docSamhandling innen rehabiliteringsfeltet PROSJEKT
download 
Report Transcription
Samhandling innen rehabiliteringsfeltet PROSJEKT
PROSJEKT Samhandling innen rehabiliteringsfeltet Prosjektrapport med anbefalinger BIRKENES IVEL AND På oppdrag fra Regionalt samarbeidsutvalg Knutepunkt Sørlandet Finansiert av Helsedirektoratet Mars 2015 K R I S T I AN SAN D L IL L ESA N D SO N GDA L EN SØGN E V E NNE S L A 2 Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT Illustrasjonsfoto Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT 3 Innhold Tabeller............................................................... 3 Figurliste............................................................. 3 Forord................................................................. 4 Forkortelser........................................................ 5 1.0 Innledning..................................................... 6 2.0 Prosjektgjennomføring og metode............... 9 2.1.Prosjektorganisering.............................. 9 2.2 Metode................................................... 10 3.0 Hovedutfordringer i rehabiliteringsfeltet..... 13 4.0 Oversikt over anbefalinger........................... 15 5.0 Resultater med anbefalinger........................ 16 5.1 Kartlegging............................................. 16 5.2 Kompetanse........................................... 30 5.3 Særskilte pasientgrupper....................... 41 5.4 Nye tjenester.......................................... 44 6.0 Referanser.................................................... 49 Tabeller Tabell 1 Oppsummering av vesentlige forskjeller mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten................................................................................................ 25 Tabell 2 Forskjell på hverdagsrehabilitering og annen rehabilitering i hjemmet............................ 31 Tabell 3 Forventet forekomst av diabetes, kreft, KOLS, demens og slag......................................... 45 Figurliste Figur 1. Pasientforløp.......................................................................................................................... 6 Figur 2. Organisasjonskart................................................................................................................... 9 Figur 3. Kunnskapsbasert praksis...................................................................................................... 10 Figur 4. Mestringshjulet.................................................................................................................... 17 Figur 5. Flaskehalser som hindrer god samhandling innen rehabiliteringsfeltet............................... 21 Figur 6. Ordsky: Hvordan samarbeidsavtalene kan utvikles til levende verktøy for samhandling..... 24 Figur 7. Ansvar og oppgavedeling mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten..... 24 Figur 8. Rehabiliteringspyramiden.................................................................................................... 26 Figur 9. Samarbeidsnivå i rehabiliteringsfeltet.................................................................................. 27 Figur 10.Spesialisert rehabilitering i SSHF.......................................................................................... 28 Figur 11.Ordsky: Områder med størst behov for kompetanseutveksling mellom kommuner og helseforetak..................................................................................................................... 16 4 Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT Forord Med dette prosjektet ønsket Sørlandet sykehus jektgruppe sammensatt av brukere og ansatte i HF og kommunene i Knutepunkt Sørlandet å utre- kommunene i Knutepunkt Sørlandet og Sørlandet de hva som kan gi bedre rehabiliteringstilbud til sykehus. Mange aktører har bidratt med innspill innbyggerne i regionen gjennom bedre informa- i ulike faser av prosjektet. Det har vært arbeids- sjon, bedre samhandling og bedre tjenester. grupper på sykehuset hvor alle lokalisasjoner har vært involvert, arbeidsgrupper i kommunene og Tidlig rehabilitering i akutt fase gir bedre funksjon ikke minst gjennomføring av workshop og fagdag på kort og lang sikt. Sømløse tilbud på tvers av i rehabilitering med mange deltakere og gode og nivå og sektorer gir tryggere og mer fornøyde nyttige innspill fra hele Agder regionen. brukere. Kompetent kartlegging av hva som er viktig for brukeren tidlig i rehabiliteringsforløpet, Vi vil takke alle som har bidratt, både ved å dele utløser motivasjon hos bruker og hjelpeapparat, kunnskap og erfaringer med oss og gjennom som igjen gir det beste resultat for brukeren. forslag til bedre måter å jobbe på. Dere har Rett tilbud til rett tid. God informasjon om hvilke hjulpet oss med å sette fingeren på hva som kan tjenester som finnes og hva som virker, gjør det gjøres bedre, slik at vi har et bredt grunnlag for lettere for brukeren å gjøre sitt rehabiliterings- å komme med anbefalinger. På bakgrunn av valg. dette arbeidet kan Regionalt Samarbeidsutvalg i Knutepunkt Sørlandet fatte gode beslutninger om Prosjektrapporten gir anbefalinger til tiltak på veien videre for rehabiliteringsfeltet i regionen. bakgrunn av ett års prosjektarbeid med pros- Silje Bostrøm Gitlestad Olga Rugsland Espegren Prosjektleder - SSHF Prosjektleder - Knutepunkt Sørlandet Mars 2015 Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT 5 Forkortelser ARA AFR ART BEON ESD ESR HSØ IP KE KOLS KPH KnpS NAV NCD Nivå OSS RKE RKR RS Sektor SRE SSA SSB SSF SSHF SSK USHT ØHD Avdeling for rus og avhengighet, ved SSHF Avdeling for forebygging og rehabilitering, SSHF Ambulant rehabiliteringstjeneste for hjerneslag og hodeskade Best effektive omsorgs nivå Early supported discharge Enhet for spesialisert rehabilitering (Kongsgård), SSHF Helse Sør-Øst Individuell plan Koordinerende enhet for rehabilitering og habilitering Kronisk obstruktiv lunge sykdom Klinikk for psykisk helse, SSHF Knutepunkt Sørlandet Ny arbeids- og velferdsforvaltning Noncommunicable Chronic Diseases, på norsk: ikke-smittsomme folkesykdommer; hjerte- og karsykdommer, diabetes, kols og kreft. Definert av Verdens helseorganisasjon. Kommunehelsetjenesten er “lavere nivå” på helsetjeneste enn spesialisthelsetjenesten Overordnet strategisk samarbeidsutvalg Regional koordinerende enhet Regional kompetansetjeneste rehabilitering Regionalt samarbeidsutvalg Mener da ulike sektorer i tjenesteyting, som psykisk helse, rus, somatikk, teknisk, frivillig Sørlandets rehabiliteringssenter Eiken Sørlandet sykehus, Arendal Statistisk sentralbyrå Sørlandet sykehus, Flekkefjord Sørlandet sykehus helseforetak Sørlandet sykehus, Kristiansand Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester Øyeblikkelig hjelp døgn Kommentarer til illustrasjon på forsiden TEGNINGEN ILLUSTRERER 3 VIKTIGE SATSINGSOMRÅDER I HELSEVESENET Sammenhengende tjenester: De forskjellige nivåene i pasientforløpene blir illustrert med forskjellige farger på figurene. Armen fra det ene nivået strekker seg ned på neste nivå og viser at tjenestene henger sammen og at det ene nivået tar vare på det neste og gir det trygghet når ansvaret blir overført. Trygge pasientforløp: Pilene illustrerer at pasienten får være «i armkroken til» de forskjellige tjenestenivåene. Når de trenger det skal de føle seg ivaretatt av det nivået som har ansvar for å følge dem opp, og de skal trygges i overgangene mellom nivåene. Samtidig er det en dynamikk og utvikling i illustrasjonen ved at pilene peker fremover. Egenmestring: Etter et trygt og sammenhengende pasientforløp der de forskjellige tjenestenivåene har støttet hverandre, skal pasienten ha blitt rehabilitert til et nivå der han eller hun har blitt i stand til å gå ut av pasientrollen og klare seg på egen hånd. Råd og kunnskap som har blitt tilført gjennom møtene med de forskjellige tjenestene, gjenfinnes i fargene på stokkene som gjør det trygt for han/henne å bevege seg på egen hånd. Illustrasjon av Erling Ytrehus 6 Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT 1.0 Innledning Til tross for nasjonal satsing på rehabilitering kunne ikke Riksrevisjonen i 20121 måle en styrking av rehabilitering i perioden 2005-2010 på nasjonalt nivå. Norge står ovenfor en demografisk utfordring om få år som ikke kan løses med å fortsette å tilby helse- og omsorgstjenester på samme måte som vi kjenner i dag. Gjennom et års prosjektperiode er det klart at rehabilitering gjennom tidlig innsats og helsefremmende og forebyggende tjenester, kan være en av nøklene til å møte morgendagens utfordringer. Det er viktig med rett tilbud til rett tid med høy kvalitet og sømløse pasientforløp. Helsevesenet må gjøre en tydeligere prioritering, slutte med det som ikke virker og bli flinkere på det som virker! “Hverdagsrehabilitering” har klart noe av dette for aktuelle målgrupper. Grundig systematisk jobbing med et hovedfokus: å finne ut hva som er viktig for brukeren og planlegge rehabilitering ut fra det. Foreløpige tall fra Kristiansand kommune viser at det virker! Brukeren er mer fornøyd og flere blir selvhjulpne. Viktigst av alt, er muligens motivasjonen hos bruker og ansatte når de kan fokusere på brukers egne mål. Kunsten å utforske sammen med bruker krever trygge rammer, godt verktøy og en god relasjon. Det blir spennende å se resultatene fra den nasjonale følgeforskningen3 til hverdagsrehabilitering. Rehabilitering2 er «tidsavgrensede, planlagte prosesser med klare mål og virkemidler, hvor flere aktører samarbeider om å gi nødvendig bistand til brukerens egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse, sosialt og i samfunnet». Figur 1. Pasientforløp Kompetansebygging i kartlegging og brukermedvirkning øker treffsikkerheten i å gi rett tilbud på rett tid. Utført med grunnleggende respekt for brukeren og helsefremmende perspektiv (eller ryggmargsrefleks) hos ALLE ansatte i helsetjenesten, kan vi nærme oss en bærekraftig tjeneste. Venstreforskyving, dreining av tjenester og prioritering mot forebygging og tidlig intervensjon, ble lansert som begrep i samhandlingsreformen4 (Figur1). Målet er å dreie fokus mot venstre i utviklingen med mer helsefremming og forebygging, slik at innbyggerne holder seg mest mulig friske og har minst mulig behov for hjelp. Utfordringene er så store at man må venstreforskyve på mange måter. Endre fra passiv til aktiv behandling, igangsette rehabilitering tidligere i forløpet, men kanskje viktigst av alt, i starten på livet. Trygg oppvekst forebygger sykdom5. Spesialisthelsetjenesten er i endring. Ny teknologi og mer effektiv behandling fører til raskere utskriving fra sykehus. Samhandlingsreformen og delavtaler mellom sykehuset og kommunene har medført endringer i rutiner og mer hensiktsmessig organisering av disse tilbudene. Det kan se ut til at finansieringsmodellene ikke er med på å fremme fokus på forebygging og rehabilitering. Forskjell i kommunestørrelse, organisering og kompetanse gjør at oppgaver løses ulikt i kommunene i Knutepunkt Sørlandet. Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT 7 Til tross for digitalisering av samfunnet vårt, hvor snart alle er «på nett», er det ikke lett for verken fagperson eller bruker å finne ut av hvilke tilbud som finnes, og dermed kunne gjøre egne valg i et rehabiliteringsforløp. SSHF og kommunene må samarbeide om å finne de beste løsningene for å sikre sømløse tilbud og derved muligheter for reelle rehabiliteringsvalg. fagperson må kunne det som er nødvendig for å være trygg i sin yrkesutøvelse, men også vite når annet fagpersonell kan bidra like godt eller bedre på overlappende og tilgrensende fagområder. Helse- og omsorgspersonell trenger også kunnskap om andre deler av det totale tjenestetilbudet (inklusive NAV) for bedre samhandling og bedre forståelse av helheten i pasientens forløp. «Kompetanse er ansett å være en av de viktigste, kanskje den aller viktigste, driveren av verdiskapning i helsesektoren. Dette gjelder verdiskapning i form av kvalitet, pasientsikkerhet, tilgjengelighet, arbeidsmiljø, og effektiv ressursbruk»6. Det foreligger ingen total oversikt over ressursbruk knyttet til kompetanseutvikling, verken hva gjelder nivå eller prioriterte spesialområder. Inntrykket er mangel på en helhetlig oversikt over hvilke ressurser som blir brukt til dette formålet, hvor ressurser blir brukt, og om ressursbruk gir ønsket effekt. Knapphet på kompetent helsepersonell er blant de viktigste utfordringene helsesektoren står overfor i årene fremover. Et systematisk arbeid med kompetanseutvikling blant ansatte i helse- og omsorgstjenesten blir derfor et viktig tiltak. Et av kriteriene for å kunne rekruttere og beholde kvalifisert helsepersonell er at det foreligger gode muligheter for kompetanseutvikling. Mange kommuner erfarer at de har lettere for å tiltrekke seg dyktige søkere når de er kjent for å drive utviklingsarbeid. Innovasjonsaktive kommuner vil derfor ha større sjanse for å tiltrekke seg kompetent arbeidskraft7. Økt kompetanse og deling av kompetanse er en forutsetning for en vellykket samhandlingsreform og implementering av raskt økende teknologisk, medisinsk og faglig utvikling. Graden av spesialisering i spesialisthelsetjenesten øker stadig. En av de viktigste forventningene til spesialisthelsetjenesten er å bidra i en gjensidig kompetanseutveksling og kompetanseoppbygging overfor en forsterket kommunal helse- og omsorgstjeneste. Helse- og omsorgstjenesten blir aldri bedre enn summen av hvert enkelt møte mellom bruker og fagpersonell. Hver enkelt medarbeider må først og fremst ha kunnskap om eget fag. Den enkelte Prosjektmål Bedre rehabiliteringstilbud, med fokus på helsefremming og egenmestring, for befolkningen i Knutepunkt Sørlandet. Rett tilbud til rett tid. 8 Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT Det er foretatt mye kartlegging innen somatisk rehabilitering de siste årene gjennom flere prosjekter; Områdeplan for rehabilitering8. Lokalmedisinske tjenester9 og forprosjekt rehabilitering i Knutepunktet. Slik kartlegging er «ferskvare» og oppgaven må implementeres i drift gjennom gode nettsider med informasjon som vedlikeholdes. Som følge av samhandlingsreformen og nytt lovverk for kommunal helse- og omsorgstjenester ble det gjort en kartlegging i spesialisthelsetjenesten knyttet til hvilke spesialiserte rehabiliteringstilbud som skal beholdes, og kommunene ble utfordret på å overta oppgaver innen rehabiliteringsfeltet. Som følge av dette ble prosjekt ”Samhandling innen rehabiliteringsfeltet” igangsatt for å gjøre en kartlegging av dagens situasjon og vurdere hensiktsmessig organisering av tjenestetilbud i fremtiden. Prosjektet skulle også identifisere kjerneområder innen rehabilitering, gi anbefalinger for økt samhandling og se på prioriterte satsingsområder innen rehabiliteringsfeltet. I tillegg til kartlegging fikk prosjektet i oppdrag å gjøre en vurdering av kompetansebehov innen rehabiliteringsfeltet, og bidra med et kompetanseløft på Agder. Det siste punktet definert i prosjektdirektivet er å identifisere særskilte pasientgrupper hvor samhandlingsutfordringene er spesielt store, og det er behov for god koordinering av tjenester. Som følge av dette har det også vært behov for å se på nye tjenester innen rehabiliteringsfeltet. Det skjer mye i rehabiliteringsfeltet fremover, med opptrappingsplan for habilitering og rehabilitering, samt ny veileder til forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator, som kommer i løpet av 2015. Det blir mer fokus på kunnskapsbasert tilnærming med utvikling av kvalitetsindikatorer, revidering av nasjonal retningslinje for hjerneslag og prioriteringsveiledere for sykehus10. Helseminister Bent Høie sier at organisering, kompetanse og ledelse er nøkkelbegreper i primærhelsemeldingen som kommer11. Uavhengig av fremtidas kommunestruktur og ny nasjonal sykehusplan, må helsetjenesten jobbe smartere for å imøtekomme velferdssamfunnets utfordringsbilde og å bidra til at flere mestrer sine liv. Kloke hoder og god organisering er viktige faktorer for at Agder skal bli en offensiv og fremtidsrettet region innen rehabiliteringsfeltet. Videre i rapporten vil nøkkelord og anbefalinger være uthevet med fet skrift i teksten. Den ansvarlige for oppfølging av anbefaling er merket i fet kursiv. Begrepene pasient og bruker blir brukt om hverandre. Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT 9 2.0 Prosjektgjennomføring og metode 2.1.Prosjektorganisering Startdato: 14.01.2014 Sluttdato: 31.03.2015 Link til prosjektdirektiv12 Oppdragsgiver: RS i KnpS Oppdragstakere: • Virksomhet for helsefremming og innovasjon, Helse og sosial sektoren, Kristiansand kommune • Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering, SSHF. Finansiert av prosjektmidler fra Helsedirektoratet 2.1.1 Prosjektgruppe Prosjektgruppa har vært tverrfaglig sammensatt av ansatte på ulike nivå i kommunene i Knutepunkt Sørlandet og SSHF, med brukerrepresentant fra kommunen og brukerutvalget på Sørlandet sykehus. Prosjektgruppa har hatt syv møter, og arrangert en workshop og en fagdag. 2.1.2 Arbeidsgrupper Det har vært arbeidsgrupper på Sørlandet sykehus og i alle kommunene. Prosjektlederne har hatt møter og samarbeid med brukerutvalget og koordinerende enhet på sykehuset, eldrerådet og råd for funksjonshemmede i Kristiansand kommune, sykepleierutdanningen ved UiA, Fylkeskommunen og Kvadraturen skolesenter om helsefagarbeider utdanningen. Fylkesmannen i begge Agder fylkene har bidratt økonomisk til gjennomføring av en vellykket fagdag13 med over 200 deltagere fra hele Agder. Figur 2. Organisasjonskart PROSJEKTLEDERE: Silje Bostrøm Gitlestad Olga Rugsland Espegren SSHF KnpS PROSJEKTGRUPPE: Svein Jarle Aas Anne Grete Erdal Bodin Johanne Seim Inger Lise Sørensen Anita Vatne Atle Kristensen Åse Frigstad Pedersen Randi Damgård Marit Sofie Oseland Ragne Quinteros Brukerrepresentant Brukerrepresentant SSHF SSHF SSHF Songdalen Kristiansand Lillesand Tillitsvalgt, SSHF Tillitsvalgt, KnpS 2.1.3 Referansegruppe Fagutvalg for somatisk rehabilitering i Knutepunkt Sørlandet14 2.1.4 Styringsgruppe Regionalt samarbeidsutvalg Knutepunkt Sørlandet15 2.1.5 Rammebetingelser og føringer Prosjektet er avgrenset til somatisk rehabilitering, og sees i sammenheng med eksisterende planverk, avtaler og utviklingsarbeid, både kommunalt og i spesialisthelsetjenesten. Prosjektet har forholdt seg til dagens definisjon av rehabilitering (jfr. s.3). 10 Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT 2.1.6 Avgrensninger Følgende prinsipper fra Områdeplan i rehabilitering er førende8 • • • • • • Best mulig hjelp til riktig tid Sammenheng og helhet i tjenestene Klar ansvars- og oppgavefordeling mellom brukere, kommuner, helseforetak og private leverandører av spesialisert rehabilitering Styrket brukermedvirkning Møtearenaer for å diskutere retning og utvikling Individuell tilpasning • • • • Habilitering Rus/psykiatri Barn Prosjektet omhandlet Knutepunkt Sørlandets kommuner. Muligheten for videreføring til øvrige kommuner på Agder kan være aktuelt. 210 40 12 18 13 32 30 5 10 10 Fagdag Workshop Prosjektgruppe Styringsgruppe Referansegruppe Arbeidsgrupper i 7 kommuner Arbeidsgrupper/møtedeltagere SSHF UiA Andre Ulike brukerorganisasjoner 2.2 Metode 2.2.1 Kunnskapsbaserte anbefalinger16 Prosjektet har ønsket å bygge anbefalingene i tråd med kunnskapsbasert praksis. Dette innebærer at anbefalingene er basert på summen av forskningsbasert kunnskap, erfaringsbasert kunnskap og brukerkunnskap satt i en meningsfylt sammenheng. Anslagsvis 300 personer har bidratt inn i prosjektet i samtaler, diskusjoner og prosessarbeid. Noen har deltatt flere ganger, andre kun en gang. Litteratursøk ved bruk av PICO skjema og retningslinjer fra Helsebiblioteket. Litteratur formidlet via sekundære kilder. Møter i prosjektgruppa og arbeidsgrupper (n=74). Workshop med brukerrepresentanter og fagansatte fra kommunen i KnpS, UiA og SSHF (n=40). Fagdag med deltakere (n=210) fra kommunene på Agder, brukerorganisasjoner, UiA, fylkeskommunene, SSHF. Brukerrepresentanter med i prosjektgruppa, arbeidsgruppe, Workshop og Fagdag. Møter med brukerutvalget, rådet for funksjonshemmede. Figur 3. Kunnskapsbasert praksis16 Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT 11 Workshop 40 deltagere fra kommunene i KnpS, SSA, SSK, SSF, SRE, Evjeklinikken, brukerrepresentanter og UiA har deltatt på workshop. Innledning ved ARA, rask psykisk helsehjelp Kristiansand kommune, og geriatrisk daghospital i Flekkefjord. Gruppearbeid med tema: • Felles kartleggingsverktøy • Funksjonsfokus møter diagnosefokus •Veiledningsplikten • Kapasitetsutfordringer • Kompetanseløft i rehabiliteringsfeltet • Tidlig rehabilitering • Sekundær forebygging etter endt rehabilitering • Samhandling med private rehabiliterings institusjoner. Gruppearbeid særskilte pasientgrupper: •Ortogeriatri •Osteoporose •ME • Psykisk helse hos somatisk pasient •Hjernesvulst • Kognitiv rehabilitering Fagdag Prosjektet arrangerte en fagdag, finansiert av prosjektmidler og tilskudd fra Fylkesmennene i Aust- og Vest Agder. Det var 210 deltagere fra hele Agder. Fagdagen var gratis og ble gjennomført på Quality Hotel & Resort Kristiansand Forelesninger fra fagdagen17 Gruppespørsmål • Kriterier for god samhandling • Brukerperspektivet gjennom hele pasientforløpet • Hinder for god brukermedvirkning • Gode overganger mellom tjenester • Satsingsområder de neste 5 årene • Modeller for samhandling • Tjenester med behov for mer samarbeid • Rolle og behov i KE • Hvordan øke attraktivitet i hospiteringsordningen • Hvordan øke mestringsfokus og ansvarliggjøring av pasient/bruker • Betydning av oppgaveendring • Hensiktsmessig måte å heve kompetanse • Minoritetshelse • Tverrfaglige team Formål med fagdagen • • • Erfaringsutveksling, dialog og nettverksbygging Bidra til å skape engasjement for utvikling av god samhandling og gode rehabiliteringsforløp Formidle kunnskap om paradigmeskifte i rehabiliteringsfaget med den moderne pasienten i førersete 12 Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT 2.2.2 Forskningsbasert kunnskap 2.2.4 Erfaringsbasert kunnskap Aktuell forskning og litteratur er funnet gjennom litteratursøk i aktuelle databaser, formidlet på nasjonale og lokale kurs og konferanser, og formidlet av deltagere i prosjektperioden. Sentrale rapporter, både lokale og nasjonale, samarbeidsavtaler og lovverk er lagt til grunn for prosjektarbeidet. Prosjektgruppen var tverrfaglig sammensatt av fagpersoner med ulik yrkesbakgrunn, erfaring og arbeidssted. Det har vært arbeidsgrupper i SSHF og i alle kommunene i KnpS. Diskusjoner og dialog har dannet retning for innhold i rapporten og for prosjektets fremdrift. Det har vært gjort kartlegging i gruppene knyttet til koordinerende enheter og flaskehalsproblematikk i forhold til overganger mellom tjenester. Workshop og fagdag, hvor det ble jobbet med konkrete aktuelle oppgaver, ga gode faglige innspill fra fagfolk med ulik bakgrunn, erfaring og arbeidssted. 2.2.3 Brukerkunnskap Fagdagen var godt representert av brukere og brukerorganisasjoner, som bidro med innspill til anbefalingene i rapporten. To av prosjektmedlemmene er brukerrepresentanter som har medvirket gjennom hele prosjektperioden, også på workshop og fagdag. Det har i tillegg vært møte med brukerutvalget i SSHF og Råd for funksjonshemmede i Kristiansand kommune. Representasjon fra eldrerådet i Kristiansand i arbeidsgruppen og brukerrepresentasjon i noen av arbeidsgruppene i kommunene. Det er foretatt en ringerunde til sentralbord i alle kommunene og ulike helseforetak i landet, for å kartlegge hvordan kjennskap til koordinerende enhet er, og hvordan det fungerer å få svar på konkrete spørsmål. Litteratursøk med bruk av PICO skjema og retningslinjer fra Helsebiblioteket. Viktige søkeord: rehabilitering, tverrfaglig, samhandling, pasientforløp. Det har vært møter med enheter ved SSHFs tre lokalisasjoner, med ulike enheter i kommunene, UIA og helsefagarbeiderutdanningen ved Kvadraturen skolesenter. Fagutvalg somatisk rehabilitering har bidratt med veiledning og innspill. Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT 13 3.0 Hovedutfordringer i rehabiliteringsfeltet Sikre brukermedvirkning Reell brukermedvirkning og brukerstyring krever kompetanse og evne til å lytte og reflektere. Pasientrollen er i endring til å bli mer aktivt deltakende i egen behandling og eget rehabiliteringsforløp. God metodikk, gode systemer og gode samtaleevner er verktøy som kan sikre at brukers egne mål står i fokus. Samhandling. Ansvar og oppgavefordeling Rehabiliteringsforløp er individuelle og basert på den enkelte brukers behov og mål. Det utføres tverrfaglig, på tvers av nivå, sektorer og kommunegrenser med offentlige, private og frivillige aktører. Rehabilitering krever derfor god kommunikasjon, gode strukturer og at de ulike elementene danner en helhet. Herunder ligger kommunikasjonsutfordringer på mange arenaer; internt i sykehus, overgang fra sykehus til kommune (hjem og/eller institusjon), dialog med bruker, pårørende og nærmiljø, fastlegen, den privat praktiserende fysioterapeuten og arbeidsplassen. En særskilt utfordring er knyttet til elektronisk overføring av pasientopplysninger, med ulike datasystemer på ulike nivå (SSHFs, fastlegenes og kommunenes). Det er en uklar ansvarsfordeling knyttet til deler av rehabiliteringsforløpet og noen diagnosegrupper. Riktig ressursutnyttelse ved overføring av oppgaver, og treffsikkerhet med å gi rett tilbud til riktig tid er en utfordring. Det å sikre kvalitet og kompetanse ved overføring av oppgaver fra spesialisthelsetjenesten til kommunehelsetjenesten er utfordrende, med mange kommuner og mange aktører i hver kommune. Mange ulike aktører i fagfeltet Koordinerende enheter både i kommunene og spesialisthelsetjenesten er forskriftsfestet, men ser ikke ut til å fungere etter intensjonen. Det er vanskelig både for fagfolk og brukere å få oversikt over aktuelle rehabiliteringstilbud. Informasjonen på offentlige nettsider er vanskelig tilgjengelig og det er ressurskrevende å holde informasjonen oppdatert. Forskning og kompetanse Rehabilitering er et relativt nytt og sammensatt fagfelt. Rehabilitering har en streng definisjon på norsk (jfr. side 6) sammenlignet med engelsk, hvor opptrening, uavhengig av plan og tverr- faglighet, også benytter begrepet «rehabilitation». Det gir noen utfordringer i å utvikle en felles forståelse av begrepene. Det har også betydning ved litteraturgjennomgang. Rehabilitering er sammensatte tjenester og tiltak. Det kan derfor være en utfordring å sammenligne institusjoner eller kommuner, da innholdet ofte er ulikt. Det er også relativt få pågående forskningsprosjekter innen faget. Dette kan skyldes at det er en stor forskningsmessig utfordring å måle effekt av slike sammensatte tjenestetiltak. Prioritering og status av fagfeltet Rehabiliteringsfeltet framstår med en lavere status innen de fleste helsefag: «Habilitering og rehabilitering omtales ofte som den tapende part i helsetjenesten, et felt som hevdes å ha lav status og oppmerksomhet i medisinske miljøer, og et felt som i liten grad følges opp med økte bevilgninger, verken fra statlig hold eller fra de som skal prioritere pengebruken nedover i behandlingskjeden. I tillegg kommer at feltet ikke har en enhetlig organisering, men er i større grad enn de aller fleste andre helsetjenester er preget av ulik organisering, forskjellige tilbud og ulik tilnærming der hvor man har etablert tilbud (s. 104).» 18 Prosjektet har gjennomgått nasjonale, regionale og lokale styringsdokumenter og har funnet svært få treff på søkeordet «rehabilitering»19 20. Rehabilitering har tidligere sannsynligvis blitt styrt mer etter interessefelt enn kunnskapsbasert praksis. Det er behov for mer forskning og gode effektstudier. 14 Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT Volum på pasientgrupper og kvalitet i tjenesten For å sikre tilfredsstillende kvalitet innen rehabiliteringsfeltet er det behov for spesialisering og samlokalisering. Det er en kjennsgjerning at det er nødvendig med et visst pasientvolum dersom fagpersonellet skal få erfaring og utvikle kompetanse. Dette er spesielt viktig innenfor de smale diagnosegruppene. Uforutsigbare pasientforløp innen rehabilitering, ventetid på rehabilitering og ulike brukergrupper – gir ulike tilbud Det finnes ikke en generell nasjonal veileder for rehabilitering som angir standarder. De veilederne som eksisterer er knyttet til bestemte diagnosegrupper. Det er derfor behov for en nasjonal veileder i rehabilitering som kan angi generelle kvalitetsindikatorer og kriterier. Fastlegens rolle Fastlegen skal ivareta en medisinskfaglig koordineringsrolle, samarbeide med andre relevante tjenesteytere om egne listeinnbyggere og medvirke i utarbeidelse av IP21. Fastlegene forteller at dette utgjør en utfordring i en travel hverdag: «Fastlegen står alene, pasienten føler seg alene. Mye unødig energi og tidsbruk der allerede mange er involvert» (Sola, 2014)22. Fastlegene ønsker seg tydelige bestillinger fra hjemmebaserte tjenester, i god tid, og også tilbakemeldinger fra ALLE (inkludert fysioterapeuter). Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT 15 4.0 Oversikt over anbefalinger KARTLEGGING 1 Øke brukermedvirkning gjennom mitt rehabiliteringsvalg 2 Opprette fungerende koordinerende enheter i Sørlandet sykehus og kommunene i Knutepunkt Sørlandet 3 Iverksette rutiner og holdningsendring for bedre samhandling og overganger mellom rehabiliteringstjenester 4 Videreutvikle definerte kjerneområder for kommunal- og spesialisert rehabilitering 5 Igangsette videre utredning og gjennomgang av rehabiliteringstilbud til pasientgrupper omtalt i delavtale 1 Kommunene i Knutepunkt Sørlandet og SSHF Kompetanse 6 Øke kompetansen innen rehabiliteringsfeltet i kommunehelsetjenesten Kommunene i Knutepunkt Sørlandet 7 Øke kompetansen innen rehabiliteringsfeltet i spesialisthelsetjenesten SSHF 8 Etablere arenaer for gjensidig kompetanseoverføring Kommunene i Knutepunkt 9 Gjennomføre felles kompetanseheving for aktuelle områder Sørlandet og SSHF 10 Øke bruken av spesialisthelsetjenestens veiledningsplikt 11 Prøve ut mestringshjulet som felles kartleggingsverktøy 12 Evaluere og følge opp endring i kompetanse innen rehabiliteringsfeltet. Utarbeide kriterier for dette Særskilte pasientgrupper 13 Beskrive pasientforløp for pasienter i vegetativ tilstand 14 Etablere og videreutvikle tilbud om kognitiv rehabilitering til flere pasientgrupper 15 Utrede behov for spesialisert rehabilitering i SSHF til pasienter med svulst i sentralnervesystemet 16 Gjennomgang av pasientforløp for pasienter med ryggmargsskade 17 Etablere samhandlingsorgan og samarbeid rundt sekundærforebyggende tiltak for pasienter med sammensatte lidelser innen somatikk, rus og psykiatri Kommunene i Knutepunkt Sørlandet og SSHF SSHF SSHF Nye tjenester 18 Igangsette nye tjenester innen rehabiliteringsfeltet i kommunene, blant annet økt fokus på bruker- og pårørendeopplæring, tverrfaglige team og tilbud innen nevrologi 19 Igangsette nye tjenester innen rehabiliteringsfeltet ved Sørlandet sykehus, blant annet økt ambulant virksomhet og tilbud innen ortogeriatri 20 Vurdere muligheter for bruk av telemedisinsk oppfølging innen rehabilitering Kommunene i Knutepunkt Sørlandet SSHF Kommunene i Knutepunkt Sørlandet og SSHF 16 Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT 5.0 Resultater med anbefalinger Forskningsbasert kunnskap, erfaringsbasert kunnskap og brukerkunnskap danner grunnlag for anbefalingene i prosjektet. Anbefalingene er knyttet opp mot de tre hovedpunktene prosjektet fikk i oppdrag å utrede: Kartlegging, kompetanse og særskilte pasientgrupper. Prosjektet har på bakgrunn av kartleggingsarbeidet definert følgende viktige punkter for å sikre god samhandling: • • • • Økt brukermedvirkning Koordinerende enheter og informasjon Gode overganger mellom de ulike tjenestene Definerte kjerneområder for kommunal- og spesialisert rehabilitering • Økt kompetanse på rehabilitering • Særskilte pasientgrupper og manglende tilbud • Nye tjenester og samhandling om tjenester Prosjektet vurderer økt brukermedvirkning som en sentral og viktig del av prosjektets underliggende målsetting og gir konkrete anbefalinger knyttet til økt brukermedvirkning. Kunnskapssenteret gjennomfører jevnlige nasjonale brukererfaringsundersøkelser25. Pasienterfaringer ved norske sykehus i 2013, viser at SSHF kommer dårligst ut på områdene utskriving, samhandling, organisering og ventetid. Også en internasjonal undersøkelse publisert av Kunnskapssenteret26 viser at norske helsetjenester skårer dårlig på mange områder. Følgende forbedringsområder blir utpekt: • Brukerorientering og involvering • Samordning mellom tjenester • Ressursutnyttelse i form av bedre utnyttelse av brukerens egne ressurser • Tilgjengelighet i form av redusert ventetid. Kartlegging i prosjektet samsvarer i stor grad med Kunnskapssenterets brukererfaringsundersøkelse. 5.1 Kartlegging Prosjektet fikk i oppdrag å gjennomføre kartlegging av somatisk rehabilitering i Knutepunkt Sørlandet, med fokus på hva som finnes av rehabiliteringstilbud, se på kjerneområder for rehabilitering og å definere områder med behov for økt samarbeid. Funnene i denne delen av kartleggingen har resultert i fem anbefalinger. 5.1.1 ANBEFALING 1 Øke brukermedvirkning gjennom mitt rehabiliteringsvalg Kommunene og Helse Sørøst skal sørge for at den enkelte pasient/bruker kan medvirke ved gjennomføring av eget rehabiliteringstilbud gjennom planlegging, utforming, utøving og evaluering23. Ansvaret til helsepersonell24 er å sørge for at den enkelte pasient og bruker kan medvirke. Gjennom prosjektets kartlegging fremkommer det at vi ikke er gode nok på å sette pasient/ bruker i forsetet. Tilbakemeldingen er at vi ikke lytter godt nok til deres egne ønsker og mål, at overgangene skjer uten deres medvirkning, og at vi til tider er for opptatt av system på bekostning av individuelle hensyn og brukermedvirkning. Individuell brukermedvirkning kan skje gjennom ordninger eller arbeidsmetodikk27. Et systematisk litteratursøk28, for å identifisere hvordan aktiv brukermedvirkning i møte med helse personell kan måles, fant 10 mål. Oppsummert med områdene myndiggjøring (empowerment) og tro på å nå egne mål (self-efficacy), terapeutisk allianse og tilfredshet. God relasjon og den ansattes forståelse av brukers behov kan øke brukermedvirkning29. Det er nødvendig med forbedret informasjon og rutiner for at bruker skal kunne gjøre reelle valg og medvirke i sin rehabiliteringsprosess30, kalt “mitt rehabiliteringsvalg” i prosjektet. Tverrfaglig kartlegging av pasienter og brukere med antatt behov for rehabilitering bør etableres som standard prosedyre i saksbehandlingskjeden31. Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT 17 Mestring gir muligheter På fagdagen delte Marco Elsafadi egne erfaringer fra å være i pasientrollen. Figur 4. Mestringshjulet32 5.1.1.1 Mitt rehabiliteringsvalg Prosjektet har definert følgende minimumsbehov for å gi mulighet for individuelle rehabiliteringsvalg: • Gjøre eksisterende nettsider på sykehuset og i kommunene gode, med oppdatert informasjon om eksisterende tilbud • Velfungerende koordinerende enheter • God kartlegging av brukers ønsker, mål og behov, for eksempel ved bruk av mestrings hjulet, omtalt mer under anbefaling 9. • Trygge rammer og god kommunikasjon med bruker, pårørende og samarbeidspartnere Ansvar: Kommunene i Knutepunkt Sørlandet og SSHF 5.1.1.2 Prioritere det «første» møte med bruker Det første møtet mellom bruker og hjelper/institusjon er viktig for å bygge en god relasjon. «En god relasjon tåler at man ikke alltid er på topp» (Elsafadi, 01.12.14, brukerhistorie).13 Relasjonsbygging er en svært viktig del av en rehabiliteringsprosess. «Det å være tilstede og få til en god kommunikasjon med pasienten er viktig for å kunne finne ut hva som virkelig er viktig for den enkelte, og det er ikke alltid det samme som vi selv tenker» (Elsafadi).13 18 Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT Prioritere tid og tilstedeværelse i «første møte» med bruker. Hvordan man blir møtt og hvem man blir møtt av, er viktig for effekten av en rehabiliteringsprosess. Å vise oppriktig interesse for brukeren, å være åpen og lyttende, og personlig uten å være privat33. Det er gjort mest forskning på dette feltet innen behandling av psykisk lidelse. Relasjonen mellom behandler og pasient er en direkte prediktor på pasienttilfredshet og en indirekte prediktor på «etterlevelse» (adherence)34. «Allianse målt tidlig i terapi predikerer utfall bedre enn senere mål i samme prosess». Sentrale mekanismer for terapeuten, målt tidlig i samspillet, er sensitivt og oppmerksomt tilstede, empatisk holdning og å tåle eget ubehag, hvor den siste mekanismen er svært sentral. Ansvar: Kommunene i Knutepunkt Sørlandet og SSHF Fokusområde for fagavdelingen i SSHF 5.1.1.3 Kontaktinformasjon for bruker Prosjektet anbefaler at det utarbeides skriftlig informasjon for pasient/bruker med navn og telefonnummer til kontaktperson ved det nye rehabiliteringstilbudet. Da har pasienten mulighet for selv å ta kontakt i forkant av overflytting. Det er behov for at pasientene ansvarliggjøres mer i sin egen prosess, og settes i stand til å inneha en mer aktiv rolle. Det må likevel gjøres individuelle hensyn, da ikke alle pasienter/brukere vil være i stand til å nyttiggjøre seg den type informasjon. Informasjonen vil følge bruker videre i neste del av rehabiliteringsforløpet, og vil kunne være nyttig også for koordinator eller innsatsteam. Prosjektet anbefaler at pasient/bruker får kontaktinformasjon med navn og telefonnummer til kontaktperson ved stedet han utskrives fra. Dette for enklere å kunne ta kontakt etter utreise. Det bør utarbeides informasjonsskriv om ulike tilbud, tilgjengelig på internett via koordinerende enhets nettsider, som kan skrives ut og gis til bruker så tidlig som mulig for å gi reelle valg i rehabiliteringsforløpet. Ansvar: Kommunene i Knutepunkt Sørlandet og SSHF 5.1.2 ANBEFALING 2 Opprette fungerende koordinerende enheter og koordinatorroller i Sørlandet sykehus og Knutepunkt Sørlandet I Spesialisthelsetjenesteloven35 og Helse- og omsorgstjenesteloven36, er det lovfestet at helseforetak og kommuner er pålagt å ha koordinerende enheter. Ny veileder til forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator ventes å komme i 2015, og vil gi detaljerte føringer for hva koordinerende enheter skal inneholde. Koordinerende enhet i sykehus og kommuner har vært lovpålagt siden 2001, men kartlegging i prosjektet viser at det ikke fungerer optimalt etter intensjonen i kommunene og SSHF. Nasjonale rapporter37 38 og kartlegging i prosjektet viser at koordinerende enheter har behov for forbedringer. Koordinerende enheter blir ytterligere nødvendig dersom mer av ansvaret for rehabilitering og hjelpemidler blir overlatt til kommunene39. Prosjektet anbefaler: 5.1.2.1 Felles modell for koordinerende enhet i kommunene § 7-3 i lov om helse- og omsorgstjenester påpeker at kommunene er pålagt å ha en koordinerende enhet. Det anbefales å etablere modell for koordinerende enhet som kan være felles for knutepunktets kommuner. Plassering, mandat og ansvar for KE vil kunne avhenge av hvordan tjenester og tjenestetildeling for øvrig er organisert i kommunen. Felles oppgaver for de koordinerende enhetene i kommunene bør være: • • • • • • Etablere nettbasert og brukervennlig informasjon på hver kommunes nettside Lage rutiner for å sikre tilgang og god kvalitet på informasjon til brukere Etablere felles plan og rutiner for systematisk kompetansebygging for koordinatorer og annet relevant fagpersonell i kommunene Nettverk mellom koordinerende enheter i kommunene og i Sørlandet sykehus Koordinerende enhet må være lett tilgjengelig for pasienter, pårørende og helsepersonell. Servicetorg og sentralbord må vite om funksjonen og kjenne til innholdet. Telefonnummer bør tilknyttes funksjon og ikke enkeltpersoner Utarbeide felles metodikk, retningslinjer og rutiner knyttet til individuell plan og koordinator i kommunene Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT 19 •Godt samarbeid mellom kommunen og NAV er særdeles viktig. NAV er en viktig aktør i rehabiliteringsfeltet, og har andre virkemidler enn kommunene. Jobbstrategien ble iverksatt i 2012 og har mange aktuelle virkemiddel40. NAV har også et bredt spekter av tilbud og tiltak for å hjelpe personer med psykiske helseproblemer som sliter i arbeidslivet41. NAV er ansvarlig part i arbeidsrettet rehabilitering. NAV bør ha representasjon i KE i kommunene for å se sammenheng i forløpet til beste for brukeren. Godt samarbeid tidlig i forløpet vil bidra til mer treffsikkerhet i rett tilbud til rett tid. Ny opp gavefordeling foreslått i kommunereformen42 taler for tettere samhandling mellom NAV og kommunen. Ansvar: Kommunene i Knutepunkt Sørlandet 5.1.2.2 Ny organisering av koordinerende enhet i Sørlandet sykehus For å ivareta og imøtekomme krav i spesialisthelsetjenesteloven, må det være definert(e) person(er) som har funksjonen. Koordinerende enhet skal ha oversikt over rehabiliteringstilbud og kontakt med øvrige koordinerende enheter. Funksjonen kan ikke ivaretas av merkantilt personale, da deler av hensikten er å skulle være rådgiver for tilbud, følge opp koordinatorer og lage rutine for koordinatorrollen35 43. Det anbefales å legge Koordinerende enhet til Samhandlingsenheten. Koordinerende enhet må være lett tilgjengelig for pasienter, pårørende og helsepersonell. Servicetorg og sentralbord må vite om funksjonen og kjenne til innholdet. SSHF har samarbeidsavtale med NAV Aust-Agder og NAV Vest-Agder, med mål om helse- og velferdstilbud som i størst mulig grad er tilpasset den enkeltes behov og i henhold til nasjonale føringer. Informasjon om samarbeid ned NAV og andre formelle og aktuelle samarbeidspartnere bør også være lett tilgjengelig inn under KE. RKR og RKE er opptatt av koordinatorrollen44. Ansvar: SSHF 5.1.2.3 Tydelig koordinatorrolle i spesialisthelsetjenesten Koordinatorrollen er lovfestet36 2 for å ivareta pasienter som har behov for koordinerte tjenester. Rollen innebærer å sikre samordning av pasientens tjenester, fremdrift av individuell plan og generell oppfølging av pasienten. Ansvaret for å ivareta inneliggende pasienter bør ligge på avdelings- eller enhetsnivå, for å sikre at aktuelle pasienter blir fulgt opp. Videre bør koordinerende enhet sørge for at det er laget en rutine for hva koordinatorrollen skal innebære og hvordan den skal ivaretas ved Sørlandet sykehus for å sikre lik oppfølging. Ansvar: SSHF Samhandlingsenheten/Koordinerende enhet lager rutine. Avdelingsleder ansvarlig for oppnevning av koordinator i avdelingen 5.1.2.4 Tydelig koordinatorrolle i kommunehelsetjenesten Det er behov for å utarbeide retningslinjer og systematisere opplæring for koordinatorer, og bruk av individuell plan i kommunene36 2. Denne kompetansehevingen anbefales gjennomført i et interkommunalt samarbeid. Behov fra de som er koordinatorer i kommunene i dag er: • Avsatt og prioritert tid til å være koordinator • Tydelige retningslinjer og opplæring Studier viser til at nettbasert elektronisk verktøy for IP øker brukerstyring og brukerdeltakelse i arbeid med IP45. Valg av elektronisk verktøy for IP bør ses i sammenheng med arbeid om felles modell for koordinerende enhet i kommunene. Videre arbeid med utprøving og valg av elektronisk verktøy er godt egnet for interkommunalt samarbeid. Det elektroniske verktøyet må kunne kommunisere med både Profil og Gerica. 20 Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT Prosjektet anbefaler at det vurderes å prøve ut spesialiserte koordinatorfunksjoner. Dette kan være knyttet til aktuelle brukergrupper eller problemstillinger. Spesialiserte koordinatorfunksjoner kan være aktuelt i større kommuner, eller organisert i et interkommunalt samarbeid. Koordinatorene bør være gode relasjonsbyggere, gode motivatorer og kjenne godt til tilbud på tvers av nivå og sektorer, inkludert NAV, nærmiljø og frivillig sektor. Ansvar: Kommunene i Knutepunkt Sørlandet 5.1.3. ANBEFALING 3 Iverksette rutiner og holdningsendring for å bedre samhandling og overganger mellom rehabiliteringstjenester Fagdag og workshop arrangert av prosjektet har dannet grunnlag for anbefalinger knyttet til økt samhandling og planlagte overganger. Prosjektet har utredet hvilke flaskehalser som er til hinder for god samhandling, og sett på hvilke overganger som beskrives som vellykkede. Prinsipper for god samhandling Prinsipper for god samhandling er hentet fra gruppearbeid på fagdagen. Det er en oppsummering av alle eksempler på god samhandling som ble innlevert fra gruppene. Kartlegging viser at overgangene har vært best er når de er planlagte, det har vært god kommunikasjon mellom fagpersoner på ulike nivå i form av felles møter, hjemmetrening, pasient/pårørende er inkludert, man har respekt for hverandres fagområde og informasjon hele veien er god. Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT 21 Flaskehalser som hindrer god samhandling innen rehabiliteringsfeltet Det er brukt mye tid på diskusjoner i prosjektgruppemøter, arbeidsgrupper, workshop og fagdag for å kartlegge faktorer som er til hinder for god samhandling innen rehabiliteringsfeltet, med mål om å forbedre disse. Internt i SSHF Kapasitet ESR Inntakspraksis ESR Akuttavdelingens vurdering av rehabiliteringsbehov Kort liggetid Ufullstendig kartlegging Kriterier ukjent Ventepasienter Søknadspraksis Ulik vurdering av rehabiliteringsbehov Endring i ART oppgaver Ulik vurdering av rehabiliteringsbehov Koordinatorrollen Figur 5. Flaskehalser som hindrer god samhandling innen rehabiliteringsfeltet Overgang mellom SSHF og KnpS kommunene Kommunikasjon: Ulikt fokus Tillit mellom nivå Ulik kartlegging Epikriser Ulikt “språk” Informasjon: Kjennskap til tilbud Manglende oversikt Koordinerende enhet Brukers forventninger Kapasitet Kort liggetid «Sene» vedtak Uklart grensesnitt Ulik vurdering av rehabiliteringsbehov Internt i kommunene Kartleggingskompetanse Kartleggingsrutine Vedtaksprosess IP verktøy Kommunikasjon Mange aktører For liten tid Korte frister Manglende epikrise Medisinsk avklaring Multimorbiditet Reinnleggelse Hjelpemidler Kompetanse Koordinator Tverrfaglig team Lite ergoterapiressurser Mangel på logoped De viktigste funnene er oppsummert i flaskene. 22 Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT 5.1.3.1 Vedtaksrutiner i kommunene gir rom for samhandling og planlagte utskrivelser På bakgrunn av kommunal betalingsplikt for utskrivningsklare pasienter har kommunene blitt motivert til å finne løsninger på raskere å fremskaffe institusjonsplasser46. Delavtale 547 pålegger kommunene å svare på «om pasient kan mottas eller ikke» når sykehuset sender kommunen «Melding om utskrivningsklar pasient». Kommunen skal da «så snart som mulig opplyse hvor pasienten skal sendes per PLO melding». Beskjed om plass kommer veldig sent i enkelte tilfeller, noen ganger samme dag som pasienten utskrives. Dette gjør det uforutsigbart og utrygt for bruker, og vanskeliggjør planleggingen av utskriving. Det er behov for en gjennomgang av vedtaksrutiner i kommunene for å se om rutinen kan forbedres, spesielt i forhold til brukere med sammensatte behov, slik at overgang mellom tjenester blir best mulig. Ved evaluering av delavtale 249, bør teksten om overføringsrutiner kvalitetssikres slik at rutinene bidrar til trygge pasientforløp for den enkelte pasient. Det bør være et krav at man for brukere med sammensatte behov har avklart hvor brukeren skal videre, senest dagen før utskrivelse. Dette vil være viktig for å planlegge overgangen, sette bruker i sentrum og sikre god samhandling. Ansvar: Forvaltningskontor i kommunene i Knutepunkt Sørlandet og SSHF OSS 5.1.3.2 Tydelig rutine ved kapasitetsproblemer i Sørlandet sykehus Periodevis er det kapasitetsproblemer ved Enhet for spesialisert rehabilitering (ESR). Utfordringen er at enkeltpasienter, som skulle hatt spesialisert rehabilitering, overføres til kommunal rehabilitering når det er kapasitetsutfordringer ved ESR. I enkelte tilfeller følger ambulant rehabiliteringstjeneste disse pasientene i overgangsfasen, men ikke rutinemessig. I utgangspunktet er disse pasientene spesialisthelsetjenestens ansvar, men prosjektet mener det vil være til pasientens beste at spesialistog kommunehelsetjenesten sammen kan se på hvordan denne utfordringen best kan løses. Juridisk sett kan ikke spesialisthelsetjenesten avslå pasienter som har behov for spesialisert rehabilitering. BEON prinsippet skal benyttes i vurderingen av hvor i sykehuset pasienten skal vente ved kapasitetsproblemer. Uenigheter må løses mellom enhetene på sykehuset, og om nødvendig ved å løfte avgjørelsen på et høyere ledelsesnivå. For pasienter som ikke skal overføres til kommunal rehabilitering blir utfordringen at medisinsk stabile pasienter opptar akutte senger, som igjen fører til sekundære kapasitetsutfordringer. Hovedgruppene av pasienter dette gjelder er pasienter med hodeskade og hjerneslag, som skal til ESR (SSHF), og tverrsnittskadde som venter på plass ved Sunnaas. For å sikre god ivaretakelse av brukerne blir det viktig at dette vurderes i arbeid med pasientforløp for disse gruppene. Ansvar: Intern rutine lages på klinikknivå i SSHF. Fagutvalg somatisk rehabilitering gjør en gjennomgang av hvilke pasientgrupper som kan overføres kommunal rehabilitering i påvente av plass ved spesialisert rehabilitering, som tas tilbake til RS. 5.1.3.3 Akuttavdelingens vurdering av rehabiliteringsbehov Liggetiden ved akutte enheter i SSHF er redusert den siste tiden, og det er økt press på at ferdigbehandlede pasienter raskt trenger å videreføres til rehabiliteringstilbud. Det hender at søknader sendes til kommunal og spesialisert rehabilitering samtidig, uten en grundig nok vurdering av pasientens behov. Fokuset på redusert liggetid i akuttavdelingene, kombinert med tidvis begrenset kapasitet ved ESR, kan føre til at pasienter som burde blitt avdelingsoverflyttet til ESR utskrives til kommunene. For å sikre at pasientene får en lik vurdering av rehabiliteringsbehov og et riktig tilbud, må det gjøres en vurdering av om pasienten har behov for spesialisert rehabilitering på bakgrunn av kriterier ved ESR, og sentrale føringer for spesialisert rehabilitering48. Tidligere var det tettere dialog mellom legene i vurdering av pasienter som var aktuelle for spesialisert rehabilitering, gjennom en visiteringsordning hvor overlege ved ESR visiterte ortopedisk enhet og slagenheten i Kristiansand. Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT 23 Prosjektet anbefaler: • Økt kompetanse på å vurdere rehabiliterings- behov ved akutte enheter i SSHF • Økt kjennskap til eksisterende spesialiserte rehabiliteringstilbud, inkludert kriterier. • Rutine for å sikre vurdering av rehabiliterings- behov • Sikre at søknad sendes til riktig tilbud Ansvar: SSHF 5.1.3.4 Gjennomgang av inntaksrutiner ved ESR Enheten har fortløpende inntak, men det oppleves ikke alltid slik for de akutte enhetene. Dette bør kommuniseres tydelig. Det ukentlige møtet knyttet til inntak er for å koordinere flyten. Anmodninger om overflytting bør besvares samme dag for at akutte enheter skal kunne søke kommunal oppfølging ved avslag ESR. Pasienter som ikke faller inn under hovedgruppene for rehabilitering ved ESR kan få plass dersom det er ledig kapasitet. Det er i dag for tilfeldig om disse gruppene får tilbud om spesialisert rehabilitering eller ikke. Det bør sees på en ordning hvor disse pasientene sikres oppfølging på lik linje med andre pasienter som har behov for spesialisert rehabilitering. Ansvar: Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering, SSHF 5.1.3.5 Felles møteplasser ved utskrivelse av pasienter med sammensatte behov Gruppearbeid fra fagdag og workshop viser at felles møteplasser er nødvendig for at pasient og helsepersonell opplever overgangene som gode og planlagte. Når man treffes, kan pasient og helsepersonell fra begge nivå bidra med sin kompetanse, og sammen enes om en god løsning. Det vil variere hva som er hensiktsmessig møteplass. Aktuelle møteplasser er: •Samarbeidsmøte •Hjemmetrening • Hospitering med enkeltbrukere Ansvar: Kommunene i Knutepunkt Sørlandet og SSHF 5.1.3.6 Økt bevissthet og systematisk bruk av rutiner beskrevet i delavtaler i praksis Delavtale 249 og 547 beskriver gode rutiner i forbindelse med innleggelser og utskrivelser. Det er en utfordring for god samhandling at de som jobber i klinikken, og daglig er involvert i pasientoverganger, ikke er kjent med delavtalene. Dette bør systematiseres i rutiner. Implementering av delavtale 2 og 5 i begge nivå kan gjøres med informasjon/implementering gjennom internkontrollsystem, e-læringskurs og informasjon på personalmøter. Ansvar: SSHF og Knutepunkt kommunene 24 Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT 5.1.3.7 Fokus på helhetlige og sammenhengende behandlingslinjer ”hjem til hjem” Hensikten med behandlingslinjer er å sikre høy faglig kvalitet, strømlinjeformede pasientforløp og skape forutsigbarhet. Videre å bidra til god samhandling og effektiv ressursutnyttelse, som kan bidra til bedre planlegging, utvikling og styring i helsetjenesten52. Det er sterke føringer for økt fokus på behandlingslinjer ”hjem til hjem”, og det er viktig at behandlingslinjene skal være et samarbeid mellom spesialist- og primærhelsetjenesten. Dette er et viktig tiltak i god samhandling, i sikringen av gode overganger og ivaretakelse av særskilte pasientgrupper. Optimale behandlingslinjer bør være sømløse, kunnskapsbaserte og inneholde aktiv brukermedvirkning både på individ- og systemnivå. Koordinerende enhet og individuell plan bør være en del av behandlingslinjene48. Figur 6. Ordsky: Hvordan samarbeidsavtalene kan utvikles til levende verktøy for samhandling Ordskyen viser resultat av gruppearbeid på nasjonal helsekonferanse om samhandling i helse- og omsorgstjenestene i januar 201551 på spørsmålet: Hva må gjøres for at samarbeidsavtalene skal utvikles til et levende verktøy for samhandling? At avtalene må være kjent på alle nivå ble høyt prioritert i svarene. Figur 7. Ansvar og oppgavedeling mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten 48 Det er stor variasjon i innhold og utforming av de ulike behandlingslinjene utarbeidet av Sørlandet Sykehus. Det er anbefalt at det skal være helhetlige behandlingslinjer som går fra ”hjem til hjem”, men det gjelder ikke for alle utarbeidede behandlingslinjer per i dag. Flere er utdaterte og har behov for revisjon. I hvilken grad behandlingslinjene sier noe om rehabilitering, og samhandling innen dette feltet, varierer også. Flere av behandlingslinjene henviser til interne håndbøker og retningslinjer, og er da ikke tilgjengelige for andre enn ansatte i SSHF. I forslag til strategiplan 2015-2017 for Sørlandet sykehus HF53 er det tydelige føringer for en satsing på helhetlige og sammenhengende behandlingslinjer ”hjem til hjem”. Det er behov for å se sammenhengen mellom behandlingslinjer ved SSHF og KS læringsnettverk «gode pasientforløp i kommunene»54. Prosjektet anbefaler videre arbeid med gjennomgang, forbedring og videreutvikling av behandlingslinjer med sterkere involvering av kommunene i dette arbeidet, som ledd i bedre samhandling. Det er viktig med gode rutiner som ivaretar individuelle ønsker og behov hos bruker. Ansvar: SSHF og KnpS kommunene 5.1.4 ANBEFALING 4 Videreutvikle definerte kjerneområder for kommunal- og spesialisert rehabilitering Spesialisthelsetjenesteloven35 og Helse- og omsorgstjenesteloven36 (§ 3-1 til 3-9) legger føringer for å kunne definere grensesnitt for kommunalog spesialisert rehabilitering. Det er utarbeidet en modell48 til hjelp i avklaringen, men det legges til grunn at det skal være dialog mellom nivåene i de ulike regioner for å se hva som er mest hensiktsmessig fordeling av oppgaver innen rehabilitering. Det er en utfordring i seg selv å skulle lage et helt definert skille for hvilke grupper som skal rehabiliteres hvor. I møte med pasienter/brukere vil det alltid være nyanser som må tas hensyn til i vurderingen av hva som er best egnet sted for rehabilitering. Rehabilitering vil alltid være et område hvor samhandling mellom nivå eller sektorer står sentralt. Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT 25 Tradisjonelt har kommunene hatt funksjonsfokus i rehabilitering, mens spesialisthelsetjenesten har hatt fokus på diagnosespesifikke tjenester. Felles for begge har vært metodikken og bruk av ulike verktøy i rehabiliteringsprosessen. Det er vesentlige forskjeller i forutsetninger og målsetting mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten, tydeliggjort i Grimsmos figur, Tabell 1. Denne forskjellen kan gjøre det utfordrende å utarbeide pasientforløp og behandlingslinjer fra hjem-til-hjem. Tidligere utskriving fra sykehus og overføring av flere oppgaver fra spesialisthelsetjenesten til kommunehelsetjenesten, i tråd med medisinsk utvikling og implementering av kunnskapsbasert praksis, medfører at kommunene øker kompetanse og diagnosefokus. Nasjonale føringer og anbefalinger og NCDstrategi55 med mer, støtter utviklingen. Intensjonen i samhandlingsreformen er å legge vekt på forebygging, tidlig intervensjon og understøtting av egenmestring. Nylige nasjonale funn fra KS rapport46 argumenter for at veksten i hjemmesykepleie skyldes at kurative oppgaver er prioritert framfor forebygging, og sosial og praktisk bistand til de yngre eldre, og at kommunene har hatt nok med å håndtere de nye yngre gruppene av tjenestemottakere og de dårligste eldre. er det gode erfaringer med ambulant oppfølging gjennom ACT team58, hvor deler av modellen er overførbar til somatisk rehabilitering. Et av prinsippene i rehabilitering er nærhet til hjemmet, og forstås slik at rehabilitering skal foregå hjemme eller i kommunal regi hvis det er mulig. Helsedirektoratet og regjeringen anbefaler økt ambulant tjeneste i spesialisthelsetjenesten27 57 , men dagens finansieringsmodell motiverer ikke til dette. Rehabilitering vil fortsatt kreve overlapping og samhandling mellom kommuneog spesialisthelsetjeneste. Innen psykisk helse Mennesker med sammensatte lidelser: rus, psykisk helse og somatisk funksjonsnedsettelser 5.1.4.1 Kjerneområder for somatisk rehabilitering En måte å eksemplifisere kjerneområdene på er ved å dele brukerne i rehabiliteringsfeltet inn i fem hovedgrupper, selv om endel brukere vil ha andre forløp eller en blanding av flere nevnte forløp. Ervervede skader: Multitraume, amputasjoner, hjerneskader, hjerneslag og hjerteinfarkt, tverrsnittsskader og ikke smittsomme sykdommer (KOLS, diabetes, kreft, hjerte-kar). Progredierende kroniske lidelser: Parkinsons, leddgikt, MS og sykelig overvekt Hjemmeboende eldre: Endring i funksjonsnivå hos hjemmeboende Akutt oppståtte/eller planlagte kirurgi/ortopedi: Lårhalsbrudd, hofteopererte og kneopererte Mange av gruppene vil ha behov for spesialisert rehabilitering i noen faser av sykdomsforløpet, og kommunal rehabilitering videre i forløpet, eller før og etter spesialisert rehabilitering. Det er også brukere som kan ha behov for tjenester fra begge nivå samtidig. tekst el bildefil - kan den oversendes? Tabell 1. Oppsummering av vesentlig forskjeller mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten, Grimsmo56 26 Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT 5.1.4.2 Kjerneområder for rehabilitering i kommunehelsetjenesten Innbyggere bor i sitt hjem i kommunen det meste av livet. Opphold i spesialisthelsetjenesten er til sammenligning kortvarig. Noen vil ha behov for oppfølging etter utskrivelse fra sykehus, andre klarer seg selv. Felles mål for hele helsetjenesten er å motivere og tilrettelegge for at innbyggerne kan leve selvstendige liv, og selv forebygge ny sykdom eller forverring i funksjon. Når det er behov for oppfølging fra flere faggrupper, og det er planlagt og tidsavgrenset med klare mål kalles dette for rehabilitering. Det meste av rehabilitering som foregår er i kommunal regi. Mange mottar enkelttjenester eller får oppfølging for eksempel hos en privat praktiserende fysioterapeut eller hos fastlegen. Satt i system, vil dette være deler av et rehabiliteringsforløp. Rehabiliteringspyramiden, utviklet i Kristiansand kommune59, viser ulike nivå av rehabilitering i kommunen. Rehabiliteringstilbudene som finnes kan framstilles som en pyramide, med mange personer og lite spesialisert tilbud på det nederste trinnet, og stadig færre personer og mer spesialisert høyere opp i pyramiden. Figur 9 på neste side angir en grafisk fremstilling av samarbeidsnivået i rehabiliteringsfeltet, etter modell fra lokalmedisinske tjenester. Kompetanse-, modell- og utviklingsarbeid vil ligge på tvers av alle nivå, også når tjenesten etableres i den enkelte kommune. Kulepunkt til venstre i figuren viser eksempler på tjenester det er naturlig å samarbeide med på de ulike nivåene. Spesialisert rehabilitering Rehabilitering i institusjon, kommune Rehabilitering i hjemmet, Rehabiliteringsteam Hverdagsrehabilitering Figur 8. Rehabiliteringspyramiden 59 Helsefremming og hverdagsmestring Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT 27 Figur 9. Samarbeidsnivå i rehabiliteringsfeltet 5.1.4.3 Kjerneområder for rehabilitering i spesialisthelsetjenesten Spesialisthelsetjenesten skal tilby spesialisert rehabilitering til alle som har behov for det. Helse Sørøst har ansvar for å ha et tilbud til alle brukergrupper. Det er en rettighet som alle definerte brukere har. For innbyggerne i KnpS tilbys dette på flere steder; lokalt i SSHF, ved SRE og Evjeklinikken. Noen diagnosegrupper får spesialisert rehabilitering ved andre private rehabiliteringsinstitusjoner i Norge. Noen helseforetak har landsdekkende funksjon på spesialisert rehabilitering av enkelte diagnoser. Denne organiseringen er helt nødvendig for at det skal være pasientgrunnlag nok til å utvikle kompetanse innenfor et smalt fagfelt. Kriterier for hva spesialisert rehabilitering skal inneholde er intensitet, spesialisert kompetanse og kompleksitet1 48. I Områdeplan for rehabili- tering 2011-20208 og herunder arbeidsgruppenes rapporter, knyttet til somatiske rehabiliteringstilbud, fremkommer anbefalinger for spesialisert rehabilitering i Sørlandet sykehus. Prosjektet har tatt utgangspunkt i rapportene og støtter anbefalingene. På generelt grunnlag vil det være viktig at pasienter som har behov for og utbytte av spesialisert rehabilitering, men som ikke faller inn under hovedkriteriene, vurderes ut fra prinsippet om behov for intensiv, kompleks og spesialisert diagnosespesifikk rehabilitering. Dette for å sikre at individuelle hensyn ivaretas, og for å sikre at pasienter med behov for spesialisert rehabilitering blir vurdert. Det samlede rehabiliteringstilbudet som tilbys i Sørlandet sykehus HF er organisert i en modell for å vise en tydelig oversikt, (neste side, Figur 10). 28 Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT SPESIALISERT REHABILITERING I SØRLANDET SYKEHUS HF DAGPOLIKLINISKE REHABILITERINGSTILBUD Enhet for fysikalsk medisin og forebygging Muskel- og skjelettlidelser Sykelig overvekt Hjerte/lunge Skulder Rygg Nakke Enhet for spesialisert rehabilitering Ambulant oppfølging Senfase (hjerneskade/hjerneslag) Lett hjerneskade Dagopphold Gåskole Kontrollopphold Geriatrisk daghospital Flekkefjord og Farsund Geriatrisk rehabilitering SSHF Arendal Hjertetrening Gåskole for benamputerte Revmatisk rehabilitering ELEKTIVE REHABILITERINGSTILBUD PÅ HELDØGN Enhet for spesialisert rehabilitering Benamputerte Multitraume Hjerneslag Hjerneskade Andre nevrologiske/ortopediske diagnoser SSHF Flekkefjord Slagenheten Geriatrisk avdeling, SSK Tverrfaglig geriatrisk tilbud REHABILITERINGSTILBUD VED AKUTTE INNLEGGELSER (HELDØGN) SSHF Flekkefjord Slagenheten SSHF Arendal Ortopedisk avdeling Slagenheten SSHF Kristiansand Ortopedisk avdeling Nevrologisk avdeling Geriatrisk avdeling PRIVATE REHABILITERINGSTILBUD I REGIONEN (Avtale med Helse Sørøst) Sørlandet rehabiliteringssenter Eiken Ortopedi, brudd og slitasjeskader Muskel/bløtdel-smertetilstander Kreftrehabilitering Sammensatte lidelser Rehabilitering med arbeid som mål Evjeklinikken Sykelig overvekt Figur 10. Spesialisert rehabilitering i SSHF Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT 29 5.1.5 ANBEFALING 5 Igangsette videre utredning og gjennomgang av rehabiliteringstilbud til pasientgrupper omtalt i Delavtale 1 Det vil være nyttig å utrede hva som finnes av rehabiliteringstilbud til store diagnosegrupper først, som de definerte fire ikke-smittsomme folkesykdommene (NCD strategi; hjerte- og karsykdommer, diabetes, KOLS og kreft), samt hjerneslag og sykelig overvekt. Dette vil gi mye informasjon og enklere rehabiliteringsvalg for mange brukere. Det en utfordring å få med alle momenter i arbeidet med behandlingslinjer og pasientforløp. Det pågår en kontinuerlig forbedring i helsesektoren. Nye teknikker for kirurgi, medisinsk behandling og rask teknologisk utvikling, fører til at rehabiliteringstilbud og organisering av det, stadig vil være i endring. Prosjektet har vurdert tilbudene til noen av diagnosegrupper som omtales. Delavtale 1 lister opp en rekke diagnoser hvor ansvars- og oppgavefordelingen mellom sykehuset og kommunene er uklar, og hvor partene er enige om at det er behov for at dette utredes. til den aktuelle diagnosen som utredes, og fagfolk fra SSHF, rehabiliteringssentre og kommunene. God og strukturert samhandling med private fysioterapeuter som har driftstilskudd fra kommunen er viktig, slik at disse inkluderes og ansvarliggjøres til å være en del av det totale rehabiliteringstilbudet i helsetjenesten. Det har pågått samarbeid i KnpS om dette temaet, og Kristiansand kommune jobber med å utvikle og videreføre dette samarbeidet etter modell fra Tromsø kommune. Prosjektet mener at det bør lages en aktivitetsplan for videre utredning, i Delavtale 1. Det bør nedsettes arbeidsgrupper som, i henhold til prosedyre i delavtale 1, tar for seg å rydde i listen og synliggjøre hvor det er mangelfulle eller unødvendige tilbud, og tilstrebe kunnskapsbaserte anbefalinger. Prosjektet har gjennom kartlegging definert ”særskilte pasientgrupper” som ikke har et klart definert ansvarsforhold. Ansvar: RS løfter saken til OSS Delavtale 1 skisserer avtalt prosess og prosedyre som ligger til grunn ved utredning og endring av ansvars- og oppgavefordeling mellom partene. Denne må følges. Ved slik utredning er det viktig å få med andre aktuelle samarbeidspartnere, som fastleger og privatpraktiserende fysioterapeuter, brukere og/eller pårørende som kjenner Delavtale 1 skisserer pasientgrupper hvor ansvars- og oppgavedeling er uklar • Behandling og oppfølging av eldre med sammensatte lidelser og akutt funksjonssvikt. • Førerkortvurdering/trafikkmedisin • Hofterehabilitering • Kreftpasienter • Myalgisk encefalopati (ME) – pasienter • Sykelig overvekt • Pasienter med muskel- og skjelett plager • Psykosomatiske lidelser • Rehabilitering av pasienter med nevrologiske lidelser • Slagrehabilitering •Smertepasienter 30 Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT 5.2 Kompetanse Prosjektet har fått i oppdrag å gjøre en gjennomgang av kompetansebehov, vurdere hospiteringsordningen, lage kompetanseplan for rehabilitering, se på samhandlingsarenaer og nettverk og vurdere veiledningsplikten. Kartlegging i prosjektet, samt tidligere kartlegginger og utredninger, danner grunnlag for videre anbefalinger. 5.2.1 ANBEFALING 6 Øke kompetansen innen rehabiliteringsfeltet i kommunehelsetjenesten 5.2.1.1 Økt kompetanse på institusjonsrehabilitering Kartleggingen viser behov for økt kunnskap om rehabilitering blant ansatte, økt bemanning innenfor noen faggrupper og behov for flere faggrupper. Lokal og nasjonal26 kartlegging viser at pasientene som skrives ut fra sykehus til kommunal rehabiliterings- eller korttidsplass, er mye dårligere nå enn de var før samhandlingsreformen trådte i kraft. Pasienter skrives ut fra SSHF når de er ferdigbehandlet i spesialisthelsetjenesten. Erfaring fra arbeidsgruppene er at flere pasienter har behov for tettere medisinsk oppfølging og har stort hjelpebehov i kommunen etter utskrivelse. Mange av disse skrives ut til kommunal korttidsplass eller rehabiliteringsplass, fordi flere har medisinske problemstillinger og behov for mer medisinsk oppfølging. Dette gir behov for økt bemanning og økt kompetanse hos de ansatte ved institusjoner. I 2014 ble antall plasser ved ESR redusert, noe som kan føre til at flere har behov for rehabilitering i kommunen. rehabilitering i sykehuset. Det er også færre yrkesgrupper representert ved kommunal institusjonsplass. Ny forskning viser bedre resultater av rehabilitering ved kommunale rehabiliteringsinstitusjoner enn ved korttidsplasser i sykehjem60. Det er en utfordring å få dette til i små kommuner. Interkommunalt samarbeid om døgntilbud for rehabilitering bør vurderes (økonomisk modell for finansiering av felles interkommunal døgnrehabilitering bør utredes). Dette sammenfaller med anbefaling fra prosjekt Lokalmedisinske tjenester9. Kartlegging så langt har ikke vist interesse for dette i Knutepunkt kommunene. Spørsmålet er om det er en fysisk egen kommunal enhet som er suksessen, eller om det er tverrfaglig, strukturert og intensiv døgnbasert rehabilitering? Kompetansen hos ansatte i rehabilitering vil nødvendigvis bli bedre når de kun jobber med rehabilitering. Eksempler fra andre kommuner viser at tverrfaglige team med generalistkompetanse også har fått til god rehabilitering på korttidsplasser. Dette er mulig å få til i KnpS kommunene gjennom å øke rehabiliteringskompetansen og terapeutressurser ved korttidsenhetene. Samtidig viser erfaring fra brukere og fagpersoner at rehabiliteringstilbud i små kommuner kan fungere svært godt. Dette er muligens fordi de samarbeider mer på tvers, og er flinkere til å etterlyse den kompetansen de trenger. Bemanning ved kommunal rehabiliteringsinstitusjon er lavere enn ved spesialisert Studien (2013, s.11) til Inger Johansen60 viser at: «Eldre pasienter med funksjonssvikt, som mottok tverrfaglig, strukturert og intensiv døgnbasert rehabilitering i primærhelsetjenesten i egen kommunal enhet (PCDIR), forbedret evnen til å mestre dagliglivets aktiviteter til nesten det dobbelte i løpet av ned mot halve rehabiliteringstiden, sammenliknet med standard rehabilitering i korttidsplasser på sykehjem (PCNHR). Forskjellen i effekt mellom modellene var fortsatt tilstede 18 måneder etter rehabiliteringen. Pasientene i PCDIR trengte mindre hjemmetjenester. De tilbragte færre dager i korttidsplasser på sykehjem frem til 18 måneder etter rehabiliteringen, og andelen pasienter bosatt i omsorgsleilighet eller sykehjem var stabil, mens den ble doblet i PCNHR. Alle omtalte effekter var statistisk signifikante. Rehabiliteringen i PCDIR var både mer effektiv og kostet mindre enn rehabiliteringen i PCNHR. Eldres ønske om å bo hjemme med størst mulig grad av selvstendighet og samfunnets ønske om å redusere helsekostnader og behovet for sykehjemsplasser er sterke grunner for å ta PCDIR modellen i bruk i hele landet.» Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT 31 Det jobbes med en nasjonal opptrappingsplan for rehabilitering på bakgrunn av regjeringsplattformens standpunkt: «Etablere en opptrappingsplan for rehabiliteringsfeltet og hindre nedbygging av rehabilitering i spesialisthelsetjenesten før tilsvarende kapasitet og kompetanse er bygget opp i kommunene»61. Det er viktig at SSHF og kommuner samarbeider slik at brukerne på Agder får gode rehabiliteringsforløp. 5.2.1.1.1 Institusjonsrehabilitering i Kristiansand kommune Arbeidsgruppa i Kristiansand kommune mener det er behov for økt fysioterapi- og ergoterapi ressurser på Valhalla, slik at man kan kartlegge og komme tidligere i gang med enkel rehabilitering og mestring på korttidsplass. Det bør vurderes om det vil være hensiktsmessig med egne rehabiliteringsvedtak på korttidsplass, eventuelt kortere varighet på vedtakene. På Kløvertun er det behov for lege, med spesialiteten fysikalsk medisin, sosionom, og flere sykepleiere. Dette for å gi et godt nok tilbud til de som har behov for rehabilitering i institusjon. Pasienter skrives ut fra spesialisthelsetjenesten tidligere enn før, og er dermed ofte sykere enn før. Det medfører økt bemanningsbehov. Tilbakemeldinger fra spesialisthelsetjenesten, er at brukere innenfor rus og psykisk helse får bedre hjelp, enn brukere med utelukkende somatiske diagnoser i kommunen, når det gjelder utfordringer i forhold til NAV, arbeid og bolig. Det bør vurderes om tjenester fra noen faggrupper, som sosionom, kan brukes på tvers av fagområdene rus og somatikk i Kristiansand kommune. 5.2.1.2 Økt kompetanse på rehabilitering i hjemmet Hverdagsrehabilitering omtales ikke spesielt i prosjektet. De fleste kommunene i KnpS er i gang eller i startgropen av igangsetting av hverdagsrehabilitering. Det er godt ivaretatt i egne prosjekt og Kristiansand kommune deltar i nasjonal følgeforskning av hverdagsrehabilitering. Rehabilitering i brukers eget hjem ser ut til å ha god effekt for flere brukergrupper. Erfaring fra hverdagsrehabilitering i Danmark og Norge viser gode resultater62 63 64 65, men det er også behov for annen type rehabilitering i hjemmet. Det anbefales at alle kommunene har tilbud om hverdagsrehabilitering og annen rehabilitering i hjemmet. En fersk kvalitativ studie om tidlig støttet utskriving til hjemmet etter milde og moderate hjerneslag, synliggjør at støtte fra helsepersonell med gode kommunikasjonsegenskaper og individuelle tilpasninger er viktig for brukeren. Studien viser også til gode erfaringer med samhandling mellom ulike aktører, og fleksible og skreddersydde pasientforløp66. Prosjektet anbefaler at «annen rehabilitering i hjemmet» styrkes og systematiseres på en bedre måte. Det er behov for tverrfaglige team som kan følge opp brukerne i tidlig fase, og være rettet mot pasientgruppene som faller inn under kriteriene for “Annen rehabilitering i hjemmet” (Figur 12.). Et slikt tverrfaglig rehabiliteringsteam er heretter kalt innsatsteam. Tabell 2. Forskjell på hverdagsrehabilitering og annen rehabilitering i hjemmet HVERDAGSREHABILITERING ANNEN REHABILITERING I HJEMMET (Innsatsteam) Funksjon og aktivitetskompetanse Diagnose, funksjon og aktivitetskompetanse Kort intervensjon (3-6 uker) Rehabilitering over lengre tid Utgangspunkt i hjemmetjeneste. Få aktører jobber sammen Utgangspunkt i flere virksomheter, tjenester og sektorer. Flere aktører involvert. Hovedvekt eldre Flere yngre brukere, arbeidsfør alder, familie Rehabiliteringsplan Individuell plan og koordinator Kommer fra sykehus eller kommunale instanser Kommer fra spesialisert rehabilitering eller opplæring 32 Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT Arbeidsgruppa i Kristiansand kommune har innhentet erfaringer Bergen67 og Trondheim kommune har med innsatsteam. Innsatsteam tar imot pasienten og igangsetter rehabilitering i hjemmet basert på brukers behov og ønsker. Videre bygger man på systematisk kartlegging og tidlig igangsetting. Aller helst at en representant fra innsatsteamet møter bruker hjemme samme dag eller dagen etter utskrivelse fra sykehus. Det vil være med på å gi trygge overganger, bedre samhandling og sikre at brukers behov blir ivaretatt. Nasjonal retningslinje for hjerneslag anbefaler at teamet består av lege, fysioterapeut, ergoterapeut og sykepleier, samt ev. logoped og sosionom. Prosjektet anbefaler at det vurderes å ha med psykiatrisk sykepleier for å ivareta behov hos brukere med lette til moderate psykiske symptomer. Målgruppe for innsatsteam er brukere med behov for oppfølging over 4-6 uker, men som kan bo hjemme. Det kan være pasienter med hjerneslag og andre nevrologiske diagnoser, eller pasienter med sammensatte lidelser. Det kan være aktuelt å inkludere brukere med behov for koordinert rehabilitering utenfor somatisk rehabilitering, for eksempel rus og psykiatri. Det krever annen sammensetning av kompetanse i teamet. Det vil være hensiktsmessig at innsatsteamet har god kommunikasjon med forvaltning, og samarbeider om å sikre god kartlegging og reell brukermedvirkning. Innsatsteamet må samarbeide tett med hjemmetjenestene i kommunene, spesialisthelsetjenesten og øvrige aktører. Det er naturlig med et tett samarbeid mellom innstasteam og ART. Det anbefales å prøve ut innsatsteam i kommunene. Det er mange muligheter for organisering og hvilke pasientgrupper som inkluderes. Det bør utredes om det er hensiktsmessig å ha felles innsatsteam for somatikk, rus og psykiatri i noen kommuner, samt å se på interkommunale løsninger og samarbeid. Ansvar: Kommunene i Knutepunkt Sørlandet 5.2.1.3 Økt diagnosefokus En forutsetning for god samhandling er at man kjenner til hverandres arbeidsfelt. I så måte vil det være en fordel om kommunene utfordres på sitt tradisjonelle funksjonsfokus, og øker diagnosefokuset noe. Kommunene er avhengige av diagnosekompetanse for å gi rett oppfølging til pasientene, selv om tjenestene i hovedsak er organisert ut fra funksjonsfokus. Dette kan gjøres på følgende måte: • Økt kompetanse innen diagnoseområder via hospitering • Delta på diagnose spesifikke kurs • Holdnings- og kulturendring • Inkludere diagnosekompetanse i kommunenes kompetanseplan • Sikre diagnoseregistrering i fagsystem • Opplæringstiltak internt i samarbeid med USHT • Felles arbeid med pasientforløp og behandlingslinjer på tvers av nivå Det anbefales at fysio-, ergoterapeuter og sykepleiere i kommunene spesialiserer seg i ulike fagområder. Dette kan gjerne være ansatte i sonene, men som kan inngå i team utenfor sin «sone» ved behov. Det kan også være ansatte i innsatsteam. Diagnosespesifikk kompetanse bør inngå i kommunens kompetanseplan slik at man sikrer tverrfaglig kompetanse på ulike områder og kan bidra til å rekruttere og beholde ansatte med ulik kompetanse. Ansatte med økt kompetanse på spesifikke fagområder bør kunne behandle brukere i et større geografisk område. Ansvar: Kommunene i Knutepunkt Sørlandet og SSHF 5.2.1.4 Økt basiskompetanse innen rehabilitering og helsefremming Ansatte i omsorgssektoren er utdannet til god omsorg og pleie. Dette er fremdeles viktig, men like viktig er det å fremme mestring og selvstendighet hos bruker når det er mulig. En slik endring i grunnholdning tar tid å endre i en stor organisasjon. Sykepleier Johanne Klovning i motorteamet i hverdagsrehabilitering, Kristiansand kommune, formidlet dette på fagdagen: «Jeg har jobbet som sykepleier i 26 år og møtt brukere med Hva kan jeg hjelpe med? Etter jeg begynte i hverdagsrehabilitering spør jeg bruker Hva er viktig for deg? Det snur fokus både hos bruker og hos meg selv». Kristiansand kommune har utarbeidet en veileder68 til ansatte, hvor Klovning intervjues om hvordan denne endringen har vært: Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT 33 «Å gå fra å være en hjemmesykepleier til sykepleier i hverdagsrehabilitering, handler veldig mye om å slippe hjelperrollen. Vi lar brukerens mål styre arbeidet vårt, og det er et spennende og annerledes utgangspunkt. Når brukeren formulerer sine mål selv , har han bedre motivasjon for å oppnå målene.» (Johanne Klovning). 68 Det handler veldig mye om å slippe hjelperrollen, og å la være å overta. Vi pleier å si at vi skal holde hendene på ryggen. Ikke fordi vi ikke vil gjøre noe, men fordi vi skal hjelpe brukerne med å klare det selv. Vi arbeider for at brukeren blir mest mulig selvhjulpen for eksempel med hensyn til dusj og annen personlig hygiene. Hvis jeg hjelper for mye, så mister hun evnen til å gjøre det selv. Hva krevde det av deg da du startet å jobbe med hverdagsrehabilitering? Tid og trening. Jeg synes det var veldig positivt å starte med dette, men det var også en omstilling. Man skal ha helt andre briller på. Det gjelder for alle. Både brukere, pårørende og vi selv trenger å se dette med nye øyne. Mange av oss jobber i omsorg fordi vi har “velutviklede omsorgsgener”. Vi er snille og hyggelige og mener at brukeren skal ha den hjelpen han eller hun trenger. Men nå skal vi holde fingrene av fatet. Dessuten skal vi forstå at å gi hjelp ikke nødvendigvis er det samme som å være snill med brukeren. Det er mye bedre at brukeren gjør det hun eller han klarer selv. Jeg kan godt forstå at bruker eller pårørende reagerer når de tror jeg bare står og ser på. Men det gjør jeg ikke. Jeg følger med og skal hele tiden hjelpe bruker et skritt videre i å nå sine mål. Hva er det mest vanskelige? Det er en stor utfordring å være i dialog med pårørende som trenger å forstå hvordan det fungerer. Mange pårørende blir trist av å se en forelder, ektefelle eller partner være så hjelpeløs og de tror ikke alltid at det går an å trene seg opp igjen. Der har vi en stor utfordring i vårt arbeid. Hva er det beste? Det tverrfaglige samarbeidet. To ganger i uka møter vi i det tverrfaglige teamet de andre i hjemmetjenesten i sonen og diskuterer hva vi kan gjøre for at brukere kan oppnå sine mål. Dette er utrolig viktig for oss. De ansatte i hjemmetjenesten er tettest på brukerne, og det kan være deres observasjoner som åpner øynene for oss andre i teamet. Sparringen i teamet kan være med på å rette opp ting som vi gjør av gammel vane. For eksempel så vil det i mange tilfeller være bedre å ringe på og vente på at brukeren åpner selv, enn at vi bare låser oss inn». 68 34 Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT Kartlegging i prosjektet viser at det er relativt få ansatte med videreutdanning i rehabilitering og /eller helsefremming i kommunenes helse- og omsorgs tjeneste i KnpS. Det er behov for å øke basiskompetanse i rehabilitering og mestringstankegang. Dette må også formidles til sykepleiestudenter og lærlinger som tar helsefagarbeiderutdanning. Flere måter å gjøre dette på: • E-læringskurs i geriatrisk rehabilitering til alle ansatte. Følge med når det utvikles nye e-læringskurs. • «Learning by doing», gode tilbakemeldinger fra sonepersonell hvor motorteam i hverdags- rehabilitering jobber tett på og de er delaktige i hverdagsrehabiliteringsforløp hos enkelt brukere. Samtale om mestring hos enkelt brukere på møter i sonen. • Undervisning på personalmøter • Kortvarige lokale kurs og fagdager med aktuelle tema slik at mange kan delta • Digitale medier har åpnet for nye metoder for kompetanseheving og diskusjonsforum. Innen hverdagsrehabilitering er det for eksempel egen nettside69 og egen Facebook gruppe70. RKR og RKE har initiert et åpent kunnskaps forum, wikirehab.no71. Ansvar: Kommunene i Knutepunkt Sørlandet 5.2.2 ANBEFALING 7 Øke kompetanse innen rehabiliteringsfeltet i spesialisthelsetjenesten Regional kompetansetjeneste for rehabilitering (RKR) har som formål å øke den faglige kvaliteten på rehabiliteringstjenestene i HSØ44. 5.2.2.1 Økt funksjons-, mestrings- og rehabiliteringsfokus i SSHF Økt funksjons-, mestrings- og rehabiliteringsfokus blant ansatte i Sørlandet sykehus er viktig for å begynne forebygging tidlig, slik at ytterligere reduksjon av helsen eller gjentakelse av sykdom/ulykke kan unngås/reduseres. Figur 11 med oversikt over rehabiliteringstilbud i SSHF, viser hvilke enheter som driver rehabilitering. Ved disse enhetene er rehabiliteringstankegangen og tverrfaglig fokus en del av fagområdet, men prosjektet mener likevel det vil være av verdi å ha økt fokus på funksjon og mestring som ledd i bedre samhandling. Det er viktig at kompetanseløftet inkluderes i enheter som ikke har rehabilitering som del av sitt tilbud, da anbefalingen vil føre til forbedret samhandling med kommunene, tidlig rehabilitering i spesialisthelsetjenesten og økt brukermedvirkning. Økt funksjons-, mestrings- og rehabiliteringsfokus vil kunne stimulere pasienten til raskest mulig å oppleve mestring og kontroll i sitt eget liv, fremfor en rolle som institusjonalisert pasient. Følgende tiltak kan dreie fokus: •Hospitering • Student følger pasient • Fokus på ”Hva er viktig for deg?” • Undervisning om tidlig rehabilitering og funksjonsfokus • Holdnings- og kulturendring Ansvar: SSHF 5.2.3 ANBEFALING 8 Etablere arenaer for gjensidig kompetanseoverføring 5.2.3.1 Samarbeidsarenaer som fungerer bra i dag videreføres Det finnes flere arenaer for samhandling og kompetanseoverføring mellom SSHF og kommunene på Agder. Fagutvalg for kompetansedeling, som er et samarbeid mellom SSHF, kommunenes utviklingssentre (USHT) og UiA, er særdeles viktig å bygge videre på. Det anbefales at følgende arenaer videreføres og videreutvikles i henhold til nasjonale føringer: • • • • • • • • OSS (Overordnet Strategisk Samarbeidsutvalg) RS i Knutepunkt Sørlandet (Regionalt samarbeidsorgan) Praksiskonsulentordningen (PKO) Fagutvalg for Kompetansedeling (Agder) Lærings- og mestringssenter (LMS) Fagutvalg somatisk rehabilitering (RS, KnpS) Samarbeidsavtaler og delavtaler mellom SSHF og kommunene Overføringsrutiner, daglig kontakt mellom de ulike aktører, samarbeidsmøter Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT 35 5.2.3.2 Viktige arenaer for samhandling Kartleggingen slår fast at samhandlingsarenaer er viktig for å sikre gode overganger, å sette pasienten i sentrum og er et møtested for kompetansedeling. Det er i møtet mellom pasient/bruker og fagpersoner at samhandling i realiteten skjer. kunnskap og erfaring om samhandling mellom forvaltningsnivåene, og økt kunnskap om pasientforløp. Den enkelte hospitant får også økt kunnskap innen et arbeidsområde og blir kjent med personer det er naturlig å samarbeide med 73 . Det vil være viktig med økt bevissthet omkring økt kompetanse på funksjon/diagnose. Ansatte som jobber i spesialisthelsetjenesten vil kunne øke sin kompetanse på funksjons- og mestringsfokus, og ansatte i kommunene på blant annet diagnose. Dette vil bidra til at overgangen for pasienten kan bli mer sømløs. PÅ KORT SIKT • Årlig fagdag i rehabilitering for hele Agder: Arrangeres i samarbeid mellom Sørlandet sykehus, KnpS kommuner og Fylkesmannen i Aust- og Vest-Agder. • Fagnettverk på tvers av nivåer • Undervise på hverandres fagmøter • Åpen dag AFR, Kongsgård og andre instanser • Samkonsultasjoner på individnivå mellom helsepersonell i kommunen og SSHF: Konsultasjonen skjer i kommunen og helsepersonell fra kommunen har dokumen tasjonsansvar. Fastlegene er sentrale i rehabiliteringsprosessen, dette må tydeliggjøres • Samarbeidsmøter og/eller hjemmetrening i forkant av utskrivelse fra sykehus • Utvikle og ta i bruk allerede eksisterende løsninger for samhandling, for å ha lavere terskel for å ta kontakt • «Bedre bruk av ny teknologi i forebygging, behandling og rehabilitering» anbefales i NCD- strategien72. Praksiskonsulentene ved SSHF har laget et hospiteringsopplegg for fastleger ved Sørlandet sykehus med kalender hvor det er oversikt over hvilke dager det tilbys hospitering og hvor man kan melde seg på. Fastleger kan melde seg på hospitering på praksisnytt.no74, men ordningen er lite brukt. Tilbakemeldinger i prosjektet viser at det er ønskelig fra fastleger å bli mer delaktige i samhandling og overganger, men at det er en utfordring med mange aktører og å prioritere tid til det. PÅ LANG SIKT • Felles journalsystem/ elektronisk pasient journal med gode IKT- systemer som sikrer et mer helhetlig pasientforløp og forenkler diagnostikk av pasienten. • Samlokalisering av tjenester der det kan være hensiktsmessig. Dagrehabilitering, og institu sjonsrehabilitering på samme sted er hensikts messig innen nevrologi. Både i spesialist- og kommunehelsetjenesten er det vanlig å tilrettelegge for hospitering ut i fra individuelle ønsker og behov, slik at det er mulig å hospitere utenom fastsatte tider, samt i forbindelse med enkelt pasienter fra den aktuelle kommunen. For pasienter med sammensatte behov vil det være et viktig samhandlingstiltak at det prioriteres hospitering i forkant av overflytting til nytt nivå når det er endringer i behov og oppfølging. Ansvar: Fagutvalg for kompetansedeling, Kommunene i Knutepunkt Sørlandet, SSHF og USHT Prosjektet anbefaler følgende: • Ha gode program for hospitering hvor rehabi- litering er inkludert i kommunene og SSHF. • Det anbefales å implementere hospitering i budsjetter og årshjul i avdelinger for å sikre at ordningen blir benyttet. • Enhetsledere har ansvar for å oppfordre til å legge til rette for at ansatte kan delta på hospiteringsordningen 5.2.3.3 Hospitering En stor utfordring for god samhandling er at vi ikke kjenner til hverandre, hverandres rehabiliteringstilbud og innholdet i tilbudene. Prosjektet mener at økt fokus på hospiteringsordningen vil føre til økt kjennskap til rehabiliteringstilbud, innhold og fagpersoner på det andre nivået. Det vil oppleves trygt for både pasienter og fagpersoner når man kjenner til hva innholdet i et nytt tilbud er. Målene for hospiteringsordningen er økt Kristiansand kommune har hatt en gjensidig hospitering med SSHF for sykepleiere, fysioterapeuter og ergoterapeuter siden 2010, i tråd med samhandlingsreformen og delavtale 650. Denne ordningen skal nå videreføres til de øvrige kommunene i Knutepunkt Sørlandet. Ansvar: Kommunene i Knutepunkt Sørlandet og SSHF 36 Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT 5.2.3.4 Danne forskningsnettverk på tvers av nivåene for å styrke utviklingsarbeid I delavtale 750 har partene blitt enige om å tilstrebe felles deltakelse på arenaer hvor man kan utvikle og initiere forskningsprosjekt, fag- og kunnskapsutvikling, samt innovasjonsprosesser på områder av felles interesse, relevans og nytte. for pasientene. Forpliktende samarbeid i forhold til behandlingslinjer er inngått i delavtale 1 og 650. Endring i medisinsk behandling og teknologi, forskning og erfaringer fra helsepersonell og brukere, bidrar alle til et fagfelt som hele tiden er i utvikling. Det er ønskelig at man skal arbeide kunnskapsbasert, men det tar tid å implementere ny kunnskap i praksis. Arbeid med behandlingslinjer og pasientforløp bidrar til en slik utvikling, men er også ressurskrevende. Det er behov for flere nasjonale helhetlige pasientforløp fra hjem til hjem, som for eksempel pakkeløp for kreftpasienter utarbeidet av Helsedirektoratet75. Det er behov for å se sammenheng mellom forløp i kommunene og sykehuset. Mer lik representasjon fra begge nivå kan være en tilnærming. Det er behov for bedre rutiner for beslutningsprosesser ved innføring av behandlingslinjer/pasientforløp og implementering av disse. SSHF har utarbeidet mange behandlingslinjer76, og noen av disse ivaretar hjem- til- hjem tanken. Knutepunkt prosjektet «Lokalmedisinske tjenester» utarbeidet anbefalt pasientforløp for KOLS77, demens og kreft78. Kristiansand kommune deltar i læringsnettverk i pasientforløp i regi av KS kommunene54. Gjennomføre felles kompetanseheving for aktuelle områder Det arbeides på nasjonalt nivå med felles retningslinjer for hvordan forløp skal utformes79 80, ettersom det er stor variasjon. Behandlingslinjer/ pasientforløp nevnes i de fleste dokumenter som omhandler samhandlingsreformen, og anses som svært viktig for sømløse overganger og trygghet Figur 11. Ordsky: Områder med størst behov for kompetanseutveksling mellom kommuner og helseforetak108 Ansvar: SSHF i samarbeid med kommunene i Knutepunkt Sørlandet 5.2.4 ANBEFALING 9 Ordskyen beskriver områder hvor det er størst behov for kompetanseutvikling og kompetanseutveksling mellom kommuner og helseforetak (Gruppearbeid ved nasjonal konferanse om samhandling i helse- og omsorgssektoren).108 Rehabilitering er et område hvor det er stort behov for felles kompetanseutvikling mellom kommunene og sykehuset. Det bør være et fokusområde i fagutvalg kompetansedeling og ha fokus ved utviklingssentrene. De viktigste områdene for felles kompetanseutvikling fremheves i ordskyen. 108 5.2.4.1 Basiskompetanse i rehabilitering, samhandling, helsefremming og forebygging Prosjektet mener det er behov for å styrke kompetansen i en rehabiliterende tankegang i alle nivå av rehabiliteringsforløpene. Rehabilitering må bli en sterkere del av sykepleie- og helsefagarbeiderutdanningene. Mestringstankegang hos ansatte vil føre til mer forebygging og rehabilitering tidligere i forløpet. Det er behov for økt fokus på mestring ved enheter i Sørlandet sykehus og i kommunehelsetjenesten. Dette er et omfattende arbeid og bør gjøres i samarbeid med utviklingssentrene, bachelor i sykepleie ved UiA og helsefagarbeiderutdanninger. Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT 37 5.2.4.2 Kompetanse om psykisk helse Økt kompetanse om psykisk helse og symptomer er viktig da personer med somatisk sykdom har overhyppighet av angst/depresjon. Det er viktig at helsepersonell kan foreta enkel kartlegging av brukers psykiske helse og gjenkjenne symptomer, slik at de som har behov kan henvises til aktuelle tilbud. Det er behov for grunnleggende kompetanse om hvordan man kan møte pasienter på en god måte, hvordan gi råd ved søvnproblemer, hvordan man forholder seg til pasienter med angst/depresjon og hvordan tiltak som fremmer psykisk helse kan integreres i rehabiliteringen. Det vises til reformen i Storbritannia med slagordet «no health without mental health», der gode modeller81 for en slik satsing er utviklet. Erfaringer fra kartleggingen i prosjektet viser at det er utfordrende å få til gode rehabiliteringsforløp i somatikken for pasienter som har tilleggsdiagnoser innen rus og/eller psykiatri. Enkelte pasienter har tilleggsdiagnoser fra tidligere. Andre får tilleggsutfordringer gjennom sykdomsforløpet. Det er behov for økt kompetanse på psykisk helse og økt samarbeid på tvers av nivå innen somatikk og rus/psykiatri, både i spesialisthelsetjenesten og i kommunehelsetjenesten. 5.2.4.3 Andre områder med felles behov for kompetanseløft • Samtalemetodikk og verktøy, «hva er viktig for deg» og mestringsfokus • Delavtaler og hva som skal til for gode overganger •Koordinatorrollen • Videreutdanninger innen rehabilitering og helsefremmende/forebyggende arbeid på både universitets/høyskolenivå og videregåendenivå. Ansvar: Kommunene i Knutepunkt Sørlandet og SSHF 5.2.5 ANBEFALING 10 Øke bruken av spesialisthelsetjenestens veiledningsplikt En grunnleggende forutsetning i samhandlingsreformen er at veksten i bruk av spesialisthelsetjenester skal dempes, ved at en større del av helse- og omsorgstjenestene ytes av den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Det forutsetter imidlertid at kommunen har den nød- vendige faglige kompetanse og kapasitet slik at helsehjelpen kan utføres forsvarlig. Kommunene skal i henhold til helse- og omsorgstjenesteloven36 sikre forsvarlige tjenester, nok kompetanse, ha oversikt over helsetilstanden i befolkningen og utarbeide mål og strategier for å løse disse. Behovet for å avklare og øke bruken av spesialisthelsetjenestens veiledningsplikt er svært aktuell. Kartlegging i prosjektet viser at det er usikkerhet knyttet til hvor veiledningsplikten starter og hvor den ender. Hva er behovet fra et kommunalt ståsted? Hvordan følges dette opp fra spesialisthelsetjenestens side? 5.2.5.1 Veiledningsplikten vedrørende enkeltpasienter (spesialisthelsetjenesteloven § 6-3)35 Plikten som er definert for den enkelte helsepersonell ansatt i statlige helseinstitusjoner, gjelder først og fremst veiledning om helsemessige forhold vedrørende enkeltpasienter eller brukere. Helsepersonell i den offentlige spesialisthelsetjenesten er i prinsippet forpliktet til å yte veiledning utover det som fremgår av samarbeidsavtalene inngått med kommunen. Gode eksempler på ivaretakelse av individuell veiledningsplikt ved SSHF i dag, er ART, samarbeidsmøter, hospitering og telefonkontakt knyttet til enkeltpasienter. For å sikre veiledningsplikten vedrørende enkeltpasienter etter utskrivelse fra spesialisthelsetjenesten er det viktig med lav terskel for å ta kontakt og lett tilgjengelig kontaktinformasjon. Anbefalinger: Utvide ambulant rehabiliteringstjeneste til å gjelde flere diagnosegrupper. Prøve ut samkonsultasjoner mellom spesialist og fastlege, eller andre faggrupper der det er knyttet usikkerhet til medisinsk avklaring, rehabilitering eller videre forløp. 38 Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT 5.2.5.2 Generell veiledningsplikt Behovet er størst der det er overlappende grenseflater mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten, og hvor kommunen skal kunne utføre mer kompliserte helse- og omsorgstjenester. Gode eksempler på ivaretagelse av veiledningsplikten ved SSHF i dag er fagdager og kurs, hospiteringsordningen, samt arbeid med pasientforløp og behandlingslinjer. Prosjektet anbefaler at det utarbeides en oversikt over ressurspersoner i spesialisthelsetjenesten knyttet til ulike fagområder. Enkel liste med kontaktinformasjon og fagområde kan utarbeides. Anbefaling: Ansvarsavklaring av diagnosegrupper skissert i delavtale 1. Lett tilgjengelig kontaktinformasjon til fagpersoner man kan kontakte for generell veiledning om aktuelle diagnosegrupper. Bruk av telemedisin og elektroniske kommunikasjonsformer, som Lync, kan forenkle og effektivisere veiledningen. Kommunehelsetjenesten oppfordres til å etterspørre veiledning hyppigere. Ansvar: Kommunene i Knutepunkt Sørlandet og SSHF 5.2.6 ANBEFALING 11 Prøve ut mestringshjulet som felles kartleggingsverktøy Kristiansand kommune har utarbeidet mestringshjulet etter inspirasjon fra Esbjerg kommune i Danmark. Dette er gjort i forbindelse med prosjekt hverdagsrehabilitering 68. Mestringshjulet er laget på bakgrunn av kanadisk kartleggingsverktøy (COPM)82. Man ønsker å utvide bruken av mestringshjulet til å gjelde i flere nivåer, og prøve det ut som felles kartleggingsverktøy for økt brukermedvirkning og økt mestringsfokus i aktuelle enheter. På den måten vil også rehabiliteringsfokuset være gjenkjennbart for brukeren i overgangen mellom SSHF og kommune. Det anbefales en felles kompetanseheving og innføring i bruk av mestringshjulet for å utvikle en lik forståelse av dette. En måte å oppnå en felles forståelse kan være å utvikle en helsefilm i samarbeid med kommunen til bruk i opplæring av personell. Ansvar: Kommunene i Knutepunkt Sørlandet og SSHF 5.2.7 ANBEFALING 12 Utarbeide kriterier for å evaluere og følge opp endring i kompetanse innen rehabiliteringsfeltet. Det er en utfordring å objektivt måle resultater eller effekter av kompetanseheving. Den samlede kompetanse hos hvert enkelt helsepersonell, i form av formell og uformell kompetanse er ervervet gjennom utdanning, kurs og egne erfaringer. Samlet kompetanse på en avdeling eller i en kommune er også av betydning, men man er til syvende og sist avhengig av den samlede kompetansen hos den enkelte, og sammensetning av helsepersonell med ulik kompetanse. Systematikk, gode rutiner og god ledelse, kan til en viss grad kompensere for varierende kompetanse hos ansatte, og bidra til mindre avhengighet av enkeltpersoner. “Strategisk kompetansestyring innebærer planlegging, gjennomføring og evaluering av tiltak for å sikre virksomheten og den enkelte medarbeider nødvendig kompetanse for å nå definerte mål” Linda Lai 83 Arbeidsplassen er den viktigste arenaen for læring, gjennom erfaring og anvendelse av kunnskap, med veiledning og refleksjon om egen praksis og arbeidssted (taus kunnskap). Det utarbeides kompetanseplaner i både sykehus og kommuner som må inkludere områdene rehabilitering, forebygging og helsefremming. Felles kompetanseplan innen rehabiliteringsfeltet for hele Agder Felles kompetanseplan innen rehabiliteringsfeltet for Agder er utarbeidet. Denne bør følges opp av fagutvalg for kompetansedeling, i samarbeid med fagutvikler rehabilitering ved USHT og ESR. Fagutvalg for kompetansedeling bør også vurdere hvordan kompetansen i regionen kan evalueres. I tillegg til å registrere gjennomførte kurs og videreutdanninger, bør det følges med på endring i sammensetning av faggrupper, både i SSHF og i kommunene. Kommunene bør årlig melde sine kompetansebehov (i henhold til egne kompetanseplaner) til representantene i fagutvalg for kompetansedeling. Ansvar: Kommunene i Knutepunkt Sørlandet og SSHF Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT 39 40 Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT 41 5.3 Særskilte pasientgrupper Prosjektet fikk i oppgave å definere særskilte pasientgrupper som har behov for rehabilitering. Med særskilte pasientgrupper menes her pasienter som har behov for sammensatte tjenester, og hvor samhandling er særlig vesentlig for utfallet av rehabiliteringen. Pasientgruppene er i målgruppen for de som har behov for koordinator og dermed hjelp til å få koordinerte tjenester. Grunnlag for anbefalingene er delavtale 1, IS-194748 og kartlegging gjort på fagdag, workshop og møter med enheter, fagpersoner og brukere. 5.3.1 ANBEFALING 13 Beskrive pasientforløp for pasienter i vegetativ tilstand «Vegetativ tilstand er en tilstand hos en pasient med alvorlig hjerneskade, hvor koma har utviklet seg til en tilstand av våkenhet uten sporbar selvbevissthet. Vegetativ status: komplett ubevissthet om seg selv og omgivelsene, med bevart søvn-våken rytme og med bevarte autonome hjernestammeog hypotalamiske funksjoner. Minimalt bevisst tilstand: inkonsistent, men tydelig oppførselsmessig bevis på bevissthet»84. I dag vurderes pasienter i vegetativ tilstand til ikke å ha et rehabiliteringspotensiale før en minimal bevisst tilstand er oppnådd. Praksis i dag er at denne pasientgruppen overføres direkte fra akuttsykehus til hjemkommune i påvente av økt bevissthet. Det kreves særskilt kompetanse for å diagnostisere denne pasientgruppen og å kjenne igjen tegn på økt bevissthet. Prosjektet har følgende anbefaling knyttet til videre arbeid for denne pasient gruppen: 1.Pasienter i vegetativ tilstand overføres direkte fra akuttpost til ESR for 1-2 ukers vurderingsopphold før overføring til hjemkommune. ART visiterer på aktuell avdeling ved SSHF før overflytting til ESR. 2.Pasientene visiteres av ART og lege eller nevropsykolog under innleggelse i Ortopedisk eller nevrologisk avdeling ved kapasitets problemer ved ESR. Hensikt er først og fremst å avklare bevissthetstilstand gjennom kart leggingsverktøyet CRS (coma recovery state) og andre observasjoner fra personal og pårørende. Det er aktuelt å ha et pårørende- møte for god ivaretakelse av pårørende med informasjon og avklaring av oppfølging fra spesialisthelsetjenesten og ART v/ESR. 3.Spesialisthelsetjenesten bør ha et spesielt ansvar for medisinsk behandling og sam arbeid med pasientens fastlege/tilsynslege ved omsorgssenteret. Utover et vurderings opphold på ESR følges pasientene, pårørende og hjemkommune opp av ART, med fokus på undervisning, råd og veiledning. 4.Dersom det ikke er ledig kapasitet ved ESR, er dagens praksis at man overflyttes til hjemkommune/omsorgssenter i påvente av plass ved ESR. 5.Det bør lages en behandlingslinje for å sikre rutiner, overganger og kompetanse knyttet til denne pasientgruppen. Pårørende til denne pasientgruppen bør være med på å utarbeide en slik behandlingslinje. Kommuner med erfaring med denne pasient gruppen bør også delta i dette arbeidet. Ansvar: SSHF 42 Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT 5.3.2 ANBEFALING 14 5.3.3 ANBEFALING 15 Etablere og videreutvikle tilbud om kognitiv rehabilitering til flere pasientgrupper Utrede behov for spesialisert rehabilitering i SSHF til pasienter med svulst i sentralnervesystemet Enhet for spesialisert rehabilitering ved Sørlandet sykehus har tilbud til pasienter med kognitive utfordringer som følge av hjerneslag og ervervet hjerneskade. Pasienter med kognitive utfordringer av annen årsak har et mangelfullt tilbud. Det gjelder for eksempel kognitive utfordringer på grunn av epilepsi, encephalitter og andre årsaker. Disse pasientene følges opp ved nevrologisk poliklinikk, men har ikke tilbud om spesifikk kognitiv rehabilitering. Den enkelte pasient har ofte utfordringer knyttet til arbeid, sosialt og deltakelse i samfunnet generelt. Utredning og iverksetting av tiltak innen kognitiv rehabilitering for de nevnte pasientgruppene er et spesialisert fagfelt som bør tilhøre til spesialisthelsetjenesten. Videreføring av tiltak må skje i kommunen, men det krever at kommunen får økt kompetanse på dette området. Det bør utredes om og hvordan disse gruppene kan inkluderes i eksisterende dagtilbud ved ESR. Ansvar: SSHF: Finne egnet tilbud til pasientgruppen Kommunene i Knutepunkt Sørlandet: Økt satsing og økt kompetanse på kognitiv rehabilitering Sørlandets rehabiliteringssenter Eiken har kreftrehabilitering i sykehusområdet i dag. Prosjektets kartlegging viser at flere pasienter rammet av svulster i sentralnervesystemet har nevrologiske utfall som gjør at de vil ha større utbytte av rehabilitering med nevrologisk fokus, fremfor generell kreftrehabiliteringsfokus. Pasienter med både gode og dårlige prognoser bør få tilbud om rehabilitering, da det har betydning for muligheten til å komme hjem og fungere i hjemmet. Nærhet til hjemmet og faglig kompetanse på nevrologi er argumenter for at denne pasientgruppen bør få rehabiliteringstilbud ved ESR. Det vil være behov for økt kompetanse om kreft ved ESR hvis dette tilbudet skal bygges opp. Behovet for spesialisert rehabilitering ved SSHF til pasienter med svulst i sentralnervesystemet bør utredes i forbindelse med pakkeforløp for kreft75. Ansvar: SSHF Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT 43 5.3.4 ANBEFALING 16 5.3.5 ANBEFALING 17 Gjennomgang av pasientforløp for pasienter med ryggmargsskade Etablere samhandlingsorgan og samarbeid rundt sekundærforebyggende tiltak for pasienter med sammensatte lidelser innen somatikk, rus og psykiatri Sunnaas sykehus har regionsfunksjon for rehabilitering av pasienter med ryggmargsskade. Det har ved flere anledninger vært utfordringer knyttet til lang ventetid ved Sunnaas, og usikkerhet om hvor pasientene skal vente. Den første perioden etter skade er viktig for det videre forløpet og det er viktig at pasienter som venter blir godt ivaretatt og kommer i gang med rehabilitering. ESR er presset på plasser og må prioritere pasienter i hovedgruppene. Det er heller ikke hensiktsmessig at pasientene venter på en akuttpost når den medisinske tilstanden er stabil. Det bør utredes om Sunnaas kan ivareta pasientgruppen i ventetida, med evt ambulant virksomhet, eller om kompetanse på rehabilitering av ryggmargsskader skal bygges opp ved Sørlandet sykehus. Ansvar: SSHF Somatiske pasienter med tilleggsdiagnose rus og/ eller psykiatri er en pasientgruppe hvor samhandlingen mellom klinikkene ikke er god nok. Pasientene kan risikere å bli henvist fra det ene fagområdet til det andre, siden somatikkfeltet ikke har god nok kompetanse på å håndtere større utfordringer knyttet til rus/psykiatri og motsatt. Dette gjelder for både spesialist- og kommunehelsetjenesten. Det anbefales at det lages en behandlingslinje for denne pasientgruppen for å sikre god samhandling. Det blir viktig med en koordinatorfunksjon som koordinerer tjenestene, og at ikke pasientene blir sendt mellom tilbudene. Det er behov for å utvide fagområdet til dagens samhandlingsorgan mellom ARA, KPH og Kristiansand kommune, eller etablere et nytt samhandlingsorgan, til å håndtere utfordrende enkeltsaker. Alternativt bør det utformes en modell for hvem som skal møtes i enkeltsaker, på hvilket nivå det skal avklares og vurdere behovet for samarbeidsavtaler. Det er viktig at de som møtes har beslutningsmyndighet og at gode pasientforløp legges til grunn for avgjørelser. Ansvar: RS i KnpS «Den forventede levetid er omkring 20 år kortere for mennesker med alvorlige psykiske lidelser enn for befolkningen for øvrig. Nesten 60 % av overdødeligheten kan tilskrives somatiske sykdommer med stort potensial for forebygging» 86. 