UPATSTVA ZA ANTIMIKROBNA TERAPIJA

Transcription

Potrebno e vnimatelno klini~ko i laboratorisko isleduvawe za soodvetna dijagnoza, a
konsekventno i upotreba na antibiotik. Pred odluka za upotreba na antibotik potrebno e
soznanie za lokalnata antimikrobna rezistencija.
Tabela 1. Preporaki za antimikrobna terapija (brojkite pred antibiotikot ukaùvaat na
prioritetot)
Indikacija, antibiotik
Doza
Tonsillopharyngitis
1. Penicillin V
Vozrasni: 1-1.5 milioni IE
x 2; 10 dena
Deca: 50.000 – 100.000
IE/kg/den podelen vo dve
dozi; 10 dena
Vozrasni: 500-750 mg/den x 23; 10 dena
Deca: 50 mg/kg/den podelen
vo 2 dozi; 10 dena
Zabele{ki
2.
Cephalexin
3.
Clindamycin
Vozrasni: 150 mg x 4 ili 300
mg x 3; 10 dena
vo 3 dozi; 10 dena
Za bolni so anafilakti~ka
alergija na penicilin
4.
Erythromicin
Vozrasni: 500 mg x 4; 10 dena
vo 4 dozi; 10 dena
Sinusitis ili otitis media kaj
vozrasni
1. Amoxicillin
2. Amoxicillin –clavulanat
3. Cefaclor
4.
Azithromycin
deca
1. Amoxicillin
500-750 mg x 2; 7 dena
750 mg x 2; 7 dena
500 mg x 2; 7 dena
500 mg, 250 mg x 1; 4 dena
Pri alergija na penicilin
bez anafilaksija
Pri alergija na ostanatite
lekovi
Pri alergija na ostantatite
lekovi
40 mg/kg/den podelen vo 2
dozi; 7 dena
100.000 IE/kg/den podelen vo
dve dozi; 7 dena
2.
Penicillin V
3.
Amoxicillin –clavulanat
40-45mg/kg/den x 2; 7 dena
4.
Cefaclor
5.
Cefuroxime axetil
40 mg/kg/den podelen vo dve
dozi; 7 dena
dozi; 7 dena
Samo pri alergija na
ostanatite lekovi
ostanatite lekovi
Bolen so pnevmonija koj se
lekuva ambulantski
1. Penicillin V
1 milion IE x 4; 10 dena
Pri suspektna pnevmokokna
pnevmonija: nagol po~etok,
treska, leukocitoza, poka~en
CRP- hospitalizacija.
150 mg x 2; 10 dena
Ili nekoj drug makrolid
Von bolni~ka pnevmonija kaj
hospitaliziran bolen
1. Penicillin G
2. Cefuroxime
1-2 milioni IE x 4 i.v.
1.5 g x 3 i.v.
Visoka suspekcija za
pnevokokna pnevmonija.
Te{ka pnevmonija
(respiracii nad 30/min,
hipoksija), nepoznata
etiologija. Kombinacija so
makroliden anibiotik.
Pnevmonija kaj deca
1. Amoxicillin
40 mg/kg/den x 3; 10 dena
Deca pod 4 godi{na vozrast
Deca nad 4 godi{na vozrast i
kaj alergija na penicilin
160 mg x 2; 5 dena ili 300 mg
x1; 5 dena
Varijabilna rezistencija
posebnokaj postari lica
Nitrofurantoin
Norfloxacin
Ciprofloxacin
75 mg x 2; 5 dena
400 mg x 2; 3-7 dena
250 mg x 2; 3 dena
Ne se dava pri bubre`na
slabost
Komplicirani urinarni
infekcii i pielonefritis:
500 mg x2; 7-14 dena
Levofloxacin
Cephalexin
Bubre`na slabost
3. Cephalexin, cefadroxil,
amoxicillin,
pivmecillinam
Bremenost
Pivmecillinam, nitrofurantoin,
cephalexin, cefadroxil,
amoxicillin spored
antibiogramot
Febrilna urinarna
infekcija lekuvana vo
bolnica
1. Cefuroxime
Infekcija na urinaren
trakt kaj deca (lekuvaweto
250 mg x 1; 3-7 dena
500 mg x 2; 5-7 dena
2.
2.
Roxithromycin
Erythromycin
Bolen so infekcija na
urinaren trakt lekuvan
ambulantski (lokalnata
antimikrobna otpornost e
presudna za izborot na
terapijata)
1. Trimethoprim
2.
1.5 g x 3 i.v.
kaj doen~iwa trae 10 dena,
ostanati deca 5 dena)
1. Nitrofurantoin
2. Cephalexin
3. Trimethoprim
4. Pivmecillinam
Mastitis
1. Cephalexin
2. Roxithromycin
Erysipelas
1. Penicillin G
Procaine penicillin
2.
Cefuroxime
Clindamycin
Profilaksa:
Penicillin V
Benzatin penicillin
5 mg/kg/den
40 mg/kg/den
8 mg/kg/den
20-40 mg/kg/den
500 mg x 3; 7 dena
150 mg x 2; 7 dena
1.6-2.4 milioni IE x 1
750-1500 mg x 3 i.v.
300-600 mg x 4 i.v.
Stafilokokna piodermija
kaj vozrasni
Cephalexin
Cefadroxil
500 mg x 3; 7 dena
500 mg x 3; 7 dena
Gonorrhoea
1. Ciprofloxacin
2. Ceftriaxone
Hlamidija uretritis ili
cervicitis
1. Azithromycin
2. Doxycyclin
3.
Erythromycin
Se prodolùva so oralen
penicilin V najmalku 3 nedeli
Za bolni so alergija na
penicilin
1.5 milioni IE x 1-2
1.2-1.4 milioni IE i.m.
sekoja 3ta-4ta nedela
Impetigo kaj deca
Cephalexin
Cefadroxil
Eradikacija na Helicobacter
pylori
Amoxicillin i
Clarithromycin i
Inhibitor na protonska
pumpa
Campylobacter
Erythromicin
Salmonelozen
gastroenteritis
Ciprofloxacin
Ili drug makrolid
1000mg x 2; 7 dena
500 mg x2; 7 dena
Standardni dozi
500 x 4;5 dena (ili drug
makrolid)
500-750 mg x 2; 14 dena
Sekoga{ da se proceni
potrebata za antimikrobna
terapija
500 mg ednokratno
250 mg i.m. ednokratno
1000 mg ednokratno
100 mg x 2; 7-10 dena, 100-150
mg x 2; 21 den
500 mg x 3; 10 dena
Komplicirana ili
rekurentna infekcija
Vo tek na bremenost
REFERENCI
1.
Casey JR ; Meta-analysis of cephaolosporins vs. penicillin for the treatment of Group A streptococcal
tonsillopharyngitis in adults; Clin Infect Dis 2004;38:1526.
2. Snow V, Mottur-Pilson C, Cooper RJ. ; Principles of appropriate antibiotic use for acute pharyngitis in
adults.; Ann Intern Med 2001;134:506..
3. Casey JR, Pichichero ME ; Meta-analysis of cephalosporins versus penicillin for treatment of Gr A
4. Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM Jr., et al ; Practice guidelines for the diagnosis and management
of group A streptococcal pharyngitis:Infectious Diseases Society of America ; Clin Infect Dis
2002:35:113-25.
5. Piccirillo JR ; Acute Bacterial sinusitis ; N.Engl J. Med 2004;351:902-10.
6. Snow V, Mottur-Pilson C, Hickner JM ; Principles of appropriate antibiotic use for acute sinusitis.;
Ann Intern Med 2001;134:495.
7. Culpepper, L., Froom, J., Bartelds, A. I.,et al ; Acute otitis media in adults: a report from the
International Primary Care Network; J Am Board Fam Pract 1993; 6(4): 333-9
8. Grossman M, Klein J, McCarthy P, et al. Consensus: management of presumed bacterial pneumonia in
ambulatory children. Pediatr Infect Dis 1984;3:497-500
9. Eriksson, B, Jorup-Ronstrom, C, Karkkonen, K, et al. Erysipelas: Clinical and bacteriologic spectrum
and serological aspects. Clin Infect Dis 1996; 23:1091.
10. Article ID :ebm00881 (001.081) © 2005 Duodecim Medical Publications Ltd
1.
2.
3.
EBM guidelines, 21.6.2004, www. ebm-guidelines.com
Upatstvoto treba da se opresnuva edna{ na 4 godini
Predvideno sledno opresnuvawe do juni 2008
EKOLOGIJA NA UPOTREBA NA ANTIMIKROBNI LEKOVI
•
•
•
•
•
•
Voved
Razvoj na rezistencija
Kontrola na rezistencija
Zna~eweto na normalna flora se zgolemuva
Antibiotik asocirana dijarea
Uspe{en i bezbeden tretmn
VOVED
•
•
Prvite pravi antimikrobni agensi bea vovedeni vo 1935 godina (sulfonamidite) i 1942
(penicilinot). Od toga{ navamu, stotici novi antimikrobni agensi se otkrieni i
lansirani na pazarot.
Pove}eto antibiotici se prepi{uvaat na ambulantski lekuvani bolni. Otprilika 80%
od antibioticte vo ambulantite se prepi{uvaat za tretman na infekcii na
respiratorniot trakt, primer otitis media i sinuzitis. Vtora po ~estota indikacija za
antibiotska terapija se infekciite na urinarniot trakt i koàta. Vo bolnicite,
naj~esta indikacija e hirur{ka profilaksa.
RAZVOJ NA REZISTENCIJA
•
•
•
•
Bakteriite se prisutni na zemjata 3.8 milioni godini. Vo zavisnost od na~inot na
kalkulacija, humanite speciesi se stari nekolku milioni godini. Bakteriite moàt da
se razmnoùvaat sekoi 20 minuti, vo optimalni uslovi, i imaat odli~en kapacitet za
adaptacija na promeni na nivnata okolina. Za nekoi bakterii se znae deka moàt da
izdràt temperaturi od nekolku stotici stepeni ili da preìveat hidrostatski
pritisok na ilijadnici metri pod vodnata povr{ina. Blagodarenie na nivniot
mehanizam za DNA reparacija, nekoi bakterii se rezistentni duri i na radiokativna
radijacija.
Za vreme na poslednite 60 godini, ~ovekovite sopstveni bakterii i tie vo negovoto
najblisko okruùvawe se podvrgnati na neparalelen selekcionen pritisok. Upotrebata
na antimikrobni agensi gi favorizira bakteriite koi se prirodno rezistentni na
lekot. Osetlivite bakterii umiraat, i najrezistentnite preìvuvaat, a mo`no e i da
~ovekot ve}e go ima promeneto sostavot na bakteriite ili relativnite frekvencii na
soevite vo negovata sopstvena bakteriska flora. Bidej}i sostavot na ~ovekovata
normalna bakteriska flora dosega ne celosno prou~en, nevozmo`no e da se procenat
nastanatite promeni i nivnite posledici vrz ~ovekovoto zdravje.
dosega se otkrieni stotici razli~ni geni na rezistencija kaj bakteriite. Se
pretpostavuva deka poteknuvaat od vnatre, od normalnata bakteriska flora, ili pak od
nadvor, no bakteriite imaat sposobnost da soberat, kompiliraat novi geni na
rezistencija. Pneumokoknite geni za rezistencija kon penicilin, na primer, se
kompilacija na drugi bakterii od oralnata flora.
Najzagriùva~ka karakteristika na bakteriite e multirezistentnosta, odnosno,
mo`nosta da preìveat pove}e antimikrobni lekovi vo isto vreme. Pove}e resistentni
bakterii koi se od klini~ko zna~ewe, poseduvaat multipna rezistencija. Bakteriite se
sposobni da sobiraat za rezistencija-kodirani geni vo genskite kaseti koi se
prefrlaat od edna bakteriska vrsta na druga. Od druga strana, rezistencijata moè da
bide enkodirana so mutacii vo hromozomskite geni.
KONTROLA NA REZISTENCIJATA
•
•
•
Rezistencijata pretstavuva problem vo sekojdnevnata klini~ka praksa vo ramkite na
primarnata zdravstvena za{tita, a posebno vo bolnicite. Bidej}i upotrebata na
antimikrobni agensi e neophodna, bakteriskata rezistencija }e ostane permanenten
problem. Iako postoi postojan napor za reducirawe na upotrebata na antibiotici, se
dobiva vpe~atok deka so tek na vremeto nivnata upotreba raste, {to rezultira so
ponatamo{no uslo`nuvawe na problemot so rezistencija.
Novite antimikrobni agensi ne go re{avaat problemot. Iako postoi postojan razvoj na
novi lekovi, tie davaat smo kratkotrjna solucija na problemot. Razvojot na nov lek
opfa}a najmalku 5-12 godini.
Bakteriskata rezistencija moè da se kontrolira so redukcija na upotrebata na
antibiotici i so prevencija na bakteriskoto {irewe, i toa preku:
• Postojani napori za postavuvavawe na precizna dijagnoza, so
upotreba na
laboratoriski testovi i rentgenolo{ki isleduvawa soglasno preporakite,
• Promena na antibiotici samo koga e neophodno. Zadolìtelno pridrùvawe kon
preporaki za razli~ni indikacii, osven dokolku postoi validna pri~ina za toa.
• Vnimatelno sledewe na pacientot dokolku se donese odluka da ne se zapo~ne so
antibiotska terapija,
•
•
•
Stroga higiena na racete. Te~nostite bazirani na alkohol se poefikasni od
obi~nite sapuni vo redukcijata na kontaminacija na racete (nnd 1 -B).
Na {ireweto na rezistentni bakterii moè da vlijae nivoto na higienata. Vo
bolnicite higienata na racete na personalot i pacientite se najvaèn faktor vo
{irewe na bakteriite. Vo mnogu zemji, optimalna klima e pri~ina za odrùvawe na
obemna flora, {to od svoja strana doveduva do problemot so rezistencija.
Vo idnina, vo site zemji, a posebno vo ambulantite treba da se podobri higienata. Na
primer, centrite za dneven prestoj se va`ni vo {ireweto na infekcii kaj decata.
ZNAÊWETO NA NORMALNATA FLORA E VO PORAST
•
•
•
•
Vo interes na pacientot e da antimikrobni lekovi se upotrebat samo koga za niv postoi
jasna potreba. Pove}e studii pokaàle deka antimikrobniot tretman go zgolemuva
rizikot na pacientot da za kolonizacija so novi rezistentni bakterii. Na
ekpsperimentalen model na ìvotni e pokaàno deka 1000 do 100 000 pati pomalku
bakterii se potrebni za kolonizacija za vreme na antibakteriski tretman vo odnos koga
ne postoi lekuvawe so antibiotici.
Antimikrobnite lekovi gi uni{tuvaat bakteriite od normalnata flora i sozdavaat
uslovi za proliferacija na rezistentni bakterii i nivno {irewe.
Kaj mladi èni, antimikrobniot tretman rezultira so 2 do 4 pati pogolem rizik za
urinarna infekcija. Ova verovatno e rezultat na supresija na normalnata bakteriska
flora {to favorizira kolonizacija na patogeni bakterii 2 do 4 nedeli po tretmanot.
Preliminarnite studii pokaàle deka korekcija na poremetuvaweto na bakteriskata
flora preku oralni i orofaringelani alfa hemoliti~ni streptokoki posle
antimikroben tretman doveduva do statisti~ki zna~ajna za{tita od povtoren otitis
medija i faringitis.
ANTIBIOTIK PREDIZVIKANA DIJAREA
•
•
•
1
Supresija na normalnata intestinalna flora ovozmoùva rast na Clostridium difficile vo
crevata. C.difficile proizveduva dijarogeni toksini. Negovoto zna~ewe e vo porast
posebno so zgolemeneta upotreba na cefalosporini. Antibiotici so {irok spektar i
povtoruvani tretmani se vaèn rizik faktor za dijarea asocirana so antibiotik.
Prevencija na dijarea asocirana so antibiotik: odbegnuvawe na nepotrebna upotreba na
antimikrobni lekovi, pacientite so dijarea asocirana so antibiotik vo bolnicite
treba da se izoliraat. Pridrùvawe na dobra higiena na racete. Kaj deca,
administracija na kapsuli Lactobacillus GG doveduva do statisti~ki zna~ajna za{tita od
dijarea asocirana so antibiotik. Isto taka proozvodite od gabi~kata Saccharomyces
boulardii moàt da pomognat vo redukcija na rekurira~ki epizodi na dijarea asocirana so
antibiotik. Za da se o~uva efikasnosta vo idnina, potrebno e izbegnuvawe na
nepotrebna upotreba na antimikrobni lekovi i korekcija na terapevtski praksi.
Efikasnosta i bezbednosta ne se nezavisni edna od druga. Upotrebata na novi
antibiotici so {irok spektar za ambulantski bolni mnogu retko e opravdano vo
situacija na promeneta rezistencija. Naprotiv, pre entuzijasti~ka upotreba na
antibiotici so {irok spektar predizvikuva nepotrebna suptresija na normalnata
flora i promovira razvoj na rezistencija kon tie lekovi koi ne se za upotreba vo
terapija od prva linija.
Nnd=nivo na dokazot
•
So sledewe na situacijata vo razvojot na bakteriska rezistencija i upotrebata na
antimikrobni lekovi, moè da se napravat i izdadat vodi~i koi promoviraat efikasen
i siguren anibakteriski tretman.
1.
2.
3.
GORNO RESPIRATORNI INFEKCII KAJ VOZRASNI
•
•
•
•
•
•
•
Osnovni pravila
Isleduvawa
Laboratoriski testovi
Tretman
Sledewe
Povrzani dokazi
Referenci
OSNOVNI PRAVILA
•
•
•
•
Dijagnosticiraj virusna infekcija so islu~uvawe na:
• Streptokokoken tonzilitis (30-65/1000 lica/godi{no).
• Maksilaren sinuzitis (10-25/1000 lica/godi{no).
• Drugi bakteriski bolesti (otitis medija, pnevmonija, peritonzilarni apscesi i sl).
Izbegnuvaj nepotrebni antibiotici (nnd -A).
• Ka{lica ili bronhalni ronhi (simptomi i znaci na bronhitis) ne se indikacija za
antibiotik.
• Antibioticite ne pomagaat pri nastinka
Identifikuvaj rekurira~ka ili hroni~na infekcija
Sovetuvaj go pacientot da prestane da pu{i
ISLEDUVAWA
Istorija
•
•
•
Porane{ni epizodi na sinuzitis ili bronhitis
Pu{ewe
Temperatura
Beli drobovi
•
•
Ronhi, vizing, sputum
Dokolku pacientot ima vizing ili dispneja, meri go vrvniot ekspiratoren protok (peak
expiratory flow) i dokolku e potrebno napravi bronhodilatatoren test
Usta i farings
•
•
•
Peritonzilaren otok e znak na absces (prose~no 2 slu~ai /1000 pacienti so gu{obolka).
Drugi naodi ne se od pomo{ vo diferencijalna dijagnoza na virusni bakteriska bolest
Dokolku se somneva{ na streptokokna infekcija zemi bakteriski bris
Vrat
•
•
Zgolemni limfni jalzi (adenovirus, mononukleoza, streptokoki).
Bolna tiroidna zlezda (subakuten tiroditis ne e voobi~aena pri~ina za bolno grlo)
Maksilarni sinusi
•
Lokalni simptmi, prolongirani simptomi, e porane{ni epizodi na sinuzitis se
indikacija za eho na sinusi.
U{i
•
•
Kaj vozrasni pacienti u{ite se pregleduvaat samo dokolku pacinetot ima problemi so
u{ite
Naj~esta pri~ina za uvobolka e proektirana bolka od faringsot i limfnite jazli na
aglite na vilicata
LABORATORISKI TESTOVI
•
•
•
Napravi testovi samo dokolku rezultatot }e vlijae na tvojata odluka za tretman
Dokolku postoi suspekten tonzilitis zemi bakteriski bris od grlo (po mo`nost
streptokokna kultura).
Kaj suspektna mononukleoza zemi brz test za Epstain-Barr virusna serologija
TRETMAN
Simptomatska terapija
•
•
•
•
•
Analgetik za bolka (najbezbeden e paracetamol)
Nazalen dekongestiv moè da se upotrebuva povremeno (nnd-A).
Postojat nekoi dokazi deka zink lozengens moè da bide efkiasen vo redukcija na
vremetraeweto i teìnata na simptomite na nastinka (nnd-C). Nesakanite efketi go
limitiraat vremetraeweto na terapijata.
Dolgovremena dnevna suplementacija so vitamin C vo golemi dozi po se izgleda ne ja
prevenira nastinkata, no moè da dovede do umerena redukcija vo vremetraeweto na
simptomite na nastinka (nnd-C).
Ima malku publikovana poddr{ka za upotrebata na anithistaminicite kaj obi~nata
nastinka (nnd-A). Pove}eto ispituvawa pokaùvaat deka kombinacii na
antihistaminici i dekongestivi imaat blagotovren efekt ne op{toto zakrepnuvawe
kako i na nosnite simptomi kaj postari deca i vozrasni. Sepak ne e jasno dali ovie
efketi se klini~ki signifikantni.
BAKTERISKI BOLESTI
•
•
Isto taka i bakteriskite bolesti moè da bidat samolimitira~ki. Terapevtskiot
efekt na antibioticite na tonzilitis (nnd-A) i akuten maksilaren sinuzitis (nnd-A) se
marginalni: simptomite mooè da se skratat vo najdobar slu~aj za eden den.
Za da se izbegnat nesakani efketi i kaj pacientot i na op{to populacisko nivo, treba
da se bide pretpazliv vo prepi{uvaweto na antibiotici za infekcii na gornite
respiratorni pati{ta.
• Dokolku se smeta deka antibioticite se neophodni, nivnata selekcija zavisi od:
• Epidemiolo{koto znaewe na najverovatniot etiolo{ki pri~initel
• Efikasnosta i bezbednosta na lekot
• Cenata na lekot
• Lek od prv izbor obi~no e penicilin ili amoksicilin, a makrolidite treba da se
upotrebat samo kaj lica alergi~ni na penicilin.
Sledewe
•
•
•
Pozitiven test za streptokoki ne mora da se sledi po zavr{uvawe na tretmanot
Povtorna poseta na lekar e indicirana samo dokolku simptomite perzistiraat ili se
povtorat
Pri rekurirar~ki sinuzitis povtoren pregled e indiciran poradi planirawe na
pontamo{en tretman.
Povrzani dokazi
•
•
Imaj}i gi vo predvid nedostatokot na fikasnost i niskata stapka na komplikacii kaj
infekciite na gornite respiratorni pati{ta, antibiotskiot tretman kaj deca so gorno
respiratorni infekcii ne e podrràn od aktuelnite dokazi od randomizirani studii
(nnd-A).
Mo`no e da ne postoi razlika vo ishodot na pove}eto simptomi pome|u vedna{ i ne{to
odloèna antibiotska terapija kaj infekcii na gornite respiratorni pati{ta (nnd-C).
REFERENCI
1.
2.
Arroll B, Kenealy T. Antibiotic versus placebo for the common cold. Cochrane Database Syst
Rev. 2004;(2):CD000247
Taverner D, Bickford L, Draper M. Nasal decongestants for the common cold. The Cochrane
Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001953. In: The Cochrane
Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
1.
2.
3.
Douglas RM, Chalker EB, Treacy B. Vitamin C for preventing and treating the common cold.
The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000980. In:
The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.
Garland ML, Gagmeyer KO. The role of zinc lozenges in treatment of common cold. Ann
Pharmacother 1998;32:63-69
The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.:
DARE-980225. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software
Luks D, Anderson MR. Antihistamines for the common cold: a review and critique of the
literature. J Gen Int Med 1996;11:240-244
DARE-960816. In: The Cochrane Library, Issue 4,1999. Oxford: Update Software
Fahey T, Stocks N, Thomas T. Systematic review of the treatment of upper respiratory tract
infection. Archives of Diseases in Childhood 1998;79:225-230
GU[OBOLKA I TONZILIT
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Osnovni pravila
Etiologija na tonzilitite
Rizi~ni grupi
Ispituvawa
Organizacija na tretmanot
Lekuvawe na streptokoknata bolest
Lekuvawe na drugi pri~initeli na tonziliti
Peritonzilaren absces
Povtoruva~ki tonziliti
Indikacii za tonzilektomija
Streptokokni epidemii
Povrzani dokazi
Referenci
Algoritam 1
OSNOVNI PRAVILA
•
•
•
Antibioticite se indicirani kaj infekcii predizvikani od grupa A Streptokoki ili
gonokoki i kaj te{ki infekcii predizvikani od grupa C ili G streptokoki.
Simptomatska terapija e dovolna za infekcii predizvikani od drugi agensi.
Peritonzilaren abces treba da bide identificiran i tretiran vedna{.
Slednite bolesti treba da bidat prepoznati:
• mononukleoza
• faringealna gonorea
• subakuten tireoiditis
•
•
•
granulocitopenija (kaj pacienti koi primaat lekovi koi ja o{tetuvaat koskenata
srcevina)
Kaj rekurentni tonziliti treba da bide prepoznat izvorot na infekcijata
Epidemiite treba da bidat prepoznati i kontrolirani (isto taka i onie predizvikani i
od non A streptokoki).
ETIOLOGIJA NA TONZILITITE
•
•
•
•
•
•
•
Grupa A streptokoki predizvikuvaat 5-20% (za vreme na epidemija 40%) od site slu~ai
na tonzilitis (Slika 1 ). Prevalencijata na tonzilitite e poniska vo leto.
Drugite streptokoki moè da predizvikaat epidemii no ne i sekveli.
Naisseria gonorrhoeae e redok pri~initel na tonzilitis (1%).
Mycoplasma i Chlamydia se dokaùvaat kako asimptomatski ili simptomatski pacienti,
pa ne treba da se isleduvaat.
Mononukleoza se dijagnosticira kaj 1-2% od pacientite.
Arcanobacterium e pri~initel vo pomalku od 1% od slu~aite. Klini~kata slika moè da
li~i na skarlatina. Terapija ne e indicirana.
Kaj najgolem broj, gu{obolkata e od virusna etiologija. Virusite moè da predizvikaat
visoka temperatura, isip i faringealen eksudat.
RIZI^NI GRUPI
•
•
•
Streptokoki: deca nad 3 godini i mladi vozrasni (15-24 god.)
Mononukleoza: deca i mladi vozrasni.
Gonorea: seksualno aktivni individui.
ISLEDUVAWA
•
•
•
•
•
Pregled na farinksot: peritonzilaren edem, eksudat, trizmus.
Palpacija na vratot
• zgolemeni limfni jazli na druga lokacija osven na podvili~niot agol mononukleoza?
•
zgolemena, napnata tireoidna `lezda: tireoiditis?
•
isip: virusi, eritrogeni tipovi na gr A streptokoki, arkanobakterium?
Edem na o~nite kapaci: mononukleoza?
Drugi àri{ta na infekcija: sinusi, u{i, zabi, dolnorespiratoren trakt.
Streptokokna kultura ili brz test (slika 1) e najva`noto isleduvawe. Klini~kata
procenka ne doprinesuva za odreduvawe na mikrobiolo{kata etiologija.
• Kultura na bris od grlo e najvaèn i najmalku skap metod {to ovozmoùva dijagnoza
kaj pacinetot i izdavawe na recept za lekarstvo.
• Streptokokovata kultura isto taka gi dokaùva non A streptokokite (nema
inhibicija na hemoliza okolu baktericidniot disk) (algoritam 1).
•
•
Ako se upotrebi brziot test i dade negativen rezultat (slika 1) treba da se potvrdi
so kultura (dokazot za negativen test ne e neophoden kaj deca pod 3 godini, bidejki
streptokoknata bolest e nevoobi~aena vo ovaa grupa).
Se prepora~uva brz test za mononukleoza i kultura za gonorea.
ORGANIZACIJA NA TRETMANOT
•
•
•
•
Lekarot treba da gi vidi site deca i onie vozrasni koi imaat naglasena bolest, bolka vo
sinusite ili u{ite, produktivna ka{lica ili trizmus.
Sestra e zadolèna za zemawe na materijal za streptokoken test.
Antibiotici se indicirani samo za pacienti so pozitivna kultura ili brz test za
• gr.A streptokoki ili
• drugi streptokoki ako simptomite se te{ki, osobeno za vreme na epidemija.
Ako pacientot ima te{ki simptomi, ednodnevna doza na antibiotik moè da bide
dadena dodeka se ~eka za rezultator od bakteriskata kultura. Vo kolku rezultatot e
negativen, antibiotikot treba da se prekine.
TERAPIJA SO LEKOVI KAJ STREPTOKOKNATA BOLEST
•
•
•
•
•
•
•
•
Penicillin V 1,5 milioni edinici x 2 x 10 dena
Vo slu~aj na alergija na penicilin: oralen cefalexin 750 mg. h 2 ili cefadrixil 1 gr. h 1
(nnd-A).
Ne e neophodno brzo po~nuvawe so antibiotska terapija: odlagawe za 1 (-3) den (ovi) ne
gi zgolemuva komplikaciite i ne go oddolùva oporavuvaweto od akutnata bolest.
Antibioticite go skratuvaat traeweto na simptomite (nnd-A) i go namaluvaat rizikot
od reumatska treska (nnd-C).
Analgetik (nnd-B) (paracetamol i ibuprofen se najsigurni) e poefektiven od
antibioticite protiv simptomite. Bolka i ote`nato goltawe moàt isto taka da bidat
tretirani so lidokain ili rastvor za gargara.
Non A streptokoki: kaj pacienti so te{ki simptomi i za vreme na epidemii, se
primenuvaat istite lekovi isto kako za A streptokoki.
Povtoruvawe na kultura ne e neophodno ako simptomite se povlekuvaat.
Pacientite ne se pove}e infektivni eden den od davaweto na antibiotikot.
TERAPIJA SO LEKOVI KAJ DRUGI PRIÎNITELI
•
•
Faringealna gonorea ~esto predizvikuva samo sredno te{ki simptomi. Zapomni go
slobodnoto davawe na antibiotici za polovo prenoslivi infekcii i pratewe na
kontaktite.
Mononukleozata ne treba da se lekuva so antibiotici. Osobeno ampicilinot treba da se
izbegnuva (isip !)
PERITONZILAREN ABCES
•
•
•
•
trizmus (ote`nato i bolno otvarawe na ustata)
ote`nato goltawe i zgolemena salivacija.
edem okolu i na tonzilite, devijacija na uvulata, asimetrija i izmestuvawe napred na
mekoto nepce.
tretmanot sodrì drenaà na abcesot (slika 2), (~esto urgentna tonzilektomija) i
antibiotici.
POVTORUVA^KI TONZILITI
•
•
•
•
•
Povtoruva~ka gu{obolka, so pozitiven test za streptokok od gr. A
Reinfekcijata e naj~esta pri~ina.
Kulturata na brisot treba da se zeme od pacientot i od ~lenovite na semejstvoto.
Treba da se baraat drugi pacienti so simptomi na rabotnoto mesto.
Kaj povtoruva~ki infekcii prva linija na lekovi e cefalexin-ot ili cefadroxil-ot na koi
gr. A streptokoki e mnogu poosetliva otkolku na penicilin (nnd- A). Clindamycin (300 mg
x 2 za 10 dena) ja pokriva gr A streptokoki kako i drugite bakterii koi predizvikuvaat
rekurira~ki tonziliti.
INDIKACII ZA TONZILEKTOMIJA
•
•
•
•
•
Povtoruva~ki dokaàno bakteriski tonziliti (pove}e od 4 pati godi{no) bez obzir na
tipot na bakterijata (nnd –C).
• podatocite i rezultatite od bakteriskite kulturi i brzite testovi treba da bidat
vklu~eni vo upatstvoto
komplikacii od akutni tonziliti: peritonzilaren abces, septikemija za koja àri{te
se tonzilite.
• Peritonzilaren abces kaj pacient pod 40 godini se tretira so urgentna
tonzilektomija bez prethodna incizija.
Somnevawe na malignitet (zabele`liva asimetrija ili ulceracija).
Obstrukcija na di{nite pati{ta predizvikana od tonzilite (koi moàt skoro da se
dodirnuvaat edna so druga), apnea vo son, poremetuvawe na dentalnata okluzija.
Hroni~niot tonzilit e relativna indikacija za tonzilektomija. Operacijata e
indicirana ako pacientot postojano strada za vozduh, gu{obolka i zatnato grlo, i koga
simptomite ne se povlekuvaat vo tek na sledeweto.
STREPTOKOKNA EPIDEMIJA
•
Streptokokna epidemija e suspektna ako
• ako ima pove}e pacienti od isto mesto
• ako istiot pacient ima rekurentna streptokokna bolest.
POVRZANI DOKAZI
•
Edna doza na deksametazon izgleda deka go prevenira postoperativnoto povra}awe kaj
mnogu deca so tonzilektomija bez nesakani efekti (nnd-B).
REFERENCI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
1.
2.
3.
Del Mar CB, Glasziou PP. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database Syst Rev.
2004;(2):CD000023
Deeter RG, Kalman D, Rogan M, Chow SC. Therapy for pharyngitis and tonsillitis by group A betahemolytic streptococci: a meta-analysis comparing the efficacy and safety of cephadroxil monohydrate
versus oral penicillin V. Clin Therap 1992;14:740-754
The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.:DARE953519. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software
Marshall T. A review of tonsillectomy for recurrent throat infection. Br J Gen Pract 1998;48:13311335
The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.:DARE988675. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software
Marjukka Makela and Jouko Suonpaa, Article ID: ebm00007 (038.020) © 2005 Duodecim Medical
Publications Ltd
MONONUKLEOZA
•
•
•
•
•
•
Celi
Epidemiologija
Simptomi i klini~ki manifestacii
Laboratoriska dijagnoza
Mononukleoza vonbolni~ki
Referenci
CELI
•
•
Da se prepoznae zaboluvaweto i razgrani~i od streptokoken tonzilit.
Da se izbegne antibiotski tretman, za ova zaboluvawe ne bi imalo korist, duri i ako
faringitot e teòk.
EPIDEMIOLOGIJA
•
•
•
Predizvikana od Ebstein-Barr virus (EBV) koj se prenesuva preku plunka ("zaboluvawe na
bakne`").
Inkubacionoto vreme varira od 7 do 50 dena.
Vo Severna Evropa, polovina od decata pod 5 godi{na vozrast i skoro site vozrasni
imaat serumski antitela za EBV kako znak za prethodna infekcija ili subklini~ka
ekspozicija na virusot.
SIMPTOMI I KLINI^KI MANIFESTACII
•
•
•
•
•
•
•
Kaj pred{kolskite deca simptomite otsustvuvaat ili ima sredno poka~ena temperatura
poradi {to retko se dijagnosticira.
Kaj postarite pacienti simptomite se ponaglaseni: visoka temperatura, tonzilit,
generalizirana limfadenopatija, splenomegalija, hepatit; otok na o~nite kapaci (kaj
15%) moè da e prodromalen simptom.
Okolu eden od deset pacienti ima ra{ so sitni eritemni makuli. ]e bide provociran
kaj skoro site pacienti tretirani so amoxicillin.
Spontano oporavuvawe naj~esto se sre}ava za 2 nedeli, iako se misli deka temperatura
moè da perzistira i 4-6 nedeli.
Hospitalizacija moè da e potrebna kaj slu~ai so te{ki simptomi ili komplikacii,
koi se retki: miokardit, autoimuna hemoliti~ka anemija (AIHA), krvarewe
(trombocitopenija), glomerulonefrit, artrit, meningit ili encefalit, neuropatii i
poliradikulit, psihi~ki poremetuvawa, i spontana ruptura na slezkata, koja e naj~esta
seriozna komplikacija koja ponekoga{ rezultira so smrten ishod (1/3000 od
hospitalizirani pacienti).
NSAIL (nesteroidni antiinflamatorni lekovi) moè da se upotrebat za gubewe na
bolkata vo grloto i otokot, ako pacientot e sposoben da golta lekarstva. Silen otok
(koj onevozmoùva jadewe i di{ewe) moè da se tretira so kortikosteroidi. Ovie
pacienti spa|aat vo hospitaliziranite.
Simptomite na mononukleozata moè da se povle~at ili da stanat hroni~ni.
LABORATORISKA DIJAGNOZA
•
•
•
•
Klini~kite manifestacii, krvnata slika (vklu~uvajki ja diferencijalnata krvna
razmaska) i brz test za mononukleoza (nekolku komersijalni alternativi) 1 se dovolni
za postavuvawe na to~na dijagnoza.
Ako klini~kata suspektnost e silna no brziot test e negativen, se dokaùvaat IgM
antitela za EBV vo eden primerok na serum.
Tipi~en naod vo krvnata slika e zgolemen broj na mononuklearni kletki (nad 50% od
belite krvni kletki se limfociti). Nad 10% od limfocitite vo perifernata krv se
atipi~ni. êsta e trombocitopenija i granulocitopenija.
Drugi laboratoriski testovo se potrebni samo za diferencijalna dijagnoza.
Sedeimentacijata e lesno zgolemena, CRP e skoro normalen, crnodrobnite
funkcionalni testovi, kako transaminazite, se jasno poka~eni (nekolku stotini UI/ml)
a pacientot moè da e i ikteri~en. Bakteriska kultura od gu{ata treba da se zeme kaj
onie so tonzilit; istovremena streptokokna kolonizacija (20-30%) ili infekcija e
~esta kaj mononukleozata.
MONONUKLEOZA VONBOLNI^KI
•
•
•
•
•
Kaj vozrasnite zaboluvaweto ~esto se manifestira so golem broj dolgoperzistira~ki
simptomi; 1-2 nedeli od bolesta gi spre~uva da odat na rabota.
Streptokokni tonzilit, drugi febriliteti, hepatit i duri i limfom treba da se zemat
vo predvid vo diferencijalna dijagnoza.
Slezinata i crniot drob moè da se palpiraat, pacientot treba da se predupredi da
izbegnuva fizi~ko ve`bawe ako slezkata e zgolemena (slezinkata moè da se po~ustvuva
na palpacija ili e pogolema od 10-12 cm pri ultrasonografija; rizik od ruptura na
slezkata).
Vo slu~aj na simptomi od strana na gu{ata zaedno so Streptococcus gr. A vo kultura ili
antigen test, se vkqu~uva terapija so penicilin; ima rizik od peritonzilaren abces.
Izolacija na pacientot ne e neophodna (duri i asimptomatskite slu~ai imaat bogat
loud na virusi). Eden od deset pacienti ima simptomatski sekundaren infektiven
slu~aj vo bliskoto okruùvawe. Prepora~livo e da ne donira krv za 6 meseci po
infekcijata.
REFERENCI
1.
2.
Bruu AL, Hjetland R, Holter E, Mortensen L, Natas O, Peterson W, Skar AG, Skarpaas T, Tjade T,
Asjo B. Evaluation of 12 commercial tests for detection of Epstein-Barr virus-specific and heterophile
antibodies. Clin Diagn Lab Immunol 2000;7(3):451-6
Jukka Lumio, Article ID: ebm00014 (001.042), @ 2005 Duodecim Medical Publications Ltd
1.
2.
3.
TONZILITIS I FARINGITIS KAJ DECA
•
•
•
•
•
Bazi~ni pravila
Etiologija
Simptomi i znaci
Dijagnoza
Tretman
OSNOVNI PRAVILA
•
•
•
Antibiotici se indicirani kaj inafekcija predizvikana od streptokokite od grupata
A dijagnosticirani so kultura ili brz antigen test. Vo drugite slu~ai e indicirana
simptomatski tretman.
Identificiraj mononukleoza.
Identificiraj i tretiraj streptokokna epidemija.
ETIOLOGIJA
•
•
Adenovirusi se naj~esti etilo{ki agensi.
Streptokoken faringitis e redok kaj deca pod 3 godini starost.
SIMPTOMI I ZNACI
•
•
•
•
Klini~kata dijagnoza e neverodostojna.
• Adenovirusi i drugi virusi moè da predizvikaat eksudativen tonzilitis.
• Vo dve tretini od {kolski deca so streptokoken tonzilitis nemaaat eksudat.
Bolka vo grloto so isip e ~esto predizvikana od adenovirusi ili drugi virusi.
Bolka vo uvoto moè da se {iri vo tonzilarnata regija(i kon drugi mesta).
Streptokoken tonzilitis moè da pri~ini abdominalna bolka.
DIJAGNOZA
•
•
Dijagnozata treba da se bazira na detekcija na streptokokite vo faringealniot sekret
preku kultura ili brz antigen test. Drugi bakterii osven streptokoki ne treba da se
dokaùvaat.
Brzi kulturelni metodi(Streptokultura) }e dade rezultati slednoto utro. Ako brziot
antigen test e koristen negativen rezultat treba da se potvrdi so kultura. (Kaj deca pod
3 godini streptokokniot tonzilitis e tolku redok pa negativniot antigen test ne treba
da se kontrolira so kultura.)
TRETMAN
•
Temperaturata i bolkata najdobro se tretiaraat so paracetamol. Naprosen i ibuprofen
se alternativi. Infekcija predizvikana so streptokoki od grupata A treba da se
tretiraat so penicilin V, 70 mg/kg/den(100 000 edinici/kg/den), ili (kaj pacienti so
penicilinska alergija) cefaleksin, 50 mg/kg/den, vo dve dozi vo tek na 10 dena. Poradi
zaraznosta decat treba da se otstranat od dneven prestoj ili u~ili{te od denot od
postavuvawe na antibiotskiot tretman. Dolìna na odsastvoto od dnevniot prestoj ili
{koloto e usloveno od op{tata sostojba a ne od etiolo{kiot agent.
1.
Marjukka Makela, Article ID: ebm00610 (031.010), © 2005 Duodecim Medical Publications Ltd
1.
2.
3.
STREPTOKOKNI EPIDEMII
•
•
•
•
Osnovni pravila
Etiologija
Dijagnoza
Tretman
OSNOVNO PRAVILO
Brza identifikacija i kontrola na epidemijata
ETIOLOGIJA
Naj~esti pri~initeli na epidemiite se streptokoki od gr. A, no grupata C i G moè isto
taka da gi predizvikaat
Epidemiite moè da bidat predizvikani i od hrana (osobeno ako epidemijata e te{ka).
DIJAGNOZA
•
•
Epidemiite ~esto se javuvaat vo instituciite za dnevna nega, u~ili{ta i vojni~ki
edinici
Epidemijata e suspektna ako
• nekolku pacienti dojdat od edna familija ili druga edinica za kratko vreme, ili
• istiot pacient ima povtoruva~ka streptokokna bolest
TRETMAN
•
•
Sestra treba da go poseti mestoto na epidemijata i da zeme streptokokni kulturi kako
od simptomatskite taka i od asimptomatskite individui.
Site individui so pozitivni kulturi se tretiraat istovremeno i se otstranuvaat od
centrite za dnevna nega, {koloto ili od rabota za eden den posle po~etokot od
tretmanot bez obzir dali imaat simptomi ili ne. Pacientite so simptomi moè da
imaat potreba od podolgo boleduvawe. Kontrolni primeroci ne treba da se zemaat
posle tretmanot.
Treba da se razmisluva za zemawe kulturi i tretirawe na ~lenovite na semejstvoto od
pacientite so simptomi.
Epidemii predizvikani od hrana
• bolesta voobi~aeno se manifestira kako tonzilit
• od celiot personal od kujnata treba da se zemat kulturi i da se tretiraat
voobi~aeno.
Tretirawe so Penicillin V ili prva generacija cefalosporini 10 dena.
1.
Marjukka Makela, Article ID: ebm00010 (001.093), © 2005 Duodecim Medical Publications Ltd
1.
2.
3.
•
•
•
DIFTERIJA
• Epidemiologija
•
•
•
•
Simptomi
Dijagnoza
Tretman
Prevencija
EPIDEMIOLOGIJA
1.
2.
3.
4.
5.
Edna infektivna bolest so potencijal za predizvikuvawe na seriozni epidemiii, se
prevenira so vakcinacija.
Bolesta se {iri preku respiratorni sekreti( nazalni sekreti, plunka), no isto se {iri
i so direktni kontakti so rani i drugi sekreti.
Inkubacionen period e 1-7 dena.
Brojot na slu~ai koi bile dijagnosticirani vo Evropa od 1990. Skoro site pacienti
bile inficirni vo zemjite na porane{niot Sovetski Sojuz.
Site novi slu~ai bi trebalo da se prijavat vo Svetska zdravstvena organizacija.
SIMPTOMI
6.
7.
Lokalna inflamacija so opseèn faringealen eksudat, siv ili temen mukozen lepliv
eksudat i mek tkiven edem. Kaj decata ovaa faza od bolesta moè da e rezultat na
opstrukcija na di{nite pati{ta.
Sistemska bolest pri~ineta od bakteriski toksin po~nuva 1-2 nedeli posle lokalnite
simptomi. Toksinot deluva na srceto(miokarditis, aritmii osobeno vo tek na vtorata
nedela od bolesta) i vrz nervniot sistem( paralizi, neuritis 2-7 nedeli od po~etok na
bolesta). Ako pacientot ja preìvee akutnata faza na bolesta toj/ taa obi~no se
oporavuvaat bez sekveli.
DIJAGNOZA
8.
9.
Za potreba od tretman se odlu~uva vrz baza na istorijata i klini~kata slika(seriozna
klini~ka slika, eksudativen faringitis, delumno kaj pacienti koi bile vo poseta na
endemi~ni zemji 1-7 dena pred po~etok na bolesta).
Dijagnozata se potvrduva so bakteriska kultura zemena od eksudatot vo standardna
transportna epruveta za bakteriski primeroci. Primerocite treba da se kultivirat
na specijalni podlogi (infomiraj ja odnapred laboratorijata).
TRETMAN
10. Simptomatski pacientite treba da se tretiraat vo bolnica pod nadzor na specijalist
po infektivni bolesti i vo izolacija za da se prevenira ponatamo{na transmisija.
Poedincite bez simptomi treba da se tretiraat doma.
11. Kaj decata proodnost na di{nite pati{ta mora da se osigura vo inicijalnata faza.
12. Site pacienti treba da se tretiraat so antibiotici(penicilin, roksitromicin,
eritromicin). Lekovite treba vo po~etokot da se administriraat intravenozno.
Difterija antitoksin treba da se administrira {to e mo`no pobrzo spored
instrukciite na specijalist za infektivni bolesti.
13. Zemi bakteriska kultura od grloto so zatvoren kontakt, tretiraj gi so
antibiotici(benzil penicilin, 600 000- 1,2 milioni edinici kako edine~na
intramuskulna doza ili eritromicin vo standardna doza za 7-10 dena), i vakciniraj gi.
PREVENCIJA
14. Vakcinacijata gi prevenira posledicite predizvikani od toksinot no ne ja prevenira
infekcijata.
15. Ako osnovnta vakcinacija e sporovedena, za{titata e preku 90%. Kaj lu|eto nad 30
godini starost bez buster doza za{titata ne e dobra. Buster vakcinacina treba da se
dava sekoi 10 godini. Taa ~esto sodrì kombinacija na vakcina od tetanus i difterija.
16. Na patnicite vo epidemi~ni podra~ja treba da im se dava osnovnata serija od tri
vakcini, ako tie prethodno ne bile vakcinirani. Buster vakcina e dovolna kaj vozrasni
ako tie imaat preku 30 godini i prethodno ja primile polnata osnovna serija od tri
vakcini.
1.
Author: Petri Ruutu, Article ID: ebm00032 (001.025), © 2005 Duodecim Medical Publications Ltd
1.
2.
3.
AKUTEN BRONHITIS
•
•
•
•
•
•
Osnovni pravila
Etiologija i klini~ka slika
Indikacii za rentegengrafirae na belite drobovi
Drugi isleduvawa i diferencijalna dijagnoza
Lekuvawe
Referenci
OSNOVNI PRAVILA
2.
3.
4.
Obi~no bronhitisot e virusna infekcija koja ne bara antibiotska terapija (nnd–A).
Bronhitisot i pnevmnoija ~esto pati e mnogu te{ko da se razlikuvaat klini~ki. Zatoa
op{tata sostojba na pacientot i vremetraeweto na simptomite odreduvaat dali e
potrebno da se napravat laboratoriski testovi i RTG-grafija na belite drobovi.
Dijagnosticirana sostojba kako akuten bronhitis treba da se lekuva kako pnevmonija
ako op{tata sostojba na pacientot e poremetena, brojot na respiracii e zgolemen ili
ima jasno poka~ena vrednost na CRP.
ETIOLO[KA I KLINI^KA SLIKA
5.
Na baza na klini~ka slika ne moè da se razlikuva virusna od bakteriska etiologija.
6.
7.
Bronhitisot i pnevmonijata mnogu ~sto se predizvikani od isti mikroorganizmi-ovie
dijagnozi sodrzat razliki vo teìnata na istata bolest.
Dolu navedenata tabela 1 moè da ovozmoì bitni zaklu~oci .
Tabela 1. Etiologija na akuten bronhitis
Predizvikuva~ki organizmi
Karakteristi~ni svojstva
Virusot na influenza A
Epidmii koi gi pogoduvaat site vozrasni
grupi
Virusot na influenza B
~esto endemski gi pogoduva site vozrasni
grupi
•
Parainfluenza 1-3
•
Adenovirus
Pneumococcus
Izolirani slu~ai, epidemii-nevoobi~aeno
Kaj licata od sredna vozrst ili postari
Nagla pojava na simptpomite
Gornorepsiratoni simptomi
Mycoplasma
Epidemii vo vozrasna grupa pod 30 godini
Gornorespiratoni simptomi vo raniot
stadium
Suva ka{lica
Bordetela pertussis
Prolongirana ka{lica
Haemophilus influenzae
Pu{a~i indivudi so hroni~en bornhitis
Moraxella catarhallis
Hroni~ni bornihiti~ari i lica so
imunodeficit
INDIKACII ZA RTG-GRAFIJA NA BELI DROBOVI
8. Pacientot ima temperaura no ne i gornorespiratorni simptomi
9. poremetena op{ta sostojba
10. pacientot ima komborbidna sostojba koja e predisponira~ki faktor za pneumonija:
HOBB, bronhiektazii, diabtes ili hroni~na srceva bolest, hepatalna ili bubre`na
bolest
11. Skore{na (ne pove}e od 1 godina istorija na pnevmonija)
12. Prolongiran ili nevoobi~aen tek na bolesta
DRUGI ISLEDUVAWA I DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
13. Ponekoga{ bronhitisot moè te{ko da se oddeli od pnevmonijata
• Auskultatoren naod na beli drobovi kako vezikularni hrkulki,oslabeni i plitki
di{ni zvuci i zabrzano di{ewe odat vo prilog na pnevmonija
• Dokolku pacientot e seriozno bolen ili postoe~kite simptomi perzistiraat
potrebno e da se napravi rentgengrafija na belite drobovi.
14. Nizok serumski CRP (pomalu od 50mg/L) e najden kaj zna~itel procent na pacienti so
virusen bronhitis ili pnevmonija (nnd-B).
15. Mo`nosta od postoewe na sinuzitis treba da se isklu~i so ultrzvuk ili so nivno
grafirawe kaj pacienti so podolgotrajni simptomi ili so lokalni znaci za sinuzitis
16. Slednite sostojbi koi ponekoga{ nalikuvaat na bronhitis treba da se imat na um
• Farmerski plu}a
• Pulmonalna intoksikacija so nitrofurantoin
• Drugi pulmonalni simptomi povrzani so upotreba na lekarstva (tolfenaminska
kisleina, parenteralno zlato, metotreksat).
17. Rekurira~ki il prolongirani epizodi na “bronhitis” moàt da bidat znak za rana astma
TRETMAN
18. Simptomatska terapija
19. Potrebni se antitusici
• Lekarstva protiv ka{lawe moàt da se dadat dokolku ka{licata go remeti
normalniot na~in na ìvot (naprimer spieweto). Tie moàt da mu pomognat na
pacientot da se sprvi so simptomite i da se prevenira nepotrebna upotreba na
antibiotici
• Inhalirani bronhosimpatomimetici moàt da bidat poefikasni od antitusicite
vo kontrola na vizingot i suvata ka}lica kaj pacineti s bronhoopstrukcija (nnd-C).
20. Antibakteriskite lekovi ne treba da se davaat kaj akuten bronhitis kaj pacienti koi se
inaku zdravi i vo dobra op{ta sostojba
• Dokolku pacientot e vo dobra op{ta sostojba i pokraj simptomite koi traat ve}e
nekolku denovi, odreduvaweto na CRP (slika 1) moè da se upotrebi za da se
potkrepi odlukat da ne se dadat antibiotici (nnd-B). Sepak, nisko CRP ne ja
isklu~uva mo`nosta od seriozna bakteriska bolest kaj pacient so te{ki simptomi.
21. Pneumokoknata pneumonija e najseriozna infekcija na dolniot respiratoren trakt i e
opravdano da se tretiraat seriozno bolni pacienti imaj}i ja vo predvid ovaa bolest 3.
kako i da e, dokolku postoi somnvawe za mycoplasma ili hlamidija, lekovi na izbor se
dixycycline ili makrolidite.
22. Pacienti so HOBB treba da se tretiraat so doxycycline, amoxicillin ili cotrimoxazole
bidej}i mnogu ~esto predizivkuva~ na bolesta e Haemophilus influenzae. Prepora~no
vreme na lekuvawe e 5-7 dena (vidi tabela 2).
23. Treba da se razmisli za antibiotska terapija dokolku
• Serumskoto CRP e nad 50mg/L
• Op{tata sostojba na pacientot e poremetena ili vlo{ena
• Temperaturata e poka~ena pove}e od edna nedela
• Temperaturata se javi povtorno posle nejzino normalizirawe
• Postoi somnenie za mikoplazma, hlamidija ili pertusis vrz osnova na
epidemiolo{kaya situacija
• Pacientot e imunokompromitiran.
Tabela 2. Antibakteriski lekovi kaj akuten bronhitis
Lek
Doza
Penicilli V 1)
1-1.5milioi ediici x3
Doxycycline
100-150 mgx1
2)
Roxitromycine
150mgx2
1. Za pacienti koi se alergi~ni na penicili, upotrebi cefalosporini od prva
generacija, primer cefaleksin ili cefadroksil
2.
mo`no e da se dadat i drugi makrolidi. Dokolku Roxitromycine se dozira 300mgx1,
negovite gastri~ni nesakani efekti }e se zgolemat.
REFERENCI
1.
Mackay DN. Treatment of acute bronchitis in adults without underlying lung disease. J Gen
IntMed 1996; 11:557-562
2. The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.:
3. Bent S, Saint S, Vittinghoff E, Grady D. Antibiotics in acute bronchitis: a meta-analysis.
American Journal of Medicine 1999; 107:62-67
4. The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.:
5. Chest 1995;107:1028-1031
6. Chest 1995;108:1288-1291
7. Scand J Infect Dis 1990;22:537-545
8. Tidsskr Nor Lageforen 1991 ;111:2249-2252
9. Scand J Prim Health Care 1992; 10:234-240
10. Scand J Infect Dis 1995;27:457-462
11. Smucny J, Flynn C, Becker L, Glazier R. Beta2-agonists for acute bronchitis. The Cochrane
Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001726. In: The Cochrane
Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently
12. Author: Editors, Article ID: ebm00129 (006.010), © 2005 Duodecim Medical Publications Ltd
1.
2.
3.
PERTUSIS
•
•
•
•
•
•
•
•
Celi
Etiolo{ki pri~initeli
Prevalenca
Klini~ka slika
Dijagnosti~ka strategija
Terapija
Povrzani dokazi
Referenci
CELI
•
•
Da se identificira pertusis kako pri~ina za prolongirana ka{lica kaj {kolski deca i
napad na ka{lica i zajduvawe kaj doen~iwa
Da se tretira pacientot so makrolidni antibiotici i da se dade medikamentozna
profilaksa kaj celata familija ako ima drugo dete vo familijata pod 6 mese~na vozrast
(nnd-C).
ETIOLO[KI PRIÎNITELI
•
•
•
Bordetella pertussis
Sli~na klini~ka slika moè da bide predizvikana od B.parapertussis, mo`no e isto taka i
od Chlamydia i adenovirus.
Bordetella pertussis e ekstremno kontaginozna.
PREVALENCA
•
•
•
Prevalencata varira i zavisi od toa kolku dobro e populacijata za{titena so
imunizacija.
Novorodeni: Maj~inata za{tita vo detstvoto ne e dovolna da go za{titi novorodenoto.
[kolski deca: Imunitetot dobien so vakcinacija trae samo 3-6 godini.
KLINI^KA SLIKA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Inkubacionen period 1-2 nedeli.
Klini~kata dijagnoza e bazirana na anamnezata.
Kaj nevakciniranite doen~iwa vo tek na kataralnata faza (1-2 nedeli) ima
nezna~itelna ka{lica, zacrveneti o~i i rinitis, ponekoga{ isto sredno poka~ena
temperatura.
Vo tek na periodot na ka{lica ima napadi na ka{lica. Kaj doen~iwata ovie moè da se
asocirani so inspiratoren stridor ili zajduvawe. Napadite na ka{lica obi~no se
javuvaat no}e i ~esto se pridruèni so povra}awe na mukus. Napadite prodolùvaat vo
regularni intervali vo tek na 1-4 nedeli, a potoa stanuvaat poretki. Moè da se
povtorat pri nova respiratorna infekcija.
Vo tek na fazata na ka{lica pacientot e afebrilen. CRP i SE obi~no se normalni.
Temperatura ili poka~eni CRP i SE sugerira nekoja druga infekcija ili sekundarna
bakteriska infekcija.
[kolskite deca so pertusis obi~no se nosat na pregled poradi ka{lica koja trae so
nedeli ili meseci. Ka{licata obi~no e opi{uvana kako nevoobi~aeno te{ka i skoro
sekoga{ se javuva vo napadi. Koga }e se raspra{a dali sekoga{ imalo deteto vakva
ka{lica, odgovorot e ne, pa dijagnozata ~esto se postavuva. Pertusis ne e sekoga{
bolest na {kolskite deca.
Stres, pu{ewe i menuvawe na temperaturata (jadewe sladoled na primer) moè da
isprovociraat napad na ka{lica. Vakva preosetlivost na di{nite pati{ta moè da
bide prisutna 3-6 meseci, pa moè da se postavi somne` za stma.
Pertusis se javuva i kaj vozrasni.
Kaj nevakcinirani doen~iwa pri pertusis se javuva leukocitoza, kaj nekoi i
limfocitoza.
•
Epidemii obi~no se detektiraat otkako pacientite ka{laat so nedeli ili meseci. Kaj
ovie pacienti, dijagnozata obi~no se postavuva so detekcija na IgM i IgA antitela vo
eden primetok na serum bidejki ovie antitela se poka~uvaat do dijagnosti~ko nivo 3-4
nedela po pojava na simptomite. Drug primerok moè da se zeme ako e potrebno po 4
nedeli.
•
•
•
Negativnite serolo{ki naodi ne iskqu~uvaat pertusis, bidejki senzitivnosta na testot
e samo 50-60%.
Novite slu~ai (traewe na simptomite pokuso od 4 nedeli) na terenot moè da se
prosledat za PCR i kultura. Za kulturi, primerocite bi trebalo da se zemat preku
nosnicite od zadniot lairnks, upotrebuvaj}i metalna-ostra kalcium alginatna igla.
Primerocite treba odma da se kultiviraat na sve` medium (karbon cefaleksinska
~inija). Za PCR posoodvetna e Dacron - ska igla (moè da se upotrebi i za kulturite isto
taka). îniite za kultura i iglite za primeroci moè da se nara~aat od
mikrobiolo{kite laboratorii 1.
Posle potvrduvaweto na dijagnozata vrz baza na rezultatite od testovite povrzani so
eden ili nekolku pacienti, moè da se donese odlukata za tretman na kontaktite vrz
baza na nivnite klini~ki simptomi.
TERAPIJA
•
•
•
•
•
•
Doen~iwata i nevakciniranite deca treba da se upatat za bolni~ki tretman.
Za doen~iwata prepora~an lek e erythromycin 50/mg/kg/dnevno vo tek na 2 nedeli. Za
vakciniranite i postarite deca makrolidite moè da se upotrebat vo normalni dozi
(nnd-C). Profilakti~ki medikament sekoga{ se prepora~uva ako ima dete pod 6 meseci
vo istata familija vo koja ima pertusis. Celata familija treba da se tretira
istovremeno.
Alternativni medikamenti se roxitromycin, claritromycin, azithromycin i sulphatrimethoprim.
Primarnata cel na tretmanot e da se reducira infektivnosta i {ireweto. Za
tretmanot da vlijae na simptomite treba da zapo~ne 1-2 nedeli posle pojava na
simptomite. Vo praksa tretmanot treba da zapo~ne odma po zemawe na primerok za
kultura, ili po postavuvaweto na klini~kata dijagnoza vrz baza na simptomite i
epidemiolo{kata sostojba koja sugerira pertusis. Ako pacientot ima simptomi koi se
prezentiraat nad eden mesec, terapijata obi~no ne e efikasna. Povtoruvawe na kurata
na antibiotici ne e polezno.
Periodot na izolacija treba da e 5 dena od zapo~nuvaweto so antibiotski tretman. Ako
simptomite traat pove}e od 3 nedeli, izolacija e nepotrebna.
Kontaktite pod 7 godi{na vozrast bi trebalo da se podvrgnat na PDT vakcinacija ako
seroza{titata se pokaè insuficientna.
POVRZANI DOKAZI
•
•
Acelularnata vakcina za pertusis e verojatno tolku efektivna kolku celularnata
vakcina i ima pomalku nesakani efekti (nnd-B).
Terapijata so lekovi izgleda deka ne e efikasna za simptomatski tretman na ka{licata
kaj pertusis, no podatocite se necelosni za definitivni zakqu~oci (nnd-D).
REFERENCI
1. Dodhia H, Miller R. Review of evidence for the use of erythromycin in the management of persons
exposed to pertussis. Epidemiology and Infection 1998;120:143-149
1
Ne e dostapno na nivo na primarna zdravstvena za{tita
2. The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.:DARE983483. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software
3. Tinnion ON. Acellular vaccines for preventing whooping cough in children. The Cochrane Database of
Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001478. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002.
Oxford: Update Software. Updated frequently.
Authors: Matti Uhari and Jussi Mertsola, Article ID: ebm00618 (031.019), © 2005 Duodecim Medical
Publications Ltd
1.
2.
3.
PAROTITIS EPIDEMICA
EPIDEMIOLOGIJA
•
•
•
Virusot na epidemi~niot parotitis se prenesuva preku respiratorni kapki.
Zaraznosta zapo~nuva 1-2 denovi pred po~etokot, a prestanuva 7 dena po po~etokot na
klini~kite simptomi.
Periodot na inkubacija e 14-21 den. Bolesta se javuva sporadi~no poradi
implementacija na vakcinacijata.
KLINI^KA SLIKA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Poka~ena telesna temperatura
Bilateralno ili poretko unilateralen otok na parotidnite `ledi.
Bolka pri goltawe
Otokot na parotidnite `lezdi trae do 10 dena.
Asepti~niot (serozen) meningitis e naj~esta ekstrasalivarna manifestacija na
parotitisot, a se javuva tri pati po~esto kaj maìte.
Meningitisot moè da se javi pred, vo tek i posle akutnata epizoda na parotitis, a se
manifestira so poka~ena temperatura, povra}awe i zako~en vrat. Tekot e benignen i
ima dobra prognoza
Encefalitisot e retka komplikacija i obi~no se javuva edna nedela po po~etokot na
drugite simptomi. Bolnite so parotitisen encefalitis imaat poka~ena temperatura,
naru{ena svest, konvulzii, parezi. Skoro edna tretina od bolnite so encefalitis
nemaat otok na parotidnite `lezdi.
Orhitisot se javuva kaj 30-40% od vozrasnite bolni so epidemi~en parotitis.
• Se manifestira so otok i bolka na testisot.
• Kaj 20% od bolnite zafateni se dvata testisi.
• Dva procenti od maìte koi imale bilateralen orhitis se sterilni.
Poretki manifestacii na epidemi~niot parotitis se pankreatitis, tiroiditis,
salpingitis, mastitis, naru{en sluh, Guillain-Barre sindromot, artritis i
intersticijalen nefritis.
Dijagnoza
•
•
•
Kaj nevakcinirani lica, poka~enata temperatura i bilateralniot otok na parotidite
upatuva na parotitis. Kaj vakcinirani bolni potrebno e da se razgledaat i drugi mo`ni
pri~ini za otok na parotidite.
Porast na titarot na IgG pome|u serumot od akutnata infekcija i dve nedeli potoa
upatuva na dijagnoza na epidemi~en parotitis.
Pozitiven titar na IgM antitelata kon parotitis virusot.
LEKUVAWE
Simptomatsko
PREVENCIJA
Vakcinacija
REFERENCI
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
Feldman, HA. Mumps. In: Viral Infections of Humans: Epidemiology and Control, 2nd ed. Evans, AS
(Ed), Plenum, New York, 1982. p.419.
