Sykehuset Østfold - Rusmiddelanalyser v3.0 (41423

Comments

Transcription

Sykehuset Østfold - Rusmiddelanalyser v3.0 (41423
Rusmiddelanalyser i urin
TEST 223
Senter for laboratoriemedisin, fagområde medisinsk biokjemi.
For mer informasjon, se baksiden av rekvisisjonen.
Rekvirent
8087414237
...
... Rekvisisjonsnr:
....
...
...
...
...
...
...
...
.
Pasient
HPR-nr.
Fødselsdato
Personnummer
Kvinne Mann
Rekv. lege ........................................................................................................
Etternavn - fornavn
Enhet/Legekontor ...........................................................................................
Adresse
Adresse .................................................................................Tlf. .....................
............................................................................................
Postnr. ........................ Poststed ...................................................................
Postnr.
HER-id/
Legekontor
Kopi av svar sendes til
Legenavn
Poststed
....................................................
Prøvetakingstidspunkt
HPR-nr.
D D M M Å Å
Avdeling/Legekontor
Adresse
HER-id
T T M M
Postnr./sted
Kliniske opplysninger
Kontroll ved prøvetaking
For laboratoriet
Prøve tatt med tilsyn:
Ja
Nei
Prøve forseglet:
Ja
Nei
Mottatt
Urin
Forseglet:
Ja
Nei
PH: ............................................................
Faste medikamenter/inntak av rusmidler siste 30 døgn
Spesifikk vekt: ............................................
Temperatur: ..............................................
Prøvegivers signatur: .................................
Mottatt av: ...........................
Prøvetakers signatur: ................................
Fordelt av: ...........................
Dersom prøvesvaret kan medføre alvorlig sanksjon skal side 2 fylles ut
SCREENING
BEKREFTELSE
Cannabis
THC-syre
Benzodiazepiner
Stigende / synkende konsentrasjon
Desmetyldiazepam
Klonazepam
Alprazolam
Temazepam
Nitrazepam
Midazolam
Oxazepam
Flunitrazepam
Alle
6-AM (heroinmetabolitt)
Opiater
Kokain
Metadon
EDDP (metadonmetabolitt)
Buprenorfin
SØ-109126 Versjon 1.0 01.2015
Propoksyfen
Amfetaminer / Ecstasy
Ecstasy
Etanol
EtG (alkoholmetabolitt)
.....................................
.....................................
SCREENING brukes når det foreligger mistanke om inntak av rusmidler, og hvor det er behov for raskt svar.
BEKREFTELSE brukes for å identifisere enkeltstoffer og tilhørende metabolitter, og kan derfor bekrefte positive
prøver fra screening. For pasienter som kontrolleres jevnlig kan bekreftelse brukes til å vurdere om det foreligger
nytt inntak siden forrige kontroll.
Rekvisisjonen sammen med servicenivåerklæringen er å anse som en forpliktende kontrakt.
(www.sykehuset-ostfold.no)
Denne siden skal ikke fylles ut når prøven er tatt i medisinsk sammenheng (behandling og diagnostikk).
IS-13/2002
Undersøkelse hvor påvist rusmiddel kan medføre alvorlig sanksjon
Dersom påvisning kan føre til alvorlige sanksjoner skal prøven tas i henhold til rundskriv
IS-14/2002 fra Sosial- og helsedirektoratet. Vennligst følg prosedyren under.
Prosedyre for urinprøvetakning (jfr. IS 14/2002)
Hovedpunkter
1. Kontroller prøvegivers identitet.
2. Bruk laboratoriets prøveglass for urin.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Urinprøven skal avgis under oppsikt. Vær særlig oppmerksom på at prøvegiver ikke har
medbrakt prøve og at ikke noe tilsettes prøven.
Ved mistanke om manipulering av prøven bør ny prøve tas så snart som mulig.
Prøven fordeles i 3 prøveglass (A, B og C). Det skal fylles minst 5 ml i hvert prøveglass.
Temperatur, pH og spesifikk vekt skal måles umiddelbart etter prøveavgivelse. Ny prøve
skal tas etter to timer dersom følgende kriterier ikke oppfylles:
• Temperatur: 32.5 - 37°C.
• pH : 4.5 - 8.0
• Spesifikk vekt > 1.005
Prøvene forsegles. Prøvegiver og prøvetaker kontrollerer at rett prøve forsegles.
Opplysninger om inntak av legemidler/rusmidler de siste 30 dagene angis på forsiden.
Prøvegiver samtykker i at prøven tas ved å signere erklæringen under. Prøvetaker
attesterer at prøven er tatt i henhold til prosedyren.
Samtykke erklæring
Jeg samtykker i at det utføres rusmiddeltesting i urin. Jeg har mottatt informasjon om at påvisning av rusmiddel i
urin vil kunne føre til alvorlig sanksjon. Jeg bekrefter å ha kontrollert at rette prøveglass er forseglet.
Sted/dato
Prøvegivers signatur
Identifikasjon fremvist
Prøvegiver er kjent
Prøven er tatt i henhold til prosedyre for urinprøvetaking
Prøvetakers signatur
For laboratoriet:
Ja
Nei
Uttak fra prøve:
Dato
A, B og C prøve forseglet
Kl.
Ca. volym
Sign
Prøvegivers signatur er angitt
Prøvetakers signatur er angitt
Prøve er håndtert i henhold til retningslinjer.
C prøven er videresendt til:
Dato,
kl
Sign.
Dato:
Sign.
SØ-109126 Versjon 1.0 01.2015
Merknader: