Ny svangerskapsrekvisisjon
Transcription
Ny svangerskapsrekvisisjon
02404116 Avd. for immunologi og transfusjonsmedisin, tlf. 22 11 88 69 for diagnostikk og11 intervensjon Avd.Klinikk for mikrobiologi, tlf. 22 88 25 Avdeling forNydalen, medisinsk biokjemi Postboks 4956 0424 Oslo Seksjon for hemostase og trombose Felles prøvemottak, bygg 25, Ullevål Rikshospitalet Pb 4950 Nydalen, o424 Oslo Tlf. 23 07 29 67/-68/-69 Rekvirent E-post: [email protected] Legenavn Rekvisisjonen kan lastes nedHPR-nr. fra internett: TIL BRUK FOR ETIKETT LABORATORIET IKKE SKRIV HER 1 Hemostaseanalyser Svangerskapsanalyser Vennligst skriv ut skjemaet og GKH03 send sammen med prøven. Pasient Dato mottatt: Fødselsdato Sign.: Personnr. http://avd.rikshospitalet.no/klkinfo/Rekvisisjoner/KOAG-rekv.pdf LEGE Enhet/Legekontor Etternavn - fornavn PASIENT REKVIRENT Rekvirentnavn: Rekvirentkode/ID: Avd./sykehus: Adresse: Postnr. Poststed Postnr./-sted: Kortkode/ Telefon/calling: Rekv.kode Kopi til: Adresse Fødselsnr. (11 siffer): Etternavn: Adresse Fornavn: Adresse: Postnr. Poststed Postnr./-sted: Bostedskommune: evt. Bostedsland: Telefon ENHET Kopi av svar sendes til Prøvetakingstidspunkt HPR-nr. Legenavn Innlagt Avdeling/Legekontor Adresse Diagnose/klinisk informasjon (Type blødning/trombose, hereditet): Kliniske opplysninger Svangerskap Enhet for hemostase analyser Poliklinisk M MKvinne D D Å Å Opplysninger - MÅ fylles ut Mann Medikamenter: T T M M Prøve: Marevan Trombinhemmer Faktor Xa hemmer Trombolyse Ufraksjonert heparin Lavmolekylært heparin Østrogen/P-piller (merke): ............................ Platehemmere (merke): ……………………… Annet: ................................ Tidspunkt siste dose: Gravid Postnr./sted Prøvetakers signatur d d m m å å _ _ _ _ _ t t:m m Prøvemateriale: Kl.slett: _ EDTA-blod _ :_ _ Dato: Serum med gel Serum uten gel Fastende: Annet: Blodsmitte: Usentrifugert Dato og sign. (laboratoriet) Prøvetaker: __ _ : _ _ Termin/svangerskapsuke: Antall tidligere aborter: Antall tidligere fødsler: Meny (Bestill meny eller enkeltanalyser nedenfor) Menyen inneholder disse analysene APTT, FVIII, FIX, von Willebrand antigen- og aktivitet Faktormangel/Hemofili/Blødningsutredning Antitrombin, Protein C, Protein S fritt, FV-mutasjon (Leiden) og Protombinmutasjon Behandlet Familiær tromboseutredning Nei JaNår: med anti-RhD immunglobulin (RhD-profylakse) (APC-resistens analyseres dersom EDTA-fullblod ikke er mottatt) Transfusjon Venøs trombose < 50 år Erytroblastose hos barn Antifosfolipid syndrom/Habituell abort /Intrauterin fosterdød Kjent immunisering Tromboseutredning Hvor skal den gravide(Bestilling føde? av enkeltanalyser) Protein C For prøvetaker/rekvirent Protein S fritt Antitrombin, Protein C, Protein SJaNår: fritt, FV-mutasjon (Leiden) og Protombinmutasjon Nei (APC-resistens analyseres dersom EDTA-fullblod ikke er mottatt) Lupus antikoagulant, kardiolipin antistoff, Anti-ß2GPI antistoff Nei JaNår: Lupus antikoagulant, kardiolipin antistoff, Anti-ß2GPI antistoff Nei Blødningsutredning F II JaHva/titer: (Bestilling av enkeltanalyser) von Willebrand Faktor antigen FV Prøvemateriale: von Willebrand Faktor aktivitet rekvisisjon Antitrombin MÅ merkes med fullt navn, fødselsnummer, F VII signatur og dato/klokkeslett. Prøveog Lupus antikoagulant Analyse Kardiolipin antistoff F IX EDTA-blod Fullblod/serum vWF-multimerer (etter vurdering av lab) F VIII-inhibitor BLODTYPESEROLOGI Anti-ß2GPI antistoff F IX-inhibitor F X INFEKSJONSSEROLOGI (Avd. for og transfusjonsmedisin) immunologi FV-mutasjon (Leiden) * F XI (Avd. for mikrobiologi) Protrombinmutasjon * ABO +RhD-typing og/eller antistoffscreening F XII Første prøve i hvert svangerskap undersøkes på syfilis, rubella og HIV Prøver til blødningsutredning må sendes frosset på tørris.kun etter avtale. antistoff. Senere prøver undersøkes F XIII Kryss av for ett alternativ Analyser må forhåndavtales med ABO som + RhD-typing og antistoffscreening laboratoriet ogi som krever poliklinisk oppmøte: Første prøve 12 - 16. uke OUS Blankett 155. 03.16. 000 blokker. W&J 000000. F VIII Antistoffscreening og foster RhD-typing* Trombocyttaggregasjon 4 ml Uke 12 - 16 1 glass Flowcytometrisk undersøkelse av trombocytter 6 ml x 2 ANDRE UNDERSØKELSER Kontrollprøve uke. Kun fra RhD negative gravide Prøvetaking og24. forsendelse (Fargekoder refererer til type glass): Tapp 3 stk. 3- 4,5 mL Na-citrat-glass (0,109 M/3,2%)6 ml ved venepunksjon. Glassene må fylles til streken.1Bland Foster RhD-typing* Toxoplasma glass godt. Sentrifugeres innen 1 time på minst 2000-2500g (g=RCF) i minst 15 minutter. Plasma avpipetteres umiddelbart i plastrør uten Kun fra RhD negative gravide tilsetning. Ved avpipettering må det være 0.5 cm plasma igjen over blodlegemene. Prøver til blødningsutredning skal o Blodtypeserologi 6 ml Prøver til tromboseutredning Hepatitt B virus kan sendes i vanlig 1 glass sentrifugeres ved 15-22 C og skal sendes frosset på tørris. post, men må Annen kontrollprøve ankomme laboratoriet innen 48 timer. Kan evt. fryses. Hvisglass kun én rekvirert innen holder5 det å tappe ett glass. *Uåpnet må analyse være veder laboratoriet døgn. Hvis pasienten IKKE ønsker HIV-test, kryss her. Unntak: * FV-mutasjon (Leiden) og Protrombinmutasjon. Tapp 1 stk. 3 mL EDTA-fullblod glass Dersom foster RhD-typen er positiv: Gi RhD-profylakse i uke 28 og etter fødsel om immunt anti-D ikke er påvist. Dato Legens signatur