Åtgärdsprogram

Transcription

Åtgärdsprogram

Rehabiliteringsmedicinska kliniken
Universitetssjukhuset, 581 85 Linköping
För Rehabiliteringsmedicinska kliniken
öppenvård
Rehabiliteringsmedicinska klinikens öppenvård
Uppdrag
Rehabiliteringsmedicinska kliniken har till uppgift att svara för den specialiserade
rehabiliteringen efter framför allt svåra skador och sjukdomar i nervsystemet.
Verksamheten är till för patienter med omfattande och sammansatta
funktionsnedsättningar som leder till förändringar av livsvillkor och krav på stora
omställningar.
Vision
Mer Funktion & Färre Hinder
Syfte

Minimera konsekvenserna av en funktionsnedsättning och utifrån individuella
behov ge förutsättningar för att klara av aktiviteter i det dagliga livet och
delaktighet i samhällslivet.

Ge patienter kunskap och verktyg för att kunna leva ett så hälsosamt liv som
möjligt.

Fungera som resursenhet för Sydöstra regionen i rehabiliteringsfrågor
inklusive uppgifter som spinalenhet.
.
Genom livaktig forskning och utveckling säkra den egna kvaliteten och genom
utbildning sprida denna internt och till andra intressenter i län och region.

Organisation
Kliniken är uppdelad i sektionerna slutenvård respektive öppenvård. Öppenvården är
i sin tur uppdelad i ett flertal team och mottagningar utifrån uppdrag.
Innehållsförteckning:
Hjärnskaderehabilitering:
Funktions- och aktivitetsutredning vid lätt/medelsvår förvärvad hjärnskada….1
Neuropsykologisk rehabilitering i grupp – Kognitionsskola……………………...3
Kognitiv samtalsgrupp……………………………………………………………….5
Arbetsminnesträning…………………………………………………………………6
Arbetsförberedande träning…………………………………………………………7
Arbetslivsinriktad rehabilitering……………………………………………………..9
Samordnare av insatser för unga hjärnskadade……………………………...…10
Individuellt stöd av psykolog……………………………………………………....12
Individuellt stöd av arbetsterapeut………………………………………………..13
Individuellt stöd av sjukgymnast…………………………………………………..14
Funktions- och aktivitetsbedömning vid medelsvår/svår hjärnskada…………16
Grundläggande aktivitets- och delaktighetsträning vid hjärnskada…...………18
Utvidgad aktivitets- och delaktighetsträning vid hjärnskada………...…………20
Uppföljning av medelsvåra hjärnskador………………………………………….22
Psykosociala åtgärder…………………………………….………………………..24
Ryggmärgsskaderehabilitering:
Funktions- och aktivitetsbedömning vid ryggmärgskada…………………….…25
Primär ryggmärgsskaderehabilitering…………………………………………….26
Riktad ryggmärgsskaderehabilitering…………………………………………….28
Långsiktig ryggmärgsskaderehabilitering………………………………………..30
Mottagning för patienter med ryggmärgsskada…………………………………32
Psykosociala åtgärder……………………………………….………………….....33
Specialistmottagningar:
Trafikmedicinsk utredning……………………………….…………………………34
Spasticitetsmottagning……………………………………………………………..35
Postpoliomottagning………………………………………………………………..36
Livsstilsmottagning..………………………………………………………………..37
Kommunikationsutredning med inriktning mot alternativ kommunikation…….39
Anpassning och/eller förskrivning av datorbaserade skrivhjälpmedel…….….40
Alternativ telefonering/fjärrkommunikation……………………………………….41
Komplicerad sittproblematik i rullstol……………………......……………………42
Funktionsupprätthållande träning…………………………………………………43
Invaliditetsutredning……………………………………..…………………………44
Åtgärder vid komplicerad trycksårsproblematik…………………………………45
Samlevnad och sexualfunktion……………………………………………………46
Nedsatt tarmfunktion……………………………………………………………….47
Nedsatt blåsfunktion………………………………………………………………..48
Funktions- och aktivitetsutredning vid lätt/medelsvår
förvärvad hjärnskada
Inklusionskriterier

Person med säkerställd eller misstänkt lätt eller medelsvår förvärvad
hjärnskada som har en nedsättning av kognitiva funktioner.
 Personen skall ha uppnått hög grad av självständighet i aktiviteter för
personlig vård och boende.
Mål

Utredning av nuvarande funktionstillstånd och förmåga att utföra aktiviteter
som krävs för delaktighet i samhället.

Bedöma personens medvetenhet om skadans konsekvenser samt förmåga till
coping
 Ta ställning till förutsättning för neuropsykologisk rehabilitering och
arbetslivsinriktad rehabilitering.
Omfattning
5 – 6 tillfällen.
Innehåll

Utredningen inleds alltid med utredningssamtal, där personen kallas
tillsammans med närstående.

Medicinsk utredning: kartläggning av övriga sjukdomar, aktuellt sjukdoms- och
skadeförlopp, kartläggning av hjärnskadans lokalisation och utbredning,
medicinskt och neurologiskt status samt ställningstagande till medicinering.

Neuropsykologisk utredning: kognitiv, personlighetsmässig och affektiv
bedömning.

Aktivitetsutredning: kartläggning av skadans konsekvenser i dagligt liv.

Tidigare studie- och arbetssituation samt personens uppfattning om förmåga i
framtida arbetsliv, arbetsplatsutredning vid behov.

Motorisk utredning: bedömning av sensomotorik, kropps- och rumsuppfattning
samt bedömning av kognitiva funktioner utifrån ett rörelseperspektiv.
1

Utredning av språk- och talfunktioner vid behov.

Återkoppling av utredning tillsammans med person och närstående.
Resultatuppföljning

EQ-VAS och LiSat-11 som följs upp när rehabiliteringsperioden avslutas i
teamet.
Resurser
Team med arbetsterapeut, logoped, neuropsykolog, sjukgymnast, specialläkare.
2
Neuropsykologisk rehabilitering i grupp –
Kognitionsskola
Funktions- och aktivitetsutredning ska föregå denna åtgärd
Inklusionskriterier

Person med lätt eller medelsvår förvärvad hjärnskada med nedsatt kognitiv
funktion som ger konsekvenser i dagligt liv.

