MILJØTERAPI VED PSYKOSELIDELSER

MILJØTERAPI VED
PSYKOSELIDELSER
Smakebiter fra ISPS-konferansen på
Hamar 30.-31. januar
av Anne Ek
«MILJØTERAPI VED
PSYKOSERLIDELSER Spesialist- og kommunehelsetjeneste, felles forståelse i ulike
rammer» var konferansens fulle
tittel.
Leder for ISPS (International
Society for Psychological and Social
Approaches to Psychosis) Norge, Jan
Erik Nilsen, ønsket velkommen til den
niende konferansen av sitt slag i organisasjonens tiende år. Han takket
arrangementskomiteen i Sykehuset
Innlandet, som har klart å skape
en viktig møteplass. Internasjonalt
har ISPS vært viktig for utvikling av
psykoterapi og relasjonell tenkning i
psykosebehandling. Her ble Gaetano
Benedetti, som døde i desember 2013,
framhevet som sentral i etablering
og utvikling av organisasjonen.
Konferansen har en solid tverrfaglig forankring. Det er gledelig å se
at disse behandlingsmetodene engasjerer folk fra både kommunehelsetjeneste og spesialisthelsetjeneste.
Miljøterapi skal være både erfarings- og forskningsbasert. I sin nye
36
bok «Miljøterapiboken» framhever
Skårderud og Sommerfeldt at relasjonelle skader må repareres med
relasjonsbehandling. Miljøterapi er
en mangefasettert relasjonsbehandling med her og nå-oppmerksomhet. Miljøterapi vektlegger tverrfaglighet, og kompetanse, kontinuitet
og brukerorientering er nøkkelord.
Nilsen understreket også lederes
ansvar i dette feltet, god miljøterapi
forutsetter en åpen og kommunikativ
ledelsesform.
Konferansen var hardstappet med
program, og bidragsyterne representerte et svært bredt spekter med
ulike innganger til miljøterapi. En
felles retning var forankringen i relasjonstenkning, som med få unntak
preget konferansen. Smakebitene
under er ikke utfyllende, men mer uttrykk for hva referenten har fått med
– og yter derfor ikke full rettferdighet
til engasjerte og inspirerende bidrag.
Praksiseksemplene er anonymisert.
Noen av presentasjonene med referanser finnes på www.isps-norge.no.
Der finnes også presentasjoner som
dessverre ikke kom med i referatet.
Et politisk og etisk perspektiv
Karin Andersen representerer Hedmark SV
på Stortinget, og var
første kvinne ut som invitert bidragsyter. Hun
startet med Hans Børli:
I språket er det bare én bokstav som
skiller lykke og ulykke, i livet er det
enda mindre.
«Avmakt er det verste jeg veit», sa
Karin Andersen. Hun takket forsamlingen for jobben vi gjør, og minnet om
at vi kan gjøre en stor forskjell. Som
politiker har hun som oppgave å:
•
•
Fordele penger
Styre. Nå tror vi at vi kan styre
tjenestene på samme måte som
spikerfabrikker. Vi må gå over til
å basere oss på faglighet og tillit.
Vi må tørre å stå i relasjoner, i
barnehager som i psykisk helse.
Når du er syk trenger du noen
som har tid nok til å utvikle og stå
i disse relasjonene, vi trenger å
bidra med opplevelser som er noe
annet enn å være syk. Vi trenger
å bidra med håp – men dette
kan ikke måles. Det må bli mulig
å gjøre denne jobben med kvalitet
og innlevelse.
Andersen kommenterte videre den
aktuelle situasjonen at psykisk syke
framstilles som farlige, og stilte følgende motspørsmål: «Er det ikke
enda mer oppsiktsvekkende at friske
folk gjør skrekkelige ting?»
Det siste poenget hennes var at vi
påfører andre mennesker unødig
skam ved måten vi snakker på, og
skam gjør deg sjuk. Hun refererte en
liten historie fra en barnehage, hvor
hun oppfordret en mor til å slutte å
vanke i rusmiljøet sitt. Svaret hun fikk,
var: «Ja, men du vet det Karin, at da
blir jeg helt aleine. Det er jo ingen av
dere streitinger som vil være sammen
med meg».
BET – Basal eksponeringsterapi
Didrik
Heggdal
er
psykologspesialist og faglig
ansvarlig
ved
Seksjon for psykoser og
sammensatte lidelser (SPS) ved Avd.
Blakstad, Vestre Viken HF. Han har
vært hovedaktør i utviklingen av behandlingsmodellen BET, hvor målet er
å hjelpe pasienter som ikke tidligere
har hatt nytte av behandling, til å
kunne leve stabile liv utenfor døgninstitusjoner. Se ellers Dialog nr. 4 2013
for en grundigere framstilling av denne
behandlingsmodellen.
BET forutsetter en eksistensialistisk
grunnholdning som miljøterapeutisk
verktøy, hvor miljøterapien utgjør en
ramme for behandlingen. I vår iver
etter å hjelpe, har vi i helsevesenet
en tendens til å gi folk fisk hver dag
37
istedenfor å lære dem å fiske: «Give
a man a fish, and you feed him for a
day. Teach him to fish, and you feed
him for a lifetime». Fra systemteorien
kjenner vi dette igjen som 2. ordens
forandringer.
Basal eksponeringsterapi gis til
pasienter som er antatt behandlingsresistente. De har GAF under 30
(Global Assessment Functioning
Scale, et enkelt skåringsinstrument
med skala fra 0 til 100. Red. anm.)
og ofte alvorlig psykoselidelse, med
mye symptomer som dissosiasjon,
stemmehøring og selvskading. Det
har vært mye dramatikk eller dyp resignasjon i forløpene. En typisk holdning er at alt er prøvd og ingenting
nytter. Et døgn i akuttavdeling koster
omtrent 9000 kroner, men mer penger
er ikke svaret. Det hjelper ikke med
mer penger hvis vi gjør mer av det
samme som ikke virker.
