FORMULARIUM OBAT INHEALTH Edisi VII 2015

Transcription

FORMULARIUM OBAT INHEALTH Edisi VII 2015
FORMULARIUM
OBAT INHEALTH
Edisi VII 2015
BECAUSE WE CARE
TANPA HARGA
Daftar Obat I :
Formularium Obat InHealth
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
3
CATATAN
ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI
NONSTEROID DAN ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK
1
1 Asam Mefenamat
Asam Mefenamat
Asam Mefenamat
Asam Mefenamat
Asam Mefenamat
tab./kaps. 500 mg
Bern
Hexp
Land
Asam Mefenamat
Dexa
2 Ketorolac
Tromethamine
Ketorolac
Tromethamine
Rindopain
Ketorolac
Ketorolac
Ketorolac
Tromethamine
Ketorolac
Tromethamine
Ketorolac 10
Ketorolac 10
Ketorolac
Tromethamine
Ketorolac
Tromethamine
Ketorolac
Tromethamine
Ketorolac
Ketorolac
Tromethamine
Latrol 3%
Untuk nyeri berat (standar
visual analog score 6-10)
dan nyeri post operatif
tab. 10 mg
Yari
Nove
Bern
R. Maks : 4 tab/hari, maks
5 hari
inj. 10 mg/ml, amp 1 ml
Phap
Dexa
Hexp
Bern
R. Maks : 9 amp/hari, maks
2 hari
inj. 30 mg/ml, amp 1 ml
Phap
Hexp
Nlab
Dexa
R. Maks : 3 amp/hari, maks
2 hari
1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI
Pondex
susp. 50 mg/5 ml, btl
60 ml
R. Maks : 1 btl/kasus
4
Formularium Obat InHealth
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
CATATAN
3 Metampiron
Metampiron
Antalgin
Lexagin
Antalgin
Antalgin
tab. 500 mg
Bern
Mola
Kifa
Infa
R. Maks : 3 tab/hari, maks
5 hari
4 Parasetamol
1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI
Parasetamol
Nasamol 500
Paracetamol
Erlamol
Paracetamol
Paracetamol
tab./kap. 500 mg
Nich
Kifa
Erla
Bern
Infa
Parasetamol
Paracetamol
Grafadon Drops
Fasidol
Infa
Graf
Ifar
Parasetamol
Paracetamol
Procet
Paracetamol
Infa
Prom
Bern
Parasetamol
Fioramol
Cetapain
Paracetamol
Sanmol
Infi
Dava
Bern
Sanb
Parasetamol
Pamol
Intr
drop 100 mg/ml, btl
15 ml
R. Maks : 1 btl/kasus
sir. 120 mg/5 ml, btl
60 ml
R. Maks : 2 btl/kasus
Inf. 1000 mg/100 ml, btl.
100 ml
R. Maks : 4 btl/hari
supp. 125 mg
Hanya dapat diberikan
apabila tidak dimungkinkan
pemberian per oral pada
anak.
R. Maks : 4 supp/hari
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
Parasetamol
Pamol
KODE
PABRIK
Intr
5 Tramadol
CATATAN
supp 250 mg
Hanya dapat diberikan
apabila tidak dimungkinkan
pemberian per oral pada
anak.
R. Maks : 4 supp/hari
Untuk nyeri berat (standar
visual analog score 6-10)
dan nyeri post operatif
Prom
Infa
Hexp
kaps. 50 mg
Tramadol
Kamadol
Tramadol
Tramadol
Kifa
Bern
Nlab
R. Maks : 3 kaps/hari,
maks 5 hari
inj. 50 mg/ml, amp 2 ml
R. Maks : 4 amp/hari
1.2 ANTIINFLAMASI NON STEROID (AINS)
1 Ibuprofen
Hati-hati pemberian untuk
anak < 2 tahun.
Ibuprofen
Ibuprofen
Ibuprofen
Infa
Phap
tab. 200 mg
Ibuprofen
Fenatic
Ibuprofen
Ibuprofen
Prom
Phap
Infa
tab. 400 mg
Ibuprofen
Infa
Ifar
Ibuprofen
Ibuprofen
Infa
susp. 100 mg/5 ml, btl
60 ml
R. Maks : 1 btl/kasus
susp. 200 mg/5 ml, btl
60 ml
R. Maks : 1 btl/kasus
1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI
Tramadol
Thramed
Tramadol
Tramadol
Ibuprofen
Farsifen
5
6
Formularium Obat InHealth
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
CATATAN
2 Ketoprofen
1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI
Ketoprofen
Kaltrofen
Ketoprofen
Ketoprofen
Kalb
Hexp
Nove
tab. 50 mg
Ketoprofen
Flamed
Protofen
Ketoprofen 100
Prom
Kifa
Hexp
Ketoprofen
Ketoprofen
Kaltrofen
Hexp
Kalb
Ketoprofen
Kaltrofen
Protofen
Profenid
Kalb
Kifa
Aven
tab. 100 mg
3 Natrium Diklofenak
Natrium
Diklofenak
Natrium Diklofenak
Natrium
Diklofenak
Natrium Diklofenak
Gratheos 50
Natrium Diklofenak
Natrium
Diklofenak
Megatic
Flamar
inj. 50 mg/ml, amp 2 ml
R. Maks : 2 amp/hari
selama 3 hari
supp. 100 mg
Untuk nyeri berat post
operatif, UGD dan luka
bakar pada keadaan
pasien yang tidak dapat
menggunakan sediaan oral
R. Maks : 2 supp/hari,
maks 3 hari
Pemberian tidak lebih dari
7 hari.
tab. 25 mg
Phap
tab. 50 mg
Phap
Graf
Bern
Ifar
Sanb
gel 1% as diklofenak
dietilamon, tube 20 gr
R. Maks : 1 tube/kasus
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
7
CATATAN
4 Kalium Diklofenak
Kalium Diklofenak
Kalium Diklofenak
Dexa
tab. 25 mg
Kalium Diklofenak
Erphaflam
Kalium Diklofenak
Kamaflam 50
Erli
Hexp
Kifa
tab. 50 mg
5 Meloksikam
Kifa
Otto
Dexa
tab. 7,5 mg
Meloksikam
Cameloc 15
Meloxicam
Meloxicam 15
Dexa
Kifa
Otto
tab. 15 mg
Meloksikam
Mexpharm
Movi-cox
Dank
Boeh
Meloksikam
Cameloc
Ostelox
Dexa
Sanb
6 Parexocib Na
Parexocib Na
Dynastat
R. Maks : 30 tab/bln
R. Maks : 30 tab/bln
inj. 15 mg/1,5 ml, amp
1,5 ml
supp. 15 mg
Untuk nyeri berat post
operatif, UGD, dan luka
bakar pada keadaan
pasien yang tidak dapat
menggunakan sediaan oral.
R. Maks : 2 supp/hari maks
3 hari
hanya untuk nyeri post
operasi.
Pfiz
inj. 40 mg, vial 2 ml
R. Maks : 2 vial/hari
1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI
Meloksikam
Meloxicam
Meloxicam
Cameloc 7,5
8
Formularium Obat InHealth
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
CATATAN
1.3 ANTIPIRAI
1 Allopurinol
Tidak utk nyeri akut
Allopurinol
Anuric 100
Allopurinol
Allopurinol
Prom
Land
Infa
tab. 100 mg
Allopurinol
Pritanol 300
Nilapur 300
Mola
Nich
R. Maks : 30 tab./bln
tab. 300 mg
R. Maks : 30 tab./bln
1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI
2 Probenesid
Probenesid
Probenid
tab. 500 mg
Dexa
3 Piroxicam
Piroxicam
Piroxicam
Piroxicam 10
Piroxicam
Grazeo 10
Piroxicam
Piroxicam
Piroxicam
Piroxicam
Denicam
Untuk artritis berat
tab. 10 mg
Nove
Prom
Yari
Graf
Yari
Kifa
Infa
Erli
R. Maks : 30 tab./bln
kaps./tab. 20 mg
Untuk artritis berat yang
tidak respon dengan dosis
10 mg, pemberian maks 7
hr, bila masih diperlukan
dilanjutkan dengan dosis
maintenance 10 mg
atau obat artritis lain.
PERINGATAN : Cek fungsi
ginjal
R. Maks : 7 hr
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
9
CATATAN
2
ANESTETIK
2.1 ANESTESI UMUM
1 Midazolam
Midazolam
Fortanest
Untuk pre medikasi
sebelum induksi anestesi
dan maintenance selama
anestesi umum
R. Maks :
Dosis maintenance = 1mg/
jam (24 mg/hari).
Dosis pre medikasi = 2,5-5
mg (hanya 1x pemberian)
inj. 5 mg/5 ml, amp 5 ml
Kalb
Midazolam
Fortanest
Dormicum
Kalb
Roch
2 Propofol 1%
Hanya untuk kasus
anestesi dan ICU.
Propofol 1%
Fresofol 1% MCT/
LCT
Proanes 1% (MCT/
LCT)
Fres
Emulsi untuk injeksi 10
mg/ml, amp 20 ml
Sanb
3 Dexmedetomidine
HCl
Dexmedetomidine
HCl
Precedex
inj. 15 mg/3 ml, amp
3 ml
Hanya untuk sedasi pada
kasus di ICU.
inj. 100 mcg/ml, vial 2 ml
Tmin
2 - ANESTETIK
Loading Dose : 1 mcg/
kgBB selama 10 menit
Maintenance Dose : 0,6
mcg/kgBB/jam. Titrasi
dengan dosis 0,2-1 mcg/
kgBB/jam.
10
Formularium Obat InHealth
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
4 Ketamin
Ketamin
Ketamin Hameln
Hanya untuk anestesi pada
tindakan bedah
inj. 50 mg/vial
Comb
5 Rocuronium
Bromida
Rocuronium
Bromida
Rocuronium
Bromida
Hanya untuk anestesi pada
tindakan bedah
inj. 50 mg/5 ml, vial 5 ml
Bern
6 Thiopental
Thiopental
Thiopental
CATATAN
Hanya untuk anestesi pada
tindakan bedah
inj. 0,5 g/vial
Bern
2.2 ANESTESI LOKAL
1 Bupivacaine HCl 0,5%
Bupivacaine HCl
0,5%
Bupivacaine Spinal
Heavy
Bupivacain
inj. 5 mg/ml, amp 4 ml
Dexa
Bern
2 Lidocain HCl 2%
Lidocain HCl 2%
Lidocaine 2%
Lidocain HCl
inj. 2%, amp 2 ml
Phap
Bern
3 Komb : Lidokain
dan Prilokain
2 - ANESTETIK
Komb (per gr) :
Lidokain 25 mg
dan Prilokain
25 mg
Dolones
Topsy
Emla 5%
Hanya untuk analgesik
pada saat insersi IV
catheter.
krim, tube 5 g
Sanb
Gale
Asca
R. Maks : 1 tube/kasus
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
11
CATATAN
3
ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS
3.1 ANTIALERGI
1 Cetirizine HCl
Cetirizine HCl
Cetirizine 10
Cetirizine
Cetirizine
Cetirizine
Hexp
Yari
Kifa
Land
tab./kaps. 10 mg
Cetirizine HCl
Histrine
Cetirizine
Ferr
Infa
Cetirizine HCl
Lerzin
Ifar
R. Maks : 1 tab/hari
drop 10 mg/ml, btl 10 ml
R. Maks : 1 btl/kasus
sir. 5 mg/5 ml, btl 60 ml
R. Maks : 1 btl/kasus
2 Chlorpheniramin
Maleat
Chlorpheniramin
Maleat
Chlorpheniramin
Maleat
Aptk
3 Loratadine
tab. 4 mg (hidrogen
maleat)
Tidak untuk jangka panjang
Prom
Hexp
Land
Infa
Kifa
tab. 10 mg
Loratadine
Lorihis
Erli
R. Maks : 1 tab/hari
sir 5 mg/5 ml, btl 60 ml
R. Maks : 1 btl/kasus
4 Fexofenadine
Fexofenadine
Telfast
Sano
tab. 30 mg
R. Maks : 2 tab/hari, maks
5 hari
3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS
Loratadine
Ultilar
Loratadine
Loratadine
Loratadine
Rahistin
12
Formularium Obat InHealth
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
4
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
CATATAN
Sano
tab. 120 mg
R. Maks : 1 tab/hari, maks
5 hari
Fexofenadine
Fexofenadine
Telfast OD
5 Komb :
Pseudoephedrine
HCl dan Triprolidine
HCl
Komb :
Pseudoephedrine
HCl 60 mg dan
Triprolidine HCl
2,5 mg
Valved
Tremenza
Komb. (tiap 5 ml):
Pseudoefedrin
HCl 30 mg,
Triprolidine 1,25
mg
Protifed
Tremenza
Hanya untuk kasus rhinitis
alergi
tab.
Glob
Sanb
sir. 60 ml
Graf
Sanb
6 Komb :
Pseudoephedrine
HCl dan Terfenadine
HCl
3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS
Komb :
Pseudoefedrine
HCl 30 mg,
Terfenadine 40 mg
Rhinofed
R. Maks : 1 btl/kasus
Hanya untuk kasus rhinitis
alergi
tab.
Dexa
3.2 ANAFILAKSIS
1 Deksametason
Deksametason
Deksametason
Deksametason
Phap
Bern
inj. 5 mg/ml (sbg. Na
Fosfat), amp 1 ml
R. Maks : 4 amp/hari
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
13
CATATAN
2 Difenhidramin
Difenhidramin
Difenhidramin
inj. 10 mg/ml, amp 1 ml
Phap
3 Epinefrin
(Adrenalin)
Epinefrin
(Adrenalin)
Epinefrin
Epinephrine
Phap
Ethi
inj. 0,1% (sbg. HCl/
bitartrat), amp 1 ml
1 Kalsium Glukonat
Kalsium Glukonat
Kalsium Glukonat
Aptk
inj. 100 mg/ml, amp
10 ml
2 Magnesium Sulfat
Magnesium Sulfat
Magnesium Sulfat
serb., ktg 30 g
Aptk
3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS
4
ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN
4.1 ANTIDOTUM UMUM
3 Natrium Tiosulfat
inj. 25%, amp 10 ml
Aptk
4.2 ANTIDOTUM KHUSUS
1 Mesna
Mesna
Uromitexan
Untuk kasus dengan
pemberian :
a. siklofosfamid dosis
tinggi
b.ifosfamid
Tmin
inj. 100 mg/ml, amp 4 ml
R. Maks : Sesuai dengan
dosis Ifosfamid
4 - ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN
Natrium Tiosulfat
Natrium Tiosulfat
14
Formularium Obat InHealth
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
2 Nalokson HCl
Nalokson HCl
Nokoba
CATATAN
Hanya untuk mengatasi
depresi pernapasan akibat
morfin/opioid
inj. 0,4 mg/ml, amp 2 ml
Prat
3 Neostigmine
Neostigmine
Prostigmin
Neostigmin Hameln
inj 0.5 mg/ml
Tmin
Comb
4 - ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN
4 Efedrin
Efedrin
Efedrin
Hanya untuk vasopresor
pada spinal anestesi
Aptk
inj. 50 mg/ml, amp 1 ml
R. Maks : 3 amp/hari
5
ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI
5.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI
1 Diazepam
Diazepam
Stesolid
Acta
Diazepam
Stesolid
Acta
5 - ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI
Diazepam
Stesolid
Acta
inj.10 mg/2 ml, amp 2 ml
R. Maks : 10 amp/kasus,
kecuali untuk kasus di ICU
lar. rektal 5 mg/2,5 ml,
tube 2,5 ml
hanya untuk kasus di
emergensi
R. Maks : 2 tube/hari, bila
kejang
lar. rektal 10 mg/2,5 ml,
tube 2,5 ml
hanya untuk kasus di
emergensi
R. Maks : 2 tube/hari, bila
kejang
2 Fenitoin Na
Fenitoin Na
Phenytoin
Ikap
kaps. 100 mg
R. Maks : 90 kaps./bln
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
15
CATATAN
2 Fenitoin Na
Fenitoin Na
Natrium Phenytoin
Phenytoin
Phap
Ikap
Inj 50 mg/ml, amp 2 ml
Untuk status konvulsivus
R. Maks : Dosis awal
maks 10 amp, dilanjutkan
dengan dosis maintenance
200 - 500 mg/hari dalam
dosis terbagi.
3 Fenobarbital
Fenobarbital
Phenobarbital
Kifa
tab. 30 mg
Fenobarbital
Phenobarbital
Phap
Fenobarbital
Phental 200
Comb
4 Asam Valproat
Asam Valproat
Ikalep
inj. 50 mg/ml, amp 2 ml
R. Maks : 600 mg (6 amp)/
hari
inj. 200 mg/2 ml, amp
2 ml
R. Maks : 600 mg (amp)/
hari
Untuk epilepsi umum
(general epilepsy)
Ikap
5 Natrium Valproat
tab. 300 mg
R. Maks : 1.000 mg/hari
Untuk epilepsi umum
(general epilepsy)
Abbt
tab. 250 mg
R. Maks : 90 tab./bln
Natrium Valproat
Depakote ER
Abbt
tab. ER 250 mg
R. Maks : 60 tab./bln
Natrium Valproat
Depakote ER
Abbt
tab. ER 500 mg
R. Maks : 60 tab./bln
Abbt
sir. 250 mg/5 ml, btl.
120 ml
R. Maks : 5 btl./bln
Natrium Valproat
Depakene
5 - ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI
Natrium Valproat
Depakote
16
Formularium Obat InHealth
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
CATATAN
6 Karbamazepin
Karbamazepin
Carbamazepine
tab. 200 mg
Infa
7 Lamotrigine
a. Tidak boleh diberikan
sebagai monoterapi
pada anak < 12 tahun
yang baru terdiagnosa
epilepsi.
b. dapat diberikan sebagai
adjunctive/monoterapi
pada epilepsi.
Lamotrigine
Lamictal 50 mg
Glax
tab. 50 mg
R. Maks : 30 tab/bln
Lamotrigine
Lamictal 100 mg
Glax
tab. 100 mg
R. Maks : 60 tab/bln
5.2 ANTI NYERI PADA SARAF
1 Gabapentin
Hanya untuk kasus diabetic
neuropaty dan/atau
postherpetic neuralgia
5 - ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI
Gabapentin
Alpentin
Gabexal
Acta
Sand
kaps. 100 mg
Gabapentin
Alpentin
Gabexal
Acta
Sand
kaps. 300 mg
2 Pregabalin
Hanya untuk kasus diabetic
neuropathy dan hanya
boleh diresepkan oleh
dokter spesialis
Pregabalin
Lyrica
Pfiz
kaps. 50 mg
R. Maks : 60 kaps/bln
Pregabalin
Lyrica
Pfiz
kaps. 75 mg
R. Maks : 60 kaps/bln
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
17
CATATAN
6
ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA
6.1.1 ANTELMINTIK INTESTINAL
1 Albendazol
Albendazol
Albendazole
Albendazole
tab. 400 mg
Infa
Kifa
2 Mebendazol
Mebendazol
Mebendazol
tab. 500 mg
Aptk
3 Pirantel
Pirantel
Pyrantel
Pyrantel
tab. 125 mg
Phap
Kifa
6.1.2 ANTIFILARIA
1 Dietikarbamazin
Dietikarbamazin
Dietikarbamazin
tab. 100 mg
Aptk
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 BETA LAKTAM
1 Amoksisilin
Amoksisilin
Amoksisilin
Amoxicillin
Bern
Infa
kaps. 250 mg
Amoksisilin
Amoksisilin
Amoxicilin 500
Amoxycillin 500
Kimoxil
Bern
Hexp
Dexa
Kifa
tab. 500 mg
6 - ANTIINFEKSI
18
Formularium Obat InHealth
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
CATATAN
1 Amoksisilin
Amoksisilin
Amoxicillin
Amobiotic Drops
Nlab
Bern
Amoksisilin
Amoxsan Paed
Sanb
Amoksisilin
Amoxicillin
Amoxicillin
Amoxicillin
Nlab
Infa
Bern
Amoksisilin
Pehamoxil
Phap
2 Komb : Amoksisilin
dan Asam
Klavulanat
Komb. :
Amoksisilin
500 mg, Asam
Klavulanat 125
mg
Viaclav
Co Amoxiclave
Komb. (tiap 5
ml): Amoksisilin
125 mg, Asam
Klavulanat 31,25
mg
Viaclav
drops 100 mg/ml, btl.
10 ml
R. Maks : 1 btl/kasus
drops 100 mg/ml, btl
15 ml
R. Maks : 1 btl/kasus
sir. kering 125 mg/5 ml,
btl. 60 ml
serb inj. 1.000 mg, vial
hanya jika resisten
terhadap pemberian
amoksisilin tunggal.
tab. 625 mg
Dank
Infa
sir. kering, btl. 60 ml
Dank
R. Maks : 1 btl/kasus
6 - ANTIINFEKSI
3 Ampisilin
Ampisilin
Ampicillin
Ampisilin
serb inj. 1.000 mg, vial
Phap
Bern
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
4 Komb. : Ampisillin
dan Sulbactam
Komb. :
Ampisillin 500
mg, Sulbactam
250 mg
Picyn
Komb. :
Ampisillin 1000
mg, Sulbactam
500 mg
Cinam
Fenoksimetil
Penisilin
(Penicilin V)
Phenoxymethyl
Penisilin
CATATAN
Hanya jika terjadi resisten
terhadap pemberian
ampicillin tunggal
serb inj. 500 mg/250
mg, vial
Bern
R. Maks : 12 g/hari
serb inj. 500 mg/250
mg, vial
Sanb
5 Fenoksimetil
Penisilin (Penicilin
V)
Fenoksimetil
Penisilin
(Penicilin V)
Phenoxymethyl
Penisilin
19
R. Maks : 12 g/hari
Hanya untuk faringitis
yang disebabkan oleh
Streptococcus betahaemolyticus grup A
tab. 250 mg (sbg. garam
K)
Phap
tab. 500 mg (sbg. garam
K)
Phap
6 Benzatin Penisilin
Benzatin Penisilin
Benzatin Penisilin
Phap
serb. inj. 2.400.000 IU,
vial 20 ml
R. Maks : 1 kali / bln
Benzatin Penisilin
Benzatin Penisilin
7 Sulbenicillin
Disodium
Sulbenicillin
Disodium
Kedacillin
serb. inj. 1 g/vial
Take
6 - ANTIINFEKSI
Phap
serb. inj. 1.200.000 IU,
vial 20 ml
R. Maks : 1 kali / bln
20
Formularium Obat InHealth
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
CATATAN
8 Prokain Benzil
Penisilin
Prokain Benzil
Penisilin
Prokain Benzil
Penisilin
Procaine
Penisillin-G Crystal
Meiji
Bern
serb. inj. 3.000.000 IU/
ml, vial 1 ml
R. Maks : 1 kali / minggu
Meij
9 Meropenem
a. Hanya untuk terapi
lini ketiga antara
lain: Infeksi berat
appendicitis dengan
peritonitis, Infeksi
meningitis berat kecuali
yang disebabkan oleh
Streptococcus
b. Pemeriksaan kultur
harus dilakukan jika
bakteri penyebab
masih sensitif terhadap
antibiotik lini 1, maka
meropenem dihentikan
dan diganti dengan
antibiotik yang sesuai.
c. Tidak untuk profilaksis
bedah, kecuali bedah
jantung.
R. Maks :
1).Febril netropenia dosis
1-3 g/hari sampai ANC
diatas 500/m3;
2).Sepsis & infeksi berat
lainnya dosis 1-3 g/hari
maks 7 hari
6 - ANTIINFEKSI
Meropenem
Meropenem
Meropenem
Dexipenem
Nlab
Bern
Dexa
inj. 500 mg
Meropenem
Meropenem
Meropenem
Dexipenem
Bern
Hexp
Dexa
inj. 1.000 mg, vial
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
21
CATATAN
6.2.2 TETRASIKLIN
1 Tetrasiklin HCl
Tetrasiklin HCl
Tetrasiklin
kaps 250 mg
Bern
2 Oksitetrasiklin HCl
Oksitetrasiklin
HCl
Terramycin
inj. 50 mg/ml, vial 10 ml
Pfiz
3 Doksisiklin
Doksisiklin
Doxycycline
Doxycycline
Infa
Dexa
kaps. 100 mg (sbg.
hiklat/HCl)
4 Linkomisin HCl
Linkomisin HCl
Lincomycin
Lincyn
kaps. 500 mg
Infa
Prom
6.2.3 KLORAMFENIKOL
1 Kloramfenikol
Kloramfenikol
Chloramphenicol
Kloramfenikol
Grafacetin
Hati-hati penggunaan pada
anak.
tab. 250 mg
Kifa
Bern
Graf
Kloramfenikol
Ifar
Bern
6 - ANTIINFEKSI
Chloracol
Kloramfenikol
susp. 125 mg/5 ml (sbg.
