A.M. Rovik

Prosjekt: Selvskading og miljøterapi
Haugestadseminaret 24.september 2015
Anne Marie Rovik
Førstelektor i psykisk helsearbeid
Utgangspunkt for prosjektet
En vanskelig praksis
• Av alle de pasientfenomener som miljøpersonalet møter i sin
profesjonelle hverdag, er selvskading beskrevet å være det
aller mest kompliserte og utfordrende fenomen å forholde
seg til (Sharkey 2003)
I: Personalperspektivet - forskningsspørsmål: Hvilke
faglige og personlige utfordringer står miljøpersonalet overfor i
arbeidet med selvskadende pasienter?
• Internasjonal forskning indikerer at sterke negative
holdninger til selvskadende pasienter er blitt en akseptert
og tolerert del av den profesjonelle omsorgskulturen
II: Pasientperspektivet - forskningsspørsmål: Hvordan
beskriver selvskadende pasienter sine erfaringer med å være
innlagt i psykiatriske avdelinger?
Prosjekt I
Miljøterapeutiske utfordringer ved
selvskadende atferd
”..ta fatt i personalets utilfredshet først, for dette vil uunngåelig påvirke
pasienten” (Smith 2002)
Kort om metode
• Intervju med 7 avdelingsledere
• Deltagende observasjon i en avdeling over 4
måneder
• Spørreskjema til miljøpersonalet - 16 utfylte
spørreskjema kom inn
Funn etter temasentrert analyse
Miljøpersonalet opplevde miljøterapeutiske utfordringer i
forhold til:
• Forståelse av pasienten
(voldsutøvelsen mot egen person, den uforutsigbare atferden,
smitteeffekten)
• Håndtering av pasienten i miljøet
(splittelse i personalgruppen, manglende felles faglig plattform)
• Intervenering i selvskadeprosessen (faglig vurdering i
selvskadeprosessen, null toleranse og kontroll ved selvskading,
fokus i relasjonen)
• Egen rollefunksjon (å være profesjonell, å holde ut vanskelige
relasjoner og situasjoner, å holde ut vanskelige følelser)
(Rovik, 2005)
Funn etter teoretisk analyse
De miljøterapeutiske utfordringene framsto som komplekse
relasjonelle utfordringer som i ulik grad var kombinert med
ontologiske, funksjonelle og kontekstuelle utfordringer
• Ontologiske utfordringer: å ha forståelse for den
destruktive voldsutøvelsen mot egen kropp
• Funksjonelle utfordringer: å ikke vite selvskadingens
intrapsykiske funksjon
• Relasjonelle utfordringer: personalets egne
motreaksjoner og påfølgende problematiske samspill med
selvskadende pasienter
• Kontekstuelle utfordringer: miljøets reaksjon og
innvirkning på selvskading (Rovik, 2007)
Prosjekt II
Selvskadende pasienters erfaringer med å
være innlagt i psykiatriske avdelinger
”Vi kan ikke oppnå løsninger på problemet selvskading ved at faglige teorier
informerer og bestemmer praksis. De profesjonelle reaksjonene må
være..opplyste av brukerne selv”
(Clarke & Whittaker 1998)
Hvordan er miljøterapien i 2015 ?
• Tidligere studier har vist at omsorgen for pasienter som har
selvskading som en del av sin problematikk i stor grad har
vært preget av likegyldighet, fiendtlige holdninger,
antipati, forvirring, ambivalens, frustrasjon og
innbyrdes konflikt med hensyn til forståelse for hva disse
pasientene dypest sett har behov for
• Kan selvskadende pasienter i dag oppleve å motta så dårlig
omsorg i de psykiatriske avdelingene at de blir
retraumatiserte via disse erfaringene?
