Uppföljning av tyngdtäcke, 6 månader efter förskrivning

Transcription

Uppföljning av tyngdtäcke, 6 månader efter förskrivning
Region Östergötland
Uppföljning av tyngdtäcke, 6 månader efter förskrivning
och länets kommuner
Namn
Personuppgifter
Förskrivningsdatum
Typ av tyngdtäcke
Bolltäcke 3-4 kg
Bolltäcke 6 kg
Täcket används fortfarande:
beskriv effekter
Kedjetäcke 6-8 kg
Annat ……………………………….………………………
Svara med Ja, Nej eller en beskrivning
Täcket används i stort sett varje
natt
Kortare insomningstid
Bättre nattsömn
Minskad medicinering
Annat
Täcket används inte längre/
används i liten utsträckning
Svara med Ja i aktuell ruta och ge gärna en beskrivning av varför täcket återlämnas
Täcket har redan återlämnats
Täcket används aldrig, ska
återlämnas
Täcket används inte regelbundet,
ska återlämnas
Beskriv kortfattat varför täcket inte
används
Uppföljningen dokumenteras i journal och blanketten skickas in till hjälpmedelskonsult i resp länsdel
Uppföljning gjord av förskrivare ………………………………………………………………………………………Datum…………………………….……..
Arbetsplats……………………………………………………………………………………………
Hjälpmedelskonsult
Helena Druid
Kommunrehab
Ålerydsvägen 7
58181 Linköping
Hjälpmedelskonsult
Bente Björkman
Kommunrehabn
Södra Allén 17
59137 Motala
Hjälpmedelskonsult
Gunilla Karlsson
Hemsjukvården
Hantverkaregatan 51
60181 Norrköping