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Coventry Summit Maximum (HMO SNP) ofrecido por
Aetna Health Inc.
Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2016
Evidencia de cobertura:
Sus beneficios y servicios de salud de Medicare y la cobertura de medicamentos
recetados como afiliado de Coventry Summit Maximum (HMO SNP)
Este folleto contiene los detalles sobre su cobertura de atención médica y de medicamentos recetados de Medicare del 1 de enero al 31 de diciembre de 2016. Explica cómo puede obtener cobertura para
los servicios de atención médica y los medicamentos recetados que necesita. Es un documento legal
importante. Consérvelo en un lugar seguro.
Este plan, Coventry Summit Maximum (HMO SNP) es ofrecido por Aetna Health Inc. (Cuando en esta Evidencia de cobertura dice “nosotros” o “nuestro(s)/a(s)”, se refiere a Aetna Health Inc. Cuando aparece “plan” o “nuestro plan”, se hace referencia a Coventry Summit Maximum (HMO SNP)).
Aetna Medicare es un plan PDP, HMO, PPO con un contrato Medicare. Nuestros SNP también tienen contratos con programas estatales Medicaid. La inscripción en nuestros planes depende de la renovación del contrato. Esta información está disponible en forma gratuita en otros idiomas.
Comuníquese con Servicio al Cliente llamando al número 1 (800) 847-3995 para obtener información adicional. (Los usuarios de los servicios TTY deben llamar al 711). El horario de
atención es de 8 a. m. a 8 p. m., los siete (7) días de la semana, del 1 de octubre al 14 de febrero, y de
8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre.
Servicio al Cliente también cuenta con servicios gratuitos de intérpretes de idiomas a disposición de
las personas que no hablan inglés.
This information is available for free in other languages. Please contact our Customer Service
number at 1 (800) 847-3995 for additional information. (TTY users should call 711). Hours are 8 am to 8 pm, seven (7) days a week, from October 1 – February 14, and 8 am to 8 pm, Monday – Friday, from February 15 – September 30. Customer Service also has free language interpreter services available for non-English speakers.
Este documento puede estar disponible en otros formatos como Braille, letra grande u otros formatos alternativos.
Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, las primas, el deducible y/o los copagos/coseguros
pueden cambiar el 1 de enero de 2017.
Y0001_2016_7D_H5414_030_EOC_sp Accepted
Form CMS 10260-ANOC/EOC
(Aprobado en 03/2014)
OMB Approval 0938-1051
Evidencia de cobertura 2016 para Coventry Summit Maximum (HMO SNP)
Índice
1
Evidencia de cobertura 2016
Índice
Esta lista de capítulos y números de páginas es su punto de partida. Para obtener más ayuda sobre
cómo encontrar la información que necesita, vaya a la primera página de un capítulo. Encontrará
una lista detallada de los temas al comienzo de cada capítulo.
Capítulo 1.
Cómo comenzar como afiliado ...........................................................4
Explica lo que significa estar en un plan de salud de Medicare y cómo
utilizar este folleto. Contiene información sobre los materiales que le
enviaremos, la prima de su plan, su tarjeta de afiliación al plan y la forma
de mantener su registro de afiliación actualizado.
Capítulo 2.
Números de teléfono y recursos importantes ................................. 18
Contiene información sobre cómo comunicarse con nuestro plan
(Coventry Summit Maximum (HMO SNP)) y con otras organizaciones,
entre ellas, Medicare, el Programa Estatal de Asistencia en Seguros de
Salud (SHIP, por sus siglas en inglés), la Organización para el
Mejoramiento de la Calidad (QIO, por sus siglas en inglés), el Seguro
Social, Medicaid (el programa de seguro de salud estatal para personas
con bajos ingresos), los programas que ayudan a personas a pagar sus
medicamentos recetados y el Consejo de Trabajadores Ferroviarios
Jubilados (Railroad Retirement Board).
Capítulo 3.
Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos
y otros servicios ................................................................................. 34
Explica detalles importantes que debe conocer sobre cómo recibir atención
médica como afiliado de nuestro plan. Los temas incluyen el uso de
proveedores de la red del plan y la forma de obtener atención cuando se
presenta una emergencia.
Capítulo 4.
Cuadro de beneficios (lo que está cubierto)....................................49
Contiene detalles sobre qué tipos de atención médica están cubiertos y qué
tipos no están cubiertos como afiliado de nuestro plan.
Capítulo 5.
Cómo utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos
recetados de la Parte D...................................................................... 91
Explica las reglas que debe seguir cuando obtiene sus medicamentos de la
Parte D. Contiene información sobre cómo utilizar la Lista de
medicamentos cubiertos del plan (Formulario) para determinar qué
medicamentos están cubiertos. Contiene información sobre qué tipos de
medicamentos no están cubiertos. Explica diferentes tipos de restricciones
que se aplican a la cobertura para determinados medicamentos. Explica
dónde surtir sus medicamentos recetados. Contiene información sobre los
programas del plan para la seguridad de los medicamentos y la
administración de medicamentos.
Índice
Capítulo 6.
2
Lo que usted paga por los medicamentos recetados de la
Parte D............................................................................................... 114
Contiene información sobre las tres etapas en la cobertura de
medicamentos (Etapa de cobertura inicial, Etapa de brecha en la
cobertura, Etapa de cobertura catastrófica) y sobre cómo estas etapas
influyen en lo que usted paga por sus medicamentos. Explica los cuatro
niveles de costo compartido para sus medicamentos de la Parte D y
contiene información sobre lo que usted debe pagar por un medicamento
en cada nivel de costo compartido. Contiene información acerca de la
multa por inscripción tardía.
Capítulo 7.
Cómo solicitarnos que paguemos una factura que usted
recibió por servicios médicos o medicamentos cubiertos...........136
Explica cuándo y cómo enviarnos una factura cuando desea solicitarnos
que le reembolsemos sus servicios o medicamentos cubiertos.
Capítulo 8.
Sus derechos y responsabilidades................................................. 143
Explica los derechos y responsabilidades que tiene usted como afiliado de
nuestro plan. Informa lo que puede hacer si cree que sus derechos no están
siendo respetados.
Capítulo 9.
Qué hacer ante un problema o una queja (decisiones de
cobertura, apelaciones, quejas)...................................................... 159
Contiene información paso a paso sobre qué hacer si tiene problemas o
inquietudes como afiliado de nuestro plan.
Capítulo 10.

Explica cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones si
tiene problemas para obtener atención médica o medicamentos recetados
que considera que están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye
solicitarnos que realicemos una excepción a las reglas o restricciones
adicionales en su cobertura para medicamentos recetados, y solicitarnos
que continuemos cubriendo atención hospitalaria y determinados tipos de
servicios médicos si usted considera que su cobertura está terminando
demasiado pronto.

Explica cómo presentar quejas sobre la calidad de la atención, los tiempos
de espera, el servicio al cliente y otras inquietudes.
Cómo finalizar su afiliación al plan................................................. 217
Explica cuándo y cómo usted puede finalizar su afiliación al plan. Explica
situaciones en las que nuestro plan debe finalizar su afiliación.
Índice
Capítulo 11.
3
Avisos legales .................................................................................. 224
Incluye avisos sobre las leyes vigentes y sobre la no discriminación.
Capítulo 12.
Definiciones de palabras importantes ............................................ 227
Explica términos clave utilizados en este folleto.
CAPÍTULO 1
Cómo comenzar como afiliado
Capítulo 1.
Capítulo 1.
SECCIÓN 1
Sección 1.1
Sección 1.2
Sección 1.3
SECCIÓN 2
Sección 2.1
Sección 2.2
Sección 2.3
Sección 2.4
SECCIÓN 3
Sección 3.1
Sección 3.2
Sección 3.3
Sección 3.4
5
Introducción..........................................................................................6
Usted está inscrito en Coventry Summit Maximum (HMO SNP), que es un plan Medicare Advantage especializado (plan para personas con necesidades especiales)......................................................................................6
¿Acerca de qué trata el folleto Evidencia de cobertura? ...................................6
Información legal sobre la Evidencia de cobertura ...........................................7
¿Qué hace que usted reúna los requisitos para ser un afiliado del plan?................................................................................................7
Los requisitos de elegibilidad que debe tener ....................................................7
¿Qué es la Parte A y la Parte B de Medicare? ...................................................8
¿Qué es Medicaid? .............................................................................................8
Este es el área de servicio de nuestro plan .........................................................8
¿Qué otros materiales recibirá de nosotros? ....................................9
Su tarjeta de afiliación al plan – Utilícela para recibir toda la atención y los medicamentos recetados cubiertos.....................................................................9
El Directorio de proveedores y farmacias: su guía a todos los proveedores de la red del plan ..............................................................................................10
La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan............................11
Explicación de beneficios de la Parte D (la “EOB de la Parte D”): Informes con un resumen de los pagos realizados por sus medicamentos recetados de
la Parte D..........................................................................................................11
SECCIÓN 4
Sección 4.1
Sección 4.2
Sección 4.3
Su prima mensual para Coventry Summit Maximum (HMO SNP)..12
¿Cuál es el costo de la prima del plan? ............................................................12
Existen varias formas de pagar la prima del plan ............................................13
¿Podemos cambiar la prima mensual del plan durante el año? .......................15
SECCIÓN 5
Sección 5.1 Mantenga actualizados sus registros de afiliación al plan .............15
Lo que puede hacer para asegurarse de que tengamos información precisa sobre usted .......................................................................................................15
SECCIÓN 6
Sección 6.1 Protegemos la privacidad de su información personal sobre
la salud ................................................................................................16
Nos aseguramos de proteger su información sobre la salud ............................16
SECCIÓN 7
Sección 7.1 Cómo interactúa otro seguro con nuestro plan ..............................16
¿Qué plan paga primero cuando tiene otro seguro?.........................................16
Capítulo 1.
SECCIÓN 1
Sección 1.1
6
Introducción
Usted está inscrito en Coventry Summit Maximum (HMO SNP), que
es un plan Medicare Advantage especializado (plan para personas
con necesidades especiales)
Usted está cubierto por ambos Medicare y Medicaid:
 Medicare es el programa federal de seguros de salud para personas de 65 años o más,
algunas personas menores de 65 años con determinadas discapacidades y personas con
enfermedad renal en fase terminal (insuficiencia renal).
 Medicaid es un programa estatal y federal conjunto que ayuda con los costos médicos a
algunas personas con ingresos y recursos limitados. La cobertura de Medicaid varía según el
estado y la clase de Medicaid que tenga. Algunas personas con Medicaid reciben ayuda para
pagar sus primas de Medicare y otros costos. Otras personas también obtienen cobertura para
servicios y medicamentos adicionales que no están cubiertos por Medicare.
Usted ha optado por recibir la atención médica y la cobertura de medicamentos recetados de
Medicare a través de nuestro plan, Coventry Summit Maximum (HMO SNP).
Existen diferentes tipos de planes de salud Medicare. Nuestro plan es un plan Medicare Advantage
especializado (un plan de Medicare para personas con necesidades especiales), lo cual significa que
sus beneficios están diseñados para personas con necesidades de atención médica especiales.
Nuestro plan está diseñado específicamente para personas que tienen Medicare y también tienen
derecho a asistencia de Medicaid.
Debido a que obtiene asistencia de Medicaid, pagará menos por algunos de sus servicios de atención
médica de Medicare. Medicaid también puede brindarle otros beneficios al cubrir servicios de
atención médica o medicamentos recetados que en general no están cubiertos por Medicare. Usted
puede recibir “Ayuda adicional” de Medicare para pagar los costos de sus medicamentos recetados
de Medicare. Nuestro plan le ayudará a manejar todos estos beneficios para que reciba los servicios
de atenciòn médica y la asistencia de pago a los que tiene derecho.
Nuestro plan está administrado por una compañía privada. Como todos los planes Medicare
Advantage, este plan de Medicare para personas con necesidades especiales está aprobado por
Medicare. El plan también tiene un contrato con el programa Medicaid de Florida para coordinar sus
beneficios de Medicaid. Nos complace brindarle cobertura de atención médica de Medicare,
incluidos sus medicamentos recetados.
Sección 1.2
¿Acerca de qué trata el folleto Evidencia de cobertura?
Este folleto de la Evidencia de cobertura contiene información sobre cómo obtener la atención
médica de Medicare y los medicamentos recetados cubiertos a través de nuestro plan. Este folleto
explica sus derechos y responsabilidades, qué está cubierto y qué paga usted como afiliado del plan.
Las palabras “cobertura” y “servicios cubiertos” se refieren a la atención y los servicios médicos y
los medicamentos recetados disponibles para usted como afiliado de nuestro plan.
Capítulo 1.
7
Es importante que aprenda cuáles son las reglas del plan y qué servicios se encuentran disponibles
para usted. Le recomendamos que se tome el tiempo necesario para leer este folleto, la Evidencia de
cobertura.
Si algo no le queda claro o tiene alguna inquietud, o simplemente quiere hacer una pregunta,
comuníquese con Servicio al Cliente de nuestro plan (los números de teléfono están impresos en la
contraportada de este folleto).
Sección 1.3
Información legal sobre la Evidencia de cobertura
Es parte de nuestro contrato con usted
Esta Evidencia de cobertura es parte de nuestro contrato con usted sobre la forma en que nuestro
plan cubre su atención. Otras partes de este contrato incluyen su formulario de inscripción, la Lista
de medicamentos cubiertos (Formulario) y los avisos que le enviaremos en relación con los cambios
en su cobertura o las condiciones que afectan a su cobertura. Estos avisos con frecuencia reciben el
nombre de “anexos” o “enmiendas”.
El contrato tiene vigencia durante los meses en que usted está inscrito en nuestro plan entre el 1 de
enero de 2016 y el 31 de diciembre de 2016.
Cada año calendario, Medicare nos permite realizar cambios en los planes que ofrecemos. Esto
significa que podemos cambiar los costos y los beneficios de nuestro plan después del 31 de
diciembre de 2016. También podemos optar por dejar de ofrecer el plan u ofrecerlo en un área
diferente después del 31 de diciembre de 2016.
Medicare debe aprobar nuestro plan cada año
Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar nuestro plan cada año.
Usted puede continuar recibiendo cobertura de Medicare como afiliado de nuestro plan siempre y
cuando nosotros decidamos continuar ofreciendo el plan y Medicaid renueve su aprobación del plan.
SECCIÓN 2
Sección 2.1
¿Qué hace que usted reúna los requisitos para ser un
afiliado del plan?
Los requisitos de elegibilidad que debe tener
Usted reunirá los requisitos de elegibilidad para nuestro plan siempre y cuando:
 Usted tenga tanto la Parte A como la Parte B de Medicare (la sección 2.2 contiene
información sobre la Parte A y la Parte B de Medicare)
 -- y -- usted viva en nuestra área geográfica de servicio (la sección 2.4 más abajo describe
nuestra área de servicio)
 -- y -- no tiene una enfermedad renal terminal (ESRD, por sus siglas en inglés), con
excepciones limitadas, como en el caso de desarrollar una ESRD cuando ya está afiliado a un
plan que ofrecemos o haya estado afiliado a un plan diferente que finalizó.
 -- y -- usted cumple con los requisitos especiales de elegibilidad descritos a continuación.
Capítulo 1.
8
Requisitos especiales de elegibilidad para nuestro plan
Nuestro plan está diseñado para cubrir las necesidades de personas que reciben determinados
beneficios de Medicaid. (Medicaid es un programa estatal y federal conjunto que ayuda con los
costos médicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados). Para reunir los requisitos de
nuestro plan, usted debe ser elegible para la asistencia de costos compartidos de Medicare en virtud
de Medicaid.
Sección 2.2
¿Qué es la Parte A y la Parte B de Medicare?
Cuando usted se inscribió por primera vez en Medicare, recibió información sobre los servicios que
están cubiertos en virtud de la Parte A y la Parte B de Medicare. Recuerde:
 La Parte A de Medicare por lo general ayuda a cubrir servicios brindados por instituciones
como hospitales (servicios para pacientes internos, centros de enfermería especializada o
agencias de atención de la salud en el hogar).
 La Parte B de Medicare está destinada a la mayoría de los otros servicios médicos (como los
servicios del médico y demás servicios para pacientes ambulatorios) y determinados artículos
(como equipo médico duradero y suministros).
Sección 2.3
¿Qué es Medicaid?
Medicaid es un programa estatal y federal conjunto que ayuda con los costos médicos a algunas
personas con ingresos y recursos limitados. Cada estado decide qué se considera ingresos y recursos,
quién es elegible, qué servicios están cubiertos y sus costos. Los estados también deciden cómo
administrar su programa, siempre y cuando cumplan las pautas federales.
Además, hay programas que se ofrecen a través de Medicaid que ayudan a las personas con
Medicare a pagar sus costos de Medicare, como las primas de Medicare. Estos “Programas de
ahorros de Medicare” ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero todos
los años:
 Beneficiario de Medicare calificado (QMB, por sus siglas en inglés): Ayuda a pagar las
primas de las Partes A y B de Medicare y otros costos compartidos (como los deducibles,
coseguros y copagos). (Algunas de las personas con QMB también son elegibles para recibir
los beneficios completos de Medicaid [QMB+]).
 Beneficiario de Medicare con ingresos bajos especificados (SLMB, por sus siglas en
inglés): Ayuda a pagar las primas de la Parte B. (Algunas de las personas con SLMB
también son elegibles para recibir los beneficios completos de Medicaid [SLMB+]).
 Individuo que califica (QI, por sus siglas en inglés): Ayuda a pagar las primas de la Parte B.  Individuos discapacitados y que trabajan que califican (QDWI, por sus siglas en inglés):
Ayuda a pagar las primas de la Parte A.
Sección 2.4
Este es el área de servicio de nuestro plan
Si bien Medicare es un programa federal, nuestro plan se encuentra disponible únicamente para las
personas que viven en el área de servicio de nuestro plan. Para seguir siendo afiliado de nuestro plan,
Capítulo 1.
9
debe continuar viviendo en el área de servicio del plan. El área de servicio se describe en el Anexo A
al final de esta Evidencia de cobertura.
Si planea mudarse a otro estado, también debe comunicarse con la oficina de Medicaid de su estado
y preguntar de qué modo se verán afectados sus beneficios de Medicaid. Los números de teléfono de
Medicaid se encuentran en el Anexo A al final de este folleto.
Si planea mudarse fuera del área de servicio, comuníquese con Servicio al Cliente (los números de
teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Cuando se muda, cuenta con un Período
de inscripción especial que le permite pasar a Original Medicare o inscribirse en un plan de salud o
medicamentos de Medicare que esté disponible en el nuevo lugar.
También es importante que llame al Seguro Social si se muda o cambia de dirección postal. Puede
encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en el Capítulo 2,
Sección 5.
SECCIÓN 3
Sección 3.1
¿Qué otros materiales recibirá de nosotros?
Su tarjeta de afiliación al plan – Utilícela para recibir toda la
atención y los medicamentos recetados cubiertos
Mientras usted sea un afiliado de nuestro plan, deberá utilizar su tarjeta de afiliación de nuestro plan
siempre que reciba servicios cubiertos por este plan y para los medicamentos recetados que obtenga
en farmacias de la red. Esta es una tarjeta de afiliación de muestra para que pueda ver cómo será
la suya:
Mientras usted esté afiliado a nuestro plan, no debe utilizar su tarjeta roja, blanca y azul de
Medicare para recibir los servicios médicos cubiertos (a excepción de los estudios de investigación
clínica de rutina y los servicios de hospicio). Conserve su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en
un lugar seguro en caso de necesitarla en el futuro.
Esto es muy importante por lo siguiente: Si usted recibe servicios cubiertos con su tarjeta roja,
blanca y azul de Medicare en lugar de utilizar su tarjeta de afiliación de Coventry Summit Maximum
(HMO SNP) mientras está afiliado al plan, es posible que deba pagar el costo total de su
propio bolsillo.
Si daña, pierde o le roban su tarjeta de afiliación al plan, llame a Servicio al Cliente de inmediato y
le enviaremos una tarjeta nueva. (Los números de teléfono de Servicio al Cliente están impresos en
la contraportada de este folleto).
Capítulo 1.
Sección 3.2
10
El Directorio de proveedores y farmacias: su guía a todos los
proveedores y farmacias de la red del plan
El Directorio de proveedores y farmacias contiene una lista de nuestros proveedores de la red y los
proveedores de equipos médicos duraderos e identifica los proveedores que participan en Medicaid.
¿Qué son los “proveedores de la red”?
Los proveedores de la red son los médicos y demás profesionales de atención médica, grupos de
médicos, proveedores de equipos médicos duraderos, hospitales y otras instituciones de atención
médica que tienen un acuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago y cualquier costo compartido
del plan como pago completo. Hemos dispuesto que estos proveedores brinden los servicios
cubiertos a los afiliados de nuestro plan.
¿Por qué es necesario que usted sepa qué proveedores son parte de nuestra red?
Es importante que sepa qué proveedores son parte de nuestra red porque, con excepciones limitadas,
mientras usted está afiliado a nuestro plan debe utilizar obligatoriamente proveedores de la red para
recibir la atención y los servicios médicos. Las únicas excepciones contempladas son las
emergencias, los servicios que se necesitan con urgencia cuando la red no se encuentra disponible
(por lo general, cuando usted se encuentra fuera del área), los servicios de diálisis fuera del área de
servicio y los casos en los que nuestro plan autoriza el uso de proveedores fuera de la red. Consulte
el Capítulo 3 (Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos y otros servicios) para
obtener información más específica sobre cobertura de emergencia, fuera de la red y fuera del área.
¿Qué son las “farmacias de la red”?
Las farmacias de la red son todas las farmacias que han aceptado surtir medicamentos recetados
cubiertos a los afiliados de nuestro plan.
¿Por qué debe estar informado sobre las farmacias de nuestra red?
Nuestra red ha cambiado más de lo habitual para el año 2016. Encontrará una actualización del
Directorio de proveedores y farmacias en nuestro sitio web en
http://www.pharmacylocator.coventry-medicare.com. También puede llamar a Servicio al Cliente
para solicitar información actualizada sobre proveedores o para pedir que le enviemos un Directorio
de proveedores y farmacias por correo. Le sugerimos que consulte nuestro Directorio de
proveedores y farmacias actual para ver si su farmacia continúa en nuestra red. Esto es
importante porque, a excepción de algunos casos, usted debe surtir sus recetas en una farmacia de
nuestra red si desea que nuestro plan las cubra (le ayude a pagarlas).
¿Dónde puedo encontrar una copia del Directorio de proveedores y farmacias?
Si no tiene el Directorio de proveedores y farmacias, puede obtener una copia en Servicio al Cliente
(los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). En cualquier momento,
puede llamar a Servicio al Cliente para recibir información actualizada sobre los cambios en la red
de proveedores o farmacias. Nosotros actualizamos nuestros directorios en Internet siempre que se
agregan proveedores o farmacias o estos abandonan nuestra red. Para obtener la lista de proveedores
más actualizada, regístrese en nuestro sitio web en http://www.providerdirectory.coventry
medicare.com. Para obtener la información más actualizada de farmacias, regístrese en nuestro sitio
web en http://www.pharmacylocator.coventry-medicare.com.
Capítulo 1.
Sección 3.3
11
La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan
El plan cuenta con una Lista de medicamentos cubiertos (Formulario). La llamamos “Lista de
medicamentos”, para abreviar. Esta lista contiene información sobre qué medicamentos recetados de
la Parte D están cubiertos por el beneficio de la Parte D incluido en Coventry Summit Maximum
(HMO SNP). Los medicamentos de esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de un
equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir con ciertos requisitos establecidos por
Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de medicamentos de Coventry Summit Maximum
(HMO SNP).
Además de los medicamentos cubiertos por la Parte D, sus beneficios de Medicaid le cubren algunos
medicamentos recetados. La lista de medicamentos le informa cómo encontrar qué medicamentos
recetados están cubiertos por Medicaid.
La Lista de medicamentos también indica si existe alguna regla que restrinja la cobertura de sus
medicamentos.
Nosotros le enviaremos una copia de la Lista de medicamentos. Para obtener la información más
completa y actualizada sobre qué medicamentos están cubiertos, puede visitar el sitio web del plan
(http://www.formulary.coventry-medicare.com) o llamar a Servicio al Cliente (los números de
teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).
Sección 3.4
Explicación de beneficios de la Parte D (la “EOB de la Parte D”):
Informes con un resumen de los pagos realizados por sus
medicamentos recetados de la Parte D
Cuando utilice sus beneficios de medicamentos recetados de la Parte D, nosotros le enviaremos un
informe resumido para ayudarle a entender y llevar un registro de los pagos de sus medicamentos
recetados. Este informe resumido se llama Explicación de beneficios de la Parte D (o “EOB de la
Parte D”).
La Explicación de beneficios de la Parte D le informa la cantidad total que ha gastado, o que otros
han gastado en su nombre, en sus medicamentos recetados de la Parte D y la cantidad total que
hemos pagado nosotros por cada medicamento recetado de la Parte D en el transcurso del mes. El
Capítulo 6 (Lo que usted paga por los medicamentos recetados de la Parte D) le brinda más
información sobre la Explicación de beneficios de la Parte D y la forma en que puede ayudarle a
llevar un registro de su cobertura de medicamentos.
La Explicación de beneficios de la Parte D resumida también está a su disposición cuando usted la
solicita. Para obtener esta información, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están
impresos en la contraportada de este folleto).
Capítulo 1.
SECCIÓN 4
Sección 4.1
12
Su prima mensual para Coventry Summit Maximum
(HMO SNP)
¿Cuál es el costo de la prima del plan?
Si usted tiene cobertura total de Medicaid y/o es beneficiario de Medicare calificado (QMB, por sus
siglas en inglés), no pagará una prima mensual del plan por separado por nuestro plan. Usted debe
continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare (a menos que Medicaid u otro tercero pague
su prima de la Parte B).
Si no tiene cobertura total de Medicaid y no es QMB, como afiliado de nuestro plan, paga una prima
mensual del plan. Para 2016, la prima mensual de nuestro plan es de $11.70. Además, usted debe
continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare (a menos que Medicaid u otro tercero pague
su prima de la Parte B).
En algunos casos, la prima de su plan puede ser superior
En algunos casos, la prima de su plan puede ser superior a la cantidad que se detalla más arriba, en la
Sección 4.1. Esta situación se describe más abajo.
 Algunos afiliados deben pagar una multa por inscripción tardía por no haber ingresado a
un plan de medicamentos de Medicare cuando comenzaron a reunir los requisitos por
primera vez o porque tuvieron un período continuo de 63 días o más durante el cual no
tuvieron una cobertura de medicamentos recetados “válida”. (“Válida” significa que se
espera que la cobertura de los medicamentos pague lo mismo que la cobertura de
medicamentos recetados estándar de Medicare, en promedio). Para estos afiliados, la multa
por inscripción tardía se agrega a la prima mensual del plan. La cantidad de la prima será la
prima mensual del plan más la cantidad de la multa por inscripción tardía.
o Si usted recibe “Ayuda adicional” de Medicare para pagar sus medicamentos
recetados, no deberá pagar una multa por inscripción tardía.
o Si en alguna oportunidad pierde el subsidio por ingresos bajos (“Ayuda adicional”),
debe mantener la cobertura de la Parte D o es posible que tenga que pagar una multa
por inscripción tardía si alguna vez decide inscribirse en la Parte D en el futuro.
o Si se le solicita que pague una multa por inscripción tardía, la cantidad de la multa
dependerá de los meses que dejó transcurrir sin cobertura de medicamentos una vez
que comenzó a reunir los requisitos. En el Capítulo 6, Sección 9, se explica la multa
por inscripción tardía.
Algunos afiliados deben pagar otras primas de Medicare
Además de pagar la prima mensual del plan, los afiliados deben pagar otras primas de Medicare.
Como se explica en la Sección 2 más arriba, para reunir los requisitos para nuestro plan, usted debe
mantener su elegibilidad para Medicaid, debe tener derecho a la Parte A de Medicare y estar inscrito
en la Parte B de Medicare. Para la mayor parte de los afiliados de Coventry Summit Maximum
(HMO SNP), Medicaid paga la prima de la Parte A (si no reúne los requisitos en forma automática)
y la prima de la Parte B. Si Medicaid no le paga sus primas de Medicare, debe seguir pagando sus
primas de Medicare para continuar afiliado al plan.
Capítulo 1.
13
Algunas personas deben pagar una cantidad adicional por la Parte D debido a sus ingresos anuales.
Esto se conoce como cantidad de ajuste mensual relacionada con los ingresos o IRMAA (Income
Related Monthly Adjustment Amount). Si sus ingresos son de $85,000 o más para una persona (o
para los matrimonios que aportan por separado) o de $170,000 o más para las parejas casadas, usted
debe pagar una cantidad adicional directamente al gobierno (no al plan de Medicare) por su
cobertura de la Parte D de Medicare.
 Si debe pagar una cantidad adicional, el Seguro Social, no su plan de Medicare, le enviará
una carta en la que se le indicará cuál será la cantidad adicional. Si sufrió un evento que
cambió su vida y sus ingresos se redujeron, puede solicitar al Seguro Social que reconsidere
su decisión.
 Si debe pagar un monto adicional y no lo hace, se le desafiliará del plan.
 Para obtener más información acerca de las primas de la Parte D según el ingreso, vaya a la
Sección 10 del Capítulo 6 de este folleto. También puede visitar http://www.medicare.gov en
la web o llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la
semana. Los usuarios de los servicios TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O puede llamar
al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de los servicios TTY deben llamar al
1-800-325-0778.
Su copia de Medicare y Usted 2016 contiene información acerca de estas primas en la sección
“Costos de Medicare 2016”. Todas las personas con Medicare reciben una copia de Medicare y
Usted cada año en otoño. Los que son nuevos en Medicare la reciben dentro del mes posterior a la
inscripción. También puede descargar una copia de Medicare y Usted 2016 del sitio web de
Medicare (http://www.medicare.gov). O puede solicitar una copia impresa por teléfono al
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de
los servicios TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Sección 4.2
Existen varias formas de pagar la prima del plan
Puede pagar la prima del plan de tres formas. Si no seleccionó una opción de pago en la solicitud de
inscripción en nuestro plan, automáticamente le enviaremos un talonario de cupones para que pueda
pagar la prima del plan con cheque. Si en cualquier momento decide cambiar la forma de pago,
llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este
folleto).
Si decide cambiar la forma de pagar su prima, pueden transcurrir hasta tres meses antes de que su
método de pago nuevo entre en vigor. Mientras nosotros procesamos su solicitud de nuevo método
de pago, usted tiene la responsabilidad de asegurarse de que la prima de su plan se pague
puntualmente.
Opción 1: Puede pagar con cheque
Puede optar por pagar la prima mensual del plan con cheque utilizando el método de talonario de
cupones. Emita sus cheques a nombre de nuestro plan (que se indica en su talonario de cupones).
Los pagos de la prima mensual del plan vencen el primer día de cada mes para la cobertura del mes
en curso. Debemos recibir su cheque y el cupón del mes correspondiente en nuestra oficina a más
tardar el día 10 de cada mes para evitar la mora en su cuenta. Todos los pagos de las primas
mensuales del plan deben enviarse a la dirección que aparece en los cupones de pago.
Capítulo 1.
14
Si opta por el método de nuestro talonario de cupones, este debería llegar dentro de los 30 días
posteriores a su elección o a la fecha en que recibimos su solicitud de inscripción. Asegúrese de
incluir su cupón en su cheque para que el crédito correcto se aplique a su cuenta. El plan se reserva
el derecho de cobrar hasta $35 por cada cheque rechazado. En caso de que necesite reemplazar su
talonario de cupones o desee cambiar su método de pago, llame a Servicio al Cliente para solicitar
asistencia (los números de teléfono figuran en la contraportada de este folleto).
Opción 2: Puede pagar con débito automático
Es posible que la prima mensual del plan sea debitada automáticamente de su cuenta bancaria a
través de nuestra opción Transferencia electrónica de fondos (EFT, por sus siglas en inglés). Si le
interesa inscribirse en estos programas, comuníquese con Servicio al Cliente al número que figura en
la contraportada de este folleto.
Una vez recibido y procesado el formulario EFT, recibirá una carta de confirmación que le informará
la fecha de su primer giro. Puede esperar que las primas mensuales de su plan se debiten
automáticamente de su cuenta bancaria el día 10 de cada mes o el día hábil posterior.
Opción 3: Puede solicitar que la prima de su plan se le descuente de su cheque mensual del
Seguro Social
Puede solicitar que la prima de su plan se le descuente de su cheque mensual del Seguro Social.
Comuníquese con Servicio al Cliente para obtener más información acerca de cómo pagar su prima
del plan de esta forma. Con gusto le ayudaremos a hacer los arreglos para este método de pago. (Los
números de teléfono de Servicio al Cliente están impresos en la contraportada de este folleto).
¿Qué debe hacer si tiene problemas para pagar su prima del plan?
El pago de su prima del plan debe llegar a nuestra oficina en o antes del primer día de cada mes. Si
no recibimos el pago de su prima en o antes del día 10 del mes, haremos lo siguiente:

A los afiliados que reciben formalmente “Ayuda adicional” con el pago para sus primas
mensuales del plan o cuyos pagos de primas se componen de solamente importes de multas
por inscripción tardía, les enviaremos avisos recordatorios de los importes de las primas que
vencieron para ayudarles a mantener sus cuentas al día.
 A todos los demás afiliados les enviaremos un aviso informando que su afiliación al plan
finalizará si no recibimos el pago de la prima dentro de los tres meses posteriores a la fecha
de vencimiento. Si debe pagar una multa por inscripción tardía, debe pagar la multa para
mantener la cobertura de medicamentos recetados.
Si tiene problemas para pagar su prima a tiempo, comuníquese con Servicio al Cliente para ver si
podemos remitirlo a programas que le ayuden a pagar la prima de su plan. (Los números de teléfono
de Servicio al Cliente están impresos en la contraportada de este folleto).
Si cancelamos su afiliación porque no pagó su prima, tendrá cobertura médica bajo Original
Medicare. Siempre y cuando usted reciba “Ayuda adicional” con los costos de los medicamentos
recetados, aún contará con la cobertura de la Parte D para medicamentos. Medicare lo inscribirá en
un nuevo plan de medicamentos recetados para su cobertura de la Parte D.
Cuando cancelamos su afiliación, es posible que aún nos deba la prima que no pagó. Tenemos
derecho a tomar medidas para el cobro de la prima que usted adeuda. Si quiere volver a inscribirse
en nuestro plan en el futuro (o a algún otro plan que ofrezcamos), tendrá que pagar la cantidad que
debe antes de poder inscribirse.
Capítulo 1.
15
Si cree que cancelamos su afiliación erróneamente, tiene derecho a pedirnos que reconsideremos esta
decisión mediante una queja. La Sección 9 del Capítulo 11 de este folleto le indica cómo presentar
una queja. Si no pudo pagar su prima dentro de nuestro período de gracia debido a una circunstancia
de emergencia fuera de su control, puede pedirle a Medicare que reconsidere su decisión llamando al
Sección 4.3
¿Podemos cambiar la prima mensual del plan durante el año?
No. No podemos cambiar la cantidad que cobramos por la prima mensual del plan durante el año.
Si la prima mensual del plan cambia para el año próximo, se lo haremos saber en septiembre y el
cambio entrará en vigor el 1 de enero.
Sin embargo, en algunos casos la parte de la prima que debe pagar puede cambiar durante el año.
Esto ocurre si reúne los requisitos para el programa de “Ayuda adicional” o si deja de reunir los
requisitos para el programa de “Ayuda adicional” durante el año. Si un afiliado reúne los requisitos
para “Ayuda adicional” con los costos de sus medicamentos recetados, el programa de “Ayuda
adicional” pagará parte de la prima mensual del plan del afiliado. Un afiliado que deja de reunir los
requisitos durante el año deberá comenzar a pagar la prima mensual en su totalidad. Puede averiguar
más acerca del programa “Ayuda adicional” en el Capítulo 2, Secciòn 7.
SECCIÓN 5
Sección 5.1
Mantenga actualizados sus registros de afiliación
al plan
Lo que puede hacer para asegurarse de que tengamos
información precisa sobre usted
El registro de su afiliación tiene información de su formulario de inscripción, que incluye su
dirección y número de teléfono. Muestra su cobertura específica del plan, incluido su proveedor de
atención primaria/grupo médico/IPA.
Los médicos, los hospitales, los farmacéuticos y otros proveedores que participan en la red del plan
necesitan tener información correcta acerca de usted. Estos proveedores de la red usan su registro
de afiliación para saber qué servicios y medicamentos tiene cubiertos y los importes de costo
compartido que le corresponden. Debido a esto, es muy importante que nos ayude a mantener
actualizada su información.
Infórmenos cualquiera de los siguientes cambios:

Cambios en su nombre, su dirección o su número de teléfono

Cambios en cualquier otra cobertura de seguro de salud que tenga (como cobertura de su
empleador, del empleador de su cónyuge, compensación laboral o Medicaid)

Si tiene alguna reclamación de responsabilidad, como reclamaciones por un accidente
automovilístico

Si fue admitido en un hogar de ancianos

Si recibe atención en un hospital o sala de emergencias fuera del área o fuera de la red

Si cambia la parte responsable designada por usted (como un cuidador)
Capítulo 1.

16
Si está participando en un estudio de investigación clínica
Si algo cambia en esta información, avísenos llamando a Servicio al Cliente (los números de
También es importante que llame al Seguro Social si se muda o cambia de dirección postal. Puede
encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en el Capítulo 2,
Sección 5.
Lea la información que le enviemos respecto de cualquier otra cobertura de seguros
que tenga
Medicare nos exige que recopilemos información acerca de usted y cualquier otra cobertura de
seguro médico o de medicamentos que tenga. Esto es así para que podamos coordinar cualquier otra
cobertura que tenga con los beneficios que le ofrece nuestro plan. (Para obtener más información
acerca de cómo funciona nuestra cobertura cuando ya tiene otro seguro, consulte la Sección 7 de este
capítulo).
Una vez por año, le enviaremos una carta en la que se enumerará cualquier otra cobertura de seguro
médico o de medicamentos sobre la que tengamos conocimiento. Lea cuidadosamente esta
información. Si es correcta, no tendrá que hacer nada. Si la información es incorrecta, o si tiene otra
cobertura que no se menciona en la carta, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están
SECCIÓN 6
Sección 6.1
Protegemos la privacidad de su información personal
sobre la salud
Nos aseguramos de proteger su información sobre la salud
Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus expedientes médicos y su información
personal sobre la salud. Protegemos su información personal sobre la salud según lo exigen
estas leyes.
Para obtener más información acerca de la forma en la que protegemos su información personal
sobre la salud, vaya al Capítulo 8, Sección 1.4 de este folleto.
SECCIÓN 7
Sección 7.1
Cómo interactúa otro seguro con nuestro plan
¿Qué plan paga primero cuando tiene otro seguro?
Cuando usted tiene otro seguro (como una cobertura de salud grupal de su empleador), existen
ciertas reglas establecidas por Medicare que deciden si nuestro plan o su otro seguro deben pagar en
primer término. El seguro que paga en primer término se llama “pagador principal” y paga hasta el
límite de su cobertura. El que paga en segundo término, llamado “pagador secundario”, paga solo si
hay costos que no cubrió la cobertura principal. Es posible que el pagador secundario no pague todos
los costos no cubiertos.
Estas reglas se aplican para la cobertura del plan de salud grupal de su empleador o sindicato:

Si tiene cobertura para jubilados, Medicare paga en primer término.
Capítulo 1.
17
 Si recibe su cobertura de salud grupal mediante su empleo actual o el de un miembro de su
familia, se determinará qué cobertura paga en primer término según su edad, el número de
personas empleadas por su empresa y si tiene Medicare por su edad, discapacidad o
enfermedad renal terminal (ESRD, por sus siglas en inglés):
o Si es menor de 65 años y es discapacitado, y usted o un miembro de su familia
continúan trabajando, su plan de salud grupal paga en primer término si el empleador
tiene 100 empleados o más, o si al menos uno de los empleadores de un plan de
empleadores múltiples tiene más de 100 empleados.
o Si es mayor de 65 años y usted o su cónyuge continúan trabajando, su plan de salud
grupal paga en primer término si el empleador tiene 20 empleados o más, o si al
menos uno de los empleadores de un plan de empleadores múltiples tiene más de
20 empleados.
 Si tiene Medicare debido a su ESRD, su plan de salud grupal pagará en primer término los
primeros 30 meses a partir de que comience a reunir los requisitos para Medicare.
Estos tipos de cobertura normalmente pagan en primer término los servicios relacionados con
cada tipo:
 Seguros de responsabilidad objetiva (incluidos los seguros automovilísticos)
 Responsabilidad civil (incluidos los seguros automovilísticos)
 Beneficios por enfermedad del pulmón negro
 Compensación laboral
Medicaid y TRICARE nunca pagan en primer término los servicios cubiertos por Medicare. Solo
pagan después que Medicare y/o los planes de salud grupales de su empleador hayan pagado.
Si tiene otro seguro, comuníqueselo a su médico, al hospital y a la farmacia. Si tiene preguntas sobre
quién paga en primer término o debe actualizar la información sobre otros seguros, llame a Servicio
al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Es posible
que deba proporcionarles el número de identificación del afiliado del plan a los otros aseguradores
(luego de confirmar su identidad) para que sus facturas se paguen correcta y puntualmente.
CAPÍTULO 2
Números de teléfono y
recursos importantes
Capítulo 2.
Números de teléfono y recursos importantes
Capítulo 2.
19
SECCIÓN 1
Contactos de Coventry Summit Maximum (HMO SNP) (cómo
comunicarse con nosotros, incluye cómo comunicarse con el Servicio al Cliente del plan) .................................................................. 20
SECCIÓN 2
Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare) ................................................................. 25
SECCIÓN 3
Programa Estatal de Asistencia en Seguros de Salud (ayuda
gratuita, información y respuestas a sus preguntas acerca de
Medicare) ............................................................................................. 26
SECCIÓN 4
Organización para el Mejoramiento de la Calidad (pagado por Medicare para controlar la calidad de la atención que reciben las personas que tienen Medicare) ............................................................ 27
SECCIÓN 5
Seguro Social ..................................................................................... 27
SECCIÓN 6
Medicaid (un programa estatal y federal conjunto que ayuda con
los costos médicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados) .............................................................................................. 28
SECCIÓN 7
Información acerca de los programas disponibles para ayudar
a las personas a pagar sus medicamentos recetados .................... 29
SECCIÓN 8
Cómo comunicarse con el Consejo de Trabajadores
Ferroviarios Jubilados ....................................................................... 32
Capítulo 2.
SECCIÓN 1
20
Contactos de Coventry Summit Maximum (HMO SNP)
(cómo comunicarse con nosotros, incluye cómo
comunicarse con el Servicio al Cliente del plan)
Cómo comunicarse con Servicio al Cliente de nuestro plan
Para recibir asistencia con las reclamaciones, las facturas o para preguntas sobre la tarjeta del
afiliado, llame o escriba al Servicio al Cliente de nuestro plan. Le ayudaremos con mucho gusto.
Método
Servicio al Cliente - Información de contacto
LLAME AL
1 (800) 847-3995
Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es de 8 a. m.
a 8 p. m., los siete días de la semana, del 1 de octubre al 14 de febrero, y de
Servicio al Cliente también cuenta con servicios gratuitos de intérpretes de
idiomas a disposición de las personas que no hablan inglés.
TTY
711
FAX
1 (866) 759-4415
ESCRÍBANOS
Aetna Medicare
PO Box 7808
London, KY 40742
SITIO WEB
http://www.chcflorida.coventry-medicare.com
Cómo comunicarse con nosotros cuando está solicitando una decisión de cobertura
respecto de su atención médica
Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos nosotros sobre sus beneficios y cobertura o
sobre la cantidad que pagaremos por sus servicios médicos. Para obtener más información sobre la
solicitud de decisiones de cobertura de su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer ante
un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).
Puede llamarnos si tiene preguntas acerca de nuestro proceso de decisiones de cobertura.
Método
Decisiones sobre cobertura de atención médica - Información de contacto
LLAME AL
1 (800) 847-3995
TTY
711
Capítulo 2.
Método
Decisiones sobre cobertura de atención médica - Información de contacto
FAX
1 (855) 788-3994
ESCRÍBANOS
Aetna Medicare
Medicare Appeals & Grievance Department
PO Box 7776
London, KY 40742
SITIO WEB
21
Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación acerca de su
atención médica
Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión de
cobertura que hemos tomado. Para obtener más información sobre cómo presentar una apelación
relacionada con su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer ante un problema o una
queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).
Método
Apelaciones sobre atención médica - Información de contacto
LLAME AL
1 (800) 847-3995 solo para apelaciones aceleradas
TTY
711
FAX
1 (855) 788-3994
ESCRÍBANOS
Aetna Medicare
PO Box 7776
London, KY 40742
SITIO WEB
http://www.Appeals-Grievance.coventry-medicare.com
Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una queja sobre su
atención médica
Puede presentar una queja sobre nosotros o uno de los proveedores de la red, incluidas quejas acerca
de la calidad de la atención. Este tipo de queja no incluye disputas por cobertura o pagos. (Si su
problema está relacionado con la cobertura o el pago del plan, consulte la sección anterior acerca de
la presentación de una apelación). Para obtener más información sobre cómo presentar una queja
relacionada con su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer ante un problema o una
queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).
Capítulo 2.
Método
Quejas sobre atención médica - Información de contacto
LLAME AL
1 (800) 847-3995
TTY
711
FAX
1 (855) 788-3994
ESCRÍBANOS
Aetna Medicare
PO Box 7776
London, KY 40742
SITIO WEB DE
MEDICARE
Usted puede presentar una queja sobre nuestro plan directamente a Medicare.
Para presentar un queja en línea a Medicare, vaya a
www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.
22
Cómo comunicarse con nosotros cuando solicita una decisión de cobertura
respecto a los medicamentos recetados de la Parte D
sobre la cantidad que pagaremos por sus medicamentos recetados cubiertos por el beneficio de la
Parte D incluido en su plan. Para obtener más información sobre la solicitud de decisiones de
cobertura de medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer ante un
problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).
Método
Decisiones de cobertura de medicamentos recetados de la Parte D –
Información de contacto
LLAME AL
1 (800) 847-3995
Las llamadas a este número son gratuitas. Horario de atención de 8 a. m. a
9 p. m., hora del este en EE. UU., de lunes a viernes.
TTY
711
Las llamadas a este número son gratuitas. Horario de atención de 8 a. m. a
9 p. m., hora del este en EE. UU., de lunes a viernes.
FAX
1 (800) 639-9158
ESCRÍBANOS
Aetna Medicare
PO Box 7773
London, KY 40742
SITIO WEB
Capítulo 2.
23
Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación acerca de los
Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión de
cobertura que hemos tomado. Para obtener más información sobre cómo presentar una apelación
relacionada con medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer ante un
Método
Apelaciones de medicamentos recetados de la Parte D - Información
de contacto
LLAME AL
Número de teléfono para apelación acelerada: 1 (800) 536-6167
Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es de 8 a. m. a
8 p. m., hora local, los 7 días de la semana.
TTY
711
Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es de 8 a. m. a
8 p. m., hora local, los 7 días de la semana.
FAX
1 (800) 535-4047
ESCRÍBANOS
Aetna Medicare
Part D Appeals and Grievance Department
PO Box 7773
London, KY 40742
SITIO WEB
http://www.Appeals-Grievance.coventry-medicare.com
Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una queja sobre sus
Puede presentar una queja sobre nosotros o una de las farmacias de la red, incluidas quejas acerca de
la calidad de la atención. Este tipo de queja no incluye disputas por cobertura o pagos. (Si su
problema está relacionado con la cobertura o el pago del plan, consulte la sección anterior acerca de
la presentación de una apelación). Para obtener más información sobre cómo presentar una queja
relacionada con medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer ante un
Método
Quejas sobre medicamentos recetados de la Parte D - Información de
contacto
LLAME AL
1 (844) 741-8423
TTY
711
Capítulo 2.
Método
Quejas sobre medicamentos recetados de la Parte D - Información de
contacto
FAX
1 (800) 535-4047
ESCRÍBANOS
Aetna Medicare
Part D Appeals and Grievance Department
PO Box 7773
London, KY 40742
SITIO WEB DE
MEDICARE
Usted puede presentar una queja sobre nuestro plan directamente a Medicare.
Para presentar un queja en línea a Medicare, vaya a
www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.
24
Dónde enviar una solicitud para que paguemos nuestra parte del costo de la
atención médica o un medicamento que ha recibido
Para obtener más información acerca de las situaciones en las que usted puede necesitar pedirnos un
reembolso o que paguemos una factura que usted recibió de un proveedor, consulte el Capítulo 7
(Cómo solicitarnos que paguemos una factura que usted recibió por servicios médicos o
medicamentos cubiertos).
Tenga en cuenta que: Si nos envía una solicitud de pago y denegamos parte de su solicitud, usted
puede apelar nuestra decisión. Consulte el Capítulo 9 (Qué hacer ante un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)) para obtener más información.
Método
Solicitudes de pago de cobertura médica - Información de contacto
FAX
1 (866) 759-4415
ESCRÍBANOS
Aetna Medicare
PO Box 7808
London, KY 40742
SITIO WEB
http://www.chcflorida-forms.coventry-medicare.com
Método
Solicitudes de pago de medicamentos recetados de la Parte D - Información
de contacto
ESCRÍBANOS
Aetna Medicare
Aetna Pharmacy Management Attn: Medicare Processing
PO Box 52446
Phoenix, AZ 85072-2445
SITIO WEB
http://www.chcflorida-forms.coventry-medicare.com
Capítulo 2.
SECCIÓN 2
25
Medicare
(cómo obtener ayuda e información directamente del
programa federal Medicare)
Medicare es el programa federal de seguros de salud para personas de 65 años o más, algunas
personas menores de 65 años con discapacidades y las personas con enfermedad renal en fase
terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante de riñón).
La agencia federal a cargo de Medicare se llama Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (a
veces se le llama “CMS”, por sus siglas en inglés). Esta agencia firma contratos con organizaciones
de Medicare Advantage, entre las que estamos incluidas.
Método
Medicare – Información de contacto
LLAME AL
1-800-MEDICARE o al 1-800-633-4227
Las llamadas a este número son gratuitas.
Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
TTY
1-877-486-2048
Para hablar a este número es necesario un equipo telefónico especial y es solo
para personas con dificultades auditivas o del habla.
SITIO WEB
http://www.medicare.gov
Este es el sitio web oficial del gobierno para Medicare. Ofrece información
actualizada de Medicare y temas actuales de Medicare. También tiene
información de hospitales, hogares de ancianos, médicos, agencias de atención
de la salud en el hogar y centros médicos de diálisis. Incluye folletos que puede
imprimir directamente desde su computadora. También puede encontrar los
contactos de Medicare en su estado.
El sitio web de Medicare también tiene información detallada de las opciones
de elegibilidad e inscripción de Medicare; puede acceder a ellas mediante las
siguientes herramientas:

Herramienta de elegibilidad de Medicare: Brinda información sobre
el estado de elegibilidad de Medicare.

Buscador Medicare Plan Finder: Brinda información personalizada
sobre las pólizas disponibles de los planes de medicamentos con receta
de Medicare, los planes de salud Medicare y Medigap (seguro
complementario de Medicare) en su área. Estas herramientas brindan
una estimación de cuáles serían los costos de desembolso personal en
los distintos planes de Medicare.
También puede utilizar el sitio web para informarle a Medicare acerca de
cualquier queja que tenga sobre nuestro plan:

Informe a Medicare sobre su queja: Usted puede presentar una queja
sobre nuestro plan directamente a Medicare. Para presentar una queja a
Medicare, vaya a
Capítulo 2.
Método
26
Medicare – Información de contacto
www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare
procesa sus quejas de manera seria y utilizará esta información para
mejorar la calidad del programa de Medicare.
Si no tiene una computadora, su biblioteca local o centro para adultos mayores
local pueden ayudarle a visitar este sitio web con sus computadoras. O puede
llamar a Medicare y decirles qué información busca. Encontrarán la
información en el sitio web, la imprimirán y se la enviarán a usted.
(Comuníquese con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de los servicios TTY deben
llamar al 1-877-486-2048).