Det ska finnas en potentiell arbetsförmåga eller behov av att utveckla
kompensatoriska strategier för ett aktivt vardagsliv.
Mål

Öka medvetenhet om skadans konsekvenser.

Utveckla kompensatoriska metoder i det dagliga livet.

Förbättra resultat på individuellt uppställda mål.
Omfattning
6 veckor (cirka 9 timmar/vecka, uppdelat på två dagar).
Innehåll

Medicinsk information och undervisning om hjärnans organisation och
kognitiva funktioner.

Kognitiv träning av specifika funktioner i såväl teoretiska som praktiska
moment.

Träning av metoder för att hantera kognitiva funktionsnedsättningar.

Rörelseträning och avspänning.

Stöd i bearbetning av förändrad livs- och arbetssituation.

Information om patientföreningar.

Information till närstående.
3

Enkät

Utvärdering av individuella mål.

Bedömning med COPM vid programmets början och 2 månader efter avslutad
åtgärd.
Resurser
Team med arbetsterapeut, neuropsykolog, sjukgymnast, specialistläkare.
4
Kognitiv samtalsgrupp
Inklusionskriterier

funktion som ger konsekvenser i livs- och arbetssituation.
Mål

Öka föregripande medvetenhet och självständig tillämpning av
kompensatoriska metoder i livs- och arbetssituation.
Omfattning
10 tillfällen à 2 timmar.
Innehåll


Medicinsk information och undervisning om hjärnans organisation och
kognitiva funktioner.
.
Undervisning om föregripande medvetenhet.

Självständig tillämpning av föregripande copingstrategier.

Avspänning, introduktion och tillämpning.

Information till närstående.

Enkät.

Bedömning av acceptans och medvetenhet vid programmets början och slut
med självskattningsformulär.
Resurs
Team med neuropsykolog, sjukgymnast, specialistläkare
5
Arbetsminnesträning
Inklusionskriterier

Person med lätt eller medelsvår förvärvad hjärnskada med verifierade och
självrapporterade problem med arbetsminne.

Tid sedan insjuknande/skadetillfälle i allmänhet >1 år.

Tillräckliga motoriska och perceptuella funktion som möjliggör träning i
datoriserat program.
Mål

Förbättrad arbetsminnesfunktion.

Förbättrad planering och koncentrationsförmåga samt mental uthållighet.
Omfattning
Tjugofem tillfällen à 60-70 minuter under en 6-7 veckors period på kliniken alternativt
i form av hemträning.
Innehåll

Träning i datoriserat program, Cogmed, QM, med stöd av coach.

Enkät.

Start och maxindex.

Screening vid programmets början och 20 veckor efter.

Instrument: neuropsykologiska arbetsminnestest, (PASAT), Listening Span,
Block Span), COPM.
Resurser
Team med neuropsykolog, arbetsterapeut.
6
Arbetsförberedande träning
Inklusionskriterier

funktion.

Det ska finnas en potentiell arbetsförmåga.

Åtgärden är en del i medicinsk rehabilitering.
Mål



Utreda och underlätta arbetslivsinriktad rehabilitering.
.
Öka medvetenhet om skadans konsekvenser samt utveckla kompensatoriska
metoder i livs- och arbetssituationen.
Kunna delta i schemalagda målinriktade aktiviteter i samhället minst 10
timmar/vecka.
Omfattning
2-12 månader.
Innehåll

Åtgärder för planering, genomförande och utvärdering av arbetsförberedande
träning.

Samverkan med berörda externa aktörer, ex försäkringskassan, arbetsgivare.

Information och handledning till externa aktörer.

Vid behov andra insatser för att stödja den arbetsförberedande träningen, ex
medicinska åtgärder, individuellt stöd.

Ställningstagande till förutsättningar för arbetslivsinriktade
rehabiliteringsåtgärder.
7
Utvärdering av personens möjligheter att delta i målinriktade aktiviteter i samhället
med minst 10 timmar/vecka.
Resurser
Team med arbetsterapeut, neuropsykolog, specialistläkare.
8
Arbetslivsinriktad rehabilitering
Inklusionskriterier

funktion.

Det ska finnas en potentiell arbetsförmåga.
Mål

Att personen ska klara arbete på hel- eller deltid i anpassade eller ordinarie
arbetsuppgifter.
Omfattning
Individuellt anpassat program som ibland kan slutföras inom sex månader, men som
även kan sträcka sig över flera år.
Innehåll

Åtgärder för planering, genomförande och utvärdering av arbetslivsinriktad
rehabilitering.

Samverkan med berörda externa aktörer, ex försäkringskassan,
arbetsförmedlingen, arbetsgivare.

Information och handledning till externa aktörer.

Vid behov andra insatser för att stödja den arbetslivsinriktade rehabiliteringen,
ex medicinska åtgärder, kognitiv samtalsgrupp.
Bedömd arbetsförmåga vid avslut.
Resurser
Team med arbetsterapeut, neuropsykolog, specialistläkare.
9
Samordnade insatser för unga hjärnskadade
Inklusionskriterier

Förvärvad hjärnskada under uppväxtåren.

Genomgått adekvata utredningsprogram och, i förekommande fall,
träningsprogram inom den specialiserade hjärnskadeverksamheten.

Kvarstående motoriska och/eller kognitiva funktionsbegränsningar som
dominerande begränsning med definierat behov av kvalificerad stöd- och
samordningsinatser.

I huvudsak oberoende i aktiviteter för personlig vård.

Konsensus med patienten om behov av insatsen samt förmåga till medverkan
(träffa och följa upp överenskommelser).
Mål

Att utveckla kunskap och strategier som gör det möjligt uppnå optimal nivå när
det gäller aktivitet och delaktighet i samhällsfunktioner.

