og HMSsystemet ved St. Olavs Hospital HF - Ekstranett

Sentral stab
Fagavdelingen
Seksjon for kvalitet
SAKSFREMLEGG
Sak 2/15
Ledelsens gjennomgåelse av kvalitets- og HMS systemet
ved St. Olavs Hospital HF 2014
Utvalg:
Dato:
Saksansvarlig:
Saksbehandler:
Arkivsak:
Arkiv:
Styret for St. Olavs Hospital HF
26.02.2015
Stein Kaasa
Merete Blokkum
15/1201-3
023
Innstilling
1. Styret tar redegjørelsen for Ledelsens gjennomgåelse av kvalitets- og HMSsystemet
ved St. Olavs Hospital 2014 til etterretning.
2. Styret ber spesielt om at arbeidet med en god IKT-løsning for informasjonssikkerhet
og tilgangskontroll følges opp
3. Styret presiserer viktigheten av åpenhet om uønskede hendelser. Rutinen for
formidling av uønskede hendelser på nett endres fra beskrivelse av enkelthendelser
til rapportering av trender og årsaksforhold.
VEDLEGG
Nummererte vedlegg som følger saken:
1. Drøftingsprotokoll 17.02.15
BAKGRUNN
Ledere på alle nivå har ansvar for at tilgjengelige kilder brukes, analyseres og gir grunnlag
for læring og forbedring. Som ledd i forbedringsarbeidet gjennomfører St. Olavs Hospital
årlig en gjennomgang av kvalitets- og HMSsystemet for å vurdere om det fungerer som
forutsatt, om det er behov for endringer samt definerer satsingsområder for kommende år.
Det følger av lover og tilhørende forskrifter at kvalitets- og HMS arbeidet i helseforetaket
skal tilpasses organisasjonens kompleksitet og risikoforhold, og at det skal legge til rette for
kontinuerlig forbedring.
Det vises for øvrig også til Foretaksmøteprotokoll av 20.6.2014 sak 3, hvor det forutsettes
at «Styret minimum en gang i året har en samlet gjennomgang av virksomheten basert på
foreliggende statistikk som omfatter kvalitetsforbedrings- og pasientsikkerhetsarbeidet.
Gjennomgangen skal legge vekt på å sikre at ledelsen aktivt understøtter dette arbeidet og
at det gjøres sammenligninger og skjer læring mellom helseforetakene. Det skal rapporteres
om opplegget for og resultatene av gjennomgangen i årlige melding 2014. Nærmere
orientering om krav til gjennomgangens innhold og format vil bli sendt helseforetak i eget
brev i løpet av høsten 2014».
St. Olavs Hospital har ikke mottatt brev med nærmere beskrivelse av format for denne
gjennomgangen. Man legger derfor til grunn at foretakets rutine for ledelsens
gjennomgåelse av kvalitets og HMSsystemet dekker de forhold som er beskrevet i
foretaksmøteprotokollen.
Sammendrag
Ledelsens gjennomgåelse gjennomføres både på klinikk-/ divisjonsnivå og foretaksnivå.
Resultatene fra klinikkene og divisjonene danner grunnlag for gjennomgangen på
foretaksnivå.
Rapportene fra klinikkene og divisjonene etter Ledelsens gjennomgåelse viser at det er
betydelig aktivitet innen dette arbeidet ved foretaket. Klinikk- og divisjonssjefene
rapporterer at kvalitets- og HMSarbeidet hovedsakelig gjennomføres og fungerer i tråd
med gjeldende retningslinjer.
Det trekkes fram noen gjennomgående behov for forbedringer
- St. Olavs Hospital har for mange nivå 1 prosedyrer med oversittet revisjonsfrist
- Meldekulturen er forbedret i samtlige klinikker/ divisjoner, men det etterlyses et
enklere system for behandling og oppfølging av registrerte meldinger
- Dokumentasjon av opplæring er tidkrevende og krever mye manuelle ressurser.
Organisasjonen uttrykker ønske om et bedre system for ivaretakelse av krav til
dokumentert opplæring
- Rapportene avdekker mangler i det systematiske informasjonssikkerhetsarbeidet
når det gjelder tilgangskontroll og loggkontroll
FAKTISKE OPPLYSNINGER
Ved Styrets behandling av Ledelsens gjennomgåelse av kvalitets og HMSsystemet for 2013
ble det vedtatt at man for 2014 skulle gi arbeidet med å utvikle system for helhetlig
risikostyring prioritet. I løpet av 2014 har man innhentet informasjon fra andre
helseforetak om system for risikostyring. Helhetlig risikostyring må imidlertid ses som del
av et system for helhetlig virksomhetsstyring. St. Olavs Hospital har gitt innspill til Helse
Midt-Norge RHF om at man bør søke å utvikle en omforent regional metodikk for
risikostyring. St. Olavs Hospital viderefører arbeidet med revisjon av sine maler for
risikovurdering, herunder nye rutiner for evaluering av avdekt risiko og tydeliggjøring av
ansvar for oppfølgingstiltak samt verktøy for oppfølging.
1. Helse, miljø og sikkerhet, herunder ytre miljø
Arbeidsmiljøundersøkelsen (AMUS) 2014
Alle fast ansatte i St. Olavs Hospital med stillingsandel 30 prosent eller mer, ble høsten
2014 invitert til å delta i arbeidsmiljøundersøkelsen (AMUS). AMUS er et utviklingsprosjekt
og det er gjennomført opplæring i hvordan bruke AMUS som et utviklingsverktøy.
Det rapporteres stor aktivitet knyttet til oppfølging av undersøkelsen i
klinikkene/divisjonene. Alle klinikker og divisjoner skal rapportere handlingsplaner med
minimum to forbedringsområder og to bevaringsområder til Organisasjonsavdelingen. Frist
for rapportering er satt til 31.03.15. AMU vil i 2015 invitere 5 klinikker/divisjoner for å
orientere om oppfølgingsarbeidet etter AMUS.
Nøkkeltall HMS
HMS-avvik
Antall uønskede
hendelser/HMS
meldinger
Blodsmitte
Sykefravær
Etablert miljømål
Gjennomført HMSårlig kartlegging
AMUS (svarprosent)
2012
4138
855
2013
4725
958
2014
5980
929
189
7,9%
-
167
7,9%
-
170
8,1%
89.5%
95%
79%
Der tall mangler er det tidligere år ikke gjennomført rapportering.
Miljøledelse ISO 14001
St. Olavs Hospital ble ISO-sertifisert 19.12.2013. Prosjektet som ledet frem til
sertifiseringen ble avsluttet og overlevert til linjeledelsen 15.06.2014. Ansvar for oppfølging
av miljøstyringssystemet er nå organisasjonsdirektør ved HMS-sjef. Ytre miljø er nå en del
av HMS-begrepet.
Styrende dokumenter er tilpasset standardens krav (ISO 14001), men ikke nødvendigvis
tilstrekkelig implementert i alle deler av organisasjonen. For å videreføre
implementeringen i hele organisasjonen er det i januar 2015 etablert en arbeidsgruppe
som vil ha spesielt fokus på dette i året som kommer. Arbeidsgruppens hovedoppgave vil
være å lage en plan for implementering og iverksette tiltak for at klinikkene/divisjonene
kan etterleve klima og miljøpolitikken. Gruppen vil også ha som oppgave å lede arbeidet
med å justere eksisterende mål, evt. utarbeide nye mål for miljø- og klimaprogrammet.
Gjennomgående tilbakemeldinger fra klinikkene/divisjonene er at de ønsker å videreføre
målsettingene de hadde for 2014. Det rapporteres at 89,5% av klinikkene/divisjonene har
etablerte miljømål, men at bare 31,3% har nådd målene sine.
Bevisstgjøring av klimapolitikkens betydning overfor ansatte må ha betydelig fokus i året
som kommer.
Satsningsområder HMS 2015
 Implementering av elektronisk registrering av yrkesrelatert skade/personskade, EQS
prosedyre 29462.
 Implementering av miljøledelse ISO 14001
 AMUS oppfølging og rapportering
 Videreutvikle HMS-rapporteringen
2. Beredskap
88 % av klinikkene/ divisjonene rapporterer at de har oppdaterte beredskapsplaner samt
at årlig planlagt revisjon er gjennomført. Videre kan samtlige klinikker og divisjoner
rapportere at beredskapsplanene er gjort kjent for alle ansatte. I 2015 vil fokus fortsatt
være å øve på beredskapsplanene samt sikre et til enhver tid oppdatert og kjent planverk.
