docFORMULARIUM OBAT INHEALTH Edisi VII 2015
download 
Report Transcription
FORMULARIUM OBAT INHEALTH Edisi VII 2015
FORMULARIUM OBAT INHEALTH Edisi VII 2015 BECAUSE WE CARE TANPA HARGA Daftar Obat I : Formularium Obat InHealth Daftar Obat I NO KLS TERAPI edisi VII 2015 KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK 3 CATATAN ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI 1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK 1 1 Asam Mefenamat Asam Mefenamat Asam Mefenamat Asam Mefenamat Asam Mefenamat tab./kaps. 500 mg Bern Hexp Land Asam Mefenamat Dexa 2 Ketorolac Tromethamine Ketorolac Tromethamine Rindopain Ketorolac Ketorolac Ketorolac Tromethamine Ketorolac Tromethamine Ketorolac 10 Ketorolac 10 Ketorolac Tromethamine Ketorolac Tromethamine Ketorolac Tromethamine Ketorolac Ketorolac Tromethamine Latrol 3% Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif tab. 10 mg Yari Nove Bern R. Maks : 4 tab/hari, maks 5 hari inj. 10 mg/ml, amp 1 ml Phap Dexa Hexp Bern R. Maks : 9 amp/hari, maks 2 hari inj. 30 mg/ml, amp 1 ml Phap Hexp Nlab Dexa R. Maks : 3 amp/hari, maks 2 hari 1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI Pondex susp. 50 mg/5 ml, btl 60 ml R. Maks : 1 btl/kasus 4 Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT Daftar Obat I KODE PABRIK CATATAN 3 Metampiron Metampiron Antalgin Lexagin Antalgin Antalgin tab. 500 mg Bern Mola Kifa Infa R. Maks : 3 tab/hari, maks 5 hari 4 Parasetamol 1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI Parasetamol Nasamol 500 Paracetamol Erlamol Paracetamol Paracetamol tab./kap. 500 mg Nich Kifa Erla Bern Infa Parasetamol Paracetamol Grafadon Drops Fasidol Infa Graf Ifar Parasetamol Paracetamol Procet Paracetamol Infa Prom Bern Parasetamol Fioramol Cetapain Paracetamol Sanmol Infi Dava Bern Sanb Parasetamol Pamol Intr drop 100 mg/ml, btl 15 ml R. Maks : 1 btl/kasus sir. 120 mg/5 ml, btl 60 ml R. Maks : 2 btl/kasus Inf. 1000 mg/100 ml, btl. 100 ml R. Maks : 4 btl/hari supp. 125 mg Hanya dapat diberikan apabila tidak dimungkinkan pemberian per oral pada anak. R. Maks : 4 supp/hari Daftar Obat I NO KLS TERAPI edisi VII 2015 KELAS TERAPI - OBAT Parasetamol Pamol KODE PABRIK Intr 5 Tramadol CATATAN supp 250 mg Hanya dapat diberikan apabila tidak dimungkinkan pemberian per oral pada anak. R. Maks : 4 supp/hari Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif Prom Infa Hexp kaps. 50 mg Tramadol Kamadol Tramadol Tramadol Kifa Bern Nlab R. Maks : 3 kaps/hari, maks 5 hari inj. 50 mg/ml, amp 2 ml R. Maks : 4 amp/hari 1.2 ANTIINFLAMASI NON STEROID (AINS) 1 Ibuprofen Hati-hati pemberian untuk anak < 2 tahun. Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Infa Phap tab. 200 mg Ibuprofen Fenatic Ibuprofen Ibuprofen Prom Phap Infa tab. 400 mg Ibuprofen Infa Ifar Ibuprofen Ibuprofen Infa susp. 100 mg/5 ml, btl 60 ml R. Maks : 1 btl/kasus susp. 200 mg/5 ml, btl 60 ml R. Maks : 1 btl/kasus 1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI Tramadol Thramed Tramadol Tramadol Ibuprofen Farsifen 5 6 Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT Daftar Obat I KODE PABRIK CATATAN 2 Ketoprofen 1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI Ketoprofen Kaltrofen Ketoprofen Ketoprofen Kalb Hexp Nove tab. 50 mg Ketoprofen Flamed Protofen Ketoprofen 100 Prom Kifa Hexp Ketoprofen Ketoprofen Kaltrofen Hexp Kalb Ketoprofen Kaltrofen Protofen Profenid Kalb Kifa Aven tab. 100 mg 3 Natrium Diklofenak Natrium Diklofenak Natrium Diklofenak Natrium Diklofenak Natrium Diklofenak Gratheos 50 Natrium Diklofenak Natrium Diklofenak Megatic Flamar inj. 50 mg/ml, amp 2 ml R. Maks : 2 amp/hari selama 3 hari supp. 100 mg Untuk nyeri berat post operatif, UGD dan luka bakar pada keadaan pasien yang tidak dapat menggunakan sediaan oral R. Maks : 2 supp/hari, maks 3 hari Pemberian tidak lebih dari 7 hari. tab. 25 mg Phap tab. 50 mg Phap Graf Bern Ifar Sanb gel 1% as diklofenak dietilamon, tube 20 gr R. Maks : 1 tube/kasus Daftar Obat I NO KLS TERAPI edisi VII 2015 KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK 7 CATATAN 4 Kalium Diklofenak Kalium Diklofenak Kalium Diklofenak Dexa tab. 25 mg Kalium Diklofenak Erphaflam Kalium Diklofenak Kamaflam 50 Erli Hexp Kifa tab. 50 mg 5 Meloksikam Kifa Otto Dexa tab. 7,5 mg Meloksikam Cameloc 15 Meloxicam Meloxicam 15 Dexa Kifa Otto tab. 15 mg Meloksikam Mexpharm Movi-cox Dank Boeh Meloksikam Cameloc Ostelox Dexa Sanb 6 Parexocib Na Parexocib Na Dynastat R. Maks : 30 tab/bln R. Maks : 30 tab/bln inj. 15 mg/1,5 ml, amp 1,5 ml supp. 15 mg Untuk nyeri berat post operatif, UGD, dan luka bakar pada keadaan pasien yang tidak dapat menggunakan sediaan oral. R. Maks : 2 supp/hari maks 3 hari hanya untuk nyeri post operasi. Pfiz inj. 40 mg, vial 2 ml R. Maks : 2 vial/hari 1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI Meloksikam Meloxicam Meloxicam Cameloc 7,5 8 Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT Daftar Obat I KODE PABRIK CATATAN 1.3 ANTIPIRAI 1 Allopurinol Tidak utk nyeri akut Allopurinol Anuric 100 Allopurinol Allopurinol Prom Land Infa tab. 100 mg Allopurinol Pritanol 300 Nilapur 300 Mola Nich R. Maks : 30 tab./bln tab. 300 mg R. Maks : 30 tab./bln 1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI 2 Probenesid Probenesid Probenid tab. 500 mg Dexa 3 Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam 10 Piroxicam Grazeo 10 Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Denicam Untuk artritis berat tab. 10 mg Nove Prom Yari Graf Yari Kifa Infa Erli R. Maks : 30 tab./bln kaps./tab. 20 mg Untuk artritis berat yang tidak respon dengan dosis 10 mg, pemberian maks 7 hr, bila masih diperlukan dilanjutkan dengan dosis maintenance 10 mg atau obat artritis lain. PERINGATAN : Cek fungsi ginjal R. Maks : 7 hr Daftar Obat I NO KLS TERAPI edisi VII 2015 KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK 9 CATATAN 2 ANESTETIK 2.1 ANESTESI UMUM 1 Midazolam Midazolam Fortanest Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan maintenance selama anestesi umum R. Maks : Dosis maintenance = 1mg/ jam (24 mg/hari). Dosis pre medikasi = 2,5-5 mg (hanya 1x pemberian) inj. 5 mg/5 ml, amp 5 ml Kalb Midazolam Fortanest Dormicum Kalb Roch 2 Propofol 1% Hanya untuk kasus anestesi dan ICU. Propofol 1% Fresofol 1% MCT/ LCT Proanes 1% (MCT/ LCT) Fres Emulsi untuk injeksi 10 mg/ml, amp 20 ml Sanb 3 Dexmedetomidine HCl Dexmedetomidine HCl Precedex inj. 15 mg/3 ml, amp 3 ml Hanya untuk sedasi pada kasus di ICU. inj. 100 mcg/ml, vial 2 ml Tmin 2 - ANESTETIK Loading Dose : 1 mcg/ kgBB selama 10 menit Maintenance Dose : 0,6 mcg/kgBB/jam. Titrasi dengan dosis 0,2-1 mcg/ kgBB/jam. 10 Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT Daftar Obat I KODE PABRIK 4 Ketamin Ketamin Ketamin Hameln Hanya untuk anestesi pada tindakan bedah inj. 50 mg/vial Comb 5 Rocuronium Bromida Rocuronium Bromida Rocuronium Bromida Hanya untuk anestesi pada tindakan bedah inj. 50 mg/5 ml, vial 5 ml Bern 6 Thiopental Thiopental Thiopental CATATAN Hanya untuk anestesi pada tindakan bedah inj. 0,5 g/vial Bern 2.2 ANESTESI LOKAL 1 Bupivacaine HCl 0,5% Bupivacaine HCl 0,5% Bupivacaine Spinal Heavy Bupivacain inj. 5 mg/ml, amp 4 ml Dexa Bern 2 Lidocain HCl 2% Lidocain HCl 2% Lidocaine 2% Lidocain HCl inj. 2%, amp 2 ml Phap Bern 3 Komb : Lidokain dan Prilokain 2 - ANESTETIK Komb (per gr) : Lidokain 25 mg dan Prilokain 25 mg Dolones Topsy Emla 5% Hanya untuk analgesik pada saat insersi IV catheter. krim, tube 5 g Sanb Gale Asca R. Maks : 1 tube/kasus Daftar Obat I NO KLS TERAPI edisi VII 2015 KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK 11 CATATAN 3 ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS 3.1 ANTIALERGI 1 Cetirizine HCl Cetirizine HCl Cetirizine 10 Cetirizine Cetirizine Cetirizine Hexp Yari Kifa Land tab./kaps. 10 mg Cetirizine HCl Histrine Cetirizine Ferr Infa Cetirizine HCl Lerzin Ifar R. Maks : 1 tab/hari drop 10 mg/ml, btl 10 ml R. Maks : 1 btl/kasus sir. 5 mg/5 ml, btl 60 ml R. Maks : 1 btl/kasus 2 Chlorpheniramin Maleat Chlorpheniramin Maleat Chlorpheniramin Maleat Aptk 3 Loratadine tab. 4 mg (hidrogen maleat) Tidak untuk jangka panjang Prom Hexp Land Infa Kifa tab. 10 mg Loratadine Lorihis Erli R. Maks : 1 tab/hari sir 5 mg/5 ml, btl 60 ml R. Maks : 1 btl/kasus 4 Fexofenadine Fexofenadine Telfast Sano tab. 30 mg R. Maks : 2 tab/hari, maks 5 hari 3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS Loratadine Ultilar Loratadine Loratadine Loratadine Rahistin 12 Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT 4 Daftar Obat I KODE PABRIK CATATAN Sano tab. 120 mg R. Maks : 1 tab/hari, maks 5 hari Fexofenadine Fexofenadine Telfast OD 5 Komb : Pseudoephedrine HCl dan Triprolidine HCl Komb : Pseudoephedrine HCl 60 mg dan Triprolidine HCl 2,5 mg Valved Tremenza Komb. (tiap 5 ml): Pseudoefedrin HCl 30 mg, Triprolidine 1,25 mg Protifed Tremenza Hanya untuk kasus rhinitis alergi tab. Glob Sanb sir. 60 ml Graf Sanb 6 Komb : Pseudoephedrine HCl dan Terfenadine HCl 3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS Komb : Pseudoefedrine HCl 30 mg, Terfenadine 40 mg Rhinofed R. Maks : 1 btl/kasus Hanya untuk kasus rhinitis alergi tab. Dexa 3.2 ANAFILAKSIS 1 Deksametason Deksametason Deksametason Deksametason Phap Bern inj. 5 mg/ml (sbg. Na Fosfat), amp 1 ml R. Maks : 4 amp/hari Daftar Obat I NO KLS TERAPI edisi VII 2015 KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK 13 CATATAN 2 Difenhidramin Difenhidramin Difenhidramin inj. 10 mg/ml, amp 1 ml Phap 3 Epinefrin (Adrenalin) Epinefrin (Adrenalin) Epinefrin Epinephrine Phap Ethi inj. 0,1% (sbg. HCl/ bitartrat), amp 1 ml 1 Kalsium Glukonat Kalsium Glukonat Kalsium Glukonat Aptk inj. 100 mg/ml, amp 10 ml 2 Magnesium Sulfat Magnesium Sulfat Magnesium Sulfat serb., ktg 30 g Aptk 3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS 4 ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 4.1 ANTIDOTUM UMUM 3 Natrium Tiosulfat inj. 25%, amp 10 ml Aptk 4.2 ANTIDOTUM KHUSUS 1 Mesna Mesna Uromitexan Untuk kasus dengan pemberian : a. siklofosfamid dosis tinggi b.ifosfamid Tmin inj. 100 mg/ml, amp 4 ml R. Maks : Sesuai dengan dosis Ifosfamid 4 - ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN Natrium Tiosulfat Natrium Tiosulfat 14 Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT Daftar Obat I KODE PABRIK 2 Nalokson HCl Nalokson HCl Nokoba CATATAN Hanya untuk mengatasi depresi pernapasan akibat morfin/opioid inj. 0,4 mg/ml, amp 2 ml Prat 3 Neostigmine Neostigmine Prostigmin Neostigmin Hameln inj 0.5 mg/ml Tmin Comb 4 - ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 4 Efedrin Efedrin Efedrin Hanya untuk vasopresor pada spinal anestesi Aptk inj. 50 mg/ml, amp 1 ml R. Maks : 3 amp/hari 5 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 5.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 1 Diazepam Diazepam Stesolid Acta Diazepam Stesolid Acta 5 - ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI Diazepam Stesolid Acta inj.10 mg/2 ml, amp 2 ml R. Maks : 10 amp/kasus, kecuali untuk kasus di ICU lar. rektal 5 mg/2,5 ml, tube 2,5 ml hanya untuk kasus di emergensi R. Maks : 2 tube/hari, bila kejang lar. rektal 10 mg/2,5 ml, tube 2,5 ml hanya untuk kasus di emergensi R. Maks : 2 tube/hari, bila kejang 2 Fenitoin Na Fenitoin Na Phenytoin Ikap kaps. 100 mg R. Maks : 90 kaps./bln Daftar Obat I NO KLS TERAPI edisi VII 2015 KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK 15 CATATAN 2 Fenitoin Na Fenitoin Na Natrium Phenytoin Phenytoin Phap Ikap Inj 50 mg/ml, amp 2 ml Untuk status konvulsivus R. Maks : Dosis awal maks 10 amp, dilanjutkan dengan dosis maintenance 200 - 500 mg/hari dalam dosis terbagi. 3 Fenobarbital Fenobarbital Phenobarbital Kifa tab. 30 mg Fenobarbital Phenobarbital Phap Fenobarbital Phental 200 Comb 4 Asam Valproat Asam Valproat Ikalep inj. 50 mg/ml, amp 2 ml R. Maks : 600 mg (6 amp)/ hari inj. 200 mg/2 ml, amp 2 ml R. Maks : 600 mg (amp)/ hari Untuk epilepsi umum (general epilepsy) Ikap 5 Natrium Valproat tab. 300 mg R. Maks : 1.000 mg/hari Untuk epilepsi umum (general epilepsy) Abbt tab. 250 mg R. Maks : 90 tab./bln Natrium Valproat Depakote ER Abbt tab. ER 250 mg R. Maks : 60 tab./bln Natrium Valproat Depakote ER Abbt tab. ER 500 mg R. Maks : 60 tab./bln Abbt sir. 250 mg/5 ml, btl. 120 ml R. Maks : 5 btl./bln Natrium Valproat Depakene 5 - ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI Natrium Valproat Depakote 16 Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT Daftar Obat I KODE PABRIK CATATAN 6 Karbamazepin Karbamazepin Carbamazepine tab. 200 mg Infa 7 Lamotrigine a. Tidak boleh diberikan sebagai monoterapi pada anak < 12 tahun yang baru terdiagnosa epilepsi. b. dapat diberikan sebagai adjunctive/monoterapi pada epilepsi. Lamotrigine Lamictal 50 mg Glax tab. 50 mg R. Maks : 30 tab/bln Lamotrigine Lamictal 100 mg Glax tab. 100 mg R. Maks : 60 tab/bln 5.2 ANTI NYERI PADA SARAF 1 Gabapentin Hanya untuk kasus diabetic neuropaty dan/atau postherpetic neuralgia 5 - ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI Gabapentin Alpentin Gabexal Acta Sand kaps. 100 mg Gabapentin Alpentin Gabexal Acta Sand kaps. 300 mg 2 Pregabalin Hanya untuk kasus diabetic neuropathy dan hanya boleh diresepkan oleh dokter spesialis Pregabalin Lyrica Pfiz kaps. 50 mg R. Maks : 60 kaps/bln Pregabalin Lyrica Pfiz kaps. 75 mg R. Maks : 60 kaps/bln Daftar Obat I NO KLS TERAPI edisi VII 2015 KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK 17 CATATAN 6 ANTIINFEKSI 6.1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA 6.1.1 ANTELMINTIK INTESTINAL 1 Albendazol Albendazol Albendazole Albendazole tab. 400 mg Infa Kifa 2 Mebendazol Mebendazol Mebendazol tab. 500 mg Aptk 3 Pirantel Pirantel Pyrantel Pyrantel tab. 125 mg Phap Kifa 6.1.2 ANTIFILARIA 1 Dietikarbamazin Dietikarbamazin Dietikarbamazin tab. 100 mg Aptk 6.2 ANTIBAKTERI 6.2.1 BETA LAKTAM 1 Amoksisilin Amoksisilin Amoksisilin Amoxicillin Bern Infa kaps. 250 mg Amoksisilin Amoksisilin Amoxicilin 500 Amoxycillin 500 Kimoxil Bern Hexp Dexa Kifa tab. 500 mg 6 - ANTIINFEKSI 18 Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT Daftar Obat I KODE PABRIK CATATAN 1 Amoksisilin Amoksisilin Amoxicillin Amobiotic Drops Nlab Bern Amoksisilin Amoxsan Paed Sanb Amoksisilin Amoxicillin Amoxicillin Amoxicillin Nlab Infa Bern Amoksisilin Pehamoxil Phap 2 Komb : Amoksisilin dan Asam Klavulanat Komb. : Amoksisilin 500 mg, Asam Klavulanat 125 mg Viaclav Co Amoxiclave Komb. (tiap 5 ml): Amoksisilin 125 mg, Asam Klavulanat 31,25 mg Viaclav drops 100 mg/ml, btl. 10 ml R. Maks : 1 btl/kasus drops 100 mg/ml, btl 15 ml R. Maks : 1 btl/kasus sir. kering 125 mg/5 ml, btl. 60 ml serb inj. 1.000 mg, vial hanya jika resisten terhadap pemberian amoksisilin tunggal. tab. 625 mg Dank Infa sir. kering, btl. 60 ml Dank R. Maks : 1 btl/kasus 6 - ANTIINFEKSI 3 Ampisilin Ampisilin Ampicillin Ampisilin serb inj. 1.000 mg, vial Phap Bern Daftar Obat I NO KLS TERAPI edisi VII 2015 KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK 4 Komb. : Ampisillin dan Sulbactam Komb. : Ampisillin 500 mg, Sulbactam 250 mg Picyn Komb. : Ampisillin 1000 mg, Sulbactam 500 mg Cinam Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) Phenoxymethyl Penisilin CATATAN Hanya jika terjadi resisten terhadap pemberian ampicillin tunggal serb inj. 500 mg/250 mg, vial Bern R. Maks : 12 g/hari serb inj. 500 mg/250 mg, vial Sanb 5 Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) Phenoxymethyl Penisilin 19 R. Maks : 12 g/hari Hanya untuk faringitis yang disebabkan oleh Streptococcus betahaemolyticus grup A tab. 250 mg (sbg. garam K) Phap tab. 500 mg (sbg. garam K) Phap 6 Benzatin Penisilin Benzatin Penisilin Benzatin Penisilin Phap serb. inj. 2.400.000 IU, vial 20 ml R. Maks : 1 kali / bln Benzatin Penisilin Benzatin Penisilin 7 Sulbenicillin Disodium Sulbenicillin Disodium Kedacillin serb. inj. 1 g/vial Take 6 - ANTIINFEKSI Phap serb. inj. 1.200.000 IU, vial 20 ml R. Maks : 1 kali / bln 20 Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT Daftar Obat I KODE PABRIK CATATAN 8 Prokain Benzil Penisilin Prokain Benzil Penisilin Prokain Benzil Penisilin Procaine Penisillin-G Crystal Meiji Bern serb. inj. 3.000.000 IU/ ml, vial 1 ml R. Maks : 1 kali / minggu Meij 9 Meropenem a. Hanya untuk terapi lini ketiga antara lain: Infeksi berat appendicitis dengan peritonitis, Infeksi meningitis berat kecuali yang disebabkan oleh Streptococcus b. Pemeriksaan kultur harus dilakukan jika bakteri penyebab masih sensitif terhadap antibiotik lini 1, maka meropenem dihentikan dan diganti dengan antibiotik yang sesuai. c. Tidak untuk profilaksis bedah, kecuali bedah jantung. R. Maks : 1).Febril netropenia dosis 1-3 g/hari sampai ANC diatas 500/m3; 2).Sepsis & infeksi berat lainnya dosis 1-3 g/hari maks 7 hari 6 - ANTIINFEKSI Meropenem Meropenem Meropenem Dexipenem Nlab Bern Dexa inj. 500 mg Meropenem Meropenem Meropenem Dexipenem Bern Hexp Dexa inj. 1.000 mg, vial Daftar Obat I NO KLS TERAPI edisi VII 2015 KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK 21 CATATAN 6.2.2 TETRASIKLIN 1 Tetrasiklin HCl Tetrasiklin HCl Tetrasiklin kaps 250 mg Bern 2 Oksitetrasiklin HCl Oksitetrasiklin HCl Terramycin inj. 50 mg/ml, vial 10 ml Pfiz 3 Doksisiklin Doksisiklin Doxycycline Doxycycline Infa Dexa kaps. 100 mg (sbg. hiklat/HCl) 4 Linkomisin HCl Linkomisin HCl Lincomycin Lincyn kaps. 500 mg Infa Prom 6.2.3 KLORAMFENIKOL 1 Kloramfenikol Kloramfenikol Chloramphenicol Kloramfenikol Grafacetin Hati-hati penggunaan pada anak. tab. 250 mg Kifa Bern Graf Kloramfenikol Ifar Bern 6 - ANTIINFEKSI Chloracol Kloramfenikol susp. 125 mg/5 ml (sbg. Palmitat), btl 60 ml 22 Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT Daftar Obat I KODE