(Starr 2004, Rovik, 2005, Mackay&Barrowclough,2005 &
Patterson et al,2007)
Kort om metode
• Åpent spørreskjema
• Aktuelle respondenter: Selvskadende personer
med pasienterfaringer fra det psykiatriske
avdelingsmiljøet ble invitert til å delta i
prosjektet
Analyseperspektiv
• Symbolsk interaksjonisme
Mennesker oppfatter, tolker og reagerer ut fra den
mening som tillegges andres handlinger og situasjoner,
og den kontekst en befinner seg i, inkludert egen
sinnsstemning, helsetilstand og hukommelse (Levin &
Trost, 2005)
• Erfaringsrealisme
Pasientenes erfaringer ble definert som produkter av
relasjonen mellom pasienten som tenkende aktør og
miljøpersonalet som ytre objekt (Aase & Fossåskaret,
2007)
Generelle hovedfunn: Varierte
erfaringer
” Det har overrasket meg at det finnes så store forskjeller i rutiner
på hvordan møte selvskadere. Alt fra total ignorering til
oppmerksomhet og omsorg for handlingen”
”Noen mennesker var veldig snille og til god hjelp, mens andre var
spydige og skumle”
”Jeg har opplevd alle varianter fra å bli sett og respektert, til å bli
ignorert og skjelt ut”
”Holdning etter hvem de var. Noen skulle ikke hatt den stillingen de
har”
Pasientenes selvoppfatning
•
”..Jeg har hatt problemer med å kutte meg selv, eller å stoppe å
kutte meg.”
•
”..Noen ganger er selvskadingstankene så sterke og det er ikke
alltid at jeg klarer å ikke skade meg..”
•
”..Selvskading har vært vanskelig”
•
”..slet med selvskading og selvmordstanker”
•
”..for meg har selvskading vært et rop om hjelp og en måte å få
snakke med noen, når alt har vært vondt og vanskelig, og ikke har
klart å be om hjelp og få noen å prate med”
Pasientenes oppfatning av egne
terapeutiske behov
•
”..trenger en trygghet i det å ha noen personale rundt meg”
•
”..når det gjelder selvskading føler jeg at jeg kunne trengt mer en
person som var med meg litt mer”
•
”..Jeg tror det viktigste behovet mitt er omsorg og forståelse”
•
”..Som et menneske i dyp krise har jeg hatt behov for litt omsorg”
•
”.. Jeg har hatt behov for forutsigbarhet for å føle meg trygg.
Personalets tilstedeværelse har vært / er viktig”
•
”..Når man ikke klarer å bruke ord å kommunisere med, men
selvskader, blir det at noen viser en forsiktig oppmerksomhet bra.
Selv om det er en lite hensiktsmessig måte å kommunisere på”
Pasientenes ønsker
Tid, omsorg og nærhet
”..Omsorg og medmenneskelighet. Og tid til den ”gode samtalen” ”
”..At jeg mest mulig skulle bli forstått. Vist medfølelse. Samtaler når jeg selv
trengte det”
”..At de ikke gjemte seg bak kald profesjonalisme når noe ved meg ble for
vanskelig for dem”
”..At det blir lettere for meg som pasient å få hjelpen når jeg trenger den og
ikke 3 timer etterpå”
Likeverdighet
”..å bli sett på som en likeverdig person”
”..Jeg vil fortelle om ting som interesserer meg, men jeg føler ingen klarer og
forstå at jeg liker slike ting, forskning, historie, for da får jeg føle at jeg kan
noe”
Pasientenes oppfatning av
miljøpersonalet
”..Jeg tror det viktigste behovet mitt er omsorg og forståelse som
burde vært enkelt å gi”
•
”..Ofte vet de at du har tenkt å skade deg, eneste de gjør er å følge
deg slik at du får sydd når du er ferdig.”
•
”..personalet oppfattet meg som masete fordi jeg ærlig og åpent
kunne fortelle dem hva jeg forventet av dem og at de ikke måtte
låse seg inne på kontoret og overlate 10 pasienter til seg selv”
•
”..personalet er for viktige, i forhold til når pasienter trenger hjelp
hvis de har møter og sånn!”
•
”..Jeg hadde behov for mer tid enn de hadde til rådighet”
•
”..slet med selvskading og selvmordstanker og det ble av noen
bagatellisert”
Opplevelse av personalets
oppmerksomhet og interesse
Paragrafavhengige erfaringer
”..Erfaringen min har vært at det kommer an på om man er innlagt på tvang
eller frivillig, hva slags interesse du får”
Personalavhengige erfaringer
”..Opplevde en enorm forskjell. Noen fikk ikke gjort noe på vakta, mens
andre hadde litt bedre tid”
”..Noen prøver og snakke med deg og prøver å gjør slik at du ikke gjør det.
Men mesteparten bryr seg ikke”
Fremmedgjørende erfaringer
”..Sår og kutt ble stelt og sydd. Men det ble gjort i taushet og som om sårene
ikke var på min kropp”
”..reagerte på at de ikke ga meg noe oppmerksomhet når de visste at jeg
hadde det vondt”
Opplevelse av personalets
forventninger
•
Urealistisk høye forventninger
”De forventer at du skal klare å kontrollere det selv, og noen mener at jeg må
bare skjerpe meg”
•
”At jeg skulle være friskere enn jeg egentlig var”
•
Uklare forventninger
”De forventet at jeg skulle være voksen nok til å klare meg selv samtidig som
de tok fra meg alt ansvaret og behandlet meg deretter”
”At jeg tar ansvar for egne handlinger. Men synes samtidig at jeg ble fratatt
for mye ansvar”
•
Usikre forventninger
”..Vet ikke helt. At jeg skulle være meg selv”
•
”..Vet ikke. Stå opp om morgenen”
Pasientenes reaksjoner
Selvrelaterte reaksjoner
”..Hvordan skal jeg holde ut å leve – har livet overhode noen mening?”
”..Jeg tenkte at livet mitt var ødelagt, jeg hadde aldri trodd at jeg skulle bli
innlagt på et ”galehus”. Samtidig øynet jeg et håp om at jeg kunne få hjelp,
slik at jeg fikk det bedre inni meg selv”
”..En tomhet inne i meg selv som jeg ikke visste hvorfor. Eneste jeg visste,
det var lettere og gjøre noe vondt med kroppen, for da fikk jeg føle noe som
jeg visste hvorfor”
”..Helt umiddelbart tenker jeg at det er ensomt å være innlagt”
Personalrelaterte reaksjoner
”..Følte alle var imot meg og ville meg vondt”
”..Følte jeg var en plage for personalet og at de snakket bak ryggen på meg”
”..At nesten ingen bryr seg og du må takle alt selv”
Spesifikke hovedfunn
• Respondentenes erfaringer var knyttet til respondentenes
anerkjennelse og verdsettelse av eller frustrasjon over
og devaluering av spesifikke aspekter ved miljøpersonalet
og situasjoner som miljøpersonalet bidro til å skape i
avdelingen.
• Aspektene ved miljøpersonalet ble beskrevet som kvaliteter
ved miljøpersonalets profesjonelle rolleutøvelse, mens
aspektene ved situasjoner ble beskrevet som kvaliteter
ved indre prosesser i respondentene som ble stimulert i
ulike situasjoner.
Positive aspekter ved
miljøpersonalets rolleutøvelse
•
Tilgjengelighet
”..når det var noen på vakt som hadde tid til å prate, eller gå en tur”
”..At det alltid er noen i stua som er tilgjengelig..”
•
Engasjement
”Mange i miljøet på sykehuset har vært veldig flinke, med tid til å lytte og
sette seg inn i situasjonen min”
”De spurte meg om hva jeg drev med på fritiden, og de ville at jeg skulle
lykkes med det jeg drev med”
•
Gratifikasjon
”..De hadde ikke mistet sin varme og medmenneskelighet og sin sunne
fornuft til en kald profesjonalitet og denne evige psykologiseringen av helt
vanlige følelser og situasjoner”
Positive aspekter ved
situasjoner
•
Overraskelse
”Når personalet stakk innom på rommet utenom avtalt tid og tok seg tid til en
liten uformell prat”
”..Når noen tok seg tid og høre på meg når jeg ville fortelle ting..”