3. Brannsikkerhet
94 % av klinikkene rapporterer at ansatte har gjennomført brannvernøvelser ihht plan.
Brannverndokumentasjonen på nivå 1 er imidlertid ikke oppdatert og det er et prioritert
arbeid i 2015 å få dette på plass.
4. Informasjonssikkerhet
Bare 35 % av klinikkene/ divisjonene rapporterer at alle nyansatte har tatt
informasjonssikkerhetskurset.
Riksrevisjonen gjennomførte i 2014 en utvidet kontroll av styring og kontroll med
helseopplysninger i elektroniske pasientjournaler.
Formålet med kontrollen var å undersøke om tilgangsstyringen er i samsvar med gjeldende
regelverk.
Riksrevisjonen avdekket følgende ved St. Olavs Hospital:
 Manglende etterlevelse av prosedyrer vedrørende informasjonssikkerhet
 Ansatte har for vide tilganger ut fra deres tjenstlige behov
 Tilgang til journalsystemene blir ikke kontrollert og oppdatert
Etter gjennomgang av rapporten fra Riksrevisjonen og tilbakemeldingene fra klinikkene/
divisjonene konkluderer St. Olavs Hospital med at vi ikke har god nok tilgangsstyring til
helseopplysninger i våre systemer. Det er nødvendig å sikre et fungerende verktøy for
tilgangsadministrasjon. Saken blir løftet for avklaring med HEMIT.
Nytt lovverk
01.01.2015 trådte den nye pasientjournalloven og den nye helseregisterloven i kraft. Det er
iverksatt regionalt initiativ for å etablere «tilgang på tvers» av virksomheter, samt felles
regionale systemer. Det kreves nye prosedyrer og avtaler, samt bedre kontroll på
tilgangsstyringen. En forutsetning for å inngå avtaler om «tilgang på tvers» eller felles
systemer er at man har kontroll med tilgangsstyringen, jf avsnitt over.
Registerløsning for kvalitetssikrings- og forskningsprosjekter
I et forsøk på å få til en løsning for lagring av data i kvalitetssikrings- og
forskningsprosjekter, har vi laget det som kalles for en «kvalitetsweb». Dette er en
registerløsning i sin enkleste form, som muliggjør lagring av strukturerte data i tabellform,
som brukere på St. Olav kan benytte seg av.
5. Pasientsikkerhet
Pasientsikkerhetskulturundersøkelsen ble gjennomført på nytt i 2014 med en svarprosent
på 69. På St. Olavnivå viser resultatene jevnt over en bedring fra forrige undersøkelse i
2012. Når det gjelder spørsmål om ledelsens fokus på pasientsikkerhet, har flere tillit til at
ledelsen ikke iverksetter tiltak som de vet kan gå ut over pasientsikkerhet enn i 2012, men
58 % er fremdeles usikker eller uenig i dette. Dette fordrer tydelig kommunikasjon fra
ledelsen, dvs Styret, direktør og hovedledelse, på prioritering av pasientsikkerhet i daglig
drift og videreutvikling av St. Olavs Hospital. Pasientsikkerhet er tema på alle møter i
Hovedledelsen og Styret.
Administrerende direktør viderefører pasientsikkerhetsvisitter som tiltak for direkte dialog
mellom ledelse og ansatte om pasientsikkerhetsutfordringer og -løsninger.
Status 2014
2012
2013
2014
Meldinger om
uønskede
hendelser med
pasient
1612
2068
2446
Meldinger
oversendt
Kunnskapssentere
t
544
1251
790=32%
Varsel til Statens
helsetilsyn
17
30
36
Uttrykninger fra
Statens helsetilsyn
3
4
0
Klagesaker
252
304
335
Nye krav til NPE
230
221
275
Antall saker hvor
erstatning er
innvilget
61
62
Innvilget
erstatningssum
NPE
38 mill
32 mill
38 mill
Meldekulturen er i bedring ved samtlige klinikker og divisjoner.
78 % av klinikkene/ divisjonene rapporterer at ledere på alle nivå bruker statistikk fra disse
kildene som del av sitt forbedringsarbeid.
Når vi ser på meldinger om uønskede hendelser som involverer pasienter, omhandler de
fleste meldingene fall eller nestenuhell i legemiddelhåndtering. I løpet av 2014 ser man en
økning i meldinger som omhandler manglende oppfølging av pasient.