Palmitat), btl 60 ml
22
Formularium Obat InHealth
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
1 Kloramfenikol
Hati-hati penggunaan pada
anak
Kloramfenikol
Chlorbiotic
Chloramex
CATATAN
Bern
Acta
serb inj. 1.000 mg/ml
(sbg. Natrium Suksinat),
vial 10 ml
Hanya untuk infeksi
Salmonella typhi dan
Haemophillus influenzae
2 Tiamfenikol
Tiamfenikol
Phenomed
Thiamphenicol
Nilacol
kaps. 500 mg
Prom
Bern
Nich
Tiamfenikol
Thiamfilex DS
Mola
sir. kering 125 mg/5 ml,
btl. 60 ml
6.2.4 KOTRIMOKSAZOL
1 Kotrimoksazol
(pediatrik)
Kotrimoksazol
(Pediatrik) Komb
(tiap 5 ml) :
Sulfametoksazol
200 mg dan
Trimetoprim 40
mg
Sisoprim Sirup
Cotrimoksazole
Kotrimoksazol
(Pediatrik)
sir. btl 60 ml
Prom
Kifa
Infa
2 Kotrimoksazol
(Dewasa)
6 - ANTIINFEKSI
Kotrimoksazol
(Dewasa) Komb :
Sulfametoksazol
400 mg dan
Trimetoprim 80
mg
Cotrimoksazole
Wiatrim
tab. 400 mg/80 mg
Infa
Land
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
Trimetoprim
Sultrimmix
KODE
PABRIK
23
CATATAN
Kifa
Bern
3 Kotrimoksazol
Forte
Kotrimoksazol
Forte Komb :
Sulfametoksazol
800 mg dan
Trimetoprim 160
mg
Infatrim Forte
Sisoprim Forte
Fasiprim Forte
Sultrimmix DS
kapl.
Mola
Prom
Ifar
Bern
6.2.5 MAKROLID
1 Eritromisin
Eritromisin
Eritromisin
Erythromycin
Infa
Kifa
Eritromisin
Erysil 500
Prom
kapl. 500 mg
Eritromisin
Eritromisin
Erythromycin
kaps. 250 mg (sebagai
Stearat)
Infa
Kifa
sir. 200 mg/5 ml (sbg.
Etil Suksinat), btl 60 ml
2 Spiramisin
Spiramisin
Spiramycin
tab/kap. 500 mg
Nove
Klindamisin
Clindamycin 150
Clindamycin
Klindamisin
kaps. 150 mg
Dexa
Phap
Infa
6 - ANTIINFEKSI
3 Klindamisin
24
Formularium Obat InHealth
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
CATATAN
3 Klindamisin
Klindamisin
Clindamycin
Klindamisin
kaps. 300 mg
Dexa
Infa
4 Klaritromisin
Klaritromisin
Orixal
kapl. 500 mg
Ifar
5 Roxithromycin
Roxithromycin
Rulid
Aven
tab. 150 mg
R. Maks : 10 hari /kasus
Roxithromycin
Sitro 300
Intr
tab. 300 mg
R. Maks : 10 hari /kasus
Azitromisin
Azithromycin
Zicho 250
Ethi
Nich
tab. 250 mg
R. Maks : 1 tab/hari selama
3 hari
Azitromisin
Azitromycin
Azithromycin
Binozyt
Kifa
Ethi
Sand
6 Azitromisin
tab. 500 mg
Azitromisin
Zithromax POS
Azithromycin
Pfiz
Ethi
R. Maks : 1 tab/hari selama
3 hari
sir. kering 200 mg/5 ml,
btl 15 ml
R. Maks : 1 btl/kasus
6.2.6 AMINOGLIKOSID
1 Gentamisin
6 - ANTIINFEKSI
Gentamisin
Gentamycin
Infa
inj. 40 mg/ml (sbg.
Sulfat), amp 2 ml
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
2 Amikasin sulfat
25
CATATAN
Untuk kasus yang sudah
resisten dengan gentamisin
Amikasin sulfat
Amikacin 250
Glybotic
Dexa
Sanb
inj. 250 mg, vial 2 ml
Amikasin sulfat
Amikacin 500
Glybotic
Dexa
Sanb
inj. 500 mg, vial 2 ml
3 Streptomisin
Streptomisin
Streptomycin Meiji
Meij
4 Kanamycin
Kanamycin
Kanabiotic
serb inj. 1.000 mg (sbg.
Sulfat), vial 1 ml
hanya diberikan pada kasus
TB kategori 2 (relaps,
putus obat atau gagal)
dan diberikan bila pasien
telah resisten terhadap
streptomisin.
serb. Injeksi 1000 mg
Bern
6.2.7 KUINOLON
1 Siprofloksasin
Tidak diberikan untuk anak
usia <12 tahun
Siprofloksasin
Siprofloksasin
Ciprofloxacin
Siprofloksasin 500
Infa
Bern
Hexp
tab. 500 mg
Siprofloksasin
Ciprofloxacin
Starquin 0,2%
Siprofloksasin Infus
Nlab
Dexa
Hexp
inf. 2 mg/ml, btl 100 ml
6 - ANTIINFEKSI
R. Maks : 4 btl/hari
26
Formularium Obat InHealth
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
CATATAN
2 Levofloxacin
Levofloxacin
Levofloxacin
Levofloxacin
Bern
Kifa
tab. 500 mg
Levofloxacin
Levofloxacin
Levofloxacin
Levoxal
Dexa
Infa
Sand
R. Maks : 10 hari
inf. 500 mg/100 ml
3 Ofloksasin
R. Maks : 1 btl./ hari, maks
10 hari
Untuk infeksi saluran
nafas, kulit, saluran kemih,
prostat, dan ginekologi.
Ofloksasin
Ofloxacin
Zyflox
Ofloxacin
Infa
Prom
Nove
tab. 200 mg
Ofloksasin
Ofloxacin
Ofloxacin
Grafloxin 400
Infa
Nove
Graf
R. Maks : 2 tab/hari, maks
pemberian 10 hari
Dexa
inf. 200 mg/100 ml, btl
100 ml
R. Maks : 400 mg
(2 botol)/hari, maks
pemberian 10 hari
tab. 400 mg
Ofloksasin
Ofloxacin Infus
4 Moksifloksasin
6 - ANTIINFEKSI
Moksifloksasin
Avelox
R. Maks : 2 tab/hari, maks
pemberian 10 hari
a. Hanya dapat diberikan
pada pasien diatas 18
tahun.
b. Sebagai terapi lini ke-3
(dibuktikan dengan uji
resistensi).
Bayr
tab 400 mg
Hanya untuk terapi
lanjutan setelah pemberian
Moksifloksasin infus.
R. Maks : 1 tab/hari, maks
21 hari.
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
27
CATATAN
4 Moksifloksasin
Moksifloksasin
Avelox
Bayr
infus 400 mg/250 mL
R. Maks : 1 btl/hari, maks
5 hari.
6.2.8 SEFALOSFORIN
1 Sefadroksil
Sefadroksil
Cefadroxil
Cefadroxil
Cefadroxil 500
Sefadroksil 500
Bern
Nlab
Dexa
Hexp
Sefadroksil
Sefadroksil
Cefadroxil
Cefadroxil
Cefadroxil
Hexp
Nlab
Bern
Ifar
Sefadroksil
Lostacef
Cefadroxil
Ifar
Nlab
2 Cefazolin
Cefazolin
Cefazolin
kaps. 500 mg
sir. kering 125 mg/5 ml,
btl 60 ml
sir. kering 250 mg/5 ml,
btl 60 ml
Untuk profilaksis pada
bedah
Dexa
inj. 1 g/vial
Selama 24 jam
3 Cefixime
Hexp
Dexa
Ifar
Cefixime
Cefixime OGB
Cefixime
Cefixime
Helixim DS
Hexp
Phap
Dexa
Ifar
kaps. 100 mg
sir. kering 100 mg/5 ml,
btl 30 ml
6 - ANTIINFEKSI
Cefixime
Cefixime
Cefixime
Helixim
28
Formularium Obat InHealth
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
4 Ceftazidime
Ceftazidime
Ceftazidime
Ceftazidime
Ceftazidime
CATATAN
Terapi lini ke-3.
Diberikan kepada pasien
yang telah resisten dengan
antibiotika lain yang ada
dalam FOI (dibuktikan
dengan hasil resistensi test)
Dexa
Hexp
Phap
inj. 1 g/vial
R. Maks :10 hari
5 Cefuroxime axetil
Cefuroxime axetil
Zinnat 250 mg
Glax
tab. 250 mg
R. Maks : 10 tab/kasus
Cefuroxime axetil
Zinnat 250 mg
Glax
tab. 500 mg
R. Maks : 10 tab/kasus
6 Cephalexin
Cephalexin
Lexipron
kaps. 500 mg
Ifar
7 Sefotaxim
Sefotaxim
Cefotaxime
Sefotaksim
inj. 1.000 mg, vial
Dexa
Hexp
8 Seftriakson
Seftriakson
Ceftriakson
Ceftriaxone
Seftriaksone
inj. 1.000 mg, vial
Bern
Dexa
Hexp
9 Cefepime
6 - ANTIINFEKSI
Cefepime
Cefepime
R. Maks : 3 vial/hari
selama 5 hari
Diberikan pada pasien
yang telah resisten dengan
Antibiotik lain yang ada
dalam DOI (dibuktikan
dengan hasil resistensi test).
Infi
inj. 1.000 mg, vial
R. Maks : 2 vial/hari, maks
10 hari
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
29
CATATAN
6.2.9 GLIKOPEPTIDA
1 Vankomisin
Hidrokhlorida
Vankomisin
Hidrokhlorida
Vancep
Hanya untuk MRSA atau
MRSE positif (dibuktikan
dengan hasil kultur).
inj. 500 mg, vial
Prat
2 Teicoplanin
Teicoplanin
Targocid
Hanya untuk MRSA atau
MRSE positif (dibuktikan
dengan hasil kultur).
inj. 400 mg/ml
Aven
6.2.10 ANTI BAKTERI LAIN
1 Mesalazine
Mesalazine
Midodrine
Salofalk
Untuk :
a. Episode akut colitis
ulcerative
b. Colitis ulcerative yang
sensitif terhadap
sulfonamida.
tab. 250 mg
Apex
Dava
2 Sulfasalazin
Sulfasalazin
Sulfasalazin
Sulfitis
R. Maks : 60 tab/bln
Untuk colitis ulcerativa
tab. 500 mg
Bern
Prat
R. Maks : 60 tab/bln
3 Bismuth
Subsalisilat
tab. 187.5 mg
Erla
6 - ANTIINFEKSI
Bismuth
Subsalisilat
Neoadiar
30
Formularium Obat InHealth
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
CATATAN
6.3 ANTI INFEKSI KHUSUS
6.3.1 ANTITUBERKULOSIS
1 Rifampisin
Rifampisin
Rifampicin
Aptk
tab. 300 mg
Rifampisin
Merimac 450
Rifampisin
Rifabiotic
Mers
Bern
Bern
Rifampisin
Rifampicin
Rifabiotic
Bern
Bern
tab. 450 mg
tab. 600 mg
2 Etambutol
Hidroklorid
Etambutol
Hidroklorid
Ethambutol
Tibitol 250
Etambutol
Hidroklorid
Tibigon
Etambutol HCl
Ethambutol
Etambutol
tab. 250 mg
Kifa
Mers
tab. 500 mg
Hexp
Infa
Kifa
Bern
3 Isoniazid
6 - ANTIINFEKSI
Isoniazid
Isoniazide
Kifa
tab. 100 mg
Isoniazid
Isoniazide
Kifa
tab. 300 mg
4 Pirazinamid
Pirazinamid
Pyrazinamide
Siramid 500
tab. 500 mg
Kifa
Mers
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
31
CATATAN
5 Komb : Rifampisin,
Isoniazid,
Pirazinamid dan
Etambutol
Komb :
Rifampisin 150
mg, Isoniazid 75
mg, Pirazinamid
400 mg,
Etambutol 275 mg
Pro TB 4
Rimstar 4 FDC
tab.
Phap
Sand
R. Maks : 1 tab/ 15kg
BB, maks selama 3 bulan
pertama
6 Komb : Rifampisin,
Isoniazid dan
Pirazinamid
Komb :
Rifampisin 75
mg, Isoniazid 50
mg, Pirazinamid
150 mg
Rimcure Paed
tab. Kunyah 275 mg
Sand
R. Maks : 1 tab/5 kg BB,
maks selama 3 bulan
pertama
7 Komb. : Rifampisin
dan Isoniazid
Komb. Rifampisin
75 mg, Isoniazid
50 mg
Rimactazid Paed
Sand
terapi OAT tahap lanjutan
setelah RHZ pada pasien
anak
R. Maks : 1 tab/5 kg BB,
maks 4 bulan
tab.
Phap
Pasien dengan hasil BTA
(+) yang telah diobati
sebelumnya : pasien relaps,
gagal terapi & putus obat.
R. Maks : 1 tab/15 kgBB
selama 2 bulan
6 - ANTIINFEKSI
Komb. Rifampisin
150 mg, Isoniazid
150 mg
Pro TB 2
tab. kunyah
32
Formularium Obat InHealth
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
CATATAN
7 Komb. : Rifampisin
dan Isoniazid
Komb. :
Rifampisin 450
mg, Isoniazid
300 mg
Rimactazid 450/300
kap.
Sand
terapi OAT tahap lanjutan
setelah HRZE pada pasien
dewasa
R. Maks : 30 tab/bln, maks
4 bulan
8 Komb : Isoniazid
dan vitamin B6
Komb : Isoniazid
400 mg dan
vitamin B6 10 mg
Inoxin
tab.
Dexa
6.4 ANTIFUNGI
1 Griseofulvin :
Micronized
Griseofulvin :
Micronized
Griseofulvin
Griseofulvin
Griseofulvin :
Micronized
Rexavin 500
tab. 125 mg
Kifa
Phap
kapl. 500 mg
Ifar
2 Ketokonazol
6 - ANTIINFEKSI
Ketokonazol
Ketokonazol
Dexazol 200
a. Hati-hati interaksi obat
pada penggunaan
bersama obat lain.
b. Tidak boleh diberikan
pada pasien dengan
gangguan fungsi liver.
tab. 200 mg
Hexp
Dexa
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
33
CATATAN
3 Nistatin
Nistatin
Nistatin Vaginal
Phap
tab. vagina 100.000 IU
R. Maks : 10 tab/kasus
Nistatin
Nistatin tsg
Phap
tab. 500.000 IU
R. Maks : 30 tab/bln
Nistatin
Fungatin
Enystin
Ferr
Dank
Nistatin
Cazetin
Ifar
4 Fluconazol
Fluconazol
Kifluzol
Diflucan
Kifa
Pfiz
Land
Prat
Pfiz
5 Micafungin Sodium
kaps. 150 mg
R. Maks : 1 kaps/hari maks
7 hari
inj. 200 mg/100 ml, vial
100 ml
R. Maks : 1 vial/hari
selama 7 hari
untuk kasus Candidiasis
yang sudah resisten
dengan Fluconazol
(dibuktikan dengan hasil
kultur)
serb. infus 50 mg/vial
Aste
6 - ANTIINFEKSI
Micafungin
Mycamine
susp. 100.000 IU/ml, btl
15 ml
Untuk infeksi jamur oral
R. Maks : 2 btl/kasus
selama 1 minggu
Untuk kandidiasis sistemik
Fluconazol
Fluconazole
Cryptal
Diflucan
susp. 100.000 IU/ml, btl
12 ml
Untuk infeksi jamur oral
R. Maks : 2 btl/kasus
selama 1 minggu
34
Formularium Obat InHealth
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
CATATAN
6 Polikresulen
(Kondensasi
metakresol sulfonat
& metanal)
Polikresulen
(Kondensasi
metakresol
sulfonat &
metanal)
Polikresulen
ovula 90 mg
Aptk
R. Maks : 10 supp/kasus
Intr
tab. 250 mg
R. Maks : 1 tab/hari, maks.
6 minggu
7 Terbinafine HCl
Terbinafine HCl
Interbi
8 Itraconazol
Itraconazol
Itraconazole
Bern
kaps. 100 mg
R. Maks : 2 kaps/hari
6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.1 ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS
1 Metronidazol
Metronidazol
Metronidazole
Kifa
tab 250 mg
Metronidazol
Metronidazole
Metronidazol
Metronidazole
Bern
Infa
Kifa
tab. 500 mg
Metronidazol
6 - ANTIINFEKSI
Farizol
Progyl
Ifar
Prom
Metronidazol
Diazole
Metronidazole
Metronidazole
Metronidazole
Bbmi
Ethi
Ikap
Nlab
susp. 125 mg/5 ml, btl
60 ml
lar. infus 5 mg/ml, btl
100 ml
R. Maks : 3 btl/hari
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
35
CATATAN
1 Metronidazol
Metronidazol
Vagizol
ovula 500 mg
Kifa
2 Komb :
Metronidazol dan
Nystatin
Komb :
Metronidazol
500 mg, Nystatin
100.000 IU
MetronidazolNistatin
ovula
Aptk
6.5.2 ANTIMALARIA
1 Komb :
SulfadoksinPirimetamin
Komb :
SulfadoksinPirimetamin
Sulfadoksin Pirimetamin
tab
Aptk
2 Kuinin
Untuk malaria cerebral
Kuinin
Kuinin
Aptk
Kuinin
Quinine
Kifa
tab Salut 222 mg
inj. 25%, amp 2 ml
3 Primakuin
tab 15 mg (sbg. Fosfat)
Phap
4 Artemether
Artemether
Artemether
inj. 80 mg/ml, amp 1 ml
Aptk
6 - ANTIINFEKSI
Primakuin
Primaquine
36
Formularium Obat InHealth
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
5 Komb : Artemether
dan Lumefantrine
Komb :
Artemether 20
mg, Lumefantrine
120 mg
Coartem
CATATAN
Terapi lini pertama untuk
malaria falsifarum
tab.
Nova
R. Maks : 24 tab/kasus
6.5.3 ANTIPROTOZOA GOLONGAN LAIN
1 Pirimetamin
Pirimetamin
Primet
tab. 25 mg
Kifa
6.6 ANTI VIRUS
6.6.1 ANTI HERPES
1 Asiklovir
Asiklovir
Zorel 200
Acyclovir
Asiklovir
Dexa
Kifa
Infa
Asiklovir
Acyclovir
Acyclovir
Acyclovir
Asiklovir
Dexa
Kifa
Hexp
Infa
2 Valasiklovir
Valasiklovir
Inlacyl
tab. 200 mg
tab. 400 mg
Hanya untuk :
a. herpes zoster
b. herpes simplex
Infi
kapl. 500 mg
R. Maks : 6 tab/hari, maks
pemberian 7 hari
6 - ANTIINFEKSI
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
37
CATATAN
6.6.2 ANTI HEPATITIS
1 Lamivudin
Penderita Hepatitis B
Kronik wajib dilakukan
Pemeriksaan HBV-DNA.
Lamivudin
Heplav
Kifa
tab. 100 mg
R. Maks : 1 tab/hari
Lamivudin
Hiviral
Kifa
tab. 150 mg
R. Maks : 2 tab/hari
2 Telbivudin
Telbivudin
Sebivo
Penderita Hepatitis B
Kronik wajib dilakukan
Pemeriksaan HBV-DNA.
tab. 600 mg
Nova
3 Adefovir dipivoxil
Gski
tab. 10 mg
R. Maks : 30 tab/bln, maks
48 minggu
6 - ANTIINFEKSI
Adefovir dipivoxil
Hepsera
Diberikan pada :
a. Pasien Hepatitis B
kronik HBeAg negatif,
dengan DNA HBV
rendah dan ALT tinggi
b. Pasien dengan riwayat
gagal terapi dengan
pemberian analog
nukleotida.
Tidak diberikan pada :
a. Pasien Hepatitis
B kronik dengan
gangguan ginjal
b. Pasien dalam
pengobatan adefovir
yang tidak menunjukkan
respon pada minggu ke
12-24.
38
Formularium Obat InHealth
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
4 Pegylated
Interferon a-2a
Pegylated
Interferon a-2a
Pegasys
Pegylated
Interferon a-2a
Pegasys
Pasien Hepatitis C
Kronik harus dilakukan
Pemeriksaan HCV-RNA dan
Genotip serta Biopsi Hati.
Hasil Pemeriksaan Biopsi
Hati :
a. F0 dan F1 tidak perlu
dilakukan pengobatan
b. F2, F3 dan F4 dilakukan
pengobatan antivirus
dengan ketentuan :
-Untuk Genotip 2 atau
3 diberikan selama 24
minggu
-Untuk Genotip 1, 4, 5
dan 6 diberikan selama
48 minggu
Roch
Roch
5 Pegylated
Interferon α - 2b
6 - ANTIINFEKSI
Pegylated
Interferon α - 2b
PegIntron
CATATAN
inj. 135 mcg/0.5 ml, pfs
0.5 ml
inj. 180 mcg/0.5 ml, pfs
0.5 ml
Pasien Hepatitis C
Kronik harus dilakukan
Pemeriksaan HCV-RNA dan
Genotip serta Biopsi Hati.
Hasil Pemeriksaan Biopsi
Hati :
a. F0 dan F1 tidak perlu
dilakukan pengobatan
b. F2, F3 dan F4 dilakukan
pengobatan antivirus
dengan ketentuan :
-Untuk Genotip 2 atau
3 diberikan selama 24
minggu
-Untuk Genotip 1, 4, 5
dan 6 diberikan selama
48 minggu
Msdi
inj. 50 mcg/0.7 ml, pfs
0.7 ml
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
39
CATATAN
5 Pegylated
Interferon α - 2b
Pegylated
Interferon α - 2b
PegIntron
Pegylated
Interferon α - 2b
PegIntron
Msdi
Msdi
inj. 80 mcg/0.7 ml, pfs
0.7 ml
inj. 100 mcg/0.7 ml, pfs
0.7 ml
6 Ribavirin
Ribavirin
Rebetol
Copegus
tab. 200mg
Msdi
Roch
6.6.3 ANTI CYTOMEGALOVIRUS
1 Gansiklovir
Gansiklovir
Cymevene
Hanya untuk pasien
immunocompromised
dengan hasil pemeriksaan
CD4 < 100 serta dibuktikan
adanya kelainan organik
(retinitis CMV/CMV
serebral), selain pada
kasus HIV/AIDS
Roch
inj. 500 mg/vial
R. Maks :
- Terapi induksi 10 mg/
kgBB/hari selama 14-21
hari.
- Terapi maintenance 6
mg/kgBB, pemberian 5
hari/minggu atau 5 mg/
kgBB pemberian 7 hari/
minggu.
6 - ANTIINFEKSI
40
Formularium Obat InHealth
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
2 Valgansiklovir
Valgansiklovir
Valcyte
7
CATATAN
Hanya untuk pasien
imunocompromised
dengan hasil pemeriksaan
CD4 < 100 serta dibuktikan
adanya kelainan organik
(retinitis CMV/CMV
serebral), selain pada
kasus HIV/AIDS.
Roch
tab. 450 mg
R. Maks : induksi 4 tab/
hari selama 21 hari,
maintenance 2 tab/hari.
ANTIMIGREN DAN VERTIGO
1 Betahistine
dihidroklorida
Betahistine
dihidroklorida
Betaserc
Vertikaf
Hanya untuk penyakit
Meniere's
tab. 8 mg
Abbt
Kifa
2 Betahistin Mesilat
6 - ANTIINFEKSI
Betahistin Mesilat
Lexigo
Vastigo
Vesitab
Hanya untuk penyakit
Meniere's
tab. 6 mg
Mola
Dexa
Kalb
3 Komb : Ergotamin
(tartrat) dan Caffein
7 - ANTIMIGREN DAN VERTIGO
Komb : Ergotamin
1 mg (tartrat),
Caffeine 100 mg
Ericaf
Komb : Ergotamin
1 mg (tartrat),
Caffeine 50 mg
Ergotamine Caffeine
R. Maks : 15 tab/kasus
R. Maks : 15 tab/kasus
Untuk serangan migren
akut
tab.
Temp
R. Maks : 8 tab/minggu
tab.
Kifa
R. Maks : 8 tab/minggu
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
8
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
41
CATATAN
ANTIPARKINSON
1 Triheksifenidil HCl
Triheksifenidil HCl
Triheksifenidil HCl
tab. 2 mg
Aptk
2 Komb : Levodopa
dan Benzerasid
Komb : Levodopa
100 mg,
Benzerasid 25 mg
Madopar
kaps
Roch
R. Maks : 180 kaps/bln
3 Komb : Levodopa
dan Benzerasid HCl
Komb : Levodopa
100 mg,
Benzerasid HCl
28.5 mg
Leparson
tab.
Dexa
4 Pramipexole HCl
R. Maks : 180 kaps/bln
sebagai terapi awal pada
penderita parkinson usia
dibawah 50 tahun
Pramipexole HCl
Sifrol ER
Boeh
tab. 0.375 mg
R. Maks : 30 tab/bln
Pramipexole HCl
Sifrol ER
Boeh
tab. 0.75 mg
R. Maks : 30 tab/bln
5 Komb : Levodopa,
Carbidopa,
Entecapone
tab.
Nova
R. Maks : 90 tab/bln
8 - ANTIPARKINSON
Komb : Levodopa
100 mg,
Carbidopa 25
mg, Entecapone
200 mg
Stalevo
Tidak digunakan sebagai
terapi awal pada parkinson
42
Formularium Obat InHealth
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
CATATAN
6 Ropinirole
8 - ANTIPARKINSON
Ropinirole
Requip
Glax
tab. prolonged release
2 mg
R. Maks : 30 tab/bln
Glax
tab. prolonged release
4 mg
R. Maks : 30 tab/bln
Glax
tab. prolonged release
8 mg
R. Maks : 30 tab/bln
Ropinirole
Requip
Ropinirole
9 - ANTI MIASTENIA GRAVIS
Requip
9
ANTI MIASTENIA GRAVIS
1 Pyridostigmine
Pyridostigmine
Mestinon
Hanya dapat diresepkan
dengan persetujuan dokter
spesialis saraf
Tmin
tab. 60 mg
R. Maks : 120 tab/bln
10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH
10
OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH
10.1 ANTIANEMI
1 Asam Folat
Asam Folat
Starfolat
Dexa
tab. 400 mcg
Asam Folat
Anemolat
Phap
tab. 1 mg
2 Low Molecule Iron
(III) Sucrose
Low Molecule Iron
(III) Sucrose
Dialifer
Nefrofer
Rinofer
Hanya untuk kasus HD
dengan defisiensi zat besi
dimana kadar Hb < 10 g/dL
Nove
Kalb
Yari
inj. 100 mg/5 ml, amp
5 ml
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
3 Low Molecular
Weight Iron Dextran
Low Molecular
Weight Iron
Dextran
Cosmofer
43
CATATAN
Hanya untuk kasus HD
dengan defisiensi zat besi
dimana kadar Hb < 10 g/dL
inj. 100 mg/2 ml, amp
2 ml
Prat
4 Sianokobalamin
(Vitamin B12)
Sianokobalamin
(Vitamin B12)
Vitamin B12
tab. 50 mcg
Kifa
5 Zat besi (Fe)
tab. 100 mg
Zat besi (Fe)
Maltofer
Comb
Zat besi (Fe)
Maltofer
Comb
Zat besi (Fe)
Ferriz
Nich
Zat besi (Fe)
Ferriz
Nich
inj. 50 mg/ml, btl 150 ml
drop 15 mg/ml, btl 15 ml
10.2 ANTIKOAGULASI
1 Asam Traneksamat
Asam
Traneksamat
Lexatrans 250
Kalnex
Asam
Traneksamat
Kalnex
Nexitra
Lexatrans 500
Hanya untuk
hipofibrinogenemia
kaps./tab. 250 mg
Mola
Kalb
kaps./tab. 500 mg
Kalb
Ifar
Mola
10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH
sir. 15 mg/5 ml, btl 100 ml
44
Formularium Obat InHealth
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Asam
Traneksamat
Asam Traneksamat
Kalnex
Asam Traneksamat
Asam
Traneksamat
Asam Tranexamat
Kalnex
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
Bern
Kalb
Mbfa
Hexp
Kalb
CATATAN
inj. 250 mg/5 ml, amp
5 ml
inj. 500 mg/5 ml, amp
5 ml
2 Fitomenadion
(vitamin K)
Fitomenadion
(vitamin K)
Vitamin K
Phytomenadione
Fitomenadion
(vitamin K)
Vitamin K3
10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH
Fitomenadion
(vitamin K)
Vitka Infant
tab. salut 10 mg
Kifa
Phap
R. Maks : 3 tab/hari
inj. 10 mg, amp 1 ml
Kifa
inj. 2 mg, amp 1 ml
Phap
Untuk bayi baru lahir
R. Maks : 1 vial/kasus
3 Heparin Natrium
Heparin Natrium
Inviclot
Prat
4 Warfarin
Untuk terapi trombosis
Warfarin
Simarc 2
5 Nadroparine
Calcium
inj. 5.000 IU/ml, vial 5 ml
R. Maks : Dosis sesuai dgn
target APTT (maks 20.00040.000 IU/hari)
Prat
tab. scored 2 mg (garam
Na/K)
R. Maks : Dosis harian
sesuai dgn INR (2-4mg/
hari)
Untuk tromboemboli dan
sindrom koroner akut
“Bahan Dasar terbuat
dari Babi”
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
45
CATATAN
5 Nadroparine
Calcium
Nadroparine
Calcium
Fraxiparine
Nadroparine
Calcium
Fraxiparine
Nadroparine
Calcium
Fraxiparine
inj. syringe 0,3 ml
Glax
inj. syringe 0,4 ml
Glax
Glax
Enoxaparine
Sodium
Lovenox
R. Maks : 2 vial/hari
Untuk tromboemboli dan
sindrom koroner akut
“Bahan Dasar terbuat
dari Babi”
Aven
inj. 20 mg/0.2 ml,
syringe 0,2 ml
R. Maks : 2 vial/hari
Aven
inj. 40 mg/0.4 ml,
syringe 0,4 ml
R. Maks : 2 vial/hari
Aven
inj. 60 mg/0.6 ml,
syringe 0,6 ml
R. Maks : 2 vial/hari
7 Fondaparinux
Untuk tromboemboli dan
sindrom koroner akut
Fondaparinux
Arixtra
Glax
Fondaparinux
Arixtra
Glax
inj. 2.5 mg, vial 0.5 ml
R. Maks :1 vial/hari
inj. 7.5 mg, vial 0.6 ml
pasien dengan BB 50-100 kg
R. Maks : 1 vial/hari
10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH
Enoxaparine
Sodium
Lovenox
R. Maks : 2 vial/hari
inj. syringe 0,6 ml
6 Enoxaparine
Sodium
Enoxaparine
Sodium
Lovenox
R. Maks : 2 vial/hari
46
Formularium Obat InHealth
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
CATATAN
8 Rivaroxaban
Rivaroxaban
Xarelto
Bayr
Rivaroxaban
Xarelto
Bayr
Rivaroxaban
Xarelto
Bayr
9 Dabigatran Etexilate
10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH
Dabigatran
Etexilate
Pradaxa
Dabigatran
Etexilate
Pradaxa
tab. 15 mg
Untuk terapi DVT & VTE
R. Maks : 2 tab/hari,
selama 21 hari pertama
tab. 20 mg
Untuk terapi DVT & VTE
R. Maks : 1 tab/hari
Untuk pencegahan
VTE (Venous Thrombo
Embolism) dan DVT (Deep
Vein Thromboembolism)
pada hip dan knee
replacement
kaps. 75 mg
Boeh
R. Maks : 60 tab, pasca
operasi
kaps. 110 mg
Boeh
10 Anagrelide
Hidroklorida
Anagrelide
Hidroklorida
Agrylin
tab. 10 mg
Untuk pencegahan
VTE (Venous Thrombo
Embolism) dan DVT (Deep
Vein Thromboembolism)
pada hip dan knee
replacement
R. Maks : 1 tab/hari
R. Maks : 60 tab, pasca
operasi
Hanya untuk kasus
trombosis esensial
kaps. 0.5 mg
Prat
R. Maks : 4 kaps/hari,
pemberian selama 1
minggu
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
47
CATATAN
10.3 OBAT YG MEMPENGARUHI KOAGULASI
1 Somatostatin
Somatostatin
Somanovell
Hanya untuk kasus
Pendarahan Oesophageal
Varices
Nove
2 Octreotide
Octreotide
Octide
Sandostatin
Hanya untuk kasus
Pendarahan Oesophageal
Varices
Prat
Nova
3 Prothrombin
Complex
Concetrate :
Koagulasi faktor II,
faktor VII, faktor IX
dan faktor X
inj. 0.1 mg, amp 1 ml
R. Maks : 25 mcg/jam
selama 5 hari
Hanya untuk perioperatif
pada pasien yang
mendapat terapi warfarin
serb inj. 500 IU/20 ml
vial @ 20 ml
Graf
10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH
Prothrombin
Complex
Concetrate:
Koagulasi faktor II
(14-35 IU), faktor
VII (7-20 IU), faktor
IX (25 IU) dan
faktor X (14-35 IU)
Cofact
serb inj. 3000 mcg/vial
R. Maks : 3.5 mcg/kg BB/
jam, maks pemberian 5 hari.
48
Formularium Obat InHealth
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
CATATAN
10.4 HEMATOPOIETIK
1 Eritropoetin-Alfa
10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH
Eritropoetin-Alfa
Epotrex 2000IU
Eprex
Nove
John
Eritropoetin-Alfa
Hemapo 3000
Kalb
inj 2000 IU, pfs 0.5 ml
Hanya untuk :
a. Pasien yang sudah
menjalani HD lebih
dari 3 bulan. (sesuai
kesepakatan PT AJII
dengan institusi)
b. Pasien gagal ginjal
kronik.
Dengan persyaratan :
a. Kadar HB < 10 g/
dl (terapi awal) dan
< 10-12 g/dl (terapi
maintenance)
b. Kadar besi normal (SI
> 60 mcg/dl) dan/atau
indeks saturasi besi (SI/
TBC x 100%) > 20%
R. Maks : 50-100 UI/
kg BB diberikan maks 2x
seminggu
inj 3000 IU/ml, pfs 1 ml
Hanya untuk :
a. Pasien yang sudah
menjalani HD lebih
dari 3 bulan. (sesuai
kesepakatan PT AJII
dengan institusi)
b. Pasien gagal ginjal
kronik.
Dengan persyaratan :
a. Kadar HB < 10 g/
dl (terapi awal) dan
< 10-12 g/dl (terapi
maintenance)
b. Kadar besi normal (SI
> 60 mcg/dl) dan/atau
indeks saturasi besi (SI/
TBC x 100%) > 20%
R. Maks : 50-100 UI/
kg BB diberikan maks 2x
seminggu
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
Kalb
Eritropoetin-Alfa
Eprex 40000 IU
John
CATATAN
inj. 10.000 IU, pfs 0.5 ml
Anemia akibat kemoterapi
dengan kadar HB ≤ 11 g/
dl(6,8 mmol/l)
R. Maks : 40.0000 IU/ml
SC seminggu sekali
inj 40.000 IU, pfs 0.5 ml
Anemia akibat kemoterapi
dengan kadar HB ≤ 11 g/
dl(6,8 mmol/l)
R. Maks : 40.0000 IU/ml
SC seminggu sekali
2 Eritropoetin- Beta
Eritropoetin- Beta
Recormon
Roch
11
ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN
11.1 ANTISEPTIK
1 Hidrogen Peroksida
Hidrogen
Peroksida
Hidrogen Peroksida
cairan 3%, btl 10 ml
Aptk
11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN
inj. 2000 IU, pfs 0.3 ml
Hanya untuk :
a. Pasien yang sudah
menjalani HD lebih
dari 3 bulan. (sesuai
kesepakatan PT AJII
dengan institusi)
b. Pasien gagal ginjal
kronik.
Dengan persyaratan :
a. Kadar HB < 10 g/
dl (terapi awal) dan
< 10-12 g/dl (terapi
maintenance)
b. Kadar besi normal (SI
> 60 mcg/dl) dan/atau
indeks saturasi besi (SI/
TBC x 100%) > 20%
R. Maks : 50-100 UI/
kg BB diberikan maks 2x
seminggu
10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH
Eritropoetin-Alfa
Hemapo 10000
49
50
Formularium Obat InHealth
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
CATATAN
2 Kalium
Permanganat
Kalium
Permanganat
Kalium
Permanganat
serb. kantong 5 g
Aptk
3 Povidone Iodine
11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN
Povidone Iodine
Povidone Iodine
Kifa
lar. 10%, btl 30 ml
Povidone Iodine
Povidone Iodine
Kifa
lar. 10%, btl 60 ml
11.2 DESINFEKTAN
1 Etanol 70%
Etanol 70%
Alkohol
lar.,btl. 100 ml
Mola
12
DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH
12.1 DIURETIK
1 Furosemid
12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH
Furosemid
Furosemid
Furosemide
Gralixa
Infa
Kifa
Graf
tab. 40 mg
Furosemid
Furosemid
Edemin
Infa
Ikap
inj. 10 mg/ml, amp 2 ml
2 Hidroklorotiazid
(HCT)
Hidroklorotiazid
(HCT)
Hydrochlorothiazide
tab. 25 mg
Kifa
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
51
CATATAN
3 Manitol
Manitol
Infusan M20
Otsu Manitol 20
lar. infus 20%, btl 500 ml
Sanb
Otsu
R. Maks. : 2 btl/hari
4 Spironolakton
Spironolakton
Spironolactone 25
Spironolakton
Dexa
Otto
tab. 25 mg
Spironolakton
Spironolactone 100
Dexa
tab. 100 mg
12.2 OBAT UNTUK HIPERTROFI PROSTAT
1 Doxazosin Mesylate
Doxazosin
Mesylate
Cardura
Doxazosin
Mesylate
Cardura
tab. 1 mg
Pfiz
R. Maks : 30 tab/bln
tab. 2 mg
Pfiz
R. Maks : 30 tab/bln
Dutasterid
Avodart
kaps. lunak 0,5 mg
Gski
3 Tamsulosine
Hidroklorida
Tamsulosine
Hidroklorida
Harnal D
Tamsulosine
Hidroklorida
Harnal Ocas
tab. disp 0,2 mg
Aste
R. Maks : 30 tab/bln
tab. lepas lambat 0,4 mg
Aste
R. Maks : 30 tab/bln
12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH
2 Dutasterid
52
Formularium Obat InHealth
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
4 Terazosin HCl
Untuk hipertropi prostat
dengan hipertensi
Terazosin HCl
Hytroz
Hytrin
Dexa
Abbt
Terazosin HCl
Hytroz
Hytrin
Dexa
Abbt
tab. 1 mg
R. Maks : 30 tab/bln
tab. 2 mg
5 Finasteride
13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK
Finasteride
Proscar
Reprostom
CATATAN
R. Maks : 30 tab/bln
Hanya untuk Benign
Protatic Hyperplasia (BPH)
sedang-berat
tab. 5 mg
Msdi
Prat
R. Maks : 30 tab/bulan
12.3 OBAT UNTUK SALURAN KEMIH
1 Asam Pipemidat
Asam Pipemidat
Urinter
Urotractin
Urixin
tab. 400 mg
Intr
Sanb
Abbt
2 Phenazopyridine
Phenazopyridine
Urogetix
R. Maks : 28 kaps/kasus
Hanya untuk nyeri pada
saluran kemih
Tmin
kaps. 100 mg
R. Maks: 6 kaps/hari
HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN
KONTRASEPTIK
13.1 ANTI DIABETIK ORAL
13.1.1 SULFONIL UREA
13
1 Glibenklamid
Glibenklamid
Glibenclamide
Vorbet
Glibenklamid
Padonil
tab. 5 mg
Infa
Prom
Kifa
Phap
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
53
CATATAN
2 Gliclazid
Gliclazid
Glucodex
Pedab
tab. 80 mg
Dexa
Otto
3 Glikuidon
Glikuidon
Gliquidone
Lodem
Glurenorm
R. Maks : 60 tab/bln
Untuk pasien DM Tipe 2
dengan gangguan fungsi
ginjal ringan sampai berat
tab. 30 mg
Dexa
Dexa
Boeh
R. Maks : 90 tab/bln
Glimepirid
Glimepiride
Glimepiride
Diaversa 1
Solosa
Kifa
Hexp
Dexa
Sano
tab. 1 mg
Glimepirid
Glimepiride
Diaversa 2
Glimepiride
Actaryl
Solosa 2
Kifa
Dexa
Hexp
Acta
Sano
Glimepirid
Glimepiride
Glimepiride
Diaversa 3
Solosa 3
Hexp
Kifa
Dexa
Sano
Glimepirid
Glimepiride
Glimepiride
Diaversa 4
Solosa
Kifa
Hexp
Dexa
Sano
R. Maks : 60 tab/bln
tab. 2 mg
R. Maks : 60 tab/bln
tab. 3 mg
R. Maks : 60 tab/bln
tab. 4 mg
R. Maks : 30 tab/bln
13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK
4 Glimepirid
54
Formularium Obat InHealth
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
CATATAN
5 Glipizid
Glipizid
Glucotrol XL
Pfiz
tab. Lepas lambat 5 mg
R. Maks : 30 tab/bln
Glipizid
Glucotrol XL
Pfiz
tab. Lepas lambat 10 mg
R. Maks : 60 tab/bln
13.1.2 BIGUANID
1 Metformin
13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK
Metformin
Metformin
Metformin
Diabemin 500
Glukotika 500
Bern
Hexp
Dexa
Ikap
tab. 500 mg
Metformin
Glucophage XR
Merc
Metformin
Metformin
Metformin
Glukotika
Bern
Dexa
Ikap
R. Maks : 90 tab/bln
tab lepas lambat 500 mg
R. Maks : 30 tab/bln
tab. 850 mg
R. Maks : 90 tab/bln
13.1.3 ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR
1 Acarbose
Acarbose
Glubose
Acrios
Glucobay
Ferr
Acta
Bayr
tab. 50 mg
Acarbose
Glubose
Acrios
Glucobay
Ferr
Acta
Bayr
R. Maks : 90 tab/bln
tab. 100 mg
R. Maks : 60 tab/bln
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
55
CATATAN
13.1.4 TIAZOLIDINEDION
1 Pioglitazone
Pioglitazone
Deculin 15
Pionix
Actos
Tidak diberikan pada
pasien :
a. gagal ginjal
b. gagal jantung
c. riwayat keluarga bladder
cancer
tab. 15 mg
Dexa
Dank
Take
R. Maks : 30 tab/bln
Pioglitazone
Pionix
Deculin 30
Actos
tab. 30 mg
Dank
Dexa
Take
R. Maks : 30 tab/bln
13.1.5 DIPEPTIDYL PEPTIDASE-4 (DPP-4) INHIBITOR
1 Sitagliptin
a. Tidak diberikan pada
pasien yang baru
terdiagnosa Diabetes
(early Diabetes).
b. Sebagai terapi
tambahan pada
pemberian metformin
atau sulfonilurea.
Sitagliptin
Januvia
Msdi
tab. 50 mg
R. Maks : 30 tab/bln
Sitagliptin
Januvia
Msdi
tab. 100 mg
R. Maks : 30 tab/bln
13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK
1 Pioglitazone
56
Formularium Obat InHealth
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
2 Linagliptin
Linagliptin
Trajenta
CATATAN
a. Tidak diberikan pada
pasien yang baru
terdiagnosa Diabetes
(early Diabetes).
b. Sebagai terapi
tambahan pada
pemberian metformin
atau sulfonilurea.
Boeh
tab. 5 mg
R. Maks : 30 tab/bln
13.1.6 ANTIDIABETIK ORAL KOMBINASI
13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK
1 Komb : Metformin,
Glibenklamid
Komb : Metformin
500 mg,
Glibenklamid
2,5 mg
Glucovance
a. Tidak diberikan sebagai
1st line terapi.
b. Hanya dapat diberikan
pada pasien yang telah
stabil pada pemberian
dosis tunggaltunggalnya.
c. Hasil pemeriksaan
HbA1C > 7%
tab
Merc
2 Komb : Metformin,
Vildagliptin
Komb : Metformin
500 mg,
Vildagliptin 50 mg
Galvusmet 50/500
mg
R. Maks : 60 tab/bln
a. Tidak diberikan sebagai
1st line terapi.
b. Hanya dapat diberikan
pada pasien yang telah
stabil pada pemberian
dosis tunggaltunggalnya.
c. Hasil pemeriksaan
HbA1C > 7%.
tab
Nova
R. Maks : 60 tab/bln
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
Komb : Metformin
850 mg,
Vildagliptin 50 mg
Galvusmet 50/850
mg
KODE
PABRIK
57
CATATAN
tab
Nova
R. Maks : 60 tab/bln
13.2 ANTIDIABETIK PARENTERAL
1 Human Insulin
inj. 100 IU/ml, vial 10 ml
Novo
Novo
Novo
Elly
Elly
Elly
Human Insulin
Sansulin N
Sansulin R
Humulin 30/70
Cartridge
Humulin N Cartridge
Humulin R Cartridge
Human Insulin
Actrapid HM Penfill
Insulatard HM
Penfill
Mixtard 30 HM
Penfill
Sanb
Sanb
Elly
inj. 100 IU/ml, cartridge
3 ml
Elly
Elly
inj. 100 IU/ml, Penfill 3 ml
Novo
Novo
Novo
13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK
Human Insulin
Mixtard 30 HM
Actrapid HM
Insulatard HM
Humulin 30/70
Humulin N
Humulin R
a. Untuk Diabetes
Mellitus tipe 1 atau 2
yang resisten dengan
golongan Sulfonilurea
b. Pada kondisi khusus
(misal : perioperatif)
maka DM tipe 2 dapat
langsung diberikan
insulin.
58
Formularium Obat InHealth
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
2 Analog Insulin
13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK
1. Basal Insulin
Analog
Lantus Solostar
Pen
Levemir FlexPen
2. Rapid Insulin
Analog
Apidra Solostar
Pen
Humalog
NovoRapid
Flexpen
NovoRapid
CATATAN
a. Untuk Diabetes
Mellitus tipe 1 atau 2
yang resisten dengan
golongan Sulfonilurea
b. Pada kondisi khusus
(misal : perioperatif)
maka DM tipe 2 dapat
langsung diberikan
insulin.
Aven
Novo
Aven
Elly
Novo
Novo
3. Mix Insulin
Analog
Humalog Mix 25
Elly
Novo Mix 30
Novo
inj. 100 IU/ml, solostar
pen 3 ml
inj. 100 IU/ml, flexpen
3 ml
inj. 100 IU/ml, solostar
pen 3 ml
inj. 100 IU/ml, cartridge
3 ml
inj. 100 IU/ml, flexpen
3 ml
inj. 100 IU/ml, vial 10 ml
inj. 100 IU/ml, cartridge
3 ml
susp. inj. 100 IU/ml,
flexpen 3 ml
13.3 HORMON KELAMIN
13.3.1 ESTROGEN
1 Etinilestradiol
Etinilestradiol
Lynoral
Msdi
tab. 0,05 mg
R. Maks : 30 tab/bln
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
59
CATATAN
2 Komb. :
etinilestradiol dan
norgestrel
Komb. (tab) :
etinilestradiol
30 mcg dan
norgestrel 150
mcg.
Mikrodiol
tab.
Kifa
R. Maks : 28 tab/bln
13.3.2 PROGESTERON
1 Allylestrenol
tab. 5 mg
Kifa
Prat
2 Noretisteron
Noretisteron
Regumen
Norelut 5
Primolut N
Hanya untuk amenore
sekunder, pendarahan
uterus abnormal dan
endometriosis.
tab. 5 mg
Capr
Dexa
Bayr
3 Medroksi
Progesteron Asetat
Medroksi
Progesteron
Asetat
Medroksi
Progesteron Asetat
R. Maks : 30 tab/bln
Hanya untuk amenore
sekunder, pendarahan
uterus abnormal dan
endometriosis.
tab. 5 mg
Aptk
4 Dydrogesterone
Dydrogesterone
Duphaston
R. Maks : 30 tab/bln
R. Maks : 30 tab/bln
Hanya untuk pasien
defisiensi progesteron.
Abbt
tab. 10 mg
R. Maks : 42 tab/bln
13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK
Allylestrenol
Gravynon
Pregtenol
hanya dapat diresepkan
oleh poli spesialis Obgyn
60
Formularium Obat InHealth
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
CATATAN
13.3.3 HORMON REPRODUKSI LAIN
1 Danazol
Danazol
Azol
Danocrine 200 mg
Hanya untuk kasus
endometriosis.
Merc
Sano
2 Dienogest
Dienogest
Visanne
tab/kaps 200 mg
R. Max : 90 tab/bln,
maksimal 6 bulan
Hanya untuk kasus
endometriosis.
Bayr
tab. 2.5 mg
R. Maks : 30 tab/bln
13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK
13.4 HORMON TIROID DAN ANTITIROID
1 Lugol
Lugol
Larutan Lugol
lar. btl 30 ml
Aptk
2 Natrium Tiroksin
Natrium Tiroksin
Euthyrox
Merc
tab. 0,05 mg
R. Maks : 30 tab/bln
Natrium Tiroksin
Euthyrox
Merc
tab. 0,1 mg
R. Maks : 60 tab/bln
Infa
tab. 100 mg
R. Maks : 90 tab/bln
3 Propiltiourasil
Propiltiourasil
Propiltiourasil
4 Karbimazol
Karbimazol
Neo-Mercazole
tab. 5 mg
Nich
5 Thiamazol
Thiamazol
Thyrozol
Merc
tab. salut selaput 5 mg
R. Maks : 120 tab/bln
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
61
CATATAN
5 Thiamazol
Thiamazol
Thyrozol
Merc
tab. salut selaput 10 mg
R. Maks : 120 tab/bln
13.5 KORTIKOSTEROID
1 Deksametason
Deksametason
Kaldexon
Danasone
Deksametason
tab. 0,5 mg
Prom
Hexp
Bern
Metil Prednisolon
Metilprednisolone
4mg
Methylprednisolone
Methylprednisolone
Methylprednisolone
Metil Prednisolon
Methylprednisolone
Methylprednisolone
8
Metil Prednisolon
Metil Prednisolon
Methylprednisolone
Methylprednisolone
Methylprednisolone
16
tab. 4 mg
Otto
Hexp
Nove
Yari
tab. 8 mg
Nove
Dexa
Bern
tab. 16 mg
Mbfa
Nove
Dexa
Metil Prednisolon
Metil Prednisolon
Metilprednisolone
Methylprednisolone
Bern
Otto
Phap
inj. 125 mg/2 ml, vial 2 ml
Metil Prednisolon
Metil Prednisolon
Phap
inj. 500 mg/2 ml, vial 2 ml
13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK
2 Metil Prednisolon
62
Formularium Obat InHealth
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
CATATAN
3 Prednison
13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK
Prednison
Pehacort
Lexacort
tab. 5 mg
Phap
Mola
4 Triamsinolon
Asetonida
Triamsinolon
Asetonida
Triamcinolone
Trinolon
Ziloven
tab. 4 mg
Nove
Kifa
Ifar
14
OBAT KARDIOVASKULER
14.1 ANTIANGINA
1 Diltiazem HCl
Diltiazem HCl
Diltiazem
Diltiazem 30
Diltiazem
tab. 30 mg
Infa
Dexa
Kifa
R. Maks : 120 tab/bln
2 Isosorbid Dinitrat
14 - OBAT KARDIOVASKULER
Isosorbid Dinitrat
Isosorbid Dinitrat
Isosorbid Dinitrat
Farsorbid 5
Infa
Land
Prat
tab. sublingual 5 mg
Isosorbid Dinitrat
Farsorbid 10
Vascardin
Isonat 10
Prat
Nich
Kifa
tab. sublingual 10 mg
Isosorbid Dinitrat
Cedocard
Farsorbid
Isoket
Dava
Prat
Glax
inj. 10 mg/10 ml, amp
10 ml
Sediaan injeksi untuk kasus
rawat inap dan UGD
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
3 Isosorbid
5-Mononitrat
Isosorbid
5-Mononitrat
Imdur
Isomonit
63
CATATAN
Tidak untuk kasus angina
pektoris akut, hanya
untuk pasien angina yang
tidak responsif terhadap
pemberian ISDN.
Asca
Sand
tab. sustained release
60 mg
R. Maks : 60 tab/bln
4 Gliseril Trinitrat
Gliseril Trinitrat
Nitrokaf Retard
Gliseril Trinitrat
Nitrokaf Retard
Forte
Gliseril Trinitrat
Nitral
kaps. 2,5 mg
Kifa
kaps. 5 mg
Kifa
tab. sublingual 500 mcg
Dipa
14.2 ANTIARITMIA
1 Amiodaron HCl
Amiodaron HCl
Cordarone
Kendarone
tab. 200mg
Sano
Dava
Amiodaron HCl
Prat
Sano
inj. 150 mg/3 ml, amp
3 ml
Untuk kasus rawat inap
2 Propranolol HCl
Propranolol HCl
Propranolol
Dexa
tab. 10 mg
R. Maks : 90 tab/bln
14 - OBAT KARDIOVASKULER
Tiaryt
Cordarone
R. Maks : 30 tab/bln
64
Formularium Obat InHealth
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
CATATAN
3 Epinefrin
(Adrenalin)
Epinefrin
(Adrenalin)
Epinefrin
Epinephrine
Phap
Ethi
4 Propafenone HCl
Propafenone HCl
Rytmonorm
inj. 0,1% (sbg. HCl/
bitartrat), amp 1 ml
Hanya untuk kasus :
a. non valvular atrial
fibrilation
b. atrial aritmia
Abbt
tab. 150 mg
R. Maks : 90 tab/bln
14.3 ANTIHIPERTENSI
14.3.1 ACE INHIBITOR
1 Kaptopril
14 - OBAT KARDIOVASKULER
Kaptopril
Captopril
Captopril
Dexacap
Phap
Infa
Dexa
tab. 12,5 mg
Kaptopril
Captopril
Captopril
Captopril
Dexacap
Phap
Infa
Land
Dexa
Kaptopril
Captopril
Dexacap
Infa
Dexa
R. Maks : 90 tab/bln
tab. 25 mg
R. Maks : 90 tab/bln
tab. 50 mg
R. Maks : 90 tab/bln
2 Lisinopril
Lisinopril
Lisinopril
Noperten
Tensiphar
tab. 5 mg
Nove
Dexa
Acta
R. Maks : 30 tab/bln
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
65
CATATAN
2 Lisinopril
Lisinopril
Lisinopril
Noperten
Nopril
Tensiphar
tab. 10 mg
Nove
Dexa
Kifa
Acta
R. Maks : 30 tab/bln
3 Perindopril Arginin
Perindopril
Arginin
Bioprexum
tab. 5 mg
Serv
R. Maks : 30 tab/bln
Ramipril
Ramixal
Sand
tab. 1,25 mg
R. Maks : 30 tab/bln
Ramipril
Tenapril
Cardace
Ramixal
Vivace
Dexa
Sano
Sand
Acta
Ramipril
Tenapril
Cardace
Ramixal 5
Vivace
Dexa
Sano
Sand
Acta
Ramipril
Tenapril 10
Cardace
Ramixal
Vivace
Dexa
Sano
Sand
Acta
4 Ramipril
tab. 2,5 mg
R. Maks : 30 tab/bln
tab. 5 mg
R. Maks : 30 tab/bln
tab. 10 mg
14.3.2 BETA BLOCKER
1 Propranolol HCl
Propranolol HCl.
Propranolol
Dexa
tab. 10 mg
R. Maks : 90 tab/bln
14 - OBAT KARDIOVASKULER
R. Maks : 30 tab/bln
66
Formularium Obat InHealth
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
CATATAN
Propranolol HCl
Propranolol HCl.
Propranolol
Dexa
tab. 40 mg
R. Maks : 30 tab/bln
Atenolol
Farnormin
Prat
tab. 50 mg
R. Maks : 30 tab/bln
Atenolol
Atenolol
Aptk
tab. 100 mg
R. Maks : 30 tab/bln
2 Atenolol
3 Bisoprolol
Bisoprolol
Bisoprolol
Bisoprolol
Biscor
Concor 5
Hanya untuk kasus
hipertensi
tab. 5 mg
Hexp
Prat
Dexa
Merc
4 Metoprolol Tartrat
Metoprolol Tartrat
Fapresor
R. Maks : 30 tab/bln
Hanya untuk kasus Infark
Miokard Akut
inj. 1 mg/ml, amp 1 ml
Prat
14.3.3 KALSIUM ANTAGONIS
1 Amlodipin Besylat
14 - OBAT KARDIOVASKULER
Amlodipin Besylat
Amlodipine
Dilavask
Gravask 5
Norvask
Kifa
Dexa
Graf
Pfiz
tab. 5 mg
Amlodipin Besylat
Amlodipine
Amlodipin 10
Dilavask 10
Gravask 10
Kifa
Phap
Dexa
Graf
R. Maks : 30 tab/bln
tab. 10 mg
R. Maks : 30 tab/bln
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
67
CATATAN
2 Amlodipin Maleat
Amlodipin Maleat
Amdixal
Sand
tab. 5 mg
R. Maks : 30 tab/bln
Amlodipin Maleat
Amdixal
Sand
tab. 10 mg
R. Maks : 30 tab/bln
Diltiazem HCl
Cordila SR
Dexa
kapl. lepas lambat 90 mg
R. Maks : 30 tab/bln
Diltiazem HCl
Herbesser CD 100
Tana
kaps. 100 mg
R. Maks : 30 tab/bln
Diltiazem HCl
Herbesser CD 200
Tana
kaps. 200 mg
R. Maks : 30 tab/bln
Diltiazem HCl
Farmabes 5
Prat
3 Diltiazem
inj. 25 mg/5 ml, vial 5 ml
Untuk hipertensi berat atau
angina pektoris pada kasus
rawat inap
R. Maks : 4 amp/hari
4 Nifedipin
Nifedipin
tab. 10 mg
Hanya untuk kasus pre
eklamsia dan tokolitik
Nifedipin
Nifedipin
Dexa
Kifa
Nifedipin
Adalat Oros
Bayr
tab. oros 20 mg
R. Maks : 30 tab/bln
Nifedipin
Adalat Oros
Bayr
tab. oros 30 mg
R. Maks : 30 tab/bln
Kifa
tab. 80 mg
R. Maks : 90 tab/bln
R. Maks : 90 tab/bln
Verapamil
Verapamil
14 - OBAT KARDIOVASKULER
5 Verapamil
68
Formularium Obat InHealth
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
6 Nikardipin
Hidroklorida
Nikardipin
Hidroklorida
Nicardipine
hydrochloride
Tensilo
Perdipine
CATATAN
Untuk hipertensi berat
pada kasus rawat inap
Land
inj. 10 mg/10 ml, amp
10 ml
R. Maks : 4 amp/hari
Prat
Aste
7 Nimodipine
Hanya untuk perdarahan
subaraknoid spontan
Nimodipine
Nimotop
Bayr
tab. 30 mg
Nimodipine
Ceremax IV
Nimotop
Dank
Bayr
inf. 10 mg/50 ml, btl 50 ml
14.3.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS
1 Candesartan
Cilexetil
Candesartan
Cilexetil
Blopress
Candesartan
Cilexetil
Blopress
Untuk hipertensi yang
intoleransi terhadap ACE
inhibitor
tab. 8 mg
Take
tab. 16 mg
Take
14 - OBAT KARDIOVASKULER
2 Irbesartan
Irbesartan
Irbesartan
Irbesartan
Irtan
Fritens
R. Maks : 30 tab/bln
R. Maks : 30 tab/bln
Untuk hipertensi yang
intoleransi terhadap ACE
inhibitor
tab. 150 mg
Otto
Land
Ikap
Dank
R. Maks : 30 tab/bln
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
69
CATATAN
2 Irbesartan
Irbesartan
Irbesartan
Irbesartan 300mg
Irbedox
Irtan
tab. 300 mg
Land
Otto
Sand
Ikap
3 Olmesartan
R. Maks : 30 tab/bln
Untuk hipertensi yang
intoleransi terhadap ACE
inhibitor
Olmesartan
Olmetec
Pfiz
tab 20 mg
R. Maks : 30 tab/bln
Olmesartan
Olmetec
Pfiz
tab 40 mg
R. Maks : 30 tab/bln
4 Telmisartan
Untuk hipertensi yang
intoleransi terhadap ACE
inhibitor
Telmisartan
Micardis
Boeh
tab. 40 mg
R. Maks : 30 tab/bln
Telmisartan
Micardis
Boeh
tab. 80 mg
R. Maks : 30 tab/bln
5 Valsartan
Untuk hipertensi yang
intoleransi terhadap ACE
inhibitor
Nova
tab. 80 mg
R. Maks : 30 tab/bln
Valsartan
Diovan
Nova
tab. 160 mg
R. Maks : 30 tab/bln
6 Losartan
Losartan
Kaftensar
Losartan
Untuk hipertensi yang
intoleransi terhadap ACE
inhibitor
tab. 50 mg
Kifa
Hexp
R. Maks : 30 tab/bln
14 - OBAT KARDIOVASKULER
Valsartan
Diovan
70
Formularium Obat InHealth
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
CATATAN
14.3.5 ANTIHIPERTENSI LAIN
1 Beraprost Sodium
Beraprost Sodium
Dorner
Aste
tab. 20 mcg
R. Maks : 180 mcg /hari
2 Doxazosin Mesylate
Doxazosin
Mesylate
Cardura
Doxazosin
Mesylate
Cardura
tab. 1 mg
Pfiz
tab. 2 mg
Pfiz
3 Metildopa
Metildopa
Dopamet
R. Maks : 30 tab/bln
R. Maks : 30 tab/bln
Selektif untuk wanita hamil
tab. 250 mg
Acta
4 Klonidin HCl
Klonidin HCl
Clonidine
Clonidine
Kifa
Infa
tab. 0,15 mg
Klonidin HCl
Catapres
Boeh
5 Terazosin HCl
inj. 0,15 mg/ml, amp 1 ml
Untuk hipertensi berat
pada kasus rawat inap
R. Maks : 2 amp/hari
14 - OBAT KARDIOVASKULER
Untuk hipertropi prostat
dengan hipertensi
Terazosin HCl
Hytroz
Hytrin
Dexa
Abbt
tab. 1 mg
Terazosin HCl
Hytroz
Hytrin
Dexa
Abbt
R. Maks : 30 tab/bln
tab. 2 mg
R. Maks : 30 tab/bln
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
71
CATATAN
14.3.6 ANTIHIPERTENSI KOMBINASI
1 Komb : Telmisartan
dan Amlodipin
Komb :
Telmisartan 80 mg
dan Amlodipin
10 mg
Twynsta 80/10
Komb :
Telmisartan 40 mg
dan Amlodipin
5 mg
Twynsta 40/5
a. Tidak untuk terapi awal
pada hipertensi.
b. Hanya dapat diberikan
pada pasien yang
telah stabil dengan
pemberian kombinasi
dosis tetap.
tab.
Boeh
R. Maks : 30 tab/bln
tab.
Boeh
R. Maks : 30 tab/bln
14.4 GAGAL JANTUNG
1 Bisoprolol
Bisoprolol
Concor
Beta-One
Hanya untuk gagal jantung
kronis dengan penurunan
fungsi ventrikel kiri sistolik
yang sudah terkompensasi
tab. 2,5 mg
Merc
Dank
2 Carvedilol
a. Hanya untuk gagal
jantung kronis
dengan penurunan
fungsi ventrikel kiri
sistolik yang sudah
terkompensasi
b. Tidak direkomendasikan
untuk angina pectoris
stabil
Sand
kap. 6,25 mg
R. Maks : 30 kap / bln
14 - OBAT KARDIOVASKULER
Carvedilol
Carbloxal
R. Maks : 30 tab/bln
72
Formularium Obat InHealth
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
3 Digoksin
Digoksin
Digoksin
Digoxine
CATATAN
Hanya untuk gagal jantung
dengan atrial fibrilasi atau
sinus takikardia
tab. 0,25 mg
Yari
Infa
4 Ivabradine
R. Maks : 30 tab/bln
hanya dapat diberikan pada
pasien yang intoleransi
ACE inhibitor dan penderita
asma
Ivabradine
Coralan
Serv
tab 5 mg
R. Maks : 60 tab/bln
Ivabradine
Coralan
Serv
tab 7,5 mg
R. Maks : 60 tab/bln
14.5 ANTITROMBOTIK
1 Asam Asetil
Salisilat (Asetosal)
Asam Asetil
Salisilat
(Asetosal)
Cartylo
Miniaspi
Aspilets
14 - OBAT KARDIOVASKULER
Asam Asetil
Salisilat
(Asetosal)
Aptor
Astika
Gramasal
tab. 80 mg
Kifa
Mers
Dava
tab. 100 mg
Nich
Ikap
Graf
2 Cilostazol
Cilostazol
Cilostazol
R. Maks : 60 tab/bln
R. Maks : 60 tab/bln
Hanya untuk kasus
Peripheral Artherial
Disease (PAD)
Bern
tab. 100 mg
R. Maks : 60 tab/bln
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
3 Clopidogrel
Clopidogrel
Clopisan
Trombikaf
Clotix
Placta
Platogrix
CATATAN
a. Untuk pasien jantung
pasca tindakan PTCA
dan Vascular Stenting
b. Pasien yang menderita
recent myocardial
infarction, ischaemic
stroke atau established
Peripheral Arterial
Disease (PAD)
c. Pasien yang menderita
sindrom koroner akut :
NON STEMI (unstable
angina) dan STEMI
d. Hati-hati interaksi
obat pada pasien yang
menggunakan obat-obat
golongan proton pump
inhibitor (PPI)
Sand
Kifa
Ferr
Acta
Sano
4 Ticagrelor
tab. 75 mg
R. Maks : saat akan
dilakukan tindakan
PTCA diberikan 4-8
tab. Selanjutnya 2 tab/
hari selama 1 minggu.
Maintenance 1 tab/hari
selama 1 tahun.
a. Untuk pasien jantung
pasca tindakan PTCA
dan Vascular Stenting.
b. Pasien yang
menderita recent
myocardial infarction,
ischaemic stroke atau
establishedPeripheral
Arterial Disease (PAD).
c. Pasien yang menderita
sindrom koroner akut :
NON STEMI (unstable
angina) dan STEMI.
d. Hati-hati interaksi
obat pada pasien yang
menggunakan obatobatan golongan Proton
Pump Inhibitor (PPi).
Asca
tab. salut selaput 90 mg
R. Maks : 60 tab/bln
14 - OBAT KARDIOVASKULER
Ticagrelor
Brilinta
73
74
Formularium Obat InHealth
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
CATATAN
14.6 TROMBOLITIK
1 Streptokinase
Streptokinase
Streptase 1.500.000
Hanya untuk kasus infark
myocard akut di ICCU
Dexa
2 Alteplase recombinant
human tissue-type
plasminogen
activator
Alteplase recombinant
human tissuetype plasminogen
activator
Actilyse
serb. Inj. 1.500.000 IU
R. Maks : 1 vial/kasus
Hanya untuk kasus infark
myocard akut di ICCU
dalam 4,5 jam
serbuk inj. 50 mg, vial
50 ml
Boeh
R. Maks : 2 vial/kasus
14.7 ANTI PENYAKIT JANTUNG REMATIK
14 - OBAT KARDIOVASKULER
1 Asam Asetil
Salisilat (Asetosal)
Asam Asetil
Salisilat
(Asetosal)
Asetosal
15
tab. 500 mg
Aptk
OBAT UNTUK SYOK
1 Dopamin
Hidroklorida
15 - OBAT UNTUK SYOK
Dopamin
Hidroklorida
Udopa
Hanya untuk:
a. Syok kardiogenik
b. Dekompensasi kordis
akut
c. Syok septik
Tidak untuk syok
hipovolemik.
inj. 40 mg/ml, amp 5 ml
Dipa
R. Maks : 5 vial/hari
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
2 Dobutamin HCl
Dobutamin HCl
Dobutamin 50
Dobutamin HCl
Inotrop
75
CATATAN
Hanya untuk:
a. Infark myokard akut
b. Dekompensasi kordis
akut
inj. 250 mg, vial 5 ml
Dexa
Land
Prat
R. Maks : 5 vial/hari
3 Norepinephrine
16
Norepinephrine
Vascon
Raivas
Prat
Dexa
inj. 4 mg/4 ml, amp 4 ml
Norepinephrine
Levosol
Kifa
inj. 8 mg/8 ml, amp 8 ml
ANTIHIPERLIPIDEMIA
1 Simvastatin
R. Maks : 30 tab./bln
16 - ANTIHIPERLIPIDEMIA
tab. 10 mg
Kifa
Land
Bern
Kifa
Dexa
15 - OBAT UNTUK SYOK
Simvastatin
Simvastatin
Simvastatin
Simvastatin
Statcol
Esvat 10
Sebagai terapi tambahan
terhadap terapi diet pada
pasien hiperlipidemia
dengan:
a. kadar LDL> 130 mg/
dl untuk pasien tanpa
komplikasi DM/PJK,
atau
b. kadar LDL > 70 mg/dl
untuk pasien PJK, atau
c. kadar LDL > 100 mg/dl
untuk pasien DM.
Setelah 6 bulan dilakukan
evaluasi ketaatan pasien
terhadap kontrol diet dan
pemeriksaan laboratorium
LDL dilampirkan setiap 6
bulan.
76
Formularium Obat InHealth
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Simvastatin
Norpid 20
Simvastatin
Statcol
Esvat 20
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
tab. 20 mg
Graf
Kifa
Kifa
Dexa
2 Pravastatin Sodium
Pravastatin
Sodium
Gravastin 10
Pravastatin
Sodium
Pravastatin
Gravastin 20
CATATAN
R. Maks : 30 tab./bln
Hanya untuk hiperlipidemia
dengan kadar LDL >
160 mg, pada penyakit
jantung koroner dan
diabetes mellitus disertai
makroalbuminuria.
Pemberian selama 6
bulan, selanjutnya harus
dievaluasi kembali
tab. 10 mg
Graf
R. Maks : 30 tab./bln
tab. 20 mg
Nove
Graf
3 Atorvastatin Ca
R. Maks : 30 tab./bln
Hanya untuk pasien
hiperlipidemia dengan
komplikasi Penyakit
Jantung Koroner dan
Diabetes Mellitus.
Setelah 6 bulan dilakukan
evaluasi ketaatan pasien
terhadap kontrol diet dan
pemeriksaan laboratorium
LDL dilampirkan setiap 6
bulan.
16 - ANTIHIPERLIPIDEMIA
Atorvastatin Ca
Atorvastatin 20
Atorsan
Atorwin 20 mg
Lipitor
Prat
Sand
Aven
Pfiz
tab. 20 mg
Atorvastatin Ca
Atorsan
Lipitor
Sand
Pfiz
R. Maks : 30 tab/bln
tab. 40 mg
R. Maks : 30 tab/bln
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
77
CATATAN
4 Gemfibrozil
Gemfibrozil
Gemfibrozil
Phap
5 Fenofibrate
tab. 300 mg
R. Maks : 30 tab/bln
hanya untuk pasien
hipertrigliseridemia dengan
kadar trigliserid > 250
mg/dL
Fenofibrate
Zumafib
Hyperchol
Lipanthyl
Sand
Ikap
Abbt
kaps. 100 mg
Fenofibrate
Zumafib
Hyperchol
Sand
Ikap
R. Maks : 60 tab/bln
kaps. 300 mg
Hanya untuk pasien
hiperlipidemia dengan
komplikasi PJK dan DM.
Setelah 6 bulan dilakukan
evaluasi ketaatan pasien
terhadap kontrol diet
dan pemeriksaan LDL
dilampirkan setiap bulan.
Asca
Sand
tab 10 mg
Rosuvastatin
Crestor 20
Robestar 20 mg
Asca
Sand
R. Maks : 30 tab/bln
tab 20 mg
R. Maks : 30 tab/bln
17
OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT
17.1 ANTIBAKTERI
1 Natrium Fusidat
Natrium Fusidat
Fucilex
Mola
salep 20 mg/g, tube 5 g
R. Maks : 1 tube/kasus
17 -PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT
Rosuvastatin
Crestor 10
Robestar 10 mg
16 - ANTIHIPERLIPIDEMIA
6 Rosuvastatin
R. Maks : 30 tab/bln
78
Formularium Obat InHealth
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
CATATAN
2 Asam Fusidat
Asam Fusidat
Fucilex
Mola
krim 20 mg/g, tube 5 g
R. Maks : 1 tube/kasus
Perak Sulfadiazin
Burnazin
Dava
krim 1%, tube 35 g
R. Maks : 1 tube/kasus
Perak Sulfadiazin
Burnazin
Dava
3 Perak Sulfadiazin
krim 1%, tube 500 g
Hanya untuk luka bakar
yang luas
R. Maks : 2 tube/kasus
4 Framisetin Sulfat
Framisetin Sulfat
Daryant-Tulle
Sofra-Tulle
Dava
Aven
kasa steril 1%, lembar
10x10 cm
R. Maks : 1 lembar/kasus
5 Mupirocin
Mupirocin
Bactoderm
Ikap
krim 2%, tube 5 g
R. Maks : 1 tube/kasus
17.2 ANTIFUNGI
1 Ketokonazol
17 -PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT
Ketokonazol
Fungoral
Ketokonazol
Zoloral
Ketoconazole
krim 2%, tube 10 g
Kifa
Kifa
Ikap
Phap
R. Maks : 2 tube/kasus
2 Mikonazol
Mikonazol
Miconazole
Moladerm
krim/salep 2%, tube 10 g
Kifa
Mola
R. Maks : 2 tube/kasus
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
79
CATATAN
3 Terbinafine HCl
Terbinafine HCl
Interbi
Intr
krim 1%, tube 10 g
R. Maks : 1 tube/kasus
17.3 ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK
1 Betametason
Betametason
Betametason
Betason
Orsaderm
krim 0,1% , tube 5 g
Kifa
Kifa
Ifar
R. Maks : 2 tube/kasus
2 Desoksimetason
Desoksimetason
Dercason
Desoximetasone
0,25%
Inerson
krim 0,25%, tube 15 g
Glob
Dexa
R. Maks : 1 tube/kasus
Intr
3 Hidrokortison
Asetat
Hidrokortison
Asetat
Hydrocortisone
Kifa
krim 1%, tube 5 g
Aptk
4 Mometasone Furoat
Mometasone
Furoat
Mometasone Furoat
R. Maks : 2 tube/kasus
R. Maks : 2 tube/kasus
Untuk meringankan
manifestasi inflamasi dan
pruritus dari dermatosis
yang responsif terhadap
kortikosteroid seperti
psoriasis dan dermatitis
atopik.
krim 1 mg/g, tube 5 g
Aptk
R. Maks : 1 tube/kasus
17 -PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT
Hidrokortison
Asetat
Hidrokortison
Asetat
krim 2,5%, tube 5 g
80
Formularium Obat InHealth
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
CATATAN
5 Desonide
Desonide
Dermanide
Intr
krim 0,5 mg/g (0,05%),
tube 10 g
R. Maks : 1 tube/kasus
17.4 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS
1 Permethrin
Permethrin
Scabimite
Gale
krim 5%, tube 10 g
R. Maks : 2 tube/kasus
2 Komb : Asam
Salisilat dan Sulfiur
Komb (tiap g) :
Asam Salisilat
20 mg dan Sulfur
40 mg
Asam Salisilat
2%-Sulfur 4%
salep, pot 30 g
Aptk
R. Maks : 1 pot/kasus
17.5 KAUSTIK
1 Polikresulen
(Kondensasi
metakresol sulfonat
& metanal)
17 -PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT
Polikresulen
(Kondensasi
metakresol
sulfonat & metanal)
Aptil
larutan 36%, btl 10 ml
Prat
R. Maks : 1 btl/kasus
17.6 PREPARAT TOPIKAL LAINNYA
1 Bedak Salisil
Bedak Salisil
Bedak Salisil
serb. 2%, kotak 50 g
Aptk
2 Urea
Urea
Moisderm
Intr
krim 10%, tube 20 g
R. Maks : 1 tube/kasus
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
Urea
Moisderm
KODE
PABRIK
Intr
81
CATATAN
krim 20%, tube 20 g
R. Maks : 1 tube/kasus
3 Komb :
Calcipotriol,
Betametason
Dipropionat
salep, tube 30 g
Leop
R. Maks : 2 tube/minggu
18
LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI
18.1 LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI ORAL
1 Garam Oralit
Garam Oralit
Oralit 200
Oralit
Phap
Kifa
2 Zink
Diberikan bersama oralit
tab. 20 mg
Kifa
Infa
Kifa
Zink
Zanic Syrup
R. Maks : 20 tab/kasus
Nich
sir. 10 mg/5 ml, btl
100 ml
R. Maks : 2 btl/kasus
Merc
tab sustained release
600 mg
R. Maks : 90 tab/bln
3 Kalium Klorida
Kalium Klorida
KSR
18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI
Zink
Diazink
Zink
Zink Dispersibel
serb. 100 g untuk 200 ml
air, sachet 100 g
17 -PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT
Komb (tiap g)
: Calcipotriol
50 mcg,
Betametason
Dipropionat 0,5
mg
Daivobet
82
Formularium Obat InHealth
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
4 Calcium Polystirene
Sulfonat
CATATAN
Hanya untuk kondisi
gagal ginjal akut/kronik
dengan kadar kalium
>5,5 mE/l guna menunda
dilakukannya Hemodialisa.
Calcium
Polystirene
Sulfonat
Kalquest
serb. sach. 5 g
Nove
Kalitake
Dipa
R. Maks : 15-30 gr/hari
dibagi 2-3 kali pemberian.
Maks selama 5 hari sampai
dengan dialisa dilakukan
5 K,L Aspartat
K,L Aspartat
Renapar
Aspar K
tab 300 mg
Prat
Tana
R. Maks : 3 tab/hari
18.2 LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI PARENTERAL
1 Glukosa
Glukosa
Ecosol Glukosa 5%
Wida D5
Otsu - D5
18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI
Glukosa
Ecosol Glukosa
10%
Wida 10
Glukosa
Otsu-D40
infus 5%, btl 500 ml
Bbmi
Wida
Otsu
R. Maks : 3 btl/hari
infus 10%, btl 500 ml
Bbmi
Wida
Otsu
R. Maks : 3 btl/hari
infus 40%, btl 25ml
R. Maks : 3 btl/hari
2 Natrium Klorida
Natrium Klorida
Ecosol Natrium
Chlorida
Wida NS
Otsu NS
Bbmi
Wida
Otsu
lar. infus 0,9%, btl 500 ml
R. Maks : 3 btl/hari, kecuali
untuk Pasca Operasi TUR
Prostat, Operasi Buli-buli,
DHF, Dehidrasi
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
CATATAN
Wida
Bbmi
lar. infus 0,9%, btl 1000
ml
R. Maks : 3 btl/hari, kecuali
untuk Pasca Operasi TUR
Prostat, Operasi Buli-buli,
DHF, Dehidrasi
Natrium Klorida
Natrium Klorida
Ecosol Natrium
Chlorida
83
3 Ringer Laktat
Ringer Laktat
Ecosol Ringer
Laktat
Otsu RL
Wida RL
Ringer Laktat
Wida RL
Bbmi
Otsu
Wida
Wida
4 Kalium Klorida
Kalium Klorida
Otsu - KCl 7,46%
lar. infus, btl 500 ml
R. Maks : 3 btl/hari, kecuali
pada pasien DHF, dehidrasi
dan pasien operasi
lar. infus, btl 1000 ml
R. Maks : 3 btl/hari, kecuali
pada pasien DHF, dehidrasi
dan pasien operasi
Untuk hipokalemia
Otsu
inj. 7,46%, vial 25 ml
R. Maks : 4 vial/hari
5 Natrium Bikarbonat
Natrium
Bikarbonat
Meylon
inj. 8,4%, vial 25 ml
Otsu
R. Maks : 6 vial/hari
Komb : Dekstrosa
5%, Natrium
Klorida 0,9%
Otsu-D5 NS
Wida D5-NS
Komb : Dekstrosa
5%, Natrium
Klorida 0,45%
Wida D5-1/2 NS
Infusan D5 + 1/2
NS SP
lar. infus, btl. 500 ml
Otsu
Wida
R. Maks : 3 btl/hari
lar. infus, btl. 500 ml
Wida
Sanb
R. Maks : 3 btl/hari
18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI
6 Kombinasi
Karbohidrat
84
Formularium Obat InHealth
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Komb : Dekstrosa
5%, Natrium
Klorida 0,225%
Wida D5-1/4 NS
Infusan D5 + 1/4
NS SP
Komb : Dekstrosa
2,5%, Natrium
Klorida 0,45%
Otsu-D 2,5, 1/2 NS
Wida 2 A
Komb (tiap L) :
NaCl 2,34 g, KCl
0,75 g, Na Laktat
2,24 g,Dekstrosa
Anhidrat 27 g
Tridex 27A
KA EN 3 A
Komb (tiap L) :
NaCl 1,75 g, KCl
1,5 g, Na Laktat
2,24 g, Dekstrosa
Anhidrat 27 g
Wida HSD
Tridex 27 B
KA EN 3 B
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
CATATAN
lar. infus, btl. 500 ml
Wida
Sanb
R. Maks : 3 btl/hari
lar. infus, btl. 500 ml
Otsu
Wida
R. Maks : 3 btl/hari
lar. infus, btl. 500 ml
Sanb
Otsu
R. Maks : 3 btl/hari
lar. infus, btl. 500 ml
Wida
Sanb
Otsu
R. Maks : 3 btl/hari
18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI
6 Kombinasi
Karbohidrat
Komb : Fruktosa
60 g, Glukosa 33
g, Xylitol 30 g
Triofusin 500
Enerton 500
lar. infus, btl. 500 ml
Kalb
Sanb
R. Maks : 2 btl/hari
7 Kombinasi Asam
Amino
Komb (tiap L):
Asam Amino
Esensial 18 g,
Histidin 69 g
Eas Pfrimmer
lar. Infus, btl. 250 ml
Finu
R. Maks : 1 btl/hari
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
Komb : Asam
Amino 100 mg,
Xylitol, Vitamin,
Mineral (Ni 15,7,
Na 2 mEq, Asetat
120 mEq)
Comafusin Hepar
Aminoleban
Komb (tiap L):
Asam Amino 100
mg, Nitrogen 15,7
mg, Natrium 2
mEq, Asetat 120
mEq
Amiparen
KODE
PABRIK
85
CATATAN
lar. Infus, btl. 500 ml
Finu
Otsu
R. Maks : 1 btl/hari
lar. Infus, btl. 500 ml
Otsu
R. Maks : 2 btl/hari
7 Kombinasi Asam
Amino
Komb : Asam
Amino Rantai
Cabang Kadar
Tinggi, Asam
Amino Aromatik
Kadar Rendah,
Natrium Klorida
Aminofusin Hepar
lar. Infus, btl. 500 ml
Kalb
R. Maks : 2 btl/hari
lar. Infus, btl. 500 ml
Kalb
R. Maks : 1 btl/hari
18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI
Komb (tiap L) :
Asam Amino 50
g/L, D.Sorbitol
100 g/L, Asam
Askorbat (Vitamin
C) 0,4 gr/L,
Inositol 0,5 g/L,
Nikotinamida
(Niasinamida)
0,06 g/L,
Piridoksin HCl
(Vitamin B6) 0,04
g/L, Riboflavin
Natrium Fosfat 2,5
mg/ml, Rutosid
(Rutin) 0,4 g/L,
Mineral
Aminofusin L600
86
Formularium Obat InHealth
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Komb : Asam
Amino Esensial,
Asam Amino Non
Esensial
Nephrosteril
Komb. (infus per
L) : Asam Amino
100 mg, Nitrogen
15,7 mg, Natrium
2 mEQ, Asetat 120
mEQ
Kalbamin
Komb : Asam
Amino 2,72%,
Sorbitol 15%
Pan Amin G
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
Hanya utk kasus gagal
ginjal akut dan kronik.
Fres
Finu
R. Maks : 2 btl/hari
lar. Infus, btl. 500 ml
Otsu
R. Maks : 2 btl/hari
Hanya untuk pasien yang
tidak memungkinkan
pemberian nutrisi secara
enteral dan sangat
memerlukan nutrisi
parenteral.
lar. infus 20%, btl 100 ml
Fres
Bbmi
18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI
9 Elektrolit
Komb : Na 131
mEq, K 4 mEq,
Cl 109 mEq, Ca
3 mEq, Asetat 28
mEq
Asering
Infusan Ring As
infus 7%, btl 250 ml
R. Maks : 1 btl/hari
lar. Infus, btl. 500 ml
8 Kombinasi Lipid
Nutrisi Lipid MCT/
LCT
Intralipid 20%
Lipofundin MCT/
LCT
CATATAN
R. Maks : 2 btl/hari maks
selama seminggu
Hanya untuk pasien
dengan sirosis hati dan
hepatic failure
lar. infus, btl 500 ml
Otsu
Sanb
R. Maks : 3 btl/hari
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
10 Larutan Nutrisi
Kombinasi
Komb (tiap L): Na
100 mEQ, K 18
mEQ, Ca 4 mEQ,
Mg 6 mEQ, Cl 90
mEQ, Asetat 38
mEQ, Sorbitol
50 g
Futrolit
Tutofusin OPS
CATATAN
Hanya untuk pasien yang
tidak memungkinkan
pemberian nutrisi secara
enteral dan sangat
memerlukan nutrisi
parenteral.
lar. infus, btl 500 ml
Sanb
Kalb
Kalb
Combiflex Peri
Bbmi
R. Maks : 3 btl/hari
Lar. Infus, Dual Chamber
Bag 1000 ml
Hanya untuk pasien yang
tidak bisa intake oral
selama 3 hari atau lebih
R. Maks : 2 bag/hari
Lar. Infus, Dual Chamber
Bag 500 ml
Otsu
R. Maks : 2 bag/hari
19
OBAT MATA
19.1 PREPARAT MATA SISTEMIK
1 Asetazolamid
Sanb
Cend
tab. 250 mg
R. Maks : 90 tab/bln
19.2 PREPARAT MATA TOPIKAL
19.2.1 ANESTETIK LOKAL MATA
1 Tetrakain HCl
Tetrakain HCl
Pantocain 0,5%
Cend
tts. mata 0,5%, btl. 5 ml
R. Maks : 1 btl/kasus
19 - PREPARAT MATA
Asetazolamid
Glauseta
Glaucon
18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI
Komb : Asam
amino 40 g,
glukosa dan
elektrolit 80 g
Clinnimix
Komb : Glukosa
7,5%, Elektrolit
+ Zn
Aminofluid
87
88
Formularium Obat InHealth
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
CATATAN
19.2.2 ANTIMIKROBA
1 Amfoterisin
Amfoterisin
Fungicid 1 %
Cend
2 Asiklovir
Hanya untuk kasus keratitis
herpetiformis
Asiklovir
Temiral
Hervis
salep mata 1%, tube
3,5 g
R. Maks : 1 tube/kasus
Sanb
Cend
salep mata 30 mg/gr,
tube 3,5 g
R. Maks : 1 tube/kasus
3 Gentamisin
Gentamisin
Erla
salep mata 0.3%, tube
3,5 g
R. Maks : 1 tube/kasus
Garexin
Glob
salep mata 0.3%, tube
5g
R. Maks : 1 tube/kasus
Gentamisin
Gentamicin
Garexin
Infa
Glob
Genoint
Gentamisin
tts mata 0,3%, btl. 5ml
4 Levofloxacin
Hanya untuk post
operasi katarak, tidak
dapat diberikan sebagai
profilaksis pada operasi
katarak.
Levofloxacin
19 - PREPARAT MATA
Levocin ED
Sanb
5 Moksifloksasin
Moksifloksasin
Vigamox
R. Maks : 1 btl/kasus
tts mata 5 mg/ml, botol
plastik 5 ml
R. Maks : 1 btl/kasus
Hanya untuk kasus keratitis
bakterialis
Alco
tts. mata 0,5%, btl 3 ml
R. Maks : 1 btl/kasus
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
6 Natamicin
Cend
tts. mata 5%, strip 5 tube
@ 0,6 ml
R. Maks : 2 strip/kasus
Sanb
tts. mata 5%, botol
plastik 5 ml
R. Maks : 1 btl/kasus
Kifa
salep mata 1%, tube
3,5 g
R. Maks : 1 tube/kasus
Cend
tts. mata 3 mg/tube,
strip 5 tube @ 0,6 ml
R. Maks : 2 strip/kasus
Cend
tts. mata 3 mg/ml, strip
5 tube @ 0,6 ml
R. Maks : 2 strip/kasus
Natamicin
Fukricin 5%
CATATAN
Hanya untuk kasus
Candidiasis pada ulkus
cornea
Natamicin
Natacen MD
89
7 Oksitetrasiklin
Oksitetrasiklin
Oxytetracycline
8 Ofloksasin
Ofloksasin
Floxa MD
9 Tobramycin
Tobramycin
Tobro MD
Tobramycin
Bralifex
Isotic Tobryne
Sanb
Prat
tts. mata 3 mg/ml, botol
plastik 5 ml
R. Maks : 1 btl/kasus
19.2.3 ANTIINFLAMASI
Betametason
Vosama MD
Cend
tts. mata 0,6 mg/tube,
strip 5 tube @ 0,6 ml
R. Maks : 1 strip/kasus
Glob
tts. mata 1 mg/tube
botol plastik 5 ml
R. Maks : 1 btl/kasus
Betametason
Alerson
19 - PREPARAT MATA
1 Betametason
90
Formularium Obat InHealth
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
CATATAN
2 Prednisolon Asetat
Prednisolon
Asetat
P Pred MD
Cend
tts. mata 10 mg/tube,
strip 5 tube @ 0,6 ml
R. Maks : 1 strip/kasus
Cend
tts. mata 2%, btl. 15 ml
R. Maks : 1 btl/kasus
Cend
tts. mata 0,5%, botol
plastik 5 ml
R. Maks : 1 btl/kasus
Cend
tts. mata 1%, botol
plastik 5 ml
R. Maks : 1 btl/kasus
Sanb
tts. mata 0,5%, botol
plastik 5 ml
R. Maks : 1 btl/kasus
Cend
tts. mata 2% (HCl/Nitrat),
btl. 5 ml
R. Maks : 2 btl/kasus
3 Kromolin Natrium
Kromolin Natrium
Convers 2%
19.2.4 MIDRIATIK
1 Atropin Sulfat
Atropin Sulfat
Cendo Tropin 0,5%
2 Tropikamid
Tropikamid
Cendo Mydriatil 1%
Tropikamid
Midric 0,5%
19.2.5 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA
1 Pilokarpin
Pilokarpin
Triacarpin 2%
19 - PREPARAT MATA
2 Brinzolamide
Brinzolamide
Azopt
Diberikan sebagai
tambahan pada kasus
yang tdk merespon dgn
pemberian latanoprost atau
travoprost.
Alco
tts. mata 1%, btl. 5ml
R. Maks : 1 btl/bln
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
3 Latanoprost
Cend
tts. mata 0,01%/tube,
strip 5 tube @ 0,6 ml
R. Maks : 1 strip/15 hari
Pfiz
tts. mata 0,005%, botol
plastik 2,5 ml
R. Maks : 1 btl./bln
Latanoprost
Xalatan
CATATAN
Untuk pasien yang tidak
memberikan respon
dengan Timolol
Latanoprost
Glaopen MD
91
4 Timolol
Timolol
Tim- Ophtal
Isotic Adretor
0,25%
Timolol
Isotic Adretor 0,5%
Tim- Ophtal
tts.mata 0,25%, btl 5 ml
Sanb
Prat
tts.mata 0,5%,btl 5 ml
Prat
Sanb
5 Betaxolol
Cend
Betaxolol
Optibet
Sanb
tts. mata 5 mg/ml, strip
5 tube @ 0,6 ml
tts. mata 5 mg/ml, botol
plastik 5 ml
Untuk pasien yang tidak
memberikan respon
dengan Timolol
Travoprost
Alco
tts. mata 0,004%, btl
2,5 ml
R. Maks : 1 btl./bln
19 - PREPARAT MATA
6 Travoprost
Travatan
R. Maks : 2 btl/kasus
hanya untuk pasien
glaukoma sudut terbuka
yang memiliki riwayat
asma, batuk kronik, dan
kelainan jantung.
Betaxolol
Tonor 0,5% MD
R. Maks : 2 btl/kasus
92
Formularium Obat InHealth
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
CATATAN
19.2.6 PREPARAT MATA LAIN
1 Dinatrium Edetat
Dinatrium Edetat
EDTA
Cend
tts. mata 0,35%, btl 15 ml
R. Maks : 1 btl/kasus
2 Komb : Hidroksi
Metilselulose,
Dextran 70,
Glycerin dan
Benzalkonium
Chloride
Komb : Hidroksi
Metilselulose 5
mg, Dextran 70
1 mg, Glycerin 2
mg, Benzalkonium
Chloride 0,01%
Isotic Tearin
tts. mata, btl 5 ml
Prat
R. Maks :1 btl/kasus
3 Tetrahidrozolin HCl
Tetrahidrozolin
HCl
Visto
Santo
tts. mata 0,05%, btl. 10 ml
Glob
Sanb
R. Maks : 1 btl/kasus
4 Komb : Hydroxypropylmethylcellulose, Oxymethazoline HCl , Vitamin
A palmitat
19 - PREPARAT MATA
Komb : Hydroxypropylmethylcellulose 5 mg, Oxymethazoline HCl
0,25%, Vitamin A
palmitat 1000 IU
Asthenof MD
tts mata, strip 5 tube @
0,6 ml
Cend
R. Maks : 2 strip/kasus
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
93
CATATAN
5 Komb : Natrium
Klorida, Kalium
Klorida
Komb : Natrium
Klorida 8,664 mg,
Kalium Klorida
1,32 mg
Cendo Lyteers
tts. mata, btl 15 ml
Cend
R. Maks : 1 btl/kasus
6 Komb : CaCl2
anhidrat, Na
Tiosulfat, KI dan
Thimerasol
tts mata, btl 15 ml
Cend
R. Maks : 1 btl/kasus
20
OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN
20.1 ANTIBAKTERI
Kloramfenikol
Chloramphenicol
Erla
tts. telinga 3%, btl 5 ml
R. Maks : 1 btl/kasus
20.2 KORTIKOSTEROID
1 Fluticasone Furoate
Fluticasone
Furoate
Avamys
Pemberian hanya pada
pagi hari dengan dosis 1
kali sehari
Glax
nasal spray 27,5 mcg/
spray, btl @ 120 dosis
R. Maks : 1 btl/kasus
Aven
nasal spray 55 mcg/puff,
btl @ 120 dosis
R. Maks : 1 btl/kasus
2 Triamcinolone
Acetonide
Triamcinolone
Acetonide
Nasacort AQ
20 - PREPARAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN
1 Kloramfenikol
19 - PREPARAT MATA
Komb (tiap ml):
CaCl2 anhidrat
0,025 gr, Na
Tiosulfat 0,0025
gr, KI 0,025 gr,
Thimerasol 0,1 mg
Cendo Catarlent
94
Formularium Obat InHealth
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
CATATAN
20.3 PREPARAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN LAINNYA
1 Karbogliserin
Karbogliserin
Karbogliserin
tts telinga 10%, btl 5 ml
Aptk
2 Oksimetazolin
Hidroklorid
Oksimetazolin
Hidroklorid
Iliadin Kinder
Oksimetazolin
Hidroklorid
Iliadin Spray
Merc
tts. hidung 0,025%, btl
10 ml
R. Maks : 1 btl/kasus
Merc
tts. hidung 0,050%, btl
10 ml
R. Maks : 1 btl/kasus
3 Komb :
Polymicin BSO4,
Neomycin SO4,
Fludrokortison
Asetat, Lidokain
HCl
20 - PREPARAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN
Komb tiap ml
: Polymicin
BSO4 10.000
IU, Neomycin
SO4 5 mg,
Fludrokortison
Asetat 1 mg,
Lidokain HCl
40 mg
Nelicort
tts telinga, btl 10 ml
Glob
penggunaan tidak lebih
dari 10 hari
R. Maks : 1 btl/kasus
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
95
CATATAN
3 Komb :
Polymicin BSO4,
Neomycin SO4,
Fludrokortison
Asetat, Lidokain
HCl
tts telinga, btl 8 ml
Intr
penggunaan tidak lebih
dari 10 hari
R. Maks : 1 btl/kasus
21
OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS
21.1 OKSITOSIK
1 Metilergometrin
Metilergometrin
Kifa
Capr
Land
Metilergometrin
Pospargin
Kalb
inj 0,2 mg/ml, amp 1 ml
R. Maks : 5 amp/hari
2 Oksitosin
Oksitosin
Oxytocin "S"
Induxin
inj. 10 IU/ml, amp 1 ml
Ethi
Kalb
R. Maks : 5 amp/hari
21.2 RELAKSAN UTERUS
1 Isoksuprin HCl
Isoksuprin HCl
Duvadilan tablet
Hystolan 20
tab 20 mg
Kifa
Dexa
R. Maks : 20 tab/kasus
21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS
Methylergometrine
Bledstop
Metherinal
tab salut 0,125 mg
(Maleat)
20 - PREPARAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN
Komb tiap ml
: Polymicin
BSO4 10.000
IU, Neomycin
SO4 5 mg,
Fludrokortison
Asetat 1 mg,
Lidokain HCl
40 mg
Otopain
96
Formularium Obat InHealth
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
CATATAN
2 Magnesium Sulfat
Magnesium Sulfat
Otsu-MgSO4 20
Otsu
inj. 20%, amp 25 ml
Magnesium Sulfat
Otsu-MgSO4 40
Otsu
inj. 40%, amp 25 ml
22
PSIKOFARMAKA
22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA
1 Klobazam
20 - PREPARAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN
Klobazam
Anxibloc 10
Asabium
tab. 10 mg
Dexa
Otto
R. Maks : 60 tab/bln
2 Lorazepam
Lorazepam
Merlopam 2
Mers
tab salut 2 mg
R. Maks : 30 tab/bln
Infa
tab salut 25 mg
R. Maks : 60 tab/bln
22.2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA
1 Amitriptilin
Amitriptilin
Amitriptyline
2 Fluoxetine HCl
Untuk:
a. Depresi mayor
b. Gangguan obsessive
compulsive
22 - PSIKOFARMAKA
Fluoxetine HCl
Zac
Kalxetin
Ikap
Kalb
kaps 10 mg
Fluoxetine HCl
Nopres
Deprezac
Kalxetin
Dexa
Acta
Kalb
R. Maks : 30 tab/bln
kaps 20 mg
R. Maks : 30 tab/bln
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
97
CATATAN
3 Imipramina HCl
Imipramina HCl
Imipramina HCl
Aptk
tab 25 mg
R. Maks : 30 tab/bln
Maprotilin HCl
Tilsan 25
Otto
tab 25 mg
R. Maks : 30 tab/bln
Maprotilin HCl
Sandepril 50
Mers
tab 50 mg
R. Maks : 30 tab/bln
4 Maprotilin HCl
5 Sertraline HCl
Sertraline HCl
Antipres
Sertralin
Hanya untuk kasus depresi
tanpa riwayat mania, kasus
MDD (Major Depressive
Disorder) unipolar. Harus
diresepkan oleh spesialis
Kejiwaan.
tab. 50 mg
Sand
Pfiz
Diazepam
Valisanbe
tab. 5 mg
Sanb
23
OBAT SALURAN CERNA
23.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS
22 - PSIKOFARMAKA
6 Diazepam
1 Antasida I
tab. kunyah
Dexa
23 - OBAT SALURAN CERNA
Antasida Komb
: Alumunium
Hidroksida 200
mg, Magnesium
Hidroksida 150
mg, Simetikon
50 mg
Dexanta
98
Formularium Obat InHealth
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
CATATAN
1 Antasida I
Antasida Komb
: Alumunium
Hidroksida
(AlOH3) 200
mg, Magnesium
Hidroksida
(MgOH2) 200 mg
Antasida DOEN
Antasida Komb:
Alumunium
Hidroksida 250
mg, Magnesium
Hidroksida 250
mg, Simetikon
50 mg
Magten
tab. kunyah
Kifa
tab. kunyah
Prom
2 Antasida II
Antasida Komb
(tiap 5 ml) :
Alumunium
Hidroksida 200
mg, Magnesium
Hidroksida 200
mg
Antasida DOEN
23 - OBAT SALURAN CERNA
Antasida Komb
(tiap 5 ml) :
Alumunium
Hidroksida 200
mg, Magnesium
Hidroksida 200
mg, Simetikon
50 mg
Dexanta
susp., btl 60 ml
Kifa
R. Maks : 1 btl/kasus
susp., btl 100 ml
Dexa
R. Maks : 1 btl/kasus
3 Ranitidine
Ranitidine
Ranitidin
Ranitidin
Ranitidine
Ranitidin
tab 150 mg
Bern
Phap
Land
Hexp
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
99
CATATAN
3 Ranitidine
Ranitidine
Ranitidin
Ranitidin
Ranitidin
inj 50 mg/2 ml, amp 2 ml
Phap
Bern
Hexp
R Maks : 4 amp/hari
4 Famotidine
Famotidine
Famotidine 20
Infa
tab. 20 mg
Famotidine
Famotidine 40
Infa
tab. 40 mg
5 Omeprazole
Omeprazole
Omeprazole
Lanacer
Omeprazole
Omeprazole
kaps. 20 mg
Untuk terapi jangka
pendek pada kasus tukak
lambung, tukak duodenum
dan refluks esofagitis.
