Personopplysningsskjema Tilslagskontroll (P1)

Personopplysningsskjema Tilslagskontroll (P1)
Arrangør: Norsk Betongforening Tid: …..……………….
Sted:……………………………………………
Angi Kortnummer:………… (4 siffer) hvis du er registrert med tidligere Kompetansebevis
Persondata:
Etternavn: …………………………………………………………….……………………………………………
Fornavn: …………………………………………………………………………………………………………….
Arbeidsgiver:………………………………………………………………………………………………………
Postadresse:………………………………………………………………………………………………………
Mobiltlf: ……………………..
E-mail:…………………………………………………………….
Fødselsår / dato………………..
Relevant utdanning: Ingen krav til formell utdanning
Praksiskrav: Minimum 1 år med kontroll av tilslag
Praksis som: …………………………………………………………………….
Periode fra/til: ………………………………………………………………….
TIL BOR Eksamen bestått ( ) ikke bestått ( )
Normal ( )
Utvidet ( )
Praksis ok ( )
Jeg bekrefter at de data som er angitt ovenfor ang. gjeldende utdanning, kurs og praksis er korrekt.
(Uriktige opplysninger vil kunne få konsekvenser for deg eller din bedrift)
Dato: ………………………………..
Sign:……………………………………………………………………
Kompetansebevis (plastkort i lommeformat) utstedes til en kostnad av kr. 900,- i henhold til de regler
som gjelder. Kompetansebevis med faktura sendes til:
Firmanavn:
Kontaktperson:
Prosjektnummer:
Postboks adresse:
Postnr./sted:
Kort mottaker adresse (hvis annen en faktura
Postnr./sted:
adresse)
De angitte data om relevant utdanning er korrekt og attesteres herved (signeres av arbeidsgiver/bedrift)
Dato: ………………………….
Sign:……………………………………………………………..
Dette skjema leveres på kurset komplett utfylt eller sendes til:
[email protected] eller [email protected]