Informasjon kun fra meldesystemet gir nok ikke et riktig inntrykk av risikobildet ved St.
Olav. Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalget har derfor initiert et arbeid med å innhente
tilgjengelig data fra meldessystemet, NPE-saker, klagesaker, diagnosekoder og tilgjengelige
registre for å sikre et samlet bilde av pasientsikkerhetstilstanden ved foretaket.
St. Olavs Hospital er opptatt av å lære av de uønskede hendelsene for å sikre at de ikke
skjer igjen. Det er etablert prosjekt i hendelsesanalyse. Ved de alvorlige hendelsene som
varsles til Statens helsetilsyn skal det vurderes om man skal gjennomføre hendelsesanalyse
for å avdekke eventuelle bakenforliggende systemårsaker. I 2014 er det gjennomført 4
hendelsesanalyser som har medført systemendringer.
Eksterne tilsyn
Fylkesmannen i Sør-Trøndelag har gjennomført tilsyn med psykisk helsevern til barn og
unge, oppfølging av samhandlingsreformen og selvmordsforebyggende arbeid.
Ved alle tilsynene avdekket Fylkesmannen avvik i forhold til gjeldende regelverk. Det
utarbeides handlingsplaner for å utbedre den svikt som er påpekt.
St. Olavs Hospital er svært opptatt av å sikre erfaringsoverføring fra tilsyn i enkeltklinikker,
slik at de spres til resten av organisasjonen. Resultater etter tilsyn tas opp i foretakets
ledergruppe, kvalitetsnettverk og gjøres tilgjengelig via organisasjonens intranett.
Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet «I trygge hender»
St. Olavs Hospital har valgt en strategi hvor man har testet ut tiltakspakkene i
pilotprosjekter for å tilpasse disse til vår organisasjon samt gjøre nødvendige
prosedyreendringer og tilpasse systemene, herunder den elektroniske pasientjournalen før
bredding i hele foretaket. Pasientsikkerhetsvariabler og tiltakspakkene integreres også i
utvikling av standardiserte pasientforløp. Målet er at samtlige tiltakspakker skal
implementeres på relevante enheter i løpet av 2016.
73 % av klinikkene/ divisjonene rapporterer at de har utarbeidet planer for spredning av
tiltakspakkene i egne klinikker/ divisjoner. Som ledd i implementeringsarbeidet
gjennomføres kurs i forbedringsmetodikk for klinikere, herunder bruk av tavlemøter.
Åpenhet
Pasienter, pårørende og ansatte som har opplevd alvorlige uønskede hendelser skal
ivaretas på en god måte og få god informasjon. I 2015 vil man sette fokus på
kommunikasjon og åpenhet til pasienter og pårørende som har opplevd uønskede
hendelser.
Styret for St. Olavs Hospital vedtok i sak 43/12 at håndtering av uønskede hendelser skal
offentliggjøres på nett. Det er svært ressurskrevende å legge ut beskrivelser av
enkelthendelser. Det er også usikkert i hvilken grad en slik beskrivelse av enkelthendelser
gir offentligheten et riktig bilde av pasientsikkerhetssituasjonen ved foretaket.
Administrerende direktør anbefaler derfor å endre rutine for offentliggjøring av
informasjon om uønskede hendelser slik at tertialrapportene offentliggjøres med vurdering
av trender og årsaksforhold samt redaksjonell omtale av iverksatte pasientsikkerhetstiltak.
6. Smittevern
Det har vært et ekstraordinært år innenfor smittevernarbeidet ved St. Olavs Hospital.
Planmessig arbeid måtte i stor grad nedprioriteres for å håndtere et utbrudd av
vankomycinresistente enterokokker (VRE) hovedsaklig på Orkdal sykehus og for å sette
sykehuset i beredskap til å håndtere eventuelle Ebola-smittede. De to ekstraordinære
oppgavene krevde stor innsats der VRE var dominerende før sommeren og Ebolaberedskapen etter sommeren.
De fleste VRE-smittede pasienter ble funnet på Orkdal sykehus og ortopedisk avdeling.
Totalt i 2014 fikk 50 pasienter påvist utbruddsstammen, derav fire infeksjoner.