Diberikan 1 jam sebelum
makan
Land
Graf
Hexp
Infa
Omeprazole
serb. inj 40 mg, vial
pelarut 10 ml
Untuk pasien IGD atau
rawat inap dengan riwayat
pendarahan saluran cerna
Sand
Ferr
Dava
Sanb
R Maks : 1-3 amp/hari,
maks 3 hari
23 - OBAT SALURAN CERNA
Stomacer
OMZ
Ozid iv
Pumpitor
R Maks : 4 minggu/kasus
100
Formularium Obat InHealth
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
CATATAN
6 Lansoprazol
Lansoprazol
kaps. 30 mg
Untuk terapi jangka
pendek pada kasus tukak
lambung, tukak duodenum
dan refluks esofagitis.
Diberikan 1 jam sebelum
makan.
Lansoprazol
Lansoprazole
Lanzogra
Loprezol
Bern
Hexp
Graf
Kifa
Lansoprazol
Prosogan
Take
R Maks : 4 minggu/kasus
inj. 30 mg/vial
Untuk pasien IGD atau
rawat inap dengan riwayat
pendarahan saluran cerna
R Maks : 1-3 amp/hari,
maks 3 hari
7 Pantoprazole
Pantoprazole
Pantocer
Sand
Pantoprazole
Pantocer
Pantoprazole
Pantoprazole
Sand
Land
Otto
Inj 40 mg, vial
8 Esomeprazole
23 - OBAT SALURAN CERNA
Esomeprazole
Nexium
tab. 40 mg
R. Maks : 1 tab/hari
hanya untuk rawat inap
Hanya untuk
Gastroesophageal Reflux
Disease dengan Erosive
Esophagitis (EE)
Asca
lar. Injeksi 40 mg
R. Maks : 40 mg/hari
Prat
tab 100 mg
R.Maks : 3 tab/hari
9 Rebamipide
Rebamipide
Rebamipide
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
10 Sukralfat
Sukralfat
Ulsidex
Ulsicral
CATATAN
Tidak dianjurkan
penggunaan untuk anakanak
tab 500 mg
Dexa
Ikap
Sukralfat
Ulsafate
Mucogard
Ulsicral
101
Comb
Ethi
Ikap
susp. 500 mg/5 ml, btl
100 ml
23.2 ANTIEMETIK
1 Dimenhidrinat
Dimenhidrinat
Dimenhydrinate
tab 50 mg
Kifa
2 Domperidon
Domperidon
Grameta
Domperidone
Domperidone
Graf
Hexp
Nove
tab. 10 mg
Domperidon
Domperidone
Domperidone
Dominal
Hexp
Land
Acta
Domperidon
Vidon
Ferr
Domperidon
Vesperum
Ifar
sir 5 mg/5 ml, btl 60 ml
drop 5 mg/ml, btl 10 ml
3 Klorpromazin
Klorpromazin
Chlorpromazine
Cepezet100
tab. Salut 100 mg (HCl)
Kifa
Mers
23 - OBAT SALURAN CERNA
drop 5 mg/ml, btl 15 ml
102
Formularium Obat InHealth
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
CATATAN
4 Ondansetron
Ondansetron
Ondansetron
Ondansetron
Vometraz 4
tab 4 mg
Sediaan Tablet : Hanya
untuk muntah pada
pemberian kemoterapi
Yari
Infa
Dexa
Ondansetron
Ondansetron
Ondansetron
Vometraz
tab 8 mg
Sediaan Tablet : Hanya
untuk muntah pada
pemberian kemoterapi
Infa
Yari
Dexa
Ondansetron
Ondansetron
Ondansetron
Ondansetron 4
inj. 4 mg/2 ml, amp 2 ml
Sediaan Injeksi : Hanya
untuk mencegah
muntah pada pemberian
kemoterapi yang highly
emetogenic
Ethi
Infa
Dexa
Ondansetron
23 - OBAT SALURAN CERNA
Ondansetron 8
Ondansetron
inj. 8 mg/4 ml, amp 4 ml
Sediaan Injeksi : Hanya
untuk mencegah
muntah pada pemberian
kemoterapi yang highly
emetogenic
Dexa
Bern
5 Metoklopramid
Metoklopramid
Metoclopramide HCl
Metoklopramid
Emeran
tab. 10 mg
Phap
Graf
Erli
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
103
CATATAN
5 Metoklopramid
Metoklopramid
Lexapram
Nausile
Metolon
Mola
Prom
Bern
sir. 5 mg/5 ml, btl. 60 ml
Metoklopramid
Vertivom
Primperan drops
Glob
Soho
drop 2 mg/ml , btl 10 ml
Metoklopramid
Metolon
Primperan injeksi
R Maks : 1 btl/kasus
Bern
Soho
R Maks : 1 btl/kasus
inj. 5 mg/ml (sebagai
HCl), amp 2 ml
R Maks : 10 amp/kasus
6 Komb : Piratiasin
teoklat, Piridoksin
HCl
Komb : Piratiasin
teoklat 40 mg,
Piridoksin HCl
37,5 mg
Emegrav B6
tab.
Glob
23.3 ANTIHEMOROID
1 Komb. :
Lithospermi
Radix Extractum,
Benzocaine,
Dibucaine HCl,
Diphendhydramine
HCl,Cetrimide
supp.
Take
R Maks : 5 supp/kasus
23 - OBAT SALURAN CERNA
Komb. :
Lithospermi
Radix Extractum,
Benzocaine,
Dibucaine HCl, Diphendhydramine
HCl,Cetrimide
Borraginol N
104
Formularium Obat InHealth
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
CATATAN
2 Komb : Bismut
Subgalat,
Heksaklorofen,
Lidokain, Seng
Oksida
Komb: Bismut
Subgalat 150 mg,
Heksaklorofen 2,5
mg, Lidokain 10
mg, Seng Oksida
120 mg
Antihemoroid
supp.
Kifa
R. Maks : 5 supp/kasus
Ethi
inj. 0.25 mg/ml, amp
1 ml
R Maks : 10 amp/hari
23.4 ANTISPASMODIK
1 Atropin Sulfat
Atropin Sulfat
Atropine
2 Hiosin -N Butil
Bromid
Hiosin -N Butil
Bromid
Scopma
Scobutrin
Buscopan
23 - OBAT SALURAN CERNA
Hiosin -N Butil
Bromid
Gitas
Hyoscine
N-Butylbromide
tab 10 mg
Ifar
Land
Boeh
inj. 20 mg/ml, amp 1 ml
Intr
Otto
R Maks : 5 amp/hari
3 Komb : Clinidium
Bromida dan chlorodiazepokside
Komb : Clinidium
Bromida 2,5 mg,
Chlorodiazepoxide 5 mg
Braxidin
tab
Sanb
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
105
CATATAN
23.5 OBAT DIARE
1 Activated Attapulgit
Activated
Attapulgit
New Diatab
tab. 600 mg
Dava
2 Komb : Attapulgit
dan Pektin
Komb : Attapulgit
700 mg, Pektin
50 mg
Tagyt
Molagit
tab.
Prom
Mola
3 Loperamide
Loperamide
Gradilex
Renamid
Tidak untuk anak -anak
tab. 2 mg
Graf
Prat
4 Komb. Kaolin dan
Pektin
Komb (per 15
mL): Kaolin 700
mg, pectin 66 mg
Neokaominal
susp. , btl. 60 ml
Mola
R Maks : 1 btl/kasus
susp. , btl. 120 ml
Sanb
R Maks : 1 btl/kasus
23.6 KATARTIK
1 Bisakodil
Bisakodil
Laxana
Laxacod
Dulcolax tab
Untuk obstipasi
tab. 5 mg
Ifar
Gale
Boeh
R Maks : 15 tab/kasus
23 - OBAT SALURAN CERNA
Komb (per 15
mL): Kaolin 700
mg, pectin 66 mg
Neo Kaolana
Tidak untuk anak-anak
106
Formularium Obat InHealth
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
CATATAN
1 Bisakodil
Bisakodil
Stolax
Dulcolax Supp
Infant
Bisakodil
Custodiol
Dulcolax Supp Adult
supp. 5 mg
Sanb
Boeh
supp. 10 mg
Apex
Boeh
2 Lactulose
Lactulose
Extralac
Duphalac
R Maks : 3 supp/kasus
R Maks : 3 supp/kasus
Hanya untuk kasus
konstipasi jangka panjang
seperti koma hepatikum
dan post operasi jantung
sir 10 g/15 ml, btl 120 ml
Kifa
Abbt
R Maks : 1 btl/kasus
23 - OBAT SALURAN CERNA
3 Komb : Gliserin,
Liquid Parafin dan
Phenolphtalein
Komb tiap 5
ml : Gliserin
1000 mg, Liquid
Parafin 1500 mg,
Phenolpthalein
75 mg
Kompolax
Laxadine
emulsi/susp, btl. 60 ml
Ifar
Gale
R Maks : 1 btl/kasus
24 - OBAT SALURAN NAPAS
24
OBAT SALURAN NAPAS
24.1 ANTI ASMA
1 Aminofilin
Aminofilin
Aminophylline
Aptk
tab. 200 mg
Aminofilin
Aminophylline
Ethi
inj 24 mg/ml, amp 10 ml
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
107
CATATAN
2 Salbutamol
Salbutamol
Salbutamol
Salbutamol
Salbutamol
Grafalin 2
Phap
Infa
Kifa
Graf
tab 2 mg (sbg. Sulfat)
Salbutamol
Pritasma
Salbutamol
Salbutamol
Mola
Kifa
Phap
Salbutamol
Salbutamol
Infa
tab. 4mg (sbg. Sulfat)
sir. 2 mg/5 ml, btl 100 ml
Salbutamol
Ventolin Inhaler
CFC Free
Glax
inh. 100 mcg/puff, tbg @
200 dosis
hanya untuk :
a. serangan asma akut
b. bronkospasme yang
menyertai PPOK
c. SOPT (Sindrom Obstruksi
Pasca Tuberkulosisi)
- asma persisten ringansedang, SOPT
R Maks : 1 tbg / bln
- asma persisten berat
dan PPOK
R Maks : 2 tbg / bln
(harus melampirkan hasil
pemeriksaan spirometri)
Glax
nebules, vial 2,5 mg
hanya untuk :
a. serangan asma akut
b. bronkospasme yang
menyertai PPOK
c. SOPT (Sindrom Obstruksi
Pasca Tuberkulosisi)
R maks : hari pertama
maks 8 vial/hari.
Selanjutnya maks 4 vial/
hari. Kasus di ICU maks 10
vial/hari.
24 - OBAT SALURAN NAPAS
Salbutamol
Ventolin Nebules
108
Formularium Obat InHealth
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
CATATAN
2 Salbutamol
Salbutamol
Ventolin Rotacaps
Glax
Salbutamol
Ventolin Rota Haeler
Glax
serbuk inhaler 200 mcg/
kapsul
Rota Haeler
R. Maks : 1x per tahun
3 Teofilin
Teofilin
Teofilin
Aptk
tab. 150 mg
Teofilin
Retaphyl SR
Kifa
kaplet SR 300 mg
R Maks : 30 tab/bln
4 Terbutalin Sulfat
Terbutalin Sulfat
Molasma
Mola
tab 2,5 mg
Terbutalin Sulfat
Terbutalin Sulfat
Aptk
Terbutalin Sulfat
Bricasma
Turbuhaler
Terbutalin Sulfat
Bricasma Respules
Asca
Asca
inj. 0,5 mg/ml, amp 1 ml
R Maks : 4 amp/hari
turbu. 0,50 mg, tbg @
200 dosis
Hanya untuk serangan
asma akut dan/ atau PPOK
R Maks : 1 tbg / bln
24 - OBAT SALURAN NAPAS
respules 2,5 mg/ml
Hanya untuk serangan
asma akut dan/ atau PPOK
R Maks : hari pertama
maks 8 vial/hari.
Selanjutnya maks 4 vial/
hari. Kasus di ICU maks 10
vial/hari.
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
109
CATATAN
5 Budesonide
Budesonide
Obucort Swinghaler
Otsu
Budesonide
Pulmicort
Turbuhaler
Asca
Budesonide
Pulmicort Respules
Asca
Pulmicort Respules
Asca
inh. 200 mcg/puff, tbg @
100 dosis
Tidak untuk serangan
asma akut
- asma persisten ringansedang
R Maks : 1 tbg / bln
- asma persisten berat
R Maks : 2 tbg / bln
(harus melampirkan
hasil pemeriksaan
spirometri)
respules 0,25 mg/ml,
resp 2 ml
hanya untuk serangan
asma akut
R Maks : hari pertama
maks 5 vial/hari.
Selanjutnya 2 vial/hari.
respules 0,5 mg/ml,
resp 2 ml
hanya untuk serangan
asma akut
R Maks : hari pertama
maks 5 vial/hari.
Selanjutnya 2 vial/hari.
24 - OBAT SALURAN NAPAS
Budesonide
inh. 200 mcg/puff, tbg @
200 dosis
Tidak untuk serangan
asma akut
- asma persisten ringansedang
R Maks : 1 tbg / bln
- asma persisten berat
R Maks : 2 tbg / bln
(harus melampirkan
hasil pemeriksaan
spirometri)
110
Formularium Obat InHealth
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
CATATAN
6 Komb :
BudesonideFormoterol (Fixed
Combination)
Komb :
Budesonide Formoterol (Fixed
Combination)
Symbicort
Komb :
Budesonide Formoterol (Fixed
Combination)
Symbicort
inh. 80/4.5 mcg, tbg @
60 dosis
Asca
untuk maintenance pasien
asma > 6 tahun
- asma persisten ringansedang
R Maks : 2 tbg / bln
- asma persisten berat
R Maks : 3 tbg / bln
(harus melampirkan
hasil pemeriksaan
spirometri)
inh. 160/4.5 mcg, tbg @
60 dosis
Asca
a. untuk maintenance
pasien asma > 6 tahun
b. Terapi simptomatis pada
pasien dengan PPOK
berat.
- asma persisten ringansedang
R Maks : 2 tbg / bln
24 - OBAT SALURAN NAPAS
- asma persisten berat
R Maks : 3 tbg / bln
(harus melampirkan
hasil pemeriksaan
spirometri)
7 Fenoterol HBr
Hanya untuk serangan
asma akut
Fenoterol HBr
Berotec MDI
Boeh
inh. 100 mcg/puff, tbg @
200 dosis (10 ml)
R Maks : 1 tbg / bln
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
8 Fluticasone
Propionate
Fluticasone
Propionate
Flixotide nebules
Komb :
Fluticasone
Propionat 100
mcg, Salmeterol
Xinafoate 50 mcg
Seretide Diskus 100
Komb :
Fluticasone
Propionat 250
mcg, Salmeterol
Xinafoate 50 mcg
Seretide Diskus 250
Glax
nebules 0,5 mg, amp
2 ml
R Maks : hari pertama
maks 5 vial/hari.
Selanjutnya 2 vial/hari.
Tidak diberikan pada kasus
asma akut
inh. 50 mcg/puff, tbg @
120 dosis
Glax
R Maks : 1 tbg / bln
diskus 100 mcg/puff, tbg
@ 60 dosis
Glax
R Maks : 1 tbg / bln
diskus 250 mcg/puff, tbg
@ 60 dosis
Glax
R Maks : 1 tbg / bln
diskus 500 mcg/puff, tbg
@ 60 dosis
Glax
hanya untuk asma
persisten berat dan PPOK
(harus melampirkan hasil
pemeriksaan spirometri)
R Maks : 2 tbg / bln
24 - OBAT SALURAN NAPAS
Komb :
Fluticasone
Propionat 500
mcg, Salmeterol
Xinafoate 50 mcg
Seretide Diskus 500
CATATAN
Tidak untuk maintenance
terapi asma
9 Komb : Fluticasone
Propionat dan
Salmeterol
Xinafoate
Komb :
Fluticasone
Propionat 50
mcg, Salmeterol
Xinafoate 25 mcg
Seretide 50
111
112
Formularium Obat InHealth
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
10 Ipratropium Br
untuk pasien PPOK dengan
eksaserbasi akut. Tidak
untuk jangka panjang.
Ipratropium Br
Atrovent
Boeh
11 Komb : Ipratropium
Br dan Salbutamol
Sulphate
Komb :
Ipratropium
Br 0.52 mg,
Salbutamol
Sulphate 3.01 mg
Combivent
Komb :
Ipratropium
bromida 0,5 mg,
Salbutamol 2,5
mg
Farbivent
CATATAN
inh. 20 mcg/puff, tbg @
200 dosis (10 ml)
R Maks : 1 tbg / bln
hanya untuk :
a. serangan asma akut
b. bronkospasme yang
menyertai PPOK
c. SOPT (Sindrom
Obstruksi Pasca
Tuberkulosisi)
nebules, vial 2,5 ml
Boeh
Hari pertama maks 8 vial/
hari. Selanjutnya maks
4 vial/hari. Kasus di ICU
maks 10 vial/hari
nebules, vial 2,5 ml
Prat
Hari pertama maks 8 vial/
hari. Selanjutnya maks
4 vial/hari. Kasus di ICU
maks 10 vial/hari
24 - OBAT SALURAN NAPAS
24.2 PPOK
1 Indacaterol
Indacaterol
Onbrez Breezhaler
Nova
kaps. 150 mcg/dosis +
breezhaler
R Maks : 1 paket/bln
(1 paket berisi 30 caps dan
1 breezhaler)
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
CATATAN
Nova
kaps. 300 mcg/dosis +
breezhaler
R Maks : 1 paket/bln
(1 paket berisi 30 caps dan
1 breezhaler)
Boeh
Paket : Handihaler + 10
kaps 18 mcg/dosis
R Maks : 3 paket/bln
(1 paket berisi 1 handihaler
dan 10 kaps)
Indacaterol
Onbrez Breezhaler
113
2 Tiotropium Bromida
Tiotropium
Bromida
Spiriva Handihaler
24.3 ANTITUSIF
1 Kodein (HCl/Fosfat)
Kodein (HCl/
Fosfat)
Codein
Codikaf
Kodein (HCl/
Fosfat)
Codein
Kodein (HCl/
Fosfat)
Codein
Codikaf
tab. 10 mg
Kifa
Kifa
tab. 15 mg
Kifa
tab. 20 mg
Kifa
Kifa
24.4 EKSPEKTORAN
Obat Batuk Hitam
OBH
Ikap
Obat Batuk Hitam
O.B.H
OBH
Erla
Ikap
sir., btl 100 ml
R Maks : 1 btl/kasus
sir., btl 200 ml
R Maks : 1 btl/kasus
24 - OBAT SALURAN NAPAS
1 Obat Batuk Hitam
114
Formularium Obat InHealth
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
CATATAN
2 Ambroxol HCl
Ambroxol HCl
Ambroxol
Ambroxol
Ambroxol
Erlapect
tab 30 mg
Prom
Infa
Nove
Erla
24.5 SURFAKTAN
1 Beractant
Beractant
Survanta
Hanya untuk IRDS
(Idiopathic Respiratory
Distress Syndrome) pada
neonatus
inj 25 mg/ml, vial 8 ml
Abbt
24.6 MUKOLITIK
1 N-acetylcysteine
N-acetylcysteine
Acetylcysteine
kaps. 200 mg
Nove
N-acetylcysteine
N-Ace
Prat
inj. nebulizer 300 mg/3
ml, amp 3 ml
Hanya untuk pasien
rawat inap dengan asma
eksaserbasi akut
R Maks : 3 amp/hari
selama 10 hari
24 - OBAT SALURAN NAPAS
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
115
CATATAN
24.7 OBAT SALURAN NAFAS LAIN
1 Komb. :
Difenhidramin
HCl, Ammonium
Chlorida, Na sitrat
dan Menthol
Komb (tiap 5 ml):
Difenhidramin
HCl 125 mg,
Ammonium
Chlorida 125 mg,
Na sitrat 50 mg,
Menthol 1 mg
Rosadryl
Komb (tiap 5 ml):
Difenhidramin
HCl 125 mg,
Ammonium
Chlorida 125 mg,
Na sitrat 50 mg,
Menthol 1 mg
Sidiadryl
sir., btl 60 ml
Graf
R Maks : 1 btl/kasus
sir., btl 100 ml
Bern
R Maks : 1 btl/kasus
2 Komb. : Noscapine,
CTM, GG, Parasetamol dan Phenylpropanolamin HCl
tab.
Dava
24 - OBAT SALURAN NAPAS
Komb. : Noscapine 10 mg, CTM
2 mg, GG 50 mg,
Parasetamol 500
mg. Phenylpropanolamin HCl
15 mg
Paratusin
116
Formularium Obat InHealth
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
CATATAN
3 Komb. : Noscapine,
CTM, GG,
Parasetamol,
Succus liq. dan
Pseudoefedrin HCl
Komb (tiap 5 ml) :
Noscapine 10 mg,
CTM 2 mg, GG 50
mg, Parasetamol
500 mg, Succus
liq. 125 mg
Paratusin
sir., btl 60 ml
Dava
R Maks : 1 btl/kasus
4 Komb. : Paracetamol, Phenylpropanolamin HCl,
Etilephedrin HCl,
CTM, Dextrometorphan HBr dan
Guaiafenesin
Komb. : Paracetamol 325 mg,
Phenylpropanolamin HCl 12,5
mg, Etilephedrin
HCl 12,5 mg, CTM
1 mg, Dextrometorphan HBr 10
mg, Guaiafenesin
50 mg.
Decolsin
24 - OBAT SALURAN NAPAS
Komb tiap 5 ml:
Paracetamol 150
mg, Phenylpropanolamin HCl 6,25
mg, Etilephedrin
HCl 6,25 mg, CTM
0,75 mg, Dextrometorphan HBr
5 mg, Guaiafenesin 50 mg.
Decolsin
kaps.
Dava
sir., btl 60 ml
Dava
R Maks : 1 btl/kasus
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
25
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
117
CATATAN
VITAMIN DAN MINERAL
1 Asam Askorbat
(Vitamin C)
Asam Askorbat
(Vitamin C)
Vitamin C
Asam Askorbat
(Vitamin C)
Vitamin C
tab 50 mg
Kifa
tab. 250 mg
Kifa
2 Calcitriol
Hanya untuk penyakit
ginjal kronik pada level
CKD4 ke atas (pemeriksaan
kadar kalsium ion 1,1 - 2,5
mmol)
Calcitriol
Ostriol
Oscal
Prat
Dank
Calcitriol
Kolkatriol F
Phap
kaps. lunak 0,25 mcg
R. Maks :
- Anak-anak 1 x 1 tab,
maks 30 tab/bln
- Dewasa 1 x 2 tab, maks
60 tab/bln
kaps. lunak 0,5 mcg
R. Maks :
- Anak-anak 1 x 1 tab,
maks 30 tab/bln
- Dewasa 1 x 2 tab, maks
60 tab/bln
3 Kalsium Laktat
tab 500 mg
Kifa
4 Asam Folat
Asam Folat
Starfolat
Dexa
tab. 400 mcg
Asam Folat
Anemolat
Phap
tab 1 mg
25 - VITAMIN DAN MINERAL
Kalsium Laktat
Calcium Lactate
118
Formularium Obat InHealth
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
CATATAN
5 Tiamin HCl (Vitamin
B1)
Tiamin HCl
(Vitamin B1)
Vitamin B1
Tiamin HCl
(Vitamin B1)
Vitamin B1
Tiamin HCl
(Vitamin B1)
Vit B1
Tiamin HCl
tab. 50 mg
Kifa
tab. 100 mg
Kifa
inj. 100 mg/ml, amp 1 ml
Phap
Bern
6 Piridoksin HCl.
(Vitamin B6)
Piridoksin HCl.
(Vitamin B6)
Vitamin B6
Piridoksin HCl.
(Vitamin B6)
Vit B6
tab 10 mg
Aptk
inj 100 mg/ml, amp 1 ml
Ikap
7 Sianokobalamin
(Vitamin B12)
Sianokobalamin
(Vitamin B12)
Vitamin B12
tab. 50 mcg
Kifa
25 - VITAMIN DAN MINERAL
8 Vitamin B Complex
Vitamin B
Complex
Vitamin B Complex
tab
Kifa
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
119
CATATAN
9 Komb : Ca
hydrogen
phosphate
dihydrate dan
Cholecalciferol
Komb : Ca
hydrogen
phosphate
dihydrate 500 mg,
Cholecalciferol
133 IU
Cavit D3
tab
Merc
R Maks : 30 tab/bln
10 Komb : Vit B1,Vit
B6 dan Vit B12
Komb : Vit B1
mononitrate ,Vit
B6 ,Vit B12
Neurodex
Grahabion
Komb (per amp):
Vit B1 100 mg,
vit B6 100 mg, vit
B12 5.000 mcg
Neurosanbe
Sohobion
Neurobion 5000
tab
Dexa
Graf
R. Maks : 30 tab/bln
inj 5000/3 ml, amp 3 ml
Sanb
Ethi
Merc
Komb : Vit. C 500
mg, Niasinamida
100 mg, Kalsium
Pantotenat 20 mg,
Vit. B1 15 mg, B2
10 mg, B6 5 mg,
B12 4 mg
Surbex T
tab
Abbt
R. Maks : 30 tab/bln
25 - VITAMIN DAN MINERAL
11 Komb : Vit. C,
Niasinamida,
Kalsium Pantotenat,
Vit. B1, Vit. B2, Vit.
B6 dan Vit. B12
120
Formularium Obat InHealth
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
CATATAN
12 Komb : Dibasic
Ca Phosphate, Ca
lactate, Vit B6, Vit C
dan Vit D3
Komb: Dibasic
Ca Phosphate
200mg, Ca lactate
100 mg, Vit B6 20
mg, Vit C 25 mg,
Vit D3 100 iu
Elkana
tab
Sanb
R. Maks : 30 tab/bln
13 Komb : Vit A, Vit
B, Vit B2, Vit B6,
Vit B12, Vit C, Vit
D, Nicotinamide,
Ca Pantothenate,
Choline, Inositol,
Ca Gluconate, Ca
Hypophosphite, Na
Hypophosphite dan
L-lysine HCl
25 - VITAMIN DAN MINERAL
Komb : Vit A 2400
IU, Vit B1 4 mg,
Vit B2 1,2 mg,
Vit B6 1,2 mg, Vit
B12 4mcg, Vit C
60 mg, Vit D 400
IU, Nicotinamide
16 mg, Ca
Pantothenate 6
mg, Choline 12
mg, Inositol 12
mg, Ca Gluconate
300 mg, Ca
Hypophosphite
20 mg, Na
Hypophosphite 20
mg, L-lysine HCl
200 mg
Elkana
sir, btl 60 ml
Sanb
R Maks : 1 botol/kasus
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
14 Colecalciferol
Colecalciferol
D Vit FT
CATATAN
hanya untuk kasus
defisiensi vitamin D3
Grac
Colecalciferol
D Vit
121
Grac
tab siap larut 400 IU
R. Maks : 1 tab/hari, maks
30 tab/bln
sir 400 IU/5 ml, botol
100 ml
R. Maks : 1 btl/bln
15 Komb : Vit A, Vit
B1, Vit B2, Vit B6,
Vit B12, Vit D,
Niacinamid, Ca
Pantotenat, Folic
acid, fe fumarat,
Ca laktat, Copper,
iodine dan NaF.
Komb : Vit A 6000
IU, Vit B1 10 mg,
Vit B2 2,5 mg, Vit
B6 15 mg, Vit B12
4 mcg, Vit D 400
IU, Niacinamid 20
mg, Ca Pantotenat
7,5 mg, Folic acid
1 mg, fe fumarat
90 mg, Ca laktat
250 mg, Copper
0,1 mg, iodine 0,1
mg dan NaF 1 mg.
Obimin AF
tab
Dava
25 - VITAMIN DAN MINERAL
122
Formularium Obat InHealth
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
CATATAN
16 Komb : Vit A, Vit
B1, Vit B2, Vit B6,
Vit D, Nicotinamide,
Ca Pantothenate
26 - OBAT PENYAKIT NEUROGENERATIF
Komb (tiap 0,3
ml) : Vit A 1500
IU, Vit B1 0,5
mg, Vit B2 0,5
mg, Vit B6 0,5
mg, Vit D 400
IU, Nicotinamide
8 mg, Ca
Pantothenate
3 mg
Recovit drops
26
drop 1500 IU, botol
10 ml
Glob
R. Maks : 1 btl/bln
OBAT PENYAKIT NEUROGENERATIF
1 Donepezil HCl
Donepezil HCl
Aricept
Eisa
27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
tab. 5 mg
Dosis 5 mg/hari,selama
min. 1 bln. Dosis maks. 10
mg/hari
27
ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
27.1 IMMUNOSUPRESAN
1 Metotreksat
Metotreksat
Methotrexat
"EBEWE"
Texorate
untuk imunosupresan
tab. 2,5 mg
Ferr
Prat
2 Siklosporin
Untuk kasus transplantasi
organ dan penyakit
autoimun
Siklosporin
Sandimun Neoral
Nova
kaps. lunak 25 mg
R. Maks : 5 mg/kg BB/hari
Siklosporin
Sandimun Neoral
Nova
kaps. lunak 100 mg
R. Maks : 90 kap/bln
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
3 Mycophenolate
Morfetil
Mycophenolate
Morfetil
Cellcept
123
CATATAN
Hanya untuk mencegah
reaksi penolakan pada
kasus transplantasi organ
tab. 500 mg
Roch
4 Everolimus
Hanya untuk pasien
yang telah menjalani
transplantasi ginjal dan
mengalami penurunan
fungsi ginjal yang dapat
menyebabkan Chronic
Allograft Nephropathy
(CAN)
Everolimus
Certican
Nova
tab. 0,25 mg
Everolimus
Certican
Nova
tab. 50 mg
Hanya untuk pasien
yang telah menjalani
transplantasi ginjal dan
mengalami penurunan
fungsi ginjal yang dapat
menyebabkan Chronic
Allograft Nephropathy
(CAN)
Tacrolimus
Prograf
Aste
kaps. 0,5 mg
R. Maks : 0,3 mg/kgBB/hari
Tacrolimus
Prograf
Aste
kaps. XL 0,5 mg
R. Maks : 0,3 mg/kgBB/hari
Tacrolimus
Prograf
Aste
kaps. 1 mg
R. Maks : 0,3 mg/kgBB/hari
Tacrolimus
Prograf
Aste
kaps. XL 1 mg
R. Maks : 0,3 mg/kgBB/hari
27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
5 Tacrolimus
124
Formularium Obat InHealth
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
6 Basiliximab
Basiliximab
Simulect
CATATAN
Hanya untuk pasien
yang akan menjalani
transplantasi ginjal.
Digunakan bila tidak masuk
dalam paket transplantasi.
Nova
serb inj 20 mg, vial
R. Maks : 2 vial/kasus.
1 vial (20 mg) diberikan
2 jam sebelum tindakan
transplantasi dan 1 vial
(20 mg) diberikan pada
hari ke-4 setelah tindakan
transplantasi.
27.2 ANTIHORMON
1 Anastrozole
27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
Anastrozole
Arimidex
Untuk kanker payudara
pada post menopause
dengan pemeriksaan
Estrogen Receptor (ER)/
Progesteron Receptor (PR)
positif
Asca
2 Exemestan
Exemestan
Aromasin
Untuk kanker payudara pada
post menopause dengan
pemeriksaan Estrogen
Receptor (ER)/Progesteron
Receptor (PR) positif
Pfiz
3 Letrozol
Letrozol
Femara
Letraz
Lezra
tab. 1 mg
R. Maks : 30 tab/ bln
tab. 25 mg
R. Maks : 30 tab/ bln
Untuk kanker payudara
pada post menopause
dengan pemeriksaan
Estrogen Receptor (ER)/
Progesteron Receptor (PR)
positif
tab. 2,5mg
Nova
Kalb
Acta
R. Maks : 30 tab/ bln
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
125
CATATAN
4 Goserelin Acetate
Goserelin Acetate
Zoladex
Asca
Goserelin Acetate
Zoladex
Asca
inj 3,6 mg/vial
a. Untuk kanker payudara
pada pre menopause
dengan pemeriksaan
Estrogen Receptor (ER)/
Progesteron Receptor
(PR) positif
R. Maks :1 vial/bln.
b. Untuk endometriosis
R. Maks : 1 vial/bln;
Maksimal 6 vial/kasus
inj 10,8 mg/vial
Untuk kanker prostat
R. Maks : 1 vial/3 bln
5 Leuprorelin
Acetate
serb. inj 1,88 mg, vial
Take
Leuprorelin
Acetate
Endrolin
Tapros 3,75
Untuk endometriosis pada
pasien dengan BB < 50 kg
R. Maks : 1 vial/bln;
Maksimal 6 vial/ kasus
inj 3,75 mg/vial
a. Untuk kanker payudara
pada pre menopause
dengan pemeriksaan
Estrogen Receptor (ER)/
Progesteron Receptor
(PR) positif
R. Maks : 1 vial/bln
b. Untuk endometriosis
R. Maks : 1 vial/bln;
Maksimal 6 vial/kasus
Kalb
Take
27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
Leuprorelin
Acetate
Tapros 1,88
126
Formularium Obat InHealth
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
CATATAN
5 Leuprorelin
Acetate
Leuprorelin
Acetate
Tapros 3M Depot
serb. inj 11,25 mg/vial
Take
6 Medroksi
Progesteron Asetat
Medroksi
Progesteron
Asetat
Medroksi
Progesteron Asetat
untuk kanker endometrium
tab 500 mg
Aptk
27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
7 Tamoxifen
Tamoxifen
Tamofen
Tamoxifen
Tamoxifen 20
"EBEWE"
a. Untuk kanker payudara
pada pre menopause
dengan pemeriksaan
Estrogen Receptor (ER)/
Progesteron Receptor
(PR) positif
b. Untuk kanker prostat
R. Maks : 1 vial/3bln
R. Maks : 30 tab/bln
Untuk kanker payudara
pada pre dan post
menopause dengan
pemeriksaan Estrogen
Receptor (ER)/Progesteron
Receptor (PR) positif
Kalb
FCT 10 mg
R. Maks : 60 tab / bln
Ferr
tab 20 mg
R. Maks : 30 tab / bln
27.3 SITOTOKSIK
1 Asam Ibandronat
Asam Ibandronat
Bondronat
Untuk :
a. Hiperkalsemia akibat
keganasan
b. Metastase tulang
Roch
inj. 6 mg/6 ml, vial 6 ml
R. Maks : 1 vial/bln
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
2 Asam Zoledronat
Asam Zoledronat
Zolenic
Zometa
inj. 4 mg/5 ml, vial 5 ml
Nove
Nova
serb. inj. 10.000 IU/vial
Wida
Untuk kanker kolorektal
metastatik.
Bevacizumab
Roch
Untuk kanker prostat
Diberikan bersama
Goserelin atau Leuprorelin
Asetat
Asca
6 Bleomisin
tab. 50 mg
R. Maks : 30 tab./bln
Untuk squamous cell
carcinoma pada daerah
kepala dan leher, serviks,
oesophagus, penis,
testis, kulit, paru, glioma,
Non-Hodgkin Limfoma,
plerodesis
Bleomisin
Bleocin
inj. 100 mg/4 ml, vial
4 ml
R. Maks : 12 x pemberian
Kalb
serb. inj. 15 mg/amp
(sbg. Sulfat)
27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
5 Bicalutamide
Bicalutamide
Casodex
R. Maks : 1 vial/bln
Untuk leukemia
limfoblastik akut
4 Bevacizumab
Avastin*)
CATATAN
Untuk :
a. Hiperkalsemia akibat
keganasan
b. Metastase tulang
3 Asparaginase
Asparaginase
Leunase
127
128
Formularium Obat InHealth
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
7 Bortezomib
Bortezomib
Velcade*)
untuk multiple myeloma
yang sudah tidak dapat
diterapi dengan obat
multiple myeloma lain
(first line).
John
8 Capecitabine
Capecitabine
Xeloda
CATATAN
serbuk inj. 3,5 mg
R. Maks : 1,3 mg/m2/
dosis, maksimal 8x
pemberian
Untuk kanker saluran cerna
dan payudara
Roch
FCT. 500 mg
R. Maks: 2500 mg/m2/hr
selama 2 minggu
9 Carboplatin
Carboplatin
27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
Carboplatin
Actoplatin
Kalb
Acta
inj. 150 mg/15 ml, vial
15 ml
R. Maks: Tergantung AUC
(Area Under the Curve)
Acta
Kalb
inj. 450 mg/45 ml, vial
45 ml
R. Maks: Tergantung AUC
(Area Under the Curve)
Carboplatin
Actoplatin
Carboplatin
10 Cetuximab
Hanya untuk :
a. kanker kolorektal
metastatik dengan hasil
pemeriksaan KRAS wild
type positif (normal).
b. kanker kepala dan leher
tipe squamosa dan
dikombinasi dengan
kemoterapi atau radiasi.
Cetuximab
Erbitux
Merc
inj. 100 mg/20 ml, vial
20 ml
R. Maks : 12x pemberian
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
129
CATATAN
11 Cisplatin
Cisplatin
Cisteen 10 mg
Cisplatin Kalbe
Kifa
Kalb
serb. inj. 10 mg/10 ml,
vial
R. Maks : infus i.v 100
mg/m2/hari dosis tunggal
20 mg/m2/hr 5 hari
berturut-turut
Kalb
Kifa
serb. inj. 50 mg/50 ml,
vial
R. Maks : infus i.v 100
mg/m2/hari dosis tunggal
20 mg/m2/hr 5 hari
berturut-turut
Cisplatin
Cisplatin Kalbe
Cisteen
12 Citarabin
Untuk leukemia akut dan
limfoma maligna
Citarabin
DBL Cytarabin
Temp
Dakarbazin
Dacarbazin Medac
DBL Dacarbazine
Untuk melanoma malignan
metastatik, sarkoma dan
penyakit Hodgkin
serb. inj. 200 mg/20 ml
Dipa
Temp
14 Daunorubicin
Daunorubicin
Daunocin
Untuk leukemia akut
inj. 20 mg, vial
Nove
27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
13 Dakarbazin
serb. inj. 1000 mg, vial
10ml
R. Maks : 3000 mg/m2/hr
selama 3 hari berturutturut
130
Formularium Obat InHealth
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
15 Disodium
Clodronate
Tetrahydrate
CATATAN
Untuk :
a. hiperkalsemia akibat
keganasan
b. metastase tulang
Disodium
Clodronate
Tetrahydrate
Actabone
inj. 300 mg/5 ml, vial
5 ml
Acta
Bonefos
Bayr
16 Docetaxel
Dosis kumulatif maks 1500
mg selama 5 hari
Untuk kanker kepala dan
leher, paru, payudara,
ovarium dan prostat
Docetaxel
27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
Docetaxel Actavis
Docetere 20
Brexel
Docetaxel
Taceedo 20
Taxotere
Acta
Ferr
Kalb
Sanb
Kifa
Aven
Docetaxel
Docetaxel Actavis
Docetere 80
Taceedo 80
Brexel
Taxotere
Acta
Ferr
Kifa
Kalb
Aven
inj. 20 mg/0,5 ml, vial
0,5 ml
R. Maks : Untuk kombinasi
: 75 mg/m2 setiap 3
minggu. Untuk monoterapi
: 100 mg/m2 setiap 3
minggu.
inj. 80 mg/2 ml, vial 2 ml
R. Maks : Untuk kombinasi
: 75 mg/m2 setiap 3
minggu. Untuk monoterapi
: 100 mg/m2 setiap 3
minggu.
17 Doksorubisin
Doksorubisin
Adricin 10 mg
Doxorubicin HCl
Doxorubicin Kalbe
Naprodox
Doxorubicin Actavis
Nove
Sanb
Kalb
Kifa
Acta
serb.inj. 10 mg/5 ml,
vial 5 ml
R. Maks : Dosis kumulatif
maksimum (seumur
hidup): 500 mg/m2
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
131
CATATAN
17 Doksorubisin
Doksorubisin
Doxorubicin Kalbe
Naprodox 50
Adricin 50 mg
Doxorubicin Actavis
Kalb
Kifa
Nove
Acta
serb.inj. 50 mg/25 ml,
vial 25 ml
R. Maks : Dosis kumulatif
maksimum (seumur
hidup): 500 mg/m2
18 Epirubicin
Epirubicin
4-Epeedo-10
Farmorubicin
Epirubicin HCl
Episindan
Kifa
Pfiz
Sanb
Acta
Epirubicin
Kifa
Acta
Pfiz
19 Etoposid
Etoposid
Etopul
Posyd RTUS
serb.inj. 50 mg/25 ml,
vial 25 ml
Dosis kumulatif maksimum
750 mg/m2
Untuk kanker testis,
kanker paru, germ cell
tumor, retinoblastoma,
neuroblastoma, sarkoma
dan limfoma maligna
Nove
Comb
20 Fluorourasil
Fluorourasil
Curacil
Dosis kumulatif maksimum
750 mg/m2
inj. 20 mg/ml, amp 5 ml
R. Maks : 100 mg/m²/hr,
selama 3 -5 hari
Untuk kanker kepala
dan leher, saluran cerna,
payudara, leher rahim dan
kanker serviks
Kalb
inj. 250 mg/vial, vial 5 ml
R. Maks : 1000 mg/m2/
hari, selama seminggu
27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
4-Epeedo-50
Episindan
Farmorubicin
serb.inj. 10 mg/5 ml,
vial 5 ml
132
Formularium Obat InHealth
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
Fluorourasil
5-Fluorouracil
"EBEWE" 500
Curacil
Ferr
Kalb
21 Gemcitabine
Kifa
Ferr
Sanb
Acta
Gemcitabine
27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
Cytogem 1000
Abingem 1000
Gemtavis
Gemzar
Ferr
Kifa
Acta
Elly
22 Gefitinib
Gefitinib
Iressa
R. Maks : 1000 mg/m2/
hari, selama seminggu
inj. 200 mg/5 ml, vial
5 ml
R. Maks : 1000 mg/m2/
minggu
inj. 1.000 mg/25 ml, vial
25 ml
R. Maks : 1000 mg/m2/
minggu
hanya untuk terapi
lini pertama NSCLC
jenis Non-Squamos
(adebocarcinoma) dengan
EGFR positif.
Asca
23 Hidroksi Urea
Hidroksi Urea
Hydroxyurea Medac
Cytodrox
inj. 500 mg/10 ml, vial
10 ml
Untuk kanker pankreas,
paru, payudara metastatik,
ovarium dan kandung
kemih
Gemcitabine
Abingem 200
Cytogem 200
Gemcitabine HCl
Gemtavis
CATATAN
tab. 250 mg
R. Maks : 30 tab/bln
Untuk leukemia
granulositik kronik,
trombositosis esensial,
polisitemia vera, dan
thalasemia
Dipa
Comb
tab. 500 mg
R. Maks : 40 mg/kgBB/hari
selama 30 hari
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
24 Ifosfamide
CATATAN
Diberikan bersama mesna
Ifosfamide
Holoxan
Tmin
inj. 1000 mg/vial
R. Maks : 5000 mg/m2/hr
setiap 3 minggu
Ifosfamide
Holoxan
Tmin
inj. 2000 mg/vial
R. Maks : 5000 mg/m2/hr
setiap 3 minggu
25 Imatinib Mesylat
Diindikasikan pada:
a. LGK/CML dan LLA/ALL
dengan pemeriksaan
Kromosom Philadelphia
positif atau BCR-ABL
positif.
b. GIST dengan hasil
pemeriksaan CD 117
positif
c. Penyakit Dermato Fibro
Sarkoma Pertuberans
(DFSP)
Nova
26 Irinotecan HCl
Untuk kanker saluran cerna
Irinotecan HCl
Irinotecan HCl
Campto
Sanb
Pfiz
Irinotecan HCl
Irinotecan HCl
Campto
Sanb
Pfiz
27 Kalsium Folinat
Kalsium Folinat
Rescuvolin RTUS
Novorin
Leucovorin Kalbe
tab. 100 mg
R. Maks : 120 tab/bln
inj. 40 mg/2 ml, amp
2 ml
inj. 100 mg/5 ml, amp
5 ml
Untuk pencegahan
efek toksik metotreksat
dan memperkuat efek
5-fluorourasil.
Comb
Nove
Kalb
inj. 50 mg/5 ml, vial 5 ml
27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
Imatinib Mesylat
Glivec*)
133
134
Formularium Obat InHealth
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
28 Lapatinib Ditosylate
Lapatinib
Ditosylate
Tykerb
Untuk kanker payudara
metastase yang tidak
memberikan respon
terhadap Trastuzumab
dengan hasil pemeriksaan
HER2 (CerbB2) positif
3 atau FISH positif dan
dikombinasi dengan obat
kemoterapi.
tab. salut 250 mg
Gski
29 Melphalan
Melphalan
Alkeran
Untuk multiple myeloma
tab. 2 mg
Glax
30 Metotreksat
27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
Metotreksat
Methotrexat
"EBEWE"
Sediaan injeksi :
a. Untuk khoriokarsinoma,
kanker serviks,
payudara,
osteosarkoma,
neuroblastoma,
retinoblastoma,
kolorektal, leukemia
akut, limfoma Burkitt
dan non Hodgkin dan
sebagai imunosupresan
b. Untuk PTG (Penyakit
Throphoblastic Ganas)
Ferr
Metotreksat
Methotrexate
Methotrexate Kalbe
CATATAN
Sanb
Kalb
inj 5 mg/ml, amp 1 ml
R. Maks : 12 ribu mg/
m²/hari
serb. inj 50 mg/2 ml,
vial 2 ml
R. Maks : 12 ribu mg/
m²/hari
31 Mitomicin C
Mitomicin C
Mitomycin C
Wida
serb.inj. 10 mg/10 ml,
vial 10 ml
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
32 Nilotinib
CATATAN
Untuk kasus Chronic
Myelogenosous Leukemia
(CML) dengan hasil
Philadelphia Chromosome
positif atau BCR-ABL
positif yang resisten atau
intoleran terhadap imatinib.