Baum, SG, Litman, N. Mumps Virus. In: Principles and Practice of Infectious Diseases. Mandell, GL,
Bennett, JE, Dolin, R (Eds), New York, Churchill Livingstone, 1995, p 1496.
Koskiniemi, M, Donner, M, Pettay, O. Clinical appearance and outcome in mumps encephalitis in
children. Acta Paediatr Scand 1983; 72:603.
Casella, R, Leibundgut, B, Lehmann, K, Gasser, TC. Mumps orchitis: report of a mini-epidemic. J
Urol 1997; 158:2158.
PNEUMONIJA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Osnovni pravila
Etiologija i dijagnosti~ki soveti
Znaci i simptomi
Dijagnoza
Diferencijalna dijagnoza
Antimikroben tretman na pneumonija dobiena vo vonbolni~ki uslovi
Antimikroben tretman na penumonija dobiena vo bolnica
Indikacii za hospitaeln tretman
Sledewe
Prevencija
Povrzani dokazi
Referenci
• Algoritam 2,3 i 4
OSNOVNI PRAVILA
•
•
•
•
Napravi rentgengrafija na beli drobovi za da dijagnosticira{ ili isklu~i{
pneumonija kaj pacient koj ima ka{lica ili temperatura i op{tata sostojba na
pacientot e dezorientirana.
Tretmanot mora da bide efektiven za pneumokokot. Drugite mo`ni pri~initeli mora
da se zemat vo predvid dokolku ima klini~ki ili epidemiolo{ki implikacii koi
ukaùvaat na niv.
Parenteralni antibiotici se davaat na pacienti ~ija {to op{ta sostojba e lo{a ili
koi imaat druga komorbidna sostojba koja go poremetuva sistemot na imunolo{ka
odbrana.
Cefalosporinite ne se indicirani za obi~na pneumonija bidej}i nivniot spektar e
pre{irok i tie predizivikuvaat ekolo{ki problemi. Kinolonite ne se dobri za
lekuvawe na pneumonija koja po~nala vo doma{ni uslovi so ogled na toa deka tie ne se
dovolno efikasni za pneumokotot. 10% od penumokokite se rezistentni na makrolid.
Odgovorot na ordiniranata terapija bara postojano monitorirawe.
ETIOLOGIJA I DIJAGNOSTI^KI SOVETI
•
Bakteriskata etiologija najpove}e zavisi od
• Dali pacientot ja dobil bolesta vo ili nadvor od bolnica
• Dali ima predizponira~ki etiolo{ki faktori, primer aspiracija, hroni~na
pulmonalna bolest, terapija so imunosupresivni lekovi ili operativen zafat.
• Vidi tabela 1.
Tabela 1: Etiologija na penumonija i dijagnosti~ki soveti
Etiologija
Dijagnosti~ki sovet
Pneumonija dobiena nadvor od bolnica
Naj~esta (polovina od pneumoniite kaj
vozrasni ima potreba da se hospitaliziraat)
Nagla pojava, visoka temperatura, nekojpat i
konfuznost
~esto lobularna pneumonija
mnogu visoko nivo na CRP sugerira
pneumokok
Po~esti od pneumokot kaj pomladi od 45
godini i koi ne se hospitalizirani
Postepena pojava
Suva ka{lica, umerena temperatura
Se javuva vo epidemii
~esta kaj deca i posebno adolescenti
primer influenza virusot se javuva vo
epidemii na zima, adenovirusi
mnogu virusi moàt da predizvikaat
izolirani slu~ai na pneumonija
rtg na beli drobovi ~esto pokaùva difuzna
Pneumococcus
Mikoplazma i hlamidija
Virusna
senka
Tuberkulozata moè da ima nagol po~etok i
da nalikuva na obi~na pneumonija
Patnici
Se {iri preku kolonizirani cevki za voda
ili preku klina ureditee
Anamneza za kontakt so ptici
Mycobacterium tuberculosis
Legionella
Chlamidia psittaci
Coxiella burnetii
Kju treskata na globalno nivo e zna~ajna
pri~ina za pneumonija
Epidemilo{ka situacija, drugi simptomi na
tularemija?
Mlad pacient, sekvela od influenza
Francisella tularensis
Staphylococcus aureus
Klebsiella pneumoniae
Hemofilus, Branhamela i enterobakterii
Anaerobi
Pneumocystis carinii
~esto se javuva kaj alkoholi~ari
ponekoga{ pravi senki so kaverni na rtggrafija
~esto asocirani so hroni~en bronhitis i
dijabetes
~esto asocirani so aspiracija
HIV
Imunodeficientni pacienti
~esti
Me{ani infekcii
Bolni~ki steknata pneumonija (na oddel)
Gram negativni bacili
~esto predizivkani od tumor ili druga
prethodna imunodeficiencija
~esto te{ki, septi~en tok na bolesta
Cytomegalovirus, mycoplasma, Pneumocystis
carinii
Kaj transplantirani pacienti
Legionella
Kaj imunosuprimirani pacienti
Re~isi sekoj mikroorganizam moè da predizvika pneumonija kaj pacient vo lo{a op{ta
sostojba
ZNACI I SIMPTOMI
•
•
•
•
Temperatura, treska, ka{lica, dispneja i proboduva~ka bolka vo gradniot ko{ se ~esti
Kaj postari lica, konfuzija, abdominalni simptomi ili vlo{uvawe na simptomite na
prethodno postoe~ka bolest moè ponekojpat da bidat najizrazeni simptomi. Mnogu
(30% od pacientite) moè da nemaat temperatura.
Vezikularni hrkolki (krepitacii) se voobi~aen auskultatoren naod no
auskultatorniot naod moè da bide normalen (kaj edna tretina od pacientite).
Respiracii >26/min, leukociti >12 109/L, i nivo na CRP >110mg/L se indikacija za
te{ka klini~ka slika.
DIJAGNOZA
•
•
Klini~ki status (nnd-B).
• op{ta sostojba, dispneja, auskultacija na beli drobovi, na srce, abdomen
• Broj na respiracii
• Status na hidriranost
• Rtg grafija na beli drobovi
• Ne e apsolutno potrebna dokolku e pacientot e mlad i vo dobra op{ta sostojba i
nema potreba od bolni~ki tretman
• Definiraj ja prirodata i lokalizacijata na infiltraciite
• Dali postoi srceva slabost?
• Nedostatok na pulmonalen infiltrat ne isklu~uva pneumonija dokolku klini~kata
slika i laboratoriskite naodi odat vo prilog na nea.
• Kontrolna rentegengrafija bi trebalo da se napravi po zavr{uvawe a tretmanot.
• Laboratoriski testovi
• Serumskoto CRP i krvnata slika go reflektiraat o{tetuvaweto na tkivoto
podobro pri bakteriskata etioogija. CRP >80 mg/L odi vo prilog na bakteriska
infekcija, a mnogu visoko CRP e suspektno za pneumokokna infekcija.
• Dokolku op{tata sostojba na pacientot e lo{a, potrebno e da se napravi serumski
kalium, natrium, kreatinin i rteriski acido-bazen status (ili pulsna oksimetrija,
dokolku odreduvaweto na acido-bazniot status ne e dostapno).
• Vo utvrduvaweto na diferencijalna dijagnoza, EKG, urinokultura i odreduvawe na
nivoto na glikemija se ~esto potrebni
• Dokolku legiolenoza ili pulmonalna hliamidija se suspektni, potrebno e da se
opredeli i nivoto na serumskoto ALT i serumskata alkalna fosfataza.
Etiolo{ko testirawe
• Obi~no ne e potrebno ako ne se tretira bolni~ki
• Potrebno e zemawe na hemokultura vo dva navrati kaj pacienti ~ija op{ta sostojba
e lo{a.
• Dokolku odgovorot na tretmanot e lo{, razmisli za drugi selektivni etiolo{ki
testovi: antitela za virusi, mikoplazma, Chlamidia pneumoniae, Legionella pneumophila
• Vo slu~aj na epidemija pregledaj nekolku pacienti
• Sinuzitisot ~esto ja pridrùva pneumonijata (ehografija, rtg grafija na
maksilarnite sinusi dokolku e potrebno).
• Pri problemati~ni slu~ai konsulitraj specijalist za belodrobni zaboluvawa (za
bronhoskopija ili bronhoalveolarna lavaà, posebno kaj imunodeficientni
pacienti ili kaj te{ka pneumonija kaj pacienti koi ne se hospitalizirani) i
specijalist za infektivni bolesti.
DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Srcevi zaboluvawa
Tuberkuloza
Pulmonalna infarkcija
Malignom na beli drobovi
Eozinofilna infiltracija
Sarkoidoza
Atelektazi
Stara zasen~ena promena
Iradaciona reakcija, nesakana reakcija kon lekovi ili drugi retki pri~inii
Vidi zasen~uvawa kaj rentgengrafija na beli drobovi .
ANTIBAKTERISKI TRETMAN NA VON BOLNI^KI STEKNATA
PNEUMONIJA
Nepoznata etiologija
•
•
•
•
•
•
Klini~ka suspekicija za pneumokok
• Blaga klini~ka slika: peroralen penicilin V 1 milion IU ~etiri pati dnevno vo
tek na 10 dena
• Poremetena op{ta sostojba ili jasna lobularna penumonija: intravenski
Peniciliin G 2 milioni IU 4 pati dnevno
Suspektna mikoplazma, hlamidija ili legionela ili alergija na penicilin
• Makrolid, primer erythromycin 500 mg 3-4 pati dnevno vo tek na 10 dena, roxitromycin
150 mg dva pati dnevno vo tek na 10 dena ili azithromycin 500 mg edna{ dnevno vo tek
na 5-8 dena Dokolku op{tata sostojba e lo{a, davaj (erytromycin 0.75-1 g 4 pati dnevno
i.v) azithromycin 500 mg edna{ dnevno i.v. Rezistencija na penumokokot kon
makrolidite e vo porast, poradi {to odgovorot kon terapijata treba da se
monitorira.
• Kako alternativni lekovi pri lekuvawe so makrolidi i negovite derivati, moè da
se upotrebat i tetraciklinite.
• Tie se efikasni protiv mikoplazma, no efikasnost kon Chlamydia pneumoniae e
nesigurna.
Akutna pneumonija kaj pacient so hroni~en bronhitis
• Amoxicillin 500 mg tri pati dnevno vo tek na 10 dena koga pacientot e vo dobra op{ta
sostojba
• Pri lo{a op{ta sostojba, cefuroxime 750 mg-1.5 i.m ili i.v.
• Te{ka pneumonija koja ne se lekuva vo bolnica
• Cefuroxime 750mg-1.5g tri pati dnenvo i.v.
Aspiracija pri voninstitucionalna nega
Penicilin G 1-2 milioni IU {est pati dnevno i.v.
Dokolku ima dobar i brz odgovor na terapijata pri nekomolicirana pneumonija pri
vonbolni~ko lekuvawe, intravenskiot tretman moè da se promeni so oralna terapija
za nekolku dena. Dokolku etiologijata e potvrdena, primer preku hemokultura,
lekot mora vedna{ da se promeni za antibiotik koj go ima najtesniot efikasen
spektar (sekoga{ penicilin kaj penumokokna pneumonija).
Poznata etiologija
•
•
•
•
•
•
Pneumococcus
• Penicilin G ili V
Mycoplasma ili Chlamidia
• Eritromycin, roxitrmycin ili azithromycin
Legionella
• Erytromycin+rifampicin 300 mg tri pati na den p.o.
Haemophilus
• Amoxicilin ili tretogeneraciski cefalosporin
• Cloxacillin
Aerobni gram negativni bakterii
• Beta laktami (primer {irok spektar penicilin ili treto generaciski
cefalosporin)+aminoglikozid (notiraj! Potrebno odreduvawe na krvnoto nivo)
•
• Sulfomethoxazole 25 mg/kg +trimetoprim 5 mg/kg ~etiri pati dnevno i.v., ili pentamidine
4 mg/kg edna{ na den i.v.
ANTIBAKTERISKI TRETMAN NA BOLNI^KI STEKNATA
PNEUMONIJA
Pacienti koi ne se imunokompromitirani
•
•
•
Umereno te{ka op{ta sostjba, nema potreba od oksigenoterapija ili respirator
• Cefuroxime 750mg-1.5 g tri pati na den i.v., ili ceftriaxone 1-2 g edna{ dnevno i.v. ili
i.m.
Te{ko poremetena op{ta sostojba ili pacientot ima potreba od oksigenoterapija ili
respirator
• Azithromycin 500 mg edna{ na den i.v. (Erythromycin 0.75-1g ~etiri pati na den
i.v).+ceftazidime 2 g tri pati na den i.v.
Posle aspiracija vo bolnica
• Penicillin G 2 milioni IU {est pati na den i.v. + aminoglycoside (potrebno odreduvawe na
koncentracija vo krvta!)
Imunodeficientni pacienti
•
Potrebna konsultacija so specijalist po infektivni bolesti
DRUGA TERAPIJA
•
•
•
•
•
Dokolku nema odgovor na ordiniranata terapija vo rok od 2-3 dena, odredi ja
etiologijata, potrudi se da isklu~i{ mo`ni komplikacii kaj hospitalizirani bolni i
kaj pacienti vo lo{a op{ta sostojba (plevralni efuzii, empiem, pulmonalni abscesi) i
konsultiraj specijalsit koga i da e potrebno.
Proceni ja potrebata od oksigenoterapija (pulsna oksimetrija, acido-bazen status)
Tretiraj ja dehidratacijata
Izbegnuvaj nepotrebna upotreba na antipiretici i antitusici.
Tretiraj gi drugite komorbidni sostojbi (srcevo zaboluvawe, diabetes).
INDIKACII ZA BOLNI^KO LEKUVAWE
•
Pneumonijata obi~no moè da se lekuva vo doma{ni uslovi. Indikacii za hospitalno
lekuvawe se:
• Lo{a op{ta sostojba
• Povra}aewe
• Dispneja i drugi respiratorni komplikacii
• Problemi so diferencijalna dijagnoza
• Te{ka osnovna bolest
•
•
Imunosupresija
Lo{i doma{ni uslovi
SLEDEWE
•
•
•
Antibitoskoto lekuvawe obi~no moè da se prekine posle 10 dnevna terapija ili
najkasno koga CRP-to }e se normalizira.
Sekoga{ napravi kontrolna rtg grafija na beli drobovi dokolku pacientot e pu{a~
ili e nad 40 godi{na vozrast.
Ozdravuvaweto voobi~aeno trae podolgo vreme, {to zna~i deka dokolku ima potreba
treba da se prodolì boleduvaweto.
PREVENCIJA
•
•
Pacientite koi pripa|aat na rizi~na grupa treba da se vakcinirat protiv influenca
Vakcinacijata za pneumokok se dava barem na pacienti koi se splenektomirani ili koi
imaat nekoja zna~ajna osnovna bolest 6.
POVRZANI DOKAZI
•
•
Hranewe preku nazogastri~na sonda go zgolemuva rizikot od aspiraciona pneuvmonija i
ne treba da se upotrebi za prevencija na ovaa sostojba (nnd-B).
Rana svi~ terapija na oralen antibiotik i rana strategija za otpu{tawe od bolnica
moè zna~itelno i uspe{no da go namali srednoto vreme na bolni~ko lekuvawe na
pacientot so vonbolni~ki steknata pneumonija (nnd- C).
REFERENCI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
1.
2.
3.
Metlay JP, Kapoor WN, Fine MJ. Does this patient have community-acquired pneumonia?
Diagnosing pneumonia by history and physical examination. JAMA 1997;278:1440-1445
Finucane TE, Bynum JP. Use of tube feeding to prevent aspiration pneumonia. Lancet
1996;348:1421-1424
Schonwald S, Barsic B, Klinar I, Gunjaca M. Three-day azithromycin compared with ten-day
roxithromycin tretment of atypical pneumonia. Scand J Infect Dis 1994;26:706-710
Lode H, Schaberg T. Azithromycin in lower respiratory tract infections. Scand J Infect Dis 1992
(suppl);83:26-33
Author: Pekka Honkanen, Article ID: ebm00122 (006.011), © 2005 Duodecim Medical Publications
Ltd
LEKUVAWE NA PNEVMONIJA KAJ DECATA
•
•
•
•
•
•
•
Osnovno pravilo
Dijagnoza so auskultacija
Izbor i dozirawe na antibiotici
Sledewe na lekuvaweto
Indikacii za hospitalizacija
Povrzani dokazi
Referenci
OSNOVNO PRAVILO
•
Site deca so dijagnosticirana pnevmonija na baza na auskultacija ili so rtg-grafija na
beli drobovi lekuvaj gi so antibiotici 1.
DIJAGNOZA SO AUSKULTACIJA
•
•
•
Ne sekoga{ e lesno da se razlikuvaat opstruktivnite od pnevmoni~nite hrkulki.
Pnevmoni~nite hrkulki se suvi i ne`ni.
Ednostrano oslabeno do ne~ujno di{ewe e zna~aen naod.
Lekuvaweto so antibiotik moè da zapo~ne na baza na naodot na auskultacija dokolku
op{tata sostojba na deteto e dobra. Za indikacii za pravewe na rtg-grafija na beli
drobovi.
IZBOR I DOZIRAWE NA ANTIBIOTIK
•
•
•
Dokolku op{tata sostojba na deteto e dobra, nema potreba od hospitalizacija
Lekot na izbor za lekuvawe na deca od pred{kolska vozrast e amoxicillin 40mg/kg/den,
podeleno vo tri dozi vo tek na 7 dena.
• Amoxicilinot e efikasen kon najverovatnite bakteriski patogeni, penumokokot i
Haemophilus influenzae.
• Erytromycin, azithromycin moè da se dade kako alternativen lek, posebno ako postoi
somnenie za Mycoplasma pneumoniae.
Lek na izbor za deca od {kolksa vozrast e erythromycin 40mg/kg/den podeleno vo tri dozi
vo tek na 10 dena ili drug makrolid. Makrolidot e efikasen protiv najverovatnite
patogeni penumokokot i Mycoplasma pneumoniae
SLEDEWE NA LEKUVAWETO
•
•
•
•
Ako penvmonijata se lekuva vo primarna zdravstvena za{tita, mnogu va`no e da se sledi
odgovorot na tretmanot, primer so barawe od roditelite da se javat telefonski slednit
den (da informiraat za sostojbata na deteto).Ako pacientot e definitivno bolen i ne
pokaùva znaci za podobruvawe vo slednite 2-4 dena, doktorot treba da ja preispita
situacijata i da razmisli za upatuvawe na pacientot vo bolnica.
Povtorna rtg-grafijata na beli drobovi treba da se napravi ako ima lobarna
infioltracija ili atelektaza ili ako oporavuvaweto e bavno.
Zapomni deka rtg-grafijata se normalizira mnogu bavno. Ako op{tata sostojba na
deteto e dobra, povtorno grafirawe ne treba da se napravi pred pominati 4-6 nedeli.
Na eden mesec skoro 20% od pacientite prodolùvaat da imaat abnormalnosti na rtggrafijata koi postepeno is~eznuvaat.
INDIKACII ZA HOSPITALIZACIJA
•
•
Deteto treba da se upati vo bolnica ako ima
• Poremetena op{ta sostojba
• Dispneja
• Ra{irena pnumoni~na infiltracija
• Pleuropneumoija (plevralni efuzii).
Decata pomali od 6 meseci sekoga{ treba da se hospitaliziraat.
POVRZANI DOKAZI
•
Ribavirin moè da ima nekakov benefit vo lekuvaweto kaj decata so izrazena
infekcija predizivkana od respiratoren sincicijalen virus (RSV), no nema dovolni
dokazi za podobruvawe na krajnata prognoza (nnd-C).
REFERENCI
1.
2.
7.
Editorial. Pneumonia in childhood. Lancet 1988;2:741-743
Grossman M, Klein J, McCarthy P, et al. Consensus: management of presumed bacterial
pneumonia in ambulatory children. Pediatr Infect Dis 1984;3:497-500
Grossman L., Wald E., Nair P., Papiez J. Roentgenographic follow-up of acute pneumonia in
children. Pediatrics 1979;63:30-31
Randolph AG, Wang EEL. Ribavirin for respiratory syncytial virus infection of the lower
respiratory tract. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number:
CD000181. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated
frequently.
Al Jumaah SA, Wang EE. Aerosolized ribavirin in the treatment of RSV infection in childen: a
meta-analysis. Ann Saudi Medicine 1997; 17:527-532
Author: Editors, Article ID: ebm00620 (031.021), © 2005 Duodecim Medical Publications Ltd
1.
2.
3.
4.
5.
6.
3.
INFLUENCA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Osnovni pravila
Etiologija
Epidemiologija
Klini~ka pezentacija
Dijagnoza
Terapija
Prevencija
Povrzani dokazi
Referenci
OSNOVNI PRAVILA
•
•
•
•
Vakcinacija protiv influenca se prepora~uva kaj site lica so visoko rizi~ni sostojbi
i kaj starite lica.
Vakcinata treba da se administrira pred zapo~nuvaweto na o~ekuvana epidemija na
influenca
Va`no e poznavaweto na lokalnata epidemiolo{ka sostojba vo sredinata.
Abdejtuvani vebsajt informacii za epidemiologija na influenca imaat najgolem broj
od razvienite zemji
ETIOLOGIJA
•
•
•
Virusite na influenca se klasificirani vo tri razli~ni tipovi (A, B, C), od koi{to
klini~ki najva`ni se virusite na influenca A.
Vo tekot na izminatite decenii, epidemiite na influenca bile predizvikuvani od
subtipovite A/H3N2 i A/H1N1 kako i od B virusite.
Drugi tipovi na influenca A virusi (pr. H5N1 i H7N7), isto taka predizvikuvale te{ki
zaboluvawa kaj lu|eto vo tekot na poslednive godini. Ekstenzivnite preventivni merki
bea uspe{ni vo preveniraweto na {irokata transmisija na ovie “novi” subtipovi vo
humanata populacija. Me|utoa, rizikot za pandemi~na influenca egzistira za celo
vreme.
EPIDEMIOLOGIJA
•
•
•
•
Epidemiite na influenca se javuvaat obi~no vo tekot na zimskite meseci vo regionite
so umerena klima na severnata hemisvera.
Teìnata na epidemiite na influenca se razlikuva vo razli~nite godini vo zavisnost
od antigenskite varijacii na cirkulira~kiot virusen soj.
Virusite na influenca se {irat glavno preku malite partikli aerosoli, no
transmisijata isto taka moè da nastane i preku direkten kontakt.
Inkubacioniot period iznesuva od 1-7 dena, no naj~esto 2-3 dena.
•
Ekskrecijata na virusot moè da zapo~ne ve}e 1-2 dena pred pojava na klini~kite
simptomi.
KLINI^KA PREZENTACIJA
•
•
•
•
•
•
Varira od asimptomna infekcija do te{ka letalna bolest (multiorganska
insuficiencija).
Vremetraeweto na bolesta obi~no iznesuva 3-8 dena.
Tipi~ni inicijalni simptomi kaj vozrasnite se nagol po~etok, temperatura, stud,
treska, glavobolki, mialgii, malaksanost i ka{lica. Vo ranata faza, rinitis ne se
javuva ~esto.
Kaj decata, simptomite obi~no se preklopuvaat so tie na drugite virusni respiratorni
infekcii. Rinitis e prisuten kaj pove}eto deca u{te vo ranata faza na bolesta. Isto
taka, kaj malite deca moè da se javat febrilni konvulzii.
Naj~esti komplikacii na influenca kaj vozrasnite se pneumonija, sinuzitis i
egzacerbacija na astma ili hroni~en bronhitis. Pneumonijata e obi~no predizvikana od
bakterii (pnevmokoki, stafilokoki ili hemofilus). Me|utoa virusite na influenca
isto taka moàt da predizvikaat i primarna virusna pneumonija koja ~esto pati e mnogu
te{ka.
Naj~esta komplikacija kaj decata e akuten otitis media.
DIJAGNOZA
•
•
Vo tek na verifikuvana lokalna epidemija na influenca, nagla pojava na temperatura i
suva, nadraznitelna ka{lica se indikativni za influenca kaj vozrasni, iako
prepoznavaweto na influenca samo vrz osnova na klini~kite naodi e obi~no mnogu
te{ko.
Nekolku brzi testovi se dostapni za detekcija na influenca vo klini~ki primeroci za
15-30 minuti, no senzitivnosta i specifi~nosta na ovie testovi se mo{ne varijabilni.
TERAPIJA
•
•
1
2
Tretmanot e glavno simptomatski: odmor i anti-inflamatorni lekovi ili paracetamol
(ne acetilsalicilna kiselina)
Specifi~ni antivirusni agensi koi se koristat za tretman na influenca se
oseltamivir 1 (nnd-B), zanamivir 2 (nnd-A) i amantadin (plus rimantadin, vo nekoi zemji).
• Oseltamivir i zanamivir se efikasni protiv virusite na influenca A i B, dodeka
amantadin e efikasen samo protiv virusite na influenca A.
• Oseltamivir i amantadin se administriraat preku usta. Zanamivir se administrira
preku inhalacija so primena na specijalno pomagalo.
• Site navedeni lekovi go skratuvaat vremetraeweto na klini~kata bolest za 1-1,5
den, dokolku lekuvaweto zapo~ne do 48 ~asa po zapo~nuvaweto na simptomite.
• Efikasnosta inverzno korelira so dolìnata na vremenskiot period pome|u
zapo~nuvaweto na simptomite i zapo~nuvawe na terapijata.
Ograni~eno dostapen vo R. Makedonija
Nedostapen vo R. Makedonija
•
•
Lekuvaweto so oseltamivir zapo~nato vo tekot na 48 ~asa od po~etokot na
simptomite, go namaluva procentot na razvoj na akuten otitis media kako
komplikacija na influenca kaj decata za 40%.
• Starite lica moàt da imaat problemi so koristeweto na inhalacionite pomagala
koi se neophodni za administrirawe na zanamivir vo di{nite pati{ta.
• Najva`no ograni~uvawe za primena na amantadin e brziot razvoj na rezistencija na
lekot. Rezistentni soevi na virusot se izoliraat kaj golem procent od pacientite
vo tekot na 2-3 dena od zapo~nuvaweto na lekuvaweto.
Salicilatite ne treba da se koristat pri influenca, osobeno kaj deca i adolescenti
poradi zgolemeniot rizik za nastanuvawe na Reye`s sindrom
PREVENCIJA
•
•
•
•
•
Vakcinacijata protiv influenca pretstvuva kamen temelnik na prevencijata od
influenca. (nnd-B)
Antigenskiot sostav na vakcinata se menuva sekoja godina. Spored toa, za
maksimizirawe na efikasnosta vo prevencijata, vakcina treba da se administrira
sekoja godina.
Vakcinata se administrira intramuskulno.Tekovnata raspolo`liva inaktivirana
vakcina e bezbedna i dobro se tolerira, no na mestoto na injektiraweto moè da se javat
lokalni reakcii.
Vakcina protiv influenca moè da se administrira na site lica postari od 6 meseci za
da se namali verojatnosta za zaboluvawe.
Oseltamivir i amantadin moàt isto taka da se koristat i za prevencija. Me|utoa
preventivnata efikasnost moè da se o~ekuva samo vo tek dodeka se prima lekot, dodeka
sezonskata prevencija so ovie lekovi e poretko razumna opcija.
POVRZANI DOKAZI
•
•
•
•
•
•
•
Benefitot od vakcinacija kaj licata so astma e nejasen (nnd-D).
Inhibitorite na neuraminidaza se efikasni vo lekuvawe i profilaksa na influenca
kaj zdravi adulti (nnd-A).
Amantadin i rimantadin (nnd-A) preveniraat pove}e od 60 % od serolo{ki potvrdenite
sllu~ai so influenca A. Pri lekuvaweto na influenca, vremetraeweto na
temperaturata se skratuva za eden den (nnd-B).
Vakcinite protiv influenca se efikasni vo namaluvaweto na serolo{ki potvrdenite
slu~ai na influenca A kaj zdravite adulti, no tie ne se tolku efikasni vo
namaluvaweto na klini~kite slu~ai so influenca A.
Stepenot na za{titata protiv influenca ne se namaluva so tekot na godinite koga
vakcinata se dava sekoja godina (nnd-B).
Intervenciite fokusirani na pacientite i na provajderite se efikasni vo
zgolemuvaweto na stepenot na imunizaciite me|u visoko rizi~nite populacii, so
verojatno aditiven efekt koga se koristat simultano (nnd-B).
Inhibitorite na neuraminidazata se efikasni vo skratuvaweto na vremetraeweto na
bolesta i go zabrzuvaat vra}aweto na normalna aktivnost kaj prethodno zdravite deca
so klini~ka ili laboratoriska dijagnoza na influenca A.
INFLUENCA – INSTRUKCII ZA PACIENTI
•
•
•
•
[to e influenca ?
Znaci i simptomi, dijagnoza i komplikacii
Profilaksa i terapija na influenca
Instrukcii za lekuvawe na bolen so influenca
[to e influenca?
•
•
•
•
Influenca ja predizvikuva virus {to se {iri preku kapki koi se prenesuvaat preku
vozduh i preku kontakt od ~ovek na ~ovek.
Inkubacioniot period iznesuva 1-4 dena.
Influenca obi~no se javuva vo zimskite meseci i rana prolet. Prvite vesti za nov bran
na influenca obi~no doa|aat od epidemiite vo voenite kasarni.
Epidemii predizvikuvaat virusite na influenca A i B.
Znaci i simptomi, dijagnoza i komplikacii
•
•
•
•
•
Influenca e akutna febrilna bolest koja trae 3-7 dena. Taa se karakterizira so bolki
vo muskulite, glavobolki, treski, malaksanost, potewe i prostracija.
Suva ka{lica, gu{obolka, fotofobija (intolerancija na silna svetlina) i bolki vo
zglogovite isto taka moàt da se sretnat. Poredok simptom moè da pretstavuva
sinuzitis.
Naj~esti komplikacii se bronhitis i pnevmonija. Pnevmonijata moè da bide
predizvikana od samiot virus ili od bakterii. Retki komplikacii moàt da bidat
inflamacija na srceviot muskul i naru{uvawa na centralniot nerven sistem.
Va{iot doktor ja prepoznava influencata preku nejzinite tipi~ni znaci i simptomi.
Auskultacijata na belite drobovi e va`na za identifikacija na pnevmonijata. Kaj
decata, treba da se ispitaat i u{ite.
Dokolku bolniot ima simptomi od strana na srceto, indicirana e EKG analiza.
Laboratoriskite testovi, generalno, ne se od korist vo dijagnosticirawe na influenca.
Profilaksa i terapija na influenca
•
•
•
•
•
Razvojot na influenca obi~no moè da se prevenira so primena na vakcina koja{to se
administrira vo septemvri-oktomvri.
Bolnite so visok rizik, licata so srcevi i belodrobni bolesti, ja dobivaat vakcinata
besplatno 1 od zdravstvenite centri.
Drugi moàt da pobaraat od nivniot doktor da im prepi{e recept za da ja kupat
vakcinata vo apteka.
Vakcinata ne ve za{tituva od site “nastinki”, tuku samo od vistinskata influenca koja
se sretnuva vo epidemii.
Odnosot cena-efikasnost na vakcinata e dobar.
Lekovi
•
1
Za simptomite na influenca, va{iot doktor moè da vi prepi{e antivirusen lek,
zanamivir1 koj{to se inhalira dva pati dnevno vo tek na 5 dena. Lekot go zabrzuva
Nedostapno vo R. Makedonija
povlekuvaweto na simptomite za okolu 1-5 dena, dokolku negovoto zemawe zapo~ne vo
tekot na 2-4 dena od zapo~nuvaweto na simptomite. Lekot mnogu retko predizvikuva
nesakani efekti.
Zamena za zanamivir e oseltamivir 1, koj{to e dostapen vo forma na tableti. Toj treba
da se zema dva pati dnevno vo tek na 5 dena.
Simptomite isto taka moè da gi ublaì i lekot amantadin, koj osven toa moè da se
koristi i za profilaksa na influencata. Amantadinot ponekoga{ moè da predizvika
nesakani efekti, kako {to se vrtoglavici, nesonica, i vo retki slu~ai retencija na
urinata. Amantadinot e efikasen samo protiv virusot na influenca A.
•
•
Instrukcii za lekuvawe na bolen so influenca
•
Influenca e asocirana so visoka temperatura koja moè da trae i edna nedela.
Temperaturata moè da se namali so koristewe na paracetamol ili ibuprofen. Kaj
bolnite so temperatura va`no e da se vnesuvaat dovolno te~nosti.
Kaj decata so simptomi na influenca moàt da se koristat paracetamol i ibuprofen.
Na decata ne treba da im se dava aspirin.
Poradi bolkite i temperaturata predizvikani od influenca, pacientite se vrzani za
krevet vo tekot na nekolku dena.
Otsustvoto od rabota, koga toa e neophodno, obi~no iznesuva okolu edna nedela.
Konsultacija so doktorot, dokolku visokata temperatura trae pove}e od edna nedela,
~uvstvuvate bolki vo gradite, prostracija ili nevoobi~aeno izrazen zamor. Ovie
simptomi moàt da ukaàt na pnevmonija ili inflamacija na srceviot muskul.
•
•
•
•
REFERENCI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
1
Efectividad de la vacunacion antigripal en los ancianos. Una revision critica de la bibliografia.
Medicina Clinica 1995;105:645-648
The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE960136. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software
Gross PA, Hermogenes AW, Sacks HS, Lau J, Levandowski RA. The efficacy of influenza vaccine in
elderly persons: a meta-analysis and review of the literature. Ann Intern Med 1995;123:518-527
Cates CJ, Jefferson TO, Bara AI. Influenza vaccination in asthma: efficacy and side effects. The
Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000364. In: The Cochrane
Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.
Jefferson T, Demicheli V, Deeks J, Rivetti D. Neuraminidase inhibitors in the prophylaxis and
treatment of influenza in healthy adults. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane
Library number: CD001265. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software.
Updated frequently.
Management of Influenza in the Southern Hemisphere Trialists Study Group. Randomised trial of
efficacy and dafety of inhaled zanamivir in treatment of influenza A and B virus infection. Lancet
1998;352:1877-1881
Nicholson KG, Aoki FY, Osterhaus ADME, Trottier S, Carewicz C, Rode A, Kinnersley N, Ward P on
behalf of the Neuraminidase Inhibitor Flu Treatment Investigator Group. Lancet 2000;355:1845-1850
Wintermeyer SM, Nahata MC. Rimantadine: a clinical perspective. Ann Pharmacother 1995;29:299310
Ograni~eno dostapen vo R. Makedonija
10. The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE952084. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software
11. Jefferson TO, Demicheli V, Deeks JJ, Rivetti D. Amantadine and rimantadine for preventing and
treating influenza A in adults. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library
number: CD001169. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated
frequently.
12. Demicheli V, Rivetti D, Deeks JJ, Jefferson TO. Vaccines for preventing influenza in healthy adults.
The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001269. In: The
Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently
13. Beyer WE, de Bruijn IA, Palache AM. Protection against influenza after annually repeated
vaccination: a meta-analysis of serologic and field studies. Archives of Internal Medicine
1999;159:182-188
15. Sarnoff R, Rundall T. Meta-analysis of effectiveness of interventions to increase influenza
immunisation rates among high-risk populations. Medical Care Research and Review 1999;55:432-456
17. Author: Terho Heikkinen, Article ID: ebm00015 (001.040) © 2005 Duodecim Medical Publications
Ltd
1.
2.
3.
SARS (SEVERE ACUTE RESPIRATORY SYNDROME) 1
•
•
•
•
•
•
•
Voved
Epidemiologija
Klini~ka slika
Dijagnoza
Klini~ka definicija na SARS
Postapka pri bliski kontakti
Referenci
VOVED
•
•
•
•
•
1
SZO objavi deka globalnata epidemija na SARS e zavr{ena vo juli 2003, ottoga{ se
prijaveni samo sporadi~ni slu~ai povrzani so laboratoriska ekspozicija.
Povtornata pojava na SARS ostanuva verojatna i zatoa e potreben internacionalen
monitoring.
Ranoto prepoznavawe na novite slu~ai e od vitalno zna~ewe.
Sekoj suspekten slu~aj mora da bide upaten na specijalist po infektivni bolesti.
Ako e mo`no, potrebno e da se sprovedat merki za kontrola na intrahospitalna
transmisija so vozdu{na izolacija vo bolnicata.
Teòk akuten respiratoren sindrom
•
•
Inicijalno, treba da se isklu~i mo`nosta od drugi infekcii (sputum, krv, CRP,
fibrinogen, urina, rtg na beli drobovi); specifi~ni dijagnosti~ki testovi za SARS
koronavirusot, se izveduvaat samo posle konsultacija so specijalist infektolog.
Potrebno e da se otkrijat bliskite kontakti koi gi imala osobata koja e pod suspekcija
za SARS, i da se dadat upatstva za karantinskata procedura i ostanati predupreduvawa.
EPIDEMIOLOGIJA
•
•
•
•
•
•
SARS e infektivna bolest predizvikana od koronavirus (SARS-CoV). Epidemijata
zapo~na vo provincijata Guandong, Kina, Noemvri 2002.
Mo`ni slu~ai na zaboleni bea prijaveni od 29 zemji.
SARS se prenesuva preku blizok kontakt so sekretite ili preku vozdu{nite kapki.
Zdravstvenite rabotnici ko rabotat so zaboleni od SARS, pretstavuvaat rizi~na grupa.
Najgolem del od bolnite se mladi adulti. Decata poretko se razboluvaat, a infekcijata
kaj niv e polesna.
Sredniot period na inkubacija e 5 dena (2-10 dena).
KLINI^KA SLIKA
DIJAGNOZA
•
•
•
Suspekcijata se postavuva vrz osnov na klini~kata slika i ekspozicijata.
Mikrobiolo{kite testovi se vr{at vo laboratorii so adekvatna ekspertiza i
adekvaten stepen na biosigurnost. 1
Primerocite se zemaat pod instrukcija na specijalist infektolog.
Klini~ka definicija na SARS
•
Bolen so epidemiolo{ki visok rizik (patuval vo regioni ozna~eni od SZO kako
zafateni so SARS ili blizok kontakt so bolen somnitelen za SARS poslednite 10 dena)
koj ima:
• nagla pojava na poka~ena telesna temperatura >38oC i
• ka{lica i te{kotii pri di{eweto i
• radiografski naod na belite drobovi na pnevmonija ili ARDS (akuten rspiratoren
distres sindrom).
Laboratoriska definicija na SARS
•
1
Bolen koj ima klini~ka suspekcija za SARS, zaedno so eden ili pove}e od slednive
pozitivni laboratoriski naodi za SARS-CoV:
• pozitiven PCR vo najmalku 2 navrati ili od 2 razli~ni primeroci(na pr.
nazofarinks i feces).
• serokonverzija (ELISA ili IFA) me|u akutnata faza i rekonvalescencijata.
• virus izoliran na kultura na kletki od bilo kakov primerok, potvrden so PCR.
LEKUVAWE
•
•
Se sproveduva na oddel za infektivni bolesti
Zaradi pretpazlivost, se primenuvaat standardni
vonbolni~ki pnevmonii.
antibiotici
za
atipi~ni
POSTAPKA PRI BLISKI KONTAKTI
•
•
•
•
Celta e da se otkrijat {to e mo`no porano (vo tek na 10 dena), bliskite kontakti so
bolni lica, koi manifestirale simptomatska bolest.
Bliskite kontakti vklu~uvaat:
• zaedni~ko ìveewe
• kontakt so sekreti ili ekskreti na bolen
• lekuvawe na lice zaboleno od SARS vo bolnica
Lica koi ostvarile blizok kontakt so verojaten slu~aj na SARS treba da:
• im se dadat informacii za simptomite, klini~kata slika i na~inot na transmisija
na bolesta.
• se stavaat pod nadzor vo tek na 10 dena i se prepora~uva dobrovolen doma{en
karantin
• sekojdnevni telefonski kontakti so medicinska sestra ili doktor
• redovno merewe na telesnata temperatura (kako prv znak)
Na lica koi ostvarile blizok kontakt so somnitelen slu~aj na SARS treba da:
• im se dadat informacii za simptomite, klini~kata slika i na~inot na transmisija
na bolesta.
• se stavaat pod nadzor vo tek na 10 dena i se prepora~uva da se obratat na
zdravstvenite rabotnici dokolku se pojavat simptomi.
• bez karantin, prodolùvaat so sekojdnevnite aktivnosti.
Tabela 1. Karakteristiki na SARS koi moàt da pomognat vo dijagnostikata (izvor: SZO)
SARS
Primer
Predupreduvawe
Istorija na bolesta
Nagol po~etok na bolest
sli~na na grip, suva
ka{lica i nerespiratorni
simptomi na pr. dijarea
Se pra{uva za eventualno patuvawe vo
rizi~ni regioni, hospitalizacija i
kontakt so zdravstvenite slu`bi.
Otsustvoto na ovie podatoci ne ja
isklu~uva SARS infekcijata.
Klini~ki pregled
Ne korelira so rtg
promenite na belite
drobovi
Nedostatok na respiratorni znaci
posebno kaj postarite
Monitoring na
pacient
Hipoksija
Temperaturata ne mora da e poka~en
pri priemot, se zabeleùvaat
respiraciite
Hematolo{ki
ispituvawa
Nizok broj na limfociti
Biohemiski
ispituvawa
Poka~ena LDH
Da se proverat elektrolitite i
hepatalnata funkcija
Radiolo{ki
Radiolo{ki promeni slabo
ograni~eni, dam~esti,
Moè da se javi vo oblik na lobarna
pneumonija, pneumotoraks i
ispituvawa
progresivni promeni
pneumomedijastinum
Mikrobiolo{ki
ispituvawa
Isleduvawa vo pravec na
vonbolni~ka i
nozokomijalna pneumonija,
vklu~uvajki i atipi~ni
pneumonii
Moè da se pojavi i koinfekcija
Virusolo{ki
isleduvawa
Isleduvawe vo pravec na
drugi pri~initeli na
atipi~na pneumonija
Interpretacija na rezultatite od
SARS testiraweto so pretpazlivost
Tretman
Kako seu{te nema
etiolo{ki tretman, se
primenuva suportivna
terapija
Ne soodveten odgovor na standardnite
antibiotici za vonbolni~ki
pnevmonii (vklu~uvajki i atipi~na
pnevmonija), moè da upatuva na SARS
REFERENCI
1. Falsey AR, Walsh EE. Novel coronavirus and severe acute respiratory syndrome.Lancet. 2003 Apr
19;361(9366):1312-3
2. Ho W; Hong Kong Hospital Authority Working Group on SARS, Central Committee of Infection
Control. Guideline on management of severe acute respiratory syndrome (SARS).
Lancet. 2003 Apr 19;361(9366):1313-5.
3. Author: Editors, Article ID: ebm00960 (0021.036), © 2005 Duodecim Medical Publications Ltd
1.
2.
3.
VARIÊLA
•
•
•
•
•
•
•
Osnovni pravila
Klini~ka slika
Transmisija
Vari~ela vo tek na bremenost i vo vreme na poroduvawe
Vakcina
Tretman
Referenci
OSNOVNI PRAVILA
•
•
Potrebno e da se previnira vari~elata kaj imunokompromitirani pacienti so zoster
hiperimun globulin i simptomatskata bolest da se tretira so antivirusni lekovi
Daj antivirusni lekovi kaj lica so hroni~ni bolesti ili so seriozna atopija, isto taka
i na site lica koi se tretiraat so peroralni kortikosteroidi.
KLINI^KA SLIKA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nema prodromalni simptomi
Makulopapularen isip se javuva odedna{ i brzo se razviva vo vezikuli. Slika 1i 2.
Telesnata temperatura e blago poka~ena.
Pneumonija (ka{lica, zasen~enost videna na rtg-grafija) e retka kaj deca, no se pojavuva
vo 15-30% kaj vozrasni. Rizikot e pogolem za vreme na bremenost i kaj pu{a~i.
Streptokokite i stafilokokite moè da predizivikaat sekundarna bakteriski
infekcii.
Meningoenecefalitis e redok (1:3000-10.000).
10% od site slu~ai na Reye-ov sindrom se asocirani so vari~ela. Aspirin i
najverovatno i drugi nesteroidni antiinflamatorni agensi treba da se izbegnuvaat kaj
pacienti so vari~ela.
Post-infektivna tranzitorna trombocitopenija moè da bide asocirana so vari~ela,
ponekoga{ i so hemoragija.
Post-infektiven cerebelitis se prezentira so cerebelarni simptomi (ataksija,
poremetena ramnoteà) posle infekcija so vari~ela.
TRANSMISIJA
•
•
Vari~elata lesno se {iri po kapkov pat eden den pred pojava na oispot, i edna nedela po
negovata pojav. (se dodeka vezikulite ne se isu{at.)
Periodot na inkubacija e 12-16 (10-20) dena.
Vari~ela vo tek na bremenost i vo vreme na poroduvawe
•
•
•
Dokolku èna se zarazi so vari~ea 0-5 dena pred poro|aj ili za vreme na prvite dva
dena posle poro|aj postoi visok rizik za infekcija na neonatusot ili fetusot. Okolu
17% na takvite neonati se klini~ki inficirani, so visoka stapka na mortalitet od
31%.1. Poradi toa site eksponirani neonatusi treba da se lekuvaat so zoster
hiperimunoglobulin (ZIG).
Dokolku nekoj od bra}ata ili sestrite na neonatusot se inficira so vari~ela nema
potreba neonatusot da se tretira so ZIG.
Vari~elata moè da pretstavuva opasna bolest za trudnicite. Vari~la kaj bremna èna
ili ekspozicija na vari~ela kaj bremeni koi ne ja preleàle bolesta e indikacija za
urgentna konsultacija so ginekolog ili specijalsit po infektologija. Odluka za
eventuaen tretman se pravi individualno, vo bolnica.
VAKCINA
•
Dostapna e vakcina koja sodrì ìv, atenuiran virus. Nejzinata efikasnost e najdobra
kaj zdravi deca. Okolu 5% od decata imaat blag egzantem po primaweto na vakcinata.
Vakcinata e pomalku uspe{na kaj deca koi imaat malignom. Vakcinata ne obezbeduva
celosna za{tita.
•
Vo pove}eto zemji, vakcinata ne e vklu~ena vo programot za vakcinacija, no nejzinoto
kombinirawe so MPR (morbili-zau{ki-rubela) e vo faza na ispituvawe. Vidi gi
posebniot del za vakcinacii 1. Vakcinata moè da se dade na deca postari od 12 meseci,
dokolku roditelite go pobaraat toa.
TRETMAN
•
•
•
•
ZIG treba da se dade na pacineti koi imaat leukemija, limfom, kongeitalna ili
steknata imunodeficiencija, i tie koi ne preleàle vari~ela ili ne postojat
sigurni podatoci za toa, a bile eksponirani na vari~ela. Ekspozicija se definira kako
eden slu~aj na vari~ela i zsoter vo familija, ili kaj lice koi ima vari~ela a so koe
postoelo kontakt (pacientot bil vo ista prostorija najmalku eden ~as). Vo bolnica,
ekspozicija se definira kako eden slu~aj vo ista soba. ZIG treba da se dade vo tek na 72
~sa po ekspozicija. Sepak ne postoi apsolutno limitirawe vo ovoj pogled.
Dokolku imunokompromtirano dete dobie vari~ela treba da se tretira so
aciklovir vo bolni~ki uslovi. Virusot na vari~ela e pomalku osetliv na aciklovir vo
donos na virusot na herpes simpleks. Poradi toa aciklovirot treba da se administrira
intravenski (45mg/kg/den). Vo lesni sllu~aevi terapija so oralen valaciklovir e
dovolna.
Ne postojat utvrdeni preporaki za tretman na zdravi deca so aciklovir (nnd-B).
Tretmanot e jasno indiciran dokolku deteto ima hroni~na bolest ili te{ka atopija
ili e na terapija so peroralni kortikosteroidi. Dozata e 20 mg/kg h4h5 peroralno vo
me{ana forma. Tretmanot treba da se inicira vo tek na 24 ~asa od pojavata na osipot.
ê{aweto moè da se tretira do hidroksizin. Sekundarnite bakteriski infekcii na
koàta (eritem na koàta okolu krastite, impetigo) moè da da se tetriaat na primer
so cefaleksin (50 mg/kg dnevno, peoralno).
REFERENCI
1.
2.
Preblud S, Orenstein W, Bart K. Varicella: clinical manifestations, epidemiology and health impact in
children. Pediatr Infect Dis 1984;3:505-509
1.
2.
3.
MORBILI
•
•
•
•
•
•
•
•
Transmisija
Simptomi
Dijagnoza
Komplikacii
Prevencija
Postapki vo tek na epidemija
Vakcinacija
Drugi zabele{ki
TRANSMISIJA
•
•
•
Inkubacijata iznesuva 9 do 11 dena do pojavata na kataralnite simptomi, odnosno 14
dena do izbivaweto na isipot.
Periodot na zaraznosta zapo~nuva neposredno pred pojavata na kataralnite simptomi i
zavr{uva 5-7 dena po pojavata na isipot.
Blagodarenie na programite za imunizacija morbilite deneska retko se jauvaat.
SIMPTOMI
•
•
•
Kataralnite simptomi se sekoga{ naglaseni: koriza, ka{lica i konjuktivitis.
Na bukalnata mukozna membrana pred izbivaweto na isipot ~esto se zabeleùvaat
Koplikovi petna (Slika 1).
Makulopapulozniot isip zapo~nuva zad u{ite, se {iri nadolu kon trupot i
ekstremitetite na mesta konfluira i ja menuva bojata vo violetova pred da se povle~e
(Slika 2).
DIJAGNOZA
•
•
Vo zemjite kade {to incidencijata na morbilite e generalno niska poradi masovnata
vakcinacija poverojatna dijagnoza pretstavuvaat medikamentoznite isipi i egzantemi
asocirani so drugi virusni infekcii (mononukeoza, adenovirus, entrovirus).
Pri suspektni morbili, treba da se zemat primeroci na paren serum (vo akutna i
konvalescentna faza). Samo so porast na titarot se potvrduva dijagnozata na sveì
morbili dokolku bolniot nema primeno MPR vakcina vo tek na izminatite nekolku
meseci.
KOMPLIKACII
•
•
•
•
•
•
Otitis media
Pnevmonija
Encefalitis 1/1200-1800
Subakuten sklerozira~ki panencefalitis (SSPE)-retka no te{ka docna komplikacija.
Morbilite moàt da bidat te{ki kaj imunosuprimiranite bolni.
Vo zemjite vo razvoj, prognozata se podobruva so vitamin A (nnd-A).
PREVENCIJA I POSTAPKI VO TEK NA EPIDEMIJA
•
Razvojot na bolesta se spre~uva so gama globulin dokolku se dade vo tek na 6 dena od
ekspozicijata. Dozata iznesuva 0.2 ml/kg (kaj imunosuprimiranite bolni 0.5 ml/kg,
maksimalnata doza iznesuva 15ml). Na gama globulinskata terapija treba da se smeta vo
tek na epidemija vo situacija koga bolesta bi moèla da se pojavi vo neo~ekuvan
moment.
•
MPR vakcina treba da se dade na site nevakcinirani lica vo po~etokot na epidemijata.
Vakcinata moè da se dade i po ekspozicija na infekcijata. Dokolku na bolniot ve}e mu
e daden gama globulin, vakcina ne bi trebalo da se dava do tri meseci podocna.
VAKCINACIJA
•
Vidi upatstvoto za vakcinacii
DRUGI ZABELE[KI
•
Vakcinacijata protiv morbili moè da dovede do golemo namaluvawe na vkupnata
smrtnost koja glavno ne e povrzana so specifi~nata za{tita protiv morbili (nnd-C).
REFERENCI
1.
2.
3.
1.
2.
3.
D’Souza RM, D’Souza R. Vitamin A for treating measles in children. Cochrane Database Syst Rev.
2004; (2): CD001479.
Non-specific benefitial effects of measles immunisation: analysis of mortality studies from developing
countries. BMJ 1995; 311: 481-485
The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE950400. In: The Cochrane Library issue 4, 1999. Oxford: Update Software.
RUBELA - CRVENKA
•
•
•
•
•
Transmisija
Simptomi
Dijagnoza
Komplikacii
Vakcinacija
TRANSMISIJA
Periodot na inkubacija iznesuva 14-21 dena
Infektivnosta zapo~nuva okolu 2 dena pred pojava na simptomite i trae okolu edna nedela.
Vo dene{no vreme, rubelata e isklu~itelno retka vo zemji kade e vklu~ena vo programata za
vakcinacija.
SIMPTOMI
•
•
•
•
Blagi kataralna simptomi
Temperatura (moè i da ja nema).
Zgolemeni limfni jazli na vratot i na aglite na vilicata (angularni limfni jazli)
koi se pojavuvaat pred osipot
Makularen isip koj se {iri od liceto na teloto i ekstremitetite, i is~eznuva za 2-3
dena.
DIJAGNOZA
•
•
Klini~kata slika ne e dovolna za dijagnoza
Dijagnozatta treba da se potvrdi so paren serum, koj sekoga{ treba da se zeme poradi
epidemiolo{ki pri~ini (monitorirawe na epidemii i efikasnosta od vakcinacijata za
rubela).
KOMPLIKACII
•
•
•
•
•
Rizik za o{tetuvawe na fetusot. Indicirano e prekin na brmenosta kaj èna koja ima
rubela za vreme na prvite 6 nedeli od bremenosta.
Zglobni simptomi se ~esti kaj adolescentni i vozrasni.
Trombocitopnei~na purpura (retko).
Encefaltis (retko).
Administracija na gamaglobulin ne pomaga vo prevencija na pojava na bolest posle
ekspoizicija.
VAKCINACIJA
•
•
Vakcinacijata protiv rubela ja prevenira bolesta efikasno.
Dokolku bremena èna nema antitela za rubela treba da se vakcinira posle poro|aj.
1.
Author: Editors, Article ID: emb00607 (301.052), © 2005 Duodecim Medical Publications Ltd
1.
2.
3.
ERITEMA INFEKCIOZUM
•
•
•
•
Definicija
Simptomi
Dijagnoza i tretman
Komolikacii
• Referenci
DEFINICIJA
•
Eritema infekciozum (pettata bolest) e isipna bolest predizvikana od parvovirusot.
Naj~esto gi pogoduva decata na vozrast od 5-15 godini i se javuva vo epidemii na prolet.
SIMPTOMI
•
•
•
•
•
•
•
•
Naj~est tipi~en simptom e makularen ili isip koj prominira lesno nad nivoto na
koàta koj se pojavuva najprvo na liceto (is{amarani obrazi). Leziite na liceto se
àrko crveni no ne se osetlivi (slika 1.)
Nedostatok na osetlivost, simetrija i dobra op{ta sostojba ja diferenciraat ovaa
bolest od bakteriskiot celulitis.
Makulopapularen isip go sledi pojavuvaweto na ko`nite promeni na obrazite vo tek na
slednite 1-4 dena. Osipot zapo~nuva na ekstenzornite povr{ini na gornite
ekstremiteti i se {iri vo retikularen pat predominantno na ekstremitetite (Slika 1).
Osipto vo tipi~ni slu~aevi trae 3-7 dena, no moè da is~ezne i posle nekolku nedeli.
Del od pacientite imaat temperatura, glavobolka, faringitis i mijalgija vo period
pred pojava na osipot.
Za vreme na osipot, 15-30% imaat temperatura. Artralgija i artritis se retki kaj deca,
no se po~esti kaj vozrasni.
Inkubacijata e 6-16 dena. Decata na {kolska vozrast se najpove|e pogodeni, i mo`no e da
nekolku ~lena od familijata bidat pogodeni. Vo fazata na osipot infektivnosta e
niska, i decata moè da posetuvaat gradinka ili da odat na {kolo.
Infekcijata kaj pove}e pacienti e asimptomatska.
DIJAGNOZA I TRETMAN
•
•
•
Dijagnozata e bazirana n klini~kata slika.
Serolo{kata dijagnoza (IgM) e dostapna, no ne e neophodna vo praksa.
Trtmanot e simptomatski.
KOMPLIKACII
•
•
•
Parvovirusna infekcija za vreme na bremenost ~esto predizivikuva infekcija na
fetusot 3. Dosega ne e najdeno deka virusot predizvikuva malformacii.
Infekcija na fetusot moè da predizvika hepatitis i depresija na koskenata sr`, {to
moè da dovede do abortus (vo okolku 10% na slu~ai).
Parvovirusnata infekcija se dokaùva serolo{ki. Posle serolo{kata potvrda,
pacientot se prera}a do Klinika za infektivni zaboluvawa. Taa Klinika ponatamu
organizira monitorirawe na fetusot so cel da se detektira infekcija na fetusot i
mo`ni znaci na anemija.
•
Virusot moè da predizvika aplasti~na kriza kaj pacienti so maligna hematolo{ka
bolest.
REFERENCI
1.
2.
4.
Report of the Committee on Infectious Diseases. American Academy of Pediatrics, 1986
Plummer F., Hammond G., Forward K., ym. An erythema infectiosum-like illness caused by
human parvovirus infection. N Engl J Med 1985;313:74-79
Koch W, Harger J, Barusteni B, Adler S. Serologic and virologic evidence for frequent
intrauterine transmission of human parvovirus B 19 with a primary maternal infection during
pregnancy. Pediatr Infect Dis J 1998;17:489-94
1.
2.
3.
3.
EGZANTEMA SUBITUM
•
•
•
•
•
Osnovni pravila
Etiologija
Klini~ka slika
Diferncijalna dijagnoza
Referenci
OSNOVNI PRAVILA
•
Poseriozni bolesti treba da se isklu~at kako pri~ina za temperatura.
ETIOLOGIJA
•
Human herpesvirus (HHV).
KLINI^KA SLIKA
•
•
Najpogodeni se decata na vozrast od 6 meseci do 2 godini. Infekcijata najverovatno se
{iri koga bebeto se drì vo race.
Bolesta zapo~nuva so temperatura koja trae 3-5 dena, posle {to se pojavuva osip. Kaj mal
del od decata osipot se pojavauva za vreme na temperaturata, i vo re~isti ist procent
postoi interval od eden den pome|iu temperaturata i osipot. Osipot trae pome|u
nekolku ~asa do nekolku denovi.
•
•
•
•
Isipot se pojavuva najprvo okolu u{ite kako posebni, mali, crveni makuli ili
makulopapularni lezii i se {iri na liceto, vratoto i trupot.
Dopolnitelen naod pretstavuva konjunktivitis, edem na o~nite kapci, mali papuli,
kako to~ki, na uvulata i nepceto, limfadenopatija na vratot i okcipitalnata oblast i
napnata fontanela.
Samo mal del na decata so HHV infekcija razvivaat tipi~na klini~ka slika na
egzantema subitum. Vo pove}eto slu~ai infekcijata se manifestira so visoka
temperatura bez o~igledna lokalizacija na simptomite.
Febrilni konvulzii, koi se javuvaat kaj 10-15% od infekciite, se najzeriozni
komplikacii.
•
•
•
•
•
Vidi go ~lanakot koj se odnesuva na deca so temperatura bez lokalizirani simptomi.
Primerok od urina e neophoden za da se isklu~i pielonefritis
Nizok CRP pomaga vo isklu~uvawe na bakteriska infekcija dokolku bolesta traela
pove}e od 12 ~asa.
Kaj egzantema subitum CRP voop{to ne se poka~uva, za razlika od septi~ni infekcii
kade {to e jasno poka~en.
Odreduvaweto na CRP pri prvata poseta na lekar ne e neophodno dokolku
• Op{tata sostojba e dobra
• Deteto dobro pie
• Ne postoi bolna osetlivost na deteto pri dopir.
REFERENCI
1.
3.
Yamanishi K,Shiraki K, Kondo T, ym. Identification of human herpesvirus-6 as a causal agent
for exanthema subitum. Lancet 1988;l:1065-1067
Kimberlin D. Human herpesviruses 6 and 7: identification of newly recognized viral
pathogens and their association with human disease. Pediatr Infect Dis J 1998;17:59-68
1.
2.
3.
2.
ERIZIPEL
•
•
•
•
•
•
Osnovni pravila
Etiologija
Simptomi
Dijagnoza
Terapija
Referenci
OSNOVNI PRAVILA
•
•
•
Dijagnosticiraj go erizipelot brzo i zapo~ni vedna{ so terapija, poèlno e
parenteralna.
Proveri ja koàta na nozete ako pacientot ima visoka temperatura bez druga o~igledna
pri~ina.
Pregledaj gi interdigitalnite prostori na prstite za da detektira{ fungalna
infekcija i da ja tretira{.
ETIOLOGIJA
•
Erizipelot e pri~inet od grupa A beta-hemoliti~ni streptokoki. Obi~no koàta
treba da e o{tetena za bakteriite da ja invadiraat.
SIMPTOMI
•
•
•
•
Visoka temperatura so nagli po~etok (temperaturata moè nekoga{ da otsustvuva,
delumno kaj facialen erizipel) (Slika 1).
êsti se glavobolka i povra}awe.
Dobro demarkiran eritem, zgolemena temperatura na koàta i otok na potkolenicata
(Slika 2), poretko na drugite ko`ni regii (gorni ekstremiteti, glava).
Docneweto so tretmanot moè da predizvika bulozi ili ulcerativni ko`ni promeni.
Bulite moè da sodràt krv.
DIJAGNOZA
•
•
Klini~kata slika e sekoga{ tipi~na. Obi~no se prisutni leukocitoza, visoka
sedimentacija i CRP.
Diferencijalno dijagnosti~ki problemi moè da pretstavuvaat
• erythema nodosum sekoga{ zgolemeni noduli)
• dlaboka venska tromboza
• ran herpes zoster na liceto
• te{ka lokalna alergiska reakcija, na primer kon lokalen tretman na ulcer na
nogata
• erysipelothrix na racete
• kaj dijabeti~ari Charcot - ovi stopala (atralgija naj~esta pri napad, CRP normalno)
TRETMAN
•
•
Leèwe vo krevet, ~esto hospitalizacija kako hitna
Antibioticite treba da se zapo~nat parenteralno. Lek na izbor e Penicilin,
penicilin G 2 milioni edinici h 4 i.v. prokain penicilin 1,2-1,5 milioni edinici h 1
•
•
•
•
•
i.m. ambulantski. Posle pa|awe na temperaturata peroralen penicilin (3-4 milioni
edinici / dnevno) e dovolen.
Ako koàta ulcerira, ili temperaturata trae nekolku dena i pokraj tretmanot so
penicilin, moè da e prisutna stafilokokna superinfekcija. Toga{ lek na izbor e
prva ili vtora generacija na cefalosporini ili cloxacillin.
Pacientite alergi~ni na penicilin moè da se tretirani so klindamicin 350-450 mg h
4 i.v. vo tek na 3-5 dena, a potoa peroralno. Ako ne se o~ekuva te{ka (anafilakti~en
{ok) alergi~na manifestacija moè da se dadat i cefalosporini.
Antibioticite treba da se dadat dovolno dolgo, najmalku 3 nedeli duri i kaj
nekomplicirani slu~ai i 6-8 nedeli kaj rekurira~ki. Za pacientite so erizipel na
nogata so otok predizvikan od insuficientna cirkulacija ili so ulcer, isto e potreben
dolg kurs na antibiotski tretman.
Vla`ni kompresi se upotrebuvaat kaj bulozni ili ulcerozni slu~ai. Ako koàta e
intaktna ne e potreben lokalen tretman no duri i kaj ovie slu~ai vla`nite kompresi go
namaluvaat otokot i mu olesnuvaat na pacientot.
Izvorot na infekcijata, obi~no interdigitalnata fungalna infekcija, treba da se
identificira i tretira.
REKURENTEN ERIZIPEL
•
Kaj rekurenten erizipel (tri pati vo tek na nekolku godini) treba da se razmisluva za
dolgo-trae~ka (6-24 meseci) ili duri doìvotna profilaksa so penicilin. reìmot koj
moè da se primeni e dolgo-deluva~ki benzil penicillin 1,2-1,5 milioni edinici i.m.
na 3-4 nedelni intervali, ili po~esto ako e potrebno, ili peroralen penicillin V 1-2
milioni edinici/dnevno. Osobite alergi~ni na penicilin obi~no moè da zemat prvogeneraciski cefalosporin.
REFERENCI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
1.
2.
3.
Bernard P, Plantin P, Roger H ym. Roxithromycin versus penicillin in the treatment of erysipelas in
adults: a comparative study. Br J Dermatol 1992;127:155-9
Kontiainen S, Rinne E. Bacteria isolated from skin and soft tissue lesions. Eur J Clin Microbiol
1987;6:420-422
Jorup-Ronstrom C, Britton S, Gavlevik A, Gunnarson K, Redman AC. The course, costs and
complications of oral versus intravenous penicillin therapy of erysipelas. Infection 1984;12:390-4
Sjoblom AC, Eriksson B, Jorup-Ronstrom C, Karkkonen K, Lindqvist M. Antibiotic prophylaxis in
recurrent erysipelas. Infection 1993; 21: 690-3
Wang JH, Liu YC, Cheng DL ym. Role of benzathine penicillin G in prophylaxis for recurrent
streptococcal cellulitis of the lower legs. Clin Infect Dis 1997; 25: 685-9
Author: Jaakko Karvonen, Article ID: ebm00275 (013.020), © 2005 Duodecim Medical Publications
Ltd
TEMPERATURA I OSIP KAJ DECA
• Osnovni pravila
• Etiologija, klini~ka slika i tipi~ni simptomi
OSNOVNI PRAVILA
•
•
•
•
Diferenciraj petehii od drugi damki (meningokokna sepsa,Slika 1)
Identifikuvaj septi~na bakteriska infekcija, Kavasaki sindrom i leukemija koi
baraat urgentna hospitalizacija
Kako dopolnenie na pogore navedenite upati gi vo bolnica pacientite so idiopatska
trombocitopeni~na purpura (ITP), Henoch-Schonlein-ova purpura so jasni simptomi,
Steven-Johnson-ov sindrom i sistemiski juvenilen reumatoiden artritis (Still-ova bolest)
Identifikuvaj gi alergiskite reakcii (~e{awe ili urtikarijalen osip i serumska
bolest) za da se izbegne idna (na lekovi) ekspozicija. Nepotrebni dijagnozi za alergija
na lekovi ne treba da se pravi.
EIOLOGIJA, KLINI^KA SLIKA I TIPI^NI SIMPTOMI
•
•
Vidi tablica 1
Serusmkiot CRP sekoga{ treba da se bara vo slu~ai koga etiologijata ne e evidentna na
baza na klini~kata slika i dokolku deteto vedna{ ne e upateno vo bolnica vrz baza na
lo{ata op{ta sostojba. Dokolku simptomite traele pomalu od 12 ~asa, nizok CRP ne
isklu~uva sepsa.
Tabela 1. Poka~ena temperatura i isip kaj dete-dijagnosti~ki vodi~
Dominantni simptomi
Tipi~ni karakteriski
Petehii (mali, crveni damki koi ne izbleduvaat)
Meningokokna sepsa
voznemirenost, hipotnija, lo{a
op{ta sostojba
Laboratoriski naodi
visoko CRP
•
•
Henoch-Schonlein-ova
purpura
petehii na butovite i dolnite
ekstremiteti i abdominalna
bolka
ITP
Dobra op{ta sostojba, obi~no
nema temperatura
Niski trombociti
Leukemija
~esto malaksani i bledi
Niski trombociti,
abnormalen broj na
leukociti, niska
koncentracija na
hemoglobinot
Nisko CRP
Normalen broj na
trombocitite
Zgolemeni limfni jazli, konjunktivalen eritem, oralni ili faringealni simptmi
Voznemirenost, drugi kriteriumi
za bolesta
Visoko CRP
[arlah
tonzilitis
Pozitivna kultura na
streptokoki
Mononukleoza
~esto tonzilitis Ponekoga{
hepatosplenomegalija. Posle
terapija so amokisicilin mo`na e
pojava na isip
~esto limfocitoza
Ima poka~ena temperatura vo
traewe od 2-4 dena pred pojava na
isipot
Nizok CRP
Bolesta na Kawasaki
Leukocitoza
Brziot test za
mononukleoza e pozitiven
kaj deca nad 4 godini
Osip so fini to~ki(<3mm)
Exanthema subitum
Nizok CRP
Drugi virusni
egzantemi*
Reakcija na lekarstva
Prethodna medikacija (mo`no
lekuvaweto da bilo prekinato
nekolku dena porano)
Bolesta na Kawasaki
(vidi pogore)
Crveni makuli na obrazite
Erythema infectiosum
Blaga temperatura, faringitis,
glavobolka, dobra op{ta sostojba
Vezikuli na koàta ili mukozata
Varicela
Obi~no moè da se najde
povrzanost so skora{en kontakt
so zarazeno lice
Bolesta na usta, race i
stapala
Vezikuli na racete, stapalata i
~esto na usnata mukoza
Stevens-Johnson sindrom
Mukozni simptomi, eritema
multiforme
Primarna herpes
virusna infekcija
Ako pacientot ima stomatitis i
mukozata na ustata i koàta na
usnite e afektirana
Ka{lica i rinitis
Adenovirusi
Urtikarija
2-8% od pacientite imaat osip
Nizok CRP
Virusna infekcija
Drugi lokalni simptomi na
infekcija
Nizok CRP
Tip i reakcija na
lekarstva
Prethodna medikacija
Nizok CRP
Otoci na zglobovite i
eritem,prethoden tretman so Ab
(~esto cefahlor ili penicillin)
Nizok CRP
•
Urtikarija so
artritis
•
Serumska bolest
Oscilira~ka temperatura, makularen isip za vreme na temperaturata
Bolesta na Kawasaki
Sistemski juvenilen
reumatoiden artritis
(Still-ova bolest)
I osipot ~esto se pojavuva na
gorniot del od teloto
Visoko CRP i SE
Leukocitoza
1.
1.
2.
3.
TRETMAN NA POKAÊNA TEMPERATURA KAJ DECA
•
•
•
•
•
•
•
•
Celi
Pri~ini za poka~ena temperatura
Smernici vo simptomatski tretman na poka~ena temperatura
Indikacii za simptomatski tretman na poka~ena temperatura
Tretman na poka~ena temperatura
Situacii koi baraat posebno vnimanie
Povrzani dokazi
Referenci
CELI
Da se identificiraat serioznite slu~ai koi baraat urgenten tretman ili investigacija
Da se dijagnosticira primarnata bolest koja ja predizvikala poka~enata temperatura
Da se evaluira potrebata i mo`nostite za tretman na osnovnata pri~ina
Da se evaluira potrebata za implementacija na tretman na poka~ena temperatura
PRIÎNI ZA POKAÊNA TEMPERATURA
Infektivnite bolesti se naj~esta pri~ina za poka~ena temperatura kaj decata na bolni~ka
nega
Drugi posebni pri~ini za poka~ena temperatura se inflamatorni bolesti na intestinum,
zglobovi i bolesti na svrznoto tkivo (kolagenozi), alergiski reakcii, maligni tumori i
hematolo{ki bolesti
SMERNICI VO SIMPTOMATSKI TRETMAN NA POKAÊNA
TEMPERATURA
Koga ja sniùvame telesnata temperatura, normotermija ne treba da bide cel; cel moè da
bide t. n. optimalna antipireza.
poka~enata telesna temperatura e reducirana vo granici kade subjektivnite simptomi se
ublaèni, no efektite na benefit ostanuvaat
vo praksa ova obi~no zna~i deka telesnata temperatura opadnala za 1-1,5°S, 1-2 ~asa po
administrirawe na lekot.
Indikacii za simptomatski tretman na poka~ena temperatura
Poka~enata temperatura e asocirana so dr. simptomi koi predizvikuvaat zna~aen
diskomfor, kako muskulni bolki, glavobolki, gadewe, povra}awe, bolki, ~uvstvo na gadewe
i primetliv zamor.
Ako poka~enata temperatura e zabele`livo visoka ( nad 39-39.5°S merena rektalno)
Ako deteto ima predispozicija za dobivawe febrilni konvulzii. ( porastot na temperatura
e preveniran so navremeno administrirawe na antipiratici. Pri rekurentni febrilni
konvulziise e koristen i diazepam; iako benefitite od profilakti~na primena se staveni
pod znak na pra{awe)
Decata so seriozna primarna bolest, kako na primer te{ko srcevo, belodrobno ili
zaboluvawe na bubrezi. Vo ovie slu~ai poka~enata temperatura moè da na{teti.
TRETMAN NA POKAÊNA TEMPERATURA
Osnoven tretman
•
•
•
•
Dovolen vnes na te~nosti, vidi tabela 1
Lesna, vkusna hrana
Izbegnuvawe na fizi~ki napor. Ne e potrebno apsolutno odmarawe vo krevet
Namaluvawe na temperaturata vo prostorijata ili namaluvawe na oblekata do stepen na
diskomfort ne e potrebno duri e i {tetno
Tabela1. Potrebi za vnes na te~nosti kaj febrilno dete
1
Teìna na deteto( kg)
Te~nosti (ml/24h) 1
5
10
500
1000
Ladni te~nosti (sok, mleko). Pijaloci so {e}er ako vnesot na hrana e oskuden.
Povra}aweto i dijareata ja zgolemuvaat potrebata od te~nosti.
15
20
30
40
1250
1500
1700
1900
Dodatok 12%/°S
39°S
40°S
+12%
+24%
Medicinski tretman
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Antipiretici treba da se koristat samo koga e neophodno. Redovno koristewe treba da
se izbegne kaj site drugi deca osven onie skloni kon febrilni konvulzii.
Paracetamol e lek na prv izbor
Edine~na doza e 10-15 mg/kg, koja obezbeduva pad na temperaturata od 1,5 °S za 1-2 ~asa od
ingestija.
Maksimalnata dnevna doza e 60mg/kg/24h (10 mg/kgx6 ili 15 mg/kgx4)
Drugi antipiretici pogodni za deca vo posbni okolnosti vklu~uvaat ibuprofen i naproxen
(nivniot antipiretski efekt e isto dobar kako i na paracetamolot a efektot trae
podolgo.
dozata na ibuprofen e 6-10 mg/kg so maksimalna dnevna doza od 40 mg/kg
dozata na e voobi~aeno 5 mg/kg, so maksimalna dnavna doza od 15 mg/kg
Koristewe na ibuprofen i naproxen namesto paracetamol treba da se zeme vo predvid samo
koga poka~enata temperatura e predizvikana od:
• Bolest koja jasno ima vospalitelna komponenta
• Deteto ima bolki asocirani so infektivna bolest, kade efektot na paracetamolot
e slab
• Aspirinot ne treba da se koristi kako antipiretik na izbor kaj decata bidejki ima
pove}e nesakani efekti od paracetamolot. Nesakanite efekti vklu~uvaat: gastri~na
iritacija i bolka, gadewe, tendencija za krvarewe i ponekoga{ alergiska reakcija.
Raportirano e deka upotrebata na aspirin pri bolestite so poka~ena temperatura moè
da predizvika t.n. Rejov sindrom, redok no serozen nesakan efekt.
Prednosti na paracetamolot vo sporedba so drugite antipireti~ni medikamenti:
• Dobro se toleriran
• Ima malku ili nema nesakani efekti koga se zema vo prepora~anite dozi
• Ne vlijae na krvareweto i na koagulaciskite faktori
• Retko dava alergija
• Efektite na namaluvawe na temperaturata se dokaàni i dobro dokumentirani
SITUACII KOI BARAAT POSEBNO VNIMANIE
•
•
•
•
•
•
poka~ena temperatura bez jasni fokalni simptomi ili fokalen naod
da se ima predvid mo`nost za sepsa so pneumokok ili dr. etiologija
poka~ena temperatura kaj dete pod 3-6 mese~na vozrast
da se misli na mo`nosta za seriozna fulminantna bolest
da se observira op{tata sostojba na deteto, neurolo{ki simptomi i predupreduvawa.
Potrebni se bolni~ki tretman i ispituvawa. Ako pacientot e zgrièn na nivo na
primarna za{tita, da se organizira sledewe na pacientot i da se osiguri mo`nost
pacientot lesno da kontaktira so doktor.
poka~ena temperatura i isip
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Meningokokna septikemiija ; Kavasaki sindrom
poka~ena temperatura, stoma~na bolka i povra}awe
Da se misli na apendicit i infekcija na urinaren trakt
poka~ena temperatura i bolka vo vratot
Da se misli na mo`nost od CNS infekcija
poka~ena temperatura i bolka vo zglobovi
Da se razgleda na mo`nosta od purulentno vospalenie na zglobovi
prolongirana temperatura
Organizirawe na ponatamo{ni investigacii
POVRZANI DOKAZI
•
Nekolku mali studii demonstriraat deka bri{ewe so mlaka voda ja reducira
poka~enata temperatura kaj decata,
1.
2.
3.
LISTERIOZA
•
•
•
•
•
•
•
Epidemiologija
Rizik faktori
Klini~ki formi
Dijagnoza
Lekuvawe
Merki za prevencija
Referenci
EPIDEMIOLOGIJA
•
•
Listeria monocytogenes e gram-pozitiven mikroorganizam koj primarno ja naseluva po~vata
i rastenijata. Izoliran e i od mnogu prehrambeni produkti, pra{ina, voda, ìvotni
kako i od fecesot na zdravi kliconositeli.
Listeriozata se javuva sporadi~no i epidemiski, ~esto preku ingestija na
nepasterizirani mle~ni produkti.
RIZIK FAKTORI
•
•
•
Lica so namalena kleto~na imunost
Postari osobi (> 65 godini)
Bremeni èni i novoroden~iwa
•
Poretko zdravi lica
KLINI^KI FORMI
Infekcija vo tek na bremenost
•
Naj~esto se javuva vo tek na tretiot trimestar od bremenosta koga se manifestira kako
nespecifi~na febrilna bolest koja nalikuva na grip.
• Infekcijata moè da predizvika
• spontan abortus so mrtov plod,
• sepsa na novorodenoto (rana infekcija) ili
• razvitok na meningitis nekolku denovi do nedeli posle poroduvaweto (kasna
infekcija).
Meningoencefalitis
•
Naj~esto se javuva kaj novorodeni, lica so imunosupresija i postari. Listeriozniot
meningoencefalitis e ~est i kaj bolnite so limfom, transplantiranite i bolnite na
kortikosteroidna terapija. Tekot varira od lesna bolest do teòk i fulminanten
meningoencefalitis so koma. Konvulziite se po~esti kaj listeriozniot meningitis od
ostanatite bakteriski meningitisi.
Febrilen gastroenteritis
•
Se javuva po ingestija na kontaminirana hrana. Moè spontano da pomine ili sostojbata
da progredira vo sepsa i/ili meningoencefalitis.
DIJAGNOZA
•
•
•
Ne postoi klini~ki simptom ili znak koj e karakteristi~en za infekcijata.
Etiolo{kata dijagnoza se postavuva so izolacija na bakterijata od krvna kultura i
kultura na likvor pri meningitis.
Serolo{kite testovi se so mala korist.
LEKUVAWE
•
•
•
•
Ampicilin (200 mg/kg/den podelen vo 4-6 dozi) ili penicilin G (300.000 edinici/kg/den
podelen vo 6 dozi). Sinergizmot so aminoglikozidite moè da pomogne vo pobrza
regresija na simptomatologijata.
Pri alergija na penicilin se upotrebuva trimetoprim-sulfametoksazol (20 mg/kg za
trimetoprimot vo 4 podeleni dozi) ili kaj lesna klini~ka slika eritromicin.0
Cefalosporinite ne se koristat za lekuvawe na listerioza.
Lekuvaweto trae tri do {est nedeli.
MERKI ZA PREVENCIJA
Op{ti preporaki
•
•
•
•
•
Soodvetna termi~ka obrabotka na mesoto.
Temelno miewe na zelen~ukot pred konsumacija.
Vo friìderite, sveòto meso se ~uva na posebno mesto, oddlae~eno od zelen~ukot i
termi~ki obrabotenata hrana.
Nepasterizirano mleko i mle~ni produkti ne se konsumiraat.
Miewe na racete, noèvite, daskite za se~ewe po podgotovka na hranata.
Preporaki za lica pod rizik
•
•
•
Da se odbegnuva meko, mlado sirewe.
Da se odbegnuva dimena vakumirana riba.
Pred upotreba na prethodno pripremena hrana potrebna e povtorna termi~ka
obrabotka.
REFERENCI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
1.
2.
3.
Lorber, B. Listeria monocytogenes. In: Principles and Practice of Infectious Diseases, 5th ed,
Mandell, GL, Bennett, JE, Dolin, R (Eds), Churchill Livingstone, Philadelphia 2000. p.2208.
Lorber, B. Listeriosis. Clin Infect Dis 1997; 24:1.
Pinner, RW, Schuchat, A, Swaminathan, B, et al. Role of foods in sporadic listeriosis. II.
Microbiologic and epidemiologic investigation. The Listeria Study Group. JAMA 1992; 267:2046.
Schuchat, A, Deaver, KA, Wenger, JD, et al. Role of foods in sporadic listeriosis. I. Case-control
study of dietary risk factors. The Listeria Study Group. JAMA 1992; 267:2041.
Linnan, MJ, Mascola, L, Dong Lou, X, et al. Epidemic Listeriosis associated with Mexican-style
cheese. N Engl J Med 1988; 319:823.
Mylonakis, E, Paliou, M, Hohmann, EL, et al. Listeriosis during pregnancy: a case series and review
of 222 cases. Medicine (Baltimore) 2002; 81:260.
Southwick, FS, Purich, DL. Intracellular pathogenesis of Listeriosis. N Engl J Med 1996; 334:770.
Bula, CJ, Bille, J, Glauser, MP. An epidemic of food-borne Listeriosis in western Switzerland:
Description of 57 cases involving adults. Clin Infect Dis 1995; 20:66.
Dalton, CG, Austin, CC, Sobel, J, et al. An outbreak of gastroenteritis and fever due to Listeria
monocytogenes in milk. N Engl J Med 1997; 336:100.
Author: Kirsi Skogberg, Article ID: ebm00028 (001.023) © 2005 Duodecim Medical Publications
Ltd
LYME BORRELIOSIS
• Celi
•
•
•
•
•
•
•
Etiologija
Geografska distribucija
Simptomi i znaci
Dijagnoza
Terapija
Prevencija
Referenci
CELI
•
•
Da se prepoznae primarniot stadium na bolesta i da se lekuva so antibiotici, so cel
prevencija na docnite manifestacii
Da se prepoznaat docnite simptomi i znaci na lajmskata bolest i dijagnosti~kite
mo`nosti
ETIOLOGIJA
•
•
Bolesta ja predizvikuva nekoj od trite humeni patogeni speciesi na spirohetata Borrelia
burgdorferi sensu lato koja ja prenesuvaat krleì. Speciesite na Borelia koi{to
predizvikuvaat bolest kaj lu|eto vo Evropa se: B.afzelii, B.garinii i B.burgdorferi sensu
stricto. Vo SAD, Lajmskata bolest re~isi isklu~ivo ja predizvikuva B.burgdorferi s.s.
Spirohetite moàt da gi prenesat krleìte vo site stadiumi, pa i malite larvi i
nimfi, koi{to te{ko moè da se vidat.
GEOGRAFSKA DISTRIBUCIJA
•
•
•
•
Krleòt Ixodes ricinus, e ~est vektor vo Evropa. Vo Isto~na Evropa i Azija, kako vektor
isto taka se registrira i Ixodes persulcatus. Lajmskata bolest za prvpat e registrirana vo
SAD, a sega se dijagnosticira {irum Evropa i vo nekoi delovi na Azija.
Infekcijata denes se prijavuva vo site delovi na Evropa. Spektarot na speciesite i
subspeciesite na boreliite i incidencata na infekcijata se razli~ni vo razli~ni
zemji, razli~ni regioni pa duri i razli~ni lokalni podra~ja vo eden ist region. Vo
izrazitite endemnski regioni, incidencijata na infekcijata moè da iznesuva duri i
1500/100.000, dodeka vo drugi podra~ja taa moè da bide i pod 1/100.000. Kako rezultat na
patuvawata, i ,ponekoga{ dolgiot latenten period na docnite stadiumi na bolesta,
lekarite re~isi nasekade moàt da registriraat bolni so Lajmska borelioza (L.B.).
Vo Severna Evropa, rizikot za kasnuvawe od krle` e najgolem vo vla`ni trevnati
podra~ja.
Stapkata na serokonverzijata kaj zdravo naselenie vo visoko endemskite podra~ja moè
da bide pogolema od 1000/100.000/ godi{no, a prevalencata na seropozitivitetot vo
populacijata na taka visoko endemskite regioni varira pome|u 15% i 45%, i se
zgolemuva so vozrasta.
SIMPTOMI I ZNACI
Primarna infekcija ( prv stadium )
•
•
•
•
•
•
Naj~asta forma na primarnata L.B e Erythema migrans ( EM ) na mestoto na kasnuvawe na
krleòt. Zapo~nuva edna nedela po kasnuvaweto, i dokolku ne se lekuva, se povlekuva vo
tekot na dve do ~etiri nedeli, no isto taka moè da opstojuva i mnogu podolgo vreme.
Eritemot e varijabilen, ~estopati, iako ne sekoga{, se {iri centrifugalno,
prstenesto okolu mestoto na kasnuvaweto ( “bull`s eye lesion”, lezija koja nalikuva na oko
od bik ) (Slika 1 i 2), no isto taka toj moè da formira plo~esta lezija koja se {iri
ili duri stanuva multipla. Multiplite eritemi obi~no se smetaat za rezultat na
disiminirana borelioza.
Lezijata ne bi smeela da se pome{a so eritemot okolu mestoto na kasnuvaweto koj{to e
predizvikan od iritansi i se povlekuva vo tek na samo nekolku dena.
Po pravilo, dokolku eritemot okolu mestoto na kasnuvawe na krleòt e so dijametar
pogolem od 5 sm. i zapo~nuva ili perzistira podolgo od edna nedela po kasnuvaweto, toj
bi trabalo da se smeta za EM.
Vo tekot na primarnot stadium bolniot obi~no dobro se ~uvstvuva. Ponekoga{ moè da
bide malaksan i da ~uvstvuva zamor, ili da ima lesno poka~ena temperatura.
Duri i vo prisustvo na infekcija so borelija, primarnata lezija moè da bide otsutna
ili da ne bide zabeleàna dokolku ubodot e lokaliziran na grbot na bolniot ili vo
ko`nite nabori.
Poretka forma na primnarnata borelioza pretstavuva boreliozniot limfocitom ili
lymphadenosis benigna cutis. Toj moè da se pojavi koga mestoto na ubodot e vo mnogu meko
tkivo, ~esto na u{nata resi~ka, i se odlikuva so meko lokalno, naj~esto modrikavo ili
crvenikavo otekuvawe. Pojavata i povlekuvaweto na boreliozniot limfocitom
soodvestvuva na EM.
Disiminirana Lajmska borelioza
•
Dokolku primarnata infekcija ne se lekuva, duri i 50 % od pacientite moàt da
dobijat docni manifestacii, koi{to nastanuvaat so nedeli, meseci pa duri i godini po
primarnata lezija.
Po~esti simptomi i znaci na docnata borelioza se:
• Pareza
• Parezi na kranijalnite nervi osobeno na facijalniot nerv, se sretnuvaat po~esto.
Kaj site pacienti so pareza na n.facialis, dokolku postoi i najmalo somnevawe za
borelioza, bi trebalo da se analiziraat antitelata protiv borelija vo serum ili
likvor.
•
Centralen nerven sistem
• Limfociten meningitis, meningoencefalitis
• Meningoradiculitis (Bannwarth`s syndrome)
• Hroni~en progresiven encefalomielitis
•
Golemi zglobovi
• Artritis i hidrops, osobeno na golemite zglobovi
•
Srce
• Miokarditis
• Konduktivni naru{uvawa
•
•
•
Koà: Acrodermatitis atrophicans (Slika 3).
O~i: okularni inflamatorni sindromi
Manifestaciite na docna L.B. se oskudni, pa na ovaa bolest mora da se misli dokolku
bolniot ima nekoi drugi neobjasneti simptomi i znaci, a vo anamnezata ima podatok za
dvièwe vo podra~ja kade moè da bide eksponiran na krleì.
DIJAGNOZA
Primaren stadium
•
Laboratoriskite testovi obi~no ne se izveduvaat vo primarna LB. Ako eritem so
pre~nik pogolem od 5 sm e se u{te prisuten na mestoto na ubodot i po edna nedela od
kasnuvaweto, kaj pacientot se potvrduva EM. Limfocitom na mestoto na ubodot e
dijagnoza za primarna LB.
Disiminirana borelioza
•
•
•
Dijagnozata zapo~nuva so klini~kite simptomi i znaci kako i anamneza za kasnuvawe od
krle` ili dvièwe vo podra~ja kade postojat krleì (nnd-B). Limfocitna pleocitoza
vo likvor e zna~aen potkrepuva~ki znak za dijagnoza.
Osnoven laboratoriski test e detekcija na specifi~ni antitela kon antigenite na
borelijata (nnd-B).
Kako skrining test, so cel da se isklu~i bolesta, naj~esto se koristi ELISA test. Pri
zasegawe na nervniot sistem vo likvorot moè da se registriraat zgolemeni
koncentracii na antitela i intratekalna produkcija na antitela, ponekoga{ duri i vo
otsustvo na signifikantno zgolemeni koncentracii na serumski antitela.
Serolo{kite metodi za testirawe bi trebalo da bidat adaptirani spored lokalniot
spektar na speciesi na borelijata i nivnite antigeni.
• IgM antitelata se zgolemuvaat vo tekot na 3 nedeli po infekcijata i ostanuvaat
zgolemeni okolu 6 nedeli, posle {to nivnite koncentracii se namaluvaat, no ne kaj
site pacienti se vra}aat do normalni vrednosti, no ekspresijata na IgM antitelata
moè da se registrira i podolgo vreme duri i bez aktivna bolest.
•
Koncentraciite na IgG antitelata se zgolemuvaat okolu 6 nedeli po infekcijata i
ostanuvaat visoki, ponekoga{ so godini.
• Povtoreniot test posle eden mesec moè da bide od korist dokolku prviot
rezultat e so grani~ni vrednosti ili negativen. Dijagnozata se potvrduva so
konverzija od IgM vo IgG antitela, ili so signifikanten porast na titarot na IgG
antitelata pri povtorenoto testirawe.
• Intratekalnata produkcija na antitela pretstavuva dobar kriterium za infekcija
na CNS so borelii. Za taa cel e potrebno zemawe na likvor i serum istiot den.
Spored toa dokolku postoi somnevawe za infekcija so borelii se prepora~uva
odreduvawe na intratekalnata produkcija na antitela duri i toga{ koga ne postojat
jasni klini~ki znaci za nevrolo{ko zasegawe.
• Dijagnozata obi~no se potvrduva so primena na blot test. Blot testot moè i da se
izbegne dokolku se koristat takvi imunoesej metodi koi davaat statisti~ki
potvrdeni dokazi za prisustvo na antitela. Rezultatite bi trebale da se
interpretiraat spored principite na EUCALB 12,13,14,15,16.
•
•
•
•
•
Vo posebni slu~ai, koga te{ko moè da se postavi dijagnozata, moàt da pomognat
tehnikite so amplifikacija na nukleinski kiselini.
Pacientite koi{to imaat simptomi i znaci na mo`na LB no nemaat laboratoriska
potvrda, ne bi trebalo da se dijagnosticiraat kako Lajmska bolest.
Vo podra~jata kade LB e ~esta, golem del od zdravata populacija moè da ima zgolemeni
titri protiv borelija. Spored toa dijagnozata na aktivna LB kaj licata bez simptomi
koi imaat zgolemeni koncentracii na borelia antitela vo serumot, ne e soodvetna.
Kultivacija na spirohetite e najdobra laboratoriska investigacija no te{ko se
sproveduva pa spored toa, taa e ograni~ena na specijalizirani laboratorii.
Najsoodveten pristap za interpretacija na pozitivnata serologija bi pretstavuvala
primenata na Bayesian principite na analiza na pozitivnite nasproti negativnite
prediktivni vredosti na testot, zemaj}i gi vo predvid nivoto na osnovniot
seropozitivitet i pret-testnata verojatnost za bolest ( tabela 1 ), 17,29.
Tabela 1. Bayesian analiza na post-test verojatnost za bolest vo relacija so pred-test
verojatnosta i endemskata serolo{ka situacija
Pred-test verojatnost
> 80 % ¹)
< 20 %3)
Post-test verojatnost
Osnovna seropozitivnost
5%
15 %
30 %
45 %
20-80 %2)
> 96 %
> 94 %
> 90 %
> 87 %
61-96 %
49-94%
37-90 %
30-87 %
< 61 %
< 49 %
< 37 %
< 30 %
•
Osnovata na rezoniraweto e vo toa {to serolo{kiot test so senzitivnost od 0,95 i
specifi~nost od 0.90 se primenuva na grupi na pacienti so razli~ni stepeni na
klini~ka suspekcija za borelioza ( = pred-test verojatnost ) koi doa|aat od podra~ja so
razli~en stepen na osnoven seropozitivitet.
1. Pred-testna verojatnost za bolest > 80% pretstavuva situacija kade opserviraniot
ubod od krle` e praten so eritem i limfociten meningitis.
2. Pred-testna verojatnost za bolest od 20-80% postoi kaj pacientite od endemskite
podra~ja, koi manifestiraat limfociten meningitis ili monoartritis.
3. Pacientite od neendemski podra~ja bez ubod od krle` koi{to manifestiraat
nespecifi~ni simptomi, na pr. zamor i difuzna miofascijalna bolka, imaat
verojatnost za bolest pod 20%.
•
Vo slu~aj na osnoven seropozitivitet od 5-15 %, pozitivnata serologija e asocirana so
umereno pozitivna verojatnost za bolest dodeka povisokata osnovna seropozitivnost
dava poniski vrednosti na verojatnost.
TERAPIJA
Kasnuvawe od krle` bez simptomi ili znaci na primarna borelioza
•
Kasnuvaweto od krle` bez eritem ne treba da se lekuva so antimikrobni agensi (nnd-C).
Pri bremenost, treba da se ima vo predvid profilaksa so antimikrobni agensi
(konsultacija so specijalist infektolog).
Primaren stadium (Erythema migrans ili Lymphocitom)
•
Lekuvaweto obi~no trae 15 dena. Toa moè da prodolì do 3 nedeli dokolku po
petnaestdneven tretman znacite na bolesta se se u{te prisutni.
• Lek na izbor e Amoksicilin (nnd-B).
• Vozrasni 1g. dva pati dnevno.
• Deca, 50 mg/kg telesna teìna podelno vo dve dnevni dozi.
•
Dokolku ne moè da se dade amoksicilin poradi dokaàna alergija, treba da se dade
• Na vozrasnite, doksiciklin, 100 mg dva pati dnevno (nnd-B).
• Na decata, Cefuroksim aksetil 30 mg/ kg telesna teìna podeleno vo tri ili ~etiri
dnevni dozi (konsultacija so infektolog dokolku treba da se dade doksiciklin).
•
Doksiciklinot ne se prepora~uva kako prv izbor poradi negovite nesakani efekti,
osobeno snzitivnosta na son~eva svetlina, so ogled deka infekcijata obi~no nastanuva
vo tekot na letnite meseci koga lu|eto obi~no prestojuvaat nadvor od doma{nata
sredina i se eksponirani na son~evata svetlina podolg vremenski period.
Bremenost: Generalno infekcijata kaj bremenite èni treba da se lekuva. Me|utoa, ne e
najdeno deka LB predizvikuva o{tetuvawe na fetusot.
Za primarnata LB vo tek na bremenosta se prepora~uva terapija so Amoksicilin 500
mg. ~etiri pati dnevno vo tekot na 30 dena. Dokolku edna bremena èna ima bilo koja
forma na LB, zadolìtelna konsultacija so specijalist infektolog.
•
•
Docni stadiumi
•
•
•
•
•
•
•
•
Terapiskite preporaki od SAD ne moàt direktno da se primenat vo Evropa poradi
razlikite vo spektarot na borelija subspeciesite. Izborot na terapijata, i osobeno
nejzinoto vremetraewe, se kontraverzni.
Zadolìtelna konsultacija so specijalist infektolog za pacientite so L.B.
Rezultatite od izve{taite od razli~ni zemji variraat, verojatno poradi razli~nite
speciesi na borelii, no vo nekoi slu~ai, istotaka poradi nedovolnoto vremetraewe na
sledeweto na bolnite.
Od poodamna nema randomizirani prospektivni dvojno slepi studii za terapijata na
docnata LB vo Evropa, pa duri i nekoi polu-oficijalni preporaki za lekuvaweto se
baziraat glavno na subjektivni klini~ki iskustva.
Naj~esto se prepora~uva lekuvawe vo traewe od dve do tri nedeli so i.v. Ceftriakson
2g. dnevno kaj vozrasnite, odnosno, kaj decata 100 mg/kg dnevno. Mnogu avtori
prepora~uvaat prodolùvawe so oralen antibiotik po zavr{uvaweto na lekuvaweto so
ceftriakson.
Vo Finska, dobri rezultati se postignuvaat so reìm na i.v. Ceftriakson 2g dnevno vo
tekot na 14 dena, sleden so bilo Amoksicilin ili Cefadroksil, vo tekot na 100 dena.
Vo [vedska, oralen Doksiciklin 200 mg dnevno vo tek na 8-20 dena se prepora~uva na
nacionalno nivo, me|utoa bez organizirani studii.
Klini~kite iskustva ukaùvaat deka ranata neuroborelioza reagira podobro na
antibakteriskiot tretman od drugite formi na bolesta.
•
•
•
Treba da se pravi razlika pome|u neuspe{niot tretman poradi toa {to boreliata ne e
eradicirana i perzistentnite simptomi i znaci koi se dolàt na trajno o{tetuvawe na
tkivata predizvikani od borelijata. Vakvoto diferencirawe bara soodvetni
objektivni laboratoriski kriteriumi za eradicirana infekcija nasproti perzistentna
infekcija. Takvi kriteriumi zasega nema. Nagloto namaluvawe na antitelata moè da
posluì kako indikator za eradikacija, ili kontinuiranoto prisustvo na borelija
DNK utvrdeni so PCR tehinki moè da bide indikator za perzistentna infekcija.
Pokaàno e deka kaj nekoi bolni proteinite na borelijata moàt da reagiraat
vkrsteno so humanite proteini, {to pomaga vo objasnuvaweto na perzistentniot
artritis posle tretmanot na L.B.
Se u{te nema potpolno sigurni laboratoriski metodi za ocenka na uspehot na
terapijata. Rezultatite od klini~koto lekuvawe bi trebalo da se interpretiraat
vnimatelno, so ogled deka bolesta moè da recidivira nekolku meseci po prethodno
uspe{noto lekuvawe.
PREVENCIJA
•
•
•
•
•
•
O~igledno, najdobra prevencija pretstavuva odbegnuvaweto na kasnuvawe od krle` pri
dvièweto niz terenite kade {to ima krleì.
Ne postoi opasnost vo karpesti i suvi tereni. Krleì ima vo vla`ni tereni, osobeno
vo treva. Da se koristi sredinata na pe{a~kite pateki koga se odi vo {uma.
Dolgite pantaloni (so svetla boja za polesno voo~uvawe na krleìte), vovle~eni vo
~orapi onevozmoùvaat pristap na krleìte do koàta.
Sekojdnevna inspekcija na koàta posle dvièwe niz terenite kade {to ima krleì, i
nivno otstranuvawe. Prilepeniot krle` lesno se otstranuva so negovo svrtuvawe pod
vrvovite na navla`neti prsti ili so povlekuvawe na krleòt so pinceta (kle{ta).
Postojat specijalni pinceti za takva namena koi moè da se nabavat vo apteki. Treba da
se odbegnuva grubo povlekuvawe so pritisok na krleòt poradi toa {to negovata glava
moè da ostane vo koàta i da predizvika lokalna purulentna infekcija. Dokolku toa
se slu~i, otkinata glava na krleòt sontano }e se isfrli.
Metodata na otstranuvawe na krleòt ne vlijae vrz mo`niot rizik za infekcija so
boreliite. Prileprniot krle` treba da se otstrani {to porano, u{te prviot den,
poradi toa {to rizikot za infekcija se zgolemuva so tek na vreme. 25.
Praveni se eksperimenti za razvoj na vakcina protiv Lajm borelioza. Takvata vakcina
mora da se prilagodi n a lokalniot spektar na borelia subspeciesi. Vakcini bazirani
na nadvore{niot povr{inski protein A na borrelia burgdorferi sensu stricto
izvesno vreme bile koristeni vo SAD no ve}e ne se proizveduvaat. Spektarot na
borelia subspeciesi i antigenskiot sostav vo Evropa se razlikuvaat od tie vo SAD.
REFERENCI
1.
Cameron D, Gaito A, Harris N, Bach G, Bellovin S, Bock K, Bock S, Burrascano J, Dickey C,
Horowitz R, Phillips S, Meer-Scherter L, Raxden B, Shert V, Smith H, Smith P, Stricker R. Evidencebased guidelines for the management of Lyme disease. Expert Rev Anti-Infect Ther 2004;2(Suppl
1):S1-S13
2.
Dickman S. Possible cause found for Lyme arthritis. Science 1998;281;631-632
3.
Editorial. Lyme borreliosis. Wien klin Wochenschr 1996;108/21:739-740
4.
European
Union
Concerted
http://vie.dis.strath.ac.uk/vie/LymeEU/index.htm
Action
on
Lyme
Borreliosis
5.
Golithly MC. Laboratory considerations in the diagnosis and management of Lyme borreliosis. Am J
Clin Pathol 1993;99:168-174
6.
Gross DM, Forsthuber T, Tary-Lehmann M, Etling C, Ito K, Nagy ZA, Field JA, Steere AC, Huber
BT. Identification of LFA-1 as candidate autoantigen in treatment-resistant Lyme arthritis. Science
1998;281:703-706
7.
Hauser U, Lehnert G, Lobentanzer R, Wilske B (1997) Interpretation criteria for standardized western
blots for three European species of Borrelia burgdorferi sensu lato. J Clin Microbiol 35:1433-1444
8.
Hauser U, Lehnert G, Wilske B (1998) Diagnostic value of proteins of three Borrelia species (Borrelia
burgdorferi sensu lato) and implications for development and use of recombinant antigens for
serodiagnosis of Lyme Borreliosis in Europe. Clin Diagn Labor Immunol 5:456-462
9.
Hauser U, Lehnert G, Wilske B (1999) Validity of interpretation criteria for standardized western blots
(immunoblots) for the serodiagnosis of Lyme borreliosis based on sera collected throughout Europe. J
Clin Microbiol 37:2241-2247
10. Jansson C, Carlsson S-A, Granlund H, Wahlberg P, Nyman D. Analysis of Borrelia burgdorferi IgG
antibodies with a combination of IgG ELISA and VlsE C6 protein ELISA. Clin Microbiol Infect
2005;11(2):147-150. DOI 10.1111/j.1469-0691.2004.01041.x
11. Kahl O, Janetzki-Mittmann C, Gray JS, Jonas R, Stein J, de Soer R. Risk of infection with Borrelia
burgdorferi sensu lato for a host in relation to the duration of nymphal Ixodes ricinus feeding and the
method of tick removal. Zentrbl Bakteriol 1998;287:41-52
12. Karma A, Seppälä I, Mikkilä H, Kaakkola S, Viljanen M, Tarkkanen A. Diagnosis and clinical
characteristics of ocular Lyme borreliosis. Am J Ophthalmol 1995;119:127-135
13. Loewen PS, Marra CA, Marra F. Systematic review of the treatment of early Lyme disease. Drugs
1999;57:157-173
14. Morel P, Modai E. Treatment of Erythema chronicum migrans and preventio of stage 2 Lyme disease
with amoxycillin. Abst IV Internat Conf on Lyme borreliosis, Stockholm 1990
15. Mouritsen CL, Wittwer CT, Litwin CM, Yang L, Weis JJ, Martins TB, Jaskowski TD, Hill HR.
Polymerase chain detection of Lyme disease. Am J Clin Pathol 1996;105:647-654
16. Oksi J, Marjamäki M, Nikoskelainen J, Viljanen M. Borrelial DNA detected by PCR in plasma of
patients with late Lyme borreliosis and treatment failure. Infection 1995;23:1/1-5/5
17. Robertson J, Guy E, Andrews N et al. A european multicenter study of immunoblotting in
serodiagnosis of Lyme borreliosis. J Clin Microbiol 2000, 38: 2097-2102
18. Sackett DL, Straus SE, Richardson WS et al. (Eds.). Evidence-Based Medicine, 2d Ed., 2000,
Churchill Livingstone, Edinburgh/London/New York/Philadelphia/St.Luius/Sydney/Toronto, Pages
67-93
19. Sigal LH, Zahradnik JM, Lavin P, Patella SJ, Bryant G, Haselby, Hilton E, Kunkel M, Adler-Klein D,
Doherty T, Evans J, Malawista SE. A vaccine consisting of recombinant Borrelia burgdorferi outersurface protein A to prevent Lyme disease. NEJM 1998;339;216-222
20. Stanek G, O'Connell S, Cimmino M, Aberer E, Kristoferitsch W, Granström M, Guy E, Gray J.
European Union concerted action on risk assessment in Lyme borreliosis. Wien klin Wochenschr
1996;1008/23;741-747
21. Steere A. Diagnosis and treatment of Lyme arthritis. Med Clin N Am 1997;81(1):179-194
22. Steere AC, Sikand VJ, Meurice F, Parenti DL, Fikrig E, Schoen RT, Nowakowski J, Schmid CH,
Laukamp S, Buscarino C, Krause DS. Vaccination against Lyme disease with recombinant Borelia
burgdorferi outer-surface lipoprotein A with adjuvant. NEJM 1998;339:209-215
23. Steere AC, Taylor E, McHugh GL, Logigian E. The overdiagnosis of Lyme disease. JAMA
1993;269:1812-1816
24. Steere AC. Lyme disease. N Engl J Med 1989;321:586-596
25. Steigbigel RT, Benach JL. Immunization against Lyme disease–an important first step. NEJM
1998;339;263-264
29. Tugwell P, Dennis DT, Weinstein A, Wells G, Shea B, Nickol G, Hayward R, Lightfoot R, Baker P,
Steere A. Laboratory diagnosis of Lyme disease: clinical guideline, part 2. Ann Intern Med
1997;127:1109-1123
30. Wahlberg P, Granlund H, Nyman D, Panelius J, Seppälä I. Late Lyme borreliosis: Epidemiology,
diagnosis and clinical features. Ann med 1993;25:349-356
31. Wahlberg P, Granlund H, Nyman D, Panelius J, Seppälä I. Treatment of late Lyme borreliosis. J Inf
1994;29:255-261
32. Warschafsky S, Nowakowski J, Nadelmann RB, Kamer RS, Peterson SJ, Wormser GP. Efficacy of
antibiotic prophylaxis for prevention of Lyme disease. J Gen Int Med 1996;11:329-333
33. Weber K, Burgdorfer W (eds). Aspects of Lyme borreliosis. Berlin, Heidelberg, New York: Springer,
1993.
34. Wilske B, Zöller L, Brade V, Eiffer M, Göbel, UB, Stanek, G unter Mitarbeit von HW Pfister. MIQ 12
Lyme-Borreliose. In Qualitätsstandards in der mikrobiologisch-infektiologischen Diagnostik. Edited
by Mauch H and Lütticken R; im Auftrag der Deutschen Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie
(DGHM). Urban & Fischer Verlag, München Jena; 2000
35. Wormser GP, Nadelman RB, Dattwyler RJ, Dennis DT, Shapiro ED, Steere AC, Rush TJ, Rahn DW,
Coyle PK, Persing DH, Fish D, Luft J. Practice guidelines for the treatment of Lyme disease. Clin Inf
Dis 2000;31 (Suppl. 1):S1-S14
1.
2.
3.
POVRATNA TRESKA – FEBRIS RECURENS
PREDIZVIKUVA^
•
•
Epidemiskata povratna treska e predizvikana od Borrelia recurrentis.
Endemskata povratna treska e predizvikana od drug Borrelia species.
EPIDEMIOLOGIJA
•
Epidemiskata povratna treska se pojavuva vo Afrika i Ju`na Amerika i vo bilo koj del
na svetot kade lu|eto ìveat vo beda i ne~istotija. Endemskiot oblik na bolesta se
javuva vo najgolemiot del od svetot.
PAT NA INFEKCIJATA
•
Borrelia-ta se prenesuva preku krvta. Vo{kite ja prenesuvaat bolesta od ~ovek na ~ovek
pri epidemiskiot oblik. Pri endemskiot oblik krleìte ja prenesuvaat bolesta od
malite cica~i na ~ovekot.
VA@NOST VO SVETSKI RAMKI
•
Bolesta e prili~no rasprostraneta. Pojavata na epidemiskata povratna treska,
prenesena preku vo{ka, e za vreme na vojna, nema{tija, gladuvawe i masovni preselbi na
populacijata.
SIMPTOMI
•
•
•
Poka~ena temperatura so treski, te{ka glavobolka, mijalgija, artralgija, fotofobija i
ka{lica se razvivaat po inkubacija od 1 nedela. Prvata faza od treskata trae 3–6 dena.
Po afebrilen period od 1 nedela bolniot ima relapsi koi traat 2–3 dena. Pri
epidemiskiot oblik na bolesta, ima voobi~aeno 1–5 relapsi, a pri endemskiot oblik
ima pove}e relapsi.
Na krajot od febrilniot period, slednite simptomi i naodi se voobi~aeni: zgolemena
slezenka i crn drob, òltica, osip (ra{), paralizi na kranijalnite nervi, meningitis,
hemiplegia, epilepti~ni gr~evi.
DIJAGNOZA
•
Od gusta kapka pri febrilniot period (kako kaj testot gusta kapka za malarija).
LEKUVAWE
•
•
Epidemiskiot oblik moè da se tretira so edine~na doza od 500 mg tetraciklin;
endemskata forma bara terapija od 500 mg x 4 vo tek na 5–10 dena.
Herxheimer-ovata reakcija, pojava na poka~ena temperatura, konfuzija, tahikardija i
tranzitorna hipertenzija po koja sledi hipotenzija, e po~esta pri lekuvaweto na
epidemiskata forma na povratnata treska.
PROGNOZA
•
Smrtnosta pri epidemiskata forma e 4–40%, a pri endemskata, 5%.
PREVENCIJA
•
Podobruvawe na generalnata higiena, uni{tuvawe na vo{kite i odbegnuvawe na
kasnuvawata od krleì.
RIKECIOZI ILI DAMÊSTI TRESKI
PREDIZVIKUVA^
•
Rikeciite se intracelularni mikroorganizmi koi ja napa|aat intimata na krvnite
sadovi i predizvikuvaat vaskulitis. Poznati se 16 speciesi (soevi) rikecii koi
predizvikuvaat bolest kaj ~ovekot. R. prowazekii predizvikuva epidemiski ili tifus koj
se prenesuva so vo{ka., R. typhi (moseri) predizvikuva endemski ili murin (glodarski)
tifus koj se prenesuva od bolva., R. conorii predizvikuva mediteranska dam~esta treska,
R. africae predizvikuva afrikanska treska koja se prenesuva so kasnuvawe od krle`, R.
ricketsii ja predizvikuva Rocky Mountain dam~esta treska (Dam~estata treska na
karpestite planini vo SAD) i R. tsutsugamushi predizvikuva t.n. scrub typhus koj se
prensuva so kasnuvawe od larvata na molecot Trombicula akamushi.
EPIDEMIOLOGIJA
•
Epidemiskiot tifus se pojavuva po~esto vo Afrika, Ju`na i centralna Amerika i
Azija. Se {iri po begalskite kampovi i sekade kade ìveat lu|e vo uslovi na
prenaselenost. Epidemiite obi~no se javuvaat vo zima. Pomali epidemii se objaveni
neodamna vo Burundi i Rusija. Endemskiot tifus se javuva vo Afrika, Azija i vo
Evropa. Rocky Mountain dam~esta treska se javuva vo Severna, Centralna i Ju`na
Amerika. Ostanatite rikeciozi se pojavuvaat vo pove}e ograni~eni endemski oblasti.
Mediteranskata pegava groznica se javuva vo zemjite okolu mediteranot, Afrika,
Indija, okolu Crno more i vo Rusija. Afrikanskata dam~esta treska se javuva na
afri~kiot kontinent, a „scrub” tifusot na Dale~niot Istok.
PAT NA INFEKCIJA
•
Infekcijata se {iri preku slednite artropodi vo zavisnost od vidot na rikecijata:
vo{ka (R. prowazekii), bolva (R. typhi) ili krle` (grupata dam~esti treski: R. ricketsii, R.
conorii, R. africae, R. Helvetica, i.t.n.).
•
Epidemiskite dam~esti treski se {irat vo uslovi na lo{a higiena, i se procenuva deka
niz istorijata ubile mnogu pove}e lu|e otkolku site vojni na svetot.
SIMPTOMI
•
•
•
•
•
•
Inkubacijata e obi~no pokratka od 2 nedeli.
Akutna pojava na visoka temperatura so treski, muskulni bolki, gadewe i silna
glavobolka se tipi~ni simptomi.
Tipi~niot makulopapulozen isip i/ili purpura se javuvaat kaj pove}eto rikeciozi vo
tek na 3–7 dena. Me|utoa moè i da ne se javat. Kaj nekoi rikeciozi isipot moè da bide
vezikulozen i da imitira vari~ela.
Kaj nekoi dam~esti treski preneseni od krleì (n.pr. afrikanskata i mediteranskata
dam~esta treska) i „scrub” tifusot, bolniot moè da ima nekroti~ni lezii po koàta
({ankr, tache noire) na mestoto na kasnuvawe od artropodot (potsetuva na izgorenica od
cigara).
Drugi mo`ni simptomi
limfadenopatija, ka{lica, infiltrati vo belite drobovi, konjunktivitis, faringitis,
gadewe,
povra}awe,
bolka
vo
stomakot,
poka~eni
crnodrobni
enzimi,
hepatosplenomegalija, sindromi od CNS, aritmii, miokarditis, proteinurija,
bubre`na insuficiencija.
DIJAGNOZA
•
•
Pojavata na febrilna bolest i isip i/ili {ankr kaj lice koe e somnitelno za
izloènost na kasnuvawe od kle`, bolva ili vo{ka vo endemski oblasti. Lekuvaweto se
otpo~nuva vrz osnova na klini~kata slika, bidej}i brzite dijagnosti~ki metodi are se
nedostapni vo rutinska upotreba. Ako vo tie oblasti postoi i malarija, najprvo istata
treba da se isklu~i, pred da se po~ne so terapija za rikecioza. Specifi~nite antitela
(R. conorii antitelata reagiraat vkrsteno so antitelata na rikeciozite od grupata na
dam~esti treski, R. typhi reagira vkrsteno so R. prowazekii i B. Quintana) ~esto ne se
poka~eni po 4–12 nedeli od po~etokot na bolesta.
Pozitiven PCR naod od biopsijata na {ankr (ponekoga{ i od krvta zemena pri poka~ena
temperatura so treska).
LEKUVAWE
•
Doxycyclin 100 mg x 2, se prodolùva u{te nekolku dena po normalizacija temperaturata,
voobi~aeno 7 dena.
PROGNOZA
•
•
Se razlikuva pome|u raznite soevi, no voovbi~aeno e dobra.
Epidemiskiot tifus, Rocky Mountain dam~estata treska, Mediteranskata dam~esta
treska i „scrub” tifusot moàt da go zagrozat ìvotot, vo slu{aite koga dijagnozata e
postavena so zadocnuvawe.
PREVENCIJA
•
Odbegnuvawe kasnuvawa od artropodi.
1.
Author: Heli Siikamäki, Article ID: ebm00039 (002.031) © 2005 Duodecim Medical Publications Ltd
1.
2.
3.
TOKSOPLAZMOZA
•
•
•
•
•
•
•
•
Pri~initel
Transmisija
Epidemiologija
Simptomi i znaci
Dijagnoza
Lekuvawe
Prevencija
Referenci
PRIÎNITEL
•
•
•
Naj~esta latentna protozoalna infekcija
Transmisijata e naj~esto preku feces od ma~ki, zemja i neadekvatno termi~ki
obraboteno meso.
Simptomatskata bolest e konsekvencija na primarnata infekcija ili reaktivacija na
latentnata infekcija.
TRANSMISIJA
•
•
•
•
Vertikalna, od inficirana majka na fetus.
Preku transfuzija na krv ili transplantacija na organi.
Preku ingestija na oocisti od okolinata, naj~esto zemja kontaminirana so feces od
ma~ki.
Preku ingestija na tkivni cisti koi se nao|aat vo mesoto od inficirani ìvotni.
EPIDEMIOLOGIJA
•
•
•
Seroprevalencijata se zgolemuva so vozrasta no nema razlika vo frekvencijata pome|u
maìte i ènite.
Prevalencijata na infekcijata varira so geografskiot region. Pri~inata za toa e
zaradi razlikite na klimatskite uslovi, brojot na ma~kite, higienata i kulturnite
naviki vo smisla na pripremawe na hranata.
Vo Severnite zemji i SAD, pribli`no 80% od fertilnite èni se seronegativni i pod
rizik za primarna toksoplazmoza vo tek na bremenosta.
Izvor na infekcijata
•
Tkivni cisti
• Hrana (nevareno ili ne soodvetno termi~ki obraboteno meso) (nnd-C)
• Transplantacija na organi
• Oocistite se javuvaat vo crevata na ma~kite. Se procenuva deka pribli`no 1% od
ma~kite vo Centralna i Severna Evropa ekskretiraat oocisti.
• Feces od ma~ki
• Zemja
• Nemieno i nelupeno ovo{je i zelen~uk
• Oocistite ostanuvaat ìvi so meseci vo topla i vla`na sredina.
• Tahizoiti
• Krv i transplantacija na tkiva
• Inficirani sekreti
• Tahizoitite moàt da ja pominat placentata vo tek na parazitemijata pri {to
nastanuva infekcija na fetusot.
SIMPTOMI I ZNACI
Toksoplazmoza kaj imunokompetentni lica
•
•
•
•
•
•
•
•
Inkubacijata e 10-14 denovi.
Osumdeset do 90% od akutnata toksoplazmoza kaj imunokompetentni lica e
asimptomatska.
Simptomatskata infekcija naj~esto se manifestira so cervikalna limfadenopatija
koja e bilateralna i bezbolna.
Trieset do 60% od slu~aite so limfadenopatija imaat generalizirana
limfadenopatija.
Tri do sedum procenti od site slu~aite so limfadenopatija se zaradi toksoplazmoza.
Bolnite moè da imaat poka~ena temperatura, malaksanost, bolka vo muskulite i isip
po koàta.
Najgolem del od simptomatskata toksoplazmoza kaj imunokompetentni bolni ima
benignen tek so spontano izlekuvawe, a moè da trae nekolku nedeli ili meseci,
poretko nekolku godini. Ovie bolni imaat hroni~na aktivna toksoplazmoza, a
parazitot ili negovata DNK moè da se detektira vo krvta.
Primarnata toksoplazmoza duri i kaj imunokompetentni lica moè da se manifestira
kako encefalitis, pnevmonija ili miokarditis.
Toksoplazmoza kaj imunosuprimirani lica
•
•
•
Imunosuprimiranite lica, posebno bolnite od SIDA imaat rizik za reaktivacija na
infekcijata koga brojot na CD4 limfociti pa|a pod 100 kletki/μL.
Site bolni so HIV infekcija treba da se skriniraat na antitela kon T. gondii.
Imunosuprimiranite bolni razvivaat seriozna
klini~ka slika: encefalitis,
pneumonija ili miokarditis. Kaj ovie bolni indicirana e antiparazitarna terapija.
Toksoplazmoza vo tek na bremenost
•
Kongenitalnata infekcija e konsekvencija na primarnata infekcija na majkata vo tek
na bremenosta,a ne kako reaktivacija na latentnata infekcija.
• Rizikot za transmisija od majka na fetus se nagolemuva od 10% do 80% so napreduvawe
na bremenosta.
• Infekcijata vo ranata bremenost rezultira so te{ka bolest dodeka fetalnata
infekcija vo tek na tretiot trimestar obi~no e supklini~ka.
• Pove}eto deca so intrauterina infekcija obi~no se bez simptomi. Sepak, kako mladi
adulti, 80-90% razvivaat kasni manifestacii kako retinohoroiditis ili
nevrolo{ki deficit. Klini~kite manifestacii na kongenitalnata toksoplazmoza
imaat {irok spektar, od asimptomatska infekcija do encefalitis.
• Retinohoroiditis e naj~esta forma na okularna toksoplazmoza.
• Toksoplazmozniot retinohoroiditis se smeta za kongenitalna infekcija, a ne kako
steknata infekcija, iako moè da se pojavi i vo tek na steknat imun deficit.
DIJAGNOZA
•
•
•
Dijagnozata na primarnata infekcija obi~no e serolo{ka so detekcija na toksoplazma
specifi~ni IgG i IgM antitela.
Pri specijalna indikacija moè da se izvede PCR so primerok od krv, likvor,
amnionska te~nost ili tkiva.
Dijagnozata na kongenitalnta toksoplazmoza po poroduvaweto se osnova na nekolku
primeroci na serum.
Dijagnoza na primarnata toksoplazmoza vo tek na bremenosta
•
•
•
Nezavisno od rezutatot na IgM antitela, visok titar na IgG vo tek na prviot
trimestar na bremenosta e silen indikator protiv primarnata infekcija na majkata.
Fetusot od ovie majki ima nizok rizik za kongenitalna infekcija.
Nizok titar na IgG sugerira skore{na primarna infekcija, pri {to se potrebni
ponatamo{ni testovi.
Sledeweto na seronegativnite èni moè najdobro da se ostvari preku serologijata na
IgG. Majkite so verificirana primarna infekcija vo tek na bremenosta treba da se
upatat do referentnata bolnica za ponatamo{ni isleduvawa i lekuvawe.
LEKUVAWE
•
Lekuvawe na imunokompetentni lica obi~no e nepotrebno, osven ako simptomatskata
infekcija trae podlogo od nekolku nedeli.
• Lekuvaweto e indicirano kaj:
• Bolni so te{ka infekcija
• Imunosuprimirani bolni
• Bremeni èni
• Novorodeni so kongenitalna toksoplazmoza
• Lek na izbor vo tek na bremenosta e spiramycin ili kombinacija na pyrimethamine i
sulfonamid.
• Bremenosta ne mora da se prekinuva vo kolku povtoruvanite ultrasonografski
pregledi na fetusot se normalni.
PREVENCIJA
Preporaka za bremenite èni
•
Vo kolku ~uva ma~ka
• Sekoj den miewe na sadot za feces od ma~kata so rakavici, a potoa racete temelno se
mijat so sapun i voda. Po moòst nekoj drug da se griì za higiena na ma~kata.
• Upotreba na rakavici pri rabota vo dvor, a potoa temelno miewe na racete.
• Lupewe ili najmalku miewe na zelen~ukot. Lupewe na ovo{jeto.
• Izbegnuvawe na konsumacija na termi~ki neobraboteno meso.
• Miewe na racete so sapun i voda po kontakt so sveò meso.
• Da ne se konsumira nepasterizirano mleko ili nedovareni jajca.
Ima malku dokazi deka dolgotrajnoto lekuvawe na bolnite so hroni~na rekurentna
toksoplazmoza moè da ja prevenira rekurencijata (nnd-C).
REFERENCI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
1.
2.
3.
Tenter, AM, Heckeroth, AR, Weiss, LM. Toxoplasma gondii: from animals to humans. Int J Parasitol
2000; 30:1217.
Cook AJC, Gilbert RE, Buffolano W, Zufferey J, Petersen E, Jenum PA, Foulon F, Semperini AE,
Dunn DT on behalf of the European Research Network on Congenital Toxoplasmosis. Sources of
toxoplasma infction in pregnant women: European multicentre case-control study. BMJ 2000;31:142147
Remington, JS. Toxoplasmosis in the adult. Bull N Y Acad Med 1974; 50:211.
McCabe, RE, Brooks, RG, Dorfman, RF, Remington, JS. Clinical spectrum in 107 cases of
toxoplasmic lymphadenopathy. Rev Infect Dis 1987; 9:754.
O'Connell, S, Guy, EC, Dawson, SJ, et al. Chronic active toxoplasmosis in an immunocompetent
patient. J Infect 1993; 27:305.
Renold, C, Sugar, A, Chave, JP, et al. Toxoplasma encephalitis in patients with the acquired
immunodeficiency syndrome. Medicine (Baltimore) 1992; 71:224.
Luft, BJ, Remington, JS. Toxoplasmic encephalitis in AIDS. Clin Infect Dis 1992; 15:211.
Porter, SB, Sande, MA. Toxoplasmosis of the central nervous system in the acquired
immunodeficiency syndrome. N Engl J Med 1992; 327:1643.
Foulon, W, Villena, I, Stray-Pedersen, B, et al. Treatment of toxoplasmosis during pregnancy: a
multicenter study of impact on fetal transmission and children's sequelae at age 1 year. Am J Obstet
Gynecol 1999; 180:410.
Desmonts, G, Daffos, F, Forestier, F, et al. Prenatal diagnosis of congenital toxoplasmosis. Lancet
1985; 1:500.
Foulon, W, Pinon, JM, Stray-Pedersen, B. Prenatal diagnosis of congenital toxoplasmosis: A
multicenter evaluation of different diagnostic parameters. Am J Obstet Gynecol 1999;181:843.
Cazenave, J, Forestier, F, Bessieres, MH, et al. Contribution of a new PCR assay to the prenatal
diagnosis of congenital toxoplasmosis. Prenat Diagn 1992; 12:119.
Couvreur, J, Desmonts, G, Thulliez, P. Prophylaxis of congenital toxoplasmosis. Effects of
spiramycin on placental infection. J Antimicrob Chemother 1988; 22 Suppl B:193.
Georgiev, VS. Management of toxoplasmosis. Drugs 1994; 48:179.
Foulon, W, Naessens, A, Derde, MP. Evaluation of the possibilities for preventing congenital
toxoplasmosis. Am J Perinatol 1994; 11:57.
MENINGITIS
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Celi
Akuten bakteriski meningitis
Akuten virusen meningitis
Subakuten i hroni~en meningitis
Tuberkulozen meningitis
Gabi~en meningitis
Borrelia meningitis
Drugi hroni~ni meningitisi
Osnovni postapki kaj bolen suspekten za bakteriski meningitis
Referenci
Algoritam 5
CELI
Pri~initelot na akutniot meningitis treba da se otkrie brzo, i bolesta da se lekuva vo
zavisnost od etiologijata.
Bavno progredira~ki meningitis moè da bide pri~ina za op{tite simptomi i naru{enata
svest, duri i vo otsustvo na zako~en vrat.
AKUTEN BAKTERISKI MENINGITIS
Najzna~ajni predizvikuva~i kaj adultite se Neisseria meningitidis i Streptococcus pneumoniae.
Simptomi
Visoka temperatura
Glavobolki
Zako~en vrat
Naru{ena svest
Meningokoknata bolest e ~esto asocirana so petehii i endotoksi~en {ok.
Dijagnoza
•
•
CRP, zgolemeni vrednosti.
Likvorni 1 i krvni primeroci treba da se zemat za bakteriska kultura, pred
zapo~nuvaweto na lekuvaweto
1. Likvorot e maten i istekuva pod pritisok.
2. Zadolìtelna analiza 1 na brojot na kletkite, glukozata, proteinite, kako
i boewe i kultura.
Tipi~en likvoren naod
1
•
•
•
•
Polimorfonuklearni leukociti, 1000-10 000 x106/L.
Glikoza, niski koncentracii, <2 mmol/L.
Proteini, zgolemeni koncentracii, >1000 mg/L.
Vo inicijalniot stadium, kleto~nata reakcija moè da ne bide kompletno razviena;
poradi toa, po nekolku ~asa treba da se zeme nov primerok.
Terapija
•
•
•
•
•
•
Inicijalno, cefotaksim ili ceftriakson. Navedenata inicijalna terapija e soodvetna
za meningitite predizvikani od meningokoki, pnevmokoki i H.influenzae. Finalen izbor
na antibiotikot se vr{i po identifikacijata na etiolo{kiot agens.
Deksametazon 10 mg./6~asa i.v. vo tek na ~etiri dena, zapo~nuva 15 min. pred
antibiotikot, (nnd-A).
Ima izve{tai koi ukaùvaat deka peroralno administriran glicerol gi namaluva
komplikaciite. Optimalnata doza ne e poznata, no moè da se dade 5 ml/kg. do 30 ml/doza
tri pati dnevno. 1
Pri meningokokna etiologija, preventivna medikacija na:
• ^lenovite na semejstvoto
• Drugite deca i personalot na mestata za dnevno zgriùvawe, centrite za zgriùvawe
na deca i na u~enicite vo istiot klas
• Licata eksponirani na plunkata na bolniot.
Preventivna medikacija (nnd-D):
• Za decata i adultite, rifampicin 10 mg/kg/12~asa vo tekot na 2 dena
• Za vozrasnite, alternativa e ciprofloksacin 500 mg. ednokratno
Dokolku postoi mo`nost, vakcinacija protiv specifi~niot tip meningokoki.
AKUTEN VIRUSEN MENINGITIS
•
•
•
•
3-4 pati po~esti od bakteriskite meningitisi. Naj~esti etiolo{ki agensi se Coxsackie,
ECHO i herpes virusite.
Mumps e redok, blagodarenie na vakcinalnite programi.
Naj~esto se javuva vo docnite letni meseci i rana esen.
Na mo`nosta za HIV infekcija treba da se misli pri akuten meningitis koj se
povlekuva spontano.
Simptomi
•
Pobaven razvoj vo odnos na bakteriskite meningitisi, i generalno podobra op{ta
sostojba na bolniot.
1. Glavobolki
2. Gadewe i povra}awe
3. Zamor
4. Zako~en vrat, ~esto no ne sekoga{.
Dijagnoza
1
Ne e dostapno vo R. Makedonija
•
•
•
•
Lumbalna punkcija 1, potrebna za isklu~uvawe na bakteriski meningitis.
Duri i pri bistar likvor, se prepora~uva zemawe materijal za bakterisko boewe i
kultura, po mo`nost boewe i kultura za tuberkuloza.
Pokraj toa, da se skladira 2 ml. likvor za podocne`ni virusolo{ki analizi.
Da se zeme serum za antitela, i povtorno po 10-14 dena.
Tipi~en likvoren naod
•
•
•
Leukociti, dominantno mononukleari, 20-200 x106/L.
Glukoza, koncentracii nad 2 mmol/L.
Proteini, generalno pod 1000 mg/L.
Terapija
•
•
•
•
Zavisno od simptomite, inicijalna terapija so te~nosti.
Za nauzea, metoklopramid; za glavobolkite, prostaglandinski inhibitor.
Odlukata za soodvetni terapiski olesnuvawa bi trebalo da bazira na kone~nata
dijagnoza i op{tata sostojba na bolniot. Vo zavisnost od okolnostite i sostojbata na
bolniot moè da se smeta i na doma{na nega.
Pri perzistirawe na simptomite ili nivno vlo{uvawe, neophodno povtoruvawe na
dijagnosti~kite proceduri.
SUBAKUTEN I HRONIÊN MENINGITIS
Predizvikuva~i
•
•
•
•
•
•
•
Tuberkuloza
Gabi~ki
Borelii
Sifilis
Sarkoidoza
Maligni tumori
Zadolìtelna hospitalizacija na ovie bolni za sproveduvawe na soodvetni analizi
i evaluacija.
Simptomi
•
Temperatura, glavobolki, zamor
TUBERKULOZEN MENINGITIS
1
•
•
•
•
Denes, tendencija za namaluvawe; me|utoa, va`no e da se ima predvid, poradi toa {to
rano zapo~natiot tretman e krucijalen za prognozata.
Moè da se dobie anamnesti~ki podatok za neodamna ili vo minatoto lekuvana
tuberkuloza.
Simptomite se razvivaat bavno, vo tek na 1-2 nedeli.
Lekuvaweto treba da zapo~ne ne podocna od momentot na zapo~nuvaweto na
naru{uvaweto na svesta na bolniot.
Likvoren naod
•
•
•
Sli~en kako kaj virusnite meningitisi; osven namalenite koncentracii na glikoza <2
mmol/L.
Inicijalno, koncentraciite na glikoza moàt da bidat duri i normalni, osobeno koga
bolniot prima infuzii so glikoza.
Dijagnosti~ki problemi predizvikuva nesigurnosta na acid-fast boewata, ili koga
potvrdata bazira na kulturata, moè da bide docna za donesuvaweto na odlukata za
lekuvaweto.
Drugi analizi
•
Boewata za tuberkuloza i kultura se pravat i od sputum i urina; rendgengrafija na
belite drobovi pri somnenie za tuberkuloza.
Terapija
•
•
Pirazinamid, rifampicin, inicijalno moè INH i kombinacija (do 2 meseci) na
streptomicin i etambutol
Lekuvaweto trae 9-12 meseci; pri tuberkuloma najmalku 18 meseci. Adjunktivno
steroidite moàt da bidat od korist (nnd-C).
GABI^NI MENINGITISI
•
•
•
Retki, osobeno dokolku vo osnovata ne postojat faktori koi go kompromitiraat
imuniot sistem.
Predizvikuva~i se Candida albicans, Cryptococcus, i ~esto vo asocijacija so diabetes,
mucormycosis koja poteknuva od sinus.
Manifestaciite na bolesta nalikuvaat na tie pri meningealna tuberkuloza.
Likvoren naod
•
•
Sli~en kako pri tuberkulozniot meningitis, no vo kleto~niot sostav ima i
polimorfonuklearni leukociti.
Dijagnozata se potvrduva so pozitivna kultura na gabi~kata.
BORRELIA MENINGITIS
•
•
•
Asociran so Lajmskata bolest 1, mo`na manifestacija na nevroboreliozata.
Pojava na simptomite generalno 1-2 meseci po kasnuvaweto na krleòt, {to moè da
bide sledeno so erythema migrans koèn ra{.
Kasnuvaweto moè da bide zanemareno, no, isto taka, ko`niot ra{ ne se javuva sekoga{.
Simptomi
•
•
•
•
•
Bolki vo vratot i grbot koi bavno se razvivaat
Glavobolki i zamor
Nekoi bolni imaat zako~en vrat
êsti parezi na kranijalnite nervi, naj~esto paraliza na n.facialis.
Nevralgija i/ili motorni parezi vo korenite na nervite ili perifernite nervi.
Likvoren naod
•
•
•
•
Brojot na kletkite sli~en kako kaj virusnite meningitisi, i koncentracijata na
glikozata naj~esto normalna.
Koncentracijata na proteinite vo likvor ~esto zgolemeni, >1000 mg/L.
Zgolemen IgG indeks vo likvor (normalni vrednosti <0.60).
Borelia antitelata 2 se obi~no zgolemeni vo serum i likvor, ponekoga{ vo samo eden od
tie mediumi. La`no pozitivni borelia antitela se povrzani so sifilis, povratna
treska (Borrelia recurrentis), i tuberkuloza.
Terapija
•
•
Naj~esto, simptomite se povlekuvaat bez terapija vo tek na nekolku nedeli ili meseci,
no, isto taka, bolesta moè da poprimi i hroni~en tek. Duri i po dolg asimptomen
period (nekolku godini), moàt da se javat novi manifestacii na hroni~na borelioza,
{to ukaùva deka so efikasna terapija treba da se zapo~ne {to e mo`no porano.
Za najefikasna terapija na hroni~nata borelioza se smeta terapijata so ceftriakson
2g. x1 i.v. vo tek na 14 dena.
DRUGI HRONI^NI MENINGITISI
•
Najva`ni od niv se meningitite asocirani so sekundaren sifilis i neurosarkoidoza,
kako i karcinomite i limfomite koi se pro{irile na meningite. Najsoodveten test za
sifilis e TPHA vo serum i likvor. Prisustvoto na maligni kletki moè da se utvrdi
samo so citolo{ka analiza na likvorot.
OSNOVNI POSTAPKI KAJ BOLEN SUSPEKTEN ZA BAKTERISKI
MENINGITIS
•
Algoritam so postapkite e prikaàn na Figura 5.
1
Ograni~eno dostapno vo R. Makedonija
2
•
•
•
•
•
•
•
Otkako se postavi somnevawe za akuten bakteriski meningitis, mora da se zemat
primeroci od krv za kultura i vedna{ potoa da se izvr{i lumbalna punkcija za da se
odredi (utvrdi) dali likvornata formula soodvetstvuva so klini~kata dijagnoza i da se
oboi likvoren preparat po Gram.
Kaj nekoi bolni, od tehni~ki pri~ini ne moè da se izvr{i urgentna dijagnosti~ka
lumbalna punkcija (pr., poradi nemo`nost da se dobie likvor), duri i koga dijagnozata
bakteriski meningitis se smeta za verojatna, dodeka kaj drugi, klini~kata prezentacija
odi vo prilog na CNS mass lezija ili druga pri~ina za zgolemen intrakranijalen
pritisok, poradi {to pred izveduvaweto na lumbalnata punkacija bolniot treba da se
upati na CT-sken na glavata (Vidi Upatstvo br.1, so prepora~ani kriteriumi “Kaj koi
pacienti so suspekten bakteriski meningitis treba da se napravi CT-sken na glavata
pred izveduvaweto na lumbalnata punkcija?).
Kaj bolnite kaj koi lumbalnata punkcija se odlaga ili pred nea se izveduva CT-sken,
me|utoa, moè da postoi signifikanten interval pome|u postavuvaweto na dijagnozata
bakteriski meningitis i zapo~nuvaweto na soodvetnata terapija. Kaj tie pacienti, pred
izveduvaweto na lumbalnata punkcija ili pred upatuvaweto na bolniot na CT, mora da
se zemat primeroci na krv za kultura i da se dadat soodvetna antimikrobna i
adjunktivna terapija. Zadocnetoto zapo~nuvawe na terapijata sozdava potencijal za
zgolemeni morbiditet i mortalitet, dokolku bolniot navistina ima akuten bakteriski
meningitis. Izborot na empiriskata antimikrobna terapija vo takva situacija treba da
bazira na vozrasta na bolniot i na predisponira~kite sostojbi (Vidi Upatstvo br.3).
I pokraj toa {to antimikrobnata terapija dadena pred izveduvaweto na lumbalnata
punkcija moè da gi namali rasneweto vo likvornite kulturi i rezultatite od boeweto
na likvorot po Gram, krvnite kulturi i likvornite analizi (pr., zgolemena pleocitoza,
namalena koncentracija na glikozata, i zgolemena koncentracija na proteinite) zemeni
pred zapo~nuvaweto na tretmanot bi trebalo da bidat dovolno informativni za ili
protiv dijagnozata bakteriski meningitis.
Po zemaweto na likvornite analizi, kaj vozrasnite bolni so bakteriski meningitis so
pozitiven rezultat na boeweto na likvorot po Gram vedna{ treba da se zapo~ne so
celna antimikrobna terapija, bazirana na naodot (Vidi Upatstvo br.2).
Nekoi eksperti primenuvaat strategija vo koja empiriskata antimikrobna terapija so
cefotaksim ili ceftriakson (odnosno, vo sredinite so visok procent na rezistentni
Str.pneumoniae na cefalosporinite od treta generacija, so kombinirana terapija na
cefalosporin od treta generacija plus vankomicin) zapo~nuva u{te pred da se dobie
rezultat od boeweto na likvorot po Gram, a so dobivaweto na pozitiven naod taa moè
da se modificira so dodavawe na u{te eden antimikroben agens (pr., ampicilin pri
prisustvo na gram-pozitivni bacili), osobeno kaj decata >1 mesec.
Pri negativen rezultat od boeweto po Gram, treba da se zapo~ne so empiriska
antimikrobna terapija ~ij {to izbor bazira na vozrasta na pacientot i
predisponira~kite faktori (Vidi Upatstvo br.3).
Upatstvo br.1.
Kaj koi pacienti so suspekten bakteriski meningitis treba da se napravi CT-sken na
glavata pred izveduvaweto na lumbalnata punkcija?
Tabela 1. Prepora~ani kriteriumi za vozrasnite pacienti so suspekten bakteriski
meningitis kaj koi bi trebalo da se napravi CT pred lumbalnata punkcija (nnd-B).
Kriterium
Komentar
Imunosupresija
HIV ili AIDS, lica na imunosupresivna terapija, po
transplantacija
Anamneza za bolest
Mass lezija, mozo~en udar, ili fokalna infekcija
na CNS
Nova pojava na
konvulzii
Vo tek na 1 nedela po pojavata; nekoi avtoriteti ne
prepora~uvaat izveduvawe na LP kaj bolnite so prolongirani
konvulzii ili ja odlagaat LP za 30 min. kaj bolnite so
kratkotrajni konvulzii.
Papilledema
Prisustvoto na venski pulsacii sugerira otsustvo na zgolemen
intrakranijalen pritisok.
Naru{ena svest
Fokalen nevrolo{ki
deficit
Vklu~itelno dilatirana nereaktivna pupila, naru{uvawa na
okularniot motilitet, abnormalno vidno pole, paraliza na
pogledot vo dale~ina, raka, noga
Upatstvo br.2.
Tabela 2. Preporaki za antimikrobna terapija kaj vozrasnite pacienti so pretpostaven
patogen identifikuvan so pozitiven rezultat od boeweto po Gram
Mikroorganizam
Prepora~ana terapija
Alternativna terapija
Streptococcus
pneumoniae
Cefalosporin od treta
generacijaa,b,c
Meropenem (nnd-C),
fluorokinolond (nnd-B)
Neisseria meningitidis
generacijaa
Penicilin G, ampicilin,
hloramfenikol, fluorokinolon,
aztreonam
Listeria monocytogenes
Ampiciline ili penicilin
Ge
Trimetoprim-sulfametoksazol,
meropenem (nnd-B)
Streptococcus agalactiae
Ampiciline ili penicilin
Ge
generacijaa (nnd-B)
generacijaa (nnd-A)
Hloramfenikol, cefepim (nndA), meropenem (nnd-A),
fluorokinolon
Escherichia coli
generacijaa (nnd-A)
Cefepim, meropenem, aztreonam,
fluorokinolon, trimetoprimsulfametoksazol
ZABELE[KA. Site preporaki se so nnd-A, dokolku ne e navedeno poinaku. Tamu kade {to e
naveden nnd-A, postoi povisok stepen na preporaka od osnovniot. Kaj decata, treba da se
dodade ampicilin na standardniot terapiski reìm so cefalosporin od treta generacija
koga postoi somnevawe za L.monocytogenes, i na aminoglikozidot pri gram-negativen creven
patogen.
a
Ceftriakson ili cefotaksim
Vo uslovi na rezistencija na cefalosporinite od treta generacija treba da se dodade
vankomicin
c
Koga se dava deksametazon, treba da se ima predvid dodavawe na rifampin (nnd-B).
d
Gatifloksacin ili moksifloksacin
e
Treba da se ima predvid dodavawe na aminoglikozid.
b
Upatstvo br.3.
Tabela 3. Preporaki za empiriska antimikrobna terapija na purulentnite meningitisi
bazirani na vozrasta na pacientite i specifi~nite predisponira~ki sostojbi (nnd-A)
Predispozicija
Naj~est bakteriski patogen
Antimikrobna terapija
<1 mesec
Streptococcus agalactiae, Escherichia
coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella
species
Ampicilin plus
cefotaksim ili ampicilin
plus aminoglikozid
1-23 meseci
S. pneumoniae, N. meningitidis,
S.agalactiae, H.influenzae, E.coli
generacijaa,b,c
2-50 godini
N.meningitidis, S.pneumoniae
generacijaa,b,c
>50 godini
S.pneumoniae, N.meningitidis,
L.monocytogenes, aerobni gramnegativni bacili
Ampicilin plus
cefalosporin od treta
generacijaa,b,c
VOZRAST
POVREDA NA GLAVA
Fraktura na bazata
na ~erepot
S.pneumoniae, H.influenzae, betahemoliti~ni streptokoki od grupa
A
generacijaa,b
Penetrantna
trauma
S.aureus, koagulaza-negativni
stafilokoki (osobeno S.epidermidis),
aerobni gram-negativni bacili
(vklu~itelno P.aeruginosa)
Vankomicin plus cefepim,
vankomicin plus
ceftazidim, ili
vankomicin plus
meropenem
Nevrohirur{ka
intervencija
Aerobni gram-negativni bacili
(vklu~itelno P.aeruginosa), S.aureus,
koagulaza-negativni stafilokoki
(osobeno S.epidermidis)
Vankomicin plus cefepim,
vankomicin plus
ceftazidim, ili
vankomicin plus
meropenem
Likvoren {ant
Koagulaza-negativni stafilokoki
(osobeno S.epidermidis), S.aureus,
aerobni gram-negativni bacili
(vklu~itelno P.aeruginosa),
Propionibacterium acnes
Vankomicin plus cefepimd,
vankomicin plus
ceftazidimd, ili
vankomicin plus
meropenemd
a
Pri rezistencija na cefalosporinite od treta generacija treba da se dodade vankomicin
c
Koga se dava deksametazon treba da se ima predvid dodavawe na rifampin
d
Kaj doen~iwata i decata, razumno e davawe samo na vankomicin dokolku na boeweto po
Gram ne se utvrdi prisustvo na gram-negativni bacili.
b
Upatstvo br.4.
Tabela 4. Preporaki za specifi~na antimikrobna terapija na bakteriskite meningitisi
bazirani na izoliraniot patogen i testovite na ~uvstvitelnosta
Mikroorganizam/ûv
stvitelnost
Standardna terapija
Alternativna terapija
<0.1 μg/ml.
Penicilin G ili
ampicilin
Cefalosporin od treta generacijaa,
hloramfenikol
0.1-1.0 μg/ml.b
generacijaa
Cefepim (nnd-B), meropenem (nnd-B)
≥2.0 μg/ml.
Vankomicin plus
generacijaa,c
Fluorokinolond (ndd-B)
Cefotaksim ili
ceftriakson MIC>1.0
μg/ml.
Vankomicin plus
generacijaa,c
Fluorokinolond (nnd-B)
Streptococcus pneumoniae
Penicilin MIC
Neisseria meningitidis
Penicilin MIC
<0.1 μg/ml.
Penicilin G ili
ampicilin
generacijaa, hloramfenikol
0.1-1.0 μg/ml.
generacijaa
Hloramfenikol, fluorokinolon,
meropenem
Listeria monocytogenes
Ampicilin ili
penicilin Ge
meropenem (nnd-B)
Streptococcus agalactiae
Ampicilin ili
penicilin Ge
Cefalosporin od treta generacijaa
(nnd-B)
E.coli i drugi
Enterobacteriaceaeg
generacija (nnd-A)
Aztreonam, Fluorokinolon,
meropenem, trimetoprimsulfametoksazol, ampicilin
P.aeruginosag
Cefepim e ili
ceftazidime (nnd-A)
Aztreoname, ciprofloksacine,
meropeneme
Beta-laktamaza
negativen
Ampicilin
Cefalosporin od treta generacijaa, cefepim, hloramfenikol,
fluorokinolon
Beta-laktamaza
pozitiven
generacija (nnd-A)
Cefepim (nnd-A), hloramfenikol,
fluorokinolon
Nafcilin ili oksacilin
Vankomicin, meropenem (nnd-B)
Meticilin
senzitiven
Meticilin
rezistenten
Vankomicinf
linezolid (nnd-B)
Staph.epidermidis
Vankomicinf
Linezolid (nnd-B)
Enterococcus species
Ampicilin
senzitiven
Ampicilin plus
gentamicin
Ampicilin
rezistenten
Vankomicin plus
gentamicin
Ampicilin i
vankomicin
rezistenten
Linezolid (nnd-B)
ZABELE[KA. Site preporaki se (nnd-A), dokolku ne e ozna~eno poinaku, a tamu kade {to e
dopolnitelno navedeno nnd-A, ima povisok stepen na preporaka od specificiraniot
osnoven.
a
Ceftriakson/cefotaksim-senzitivni izolati
c
Da se ima predvid dodavawe na rifampin pri MIC/ceftriakson >2 μg/ml.
d
Gatifloksacin ili moksifloksacin
e
Da se ima predvid dodavawe na aminoglikozid
f
Da se ima predvid dodavawe na rifampin
g
Izborot na specifi~en antimikroben agens mora da se vodi od rezultatite na testovite za
~uvstvitelnosta in vitro.
b
Preporakite za dozite na antimikrobnata terapija kaj pacientite so bakteriski
meningitis se izneseni na Tabela 1.
Tabela 5. Dozi na antimikrobnata terapija kaj pacientite so bakteriski meningitis
Vkupna dnevna doza (interval na dozirawe vo ~asovi)
Antimikroben
agens
Amikacin
b
Ampicillin
Novoroden~e, vozrast vo
denovi
8 28a
0 7a
Vozrasni
15 20 mg/kg
(12)
30 mg/kg (8)
20 30 mg/kg (8)
15 mg/kg (8)
150 mg/kg (8)
200 mg/kg (6
8)
300 mg/kg (6)
12 g (4)
Aztreonam
...
...
Cefepime
...
...
100 150 mg/kg
(8 12)
150 200 mg/kg
(6 8)
Cefotaxime
Doen~e i dete
...
6 8 g (6 8)
150 mg/kg (8)
6 g (8)
225 300 mg/kg
(6 8)
8 12 g (4 6)
Ceftazidime
100 150 mg/kg
(8 12)
Ceftriaxone
...
Chloramphenicol
25 mg/kg (24)
150 mg/kg (8)
...
50 mg/kg (12
24)
150 mg/kg (8)
6 g (8)
80 100 mg/kg
(12 24)
4 g (12 24)
75 100 mg/kg
(6)
4 6 g (6)c
Ciprofloxacin
...
...
...
800 1200 mg
(8 12)
Gatifloxacin
...
...
...
400 mg (24)d
Gentamicinb
5 mg/kg (12)
7.5 mg/kg (8)
Meropenem
...
...
Moxifloxacin
...
...
7.5 mg/kg (8)
5 mg/kg (8)
120 mg/kg (8)
6 g (8)
...
400 mg (24)d
Nafcillin
75 mg/kg (8
12)
100 150 mg/kg
(6 8)
200 mg/kg (6)
9 12 g (4)
Oxacillin
75 mg/kg (8
12)
150 200 mg/kg
(6 8)
200 mg/kg (6)
9 12 g (4)
Penicillin G
0.15 mU/kg (8
12)
0.2 mU/kg (6
8)
0.3 mU/kg (4 6)
24 mU (4)
10 20 mg/kg
(12)
10 20 mg/kg
(12 24)e
600 mg (24)
7.5 mg/kg (8)
7.5 mg/kg (8)
5 mg/kg (8)
10 20 mg/kg
(6 12)
10 20 mg/kg (6
12)
60 mg/kg (6)
30 45 mg/kg (8
12)
Rifampin
Tobramycinb
TMP-SMZf
Vancomycing
...
5 mg/kg (12)
...
20 30 mg/kg
(8 12)
...
30 45 mg/kg
(6 8)
ZABELE[KA. TMP-SMZ, trimethoprim-sulfamethoxazole.
a
Pomali dozi i podolgi intervali na administrirawe se prepora~uvaat kaj
novoroden~iwata so mnogu mala porodilna teìna (<2000 g).
b
Potrebno e monitorirawe na maksimalnite i “plato” koncentracii vo serum.
c
Povisoki dozi se prepora~uvaat kaj pacientite so pnevmokokni meningitis.
d
Nema podatoci za optimalno dozirawe kaj bolnite so bakteriski meningitis.
e
Maksimalna dnevna doza od 600 mg.
f
Dozata se odreduva vrz baza na trimetoprimskata komponenta.
g
Odrùvawe na serumskite “plato” koncentracii na 15 20 μg/ml.
REFERENCI
1.
de Gans J, van de Beek D; European Dexamethasone in Adulthood Bacterial Meningitis Study
Investigators. Dexamethasone in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med 2002 Nov
14;347:1549-56
2.
Gans JG, van de Beek D, for the European Dexamethasone in Adulthood Bacterial Meningitis Study
Investigators. N Engl J Med 2002;347:1549-1556
3.
Hart C. Prophylactic antibiotics in contacts of patients with meningococcal disease. Clinical Evidence
2000;4:404-405.
4.
McIntyre PB, Berkey CS, King SM, Schaad UB, Kilpi T, Kanra GY, Perez CM. Dexamethasone as
adjunctive therapy in bacterial meningitis: a meta-analysis of randomized clinical trials since 1988.
JAMA 1997;278:925-931
5.
Practice guidelines for the management of bacterial meningitis, Infectious Diseases Society of America
– Medical Specialty Society, 2004, NGC:003915
6.
Prasad K, Haines T. Dexamethasone treatment for acute bacterial meningitis: how strong is the
evidence for routine use. J Neurol Neurosurg Psych 1995;59:31-37
7.
Prasad K, Singhal T, Jain N, Gupta PK. Third generation cephalosporins versus conventional
antibiotics for treating acute bacterial meningitis (Cochrane Reviw). From The Cochrane Library, Issue
2. 2005. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
8.
Prasad K, Volmink J, Menon GR. Steroids for treating tuberculous meningitis. The Cochrane Database
of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002244. In: The Cochrane Library, Issue 2,
2002. Oxford: Update Software. Updated frequently
9.
11. Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, Kaufman BA, Roos KL, Scheld WM, Whitley RJ. Practice
guidelines for the management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis 2004;39(9):1267-1284
12. Tunkel AR, Scheld WM. Corticosteroids for everyone with meningitis? N Engl J Med 2002;347:16131614
13. van de Beek D, de Gans J, McIntyre P, Prasad K. Corticosteroids in acute bacterial meningitis.
Cochrane Database Syst Rev 2003(3):CD004305
1.
2.
3.
ENCEFALITIS
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Celi
Etiologija
Herpes encefalitis
Encefalitis koj se javuva vo sklop na varicella
Tick-borne encefalitis
Hroni~na neuroborelioza
Sifilis na nervniot sistem
Referenci
CELI
•
•
Na encefalitis se somnevame koga kaj eden pacient naglo }e nastapi konfuzija ili
stupor, a nema druga evidentna pri~ina za takvata sostojba.
Ako postoi somnenie za encefalitis, indicirana e vedna{ hospitalizacija za
sproveduvawe na soodvetni dijagnosti~ki proceduri.
ETIOLOGIJA
•
•
•
•
•
Naj~est oblik na encefalitis se meningoencefalitisite, koga procesot se {iri od
meningite na mozo~noto tkivo
Incidencata na virusnite encefalitisi e 3/100.000 godi{no.
Naj~esti pri~initeli se:
• herpes simpleks virusot
• enterovirusite vo kasno leto
• tick-borne encefalitis
• Japonski encefalitis
Ostanati pri~initeli:
• cytomegalovirus, Ebstein-Barr virus, varicella, adenovirus i influenza virus
• HIV infekcijata moè da bide zdruèna so encefalitis pri~inet od samiot HIV
virus ili bidejki se raboti za imunosuprimirani bolni, od nekoi mikroorganizmi,
posebno Toxoplasma.
Bakteriski infekcii so encefaliti~na manifestacija
• Listerioza
• Mikoplasma infekcii
• Borelioza
• Sifilis
•
Polimorfonuklearnata leukocitna reakcija koja se javuva nekolku dena posle
subarahnoidalna ili cerebralna hemoragija, kako i naporednata pojava na niski nivoa
na glukozata, moè da pretstavuvaat diferencijalno dijagnosti~ki problem.
HERPES ENCEFALITIS
•
Bolesta predizvikana od HSV-1 virusot, kade treskata, zamorot i glavobolkata, se
~esto asocorani so simptomi koi ukaùvaat na o{tetuvawe na temporalnata regija:
• konfuzija i halucinacii
• epilepti~ni napadi
• disfazija
• naru{ena svest
DIJAGNOZA
•
•
•
•
•
•
Likvorniot naod e tipi~en za virusen meningitis, a nivoto na glukoza e normalen.
Encefalitisot e malku verojaten dokolku pacientot e afebrilen i likvorniot naod e
normalen
Vo akutnata faza, virusot moè da bide detektiran, so koristewe na PCR tehnika
EEG e abnormalen i pokaùva o{tetuvawe na edniot ili obata temporalni lobusi.
Tipi~nata periodi~na promena vo naodot e slu~ajna manifestacija.
Promenite videni na KTM obi~no se mnogu blagi vo po~etokot, no za otprilika edna
nedela, promenite moàt da se zabeleàt vo afektiranata temporalna regija.
Abnormalnite naodi obi~no se detektiraat porano dokolku se upotrebi MRI ili
SPECT 1.
Podocna dijagnozata se potvrduva so naod na herpes virusni antitela vo
cerebrospinalniot likvor. Promenite vo serumskite antigeni, ili pozitivni
rezultati od faringealna kultura, ne bi trebalo da se smetaat za signifikantni.
Kultura na virusot od cerebrospinalniot likvor e retko pozitivna.
TRETMAN
•
•
•
Vo praksa, tretmanot se zapo~nuva po postavuvaweto na klini~ka suspekcija, bidejki
mortalitetot kaj netretiranite slu~ai e okolu 70%, a kaj preìveanite ~esto
ostanuvaat te{ki sekveli.
Acyclovir 10 mg/kg x 3 i.v. vo tek na 10 dena.
Koga }e se postavi suspekcija za herpes virusen encefalitis, mnogu e va`no da se
isklu~at drugite bakteriski pri~initeli. Vo nejasnite slu~ai, se prepora~uva
istovremen tretman i protiv meningealna tuberkuloza.
PROGNOZA
•
I pokraj adekvatniot tretman, smrtnosta e okolu 20%, a 50-60% od bolnite }e ozdravat
kompletno.
ENCEFALITIS VO SKLOP NA VARICELLA
Edna od naj~estite formi na pedijatriski encefalitis
Tipi~no se javuva 2-4 nedeli posle pojavata na drugite simptomi na infekcijata
Antivirusna terapija se primenuva samo kaj imunosuprimiranite bolni.
TICK-BORNE ENCEFALITIS
•
Bolesta nastanuva zaradi virusna infekcija nastanata posle kasnuvawe od krle`.
Simptomi
1
Ograni~eno dostapno vo R. Makedonija
•
•
•
•
10-30% od inficiranite zaboluvaat od klini~ki manifestna bolest
Inkubacijata e 10-14 dena
Bolesta se manifestira vo 2 fazi
Inicijalno se javuva bolest sli~na na nastinka, koja trae okolu 1 nedela. Potoa
pacientot e asimptomati~en okolu 1 nedela, posle {to sledi kasnata faza, koja trae 1
nedela do 2 meseci, koga se javuvaat tipi~ni simptomi na meningoencefalitis
Prognoza, tretman i prevencija
•
•
•
Lesna iritabilnost i drugi neuropsihijatriski simptomi se ~esti posle preleànata
bolest. Trajni o{tetuvawa, kako paralizi, se isto taka mo`ni.
Tretmanot e simptomatski. Odmor vo krevet i hospitalizacija se prepora~uva vo
meningealnata faza.
Postoi vakcina koja sodrì inaktiviran virus. Se aplicira vo 2 dozi vo interval od 1
mesec i buster doza po 1 godina. Vakcinata obezbeduva dobra za{tita, i nesakanite
efekti se minorni.
HRONI^NA NEUROBORELIOZA
Mo`ni manifestacii na bolesta:
• progresivna demencija
• MS-like klini~ka prezentacija (nalikuva na multipla skleroza)
• ataksija
• pareza na kranijalnite nervi
• hroni~ni paroksizmalni vertiginozni ispadi
• gubitok na sluh
• mielitis
• poliradikulitis
• polinevropatija
• razli~ni psiholo{ki simptomi
Serolo{kata dijagnoza i tretmanot se isti kako kaj borelioznite meningitisi.
SIFILIS NA NERVNIOT SISTEM
•
Mo`nosta za postoewe na sifilis na nervniot sistem treba da se razgleda vo slednite
slu~ai:
• Meningitis
• Diferencijalna dijagnoza na mielitis ili spinalen meningitis
• dijagnosticirawe na progresivni vaskularni simptomi
Dementia paralytica e klasi~na manifestacija na demencija asocirana so kasen stadium na
sifilis.
Tabes dorsalis koj vklu~uva gubitok na senzoriumot pri~ineto od o{tetuvawe na sistemot na
dorzalnoto steblo, ataksija kako i nevralgi~na bolka.
Serumskiot TPHA test moè da se upotrebuva kako dijagnosti~ki skrining test
1.
2.
Demicheli V, Graves P, Pratt M, Jefferson T. Vaccines for preventing tick-borne encephalitis. The
Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.
Author: Jussi Kovanen, Article ID: ebm00774 (036.057) © 2005 Duodecim Medical Publications Ltd
1.
2.
3.
ENCEFALITIS KAJ DECA
•
•
•
•
Osnovni pravila
Simptomi
Tretman
Prognoza
OSNOVNI PRAVILA
•
•
Suspekcijata za encefalitis vrz baza na klini~kite simtomi, inicira vedna{
upatuvawe na deteto vo bolnica za dijagnosti~ka procenka.
Site deca so suspekten herpes-virusen encefalitis treba da se tretiraat so aciklovir
vo bolnica.
SIMPTOMI
•
•
•
•
Akutnite ili subakutnite nevrolo{li simptomi koi sugeriraat zafa}awe na
mozo~niot parenhim (koma, konvulzii, fokalni simptomi ili promeneta mentalna
sostojba) se tipi~ni za encefalitis.
Simptomite koi sugeriraat na encefalitis se:
• glavobolka
• gadewe i povra}awe
• temperatura
• poremetena svest
• ataksija
• promeneta mentalna sostojba
• konvulzii
• pozitiven refleks na Babinski
• muskulna hipotonija
• meningizam
• promeneti tetivni refleksi
Simptomite na encefalitis ne se sekoga{ dramati~ni. Dijagnozata se postavuva vrz
osnova na anamnezata za bolesta prenesena od roditelite i od adekvatniot nevrolo{ki
pregled.
Varicella encefalitisot obi~no se manifestira posle 2 nedeli od po~etokot na bolesta,
so ataksija i gubitok na ramnoteà (cerebellitis).
PRIÎNITELI NA ENCEFALITIS
•
Otkako so zadolìtelnata redovna vakcinacija re~isi se eradicirani morbilite i
mumps, naj~esti etiolo{ki agensi se:
• vari~ela-zoster virusot
• enterovirusite
• adenovirusite
Herpes simplex e pri~initel na samo okolu 6% od site slu~ai na encefalitis
Arbovirusite predizvikuvaat encefalitis vo nekolku regioni, kako tick-borne encefalitis
vo balti~koit region i vo centralna evropa, i Japonskiot encefalitis (se prenesuva preku
komarci) vo isto~na i jugoisto~na Azija.
TRETMAN
Tretmanot koj pokriva herpes virus, bakterii koi predizvikuvaat meningitis i borelija
(i.v. Acyclovir + Ceftriaxone) treba vedna{ da zapo~ne kaj site pacienti so suspekten
encefalitis (simptomi od centralniot nerven sistem zaedno so simptomi na infekcija, a
bez druga voo~liva pri~ina za vakvata sostojba, ili EEG naod koj ukaùva na encefalitis).
PROGNOZA
Prognozata e dobra so isklu~ok na herpes virusniot i Japonskiot encefalitis. Okolu 70%
od pacientitie so herpes encefalitis kompletno ozdravuvaat, okolu 20% ostanuvaat so
trajni sekveli, a 10% umiraat. Prognozata e polo{a kaj decata pod 1 godi{na vozrast i pri
inicijalno naru{ena svest.
INFEKCIJA I MANIFESTACII OD STRANA NA CENTRALNIOT
NERVEN SISTEM
•
•
Osnovni pravila
Naj~esti simptomi
OSNOVNI PRAVILA
•
•
•
Infekciite moàt da predizvikaat manifestacii od strana na centralniot nerven
sistem
• koga patogenite agensi se {irat direktno vo centralniot nerven sistem, ili
• indirektno, npr. kako rezultat na toksi~ni faktori, temperatura, ili
elektrolitni naru{uvawa, vo koj{to slu~aj vo cerebrospinalnata te~nost nema
inflamatorni promeni.
Koga pacientot so infekcija manifestira nevrolo{ki simptomi, treba da se upati vo
bolnica za soodvetno ispituvawe i lekuvawe.
Pacientite na nevrolepti~na terapija moàt da manifestiraat nevrolepti~en maligni
sindrom 1, so visoka temperatura, konfuzija i muskulna rigidnost.
NAJÊSTI SIMPTOMI
Glavobolki
•
•
êsto od vaskularen tip, koj{to bolniot gi ~uvstvuva kako silni pulsira~ki udari. Ne
e prisuten zako~en vrat. Pri~ini:
• infekcii vo glavata (sinuzitis, dentalni infekcii)
• pielonefritis
• bronhopnevmonija
• sepsa
• razli~ni virusni infekcii.
Tretmanot se sostoi od lekuvawe na osnovnata bolest, i, dokolku simptomite taka
indiciraat, prepi{uvawe na prostaglandinski inhibitor.
Gadewe i povra}awe
•
Lekuvawe na osnovnata bolest,
prohlorperazin supozitorii.
intravenska
hidracija,
metoklopramid
ili
Konfuzija
•
•
•
Visoka temperatura e ~esto edinstvena pri~ina. Sepsa e mo`na, osobeno kaj starite
lica. Konfuzija isto taka ~esto se nao|a i vo vrska so respiratorni infekcii i
pielonefritis. Vo diferencijalnata dijagnoza treba da se misli na meningitis i
encefalitis.
Da se razmisluva na limbalna punkcija pri suspektna infekcija na centralniot nerven
sistem.
Da se odbegnuva ekscesivna sedacija so cel taa da ne interferira so monitoringot na
sostojbata na svesta na pacientot.
Epilepti~ni konvulzii
•
•
Osobeno kaj epilepti~arite, no isto taka i kaj drugi pacienti, konvulzii moàt da
bidat provocirani od temperatura, elektroliten disbalans, ili toksi~ni faktori.
Tretmanot se sostoi od intravenski diazepam, namaluvawe na temperaturata, i
lekuvawe na osnovnata bolest ili na elektrolitnite naru{uvawa.
1.
Author: Jussi Kovanen, Article ID: ebm00772 (036.055) ©2005 Duodecim Medical Publications Ltd
1.
2.
3.
LUMBALNA PUNKCIJA
• Zadolìtelni isleduvawa na likvorot
•
•
•
•
•
•
Sugestii za tehni~ko izveduvawe na lumbalnata punkcija
Hernijacija na cerebelum po lumbalnata punkcija
Postopunkcioni glavobolki
Analiza na likvor
Kletki
Referenci
ZADOL@ITELNI ISLEDUVAWA NA LIKVOROT
Lumbalna punkcija obi~no se izveduva vo urgentni uslovi
Indikacii
•
•
•
•
•
•
Bakteriski meningitis. ( neophodno )
• Dokolku bolniot ima simptomi na nevrolo{ki deficit ili naru{ena svest, pred
izveduvaweto na lumbalna punkcija, treba da se napravat nevrolo{ki imiging
tehniki. Dokolku e neophodno , vedna{ po zemaweto na primeroci za hemokulturi
treba da se zapo~ne so antibiotski tretman.
Virusen meningitis .
Neuroborelioza .
Drugi infektivni ili inflamatorni bolesti na CNS.
CT e primarna dijagnosti~ka procedura za SAH. Lumbalnata punkcija e indicirana vo
uslovi koga CT e negativna a postoi klini~ka verojatnost za subduralna hemoragija
(SAH) (5% od slu~aite). Normalniot naod na CT ne isklu~uva SAH.
Lumbalna punkcija treba da se izvr{i i so cel za isklu~uvawe na SAH vo slu~aite koga
ne e mo`no da se izvr{i CT skenirawe, a sostojbata na bolniot e dobra.
Kontraindikacii
•
•
Suspekten zgolemen intrakranijalen pritisok (rizik za cerebelarna hernijacija)
• Papiloedem
• Simptomi kako {to se utrinski glavobolki, povra}awe, naru{ena svest.
Vo nejasni slu~ai, kako {to e nesorabotka na pacientot so koja se onevozmoùva
pregled na o~niot fundus, CT na glavata e indicirana pred lumbalnata punkcija
Relativni kontraindikacii
•
•
Koga bolniot e postaven na programa za sproveduvawe na mielografija koja treba da se
izvr{i za kratko vreme (iako denes mielografija poretko se izveduva) , zemaweto na
likvorni primeroci bi trebalo da se povrze so nea, i da se izvede istovremeno.
Lumbalnata punkcija izvr{ena pred mielografija moè da predizvika hematom, koj bi
moèl da vlijae vrz izveduvaweto i interpretacijata na mielografijata.
Antikoagulantna terapija ili tendencija kon krvarewe od drugi pri~ini.
Urgentna lumbalna punkcija, da se ima predvid slednovo:
•
•
•
•
Pri suspekten meningitis, kultura na primerokot vo specijalni plo~i (prethodno da se
nabavi potrebnata plo~a) ili, vo slu~aj na urgentnost, vo {i{ence za hemokultura, a
del od primerokot da se so~uva za bakterisko boewe.
Da se zeme dopolnitelna epruveta likvor za ~uvawe vo friìder vo laboratorijata,
za, dokolku se javi potreba, dopolnitelni analizi.
Vremeto na izveduvawe na lumbalnata punkcija treba da bide zabeleàno vo
medicinskata dokumentacija isto kako i postoeweto na bilo kakvi problemi i
arteficijalna krv, so ogled deka podocna toa bi moèlo da bide pogre{no
interpretirano kako SAH i da projavi potreba za dopolnitelni isleduvawa koi ne se
neophodni
Dokolku pacientot se upati doma kratko vreme po izveduvaweto na lumbalnata
punkcija, bi trebalo da se predupredi za mo`ni postpunkcioni glavobolki i za na~inot
kako da gi tretira.
SUGESTII ZA TEHNI^KO IZVEDUVAWE NA LUMBALNA PUNKCIJA
•
•
•
•
•
•
•
Punkcijata se izveduva pome|u L3-L4 ili L4-L5, nad ili pod nivoto na ilija~nata krista.
Li~no da se proveri pozicijata na bolniot.
Naj~esta pogre{na pozicija pretstavuva koga rbetniot stolb na bolniot e izvitkan
namesto bolniot samo da e navednat prema napred.
Vnimatelno palpirawe i li~na sigurnost kade da se punktira.
Lokalnata anestezija mu pomaga i na liceto koe izveduva lumbalna punkcija: iglata za
anestezija moè da se iskoristi za nao|awe na korektnata lokalizacija i pravecot na
punkcijata. Bolniot {to ne ~uvstvuva bolka ostanuva miren vo tekot na lumbalnata
punakcija.
Dokolku postoi cikatriks poradi prethodna operativna intervencija, tkivoto }e bide
potvrdo, pa treba da se odbere podebela igla za da se odbegne nejzino vitkawe.
Punkcijata moè da bide tehni~ki nemo`na za izveduvawe dokolku bolniot e mnogu
debel, ima anamneza za nekakov kosken implantant vo lumbalniot del na rbetot ili ima
te{ka spinalna stenoza.
HERNIJACIJA NA CEREBELUM POSLE LUMBALNA PUNKCIJA
•
•
•
•
•
•
Ekstremno retka.
Vedna{ ili nekolku ~asa po izveduvaweto na lumbalnata punkcija kaj bolniot se
registrira naru{uvawe na svesta, a respiraciite stanuvaat iregularni i prekinuvaat.
Neophodno odrùvawe na vitalnite funkcii , voobi~aeno respiraciite; srceto }e
funkcionira
Da se ostavi bolniot vo trandelenburg pozicija vo krevetot (supinacija so pelvisot
povisoko od glavata).
Da se administrira manitol i.v.
Konsultacija so nevrohirurg.
POSTPUNKCIONI GLAVOBOLKI
•
Verojatno predizvikani so namaluvaweto na likvorniot pritisok vo glavata.
•
•
•
Po~etokot na glavobolkite e pove}e povrzan so koli~estvoto na iste~enata te~nost
ekstraduralno posle punkcijata otkolku so koli~estvoto na te~nosta zemena kako
primerok za isleduvawe. Miruvaweto vo krevet posle punkcijata ne gi spre~uva
glavobolkite (nnd-A).
Bolnite so anamneza za glavobolki ili MS se pove}e skloni na prolongirani (edna do
dve nedeli) postpunkcioni glavobolki.
Postpunkcionite glavobolki se sretnuvaat poretko dokolku se koristi Pencil-point igla;
me|utoa za nejzinata upotreba e potrebna obuka.
Terapija
•
•
•
Leèweto vo krevet gi namaluva bolkite i generalno toa e edinstvenoto ne{to {to e
potrebno da se napravi.
Lekovite za bolka se prili~no neefikasni.
Za nauzea, se prepora~uva prohlorperazin.
ANALIZA NA LIKVOR
•
•
•
•
•
•
Normalno bezboen, bistar.
Zamaten ≡ bakteriski meningitis
Krvav, òlt posle centrifugirawe ( ksantohromija ) ≡ hemoragija
@olt≡ stara hemoragija, mnogu visoka konacentracija na proteini. Ponekoga{ ovoj tip
na spinalna te~nost e koaguliran. Moè da se ispituva po zagravawe na 370C.
Likvorot e koaguliran so ìli~ki krv; krvav, no podocna bistar, bezboen posle
centrifugirawe ≡ arteficijalna krv.
Likvornite naodi se navedeni vo Tabela 1.
Tabela 1. Likvoren naod
Normalen likvor
Eritrociti
0
Patolo{ki naod
0-1000 naru{uvawa so lesna
hemoragija (infarkt,
encefalitis, itn. )
1000≡100000 hemoragija
Komentar
0-1000: ~esto artefakt
Leukociti
0-3 /mm3
4-100/mm3 pri tumor, sarkoidoza,
bavni CNS infarkcii,
meningealna iritacija pri
op{ta infekcija, virusen
meningitis (vo po~etokot)
100-1000/mm3 pri virusen
meningitis ili drugi serozni
meningitisi, listerija
meningitis, bavna CNS
infekcija
Laboratorisko
odreduvawe na
procentot na
polimorfonuklearni
i mononuklearni
leukociti. Pri
diferenciraweto na
kletkite, malignite
kletki moàt da se
interpretiraat kako
leukociti. Za nivna
to~na interpretacija,
potrebna e
histopatolo{ka
analiza.
> 1000/mm3 kaj bakteriski
meningitis
Glikoza
2,2-4,2 mmol/L.
(okolu 50% od
koncentracijata
na glikoza vo
krv)
Proteini
150-450 mg/L.
Zgolemena pri: diabetes, vo tek
na infuzii koi sodàt glikoza.
Namalena pri: infekcija
(bakterii, tuberkuloza, gabi),
sarkoidoza
Namaleni: nema prakti~ni
implikacii
Zgolemeni: visoki koncentracii
na proteinite vo krv (pr.
mieloma), naru{ena
krvnomozo~na bariera
(pr. likvorna blokada),
zgolemena sintaza na antitela vo
CNS (pr. MS); diabetes. Kaj
starite lica koncentraciite na
proteinite moè da bidat
zgolemeni i koga nema
patolo{ki promeni; mozo~en
infarkt; hemoragija, tumori,
poliradikulitis, meningitis,
encefaltitis, naru{uvawa vo
likvornata cirkulacija, nekolku
degenerativni bolesti.
KLETKI
Oligoklonarni IgG
lenti: kaj okolu 90%
od bolnite so MS, pri
hroni~ni infekcii
ili kako sekvela na
odredeni infekcii
Eritrociti
•
•
•
Normalno: 0
0-1000: ~esto artefakt, no moè da bide predizvikano od naru{uvawata so lesna
hemoragija (infarkt, encefalitis, itn.)
1000 ≡ 100 000 : hemoragija.
Relativna koncentracija na albuminot vo likvor i serum
•
•
Merka za funkcijata na krvnomozo~nata bariera.
Odnosot likvorni/serumski antitela so likvorni/serumski albumin pretstavuva merka
za sinteza na antitelata vo CNS.
Likvoren IgG indeks
•
Zgolemen pri MS, no isto taka moè da bide zgolemen i pri mnogu drugi inflamatorni
i infektivni sostojbi.
Oligoklonarni IgG lenti
•
Prisutni kaj okolu 90% od bolnite so MS i skoro site pacienti so subakuten
sklerozira~ki panencefalitis (SSPE) ili meningovaskularen sifilis.
TPHA ( Treponemal hemagglutination assay )
•
Naj~esto koristen test za identifikacija na sifilis vo likvor
Eksfolijativni kletki vo likvor ( PAD )
•
•
•
•
•
Obezbeduva varijabilni informacii vo zavisnost od koristenite laboratoriski
tehniki.
Naodi
• Maligni kletki se nao|aat pri meningealna karcinomatoza (moàt da bidat
potrebni nekolku primeroci) i pri CNS leukemija, no poretko vo vrska so
primerni mozo~ni neoplazmi.
• Posle hemoragija: prvo se pojavuvaat eritrofagi, a potoa siderofagi (duri do 6
meseci).
Plazma kletkite ukaùvaat na imunolo{ki odgovor vo CNS kako na pr. pri MS; po~est
naod pri MS pretstavuva takanare~enata limfoidna reakcija.
Lipofagite ukaùvaat na o{tetuvawe na mozo~noto tkivo.
Pri infekcii na CNS, nezavisno od etiologijata ima tri fazi vo kleto~nata
prezentacija na likvorot:
• Neutrofilna ili eksudativna faza
• Lifocitna ili proliferativna faza
• Mononuklearna ili fagocitna faza
REFERENCI
1.
2.
3.
Allen C, Glasziou P, Del Mar C. Bed rest: a potentially harmful treatment needing more careful
evaluation. Lancet 1999;354:1229-1233
KRITERUMI NA SOODVETNOST ZA SKENIRAWE NA
INTRAKRANIJALNITE INFEKCII
STATUS NA UPATSTVO
•
•
•
•
Acr appropniatness criteriaTM za skenirawe na intrakranijalnite infekcii vo momentov e
najaktuelno upatstvo.
Obnoveno e vrz baza na prethodno publikuvana verzija (Appropriatness criteria for imaging of
intracranial infections. Reston [VA]; 1996. 11p. [ACR Appropriatness criteriaTM]).
The ACR Appropriatness criteriaTM se revidirani na sekoi pet godini ili porano vo
zavisnost od voveduvaweto na novi ili visoko signifikantni nau~ni dokazi.
Nova verzija e izvr{ena vo 2004 godina.
BIBLIOGRAFSKI PODATOCI
•
Deck MD, Drayer BP, Anderson RE, Brauffman B, Davis PC, Hasso AN, Johnson BA, Masaryk T,
Pomeranz SJ, Seidenwurm D, Tanenbaum L, Masden JC. Imaging na intrakranijalnite infekcii.
American College of Radiology. ACR Appropriatness criteria. Radiology 2000 Jun;215(Suppl):53545(39 referenci).
SODR@INA
•
•
•
•
•
•
•
•
Podra~je (delokrug)
Metodologija-vklu~uvaj}i {ema za procenka i analiza na ~inewe
Preporaki
Dokazi koi gi poddrùvaat preporakite
Korist/[teta od implementiraweto na preporakite
Implementacija na upatstvo
Institut za medicina-izve{taj za kategoriite za kvalitetot na nacionalnoto zdravtsvo
Identifikuvawe na informaciite i upotreblivost
KATEGORIJA VO UPATSTVO
•
Dijagnosti~ko
KLINI^KI SPECIJALNOSTI
•
•
•
•
•
Infektivni bolesti
Interna medicina
Nevrologija
Radiologija
KORISNICI ZA KOI E NAMENET
• Zdravstveno planirawe
• Bolnici
• Organizacii za zdravstveno upravuvawe
• Lekari
• Menaxment vo zdravstvoto
CELI NA UPATSTVOTO
•
Da se evaluira soodvetnosta na inicijalnite radiolo{ki ispituvawa kaj pacientite so
intrakranijalni infekcii.
TARGET POPULACIJA
•
Pacienti so intrakranijalni infekcii.
INTERVENCII I PRAKTI^NI RAZMISLUVAWA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Rentgengrafija
Kompjuterizirana tomografija
• Bez kontrast
• So kontrast
Magnetna rezonanca (MRI)
• Magnetna rezonanca bez kontrast
• Magnetna rezonanca so kontrast
• Magnetna rezonanca angiografija/magnetna rezonanca venografija
• Difuziona magnetna rezonanca
• Magnetna rezonanca spektroskopija
Cerebralna angiografija
Tomogrami
Ednokratna fotonska emisija na kompjuterizirana tomografija
• Heksametil propilen amino oksim
• Talium
Pozitronska emisija na kompjuterizirana tomografija so fluordeoksiglukoza.
GLAVNI RAZMISLUVAWA ZA ISHODOT
•
Korist od radiolo{kite ispituvawa vo diferencijalnata dijagnoza.
METODOLOGIJA
METODI KORISTENI ZA ANALIZA NA NAODITE
•
Istraùvawa od elektronskite bazi na podatoci.
OPIS NA KORISTENITE METODI ZA SOBIRAWE NA NAODITE
•
•
Sozdava~ite na upatstvata prikaàle najaktuelni literaturni istraùvawa od
medicinski ~asopisi, primarno koristej}i gi od MEDLINE.
Sozdava~ite na upatstvata identifikuvale i sobrale golem broj izve{tai.
BROJNOST NA IZVORNI DOKUMENTI
•
Vkupniot broj na izvorni dokumenti kako rezultat na istraùvaweto na literaturata e
nepoznat.
METODI KORISTENI ZA POSTIGNUVAWE KVALITET I JAÎNA NA
NAODITE (DOKAZITE)
•
Ekspertski Konsenzus (Delfi Metod).
[EMA NA RANGIRAWE ZA ZA JAÎNATA NA NAODITE
•
Ne e upotrebuvana.
•
Sistematski pregled (revizija) so tabelite koi gi sodràt naodite (preporakite).
OPIS NA METODITE KORISTENI ZA ANALIZA NA NAODITE
•
•
Eden ili dva glavni kriteriumi vo ramkite na tabelata na dokazi (naodi) ovozmoùvaat
razvoja na tabela na dokazi za sekoja klini~ka sostojba, bazirano na analiza na
tekovnata (najaktuelnata) literatura.
Ovie tabeli sluàt kako baza za razvoj na specifi~en opis za sekoja klini~ka sostojba.
OPIS NA METODITE KORISTENI ZA FORMULIRAWE NA
PREPORAKITE
•
•
•
•
•
•
•
•
•
So ogled deka dostapnite podatoci od postoe~kite nau~ni studii se voobi~aeno
nedovolni za meta-analiza, potrebni se konsenzus tehniki, koi se {iroko zasnovani so
cel da se dojde do usoglasenost vo formuliraweto na kriteriumite za soodvetnost.
Sprovedeni se nekolku ispituvawa preku distribuirawe na pra{alnici za da se dojde do
usoglasenost na misleweto na ekspertite vo ramkite na sekoja komisija.
Ovie pra{alnici se dostaveni do u~esnicite zaedno so tabelata na dokazi koi se opisni
i se razvieni od strana na nositelite od oblasta na isleduvaweto. Pra{alnicite se
kompletirani od strana na u~esnicite bez vlijanie na drugite ~lenovi.
Glasaweto e sprovedeno so upotreba na sistemi na boduvawe od 1-9, so nazna~uvawe na
site, po~nuvaj}i od najmalite do najobemnite potrebni tehniki na isleduvaweto,
po~nuvaj}i od imaging tehnikite ili terapevtskite proceduri.
Rezultatite od studijata se sobiraat, anonimno i obrabotuvaat, a se redistribuiraat
posle sekoj krug.
Se sproveduvaat maksimum tri kruga i mislewata se unificiraat.
Osumdeset procenti soglasnost se zema kako konsenzus.
Dokolku ne moè da se dojde do konsenzus preku ovoj metod, komisijata se sostanuva i se
koristat tehnikite na grupen konsenzus.
Prednostite i slabostite se diskutiraat na sekoj test i se doa|a do konsenzus sekoga{
koga toa e mo`no.
[EMA NA RANGIRAWE ZA JAÎNATA NA PREPORAKITE
•
Ne e dostapna.
ANALIZA NA TRO[OCITE
•
Ne be{e ostvarena formalna analiza
publikuvanite analizi na tro{oci.
na
tro{ocite,
nitu
bea
revidirani
METOD NA VODIÎ ZA VALIDACIJA
•
Vnatre{na analiza od sovetnici.
OPIS NA METODOT NA VODIÎ ZA VALIDACIJA
•
Kriteriumite razvieni od panelot na eksperti se revidirani od Amerikanskiot Kolex
za Radiologija (ACR) za kriteriumite na soodvetnost i {efot na bordot na ACR.
PREPORAKI
Glavni preporaki
Klini~ka sostojba: Intrakranijalni infekcii
Varijanta 1: Glavobolka, Temperatura, Zako~en vrat, Isklu~uvawe na meningitis.
Radiolo{ki proceduri na ispituvawe
Rangirawe
Komentar
Magnetna rezonanca
8
8
• Magnetna rezonanca angiografija,
Magnetna rezonanca venografija
4
4
2
• Kompjuterizirana tomografija bez
kontrast
6
• Kompjuterizirana tomografija so
kontrast
5
Koga magnetna rezonanca e
nedostapna
3
Da se isklu~i
subarahnoidalno krvarewe
ili arteritis
Rentgengrafija
2
Tomogrami
2
Ednokratna foton emisija
kompjuterizirana tomografija so
heksametil propilen amino oksim
2
talium
2
Pozitron emisija tomografija so
fluordeoksiglikoza
2
Skala za stepenuvawe na soodvetnosta
123456789
1 = najmalku soodvetni 9 = najsoodvetni
Varijanta 2: Glavobolka, Temperatura, Zako~en vrat. Hroni~en sinusitis ili infekcii na
uvo.
Rangirawe
Komentar
Kompjuterizirana tomografija bez
kontrast
8
Kompjuterizirana tomografija so
kontrast
6
Magnetna rezonanca
Magnetna rezonanca bez kontrast
8
Magnetna rezonanca so kontrast
8
Magnetna rezonanca angiografija,
4
Difuziona magnetna rezonanca
4
Magnetna rezonanca spektroskopija
2
Rentgengrafija
4
3
Pri somnevawe za venska
tromboza
Tomogrami
2
Ednokratna fotonska emisija
2
talium
2
Pozitronska emisija tomografija so
fluordeoksiglikoza
2
123456789
Varijanta 3: Akuten meningitis. Da se isklu~i empiem ili apsces
Rangirawe
Komentar
Magnetna rezonanca
8
8
4
4
3
kontrast
6
tromboza
kontrast
6
4
Rentgengrafija
2
Tomogrami
2
2
talium
2
fluordeoksiglikoza
2
123456789
Varijanta 4: Akutna paraliza na kranijalni nervi
Rangirawe
Magnetna rezonanca
8
8
4
4
Komentar
2
kontrast
4
kontrast
4
nedostapna
3
Pri paraliza na tret
kranijalen nerv so
papilarno zasegawe
indiciran angiogram.
Selektivni slu~ai so
arteritis
Rentgengrafija
2
Tomogrami
2
2
talium
2
fluordeoksiglikoza
2
123456789
Varijanta 5: Glavobolka, Temperatura, Poremeten senzorium. Da se isklu~i encefalitis
Magnetna rezonanca
Rangirawe
Komentar
8
8
4
4
3
5
kontrast
4
kontrast
4
fluordeoksiglikoza
3
Rentgengrafija
2
Tomogrami
2
talium
2
2
123456789
nedostapna ili pri
urgentni sostojbi
Varijanta 6: HIV pozitivni pacienti. Fokalen nevrolo{ki deficit
Rangirawe
Komentar
Magnetna rezonanca
8
8
4
4
3
Pomaga vo razgrani~uvawe
na apsces od limfom
kontrast
6
kontrast
6
nedostapna ili pri
urgentni sostojbi
talium
5
Neophodno za distinkcija
na limfom i infekcija so
pozitiven naod na MR ili
KTM
4
2
Rentgengrafija
2
Tomogrami
2
fluordeoksiglikoza
Bez soglasnost
Nedovolni podatoci
123456789
Varijanta 7: Konvulzii ili drug fokalen deficit, suspektni intrakranijalni
kalcifikacii
Rangirawe
Komentar
Magnetna rezonanca
8
8
2
2
2
kontrast
6
kontrast
6
Zna~ajno za otkrivawe na
kalcifikati
Rentgengrafija
4
Tomogrami
2
2
talium
2
fluordeoksiglikoza
2
2
123456789
PREGLED
Infekciite na centralniot nerven sistem naj~esto klini~ki se manifestiraat so
poka~ena temperatura, glavobolka, alteracija na mentalen status i fokalni nevrolo{ki
znaci. Klini~kite naodi moè da bidat asocirani so drugi neinfektivni sindromi kako
{to se primarnite mozo~ni tumori, zatoa nivnoto prisustvo e relativno nespecifi~no. So
pojavata na komjuteriziranata tomografija i magnetnata rezonanca, dijagonsticiraweto na
intrakranijalnite infekcii e so signifikantna sigurnost, koe doveduva do rano lekuvawe
na infekciite i zgolemeno preìvuvawe.
Mozo~en apsces
Mozo~niot apsces e predizvikan od razli~ni infektivni organizmi, vklu~uvaj}i gi gram
pozitivnite i gram negativnite bakterii, kako i mnogu, razli~ni gabi~ki. Hematogenite
apscesi moè da nastanat kako rezultat na cijanogeni srcevi zaboluvawa, pulmonalna
arterio-venska fistula i bakteriski endokarditis. Direktnoto {irewe na organizmite
kako komplikacija na sinusitis, hroni~en otitis i mastoiditis, posttraumatski ili
vrodeni povredi na durata moè da rezultira so razvoj na mozo~en apsces. Isto taka,
mozo~nite apscesi moè da nastanat so direktno vensko {irewe pri postoewe na
ekstraduralni infekcii. Ranoto dijagnosticirawe na mozo~nite apscesi rezultira so
soodveten tretman, vklu~uvaj}i vnimatelna selekcija na antibiotici, drenaà na
apscesnata {uplina i korekcija na primarniot izvor na infekcijata, osobeno koga
mozo~niot apsces se javuva sekundarno pri postoewe na sinuzitis ili infekcii na srednoto
uvo. So voveduvaweto na KTM, mortalitetot na mozo~niot apsces zna~itelno e namalen od
nad 40% na 5 procenti. MR so ili bez upotreba na kontrast (gadoliniumski rastvor) e
superiorna tehnika vo odnos na KTM, bidej}i magnetnata rezonanca podobro go prikaùva
subduralnoto i epiduralno {irewe na inflamatorniot proces, kako i ja prikaùva
povrzanosta na apscesnite {uplini so mozo~nite komori. Tehnikata na magnetna rezonanca
pokaùva re~isi patognomi~ni naodi kaj zrelite apscesi so skratuvawe na T1 i T2
relaksaciono vreme vo apscesniot yid, rezultiraj}i so hiperintenzitet vo T1-W puls
sekvenci i hipointenzitet vo T2-W puls sekvenci. MR angiografijata e korisna za
prikaùvawe na sekundarni venski, okluzivni zaboluvawa; ~esta komplikacija na hroni~en
mastoiditis. Sepak zlaten standard za ovie promeni e cerebralnata angiografija. Se smeta
deka KTM e superiorna za prikaùvawe na koskenite abnormalnosti pri vospalitelni
zaboluvawa na uvoto, kako i moè da obezbedi dopolnitelni informacii kaj slu~aite so
sinuzitis. KTM i MR se tehiniki neophodni za stereotakti~na aspiracija na apscesnite
{uplini. So MR spektroskopija se prikaùvaat specifi~ni rezonantni linii vo
vnatre{nosta na apscesite. Ovie tehniki imaat va`na uloga kaj poretkite vospalitelni
zaboluvawa (nokardijalen apsces, mukormikozis i aspergilozis), no MR e superiorna poradi
specifi~nite naodi (zabeleìtelno namaluvawe ili otsustvo na signal vo T2-W
sekvencite).
Subduralen i epiduralen empiem
Subduralnite i epiduralnite empiemi nastanuvaat naj~esto sekundarno (pri postoewe na
sinuzitis, infekcii na sredno uvo, a kaj malite deca kako komplikacija na bakteriski
meningitis predizvikan od H. influenzae). Vo sporedba so KTM, magnetnata rezonanca so
kontrastno poja~uvawe e superiorna tehnika, pred se poradi sposobnosta za multiplanarno
prikaùvawe. Za planirawe na hirur{ka drenaà MR obezbeduva sigurno i to~no
prikaùvawe na naodite. Hroni~nite meningitisi pri tuberkuloza, sarkoidoza i sifilis
moè da rezalutiraat so razvoj na hidrocefalus. Poradi multiplanarnite sposobnosti i
malubrojnost na artefakti , MR so kontrast ima prednost vo odnos na KT. Za sledewe na
efektite od terapija, tehnikata na MR ima golema primena. Cerebralnata angiografija se
koristi za prikaùvawe na ekstraaksijalna kolekcija na gnojna sodrìna; so ovie tehniki
mnogu dobro se prikaùvaat vaskularnite okluzii , koi nastanale sekundarno pri
meningitis.
Meningitis
Primarna dijagnosti~ka postapka za meningitis e lumbalnata punkcija, koja potvrduva
prisustvo na inflamacija. Slednite postapki kako {to e zasaduvawe na kultura go
potvrduvaat mo`niot pri~initel i negovata osetlivost kon antibiotici.
MR i KTM se imagin tehniki ~esto koristeni za isklu~uvawe na parameningealni fokusi
ili potvrda za prisustvo na apscesi (i drugi mas lezii), a koi moè da rezultiraat so
ìvotno-zagrozuva~ka mozo~na herniacija pri izveduvawe na lumbalnata punkcija. Vo
nekoi institucii rutinski se koristat tehnikite na MR i KT, pred izveduvawe na
lumbalnata punkcija kaj pacienti suspektni za meningitis.
