Rekvisisjon rusmidler - Universitetssykehuset Nord

Laboratoriemedisin
Immunologi og Blodbank, Klinisk farmakologi og Medisinsk biokjemi
Rekvisisjon for rusmiddelanalyser i urin
Rekvirent, rekvirentkode:
Prøvegiver, fødselsnummer (11 siffer):
Prøvetakningsdato:_________ kl:______
VIKTIG:
Dersom prøvesvaret kan medføre alvorlige sanksjoner for prøvegiver skal side 2 fylles ut.
Gruppevis screening av rusmidler (analyseres hver virkedag):
Prøven analyseres for rusmiddelgrupper, uten identifikasjon av enkeltstoffer. For oversikt over hvilke substanser
som gir utslag på screening, se Laboratoriehåndboka.







Amfetaminer
Benzodiazepiner
Cannabinoider
Opiater
Kokain (Benzoylecgonin)
Buprenorfin
Metadon (EDDP)
Spesifikk påvisning:
Identifiserer enkeltstoffer og tilhørende metabolitter innenfor en rusmiddelgruppe, kan bekrefte positive prøver fra
screening, og kan brukes til å vurdere nytt inntak hos pasienter som kontrolleres jevnlig.
 Spesifikk analyse ved positiv screening
 Amfetaminer
 Benzodiazepiner
 Cannabinoider
 Opiater/ opioider
 Etanolmarkører (EtG, EtS)
 Syntetiske cannabinoider/ designerdrugs
 Andre, spesifiser:__________________________________________
______________________________________________________________
Faste medikamenter /inntak av rusmidler siste 30 døgn:
Preparat
Dosering
Kliniske opplysninger/ evt merknader til prøvetakningen:
Laboratoriemedisin UNN HF
Universitetssykehuset Nord-Norge
Postboks 63
9038 Tromsø
Fløy A plan 8
tlf: 77626718
fax: 77627694
Side 1 av 2
Siste dose, dato/kl.
Undersøkelse hvor påvist rusmiddel kan medføre alvorlig sanksjon
Dersom et positivt resultat kan danne grunnlag for iverksetting av alvorlige sanksjoner overfor
prøvegiver skal prøven tas i henhold til IS-2231/2014 (sanksjonære prøver) fra Helsedirektoratet.
Vennligst følg prosedyren under.
Prosedyre for prøvetakning
 Kontroller prøvegivers identitet.
 Bruk prøvetakningspakke fra Seksjon for Klinisk farmakologi.
 Urinprøven bør avgis under oppsyn. Vær særlig oppmerksom på at prøvegiver ikke har medbrakt
prøve, og at det ikke tilsettes noe i prøven.
 Innen 4 minutter måles temperaturen i prøven. Dersom temperaturen ligger utenfor området 32,5 37 °C skal ny prøve avgis.
 Prøven fordeles i to prøveglass – A og B (av type Urin-Monovette, 10 mL med forseglingskork).
Det skal fylles minimum 5 ml urin i hvert prøveglass.
 Ved mistanke om manipulering av prøven bør ny prøve tas så snart som mulig.
 Prøvene forsegles. Prøvegiver og prøvetaker kontrollerer at rett prøve forsegles.
 Opplysninger om inntak av legemidler/rusmidler de siste 30 dagene angis på rekvisisjonens
forside.
 Prøvegiver samtykker i at prøven tas ved å signere erklæringen under.
 Prøvetaker attesterer at prøven er tatt i henhold til prosedyren.
SAMTYKKEERKLÆRING
Jeg samtykker i at det utføres rusmiddeltesting i urin. Jeg har mottatt informasjon om at påvisning av
rusmiddel i urin vil kunne føre til alvorlige sanksjoner. Jeg bekrefter å ha kontrollert at rette
prøveglass er forseglet.
Sted/dato _____________________
___________________________
Prøvegivers signatur
Identifikasjon fremvist
□ Prøvegiver er kjent □
Temp. i prøven _________°C
Pose nr.
________________
Prøven er tatt i henhold til prosedyre for urinprøvetaking: ________________________
Prøvetakers signatur
Til bruk for Seksjon for Klinisk farmakologi:
Uttak fra prøve:

A og B prøve forseglet / Brutt

Prøvegivers signatur er angitt/ Ikke angitt

Prøvetakers signatur er angitt/ Ikke angitt
Dato
Kl.
Ca. volum
Sign
Prøve er håndtert i henhold til retningslinjer.
Dato:__________________ kl________________
B prøven er videresendt til:
Sign:____________________________________
Dato:__________________
Merknader:
Sign:____________________________________
Side 2 av 2