Skrivning HT 14

1
1. ANESTESI
1:1
a)
max 10 poäng
Skrivning Ht 2014
En akut anestesi, vid till exempel ett akut tunntarmsileus, innebär alltid
ökade risker jämfört med att söva en ”frisk” patient inför ett elektivt
ingrepp. För att minska risken för aspiration brukar man vidta vissa
åtgärder vid nedsövningen. I dagligt tal säger vi ofta att vi genomför en
”crash-induction” eller ”ileus-sövning”, men den mer korrekta
benämningen är RSI (Rapid Sequence Induction).
Fråga
Vilka tre (inte fler!) läkemedel används rutinmässigt vid RSI och i vilken
inbördes ordningsföljd ges de?
0.5 p.
Svar:
b)
Fråga
Ange tre (inte fler!) viktiga skillnader mellan hur man praktiskt rutinmässigt
0,5 p.
går tillväga vid narkosinledning för akut kirurgi (med ökad risk för aspiration)
jämfört med elektiv kirurgi (utan ökad risk för aspiration).
Svar:
1:2
a)
Gemensamt för flertalet av våra vanliga narkosinduktionsmedel är att de kan
påverka patienternas blodtryck via kardiovaskulära effekter.
Fråga
Hur brukar blodtrycket påverkas av vanliga induktionsläkemedel? Ange en
(inte fler!) vanlig kardiovaskulär mekanism bakom denna blodtryckseffekt.
0,5 p.
Svar:
b)
Fråga
Vilket (inte fler!) narkosinduktionsmedel har vanligtvis inte denna effekt på
blodtrycket och vad beror detta på?
0,5 p.
Svar:
Kod: ………………………………………………….
1
2
1:3
Patienten får efter narkosinledningen ett blodtrycksfall till 70/40 och
hjärtfrekvens 29.
Fråga
Ange två (inte fler!) läkemedel (ej infusionslösningar!) med effekt på olika
delar av det autonoma nervsystemet som kan användas för akut behandling i
denna situation. Ange samtidigt via vilken/vilka receptorer respektive
läkemedel verkar samt vilken klinisk effekt du eftersträvar.
1 p.
Svar:
1:4
Postoperativt får patienten ont. Efter måttligt omfattande bukkirurgi (t. ex.
öppen kolecystektomi) rekommenderas postoperativ smärtbehandling enligt
ett multimodalt koncept.
Fråga
Ange tre (inte fler!) läkemedelstyper med principiellt olika farmakologiska
verkningsmekanismer som i klinisk praxis ofta ingår i multimodala koncept
för postoperativ smärtlindring.
1 p.
Svar:
1:5
Svår sepsis och septisk chock är vanliga intagningsorsaker på IVA. Svår sepsis
definieras som att patienten uppvisar åtminstone två av fyra så kallade SIRSkriterier samt har misstänkt eller bekräftad infektion och tecken till antingen
organdysfunktion eller hypoperfusion.
Fråga
Ange de fyra (inte fler!) kliniska parametrar som ingår i SIRS-kriterierna samt 1 p.
diagnostiska gränsvärden för dessa.
Svar:
1:6
Asta, 72 år, har svår kronisk obstruktiv lungsjukdom. På akutmottagningen
visar en arteriell blodgas PO2 6,0 kPa och PCO2 10,4 kPa. RLS är 2. Du tillför
patienten 10 l/minoxygen via reservoarmask.
Fråga
Vilken syrgaskoncentration uppnås i inandningsgasen med denna
1 p.
oxygentillförsel? Ange ett procentintervall.
Svar:
Kod: ………………………………………………….
2
3
1:7
Fråga
Vilka förändringar i pH och base excess (BE) i en arteriell blodgasanalys
uppvisar en patient med en kronisk koldioxidretention jämfört med en
patient med en akut koldioxidretention? Förklara samtidigt den
bakomliggande mekanismen till blodgasen vid kronisk koldioxidretention.
1 p.
Svar:
1:8
Du larmas som AT-läkare på akutmottagningen till akutrummet, dit en äldre
patient just införts med ambulans. Patienten är omtöcknad och pratar inte
svenska, varför anamnesen är svårfångad. Tillförsel av oxygen via mask pågår.
Du tar en arteriell blodgas som visar PO2 14,0 kPa, pH 7,11, PCO2 1,8 kPa
och BE -16.
Fråga
Tolka blodgasen och karakterisera syrabasrubbningen i termer av primära och 1 p.
eventuella sekundära/kompensatoriska förändringar.
Svar:
1:9
Du funderar nu över vad som skulle kunna ligga bakom syrabasrubbningen
ovan.
Fråga
Ange tre (inte fler!) principiellt olika möjliga kliniska orsaker till patientens
syrabasrubbning.
1 p.
Svar:
Kod: ………………………………………………….
3
4
1:10
a)
Adekvat smärtstimulering krävs för att kunna bedöma en patientens
medvetandegrad enligt Reaction Level Scale (RLS).
Fråga
Ange ett (inte flera!) lämpligt hudområde för central smärtstimulering vid
bedömning av medvetslöshet enligt RLS?