Att få rätt avvägda stödinsatser i samband med aktiviteter för sysselsättning,
studier eller arbete.

Att vid behov uppnå stabil förankring i samhällets ordinarie långsiktiga
stödfunktioner för personer med bestående funktions- och
aktivitetsnedsättningar.
Omfattning

Behovet av ”samordnare” ska utvärderas minst årligen med nytt
ställningstagande till indikationen. Patienten ska ha medicinskt ansvarig
specialistläkare inom kliniken. Den genomsnittliga ”kontakttiden” kan
förväntats vara längre än för övriga patienter inom hjärnskadeteamets
verksamhet.
Innehåll
Samordnarens uppgifter är:

Initiativtagare till åtgärder.

Överförare av kunskap till andra aktörer.
10

Söka resurser/aktiviteter hos andra aktörer.

Föra patientens talan i kontakter med myndigheter och andra vårdgivare.

Följa upp planering och vid behov ”ligga på” så att beslutade insatser kommer
till stånd.

Att vara resurs i familjehandledning/boendeträning – men ska inte ansvara för
eller driva dessa åtgärder.
Resurs
Arbetsterapeut, kurator, specialistläkare.
Kriterier för avslut

Målsättning för programmet har uppnåtts.

Samordning- och stödansvar övertas av annan aktör.

Patienten uppfyller inte grundläggande förutsättningar för programmets
genomförande.
11
Individuellt stöd av psykolog
Inklusionskriterier
Person med lätt eller medelsvår förvärvad hjärnskada i behov av individuell
neuropsykologisk behandling i samband med rehabilitering i hjärnskadeteam.
Mål


Ökad medvetenhet och acceptans, vilket är en förutsättning för förändring.
Öka förmågan att hantera en förändrad livssituation
Omfattning
Vanligtvis 3-10 samtalstillfällen.
Innehåll

Känslomässig bearbetning av en förändrad livssituation.

Stöd i att utveckla kompensatoriska strategier för att hantera skadans
konsekvenser.

Vid behov stödjande samtal tillsammans med patient och närstående.
Resurs
Psykolog
12
Individuellt stöd av arbetsterapeut
Inklusionskriterier

Person med lätt eller medelsvår förvärvad hjärnskada i behov av individuellt
stöd för att förbättra aktivitetsbalans i vardagen i samband med rehabilitering i
hjärnskadeteam
Mål
Hanterlig balans mellan dagliga aktiviteter utifrån individuella förutsättningar för att
främja hälsa och välbefinnande.
Omfattning
Varierande beroende på åtgärdens karaktär.
Innehåll

Informera om vikten av aktivitetsbalans, rätt mängd och variation mellan olika
aktivitetsområden som egenvård, hem- och familjesysslor, fritidsaktiviteter och
arbete/sysselsättning i relation till patientens resurser

Bidra till att patienten blir medveten om sitt aktivitetsmönster och hur det
påverkar hälsan

Främja patientens reflexion över sitt aktivitetsmönster

Stärka patientens tro på sig själv och den egna förmågan till att göra
förändringar

Visa vägar för att göra det möjligt att genomföra de förändringar som behövs
för att uppleva aktivitetsbalans
Resurs
Arbetsterapeut
Bedömning med COPM
13
Individuellt stöd av sjukgymnast
Inklusionskriterier

Person med lätt eller medelsvår förvärvad hjärnskada i behov av individuellt
stöd för att förändra vanor gällande fysisk aktivitet i samband med
rehabilitering i hjärnskadeteam.
Mål

Öka nivån gällande fysisk aktivitet

Förbättra kondition, styrka och balans

Förbättra smärtkontroll
Omfattning
Varierande beroende på åtgärdens karaktär.
Innehåll

Rådgivande samtal

Stöd i genomförande

Fysisk träning med fokus på kondition, styrka och balans

Avspänningstekniker

Uppföljning
Resurs
Sjukgymnast, rehabassistent
14

Aktivitetsminuter/vecka

Ergometercykeltest

Balanstest

Gångtest

Stegräkning

Patientens måluppfyllelse
15
Funktions- och aktivitetsbedömning vid
medelsvår/svår hjärnskada
Inklusionskriterier

Patienter med förvärvad hjärnskada med medelsvåra eller svåra resttillstånd.

Behov av fördjupad och allsidig funktions- och aktivitetsbedömning i
specialistteam.

Kunna medverka i öppenvårdsprogram.
Mål

Att ge allsidig beskrivning av patientens funktionsnedsättning och
aktivitetsförmåga med avseende på motoriska, kognitiva, språkliga och
beteendemässiga funktioner efter hjärnskada.

Att ta ställning till förutsättningar för fortsatta rehabiliteringsåtgärder.
Omfattning
3-4 veckor.
Innehåll

Medicinsk utredning: kartläggning av övriga sjukdomar, aktuellt sjukdoms- och
skadeförlopp, kartläggning av hjärnskadans lokalisation och utbredning samt
medicinskt och neurologiskt status.

Utredning av kognitiva funktioner.

Aktivitetsutredning: kartläggning av skadans konsekvenser i dagliga livet.

Utredning av fysiska funktioner: motorik, sensorik, styrka, tonus, smärta,
balans etc.

Kommunikationsutredning.

Utredning av svalgfunktion.

Psykosocial utredning.
16
Resurser
Team med specialistläkare, arbetsterapeut, sjukgymnast, logoped, kurator,
sjuksköterska.
17
Grundläggande aktivitets- och delaktighetsträning
vid hjärnskada
Inklusionskriterier

Aktivitets- och delaktighetsproblem hos personer med medelsvåra, svåra eller
mycket svåra resttillstånd i ett post-akut skede efter förvärvad hjärnskada
(GOSE 2-4) med behov av åtgärder från specialistteam.

