Rehabiliteringsbeskrivning

Comments

Transcription

Rehabiliteringsbeskrivning
Blanketten tolkas maskinellt
Skriv tydligt
Rehabiliteringsbeskrivning
Bifoga denna eller
rehabiliteringsplanen med ansökan
Personuppgifter
Förnamn och efternamn
Personnummer
(ååmmdd-nnnn)
-
1. Vilken rehabiliteringsåtgärd är aktuell?
2. Vad är orsaken till rehabiliteringen?
F3000 001
F3000 15.06
1
3. Vad är syftet med rehabiliteringsåtgärden?
Postadress
AFA Försäkring
106 27 Stockholm
Besöksadress
Kundcenter
Telefon vx
Internet
Org-nr
www.afaforsakring.se
502033-0642
08-696 40 00
Telefax
Klara Södra Kyrkogata 18
0771-88 00 99
08-696 45 45