Nilotinib
Tasigna
Nova
kap 150 mg
R. Maks : 120 tab/bln
Nilotinib
Tasigna
Nova
tab 200 mg
R. Maks : 120 tab/bln
33 Oxaliplatin
Untuk kanker saluran cerna
R. Maks : 12 x pemberian
serb. inj 50 mg, vial 10 ml
Kalb
Sanb
Sano
Acta
Dipa
Oxaliplatin
Eloxatin
Oxaliplatin Actavis
Oxaliplatin Medac
Sano
Acta
Dipa
serb. inj 100 mg, vial
20 ml
34 Paclitaxel
Paclitaxel
Napro-Tax
Ebetaxel 30
Paclitaxel
Paclimedac
Sindaxel
inj. 30 mg/5 ml, vial 5 ml
Kifa
Ferr
Sanb
Dipa
Acta
Paclitaxel
Ebetaxel 100
Sindaxel
Ferr
Acta
R. Maks : 175 mg/m2/kali
setiap 3 minggu
inj. 100 mg/16,67 ml, vial
16,67 ml
R. Maks : 175 mg/m2/kali
setiap 3 minggu
27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
Oxaliplatin
Rexta
Oxaliplatin
Eloxatin
Oxaliplatin Actavis
Oxaliplatin Medac
135
136
Formularium Obat InHealth
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
35 Rituximab
Untuk semua jenis
Limfoma Malignum Non
Hodgkins (LNH) dengan
hasil pemeriksaan CD20
positif
Rituximab
Mabthera*)
Roch
inj. 100 mg/10 ml, vial
10 ml
R. Maks : 8 x pemberian
Roch
inj. 500 mg/50 ml, vial
50 ml
R. Maks : 8 x pemberian
Rituximab
Mabthera*)
36 Siklofosfamid
Siklofosfamid
Siklofosfamid
Untuk kanker payudara,
limfoma malignum,
leukemia akut dan kronik,
kanker ovarium dan
sebagai imunosupresan
Aptk
27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
Siklofosfamid
Cyclovid 200 mg
Endoxan
Nove
Tmin
Siklofosfamid
Endoxan
Cyclovid 500 mg
Tmin
Nove
Siklofosfamid
Cyclovid 1000 mg
Endoxan
CATATAN
Nove
Tmin
tab.salut 50 mg
serb. inj. 200 mg/1 ml,
vial 1 ml
R. Maks : 750 mg/m2
serb. inj. 500 mg/ml,
vial 1 ml
R. Maks : 750 mg/m2
serb.inj. 1000 mg/ml,
vial 1 ml
R. Maks : 750 mg/m2
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
37 Temozolomide
Msdi
Temozolomide
Temodal
Msdi
38 Trastuzumab
kaps. 20 mg
kaps. 100 mg
Untuk kanker payudara
metastase dengan hasil
pemeriksaan HER2 positif
3 (+++) atau FISH positif
Roch
39 Vinblastin
inj 440 mg/20 ml, vial
20 ml
R. Maks : 14x pemberian
Hanya untuk indikasi
Limfoma Malignum
(Hodgkins), kanker testis
stadium lanjut (termasuk
germ cells carcinoma),
kanker kandung kemih ,
histiositosis dan melanoma
Vinblastin
Comb
serb. inj 10 mg/10 ml
(sbg. Sulfat), vial 10 ml
R.Maks. : 2 minggu sekali
atau 12x pemberian per
6 bulan
27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
Trastuzumab
Vinblastine PCH
RTUS
CATATAN
Hanya untuk indikasi
glioblastoma multiforme
(GMB)
Loading dose : 75mg/m2/
hari selama 42 hari
Fase lanjutan : maksimal
6 siklus
Siklus 1 : 150mg/m2/hari
selama 5 hari
Siklus 2-6 : 200mg/m2/hari
selama 5 hari
Temozolomide
Temodal
Herceptin*)
137
138
Formularium Obat InHealth
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
40 Vinkristin
Untuk leukemia, Limfoma
Maligna Non Hodgkins
(LNH), rhabdomyosarcoma
dan Ewing Sarcoma,
osteosarcoma,
throphoblastic ganas dan
multiple myeloma
Vinkristin
Vincristine Kalbe
Vincristine PCH
RTUS
Kalb
Comb
Vinkristin
Vincristine Kalbe
CATATAN
Kalb
41 Vinorelbine
serb. Inj. 1 mg/ml, vial
1 ml
R. Maks : 1,2 mg/m2
setiap 5 hari. Kecuali untuk
leukemia maks 3 tahun.
serb. inj. 2 mg/2 ml,
vial 2 ml
R. Maks : 1,2 mg/m2
setiap 5 hari. Kecuali untuk
leukemia maks 3 tahun.
27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
Untuk :
a. Non Small Cell Lung
Cancer (NSCLC)
b. Terapi lini kedua pada
kasus kanker payudara
Vinorelbine
Navelbine
Tmin
Vinorelbine
Navelbine
Tmin
inj. 10 mg, vial
inj. 50 mg, vial
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
42 Everolimus
CATATAN
a. hanya untuk renal cell
carcinoma yang gagal
terapi dengan sitostatika
lain.
b. hanya untuk kanker
payudara post
menapause yang telah
resisten atau rekurens
dengan pengobatan
penghambat enzim
aromatase non steroid
(NSAI) seperti letrozole
dan anastrozole.
Everolimus
Afinitor
Nova
tab. 5 mg
R. Maks : 1 tab/hari, maks
pemberian selama 1 tahun.
Everolimus
Afinitor
Nova
tab. 10 mg
R. Maks : 1 tab/hari, maks
pemberian selama 1 tahun.
43 Erlotinib
Roch
tab. 100 mg
R. Maks : 30 tab/bulan.
Erlotinib
Tarceva*)
Roch
tab. 150 mg
R. Maks : 30 tab/bulan.
44 Fludarabine
Hanya untuk kasus Beta
Cell Lymphocytic Leukimia
(BCLL)/Acute Myelocytic
Leukimia (AML)
Aven
tab salut 10 mg
R. Maks : 25 mg/m2
permukaan tubuh selama 5
hari setiap 28 hari.
27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
Untuk Non-Small Cell
Lung Cancer (NSCLC)
tingkat lanjut atau yang
telah bermetastase yang
mengalami kegagalan
dengan 1 siklus terapi
lainnya.
Erlotinib
Tarceva*)
Fludarabine
Fludara Oral
139
140
Formularium Obat InHealth
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Fludarabine
Fludara IV LYO
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
Aven
45 Pemetrexed
CATATAN
serb inj 50 mg, vial
R. Maks : 25 mg/m2
permukaan tubuh selama 5
hari di setiap 28 hari.
Hanya untuk kasus NonSmall Cell Lung Cancer
(NSCLC) yang sudah
metastase
Pemetrexed
Alimta
Elly
Pemetrexed
Alimta
Elly
serb inj 100 mg
R. Maks : 500 mg/m2
(infus IV) selama 10 menit
pada hari pertama setiap
21 hari.
serb inj 500 mg
R. Maks : 500 mg/m2
(infus IV) selama 10 menit
pada hari pertama setiap
21 hari.
27.4 GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF)
27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
1 Filgrastim
Filgrastim
Leucogen
Neupogen
a. Hanya untuk Leukopenia
berat pra dan pasca
kemoterapi (leukosit
kurang dari 4000/mm3
dan neutrophil kurang
dari 1500/mm3)
b. Pemakaian protokol
FLAG dan RICE
Kalb
Roch
Filgrastim
Leukokine
Nove
inj. 300 mcg/ml, pfs 1 ml
R. Maks : 1 vial/hari
selama 5 hari
inj. 300 mcg/1,2 ml, vial
1,2 ml
R. Maks : 1 vial/hari
selama 5 hari
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
2 Lenograstim
Aptk
inj. 263 mcg/ml, amp
1 ml
R. Maks : 1 vial/hari
selama 5 hari
ANALGESIK NARKOTIK
1 Morfin sulfat
Morfin sulfat
Morphine
Kifa
MST Continus
Mbfa
Morfin sulfat
MST Continus
Mbfa
Morfin sulfat
MST Continus
Mbfa
Morfin sulfat
Morfin
Kifa
tab. 10 mg
Tablet: untuk nyeri kronik
berat pada kanker
R. Maks : 60 tab./bln
tab. 15 mg
Tablet: untuk nyeri kronik
berat pada kanker
R. Maks : 60 tab./bln
tab. 30 mg
Tablet: untuk nyeri kronik
berat pada kanker
R. Maks : 30 tab./bln
28 - ANALGESIK NARKOTIK
inj. 10 mg/ml (Sulfat),
amp 1 ml
Injeksi: untuk nyeri akut
berat yang tidak dapat
diatasi dengan analgetik
non narkotik
R Maks : 1 amp/hari
27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
28
CATATAN
a. Hanya untuk Leukopenia
berat pra dan pasca
kemoterapi (leukosit
kurang dari 4000/mm3
dan neutrophil kurang
dari 1500/mm3)
b. Pemakaian protokol
FLAG dan RICE
Lenograstim
Lenograstim
141
142
Formularium Obat InHealth
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
2 Pethidin HCl
Hanya untuk severe acute
pain (nyeri akut berat)
yang tidak respon dengan
pemberian analgetik oral.
Tidak untuk nyeri kanker
Pethidin HCl
Clopedin
Pethidin HCl
CATATAN
Kifa
Kifa
inj. 50 mg/ml (HCl), amo
2 ml
R Maks : 2 amp/hari
3 Fentanil
Fentanil
Fentanyl
Kifa
Fentanil
28 - ANALGESIK NARKOTIK
Fentanyl
Kifa
Fentanil
Durogesic
Kifa
Fentanil
Durogesic
Kifa
inj. 0,05 mg/ml (sbg.
Sitrat), amp 2 ml
Injeksi: untuk nyeri kronik
berat yang tidak dapat
diatasi dengan analgetik
non narkotik pada waktu
pembedahan
R Maks : 5 amp/kasus
inj 0,05 mg/ml (sbg.
Sitrat), amp 10 ml
Injeksi: untuk nyeri kronik
berat yang tidak dapat
diatasi dengan analgetik
non narkotik pada waktu
pembedahan
R Maks : 5 amp/kasus
patch 12.5 mcg/jam
Patch: untuk pasien
yang menderita nyeri
berat karena kanker
dimana pasien tidak
memungkinkan untuk
diberikan analgesik secara
oral
patch 25 mcg/jam
Patch: untuk pasien yang
menderita nyeri berat
karena kanker dimana
pasien tidak memungkinkan
untuk diberikan analgesik
secara oral
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
143
CATATAN
3 Fentanil
Fentanil
Durogesic
Kifa
4 Sufentanil
Untuk analgesik pada
induksi anestesi umum
Sufentanil
Sufenta
Kifa
5 Hydromorphone
Hydrochloride
Hydromorphone
Hydrochloride
Jurnista 8 mg
Hydromorphone
Hydrochloride
Jurnista 16 mg
patch 50 mcg/jam
Patch: untuk pasien
yang menderita nyeri
berat karena kanker
dimana pasien tidak
memungkinkan untuk
diberikan analgesik secara
oral
inj. 5 mcg/ml (sbg.
Sitrat), vial 10 ml
a. Tidak untuk bayi dan
anak-anak
b. Tidak untuk nyeri post
operasi akut
c. Untuk nyeri kanker
sedang-berat yang
pernah mendapat terapi
dengan opiat.
Kifa
tab extended release
8 mg
R. Maks : 30 tab/bln
Kifa
tab extended release
16 mg
R. Maks : 30 tab/bln
28 - ANALGESIK NARKOTIK
144
Formularium Obat InHealth
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
CATATAN
29
PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA
29.1 PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER
1 Albumin serum
normal
Albumin serum
normal
Human 20%
Albumin Biotest
Albuman 200 g/L
Zenalb
Plasbumin 20
29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA
Albumin serum
normal
Human 20%
Albumin Biotest
Plasbumin 20
Zenalb
Albuman 200 g/L
a. Kadar albumin kurang
dari 3g/dL, dan/atau
b. untuk kasus
perioperatif, dan/atau
c. untuk sindrom nefrotik,
hanya diberikan apabila
terdapat kondisi pre
syok atau syok, dan/
atau
d. untuk kasus ascites
yang masif/intens
dengan penekanan
organ pernafasan atau
perut.
inj. 20%, 50 ml
Kifa
Graf
Ikap
Dipa
R Maks : 100 cc / hari, 300
cc / minggu
inj. 20%, 100 ml
Kifa
Dipa
Ikap
Graf
R Maks : 100 cc / hari,
300 cc / minggu
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
145
CATATAN
1 Albumin serum
normal
Albumin serum
normal
Plasbumin 25
Albumin serum
normal
Plasbumin 25
Albumin serum
normal
Plasbumin 5
Dipa
a. Untuk bayi dan anak
dengan kadar albumin
kurang dari 3g/dL, dan/
atau
b. untuk kasus
perioperatif, dan/atau
c. untuk sindrom nefrotik,
hanya diberikan apabila
terdapat kondisi pre
syok atau syok, dan/
atau
d. untuk kasus ascites
yang masif/intens
dengan penekanan
organ pernafasan atau
perut.
R. Maks : 100 cc/hari, 300
cc/hari
inj. 25%, 50 ml
Dipa
R. Maks : 100 cc/hari, 300
cc/minggu
inj. 5%, 50 ml
Dipa
Hanya untuk luka
bakar tingkat dua (luas
permukaan terbakar lebih
dari 30%) dan kadar
albumin kurang dari 3 g/dL
R. Maks : diberikan selama
24 jam
inj. 5%, 250 ml
Dipa
Hanya untuk luka
bakar tingkat dua (luas
permukaan terbakar lebih
dari 30%) dan kadar
albumin kurang dari 3 g/dL
R. Maks : diberikan selama
24 jam
29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA
Albumin serum
normal
Plasbumin 5
inj. 25%, 20 ml
146
Formularium Obat InHealth
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
2 Plasma Proten
Fraction (Human)
Plasma Proten
Fraction (Human)
Plasmanate
Hanya untuk
plasmapheresis therapeutic
lar. infus 5%, btl 50 ml
Dipa
3 Hidroksil Etil Starch
BM 200.000
Hidroksil Etil
Starch BM
200.000
Fima Hes 200
Widahes
lar. infus 6%, btl 500 ml
Finu
Wida
lar. infus 6%, btl 500 ml
Bbmi
Wida
R Maks : 4 btl / hr maks
2 hari
Untuk kekurangan cairan
pada kasus hipovolemik
29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA
lar. infus 6%, btl 500 ml
Bbmi
6 Modified Fluid
Gelatine BM 30.000
Modified Fluid
Gelatin BM 30.000
Gelofusine
R Maks : 4 btl / hr maks
2 hari
Untuk kekurangan cairan
pada kasus hipovolemik
5 Koloid Balanced
Elektrolit Hidroksi
Etil Starch (HES)
130/0.42
Koloid Balanced
Elektrolit Hidroksi
Etil Starch (HES)
130/0.42
Tetraspan
R Maks : 2 ltr/kali tindakan
Untuk kekurangan cairan
pada kasus hipovolemik
4 Koloid Hidroksi Etil
Starch (HES) BM
130.000
Koloid Hidroksi
Etil Starch (HES)
BM 130.000
Venofundin
Widahes 130
CATATAN
R Maks : 4 btl / hr maks
2 hari
Untuk kekurangan cairan
pada kasus hipovolemik
lar. inf 4%, btl 500 ml
Bbmi
R Maks : 4 btl / hr maks
2 hari
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
30
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
147
CATATAN
RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE
Atracurium
Besylate
Tracrium
Atracurium Hameln
Atracurium
Besylate
Tracrium
Atracurium Hameln
Untuk relaksasi otot pada
anestesi
Abbt
Comb
inj. 10 mg/ml, amp
2.5 ml
R Maks : 4 amp/kasus,
kecuali kasus tetanus
di ICU
inj. 10 mg/ml, amp 5 ml
Abbt
Comb
R Maks : 2 amp/kasus
kecuali kasus tetanus
di ICU
31
IMUNOGLOBULIN, SERUM DAN VAKSIN
31.1 IMMUNOGLOBULIN
1 Imunoglobulin
Anti Tetanus
(Human Tetanus
Imunoglobulin)
Dexa
2 Hepatitis B
Immunoglobulin
(Human)
Hepatitis B
Immunoglobulin
(Human)
HyperHep B
inj. 250 IU/ml
R Maks : 2 amp/kasus
Untuk bayi baru lahir
dengan ibu HBsAg positif
inj. 0.5 ml/syringe,
syringe 0,5 ml
Dipa
R Maks : 1 syringe/kasus
31 - IMUNOGLOBULIN, SERUM DAN VAKSIN
Human Tetanus Ig
Tetagam P
Untuk:
a. luka baru
terkontaminasi pada
pasien dengan riwayat
vaksinasi tetanus yang
tidak diketahui/ tidak
lengkap
b. manifestasi tetanus
secara klinis
30 - RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE
1 Atracurium
Besylate
148
Formularium Obat InHealth
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
CATATAN
31.2 VAKSIN
1 Vaksin Rabies
Vaksin Rabies
Verorab
PCEC Rabies
Vaccine
Rabipur
32
Sano
inj. 0,5 mg/0,5 ml, pfs
0,5 ml
R. Maks : 4 dosis/kasus
Serbuk Inj. 2,5 IU/ml
Nova
LAIN - LAIN
1 Air untuk injeksi
Air untuk injeksi
Otsu Water Inj
inj. amp 25 ml
Otsu
2 Air untuk irigasi
31 - IMUNOGLOBULIN, SERUM DAN VAKSIN
Air untuk irigasi
Wida WI (Unicap)
Wida WI (Twist off)
lar. infus, btl 1000 ml
Wida
Wida
3 Glucosamin
Glucosamin
Glucosamin
Aptk
kapl. 500 mg
R. Maks : 30 tab/bln
4 Kalsium Karbonat
Kalsium Karbonat
Calos
Osteocal
tab./tab. kunyah 500 mg
Prat
Nich
5 Kalsium Asetat
32 - LAIN - LAIN
Kalsium Asetat
Lenal Ace
R. Maks : 90 tab. / bln
hanya untuk Phospat
binder pada pasien dengan
gagal ginjal
Nhil
tab. 667 mg
R. Maks : 120 tab/bln
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
6 Natrium Phospat
Natrium Phospat
Fosen
Fleet Enema
33
CATATAN
Hanya untuk Colon
Cleaner pada persiapan
pemeriksaan penunjang
diagnostik atau tindakan
operasi
btl 133 ml
Prat
Comb
7 Komb. : Sorbitol
dan Docusat
Sodium
Komb : Sorbitol
13,40 g, Docusat
Sodium 0,01 g
YAL
149
R. Maks : 1 botol/tindakan
Hanya untuk Colon
Cleaner pada persiapan
pemeriksaan penunjang
diagnostik atau tindakan
operasi
btl
Tpam
R. Maks : 1 botol/tindakan
ALAT KESEHATAN
1 Cu 380 Ag
Cu 380 Ag
Nova T
Bayr
32 - LAIN - LAIN
1 unit dengan luas
permukaan tembaga
sekitar 380 mm2
Distabilkan dengan inti
perak.
33 - ALAT KESEHATAN
Daftar Obat II
edisi VII 2015
Daftar Obat II :
Obat Manfaat Tambahan
151
Daftar Obat II
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
153
CATATAN
ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN
4
4.2 ANTIDOTUM KHUSUS (DO II)
1 Deferasiroks
Deferasiroks
Exjade
Untuk terapi kelasi besi.
Tidak diberikan untuk anak
< 2 tahun.
Nova
2 Deferiprone
Deferiprone
Ferriprox FCT
Untuk terapi kelasi besi
Quam
Deferiprone
Ferriprox
Quam
3 Deferoksamin
Metansulfonat
tab. 500 mg
R. Maks : 50-75 mg/kg
BB/hari
lar. oral 100 mg/ml, btl
500 ml
R. Maks : 50-75 mg/kg
BB/hari, maks 1 btl/bln
Untuk terapi kelasi besi.
PERINGATAN : Pemakaian
pada anak dapat terjadi
gangguan pertumbuhan
tulang
Nova
serb. inj. 500 mg/ml,
vial 10 ml
R. Maks :
Dosis anak usia < 3 thn
= 20-30 mg / kg BB/hari,
maks. 5-7 hari.
Dosis anak usia > 3 thn
= 40-60 mg/kg BB/hari,
maks 5-7 hari.
4 - ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN
Deferoksamin
Metansulfonat
Desferal
tab. 250 mg
R. Maks : 10-30 mg/
kgBB/hari
154
Formularium Obat InHealth
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat II
KODE
PABRIK
CATATAN
22
PSIKOFARMAKA
22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA (DO II)
1 Alprazolam
Hanya dapat diresepkan
oleh Dokter Spesialis Jiwa.
Hanya untuk kasus :
a. Panic attack
R. Maks : maks. 2
minggu/kasus
b. Panic disorder
R. Maks : 30 tab/bln.
Alprazolam
Actazolam
Alprazolam
Apazol 0,5
Grazolam 0,5
Acta
Kifa
Dexa
Graf
tab. 0,5 mg
Alprazolam
Alprazolam
Alprazolam
Actazolam
Apazol 1
Grazolam1
Kifa
Otto
Acta
Dexa
Graf
tab. 1 mg
22.3 ANTIPSIKOSIS (DO II)
1 Haloperidol
22 - PSIKOFARMAKA
Haloperidol
Haloperidol
Haloperidol
Yari
Infa
tab 0,5 mg
Haloperidol
Haloperidol
Haloperidol
Yari
Infa
Haloperidol
Haloperidol
Haloperidol
Yari
Infa
R. Maks : 90 tab/bln
tab. 1,5 mg
R. Maks : 90 tab/bln
tab. 5 mg
R. Maks : 90 tab/bln
Daftar Obat II
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
Haloperidol
Lodomer inj
Mers
Haloperidol
Haldol Decanoas
John
155
CATATAN
inj. 5 mg/ml, amp 1 ml
Untuk :
a. Agitasi akut
b. Kasus kedaruratan
psikiatrik (tidak untuk
pemakaian jangka
panjang)
inj. 50 mg/ml, amp 1 ml
Hanya untuk monoterapi
maintenance pada pasien
schizophrenia yang tidak
dapat menggunakan terapi
oral
R. Maks : 1 amp /2
minggu
2 Klorpromazin
Klorpromazin
Chlorpromazine
Cepezet 100
tab. salut 100 mg (HCl)
Kifa
Mers
Klorpromazin
Cepezet
Mers
R. Maks : 90 tab/bln
inj. 25 mg/ml (HCl),
amp 2 ml
a. Untuk agitasi akut
b. Untuk kasus
kedaruratan psikiatrik
(tidak untuk pemakaian
jangka panjang)
3 Trifluoperazin
Trifluoperazin
Stelosi 5
Trifluoperazin
tab. 5 mg
Mers
Dava
22 - PSIKOFARMAKA
156
Formularium Obat InHealth
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat II
KODE
PABRIK
4 Risperidone
CATATAN
a. Monoterapi
schizophrenia
b. Adjunctive treatment
pada pasien bipolar
yang tidak merespon
pada pemberian lithium
atau valproat
Risperidone
Risperidone 1
Risperdal
Dexa
John
Risperidone
Risperidone
Nodiril
Zofredal
Dexa
Acta
Kalb
tab. 1 mg
R. Maks : 60 tab/bln
tab. salut 2 mg
5 Clozapine
R. Maks : 90 tab/bln
Hanya untuk schizophrenia
yang resisten/intoleran.
Clozapine
Clopine
Clozer 25
Ikap
Dexa
tab. 25 mg
Clozapine
Clozer 100
Clopine
Dexa
Ikap
R. Maks : 90 tab/bln
tab. 100 mg
R. Maks : 90 tab/bln
6 Olanzapine
Olanzapine
Olandoz 5
Sand
22 - PSIKOFARMAKA
kapl. 5 mg
a.Monoterapi
schizophrenia
b. Adjunctive treatment
pada pasien bipolar
yang tidak merespon
pada pemberian lithium
atau valproat
R. Maks : 60 tab/bln
Daftar Obat II
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
Olanzapine
Olandoz 10
Sand
Olanzapine
Zyprexa IM
Elly
7 Flufenazin
Flufenazin
Flufenazin
kapl. 10 mg
a. Monoterapi
schizophrenia
b. Adjunctive treatment
pada pasien bipolar
yang tidak merespon
pada pemberian lithium
atau valproat
R. Maks : 60 tab/bln
inj. 10 mg/vial
a. Hanya untuk agitasi
akut pada penderita
schizophrenia
b. Tidak untuk pemakaian
jangka panjang
inj. 25 mg/ml, vial 1 ml
Aptk
a. Hanya untuk
schizophrenia
b. Adjunctive treatment
pada pasien bipolar
yang tidak respon
terhadap pemberian
lithium atau valproat.
tab. 200 mg
Asca
GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/HIPERAKTIVITAS (GPP/H)
ATAU ADHD (DO II)
1 Methylphenidate
HCl
Methylphenidate
HCl
Prohiper 10
tab. 10mg
Mers
R. Maks : 30 tab/bln
22 - PSIKOFARMAKA
22.4
CATATAN
Hanya untuk monoterapi
maintenance pada pasien
schizophrenia yang tidak
dapat menggunakan terapi
oral.
8 Quetiapine
Quetiapine
Seroquel
157
158
Formularium Obat InHealth
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat II
KODE
PABRIK
CATATAN
29
PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA
29.2 PRODUK DARAH (DO II)
1 Faktor VIII
(Konsentrat)
Faktor VIII
(Konsentrat)
Haemoctin
Koate DVI
Faktor VIII
(Konsentrat)
Aafact
Koate DVI
Faktor VIII
(Konsentrat)
Haemoctin
Untuk terapi kasus
hemofili A dengan
pendarahan dibawah
pengawasan ahli
hematologi dan atau ahli
penyakit dalam dan anak.
Inj. 250 IU, vial 5 ml
Kifa
Dipa
Inj. 500 IU, vial 5 ml
Graf
Dipa
R. Maks :
F VIII (unit) = BB (kg) x
% (target kadar plasma kadar F VIII pasien)
Inj. 500 IU, vial 10 ml
Kifa
29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA
2 Faktor VIII
(Rekombinan)
Faktor VIII
(Rekombinan)
Kogenate FS
R. Maks :
F VIII (unit) = BB (kg) x
% (target kadar plasma kadar F VIII pasien)
R. Maks :
F VIII (unit) = BB (kg) x
% (target kadar plasma kadar F VIII pasien)
Untuk terapi kasus
hemofili A dengan
pendarahan dibawah
pengawasan ahli
hematologi dan atau ahli
penyakit dalam dan anak.
serb. Inj. 250 IU, vial
Bayr
R. Maks :
F VIII (unit) = BB (kg) x
% (target kadar plasma kadar F VIII pasien)
Daftar Obat II
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
Faktor VIII
(Rekombinan)
Kogenate FS
KODE
PABRIK
159
CATATAN
serb. Inj. 500 IU, vial
Bayr
R. Maks :
29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA