Praktiske råd til helsepersonell ved oppstart med maske

Standardisert pasientforløp:
Langtids mekanisk ventilasjon –
LTMV – Barn og ungdom
Dato: 01.03.15.
Praktiske råd til helsepersonell ved
oppstart av langtids mekanisk
ventilasjon (LTMV) med maske til barn
Dette dokumentet er utarbeidet på grunnlag av erfaring og litteratursøk.
Dokumentet inneholder praktiske råd ved oppstart av LTMV med maske til
barn og ungdommer.
Dok id, EQS: 16098
Versjon: 2.0
side 1 av 13
Standardisert pasientforløp:
Langtids mekanisk ventilasjon –
LTMV – Barn og ungdom
Dato: 01.03.15.
INNHOLDSFORTEGNELSE
1
VALG AV CPAP-APPARAT, BILEVEL-APPARAT (BIPAP) ELLER VENTILATOR ................... 3
1.1
2
MASKER ..................................................................................................................................................... 4
2.1
3
VIKTIGE VURDERINGER VED VALG AV APPARAT: ...................................................................................... 3
VENTILERTE / NONVENTILERTE (NV) MASKER ......................................................................................... 4
PRAKTISKE RÅD VED TILPASSING AV UTSTYR ............................................................................ 5
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
3.8
3.9
INNSTILLINGER .......................................................................................................................................... 5
MASKE OG HODESTROPP/HETTE ................................................................................................................ 5
MASKE OG LEKKASJE ................................................................................................................................ 5
LUFTFUKTING ............................................................................................................................................ 6
MULIGE BIVIRKNINGER AV MASKEBEHANDLING OG FOREBYGGING AV DISSE ........................................... 6
OKSYGENTILFØRSEL.................................................................................................................................. 7
ALARMER .................................................................................................................................................. 7
STRØMTILFØRSEL OG BATTERI .................................................................................................................. 7
OBSERVASJONER AV BARN SOM SOVER MED MASKE ................................................................................. 7
4
RENGJØRING OG VEDLIKEHOLD AV UTSTYR .............................................................................. 8
5
AKTUELLE MASKER TIL ULIKE ALDERSGRUPPER..................................................................... 9
6
LITTERATUR ........................................................................................................................................... 13
Dok id, EQS: 16098
Versjon: 2.0
side 2 av 13
Standardisert pasientforløp:
Langtids mekanisk ventilasjon –
LTMV – Barn og ungdom
Dato: 01.03.15.
1 Valg av CPAP-apparat, Bilevel-apparat (BiPAP) eller
ventilator
Man må vurdere hva som er aktuelle behov i dag og i framtiden. Hvis barnet har en
progredierende lidelse er det fornuftig å velge et apparat som også kan benyttes ettersom
tilstanden forverres. Samtidig tilstrebes å velge enklest mulig utstyr ut i fra hva som er
behovet i overskuelig framtid.
Det finnes mange ulike apparater med tilsvarende funksjoner fra ulike leverandører.
Helseforetakets anbudssystem medfører jevnlige endringer i hvilke apparater helseforetaket
har på sin avtaleoversikt. I spesielle tilfeller kan vi til barn rekvirere andre
apparater/ventilatorer enn de som finnes på avtaleoversikten hvis det er indikasjon for det.
Barn intensiv utarbeider opplæringsmateriell som knyttes opp mot de enkelte apparatene,
og lærer opp staben ved Barn Intensiv og i kommunene i aktuelle apparater. Vi tilstreber
derfor å velge apparater som de aktuelle personellgruppene er kjent med.
1.1 Viktige vurderinger ved valg av apparat:











Hvilket ventilasjonsproblem har barnet?
Hvilke modus er det behov for?
Hvilke innstillingsalternativer har pasienten behov for?
Hvilke apparater er beregnet for den aktuelle aldersgruppen?
Er det behov for internt batteri?
Hvilke alarmfunksjoner er det behov for?
Er det behov for oksygentilførsel?
Hvilke fuktesystem finnes til det aktuelle apparatet?
Er dette et apparat pasienten kan benytte noen år framover i tid?
Bor barnet i en kommune der hjemmetjenesten er kjent med noen av de aktuelle
apparatene?
Er det gode service- og supportmuligheter for aktuelt apparat?
Dok id, EQS: 16098
Versjon: 2.0
side 3 av 13
Standardisert pasientforløp:
Langtids mekanisk ventilasjon –
LTMV – Barn og ungdom
Dato: 01.03.15.
2 Masker
Det er flere utfordringer med masketilpassing til barn. Det utvikles få masker til små barn
sammenlignet med voksne, og det er derfor begrenset utvalg. I tillegg har barn ofte liten
tålmodighet ved tilpassing og utprøving, og små barn kan ikke fortelle hva som føles
behagelig. Ikke alle barn tolererer å ha på masken i våken tilstand, og man må av og til unngå
å forstyrre barnet for mye på kvelden når masken skal legges på. Den blir dermed ikke alltid
optimalt lagt på og festet.
Nesemaske eller helmaske er mest benyttet.
Nesemaske - fordeler og ulemper:
 Dekker bare nesen
 Medfører mindre risiko ved oppkast eller apparatfeil/strømsvikt
 Mindre dødvolum og mindre tendens til klaustrofobi
 Bedre mulighet til å hoste og kvitte seg med slim via munnen
 Munnlekkasje eller tett nese kan medføre mindre effektiv ventilasjonsstøtte
Helmaske - fordeler og ulemper:
 Dekker både nese og munn
 Kan medføre økt risiko ved oppkast eller apparatfeil/strømsvikt. Mange nye helmasker
(«voksenmasker») leveres nå med antikvelningsventil som sikrer at pasienten får puste
hvis luftstrømmen fra apparatet svikter
 Helmaske eliminerer problemet med munnlekkasje og vil kunne gi et mer stabilt
luftveistrykk
Det finnes også andre alternativ som kan vurderes:
 Helansiktsmaske som dekker hele ansiktet
 Nesepronger/nesepropper
 Munnmaske
 Munnstykke
 Spesialstøpt maske (hvis barnet ikke tolererer de maskene som finnes på markedet)
2.1 Ventilerte / NonVentilerte (NV) masker
Ventilert maske
 Masken har passiv ekspirasjon, dvs utluftingshull i masken eller på kneet
 Dette krever flow i ekspirasjonsfasen for å ”vaske ut” ekspirasjonsluft
 Benyttes sammen CPAP- og BiPAP-apparater med enkel slangekrets
NonVent (tett) maske
 Masken/kneet har ikke utluftingshull
 Krever ekspirasjonsventil
 Benyttes sammen ventilator med dobbel slangekrets, eller enkel slangekrets med
ekspirasjonsventil
Dok id, EQS: 16098
Versjon: 2.0
side 4 av 13
Standardisert pasientforløp:
Langtids mekanisk ventilasjon –
LTMV – Barn og ungdom
Dato: 01.03.15.
3 Praktiske råd ved tilpassing av utstyr
Det kan ta alt fra 1 døgn til flere uker å tilpasse maske og apparat til et barn.
3.1 Innstillinger
Hva som er optimale innstillinger er svært individuelt i forhold til grunnsykdom og hvor i
forløpet pasienten er. En tilvenningsperiode med lave trykk før man starter titrering av trykk
bør inngå i tilvenningen. Samtidig bør trykkene økes slik at symptomlettelse oppnås for å
motivere både barn og foreldre til å fortsette med behandlingen.
Orienterende anbefalinger:
 BiPAP-apparat bør ha mulighet for spontan, spontan tidsinnstilt og tidsinnstilt modus.
 Anbefalte minimumstrykk: IPAP 8 cm H2O og EPAP 4 cm H2O.
 Trykkstøtten (PS) vurderes økt ved lavt tidalvolum (< 6-8 ml/kg) eller høy pCO2.
 Luftveistrykk (EPAP) vurderes økt ved obstruksjon i øvre luftvei eller lav SaO2 (< 94 %)
 Backup-ventilasjon (ST-modus) bør benyttes til pasienter som har lav
respirasjonsfrekvens eller der muskelsvakhet gir svak triggermulighet. Backup-frekvens
ved oppstart bør være lik eller litt lavere enn spontan respirasjonsfrekvens ved søvn,
men kan økes gradvis. Triggersensitiviteten (inspiratorisk og ekspiratorisk) til de fleste
BiPAP-apparater/ventilatorer er utilstrekkelig for nyfødte, små og svake barn, og for
større barn hvis det er mye lekkasje i kretsen. Hvis pasient og maskin går i utakt
(asynkroni) kan man vurdere å gå ned på backupfrekvens så lenge pasienten trigger
tilstrekkelig.
 Inspirasjonstid: Ca 30-40 % av en respirasjonssyklus. Dette tilsvarer I:E på 1:1,5-2,3.
 Justeringer i stigetid og minimum og maksimum IPAP-tid justeres for å optimalisere
komfort og synkronisering.
(Berry m.fl., 2010; Hull m. Fl., 2012; Pantich, 2006)
3.2 Maske og hodestropp/hette
Hetter/luer gjør at masken ligger mer stabilt på små barn.
Noen masker leveres med sjablonger slik at man kan finne riktig størrelse før man prøver
masken på barnet. Dermed unngår man unødvendig desinfisering av maskene mellom
pasienter.
3.3 Maske og lekkasje