Heggdal mener det er god dokumentasjon på at BET virker. Helt fra
begynnelsen har de jobbet med å
redusere bruk av tvang overfor BETpasientene, og dette har også influert
på den totale bruken av tvang. Det har
også vært stor reduksjon av medikamentbruk. Fra 2008 til 2011 har det
vært en gjennomsnittlig nedgang fra
fire til 0,75 medikamenter pr. pasient.
GAF har gjennomsnittlig økt fra 30 til
mellom 60 og70.
38
Teknikk har ingen effekt hvis den ikke
er forankret i en holdning. De prøver
ikke å løse pasientens problem, men
bekrefte opplevelser og fokusere på
hvordan pasienten selv velger å løse
dette. Det handler om å forholde seg
til livets smerte, ikke om å fjerne den.
En viktig side av behandlingen er å
vurdere pasientens behov for ytre
regulering, å finne en god balanse
mellom ytre regulering og selvregulering. Det er et stort poeng at den ytre
reguleringen er lav, det vil si å underregulere slik at pasienten får anledning til å prøve ut egne strategier. Dette
innebærer mulighet for pasienten til å
gjøre nye erfaringer. Så er det viktig å
holde opp mestringserfaringene.
Hvordan implementere ny
metodikk (i et hierarkisk system)
Torstein
Svergja
er
psykologspesialist
ved
Seksjon for rehabilitering,
Molde, og stipendiat ved
Høgskolen
i
Molde.
På konferansens andre dag holdt
han et foredrag sammen med Didrik
Heggdal med tittelen «Kontekstuell
mobilisering av ressurser og fremming
av autonomi i psykosebehandlingsnettverket». De stilte spørsmål ved om
vi bruker det terapeutiske potensialet i
sengepostene godt nok.
Psykisk helsevern inneholder skulte
hierarkiske strukturer og stater i
staten. Enhetsleder er profesjonsnøytral. Så kommer psykiater og psykolog
under enhetsleder, som i praksis ofte
er sykepleier. Det skjulte hierarkiet
plasserer imidlertid psykiater øverst,
fordi hierarkiet ofte ikke er akseptert.
Overlegene utgjør en egen uformell
gruppering, og sykepleierne danner
et eget hierarki. Psykologen drømmer
om at han en vakker dag skal begynne
med vaktturnus som alibi for en bedre
plassering i hierarkiet… Denne virkeligheten står vi i når vi skal implementere ny metodikk.
I tradisjonell sengepostorganisering
foregår det marginaliseringsprosesser: leger og psykologer forvalter en
skjult faglighet som gjør at miljøpersonalet ikke tar egne avgjørelser.
Dette bygger opp under en illusjon om
at bare de to faggruppene har bakgrunn nok til å forstå psykiske lidelser.
Det er tid for endring av behandlerrollene, for å forvalte rollene slik at
leger og psykologer underbygger det
miljøterapeutiske arbeidet. Begge
disse faggruppene må jobbe inn mot
miljøterapien og bidra til at denne
fungerer.
Implementering av en metode har
konsekvenser for organisasjonen. Å
innføre en metode betyr å endre organisasjonskulturen, det vil si endring
av holdninger og verdier, nye normer
og forståelse. Endring betyr at de som
jobber i organisasjonen må utfordre
sin komfortsone. Dette tar lang tid, selv
med overbevisende empiri. Det krever
også en implementeringsmetode.
Tre begreper henger tett sammen:
Implementering,
organisasjonskultur og annen ordens endring. Noe
av hindringen for endring ligger i den
implisitte kritikken om at den gamle
måten ikke var bra nok.
Psykisk helsevern er i for stor grad
preget av hierarki, foreleserne hevder
at dette også er en årsak til stort sykefravær. De slår et slag for en verdibasert samhandlingsmodell, hvor vi kan
bli enige om noen verdier som skal
ligge til grunn for hvordan fagfolk skal
forholde seg til hverandre: Toleranse,
eierskap, ansvarlighet.
Noen prinsipper for gruppeeffektivitet
er gruppeidentitet, opplevelse av mening og inkluderende beslutningsprosesser. Graderte sanksjoner hører
også med: Hvis noen motarbeider må
det tas tak i, eventuelt øke trykket og
markere tydelig hva som forventes.
Gruppa må også ha tydelig mandat
og stor grad av indre selvstyre for å
være effektiv. Heggdal og Svergja
minner om at vi ikke trenger borderlinepasienter for å splitte, dette gjør
vi selv ved å snakke nedsettende om
samarbeidspartnere.
KYR (komplementær ytre regulering)
er en eksistensialistisk grunnholdning som kan brukes i helse systemet.
Nå diskuterer vi hvem som skal gi
39
pasienten fisk, istedenfor å hjelpe
henne eller ham å lære å fiske. Alle
nivåer må bidra: Sykehus, DPS og
kommune. Komplementære progressive responser innebærer felles metodikk og terminologi, hvor alle involverte
tar ansvar for eget perspektiv. Dette
betyr delt ansvar for både suksess og
fiasko, og et tydeligere løsningsfokus.
Miljøterapi og individualterapi
hånd i hånd
Ole Andreas Jøssang er
psykiater ved Universitetssykehuset i Stavanger og
har bakgrunn fra sengepost med kronisk psykotiske pasienter. Han prøver å øke bevisstheten om
hva som er god behandling ved å ta
utgangspunkt i praksis, og viser til
Lars Thorgaard sine miljøterapeutiske
grep (se Thorgaard : Gode relationsbehandlere og god miljøterapi.
Hertervig Forlag 2006. Red. anm.)
Utgangspunktet er at alle er i samme
miljø. Det er en synergi mellom individualterapi og miljøterapi – med relasjoner, følelser og holdninger som
overbygning. Målet er å få disse terapiformene til å virke sammen, til beste
for pasienten.