PABRIK 1 Kloramfenikol Hati-hati penggunaan pada anak Kloramfenikol Chlorbiotic Chloramex CATATAN Bern Acta serb inj. 1.000 mg/ml (sbg. Natrium Suksinat), vial 10 ml Hanya untuk infeksi Salmonella typhi dan Haemophillus influenzae 2 Tiamfenikol Tiamfenikol Phenomed Thiamphenicol Nilacol kaps. 500 mg Prom Bern Nich Tiamfenikol Thiamfilex DS Mola sir. kering 125 mg/5 ml, btl. 60 ml 6.2.4 KOTRIMOKSAZOL 1 Kotrimoksazol (pediatrik) Kotrimoksazol (Pediatrik) Komb (tiap 5 ml) : Sulfametoksazol 200 mg dan Trimetoprim 40 mg Sisoprim Sirup Cotrimoksazole Kotrimoksazol (Pediatrik) sir. btl 60 ml Prom Kifa Infa 2 Kotrimoksazol (Dewasa) 6 - ANTIINFEKSI Kotrimoksazol (Dewasa) Komb : Sulfametoksazol 400 mg dan Trimetoprim 80 mg Cotrimoksazole Wiatrim tab. 400 mg/80 mg Infa Land Daftar Obat I NO KLS TERAPI edisi VII 2015 KELAS TERAPI - OBAT Trimetoprim Sultrimmix KODE PABRIK 23 CATATAN Kifa Bern 3 Kotrimoksazol Forte Kotrimoksazol Forte Komb : Sulfametoksazol 800 mg dan Trimetoprim 160 mg Infatrim Forte Sisoprim Forte Fasiprim Forte Sultrimmix DS kapl. Mola Prom Ifar Bern 6.2.5 MAKROLID 1 Eritromisin Eritromisin Eritromisin Erythromycin Infa Kifa Eritromisin Erysil 500 Prom kapl. 500 mg Eritromisin Eritromisin Erythromycin kaps. 250 mg (sebagai Stearat) Infa Kifa sir. 200 mg/5 ml (sbg. Etil Suksinat), btl 60 ml 2 Spiramisin Spiramisin Spiramycin tab/kap. 500 mg Nove Klindamisin Clindamycin 150 Clindamycin Klindamisin kaps. 150 mg Dexa Phap Infa 6 - ANTIINFEKSI 3 Klindamisin 24 Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT Daftar Obat I KODE PABRIK CATATAN 3 Klindamisin Klindamisin Clindamycin Klindamisin kaps. 300 mg Dexa Infa 4 Klaritromisin Klaritromisin Orixal kapl. 500 mg Ifar 5 Roxithromycin Roxithromycin Rulid Aven tab. 150 mg R. Maks : 10 hari /kasus Roxithromycin Sitro 300 Intr tab. 300 mg R. Maks : 10 hari /kasus Azitromisin Azithromycin Zicho 250 Ethi Nich tab. 250 mg R. Maks : 1 tab/hari selama 3 hari Azitromisin Azitromycin Azithromycin Binozyt Kifa Ethi Sand 6 Azitromisin tab. 500 mg Azitromisin Zithromax POS Azithromycin Pfiz Ethi R. Maks : 1 tab/hari selama 3 hari sir. kering 200 mg/5 ml, btl 15 ml R. Maks : 1 btl/kasus 6.2.6 AMINOGLIKOSID 1 Gentamisin 6 - ANTIINFEKSI Gentamisin Gentamycin Infa inj. 40 mg/ml (sbg. Sulfat), amp 2 ml Daftar Obat I NO KLS TERAPI edisi VII 2015 KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK 2 Amikasin sulfat 25 CATATAN Untuk kasus yang sudah resisten dengan gentamisin Amikasin sulfat Amikacin 250 Glybotic Dexa Sanb inj. 250 mg, vial 2 ml Amikasin sulfat Amikacin 500 Glybotic Dexa Sanb inj. 500 mg, vial 2 ml 3 Streptomisin Streptomisin Streptomycin Meiji Meij 4 Kanamycin Kanamycin Kanabiotic serb inj. 1.000 mg (sbg. Sulfat), vial 1 ml hanya diberikan pada kasus TB kategori 2 (relaps, putus obat atau gagal) dan diberikan bila pasien telah resisten terhadap streptomisin. serb. Injeksi 1000 mg Bern 6.2.7 KUINOLON 1 Siprofloksasin Tidak diberikan untuk anak usia <12 tahun Siprofloksasin Siprofloksasin Ciprofloxacin Siprofloksasin 500 Infa Bern Hexp tab. 500 mg Siprofloksasin Ciprofloxacin Starquin 0,2% Siprofloksasin Infus Nlab Dexa Hexp inf. 2 mg/ml, btl 100 ml 6 - ANTIINFEKSI R. Maks : 4 btl/hari 26 Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT Daftar Obat I KODE PABRIK CATATAN 2 Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Bern Kifa tab. 500 mg Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levoxal Dexa Infa Sand R. Maks : 10 hari inf. 500 mg/100 ml 3 Ofloksasin R. Maks : 1 btl./ hari, maks 10 hari Untuk infeksi saluran nafas, kulit, saluran kemih, prostat, dan ginekologi. Ofloksasin Ofloxacin Zyflox Ofloxacin Infa Prom Nove tab. 200 mg Ofloksasin Ofloxacin Ofloxacin Grafloxin 400 Infa Nove Graf R. Maks : 2 tab/hari, maks pemberian 10 hari Dexa inf. 200 mg/100 ml, btl 100 ml R. Maks : 400 mg (2 botol)/hari, maks pemberian 10 hari tab. 400 mg Ofloksasin Ofloxacin Infus 4 Moksifloksasin 6 - ANTIINFEKSI Moksifloksasin Avelox R. Maks : 2 tab/hari, maks pemberian 10 hari a. Hanya dapat diberikan pada pasien diatas 18 tahun. b. Sebagai terapi lini ke-3 (dibuktikan dengan uji resistensi). Bayr tab 400 mg Hanya untuk terapi lanjutan setelah pemberian Moksifloksasin infus. R. Maks : 1 tab/hari, maks 21 hari. Daftar Obat I NO KLS TERAPI edisi VII 2015 KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK 27 CATATAN 4 Moksifloksasin Moksifloksasin Avelox Bayr infus 400 mg/250 mL R. Maks : 1 btl/hari, maks 5 hari. 6.2.8 SEFALOSFORIN 1 Sefadroksil Sefadroksil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil 500 Sefadroksil 500 Bern Nlab Dexa Hexp Sefadroksil Sefadroksil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Hexp Nlab Bern Ifar Sefadroksil Lostacef Cefadroxil Ifar Nlab 2 Cefazolin Cefazolin Cefazolin kaps. 500 mg sir. kering 125 mg/5 ml, btl 60 ml sir. kering 250 mg/5 ml, btl 60 ml Untuk profilaksis pada bedah Dexa inj. 1 g/vial Selama 24 jam 3 Cefixime Hexp Dexa Ifar Cefixime Cefixime OGB Cefixime Cefixime Helixim DS Hexp Phap Dexa Ifar kaps. 100 mg sir. kering 100 mg/5 ml, btl 30 ml 6 - ANTIINFEKSI Cefixime Cefixime Cefixime Helixim 28 Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT Daftar Obat I KODE PABRIK 4 Ceftazidime Ceftazidime Ceftazidime Ceftazidime Ceftazidime CATATAN Terapi lini ke-3. Diberikan kepada pasien yang telah resisten dengan antibiotika lain yang ada dalam FOI (dibuktikan dengan hasil resistensi test) Dexa Hexp Phap inj. 1 g/vial R. Maks :10 hari 5 Cefuroxime axetil Cefuroxime axetil Zinnat 250 mg Glax tab. 250 mg R. Maks : 10 tab/kasus Cefuroxime axetil Zinnat 250 mg Glax tab. 500 mg R. Maks : 10 tab/kasus 6 Cephalexin Cephalexin Lexipron kaps. 500 mg Ifar 7 Sefotaxim Sefotaxim Cefotaxime Sefotaksim inj. 1.000 mg, vial Dexa Hexp 8 Seftriakson Seftriakson Ceftriakson Ceftriaxone Seftriaksone inj. 1.000 mg, vial Bern Dexa Hexp 9 Cefepime 6 - ANTIINFEKSI Cefepime Cefepime R. Maks : 3 vial/hari selama 5 hari Diberikan pada pasien yang telah resisten dengan Antibiotik lain yang ada dalam DOI (dibuktikan dengan hasil resistensi test). Infi inj. 1.000 mg, vial R. Maks : 2 vial/hari, maks 10 hari Daftar Obat I NO KLS TERAPI edisi VII 2015 KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK 29 CATATAN 6.2.9 GLIKOPEPTIDA 1 Vankomisin Hidrokhlorida Vankomisin Hidrokhlorida Vancep Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur). inj. 500 mg, vial Prat 2 Teicoplanin Teicoplanin Targocid Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur). inj. 400 mg/ml Aven 6.2.10 ANTI BAKTERI LAIN 1 Mesalazine Mesalazine Midodrine Salofalk Untuk : a. Episode akut colitis ulcerative b. Colitis ulcerative yang sensitif terhadap sulfonamida. tab. 250 mg Apex Dava 2 Sulfasalazin Sulfasalazin Sulfasalazin Sulfitis R. Maks : 60 tab/bln Untuk colitis ulcerativa tab. 500 mg Bern Prat R. Maks : 60 tab/bln 3 Bismuth Subsalisilat tab. 187.5 mg Erla 6 - ANTIINFEKSI Bismuth Subsalisilat Neoadiar 30 Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT Daftar Obat I KODE PABRIK CATATAN 6.3 ANTI INFEKSI KHUSUS 6.3.1 ANTITUBERKULOSIS 1 Rifampisin Rifampisin Rifampicin Aptk tab. 300 mg Rifampisin Merimac 450 Rifampisin Rifabiotic Mers Bern Bern Rifampisin Rifampicin Rifabiotic Bern Bern tab. 450 mg tab. 600 mg 2 Etambutol Hidroklorid Etambutol Hidroklorid Ethambutol Tibitol 250 Etambutol Hidroklorid Tibigon Etambutol HCl Ethambutol Etambutol tab. 250 mg Kifa Mers tab. 500 mg Hexp Infa Kifa Bern 3 Isoniazid 6 - ANTIINFEKSI Isoniazid Isoniazide Kifa tab. 100 mg Isoniazid Isoniazide Kifa tab. 300 mg 4 Pirazinamid Pirazinamid Pyrazinamide Siramid 500 tab. 500 mg Kifa Mers Daftar Obat I NO KLS TERAPI edisi VII 2015 KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK 31 CATATAN 5 Komb : Rifampisin, Isoniazid, Pirazinamid dan Etambutol Komb : Rifampisin 150 mg, Isoniazid 75 mg, Pirazinamid 400 mg, Etambutol 275 mg Pro TB 4 Rimstar 4 FDC tab. Phap Sand R. Maks : 1 tab/ 15kg BB, maks selama 3 bulan pertama 6 Komb : Rifampisin, Isoniazid dan Pirazinamid Komb : Rifampisin 75 mg, Isoniazid 50 mg, Pirazinamid 150 mg Rimcure Paed tab. Kunyah 275 mg Sand R. Maks : 1 tab/5 kg BB, maks selama 3 bulan pertama 7 Komb. : Rifampisin dan Isoniazid Komb. Rifampisin 75 mg, Isoniazid 50 mg Rimactazid Paed Sand terapi OAT tahap lanjutan setelah RHZ pada pasien anak R. Maks : 1 tab/5 kg BB, maks 4 bulan tab. Phap Pasien dengan hasil BTA (+) yang telah diobati sebelumnya : pasien relaps, gagal terapi & putus obat. R. Maks : 1 tab/15 kgBB selama 2 bulan 6 - ANTIINFEKSI Komb. Rifampisin 150 mg, Isoniazid 150 mg Pro TB 2 tab. kunyah 32 Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT Daftar Obat I KODE PABRIK CATATAN 7 Komb. : Rifampisin dan Isoniazid Komb. : Rifampisin 450 mg, Isoniazid 300 mg Rimactazid 450/300 kap. Sand terapi OAT tahap lanjutan setelah HRZE pada pasien dewasa R. Maks : 30 tab/bln, maks 4 bulan 8 Komb : Isoniazid dan vitamin B6 Komb : Isoniazid 400 mg dan vitamin B6 10 mg Inoxin tab. Dexa 6.4 ANTIFUNGI 1 Griseofulvin : Micronized Griseofulvin : Micronized Griseofulvin Griseofulvin Griseofulvin : Micronized Rexavin 500 tab. 125 mg Kifa Phap kapl. 500 mg Ifar 2 Ketokonazol 6 - ANTIINFEKSI Ketokonazol Ketokonazol Dexazol 200 a. Hati-hati interaksi obat pada penggunaan bersama obat lain. b. Tidak boleh diberikan pada pasien dengan gangguan fungsi liver. tab. 200 mg Hexp Dexa Daftar Obat I NO KLS TERAPI edisi VII 2015 KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK 33 CATATAN 3 Nistatin Nistatin Nistatin Vaginal Phap tab. vagina 100.000 IU R. Maks : 10 tab/kasus Nistatin Nistatin tsg Phap tab. 500.000 IU R. Maks : 30 tab/bln Nistatin Fungatin Enystin Ferr Dank Nistatin Cazetin Ifar 4 Fluconazol Fluconazol Kifluzol Diflucan Kifa Pfiz Land Prat Pfiz 5 Micafungin Sodium kaps. 150 mg R. Maks : 1 kaps/hari maks 7 hari inj. 200 mg/100 ml, vial 100 ml R. Maks : 1 vial/hari selama 7 hari untuk kasus Candidiasis yang sudah resisten dengan Fluconazol (dibuktikan dengan hasil kultur) serb. infus 50 mg/vial Aste 6 - ANTIINFEKSI Micafungin Mycamine susp. 100.000 IU/ml, btl 15 ml Untuk infeksi jamur oral R. Maks : 2 btl/kasus selama 1 minggu Untuk kandidiasis sistemik Fluconazol Fluconazole Cryptal Diflucan susp. 100.000 IU/ml, btl 12 ml Untuk infeksi jamur oral R. Maks : 2 btl/kasus selama 1 minggu 34 Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT Daftar Obat I KODE PABRIK CATATAN 6 Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat & metanal) Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat & metanal) Polikresulen ovula 90 mg Aptk R. Maks : 10 supp/kasus Intr tab. 250 mg R. Maks : 1 tab/hari, maks. 6 minggu 7 Terbinafine HCl Terbinafine HCl Interbi 8 Itraconazol Itraconazol Itraconazole Bern kaps. 100 mg R. Maks : 2 kaps/hari 6.5 ANTIPROTOZOA 6.5.1 ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS 1 Metronidazol Metronidazol Metronidazole Kifa tab 250 mg Metronidazol Metronidazole Metronidazol Metronidazole Bern Infa Kifa tab. 500 mg Metronidazol 6 - ANTIINFEKSI Farizol Progyl Ifar Prom Metronidazol Diazole Metronidazole Metronidazole Metronidazole Bbmi Ethi Ikap Nlab susp. 125 mg/5 ml, btl 60 ml lar. infus 5 mg/ml, btl 100 ml R. Maks : 3 btl/hari Daftar Obat I NO KLS TERAPI edisi VII 2015 KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK 35 CATATAN 1 Metronidazol Metronidazol Vagizol ovula 500 mg Kifa 2 Komb : Metronidazol dan Nystatin Komb : Metronidazol 500 mg, Nystatin 100.000 IU MetronidazolNistatin ovula Aptk 6.5.2 ANTIMALARIA 1 Komb : SulfadoksinPirimetamin Komb : SulfadoksinPirimetamin Sulfadoksin Pirimetamin tab Aptk 2 Kuinin Untuk malaria cerebral Kuinin Kuinin Aptk Kuinin Quinine Kifa tab Salut 222 mg inj. 25%, amp 2 ml 3 Primakuin tab 15 mg (sbg. Fosfat) Phap 4 Artemether Artemether Artemether inj. 80 mg/ml, amp 1 ml Aptk 6 - ANTIINFEKSI Primakuin Primaquine 36 Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT Daftar Obat I KODE PABRIK 5 Komb : Artemether dan Lumefantrine Komb : Artemether 20 mg, Lumefantrine 120 mg Coartem CATATAN Terapi lini pertama untuk malaria falsifarum tab. Nova R. Maks : 24 tab/kasus 6.5.3 ANTIPROTOZOA GOLONGAN LAIN 1 Pirimetamin Pirimetamin Primet tab. 25 mg Kifa 6.6 ANTI VIRUS 6.6.1 ANTI HERPES 1 Asiklovir Asiklovir Zorel 200 Acyclovir Asiklovir Dexa Kifa Infa Asiklovir Acyclovir Acyclovir Acyclovir Asiklovir Dexa Kifa Hexp Infa 2 Valasiklovir Valasiklovir Inlacyl tab. 200 mg tab. 400 mg Hanya untuk : a. herpes zoster b. herpes simplex Infi kapl. 500 mg R. Maks : 6 tab/hari, maks pemberian 7 hari 6 - ANTIINFEKSI Daftar Obat I NO KLS TERAPI edisi VII 2015 KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK 37 CATATAN 6.6.2 ANTI HEPATITIS 1 Lamivudin Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan Pemeriksaan HBV-DNA. Lamivudin Heplav Kifa tab. 100 mg R. Maks : 1 tab/hari Lamivudin Hiviral Kifa tab. 150 mg R. Maks : 2 tab/hari 2 Telbivudin Telbivudin Sebivo Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan Pemeriksaan HBV-DNA. tab. 600 mg Nova 3 Adefovir dipivoxil Gski tab. 10 mg R. Maks : 30 tab/bln, maks 48 minggu 6 - ANTIINFEKSI Adefovir dipivoxil Hepsera Diberikan pada : a. Pasien Hepatitis B kronik HBeAg negatif, dengan DNA HBV rendah dan ALT tinggi b. Pasien dengan riwayat gagal terapi dengan pemberian analog nukleotida. Tidak diberikan pada : a. Pasien Hepatitis B kronik dengan gangguan ginjal b. Pasien dalam pengobatan adefovir yang tidak menunjukkan respon pada minggu ke 12-24. 38 Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT Daftar Obat I KODE PABRIK 4 Pegylated Interferon a-2a Pegylated Interferon a-2a Pegasys Pegylated Interferon a-2a Pegasys Pasien Hepatitis C Kronik harus dilakukan Pemeriksaan HCV-RNA dan Genotip serta Biopsi Hati. Hasil Pemeriksaan Biopsi Hati : a. F0 dan F1 tidak perlu dilakukan pengobatan b. F2, F3 dan F4 dilakukan pengobatan antivirus dengan ketentuan : -Untuk Genotip 2 atau 3 diberikan selama 24 minggu -Untuk Genotip 1, 4, 5 dan 6 diberikan selama 48 minggu Roch Roch 5 Pegylated Interferon α - 2b 6 - ANTIINFEKSI Pegylated Interferon α - 2b PegIntron CATATAN inj. 135 mcg/0.5 ml, pfs 0.5 ml inj. 180 mcg/0.5 ml, pfs 0.5 ml Pasien Hepatitis C Kronik harus dilakukan Pemeriksaan HCV-RNA dan Genotip serta Biopsi Hati. Hasil Pemeriksaan Biopsi Hati : a. F0 dan F1 tidak perlu dilakukan pengobatan b. F2, F3 dan F4 dilakukan pengobatan antivirus dengan ketentuan : -Untuk Genotip 2 atau 3 diberikan selama 24 minggu -Untuk Genotip 1, 4, 5 dan 6 diberikan selama 48 minggu Msdi inj. 50 mcg/0.7 ml, pfs 0.7 ml Daftar Obat I NO KLS TERAPI edisi VII 2015 KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK 39 CATATAN 5 Pegylated Interferon α - 2b Pegylated Interferon α - 2b PegIntron Pegylated Interferon α - 2b PegIntron Msdi Msdi inj. 80 mcg/0.7 ml, pfs 0.7 ml inj. 100 mcg/0.7 ml, pfs 0.7 ml 6 Ribavirin Ribavirin Rebetol Copegus tab. 200mg Msdi Roch 6.6.3 ANTI CYTOMEGALOVIRUS 1 Gansiklovir Gansiklovir Cymevene Hanya untuk pasien immunocompromised dengan hasil pemeriksaan CD4 < 100 serta dibuktikan adanya kelainan organik (retinitis CMV/CMV serebral), selain pada kasus HIV/AIDS Roch inj. 500 mg/vial R. Maks : - Terapi induksi 10 mg/ kgBB/hari selama 14-21 hari. - Terapi maintenance 6 mg/kgBB, pemberian 5 hari/minggu atau 5 mg/ kgBB pemberian 7 hari/ minggu. 6 - ANTIINFEKSI 40 Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT Daftar Obat I KODE PABRIK 2 Valgansiklovir Valgansiklovir Valcyte 7 CATATAN Hanya untuk pasien imunocompromised dengan hasil pemeriksaan CD4 < 100 serta dibuktikan adanya kelainan organik (retinitis CMV/CMV serebral), selain pada kasus HIV/AIDS. Roch tab. 450 mg R. Maks : induksi 4 tab/ hari selama 21 hari, maintenance 2 tab/hari. ANTIMIGREN DAN VERTIGO 1 Betahistine dihidroklorida Betahistine dihidroklorida Betaserc Vertikaf Hanya untuk penyakit Meniere's tab. 8 mg Abbt Kifa 2 Betahistin Mesilat 6 - ANTIINFEKSI Betahistin Mesilat Lexigo Vastigo Vesitab Hanya untuk penyakit Meniere's tab. 6 mg Mola Dexa Kalb 3 Komb : Ergotamin (tartrat) dan Caffein 7 - ANTIMIGREN DAN VERTIGO Komb : Ergotamin 1 mg (tartrat), Caffeine 100 mg Ericaf Komb : Ergotamin 1 mg (tartrat), Caffeine 50 mg Ergotamine Caffeine R. Maks : 15 tab/kasus R. Maks : 15 tab/kasus Untuk serangan migren akut tab. Temp R. Maks : 8 tab/minggu tab. Kifa R. Maks : 8 tab/minggu Daftar Obat I NO KLS TERAPI 8 edisi VII 2015 KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK 41 CATATAN ANTIPARKINSON 1 Triheksifenidil HCl Triheksifenidil HCl Triheksifenidil HCl tab. 2 mg Aptk 2 Komb : Levodopa dan Benzerasid Komb : Levodopa 100 mg, Benzerasid 25 mg Madopar kaps Roch R. Maks : 180 kaps/bln 3 Komb : Levodopa dan Benzerasid HCl Komb : Levodopa 100 mg, Benzerasid HCl 28.5 mg Leparson tab. Dexa 4 Pramipexole HCl R. Maks : 180 kaps/bln sebagai terapi awal pada penderita parkinson usia dibawah 50 tahun Pramipexole HCl Sifrol ER Boeh tab. 0.375 mg R. Maks : 30 tab/bln Pramipexole HCl Sifrol ER Boeh tab. 0.75 mg R. Maks : 30 tab/bln 5 Komb : Levodopa, Carbidopa, Entecapone tab. Nova R. Maks : 90 tab/bln 8 - ANTIPARKINSON Komb : Levodopa 100 mg, Carbidopa 25 mg, Entecapone 200 mg Stalevo Tidak digunakan sebagai terapi awal pada parkinson 42 Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT Daftar Obat I KODE PABRIK CATATAN 6 Ropinirole 8 - ANTIPARKINSON Ropinirole Requip Glax tab. prolonged release 2 mg R. Maks : 30 tab/bln Glax tab. prolonged release 4 mg R. Maks : 30 tab/bln Glax tab. prolonged release 8 mg R. Maks : 30 tab/bln Ropinirole Requip Ropinirole 9 - ANTI MIASTENIA GRAVIS Requip 9 ANTI MIASTENIA GRAVIS 1 Pyridostigmine Pyridostigmine Mestinon Hanya dapat diresepkan dengan persetujuan dokter spesialis saraf Tmin tab. 60 mg R. Maks : 120 tab/bln 10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH 10 OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH 10.1 ANTIANEMI 1 Asam Folat Asam Folat Starfolat Dexa tab. 400 mcg Asam Folat Anemolat Phap tab. 1 mg 2 Low Molecule Iron (III) Sucrose Low Molecule Iron (III) Sucrose Dialifer Nefrofer Rinofer Hanya untuk kasus HD dengan defisiensi zat besi dimana kadar Hb < 10 g/dL Nove Kalb Yari inj. 100 mg/5 ml, amp 5 ml Daftar Obat I NO KLS TERAPI edisi VII 2015 KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK 3 Low Molecular Weight Iron Dextran Low Molecular Weight Iron Dextran Cosmofer 43 CATATAN Hanya untuk kasus HD dengan defisiensi zat besi dimana kadar Hb < 10 g/dL inj. 100 mg/2 ml, amp 2 ml Prat 4 Sianokobalamin (Vitamin B12) Sianokobalamin (Vitamin B12) Vitamin B12 tab. 50 mcg Kifa 5 Zat besi (Fe) tab. 100 mg Zat besi (Fe) Maltofer Comb Zat besi (Fe) Maltofer Comb Zat besi (Fe) Ferriz Nich Zat besi (Fe) Ferriz Nich inj. 50 mg/ml, btl 150 ml drop 15 mg/ml, btl 15 ml 10.2 ANTIKOAGULASI 1 Asam Traneksamat Asam Traneksamat Lexatrans 250 Kalnex Asam Traneksamat Kalnex Nexitra Lexatrans 500 Hanya untuk hipofibrinogenemia kaps./tab. 250 mg Mola Kalb kaps./tab. 500 mg Kalb Ifar Mola 10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH sir. 15 mg/5 ml, btl 100 ml 44 Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT Asam Traneksamat Asam Traneksamat Kalnex Asam Traneksamat Asam Traneksamat Asam Tranexamat Kalnex Daftar Obat I KODE PABRIK Bern Kalb Mbfa Hexp Kalb CATATAN inj. 250 mg/5 ml, amp 5 ml inj. 500 mg/5 ml, amp 5 ml 2 Fitomenadion (vitamin K) Fitomenadion (vitamin K) Vitamin K Phytomenadione Fitomenadion (vitamin K) Vitamin K3 10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH Fitomenadion (vitamin K) Vitka Infant tab. salut 10 mg Kifa Phap R. Maks : 3 tab/hari inj. 10 mg, amp 1 ml Kifa inj. 2 mg, amp 1 ml Phap Untuk bayi baru lahir R. Maks : 1 vial/kasus 3 Heparin Natrium Heparin Natrium Inviclot Prat 4 Warfarin Untuk terapi trombosis Warfarin Simarc 2 5 Nadroparine Calcium inj. 5.000 IU/ml, vial 5 ml R. Maks : Dosis sesuai dgn target APTT (maks 20.00040.000 IU/hari) Prat tab. scored 2 mg (garam Na/K) R. Maks : Dosis harian sesuai dgn INR (2-4mg/ hari) Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut “Bahan Dasar terbuat dari Babi” Daftar Obat I NO KLS TERAPI edisi VII 2015 KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK 45 CATATAN 5 Nadroparine Calcium Nadroparine Calcium Fraxiparine Nadroparine Calcium Fraxiparine Nadroparine Calcium Fraxiparine inj. syringe 0,3 ml Glax inj. syringe 0,4 ml Glax Glax Enoxaparine Sodium Lovenox R. Maks : 2 vial/hari Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut “Bahan Dasar terbuat dari Babi” Aven inj. 20 mg/0.2 ml, syringe 0,2 ml R. Maks : 2 vial/hari Aven inj. 40 mg/0.4 ml, syringe 0,4 ml R. Maks : 2 vial/hari Aven inj. 60 mg/0.6 ml, syringe 0,6 ml R. Maks : 2 vial/hari 7 Fondaparinux Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut Fondaparinux Arixtra Glax Fondaparinux Arixtra Glax inj. 2.5 mg, vial 0.5 ml R. Maks :1 vial/hari inj. 7.5 mg, vial 0.6 ml pasien dengan BB 50-100 kg R. Maks : 1 vial/hari 10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH Enoxaparine Sodium Lovenox R. Maks : 2 vial/hari inj. syringe 0,6 ml 6 Enoxaparine Sodium Enoxaparine Sodium Lovenox R. Maks : 2 vial/hari 46 Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT Daftar Obat I KODE PABRIK CATATAN 8 Rivaroxaban Rivaroxaban Xarelto Bayr Rivaroxaban Xarelto Bayr Rivaroxaban Xarelto Bayr 9 Dabigatran Etexilate 10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH Dabigatran Etexilate Pradaxa Dabigatran Etexilate Pradaxa tab. 15 mg Untuk terapi DVT & VTE R. Maks : 2 tab/hari, selama 21 hari pertama tab. 20 mg Untuk terapi DVT & VTE R. Maks : 1 tab/hari Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan knee replacement kaps. 75 mg Boeh R. Maks : 60 tab, pasca operasi kaps. 110 mg Boeh 10 Anagrelide Hidroklorida Anagrelide Hidroklorida Agrylin tab. 10 mg Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan knee replacement R. Maks : 1 tab/hari R. Maks : 60 tab, pasca operasi Hanya untuk kasus trombosis esensial kaps. 0.5 mg Prat R. Maks : 4 kaps/hari, pemberian selama 1 minggu Daftar Obat I NO KLS TERAPI edisi VII 2015 KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK 47 CATATAN 10.3 OBAT YG MEMPENGARUHI KOAGULASI 1 Somatostatin Somatostatin Somanovell Hanya untuk kasus Pendarahan Oesophageal Varices Nove 2 Octreotide Octreotide Octide Sandostatin Hanya untuk kasus Pendarahan Oesophageal Varices Prat Nova 3 Prothrombin Complex Concetrate : Koagulasi faktor II, faktor VII, faktor IX dan faktor X inj. 0.1 mg, amp 1 ml R. Maks : 25 mcg/jam selama 5 hari Hanya untuk perioperatif pada pasien yang mendapat terapi warfarin serb inj. 500 IU/20 ml vial @ 20 ml Graf 10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH Prothrombin Complex Concetrate: Koagulasi faktor II (14-35 IU), faktor VII (7-20 IU), faktor IX (25 IU) dan faktor X (14-35 IU) Cofact serb inj. 3000 mcg/vial R. Maks : 3.5 mcg/kg BB/ jam, maks pemberian 5 hari. 48 Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT Daftar Obat I KODE PABRIK CATATAN 10.4 HEMATOPOIETIK 1 Eritropoetin-Alfa 10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH Eritropoetin-Alfa Epotrex 2000IU Eprex Nove John Eritropoetin-Alfa Hemapo 3000 Kalb inj 2000 IU, pfs 0.5 ml Hanya untuk : a. Pasien yang sudah menjalani HD lebih dari 3 bulan. (sesuai kesepakatan PT AJII dengan institusi) b. Pasien gagal ginjal kronik. Dengan persyaratan : a. Kadar HB < 10 g/ dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl (terapi maintenance) b. Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/ TBC x 100%) > 20% R. Maks : 50-100 UI/ kg BB diberikan maks 2x seminggu inj 3000 IU/ml, pfs 1 ml Hanya untuk : a. Pasien yang sudah menjalani HD lebih dari 3 bulan. (sesuai kesepakatan PT AJII dengan institusi) b. Pasien gagal ginjal kronik. Dengan persyaratan : a. Kadar HB < 10 g/ dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl (terapi maintenance) b. Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/ TBC x 100%) > 20% R. Maks : 50-100 UI/ kg BB diberikan maks 2x seminggu Daftar Obat I NO KLS TERAPI edisi VII 2015 KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK Kalb Eritropoetin-Alfa Eprex 40000 IU John CATATAN inj. 10.000 IU, pfs 0.5 ml Anemia akibat kemoterapi dengan kadar HB ≤ 11 g/ dl(6,8 mmol/l) R. Maks : 40.0000 IU/ml SC seminggu sekali inj 40.000 IU, pfs 0.5 ml Anemia akibat kemoterapi dengan kadar HB ≤ 11 g/ dl(6,8 mmol/l) R. Maks : 40.0000 IU/ml SC seminggu sekali 2 Eritropoetin- Beta Eritropoetin- Beta Recormon Roch 11 ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN 11.1 ANTISEPTIK 1 Hidrogen Peroksida Hidrogen Peroksida Hidrogen Peroksida cairan 3%, btl 10 ml Aptk 11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN inj. 2000 IU, pfs 0.3 ml Hanya untuk : a. Pasien yang sudah menjalani HD lebih dari 3 bulan. (sesuai kesepakatan PT AJII dengan institusi) b. Pasien gagal ginjal kronik. Dengan persyaratan : a. Kadar HB < 10 g/ dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl (terapi maintenance) b. Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/ TBC x 100%) > 20% R. Maks : 50-100 UI/ kg BB diberikan maks 2x seminggu 10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH Eritropoetin-Alfa Hemapo 10000 49 50 Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT Daftar Obat I KODE PABRIK CATATAN 2 Kalium Permanganat Kalium Permanganat Kalium Permanganat serb. kantong 5 g Aptk 3 Povidone Iodine 11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN Povidone Iodine Povidone Iodine Kifa lar. 10%, btl 30 ml Povidone Iodine Povidone Iodine Kifa lar. 10%, btl 60 ml 11.2 DESINFEKTAN 1 Etanol 70% Etanol 70% Alkohol lar.,btl. 100 ml Mola 12 DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH 12.1 DIURETIK 1 Furosemid 12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH Furosemid Furosemid Furosemide Gralixa Infa Kifa Graf tab. 40 mg Furosemid Furosemid Edemin Infa Ikap inj. 10 mg/ml, amp 2 ml 2 Hidroklorotiazid (HCT) Hidroklorotiazid (HCT) Hydrochlorothiazide tab. 25 mg Kifa Daftar Obat I NO KLS TERAPI edisi VII 2015 KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK 51 CATATAN 3 Manitol Manitol Infusan M20 Otsu Manitol 20 lar. infus 20%, btl 500 ml Sanb Otsu R. Maks. : 2 btl/hari 4 Spironolakton Spironolakton Spironolactone 25 Spironolakton Dexa Otto tab. 25 mg Spironolakton Spironolactone 100 Dexa tab. 100 mg 12.2 OBAT UNTUK HIPERTROFI PROSTAT 1 Doxazosin Mesylate Doxazosin Mesylate Cardura Doxazosin Mesylate Cardura tab. 1 mg Pfiz R. Maks : 30 tab/bln tab. 2 mg Pfiz R. Maks : 30 tab/bln Dutasterid Avodart kaps. lunak 0,5 mg Gski 3 Tamsulosine Hidroklorida Tamsulosine Hidroklorida Harnal D Tamsulosine Hidroklorida Harnal Ocas tab. disp 0,2 mg Aste R. Maks : 30 tab/bln tab. lepas lambat 0,4 mg Aste R. Maks : 30 tab/bln 12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH 2 Dutasterid 52 Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT Daftar Obat I KODE PABRIK 4 Terazosin HCl Untuk hipertropi prostat dengan hipertensi Terazosin HCl Hytroz Hytrin Dexa Abbt Terazosin HCl Hytroz Hytrin Dexa Abbt tab. 1 mg R. Maks : 30 tab/bln tab. 2 mg 5 Finasteride 13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK Finasteride Proscar Reprostom CATATAN R. Maks : 30 tab/bln Hanya untuk Benign Protatic Hyperplasia (BPH) sedang-berat tab. 5 mg Msdi Prat R. Maks : 30 tab/bulan 12.3 OBAT UNTUK SALURAN KEMIH 1 Asam Pipemidat Asam Pipemidat Urinter Urotractin Urixin tab. 400 mg Intr Sanb Abbt 2 Phenazopyridine Phenazopyridine Urogetix R. Maks : 28 kaps/kasus Hanya untuk nyeri pada saluran kemih Tmin kaps. 100 mg R. Maks: 6 kaps/hari HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK 13.1 ANTI DIABETIK ORAL 13.1.1 SULFONIL UREA 13 1 Glibenklamid Glibenklamid Glibenclamide Vorbet Glibenklamid Padonil tab. 5 mg Infa Prom Kifa Phap Daftar Obat I NO KLS TERAPI edisi VII 2015 KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK 53 CATATAN 2 Gliclazid Gliclazid Glucodex Pedab tab. 80 mg Dexa Otto 3 Glikuidon Glikuidon Gliquidone Lodem Glurenorm R. Maks : 60 tab/bln Untuk pasien DM Tipe 2 dengan gangguan fungsi ginjal ringan sampai berat tab. 30 mg Dexa Dexa Boeh R. Maks : 90 tab/bln Glimepirid Glimepiride Glimepiride Diaversa 1 Solosa Kifa Hexp Dexa Sano tab. 1 mg Glimepirid Glimepiride Diaversa 2 Glimepiride Actaryl Solosa 2 Kifa Dexa Hexp Acta Sano Glimepirid Glimepiride Glimepiride Diaversa 3 Solosa 3 Hexp Kifa Dexa Sano Glimepirid Glimepiride Glimepiride Diaversa 4 Solosa Kifa Hexp Dexa Sano R. Maks : 60 tab/bln tab. 2 mg R. Maks : 60 tab/bln tab. 3 mg R. Maks : 60 tab/bln tab. 4 mg R. Maks : 30 tab/bln 13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK 4 Glimepirid 54 Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT Daftar Obat I KODE PABRIK CATATAN 5 Glipizid Glipizid Glucotrol XL Pfiz tab. Lepas lambat 5 mg R. Maks : 30 tab/bln Glipizid Glucotrol XL Pfiz tab. Lepas lambat 10 mg R. Maks : 60 tab/bln 13.1.2 BIGUANID 1 Metformin 13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK Metformin Metformin Metformin Diabemin 500 Glukotika 500 Bern Hexp Dexa Ikap tab. 500 mg Metformin Glucophage XR Merc Metformin Metformin Metformin Glukotika Bern Dexa Ikap R. Maks : 90 tab/bln tab lepas lambat 500 mg R. Maks : 30 tab/bln tab. 850 mg R. Maks : 90 tab/bln 13.1.3 ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR 1 Acarbose Acarbose Glubose Acrios Glucobay Ferr Acta Bayr tab. 50 mg Acarbose Glubose Acrios Glucobay Ferr Acta Bayr R. Maks : 90 tab/bln tab. 100 mg R. Maks : 60 tab/bln Daftar Obat I NO KLS TERAPI edisi VII 2015 KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK 55 CATATAN 13.1.4 TIAZOLIDINEDION 1 Pioglitazone Pioglitazone Deculin 15 Pionix Actos Tidak diberikan pada pasien : a. gagal ginjal b. gagal jantung c. riwayat keluarga bladder cancer tab. 15 mg Dexa Dank Take R. Maks : 30 tab/bln Pioglitazone Pionix Deculin 30 Actos tab. 30 mg Dank Dexa Take R. Maks : 30 tab/bln 13.1.5 DIPEPTIDYL PEPTIDASE-4 (DPP-4) INHIBITOR 1 Sitagliptin a. Tidak diberikan pada pasien yang baru terdiagnosa Diabetes (early Diabetes). b. Sebagai terapi tambahan pada pemberian metformin atau sulfonilurea. Sitagliptin Januvia Msdi tab. 50 mg R. Maks : 30 tab/bln Sitagliptin Januvia Msdi tab. 100 mg R. Maks : 30 tab/bln 13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK 1 Pioglitazone 56 Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT Daftar Obat I KODE PABRIK 2 Linagliptin Linagliptin Trajenta CATATAN a. Tidak diberikan pada pasien yang baru terdiagnosa Diabetes (early Diabetes). b. Sebagai terapi tambahan pada pemberian metformin atau sulfonilurea. Boeh tab. 5 mg R. Maks : 30 tab/bln 13.1.6 ANTIDIABETIK ORAL KOMBINASI 13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK 1 Komb : Metformin, Glibenklamid Komb : Metformin 500 mg, Glibenklamid 2,5 mg Glucovance a. Tidak diberikan sebagai 1st line terapi. b. Hanya dapat diberikan pada pasien yang telah stabil pada pemberian dosis tunggaltunggalnya. c. Hasil pemeriksaan HbA1C > 7% tab Merc 2 Komb : Metformin, Vildagliptin Komb : Metformin 500 mg, Vildagliptin 50 mg Galvusmet 50/500 mg R. Maks : 60 tab/bln a. Tidak diberikan sebagai 1st line terapi. b. Hanya dapat diberikan pada pasien yang telah stabil pada pemberian dosis tunggaltunggalnya. c. Hasil pemeriksaan HbA1C > 7%. tab Nova R. Maks : 60 tab/bln Daftar Obat I NO KLS TERAPI edisi VII 2015 KELAS TERAPI - OBAT Komb : Metformin 850 mg, Vildagliptin 50 mg Galvusmet 50/850 mg KODE PABRIK 57 CATATAN tab Nova R. Maks : 60 tab/bln 13.2 ANTIDIABETIK PARENTERAL 1 Human Insulin inj. 100 IU/ml, vial 10 ml Novo Novo Novo Elly Elly Elly Human Insulin Sansulin N Sansulin R Humulin 30/70 Cartridge Humulin N Cartridge Humulin R Cartridge Human Insulin Actrapid HM Penfill Insulatard HM Penfill Mixtard 30 HM Penfill Sanb Sanb Elly inj. 100 IU/ml, cartridge 3 ml Elly Elly inj. 100 IU/ml, Penfill 3 ml Novo Novo Novo 13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK Human Insulin Mixtard 30 HM Actrapid HM Insulatard HM Humulin 30/70 Humulin N Humulin R a. Untuk Diabetes Mellitus tipe 1 atau 2 yang resisten dengan golongan Sulfonilurea b. Pada kondisi khusus (misal : perioperatif) maka DM tipe 2 dapat langsung diberikan insulin. 58 Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT Daftar Obat I KODE PABRIK 2 Analog Insulin 13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK 1. Basal Insulin Analog Lantus Solostar Pen Levemir FlexPen 2. Rapid Insulin Analog Apidra Solostar Pen Humalog NovoRapid Flexpen NovoRapid CATATAN a. Untuk Diabetes Mellitus tipe 1 atau 2 yang resisten dengan golongan Sulfonilurea b. Pada kondisi khusus (misal : perioperatif) maka DM tipe 2 dapat langsung diberikan insulin. Aven Novo Aven Elly Novo Novo 3. Mix Insulin Analog Humalog Mix 25 Elly Novo Mix 30 Novo inj. 100 IU/ml, solostar pen 3 ml inj. 100 IU/ml, flexpen 3 ml inj. 100 IU/ml, solostar pen 3 ml inj. 100 IU/ml, cartridge 3 ml inj. 100 IU/ml, flexpen 3 ml inj. 100 IU/ml, vial 10 ml inj. 100 IU/ml, cartridge 3 ml susp. inj. 100 IU/ml, flexpen 3 ml 13.3 HORMON KELAMIN 13.3.1 ESTROGEN 1 Etinilestradiol Etinilestradiol Lynoral Msdi tab. 0,05 mg R. Maks : 30 tab/bln Daftar Obat I NO KLS TERAPI edisi VII 2015 KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK 59 CATATAN 2 Komb. : etinilestradiol dan norgestrel Komb. (tab) : etinilestradiol 30 mcg dan norgestrel 150 mcg. Mikrodiol tab. Kifa R. Maks : 28 tab/bln 13.3.2 PROGESTERON 1 Allylestrenol tab. 5 mg Kifa Prat 2 Noretisteron Noretisteron Regumen Norelut 5 Primolut N Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus abnormal dan endometriosis. tab. 5 mg Capr Dexa Bayr 3 Medroksi Progesteron Asetat Medroksi Progesteron Asetat Medroksi Progesteron Asetat R. Maks : 30 tab/bln Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus abnormal dan endometriosis. tab. 5 mg Aptk 4 Dydrogesterone Dydrogesterone Duphaston R. Maks : 30 tab/bln R. Maks : 30 tab/bln Hanya untuk pasien defisiensi progesteron. Abbt tab. 10 mg R. Maks : 42 tab/bln 13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK Allylestrenol Gravynon Pregtenol hanya dapat diresepkan oleh poli spesialis Obgyn 60 Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT Daftar Obat I KODE PABRIK CATATAN 13.3.3 HORMON REPRODUKSI LAIN 1 Danazol Danazol Azol Danocrine 200 mg Hanya untuk kasus endometriosis. Merc Sano 2 Dienogest Dienogest Visanne tab/kaps 200 mg R. Max : 90 tab/bln, maksimal 6 bulan Hanya untuk kasus endometriosis. Bayr tab. 2.5 mg R. Maks : 30 tab/bln 13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK 13.4 HORMON TIROID DAN ANTITIROID 1 Lugol Lugol Larutan Lugol lar. btl 30 ml Aptk 2 Natrium Tiroksin Natrium Tiroksin Euthyrox Merc tab. 0,05 mg R. Maks : 30 tab/bln Natrium Tiroksin Euthyrox Merc tab. 0,1 mg R. Maks : 60 tab/bln Infa tab. 100 mg R. Maks : 90 tab/bln 3 Propiltiourasil Propiltiourasil Propiltiourasil 4 Karbimazol Karbimazol Neo-Mercazole tab. 5 mg Nich 5 Thiamazol Thiamazol Thyrozol Merc tab. salut selaput 5 mg R. Maks : 120 tab/bln Daftar Obat I NO KLS TERAPI edisi VII 2015 KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK 61 CATATAN 5 Thiamazol Thiamazol Thyrozol Merc tab. salut selaput 10 mg R. Maks : 120 tab/bln 13.5 KORTIKOSTEROID 1 Deksametason Deksametason Kaldexon Danasone Deksametason tab. 0,5 mg Prom Hexp Bern Metil Prednisolon Metilprednisolone 4mg Methylprednisolone Methylprednisolone Methylprednisolone Metil Prednisolon Methylprednisolone Methylprednisolone 8 Metil Prednisolon Metil Prednisolon Methylprednisolone