0,5 p.
Svar:
b)
Fråga
Vilken RLS-nivå har en patient som vid central smärtstimulering fört
0,5 p.
händerna mot området för stimuleringen och når ovanför haknivå, och vilken
vedertagen medicinsk term (på svenska) används för att karakterisera detta
reaktionsmönster??
Svar:
Kod: ………………………………………………….
4
2. HANDKIRURGI
2:1
max 5 poäng
Skrivning Ht 2014
Birgit är barnmorska och söker dig på vårdcentralen då hon sedan ett par
månader har problem med att hon är svag och fumlig i sin högra hand. Hon
tycker att ring och lillfingret domnar bort och att det sticker i dem. Om
nätterna vaknar hon ibland och får skaka handen för att den skall ”vakna”.
Du misstänker en ulnarisentrapment. Vid undersökning finner du att hon
har:
a; nedsatt känsel i lillfingret och halva ringfingret.
b; hon är även domnad över ulnara delen av handryggen.
c; hon är svag i abduktionen av pekfingret.
d; hon är svag i flektionen av DIP-V leden.
Fråga
A: Vilka två av fynden ovan(a-d) talar för att hennes entrapment sitter
”högt”, dvs i armbågshöjd och inte i handledshöjd (Guyons kanal)?
(två korrekta krävs för 0,5p)
B: Vilken undersökning/utredning kan Du remittera Birgit till för att stärka
din kliniska diagnos ulnarisentrapment?
Svar:
2:2
0,5 p
0,5 p
Karl har märkt hur hans ringfinger de senaste åren blivit allt svårare att
sträcka. Han har fått knutor och strama band i handflatan och ut över
fingret. Det gör inte ont och han har inga problem med att knyta handen,
men fingret börjar bli i vägen. Hans far hade samma problem på ålderns
höst.
Fråga
A: Vilken sjukdom har Karl?
B: Karl vill att du som handkirurg gör något åt saken. Tillståndet kan
behandlas på i huvudsak tre olika sätt. Nämn två.
Svar:
Kod: ………………………………………………….
0,5 p
0,5 p
5
2:3
Östen beskar sina rosor i förrgår och stack sig på en tagg i långfingret. Nu
söker han dig på din vårdcentral då det har svullnat upp och gör ordentligt
ont. Det är rött och varmt och vill ligga lite flekterat. När du sträcker på det
smärtar det rejält. Han är öm vid palpation volart över fingret. CRP är <5. I
övrigt mår Östen bra.
Du misstänker att Östen har en infektiös tendovaginit.
Fråga
A: Finns det några prover/undersökningar som kan hjälpa dig att ställa
diagnos?
B: Hur skall Östen behandlas?
Svar:
2:4
0,5 p
0,5 p
Petter är plåtslagare och vid arbetet idag slant en plåt och han skar sig i
högra handflatan. Han tar sig in till akuten i Kristianstad där du gör AT.
Du konstaterar vid din undersökning att Petter har en tvär dryg cm-lång
sårskada volart om MCP-II-leden. Det är fin färg i fingret, men att han har
tappat känseln radiellt. Han kan ej heller böja i vare sig PIP eller DIP-led.
Fråga
A: Hur handlägger du skadan?
B: Petter är enmansföretagare. Han undrar hur länge han måste vara
sjukskriven.
Svar: :
Kod: ………………………………………………….
0,5 p
0,5 p
6
2:5
Snickaren Gunnel bygger ett växthus och råkar köra armen genom en
glasruta. Hon inkommer med massor av sår på underarmen och på
handen av varierande djup. Du undersöker distalstatus i handen
och finner att hon inte har någon känsel från dig I till radiella delen
av dig IV, ej heller i handflatan. Hon kan böja i tummens IP-led och
i samtliga PIP & DIP-leder. Hon kan abducera fingrarna, men ej
volarabducera tummen eller opponera den.
Fråga
A: Vilken nerv har skadats?
B: Gunnel undrar om hon kommer bli helt återställd. Vad svarar
du?
Svar:
Kod: ………………………………………………….
0,5 p
0,5 p
7
3. KIRURGI
3:1
max 22 poäng
Skrivning Ht 2014
På din mottagning träffar du en 66-årig kvinna. Hon har högt blodtryck, är
behandlad för bröstcancer med sektor resektion, strålbehandling och
hormonbehandling och har senaste 2 åren bedömts som recidivfri. Hon
kommer för årlig hälsokontroll och du har tagit ett antal prover. Det enda
som faller ut patologiskt är ett högt serum kalcium, 2.85 mmol/L. Två
orsaker till detta utfall är vanligare. Ett blodprov kan sannolikt ställa rätt
diagnos.
Fråga
a) Vilket blodprov?
Svar:
0,5 p
b) Vilka symtomgrupper förutom frågor rörande malignitet skall man
förhöra sig lite speciellt om hos denna patient? Ange minst 3.
Svar:
3:2
0,5 p
Ett ofrivilligt muskelförsvar vid peritonit är ofta ganska typiskt då man
som doktor känt det. För vissa patientgrupper känns muskelförsvaret inte
så uttalat.
Fråga
Bedöm om ovanstående stämmer för patientgruppen
a) Yngre patienter
□ stämmer □ stämmer ej
b) Uttalat feta patienter
□ stämmer □ stämmer ej
c) Nedsatt AT, sepsis-pat
□ stämmer □ stämmer ej
1p
Kod: ………………………………………………….
8
3:3
Fru Jonasson, 62-årig, frisk för åldern, inga mediciner, blev op för gallsten
laparoskopiskt i Landskrona. Operatören var nöjd och hon hämtade sig
snabbt och skrevs ut följande morgon. Beskedet var att röntgen under
operation inte visade några stenar i djupa gallvägarna. Väl hemma var hon
lite trött men efter att ha vilat orkade hon släppa in grannen som ville fira
den lyckade operationen med kaffe och en liten bakelse. Tröttheten och ffa
molvärken kom nu åter och hon fick lägga sig ner. Svimmade inte men
smärtan tilltog i hela buken. Det blev ambulans till akuten den kvällen och
kirurgjouren fick ta hand om fru Jonasson. Buken var lite uppspänd.
Fråga
Vad är det som man i första hand måste misstänka är fel?
Svar:
3:4
1p
En man i 69-års åldern från Höör inkommer med ambulans pga bukont
utan närmare lokalisation. Han är lite slö, dämpad, men inte icterisk. BP
120/90, regelbunden rytm 80 slag/min. Andningen är lite tung. Ingen
cyanos. Buk fet, lite öm, svårt att säga om den är uppblåst. Perkussion ua.
Tyst, något enstaka tarmljud. Det verkar lite oklart och du ordinerar en
lång lista till syster. Ekg, blodgas, Hb, V, CRP, Na, K, Ca, Alb, Bil,
ASAT, ALAT, GT, KREAT, Urin sticka. Du funderar på att ta fram
ultraljudsapparaten på akutmottagningen för att se efter gallblåsan.
Då frågar syster ”skall vi inte ta …. också” ?
Fråga
Vilket blodprov borde hon avse?
Svar:
3:5
1p
Appendicit har ju ofta ganska typiska symtom men ibland vet man inte
säkert och lägger därför in patienter för observation med upprepande
kontrollpalpationer. Ofta har labprover tagits som man då tittar på.
Fråga
Vilka påståenden går bäst samman med appendicit.
a) Urinstickan alltid negativ för blod
□ JA
□ NEJ
b) Leucocyter stiger ofta tidigt
□ JA
□ NEJ
c) Initialt lågt CRP som sedan stiger efter 6-12 h
□ JA
□ NEJ
1p
Kod: ………………………………………………….
9
3:6
Du skriver remiss från akutmottagn på en patient med akut cholecystit
enligt din bedömning. Du har mycket att göra och remissen blev inte
perfekt varför Rtg läkaren ringer upp dig och ställer en kontrollfråga som
avgör när patienten kan genomgå undersökningen.
Fråga
a) Vad frågade rtg läkaren?
Svar:
0,5 p
Fråga
b) Varför gjorde han/hon det? Förklara!
Svar:
3:7
0,5 p
Din vikarierande kollega meddelar att han sänt en 60-årig man med diffusa
bukstämrtor på uljud lever-galla för trötthet subfebrilitet, ingen säker
icterus men brunbränd. Frisk för övr, inga mediciner, ingen hereditet.
Ingen födoämnesintolerans. Lab prover visar förhöjt CRP, samt viss
leverpåverkan.
Rtg läkaren ringer och säger att det inte visar några tecken på cholecystit
men levern ser inte frisk ut … skulle kunna vara en abscessbild?
Fråga
a) En fråga bör besvaras i anamnesen. Vilken?
Svar:
0,5 p
Rtg säger dessutom att det inte är någon stor abscess utan flera små, så
någon operation eller dränage är knappast aktuellt.
Fråga
b) Vilken typ av antibiotika skulle vara lämpligt i detta fall?
Svar:
3:8
0,5 p
Sara fick ett litet, 6 mm stort födelsemärke som störde, bortopererat på
Citykliniken. Ärret var nästan 2 cm långt och efter 2 mån var det rosa,
svullet men inte värmeökat. Stygnen hade tagits i rätt tid. En plastikkirurg
konsulterades och man fick intryck av att han tyckte att fel
sutureringsteknik använts, varför han exciderade ärret och sydde såret på
nytt. Konstigt nog blev det ändå fulare, tjockare.
Fråga
Vad var det frågan om?
Svar:
Kod: ………………………………………………….
1p
10
3:9
Fråga
Fyll i det ord som saknas
En hideroadenit är
1)
En inflammation i en ………………………..………....
2)
Förekommer mer vanligt på följande två lokaler
………………………… samt …………………………
3)
Vid denna inflammation är närvarande bakterie vanligen
………………………………
1p
3:10
En 65-årig man inkommer med ambulans till akutmottagningen. Han
klagar över akut påkommen yrsel, illamående och det framkommer att han
har svimmat hemma. Förnekar buksmärtor. Vid din kliniska undersökning
finner du ett väsentligen normalt bukstatus. Vid rektalpalpation noteras
melena med pos F-Hb, inga slemhinneresistenser. Blodtrycket är 90/70 och
puls 115/min. Hb 86 g/l.
Fråga
a) Vilken diagnos bör primärt misstänkas?
(0,5 p)
Svar:
b) Omedelbara åtgärder på akutmottagningen?
(1 p)
Svar:
c) Vilken ytterligare åtgärder initierar du?
(0,5 p)
Svar:
Kod: ………………………………………………….
11
3:11
En 50-årig annars välmående snickare med flera års anamnes på
anfallsvisa smärtor till höger i buken efter intag av fet mat söker dig akut.
Har nu haft täta smärtanfall upptill höger i buken med utstrålning till
ryggen i flera dagar.
Vid din kliniska undersökning finner du en smärtpåverkad, ikterisk patient.
Buken palperas helt mjuk med lätt ömhet under hö arcus. PR ljus avföring
på handsken. Hb 132, CRP 35, bilirubin 87, ALP 9.4, GT 7.5, amylas 0.65,
Temp 37.5
Fråga
a) Sannolik diagnos och hur vill du utreda initialt?
(0,5 p)
Svar:
b) Vilken ytterligare utredning och behandling föranstaltar du på
avdelningen? Ange frågeställningar.
(0,5 p)
Svar:
c) Efter 3 dagar blir patienten akut försämrad med feber och
buksmärtor. Vilka komplikationer (2st) bör du främst misstänka?
(0,5p)
Svar:
Kod: ………………………………………………….
12
3:12
Du blir i egenskap av jourhavande läkare kallad till kirurgavdelning där en
60-årig man blivit akut försämrad. Det framgår att patienten opererades
halvakut för kolonileus sekundärt till en strikturerande tumör 4 dagar
tidigare. Det utfördes då en vä sidig hemikolektomi med perioperativt
lavage och primäranastomos. Efter att initialt ha mått bra har patienten nu
utvecklat buksmärtor och feber 39.5. Vid klinisk us finner man
peritonitstatus i hela nedre delen av buken.
Fråga
a) Misstänkt komplikation?
(0,5 p)
Svar:
b) Vilka ordinationer ger du till avdelningens sjuksköterska?
(1 p)
Svar:
c) Patienten undrar vilken typ av behandling du planerar?
Förklara.
(0,5 p)
Svar:
Kod: ………………………………………………….
13
3:13
Pat, 45 år gammal, sökte med ett lite konstigt födelsemärke på baksidan av
smalbenet. Hade inte säkert ändrat sig enligt frun men kanske mörknat
varför Du som Distriktsläkare skar bort det några mm marginal. PAD efter
knappa 14 dagar var entydigt:
Malignt melanom av SSMtyp, Breslow 2,1 mm, Clark 3, få mitoser, ingen
regression, radikalt med 2 mm marginal.
Fråga
Sätt ett kryss för det mest rätta påståendet!
a. Remiss till plastikkirurgen
b. Remiss för utvidgad excision med 10 mm sidomarginal
c. Remiss för utvidgad excision med 20 mm sidomarginal
d. Remiss för utvidgad excision med 10 mm sidomarginal + SNB
e. Remiss för utvidgad excision med 20 mm sidomarginal + SNB
1p
3:14
Fråga
Vilka hemorrojder passar för att åtgärda med gummibandsligatur?
(ange både typ och grad)
Svar:
3:15
1p
En patient har blivit opererad enligt Hartman.
Fråga
a) Vad har tagits bort?
Svar:
b) Vilken typ av stomi är det frågan om?
Svar:
c) Vad har hänt med distala delen?
Svar:
1p
Kod: ………………………………………………….
14
3:16
Ta ställning till följande påståenden gällande matstrupen.
Fråga
a) Protonpumpsbehandling vid reflux är säker och
kan ges under långa tider och även till unga.
□ Rätt □ Fel
b) Operation mot reflux är helt ofarlig
(ingen 30dagars mortalitet).
□ Rätt □ Fel
c) Oesophagus ruptur eller trauma bör op inom
ett dygn för bästa överlevnad.
□ Rätt □ Fel
1p
3:17
Vid colorectal cancer förekommer inte så sällan levermetastasering. Ibland
behandlas dessa patienter med preoperativ cytostatica.Tag ställning till
dessa 3 påståenden.
Fråga
a) Preoperativ cytostatica ger bättre överlevnad.
□ Rätt □ Fel
b) Risken för postop komplikationer ökar med
preoperativ cytostatica.
□ Rätt □ Fel
c) Leverreceserade pat återtar vanligen sin
levervolym inom några månader.
□ Rätt □ Fel
1p
3:18
Man ringer från röntgen till dig på akutmottagningen och säger att den lilla
gumman från åderdomshemmet i Södra Sandby som du sänt för en
CTBÖS pga av en ordentligt uppspänd buk utan säker peritonit möjligen
skulle kunna ha en sigmoideumvolvolus???