SECCIÓN 3
Cobertura esencial mínima (MEC, por sus siglas en inglés): La
cobertura conforme a este Plan califica como cobertura esencial mínima
(MEC) y cumple con el requisito de responsabilidad compartida
individual de la Ley de Protección al Paciente y Atención de Salud
Asequible (ACA, por sus siglas en inglés). Consulte el sitio web del
Servicio de Impuestos Internos (Internal Revenue Service, IRS) en
http://www.irs.gov/uac/Questions-and-Answers-on-the-Individual
Shared-Responsibility-Provision para más información sobre el
requisito individual para la cobertura esencial mínima (MEC, por sus
siglas en inglés).
Programa Estatal de Asistencia en Seguros de Salud
(ayuda gratuita, información y respuestas a sus preguntas
acerca de Medicare)
El Programa Estatal de Asistencia en Seguros de Salud (SHIP, por sus siglas en inglés) es un
programa gubernamental con asesores idóneos en todos los estados. Consulte el Anexo A al dorso de
esta Evidencia de cobertura para saber cuál es el nombre y la información de contacto del Programa
Estatal de Asistencia en Seguros de Salud en su estado.
Los Programas Estatales de Asistencia en Seguros de Salud son independientes (no están
relacionados con ninguna compañía de seguros o plan de salud). Son programas estatales que
reciben dinero del gobierno federal para brindar asesoramiento gratuito sobre seguros de salud
locales a personas con Medicare.
Los asesores del Programa Estatal de Asistencia en Seguros de Salud pueden ayudarle con sus
preguntas o problemas relacionados con Medicare. Pueden ayudarle a comprender sus derechos de
Medicare, a presentar quejas relacionadas con su atención médica o tratamiento y a solucionar
problemas con sus facturas de Medicare. Los asesores de los Programas Estatales de Asistencia en
Seguros de Salud también pueden ayudarle a entender sus opciones de planes Medicare y responder
preguntas sobre cómo cambiar de plan.
Capítulo 2.
SECCIÓN 4
27
Organización para el Mejoramiento de la Calidad
(pagado por Medicare para controlar la calidad de la
atención que reciben las personas que tienen Medicare)
Existe una Organización para el Mejoramiento de la Calidad (QIO, por sus siglas en inglés)
designada para atender a los beneficiarios de Medicare en cada estado. Consulte el Anexo A al dorso
de esta Evidencia de cobertura para saber cuál es el nombre y la información de contacto de la
Organización para el Mejoramiento de la Calidad en su estado.
Una Organización para el Mejoramiento de la Calidad (QIO) tiene un grupo de médicos y otros
profesionales de atención médica remunerados por el gobierno federal. Medicare solventa a esta
organización para que controle y ayude a mejorar la calidad de la atención de las personas con
Medicare. Las QIO son organizaciones independientes. No están relacionadas con nuestro plan.
Usted debería contactar con su Organización de Mejoramiento de la Calidad (QIO) en cualquiera de
las siguientes situaciones:
 Tiene una queja relacionada con la calidad de la atención que recibió.
 Piensa que la cobertura de su estadía en el hospital termina demasiado rápido.
 Piensa que la cobertura de los servicios de atención médica en el hogar, atención en un centro
de enfermería especializada o centro médico de rehabilitación ambulatoria integral (CORF,
por sus siglas en inglés) termina demasiado rápido.
SECCIÓN 5
Seguro Social
El Seguro Social es el responsable de determinar la elegibilidad para Medicare y de tramitar la
inscripción. Los ciudadanos estadounidenses de 65 años o más o que tengan una discapacidad o
enfermedad renal en fase terminal y cumplan con ciertas condiciones son elegibles para Medicare. Si
usted ya está recibiendo cheques del Seguro Social, la inscripción en Medicare es automática. Si no
recibe cheques del Seguro Social, debe inscribirse en Medicare. La Administración del Seguro
Social maneja el proceso de inscripción para Medicare. Para solicitar Medicare, puede llamar al
Seguro Social o puede visitar la oficina local del Seguro Social.
El Seguro Social también es responsable de determinar quiénes deben pagar un monto adicional por
su cobertura de los medicamentos de la Parte D por tener ingresos más altos. Si recibió una carta del
Seguro Social informándole que debe pagar un importe adicional y tiene preguntas acerca del
importe o si sus ingresos se vieron reducidos debido a un evento que cambió su vida, puede llamar al
Seguro Social para solicitarle que reconsidere su caso.
Si se muda o cambia de dirección postal, es importante que se comunique con el Seguro Social para
darle esa información.
Capítulo 2.
Método
Seguro Social – Información de contacto
LLAME AL
1-800-772-1213
28
Disponible de 7:00 a. m. a 7:00 p. m., de lunes a viernes.
Puede usar los servicios telefónicos automatizados del Seguro Social para
recibir información grabada y realizar ciertos trámites las 24 horas del día.
TTY
1-800-325-0778
Disponible de 7:00 a. m. a 7:00 p. m., de lunes a viernes.
SITIO WEB
SECCIÓN 6
http://www.ssa.gov
Medicaid
(un programa estatal y federal conjunto que ayuda con
los costos médicos a algunas personas con ingresos y
recursos limitados)
Medicaid es un programa estatal y federal conjunto que ayuda con los costos médicos a algunas
personas con ingresos y recursos limitados.
En Florida, el programa de Medicaid se denomina Agency for Health Care Administration
(Medicaid).
Además, hay programas que se ofrecen a través de Medicaid que ayudan a las personas con
Medicare a pagar sus costos de Medicare, como las primas de Medicare. Estos “Programas de
ahorros de Medicare” ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero todos
los años:
 Beneficiario de Medicare calificado (QMB, por sus siglas en inglés): Ayuda a pagar las
primas de las Partes A y B de Medicare y otros costos compartidos (como los deducibles,
coseguros y copagos). (Algunas de las personas con QMB también son elegibles para recibir
los beneficios completos de Medicaid (QMB+)).
 Beneficiario de Medicare con ingresos bajos especificados (SLMB, por sus siglas en
inglés): Ayuda a pagar las primas de la Parte B. (Algunas de las personas con SLMB
también son elegibles para recibir los beneficios completos de Medicaid (SLMB+)).
 Individuo que califica (QI, por sus siglas en inglés): Ayuda a pagar las primas de la Parte B.
 Individuos discapacitados y que trabajan que califican (QDWI, por sus siglas en inglés):
Ayuda a pagar las primas de la Parte A.
Si tiene consultas sobre la asistencia que obtiene de Medicaid, comuníquese con la agencia de
Medicaid de su estado. Consulte el Anexo A al dorso de esta Evidencia de cobertura para saber cuál
es el nombre y la información de contacto de la Agencia de Medicaid en su estado.
Capítulo 2.
29
El Programa del Ombudsman de Florida ayuda a personas inscritas en Medicaid con problemas de
servicio o facturación. Este programa puede ayudarle a presentar una queja o una apelación en su
plan. La información de contacto está en el Anexo A, al dorso de esta Evidencia de cobertura.
El Programa del Ombudsman de Florida para Atención a Largo Plazo ayuda a personas a obtener
información sobre hogares de ancianos y a resolver problemas entre estos y los residentes o sus
familias. La información de contacto está en el Anexo A, al dorso de esta Evidencia de cobertura.
SECCIÓN 7
Información acerca de los programas disponibles para
ayudar a las personas a pagar sus medicamentos
recetados
Programa de “Ayuda adicional” de Medicare
La mayor parte de nuestros afiliados reúne los requisitos para recibir “Ayuda adicional” de Medicare
para pagar los costos del plan de medicamentos recetados y ya lo está haciendo.
Medicare ofrece “Ayuda adicional” para pagar los costos de los medicamentos recetados a las
personas con ingresos y recursos limitados. Los recursos incluyen sus ahorros y acciones, pero no su
casa o su automóvil. Los que reúnen los requisitos reciben ayuda para pagar la prima mensual, el
deducible anual y los copagos de medicamentos recetados de cualquier plan de medicamentos de
Medicare. Esta “Ayuda adicional” también se contabiliza para sus costos de desembolso personal.
Las personas con ingresos y recursos limitados pueden reunir los requisitos para el programa “Ayuda
adicional”. Algunas personas califican automáticamente para recibir “Ayuda adicional” y no
necesitan solicitarla. Medicare les envía una carta a las personas que califican automáticamente para
recibir “Ayuda adicional”.
Si tiene preguntas sobre la “Ayuda adicional”, llame al:
 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de los servicios TTY deben llamar al
1-877-486-2048 las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
 La Oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213, de 7 a. m. a 7 p. m., de lunes a viernes. Los
usuarios de los servicios TTY deben llamar al 1-800-325-0778; o
 Su oficina estatal de Medicaid (Consulte el Anexo A de esta Evidencia de cobertura para
obtener la información de contacto).
Si cree que ha reunido los requisitos para recibir “Ayuda adicional” y cree que está pagando una
cantidad incorrecta del costo compartido cuando recibe sus medicamentos recetados en una
farmacia, nuestro plan ha establecido un proceso que le permite solicitar asistencia para obtener una
evidencia de su nivel de copago apropiado, o si ya tiene la evidencia, para proporcionarnos esa
evidencia a nosotros.
Puede enviar su evidencia por fax a Aetna Medicare al 1-888-554-7668, o puede enviar su
documentación por correo a:
Aetna Medicare
Best Available Evidence
P.O. Box 7770
Lexington, KY 40742-7770
Capítulo 2.
30
Los ejemplos de evidencia pueden ser cualquiera de los siguientes:
 Una copia de su tarjeta de Medicaid que incluye su nombre y una fecha de elegibilidad
durante algún mes posterior a junio del año calendario anterior.
 Una copia de un documento del estado que confirme su estado activo en Medicaid durante
algún mes posterior a junio del año calendario anterior.
 Una impresión del archivo electrónico de inscripción del estado en el que se muestre su
estado en Medicaid durante algún mes posterior a junio del año calendario anterior.
 Una impresión de la pantalla de los sistemas de Medicaid del estado en la que se muestre su
estado en Medicaid durante algún mes posterior a junio del año calendario anterior.
 Otra documentación proporcionada por el estado que muestre su estado en Medicaid durante
algún mes posterior a junio del año calendario anterior.
 Para personas que no reúnan los requisitos, pero que se postulen y reúnan los requisitos para
el subsidio por bajos ingresos (LIS, por sus siglas en inglés), una copia de la carta de
adjudicación de la Administración del Seguro Social (SSA, por sus siglas en inglés).
 Si está internado y cumple con los requisitos para cero costos compartidos:
o Un pago del centro en el que se muestre el pago de Medicaid durante un mes
calendario completo para esa persona para un mes posterior a junio del año calendario
anterior.
o Una copia de un documento del estado que confirme el pago de Medicaid en su
nombre al centro durante un mes calendario completo posterior a junio del año
calendario anterior.
o Una impresión de la pantalla de los sistemas de Medicaid del estado en la que se
muestre su condición de internación fundamentado en una estadía de, por lo menos,
un mes calendario completo por razones de pago de Medicaid durante un mes
posterior a junio del año calendario anterior.
 Documentos adicionales de la Administración del Seguro Social y los Centros de Medicare y
Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) que demuestren el nivel de costo compartido del
LIS del beneficiario:
o Aviso de consideración – pub. N.º 11166 (aviso violeta)
o Aviso de inscripción automática – pub. N.º 11154 (aviso amarillo)
o Aviso de inscripción facilitada/completo – pub. N.º 11186 (aviso verde)
o Aviso de inscripción facilitada/parcial – pub. N.º 11191 (aviso verde)
o Aviso de cambio de copagos – pub. N.º 11199 (aviso naranja)
o Aviso de reasignación – pub. N.º 11208 y 11209 (aviso azul)
 Cuando recibamos la evidencia que demuestre su nivel de copago, actualizaremos nuestro
sistema para que usted pueda pagar el copago correcto cuando obtenga su próxima receta en
la farmacia. Si paga más de lo que debería ser su copago, le reembolsaremos este pago
excesivo. Le enviaremos un cheque por el monto del pago excesivo o se lo descontaremos de
los futuros copagos. Si la farmacia no le cobró un copago y le atribuye la deuda del copago a
Capítulo 2.
31
usted, podemos hacer el pago directamente a la farmacia. Si un estado pagó en su nombre,
podemos hacer el pago directamente al estado. Si tiene preguntas, comuníquese con Servicio
al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).
Programa de descuento para la brecha en la cobertura de Medicare
El Programa de descuento para la brecha en la cobertura de Medicare ofrece descuentos de
fabricantes en medicamentos de marca a los afiliados de la Parte D que hayan alcanzado la brecha en
la cobertura y que no estén recibiendo “Ayuda adicional”. Hay un 50% de descuento en el precio
negociado (excluye el cargo por dispensario) de los medicamentos de marca de fabricantes. El plan
paga un 5% adicional y usted paga el 45% restante de sus medicamentos de marca.
Si alcanza la brecha de cobertura, aplicaremos automáticamente el descuento cuando su farmacia le
facture sus medicamentos recetados y su Explicación de beneficios de la Parte D (EOB de la
Parte D) mostrará cualquier descuento aplicado. Tanto el monto que usted paga como el monto
descontado por el fabricante se contabilizan para los costos de desembolso personal como si usted
los hubiera pagado y le ayudan a atravesar la brecha de cobertura. El monto pagado por el plan (5%)
no se contabiliza para el total de los costos de desembolso personal.
También recibe cierto grado de cobertura de medicamentos genéricos. Si alcanza la brecha en la
cobertura, el plan paga el 42% del precio de los medicamentos genéricos y usted el 58% restante del
precio. Para medicamentos genéricos, el monto pagado por el plan (42%) no se contabiliza para el
total de los costos de desembolso personal. Solo el monto que usted pague se contabilizará y le
ayudará a atravesar la brecha de cobertura. Además, el cargo por dispensar el medicamento se
incluye como parte del costo total de este.
La mayor parte de nuestros afiliados recibe “Ayuda adicional” de Medicare para pagar los costos de
su plan de medicamentos recetados. Si usted recibe “Ayuda adicional”, el Programa de descuento
para la brecha en la cobertura de Medicare no se le aplica. En cambio, usted tiene cobertura para
medicamentos recetados durante la brecha en la cobertura a través del programa “Ayuda adicional”.
Como nuestro plan ofrece cobertura adicional de la brecha durante la Etapa de brecha en la
cobertura, sus costos de desembolso personal a veces serán inferiores a los costos descritos aquí.
Consulte el Capítulo 6, Sección 6 para más información sobre su cobertura durante la Etapa de
brecha en la cobertura. Si tiene alguna pregunta sobre la disponibilidad de descuentos para los
medicamentos que está tomando o sobre el Programa de descuento para la brecha en la cobertura de
Medicare en general, comuníquese con Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos
en la contraportada de este folleto).
¿Qué sucede si tiene la cobertura del Programa de Asistencia para Medicamentos para el SIDA (ADAP)?
¿Qué es el Programa de Asistencia para Medicamentos para el SIDA (ADAP)?
El Programa de Asistencia para Medicamentos para el SIDA (ADAP, por sus siglas en inglés) ayuda
a que las personas que reúnen los requisitos para el ADAP y que padecen VIH/SIDA tengan acceso
a medicamentos vitales para el VIH. Los medicamentos recetados de la Parte D de Medicare que
también tienen cobertura del ADAP califican para la asistencia para costo compartido de recetas.
Para obtener información sobre los criterios de elegibilidad, los medicamentos cubiertos o cómo
inscribirse en el programa, llame al ADAP de su estado (el nombre y los números telefónicos de esta
organización están en el Anexo A al dorso de la Evidencia de cobertura). Nota: Para reunir los
requisitos para el ADAP que funciona en su Estado, las personas deben cumplir ciertos criterios,
Capítulo 2.
32
inclusive tener constancia de residencia en el Estado y de VIH, de bajos ingresos según lo define el
Estado y de no tener seguro o estar subasegurado.
Si actualmente está inscrito en un ADAP, el programa puede seguir ofreciéndole asistencia de costo
compartido para medicamentos recetados de la Parte D de Medicare para medicamentos en el
formulario de ADAP. A fin de estar seguro de que continúa recibiendo esta asistencia, notifique a su
trabajador de inscripción ADAP local cualquier cambio en el nombre o el número de póliza de su
plan de la Parte D de Medicare. Consulte el Anexo A al final de esta Evidencia de cobertura para
saber cuál es el nombre y la información de contacto del ADAP en su estado.
Para obtener más información sobre los criterios de elegibilidad, medicamentos cubiertos o cómo
afiliarse al programa, comuníquese con el contacto del ADAP de su estado. (Consulte el Anexo A al
dorso de esta Evidencia de cobertura para saber cuál es el nombre y la información de contacto del
ADAP en su estado).
¿Qué sucede si recibe “Ayuda adicional” de Medicare para ayudarle a pagar sus costos de
medicamentos recetados? ¿Puede recibir los descuentos?
La mayor parte de nuestros afiliados recibe “Ayuda adicional” de Medicare para pagar los costos de
su plan de medicamentos recetados. Si usted recibe “Ayuda adicional”, el Programa de descuento
para la brecha en la cobertura de Medicare no se le aplica. Si recibe “Ayuda adicional”, usted ya
recibe una cobertura para los costos de medicamentos recetados durante la brecha en la cobertura.
¿Qué sucede si usted no obtiene un descuento y considera que debería?
Si cree que ha alcanzado la brecha en la cobertura y no recibió un descuento cuando pagó su
medicamento de marca, debe revisar su próximo aviso de Explicación de beneficios de la Parte D
(EOB de la Parte D). Si el descuento no aparece en su Explicación de beneficios de la Parte D,
comuníquese con nosotros para asegurarse de que sus registros de medicamentos recetados estén
correctos y actualizados. Si consideramos que no le corresponde un descuento, usted puede apelar.
El Programa Estatal de Asistencia de Seguros de Salud (SHIP, por sus siglas en inglés) puede
brindarle ayuda para presentar una apelación (los números de teléfono se encuentran en la Sección 3
de este capítulo) o puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los
7 días de la semana. Los usuarios de los servicios TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
SECCIÓN 8
Cómo comunicarse con el Consejo de Trabajadores
Ferroviarios Jubilados
El Consejo de Trabajadores Ferroviarios Jubilados (Railroad Retirement Board) es una agencia
federal independiente que administra programas de beneficios integrales para los trabajadores
ferroviarios del país y sus familias. Si tiene preguntas sobre los beneficios del Consejo de
Trabajadores Ferroviarios Jubilados, comuníquese con la agencia.
Si usted recibe Medicare a través del Consejo de Trabajadores Ferroviarios Jubilados, es importante
que les informe si se muda o cambia de dirección de correo postal.
Capítulo 2.
Método
Consejo de Trabajadores Ferroviarios Jubilados – Información de
contacto
LLAME AL
1-877-772-5772
Disponible de 9:00 a. m. a 3:30 p. m., de lunes a viernes
Si tiene un teléfono de marcación por tonos, puede acceder a información
grabada y servicios automatizados las 24 horas del día, incluidos los fines de
semana y los feriados.
TTY
1-312-751-4701
Las llamadas a este número no son gratuitas.
SITIO WEB
http://www.rrb.gov
33
CAPÍTULO 3
Cómo utilizar la cobertura del plan
para sus servicios médicos y
otros servicios
Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos y otros servicios
Capítulo 3.
35
Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan para
sus servicios médicos y otros servicios
SECCIÓN 1
Sección 1.1
Sección 1.2
SECCIÓN 2
Sección 2.1
Sección 2.2
Sección 2.3
Sección 2.4
SECCIÓN 3
Sección 3.1
Sección 3.2
Sección 3.3
SECCIÓN 4
Sección 4.1
Sección 4.2
SECCIÓN 5
Sección 5.1
Sección 5.2
SECCIÓN 6
Sección 6.1
Sección 6.2
SECCIÓN 7
Sección 7.1
Lo que debe saber sobre la forma en que recibe atención
médica y otros servicios como afiliado de nuestro plan ................36
¿Qué son los “proveedores de la red” y los “servicios cubiertos”? .................36
Reglas básicas para recibir la atención médica y otros servicios cubiertos
por el plan ........................................................................................................36
Use proveedores de la red del plan para recibir su
atención médica y otros servicios ....................................................37
Debe elegir un proveedor de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés) que le proporcione y supervise su atención .........................................37
¿Qué tipos de atención médica y otros servicios puede recibir sin obtener la
aprobación por adelantado de su PCP?............................................................39
Cómo recibir atención de especialistas y otros proveedores de la red.............39
Cómo recibir atención de proveedores fuera de la red ....................................41
Cómo recibir servicios cubiertos cuando tiene una emergencia
o necesita atención con urgencia o durante un desastre...............42
Cómo recibir atención si tiene una emergencia médica...................................42
Cómo recibir atención cuando tiene una necesidad urgente de servicios ....... 43
Cómo recibir atención durante un desastre ......................................................44
¿Qué ocurre si se le factura directamente el costo total de los
servicios cubiertos? ..........................................................................44
Puede pedirnos que paguemos los servicios cubiertos ....................................44
¿Qué debería hacer si los servicios no están cubiertos por el plan? ................44
¿Cómo están cubiertos sus servicios médicos cuando usted participa en un “estudio de investigación clínica”? .......................45
¿Qué es un “estudio de investigación clínica”? ...............................................45
Cuando participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién paga qué? ...46
Reglas para recibir atención en una “institución religiosa no médica de atención de la salud”.......................................................47
¿Qué es una institución religiosa no médica de atención de la salud?.............47
¿Qué atención de una institución religiosa no médica de atención de la
salud está cubierta por nuestro plan? ...............................................................47
Reglas para la propiedad de equipos médicos duraderos .............48
¿Será de su propiedad el equipo médico duradero después de haber realizado cierta cantidad de pagos a través de nuestro plan?...........................48
Capítulo 3.
SECCIÓN 1
36
Lo que debe saber sobre la forma en que recibe
atención médica y otros servicios como afiliado de
nuestro plan
Este capítulo le explica lo que tiene que saber acerca de cómo usar el plan para recibir su atención
médica y otros servicios cubiertos. Ofrece definiciones de términos y explica las reglas que deberá
seguir para recibir los tratamientos médicos, los servicios y otra atención médica que el plan cubre.
Para conocer los detalles de qué atención médica y otros servicios están cubiertos por nuestro plan,
use el cuadro de beneficios del siguiente capítulo, Capítulo 4 (Cuadro de beneficios (lo que está
cubierto)).
Sección 1.1
¿Qué son los “proveedores de la red” y los “servicios cubiertos”?
Aquí hay algunas definiciones que le pueden ayudar a comprender cómo recibe la atención y los
servicios que tiene cubiertos como afiliado de nuestro plan:
 Los “proveedores” son médicos y otros profesionales de atención médica a los que el estado
les da licencias para que proporcionen servicios y atención médica. El término “proveedores”
también incluye a los hospitales y a otras instituciones de atención de la salud.
 Los “proveedores de la red” son los médicos y otros profesionales de atención médica,
grupos de médicos, hospitales y otras instituciones de atención médica que tienen un acuerdo
con nosotros para aceptar nuestro pago como pago completo. Hemos dispuesto que estos
proveedores brinden los servicios cubiertos a los afiliados de nuestro plan. Los proveedores
de nuestra red nos facturan directamente la atención que le proporcionan. Cuando ve a un
proveedor de la red, usted por lo general paga solo su parte del costo por los servicios
cubiertos.
 Los “servicios cubiertos” incluyen toda la atención médica, los servicios de atención de la
salud, los suministros y los equipos que están cubiertos por nuestro plan. Sus servicios
cubiertos de atención médica están enumerados en el Cuadro de beneficios del Capítulo 4.
Sección 1.2
Reglas básicas para recibir la atención médica y otros servicios
cubiertos por el plan
Como plan de salud de Medicare, nuestro plan debe cubrir todos los servicios cubiertos por Original
Medicare y debe seguir las reglas de cobertura de Original Medicare por estos servicios.
Por lo general, nuestro plan cubrirá su atención médica, siempre y cuando:
 La atención que usted reciba esté incluida en el Cuadro de beneficios del plan (este
cuadro está en el Capítulo 4 de este folleto).
 La atención que usted reciba se considere necesaria por razones médicas. “Necesario por
razones médicas” significa que los servicios, los suministros o los medicamentos son
necesarios para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su afección médica y
cumplen con los estándares aceptados de la práctica médica.
Capítulo 3.
37
 Usted tenga un proveedor de atención primaria (un PCP) de la red que proporciona y
supervisa su atención. Como afiliado de nuestro plan, debe elegir un PCP de la red (para
obtener más información sobre este tema, consulte la Sección 2.1 de este capítulo).
o En la mayoría de las situaciones, su PCP de la red debe darle su aprobación por
adelantado antes de que usted pueda usar otros proveedores de la red del plan, como
especialistas, hospitales, centros de enfermería calificada o agencias de atención de la
salud en el hogar. Esto se llama brindarle una “remisiòn”. Para obtener más
información sobre este tema, consulte la Sección 2.3 de este capítulo.
o Las remisiones de su PCP no son necesarias para la atención de emergencia o para
servicios que se necesitan con urgencia. También hay otros tipos de atención que
puede recibir sin tener la aprobación por adelantado de su PCP (para obtener más
información sobre este tema, consulte la Sección 2.2 de este capítulo).
 Usted debe recibir la atención de un proveedor de la red (para obtener más información
sobre este tema, consulte la Sección 2 de este capítulo). En la mayoría de los casos, la
atención que usted recibe de un proveedor fuera de la red (un proveedor que no forma parte
de la red de nuestro plan) no estará cubierta. Estas son tres excepciones posibles:
o El plan cubre la atención de emergencia o los servicios que se necesitan con urgencia
que usted recibe de un proveedor fuera de la red. Para obtener más información sobre
este tema y para ver qué significan servicios de emergencia o que se necesitan con
urgencia, consulte la Sección 3 de este capítulo.
o Si necesita atención médica que Medicare le exige a nuestro plan que cubra y los
proveedores de nuestra red no pueden proporcionarle esta atención, usted puede
recibir esta atención de un proveedor fuera de la red. Se debe obtener la autorización
previa del plan antes de recibir esta atención. En esta situación, nosotros cubriremos
estos servicios como si recibiera la atención de un proveedor de la red. Para obtener
más información sobre cómo obtener aprobación para consultar a un médico fuera de
la red, consulte la Sección 2.4 de este capítulo.
o Servicios de diálisis renal que usted recibe en un centro de diálisis certificado por
Medicare cuando se encuentra temporalmente fuera del área de servicio del plan.
SECCIÓN 2
Sección 2.1
Use proveedores de la red del plan para recibir su
atención médica y otros servicios
Debe elegir un proveedor de atención primaria (PCP, por sus
siglas en inglés) que le proporcione y supervise su atención
¿Qué es un “PCP” y qué hace el PCP por usted?
Cuando usted se convierte en afiliado de nuestro plan, debe elegir un proveedor del plan para que sea
su proveedor de atención primaria (PCP). Un PCP, por lo general, es un médico que cumple con los
requisitos del estado y que está capacitado tanto en la prevención de enfermedades como en el
diagnóstico y tratamiento de enfermedades agudas y crónicas. El PCP es el punto de entrada para la
mayoría de sus necesidades en materia de atención médica, colabora con otros profesionales de
atención médica y coordina su atención con los especialistas correspondientes.
Capítulo 3.
38
Según dónde viva, los siguientes tipos de proveedores pueden actuar como PCP:






Médico general
Internista
Médico de familia
Geriatra
Asistentes médicos (no está disponible en todos los estados)
Profesionales de enfermería (no está disponible en todos los estados)
Consulte el Directorio de proveedores y farmacias o visite nuestra secciòn “Locate a Provider”
(Localice un proveedor) en nuestro sitio web en http://www.providerdirectory.coventry
medicare.com para obtener un listado completo de los PCP en su área.
¿Cuál es el rol de un PCP en la coordinación de los servicios cubiertos?
Su PCP le proporcionará la mayor parte de su atención y, cuando necesite servicios más
especializados, lo coordinará con otros proveedores. Por ejemplo, para que pueda ver a un
especialista, por lo general tendrá que recibir primero la aprobación de su PCP (esto se llama obtener
una “remisiòn” a un especialista). Lo ayudará a encontrar un especialista y coordinará para los
servicios cubiertos que usted obtenga como afiliado según nuestro plan. Algunos de los servicios que
coordinará su PCP incluyen:






radiografías;
análisis de laboratorio;
tratamientos;
atención de médicos especialistas;
admisiones en hospitales;
atención de control posterior.
“Coordinar” sus servicios incluye controlar o consultar a otros proveedores del plan acerca de su
atención y cómo está progresando. Como el PCP proporcionará y coordinará su atención médica, le
recomendamos que envíe todos sus expedientes médicos anteriores al consultorio de su PCP. Si
necesita ciertos tipos de servicios o suministros cubiertos, su proveedor debe aprobarlo por
anticipado (esto se llama obtener una “remisiòn”). En algunos casos, es posible que su PCP deba
obtener la aprobación con anticipación de nuestro Departamento de Gestión Médica para
determinados tipos de servicios o pruebas (esto se conoce como “autorización previa”). Los servicios
y artículos que requieren autorización previa se enumeran en el Capítulo 4.
¿Cómo se elige un PCP?
Puede seleccionar su PCP usando el Directorio de proveedores y farmacias, accediendo nuestra
secciòn “Locate a Provider” (Localice un proveedor) en nuestro sitio web en
http://www.providerdirectory.coventry-medicare.com, o puede obtener ayuda de Servicio al Cliente
(los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).
Si no ha seleccionado un PCP dentro de los 30 días posteriores a la inscripción, es posible que
seleccionemos un PCP por usted. Sin embargo, usted puede cambiar su PCP (tal como se explica
más adelante en esta sección) por cualquier motivo, en cualquier momento poniéndose en contacto
con Servicio al Cliente llamando al número que figura en la contraportada de este folleto con el PCP
que elija. Si hay un especialista del plan o un hospital en particular que desee usar, compruebe
primero que su PCP realice remisiones a ese especialista o que use ese hospital. El nombre y/o
Capítulo 3.
39
número de teléfono del consultorio de su PCP está impreso en su tarjeta de afiliación. Su copago de
PCP se aplicará al PCP que figure impreso en su tarjeta de afiliación.
Cómo cambiar su PCP
Puede cambiar su PCP por cualquier motivo y en cualquier momento. También existe la posibilidad
de que su PCP pueda dejar de pertenecer a la red de proveedores del plan y usted tenga que buscar
un nuevo PCP.
Para cambiar de PCP, comuníquese con Servicio al Cliente al número que aparece al dorso de este
folleto antes de programar una cita con un nuevo PCP. Cuando llame, indíquele a Servicio al Cliente
si usted está viendo a especialistas o que está recibiendo otros servicios cubiertos coordinados por su
PCP (como servicios de atención médica en el hogar y equipo médico duradero). Ellos comprobarán
que el PCP al que usted desea cambiarse acepte pacientes nuevos. Servicio al Cliente cambiará el
registro de su afiliación, a fin de que conste el nombre de su nuevo PCP, hacerle saber la fecha de
entrada en vigor de su solicitud de cambio y responder sus consultas relativas al cambio. También se
le enviará una nueva tarjeta de afiliación que muestre el número y/o número de teléfono de su
nuevo PCP.
Sección 2.2
¿Qué tipos de atención médica y otros servicios puede recibir sin
obtener la aprobación por adelantado de su PCP?
Puede recibir los servicios enumerados a continuación sin recibir la aprobación por adelantado de
su PCP.
 Atención médica de rutina para la mujer, que incluye exámenes de mamas, mamografías
(radiografías de las mamas), pruebas de Papanicolaou y exámenes pélvicos, siempre y
cuando los reciba de un proveedor de la red.
 Vacunas antigripales, contra la hepatitis B y contra la neumonía, siempre y cuando las reciba
de un proveedor de la red.
 Servicios de emergencia de proveedores de la red o de proveedores fuera de la red.
 Servicios que se necesitan con urgencia de proveedores de la red o de proveedores fuera de la
red cuando los proveedores de la red no están disponibles o accesibles temporalmente, por
ejemplo, cuando usted está temporalmente fuera del área de servicio del plan.
 Servicios de diálisis renal que usted recibe en un centro de diálisis certificado por Medicare
cuando se encuentra temporalmente fuera del área de servicio del plan. (Si es posible, llame a
Servicio al Cliente antes de salir del área de servicio para que podamos ayudarle a hacer los
arreglos necesarios para que reciba su diálisis de mantenimiento mientras está fuera del área
de servicio. Los números de teléfono de Servicio al Cliente están impresos en la
Sección 2.3
Cómo recibir atención de especialistas y otros proveedores de
la red
Un especialista es un médico que proporciona servicios de atención médica para una enfermedad o
parte del cuerpo específicas. Hay muchos tipos de especialistas. Estos son algunos ejemplos:
 Los oncólogos atienden a pacientes con cáncer.
 Los cardiólogos atienden a pacientes con afecciones cardíacas.
Capítulo 3.
40
 Los traumatólogos atienden a pacientes con ciertas afecciones en los huesos, las articulaciones o los músculos.
¿Cuál es el rol del PCP cuando se trata de remitir afiliados a especialistas y otros
proveedores?
 Su PCP le proporcionará la mayor parte de su atención y le ayudará a organizar o coordinará
el resto de los servicios cubiertos que reciba como afiliado del plan.
 Si necesita ciertos tipos de servicios o suministros cubiertos, debe recibir la aprobación por
adelantado de su PCP (por ejemplo, una remisión para ver a un especialista).
 Su elección de un PCP puede limitarse a ciertos especialistas u hospitales a los que su
PCP lo remita (es decir, una subred, círculos de remisión). Si hay especialistas
específicos que usted desea consultar, determine si su PCP remite pacientes a dichos
especialistas. Cada PCP del plan utiliza a ciertos especialistas del plan para las remisiones.
Esto significa que el PCP que seleccione puede determinar qué especialistas consultará. Si
desea consultar a un especialista de la red a quien su PCP no hace remisiones por lo general,
puede solicitarle la remisión a un proveedor de su red aunque esté afuera de su subred.
También puede cambiar de PCP por otro que haga remisiones a especialistas de la red a
quienes usted desea consultar.
Proceso de autorización previa
En algunos casos, es posible que su proveedor deba obtener la aprobación con anticipación de
nuestro Departamento de Gestión Médica para determinados tipos de servicios o pruebas que recibe
dentro de la red (esto se conoce como “autorización previa”). Cuando se trata de servicios de salud
mental y abuso de sustancias, nuestro proveedor contratado para salud mental toma la decisión
relativa a la autorización previa. Obtener autorización previa es responsabilidad del PCP o del
proveedor del tratamiento. Los servicios y los artículos que requieren autorización previa se
enumeran en el Cuadro de beneficios, en el Capítulo 4, Sección 2.1.
¿Qué ocurre si un especialista u otro proveedor de la red dejan de pertenecer a
nuestro plan?
Es posible que realicemos cambios en los hospitales, médicos y especialistas (proveedores) que son
parte de su plan durante el transcurso del año. Hay muchas razones por las cuales su proveedor
puede abandonar su plan, pero si su médico o su especialista lo hacen, usted tiene ciertos derechos y
protecciones que se resumen a continuación:
 Si bien nuestra red de proveedores puede cambiar durante el año, Medicare exige que le
proveamos acceso ininterrumpido a médicos y especialistas calificados.
 Cuando sea posible, le informaremos con al menos 30 días de anticipación que su proveedor
abandonará nuestro plan para que usted tenga tiempo de elegir un nuevo proveedor.
 Le ayudaremos a seleccionar un nuevo proveedor calificado para continuar gestionando sus
necesidades de atención médica.
 Si está recibiendo un tratamiento médico, tiene derecho a solicitar que todo tratamiento
necesario por razones médicas que esté recibiendo no sea interrumpido y nosotros
trabajaremos con usted para garantizarlo.
Capítulo 3.
41
 Si cree que no le hemos ofrecido un proveedor calificado en reemplazo del anterior o que su
atención no se está gestionando correctamente, tiene derecho a presentar una apelación de
nuestra decisión.
 Si se entera de que su médico o especialista abandonará su plan, contáctese con nosotros para
que podamos ayudarle a encontrar un nuevo proveedor y a gestionar su atención.
Puede comunicarse con Servicio al Cliente llamando al número que figura en la contraportada de
esta Evidencia de cobertura para obtener asistencia para seleccionar un nuevo PCP o para identificar
otros proveedores participantes. También puede buscar proveedores participantes usando el
Directorio de proveedores y farmacias o visite nuestra secciòn “Locate a Provider” (Localice un
proveedor) en nuestro sitio web en http://www.providerdirectory.coventry-medicare.com.
Sección 2.4
Cómo recibir atención de proveedores fuera de la red
Como afiliado de nuestro plan, debe usar los proveedores de la red. Si recibe atención no autorizada
de parte de un proveedor fuera de la red, es posible que deneguemos la cobertura y usted sea
responsable del costo total. Estas son tres excepciones posibles:
 El plan cubre la atención de emergencia o la atención que se necesita con urgencia que usted
recibe de un proveedor fuera de la red. Para obtener más información sobre este tema y para
ver qué significan emergencia o atención que se necesita con urgencia, consulte la Sección 3
de este capítulo.
 Si necesita atención médica que Medicare le exige a nuestro plan que cubra y los
proveedores de nuestra red no pueden proporcionarle esta atención, usted puede recibir esta
atención de un proveedor fuera de la red. Se debe obtener la autorización previa del plan
antes de recibir esta atención. En esta situación, si se le proporciona la atención, usted
pagaría lo mismo que pagaría si recibiera la atención de un proveedor de la red. Su PCP y
demás proveedores de la red nos contactarán para obtener autorización, a fin de que usted
pueda consultar a un proveedor fuera de la red.
 Servicios de diálisis renal que usted recibe en un centro de diálisis certificado por Medicare
cuando se encuentra temporalmente fuera del área de servicio del plan.
En estas circunstancias excepcionales, lo mejor es siempre que le pida a su proveedor fuera de la red
que nos envíe primero la factura. Si ya ha pagado por los servicios cubiertos o si el proveedor fuera
de la red le envía a usted una factura que usted considera que nosotros deberíamos pagar, póngase en
contacto con Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos al dorso de este folleto) o
envíenos la factura. Consulte el Capítulo 7 para información sobre cómo solicitarnos un reembolso o
el pago de una factura que recibió.
Capítulo 3.
SECCIÓN 3
Sección 3.1
42
Cómo recibir servicios cubiertos cuando tiene una
emergencia o necesita atención con urgencia o durante
un desastre
Cómo recibir atención si tiene una emergencia médica
¿Qué es una “emergencia médica” y qué debe hacer en ese caso?
Una “emergencia médica” es una situación en la que usted, o cualquier otra persona prudente, con
un conocimiento promedio sobre salud y medicina, cree que tiene síntomas médicos que requieren
de atención médica inmediata para evitar que pierda la vida, un miembro o la función del miembro.
Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, una lesión, dolor agudo o una afección médica
que empeora rápidamente.
Si tiene una emergencia médica:
 Busque ayuda lo más rápidamente posible. Llame al 911 para pedir ayuda o diríjase a la
sala de emergencias o al hospital más cercano. Llame a una ambulancia si fuera necesario.
No necesita obtener primero la aprobación o una remisión de su PCP.
 Tan pronto sea posible, asegúrese de que nuestro plan haya sido informado acerca de su
emergencia. Tenemos que realizar el seguimiento de su atención de emergencia. Usted o
alguna otra persona deben llamarnos para ponernos al corriente de su atención de
emergencia, por lo general dentro de las 48 horas. Llame a Servicio al Cliente al número que
figura en su tarjeta de identificación.
¿Qué servicios están cubiertos si tiene una emergencia médica?
Puede recibir atención médica cubierta ante una emergencia siempre que lo necesite, en cualquier
lugar de los Estados Unidos o sus territorios. Nuestro plan cubre los servicios de ambulancia en
situaciones en las que llegar a la sala de emergencias de cualquier otra forma pondría en peligro su
salud. Para obtener más información, consulte el Cuadro de beneficios en el Capítulo 4 de
este folleto.
Nuestro plan también cubre la atención médica de emergencia que reciba fuera de los Estados
Unidos. Consulte el Cuadro de beneficios en el Capítulo 4 para obtener más información sobre esta
cobertura.
Si tiene una emergencia, hablaremos con los médicos que le están brindando la atención de
emergencia para ayudarles a administrar y realizar el seguimiento de su atención. Los médicos que le
brindan la atención de emergencia determinarán cuándo se ha estabilizado su afección y se ha
superado la emergencia médica.
Luego de que haya finalizado la emergencia, usted tendrá derecho a atención de control posterior
para asegurarse de que su afección siga siendo estable. Su atención de control posterior estará
cubierta por nuestro plan. Si recibe atención de emergencia de proveedores fuera de la red,
intentaremos hacer los arreglos necesarios para que los proveedores de la red se ocupen de su
atención ni bien su condición médica y las circunstancias lo permitan.
¿Qué sucede si en realidad no se trataba de una emergencia médica?
Algunas veces, puede resultar difícil saber si usted tiene una emergencia médica. Por ejemplo, usted
puede ingresar para atención de emergencia, pensando que su salud está en grave peligro, y el
médico puede decir que en realidad no era una emergencia médica. En caso de que no se trate de una
Capítulo 3.
43
emergencia, siempre y cuando usted haya tenido razones para pensar que su salud estaba en grave
peligro, cubriremos su atención.
Sin embargo, luego de que el médico diga que no era una emergencia, cubriremos la atención
adicional solo si usted recibe la atención adicional en una de las siguientes dos formas:
 Usted acude a un proveedor de la red para obtener la atención adicional.
 – o – La atención adicional que usted recibe se considera “servicios que se necesitan con
urgencia” y usted sigue las reglas para obtener esta atención urgente (para obtener más
información sobre este tema, consulte la Sección 3.2 más abajo).
Sección 3.2
Cómo recibir atención cuando tiene una necesidad urgente de
servicios
¿Qué son los “servicios que se necesitan con urgencia”?
Los “servicios que se necesitan con urgencia” se refieren a una enfermedad, lesión o afección
imprevista y sin carácter de emergencia que requiere atención médica inmediata. Los servicios que
se necesitan con urgencia puede ser brindados por proveedores dentro de la red o fuera de la red
cuando los proveedores de la red no están disponibles o no es posible comunicarse con ellos
temporalmente. La enfermedad imprevista podría ser una exacerbación imprevista de una
enfermedad conocida que usted tiene.
¿Qué debe hacer si se encuentra en el área de servicio del plan cuando necesita
atención con urgencia?
Siempre debe procurar obtener los servicios que se necesitan con urgencia de proveedores de la red.
Sin embargo, si los proveedores de la red no están disponibles o accesibles temporalmente y no es
razonable esperar a que la red vuelva a estar disponible para recibir atención de su proveedor de la
red, cubriremos los servicios que se necesitan con urgencia que haya recibido de un proveedor fuera
de la red.
Si necesita encontrar un centro de atención de urgencia, puede encontrar uno cercano dentro de la
red usando el Directorio de proveedores y farmacias, accediendo nuestra secciòn “Locate a
Provider” (Localice un proveedor) en nuestro sitio web en http://www.providerdirectory.coventry
medicare.com, o puede obtener ayuda de Servicio al Cliente (los números de teléfono figuran en la
¿Qué ocurre si se encuentra fuera del área de servicio del plan cuando necesita
atención con urgencia?
Cuando se encuentra fuera del área de servicio y no puede obtener la atención de un proveedor de la
red, nuestro plan cubrirá los servicios que se necesitan con urgencia que le preste cualquier
proveedor.
Nuestro plan cubre los servicios que se necesitan con urgencia si recibe atención fuera de los
Estados Unidos.
Capítulo 3.
Sección 3.3
44
Cómo recibir atención durante un desastre
Si el Gobernador de su estado, el Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los
Estados Unidos o el Presidente de los Estados Unidos declara un estado de desastre o emergencia en
su área geográfica, aún tiene derecho a recibir atención de su plan.
Visite el siguiente sitio web: http://www.coventry-medicare.com para obtener información sobre
cómo recibir atención necesaria durante un desastre.
Por lo general, durante un desastre, su plan le permitirá obtener atención de proveedores fuera de la
red al costo compartido dentro de la red. Si no puede utilizar una farmacia de la red durante un
desastre, es posible que pueda surtir sus medicamentos recetados en una farmacia fuera de la red.
Consulte el Capítulo 5, Sección 2.5 para obtener más información.
SECCIÓN 4
Sección 4.1
¿Qué ocurre si se le factura directamente el costo total
de los servicios cubiertos?
Puede pedirnos que paguemos los servicios cubiertos
Si pagó servicios cubiertos o recibió una factura por los servicios médicos cubiertos, consulte el
Capítulo 7 (Cómo solicitarnos que paguemos una factura que usted recibió por servicios médicos o
medicamentos cubiertos) para saber qué debe hacer.
Sección 4.2
¿Qué debería hacer si los servicios no están cubiertos por
el plan?
Nuestro plan cubre todos los servicios médicos que son necesarios por razones médicas, que están
indicados en el Cuadro de beneficios del plan (que está en el Capítulo 4 de este folleto) y que se
obtuvieron de acuerdo con las reglas del plan. Usted es responsable de pagar el costo total de los
servicios que no están cubiertos por nuestro plan, ya sea porque no son servicios cubiertos por el
plan o porque se obtuvieron fuera de la red y no se habían autorizado.
Si tiene alguna duda respecto de si pagaremos cualquier servicio o atención médica que esté
considerando, tiene derecho a preguntarnos si lo cubriremos antes de que usted lo reciba. Usted
también tiene derecho a solicitar esto por escrito. Si le decimos que no cubriremos sus servicios,
tiene derecho a apelar nuestra decisión de no cubrir su atención.
El Capítulo 9 (Qué hacer ante un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
quejas)) tiene más información acerca de lo que debe hacer si desea una decisión de cobertura de
nuestra parte o si desea apelar una decisión que ya hemos tomado. También puede llamar a Servicio
al Cliente para obtener más información (los números de teléfono están impresos en la contraportada
de este folleto).
Por servicios cubiertos que tienen un límite de beneficio, usted paga el costo total de cualquier
servicio que reciba después que haya utilizado todo su beneficio para ese tipo de servicio cubierto.
Cualquier importe que pague por los servicios después de alcanzado el límite de beneficio no se
computa para su desembolso personal máximo. Puede llamar a Servicio al Cliente cuando desee
saber cuánto del límite de su beneficio ha utilizado hasta el momento.
Capítulo 3.
SECCIÓN 5
Sección 5.1
45
¿Cómo están cubiertos sus servicios médicos cuando
usted participa en un “estudio de investigación
clínica”?
¿Qué es un “estudio de investigación clínica”?
Los médicos y científicos realizan estudios de investigación clínica (también llamados “ensayos
clínicos”) para probar nuevos tipos de atención médica, por ejemplo, el grado de eficacia de un
medicamento nuevo para tratar el cáncer. Prueban procedimientos de atención médica o
medicamentos nuevos, para lo cual les piden a voluntarios que colaboren con el estudio. Este tipo de
estudio es una de las etapas finales de un proceso de investigación, que ayuda a los médicos y
científicos a determinar si un enfoque nuevo funciona y es seguro.
No todos los estudios de investigación clínica están abiertos para los afiliados de nuestro plan.
Primero, Medicare debe aprobar el estudio de investigación. Si participa en un estudio de
investigación que Medicare no aprobó, usted será responsable de pagar todos los costos de su
participación en el estudio.
Una vez que Medicare aprueba el estudio, alguien que trabaja en el estudio se comunicará con usted
para explicarle más acerca del estudio y determinar si usted reúne los requisitos establecidos por los
científicos a cargo de su realización. Puede participar en el estudio siempre y cuando cumpla con los
requisitos del estudio y comprenda y acepte por completo lo que implica su participación en
el estudio.
Si participa en un estudio aprobado por Medicare, Original Medicare pagará la mayoría de los costos
de los servicios cubiertos que reciba como parte del estudio. Cuando participe en un estudio de
investigación clínica, podrá seguir estando inscrito en nuestro plan y seguir recibiendo el resto de su
atención (la atención que no está relacionada con el estudio) a través de nuestro plan.
Si usted desea participar en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, no necesita
obtener nuestra aprobación ni la de su PCP. No es necesario que los proveedores que le brindan
atención como parte del estudio de investigación clínica sean parte de la red de proveedores de
nuestro plan.
Aunque no es necesario que obtenga el permiso de nuestro plan para participar en un estudio de
investigación clínica, tiene que informarnos que va a formar parte de un estudio de este tipo
antes de comenzar a participar. Los motivos por los que debe hacerlo son:
1. Podemos decirle si el estudio de investigación clínica está aprobado por Medicare o no.
2. Podemos decirle qué servicios recibirá de los proveedores del estudio de investigación clínica
en lugar de recibirlos a través de nuestro plan.
Si tiene planeado participar en un estudio de investigación clínica, comuníquese con Servicio al
Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).
Capítulo 3.
Sección 5.2
46
Cuando participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién
paga qué?
Una vez que forma parte de un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, usted tendrá
cobertura para los artículos y servicios de rutina que recibe como parte del estudio, incluidos:
 Habitación y comida para una estadía en el hospital que Medicare pagaría incluso si no
estuviera en un estudio.
 Una operación u otro procedimiento médico si forma parte del estudio de investigación.
 Tratamiento de los efectos secundarios y las complicaciones de la nueva atención.
Original Medicare paga la mayoría de los costos de los servicios cubiertos que recibe como parte del
estudio. Luego de que Medicare haya pagado su parte del costo de estos servicios, nuestro plan
pagará el resto. Como para todos los servicios cubiertos, usted no pagará nada por los servicios
cubiertos que reciba en el estudio de investigación clínica.
A continuación, se muestra un ejemplo de cómo funciona el costo compartido: Supongamos
que tiene un análisis de laboratorio que cuesta $100, como parte del estudio de investigación.
También supongamos que usted tendría que pagar $20 como costo compartido para este
análisis a través de Original Medicare, pero el costo sería de $10 a través de los beneficios de
nuestro plan. En este caso, Original Medicare abonaría $80 por la prueba y nosotros
abonaríamos otros $10. Esto significa que usted pagaría $10, que es el mismo importe que
usted pagaría conforme a los beneficios de nuestro plan.
Para que podamos pagar la parte que nos corresponde de los costos, es necesario que envíe una
solicitud de pago. Junto con su solicitud, es necesario que nos envíe una copia de sus Avisos de
resúmenes de Medicare u otra documentación que muestre qué servicios recibió como parte del
estudio. Consulte el Capítulo 7 para obtener más información sobre cómo presentar solicitudes
de pago.
Cuando usted participa en un estudio de investigación clínica, ni Medicare ni nuestro plan
pagarán lo siguiente:
 Por lo general, Medicare no paga el artículo o servicio nuevo que se está probando en el
estudio, a menos que Medicare hubiera cubierto el artículo o servicio si usted no hubiera
participado en el estudio.
 Los artículos y servicios del estudio que usted o cualquier otro participante reciben en
forma gratuita.
 Los artículos o servicios proporcionados solo para recopilar datos, que no se usan en su
atención de la salud directa. Por ejemplo, Medicare no pagaría la realización de tomografías
computadas mensuales realizadas como parte del estudio si por su afección médica
normalmente hiciera falta solo una tomografía computada.
¿Desea saber más?
Puede obtener más información sobre su participación en un estudio de investigación clínica en la
publicación “Medicare and Clinical Research Studies” (Medicare y los estudios clínicos de
investigación) en el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). También puede llamar al
Capítulo 3.
SECCIÓN 6
Sección 6.1
47
Reglas para recibir atención en una “institución
religiosa no médica de atención de la salud”
¿Qué es una institución religiosa no médica de atención de
la salud?
Una institución religiosa no médica de atención de la salud es un centro que proporciona atención
para una afección que normalmente se trataría en un hospital o en un centro de enfermería
especializada. Si recibir atención en un hospital o en un centro de enfermería especializada no
concuerda con las creencias religiosas de un afiliado, podemos cubrir, en cambio, la atención en una
institución religiosa no médica de atención de la salud. Puede elegir procurar atención médica en
cualquier momento y por cualquier razón. Este beneficio se proporciona solo para servicios para
pacientes internos de la Parte A (servicios de atención de la salud no médicos). Medicare solo pagará
los servicios de atención de la salud no médicos proporcionados por instituciones religiosas no
médicas de atención de la salud.
Sección 6.2
¿Qué atención de una institución religiosa no médica de atención
de la salud está cubierta por nuestro plan?
Para recibir atención de una institución religiosa no médica de atención de la salud, usted debe
firmar un documento legal que diga que se opone concienzudamente a recibir tratamiento médico
“no exceptuado”.
 La atención o el tratamiento médico “no exceptuado” es cualquier atención o tratamiento
médico que sea voluntario y no obligatorio por ninguna ley federal, estatal o local.
 El tratamiento médico “exceptuado” es la atención o el tratamiento médico que usted recibe y
que no es voluntario o que es obligatorio de acuerdo con las leyes federales, estatales
o locales.
Para estar cubierto por nuestro plan, la atención que reciba de una institución religiosa no médica de
atención de la salud debe reunir las siguientes condiciones:
 El centro que proporciona la atención debe estar certificado por Medicare.
 La cobertura de los servicios de nuestro plan que usted recibe está limitada a los aspectos no
religiosos de la atención.
 Si usted recibe servicios de esta institución que se le proporcionan en su casa, nuestro plan
cubrirá estos servicios solo si su afección normalmente reuniría las condiciones de cobertura
de los servicios establecidas por agencias de atención de la salud en el hogar que no son
instituciones religiosas no médicas de atención de la salud.
 Si usted recibe servicios de esta institución que se le proporcionan en un centro, se aplicarán
las siguientes condiciones:
o debe tener una afección médica que le permitiría recibir los servicios cubiertos de
atención hospitalaria para pacientes internos o atención de un centro de enfermería
especializada.
o – y – debe obtener la aprobación por adelantado de nuestro plan antes de ser admitido
en el centro o su estadía no estará cubierta.
Capítulo 3.
48
La cobertura para pacientes internos en un hospital de Medicare tiene días adicionales ilimitados
(consulte el Cuadro de beneficios en el Capítulo 4).
SECCIÓN 7
Sección 7.1
Reglas para la propiedad de equipos médicos duraderos
¿Será de su propiedad el equipo médico duradero después de
haber realizado cierta cantidad de pagos a través de nuestro plan?
Los equipos médicos duraderos incluyen suministros y equipos de oxígeno, sillas de ruedas,
andadores y camas ortopédicas solicitadas por un proveedor para uso en el hogar. Ciertos artículos,
como dispositivos protésicos, son siempre propiedad del afiliado. En esta sección, encontrará
información sobre otros tipos de equipos médicos duraderos que deben alquilarse.
En Original Medicare, las personas que alquilan ciertos tipos de equipos médicos duraderos son los
propietarios de estos después de pagar los copagos del artículo durante 13 meses. Sin embargo,
como afiliado de nuestro plan, por lo general, no tendrá posesión de los equipos médicos duraderos
alquilados, independientemente de la cantidad de copagos que haya pagado por el equipo siendo
afiliado al plan. En determinadas circunstancias limitadas, transferiremos la posesión del equipo
médico duradero. Comuníquese con Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en
la contraportada de este folleto) para obtener más información sobre los requisitos que debe cumplir
y la documentación que debe presentar.
¿Qué sucede con los pagos que realizó por los equipos médicos duraderos si se
cambia a Original Medicare?
Si cambia a Original Medicare después de ser afiliado de nuestro plan: Si no obtuvo la posesión de
equipos médicos duraderos mientras estaba en nuestro plan, deberá realizar 13 pagos consecutivos
nuevos por el artículo mientras esté en Original Medicare para obtener la posesión de este. Los
pagos anteriores, mientras usted estaba en el plan, no se tendrán en consideración para estos 13
pagos consecutivos.
Si realizó pagos por el equipo médico duradero en Original Medicare antes de afiliarse a nuestro
plan, estos pagos previos como afiliado de Original Medicare tampoco se computan para los 13
pagos consecutivos. Deberá realizar 13 pagos consecutivos del artículo en Original Medicare para
obtener la posesión. No hay excepciones a esta circunstancia cuando regresa a Original Medicare.
CAPÍTULO 4
Cuadro de beneficios
(lo que está cubierto)
Capítulo 4.
Cuadro de beneficios (lo que está cubierto)
Capítulo 4.
50
SECCIÓN 1
Sección 1.1
Sección 1.2
Qué son los servicios cubiertos ....................................................... 51
Usted no paga nada por sus servicios cubiertos ...............................................51
¿Cuál es la cantidad máxima que pagará por los servicios médicos
cubiertos de la Parte A y la Parte B de Medicare? ...........................................51
SECCIÓN 2
Sección 2.1
Consulte el Cuadro de beneficios para averiguar qué
tiene cubierto ...................................................................................... 51
Sus beneficios como afiliado del plan .............................................................51
SECCIÓN 3
Sección 3.1
¿Qué beneficios no están cubiertos por el plan?............................ 87
Beneficios no cubiertos por el plan (exclusiones) ...........................................87
Capítulo 4.
SECCIÓN 1
51
Qué son los servicios cubiertos
Este capítulo se enfoca en qué servicios están cubiertos. Incluye un Cuadro de beneficios que
enumera los servicios cubiertos para usted como afiliado de nuestro plan. Más adelante en este
capítulo, puede encontrar información sobre los servicios médicos que no están cubiertos. También
brinda información sobre las limitaciones de ciertos servicios.
Sección 1.1
Usted no paga nada por sus servicios cubiertos
Debido a que usted recibe asistencia de Medicaid, no paga nada por los servicios cubiertos, siempre
y cuando siga las reglas del plan para obtener su atención. (Consulte el Capítulo 3 para más
información sobre las reglas del plan para obtener atención).
Sección 1.2
¿Cuál es la cantidad máxima que pagará por los servicios médicos
cubiertos de la Parte A y la Parte B de Medicare?
Nota: Como nuestros afiliados también reciben asistencia de Medicaid, muy pocos afiliados
alcanzan alguna vez el desembolso personal máximo.
Debido a que usted está inscrito en un plan Medicare Advantage, hay un límite respecto de cuánto
debe pagar como desembolso personal cada año por los servicios médicos que están cubiertos en
virtud de la Parte A y la Parte B de Medicare (consulte el Cuadro de beneficios médicos en la
Sección 2, más abajo). A este límite se lo conoce como desembolso personal máximo para
servicios médicos.
Como afiliado del plan, lo máximo que usted tendrá que pagar en concepto de desembolso personal
por los servicios de la Parte A y la Parte B en 2016 es $3,400. Las cantidades que usted paga por
copagos y coseguro por servicios cubiertos se computan para este máximo de desembolso personal.
(Los importes que paga por sus primas del plan y medicamentos recetados de la Parte D no se
computan para su máximo de desembolso personal. Además, los montos que paga por algunos
servicios no se tienen en cuenta para este desembolso. Estos servicios están marcados con un
asterisco en el Cuadro de beneficios médicos). Si alcanza el desembolso personal máximo de $3,400,
no tendrá que pagar ningún desembolso personal durante el resto del año por los servicios cubiertos.
Sin embargo, debe continuar pagando su prima del plan y la prima de la Parte B de Medicare (a
menos que Medicaid u otro tercero pague su prima de la Parte B).
SECCIÓN 2
Sección 2.1
Consulte el Cuadro de beneficios para averiguar qué
tiene cubierto
Sus beneficios como afiliado del plan
El Cuadro de beneficios que se encuentra en las siguientes páginas enumera los servicios que cubre
nuestro plan. Los servicios que se enumeran en el Cuadro de beneficios están cubiertos solo cuando
se cumplen los siguientes requisitos de cobertura:

Sus servicios cubiertos por Medicare deben ser proporcionados de acuerdo con las pautas de
cobertura establecidas por Medicare.
Capítulo 4.
52

Sus servicios (que incluyen la atención médica, los servicios, los suministros y los equipos)
deben ser necesarios por razones médicas. “Necesario por razones médicas” significa que los
servicios, los suministros o los medicamentos son necesarios para la prevención, el
diagnóstico o el tratamiento de su afección médica y cumplen con los estándares aceptados
de la práctica médica.

Usted recibe la atención de un proveedor de la red. En la mayoría de los casos, la atención
que recibe de un proveedor fuera de la red no estará cubierta. El Capítulo 3 contiene más
información sobre los requisitos para usar proveedores de la red y las situaciones en las que
cubriremos los servicios de un proveedor fuera de la red.

Usted tiene un proveedor de atención primaria (un PCP) que le proporciona y supervisa su
atención. En la mayoría de las situaciones, su PCP debe darle su aprobación por adelantado
antes de que usted pueda consultar a otros proveedores de la red del plan. Esto se llama
brindarle una “remisión”. El capítulo 3 le proporciona más información sobre cómo obtener
una remisión y las situaciones en las que esta no es necesaria.

Algunos de los servicios que se enumeran en el Cuadro de beneficios están cubiertos solo si
su médico u otro proveedor de la red obtienen una aprobación por adelantado (a veces
llamada “autorización previa”) de nuestra parte. Los servicios cubiertos que necesitan
aprobación por adelantado están marcados en el Cuadro de beneficios.

También podemos cobrarle “cargos administrativos” por perder las citas médicas o por no
pagar su costo compartido establecido al momento del servicio. Llame a Servicio al Cliente
si tiene preguntas relacionadas con estos cargos administrativos. (Los números de teléfono de
Servicio al Cliente están impresos en la contraportada de este folleto).
Más información importante que debe conocer sobre nuestra cobertura:

Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Original
Medicare. (Si desea obtener más información acerca de la cobertura y los costos de Original
Medicare, consulte el manual Medicare y Usted 2016. Puede verlo en línea en
http://www.medicare.gov o puede pedir una copia llamando al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de los servicios
TTY deben llamar al 1-877-486-2048).

Para todos los servicios preventivos que están cubiertos sin costo por Original Medicare,
nosotros también lo hacemos sin costo para usted. No obstante, si también recibe tratamiento
o se somete a un control debido a una afección médica existente durante la consulta en la que
recibe el servicio preventivo, se aplicará un copago por la atención recibida para tratar dicha
afección médica.

A veces, Medicare agrega la cobertura de nuevos servicios a través de Original Medicare
durante el año. Si Medicare agrega la cobertura de cualquier servicio durante 2016, Medicare
o nuestro plan cubrirán esos servicios.

Usted no paga nada por los servicios enumerados en el Cuadro de beneficios, siempre y
cuando cumpla con los requisitos de cobertura descritos anteriormente.
Capítulo 4.
53
Verá esta manzana junto a los servicios preventivos en el cuadro de beneficios.
Cuadro de beneficios
Servicios cubiertos
Lo que usted debe pagar cuando
recibe estos servicios
Prueba de detección de aneurisma de
aorta abdominal
Ecografía única de detección para las personas que
presentan riesgo. El plan solo cubre esta prueba de
detección si usted tiene ciertos factores de riesgo y obtiene
una remisión para esta prueba de su médico, asistente
médico, profesional de enfermería o enfermero clínico
especializado.
No aplican coseguros, copagos ni
deducibles para los beneficiarios
elegibles para este examen
preventivo.
Servicios de ambulancia
 Los servicios de ambulancia cubiertos incluyen
servicios aéreos (de ala fija o ala rotativa) y terrestres,
hasta el centro adecuado más próximo que pueda
brindar atención si el afiliado que recibe los servicios
tiene una afección médica para la cual otros medios de
transporte podrían poner en peligro su salud o si está
autorizado por el plan del afiliado.
 El transporte en ambulancia sin carácter de emergencia
corresponde si está documentado que otros medios de
transporte, debido a la afección del afiliado, podrían
poner en peligro su salud y que el transporte en
ambulancia es necesario por razones médicas.
No hay coseguro, copago o deducible
para servicios de ambulancia
cubiertos por Medicare.
Puede requerirse autorización previa por transporte
sin carácter de emergencia y es responsabilidad de su
proveedor.
Visita de bienestar anual
Si ha tenido la Parte B durante más de 12 meses, puede
obtener una visita de bienestar anual para desarrollar o
actualizar un plan de prevención personalizado basado en
sus factores de riesgo y estado de salud actual. Está
cubierta una vez cada 12 meses.
Nota: Su primera consulta anual de bienestar no puede
realizarse dentro de los 12 meses de su consulta preventiva
“Bienvenido a Medicare”. No obstante, no es necesario
haber realizado la consulta preventiva “Bienvenido a
Medicare” para que las consultas anuales de bienestar
para la consulta anual de bienestar.
Capítulo 4.
Servicios cubiertos
54
estén cubiertas después de haber tenido la Parte B durante
12 meses.
Medición de la masa ósea
Para las personas que califican (por lo general, esto hace
referencia a las personas con riesgo de perder masa ósea o
con riesgo de osteoporosis), los siguientes servicios están
cubiertos cada 24 meses o con más frecuencia si son
necesarios por razones médicas: procedimientos para
identificar masa ósea, detectar pérdida ósea o determinar
la calidad ósea, incluida la interpretación de los resultados
por parte de un médico.
para la medición de la masa ósea
cubierta por Medicare.
Exámenes de detección de cáncer de mama
(mamografías)
Los servicios cubiertos incluyen:
 Una mamografía inicial entre los 35 y 39 años
 Una mamografía de detección cada 12 meses en las
mujeres a partir de los 40 años
 Exámenes clínicos de mamas una vez cada 24 meses
para mamografías de detección
cubiertas.
Servicios de rehabilitación cardíaca
Los servicios de los programas integrales de rehabilitación
cardíaca que incluyen ejercicios, educación y consejería
están cubiertos para los afiliados que cumplen ciertas
condiciones con una indicación del médico. El plan
también cubre los programas de rehabilitación cardíaca
intensiva que son habitualmente más rigurosos o intensos
que los programas de rehabilitación cardíaca.
para servicios de rehabilitación
cardíaca y rehabilitación cardíaca
intensiva cubiertos por Medicare.
Visita de reducción del riesgo de enfermedad
cardiovascular (terapia para enfermedad
cardiovascular)
Cubrimos una consulta por año con su médico de atención
primaria para que lo ayude a reducir su riesgo de
enfermedad cardiovascular. Durante la consulta, el médico
podría hablarle acerca del uso de aspirinas (si
corresponde), verificar su presión arterial y darle consejos
para asegurarse de que se alimenta correctamente.
por el beneficio preventivo de
enfermedad cardiovascular de terapia
intensiva del comportamiento.
Capítulo 4.
Servicios cubiertos
55
Análisis para enfermedad cardiovascular
Análisis de sangre para la detección de enfermedades
cardiovasculares (o alteraciones asociadas con un mayor
riesgo de enfermedad cardiovascular) una vez cada 5 años
(60 meses).
por el análisis de enfermedad
cardiovascular que está cubierto una
vez cada 5 años.
Examen de detección de cáncer de cuello uterino y
cáncer de vagina
 Para todas las mujeres: Las pruebas de Papanicolaou y
exámenes pélvicos están cubiertos cada 24 meses
 Si tiene alto riesgo de cáncer de cuello uterino o ha
tenido un resultado anormal en la prueba de
Papanicolaou y está en edad de procrear: una prueba
de Papanicolaou cada 12 meses
por pruebas de Papanicolaou y
exámenes pélvicos cubiertos por
Medicare.
Servicios quiroprácticos
 Solo cubrimos la manipulación manual de la columna
vertebral para corregir la subluxación
para visitas a quiroprácticos cubiertos
por Medicare.
Examen de detección de cáncer colorrectal
Para las personas de 50 años o más, está cubierto lo
siguiente:
 Sigmoidoscopia flexible (o enema de bario como
prueba de detección alternativa) cada 48 meses
 Prueba de sangre oculta en heces, cada 12 meses
Para las personas con alto riesgo de cáncer colorrectal,
cubrimos:
 Colonoscopia de detección (o enema de bario como
prueba de detección alternativa) cada 24 meses
 Para las personas sin alto riesgo de cáncer colorrectal,
cubrimos:
 Colonoscopia de detección cada 10 años (120 meses),
pero no dentro de los 48 meses posteriores a una
sigmoidoscopia de detección
por el examen de detección de cáncer
colorrectal cubierto por Medicare.
Capítulo 4.
Servicios cubiertos
Servicios dentales
En general, los servicios dentales preventivos (como las
limpiezas, los exámenes dentales de rutina y las
radiografías dentales) no tienen cobertura bajo Original
Medicare. Cubrimos:
Servicios dentales cubiertos por Medicare
Plan dental: Platinum Plus
Los servicios dentales preventivos cubiertos incluyen:
 Exámenes bucales: una visita cada seis meses
 Limpiezas: una visita cada seis meses
 Radiografías dentales: una visita cada año
Servicios dentales integrales no cubiertos por Medicare.
 Servicios de diagnóstico
 Endodoncia, periodoncia y extracciones
 Servicios que no son de rutina
 Servicios de prostodoncia y cirugía bucal/maxilofacial
 Servicios de restauración
56
por servicios dentales cubiertos por
Medicare.
por servicios dentales preventivos* o
integrales* no cubiertos por Medicare.
Consulte la sección Programa de
beneficios dentales que aparece
inmediatamente a continuación de
este cuadro de beneficios médicos.
*Tenga en cuenta que estos servicios
no se aplican a su desembolso
personal máximo dentro de la red.
Beneficio máximo:
 $6,000 por año por servicios dentales integrales no
cubiertos por Medicare
Puede requerirse autorización previa y es
responsabilidad de su proveedor.
Prueba de detección de depresión
Cubrimos una prueba de detección de depresión por año.
La prueba de detección debe realizarse en un ámbito de
atención primaria que pueda brindar tratamiento de
seguimiento y remisiones.
para la visita de prueba de detección
de depresión anual.
Prueba de detección de diabetes
Cubrimos esta prueba (incluidas las pruebas de glucosa en
ayunas) si tiene alguno de los siguientes factores de riesgo:
presión arterial alta (hipertensión), antecedentes de
problemas de colesterol y niveles de triglicéridos
(dislipidemia), obesidad o antecedentes de azúcar en
sangre alta (glucosa). Los exámenes también pueden ser
para las pruebas de detección de
diabetes cubiertas por Medicare.
Capítulo 4.
Servicios cubiertos
57
cubiertos si cumple con otros requisitos, como tener
sobrepeso y tener antecedentes familiares de diabetes.
Según los resultados de estos exámenes, puede reunir los
requisitos para realizarse hasta dos pruebas de detección
de diabetes cada 12 meses.
Capacitación para el autocontrol de la diabetes,
servicios y suministros para la diabetes
Para todas las personas con diabetes (usuarios o no de
insulina). Los servicios cubiertos incluyen:
 Suministros para el control de la glucosa en sangre:
Monitores de glucosa en sangre, tiras reactivas de
glucosa en sangre, dispositivos para lancetas y
lancetas, y soluciones para el control de la glucosa para
verificar la exactitud de las tiras reactivas y los
monitores.
 Para personas con diabetes con problema grave de pie
diabético: Un par de zapatos terapéuticos a la medida
por año calendario (incluye las plantillas que vienen
con estos zapatos) y dos pares de plantillas adicionales,
o un par de zapatos con profundidad extra y tres pares
de plantillas (no incluye las plantillas desmontables
estándar que vienen con los zapatos). La cobertura
incluye el ajuste.
 La capacitación para el autocontrol de la diabetes está
cubierta en ciertas condiciones.
para capacitación para el autocontrol
de la diabetes, zapatos/plantillas para
diabéticos y servicios y suministros
para la diabetes cubiertos por
Medicare
Puede requerirse autorización previa para más de un
control de glucosa en sangre por año, tiras reactivas
que superen las 100 tiras cada 30 días, y zapatos y
plantillas para diabéticos.
La autorización previa es responsabilidad de su
proveedor.
Equipos médicos duraderos y suministros relacionados
(Para una definición de “equipo médico duradero”,
consulte el capítulo 12 de este folleto).
Los artículos cubiertos incluyen, entre otros, sillas de
ruedas, muletas, camas ortopédicas, bombas de infusión
IV, equipos de oxígeno, nebulizadores y andadores.
para equipos médicos duraderos y
suministros relacionados cubiertos
por Medicare.
Capítulo 4.
Servicios cubiertos
58
Cubrimos todos los equipos médicos duraderos necesarios
por razones médicas cubiertos por Original Medicare. Si
nuestro proveedor en su área no trabaja con una marca o
un fabricante en particular, puede pedirles que hagan un
pedido especial para usted.
Atención de emergencia
La atención de emergencia se refiere a servicios que son:
 Proporcionados por un proveedor calificado para
brindar servicios de emergencia, y
 Necesarios para evaluar o estabilizar una afección
médica de emergencia.
Se llama emergencia médica a una situación en la que
usted u otra persona lega prudente con un conocimiento
general de salud y medicina crea que tiene síntomas
médicos que requieren atención inmediata para evitar la
muerte, pérdida de una extremidad o pérdida de la
funcionalidad de una extremidad. Los síntomas médicos
pueden ser una enfermedad, una lesión, dolor agudo o una
afección médica que empeora rápidamente.
La atención de emergencia se cubre en todo el mundo.
para atención de emergencia dentro de
los Estados Unidos o en todo el
mundo*.
$50,000 de beneficio máximo por
atención de emergencia y que se
necesita con urgencia anualmente
fuera de los Estados Unidos.
Si recibe atención de emergencia en
un hospital fuera de la red y necesita
atención como paciente interno
después que se estabilizó la afección
médica de emergencia, debe
solicitarle al plan que le autorice la
atención como paciente interno en un
hospital fuera de la red, y el costo que
le corresponde pagar es el costo
compartido que debería pagar en un
hospital de la red.
*Tenga en cuenta que este servicio
no se aplica a su desembolso


Programas de educación de la salud y bienestar
Materiales escritos de educación de la salud
Inscripción en un gimnasio/clases de
acondicionamiento físico: Tiene cubierta una
inscripción básica en cualquier gimnasio participante
Silver Sneakers.
para los siguientes servicios:
 Materiales escritos de educación
de la salud*
 Inscripción en un gimnasio/clases
de acondicionamiento físico*
Capítulo 4.
Servicios cubiertos
59

Nurseline (línea de enfermería): Hable con un
enfermero matriculado las 24 horas del día, los 7 días
de la semana.



Telemonitoreo: Para afiliados que cumplen los
criterios del programa de hipertensión clínica
Servicios para la audición
Las evaluaciones auditivas y del equilibrio de diagnóstico
que le realice su proveedor para determinar si necesita
tratamiento médico están cubiertas como atención
ambulatoria cuando son proporcionadas por un proveedor
calificado, audiólogo o médico.
Además de los beneficios cubiertos por Medicare, también
ofrecemos:
 Exámenes de audición de rutina: un examen por año
 Evaluaciones de ajuste de audífonos: un
ajuste/evaluación de audífonos por año
 Audífonos: dos audífonos cada año
Nurseline (línea de enfermería)*
Telemonitoreo*
por los servicios para la audición
para exámenes auditivos de rutina*,
evaluaciones de ajuste de audífonos*
o audífonos*.
El plan paga hasta $1,500 por audífonos ($750 por
oído) cada año.
Prueba de detección para el VIH
Para las personas que solicitan una prueba de detección
para el VIH o que tienen un mayor riesgo de presentar
infección por el VIH, cubrimos:
 Un examen de detección cada 12 meses
Para las mujeres embarazadas, cubrimos:
 Hasta tres exámenes de detección durante el embarazo
para los beneficiarios que cumplen
con los requisitos para la detección
preventiva del VIH cubierta por
Medicare.
Atención de una agencia de atención de la salud en
el hogar
Antes de recibir servicios médicos en el hogar, un médico
debe certificar que los necesita y solicitar que se los brinde
una agencia de atención de la salud en el hogar. Es
necesario que esté recluido en su casa, lo cual significa
que abandonar su hogar es un enorme esfuerzo.
Los servicios cubiertos incluyen, entre otros:
con los requisitos para la atención de
una agencia de atención de la salud en
el hogar cubierta por Medicare, la
cual incluye:

Servicios de atención médica
en el hogar
Capítulo 4.
Servicios cubiertos




Servicios de medio tiempo o intermitentes de un centro
de enfermería especializada y servicios de asistencia
de atención médica en el hogar (para que estén
cubiertos de acuerdo con el beneficio de atención de la
salud en el hogar, el total de sus servicios de
enfermería especializada y servicios de asistencia de
atención médica en el hogar combinados debe sumar
menos de ocho horas por día y 35 horas por semana)
Terapia física, ocupacional y del habla
Servicios médicos y sociales
Equipos y suministros médicos
60

Terapia física, ocupacional y
del habla

Servicios médicos y sociales

Equipos y suministros
médicos
Atención en hospicio
Puede recibir la atención de cualquier programa de
hospicio certificado por Medicare. Usted reúne los
requisitos para el beneficio de hospicio cuando su médico
y el director médico del hospicio le han dado un
pronóstico de enfermedad terminal que certifica que usted
está enfermo terminal y tiene 6 meses o menos de vida si
su enfermedad sigue el curso normal. Su médico del
hospicio puede ser un proveedor de la red o fuera de
la red.
 Medicamentos para el control de síntomas y el alivio
del dolor
 Atención de relevo a corto plazo
 Atención en el hogar
Para servicios de hospicio y otros servicios que están
cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare y que
están relacionados con su pronóstico de enfermedad
terminal: Original Medicare (y no nuestro plan) pagará por
sus servicios de hospicio relacionados con su pronóstico
de enfermedad terminal. Mientras esté en el programa de
hospicio, su proveedor del hospicio facturará a Original
Medicare por los servicios que Original Medicare cubre.
Para servicios que están cubiertos por la Parte A o la
Parte B de Medicare y que no están relacionados con su
pronóstico de enfermedad terminal: Si necesita servicios
Cuando se inscribe en un programa de
hospicio certificado por Medicare,
Original Medicare paga por sus
servicios de hospicio y sus servicios
de la Parte A y la Parte B
relacionados con su afección terminal,
no Coventry Summit Maximum
(HMO SNP).
Las consultas en hospicios se
incluyen como parte de la atención
hospitalaria como paciente interno.
Puede aplicarse costo compartido por
el servicio del médico en el caso de
consultas de pacientes ambulatorios.
Capítulo 4.
Servicios cubiertos
61
sin carácter de emergencia o urgencia que están cubiertos
por la Parte A o la Parte B de Medicare y que no están
relacionados con su pronóstico de enfermedad terminal, su
parte de los costos de dichos servicios depende de si utiliza
un proveedor de la red de nuestro plan:
 Si obtiene los servicios cubiertos por parte de un
proveedor de la red, usted solo paga el monto del costo
compartido para los servicios dentro de la red
 Si obtiene los servicios cubiertos de un proveedor
fuera de la red, paga el costo compartido según el
copago por servicios recibidos de Medicare (Original
Medicare)
Para servicios cubiertos por Coventry Summit Maximum
(HMO SNP) pero no cubiertos por la Parte A o la Parte B
de Medicare: Coventry Summit Maximum (HMO SNP)
continuará cubriendo los servicios cubiertos por el plan
que no están cubiertos por la Parte A o la Parte B,
independientemente de si están relacionados con su
pronóstico de enfermedad terminal. Usted paga el importe
del costo compartido de su plan para estos servicios.
Para medicamentos que pueden estar cubiertos por el
beneficio de la Parte D del plan: Los medicamentos nunca
estarán cubiertos por el hospicio y por nuestro plan al
mismo tiempo. Para obtener más información, consulte el
Capítulo 5, Sección 9.4 (¿Qué sucede si se encuentra en
un hospicio certificado por Medicare?).
Nota: Si necesita atención médica que no es de hospicio
(atención no relacionada con su pronóstico de enfermedad
terminal), debe comunicarse con nosotros para coordinar
los servicios. Obtener atención médica que no es de
hospicio a través de nuestros proveedores de la red
reducirá su parte de los costos totales por estos servicios.
Nuestro plan cubre servicios de consulta en hospicio solo
una vez para pacientes terminales que no optaron por el
beneficio de hospicio. También están disponibles
consultas de atención paliativa.
Vacunas
Los servicios cubiertos por la Parte B de Medicare
incluyen:
 Vacuna contra la neumonía
para las vacunas contra la neumonía,
la gripe y la hepatitis B.
Capítulo 4.
Servicios cubiertos
62

Vacunas contra la gripe, una vez al año en otoño o
invierno
 Vacuna contra la hepatitis B si tiene un riesgo alto o
intermedio de contraer hepatitis B
 Otras vacunas si presenta riesgo y cumple con las
reglas de cobertura de la Parte B de Medicare
También cubrimos algunas vacunas en nuestro beneficio
de medicamentos recetados de la Parte D.
Atención hospitalaria para pacientes internos
Incluye atención para pacientes internos en caso de
enfermedades agudas, rehabilitación de pacientes internos
y otras clases de servicios hospitalarios para pacientes
internos. La atención hospitalaria de pacientes internos
comienza el día en que es admitido formalmente en el
hospital con la orden de un médico. El día previo al alta es
su último día como paciente interno. No existe un límite
en la cantidad de días cubiertos por nuestro plan. Los
servicios cubiertos incluyen, entre otros:
 Habitación semiprivada (o una habitación privada si
fuera necesaria por razones médicas)
 Las comidas, incluidas las dietas especiales
 Servicios regulares de enfermería
 Costos de las unidades de cuidados especiales (como
las unidades de cuidados intensivos o coronarios)
 Fármacos y medicamentos
 Análisis de laboratorio
 Radiografías y otros servicios de radiología
 Suministros quirúrgicos y médicos necesarios
 Uso de aparatos, como sillas de ruedas
 Costos de la sala de operaciones y de recuperación
 Terapia física, ocupacional y del habla o el lenguaje
 Servicios por abuso de sustancias tóxicas para
pacientes internos
 En ciertas condiciones, los siguientes tipos de
trasplantes están cubiertos: de córnea, riñón, riñónpáncreas, corazón, hígado, pulmón, corazón/pulmón,
médula ósea, células madre e intestinos/multivisceral.
Si necesita un trasplante, nos ocuparemos de que su
para la atención hospitalaria para
pacientes internos cubierta.
Sus beneficios como paciente interno
comenzarán en el primer día, cada vez
que se lo admita dentro de o en un
tipo de centro específico. Un traslado
dentro o a un centro, incluidos los
centros de rehabilitación para
pacientes internos, los centros de
atención a largo plazo (LTAC, por sus
siglas en inglés), los centros de
atención aguda para pacientes
internos y los centros psiquiátricos
para pacientes internos, se considera
una nueva admisión.
Si recibe atención como paciente
interno autorizada en un hospital fuera
de la red después que su condición de
emergencia se estabiliza, su costo será
el costo compartido que pagaría en un
hospital de la red.
Capítulo 4.
Servicios cubiertos
caso sea revisado por un centro de trasplantes
aprobado por Medicare que decidirá si es un candidato
para el trasplante. Los proveedores de trasplantes
pueden ser locales o encontrarse fuera del área de
servicio. Si nuestros servicios de trasplante de la red se
encuentran en una ubicación lejana, usted puede optar
por recibir los servicios en forma local o en un lugar
alejado siempre y cuando los proveedores de trasplante
locales estén dispuestos a aceptar la tarifa de Original
Medicare. Si Coventry Summit Maximum
(HMO SNP) proporciona servicios de trasplante en
una ubicación lejana (fuera del área de servicio) y
usted decide recibir un trasplante en esa ubicación
lejana, haremos los arreglos o pagaremos los costos del
hospedaje y el transporte para usted y un acompañante.
 Sangre: incluye el almacenamiento y la
administración. Todos los componentes de la sangre
están cubiertos a partir de la primera pinta usada.
 Servicios de médicos
Nota: Para ser un paciente interno, su proveedor deberá
redactar la orden para admitirlo formalmente como
paciente interno del hospital. Aunque usted permanezca en
el hospital durante la noche, puede ser considerado como
un “paciente ambulatorio”. Si no está seguro si es un
paciente interno o un paciente ambulatorio, debe
preguntarle al personal del hospital.
También puede obtener más información en una hoja de
datos de Medicare llamada “Are You a Hospital Inpatient
or Outpatient? If You Have Medicare – Ask!” (¿Es usted
un paciente interno o ambulatorio? Si tiene Medicare:
¡Pregunte!) Esta hoja de datos está disponible en
http://www.medicare.gov//Pubs/pdf/11435.pdf o llamando
al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de
los servicios TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede
llamar a estos números en forma gratuita, las 24 horas del
día, los 7 días de la semana.
63
Capítulo 4.
Servicios cubiertos
Servicios de salud mental para pacientes internos
Los servicios cubiertos incluyen los servicios de atención
de la salud mental que requieren una estadía en el hospital.
Límite de por vida de 190 días por servicios para pacientes
internos en un hospital psiquiátrico. El límite de 190 días
no se aplica a los servicios de salud mental para pacientes
internos proporcionados en una unidad psiquiátrica de un
hospital general de la red.
Servicios cubiertos para pacientes internos durante
una estadía no cubierta como paciente interno
Si agotó sus beneficios de atención en un centro de
enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés) o
si la estadía en el SNF o como paciente interno no es
razonable y necesaria, no cubriremos su estadía como
paciente interno. Sin embargo, en algunos casos,
cubriremos ciertos servicios mientras se encuentre en el
hospital o el centro de enfermería especializada (SNF).
 Servicios de médicos
 Pruebas de diagnóstico (como análisis de laboratorio)
 Radiografías, radio y terapia con isótopos, incluidos
los materiales y los servicios del técnico
 Vendas quirúrgicas
 Férulas, yesos y otros dispositivos utilizados para tratar
fracturas y dislocaciones
 Dispositivos protésicos y de ortopedia (que no sean
dentales) que reemplazan la totalidad o una parte de un
órgano interno del cuerpo (incluido el tejido contiguo),
o la totalidad o una parte de la función de un órgano
interno del cuerpo inoperante permanentemente o que
64
para la atención de salud mental para
pacientes internos cubierta por
Medicare.
Sus beneficios como paciente interno
comenzarán en el primer día, cada vez
que se lo admita dentro de o en un
tipo de centro específico. Un traslado
dentro o a un centro, incluidos los
centros de rehabilitación para
pacientes internos, los centros de
atención a largo plazo (LTAC, por sus
siglas en inglés), los centros de
atención aguda para pacientes
internos y los centros psiquiátricos
para pacientes internos, se considera
una nueva admisión.
para los servicios cubiertos durante
una estadía como paciente interno no
cubierta.
Capítulo 4.
Servicios cubiertos


65
funciona mal, incluido el reemplazo o las reparaciones
de estos tipos de dispositivos
Arneses para piernas, brazos, cuello y espalda;
bragueros y piernas, brazos y ojos artificiales,
incluidos los ajustes, reparaciones y reemplazos
necesarios por rotura, desgaste, pérdida o un cambio en
la condición física del paciente
Terapia física, del habla y ocupacional
Beneficio de comidas
El beneficio cubre un máximo de 84 comidas en un
período de 4 semanas.
para comidas cubiertas.*
Terapia de nutrición médica
Este beneficio es para personas con diabetes, enfermedad
renal (del riñón) sin tratamiento de diálisis o después de un
trasplante de riñón cuando lo ha indicado su médico.
Cubrimos 3 horas de servicios de asesoramiento individual
durante el primer año que recibe los servicios de terapia de
nutrición médica a través de Medicare (esto incluye
nuestro plan, cualquier plan de Medicare Advantage u
Original Medicare) y 2 horas cada año, después de este. Si
su afección, tratamiento o diagnóstico cambia, es posible
que pueda recibir más horas de tratamiento con la
indicación de un médico. Un médico debe recetar estos
servicios y renovar su receta anualmente si es necesario
que continúe su tratamiento el próximo año calendario.
con los requisitos para los servicios de
terapia de nutrición médica cubiertos
por Medicare.
Copago de $0* por las sesiones
adicionales de terapia de nutrición
médica.
Nuestro plan cubre sesiones adicionales de terapia de
nutrición médica.
Medicamentos recetados de la Parte B de Medicare
Estos medicamentos están cubiertos en virtud de la Parte B para medicamentos recetados de la
Parte B cubiertos por Medicare.
de Original Medicare. Los afiliados de nuestro plan
reciben la cobertura de estos medicamentos a través de
Capítulo 4.
Servicios cubiertos
nuestro plan. Los medicamentos cubiertos incluyen:
 Medicamentos que los pacientes comúnmente no se
autoadministran y que se inyectan o se administran
como infusión mientras usted recibe los servicios de un
médico, servicios como paciente ambulatorio en el
hospital o como paciente ambulatorio en un centro
quirúrgico
 Medicamentos que se administran mediante el uso de
equipos médicos duraderos (como nebulizadores) que
fueron autorizados por el plan
 Factores coagulantes inyectables que usted se aplica si
tiene hemofilia
 Medicamentos inmunosupresores, si estaba inscrito en
la Parte A de Medicare en el momento del trasplante
de órgano
 Medicamentos inyectables para la osteoporosis si está
recluido en su casa, tiene una fractura ósea que un
médico certifica que estuvo relacionada con
osteoporosis posmenopáusica y no puede
autoadministrarse el medicamento
 Antígenos
 Ciertos antineoplásicos y antieméticos orales
 Ciertos medicamentos para la diálisis en el hogar,
como heparina, el antídoto de la heparina si es
necesario por razones médicas, anestésicos tópicos y
agentes estimuladores de la eritropoyesis (como
Epogen®, Procrit®, Epoetín Alfa, Aranesp® o
Darbepoetín Alfa)
 Inmunoglobulina Intravenosa para el tratamiento en el
hogar de enfermedades de inmunodeficiencia primaria
En el Capítulo 5 se explica el beneficio de medicamentos
recetados de la Parte D, incluidas las reglas que debe seguir
para que se cubran sus medicamentos recetados. Lo que
usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D a
través de nuestro plan se explica en el Capítulo 6.
66
Capítulo 4.
Servicios cubiertos
67
Prueba de detección de obesidad y terapia para
fomentar la pérdida de peso sostenida
Si tiene un índice de masa corporal de 30 o más, cubrimos
asesoramiento intensivo para ayudarlo a perder peso. Este
asesoramiento está cubierto si lo recibe en un ámbito de
atención primaria, donde se puede coordinar con su plan
integral de prevención. Hable con su médico de atención
primaria para obtener más información.
para la detección preventiva y la
terapia para la obesidad.
Pruebas de diagnóstico, servicios terapéuticos y
suministros para pacientes ambulatorios
 Radiografías
 Radioterapia (radio e isótopos), incluidos los
materiales y los suministros del técnico
 Suministros quirúrgicos, por ejemplo, apósitos
 Férulas, yesos y otros dispositivos utilizados para tratar
fracturas y dislocaciones
 Análisis de laboratorio
están cubiertos a partir de la primera pinta usada
 Otras pruebas de diagnóstico ambulatorias
para pruebas de diagnóstico y
servicios y suministros terapéuticos
para pacientes ambulatorios cubiertos
por Medicare.
Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios
Cubrimos los servicios necesarios por razones médicas
que usted recibe en el departamento para pacientes
ambulatorios de un hospital para el diagnóstico o el
tratamiento de una enfermedad o lesión.
 Servicios en una sala de emergencia o una clínica para
pacientes ambulatorios, como servicios de observación
o cirugía ambulatoria
 Pruebas de laboratorio y diagnóstico facturadas por el
hospital
 Atención de salud mental, incluida la atención en un
para servicios hospitalarios
ambulatorios o visitas a la sala de
emergencia cubiertos por Medicare.
Capítulo 4.
Servicios cubiertos




68
programa de hospitalización parcial, si un médico
certifica que el tratamiento para pacientes internos
podría requerirse sin esta atención
Radiografías y otros servicios de radiología facturados
por el hospital
Suministros médicos, por ejemplo, férulas y yesos
Ciertas pruebas de detección y servicios preventivos
Ciertos medicamentos y productos biológicos que no
se pueden autoadministrar
Nota: A menos que el proveedor haya escrito una orden
para admitirlo como paciente interno del hospital, usted es
un paciente ambulatorio y paga los importes de costo
compartido para servicios hospitalarios para pacientes
ambulatorios. Aunque usted permanezca en el hospital
durante la noche, puede ser considerado como un
“paciente ambulatorio”. Si no está seguro si es un paciente
interno o un paciente ambulatorio, debe preguntarle al
personal del hospital.
También puede obtener más información en una hoja de
datos de Medicare llamada “Are You a Hospital Inpatient
or Outpatient? If You Have Medicare – Ask!” (¿Es usted
un paciente interno o ambulatorio? Si tiene Medicare:
¡Pregunte!) Esta hoja de datos está disponible en Internet
en
http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11435.pdf
o llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los
usuarios de los servicios TTY deben llamar al
1-877-486-2048. Puede llamar a estos números en forma
gratuita, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Atención de salud mental para pacientes ambulatorios
Servicios de salud mental brindados por un médico o
psiquiatra registrado en el estado, psicólogo clínico,
trabajador social clínico, enfermero clínico especializado,
profesional de enfermería, asistente médico u otro
profesional de la salud mental calificado por Medicare
para servicios o asesoramiento de
salud mental para pacientes
ambulatorios cubiertos por Medicare.
Capítulo 4.
Servicios cubiertos
69
según lo permitan las leyes estatales vigentes.
Asesoramiento en temas generales, tales como: cómo
afrontar los cambios de vida; resolución de conflictos; o
apoyo durante la fase de duelo.
Servicios de rehabilitación ambulatorios
Los servicios cubiertos incluyen: terapia física,
ocupacional, del habla o del lenguaje.
Los servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios
son brindados en varios ámbitos para pacientes
ambulatorios, como departamentos ambulatorios de
hospitales, consultorios de terapeutas independientes y
centros médicos de rehabilitación ambulatoria integral
(CORF, por sus siglas en inglés).
para servicios de rehabilitación para
pacientes ambulatorios cubiertos por
Medicare.
Servicios ambulatorios por abuso de sustancias
Nuestra cobertura es similar a la de Original Medicare en
cuanto a cobertura de los servicios proporcionados en el
departamento de pacientes ambulatorios de un hospital a
pacientes que, por ejemplo, se les ha dado el alta de una
estadía hospitalaria por el tratamiento de abuso de
sustancias o que requieren tratamiento pero no necesitan la
disponibilidad y la intensidad de los servicios que se
encuentran únicamente en un ámbito hospitalario para
pacientes internos. La cobertura disponible para estos
servicios está sujeta a las mismas normas aplicables
generalmente a la cobertura de servicios hospitalarios para
pacientes ambulatorios.
 La valoración, la evaluación y el tratamiento de los
trastornos relacionados con el consumo de sustancias
por parte de un proveedor que cumple con los
requisitos de Medicare a fin de determinar rápidamente
la gravedad del consumo de sustancias e identificar el
nivel adecuado del tratamiento.
 Las intervenciones o el asesoramiento breves se
centran en aumentar la perspicacia y la concientización
para servicios por abuso de sustancias
para pacientes ambulativos cubiertos
por Medicare.
Capítulo 4.
Servicios cubiertos
70
sobre el uso de sustancias y la motivación para lograr
un cambio conductual.
Cirugía ambulatoria, que incluye servicios en
instalaciones hospitalarias ambulatorias y centros
quirúrgicos ambulatorios
Nota: Si se realizará una cirugía en un centro hospitalario,
debe confirmar con su proveedor si será un paciente
interno o un paciente ambulatorio. A menos que el
proveedor haya escrito una orden para admitirlo como
paciente interno del hospital, usted es un paciente
ambulatorio y paga las cantidades de costo compartido
correspondientes a la cirugía ambulatoria. Aunque usted
permanezca en el hospital durante la noche, puede ser
considerado como un “paciente ambulatorio”.
para cirugía ambulatoria brindada en
instalaciones hospitalarias
ambulatorias o centros quirúrgicos
ambulatorios cubierta por Medicare.
Artículos de venta sin receta
(OTC, por su siglas en inglés)
La cobertura incluye hasta $50 por año para la compra de
artículos de venta sin receta. Los artículos OTC se
clasifican en tres categorías: Artículos que cumplen con
los requisitos, que no cumplen con los requisitos y
aquellos de doble propósito. Todos los artículos OTC
enumerados son artículos que cumplen con los requisitos
que usted puede reclamar con su asignación. Los artículos
que no cumplen con los requisitos, como los cosméticos y
los suplementos alimenticios, no están incluidos y no son
reembolsables ni están disponibles para el beneficio OTC.
No puede pagar de su bolsillo la diferencia que supere la
asignación. Para obtener una lista completa de los artículos
cubiertos, póngase en contacto con el plan.
para artículos de venta sin receta
(beneficio máximo de hasta $50
por año).*
Capítulo 4.
Servicios cubiertos
Servicios de hospitalización parcial
“Hospitalización parcial” es un programa estructurado de
tratamiento psiquiátrico activo proporcionado en un
ámbito de hospital ambulatorio o por un centro de salud
mental comunitario, que es más intenso que la atención
recibida en el consultorio de su médico o terapeuta y es
una alternativa a la hospitalización como paciente interno.
71
para servicios de hospitalización
parcial cubiertos por Medicare.
Servicios de un médico o profesional, lo que incluye
visitas al consultorio del médico
 Cirugía o atención médica necesarias por razones
médicas en un consultorio médico, un centro
quirúrgico ambulatorio certificado, el departamento de
pacientes ambulatorios del hospital o cualquier otra
ubicación
 Consulta, diagnóstico y tratamiento a cargo de un
especialista
 Exámenes auditivos y del equilibrio básicos realizados
por su especialista, si su médico los indica para
determinar si es necesario que reciba tratamiento
médico
 Servicios de telesalud que incluyen consulta,
diagnóstico y tratamiento por parte de un médico o
profesional para pacientes en determinadas áreas
rurales u otras ubicaciones aprobadas por Medicare
 Segunda opinión de otro proveedor de la red antes de
la cirugía
 Atención dental no habitual (los servicios cubiertos
están limitados a la cirugía maxilar o de las estructuras
asociadas, la reparación de fracturas óseas maxilares o
faciales, la extracción de dientes para la preparación
del maxilar para radioterapia por cáncer o los servicios
que estarían cubiertos si los brindara un médico)
para servicios de médicos o
profesionales cubiertos por Medicare,
lo que incluye visitas al consultorio
del médico.
Capítulo 4.
Servicios cubiertos
72
Servicios de podología
 Diagnóstico y tratamiento médico o quirúrgico de
lesiones y enfermedades de los pies (por ejemplo, dedo
martillo o espolón calcáneo)
 Atención habitual de los pies para afiliados con ciertas
enfermedades que afectan a las extremidades inferiores
 Atención de podología de rutina no cubierta por
Medicare: doce (12) visitas por año
para servicios de podología cubiertos
por Medicare.
Exámenes de detección de cáncer de próstata
Para los hombres a partir de los 50 años, los servicios
cubiertos incluyen lo siguiente una vez cada 12 meses:
 Tacto rectal
 Prueba del antígeno prostático (PSA, por sus siglas en
inglés)
para la prueba del antígeno prostático
(PSA) anual.
Dispositivos protésicos y suministros relacionados
Dispositivos (fuera de los dentales) que sustituyen la
totalidad o una parte de un órgano o una función del
cuerpo. Incluyen, entre otros: bolsas de colostomía y los
suministros directamente relacionados con los cuidados de
la colostomía, los marcapasos, los arneses, los zapatos con
prótesis, las extremidades artificiales y las prótesis
mamarias (incluido un sostén quirúrgico después de una
mastectomía). Incluye ciertos suministros relacionados con
los dispositivos protésicos y la reparación y/o el reemplazo
de los dispositivos protésicos. También incluye cierta
cobertura tras la extracción o la cirugía de cataratas. Para
más detalles, consulte “Servicios para la visión” más
adelante en esta sección.
para dispositivos protésicos y
suministros relacionados cubiertos
por Medicare.
para atención de podología de rutina
no cubierta por Medicare.*
Servicios de rehabilitación pulmonar
Los programas integrales de rehabilitación pulmonar están
cubiertos para los afiliados que tienen una obstrucción
pulmonar crónica de moderada a severa (COPD, por sus
siglas en inglés) y una orden para servicios de
para servicios de rehabilitación
pulmonar cubiertos por Medicare.
Capítulo 4.
Servicios cubiertos
73
rehabilitación pulmonar del médico que trata la
enfermedad respiratoria crónica.
Prueba de detección y asesoramiento para reducir
el consumo abusivo del alcohol
Cubrimos una detección de abuso del alcohol para los
adultos que tengan Medicare (incluidas las mujeres
embarazadas) que abusan del alcohol pero que no son
dependientes del alcohol.
Si el resultado de la detección de abuso del alcohol es
positivo, puede obtener hasta 4 sesiones de asesoramiento
personales breves por año (si usted es apto y está alerta
durante el asesoramiento) provistas por un médico o
profesional de atención primaria calificado en un ámbito
de atención primaria.
por la prueba de detección y
asesoramiento para reducir el
consumo abusivo del alcohol
Prueba de detección de infecciones de transmisión
sexual (STI, por sus siglas en inglés) y
asesoramiento para prevenirlas
Cubrimos las detecciones de infecciones de transmisión
sexual (STI, por sus siglas en inglés) tales como la
clamidia, gonorrea, sífilis y hepatitis B. Estas detecciones
están cubiertas para las mujeres embarazadas y para ciertas
personas que tienen un mayor riesgo de presentar una STI
cuando las pruebas están indicadas por un proveedor de
atención primaria. Cubrimos estas pruebas una vez cada
12 meses o en ciertos momentos durante el embarazo.
Además cubrimos hasta 2 sesiones individuales de
asesoramiento de conducta de alta intensidad, en persona,
de 20 a 30 minutos cada año para adultos sexualmente
activos con un mayor riesgo de contraer una infección de
transmisión sexual. Solo cubriremos estas sesiones de
asesoramiento como un servicio preventivo si son
suministradas por un proveedor de atención primaria y se
llevan a cabo en un ámbito de atención primaria, tal como
un consultorio médico.
por la prueba de detección de
infecciones de transmisión sexual
(STI) ni asesoramiento para
prevenirlas cubiertos por Medicare.
Servicios para tratar la enfermedad renal y afecciones
renales
para servicios para tratar la
enfermedad renal y afecciones renales

Servicios de instrucción sobre la enfermedad renal
para enseñar atención renal y ayudar a los afiliados a
Capítulo 4.
Servicios cubiertos
74
tomar decisiones informadas acerca de su atención.
Para afiliados con insuficiencia renal crónica en
estadio IV si los remite su médico, cubrimos hasta seis
sesiones de servicios de instrucción sobre enfermedad
renal durante el curso de la vida.

Tratamientos de diálisis para pacientes ambulatorios
(que incluye tratamientos de diálisis cuando el paciente
está temporalmente fuera del área de servicio, como se
explica en el Capítulo 3)

Tratamientos de diálisis para pacientes internos (si es
admitido en el hospital como paciente interno para
recibir atención especial)

Capacitación en autodiálisis (incluye capacitación para
usted y cualquier persona que le ayude con los
tratamientos de diálisis en el hogar)

Equipos y suministros de diálisis en el hogar

Ciertos servicios de asistencia en el hogar (por
ejemplo, visitas a cargo de trabajadores capacitados en
diálisis para controlar el tratamiento de diálisis en el
hogar, ayudar ante una emergencia y revisar el equipo
de diálisis y el suministro de agua si es necesario)

Ciertos medicamentos para diálisis están cubiertos
dentro del beneficio de medicamentos de la Parte B de
Medicare. Para obtener información acerca de la
cobertura de medicamentos de la Parte B, vea la
sección “Medicamentos recetados de la Parte B de
Medicare”.
Atención en un centro de enfermería especializada
(SNF, por sus siglas en inglés)
(Para una definición de “atención en un centro de
enfermería especializada”, consulte el Capítulo 12 de este
folleto. Los centros de enfermería especializada también
son llamados “SNF” por sus siglas en inglés).
Usted tiene cobertura por 100 días por período de
beneficios. No se requiere estadía anterior en un hospital.
para la atención en un centro de
enfermería especializada (SNF)
cubierta por Medicare.
Un período de beneficios comienza el
primer día que ingresa a un hospital o
a un centro de enfermería
especializada. El período de
Capítulo 4.
Servicios cubiertos
 Habitación semiprivada (o una habitación privada si
fuera necesario por razones médicas)
 Comidas, incluidas dietas especiales
 Servicios de enfermería especializada
 Terapia física, ocupacional y del habla
 Medicamentos que se le administran como parte de su
plan de atención (esto incluye sustancias presentes
naturalmente en el cuerpo, como factores de
coagulación).
están cubiertos a partir de la primera pinta usada.
 Suministros médicos y quirúrgicos por lo general
proporcionados por los SNF
 Análisis de laboratorio por lo general proporcionados
por los SNF
 Radiografías y otros servicios de radiología por lo
general proporcionados por los SNF
 Uso de aparatos, tales como sillas de ruedas, por lo
general proporcionados por los SNF
 Servicios de médicos o profesionales
Por lo general, recibirá su atención de un SNF de centros
de la red. Sin embargo, en ciertas condiciones que se
enumeran a continuación, puede tener la posibilidad de
pagar el costo compartido dentro de la red por un centro
que no sea un proveedor de la red, si el centro acepta los
montos de pago de nuestro plan.
 Un hogar de ancianos o comunidad de retiro con
atención continua donde usted estaba viviendo antes de
ir al hospital (siempre y cuando proporcione atención
de enfermería especializada).
 Un SNF en el que su cónyuge esté viviendo en el
momento en el que usted deje el hospital.
75
beneficios finaliza cuando no ha
recibido atención como paciente
interno (o atención especializada en
un SNF) durante 60 días
consecutivos. Si es admitido en un
hospital o en un centro de enfermería
especializada después que ha
finalizado un período de beneficios,
comienza un nuevo período de
beneficios. No hay límite con respecto
a la cantidad de períodos de beneficio
que puede tener.
Capítulo 4.
Servicios cubiertos
76
Dejar de fumar y de utilizar tabaco (asesoramiento
para dejar de fumar o consumir tabaco)
Si consume tabaco pero no muestra signos o síntomas de
una enfermedad relacionada con el tabaco: Cubrimos dos
intentos de asesoramiento para dejar de fumar dentro de un
lapso de 12 meses como servicio preventivo sin costo para
usted. Cada intento de asesoramiento incluye hasta cuatro
visitas personales.
Si consume tabaco y ha sido diagnosticado con una
enfermedad relacionada con su uso o toma medicamentos
que pueden ser afectados por el tabaco: Cubrimos
servicios para dejar de fumar con asesoramiento.
Cubrimos dos intentos de asesoramiento para dejar de
fumar dentro de un lapso de 12 meses. Sin embargo, usted
pagará el costo compartido que corresponda. Cada intento
de asesoramiento incluye hasta cuatro visitas personales.
Además de los servicios cubiertos de Medicare, nuestro
plan también cubre una sesión adicional de asesoramiento
individual y grupal intermedia e intensiva al año.
por los beneficios preventivos para
dejar de fumar y consumir tabaco
Servicios de transporte (sin carácter de urgencia)
Transporte a los centros aprobados por el plan. Los
servicios de transporte deben ser coordinados por el
proveedor de transporte de nuestro plan.
para servicios de transporte que no
sean de emergencia* por 60 viajes de
ida o vuelta al año.
para visitas para dejar de fumar no
cubiertas por Medicare*
Servicios que se necesitan con urgencia
Los servicios que se necesitan con urgencia se brindan
para tratar una enfermedad, lesión o afección imprevista,
que no es una emergencia y que requiere atención médica
inmediata. Los servicios que se necesitan con urgencia
puede ser brindados por proveedores dentro de la red o
fuera de la red cuando los proveedores de la red no están
disponibles o no es posible comunicarse con ellos
temporalmente.
Los servicios que se necesitan con urgencia tienen
cobertura mundial.
para servicios de urgencia dentro de
los Estados Unidos o en todo
el mundo.
$50,000 de beneficio máximo por
atención de emergencia y que se
necesita con urgencia anualmente
fuera de los Estados Unidos.
Capítulo 4.
Servicios cubiertos
77
Servicios para la visión
 Servicios ambulatorios de médicos para el diagnóstico
y tratamiento de enfermedades y lesiones en los ojos,
incluso el tratamiento de degeneración macular
asociada con la edad. Original Medicare no cubre
exámenes oculares de rutina (refracción ocular) para
anteojos/lentes de contacto.
 Para las personas con alto riesgo de glaucoma, como
aquellas con antecedentes familiares de glaucoma, las
personas con diabetes y los afroamericanos de 50 años
o más: examen de detección de glaucoma una vez
al año.
 Un par de anteojos o lentes de contacto después de
cada cirugía de cataratas que incluya la inserción de un
lente intraocular. (Si tiene dos operaciones por
cataratas diferentes, no puede reservar el beneficio
luego de la primera cirugía y comprar dos anteojos
luego de la segunda cirugía).
Además de los servicios cubiertos por Medicare, nuestro
plan también cubre:
 Exámenes oculares de rutina: un examen por año
 Artículos para la visión no cubiertos por Medicare:
Beneficio máximo de $300 cada año.
La cobertura incluye:
 Lentes de contacto
 Anteojos (lentes y marcos): un par cada año
para exámenes oculares, pruebas de
detección de glaucoma o artículos
para la visión cubiertos por Medicare.
Visita preventiva “Bienvenido a Medicare”
El plan cubre la visita preventiva única “Bienvenido a
Medicare”. La visita incluye una revisión de su salud, así
como también instrucción y asesoramiento sobre los
servicios preventivos que necesita (incluidos ciertos
exámenes de detección y vacunas) y remisiones para otra
atención si fuese necesario.
Importante: Cubrimos la visita preventiva “Bienvenido a
Medicare” durante los primeros 12 meses que tenga la
Parte B de Medicare. Cuando haga una cita, infórmele al
consultorio de su médico que le gustaría programar su
visita preventiva “Bienvenido a Medicare”.
para la visita preventiva “Bienvenido
a Medicare”.
para exámenes oculares de rutina* o
artículos para la visión no cubiertos
por Medicare*.
* Tenga en cuenta que este servicio
personal máximo dentro de la red
Capítulo 4.
Servicios cubiertos
Pelucas por la caída del cabello causada por la
quimioterapia
78
para pelucas por la caída del cabello
causada por la quimioterapia.*
Capítulo 4.
79
Programa de beneficios 2016 del plan dental Platinum Plus (EPO)
Coventry Health Care se ha asociado con Delta Dental para brindar beneficios dentales conforme a
este plan. Los beneficios y servicios cubiertos por el plan dental Platinum Plus (EPO) aparecen en el
siguiente cuadro y están sujetos a exclusiones y limitaciones. Usted es responsable de los copagos
que se apliquen. Puede comunicarse con Servicios para el Afiliado al número que aparece al dorso
de su tarjeta de identificación para solicitar un directorio de proveedores dentales, o visitar
www.deltadentalins.com/coventryflmedicare.
Si tiene preguntas sobre sus beneficios dentales, llame a Delta Dental al 1-866-303-6571 (TTY: 711)
de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m.
Deducible
No hay deducibles en virtud de este plan.
Máximo
Hay un beneficio máximo de $6,000 en virtud de este plan.
Esquema de beneficios y servicios dentales cubiertos
Los beneficios dentales cubiertos que se presentan a continuación se brindan según sea necesario por
el dentista de la red tratante sujeto a las limitaciones y exclusiones del plan. Los afiliados deberían
analizar todas las opciones de tratamiento con su dentista de la red y solicitar un plan escrito
de tratamiento antes de la prestación de los servicios.
I.
Código
D0120
D0150
D0210
D0272
D0330
II.
Código
D1110
RADIOGRAFÍAS / EXÁMENES (DIAGNÓSTICO: D0100 – D0999)*
Descripción
Evaluación bucal periódica: paciente regular - 1 cada 6 meses
Evaluación bucal total: paciente nuevo o regular - 1 cada 24 meses
Intrabucal: serie completa de radiografías - 1 serie cada 36 meses
Estudios radiológicos de aleta mordible: dos radiografías - 1 serie cada
12 meses
Radiografía panorámica (no reemplazan las radiografías de la boca
completas) - 1 cada 36 meses
Copago
$0
$0
$0
$0
$0
LIMPIEZAS (PREVENCIÓN: D1000 – D1999)*
Descripción
Limpieza profiláctica: adultos - 1 cada 6 meses
Copago
$0
Capítulo 4.
80
III.
EMPASTES (RESTAURACIÓN: D2000 – D2999)*
- Seis (6) empastes cada doce (12) meses
- Una (1) corona cada doce (12) meses
Código
D2140
D2150
D2160
D2330
D2331
D2332
D2391
D2392
D2393
D2750
D2751
D2752
D2790
D2791
D2792
D2950
D2952
Descripción
Amalgama: una superficie, primaria o permanente
Amalgama: dos superficies, primarias o permanentes
Amalgama: tres superficies, primarias o permanentes
Compuesto a base de resina: una superficie, anterior
Compuesto a base de resina: dos superficies, anteriores
Compuesto a base de resina: tres superficies, anteriores
Compuesto a base de resina: una superficie, posterior
Compuesto a base de resina: dos superficies, posteriores
Compuesto a base de resina: tres superficies, posteriores
Corona: porcelana fundida a metal muy noble
Corona: porcelana fundida a metal predominantemente básico
Corona: porcelana fundida a metal noble
Corona: totalidad de metal muy noble colado
Corona: totalidad de metal predominantemente básico colado
Corona: totalidad de metal noble colado
Reconstrucción de muñón, incluidas las espigas cuando sea necesario
(1 ampliación cada 12 meses)
Perno y núcleo además de corona, fabricados indirectamente: incluye
preparación de conducto (1 perno y núcleo cada 12 meses)
IV.
TRATAMIENTOS DE CONDUCTO (ENDODONCIA: D3000 – D3999)*
Código
D3310
D3320
D3330
V.
Código
D4210
D4260
D4341
D4355
D4910
Descripción
Tratamiento de conducto: terapia endodóntica, pieza dental anterior (se
excluye la restauración final)
Tratamiento de conducto: terapia endodóntica, diente bicúspide (se
excluye la restauración final)
Tratamiento de conducto: terapia endodóntica, molar (se excluye la
restauración final)
Copago
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
Copago
$0
$0
$0
TRATAMIENTO DE ENCÍAS / HUESO (PERIODONCIA: D4000 – D4999)*
Descripción
Gingivectomía o gingivoplastia: cuatro o más dientes contiguos o espacios
entre dientes vecinos por cuadrante (1 cada 24 meses)
Cirugía ósea (incluye apertura y cierre de colgajo): cuatro o más dientes
contiguos o espacios entre dientes vecinos por cuadrante (1 cada 24
meses)
Raspado periodontal y pulido radicular: cuatro o más dientes por
cuadrante (1 cada 36 meses)
Desbridamiento de toda la cavidad bucal para permitir evaluación
completa y diagnóstico (1 cada 36 meses)
Mantenimiento periodontal (1 cada 6 meses)
Copago
$0
$0
$0
$0
$0
Capítulo 4.
VI.
DENTADURAS (PROSTODONCIA (REMOVIBLES): D5000 – D5899)*
Código
D5110
D5120
D5130
D5140
D5211
D5212
D5730
D5731
D5740
D5741
D5750
D5751
D5760
D5761
VII.
81
Descripción
Dentadura postiza completa: maxilar (1 dentadura postiza superior cada
5 años)
Dentadura postiza completa: mandibular (1 dentadura postiza inferior cada
5 años)
Dentadura postiza inmediata: maxilar (1 dentadura postiza superior cada
5 años)
Dentadura postiza inmediata: mandibular (1 dentadura postiza inferior cada
5 años)
Dentadura postiza maxilar parcial: base de resina (incluye cualquier gancho,
soporte y pieza dental convencional) (1 prótesis parcial cada 5 años)
Dentadura postiza mandibular parcial: base de resina (incluye cualquier
gancho, soporte y pieza dental convencional) (1 dentadura postiza parcial
cada 5 años)
Recubrimiento completo de dentadura postiza maxilar (en consultorio)
(1 cada 24 meses)
Recubrimiento completo de dentadura postiza mandibular (en consultorio)
(1 cada 24 meses)
Recubrimiento de dentadura postiza maxilar parcial (en consultorio) (1 cada
24 meses)
Recubrimiento de dentadura postiza mandibular parcial (en consultorio)
(1 cada 24 meses)
Recubrimiento completo de dentadura postiza maxilar (en laboratorio)
(1 cada 24 meses)
Recubrimiento completo de dentadura postiza mandibular (en laboratorio)
(1 cada 24 meses)
Recubrimiento de dentadura postiza maxilar parcial (en laboratorio) (1 cada
24 meses)
Recubrimiento de dentadura postiza mandibular parcial (en laboratorio)
(1 cada 24 meses)
Copago
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
PROSTÉTICA MAXILOFACIAL (D5900 – D5999): NO ESTÁN CUBIERTOS
VIII. SERVICIOS DE IMPLANTE (D6000 – D6199): NO ESTÁN CUBIERTOS
IX.
CORONAS / PUENTES (PROSTODONCIA (FIJA): D6200 – D6999)*
- Un (1) puente o corona cada cinco (5) años
Código
D6210
D6211
D6212
Descripción
Puente: metal muy noble colado
Puente: metal predominantemente básico colado
Puente: metal noble colado
Copago
$0
$0
$0
Capítulo 4.
D6240
D6241
D6242
D6750
D6751
D6752
D6790
D6791
D6792
X.
Puente: porcelana fundida a metal muy noble
Puente: porcelana fundida a metal predominantemente básico
Puente: porcelana fundida a metal noble
Corona: porcelana fundida a metal muy noble
Corona: porcelana fundida a metal predominantemente básico
Corona: porcelana fundida a metal noble
Corona: totalidad de metal muy noble colado
Corona: totalidad de metal predominantemente básico colado
Corona: totalidad de metal noble colado
D7220
D7230
D7240
D7310
Descripción
Extracción, pieza dental brotada o raíz expuesta (extracción con elevación
y/o fórceps) (6 cada doce (12) meses)
Extracción quirúrgica de pieza dental brotada que requiere la extracción de
hueso y/o sectorización de la pieza dental, e incluso la elevación del colgajo
mucoperiosteal, si está indicado (6 cada doce (12) meses)
Extracción de pieza dental impactada: tejido blando (6 cada doce
(12) meses)
Extracción de pieza dental impactada: tejido óseo parcial (6 cada doce
(12) meses)
Extracción de pieza dental impactada: tejido óseo completo (6 cada doce
(12) meses)
Alveoloplastía junto con extracciones: cuatro o más dientes o espacios entre
dientes, por cuadrante (6 cada doce (12) meses)
XI.
ORTODONCIA – (D8000 – D8999): NO ESTÁN CUBIERTOS
XII.
SERVICIOS GENERALES ADJUNTOS (D9000 – D9999)*
Código
D9110
D9230
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
EXTRACCIONES / EXODONCIAS (CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL:
D7000 – D7999)*
Código
D7140
D7210
82
Descripción
Tratamiento paliativo (de emergencia) del dolor dental, procedimiento
menor
Analgesia, ansiolisis, inhalación de óxido nitroso (cada 15 min.)
Copago
$0
$0
$0
$0
$0
$0
Copago
$0
$0
* Si los servicios para un procedimiento detallado son realizados por el dentista de la red general (no
un especialista), el afiliado paga el copago especificado. Los procedimientos enumerados, que no
están disponibles en el centro de la red o que requieren un dentista especialista de la red para brindar
servicios especializados, pueden ser prestados por un cirujano bucal, un endodoncista o un
periodoncista de la red con un descuento máximo del 25% de las tarifas presentadas por el
especialista de la red. Los servicios de un especialista solo están disponibles en áreas donde hay un
especialista de la red de Delta Dental y ante la remisión por parte del dentista asignado de la red.
Capítulo 4.
83
Los procedimientos no detallados arriba no están cubiertos; sin embargo, pueden estar disponibles a
un 25% de descuento como máximo de los honorarios presentados por el dentista de la red.
“Honorarios registrados” se refiere a los honorarios del Dentista de la Red que están registrados con
Delta Dental.
DEFINICIONES
Amalgama: Empaste de color plateado.
Compuesto a base de resina: Empaste compuesto a base de resina del color de los dientes.
Dentista de la red de Coventry Health Care Medicare Advantage (dentista de la red): Dentista
general contratado para participar en la red de Coventry Health Care Medicare Advantage provisto
por Delta Dental, el cual acuerda prestar servicios y aceptar el pago de Delta Dental en virtud de este
plan y el copago del afiliado como pago total en virtud del contrato.
Dentista fuera de la red: Dentista que no fue contratado para participar en la red de Coventry Health
Care Medicare Advantage provista por Delta Dental.
Directorio de proveedores de Delta Dental (directorio): Directorio de todos los dentistas de la red de
los cuales puede obtener servicios dentales cubiertos.
Especialista de la red de Coventry Health Care Medicare Advantage (especialista de la red):
Especialista (cirujano maxilofacial, endodoncista, periodoncista o prostodoncista) contratado para
participar en la red de Coventry Health Care Medicare Advantage provisto por Delta Dental, el cual
acuerda prestar servicios y aceptar el pago de Delta Dental en virtud de este plan y el copago del
afiliado como pago total en virtud del contrato.
Exclusiones: Cualquier tratamiento o servicio dental para el cual el plan no ofrece cobertura.
Limitaciones: Descripción de la cantidad o el tipo de servicios, si fuera apropiado desde el punto de
vista médico, permitidos como beneficio por su plan.
‫‏‬Programa de beneficios y servicios dentales cubiertos: Lista de servicios dentales cubiertos que
muestra el importe del copago que debe abonar el afiliado por cada procedimiento único cubierto al
momento del tratamiento. La tabla se detalla en la sección Beneficios y exclusiones.
Servicio no cubierto: Procedimiento o servicio dental al que elige someterse aunque no sea un
beneficio cubierto por este plan.
Elección de un dentista de la red
Usted puede elegir cualquier dentista de la red para su atención dental. Debe ir a un dentista de la red
porque el plan solo cubre los servicios de dentistas de la red. Si va a un dentista que no es de la red,
deberá pagar todo el costo del tratamiento. Es su responsabilidad verificar si el dentista seleccionado
es un dentista de la red. Podrá cambiar de dentista de la red en cualquier momento. Si desea cambiar
de dentista de la red, consulte el directorio de dentistas de la red de su zona y llame para programar
una cita.
Capítulo 4.
84
Servicios de atención dental de emergencia
Atención dental de emergencia para servicios prestados por un dentista no participante o fuera de
red; están detallados como servicios cubiertos en el Programa de beneficios y servicios dentales
cubiertos según se indica en la sección Beneficios y exclusiones y están cubiertos por este plan.
Delta Dental le reembolsará la cantidad que pague una vez recibida la reclamación. El reembolso se
basa en la asignación máxima del plan Delta Dental. Al igual que con todos los planes dentales, es
posible que el reembolso no cubra el costo total del tratamiento realizado.
Servicios no cubiertos
El plan no cubre los servicios dentales que no están en el Programa de beneficios y servicios
dentales cubiertos, los servicios dentales prestados por un dentista fuera de la red, los artículos
enumerados en la sección Exclusión o los servicios dentales que superan las limitaciones de
frecuencia. Usted será responsable de todos los cargos relacionados con estos servicios y del costo
de todo servicio prestado por encima de los límites especificados.
Inasistencia a las citas
Es posible que su dentista de la red le cobre un cargo si no cancela su cita con al menos 24 horas de
anticipación. No pagaremos ningún beneficio ni nos responsabilizaremos por ningún cargo en caso
de inasistencia o cancelación de citas.
Continuación de los Beneficios
No pagaremos los beneficios de ningún servicio cubierto prestado con posterioridad a la finalización
de su cobertura. Sin embargo, pagaremos los servicios dentales cubiertos que se hubieran prestado
cuando tenía cobertura si esos procedimientos se finalizaron dentro de los 31 días posteriores a la
fecha de finalización de la cobertura.
Limitaciones de los Beneficios
1. La frecuencia de determinados beneficios es limitada. Todas las limitaciones de frecuencia están
enumeradas en el Programa de beneficios y servicios dentales cubiertos.
2. Todo examen bucal se limita a D0120 una (1) vez cada seis (6) meses consecutivos y a D0150
una (1) vez cada veinticuatro (24) meses consecutivos sin cargo. Todos los exámenes bucales
subsiguientes estarán disponibles con un descuento máximo de 25% sobre los honorarios
presentados por el dentista de la red.
3. Toda radiografía interproximal se limita a dos (2) juegos cada doce (12) meses consecutivos.
4. El procedimiento de profilaxis (limpieza) dental o mantenimiento periodontal se limita a uno (1)
cada seis (6) meses consecutivos.
5. El raspado periodontal, el pulido radicular (por cuadrante) y el desbridamiento de toda la cavidad
bucal se limitan a uno (1) por cuadrante cada tres (3) años. El mantenimiento periodontal se
cubre aparte de la profilaxis dental una vez cada seis (6) meses por dos (2) años después del
raspado periodontal y el pulido radicular.
6. Las prótesis dentales nuevas incluyen un (1) recubrimiento dentro de los primeros seis (6) meses.
Capítulo 4.
85
7. El recubrimiento de prótesis dentales inferiores/superiores se limita a uno (1) cada doce (12)
meses.
8. El reemplazo de coronas, puentes fijos y prótesis se limita a uno cada cinco (5) años.
9. Cuando las coronas y/o los puentes superan las seis (6) unidades consecutivas, habrá un cargo
adicional de $30 por unidad.
10. El copago por procedimientos de endodoncia no incluye el costo de la restauración final.
11. Tanto el D0210 como el D0330 tienen reembolso una vez cada tres (3) años.
12. Las copias de radiografías pueden adquirirse por $2 por cada película periapical hasta un
máximo de $30. Las radiografías panorámicas pueden adquirirse con un cargo de $15.
13. El D0210 se pagará solamente cuando no se hayan adquirido (pagado) otras películas incluidas
dentro de los últimos seis (6) meses.
14. Todos los cargos por arreglos de prótesis dentales son por prótesis dentales que no se fabricaron
en este consultorio. Todos los arreglos de prótesis dentales nuevas realizadas dentro de los
12 (doce) meses no tienen costo para el afiliado.
15 La extracción quirúrgica de la muela del juicio está cubierta cuando existe una patología
(enfermedad). La extracción quirúrgica de la muela del juicio/tercer molar cuando no haya una
patología se cubrirá al 25% de descuento de los honorarios informados por el dentista de la red.
16. La amalgama o el compuesto a base de resina se limita a seis (6) veces cada doce (12) meses.
17. Es posible que se cobre un cargo por la ausencia a las citas que no se cancelaron con 24 horas de
antelación – por cada unidad de 15 minutos – con un máximo de $40.
Exclusiones de los Beneficios
Los siguientes servicios dentales no están incluidos en el plan:
1. Cualquier procedimiento que no esté enumerado específicamente en el Programa de beneficios y
servicios dentales cubiertos.
2. Cualquier procedimiento que, según la opinión profesional del dentista de la red:
a. no tiene un buen pronóstico de éxito ni de larga duración teniendo en cuenta el estado de la
pieza dental y/o de las estructuras que la rodean.
b. no cumple con los estándares generalmente aceptados de la odontología.
3. Servicios que tienen únicamente fines cosméticos, o por afecciones que son el resultado de
defectos hereditarios o del desarrollo, tales como labio leporino, malformaciones del maxilar
superior o inferior, falta congénita de piezas dentales y dientes con falta de pigmentación o
de esmalte.
4. Robo o extravío de aparatos, inclusive, pero sin limitación, prótesis dentales totales o parciales,
mantenedores de espacio, coronas o prótesis parciales fijas (puentes).
Capítulo 4.
86
5. Procedimientos, aparatos o restauraciones, si el fin es cambiar la dimensión vertical o
diagnosticar o tratar afecciones anormales de la articulación temporomandibular (ATM).
6. Metales preciosos para aparatos desmontables, bases metálicas o permanentes para prótesis
dentales completas, dentaduras postizas de porcelana, soportes de precisión para prótesis
dentales parciales desmontables o fijas (sobredentaduras, implantes y aparatos asociados a ellos)
y personalización y caracterización de prótesis dentales totales o parciales.
7. Aparatos y accesorios dentales implantosoportados, colocación, mantenimiento y extracción de
implantes y todos los demás servicios asociados con un implante dental.
8. Consultas sobre beneficios que no están cubiertos.
9. Servicios dentales prestados en todo centro dental que no sea un dentista de la red, incluso
servicios de especialistas dentales fuera de la red, salvo que estén autorizados expresamente por
Delta Dental, excepto para Servicios de emergencia según se describe en el contrato y/o el
certificado de cobertura. Tratamientos realizados por una persona que vive habitualmente con
usted o está emparentado con usted (o con su cónyuge) por consanguinidad, matrimonio o
adopción legal.
10. Todo cargo de admisión, uso o estadía en hospitales, centros quirúrgicos ambulatorios, centros
de tratamientos prolongados u otros centros de atención similares.
11. Medicamentos, medicación o analgésicos recetados o procedimientos experimentales.
12. Gastos dentales incurridos en relación con todo procedimiento dental iniciado antes de la
elegibilidad del afiliado para el Plan Coventry Health Care Medicare Advantage. Algunos
ejemplos son: dientes preparados para coronas, tratamientos de conducto en proceso y prótesis
dentales totales o parciales para los cuales se tomó una impresión.
13. Tratamientos o aparatos provistos por un dentista que se especializa en servicios de
prostodoncia.
14. Cargos de inasistencia a citas.
Nota: Los códigos y nomenclaturas mencionados arriba son propiedad intelectual de la American
Dental Association (Asociación Odontológica Estadounidense).
Aetna Medicare es un plan PDP, HMO, PPO con un contrato Medicare. Nuestros SNP también
tienen contratos con programas estatales Medicaid. La inscripción en nuestros planes depende de la
renovación del contrato. La información sobre beneficios brindada es un breve resumen, no una
descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Es
posible que se apliquen limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, red de proveedores,
prima y/o copagos/coseguros podrán cambiar el 1.° de enero de cada año.
Planes: H5414-029, 030
(Complete Plus)
Capítulo 4.
SECCIÓN 3
Sección 3.1
87
¿Qué servicios no están cubiertos por el plan?
Servicios no cubiertos por el plan (exclusiones)
En esta sección podrá conocer los tipos de servicios que están “excluidos”. Excluido significa que el
plan no cubre esos servicios. En algunos casos, Medicaid cubre los elementos o servicios que
Medicare no incluye. Para obtener más información sobre los beneficios de Medicaid, llame a
Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).
En el siguiente cuadro se enumeran algunos servicios y artículos que no están cubiertos por el plan
en ninguna circunstancia o que el plan cubre solo en circunstancias específicas.
No pagaremos los beneficios médicos excluidos enumerados en el cuadro que aparece abajo, excepto
en las circunstancias específicas establecidas. La única excepción: Pagaremos si al presentarse una
apelación se determina que un servicio que figura en el cuadro a continuación es un servicio médico
que debimos haber pagado o cubierto debido a una circunstancia específica. (Para obtener
información sobre cómo apelar la decisión que tomamos de no cubrir un servicio médico, vaya al
Capítulo 9, Sección 6.3 de este folleto).
Todas las exclusiones o limitaciones de los servicios se describen en el Cuadro de beneficios o en el
cuadro que aparece abajo.
Servicios no cubiertos por
Medicare
Servicios no considerados
razonables ni necesarios, de
acuerdo con los estándares de
Original Medicare
No cubiertos bajo
ninguna circunstancia
√
√
Pueden estar cubiertos por Original
Medicare en virtud de un estudio de
investigación clínica aprobado por
Medicare o por nuestro plan.
Procedimientos médicos y
quirúrgicos, equipos y
medicamentos experimentales.
Los procedimientos y elementos
experimentales son aquellos que
nuestro plan y Original
Medicare determinan que no son
generalmente aceptados por la
comunidad médica.
(Para obtener más información sobre
estudios de investigación clínica,
consulte el Capítulo 3, Sección 5).
√
Cubierto solo cuando sea médicamente
necesario.
Habitación privada en un
hospital.
Artículos personales en su
habitación de un hospital o un
centro de enfermería
especializada, por ejemplo, un
teléfono o un televisor.
Cubiertos únicamente en
circunstancias específicas
√
Capítulo 4.
Medicare
No cubiertos bajo
Atención de enfermería de
tiempo completo en el hogar.
√
*La atención personal no
médica es atención provista en
un hogar de ancianos, hospicio
u otro centro cuando no requiere
atención médica o de enfermería
especializada.
√
Los servicios domésticos
incluyen ayuda hogareña
básica, como tareas domésticas
simples o preparación de
comidas sencillas.
√
Honorarios de atención
cobrados por sus parientes
inmediatos o integrantes de
su vivienda.
√
Cirugía o procedimientos
estéticos
Servicios dentales de rutina,
como limpiezas, empastes o
prótesis.
Atención dental que no es
de rutina.
88
√

Cubiertos en caso de una lesión
accidental o para mejorar el
funcionamiento de una
malformación de un miembro del
cuerpo.

Cobertura para todas las etapas de
la reconstrucción mamaria después
de una mastectomía, así como para
la mama no afectada de manera de
lograr un aspecto simétrico.
√
El plan ofrece cierto grado de
cobertura para servicios dentales
preventivos


√
Los servicios dentales para tratar
enfermedades o lesiones pueden
estar cubiertos como atención de
pacientes internos o ambulatorios.
El plan ofrece cierto grado de
cobertura de servicios dentales que
no son de rutina
Capítulo 4.
Medicare
Atención quiropráctica de rutina
No cubiertos bajo
89
√
La manipulación manual de la
columna vertebral para corregir una
subluxación está cubierta.
√
Atención habitual de los pies

Se provee cierta cobertura limitada
de conformidad con las pautas de
Medicare; por ejemplo, si tiene
diabetes.

Atención de podología de rutina
(doce (12) visitas por año).
Zapatos ortopédicos
√
Si los zapatos forman parte de un arnés
para las piernas y están incluidos en el
costo del arnés, o los zapatos son para
una persona con pie diabético.
Dispositivos de apoyo para los
pies
√
Zapatos ortopédicos o terapéuticos
para personas con pie diabético.
Exámenes auditivos de rutina,
audífonos o exámenes para el
ajuste de audífonos.

Exámenes de la vista de rutina,
anteojos, queratotomía radial,
cirugía LASIK, terapia para la
visión y demás dispositivos para
la disminución de la visión.
√
Exámenes de audición de rutina
(un examen por año)

Evaluaciones y ajustes de
audífonos (un ajuste/evaluación de
audífonos por año)

Audífonos (beneficio máximo de
$1,500 cada año)

√
El examen ocular y un par de
anteojos (o lentes de contacto)
están cubiertos para los afiliados
después de una cirugía de
cataratas.

Exámenes oculares de rutina (un
examen por año)

Artículos para la visión no
cubiertos por Medicare (beneficio
máximo de $300 cada año)
Capítulo 4.
Medicare
No cubiertos bajo
Procedimientos de inversión de
esterilización o suministros
anticonceptivos sin receta.
√
Acupuntura
√
Servicios naturopáticos (emplea
tratamientos naturales o
alternativos).
√
90
*La atención personal no médica es atención personal que no requiere la atención continua de
personal médico o paramédico capacitado, tal como la atención para ayudarle a realizar actividades
de la vida diaria, como bañarse o vestirse.
CAPÍTULO 5
Cómo utilizar la cobertura del plan
para sus medicamentos recetados de
la Parte D
92
Cómo utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
Capítulo 5.
Capítulo 5.
SECCIÓN 1
Sección 1.1
Introducción........................................................................................94
En este capítulo se describe su cobertura para los medicamentos de la Parte D .............................................................................................................94
Reglas básicas para la cobertura de los medicamentos de la Parte D del plan.............................................................................................................95
Sección 1.2
SECCIÓN 2
Sección 2.1
Sección 2.2
Sección 2.3
Sección 2.4
Sección 2.5
SECCIÓN 3
Sección 3.1
Sección 3.2
Sección 3.3
Surta su medicamento recetado en una farmacia de la red o a
través del servicio de envío por correo del plan .............................95
Para que su medicamento recetado esté cubierto, use una farmacia de la red .95
Cómo buscar farmacias de la red .....................................................................96
Cómo usar los servicios de envío por correo del plan .....................................97
¿Cómo puede obtener un suministro de medicamentos a largo plazo? ...........97
¿Cuándo puede utilizar una farmacia que no está en la red del plan? .............98
Sus medicamentos deben estar en la “Lista de medicamentos”
del plan................................................................................................99
La “Lista de medicamentos” indica cuáles son los medicamentos de la Parte D que están cubiertos..............................................................................99
Hay cuatro “niveles de costo compartido” para los medicamentos que
figuran en la Lista de medicamentos .............................................................100
¿Cómo puede averiguar si un medicamento específico está en la Lista de
medicamentos?...............................................................................................100
SECCIÓN 4
Sección 4.1
Sección 4.2
Sección 4.3
Hay restricciones en la cobertura de algunos medicamentos .....101
¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones? ..................................101
¿Qué tipos de restricciones son? ....................................................................101
¿Algunas de estas restricciones afectan a sus medicamentos? ......................102
SECCIÓN 5
¿Qué sucede si uno de sus medicamentos no está cubierto de
la manera en que le gustaría que esté?..........................................102
Hay cosas que usted puede hacer si su medicamento no tiene la cobertura
que usted desearía ..........................................................................................102
¿Qué puede hacer si su medicamento no figura en la Lista de
medicamentos o si tiene algún tipo de restricción? .......................................103
¿Qué puede hacer si su medicamento está en un nivel de costo compartido que usted considera demasiado alto? .............................................................105
Sección 5.1
Sección 5.2
Sección 5.3
SECCIÓN 6
Sección 6.1
Sección 6.2
¿Qué sucede si la cobertura de uno de sus medicamentos
cambia?.............................................................................................106
La Lista de medicamentos puede cambiar durante el año .............................106
¿Qué sucede si la cobertura de un medicamento que está usando cambia?...106
93
Capítulo 5.
SECCIÓN 7
Sección 7.1
¿Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan? ...107
Tipos de medicamentos que no cubrimos......................................................107
SECCIÓN 8
Muestre su tarjeta de afiliación al plan cuando surta un medicamento recetado ....................................................................110
Muestre su tarjeta de afiliación ......................................................................110
¿Qué sucede si no tiene consigo su tarjeta de afiliación? ..............................110
Sección 8.1
Sección 8.2
SECCIÓN 9
Sección 9.1
Sección 9.2
Sección 9.3
SECCIÓN 10
Sección 10.1
Sección 10.2
Cobertura de los medicamentos de la Parte D en circunstancias especiales ...............................................................110
¿Qué sucede si está en un hospital o en un centro de enfermería
especializada para una estadía cubierta por el plan?......................................110
¿Qué sucede si reside en un centro de atención a largo plazo (LTC, por sus
siglas en inglés)? ............................................................................................110
¿Qué sucede si se encuentra en un hospicio certificado por Medicare? ........111
Programas sobre la seguridad de los medicamentos y la
administración de medicamentos ...................................................112
Programas para ayudar a los afiliados a utilizar los medicamentos con seguridad .................................................................................................112
Manejo de terapias con medicamentos (MTM, por sus siglas en inglés) y
otros programas que ayudan a los afiliados a manejar sus medicamentos ....112
94
Capítulo 5.
¿Cómo puede obtener información sobre los costos de los medicamentos si
recibe “Ayuda adicional” con los costos de los medicamentos con receta de
la Parte D?
La mayoría de los afiliados reúnen los requisitos para obtener “Ayuda adicional” de
Medicare para pagar los costos del plan de medicamentos recetados y así lo hacen. Si se
encuentra en el programa de “Ayuda adicional”, es posible que cierta información de esta
Evidencia de cobertura sobre los costos de los medicamentos recetados de la Parte D no
se aplique a su caso. Le enviamos un documento separado llamado “Anexo de la Evidencia
de cobertura para personas que reciben Ayuda adicional para el pago de los medicamentos
recetados” (también conocido como “Anexo de subsidio por ingresos bajos” o “Anexo del
programa LIS”), que contiene información sobre su cobertura de medicamentos. Si no tiene
este documento, llame a Servicio al Cliente y solicite el “Anexo del programa LIS”. (Los
números de teléfono de Servicio al Cliente están impresos en la contraportada de este
folleto).
SECCIÓN 1
Sección 1.1
Introducción
En este capítulo se describe su cobertura para los medicamentos
de la Parte D
En este capítulo se explican las reglas para el uso de su cobertura de los medicamentos de la
Parte D. El siguiente capítulo contiene información sobre lo que usted debe pagar por los
medicamentos de la Parte D (Capítulo 6, Lo que usted paga por los medicamentos recetados de la
Parte D).
Además de su cobertura de los medicamentos de la Parte D, nuestro plan también cubre algunos
medicamentos en virtud de los beneficios médicos del plan. A través de la cobertura de los
beneficios de la Parte A de Medicare, nuestro plan generalmente cubre los medicamentos que a usted
se le administran durante estadías cubiertas en el hospital o en un centro de enfermería especializada.
A través de la cobertura de los beneficios de la Parte B de Medicare, nuestro plan cubre
medicamentos que incluyen ciertos medicamentos quimioterapéuticos, ciertos medicamentos
inyectables que se le aplican durante una visita al consultorio médico y medicamentos que se le
administran en un centro de diálisis. El Capítulo 4 (Cuadro de beneficios (lo que está cubierto))
contiene información sobre los beneficios de los medicamentos durante una estadía cubierta en el
hospital o en un centro de enfermería especializada, así como también sus beneficios y costos de los
medicamentos de la Parte B.
Es posible que sus medicamentos estén cubiertos por Original Medicare si usted está en un hospicio
de Medicare. Nuestro plan solo cubre los servicios y medicamentos de las Partes A, B y D de
Medicare que no se relacionan con su diagnóstico terminal y afecciones relacionadas y, por lo tanto,
no están cubiertos por el beneficio de hospicio de Medicare. Para obtener más información, consulte
la Sección 9.4 (¿Qué sucede si se encuentra en un hospicio certificado por Medicare?). Para obtener
información sobre la cobertura del hospicio, consulte la sección de hospicio del Capítulo 4 (Cuadro
de beneficios (lo que está cubierto)).
95
Capítulo 5.
Las secciones a continuación tratan sobre la cobertura de sus medicamentos en virtud de las reglas
de beneficios de la Parte D del plan. La Sección 9, Cobertura de los medicamentos de la Parte D en
circunstancias especiales, incluye más información sobre su cobertura de la Parte D y de Original
Medicare.
Además de los medicamentos que cubre Medicare, algunos medicamentos con receta están cubiertos
en virtud de los beneficios de Medicaid. Póngase en contacto con la agencia estatal de Medicaid que
aparece en el Anexo A para obtener más información sobre los medicamentos cubiertos por la
cobertura de Medicaid.
Sección 1.2
Reglas básicas para la cobertura de los medicamentos de la
Parte D del plan
El plan, por lo general, cubrirá sus medicamentos siempre y cuando usted siga las siguientes
reglas básicas:
 Su receta debe ser emitida por un proveedor (un médico, un dentista u otro profesional que
expida recetas).
 El profesional que expide sus recetas debe aceptar Medicare o presentar documentación ante
los CMS que demuestre que está calificado para expedir recetas, o su reclamación de la
Parte D será rechazada. Debe consultar a su profesional que expide recetas la próxima vez
que lo llame o asista al consultorio si cumple con esta condición. De no ser así, tenga en
cuenta que quien expide la receta demorará un tiempo para enviar los documentos necesarios
para ser procesado.
 Por lo general, debe usar una farmacia de la red para surtir su medicamento recetado.
(Consulte la Sección 2, Surta sus medicamentos recetados en una farmacia de la red o a
través del servicio de envío por correo del plan).
 Su medicamento debe figurar en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan
(la llamamos “Lista de medicamentos”, para abreviar). (Consulte la Sección 3, Sus
medicamentos deben estar en la “Lista de medicamentos” del plan).
 Su medicamento debe ser utilizado para una indicación médicamente aceptada. Una
“indicación médicamente aceptada” es una utilización del medicamento aprobada por la
Administración de Alimentos y Medicamentos o respaldada por ciertos libros de consulta.
(Consulte la Sección 3 para obtener más información sobre una indicación médicamente
aceptada).
SECCIÓN 2
Sección 2.1
Surta su medicamento recetado en una farmacia de la
red o a través del servicio de envío por correo del plan
Para que su medicamento recetado esté cubierto, use una
farmacia de la red
En la mayoría de los casos, sus medicamentos recetados están cubiertos únicamente si los surte en
farmacias de la red del plan. (Consulte la Sección 2.5 para obtener información sobre las
circunstancias en las que cubriremos medicamentos recetados obtenidos en farmacias fuera de
la red).
96
Capítulo 5.
Una farmacia de la red es una farmacia que tiene un contrato con el plan para suministrar sus
medicamentos recetados que están cubiertos. El término “medicamentos cubiertos” hace referencia a
todos los medicamentos recetados de la Parte D que están cubiertos por la Lista de medicamentos
del plan.
Sección 2.2
Cómo buscar farmacias de la red
¿Cómo buscar una farmacia de la red que esté en su área?
Para buscar una farmacia de la red, puede consultar su Directorio de proveedores y farmacias,
visitar nuestro sitio web (http://www.pharmacylocator.coventry-medicare.com) o llamar a Servicio
Puede ir a cualquiera de nuestras farmacias de la red. Si cambia de una farmacia de la red a otra y
necesita volver a surtir un medicamento que ha estado usando, puede solicitar que el proveedor le
haga una receta nueva o que se le transfiera la receta a su nueva farmacia de la red.
¿Qué sucede si la farmacia que estaba usando abandona la red?
Si la farmacia que estaba usando abandona la red del plan, tendrá que buscar otra farmacia que esté
en la red. Para buscar otra farmacia de la red que esté en su área, puede solicitar ayuda a Servicio al
Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto) o utilizar el
Directorio de proveedores y farmacias. También puede encontrar información en nuestro sitio web
en http://www.pharmacylocator.coventry-medicare.com.
¿Qué sucede si necesita una farmacia especializada?
En ocasiones, los medicamentos recetados se deben surtir en una farmacia especializada. Las
farmacias especializadas incluyen:
 Farmacias que suministran medicamentos para terapia de infusión en el hogar.
 Farmacias que suministran medicamentos para residentes de un centro de atención a largo
plazo (LTC, por sus siglas en inglés). Por lo general, un centro de atención a largo plazo (por
ejemplo, un hogar de ancianos) tiene su propia farmacia. Si usted se encuentra en un centro
de atención a largo plazo, debemos asegurarnos de que pueda recibir sus beneficios de la
Parte D de forma rutinaria a través de nuestra red de farmacias de atención a largo plazo, que
por lo general es la farmacia que utiliza el centro de atención a largo plazo. Si tiene algún
problema para acceder a sus beneficios de la Parte D en un centro de atención a largo plazo,
comuníquese con Servicio al Cliente.
 Farmacias que trabajan con el programa de servicios de salud indígena/tribal/urbana (no
están disponibles en Puerto Rico). Excepto en emergencias, solo los indios americanos y los
nativos de Alaska tienen acceso a estas farmacias en nuestra red.
 Farmacias que despachan medicamentos que están restringidos por la FDA a determinados
lugares o que exigen una manipulación, una coordinación del proveedor o instrucciones de
uso especiales. (Nota: Esto se presenta en muy raras ocasiones).
Para buscar una farmacia especializada, consulte su Directorio de proveedores y farmacias o llame a
97
Capítulo 5.
Sección 2.3
Cómo usar los servicios de envío por correo del plan
Para ciertos tipos de medicamentos, puede usar los servicios de envío por correo de la red del plan.
Por lo general, los medicamentos proporcionados a través del envío por correo son aquellos que
usted usa regularmente para una afección médica crónica o a largo plazo. Los medicamentos
disponibles a través del servicio de envío por correo de nuestro plan están marcados como
medicamentos de “envío por correo” (MO, por sus siglas en inglés) en nuestra Lista de
medicamentos.
El servicio de envío por correo de nuestro plan le permite hacer un pedido de un suministro de 90
días como máximo.
Para obtener formularios de pedido e información sobre cómo surtir sus medicamentos recetados por
correo, visite nuestro sitio web.
Por lo general, un pedido de la farmacia de envío por correo le llegará en 14 días como máximo. Si
el envío por correo de medicamentos recetados se demora, vea abajo:
 Si un medicamento está agotado, lo llamarán para comunicarle sus opciones.
 Si un medicamento necesita una autorización previa, nos comunicaremos con el médico para
que le informe al paciente. Si no recibimos la autorización previa, pondremos su pedido en
espera y le enviaremos una carta.
 Si recibimos una receta de alguien que no es usted, esta se pone en espera hasta que podamos
contactarlo para que se apruebe el surtido de la receta.
La farmacia recibe las nuevas recetas directamente del consultorio de su médico.
Una vez que la farmacia recibe una receta de un proveedor de atención médica, se pondrá en
contacto con usted para ver si desea que le surtan el medicamento de inmediato o más
adelante. Ello le dará la oportunidad de asegurarse de que la farmacia esté entregando el
medicamento correcto (incluso la concentración, la cantidad y la formulación) y, de ser
necesario, le permitirá cancelar o demorar el pedido antes de la facturación y el envío. Es
importante que responda cada vez que la farmacia lo contacte, a fin de que sepan qué hacer
con la nueva receta e impedir demoras en el envío.
Repeticiones de las recetas de envíos por correo. Para las repeticiones, póngase en
contacto con su farmacia 14 días antes de que usted crea que se quedará sin el medicamento
para asegurarse de que el próximo envío le llegue a tiempo.
De esta manera, la farmacia puede contactarlo para confirmar su pedido antes del envío;
asegúrese de hacerle saber a la farmacia los mejores métodos de contacto.
Sección 2.4
¿Cómo puede obtener un suministro de medicamentos a
largo plazo?
Si obtiene un suministro de medicamentos a largo plazo, es posible que su costo compartido sea más
bajo. El plan ofrece dos maneras de obtener un suministro a largo plazo (también llamado
“suministro prolongado”) de medicamentos de “mantenimiento” que estén en la Lista de
medicamentos de nuestro plan. (Medicamentos de mantenimiento son aquellos que usted usa
regularmente para una afección médica crónica o a largo plazo). Puede pedir este suministro a través
del envío por correo (consulte la Sección 2.3) o puede ir a una farmacia minorista.
98
Capítulo 5.
1. Algunas farmacias minoristas de nuestra red le permiten obtener un suministro de
medicamentos de mantenimiento a largo plazo. Su Directorio de proveedores y farmacias
contiene información sobre las farmacias de nuestra red que pueden darle un suministro de
medicamentos de mantenimiento a largo plazo. También puede llamar a Servicio al Cliente
para obtener más información (los números de teléfono están impresos en la contraportada de
este folleto).
2. Para ciertos tipos de medicamentos, puede usar los servicios de envío por correo de la red
del plan. Los medicamentos disponibles a través del servicio de envío por correo de nuestro
plan están marcados como medicamentos de “envío por correo” (MO, por sus siglas en
inglés) en nuestra Lista de medicamentos. El servicio de envío por correo de nuestro plan le
permite hacer un pedido de un suministro de 90 días como máximo. Consulte la Sección 2.3
para obtener más información sobre cómo usar nuestros servicios de envío por correo.
Sección 2.5
¿Cuándo puede utilizar una farmacia que no está en la red
del plan?
Su medicamento recetado puede estar cubierto en ciertas situaciones
Por lo general, cubrimos los medicamentos que se surten en una farmacia fuera de la red solo cuando
usted no puede usar una farmacia de la red. Para ayudarlo, tenemos farmacias de la red fuera de
nuestra área de servicio en las cuales podrá surtir sus medicamentos recetados como afiliado de
nuestro plan. Si no puede utilizar una farmacia de la red, a continuación se indican las circunstancias
en las que cubriremos medicamentos recetados que se surten en farmacias fuera de la red:
 Si no puede obtener un medicamento recetado cubierto oportunamente dentro de nuestra área
de servicio porque no hay una farmacia de la red a una distancia en automóvil razonable que
brinde servicio las 24 horas.
 Si está tratando de surtir un medicamento recetado que no suele estar en las existencias de
una farmacia minorista de la red accesible ni en una farmacia de envío por correo (estos
medicamentos recetados incluyen los medicamentos no aprobados por la FDA para el
mercado formal u otros artículos especializados de la industria farmacéutica).
 Si está de viaje fuera del área de servicio (dentro de Estados Unidos) y se le terminan los
medicamentos, si pierde los medicamentos o si se enferma y no puede tener acceso a una
farmacia de la red.
 Si recibe un medicamento recetado de la Parte D, despachado por una farmacia fuera de la
red ubicada dentro de una institución, mientras usted está en la sala de emergencias, la clínica
de un proveedor, un centro de cirugía ambulatoria u otro ámbito ambulatorio.
 Si no ha recibido su medicamento recetado durante la declaración de un desastre en el ámbito
estatal o federal u otra declaración de emergencia de salud pública en la cual usted sea
evacuado o desplazado de su área de servicio o lugar de residencia.
En estas situaciones, consulte primero con Servicio al Cliente para ver si hay una farmacia de la
red cercana. (Los números de teléfono de Servicio al Cliente están impresos en la contraportada de
este folleto). Es posible que se le exija pagar la diferencia entre lo que paga por el medicamento en la
farmacia fuera de la red y el costo que cubriríamos en una farmacia dentro de la red.
99
Capítulo 5.
¿Cómo solicita un reembolso del plan?
Si debe usar una farmacia fuera de la red, normalmente tendrá que pagar el costo total (en lugar del
costo compartido habitual) cuando surta el medicamento recetado. Puede solicitarnos que le
reembolsemos nuestra parte del costo total. (En el Capítulo 7, Sección 2.1 se explica cómo solicitarle
al plan que le pague el reembolso).
SECCIÓN 3
Sección 3.1
Sus medicamentos deben estar en la “Lista de
medicamentos” del plan
La “Lista de medicamentos” indica cuáles son los medicamentos
de la Parte D que están cubiertos
El plan cuenta con una Lista de medicamentos cubiertos (Formulario). En esta Evidencia de
cobertura, la llamamos “Lista de medicamentos” para abreviar.
Los medicamentos de esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de médicos
y farmacéuticos. La lista debe cumplir con ciertos requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha
aprobado la Lista de medicamentos del plan.
La Lista de medicamentos incluye los medicamentos cubiertos en virtud de la Parte D de Medicare
(anteriormente en este capítulo, la Sección 1.1 contiene una explicación sobre los medicamentos de
la Parte D). Además de los medicamentos que cubre Medicare, algunos medicamentos con receta
están cubiertos en virtud de los beneficios de Medicaid. Póngase en contacto con la agencia estatal
de Medicaid que aparece en el Anexo A para obtener información sobre los medicamentos cubiertos
por la cobertura de Medicaid.
Por lo general, cubriremos un medicamento que figura en la Lista de medicamentos del plan siempre
y cuando usted siga las demás reglas de cobertura que se explican en este capítulo y la utilización del
medicamento sea una indicación médicamente aceptada. Una “indicación médicamente aceptada” es
una utilización del medicamento que es:
 aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos. (Es decir que la Administración de Alimentos y Medicamentos ha aprobado el medicamento para el diagnóstico o la afección para los cuales se recetó).
 -- o bien -- respaldada por ciertos libros de consulta. (Estos libros de consulta son el
American Hospital Formulary Service Drug Information, el DRUGDEX Information System
y el USPDI o su sucesor, y para el cáncer, el National Comprehensive Cancer Network y el
Clinical Pharmacology o sus sucesores).
La Lista incluye tanto medicamentos de marca como genéricos
Un medicamento genérico es un medicamento recetado que contiene los mismos ingredientes activos
que el medicamento de marca. Por lo general, actúa exactamente igual que el medicamento de marca
y suele tener un costo menor. Hay disponibles muchos medicamentos genéricos sustitutos de muchos
medicamentos de marca.
100
Capítulo 5.
¿Qué es lo que no está en la Lista de medicamentos?
El plan no cubre todos los medicamentos recetados.
 En algunos casos, la ley no permite que ningún plan de Medicare cubra ciertos tipos de
medicamentos (para obtener más información sobre este tema, consulte la Sección 7.1 de este
capítulo).
 En otros casos, decidimos no incluir un medicamento en particular en la Lista de
medicamentos.
 Los medicamentos que cubre Medicaid no están incluidos en nuestra Lista de medicamentos.
Al inicio de esta sección, aparece información sobre cómo conocer los medicamentos que
están cubiertos por Medicaid.
Sección 3.2
Hay cuatro “niveles de costo compartido” para los medicamentos
que figuran en la Lista de medicamentos
Todos los medicamentos de la Lista de medicamentos del plan se encuentran en uno de los cuatro
niveles de costo compartido. En general, cuanto más alto es el nivel del costo compartido, más alto
es el costo del medicamento:
 Nivel 1 - Medicamentos genéricos: nuestro nivel de costo compartido más bajo incluye
medicamentos genéricos y algunos medicamentos de marca de costo más bajo, así como
algunos medicamentos que no pertenecen a la Parte D
 Nivel 2 - Medicamentos de marca preferidos: incluye medicamentos de marca económicos y
algunos medicamentos genéricos de costo más alto, así como algunos medicamentos que no
pertenecen a la Parte D
 Nivel 3 - Medicamentos de marca no preferidos: incluye muchos medicamentos de marca y
genéricos de mayor costo para los cuales normalmente existe una alternativa más económica
 Nivel 4 - Medicamentos especializados: nuestro nivel de costo compartido más bajo incluye
medicamentos de marca y genéricos de alto costo que se ajustan a la definición de
medicamento especializado de Medicare
Para averiguar en qué nivel de costo compartido está su medicamento, búsquelo en la Lista de
medicamentos del plan.
En el Capítulo 6 (Lo que usted paga por los medicamentos recetados de la Parte D) figura la
cantidad que usted paga en cada nivel de costo compartido.
Sección 3.3
¿Cómo puede averiguar si un medicamento específico está en la
Lista de medicamentos?
Tiene tres maneras de averiguarlo:
1. Consulte la Lista de medicamentos más reciente que le enviamos por correo.
2. Visite el sitio web del plan (http://www.formulary.coventry-medicare.com). La Lista de
medicamentos del sitio web siempre es la más actualizada.
3. Llame a Servicio al Cliente para averiguar si un medicamento en particular está en la Lista de
medicamentos del plan o para solicitar una copia de la lista. (Los números de teléfono de
Servicio al Cliente están impresos en la contraportada de este folleto).
101
Capítulo 5.
SECCIÓN 4
Sección 4.1
Hay restricciones en la cobertura de algunos
medicamentos
¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones?
Para ciertos medicamentos recetados hay reglas especiales que restringen la manera y el momento en
que el plan los cubre. Un equipo de médicos y farmacéuticos elaboró estas reglas para ayudar a los
afiliados a usar los medicamentos de las maneras más eficaces. Estas reglas especiales también
ayudan a controlar los costos totales de medicamentos, lo cual mantiene más asequible su cobertura
de medicamentos.
En general, nuestras reglas le alientan a obtener un medicamento que sea eficaz para su afección
médica y que sea seguro y eficaz. Siempre que haya un medicamento seguro y de costo más bajo que
sea médicamente tan eficaz como un medicamento de costo más alto, las reglas del plan estarán
pensadas para alentarlos a usted y a su proveedor a usar la opción de más bajo costo. También
debemos cumplir con las normas y reglamentaciones de Medicare respecto a la cobertura de
medicamentos y el costo compartido.
Si su medicamento tiene una restricción, por lo general significa que usted o su proveedor
tendrán que tomar medidas adicionales para que cubramos su medicamento. Si desea que
dejemos de lado la restricción para usted, deberá utilizar el proceso de decisiones de cobertura y
solicitarnos que hagamos una excepción. Podríamos estar de acuerdo o no en dejar de lado la
restricción para usted. (Consulte el Capítulo 9, Sección 7.2 para obtener información sobre
excepciones).
Tenga en cuenta que, a veces, un medicamento puede aparecer más de una vez en nuestra lista de
medicamentos. Esto se debe a que pueden aplicarse diferentes restricciones o costo compartido
según factores como concentración, cantidad o formulación de los medicamentos recetados por su
proveedor de atención médica (por ejemplo, 10 mg frente a 100 mg; uno por día frente a dos por día;
comprimidos frente a líquidos).
Sección 4.2
¿Qué tipos de restricciones son?
Nuestro plan utiliza distintos tipos de restricciones para ayudar a nuestros afiliados a usar los
medicamentos de las maneras más eficaces. Las secciones a continuación contienen más
información sobre los tipos de restricciones que usamos para ciertos medicamentos.
Restringir los medicamentos de marca cuando hay una versión genérica disponible
Por lo general, un medicamento “genérico” actúa igual que el de marca y suele costar menos. En la
mayoría de los casos, cuando la versión genérica de un medicamento de marca está disponible,
las farmacias de nuestra red le proporcionarán la versión genérica. Comúnmente no cubriremos
el medicamento de marca cuando haya una versión genérica disponible. No obstante, si su proveedor
nos ha comunicado la razón médica por la que el medicamento genérico no funcionará en su caso o
si nos ha comunicado la razón médica por la que no funcionarán en su caso ni el medicamento
genérico ni otros medicamentos cubiertos para la afección que usted padece, entonces cubriremos el
medicamento de marca. (Su parte del costo total podría ser más alta para el medicamento de marca
que para el genérico).
102
Capítulo 5.
Obtener la aprobación del plan por adelantado
Para ciertos medicamentos, usted o su proveedor deben obtener la aprobación del plan antes de que
aceptemos cubrirle el medicamento. Esto se denomina “autorización previa”. En ocasiones, este
requisito de obtener la aprobación previa ayuda a guiar el uso adecuado de ciertos medicamentos. Si
no obtiene esta aprobación, el plan podría no cubrir su medicamento.
Probar un medicamento diferente primero
Con este requisito, se le alienta a probar medicamentos igual de eficaces pero menos costosos antes
de que el plan cubra otro medicamento. Por ejemplo, si el medicamento A y el B sirven para tratar la
misma afección médica, el plan tal vez le solicite que pruebe el medicamento A primero. Si el
medicamento A no le resulta eficaz, el plan cubrirá el medicamento B. Este requisito de probar
primero un medicamento diferente se llama “tratamiento por pasos”.
Límites de cantidad
En el caso de ciertos medicamentos, limitamos la cantidad del medicamento que usted puede obtener
limitando la cantidad que puede obtener de un medicamento recetado cada vez que lo surte. Por
ejemplo, si comúnmente se considera seguro tomar solo una píldora por día de cierto medicamento,
podríamos limitar la cobertura de su receta a un máximo de una píldora por día.
Sección 4.3
¿Algunas de estas restricciones afectan a sus medicamentos?
En la Lista de medicamentos del plan se incluye información sobre las restricciones indicadas antes.
Para averiguar si alguna de estas restricciones afectan al medicamento que usted usa o quiere usar,
consulte la Lista de medicamentos. Para obtener la información más actualizada, llame a Servicio al
Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto) o consulte
nuestro sitio web (http://www.formulary.coventry-medicare.com).
Si su medicamento tiene una restricción, por lo general significa que usted o su proveedor
tendrán que tomar medidas adicionales para que cubramos su medicamento. Si el medicamento
que usted desea tomar estuviera restringido, debe comunicarse con Servicio al Cliente para
informarse sobre qué debe hacer usted o su proveedor para obtener la cobertura para el
medicamento. Si desea que dejemos de lado la restricción para usted, deberá utilizar el proceso de
decisiones de cobertura y solicitarnos que hagamos una excepción. Podríamos estar de acuerdo o no
en dejar de lado la restricción para usted. (Consulte el Capítulo 9, Sección 7.2 para obtener
información sobre excepciones).
SECCIÓN 5
Sección 5.1
¿Qué sucede si uno de sus medicamentos no está
cubierto de la manera en que le gustaría que esté?
Hay cosas que usted puede hacer si su medicamento no tiene la
cobertura que usted desearía
Esperamos que su cobertura de medicamentos funcione bien para usted. Pero es posible que haya un
medicamento recetado que está tomando, o uno que usted y su proveedor creen que debe tomar, que
no está en nuestro formulario o sí está pero con restricciones. Por ejemplo:
 El medicamento podría no tener ninguna cobertura. O quizás una versión genérica del
medicamento está cubierta pero la de marca que quiere usar no.
103
Capítulo 5.
 El medicamento está cubierto pero hay reglas adicionales o restricciones en la cobertura de
ese medicamento. Como se explicó en la Sección 4, algunos de los medicamentos cubiertos
por el plan tienen reglas adicionales para restringir su uso. Por ejemplo, se le podría solicitar
que pruebe primero un medicamento diferente para ver si resultará eficaz, antes de que se
cubra el medicamento que usted quiere usar. O podría haber límites en la cantidad de
medicamento cubierta (cantidad de píldoras, etc.) durante un determinado período. En
algunos casos, puede solicitarnos que dejemos de lado la restricción para usted.
 El medicamento está cubierto, pero está en un nivel de costo compartido que le implica un
costo compartido más alto que lo que considera que debería ser. El plan coloca cada
medicamento cubierto en uno de los cuatro niveles de costo compartido diferentes. La
cantidad que pague por su receta depende en parte del nivel de costo compartido en el que
está su medicamento.
Hay cosas que usted puede hacer si su medicamento no tiene la cobertura que usted desearía. Sus
opciones dependen del tipo de problema que tenga:
 Si su medicamento no figura en la Lista de medicamentos o si tiene restricciones, vaya a la
Sección 5.2 para informarse acerca de lo que puede hacer.
 Si su medicamento está en un nivel de costo compartido que le implica un costo compartido
más costoso que el que considera que debería ser, vaya a la Sección 5.3 para informarse
acerca de lo que puede hacer.
Sección 5.2
¿Qué puede hacer si su medicamento no figura en la Lista de
medicamentos o si tiene algún tipo de restricción?
Si su medicamento no figura en la Lista de medicamentos o tiene restricciones, esto es lo que
puede hacer:
 Posiblemente pueda obtener un suministro temporal del medicamento (solo los afiliados en
ciertas situaciones pueden obtener un suministro temporal). Esto les dará a usted y a su
proveedor tiempo para cambiar a otro medicamento o para presentar una solicitud para que le
cubramos el medicamento.
 Puede cambiar a otro medicamento.
 Puede solicitar una excepción y pedirle al plan que cubra el medicamento o elimine las
restricciones del medicamento.
Posiblemente pueda obtener un suministro temporal
En ciertas circunstancias, el plan le puede ofrecer un suministro temporal de un medicamento
cuando su medicamento no está en la Lista de medicamentos o cuando tiene algún tipo de
restricciones. De esta manera, se le da tiempo para que hable con su proveedor acerca del cambio en
la cobertura y determine qué hacer.
Para ser elegible para el suministro temporal, debe cumplir con los dos requisitos siguientes:
1. El cambio en su cobertura de medicamentos debe ser uno de los siguientes tipos de cambios:

el medicamento que ha estado usando dejó de estar en la Lista de medicamentos del plan.
104
Capítulo 5.
 o -- El medicamento que ha estado usando ahora tiene algún tipo de restricción (la Sección
4 de este capítulo contiene información sobre las restricciones).
2. Usted debe estar en una de las situaciones que se describen a continuación:
 Para aquellos afiliados que son nuevos o estuvieron en el plan el año pasado y no están
en un centro de atención a largo plazo (LTC):
Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su
afiliación al plan si es nuevo, y durante los primeros 90 días del año calendario si estuvo
en el plan el año anterior. Este suministro temporal será para 30 días como máximo. Si la
receta ha sido emitida para menos días, permitiremos que presente varias recetas para
proveerle un suministro máximo de 30 días del medicamento. El medicamento recetado se
debe surtir en una farmacia de la red.
 Para aquellos afiliados que son nuevos o estuvieron en el plan el año pasado y residen
en un centro de atención a largo plazo (LTC):
Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su
afiliación al plan si es nuevo, y durante los primeros 90 días del año calendario si estuvo
en el plan el año anterior. El suministro total será para 98 días como máximo dependiendo
del incremento de despacho. Si la receta ha sido emitida para menos días, permitiremos que
presente varias recetas para proveerle un suministro de 98 días como máximo del
medicamento. (Tenga en cuenta que la farmacia de un centro de atención a largo plazo podrá
suministrar el medicamento en cantidades más pequeñas cada vez para evitar desperdicios).
 Para aquellos afiliados que han estado en el plan durante más de 90 días, residen en un
centro de atención médica a largo plazo (LTC) y necesitan un suministro de inmediato:
Cubriremos un suministro de un medicamento en particular para 31 días o menos si la receta
ha sido emitida para menos días. Esto es adicional al suministro de transición a atención a
largo plazo indicado antes.
 Si sufre un cambio en el ámbito de su atención (como ser dado de alta o ser admitido en un
centro de atención médica a largo plazo), su médico o farmacia pueden solicitar un
suministro temporal del medicamento. Este suministro temporal (de hasta 31 días) le dará
tiempo para hablar con su médico sobre el cambio en la cobertura.
Para solicitar un suministro temporal, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están
Durante el tiempo en que reciba un suministro temporal del medicamento, debe consultar con su
proveedor para decidir qué hacer cuando se agote el suministro temporal. Puede cambiar a un
medicamento diferente cubierto por el plan o solicitar al plan que haga una excepción en su caso y
cubra el medicamento actual. En las secciones a continuación se le brinda más información acerca de
estas opciones.
Puede cambiar a otro medicamento
Comience por consultar con su proveedor. Tal vez haya un medicamento diferente cubierto por el
plan que pueda ser igual de eficaz para usted. Puede llamar a Servicio al Cliente para solicitar una
lista de medicamentos cubiertos para tratar la misma afección médica. Esta lista puede ayudar a su
proveedor a encontrar un medicamento cubierto que pueda resultar eficaz para usted. (Los números
de teléfono de Servicio al Cliente están impresos en la contraportada de este folleto).
105
Capítulo 5.
Usted puede solicitar una excepción
Usted y su proveedor pueden solicitar al plan que haga una excepción con usted y cubra el
medicamento como usted desearía. Si su proveedor afirma que usted presenta razones médicas que
justifican solicitar una excepción, su proveedor puede ayudarlo a solicitar una excepción a la regla.
Por ejemplo, puede solicitar al plan que cubra un medicamento aunque no figure en la Lista de
medicamentos del plan. O puede solicitar al plan que haga una excepción y cubra el medicamento
sin restricciones.
Si actualmente es un afiliado y se eliminará del formulario un medicamento que toma o se limitará
de alguna manera para el año próximo, permitiremos que solicite una excepción al formulario con
antelación para el año próximo. Le informaremos sobre cualquier cambio en la cobertura de su
medicamento para el año próximo. Puede solicitar una excepción antes del próximo año y le
daremos una respuesta dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de su solicitud (o la
declaración que avala la solicitud del profesional que expide la receta). Si aprobamos su solicitud,
autorizaremos la cobertura antes de que el cambio entre en vigor.
Si usted y su proveedor quieren solicitar una excepción, el Capítulo 9, Sección 7.4 contiene
información sobre lo que puede hacer. Allí se explican los procedimientos y los plazos que Medicare
ha establecido para asegurarse de que su solicitud sea procesada oportuna e imparcialmente.
Sección 5.3
¿Qué puede hacer si su medicamento está en un nivel de costo
compartido que usted considera demasiado alto?
Si su medicamento está en un nivel de costo compartido que usted considera demasiado alto, aquí
encontrará algunas cosas que puede hacer:
Puede cambiar a otro medicamento
Si su medicamento está en un nivel de costo compartido que usted considera demasiado alto,
comience por consultar con su proveedor. Tal vez haya un medicamento diferente en un nivel de
costo compartido más bajo que pueda ser igual de eficaz para usted. Puede llamar a Servicio al
Cliente para solicitar una lista de medicamentos cubiertos para tratar la misma afección médica. Esta
lista puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que pueda resultar eficaz
para usted. (Los números de teléfono de Servicio al Cliente están impresos en la contraportada de
este folleto).
Usted puede solicitar una excepción
Para los medicamentos en el Nivel 2 y en el Nivel 3, usted y su proveedor pueden solicitar al plan
que haga una excepción en el nivel de costo compartido para el medicamento, de manera tal que
usted pague menos por él. Si su proveedor afirma que usted presenta razones médicas que justifican
solicitar una excepción, su proveedor puede ayudarlo a solicitar una excepción a la regla.
Si usted y su proveedor quieren solicitar una excepción, el Capítulo 9, Sección 7.4 contiene
información sobre lo que puede hacer. Allí se explican los procedimientos y los plazos que Medicare
ha establecido para asegurarse de que su solicitud sea procesada oportuna e imparcialmente.
Los medicamentos de nuestros niveles de medicamentos genéricos y de medicamentos
especializados no reúnen los requisitos para este tipo de excepción. No disminuimos el costo
compartido por los medicamentos de estos niveles.
106
Capítulo 5.
SECCIÓN 6
Sección 6.1
¿Qué sucede si la cobertura de uno de sus
medicamentos cambia?
La Lista de medicamentos puede cambiar durante el año
La mayoría de los cambios en la cobertura de medicamentos suceden al comienzo del año (1 de
enero). Sin embargo, durante el año, el plan podría hacer cambios en la Lista de medicamentos. Por
ejemplo, el plan podría:
 Agregar o eliminar medicamentos de la Lista de medicamentos. Se dispone de
medicamentos nuevos, inclusive de medicamentos genéricos nuevos. Tal vez el gobierno ha
aprobado un nuevo uso para un medicamento existente. En ocasiones, un medicamento es
retirado del mercado y decidimos no cubrirlo. O podríamos eliminar un medicamento de la
lista porque se ha determinado que no es eficaz.
 Trasladar un medicamento a un nivel de costo compartido más alto o más bajo.
 Agregar o eliminar una restricción en la cobertura de un medicamento (para obtener
más información sobre las restricciones en la cobertura, consulte la Sección 4 de este
capítulo).
 Reemplazar un medicamento de marca por uno genérico.
En casi todos los casos, debemos obtener la aprobación de Medicare para los cambios que hagamos
a la Lista de medicamentos del plan.
Sección 6.2
¿Qué sucede si la cobertura de un medicamento que está
usando cambia?
¿Cómo puede averiguar si la cobertura de sus medicamentos ha sufrido
algún cambio?
Si hay un cambio en la cobertura de un medicamento que está usando, el plan le enviará un aviso
para informarle la modificación. Por lo general, le informaremos con un mínimo de 60 días de
anticipación.
De vez en cuando, un medicamento es retirado en forma repentina del mercado porque se
encontró que no es seguro o por otras razones. Si esto ocurre, el plan inmediatamente eliminará el
medicamento de la Lista de medicamentos. Le haremos saber de este cambio de inmediato. Su
proveedor también estará informado de este cambio y podrá plantearle buscar otro medicamento
para su afección médica.
¿Los cambios en su cobertura de medicamentos le afectan de inmediato?
Si cualquiera de los siguientes tipos de cambios afectan a un medicamento que está usando, todo
seguirá igual para usted hasta el 1 de enero del año próximo si permanece en el plan:
 Si trasladamos su medicamento a un nivel de costo compartido más alto.
 Si colocamos una restricción nueva en el uso que usted hace del medicamento.
 Si eliminamos su medicamento de la Lista de medicamentos, pero no debido a un retiro
repentino del mercado ni debido a que un medicamento genérico nuevo lo reemplaza.
107
Capítulo 5.
Si alguno de estos cambios se produce respecto a un medicamento que está usando, el cambio no
afectará al uso que usted hace ni a lo que paga como parte del costo total hasta el 1 de enero del año
próximo. Hasta esa fecha, probablemente no vea ningún aumento en sus pagos ni otra restricción
agregada a su uso del medicamento. Sin embargo, el 1 de enero del año siguiente los cambios le
afectarán.
En algunos casos, usted se verá afectado por el cambio en la cobertura antes del 1 de enero:
 Si un medicamento de marca que está usando es reemplazado por un medicamento
genérico nuevo, el plan debe avisarle con al menos 60 días de anticipación o darle una
repetición de su medicamento de marca para 60 días en una farmacia de la red.
o Durante estos 60 días, debe coordinar con su proveedor para cambiar al medicamento
genérico o a un medicamento diferente que cubramos.
o O usted y su proveedor pueden solicitarle al plan que haga una excepción y le
continúe cubriendo el medicamento de marca a usted. Para obtener información sobre
cómo solicitar una excepción, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer ante un problema o
una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).
 Nuevamente, si un medicamento es retirado repentinamente del mercado porque se ha
determinado que no es seguro o por otras razones, el plan lo eliminará de la Lista de
medicamentos sin demoras. Le haremos saber de este cambio de inmediato.
o Su proveedor también estará informado de este cambio y podrá plantearle buscar otro
medicamento para su afección médica.
SECCIÓN 7
Sección 7.1
¿Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por
el plan?
Tipos de medicamentos que no cubrimos
En esta sección podrá conocer los tipos de medicamentos recetados que están “excluidos”. Esto
quiere decir que Medicare no paga por estos medicamentos.
No pagaremos los medicamentos que se enumeran en esta sección (excepto determinados
medicamentos cubiertos en virtud de la cobertura de medicamentos mejorada). La única excepción:
Si al presentarse una apelación se determina que el medicamento solicitado no está excluido en
virtud de la Parte D y que lo debimos haber pagado o cubierto debido a una circunstancia específica.
(Para obtener información sobre cómo apelar la decisión que tomamos de no cubrir un medicamento,
vaya al Capítulo 9, Sección 7.5 de este folleto). Si el medicamento excluido por nuestro plan
también está excluido por Medicaid, usted será quien deba pagarlo.
A continuación se indican tres reglas generales sobre medicamentos que los planes de medicamentos
de Medicare no cubrirán en virtud de la Parte D:
 La cobertura de los medicamentos de la Parte D de nuestro plan no puede cubrir un medicamento que estará cubierto en virtud de la parte A o la Parte B de Medicare.
 Nuestro plan no puede cubrir un medicamento que se compró fuera de Estados Unidos y sus
territorios.
108
Capítulo 5.
 Nuestro plan no suele cubrir usos fuera de etiqueta. “Uso fuera de etiqueta” es cualquier uso
del medicamento que no esté dentro de los indicados en la etiqueta del producto y aprobados
por la Administración de Alimentos y Medicamentos.
o Por lo general, la cobertura del “uso fuera de etiqueta” se permite solamente cuando
el uso está respaldado por ciertos libros de consulta. Estos libros de consulta son el
American Hospital Formulary Service Drug Information, el DRUGDEX Information
System, y para el cáncer, el National Comprehensive Cancer Network y el Clinical
Pharmacology o sus sucesores. Si el uso no está respaldado por ninguno de estos
libros de consulta, nuestro plan no puede cubrir su “uso fuera de etiqueta”.
Asimismo, por ley, las categorías de los medicamentos que se mencionan a continuación no están
cubiertas por Medicare. Sin embargo, es posible que algunos de estos medicamentos estén cubiertos
para usted a través la cobertura de medicamentos de Medicaid: (Nuestro plan cubre ciertos
medicamentos que se incluyen más abajo a través de nuestra cobertura de medicamentos mejorada,
para la cual es posible que tenga que pagar una prima adicional. Más adelante se incluye más
información).
 Medicamentos sin receta (también llamados medicamentos de venta libre)
 Medicamentos utilizados para promover la fertilidad
 Medicamentos utilizados para aliviar la tos y los síntomas del resfrío
 Medicamentos utilizados con fines estéticos o para promover el crecimiento capilar
 Vitaminas y productos minerales con receta, excepto vitaminas prenatales y preparaciones
de flúor
 Medicamentos utilizados para el tratamiento de la disfunción sexual o eréctil, como Viagra,
Cialis, Levitra y Caverject
 Medicamentos utilizados para el tratamiento de la anorexia, la pérdida de peso o el aumento
de peso
 Medicamentos para pacientes ambulatorios cuando su fabricante requiere que, para poder
*vender dichos medicamentos, los exámenes o servicios de monitoreo asociados se compren
exclusivamente al fabricante
109
Capítulo 5.
Ofrecemos cobertura adicional de algunos medicamentos recetados que, por lo general, no están
cubiertos en un plan de medicamentos recetados de Medicare (cobertura de medicamentos
mejorada). La tabla a continuación identifica los medicamentos que no son de la Parte D que
cubrimos:
Nombre
comercial
Forma
Concen
tración
Nivel
Límite de
cantidad
Monto
Días de
límite de
cantidad
Límite
de
género
Marca/
Genérico
CIALIS
COMP
5MG
T1
30
30
M
Marca
CIALIS
COMP
10MG
T1
4
30
M
Marca
CIALIS
COMP
20MG
T1
4
30
M
Marca
CIALIS
COMP
2.5MG
T1
30
30
M
Marca
ÁCIDO FÓLICO
COMP
1MG
T1
30
30
LEVITRA
COMP
2.5MG
T1
4
30
M
Marca
LEVITRA
COMP
5MG
T1
4
30
M
Marca
LEVITRA
COMP
10MG
T1
4
30
M
Marca
LEVITRA
COMP
20MG
T1
4
30
M
Marca
MEPHYTON
COMP
5MG
T2
10
30
VITAMINA D
CÁPS
50000
UNIT
T1
Genérico
Marca
Genérico
 La cantidad que paga cuando surte una receta de estos medicamentos no se contabiliza para
calificar para la Etapa de cobertura catastrófica. (La Etapa de cobertura catastrófica se
describe en el Capítulo 6, Sección 7 de este folleto).
 Además, si usted recibe “Ayuda adicional” de Medicare para pagar sus medicamentos
recetados, el programa de “Ayuda adicional” no pagará los medicamentos que generalmente
no están cubiertos. (Consulte la Lista de medicamentos del plan o llame a Servicio al Cliente
para obtener más información. Los números de teléfono de Servicio al Cliente están impresos
en la contraportada de este folleto). Sin embargo, si usted recibe cobertura de medicamentos
a través de Medicaid, es posible que el programa Medicaid estatal cubra algunos
medicamentos recetados que un plan de medicamentos de Medicare normalmente no cubre.
Póngase en contacto con su programa Medicaid estatal para determinar qué cobertura de
medicamentos puede estar disponible para usted. (Puede encontrar los números de teléfono y
la información de contacto de Medicaid en el Capítulo 2, Sección 6).
110
Capítulo 5.
SECCIÓN 8
Sección 8.1
Muestre su tarjeta de afiliación al plan cuando surta un
medicamento recetado
Muestre su tarjeta de afiliación
Para surtir un medicamento recetado, muestre su tarjeta de afiliación al plan en la farmacia de la red
que elija. Al mostrar su tarjeta de afiliación al plan, la farmacia de la red automáticamente le
facturará al plan nuestra parte de los costos de su medicamento recetado cubierto. Le deberá pagar a
la farmacia su parte del costo cuando retire el medicamento recetado.
Sección 8.2
¿Qué sucede si no tiene consigo su tarjeta de afiliación?
Si no tiene su tarjeta de afiliación al plan consigo cuando surte su medicamento recetado, solicítele a
la farmacia que llame al plan para obtener la información necesaria.
Si la farmacia no puede obtener la información necesaria, es posible que usted tenga que pagar el
costo total del medicamento recetado cuando lo retire. (Después nos puede solicitar el
reembolso de nuestra parte. Consulte el Capítulo 7, Sección 2.1 para obtener información sobre
cómo solicitar un rembolso al plan.)
SECCIÓN 9
Sección 9.1
Cobertura de los medicamentos de la Parte D en
circunstancias especiales
¿Qué sucede si está en un hospital o en un centro de enfermería
especializada para una estadía cubierta por el plan?
Si es admitido en un hospital o centro de enfermería especializada para una estadía cubierta por el
plan, generalmente cubriremos el costo de sus medicamentos recetados durante la estadía. Una vez
que abandone el hospital o el centro de enfermería especializada, el plan cubrirá sus medicamentos
siempre y cuando estos cumplan con todas nuestras reglas de cobertura. Consulte las partes
anteriores de esta sección que contienen información sobre las reglas para obtener la cobertura de los
medicamentos. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por los medicamentos recetados de la Parte D) le
brinda más información sobre la cobertura de los medicamentos y lo que usted paga.
Sección 9.2
¿Qué sucede si reside en un centro de atención a largo plazo
(LTC, por sus siglas en inglés)?
Por lo general, un centro de atención a largo plazo (LTC) (por ejemplo, un hogar de ancianos) tiene
su propia farmacia o una farmacia que suministra medicamentos a todos sus residentes. Si es
residente de un centro de atención a largo plazo, usted puede obtener sus medicamentos recetados a
través de la farmacia del centro siempre y cuando la farmacia esté en nuestra red.
Consulte su Directorio de proveedores y farmacias para averiguar si la farmacia de su centro de
atención médica a largo plazo está en nuestra red. Si no está, o si necesita más información,
comuníquese con Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de
este folleto).
111
Capítulo 5.
¿Qué sucede si reside en un centro de atención a largo plazo (LTC) y se convierte en
un afiliado nuevo al plan?
Si necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de medicamentos o tiene algún tipo de
restricción, el plan cubrirá un suministro temporal del medicamento durante los primeros 90 días
de su afiliación. El suministro total será un suministro máximo de hasta 91 días y puede ser un
suministro de hasta 98 días dependiendo del incremento por despacho, o menos si la receta ha sido
emitida por menos días. (Tenga en cuenta que la farmacia de un centro de atención a largo plazo
(LTC, por sus siglas en inglés) podrá suministrar el medicamento en cantidades más pequeñas cada
vez para evitar desperdicios). Si usted ha estado afiliado al plan durante más de 90 días y necesita un
medicamento que no está en nuestra Lista de medicamentos o si el plan tiene alguna restricción en la
cobertura del medicamento, cubriremos un suministro para 31 días, o menos si la receta ha sido
emitida por menos días.
Durante el tiempo en que reciba un suministro temporal del medicamento, debe consultar con su
proveedor para decidir qué hacer cuando se agote el suministro temporal. Tal vez haya un
medicamento diferente cubierto por el plan que pueda ser igual de eficaz para usted. O usted y su
proveedor pueden solicitar al plan que haga una excepción con usted y cubra el medicamento como
usted desearía. Si usted y su proveedor quieren solicitar una excepción, el Capítulo 9, Sección 6.4
contiene información sobre lo que puede hacer.
Sección 9.3
¿Qué sucede si se encuentra en un hospicio certificado
por Medicare?
Los medicamentos nunca estarán cubiertos por el hospicio y por nuestro plan al mismo tiempo. Si
está afiliado a un hospicio de Medicare y necesita antieméticos, laxantes, analgésicos o
medicamentos para la ansiedad que no cubren sus beneficios de hospicio porque no se relacionan
con su enfermedad terminal y las afecciones relacionadas, nuestro plan debe obtener una notificación
del profesional que expide la receta o del proveedor del hospicio que informe que el medicamento no
se relaciona con la enfermedad antes de que el plan cubra el medicamento. Para evitar demoras en la
obtención de medicamentos no relacionados con su enfermedad que nuestro plan debería cubrir,
puede solicitarle al proveedor del hospicio o al profesional que expide la receta que se asegure de
que tengamos la notificación acerca de que el medicamento no está relacionado con la enfermedad
antes de que usted solicite a una farmacia que surta su receta.
En caso de que usted revoque su elección de hospicio o se le dé de alta del hospicio, nuestro plan
debe cubrir todos sus medicamentos. Para evitar demoras en la farmacia cuando finalizan los
beneficios de hospicio de Medicare, debe llevar documentación a la farmacia que verifique la
revocación o el alta. Consulte las partes anteriores de esta sección que explican las normas para
obtener la cobertura de medicamentos de la Parte D. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por los
medicamentos recetados de la Parte D) le brinda más información sobre la cobertura de
medicamentos y lo que usted paga.
112
Capítulo 5.
SECCIÓN 10
Sección 10.1
Programas sobre la seguridad de los medicamentos y la
administración de medicamentos
Programas para ayudar a los afiliados a utilizar los medicamentos
con seguridad
Realizamos revisiones del uso de medicamentos que hacen nuestros afiliados para ayudar a
garantizar que estén recibiendo la atención adecuada en condiciones de seguridad. Estas revisiones
son especialmente importantes para los afiliados que tienen más de un proveedor que les receta
medicamentos.
Hacemos una revisión cada vez que usted surte una receta. También revisamos nuestros registros
regularmente. Durante estas revisiones, tratamos de detectar posibles problemas como:

Posibles errores en la medicación

Medicamentos que tal vez no sean necesarios porque utiliza otro medicamento para tratar la
misma afección

Medicamentos que tal vez no sean seguros o adecuados debido a su edad o sexo

Ciertas combinaciones de medicamentos que podrían causarle daños si se utilizan al
mismo tiempo

Recetas hechas para medicamentos que contienen ingredientes a los que usted es alérgico

Posibles errores en la cantidad (dosis) de un medicamento que usted utiliza.
Si notamos algún posible problema en el uso que usted hace de los medicamentos, veremos con su
proveedor la forma de corregir el problema.
Sección 10.2 Manejo de terapias con medicamentos (MTM, por sus siglas en
inglés) y otros programas que ayudan a los afiliados a administrar
sus medicamentos
Tenemos programas que pueden ayudar a nuestros afiliados con necesidades médicas complejas. Por
ejemplo, algunos afiliados tienen afecciones médicas diversas, toman varios medicamentos al mismo
tiempo y toman medicamentos de muy alto costo.
Estos programas son voluntarios y gratuitos para los afiliados. Un equipo de farmacéuticos y
médicos elaboró los programas para nosotros. Estos programas pueden ayudar a asegurarse de que
nuestros afiliados reciban el beneficio máximo de los medicamentos que toman. Un programa se
llama Manejo de las terapias con medicamentos (MTM, por sus siglas en inglés). Algunos afiliados
que toman medicamentos para diferentes afecciones médicas pueden recibir servicios a través de un
programa de Manejo de terapias con medicamentos (MTM). Un farmacéutico u otro profesional de
la salud le dará una revisión integral de todos sus medicamentos. Puede hablar sobre cuál es la mejor
manera de tomar sus medicamentos, sus costos y cualquier problema o pregunta que tenga sobre sus
medicamentos recetados y de venta sin receta. Recibirá un resumen escrito de esa conversación. El
resumen posee un plan de acción de medicamentos que le recomienda lo que puede hacer para
utilizar sus medicamentos de la mejor manera, y contiene un espacio para que usted tome notas o
escriba cualquier pregunta de seguimiento. También obtendrá una lista de medicamentos personal
que incluirá los medicamentos que utiliza y por qué los está utilizando.
113
Capítulo 5.
Recomendamos hacer una revisión de sus medicamentos antes de la consulta anual de “Bienestar”
para que pueda hablar con su médico sobre el plan de acción y la lista de medicamentos. Traiga su
plan de acción y la lista de medicamentos a la consulta o cada vez que hable con médicos,
farmacéuticos y demás proveedores de atención médica. Además, tenga su lista de medicamentos
con usted (por ejemplo, con su tarjeta de identificación) en caso de que vaya al hospital o a la sala de
emergencias.
Si tenemos un programa que satisfaga sus necesidades, lo inscribiremos automáticamente en el
programa y le enviaremos la información. Si decide no participar, notifíquenos y lo sacaremos del
programa. Si tiene preguntas sobre estos programas, comuníquese con Servicio al Cliente (los
números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).
CAPÍTULO 6
Lo que usted paga por los
Lo que usted paga por los medicamentos recetados de la Parte D
Capítulo 6.
Capítulo
6.
SECCIÓN 1
Sección 1.1
Sección 1.2
SECCIÓN 2
Sección 2.1
SECCIÓN 3
Sección 3.1
Sección 3.2
115
Introducción......................................................................................117
Utilice este capítulo junto con otros materiales que explican su cobertura
de medicamentos............................................................................................117
Tipos de costos de desembolso personal que puede pagar por sus medicamentos cubiertos.................................................................................118
Lo que usted paga por un medicamento depende de la “etapa
de pago de medicamentos” en la que se encuentre usted cuando obtiene el medicamento .....................................................118
¿Cuáles son las etapas de pago de medicamentos para los afiliados a Coventry Summit Maximum (HMO SNP)? ..................................................118
Le enviamos informes que explican los pagos de sus
medicamentos y la etapa de pago en la que se encuentra...........120
Le enviamos un informe mensual llamado “Explicación de beneficios de la Parte D” (“EOB de la Parte D”).................................................................120
Ayúdenos a mantener actualizada la información sobre el pago de
sus medicamentos ..........................................................................................120
SECCIÓN 4
Sección 4.1
No hay deducible para nuestro plan...............................................121
Usted no paga un deducible por sus medicamentos de la Parte D.................121
SECCIÓN 5
Durante la Etapa de cobertura inicial, el plan paga la parte que
le corresponde del costo de sus medicamentos y usted paga la suya ...............................................................................................121
Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento y del lugar donde lo surte........................................................................................121
Tabla que muestra sus costos para un suministro de un mes de un medicamento ..................................................................................................122
Si el médico le receta un suministro para menos de un mes completo, es
posible que no deba pagar el costo del suministro para el mes entero ..........124
Tabla que muestra sus costos para un suministro a largo plazo (90 días como máximo) de un medicamento...............................................................125
Usted permanece en la Etapa de cobertura inicial hasta que los costos
totales de los medicamentos del año alcanzan $3,310...................................126
Sección 5.1
Sección 5.2
Sección 5.3
Sección 5.4
Sección 5.5
Capítulo 6.
SECCIÓN 6
Sección 6.1
Sección 6.2
SECCIÓN 7
Sección 7.1
SECCIÓN 8
Sección 8.1
Sección 8.2
SECCIÓN 9
Sección 9.1
Sección 9.2
Sección 9.3
Sección 9.4
SECCIÓN 10
Sección 10.1
Sección 10.2
Sección 10.3
Sección 10.4
116
Durante la Etapa de brecha en la cobertura, el plan brinda cierta cobertura de medicamentos .................................................127
Usted permanece en la Etapa de brecha en la cobertura hasta que sus costos
de desembolso personal alcanzan $4,850 ......................................................127
Cómo calcula Medicare sus costos de desembolso personal para
medicamentos recetados ................................................................................127
Durante la Etapa de cobertura catastrófica, el plan paga la
mayoría de los costos de sus medicamentos ...............................129
Una vez que esté en la Etapa de cobertura catastrófica, permanecerá en esta etapa durante el resto del año..................................................................129
Lo que paga por las vacunas cubiertas por la Parte D depende de cómo y dónde las obtiene ..........................................................130
Nuestro plan puede tener cobertura separada para la vacuna propiamente
dicha (el medicamento) de la Parte D y para el costo de la aplicación..........130
Tal vez quiera llamarnos a Servicio al Cliente antes de recibir una vacuna..131
¿Tiene que pagar la “multa por inscripción tardía” de la
Parte D?.............................................................................................132
¿Qué es la “multa por inscripción tardía” de la Parte D? ..............................132
¿Cuál es el importe de la multa por inscripción tardía de la Parte D? ...........132
En algunas situaciones, puede inscribirse más tarde sin tener que pagar la multa...........................................................................................................133
¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con la multa por inscripción tardía?134
¿Tiene que pagar una cantidad adicional para la Parte D debido a sus ingresos? ...................................................................134
¿Quién paga un monto adicional de la Parte D debido a sus ingresos?.........134
¿Cuál es el importe adicional de la Parte D? .................................................135
¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con pagar un importe adicional de la Parte D? .................................................................................................135
¿Qué ocurre si usted no paga el importe adicional de la Parte D?.................135
Capítulo 6.
117
¿Cómo puede obtener información sobre los costos de los medicamentos si
recibe “Ayuda adicional” con los costos de los medicamentos con receta de la
Parte D?
La mayoría de los afiliados reúnen los requisitos para obtener “Ayuda adicional” de
Medicare para pagar los costos del plan de medicamentos recetados y así lo hacen. Si se
encuentra en el programa de “Ayuda adicional”, es posible que cierta información de esta
Evidencia de cobertura sobre los costos de los medicamentos recetados de la Parte D no
se aplique a su caso. Le enviamos un documento separado llamado “Anexo de la Evidencia
de cobertura para personas que reciben Ayuda adicional para el pago de los medicamentos
recetados” (también conocido como “Anexo de subsidio por ingresos bajos” o “Anexo del
programa LIS”), que contiene información sobre su cobertura de medicamentos. Si no tiene
este documento, llame a Servicio al Cliente y solicite el “Anexo del programa LIS”. (Los
números de teléfono de Servicio al Cliente están impresos en la contraportada de
este folleto).
SECCIÓN 1
Sección 1.1
Introducción
Utilice este capítulo junto con otros materiales que explican su
cobertura de medicamentos
Este capítulo trata sobre lo que usted paga por los medicamentos recetados de la Parte D. Para
simplificar las cosas, en este capítulo usamos la palabra “medicamento” para hacer referencia a los
medicamentos recetados de la Parte D. Como se explicó en el Capítulo 5, no todos los medicamentos
son medicamentos de la Parte D; algunos medicamentos están excluidos de la cobertura de la
Parte D por ley. Algunos medicamentos excluidos de la cobertura de la Parte D están cubiertos por la
Parte A o la Parte de Medicare o por Medicaid.
Para comprender la información de pago que le brindamos en este capítulo, es necesario que
entienda los conceptos básicos de qué medicamentos están cubiertos, dónde surtir los medicamentos
recetados y qué reglas debe seguir cuando adquiere sus medicamentos cubiertos. Estos materiales
explican estos conceptos básicos:

La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan. Para simplificar las cosas, la
llamamos “Lista de medicamentos”.
o Esta Lista de medicamentos le indica qué medicamentos tiene cubiertos.
o Esta también indica en cuál de los cinco “niveles de costo compartido” está el
medicamento y si hay alguna restricción en su cobertura para el medicamento.
o Si necesita una copia de la Lista de medicamentos, llame a Servicio al Cliente (los
números de teléfono están impresos en el dorso de este folleto). También puede
encontrar la Lista de medicamentos en nuestro sitio web en
http://www.formulary.coventry-medicare.com. La Lista de medicamentos del sitio
web siempre es la más actualizada.

Capítulo 5 de este folleto. En el Capítulo 5 se describen los detalles de su cobertura de
medicamentos recetados, incluidas las reglas que debe seguir cuando adquiere sus
medicamentos cubiertos. En el Capítulo 5 también se indica qué tipos de medicamentos
recetados no están cubiertos por nuestro plan.
Capítulo 6.

118
El Directorio de proveedores y farmacias del plan. En la mayoría de las situaciones, usted
debe utilizar una farmacia de la red para obtener sus medicamentos cubiertos (consulte el
Capítulo 5 para conocer los detalles). El Directorio de proveedores y farmacias tiene una
lista de las farmacias en la red del plan. Además le indica qué farmacias de nuestra red
pueden darle un suministro a largo plazo de un medicamento (como surtir un medicamento
recetado para un suministro de tres meses).
Sección 1.2
Tipos de costos de desembolso personal que puede pagar por sus
medicamentos cubiertos
Para comprender la información de pago que le damos en este capítulo, tiene que conocer los tipos
de desembolsos personales que puede pagar por sus servicios cubiertos. La cantidad que paga por un
medicamento se denomina “costo compartido” y se le puede solicitar que pague de tres maneras.

El “deducible” es el importe que usted debe pagar por los medicamentos antes de que
nuestro plan comience a pagar la parte que le corresponde.

“Copago” significa que usted paga una cantidad fija cada vez que surte una receta.

“Coseguro” significa que usted paga un porcentaje del costo total del medicamento cada vez
que surte una receta.
SECCIÓN 2
Sección 2.1
Lo que usted paga por un medicamento depende de la
“etapa de pago de medicamentos” en la que se
encuentre usted cuando obtiene el medicamento
¿Cuáles son las etapas de pago de medicamentos para los
afiliados a Coventry Summit Maximum (HMO SNP)?
Como se muestra en la tabla a continuación, hay “etapas de pago de medicamentos” para su
cobertura de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare en virtud de nuestro plan. La
cantidad que usted paga por un medicamento depende de en cuál de estas etapas se encuentra usted
en el momento en que surte una receta o una repetición de la receta. Tenga en cuenta que usted es
siempre responsable del pago de la prima mensual del plan, independientemente de la etapa de pago
de los medicamentos.
Capítulo 6.
Etapa 1
Etapa de deducible
anual
Debido a que no se
aplican deducibles al
plan, esta etapa de
pago no se aplica a su
situación.
Etapa 2
Etapa de cobertura
inicial
Usted comienza a
estar en esta etapa
cuando surte su
primera receta
del año.
119
Etapa 3
Etapa de brecha en la
cobertura
Etapa 4
Etapa de cobertura
catastrófica
Nuestro plan ofrece cierta
cobertura de
medicamentos en la
Etapa de brecha en la
cobertura para los
siguientes niveles de
medicamentos:
Nivel 1: $0 por receta
Durante esta etapa,
el plan pagará la
mayor parte de los
costos de sus
medicamentos por el
resto del año
calendario (hasta el
31 de diciembre de
2016).
Durante esta etapa, el
plan paga la parte que
le corresponde del
costo total de sus
Usted paga el 45% del
medicamentos y usted precio de los
paga la suya.
medicamentos de marca
(más una parte del cargo
por dispensar el
Usted permanece en
medicamento) y el 58%
esta etapa hasta que
los “costos totales de del precio de los
medicamentos genéricos
los medicamentos”
del año a la fecha (sus por todos los demás
medicamentos.
pagos más cualquier
pago del plan de la
Parte D) llegan a un
Usted permanece en esta
total de $3,310.
etapa hasta que sus
“costos de desembolso
(Los detalles se
personal” (sus pagos)
encuentran en la
Sección 5 de este
llegan a un total de
capítulo).
$4,850. Medicare
estableció esta cantidad y
las reglas para
contabilizar los costos
para esta cantidad.
(Los detalles se
encuentran en la Sección
6 de este capítulo).
(Los detalles se
encuentran en la
Sección 7 de este
capítulo).
Capítulo 6.
SECCIÓN 3
Sección 3.1
120
Le enviamos informes que explican los pagos de
sus medicamentos y la etapa de pago en la que
se encuentra
Le enviamos un informe mensual llamado “Explicación de
beneficios de la Parte B” (“EOB de la Parte B”)
Nuestro plan lleva un control de los costos totales de sus medicamentos recetados y los pagos que
hizo al surtir su receta o repetir la receta en la farmacia. Así podemos decirle cuándo pasa de una
etapa de pago de medicamentos a la siguiente. En particular, hay dos tipos de costos que
controlamos:

Llevamos un control de cuánto ha pagado. Esto se denomina su costo de “desembolso
personal”.

Llevamos un control de sus “costos totales de medicamentos”. Esta es la cantidad que usted
paga de su propio bolsillo o que otros pagan en su nombre más la cantidad pagada por
el plan.
Nuestro plan preparará un informe escrito llamado Explicación de beneficios de la Parte D (a veces
se denomina “EOB de la Parte D” por sus siglas en inglés) cuando usted haya surtido una o más
recetas a través del plan durante el mes anterior. Incluye:

Información del mes. En este informe se ofrecen detalles del pago de las recetas que usted
surtió el mes anterior. Muestra los costos totales de medicamentos, lo que el plan pagó y lo
que usted y otros en su nombre pagaron.

Totales del año desde el 1 de enero. Esto se llama información “del año a la fecha”.
Muestra los costos totales de medicamentos y los pagos totales por sus medicamentos desde
el comienzo del año.
Sección 3.2
Ayúdenos a mantener actualizada la información sobre el pago de
sus medicamentos
Para llevar el control de los costos de los medicamentos y los pagos que usted hace por ellos,
utilizamos registros que obtenemos de las farmacias. Usted puede ayudarnos a mantener su
información actualizada y sin errores de la siguiente manera:

Muestre su tarjeta de afiliación cuando surta una receta. Para que sepamos con seguridad
qué medicamentos recetados surte y cuánto paga, muestre su tarjeta de afiliación al plan cada
vez que surta una receta.

Asegúrese de que tengamos la información que necesitamos. A veces es posible que usted
pague los medicamentos recetados y que nosotros no recibamos automáticamente la
información que necesitamos para llevar un control de sus costos de desembolso personal.
Para ayudarnos a llevar un control de sus costos de desembolso personal, puede darnos
copias de los recibos de los medicamentos que compró. (Si le cobran un medicamento
cubierto, puede pedir que nuestro plan que pague la parte del costo total que le corresponde
del medicamento. Consulte las instrucciones para hacerlo en el Capítulo 7, Sección 2 de este
folleto). Estos son algunos tipos de situaciones en las que tal vez quiera darnos copias de los
recibos de sus medicamentos para asegurarse de que tengamos un registro completo de lo que
ha gastado en medicamentos:
Capítulo 6.
121
o Cuando compra un medicamento cubierto en una farmacia de la red a un precio
especial o utiliza una tarjeta de descuento que no forma parte del beneficio de
nuestro plan.
o Cuando pagó un copago por medicamentos que se dispensan en virtud de un
programa de asistencia al paciente de la compañía farmacéutica.
o Cualquier ocasión en la que haya comprado medicamentos cubiertos en farmacias
fuera de la red u otras ocasiones en las que haya pagado el precio completo de un
medicamento cubierto en circunstancias especiales.

Envíenos información sobre los pagos que otros hayan hecho por usted. Los pagos
efectuados por otras determinadas personas y organizaciones también se contabilizan para
sus costos de desembolso personal y ayudan a que usted reúna los requisitos para la cobertura
catastrófica. Por ejemplo, los pagos realizados por un Programa estatal de asistencia de
farmacia, un programa de asistencia para medicamentos para el SIDA (ADAP), el Servicio
de Salud Indígena y la mayoría de las sociedades de beneficencia se computan en los costos
de desembolso personal. Usted debe llevar un registro de estos pagos y hacérnoslos llegar
para que podamos llevar un control de sus costos.

Revise el informe por escrito que le enviamos. Cuando reciba una Explicación de
beneficios de la Parte D (una “EOB de la Parte D”) por correo, revísela para confirmar que la
información esté completa y sea correcta. Si considera que algo falta en el informe o tiene
alguna pregunta, llámenos a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la
contraportada de este folleto). Cerciórese de conservar estos informes. Son un registro
importante de sus gastos en medicamentos.
SECCIÓN 4
Sección 4.1
No hay deducible para nuestro plan
Usted no paga un deducible por sus medicamentos de la Parte D
No hay deducible para nuestro plan. Usted comienza en la Etapa de cobertura inicial cuando surte su
primera receta del año. Consulte la Sección 5 para obtener información sobre la cobertura en la
Etapa de cobertura inicial.
SECCIÓN 5
Sección 5.1
Durante la Etapa de cobertura inicial, el plan paga la
parte que le corresponde del costo de sus
medicamentos y usted paga la suya
Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento
y del lugar donde lo surte
Durante la Etapa de cobertura inicial, el plan paga la parte que le corresponde del costo total de sus
medicamentos recetados cubiertos y usted paga la suya (su cantidad por copago o coseguro). Su
parte del costo total variará según el medicamento y el lugar donde usted surta la receta.
El plan tiene cuatro niveles de costo compartido
Todos los medicamentos de la Lista de medicamentos del plan se encuentran en uno de los cuatro
niveles de costo compartido. En general, cuanto más alto es el número del nivel de costo compartido,
tanto más alto es el costo del medicamento:
Capítulo 6.
122

Los medicamentos genéricos del Nivel 1 tienen el copago más bajo.

Los medicamentos de marca preferidos en el Nivel 2 tienen un copago más alto que el
Nivel 1.

Los medicamentos de marca no preferidos del Nivel 3, que también incluyen algunos
medicamentos genéricos no preferidos, tienen un coseguro más alto que los Niveles 1 y 2.

Los medicamentos especializados del Nivel 4, que también incluyen algunos medicamentos
genéricos no preferidos, tienen un coseguro que probablemente sea más alto que los Niveles
1, 2 y 3.
Para averiguar en qué nivel de costo compartido está su medicamento, búsquelo en la Lista de
medicamentos del plan.
Sus opciones de farmacia
Lo que usted paga por un medicamento depende de dónde lo obtiene:

Una farmacia minorista dentro de la red de nuestro plan

Una farmacia que no está dentro de la red de nuestro plan

Una farmacia que no forma parte de la red del plan

La farmacia de envío por correo del plan
Para obtener más información sobre estas opciones de farmacia y la forma de surtir sus
medicamentos recetados, consulte el Capítulo 5 de este folleto y el Directorio de proveedores y
farmacias del plan.
Sección 5.2
Tabla que muestra sus costos para un suministro de un mes de
un medicamento
Durante la Etapa de cobertura inicial, su parte del costo total de un medicamento cubierto será un
copago o bien un coseguro.

“Copago” significa que usted paga una cantidad fija cada vez que surte una receta.

“Coseguro” significa que usted paga un porcentaje del costo total del medicamento cada vez
que surte una receta.
Como se indica en la tabla a continuación, la cantidad del copago o coseguro depende del nivel de
costo compartido en el que se encuentran sus medicamentos. Tenga en cuenta que:

Si su medicamento cubierto cuesta menos que el monto de copago indicado en la tabla, usted
pagará el precio inferior del medicamento. Usted paga el precio total del medicamento o bien
el monto del copago, el que sea inferior.

Cubrimos medicamentos recetados obtenidos en farmacias fuera de la red únicamente en
ciertas situaciones. Consulte el Capítulo 5, Sección 2.5 para obtener información sobre
cuándo cubriremos un medicamento recetado obtenido en una farmacia fuera de la red.
Capítulo 6.
123
Su parte del costo total cuando obtiene un suministro de un mes de un
medicamento recetado cubierto de la Parte D:
Costo
compartido
minorista
estándar (dentro
de la red)
(suministro de
hasta 30 días)
Costo
compartido por
envío por correo
(suministro de
hasta 30 días)
Costo
compartido en
atención a largo
plazo (LTC)
(suministro de
hasta 31 días)
Costo compartido
fuera de la red
(La cobertura está
limitada a ciertas
situaciones; consulte
el Capítulo 5 para
obtener detalles).
(suministro de hasta
10 días)
$0
$0
$0
$0
Nivel 2 de costo
compartido
(De marca
preferido)*
Copago de $47
O BIEN
Para
medicamentos
genéricos o de
marca tratados
como genéricos:
copago de $0 o
copago de $1.20 o
copago de $2.95
Para
medicamentos de
marca:
copago de $0 o
copago de $3.60 o
copago de $7.40
Copago de $47
O BIEN
Para
medicamentos
genéricos o de
marca tratados
como genéricos:
copago de $0 o
copago de $1.20 o
copago de $2.95
Para
medicamentos de
marca:
copago de $0 o
copago de $3.60 o
copago de $7.40
Copago de $47
O BIEN
Para
medicamentos
genéricos o de
marca tratados
como genéricos:
copago de $0 o
copago de $1.20 o
copago de $2.95
Para
medicamentos de
marca:
copago de $0 o
copago de $3.60 o
copago de $7.40
Copago de $47
O BIEN
Para
medicamentos
genéricos o de
marca tratados
como genéricos:
copago de $0 o
copago de $1.20 o
copago de $2.95
Para
medicamentos de
marca:
copago de $0 o
copago de $3.60 o
copago de $7.40
Nivel 3 de costo
compartido
(De marca no
preferido)*
Copago del 50%
O BIEN
Para
medicamentos
genéricos o de
marca tratados
como genéricos:
copago de $0 o
copago de $1.20 o
copago de $2.95
Para
medicamentos de
marca:
copago de $0 o
copago de $3.60 o
copago de $7.40
Copago de $0
O BIEN
Para
medicamentos
genéricos o de
marca tratados
como genéricos:
copago de $0 o
copago de $1.20 o
copago de $2.95
Para
medicamentos de
marca:
copago de $0 o
copago de $3.60 o
copago de $7.40
Copago del 50%
O BIEN
Para
medicamentos
genéricos o de
marca tratados
como genéricos:
copago de $0 o
copago de $1.20 o
copago de $2.95
Para
medicamentos de
marca:
copago de $0 o
copago de $3.60 o
copago de $7.40
Copago del 50%
O BIEN
Para
medicamentos
genéricos o de
marca tratados
como genéricos:
copago de $0 o
copago de $1.20 o
copago de $2.95
Para
medicamentos de
marca:
copago de $0 o
copago de $3.60 o
copago de $7.40
Nivel
Nivel 1 de costo
compartido
(Genérico)
Capítulo 6.
Nivel
Nivel 4 de costo
compartido
(Especializado)*
124
Costo
compartido
minorista
estándar (dentro
de la red)
(suministro de
hasta 30 días)
Costo
compartido por
envío por correo
(suministro de
hasta 30 días)
Costo
compartido en
atención a largo
plazo (LTC)
(suministro de
hasta 31 días)
Costo compartido
fuera de la red
(La cobertura está
limitada a ciertas
situaciones; consulte
el Capítulo 5 para
obtener detalles).
(suministro de hasta
10 días)
Copago del 33%
O BIEN
Para
medicamentos
genéricos o de
marca tratados
como genéricos:
copago de $0 o
copago de $1.20 o
copago de $2.95
Para
medicamentos de
marca:
copago de $0 o
copago de $3.60 o
copago de $7.40
Copago del 33%
O BIEN
Para
medicamentos
genéricos o de
marca tratados
como genéricos:
copago de $0 o
copago de $1.20 o
copago de $2.95
Para
medicamentos de
marca:
copago de $0 o
copago de $3.60 o
copago de $7.40
Copago del 33%
O BIEN
Para
medicamentos
genéricos o de
marca tratados
como genéricos:
copago de $0 o
copago de $1.20 o
copago de $2.95
Para
medicamentos de
marca:
copago de $0 o
copago de $3.60 o
copago de $7.40
Copago del 33%
O BIEN
Para
medicamentos
genéricos o de
marca tratados
como genéricos:
copago de $0 o
copago de $1.20 o
copago de $2.95
Para
medicamentos de
marca:
copago de $0 o
copago de $3.60 o
copago de $7.40
*El costo compartido se basa en el nivel de Ayuda adicional.
Sección 5.3
Si el médico le receta un suministro para menos de un mes
completo, es posible que no deba pagar el costo del suministro
para el mes entero
Por lo general, el monto que paga por un medicamento recetado cubre un suministro para un mes
completo de un medicamento cubierto. Sin embargo, el médico le puede recetar un suministro para
menos de un mes completo de medicamentos. Quizás a veces desee pedirle a su médico que le recete
un suministro de un medicamento para menos de un mes completo (por ejemplo, cuando está
probando un medicamento por primera vez y se sabe que causa efectos secundarios graves). Si su
médico le receta un suministro para menos de un mes completo, no tendrá que pagar el suministro
para un mes completo de determinados medicamentos.
La cantidad que paga cuando obtiene un suministro para menos de un mes completo dependerá de si
usted es responsable de pagar un coseguro (un porcentaje del costo total) o un copago (monto fijo en
dólares).

Si usted es responsable del coseguro, usted paga un porcentaje del costo total del
medicamento. Usted paga el mismo porcentaje independientemente de que la receta sea para
un suministro de un mes completo o menos días. Sin embargo, puesto que el costo del
medicamento total será menor si usted recibe un suministro para menos de un mes, la
cantidad que usted pagará será menor.
Capítulo 6.

125
Si usted debe pagar un copago para el medicamento, el copago estará basado en la cantidad
de días del medicamento que recibe. Calcularemos la cantidad que usted paga por día por el
medicamento (la “tasa de costo compartido diario”) y la multiplicaremos por la cantidad de
días del medicamento que recibe.
o Este es un ejemplo: Supongamos que el copago de su medicamento para el suministro
de un mes completo (un suministro de 30 días) es $30. Esto significa que la cantidad
que usted paga por día por el medicamento es $1. Si usted recibe un suministro de
7 días del medicamento, su pago será $1 por día multiplicado por 7 días, y esto da un
pago total de $7.
El costo compartido diario le permite asegurarse de que el medicamento es adecuado para usted
antes de tener que pagar el suministro para un mes completo. También puede pedirle a su médico
que le recete, y a su farmacéutico que le despache, un suministro para menos de un mes completo de
un medicamento o medicamentos, si esto lo ayudará a planificar mejor la fecha de repetición de la
receta para diferentes medicamentos recetados y así hacer menos viajes a la farmacia. La cantidad
que pague dependerá de la cantidad de días de suministro que reciba.
Sección 5.4
Tabla que muestra sus costos para un suministro a largo plazo
(90 días como máximo) de un medicamento
Para algunos medicamentos, usted puede obtener un suministro a largo plazo (también llamado
“suministro prolongado”) cuando surte su receta. Un suministro a largo plazo es un suministro de
hasta 90 días. (Para conocer los detalles sobre dónde y cómo obtener un suministro a largo plazo de
un medicamento, consulte la Sección 2.4 del Capítulo 5).
La tabla a continuación indica lo que usted paga cuando obtiene un suministro de un medicamento a
largo plazo (de 90 días como máximo).
Su parte del costo total cuando obtiene un suministro a largo plazo de un
medicamento recetado de la Parte D cubierto:
Nivel
Nivel 1 de costo compartido
(Genérico)
(De marca preferido)*
Costo compartido minorista
estándar (dentro de la red)
(suministro de hasta 90 días)
Costo compartido de envío
por correo
$0
$0
Copago de $94 O BIEN
Para medicamentos
genéricos o de marca
tratados como genéricos:
copago de $0 o
copago de $1.20 o
copago de $2.95
Para medicamentos de
marca:
copago de $0 o
copago de $3.60 o
copago de $7.40
Copago de $94 O BIEN
Para medicamentos
copago de $0 o
copago de $1.20 o
copago de $2.95
marca:
copago de $0 o
copago de $3.60 o
copago de $7.40
Capítulo 6.
126
Nivel
Costo compartido minorista
estándar (dentro de la red)
Costo compartido de envío
por correo
(De marca no preferido)*
Copago del 50% O BIEN
Para medicamentos
copago de $0 o
copago de $1.20 o
copago de $2.95
marca:
copago de $0 o
copago de $3.60 o
copago de $7.40
Copago del 50% O BIEN
Para medicamentos
copago de $0 o
copago de $1.20 o
copago de $2.95
marca:
copago de $0 o
copago de $3.60 o
copago de $7.40
(Especializado)*
No hay disponible un
suministro a largo plazo para
los medicamentos en el
Nivel 4
No hay disponible envío por
correo para los medicamentos
en el Nivel 4
*El costo compartido se basa en el nivel de Ayuda adicional.
Sección 5.5
Usted permanece en la Etapa de cobertura inicial hasta que los
costos totales de los medicamentos del año alcanzan $3,310
Usted permanece en la Etapa de cobertura inicial hasta que la cantidad total por medicamentos
recetados que surtió y las repeticiones de las recetas llegan al límite de $3,310 para la Etapa de
cobertura inicial.
El costo total de medicamentos se basa en la suma de lo que usted pagó y lo que cualquier plan de la
Parte D pagó:

Lo que usted pagó por todos los medicamentos cubiertos que obtuvo desde que hizo la
primera compra de medicamentos del año. (Consulte la Sección 6.2 para obtener más
información sobre cómo calcula Medicare sus costos de desembolso personal). Esto incluye:
o El total que pagó como su parte del costo total por sus medicamentos durante la Etapa
de cobertura inicial.

Lo que el plan pagó como su parte del costo por sus medicamentos durante la Etapa de
cobertura inicial. (Si estuvo afiliado a un plan de la Parte D diferente durante algún momento
de 2016, la cantidad que pagó el plan durante la Etapa de cobertura inicial también se
computa en sus costos totales por medicamentos).
Ofrecemos cobertura adicional de algunos medicamentos recetados que, por lo general, no están
cubiertos en un plan de medicamentos recetados de Medicare. Los pagos de estos medicamentos no
se computarán para el límite de cobertura inicial o los costos totales de desembolso personal. Para
averiguar qué medicamentos cubre el plan, consulte el formulario.
Capítulo 6.
127
La Explicación de beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D) que le enviamos le ayudará a llevar
un control de cuánto han pagado usted y el plan, así como terceros, por sus beneficios durante el año.
Muchas personas no llegan al límite de $3,310 en un año.
Le informaremos si usted llega a esta cantidad de $3,310. Si efectivamente llega a esta cantidad,
dejará la Etapa de cobertura inicial y pasará a la Etapa de brecha en la cobertura.
SECCIÓN 6
Sección 6.1
Durante la Etapa de brecha en la cobertura, el plan
brinda cierta cobertura de medicamentos
Usted permanece en la Etapa de brecha en la cobertura hasta que
sus costos de desembolso personal alcanzan $4,850
Nuestro plan ofrece cierta cobertura de medicamentos en la Etapa de brecha en la cobertura para los
medicamentos del Nivel 1.
El costo compartido por un suministro de 30 días de medicamentos en cada nivel para el cual
ofrecemos cobertura de la brecha se consigna a continuación.
Costo compartido en una farmacia minorista de la red

Nivel 1: $0
Para los medicamentos en todos los demás niveles, cuando se encuentra en la Etapa de brecha en la
cobertura, el Programa de descuento para la brecha en la cobertura de Medicare ofrece descuentos de
los fabricantes en medicamentos de marca. Usted paga el 45% del precio negociado y una parte del
cargo por dispensar el medicamento para los medicamentos de marca. Tanto el monto que usted
paga como el monto descontado por el fabricante se computan para los costos de desembolso
personal como si usted los hubiera pagado y le ayuda a atravesar la brecha de cobertura.
También recibe cierto grado de cobertura de medicamentos genéricos. Usted no paga más del 58%
del costo total de medicamentos genéricos y el plan paga el resto. Para medicamentos genéricos, el
monto pagado por el plan (42%) no se contabiliza para el total de los costos de desembolso personal.
Solo el monto que usted pague se contabilizará y le ayudará a atravesar la brecha de cobertura.
Usted sigue pagando el precio con descuento por los medicamentos de marca y no más del 58% de
los costos totales de los medicamentos genéricos hasta que sus pagos anuales en concepto de
desembolso personal llegan a una cantidad máxima establecida por Medicare. En 2016, esa cantidad
es de $4,850.
Medicare tiene reglas en cuanto a lo que se computa y lo que no se computa como sus costos de
desembolso personal. Cuando alcanza un límite de desembolso personal de $4,850, usted deja la
Etapa de brecha en la cobertura y pasa a la Etapa de cobertura catastrófica.
Sección 6.2
Cómo calcula Medicare sus costos de desembolso personal para
medicamentos recetados
Estas son las reglas de Medicare que debemos seguir cuando llevamos un control de sus costos de
desembolso personal por sus medicamentos.
Capítulo 6.
128
Estos pagos están incluidos en sus costos de desembolso personal
Cuando usted sume sus costos de desembolso personal, puede incluir los pagos indicados a
continuación (siempre que correspondan a medicamentos cubiertos de la Parte D y usted haya
seguido las reglas para la cobertura de medicamentos que se explicaron en el Capítulo 3 de
este folleto):

La cantidad que usted paga por los medicamentos cuando está en alguna de las siguientes
etapas de pago de medicamentos:
o La Etapa de cobertura inicial.
o La Etapa de brecha en la cobertura.

Cualquier pago que haya realizado durante este año calendario como afiliado a un plan de
medicamentos recetados de Medicare diferente antes de afiliarse a nuestro plan.
Quién paga es importante:

Si usted hace estos pagos personalmente, se incluyen en sus costos de desembolso personal.

Estos pagos también se incluyen si determinadas personas u organizaciones los hacen en
su nombre. Aquí se incluyen los pagos por sus medicamentos realizados por un amigo o
familiar, la mayoría de las sociedades de beneficencia, los programas de asistencia para
medicamentos para el SIDA o el Servicio de Salud Indígena. También se incluyen los pagos
realizados por el Programa “Ayuda adicional” de Medicare.

Además se incluyen algunos de los pagos realizados por el Programa de descuento para la
brecha en la cobertura de Medicare. También está incluido el monto que paga el fabricante
por sus medicamentos de marca. Sin embargo, no se incluye el monto que el plan paga por
sus medicamentos genéricos.
El paso a la Etapa de cobertura catastrófica:
Cuando usted (o quienes pagan en su nombre) hayan gastado un total de $4,850 en costos de
desembolso personal en el año calendario, usted pasará de la Etapa de brecha en la cobertura a la
Etapa de cobertura catastrófica.
Estos pagos no están incluidos en sus costos de desembolso personal
Cuando usted suma sus costos de desembolso personal, no tiene permitido incluir ninguno de estos
tipos de pagos por medicamentos recetados:

La cantidad que paga por su prima mensual.

Los medicamentos que compra fuera de Estados Unidos y sus territorios.

Los medicamentos que no están cubiertos por nuestro plan.

Los medicamentos que obtiene en una farmacia fuera de la red que no cumplen con los
requisitos para la cobertura fuera de la red del plan.

Los medicamentos recetados cubiertos por la Parte A o la Parte B.

Los pagos que realiza por medicamentos que están cubiertos por nuestra cobertura adicional
pero, por lo general, no están cubiertos en un plan de medicamentos recetados de Medicare.
Capítulo 6.
129

Los pagos que realiza por medicamentos recetados que, por lo general, no están cubiertos en
un plan de medicamentos recetados de Medicare.

Los pagos que hizo el plan por sus medicamentos genéricos o de marca mientras se
encontraba en la Brecha en la cobertura.

Los pagos por sus medicamentos realizados por planes de salud grupales, incluidos los planes
de salud del empleador.

Los pagos por sus medicamentos realizados por ciertos planes de seguro y programas de
salud financiados por el gobierno, tales como TRICARE y la Administración de Veteranos.

Los pagos por sus medicamentos realizados por un tercero con la obligación legal de pagar
sus costos de medicamentos recetados (por ejemplo, compensación laboral).
Recordatorio: Si alguna otra organización similar a las nombradas anteriormente paga una parte o la
totalidad de sus costos de desembolso personal por sus medicamentos, usted tiene la obligación de
informárselo a nuestro plan. Llame a Servicio al Cliente para brindarnos esta información (los
¿Cómo puede llevar un control del total de sus costos de desembolso personal?

Le brindaremos ayuda. La Explicación de beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D)
que le enviamos incluye la cantidad actual de sus costos de desembolso personal (la Sección
3 en este capítulo trata sobre este informe). Cuando usted llegue a un total de $4,850 en
costos de desembolso personal para el año, este informe le indicará que ha salido de la Etapa
de brecha en la cobertura y ha pasado a la Etapa de cobertura catastrófica.

Asegúrese de que tengamos la información que necesitamos. En la Sección 3.2 le decimos
lo que puede hacer para estar seguro de que nuestros registros de lo que ha gastado estén
completos y actualizados.
SECCIÓN 7
Sección 7.1
Durante la Etapa de cobertura catastrófica, el plan paga
la mayoría de los costos de sus medicamentos
Una vez que esté en la Etapa de cobertura catastrófica,
permanecerá en esta etapa durante el resto del año
Usted reúne los requisitos para la Etapa de cobertura catastrófica cuando sus costos de desembolso
personal han llegado al límite de $4,850 para el año calendario. Una vez que esté en la Etapa de
cobertura catastrófica permanecerá en esta etapa hasta el final del año calendario.
Si usted recibe “Ayuda adicional” para pagar los medicamentos recetados, sus costos de
medicamentos cubiertos dependerán del nivel de “Ayuda adicional” que recibe. Durante esta etapa,
su parte del costo de un medicamento cubierto será:

$0, o bien

Un coseguro o bien un copago, el que sea mayor:
o – ya sea – un coseguro del 5% del costo del medicamento
Capítulo 6.
130
o – o – $2.95 por medicamentos genéricos o medicamentos tratados como genéricos y
$7.40 por todos los demás medicamentos.
o Nuestro plan paga el resto del costo.
SECCIÓN 8
Sección 8.1
Lo que paga por las vacunas cubiertas por la Parte D
depende de cómo y dónde las obtiene
Es posible que nuestro plan tenga cobertura separada para la
vacuna propiamente dicha (el medicamento) de la Parte D y para el
costo de la aplicación
Nuestro plan cubre una serie de vacunas de la Parte D. También cubrimos vacunas que se consideran
beneficios médicos. Puede obtener información sobre la cobertura de estas vacunas en el Cuadro de
beneficios en el Capítulo 4, Sección 2.1.
Nuestra cobertura de vacunas de la Parte D tiene dos partes:

La primera parte de la cobertura es el costo de la vacuna propiamente dicha; es decir, el
medicamento. La vacuna es un medicamento recetado.

La segunda parte de la cobertura corresponde al costo de aplicar la vacuna. (Esto a veces se
llama la “administración” de la vacuna.)
¿Cuánto paga por una vacuna de la Parte D?
Lo que usted paga por una vacuna de la Parte D depende de tres cosas:
1.
El tipo de vacuna (para qué es la vacuna).
o Algunas vacunas se consideran beneficios médicos. Puede obtener información sobre
la cobertura de estas vacunas en el Capítulo 4 (Cuadro de beneficios (lo que está
cubierto)).
o Otras vacunas se consideran medicamentos de la Parte D. Estas vacunas están
identificadas en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan.
2.
Dónde obtiene la vacuna en sí; es decir, el medicamento.
3.
¿Quién le aplica la vacuna?
Lo que usted paga en el momento de aplicarse la vacuna de la Parte D puede variar según las
circunstancias. Por ejemplo:

A veces cuando obtenga la vacuna, tendrá que pagar todo el costo de la vacuna en sí (el
medicamento) y de la administración de la vacuna. Puede solicitarle a nuestro plan que le
reembolse la parte que nos corresponde del costo total.

Otras veces, cuando obtenga la vacuna (el medicamento) o la aplicación de la vacuna, pagará
solamente su parte del costo.
Para ver cómo funciona esto en la práctica, le presentamos tres formas comunes en las que podría
obtener una vacuna de la Parte D. Recuerde que usted es responsable de todos los costos totales
asociados con las vacunas (incluida su administración) durante la Etapa de brecha en la cobertura de
su beneficio.
Capítulo 6.
131
Situación 1: Usted compra la vacuna de la Parte D en la farmacia y se aplica la vacuna en la
farmacia de la red. (El hecho de que tenga esta opción depende de dónde vive. En
algunos estados no está permitido que las farmacias apliquen vacunas).

Deberá pagarle a la farmacia el monto de su copago o coseguro por la vacuna y
el costo de la aplicación de la vacuna.

Nuestro plan pagará el saldo de los costos.
Situación 2: Usted se aplica la vacuna en el consultorio de su médico.

Cuando reciba la vacuna, pagará todo el costo de la vacuna y de su
administración.

Luego puede solicitarle a nuestro plan que le reembolsemos la parte que nos
corresponde del costo mediante los procedimientos que se describen en el
Capítulo 7 de este folleto (Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de
una factura que usted recibió por servicios médicos o medicamentos cubiertos).

Se le reembolsará la cantidad que haya pagado menos su coseguro o copago
normal por la vacuna (incluida la administración) menos cualquier diferencia
entre lo que el médico cobre y lo que normalmente pagamos. (Si usted recibe
“Ayuda adicional”, le reembolsaremos esta diferencia).
Situación 3: Usted compra la vacuna de la Parte D en su farmacia y luego la lleva al consultorio
del médico donde se la aplican.

Tendrá que pagarle a la farmacia la cantidad correspondiente al copago por la
vacuna propiamente dicha.

Cuando su médico le aplique la vacuna, usted pagará todo el costo de este
servicio. Luego puede solicitarle a nuestro plan que le reembolsemos la parte
que nos corresponde del costo total mediante los procedimientos que se
describen en el Capítulo 7 de este folleto.

Se le reembolsará la cantidad que cobre el médico por aplicar la vacuna.
Tenga en cuenta que: Algunas vacunas, como Zostavax (la vacuna contra el herpes) están cubiertas
por la Parte D. Para las vacunas cubiertas por la Parte D, remítase a la Lista de medicamentos para
consultar el costo compartido que corresponde. Si tiene alguna pregunta sobre cómo está cubierta
una vacuna, pida una Determinación de cobertura. Consulte la sección “Decisiones de cobertura de
medicamentos recetados de la Parte D” en el Capítulo 2, Sección 1 de este folleto para obtener la
información de contacto.
Sección 8.2
Tal vez quiera llamarnos a Servicio al Cliente antes de recibir
una vacuna
Las reglas para la cobertura de vacunas son complicadas. Estamos aquí para brindarle ayuda. Le
recomendamos que primero nos llame a Servicio al Cliente siempre que esté pensando en recibir una
vacuna. (Los números de teléfono de Servicio al Cliente están impresos en la contraportada de este
folleto).

Le podemos brindar información sobre el tipo de cobertura que tiene su vacuna en nuestro
plan y explicarle cuál es su parte del costo.
Capítulo 6.

Podemos indicarle cómo mantener bajos sus costos si utiliza proveedores y farmacias de
nuestra red.

Si no puede utilizar un proveedor o una farmacia de la red, podemos decirle qué tiene que
hacer para que le reembolsemos nuestra parte del costo.
SECCIÓN 9
Sección 9.1
132
¿Tiene que pagar la “multa por inscripción tardía” de la
Parte D?
¿Qué es la “multa por inscripción tardía” de la Parte D?
Nota: Si usted recibe “Ayuda adicional” de Medicare para pagar sus medicamentos recetados, no
deberá pagar una multa por inscripción tardía.
Si en alguna oportunidad pierde el subsidio por ingresos bajos (“Ayuda adicional”), debe mantener
la cobertura de la Parte D o es posible que tenga que pagar una multa por inscripción tardía si alguna
vez decide inscribirse en la Parte D en el futuro.
La multa por inscripción tardía es una cantidad que se suma a su prima de la Parte D. Es posible que
deba pagar una multa por inscripción tardía si, en cualquier momento después de que termine el
período de inscripción inicial, hay un período de 63 días o más seguidos durante los cuales no tiene
cobertura de medicamentos recetados de la Parte D u otra cobertura válida de medicamentos
recetados. La “cobertura válida de medicamentos recetados” es cobertura que cumple con los
estándares mínimos de Medicare ya que se espera que pague, en promedio, al menos lo mismo que
la cobertura por medicamentos recetados estándar de Medicare. El importe de la multa depende del
tiempo que dejó transcurrir para inscribirse en un plan de cobertura de medicamentos recetados
válido luego de haber finalizado su período de inscripción inicial o de cuántos meses calendario
completos pasó sin cobertura de medicamentos recetados válida. Tendrá que pagar esta multa
mientras tenga la cobertura de la Parte D.
La multa por inscripción tardía se suma a la prima mensual. Cuando se inscriba por primera vez en
nuestro plan, le informaremos el importe de la multa.
Se considera que su multa por inscripción tardía es parte de su prima del plan. Si no paga su multa
por inscripción tardía, podría perder sus beneficios de medicamentos recetados por falta de pago de
la prima del plan.
Sección 9.2
¿Cuál es el importe de la multa por inscripción tardía de la
Parte D?
Medicare determina el importe de la multa. El procedimiento es el siguiente:

Primero cuente la cantidad de meses completos que dejó pasar sin inscribirse en un plan de
medicamentos de Medicare una vez que reunió los requisitos para inscribirse. O cuente la
cantidad de meses completos durante los cuales no tuvo una cobertura de medicamentos
recetados válida, si la interrupción en la cobertura fue de 63 días o más. La multa
corresponde al 1% por cada mes en que no tuvo una cobertura válida. Por ejemplo, si pasa
14 meses sin cobertura, la multa será del 14 %.
Capítulo 6.
133

Luego Medicare determina el importe de la prima mensual promedio de planes de
medicamentos de Medicare en el país durante el año anterior. En 2016, esta prima promedio
es de $34.10.

Para calcular el valor de la multa mensual, multiplique el porcentaje de la multa por la prima
mensual promedio y redondéelo al múltiplo de 10 centavos más cercano. En este ejemplo,
sería el 14% de $34.10, que equivale a $4.77. Esto se redondea a $4.80. Este importe se
agregaría a la prima mensual de alguien con una multa por inscripción tardía.
Hay tres cosas importantes a destacar respecto a esta multa mensual por inscripción tardía:

Primero, la multa puede cambiar todos los años porque la prima mensual promedio puede
cambiar todos los años. Si aumenta la prima promedio nacional (según lo determine
Medicare), su multa aumentará.

Segundo, usted seguirá pagando una multa todos los meses mientras esté inscrito en un
plan que tenga beneficios de medicamentos de la Parte D de Medicare.

Tercero, si tiene menos de 65 años y actualmente recibe beneficios de Medicare, la multa por
inscripción tardía se redefinirá cuando cumpla 65 años. Después de los 65 años, la multa por
inscripción tardía se basará únicamente en los meses en que no tiene cobertura después del
período de inscripción inicial para los mayores de Medicare.
Sección 9.3
En algunas situaciones, puede inscribirse más tarde sin tener que
pagar la multa
Aunque se haya demorado en inscribirse en un plan que ofrece cobertura de medicamentos de la
Parte D de Medicare cuando comenzó por primera vez a reunir los requisitos, a veces no tiene que
pagar la multa por inscripción tardía.
No tendrá que pagar la multa por inscripción tardía si se encuentra en alguna de estas
situaciones:

Si ya tiene una cobertura de medicamentos recetados que se espera que pague, en promedio,
al menos lo mismo que la cobertura por medicamentos recetados estándar de Medicare.
Medicare la llama “cobertura de medicamentos válida”. Tenga en cuenta que:
o La cobertura válida podría incluir la cobertura de medicamentos de un ex empleador
o sindicato, TRICARE o el Departamento de Asuntos de Veteranos. Su aseguradora o
departamento de recursos humanos le informará cada año si su cobertura de
medicamentos es una cobertura válida. Usted podrá recibir esta información en una
carta o incluida en un boletín informativo del plan. Conserve esta información ya que
puede necesitarla si luego se afilia a un plan de medicamentos de Medicare.

Tenga en cuenta que: Si recibe un “certificado de cobertura válida” al finalizar
su cobertura médica, es posible que no signifique que su cobertura de
medicamentos recetados era válida. La notificación debe indicar que tenía
cobertura de medicamentos recetados “válida” que debía pagar lo mismo que
paga el plan de medicamentos recetados estándar de Medicare.
o Las siguientes no son coberturas de medicamentos recetados válidas: tarjetas de
descuento en medicamentos recetados, clínicas gratuitas y sitios web de descuentos
en medicamentos.
Capítulo 6.
134
o Para obtener información adicional sobre la cobertura válida, consulte el manual
Medicare y Usted 2016 o llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).
Los usuarios de los servicios TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar a
estos números en forma gratuita, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Si no tenía una cobertura válida pero si el plazo sin cobertura fue de menos de 63 días
consecutivos.

Si recibe “Ayuda adicional” de Medicare.

Si en alguna oportunidad pierde el subsidio por ingresos bajos (“Ayuda adicional”), debe
mantener la cobertura de la Parte D o es posible que tenga que pagar una multa por
inscripción tardía si alguna vez decide inscribirse en la Parte D en el futuro.
Sección 9.4
¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con la multa por
inscripción tardía?
Si no está de acuerdo con la multa por inscripción tardía, usted o su representante pueden solicitar
una revisión de la decisión sobre la multa por inscripción tardía. Por lo general, debe solicitar esta
revisión en el término de 60 días a partir de la fecha en la que recibió la carta que indica que debe
pagar una multa por inscripción tardía. Llame a Servicio al Cliente para obtener más información
sobre cómo proceder (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).
Importante: No deje de pagar su multa por inscripción tardía mientras espera una revisión de la
decisión al respecto. Si lo hace, se le podría desafiliar por falta de pago de las primas del plan.
SECCIÓN 10
Sección 10.1
¿Tiene que pagar una cantidad adicional para la Parte D
debido a sus ingresos?
¿Quién paga un monto adicional de la Parte D debido a
sus ingresos?
La mayoría de las personas pagan una prima mensual estándar de la Parte D. Sin embargo, algunas
personas deben pagar una cantidad adicional por la Parte D debido a sus ingresos anuales. Si sus
ingresos ascienden a $85,000 o más para una persona (o para los matrimonios que aportan por
separado) o a $170,000 o más para las parejas casadas, usted debe pagar un monto adicional
directamente al gobierno por su cobertura de la Parte D de Medicare.
Si debe pagar una cantidad adicional, el Seguro Social, no su plan de Medicare, le enviará una carta
en la que se le indicará cuál será la cantidad adicional y cómo pagarla. El monto adicional será
debitado de su cheque de beneficios del Seguro Social, del Consejo de Trabajadores Ferroviarios
Jubilados o de la Oficina de Administración de Personal, independientemente de cómo pague la
prima del plan, a menos que su beneficio mensual no alcance a cubrir el monto adicional. Si su
cheque de beneficios no alcanza a cubrir el monto adicional, recibirá una factura de Medicare. Debe
pagar el monto adicional al gobierno. No se puede pagar con la prima mensual del plan.
Capítulo 6.
Sección 10.2
135
¿Cuál es el importe adicional de la Parte D?
Si sus ingresos brutos ajustados modificados (MAGI, por sus siglas en inglés) informados en su
declaración de impuestos del IRS supera un cierto monto, usted pagará un monto adicional además
de su prima mensual del plan.
El cuadro a continuación muestra el monto adicional según su ingreso.
Si presentó una
declaración de
impuestos individual
y sus ingresos en 2014
fueron de:
Si estaba casado/a
pero presentó una
declaración de
impuestos por
separado y sus
ingresos en 2014
fueron de:
Si presentó una
declaración de
impuestos conjunta y
sus ingresos en el año
2014 fueron de:
Este es el costo
mensual del monto
adicional que le
corresponde por la
Parte D (que se
pagará además de la
prima del plan)
Igual o inferior a
$85,000
Igual o inferior a
$85,000
Igual o inferior a
$170,000
$0
Superior a $85,000 e
inferior o igual a
$107,000
inferior o igual a
$214,000
$12.70
inferior o igual a
$160,000
inferior o igual a
$320,000
$32.80
inferior o igual a
$214,000
inferior o igual a
$129,000
inferior o igual a
$428,000
$52.80
Superior a $214,000
Superior a $129,000
Superior a $428,000
$72.90
Sección 10.3
¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con pagar un importe
adicional de la Parte D?
Si no está de acuerdo con pagar un monto adicional debido a sus ingresos, puede solicitarle al
Seguro Social que revise la decisión. Para obtener más información sobre cómo proceder,
comuníquese con el Seguro Social llamando al número 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778).
Sección 10.4
¿Qué ocurre si usted no paga el importe adicional de la Parte D?
El monto adicional se paga directamente al gobierno (no a su plan de Medicare) para su cobertura de
la Parte D de Medicare. Si debe pagar un monto adicional y no lo hace, se le desafiliará de nuestro
plan. Siempre y cuando usted reciba “Ayuda adicional” con los costos de los medicamentos
recetados, aún contará con la cobertura de la Parte D, pero no de nuestro plan.
CAPÍTULO 7
Cómo solicitarnos que paguemos una
factura que usted recibió por servicios
médicos o medicamentos cubiertos
137
Capítulo 7.
Cómo solicitarnos que paguemos una factura que usted recibió por servicios médicos
o medicamentos cubiertos
Capítulo 7. Cómo solicitarnos que paguemos una factura que usted
recibió por servicios médicos o medicamentos cubiertos
SECCIÓN 1 Sección 1.1
SECCIÓN 3
Sección 3.1
Sección 3.2
Situaciones en las que usted debe solicitarnos que paguemos sus servicios o medicamentos cubiertos ......................................138
Si usted paga sus servicios o medicamentos cubiertos o si recibe una factura, puede solicitarnos el pago.................................................................138 Cómo solicitarnos un reembolso o el pago de una factura que recibió ........................................................................................140
Cómo y dónde enviarnos su solicitud de pago...............................................140 Evaluaremos su solicitud de pago y la aprobaremos o no ..........141
Verificamos lo necesario para ver si debemos cubrir el servicio o medicamento ..................................................................................................141 Si le decimos que no vamos a pagar la atención médica o el medicamento, usted puede presentar una apelación..............................................................141 Otras situaciones en las cuales usted debe guardar los recibos
y enviarlos al plan ............................................................................142
En algunos casos, debe enviarnos copias de sus recibos para ayudarnos a llevar un control de sus costos de desembolso personal por medicamentos..142 Evidencia de cobertura 2016 para Coventry Summit Maximum (HMO SNP)
138
Capítulo 7.
SECCIÓN 1
Sección 1.1
Situaciones en las que usted debe solicitarnos que
paguemos sus servicios o medicamentos cubiertos
Si usted paga sus servicios o medicamentos cubiertos o si recibe
una factura, puede solicitarnos el pago
Los proveedores de la red le facturan directamente al plan por sus servicios y medicamentos
cubiertos. No debe recibir una factura por servicios o medicamentos cubiertos. Si usted recibe una
factura por la atención médica o los medicamentos que recibió, debe enviárnosla para que podamos
pagarla. Cuando usted nos envíe la factura, la miraremos y decidiremos si los servicios deben estar
cubiertos. Si determinamos que deben estar cubiertos, le pagaremos la factura directamente al
proveedor.
Si ya pagó por servicios o medicamentos cubiertos por el plan, puede solicitarle a nuestro plan que le
reintegre el dinero (a lo que se suele hacer referencia como “realizar un reembolso”). Es su derecho
que nuestro plan le realice un reembolso cada vez que usted haya pagado por los servicios médicos o
medicamentos que están cubiertos por nuestro plan. Cuando usted nos envíe una factura por algo que
ya pagó, la miraremos y decidiremos si los servicios o medicamentos deben estar cubiertos. Si
determinamos que deben estar cubiertos, le reembolsaremos el costo de los servicios o
medicamentos.
Estos son ejemplos de situaciones en las cuales usted tal vez deba pedirle a nuestro plan que le
realice un reembolso o pague una factura que ha recibido:
1. Cuando recibió atención de emergencia o que se necesita con urgencia de un
proveedor que no forma parte de la red de nuestro plan
Puede recibir servicios de emergencia de cualquier proveedor, independientemente de que el
proveedor sea parte de nuestra red o no. Cuando recibe servicios de emergencia o que se
necesitan con urgencia de un proveedor que no forma parte de nuestra red, debe pedirle al
proveedor que le facture al plan.
x Si usted paga todo el importe de su propio bolsillo en el momento de recibir la atención,
debe solicitarnos que le reembolsemos. Envíenos la factura, junto con la documentación de
cualquier pago que haya realizado.
x En ciertas ocasiones, es posible que reciba una factura del proveedor por un pago que usted
considera que no adeuda. Envíenos la factura, junto con la documentación de cualquier
pago que ya haya realizado.
o Si al proveedor se le adeuda algo, se lo pagaremos directamente.
o Si usted ya ha pagado el servicio, determinaremos cuánto adeudaba y le
reembolsaremos.
2. Cuando un proveedor de la red le envía una factura que usted considera que no
debe pagar
Los proveedores de la red siempre deben facturarle el costo directamente al plan. Pero a veces
cometen errores y le piden que pague por los servicios.
x
Usted solo debe pagar su monto del costo compartido cuando recibe servicios cubiertos por
nuestro plan. No les permitimos a los proveedores agregar cargos adicionales, conocido
139
Capítulo 7.
como “facturación del saldo”. Esta protección (que usted nunca paga más que su monto del
costo compartido) se aplica incluso si pagamos menos de lo que el proveedor factura por un
servicio e incluso si hay una disputa y no pagamos ciertos cargos del proveedor.
x
Siempre que reciba una factura de un proveedor de la red que usted considera que es por un
importe superior a lo que debería pagar, envíenos la factura. Nos comunicaremos
directamente con el proveedor y solucionaremos el problema de facturación.
x
Si ya le pagó una factura a un proveedor de la red, envíenos la factura junto con la
documentación de cualquier pago que haya hecho. Debe solicitarnos que le reembolsemos
la diferencia entre el importe que usted pagó y el importe que usted adeudaba en virtud del
plan.
3. Si usted se inscribe retroactivamente en nuestro plan
A veces, la afiliación de una persona al plan es retroactiva. (Retroactiva significa que el primer
día de su afiliación ya ha pasado. Incluso es posible que la fecha de afiliación haya sido el año
anterior).
Si se inscribió retroactivamente en nuestro plan y pagó de su propio bolsillo cualquiera de
nuestros servicios o medicamentos cubiertos luego de su fecha de inscripción, puede solicitarnos
que le reembolsemos. Deberá presentar documentación para que tramitemos el reembolso.
Comuníquese con Servicio al Cliente para obtener información adicional sobre cómo solicitarnos
un reembolso y los plazos para hacer su solicitud. (Los números de teléfono de Servicio al
Cliente están impresos en la contraportada de este folleto).
4. Cuando utiliza una farmacia fuera de la red para obtener un medicamento
recetado
Si va a una farmacia fuera de la red e intenta utilizar su tarjeta de afiliación para surtir un
medicamento recetado, es posible que la farmacia no pueda enviarnos la reclamación
directamente. Cuando eso suceda, usted debe pagar el costo total del medicamento recetado.
(Cubrimos medicamentos recetados obtenidos en farmacias fuera de la red únicamente en
algunas situaciones especiales. Vaya al Capítulo 5, Sección 2.5 para obtener más información).
Guarde el recibo y envíenos una copia cuando nos solicite el reembolso.
5. Cuando paga el costo total de un medicamento recetado porque no tiene consigo
la tarjeta de afiliación al plan
Si no tiene consigo la tarjeta de afiliación al plan, puede pedirle a la farmacia que llame al plan o
que busque sus datos de inscripción en el plan. Sin embargo, si la farmacia no puede obtener los
datos de la inscripción que necesita de inmediato, es posible que usted deba pagar el costo total
del medicamento recetado de su bolsillo. Guarde el recibo y envíenos una copia cuando nos
solicite el reembolso.
6. Cuando paga el costo total de un medicamento recetado en otras situaciones
Tal vez pague el costo total del medicamento recetado porque se encuentra con que el medicamento por algún motivo no está cubierto.
x
Por ejemplo, quizás el medicamento no esté en la Lista de medicamentos cubiertos
(Formulario) del plan, o podría tener un requisito o una restricción que usted desconocía o
que considera que no debe aplicarse a su caso. Si decide obtener el medicamento
inmediatamente, es posible que deba pagar el costo total.
140
Capítulo 7.
x
Guarde el recibo y envíenos una copia cuando nos solicite el reembolso. En algunas
situaciones, es posible que necesitemos obtener más información de su médico para
reembolsarle por el medicamento.
Cuando usted nos envíe una solicitud de pago, la miraremos y decidiremos si el servicio o
medicamento debe estar cubierto. Esto se denomina “decisión de cobertura”. Si determinamos que
debe estar cubierto, le reembolsaremos el costo del servicio o medicamento. Si denegamos su
solicitud de pago, usted puede apelar nuestra decisión. Si denegamos su solicitud de pago, usted
puede apelar nuestra decisión. En el Capítulo 9 de este folleto (Qué hacer ante un problema o una
queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)) encontrará información sobre cómo presentar
una apelación.
SECCIÓN 2
Sección 2.1
Cómo solicitarnos un reembolso o el pago de una
factura que recibió
Cómo y dónde enviarnos su solicitud de pago
Envíenos su solicitud de pago, junto con la factura y la documentación de cualquier pago que haya
realizado. Es conveniente hacer una copia de la factura y los recibos para sus registros personales.
Para estar seguro de que nos proporciona toda la información que necesitamos para tomar una
decisión, puede completar nuestro formulario de reclamación para realizar su solicitud de pago.
x
El uso del formulario no es obligatorio, pero nos ayudará a procesar la información más
rápidamente.
x
Descargue una copia del formulario de nuestro sitio web (http://www.chcflorida
forms.coventry-medicare.com) o llame a Servicio al Cliente y solicite el formulario. (Los
números de teléfono de Servicio al Cliente están impresos en la contraportada de
este folleto).
Para reclamaciones médicas: Envíenos por correo su solicitud de pago junto con cualquier factura o
recibo a esta dirección:
Aetna Medicare
PO Box 7370
London, KY 40742
Nos debe enviar sus reclamaciones médicas dentro de los 12 meses siguientes a la fecha en que
recibió el servicio, artículo o medicamento.
141
Capítulo 7.
Para reclamaciones de medicamentos recetados de la Parte D: Envíenos por correo su solicitud de
pago junto con cualquier factura o recibo a esta dirección:
Aetna Medicare
Aetna Pharmacy Management Attn: Medicare Processing
PO Box 52446 Phoenix, AZ 85072-2445 Nos debe enviar sus reclamaciones de medicamentos recetados de la Parte D dentro de los 36
meses desde la fecha en que recibió el servicio, artículo o medicamento.
Comuníquese con Servicio al Cliente si tiene alguna pregunta (los números de teléfono están
impresos en la contraportada de este folleto). Si recibe facturas y no sabe qué hacer al respecto,
podemos brindarle ayuda. También puede llamarnos si desea suministrarnos más información sobre
una solicitud de pago que ya nos ha enviado.
SECCIÓN 3
Sección 3.1
Evaluaremos su solicitud de pago y la aprobaremos
o no
Verificamos lo necesario para ver si debemos cubrir el servicio
o medicamento
Cuando recibamos su solicitud de pago, le informaremos si necesitamos alguna información
adicional de usted. De lo contrario, consideraremos su solicitud y tomaremos una decisión
de cobertura.
x
Si determinamos que la atención médica o el medicamento están cubiertos y usted siguió
todas las reglas para recibir la atención u obtener el medicamento, le pagaremos. Si usted ya
pagó el servicio o medicamento, le enviaremos por correo un reembolso de nuestra parte del
costo. Si aún no ha pagado el servicio o medicamento, le enviaremos el pago por correo
directamente al proveedor. (En el Capítulo 3 se explican las reglas que usted debe seguir para
obtener los servicios médicos cubiertos. En el Capítulo 5 se explican las reglas que debe
seguir para obtener los medicamentos recetados de la Parte D cubiertos).
x
Si llegamos a la conclusión de que la atención médica o el medicamento no están cubiertos, o
usted no siguió todas las reglas, no le pagaremos la atención médica o el medicamento. En
cambio, le enviaremos una carta en la cual le explicamos los motivos por los cuales no le
enviamos el pago que ha solicitado y sus derechos de apelar esa decisión.
Sección 3.2
Si le decimos que no vamos a pagar la atención médica o el
medicamento, usted puede presentar una apelación
Si considera que hemos cometido un error al rechazar su solicitud de pago o no está de acuerdo con
el monto que pagamos, puede presentar una apelación. Si presenta una apelación, significa que nos
solicita que cambiemos la decisión que tomamos cuando rechazamos su solicitud de pago.
Para conocer los detalles respecto a cómo presentar esta apelación, vaya al Capítulo 9 de este folleto
(Qué hacer ante un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). El
proceso de apelación es un proceso formal con procedimientos detallados y fechas límite
142
Capítulo 7.
importantes. Si nunca ha presentado una apelación, una forma útil de comenzar es con la lectura de
la Sección 5 del Capítulo 9. La Sección 5 es una sección de introducción que explica el proceso de
las decisiones de cobertura y las apelaciones, y ofrece definiciones de términos como “apelación”.
Una vez que haya leído la Sección 5, puede ir a la sección en el Capítulo 9 en la que se le indica qué
hacer en su situación:
x
Si quiere presentar una apelación relacionada con el reembolso de un servicio médico, vaya a
la Sección 6.3 del Capítulo 9.
x
Si quiere presentar una apelación relacionada con el reembolso de un medicamento, vaya a la
Sección 7.5 del Capítulo 9.
SECCIÓN 4
Sección 4.1 Otras situaciones en las cuales usted debe guardar los
recibos y enviarlos al plan
En algunos casos, debe enviarnos copias de sus recibos para
ayudarnos a llevar un control de sus costos de desembolso
personal por medicamentos
Hay algunas situaciones en las cuales debe informarnos los pagos que hizo por sus medicamentos.
En estos casos, usted no nos está solicitando un pago. En cambio, nos está informando sus pagos
para que podamos calcular correctamente sus costos de desembolso personal. Esto puede servirle
para calificar más rápidamente para la Etapa de cobertura catastrófica.
A continuación aparece una situación en la cual debe enviarnos copias de los recibos para
informarnos los pagos que hizo por sus medicamentos:
Cuando obtiene un medicamento a través de un programa de asistencia al paciente
que ofrece una compañía farmacéutica
Algunos afiliados están inscritos en un programa de asistencia al paciente que ofrece una
compañía farmacéutica fuera de los beneficios del plan. Si obtiene algún medicamento a través
de un programa de este tipo, puede pagar un copago al programa de asistencia al paciente.
x
Guarde el recibo y envíenos una copia para que podamos computar sus gastos de
desembolso personal a fin de que reúna los requisitos para la Etapa de cobertura
catastrófica.
x
Tenga en cuenta que: Dado que obtiene el medicamento a través del programa de
asistencia al paciente y no a través de los beneficios del plan, no pagaremos los costos de
estos medicamentos. Pero si nos envía una copia de los recibos, nos permite calcular
correctamente sus costos de desembolso personal, lo cual puede servirle para reunir los
requisitos para la Etapa de cobertura catastrófica más rápidamente.
Como usted no está solicitando un pago en el caso descrito anteriormente, esta situación no se
considera una decisión de cobertura. Por lo tanto, no puede presentar una apelación si no está de
acuerdo con nuestra decisión.
CAPÍTULO 8 Sus derechos y responsabilidades
Capítulo 8.
Sus derechos y responsabilidades
Capítulo 8.
SECCIÓN 1
Sección 1.1
144
Sección 1.9
Nuestro plan debe respetar sus derechos como afiliado .............145
Debemos proveer información de una manera que a usted le resulte conveniente (en un idioma distinto del inglés, Braille, letra grande, otros formatos alternativos, etc.) .............................................................................145 We must provide information in a way that works for you (in languages other than English, in Braille, in large print, or other alternate formats, etc.)..145 Debemos tratarlo con justicia y respeto en todo momento ............................145 Debemos garantizar que acceda oportunamente a sus servicios y
medicamentos cubiertos .................................................................................146 Debemos proteger la privacidad de su información personal sobre la salud .146 Debemos brindarle información sobre el plan, su red de proveedores y los servicios cubiertos..........................................................................................152 Debemos avalar su derecho a tomar decisiones sobre su atención ................153 Usted tiene derecho a presentar quejas y solicitarnos que reconsideremos decisiones que hemos tomado........................................................................155 ¿Qué puede hacer si considera que el trato que recibe es injusto o sus derechos no son respetados? ..........................................................................155 Cómo obtener más información sobre sus derechos......................................156 SECCIÓN 2
Sección 2.1
Usted tiene responsabilidades como afiliado del plan .................156
¿Cuáles son sus responsabilidades? ...............................................................156 Section 1.1
Sección 1.2
Sección 1.3
Sección 1.4
Sección 1.5
Sección 1.6
Sección 1.7
Sección 1.8
Capítulo 8.
145
SECCIÓN 1
Nuestro plan debe respetar sus derechos como afiliado
Sección 1.1 Debemos proveer información de una manera que a usted le
resulte conveniente (en un idioma distinto del inglés, Braille, letra
grande, otros formatos alternativos, etc.)
Para que le enviemos información en una forma que le resulte conveniente, llame a Servicio al
Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).
Nuestro plan cuenta con personal y servicios de interpretación para responder las preguntas de los
afiliados que no hablan inglés. También hay muchos documentos disponibles en español. También
podemos brindarle información en Braille, en letras grandes o en otros formatos alternativos si lo
necesita. Si reúne los requisitos para Medicare por una discapacidad, debemos brindarle información
sobre los beneficios del plan que sea accesible y adecuada para usted. Para que le enviemos
información en una forma que le resulte conveniente, llame a Servicio al Cliente (los números de
Si tiene alguna dificultad para obtener información de nuestro plan debido a problemas relacionados
con el idioma o una discapacidad, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24
horas del día, los 7 días de la semana, y dígales que quiere presentar una queja. Los usuarios de los
servicios TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Section 1.1 We must provide information in a way that works for you (in
languages other than English, in Braille, in large print, or other
alternate formats, etc.)
To get information from us in a way that works for you, please call Customer Service (phone
numbers are printed on the back cover of this booklet).
Our plan has people and free language interpreter services available to answer questions from nonEnglish speaking members. Many documents are also available in Spanish. We can also give you
information in Braille, in large print, or other alternate formats if you need it. If you are eligible for
Medicare because of a disability, we are required to give you information about the plan’s benefits
that is accessible and appropriate for you. To get information from us in a way that works for you,
please call Customer Service (phone numbers are printed on the back cover of this booklet).
If you have any trouble getting information from our plan because of problems related to language or
a disability, please call Medicare at 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 hours a day, 7 days a
week, and tell them that you want to file a complaint. TTY users call 1-877-486-2048.
Sección 1.2
Debemos tratarlo con justicia y respeto en todo momento
Nuestro plan debe obedecer leyes según las cuales usted está protegido de la discriminación o del
trato injusto. No discriminamos sobre la base de la raza, origen étnico, nacionalidad, religión, sexo,
edad, discapacidad mental o física, estado de salud, historial de reclamaciones, antecedentes
médicos, información genética, evidencia de asegurabilidad, o ubicación geográfica dentro del área
de servicio de una persona.
Si desea más información o tiene inquietudes respecto de la discriminación o el trato injusto, llame a
la Oficina de Derechos Civiles (Office for Civil Rights) del Departamento de Salud y Servicios
Humanos (Department of Health and Human Services) al 1-800-368-1019 (TTY 1-800-537-7697) o
a la Oficina de Derechos Civiles local.
Capítulo 8.
146
Si tiene una discapacidad o necesita ayuda con el acceso a la atención, llámenos a Servicio al Cliente
(los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Si tiene una queja,
como un problema con el acceso en silla de ruedas, Servicio al Cliente puede brindarle asistencia.
Sección 1.3
Debemos garantizar que acceda oportunamente a sus servicios y
medicamentos cubiertos
Como afiliado de nuestro plan, tiene derecho a elegir un proveedor de atención primaria (PCP) de la
red del plan para que le brinde y coordine sus servicios cubiertos (en el Capítulo 3 encontrará más
información sobre este tema). Llame a Servicio al Cliente para averiguar qué médicos aceptan
pacientes nuevos (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).
También tiene derecho a consultar a un especialista en salud de la mujer (como un ginecólogo)
sin remisión.
Como afiliado del plan, tiene derecho a tener citas y obtener los servicios cubiertos de proveedores
de la red del plan en un marco de tiempo razonable. Esto incluye el derecho a obtener
oportunamente los servicios de especialistas cuando necesita esa atención. También tiene derecho a
surtir sus medicamentos recetados o repetir sus recetas en cualquiera de nuestras farmacias de la red
sin grandes demoras.
Si considera que no recibe su atención médica o los medicamentos de la Parte D dentro de un plazo
de tiempo razonable, en el Capítulo 9, Sección 11, de este folleto encontrará lo que puede hacer. (Si
le negamos la cobertura de atención médica o medicamentos y usted no está de acuerdo con nuestra
decisión, el Capítulo 9, Sección 5, contiene información sobre lo que puede hacer).
Sección 1.4
Debemos proteger la privacidad de su información personal sobre
la salud
Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus expedientes médicos y su información
personal sobre la salud. Protegemos su información personal sobre la salud según lo exigen
estas leyes.
x Su “información personal sobre la salud” incluye la información personal que usted nos dio
cuando se inscribió en este plan, así como sus expedientes médicos y otra información
médica y de salud.
x Las leyes que protegen su privacidad le dan derechos relacionados con la obtención de
información y el control de la forma en que se utiliza su información de salud. Le entregamos
un aviso escrito llamado “Aviso de prácticas de privacidad”, en el cual se detallan estos
derechos y se explica cómo protegemos la privacidad de su información de salud.
¿Cómo protegemos la privacidad de su información de salud?
x Nos aseguramos de que personas sin autorización no vean o cambien sus expedientes.
x En la mayoría de las situaciones, si le damos su información de salud a alguien que no le
brinda atención ni la paga, tenemos la obligación de obtener primero su permiso por escrito.
El permiso por escrito puede ser otorgado por usted o por alguien a quien usted le haya dado
el poder legal para tomar decisiones en su nombre.
x Hay determinadas excepciones que nos eximen de obtener su permiso por escrito primero.
Estas excepciones están permitidas o exigidas por ley.
Capítulo 8.
147
o Por ejemplo, estamos obligados a divulgar información de salud a agencias del
gobierno que controlan la calidad de la atención.
o Dado que usted es un afiliado de nuestro plan a través de Medicare, estamos
obligados a darle a Medicare su información de salud, incluida la información de sus
medicamentos recetados de la Parte D. Si Medicare divulga su información con fines
de investigación u otros usos, lo hará de acuerdo con las normativas y
reglamentaciones federales.
Usted puede ver la información de sus expedientes y saber cómo se ha compartido
con otras personas o entidades
Usted tiene derecho a ver sus expedientes médicos que archiva el plan y a obtener una copia de sus
expedientes. Tenemos permitido cobrarle una tarifa por realizar copias. También tiene derecho a
solicitarnos que hagamos agregados o correcciones en sus expedientes médicos. Si nos solicita que
lo hagamos, trabajaremos con su proveedor de atención médica para decidir si estos cambios se
deben hacer.
Usted tiene derecho a saber cómo se ha compartido su información de salud con otras personas o
entidades con cualquier fin que no sea de rutina.
Si tiene preguntas o inquietudes respecto de la privacidad de su información personal sobre la salud,
llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de
este folleto).
Su privacidad es importante
De conformidad con la Ley de Responsabilidad y Portabilidad de Seguros Médicos (Health
Insurance Portability and Accountability Act o HIPAA), Coventry Health Care, Inc., y cada
integrante de la familia de compañías de Coventry Health Care (una “Afiliada”) le envía información
importante sobre cómo puede usarse su información médica y personal y sobre cómo puede tener
acceso a esta información. Por favor, revise cuidadosamente el Aviso de prácticas de privacidad. Si
tiene preguntas, comuníquese con Servicio al Cliente al número que aparece al dorso de su tarjeta de
identificación de afiliado.
Capítulo 8.
148
Aviso de prácticas de privacidad
En vigor: 4/14/2003 (Revisado 4/22/2013)
ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR LA INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED Y CÓMO PUEDE OBTENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. LÉALO DETENIDAMENTE.
A. Nuestro compromiso con su privacidad
Entendemos la importancia de conservar la seguridad y privacidad de su información personal y de
salud. Estamos obligados por ley a suministrarle este aviso. Este aviso le informa acerca de sus
derechos sobre la privacidad de su información personal y cómo podemos usarla y compartirla.
Nos aseguraremos de que su información personal solo se utilice y comparta de la manera descrita.
Es posible que, oportunamente, actualicemos este aviso. Los cambios al aviso se aplicarán a la
información que ya tenemos sobre usted y a toda información que recibamos o que creemos en el
futuro. Nuestro aviso actual está publicado en http://www.cvty.com. Puede solicitar una copia en
cualquier momento. En todo este aviso se brindan ejemplos. Tenga en cuenta que es posible que
todos estos ejemplos no se apliquen a los servicios que brindamos a su plan de beneficios de salud
en particular.
B. ¿Qué tipo de información personal recopilamos?
Para prestar el mejor servicio para sus beneficios, necesitamos información sobre usted. Podemos
obtener esta información de su parte, de su empleador o de otros pagadores o patrocinadores del plan
de beneficios de salud, y de nuestras Afiliadas. Algunos ejemplos incluyen su nombre, domicilio,
número de teléfono, número de Seguro Social, fecha de nacimiento, estado civil, información de
empleo y antecedentes médicos. También recibimos información sobre proveedores de atención
médica y otros sobre usted. Algunos ejemplos incluyen los servicios de atención médica que usted
recibe. Esta información puede presentarse en reclamaciones y consultas de atención médica, en
información médica o en una solicitud de servicio. Podemos recibir la información por escrito, por
teléfono o electrónicamente. En algunos casos, podemos preguntar sobre su raza/origen étnico o
idioma; sin embargo, es totalmente voluntario brindar esta información.
C. ¿Cómo protegemos la privacidad de su información de salud?
Una de nuestras obligaciones más importantes es mantener segura su información. Limitamos el
acceso a su información personal, incluso su raza/origen étnico e idioma, a las personas que la
necesitan. Mantenemos garantías adecuadas para protegerla. Por ejemplo, protegemos el acceso a
nuestros edificios y sistemas de computación. Nuestra Oficina de Privacidad también garantiza la
capacitación de nuestro personal sobre las políticas de privacidad y seguridad.
D. ¿Cómo usamos y compartimos su información para el tratamiento, el pago y las operaciones
de atención médica?
Para brindarle sus beneficios de manera adecuada, podemos usar y compartir su información
personal para el “tratamiento”, el “pago” y “las operaciones de atención médica”. Abajo
presentamos ejemplos de cada una. Podemos limitar la cantidad de información que compartimos
sobre usted, tal como lo establece la ley. Por ejemplo, el VIH/SIDA, el abuso de sustancias y la
información genética pueden estar más protegidos por ley. Nuestras políticas de privacidad siempre
reflejarán las leyes más protectoras que correspondan.
Capítulo 8.
149
x Tratamiento: Podemos usar y compartir su información personal con proveedores de
atención médica para la coordinación y administración de su atención. Los proveedores
incluyen médicos, hospitales y otros cuidadores que le brindan servicios.
x Pago: Podemos usar y compartir su información personal para determinar la elegibilidad,
coordinar la atención, revisar la necesidad médica, pagar reclamaciones, obtener una revisión
externa y responder las quejas. Por ejemplo, podemos usar información de su proveedor de
atención médica para ayudar a procesar sus reclamaciones. También podemos usar y
compartir su información personal para obtener el pago de otros que pueden ser responsables
de tales costos.
x Operaciones de atención médica: Podemos usar y compartir su información personal,
incluso su raza/origen étnico e idioma, como parte de nuestras operaciones para brindarle sus
beneficios. Las operaciones incluyen la acreditación de proveedores, las actividades para
mejorar la calidad, tal como evaluar las disparidades de la atención médica; la acreditación
de organizaciones independientes; las respuestas a sus preguntas, a quejas formales o a
programas de revisión externa; y el manejo de enfermedades, la administración de casos y la
coordinación de la atención, incluso la designación de programas de intervención, y el diseño
y la dirección de materiales de alcance a la comunidad. También podemos usar y compartir la
información para nuestras actividades administrativas generales, tal como la administración
de beneficios de farmacia; detección e investigación de fraude; actividades de auditoría;
suscripción y determinación de tarifas; asegurar y ofrecer pólizas de reaseguro; o en caso de
venta, transferencia o fusión de la totalidad o parte de una compañía de Coventry con otra
entidad. Por ejemplo, podemos usar o compartir su información personal para evaluar la
calidad de la atención médica prestada, para recordarle sobre la atención preventiva o para
informarle sobre un programa de manejo de enfermedades. No podemos usar ni divulgar su
información genética, raza/origen étnico o idioma para fines de suscripción, para establecer
tarifas o para denegar la cobertura o los beneficios.
También podemos compartir su información con proveedores y otros planes de salud para fines de
tratamiento, pago y determinadas operaciones de atención médica. Por ejemplo, podemos compartir
información personal con otros planes de salud identificados por usted o el patrocinador del plan
cuando esos planes son responsables del pago de ciertos beneficios de atención médica o podemos
compartir datos de idioma con otros médicos y proveedores de atención médica para informarles
sobre sus necesidades de comunicación.
E. ¿De qué otras formas podemos usar y compartir su información?
También podemos usar o compartir su información personal para lo siguiente:
x Hogar con asistencia médica / organizaciones de cuidado responsable: Podemos trabajar
con su médico de atención primaria, con hospitales y otros proveedores de atención médica
para ayudar a coordinar su tratamiento y la atención médica. Podemos compartir su
información con proveedores de atención médica para ayudar en un enfoque basado en
equipo en relación a su salud.
x Supervisión de la atención médica y cumplimiento de la ley: Para cumplir con las
agencias de supervisión federales o estatales. Pueden incluir, entre otras, el departamento de
seguro del estado o el Departamento de Trabajo de Estados Unidos.
x Procedimientos legales: Para cumplir con una orden judicial u otro proceso legal.
Capítulo 8.
150
x
Opciones de tratamiento: Para informarle opciones de tratamiento o beneficios o servicios
relacionados con la salud.
x
Patrocinadores del plan: Para permitir que el patrocinador del plan de beneficios de salud
preste servicios al plan de beneficios y a sus beneficios. Consulte los documentos del plan de
su empleador para obtener más información.
x
Investigación: A investigadores, siempre y cuando se cumplan todos los procedimientos
requeridos por ley para proteger la privacidad de los datos.
x
A otras personas que participan de su atención médica: Podemos compartir su
información personal con un pariente, tal como su cónyuge, un amigo personal cercano u
otros que usted haya identificado que participan en su atención o en el pago de esa atención.
Por ejemplo, para las personas con conocimiento de una reclamación específica, podemos
confirmar cierta información sobre ella. Además, podemos enviar por correo una explicación
de los beneficios al suscriptor. Su familia también puede tener acceso a dicha información en
nuestro sitio web. Si usted no desea que compartamos esta información, debe informárnoslo
por escrito.
x
Representantes personales: Podemos compartir información personal con las personas que
tienen una relación que les otorga el derecho de actuar en su nombre. Algunos ejemplos
incluyen los padres de un menor no emancipado o las personas que tienen un Poder Notarial.
x
Asociados comerciales: A las personas que nos brindan servicios y que nos aseguran que
protegerán la información. Algunos ejemplos incluyen las compañías que brindan sus
servicios de farmacia o para la salud del comportamiento.
x
Otras situaciones: También podemos compartir información personal en algunas situaciones
de interés público. Algunos ejemplos incluyen proteger a las víctimas de abuso o negligencia;
evitar una amenaza grave a la salud o seguridad; hacer un seguimiento de enfermedades o
dispositivos médicos; o informar a las autoridades militares o de veteranos si usted es un
integrante de fuerzas armadas. También podemos compartir su información con médicos
forenses; para la compensación laboral; para la seguridad nacional; y según lo requiera la ley.
F. ¿Hay otros motivos por los que se comparte le información y qué sucede si usted ya no es
un afiliado?
Obtendremos su autorización por escrito para usar o compartir su información de salud por motivos
que no se establecen en este aviso y que no están permitidos o exigidos por ley. Por ejemplo, no
compartiremos sus notas de psicoterapia, no usaremos ni compartiremos su información de salud
para fines de comercialización ni venderemos su información de salud, a menos que nos dé una
autorización por escrito o si las leyes aplicables permiten el uso o la divulgación. Si usted revoca su
permiso, ya no usaremos ni compartiremos su información de salud por esos motivos.
No destruimos su información cuando finaliza la cobertura. Es necesario usar y compartir su
información, por muchos de los motivos descritos arriba, incluso luego de que finaliza la cobertura.
Sin embargo, continuaremos protegiendo su información, independientemente del estado de su
cobertura, tal como lo establece la ley.
Capítulo 8.
151
G. Derechos establecidos por ley
x
Cómo solicitar restricciones: Usted puede solicitar una restricción sobre el uso o la
divulgación de su información de salud para el tratamiento, el pago y las operaciones de
atención médica. Sin embargo, es posible que no aceptemos una solicitud de restricción.
x
Comunicaciones confidenciales: Usted puede solicitar que nos comuniquemos con usted
sobre su salud y las cuestiones relacionadas de una determinada manera o en una ubicación
específica. Por ejemplo, puede pedir que lo contactemos por correo, en lugar de por teléfono,
o en el trabajo, en lugar de en el hogar. Tendremos en cuenta las solicitudes razonables.
x
Acceso y copias: Usted puede inspeccionar y obtener una copia de cierta información de
salud. Es posible que cobremos una tarifa por los costos de copiar, enviar por correo, el
trabajo que implica hacerlo y los suministros relacionados con su solicitud. También
podemos denegarle su solicitud de inspeccionar o de hacer copias en determinadas
situaciones. En algunos casos, las denegaciones le permiten una revisión de nuestra decisión.
Le notificaremos acerca de los costos de acceder a estas solicitudes, y usted puede retirar su
solicitud antes de incurrir en costos. También puede solicitar su información de salud en un
formato alternativo.
x
Modificación: Usted puede pedirnos que modifiquemos su información de salud si considera
que es incorrecta o que está incompleta. Debe darnos un motivo que fundamente su solicitud.
Podemos denegar su solicitud si la información es precisa, o según lo permita la ley. Usted
puede enviar una declaración de desacuerdo.
x
Registro de divulgaciones: Usted puede solicitar un informe de determinadas veces en las
que hemos compartido su información. Algunos ejemplos incluyen compartir su información
en respuesta a órdenes judiciales o con agencias gubernamentales que nos otorgan la licencia.
Todas las solicitudes de registros de divulgaciones deben establecer un período que no puede
incluir una fecha anterior a seis años previos a la fecha de la solicitud y no puede incluir
fechas anteriores al 14 de abril de 2003. Le notificaremos acerca de los costos de acceder a
estas solicitudes, y usted puede retirar su solicitud antes de incurrir en costos.
x
Notificación sobre incumplimientos: Usted tiene el derecho a recibir una notificación de
nuestra parte si se produce un incumplimiento de su información de salud no protegida.
H. Para recibir más información o presentar una queja
Póngase en contacto con Servicio al Cliente para averiguar cómo ejercer cualquiera de los derechos
establecidos en este aviso, si tiene preguntas sobre este aviso o para recibir una copia en un formato
alternativo o una versión traducida. To receive a translated copy of this document, call Member
Services. El número de teléfono o la dirección aparecen en los documentos sobre beneficios o en su
tarjeta de afiliado. Si cree que no hemos respetado los términos de este aviso, puede presentar una
queja ante nosotros o ante el secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos
(Department of Health and Human Services). Para presentar una queja ante el secretario, escriba a:
200 Independence Avenue, S.W. Washington, D.C. 20201 o llame al 1-877-696-6775. No será
penalizado por presentar una queja. Para ponerse en contacto con nosotros, siga el proceso para
quejas, quejas formales o apelaciones establecido en sus documentos de beneficios.
________________________
Capítulo 8.
152
(i) Para los fines de este aviso, los pronombres “nosotros”, “nos” y “nuestro” y el nombre
“Coventry” hacen referencia a Coventry Health Care, Inc. y sus compañías afiliadas que tienen
una licencia.
(ii) De conformidad con varias leyes, diferentes requisitos se aplican a diferentes tipos de
información. Por lo tanto, usamos el término “información de salud” para referirnos a la información
relacionada con la prestación o el pago de atención médica que permite identificar a las personas.
Usamos el término “información personal” para incluir información de salud y demás información
que permite identificar a las personas y que no es de carácter público que obtenemos al brindarle
beneficios.
Sección 1.5
Debemos brindarle información sobre el plan, su red de
proveedores y los servicios cubiertos
Como afiliado de nuestro plan, tiene derecho a recibir distintos tipos de información de nuestra
parte. (Como se explicó antes en la Sección 1.1, usted tiene derecho a recibir información de nuestra
parte en una forma que le resulte conveniente. Esto incluye obtener la información en idiomas aparte
del inglés y en letra grande o en otros formatos alternativos.)
Si desea recibir alguno de los siguientes tipos de información, llame a Servicio al Cliente (los
números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto):
x Información sobre nuestro plan. Esto incluye, por ejemplo, información sobre la situación
financiera del plan. También incluye información sobre la cantidad de apelaciones
presentadas por los afiliados y las calificaciones del desempeño del plan, lo que incluye las
calificaciones de los afiliados del plan y una comparación con otros planes de salud
de Medicare.
x Información sobre los proveedores de nuestra red, incluidas las farmacias de
nuestra red.
o Por ejemplo, tiene derecho a obtener información de nuestra parte sobre la capacidad
de los proveedores y las farmacias de nuestra red y cómo les pagamos.
o Para obtener una lista de los proveedores y las farmacias de la red del plan, consulte
el Directorio de proveedores y farmacias.
o Para obtener información más detallada sobre nuestros proveedores o farmacias,
puede llamar a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la
contraportada de este folleto) o puede visitar nuestro sitio web en
http://www.chcflorida.coventry-medicare.com.
x
Información sobre su cobertura y las reglas que debe seguir en el uso de su cobertura.
o En los Capítulos 3 y 4 de este folleto, explicamos los servicios médicos que tiene
cubiertos, cualquier restricción a su cobertura y las reglas que debe seguir para
obtener sus servicios médicos cubiertos.
o Para conocer los detalles de su cobertura de medicamentos recetados de la Parte D,
consulte los Capítulos 5 y 6 de este folleto y la Lista de medicamentos cubiertos
(Formulario) del plan. En estos capítulos, así como en la Lista de medicamentos
cubiertos (Formulario), se indica qué medicamentos están cubiertos y se explican las
Capítulo 8.
153
reglas que usted debe seguir y las restricciones a su cobertura con relación a
determinados medicamentos.
o Si tiene preguntas sobre las reglas o restricciones, llame a Servicio al Cliente (los
x
Información sobre los motivos por los cuales algo no está cubierto y qué puede hacer
al respecto.
o Si no tiene cubierto un servicio médico o un medicamento de la Parte D, o si la
cobertura está restringida en algún sentido, puede solicitarnos una explicación por
escrito. Tiene derecho a contar con esta explicación aunque haya recibido el servicio
médico o el medicamento de un proveedor o una farmacia fuera de la red.
o Si no está conforme o no está de acuerdo con una decisión que tomamos acerca de
qué atención médica o medicamento de la Parte D tiene cubiertos, tiene derecho a
pedirnos que cambiemos la decisión. Puede pedirnos que cambiemos la decisión
mediante una apelación. Para saber en detalle qué debe hacer si no tiene cubierto algo
de la manera que considera que debería estarlo, consulte el Capítulo 9 de este folleto.
Allí se explica en detalle cómo presentar una apelación si desea que cambiemos la
decisión. (En el Capítulo 9 también se explica cómo presentar una queja relacionada
con la calidad de atención, los tiempos de espera y otras inquietudes.)
o Si quiere solicitar a nuestro plan el pago de nuestra parte de una factura que ha
recibido por atención médica o un medicamento recetado de la Parte D, consulte el
Capítulo 7 de este folleto.
Sección 1.6
Debemos avalar su derecho a tomar decisiones sobre su atención
Usted tiene derecho a conocer sus opciones de tratamiento y participar en las
decisiones sobre su atención médica
Tiene derecho a recibir información completa de sus médicos y otros profesionales de atención
médica cuando acuda a ellos para ser atendido. Sus proveedores deben explicarle su afección médica
y opciones de tratamiento de una forma que usted pueda comprender.
Usted también tiene derecho a participar plenamente en las decisiones sobre su atención médica.
Para facilitarle la toma de decisiones con sus médicos respecto de qué tratamiento es el mejor para
usted, sus derechos incluyen los siguientes:
x
Conocer todas sus opciones. Esto significa que tiene derecho a ser informado de todas las
opciones de tratamiento recomendadas para su afección, independientemente de su costo o de
que estén cubiertas por nuestro plan o no. También incluye recibir información sobre los
programas que nuestro plan ofrece para ayudar a los afiliados a administrar sus
medicamentos y utilizarlos con seguridad.
x
Conocer los riesgos. Usted tiene derecho a ser informado de cualquier riesgo que implique
su atención. Debe ser advertido con anticipación si alguna atención o tratamiento médico
propuesto forma parte de un experimento de investigación. Siempre tiene la opción de
negarse a recibir tratamientos experimentales.
x
El derecho a decir “no”. Tiene derecho a negarse a recibir cualquier tratamiento
recomendado. Esto incluye el derecho a irse del hospital o de cualquier otro centro médico,
Capítulo 8.
154
aunque su médico le aconseje no hacerlo. También tiene derecho a dejar de tomar su
medicación. Se sobrentiende que si usted se niega a recibir un tratamiento o deja de tomar la
medicación, acepta la responsabilidad total de lo que suceda con su salud como resultado de
su decisión.
x Recibir una explicación si se le niega la cobertura de la atención. Tiene derecho a recibir
una explicación de nuestra parte si un proveedor le ha negado algún tipo de atención que
usted considera que debe recibir. Para recibir esta explicación, deberá solicitarnos una
decisión de cobertura. En el Capítulo 9 de este folleto se indica cómo solicitarle al plan una
decisión de cobertura.
Usted tiene derecho a dar instrucciones sobre lo que se debe hacer en caso de que
no pueda tomar sus decisiones médicas usted mismo
En ocasiones, las personas pierden la capacidad para tomar decisiones sobre la atención médica por
sí mismas debido a accidentes o a una enfermedad grave. Usted tiene derecho a decir qué quiere que
suceda si se llega a encontrar en esa situación. Esto significa que, si lo desea, usted puede:
x Completar un formulario por escrito para otorgar a otra persona la autoridad legal de
tomar decisiones médicas por usted si alguna vez se encontrara imposibilitado para tomar
decisiones por sí mismo.
x Dar a su médico instrucciones por escrito sobre la forma en que quiere que administre su
atención médica si usted pierde la capacidad para tomar decisiones por sí mismo.
Los documentos legales que puede utilizar para dar indicaciones con anticipación en estas
situaciones se denominan “instrucciones por adelantado”. Existen diferentes tipos de instrucciones
por adelantado y estos reciben nombres diferentes. Los documentos llamados “testamento en vida”
y “poder notarial para la atención médica” son ejemplos de instrucciones por adelantado.
Si desea utilizar una “instrucción por adelantado” para dar sus indicaciones, debe hacer lo siguiente:
x Obtener el formulario. Si desea dar una instrucción por adelantado, puede solicitar un
formulario a su abogado, a un trabajador social o en una tienda de artículos de oficina. A
veces puede adquirir los formularios para las instrucciones por adelantado en organizaciones
que brindan información sobre Medicare.
x Completarlo y firmarlo. Independientemente de dónde obtenga el formulario, recuerde que
es un documento legal. Es recomendable solicitar a un abogado que le ayude a prepararlo.
x Entregar copias a las personas que correspondan. Debe entregar copias del formulario a
su médico y a la persona que menciona en el formulario como la encargada de tomar
decisiones por usted en caso de que usted no pueda hacerlo. También puede entregar copias a
amigos cercanos o familiares. Asegúrese de conservar una copia en su hogar.
Si sabe con anticipación que va a ser hospitalizado y ha firmado instrucciones por adelantado, lleve
una copia con usted al hospital.
x Si es admitido en el hospital, le preguntarán si ha firmado un formulario de instrucciones por
adelantado y si lo tiene con usted.
x Si no ha firmado un formulario de instrucciones por adelantado, el hospital tiene formularios
disponibles y se le preguntará si desea firmar uno.
Capítulo 8.
155
Recuerde, usted decide si desea completar un formulario de instrucciones por adelantado
(incluso si desea firmar uno cuando se encuentra en el hospital). Según las leyes, nadie puede
negarle la atención o discriminarlo por el hecho de que haya firmado instrucciones por adelantado
o no.
¿Qué sucede si no se respetan sus instrucciones?
Si usted ha firmado instrucciones por adelantado y considera que un médico u hospital no han
respetado esas instrucciones, puede presentar una queja ante el Departamento de Salud del estado.
Sección 1.7
Usted tiene derecho a presentar quejas y solicitarnos que
reconsideremos decisiones que hemos tomado
Si tiene problemas o inquietudes sobre su atención o servicios cubiertos, el Capítulo 9 de este folleto
le indica qué puede hacer. Este capítulo contiene detalles sobre cómo manejar todos los tipos de
problemas y quejas. Lo que usted debe hacer para tratar a fondo un problema o inquietud depende de
la situación. Tal vez deba solicitar a nuestro plan que tome una decisión de cobertura, presentar una
apelación ante nosotros para que cambiemos una decisión de cobertura o presentar una queja.
Independientemente de lo que haga (solicitar una decisión de cobertura, presentar una apelación o
presentar una queja), nosotros tenemos la obligación de tratarlo de manera justa.
Usted tiene derecho a solicitar una síntesis de información sobre las apelaciones y las quejas que
otros afiliados han presentado contra nuestro plan en el pasado. Para obtener esta información, llame
a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).
Sección 1.8
¿Qué puede hacer si considera que el trato que recibe es injusto o
sus derechos no son respetados?
Si se trata de discriminación, llame a la Oficina de Derechos Civiles
Si considera que no ha sido tratado de manera justa o que no se han respetado sus derechos debido a
su raza, discapacidad, religión, sexo, estado de salud, origen étnico, credo (creencias), edad o
nacionalidad, debe llamar a la Oficina de Derechos Civiles (Office of Civil Rights) del
Departamento de Salud y Servicios Humanos (Department of Health and Human Services) al
1-800-368-1019 o TTY 1-800-537-7697, o a su Oficina de Derechos Civiles local.
¿Se trata de otra cosa?
Si considera que no ha sido tratado de manera justa o que no se han respetado sus derechos y que no
se trata de un caso de discriminación, puede obtener ayuda para el problema que tiene de la siguiente
forma:
x
Puede llamar a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la
x
Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia en Seguros de Salud. Para conocer en
detalle esta organización y cómo comunicarse con ella, consulte el Capítulo 2, Sección 3.
x
O puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día,
los 7 días de la semana. Los usuarios de los servicios TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Capítulo 8.
Sección 1.9
156
Cómo obtener más información sobre sus derechos
Existen diferentes lugares en los que puede obtener más información sobre sus derechos:
x
Puede llamar a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la
x
Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia en Seguros de Salud. Para conocer en
detalle esta organización y cómo comunicarse con ella, consulte el Capítulo 2, Sección 3.
x
Puede comunicarse con Medicare.
o Puede visitar el sitio web de Medicare para leer o descargar la publicación “Your
Medicare Rights & Protections” (Sus derechos y protecciones de Medicare). (La
publicación está disponible en: http://www.medicare.gov/Pubs/pdf/11534.pdf).
o O, puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los
7 días de la semana. Los usuarios de los servicios TTY deben llamar al
1-877-486-2048.
SECCIÓN 2
Sección 2.1
Usted tiene responsabilidades como afiliado del plan
¿Cuáles son sus responsabilidades?
Lo que usted debe hacer como afiliado del plan se detalla más abajo. Si tiene preguntas, llame a
Estamos aquí para ayudar.
x Familiarícese con sus servicios cubiertos y con las reglas que debe seguir para obtener
estos servicios cubiertos. Utilice esta Evidencia de cobertura para obtener información
sobre qué tiene cubierto y cuáles son las reglas que debe seguir para obtener sus servicios
cubiertos.
o Los Capítulos 3 y 4 contienen los detalles sobre sus servicios médicos, incluido lo
que está cubierto, lo que no está cubierto, las reglas que debe seguir y lo que
usted paga.
o Los Capítulos 5 y 6 contienen los detalles sobre su cobertura de medicamentos
recetados de la Parte D.
x Si tiene algún otro tipo de cobertura de seguro de salud o cobertura de medicamentos
recetados además de nuestro plan, tiene la obligación de informárnoslo. Llame a
Servicio al Cliente para brindarnos esta información (los números de teléfono están impresos
o Nosotros tenemos la obligación de seguir las reglas establecidas por Medicare y
Medicaid para asegurarnos de que usted esté utilizando toda su cobertura combinada
cuando reciba los servicios cubiertos por nuestro plan. Esto se denomina
“coordinación de beneficios” porque implica la coordinación de los beneficios de
salud y medicamentos que usted recibe de nuestro plan con los demás beneficios de
salud y medicamentos que tenga disponible. Le ayudaremos a coordinar sus
beneficios. (Para obtener más información sobre la coordinación de beneficios,
consulte el Capítulo 1, Sección 7).
Capítulo 8.
157
x
Informe a su médico y a otros proveedores de atención médica que se encuentra inscrito
en nuestro plan. Muestre su tarjeta de afiliación al plan siempre que reciba atención médica
o medicamentos recetados de la Parte D.
x
Ayude a su médico y a otros proveedores a ayudarle: bríndeles información, haga
preguntas y no interrumpa su atención.
o Usted tiene la responsabilidad de brindar la información (en la medida de lo
posible) que la organización, sus profesionales médicos y proveedores necesiten
para brindar la atención.
o Usted tiene la responsabilidad de entender sus problemas de salud y de
participar en el desarrollo de objetivos de tratamiento que elijan ambas partes
de mutuo acuerdo, en la medida de lo posible.
o Usted tiene la responsabilidad de seguir los planes y las instrucciones de la
atención que acordó con sus profesionales médicos. Para ayudar a su médico y a
otros proveedores a brindarle la mejor atención, aprenda todo lo que pueda sobre sus
problemas de salud y bríndeles la información que necesitan sobre usted y su salud.
Respete los planes de tratamiento y las instrucciones que usted y su médico han
acordado.
o Asegúrese de que sus médicos conozcan todos los medicamentos que usted está
utilizando, incluidos los medicamentos de venta libre, vitaminas y suplementos.
o Si tiene preguntas, asegúrese de hacerlas. Sus médicos y otros proveedores de
atención médica deben explicarle todo de un modo que usted pueda entender. Si hace
una pregunta y no entiende la respuesta que recibe, vuelva a hacerla.
x Sea considerado. Esperamos que todos nuestros afiliados respeten los derechos de los otros
pacientes. También esperamos que se comporte de un modo que contribuya al buen
funcionamiento del consultorio de su médico, los hospitales y otros consultorios.
x Pague lo que deba. Como afiliado del plan, usted tiene la responsabilidad de pagar
lo siguiente:
o Debe pagar las primas del plan para continuar siendo afiliado del plan.
o A fin de reunir los requisitos para nuestro plan, debe tener la Parte A y la Parte B de
Medicare. Para la mayoría de los afiliados de nuestro plan, Medicaid paga la prima de
la Parte A (si usted no reúne los requisitos para esta de manera automática) y la prima
de la Parte B. Si Medicaid no le paga sus primas de Medicare, debe seguir pagando
sus primas de Medicare para continuar afiliado al plan.
o Para la mayoría de sus medicamentos cubiertos por el plan, usted debe pagar su parte
del costo cuando recibe el medicamento. Esto será un copago (una cantidad fija) o un
coseguro (un porcentaje del costo total). El Capítulo 6 contiene información sobre lo
que usted debe pagar por sus medicamentos recetados de la Parte D.
o Si recibe servicios médicos o medicamentos que no están cubiertos por nuestro plan u
otro seguro médico que usted pueda tener, debe pagar el costo total.

Si no está de acuerdo con nuestra decisión de denegar la cobertura por un
servicio o medicamento, puede presentar una apelación. Consulte el
Capítulo 8.
158
Capítulo 9 de este folleto para obtener más información sobre cómo presentar
una apelación.
o Si debe pagar una multa por inscripción tardía, debe pagar la multa para mantener la
cobertura de medicamentos recetados.
o Si debe pagar una cantidad extra de dinero para la Parte D debido a sus ingresos más
altos (de acuerdo a lo informado en su última declaración de impuestos), debe hacer
el pago directamente al gobierno para permanecer como afiliado a nuestro plan.
x
Infórmenos si se muda. Si planea mudarse, es importante que nos lo informe de inmediato.
Llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de
este folleto).
o Si se muda fuera del área de servicio de nuestro plan, no puede seguir estando
afiliado a nuestro plan. (El Capítulo 1 contiene información sobre nuestra área de
servicio). Nosotros podemos ayudarle a determinar si se está mudando fuera de
nuestra área de servicio. Si se está yendo de nuestra área de servicio, tendrá un
Período de inscripción especial durante el cual podrá inscribirse en cualquier plan de
Medicare que se ofrezca en su zona. Podemos informarle si tenemos un plan en su
nueva zona.
o Si se muda dentro de nuestra área de servicio, también debemos saberlo para
poder mantener su registro de afiliación actualizado y saber cómo comunicarnos
con usted.
o Si se muda, también es importante comunicárselo al Seguro Social (o al Consejo de
Trabajadores Ferroviarios Jubilados). Puede encontrar los números de teléfono y la
información de contacto de estas organizaciones en el Capítulo 2.
x
Si tiene preguntas o inquietudes, llame a Servicio al Cliente para obtener ayuda.
También aceptamos sugerencias que pueda tener para mejorar nuestro plan.
o Los números de teléfono y el horario de atención para llamar a Servicio al Cliente
están impresos en la contraportada de este folleto.
o Para obtener más información sobre cómo comunicarse con nosotros, incluida nuestra
dirección de correo electrónico, consulte el Capítulo 2.
CAPÍTULO 9
Qué hacer ante un problema o una
queja (decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas)
Capítulo 9. Qué hacer ante un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
160
BASES
...............................................................................................................163
Sección 1.2
Introducción......................................................................................163
Qué hacer ante un problema o una inquietud.................................................163 ¿Qué sucede con los términos legales? ..........................................................163 SECCIÓN 2 Sección 2.1 Usted puede recibir ayuda de organizaciones gubernamentales que no están relacionadas con nosotros.......................................164
Dónde obtener más información y ayuda personalizada ...............................164 SECCIÓN 3 Sección 3.1 Para tratar su problema, ¿qué proceso debe utilizar?..................164
¿Debe utilizar el proceso para beneficios de Medicare o de Medicaid?........164 PROBLEMAS CON LOS BENEFICIOS DE MEDICARE .................................................165
SECCIÓN 4
Sección 4.1 Cómo resolver los problemas con los beneficios de Medicare ...165
¿Debe utilizar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones? ¿O debe utilizar el proceso para presentar quejas? ........................................165 SECCIÓN 5
Una guía sobre los aspectos básicos de las decisiones de
cobertura y las apelaciones ............................................................166
Cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones: idea general ....................................................................................................166 Cómo obtener ayuda cuando solicita una decisión de cobertura o presenta una apelación .................................................................................................167 ¿Qué sección de este capítulo contiene los detalles para su situación? .........168 Sección 5.1
Sección 5.2
Sección 5.3
SECCIÓN 6
Sección 6.1 Sección 6.2 Sección 6.3 Sección 6.4
Sección 6.5
Su atención médica: Cómo solicitar una decisión de cobertura
o presentar una apelación ...............................................................168
Esta sección contiene información sobre qué hacer si tiene problemas para obtener la cobertura de su atención médica o si desea que le reembolsemos su atención .....................................................................................................168 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura (cómo solicitar que nuestro plan autorice o brinde la cobertura de atención médica que usted desea)....................................................................................................170 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 (cómo solicitar una revisión de una decisión de cobertura de atención médica tomada por nuestro plan)...................................................................................................173
Paso a paso: Cómo se realiza una apelación de Nivel 2 ................................176 ¿Qué sucede si usted solicita a nuestro plan que le reembolse una factura de atención médica que recibió?.........................................................................178 Evidencia de cobertura 2016 para Coventry Summit Maximum (HMO SNP)
Capítulo 9.
Qué hacer ante un problema o una queja
SECCIÓN 7
Sección 7.1
Sección 7.2
Sección 7.3
Sección 7.4
Sección 7.5
Sección 7.6
SECCIÓN 8
Sección 8.1
Sección 8.2
Sección 8.3
Sección 8.4
SECCIÓN 9
Sección 9.1
Sección 9.2
Sección 9.3
Sección 9.4
Sección 9.5
161
Sus medicamentos recetados de la Parte D: Cómo solicitar una
decisión de cobertura o presentar una apelación .........................179
Esta sección contiene información sobre qué hacer si tiene problemas para obtener sus medicamentos de la Parte D o si desea que le reembolsemos un medicamento de la Parte D ............................................................................179 ¿Qué es una excepción? .................................................................................181 Información importante que debe conocer sobre cómo solicitar excepciones183 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura, incluida una excepción.................................................................................................184 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 (cómo solicitar una revisión de una decisión de cobertura que tomó nuestro plan) ......................187 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2.................................190 Cómo solicitarnos que cubramos una estadía más prolongada en el hospital si considera que el médico le está dando el alta demasiado pronto ............................................................................192
Durante su estadía en el hospital, usted recibirá un aviso escrito de Medicare en el que se le informará sobre sus derechos .................................192 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 para cambiar su fecha del alta del hospital...............................................................................194 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2 para cambiar su fecha del alta del hospital...............................................................................196 ¿Qué sucede si deja vencer el plazo para presentar una apelación de Nivel 1?..........................................................................................................198 Cómo solicitarnos que sigamos cubriendo determinados servicios médicos si considera que su cobertura está terminando demasiado pronto........................................................200
Esta sección trata sobre tres servicios únicamente: atención médica en el hogar, atención en un centro de enfermería especializada y servicios en un centro médico de rehabilitación ambulatoria integral (CORF, por sus siglas en inglés) ........................................................................................................200 Cuando su cobertura esté por finalizar, se lo informaremos por adelantado .201 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 para que nuestro plan cubra su atención durante un período más prolongado..........................202 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2 para que nuestro plan cubra su atención durante un período más prolongado..........................204 ¿Qué sucede si deja vencer el plazo para presentar una apelación de Nivel 1?..........................................................................................................205 Evidencia de cobertura 2016 para Coventry Summit Maximum (HMO SNP)
Capítulo 9.
162
SECCIÓN 10
Sección 10.1
Sección 10.2
Cómo llevar su apelación al Nivel 3 y a un nivel superior ............208
Niveles de apelación 3, 4 y 5 para las apelaciones por servicios médicos ....208 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para las apelaciones por medicamentos de la
Parte D ...........................................................................................................210 SECCIÓN 11
Cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente u otras inquietudes ......211
¿Qué tipos de problemas se intentan resolver con el proceso de queja? .......211 El nombre formal para “presentar una queja” es “presentar una queja formal” .................................................................................................213 Paso a paso: Cómo presentar una queja .........................................................213 Usted también puede presentar quejas sobre la calidad de la atención a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad ........................................215 También le puede informar a Medicare sobre su queja .................................215 Sección 11.1
Sección 11.2
Sección 11.3
Sección 11.4
Sección 11.5
PROBLEMAS CON LOS BENEFICIOS DE MEDICAID...................................................216
SECCIÓN 12
Cómo resolver los problemas con los beneficios de Medicaid ...216
163
BASES
SECCIÓN 1
Sección 1.1
Introducción
Qué hacer ante un problema o una inquietud
Este capítulo explica los procesos para resolver problemas e inquietudes. El proceso que usted utiliza
para resolver el problema depende de dos cosas:
1. Si el problema se relaciona con los beneficios cubiertos por Medicare o Medicaid. Si desea
obtener ayuda para decidir si debe utilizar el proceso de Medicare o de Medicaid, o ambos,
comuníquese con Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la
2. El tipo de problema que tenga:
o Para algunos tipos de problemas, usted debe utilizar el proceso para las decisiones
de cobertura y para presentar apelaciones.
o Para otros tipos de problemas, debe utilizar el proceso para presentar quejas.
Estos procesos han sido aprobados por Medicare. Para garantizar la imparcialidad y la resolución
oportuna de sus problemas, cada proceso tiene una serie de reglas, procedimientos y plazos que
deben ser respetados por nosotros y por usted.
¿Cuál utilizar? La guía de la Sección 3 le ayudará a identificar el proceso adecuado a utilizar.
Sección 1.2
¿Qué sucede con los términos legales?
Existen términos legales técnicos para algunas de las reglas, procedimientos y tipos de plazos
explicados en este capítulo. Muchos de estos términos son desconocidos para la mayoría de las
personas y pueden resultar difíciles de entender.
Para simplificar las cosas, este capítulo explica las reglas y los procedimientos legales con palabras
más simples que se utilizan en lugar de algunos términos legales. Por ejemplo, este capítulo por lo
general dice “presentar una queja” en lugar de “presentar una queja formal”, “decisión de cobertura”
en lugar de “determinación de una organización” o “determinación de cobertura”, y “Organización
de Revisión Independiente” en lugar de “Entidad de Revisión Independiente”. También utiliza
abreviaciones lo menos posible.
Sin embargo, puede resultar útil y a veces bastante importante que usted conozca los términos
legales correctos para la situación en la que se encuentra. Saber qué términos utilizar le ayudará a
comunicarse con mayor claridad y precisión cuando enfrente su problema y a obtener la ayuda o la
información correcta para su situación. Para ayudarle a saber qué términos usar, incluimos los
términos legales cuando le damos los detalles para manejar diferentes tipos de situaciones.
Capítulo 9.
SECCIÓN 2
Sección 2.1
164
Usted puede recibir ayuda de organizaciones
gubernamentales que no están relacionadas
con nosotros
Dónde obtener más información y ayuda personalizada
En ocasiones puede resultar confuso iniciar o llevar adelante todo el proceso necesario para tratar un
problema. Esto puede ser especialmente cierto si no se siente bien o tiene poca energía. Otras veces,
puede ser posible que no cuente con el conocimiento necesario para dar el paso siguiente.
Obtener ayuda de una organización gubernamental independiente
Nosotros siempre estamos disponibles para brindarle asistencia. No obstante, en algunas situaciones,
es posible que usted desee la ayuda o el asesoramiento de alguien que no esté relacionado con
nosotros. Siempre puede comunicarse con su Programa Estatal de Asistencia en Seguros de Salud
(SHIP, por sus siglas en inglés). Este programa gubernamental tiene asesores idóneos en todos los
estados y no está vinculado con nosotros ni con ninguna compañía de seguros o plan de salud. Los
asesores de este programa pueden ayudarle a entender los procesos que debe utilizar para resolver un
problema que tenga. También pueden responder sus preguntas, proporcionarle más información y
ofrecerle asesoramiento sobre qué hacer.
Los servicios de los asesores del SHIP son gratuitos. Encontrará números de teléfono en el Anexo A
al dorso de esta Evidencia de cobertura.
Usted también puede obtener ayuda e información en Medicare
Para obtener más información y ayuda para resolver un problema, también puede comunicarse con
Medicare. Las siguientes son dos formas de obtener información directamente de Medicare:
x
Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la
semana. Los usuarios de los servicios TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
x
Puede visitar el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov).
Puede obtener ayuda e información de Medicaid
Puede encontrar la información de contacto de la agencia de Medicaid de su estado en el Anexo A al
dorso de esta Evidencia de cobertura.
SECCIÓN 3
Sección 3.1
Para tratar su problema, ¿qué proceso debe utilizar? ¿Debe utilizar el proceso para beneficios de Medicare o
de Medicaid?
Como usted cuenta con Medicare y recibe asistencia de Medicaid, cuenta con procesos diferentes
para resolver su problema o queja. El proceso que debe utilizar depende de si el problema se
relaciona con los beneficios de Medicare o de Medicaid. Si el problema se relaciona con un
beneficio cubierto por Medicare, debe utilizar el proceso de Medicare. Si el problema se relaciona
con un beneficio cubierto por Medicaid, debe utilizar el proceso de Medicaid. Si desea obtener
ayuda para decidir si debe utilizar el proceso de Medicare o de Medicaid, comuníquese con Servicio
165
El proceso de Medicare y el proceso de Medicaid se describen en diferentes partes de este capítulo.
Para determinar qué parte debe leer, utilice el cuadro que aparece a continuación.
Para determinar qué parte de este capítulo le servirá para su problema o inquietud en particular,
COMIENCE AQUÍ
¿Su problema se relaciona con los beneficios de Medicare o de Medicaid?
(Si desea ayuda para decidir si su problema se relaciona con los beneficios de Medicare o de
Medicaid, póngase en contacto con Servicio al Cliente. Los números de teléfono de Servicio al
Cliente están impresos en la contraportada de este folleto).
Mi problema se relaciona con los beneficios de Medicare.
Vaya a la sección siguiente de este capítulo, Sección 4, “Cómo resolver problemas
con los beneficios de Medicare”.
Mi problema se relaciona con la cobertura de Medicaid.
Pase a la Sección 12 de este capítulo, “Cómo resolver los problemas con los
beneficios de Medicaid”.
PROBLEMAS CON LOS BENEFICIOS DE MEDICARE
SECCIÓN 4
Cómo resolver los problemas con los beneficios
de Medicare
Sección 4.1
¿Debe utilizar el proceso para decisiones de cobertura y
apelaciones? ¿O debe utilizar el proceso para presentar quejas?
Si tiene un problema o una queja, simplemente debe leer las partes de este capítulo que se aplican a
su situación. El cuadro siguiente le ayudará a encontrar la sección adecuada de este capítulo para los
problemas o las quejas relacionadas con los beneficios cubiertos por Medicare.
Para determinar la parte del capítulo que le ayudará a resolver su problema o inquietud acerca de los
beneficios de Medicare, utilice este cuadro:
¿Su problema o inquietud se relaciona con sus beneficios o cobertura?
(Esto incluye problemas con respecto a si un tipo de atención médica o medicamento recetado en
particular se encuentran cubiertos o no, la forma en que están cubiertos, y problemas
relacionados con el pago de atención médica o medicamentos recetados).
Capítulo 9.
166
Sí. Mi problema está relacionado con los beneficios o la cobertura.
Vaya a la siguiente sección de este capítulo, Sección 5, “Una guía sobre los aspectos
básicos de las decisiones de cobertura y las apelaciones”.
No. Mi problema no está relacionado con los beneficios o la cobertura.
Pase a la Sección 11 al final de este capítulo: “Cómo presentar una queja sobre la
calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente u otras
inquietudes”.
SECCIÓN 5
Sección 5.1
Una guía sobre los aspectos básicos de las decisiones
de cobertura y las apelaciones
Cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones:
idea general
El proceso para solicitar las decisiones de cobertura y la presentación de apelaciones se utiliza para
problemas relacionados con sus beneficios y cobertura, incluidos los problemas relacionados con el
pago. Este es el proceso que utiliza usted para problemas como el hecho de que algo esté cubierto o
no y la forma en que algo está cubierto.
Cómo solicitar decisiones de cobertura
sobre la cantidad que pagaremos por sus servicios médicos o medicamentos. Estamos tomando una
decisión de cobertura cada vez que decidimos qué está cubierto y cuánto pagamos. Por ejemplo, su
médico de la red del plan toma una decisión de cobertura (favorable) para usted siempre que recibe
atención médica de él o ella o si su médico de la red lo deriva a un médico especialista. Usted o su
médico también pueden comunicarse con nosotros y solicitar una decisión de cobertura en caso de
que su doctor no sepa si cubriremos un servicio médico determinado o en caso de que se niegue a
ofrecer atención médica que usted considera necesaria. En otras palabras, si quiere saber si
cubriremos un servicio médico antes de recibirlo, puede solicitarnos que tomemos una decisión
de cobertura.
En algunos casos podemos decidir que un servicio o medicamento no está cubierto o que ya no
continúa estando cubierto por Medicare para usted. Si no está de acuerdo con esta decisión de
cobertura, puede presentar una apelación.
Cómo presentar una apelación
Si tomamos una decisión de cobertura y usted no está satisfecho con esa decisión, puede “apelar” la
decisión. Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión
de cobertura que hemos tomado.
Cuando usted apela una decisión por primera vez, se denomina apelación de Nivel 1. En esta
apelación, nosotros analizamos la decisión de cobertura que tomamos para verificar si seguimos
todas las reglas correctamente. Su apelación está a cargo de revisores distintos de los que tomaron la
primera decisión desfavorable. Una vez que hemos terminado la revisión, le informamos nuestra
decisión. En determinadas circunstancias, que explicaremos más adelante, usted puede solicitar una
“decisión de cobertura rápida” o acelerada o una apelación rápida de una decisión de cobertura.
Capítulo 9.
167
Si respondemos negativamente a la totalidad o parte de su apelación de Nivel 1, usted puede recurrir
a la apelación de Nivel 2. La apelación de Nivel 2 se encuentra a cargo de una organización
independiente que no está relacionada con nosotros. (En algunas situaciones, enviaremos su caso
automáticamente a la organización independiente para una apelación de Nivel 2. Si esto ocurre, se lo
haremos saber. En otras situaciones, usted deberá solicitar una apelación de Nivel 2). Si no está
conforme con la decisión de la apelación de Nivel 2, tiene la posibilidad de continuar con varios
niveles de apelación más.
Sección 5.2
Cómo obtener ayuda cuando solicita una decisión de cobertura o
presenta una apelación
¿Desea recibir ayuda? Estos son recursos que probablemente quiera utilizar si decide solicitar algún
tipo de decisión de cobertura o apelar una decisión:
x
Puede llamarnos a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). x
Para recibir ayuda gratuita de una organización independiente que no esté relacionada
con nuestro plan, comuníquese con su Programa Estatal de Asistencia en Seguros de Salud
(consulte la Sección 2 de este capítulo).
x Su médico puede presentar una solicitud por usted.
o Para atención médica, su médico puede solicitar una decisión de cobertura o una
apelación de Nivel 1 en su nombre. Si su apelación es rechazada en el Nivel 1, será
remitida automáticamente al Nivel 2. Para solicitar una apelación después del Nivel 2,
su médico debe ser asignado como su representante.
o Para medicamentos recetados de la Parte D, su médico u otro profesional que expida
la receta pueden solicitar una determinación de cobertura o una apelación de Nivel 1
o 2 en su nombre. Para solicitar una apelación después del Nivel 2, su médico u otro
profesional que expida la receta deben ser asignados como sus representantes.
x Puede solicitar a otra persona que actúe en su nombre. Si lo desea, puede nombrar a otra
persona para que actúe en su nombre como su “representante” para solicitar una decisión de
cobertura o presentar una apelación.
o Puede haber una persona que ya esté legalmente autorizada para actuar como su
representante ante las leyes estatales.
o Si quiere que un amigo, un familiar, su médico u otro proveedor, u otra persona sea
su representante, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos
en la contraportada de este folleto) y solicite el formulario “Designación de un
representante”. (El formulario también está disponible en el sitio web de Medicare en
http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf). El formulario le da a
esa persona la autorización para actuar en su nombre. Debe estar firmado por usted y
por la persona que desea que actúe en su nombre. Debe entregarnos una copia del
formulario firmado.
x También tiene derecho a contratar a un abogado para que actúe en su nombre. Puede
comunicarse con su propio abogado o puede obtener el nombre de un abogado en la
asociación de abogados local o en otro servicio de recomendaciones. También existen grupos
168
que le prestarán servicios legales gratuitos si reúne los requisitos. Sin embargo, usted no
tiene la obligación de contratar a un abogado para solicitar algún tipo de decisión de
cobertura o para apelar una decisión.
Sección 5.3
¿Qué sección de este capítulo contiene los detalles para
su situación?
Existen cuatro tipos diferentes de situaciones que se relacionan con decisiones de cobertura y
apelaciones. Dado que cada situación tiene reglas y plazos diferentes, los detalles de cada una se
encuentran en una sección separada:
x
Sección 6 de este capítulo: “Su atención médica: Cómo solicitar una decisión de cobertura o
presentar una apelación”
x
Sección 7 de este capítulo: “Sus medicamentos recetados de la Parte D: Cómo solicitar una
decisión de cobertura o presentar una apelación”
x
Sección 8 de este capítulo: “Cómo solicitarnos que cubramos una estadía más prolongada en
el hospital si considera que el médico le está dando el alta demasiado pronto”
x
Sección 9 de este capítulo: “Cómo solicitarnos que sigamos cubriendo determinados
servicios médicos si considera que su cobertura está terminando demasiado pronto” (solo se
aplica a los siguientes servicios: atención médica en el hogar, atención en un centro de
enfermería especializada y servicios de un centro médico de rehabilitación ambulatoria
integral (CORF, por sus siglas en inglés))
Si no está seguro de qué sección debe utilizar, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono
están impresos en la contraportada de este folleto). Usted también puede obtener ayuda o
información en organizaciones gubernamentales como el Programa Estatal de Asistencia en Seguros
de Salud (en el Anexo A al final de este folleto están los números de teléfono de este programa).
SECCIÓN 6
Su atención médica: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación
¿Leyó la Sección 5 de este capítulo (Una guía sobre los aspectos básicos de
las decisiones de cobertura y las apelaciones)? Si no lo ha hecho, le
recomendamos que la lea antes de comenzar con esta sección.
Sección 6.1
Esta sección contiene información sobre qué hacer si tiene
problemas para obtener la cobertura de su atención médica o si
desea que le reembolsemos su atención
Esta sección trata sobre sus beneficios de atención médica y servicios. Estos beneficios se describen
en el Capítulo 4 de este folleto (Cuadro de beneficios (lo que está cubierto)). Para simplificar, en el
resto de esta sección, por lo general nos referimos a “cobertura de atención médica” o “atención
médica”, en lugar de repetir “atención médica o tratamiento o servicios” en cada oportunidad.
169
Esta sección contiene información sobre qué puede hacer si se encuentra en alguna de las cinco
situaciones siguientes:
1. Usted no está recibiendo determinado tipo de atención médica que desea, y considera que esa atención está cubierta por nuestro plan. 2. Nuestro plan no aprueba la atención médica que su médico u otro proveedor desean darle, y usted cree que esa atención está cubierta por el plan. 3. Usted recibió atención médica o servicios que considera que deben estar cubiertos por el plan, pero nosotros le hemos comunicado que no pagaremos esa atención. 4. Usted recibió y pagó atención médica o servicios que considera que deben estar cubiertos por el
plan y quiere solicitar a nuestro plan que le reembolse esa atención.
5. Se le ha informado que la cobertura de determinado tipo de atención médica que ha estado recibiendo se reducirá o interrumpirá, y usted considera que la reducción o interrupción de esa atención podría resultar perjudicial para su salud. x
NOTA: Si la cobertura que se interrumpirá es de atención hospitalaria, atención
médica en el hogar, atención en un centro de enfermería especializada o servicios de un
centro médico de rehabilitación ambulatoria integral (CORF, por sus siglas en inglés),
debe leer una sección separada de este capítulo, ya que a estos tipos de atención se aplican
reglas especiales. En esas situaciones debe leer lo siguiente:
o Capítulo 9, Sección 8: Cómo solicitarnos que cubramos una estadía más prolongada
en el hospital si considera que el médico le está dando el alta demasiado pronto.
o Capítulo 9, Sección 9: Cómo solicitarnos que sigamos cubriendo determinados
servicios médicos si considera que su cobertura está terminando demasiado pronto.
Esta sección trata sobre tres servicios únicamente: atención médica en el hogar,
atención en un centro de enfermería especializada y los servicios de un centro médico
de rehabilitación ambulatoria integral (CORF, por sus siglas en inglés).
x Para todas las demás situaciones que implican que se le informe que la atención médica que
ha estado recibiendo se interrumpirá, utilice esta sección (Sección 6) como guía sobre qué
debe hacer.
Capítulo 9.
170
¿En cuál de estas situaciones se encuentra?
Si se llega a encontrar en esa
situación:
Esto es lo que puede hacer:
¿Quiere averiguar si nuestro plan
cubrirá la atención médica o los
servicios que desea?
Puede solicitarnos que tomemos una decisión de
cobertura.
Vaya a la siguiente sección de este capítulo,
Sección 6.2.
¿Ya le informamos que no cubriremos
ni pagaremos un servicio médico de la
forma que usted quiere que se le cubra o
se le pague?
Puede presentar una apelación. (Esto significa que
usted nos pide que reconsideremos nuestra decisión.)
Pase a la Sección 6.3 de este capítulo.
¿Desea pedirnos que le paguemos un
reembolso por la atención médica o por
servicios que ya recibió y pagó?
Puede enviarnos la factura.
Sección 6.2
Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura
(cómo solicitar que nuestro plan autorice o brinde la cobertura de
atención médica que usted desea)
Términos legales
Cuando una decisión de cobertura se
relaciona con su atención médica, recibe el
nombre de “determinación de la
organización”.
Paso 1: Usted le pide a nuestro plan que tome una decisión de cobertura respecto
de la atención médica que está solicitando. Si su salud requiere una respuesta
rápida, debe solicitarnos que tomemos una “decisión de cobertura rápida”.
Términos legales
Una “decisión de cobertura rápida” recibe el
nombre de “determinación acelerada”.
171
Cómo solicitar la cobertura de la atención médica que desea
x Para comenzar, llame, escriba o envíe un fax a nuestro plan para solicitarnos que autoricemos
o brindemos la cobertura de la atención médica que desea. Pueden hacerlo usted, su médico o
su representante.
x Para conocer los detalles sobre cómo comunicarse con nosotros, vaya al Capítulo 2, Sección
1, y busque la sección llamada Cómo comunicarse con nosotros cuando solicita una decisión
de cobertura acerca de su atención médica.
En general, para comunicarle nuestra decisión, nos regimos por los plazos estándar
Para comunicarle nuestra decisión, utilizamos los plazos “estándar”, a menos que hayamos acordado utilizar los plazos “rápidos”. Una decisión de cobertura estándar significa que le daremos una respuesta dentro de los 14 días calendario posteriores a la recepción de su solicitud. x Sin embargo, podemos demorar hasta 14 días calendario más si nos pide más tiempo o si
necesitamos información (como los expedientes médicos de proveedores fuera de la red) que
pueda beneficiarlo. Si decidimos tomarnos días adicionales para tomar la decisión, se lo
informaremos por escrito.
x Si usted considera que no debemos tomarnos días adicionales, puede presentar una “queja
rápida” respecto de nuestra decisión de tomar días adicionales. Cuando presente una queja
rápida, le daremos una respuesta a su queja en un plazo de 24 horas. (El proceso para
presentar una queja es distinto del proceso para las decisiones de cobertura y apelaciones.
Para obtener más información acerca del proceso para presentar quejas, incluidas las quejas
rápidas, consulte la Sección 11 de este capítulo).
Si su salud lo requiere, solicítenos que tomemos una “decisión de cobertura rápida”
x Una decisión de cobertura rápida significa que le responderemos en un plazo de 72 horas.
o Sin embargo, podemos demorarnos hasta 14 días calendario más si vemos que
falta cierta información que podría beneficiarlo (como los expedientes médicos de
proveedores fuera de la red), o si usted necesita más tiempo para reunir información
para la revisión. Si decidimos tomar días adicionales, se lo informaremos por escrito.
o Si usted considera que no debemos tomarnos días adicionales, puede presentar una
“queja rápida” respecto de nuestra decisión de tomar días adicionales. (Para obtener
más información acerca del proceso para presentar quejas, incluidas las quejas
rápidas, consulte la Sección 11 de este capítulo). Nos comunicaremos con usted por
teléfono tan pronto hayamos tomado la decisión.
x Para obtener una decisión de cobertura rápida, debe cumplir con dos requisitos:
o Puede obtener una decisión de cobertura rápida solo si nos está solicitando la
cobertura de atención médica que aún no ha recibido. (No puede obtener una decisión
de cobertura rápida si su solicitud se refiere al pago de atención médica que ya
recibió).
o Puede obtener una decisión de cobertura rápida solo si el uso de los plazos estándar
podría provocar daños graves a su salud o afectar adversamente sus funciones.
172
x Si su médico nos comunica que su salud requiere una “decisión de cobertura rápida”,
aceptaremos tomar una decisión de cobertura rápida automáticamente.
x Si usted solicita una decisión de cobertura rápida por su cuenta, sin el aval de su médico,
nosotros decidiremos si su salud requiere que le demos una decisión de cobertura rápida.
o Si determinamos que su afección médica no cumple con los requisitos para una
decisión rápida, se lo comunicaremos a través de una carta (y nos regiremos por los
plazos estándar).
o En esa carta se le informará que si su médico solicita la decisión de cobertura rápida,
tomaremos una decisión de cobertura rápida automáticamente.
o En la carta también se le informará cómo puede presentar una “queja rápida” respecto
de nuestra decisión de tomar una decisión de cobertura estándar en lugar de tomar la
decisión de cobertura rápida que usted solicitó. (Para obtener más información acerca
del proceso para presentar quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la Sección 11
de este capítulo).
Paso 2: Consideramos su solicitud de cobertura de atención médica y le damos
nuestra respuesta.
Plazos para una “decisión de cobertura rápida”
x Por lo general, para una decisión de cobertura rápida, le daremos nuestra respuesta en un
plazo de 72 horas.
o Como se explicó anteriormente, en algunas circunstancias podemos demorarnos hasta
14 días más. Si decidimos tomarnos días adicionales para tomar la decisión, se lo
informaremos por escrito.
“queja rápida” respecto de nuestra decisión de tomar días adicionales. Cuando
presente una queja rápida, le daremos una respuesta a su queja en un plazo de 24
horas. (Para obtener más información acerca del proceso para presentar quejas,
incluidas las quejas rápidas, consulte la Sección 11 de este capítulo).
o Si no le damos una respuesta en un plazo de 72 horas (o si hay un período extendido
al finalizar ese período), usted tiene derecho a apelar. La Sección 6.3 más abajo
explica cómo presentar una apelación.
x Si nuestra respuesta a la totalidad o una parte de su solicitud es afirmativa, debemos
autorizar o brindar la cobertura de atención médica que acordamos brindar dentro de las 72
horas posteriores a la recepción de su solicitud. Si extendemos el tiempo necesario para
tomar nuestra decisión, autorizaremos o le brindaremos la cobertura al finalizar ese período
extendido.
x Si nuestra respuesta a la totalidad o a una parte de su solicitud es negativa, se lo comunicaremos por escrito, con una explicación detallada de los motivos por los que respondimos que no. Plazos para una “decisión de cobertura estándar”
x Por lo general, para una decisión de cobertura estándar, le daremos nuestra respuesta dentro
de los 14 días calendario posteriores a la recepción de su solicitud.
Capítulo 9.
173
o Podemos demorarnos hasta 14 días calendario más (“un período extendido”) en
algunas circunstancias. Si decidimos tomarnos días adicionales para tomar la
decisión, se lo informaremos por escrito.
o Si no le damos una respuesta en un plazo de 14 días calendario (o si hay un período
extendido al finalizar ese período), usted tiene derecho a apelar. La Sección 6.3 más
abajo explica cómo presentar una apelación.
autorizar o brindar la cobertura que acordamos brindar dentro de los 14 días calendario
posteriores a la recepción de su solicitud. Si extendemos el tiempo necesario para tomar
nuestra decisión, autorizaremos o le brindaremos la cobertura al finalizar ese período
extendido.
x Si nuestra respuesta a la totalidad o a una parte de su solicitud es negativa, le
enviaremos una declaración por escrito con una explicación de por qué respondimos que no.
Paso 3: Si respondemos negativamente a su solicitud de cobertura de atención
médica, usted decide si desea presentar una apelación.
x Si respondemos negativamente, usted tiene el derecho a pedirnos que reconsideremos, y
quizás cambiemos, esta decisión mediante una apelación. Presentar una apelación significa
volver a intentar que le otorguen la cobertura de atención médica que desea.
x Presentar una apelación significa acceder al Nivel 1 del proceso de apelaciones (consulte la
Sección 6.3 más adelante).
Sección 6.3
Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1
(cómo solicitar una revisión de una decisión de cobertura de
atención médica tomada por nuestro plan)
Términos legales
La apelación al plan sobre una decisión de
cobertura de atención médica se llama
“reconsideración”.
Paso 1: Usted se comunica con nosotros y presenta su apelación. Si su salud
requiere una respuesta rápida, debe solicitar una “apelación rápida”.
174
Qué hacer
x Para iniciar una apelación, usted, su médico o su representante, deben comunicarse con
nosotros. Para obtener detalles sobre cómo comunicarse con nosotros por cualquier motivo
relacionado con su apelación, consulte el Capítulo 2, Sección 1 y lea la sección llamada
Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación acerca de su
atención médica.
x Si solicita una apelación estándar, preséntela por escrito mediante una solicitud.
o Si alguien, que no sea su médico, está apelando una decisión en su nombre, su
apelación debe incluir el formulario de Designación de un representante que autorice
a esa persona a que lo represente. (Para obtener este formulario, llame a Servicio al
Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto) y
solicite el formulario “Designación de un representante”. El formulario también está
disponible en el sitio web de Medicare en
http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf). Si bien podemos
aceptar una solicitud de apelación sin el formulario, no podremos comenzar o
finalizar la revisión hasta que lo recibamos. Si no recibimos el formulario dentro de
los 44 días calendario posteriores a la recepción de su solicitud de apelación (nuestro
plazo para tomar una decisión sobre su apelación), se desestimará su solicitud de
apelación. Si sucede esto, le enviaremos una notificación por escrito explicándole su
derecho a solicitar que una Organización de Revisión Independiente revise nuestra
decisión.
x Si solicita una apelación rápida, preséntela por escrito o llámenos al número de teléfono
que figura en el Capítulo 2, Sección 1 (Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una
apelación acerca de su atención médica).
x Debe presentar su solicitud de apelación dentro de los 60 días calendario a partir de la
fecha del aviso escrito que le enviamos para comunicarle nuestra respuesta a su solicitud de
una decisión de cobertura. Si deja vencer este plazo y tiene un motivo válido para haberlo
hecho, podemos darle más tiempo para presentar su apelación. Solo se admitirán razones
justificadas por haber dejado vencer el plazo, por ejemplo, si usted tuvo una enfermedad
grave que no le permitió comunicarse con nosotros o si le suministramos información
incorrecta o incompleta acerca de los plazos para la solicitud de una apelación.
x Puede solicitar una copia de la información relacionada con su decisión médica y agregar más información para fundamentar su apelación.
o Usted tiene derecho a solicitarnos una copia de la información relacionada con su
apelación. Tenemos permitido cobrar una tarifa por copiar y enviarle esta
información.
o Si lo desea, usted y su médico pueden darnos información adicional para fundamentar
su apelación.
175
Si su estado de salud lo requiere, solicítenos una “apelación rápida” (puede llamarnos por
teléfono para solicitarla verbalmente)
Términos legales
La “apelación rápida” también recibe el
nombre de “reconsideración acelerada”.
x Si usted está apelando una decisión que nosotros tomamos respecto de la cobertura de
atención que aún no ha recibido, usted o su médico deberán decidir si necesita una “apelación rápida”. x Los requisitos y procedimientos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que
para obtener una “decisión de cobertura rápida”. Para solicitar una apelación rápida, siga las
instrucciones para solicitar una decisión de cobertura rápida. (Estas instrucciones se
suministraron más arriba, en esta sección).
x Si su médico nos comunica que su salud requiere una “apelación rápida”, se la otorgaremos.
Paso 2: Nosotros consideramos su apelación y le damos nuestra respuesta.
x Cuando nosotros analizamos su apelación, volvemos a examinar cuidadosamente toda la
información relacionada con su solicitud de cobertura de atención médica. Verificamos si
seguimos todas las reglas cuando respondimos que no a su solicitud.
x Si es necesario, reuniremos más información. Es posible que nos comuniquemos con usted o
con su médico para reunir más información.
Plazos para una “apelación rápida”
x Cuando nos regimos por los plazos rápidos, tenemos la obligación de darle nuestra respuesta
dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de su apelación. Le daremos nuestra
respuesta antes si su salud lo requiere.
o Sin embargo, si solicita más tiempo, o si necesitamos reunir más información que
pueda beneficiarlo, podemos demorar hasta 14 días calendario más. Si decidimos
tomarnos días adicionales para tomar la decisión, se lo informaremos por escrito.
o Si no le damos una respuesta dentro del plazo de 72 horas (o al finalizar el período
extendido si nos tomamos días adicionales), debemos enviar su solicitud
automáticamente al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una
organización independiente. Más adelante en esta sección, le informamos sobre esta
organización y le explicamos qué sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.
x Si nuestra respuesta a la totalidad o a una parte de su solicitud es afirmativa, debemos
autorizar o brindar la cobertura que acordamos brindar dentro de las 72 horas posteriores a la
recepción de su solicitud.
x Si nuestra respuesta a la totalidad o una parte de su solicitud es negativa, le enviaremos
un aviso de negación por escrito en el que le informaremos que hemos enviado su apelación
automáticamente a la Organización de Revisión Independiente para una apelación de Nivel 2.
Capítulo 9.
176
Plazos para una “apelación estándar”
x Si nos regimos por los plazos estándar, debemos darle nuestra respuesta dentro de los 30
días calendario posteriores a la recepción de su apelación si su apelación se relaciona con la
cobertura de servicios que aún no ha recibido. Le informaremos nuestra decisión antes si su
estado de salud lo requiere.
o Sin embargo, si solicita más tiempo, o si necesitamos reunir más información que
pueda beneficiarlo, podemos demorar hasta 14 días calendario más.
o Si no le damos una respuesta dentro del plazo mencionado arriba (o al finalizar el
período extendido si tomamos días adicionales), debemos enviar su solicitud al Nivel
2 del proceso de apelaciones, donde será analizada por una organización externa
independiente. Más adelante en esta sección, le informamos sobre esta organización
de revisión y le explicamos qué sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.
autorizar o brindar la cobertura que acordamos brindar dentro de los 30 días calendario
posteriores a la recepción de su apelación.
x Si nuestra respuesta a la totalidad o una parte de su solicitud es negativa, le enviaremos
un aviso de negación por escrito en el que le informaremos que hemos enviado su apelación
automáticamente a la Organización de Revisión Independiente para una apelación de Nivel 2.
Paso 3: Si nuestro plan responde negativamente a la totalidad o una parte de su
apelación, su caso será enviado automáticamente al nivel siguiente del proceso de
apelaciones.
x Para garantizar que hayamos seguido todas las reglas cuando denegamos su apelación,
debemos enviar su apelación a la “Organización de Revisión Independiente”. Esto
significa que su apelación pasa al siguiente nivel del proceso de apelaciones, que es el
Nivel 2.
Sección 6.4
Paso a paso: Cómo se realiza una apelación de Nivel 2
Si respondemos negativamente a su apelación de Nivel 1, su caso será enviado automáticamente al
nivel siguiente del proceso de apelaciones. Durante la apelación de Nivel 2, la Organización de
Revisión Independiente analiza la decisión respecto a su primera apelación. Esta organización
decide si la decisión que tomamos debe ser modificada.
Capítulo 9.
177
Términos legales
El nombre formal de la “Organización de
Revisión Independiente” es “Entidad de
Revisión Independiente”. En ocasiones,
también se le llama la “IRE”, por sus siglas
en inglés.
Paso 1: La Organización de Revisión Independiente analiza su apelación.
x
La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente externa
contratada por Medicare. Esta organización no tiene relación con nosotros y no es una
agencia gubernamental. Es una compañía elegida por Medicare para desempeñarse como la
Organización de Revisión Independiente. Medicare supervisa su trabajo.
x
Nosotros enviaremos la información sobre su apelación a esta organización. Esta información
recibe el nombre de “archivo del caso”. Usted tiene derecho a solicitarnos una copia de su
archivo del caso. Tenemos permitido cobrarle una tarifa por copiar y enviarle esta
información.
x
Usted tiene derecho a darle a la Organización de Revisión Independiente información
adicional para fundamentar su apelación.
x
Los revisores de la Organización de Revisión Independiente examinarán detenidamente toda
la información relacionada con su apelación.
Si presentó una “apelación rápida” en el Nivel 1, también tendrá una “apelación rápida” en el
Nivel 2
x Si presentó una apelación rápida a nuestro plan en el Nivel 1, recibirá automáticamente una
apelación rápida en el Nivel 2. La organización de revisión debe darle una respuesta a su
apelación de Nivel 2 dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de su apelación.
x Sin embargo, si la Organización de Revisión Independiente debe reunir más información que
podría beneficiarlo, puede demorar hasta 14 días calendario más.
Si presentó una “apelación estándar” en el Nivel 1, también tendrá una “apelación estándar”
en el Nivel 2
x Si presentó una apelación estándar a nuestro plan en el Nivel 1, recibirá automáticamente una
apelación estándar en el Nivel 2. La organización de revisión debe darle una respuesta a su
apelación de Nivel 2 dentro de los 30 días calendario posteriores a la recepción de su
apelación.
x Sin embargo, si la Organización de Revisión Independiente debe reunir más información que
podría beneficiarlo, puede demorar hasta 14 días calendario más.
Paso 2: La Organización de Revisión Independiente le da su respuesta.
La Organización de Revisión Independiente le informará su decisión por escrito y le explicará
sus motivos.
Capítulo 9.
178
x Si la organización de revisión responde afirmativamente a la totalidad o una parte de su
solicitud, nosotros debemos autorizar la cobertura de atención médica en un plazo de 72
horas o brindar el servicio dentro de los 14 días calendario posteriores a la recepción de la
decisión de la organización de revisión.
x Si esta organización responde negativamente a la totalidad o a una parte de su
apelación, eso significa que están de acuerdo con nuestro plan en que su solicitud (o parte de
su solicitud) de cobertura de atención médica no debe ser aprobada. (Esto se llama “ratificar
la decisión”. También recibe el nombre de “rechazar su apelación”).
o Si la Organización de Revisión Independiente “ratifica la decisión” usted tiene
derecho a una apelación de Nivel 3. Sin embargo, para presentar otra apelación en el
Nivel 3, el valor en dólares de la cobertura de atención médica que solicita debe
alcanzar una cantidad mínima determinada. Si el valor en dólares de la cobertura que
solicita es demasiado bajo, usted no puede presentar otra apelación, lo cual significa
que la decisión en el Nivel 2 es definitiva. El aviso escrito que recibe de la
Organización de Revisión Independiente le informará el valor en dólares que debe
estar en disputa para continuar con el proceso de apelaciones.
Paso 3: Si su caso reúne los requisitos, usted decide si desea volver a apelar.
x Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (hasta
sumar un total de cinco niveles de apelación).
x Si se rechaza su apelación de Nivel 2 y usted reúne los requisitos para continuar con el
proceso de apelaciones, debe decidir si desea continuar con el Nivel 3 y apelar por tercera
vez. Los detalles sobre cómo hacer esto se encuentran en el aviso escrito que recibió después
de su apelación de Nivel 2.
x El Nivel 3 de apelación se encuentra a cargo de un juez del fuero administrativo. La Sección
9 de este capítulo contiene más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de
apelaciones.
Sección 6.5
¿Qué sucede si usted solicita a nuestro plan que le reembolse una
factura de atención médica que recibió?
Si desea solicitarnos el pago por atención médica, comience con la lectura del Capítulo 7 de este
folleto (Cómo solicitarnos que paguemos una factura que usted recibió por servicios médicos o
medicamentos cubiertos). El Capítulo 7 describe las situaciones en las que usted podría necesitar
pedir un reembolso o el pago de una factura que recibió de un proveedor. También contiene
información sobre cómo enviarnos los documentos en los que se nos solicita el pago.
Pedir un reembolso es solicitar que tomemos una decisión de cobertura
Si nos envía los documentos en los que se nos solicita un reembolso, nos está pidiendo que tomemos
una decisión de cobertura (para obtener más información sobre las decisiones de cobertura, consulte
la Sección 5.1 de este capítulo). Para tomar esta decisión de cobertura, verificaremos si la atención
médica que usted pagó es un servicio cubierto. (Consulte el Capítulo 4, Cuadro de beneficios (lo que
está cubierto)). También verificaremos si usted siguió todas las reglas para utilizar su cobertura de
atención médica (estas reglas se detallan en el Capítulo 3 de este folleto, Cómo utilizar la cobertura
del plan para sus servicios médicos y otros servicios).
Capítulo 9.
179
Nosotros responderemos a su solicitud en forma afirmativa o negativa
x
Si la atención médica que pagó se encuentra cubierta y siguió todas las reglas, le enviaremos
el pago de su atención médica dentro de los 60 días calendario posteriores a la recepción de
su solicitud. O, si usted no ha pagado los servicios, le enviaremos el pago directamente al
proveedor. (El envío del pago significa que estamos respondiendo que sí a su solicitud de una
decisión de cobertura.)
x
Si la atención médica no está cubierta o si usted no siguió todas las reglas, no le enviaremos
el pago. En lugar de eso, le enviaremos una carta en la cual le informamos que no pagaremos
los servicios y los motivos detallados por los cuales no lo haremos. (Cuando rechazamos su
solicitud de pago, estamos respondiendo que no a su solicitud de una decisión de cobertura.)
¿Qué sucede si usted solicita un pago y respondemos que no pagaremos?
Si usted no acepta nuestra decisión de rechazar su solicitud, puede presentar una apelación. Si
presenta una apelación, nos está solicitando que cambiemos una decisión de cobertura que tomamos
al rechazar su solicitud de pago.
Para presentar esta apelación, siga el proceso de apelaciones que describimos en la parte 5.3 de
esa sección. Consulte esa parte para ver las instrucciones paso a paso. Al seguir estas instrucciones,
tenga en cuenta que:
x Si presenta una apelación por un reembolso, debemos darle nuestra respuesta dentro de los
60 días calendario posteriores a la recepción de su apelación. (Si nos solicita que le
paguemos un reembolso por atención médica que usted ya ha recibido y pagado, no se le
permite solicitar una apelación rápida).
x Si la Organización de Revisión Independiente revierte nuestra decisión de negar el pago,
debemos enviarle el pago que solicitó a usted o al proveedor dentro de los 30 días calendario
siguientes. Si la respuesta a su apelación es afirmativa en cualquier etapa del proceso de
apelaciones después del Nivel 2, debemos enviarle el pago que solicitó a usted o al proveedor
dentro de los 60 días calendario siguientes.
SECCIÓN 7
Sus medicamentos recetados de la Parte D: Cómo
solicitar una decisión de cobertura o presentar una
apelación
¿Leyó la Sección 5 de este capítulo (Una guía sobre los aspectos básicos de
las decisiones de cobertura y las apelaciones)? Si no lo ha hecho, le
recomendamos que la lea antes de comenzar con esta sección.
Sección 7.1
Esta sección contiene información sobre qué hacer si tiene
problemas para obtener sus medicamentos de la Parte D o si
desea que le reembolsemos un medicamento de la Parte D
Sus beneficios como afiliado de nuestro plan incluyen la cobertura de muchos medicamentos
recetados. Consulte la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan. El medicamento
estará cubierto cuando tenga una indicación médica aceptada para utilizarlo. (Una “indicación
médica aceptada” es el uso de un medicamento que esté aprobado por la Administración de
Alimentos y Medicamentos o respaldado por determinados libros de consulta. Para obtener más
información sobre la indicación médica aceptada, consulte el Capítulo 5, Sección 3).
Capítulo 9.
180
x
Esta sección trata únicamente sobre sus medicamentos de la Parte D. Para simplificar el
tema, en lo que resta de esta sección, por lo general decimos “medicamento”, en lugar de
repetir “medicamento recetado cubierto para pacientes ambulatorios” o “medicamento de la
Parte D” en cada oportunidad.
x
Para saber en detalle a qué nos referimos cuando hablamos de medicamentos de la Parte D, la
Lista de medicamentos cubiertos (Formulario), las reglas y restricciones en la cobertura y la
información sobre los costos, consulte el Capítulo 5 (Cómo utilizar la cobertura del plan
para sus medicamentos recetados de la Parte D) y el Capítulo 6 (Lo que usted paga por los
medicamentos recetados de la Parte D).
Decisiones de cobertura y apelaciones de la Parte D
Como se analizó en la Sección 5 de este capítulo, una decisión de cobertura es una decisión que
tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre la cantidad que pagaremos por sus medicamentos.
Términos legales
Una decisión de cobertura inicial sobre sus
medicamentos de la Parte D recibe el nombre
de “determinación de cobertura”.
Estos son ejemplos de decisiones de cobertura que usted nos pide que tomemos acerca de sus
medicamentos de la Parte D:
x Usted nos pide que hagamos una excepción, que incluye:
o Pedirnos que cubramos un medicamento de la Parte D que no se encuentra en la Lista
de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan
o Pedirnos que dejemos de lado una restricción en la cobertura del plan para un
medicamento (como los límites con respecto a la cantidad de medicamento que
puede obtener)
o Pedirnos pagar un costo compartido más bajo por un medicamento no
preferido cubierto
x Usted nos pregunta si tiene cubierto un medicamento y si usted cumple con los requisitos
para obtener cobertura. (Por ejemplo, cuando su medicamento se encuentra en la Lista de
medicamentos cubiertos (Formulario) del plan pero nosotros requerimos que usted obtenga
nuestra aprobación antes de brindarle esa cobertura).
o Tenga en cuenta que: Si en su farmacia le dicen que no pueden surtir sus
medicamentos con la receta que presenta, recibirá un aviso por escrito que le
explicará cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura.
x Usted nos solicita que paguemos un medicamento recetado que ya compró. Esta es una
solicitud de una decisión de cobertura respecto a un pago.
Si no está de acuerdo con la decisión de cobertura que hemos tomado, puede apelar nuestra decisión.
Capítulo 9.
181
Esta sección contiene información sobre cómo solicitar decisiones de cobertura y cómo solicitar una
apelación. Utilice el cuadro a continuación como ayuda para determinar qué parte contiene
información para su situación:
¿En cuál de estas situaciones se encuentra?
Si se encuentra en esta situación:
Esto es lo que puede hacer:
¿Necesita un medicamento que no se encuentra en
nuestra Lista de medicamentos o necesita que
dejemos de lado una regla o restricción sobre un
medicamento que cubrimos?
Usted puede pedirnos que hagamos una
excepción. (Esto es un tipo de decisión de
cobertura).
Comience con la Sección 7.2 de este capítulo.
¿Quiere que cubramos un medicamento que se
encuentra en nuestra Lista de medicamentos y
usted considera que cumple con las reglas o
restricciones (como obtener la aprobación previa)
para el medicamento que necesita?
Usted puede pedirnos una decisión de cobertura.
¿Desea pedirnos que le paguemos un reembolso
por un medicamento que ya recibió y pagó?
Usted puede pedirnos que le hagamos un
reembolso. (Esto es un tipo de decisión de
cobertura).
¿Ya le informamos que no cubriremos ni
Usted puede presentar una apelación. (Esto
pagaremos un medicamento de la forma que usted significa que usted nos pide que reconsideremos
quiere que se cubra o pague?
nuestra decisión).
Sección 7.2
¿Qué es una excepción?
Si un medicamento no tiene la cobertura que usted desearía, puede pedirnos que hagamos una
“excepción”. Una excepción es un tipo de decisión de cobertura. De manera similar que con otros
tipos de decisiones de cobertura, si rechazamos su solicitud de una excepción, usted puede apelar
nuestra decisión.
Cuando nos solicita una excepción, su médico u otro profesional que expida la receta deberán
explicar las razones médicas por las que usted necesita la aprobación de la excepción. Entonces
consideraremos su solicitud. Los siguientes son tres ejemplos de excepciones que usted o su médico
u otro profesional que expida la receta pueden solicitarnos que hagamos:
182
1. Cobertura de un medicamento de la Parte D que no se encuentra en nuestra Lista de
medicamentos cubiertos (Formulario). (La llamamos “Lista de medicamentos”, para abreviar).
Términos legales
Solicitar la cobertura de un medicamento que
no se encuentra en la Lista de medicamentos
con frecuencia se denomina pedir una
“excepción al formulario”.
x
Si aceptamos hacer una excepción y cubrir un medicamento que no se encuentra en la Lista
de medicamentos, usted deberá pagar el costo compartido que se aplique al Nivel 3 de
medicamentos de marca no preferidos. No puede solicitarnos una excepción al copago o
coseguro que debe pagar por el medicamento.
2. Eliminación de una restricción en nuestra cobertura de un medicamento cubierto. Existen
reglas o restricciones adicionales que se aplican a determinados medicamentos de nuestra Lista
de medicamentos cubiertos (Formulario) (para obtener más información, vaya al Capítulo 5 y
consulte la Sección 4).
Términos legales
La solicitud de que se quite una restricción
en la cobertura de un medicamento con
frecuencia se denomina “excepción al
formulario”.
x
Las reglas y restricciones adicionales en la cobertura de determinados medicamentos
incluyen:
o Tener que usar la versión genérica de un medicamento en lugar del medicamento
de marca.
o Obtener la aprobación del plan por adelantado antes de que aceptemos cubrir el
medicamento. (Esto a veces se denomina “autorización previa”).
o Solicitar que se pruebe un medicamento diferente antes de que aceptemos cubrir el
medicamento que está solicitando. (Esto a veces se denomina “tratamiento por
pasos”).
o Límites de cantidad. Para algunos medicamentos, existen restricciones respecto a la
cantidad de medicamento que usted puede obtener.
Capítulo 9.
183
3. Cambio de la cobertura de un medicamento a un nivel de costo compartido más bajo.
Todos los medicamentos de nuestra Lista de medicamentos se encuentran en uno de los cuatro
(4) niveles de costo compartido. En general, cuanto más bajo es el número del nivel de costo
compartido, menos pagará usted como su parte del costo del medicamento.
Términos legales
La solicitud del pago de un precio más bajo
por un medicamento cubierto no preferido
con frecuencia se denomina solicitud de una
“excepción al sistema de niveles”.
x Si su medicamento es un medicamento de marca no preferido del Nivel 3, puede solicitarnos
que lo cubramos al costo compartido que se aplica a los medicamentos que se consideran
medicamentos de marca preferidos del Nivel 2. Esto disminuiría su parte del costo del
medicamento.
x Si su medicamento es un medicamento genérico y se considera un medicamento de marca no
preferido del Nivel 3, puede solicitarnos que lo cubramos al costo compartido que se aplica a
los medicamentos que se consideran medicamentos genéricos del Nivel 1. Esto disminuiría
su parte del costo total del medicamento.
x Si su medicamento es un medicamento genérico y se considera un medicamento de marca
preferido de Nivel 2, puede solicitarnos que lo cubramos al costo compartido que se aplica a
los medicamentos que se consideran medicamentos genéricos de Nivel 1. Esto disminuiría su
parte del costo total del medicamento.
x No puede solicitarnos que cambiemos el nivel de costo compartido de ningún medicamento
de Nivel 2, medicamentos de marca preferidos.
x No puede solicitarnos que cambiemos el nivel de costo compartido para ningún medicamento
del Nivel 4, medicamentos especializados, o del Nivel 1, medicamentos genéricos.
Sección 7.3
Información importante que debe conocer sobre cómo
solicitar excepciones
Su médico debe darnos las razones médicas
Su médico u otro profesional que expida la receta deben darnos una declaración en la que se
expliquen las razones médicas para solicitar una excepción. Para obtener una decisión más rápida,
incluya esta información proveniente de su médico u otra persona que expida la receta cuando
solicite la excepción.
Por lo general, nuestra Lista de medicamentos incluye más de un medicamento para tratar una
afección en particular. Estas diferentes posibilidades se llaman “medicamentos alternativos”. Si un
medicamento alternativo puede tener la misma eficacia que el medicamento que está solicitando y no
causar más efectos secundarios u otros problemas de salud, por lo general no aprobaremos su
solicitud de una excepción.
Capítulo 9.
184
Podemos responder en forma afirmativa o negativa a su solicitud
x
Si aprobamos su solicitud de una excepción, nuestra aprobación por lo general es válida hasta
el final del año del plan. Esto se aplicará mientras su médico le continúe recetando el
medicamento y ese medicamento continúe siendo seguro y eficaz para tratar su afección.
x
Si respondemos en forma negativa a su solicitud de una excepción, puede solicitar una
revisión de nuestra decisión mediante una apelación. La Sección 7.5 contiene información
sobre cómo presentar una apelación si le damos una respuesta negativa.
La sección siguiente contiene información sobre cómo solicitar una decisión de cobertura, incluida
una excepción.
Sección 7.4
Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura, incluida
una excepción
Paso 1: Usted nos solicita que tomemos una decisión de cobertura respecto a uno o
más medicamentos o sobre un pago que necesita. Si su salud requiere una
respuesta rápida, debe solicitarnos que tomemos una “decisión de cobertura
rápida”. No puede solicitar una decisión de cobertura rápida si nos está pidiendo
que le reembolsemos un medicamento que ya compró.
Qué hacer
x
Solicitar el tipo de decisión de cobertura que desea. Para comenzar, llámenos, escríbanos
o envíenos un fax para presentar su solicitud. Usted, su representante o su médico (u otro
profesional que expida la receta) pueden hacerlo. También puede acceder al proceso de
decisión de cobertura a través de nuestro sitio web. Para conocer los detalles, consulte el
Capítulo 2, Sección 1 y consulte la sección llamada Cómo comunicarse con nosotros cuando
solicita una decisión de cobertura acerca de sus medicamentos recetados de la Parte D. O si
usted nos solicita que le reembolsemos un medicamento, vaya a la sección llamada Dónde
enviar una solicitud para que paguemos nuestra parte del costo de la atención médica o un
medicamento que ha recibido.
x
Usted o su médico u otra persona que actúa en su nombre pueden solicitar una decisión
de cobertura. La Sección 5 de este capítulo contiene información sobre cómo puede dar su
permiso por escrito a otra persona para que se desempeñe como su representante. También
puede hacer que un abogado actúe en su nombre.
x
Si desea que le reembolsemos un medicamento, comience con la lectura del Capítulo 7 de
este folleto (Cómo solicitarnos que paguemos una factura que usted recibió por servicios
médicos o medicamentos cubiertos). El Capítulo 7 describe las situaciones en las que usted
podría tener la necesidad de solicitar un reembolso. También contiene información sobre
cómo enviarnos los documentos en los que se nos solicita que le reembolsemos nuestra parte
del costo total de un medicamento que pagó.
x
Si solicita una excepción, presente la “declaración que avala su solicitud”. Su médico u
otro profesional que expida la receta deben darnos las razones médicas para la excepción al
medicamento que está solicitando. (A esto lo llamamos “declaración que avala la solicitud”).
Su médico u otro profesional que expide la receta pueden enviarnos la declaración por fax o
por correo. O su médico u otro profesional que expide la receta pueden comunicarse con
185
nosotros por teléfono y luego enviarnos por fax o correo una declaración firmada si es
necesario. Consulte las Secciones 6.2 y 6.3. para obtener más información sobre las
solicitudes de excepción.
x
Debemos aceptar cualquier solicitud por escrito, incluida una solicitud enviada en el
Formulario de solicitud de determinación de cobertura del modelo de CMS o en nuestro
formulario del plan, que está disponible en nuestro sitio web.
Si su salud lo requiere, solicítenos que tomemos una “decisión de cobertura rápida”
Términos legales
Una “decisión de cobertura rápida” recibe el
nombre de “determinación de cobertura
acelerada”.
x Para comunicarle nuestra decisión, utilizamos los plazos “estándar”, a menos que hayamos
acordado utilizar los plazos “rápidos”. Una decisión de cobertura estándar significa que le
daremos una respuesta dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de la declaración del
médico. Una decisión de cobertura rápida significa que le daremos una respuesta dentro de
las 24 horas posteriores a la recepción de la declaración del médico.
x Para obtener una decisión de cobertura rápida, debe cumplir con dos requisitos:
o Puede obtener una decisión de cobertura rápida solo si nos está solicitando un
medicamento que aún no ha recibido. (No puede solicitar una decisión de cobertura
rápida si nos está pidiendo que le reembolsemos un medicamento que ya compró).
o Puede obtener una decisión de cobertura rápida solo si el uso de los plazos estándar
podría provocar daños graves a su salud o afectar adversamente sus funciones.
x Si su médico u otro profesional que expida la receta nos comunican que su salud
requiere una “decisión de cobertura rápida”, aceptaremos tomar una decisión de
cobertura rápida automáticamente.
x Si usted solicita una decisión de cobertura rápida por su cuenta (sin el aval de su médico o de
otro profesional que expida la receta), nosotros decidiremos si su salud requiere que le demos
una decisión de cobertura rápida.
o Si determinamos que su afección médica no cumple con los requisitos para una
decisión rápida, se lo comunicaremos a través de una carta (y nos regiremos por los
plazos estándar).
o En esta carta se le informará que si su médico u otro profesional que expida la receta
solicita la decisión de cobertura rápida, tomaremos una decisión de cobertura rápida
automáticamente.
o En la carta también se le informará cómo puede presentar una queja respecto a
nuestra decisión de tomar una decisión de cobertura estándar en lugar de tomar la
decisión de cobertura rápida que usted solicitó. Contiene información sobre cómo
Capítulo 9.
186
presentar una “queja rápida”, lo cual significa que usted recibe nuestra respuesta a su
queja en un plazo de 24 horas posteriores a la recepción de la queja. (El proceso para
presentar una queja es distinto del proceso para las decisiones de cobertura y
apelaciones. Para obtener más información acerca del proceso para presentar quejas,
consulte la Sección 11 de este capítulo).
Paso 2: Consideramos su solicitud y le damos nuestra respuesta.
Plazos para una “decisión de cobertura rápida”

Si nos regimos por los plazos rápidos, debemos darle nuestra respuesta en un plazo de
24 horas.
o Por lo general, esto significa dentro de las 24 horas posteriores a la recepción de su
solicitud. Si usted solicita una excepción, le daremos nuestra respuesta dentro de las
24 horas posteriores a la recepción de la declaración de su médico que avala su
solicitud. Le daremos nuestra respuesta antes si su salud lo requiere.
o Si no cumplimos con este plazo, debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso
de apelaciones, donde será analizada por una organización externa independiente.
Más adelante en esta sección, le informamos sobre esta organización de revisión y le
explicamos qué sucede en el Nivel 2 de apelaciones.

Si nuestra respuesta a la totalidad o una parte de su solicitud es afirmativa, debemos
brindar la cobertura que acordamos brindar dentro de las 24 horas posteriores a la recepción
de su solicitud o de la declaración del médico que avala su solicitud.

Si nuestra respuesta a la totalidad o una parte de su solicitud es negativa, le enviaremos
una declaración por escrito con una explicación de por qué respondimos que no. También le
informaremos cómo debe apelar.
Plazos para una “decisión de cobertura estándar” respecto a un medicamento que aún no
ha recibido

Si nos regimos por los plazos estándar, debemos darle nuestra respuesta en un plazo de
72 horas.
o Por lo general, esto significa dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de su
solicitud. Si usted solicita una excepción, le daremos nuestra respuesta dentro de las
72 horas posteriores a la recepción de la declaración de su médico que avala su
solicitud. Le daremos nuestra respuesta antes si su salud lo requiere.
de apelaciones, donde será analizada por una organización independiente. Más
adelante en esta sección, le informamos sobre esta organización de revisión y le

Si nuestra respuesta a la totalidad o una parte de su solicitud es afirmativa
o Si no cumplimos con este plazo, debemos brindar la cobertura que acordamos
brindar dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de su solicitud o de la
declaración del médico que avala su solicitud.
Capítulo 9.

187
Plazos para una “decisión de cobertura estándar” respecto al pago de un medicamento que
usted ya compró

Debemos darle nuestra respuesta dentro de los 14 días calendario posteriores a la recepción
de su solicitud.
de apelaciones, donde será analizada por una organización independiente. Más
adelante en esta sección, le informamos sobre esta organización de revisión y le

Si nuestra respuesta a la totalidad o una parte de su solicitud es afirmativa, también
debemos efectuar el pago a su favor dentro de los 14 días calendario posteriores a la
recepción de su solicitud.

Paso 3: Si denegamos su solicitud de cobertura, usted decide si desea presentar
una apelación.

Si respondemos negativamente, usted tiene el derecho a solicitar una apelación. Solicitar una
apelación significa pedirnos que reconsideremos, y posiblemente cambiemos, la decisión
que tomamos.
Sección 7.5
(cómo solicitar una revisión de una decisión de cobertura que
tomó nuestro plan)
Términos legales
La apelación al plan sobre una decisión de
cobertura de medicamentos de la Parte D se
llama “redeterminación”.
Paso 1: Usted se comunica con nosotros y presenta su apelación de Nivel 1. Si su
salud requiere una respuesta rápida, debe solicitar una “apelación rápida”.
Qué hacer

Para iniciar su apelación, usted debe comunicarse con nosotros (también pueden
hacerlo su representante, su médico u otro profesional que expida la receta).
Capítulo 9.
188
o Para saber cómo comunicarse con nosotros por teléfono, fax o correo o en nuestro
sitio web por cualquier motivo relacionado con su apelación, vaya a la Sección 1 del
Capítulo 2 y consulte la sección llamada Cómo comunicarse con nosotros cuando
presenta una apelación acerca de los medicamentos recetados de la Parte D.

Si usted solicita una apelación estándar, presente su apelación mediante una solicitud
escrita.

Si solicita una apelación rápida, preséntela por escrito o llámenos al número de teléfono
que figura en la Sección 1 del Capítulo 2 (Cómo comunicarse con nosotros cuando
presenta una apelación acerca de los medicamentos recetados de la Parte D).

Debemos aceptar cualquier solicitud por escrito, incluida una solicitud enviada en el
Formulario de solicitud de determinación de cobertura del modelo de CMS, que está
disponible en nuestro sitio web.

Puede acceder a nuestro formulario electrónico de determinación de cobertura en el
siguiente sitio web http://www.Appeals-Grievance.coventry-medicare.com.

Debe presentar su solicitud de apelación dentro de los 60 días calendario a partir de la
fecha del aviso escrito que le enviamos para comunicarle nuestra respuesta a su solicitud de
una decisión de cobertura. Si deja vencer este plazo y tiene un motivo válido para haberlo
hecho, podemos darle más tiempo para presentar su apelación. Solo se admitirán razones
justificadas por haber dejado vencer el plazo, por ejemplo, si usted tuvo una enfermedad
grave que no le permitió comunicarse con nosotros o si le suministramos información
incorrecta o incompleta acerca de los plazos para la solicitud de una apelación.

Puede solicitar una copia de la información contenida en su apelación y agregar más
información.
o Usted tiene derecho a solicitarnos una copia de la información relacionada con su
apelación. Tenemos permitido cobrar una tarifa por copiar y enviarle esta
información.
o Si lo desea, usted y su médico u otro profesional que expida la receta pueden darnos
información adicional para fundamentar su apelación.
Si su estado de salud lo requiere, solicítenos una “apelación rápida”.
Términos legales
La “apelación rápida” también se llama
“redeterminación acelerada”.

Si usted está apelando una decisión tomada por nosotros respecto a un medicamento que aún
no ha recibido, usted y su médico u otro profesional que expida la receta deberán decidir si
necesita una “apelación rápida”.

Los requisitos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que para obtener una
“decisión de cobertura rápida” de la Sección 7.4 de este capítulo.
Capítulo 9.
189
Paso 2: Nosotros consideramos su apelación y le damos nuestra respuesta.

Cuando analizamos su apelación, volvemos a examinar cuidadosamente toda la información
relacionada con su solicitud de cobertura. Verificamos si seguimos todas las reglas cuando
respondimos que no a su solicitud. Es posible que nos comuniquemos con usted o con su
médico u otro profesional que expida la receta para reunir más información.
Plazos para una “apelación rápida”

Si nos regimos por los plazos rápidos, debemos darle nuestra respuesta dentro de las 72
horas posteriores a la recepción de su apelación. Le daremos nuestra respuesta antes si su
salud lo requiere.
o Si no le damos una respuesta dentro del plazo de 72 horas, tenemos la obligación de
enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será analizada por
una Organización de Revisión Independiente. Más adelante en esta sección, le
informamos sobre esta organización de revisión y le explicamos qué sucede en el
Nivel 2 del proceso de apelaciones.

Si nuestra respuesta a la totalidad o una parte de su solicitud es afirmativa, debemos
brindar la cobertura que acordamos brindar dentro de las 72 horas posteriores a la recepción
de su apelación.

una declaración por escrito en la que explicaremos los motivos por los que respondimos que
no y la forma de apelar nuestra decisión.
Plazos para una “apelación estándar”

Si nos regimos por los plazos estándar, debemos darle nuestra respuesta dentro de los 7 días
calendario posteriores a la recepción de su apelación. Le informaremos nuestra decisión
antes si usted aún no ha recibido el medicamento y si su estado de salud requiere que lo
hagamos. Si su estado de salud lo requiere, solicítenos una “apelación rápida”.
o Si no le comunicamos una decisión dentro del plazo de 7 días calendario, debemos
enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será analizada por
una Organización de Revisión Independiente. Más adelante en esta sección, le
informamos sobre esta organización de revisión y le explicamos qué sucede en el
Nivel 2 del proceso de apelaciones.

Si nuestra respuesta a la totalidad o una parte de su solicitud es afirmativa
o Si aprobamos una solicitud de cobertura, debemos brindar la cobertura que
acordamos brindar tan pronto como su salud lo requiera y a más tardar 7 días
calendario después de recibir su apelación.
o Si aprobamos una solicitud de reembolsarle un medicamento que usted ya compró,
debemos enviarle el pago dentro de los 30 días calendario posteriores a la
recepción de su solicitud de apelación.

una declaración por escrito en la que explicaremos los motivos por los que respondimos que
no y la forma de apelar nuestra decisión.
Capítulo 9.
190
Paso 3: Si denegamos su apelación, usted decide si desea continuar con el proceso
de apelaciones y presentar otra apelación.

Si denegamos su apelación, usted entonces elige si acepta esta decisión o continúa con
otra apelación.

Si decide presentar otra apelación, esta pasa al Nivel 2 del proceso de apelaciones (vea
más abajo).
Sección 7.6
Si denegamos su apelación, usted entonces elige si acepta esta decisión o continúa con otra
apelación. Si decide pasar al Nivel 2 de apelación, la Organización de Revisión Independiente
analiza la decisión que tomamos cuando dijimos que no a su primera apelación. Esta organización
decide si la decisión que tomamos debe ser modificada.
Términos legales
en inglés.
Paso 1: Para presentar una apelación de Nivel 2, usted (o su representante o su
médico u otro profesional que expida la receta) debe comunicarse con la
Organización de Revisión Independiente y solicitar una revisión de su caso.

Si respondemos negativamente a su apelación de Nivel 1, en el aviso por escrito que le
enviemos incluiremos instrucciones sobre cómo presentar una apelación de Nivel 2 ante
la Organización de Revisión Independiente. Esas instrucciones indicarán quién puede
presentar esta apelación de Nivel 2, qué plazos debe respetar y cómo contactarse con la
organización de revisión.

Cuando usted presente una apelación ante la Organización de Revisión Independiente,
nosotros enviaremos la información que tengamos sobre su apelación a esta organización.
Esta información recibe el nombre de “archivo del caso”. Usted tiene derecho a solicitarnos
una copia de su archivo del caso. Tenemos permitido cobrarle una tarifa por copiar y
enviarle esta información.

Usted tiene derecho a darle a la Organización de Revisión Independiente información
adicional para fundamentar su apelación.
Paso 2: La Organización de Revisión Independiente realiza una revisión de su
apelación y le da una respuesta.

contratada por Medicare. Esta organización no tiene relación con nosotros y no es una
Capítulo 9.
191
agencia gubernamental. Esta organización es una compañía elegida por Medicare para
analizar nuestras decisiones sobre los beneficios de la Parte D que le corresponden con
nuestro plan.

la información relacionada con su apelación. La organización le informará su decisión por
escrito y le explicará los motivos.
Plazos para una “apelación rápida” en el Nivel 2

Si su salud lo requiere, solicite a la Organización de Revisión Independiente una
“apelación rápida”.

Si la organización acepta darle una “apelación rápida”, debe darle una respuesta a su
apelación de Nivel 2 dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de su solicitud
de apelación.

Si la Organización de Revisión Independiente responde afirmativamente a la totalidad
o una parte de su solicitud, debemos brindarle la cobertura del medicamento aprobada por
la organización de revisión dentro de las 24 horas posteriores a la recepción de la decisión
de la organización de revisión.
Plazos para una “apelación estándar” en el Nivel 2

Si usted presenta una apelación estándar en el Nivel 2, la organización de revisión debe darle
una respuesta a su apelación de Nivel 2 dentro de los 7 días calendario posteriores a la
recepción de su apelación.

Si la Organización de Revisión Independiente responde afirmativamente a la totalidad
o una parte de su solicitud
o Si la Organización de Revisión Independiente aprueba su solicitud de cobertura,
debemos brindar la cobertura del medicamento aprobada por la organización de
revisión dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de la decisión de la
organización de revisión.
o Si la Organización de Revisión Independiente aprueba una solicitud de reembolso por
un medicamento que usted ya compró, debemos enviar el pago dentro de los 30 días
calendario posteriores a la recepción de la decisión de la organización de revisión.
¿Qué sucede si la organización de revisión deniega su apelación?
Si esta organización deniega su apelación, significa que la organización concuerda con nuestra
decisión de no aprobar su solicitud. (Esto se llama “ratificar la decisión”. También recibe el nombre
de “rechazar su apelación”).
Si la Organización de Revisión Independiente “ratifica la decisión” usted tiene derecho a una
apelación de Nivel 3. Sin embargo, para presentar otra apelación en el Nivel 3, el valor en dólares de
la cobertura del medicamento que solicita debe alcanzar una cantidad mínima. Si el valor en dólares
de la cobertura de medicamentos que solicita es demasiado bajo, usted no puede presentar otra
apelación y la decisión en el Nivel 2 es definitiva. En el aviso que usted recibe de la Organización de
Revisión Independiente se le informará sobre el valor en dólares que debe estar en disputa para
continuar con el proceso de apelación.
Capítulo 9.
192
Paso 3: Si el valor en dólares de la cobertura que solicita cumple con ese requisito,
usted decide si desea continuar con la apelación.

Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (hasta
sumar un total de cinco niveles de apelación).

Si se rechaza su apelación de Nivel 2 y usted reúne los requisitos para continuar con el
proceso de apelaciones, debe decidir si desea continuar con el Nivel 3 y apelar por tercera
vez. Si decide apelar por tercera vez, los detalles sobre cómo hacerlo se encuentran en el
aviso por escrito que recibió después de la segunda apelación.

El Nivel 3 de apelación se encuentra a cargo de un juez del fuero administrativo. La Sección
10 de este capítulo contiene más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de
apelaciones.
SECCIÓN 8
Cómo solicitarnos que cubramos una estadía más
prolongada en el hospital si considera que el médico le
está dando el alta demasiado pronto
Cuando usted ingresa a un hospital, tiene derecho a recibir todos los servicios hospitalarios cubiertos
que son necesarios para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Para obtener más información
sobre nuestra cobertura de su atención hospitalaria, incluidas las limitaciones en esta cobertura,
consulte el Capítulo 4 de este folleto (Cuadro de beneficios (lo que está cubierto)).
Durante su estadía cubierta en el hospital, su médico y el personal del hospital le ayudarán con los
preparativos necesarios para el día en que deje el hospital. También le ayudarán a coordinar la
atención que pueda necesitar después de irse.

El día que usted deja el hospital se llama “fecha del alta”.

Cuando se haya decidido su fecha del alta, su médico o el personal del hospital se lo
informarán.

Si usted considera que le están pidiendo que deje el hospital demasiado pronto, puede
solicitar una estadía más prolongada y su solicitud se someterá a consideración. Esta sección
contiene información sobre cómo solicitarlo.
Sección 8.1
Durante su estadía en el hospital, usted recibirá un aviso escrito
de Medicare en el que se le informará sobre sus derechos
Durante su estadía cubierta en el hospital, usted recibirá un aviso escrito llamado Mensaje
importante de Medicare respecto de sus derechos. Todas las personas con Medicare reciben una
copia de este aviso cuando son admitidas en el hospital. Una persona en el hospital (por ejemplo, un
trabajador social o un enfermero) debe entregarle este aviso dentro de los dos días posteriores a la
admisión. Si no recibe el aviso, pídaselo a algún empleado del hospital. Si necesita ayuda, llame a
También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la
semana. Los usuarios de los servicios TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Capítulo 9.
193
1. Lea este aviso detenidamente y formule preguntas si no lo entiende. Contiene información
sobre sus derechos como paciente hospitalizado, entre ellos:

Su derecho a recibir servicios cubiertos por Medicare durante y después de su estadía en el
hospital, según lo indique su médico. Esto incluye el derecho a saber de qué servicios se
trata, quién los pagará y dónde puede obtenerlos.

Su derecho a participar en las decisiones sobre su estadía en el hospital y a saber quién
la pagará.

Dónde informar las inquietudes que pueda tener sobre la calidad de su atención en
el hospital.

Tiene derecho a apelar la decisión de la fecha de alta si considera que le están dando el alta
del hospital demasiado pronto.
Términos legales
En el aviso escrito de Medicare se le informa cómo puede “solicitar una
revisión inmediata”. Solicitar una revisión inmediata es una manera
formal y legal de solicitar un retraso en la fecha del alta para que su
atención hospitalaria esté cubierta durante un período más prolongado. (En
la Sección 8.2 a continuación se le informa cómo puede solicitar una
revisión inmediata).
2. Usted debe firmar el aviso escrito para demostrar que lo recibió y entiende sus derechos.

Usted o una persona que actúe en su nombre deben firmar el aviso. (La Sección 5 de este
capítulo contiene información sobre cómo puede dar su permiso escrito a otra persona para
que se desempeñe como su representante).

La firma del aviso demuestra únicamente que usted ha recibido la información sobre sus
derechos. En el aviso no se le informa la fecha del alta (su médico o el personal del hospital
le informarán la fecha del alta). La firma del aviso no significa que usted acepta la fecha
del alta.
3. Conserve su copia del aviso firmado a mano para poder tener la información sobre cómo
presentar una apelación (o informar una inquietud sobre la calidad de la atención) en caso de ser
necesario.

Si usted firma el aviso más de dos días antes del día en el que deja el hospital, recibirá otra
copia antes de que se programe su alta.

Para ver una copia de este aviso por adelantado, puede llamar a Servicio al Cliente (los
números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto) o al
1-800 MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los
usuarios de los servicios TTY deben llamar al 1-877-486-2048. También puede verlo en
Internet en http://www.cms.gov/Medicare/Medicare-GeneralInformation/BNI/HospitalDischargeAppealNotices.html
Capítulo 9.
Sección 8.2
194
Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 para
cambiar su fecha del alta del hospital
Si desea solicitar que cubramos sus servicios hospitalarios durante un período más prolongado,
deberá utilizar el proceso de apelaciones para presentar esta solicitud. Antes de comenzar, póngase al
tanto de qué debe hacer y cuáles son los plazos.

Siga el proceso. Cada paso de los dos primeros niveles del proceso de apelaciones se explica
más abajo.

Conozca los plazos. Los plazos son importantes. Asegúrese de entender y respetar los plazos
que se aplican a lo que debe hacer.

Solicite ayuda si la necesita. Si desea hacer preguntas o en algún momento necesita ayuda,
este folleto). O llame a su Programa Estatal de Asistencia en Seguros de Salud, una
organización gubernamental que brinda asistencia personalizada (consulte la Sección 2 de
este capítulo).
Durante una apelación de Nivel 1, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad analiza
su apelación. Verifica si la fecha programada para su alta es apropiada para usted desde el punto de
vista médico.
Paso 1: Comuníquese con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad de
su estado y solicite una “revisión rápida” de su alta hospitalaria. Debe actuar
con rapidez.
La “revisión rápida” también se llama “revisión inmediata”.
¿Qué es la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (QIO, por sus siglas en inglés)?

Esta organización es un grupo de médicos y de otros profesionales de atención médica
remunerados por el gobierno federal. Estos expertos no son parte de nuestro plan. Medicare
solventa a esta organización para que controle y ayude a mejorar la calidad de la atención de
las personas con Medicare. Esto incluye la revisión de las fechas del alta hospitalaria de las
personas con Medicare.
¿Cómo puede comunicarse con esta organización?

El aviso escrito que recibió (Mensaje importante de Medicare sobre sus derechos) contiene
información sobre cómo comunicarse con esta organización. (O encuentre el nombre, la
dirección y el número de teléfono de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad de
su estado en el Capítulo 2, Sección 4 de este folleto).
Actúe con rapidez:

Para presentar su apelación, debe comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de
la Calidad antes de retirarse del hospital y a más tardar en la fecha programada para el
alta. (La “fecha programada para el alta” es la fecha que se ha estipulado para que usted
salga del hospital).
o Si cumple con este plazo, puede permanecer en el hospital después de la fecha del alta
sin pagar por la estadía, mientras espera la decisión de la Organización para el
Mejoramiento de la Calidad respecto de su apelación.
Capítulo 9.
195
o Si no cumple con este plazo y decide permanecer en el hospital después de la fecha
programada para el alta, es posible que usted deba pagar todos los costos de la
atención hospitalaria que reciba a partir de la fecha programada para el alta.

Si deja vencer el plazo para comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la
Calidad con relación a su apelación, puede presentar su apelación directamente ante nuestro
plan. Para obtener detalles sobre esta otra forma de presentar su apelación, consulte la
Sección 8.4.
Solicite una “revisión rápida”:

Usted debe solicitar a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad una “revisión
rápida” de su alta. Solicitar una “revisión rápida” significa que usted está pidiendo que la
organización se rija por los plazos “rápidos” para una apelación, en lugar de regirse por los
plazos estándar.
Términos legales
La “revisión rápida” también se llama “revisión
inmediata” o una “revisión acelerada”.
Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad realiza una revisión
independiente de su caso.
¿Qué sucede durante esta revisión?

Los profesionales de la salud de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (los
llamaremos “los revisores”, para abreviar) le preguntarán a usted o a su representante por qué
consideran que la cobertura de los servicios debería continuar. No es necesario que prepare
nada por escrito, pero puede hacerlo si lo desea.

Los revisores además examinarán su información médica, hablarán con su médico y
analizarán la información que el hospital y nosotros hemos suministrado.

Para el mediodía del día después que los revisores informaron a nuestro plan sobre su
apelación, usted también recibirá un aviso escrito en el que se indica la fecha programada
para su alta y se explican en detalle los motivos por los que su médico, el hospital y nosotros
consideramos que es correcto (apropiado por razones médicas) que usted sea dado de alta en
esa fecha.
Capítulo 9.
196
Términos legales
Esta explicación escrita se llama “Aviso detallado del alta”. Puede
obtener una muestra de este aviso si llama a Servicio al Cliente (los
números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto) o
al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de
la semana. (Los usuarios de los servicios TTY deben llamar al
1-877-486-2048). O puede ver una muestra del aviso en Internet en
http://www.cms.hhs.gov/BNI/
Paso 3: Una vez transcurrido un día completo después de tener toda la información
necesaria, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad le dará la respuesta a
su apelación.
¿Qué sucede si la respuesta es afirmativa?

Si la organización de revisión responde afirmativamente a su apelación, nosotros debemos
continuar brindando los servicios hospitalarios cubiertos durante el tiempo que estos
servicios médicos sean necesarios por razones médicas.

Usted deberá continuar pagando su parte de los costos (como los deducibles y copagos, si
corresponde). Además, es posible que haya limitaciones en sus servicios hospitalarios
cubiertos. (Consulte el Capítulo 4 de este folleto).
¿Qué sucede si la respuesta es negativa?

Si la organización de revisión responde negativamente a su apelación, le está informando que
la fecha programada para su alta es apropiada por razones médicas. Si esto sucede, nuestra
cobertura de servicios hospitalarios se interrumpirá al mediodía del día posterior a la
fecha en la que la Organización para el Mejoramiento de la Calidad le comunica la respuesta
a su apelación.

Si la organización de revisión responde negativamente a su apelación y usted decide
permanecer en el hospital, es posible que deba pagar el costo total de la atención
hospitalaria que reciba después del mediodía del día posterior a la fecha en la que la
Organización para el Mejoramiento de la Calidad le comunica la respuesta a su apelación.
Paso 4: Si la respuesta a su apelación de Nivel 1 es negativa, usted decide si desea
presentar otra apelación.

Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad ha rechazado su apelación y usted
permanece en el hospital después de la fecha programada para el alta, puede presentar otra
apelación. Presentar otra apelación significa que usted pasa al “Nivel 2” del proceso
de apelaciones.
Sección 8.3
Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2 para
cambiar su fecha del alta del hospital
Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad ha rechazado su apelación y usted permanece
en el hospital después de la fecha programada para su alta, puede presentar una apelación de Nivel 2.
Capítulo 9.
197
Durante la apelación de Nivel 2, usted le solicita a la Organización para el Mejoramiento de la
Calidad que vuelva a examinar la decisión tomada respecto de su primera apelación. Si la
Organización para el Mejoramiento de la Calidad rechaza su apelación de Nivel 2, es posible que
usted deba pagar el costo total de la estadía a partir de la fecha programada del alta.
Estos son los pasos para el Nivel 2 del proceso de apelación:
Paso 1: Usted se comunica con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad
nuevamente y solicita otra revisión.

Debe solicitar esta revisión dentro de los 60 días calendario posteriores a la fecha en la que
la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (QIO) respondió negativamente a su
apelación de Nivel 1. Puede solicitar esta revisión únicamente si permaneció en el hospital
después de la fecha en la que finalizó la cobertura de su atención.
Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad realiza una segunda
revisión de su situación.

Los revisores de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad volverán a analizar
detenidamente toda la información relacionada con su apelación.
Paso 3: Dentro de los 14 días calendario siguientes a la recepción de su solicitud de
una segunda revisión, los revisores de la Organización para el Mejoramiento de la
Calidad decidirán sobre su apelación y le comunicarán su decisión.
Si la organización de revisión responde afirmativamente:

Nosotros debemos pagarle un reembolso por nuestra parte de los costos de atención
hospitalaria que recibió a partir del mediodía del día posterior a la fecha en la que su primera
apelación fue rechazada por la Organización para el Mejoramiento de la Calidad. Debemos
continuar brindando la cobertura de atención hospitalaria como paciente interno
durante el tiempo que sea necesario por razones médicas.

Usted debe continuar pagando su parte de los costos y es posible que se apliquen limitaciones
en la cobertura.
Si la organización de revisión responde negativamente:

Significa que están de acuerdo con la decisión que tomaron sobre su apelación de Nivel 1 y
no la cambiarán.

En el aviso que reciba se le informará por escrito qué puede hacer si desea continuar con el
proceso de revisión. Se le brindarán los detalles sobre cómo pasar al siguiente nivel del
proceso de apelaciones, que se encuentra a cargo de un juez.
Paso 4: Si la respuesta es negativa, usted deberá decidir si desea continuar con la
apelación y pasar al Nivel 3.

sumar un total de cinco niveles de apelación). Si la organización de revisión rechaza su
apelación de Nivel 2, usted puede optar por aceptar esa decisión o por pasar al Nivel 3 y
presentar otra apelación. En el Nivel 3, su apelación es analizada por un juez.

La Sección 10 de este capítulo contiene más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del
proceso de apelaciones.
Capítulo 9.
Sección 8.4
198
¿Qué sucede si deja vencer el plazo para presentar una apelación
de Nivel 1?
Puede presentarnos una apelación
Como se explica más arriba en la Sección 8.2, usted debe actuar con rapidez para comunicarse con la
Organización para el Mejoramiento de la Calidad e iniciar la primera apelación respecto de su alta
hospitalaria. (“Con rapidez” significa antes de retirarse del hospital y a más tardar el día programado
para el alta). Si deja vencer el plazo para comunicarse con esta organización, existe otra forma de
presentar su apelación.
Si utiliza esta otra forma de presentar su apelación, los dos primeros niveles de apelación
son diferentes.
Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 alternativa
Si deja vencer el plazo para comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad,
puede presentarnos una apelación en la que nos solicite una “revisión rápida”. Una revisión rápida es
una apelación que utiliza los plazos rápidos en lugar de utilizar los plazos estándar.
Términos legales
Una “revisión rápida” (o “apelación rápida”)
también se llama “apelación acelerada”.
Paso 1: Comuníquese con nosotros para solicitar una “revisión rápida”.

Para conocer los detalles sobre cómo comunicarse con nosotros, vaya a la Sección 1 del
Capítulo 2 y consulte la sección llamada Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta
una apelación acerca de su atención médica.

Asegúrese de solicitar una “revisión rápida”. Esto significa que usted nos está solicitando
que le demos una respuesta con los plazos “rápidos” en lugar de hacerlo con los plazos
“estándar”.
Paso 2: Realizamos una “revisión rápida” de la fecha programada para su alta, en la
cual verificamos si fue apropiada desde el punto de vista médico.

Durante esta revisión, examinamos toda la información acerca de su estadía hospitalaria.
Nosotros verificamos si la fecha programada para su alta fue apropiada desde el punto de
vista médico. Verificamos si la decisión sobre cuándo debería dejar el hospital fue razonable
y si se respetaron todas las reglas.

Ante esta situación, nos regiremos por los plazos “rápidos” en lugar de hacerlo por los plazos
estándar para darle la respuesta a esta revisión.
Paso 3: Le comunicamos nuestra decisión dentro de las 72 horas después que usted
solicita una “revisión rápida” (“apelación rápida”).

Si aceptamos su apelación rápida, significa que estamos de acuerdo con usted en que
necesita permanecer en el hospital después de la fecha del alta y continuaremos brindando los
Capítulo 9.
199
servicios hospitalarios para pacientes internos durante el tiempo que sea necesario por
razones médicas. También significa que hemos aceptado pagarle un reembolso por nuestra
parte de los costos de la atención que recibió a partir de la fecha en que dijimos que su
cobertura se interrumpiría. (Usted debe pagar su parte de los costos y es posible que se
apliquen limitaciones en la cobertura).

Si respondemos negativamente a su apelación rápida, estamos diciendo que la fecha
programada de su alta fue apropiada desde el punto de vista médico. Nuestra cobertura de sus
servicios hospitalarios para pacientes internos finaliza a partir del día en que dijimos que la
cobertura finalizaría.
o Si permaneció en el hospital después de la fecha programada del alta, es posible que
usted deba pagar el costo total de la atención hospitalaria que recibió después de la
fecha programada del alta.
Paso 4: Si respondemos negativamente a su apelación rápida, su caso será enviado
automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones.

Para asegurarnos de que seguimos todas las reglas cuando respondimos negativamente a su
apelación rápida, debemos enviar su apelación a la “Organización de Revisión
Independiente”. Cuando lo hacemos, usted pasa automáticamente al Nivel 2 del proceso de
apelaciones.
Paso a paso: Proceso de apelación de Nivel 2 alternativa
nivel siguiente del proceso de apelaciones. Durante la apelación de Nivel 2, una Organización de
Revisión Independiente analiza la decisión tomada al responder negativamente a su “apelación
rápida”. Esta organización decide si la decisión que tomamos debe ser modificada.
Términos legales
en inglés.
Paso 1: Enviaremos su caso automáticamente a la Organización de Revisión
Independiente.

Debemos enviar la información para su apelación de Nivel 2 a la Organización de Revisión
Independiente dentro de las 24 horas posteriores al momento en que respondemos
negativamente a su primera apelación. (Si usted considera que no estamos cumpliendo con
este plazo o con otros, puede presentar una queja. El proceso para presentar quejas es
diferente del proceso para presentar apelaciones. La Sección 11 de este capítulo contiene
información sobre cómo presentar una queja).
Capítulo 9.
200
Paso 2: La Organización de Revisión Independiente realiza una “revisión rápida” de
su apelación. Los revisores le dan una respuesta en un plazo de 72 horas.

contratada por Medicare. Esta organización no tiene relación con nuestro plan y no es una

la información relacionada con su apelación respecto del alta hospitalaria.

Si esta organización responde afirmativamente a su apelación, entonces nosotros debemos
reembolsarle (devolverle) nuestra parte de los costos de la atención hospitalaria que recibió a
partir de la fecha programada de su alta. También debemos continuar con la cobertura del
plan de sus servicios hospitalarios como paciente interno durante el tiempo que sea necesario
por razones médicas. Usted debe continuar pagando su parte de los costos. Si hay
limitaciones en la cobertura, estas podrían limitar la cantidad que le paguemos como
reembolso o el tiempo que continuemos cubriendo sus servicios.

Si esta organización responde negativamente a su apelación, significa que concuerdan con
nosotros en que la fecha programada de su alta hospitalaria fue apropiada desde el punto de
vista médico.
o En el aviso que reciba de la Organización de Revisión Independiente se le informará
por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Allí se
explica en detalle cómo pasar a la apelación de Nivel 3, que se encuentra a cargo de
un juez.
Paso 3: Si la Organización de Revisión Independiente rechaza su apelación, usted
elige si desea continuar con su apelación.

sumar un total de cinco niveles de apelación). Si los revisores responden negativamente a su
apelación de Nivel 2, usted decide si acepta esta decisión o pasa al Nivel 3 y presenta una
tercera apelación.

SECCIÓN 9
Sección 9.1
Cómo solicitarnos que sigamos cubriendo
determinados servicios médicos si considera que su
cobertura está terminando demasiado pronto
Esta sección trata sobre tres servicios únicamente: atención
médica en el hogar, atención en un centro de enfermería
especializada y servicios en un centro médico de rehabilitación
ambulatoria integral (CORF, por sus siglas en inglés)
Esta sección trata sobre los siguientes tipos de atención únicamente:

Servicios de atención médica en el hogar que usted recibe.
Capítulo 9.
201

Atención de enfermería especializada que usted recibe como paciente en un centro de
enfermería especializada. (Para conocer los requisitos para que se le considere “centro de
enfermería especializada”, consulte el Capítulo 12, Definiciones de palabras importantes).

Atención de rehabilitación que usted recibe como paciente ambulatorio en un centro
médico de rehabilitación ambulatoria integral (CORF, por sus siglas en inglés) aprobado por
Medicare. Por lo general, esto significa que usted recibe tratamiento por una enfermedad o
accidente, o que se está recuperando de una operación importante. (Para obtener más
información sobre este tipo de centro, consulte el Capítulo 12, Definiciones de palabras
importantes).
Cuando usted recibe alguno de estos tipos de atención, tiene derecho a seguir recibiendo los
servicios cubiertos para ese tipo de atención durante el tiempo que la atención sea necesaria para
diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Para obtener más información sobre sus servicios
cubiertos, incluida su parte del costo y las limitaciones en la cobertura que se podrían aplicar,
consulte el Capítulo 4 de este folleto (Cuadro de beneficios (lo que está cubierto)).
Cuando decidimos que ha llegado el momento de dejar de cubrir alguno de los tres tipos de atención
para usted, debemos comunicárselo por adelantado. Cuando su cobertura para esa atención finalice,
dejaremos de pagar su atención.
Si usted considera que estamos finalizando la cobertura de su atención demasiado pronto, puede
apelar nuestra decisión. Esta sección contiene información sobre cómo solicitar una apelación.
Sección 9.2
Cuando su cobertura esté por finalizar, se lo informaremos
por adelantado
1. Usted recibe un aviso por escrito. Por lo menos dos días antes de que nuestro plan finalice
la cobertura de su atención, usted recibirá un aviso.

En el aviso escrito se indica la fecha en que dejaremos de cubrir la atención que usted recibe.

En el aviso escrito también se le comunica qué puede hacer si desea solicitar a nuestro plan
que cambie esta decisión respecto de cuándo interrumpir su atención y continúe la cobertura
durante un período de tiempo más prolongado.
Términos legales
Al comunicarle qué puede hacer, el aviso escrito le indica cómo puede solicitar una “apelación
por vía rápida”. Solicitar una apelación por vía rápida es una forma legal y formal de solicitar un
cambio a nuestra decisión de cobertura sobre cuándo dejar de prestar atención médica. (La
Sección 9.3, a continuación, le indica cómo puede solicitar una apelación por vía rápida).
El aviso escrito recibe el nombre de “Aviso de no cobertura de Medicare”. Para obtener una
copia de muestra, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la
contraportada de este folleto) o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227, las 24 horas del día, los
7 días de la semana. Los usuarios de los servicios TTY deben llamar al 1-877-486-2048). O puede
ver una copia en Internet en http://www.cms.hhs.gov/BNI/
Capítulo 9.
202
2. Usted debe firmar el aviso escrito para demostrar que lo recibió.

Usted o una persona que actúe en su nombre deben firmar el aviso. (La Sección 5 contiene
información sobre cómo puede dar su autorización escrita a otra persona para que actúe como
su representante).

La firma del aviso demuestra únicamente que usted ha recibido la información acerca de
cuándo finalizará su cobertura. La firma de este aviso no implica que usted esté de
acuerdo con el plan respecto de que ha llegado el momento de dejar de recibir la cobertura.
Sección 9.3
Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 para que
nuestro plan cubra su atención durante un período más
prolongado
Si desea solicitarnos que cubramos su atención durante un período más prolongado, deberá utilizar el
proceso de apelaciones para presentar esta solicitud. Antes de comenzar, póngase al tanto de qué
debe hacer y cuáles son los plazos.

Siga el proceso. Cada paso de los dos primeros niveles del proceso de apelaciones se explica
más abajo.

Conozca los plazos. Los plazos son importantes. Asegúrese de entender y cumplir con las
fechas límite que correspondan a los pasos que debe seguir. Nuestro plan también tiene que
cumplir con fechas límite. (Si usted considera que no estamos cumpliendo con nuestros
plazos, puede presentar una queja. La Sección 11 de este capítulo contiene información sobre
cómo presentar una queja).

Solicite ayuda si la necesita. Si desea hacer preguntas o en algún momento necesita ayuda,
este folleto). O llame a su Programa Estatal de Asistencia en Seguros de Salud, una
organización gubernamental que brinda asistencia personalizada (consulte la Sección 2 de
este capítulo).
Durante una apelación de Nivel 1, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad analiza
su apelación y decide si debe cambiar la decisión tomada por nuestro plan.
Paso 1: Presente su apelación de Nivel 1: Comuníquese con la Organización para el
Mejoramiento de la Calidad de su estado y solicite una revisión. Debe actuar con
rapidez.
¿Qué es la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (QIO, por sus siglas en inglés)?

Esta organización es un grupo de médicos y otros expertos de atención médica remunerados
por el gobierno federal. Estos expertos no son parte de nuestro plan. Ellos controlan la
calidad de la atención que reciben las personas que tienen Medicare y analizan las decisiones
del plan respecto de cuándo es adecuado finalizar la cobertura de determinados tipos de
atención médica.
Capítulo 9.
203
¿Cómo puede comunicarse con esta organización?

En el aviso escrito que usted recibe se le informa cómo comunicarse con esta organización.
(O encuentre el nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización para el
Mejoramiento de la Calidad de su estado en el Anexo A al final de esta Evidencia
de cobertura).
¿Qué debe solicitar?

Solicite a esta organización que presente una “apelación por vía rápida” (que lleve a cabo una
revisión independiente) para determinar si es apropiado desde el punto de vista médico que
interrumpamos la cobertura de sus servicios médicos.
Su plazo para comunicarse con esta organización.

Usted debe comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad para
comenzar su apelación a más tardar el mediodía del día posterior a la fecha en la que
recibió el aviso escrito en el que se le informaba que dejaríamos de cubrir su atención.

Si deja vencer el plazo para comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la
Calidad con relación a su apelación, puede presentarnos su apelación directamente a
nosotros. Para obtener detalles sobre esta otra forma de presentar su apelación, consulte la
Sección 9.5.
Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad realiza una revisión
independiente de su caso.
¿Qué sucede durante esta revisión?

Los profesionales de la salud de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (los
llamaremos “los revisores”, para abreviar) le preguntarán a usted o a su representante por qué
consideran que la cobertura de los servicios debería continuar. No es necesario que prepare
nada por escrito, pero puede hacerlo si lo desea.

La organización de revisión también examinará su información médica, hablará con su
médico, y analizará la información que nuestro plan le ha suministrado.

Al final del día, los revisores nos informarán sobre su apelación, y usted también recibirá un
aviso por escrito de parte nuestra en el que se explican detalladamente las razones por las
cuales queremos finalizar la cobertura de sus servicios.
Términos legales
Este aviso de explicación se denomina
“Explicación detallada de no cobertura”.
Paso 3: Dentro del plazo de un día completo después de tener toda la información
que necesitan, los revisores le informarán su decisión.
¿Qué sucede cuando los revisores responden afirmativamente a su apelación?
Capítulo 9.
204

Si los revisores responden afirmativamente a su apelación, debemos continuar brindándole
los servicios cubiertos durante el tiempo que sea necesario por razones médicas.

Usted deberá continuar pagando su parte de los costos (como los deducibles y copagos, si
corresponde). Además, es posible que haya limitaciones en sus servicios cubiertos (consulte
el Capítulo 4 de este folleto).
¿Qué sucede si los revisores responden negativamente a su apelación?

Si los revisores responden negativamente a su apelación, su cobertura finalizará en la
fecha que le hemos comunicado. Dejaremos de pagar nuestra parte compartida de los costos
de esta atención en la fecha establecida en el aviso.

Si usted decide continuar recibiendo la atención médica en el hogar o la atención de un
centro de enfermería especializada o los servicios de un centro médico de rehabilitación
ambulatoria integral (CORF, por sus siglas en inglés) después de la fecha en que finaliza su
cobertura, entonces usted deberá pagar el costo total de esta atención de su propio bolsillo.
Paso 4: Si la respuesta a su apelación de Nivel 1 es negativa, usted decide si desea

Esta primera apelación que presenta es el “Nivel 1” del proceso de apelaciones. Si los
revisores responden negativamente a su apelación de Nivel 1 (y usted opta por continuar
recibiendo la atención después que su cobertura haya finalizado), entonces usted puede

Presentar otra apelación significa que usted pasa al “Nivel 2” del proceso de apelaciones.
Sección 9.4
Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2 para que
nuestro plan cubra su atención durante un período más
prolongado
Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad ha rechazado su apelación y usted opta por
continuar recibiendo la atención después que su cobertura ha finalizado, puede presentar una
apelación de Nivel 2. Durante la apelación de Nivel 2, usted le solicita a la Organización para el
Mejoramiento de la Calidad que vuelva a examinar la decisión tomada respecto de su primera
apelación. Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad rechaza su apelación de Nivel 2, es
posible que usted deba pagar el costo total de la atención médica en el hogar, la atención de un
centro de enfermería especializada o los servicios de un centro médico de rehabilitación ambulatoria
integral (CORF, por sus siglas en inglés) después de la fecha en la que le informamos que su
cobertura finalizaría.
Estos son los pasos para el Nivel 2 del proceso de apelación:
Paso 1: Usted se comunica con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad
nuevamente y solicita otra revisión.

Debe solicitar esta revisión dentro de los 60 días posteriores a la fecha en la que la
Organización para el Mejoramiento de la Calidad respondió negativamente a su apelación de
Nivel 1. Puede solicitar esta revisión solo si continuó recibiendo la atención después de la
fecha en la que la cobertura de la atención finalizó.
Capítulo 9.
205
Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad realiza una segunda
revisión de su situación.

Los revisores de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad volverán a analizar
detenidamente toda la información relacionada con su apelación.
Paso 3: Dentro de los 14 días a partir de la recepción de su solicitud de apelación,
los revisores decidirán sobre su apelación y le comunicarán su decisión.
¿Qué sucede si la organización de revisión responde afirmativamente a su apelación?

Debemos reembolsarle la parte que nos corresponde de los costos de la atención que ha
recibido desde la fecha en la que le informamos que finalizaría su cobertura. Debemos
continuar brindándole cobertura para su atención durante el tiempo que sea necesario por
razones médicas.

Usted debe continuar pagando su parte de los costos y es posible que se apliquen limitaciones
en la cobertura.
¿Qué sucede si la organización de revisión responde negativamente?

Significa que están de acuerdo con la decisión que tomamos sobre su apelación de Nivel 1 y
no la cambiarán.

En el aviso que reciba se le informará por escrito qué puede hacer si desea continuar con el
proceso de revisión. Se le brindarán los detalles sobre cómo pasar al siguiente nivel del
proceso de apelaciones, que se encuentra a cargo de un juez.
Paso 4: Si la respuesta es negativa, usted deberá decidir si desea continuar con
su apelación.

Existen tres niveles de apelación adicionales después del Nivel 2, lo que suma un total de
cinco niveles de apelación. Si los revisores rechazan su apelación de Nivel 2, puede optar por
aceptar esa decisión o pasar al Nivel 3 y presentar otra apelación. En el Nivel 3, su apelación
es analizada por un juez.

Sección 9.5
¿Qué sucede si deja vencer el plazo para presentar una apelación
de Nivel 1?
Puede presentarnos una apelación
Como se explicó más arriba en la Sección 9.3, usted debe actuar con rapidez para comunicarse con
la Organización para el Mejoramiento de la Calidad e iniciar su primera apelación (dentro del plazo
de uno o dos días, como máximo). Si deja vencer el plazo para comunicarse con esta organización,
existe otra forma de presentar su apelación. Si utiliza esta otra forma de presentar su apelación, los
dos primeros niveles de apelación son diferentes.
Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 alternativa
Si deja vencer el plazo para comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad,
puede presentarnos una apelación en la que nos solicite una “revisión rápida”. Una revisión rápida es
una apelación que utiliza los plazos rápidos en lugar de utilizar los plazos estándar.
Capítulo 9.
206
Estos son los pasos para una apelación de Nivel 1 alternativa:
Términos legales
Una “revisión rápida” (o “apelación rápida”)
también se llama “apelación acelerada”.
Paso 1: Comuníquese con nosotros para solicitar una “revisión rápida”.

Para conocer los detalles sobre cómo comunicarse con nosotros, vaya a la Sección 1 del
Capítulo 2 y consulte la sección llamada Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta
una apelación acerca de su atención médica.

Asegúrese de solicitar una “revisión rápida”. Esto significa que usted nos está solicitando
que le demos una respuesta con los plazos “rápidos” en lugar de hacerlo con los plazos
“estándar”.
Paso 2: Realizamos una “revisión rápida” de la decisión tomada respecto de cuándo
finalizar la cobertura de sus servicios.

Durante esta revisión, examinamos otra vez toda la información sobre su caso. Verificamos
si respetamos todas las reglas cuando establecimos la fecha para finalizar la cobertura del
plan para los servicios que usted estaba recibiendo.

Para darle la respuesta a esta revisión, nos regiremos por los plazos “rápidos” en lugar de
regirnos por los plazos estándar.
Paso 3: Le comunicamos nuestra decisión dentro de las 72 horas después que usted
solicita una “revisión rápida” (“apelación rápida”).

Si respondemos afirmativamente a su solicitud de apelación rápida, significa que
estamos de acuerdo con usted en que necesita esos servicios durante más tiempo y
seguiremos brindándole servicios cubiertos durante el tiempo que sea necesario por razones
médicas. También significa que hemos aceptado pagarle un reembolso por nuestra parte de
los costos de la atención que recibió a partir de la fecha en que dijimos que su cobertura se
interrumpiría. (Usted debe pagar su parte de los costos y es posible que se apliquen
limitaciones en la cobertura).

Si respondemos negativamente a su apelación rápida, su cobertura finalizará en la fecha
que le indicamos y no pagaremos ninguna parte de los costos después de esa fecha.

Si usted continuó recibiendo atención médica en el hogar, o atención en un centro de
enfermería especializada o los servicios de un centro médico de rehabilitación ambulatoria
integral (CORF, por sus siglas en inglés) después de la fecha en la que le informamos que su
cobertura finalizaría, entonces usted deberá pagar el costo total de esta atención de su
propio bolsillo.
Capítulo 9.
207
Paso 4: Si respondemos negativamente a su apelación rápida, su caso será enviado
al nivel siguiente del proceso de apelaciones.

Para asegurarnos de que seguimos todas las reglas cuando respondimos negativamente a su
apelación rápida, debemos enviar su apelación a la “Organización de Revisión
Independiente”. Cuando lo hacemos, usted pasa automáticamente al Nivel 2 del proceso de
apelaciones.
Paso a paso: Proceso de apelación de Nivel 2 alternativa
nivel siguiente del proceso de apelaciones. Durante la apelación de Nivel 2, la Organización de
Revisión Independiente analiza la decisión tomada al responder negativamente a su “apelación
rápida”. Esta organización decide si la decisión que tomamos debe ser modificada.
Términos legales
en inglés.
Paso 1: Enviaremos su caso automáticamente a la Organización de Revisión
Independiente.

Debemos enviar la información para su apelación de Nivel 2 a la Organización de Revisión
Independiente dentro de las 24 horas posteriores al momento en que respondemos
negativamente a su primera apelación. (Si usted considera que no estamos cumpliendo con
este plazo o con otros, puede presentar una queja. El proceso para presentar quejas es
diferente del proceso para presentar apelaciones. La Sección 11 de este capítulo contiene
información sobre cómo presentar una queja).
Paso 2: La Organización de Revisión Independiente realiza una “revisión rápida” de
su apelación. Los revisores le dan una respuesta en un plazo de 72 horas.

contratada por Medicare. Esta organización no tiene relación con nuestro plan y no es una

la información relacionada con su apelación.

Si esta organización responde afirmativamente a su apelación, debemos reembolsarle
(devolverle) nuestra parte de los costos compartidos de la atención que ha recibido desde la
fecha en la que le informamos que finalizaría su cobertura. Además, debemos continuar
cubriendo la atención durante el tiempo que sea necesario por razones médicas. Usted debe
continuar pagando su parte de los costos. Si hay limitaciones en la cobertura, estas podrían
Capítulo 9.
208
limitar la cantidad que le paguemos como reembolso o el tiempo que continuemos cubriendo
sus servicios.

Si esta organización responde negativamente a su apelación, significa que están de
acuerdo con la decisión tomada por nuestro plan sobre su primera apelación y no la
cambiarán.
o En el aviso que reciba de la Organización de Revisión Independiente se le informará
por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Allí se
explica en detalle cómo pasar a una apelación de Nivel 3.
Paso 3: Si la Organización de Revisión Independiente rechaza su apelación, usted
elige si desea continuar con su apelación.

Existen tres niveles de apelación adicionales después del Nivel 2, lo que suma un total de
cinco niveles de apelación. Si los revisores deniegan su apelación de Nivel 2, usted puede
optar por aceptar esa decisión o pasar al Nivel 3 y presentar otra apelación. En el Nivel 3, su
apelación es analizada por un juez.

SECCIÓN 10
Sección 10.1
Cómo llevar su apelación al Nivel 3 y a un nivel superior
Niveles de apelación 3, 4 y 5 para las apelaciones por
servicios médicos
Esta sección puede ser adecuada para usted si presentó una apelación de Nivel 1 y una apelación de
Nivel 2 y ambas apelaciones fueron rechazadas.
Si el valor en dólares del artículo o servicio médico por el que apeló cumple con determinados
niveles mínimos, es posible que pueda pasar a niveles de apelación adicionales. Si el valor en dólares
es inferior al nivel mínimo, usted no puede apelar más. Si el valor en dólares es lo suficientemente
alto, en la respuesta escrita que reciba a su apelación de Nivel 2 se explicará con quién debe
comunicarse y qué debe hacer para solicitar una apelación de Nivel 3.
Para la mayoría de las situaciones relacionadas con apelaciones, los últimos tres niveles de apelación
funcionan de manera muy similar. La revisión de su apelación en cada uno de estos niveles está a
cargo de:
Apelación de Nivel 3:

Un juez que presta servicios para el gobierno federal analizará su
apelación y le dará una respuesta. Este juez recibe el nombre de “juez del
fuero administrativo”.
Si el juez del fuero administrativo responde afirmativamente a su apelación, el proceso
de apelaciones puede finalizar o no. Nosotros decidiremos si apelaremos esta decisión en el
Nivel 4. A diferencia de una decisión en el Nivel 2 (Organización de Revisión
Independiente), tenemos derecho a apelar una decisión de Nivel 3 que es favorable
para usted.
Capítulo 9.
209
o Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o brindarle el servicio dentro
de los 60 días calendario posteriores a la recepción de la decisión del juez.
o Si decidimos apelar la decisión, le enviaremos una copia de la solicitud de apelación
de Nivel 4 con los documentos que la acompañen. Es posible que esperemos la
decisión de la apelación de Nivel 4 antes de autorizar o brindar el servicio en disputa.

Si el juez del fuero administrativo responde negativamente a su apelación, el proceso de
apelaciones puede finalizar o no.
o Si decide aceptar esta decisión mediante la cual se rechaza su apelación, el
proceso finaliza.
o Si no desea aceptar la decisión, puede continuar con el siguiente nivel del proceso de
revisión. Si el juez del fuero administrativo deniega su apelación, recibirá un aviso
con información sobre los pasos a seguir si decide continuar con la apelación.

El Consejo de Apelaciones revisará su apelación y le dará una respuesta.
El Consejo de Apelaciones trabaja para el gobierno federal.
Si la respuesta es afirmativa, o si el Consejo de Apelaciones deniega nuestra solicitud de
revisión de una decisión de apelación de Nivel 3 favorable, el proceso de apelaciones
puede finalizar o no. Nosotros decidiremos si apelaremos esta decisión en el Nivel 5. A
diferencia de una decisión en el Nivel 2 (Organización de Revisión Independiente), tenemos
derecho a apelar una decisión de Nivel 4 que es favorable para usted.
o Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o brindarle el servicio dentro
de los 60 días calendario posteriores a la recepción de la decisión del Consejo de
Apelaciones.
o Si decidimos apelar la decisión, se lo informaremos por escrito.

Si la respuesta es negativa o si el Consejo de Apelaciones deniega la solicitud de
revisión, el proceso de apelaciones puede finalizar o no.
o Si decide aceptar esta decisión mediante la cual se rechaza su apelación, el
proceso finaliza.
o Si no desea aceptar la decisión, es posible que pueda continuar con el siguiente nivel
del proceso de revisión. Si el Consejo de Apelaciones responde negativamente a su
apelación, en el aviso que reciba se le informará si las reglas le permiten pasar al
Nivel 5 de apelación. Si las reglas le permiten continuar, en el aviso escrito también
se le indicará con quién debe contactarse y qué debe hacer a continuación si elige
seguir con la apelación.

Un juez de la Corte del Distrito Federal revisará su apelación.
Es el último paso del proceso administrativo de apelación.
Capítulo 9.
Sección 10.2
210
Niveles de apelación 3, 4 y 5 para las apelaciones por
medicamentos de la Parte D
Esta sección puede ser adecuada para usted si presentó una apelación de Nivel 1 y una apelación de
Nivel 2 y ambas apelaciones fueron rechazadas.
Si el valor del medicamento por el que apeló cumple con un monto determinado de dólares, es
posible que pueda pasar a niveles de apelación adicionales. Si el monto en dólares es inferior, no
puede apelar más. En la respuesta por escrito que reciba a su apelación de Nivel 2 se explicará con
quién debe comunicarse y qué debe hacer para solicitar una apelación de Nivel 3.
Para la mayoría de las situaciones relacionadas con apelaciones, los últimos tres niveles de apelación
funcionan de manera muy similar. La revisión de su apelación en cada uno de estos niveles está a
cargo de:
Un juez que presta servicios para el gobierno federal analizará su
apelación y le dará una respuesta. Este juez recibe el nombre de “juez del
fuero administrativo”.

Si la respuesta es afirmativa, finaliza el proceso de apelación. Se aprobó aquello que usted
solicitó en la apelación. Debemos autorizar o brindar la cobertura de medicamentos que
fue aprobada por el juez del fuero administrativo dentro de las 72 horas (24 horas para
apelaciones aceleradas) o realizar el pago, a más tardar, dentro de los 30 días
calendario después de recibir la decisión.

Si la respuesta es negativa, el proceso de apelación puede finalizar o no.
o Si decide aceptar esta decisión mediante la cual se rechaza su apelación, el proceso
finaliza.
o Si no desea aceptar la decisión, puede continuar con el siguiente nivel del proceso de
revisión. Si el juez del fuero administrativo deniega su apelación, recibirá un aviso
con información sobre los pasos a seguir si decide continuar con la apelación.
Apelación de Nivel 4
El Consejo de Apelaciones revisará su apelación y le dará una respuesta.
El Consejo de Apelaciones trabaja para el gobierno federal.

Si la respuesta es afirmativa, finaliza el proceso de apelación. Se aprobó aquello que usted
solicitó en la apelación. Debemos autorizar o brindar la cobertura de medicamentos que
fue aprobada por el Consejo de Apelaciones dentro de las 72 horas (24 horas para
apelaciones aceleradas) o realizar el pago, a más tardar, dentro de los 30 días
calendario después de recibir la decisión.

Si la respuesta es negativa, el proceso de apelación puede finalizar o no.
o Si decide aceptar esta decisión mediante la cual se rechaza su apelación, el proceso
finaliza.
o Si no desea aceptar la decisión, es posible que pueda continuar con el siguiente nivel
del proceso de revisión. Si el Consejo de Apelaciones da una respuesta negativa a su
apelación o deniega su solicitud de revisar la apelación, el aviso que recibirá le
indicará si las reglas le permiten pasar a una apelación de Nivel 5. Si las reglas le
Capítulo 9.
211
permiten continuar, en el aviso escrito también se le indicará con quién debe
contactarse y qué debe hacer a continuación si elige seguir con la apelación.
Apelación de Nivel 5

Un juez de la Corte del Distrito Federal revisará su apelación.
Este es el último paso del proceso de apelaciones.
SECCIÓN 11
Cómo presentar una queja sobre la calidad de la
atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente u
otras inquietudes
Si su problema está relacionado con decisiones sobre beneficios, cobertura o
pago, esta sección no es para usted. En cambio, debe usar el proceso de
decisiones de cobertura y apelaciones. Consulte la Sección 5 de este capítulo.
Sección 11.1
¿Qué tipos de problemas se intentan resolver con el proceso
de queja?
En esta sección se explica cómo usar el proceso para presentar quejas. El proceso de queja se usa
para ciertos tipos de problemas únicamente. Estos incluyen aquellos relacionados con la calidad de
la atención, los tiempos de espera y el servicio al cliente que recibe. Estos son ejemplos de los tipos
de problemas que abarca el proceso de queja.
Si tiene alguno de estos problemas, puede “presentar una queja”
Queja
Ejemplo
Calidad de la
atención médica

¿No está conforme con la calidad de la atención que recibió
(incluida la atención en el hospital)?
Respeto por su
privacidad

¿Cree que alguien no respetó su derecho a la privacidad o que se
divulgó información sobre usted que considera debería ser
confidencial?
Falta de respeto, mal
servicio al cliente u
otras conductas
negativas


¿Alguien lo trató de mala manera o le faltó el respeto?
¿No está conforme con la manera en que lo han tratado en nuestro
departamento de Servicio al Cliente?
¿Siente que alguien lo incita a abandonar el plan?
Tiempos de espera

Limpieza


¿Encuentra dificultades para concertar una cita o debe esperar
demasiado para hacerlo?
 ¿Algún médico, farmacéutico u otro profesional de la salud le ha
hecho esperar demasiado? ¿O tal vez el personal de Servicio al
Cliente u otro representante del plan?
o Algunos ejemplos pueden ser esperar demasiado por teléfono,
en la sala de espera, en la sala de reconocimiento o para
obtener una receta.
¿No está conforme con la limpieza o el estado de una clínica,
Capítulo 9.
Queja
Ejemplo
hospital o consultorio médico?
Información que
recibe de nosotros


Prontitud
(Estos tipos de quejas
están relacionados con
la prontitud de
nuestras acciones en
relación con decisiones
de cobertura y
apelaciones)
¿Cree que no le hemos entregado un aviso que deberíamos
hacerle llegar?
¿Considera que es difícil entender cierta información escrita que
le entregamos?
El proceso para solicitar una decisión de cobertura y presentar
apelaciones se encuentra detallado en las secciones 4-10 de este
capítulo. Si solicita una decisión o presenta una apelación, debe usar
ese proceso, no el proceso de queja.
Sin embargo, si ya nos ha solicitado una decisión de cobertura o ha
presentado una apelación y considera que no estamos respondiendo
con la rapidez suficiente, también puede presentar una queja sobre
nuestra demora. Estos son algunos ejemplos:
 Si nos pidió que le brindemos una “decisión de cobertura rápida”
o una “respuesta rápida” y nosotros le contestamos que no, puede
presentar una queja.
 Si cree que no estamos cumpliendo los plazos para una decisión
de cobertura o una respuesta a una apelación que efectuó, puede
presentar una queja.
 Cuando se revisa una decisión de cobertura que tomamos y se nos
informa que debemos cubrir o reembolsarle ciertos servicios
médicos o medicamentos, se aplican ciertos plazos. Si considera
que no cumplimos con esos plazos, puede presentar una queja.
 Si no le ofrecemos una decisión oportunamente, debemos
presentar su caso ante la Organización de Revisión Independiente.
Si no cumplimos con ello en el plazo requerido, puede presentar
una queja.
212
Capítulo 9.
Sección 11.2
213
El nombre formal para “presentar una queja” es “presentar una
queja formal”
Términos legales
En esta sección, una “queja” es lo mismo que una
“queja formal”.
“Presentar una queja” equivale a “presentar una
queja formal”.
Otra forma de decir “usar el proceso de queja” es “usar
el proceso de presentación de quejas formales”.
Sección 11.3
Paso a paso: Cómo presentar una queja
Paso 1: Comuníquese con nosotros a la brevedad, ya sea por teléfono o por escrito.

En general, el primer paso es llamar a Servicio al Cliente. Servicio al Cliente le informará
si debe hacer algo más. Puede llamar a Servicio al Cliente al 1 (800) 847-3995 (TTY 711).
El horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana, del 1 de octubre al 14
de febrero y de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre.

Si no desea llamar (o si llama y no está satisfecho con la respuesta), puede presentar su
queja por escrito y enviárnosla. Si presentó su queja por escrito, le responderemos
por escrito.

Para usar nuestro proceso de queja formal (queja), debe llamarnos o enviarnos una queja por
escrito usando uno de los métodos de contacto establecidos en el Capítulo 2 (Números de
teléfono y recursos importantes (Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una queja
sobre sus medicamentos recetados de la Parte D o Cómo comunicarse con nosotros cuando
presenta una queja sobre su atención médica)).
o Asegúrese de incluir toda la información pertinente, incluso documentos de respaldo
si considera que corresponden. Debemos recibir su queja dentro de los 60 días
calendario del evento o incidente que tuvo como resultado que usted presentara
dicha queja.
o Un miembro de nuestro equipo de quejas investigará su problema. Si usted presenta la
queja verbalmente, le informaremos el resultado de nuestra revisión y de nuestra
decisión verbalmente o por escrito. Si usted presenta una queja verbal y solicita una
respuesta por escrito, le responderemos por escrito. Si nos envía una queja por escrito,
le enviaremos una respuesta por escrito, en la que estableceremos el resultado de
nuestra revisión. Nuestro aviso incluirá una descripción de nuestra opinión sobre su
queja y la decisión que hayamos tomado en términos claros.
o Debemos responder a su queja con la celeridad que su caso exija según su estado de
salud, pero en un plazo máximo de 30 días calendario a partir del momento en que
recibimos su queja. Podremos ampliar el plazo hasta un máximo de 14 días calendario
Capítulo 9.
214
si se justifica por la necesidad de recabar información adicional y la demora le resulta
conveniente.
o También tiene derecho a presentar una queja formal rápida “acelerada”. Una queja
formal “acelerada” es un tipo de queja que requiere resolución en 24 horas a partir del
momento en que usted se comunica con nosotros. Tiene derecho a solicitar una queja
formal “acelerada” si no está de acuerdo con:


Nuestro plan de implementar una extensión de 14 días calendario respecto a
una determinación o reconsideración/redeterminación de la
organización/cobertura (apelación), o

La denegación de su solicitud de agilizar una determinación o reconsideración
(apelación) de la organización respecto a servicios de salud; o

La denegación de su solicitud de agilizar una determinación de cobertura o
redeterminación (apelación) de un medicamento recetado.
El proceso de queja formal “acelerada” es el siguiente:
o Usted o un representante autorizado pueden presentar su queja por teléfono, fax o
correo, y mencionar que usted desea que se inicie un proceso de queja rápida o queja
formal acelerada. Llame al número de teléfono o envíe la queja por fax o por correo a
la dirección indicada en el Capítulo 2 (Números de teléfono y recursos importantes
(Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una queja sobre sus
medicamentos recetados de la Parte D o Cómo comunicarse con nosotros cuando
presenta una queja sobre su atención médica)). La manera más rápida de presentar
una queja es por teléfono o por fax. La manera más rápida de presentar una queja
formal es por teléfono. Cuando recibamos la queja, investigaremos a la brevedad el
asunto que nos indique. Si estamos de acuerdo con su queja, cancelaremos la
extensión de 14 días calendario o agilizaremos la determinación o apelación como lo
solicitó usted originalmente. Independientemente de que estemos de acuerdo o no,
investigaremos su queja y le notificaremos nuestra decisión dentro de las 24 horas.

Ya sea que llame o nos escriba, debe comunicarse con Servicio al Cliente de inmediato.
La queja debe ser presentada en un plazo de 60 días calendario a partir del momento en que
surge el problema que suscita la queja.

Si su queja se basa en que denegamos una solicitud de “decisión de cobertura rápida” o
una “apelación rápida”, trataremos el caso como una “queja rápida” en forma
automática. Si tiene una “queja rápida”, esto significa que le daremos una respuesta en un
plazo de 24 horas.
Términos legales
En esta sección, una “queja rápida” es lo
mismo que una “queja formal acelerada”.
Capítulo 9.
215
Paso 2: Analizamos su queja y le notificamos nuestra respuesta.

Si es posible, le responderemos de inmediato. Si nos llama para presentar una queja, es
posible que podamos darle una respuesta en la misma llamada telefónica. Si su estado de
salud exige una respuesta rápida, así lo haremos.

La mayoría de las quejas son respondidas en 30 días calendario. Si necesitamos más
información y la demora redunda en su beneficio o si usted nos pide más tiempo, podremos
demorar hasta 14 días calendario más (44 días calendario en total) para responder su queja.

Si no estamos de acuerdo con una parte o la totalidad de su queja o no asumimos
responsabilidad por el problema sobre el cual se queja, se lo haremos saber. Nuestra
respuesta incluirá los motivos que la justifican. Debemos responder si estamos de acuerdo
con la queja o no.
Sección 11.4
Usted también puede presentar quejas sobre la calidad de la
atención a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad
Puede presentar una queja sobre la calidad de la atención que recibió de nuestra parte a través el
proceso paso a paso que se describe arriba.
Cuando su queja está relacionada con la calidad de la atención, también tiene dos opciones
adicionales:

Puede presentar su queja ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad. Si
lo prefiere, puede presentar su queja sobre la calidad de la atención que recibió directamente
ante esta organización (sin presentarnos la queja).
o La Organización para el Mejoramiento de la Calidad es un grupo de médicos en
ejercicio y otros expertos en atención médica a los cuales el gobierno federal les paga
para evaluar y mejorar la atención que reciben los pacientes de Medicare.
o Para obtener el nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización para
el Mejoramiento de la Calidad en su estado, consulte el Anexo A al final de este
folleto. Si presenta una queja ante esta organización, nos ocuparemos con ellos de
resolver la situación.

O bien puede presentar la queja ante ambos al mismo tiempo. Si lo desea, puede
presentar su queja sobre la calidad de la atención ante nosotros y también ante la
Organización para el Mejoramiento de la Calidad.
Sección 11.5
También le puede informar a Medicare sobre su queja
Usted puede presentar una queja sobre nuestro plan directamente a Medicare. Para presentar una
queja a Medicare, vaya a www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare
procesa sus quejas de manera seria y utilizará esta información para mejorar la calidad del programa
de Medicare.
Si tiene cualquier otro comentario o inquietud, o si considera que el plan no está tratando su caso,
llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de los servicios TTY/TDD pueden
llamar al 1-877-486-2048.
Capítulo 9.
216
PROBLEMAS CON LOS BENEFICIOS DE MEDICAID
SECCIÓN 12
Cómo resolver los problemas con los beneficios
de Medicaid
Tenga en cuenta que la mayoría de sus beneficios deben estar cubiertos por el plan de beneficios de
Medicare. Si existen beneficios que no están cubiertos por su plan de beneficios de Medicare, aún
tendrá acceso a tales beneficios a través de la cobertura de Medicaid con el Estado de Florida.
Si tiene un problema o inquietud sobre sus beneficios de Medicaid que están cubiertos con el Estado
de Florida, puede comunicarse con la Florida Agency for Health Care Administration (AHCA) al
1-888-419-3456 para que el Programa de asistencia al suscrito (SAP, por sus siglas en inglés) revise
su queja o escriba a: Subscriber Assistance Program, 2727 Mahan Drive, Tallahassee, FL
32308-5403. Si desea solicitar una Audiencia imparcial de Medicaid, también debe presentar su
apelación ante el Programa de asistencia al suscriptor.
CAPÍTULO 10 Cómo finalizar su afiliación al plan
Cómo finalizar su afiliación al plan
Capítulo 10.
Capítulo 10.
218
SECCIÓN 1
Sección 1.1
Introducción......................................................................................219
Este capítulo se centra en la finalización de su afiliación a nuestro plan ......219
SECCIÓN 2
Sección 2.1
Sección 2.2
¿Cuándo puede finalizar su afiliación a nuestro plan?.................219
Usted puede finalizar su afiliación en cualquier momento............................219
¿Dónde puede obtener más información sobre cuándo puede finalizar su afiliación? ..................................................................................................220
SECCIÓN 3
Sección 3.1
¿Cómo puede finalizar su afiliación a nuestro plan?....................220
Por lo general, su afiliación termina cuando se inscribe en otro plan............220
SECCIÓN 4
Debe seguir obteniendo servicios médicos y medicamentos a
través de nuestro plan hasta que finalice su afiliación.................222
Hasta que finalice su afiliación, usted continúa perteneciendo a
nuestro plan....................................................................................................222
Sección 4.1
SECCIÓN 5
Sección 5.1
Sección 5.2
Sección 5.3
Coventry Summit Maximum (HMO SNP) debe finalizar su afiliación al plan en ciertas situaciones .........................................222
¿Cuándo debemos finalizar su afiliación al plan?..........................................222
Nosotros no podemos pedirle que deje nuestro plan por ningún motivo relacionado con su salud ................................................................................223
Tiene derecho a presentar una queja si finalizamos su afiliación a nuestro plan....................................................................................................223
Capítulo 10.
SECCIÓN 1
219
Introducción
Sección 1.1
Este capítulo se centra en la finalización de su afiliación a
nuestro plan
La finalización de su afiliación a nuestro plan puede ser voluntaria (por su propia elección) o
involuntaria (no por su propia elección):
 Puede dejar nuestro plan porque ha decidido que quiere abandonarlo.
o Puede finalizar su afiliación al plan en cualquier momento. La Sección 2 le informa
los tipos de planes en los que puede inscribirse y cuándo comienza su inscripción en
la nueva cobertura.
o El proceso para terminar de forma voluntaria su afiliación varía según el tipo de
cobertura nueva que elija. La Sección 3 contiene información sobre cómo finalizar su
afiliación en cada situación.
 También existen ciertas situaciones limitadas en las que usted no elige abandonar el plan,
pero nosotros estamos obligados a finalizar su afiliación. En la Sección 5 encontrará
información sobre situaciones en las que debemos finalizar su afiliación.
Si abandona nuestro plan, debemos continuar brindándole atención médica a través del plan hasta
que finalice su afiliación.
SECCIÓN 2
¿Cuándo puede finalizar su afiliación a nuestro plan?
Sección 2.1
Usted puede finalizar su afiliación en cualquier momento
Puede finalizar su afiliación en cualquier momento. En este momento debe revisar su cobertura de
salud y medicamentos y tomar una decisión sobre su cobertura para el año próximo.
 ¿Cuándo puede finalizar su afiliación? La mayoría de las personas con Medicare pueden
finalizar su afiliación solamente durante determinadas épocas del año. Sin embargo, como
usted recibe asistencia de Medicaid puede finalizar su afiliación a nuestro plan en
cualquier momento.
 ¿A qué tipo de plan puede cambiarse? Si decide cambiarse a un plan nuevo, puede elegir
cualquiera de los siguientes tipos de planes de Medicare:
o Otro plan de salud de Medicare. (Puede elegir un plan que cubra medicamentos
recetados o uno que no incluya esa cobertura).
o Original Medicare con un plan de medicamentos recetados de Medicare por separado.

Si se cambia a Original Medicare y no se inscribe en un plan de medicamentos
recetados de Medicare, Medicare puede inscribirlo en un plan de
medicamentos, a menos que haya optado por no participar de la inscripción
automática.
Nota: Si se desafilia de una cobertura de medicamentos recetados de Medicare y se queda sin
una cobertura válida para medicamentos recetados, es posible que deba pagar una multa por
inscripción tardía en caso de que más adelante se inscriba en un plan de medicamentos de
Medicare. (Una cobertura “válida” significa que se espera que la cobertura pague, al menos,
Capítulo 10.
220
lo mismo que la cobertura para medicamentos recetados estándar de Medicare, en promedio).
Para obtener más información sobre la multa mensual por inscripción tardía consulte el
Capítulo 6, Sección 10.
Póngase en contacto con la oficina estatal de Medicaid para obtener información sobre las
opciones de planes de Medicaid (los números de teléfono aparecen en el Capítulo 2, Sección
6 de este folleto).
 ¿Cuándo finalizará su afiliación? En general, su afiliación finalizará el primer día del mes
luego de que recibamos su solicitud de cambio de plan. Su afiliación al nuevo plan también
comenzará ese día.
Sección 2.2
¿Dónde puede obtener más información sobre cuándo puede
finalizar su afiliación?
Si tiene alguna pregunta o desea más información sobre cuándo puede finalizar su afiliación:

Puede llamar a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada
de este folleto).

Puede encontrar información en el manual Medicare y Usted 2016.
o Cada otoño, todos los afiliados de Medicare reciben una copia de Medicare y Usted.
Los que son nuevos en Medicare la reciben dentro del mes posterior a la inscripción.
o También puede descargar una copia del sitio web de Medicare
(http://www.medicare.gov). O puede solicitar una copia impresa a Medicare al
número que figura a continuación.

Comuníquese con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los
7 días de la semana. Los usuarios de los servicios TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
SECCIÓN 3
Sección 3.1
¿Cómo puede finalizar su afiliación a nuestro plan?
Por lo general, su afiliación termina cuando se inscribe en
otro plan
En general, para finalizar su afiliación a nuestro plan, solo tiene que inscribirse en otro plan
Medicare. Sin embargo, si desea cambiarse de nuestro plan a Original Medicare pero no ha
seleccionado un plan de medicamentos recetados separado de Medicare, debe solicitar la
desafiliación de nuestro plan. Hay dos formas de pedir que lo desafilien:

Nos puede hacer el pedido por escrito. Si necesita más información sobre cómo hacerlo,
comuníquese con Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la

-- o bien -- Comuníquese con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas
del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de los servicios TTY deben llamar al
1-877-486-2048.
Capítulo 10.
En la tabla a continuación explicamos cómo debe finalizar su afiliación a nuestro plan.
Si desea cambiar de nuestro plan a:
Esto es lo que debe hacer:

Otro plan de salud de Medicare.

Afíliese en el nuevo plan de salud de Medicare.
Automáticamente se le desafiliará de nuestro
plan cuando comience la cobertura de su plan
nuevo.

Original Medicare con un plan de
medicamentos recetados de
Medicare por separado. ·

Inscríbase en el nuevo plan de medicamentos
recetados de Medicare.
Automáticamente se le desafiliará de nuestro
plan cuando comience la cobertura de su plan
nuevo.

Original Medicare sin un plan de
Medicare por separado.
o Si se cambia a Original
Medicare y no se inscribe en un
plan de medicamentos
recetados separado de
Medicare, Medicare puede
inscribirlo en un plan de
medicamentos, a menos que
haya optado por no participar
de la inscripción automática.
o Si se desafilia de un plan de
Medicare y se queda sin una
cobertura válida de
medicamentos recetados, es
posible que deba pagar una
multa por inscripción tardía en
caso de que más tarde se
inscriba en un plan de
medicamentos de Medicare.
Para obtener más información
sobre la multa mensual por
inscripción tardía consulte el
Capítulo 6, Sección 10.

Envíenos una solicitud de desafiliación por
escrito. Si necesita más información sobre
cómo hacerlo, comuníquese con Servicio al
Cliente (los números de teléfono están impresos
También puede comunicarse con Medicare y
pedir la desafiliación al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7
días de la semana. Los usuarios de los servicios
TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Se le desafiliará de nuestro plan cuando
comience su cobertura en Original Medicare.


221
Capítulo 10.
SECCIÓN 4
Sección 4.1
222
Debe seguir obteniendo servicios médicos y
medicamentos a través de nuestro plan hasta que
finalice su afiliación
Hasta que finalice su afiliación, usted continúa perteneciendo a
nuestro plan
Si abandona nuestro plan, es posible que demore la finalización de su afiliación y la entrada en vigor
de su nueva cobertura de Medicare. (Consulte la Sección 2 para obtener información sobre el inicio
de su nueva cobertura). Durante este período, debe continuar recibiendo atención médica y
medicamentos recetados a través de nuestro plan.
 Debe seguir usando las farmacias de nuestra red para obtener sus medicamentos
recetados hasta que finalice la afiliación a nuestro plan. En general, sus medicamentos
recetados solo están cubiertos si los surte en una farmacia de la red, incluso a través de
nuestros servicios de farmacia de envío por correo.
 En caso de ser hospitalizado el día en que finaliza su afiliación, su estadía en el hospital
estará generalmente cubierta por nuestro plan hasta que le den el alta (incluso si le dan
el alta después que comience su nueva cobertura de salud).
SECCIÓN 5
Sección 5.1
Coventry Summit Maximum (HMO SNP) debe finalizar su
afiliación al plan en ciertas situaciones
¿Cuándo debemos finalizar su afiliación al plan?
Coventry Summit Maximum (HMO SNP) debe finalizar su afiliación al plan si se presenta
cualquiera de las siguientes situaciones:
 Si no permanece inscrito en forma continua en las Partes A y B de Medicare.
 Si ya no reúne los requisitos para Medicaid. Como se menciona en el Capítulo 1, Sección 2.1,
nuestro plan es para las personas que reúnen los requisitos para ambos, Medicare y Medicaid.
Nuestro plan seguirá cubriendo los beneficios de Medicare durante un período de gracia de
un máximo de seis (6) meses si usted deja de reunir los requisitos para Medicaid. Este
período de gracia comienza el primer día del mes después de que tomamos conocimiento de
que ya no reúne los requisitos y se lo comunicamos. Si una vez transcurrido el período de
gracia de seis (6) meses, usted no ha recuperado Medicaid y no se ha inscrito en otro plan, lo
desafiliaremos de nuestro plan y quedará nuevamente inscrito en Original Medicare.
 Si se muda fuera de nuestra área de servicio.
 Si está fuera de nuestra área de servicio durante más de seis meses.
o Si se muda o viaja por largo tiempo, debe llamar a Servicio al Cliente para averiguar
si el lugar adonde se dirige se encuentra dentro del área de nuestro plan. (Los
números de teléfono de Servicio al Cliente están impresos en la contraportada de este
folleto).
 Si es encarcelado (va a prisión).
Capítulo 10.
223
 Si miente u oculta información sobre otro seguro que le proporciona cobertura de
medicamentos recetados.
 Si nos suministra información incorrecta en forma intencional cuando se afilia a nuestro plan
y esa información influye en el hecho de que reúna los requisitos para participar en nuestro
plan. (No podemos exigirle que abandone nuestro plan por este motivo a menos que primero
obtengamos permiso de Medicare).
 Si se comporta continuamente de una manera perturbadora y dificulta la prestación de
atención médica a usted y otros afiliados de nuestro plan. (No podemos exigirle que
abandone nuestro plan por este motivo a menos que primero obtengamos permiso de
Medicare).
 Si permite que otra persona utilice su tarjeta de afiliación para obtener atención médica. (No
podemos exigirle que abandone nuestro plan por este motivo a menos que primero
obtengamos permiso de Medicare).
o Si finalizamos su afiliación por este motivo, Medicare puede solicitar que su caso sea
investigado por el Inspector General.
 Si no paga las primas del plan durante tres meses.
o Debemos notificarle por escrito que dispone de un período de tres meses para el pago
de la prima del plan antes de que finalicemos su afiliación.
 Si usted debe pagar un monto adicional para la Parte D debido a sus ingresos y no lo hace,
Medicare finalizará su afiliación en nuestro plan.
¿Dónde puede obtener más información?
Si tiene alguna pregunta o desea más información sobre cuándo podemos finalizar su afiliación:
 Puede llamar a Servicio al Cliente para obtener más información (los números de teléfono
están impresos en la contraportada de este folleto).
Sección 5.2
Nosotros no podemos pedirle que deje nuestro plan por ningún
motivo relacionado con su salud
Coventry Summit Maximum (HMO SNP) no puede solicitarle que deje nuestro plan por ningún
motivo relacionado con su salud.
¿Qué debe hacer si esto ocurre?
Si cree que se le solicita que abandone nuestro plan por un motivo relacionado con la salud, debe
llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de los servicios TTY
deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Sección 5.3
Tiene derecho a presentar una queja si finalizamos su afiliación a
nuestro plan
Si finalizamos su afiliación a nuestro plan, debemos indicarle por escrito nuestros motivos para
finalizar la afiliación. También debemos explicarle cómo puede presentar una queja sobre nuestra
decisión de terminar su afiliación. Consulte el Capítulo 9, Sección 11 para obtener información sobre
cómo presentar una queja.
CAPÍTULO 11 Avisos legales
Avisos legales
Capítulo 11.
Capítulo 11.
225
Avisos legales
SECCIÓN 1
Aviso sobre leyes vigentes .............................................................226
SECCIÓN 2
Aviso sobre no discriminación .......................................................226
SECCIÓN 3
Aviso sobre derechos de subrogación de pagador secundario de Medicare.......................................................................................226
Avisos legales
Capítulo 11.
SECCIÓN 1
226
Aviso sobre leyes vigentes
Muchas leyes se aplican a esta Evidencia de cobertura y algunas disposiciones adicionales pueden
aplicarse porque la legislación así lo establece. Esto puede influir en sus derechos y
responsabilidades, incluso si las leyes no están incluidas o explicadas en este documento. La
legislación principal que se aplica a este documento es el Título XVIII de la Ley del Seguro Social
(Social Security Act) y las regulaciones creadas en virtud de la Ley del Seguro Social por los
Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés). Asimismo, es posible
que se apliquen otras leyes federales y, en ciertas circunstancias, las leyes del estado donde
usted vive.
SECCIÓN 2
Aviso sobre no discriminación
No discriminamos sobre la base de la raza, discapacidad, religión, sexo, estado de salud, origen
étnico, credo, edad o nacionalidad de una persona. Todas las organizaciones que ofrecen planes
Medicare Advantage, como nuestro plan, deben obedecer las leyes federales contra la
discriminación, entre las que se incluyen: el Título VI de la Ley de Derechos Civiles (Civil Rights
Act) de 1964, la Ley de Rehabilitación (Rehabilitation Act) de 1973, la Ley contra la Discriminación
por Edad (Age Discrimination Act) de 1975, la Ley de Estadounidenses con Discapacidades
(Americans with Disabilities Act), todas las demás leyes que se aplican a organizaciones que reciben
fondos del gobierno federal, y toda otra legislación o reglamentación que se aplique por cualquier
otro motivo.
SECCIÓN 3
Aviso sobre derechos de subrogación de pagador
secundario de Medicare
Tenemos el derecho y la responsabilidad de cobrar los servicios cubiertos por Medicare en los que
Medicare no es el pagador principal. Según las normas de los CMS en las secciones 422.108 y
423.462 del Título 42 del Código de Regulaciones Federales (CFR, por sus siglas en inglés),
Coventry Summit Maximum (HMO SNP), como una organización Medicare Advantage, ejercerá los
mismos derechos de recuperación que los que la Secretaría ejerce conforme a las normas de los CMS
en las subpartes B a D de la parte 411 del Título 42 del CFR, y las normas establecidas en esta
sección sustituyen cualquier legislación estatal.
CAPÍTULO 12 Definiciones de palabras importantes
Capítulo 12.
Definiciones de palabras importantes
Capítulo 12.
228
Afiliado (afiliado de nuestro plan o “afiliado del plan”): Persona con Medicare que puede recibir
los servicios cubiertos, que se ha inscrito en nuestro plan y cuya inscripción ha sido confirmada por
los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés).
Apelación: Es un recurso que usted presenta si está en desacuerdo con una decisión de denegar una
solicitud de cobertura de servicios de atención médica o medicamentos recetados, o los pagos por
servicios o medicamentos que ya recibió. También puede presentar una apelación si está en
desacuerdo con nuestra decisión de suspender servicios que recibe. Por ejemplo, puede solicitar una
apelación si no pagamos un medicamento, artículo o servicio que usted cree que debería poder
recibir. En el Capítulo 9, se explican las apelaciones, incluido el proceso para presentarlas.
Área de servicio: Área geográfica donde un plan de salud acepta afiliados cuando se limita la
afiliación en función del lugar de residencia de las personas. Para los planes que limitan qué médicos
y hospitales puede utilizar, también es generalmente el área donde puede obtener servicios de rutina
(no emergencias). El plan puede desafiliarlo si se muda permanentemente fuera del área de servicio
del plan.
Asistencia de atención médica en el hogar: Un asistente de atención médica en el hogar
proporciona servicios que no requieren las habilidades de miembros del personal de enfermería
titulado o terapeutas, tal como la ayuda con los cuidados personales (por ejemplo, bañarse, ir al
baño, vestirse o realizar los ejercicios médicamente indicados). Los asistentes de atención médica en
el hogar no son enfermeros titulados ni brindan tratamiento.
Atención de emergencia: Servicios cubiertos que son: 1) proporcionados por un proveedor
calificado para brindar servicios de emergencia; y 2) necesarios para tratar, evaluar o estabilizar una
afección médica de emergencia.
Atención en un centro de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés): Atención de
enfermería especializada y servicios de rehabilitación proporcionados diaria y continuamente en un
centro de enfermería especializada. Algunos ejemplos de los servicios provistos por un centro de
este tipo incluyen la terapia física o las inyecciones intravenosas que solo pueden ser aplicadas por
una enfermera matriculada o un médico.
Atención personal no médica: Atención personal brindada en un hogar de ancianos, hospicio u otro
centro cuando usted no necesita atención médica o de enfermería especializada. La atención personal
no médica es la atención personal que brindan personas que no tienen capacitación ni habilidades
profesionales y que le ayuda a realizar las actividades de la vida diaria, como bañarse, vestirse,
alimentarse, acostarse y levantarse de la cama o de la silla, desplazarse y utilizar el baño. También
puede incluir el tipo de cuidado relacionado con la salud que la mayoría de las personas realizan por
sí mismas, como por ejemplo, usar gotas para los ojos. Medicare no paga la atención personal
no médica.
Autorización previa: Aprobación por adelantado para obtener servicios o ciertos medicamentos que
pueden o no figurar en nuestro formulario. Algunos servicios médicos dentro de la red están
cubiertos únicamente si su médico u otro proveedor de la red obtienen una “autorizaciòn previa” de
nuestro plan. Los servicios cubiertos que requieren autorización previa están indicados en el Cuadro
de beneficios del Capítulo 4. Ciertos medicamentos están cubiertos solamente si su médico u otro
proveedor de la red obtienen una “autorizaciòn previa” de nuestra parte. En el formulario se indican
los medicamentos cubiertos que requieren autorización previa.
Capítulo 12.
229
Ayuda adicional: Programa de Medicare para ayudar a personas con ingresos y recursos limitados
en el pago de los costos de programas de medicamentos recetados de Medicare, como primas,
deducibles y coseguro.
Cantidad de ajuste mensual relacionada con los ingresos (IRMAA, por sus siglas en inglés):
Si su ingreso es superior a determinado límite, pagará una cantidad de ajuste mensual relacionada
con los ingresos además de la prima del plan. Por ejemplo, las personas con ingresos superiores a
$85,000 y las parejas casadas con ingresos superiores a $170,000 deben pagar una prima superior
por la cobertura de medicamentos recetados de Medicare y la Parte B de Medicare (seguro médico).
Esta cantidad adicional se llama cantidad de ajuste mensual relacionada con los ingresos. Menos del
5% de las personas con Medicare se ven afectadas; por lo tanto, la mayoría de las personas no pagará
una prima superior.
Cargo por dispensar: Cargo que se cobra cada vez que se dispensa un medicamento cubierto para
pagar los costos de surtir un medicamento recetado. El costo por dispensar cubre costos tales como
el tiempo que le toma al farmacéutico preparar y empacar el medicamento recetado.
Centro de cirugía ambulatoria: Entidad que funciona exclusivamente con el propósito de brindar
servicios de cirugía ambulatoria a pacientes que no requieren hospitalización y que esperan pasar no
más de 24 horas en el centro.
Centro médico de rehabilitación ambulatoria integral (CORF, por sus siglas en inglés):
Institución que brinda principalmente servicios de rehabilitación después de una enfermedad o lesión
y que ofrece una variedad de servicios como terapia física, servicios sociales o psicológicos, terapia
respiratoria, terapia ocupacional y servicios de patología del habla y el lenguaje, y servicios de
evaluación del entorno en el hogar.
Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés): Agencia federal a
cargo del programa Medicare. En el Capítulo 2, se explica cómo comunicarse con los CMS.
Cobertura de medicamentos recetados de Medicare (Parte D de Medicare): Seguro para
colaborar con el pago de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios, vacunas, productos
biológicos y algunos suministros no cubiertos por la Parte A ni B de Medicare.
Cobertura de medicamentos recetados válida: Cobertura de medicamentos recetados (por
ejemplo, de un empleador o un sindicato) que se espera que pague, en promedio, al menos, lo mismo
que la cobertura para medicamentos recetados estándar de Medicare. Por lo general, las personas que
cuentan con este tipo de cobertura cuando reúnen los requisitos para Medicare pueden mantener esa
cobertura sin pagar una multa, si más adelante deciden inscribirse en la cobertura de medicamentos
recetados de Medicare.
Copago: Cantidad que es posible que deba pagar como su parte del costo por un servicio o
suministro médico, tal como una visita al consultorio del médico, una visita al hospital como
paciente ambulatorio o un medicamento recetado. Un copago es una cantidad fija, en lugar de un
porcentaje. Por ejemplo, puede pagar $10 o $20 por una consulta al médico o por un
medicamento recetado.
Coseguro: Cantidad que se le pedirá que pague como su parte de los costos por los medicamentos
recetados o servicios. El coseguro es, a menudo, un porcentaje (por ejemplo, 20%).
Costo compartido: Hace referencia a las cantidades que un afiliado debe pagar cuando recibe
servicios o medicamentos. (Esto se paga además de la prima mensual del plan). El costo compartido
incluye cualquier combinación de los siguientes tres tipos de pagos: (1) cualquier cantidad en
Capítulo 12.
230
concepto de deducible que un plan pueda imponer antes de cubrir servicios o medicamentos; (2)
cualquier cantidad fija de “copago” que un plan exija cuando se recibe un servicio o medicamento
específico; o (3) cualquier cantidad de “coseguro”, un porcentaje de la cantidad total pagada por un
servicio o medicamento, que un plan requiera cuando se recibe un servicio o medicamento
específico. Es posible que se aplique una “tasa de costo compartido diario” cuando su médico expide
recetas por menos del suministro de un mes completo de ciertos medicamentos y usted debe pagar
un copago.
Costos de desembolso personal: Vea “Costo compartido”. El requisito de costo compartido de un
afiliado según el cual debe pagar una parte de los servicios o los medicamentos que recibe también
se denomina requisito de costo “de desembolso personal” del afiliado.
Desafiliar o Desafiliación: Proceso de finalización de su afiliación a nuestro plan. La desafiliación
puede ser voluntaria (por su propia elección) o involuntaria (no por su propia decisión).
Desembolso personal máximo: El monto máximo que paga de su propio bolsillo durante el año
calendario para los servicios cubiertos de la red. Las cantidades que paga por las primas de su plan,
si corresponde, las primas de la Parte A y de la Parte B de Medicare y los medicamentos recetados
no se tienen en cuenta en el desembolso personal máximo. Consulte la Sección 1.2 del Capítulo 4
para obtener información sobre el límite máximo de desembolso personal.
Determinación de cobertura: Decisión respecto de si un medicamento que le han recetado está
cubierto por el plan y el monto que debe pagar por el medicamento recetado, si fuera necesario. En
general, si presenta su receta en una farmacia y la farmacia le informa que el medicamento recetado
no está cubierto por el plan, eso no es una determinación de cobertura. Debe llamar o escribir a su
plan para solicitar una decisión formal sobre la cobertura. Las determinaciones de cobertura también
se llaman “decisiones de cobertura” en este folleto. El Capítulo 9 explica còmo solicitar una decisiòn
de cobertura.
Determinación de la organización: Se dice que el plan Medicare Advantage ha tomado una
determinación de la organización cuando este toma una decisión sobre si los servicios están
cubiertos o sobre cuánto le corresponde pagar a usted por los servicios o productos cubiertos. El
proveedor o la institución de la red del plan Medicare Advantage también ha tomado una
determinación de la organización cuando esta le brinda un producto o servicio, o lo remite a un
proveedor fuera de la red para obtener un producto o servicio. Las determinaciones de la
organizaciòn se denominan “decisiones de cobertura” en este folleto. El Capítulo 9 explica còmo
solicitar una decisión de cobertura.
Dispositivos protésicos y de ortopedia: Son dispositivos médicos recetados por su médico u otro
proveedor de atención médica. Los artículos cubiertos incluyen, entre otros, arneses para brazos,
espalda y cuello; extremidades artificiales; ojos artificiales; y dispositivos necesarios para
reemplazar una función o parte corporal interna, incluso suministros de ostomía y terapia nutricional
enteral y parenteral.
Emergencia: Una emergencia médica es cuando usted, o cualquier otra persona lega y prudente con
conocimiento promedio sobre salud y medicina, cree que tiene síntomas médicos que requieren
atención médica inmediata para evitar la pérdida de la vida, de un miembro o de la función de un
miembro. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, una lesión, dolor agudo o una afección
médica que empeora rápidamente.
Equipos médicos duraderos: Ciertos equipos médicos que su médico le indica que debe utilizar en
su hogar. Por ejemplo, andadores, sillas de ruedas o camas ortopédicas.
Capítulo 12.
231
Estadía como paciente interno en el hospital: Estadía hospitalaria en la que usted fue admitido
formalmente en el hospital para recibir servicios médicos calificados. Aunque usted permanezca en
el hospital durante la noche, puede ser considerado como un “paciente ambulatorio”.
Etapa de cobertura catastrófica: Etapa del beneficio de medicamentos de la Parte D durante la
cual usted paga un copago o coseguro bajo por sus medicamentos después que usted u otras partes
calificadas en su nombre han gastado $4,850 en medicamentos cubiertos durante el año cubierto.
Etapa de cobertura inicial: Etapa anterior a que los costos de medicamentos totales, incluidas las
cantidades que usted pagó y lo que su plan pagó en su nombre durante el año, alcancen los $3,310.
Evidencia de cobertura (EOC, por sus siglas en inglés) e Información de divulgación: Este
documento, junto con su formulario de inscripción y cualesquiera otros adjuntos, anexos, u otra
cobertura opcional seleccionada, el cual explica su cobertura, lo que debemos hacer, sus derechos y
lo que usted debe hacer como afiliado de nuestro plan.
Excepción: Tipo de determinación de cobertura que, en caso de aprobación, le permite obtener un
medicamento que no está incluido en el formulario del patrocinador de su plan (excepción al
formulario), u obtener un medicamento no preferido a un nivel de costo compartido más bajo (una
excepción al sistema de niveles). También puede solicitar una excepción si el patrocinador del plan
requiere que usted pruebe otro medicamento antes de recibir el medicamento que solicita, o si el plan
establece un límite en la cantidad o dosis del medicamento que solicita (excepción al formulario).
Farmacia de la red: Farmacia en la que los afiliados de nuestro plan pueden obtener sus beneficios
de medicamentos recetados. Las llamamos “farmacias de la red” porque han celebrado contratos con
nuestro plan. En la mayoría de los casos, sus medicamentos recetados están cubiertos únicamente si
los surte en una de nuestras farmacias de la red.
Farmacia fuera de la red: Farmacia que no ha celebrado un contrato con nuestro plan para
coordinar o proporcionar medicamentos cubiertos a afiliados del plan. Tal como se explica en esta
Evidencia de cobertura, la mayoría de los medicamentos que recibe de farmacias fuera de la red no
están cubiertos por nuestro plan a menos que se apliquen ciertas condiciones.
Hospicio: Un afiliado que tiene una expectativa de 6 meses de vida o menos tiene el derecho de
optar por el beneficio de hospicio. Nosotros, su plan, le brindaremos una lista de hospicios en su área
geográfica. Si opta por el beneficio de hospicio y continúa pagando las primas, continua siendo un
afiliado de nuestro plan. Puede obtener todos los servicios que sean necesarios por razones médicas
y los beneficios complementarios que ofrecemos. El hospicio le brindará un tratamiento especial
para su estado.
Indicación médica aceptada: Uso del medicamento que está aprobado por la Administración de
Alimentos y Medicamentos (FDA) y respaldado por ciertos libros de referencia. Para obtener más
información sobre la indicación médica aceptada, consulte el Capítulo 5, Sección 3.
Individuo con doble elegibilidad: Persona que reúne los requisitos para recibir la cobertura de
Medicare y de Medicaid.
Ingreso complementario administrado por el Seguro Social (SSI, por sus siglas en inglés):
Beneficio mensual que paga el Seguro Social a personas con ingresos y recursos limitados que
tienen discapacidades, padecen ceguera o tienen 65 años o más. Los beneficios de SSI no son los
mismos que los beneficios del Seguro Social.
Institución o proveedor fuera de la red: Institución o proveedor con quien no hemos llegado a un
acuerdo para que coordine o proporcione los servicios cubiertos a afiliados de nuestro plan. Los
Capítulo 12.
232
proveedores fuera de la red son proveedores que no son empleados, no pertenecen ni están bajo la
dirección de nuestro plan, y no han celebrado un contrato para brindarle los servicios cubiertos. El
uso de proveedores o instituciones fuera de la red se encuentra detallado en el Capítulo 3 de
este folleto.
Límite de cobertura inicial: Límite máximo de cobertura dentro de la Etapa de cobertura inicial.
Límites de cantidad: Herramienta de gestión diseñada para limitar el empleo de ciertos
medicamentos seleccionados por motivos de calidad, seguridad o utilización. Los límites pueden
aplicarse a la cantidad del medicamento que cubrimos por receta médica o por un período definido.
Lista de medicamentos cubiertos (Formulario o “Lista de medicamentos”): Lista de
medicamentos recetados cubiertos por el plan. Los medicamentos de esta lista son seleccionados por
el plan con la ayuda de médicos y farmacéuticos. La lista incluye tanto medicamentos de marca
como genéricos.
Medicaid (o Asistencia Médica): Programa estatal y federal conjunto que ayuda con los costos
médicos a algunas personas con bajos ingresos y recursos limitados. Los programas Medicaid varían
según el estado, pero la mayoría de los costos de atención médica están cubiertos si usted reúne los
requisitos para Medicare y Medicaid. Consulte el Capítulo 2, Sección 6 para obtener la información
de contacto de Medicaid en su estado.
Medicamento genérico: Medicamento recetado aprobado por la Administración de Alimentos y
Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) con los mismos ingredientes activos que el
medicamento de marca. Por lo general, un medicamento “genérico” actúa igual que el de marca y
suele costar menos.
Medicamentos cubiertos: Término que usamos para referirnos a todos los medicamentos recetados
cubiertos por nuestro plan.
Medicamentos de la Parte D: Medicamentos que pueden estar cubiertos por la Parte D. Podemos
ofrecer todos los medicamentos de la Parte D o no. (Consulte su formulario para obtener una lista
específica de los medicamentos cubiertos). El Congreso excluyó en forma específica ciertas
categorías de medicamentos de la cobertura de medicamentos de la Parte D.
Medicamentos de marca: Medicamento recetado que es fabricado y vendido por la empresa
farmacéutica que originalmente investigó y desarrolló el medicamento. Los medicamentos de marca
tienen la misma fórmula de ingredientes activos que las versiones genéricas de esos medicamentos.
No obstante, los medicamentos genéricos son fabricados y vendidos por otros fabricantes y, en
general, no están disponibles hasta que vence la patente del medicamento de marca.
Medicare: Programa federal de seguro de salud para personas de 65 años o más, algunas personas
menores de 65 años con ciertas discapacidades y las personas con enfermedad renal en fase terminal
(generalmente quienes padecen insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante
de riñón). Las personas con Medicare pueden obtener su cobertura de salud de Medicare a través de
Original Medicare, un plan de costos de Medicare, un plan PACE o un plan Medicare Advantage.
Multa por inscripción tardía: Monto que se suma a su prima mensual por la cobertura de
medicamentos de Medicare si se queda sin cobertura válida (cobertura que supone el pago de, en
promedio, al menos, lo mismo que la cobertura de medicamentos estándar de Medicare, en
promedio) durante un período continuo de 63 días o más. Usted paga esta cantidad mayor mientras
tenga un plan de medicamentos de Medicare. Se aplican ciertas excepciones. Por ejemplo, si recibe
Capítulo 12.
233
“Ayuda adicional” de Medicare para pagar los costos del plan de medicamentos recetados, no deberá
pagar una multa por inscripción tardía.
Necesario por razones médicas: Servicios, suministros o medicamentos que son necesarios para la
prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su afección médica y cumplen con los estándares
aceptados de la práctica médica.
Nivel de costo compartido: Todos los medicamentos de la lista de medicamentos cubiertos se
encuentran en uno de los cuatro niveles de costo compartido. En general, cuanto más alto es el nivel
del costo compartido, tanto más alto es el costo del medicamento.
Organización para el Mejoramiento de la Calidad (QIO, por sus siglas en inglés): Un grupo de
médicos en ejercicio y otros expertos en atención médica a los cuales el gobierno federal les paga
para evaluar y mejorar la atención que reciben los pacientes de Medicare. Consulte el Capítulo 2,
Sección 4 para obtener información sobre cómo contactarse con la QIO de su estado.
Original Medicare (“Medicare tradicional” o Medicare “de copago por servicios recibidos”):
El plan Original Medicare es ofrecido por el gobierno; no es un plan médico privado como los
planes Medicare Advantage y los planes de medicamentos recetados. Con Original Medicare, los
servicios de Medicare están cubiertos porque se les paga a médicos, hospitales y otros proveedores
de atención médica determinadas cantidades establecidas por el Congreso. Usted puede consultar a
cualquier médico, hospital u otro proveedor de atención médica que acepte Medicare. Debe pagar el
deducible. Medicare paga su parte de la cantidad aprobada por Medicare y usted paga su parte.
Original Medicare consta de dos partes: la Parte A (seguro hospitalario) y la Parte B (seguro médico)
y está disponible en todo el territorio de los Estados Unidos.
Parte C: Vea “Plan Medicare Advantage (MA)”.
Parte D: Programa voluntario de beneficios de medicamentos recetados de Medicare. (Para facilitar
la consulta, nos referiremos al programa de beneficios de medicamentos recetados como Parte D).
Período de beneficios: Manera en la que tanto nuestro plan como Original Medicare miden si usted
utiliza los servicios de los centros de atención de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en
inglés). Un período de beneficios comienza el primer día que ingresa a un hospital o a un centro de
enfermería especializada. El período de beneficios finaliza cuando no ha recibido atención como
paciente interno (o atención especializada en un SNF) durante 60 días consecutivos. Si es admitido
en un hospital o en un centro de enfermería especializada después que ha finalizado un período de
beneficios, comienza un nuevo período de beneficios. No hay límite con respecto a la cantidad de
períodos de beneficio.
Período de inscripción inicial: Cuando comienza a reunir los requisitos para Medicare, el período
en el cual puede inscribirse para la Parte A y la Parte B de Medicare. Por ejemplo, si reúne los
requisitos para Medicare cuando cumple 65 años, el Período de inscripción inicial es el período de 7
meses que comienza 3 meses antes de que usted cumple 65 años, incluye el mes en el que cumple 65
años y finaliza 3 meses después que cumple 65 años.
Plan de costos de Medicare: Plan operado por una Organización para el Mantenimiento de la Salud
(HMO) o Plan Médico Competitivo (CMP) de conformidad con un contrato de costos reembolsados
según la Sección 1876(h) de la ley.
Plan de necesidades especiales (SNP) institucional equivalente: Un plan de necesidades
especiales institucional al que se pueden afiliar las personas que reúnen los requisitos que viven en la
comunidad, pero que requieren un nivel de atención institucional según la evaluación del estado.
Capítulo 12.
234
La evaluación debe realizarse mediante el uso de la misma herramienta de evaluación de nivel de
atención del estado correspondiente y debe estar administrada por una entidad que no sea la
organización que ofrece el plan. Este tipo de Plan de necesidades especiales puede restringir la
afiliación de personas que viven en una residencia de vivienda asistida contratada (ALF, por sus
siglas en inglés), si fuera necesario para garantizar que se brinde atención calificada uniforme.
Plan de necesidades especiales (SNP, por sus siglas en inglés) institucional: Un plan de
necesidades especiales al que se pueden afiliar las personas que reúnen los requisitos que residen o
que se espera que residan de forma permanente durante 90 días o más en un centro de atención a
largo plazo (LTC, por sus siglas en inglés). Estos centros de atención a largo plazo pueden incluir un
centro de atención de enfermería especializada (SNF), un centro de enfermería (NF) o ambos; un
centro de atención intermedia para personas con retraso mental (ICF/MR); o centros psiquiátricos
para pacientes hospitalizados. Para que un Plan de necesidades especiales institucional les brinde
servicios a las personas con Medicare que residen en centros de atención a largo plazo, este debe
tener un acuerdo contractual con los centros de atención a largo plazo específicos (o poseer y operar
dichos centros).
Plan de Organización de Proveedores Preferidos (PPO): Un plan de Organización de
Proveedores Preferidos de Medicare Advantage cuenta con una red de proveedores contratados han
acordado brindar tratamiento a los afiliados del plan a cambio del pago de una cantidad especificada.
Un plan PPO debe cubrir todos los beneficios del plan, ya sean recibidos de proveedores de la red
como de proveedores fuera de la red. En general, el costo compartido del afiliado será mayor cuando
los beneficios del plan se reciben de proveedores fuera de la red. Los planes PPO tienen un límite
anual en los costos de desembolso personal por los servicios recibidos de proveedores de la red
(preferidos) y un límite mayor en el total de los costos de desembolso personal combinados por los
servicios de proveedores de la red (preferidos) y fuera de la red (no preferidos).
Plan de salud de Medicare: Un plan de salud ofrecido por una empresa privada que tiene un
contrato con Medicare para brindar los beneficios de la Parte A y la Parte B a personas con Medicare
que se inscriben en el plan. Incluye todos los Planes Medicare Advantage, los Planes de costos de
Medicare, Programas piloto/demostraciones y Programas de atención integral para las personas de
edad avanzada (PACE, por sus siglas en inglés).
Plan Medicare Advantage (MA): A veces llamado Parte C de Medicare. Un plan ofrecido por una
empresa privada que tiene un contrato con Medicare para brindarle todos los beneficios de la Parte A
y la Parte B de Medicare. Un plan Medicare Advantage puede ser un plan de organización de
atención médica administrada (HMO), un plan de organización de proveedores preferidos (PPO), un
plan privado de copago por servicios recibidos (PFFS) o un plan de cuenta de ahorros médicos
(MSA) de Medicare. Cuando usted está afiliado a un plan Medicare Advantage, los servicios de
Medicare están cubiertos a través del plan y no se pagan por Original Medicare. En la mayoría de los
casos, los planes Medicare Advantage también ofrecen la Parte D de Medicare (cobertura de
medicamentos recetados). Estos planes se denominan planes Medicare Advantage con cobertura
de medicamentos recetados. Todas las personas que tengan las Partes A y B de Medicare pueden
afiliarse en cualquier plan de salud de Medicare que se ofrezca en su zona, excepto quienes tengan
una enfermedad renal terminal (a menos que se apliquen ciertas excepciones).
Plan PACE: Un plan PACE (Programa de Atención Integral para las Personas de Edad Avanzada)
combina servicios de atención médica, social y de atención a largo plazo (LTC, por sus siglas en
inglés) para personas de salud delicada, a fin de ayudarlas a continuar siendo independientes y a
vivir en su comunidad (en lugar de tener que mudarse a un hogar de ancianos) mientras sea posible,
Capítulo 12.
235
al tiempo que reciben la atención de alta calidad que necesitan. Las personas afiliadas a planes
PACE reciben sus beneficios de Medicare y Medicaid a través del plan.
Plan para personas con necesidades especiales: Tipo especial de plan Medicare Advantage que
proporciona una atención médica más enfocada a grupos específicos de personas, como quienes
tienen Medicare y Medicaid, quienes residen en un hogar de ancianos o quienes padecen ciertas
afecciones médicas crónicas.
Póliza “Medigap” (seguro complementario de Medicare): Seguro complementario de Medicare
que venden empresas aseguradoras privadas para cubrir “brechas” de Original Medicare. Las pòlizas
Medigap solo funcionan con Original Medicare. (Un plan Medicare Advantage no es una
póliza Medigap).
Prima: El pago periódico a Medicare, una empresa aseguradora o un plan de salud para una
cobertura de salud o medicamentos recetados.
Programa de descuento para la brecha en la cobertura de Medicare: Programa que proporciona
descuentos para la mayoría de los medicamentos de marca cubiertos por la Parte D a los inscritos en
la Parte D que hayan alcanzado la Etapa de brecha en la cobertura y que no estén recibiendo “Ayuda
adicional”. Los descuentos se basan en acuerdos entre el gobierno federal y ciertas empresas
farmacéuticas. Por este motivo, la mayoría de los medicamentos de marca tienen descuentos, aunque
no todos.
Proveedor de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés): Su proveedor de atención
primaria es el médico u otro proveedor a quien usted consulta primero para la mayoría de los
problemas de salud. Este se asegura de que reciba el cuidado que necesita para mantenerse
saludable. El PCP puede hablar con otros médicos y proveedores de salud sobre su atención y
remitirle a ellos. Con muchos planes de salud de Medicare, debe ver a su proveedor de atención
primaria antes de poder ver a cualquier otro proveedor de atención médica. Consulte el Capítulo 3,
Sección 2.1 para obtener información sobre los proveedores de atención primaria.
Proveedor de la red: “Proveedor” es el término general que usamos para referirnos a los médicos,
otros profesionales de atención médica, los hospitales y otras instituciones de atención médica que
tienen licencia o certificación de Medicare y del estado para proporcionar servicios de atención
médica. Los llamamos “proveedores de la red” cuando han acordado con nuestro plan aceptar
nuestro pago como pago total y, en algunos casos, coordinar los servicios cubiertos y
proporcionárselos a los afiliados de nuestro plan. Nuestro plan les paga a los proveedores de la red
sobre la base de los acuerdos con cada proveedor, o si el proveedor acepta proporcionarle los
servicios cubiertos por el plan. Los proveedores de la red también se denominan “proveedores
del plan”.
Queja formal: Tipo de queja que usted presenta sobre nosotros o sobre alguna de las farmacias de la
red. Incluye las quejas relacionadas con la calidad de la atención que recibe. Este tipo de queja no
incluye disputas por cobertura o pagos.
Queja: El nombre formal para “poner una queja” es “presentar una queja formal”. El proceso de
queja se usa para ciertos tipos de problemas únicamente. Estos incluyen aquellos relacionados con la
calidad de la atención, los tiempos de espera y el servicio al cliente que recibe. Consulte también
“Queja formal” en esta lista de definiciones.
Servicio al Cliente: Departamento de nuestro plan responsable de responder sus preguntas sobre su
afiliación, beneficios, quejas formales y apelaciones. Consulte el Capítulo 2 para obtener la
información de contacto de Servicio al Cliente.
Capítulo 12.
236
Servicios cubiertos por Medicare: Servicios cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare.
Todos los planes de salud de Medicare, incluido nuestro plan, deben cubrir todos los servicios
cubiertos por la Parte A y B de Medicare.
Servicios cubiertos: Término general que usamos para referirnos a todos los suministros y servicios
de atención médica cubiertos por nuestro plan.
Servicios de rehabilitación: Servicios que incluyen terapia física, terapia del habla y del lenguaje y
terapia ocupacional.
Servicios que se necesitan con urgencia: Atención brindada para tratar una afección, una
enfermedad o una lesión imprevista que no es de emergencia, pero requiere atención médica
inmediata. Los servicios que se necesitan con urgencia puede ser brindados por proveedores dentro
de la red o fuera de la red cuando los proveedores de la red no están disponibles o no es posible
comunicarse con ellos temporalmente.
Si en alguna oportunidad pierde el subsidio por ingresos bajos (“Ayuda adicional”), debe mantener
la cobertura de la Parte D o es posible que tenga que pagar una multa por inscripción tardía si alguna
vez decide inscribirse en la Parte D en el futuro.
Subsidio por bajos ingresos (LIS): Vea “Ayuda adicional”.
Tasa de costo compartido diario: Es posible que se aplique una “tasa de costo compartido diario”
cuando su médico expide recetas por menos del suministro de un mes completo de ciertos
medicamentos y usted debe pagar un copago. Una tasa de costo compartido diario es el copago
dividido por la cantidad de días de un suministro para un mes. Ejemplo: Si el copago para un
suministro de un mes es de $30, y el suministro de un mes en su plan es para 30 días, la “tasa de
costo compartido diario” es de $1 por día. Esto significa que usted paga $1 por cada día de
suministro cuando surte la receta.
Tratamiento por pasos: Herramienta de uso que establece que primero debe probar otro
medicamento para el tratamiento de su afección médica antes de que cubramos el medicamento que
su médico puede haberle recetado inicialmente.
Anexo A
Anexo A de la Evidencia de cobertura 2016 para
Coventry Summit Maximum (HMO SNP)
Este anexo detalla el área geográfica de servicio de nuestro plan junto con la información de
contacto de agencias de su estado.
Lista de condados
del área de servicio
Broward
Miami-Dade
Estado de Florida
Programa de asistencia para medicamentos para el SIDA
(AIDS Drug Assistance Program, ADAP)
HIV/AIDS Section
4052 Bald Cypress Way, Bin A09
Tallahassee, FL 32399
Teléfono: 800-352-2437 850-245-4335
TTY*: 711
http://www.floridahealth.gov/diseases-and-conditions/aids/adap
Organización para el Mejoramiento de la Calidad
(Quality Improvement Organization, QIO):
KEPRO
5201 W. Kennedy Blvd.
Suite 900
Tampa, FL 33609
Teléfono: 844-455-8708 813-280-8256
TTY*: 711
Número de fax para el resto de revisiones: 844-834-7139
http://www.keproqio.com
Programa Estatal de Asistencia en Seguros de Salud
(State Health Insurance Assistance Program, SHIP):
Florida SHINE
4040 Esplanade Way Ste. 270
Teléfono: 800-963-5337
TTY*: 711
http://www.floridaSHINE.org
Departamento de Seguro del Estado
Office of Insurance Regulation
200 E. Gaines St.
Teléfono: 877-693-5236 850-413-3140
TTY*: 711
http://www.floir.com
237
Anexo A
Lista de condados
del área de servicio
Broward
Miami-Dade
238
Estado de Florida
Información sobre Medicaid:
Agency for Health Care Administration
2727 Mahan Dr.
Teléfono: 888-419-3456
TTY*: 711
http://ahca.myflorida.com/Medicaid
Información sobre el Programa del Ombudsman: El Programa del
Ombudsman ayuda a personas inscritas en Medicaid con problemas de
servicio o facturación. Este programa puede ayudarle a presentar una
queja o una apelación en su plan.
Programa del Ombudsman de Florida
PO Box 7082
Teléfono: 1 (866) 490-1901
TTY*: 711
http://ombudsman.myflorida.com
El Programa del Ombudsman para Atención a Largo Plazo ayuda a
personas a obtener información sobre hogares de ancianos y a resolver
problemas entre estos y los residentes o sus familias.
Programa del Ombudsman para Atención a
Largo Plazo de Florida
4040 Esplanade Way
Tallahassee, FL 32399-7000
Teléfono: 1 (888) 831-0404
TTY*: 711
http://ombudsman.myflorida.com
*Para hablar a este número, es necesario un equipo telefónico especial y es solo para personas con
dificultades auditivas o del habla.
Notas
Notas
Notas
Servicio al Cliente de Coventry Summit Maximum (HMO SNP)
Método
Servicio al Cliente - Información de contacto
LLAME AL
1 (800) 847-3995
Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es de
8 a. m. a 8 p. m., los siete (7) días de la semana, del 1 de octubre al 14 de
febrero y de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de
septiembre. Servicio al Cliente también cuenta con servicios gratuitos de
intérpretes de idiomas a disposición de las personas que no hablan inglés.
TTY
711
Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es de
8 a. m. a 8 p. m., los siete días (7) de la semana, del 1 de octubre al 14 de
febrero y de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de
septiembre.
FAX
1 (866) 759-4415
ESCRÍBANOS
Aetna Medicare
PO Box 7808
London, KY 40742
SITIO WEB
Programa Estatal de Asistencia en Seguros de Salud (SHIP, por sus siglas en inglés)
SHIP es un programa estatal que recibe dinero del gobierno federal para brindar asesoramiento
gratuito sobre seguros de salud locales a personas con Medicare. La información de contacto del
SHIP de su estado se encuentra en el Anexo A de esta Evidencia de cobertura.