Rekvisisjon til fosterdiagnostikk
Transcription
Rekvisisjon til fosterdiagnostikk
TIL BRUK FOR ETIKETT LABORATORIET IKKE SKRIV HER 1 04003215 NORSK AKKREDITERING Avd. for medisinsk genetikk, Ullevål TEST 286 Pb 4956 Nydalen, 0424 Oslo Klinikk for diagnostikk og intervensjon Tlf: 22 11 98 60 Avdeling for medisinsk biokjemi Leveringsadresse: 166, og 0450 Oslo Seksjon Kirkeveien for hemostase trombose Bygg 25, 6. etasje sør Rikshospitalet Pb 4950 Nydalen, o424 Oslo Tlf. 23 07 29 67/-68/-69 Rekvirent E-post: [email protected] Legenavn Rekvisisjonen kan lastes ned fra internett: HPR-nr. Fosterdiagnostikk Hemostaseanalyser GKH03 Vennligst skriv ut skjemaet og send sammen med prøven. Pasient Dato Fødselsdato mottatt: Kvinne Mann Sign.:Personnr. http://avd.rikshospitalet.no/klkinfo/Rekvisisjoner/KOAG-rekv.pdf LEGE Enhet/Legekontor Etternavn - fornavn PASIENT REKVIRENT Rekvirentnavn: Rekvirentkode/ID: Avd./sykehus: Adresse: Postnr. Poststed Postnr./-sted: Kortkode/ Telefon/calling: Rekv.kode Kopi til: Adresse Fødselsnr. (11 siffer): Etternavn: Adresse Fornavn: Adresse: Postnr. Postnr./-sted:Poststed Bostedskommune: evt. Bostedsland: Telefon ENHET Kopi av svar sendes til Innlagt Avdeling/Legekontor Adresse Diagnose/klinisk informasjon (Type blødning/trombose, hereditet): Enhet for hemostase analyser Avdeling for medisinsk genetikk Rom-seng Medikamenter: T T M M - Prøvetakers signatur Poliklinisk D D MM Å Kvinne Å Mann Prøve: Marevan d d m m å å Trombinhemmer Dato: _ _ _ _ _ Faktor Xa hemmer For laboratoriett t : m m Trombolyse Kl.slett: _ _ :_ _ Prioritet Ufraksjonert heparin Lavmolekylært heparin EDTA-blod Østrogen/P-piller (merke): Fastende: ............................ Heparin-blod Platehemmere (merke): Blodsmitte: ……………………… Biopsi Kjent molekylærgenetisk/biokjemisk sykdom Annet: ................................ Ultralydfunn/økt risiko kombinert ultralyd og blodprøve Prøvetaker: __ _ : _ _ Fostervann Tidspunkt siste dose: Tidligere barn med spesielle behov/dødfødsel/senabort Gravid Chorionvev Annet Meny (Bestill meny eller enkeltanalyser nedenfor) Menyen inneholder disse analysene Avkrysning gir analyse som beskrevet under DNA APTT, Faktormangel/Hemofili/Blødningsutredning (til orientering, ikkeFVIII, skriv FIX, her).von Willebrand antigen- og aktivitet Antitrombin, Protein C, Protein S fritt, FV-mutasjon (Leiden) og Protombinmutasjon Annet, spesifiser: Familiær tromboseutredning Alder: (APC-resistens analyseres dersom EDTA-fullblod ikke er mottatt) - Molekylærgenetisk trisomitest av kromosom 13, 18 og 21 Antitrombin, Protein C, Protein S fritt, FV-mutasjon (Leiden) og Protombinmutasjon Venøs trombose < 50 år Alle andre indikasjoner: (APC-resistens analyseres dersom EDTA-fullblod ikke er mottatt) - Molekylærgenetisk trisomitest av kromosom 13, 18, 21 Lupus antikoagulant, kardiolipin antistoff, Anti-ß2GPI antistoff Dato og sign: og kjønnskromosomer Lupus antikoagulant, kardiolipin antistoff, Anti-ß2GPI antistoff Antifosfolipid syndrom/Habituell abort - Cytogenetisk kromosomanalyse Problemstilling/kliniske opplysninger og ønsket analyse E Maternell kontroll Alder Tidligere barn med kromosomfeil Translokasjonsbærer Postnr./sted /Intrauterin fosterdød Tromboseutredning (Bestilling av enkeltanalyser) Protein C Blødningsutredning F II Relevante familieopplysninger: Protein S fritt Navn: Slektskap: Antitrombin vWF-multimerer (etter vurdering av lab) F IX – F VIII-inhibitor FX – F IX-inhibitor Kommentarer: F VIII Kardiolipin antistoff Anti-ß2GPI antistoff Gestasjonsalder: Tvillinger. Chorionisitet: Analyser som (når/hvor): må forhåndavtales med Tidligere fosterdiagnostikk laboratoriet og som krever poliklinisk oppmøte: Andre opplysninger: Personnr. Internkoder: von Willebrand Faktor aktivitet – Lupus antikoagulant FV-mutasjon (Leiden) * Svangerskapsopplysninger Protrombinmutasjon * von Willebrand Faktor antigen FV Fødselsdato F VII (Bestilling av enkeltanalyser) F XI F XII F XIII Prøver til blødningsutredning må sendes frosset på tørris. Trombocyttaggregasjon Flowcytometrisk undersøkelse av trombocytter Prøvetaking og forsendelse (Fargekoder refererer til type glass): Tapp 3 stk. 3- 4,5 mL Na-citrat-glass (0,109 M/3,2%) ved venepunksjon. Glassene må fylles til streken. Bland godt. Sentrifugeres innen 1 time på minst 2000-2500g (g=RCF) i minst 15 minutter. Plasma avpipetteres umiddelbart i plastrør uten Ved avpipettering må det være 0.5 cm plasma igjen over blodlegemene. Prøver til blødningsutredning skal Indisert tilsetning. tilleggsanalyse o sentrifugeres ved 15-22 C og skal sendes frosset på tørris. Prøver til tromboseutredning kan sendes i vanlig post, men må Undersøkelse av enkeltgen. Oppgi gen og evt. mutasjon: ankomme laboratoriet innen 48 timer. Kan evt. fryses. InnsendtHvis prøvemateriale kun én analyse er rekvirert holder det å tappe ett glass. Fra foster:Unntak: Chorionvev Fostervann spesifiser: * FV-mutasjon (Leiden) Annet, og Protrombinmutasjon. Tapp 1 stk. 3 mL EDTA-fullblod glass Fra mor: E DNA-analyse: EDTA-blod (3 mL). Denne rekvisisjonen kan lastes ned fra: www.genetikkportalen.no eller Oslo universitetssykehus HF sine hjemmesider: www.oslo-universitetssykehus.no (Om oss - Avdelinger - Medisinsk genetikk, Avdeling for) For akkrediteringsomfang, se avdelingens hjemmeside. Til bruk for laboratoriet. Ikke skriv her. OUS Blankettnr. 837820. 11.15. 1.500 Ullevål / 1.000 Rikshospitalet. W&J. Inneliggende Prøvetakingstidspunkt HPR-nr. Legenavn Poliklinisk