Gjennomgang av smittevernrutiner på utbruddsavdelinger ga et generelt løft for
smittevern i disse avdelinger. Det ble gjort en rekke befaringer med skriftlige
tilbakemeldinger og undervisninger. En bieffekt var at avdelinger som ikke var involvert i
utbruddet, også etterspurte og fikk gjennomført smittevernbefaringer. På Orkdal Sjukehus
ble nye møbler innkjøpt med desinfiserbar overflate. Også mindre renoveringer og
oppussing gjør det enklere å overholde gode smittevernrutiner der. VRE-utbruddet bør
sees som et varsel for en vanskeligere antibiotikaresistenssituasjon, også i Norge og ved St.
Olavs Hospital.
Det hittil største utbruddet av Ebolavirussykdom har for første gang også gitt
sekundærtilfeller utenfor Afrika. At ethvert sykehus må ha beredskap ovenfor sykdommen
viste særlig tilfellene fra Dallas (USA) der to ansatte ble smittet, siden sykehuset ikke hadde
forberedt seg tilstrekkelig. Siden august 2014 har det vært ukentlige møter med involverte
avdelinger og Trondheim kommune. Utvalg og innkjøp av beskyttelsesutstyr preget første
delen av planleggingen. Øvelse med utstyret og tilrettelegging av rutiner preget det videre
arbeidet med beredskapen.
Regionalt kompetansesenter for smittevern har i 2014 deltatt i den nasjonale
arbeidsgruppen for håndhygienemarkering sammen med Folkehelseinstituttet. For å bedre
tilgjengelig opplæring i smittevern deltar regionalt kompetansesenter i et interregionalt
samarbeid for å utarbeide e-læringsprogrammer i smittevern. Det er laget skisse til en
regional opplæringsplan i smittevern for helsepersonell ved sykehusene i Helse MidtNorge.
Planlagte satsningsområder smittevern 2015
 Prosjekt kartlegging av endoskophåndtering, -vask og lagring



Revisjon av styrende dokumenter i smittevern
Antibiotikastyring
Videreutvikling av befaringer på sengeposter og poliklinikker til mer formaliserte
smittevernvisitter
7. Strålevern
Rapporten belyser de viktigste punktene som var relatert til strålevern, og initierte en del
arbeid for medlemmer av Strålevernsutvalget i løpet av 2014 ved St. Olavs Hospital HF.
Tilsyn fra Statens Strålevern
Statens Strålevern hadde to tilsyn ved St. Olavs Hospital i 2014 ved Stråleterapiavdelingene
og Avdeling for nukleærmedisin. Det ble avdekket avvik under tilsynene, som ble utbedret
umiddelbart.
Det har i løpet av året vært mye kommunikasjon med Statens strålevern i tilknytning til de
gjennomførte tilsynene, både forut for selve tilsynet med innsending av mye
dokumentasjon, og i etterkant for å kvittere ut avvik og anmerkninger.
Det er blitt gjennomført innkjøpsprosess i forbindelse med nytt blodbestrålingsanlegg for
Blodbanken etter pålegg fra Statens strålevern om utskiftning av eksisterende løsning.
Denne utskiftningen vil finne sted i løpet av første halvdel 2015.
Det ble meldt ett avvik til Statens strålevern som omhandlet melding vedrørende
programvare. Dette gjaldt styringssystemet til lineærakselerator. Det ble utført kartlegging
av hendelsen og kontrollrutiner gjennomgått. Ingen feil kunne påvises. Statens Strålevern
lukket tilsynssaken 24.06.2014. Ved stråleterapien er det mange sjekkpunkter fra pasienten
planlegges til den behandles, men noen ganger skjer det feil i overføring fra planlegging til
behandlingsmaskin. Det påpekes at rutinene for kontroll er på plass, men også at det er
svært viktig at disse rutinene følges nøye.
KONKLUSJON
Ledelsens gjennomgåelse viser at St. Olavs Hospital både på foretaks- og klinikk/
divisjonsnivå har god systematikk i sitt kvalitets- og HMSarbeid.
I 2015 skal det iverksettes tiltak for å sikre oppdaterte nivå 1- prosedyrer, søke å forenkle
prosessen for behandling og oppfølging av meldinger om uønskede hendelser og bedre
system for dokumentasjon av opplæring. Administrerende direktør understreker at
arbeidet med å sikre system for informasjonssikkerhet og tilgangskontroll gis særlig
oppmerksomhet.