•
Velvære
”..Et miljøpersonal gav meg en klem etter samtalen. Utrolig hva en klem kan
gjøre!..”
”..følelsen at noen lytter føles veldig bra..”
•
Læring
”..Jeg lærte å stole på andre igjen..”
”..i ettertid ser jeg at det var til det beste for meg at de brukte den tvangen.
Da slapp jeg å skade meg alvorlig og jeg slapp å få stygge arr.”
|
Vanskelige aspekter ved
miljøpersonalets rolleutøvelse
•
Utilgjengelighet
”..Helt forferdelig! De var på kontoret hele tida!..”
”..de hadde så mye å gjøre, men jeg ville svært gjerne at noen bare tok seg
tid allikevel, men jeg ville ikke forstyrre og da blir det kutting”
•
Ignorering
”..De tror alle som driver med selvskading gjør det for å få oppmerksomhet.
Så de ignorerer det..”
”..De snakker ikke med deg. De tar ikke noe fra deg. De bare venter til du er
ferdig. Og så er det det samme om og om igjen. Hvis det blir for gale griper
noen inn. Jeg vet ikke hvorfor de gjør det slik.”
•
Krenkelse
”Jeg kuttet meg selv en gang fordi jeg ikke klarte å la vær. Da jeg ringte på
for å gi beskjed om det, tok de bare og slengte inn et plaster og spurte frekt
om jeg hadde tenkt å kutte meg mer..”
”..viser nesten avsky i forhold til det du har gjort”
Vanskelige aspekter ved
situasjoner
•
Skuffelse
”..Jeg har ofte blitt sint og frustrert over måten jeg har blitt behandlet på..”
”..Veldig mange innen psykiatrien i dag behandler oss pasienter som om vi er
lite smarte…Måten de snakker om oss på og den mindreverdige måten de
behandler oss på… Vi er innlagt og har regler som burde vært forbeholdt barn
i barnehage..”
•
Psykisk smerte
”..Det var veldig vondt å ikke bli forstått..”
”..Når man trenger litt omsorg og beskyttelse har opplevelsen av avvisning
og oppbevaring vært vanskelig”
•
Traume
”..ca.10 stk. slepte meg gjennom avdelingen til rommet med belteseng. Det
var utrolig nedverdigende..”
”..truing og kjefting om at de skulle ta datteren min i fra meg, det gjorde det
mye verre..”
Oppsummering av funn
•
Positive erfaringer var knyttet til opplevelsen av at
miljøpersonalet var genuint interessert i dem, prioriterte tid med
dem og møtte deres behov på en genuin og kreativ måte.
Med dette skaptes situasjoner i avdelingen som stimulerte positive
indre prosesser i respondentene.
•
Vanskelige erfaringer var knyttet til opplevelsen av at
miljøpersonalet ikke var tilgjengelige for dem, eller at de aktivt
utsatte dem for en uprofesjonell utagering av egne reaksjoner.
Med dette skaptes situasjoner i avdelingen som forsterket deres
indre smerte og ensomhet, og gjorde pasientene resignerte og
demoraliserte.
Kjønnets betydning
9 av 14 respondenter svarte at miljøpersonalets kjønn hadde
betydning, og begrunnet dette med følgende:
Tidligere erfaring
•
•
•
•
Har dårlig erfaring med menn
Problemer med tillit til menn pga tidligere misbruk
Utrygghet på menn pga mange års overgrep
Er i perioder mer redd for menn.
Aktuelle erfaringer med mannlig og kvinnelig miljøpersonale
•
•
•
•
•
Kvinnene var ofte mer omsorgsfulle og forståelsesfulle
De som faktisk snakker med deg er kvinner. Mennene er mer redde for å spør
hvordan du har det
Litt større mulighet for å oppleve medmenneskelighet hos noen av det
kvinnelige personalet på avdelingen. Mennene var enda mer metodefikserte
og resultatorienterte. Jeg tror de var redde for følelser.
Synes noen av mennene var arrogante
Noen har en mer herjete måte å tulle på. Truende.
Om miljøterapi som metode
•
Miljøterapiens oppgave er å invitere til kontakt og relasjon og vise
interesse for pasientens livshistorie og livssituasjon (Seikkula &
Arnkil, 2013)
•
Miljøterapiens metode går ut fra en grunntanke om at alt som skjer
i avdelingen kan utnyttes til å skape nye ”korrigerende emosjonelle
erfaringer”
•
”Korrigerende emosjonelle erfaringer” er den opplevelsen som
pasienter/beboere kan få når de i relasjonelle terapeutiske samspill
gjentar sine vanlige reaksjonsmønstre, men møtes på andre måter
enn de er vant til (Skårderud & Sommerfeldt, 2013)
•
Miljøpersonale som initierte kontakt med pasientene ble alltid
verdsatt, og for demoraliserte pasienter representerte denne
kontaktinitieringen både en overraskelse og en betydningsfull
”korrigerende emosjonell erfaring” som førte til læring (Rovik 2011)
Miljøterapiens mål og idealer
•
Et miljøterapeutisk ideal er at miljøterapeuten er bærer av og bidrar
til å videreutvikle en faglig kultur der empati, erkjennelse og
selvstendiggjøring er motiver for relasjonsarbeidet.
•
Framfor alt må miljøterapeuten få pasienten til å forstå seg ønsket
og velkommen, invitert til å meddele seg på sin egen måte,
respektert og rommet (Haugsgjerd et al., 2009)
•
Avdelingen må være et sted hvor bekreftelse skjer, og der man
stimuleres til å undersøke egne reaksjoner og oppfatninger, et sted
hvor man kan gi og få støtte og utfordring, og et sted hvor man blir
speilet og speiler andre (Hummelvoll, 2004)
• Miljøterapi er å være sammen så det hjelper (Øverland
2006)
Miljøterapi er relasjonell
praksis
•
Kjernen i relasjonell praksis er å være personlig til stede i
øyeblikket og sørge for at den andre opplever seg lyttet til og får
respons
•
Jeg lar meg bevege av den andres uttrykk og lar disse skape
inntrykk hos meg som igjen skaper uttrykk som skaper inntrykk
hos den andre (Seikkula & Arnkil, 2013)
•
Den mest avgjørende oppgaven for miljøpersonalet er å kunne stå i
trykket av de følelsesmessige påkjenningene de blir utsatt for, og
beholde sin evne til engasjement, til tenkning og til empatisk
kommunikasjon(Skårderud et al.,2010)
•
Den største utfordringen for den profesjonelle relasjonsarbeideren
er å være helt og fullt til stede i øyeblikket som et helhetlig,
levende menneske i sitt kroppslige nærvær og respondere på alle
ytringer (Seikkula & Arnkil, 2013)
Oppsummering om miljøterapi
•
Miljøterapiens mål og idealer danner grunnlaget for den omsorg og
behandling som de innlagte pasientene med rette kan forvente seg
av miljøpersonalet
•
God miljøterapi forutsetter at miljøpersonalet har personlig
kapasitet til å forvalte sin faglige kunnskap i tråd med de
miljøterapeutiske idealene
•
Et miljøterapeutisk mål for pasienter som har selvskading som en
del av sin problematikk er at de får en hjelp som bidrar til å
forebygge eller hindre at selvskading utvikler seg til en
vanedannende atferd (Hicks & Hinck, 2008)
•
Det synes å være et behov for en større intersubjektiv forståelse for
hvor krevende det er for miljøpersonalet å være sammen med
selvdestruktive pasienter, og hvor vanskelig det er for pasientene å
bli latt alene i avdelingsmiljøet (Rovik, 2011)
Konklusjon
”..I lengden tror jeg det beste for pasienten ville vært
om personalet hadde hatt tid til å sette seg ned med
pasienten og prøvd å finne en løsning.