MR i KTM igraat va`na uloga vo dijagnosticirawe na koplikaciite pri meningitis, kako
{to se infarkti i empiemi. Pri nesoodvetno lekuvan meningitis, moè da se razvie
masivna infarktna zona, kako rezultat na vazospazam na cerebralnite arterii; za
razjasnuvawe na sostojbata neophodno e izveduvawe na MR angiografija ili cerebralna
angiografija.
Virusni infekcii
Virusnite encefalitisi se predizvikani od brojni mikroorganizmi i pokaùvaat
relativno nespecifi~ni naodi na KT i MR. Herpes simplex virus tip 1 i 2 predizvikuvaat
teòk, akuten, nekrotizira~ki encefalitis kaj adulti, iako moè da bide zabeleàn i kaj
deca. Klini~ki se manifestira so akutna konfuzija, dezorientiranost, konvulzii,
temperatura, glavobolka i poremetuvawa vo govorot. Ranata dijagnostika na HSV
encefalitis e zna~ajna poradi navremeno zapo~nuvawe na tretman so antivirusni
preparati (Acyclovir), {to pretstavuva preduslov za preìvuvawe i prevencija od seriozni
nevrolo{ki komplikacii. KTM i MR prikaùvaat hipodenzitet vo temporalnite lobusi i
zoni na hemoragija. Vo ranite stadiumi na bolesta signifikatno pogolema senzitivnost
ima tehnikata na MR. Nekoi studii sugeriraat primena na KTM so upotreba na hexametyl
propylen amine oxine za rana dijagnostika na HSV encefalitis, Epstein-Barr i Japanese B virus
encefalitis. Pokasnite stadiumi na bolesta se asocirani so razli~en nevrolo{ki
deficit. MR so visoka rezolucija na temporalnite lobusi, prikaùva specifi~ni
hipokampusni, parahipokampusni i neokortikalni temporalni o{tetuvawa.
HIV infekcija i SIDA
KTM i MR {iroko se {iroko primenuvani imaging tehniki za sledewe na pacienti so
dokaàna HIV infekcija. Ovie tehniki se koristat kaj deca za procenka na efektot od
primarnoto zaboluvawe, no i za dokaùvawe na sekundarnite komplikacii kako {to e
Toxoplasmosis. Kaj adulti KT i MR rutinski se koristat pred izveduvawe na lumbalna
punkcija za da se isklu~i prisustvoto na mas lezii koi moè da bidat fatalni. Pri razvoj
na nevrolo{ki deficit kaj HIV pozitivni pacienti, izbor vo dijagnosticirawe na
toksoplazmatski granulomi, multifokalna pogresivna leukoplakia i limfoma e MR.
Superiorna tehnika za prikaùvawe na promenite vo belata mozo~na masa pri HIV
asociran encefalitis pretstavuva MR. Sepak naodite na MR moèbi ne se patognomi~ni i
postojat pote{kotii pri diferencirawe na limfomot od toksoplazmozata. Visok stepen na
sigurnost za prikaùvawe na razli~ni inflamatorni lezii vo sporedba so limfoma e
tehnikata na KTM so ednokratna fotonska emisija so upotreba na talium. Odredeni
podatoci ukaùvaat na upotrebata na pozitronska emisija na komjuterizirana tomografija
so koristewe na fluordeoskiglukoza, koja pokaùva visok stepen na sigurnost za
razgrani~uvawe na inflamatornite promeni od limfomite. Kiebertz i sorabotnicite
pokaàa specifi~ni naodi kaj pacienti so HIV-asocirana demencija kompleks; so visok
signal na abnormalnosti vo corpus kalosum i hipokampus. Magentenata reznonaca e
superiorna tehnika za prikaùvawe na drugi oportuni infekcii (kako {to e
kriptokokozata) kaj imunolo{ki kompromitirani pacienti, demonstriraj}i gi naodite na
{iroki Virchow-Robin-ovi prostori, parenhimatozni i leptomeningealni noduli.
Sifilisot pretstavuva komplicirna infekcija kaj HIV. Magnetnata rezonanca i
kompjuteriziranata tomografija so kontrastno poja~uvawe demonstriraat masovni lezii
kako rezultat na zadebeluvaweto na durata, pahimeningitis i fokalni infarkti, kako i
promeni vo belata mozo~na masa. MR angiografija i cerebralnata angiografija se tehiniki
koi se koristat za dijagnosticirawe na arteritis. Sepak postojat nedovolni podatoci za
sigurnosta na tehnikata na magnetna rezonanca angiografija vo ovoj stadium.
Cisticerkozis i drugi parazitarni bolesti
Magnetnata rezonanca i komjuteriziranata tomografija pretstavuvaat zna~ajni tehiniki
vo dijagnosticirawe na cerebralnata cisticerkoza. So visok stepen na sigurnost
prikaùvaat intrakranijalni i muskulni kalcifikati. Kalcifikaciite poslabo se
demonstriraa so magnetna rezonanca , no okolnata glioza i kontrastnoto poja~uvawe se
podobro prikaàni. MR pretstavuva superiorna imaging tehnika vo prikaùvawe na ìvite
intraventrikularni i cisternalni cisticerkusi.
KLINI^KI ALGORITMI
•
Ne se razvieni algoritmi.
DOKAZI KOI GI PODDR@UVAAT PREPORAKITE
•
Preporakite se baziraat na anlizata na tekovnata literatura i soglasnosta
(konsenzusot) od panelot na eksperti.
KORIST/[TETA OD IMPLEMENIRAWETO NA PREPORAKITE
•
•
Potencijalna korist
• Soodvetna selekcija na radiolo{ki ispituvawa za daijgnosticirawe
• Obezbeduva navremeno (rano zapo~nuvawe) lekuvawe i zgolemeno preìvuvawe.
Potencijalna {teta
• Ne e soop{tena.
na
KVALIFIKUVAN IZVE[TAJ
•
•
•
•
•
•
•
Komitetot za kriteriumite na soodvetnost na Amerikanskiot Kolex za Radiologija i
negoviot panel na eksperti razvija kriteriumi za determinirawe na soodvetnite
imaging tehniki vo dijagnosticirawe i lekuvawe na specifi~ni medicinski sostojbi.
Ovie kriteriumi pretstavuvaat vodi~ na radiolozite, onkolozite i lekarite vo
nivnata odluka za izbor na radiolo{ka tehnika ili tretman.
Generalno, sloènosta i teìnata na klini~kata sostojba na pacientite bi trebalo da
go diktira izborot za soodvetna imaging tehnika ili izborot na soodveten tretman.
Edinstveno se rangiraat onie ispituvawa, koi se koristat za evaluacija na sostojbata
na pacientite.
Ovoj dokument ne sodrì drugi imaging studii neophodni za evaluacija na
koegzistentni sostojbi (zaboluvawa) ili drugi medicinski posledici kako rezultat na
ovaa sostojba.
Dostapnosta na opremata ili personalot moè da vlijaat na izborot na soodvetna
imaging tehnika ili na izborot na tretmanot.
Imaging tehnikite klasificirani kako tehniki za investigacija od FDA ne se
vklu~eni vo razvojot na ovie kriteriumi.
Krajnata odluka koja se odnesuva na soodvetnosta na bilo koja radiolo{ka tehnika ili
tretman, mora da bide napravena od ordinira~kiot lekar ili radiolog.
IMPLEMENTACIJA NA UPATSTVOTO
OPIS NA STRATEGIJATA ZA IMPLEMENTACIJA
•
Strategija za implementacija ne e obezbedena.
RABIES (BESNILO)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Cel
Osnovni informacii
Humana infekcija
Klini~ki manifestacii
Dijagnoza
Lekuvawe
Potrebni informacii po mo`nata ekspozicija
Postekspoziciska profilaksa
Referenci
Algoritam 6
CEL
So antirabi~na postekspoziciska za{tita (vakcinacija i imunoglobulin) se zapo~nuva pri
site suspektni slu~ai za kontakt so besno ìvotno (vidi Postekspoziciska profilaksa).
OSNOVNI INFORMACII
•
•
•
•
•
•
Rabies e akuten virusen encefalomielitis kaj ~ovekot i ìvotnite koj sekoga{
zavr{uva fatalno.
Bolesta e globalno prevalentna.
Godi{no ima 100.000 smrtni slu~ai na rabies.
Virusot se prenesuva preku plunka (so kasnuvawe ili preku sluznica).
Preku 90% od slu~aite na besnilo se rezultat na kasnuvawe od ku~e,
Postekspoziciskata profilaksa sekoga{ ja prevenira manifestacijata na bolesta
dokolku e:
• zapo~nata rano (<24 ~asa) po ekspozicijata.
• sprovedena soodvetno.
HUMANA INFEKCIJA
Bolesta se prenesuva preku plunka. Besnoto ìvotno moè da ja prenese bolesta na ~ovekot
preku
• kasnuvawe
• liznuvawe na sluznica ili ledirana koà
Rezervoar na infekcijata: divi ìvotni (volk, lisica, rakuni i liljaci).
Izvor na infekcijata: doma{ni ìvotni (ku~iwa, ma~ki i stoka).
KLINI^KI MANIFESTACII
Bolesta se deli vo pet stadiumi
Inkubacija. Naj~esto inkubacijata e 1 do 3 meseci no moè da trae 7 dena i nad edna godina,
a kaj nekoi bolni i pove}e od 6 godini.
Bolesta koja se prenela preku kasnuvawe koe e blisku do mozokot ima najkratka inkubacija,
a onaa na dolnite ekstremiteti najdolga.
Prodromalen stadium. Ovoj stadium se odlikuva so nespecifi~ni simptomi koi nalikuvaat
na grip, a trae 2-10 dena. Ponekoga{ se javuva parestezija, jade` ili bolka na mestoto na
kasnuvawe.
Po prodromalniot period bolesta evoluira vo edna od dvete klasi~ni klini~ki formi,
furiozno ili paraliti~no besnilo, a poretko pominuva vo atipi~no besnilo.
Encefaliti~no (furiozno besnilo, 80% od slu~aite so besnilo) se manifestira so
poka~ena telesna temperatura, hiperaktivnost, hidrofobija, aerofobija i faringealni
spazmi, hipersalivacija i konvulzii. Ovaa forma trae 2-7 dena po {to bolniot zapa|a vo
koma i umira vo apnea.
Paraliti~no besnilo se karakterizira so kvadripareza ili ascendentna paraliza koja
nalikuva na Guillain-Barre sindromot. Sostojbata progredira vo generalizirana flakcidna
paraliza i smrt vo tek na dve nedeli.
DIJAGNOZA
Dijagnozata se postavuva vrz osnova na anamnesti~kiot podatok za kasnuvawe od somnitelno
ìvotno i klini~kata slika.
Materijal za laboratoriska dijagnoza:
• saliva (PCR, kultura na kletki),
• biopsija na koà na vrat (PCR, imunofluorescencija),
• serum i likvor (detekcija na antitela) 1.
• Postmortem dijagnoza so naod na Negrievi telca vo mozokot.
LEKUVAWE
Suportivno so merki za kontrola na eventualna intrahospitlana transmisija.
POTREBNI INFORMACII PO MO@NA EKSPOZICIJA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Koga i kade nastanala ekspozicijata?
Karakterot na kontaktot (kasnuvawe, liznuvawe ili grebnatina).
Kakvo ìvotno e involvirano?
Dali ìvotnoto izgleda besno (agresivnost ili drugi simptomi na zafa}awe na CNS).
Dokolku se raboti za doma{no ìvotno, kakov e vakcinalniot status?
Dali ìvotnoto e fateno i dali moè da se opservira?
Dali e konsultiran veterinar?
Postapka po ekspozicijata e prikaàna na algoritam 6.
1
POSTEKSPOZICISKA PROFILAKSA
Obrabotkata na ranata go namaluva rizikot za rabies za 90%
• Otstranuvawe na ne~istotija i debris od ranata.
• Miewe so sapun i voda
• Irigacija so povidon jod
Rabies imunoglobulin
Rabies imunoglobulinot (RIG) obezbeduva brza pasivna imunizacija, a ima poluìvot od
tri nedeli
• Se aplicira vo tek na 24 ~asa po ekspozicijata, a ne pokasno od tretata doza na
vakcinata (7 den).
• Prepora~anata doza na RIG e 20 IE/kg nezavisno od vozrasta.
• Se aplicira vo edna doza
• Najgolem del od sodrìnata se infiltrira vo okolinata na ranata, a ostanatiot
intramuskulno na razli~no mesto od vakcinata.
• RIG i vakcinata moè da se apliciraat istovremeno pri {to mestata na injektirawe
treba da se oddale~eni. Pr. dokolku RIG se infiltrira vo levata nadlaktica,
vakcinata se ordinira vo desnata nadlaktica.
Vakcinacija
•
•
•
•
•
Se aplicira vo tek na 24 ~asa po ekspozicijata.
• Pri nekoi slu~ai koga vakcinacijata ne moè da se sprovede vo rok od 24 ~asa,
nejzinoto zapo~nuvawe e opravdano i potoa.
Prvata od pette dozi se aplicira najbrzo mo`no po ekspozicijata. Ovaa doza e den 0 od
vakcinalniot reìm. Ostanatite se apliciraat na 3, 7, 14 i 28 den po prvata.
Kaj vozrasni, se aplicira vo deltoidniot muskul.
Kaj deca moè i vo predno-nadvore{niot del na natkolenicata.
Vakcinata ne se dava glutealno.
Zabele{ka
•
•
•
Treba da se zeme vo obzir mo`nosta za konsultacija so referenten centar za rabies vo
zemjata.
Besniloto e bolest koja podleì na prijavuvawe do epidemiolo{kata slu`ba.
Koga se ordinira postekspoziciska prifilaksa treba da oceni i potrebata za
antitetanusna profilaksa i profilaksa so antibiotik.
REFERENCI
1.
2.
Hankins, DG, Rosekrans, JA. Overview, prevention, and treatment of rabies. Mayo Clin Proc 2004;
79:671.
Rupprecht, CE, Hanlon, CA, Hemachudha, T. Rabies re-examined. Lancet Infect Dis 2002; 2:327.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
1.
2.
3.
Noah, DL, Drenzek, CL, Smith, JS et al. Epidemiology of human rabies in the United States, 1980 to
1996. Ann Intern Med 1998; 128:922.
Hemachudha, T, Laothamatas, J, Rupprecht, CE. Human rabies: a disease of complex
neuropathogenetic mechanisms and diagnostic challenges. Lancet Neurol 2002; 1:101.
Human rabies prevention – United States, 1999. Recommendations of the Advisory Committee on
Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1999; 48(RR-1):1.
Griego, RD, Rosen, T, Orengo, IF, Wolf, JE. Dog, cat, and human bites: a review. J Am Acad
Dermatol 1995; 33:1019.
Cabasso, VJ, Loofbourow, JC, Roby, RE, et al. Rabies immune globulin of human origin: preparation
and dosage determination in non-exposed volunteer subjects. Bull World Health Organ 1971; 45:303.
Fishbein, DB, Sawyer, LA, Reid Sanden, FL, et al. Administration of human diploid cell rabies
vaccine in the gluteal area. N Engl J Med 1988; 318:124.34.
POLIOMIELITIS I POST-POLIO SINDROM
•
•
•
•
•
•
•
Akuten poliomielitis
Manifestacija
Dijagnoza na akuten poliomielitis
Post-polio sindrom
Lekuvawe
Referenci
AKUTEN POLIOMIELITIS
•
•
Se javuva pri neadekvatna vakcinacija i endemi~nost na bolesta (Azija i Afrika).
Periodot na inkubacija e 1 do 2 nedeli.
Manifestacija
•
•
•
•
•
•
Na po~etokot bolka vo muskulite i parestezii.
Od inficiranite, 1% imaat serozen (asepti~en) meningitis, a 1-2% od niv razvivaat
paralizi.
Paralizite se javuvaat rapidno i ~esto se asimetri~ni.
10-15% od bolnite so paraliza razvivaat bulbarni simptomi, naj~esto faringealna
pareza.
Osven muskulnata slabost, respiratorniot distres moè da e predizvikan i od
o{tetuvawe na respiratorniot centar.
Podobruvaweto zapo~nuva nekolku nedeli po po~etokot na simptomite, a trae do 6
nedeli.
•
Funkcionalnata rekonvalescencija na muskulite koi ne bile potpolno paralizirani e
dobra.
Dijagnoza na akuten poliomielitis
•
•
Serolo{ki testovi i izolacija na virusot od feces
Analiza na likvor
• 20-300 mononuklearni leukociti, del od niv inicijalno moè da se neutrofili
• Proteinorahija do 2 g/L
• Glikorahijata e normalna
•
•
Coxackie i Echo virusite moè da predizvikaat sostojba koja nalikuva na poliomielitis.
Pri poliradikulitis paralizite se simetri~ni, pleocitozata e normalna, a poka~eni
se proteinite (albumino-citolo{ka disocijacija).
POST-POLIO SINDROM
•
•
•
Se manifestira posle mnogu godini do dekadi po preleùvawe na poliomielitis.
Aficirani se muskulite koi bile paralizirani pri akutniot poliomielitis.
Muskulnata slabost e sporo progresivna.
LEKUVAWE
•
Odrùvawe na muskulnata aktivnost so izbegnuvawe na pregolem zamor.
REFERENCI
1. Apparent global interruption of wild poliovirus type 2 transmission. MMWR Morb Mortal Wkly Rep
2001; 50:222.
2. Centers for Disease Control. Poliomyelitis summary: 1980-1981. 1982.
3. Kidd, D, Howard, RS, Williams, AJ, et al. Late functional deterioration following paralytic
poliomyelitis. QJM 1997; 90:189.
4. Ramlow, J, Alexander, M, LaPorte, R, et al. Epidemiology of the post-polio syndrome. Am J Epidemiol
1992; 136:769.
5. Auhor: Jussi Kovanen, Article ID:ebm00777 (036.060) © 2005 Duodecim Medical Publications Ltd
1.
2.
3.
TETANUS
•
•
•
•
•
•
•
•
Celi
Definicija
Patogeneza
Klini~ka slika
Dijagnoza
Terapija
Prevencija
Referenci
CELI
•
•
Prevencija so vakcinacija i obrabotka na kontaminirana rana
Rana dijagnoza na bolesta
DEFINICIJA
•
Tetanus e bolest na centralniot nerven sistem koja se karakterizira so gr~ na
muskulite kako rezultat na toksinot produciran od Clostridium tetani.
PATOGENEZA
•
Vlezna vrata se povredite na koà i sluznici. Navlezenite spori vo tkivoto na
doma}inot pri anaerobni uslovi se pretvoraat vo vegetativna forma koja producira
tetanusen toksin koj e odgovoren za klini~kata manifestacija na tetanusot.
KLINI^KA SLIKA
•
•
Naj~esto inkubacijata e 7 dena no moè da e kratka do 3 dena ili dolga do 112 denovi.
Povredite na glavata se povrzani so kratka inkubacija, a na ekstermitetite so podolga
inkubacija.
Generaliziran tetanus
•
•
•
•
•
Zapo~nuva so gr~ na mastikatornite muskuli (trizmus), a potoa i na muskulite na
liceto so risus sardonicus (sarkasti~na nasmevka) Slika 1.
Bolnite imaat toni~en gr~ na muskulaturata so povremeni bolni spazmi koi se
provociraat od svetlost, bu~ava ili drugi senzorni nadrazbi.
Abdominalnite muskuli se maksimalno kontrahirani, bolniot e vo opsitotonus.
Naru{ena funkcija na avtonomniot nerven sistem so profuzno potewe, voznemirenost,
aritmija, hipertenzija ili hipotenzija i tahikardija.
Kontrakcija na muskulite na gradniot ko{, farinksot i glotisot vodat kon apnea.
Lokalen tetanus
•
Toni~en gr~ na muskulaturata vo okolina na ranata.
Cefali~en tetanus
•
Se javuva pri povreda na glava ili vrat. Inicijalno se zafateni kranijalnite nervi, a
potoa e mo`na i generalizacija. Facijalniot nerv e naj~esto zafaten.
Neonatalen tetanus
•
•
Se manifestira vo period od 14 dena po poroduvaweto so rigidnost, spazmi, trizmus,
nemo`nost za cicawe i konvulzii.
Se javuva kaj novorodeno ~ija majka e neimunizirana pri presekuvaweto na papo~nata
vrvca so no`, srp, ìlet koi se kontaminirani so spori na tetanus.
DIJAGNOZA
•
Dijagnozata se postavuva vrz osnova na klini~kata slika i anamnezata za povreda i
vakcinalniot status.
TERAPIJA
•
Bolnite se lekuvaat na oddel za intenzivna nega
Celi na lekuvaweto:
•
•
•
•
•
Stopirawe na produkcijata na toksinot
Neutralizacija na nevrzaniot toksin
Kontrola na muskulnite spazami
Lekuvawe na naru{enata funkcija na avtonomniot nerven sistem
Suportivno lekuvawe
Stopirawe na produkcija na toksin
•
•
•
•
Obrabotka na ranata
Antimikrobna terapija:
Metronidazol (antibiotik na izbor), intravenski ili oralno vo doza od 500 mg na 8
~asa vo tek na 10 dena. Za deca 30mg/kg/den podelen vo tri dozi.
Penicilin G intravenozno vo doza od 2-10 milioni edinici.
Neutralizacija na nevrzaniot toksin
•
•
Human antitetanusen imunoglobulin
intramuskulno.
Aktivna imunizacija so vakcinacija
vo doza od 500-1000
edinici apliciran
Kontrola na muskulnite spazami
Sedativi
• Inicijalno dijazepam vo doza od 10-30 mg intravenozno. Za kontrola na muskulnite
gr~evi ponekoga{ e porebna dnevna doza od 250 mg no vo toj slu~aj treba da e dostapna
mehani~ka ventilacija.
• Nevromuskulna blokada se upotrebuva koga sedacijata ne e dovolna za namaluvawe na
muskulnite spazmi. Vo upotreba e Pancuronium, Vecuronium ili Baclofen apliciran
intratekalno.
Respiratorna reanimacija
Intubacija ili traheostomija so ili bez mehani~ka ventilacija zaradi:
• Visokata doza na sedativi i opasnosta od hipoventilacija
• Opasnost od laringospazam
• Aspiracija poradi trizmus i disfagija.
Lekuvawe na naru{enata funkcija na avtonomniot nerven sistem
•
•
Labetalol (0.25 do 1.0 mg/min), zaradi alfa i beta blokira~kiot efekt
Magnezium sulfat koj osven vo stabilizacijata na avtonomniot nerven sistem vlijae i
kako sedativ.
Suportivno lekuvawe
•
•
•
•
Dovolen vnes na te~nosti
Enteralna ishrana
Upotreba na sukralfat ili H2 blokatori za prevencija na gastri~no krvarewe.
Heparin za profilaksa na tromboembolija.
Prevencija
•
•
Vo razvienite zemji po sprovedenata vakcinacija, se aplicira buster doza na sekoi
deset godini so Td vakcina koja ovozmoùva za{tita i od difterija.
Prevencija pri povreda
• Dokolku liceto vo poslednite 5 godini ne e imunizirano se aplicira tetanusen
imunoglobulin 250 IE intramuskulno i tetanusna vakcina.
• Dokolku od kompletnata imunizacija e pominato pove}e od 10 godini, se aplicira
tetanusen imunoglobulin 250 IE , intramuskulno i kompletna vakcinacija (0,1 i 6
meseci) protiv tetanus vo tri dozi.
• êsti vakcinacii ja nagolemuvat frekvencijata na lokalnite reakcii.
REFERENCI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
1.
2.
3.
Vandelaer, J, Birmingham, M, Gasse, F, et al. Tetanus in developing countries: an update on the
Maternal and Neonatal Tetanus Elimination Initiative. Vaccine 2003; 21:3442.
Weinstein, L. Tetanus. N Engl J Med 1973; 289:1293.
Idema, CD, Harris, BN, Ogunbanjo, GA, Durrheim, DN. Neonatal tetanus elimination in Mpumalanga
Province, South Africa. Trop Med Int Health 2002; 7:622.
Thwaites, CL, Farrar, JJ. Preventing and treating tetanus. BMJ 2003; 326:117.
Ahmadsyah, I, Salim, A. Treatment of tetanus: an open study to compare the efficacy of procaine
penicillin and metronidazole. Br Med J (Clin Res Ed) 1985; 291:648.
Yen, LM, Dao, LM, Day, NPJ. Management of tetanus: a comparison of penicillin and metronidazole.
Symposium of antimicrobial resistance in southern Viet Nam, 1997.
Blake, PA, Feldman, RA, Buchanan, TM, et al. Serologic therapy of tetanus in the United States, 19651971. JAMA 1976; 235:42.
Engrand, N, Guerot, E, Rouamba, A, Vilain, G. The efficacy of intrathecal baclofen in severe tetanus.
Anesthesiology 1999; 90:1773.
Attygalle, D, Rodrigo, N. Magnesium as first line therapy in the management of tetanus: a prospective
study of 40 patients. Anaesthesia 2002; 57:811.
FEBRILNI KONVULZII
•
•
•
•
•
•
•
Osnovni pravila
Pri~ini za konvulzii asocirani so poka~ena temperatura
Kriteriumi za ″tipi~ni″ febrilni konvulzii
Indikacii za upatuvawe i specifi~ni ispituvawa
Prevencija na febrilni konvulzii
Povrzani dokazi
Referenci
OSNOVNI PRAVILA
•
•
•
Davawe na efektivna prva pomo{ za akuten napad
Sovet na pacientot za pacientot za prva pomo{ pri nov napad i snabduvawe so rektalen
diazepam
Izdvojuvawe na deca so atipi~ni konvulzii ( vidi kriteriumi podolu) ili rekurentni
konvulzii
PRIÎNI ZA KONVULZII ASOCIRANI SO POKAÊNA TEMPERATURA
•
•
•
•
•
Benigni febrilni konvulzii
Epilepti~ni napadi pottknati od poka~ena temperatura
Infekcii na CNS ( meningitis, encefalitis)
Metabolni naru{uvawa potiknati od infekcija ( hipoglikemija, hiponatriemija)
Benignite febrilni konvulzii dosega se naj~esti
KRITERIUMI ZA ″TIPI^NI″ FEBRILNI KONVULZII
1.
2.
3.
•
•
•
Vozrast na deteto me|u 6 meseci i 4 godini.
Temperatura nad 38,5 °S. êsto temperaturata ne e merena pred nastapot na konvulzii
Konvulziite se grand- mal tip, so simetri~ni toni~ko-kloni~ki gr~evi na gorni ili
dolni ekstremiteti, ili site istovremeno
4. Konvulziite ne traat podolgo od 10 minuti
5. Pacientot e buden po konvulziite, i nema lokalni znaci kako {to se parezi
6. ^lenovite na po{irokata familija imaat istorija na febrilni konvulzii
Epilepti~nita konvulzii pottiknati od poka~ena temperatura se pojavuvaat kaj deca od
site vozrasti. Konvulziite se ~esto prolongirani, traat pove}e od 30 min. Konvulziite
moàt da se pojavat povtorno kako kratki repetirani konvulzii. êsto se asimetri~ni
i imaat fokalen po~etok. Vo mnogu slu~ai ima epilepsija vo familija.
Sekoja infekcija moè da pottikne febrilni konvulzii. Rapidniot porast na
telesnata temperatura i visokata temperatura go zgolemuvaat rizikot od konvulzii.
Rizikot e najvisok na po~etok na porastot na temperaturata.
Febrilnite konvulzii se pojavuvaat kaj 2-3 % od site deca. Okolu 2/3 se kratki, tipi~ni
febrilni konvulzii
INDIKACII ZA UPATUVAWE I SPECIFI^NI ISPITUVAWA
•
•
•
•
•
EEG 1-2 nedeli po konvulziite e indicirano ako:
deteto ima prolongirani ili atipi~ni konvulzii, ili
deteto imalo 2 ili 3 tipi~ni febrilni konvulzii ( EEG ne e indicirano po 1ili 2
tipi~ni konvulzii).
Ako pacientot telefonski konsultira doktor okolu febrilni konvulzii koi {totuku
odminale, neophodno e da se uveri deka konvulziite bile kratki i simetri~ni i deka
deteto bilo potpolno kontaktibilno potoa. Konvulziite moàt da bidat simptom na
bakteriski meningit ili encefalit, pa poradi toa deteto treba da bide pregledano ako
postoi i najmalo somnenie.
Ako deteto imalo tipi~ni febrilni konvulzii i e dobro po napadot bazi~no
ispituvawe ne e neophodno.
PREVENCIJA NA FEBRILNI KONVULZII
•
•
Febrilnite konvulzii se povtoruvaat kaj 20-30% od decata vo asocijacija so novi
epizodi na febrilna infekcija. Pacientot treba da se sovetuva da ja namali visokata
temperatura kako so upotreba na fizi~ki metodi i antipiretici ( paracetamol (10-) 15
mg/kg tel.teìna 4 pati na den ili naproksen (5 mg/kg 2 pati na den). Rektalen diazepam
mora da bide na raspolagawe vo sekoe vreme doma i pacientot da bide obu~en kako da go
upotrebuva.
Profilakti~ki diazepam (0,3-0,4 mg/kg na sekoi 8 ~asa) ili klobazam ( 0,5 mg/kg na den,
podelen vo 1-2 dozi) moè da bide davan za vreme na prvite 2 dena na febrilitet kaj deca
koi imale febrilni konvulzii, no negovata efikasnost ne e sigurna. Supozitoriite
slabo se apsorbiraat i ne se prepora~uvaat.
POVRZANI DOKAZI
•
•
1.
2.
3.
Iako fenobarbitonot i valproatot gi preveniraat febrilnite konvulzii, ne se
prepora~uvaat za profilakti~ka upotreba poradi sprotivni efekti. Intermitenten
diazepam ne e verovatno efektiven.
Konvulziite moàt da bidat kontrolirani mnogu pobrzo so intranazalen midazolam,
otkolku so intravenski diazepam.
TERAPIJA NA AKUTNI KONVULZII I EPILEPTIÊN STATUS
(KAJ DECA)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Osnovni pravila
Prva pomo{
Medikacija
Urgentni laboratoriski analizi i drugi potrebni proceduri
Terapija na prolongirani konvulzii
Transport vo bolnica
Isleduvawa neophodni po urgentniot pristap
Zabele{ki
Referenci
OSNOVNI PRAVILA
•
•
•
Urgentno odrùvawe na vitalnite funkcii i vedna{ potoa prodolùvawe so
medikacija
Site za prvpat izmanifestirani konvulzii kaj edno dete treba dopolnitelno da se
ispitaat. Isklu~ok se kratkotrajnite simetri~ni febrilni konvulzii ( temperatura
>38,5º) kaj deca na vozrast od 6 meseci do 4 godini so familijarna anamneza za febrilni
konvulzii. Povtoruvaweto na febrilnite konvulzii voobi~aeno bara dopolnitelni
isleduvawa.
Pred otpu{taweto od bolnica na dete koe imalo konvulzii, mora da se isklu~i
mo`nosta od te{ka akutna bolest, kako {to e bakteriskiot meningitis.
PRVA POMO[
•
•
•
Obezbeduvawe na vitalnite funkcii
• Da se otstrani na sekakva obstrukcija na di{nite pati{ta dokolku e prisutna ( ako
e potrebno primeni sukcija ). Da se postavi bolniot na strana i dopolnitelno da se
snabdi so kislorod.
• Da se meri krvniot pritisok i puls.
Namaluvawe na telesnata temperatura
• Da se soble~e deteto i fizi~ki da se ladi, na pr. so vla`na krpa na koàta
• Da se dade antipiretik ,zadolìtelno posle administriraweto na antikonvulzivna
medikacija ( vidi podolu ).
Startuvawe na intravenska linija
•
•
•
Da se startuva so intravenska linija vo momentot na zapo~nuvawe na tretmanot samo
dokolku toa moè da se napravi brzo. Obi~no se prepora~uva prvata medikacija da
se dade rektalno.
Da se dade fiziolo{ki rastvor na soli bez glikoza ( dokolku deteto ne e vo
hipoglikemija ).
Da se odbegnuva ekscesiven vnes na te~nosti.
MEDIKACIJA
Benzodijazepini
•
•
•
Zapo~nuvawe na medikacijata so rektalen diazepam, koj{to stoi na raspolagawe vo
forma na gotov komercijalen preparat pa spored toa moè najbrzo da se administrira.
Da se dade edine~na doza 0,5 mg/kg ( do 20 kilogrami telesna teìna ). Terapiski
serumski koncentracii se postignuvaat za okolu 5 minuti po administriraweto.
Supozitoriite se absorbiraat slabo – ne se prepora~uvaat! (nnd-B).
Diazepam moè isto taka da se dade i intravenski.
• Edine~na i.v. doza od 0,2-0,3 mg/kg (doen~iwa 1-2mg, pred{kolski deca 3-5mg,
{kolska vozrast 6-10 mg ). Maksimalnata kumulativna doza ( p.r. plus i.v. ) iznesuva
1mg/kg do 20mg.
• Dokolku konvulziite ne prestanat vo tekot na 5-10 minuti po prvata doza diazepam,
lekuvaweto treba da prodolì so lorazepam (nnd-B) ili klonazepam (nnd-D),
dokolku gi ima na raspolagawe ( dokolku toa ne e slu~aj, da se povtori tretmanot so
diazepam). Prednosta na klonazepam i lorazepam vo odnos na diazepam e vo
podolgoto vremetrawewe na nivnoto dejstvo (nnd-B).
• Edine~na doza na lorazepam i.v. ili p.r. ( per rektum ) od 0,05-0,01 mg/kg; maksimalna
edine~na doza od 2mg.
• Edine~na doza na klonazepam i.v. ili p.r. od 0,05-0,01 mg/kg do 2mg; ili 0,25-0,5 mg na
doen~e, 0,5-1mg na pred{kolsko dete i 1-2mg na deca od {kolska vozrast
• Maksimalnata kumulativna doza na dvata leka iznesuva 1mg kaj doen~e, 2mg kaj
pret{kolska i 4mg kaj {kolska vozrast.
• Dvata leka moàt da se dadat rektalno; da se upotrebi i.v rastvor na toj na~in {to
}e se diluira vo fiziolo{ki rastvor na soli ili }e se napravi napravi smesa so
parafin 1:1-2.
Da se ima predvid deka site benzodiazepini moàt da predizvikaat respiratorna
depresija osobeno koga se administriraat brzo p.r. ili i.v. Ovie lekovi sekoga{ treba
da se davaat bavno vo tek na 2-3 minuti. Da se vnimava na di{eweto na bolniot i
pripravnost za asistirana ventilacija, dokolku se pojavi potreba za toa. Rizikot za
respiratoren arest e najvisok kaj doen~iwata so te{ka akutna bolest.
URGENTNI LABORATORISKI ANALIZI I DRUGI POTREBNI
PROCEDURI
•
•
•
•
Odreduvawe i korekcija na glikozata vo krv
Dokolku deteto ima hipoglikemija ( glikoza vo krvta pod 4mmol/L ), infuzija na 10%
rastvor glikoza i.v. 2ml / kg vo tek na 3-4 minuti. Da se odbegnuva hiperglikemija.
Namaluvawe na telesnata temperatura
•
•
•
•
•
•
•
•
Dokolku temperaturata e povisoka od 38 C fizi~ko ladewe i administrirawe na
paracetamol ( 10 - ) 15mg / kg rektalno ( supozitorija ).
Laboratoriski analizi
Serumski CRP, natrium, kalium, hemoglobin vo krvta, leukociti, serumski kalcium,
gasni analizi vo krv ( Astrul )
Da ne se ~ekaat rezultatite od analizite pred transport na bolniot vo bolnica
Pri kratkotrajnite febrilni konvulzii, odreduvaweto na serumskiot CRP moè da
bide dovolno.
Hipokalcemija
Dokolku postoi visok stepen na somnenie za hipokalcemija, vedna{ po zemaweto na
primeroci krv za odreduvawe na serumski kalcium da se dade 10% kalcium glukonat i.v.
( doza 0,5ml / kg vo infuzija vo traewe od 5 minuti ). Sekoga{ vo tekot na infuziite so
kalcium da se monitorira EKG.
TERAPIJA NA PROLONGIRANI KONVULZII
•
•
•
•
•
Koga konvulziite prodolùvaat i pokraj davaweto na maksimalni dozi benzodiazepini,
namaluvaweto na temperaturata i tretmanot na hipoglikemijata i hipokalcemijata (
dokolku se prisutni ), treba da se prodolì so slednava medikacija
Fosfenitoin ( pred lek na fenitoin, Pro-Epanutin, rastvor koj sodrì 75mg/ml
fosfenitoin, koj{to e ekvivalenten na 50mg/ml fenitoin ). Po~etnata doza iznesuva
22,5-30 mg/kg fosfenitoin ( 15-20 mg / kg pri FE ili fenitoinski ekvivalenti ) i.v, so
brzina na infuzija od 3-4,5 mg/kg vo minuta fosfenitoin ( = 2-3 mg / kg vo minuta FE )
do maksimum od 225 mg vo minuta fosfenitoin ( = 150 mg vo minuta FE ). Prednosta na
fosfenitoin vo odnos na i.v fenitoin pretstavuva pomalata tkivna iritacija i
podobrata kompatibilnost so intravenskite te~nosti (nnd-D). Vo tekot na i.v infuzii
neophodno e EKG monitorirawe. Fosfenitoin moè isto taka da se dade i i.m vo ista
doza, maksimum 10 ml na edno mesto za injektirawe. So ovoj na~in na administrirawe,
maksimalni terapiski koncentracii se postignuvaat okolu 30 minuti po davaweto. Ovoj
na~in na davawe e pogoden za decata od site vozrasti, duri i novorodenite.
Intravenski fenobarbiton pretstavuva alternativa vo slu~aj koga fosfenitoin e
kontraindiciran. Po~etnata doza iznesuva 15-20 mg/ kg, od {to polovinata se dava
bavno i.v. a drugata polovina i.m ( maksimalna brzina 100mg vo minuta ). Maksimalnata
edine~na doza e 500 mg.
Koga konvulziite traat podolgo od 20 minuti, da se zapo~ne prevencija na cerebralen
edem:
• Lesna restrikcija na te~nosti ( 75% od bazi~nite potrebi ),
• Da ne se davaat hipotoni~ni rastvori
• Davawe na furosemid 1mg/kg i.v
• Postavuvawe na bolniot vo lesno elevirana pozicija ( 30 stepeni ).
Da se zapo~ne priprema za transport za bolni~ka intenzivna nega simultano /
istovremeno so procedurite opi{ani pogore. So ogled deka, dokolku konvulziite traat
podolgo od 1-2 ~asa tie moè da predizvikaat trajni o{tetuvawa na mozokot (nnd-C), se
javuva urgentna potreba za poefikasen tretman ( obi~no infuzija na tiopental ).
TRANSPORT VO BOLNICA
•
•
•
•
Dopolnitelna nega i investigacii vo bolni~ki uslovi se re~isi sekoga{ neophodni
duri i po kratki konvulzii, dokolku bolniot porano nikoga{ nemal konvulzii. Po
prolongirani konvulzii ili dokolku konvulziite ne prestanuvaat po prethodno
sprovedenite proceduri, sekoga{ e neophoden urgenten transport vo bolnica.
Osobeno po prolongirani konvulzii, vo tekot na transportot bolniot bi trebalo da go
pridruùva lice koe e kompetentno za tretirawe na konvulziite ( se preferira lekar ).
Vo tekot na transportot bolniot treba da se postavi vo strani~na pozicija za da se
minimizira rizikot od aspiracija. Potrebno e monitorirawe na vitalnite funkcii.
Vo tekot na transportot e potrebno da se obezbedat mo`nosti za sukcija na di{nite
pati{ta, kardiopulmonalna resustitacija, snabduvawe so kislorod i administrirawe
na dopolnitelni lekovi.
ISLEDUVAWA NEOPHODNI POSLE URGENTIOT PRISTAP
•
•
•
Po prvite konvulzii, potrebni se isleduvawa za utvrduvawe na etiologijata i
planirawe na preventivnite merki za spre~uvawe na ponatamo{nite konvulzii.
Edinstven isklu~ok od ova pravilo pretsavuvaat kratkotrajnite tipi~ni febrilni
konvulzii ( vozrast od 6 meseci do 4 godini i temperatura nad 38,5 C ) kaj decata so
familijarna anamneza za febrilni konvulzii. Instrukciite upateni na ukaùvaweto
prva pomo{ i prepi{uvaweto na rastvor na rektalen diazepam vo takva situacija
moàt da bidat sosema dovolni. Povtoruvaweto na febrilnite konvulzii voobi~aeno
bara dopolnitelni ispituvawa.
Koga se znae deka deteto ima epilepsija, toa treba da se pu{ti doma po kratkotrajnite
konvulzii koi se tipi~ni za deteto, otkako }e se konstatira deka e napolno oporaveno
od konvulziite. Vo sprotivno treba da se upati vo bolnica za dopolnitelen tretman.
Ako deteto se pu{ta doma po gr~evite, va`no e da se isklu~i dali ima nekoja te{ka
bolest kako {to e meningitis, encefalitis ili sistemska bolest. Na deteto treba da mu
se pruì vnimatelno fizikalno isleduvawe i da se opservira do kompletnoto
oporavuvawe od konvulziite. Sekoga{ koga toa e neophodno, treba da se sprovedat
laboratoriski analizi kako {to e isleduvawe na serumskiot CRP i analiza na
likvorot.
ZABELE[KI
•
Ima mnogu malku podatoci so koi bi se potkrepila primenata na bilo koi od
antikonvulzivite koi denes se primenuvaat za kontrola na gr~evite vo neonatalniot
period (nnd-D).
REFERENCI
1.
2.
3.
4.
Appleton R, Sweeney A, Choonara I, Robson J, Molyneux E. Lorazepam versus diazepam in the acute
treatment of epileptic seizures and status epilepticus. Dev Med Child Neurol 1995;37:682-8
Congdon PJ, Forsythe WJ. Intravenous clonazepam in the treatment of status epilepticus in children.
Epilepsia 1980;21:97-102
Eriksson KJ, Koivikko MJ. Status epilepticus in children: aetiology, treatment, and outcome. Dev Med
Child Neurol 1997;39:652-8
Knudsen FU. Plasma-diazepam in infants after rectal administration in solution and by suppository.
Acta Paediatr Scand 1977;66:563-7
5.
Morton LD. Clinical experience with fosphenytoin in children. J Child Neurol 1998;13(Suppl 1):S1922
TE[KA SEPSA I SEPTIÊN [OK KAJ VOZRASNI
•
•
•
•
Osnovni pravila
Pristap kon bolnite
Referenci
Algoritam 7
OSNOVNI PRAVILA
Definicii
Sindromot na sistemski inflamatoren odgovor (Systemic Inflammatory Response Syndrome
– SIRS) go ~inat slednite parametri:
a. Poka~ena telesna temperatura: >38 oS ili <36 oS
b. Tahikardija: >90 udari vo minuta
c. Respiracii: >20 vo minuta ili PaCO2 < 32 mmHg (4.3 kPa)
d. Leukocitoza >12.000/mm3 ili leukopenija <3.000/mm3 ili > 10% nezreli
leukociti vo diferencijalnata krvna slika.
2. Sepsa: najmalku dva parametri od SIRS so klini~ki ili mikrobiolo{ki dokumentirana
infekcija.
3. Te{ka sepsa: sepsa pridruèna so najmalku eden znak za naru{ena funkcija na organ,
hipoperfuzija ili hipotenzija. Hipoperfuzijata vklu~uva acidoza, oligurija, akutno
naru{uvawe na svesta.
Bolnite so te{ka sepsa treba da imaat najmalku eden od znacite za naru{ena funkcija na
organ ili organski sistem nepovrzan so primarnata infekcija.
1.
•
•
•
•
•
•
•
4.
5.
Znaci za naru{ena funkcija na organ ili organski sistem:
Kardiovaskularen: sistolen arteriski pritisok <90 mmHg ili sreden arteriski
pritisok < 70 mmHg
Naru{ena bubre`na funkcija: serumski kreatinin > 2 pati nad normalnata vrednost
ili diureza < 0.5ml/kg/TT/~as (ne vaì za bolni so hroni~na bubre`na slabost).
Naru{ena funkcija na hematolo{kiot sistem: broj na trombociti <100.000 x 109/L
Naru{ena funkcija na crniot drob: alanin aminotransferaza (ALT) najmalku 2,5 pati
nad normalnata vrednost ili bilirubin > 43 μmol/L.
Centralen nerven sistem: akutno naru{uvawe na svesta (ne vaì za bolni so primarna
bolest na CNS ili infekcija na CNS).
Respiratoren sistem: arteriska saturacija so O2 < 80% ili PaO2 ≤ 10kPa (75 mmHg).
Metabolizam: bazen deficit ≥ 5 mmol/L ili koncentracija na serumski laktati 1.5 pati
nad gornata granica.
Septi~en {ok: sepsa so hipotenzija (sistolen pritisok < 90 mmHg ili 40 mmHg pod
voobi~aeniot) koja e refrakterna na intravenski te~nosti.
Multiple organ disfunction syndrome (MODS): naru{ena funkcija na pove}e od eden organ pri
{to za odrùvawe na homeostazata e potrebna intervencija (pr.respiratorna slabostasistirana ventilacija, ABI-hemodijaliza)
Naj~esto izolirani patogeni mikroorganizmi
Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, E. coli, Neisseria meningitidis, streptokoki od
grupata B.
PRISTAP KON BOLNITE
Dijagnoza na primarnata infekcija
•
•
•
•
•
Klini~kiot pregled e nezamenliva i naj~esta metoda za dijagnoza na infekcijata. (nndD) (Pr. znaci na belodrobna konsolidacija-pnevmonija, meningealen sindrommeningitis, dizurija, piurija-infekcija na urinaren trakt, znaci na flebitis vo
okolina na intravenska kanila itn.) (Algoritam 7).
Vo kolku izvorot na infekcija ne moè da se tretira konzervativno (pr. apsces) se
konsultira hirurg.
Mikrobiolo{kite testovi se zemaat pred zapo~nuvawe so antimikrobnata terapija.
Inicijalno se zemaat najmalku dve hemokulturi od razli~ni veni.
Tehnikite na vizuelizacija proizleguvaat od mo`nata lokalizacija na infekcijata
(Pr. znaci na belodrobna konsolidacija-rengengrafija na beli drobovi)
Antimikrobna terapija
Antimikrobnata terapija se zapo~nuva vo tek na prviot ~as po dijagnozata na te{ka sepsa.
Inicijalno, izborot na antimikrobnata terapija e empiriski i zavisi od lokalizacijata na
primarnata infekcija i lokalnata antimikrobna otpornost (dokolku za toa postoi
podatok).
Dokolku postoi suspekcija za sepsa, a lokalizacijata na primarnata infekcija ne e mo`na
se upotrebuvaat antibiotici so {irok spektar vo kombinacija (Tabela 1).
Evaluacija na antimikrobnata terapija se vr{i po pristignuvaweto na mikrobiolo{kite
testovi.
Najgolem procent od hemokulturite }e bidat negativni, zatoa prodolùvaweto,
stesnuvaweto ili pro{iruvaweto na antimikrobnata terapija zavisi od klini~kata
procenka.
Tabela 1. Inicijalna empiriska terapija kaj bolni so suspektna te{ka sepsa bez
lokaliziran izvor na infekcijata
Klini~ka sostojba
Antimikrobna terapija (intravenska)
Imunokompetenten
adult
1. Ceftriaxone 2g/den ili
2. Ticarcillin – clavulanat (3x1g/na 4-6 ~asa) ili Piperacillin – tazobactam (46 x 3.75 g/4-6 ~asa).
3. Imipenem-cilastatin (0.5g/na 6 ~asa) ili Meropenem (1 g na 8 ~asa).
Na sekoj antimikroben reìm moè da se dodade gentamicin,
amikacin ili tobramicin.
Vo kolku bolniot e alergi~en na beta – laktami, se upotrebuva
ciprofloxacin (400 mg/na 12 ~asa) plus clindamicyn (600 mg/na 8 ~asa).
Vo kolku ima rizik za MRSA na sekoj reìm se dodava vancomycin (2 x
15mg/kg).
Neutropenija
(<500
neutrofili vo μL)
1. Ceftazidime ( 3x2 g) ili ticarcillin – clavulanat (6 x 3.1 g) ili Piperacillin
– tazobactam (6 x 3.75 g).plus tobramycin (5mg/kg/den)
2. Imipenem-cilastatin (4x0.5 g) ili Meropenem (3 x 1 g).
Vo kolku bolniot ima inficiran vaskularen kateter,
profilakti~ki primal kinoloni, hemoterapija so o{tetuvawe na
sluznicite i vo kolku vo institucijata ima visoka incidencija na
MRSA, se dodava Vancomycin (2 x 15mg/kg)
Splenektomiran
bolen
Cefotaxime (3-4 x 2g) ili ceftriaxone (2x2 g). Vo kolku lokalnata
prevalencija na rezistencija kon cefalosporinite na pnevmokokite
e visoka se dodava vankomicin.
Vo kolku bolniot e alergi~en na beta – laktami se upotrebuva
vancomycin(2 x 15mg/kg) so ciprofloxacin (2 x 400 mg) ili aztreonam (3x2g)
Intravenski
korisnik na droga
Nafcillin ili oxacillin (6x2g) plus gentamicin (5mg/kg/den). Vo kolku
lokalnata prevalencija na MRSA e visoka se upotrebuva
vankomicin(2 x 15mg/kg).
SIDA
Ceftazidime ( 3x2 g) ili ticarcillin – clavulanat (6 x 3.1 g) ili piperacillin –
tazobactam (6 x 3.75 g) plus tobramycin (5mg/kg/den)
Vo kolku bolniot e alergi~en na beta – laktami, se upotrebuva
ciprofloxacin (2 x 400 mg) plus vancomicyn (2 x 15mg/kg) plus tobramycin
(5mg/kg/den).
Inicijalna resustitacija so intravenski te~nosti kaj bolni so te{ka sepsa i
septi~en {ok
Inicijalnata resustitacija kaj bolen so te{ka sepsa i septi~en {ok koj ima hipoperfuzija
(hipotenzija ili laktacidoza) se zapo~nuva vedna{. Poka~enata vrednost na serumskite
laktati e odraz na tkivnata hipoperfuzija i kaj bolni koi se normotenzivni. (nnd-B).
Vo tek na prvite 6 ~asovi cel na inicijalnata resustitacija e:
• Sreden arteriski pritisok (SAP) ≥ 65 mm Hg
• Diureza ≥ 0.5 ml/kg/TT/~as
• Saturacija so O2 ≥ 70%
• Centralen venski pritisok 8-12 mm Hg.
• Izbor na te~nost
• Kristaloidi ili koloidi. (najmalku 20 ml/kg za eden ~as).
Upotreba na vazopresori
•
•
•
Koga intravenskata aplikacija na te~nost ne go poka~uva krvniot pritisok (SAP < 65
mmHg) i ne ja restavrira perfuzijata na organite se zapo~nuva so aplikacija na
vazopresori. 5, 10
Se upotrebuva dopamin vo doza od 10-20 μg/kg/min.
Kaj bolnite so septi~en {ok niska doza na dopamin za za{tita na bubrezite ne se
upotrebuva (nnd-B).
Kortikosteroidi
•
Kaj bolnite so septi~en {ok se aplicira hidrokortizon 200-300 mg na den vo tri
podeleni dozi vo tek na 7 dena (nnd-C).
Krvni produkti
•
•
Transfuzija na eritrociti se aplicira pri pad na hemoglobinot pod 70 g/L (nnd-B).
Rutinska upotreba na sveò smrznata plazma se upotrebuva pri dokumentirana
koagulopatija (prodolèno protrombinsko vreme ili parcijalno tromboplastinsko
vreme), krvarewe, pred invazivna procedura ili hirur{ki zafat.
Trombocitna masa se ordinira kaj bolnite so te{ka sepsa koga brojot na trambocitite
e pod 5 x109/L nezavisno od eventualnoto otsustovo na vidlivo krvarewe. Transfuzija na
trombociti doa|a vo predvid i koga brojot na trmbociti e pome|u 5 i 30 x109/L, a
bolniot ima rizik za krvarewe.
•
Rekombinanten aktiviran protein C
Upotrebata na aktiviran protein C 1 se prepora~uva kaj bolni so septi~en {ok, MODS
i akuten respiratoren distres sindrom, pri {to ima zna~ajno namaluvawe na
mortalitetot (nnd-B).
•
Kontrola na glikemijata
•
Cel: glikemija ≤ 8.3 mmol/L. Kontrola na glikemijata na intervali od 1 ~as (nnd-D).22
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
1
American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Consensus Conference:
Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis.
Crit Care Med 1992; 20:864
Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis
Definitions Conference. Crit Care Med. 2003 Apr; 31(4): 1250-6.
Matot I, Sprung CL. Definition of sepsis. Intensive Care Med. 2001;27 Suppl 1:S3-9. Review.
Weinstein MP, Reller LP, Murphy JR, et al: The clinical significance of positive blood cultures: A
comprehensive analysis of 500 episodes of bacteremia and fungemia inadults. I. Laboratory and
epidemiologic observations.Rev Infect Dis 1983; 5:35–53
Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et all; Surviving Sepsis Campaign Management Guidelines
Committee. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic
shock. Crit Care Med. 2004 ;32(3):858-73. Review.
Llewelyn M, Cohen J; International Sepsis Forum. Diagnosis of infection in sepsis. Intensive Care
Med. 2001;27 Suppl 1:S10-32. Review.
Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP, et al. 1997 guidelines for the use of antimicrobial agents in
neutropenic patients with unexplained fever. Infectious Diseases Society of America.Clin Infect Dis.
1997;25(3):551-73
Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al: Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis
and septic shock. N Engl J Med 2001; 345:1368–1377
Vincent JL; International Sepsis Forum. Hemodynamic support in septic shock.Intensive Care Med.
2001;27 Suppl 1:S80-92. Review.
LeDoux D, Astiz ME, Carpati CM, et al: Effects of perfusion pressure on tissue perfusion in septic
shock. Crit Care Med 2000; 28:2729–2732
Hollenberg SM, Ahrens TS, Astiz ME, et al: Practice parameters for hemodynamic support of sepsis
in adult patients. Crit Care Med 1999; 27:639–660
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
1.
2.
3.
Bellomo R, Chapman M, Finfer S, et al: Low-dose dopamine in patients with early renal
dysfunction: A placebo-controlled randomised trial. Australian and New Zealand Intensive Care
Society (ANZICS) Clinical Trials Group. Lancet 2000; 356: 2139–2143
Kellum J, Decker J: Use of dopamine in acute renal failure: A meta-analysis. Crit Care Med 2001;
29:1526–1531
Annane D, Sebille V, Charpentier C, et al: Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and
fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA 2002; 288:862–871
Briegel J, Forst H, Haller M, et al: Stress doses of hydrocortisone reverse hyperdynamic septic
shock: A prospective, randomized, double-blind, single-center study. Crit Care Med 1999; 27:723–
732
Bollaert PE, Charpentier C, Levy B, et al: Reversal of late septic shock with supraphysiologic doses
of hydrocortisone. Crit Care Med 1998; 26:645–650
Hébert PC, Wells G, Blajchman MA, et al: A multicenter, randomized, controlled clinical trial of
transfusion in critical care. N Engl J Med 1999; 340:409–417
Marik PE, Sibbald WJ: Effect of stored-blood transfusion on oxygen delivery in patients with sepsis.
JAMA 1993; 269:3024–3029
Lorente JA, Landín L, De Pablo R, et al: Effects of blood transfusion on oxygen transport variables
in severe sepsis. Crit Care Med 1993; 21:1312–1318
Practice parameter for the use of freshfrozen plasma, cryoprecipitate, and platelets. Fresh-Frozen
Plasma, Cryoprecipitate, and Platelets Administration Practice Guidelines Development Task Force
of the College of American Pathologists. JAMA 1994; 271:777–781.
Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, et al: Efficacy and safety of recombinant human activated
protein C for severe sepsis. N Engl J Med 2001; 344:699–709
Finney SJ, Zekveld C, Elia A, et al: Glucose control and mortality in critically ill patients. JAMA
2003; 2041–2047
NOZOKOMIJALNI INFEKCII
Nozokomijalnata infekcija pretstavuva lokalizirana ili sistemska sostojba: 1. koja
nastanuva kako rezultat na reakcija na organizmot na prisustvoto na infektivni agensi
ili nivnite toksini, i 2. koja ne bila prisutna nitu bila vo inkubacija vo momentot na
hospitalizacijata.
Za najgolemiot broj bakteriski nozokomijalni infekcii, toa zna~i deka infekcijata
obi~no stanuva evidentna (manifestna) 48 h (tipi~en inkubacionen period) ili podocna
posle hospitalizacijata.
Megutoa, so ogled deka inkubacioniot period e razli~en (varira), i zavisi od tipot na
patogenot (etiolo{ki agens) i vo odredena mera i od osnovnata sostojba na bolniot, sekoja
infekcija bi trebalo da se ocenuva individualno, vo odnos na hospitalizacijata.
Postojat dve specijalni situacii vo koi infekcijata se smeta za nozokomijalna:
1.infekcija steknata vo bolnica koja{to ne se manifestira do ispisot i 2.infekcija kaj
neonatusite koja nastanuva kako rezultat na pominuvaweto niz porodilniot kanal.
Postojat i dve specijalni situacii vo koi infekcijata ne se smeta za nozokomijalna:
1.infekcija koja e asocirana so komplikacija ili ekstenzija ({irewe) na infekcijata koja
e prisutna pri hospitalizacijata, dokolku promenata na mikroorganizmot (drug patogen)
ili simptomite ne sugeriraat jasno steknuvawe na nova infekcija, i 2.kaj novoroden~iwata,
infekcija za koja e poznato ili dokaàno deka e steknata transplacentarno
(toksoplazmoza, rubela, cmv, sifilis) i stanuva manifestna ≤48 h. po ra|aweto.
Postojat dve sostojbi koi ne se smetaat za infekcija: 1.kolonizacija, koja pretstavuva
prisustvo na mikroorganizmi (na koà, mukozni membrani i otvoreni rani, ili vo ekskreti
ili sekreti) koi {to ne predizvikuvaat klini~ki znaci ili simptomi, i 2.inflamacija,
[to pretstavuva sostojba koja rezultira od odgovorot na tkivoto na povreda (o{tetuvawe)
ili od stimulacija so neinfektivni agensi, kako {to se hemiski sredstva.
METICILIN-REZISTENTEN STAPHYLOCOCCUS AUREUS (MRSA)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Definicija
Epidemiologija
Zaboluvawa
Zo{to e prevencijata bitna?
Dijagnoza
Na~ini na transmisija
Prevencija na transmisija
Tretman i sledewe
Nacionalni vodi~i za prevencija za MRSA
DEFINICIJA
•
•
•
MRSA soevite se izolati na S.aureus koi ne se podlo`ni na
beta-laktamaza
rezistentnite stAfilokokni antibiotici (cloxacillin i dicloxacillin) ili drugi betalaktamski antibiotici (kako {to se cefalosporinite i imipenem).
Isto taka, MRSA soevite mnogu ~esto se multi rezistentni vo koj slu~aj, za primer,
klindamicinot, aminoglikozidite i fluorokinolonite ne se efikasni vo tretmanot
Ovoj vodi~ se odnesuva za Skandinavija i drugite oblasti kade MRSA ne e mnogu ~est
EPIDEMIOLOGIJA
•
•
Pove}eto slu~ai se asimptomatski nositeli. Samo 10% na slu~aevite se klini~ki
infekcii
Vo pove}e bolnici vo Centralna i Ju`na Evropa, SAD, Azija i Sredniot istok i do 50%
na site izolati na S.aureus se meticilin-rezistentni
ZABOLUVAWA
•
•
MRSA obi~no predizvikuva nozokomijalni infekcii na operativni mesta i infekcii
na koski ili septi~ni sistemski infekcii
MRSA infekciite se retki kaj ambulantski bolni
•
Spektarot i teìnata na infekciite predizivikani od MRSA se sli~ni na tie
predizvikani od meticilin osetliviot S.aureus
ZO[TO E PREVENCIJATA BITNA?
•
•
•
•
Tretmnaot na MRSA e teòk so ogled na toa {to edinstveni lekovi na izbor za tretman
na te{ki sistemski infekcii se intravenozno administriranite vancomycin i
teicoplanin. Zgolemenata upotreba na vancomycin moè da dovede do bakteriski soevi
rezistentni na vancomycin. Ova ve}e se ima slu~eno vo tretmanot na enterokoki.
Od golemo zna~enwe e da se preveniraat epidemii na MRSA i {irewe na MRSA so
spre~uvawe na na~inot na transmisija
Sekoj nov slu~aj na MRSA pretstavuva zna~itelen tro{ak za bolnicata
Merki na pretstro`nost pri izolacija
• {irok skrining za kolonizacija so MRSA
• prolongirana hospitalizacija na pacienti so MRSA
• zgolemen raboten tovar na medicinskiot personal
DIJAGNOZA
•
•
So cel da se prevenira {ireweto na MRSA, pacientite koi se inficirani ili
kolonizirni so MRSA treba da se identifikuvaat kolku {to e mo`no pobrzo posle
priemot vo bolnica
• Pacient koj bil hospitaliziran vo oblast kade MRSA e ~est, treba da se tretira vo
kontaktna izolacija, se dodeka negovata/nejzinata skrining kultura za MRSA se se
pokaè deka e negativna
• Treba da se pobara od klini~kata mikrobiolo{ka laboratorija da pravi skrining
posebno za MRSA od primerocite isprateni za ispituvawe
Bakteriolo{kite kulturi za skrining i sledewe za MRSA se pravat na individualna
baza. Se prepora~uva da se konsultira specijalsit za infektivni bolesti ili klini~ki
mikrobiolog za vremeto i tehnikata na zemawe na MRSA kulturi.
• Brisevite od nos se zemaat so rotirawe na brisot vo dvete nozdrvi i stavawe na
zemeniot bris vedna{ vo tubus za transport
NAÎNI NA TRANSMISIJA
•
•
•
•
Najvaèn na~in na trasmisija e preku inficiran ili koloniziran pacient so MRSA.
Vo bolni~ki uslovi, trasmisijata na soevi na MRSA ,pacient na pacient, moè da
nastane mnogu brzo preku direkten kontakt, ~esto i preku bolni~kiot personal.
Medicinskite rabotnici moàt da bidat kolonizirani so MRSA dodeka lekuvaat
MRSA pozitivni pacienti.
Kaj hospitalizirani bolni akvizicija na MRSA vo prviot moment obi~no doveduva do
asimptomatska kolonizacija. Naj~esti oblasti na kolonizacija se nozdrvite, grloto,
perineumot, preponite, pazuvite i ko`ni lezii (na primer ko`ni erupcii).
PREVENCIJA NA TRANSMISIJA
•
•
•
•
•
•
Vnimatelna dezinfekcija na racete posle kontakt so pacienti e najvaèn na~in za
prevencija na {ireweto na MRSA vo bolnicite
Pacient so MRSA treba da se izolira od drugite pacienti. Moè da se izolira na
pove}e na~ini, vo zavisnost od situacijata. Vo bolni~ki uslovi pacientite treba da se
stavat vo kontaktna izolacija.
Koga den pacient e pozitiven na kultura za MRSA, prepora~livo e da se napravi
skrining za MRSA kolonizacija, barem na tie pacienti so koi ja delel sobata.
Dokolku e detektiran vtor slu~aj na MRSA vo ist bolni~ki oddel vo kratok vremenski
period, neophodno e da se razmisli za skrining na drugite pacienti ili bolni~kiot
personal za MRSA kolonizacija. Dokolku ima limitirani resursi za nagledni
(skrining) kulturi, podobro e tie da se direktiraat za detekcija na kolnizirani
pacienti.
Zapisite na pacienti za koi se znae deka prethodno bile kolonizirani ili inficirani
so MRSA, treba pravilno da se ozna~at.
Vo slu~aj da pacient e prefrlen vo druga bolni~ka ustanova neophodno e da se
informira toj oddel koj go prima pacientot za negoviot/nejzin MRSA status.
TRETMAN I SLEDEWE
•
•
•
Za vreme na hospitalizacijata, pacienti koi se inficirani ili kolonizirni so MRSA
se tretiraat vo kontaktna izolacija.
Akvizicija na MRSA ~esto ja prolongira hospitalizacijata. Pacientite treba da se
ispi{at od bolnicata kolku {to e mo`no pobrzo, bez pri toa da se kompromitira
lekuvaweto na bolniot.
Tretmanot na infekciite i kolnizacija so MRSA se vr{i vo sorabotka so lekar
odgovoren za kontrola na infekciite ili specijalist po infektivni bolesti. MRSA ne
smee da bide pri~ina za prevenirawe da pacientot ja dobie bilo koja terapija odnosna
potrebna nega.