Methylprednisolone Methylprednisolone 16 tab. 4 mg Otto Hexp Nove Yari tab. 8 mg Nove Dexa Bern tab. 16 mg Mbfa Nove Dexa Metil Prednisolon Metil Prednisolon Metilprednisolone Methylprednisolone Bern Otto Phap inj. 125 mg/2 ml, vial 2 ml Metil Prednisolon Metil Prednisolon Phap inj. 500 mg/2 ml, vial 2 ml 13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK 2 Metil Prednisolon 62 Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT Daftar Obat I KODE PABRIK CATATAN 3 Prednison 13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK Prednison Pehacort Lexacort tab. 5 mg Phap Mola 4 Triamsinolon Asetonida Triamsinolon Asetonida Triamcinolone Trinolon Ziloven tab. 4 mg Nove Kifa Ifar 14 OBAT KARDIOVASKULER 14.1 ANTIANGINA 1 Diltiazem HCl Diltiazem HCl Diltiazem Diltiazem 30 Diltiazem tab. 30 mg Infa Dexa Kifa R. Maks : 120 tab/bln 2 Isosorbid Dinitrat 14 - OBAT KARDIOVASKULER Isosorbid Dinitrat Isosorbid Dinitrat Isosorbid Dinitrat Farsorbid 5 Infa Land Prat tab. sublingual 5 mg Isosorbid Dinitrat Farsorbid 10 Vascardin Isonat 10 Prat Nich Kifa tab. sublingual 10 mg Isosorbid Dinitrat Cedocard Farsorbid Isoket Dava Prat Glax inj. 10 mg/10 ml, amp 10 ml Sediaan injeksi untuk kasus rawat inap dan UGD Daftar Obat I NO KLS TERAPI edisi VII 2015 KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK 3 Isosorbid 5-Mononitrat Isosorbid 5-Mononitrat Imdur Isomonit 63 CATATAN Tidak untuk kasus angina pektoris akut, hanya untuk pasien angina yang tidak responsif terhadap pemberian ISDN. Asca Sand tab. sustained release 60 mg R. Maks : 60 tab/bln 4 Gliseril Trinitrat Gliseril Trinitrat Nitrokaf Retard Gliseril Trinitrat Nitrokaf Retard Forte Gliseril Trinitrat Nitral kaps. 2,5 mg Kifa kaps. 5 mg Kifa tab. sublingual 500 mcg Dipa 14.2 ANTIARITMIA 1 Amiodaron HCl Amiodaron HCl Cordarone Kendarone tab. 200mg Sano Dava Amiodaron HCl Prat Sano inj. 150 mg/3 ml, amp 3 ml Untuk kasus rawat inap 2 Propranolol HCl Propranolol HCl Propranolol Dexa tab. 10 mg R. Maks : 90 tab/bln 14 - OBAT KARDIOVASKULER Tiaryt Cordarone R. Maks : 30 tab/bln 64 Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT Daftar Obat I KODE PABRIK CATATAN 3 Epinefrin (Adrenalin) Epinefrin (Adrenalin) Epinefrin Epinephrine Phap Ethi 4 Propafenone HCl Propafenone HCl Rytmonorm inj. 0,1% (sbg. HCl/ bitartrat), amp 1 ml Hanya untuk kasus : a. non valvular atrial fibrilation b. atrial aritmia Abbt tab. 150 mg R. Maks : 90 tab/bln 14.3 ANTIHIPERTENSI 14.3.1 ACE INHIBITOR 1 Kaptopril 14 - OBAT KARDIOVASKULER Kaptopril Captopril Captopril Dexacap Phap Infa Dexa tab. 12,5 mg Kaptopril Captopril Captopril Captopril Dexacap Phap Infa Land Dexa Kaptopril Captopril Dexacap Infa Dexa R. Maks : 90 tab/bln tab. 25 mg R. Maks : 90 tab/bln tab. 50 mg R. Maks : 90 tab/bln 2 Lisinopril Lisinopril Lisinopril Noperten Tensiphar tab. 5 mg Nove Dexa Acta R. Maks : 30 tab/bln Daftar Obat I NO KLS TERAPI edisi VII 2015 KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK 65 CATATAN 2 Lisinopril Lisinopril Lisinopril Noperten Nopril Tensiphar tab. 10 mg Nove Dexa Kifa Acta R. Maks : 30 tab/bln 3 Perindopril Arginin Perindopril Arginin Bioprexum tab. 5 mg Serv R. Maks : 30 tab/bln Ramipril Ramixal Sand tab. 1,25 mg R. Maks : 30 tab/bln Ramipril Tenapril Cardace Ramixal Vivace Dexa Sano Sand Acta Ramipril Tenapril Cardace Ramixal 5 Vivace Dexa Sano Sand Acta Ramipril Tenapril 10 Cardace Ramixal Vivace Dexa Sano Sand Acta 4 Ramipril tab. 2,5 mg R. Maks : 30 tab/bln tab. 5 mg R. Maks : 30 tab/bln tab. 10 mg 14.3.2 BETA BLOCKER 1 Propranolol HCl Propranolol HCl. Propranolol Dexa tab. 10 mg R. Maks : 90 tab/bln 14 - OBAT KARDIOVASKULER R. Maks : 30 tab/bln 66 Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT Daftar Obat I KODE PABRIK CATATAN Propranolol HCl Propranolol HCl. Propranolol Dexa tab. 40 mg R. Maks : 30 tab/bln Atenolol Farnormin Prat tab. 50 mg R. Maks : 30 tab/bln Atenolol Atenolol Aptk tab. 100 mg R. Maks : 30 tab/bln 2 Atenolol 3 Bisoprolol Bisoprolol Bisoprolol Bisoprolol Biscor Concor 5 Hanya untuk kasus hipertensi tab. 5 mg Hexp Prat Dexa Merc 4 Metoprolol Tartrat Metoprolol Tartrat Fapresor R. Maks : 30 tab/bln Hanya untuk kasus Infark Miokard Akut inj. 1 mg/ml, amp 1 ml Prat 14.3.3 KALSIUM ANTAGONIS 1 Amlodipin Besylat 14 - OBAT KARDIOVASKULER Amlodipin Besylat Amlodipine Dilavask Gravask 5 Norvask Kifa Dexa Graf Pfiz tab. 5 mg Amlodipin Besylat Amlodipine Amlodipin 10 Dilavask 10 Gravask 10 Kifa Phap Dexa Graf R. Maks : 30 tab/bln tab. 10 mg R. Maks : 30 tab/bln Daftar Obat I NO KLS TERAPI edisi VII 2015 KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK 67 CATATAN 2 Amlodipin Maleat Amlodipin Maleat Amdixal Sand tab. 5 mg R. Maks : 30 tab/bln Amlodipin Maleat Amdixal Sand tab. 10 mg R. Maks : 30 tab/bln Diltiazem HCl Cordila SR Dexa kapl. lepas lambat 90 mg R. Maks : 30 tab/bln Diltiazem HCl Herbesser CD 100 Tana kaps. 100 mg R. Maks : 30 tab/bln Diltiazem HCl Herbesser CD 200 Tana kaps. 200 mg R. Maks : 30 tab/bln Diltiazem HCl Farmabes 5 Prat 3 Diltiazem inj. 25 mg/5 ml, vial 5 ml Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap R. Maks : 4 amp/hari 4 Nifedipin Nifedipin tab. 10 mg Hanya untuk kasus pre eklamsia dan tokolitik Nifedipin Nifedipin Dexa Kifa Nifedipin Adalat Oros Bayr tab. oros 20 mg R. Maks : 30 tab/bln Nifedipin Adalat Oros Bayr tab. oros 30 mg R. Maks : 30 tab/bln Kifa tab. 80 mg R. Maks : 90 tab/bln R. Maks : 90 tab/bln Verapamil Verapamil 14 - OBAT KARDIOVASKULER 5 Verapamil 68 Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT Daftar Obat I KODE PABRIK 6 Nikardipin Hidroklorida Nikardipin Hidroklorida Nicardipine hydrochloride Tensilo Perdipine CATATAN Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap Land inj. 10 mg/10 ml, amp 10 ml R. Maks : 4 amp/hari Prat Aste 7 Nimodipine Hanya untuk perdarahan subaraknoid spontan Nimodipine Nimotop Bayr tab. 30 mg Nimodipine Ceremax IV Nimotop Dank Bayr inf. 10 mg/50 ml, btl 50 ml 14.3.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS 1 Candesartan Cilexetil Candesartan Cilexetil Blopress Candesartan Cilexetil Blopress Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor tab. 8 mg Take tab. 16 mg Take 14 - OBAT KARDIOVASKULER 2 Irbesartan Irbesartan Irbesartan Irbesartan Irtan Fritens R. Maks : 30 tab/bln R. Maks : 30 tab/bln Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor tab. 150 mg Otto Land Ikap Dank R. Maks : 30 tab/bln Daftar Obat I NO KLS TERAPI edisi VII 2015 KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK 69 CATATAN 2 Irbesartan Irbesartan Irbesartan Irbesartan 300mg Irbedox Irtan tab. 300 mg Land Otto Sand Ikap 3 Olmesartan R. Maks : 30 tab/bln Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor Olmesartan Olmetec Pfiz tab 20 mg R. Maks : 30 tab/bln Olmesartan Olmetec Pfiz tab 40 mg R. Maks : 30 tab/bln 4 Telmisartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor Telmisartan Micardis Boeh tab. 40 mg R. Maks : 30 tab/bln Telmisartan Micardis Boeh tab. 80 mg R. Maks : 30 tab/bln 5 Valsartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor Nova tab. 80 mg R. Maks : 30 tab/bln Valsartan Diovan Nova tab. 160 mg R. Maks : 30 tab/bln 6 Losartan Losartan Kaftensar Losartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor tab. 50 mg Kifa Hexp R. Maks : 30 tab/bln 14 - OBAT KARDIOVASKULER Valsartan Diovan 70 Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT Daftar Obat I KODE PABRIK CATATAN 14.3.5 ANTIHIPERTENSI LAIN 1 Beraprost Sodium Beraprost Sodium Dorner Aste tab. 20 mcg R. Maks : 180 mcg /hari 2 Doxazosin Mesylate Doxazosin Mesylate Cardura Doxazosin Mesylate Cardura tab. 1 mg Pfiz tab. 2 mg Pfiz 3 Metildopa Metildopa Dopamet R. Maks : 30 tab/bln R. Maks : 30 tab/bln Selektif untuk wanita hamil tab. 250 mg Acta 4 Klonidin HCl Klonidin HCl Clonidine Clonidine Kifa Infa tab. 0,15 mg Klonidin HCl Catapres Boeh 5 Terazosin HCl inj. 0,15 mg/ml, amp 1 ml Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap R. Maks : 2 amp/hari 14 - OBAT KARDIOVASKULER Untuk hipertropi prostat dengan hipertensi Terazosin HCl Hytroz Hytrin Dexa Abbt tab. 1 mg Terazosin HCl Hytroz Hytrin Dexa Abbt R. Maks : 30 tab/bln tab. 2 mg R. Maks : 30 tab/bln Daftar Obat I NO KLS TERAPI edisi VII 2015 KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK 71 CATATAN 14.3.6 ANTIHIPERTENSI KOMBINASI 1 Komb : Telmisartan dan Amlodipin Komb : Telmisartan 80 mg dan Amlodipin 10 mg Twynsta 80/10 Komb : Telmisartan 40 mg dan Amlodipin 5 mg Twynsta 40/5 a. Tidak untuk terapi awal pada hipertensi. b. Hanya dapat diberikan pada pasien yang telah stabil dengan pemberian kombinasi dosis tetap. tab. Boeh R. Maks : 30 tab/bln tab. Boeh R. Maks : 30 tab/bln 14.4 GAGAL JANTUNG 1 Bisoprolol Bisoprolol Concor Beta-One Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikel kiri sistolik yang sudah terkompensasi tab. 2,5 mg Merc Dank 2 Carvedilol a. Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikel kiri sistolik yang sudah terkompensasi b. Tidak direkomendasikan untuk angina pectoris stabil Sand kap. 6,25 mg R. Maks : 30 kap / bln 14 - OBAT KARDIOVASKULER Carvedilol Carbloxal R. Maks : 30 tab/bln 72 Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT Daftar Obat I KODE PABRIK 3 Digoksin Digoksin Digoksin Digoxine CATATAN Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau sinus takikardia tab. 0,25 mg Yari Infa 4 Ivabradine R. Maks : 30 tab/bln hanya dapat diberikan pada pasien yang intoleransi ACE inhibitor dan penderita asma Ivabradine Coralan Serv tab 5 mg R. Maks : 60 tab/bln Ivabradine Coralan Serv tab 7,5 mg R. Maks : 60 tab/bln 14.5 ANTITROMBOTIK 1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) Asam Asetil Salisilat (Asetosal) Cartylo Miniaspi Aspilets 14 - OBAT KARDIOVASKULER Asam Asetil Salisilat (Asetosal) Aptor Astika Gramasal tab. 80 mg Kifa Mers Dava tab. 100 mg Nich Ikap Graf 2 Cilostazol Cilostazol Cilostazol R. Maks : 60 tab/bln R. Maks : 60 tab/bln Hanya untuk kasus Peripheral Artherial Disease (PAD) Bern tab. 100 mg R. Maks : 60 tab/bln Daftar Obat I NO KLS TERAPI edisi VII 2015 KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK 3 Clopidogrel Clopidogrel Clopisan Trombikaf Clotix Placta Platogrix CATATAN a. Untuk pasien jantung pasca tindakan PTCA dan Vascular Stenting b. Pasien yang menderita recent myocardial infarction, ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial Disease (PAD) c. Pasien yang menderita sindrom koroner akut : NON STEMI (unstable angina) dan STEMI d. Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan obat-obat golongan proton pump inhibitor (PPI) Sand Kifa Ferr Acta Sano 4 Ticagrelor tab. 75 mg R. Maks : saat akan dilakukan tindakan PTCA diberikan 4-8 tab. Selanjutnya 2 tab/ hari selama 1 minggu. Maintenance 1 tab/hari selama 1 tahun. a. Untuk pasien jantung pasca tindakan PTCA dan Vascular Stenting. b. Pasien yang menderita recent myocardial infarction, ischaemic stroke atau establishedPeripheral Arterial Disease (PAD). c. Pasien yang menderita sindrom koroner akut : NON STEMI (unstable angina) dan STEMI. d. Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan obatobatan golongan Proton Pump Inhibitor (PPi). Asca tab. salut selaput 90 mg R. Maks : 60 tab/bln 14 - OBAT KARDIOVASKULER Ticagrelor Brilinta 73 74 Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT Daftar Obat I KODE PABRIK CATATAN 14.6 TROMBOLITIK 1 Streptokinase Streptokinase Streptase 1.500.000 Hanya untuk kasus infark myocard akut di ICCU Dexa 2 Alteplase recombinant human tissue-type plasminogen activator Alteplase recombinant human tissuetype plasminogen activator Actilyse serb. Inj. 1.500.000 IU R. Maks : 1 vial/kasus Hanya untuk kasus infark myocard akut di ICCU dalam 4,5 jam serbuk inj. 50 mg, vial 50 ml Boeh R. Maks : 2 vial/kasus 14.7 ANTI PENYAKIT JANTUNG REMATIK 14 - OBAT KARDIOVASKULER 1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) Asam Asetil Salisilat (Asetosal) Asetosal 15 tab. 500 mg Aptk OBAT UNTUK SYOK 1 Dopamin Hidroklorida 15 - OBAT UNTUK SYOK Dopamin Hidroklorida Udopa Hanya untuk: a. Syok kardiogenik b. Dekompensasi kordis akut c. Syok septik Tidak untuk syok hipovolemik. inj. 40 mg/ml, amp 5 ml Dipa R. Maks : 5 vial/hari Daftar Obat I NO KLS TERAPI edisi VII 2015 KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK 2 Dobutamin HCl Dobutamin HCl Dobutamin 50 Dobutamin HCl Inotrop 75 CATATAN Hanya untuk: a. Infark myokard akut b. Dekompensasi kordis akut inj. 250 mg, vial 5 ml Dexa Land Prat R. Maks : 5 vial/hari 3 Norepinephrine 16 Norepinephrine Vascon Raivas Prat Dexa inj. 4 mg/4 ml, amp 4 ml Norepinephrine Levosol Kifa inj. 8 mg/8 ml, amp 8 ml ANTIHIPERLIPIDEMIA 1 Simvastatin R. Maks : 30 tab./bln 16 - ANTIHIPERLIPIDEMIA tab. 10 mg Kifa Land Bern Kifa Dexa 15 - OBAT UNTUK SYOK Simvastatin Simvastatin Simvastatin Simvastatin Statcol Esvat 10 Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia dengan: a. kadar LDL> 130 mg/ dl untuk pasien tanpa komplikasi DM/PJK, atau b. kadar LDL > 70 mg/dl untuk pasien PJK, atau c. kadar LDL > 100 mg/dl untuk pasien DM. Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan. 76 Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT Simvastatin Norpid 20 Simvastatin Statcol Esvat 20 Daftar Obat I KODE PABRIK tab. 20 mg Graf Kifa Kifa Dexa 2 Pravastatin Sodium Pravastatin Sodium Gravastin 10 Pravastatin Sodium Pravastatin Gravastin 20 CATATAN R. Maks : 30 tab./bln Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL > 160 mg, pada penyakit jantung koroner dan diabetes mellitus disertai makroalbuminuria. Pemberian selama 6 bulan, selanjutnya harus dievaluasi kembali tab. 10 mg Graf R. Maks : 30 tab./bln tab. 20 mg Nove Graf 3 Atorvastatin Ca R. Maks : 30 tab./bln Hanya untuk pasien hiperlipidemia dengan komplikasi Penyakit Jantung Koroner dan Diabetes Mellitus. Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan. 16 - ANTIHIPERLIPIDEMIA Atorvastatin Ca Atorvastatin 20 Atorsan Atorwin 20 mg Lipitor Prat Sand Aven Pfiz tab. 20 mg Atorvastatin Ca Atorsan Lipitor Sand Pfiz R. Maks : 30 tab/bln tab. 40 mg R. Maks : 30 tab/bln Daftar Obat I NO KLS TERAPI edisi VII 2015 KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK 77 CATATAN 4 Gemfibrozil Gemfibrozil Gemfibrozil Phap 5 Fenofibrate tab. 300 mg R. Maks : 30 tab/bln hanya untuk pasien hipertrigliseridemia dengan kadar trigliserid > 250 mg/dL Fenofibrate Zumafib Hyperchol Lipanthyl Sand Ikap Abbt kaps. 100 mg Fenofibrate Zumafib Hyperchol Sand Ikap R. Maks : 60 tab/bln kaps. 300 mg Hanya untuk pasien hiperlipidemia dengan komplikasi PJK dan DM. Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan LDL dilampirkan setiap bulan. Asca Sand tab 10 mg Rosuvastatin Crestor 20 Robestar 20 mg Asca Sand R. Maks : 30 tab/bln tab 20 mg R. Maks : 30 tab/bln 17 OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT 17.1 ANTIBAKTERI 1 Natrium Fusidat Natrium Fusidat Fucilex Mola salep 20 mg/g, tube 5 g R. Maks : 1 tube/kasus 17 -PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT Rosuvastatin Crestor 10 Robestar 10 mg 16 - ANTIHIPERLIPIDEMIA 6 Rosuvastatin R. Maks : 30 tab/bln 78 Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT Daftar Obat I KODE PABRIK CATATAN 2 Asam Fusidat Asam Fusidat Fucilex Mola krim 20 mg/g, tube 5 g R. Maks : 1 tube/kasus Perak Sulfadiazin Burnazin Dava krim 1%, tube 35 g R. Maks : 1 tube/kasus Perak Sulfadiazin Burnazin Dava 3 Perak Sulfadiazin krim 1%, tube 500 g Hanya untuk luka bakar yang luas R. Maks : 2 tube/kasus 4 Framisetin Sulfat Framisetin Sulfat Daryant-Tulle Sofra-Tulle Dava Aven kasa steril 1%, lembar 10x10 cm R. Maks : 1 lembar/kasus 5 Mupirocin Mupirocin Bactoderm Ikap krim 2%, tube 5 g R. Maks : 1 tube/kasus 17.2 ANTIFUNGI 1 Ketokonazol 17 -PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT Ketokonazol Fungoral Ketokonazol Zoloral Ketoconazole krim 2%, tube 10 g Kifa Kifa Ikap Phap R. Maks : 2 tube/kasus 2 Mikonazol Mikonazol Miconazole Moladerm krim/salep 2%, tube 10 g Kifa Mola R. Maks : 2 tube/kasus Daftar Obat I NO KLS TERAPI edisi VII 2015 KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK 79 CATATAN 3 Terbinafine HCl Terbinafine HCl Interbi Intr krim 1%, tube 10 g R. Maks : 1 tube/kasus 17.3 ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK 1 Betametason Betametason Betametason Betason Orsaderm krim 0,1% , tube 5 g Kifa Kifa Ifar R. Maks : 2 tube/kasus 2 Desoksimetason Desoksimetason Dercason Desoximetasone 0,25% Inerson krim 0,25%, tube 15 g Glob Dexa R. Maks : 1 tube/kasus Intr 3 Hidrokortison Asetat Hidrokortison Asetat Hydrocortisone Kifa krim 1%, tube 5 g Aptk 4 Mometasone Furoat Mometasone Furoat Mometasone Furoat R. Maks : 2 tube/kasus R. Maks : 2 tube/kasus Untuk meringankan manifestasi inflamasi dan pruritus dari dermatosis yang responsif terhadap kortikosteroid seperti psoriasis dan dermatitis atopik. krim 1 mg/g, tube 5 g Aptk R. Maks : 1 tube/kasus 17 -PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT Hidrokortison Asetat Hidrokortison Asetat krim 2,5%, tube 5 g 80 Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT Daftar Obat I KODE PABRIK CATATAN 5 Desonide Desonide Dermanide Intr krim 0,5 mg/g (0,05%), tube 10 g R. Maks : 1 tube/kasus 17.4 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS 1 Permethrin Permethrin Scabimite Gale krim 5%, tube 10 g R. Maks : 2 tube/kasus 2 Komb : Asam Salisilat dan Sulfiur Komb (tiap g) : Asam Salisilat 20 mg dan Sulfur 40 mg Asam Salisilat 2%-Sulfur 4% salep, pot 30 g Aptk R. Maks : 1 pot/kasus 17.5 KAUSTIK 1 Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat & metanal) 17 -PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat & metanal) Aptil larutan 36%, btl 10 ml Prat R. Maks : 1 btl/kasus 17.6 PREPARAT TOPIKAL LAINNYA 1 Bedak Salisil Bedak Salisil Bedak Salisil serb. 2%, kotak 50 g Aptk 2 Urea Urea Moisderm Intr krim 10%, tube 20 g R. Maks : 1 tube/kasus Daftar Obat I NO KLS TERAPI edisi VII 2015 KELAS TERAPI - OBAT Urea Moisderm KODE PABRIK Intr 81 CATATAN krim 20%, tube 20 g R. Maks : 1 tube/kasus 3 Komb : Calcipotriol, Betametason Dipropionat salep, tube 30 g Leop R. Maks : 2 tube/minggu 18 LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI 18.1 LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI ORAL 1 Garam Oralit Garam Oralit Oralit 200 Oralit Phap Kifa 2 Zink Diberikan bersama oralit tab. 20 mg Kifa Infa Kifa Zink Zanic Syrup R. Maks : 20 tab/kasus Nich sir. 10 mg/5 ml, btl 100 ml R. Maks : 2 btl/kasus Merc tab sustained release 600 mg R. Maks : 90 tab/bln 3 Kalium Klorida Kalium Klorida KSR 18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI Zink Diazink Zink Zink Dispersibel serb. 100 g untuk 200 ml air, sachet 100 g 17 -PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT Komb (tiap g) : Calcipotriol 50 mcg, Betametason Dipropionat 0,5 mg Daivobet 82 Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT Daftar Obat I KODE PABRIK 4 Calcium Polystirene Sulfonat CATATAN Hanya untuk kondisi gagal ginjal akut/kronik dengan kadar kalium >5,5 mE/l guna menunda dilakukannya Hemodialisa. Calcium Polystirene Sulfonat Kalquest serb. sach. 5 g Nove Kalitake Dipa R. Maks : 15-30 gr/hari dibagi 2-3 kali pemberian. Maks selama 5 hari sampai dengan dialisa dilakukan 5 K,L Aspartat K,L Aspartat Renapar Aspar K tab 300 mg Prat Tana R. Maks : 3 tab/hari 18.2 LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI PARENTERAL 1 Glukosa Glukosa Ecosol Glukosa 5% Wida D5 Otsu - D5 18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI Glukosa Ecosol Glukosa 10% Wida 10 Glukosa Otsu-D40 infus 5%, btl 500 ml Bbmi Wida Otsu R. Maks : 3 btl/hari infus 10%, btl 500 ml Bbmi Wida Otsu R. Maks : 3 btl/hari infus 40%, btl 25ml R. Maks : 3 btl/hari 2 Natrium Klorida Natrium Klorida Ecosol Natrium Chlorida Wida NS Otsu NS Bbmi Wida Otsu lar. infus 0,9%, btl 500 ml R. Maks : 3 btl/hari, kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat, Operasi Buli-buli, DHF, Dehidrasi Daftar Obat I NO KLS TERAPI edisi VII 2015 KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN Wida Bbmi lar. infus 0,9%, btl 1000 ml R. Maks : 3 btl/hari, kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat, Operasi Buli-buli, DHF, Dehidrasi Natrium Klorida Natrium Klorida Ecosol Natrium Chlorida 83 3 Ringer Laktat Ringer Laktat Ecosol Ringer Laktat Otsu RL Wida RL Ringer Laktat Wida RL Bbmi Otsu Wida Wida 4 Kalium Klorida Kalium Klorida Otsu - KCl 7,46% lar. infus, btl 500 ml R. Maks : 3 btl/hari, kecuali pada pasien DHF, dehidrasi dan pasien operasi lar. infus, btl 1000 ml R. Maks : 3 btl/hari, kecuali pada pasien DHF, dehidrasi dan pasien operasi Untuk hipokalemia Otsu inj. 7,46%, vial 25 ml R. Maks : 4 vial/hari 5 Natrium Bikarbonat Natrium Bikarbonat Meylon inj. 8,4%, vial 25 ml Otsu R. Maks : 6 vial/hari Komb : Dekstrosa 5%, Natrium Klorida 0,9% Otsu-D5 NS Wida D5-NS Komb : Dekstrosa 5%, Natrium Klorida 0,45% Wida D5-1/2 NS Infusan D5 + 1/2 NS SP lar. infus, btl. 500 ml Otsu Wida R. Maks : 3 btl/hari lar. infus, btl. 500 ml Wida Sanb R. Maks : 3 btl/hari 18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI 6 Kombinasi Karbohidrat 84 Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT Komb : Dekstrosa 5%, Natrium Klorida 0,225% Wida D5-1/4 NS Infusan D5 + 1/4 NS SP Komb : Dekstrosa 2,5%, Natrium Klorida 0,45% Otsu-D 2,5, 1/2 NS Wida 2 A Komb (tiap L) : NaCl 2,34 g, KCl 0,75 g, Na Laktat 2,24 g,Dekstrosa Anhidrat 27 g Tridex 27A KA EN 3 A Komb (tiap L) : NaCl 1,75 g, KCl 1,5 g, Na Laktat 2,24 g, Dekstrosa Anhidrat 27 g Wida HSD Tridex 27 B KA EN 3 B Daftar Obat I KODE PABRIK CATATAN lar. infus, btl. 500 ml Wida Sanb R. Maks : 3 btl/hari lar. infus, btl. 500 ml Otsu Wida R. Maks : 3 btl/hari lar. infus, btl. 500 ml Sanb Otsu R. Maks : 3 btl/hari lar. infus, btl. 500 ml Wida Sanb Otsu R. Maks : 3 btl/hari 18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI 6 Kombinasi Karbohidrat Komb : Fruktosa 60 g, Glukosa 33 g, Xylitol 30 g Triofusin 500 Enerton 500 lar. infus, btl. 500 ml Kalb Sanb R. Maks : 2 btl/hari 7 Kombinasi Asam Amino Komb (tiap L): Asam Amino Esensial 18 g, Histidin 69 g Eas Pfrimmer lar. Infus, btl. 250 ml Finu R. Maks : 1 btl/hari Daftar Obat I NO KLS TERAPI edisi VII 2015 KELAS TERAPI - OBAT Komb : Asam Amino 100 mg, Xylitol, Vitamin, Mineral (Ni 15,7, Na 2 mEq, Asetat 120 mEq) Comafusin Hepar Aminoleban Komb (tiap L): Asam Amino 100 mg, Nitrogen 15,7 mg, Natrium 2 mEq, Asetat 120 mEq Amiparen KODE PABRIK 85 CATATAN lar. Infus, btl. 500 ml Finu Otsu R. Maks : 1 btl/hari lar. Infus, btl. 500 ml Otsu R. Maks : 2 btl/hari 7 Kombinasi Asam Amino Komb : Asam Amino Rantai Cabang Kadar Tinggi, Asam Amino Aromatik Kadar Rendah, Natrium Klorida Aminofusin Hepar lar. Infus, btl. 500 ml Kalb R. Maks : 2 btl/hari lar. Infus, btl. 500 ml Kalb R. Maks : 1 btl/hari 18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI Komb (tiap L) : Asam Amino 50 g/L, D.Sorbitol 100 g/L, Asam Askorbat (Vitamin C) 0,4 gr/L, Inositol 0,5 g/L, Nikotinamida (Niasinamida) 0,06 g/L, Piridoksin HCl (Vitamin B6) 0,04 g/L, Riboflavin Natrium Fosfat 2,5 mg/ml, Rutosid (Rutin) 0,4 g/L, Mineral Aminofusin L600 86 Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT Komb : Asam Amino Esensial, Asam Amino Non Esensial Nephrosteril Komb. (infus per L) : Asam Amino 100 mg, Nitrogen 15,7 mg, Natrium 2 mEQ, Asetat 120 mEQ Kalbamin Komb : Asam Amino 2,72%, Sorbitol 15% Pan Amin G Daftar Obat I KODE PABRIK Hanya utk kasus gagal ginjal akut dan kronik. Fres Finu R. Maks : 2 btl/hari lar. Infus, btl. 500 ml Otsu R. Maks : 2 btl/hari Hanya untuk pasien yang tidak memungkinkan pemberian nutrisi secara enteral dan sangat memerlukan nutrisi parenteral. lar. infus 20%, btl 100 ml Fres Bbmi 18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI 9 Elektrolit Komb : Na 131 mEq, K 4 mEq, Cl 109 mEq, Ca 3 mEq, Asetat 28 mEq Asering Infusan Ring As infus 7%, btl 250 ml R. Maks : 1 btl/hari lar. Infus, btl. 500 ml 8 Kombinasi Lipid Nutrisi Lipid MCT/ LCT Intralipid 20% Lipofundin MCT/ LCT CATATAN R. Maks : 2 btl/hari maks selama seminggu Hanya untuk pasien dengan sirosis hati dan hepatic failure lar. infus, btl 500 ml Otsu Sanb R. Maks : 3 btl/hari Daftar Obat I NO KLS TERAPI edisi VII 2015 KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK 10 Larutan Nutrisi Kombinasi Komb (tiap L): Na 100 mEQ, K 18 mEQ, Ca 4 mEQ, Mg 6 mEQ, Cl 90 mEQ, Asetat 38 mEQ, Sorbitol 50 g Futrolit Tutofusin OPS CATATAN Hanya untuk pasien yang tidak memungkinkan pemberian nutrisi secara enteral dan sangat memerlukan nutrisi parenteral. lar. infus, btl 500 ml Sanb Kalb Kalb Combiflex Peri Bbmi R. Maks : 3 btl/hari Lar. Infus, Dual Chamber Bag 1000 ml Hanya untuk pasien yang tidak bisa intake oral selama 3 hari atau lebih R. Maks : 2 bag/hari Lar. Infus, Dual Chamber Bag 500 ml Otsu R. Maks : 2 bag/hari 19 OBAT MATA 19.1 PREPARAT MATA SISTEMIK 1 Asetazolamid Sanb Cend tab. 250 mg R. Maks : 90 tab/bln 19.2 PREPARAT MATA TOPIKAL 19.2.1 ANESTETIK LOKAL MATA 1 Tetrakain HCl Tetrakain HCl Pantocain 0,5% Cend tts. mata 0,5%, btl. 5 ml R. Maks : 1 btl/kasus 19 - PREPARAT MATA Asetazolamid Glauseta Glaucon 18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI Komb : Asam amino 40 g, glukosa dan elektrolit 80 g Clinnimix Komb : Glukosa 7,5%, Elektrolit + Zn Aminofluid 87 88 Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT Daftar Obat I KODE PABRIK CATATAN 19.2.2 ANTIMIKROBA 1 Amfoterisin Amfoterisin Fungicid 1 % Cend 2 Asiklovir Hanya untuk kasus keratitis herpetiformis Asiklovir Temiral Hervis salep mata 1%, tube 3,5 g R. Maks : 1 tube/kasus Sanb Cend salep mata 30 mg/gr, tube 3,5 g R. Maks : 1 tube/kasus 3 Gentamisin Gentamisin Erla salep mata 0.3%, tube 3,5 g R. Maks : 1 tube/kasus Garexin Glob salep mata 0.3%, tube 5g R. Maks : 1 tube/kasus Gentamisin Gentamicin Garexin Infa Glob Genoint Gentamisin tts mata 0,3%, btl. 5ml 4 Levofloxacin Hanya untuk post operasi katarak, tidak dapat diberikan sebagai profilaksis pada operasi katarak. Levofloxacin 19 - PREPARAT MATA Levocin ED Sanb 5 Moksifloksasin Moksifloksasin Vigamox R. Maks : 1 btl/kasus tts mata 5 mg/ml, botol plastik 5 ml R. Maks : 1 btl/kasus Hanya untuk kasus keratitis bakterialis Alco tts. mata 0,5%, btl 3 ml R. Maks : 1 btl/kasus Daftar Obat I NO KLS TERAPI edisi VII 2015 KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK 6 Natamicin Cend tts. mata 5%, strip 5 tube @ 0,6 ml R. Maks : 2 strip/kasus Sanb tts. mata 5%, botol plastik 5 ml R. Maks : 1 btl/kasus Kifa salep mata 1%, tube 3,5 g R. Maks : 1 tube/kasus Cend tts. mata 3 mg/tube, strip 5 tube @ 0,6 ml R. Maks : 2 strip/kasus Cend tts. mata 3 mg/ml, strip 5 tube @ 0,6 ml R. Maks : 2 strip/kasus Natamicin Fukricin 5% CATATAN Hanya untuk kasus Candidiasis pada ulkus cornea Natamicin Natacen MD 89 7 Oksitetrasiklin Oksitetrasiklin Oxytetracycline 8 Ofloksasin Ofloksasin Floxa MD 9 Tobramycin Tobramycin Tobro MD Tobramycin Bralifex Isotic Tobryne Sanb Prat tts. mata 3 mg/ml, botol plastik 5 ml R. Maks : 1 btl/kasus 19.2.3 ANTIINFLAMASI Betametason Vosama MD Cend tts. mata 0,6 mg/tube, strip 5 tube @ 0,6 ml R. Maks : 1 strip/kasus Glob tts. mata 1 mg/tube botol plastik 5 ml R. Maks : 1 btl/kasus Betametason Alerson 19 - PREPARAT MATA 1 Betametason 90 Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT Daftar Obat I KODE PABRIK CATATAN 2 Prednisolon Asetat Prednisolon Asetat P Pred MD Cend tts. mata 10 mg/tube, strip 5 tube @ 0,6 ml R. Maks : 1 strip/kasus Cend tts. mata 2%, btl. 15 ml R. Maks : 1 btl/kasus Cend tts. mata 0,5%, botol plastik 5 ml R. Maks : 1 btl/kasus Cend tts. mata 1%, botol plastik 5 ml R. Maks : 1 btl/kasus Sanb tts. mata 0,5%, botol plastik 5 ml R. Maks : 1 btl/kasus Cend tts. mata 2% (HCl/Nitrat), btl. 5 ml R. Maks : 2 btl/kasus 3 Kromolin Natrium Kromolin Natrium Convers 2% 19.2.4 MIDRIATIK 1 Atropin Sulfat Atropin Sulfat Cendo Tropin 0,5% 2 Tropikamid Tropikamid Cendo Mydriatil 1% Tropikamid Midric 0,5% 19.2.5 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA 1 Pilokarpin Pilokarpin Triacarpin 2% 19 - PREPARAT MATA 2 Brinzolamide Brinzolamide Azopt Diberikan sebagai tambahan pada kasus yang tdk merespon dgn pemberian latanoprost atau travoprost. Alco tts. mata 1%, btl. 5ml R. Maks : 1 btl/bln Daftar Obat I NO KLS TERAPI edisi VII 2015 KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK 3 Latanoprost Cend tts. mata 0,01%/tube, strip 5 tube @ 0,6 ml R. Maks : 1 strip/15 hari Pfiz tts. mata 0,005%, botol plastik 2,5 ml R. Maks : 1 btl./bln Latanoprost Xalatan CATATAN Untuk pasien yang tidak memberikan respon dengan Timolol Latanoprost Glaopen MD 91 4 Timolol Timolol Tim- Ophtal Isotic Adretor 0,25% Timolol Isotic Adretor 0,5% Tim- Ophtal tts.mata 0,25%, btl 5 ml Sanb Prat tts.mata 0,5%,btl 5 ml Prat Sanb 5 Betaxolol Cend Betaxolol Optibet Sanb tts. mata 5 mg/ml, strip 5 tube @ 0,6 ml tts. mata 5 mg/ml, botol plastik 5 ml Untuk pasien yang tidak memberikan respon dengan Timolol Travoprost Alco tts. mata 0,004%, btl 2,5 ml R. Maks : 1 btl./bln 19 - PREPARAT MATA 6 Travoprost Travatan R. Maks : 2 btl/kasus hanya untuk pasien glaukoma sudut terbuka yang memiliki riwayat asma, batuk kronik, dan kelainan jantung. Betaxolol Tonor 0,5% MD R. Maks : 2 btl/kasus 92 Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT Daftar Obat I KODE PABRIK CATATAN 19.2.6 PREPARAT MATA LAIN 1 Dinatrium Edetat Dinatrium Edetat EDTA Cend tts. mata 0,35%, btl 15 ml R. Maks : 1 btl/kasus 2 Komb : Hidroksi Metilselulose, Dextran 70, Glycerin dan Benzalkonium Chloride Komb : Hidroksi Metilselulose 5 mg, Dextran 70 1 mg, Glycerin 2 mg, Benzalkonium Chloride 0,01% Isotic Tearin tts. mata, btl 5 ml Prat R. Maks :1 btl/kasus 3 Tetrahidrozolin HCl Tetrahidrozolin HCl Visto Santo tts. mata 0,05%, btl. 10 ml Glob Sanb R. Maks : 1 btl/kasus 4 Komb : Hydroxypropylmethylcellulose, Oxymethazoline HCl , Vitamin A palmitat 19 - PREPARAT MATA Komb : Hydroxypropylmethylcellulose 5 mg, Oxymethazoline HCl 0,25%, Vitamin A palmitat 1000 IU Asthenof MD tts mata, strip 5 tube @ 0,6 ml Cend R. Maks : 2 strip/kasus Daftar Obat I NO KLS TERAPI edisi VII 2015 KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK 93 CATATAN 5 Komb : Natrium Klorida, Kalium Klorida Komb : Natrium Klorida 8,664 mg, Kalium Klorida 1,32 mg Cendo Lyteers tts. mata, btl 15 ml Cend R. Maks : 1 btl/kasus 6 Komb : CaCl2 anhidrat, Na Tiosulfat, KI dan Thimerasol tts mata, btl 15 ml Cend R. Maks : 1 btl/kasus 20 OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN 20.1 ANTIBAKTERI Kloramfenikol Chloramphenicol Erla tts. telinga 3%, btl 5 ml R. Maks : 1 btl/kasus 20.2 KORTIKOSTEROID 1 Fluticasone Furoate Fluticasone Furoate Avamys Pemberian hanya pada pagi hari dengan dosis 1 kali sehari Glax nasal spray 27,5 mcg/ spray, btl @ 120 dosis R. Maks : 1 btl/kasus Aven nasal spray 55 mcg/puff, btl @ 120 dosis R. Maks : 1 btl/kasus 2 Triamcinolone Acetonide Triamcinolone Acetonide Nasacort AQ 20 - PREPARAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN 1 Kloramfenikol 19 - PREPARAT MATA Komb (tiap ml): CaCl2 anhidrat 0,025 gr, Na Tiosulfat 0,0025 gr, KI 0,025 gr, Thimerasol 0,1 mg Cendo Catarlent 94 Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT Daftar Obat I KODE PABRIK CATATAN 20.3 PREPARAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN LAINNYA 1 Karbogliserin Karbogliserin Karbogliserin tts telinga 10%, btl 5 ml Aptk 2 Oksimetazolin Hidroklorid Oksimetazolin Hidroklorid Iliadin Kinder Oksimetazolin Hidroklorid Iliadin Spray Merc tts. hidung 0,025%, btl 10 ml R. Maks : 1 btl/kasus Merc tts. hidung 0,050%, btl 10 ml R. Maks : 1 btl/kasus 3 Komb : Polymicin BSO4, Neomycin SO4, Fludrokortison Asetat, Lidokain HCl 20 - PREPARAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN Komb tiap ml : Polymicin BSO4 10.000 IU, Neomycin SO4 5 mg, Fludrokortison Asetat 1 mg, Lidokain HCl 40 mg Nelicort tts telinga, btl 10 ml Glob penggunaan tidak lebih dari 10 hari R. Maks : 1 btl/kasus Daftar Obat I NO KLS TERAPI edisi VII 2015 KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK 95 CATATAN 3 Komb : Polymicin BSO4, Neomycin SO4, Fludrokortison Asetat, Lidokain HCl tts telinga, btl 8 ml Intr penggunaan tidak lebih dari 10 hari R. Maks : 1 btl/kasus 21 OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS 21.1 OKSITOSIK 1 Metilergometrin Metilergometrin Kifa Capr Land Metilergometrin Pospargin Kalb inj 0,2 mg/ml, amp 1 ml R. Maks : 5 amp/hari 2 Oksitosin Oksitosin Oxytocin "S" Induxin inj. 10 IU/ml, amp 1 ml Ethi Kalb R. Maks : 5 amp/hari 21.2 RELAKSAN UTERUS 1 Isoksuprin HCl Isoksuprin HCl Duvadilan tablet Hystolan 20 tab 20 mg Kifa Dexa R. Maks : 20 tab/kasus 21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS Methylergometrine Bledstop Metherinal tab salut 0,125 mg (Maleat) 20 - PREPARAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN Komb tiap ml : Polymicin BSO4 10.000 IU, Neomycin SO4 5 mg, Fludrokortison Asetat 1 mg, Lidokain HCl 40 mg Otopain 96 Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT Daftar Obat I KODE PABRIK CATATAN 2 Magnesium Sulfat Magnesium Sulfat Otsu-MgSO4 20 Otsu inj. 20%, amp 25 ml Magnesium Sulfat Otsu-MgSO4 40 Otsu inj. 40%, amp 25 ml 22 PSIKOFARMAKA 22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA 1 Klobazam 20 - PREPARAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN Klobazam Anxibloc 10 Asabium tab. 10 mg Dexa Otto R. Maks : 60 tab/bln 2 Lorazepam Lorazepam Merlopam 2 Mers tab salut 2 mg R. Maks : 30 tab/bln Infa tab salut 25 mg R. Maks : 60 tab/bln 22.2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA 1 Amitriptilin Amitriptilin Amitriptyline 2 Fluoxetine HCl Untuk: a. Depresi mayor b. Gangguan obsessive compulsive 22 - PSIKOFARMAKA Fluoxetine HCl Zac Kalxetin Ikap Kalb kaps 10 mg Fluoxetine HCl Nopres Deprezac Kalxetin Dexa Acta Kalb R. Maks : 30 tab/bln kaps 20 mg R. Maks : 30 tab/bln Daftar Obat I NO KLS TERAPI edisi VII 2015 KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK 97 CATATAN 3 Imipramina HCl Imipramina HCl Imipramina HCl Aptk tab 25 mg R. Maks : 30 tab/bln Maprotilin HCl Tilsan 25 Otto tab 25 mg R. Maks : 30 tab/bln Maprotilin HCl Sandepril 50 Mers tab 50 mg R. Maks : 30 tab/bln 4 Maprotilin HCl 5 Sertraline HCl Sertraline HCl Antipres Sertralin Hanya untuk kasus depresi tanpa riwayat mania, kasus MDD (Major Depressive Disorder) unipolar. Harus diresepkan oleh spesialis Kejiwaan. tab. 50 mg Sand Pfiz Diazepam Valisanbe tab. 5 mg Sanb 23 OBAT SALURAN CERNA 23.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS 22 - PSIKOFARMAKA 6 Diazepam 1 Antasida I tab. kunyah Dexa 23 - OBAT SALURAN CERNA Antasida Komb : Alumunium Hidroksida 200 mg, Magnesium Hidroksida 150 mg, Simetikon 50 mg Dexanta 98 Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT Daftar Obat I KODE PABRIK CATATAN 1 Antasida I Antasida Komb : Alumunium Hidroksida (AlOH3) 200 mg, Magnesium Hidroksida (MgOH2) 200 mg Antasida DOEN Antasida Komb: Alumunium Hidroksida 250 mg, Magnesium Hidroksida 250 mg, Simetikon 50 mg Magten tab. kunyah Kifa tab. kunyah Prom 2 Antasida II Antasida Komb (tiap 5 ml) : Alumunium Hidroksida 200 mg, Magnesium Hidroksida 200 mg Antasida DOEN 23 - OBAT SALURAN CERNA Antasida Komb (tiap 5 ml) : Alumunium Hidroksida 200 mg, Magnesium Hidroksida 200 mg, Simetikon 50 mg Dexanta susp., btl 60 ml Kifa R. Maks : 1 btl/kasus susp., btl 100 ml Dexa R. Maks : 1 btl/kasus 3 Ranitidine Ranitidine Ranitidin Ranitidin Ranitidine Ranitidin tab 150 mg Bern Phap Land Hexp Daftar Obat I NO KLS TERAPI edisi VII 2015 KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK 99 CATATAN 3 Ranitidine Ranitidine Ranitidin Ranitidin Ranitidin inj 50 mg/2 ml, amp 2 ml Phap Bern Hexp R Maks : 4 amp/hari 4 Famotidine Famotidine Famotidine 20 Infa tab. 20 mg Famotidine Famotidine 40 Infa tab. 40 mg 5 Omeprazole Omeprazole Omeprazole Lanacer Omeprazole Omeprazole kaps. 20 mg Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, tukak duodenum dan refluks esofagitis. Diberikan 1 jam sebelum makan Land Graf Hexp Infa Omeprazole serb. inj 40 mg, vial pelarut 10 ml Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan riwayat pendarahan saluran cerna Sand Ferr Dava Sanb R Maks : 1-3 amp/hari, maks 3 hari 23 - OBAT SALURAN CERNA Stomacer OMZ Ozid iv Pumpitor R Maks : 4 minggu/kasus 100 Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT Daftar Obat I KODE PABRIK CATATAN 6 Lansoprazol Lansoprazol kaps. 30 mg Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, tukak duodenum dan refluks esofagitis. Diberikan 1 jam sebelum makan. Lansoprazol Lansoprazole Lanzogra Loprezol Bern Hexp Graf Kifa Lansoprazol Prosogan Take R Maks : 4 minggu/kasus inj. 30 mg/vial Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan riwayat pendarahan saluran cerna R Maks : 1-3 amp/hari, maks 3 hari 7 Pantoprazole Pantoprazole Pantocer Sand Pantoprazole Pantocer Pantoprazole Pantoprazole Sand Land Otto Inj 40 mg, vial 8 Esomeprazole 23 - OBAT SALURAN CERNA Esomeprazole Nexium tab. 40 mg R. Maks : 1 tab/hari hanya untuk rawat inap Hanya untuk Gastroesophageal Reflux Disease dengan Erosive Esophagitis (EE) Asca lar. Injeksi 40 mg R. Maks : 40 mg/hari Prat tab 100 mg R.Maks : 3 tab/hari 9 Rebamipide Rebamipide Rebamipide Daftar Obat I NO KLS TERAPI edisi VII 2015 KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK 10 Sukralfat Sukralfat Ulsidex Ulsicral CATATAN Tidak dianjurkan penggunaan untuk anakanak tab 500 mg Dexa Ikap Sukralfat Ulsafate Mucogard Ulsicral 101 Comb Ethi Ikap susp. 500 mg/5 ml, btl 100 ml 23.2 ANTIEMETIK 1 Dimenhidrinat Dimenhidrinat Dimenhydrinate tab 50 mg Kifa 2 Domperidon Domperidon Grameta Domperidone Domperidone Graf Hexp Nove tab. 10 mg Domperidon Domperidone Domperidone Dominal Hexp Land Acta Domperidon Vidon Ferr Domperidon Vesperum Ifar sir 5 mg/5 ml, btl 60 ml drop 5 mg/ml, btl 10 ml 3 Klorpromazin Klorpromazin Chlorpromazine Cepezet100 tab. Salut 100 mg (HCl) Kifa Mers 23 - OBAT SALURAN CERNA drop 5 mg/ml, btl 15 ml 102 Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT Daftar Obat I KODE PABRIK CATATAN 4 Ondansetron Ondansetron Ondansetron Ondansetron Vometraz 4 tab 4 mg Sediaan Tablet : Hanya untuk muntah pada pemberian kemoterapi Yari Infa Dexa Ondansetron Ondansetron Ondansetron Vometraz tab 8 mg Sediaan Tablet : Hanya untuk muntah pada pemberian kemoterapi Infa Yari Dexa Ondansetron Ondansetron Ondansetron Ondansetron 4 inj. 4 mg/2 ml, amp 2 ml Sediaan Injeksi : Hanya untuk mencegah muntah pada pemberian kemoterapi yang highly emetogenic Ethi Infa Dexa Ondansetron 23 - OBAT SALURAN CERNA Ondansetron 8 Ondansetron inj. 8 mg/4 ml, amp 4 ml Sediaan Injeksi : Hanya untuk mencegah muntah pada pemberian kemoterapi yang highly emetogenic Dexa Bern 5 Metoklopramid Metoklopramid Metoclopramide HCl Metoklopramid Emeran tab. 10 mg Phap Graf Erli Daftar Obat I NO KLS TERAPI edisi VII 2015 KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK 103 CATATAN 5 Metoklopramid Metoklopramid Lexapram Nausile Metolon Mola Prom Bern sir. 5 mg/5 ml, btl. 60 ml Metoklopramid Vertivom Primperan drops Glob Soho drop 2 mg/ml , btl 10 ml Metoklopramid Metolon Primperan injeksi R Maks : 1 btl/kasus Bern Soho R Maks : 1 btl/kasus inj. 5 mg/ml (sebagai HCl), amp 2 ml R Maks : 10 amp/kasus 6 Komb : Piratiasin teoklat, Piridoksin HCl Komb : Piratiasin teoklat 40 mg, Piridoksin HCl 37,5 mg Emegrav B6 tab. Glob 23.3 ANTIHEMOROID 1 Komb. : Lithospermi Radix Extractum, Benzocaine, Dibucaine HCl, Diphendhydramine HCl,Cetrimide supp. Take R Maks : 5 supp/kasus 23 - OBAT SALURAN CERNA Komb. : Lithospermi Radix Extractum, Benzocaine, Dibucaine HCl, Diphendhydramine HCl,Cetrimide Borraginol N 104 Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT Daftar Obat I KODE PABRIK CATATAN 2 Komb : Bismut Subgalat, Heksaklorofen, Lidokain, Seng Oksida Komb: Bismut Subgalat 150 mg, Heksaklorofen 2,5 mg, Lidokain 10 mg, Seng Oksida 120 mg Antihemoroid supp. Kifa R. Maks : 5 supp/kasus Ethi inj. 0.25 mg/ml, amp 1 ml R Maks : 10 amp/hari 23.4 ANTISPASMODIK 1 Atropin Sulfat Atropin Sulfat Atropine 2 Hiosin -N Butil Bromid Hiosin -N Butil Bromid Scopma Scobutrin Buscopan 23 - OBAT SALURAN CERNA Hiosin -N Butil Bromid Gitas Hyoscine N-Butylbromide tab 10 mg Ifar Land Boeh inj. 20 mg/ml, amp 1 ml Intr Otto R Maks : 5 amp/hari 3 Komb : Clinidium Bromida dan chlorodiazepokside Komb : Clinidium Bromida 2,5 mg, Chlorodiazepoxide 5 mg Braxidin tab Sanb Daftar Obat I NO KLS TERAPI edisi VII 2015 KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK 105 CATATAN 23.5 OBAT DIARE 1 Activated Attapulgit Activated Attapulgit New Diatab tab. 600 mg Dava 2 Komb : Attapulgit dan Pektin Komb : Attapulgit 700 mg, Pektin 50 mg Tagyt Molagit tab. Prom Mola 3 Loperamide Loperamide Gradilex Renamid Tidak untuk anak -anak tab. 2 mg Graf Prat 4 Komb. Kaolin dan Pektin Komb (per 15 mL): Kaolin 700 mg, pectin 66 mg Neokaominal susp. , btl. 60 ml Mola R Maks : 1 btl/kasus susp. , btl. 120 ml Sanb R Maks : 1 btl/kasus 23.6 KATARTIK 1 Bisakodil Bisakodil Laxana Laxacod Dulcolax tab Untuk obstipasi tab. 5 mg Ifar Gale Boeh R Maks : 15 tab/kasus 23 - OBAT SALURAN CERNA Komb (per 15 mL): Kaolin 700 mg, pectin 66 mg Neo Kaolana Tidak untuk anak-anak 106 Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT Daftar Obat I KODE PABRIK CATATAN 1 Bisakodil Bisakodil Stolax Dulcolax Supp Infant Bisakodil Custodiol Dulcolax Supp Adult supp. 5 mg Sanb Boeh supp. 10 mg Apex Boeh 2 Lactulose Lactulose Extralac Duphalac R Maks : 3 supp/kasus R Maks : 3 supp/kasus Hanya untuk kasus konstipasi jangka panjang seperti koma hepatikum dan post operasi jantung sir 10 g/15 ml, btl 120 ml Kifa Abbt R Maks : 1 btl/kasus 23 - OBAT SALURAN CERNA 3 Komb : Gliserin, Liquid Parafin dan Phenolphtalein Komb tiap 5 ml : Gliserin 1000 mg, Liquid Parafin 1500 mg, Phenolpthalein 75 mg Kompolax Laxadine emulsi/susp, btl. 60 ml Ifar Gale R Maks : 1 btl/kasus 24 - OBAT SALURAN NAPAS 24 OBAT SALURAN NAPAS 24.1 ANTI ASMA 1 Aminofilin Aminofilin Aminophylline Aptk tab. 200 mg Aminofilin Aminophylline Ethi inj 24 mg/ml, amp 10 ml Daftar Obat I NO KLS TERAPI edisi VII 2015 KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK 107 CATATAN 2 Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol Grafalin 2 Phap Infa Kifa Graf tab 2 mg (sbg. Sulfat) Salbutamol Pritasma Salbutamol Salbutamol Mola Kifa Phap Salbutamol Salbutamol Infa tab. 4mg (sbg. Sulfat) sir. 2 mg/5 ml, btl 100 ml Salbutamol Ventolin Inhaler CFC Free Glax inh. 100 mcg/puff, tbg @ 200 dosis hanya untuk : a. serangan asma akut b. bronkospasme yang menyertai PPOK c. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosisi) - asma persisten ringansedang, SOPT R Maks : 1 tbg / bln - asma persisten berat dan PPOK R Maks : 2 tbg / bln (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri) Glax nebules, vial 2,5 mg hanya untuk : a. serangan asma akut b. bronkospasme yang menyertai PPOK c. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosisi) R maks : hari pertama maks 8 vial/hari. Selanjutnya maks 4 vial/ hari. Kasus di ICU maks 10 vial/hari. 24 - OBAT SALURAN NAPAS Salbutamol Ventolin Nebules 108 Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT Daftar Obat I KODE PABRIK CATATAN 2 Salbutamol Salbutamol Ventolin Rotacaps Glax Salbutamol Ventolin Rota Haeler Glax serbuk inhaler 200 mcg/ kapsul Rota Haeler R. Maks : 1x per tahun 3 Teofilin Teofilin Teofilin Aptk tab. 150 mg Teofilin Retaphyl SR Kifa kaplet SR 300 mg R Maks : 30 tab/bln 4 Terbutalin Sulfat Terbutalin Sulfat Molasma Mola tab 2,5 mg Terbutalin Sulfat Terbutalin Sulfat Aptk Terbutalin Sulfat Bricasma Turbuhaler Terbutalin Sulfat Bricasma Respules Asca Asca inj. 0,5 mg/ml, amp 1 ml R Maks : 4 amp/hari turbu. 0,50 mg, tbg @ 200 dosis Hanya untuk serangan asma akut dan/ atau PPOK R Maks : 1 tbg / bln 24 - OBAT SALURAN NAPAS respules 2,5 mg/ml Hanya untuk serangan asma akut dan/ atau PPOK R Maks : hari pertama maks 8 vial/hari. Selanjutnya maks 4 vial/ hari. Kasus di ICU maks 10 vial/hari. Daftar Obat I NO KLS TERAPI edisi VII 2015 KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK 109 CATATAN 5 Budesonide Budesonide Obucort Swinghaler Otsu Budesonide Pulmicort Turbuhaler Asca Budesonide Pulmicort Respules Asca Pulmicort Respules Asca inh. 200 mcg/puff, tbg @ 100 dosis Tidak untuk serangan asma akut - asma persisten ringansedang R Maks : 1 tbg / bln - asma persisten berat R Maks : 2 tbg / bln (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri) respules 0,25 mg/ml, resp 2 ml hanya untuk serangan asma akut R Maks : hari pertama maks 5 vial/hari. Selanjutnya 2 vial/hari. respules 0,5 mg/ml, resp 2 ml hanya untuk serangan asma akut R Maks : hari pertama maks 5 vial/hari. Selanjutnya 2 vial/hari. 24 - OBAT SALURAN NAPAS Budesonide inh. 200 mcg/puff, tbg @ 200 dosis Tidak untuk serangan asma akut - asma persisten ringansedang R Maks : 1 tbg / bln - asma persisten berat R Maks : 2 tbg / bln (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri) 110 Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT Daftar Obat I KODE PABRIK CATATAN 6 Komb : BudesonideFormoterol (Fixed Combination) Komb : Budesonide Formoterol (Fixed Combination) Symbicort Komb : Budesonide Formoterol (Fixed Combination) Symbicort inh. 80/4.5 mcg, tbg @ 60 dosis Asca untuk maintenance pasien asma > 6 tahun - asma persisten ringansedang R Maks : 2 tbg / bln - asma persisten berat R Maks : 3 tbg / bln (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri) inh. 160/4.5 mcg, tbg @ 60 dosis Asca a. untuk maintenance pasien asma > 6 tahun b. Terapi simptomatis pada pasien dengan PPOK berat. - asma persisten ringansedang R Maks : 2 tbg / bln 24 - OBAT SALURAN NAPAS - asma persisten berat R Maks : 3 tbg / bln (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri) 7 Fenoterol HBr Hanya untuk serangan asma akut Fenoterol HBr Berotec MDI Boeh inh. 100 mcg/puff, tbg @ 200 dosis (10 ml) R Maks : 1 tbg / bln Daftar Obat I NO KLS TERAPI edisi VII 2015 KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK 8 Fluticasone Propionate Fluticasone Propionate Flixotide nebules Komb : Fluticasone Propionat 100 mcg, Salmeterol Xinafoate 50 mcg Seretide Diskus 100 Komb : Fluticasone Propionat 250 mcg, Salmeterol Xinafoate 50 mcg Seretide Diskus 250 Glax nebules 0,5 mg, amp 2 ml R Maks : hari pertama maks 5 vial/hari. Selanjutnya 2 vial/hari. Tidak diberikan pada kasus asma akut inh. 50 mcg/puff, tbg @ 120 dosis Glax R Maks : 1 tbg / bln diskus 100 mcg/puff, tbg @ 60 dosis Glax R Maks : 1 tbg / bln diskus 250 mcg/puff, tbg @ 60 dosis Glax R Maks : 1 tbg / bln diskus 500 mcg/puff, tbg @ 60 dosis Glax hanya untuk asma persisten berat dan PPOK (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri) R Maks : 2 tbg / bln 24 - OBAT SALURAN NAPAS Komb : Fluticasone Propionat 500 mcg, Salmeterol Xinafoate 50 mcg Seretide Diskus 500 CATATAN Tidak untuk maintenance terapi asma 9 Komb : Fluticasone Propionat dan Salmeterol Xinafoate Komb : Fluticasone Propionat 50 mcg, Salmeterol Xinafoate 25 mcg Seretide 50 111 112 Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT Daftar Obat I KODE PABRIK 10 Ipratropium Br untuk pasien PPOK dengan eksaserbasi akut. Tidak untuk jangka panjang. Ipratropium Br Atrovent Boeh 11 Komb : Ipratropium Br dan Salbutamol Sulphate Komb : Ipratropium Br 0.52 mg, Salbutamol Sulphate 3.01 mg Combivent Komb : Ipratropium bromida 0,5 mg, Salbutamol 2,5 mg Farbivent CATATAN inh. 20 mcg/puff, tbg @ 200 dosis (10 ml) R Maks : 1 tbg / bln hanya untuk : a. serangan asma akut b. bronkospasme yang menyertai PPOK c. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosisi) nebules, vial 2,5 ml Boeh Hari pertama maks 8 vial/ hari. Selanjutnya maks 4 vial/hari. Kasus di ICU maks 10 vial/hari nebules, vial 2,5 ml Prat Hari pertama maks 8 vial/ hari. Selanjutnya maks 4 vial/hari. Kasus di ICU maks 10 vial/hari 24 - OBAT SALURAN NAPAS 24.2 PPOK 1 Indacaterol Indacaterol Onbrez Breezhaler Nova kaps. 150 mcg/dosis + breezhaler R Maks : 1 paket/bln (1 paket berisi 30 caps dan 1 breezhaler) Daftar Obat I NO KLS TERAPI edisi VII 2015 KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN Nova kaps. 300 mcg/dosis + breezhaler R Maks : 1 paket/bln (1 paket berisi 30 caps dan 1 breezhaler) Boeh Paket : Handihaler + 10 kaps 18 mcg/dosis R Maks : 3 paket/bln (1 paket berisi 1 handihaler dan 10 kaps) Indacaterol Onbrez Breezhaler 113 2 Tiotropium Bromida Tiotropium Bromida Spiriva Handihaler 24.3 ANTITUSIF 1 Kodein (HCl/Fosfat) Kodein (HCl/ Fosfat) Codein Codikaf Kodein (HCl/ Fosfat) Codein Kodein (HCl/ Fosfat) Codein Codikaf tab. 10 mg Kifa Kifa tab. 15 mg Kifa tab. 20 mg Kifa Kifa 24.4 EKSPEKTORAN Obat Batuk Hitam OBH Ikap Obat Batuk Hitam O.B.H OBH Erla Ikap sir., btl 100 ml R Maks : 1 btl/kasus sir., btl 200 ml R Maks : 1 btl/kasus 24 - OBAT SALURAN NAPAS 1 Obat Batuk Hitam 114 Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT Daftar Obat I KODE PABRIK CATATAN 2 Ambroxol HCl Ambroxol HCl Ambroxol Ambroxol Ambroxol Erlapect tab 30 mg Prom Infa Nove Erla 24.5 SURFAKTAN 1 Beractant Beractant Survanta Hanya untuk IRDS (Idiopathic Respiratory Distress Syndrome) pada neonatus inj 25 mg/ml, vial 8 ml Abbt 24.6 MUKOLITIK 1 N-acetylcysteine N-acetylcysteine Acetylcysteine kaps. 200 mg Nove N-acetylcysteine N-Ace Prat inj. nebulizer 300 mg/3 ml, amp 3 ml Hanya untuk pasien rawat inap dengan asma eksaserbasi akut R Maks : 3 amp/hari selama 10 hari 24 - OBAT SALURAN NAPAS Daftar Obat I NO KLS TERAPI edisi VII 2015 KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK 115 CATATAN 24.7 OBAT SALURAN NAFAS LAIN 1 Komb. : Difenhidramin HCl, Ammonium Chlorida, Na sitrat dan Menthol Komb (tiap 5 ml): Difenhidramin HCl 125 mg, Ammonium Chlorida 125 mg, Na sitrat 50 mg, Menthol 1 mg Rosadryl Komb (tiap 5 ml): Difenhidramin HCl 125 mg, Ammonium Chlorida 125 mg, Na sitrat 50 mg, Menthol 1 mg Sidiadryl sir., btl 60 ml Graf R Maks : 1 btl/kasus sir., btl 100 ml Bern R Maks : 1 btl/kasus 2 Komb. : Noscapine, CTM, GG, Parasetamol dan Phenylpropanolamin HCl tab. Dava 24 - OBAT SALURAN NAPAS Komb. : Noscapine 10 mg, CTM 2 mg, GG 50 mg, Parasetamol 500 mg. Phenylpropanolamin HCl 15 mg Paratusin 116 Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT Daftar Obat I KODE PABRIK CATATAN 3 Komb. : Noscapine, CTM, GG, Parasetamol, Succus liq. dan Pseudoefedrin HCl Komb (tiap 5 ml) : Noscapine 10 mg, CTM 2 mg, GG 50 mg, Parasetamol 500 mg, Succus liq. 125 mg Paratusin sir., btl 60 ml Dava R Maks : 1 btl/kasus 4 Komb. : Paracetamol, Phenylpropanolamin HCl, Etilephedrin HCl, CTM, Dextrometorphan HBr dan Guaiafenesin Komb. : Paracetamol 325 mg, Phenylpropanolamin HCl 12,5 mg, Etilephedrin HCl 12,5 mg, CTM 1 mg, Dextrometorphan HBr 10 mg, Guaiafenesin 50 mg. Decolsin 24 - OBAT SALURAN NAPAS Komb tiap 5 ml: Paracetamol 150 mg, Phenylpropanolamin HCl 6,25 mg, Etilephedrin HCl 6,25 mg, CTM 0,75 mg, Dextrometorphan HBr 5 mg, Guaiafenesin 50 mg. Decolsin kaps. Dava sir., btl 60 ml Dava R Maks : 1 btl/kasus Daftar Obat I NO KLS TERAPI 25 edisi VII 2015 KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK 117 CATATAN VITAMIN DAN MINERAL 1 Asam Askorbat (Vitamin C) Asam Askorbat (Vitamin C) Vitamin C Asam Askorbat (Vitamin C) Vitamin C tab 50 mg Kifa tab. 250 mg Kifa 2 Calcitriol Hanya untuk penyakit ginjal kronik pada level CKD4 ke atas (pemeriksaan kadar kalsium ion 1,1 - 2,5 mmol) Calcitriol Ostriol Oscal Prat Dank Calcitriol Kolkatriol F Phap kaps. lunak 0,25 mcg R. Maks : - Anak-anak 1 x 1 tab, maks 30 tab/bln - Dewasa 1 x 2 tab, maks 60 tab/bln kaps. lunak 0,5 mcg R. Maks : - Anak-anak 1 x 1 tab, maks 30 tab/bln - Dewasa 1 x 2 tab, maks 60 tab/bln 3 Kalsium Laktat tab 500 mg Kifa 4 Asam Folat Asam Folat Starfolat Dexa tab. 400 mcg Asam Folat Anemolat Phap tab 1 mg 25 - VITAMIN DAN MINERAL Kalsium Laktat Calcium Lactate 118 Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT Daftar Obat I KODE PABRIK CATATAN 5 Tiamin HCl (Vitamin B1) Tiamin HCl (Vitamin B1) Vitamin B1 Tiamin HCl (Vitamin B1) Vitamin B1 Tiamin HCl (Vitamin B1) Vit B1 Tiamin HCl tab. 50 mg Kifa tab. 100 mg Kifa inj. 100 mg/ml, amp 1 ml Phap Bern 6 Piridoksin HCl. (Vitamin B6) Piridoksin HCl. (Vitamin B6) Vitamin B6 Piridoksin HCl. (Vitamin B6) Vit B6 tab 10 mg Aptk inj 100 mg/ml, amp 1 ml Ikap 7 Sianokobalamin (Vitamin B12) Sianokobalamin (Vitamin B12) Vitamin B12 tab. 50 mcg Kifa 25 - VITAMIN DAN MINERAL 8 Vitamin B Complex Vitamin B Complex Vitamin B Complex tab Kifa Daftar Obat I NO KLS TERAPI edisi VII 2015 KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK 119 CATATAN 9 Komb : Ca hydrogen phosphate dihydrate dan Cholecalciferol Komb : Ca hydrogen phosphate dihydrate 500 mg, Cholecalciferol 133 IU Cavit D3 tab Merc R Maks : 30 tab/bln 10 Komb : Vit B1,Vit B6 dan Vit B12 Komb : Vit B1 mononitrate ,Vit B6 ,Vit B12 Neurodex Grahabion Komb (per amp): Vit B1 100 mg, vit B6 100 mg, vit B12 5.000 mcg Neurosanbe Sohobion Neurobion 5000 tab Dexa Graf R. Maks : 30 tab/bln inj 5000/3 ml, amp 3 ml Sanb Ethi Merc Komb : Vit. C 500 mg, Niasinamida 100 mg, Kalsium Pantotenat 20 mg, Vit. B1 15 mg, B2 10 mg, B6 5 mg, B12 4 mg Surbex T tab Abbt R. Maks : 30 tab/bln 25 - VITAMIN DAN MINERAL 11 Komb : Vit. C, Niasinamida, Kalsium Pantotenat, Vit. B1, Vit. B2, Vit. B6 dan Vit. B12 120 Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT Daftar Obat I KODE PABRIK CATATAN 12 Komb : Dibasic Ca Phosphate, Ca lactate, Vit B6, Vit C dan Vit D3 Komb: Dibasic Ca Phosphate 200mg, Ca lactate 100 mg, Vit B6 20 mg, Vit C 25 mg, Vit D3 100 iu Elkana tab Sanb R. Maks : 30 tab/bln 13 Komb : Vit A, Vit B, Vit B2, Vit B6, Vit B12, Vit C, Vit D, Nicotinamide, Ca Pantothenate, Choline, Inositol, Ca Gluconate, Ca Hypophosphite, Na Hypophosphite dan L-lysine HCl 25 - VITAMIN DAN MINERAL Komb : Vit A 2400 IU, Vit B1 4 mg, Vit B2 1,2 mg, Vit B6 1,2 mg, Vit B12 4mcg, Vit C 60 mg, Vit D 400 IU, Nicotinamide 16 mg, Ca Pantothenate 6 mg, Choline 12 mg, Inositol 12 mg, Ca Gluconate 300 mg, Ca Hypophosphite 20 mg, Na Hypophosphite 20 mg, L-lysine HCl 200 mg Elkana sir, btl 60 ml Sanb R Maks : 1 botol/kasus Daftar Obat I NO KLS TERAPI edisi VII 2015 KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK 14 Colecalciferol Colecalciferol D Vit FT CATATAN hanya untuk kasus defisiensi vitamin D3 Grac Colecalciferol D Vit 121 Grac tab siap larut 400 IU R. Maks : 1 tab/hari, maks 30 tab/bln sir 400 IU/5 ml, botol 100 ml R. Maks : 1 btl/bln 15 Komb : Vit A, Vit B1, Vit B2, Vit B6, Vit B12, Vit D, Niacinamid, Ca Pantotenat, Folic acid, fe fumarat, Ca laktat, Copper, iodine dan NaF. Komb : Vit A 6000 IU, Vit B1 10 mg, Vit B2 2,5 mg, Vit B6 15 mg, Vit B12 4 mcg, Vit D 400 IU, Niacinamid 20 mg, Ca Pantotenat 7,5 mg, Folic acid 1 mg, fe fumarat 90 mg, Ca laktat 250 mg, Copper 0,1 mg, iodine 0,1 mg dan NaF 1 mg. Obimin AF tab Dava 25 - VITAMIN DAN MINERAL 122 Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT Daftar Obat I KODE PABRIK CATATAN 16 Komb : Vit A, Vit B1, Vit B2, Vit B6, Vit D, Nicotinamide, Ca Pantothenate 26 - OBAT PENYAKIT NEUROGENERATIF Komb (tiap 0,3 ml) : Vit A 1500 IU, Vit B1 0,5 mg, Vit B2 0,5 mg, Vit B6 0,5 mg, Vit D 400 IU, Nicotinamide 8 mg, Ca Pantothenate 3 mg Recovit drops 26 drop 1500 IU, botol 10 ml Glob R. Maks : 1 btl/bln OBAT PENYAKIT NEUROGENERATIF 1 Donepezil HCl Donepezil HCl Aricept Eisa 27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF tab. 5 mg Dosis 5 mg/hari,selama min. 1 bln. Dosis maks. 10 mg/hari 27 ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF 27.1 IMMUNOSUPRESAN 1 Metotreksat Metotreksat Methotrexat "EBEWE" Texorate untuk imunosupresan tab. 2,5 mg Ferr Prat 2 Siklosporin Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun Siklosporin Sandimun Neoral Nova kaps. lunak 25 mg R. Maks : 5 mg/kg BB/hari Siklosporin Sandimun Neoral Nova kaps. lunak 100 mg R. Maks : 90 kap/bln Daftar Obat I NO KLS TERAPI edisi VII 2015 KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK 3 Mycophenolate Morfetil Mycophenolate Morfetil Cellcept 123 CATATAN Hanya untuk mencegah reaksi penolakan pada kasus transplantasi organ tab. 500 mg Roch 4 Everolimus Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN) Everolimus Certican Nova tab. 0,25 mg Everolimus Certican Nova tab. 50 mg Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN) Tacrolimus Prograf Aste kaps. 0,5 mg R. Maks : 0,3 mg/kgBB/hari Tacrolimus Prograf Aste kaps. XL 0,5 mg R. Maks : 0,3 mg/kgBB/hari Tacrolimus Prograf Aste kaps. 1 mg R. Maks : 0,3 mg/kgBB/hari Tacrolimus Prograf Aste kaps. XL 1 mg R. Maks : 0,3 mg/kgBB/hari 27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF 5 Tacrolimus 124 Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT Daftar Obat I KODE PABRIK 6 Basiliximab Basiliximab Simulect CATATAN Hanya untuk pasien yang akan menjalani transplantasi ginjal. Digunakan bila tidak masuk dalam paket transplantasi. Nova serb inj 20 mg, vial R. Maks : 2 vial/kasus. 1 vial (20 mg) diberikan 2 jam sebelum tindakan transplantasi dan 1 vial (20 mg) diberikan pada hari ke-4 setelah tindakan transplantasi. 27.2 ANTIHORMON 1 Anastrozole 27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF Anastrozole Arimidex Untuk kanker payudara pada post menopause dengan pemeriksaan Estrogen Receptor (ER)/ Progesteron Receptor (PR) positif Asca 2 Exemestan Exemestan Aromasin Untuk kanker payudara pada post menopause dengan pemeriksaan Estrogen Receptor (ER)/Progesteron Receptor (PR) positif Pfiz 3 Letrozol Letrozol Femara Letraz Lezra tab. 1 mg R. Maks : 30 tab/ bln tab. 25 mg R. Maks : 30 tab/ bln Untuk kanker payudara pada post menopause dengan pemeriksaan Estrogen Receptor (ER)/ Progesteron Receptor (PR) positif tab. 2,5mg Nova Kalb Acta R. Maks : 30 tab/ bln Daftar Obat I NO KLS TERAPI edisi VII 2015 KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK 125 CATATAN 4 Goserelin Acetate Goserelin Acetate Zoladex Asca Goserelin Acetate Zoladex Asca inj 3,6 mg/vial a. Untuk kanker payudara pada pre menopause dengan pemeriksaan Estrogen Receptor (ER)/ Progesteron Receptor (PR) positif R. Maks :1 vial/bln. b. Untuk endometriosis R. Maks : 1 vial/bln; Maksimal 6 vial/kasus inj 10,8 mg/vial Untuk kanker prostat R. Maks : 1 vial/3 bln 5 Leuprorelin Acetate serb. inj 1,88 mg, vial Take Leuprorelin Acetate Endrolin Tapros 3,75 Untuk endometriosis pada pasien dengan BB < 50 kg R. Maks : 1 vial/bln; Maksimal 6 vial/ kasus inj 3,75 mg/vial a. Untuk kanker payudara pada pre menopause dengan pemeriksaan Estrogen Receptor (ER)/ Progesteron Receptor (PR) positif R. Maks : 1 vial/bln b. Untuk endometriosis R. Maks : 1 vial/bln; Maksimal 6 vial/kasus Kalb Take 27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF Leuprorelin Acetate Tapros 1,88 126 Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT Daftar Obat I KODE PABRIK CATATAN 5 Leuprorelin Acetate Leuprorelin Acetate Tapros 3M Depot serb. inj 11,25 mg/vial Take 6 Medroksi Progesteron Asetat Medroksi Progesteron Asetat Medroksi Progesteron Asetat untuk kanker endometrium tab 500 mg Aptk 27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF 7 Tamoxifen Tamoxifen Tamofen Tamoxifen Tamoxifen 20 "EBEWE" a. Untuk kanker payudara pada pre menopause dengan pemeriksaan Estrogen Receptor (ER)/ Progesteron Receptor (PR) positif b. Untuk kanker prostat R. Maks : 1 vial/3bln R. Maks : 30 tab/bln Untuk kanker payudara pada pre dan post menopause dengan pemeriksaan Estrogen Receptor (ER)/Progesteron Receptor (PR) positif Kalb FCT 10 mg R. Maks : 60 tab / bln Ferr tab 20 mg R. Maks : 30 tab / bln 27.3 SITOTOKSIK 1 Asam Ibandronat Asam Ibandronat Bondronat Untuk : a. Hiperkalsemia akibat keganasan b. Metastase tulang Roch inj. 6 mg/6 ml, vial 6 ml R. Maks : 1 vial/bln Daftar Obat I NO KLS TERAPI edisi VII 2015 KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK 2 Asam Zoledronat Asam Zoledronat Zolenic Zometa inj. 4 mg/5 ml, vial 5 ml Nove Nova serb. inj. 10.000 IU/vial Wida Untuk kanker kolorektal metastatik. Bevacizumab Roch Untuk kanker prostat Diberikan bersama Goserelin atau Leuprorelin Asetat Asca 6 Bleomisin tab. 50 mg R. Maks : 30 tab./bln Untuk squamous cell carcinoma pada daerah kepala dan leher, serviks, oesophagus, penis, testis, kulit, paru, glioma, Non-Hodgkin Limfoma, plerodesis Bleomisin Bleocin inj. 100 mg/4 ml, vial 4 ml R. Maks : 12 x pemberian Kalb serb. inj. 15 mg/amp (sbg. Sulfat) 27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF 5 Bicalutamide Bicalutamide Casodex R. Maks : 1 vial/bln Untuk leukemia limfoblastik akut 4 Bevacizumab Avastin*) CATATAN Untuk : a. Hiperkalsemia akibat keganasan b. Metastase tulang 3 Asparaginase Asparaginase Leunase 127 128 Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT Daftar Obat I KODE PABRIK 7 Bortezomib Bortezomib Velcade*) untuk multiple myeloma yang sudah tidak dapat diterapi dengan obat multiple myeloma lain (first line). John 8 Capecitabine Capecitabine Xeloda CATATAN serbuk inj. 3,5 mg R. Maks : 1,3 mg/m2/ dosis, maksimal 8x pemberian Untuk kanker saluran cerna dan payudara Roch FCT. 500 mg R. Maks: 2500 mg/m2/hr selama 2 minggu 9 Carboplatin Carboplatin 27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF Carboplatin Actoplatin Kalb Acta inj. 150 mg/15 ml, vial 15 ml R. Maks: Tergantung AUC (Area Under the Curve) Acta Kalb inj. 450 mg/45 ml, vial 45 ml R. Maks: Tergantung AUC (Area Under the Curve) Carboplatin Actoplatin Carboplatin 10 Cetuximab Hanya untuk : a. kanker kolorektal metastatik dengan hasil pemeriksaan KRAS wild type positif (normal). b. kanker kepala dan leher tipe squamosa dan dikombinasi dengan kemoterapi atau radiasi. Cetuximab Erbitux Merc inj. 100 mg/20 ml, vial 20 ml R. Maks : 12x pemberian Daftar Obat I NO KLS TERAPI edisi VII 2015 KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK 129 CATATAN 11 Cisplatin Cisplatin Cisteen 10 mg Cisplatin Kalbe Kifa Kalb serb. inj. 10 mg/10 ml, vial R. Maks : infus i.v 100 mg/m2/hari dosis tunggal 20 mg/m2/hr 5 hari berturut-turut Kalb Kifa serb. inj. 50 mg/50 ml, vial R. Maks : infus i.v 100 mg/m2/hari dosis tunggal 20 mg/m2/hr 5 hari berturut-turut Cisplatin Cisplatin Kalbe Cisteen 12 Citarabin Untuk leukemia akut dan limfoma maligna Citarabin DBL Cytarabin Temp Dakarbazin Dacarbazin Medac DBL Dacarbazine Untuk melanoma malignan metastatik, sarkoma dan penyakit Hodgkin serb. inj. 200 mg/20 ml Dipa Temp 14 Daunorubicin Daunorubicin Daunocin Untuk leukemia akut inj. 20 mg, vial Nove 27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF 13 Dakarbazin serb. inj. 1000 mg, vial 10ml R. Maks : 3000 mg/m2/hr selama 3 hari berturutturut 130 Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT Daftar Obat I KODE PABRIK 15 Disodium Clodronate Tetrahydrate CATATAN Untuk : a. hiperkalsemia akibat keganasan b. metastase tulang Disodium Clodronate Tetrahydrate Actabone inj. 300 mg/5 ml, vial 5 ml Acta Bonefos Bayr 16 Docetaxel Dosis kumulatif maks 1500 mg selama 5 hari Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara, ovarium dan prostat Docetaxel 27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF Docetaxel Actavis Docetere 20 Brexel Docetaxel Taceedo 20 Taxotere Acta Ferr Kalb Sanb Kifa Aven Docetaxel Docetaxel Actavis Docetere 80 Taceedo 80 Brexel Taxotere Acta Ferr Kifa Kalb Aven inj. 20 mg/0,5 ml, vial 0,5 ml R. Maks : Untuk kombinasi : 75 mg/m2 setiap 3 minggu. Untuk monoterapi : 100 mg/m2 setiap 3 minggu. inj. 80 mg/2 ml, vial 2 ml R. Maks : Untuk kombinasi : 75 mg/m2 setiap 3 minggu. Untuk monoterapi : 100 mg/m2 setiap 3 minggu. 17 Doksorubisin Doksorubisin Adricin 10 mg Doxorubicin HCl Doxorubicin Kalbe Naprodox Doxorubicin Actavis Nove Sanb Kalb Kifa Acta serb.inj. 10 mg/5 ml, vial 5 ml R. Maks : Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2 Daftar Obat I NO KLS TERAPI edisi VII 2015 KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK 131 CATATAN 17 Doksorubisin Doksorubisin Doxorubicin Kalbe Naprodox 50 Adricin 50 mg Doxorubicin Actavis Kalb Kifa Nove Acta serb.inj. 50 mg/25 ml, vial 25 ml R. Maks : Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2 18 Epirubicin Epirubicin 4-Epeedo-10 Farmorubicin Epirubicin HCl Episindan Kifa Pfiz Sanb Acta Epirubicin Kifa Acta Pfiz 19 Etoposid Etoposid Etopul Posyd RTUS serb.inj. 50 mg/25 ml, vial 25 ml Dosis kumulatif maksimum 750 mg/m2 Untuk kanker testis, kanker paru, germ cell tumor, retinoblastoma, neuroblastoma, sarkoma dan limfoma maligna Nove Comb 20 Fluorourasil Fluorourasil Curacil Dosis kumulatif maksimum 750 mg/m2 inj. 20 mg/ml, amp 5 ml R. Maks : 100 mg/m²/hr, selama 3 -5 hari Untuk kanker kepala dan leher, saluran cerna, payudara, leher rahim dan kanker serviks Kalb inj. 250 mg/vial, vial 5 ml R. Maks : 1000 mg/m2/ hari, selama seminggu 27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF 4-Epeedo-50 Episindan Farmorubicin serb.inj. 10 mg/5 ml, vial 5 ml 132 Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT Daftar Obat I KODE PABRIK Fluorourasil 5-Fluorouracil "EBEWE" 500 Curacil Ferr Kalb 21 Gemcitabine Kifa Ferr Sanb Acta Gemcitabine 27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF Cytogem 1000 Abingem 1000 Gemtavis Gemzar Ferr Kifa Acta Elly 22 Gefitinib Gefitinib Iressa R. Maks : 1000 mg/m2/ hari, selama seminggu inj. 200 mg/5 ml, vial 5 ml R. Maks : 1000 mg/m2/ minggu inj. 1.000 mg/25 ml, vial 25 ml R. Maks : 1000 mg/m2/ minggu hanya untuk terapi lini pertama NSCLC jenis Non-Squamos (adebocarcinoma) dengan EGFR positif. Asca 23 Hidroksi Urea Hidroksi Urea Hydroxyurea Medac Cytodrox inj. 500 mg/10 ml, vial 10 ml Untuk kanker pankreas, paru, payudara metastatik, ovarium dan kandung kemih Gemcitabine Abingem 200 Cytogem 200 Gemcitabine HCl Gemtavis CATATAN tab. 250 mg R. Maks : 30 tab/bln Untuk leukemia granulositik kronik, trombositosis esensial, polisitemia vera, dan thalasemia Dipa Comb tab. 500 mg R. Maks : 40 mg/kgBB/hari selama 30 hari Daftar Obat I NO KLS TERAPI edisi VII 2015 KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK 24 Ifosfamide CATATAN Diberikan bersama mesna Ifosfamide Holoxan Tmin inj. 1000 mg/vial R. Maks : 5000 mg/m2/hr setiap 3 minggu Ifosfamide Holoxan Tmin inj. 2000 mg/vial R. Maks : 5000 mg/m2/hr setiap 3 minggu 25 Imatinib Mesylat Diindikasikan pada: a. LGK/CML dan LLA/ALL dengan pemeriksaan Kromosom Philadelphia positif atau BCR-ABL positif. b. GIST dengan hasil pemeriksaan CD 117 positif c. Penyakit Dermato Fibro Sarkoma Pertuberans (DFSP) Nova 26 Irinotecan HCl Untuk kanker saluran cerna Irinotecan HCl Irinotecan HCl Campto Sanb Pfiz Irinotecan HCl Irinotecan HCl Campto Sanb Pfiz 27 Kalsium Folinat Kalsium Folinat Rescuvolin RTUS Novorin Leucovorin Kalbe tab. 100 mg R. Maks : 120 tab/bln inj. 40 mg/2 ml, amp 2 ml inj. 100 mg/5 ml, amp 5 ml Untuk pencegahan efek toksik metotreksat dan memperkuat efek 5-fluorourasil. Comb Nove Kalb inj. 50 mg/5 ml, vial 5 ml 27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF Imatinib Mesylat Glivec*) 133 134 Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT Daftar Obat I KODE PABRIK 28 Lapatinib Ditosylate Lapatinib Ditosylate Tykerb Untuk kanker payudara metastase yang tidak memberikan respon terhadap Trastuzumab dengan hasil pemeriksaan HER2 (CerbB2) positif 3 atau FISH positif dan dikombinasi dengan obat kemoterapi. tab. salut 250 mg Gski 29 Melphalan Melphalan Alkeran Untuk multiple myeloma tab. 2 mg Glax 30 Metotreksat 27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF Metotreksat Methotrexat "EBEWE" Sediaan injeksi : a. Untuk khoriokarsinoma, kanker serviks, payudara, osteosarkoma, neuroblastoma, retinoblastoma, kolorektal, leukemia akut, limfoma Burkitt dan non Hodgkin dan sebagai imunosupresan b. Untuk PTG (Penyakit Throphoblastic Ganas) Ferr Metotreksat Methotrexate Methotrexate Kalbe CATATAN Sanb Kalb inj 5 mg/ml, amp 1 ml R. Maks : 12 ribu mg/ m²/hari serb. inj 50 mg/2 ml, vial 2 ml R. Maks : 12 ribu mg/ m²/hari 31 Mitomicin C Mitomicin C Mitomycin C Wida serb.inj. 10 mg/10 ml, vial 10 ml Daftar Obat I NO KLS TERAPI edisi VII 2015 KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK 32 Nilotinib CATATAN Untuk kasus Chronic Myelogenosous Leukemia (CML) dengan hasil Philadelphia Chromosome positif atau BCR-ABL positif yang resisten atau intoleran terhadap imatinib. Nilotinib Tasigna Nova kap 150 mg R. Maks : 120 tab/bln Nilotinib Tasigna Nova tab 200 mg R. Maks : 120 tab/bln 33 Oxaliplatin Untuk kanker saluran cerna R. Maks : 12 x pemberian serb. inj 50 mg, vial 10 ml Kalb Sanb Sano Acta Dipa Oxaliplatin Eloxatin Oxaliplatin Actavis Oxaliplatin Medac Sano Acta Dipa serb. inj 100 mg, vial 20 ml 34 Paclitaxel Paclitaxel Napro-Tax Ebetaxel 30 Paclitaxel Paclimedac Sindaxel inj. 30 mg/5 ml, vial 5 ml Kifa Ferr Sanb Dipa Acta Paclitaxel Ebetaxel 100 Sindaxel Ferr Acta R. Maks : 175 mg/m2/kali setiap 3 minggu inj. 100 mg/16,67 ml, vial 16,67 ml R. Maks : 175 mg/m2/kali setiap 3 minggu 27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF Oxaliplatin Rexta Oxaliplatin Eloxatin Oxaliplatin Actavis Oxaliplatin Medac 135 136 Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT Daftar Obat I KODE PABRIK 35 Rituximab Untuk semua jenis Limfoma Malignum Non Hodgkins (LNH) dengan hasil pemeriksaan CD20 positif Rituximab Mabthera*) Roch inj. 100 mg/10 ml, vial 10 ml R. Maks : 8 x pemberian Roch inj. 500 mg/50 ml, vial 50 ml R. Maks : 8 x pemberian Rituximab Mabthera*) 36 Siklofosfamid Siklofosfamid Siklofosfamid Untuk kanker payudara, limfoma malignum, leukemia akut dan kronik, kanker ovarium dan sebagai imunosupresan Aptk 27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF Siklofosfamid Cyclovid 200 mg Endoxan Nove Tmin Siklofosfamid Endoxan Cyclovid 500 mg Tmin Nove Siklofosfamid Cyclovid 1000 mg Endoxan CATATAN Nove Tmin tab.salut 50 mg serb. inj. 200 mg/1 ml, vial 1 ml R. Maks : 750 mg/m2 serb. inj. 500 mg/ml, vial 1 ml R. Maks : 750 mg/m2 serb.inj. 1000 mg/ml, vial 1 ml R. Maks : 750 mg/m2 Daftar Obat I NO KLS TERAPI edisi VII 2015 KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK 37 Temozolomide Msdi Temozolomide Temodal Msdi 38 Trastuzumab kaps. 20 mg kaps. 100 mg Untuk kanker payudara metastase dengan hasil pemeriksaan HER2 positif 3 (+++) atau FISH positif Roch 39 Vinblastin inj 440 mg/20 ml, vial 20 ml R. Maks : 14x pemberian Hanya untuk indikasi Limfoma Malignum (Hodgkins), kanker testis stadium lanjut (termasuk germ cells carcinoma), kanker kandung kemih , histiositosis dan melanoma Vinblastin Comb serb. inj 10 mg/10 ml (sbg. Sulfat), vial 10 ml R.Maks. : 2 minggu sekali atau 12x pemberian per 6 bulan 27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF Trastuzumab Vinblastine PCH RTUS CATATAN Hanya untuk indikasi glioblastoma multiforme (GMB) Loading dose : 75mg/m2/ hari selama 42 hari Fase lanjutan : maksimal 6 siklus Siklus 1 : 150mg/m2/hari selama 5 hari Siklus 2-6 : 200mg/m2/hari selama 5 hari Temozolomide Temodal Herceptin*) 137 138 Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT Daftar Obat I KODE PABRIK 40 Vinkristin Untuk leukemia, Limfoma Maligna Non Hodgkins (LNH), rhabdomyosarcoma dan Ewing Sarcoma, osteosarcoma, throphoblastic ganas dan multiple myeloma Vinkristin Vincristine Kalbe Vincristine PCH RTUS Kalb Comb Vinkristin Vincristine Kalbe CATATAN Kalb 41 Vinorelbine serb. Inj. 1 mg/ml, vial 1 ml R. Maks : 1,2 mg/m2 setiap 5 hari. Kecuali untuk leukemia maks 3 tahun. serb. inj. 2 mg/2 ml, vial 2 ml R. Maks : 1,2 mg/m2 setiap 5 hari. Kecuali untuk leukemia maks 3 tahun. 27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF Untuk : a. Non Small Cell Lung Cancer (NSCLC) b. Terapi lini kedua pada kasus kanker payudara Vinorelbine Navelbine Tmin Vinorelbine Navelbine Tmin inj. 10 mg, vial inj. 50 mg, vial Daftar Obat I NO KLS TERAPI edisi VII 2015 KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK 42 Everolimus CATATAN a. hanya untuk renal cell carcinoma yang gagal terapi dengan sitostatika lain. b. hanya untuk kanker payudara post menapause yang telah resisten atau rekurens dengan pengobatan penghambat enzim aromatase non steroid (NSAI) seperti letrozole dan anastrozole. Everolimus Afinitor Nova tab. 5 mg R. Maks : 1 tab/hari, maks pemberian selama 1 tahun. Everolimus Afinitor Nova tab. 10 mg R. Maks : 1 tab/hari, maks pemberian selama 1 tahun. 43 Erlotinib Roch tab. 100 mg R. Maks : 30 tab/bulan. Erlotinib Tarceva*) Roch tab. 150 mg R. Maks : 30 tab/bulan. 44 Fludarabine Hanya untuk kasus Beta Cell Lymphocytic Leukimia (BCLL)/Acute Myelocytic Leukimia (AML) Aven tab salut 10 mg R. Maks : 25 mg/m2 permukaan tubuh selama 5 hari setiap 28 hari. 27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF Untuk Non-Small Cell Lung Cancer (NSCLC) tingkat lanjut atau yang telah bermetastase yang mengalami kegagalan dengan 1 siklus terapi lainnya. Erlotinib Tarceva*) Fludarabine Fludara Oral 139 140 Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT Fludarabine Fludara IV LYO Daftar Obat I KODE PABRIK Aven 45 Pemetrexed CATATAN serb inj 50 mg, vial R. Maks : 25 mg/m2 permukaan tubuh selama 5 hari di setiap 28 hari. Hanya untuk kasus NonSmall Cell Lung Cancer (NSCLC) yang sudah metastase Pemetrexed Alimta Elly Pemetrexed Alimta Elly serb inj 100 mg R. Maks : 500 mg/m2 (infus IV) selama 10 menit pada hari pertama setiap 21 hari. serb inj 500 mg R. Maks : 500 mg/m2 (infus IV) selama 10 menit pada hari pertama setiap 21 hari. 27.4 GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF) 27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF 1 Filgrastim Filgrastim Leucogen Neupogen a. Hanya untuk Leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan neutrophil kurang dari 1500/mm3) b. Pemakaian protokol FLAG dan RICE Kalb Roch Filgrastim Leukokine Nove inj. 300 mcg/ml, pfs 1 ml R. Maks : 1 vial/hari selama 5 hari inj. 300 mcg/1,2 ml, vial 1,2 ml R. Maks : 1 vial/hari selama 5 hari Daftar Obat I NO KLS TERAPI edisi VII 2015 KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK 2 Lenograstim Aptk inj. 263 mcg/ml, amp 1 ml R. Maks : 1 vial/hari selama 5 hari ANALGESIK NARKOTIK 1 Morfin sulfat Morfin sulfat Morphine Kifa MST Continus Mbfa Morfin sulfat MST Continus Mbfa Morfin sulfat MST Continus Mbfa Morfin sulfat Morfin Kifa tab. 10 mg Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker R. Maks : 60 tab./bln tab. 15 mg Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker R. Maks : 60 tab./bln tab. 30 mg Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker R. Maks : 30 tab./bln 28 - ANALGESIK NARKOTIK inj. 10 mg/ml (Sulfat), amp 1 ml Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik R Maks : 1 amp/hari 27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF 28 CATATAN a. Hanya untuk Leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan neutrophil kurang dari 1500/mm3) b. Pemakaian protokol FLAG dan RICE Lenograstim Lenograstim 141 142 Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT Daftar Obat I KODE PABRIK 2 Pethidin HCl Hanya untuk severe acute pain (nyeri akut berat) yang tidak respon dengan pemberian analgetik oral. Tidak untuk nyeri kanker Pethidin HCl Clopedin Pethidin HCl CATATAN Kifa Kifa inj. 50 mg/ml (HCl), amo 2 ml R Maks : 2 amp/hari 3 Fentanil Fentanil Fentanyl Kifa Fentanil 28 - ANALGESIK NARKOTIK Fentanyl Kifa Fentanil Durogesic Kifa Fentanil Durogesic Kifa inj. 0,05 mg/ml (sbg. Sitrat), amp 2 ml Injeksi: untuk nyeri kronik berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik pada waktu pembedahan R Maks : 5 amp/kasus inj 0,05 mg/ml (sbg. Sitrat), amp 10 ml Injeksi: untuk nyeri kronik berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik pada waktu pembedahan R Maks : 5 amp/kasus patch 12.5 mcg/jam Patch: untuk pasien yang menderita nyeri berat karena kanker dimana pasien tidak memungkinkan untuk diberikan analgesik secara oral patch 25 mcg/jam Patch: untuk pasien yang menderita nyeri berat karena kanker dimana pasien tidak memungkinkan untuk diberikan analgesik secara oral Daftar Obat I NO KLS TERAPI edisi VII 2015 KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK 143 CATATAN 3 Fentanil Fentanil Durogesic Kifa 4 Sufentanil Untuk analgesik pada induksi anestesi umum Sufentanil Sufenta Kifa 5 Hydromorphone Hydrochloride Hydromorphone Hydrochloride Jurnista 8 mg Hydromorphone Hydrochloride Jurnista 16 mg patch 50 mcg/jam Patch: untuk pasien yang menderita nyeri berat karena kanker dimana pasien tidak memungkinkan untuk diberikan analgesik secara oral inj. 5 mcg/ml (sbg. Sitrat), vial 10 ml a. Tidak untuk bayi dan anak-anak b. Tidak untuk nyeri post operasi akut c. Untuk nyeri kanker sedang-berat yang pernah mendapat terapi dengan opiat. Kifa tab extended release 8 mg R. Maks : 30 tab/bln Kifa tab extended release 16 mg R. Maks : 30 tab/bln 28 - ANALGESIK NARKOTIK 144 Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT Daftar Obat I KODE PABRIK CATATAN 29 PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA 29.1 PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER 1 Albumin serum normal Albumin serum normal Human 20% Albumin Biotest Albuman 200 g/L Zenalb Plasbumin 20 29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA Albumin serum normal Human 20% Albumin Biotest Plasbumin 20 Zenalb Albuman 200 g/L a. Kadar albumin kurang dari 3g/dL, dan/atau b. untuk kasus perioperatif, dan/atau c. untuk sindrom nefrotik, hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok, dan/ atau d. untuk kasus ascites yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut. inj. 20%, 50 ml Kifa Graf Ikap Dipa R Maks : 100 cc / hari, 300 cc / minggu inj. 20%, 100 ml Kifa Dipa Ikap Graf R Maks : 100 cc / hari, 300 cc / minggu Daftar Obat I NO KLS TERAPI edisi VII 2015 KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK 145 CATATAN 1 Albumin serum normal Albumin serum normal Plasbumin 25 Albumin serum normal Plasbumin 25 Albumin serum normal Plasbumin 5 Dipa a. Untuk bayi dan anak dengan kadar albumin kurang dari 3g/dL, dan/ atau b. untuk kasus perioperatif, dan/atau c. untuk sindrom nefrotik, hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok, dan/ atau d. untuk kasus ascites yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut. R. Maks : 100 cc/hari, 300 cc/hari inj. 25%, 50 ml Dipa R. Maks : 100 cc/hari, 300 cc/minggu inj. 5%, 50 ml Dipa Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin kurang dari 3 g/dL R. Maks : diberikan selama 24 jam inj. 5%, 250 ml Dipa Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin kurang dari 3 g/dL R. Maks : diberikan selama 24 jam 29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA Albumin serum normal Plasbumin 5 inj. 25%, 20 ml 146 Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT Daftar Obat I KODE PABRIK 2 Plasma Proten Fraction (Human) Plasma Proten Fraction (Human) Plasmanate Hanya untuk plasmapheresis therapeutic lar. infus 5%, btl 50 ml Dipa 3 Hidroksil Etil Starch BM 200.000 Hidroksil Etil Starch BM 200.000 Fima Hes 200 Widahes lar. infus 6%, btl 500 ml Finu Wida lar. infus 6%, btl 500 ml Bbmi Wida R Maks : 4 btl / hr maks 2 hari Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik 29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA lar. infus 6%, btl 500 ml Bbmi 6 Modified Fluid Gelatine BM 30.000 Modified Fluid Gelatin BM 30.000 Gelofusine R Maks : 4 btl / hr maks 2 hari Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik 5 Koloid Balanced Elektrolit Hidroksi Etil Starch (HES) 130/0.42 Koloid Balanced Elektrolit Hidroksi Etil Starch (HES) 130/0.42 Tetraspan R Maks : 2 ltr/kali tindakan Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik 4 Koloid Hidroksi Etil Starch (HES) BM 130.000 Koloid Hidroksi Etil Starch (HES) BM 130.000 Venofundin Widahes 130 CATATAN R Maks : 4 btl / hr maks 2 hari Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik lar. inf 4%, btl 500 ml Bbmi R Maks : 4 btl / hr maks 2 hari Daftar Obat I NO KLS TERAPI 30 edisi VII 2015 KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK 147 CATATAN RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE Atracurium Besylate Tracrium Atracurium Hameln Atracurium Besylate Tracrium Atracurium Hameln Untuk relaksasi otot pada anestesi Abbt Comb inj. 10 mg/ml, amp 2.5 ml R Maks : 4 amp/kasus, kecuali kasus tetanus di ICU inj. 10 mg/ml, amp 5 ml Abbt Comb R Maks : 2 amp/kasus kecuali kasus tetanus di ICU 31 IMUNOGLOBULIN, SERUM DAN VAKSIN 31.1 IMMUNOGLOBULIN 1 Imunoglobulin Anti Tetanus (Human Tetanus Imunoglobulin) Dexa 2 Hepatitis B Immunoglobulin (Human) Hepatitis B Immunoglobulin (Human) HyperHep B inj. 250 IU/ml R Maks : 2 amp/kasus Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBsAg positif inj. 0.5 ml/syringe, syringe 0,5 ml Dipa R Maks : 1 syringe/kasus 31 - IMUNOGLOBULIN, SERUM DAN VAKSIN Human Tetanus Ig Tetagam P Untuk: a. luka baru terkontaminasi pada pasien dengan riwayat vaksinasi tetanus yang tidak diketahui/ tidak lengkap b. manifestasi tetanus secara klinis 30 - RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE 1 Atracurium Besylate 148 Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT Daftar Obat I KODE PABRIK CATATAN 31.2 VAKSIN 1 Vaksin Rabies Vaksin Rabies Verorab PCEC Rabies Vaccine Rabipur 32 Sano inj. 0,5 mg/0,5 ml, pfs 0,5 ml R. Maks : 4 dosis/kasus Serbuk Inj. 2,5 IU/ml Nova LAIN - LAIN 1 Air untuk injeksi Air untuk injeksi Otsu Water Inj inj. amp 25 ml Otsu 2 Air untuk irigasi 31 - IMUNOGLOBULIN, SERUM DAN VAKSIN Air untuk irigasi Wida WI (Unicap) Wida WI (Twist off) lar. infus, btl 1000 ml Wida Wida 3 Glucosamin Glucosamin Glucosamin Aptk kapl. 500 mg R. Maks : 30 tab/bln 4 Kalsium Karbonat Kalsium Karbonat Calos Osteocal tab./tab. kunyah 500 mg Prat Nich 5 Kalsium Asetat 32 - LAIN - LAIN Kalsium Asetat Lenal Ace R. Maks : 90 tab. / bln hanya untuk Phospat binder pada pasien dengan gagal ginjal Nhil tab. 667 mg R. Maks : 120 tab/bln Daftar Obat I NO KLS TERAPI edisi VII 2015 KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK 6 Natrium Phospat Natrium Phospat Fosen Fleet Enema 33 CATATAN Hanya untuk Colon Cleaner pada persiapan pemeriksaan penunjang diagnostik atau tindakan operasi btl 133 ml Prat Comb 7 Komb. : Sorbitol dan Docusat Sodium Komb : Sorbitol 13,40 g, Docusat Sodium 0,01 g YAL 149 R. Maks : 1 botol/tindakan Hanya untuk Colon Cleaner pada persiapan pemeriksaan penunjang diagnostik atau tindakan operasi btl Tpam R. Maks : 1 botol/tindakan ALAT KESEHATAN 1 Cu 380 Ag Cu 380 Ag Nova T Bayr 32 - LAIN - LAIN 1 unit dengan luas permukaan tembaga sekitar 380 mm2 Distabilkan dengan inti perak. 33 - ALAT KESEHATAN Daftar Obat II edisi VII 2015 Daftar Obat II : Obat Manfaat Tambahan 151 Daftar Obat II NO KLS TERAPI edisi VII 2015 KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK 153 CATATAN ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 4 4.2 ANTIDOTUM KHUSUS (DO II) 1 Deferasiroks Deferasiroks Exjade Untuk terapi kelasi besi. Tidak diberikan untuk anak < 2 tahun. Nova 2 Deferiprone Deferiprone Ferriprox FCT Untuk terapi kelasi besi Quam Deferiprone Ferriprox Quam 3 Deferoksamin Metansulfonat tab. 500 mg R. Maks : 50-75 mg/kg BB/hari lar. oral 100 mg/ml, btl 500 ml R. Maks : 50-75 mg/kg BB/hari, maks 1 btl/bln Untuk terapi kelasi besi. PERINGATAN : Pemakaian pada anak dapat terjadi gangguan pertumbuhan tulang Nova serb. inj. 500 mg/ml, vial 10 ml R. Maks : Dosis anak usia < 3 thn = 20-30 mg / kg BB/hari, maks. 5-7 hari. Dosis anak usia > 3 thn = 40-60 mg/kg BB/hari, maks 5-7 hari. 4 - ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN Deferoksamin Metansulfonat Desferal tab. 250 mg R. Maks : 10-30 mg/ kgBB/hari 154 Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT Daftar Obat II KODE PABRIK CATATAN 22 PSIKOFARMAKA 22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA (DO II) 1 Alprazolam Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Jiwa. Hanya untuk kasus : a. Panic attack R. Maks : maks. 2 minggu/kasus b. Panic disorder R. Maks : 30 tab/bln. Alprazolam Actazolam Alprazolam Apazol 0,5 Grazolam 0,5 Acta Kifa Dexa Graf tab. 0,5 mg Alprazolam Alprazolam Alprazolam Actazolam Apazol 1 Grazolam1 Kifa Otto Acta Dexa Graf tab. 1 mg 22.3 ANTIPSIKOSIS (DO II) 1 Haloperidol 22 - PSIKOFARMAKA Haloperidol Haloperidol Haloperidol Yari Infa tab 0,5 mg Haloperidol Haloperidol Haloperidol Yari Infa Haloperidol Haloperidol Haloperidol Yari Infa R. Maks : 90 tab/bln tab. 1,5 mg R. Maks : 90 tab/bln tab. 5 mg R. Maks : 90 tab/bln Daftar Obat II NO KLS TERAPI edisi VII 2015 KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK Haloperidol Lodomer inj Mers Haloperidol Haldol Decanoas John 155 CATATAN inj. 5 mg/ml, amp 1 ml Untuk : a. Agitasi akut b. Kasus kedaruratan psikiatrik (tidak untuk pemakaian jangka panjang) inj. 50 mg/ml, amp 1 ml Hanya untuk monoterapi maintenance pada pasien schizophrenia yang tidak dapat menggunakan terapi oral R. Maks : 1 amp /2 minggu 2 Klorpromazin Klorpromazin Chlorpromazine Cepezet 100 tab. salut 100 mg (HCl) Kifa Mers Klorpromazin Cepezet Mers R. Maks : 90 tab/bln inj. 25 mg/ml (HCl), amp 2 ml a. Untuk agitasi akut b. Untuk kasus kedaruratan psikiatrik (tidak untuk pemakaian jangka panjang) 3 Trifluoperazin Trifluoperazin Stelosi 5 Trifluoperazin tab. 5 mg Mers Dava 22 - PSIKOFARMAKA 156 Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT Daftar Obat II KODE PABRIK 4 Risperidone CATATAN a. Monoterapi schizophrenia b. Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak merespon pada pemberian lithium atau valproat Risperidone Risperidone 1 Risperdal Dexa John Risperidone Risperidone Nodiril Zofredal Dexa Acta Kalb tab. 1 mg R. Maks : 60 tab/bln tab. salut 2 mg 5 Clozapine R. Maks : 90 tab/bln Hanya untuk schizophrenia yang resisten/intoleran. Clozapine Clopine Clozer 25 Ikap Dexa tab. 25 mg Clozapine Clozer 100 Clopine Dexa Ikap R. Maks : 90 tab/bln tab. 100 mg R. Maks : 90 tab/bln 6 Olanzapine Olanzapine Olandoz 5 Sand 22 - PSIKOFARMAKA kapl. 5 mg a.Monoterapi schizophrenia b. Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak merespon pada pemberian lithium atau valproat R. Maks : 60 tab/bln Daftar Obat II NO KLS TERAPI edisi VII 2015 KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK Olanzapine Olandoz 10 Sand Olanzapine Zyprexa IM Elly 7 Flufenazin Flufenazin Flufenazin kapl. 10 mg a. Monoterapi schizophrenia b. Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak merespon pada pemberian lithium atau valproat R. Maks : 60 tab/bln inj. 10 mg/vial a. Hanya untuk agitasi akut pada penderita schizophrenia b. Tidak untuk pemakaian jangka panjang inj. 25 mg/ml, vial 1 ml Aptk a. Hanya untuk schizophrenia b. Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak respon terhadap pemberian lithium atau valproat. tab. 200 mg Asca GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD (DO II) 1 Methylphenidate HCl Methylphenidate HCl Prohiper 10 tab. 10mg Mers R. Maks : 30 tab/bln 22 - PSIKOFARMAKA 22.4 CATATAN Hanya untuk monoterapi maintenance pada pasien schizophrenia yang tidak dapat menggunakan terapi oral. 8 Quetiapine Quetiapine Seroquel 157 158 Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT Daftar Obat II KODE PABRIK CATATAN 29 PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA 29.2 PRODUK DARAH (DO II) 1 Faktor VIII (Konsentrat) Faktor VIII (Konsentrat) Haemoctin Koate DVI Faktor VIII (Konsentrat) Aafact Koate DVI Faktor VIII (Konsentrat) Haemoctin Untuk terapi kasus hemofili A dengan pendarahan dibawah pengawasan ahli hematologi dan atau ahli penyakit dalam dan anak. Inj. 250 IU, vial 5 ml Kifa Dipa Inj. 500 IU, vial 5 ml Graf Dipa R. Maks : F VIII (unit) = BB (kg) x % (target kadar plasma kadar F VIII pasien) Inj. 500 IU, vial 10 ml Kifa 29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA 2 Faktor VIII (Rekombinan) Faktor VIII (Rekombinan) Kogenate FS R. Maks : F VIII (unit) = BB (kg) x % (target kadar plasma kadar F VIII pasien) R. Maks : F VIII (unit) = BB (kg) x % (target kadar plasma kadar F VIII pasien) Untuk terapi kasus hemofili A dengan pendarahan dibawah pengawasan ahli hematologi dan atau ahli penyakit dalam dan anak. serb. Inj. 250 IU, vial Bayr R. Maks : F VIII (unit) = BB (kg) x % (target kadar plasma kadar F VIII pasien) Daftar Obat II NO KLS TERAPI edisi VII 2015 KELAS TERAPI - OBAT Faktor VIII (Rekombinan) Kogenate FS KODE PABRIK 159 CATATAN serb. Inj. 500 IU, vial Bayr R. Maks : 29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA
Similar documents
sosialisasi peraturan alat kesehatan
kesehatan yang masuk dan beredar
di wilayah Indonesia harus memiliki
izin edar.
b. Salah satu upaya yang dilakukan
untuk memastikan bahwa produkproduk alat kesehatan yang
beredar di pasaran telah
m...