Kanskje forslag/ideer til hvordan pasienten kunne
gjort det annerledes i den gitte situasjonen.
Personalet gjør det bare verre, tror jeg, av å se på
pasienten som et typisk ”problembarn”. Da blir man
det.
Det viktigste innen psykiatrien er å bli behandlet med
respekt, forståelse og få tid sammen.”
(Respondent fra prosjekt II)
Lykke til !
Referanser
•
•
•
•
•
•
•
Skårderud, F. & Sommerfeldt, B.(2013) Miljøterapiboken. Oslo:
Gyldendal Akademisk.
Skårderud,F., Haugsgjerd, S, & Stänicke, E.(2010) Psykiatriboken.
Oslo: Gyldendal Akademisk.
Seikkula,J.& Arnkil,T.E.(2013) Åpen dialog i relasjonell praksis.
Oslo: Gyldendal Akademisk.
Rovik, A.M. (2005) Selvskading og miljøterapi. Miljøterapeutiske
utfordringer ved selvskadende atferd. Norsk Tidsskrift for
sykepleieforskning,7, 2: 15-27.
Rovik, A.M. (2007) Selvskading og miljøterapi En teoretisk analyse
av miljøterapeutiske utfordringer ved selvskading. Vård I Norden,
84, (2):35-40.
Rovik, A.M. (2011) Selvskading og miljøterapi. Selvskadende
pasienters erfaringer med å være innlagt i psykiatriske avdelinger.
Nordisk sykepleieforskning, 1(4): 299-313.
Bjørneset, L.W. (2003) Funksjonelle aspekter ved selvskading,
Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 40:857-865.
Referanser
•
•
•
•
•
•
•
Clarke, L. & Whittaker, M. (1998) Self-mutilation: culture, contexts
and nursing responses. Journal of Clinical Nursing, 7: 129-137.
Crowe, M. & Bunclark, J. (2000) Repeated self-injury and its
management. International Review of Psychiatry, Academic
Research Library, 12 (1) : 48-53.
Favazza, A.R.(1998) The coming age of self-mutilation, J Nerv Ment
Dis, 186 (5):259-268.
Favazza, A.R. (1996) Bodies under siege, The Johns Hopkins
University Press, Baltimore and London.
Hicks,K.M.&Hinck,S.M. (2009) Best-practice intervention for care of
clients who self-mutilate. Journal of the American Academy of
Nurse Practitioners 21:430-436.
Jørgensen, C.R. (1999) Den interpersonelle psykoanalyse. Nordisk
Psykologi, 51 (4):279-305.
Levin,I.&Trost,J.(2005) Hverdagsliv og samhandling: med et
symbolsk interaksjonistisk perspektiv. Bergen: Fagbokforlaget.
Referanser
•
•
•
•
•
•
•
Rayner,C.R.,Allen,S.L.& Johnsen,M. (2005) Countertransference
and self-injury:a cognitive behavioural cycle, Journal of Advanced
Nursing. 50(1):12-19.
Simpson, A. (2006) Can mainstream health services provide
meaningful care for people who self-harm ? A critical reflection.
Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 13 (4): 429-436.
Sharkey, V.(2003) Self-wounding: a literature review, Mental
Health Practice, 6 (7):35-37.
Smith, S.E.(2002) Perceptions of service provision for clients who
self-injure in the absence of expressed suicidal intent, Journal of
Psychiatric and Mental Health Nursing, 9:595-601.
Storr, A (1995) Det umenneskelige menneske, København: Hans
Reitzels Forlag.
Suyemoto,K.L.(1998) The functions of self-mutilation, Clinical
Psychology Review, 18,5:531-554.
Aase.T.H. & Fossåskaret, E (2014) Skapte virkeligheter. Oslo:
Universitetsforlaget