44 Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT 5.4 Nye tjenester 5.4.1 ANBEFALING 18 Igangsette nye tjenester innen rehabiliteringsfeltet i kommunene, blant annet økt fokus på bruker- og pårørendeopplæring, tverrfaglige team og tilbud innen nevrologi 5.4.1.1 Tydeliggjøre rehabiliteringstilbudet til brukere med KOLS Det skjer mye innen KOLS behandling og rehabilitering i regionen og nasjonalt. Rehabilitering av denne pasientgruppen overlappes mellom SSHF og kommunene. Utredning ved SSHF i 2013 om lærings- og mestringstilbud ved sykehuset, konkluderte med at personer med KOLS grad 2 med komorbiditet, KOLS grad 3 og 4 kan delta en gang. Ved gjentatte forverringer må det være et funksjonsfall for å delta på et nytt kurs i regi av sykehuset. Kristiansand kommune har opprettet mestringstilbudet PULS og KOLS, for brukere med KOLS grad 1 og 2, men hvor flere med KOLS grad 3 også har deltatt. Det kan se ut til at rekruttering til mestringstilbud er enklere i kommunen enn i spesialisthelsetjenesten. Delavtalen skisserer at SSHF og kommunen skal samarbeide om læring- og mestringstilbud til personer med KOLS. Nasjonal retningslinje og NCD strategi anbefaler å ha lærings- og mestringstilbud både i kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. I Nasjonalfaglige retningslinjer er det beskrevet hvor pasientopplæring bør skje, både på sykehuset og kommunen87. Det er utarbeidet en behandlingslinje for KOLS på SSHF i samarbeid med Kristiansand kommune, ferdig i desember 201488, men den inneholder ingen tydelig beskrivelse av målgruppe for mestringstilbud knyttet opp mot de ulike gradene av KOLS. Kristiansand kommune har organisert tilbudet til personer med KOLS som lavterskeltilbud. Fokuset har vært på funksjonsnivå, det å lære om KOLS og å komme i gang med trening. Mange har også behov for re-opplæring, og en del av deltagerne har deltatt på andre tilbud før, men opplever fortsatt behov for opplæring og treningstilbud. Det er kommet ny behandlingsalgoritme (2012) som viser at det er andre faktorer i tillegg til FEV1, som er avgjørende for hvordan en pasient med KOLS fungerer i hverdagen. Anbefaling: Sykehuset har ansvar for grad 3 med komorbiditet og grad 4, som har en alvorlig grad av KOLS og behov for spesialisert oppfølging. Ved hyppige forverrelser er det behov for gjennomgang av medisiner og O2 måling under aktivitet. Mange av disse pasientene legges inn på sykehuset med akutt forverring. Kommunen gir lavterskel trenings- og mestringstilbud til personer med KOLS. Eksklusjonskriterier er KOLS grad 4, kognitiv svikt og nedsatt gangfunksjon. Kommunen gjennomfører også læring- og mestringstilbud om KOLS. Ansvar: Kommunene i Knutepunkt Sørlandet og SSHF Beslutningsgrunnlag fra PULS og KOLS prosjektrapport89, ansvar og oppgavefordeling: Sykehuset har ansvar for den spesialiserte rehabiliteringen av personer med KOLS. En arbeidsgruppe på sykehuset beskrev høsten 2012 at spesialisthelsetjenesten hadde ansvar for personer med KOLS grad 3 og 4, tilknyttet deres lungerehabiliteringstilbud. Det betyr indirekte at kommunen har ansvar for grad 1 og 2, samt videre oppfølging etter endt lungerehabilitering for de med mer alvorlig grad av KOLS. Flere personer med grad 3 av KOLS har deltatt på «PULS OG KOLS». De har selv ønsket å delta, og gitt utrykk for at de har trivdes og opplevd det som nyttig, det har også vært mulig å tilpasse treningen til denne gruppen. Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT 45 2010 20202030 Vest- Aust- Vest- Aust- Vest-AustAgder Agder Agder AgderAgderAgder Diabetes Kreft Kols Demens* Slag ProsentAntall AntallProsent Antall Antall ProsentAntallAntall 6,60% 3,90% 4,10% 1,40% 1,20% 11 250 6 650 7 000 2 450 1 950 7 150 4 250 4 450 1 550 1 250 8,20% 4,80% 5,60% 1,40% 1,60% 5.4.1.2 Rehabilitering etter hjerneslag Hjerneslag er en pasientgruppe hvor man forventer stor økning av forekomst de neste årene. Cirka en tredjedel av de som blir rammet av hjerneslag gjenvinner full eller tilnærmet full funksjon, og en tredjedel dør. Den siste tredjedelen har en varig funksjonshemning som påvirker dagliglivets aktiviteter og kan medføre avhengighet av andre81. Mange av de som overlever et hjerneslag vil derfor trenge rehabilitering. Pasienter med hjerneslag er en stor gruppe som krever ulik oppfølging, og er til dels ressurs- og kompetansekrevende. SSHF har god kompetanse på rehabilitering etter hjerneslag, men har til tider kapasitetsutfordringer slik at en del brukere som ville ha nytte av spesialisert rehabilitering, ikke får tilbud om det. Forskning viser god effekt av tidlig igangsetting av rehabilitering etter hjerneslag92, og i dag settes dette i gang ved slagenheten, med tverrfaglig team (utenom i ferier). Disse tverrfaglige teamene tilbyr noe lengre rehabilitering til pasienter der, når det er kapasitetsproblemer ved ESR. Pasienter rammet av slag med lettere utfall kan få forlenget opphold ved slagenheten noen dager, slik at de kan skrives direkte ut til hjemmet. Inntrykket er at det hos enkelte eldre personer ser ut til å være en fordel med færre institusjoner å forholde seg til. Kartleggingen fra prosjektet viser at det er mangelfull kompetanse innen nevrologi og nevrologisk rehabilitering i knutepunktkommunene. Det er behov for kompetanseheving innen dette fagfeltet for flere yrkesgrupper. Det er også behov for tettere samarbeid med privatpraktiserende fysioterapeuter og lærings- og mestringstilbud om disse pasientene. Det er stor mangel på logopeder for denne gruppen i kommunen, og flere kommuner mangler ergoterapeut. KnpS prosjek- 15 550 9 100 10 600 2 650 3 050 9 950 5 900 6 750 1 700 1 950 9,90% 5,00% 7,00% 1,90% 2,05% 20 050 10 150 14 200 3 850 4 150 12 800 6 500 9 050 2 450 2 650 tet «Trygg og slagsterk» har et svært etterlengtet og godt tilbud for slagpasienter, med tilpasset trening, læring og mestring. Dette antas å ha sekundærforebyggende effekt. Det er dokumentert at rehabilitering av hjerneslag i hjemmet også har god effekt93, men prosjektet anbefaler ulike former for rehabilitering i hjemmet ut fra den enkeltes behov. For enkelte vil hverdagsrehabilitering være veldig bra, mens andre trenger mye lengre oppfølging av tverrfaglige team og rehabilitering med fagpersoner med kompetanse innen nevrologisk rehabilitering. Ansvar: Kommunene i Knutepunkt Sørlandet 5.4.2 ANBEFALING 19 Igangsette nye tjenester innen rehabiliteringsfeltet ved Sørlandet sykehus, blant annet økt ambulant virksomhet og tilbud innen ortogeriatri 5.4.2.1 Ortogeriatrisk tilbud ved SSK Eldre pasienter er utsatt for bruddskader, og behandlingen krever en annen og bredere tilnærming enn hos yngre pasienter med de samme skadene. Årsaken til bruddet bør utredes og behandles om mulig. Pasientgruppens øvrige sykelighet og funksjonssvikt kan medføre andre konsekvenser enn selve bruddet. Hoftebruddet er ofte en markør for annen helsesvikt, blant annet osteoporose. Nylig er to randomiserte kontrollerte studier av ortogeriatriske modeller i Norge publisert94,95. Disse to studiene gir indikasjon på at et ortogeriatrisk tilbud til hjemmeboende pasienter med hoftebrudd har en klinisk betydningsfull positiv effekt på mobilitet og gangfunksjon minst ett år etter bruddet. Helsetilsynet påpeker at ortogeriatri tradisjonelt har hatt lav status i ortopediske miljøer96. Tabell 3. Forventet forekomst av diabetes, kreft, KOLS, demens og slag 90 46 Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT SSHF har utviklet en behandlingslinje innen ortogeriatri i samarbeid mellom SSA og SSK, men denne er kun operasjonalisert i Arendal. Det anbefales at denne også tas i bruk på SSK97. Behandlingslinjen bør gjennomgås med geriater, fastleger, forvaltning og annet fagpersonell i kommunen for å avklare hvor pasientene skal utredes, dersom de skrives ut før dette er ferdig. Det kan tenkes at det bør skje ambulant dersom en utredning er påbegynt, eller i samarbeid med institusjonslege eller fastlege. Det er viktig at pasienter er medisinsk klarert før rehabiliteringsprosessen settes i gang. Det er også viktig å igangsette sekundærforebyggende og helsefremmende tiltak hos pasientgruppen. Anbefaling på lang sikt: Etablere en 1 ½ linjetjeneste innen geriatrisk og ortogeriatrisk behandling, utredning og rehabilitering med fokus på mestring og helsefremming. Dette kan være i tilknytning til kommunens korttidsplasser og ØHD plasser. Det bør være tilgjengelig ambulante og telemedisinske tjenester. Ansvar: SSHF 5.4.2.2 Økt ambulant virksomhet For å møte kravene om kortere liggetid i spesialisthelsetjenesten, økt rehabiliteringsvirksomhet nær brukers hjem og vante miljø og intensjonen i Samhandlingsreformen4, må bruk av ambulant virksomhet økes. Spesialisthelsetjenesten har spisset diagnosespesifikk kompetanse og skal veilede kommunehelsetjenesten ved behov. Helsedirektoratet anbefaler følgende innen 201527 • Økt samhandling med kommunene • Ambulante tjenester fra institusjoner i spesialisthelsetjenesten. • Markant aktivitetsøkning innen ambulante tjenester (både individuell oppfølging og kompetanseoverføring) innen utgangen av 2015 • Finansiering som understøtter ambulante tjenester og andre samhandlingstiltak • Økning i registrering av samhandlingsrelaterte prosedyrekoder Dette er i tråd med det Helseministerens uttalte på nasjonal konferanse om primærhelsetjenestemeldingen, kommunereformen og ny nasjonal sykehusplan i januar 2015. Fra akuttavdelingene beskrives det at pasienter blir utskrevet til hjemmet før all kartlegging er ferdigstilt. Et likhetstrekk både for geriatriske-, ortogeriatriske- og hjerneslagspasienter er at det kan være forvirringstilstander under akuttoppholdet. Dette kan føre til utsatt oppstart av kartlegging og utredning. Det bør samtidig unngås at pasienter er innlagt sykehus når den medisinske tilstanden er ferdigbehandlet. Det anbefales gjennomgang i SSHF knyttet til behovet for å opprette ambulant oppfølging innen ortopedi, geriatri (inkludert ortogeriatri) og nevrologi. Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT 47 5.4.2.3 Opprettelse av ”Early supported discharge” for pasienter med hjerneslag. Pasienter rammet av hjerneslag med tilsynelatende kun sensomotoriske utfall (ca. 150 pasienter hvert år på Agder) blir i dag sendt rett hjem, med eventuelt kommunal oppfølging etter utskrivning fra akuttavdeling/slagenhet. Mange av disse sliter med kognitive problemer som følge av skaden i sin hverdag og inn mot arbeidslivet. Arbeidsgruppe nevrologisk rehabilitering (SSHF) diskuterte i sin utredning optimal oppfølging for denne pasientgruppen. Det ble anbefalt å tilby ”Tidlig støttet utskrivning” (Early Supported Discharge = ESD) som en del av det ordinære tilbud ved Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering98, i samarbeid med slagenheten og kommunene. Et systematisk litteratursøk (Cochrane review)99 av forskning på tiltak for å redusere tiden for sykehusinnleggelse hos slagpasienter gjennom ESD, med tilsammen 1957 pasienter, viste følgende: • Lengden på sykehusopphold ble betydelig redusert ved ESD tjenester. • Utfall: Det var større sjanse for at slag pasientene i ESD-gruppen bodde hjemme 6 måneder etter slaget enn de som fikk tradisjonelt behandlingsopphold. • ESD pasientene scoret bedre ved ADL funksjoner. • Tilfredshet: ESD-gruppen uttrykte større tilfredshet enn de i den andre gruppen. • De beste resultatene ble oppnådd der ESD teamet var bra organisert, og der pasientene hadde slag med lettere utfall. • Det typiske ESD teamet bestod av lege, sykepleier, fysioterapeut, ergoterapeut, logoped, assistent, assistent og sosialarbeider samt sekretær-tjeneste. På lang sikt er det aktuelt å utrede mulighet for 1,5 tjeneste for en del av disse brukerne. Gjerne interkommunalt og i samarbeid med spesialisthelsetjenesten. Ansvar: SSHF 5.4.3 ANBEFALING 20 Vurdere muligheter for bruk av telemedisinsk oppfølging innen rehabilitering Rask teknologisk utvikling gir nye muligheter innen rehabiliteringsfeltet. Lovverk, kompliserte og dyre tekniske løsninger gir utfordringer sett i et samhandlingsperspektiv. Ny pasientjournallov100 og helseregisterlov101 gjør samarbeid om tekniske løsninger mellom kommuner og helseforetak enklere. Det foregår mange prosjekter innen telemedisin verden over med varierende effekt og erfaringer. Sørlandet sykehus er med i EU prosjektet United 4 Health102, og pasienter innlagt på SSHF med KOLS forverring kan inkluderes i prosjektet. Dette har foreløpig vært begrenset til kommuner i KnpS og Lister regionen. Pasientene får med seg et nettbrett hjem, og måler daglig oksygenmetning, samt svarer på 6 daglige spørsmål. I tillegg gjennomføres videokonsultasjon med telemedisinsk sentral i kommunen. En studie fra Japan viser til utprøving av digitalt fjernsyn i interaktiv oppfølging av enkle hjemmetreningsprogram for eldre103. Pilotstudier fra Canada av hjemmetrening etter overarmsfraktur og kneprotese, ved bruk av videokonferanse utstyr, viser lovende resultater104 105 106 . I Australia foretas en randomisert kontrollert studie i oppfølging av pasienter med kneprotese med hjemmetrening med Nintendo Wii107. Knutepunkt kommunene og SSHF bør samarbeide om videre om telemedisinsk oppfølging innen rehabilitering. Ansvar: Kommunene i Knutepunkt Sørlandet og SSHF 48 Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT 49 6.0 Referanser 1 Rambøll, 2011. Undersøkelse om rehabilitering i kommunene. Oppdrag for Helsedirektoratet. Hentet fra: http://helsedirektoratet.no/publikasjoner/undersokelse-om-rehabilitering-i-kommunene/Sider/default.aspx 16 Kunnskapsbasertpraksis [bilde]. (2012). Hentet fra http:// kunnskapsbasertpraksis.no/wp-content/uploads/2012/05/ KBP-modell.png 17 2 Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator. (2011). Hentet fra: https://lovdata.no/dokument/SF/ forskrift/2011-12-16-1256 3 Helsedirektoratet. Følgeforskning til hverdagsrehabilitering. http://www.helsedirektoratet.no/tilskudd/Sider/modeller-for-hverdagsrehabilitering-2014.aspx 4 Meld. St. 47 (2008-2009). Samhandlingsreformen — Rett behandling – på rett sted – til rett tid. Tilgjengelig fra: https:// www.regjeringen.no/nb/dokumenter/stmeld-nr-47-2008-2009-/ id567201/ 5 Jakobsen, S. E. (2015). Tøff barndom slår tilbake. Hentet fra: http://forskning.no/2015/02/barndommen-slar-tilbake 6 McKinsey & Company (2011). Investeringer i spesialisthelsetjenesten i Norge. Bygg, IKT, MTU, Kompetanseutvikling. På oppdrag av DNLF og NSF. Hentet fra: https://www.nsf.no/ Content/598840/Investeringer_i_spesialisthelsetjenesten_i_ Norge_pdf.PDF 7 Ringholm, T. Teigen, H. & Aarsæther, N. (red). (2013). Innovative kommuner. Oslo: Cappelen Damm Akademisk. 8 SSHF (2011). Områdeplan for rehabilitering 2011-2020. Hentet fra: http://www.sshf.no/omoss_/styret_/Documents/Styredokumenter%202012/2012-04-26/Styresak%20046-2012%20 Vedlegg%201%20Omr%C3%A5deplan%20rehabilitering-e. pdf#search=omr%C3%A5deplan 9 Dagsvik, G og Enoksen, H.T. (2014). Hovedrapport for prosjekt «Utvikling av modell for Lokalmedisinske tjenester i Knutepunkt Sørlandet». Ett treårig prosjekt fra 2011-2013. Tilskuddsmidler fra Helsedirektoratet. Hentet fra: http://www.knutepunktsorlandet.no/Handlers/fh.ashx?MId1=27&FilId=1029 10 Kateraas, L.H og Gjønnes, S. (2014). Helsedirektoratet: Nasjonale tiltak for styrking av habilitering og rehabilitering. Foredrag 01.12.14. Hentet fra: https://kristiansand.kommune.no/helse-ogomsorg/utvikling-og-prosjekter/samhandling-i-rehabilitering/ 11 http://www.delta.no/po/forside/helseministeren-vil-fra-handling-til-samhandling 12 Prosjektdirektiv samhandling innen rehabiliteringsfeltet. Hentet fra: https://www.kristiansand.kommune.no/globalassets/ helse-og-omsorg/innovasjon-planer-og-prosjekter/samhandling-i-rehabilitering/prosjektdirektiv-samhandling-innen-rehabiliteringsfeltet.pdf 13 Fagdag i rehabilitering. Hentet fra: https://kristiansand. kommune.no/helse-og-omsorg/utvikling-og-prosjekter/samhandling-i-rehabilitering/ 14 Representanter til Fagutvalg og Faggrupper i Agder, i regi av OSS og RS. Utarbeidet 19.03.2014 http://www.sshf.no/fagfolk_/ samhandling_/Fagutvalgfaggrupper_/Documents/Oversikt%20 fagutvalg%20i%20Agder%20pr%2018%2002%202015%20(2).pdf 15 http://www.sshf.no/fagfolk_/samhandling_/regionale-samarb-utvalg_/Sider/side.aspx Forelesninger fra fagdag i prosjekt samhandling innen rehabiliteringsfeltet. Arrangert 01.12.2014. https://kristiansand. kommune.no/helse-og-omsorg/utvikling-og-prosjekter/samhandling-i-rehabilitering/ 18 Helse- og omsorgsdepartementet (2003): NOU 2003:1. Behovsbasert finansiering av spesialisthelsetjenesten. Oslo, Helse- og omsorgsdepartementet, NOU 2003:1. Hentet fra: http://www. nsd.uib.no/polsys/data/forvaltning/litteratur/2733 19 Meld. St. 1 (2014-2015) Statsbudsjettet 2015. Hentet fra: http://www.statsbudsjettet.no/Statsbudsjettet-2015/Dokumenter-NY/ 20 SSHF Utviklingsplan 2030. Prosjektrapport. Hentet fra: http:// www.sshf.no/omoss_/utviklingsplan-2030_/horingsrapport_/ Sider/Utviklingsplan-2030-05-01-2015.aspx 21 Forskrift om fastlegeordning i kommunene (2011). Hentet fra: https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2012-08-29-842 22 Sola, K. (2014). Fastlegens rolle i et rehabiliteringsforløp. Foredrag 01.12.14. Hentet fra: https://kristiansand.kommune. no/helse-og-omsorg/utvikling-og-prosjekter/samhandling-i-rehabilitering/ 23 Pasient- og brukerrettighetsloven. (1999). Lov om pasient- og brukerrettigheter. Hentet fra: https://lovdata.no/dokument/NL/ lov/1999-07-02-63 24 Helsepersonelloven. (1999). Lov om helsepersonell m.v. Hentet fra: https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-64 25 Holmboe, O., Bjerkan, A.M. & Skudal, K.E. (2014). Pasienterfaringer med norske sykehus i 2013. Nasjonal resultater. PasOpp-rapport nr.2 (2014). Hentet fra: http://www.kunnskapssenteret.no/publikasjoner/pasienterfaringer-med-norske-sykehus-nasjonale-resultater-i-2013 26 Hentet fra: http://www.kunnskapssenteret.no/nyheter/ norsk-helsetjeneste-skarer-darlig-pa-mange-omrader 27 Haukelien, H., Møller, G. & Vike, H. (2011). Brukermedvirkning i helse- og omsorgssektoren. TS rapport på oppdrag fra KS. Hentet fra: https://dspace01.hit.no/bitstream/handle/2282/1117/1911. pdf?sequence=1 28 Mavis, B., Holmes Rovner, M., Jorgenson, S., Coffey, J., Anand, N., Bulica, E., Gaulden, C. M., Peacock, J. and Ernst, A. (2014), Patient participation in clinical encounters: a systematic review to identify self-report measures. Health Expectations. doi: 10.1111/ hex.12186. 