Miljøterapi er behandling som gis
i samspill med omgivelsene der
pasienten er. Den oppdragelsen og
utviklingen som barnet får hjemme,
er en lignende prosess som når
pasienten kommer inn i avdelingen.
40
Utviklingen av miljøterapi har gått fra
oppbevaring i asylene til aktiv behandling, og er influert av profesjonskamp.
Jøssang trekker opp Gundersons fem
grunnprinsipper for gunstig utvikling:
beskyttelse, støtte, struktur, engasjement og gyldiggjøring. Gunderson
og GAF kombinert med god relasjonstenkning er bakteppet på de fleste
postene.
Det er i relasjoner vi formes og utvikler
oss som mennesker, og dessverre der
vi brytes ned og blir syke. Det finnes
en kontinuerlig dynamikk i vårt indre
drama, og endringer er mulig gjennom
det relasjonelle samspillet. Sansene
våre er inngangsporten. På en sengepost virker alt inn på hverandre, og
relasjoner må knyttes opp til rollene
våre. Vi må være bevisst på egen
rolle i de relasjonene vi går inn i, og
hvordan dette virker inn på miljøet.
Det kan bli for tett, eller for kaldt og
distansert. Det kan bli for strengt, eller i motsatt fall altfor løst i snippen.
Kjærlig versus fiendtlig er også to motsetninger som kan karakterisere et
miljø. Foredragsholderen konkluderer
med at han tror du må være glad i
pasienten din, og ordentlig interessert.
Du må være den du er, og konsistent –
den samme over tid. Kontinuitet er en
forutsetning.
Følelser er noe som sitter i hele kroppen. Er du glad, føles det som om du
har fått sjampanje. Er du trist, er det
som å gå i sirup. Det er ikke mulig å ha
en følelse uten at det kjennes i kroppen. Når følelsene kommer på avveier
får vi problemer – og det skjer alltid i
psykiatriske avdelinger. Begrepene
overføring og motoverføring kan
brukes om det ikke-verbaliserte materialet som ubevisst går fra den ene til
den andre.
Hvis miljø- og individualterapi skal
virke sammen, kreves det gode
møteplasser som behandlingsmøter
og teammøter. Man må både jobbe
med de faktiske, praktiske forhold, og
ikke glemme at følelsene er med hele
tiden. En forutsetning for å lykkes er
gode nok relasjoner mellom individualterapeutene og miljøterapeutene.
Det var en stor glede å bli minnet på
Stein Mehrens dikt, som rundet av
dette bidraget:
Jeg holder ditt hode i mine hender,
slik som du holder mitt hjerte i din
ømhet
slik alt holder og blir
holdt av noe annet enn seg selv
Slik havet løfter en sten
til sine strender, slik treet
holder høstens modne frukter, slik
kloden løftes gjennom kloders rom
slik holdes vi begge av noe
og løftes
dit gåte holder gåte i sin hånd
Stein Mehren 1963
Et rom uten utsikt – og om
betydningen av en virksom
relasjon
Silje Marie Strandberg er
erfaringsformidler. Hun
har laget filmen «Et rom
uten utsikt» sammen med
regissør Inger lene Stordrange, dette
er en sterk kortfilm om hennes eget
liv. Silje Marie ble syk med mobbing
som utløsende faktor, og var innlagt i
psykisk helsevern i ti år. Søk tittelen
på Youtube.com og se hennes film om
mobbing, selvskading, psykose og
recovery.
Lone Viste Fagerland var
Silje Maries primærkontakt, og ga aldri opp troen
på at hun skulle bli frisk.
Gjennom en åpen og modig samtale
formidler Silje Marie og Lone historien
om hvordan Silje Marie kom tilbake til
41
livet, fra hvert sitt ståsted. Silje Marie
hatet Lone fra første øyeblikk, der hun
kom trampende inn på høye hæler, full
av selvtillit. «Jeg syns du var den verste jeg hadde møtt, HAT med stor bokstaver, jeg kalte deg de verste ting og
sendte deg på dør», sier Silje Marie.
Lone på sin side husker det første
møte, og merket at Silje Marie ikke
hadde særlig mye til overs for henne
– men hun husker det ikke som så
intenst.
Silje Marie kommer fra et kristent
hjem, og ble oppdratt til ikke å ta plass.
Den første store avvisningen kom da
hun ba om å få bytte klasse. Dette ble
blankt avslått, læreren og foreldrene
hennes så ikke problemene. Da Lone
kom inn i livet hennes, var det hun som
ble avvist. Men Lone kom tilbake og
tilbake, til tross for kraftig avvisning.
Lone sier at «ja, jeg kom tilbake. Jeg
visste at du hadde hatt mange kontakter, hadde mistet håpet. Du hadde
vært innlagt i syv år. Jeg tenkte at da
er min jobb å bære håpet. Det var enkle ting, som at jeg sa jeg ville komme
tilbake om en time. Jeg ville snakke
med deg.»
Silje Marie forteller om skjermingen.
Hun hadde møtt mange, og det var
ikke noe feil med dem. «Men det var
spesielt med Lone fordi hun stod sånn
på for meg. Jeg var ikke vant til at noen
stod sånn på, og det skapte blandede
følelser. Hun var veldig tydelig.»
42
Lone sier at Silje Marie ventet det verste, hun var blitt avvist og mobbet. Og
hun var en mester i å mistolke. Etter
hvert stolte hun på Lones tolkninger,
og jobbet mye med å se en gang til.
De jobbet også med språk. Til å begynne med var Silje Maries språk veldig enkelt, så Lone måtte også legge
ned språket. Silje Marie brukte flere
ord etter hvert. Hun hadde mye motstand, det var enklere å si vet ikke –
men etter hvert turte hun å si mer om
egne behov.
I den samtalen vi får lov å overvære
her, er fysisk kontakt også et tema.
Silje Marie savnet klemmer. «Lone ble
den som holdt meg i hånden, og flere
gjorde det etter hvert. De holdt rundt
meg. Viste at de brydde seg… jeg har
alltid vært så aleine.» Lone forteller at
dette var omdiskutert på posten. «Jeg
var veldig trygg på at den fysiske kontakten var god for henne. Godt at jeg
ikke var fersk, men trygg nok til å vite
hva jeg gjorde!»
Et annet tema er tvang. Silje Marie sier
det var nødvendig noen ganger, men
hun følte at de tydde lett til det. «Jeg
ville heller bli holdt enn lagt i belter.
Den dag i dag er jeg utrygg når noen
kommer brått på meg bakfra, også
overfor samboeren min. Jeg er lei
meg fordi det har ødelagt noe.» Lone
sier at Silje Marie er traumatisert fra
beltelegging. «Hadde vi visst det vi vet
i dag ville vi gjort det annerledes. Silje
Marie hadde motstand på debrifing
etter beltelegging, og jeg lot det ligge.
Jeg angrer på det i dag.»
ganger om dagen. Takk Lone. Du har
reddet livet mitt!»
Silje Marie sier hun var institusjonalisert da Lone kom inn i bildet. «Hun begynte å stille krav til meg, og jeg protesterte. Jeg sa at sykdommen er jobben
min, men hun mente at jeg kunne begynne å ta ansvar for meg selv. Å gå
ut aleine var vanskelig og skummelt.
Likevel kjente jeg en mestringsfølelse,
som å glede meg over at jeg kunne ta
en telefon selv.» Lone sier at da de ble
kjent, ville Silje Marie ikke gjøre noe
selv. Men det gikk bedre etter hvert,
når de snakket om det på forhånd og
Lone kunne gå ved siden av. Det var
mye diskusjon i avdelingen om hvor
mye ansvar hun kunne ta, på grunn av
selvmordsfare og selvskading.
Ting tar tid – om kvalitetene i gode
miljøterapeutiske tiltak
Lone forteller det hendte noen ganger
at hun satt ved siden av Silje Marie
når hun kuttet seg. Dette var en vanskelig avveining. Når Silje Marie hadde
bestemt seg og var i ferd med å skade
seg selv, var det en så uendelig sterk
trang at Lone opplevde det ikke var
noen vei tilbake. Da vurderte hun det
som et bedre alternativ for Silje Marie
at hun var ved siden av henne, enn at
hun skulle gå sin vei og toe sine hender – og la Silje Marie være alene.
Silje Marie sier: «Jeg husker at du
satt ved beltesengen fordi du visste
at da følte jeg meg tryggere. Jeg har
fått livet i gave og er glad i meg selv
- smiler og klyper meg i armen flere
Marianne Wold Olsen er
nå leder for Støttesenter
mot incest i Oslo. Hun
har bakgrunn blant annet
som institusjonssjef ved Bymisjonens
psykiatriske
døgnrehabilitering
i
Lovisesgate 30. (Dette tilbudet ble lagt
ned i 2013, se Olav Løkviks omtale i
Dialog nr. 2 2013. Red. anm.)
I dag var hennes tema Tidsperspektivet
i miljøterapeutisk psykosebehandling.
Hennes påstand er at det ikke har
vært en prioritert oppgave å drive spesialisert døgnbehandling til psykotiske
mennesker. TEDD (Tverrfaglig enhet
for dobbeltdiagnose, Diakonhjemmet
sykehus), Lovisesgate og Tåsen
(en annen avdeling av Bymisjonens
psykiatriske døgnrehabilitering) er
nedlagt. Disse tilbudene er nedlagt
som følge av Samhandlingsreformen.
Statsministeren snakket om psykiatri
i nyttårstalen, men ikke om de som
trenger spesialisert døgnbehandling.
De som rammes av psykose tidlig i
livet er en utrolig viktig gruppe som
ikke må glemmes. Det er interessant
at Bent Høie er opptatt av dette. Men
samhandlingsreform krever noen å
samhandle med.
43
Hvorfor er tid så viktig? Langtidsperspektivet er på kollisjonskurs med
New Public Management, og med den
humanistiske tradisjonen vi er utdannet i. Psykosepasienter som har hatt
et stort sammenbrudd er ofte aller
reddest for å være sammen med andre. Mange bruker tid på å tørre å gå
ut av rommet sitt. Tiden skal brukes
for å bli mindre avhengig. Det dreier
seg om å lære å leve etter en stor omveltning i et liv, hvor en må orientere
seg på nytt. Tiden skal også brukes til
å bygge relasjoner.
Tillit og tid hører sammen. I
Lovisesgate var personalet samarbeidspartnere, medmennesker som
brydde seg. Beboerne hadde veldig
alvorlige diagnoser, men det var ingen utageringsproblematikk. Alt var
frivillig, og man ble møtt med respekt.
Holdningen var at «du kan ikke hvile
deg frisk, vi skal trøste og bære men
også oppmuntre og utfordre».
Mange blir utskrevet fra institusjon til
ensomhet. Miljøterapien har en viktig funksjon for å øve seg på å ikke
tilbringe livet i ensomhet. Miljøterapi,
individualterapi og medisiner er alle
viktige komponenter av behandlingen.
Det er feil å snakke om et kunstig miljø,
dette er ekte mennesker som er sammen på en ekte måte. Miljøet er en
arena for å erfare fellesskap, og oppdage selv og andre på nye måter. Det
handler om å bygge kontakt, og noen
kan det ta lang tid. Det kan være en
stor seier å komme ut i stua på kaffe.
44
Miljøet kan også være noe å hvile fra,
men det at det er et miljø på utsiden
innebærer en mulighet for kontakt.
Det er mulig å starte med å ha gløtt på
døra inn til rommet sitt.
Marianne Wold Olsen snakket også
om klima og struktur. Ytre struktur
trengs for å få den indre strukturen på
plass. Strukturen skal oppleves trygg
og god: Stå opp, spise frokost, og gå
ut på en aktivitet. Det er felles måltider, og faste markeringer gjennom
året. Så må hver enkelt få akkurat den
støtten vedkommende trenger, mange
må bruke små skritt for å klare å delta.
Samme kontakt følger pasienten gjennom de to årene. De som er reddest
for andre mennesker skal ikke behøve
å fortelle historien sin om igjen og om
igjen. Fast personale skaper trygghet
og utgjør den store forskjellen, det
trenger ikke være mange på jobb.
Hvor ofte og på hvilken måte minner vi pasientene på at de skal stå
opp? Vi må stille oss selv og den det
gjelder spørsmålet: Hva er det som
gjør at du ikke kommer deg opp i
dag? Kanskje er det noe på skolen,
for eksempel i friminuttet. Å stille de
riktige spørsmålene krever vi blir kjent
og er til stede. Det er en trend at institusjonene skal bygges ned, men vi
trenger steder som kan være et hjem
i en periode, og et verksted for å arbeide med seg selv. Mange får hjelp
til å våge å fullføre skole. Det dreier
seg om å være kreativ sammen med
den det gjelder. Vi lykkes nesten alltid,
og alltid med noe. De aller fleste kom i
jobb etter oppholdet i Lovisesgate. Det
var også et krav at alle hadde en aktivitet utenfor huset to timer hver dag.
Politikere trenger å bli utfordret på hva
som er ekte. Mange trenger noe mellom sykehus og hjem, for å komme tilbake til skole og arbeidsliv. Psykotiske
mennesker trenger et klima med
tydelig struktur og trygghet, med gode
samarbeidsrelasjoner på plass. Å sitte
på bydel aleine og skulle oppsøke en
individualterapeut vet vi ofte ikke skjer.
Myndiggjøring og tid er viktige betingelser for livskvalitet. For å være i
live må man ha handlingsrom i eget
liv og eiendomsrett til seg selv. Med
tankekjør og indre kaos taper dette.
Vi må kjenne på tilhørighet, være en
del av et fellesskap og oppleve at du
angår meg.
I Lovisesgate 30 var det en årlig sommerfest, hvor alle de 24 beboerne
deltok. De kom fordi det var så godt
planlagt, alle visste hva som skulle
skje. Dette trengs også for å begynne
på skolen: Alt må planlegges, den det
gjelder må bli kjent med læreren, se
på timeplanen og komme på besøk.
«Hver dag sitter Kari og venter på
meg med en kaffekopp, selv om jeg
ikke kommer. Så en dag står jeg opp,
og da sitter hun der.» Vi må tåle lang
avvisning.
Det er et spenn mellom syk og frisk.
Ikke alt er sykt hos de som kommer til
behandling. Det gjelder å få tak i det
friske, og bygge på dette. I Lovisesgate
30 var hyttetur fast aktivitet. To unge
menn som hadde bodd for seg selv
satt og snakket sammen: Du, hva tror
du det betyr å være venner? Nja, vet
ikke jeg, kanskje det å sitte og snakke
sammen og at det er hyggelig, liksom.
– Da er nok vi venner.
Mennesker med så mye ustabilitet og
angst trenger stabilitet og struktur. Det
skal ikke være sånn at reglene styrer,
det må være rom for å vokse seg ut.
Den enkeltes livsverden og ønsker om
framtida er det som skal styre. Her må
en øve mange ganger. Når du ikke har
noen som ser deg og hjelper deg til å
prøve igjen, det er nettopp da man blir
sykere.
Vi trenger gode, helhetlige tilbud over
tid. Man blir institusjonalisert bare når
man ikke bruker tiden til det man skal.
Aggresjonsforebygging som
grunnlag for relasjonsarbeid
Egil Andre Brovold er
psykiatrisk
sykepleier
med lang er faring fra
Regional sikkerhetsavdeling Brøset ved St. Olavs Hospital,
og han har arbeidet i inntaksposten
som utgangspunkt. De jobber systematisk med fokus på pasienten, og
tenker at det enkle er ofte det beste.
45
Kollegialt samhold og godt samarbeid
med behandlerne er viktig. De bruker
veldig lite mekaniske tvangsmidler i
avdelingen.
For å ivareta relasjonene bruker de
for det første sikkerhetstenkning,
som hviler på at de hele tiden jobber
sammen. De gjør videre kontinuerlig risikovurderinger. Sist, men ikke
minst har de en erfaren personalgruppe med gode sosiale antenner.
Bemanningsnormen er fem stillinger
per plass.
Avdelingen har ansvar for å gi tilbud
til pasienter som er særlig vanskelige eller farlige. Opptaksområdet er
Helse Midt-Norge, men de gir også
tilbud til resten av landet. Regionalt
kompetansesenter for sikkerhets-,
fengsels- og rettspsykiatri legger her.
De vanligste diagnosene er paranoid schizofreni og dyssosial personlighetsforstyrrelse, og mange er
amfetaminmisbrukere.
Brovold ga en kort skisse av en vanlig
dag på post A: Pasientene vekkes kl.
8. Fra 08.30 til 09.00 vasker pasientene rommet sitt og spiser frokost, og
personalet vasker stua. Da får de også
ryddet på rommet, og dette gir en status på hva pasienten kan og funksjonsnivået. Så er det aktiviteter i ergo- eller aktivitetsbygg. Aktivitetstiden er fra
09.00-11.30. På ettermiddagen er det
aktiviteter som handling, trening eller
46
kafé. Dette reguleres i en individuell
aktivitetsplan.
De legger vekt på å ha ro i avdelingen,
det er for eksempel ingen løping. Med
jevne mellomrom sjekkes rommene
og avdelingen for stoff og våpen.
Dette for at både personalets og
pasientenes sikkerhet ivaretas.
Fire til fem pleiere er organisert i
miljøgrupper rundt pasientene. De har
gruppemøter med pasienten, noe de
erfarer som nyttig. Pasientene ser på
det som en seier når de har progresjon og kan flytte til en post med lavere
sikkerhetsnivå.
De legger vekt på at personale er aktivt
til stede i miljøet. START kartleggingsverktøy brukes aktivt. Her skåres 20
ledd, alt fra sosial støtte og ferdigheter,
fungering i dagliglivet, sårbarhetssituasjoner og varselsignaler. Det gjøres
også en spesifikk sikkerhetsvurdering:
fare for vold, selvskading, selvmord,
rømming, rus, sviktende egenomsorg
eller bli offer for medpasienter. Utfra
historie på vold lages en kort sammenfatning av hvilken risiko for hva,
under hvilke forhold, og hvordan forholder vi oss til det.
Det første møtet med avdelingen er
viktig, og legger grunnlaget for en
god relasjon. Her legger de vekt på at
det må være nok personale, også til
å ta seg av de som følger pasienten.
De vil spørre om hva som har skjedd
før og hvorfor, og om varselsignaler.
Ressurser og interesser er viktige
tema. De legger stor vekt på å gjøre
et godt inntrykk på pasienten, i den
forstand at han skal kunne stole på
dem. Vi er mest opptatt av mennesket
og ikke bare handlingen pasienten har
utført eller diagnosen.
Det er en balanse mellom formell og
uformell setting. Mange av pasientene har dårlige erfaringer med
samtalerom, og ofte er det bedre å
snakke sammen i uformelle sammenhenger. Det nonverbale er viktig, for
eksempel om pasienten ser at du er
engstelig. Det er også et stort poeng å
være tydelig, og snakke så folk forstår.
Hva vi snakker om sammen med
pasientene kan avspeile maktforhold.
Hytte, bil, oppussing og familie er lite
velvalgte samtaleemner som skaper
avstand. Det samme gjelder hvordan
vi kler oss, klesvalg som er veldig forskjellig fra slik pasientene går kledd
skaper avstand. Det er veldig uheldig
å gå lettkledd, veltrent og solbrun på
jobb. Solbriller skaper usikkerhet og
manglende øyekontakt.
Grensesetting er et viktig tema. Her
er avledning et bedre alternativ enn
rasling med nøkler. En god regel er å
ikke korrigere foran de andre pasientene. «Gult kort» skal bare gis én gang:
Si nok er nok, og kunne handle på det
hvis nødvendig. Personalet er bevisst
på intimsoner, og kan si «nå syns jeg
du er litt nær meg» istedenfor å trekke
seg tilbake. Varselsignaler kan være
økende uro, hette, manglende kontakt
og at pasienten oppleves mer irritert
enn vanlig. Da gjelder det å ta kontakt, og ikke gjemme seg bak avisen.
Det å løse en konflikt på lavest mulig
nivå med minst mulig makt er noe vi
forsøker å etterleve. Jo tidligere man
forebygger, jo mindre fare for vold og
utagering mot personalet.
Risikovurdering er en kontinuerlig
prosess. Det kan dreie seg om å planlegge en handletur: Hvilket kjøpesenter, hvor mange skal vi være, skal vi ha
med bil osv. Situasjoner som kan innebære risiko kan være depotmedisinering, besøk eller måltider. Vakta planlegges nøye og oppgaver fordeles.
«Godfot», det vil si pasienter du har et
godt forhold til, er viktig å ta vare på.
Du skal IKKE:
• Gå i forsvar, det handler ikke om
deg
• Utsette, foreslå å snakke med
legen eller ta det opp i morgen
• Gjengjelde nedsettende og
dårlige budskap
• Vise devaluerende holdning
• Gi advarsel du ikke kan følge opp
Sikkerhet og trygghet
pasientbehandling!
47
gir
god
Samarbeid og kunnskapsformidling på tvers av nivåer
Ragnhild Johansen og
Rune Farstad er henholdsvis psykologspesialist og
psykiatrisk vernepleier, og
kolleger av Brovold. Under
tittelen «Samarbeid og
kunnskapsformidling
på
tvers av nivåer» fikk vi
høre om et behandlingsforløp hvor sikkerhetsavdeling, ambulant team fra DPS og
kommunal boligbase samarbeidet om
en direkte utskrivning til egen bolig.
Den vanlige veien ut av Regional sikkerhetsavdeling Brøset er gjennom
vanlig sykehusavdeling, rehabiliteringsavdeling eller liknende. I sitt innlegg presenterte Farstad og Johansen
erfaringer fra en behandlingsprosess
hvor sikkerhetsavdelingen samarbeidet tett med ambulant team fra DPS
og ansatte i kommunal boligbase
om en direkte utskriving fra Brøset.
Prosessen tok utgangspunkt i ønske
fra pasienten om å ikke måtte om nye
opphold på andre døgnavdelinger,
og støtte fra pårørende i dette. I samarbeid med det ambulante teamet
og boligbasen, ble dette et nytt spor
– som riktignok var ukjent og skapte mye skepsis i begynnelsen. Hele
utflyttingsprosessen tok halvannet
år og startet med korte kaffebesøk
til boligen. Gradvis ble varighet og
grad av støtte endret, i takt med økt
48
mestringsopplevelse hos pasienten og
trygghet i behandlingssystemene. Det
var stor fleksibilitet i forhold til at sikkerhetsavdelingen alltid var tilgjengelig
og det var stort rom for å ta et steg tilbake ved behov. Samarbeidspartene
hadde ”åpen telefonlinje” for drøfting
av små og større problemstillinger underveis. Dette førte til større trygghet
for alle involverte.
Arbeidsprosessen ga god tid til å etablere nye behandlingsrelasjoner til det
ambulante teamet og til personalet i
boligbasen. Personalet i boligen fikk
støtte av drøftinger med personale i
sikkerhetsavdelingen og modellæring
i konkrete situasjoner, hvor personale
fra de to instansene løste utfordringer
sammen. Dette var et gjensidig samarbeid hvor boligbasen etter hvert
også hjalp personalet på Brøset til å
slippe taket. Basen var til hjelp for personalet i sikkerhetsavdelingen med for
eksempel å si i fra når det etter hvert
var tid for å slutte å komme kjørende
med dagligvarer eller røyk. Det var
også nyttig at en var samsnakket om
en felles holdning til rus, med en ikkemoraliserende terapeutisk holdning
og fokus på pasientens egne motivasjonsfaktorer og ønsker for hverdagen.
Det ble også samarbeidet aktivt om
hvordan en best kunne kommunisere
godt omkring risikofaktorer for aggresjon og vold, og mestring av dette.
I en så langvarig prosess var det særlig viktig å fokusere på framskrittene
underveis. Aktiv bruk av progresjonsplan uke for uke, var til god hjelp i dette,
ved at en fikk konkret synliggjøring av
hva som ble mestret uker og måneder
tilbake, sammenliknet med nå.
Utskriving ble tilslutt formalisert og forberedt gjennom utarbeiding av krise-/
mestringsplan hvor både base, ambulant team, akuttavdeling og Brøset var
involvert. Brøset stilte seg tilgjengelig
for frivillige, planlagte opphold første
år etter utskriving og en fikk avtaler
om samarbeid dersom tvangsinnleggelse ved akuttavdelingen skulle
bli nødvendig.
Det som gjorde dette mulig var en
gjensidig fleksibilitet mellom Brøset
det ambulante teamet og ansatte i boligen, og en god relasjon til pasienten
og pårørende. «Han må ha trodd på
oss!»
Miljøterapi – synsing eller
vitenskap?
Jan Ivar Røssberg er professor ved UiO og leder for
TIPS Sør-Øst (Tidlig intervensjon ved psykoser).
I foredraget «Miljøterapi –
synsing eller vitenskap?» tok Røssberg
utgangspunkt i boka Brev til en minister, som bygger på brev fra pasienter
og pårørende innen psykisk helse
og rus, skrevet til tidligere helseminister Ansgar Gabrielsen (Tor Øystein
Vaaland 2007). Innholdsfortegnelsen
i denne boka avspeiler nesten bare
tilbakemeldinger fra miljøsiden. Dette
er den dyreste behandlingen, og den
trenger kunnskap. Det er publisert
ganske mye teori på miljøterapi, men
ikke så mye forskning. Vi kan starte
med å se etter de elementene som
virker i alle metoder. Det finnes en rekke ulike miljøterapeutiske retninger,
og miljøterapi virker. Symptomer forsvinner, den daglige fungeringen forberedes og mestringsstrategiene blir
mer varierte. Én metode er stort sett
like god som en annen, det vi er interessert i som pasienter og pårørende,
er hvem vi møter.
Røssberg stilte spørsmål om hvordan
teknikker og relasjoner spiller på lag.
Det finnes to hovedretninger, kognitiv miljøterapi og psykodynamisk
miljøterapi. Når det gjelder psykodynamisk retning finnes det en studie
fra Kastanjebakken som viste at 1/3
av pasientene kom seg veldig godt.
(Se bl.a. artikkelen «Har individuell
psykoterapi noen plass i behandlingen av schizofreni?» Tidsskr Nor
Legeforen 2002 nr 22. 20.sept). En
studie Røssberg og Borge har gjort av
kognitiv miljøterapi, viste pasientenes
opplevelse av at det bidro til mestring
og læring. Samtidig er kognitiv
miljøterapi kanskje en litt komplisert
modell for en del av pasientene.
På spørsmål om hvordan de har det,
vil mange si at jeg er trist, lei meg, har
dårlig selvfølelse. Vi har vært opptatt
49
av å redusere de positive symptomene
hos pasientene, men det er på tide å
spørre hva pasientene ønsker hjelp til.
De trenger å møte folk som er fleksible, ærlige, åpne og empatiske. Har vi
ikke en god relasjon, blir det dårlige resultater. - Så trenger vi gode metoder.
Psykoedukasjon
må
være
en
selvfølge. Jo mer vi vet om vår egen
sykdom, jo bedre går det med oss. Å
normalisere fenomener er også viktig.
Alle kan bli psykotiske, og dette må
formidles til pasientene.
Forståelse er sentralt. Vi må sette
pasientenes virkelighet i en sammenheng som gir mening, da er det ikke så
viktig hvilken teori vi bruker. Vi trenger
også å være målorientert, personalets holdninger og forventninger om
at vi skal nå målene gjør at pasientene kommer seg fortere. Samtidig
må vi lage en kultur som er lydhør
for pasientenes tilbakemeldinger. Det
gjelder å bruke det pasientene synes
er brukbart.
Atmosfære er den enkeltfaktoren som
har størst betydning. Ward Atmosphere
Scale måler både pasientenes og personalets opplevelse. Pasientene kommer seg når atmosfæren er preget av
orden og struktur, engasjement og
støtte, praktisk orientering og lav grad
av aggresjon og kontroll.
Til slutt minnet Røssberg oss om hvor
viktig det er for behandlingsresultatet
50
at i liker pasienten, i lys av Carl Rogers
begrep ektehet. Det er skyhøy korrelasjon mellom personalets følelser
overfor pasienten, og hvordan det gikk
med pasienten siden.
Konklusjonen var kort og fyndig:
Miljøterapi er den dyreste behandlingen vi har, og den virker.
Pasientfortellingen styrker
samhandlingen
Anne Berit Torbjørnsen og
Jon Vidar Strømstad er
begge psykiatriske sykepleiere i Sola DPS. I foredraget «Pasientfortellingen
styrker
samhandlingen»
fikk vi høre en nydelig historie om hvordan dette kan
foregå, på brukerens egen arena. De
tok utgangspunkt i Søren Kierkegaard:
«Hvis det i sannhet skal kunne lykkes
at føre et annet menneske hen til et
bestemt sted, må man først og fremst
passe på at finne ham der hvor han
er, og begynner der. Dette er hemmeligheten i all hjelpekunst. Enhver
der ikke kan det, han er selv i innbilning når han mener at kunne hjelpe en
annen.»
Dette er ikke nytt, men fortsatt like
sant. Torbjørnsen og Strømstad sier at
for å komme dit er det helt nødvendig
å høre på fortellingen, og få tak i hva
hovedpersonen prøver å si. De ønsket
å få til en varig endring i samarbeidet
mellom kommunen og DPS. For å
få til en felles forståelse besøkte de
hverandre, laget rollespill og prøvde
hverandres sko.
De har lagt vekt på fortellingen. Hvis
fortellingen tolkes som tegn på sykdom, kan det som pasienten uttrykker
bli en trussel. Et eksempel kan være
at pasienten blir forelsket, og det står
i journalen: OBS! Pasienten er høy,
tegn på hypomani. Det er viktig å få
tak i livshistorien, uavhengig av om
brukeren er i bofellesskap eller DPS.
Dette uttrykker en genuin interesse for
hvem den andre er, og bidrar til en ny
felles forståelse.
antakelser om mye tap og selvforakt
i forbindelse med atskillelser, kom følgende liste opp
• Hun banner og skjeller ut
personalet
• Vasker seg ikke og lukter vondt.
• Splitter miljøet (dette kokte ned til
at hun hadde invitert to av
personalet til å være venner på
facebook)
• Insisterer på å bruke samme kåpe
hver dag, så den ikke kommer på
rens.
• Sminker seg kraftig
• Sitter mye på nett, og ser nyheter
hver dag.
Som en illustrasjon på hvordan de
jobber med fortellinger, fikk vi høre
historien om Klara. Hun er en godt
voksen dame som har en konfliktfylt
oppvekst og et turbulent liv bak seg,
med utallige innleggelser. Nå bor hun i
et bofellesskap. Hun liker litt stil, roser,
hatter og parfyme, men er ikke så glad
i å dusje. Klara hater høflighetsfraser,
og kan skjelle ut personalet etter noter. Men hun husker godt, og kan også
spørre hvordan det går med personalets barn og katter. Hun bruker nettet
mye, og ser nyheter hver dag.
Ved å plassere disse fenomenene
i LTH5-tabellen fra Thorgaard
(Relationsbehandling i Psykiatrien
bind 4 2006), fant de ut at mange av de
tingene hun gjorde både var rasjonelle
og hensiktsmessige, og dessuten at
de trengte å snakke med henne for
å finne ut mer om hva ting betyr for
henne. Et eksempel er hvilken fortelling som knyttet seg til kåpa hennes.
Slike fortellinger bidrar til økt samhandling – og økt empati.
På et tidspunkt opplevde personalet at
det toppet seg i boligen, og de ønsket
at Klara skulle innlegges. Løsningen
ble å sette seg ned med samarbeidspartner på DPS og beskrive de
fenomenene de reagerte på. I lys av
Randi
Rolvsjord
er
musikkterapeut
og
førsteamanuensis
ved
Griegakademiet,
Universitetet i Bergen.
Vi fikk ikke vært med på hennes
Musikkterapi i psykosebehandling
51
forelesning, men velger allikevel å
avslutte denne gjennomgangen med
et klipp fra hennes presentasjon. Dette
er en samtale mellom en pasient (E)
og musikkterapeuten (R) som illustrerer at musikkterapi er en virksom
og ressursorientert metode i helhetlig
psykosebehandling.
Hva er musikkterapi?
E: Jeg tenker ikke på musikkterapien
som en «behandlingsmetode».
Det gjør jeg jo når jeg skal til psykiateren. Da tenker jeg at jeg
skal til en behandlingstime. Jeg
tenker liksom ikke når jeg skal til deg, at jeg skal på en behandlings time – det har kanskje litt med det
å gjøre også.
R: Hva skal du på da?
E: Til musikkterapi.
R:Hva tenker du? Hva er en
behandlingstime?
E: Noe som tar opp store alvorlige,
fæle ting… det skal være liksom
så veldig profesjonelt. Det skal
være noe der hele tiden, og du
må ha noe å komme med, et eller
annet problem eller et eller annet.
Jeg kan liksom ikke komme der og
ikke ha noe spesielt å komme
med. Men det kan jeg her.
R: Hva skjer da hvis du ikke kommer
med noen ting her?
E: Da bare synger vi eller et eller
annet, eller bare gjør noe.
R: Er ikke det noe å komme med noe
da?
52
E: Jo, men ikke på samme måte.
Jeg kan liksom ikke komme til
psykiateren og fortelle et eventyr, ikke sant?
R: Har du prøvd? (begge ler)
R: Men jeg tror det er viktig akkurat
det der, at det blir en litt annen,
det blir ikke sånn behandling på
den måten.
E: Men det er jo det – jeg merker jo
det selv når jeg ser tilbake på alle
sangene og sånt. Det er bare det
at jeg tenker ikke på det når jeg er
midt oppi det.
R: Så du tenker at det har vært en
behandling? (ler)
E: Ja, men ikke – jeg ser jo at det har
vært behandling på den måten at
jeg har fått sagt veldig mye, fått
bearbeidet veldig mye, fått uttrykt
veldig mye i musikken, og det blir
jo behandling. Men jeg går ikke og
tenker på det.
R: Kanskje det er et ord som ikke
passer helt?
E: Nei jeg tror ikke det.
R: Jeg syns ikke det jeg heller,
faktisk.
Vi takker for to inspirerende og flotte
dager, og gleder oss til neste års konferanse som blir 22.- 23. januar 2015.
Anne Ek
fagutvikler helse Sør-Øst
SEPREP T.U.
[email protected]