Kunna medverka i behandling med hög intensitet, cirka 3
timmar/behandlingstillfälle (exkl eventuell restid).
Mål

Uppnå bästa möjliga funktion, aktivitet och delaktighet utifrån patientens
individuella förutsättningar och mål.

Uppnå optimal självständighet med maximalt utnyttjande av kompenserande
strategier och fått stöd att utveckla förmågan till coping.

Kunskap om sin funktionsnedsättning och förståelse för vilka konsekvenser
som finns och också vilka resurser som kan utvecklas och användas som
kompensation.

Patientens närstående, assistenter och andra hjälpare ska ha uppnått
tillräcklig kunskap och förståelse för att kunna stödja och hjälpa patienten på
rätt sätt.
Omfattning
6-8 veckor.
Innehåll

Medikolegala åtgärder med ställningstagande/bedömning, utlåtanden,
gällande funktions- och aktivitetsförmåga, hjälpbehov, anpassningar.

Medicinsk utredning och intervention. Utredning och åtgärder vid
komplikationer. Översyn av farmakologisk behandling, provtagning.
Genomgång och rådgivning vid nedsatt blås/tarm- och/eller sexualfunktion.

Träning av aktiviteter för personlig vård, boende och fritid.
18

Träning av kognitiva funktioner och kognitiv träning och kompensatoriska
strategier och tekniker.

Kommunikationsträning och träning i kompenserande strategier.

Motorisk träning för att förbättra förflyttning och rörelseförmåga med möjlighet
till: styrke-, rörlighets-, balans-, koordinations- och konditionsträning.

Information om skadan och dess konsekvenser.

Förmedla kunskap till närstående, assistenter och andra hjälpare om
förhållningssätt, orsaker, tolkning och strategier för bemötande vid
beteendestörningar.

Individuell utprovning och anpassning av hjälpmedel.

Utredning och intervention gällande nutrition och sväljfunktion.

Råd och praktisk handledning, vad gäller fritidsaktiviteter och sysselsättning,
hjälp att planera, kontaktskapande.

Psykosocialt stöd med möjlighet till stödkontakt för patient och närstående.
Information om samhällets stödåtgärder och praktiskt bistånd i att tillgodogöra
sig dessa.

Musikterapi med träning av initiativ, motoriska- och kognitiva förmågor,
stabilitet/balans. Stimulering av artikulation, röst och djupandning.
Bedömning vid programmets början och slut.
Instrument: COPM, EQ5-D, SCOVS, IAM.
Resurser
Team med rehabiliteringsläkare, arbetsterapeut, sjukgymnast, logoped, kurator,
sjuksköterska, rehabiliteringsassistent.
Nära samarbete med andra specialistteam inom kliniken såsom
rullstolsmottagningen, kommunikationsteamet, spasticitetsmottagningen, dietist och
musikterapeut.
19
Utvidgad aktivitets- och delaktighetsträning vid
hjärnskada
Inklusionskriterier

Aktivitets- och delaktighetsproblem hos personer med medelsvåra resttillstånd
efter förvärvad hjärnskada (GOSE 4 och 5) med behov av specialiserade
åtgärder från specialistteam.

Kunna medverka i behandling med hög intensitet, cirka 3
timmar/behandlingstillfälle (exkl eventuell restid).
Mål
Patienten ska efter programmet ha:

Uppnått hög grad av självständighet i boende- och fritidsaktiviteter.

Utvecklat förutsättningar för sammansatta och mer krävande aktiviteter.

Ökat sina långsiktiga förutsättningar för arbetsrehabilitering.
Omfattning
6-9 veckor.
Innehåll

Medikolegala åtgärder med ställningstagande/bedömningar, utlåtanden,
gällande t ex funktions- och aktivitets/arbetsförmåga, hjälpbehov,
anpassningar och bilkörning.

Medicinsk utredning och intervention. Utredning och åtgärder vid
komplikationer. Översyn av farmakologisk behandling, provtagning.
Genomgång och rådgivning vid nedsatt blås/tarm- och/eller sexualfunktion.

Information om skadan och dess konsekvenser.

Aktivitetsträning på klinik och ute i samhället. Träning för ökad självständighet,
delaktighet och förberedelse för arbetsrehabilitering.

Träning av kognitiva funktioner och kognitiv träning. Kompensatoriska
strategier och tekniker.
20

Kommunikationsträning med inriktning på delaktighet. Utarbetande av stöd för
kompensatoriska strategier och träning av dessa.

Motorisk träning för att förbättra förflyttning och rörelseförmåga.

Utredning och intervention gällande nutrition och sväljfunktion.

Förmedla kunskap om förhållningssätt, orsaker, tolkning och strategier för
bemötande vid beteendestörningar.

Individuell utprovning och anpassning av hjälpmedel.

Psykosocialt stöd med möjlighet till stödkontakt för patient och närstående.
Samtalsstöd för hjälp att hantera sin situation och påverkan på vardagen och
relationer. Stöd i att hitta strategier att hantera den nya situation som uppstått
samt för att bättre tillgodogöra sig rehabiliteringen och kunna genomföra de
förändringar som behövs. Information om samhällets stödåtgärder och
praktiskt bistånd i att tillgodogöra sig dessa.
Mätning/skattning vid programmets början och slut med COPM, EQ5-D, S-COVS,
IAM.
Resurser
Team med rehabiliteringsläkare, arbetsterapeut, sjukgymnast, logoped,
rehabiliteringsassistent.
Nära samarbete med andar specialistteam inom kliniken såsom rullstolsmottagning,
kommunikationsteam, spasticitetsmottagning, hjärnskadeteam, musikterapeut och
dietist.
21
Uppföljning av medelsvåra hjärnskador
Inklusionskriterier

Personer med medelsvåra resttillstånd efter förvärvad hjärnskada som har
behandlats i annat åtgärdsprogram för medelsvår hjärnskada.

Behov av specialiserad stödkontakt/uppföljning av inom kliniken upprättad
rehabiliteringsplan.

Ett långsiktigt rehabiliteringsmål där återgång i arbetet/studier bedöms
tänkbar.
Mål

Kunna uppnå en funktions- och aktivitetsförmåga där personen kan gå vidare
med arbetsrehabiliteringsåtgärder.

Kunna delta i schemalagda målinriktade aktiviteter i samhället minst 10
timmar/vecka.
Omfattning
Kontakttid 1 år (mottagningsbesök).
Innehåll

Kontaktpersonskap.

Åtgärder för planering av aktivitetsträning.

Löpande uppföljning av träningsinsatser.

Information, handledning till externa aktörer.

Stödkontakt efter behov.

Samverkan med berörda externa aktörer (kommun, försäkringskassa,
arbetsplats etc) efter behov.

Läkarkontakt för medicinsk uppföljning/utlåtanden etc.

Avslut med sammanfattning och överförande till annan instans efter behov.
22
Bedömning vid programmets början och avslut.
Instrument: COPM.
Resurser
Kontaktperson i teamet, specialistläkare.
23
Psykosociala åtgärder
Inklusionskriterier
Person med medfödd eller förvärvad neurologisk sjukdom/skada med behov av
psykosocialt stöd som ej kan tillgodoses inom närsjukvårdens organisation.
Mål

Hantera en förändrad livssituation och främja psykisk hälsa.

Tillgodogöra sig samhällets rättigheter.
Omfattning
Varierande, beroende på åtgärdens karaktär.
Innehåll

Kartläggning av patientens resurser och behov (t ex ekonomi, nätverk, fritid,
arbete/utbildning och bostad).

Samtalsstöd som kan innefatta krissamtal och stödjande samtal med patient
och/eller närstående.

sig dessa.
Uppföljning sker utifrån individuella behov.
Resurser
Kurator.
24
Funktions- och aktivitetsbedömning vid
ryggmärgsskada
Inklusionskriterier
Patienter med förvärvad eller medfödd ryggmärgsskada med komplex problematik
som är i behov av specialistteam.
Mål
 Kartläggning av patientens funktions- och aktivitetsförmåga.
 Att ta ställning till förutsättningar för fortsatta rehabiliteringsåtgärder.
Omfattning
 1 – 3 veckor.
Innehåll
 Medicinsk utredning: aktuellt sjukdoms- och skadeförlopp samt medicinskt och
neurologiskt status.
 Kartläggning av övriga sjukdomar av betydelse. Specifik bedömning av vanligt
förekommande komplikationer; smärta, trycksår, neurologisk försämring, blåstarmproblem, spasticitet.
 Aktivitetsutredning: kartläggning av funktionsnedsättningens konsekvenser i
dagliga livet.
 Utredning/bedömning av fysiska funktioner: motorik, sensorik, styrka, tonus,
smärta och balans.
 Psykosocial kartläggning
25
Primär ryggmärgsskaderehabilitering
Inklusionskriterier

Ryggmärgsskadad person som genomgått klinikens bedömningsprogram.

Ryggmärgsskadad person i tidigt skede och som finns i klinikens vårdkedja.

Ryggmärgsskadad person som ej erhållit tidig specialiserad rehabilitering.
Mål

Att uppnå optimal självständighet i syfte att klara sitt dagliga liv utifrån
individuella mål.

Att få ökad kunskap om ryggmärgsskadan och dess konsekvenser.

Förebygga och minimera sekundära komplikationer.
Omfattning
2-3 tillfällen/vecka under 8 veckor. Max 3 perioder utan uppehåll. Träningstillfällen
kan vid behov samordnas med hemortens rehabilitering.
Innehåll

Träning för att bibehålla/stärka befintliga funktioner samt träning och inlärning
av specifika tekniker för ökad aktivitet och delaktighet.

Psykosociala insatser.

Stöd vid förändrad studie- eller arbetssituation.

Anpassning av omgivande miljö och förskrivning och anpassning av
hjälpmedel vid behov.

Information/utbildning till patient, assistent och närstående.

Optimering av medicinska behandlingsåtgärder.

Samordning av åtgärder från flera specialistteam.

Preventiva åtgärder för att minimera riskfaktorer som är vanligt förekommande
i diagnosgruppen för att uppnå god hälsa och livskvalitet.
26
Måluppfyllelse, COPM, Mod Coopers test, PCI, EQ5-D.
Resurser
Team med arbetsterapeut, dietist, kurator, sjukgymnast, sjuksköterska,
rehabassistent, rehabinstruktör samt specialistläkare.
Nära samarbete med andra team inom kliniken, t ex rullstolsmottagning,
spasticitetsmottagning, kommunikationsteam, rullstolsgrupp samt samarbete med
andra specialiteter, t ex ortopedingenjör, handkirurg, länsrehabilitering,
patientorganisationer, Fk, Af och andra aktörer.
27
Riktad ryggmärgsskaderehabilitering
Inklusionskriterier

Ryggmärgsskadad person med behov av riktad rehabilitering för särskild
medicinsk problematik, t ex smärta, neurologisk försämring, spasticitet, blåstarmbesvär, övervikt.

Ryggmärgsskadad person som genomgått klinikens bedömningsprogram.

Ryggmärgsskadad person med behov av preoperativa åtgärder.
Mål

Minimera konsekvenser av sekundära komplikationer i syfte att uppnå optimal
självständighet utifrån individuella mål.
Omfattning
2-4 tillfällen per vecka, i 4-8 veckor. Kan kombineras med perioder av egenträning.
Träningstillfällen kan vid behov samordnas med hemortens rehabilitering.
Innehåll

av specifika tekniker för ökad aktivitet och delaktighet.

Psykosociala insatser.


Anpassning av omgivande miljö och förskrivning av hjälpmedel vid behov.