29 Nordin, C., Gard, G. & Fjellman-Wiklund, A.C. (2013). Being in an Exchange Process: Experiences of Patient Participation in Multimodal Pain Rehabilitation Journal of Rehabilitation Medicine, Vol. 45 (6), s. 580-586(7). Hentet fra: http://www.ingentaconnect.com/content/mjl/ sreh/2013/00000045/00000006/art00011 30 Homlong, L. (2015). Intervju med Bent Høie. Pasienten i sentrum. Tidsskrift for Den norske legeforeningen. Vol 6, 135:523-4. Hentet fra: http://tidsskriftet.no/article/3306753/ 50 Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT 31 Statens helsetilsyn(2014). Tilsynsmelding 2013, Hentet fra: https://www.helsetilsynet.no/no/Toppmeny/Presse/Nyhetsarkiv/ Tilsynsmelding-2013-er-klar/ 32 Hverdagshjulet. [bilde]. (2012). Hentet fra: https://kristiansand. kommune.no/helse-og-omsorg/behandling-og-rehabilitering/ rehabilitering/ 33 Berg, E. (2005). Det skapende mellomrommet. Oslo: Gyldendal Akademisk. 34 Fuertesa, J.N., Anandb, P., Haggertyb, G. & Kestenbaum, M. (2014). The Physician–Patient Working Alliance and Patient Psychological Attachment, Adherence, Outcome Expectations, and Satisfaction in a Sample of Rheumatology Patients. Behavioural medicine, Vol 41 (2), s.60-68. Hentet fra: http://www.tandfonline. com/doi/full/10.1080/08964289.2013.875885#abstract 35 Spesialisthelsetjenesteloven. (1999). Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. Hentet fra: https://lovdata.no/dokument/NL/ lov/1999-07-02-61 36 Helse- og omsorgstjenesteloven. (2011). Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. Hentet fra: https://lovdata.no/ dokument/NL/lov/2011-06-24-30 37 Helsedirektoratet. (2010). Knutepunkt for koordinering – Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering i fem kommuner. IS-1841. Hentet fra: https://helsedirektoratet.no/ publikasjoner/knutepunkt-for-koordinering-koordinerende-enhet-for-habilitering-og-rehabilitering-i-fem-kommuner 38 Helsedirektoratet. (2010). Perspektiver på god praksis – En undersøkelse av koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering i kommuner. IS-0288. Hentet fra: https://helsedirektoratet.no/publikasjoner/perspektiver-pa-god-praksis-en-undersokelse-av-koordinerende-enhet-for-habilitering-og-rehabilitering-i-kommuner 39 Meld. St. 14 (2014-2015). Kommunereformen – nye oppgaver til større kommuner Hentet fra: https://www.regjeringen.no/nb/ dokumenter/meld.-st.-14-2014-2015/id2401505/ 40 Arbeidsdepartementet (2012). Jobbstrategi for personer med nedsatt funksjonsevne. Hentet fra: https://www.regjeringen.no/ nb/dokumenter/jobbstrategi/id657116/ 41 Informasjon fra NAV (2015). Hentet fra: https://www.nav.no/ no/Person/Arbeid/Oppfolging+og+tiltak+for+%C3%A5+komme+i+jobb/Psykiske+helseproblemer 42 Meld. St. 14 (2014-2015). Kommunereformen – nye oppgaver til større kommuner Hentet fra: https://www.regjeringen.no/nb/ dokumenter/meld.-st.-14-2014-2015/id2401505/ 43 Hentet fra: https://helsedirektoratet.no/individuell-plan-rehabilitering-og-habilitering/koordinerende-enhet-for-habilitering-og-rehabilitering-i-kommuner-og-helseforetak 44 Informasjon hentet fra: http://www.sunnaas.no/omoss_/avdelinger_/regional-kompetansetjeneste-rehabilitering_/aktuelt_/ nyheter_/Sider/Blikk-mot-prim%C3%A6rhelsetjenesten.aspx 45 Hollingen, A. (2008). Masteroppgave. Brukererfaringer med nettbasert individuell plan. Hentet fra: http://brage.bibsys.no/ xmlui/bitstream/handle/11250/153323/master_hollingen. pdf?sequence=1 46 Abelsen, B., Gaski, M., Nødland, S.I. & Stephansen, A. (2014). Samhandlingsreformens konsekvenser for det kommunale pleieog omsorgstilbudet. Rapport på oppdrag fra KS. Hentet fra: http://www.ks.no/Documents/IRIS%202014-382%20Samhandlingsreformens%20konsekvenser.pdf?epslanguage=no 47 Delavtale 5. Om retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter som antas å ha behov for kommunale tjenesteretter utskriving fra institusjon. Hentet fra: http://www.sshf.no/FAGFOLK_/SAMHANDLING_/AVTALER_/Sider/side.aspx 48 Helsedirektoratet. (2012). Avklaring av ansvars- og oppgavedeling mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten på rehabiliteringsområdet. IS-1947. Hentet fra: https://helsedirektoratet. no/publikasjoner/avklaring-av-ansvars-og-oppgavedeling-mellom-kommunene-og-spesialisthelsetjenesten-pa-rehabiliteringsomradet 49 Delavtale 2. om samarbeid i tilknytning til innleggelse, utskriving, habilitering, rehabilitering og lærings- og mestringstilbud for å sikre helhetlige og sammenhengende omsorgstjenester til pasienter med behov for langvarige, sammensatte og koordinerte tjenester: http://www.sshf.no/fagfolk_/samhandling_/Avtaler_/Lillesand/ Documents/Signert%20delavtale%202%20mellom%20SSHF%20 og%20Lillesand%20kommune%20om%20inn%20og%20utskriving%20for%20pasienter%20med%20sammensatte%20behov.pdf 50 Lovpålagte avtaler mellom SSHF og kommunene på Agder. Hentet fra: http://www.sshf.no/FAGFOLK_/SAMHANDLING_/ AVTALER_/Sider/side.aspx 51 KS og Helse-og omsorgsdepartementet. (2015). Nasjonal helsekonferanse. Samhandling i helse- og omsorgstjenesten. 15 januar 2015. Hentet fra: http://www.ks.no/tema/Helse-og-velferd/ Samhandlingsreformen/Nasjonal-helsekonferanse-om-samhandling-i-helse--og-omsorgstjenestene/ 52 Hentet fra: http://www.helsebiblioteket.no/verkt%c3%b8y/ pasientforlop-behandlingslinjer 53 SSHF (2015). Strategiplan 2015-2017. Hentet fra: http://www. sshf.no/om-oss/m%C3%A5l-og-strategier/strategiplan-2015-17 54 KS læringsnettverk gode pasientforløp. Hentet fra: http://www. ks.no/tema/Helse-og-velferd/Samhandlingsreformen/Gode-eksempler/Laringsnettverk-helhetlige-pasientforlop/ 55 Helse- og omsorgsdepartementet (2013). NCD-strategi 2013 – 2017 For forebygging, diagnostisering, behandling og rehabilitering av fire ikke-smittsomme folkesykdommer; hjerte- og karsykdommer, diabetes, kols og kreft. Hentet fra: https://www.regjeringen.no/contentassets/e62aa5018afa4557ac5e9f5e7800891f/ncd_strategi_060913.pdf 56 Grimsmo (2012). Veien frem til helhetlig pasientforløp. Hentet fra: http://www.kunnskapssenteret.no/190677/pasientforlop Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT 51 57 Helsedirektoratet (2009). IS 1712 Prioriteringsveileder fysikalsk medisin og rehabilitering. Hentet fra: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/prioriteringsveileder-og-veiledertabell-fysikalsk-medisin-og-rehabilitering 58 Haugen, C. (2012). Samarbeid mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten: ACT-team bygger broer og sprer kompetanse. Masteroppgave. Hentet fra: http://www.diva-portal.org/smash/ get/diva2:542350/FULLTEXT01.pdf 71 72 https://www.regjeringen.no/contentassets/e62aa5018afa4557ac5e9f5e7800891f/ncd_strategi_060913.pdf 73 Hentet fra : http://www.sshf.no/SiteCollectionDocuments/ Samhandling/Kompetanseprosjekt/Prosjektrapport%20kompetanseprosjektet.pdf 74 59 Helsefremmingsplanen i Kristiansand (2013). Hentet fra: https://www.kristiansand.kommune.no/globalassets/politikk-og-administrasjon/samfunnsutvikling/planer-a-til-a/helsefremmingsplan-2013.pdf 60 Johansen, I., Lindbæk, M., Stanghelle, J. K., Brekke, M. (2012): Structured community-based inpatient rehabilitation of older patients is better than standard primary health care rehabilitation − an open comparative study. Disability & Rehabilitation, 2012; 34(24): 2039–2046 http://praksisnytt.no/index.php?handling=hospitere 75 Hentet fra: https://helsedirektoratet.no/kreft/pakkeforlop-for-kreft 76 Behandlingslinjer utviklet ved SSHF. Hentet fra: http://ek.sshf. no/start.aspx?ID=Linjer&Main=1 77 Hentet fra: https://www.kristiansand.kommune.no/lokalmedisinske-tjenester 61 Politisk plattform for en regjering utgått av Høyre og Fremskrittspartiet (2013). Hentet fra: http://www.hoyre.no/filestore/ Filer/Politikkdokumenter/plattform.pdf 78 62 Tuntland, H. & Ness, N. E. (red). (2014). Hverdagsrehabilitering. Oslo: Gyldendal Akademisk 79 63 80 Hverdagsmestring og hverdagsrehabilitering. Ved prosjektgruppe ”Hverdagsrehabilitering i Norge” Hentet fra: http:// ergoterapeutene.org/Ergoterapeutene/aktuelt/Nyhetsarkiv/ Rapporten-Hverdagsmestring-og-hverdagsrehabilitering-overlevert-departementet Informasjon hentet fra: http://wikirehab.no/index.php/Forside Link til 3 pasientforløp i kommunene (kols, demens, kreft): https://www.kristiansand.kommune.no/lokalmedisinske-tjenester http://www.ks.no/tema/Helse-og-velferd/Samhandlingsreformen/Pasientforlop/ http://www.helsebiblioteket.no/kvalitetsforbedring/samhandling/metoder-og-verkt%C3%B8y/behandlingslinjer 81 64 Department of health, U.K. (2011).Talking therapies: A four-year plan of action. A supporting document to No health without mental health: A cross-government mental health outcomes strategy for people of all ages. Hentet fra: http://webarchive. nationalarchives.gov.uk/20130107105354/http://www.dh.gov.uk/ prod_consum_dh/groups/dh_digitalassets/documents/digitalasset/dh_123985.pdf 65 82 http://www.ergoterapeutene.org/Ergoterapeutene/om-ergoterapi/Verktoey-og-redskap/Redskap/Vurderingsredskap-C-F#COPM Socialstyrelsen (2013): Kortlægning af kommunernes erfaringer med rehabilitering på ældreområdet Danmark. Hentet fra: http:// shop.socialstyrelsen.dk/collections/aeldre/products/kortlaegning-af-kommunernes-erfaringer-med-rehabilitering-pa-aeldreomradet Socialstyrelsen (2013): Evidens for effekten af rehabilitering for ældre med nedsatt funktionsevne. Litteraturgennemgang – Hentet fra: http://shop.socialstyrelsen.dk/collections/aeldre/products/ evidens-for-effekten-af-rehabilitering-for-aeldre-med-nedsat-funktionsevne-en-litteraturgennemgang 83 Lai, L. (2013). Strategisk kompetanseledelse, 3. utgave. Oslo: Fagbokforlaget. 84 66 Taule, T., Strand, L. I., Sture Skouen, J & Råheim, M. (2015). Striving for a life worth living: a qualitative study of experiences of stroke survivors undergoing home rehabilitation. Scand J Caring Sci. Hentet fra: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/ scs.12193/references 67 Bergen kommune (2011). Rapport fra et utviklingsprosjekt. Dag - og oppsøkende rehabilitering. Hentet fra: https://www.bergen. kommune.no/bk/multimedia/archive/00127/Evalueringsrapport__127205a.pdf 68 Kristiansand kommune (2014). Mestring gir muligheter! Hverdagsrehabilitering i hjemmetjenesten. Veileder for ansatte. http:// ergoterapeutene.org/Ergoterapeutene/aktuelt/Nyhetsarkiv/ Rapporten-Hverdagsmestring-og-hverdagsrehabilitering-overlevert-departementet Hentet fra: http://nevro.legehandboka.no/alle-sykdommer-alfabetisk-oversikt/vegetativ-status-35898.html 85 http://www.sshf.no/omoss_/avdelinger_/medisinsk-klinikk_/ handlingsplan-for-kreftbehandling_ 86 Lien, L., Huus, S. G. & Morken, G. (2015). Psykisk syke lever kortere. Tidsskr Nor Legeforen 2015; 135:246 – 8. doi: 10.4045/ tidsskr.14.0831. Hentet fra: http://tidsskriftet.no/article/3289159 87 http://www.helsedirektoratet.no/publikasjoner/nasjonal-faglig-retningslinje-og-veileder-for-forebygging-diagnostisering-og-oppfolging-av-personer-med-kols/Sider/default.aspx 88 89 69 Informasjon hentet fra: http://hverdagsrehabilitering.no/oftebrukte-redskaper 70 https://www.facebook.com/groups/441685639191444/ http://www.sshf.no/Fag/Utvikling-og-Utdanning/kols Kristiansand kommune (2014). Puls og kols Gruppebasert trenings- og mestringstilbud til personer med kols, Kristiansand. Hentet fra: https://www.kristiansand.kommune.no/ helse-og-omsorg/frisklivssentralen/kols/ 52 Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT 90 Agderforskning (2011). Monitor levekår i Agder. (FoU-rapport nr.2). Hentet fra: http://www.agderforskning.no/reports/fou022011_monitor_levekaar_mars2012.pdf 100 91 101 Helsedirektoratet. (2010). Hjerneslag. Nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag. IS-1688. Hentet fra: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/nasjonal-faglig-retningslinje-for-behandling-og-rehabilitering-ved-hjerneslag 92 USA. Gillen, G., Nilsen, D. M., Attridge, J., Banakos, E., Morgan, M., Winterbottom, L., & York, W. (2015). Effectiveness of interventions to improve occupational performance of people with cognitive impairments after stroke: An evidence-based review. American Journal of Occupational Therapy, 69(1), 6901180040p16901180040p9.Hentet fra: http://ajot.aota.org/article.aspx?articleID=2087149 93 Walker MF, Leonardi-Bee J, Bath P, Langhorne P, Dewey M, Corr S, et al. Individual patient data meta-analysis of randomized controlled trials of community occupational therapy for stroke patients. Stroke 2004;35(9): 2226-32. 94 Prestmo A, Hagen G, Sletvold O et al (2015). Comprehensive geriatric care for patients with hip fractures: a prospective, randomised, controlled trial. Lancet E-publisert 4.2. Hentet fra: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25662415?dopt=Abstract 95 Watne LO, Torbergsen AC, Conroy S et al. (2014). The effect of a pre- and postoperative orthogeriatric service on cognitive function in patients with hip fracture: randomized controlled trial (Oslo Orthogeriatric Trial). BMC Med 2014; 12: 63. Hentet fra: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24735588?dopt=Abstract 96 Helsetilsynet (2013). Oppsummering av landsomfattende tilsyn i 2011–2012 med spesialisthelsetjenesten: behandling av skrøpelige eldre pasienter med hoftebrudd “Ikke bare ett helseproblem………” Hentet fra: http://hera.openrepository.com/hera/bitstream/10143/285319/1/helsetilsynetrapport3_2013.pdf 97 Johnsen, L. G, Watne, L.O, Frihagen, F., Helbostad, J.L., Prestmo, A., Saltvedt, I., Sletvold, O. & Wyller, T.B. (2015). Hvorfor ortogeriatri?. Tidsskrift for Den norske legeforeningen. Vol 6, 135:523-4. Hentet fra: http://tidsskriftet.no/article/3306410/ Pasientjournalloven. (2014). Lov om behandling av helseopplysninger ved ytelse av helsehjelp. Hentet fra: https://lovdata.no/ dokument/NL/lov/2014-06-20-42 Helseregisterloven. (2014). Lov om helseregistre og behandling av helseopplysninger. Hentet fra: https://lovdata.no/dokument/ NL/lov/2014-06-20-43 102 103 Miyoshi, H., Kimura, Y., Tamura, T., Sekine, M., Okabe, I., & Hara, K. (2015). Smart Living-Home Rehabilitation Training System Using an Interactive Television. In 6th European Conference of the International Federation for Medical and Biological Engineering (pp. 661-665). Springer International Publishing. Hentet fra: http://link.springer.com/chapter/10.1007/978-3-319-111285_165#page-1 104 Tousignant, M., Giguère, A. M., Morin, M., Pelletier, J., Sheehy, A., & Cabana, F. (2015). In-home Telerehabilitation for Proximal Humerus Fractures: A Pilot Study. International Journal of Telerehabilitation, 6(2), 31-38. 105 Tousignant, M., Boissy, P., Moffet, H., Corriveau, H., Cabana, F., Marquis, F., … Simard, J. (2011b). Patients’ satisfaction of healthcare services and perception with in-home telerehabilitation and physiotherapists’ satisfaction toward technology for postknee arthroplasty: An embedded study in a randomized trial. Telemedicine Journal and e-Health, 17, 376-382. 106 Tousignant, M., Moffet, H., Boissy, P., Corriveau, H., Cabana, F., Marquis, F. (2011a) A randomized controlled trial of home telerehabilitation for post-knee arthroplasty. Journal of Telemedicine and Telecare 17, 195-198. Tousignant, M., Giguère, A. M., Morin, M., Pelletier, J., Sheehy, A., & Cabana, F. (2015). In-home Telerehabilitation for Proximal Humerus Fractures: A Pilot Study. International Journal of Telerehabilitation, 6(2), 31-38. 107 Negus, J. J., Cawthorne, D. P., Chen, J. S., Scholes, C. J., Parker, D. A., & March, L. M. (2015). Patient outcomes using Wii-enhanced rehabilitation after total knee replacement–The TKR-POWER study. Contemporary clinical trials,40, 47-53. Hentet fra: http:// www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1551714414001621 108 98 SSHF (2013). Gjennomgang av spesialiserte nevrologiske rehabiliteringstilbud i SSHF. Hentet fra: http://www.sshf.no/SiteCollectionDocuments/AFR%20Rapport%20%20Nevrologisk_rehabilitering_.pdf 99 Fearom P, Langhorne P. (2012). Cochrane Collaberation Review. ”Services for reducing duration of hospital care for acute stroke patients.” Eary supported Discharge Trialists. The Cochrane Library, Issue 9. Hentet fra: http://www.united4health.no/ http://www.ks.no/tema/Helse-og-velferd/Samhandlingsreformen/Gode-eksempler/Nasjonal-helsekonferanse-20133/ Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT 53 54 Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT 55 Layout / trykk: Gevir / 07. Foto: Sørlandet sykehus HF / Kristiansand kommune https://kristiansand.kommune.no/helse-og-omsorg/utvikling-og-prosjekter/samhandling-i-rehabilitering/