Rtgläkare frågar dig: Vill du att vi skall göra ngt mer här på rtg eller skall
du snacka med Husjouren på Kirurgen.
Fråga Vad svarade du? Två saker är viktiga att säga till röntgenologen.
Svar:
1p
Kod: ………………………………………………….
15
3:19
Pat som är från Polen kommer med en golfbollstor rodnad resistens i höger
ljumske. Den är öm och det finns 6 st hudsuturer som sitter spänt i skinnet.
Han sökte i Polen för korviga ådror på höger underben och blev opererad
för 10 dagar sedan i Lodz. Han förstår inte varför man snittat honom i
ljumsken. Han har 38.6 i temp men mår i öv bra förutom smärta i
ljumsken.
Fråga
a) Vad har man gjort i ljumsken?
(0,5 p)
Svar:
b) Kan man hjälpa denne man? Och i så fall hur?
(0,5 p)
Svar:
Kod: ………………………………………………….
16
4. UROLOGI
4:1
max 10 poäng
Skrivning Ht 2014
Sixten, en kille på sexton år, smet ut efter att föräldrarna gått och lagt sig
för nattlig parkour. En stund senare var fallet ett faktum, nedslaget hårt,
grensle över ett staket. Smärtan från underlivet var outhärdlig, drog upp i
magen. Han stapplade hem med kompisarnas hjälp och tog ett par alvedon.
Det var omöjligt att sova. När gryningen kom kändes blåsan sprängfull
men det gick inte att kissa. Det kom bara några droppar blod. Sixten insåg
att det var dags att bekänna.
Du möter Sixten med föräldrar som primärjour i kirurgi och urologi på
Akuten.
Status: AT: blek, kladdig, motoriskt orolig, andningsfrekvens 22, puls
120, BT 160/90, buken spänd upp till naveln, måttligt diffust
palpationsöm. Yttre genitalia: generellt skrotalt hematom, höger sida är
nästan dubbelt så stor som vänster, spänd och ömmande, penis väsentligen
ua, hematom i perineum.
Fråga a: Vilka två skador måste du utesluta?
Fråga b: Nämn minst två saker du gör i det omedelbara
omhändertagandet?
Svar:
4:2
1p
När Sixtens morfar får höra att barnbarnet hamnat på Urologen tror han att
Sixten hamnat fel. Urologen behandlar väl ”gubbasjuka”. Han borde själv
söka, är uppe och kissar minst tre gånger varje natt vilket påverkar
humöret. Kan inte njuta av tisdagsboulen längre för det är så långt till
toaletten i parken. Kan knappt hålla sig när det plötsligt tränger på. Lång
tid tar det att kissa också. Känns som att han inte tömmer blåsan ordentligt.
Han som alltid varit så frisk. Tar bara lite blodtrycksmediciner.
Sixtens morfar tar äntligen tag i saken. Du träffar honom som AT-läkare
på vårdcentralen.
Fråga a: Vilka undersökningar bör du göra på vårdcentralen? Nämn minst
två st.
Fråga b: Nämn en behandling du kan prova på VC om du inte hittar något
som kräver omedelbar remiss till urolog?
Svar:
1p
Kod: ………………………………………………….
17
4:3
Sixtens morfar berättar för boulevännerna om grabbens kontakt med
Urologen. Marianne berättar då att Urologen minsann inte bara behandlar
män. Hon har själv varit där. Precis när hon gick i pension förra året
började hon kissa blod och har senaste veckorna haft en del
urinträngningar. Hon försökte dämpa oron med extra cigaretter, men 1,5
paket om dagen blev för dyrt. Till slut sökte hon husläkaren.
Fråga a: Vilka undersökningar ska göras?
Fråga b: Vilken diagnos vill man utesluta?
Svar:
4:4
1p
Sixtens morfar skulle gärna vilja bjuda hem Marianne men vågar inte
riktigt. Sedan han blev lämnad av hustrun efter 35 års lång äktenskap har
han bara haft sporadiska kontakter med kvinnor. Det har alltid slutat med
katastrof i sängen när han inte lyckats få till det.
Fråga a: Nämn två sannolika skäl till den bristande erektionsförmågan.
Fråga b: Hur fungerar PDE5-hämmare? Beskriv i enkla ordalag.
Svar:
4:5
1p
Sixten har kommit hem från Urologen. Kvällarna tillbringas nu med
föräldrarna framför TVn. Sixten fängslas oväntat av en dokumentär om 48åriga Eva. Eller kanske snarare av den behandling hon får. Hon blir
opererad via en robot! Eva sökte från början vård för diffusa buksmärtor.
Hon tjatade sig till en datortomografi av buken som inte gav någon
förklaring till smärtorna, men som bifynd visade en 2 cm stor njurtumör
perifert.
Fråga a: Vilken undersökning behövde man komplettera med innan
operationen?
Fråga b: Vilken operationsmetod bör man välja för denna tumörtyp?
Svar:
1p
Kod: ………………………………………………….