KOLONIZACIJA
•
•
•
•
•
•
•
Kolonizacija so MRSA na ambulanten bolen ne se tretira
Pome|u hospitalizirani pacienti moè da se indicira tretman na asimptomatska
kolonizacija so MRSA.
Zdravstven rabotnik koloniziran so MRSA treba da se tretira.
Dokolu kolonizacijata e ograni~ena, da re~ime na nozdrvite, bakterijata moè da bide
eradicirana so lokalen tretman D.
Mala koli~ina na mast koja sodrì mupirocin se aplicira tri pati dnevno vo
nozdrvite vo tek na 5 dena.
Dokolku kolonizacijata e {iroko rasprostraneta, ili pacientot ima te{ka ko`na
bolest, obi~no eradikacijata na bakterijata ne e uspe{na. Isto taka, prisustvo na tu|o
telo (urinaren kateter, trahealen tubus, nazogastri~na sonda ili drug tubus za drenaà)
moè da bide pri~ina za ne uspe{na eradikacija.
Sistemski antibakteriski agensi imaat mal efekt na kolonizacija D, bidej|i tie se
sekretiraat vo mukoznite povr{ini vo mal, limitiran obem. Nivnata upotreba treba da
se zeme vo predvid dokolku kolonizacija so MRSA e mnogu {iroko rasprostraneta, vo
odnos na teloto ili zafa}a oblasti na teloto kade lokalen tretman ne moè da se
spovede. Sistemki tretman vo slu~aj na kolonizacija e racionalen samo vo
isklu~itelni slu~aevi.
•
•
•
•
Miewe na pacientot so dezinficiensi (te~ni sapuni koi sodràt hlorheksidin)
doveduva do namluvawe na brojot na bakterii na koàta i mukoznite membrani. Ne
postoi definitiven dokaz za negoviot efekt vo tretmanot na kolonizacija.
Pacientot se smeta deka pove}e ne e kolniziran dokolku tri posledovatelni kulturi za
MRSA zemeni vo interval od edna nedela se negativni.
Relapsite, sepak se ~esti, posebno kaj pacienti koi primaat antibakteriski tretman
poradi infekcija. So ogled na toa deka relapsite se mo`ni duri i po nekolku godini, se
prepora~uva sekoj pat pri povtoren priem vo bolni~ka ustanova da se pravat MRSA
kulturi na pacient koj prethodno bil koloniziran.
Odlukata dali medicinskiot personal koj e nositel na MRSA treba da se osobodi od
obvrskata za nega na pacient se pravi od strana na lekar za kontrola na infekciite pri
bolnicata ili medicinskiot reon. Personalot koj e nositel na MRSA samo vo nosot,
voobi~aeno moè da prodolì so rabota, dodeka se tretira so mupirocin. Personalot
koj e zaposlen vo oddelite za intenzivna nega ili vo oddeli za tretman na
imunokompromitirani pacienti, obi~no se otstranuvaat od rabota se dodeka
kolonizacijata so MRSA ne e uspe{no istretirana.
INFEKCII
•
•
•
Vo ovoj moment edinstven lek na izbor koj se koristi za tretman na site t{ki MRSA
infekcii e vankomycinot.
Rifampinot, fluorokinolonite, fusidinskta kiselina i sulfatrimetoprim moè da se
upotrebat dokolku postoi osetlivost kon niv za tretman na pomalku te{ki infekcii.
Nastrana od izborot na antibiotik, MRSA infekcii se tretiraat soglasno op{itet
principi za tretman na stafilokokni infekcii.
NACIONALNI VODIÎ ZA PREVENCIJA ZA MRSA
•
Mnogu zemji imaat doneseno nacionalni vodi~i za kontrola na MRSA
1.
2.
3.
HIV INFEKCIJA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Osnovni pravila
Tek na HIV infekcija
Indikacii za HIV test
Dijagnoza
Isleduvawa i edukacija na pacientite
Tretman
HIV i mati~ni lekari
Rabotosposobnost na HIV + lu|e
Vodi~ za lekari
• PEP pri profesionalni povredi
• Referenci
OSNOVNI PRAVILA
•
•
•
•
•
Suspektna HIV infekcija vrz osnova na klini~ki naod
pacienti so visoko rizi~no odnesuvawe kaj koi se prezentiraat simptomi na akutna
HIV infekcija
pacienti so neobjasneta imunosupresija i mladi individui so gubitok vo telesnata
teìna, demencija ili ezofagijalna kandidijaza, trombocitopenija ili anemia so
nejasna pri~ina.
Serolo{ki }e bidat pozitivni 1-4 meseci po nastanuvawe na infekcijata. Pacientot
moè da manifestira primarni simptomi 2-6 nedeli po infekcijata. Serolo{kata
dijagnoza e obi~no vozmo`na 2-4 nedeli po pojavata na simptomite ili 4-8 nedeli po
infekcijata. Za da se isklu~i HIV infekcija HIV test treba da se napravi i 4 meseci
po rizi~noto odnesuvawe.
Ne postoi lek za HIV infekcija, no kombiniranta visoko aktivna antiretrovirusna
terapija zna~itelno go prodolùva i podobruva kvalitetot na ìvot (nnd-A).
TEK NA HIV INFEKCIJA
Primarna HIV infekcija
•
•
•
•
Simptomi na primarna HIV infekcija se razvivaat kaj 30-50% od inficiranite
pacienti i toa 2-6 nedeli po nastanuvawe na infekcijata.
Simptomite moàt da vklu~uvaat: poka~ena temperature, malaksalost, bolki vo grlo,
glavobolka, diareja, mialgii, artralgii i ponekoga{ zgolemeni limfni jazli kako i
lessen makulozen osip. êsto nalikuva na mononukleoza.
Simptomite se povlekuvaat do eden mesec.
Dijagnozata moè da bide i ote`nata poradi toa {to 50% od pacientite za vreme na
akutna HIV infekcija se HIV negativni na testovite napraveni so ELISA tehnika.
HIV i antigen test PCR eseite moàt da bidat pozitivni i vo ran stadium.
Pozitivnite PCR esei treba da bidat potvrdeni so drugi metodi na testirawe vo
podocnite stadiumi (nnd-C).
Asimptomatska faza
•
•
Trae nekolku godini a vo nekoi slu~ai i pove}e od 10 godini.
Visokoto virusno opteretuvawe }e ja zabrza progresijata na bolesta.
Simptomatska HIV infekcija
•
•
Brojot na CD4 kletkite ~esto pa|a pod 0,35h109/L.
Zgolemuvaweto na virusnoto opteretuvawe obi~no e znak za nabrzo pojavuvawe na
simptomi
•
•
Simptomite ne se specifi~ni, na primer gubewe na telesnata teìna, poka~ena
temperatura, prolongirana diareja.
Herpes zoster, orofaringialnata kandidijaza i seboroi~nite egzemi se isto taka
indikativni za namaluvawe na imunitetot no ne mora da zna~at i dijagnoza na SIDA.
SIDA
•
•
•
SIDA se definira kako HIV infekcija so barem edna od oficijalno nabroenite
oportunisti~ki infekcii.
Visoko aktivnata antiretrovirusna terapija zna~itelno gi namali pojavata na
oportunisti~kite infekcii.
Naj~esti oportunisti~ki infekcii:
• gabi~ni infekciii- ezofagitis ili stomatitis (Slika 1)
• infekcii predizvikani so atipi~ni mikobakterii (M. avium-intracelulare)
• Pneumocistits carinii pneumonia (Slika 2)
• Kapo{i sarcoma (Slika 2 i 3)
• Tuberkuloza (Slika 4)
• Cerebralna toksoplazmoza (Slika 5)
• Progresivna multifokalna leukoencefalopatija (Slika 6)
INDIKACII ZA HIV TEST
•
HIV test e posebno indiciran kaj slednive klini~ki sostojbi:
• poka~ena temperatura, treska, demencija ili gubewe na telesna teìna bez jasna
pri~ina;
• intravenski korisnici na droga;
• nejasna trombocitopenija;
• istorija na seksualno prenoslivi bolesti;
• tuberkuloza kaj mladi lu|e;
• atipi~na pneumonia ili poka~ena temperatura so iscrpuva~ka dispnea (Pneumocystits
carinii)
• ra{irena oralna kandidijaza so disfagija ili bolka pri goltawe
• Kapo{i sarkom
• HIV test sekoga{ treba da se napravi i na barawe od pacientot.
Potrebata da se napravi HIV test sekoga{ treba da se razgovara (sovetuva) so
pacientot. Dokolku pacientot odbiva da napravi HIV test, mora da mu se objasnat
posledicite od zakasnetata dijagnoza po negovoto zdravje, zdravjeto na najbliskite
(rizik od {irewe na infekcijata) kako i ~ineweto na site dopolnitelni testovi i
prolongiranoto dijagnosticirawe.
DIJAGNOZA
HIV test sovetuvawe- Site pacienti koi dobrovolno pravat HIV test ili suspektni za
HIV infekcija, moraat da bidat pred testot sovetuvani. Post test sovetuvawe se pravi
pri sekoe izdavawe na rezultati od HIV test, bez razlika na ishodot od testot.
Sovetuvawata se neophodni so cel da se HIV testot napravi navremeno so {to ke se
izbegnat la`no negativnite rezutati, da se namali rizi~noto odnesuvawe i da se sprei
ponatamo{nata transmisija na inekcijata. HIV pozitivnite pacienti se prepra}aat vo
centri za sovetuvawe i tretman na HIV infekcija.
• Primerok na krv se testira na antitela na HIV so ELISA.
• Pozitiven primerok testiran na ELISA se retestira, ako i toj e pozitiven se
komfirmaira so Western blod test.
• Testot }e bide pozitiven 1-4 meseci po HIV infekcijata.
• HIV RNK test (PCR) treba da se napravi ako e neophodna hitna dijagnoza, kaj pacienti
koi bile vo visok rizik za HIV infekcija ili tie imaat simptomi na akutna HIV
infekcija, a pri toa testovite za antitela na HIV se negativni.
Edukacija na pacient
•
•
•
•
•
•
•
•
Rezultat na HIV+ test treba vnimatelno da se soop{ti na pacientot i da mu se
ovozmoì kontakt so servisi za psiho socijalna pomo{.
Sekoja ustanova {to pravi i izdava rezultati od HIV testovi mora da bide obu~ena da
go sovetuva pacientot za na~inite na prenos i prevencija na infekcijata, mo`nostite
za tretman na HIV infekcijata kako i za higienata na ìveewe ponatamu.
Sledeweto na pacientot, odreduvawe na stadiumot na bolest kako i specifi~niot
tretman ponatamu go opredeluvaat subspecijalisti od oblasta.
Kolku {to e mo`no pobrzo i efikasno treba da se pronajdat licata koi bile vo rizi~ni
kontakti so HIV+ pacient i da se ohrabrat da go napravat HIV testot.
Zadolìtelno e oficijalno prijavuvawe na novo otkrien HIV pozitiven pacient.
Ako pacientot e korisnik na i.v drogi treba da se napravat i slednite testovi: a HCV,
HBsAg, HBc Ag. Vakcinacija za hepatit B treba da se sprovede dokolku pcientot ne e
ve}e inficiran ili ne e ja preleàl bolesta vo minatoto.
Pacientite ponatamu gi sledat subspecijalisti od oblasta.
Ako HIV testot e negativen, pacientot da se sovetuva za namaluvawe na rizi~noto
odnesuvawe.
TRETMAN
Evaluacija na pacient pred zapo~nuvawe na ARV tretman
Sekoj pacient e neophodno da ima svoja kompletna medicinska istorija, sodrìna od
pregledite i laboratoriskite naodi.
Slednite laboratoriski testovi mora da se napravat na sekoj nov pacient pri prviot
ptregled:
1. Broj na CD 4 kletki (nnd-A);
2. Virusno opteretuvawe (nnd -A);
3. Krvna slika, transaminazi, PRP, VDRL, toxoplasma gondii IgG, Hepatitis A, B i
C, PPD test, biohemiski analizi na urina, PAP test kaj èni, CMV serologija
(nnd-A);
4. masnotii vo krv, glikemijia (nnd-A)
Dopolnitelni analizi:
1. Test na rezistencija (nnd-C);
2. RTG na beli drobovi (nnd-B)
3. Test za Chlamydia trachomatis i Neisseria gonorreae (nnd-B);
Pacientite koi ìveeat so HIV ~esto imaat mnogu socijalni, psihijatriski i drugi
medicinski problemi. Zatoa za sekoj od ovie pacienti treba da se vklu~i vo evaluacijata i
eventualna zloupotreba na droga, lo{i ekonomski faktoripotreba od socijalna podr{ka,
mentalni zaboluvawa, prisastvo na drugi bolesti kako i se {to mo` da vlijae na ARVT i
negovoto sproveduvawe.
Vaka evaluiraniot pacient mora kontinuirano da se sledi.
Pred zapo~nuvawe na tretmanot so ARVT, rutinski se koristat dva markera, brojot na CD4
i virusno opteretuvawe, za da se opredeli otpo~nuvaweto na tretmanot no i da se sledi
nejziniot uspeh.
Brojot na CD4 T kletkite sluì kako glaven indicator za imunokompetentnosta kaj
pacientite so HIV infekcija. Tie se neophodni za donesuvawe na pravilna odluka koga da
se otpo~ne so ARVT. Sekoj pacient pri priemot treba da ja ima ovaa analiza (nnd-A), dva
posledovatelni testa se pravat, vo kratok vremenski period, pred da se zapo~ne so
terapijata so cel da se izbegnat varijaciite vo rezultatite (nnd-C). Ako postojat razliki se
povtoruva testot tret pat (nnd-A).
Brojot na CD4 testot se izrabotuva sekoi tri do {est meseci:
•
•
•
za da se opredeli pravovremeno otpo~nuvawe na ARVT;
za da se iskontrolira imunolo{kiot odgovor na dadenata terapija;
za da se otpo~ne tretman za prevencija na oportunisti~ki infekcii.
Virusnoto opteretuvawe e test koj koristi za donesuvawe na pravovremena odluka za
otpo~nuvawe na tretman so ARVT, krucialen test e za evaluacija na imunolo{kiot odgovor
na tretmanot (nnd-A) i klini~kata progresija na bolesta.
Testot na virusnoto opteretuvawe treba da se napravi:
• neposredno pred pred otpo~nuvawe so ARVT,
• pri menuvawe na ARVT,
• dve do ~etiri nedeli po otpo~nuvawe ili promena na tretmanot (nnd-B),
• kaj pacienti so postignata virosupresija no pri pojava na toksi~ni efekti od
lekuvaweto (nnd-B),
• kaj pacienti so stabilen tretman bez pote{kotii, virusnoto opteretuvawe se
kontrolira na tri do ~etiri meseci (nnd-B),
• Testiraweto se povtoruva ako e klini~ki indicirano.
Celi na tretmanot so ARV lekovi
Primarnite celi na tretmanot so antiretrovirusni lekovi se:
• da se namali pojavata na HIV asocirani bolesti i smrtnost,
• da se podobri kvalitetot na ìvot,
• da se obnovi i za~uva imunolo{kata fumkcija i
• maksimalno dolgo da se odrùva supresijata na virusnoto opteretuvawe.
Redukcijata na virusnoto opteretuvawe do nedetektibilno nivo za testovite, kaj pacienti
koi se za prv pat postaveni na ARVT se postignuva za 16-24 nedeli od otpo~nuvaweto na
tretmanot. Uspehot na terapijata e varijabilen pa e neophodno se zemat vo obzir i slednite
faktori koi vlijaat na uspehot na terapijata:
• potentnost na ARV lekovite,
• prilagoduvaweto kon tretmanot,
•
•
niska startna viremija,
o~uvan imunitet.
Indikacii za otpo~nuvawe na tretman so ARV lekovi:
•
•
•
•
•
Antiretrovirusna terapija se prepora~uva kaj site pacienti so istorija na SIDA
definira~ka bolest ili te{ki simptomi nah iv infekcija, bez razlika na brojot na
CD4 kletkite (nnd-A),
Antiretrovirusen tretman se prepora~uva i kaj asimptomatski pacienti so broj na CD4
<200 kletki/mm3 (nnd-A),
Asimptomatski pacienti so broj na CD4 kletki od 2001-350 kletki/mm3 moè da im se
predloì antiretrovirusen tretman (nnd-B),
Asimptomatski pacienti so broj na CD4 kletki >350 kletki/mm3 i HIV virusno
opteretuvawe >100 0oo kopi/ml moè da im se prepora~a ARV tretman no mnogu
specijalisti prepora~uvaat odlagawe na tretmanot i poblisku sledewe na pacientite
(CII),
Kaj pacienti so CD4 kletki >350 kletki/mm3 i HIV virusno opteretuvawe so < 100 000
kopii/ml, terapijata treba da bide odloèna (nnd-D).
So {to da se otpo~ne ARV tretman
So voveduvaweto na proteaznite inhibitori (PI) kako mo}na antiretrovirusna teravija i
vo kombi nacija so ostanatite grupi na ARVT, nukleozidni inhibitori na reverzna
transkriptaza (NIRT) i ne nukleozidni inhibitori na reverzna transkriptaza (NNIRT),
vo 1995 godina pretstaven e Visoko Aktivniot Antiretrovirusen Tretman (HAART). Do
sega formirana e ogromna baza na podatoci, od sprovedeni istraùvawa koi go
opredeluvaat vistinskiot izbor na kombinacija lekovi, kaj pacienti koi za prv pat
otpo~nuvaat tretman so ARVT. Kombinaciite go ovozmoùvaat optimalniot efekt na
tretmanot so ARVT koj se odnesuva na sakanite efekti, minimalni nesakani efekti od
tretmanot, lesno zemawe na lekovite i dolgo antiretrovirusno dejstvo.
Za prv pat se otpo~nuva so tretman glavno baziran na slednive tri kombinacii: - baziran
na NNIRT ( 1 NNIRT + 2 NIRT);
• baziran na PI (1-2 PI+ 2NIRT) i
• baziran na trojna kombinacija so lekovi od grupata na NIRT.
Faktori na koi mora da se razmisluva koga se pravi izbor na inicijalnata HAART
terapija:
• koiinfekcii ili prisastvo na TBC, bolesti na crniot drob, mentalni bolesti,
kardiovaskularni zaboluvawa, zavisnost od drogi ili alkohol, bremenost;
• mo`nost za prilagoduvawe na tretmanot;
• mo`nost za interakcii so drugi lekovi;
• brojot na CD4 pred zapo~nuvawe na tretmanot.
Tabela 1. Kombinacii na antiretrovirusni lekovi prepora~ani za pacienti koi prv pat
otpo~nuvaat so ARV tretman
Kombinacii
Prepora~ani
kombinacii
bazirani na NNIRT
Efavirenz+(lamivudine or emtricitabine) +
(zidovudine or tenofovir DF) (nnd-A)
zabele{ka:
efavirenz
ne
se
Broj na tableti
2-3
prepora~uva za upotreba vo prvoto
tromese~je na bremenosta ili kaj
èni so visok potencijal na
zabremenuvawe 1.
Vrz baza na PI
Alternativni kombinacii
bazirani na NNIRT
Lopinavir/ritonavir (co-formulation)
(lamivudine
or
emtricitabine)
zidovudine (nnd-A)
+
+
Efavirenz+ (lamivudine or emtricitabine)
+ (abacavir or didanosine or stavudine)
(nnd-B) - ne se prepora~uva vo prv
trimestar kaj bremeni èni)
Nevirapine
+
(lamuvidine
ili
emtricitabin) + (zidovudine ili stavudine
ili didanosine ili abacavir ili
tenofovir) (nnd-B)
8-9
2-4
3-6
zabele{ka: visoka incidence (11%)
na simptomi od crniot drob se
zabeleàni kaj èni so pogolem broj
od 250 CD4 kletki na mm3 pred
tretmanot so nevirapin , a kaj maì so
CD4 kletki pove}e od 400 klekti na
mm3. Nevirapin ne treba da se inicira
kaj ovie pacienti.
ARVT baziran na PI
Atazanavir
+
(lamuvidine
ili
ili didanosine ili abacavir) ili
(tenofovir + ritonavir 100 mg/den) (nndB)
Fosamprenavir + (lamuvidine ili
tenofovir) (nnd-B)
3-6
5-8
Fosamprenavir/ritonavir + (lamuvidine
ili emtricitabin) + (zidovudine ili
stavudine ili didanosine ili abacavir
ili tenofovir) (nnd-B)
5-8
Indinavir/ritonavir + (lamuvidine ili
1
tenofovir) (nnd-B)
Lopinavir/ritonavir + (lamuvidine ili
emtricitabin) + (stavudine ili didanosine
ili abacavir ili tenofovir) (nnd-B)
7-12
Nelfinavir
+
(lamivudine
ili
emtricitabine)
+
(zidovudine
ili
ili tenofovir) (nnd-C)
7-10
Saquinavir/ritonavir + (lamivudine ili
emtricitabine)
+
(zidovudine
ili
ili tenofovir) (nnd-B)
5-8
7-15
ARVT tretman baziran na 3
NIRT
Abacavir + zidovudine + lamivudine samo toga{ koga ARVT baziran na
NNIRT ili PI ne moè ili ne
smee da se upotrebi (nnd-C)
2
HIV i mati~nite lekari
•
•
•
•
Asimptomatska HIV infekcija moè da trae dolgo vreme i sekako se razlikuva od
pacient do pacient. Navremenoto otpo~nuvawe na antiretrovirusnata terapija
zna~itelno ja namaluva pojavata na ~estite oportunisti~ki infekcii. Ovie pacienti
mnogu po~esto }e gi posetuvaat svoite mati~ni lekari poradi ~esti infekcii,
problemi so koàta, zabite i zdravstveni problemi koi ne se povrzani so nivniot HIV
status.
koga HIV pozitiven pacient }e se poàli na prolongirana febrilna sostojba bez jasna
pri~ina treba da se upati na specijalist od oblasta posebno ako e zapo~nat
antiretrovirusen tretman.
HIV pozitiven pacient so nevoobi~aeni glavobolki, paralizi, vizuelni poremetuvawa
i drugi simptomi od strana na CNS vedna{ mora da se preprati na specijalist od ovaa
oblast.
HIV infekcijata ne e izle~iva so postoe~kite lekovi pa vo odreden moment }e treba da
se razmisluva i za terminalniot stadium na bolesta, negata i tretmanot na pacientot vo
ovoj stadium. Ova podrazbira doma{na nega na bolniot, hospisi, ili bolni~ki odelenia.
Neophoden e dobro obu~en personal koj }e se griì za ovie bolni.
Rabotosposobnost kaj HIV pozitivnite pacienti
•
•
•
Za vreme na asimptomatskata faza na HIV infekcijata rabotosposobnosta kaj
pacientite ostanuva nepromeneta kaj najgolem broj na pacienti i nema potreba od
promena na rabotnoto mesto.
Namaluvaweto na rabotosposobnosta kaj pacientite e promenliva. SIDA-ta ~esto
predizvikuva definitivno gubewe na rabotosposobnosta, stepenot na raboto
nesposobnost varira vo zavisnost od oportunisti~kite infekcii koi se javuvaat.
Sposobnosta za rabota moè da se povrati so soodveten antiretrovirusen tretman.
Nekoga{ pacientot moè da se vrati na rabota i po dijagnosticirawe na SIDA
stadium.
Rizikot od infekcija obi~no ne doprinesuva da se zgolemi rabotonesposobnosta kaj
pacientite.
VODI^ ZA ZDRAVSTVENI RABOTNICI
•
•
•
Koga postoi rizik od ekspozicija na krv pri rabota, neophodna e za{tita so rakavici i
maski pri izveduvawe na rabotnite zada~i.
Rakavici treba da se nosat pri sekoe zemawe na primerok od krv, za{titna maska za
lice ne e neophodna ako se koristi vakum sistem za vadewe krv.
Posebno vnimanie treba da se obrne na slednive prepora~ani proceduri za da se
izbegnat povredi so ostri instrumenti i igli.
Post ekspoziciska profilaksa kaj zdravstveni rabotnici
•
•
•
•
Kaj perkutani povredi so igli ili ostri instrumenti prethodno koristeni kaj
HIV/SIDA pacient, se prepora~uva PEP so kombinirawe na tri leka vo tek na ~etiri
nedeli. Tretmanot mora da zapo~ne {to e mo`no pobrzo, 2 ~asa po povredata. Od
iskustvata so PEP zaklu~eno e deka taa e visoko efikasna no mora da se so~uva i
upotrebuva kriti~no samo onamu kade navistina postoi rizik od HIV infekcija. B
Profilaksata kaj ekspozicija na mukozna memebrana ne e restriktiven. Specijalist od
oblasta treba da se konsultira kaj nejasni slu~ai i za procena na rizikot od HIV
infekcija pri nastanatata povreda.
Odlukata za otpocnuvawe na PEP mora da ja donese infektolog so iskustvo vo oblasta.
Zdravstvenite rabotnici moraat da imaat mo`nost za PEP 24 ~asa dnevno.
HIV test treba da se napravi vedna{, po 3 i 6 mseci.
Po otpo~nuvaweto na PEP i sledeweto na zdravstveniot rabotnik toj mora da gi
prevzeme site merki za prevencija od eventualna HIV trensmisija kaj drugo lice
(upotreba na kondom) (nnd-B).
Podatoci vo prilog:
•
•
•
•
Programite za razmena na igli i {pricevi go namaluvaat rizikot od transmisija na
HIV infekcija pome|u korisnicite na i.v drogi (nnd-C).
Pove}e kratni sesii za bihevioralni intervencii pome|u polovite, partnerite i
vrskite, vodeni od lideri na zaednicata se so golemo vlijanie za promeni na rizi~noto
odnesuvawe i zgolemena upotreba na kondomi (nnd-C).
Dobrata informiranost, unapreduvawe na stavovite i namaluvaweto na rizi~no
odnesuvawe se od krucijalno zna~ewe za namaluvaweto na transmisija na HIV
infekcijata (nnd-A).
Intervenciite koi gi targetiraat heteroseksualnite maì vo namaluvawe na nivnoto
rizi~no odnesuvawe go namaluvaat rizikot od HIV infekcija (nnd-B).
•
•
•
•
•
•
•
Promocija na edukacijata za soodvetno zemawe na ARV terapijata i pobrzo
prilagoduvawe na istata go zgolemuva uspehot na lekuvaweto (nnd-C).
Profilakti~kiot tretman za tuberkuloza kaj HIV+ pacienti so pozitiven
tuberkulinski koèn test, ja namaluva incidencata na tuberkuloza (nnd-A).
Kotrimohsazol e efikasen vo namaluvaweto na mortalitetot i prevenira bolesti kaj
HIV+ (nnd-B).
Zidovudinot e efikasen vo namaluvaweto na rizikot od transmisija na HIV od majka na
dete.
Spermicidot nonohsinol-9 ne e efikasen vo prevencija na HIV infekcijata, moè i da
go zgolemi rizikot od istata poradi zgolemeniot rizik od pojava na genitalni lezii.
(nnd-A)
Metadonskiot tretman na i.v korisnici na drogi go namaluva rizi~noto odnesuvawe i
rizikot od HIV infekcija (nnd-B).
Alitretionin gel e efikasen vo tretman na koèn KS, PLD e efikasen vo tretman na
naprednat KS a radioterapijata e efikasna vo tremanot na ko`nite lezii. (nnd-A)
REFERENCI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Polymerase chain reaction for the diagnosis of HIV infection in adults: a meta-analysis with
recommendations for clinical practice and study design. Ann Intern Med 1996;124:803-815
Weinhardt LS, Carey MP, Johnson BT, Bickham NL. Effects of HIV counseling and testing on
sexual risk behaviour: a meta-analytic review of published research, 1985–1997. American Journal
of Public Health 1999;89:1397-1405
Rutherford GW, Feldman KA, Kennedy Ge. Three- or four-drug versus two-drug antiretroviral
maintenance regimens for HIV infection. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane
Library number: CD002037. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software
HIV Trialists' Collaboration Group. Zidovudine, didanosine, and zalcitabine in the treatment of HIV
infection: meta-analyses of the randomized evidence. Lancet 1999;353:2014-2015
Brocklehurst P, Volmink J. Antivirals for reducing the risk of mother-to-child transmission of HIV
infection. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD003510.
In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently
Bucher H, Griffith L, Guyatt GH, Opravil M. Meta-analysis of prophylactic regiments against
pneumocystis carinii pneumonia and toxoplasma encephalitis in HIV-infected patients. J AIDS and
Human Retrovirology 1997;15:104-114
Weller S, Davis S. Condom effectiveness in reducing heterosexual HIV transmission. The Cochrane
Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD003255. In: The Cochrane Library,
Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently
Wolitski RJ, MacGowan RJ, Higgins DL, Jorgensen CM. The effects of HIV counseling and testing
(HIV CT) on risk-related practices and help-seeking behaviour. AIDS Educ Prevent 1997;(suppl
B):52-67
Hurley SF, Jolley D, Kaldor JM. Effectiveness of needle-change programs for prevention of HIV
infection. Lancet 1997;349:1797-1800
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
1.
2.
3.
Wingood GM, DiClemente RJ. HIV sexual risk reduction interventions for women: a review. J Prev
Med 1996;12:209-217
Exner TM, Seal DW, Ehrhardt AA. A review of HIV interventions for at-risk women. AIDS and
Behavior 1997;1:93-124
Kalichman SC, Carey MP, Johnson BT. Prevention of sexually transmitted HIV infection: a metaanalytic review of the behavioural outcome literature. Annals of Behavioural Medicine 1996;18:615
Kirby D, Short L, Collins J, Rugg D, Kolbe L, Howard M, Miller B, Sonenstein F, Zabin LS.
School-based programmes to reduce sexual risk behaviours: a review of effectiveness. Public Health
Reports 1994;109:339-360
Kim N, Stanton B, Li X, Dickersin K, Galbraith J. Effectiveness of the 40 adolescent AIDS-risk
reduction interventions. J Adolesc Health 1997;20:204-215
Exner TM, Gardos PS, Seal DW, Ehrhardt AA. HIV sexual risk reduction interventions with
heterosexual men: the forgotten group. AIDS and Behavior 1999:3;347-58.
Haddad M, Inch C, Glazier RH, Wilkins AL, Urbshott G, Bayoumi A, Rourke S. Patient support and
education for promoting adherence to highly active antiretroviral therapy for HIV/AIDS. The
Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001442. In: The
Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently
Nixon S, O'Brien K, Glazier RH, Wilkins AL. Aerobic exercise interventions for people with
HIV/AIDS. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001796.
In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently
Wilkinson D. Drugs for preventing tuberculosis in HIV infected persons. The Cochrane Database of
Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000171. In: The Cochrane Library, Issue 2,
2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.
Bucher HC, Griffith LE, Guyatt GH, Sudre P, Naef M, Sendi P, Battegay M. Isoniazid prophylaxis
for tuberculosis in HIV infection: a meta-analysis of randomized controlled trials. AIDD
1999;13:501-507
INFEKCII KAJ IMUNOSUPRIMIRANI PACIENTI I
PACIENTI SO KANCER
• Bolesti i lekovi koi predizvikuvaat imunosupresija
• Poka~ena temperatura kaj imunosuprimirani pacienti
• Pri~ini za infekcii kaj bolni od kancer
• Infekcii kaj pacienti so kancer bez te{ka granulocitopenia
• Prevencija na bakteriski infekcii kaj neutropeni~ni pacienti ili pacienti koi
imale transplantacija na koskena srcevina.
• Herpes zoster
• CMV
• Tuberkuloza
• Pneumocistis karinii
• Gabi~ni infekcii
• Vari~ela i morbili
BOLESTI I LEKOVI KOI PRIÎNUVAAT IMUNOSUPRESIJA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Maligni hematolo{ki zaboluvawa
HIV infekcija
Kongenitalni imunodeficiencii (hypogammaglobulinaemia, naru{uvawa vo kleto~niot
imunitet)
Transplantacija na organi
Pred vremeno rodeni bebiwa
Citotoksi~ni lekovi (vklu~uvajki azathioprine i methotrexate prepi{uvani za
reumatoiden artrit)
Ciclosporin, mycophenolate, tacrolimus
Predniselon vo dozi pogolemi od 0,3mg/kg
TNF/alpha inhibitori
Antilymphocyte globuline
POKAÊNA TEMPERATURA/TRESKA KAJ IMUNOSUPRIMIRANI
PACIENTI
•
•
•
Brojot na granulociti e neophodno vedna{ da se opredeli. Ako brojat pove}e od 1h109/L
i op{tata sostojba e dobra ili prifatliva, pacientot moè da se tretira kako obi~en
pacient so poka~ena temperatura. Dokolku brojot na granulocitite e pod 1h109/L
pacientot mora da se hospitalizira i da se somneva na septi~na infekcija. Kaj te{ki
imunodeficientni pacienti, empiriski treba da se otpo~ne so {iroko spektarni
antibiotici vedna{ po zemaweto na krv za mikrobiolo{ki isleduvawa, bidej}i bolesta
e ~esto mnogu te{ka i nepredvidliva. Antibiotikot moè da bide podocna promenet
ako toa go iziskuva antibiogramot.
Koncentracijata na serumskiot CRP e obi~no visoka kaj imunosupriiranite pacienti
so bakteriska infekcija, no moè da bide skoro normalna na po~etokot na infekcijata.
Poradi toa, poka~enata temperatura e edinstven siguren znak za infekcija kaj
neutropeni~ni pacienti, ostanatite naodi se ~esto posledica od te{kata neutropenia.
Ako temperaturata trae pove}e od 12 ~asa, normalniot CRP koncentracija skoro i da ja
isklu~uva mo`nosta za te{ka bakteriska infekcija.
Brojot na krvnite granulociti se po va`ni od serumskoto CRP vo donesuvaweto odluka
za hospitalizacija.
PRIÎNITELI NA INFEKCII KAJ IMUNOSUPRIMIRANI
•
•
•
Neutropenija (po citostatska terapija)
• Gram negativni bakterii (enterobakterii, Pseudomonas)
• Stafilokokus aureus
• Stafilokokus epidermidis (centralen venski kateter)
• Kandida species
• Aspergilus (posebno kaj te{ki iprolongirani, pove}e od nekolku nedeli,
neutropenia)
Poremetuvawa vo humoralniot imunitet (mieloma, hroni~na limfocitna leukemia)
• bakterii so kapsula (pneumokoki, hemofilus influence, meningokok)
Splenektomirani pacienti
- Pneumokoki, hemofilus influence, meningokok
• Poremetuvawa vo kleto~niot imunitet (HIV infekcija, limfomi, transplantacija
na organi)
• Mikobakterii
• Listerija
• Salmonela
• Herpes
• SMV
• Tohoplazma
• Pneumocistis karini
• Kriptokokus
• Kandida species
• Aspergilus
INFEKCII KAJ PACIENTI SO RAK BEZ TE[KA GRANULOCITOPENIA
•
•
•
•
•
•
Brojot na granulociti e pod 1,0h109/L
Infekciite se obi~no asocirani so opstrukcija, probivawe na anatomskite granici od
tumori, invazivni proceduri nekroza na tumori.
Pri~initelite na infekcii se prose~no virulentni bakterii.
Dolgite hospitalizacii gi izloùvaat pacientite na intrahospitalni infekcii so
kolonizacija na intestinalni bakterii {to e pri~ina z ate{ki infekcii.
Ovie infekcii treba da se tretiraat kako i kaj ostanatite imunodeficientni
pacienti.
Lokalnata radio terapija moè da go zgolemi rizikot of infekcija so o{tetuvawe na
mukoznata obvivka na gastrointestinalniot trakt.
PREVENCIJA NA BAKTERISKI INFEKCII KAJ
IMUNOSUPRIMIRANI, NEUTROPENI~NI PACIENTI ILI
PACIENTI PO TRANSPLANTACIJA NA KOSKENA SRCEVINA
•
•
Klu~ot za prevenirawe na intrahospitalni infekcii e soodvetno odrùvawe na
bolni~kata higiena, {to go prevenira prenesuvaweto na infekciite preku ne~isti
race. Vo prilog e sekako e da se skrati periodot na neutropenia (leucocyte growth factors)
Iako profilakti~koto davawe na antibiotski tretman vo nekoi studii pokaàle uspeh
vo reduciraweto na bakteriskite infekcii, pove{eto eksperti mislat deka ovoj
pristap e pove{e {teten otkolku korisen.
HERPES ZOSTER
•
•
Tretman so Acikolovir e indiciran kaj pacienti so kancer, HIV i drugi
imunosuprimirani bolni.
Herpes zoster moè da bide mnogu pote{ka klini~ka slika i pora{iren kaj pacienti so
te{ka imunodeficientnost, poradi toa treba da se otpo~ne antivirusen tretman
(aciklovir ili valacikovir) vedna{ po pojavata na prvitevezikuli.
CMV
•
•
•
CMV e specifi~na infekcija kaj pacienti so transplantirana koskena srcevina ili
transplantirani organi. Virusot moè da se reaktivira po dolga imunosupresiivna
terapija kaj pacienti koi se pozitivni na CMV antitela i kaj onie pacienti koi ne se a
dobile organ od inficiran donor. Kaj ovie pacienti se dava profilakti~ki terapija so
Ganciklovir ili Foscarnet. Pre-emtiv terapijata se odreduva so sledewe na CMVpp65-antigen ili CMV- DNA-PCR.
CMV infekcijata moè da se tretira so ganciklovir, foscarnet ili cidofovir.
Mortalitetot na CMV pneumonia e mnogu visoka. Tretmanot e antivirusen vo
kombinacija so intravenski immunoglobulin.
TUBERKULOZA
•
•
Nezaboravajte ja mo`nosta na reaktivacija na tuberkulozata kaj imunosuprimiranite
pacienti.
Profilakti~ki tretman doa|a vo predvid ako
• prethodna tuberkuloza ne e tretirana so hemioterapija
• tretirana tuberkuloza pred 1970 god (pred pojavata na efikasni kombinacii na
hemoterapija)
• pacientot bil izloèn na familijaren izvor na tuberkuloza kako dete.
PNEUMOCISTIS KARINII
•
•
•
Sekundarna ili primarna prevencija e indicirana vo zavisnost od etiologijata na
imunosupresijata. Medikamentozna profilaksa se dava kaj site pacienti koi imale
transplantacija na koskena srcevina i HIV inficirani bolni so CD 4 pomalku od
0,2h109/L.
Terapija koja se dava vo profilakti~ka svrha e sulfotrimetaprim, tri pati nedelno
ili inhalacija so pentamidine dadena edna{ mese~no. Profilakti~ki terapijata se
dava vo tek na 6 meseci i pove}e ili kaj HIV inficirani pacienti se dodeka brojot na
CD4 kletki ne se poka~i na pove}e od 0,2h109/L i ne se odrì na toa nivo.
Lek na izbor za tretman na infekcija so pneumocistis carini e i.v sulfametoprim vo
golemi dozi. Kaj pacienti alergi~ni na sulfametoprim se dava i.v. pentamidine. Kaj
isklu~ivo te{ki infekcii vo tretmanot se dodavaat i kortikosteroidi.
GABI^NI INFEKCII
•
•
Kaj pacienti so te{ka i prolongirana neutropenija ~esto se dava empiriski
antimikotik, ako tie i po 3-5 dena od tretmanot so {iroko spektarni antibiotici i
ponatamu febriciraat. Lek na izbor e amfotericin B. Postojat ponovi i polesno
podnoslivi antimikotici na pr. Liposomal amfotericin B, kaspofungin i
vorikonazol. Ovie novi lekovi se pokaàle bar isto funkcionalni kako i
amfotericin Bvo empiriski antimikoti~en tretman, nivnata visoka cena ja limitira
nivnata ~esta upotreba. Flukonazol vo nekoi slu~ai bi moèl da bide dobar izbor za
empiriski tretman no problemot e negovoto slabo deluvawe kaj sredno te{ki
mikoti~ni infekcii i se pogolemata rezistentnost kaj gabi~kite.
Antimikoti~nata profilaksa pokaà namaluvawe na orofaringialnata gabi~na
infekcija (nnd-A). Prevencijata od dlaboki gabi~ni infekcii kaj pacienti so
trasnplantirana koskena srcevina e mnogu efikasna. Spored momentalnite stavovi,
rutinska antimikoti~na profilaksa e indicirana samo kaj ovie pacienti. Dozite na
flukonazol se 400mg dnevno. Ekstenzivna profilaksa so flukonazol kaj drugi
imunodeficientni pacienti moè da dovede do zgolemuvawe na rezistencijata na
gabi~kite (nnd-A).
VARIÊLA I MORBILI
•
•
Varicela moè da se prevenira so ordinirawe na vari~ela-zoster hiperimunoglobulin
do 3 dena po izloùvaweto na infekcijata.
Morbili moè da se preveniraat so davawe na obi~en immunoglobulin i.m kratko vreme
po izloùvaweto na infekcija.
Podatoci vo prilog:
•
•
•
•
•
1.
2.
3.
Profilakti~ki dadena terapija so i.v. amfotericin B ja podobruva prognozata kaj
pacienti so kancer i neutropeni~ni pacienti (nnd-C).
Profilakti~kiot antifungalen tretman efikasno ja prevenira orofaringealnata
kandidijaza kaj imunosuprimirani pacienti (nnd-A).
Imipenem - cilastatin e po efikasen od tretmanite bazirani na beta laktami vo
empiriskiot tretman na visoko febrilni neutropeni~ni pacienti (nnd-C).
Profilaksata so Fluorokinoloni efikasno ja namaluva bakteriemijata so gramnefativni bakterii kaj granulocitopeni~ni pacienti. So dodavawe na profilaksa za
gram-pozitivni bakterii se namaluva i incidencata na bakteriemiite so grampozitivni bakterii (nnd-A).
Oralnite antibiotici se prifatliva alternativa na i.v antibiotici za tretman na
febrilna neutopenia kaj pacienti so kancer koi se vo nizok rizik od komplikacii
(nnd-A).
REKURENTNI INFEKCII KAJ IMUNODEFICIENTNI
PACIENTI
•
•
•
•
•
•
Pri~ini za rekurentni infekcii
Primarni isleduvawa
Tretman
Adenoidektomija i timpanostoma
Indikacii za specijalni isleduvawa
Referenci
PRIÎNI ZA REKURENTNI INFEKCII
Kaj deca
• najgomlem procent od decata koi imaat rekurentni infekcii imaat normalen imun
sistem i nemaat potreba od specijalni isleduvawa i tretman. Slednite fakti
ukaùvaat na normalen imun sistem:
• samo respiratorni infekcii
• virusni infekcii
• normalno oporavuvawe po infekciite
• normalen rast i razvoj
• normalen fizikalen status i ureden rengen
• bez familijarna anamneza za zgolemena sklonost kon
• infekcii
• Nekoi deca imaat disfunkcionalni problemi na srednoto uvo, Eustahievata tuba ili
krajnicite. Decata so gastro-ezofagialen refluks se skloni kon dolno respiratorni
infekcii.
• Atopi~nite deca ne se predisponirani kon infekcii i ne postojat indikacii za
ordinirawe antibiotici po kriteriumi koi se razlikuvaat od tretmanot na drugite
deca. Deca so respitatorni opstrukcii ili simptomi na asma moàt lesno da bidat
neopravdano svateni kako deca so rekurentni infekcii bidej}i ~esto imaat
prolongirana ka{lica i opstrukcija.
• Vistinskite imunodeficiencii se retki.
Faktori od okolinata
• Frekventni kontakti so infekcii
• Mali deca vo gradinki imaat mnogu po~esto infekcii otkolku deca ~uvani doma.
• Pasivni pu{a~i
• Izloènost na dim od cigari moè da ja zgolemi pojavata na infekcii za dva pati.
Primarni isleduvawa
• Istorija
• Brojot i vreme traeweto na infekciite (5-10 infekcii godi{no se smeeta deka e
normalno kaj deca pomladi od 3 godini)
• Na~inot kako se ~uvaat decata (gradinki, dneven prestoj, doma{ni uslovi)
• izloènost na dim od cigari
•
•
•
U{ite treba da bidat pregledani so pneumatski otoskop ili timpanometar
Kaj deca postari od 4 godini treba da se napravi rengen na sinusi ili eho
rengen na beli drobovi ako e indicirano.
TRETMAN
•
Kontinuirano sledewe na pacientot
•
•
•
•
•
Sovetuvawe na roditelite
Eventualno promena na gradinkata ili dnevniot prestoj
@vakawe na mastiki koi sodr`st ksilitol pome|u obrocite gi namaluva infekciite na
sredno uvo kaj deca na vozrast od 4-5 godini.
Da se zeme vo predvid vadewe na krajnicite
Antibiotici bi moèlo da se dadat kaj prolongirani rinosinuzitisi B
ADENEKTOMIJA I TIMPANOSTOMIJA
•
•
Indikacii za konsultacija na specijalist od oblasta
• Kontinuiran rinit ili ka{lica
• Rekurentni infekcii na sredno uvo i sinusitis
• Di{ewe na usta, hr~ewe i te{kotii pri spiewe
• Usporeno rast na mahilata
Tonzilite kaj decata moàt da bidat golemi kako rezultat na ~esti infekcii, no retko
pravat kompletna opstrukcija na nazofaringsot. Koloniziranite bakterii kako
rezervoar na tonzilite gi komplikuvaat virusnite infekcii.
INDIKACII ZA SPECIFI^NI ISLEDUVAWA
•
•
•
•
•
Karakteristiki koi sugeriiraat imunodeficiencija:
rekurentni purulentni ili invazivni infekcii (infekcii na koà, pneumonii...) Na
imunodeficiencija treba da se posomnevame kaj dete koe imalo barem 10 infekcii na
sredno uvo koi prodolùvaat i po stavawe na timpanostomska tuba.
ne voobi~aeni infekcii (gabi~ki, Pneumocistits karinii)
dete so prolongirana diarea ili dermatitis
familijarna anamneza opteretena so problemati~ni infekcii.
Imunodeficiencija
•
•
•
IgA deficit ne sekoga{ go zgolemuva rizikot od infekcii
IgG deficit, koga totalniot IgG e normalen, go zglemuva rizikot od infekcii so
inkapsulirani bakterii.
Te{ka humoralna ili celularna imunodeficiencija e mnogu retka.
Drugi biohemiski devijacii povrzani so izloènosta na infekcii
•
•
•
Cisti~na fibroza
Deficiencija na Alfa 1-antitripsine
-izloènost na hroni~ni belodrobni infekcii, belodrobni infekcii i ciroza na crn
drob obi~no prvo se manifestiraat kaj vozrasni.
Isleduvawa
•
Ako somenìte za imunodeficiencijata se baziraat na gore navedenite simptomi
deteto vedna{ treba da bide upateno vo specijalisti~ka ustanova.
•
•
Specijalisti~ki isleduvawa:
-serumski IgG, IgM, IgA
-serumski alfa 1-antitripsin
-serumska elektroforeza
-procena na dimenziite na timus so rengenska snimka
Ponatamo{nite isleduvawa moàt da vklu~at i determinacija na subklasite na IgG i
drugi imunolo{ki isleduvawa kako i dijagnosti~ki metodi za gastro-ezofagijalen
refluks.
VIRUSNI HEPATITISI
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Osnovni pravila za prevencija na hepatitisi
Osnovni na~ela za dijagnoza
Hepatitis A
Hepatitis B
Hepatitis C
Hepatitis D (delta agens)
Hepatitis E
Drugi virusni hepatitisi
Tretman na hepatitisi
Konsultacii i indikacii za terapija
Sposobnost za rabota
Referenci
Algoritam 8
OSNOVNI PRAVILA ZA PREVENCIJA NA HEPATITISI
•
•
•
•
Higiena na hrana i voda e najdobra profilaksa protiv hepatitis A i E.
Za{titni merki kaj rizi~nite profesii i pri seksualni odnosi ja preveniraat
hepatitis B infekcijata. I.v. upotreba na droga e najvaèn poedine~en rizik faktor za
hepatitis C.
Profilaksata protiv hepatitis A so vakcinacija ili gamaglobulin e indicirana pred
patuvawe vo visoko rizi~ni zamji.,
Hepatitis B vakcinacijata e indicirana kaj visoko rizi~ni profesii i za rizi~nite
grupi.
OSNOVNI NAÊLA ZA DIJAGNOZA
•
•
Pri somnenie za akuten hepatitis se izveduvaat slednite testovi: IgM antitela protiv
hepatitis A (anti HAV IgM), HBsAg, IgM antitela protiv hepatitis B “core” antigen
(anti HBc IgM) i hepatitis C antitela (anti HCV).
Ako lesen hepatitis e asociran so simptomi na mononukleoza (temperatura,
limfadenopatija, splenomegalija, gornorespiratorni simptomi) indicirani se
slednite dopolnitelni testovi: brz test za mononukleoza ili EBV antitela, CMV
antitela.
HEPATITIS A
Inkubacionen period
•
15 do 50 dena
Na~in na prenesuvawe
•
Obi~no feko-oralno
Klini~ka slika
•
•
•
•
Akuten po~etok
Namalen apetit i gadewe se inicijalni simptomi.
Temperatura
@oltica
•
•
•
•
Poka~eni ALT i AST vo serumot, detekcija na maznomuskulni antitela.
Etiolo{ka dijagnoza preku determinirawe na IgM antitela protiv hepatitis A (anti
HAV IgM) vo serum 1.
Vkupnite (IgA i IgM) antitela moè da se odredat za da ja determinirat potrebata od
profilaksa. Prisustvoto na IgG antitelata e znak na prethodna infekcija i {titat od
povtorna infekcija.
Vidi Figura 1.
Profilaksa
•
•
•
•
•
1
Epidemija na hepatitis A vo ustanovi i zarvoreni koluktivi (po prethodno skrinirawe
na osetlivite lica so IgG antitela protiv hepatitis A (anti HAV IgG) vo serum1.
Izbegnuvawe na somnitelna hrana (posebno {kolki i polàvi) pri prestoj vo visoko
rizi~ni zemji
Za kratki patuvawa (pomalku od 1 do 2 meseci) 2 ml gamaglobulin i.m. za vozrasni odn.
0,02 - 0,04 ml/kg za deca ja preveniraat infekcijata (za{tita vo 80%).
Onie koi prestojuvaat dolg period ili patuvaat ~esto vo visoko rizi~ni zemji bi
trebalo da se vakciniraat.
• Adolescenti na 15 i pove}e godini i vozrasni primaat dve dozi na vakcina (Havrix
1440 ELISA-U/ml) dadeni 0, 6-12 (meseci).
• Deca od 1-15 godini primaat polovina od dozata za vozrasni dadeni 0, 1, 6-12
(meseci).
• Epaxal vakcina se dava vo ista doza za vozrasni i deca nad 2 godini.
Hepatitis A + B kombinirana vakcina
• Se dava vo tri dozi 0, 1, 6.
•
•
Separatna vakcina e na raspolagawe za deca pod 16 godi{na vozrast.
Hepatitis A profilaksa se prepora~uva sekoga{ za turisti koi patuvaat vo
Afrika i zemjite na Azija okolu Mediteranot. Vo balti~kite zemji, Rusija i vo
zemjite od porane{nata Isto~na Evropa profilaksa se prepora~uva vo kolku
prestojot e nad eden mesec ili se sproveduvat povtoruvani patuvawa.
Kontagioznost
•
•
Edna nedela po pojavata na òltica virusnite partikli ne se izla~uvaat pove}e vo
fecesot.
Nema dolgotrajno nositelstvo na virusot.
Tek na bolesta i sledewe
•
•
Bolesta e samo-ograni~uva~ka (self-limiting) i nema na raspolagawe specifi~na terapija.
Nivoto na serumskata ALT bi trebalo da se sledi nedelno se dodeka taa ne po~ne da
pa|a.
Indikacii za hospitalizacija
•
Akuten fulminanten hepatitis (brza progresija na òltica, cerebralni simptomi).
HEPATITIS B
Inkubacionen period
•
1 do 6 meseci
•
•
•
Parenteralno ({pricevi za ilegalna droga, krvni produkti)
Seksualnio prenesuvawe
Perinatalna transmisija
Klini~ka slika
•
•
•
•
Pojavata na bolesto e posporo otkolku kaj hepatitis A
Zglobni simptomi se javuvaat vo 10-20%.
Ko`ni simptomi
Nivoto na hepatalnite transaminazi raste posporo otkolku kaj hepatitis A
•
•
•
•
Poka~eni ALT i AST vo serumot
Etiolo{ka dijagnoza se pravi preku odreduvawe na HBsAg i IgM antitelata protiv
hepatitis B core antigen (anti HBc IgM) vo serum 1.
Za procenka na infektivnosta se odreduva HBeAg (ako rezultatot e pozitiven, bolesta
lesno se prenesuva poradi prisutna kontinuiranata virusna replikacija)1
Vidi Tabela 1 i Figura 2.
Tabela 1. Interpretacija na hepatitis B serologijata
HBsAg
anti HBs
HBc-IgG
Neinficiran
-
-
-
Vakciniran
-
+
-
Priroden imunitet
-
1
+
+
HBc-IgM
HBeAg
anti HBe
+
Akutna infekcija
•
rana
+2
-
-
-
+/-
•
kasna
+
-
+
+++
+
+
-
+
+/-
+
Nositel
•
infektiven
-
+
+
+
• neinfektiven
Negativen vo okolu 10-15% od inficiranite lica. Vo ovie slu~ai anti HBc e edinstven
marker na infekcijata.
2
Prv test koj stanuva pozitiven (pred klini~kite simptomi).
1
Profilaksa
•
•
Izbegnuvawe na visokorizi~no odnesuvawe (sksualni odnosi bez za{tita so
potencijalni virusni nositeli, upotreba na ne~isti igli za bockawe).
Izbegnuvawe na kontakt so krv kaj profesii koi involviraat kontakt so humana krv.
Vakcinacija
Vakcinacijata protiv hepatitis B se sproveduva kaj novoroden~iwa vedna{ po ra|aweto
kako zadolìtelna vakcina spored kalendarot za kontinuirana vakcinacija. Me|utoa,
vakcinata se dava i po epidemiolo{ki indikacii
• Celni grupi
• Lica koi bile eksponirani na HBsAg pozitivna krv pri ubod od igla, preku rani,
mukozni membrani ili o{tetena koà
• Intravenski korisnici na ilegalni drogi, nivnite seksualni partneri i
familijarni kontakti
• Seksualnite partneri na HBsAg nositeli i pacienti so akutna HBV infekcija
• Lica koi odat da rabotat vo hiperendemskite podra~ja
• Lica so sklonost kon krvarewe (ako krvnite produkti se potencijalno infektivni)
• ^lenovi na familijata na nositeli i pacienti so akutna HBV infekcija
1
•
•
• Lica so visokorizi~no seksualno odnesuvawe
Vakcinacijata isto taka se prepora~uva za
• Personal koj raboti ambulantski so korisnici na droga
• Personal od oralna i maksilofacijalna hirurgija
• Personal koj ima rizik od ekspozicija na HBV
Administracija na vakcinata
• Hepatitis B vakcinata se aplicira 1,0 ml i.m. (za deca 0,5 ml).
• Dozata se povtoruva po 1 i 6 meseci. Nema potreba od buster-dozi po uspe{nata
vakcinacija so inicijalnata serija.
• Okolu 10% od vakciniranite lica ne steknuvaat zadovolitelen imunitet. Ako
rizikot od ekspozicija na virusot e visok i dolgo trae, prisustvoto na imunitet se
proveruva serolo{ki okolu 2 meseci po tretata doza. Vo kolku nema imunolo{ki
odgovor, rizikot od ekspozicija bi trebalo da se namali preku, na pr.
preraspredelba na rabota.
Imunoprofilaksa po ekspozicija na virusot
•
Hepatitis B imunoglobulin 0,5 ml i.m. daden kaj novoroden~iwa od HBsAg pozitivni
majki (+ HBV vakcinacija) (nnd-B).
Dejstvija po ekspozicija na infektivna krv
•
•
•
•
Se ~isti krvta od ranata, koàta se ~isti so alkohol i voda, a mukoznite membrani se
ispiraat so ampula voda.
Se odreduvaat HBsAg i anti HBc antitelata od somnitelniot izvor na infekcija vo
kolku nositelskiot status ne e poznat od prethodno.
Se odreduvaat HBsAg i anti HBc antitelata na eksponiranoto lice.
Se dava 5 ml hepatitis B immunoglobulin 1 i vakcinacija. Ako ekspozicijata e
verificirana, se prodolùva so vakcinacijata po 1 i 6 meseci.
Infektivnost
•
•
Pove}eto pacienti so HBV infekcija ozdravuvaat. Sepak okolu 5-10% ostanuvaat
nositeli na virusot (vo kolku infekcijata ja steknale kako vozrasni).
Odreduvaweto na HBeAg e od pomo{ pri procenka na infektivnosta 2.
•
•
•
Pove}eto slu~ai se samo-ograni~uva~ka (self-limiting).
Vo aktivnata faza na bolesta nivoto na serumskata ALT se sledi nedelno se dodeka taa
ne po~ne da pa|a.
HBsAg se kontrolira 3 meseci po pojavata na bolesta.
Hroni~en stadium na bolesta
1
2
•
•
Interferon alfa ili pegiliran interferon alfa vo tek na 6 do 12 meseci izlekuva
okolu 40% od pacientite (HBeAg is~eznuva od krvta) (nnd-A). Efektiven e i kaj
vozrasni i kaj deca (nnd-B). Peroralno lamivudin e alternativa na interferonot. Kaj
i.v. narkomani i alkoholi~ari neophodna e apstinencija od edna godina pred
sproveduvawe na terapijata.
Rizikot od hepatom e zgolemen kaj hroni~ni nositeli na hepatitis B.
Indikacii za konsultacii so specijalist
•
•
Akuten fulminanten hepatitis
• Pojava na brza progresivna òltica, cerebralni simptomi
Hroni~en aktiven hepatitis
• Poka~ena serumska ALT ili HBsAg pozitiven za pove}e od 3 meseci po pojava na
bolesta.
Hepatitis C
•
•
Naj~est tip na hepatitis vo pove}eto zemji
Pove}eto slu~ai na posttransfuzionen non-A non-B hepatitis e prediz-vikan od
hepatitis C. Ima okolu 500 milioni nositeli na hepatitis C.
Inkubacionen period
•
20 do 120 dena.
•
•
•
Parenteralno kako kaj hepatitis B, no infektivnosta e mnogu poniska. Intravenska
upotreba na droga, tetovaà i seksualni odnosi bez za{tita so HCV pozitivno lice se
izvori na infekcija. Infektivnosta preku seksualni odnosi e sepak prili~no niska i
siguren seks ne e absolutno potreben vo odredeni odnosi
Hepatitis C bil ~esta pri~ina na transfuzionen hepatitis vo periodot koga HCV ne se
skriniral vo krvta i krvnite produkti.
Ima slu~ai na hepatitis C koi ne primale transfuzija i ne pripa|aat na rizi~nite
grupi.
Klini~ka slika
•
•
Klini~kata prezentacija e obi~no lesna. Okolu 20% od inficiranite lica razvivaat
òltica, sporedeno so 50% od onie koi se inficirani so HBV. Bolesta e ~esto
asimptomatska.
Ekstrahepatalni
manifestacii
kako
esencijalna
krioglobulinemija,
glomerulonefritis, avtoimun tireoiditis, Sjögren-ov sindrom i porphyria cutanea tarda se
prijavuvani kaj pacienti so hepatitis C.
•
•
êsto edinstvena manifestacija na hepatitis C e fluktuira~koto nivo na hepatalnite
transaminazi, so normalni ili periodi~no normalni rezultati. Vrednostite na
serumskite ALT i AST koncentracii retko pominuvaat 800 U/L.
Etiolo{ka dijagnoza se pravi preku odreduvawe na hepatitis C antitelata vo serum
(anti HCV) i RNK (HCV RNK) 1.
• Antitelata moè da se detektiraat samo posle 4 do 6 meseci od ekspozicijata i po 2
do 4 meseci od pojavata na simptomite.
• HCV RNK e obi~no pozitiven od po~etok na simptomite.
Infektivnost
•
•
50 - 70 (-90)% od pacientite razvivaat hroni~en hepatitis.
Pove}eto od pacientite so pozitivni antitela se nositeli na virusot i moè da ja
{irat infekcijata.
•
•
•
Akutnata faza e polesna otkolku kaj hepatitis B, no bolesta stanuva hroni~na kaj 7080% od pacientite.
Nivoto na transaminazi ne e od korist vo akutnata faza zatoa {to imaat tendencija da
fluktuiraat.
Sredno vreme od primarna infekcija do hepatalna bolest iznesuva: za hroni~en
hepatitis 13 godini, aktiven hepatitis 18 godini, ciroza 21 godina, i hepatom 28 godini.
Nekoi pacienti (20-30%) razvivaat ciroza brzo za 5-7,5 godini po pojavata na bolesta.
Indikacii za konsultacija so specijalist i tretman
•
•
1
Akuten fulminanten hepatitis
• Te{ka òltica, cerebralni simptomi
• Tretman so interferon alfa i ribavirin doa|a vo predvid (nnd-A).
Hroni~en hepatitis
• Poka~eni ALT vo serumot nad 6 meseci od pojavata na simptomite; normalni ALT
ne isklu~uvaat hroni~en hepatitis.
• Pacient so pozitiven PCR HCV RNA-test i permanentno poka~eni ALT
najverovatno ima lesen hroni~en hepatitis i odlukata za terapija moè da se
napravi bez hepatalna biopsija pri genotip 2 i 3.
• Hepatalna biopsija e indicirana kaj pacient so pozitiven PCR HCV RNA-test,
normalni ALT i genotip 1 i 4 pred da se donese odluka za terapija; znaci za
hroni~en hepatitis pri hepatalnata biopsija e indikacija za tretman.
• Odreduvaweto na genotipot na virusot e va`no za donesuvawe na odluka za terapija.
Terapijata e poefektivna za genotip 2 i 3, otkolku za genotip 1 i 4.
• Terapijata so interferon alfa ili pegiliran interferon alfa A vo kombinacija
so ribavirin (nnd-B) se sproveduva 48 nedeli za genotip 1 i 4, i 24 nedeli za genotip
2 i 3.
• Pri tretman na genotip 1 i 4, vo kolku nema odgovot 12-tata nedela (PCR HCV e
seu{te pozitiven), tremanot se prekinuva.
•
Hepatalna transplantacija e indicirana ako o~ekuvanoto preìvuvawe e okolu 6
meseci.
HEPATITIS D (DELTA AGENS)
•
•
•
•
•
Se javuva kako superinfekcija so hepatitis B predizvikana od satelitski virus koj
moè da inficira samo lice so hepatitis B. Dvata virusa moè da se dobijat pri ista
ekspozicija.
Obi~no se javuva kaj intravenski korisnici na droga i kaj HBV nositeli.
Tekot na bolesta moè da bide fulminanten.,
Specifi~na dijagnoza se pravi so determinirawe na serumski antitela protiv HDV
(anti HDV) i HDV antigen (HDV Ag) 1.
Se probuva so terapija so interferon alfa (nnd-B).
Hepatitis E
•
•
•
•
•
Zaboluvawe koe li~i na hepatitis A i se javuva glavno vo zemjite vo razvoj
Specifi~na dijagnoza se pravi so detekcija na serumski IgM i IgG antitela protiv
HEV (anti HEV IgM i anti HEV IgG).
Hepatitis E se o~ekuva kaj pacienti koi imaat skora{na poseta na nekoja od zemjite vo
razvoj.
Vo tek na bremenost hepatitis E moè da protekuva fulminantno i da rezultira so 20%
smtrnost kaj majkata.
Tretman i sledewe se sproveduvaat kako kaj hepatitis A.
DRUGI VIRUSNI HEPATITISI
•
•
Nekoi slu~ai na virusen hepatitis seu{te ostanuvat bez etiolo{ka dijagnoza. Tie
moè da se od seu{te nepoznati hepatalni virusi.
Hepatitis se javuva kaj Epstein –Barr i citomegalovirusna infekcija vo 90% od ovie
pacienti. Bolesta e obi~no lesna, i samo okolu 5% od pacientite stanuvaat ikteri~ni.
Tretman na hepatitis
Akuten hepatitis
•
•
•
•
Svrabot moè da se tretira so antihistaminici ili cholestyramine (4 gr dnevno).
Site lekovi koi se metaboliziraat vo crniot drob treba da se izbegnuvaat.
Dietata treba da e bogata so energija i karbohidrati.
Teìnata
se
odreduva
preku
determinirawe
na
serumskite
albumini,
tromboplastinskoto vreme (TT normotest i protrombinsko vreme). Bolesta e lesna ako
TT e nad 0,40 i serumski albumini nad 30 gr/L.
Konsultacii i indikacii za tretman
1
Akuten fulminanten hepatitis (A, B ili C)
•
•
Intenzivna òltica, cerebralni simptomi, progresivno hepatalno o{tetuvawe
Indicirana e intenzivna nega 1. Hepatalna transplantacija 2 moè da go spasi ìvotot.
Hroni~en hepatitis B
•
Konsultacija e indikacirana pri hroni~en hepatitis B. Remisija (bez HBeAg vo krvta)
moè da se inducira kaj okolu 30% od pacientite so hroni~en hepatitis B so
interferon alfa i pegiliran interferon alfa (nnd-A). Peroralno lamivudin e
alternativa na interferonot. Pacienti koi upotrebuvaat i.v. droga treba da
apstiniraat pove}e od godina dena pred terapijata da se zapo~ne.
Hroni~en hepatitis C
•
•
•
•
Konsultacija e indikacirana pri hroni~en hepatitis C vo kolku ALT ostanuva
poka~ena i ne postojat kontraindikacii za antivirusna terapija (dekompenzirana
ciroza, te{ka hepatalna disfunkcija, citopenija, imunosupresivni sostojbi, HIV
pozitivitet, zloupotreba na droga ili alkohol, de{ka depresija, avtoimuno zaboluvawe,
te{ka generalizirana bolest, bremenost).
Vo kolku hepatalnata biopsija pokaùva o~igledni hepatalni promeni i raste~ka
fibroza, terapijata na hepatitis C zapo~nuva vo pove}eto slu~ai so kombinirana
terapija so interferon alfa ili pegiliran interferon i ribavirin. Traeweto na
terapijata zavisi od genotipot na virusot (nnd-B). Teratogeniot efekt na ribavirin
povikuva na sigurna kontrola na bremenost 6 meseci po terapijata. Istoto se
primenuva i vrz partnerkite na ma{ki pacienti koi se tretiraat so ribavirin.
Okolu edna polovina od pacientite po kombiniranata terapija go eliminiraat virusot.
Hepatalna transplantacija se izveduva vo kolku preìvuvaweto iznesuva okolu 6
meseci.
•
•
Kaj del od hepatitisite pri~inskiot virus ostanuva neidetificiran i mo`no e drugi
hepatalni virusi od ovie opi{ani pogore, da postojat.
Mononukleozata predizvikana od Ebstein-Barr virus ili cytomegalovirus predizvikuva
hepatitis vo nad 90% od pacientite. Klini~kata manifestacija e obi~no lesna i samo
okolu 5% razvivaat ikter.
Rabotosposobnost
•
•
Vo akutnata faza bolni~ko otsastvo se prepi{uva rakovodej}i se po op{tite principi:
rabota e dozvolena {tom op{tata sostojba na pacientot dozvoluva.
Hroni~niot nositelski status ne go osloboduva liceto od rabota.
REFERENCI
1
2
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
Andre FE, Zuckerman AJ. Review: protective efficacy of hepatitis B vaccine in neonates. J Med
Virol 1994;44:144-151
The Database of Abstracts of Review of Effectiveness (Unyversity of York), Database no.: DARE940807. In: The Cochrane Library, Issue 4,1999. Oxford: Update Software
Malaguarnera M, Restuccia S, Receputo G, Giugno I, Pistone G, Trovato BA. The efficacy of
interferon alpha in chronic hepatitis B-a review and meta-analysis. Current Ther Res Clin Exp
1996;57:646-662
Tore D,Tambini R. Interferon alpha therapy for chronic hepatitis B in children: a meta-analysis. Clin
Infect Dis 1996;23:131-137
Poynard T, Regimbeau C, Myers RP, Thevenot T, Leroy V, Mathurin P, Opolon P, Zarski JP.
Interferon for acute hepatitis C. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library
number: CD000369. In: The Cochrane Library, Issue 1,2002. Oxford: Update Software. Updated
frequntly
Camma C, Giunta P, Craxi A. Interferon as treatment for acute hepatitis C: a meta-analysis. Dig Dis
Sci 1996;41:1248-1255
Camma C, Giunta M, Linea C, Pagliaro L. The effect of interferon on the liver in chronic hepatitis
C: a quantitative evaluation histology by meta-analysis. J Hepatol 1997;26:1187-1199
Niederau C, Heintges T, Haussinger D. Treatment od chronic hepatitis C with alpha interferon: an
analysis of the literature. Hepato-Gastroenterology 1996;43:1544-1556
Carithers RL, Emerson SS. Therapy of hepatitis C: meta-analysis of interferon alpha-2b trials.
Hepatology 1997;26(suppl 1):S83-S88
Camma C, Giunta M, Pinzello G, Morabito A, Verderio A, Pagliaro L. Chronic hepatitis C and
interferon alpha: conventional and cumulative meta-analysis of randomized controlled trials.
American Journal of Gastroenterology 1999;94:581-595
Bardelli F, Messori A, Rampazzo R, Alberti A, Martini N. Effect of recombinant or lymphoblastoid
interferon alpha on alanine aminotransferase in patient with chronic C or chronic non-A non-B
hepatitis: a meta-analysis. Drug Investigation 1995;9:239-254
The Database of Abstracts of Review of Effectiveness (Unyversity of York), Database no.: DAREIn: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software
Bonis PA, Ioannidis JP, Cappelleri JC, Kaplan MM, Lau J. Correlation of biochemical response to
interferon alfa with histological improvements in hepatitis C: a meta-analysis of diagnostic test
characteristics. Hepatology 1997;26:1035-1044
The Database of Abstracts of Review of Effectiveness (Unyversity of York), Database no.: DARE971297. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software
Kjaergard LOL, Krogsgaard K, Gluud C. Ribavirin with or without alpha interferon for chronic
hepatitis C. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002234.
In: The Cochrane Library, Issue 1,2002. Oxford: Update Software. Updated frequntly
Malaguarnera M, Restuccia S, , Pistone G, Ruello P, Giugno I,Trovato BA. A meta-analysis of
interferon alpha treatment of hepatitis D virus infection. Pharmacotherapy 1996;16:609-614
25.
26.
27.
1.
2.
3.
Zeuzem S, Feinman SV, Rasenack J et al. Peginterferon alfa-2a in patients with chronic hepatitis C
and cirrhosis. N Engl J Med 2000;343:1666-1672
Heathcote J, Shiffman ML, Cooksley GE et al. Peginterferon alfa-2a in patients with chronic
hepatitis C and cirrhosis. N Engl J Med 2000;343:1673-1680
Fried MW, Shiffman ML, Reddy KR, et al. . Peginterferon alfa-2a plus ribavirin for chronic
hepatitis C virus infection. N Engl J Med 2002;347(13):975-82
PRO FESIONALNA EKSPOZICIJA KON VIRUSNI AGENSI
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Osnovni na~ela
Akcidenti koi vklu~uvaat rizik od infekcija
Prva pomo{
Laboratoriski primeroci
Dejstvuvawe koga izvorot e verifikaciran ili visoko somnitelen hepatitis B nositel
Ekspozicija na hepatitis C
Profesionalna ekspozicija kon HIV
Rizik od infekcija koj ja sledi ekspozicijata
Za{tita na personal koj tretira HIV pozitivni i pacienti so hepatitis
Referenci
OSNOVNI PRAVILA
•
•
•
Profesionalnata ekspozicija kon virusi se prevenira preku adekvatna obuka i za{tita
na personalot.
Rizikot od infekcija se procenuva vedna{ po incidentot i se prevzemaat potrebni
merki za prevencija na infekcijata.
Vo site intenzivni edinici i slu`bi na povik mora da postojat jasni instrukcii {to
treba da se prevzeme vo slu~aj na ekspozicija.
AKCIDENTI KOI VKLUÛVAAT RIZIK OD INFEKCIJA
•
•
•
Igli ili drugi instrumenti kontaminirani so krv, krvava sekrecija ili tkivni
te~nosti moè da predizvikat penetrira~ka ko`na povreda.
Krvav mlaz vo o~ite ili ustata ili vrz eritematozna ili rascepena koà.
Povredi od ugriz
PRVA POMO[
•
Ne ja stiskaj ranata tuku isplakni ja so ampula voda!
•
•
•
•
•
Pri probod, dozvoli ranata da krvari.
Otstrani gi mo`nite strani tela.
Isperi ja povredenata zona so voda i sapun.
Vo kolku krv kontaminira rascepena koà, rana ili otvor, stavi alkoholna kompresa
na mestoto na povreda vo tek na 2 minuti ili isplakni ja ranata so alkohol.
Isplakni gi mukoznite membrani so ampula voda.
LABORATORISKI PRIMEROCI
•
•
•
•
Od izvorot na mo`na infekcija so negov pristanok se zema krven primerok za slednite
analizi: anti HIV, HBsAg, anti HBc, anti HCV.
Soodveten primerok se zema i od eksponiranoto lice (nulti primerok). Toj se ispra}a
vedna{ vo laboratorija vo kolku somnitelniot izvor na infekcija ne se soglasuva so
testiraweto. Vo kolku testiraweto od izvorot se sprovede, nultiot primerok se
zamrznuva dodeka se ~ekaat rezultatite od izvor na infekcija. Vo kolku rezultatite se
negativni, nultiot primerok od eksponiranoto lice ne se ispituva i drugi
ponatamo{ni primeroci ne se potrebni. Vo kolku kaj izvorot e najdeno deka ima HIV,
hepatitis B ili C, nultiot primerok se ispra}a na testirawe.
Vo kolku povredata nastane von rabotno vreme, primerocite se sobiraat vo 7 ml-ski
epruveti (2/lice) i se ~uvaat vo friìder do sledniot raboten den.
Vo kolku izvorot na infekcija e nepoznat, ne sorabotuva ili e najdeno deka e HIV,
HBV ili HCV pozitivno, slednite primeroci od eksponiranoto lice se zemaat po 1, 3 i
6 meseci.
DEJSTVUVAWE KOGA IZVOROT E VERIFIKACIRAN ILI VISOKO
SOMNITELEN HEPATITIS B NOSITEL
•
•
•
1
Eksponiranoto lice e hepatitis B nositel
• Ne se prevzema ni{to
• Sledni primeroci za hepatitis B ne se zemaat, dodeka hepatitis C i HIV
primeroci se zemaat kako {to e poso~eno.
Eksponiranoto lice e vakcinirano protis hepatitis B
• Vo kolku vakcinacijata e sprovedena vo poslednite 5 godini, anti HBs antitela se
odreduvaat za da se verificira da li eksponiranoto lice e za{titeno so
vakcinacija.
• Ako e pominato pove}e od 5 godini od vakcinacijata, se dava buster doza.
• Ponatamo{nite aktivnosti zavisat od rezultatot na anti HBs testot: vo kolku ne
se verificira za{tita ili ne se razvie, HBsAg i anti HBc se ispituvaat kako {to
e poso~eno.
Eksponiranoto lice nemalo HBV infekcija i ne e vakcinirano
• Anti HBV imunoglobulin 1 (1 ampula, 5 ml) se inektira intramuskulno (glutealno
ili vo rakata, no ne na mesto na hepatitis B vakcinata) i prva doza na hepatitis B
vakcina intramuskulno vo goren del od rakata.
• Ako e pominato pove}e od 24 ~asa, a pomalku od 7 dena od ekspozicijata, benefitot
od imunoglobulinot e nesiguren, i ako {irum svetot seu{te se procenuva.
• Ako e pominato pove}e od 7 dena, imunoglobulinot ne se dava, no moè da se zapo~ne
so vakcinacija.
Nedostapno vo R.Makedonija
•
Pri o~igledna ekspozicija vakcinalnata serija se zapo~nuva vedna{ za da
producira imun odrovor, so sledni dozi po 1 i 2 meseci i buster doza 12-ti mesec.
EKSPOZICIJA NA HEPATITIS C
•
•
•
•
Koga rizikot e o~igleden, kaj izvorot na zaraza se izveduva PCR HCV testot 1 za da se
evaluira infektivnosta.
Hepatitis C antitelata se proveruvaat kaj eksponiranoto lice 1, 3 i 6-ti mesec od
ekspozicijata.
Ako hepatitis C antitelata se otkrijat vo tek na periodot na sledewe, moè da se
zapo~ne so interferonski tretman.
Ne postoi vakcinacija.
PROFESIONALNA EKSPOZICIJA KON HIV
•
•
•
Proverka na HIV serologijata vedna{ po ekspozicijata i povtoruvano vo 2-mese~ni
intervali vo tek na 6 meseci.
Se prepora~uva upotreba na kondomi vo tek na periodot na sledewe.
Vo kolku rizikot od infekcija e evidenten, profilakti~ka upotreba na medikamenti
treba da se zeme vo obzir. Terapijata treba da zapo~ne vo tek na 2 ~asa od ekspozicijata.
Od najbliskata ustanova koja tretira HIV pacienti da se doznae koi lekovi treba da se
dadat i ovaa informacija treba da bide na raspolagawe vo sekojdnevnata lekarskata
praksa.
RIZIK OD INFEKCIJA KOJ JA SLEDI EKSPOZICIJATA
Tabela 1. Profesionalna ekspozicija kon virusni agensi
Virus
Penetrantni rani
Ugriz
Infektiven materijal
Siguren
Moèn
Nesiguren
sperma, tkivni
te~nosti,
vagin.sekret,
sputum
krvni produkti,
krvni tkivni
te~nosti, sperma,
vaginalen sekret
sperma, vaginalen
sekret, likvor
mleko, eksudati,
seroz. te~nosti,
amnion. te~nost,
urina
feces
HBV
5-25%
dokaàn
krv, krvni
produkti
HCV
1-5%
nedokaàn
krv
HIV
0,3-0,4%
dokaàn
(2 slu~ai)
krv, krvni
produkti
1
sputum
urina
sputum
urina
feces
sputum, zabni
proceduri
ZA[TITA NA PERSONALOT KOJ TRETIRA HIV POZITIVNI I
PACIENTI SO HEPATITIS
•
•
•
Upotreba na rakavici i maski za lice koga se tretiraat pacienti so povreda. Da se
izbegnuva {iewe na rani.
Upotreba na rakavici pri zemawe krvni primeroci. Maska za lice ne e potrebna (vo
kolku se upotrebuvat vakum epruveti).
Da se obezbedi vnimatelno rakuvawe so o{tri predmeti i bezbedno frlawe.
Referenci
1.
Gerberding JL. Menagement of occupational exposures to blood-borne viruses. N Engl J Med
1995;332:444-51
1.
2.
3.
BRUCELOZA
PREDIZVIKUVA^
•
Brucella-ta koja e Gram-negativno stap~e.
EPIDEMIOLOGIJA
•
Se javuva vo mediteranskite zemji, Arabiskiot poluostrov, Indija, Centralna i Ju`na
Amerika i Afrika.
PAT NA INFEKCIJATA
•
Mlekoto e naj~estiot izvor na infekcijata kaj ~ovekot, voobi~aeno nepasteriziranoto
kozjo i ov~ko mleko.
•
Infekcijata bila voobi~aena vo minatoto, no so pasterizacijata na mlekoto se smaluva
nejzinata incidenca. Za àl nepostoeweto na regulativa za pravewe sirewe od
pasterizirano mleko vo na{ata zemja doveduva do {irewe na bolesta preku sireweto
praveno na ba~ilo.
SIMPTOMI
•
•
Simptomite se razli~ni i razlikuvaweto od drugite prolongirani sistemski infekcii
e te{ko. Nekoi slu~ai se supklini~ki.
Poka~ena temperatura, potewe, glavobolka, bolki vo grbot i gadewe se razvivaat po
inkubaciski period od 2–8 nedeli. Nekoi pacienti se àlat na ~uden vkus vo ustata.
Moè da se pojavat: depresija, limfadenopatija i zgolemuvawe na slezenkata i crniot
drob. Pacientite moè da imaat simptomi i od zasegawe na GIT, skeletot, zglobovite,
CNS, srceto, belite drobovi i urinarniot trakt.
DIJAGNOZA
•
•
Dijagnozata e vrz osnova na klini~koto somnevawe i anamnezata za ekspozicija (piewe
nepasterizirano mleko ili jadewe somnitelno sirewe).
Brucella-ta moè da se kultivira od krvta, koskenata sr` i tkivata 1. Moè da se
odreduvaat i antitela kon brucelata. (Vidi algoritam 9).
LEKUVAWE
•
Kombinaciite doxycyclin i gentamycin ili streptomycin, ili doxycyclin i rifampicin (6
nedeli), kaj decata trimethoprim-sulpha (6 nedeli) i gentamycin (2 nedeli).
PROGNOZA
•
Smrtnosta e okolu 2%, kaj nelekuvanite.
PREVENCIJA
•
Masovna imunizacija na ìvotnite vo endemskite oblasti.
ANTRAKS
1
PRIÎNITEL
•
Bacillus anthracis (gram bozitivna bakterija)
EPIDEMIOLOGIJA
•
Antraksot kaj ìvotnite se pojavuva, na primer, vo Ju`na i Severna Amerika,
Karibite, Isto~na i Ju`na Evropa, Sreden Istok, Azija i Afrika.
PAT NA INFEKCIJA
•
•
•
•
•
•
•
Antraksot ne se prenesuva od ~ovek na ~ovek.
Bolesta se javuva kaj ìvotnite i slu~ajno se prenesuva kaj lu|eto.
Rezervoari se: goveda, ovci, kozi, kowi i sviwi.
Sporite na Bacillus anthracis preìvuvaat so godini vo po~vata, suvata i preraboten
koà.
Ko`niiot antraks kaj lu|eto se prenesuva preku ìvotinsko tkivo – volna, koà,
vlakna ili so bilo koja prerabotka od ovie tkiva. Belodrobniot antraks se steknuva so
inhalirawe spori (na primer pri rakuvawe so volna).
Crevniot antraks moè da se dobie so jadewe na kontaminirano meso.
Bakterijata moè da bide upotrebena kako biolo{ko oru`je vo oblik na aerosol, pri
{to glavna manifestacija }e bide belodrobniot antraks.
•
•
Bolest kaj ìvotnite, kaj lu|eto e poretka.
Potencijalen agens za biolo{ko oru`je i terorizam.
SIMPTOMI
•
•
•
Ko`niot antraks e naj~estiot oblik na bolesta. Inkubacijata e od 1–7 (obi~no 2–5)
dena. Bolesta po~nuva kako papula koja se {iri i preminuva vo vezikula. Vezikulite
ponatamu se {irat, pukaat, i za 7–10 dena od po~etokot se razviva crn bezbolen ulkus,
golem nekolku santimetri. Na ulcerot se razviva krusta koja otpa|a po 1–2 nedeli,
ostavaj}i luzna. Ako ne se tretira, infekcijata moè da se pro{iri i da se
generalizira (Slika 1 i 2).
Inhalacijata na bakteriite rezultira so bifazi~na bolest, koja po~nuva po inkubacija
od 1–5 dena, so simptomi nalik na grip. Po 2–5 dena od pojavata na ovie simptomi se
razviva teòk, ~esto fatalen, medijastinitis.
Crevniot antraks e poredok. Simptomite vklu~uvaat: povra}awe, poka~ena
temperatura, a vo pokasniot stadium bolka vo stomakot, hematemeza i melena, sli~no na
akutno krvarewe.
DIJAGNOZA
•
•
•
•
•
•
•
•
Somnevawe vrz osnova na anamnezata i klni~kata slika:
• Akutna febrilna bolest kaj lice koe pristignalo od endemski oblasti, a bilo vo
kontakt so ìvotni ili ìvotinski produkti i gi ima pogore spomnatite klini~ki
simptomi.
• Pri somnenie za {irewe na bakterijata predizvikuva~ na antraksot, barajte gi
simptormite za belodroben ili koèn antraks.
Hemokultura x 2, oboen preparat za barawe na bakterijata ili kultivirawe od
promenite, PCR od ko`nata lezija, primerok od plunka ili od stolicata vo zavisnost od
pojavniot oblik na bolesta.
Odreduvawe na antitela 1
Site primeroci treba da bidat ozna~eni so òlt triagolnik koj ukaùva na
kontagioznost i da se nazna~i deka se somnevate za antraks.
Pacientot somnitelen za antraks nema potreba da bide izoliran, a standardnite merki
na pretpazlivost se dovolni. So telesnite ekskreti (plunka, izmet) se rakuva kako so
kontagiozen materijal.
So antibiotici teba da se otpo~ne kolku e mo`no pobrgu. Ciprofloxacin 400 mg x 2 daden
intravenski e lek na izbor. Dozata za decata e 20–30 mg/kg/den. Tretmanot se koregira
(ako e potrebno) koga }e se potvrdi dijagnozata i koga }e se se dobie rezultat za
sennzitivnosta na bakterijata. Vremetraeweto na terapijata e okolu 60 dena, a kaj
ko`niot antraks 7–10 dena.
Diferencijalna dijagnoza: stafilokokna i infekcija, ~uma, tularemija.
Site dokaàni slu~ai na antraks i silno somnitelnite slu~ai za antraks podleàt na
zadolìtelno prijavuvawe.
PROGNOZA
•
•
•
Koèn antraks
• Smrtnost od 5–20% pri nelekuvanite slu~ai, a ekstremno niska pri antibiotskata
terapija
Belodroben antraks
• Smrtnost od 90–100% duri i so tretman
Creven (intestinalen) antraks
• Bez lekuvawe smrtnosta e od 25–100%
EKSPOZICIJA (SOMNENIE ZA [IREWE NA ANTRAKSOT)
•
•
•
1
Napravete evaluacija za mo`nosta od ekspozicija: odlukata za zemawe primeroci za
dokaùvawe na bolesta i tretman na izloènite lica se pravi vo sorabotka so
nadle`nite slu`bi i eksperti (avtoriteti) za zdravstvo i nacionalna bezbednost.
Sekoe mesto somnitelno za kontaminacija so bakterijata na antraksot se zatvora. Site
lica koi prestojuvale vo vakvi mesta (prostorii, oblasti) se evidentiraat, a
nadle`nite zemaat primeroci za isleduvawe od somnitelnite izvori za infekcija.
Izloènite lica treba da se soble~at, da se iskapat (detalno) i da se oble~at vo ~isti
ali{ta.
•
•
Izloènite lica ne se zarazni i nema potreba da se izoliraat.
Ako nadle`nite eksperti (avtoriteti) ocenat deka postoi realna opasnost na
izloèniot za razvitok na bolest, se po~nuva so antibiotici, primarno so ciprofloxacin
500 mg x 2 oralno, za decata 20–30 mg/kg na den podeleno vo dve dozi (no ne preku 1 g/na
den). Ako ekspozicijata se dokaè, se prodolùva so antibiotici 60 dena.
PREVENCIJA
•
•
Nadzor nad infekcijata kaj ìvotnite. Umrenite bolni ìvotni treba da se kremiraat.
Vo nekoi zemji ima dostapni vakcini (nnd-A).
TULAREMIJA
•
•
•
•
•
•
•
Celi
Transmisija
Simptomi
Dijagnoza
Lekuvawe
Prevencija
Referenci
CELI
•
•
Da se posomnevate na tularemija kaj pacientot so poka~ena temperatura,
limfadenopatija i ulcerozni ko`ni lezii (slika 1) na mestoto od kasnuvawe od
komarec ili grebnatinka.
Da se otpo~ne so trtmanot vrz osnova na klini~kata slika ako simptomite se tipi~ni.
Dijagnozata bi se potvrdila so serologija
TRANSMISIJA
•
•
•
•
Najvaèn rezervoar na bolesta se divite ìvotni i glodari.
Infekcijata se prenesuva preku:
• Komarci (najva`no)
• Drugi artropodi koi cicaat krv (kowski muvi, crni muvi, krleì.
• Kasnuvawa ili grebnuvawa od strana na bolni ìvotni
• Inhalacija na zagadeni aerosoli
• Ingestija na kontaminirana voda i hrana
Ingestija na meso od zarazeno ìvotno (duri i po smrznuvawe na mesoto)
Periodot na inkubacija e od 1 do 14 dena (sredno 4 dena)
SIMPTOMI
•
•
•
•
•
•
•
•
Razli~ni klini~ki manifestacii:
• Ulceroglandularna forma (75–85% od slu~aite) so pojava na: poka~ena temperatura,
mali ulcerozni ko`ni lezii, nate~eni i bolni regionalni limfni jazli (Slika 1).
• Glandularna forma (5–10% od slu~aite) so pojava na poka~ena temperatura i
limfadenopatija no bez ko`ni lezii.
• Tifoidna forma (5–15% od slu~aite) so pojava na te{ki sistemski simptomi
(poka~ena temperatura, isto{tenost i gubitok vo teìna), a mo`na e pojava na
zgolemeni crn drob i slezenka.
• Okuloglandularna forma so pojava na granulomatozen konjunktivitis so
rehgionalna limfadenopatija.
• Orofaringealna forma (2–4% od slu~aite) so pojava na tonsillitis, pharyngitis i
cervikalna limfadenopatija.
Naj~est e oblikot bez simptomi (okolu 50% od slu~aite).
Ra{ (oip) se sretnuva kaj okolu 20% od pacientite.
Pnevmonija se sretnuva kaj 15% od ulceroglandularnata forma i re~isi kaj site
pacienti so ostanatite formi.
Poka~eni vrednosti na crnodrobnite enzimi i zgolemen crn drob.
Peritonitis, meningitis i osteomyelitis se javuvaat retko.
CRP e poka~en umereno, sedimentacijata e zgolemena no vo pomaala mera.
Anemija
DIJAGNOZA
•
•
•
Tretmanot se otpo~nuva vrz osnova na klini~kata slika.
Dijagnozata se potvrduva so serologija 1. Titarot na antitelata raste prvite 10–14 dena
od pojavata na poka~enata temperatura. Primerocite od krv se zemaat 2–3 pati, vo
intervali od po 2 nedeli. Porastot na titarot na antitelata e pokaztel na
neodamne{na infekcija. êtirikratniot porast na titarot, ili eden jasen porast (1:160
so aglutinaciska tehnika, 1:128 so mikroaglutinaciska tehnika), se smeta za
dijagnosti{ka potvrda.
Moè da se napravi kultivirawe na bakterijata od sekretira~kata lezija.
LEKUVAWE
•
•
•
•
1
Fluoroquinolon-ite se prepora~uvaat za terapijata na lesnite i umerenite oblici na
bolesta (dozata na ciprofloxacin-ot e 500 mg b.d. za vozrasni). Alternativa se: doxycyclin
(100 mg b.d. vo tek na 10 - 14 dena, ili 2–3 nedeli po po~etokot na simptomite), ili
streptomycin ili aminoglikozidi vo tek na 1–2 nedeli moè da se koristat vo zavisnost
od teìnata na bolesta.
Ako pacientot ima te{ki simptomi, zadolìtelno treba da se konsultira specijalstot
za infektivni bolesti.
Beta-laktamskite antibiotici se neefikasni.
Decata treba da se lekuvaat pod supervizijija od pedijatar. Ciprofloxacin-ot se koristi
kaj decata samo kaj potvrdeni slu~ai na tularemija. Dozata e 15–20 mg/kg dnevno
podelena vo 2 dozi.
PREVENCIJA
•
•
@iva atenuirana vakcina e vo faza na razvoj, no seu{te e nedostapna.
Vo SAD ima preporaki za merkite koi treba da se prevzemat vo slu~aj ako tularemijata
se koristi za biolo{ko oru`je. Tie gi prepora~uvaat Doxycyclin-ot i ciprofloxacin-ot za
licata koi se izloèni za vreme na epidemija.
REFERENCI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
1.
2.
3.
Cerny Z. Skin manifestations of tularemia. Int J Dermatol 1994; 33: 468-70
Jacobs R. Tularemia. Adv Pediatr Infect Dis 1996; 12: 55-69
Russell P, Eley S, Fulop M, Bell D, Titball R. The efficacy of ciproloxacin and doxycycline against
experimental tularaemia. J Antimicrob Chemother 1998; 4: 461-5
Scheel O, Reiersen R, Hoel T. Treatment of tularemia with ciprofloxacin. Eur J Clin Microbiol
Infect Dis 1992; 5: 447-8
Ikäheimo I, Syrjälä H, Karhukorpo J, et al. In vitro antibiotic susceptibility of Francisella tularensis
isolated from humans and animals. J Antimicrob Chemother 2000; 46: 287-9
Johansson A, Berglund L, Gothefors L, et al. Ciprofloxacin for treatment of tularemia in children.
Ped infect Dis J 2000; 19: 449–53
Dennis DT, Inglesby TV, Henderson DA, Bartlett JG, Ascher MS, Eitzen E, Fine AD, Friedlander
AM, Hauer J, Layton M, Lillibridge SR, McDade JE, Osterholm MT, O'Toole T, Parker G, Perl
TM, Russell PK, Tonat K. Tularemia as a biological weapon: medical and public health
management. JAMA 2001; 285(21): 2763-73
Tärnvik A, Berglund L. Tularemia. Eur Resp J 2003;21:361-373
ÛMA
PREDIZVIKUVA^
•
Yersinia pestis
EPIDEMIOLOGIJA
•
Rasprostraneta {irum svetot. Godi{no se prijavuvaat okolu 200 slu~ai vo Afrika,
Azija i Ju`na Amerika. ûmata ja ima i vo SAD.
PAT NA INFEKCIJATA
•
Glodarite, posebno gluvcite, se nositeli.
•
•
Infekcijata se {iri preku kasnuvawe od bolva.
Belodrobnata ~uma moè da se prenesuva od lice na lice preku aerosoli.
•
•
Vo minatoto bolesta predizvikuvala golemi pandemii.
Moè da se koristi kako potencijalno oru`je za biolo{ki terorizam. Naj~est pat na
{irewe na bolesta bi bil preku aerosoli.
SIMPTOMI
•
•
Pri bubonskata ~uma, se zgolemuvaat limfnite jazli vo ingvinalnata regija, pazuvite
ili vratot i se javuva visoka temperatura po inkubacija od 2–8 dena.
Inhalacijata na bakterijata moè da predizvika pnevmonija, koja e ~esto fatalna
(belodrobna ~uma: moè da se razvie i kako komplikacija na bubonskata ~uma).
DIJAGNOZA
•
•
Klini~koto somnenie za ~uma e indikacija za neodlo`no otpo~nuvawe na tretmanot.
Baraweto na bakterijata vo oboen preparat i vo kulturi se tradicionalni metodi.
Noviot brz „dipstick test” za F1-antigenot na Yersinia pestis e i senzitiven i
specifi~en 1.
LEKUVAWE
•
•
Streptomycin-ot e lek na izbor.
Tetraciklinite i verojatno fluoroquinolon-ite se isto taka efikasni.
PROGNOZA
•
•
Ako bolesta ne se tretira, smrtnosta e okolu 50% kaj pacientite so bubonska ~uma, a do
100% kaj belodrobna ili septikemi~na ~uma.
Antibioticite se efikasni samo ako se otpo~ne vo ranite stadiumi na bolesta. Toga{
smrtnosta e okolu 5%.
PREVENCIJA
•
•
1
Uni{tuvawe na vektorite glodari.
Ne postoi efikasna vakcina (nnd-D).
LEPTOSPIROZA
PREDIZVIKUVA^
•
•
Spiroheta od Leptospira rodot.
Naj~esto e Leptospira interrogans.
EPIDEMIOLOGIJA
•
Bolesta se javuva {irum svetot.
PAT NA INFEKCIJATA
•
•
Bolesta se prenesuva kaj lu|eto preku po~vata i vodata kontaminirana so mo~kata od
zarazenoto ìvotno.
Kasnuvawto od zarazeno ìvotno ili rakuvawe so zarazeni tkiva ili jadewe zarazeni
tkiva se poretkite pati{ta za {irewe na infekcijata.
•
Prili~no ~esta bolest
SIMPTOMI
•
•
•
•
•
Inkubacija od 2–30 dena.
Simptomite obi~no potsetuvaat na influenca, meningitis ili hepatitis.
Drugi simptomi se: povra}awe, mijalgia, glavobolka, fotofobija, supkonjunktivalni
krvarewa, limfadenopatija, splenomegalija i carditis.
Koncentracijata na kreatinin kinazata moè da bide visoka pri zasegawe na muskulite.
Komplikacii se: bubre`na insuficiencija, koja ponekoga{ ima potreba i od dijaliza i
kardiogen {ok.
DIJAGNOZA
•
Vrz osnova na somnenie pri:
• Febrilna bolest so simptomi na influenca (grip), hepatitis ili meningitis, a so
anamneza za mo`na ekspozicija.
•
Dijagnozata e vrz osnova na serologija 1.
LEKUVAWE
•
Te{kite formi na bolesta se lekuvaat intravenski so penicilin, umerenite formi so
oralno davawe doxycyclin (nnd-B), koj isto taka moè da se dava profilakti~ki koga
rizikot od ekspozicija e visok (nnd-C).
PROGNOZA
•
Smrtnosta e 5–10% pri ikteri~niot oblik na bolesta.
PREVENCIJA
•
•
Doxycycline 200 mg 1 nedelno vo endemskite oblasti ako rizikot od ekspozicija e visok.
Ne ja prevenira bolesta, no ja pravi poumerena.
Vakcinacijata e dostapna vo nekoi zemji. Se koristi za za{tita na lu|eto vo endemskite
oblasti koi se izloèni na leptospirata pri nivnata rabota.
LEPRA
PREDIZVIKUVA^
•
Mycobacterium leprae
EPIDEMIOLOGIJA
•
Endemska pojava vo tropskite i suptropskite predeli.
PAT NA INFEKCIJA
•
Potreben e podolg kontakt so nositel na bolesta.
1
•
Zna~aen zdravstven problem vo endemskite oblasti.
SIMPTOMI
•
•
Leprozen tuberculoid (mala koli~ina od bakterijata na koàta)
• Benigen tok
• Intenzivna bleda zona na koàta, mononeuropatija
Lepromatozna lepra
• [iroki prostranstva na zadebelena koà i noduli
• O{tetuvawa na prstite na racete i nozete, kako posledica od nevropatijata.
DIJAGNOZATA
•
Oboen preparat za mycobacteria od ko`nite promeni.
LEKUVAWE
•
Dapson, clofazimin, rifampicin kako kombinirana terapija (nnd-A)
PROGNOZA
•
•
Prognozata e dobra dokolku so lekuvaweto se otpo~ne rano.
Lekuvaweto go prevenira {ireweto na bolesta i infekcioznosta, kozmetskite defekti
ostanuvaat.
PREVENCIJA
•
•
Site zarazeni bolni treba da se lekuvaat.
Vakcinacija (nnd-A)
Q – TRESKA
PRIÎNITEL
•
Coxiella burnetii, intracitoplazmati~en mikroorganizam koj, za razlika od rikeciite,
moè da preìvee i nadvor od kletkata i ostanuva potenten vo oblik na spora vo suvata
pra{ina dolgo vreme.
EPIDEMIOLOGIJA
•
Se javuva {irum svetot, posebno vo oblastite kade {to se odgleduvaaat goveda.
PAT NA INFEKCIJATA
•
Se prenesuva kaj lu|eto glavno preku aerosoli ili preku kontakt so ekskretite na
goveda, kozi ili ovci ili preku vozduhot (air borne). Moè da se zdobie i preku zagadena
volna, nepasterizirano mleko ili pri poroduvawe na doma{nite galeni~iwa (ma~ki).
•
Чesta febrilna bolest
SIMPTOMI
•
•
•
•
•
Najgolemiot broj infekcii se asimptomatski ili lesni self-limiting febrilni
bolesti.
Simptomatskite pacienti razvivaat visoka, dolgotrajna temperatura, glavobolka i
mijalgija po inkubaciski period od okolu 20 dena (1–5 nedeli).
Nekoi pacienti razvivaat pnevmonija i/ili poka~eni vrednosti na crnodrobnite
enzimi.
Te{kite slu~ai se so pojava na bubre`ni kompliikacii, miokardit i asepti~en
meningoencephalitis.
Moè da se pojavi i hroni~en endokarditis.
DIJAGNOZA
•
•
Anamneza za prestoj vo oblasti so stoka, kade bolesta e endemska, i kontakt so
nepasterizirano mleko, ekskreti od stokata, ostatoci po kolewe na stokata i tuku{to
rodeni ìvotni.
Odreduvawe na antitela 1
LEKUVAWE
•
Doxycyclin
PROGNOZA
1
•
Retko fatalna
PREVENCIJA
•
Odbegnuvawe kontakt so pogore spomnatite ìvotni.
REFERENCI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Jefferson T, Demicheli V, Deeks J, Graves P, Pratt M, Rivetti D. Vaccinations for preventing anthrax.
The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000975. In: The
Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.
Jefferson T, Demicheli V, Pratt M. Vaccines for preventing plaque. The Cochrane Database of
Guidugli F, Castro AA, Atallah AN. Antibiotics for the prevention of leptospirosis. The Cochrane
Guidugli F, Castro AA, Atallah AN. Antibiotics for leptospirosis. The Cochrane Database of
Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD 001306. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002.
Oxford: Update software. Updated frequently
Engels EA, Lau J. Vaccines for preventing typhoid fever. The Cochrane Database of Systematic
Reviews, Cochrane Library number: CD001261. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford:
Update Software. Updated frequently.
Chanteau S, Rahalison L, Ralafiarisoa L, Foulon J, Ratsitorahina M, Ratsifasoamanana L, Carniel E,
Nato F. Development and testing of a rapid diagnostic test for bubonic and pneumonic plague. Lancet
2003;361(9353):211-6
ORIENTACIJA PRI PROLIV KAJ ADULTI
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Celi
Znaci koi upatuvaat na infektivna dijarea
Va`ni pra{awa od istorijata na bolesta
Period na inkubacija i etiologija
Tipovi dijarei
Klini~ki naodi
Isleduvawa
Isleduvawa pri somnenie za epidemija
Povrzani dokazi
Referenci
Algoritam 10
CELI
•
•
•
•
•
•
Da se identifikuvaat pacientite so dijarea koi imaat potreba od neodlo`na hirur{ka
intervencija.
• Akuten appendicitis
• Intestinalna opstrukcija
Da se identifikuvaat i tretiraat pacientite koi stradaat od infekcii koja moè da se
lekuva.
• Infekcii predizvikani od bakterii
• Colitis predizvikan od Clostridium difficile
• Ednovremena pojava na dijarea i malaria i bakteriski meningitis
Da se otkrijat pacientite koi imaat infekcija za koja ne postoi efikasna terapija, i
onie koi stradaat od sekundarna dijarea od neinfektivno zaboluvawe.
Laboratoriskite analizi treba da se koristat razumno za da bidat na obostrana korist,
na pacientot i na javnoto zdravstvo koe ima za cel da gi smali prenoslivite bolesti vo
zaednicata.
Brzoto deluvawe i sistematskiot pristap se dobri koga postoi soliden dokaz za mo`na
epidemija.
Mo`nosta za postoewe HIV infekcija treba da se ima na um koga prolivot trae nad 2
meseci.
ZNACI KOI UPATUVAAT NA INFEKTIVNA DIJAREA
•
•
•
•
O~igledno neo~ekuvan po~etok na prolivot
Poka~ena temperatura, povra}awe, bolki vo ekstremitetite
Intenzivno ~uvstvo na gadewe pri bakteriskite prolivi
Zvucite od crevata se silni i brzi
VA@NI PRA[AWA OD ISTORIJATA NA BOLESTA
•
•
•
•
•
Dali pacientot neodamna primal antibiotici?
Dali pacientot ili nekoj od familijata bil na patuvawe; vo koja zemja, grad i hotel?
Dali nekoj od familijata raboti vo proizvodstvoto na hrana ili nejzina distribucija?
Dali nekoj e bolen od sosedstvoto?
Dali vo familijata ima dete koe posetuva dneven prestoj (jasli, gradinki, u~ili{te so
celodneven prestoj)
PERIOD NA INKUBACIJA I ETIOLOGIJA
•
Vidi ja tabelata 1 1
Tabela 1. Period na inkubacija i etiologija na infektivnata dijarea
Period na inkubacija
Etiologija
1–2 dena
Truewe so hrana
1–5 dena
Virus
Period na inkubacija
Etiologija
3–10 dena
Bakterija
10–20 dena
• od 4–50 dena
Salmonella typhi
• te{ko bolen pacient
TIPOVI DIJAREA
•
•
•
•
•
•
Pri trueweto so hrana, vodeniot proliv i povra}aweto go isklu~uvaat botulizmot.
Vodest proliv, bez poka~ena temperatura, bez te{ka bolka vo mevot.
Dizenterija (krvava stolica, poka~ena temperatura, ~esto bolka vo mevot)
Tifoiden sindrom; glavobolka, visoka temperatura, ~uvstvo na ma~nina i gadewe, bolka
vo mevot i relativna bradikardija, n.pr. puls od 100/ minuta koga temperaturata e nad
39°C (100.2°F).
Tifoidnata treska e re~isi sekoga{ pridruèna so tifoiden sindrom. Tifoidnata
trska moè da bide fatalna
Tifoidniot sindrom se javuva kaj sekoj desetti hospitaliziran salmonelozen pacient i
moè da bide fatalen.
KLINI^KI NAODI
•
•
•
•
Op{ta sostojba
Odreduvawe na sostojbata na dehidracija
• Jazik
• Haloniranost na o~ite
• Koà na abdomenot kaj decata
Auskultacija na crevata, palpacija na abdomenot so testovite za otkrivawe akuten
appendicitis
Puls kaj te{ko bolniot pacient
• Baven puls i visoka temperatura znak za tifoiden sindrom
• Hipotenzijata moè da bide zdruèna so sindromot na toksi~en {ok.
•
Itnata hirur{ka sostojba treba da se isklu~i ili pak vo sprotivno da se upati na
hirurg
• Dijarea zdruèna so akuten appendicitis
• Neodamna perforiran appendix
• Intestinalna opstrukcija kaj postar pacient
• Invaginacija kaj decata
• Holecistit
ISLEDUVAWA
•
Ako pacientot ima temperatura i ako op{tata sostojba e naru{ena, neophodno e da se
ispita serumskiot C-reaktiven protein i da se odredat elektrolitite vo serumot
(natrium, kalium). Visokiot CRP e indikator za bakteriski pri~initel na dijareata.
ISLEDUVAWA OD STOLICATA
•
•
•
•
•
•
Koprokulturata e potrebna za sekoj pacient so dijarea. Treba da se baraat: Salmonella,
Shigella, Campylobacter i Yersinia.
• Ako bolesta ne pominuva nad 2 nedeli vo traewe
• Ako pacientot e profesionalec za prigotvuvawe ili rakuvawe so hrana (duri i
onie so lesni simptomi)
• Ako dijareata e pridruèna so arthritis ili arthralgia.
Neodamne{nata upotreba na antibiotici moè da ukaàt na Clostridium difficile 2.
• Negativniot test za toksinot na Clostridium difficile ne go isklu~uva
pseudomembranozniot kolit, nitu prolivot predizvikan od antibiotici. Se
prepora~uva rektoskopija, no taa moè da e so ureden naod pri lesnite infekcii.
Periodot na inkubacija nad 7 dena ili prolongirana dijarea, bara parazitolo{ki
isleduvawa na fecesot za protozoi i drugi paraziti.
• Salmonella, Shigella, Campylobacter i Yersinia, od koprokulturata
• Barawe paraziti vo fecesot
• Testovi za virusni patogeni vo fecesot samo kaj decata vo bolnica
Dva primeroka od feces vo ist den retko se razklikuvaat vo rezultatite;no
kultiviraweto od dve posledovatelni stolici dva dena po red ja zgolemuva dijagnozata
za 16–20% kaj infekciite so Campylobacter i Salmonella. Prolongiranata perzistentna
dijarea moè da se dijagnosticira od koprokulturata ako taa se povtori 3 pati ili so
parazitolo{ki isleduvawa koi moè da se povtoruvaat po~esto.
Parazitolo{kite isleduvawa na stolicata ne se neophodni duri pacientot ne projavi
prolongirana dijarea, koga verojatnosta za parazitarna dijarea e pogolema. Dobroto
parazitolo{ko isleduvawe se temeli na formalin eter koncentraciskata metoda, koja
dava 10–15 pati pove}e rezultati vo sporedba so fekalniot bris.
Kaj pacientot koj strada od prolongirana dijarea nad 2 meseca i gubi na teìna, se
naloùva testirawe za HIV infekcija. Treba da se po~ituva misleweto na pacientot
za pravewe testovi za HIV. Natamo{ni razmisluvawa i isleduvawa se neophodni ako
postoi prethodna istorija za veneri~ni bolesti, hepatitis A ili e dijagnosticirana
kandidijaza na hranoprovodot i ustata.
DIJAREA PREDIZVIKANA OD HEPATITIS A VIRUSOT
•
•
Hepatitis A infekcijata ne e zdruèna so pojava na òltica kaj 4 od 5 pacienti pod 2
godi{na vozrast.
Eden serum za testirawe za hepatitis A IgM treba da se zeme 10 dena po po~etokot na
zaboluvaweto.
KOLERA
•
Vo epidemiskite oblasti e voobi~aen pri~initel na prolivi. Vo neepidemiskite
oblasti, istorijata za patuvawe vo endemski oblasti i ili za konzumiraweto
neprovereni ili nedovareni ostrigi ({kolki) moè da ne navedat na etiologijata..
DIJAREA PREDIZVIKANA OD POLIOVIRUS
•
Neoformeni stolici i proliv moè da bidat simptom na polio infekcijata
ISLEDUVAWA PRI SOMNENIE ZA INFEKCIJA
•
•
Razumno e da se so~eka za dijagnozata. êsto e potrebno telefonsko javuvawe za da se
zabrza dobivaweto na rezultatot od laboratorijata. Pri pojavata na nova epidemija,
naj~estata gre{ka koja se pravi e zemaweto primeroci od stolicata samo kaj licata koi
manifestiraat simptomi. Razumno e pri food-borne infekcija da se zemat primeroci i
od odreden broj asimptomatski lica koi bile zaedno (vo kontakt) so licata koi imaat
simptomi.
Hidri~nite ili golemite epidemii baraat selektiven pristap pri zemaweto
primeroci, koi treba da bidat vo soglasnost so kapacitetot na laboratorijata.
Natamo{noto sledewe bara sorabotka pome|u lokalnata laboratorija i klini~arot.
SEROLO[KI ISLEDUVAWA
•
•
•
Ako prolivot kaj pacientot se komplicira so pojava na bolka vo mevot, artrit,
artralgija ili kardit od korist se serolo{kite testovi za Yersinia, Salmonella i
Campylobacter.
Pome|u pacientite so proliv samo onie koi se te{ko bolni, a koprokulturite se
negativni, moè da imaat korist od parno testirawe na serumot.
Hepatitis A IgM testot e indiciran kaj poòlten pacient so proliv
POVRZANI DOKAZI
•
Fekalniot laktoferin po se izgleda e najto~niot test za identifikacija na
vospalitelnata bakteriska dijarea; sepak vakvite rezultati se baziraat na mal broj
pacienti (nnd-C).
REFERENCI
1.
2.
3.
1.
2.
3.
Christenson B, Andersson Y. Typhoid fever among Swedish visitors to Kos in 1983. J Infection
1985;10:223-7
Huicho L, Campos M, Rivera J, Guerrant RL. faecal screening tests for acute infectious diarrhoea: a
scientific overview. Ped Inf Dis J 1996;15:486-494
KLINIЧKA SLIKA I LEKUVAWE NA DIJAREATA KAJ
VOZRASNITE VO ZAVISNOST OD ETIOLOGIJATA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Principi
Tretman na pacientot so dijarea bez specifi~na dijagnoza
Indikacii za ispra}awe vo bolnica
Plateno otsustvo od rabota, sledewe na koprokulturite
bacilonositelite
Soveti za li~na higiena
Enterotoksigena Escherichia coli (ETEC)
Enterohemoragi~na Escherichia coli (EHEC)
Salmonella alia
Salmonella typhi
Shigella
Campylobacter
Yersinia enterocolitica
Clostridium difficile
Proliv predizvikan od virusi
Giardia lamblia
Entamoeba histolytica
Cryptosporidium
Candida albicans ili spp
Cholera
Povrzani dokazi
Referenci
Algoritam 11
i
lekuvawe
na
PRINCIPI
•
•
Prepoznavaweto na pri~initelot i klini~kata slika kaj pacientot odlu~uvaat za
tretmanot na pacientot..
• Voobi~aeno nema reaktivni komplikacii pri virusniot i parazitarniot
gastroenteritis, nitu pri kolera koja se karakterizira so dijarea nalik na orizova
voda, predizvikana od kolera toksinot.
• Reaktivnite komplikacii, kakvi {to se: arthritis, carditis, urticaria, erythema nodosum,
conjunctivitis i Reiter-ov sindrom se sretnuvaat kaj Salmonella, Campylobacter, Yersinia
enterocolitica i Shigella.
Pokraj ORT za specifi~na antibiotska terapija bi razmisluvale pri:
• Pacient so simptomi, posebno pri teòk bolen so dijagnosti~ki rezultati
• Simptomatski pacienti i asimptomatska trudnica so Campylobacter infekcija
• Za site pacienti so izolirana Shigella i Yersinia enterocolitica.
• Tretmanot so kinoloni kaj vozrasnite pacienti so Salmonella se pokaàl podobar
vo sporedba antibioticite pred erata na kinolonite. Kako i da e pri meta –
analizata se pokaùva deka antibioticite ne go skratuvaaat vremetraeweto na
dijareata i poka~enata temperatura kaj prethodno zdravi adulti. Studiite ne
vklu~uvaat imunokompromitirani doma}ini ili novorodeni.Vo mnogu studii, isto
taka, se isklu~eni te{ko bolnite pacienti. Ciprofloxacin-ot bi se koristel kaj
decata samo pri serioznite slu~ai, bidej}i vrz osnova na studiite kaj ìvotni se
pokaàlo deka lekot se akumulira vo rskavicite. Isto taka kinolonite ne se
prepora~uvaat za vreme na bremenosta i laktacijata.
LEKUVAWE NA PACIENTOT SO DIJAREA BEZ SPECIFI^NA
DIJAGNOZA
•
•
•
Terapijata so ORR – e klu~ot na uspehot. Dehidracijata se sovladuva so voda koja sodrì
sol i {e}er vo to~no odredeni proporcii. Voobi~aena gre{ka koja se pravi e pieweto
samo na zasladeni osveìtelni pijaloci, {to moè da rezultira so pojava na osmotska
dijarea.
• Sovet za adultite: “Ispijte {olja ~aj, bez mleko, so 2 kafeni laì~iwa {e}er i
istovremeno izedete 2 soleni biskviti”. Kako dodatok moè da se pie voda ili
mineralna voda do is~eznuvawe na èdta. Zasladenite osveìtelni pijaloci
apsolutno se nepotrebni no ako se pijat ne treba da bidat pove}e od 1/3 od
potrebnite te~nosti.”
• Nema dokazi deka posteweto e od korist kaj vozrasnite, a u{te pomalku kaj decata.
Mali, obroci moè da se vnesuvaat dodeka trae dijareata.
Lekuvaweto so soodvetni antibiotici moè da go skrati traeweto na patni~kata
dijarea so poka~ena temperatura. Norfloxacin (400 mg) ili ciprofloxacin (500 mg) moè da se
dadat 2h na den vo tek na 3 dena, kako kratka terapija koga lekuvaweto po~nuva vnatre vo
24 ~asa od po~etokot na poka~enata temperatura i dijarea koga pri~initelot ne e
poznat. Moè da se pojavat nekoi nesakani problemi:
• Poka~ena rezistencija na bakteriite kon kinoloni
• Mo`nost pacientot da stane nositel vo slu~aite na infekcija so Salmonella.
Pojavata na dijarealno zaboluvawe po posetata na regioni kade Giardia lamblia e
endemska pojava, moè da se tretira kako xardiaza. Primeroci od stolicata treba da se
ispitaat dokolku terapijata se pokaè neuspe{na. Metronidazol-ot ima antabus
(gadewe pri piewe alkohol) kolateralen efekt.
INDIKACII ZA ISPRA]AWE VO BOLNICA
•
•
•
•
•
Silna bolka vo abdomenot, jasna bolna osetlivost pri palpacija na abdomenot;
potsetete se za hirur{kite indikacii pri diferencijalnata dijagnoza na dijareata.
Te{ka dehidracija koja bara intravenska terapija so te~nosti; posebno kaj postarite
pacienti.
Carditis i pancreatitis.
Arthritis so te{ki simptomi; ~esto dijareata moè da dovede do pojava na arthritis po 2–
4 nedeli.
Tifoiden sindrom. Tifoidnata treska se javuva retko kaj doma lekuvanite pacienti, no
vo 5–10% od drugite salmonell infekcii lekuvani vo bolnica se pojavuva tifoiden
sindrom.
• Visokata temperatura po~nuva so glavobolka, ~uvstvo na bolest, abdominalna
bolka, gadewe, relativna bradikardija (puls pod 100 vo minuta) koga temperaturata e
visoka nad 39°C (100.2°F), kako i pojava na dijarea ili konstipacija (zapek).
Glavnite zbidnuvawa na tifoidniot sindrom se nabroeni vo.
• Tifoiden sindrom se manifestira i kaj 1–2% bolni~ki lekuvani pacienti so
Campylobacter enteritis i me{ana infekcija predizvikana od crevni bakteriski
patogeni.
•
•
Tragaweto po tifoidniot sindrom vi pomaga vo procenata za ispra}awe na bolnica.
Kolku pobe}e kriteriumi se ispolneti tolku pove}e odlukata za bolni~ko
lekuvawe e poizdràna.
Pojava na Guillain-Barré sindromot po Campylobacter enteritis.
PLATENO OTSUSTVO OD RABOTA, SLEDEWE NA KOPROKULTURITE I
LEKUVAWE NA BACILONOSITELITE
•
•
•
•
•
•
•
Plateno otsustvo od 1 nedela e neophodno za licata koi stradaat od dijarea a rabotat so
prehranbeni produkti ili prigotvuvaat hrana. Za prodolùvawe na platenoto otsustvo
}e se razmisluva kaj onie pacienti koi prodolùvaaat da imaat dijarea ili kaj koi e
dijagnosticirana ekskrecija na Salmonella ili Shigella. Po negativni 3 primeroci od
fecesot nositelite na Salmonella ili Shigella moè povtorno da zapo~nat so rabotata so
hrana. Vo slu~aite na Campylobacter dovolno e liceto da e asimptomatsko, sekako mnogu
pacienti so poka~ena temperatura i dijarea imaat potreba od 1 nedelno plateno
otsustvo zaradi oporavuvawe.
Noviot pacient so salmonela, duri i asimptomatski, moè da ima potreba od plateno
otsustvo od rabota zaradi poso~uvawe na higienskite merki i ograni~uvawata pri
rakuvaweto so hrana vo ovoj period. Hirurgot vo bolnica moè da otpo~ne so rabota po
kurata so antibiotici, no rakuva~ite so hrana treba da postignat negativizacija vo 3
primeroci od stolicata ako pri~initeli se Salmonella ili Shigella.
Nositelite na Salmonella, Shigella ili EHEC treba da se otstranat od rakuvaweto so
hrana. Nositelite na podolg vremenski period se retki bidej}i adultite se tretiraat
so ciprofloxacin, 750 mg 2h dnevno vo tek na 15 denovi.
Prenoslivi dijarealni bolesti od interes na javnoto zdravstvo se infekciite
predizvikani od: Salmonella, Shigella, EHEC i kolerata. Ovie zaboluvawa podleàt na
zadolìtelno prijavuvawe.
Decata koi se nositeli na Salmonella bi se tretirale so ciprofloxacin samo pri vitalni
indikacii. Primerocite od stolica bi se sledele 1 nedelno se do dobivawe 3
posledovatelni negativni rezultati. Po 4 pozitivni rezultati logi~no e da go
prolongirate intervalot na zemawe po 2-4 nedeli vo interes na {tedeweto i
smaluvaweto na stresot kaj deteto.
Deteto koe e nositel na Salmonella, Shigella ili EHEC ne bi trebalo da posetuva ustanovi
so dneven prestoj.
Primerocite od stolicata treba da se sledat generalno samo kaj onie kaj koi nema
oporavuvawe, onie koi se rakuva~i so hrana i onie koi imaat Salmonella, Shigella ili
cholera.
SOVETI ZA LI^NA HIGIENA
•
•
Nema dokazi deka dezinfekcijata na {oljata vo toaletot, vo domot na pacientot bi go
spre~ila {ireweto na bakterijata. Mieweto race po defekacijata e od golema va`nost,
kako i mieweto race pred da se po~ne da se prigotvuva hrana (jadewe). Racete treba da se
mijat so sapun i da se bri{at so hartieni bri{a~i za edna upotreba.
Zdravstvenite rabotnici koi se asimtomatski nositeli na intestinalni patogeni,
moè da ostanat nedijagnosticirani zaradi anomalii na òl~no kese vo koe moè da se
krijat patogenite bakterii. Koga problemot }e se prepoznae nositelite moè da
prodolàt da rabotat samo na strogo odredeni zadolènija, a za istite treba da se
obezbedi koristewe na poseben toalet. Moèbi }e bide potrebno hirur{ko
otstranuvawe na òl~noto kese za da se eliminira statusot nositel. Ako se otpo~ne so
antibiotici nekolku dena po po~etokot na dijareata predizvikana od Salmonela, toga{
ima tendencija za prolongirana detekcija na Salmonelata vo stolicite.
ENTEROTOKSIGENA ESCHERICHIA COLI (ETEC)
•
•
•
Enterotoksigenata Escherichia coli e naj~estiot pri~initel na patni~kite prolivi.
Bolesta voobi~aeno e self-limiting i pacientot se oporavuva brzo.
Standardnite koprokulturi za Salmonella, Shigella, Yersinia enterocolitica i Campylobacter
nema da ja otkrijat ETEC, koja taka ostanuva subdijagnosticirana.
Kusiot tretman so norfloxacin, 400 mg 2h na den vo tek na 3 dena, koga se otpo~nuva vo
ramkite na 12 ~asa od po~etokot na bolesta, ima nekakvi prednosti: oklu 1 den pomalku
dijarea, poretki relapsi i subjektivno oporavuvawe po~esto otkolku pri placebo. Za
problemite na kratkiot tretman, vidi pogore vo delot za tretman bez specifi~na
dijagnoza.
ENTEROHEMORAGI^NA ESCHERICHIA COLI (EHEC)
•
•
•
•
Dijareata e glaven simptom; ponekoga{ so prisustvo na krv vo stolicata. Moè da dojde
do o{tetuvawe na bubrezite, duri do stepen za potreba od dijaliza.
Bakterijata EHEC moè da se detektira vo stolicite na govedata, a bakterijata moè da
se izolira i od govedskoto meso.
Nema potreba od antibiotski tretman (nnd-C)
Slu~aite so EHEC podleàt na zadolìtelno prijavuvawe.
SALMONELOZI
•
Salnmoneloza podrazbira bilo koja druga Salmonella, osven Salmonella typhi. Vo
momentot na dijagnozata sekoj umereno bolen pacient so salmoneloza (Salmonella alia) ili
onie koi ekskretiraat Salmonella alia eden mesec ili podolgo moè da se lekuvaat so
ciprofloxacin, 750 mg 2h na den, ili norfloxacin, 400 mg 2h na den vo tek na 15 dena.
Lekuvaweto na bacilonositelstvoto treba da se lekuva spored rezultatot od
osetlivosta od antibiogramot. Anomaliite na òl~noto kese ili {istozomijazata se
mo`ni objasnuvawa za prolongiranata ekskrecija.
SALMONELLA TYPHI
•
•
Tifoidnata treska treba da se lekuva bolni~ki vrz osnova na opravdano somnenie,
otkako }e se zeme krv za hemokultura. Lekuvaweto se sostoi od ciprofloxacin, 750 mg 2h
dnevno, norfloxacin, 400 mg x 2, chloramphenicol, 500 mg 3–4 pati na den, ili trimethoprimsulpha, 160/800 mg 2 pati na den vo tek na 10–15 dena.
Relapsi (recidivi) se javuvaat kaj okolu 5% od pacientite. Prodolùvaweto na
tretmanot so chloramphenicol ili trimethoprim-sulpha nema da go namali brojot na
relapsite. Kinolonite doveduvaat do pobrzo nadminuvawe na simptomite otkolku
tradicionalnite antibiotici.
SHIGELLA
•
•
Spored konsenzusot na SZO samo infekcijata so Shigella dysenteriae treba da se tretira
so antibiotici, dodeka tie (antibioticite) nemaat efekt vrz bolesta predizvikana od
Shigella flexneri.
Norfloxacin 400 mg 2h na den ili ciprofloxacin 500 mg 2h na den vo tek na 5–10 dena se
poefikasni od tradicionalnite ampicilin ili trimethoprim-sulpha vo tek na 7 dena, a
~esto antibiogramot e najosetliv na kinolonite. Duri i edine~nata doza od norfloxacin
(800 mg) e podednakvo efikasna kako lekuvaweto so trimethoprim-sulpha 160/800 mg 2h na
den vo tek na 5 dena. Asimtomatsklite pacienti, isto taka, treba da se lekuvaat.
Mesillinam-ot moè da se koristi kaj decata.
CAMPYLOBACTER
•
•
•
•
•
•
Campylobacter enteritis voobi~aeno e self-limiting i pacientot se oporavuva bez
intervencija. Pacientite se ~uvstvuvaat mnogu pobolni otkolku bolnite so patni~ka
dijarea predizvikana od enterotoksigenata Escherichia coli.
Campylobacter moè da se {iri od edno lice na drugo.
Pacientot koj projavuva simptomi vo momentot na dijagnosticirawe treba da primi 5
dnevna antibiotska kura. Prv izbor e erythromycin 500 mg x 4, no i drugi makrolidi se
efikasni. Antibiotik od vtor red e doxycycline, a za decata clindamycin.
Flurokinolonite ne se ~esto koristeni zaradi pojavata na mnogu rezistentni soevi od
Campylobacter.
Trudnicite treba da se lekuvaat so erythromycin.
Vo slu~aite so prolongirana poka~ena temperatura, pojava na komplikacii ili
imunosupresija traeweto na antibiotskiot tretman se vdvojuva od 5 na 10 dena, po
potreba i podolgo.
Campylobacter enteritis e vtorata po red naj~esta infekcija, po respiratornite
infekcii, koja i prethodi na pojavata na Guillain-Barré sindromot, po nekolku dena ili
duri po nekolku nedeli.
YERSINIA ENTEROCOLITICA
•
I simptomatskite i asimptomatskite pacienti treba da se lekuvaat so fluorokinoloni
vo tek na 7–10 dena: norfloxacin, 400 mg 2h na den ili ciprofloxacin, 500 mg 2h na den.
Tetraciklinite vo doza 500 mg 3h na den, 10 dena se drug izbor. Lekuvaweto ne ja
prevenira pojavata na reaktivniot arthritis. Decata treba da se lekuvaat so
trimethoprim-sulpha. Za adultite dozata e 160/800 mg 2h na den vo tek na 10 dena.
CLOSTRIDIUM DIFFICILE
•
•
Clostridium difficile moè da predizvika pseudomembranozen enterocolitis ili
prolongirana dijarea pri antibiotsko lekuvawe (posebno so oralen cefuroxim axetil,
drugi cefalosporini, clindamycin i drugi antibiotici so {irok spektar).
Ne e neobi~no antibiotskiot trtman na bolni~ki lekuvanite pacienti da predizvika
prolongirana dijarea po nivnoto otpu{tawe doma.
•
•
•
Tipi~nata slika na rektoskopija e pojavata na kremasto prepokrieni poliwa i vodest
feces.
Kaj pacientite so umereni simptomi vredi da se obide so obi~na terapija so ORR, pred
mo`nata specifi~na antibiotska terapija za Clostridium difficile.
Umerenite slu~ai so prolongirana, no bez treski, Clostridium difficile dijarea moè da se
lekuvaat doma so metronidazole 400 mg 3h na den vo tek na 2 nedeli, no slu~aite so
poka~ena tremperatura i te{kite bolni treba da se upatat vo bolnica za da se lekuvaat
so metronidazole kako e navedeno pogore ili so vancomycin oralno, 125–250 mg 3h na den vo
tek na 2 nedeli. Zgolemenata upotreba na vancomycin-ot doveduva do pojava na epidemii
so vancomycin-rezistentni Enterococci (VRE).
PROLIV PREDIZVIKAN OD VIRUSI
•
Dijareata predizvvikana od virusi kavi se: norovirus-ot (calicivirus), rotavirus-ot ili
adenovirus-ot se tretiraat simptomatski so ORT, bidej}i ne postoi specifi~en
tretman.
GIARDIA LAMBLIA
•
•
Giardia lamblia treba sekoga{ da se lekuva.
Najdobar lek e tinidazole (edine~na doza 2000 mg), no isto taka metronidazol-ot e pogoden
vo edine~na doza od 2400 mg, ili 250–400 mg 3x na den vo tek na 7 dena (nnd-A). Potrebna
e pretpazlivost zaradi vozmoèn antabus efekt. Mo`ni se recidivi.