Samordning av åtgärder från flera specialistteam.

i diagnosgruppen för att uppnå god hälsa och livskvalitet.
28
Måluppfyllelse, COPM, EQ5-D.
Specifika bedömningar utifrån komplikation, ex smärtskattning vid smärtproblematik,
ROM vid begränsad rörlighet, Ashworth vid spasticitet, modifierat Coopers test eller
PCI vid nedsatt kondition m fl.
Resurser
rehabassistent, rehabinstruktör samt specialistläkare.
Nära samarbete med andra team inom kliniken, t ex rullstolsmottagning,
spasticitetsmottagning, kommunikationsteam, rullstolsgrupp samt samarbete med
andra specialiteter, t ex ortopedingenjör, handkirurg, länsrehabilitering,
patientorganisationer, Fk, Af och andra aktörer.
29
Långsiktig ryggmärgsskaderehabilitering
Inklusionskriterier

Person med behov av riktad rehabilitering för ryggmärgsskaderelaterad
problematik.

Ryggmärgsskadad person vars behov inte bedöms kunna täckas inom ramen
för program för riktad ryggmärgskaderehabilitering. Kriterierna är behov av ett
långsiktigt och individuellt anpassat program.

Minimera konsekvenser av sekundära komplikationer i syfte att uppnå optimal
livskvalité utifrån patientens individuella mål och förutsättningar.
Mål
Omfattning

Individuellt utformad besöksfrekvens som kan variera över tid. Vanligtvis en
gång/vecka under cirka ett års tid. Kan kombineras med perioder av
egenträning. Träningstillfällen kan vid behov samordnas med hemortens
rehabilitering.
Innehåll

Utökat fokus på hälsa och livsstil och kartläggning av relevanta faktorer.

av specifika tekniker för ökad aktivitet och delaktighet

Psykosociala insatser/beteendeförändring.


Optimering av omgivande miljö och hjälpmedelförsörjning



Samordning av aktuella och fortsatta åtgärder från flera specialistteam och
externa aktörer.
30

i diagnosgruppen för att uppnå god hälsa och livskvalitet. Skapa
förutsättningar för vidmakthållande av ett friskare och aktivare liv.

Uppföljning efter avslutat program
COPM, EQ5D, SCI core data set livskvalitet, HAD, måluppfyllelse, adekvat
konditionstest. Kroppsmått. Dessutom specifika bedömningar utifrån komplikation.
Resurser
rehabassistent, rehabinstruktör samt rehabiliteringsläkare.
Nära samarbete med andra team inom kliniken och samarbete med andra
specialistkliniker samt andra aktörer som t ex patientorganisationer, Fk, Af,
kommunen.
31
Mottagning för patienter med ryggmärgsskada
Inklusionskriterier
Personer med medfödd eller förvärvad ryggmärgsskada.
Mål

Förebygga eller minimera sekundära komplikationer.

Uppföljning av tidigare åtgärd.

Utgöra en kunskapsbas för långsiktig handläggning.
Omfattning
Uppföljning efter 2 år och utifrån patientens individuella behov.
Innehåll

Uppföljning sker på teambasis.

Uppföljning, bedömning, behandling i specifika frågeställningar. Åtgärden kan
ske vid ett eller flera tillfällen.
Resurser
Team med arbetsterapeut, kurator, sjukgymnast, sjuksköterska, specialistläkare.
32
Psykosociala åtgärder
Inklusionskriterier
Person med medfödd eller förvärvad neurologisk sjukdom/skada med behov av
psykosocialt stöd som ej kan tillgodoses inom närsjukvårdens organisation.
Mål

Hantera en förändrad livssituation och främja psykisk hälsa.

Tillgodogöra sig samhällets rättigheter.
Omfattning
Varierande, beroende på åtgärdens karaktär.
Innehåll

Kartläggning av patientens resurser och behov (t ex ekonomi, nätverk, fritid,
arbete/utbildning och bostad).

Samtalsstöd som kan innefatta krissamtal och stödjande samtal med patient
och/eller närstående.

sig dessa.
Uppföljning sker utifrån individuella behov.
Resurser
Kurator.
33
Trafikmedicinsk utredning
Inklusionskriterier

Person med kognitiv och/eller motorisk funktionsnedsättning, där det föreligger
behov av specialistutredning för ställningstagande till medicinska krav för
fortsatt körkortsinnehav för personbil och/eller högre behörigheter (lastbil
eller buss) med avseende på neurologisk skada/sjukdom.

Personer med kognitiva och/eller motoriska funktionsnedsättning efter
hjärnskada, där det föreligger behov av specialistutredning för
ställningstagande till medicinska krav för körkortstillstånd.
Mål

Utreda om personen uppfyller grundläggande körkortsmedicinska krav

Utreda behov av villkorshandling och/eller anpassning av fordon.
Omfattning
2-4 tillfällen.
Innehåll

Medicinsk utredning.

Neuropsykologisk utredning med testbatteri anpassat för körkortsmedicinsk
frågeställning.

Arbetsterapeutisk utredning med kognitiv screening, bedömning av visuell
uppmärksamhet, simultanförmåga och delad uppmärksamhet.

Praktisk körbedömning med trafiklärare och arbetsterapeut.

Logopedutredning vid svårare afatiska symtom.

Information, utlåtande eller remissvar.
Resurser
Team med arbetsterapeut, neuropsykolog, specialistläkare och samarbete med
trafiklärare.
34
Spasticitetsmottagning
Inklusionskriterier
Person med skada i centrala nervsystemet, med spasticitet som påverkar dagligt liv:
där åtgärden är en integrerad del i klinikens rehabilitering eller där behoven inte kan
tillgodoses inom närsjukvårdens rehabilitering.
Mål

Minska de negativa konsekvenserna av spasticitet på kroppsliga funktioner,
aktivitet och delaktighet.
Omfattning
1 besök, därefter utifrån individuella behov.
Innehåll

Utredning av spasticitet och dess konsekvenser.

Utprovning av lämplig behandlingsregim (t ex fysikalisk behandling och
hjälpmedelsutprovning, farmakologisk behandling, botulinumtoxin, program för
intratekalt baklofen).
COMP.
Resurser
Arbetsterapeut, sjukgymnast, sjuksköterska, specialistläkare.
35
Postpoliomottagning
Inklusionskriterier
Personer i Östergötland med besvär/problem relaterade till tidigare poliosjukdom.
Mål

Genom en multiprofessionell bedömning, möjliggöra för individen att utifrån
egna förutsättningar kunna fungera så optimalt som möjligt i sin vardag.
Innehåll

Multiprofessionell bedömning med en medicinsk utredning, funktions- och
aktivitetsbedömning, genomgång av social situation.

Utredning avseende behov av hjälpmedel/ortoser.

Vid behov upprättande av rehabiliteringsplan.

Ställningstagande till fortsatta åtgärder och förankring hos ordinarie
vårdgivare.

Stödkontakt och uppföljning vid behov.

Kunskapsöverföring och utbildning.
Resurser
Team med specialistläkare, sjukgymnast, arbetsterapeut, kurator.
36
Livsstilsmottagning
Inklusionskriterier

Vuxen person med lätt till medelsvår hjärnskada eller ryggmärgsskada

Personen ska vara självständig när det gäller personlig vård och klara av att
cykla på motionscykel och gå i minst 10 minuter.
 Personer som behöver en längre tids stöd för att ändra sin livsstil gällande
kost, motion, avspänning samt balans mellan aktivitet och vila.
Mål


Bedömning av nuvarande livsstil
Livsstilsförändringar genom användandet av Hälsoprofilbedömning i
kombination med stöd i individuella åtgärder
Omfattning
4 månader med uppföljning 6 månader efter avslutad intervention
Innehåll

Inleds med hälsoprofilbedömning som innehåller frågor om hälsovanor och
hälsoupplevelser samt mätning av kroppssammansättning, blodtryck och
konditionsvärde.
Under de kommande 4 månaderna utförs åtgärder enligt uppsatta mål med
stöd av sjukgymnast/fysioterapeut.
Dessa åtgärder kan bestå av:
- ökad fysisk aktivitet genom promenader, träning i gym, löpning eller
bassängträning.
-avspänningstekniker, t ex basal kroppskännedom, progressiv avspänning,
mindfulness.
- stöd från dietist

Kommunikationsmetoden som används när sjukgymnasten och personen
träffas är Motiverande samtal och medvetandegörande kommunikation.
37

Efter 4 månader görs åter en hälsoprofilbedömning

För att undersöka resultatets varaktighet görs en förnyad
hälsoprofilbedömning efter 6 månader
Hälsoprofilbedömning, enkät om hälsovanor och hälsoupplevelser, BMI, vikt,
midjeomfång, bukhöjd, blodtryck samt cykelergometertest enligt Åstrand,
EQ5D, MFS och hälsobladet.
Resurser
Sjukgymnast/fysioterapeut samt dietist vid behov. Konsultation av andra
yrkeskategorier.
38
Kommunikationsutredning med inriktning mot
alternativ kommunikation
Inklusionskriterier
Person med svår kommunikationsnedsättning i behov av mer komplexa åtgärder när
det gäller alternativ kommunikation. Personen skall vara utredd av
arbetsterapeut/logoped samt bedömd vara i behov av alternativ kommunikation.
Mål

Att utifrån individens behov och förutsättningar optimera förmågan att
kommunicera.
Omfattning
Utredning: 2-5 ggr beroende på åtgärd.
Förskrivning/inträning: 1-10 besök.
Innehåll

Kartläggning och bedömningar kopplade till individens förmåga och behov av
kommunikation. Kartläggning av omgivningsfaktorer.

Prova ut och anpassa alternativa kommunikationshjälpmedel.

Träning av lämpliga strategier och utbildning till berörda personer i individens
omgivning.

Uppföljning av utförda åtgärder sker. Fortsatt uppföljning efter
överrapportering, görs av remittent.

Utvärdering sker genom intervju och klinisk bedömning.
COPM.
Resurser
Arbetsterapeut, logoped.
39
Anpassning och/eller förskrivning av datorbaserade
skrivhjälpmedel
Inklusionskriterier
Person med neurologisk sjukdom/skada som på grund av stora motoriska eller
språkliga nedsättningar inte kan använda vanlig dator och som har ett stort behov av
detta.
Mål

Att utifrån individuella behov kunna använda sig av IT.
Omfattning
2-5 ggr.
Innehåll

Individuell intervju och bedömningar relaterade till skrivbehov.

Utprovning/anpassning av dator och programvara.

Rådgivning angående lämplig programvara.

Förskrivning av dator och/eller olika typer av anpassningar kan vara aktuella
(se aktuella kriterier för hjälpmedelsförskrivning). Med anpassningar avses tex
olika styrsätt och alternativ programvara.
COPM
Resurser
40
Alternativ telefonering/fjärrkommunikation
Inklusionskriterier
Person med tal- eller språkskada som innebär svårighet att använda traditionell
telefon.
Mål

Att utifrån individens behov och förutsättningar optimera förmågan att
telefonera/använda fjärrkommunikation.
Omfattning
2-3 ggr.
Innehåll

Kartläggning och bedömningar kopplade till individens förmåga och behov av
telefonering. Kartläggning av omgivningsfaktorer.

Prova ut och anpassa alternativ telefonering.

Träning av lämpliga strategier och utbildning till berörda personer i individens
omgivning.
COPM
Resurser
41
Komplicerad sittproblematik i rullstol
Inklusionskriterier
Person med medfödd eller förvärvad neurologisk sjukdom/skada där åtgärden är en
integrerad del av klinikens rehabilitering eller där behoven inte kan tillgodoses inom
närsjukvårdens rehabilitering.
Mål

Förbättra sitt- och körergonomi samt förhindra/fördröja sekundära
komplikationer relaterade till rullstolsanvändning.
Omfattning
1-3 besökstillfällen under 1-6 månader, beroende på åtgärd.
Innehåll

Funktionsbedömning: motorik, sensorik, balans, smärta, ledrörlighet etc.

Utredning av aktuella behov utifrån funktionsbedömning och aktivitetsförmåga.

Utprovning och anpassning av rullstol och tillbehör.
Efter standardiserat utvärderingsformulär, 3 månader efter avslutad åtgärd.
Resurser
Arbetsterapeut, sjukgymnast.
42
Funktionsupprätthållande träning
Inklusionskriterier
Personer med medfödd eller förvärvad hjärn- eller ryggmärgsskada, där åtgärden är
en integrerad del av klinikens rehabilitering eller där behoven inte kan tillgodoses
inom närsjukvårdens rehabilitering.
Mål

Att förbättra/bibehålla kondition och styrka för att minimera sekundära
komplikationer.
Omfattning
1-2 gånger/vecka.
Innehåll

Träning av kondition/uthållighet och styrka, vilket kan innebära träning i grupp
eller individuell träning i anpassat ”gym”.
Uppföljning utifrån individuella behov.
Resurser
Sjukgymnast, rehabassistent, rehabinstruktör
43
Invaliditetsutredning
Inklusionskriterier
Person med ryggmärgsskada eller förvärvad hjärnskada i ”stabilt” skede 1 år efter
skada, som har eller tidigare haft kontakt med rehabiliteringskliniken.
Mål

Kartlägga patientens kvarstående symtom samt funktions- och
aktivitetsbegränsningar med anledning av skadan/sjukdomen.
Omfattning
1-6 timmar.
Innehåll

Genomgång av tidigare dokumentation.

Anamnesupptagning och undersökning.

Inskaffande av komparentupplysningar.

Kompletterande funktions- och aktivitetsbedömning.

Utfärdande av utlåtande.
Resurser
Team med arbetsterapeut, neuropsykolog, sjukgymnast, specialistläkare.
44
Åtgärder vid komplicerad trycksårsproblematik
Inklusionskriterier
Personer med medfödd eller förvärvad ryggmärgsskada och/eller svår hjärnskada
med behov av specialistteam inom området.
Mål

Minimera och förhindra trycksårsutveckling.

Behandla redan uppkomna sår

Ge patienten ökad kunskap i syfte att förhindra nya trycksår.
Omfattning
1-6 besök beroende på åtgärd.
Innehåll

Individuell riskbedömning.

Bedömning av trycksår relaterat till aktuellt problemområde.

Information till patient och ordinarie vårdgivare/personal/anhörig.

Sårregim.

Eventuell utprovning av hjälpmedel.
Sårläkning, bedömning enligt Norton-skalan.
Resurser
Arbetsterapeut, sjukgymnast, sjuksköterska, undersköterska, specialistläkare, HPKkonsult, dietist.
45
Samlevnad och sexualfunktion
Inklusionskriterier
Person med förvärvad ryggmärgs-/hjärnskada, där skadan påverkar fertilitet, sexualoch/eller samlevnadsfunktion.
Mål

Påverka fertilitet.

Att optimera sexualfunktion utifrån föreliggande förutsättningar.

Ge medicinska och psykologiska förutsättningar till ett fungerande samliv.
Omfattning
2-8 besök.
Innehåll

Utredning av nedsatt fertilitet/sexualfunktion och dess konsekvenser.

Neurologisk, psykosocial bedömning.

Läkemedelsutprovning.

Hjälpmedelsrådgivning.

Individuella och parsamtal för information och stöd.

Samordning med andra involverade kliniker.
Måluppfyllelse individuellt uppsatta mål.
Resurser
Sjuksköterska, specialistläkare kurator, psykolog.
46
Nedsatt tarmfunktion
Inklusionskriterier
Person med förvärvad ryggmärgs-/hjärnskada som påverkar tarmfunktionen.
Mål

Optimal tarmregim avseende kontinens, självständighet och tidsåtgång.
Omfattning
1-4 besök för utredning, 2-6 besök för åtgärd/uppföljning.
Innehåll

Utredning av funktionsnedsättning och konsekvenser.

Kartläggning av nuvarande tarmregim, tarmfunktion, neurologisk- och kognitiv
funktion.

Kartläggning av aktivitetsnivå, personliga förutsättningar och
omgivningsfaktorer.

Utprovning av lämplig tarmregim (hjälpmedel, läkemedel etc).

Information och utbildning av patient och berörd personal/anhörig.
Måluppfyllelse, individuellt uppsatta mål.
Resurser
Sjuksköterska, specialistläkare, rehabinstruktör.
47
Nedsatt blåsfunktion
Inklusionskriterier
Person med förvärvad ryggmärgs-/hjärnskada som påverkar blåsfunktionen.
Mål

Optimal blåstömningsregim avseende kontinens, självständighet och
riskminimering för framtida njurskada.
Omfattning
1-4 besök för utredning, 2-6 besök för åtgärd/uppföljning.
Innehåll

Utredning av funktionsnedsättning och konsekvenser.

Kartläggning av nuvarande blåstömningsregim, urinblåse- och njurfunktion
samt neurologisk funktion.

Kartläggning av aktivitetsnivå, personliga förutsättningar och
omgivningsfaktorer.

Utprovning av lämplig blåstömningsregim (hjälpmedel, läkemedel etc).

Information och kunskapsöverföring till patient och berörd personal/anhörig.
Måluppfyllelse, individuellt uppsatta mål.
Resurser
Sjuksköterska, specialistläkare, rehabinstruktör.
48

Åtgärdsprogram

Transcription

Similar documents

Verksamhetsblad Klinisk fysiologi

Strama ansvariga läkare Sjukhus

Förvärvad hjärnskada - Hjärnskadeförbundet Hjärnkraft

Här - VeterinärMagazinet

Att leva hela livet 2015 – komplett

Kirurgiska Kliniken vid Karolinska sjukhuset till 2015 Av

Förvärvade hjärnskador

Övertandläkare Assistenttandläkare Klinikchef/distriktstandläkare Vi