18
4:6
Du ser också dokumentären om Eva och känner igen henne som den
patienten du träffade på urologplaceringen under termin 8. Du hade gått till
operationsavdelningen kl 8 för att titta på en cystektomi, men insåg att det
skulle dröja länge till operationsstart. Istället hängde du med
operationspersonalen till salen bredvid. Där skulle en kateter sättas på en
patient, Eva, inför en robotoperation. Det visade sig vara mycket klurigare
än du trodde. Det är därför du minns Eva så väl.
Fråga a: Vilken är den vanligaste anledningen till att det är svårt att sätta
kateter på en kvinna och vad kan du göra för att lyckas ändå?
Fråga b: Vilket är det vanligaste skälet till att det är svårt att sätta kateter
på en man och vad kan du göra för att lyckas?
Svar:
4:7
1p
En 35 årig för övrigt frisk man kommer till akutmottagningen i Lund för
vänstersidiga flanksmärtor och feber. Temp 40,5 grader. Puls 110/min.
Blodtryck 110/70 mmHg. En datortomografi visar en 7 mm stor sten i
proximala uretären. Det föreligger stråkighet i fettet kring vänster njure
och måttlig hydronefros. När han kommer tillbaka från röntgen har pulsen
ökat till 125/min och trycket sjunkit till 80/60 mmHg.
Fråga a: Vilka behandlingar skall du omedelbart inleda på
akutmottagningen (om vi utgår från att den kollega som först bedömde
patienten och skickade honom till röntgen bara ordinerat smärtstillande)?
Fråga b: Vilken ytterligare behandling måste göras när patienten slussas
vidare från akutmottagningen och när skall den ske?
Svar:
1p
Kod: ………………………………………………….
19
4:8
Sixtens morfar har en bror som är 82 år och har afasi samt hemipares efter
stroke och därför bor på ett serviceboende. Du är nu hans allmänläkare och
han söker Dig p g a att han de senaste veckorna har fått allt mer smärtor
från ländryggen. Du har gett honom naproxen i låg dos och full dos
paracetamol. Detta hjälpte i början, men trots medicinering grinar han nu
illa när han skall upp ur sängen eller från en stol. Han har oförändrat hög
miktionsfrekvens. Ingen hematuri.
Fråga
Finns det anledning för dig att utreda honom på misstanke om
prostatacancer (PSA, prostatapalpation)? Motivera dit svar med högst 20
ord!
Svar:
4:9
1p
25 årig, för övrigt frisk man söker Dig som primärjour i urologi på
akutmottagningen kl 02 på natten i Malmö p g a att han tidigare under
dagen råkade känna hård resistens i sin vänstra testikel. Han har blivit
alltmer orolig under dagen och kan nu inte sova. Han ser opåverkad ut.
Feberfri, inga vattenkastningsbesvär. Vid undersökning känner du ca 1 cm
hård, icke ömmande resistens inom vänster testikel.
Fråga
Du misstänker testicancer. Vilka blodprov beställer du och vilken
bilddiagnostik använder du för att vidare stödja diagnosen?
Svar:
4:10
1p
35 årig man, tidigare väsentlig frisk söker akutmottagningen p g a
vänstersidiga flanksmärtor av intervallkaraktär sedan 4 timmar. Kraftigt
smärtpåverkad, motoriskt orolig. Utstrålning av smärtan ner i vä ljumske.
Urinsticka +++ erytrocyter. Feberfri. Buk mjuk och oöm. Dunköm över vä
njurloge. Krea 97, LPK 9, CRP<0,1. Du misstänker njurstensanfall.
Fråga a: Hur skall du smärtstilla patienten?
Fråga b: Patienten är svår att smärtstilla, fortsatt kraftiga smärtor. Du
önskar få bilddiagnostik. Vilken röntgenundersökning beställer du?
Svar:
1p
Kod: ………………………………………………….
20
5. ORTOPEDI
5:1
max 14 poäng
Skrivning Ht 2014
Höftfraktur (1 p)
Fråga
Vilka fördelar anses en tidig operation (vanligen rekommenderas inom 24
timmar) för patienter med höftfraktur medföra – nämn tre (och endast tre).
Svar:
5:2
1p
Höftplastik (2 p)
Höftplastik med indikation primär Coxartros är generellt en framgångsrik
operation med mycket nöjda patienter och utmärkta långtidsresultat där
mindre än 10% behöver genomföra en reoperation på 15-20 års sikt.
(Reoperation definierad som öppet ingrepp med byte av någon protesdel)
Fråga
a) Vilken är den vanligaste orsaken till reoperation i ett kortare perspektiv,
inom 2 år? (ange endast en orsak som svar)
Svar:
0,5 p
b) Vilken åtgärd kan patienten själv bidraga med för att väsentligen
minska risken för denna komplikation? (ange endast en åtgärd som svar)
Svar:
0,25 p
c) Vilka åtgärder vidtas på operationssalen för att minska risken för denna
komplikation? (Begränsa ditt svar till tre åtgärder).
Svar:
0,25 p
d) Vilka två principiella typer av höftproteser används vid operation för
coxartros?
Svar:
Kod: ………………………………………………….