Høy lekkasje kan medføre ubehag, redusert effekt av behandlingen, redusere
synkronisering og forårsake oppvåkninger
Noe lekkasje tolereres hvis barnet sover bra og blir godt ventilert
Ved problem med lekkasje
o Juster masken (evt. vurder en annen maske)
o Sørg for at huden er ren og tørr – ikke benytt fuktighetskrem under masken
Dok id, EQS: 16098
Versjon: 2.0
side 5 av 13
Standardisert pasientforløp:
Langtids mekanisk ventilasjon –
LTMV – Barn og ungdom
Dato: 01.03.15.
o Unngå å stramme hodestroppen/hetten for mye. Trekk heller masken litt ut fra
ansiktet slik at den forsegles på nytt. Masker med silikonsegl skal trekkes litt ut
fra ansiktet slik at silikonseglet fylles med luft
o Sjekk at masken er riktig sammensatt og at ingen deler er defekt
o Vurder en annen maskestørrelse eller annen maske dersom det finnes
alternativer
Høye trykk i kombinasjon med dårlig tilpasset maske vil gi svært mye maskelekkasje, og man
kommer inn i den onde sirkelen der masken strammes for mye og man får hudproblemer,
press på ansiktsskjelett og nedsatt toleranse for behandlingen.
3.4 Luftfukting
Fukting forebygger uttørring av øvre luftveier og benyttes alltid til barn. Det tilstrebes mest
mulig effektiv fukting uten at det dannes kondens i luftslangen. Større barn kan gi
tilbakemelding om hvilket nivå som føles behagelig.
Det benyttes springvann hjemme (ved normalt god vannkvalitet). På sykehus benyttes sterilt
vann.
Det brukes normalt ikke fukting ved intermitterende CPAP.
3.5 Mulige bivirkninger av maskebehandling og forebygging av disse
Trykkmerker / trykksår etter masken.
- Forebygging/behandling:
 Vellykket masketilpassing
 Unngå at masken festes for stramt
 Benytt eventuelt et beskyttelsesplaster over sensitive eller irriterte områder
 God hud og maskehygiene
 Hvis mulig kan man bytte mellom to masketyper for å variere trykkpunktene
Tørrhet i nese, munn eller hals
- Forebygging/behandling:
 Benytt luftfukter
 Vurder NaCl-inhalasjoner
Øyeirritasjon
- Forebygging:
 Unngå lekkasje opp mot øynene
Redusert vekst av ansiktsskjelett
- Forebygging:
 Vellykket masketilpassing
 Varier mellom to masker med ulike trykkpunkter hvis mulig
 Unngå at masken festes for stramt
 Spesialstøpt maske
Oppblåst mage
- Forebygging
 Optimalt leie med frie luftveier
 Hvis barnet har gastrostomi kan man aspirere ut luft
Dok id, EQS: 16098
Versjon: 2.0
side 6 av 13
Standardisert pasientforløp:
Langtids mekanisk ventilasjon –
LTMV – Barn og ungdom
Dato: 01.03.15.
3.6 Oksygentilførsel
Oksygen kan administreres via et lavtrykksystem. En oksygentilkobling kobles mellom
apparatet og luftslangen eller mellom luftslangen og masken. Oksygentilførsel styres ved
hjelp av saturasjonsmåling. Man kan normalt tilføre opp til ca 15 liter oksygen, og dette kan
gi en FiO2 på rundt 0,5 (se spesifikasjoner på hvert enkelt apparat).
Ventilatorer har ofte en egen tilkoblingsmulighet for lavtrykksoksygen på selve ventilatoren.
Mer avanserte ventilatorer kan ha tilkobling for trykkuttak (høytrykksystem).
Slå alltid av oksygentilførselen når behandlingen stanses slik at oksygen ikke ansamles i
apparatet.
3.7 Alarmer
CPAP / BiPAP-apparater har få alarmfunksjoner. Vår erfaring er at man ofte deaktiverer eller
innstiller svært vide grenser på alarmene for å unngå ”falske alarmer”. Dette gjelder spesielt
til små barn der apparatene ikke er i stand til å registrere små tidalvolum.
Ventilatorer har flere alarmfuksjoner.
3.8 Strømtilførsel og batteri
De fleste CPAP / BiPAP-apparatene går på nettspenning og har ikke internt batteri. Det
medfører at apparatet stopper hvis det kobles fra nettspenning, eller ved strømstans. Noen
apparater gir alarm ved strømstans. Masken må umiddelbart taes av hvis strømtilførselen
svikter.
Det finnes eksterne batteriløsninger til BiPAP-apparater, og det finnes mer avanserte BiPAPapparater med kortvarig internt batteri. Ventilatorer har interne og eksterne
batteriløsninger.
3.9 Observasjoner av barn som sover med maske
Hvis barnet ikke er i stand til å ta av seg masken eller varsle hvis et problem oppstår, skal
det ha tilsyn ved søvn.
 Observer at apparatet er i drift (mange apparater er svært stillegående)
 OBS: Utåndet luft pustes inn hvis masken er på mens apparatet er avslått. Dette kan føre
til kvelning
 Følg med på at det er vann i fuktekammeret, men at det ikke kommer vann eller kondens
i luftslangen
 Observer at masken ligger symmetrisk og passe stramt festet (så løs som mulig samtidig
som det er optimal forsegling)
 Observer at neseborene ikke blir blokkert av masken (ved nesemaske)
 Observer at utluftingshullene på masken ikke blir blokkert
 Observer at barnet og apparatet er synkrone (ved BiPAP og ventilator)
o Observer at brystkassen hever seg i takt med apparatets innpust
 Tilstreb et godt leie
Oppkast eller neseblødning under pågående behandling gir risiko for aspirasjon. Det må
utvises svært stor forsiktighet hvis barnet har brekningstendens eller svelgparese.
Dok id, EQS: 16098
Versjon: 2.0
side 7 av 13
Standardisert pasientforløp:
Langtids mekanisk ventilasjon –
LTMV – Barn og ungdom
Dato: 01.03.15.
4 Rengjøring og vedlikehold av utstyr
Daglig

Demonteres

Rengjøres i mildt såpevann, skylles godt og lufttørkes

Monteres og fylles med rent springvann før
behandlingsoppstart

Ved nedsatt vannkvalitet benyttes kokt vann, evt. flaskevann

På sykehus benyttes sterilt vann

Kobles fra maskinen og henges opp til tørk på et rent, tørt
sted

Unngå direkte sollys

Demonteres (hvis aktuelt)

Rengjøres i mildt såpevann, skylles godt og lufttørkes

Unngå vaskemidler som inneholder blekemidler, alkohol,
aromatiske løsninger (inkludert parfymerte oljer) såpe med
fuktighetskrem eller bakteriedrepende midler.

Inspiser alle delene, og monter masken sammen

Vaskes i mildt såpevann og skylles godt

Henges opp til tørk

Vaskes for hånd i mildt såpevann

Lufttørkes
CPAP-apparat

Rengjøres utvendig med en klut lett fuktet i mildt såpevann
BiPAP-apparat

Trekk ut strømledningen før apparatet rengjøres

Filteret ved luftinntaket inspiseres og skiftes etter anvisning
fra produsent
Fuktekammer
Luftslange
Maske
Ukentlig
Luftslange
Hodestropp
Månedlig
Ventilator




En maske har vanligvis en levetid på ½ til 1 år. Barnet bør ha to masker i tilfelle en går i
stykker. Små barn kan bite på maskene, og trenger da hyppigere nye masker
Det kan være produksjonsstøv på nye masker. Nye masker bør derfor alltid rengjøres før
de taes i bruk
Vask ansiktet og unngå ansiktskremer der masken kommer i kontakt med ansiktet før
påkobling. Dermed hindrer du at hudkremer, fett og oljer fra huden avsettes på masken
Utstyret må desinfiseres mellom pasienter. Sjekk med produsent/leverandør hvilken
form for desinfisering som er anbefalt
Dok id, EQS: 16098
Versjon: 2.0
side 8 av 13
Standardisert pasientforløp:
Langtids mekanisk ventilasjon –
LTMV – Barn og ungdom
Dato: 01.03.15.
5 Aktuelle masker til ulike aldersgrupper
Dette er de maskene vi har mest erfaring med. Det finnes også andre aktuelle masker,
spesielt til større barn. Når vi tilpasser maske til tenåringer samarbeider vi med LTMVteamet for voksne som har mer erfaring og utvalg av aktuelle masker for denne
aldersgruppen.
Infant nesemaske (ResMed)
Forhandles av ResMed as



Nesemaske for barn fra 0-18 mnd.
Cushion i to forskjellige størrelser (Small og Large)
Cushion kan klippes for å tilpasses barnets nese
Profile Lite Small Child (Philips Respironics)
Forhandles av Philips Respironics

Nesemaske for barn over 1 år (> 7 kg)
MiniMe (Sleepnet Corporation)
Forhandles av Philips Respironics



Nesemaske for barn fra 2-12 år
Hodestropp i tre størrelser
Air gel Cushion som kan formes etter
barnets nese
Dok id, EQS: 16098
Versjon: 2.0
side 9 av 13
Standardisert pasientforløp:
Langtids mekanisk ventilasjon –
LTMV – Barn og ungdom
Dato: 01.03.15.
Pixi (ResMed)
Forhandles av ResMed as

Nesemaske for barn fra 2-7 år
Mirage FX for Her (ResMed)
Forhandles av ResMed as


Nesemaske laget for kvinner
Beregnet til pasienter over 30 kg, men er liten og lett og kan
derfor tilpasses barn fra ca 4-5 år
Wisp (Phillips Respironics)
Forhandles av Phillips Respironics



Nesemaske som kan tilpasses barn fra ca 3-4 år
Cushion i tre størrelser (petit, small/medium og large)
Headgear i to størrelser
Flexifit 406 (Fisher & Paykel)
Forhandles av Nor-Dax as

Nesemaske som kan tilpasses barn fra ca 4 år
Dok id, EQS: 16098
Versjon: 2.0
side 10 av 13
Standardisert pasientforløp:
Langtids mekanisk ventilasjon –
LTMV – Barn og ungdom
Dato: 01.03.15.
Profile Lite (Philips Respironics)
Forhandles av Phillips Respironics


Nesemaske for større barn
Kan benyttes som helmaske for små barn
o Det er kort avstand mellom maskeputen og
pannestøtten, og vi har derfor erfaring med å
tilpasse denne som helmaske til små barn
o Hvis utluftingen blir utilstrekkelig kan en av
ventilene være åpen når masken benyttes som
helmaske
o Benytt SoftCap ™ som hodestropp når masken
benyttes som helmaske til små barn
Mirage Quattro (ResMed)
Forhandles av ResMed as

Helmaske for større barn/ungdommer
Quattro Air eller Quattro Air for her (ResMed)

Helmaske for større barn/ungdommer
Dok id, EQS: 16098
Versjon: 2.0
side 11 av 13
Standardisert pasientforløp:
Langtids mekanisk ventilasjon –
LTMV – Barn og ungdom
Dato: 01.03.15.
Quattro FX (ResMed)
Forhandles av ResMed as

Helmaske for større barn/ungdommer
AirFit F 10 Eller AirFit F 10 for Her (ResMed)
Forhandles av ResMed as
 Lett helmaske for større barn/ungdommer
Dok id, EQS: 16098
Versjon: 2.0
side 12 av 13
Standardisert pasientforløp:
Langtids mekanisk ventilasjon –
LTMV – Barn og ungdom
Dato: 01.03.15.
6 Litteratur
Nava S, Paolo N, Cesare G (2009). Interfaces and Humidification for Noninvasive mechanical
Ventilation. Respiratory Care, Vol 54 Nr 1, Page 71-84 .
Pantich, Howard (2006). Respiratory Issues in the Management of Children With
Neuromuscular Disease. Respiratory Care, 51(8):885-893.
Berry R, Chediak A, Brown L, Finder J, Gozal D, Iber C, Kushida, C, Morgenthaler T, Rowley J
and Davidson-Ward S (2010). Best Clinical Practises for the sleep Center Adjustment of
Noninvasive Positive Pressure Ventilation (NPPV) in Stable Chronic Alveolar Hypoventilation
Syndromes. Journal of Clinical Sleep Medisin, Vol 6 No 5 Side 491-509. Vedlegg på 9 sider.
Hull J, Anipravan R, Chan E, Chatwin M, Forton J, Gallagher J, Gibson N, Gordon J, Hughes I,
McCulloch R, Russel R, Simonds A (2012). British Thoracic Society guideline for respiratory
management of children with neuromuscular weakness. Thorax, Utgave 67, Side 1-40.
Dok id, EQS: 16098
Versjon: 2.0
side 13 av 13