Ans_kan om Havandeskapspenning_FK7205

Rensa blanketten
1 (2)
Ansökan om
havandeskapspenning
Ansökan ska lämnas till Försäkringskassan senast den dag från och
med vilken du begär havandeskapspenning. Moderskapsintyg ska
bifogas om sådant inte redan lämnats in.
Bifoga blanketten Utlåtande om omplacering (FK 7206) till din
ansökan.
Du kan få information via vår webbplats www.forsakringskassan.se
Du kan också ringa oss på servicetelefon 020-524 524 eller kontakta
Försäkringskassan.
De uppgifter som du lämnar på denna blankett använder Försäkringskassan för att bedöma om du har rätt till havandeskapspenning.
Du ansvarar själv för att uppgifterna stämmer.
1. Personuppgifter
Förnamn och efternamn
Personnummer
Utdelningsadress
Postnummer och ort
Min folkbokföringsadress är en annan och jag
anger den under Övriga upplysningar
2. Min ansökan gäller
Jag söker
hel havandeskapspenning
tre fjärdedels
havandeskapspenning
Från och med - till och med
halv havandeskapspenning
en fjärdedels
havandeskapspenning
Beräknat förlossningsdatum
Du kan få havandeskapspenning längst till och
med den elfte dagen före beräknad förlossning
3. Arbetsgivare och arbetsställe
Jag arbetar
Arbetsgivarens/företagets namn
heltid
Yrke/sysselsättning
%
deltid
Arbetsgivarens/företagets postadress
Arbetsgivarens/företagets telefon
4. Omplacering
Jag har begärt omplacering till andra arbetsuppgifter hos
arbetsgivaren
Nej
Ja
5. Förbud mot arbete på grund av risker i arbetsmiljön
Jag är förbjuden att fortsätta mitt arbete med stöd av arbetsmiljölagen och fortsätter under punkt 7
6. Fysiskt påfrestande arbetsuppgifter
Jag arbetar
FK 7205 (003 F 001) Fastställd av Försäkringskassan
Jag arbetar ensam
dagtid
kvällstid
natt
antal personer
Flera arbetar samtidigt med samma
arbetsuppgifter
Jag har möjlighet att ta paus i arbetet
Nej
Ja
jag kan undvika lyften, till exempel genom att någon annan hjälper mig
Ja
Tunga lyft ingår i mina arbetsuppgifter
vikt i kilo
Nej
lyfthjälpmedel finns
antal lyft
per arbetspass
Ja
Nej
Lyfthjälpmedlen
underlättar
om ja, klarar jag av att arbeta med följande arbetsuppgifter
Jag klarar av att arbeta del av min arbetstid
Ja
Nej
hur många gånger utförs arbetsuppgifterna per dag
hur lång tid tar arbetsuppgifterna per gång?
Personnummer
på följande vis gör de särskilda besvären det svårt för mig att fortsätta mitt arbete
Jag har särskilda besvär i samband med graviditeten
Jag fortsätter under Övriga
upplysningar
Min arbetsdag ser ut så här
Jag fortsätter under Övriga
upplysningar
7. Risker i arbetsmiljön
Beskriv så utförligt som möjligt vilka skadliga moment, ämnen eller andra förhållanden på arbetsplatsen som du är utsatt för och och hur ofta de
förekommer. Ange även när kontakt tagits med exempelvis Arbetsmiljöinspektionen, företagshälsovård med flera.
Jag fortsätter under Övriga
upplysningar
FK 7205 (003 F 001) Fastställd av Försäkringskassan
8. Övriga upplysningar
9. Om Försäkringskassan behöver kontakta mig
Mitt telefonnummer dagtid (även riktnummer)
Mobil eller annat nummer där jag kan nås
Min e-postadress
10. Underskrift
Jag försäkrar på heder och samvete att alla uppgifter i blanketten är fullständiga och sanningsenliga.
(Datum)
(Namnteckning)
Uppgifterna kommer att behandlas i Försäkringskassans datasystem. Mer information finns i broschyren "Socialförsäkringsregister".
2 (2)