Bjørkly, Stål - Risikovurdering
Transcription
Bjørkly, Stål - Risikovurdering
Risikovurdering: Vold hos mennesker med alvorlige psykiske lidelser Stål Bjørkly Høgskolen i Molde Kompetansesenter for rettspsykiatri, Oslo universitetssykehus Temaoversikt Definisjon av aggresjon og vold Psykisk lidelse = Voldsrisiko? Prediksjon eller risikoanalyse (interaksjonsanalyse)? Fire hovedgrupper risikofaktorer Kontekst-faktorer Stress-sårbarhet Forvarsel Kliniske faktorer Psykoselidelser Rus Definisjon av aggresjon Fysisk smerte, skade eller kroppslig krenkelse Intensjon Forsøk Trusler Offer vil unngå smerte, skade eller kroppslig krenkelse Definisjon av vold Aggressiv atferd innrettet på å påføre alvorlig fysisk skade eller kroppslig krenkelse Voldsrisiko hos schizofrene pasienter Swanson et al., 2006: 1410 schizofrene fra 56 steder i USA 19.1% med vold etter utskriving Forhøyet risiko for alvorlig vold (3.6%) : Atferdsforstyrrelse i oppveksten (OR=3.29) Positive psykotiske symptom (OR=2.71) Pasient selv offer siste 6 mnd (OR=3.45) Arrestasjon siste 6 mnd (OR=3.45) Drap utført av schizofrene Meta analyse (Large, et al., 2009) Populasjonsbaserte studier (k=18) Asia (3), Europa (11), Oseania (3), USA (1) Schizofrene 1086 (6.6%) av 16.460 drap Årsvariasjon: 0.02 – 0.36 per 100 000 innbyggere Sterk statistisk korrelasjon mellom drapsforekomst hos schizofrene og andre Felles forklaringsvariabler? Schizofrene med og uten drap El-Hadidy, 2012 Kontrollert tverrsnittstudie, Egypt Drap (128) ikke drap (118) Signifikant oftere/alvorligere: Hørselshallusinasjoner i drapshandlingen Vrangforestillinger i drapshandlingen Rus (55.5% vs 28.8%) Tidligere vold Kriminalitet i familien Drap alvorlig sinnslidene (Crichton, 2011) England 2004 – 2010 Menn: 88% Schizofrene:48% Tilleggsdiagnose: Personlighetsforstyrrelse:37% Rus:80% Sammenlignet med drap uten sinnslidelse: Oftere bruk av kniv Færre fremmede offer: Kjente 39%, Partnere 24% Psykisk lidelse = voldsrisiko? Hiday (2006) Review av epidemiologiske studier “Confounding”: Overskygging av viktige forklaringsvariabler Stoffmisbruk, Psykopati, Voldsutsatthet, Risikofremmende nabolag Kontroll for disse variablene reduserer voldsforekomsten dramatisk Elbogen & Johnson (2009): Samme funn I eipidemiologisk studie (n=34.563) Premorbid kriminalitet og vold Winsper et al., 2013 670 med førstegangspsykose fulgt i 1 år: Voldsatferd Premorbid kriminalitet: moderat grad = OR 1.97, høy grad = OR 3.53 De med moderat grad: Premorbid kriminalitet + grad av psykose Høy grad: Premorbid kriminalitet hadde direkte effekt alene Tilsvarende funn: Skeem et al., 2013; Lund et al., 2013 Litt bakgrunnsstoff Ustrukturert vurdering (Monahan, 1981) Litteratur review: 2 av 3 prediksjoner feil Ca 1995: prediksjon risiko vurdering Fazel et al., 2012 (meta analyse,73 studier, n= 24 847) Skille ut risikopasienter: moderat til god treffsikkerhet Skille ut lavrisikopasienter: meget god treffsikkerhet Bedre treffsikkerhet for vold, enn for seksuell vold og kriminalitet Risikoanalyser Def: Systematisk vurdering av sannsynligheten for negative konsekvenser av en bestemt handling eller et bestemt tiltak Mål: Redusere risiko for sykdom og skade Medisin, metrologi, økonomi, geologi, etc. Risikoanalyse: Hovedtyper Ustrukturert klinisk vurdering Anamnestisk vurdering Strukturert klinisk vurdering (eks: HCR-20, V-RISK-10) Aktuarisk vurdering (eks: VRAG, COVR) Risikoanalyser - To-delt (I) Risikovurdering - Identifisere problem - Kartlegge eksponeringsrisiko - Vurdere sammenheng mellom eksponering og et eller flere negative utfall (f.eks. vold) - Sammenfatte risikobildet Risikoanalyser - To-delt (II) Risikohåndtering - Utrede alternativ - Velge strategi - Iverksette - Evaluere/revidere Interaksjonsanalyse a) b) c) d) e) f) Aggresjonstype Beskrivelse av hendelsesforløp Pas. innsikt i egne forvarsel Pas. innsikt i egen sårbarhet Har pas. sannsynlige offer? Motiv/overbygning Interaksjonsanalyse (II) g) h) i) Rasjonalisering eller rettferdiggjøring? Stimulert av offerets lidelse? Etterreaksjoner: - Lettelse? - Skyld/anger? - Benekting? - Sosial/materiell gevinst? HCR-20-V3 De 20 leddene er inndelt i underpunkter En liste med eksempler for hvert ledd Trinnvis vurdering: 1. Innhente opplysninger 2. Tilstedeværelse 3. Relevans 4. Risikoformulering 5. Voldscenarier 6. Håndteringsstrategier 7. Konklusjoner Risikofaktorer: fire hovedgrupper Disposisjonelle faktorer Bakgrunnsfaktorer Kontekst-faktorer Sårbarhet som risiko-indikator Forvarsel som risiko-indikator Kliniske faktorer Kontekst faktorer Sårbarhet som risiko-indikator Forvarsel som risiko-indikator Kontekst-faktorer (I) Sårbarhet som risiko-indikator Stress-sårbarhetsmodell (Zubrin & Spring, 1977) Sårbarhet Situasjoner eller sammenhenger som øker sannsynligheten for at et individ skal vise aggressiv atferd Samhandling Operasjonalisering Kontekst-faktorer (II) Hovedkategorier a) Fysisk kontakt b) Grensesetting c) Kommunikasjonsproblem d) Omstillinger e) Personer f) Risiko-kontakt g) Stoff h) Tilleggsområder Kontekst-faktorer (III) Kartleggingsskjema 1. Registreingsskjema for aggressiv atferd (REFA) 2. Skjema for vurdering av aggressiv og farlig atferd hos psykotiske mennesker (VAFA) VAFA skjemaet SOFA (Bjørkly, 1994) Skjema for oversikt over forvarsel til aggressiv atferd Tre dimensjoner: - generelle <-> spesielle - indre <-> ytre - tidlige <-> sene I løpet av vakta, siste time eller min. SOFA (II) ”Autonome/nevrologiske” Motoriske Selvreguleringssvikt Interaksjonelle Andre? SOFA eksempel (1) Forvarsel (tidlige): - Negativ og avvisende (Interaksjonelle) - Brev til sykehusledelse, organisasjoner, rettsvesen, etc.(Interaksjonelle) - Stirrer tomt ut i lufta og holder hendene over ørene (Motoriske) SOFA eksempel (2) Forvarsel (sene): - Sint og mistenksom ved enkle spørsmål (Selvreguleringssvikt) - Uttrykker tydelige forfølgelsesvrangforestillinger med sterk redsel/sinne (Selvreguleringssvikt) - Roper høyt i avdelingen og på eget rom (Selvreguleringssvikt) Early Recognition Method (ERM) (Fluttert et al., 2009) Nedtegning av tidlige forvarsel Finne optimal intervensjon 30 minutter ukentlig evaluering N=168 pasienter Funn: Redusert antall skjerminger Redusert alvorlighetsgrad voldsatferd Bedre effekt for dyssosial personlighetsforst. enn for schizofrene! Kliniske faktorer Noen dynamiske risikotilstandstyper Negativ affekt Antisosiale holdninger Impulsivitet Innsiktssvikt Psykotiske symptomer Rus Psykotiske symptomer Douglas, Guy, & Hart, 2009 Psykose = middels risikofaktor Psykose + rus > psykose Effektstørrelsen (Es) avhenger av hvilken gruppe en sammenligner med: Personlighetsforstyrrelse = Negativ Es Ikke-psykotiske psykiske lidelser = Liten Es Internaliserende psykiske lidelser eller mennesker uten psykiske lidelser = Stor Es Tidspunkt for måling av psykose avgjør Vrangforestillinger Forfølgelsesvrangforestillinger ser ut til å øke voldsrisikoen hos enkelte pasienter Forfølgelsesvrangforestillinger er i seg selv ikke en tilstrekkelig forutsetning for voldsatferd Emosjonelt ubehag knyttet til vrangforestillinger (EUV) EUV ser ut til å øke sannsynligheten for at en skal handle i samsvar med vrangforestillinger Kombinasjonen av forfølgelsesvrangforestilling og emosjonelt ubehag øker voldsrisikoen markant (e.g. Coid et al., 2013; Green et al., 2009; Huber, et al., 2012; Reagu, et al., 2013; Sturup et al., 2013; Ulrich et al., 2014; van Dongen et al., 2013) ”Perceived threat and internal control override” (TCO) Link & Stueve, 1994 Paranoid vrangforestilling med to komponenter: Overbevisning om å være i livsfare eller stå overfor en alvorlig fysisk trussel ”Den forfulgte” er overbevist om at de som står bak trusselen også har tatt kontroll over tankene og følelsene hans/hennes TCO forts Sterk sammenheng mellom TCO og vold (Meta analyse, median OR= 1.92, Douglas, et al., 2009) TCO symptomer = viktige mekanismer som aktiverer det emosjonelle ubehaget? Pårørendes korrigering i kombinasjon med høyintensive TCO symptomer = økt voldsrisiko (Chan, 2008) Hallusinasjoner Hørselshallusinasjoner er ikke voldsfremmende per se (Review: Branham et al., 2004; Shawyer et al., 2003) Stemmer som pålegger en å gjøre voldshandlinger ser ut til å øke voldsrisikoen Emosjonelt ubehag i form av sinne knyttet til befalende stemmer øker «compliance» (Bucci et al., 2013) Mulige voldsrisikomarkører Forfølgelsesvrangforestillinger Pasienter som mener at de kan ”bevise” vrangforestillingene sine Pasienter som søker aktivt bevis/ stadfestelse for at vrangforestillingene er sanne/reelle Pasienter som har sterkt emosjonelt ubehag knyttet til vrangforestillingene Klinisk utredning i forhold til befalende stemmer (BF) Kommer BF fra kjente personer? Ber de(n) deg skade andre? Er BF mektigere enn deg? Har BF rett til å kommandere deg? Prøver du å etablere kontakt med BF? Er BF ondsindig, avvisende, nedsettende? Er du redd for at noe skal tilstøte deg/andre hvis du ikke adlyder BF? Stoffmisbruk og vold Stoffmisbruk og vold (I) Case-control studie av drap hos psykotiske personer: OR=4.3 ved rusmisbruk (Fazel et al., 2010a) Bipolar lidelse og voldsrisiko: Uten rus: Minimal risiko Med rus: OR=6.4 (Fazel et al., 2010b) Personlighetsforstyrrelse og rusdiagnose: Flere og tidligere voldsresidiv etter utskriving (Walter et al., 2010) skriving (Walter et al., 2010) Stoffmisbruk og vold (II) Markant høyere voldsforekomst hos psykotiske med dobbeltdiagnose (e.g. Douglas et al., 2009) Risiko for voldskriminalitet hos schizofrene m/rusavhengighet vs. for de uten: OR = 4.4 (Fazel, et al., 2009) Alvorlig vold hos personer med førstegangs episode psykose: Signifikant forhøyet risiko ved regelmessig bruk av cannabis (Harris et al., 2010) Stoffmisbruk og vold (III) Langeveld et al., 2014 TIPS prosjektet 10-årig prospektiv studie N = 178 med førstegangspsykose fra Norge og Danmark Rusmisbruk økte voldsrisiko (OR = 3.7) Kontrollert for en rekke andre variabler Stoffmisbruk og vold (IV) Øker flermisbruk risikoen for vold? Witt et al., 2013 Meta analyse Psykotiske pasienter: Flermisbruk og vold: OR= 10.3 Fosse et al., 2013 Norsk studie (n=146 alvorlig sinnslidende menn) 1 rusmiddel: OR=10 ganger høyere risiko for vold 2-3 rusmiddel: OR=15 3-4 rusmiddel:OR=285 (!) Husk dette om psykose og vold! «Psykosen» forklarer bare 5 – 40% av sammenhengen Livssituasjonen forklarer mye Voldspreget oppvekstmiljø det samme Tidlig debut av følelsesmessige problemer også Sterkt ukontrollerbart emosjonelt ubehag øker risiko Rus er en viktig risikofaktor Tidlig kriminell debut er sannsynligvis den sterkeste risikofaktoren «Farlig» - hva så? Takk for frammøtet! [email protected]