acrobat - Torvik Verksted
Transcription
acrobat - Torvik Verksted
SØKNADSSKJEMA FOR DIESELKORT PÅ DIESELANLEGGET, STRØMSVEIEN 223 Torvik Verksted AS, Strømsveien 223, 0668 Oslo. Telefon 2297 0000 Postadresse: Postboks 105, Bryn, 0611 Oslo FIRMA/PERSON: ___________________________________________________ ADRESSE: ___________________________________________________ TELEFON: ___________________________________________________ REG.NR BIL: ___________________________________________________ NAVN SJÅFØR (blokkbokstaver): ______________________________________ UNDERSKRIFT: ___________________________________________________ FIRMASTEMPEL/ORG.NR/PERSONNR: ______________________________ Kunde bruker kun ett kort pr bilenhet. Ved avtaleslutt leveres/sendes kortet i retur. Kortholder må betale 50,- pr kort ved eventuelt tap eller erstatning av eksisterende kort. Diesel blir p.t levert av Statoil gjennom Torvik Verksted AS. Kvalitet er ihht normer av leverende oljeselskap. Torvik Verksted AS forbeholder seg retten til å justere rabatter i forhold til markedsrabatter, evt listeprisendringer og volumendringer hos kunde. Kunde skal forhindre søl og skader på tankanlegget. Opprenskning av søl/skader som er forårsaket av bruker vil bli belastet aktuell kunde. Betalingsbetingelser er p.t. fri måned + 15 dager. Torvik Verksted AS kan endre dette. Evt morarente og purregebyr belastes ved for sen betaling. Ved misslighold av betaling vil kortet umiddelbart bli sperret, uten varsel. Torvik Verksted AS informerer om at det kan bli foretatt kredittsjekk før kunde innvilges kreditt på anlegget. Årsforbruk ca: ___________ liter (dette kortet) Totalforbruk kunde (mht pris) ca:___________ Ønsket pinkode: _____________ _____________________________________ Underskrift av person som godkjenner faktura For internt bruk ______________________________________ Dato: __________________ Underskrift ved mottatt søknad Kort utstedt dato: ______________ _______________________________________________ Godkjent internt (dato og underskrift) Priskode: __________ Kortnummer: _____________________