0,25 p
21
e) Vilken är den vanligaste orsaken till reoperation i det längre
perspektivet (>10 år efter primäroperation)? (ange endast en orsak som
svar)
Svar:
0,5 p
f) Bendefekter utgör en kirurgisk utmaning vid reoperation av höftprotes.
Ange en vanlig orsak till bendefekter. (ange endast en orsak som svar)
Svar:
5:3
0,25 p
Barnortopedi, epifysiolys
Fråga
Höftledens barnortopediska sjukdomar:
a) Vad är epifysiolys
b) vid vilken ålder uppträder tillståndet
c) vilken bildundersökning diagnosticerar och
d) hur behandlas tillståndet?
Svar:
1p
Kod: ………………………………………………….
22
5:4
Barnortopedi, torusfraktur
Fråga
a) Vad är en Torusfraktur i distala radius?
b) Beskriv röntgenfyndet ?
c) Hur behandlas den?
d) Vilken uppföljning behövs?
Svar:
1p
5:5
Barnortopedi
En tidigare frisk 9 månader gammal flicka söker pga. smärta i vä ben,
föräldrar uppger att hon har fallit från deras säng för några dagar sedan.
Det är svårt att avgränsa mest smärtande område. Röntgen av vä ben visar
en odislocerad diafysär tibiafraktur samt en odislocerad diafysär
femurfraktur med callusbildning.
Fråga Vilken diagnos misstänker du och hur handlägger du?
Svar:
1p
Kod: ………………………………………………….
23
5:6
Knäled
En 25 år gammal fotbollspelare genomgår en artroskopisk rekonstruktion
av sitt skadade främre korsband. En vecka efter operationen får hen ökade
smärtor i från knäet samt feber 38.5 grader och söker på den
akutmottagning du arbetar på.
Fråga
a) Vilken diagnos misstänker du i första hand?
Svar:
0,5 p
b) Vilken provtagning och analyser skall genomföras för att bekräfta din
misstanke?
Svar:
0,5 p
5:7
Skuldra
En nybliven pensionär inkommer akut med en röntgenverifierad främre
axelluxation efter att ha fallit från cykel. Du reponerar luxationen
framgångsrikt. Distalstatus är gott både före och efter reposition.
Kontrollröntgen visar hävd luxation och inga skelettskador. Vid återbesök
hos sjukgymnast efter 8 dagar kan patienten inte lyfta armen men
neurologiskt status är ua. Sjukgymnasten ringer dig och ber om råd.
Fråga
a) Vilken associerad skada misstänker du?
b) Vilken lämplig undersökning kan du beställa för att verifiera skadan?
Svar:
1p
Kod: ………………………………………………….
24
5:8
Fot
En medelålders kvinna söker för smärta i hälsenan sedan en längre tid.
Hon har hoppats på spontan bättring och försökt att inte belasta foten så
mycket, men det har inte hjälpt. Hon har provat NSAID utan effekt.
Hälsenan är förtjockad och har en tydlig palpatorisk klump några cm
ovanför hälsenefästet, men klart bevarad kraft.
Fråga
a) Vad är den mest sannolika diagnosen?
b) Vilken differentialdiagnos måste du alltid tänka på?
c) Hur skall patienten undersökas?
d) Vilka behandlingsalternativ kan tillgripas?
Svar:
5:9
1p
Knuta
En 50 årig frisk man söker dig pga. en knuta i höger lår. Han upptäckte den
för 2 v sedan och är osäker på om den blivit större. Han är helt obesvärad
av knutan och inga funktionsbrotfall. När du undersöker honom finner du
en något svåravgränsad resistens som är ca 6-8 cm på insidan av höger lår,
helt oöm och huden normal.
Fråga
Vidare handläggning? Misstänkt diagnos, differentialdiagnos?
Svar:
1p
Kod: ………………………………………………….
25
5:10
Fotledsfraktur
Patient inkommer till ortopedakuten i Lund i ambulans från löprunda i
sankt Hans backar efter att ha trampat snett i utförsbacke.
Ambulanspersonal har anlagt en vacuumsplint, du avlägsnar denna och ser
följande; vä fotled är felställd med foten förskjuten lateralt och i
valgusställning. Vid mediala malleolen ett 4 cm långt sår som blöder
stillsamt. Du finner ett neurovaskulärt intakt distalstatus.
Fråga
a) 3 viktiga åtgärder på akuten? Ange den viktigaste åtgärden först.
Svar:
1p
b) Redogör med hjälp av klassifikationssystem eller med fria ord
beskrivande för när en fotledsfraktur behöver opereras.
Svar:
1p
Kod: ………………………………………………….
26
5:11
Rygg
55-åring söker akut på vårdcentralen med 2 dygns kraftiga smärtor i
ländryggen, såväl vilovärk som rörelsekorrelerad smärta. Patienten tror
själv att hen drabbats av ryggskott och ber om värktabletter. Du gör en
klinisk undersökning och patienten är smärtfixerad i ländryggen. Ingen
ischias. Du tar labstatus; SR 24 mm, CRP 97, Hb 130, leukocyter 8,9 och
urinstickan är blank.
Fråga
a) Hur handlägger du detta fall vidare?
b) Vilken diagnos misstänker du?
Svar:
1p
5:12
Rygg
Det är viktigt att känna till Cauda Equina syndrom då detta är ett tillstånd
kan kräva akut utredning med MR och snar operation för att ej ge
permanenta skador.
Fråga
a) Ringa in de tre av följande symptom som är typiska för Cauda
Equina syndrom.
homans tecken positiv
ridbyxanestesi
smärta i bröstrygg
rotationssmärta höftled
nedsatt analsfinkter tonus
nedsatt vattenkastnings kontroll
nackstelhet
klonusfenomen
b) Vilken viktig åtgärd på akutmottagningen skall föregå utredning och
ställningstagande till operation för en patient med misstänkt cauda equina
syndrom?
bortfa
Svar:
1p
Kod: ………………………………………………….
27
6. ONKOLOGI
6:1
max 6 poäng
Skrivning Ht 2014
Radioterapi
Olika tumörer uppvisar olika grad av strålkänslighet vilket har betydelse
för chansen till tumörkontroll och bot. Rangordna dessa tumörer med
strålkänsligast tumör först (1) och minst radioresponsiva tumör sist (4).
……. Pancreascancer
……. Lymfom
……. Småcellig lungcancer
……. Bröstcancer
1p
6:2
Radioterapi
a) Vad står enheten Gray för ?
b) Vid en kurativt syftande strålbehandling delas den totala
behandlingsdosen upp i flera behandlingstillfällen; fraktioner. En
”normalt” fraktionerad behandling ges dagligen över flera veckor.
Fraktioneringen syftar till att kunna ge höga totala doser mot tumör men i
minsta möjliga mån skada den normala vävnaden. Hur åstadkoms detta?
Svar:
6:3
1p
Remissionsbegreppet är centralt i utvärderingen av en tumörbehandling.
Definiera




CR, complete response
PR, partial response
SD, Stable Disease
PD, Progressive Disease
Svar:
Kod: ………………………………………………….
1p
28
6:4
Vid icke-kirurgisk behandling av maligna tumörer används förutom
radioterapi och cytostatika en hel del ”målsökande” behandlingar. Ange
två antikroppar som kan bidra till ökad livslängd – och vid vilken diagnos
och vilket mål (target) dessa har !
Svar:
6:5
1p
Neutropen feber är en komplikation vid kemoterapi och kan utvecklas till
livshotande tillstånd..
a)Vad är diagnoskriterierna för detta?
Behandlingen skall vara skyndsam för att undvika chock med organsvikt
som följd.
b) hur vill du undersöka och behandla patienten som kommer in med
suspekt neutropen sepsis?
Svar:
6:6
1p
Vid vilken ålder ökar cancerincidensen markant ?
Vilket är det totala antalet nya cancerfall per år i Sverige?
Vilka är de tre vanligaste diagnoserna för kvinnor?
Vilka är de tre vanligaste diagnoserna för män ?
Nämn en tumör som ökar i incidens?
Svar:
Kod: ………………………………………………….
1p
29
7. KÄRLKIRURGI
7:1
max 5 poäng
Skrivning Ht 2014
En tidigare väsentligen frisk 74-årig man söker på din vårdcentral. Sedan
lång tid tillbaka är hans bekymmer värk i höger vad i samband med
promenader, värken släpper efter ett par minuters vila. Patienten är
storrökare. Blodtrycket är 130/80 och han äter inga mediciner. I status kan
du känna pulsar i radialis, karotis och femoralis bilateralt. Auskultation av
lungor och hjärta är ua.
Fråga
a. Vilken diagnos misstänker du i första hand och hur kan du verifiera
denna objektivt?
b. Hur behandlar du denna patient, inte bara med utgångspunkt från benet?
Svar:
7:2
2p
En vänsterhänt lärare söker pga yrsel och ostadighet till din mottagning.
Symtomen kommer framförallt när denne skriver på tavlan, men kommer
även i hemmet i samband med upphängning av tvätt. Ibland kan även
vänster arm kännas stum. Detta har pågått en längre tid (månader).
Patienten förnekar bröstsmärtor och har inga som helst
andningsbekymmer. Hjärta/lungor auskulteras ua. Du hör dock ett blåsljud
över karotis på vänster sida. Pulsar återfinns över karotis/femoralis och
radialis bilat. Blodtrycket är 160/90 i den högra armen och 110/80 i den
vänstra.
Fråga
Varför är lärarens blodtryck lägre i vänster arm och varför drabbas
patienten av yrsel och ostadighet vid arbete med vänster arm?
Svar:
1p
Kod: ………………………………………………….
30
7:3
Post-op svullnad i operationsområdet är relativt vanligt förekommande
efter karotiskirurgi.
Fråga
Vilken är den potentiellt livshotande konsekvensen av denna svullnad? 1p
Svar:
7:4
1p
Fråga
Vilka underbensartärerna försörjer foten?
Svar:
1p
Kod: ………………………………………………….
31