ENTAMOEBA HISTOLYTICA
•
Dokolku fekalnata Entamoeba histolytica ne e tipizirana za patogenost, potrebna e
terapija i kaj simptomatskite i asimptomatskite pacienti so metronidazole, 400 mg 2–3
pati na den vo tek na 10 dena. Recidivite na amebni apscesi vo crniot drob ili drugi
apscesi, baraat konsultacija so specijalist, ili pacientot da se upati vo referentnata
Klinika za infektivni bolesti.
CRYPTOSPORIDIUM
•
Efikasen i specifi~en tretman ne e poznat. Konsultirajte specijalist za infektivni
bolesti.
CANDIDA ALBICANS ILI SPP.
•
•
Retko kandidijazata moè da se pojavi vo crevata na zdravi lica. Lekuvaweto e so
edine~na doza fluconazol (150 mg), ili 50 mg 1 dnevno vo tek na 7–14 dena. I dozata i
vremetraeweto na terapijata treba da se vdvojat kaj imunosuprimiranite pacienti.
Prethodno zdravite pacienti treba da se pra{aat dali neodamna primale antibiotici
od {irok spektar. Pojavata na kandidijaza vo ustata i hranoprovotot naveduva na
pomislata za pravewe test za HIV test ili pravewe razmaska za diferencirawe na
leukocitite za isklu~uvawe na mo`nosta za pojava na leukemii. Sekako vaginalnata
kandidijaza e ~est naod po bilo koj antibiotski tretman, a terapijata so edine~na doza
fluconazol (150 mg) e dovolna, bez dopolnitelni isleduvawa. Vo bremenosta e
kontraindicirano davaweto na fluconazole.
PNEUMOCYSTIS CARINII
•
Moè da predizvika dijarea iako obi~no simptomite se vo belite drobovi. Pneumocystis
carinii e pridru`nik pri imunosupresija i SIDA. Infekcijata ~esto se lekuva vo
bolnica so trimethoprim-sulpha, 15–20 mg /kg/dnevno podeleni vo 3 dozi, ili so pentamidin,
4 mg/kg/ na den kako bavna i.v. infuzija. Podocna mo{e da se dava kako aerosol 1 dnevno
so pomalku nesakani efekti. Dvata antibiotika se koristat i za prevencija na
Pneumocystis carinii infekcijata.
KOLERA
•
Orr na ba za na oriz e efikasen vo reduciraweto na brojot na stolicite kaj bolnite od
kolera (nnd-A).
DOKA@ANI SOODNOSI (RELATED EVIDENCE)
•
Kaj lu|eto so kolera, ORR so reducirana osmolarnost moè da se dovede vo vrska so
pojavata na hiponatremija, vo sporedba so standardniot ORR, no obezbeduva
podobruvawa vo odnos na drugite ishodi (nnd-C).
REFERENCI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Sirinavin S, Garner P. Antibiotics in salmonella gut infections. The Cochrane Library–1998 Issue
3:1-16
Svenungsson B. Typhoid fever in a Swedish hospital for infectious diseases–a 20-year review. J
Infect 1982;5:139-50
Ericsson CD, Johnson PC, Dupont HL et al. Ciprofloxacin or trimethoprim-sulfamethoxazole as
initial therapy for traveller's diarrhoea. A placebo-controlled, randomized trial. Ann Intern Med
1987;106:216-20
Sammalkorpi K, Lähdevirta J, Mäkelä T et al. Treatment of chronic Salmonella carriers with
ciprofloxacin. Lancet 1987;ii:164-5
Ceyhan M, Dilmen U, Bignardi GE, Selkon GE. (Letter to the editor) Bacterial diarrhoea and
treatment. Lancet 1988;i:417
Blaser MJ, Allos BM, Lang D. Development of Guillain-Barré syndrome following Campylobacter
infection. J Infect Dis 1997; 176(Suppl 2):91
Clement MJ. AIDS and HIV infection, drugs and therapy. Current Opinion in Infectious Diseases
1989;2:49-53
Wong CS, Jelacic S, Habeeb RL, Watkins SL, Tarr PI. The risk of the hemolytic–uremic syndrome
after antibiotic treatment of Escherichia coli O157:H7 infections. N Engl J Med 2000;342:19301936
9.
10.
1.
2.
3.
Zaat JOM, Mank ThG, Assenfeldt WJJ. Drugs for treating giardiasis. The Cochrane Database of
Fontaine O, Gore SM, Pierce NF. Rice-based oral rehydration solution for treating diarrhoea. The
Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.
EPIDEMII PREDIZVIKANI OD ZAGADENA VODA ZA PIEWE
•
•
•
•
Monitorirawe na vodata za piewe
Pri~initeli za hidri~ni epidemii
Laboratoriski isleduvawa i diferncijalna dijagnoza
Referenci
MONITORIRAWE NA VODATA ZA PIEWE
•
•
•
Vodata za piewe koja se distribuira preku vodovodnata mreà se monitorira so redovno
zemawe primeroci za: hemiska, mikrobiolo{ka i fizi~ka analiza.
Vo zamjite na EU prisustvoto na E. coli i enterococci se koristi kako indikator za
kontaminacija. Primerokot od 100 ml ne treba da gi sodrì ovie bakterii. Od krajot na
2003 godina, seta voda distribuirana vo EU mora da gi zadovoli ovie kriteriumi.
Ako pogore spomnatite bakterii se najdat vo primerocite voda, kontrolni primeroci
treba da se zamat vedna{. Istovremeni neophodni dejstvija se: zabrana za koristewe na
vakvata voda, dezinfekcija na slavinite za voda i preporaka na korisnicite da ja varat
vodata pred piewe.
PRIÎNITELI NA HIDRI^NITE EPIDEMII
•
Naj~esti pri~ini za hidri~ni epidemii se kontaminacijata na vodata za piewe so
patogeni fekalni mikroorganizmi od ~ove~ko ili ìvotinsko poteklo i nepravilnoto
tretirawe na vodata za piewe ili dvete zaedno.
NAJÊSTI PATOGENI VO SEVERNA EVROPA
•
•
•
Virusi (noro-, adeno- i rotavirusi)
Bakterii (Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica, Salmonella, E. coli vklu~uvaj}i ja
enterohemoragi~nata E. coli (EHEC) O157, Plesiomonas shigelloides, Aeromonas)
Paraziti, posebno vo slu~aite na patni~ki prolivi (Giardia lamblia, Cryptosporidium,
Entamoeba histolytica).
•
Toksinite
retko
da
predizvikaat
alergiski
ili
toksi~ni
manifestacii(generalizirani ili so respiratorni simptomi) preneseni preku vodata
za piewe ili za kapewe.
LABORATORISKI ISLEDUVAWA I DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
•
Pri epidemii, primeroci treba da se zamat barem od 5-10 bolni lu|e za slednive
isleduvawa:
• Koprokultura za barawe na pogore navedenite bakterii i za Clostridium perfringens,
Bacillus cereus i Staphylococcus aureus
• Stolica za: kultivirawe virusi, PCR (za detekcija noro-, astro- ili rotavirus),
elektronska mikroskopija na stolicata i brzi testovi za virusna dijagnostika
1
(rota i adenovirusi)
• Mikroskopski isleduvawa za paraziti
• Primeroci paren serum za virusni antitela.
Se sovetuva konsukltacija so infektolog od centralnata bolnica.
Za diferencijalna dijagnoza zemete gi vo obyir: trueweto so hrana i infekciite
vneseni so hrana, virusnite infekcii koi se {irat so kontakt od lice na lice.
•
•
REFERENCI
Author: Antti Pönkä Article ID: ebm00909 (045.002) © 2005 Duodecim Medical Publications Ltd
1.
2.
3.
TRUEWE SO HRANA
•
•
•
•
•
•
•
Osnovni pokazateli
Definicija
Etiologija
Istorija na bolesta
Lekuvawe
Razjasnuvawe (otkrivawe) na pri~inata za pojava na epidemija
Referenci
OSNOVNI POKAZATELI
•
1
Lekuvaweto na pacientiote e simptomatsko, osven na botulizmot.
odlu~uvame ako e poznat pri~initelot na trueweto so hrana.
Za terapija se
•
Celta e da se zapre epidemiskata pojava i da se dokaè pri~initelot.
• Primeroci od stolicata bi trebalo da se od bolniot-ite, no i od licata so ili bez
simptomi koi se okolu ili vo vrska so bolniot. Vo slu~aite na epidemiska pojava,
primerocite od izmetot treba da se ispituvaat za Salmonella, Shigella, Campylobacter i
Yersinia, kako i za prisustvo na virusi.
• Somnenieto za hidri~na epidemija ili epidemiskata pojava kaj golema grupa lu|e e
indikacija za skrining na primerocite od izmetot na ovie bolni. Celnata grupa i
brojot na isleduvanite lica se odreduvaat od strana na odgovornite lica.
• Treba da se zemat primeroci i od somnitelnata hrana.
DEFINICIJA
•
Trueweto so hrana e predizvikano od bakterija, bakteriski toksin-i ili virusi.
Simptomite se javuvaat neo~ekuvano, nabrzo po jadewe zagadena hrana, glavno vo tek na
24 ~asa. Vo slu~aite kade predizvikuva~i na trueweto se Salmonella i Campylobacter
periodot na inkubacija moè da bide podolg.
ETIOLOGIJA
•
•
•
Naj~esti predizvikuva~i na trueweto so hrana se:
• Bakteriite: Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens, Bacillus cereus, Salmonella i
Campylobacter
• Virusite: rotavirus, SRSV (small round structured viruses), adenovirus, astrovirus,
calicivirus. SRSV gi zasegaat site vozrasni grupi; ostanatite virusi gi zasegaat
glavno decata.
• Drugi predizvikuva~i i nepoznati pri~initeli.
Trueweto so hrana vo drugi zemji ~esto e predizvikano od nekoj tip Salmonella.
Botulizam
• Retko no te{ko truewe predizvikano od bakterija koja se sretnuva vo po~vata Clostridium botulinum.
• Voobi~aeno nastanuva od ingestija na doma{ni prerabotki
• Simptomite: malaksalost, konfuznost i suvost vo ustata po~nuvaat vo tek na 12–36
~asa od ingestijata na toksinot. Vo isto vreme ili vo tek na 3 dena se razvivaat
nevrolo{ki simptomi: simptomi od strana na vidot (midriaza, diplopija),
pote{kotii so goltaweto i muskulna slabost.
• Otsustvuvaat simptomite od strana na GI trakt.
• Diferencijalnata dijagnoza gi vklu~uva Guillain–Barré sindromot, polio,
encephalitis i myasthenia gravis
• Iako bolesta e retka, va`no e da se poznava i da se identifikuva za da moè raniot
tretman (antitoxin, asistirana ventilacija) da mu go spasi ìvotot na bolniot.
•
Za naj~estite simptomi pri truewata predizvikani od bakterii videte ja tabelata
1.
Tabela 1. Simptomi od truewe so hrana predizvikano od bakterii
Po~etok
Staph.aureus
Cl.perfringens
B. cereus
Salmonella
neo~ekuvan
neo~ekuvan
neo~ekuvan
Чesto
neo~ekuvan
Inkubacija
3–4 h (1–6) h
10–12 h (- 20) h
8–16 h
6–72 h
Povra}awe
Re~isi sekoga{
retko
retko
~esto
Proliv
teòk
teòk
teòk
obi~en
Bolka vo mevot
umerena
silna
silna
umerena
Poka~ena
temperatura
Ne voobi~aeno
Ne voobi~aeno
Ne voobi~aeno voobi~aeno
Bolka vo
zglobovite
nema
nema
nema
Moè da se pojavi
Traewe na
simptomite
5–12 h
6–24 h
6–24 h
Nekolku dena
ISTORIJA NA BOLESTA
•
•
•
•
•
•
To~no vreme na po~etokot na simptomite
Opis na simptomite: proliv, povra}awe, poka~ena temperatura, bolki.
Podatoci za patuvawe vo stranstvo minatite nekolku nedeli.
Podatoci za jadewata minatite 24 ~asa.
• Koi jadewa i koj gi prigotvil?
• Kaj se jadelo?
• Koj se i kolkumina jadele od istata hrana?
• Kolkumina se razbolele?
• Na koe jadewe se somneva bolniot?
Dali pacientot i pripa|a na rizi~nata grupa za {irewe na Salmonela na rabotnoto
mesto?
• Profesionalci vo prehrambenata industrija
• Personal koj se griì za bolni i iznemo{teni
• [kolski deca
• Deca od dneven prestoj
Teìnata na klini~kata slika pri trueweto so hrana zavisi od vozrasta (novorodenite,
doen~iwata i postarite vozrasni grupi se povulnerabilni) i pacientite so hronni~ni
zaboluvawa.
LEKUVAWE
•
•
•
•
•
Dovolno te~nosti, od koi barem 1/3 da bide sli~na na ORR.
Odmor (miruvawe) ako e neophodno; ozdravuvaweto nastapuva za 1–2 dena.
Simptomatska terapija pri perzistentna dijarea kako dopolnuvawe na terapijata so
te~nosti.
Ako se somneva za Salmonella ili Campylobacter, se odlu~uva za davawe antibiotioci kaj
novorodenite, postarite i hroni~nite bolni.
• Sovet okolu higienata vo toalet: po defekacija sekoga{ pred da se doprat
namirnicite za prigotvuvawe hrana treba da se izmijat racete so topla voda i sapun.
Racete potoa treba da se isu{at (izbri{at) so hartieni {amiv~iwa za bri{ewe
race ili salfeta koja potoa se frla.
• Pacientite treba da odbegnuvaat prigotvuvawe obroci za drugi lica.
• Onie koi pripa|aat na rizi~nite grupi, treba da bidat privremeno izzemeni od
rabota vo kujni, u~ili{ta, ustanovi za dneven prestoj (jasli, gradinki).
Bez antibiotik duri ne se zeme primerok od stolicata.
RAZJASNUVAWE (OTKRIVAWE) NA PRIÎNATA ZA POJAVA NA
EPIDEMIJA
•
•
•
Koga }e se pojavi grupa bolni, rakovoditelot na lokalnata slu`ba za primarna
zdravstvena za{tita ili drugo nadle`no lice za prenoslivi bolesti treba da napravat
evaluacija na sostojbata. Inspektorot za narodno (javno) zdravje treba da zeme
primeroci od izmetot. Koga somnenieto za truewe so hrana se pojavuva po raedovnoto
rabotno vreme, razumno e da se kontaktira bilo koe nadle`no lice.
Koga ima somnevawe deka infekcijata poteknuva od mesto za javna ishrana, ugostitelski
du}ani za brza hrana, prodavnici za prehranbeni produkti, nadle`noto medicinsko
lice (inspektor) treba da go poseti toa mesto. Ako pacientot go napravi toa pred
inspektorot, ~esto se slu~uva somnitelnata hrana da bide „potro{ena” ili frlena.
Anamnezata od pacientot ~esto dava podatoci koi se odnesuvaat na soodveten
mikroorganizam ili hrana. Voobi~aeni infektivni mediumi se prehranbenite
produkti koi sodràt ìvotinski proteini i se serviraat ladni:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Lo{o termi~ki obraboteno ili smrznato meso i riba
Ladno se~eno meso i pile{ko
ostrigi
nikulci od grav, salati, sosovi, smrznati jagodi
jajca i majonez
mle~ni produkti, slatki
uvozno meso, mesni produkti i sirewe
Od pogore navedenite i surovite namirnici za prigotvuvawe obroci treba da se zemat
primeroci za bakteriolo{ko i/ili virusolo{ko isleduvawe.
Pokraj namirnicite treba da se proverat lu|eto koi rakuvaat so hranata i priborot i
sadovite za prigotvuvawe hrana.
•
•
•
Race: rani, ko`ni promeni – primerok (bris) za mikrobiolo{ko isleduvawe.
Mo`ni simptomi: rakuva~ite so hrana so simptomi treba da se otstranat od
rabotnoto mesto, ako toa e o~evidno.
Pribor: noòvi, daski za se~ewe, krpi, napravi za se~kawe, melewe, pasirawe hrana
i sli.
•
Primerocite od izmetot treba da se zemat barem od nekolku lica koi stradaat od
proliv.
REFERENCI
1.
Caul EO. Viral gastroenteritis–small round structured viruses, caliciviruses and astroviruses.
Epidemiological perspective. J Clin Pathol 1996;49:959-64
1.
2.
3.
JERSINIOZA - YERSINIOSIS
•
•
•
•
•
•
•
Osnovni pokazateli
Predizvikuva~
Simptomi i klini~ka slika
Dijagnoza
Lekuvawe
Indikacii za specijalisti~ka konsultacija
Referenci
OSNOVNI POKAZATELI
•
Za jersinioza se razmisluva kaj pacientite so:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
akutna abdominalna bolka
akuten proliv
febrilna sostojba od nepoznato poteklo
Reiter – ova bolest: arthritis, urethritis, iritis, conjunctivitis
erythema nodosum
abnormalni rezultati od:
urinata
crnodrobnite testovi
testovite za pancreatitis
hipersedimentacija.
PRIÎNITEL
•
•
Yersinia enterocolitica 3 i 9, Y. pseudotuberculosis IA i 3.
Pri~initelot ne moè da se identifukuva vrz osnova na klini~kite simptomi.
SIMPTOMI I KLINI^KA SLIKA
Simptomi na akutnata infekcija
•
•
•
Poka~ena temperatura
Proliv: decata ~esto imaat krv i sluz vo stolicite.
Bolka vo mevot: kaj decata e po~esto vo dosniot dolen kvadrant. Ako pacientot bide
operiran se detektiraat: mezenterijalna limfadenopatija, terminalen ileitis ili
vistinski appendicitis.
Post-infektivni simptomi
•
Reaktiven artritis
•
•
•
•
1–3 nedeli po enteritis-ot
Simptomite variraat od umerena artralgija do teòk polyarthritis, ponekoga{ so
Reiter-ov sindrom..
Mal procent od pacientite razvivaat hroni~en arthritis.
Bolesta e vo stroga korelacija so HLA-B27.
•
O~ni simptomi
•
•
•
Urinarni simptomi
•
•
•
•
Erythema nodosum e naj~estata ko`na manifestacija (kaj okolu 10% od slu~aite
predizvikani od Yersinia); ova moè da bide i edinstven simptom na jersiniozata.
Kardiolo{ki naodi
•
•
•
Urethritis
Balanitis
Glomerulonephritis
Ko`ni simptomi
•
•
Iritis
Conjunctivitis
Minlivi ECG abnormalnosti
Promeni na zalistocite ne se sretnuvaat pri jersiniozata.
Drugi simptomi
•
Hepatitis, pancreatitis ili thyroiditis
DIJAGNOZA
Koprokultura
•
•
Od korist e vo akutnata faza
Senzitivnosta se smaluva brzo po povlekuvawe na simptomite na enteritis-ot.
Serologija
•
•
E primaren dijagnosti~ki metod pri post-infektivnite simptomi (arthritis)
Najspecifi~na e ELISA metodata.
•
•
•
•
•
1
Neodamne{nata infekcija moè da se dijagnosticira vrz osnova na eden
primerok serum.
Klasata IgM antitela se javuvaat po nekolku dena, a is~eznuvaat po nekolku
meseci.
Klasata IgG antitela moè da se detektiraat so godini.
Klasata IgA antitela se delumno vo vrska so arthritis-ot.
Vkrstena reakcija se pojavuva pome|u Y. enterocolitica 9 i Brucella, no
ELISA inhibitorniot test koj ja potvrduva dijagnozata zadolìtelno se pravi
pri pozitivnite slu~ai.
LEKUVAWE
•
•
•
Bolesta voobi~aeno pominuva spontano.
Hroni~ni nositeli ne se otkrivaat.
Ima malku dokazi za efektite od antibiotskiot tretman; efektite od antibiotskiot
tretman vrz pojavata na postinfektivnite simptomi se nepoznati.
INDIKACII ZA ANTIBIOTIOCI
•
•
Septikemija
Fulminantna bolest ili te{ki post infektivni simptomi (n.pr. arthritis) se
relativni indikacii za antibiotska terapija.
IZBOR NA ANTIBIOTICI I DOZIRAWE
•
•
•
Quinolon-i, n.pr. ciprofloxacin 500 mg x 2 x 7–10 dena
Tetracyclin-ite se dobra alternativa
TMP-SMX e lek na izbor kaj decata
INDIKACII ZA SPECIJALISTI^KA KONSULTACIJA
•
•
1
Akuten appendicitis
Te{ki post-infektivni simptomi
REFERENCI
1.
Author: Sakari Jokiranta, Article ID: ebm00020 (001.054) © 2005 Duodecim Medical Publications Ltd
1.
2.
3.
PROLIV I POVRA]AWE KAJ DECATA
•
•
•
•
•
Celi i osnovni pokazateli
Lekuvawe
Indikacii za ispra}awe vo bolnica
Povrzani dokazi
Referenci
CELI I OSNOVNI POKAZATELI
1.
•
•
•
Voobi~aeno se virusni gastroenteritis-i
Da se isklu~at drugite pri~ini (n.pr. ileus, seriozni bakteriski infekcii i dr.)
Istorijata na bolesta i klini~kite isleduvawa, voobi~aeno se sosema dovolni,
laboratoriskite testovi retko se potrebni.
2.
•
•
•
•
•
•
da se odredi stepenot na dehidracija vo procenti i gramovi 1
Lesna 4%, umerena 8%, te{ka 12%
Kaj decata pod 1 godina ovie procenti se 5–10–15%, a kaj vozrasnite 3–6–9%,
posledovatelno.
Suvite sluznici, nedostigot od solzi i oligurijata sugeriraat lesna dehidracija.
Pogore nabroenite znaci kombinirani so studena periferija, gubewe na elasticetot na
koàta i prolongiranoto (> 2 sekundi) polnewe na kapilarite sugerira za umerena
dehidracija B. Gubitokot na elasticitetot na koàta se pokaùva so fenomenot na
„{ator”: koga }e se napravi nabor na koàta na abdomenot, naborot stoi nalik na
podignat {ator, koj ne moè vedna{ da se vrati nazad, kako {toe normalno kaj zdravite.
Pogore nabroenite znaci i dlabokoto di{ewe (zbivtawe), studena, kako mraz,
periferija (koà) i te{ka op{ta sostojba sugeriraat za te{ka dehidracija.
Nabquduvaweto i procenuvaweto na gubitokot na teìnata, isto taka moàt da se
upotrebat za procenuvawe na dehidracijata vo gramovi (pri akutnata pojava
dehidracijata naj~esto e soodvetna na gubitokot na telesnata teìna).
3.
•
Da se dijagnosticira
Odberete mesto za lekuvawe
Voobi~aeno toa e domot na deteto; vidi gi indikaciite za ispra}awe vo bolnica podolu.
4.
5.
•
•
•
Podobruvawe na op{tata sostojba
Normalizirawe na koli~estvoto urina
Dobivawe vo teìna
6.
•
Isplaniraj te go lekuvaweto i dadete instrukcii za lekuvaweto (videte go slednoto
poglavje)
Napravete plan za sledewe i dajte instrukcii kako da se sledi sostojbata na
lekuvaniot:
Dadete prognoza
Virusnite gastroenteritis-i voobi~aeno traat 4–7 dena, rotavirus-nite prolivi
ponekoga{ traat i podolgo.
LEKUVAWE
1.
•
•
Te~nosta teba da se dava so {i{ence, ~a{i~ka, laìca ili {pric.
Pove}eto deca te~nosta za rehidracija ja sakaat ladna.
2.
3.
•
Rehidrirajte go deteto so oralen rastvor za rehidracija (ORR) (nnd-A). Dadete 4/3 od
koli~estvoto od procenetiot deficit od te~nosti vo period od 6–10 ~asa.
Po rehidracijata se po~nuva so normalniot reìm na ishrana.
Ako prolivot i povra}aweto prodolùvaat, posovetuvajte gi roditelite za da bidat
sigurni dali deteto vnesuva dovolno te~nosti i sol. Ova moè da se postigne so
normalno hranewe, no ako deteto strada od anoreksija, treba da se obezbedi
dopolnitelen vnes na te~nosti. Te~nostite so mnogu niska (n.pr. voda) ili mnogu
visoka (osveìtelni pijaloci; gazirani i negazirani) osmolarnost treba da se
odbegnuvaat kako edinstven dieten plan pri virusnite gastroenteritis-i, bidej}i
nivnata ekscesivna primena moè da moè da dovede do naru{uvawe na
elektrolitnata ramnoteà i vlo{uvawe na prolivot kaj bolniot.
Soddvetniot vnes na te~nosti moè da se prosuduva preku poedini znaci lesni za
nabquduvawe. Deteto ~ij jazik stanuva vlaèn, ~ija koli~ina na urinata se nagolemuva i
pla~e so solzi e normalno hidrirano.
INDIKACII ZA ISPRA]AWE VO BOLNICA
•
Deteto se ispra}a vo bolnica ako barem eden od slednite kriteriumi se sretne:
• Vozrast pod 6 meseci
• Profuzen proliv ili povra}awe, lo{a op{ta sostojba
• Dehidracija od 8% ili pove}e (umereno te{ka dehidracija)
• Ako prolivot trae nad 5 dena (op{tata sostojba i gubitokot na telesnata teìna se
odlu~uva~ki faktori
• Kolikoobrazna bolka vo mevot (i nenadejniot prestanok na prolivot)–
intususcepcija (ileus)?
• Krvav proliv
• Somnenie za hipo ili hiperosmolarna dehidracija bazirano na klini~kata slika
ili prethodniot tretman.
•
• Nemo`nost deteto da se tretira doma
Ako deteto e vo {okova sostojba koga se ispra}a vo bolnica treba da se postavi
infuzija so Ringer-ov rastvor 20 ml/kg za 15 minuti..
POVRZANI DOKAZI
•
•
•
Davaweto ORR so reducirana osmolarnost komparirano so ORR na SZO pokaàlo pomal
volumen na stolicite i pomalku povra}awe (nnd-A).
Tetravalentnata vakcina se pokaàla efikasna vo prevencijata i reducirawe na
za~estenosta na rotavirus-niot gastroenteritis (nnd-A).
Pogustata hrana po se izgleda e od pomo{ za reducirawe na simptomite na
gastroezofagealniot refluks kaj doen~iwata. Podigaweto na glavata i legloto nemaa
povolen efekt. Metoclopramid-ot moè da e od nekakva korist, no treba da se odmerat i
potencijalnite rizici od strani~nite efekti (nnd-B).
REFERENCI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
1.
1.
2.
3.
Mackenzie A, Barnes G, Shann F. Clinical signs of dehydration in children. Lancet 1989;2:605-7
Gavin N, Merrick N, Davidson B. Efficacy of glucose-based oral rehydration therapy. Pediatrics
1996;98:45-51
Brown KH, Peerson JM, Fontaine O. Use of nonhuman milks in the dietary management of young
children with acute diarrhoea: a meta-analysis of clinical trials. Pediatrics 1994;93:17-27
Kim Y, Hahn S, Garner P. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration
caused by acute diarrhoea in children. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane
Library number: CD002847. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software.
Updated frequently
Wandstrat TL, Kaplan-Machlis B, Temple ME, Nahata MC. Tetravalent rotavirus vaccine. Annals of
Pharmacotherapy 1999;33:833-839
Authors: Per Ashorn and Ilkka Kunnamo, Article ID: ebm00630 (032.023), © 2005 Duodecim
Medical Publications Ltd
PROLONGIRANA DIJAREA KAJ VOZRASNI
•
•
•
•
•
•
Osnovni pokazateli
Kriteriumi za prolongirana dijarea
Etiologija
Isleduvawa kaj pacientot so prolongirana dijarea
Dijagnosti~ki ni{ki
Indikacii za konsultacija so specijalist
•
Referenci
OSNOVNI POKAZATELI
•
•
•
•
•
Identifikuvaj te gi infektivnite prolivi koi moàt specifi~no da se tretiraat
(Giardia, Clostridium difficile).
Napravete gi osnovnite isleduvawa za rana dijagnoza za voobi~aenite malapsorptivni
naru{uvawa (celiakija, intolerancija na laktozata) i inflamatornite crevni
naru{uvawa ( ulcerativen kolitis, Crohn-ova bolest).
Isklu~ete go malignitetot.
Naj~esto naru{uvawe e funkcionalnata dijarea (iritabilen creven sindrom - ICS),
dijagnoza koja se postavuva po pat na isklu~uvawe. Neophodno e pacientite da se sledat,
bidej}i pri organskite dijareai, nema sekoga{ na po~etokot abnormalni klini~ki
znaci ili promeni vo laboratoriskite naodi. Benigniot mikroskopski colitis e
sli~en so ICS.
Identifikuvajte ja „overflow” (preplavuva~ka) dijarea predizvikana od opstipacija kaj
postarite lica.
KRITERIUMI ZA PROLONGIRANA DIJAREA
•
•
•
Pove}e od 3 defekacii dnevno
Vremetraeweto na dijareata nadminuva 3–4 nedeli.
Duri i mali promeni vo funkcijata na crevoto moè da sugeriraat po~etok na bolest.
ETIOLOGIJA
LEKOVI
•
•
•
Laksativi, antibiotici, holinergici, antacidi koi sodràt magnezium, èlezo, quinidin,
cholestyramin.
Antibioticite moàt da predizvikaat Clostridium difficile colitis koj moè da bide
seriozna bolest kaj postarite.
Kolonizacijata so kvasni gabi~ki, predizvikana od upotreba ta na antibiotici e so
nepoznata signifikantnost; voobi{aeno ovaa sostojba se lekuva bez medikamenti.
MALIGNITET
•
Kancerot na colon-ot i drugite gastrointestinalni maligniteti (delumno limfomot)
SISTEMSKI BOLESTI
•
Hyperthyroidisam, SIDA, dijabeti~na avtonomna neuropatija, uremija, insuficiencija na
pankreasot, malapsorpcija od razli~ni pri~ini.
INFLAMATORNI BOLESTI NA CREVOTO
•
Ulcerativen colitis i Crohn-ova bolest.
MIKROSKOPSKI KOLITIS: KOLAGENOZEN KOLITIS I LIMFOCITEN
KOLITIS
•
Infekcii
•
•
•
•
Ishemi~en kolit: ovie pacienti ~esto imaat teòk generaliziran vasculitis.
Dietarni faktori
•
•
•
•
•
•
Bakteriite ili parazitite samo retko predizvikuvaat prolongirana dijarea.
Clostridium i Camphylobacter se naj~estite pri~initeli, a ponekoga{ i EHEC i
Yersinia.
Dijareata predizvikana od lamblija (giardiasis) tipi~no po~nuva po patuvawe vo
stranstvo. Negativnite fekalni testovi se neverodostojni, pa obidot so edine~na
doza medikament moè da bide najdobar izbor. Tretmanot na amebijazata bi trael
podolgo.
Obi~no se sretnuva malapsorpcija na laktozata 4. Ova ~esto e slu~aen naod, a ne
pri~initel na dijareata. Hipolaktazijata moè da bide sekundarna pri celiakijata
ili da se pojavi vo fazata na oporavuvawe po teòk gastroenteritis.
Lo{ata apsorpcija na xylitol, sorbitol, ili fruktoza moàt da predizvikaat dijarea.
Celija~nata bolest e predizvikana od glutenot vo ìtarkite (p~enica, r` i ja~men)
Alergiite so po~etok kaj adulti se retka pri~ina na dijareata. Alergijata na
sveì koreni moè da predizvika simptomi vo usnata {uplina i gorniot GIT.
Pojavata na alergija kon kvasec e kontroverzna
Iritabilniot creven sindrom (ICS) moè da se postavi kako dijagnoza koga site
ostanata zaboluvawa }e se isklu~at.
ISLEDUVAWE NA PACIENTOT SO PROLONGIRANA DIJAREA
ISTORIJA
•
Po~etok i traewe na prolivot
•
•
•
Infektivniot kolitis po~nuva so poka{ena temperatura i generalni simptomi
Inflamatornata crevna bolest po~nuva podmolno, ako ne e otko~ena od infekcija.
Prolongiranata dijarea so dolg asimptomatski period sugerira za funkcionalno
naru{uvawe.
•
•
Dijareata zapo~nata po patuvawe vo stranstvo bara po{iroki mikrobiolo{ki
isleduvawa.
Razmisluvajte za lekovite na pacientot i prethodnite hirur{ki zafati na crevata kako
pri~ina za dijareata.
TERAPEVTSKI POTE[KOTII
•
Malapsorpcijata na laktozata moè da bide naod od mala korist koj moè da ne zavede i
oddale~i od vistinskata dijagnoza. Odbegnuvaweto na laktozata }e gi olesni
simptomite vo tek na 2 nedeli. Kaj mnogu pacienti laktoznata intolerancija e
pridru`nik pri iritabilniot creven sindrom, {to ja ote`nuva interpretacijata na
naodite.
LABORATORISKI ISLEDUVAWA
•
•
•
•
Osnovnite isleduvawa se: KKS, sedimentacija, CRP, fekalni okultni krvarewa x 3,
koprokultura, clostridium toksin ili kultura, a ako ima indikacii barawe paraziti vo
stolicata.
Eliminatorniot – provokaciski test moè da se koristi kako alternativa za LTT
(laktoza tolerans testot).
Problemot so interpretacijata na rezultatite moè da bide pogolem pri
individualnite razliki na LTT kaj pacientite so hipolaktazija. Pri nejasnite slu~ai
od korist e genetskiot test.
Sledni isleduvawa – kolonoskopija, (ili sigmoidoskopija nadopolneta so bariumska
klizma).
DIJAGNOSTI^KI NI[KI (VODILKI)
VOZRAST
•
•
•
Kaj mladite i pacientite vo sredna vozrast, prolongiranata dijarea {esto e
funkcionalna, predizvikana od malapsorpcija, ili e rezultat na alergija od hrana
prisutna u{te od detstvoto. Bolki, flatulencija i mukorea zaedno so dijarea od
razli~en stepen se karakteristiki na iritabilniot creven sindrom..
Inflamatornata crevna bolest, isto taka, se javuva kaj mladite lu|e. Kaj Crohn-ovata
bolest sedimentacijata i CRP se ~esto poka~eni.
Kaj postarite, treba da se razmisluva za sistemskite bolesti i malignite bolesti.
OKULTNI ILI VIDLIVI KRVAREWA VO STOLICITE
•
Ako se pojavi krv vo stolicata se razmisluva za ulcerativen colitis, Crohn-ova bolest,
ishemi~en colitis i malignitet. Isledete go pacientot bez prethodni isleduvawa. Treba
da se razmisluva za divertikulite kako pri~ina za krvareweto doklku drugi pri~ini ne
se najdat.
•
Mukusot vo stolicite ne e seriozen znak, no krvaviot mukus ili vidlivoto krvarewe e
seriozen znak. Mukusot kako samostoen znak moè da bide prisuten pri iritabilniot
creven sindrom.
POKAÊNA TEMPERATURA I POKAÊNI PARAMETRI ZA INFEKCIJA
•
•
Poka~enata temperatura i poka~enite CRP i sedimentacija se ~esto prisutni vo
ranite stadiumi na infektivnata dijarea i Crohn-ovata bolest.
Pri ulcerativniot colitis ovie naodi se sretnuvaat samo pri najte{kite oblici na
bolesta.
MAL VOLUMEN NA STOLICATA I ÊSTA DEFEKACIJA
•
•
•
Sugeriraat za distalen colitis ili proctitis
(Krvav) mukus e ~esto prisuten na povr{inata na stolicite.
Osnovnite investigacii vklu~uvaat sigmoidoskopija i biopsija.
•
•
Ulcerativniotcolitis vo raniot stadium moè te{ko da se razlikuva od
infektivniot colitis, no histolo{kiot naod ~esto e od pomo{.
Biopsijata e zadolìtelna, duri i ako endoskopskiot naod e normalen;
mikroskopskiot colitis se detektira samo so histolo{ko isleduvawe.
GOLEM VOLUMEN NA STOLICITE, GUBITOK VO TE@INATA I
ANEMIJA
•
•
•
•
•
Sugeriraat za zaboluvawe na proksimalnoto crevo ili malapsorpcija (celiakija)
Simtomite naj~esto ukaùvaat na fermentacija i zaroben vozduh vo stolicite otkolku
na masna dijarea.
Bolka okolu umbilikusot i vo desniot dolen kvadrant sugerira za zaboluvawe na
proksimalnoto crevo.
Prolongiranata vodena dijarea so razli~en intenzitet moè da bide predizvikana od
kolagenozen ili limfocitaren kolitis; vo ovie slu~ai nema generalni simptomi i
gubitok na teìnata.
Natamo{ni isleduvawa treba da se prevzemat za detektirawe na intolerancijata na
laktozata, celiakijata, ulcerativen kolitis, Crohn-ovata bolest i pankreasnata
insuficiencija.
SERIOZNI SIMPTOMI I ZNACI KOI BARAT ISLEDUVAWA I
SLEDEWE BEZ TERAPEUTSKI OBIDI
•
•
•
•
Povtoruva~ki vidliva krv vo stolicite
Gubitok na telesnata teìna, poka~ena temperatura ili nelagodnost (spomnete si za
HIV infekcija!)
Akuten po~etok i progrsivno vlo{uvawe
Po~etok na dijarea vo postara vorast
•
Abnormalni rezultati na laboratoriskite naodi (hemoglobin, sedimentacija, CRP,
crnodrobni funkcionalni testovi, fekalni okultni krvarewa).
•
Rezultatite od laboratoriskite testovi se normalni pri funkcionalnite
naru{uvawa, intolerancija kon laktozata i mikroskopskiot colitis.
INDIKACII ZA KONSULTACIJA SO SPECIJALIST
•
Somnenie za celiakija ako biopsijata na tenkoto crevo (gastroskopija) e nedostapna vo
primarnata za{tita 1!
Ulcerativen colitis i Crohn-ova bolest
Te{ki simptomi i te{ka (lo{a po zdravjeto) dijagnoza
•
•
REFERENCI
1.
Donowitz M, Kokke FT, Saidi R. Evaluation of patients with chronic diarrhea. New Engl J Med
1995;332(11):725-729
1.
2.
3.
XARDIJAZA- LAMBLIJAZA
•
•
•
•
•
•
Pri~initel
Klini~ka slika
Dijagnoza
Lekuvawe, sledewe, prognoza
Referenci
PRIÎNITEL
•
•
Giardia lamblia (G. intestinalis, G. duodenalis) e protozoon, flagelat, koj ìvee prika~en na
mukozata na duodenum i jejunum.
Transmisija
•
•
•
1
Od stolicata na zarazenata individua so ingestija na cistite vo hranata ili vodata
ili preku kontakt so racete.
Dodavaweto hlor vo vodata ne go smaluva rizikot od pojava na infekcijata; me|utoa
filtriraweto e uspe{no.
Cistite moè da ostanat potentni vo studena voda 2-3 meseci
•
•
•
Nekolku soevi divi ìvotni moè da ja prenesat bolesta
Postoi visok rizik na transmisija pome|u decata posebno vo ustanovite za dneven
prestoj.
Giardia-ta se nao|a {irum svetot so prevalenca koja varira od ogromni 5 do 50% vo
zemjite vo razvoj do umereni 0.5 - 7% vo industriski razvienite zemji.
KLINI^KA SLIKA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Varira od asimptomatska do teòk akuten gastroenteritis i hroni~ka malapsorpcija.
Abdominalni krampi (spazam i bolka) i dijarea se dominantni zbidnuvawa.
Specifi~nata dijagnoza ne moè da se temeli na klini~kata slika.
Simptomi na akutna xardijaza
Simptomite voobi~aeno po~nuvaat po 1-3 nedeli od infekcijata.
Epigastri~ni krampi, gadewe.
Stolicite moàt da variraat od vodesti do pogusti, moàt da bidat profuzni, so
odvraten misris i da bidat bledi.
Tenezmite se javuvaat posebno nautro i po obrocite.
Naduenost, flatulencija, anoreksija, gubitok na teìna.
Simptomi na hroni~na xardijaza
•
•
•
Sli~ni na akutnata forma, no polesni i periodi~ni
Rekurentna dijarea, nelagodnost vo mevot i distenzija se dominantni manifestacii.
Vozmo`ni se slednive komplikacii: sekundarna malapsorpcija, intolerancija kon
laktoza, suptotalna atrofija na vilusite, pancreatitis, cholangitis, poretko zaostatok
na rastot kaj decata, kako i reaktiven artritis, urticaria i uveitis.
DIJAGNOZA
•
•
•
•
•
•
Se temeli vrz detekcija na cistite ili trofozoitite na protozoata 1.
Se ispituvaat najmalku 3 primeroci od stolicata za barawe na parazitot.
Ako trite posledovatelni stolici se negativni, po senzitiven e metod za antigena
detekcija (ELISA ili imunofluorescentno isleduvawa) za dokaùvawe na Giardia-ta.
Za razlika od mikroskopskiot pregled na stolicata, so testot za detekcija na antiigeni
ne se otkrivaat drugi fekalni paraziti.
Xardijazata se karakterizira so t.n. “predmanifesten” period, {to zna~i deka
protozoata moè da se detektira vo stolicata, poprecizno, pokasno po transmisijata.
Periodot na inkubacija e ~esto pokratok, {to moè da dovede do la`no negativni
primeroci od stolicata na po~etokot na bolesta.
Pri hroni~nayta xardijaza, protozoite se malku na broj, pa detekcijata na cistite ili
antigenite na Giardia-ta vo stolicata se sporadi~na pojava.
Trofozoitite moè da se baraat od duodenalnata mukoza ili crevna lavaà.
1
•
•
•
Drugi crevni infekcii.
Naru{uvawa na produkcijata na òl~kata, ulcus, gastritis, intolerancija kon laktoza.
Celiakija, naru{uvawa na funkcijata na pankreasot i drugi pri~ini za malapsorpcija.
LEKUVAWE, SLEDEWE I PROGNOZA
•
Cel na lekuvaweto e da se eradiciraat i simptomite i protozoata. Lekuvaweto na
licata bez simptomi e idicirano za:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
da se eliminira izvor za transmisija
da se preveniraat natamo{ni naru{uvawa koi gi predizvikuva xardijata.
Najefikasen lek e metronidazol-ot kako 5-dnevna kura (voobi~aena doza e 250 mg x 3 za
adulti, a za decata 15 mg/kg/den podeleno vo 3 dozi) i tinidazol (nnd-A), edine~na doza od
1.5–2 g; ovoj lek obezbeduva izlekuvawe kaj nad 90% od pacientite.
Alternativa se albendazol-ot (p.o. 400 mg/den vo tek na 5 dena) ili quinacrin (p.o. 100 mg x
3 po obrocite vo tek na 5 dena). Neodamna Food and Drug Administration (FDA) go odobri
nitazoxanid-ot za lekuvawe na xardijazata kaj pacientite stari od 1–11-godina.
Pri relapsi, ~esto e efikasen, podolg tretman so metronidazol vo povisoki dozi (do
750 mg x 3, vo tek na 2 do 3 nedeli). Moè da se kombinira so quinacrin (100 mg x 3, vo tek
na 2 do 3 nedeli) kaj refrakternite na terapija pacienti.
Pri bremenost, slu~aite so lesni simptomi moè da se ostavat privremeno bez
terapija; pri infekciite so te{ki simptomi se dava paromomycin (ne se resorbira) p.o.
(25–35 mg/kg/den) podeleno vo 4 dozi 7 dena (optimalno). Nema dokazi za bilo kakva vrska
pome|u davaweto metronidazol, vo prviot trimestar od bremenosta, i naru{uvawa kaj
plodot (nnd-B).
Relapsite se javuvaat naj~esto 2 nedeli po lekuvaweto, no moàt da se pojavat duri i po
2 meseci.
Relapsite moàt da bidat i bezsimptomatski. Kontrolnite primeroci od stolicata se
potrebni barem po 1 i 2 meseci po lekuvaweto.
Korisno e da se ispitaat, a ako e potrebno i tretiraat licta koi ìveat zaedno so
bolniot (semejstvoto), osobeno pri pojava na relaps.
Prognozata e dobra, pa po eliminiraweto na prozoata site komplikacii se lekuvaat
(ponekoga{ e isklu~ok reaktivniot arthritis).
REFERENCI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Jokipii L, Jokipii AMM. Traveller's giardiasis. An analysis of clinical features. Travel and Traffic
Medicine International 1983;1:75-80
Jokipii AMM, Jokipii L. Prepatency of giardiasis. Lancet 1977;1:1095-7
Jokipii L, Jokipii AMM. Nitroimidazole treatment in giardiasis. In: Giardiasis. Ed. Meyer EA.
Elsevier Science publishers B.V., Amsterdam 1990, 315-23
Zaat JOM, Mank ThG, Assenfeldt WJJ. Drugs for treating giardiasis. The Cochrane Database of
Caro-Paton T, Carvajal A, de Diego IM, Martin-Arias LH, Requejo AA, Pinilla ER. Is
metronidazole teratogenic: a meta-analysis. Br J Clin Pharmacol 1997;44:179-182
Petri WA Jr. Therapy of intestinal protozoa.Trends Parasitol 2003;19:523-6.
1.
2.
3.
ASKARIJAZA - ASCARIASIS
•
•
•
•
•
Pri~initel
Klini~ka slika
Dijagnoza
Lekuvawe
Referenci
PRIÎNITEL
•
•
•
•
Vozrasniot ascaris lumbricoides e dolgnavesta glista, dolga od 15–35 cm i dijametar od 0.3–
0.6 cm.
Ascariasis-ot e rasprostranet {irum svetot, no e mnogu po~est vo zemjite vo razvoj (se
procenuva deka vo niv ima 1–1.5 x 109 slu~ai godi{no).
Inokulacijata se slu~uva so ingestija na jajca od po~vata. Larvite se razvivaat od
jajcata vo gastrointestinalniot trakt i navleguvaat vo krvotokot. Tie vrvat
(migriraat) niz belite drobovi vo farinksot, od kade povtorno se progoltuvaat vo
crevata kade ìveat kako vozrasni glisti so kremasta boja.
Jajcata se isfrlaat vo po~vata so fecesot. Tie potoa sozrevaat vo po~vata vo tek na
nekolku nedeli (period koga tie se infektivni).
KLINI^KA SLIKA
•
•
•
•
•
Najgolemiot broj infestacii se asimptomatski ili simptomite se mnogu umereni
(lesni).
Naj~esti intestinalni simptomi se: nedefinirna nelagodnost i bolka vo mevot, gadewe
i koliki.
Vo stadiumot na migracija na larvite moè da se pojavat ka{lica i poka~ena
temperatura, kako i urticaria.
Prisustvoto na golem broj glisti vo crevata predizvikuvaat malnutrcija, a moè da
predizvikaat i intestinalna opstrukcija.
Bidej}i vozrasnite glisti se podvi`ni nematodi tie moè da vlezat vo bilijarniot
trakt, pa da se pojavat simptomi od bilijarna opstrukcija, no tie moàt da navlezat vo
yidot na crevoto i da predizvikaat peritonit.
DIJAGNOZA
•
Dokaùvawe na jajcata vo izmetot
•
•
Senzitivnosta na dokaùvaweto na jajcata vo izmetot se nagolemuva so metodot na
koncentracija.
Za vreme na stadiumot na migracija na larvite prisutna e eozinofilija i poka~uvawe
na koncentracijata na serumskiot IgE, a ponekoga{ mo{e da se detektiraat larvi vo
sputumot.
LEKUVAWE
•
•
•
•
Askarijazata sekoga{ treba da se lekuva. Lekuvaweto na askarijazata predni~i vo
tretmanot so ostanatite crevni glisti.
Lek na izbor e edine~na doza albendazol 400 mg (za deca < 2 godini 200 mg).
Alternativa, za vozrasni, i deca > 2 godini e mebendazol 100 mg b.i.d vo tek na 3 dena
(ili 500 mg kako edine~na doza).
Pri crevna ili bilijarna opstrukcija se dava piperazin citrat vo edine~na dnevna doza
od 50–75 mg/kg (maksimalno 3.5 g) dva dena po red, za da predizvika flakcidna paraliza
na glistata
Vo tek na bremenosta voobi~aeno se dava piperazin ili pyrantel pamoat (11 mg/kg edine~na
doza).
REFERENCI
1.
Author: Sakari Jokiranta Article ID: ebm00020 (001.054) © 2005 Duodecim Medical Publications Ltd
1.
2.
3.
TRIHINELOZA
•
•
•
•
•
•
Pri~initel
Simptomi
Dijagnoza
Tretman
Prevencija
Referenci
PRIÎNITEL
•
Trihinelata (Trichinella spiralis i drugite Trichinella-speciesi) se paraziti na na
predatorite Lu|eto se inficiraat od neispitano infestirano so trihinela meso.
Naj~est izvor na infekcijata e nedovareno ili nedope~eno svinsko meso, kolbasi ili
meso od me~ka.
•
•
Larvite se namnoùvaat i osloboduvaat vo crevoto i gi napa|aat muskulite preku
krvotokot.
[tom vleze vo muskulot larvata se razviva vo cista koja ostanuva sposobna (potentna)
so godini, a kalcificira ako umre.
SIMPTOMI
•
•
Vo intestinalnata faza simptomite se lesni ili gi nema.
Vo fazata na migracija (1–6 nedeli po inokulacijata), pacientot ima poka~ena
temperatura, mijalgija, edem i bolka okolu o~ite, hemoragii pod noktite i po
konjunktivite, simptomi na vaskulitis, urtikarija i ponekoga{ ka{lica.
DIJAGNOZA 1
•
•
•
•
Dijagnozata se temeli na anamnezata i klini~kata slika.
Konzumiraweto neprovereno meso (n.pr. doma klani sviwi, me~kino meso) e voobi~aen
podatok vo anamnezata.
Eozinofilija moè da se pojavi okolu 10 dena po inokulacijata, a titarot na
antitelata raste po 2-3 nedeli. Koncentracijata na muskulnite enzimi kreatinin
kinaza, laktat dehidrogenaza i aminotransferazite moè da bide poka~ena.
Larvite moè da se najdat vo primerokot od muskulna biopsija (deltoid, gastrocnemius)
najlesno vo 4 nedela po inokulacijata.
LEKUVAWE
•
•
•
•
Dodeka vozrasnite glist, ìveat vo crevoto, produciraat larvi so nedeli vozmo`na e
nivna eliminacija so mebendazole (200mg/den vo tek na 5 dena) ili albendazol (400mg/den
vo tek na 3 dena).
Konsultiraj specijalist infektolog.
Dokolku e postoi silno somnenie za ingestija infestirano meso, daj te mu na pacientot
thiabendazole 25 mg/kg x 2 7 dena, po~nuvaj}i vo prvite 24 ~asa.
Inicijalniot tretman na akutnata faza, isto taka, se sostoi i od odmor, nesteroidni
antiinflamatorni lekovi, a za te{kite slu~ai kortikosteroidi. Vo te{kite slu~ai,
moè da ima potreba od intenzivna nega, zaradi zgolemeniot mortalitet 3-6 nedeli po
inokulacijata.
PREVENCIJA
•
•
1
Veterinarna inspekcija na mesoto (celosna i redovna).
Pravilno prigotvuvawe na mesoto (nad +80°C). Jadeweto na mesoto e nedovolno.
Zamrznuvaweto na mesoto (-15 °C najmalku 20 dena) porano bilo prepora~uvano, no denes
ima barem nekolku soevi koi opstanuvaat na smrznuvawe.
REFERENCI
1.
Author: Editors Article ID: ebm00022 (001.053) © 2005 Duodecim Medical Publications Ltd
1.
2.
3.
VIRUSNI BOLESTI VO TOPLI KLIMATSKI USLOVI
•
•
•
•
•
@olta treska
Denga
Japonski encefalitis
Hemoragi~ni treski: Lassa treska, Ebola treska, Marburg-{ka bolest, Krimskokongoanska hemoragi~na treska
Referenci
@OLTA TRESKA
Pri~initel
•
Flavivirus
Epidemiologija
•
@oltata treska e endemska bolest vo Ju`na Amerika supsaharska Afrika, no ne i vo
Azija.
Pat na infekcijata
•
Infekcijata ja prenesuvaat komarcite.
Va`nost vo svetski ramki
•
Pojava na golemi epidemiii od vreme na vreme.
Simptomi
•
Periodot na inkubacija na òltata treska e od 3-6 dena. Klini~kata slika varira od
umerena febrilna bolest do te{ka bolest so pojava na: glavoboloka, mijalgija, c.drobna
i bubre`na disfunkcija i hemoragii.
Dijagnoza
•
Odreduvawe antitela 1
Lekuvawe
•
Ne postoi specifi~en tretman.
Prognoza
•
Smrtnosta kaj òltata treska e okolu 5%, a 20–50% za ikteri~niot oblik na bolesta.
Prevencija
•
•
Postoi efikasna i bezbedna vakcina protiv òltata treska. Edna doza dava za{tita za
10 godini. Vakcinacijata e zadolìtelna za lu|eto koi patuvaat vo endemski oblasti.
Potvrdata za vakcinacija protiv òltata treska e edinstvenata koja moè da bide
pobarana od slu`benite lica na granicata. Slu`bena potvrda za vakcinacija se bara
voobi~aeno i za licata koi pristigaat od endemskite oblasti.
Odbegnuvawe (za{tita) od kasnuvawa od komarci.
DENGA
Pri~initel
•
Flavivirus, 4 razli~ni serotipovi
Epidemiologija
•
•
Dengata se javuva vo mnogu tropski i suptropski oblasti, glavno vo urbanite i polu
urbanite sredini.
Hemoragi~nata denga treska se javuva vo Jugoisto~na Azija i Karibite, no ne i vo
Afrika.
Pat na infekcijata
•
Infekcijata se prenesuva od ~ovek na ~ovek preku kasnuvawe od komarci (Aedes aegypti,
kasaat preku den).
1
•
•
•
Incidencata na bolesta e vo porast, ponekoga{ se javuvaat golemi epidemii.
50–100 milioni slu~ai godi{no, 25 000 umirawa/godi{no od denga.
40% od svetskata populacij a e so rizik za poboluvawe od denga.
Simptomi
•
Inkubacija
•
•
Simptomi
•
•
•
kratka, 2–7 dena
Poka~ena temperatura (~esto bifazi~na), glavobolka, vo muskuli i zglobovi,
gadewe, respiratorni simptomi, zgolemeni limfni jazli, ra{ (osip).
Simptomite pominuvaat za 2 nedeli, ~esto sledi malaksanost i iznemo{tenost.
Laboratoriski naodi
•
Leukopenija, trombocitopenija i zgolemeni vrednosti na crnodrobnite enzimi.
DENGA HEMORAGI^NA TRESKA
•
•
Licata so prethodna denga infekcija moàt za kratko vreme da se inficiraat so virus
predizvikuva~ na denga od drug serotip.
Bolesta po~nuva kako obi~na denga treska, no po 2-5 dena se javuvaat petehii i krvarewa
po koi sledi {ok.
Dijagnoza
•
•
Odreduvawe antitela 1
Isklu~uvawe na malarijata
Lekuvawe
•
Prognoza
•
•
1
Dobra, smrtnostta e pod 1% kaj obi~nata denga.
Kaj denga hemoragi~nata treska smrtnostta e okolu 20% bez lekuvawe koi se sostoi od
potkrepno lekuvawe vo bolnica i toga{ smrtnostta se smaluva pod 1%.
Prevencija
•
Odbegnuvawe (za{tita) od kasnuvawe od komarci.
JAPONSKI ENCEFALITIS
Pri~initel
•
Flavivirus
Epidemiologija
•
•
Se javiva vo {iroki oblasti vo Azija, od Indija do Korea.
Bolesta ima najgolema prevalenca ima vo Indija i Jugoisto~na Azija.
Pat na infekcijata
•
Ja prenesuvaat komarci
•
•
Vaèn pri~initel na virusniot meningitis vo endemskite oblasti.
Na primer incidencata vo Tajland, vo endemskite oblasti, e 3–5 slu~ai/100 000
ìteli/godi{no.
Simptomi
•
•
Inkubacijata e od 4–15 dena.
Bolesta varira od febrilna bolest so glavobolka do meningitis ili encefalitis.
Dijagnoza
•
Odreduvawe antitela
Lekuvawe
•
Prognoza
•
•
Smrtostta e 30–40% kaj encefalitot.
Najgolemiot broj preìveani (50–80%) imaat razli~ni nevropsihijatriski simptomi.
Prevencija
•
•
Postoi efikasna vakcina od inaktivirani celi virusi.
Vakcinjacijata moè da predizvika hipersenzitivna reakcija so incidenca 1–100/10 000
vakcinirani lica.
HEMORAGIЧNI TRESKI: LASSA TRESKA, EBOLA TRESKA, MARBURG[KA BOLEST, KRIMSKO-KONGOANSKA HEMORAGI^NA TRESKA
Pri~initeli
•
Virusi koi gi nosat imiwata na bolesta koja ja predizvikuvaat.
Epidemiologija
•
•
•
•
Lassa treskata se sretnuva vo Nigerija, Siera Leone i Liberija.
Marburg-{kata bolest e poznata od edna epidemija koja se pojavila vo Germanija i
porane{na Jugoslavija, a bila prenesena so uvezeni majmuni.
Ebola treskata se pojavila vo ograni~eni epidemii vo Centralna i Isto~na Afrika ( vo
Sudan i Zair 1995 i 2000–2001 vo Uganda).
Krimsko-kongoanskata hemoragi~na treska se javuva vo golemi oblasti na Isto~na
Evropa, Sredna i zapadna Azija i Afrika.
Pat na infekcijata
•
Lassa virusot e odoma}en kaj staorcite. Infekcijata se prenesuva preku pra{inata i
hranata kontaminirani so urinata od staorecot. Marburg-{kiot virus e odoma}en kaj
majmunite. Doma}inot na Ebola virusot ne e poznat. Toj moè da se prenesuva od ~ovek
na ~ovek pri blizok kontakt so krvta ili sekretite od bolniot. Virusot na Kongokrimskata hemoragi~na treska se nao|a kaj mnogu doma{ni i divi ìvotni, a kako
vektor sluì krleòt.
•
Bolestite ne se od mnogu golem javno zdravstven interes. Me|utoa, zaradi
kontagioznosta i visokata smrtnost Ebola-ta go svrtuva vnimanieto za vreme na
epidemiskite pojavi.
Simptomi
•
Somnevaweto za hemoragi~na treska postoi koga pacientot ima poka~ena temperatura
od nepoznato poteklo i/ili neobjasniva tendencija za krvarewe, i ako vo poslednite 3
nedeli edno od podolu navedenito e pozitivno (potvrdeno):
•
•
Blizok kontakt so lice kaj koe e dokaàna hemoragi~na treska.
Kontakt vo laboratorija so krvta od bolen so hemoragi~na treska.
•
•
Kontakt so ìvotno koe ima hemoragi~na treska
Rabota na poleto na zdravstvenata za{tita vo oblastite kade postoi hemoragi~na
treska.
Dijagnoza
•
•
Klini~ka slika
Kultivirawe na virusot, odreduvawe antitela, PCR analiza (vo laboratorii so
specijalen stepen na sigurnost) 1
Prognoza
•
Lassa treskata obi~no e lesna febrilna bolest so pojava na bolki. Mortalitetot e
okolu 2%.
Ebola treskata i Marburg-{kata bolest imaat smrtost pod 1% (nekolku desetinki od
procentot)
Smrtnosta na Krimsko-kongoanskata hemoragi~na treska e okolu 10–15%.
•
•
Lekuvawe
•
•
Simptomatsko
Ribavirin pri Lassa treskata
Prevencija
•
•
•
Odbegnuvawe na oblastite so epidemiska pojava na navedenite bolesti
Odbegnuvawe kontakt so krv i ekskreti
Potrebni se specijalni merki pri lekuvaweto i rakuvaweto so laboratoriskiot
materijal od bolnite.
REFERENCI
1.
Author: Heli Siikamäki, Article ID: ebm00040 (002.032) © 2005 Duodecim Medical Publications Ltd
1.
2.
3.
DIJAGNOZA I PREVENCIJA NA MALARIJATA KAJ PATNICITE
•
•
1
Osnovni pokazateli
Epidemiologija
•
•
•
•
•
•
Dijagnoza na malarijata
Lekuvawe na malarijata
Odbegnuvawe na kasnuvawata od komarci vo endemskite oblasti
Prepora~ana profilaksa za malarija pri kratkotrajna ekspozicija
Povrzani dokazi
Referenci
OSNOVNI POKAZATELI
•
•
•
•
•
•
•
Treskata kaj patnikot povratnik od tropski predeli se tretira kako malarija, duri ne
se dokaè sprotivno.
Dijagnozata mora da se napravi za da se otpo~ne brzo so lekuvaweto.
Inkubacijata e obi~no 7–30 dena, no moè da bide i po meseci i godini od infekcijata.
Pokraj poka~enata temperatura i treskata, pacientot moè da ima dijarea, òltica, da
strada od konfuznost; Vo krvnata slika moè da se pojavi sniùvawe na leukocitite i
trombocitite
Se prepora~uva da se konsultirate so specijalist pri somnenie za malarija.
Prevencijata za malarija e neophodna pri patuvawe vo tropskite predeli.
Patnicite sekoga{ treba da se potsetat deka nema sovr{ena za{tita protivmalarija, i
deka pojavata na treska po vra}aweto od patuvaweto sekoga{ e pri~ina da se javat na
doktor.
EPIDEMIOLOGIJA
•
•
•
•
Malarijata e globalno mo{ne seriozna infektivna bolest. Godi{no od 300–400
milioni lu|e se razboluvaat, i se procenuva deka 1.5–2.5 milioni umiraat, prete`no
deca, sekoja godina..
Malarijata e raste~ki problem vo onie zapadni zemji, vo koi patuvaweto vo tropskite
predeli e se po~esto.
Narasnatata rezistencija na parazitot kon lekovite za malarija, ja pravat prevencijata
i lekuvaweto se pote{ko.
Doktorite koi davaat soveti na patnicite trba stalno da go obnovuvaat svoeto znaewe,
preku sledeweto na izve{taite za prevalencata i rezistencijata, kako i za
prepora~anata profilaksa. SZO izdava godi{en prira~nik za vakcinacii i
profilaksa (International Travel and Health. Vaccination Requirements and Health Advice).
DIJAGNOZA NA MALARIJATA
•
•
Sekoga{ itni merki
Primerok od kapilarna krv od prst, po mo`nost za vreme na pikovite (nekolku
primeroci)
• 3–4 tenkoslojni preparati, barem eden treba da se fiksira, oboi i ispita vedna{ na
zgolemuvawe 1:1000. Voobi~aeno se koristi boeweto po May–Grunwald–Giemsa,
obi~nata Giemsa obi~no e podobra.
• 3–4 gusti preparati. Kapnete 2-3 kapki od kapilarna krv na staklenceto,
razma~kajte gi na povr{ina 2 x 2 cm so drugo predmetno, neka se osu{i celosno, ne go
fiksirajte.
•
•
Preparatite se ispra}aat vo laboratorija bez da se fiksiraat ili obojat. Ne
zaboravajte da gi ispratite i podatocite od anamnezata za patuvaweto, za
profilaksata protiv malarija i za lekuvaweto do toj moment.
Eden negativen primerok ne ja isklu~uva malarijata. Primerocite treba da se
povtoruvaat po 3-4 ~asa i za vreme na pikot na temperaturata.
LEKUVAWE NA MALARIJATA
•
Slednite lekovi moè da se koristat za lekuvawe na malarijata:
•
Plasmodium Falciparum
•
•
•
•
•
Quinin sam ili vo kombinacija so doxycyclin
mefloquin
kombinacija na atovaquon i proquanil
derivati na artemisin sami ili vo kobinacija (nnd-B)
Plasmodium ovale, P. vivax, P. malariae
•
•
chloroquin
primaquin za eradikacija na hypnozoit formite na Plasmodium vivax i ovale po
lekuvaweto so chloroquin.
ODBEGNUVAWE NA KASNUVAWATA OD KOMARCI VO ENDEMSKITE
OBLASTI
•
Mehani~ka za{tita
•
•
•
•
Mreì za komarci na prozorcite i vratite, krevetski mreì (po mo`nost
impregnirani so permethrin) koi treba da bidat podvitkani pod legloto (nnd-A).
Koristewe insekticidi vo mestata za ìveewe, osobeno vo spalnite.
Nosewe obleka, so svetli boi, koja ja pokriva koàta vo periodot pome|u samrak i
zora. Ali{tata treba da se tretiraat so permethrin, koj opstojuva nekolku prawa i ne
gi uni{tuva.
Repelenti (diethyltoluamid) trba da se ma~kaat na otkrienata koà pri izleguvawe
nadvor vo mrak.
PREPORAÂNA PROFILAKSA ZA MALARIJA PRI KRATKOTRAJNA
EKSPOZICIJA
•
Za najnovi preporaki za profilaksa vo specifi~ni oblasti pogledajte vo International
Travel and Health 1 (ovogodi{niot).
DOZIRAWE NA LEKOVITE ZA PROFILAKSA KAJ ADULTI
•
Mefloquin A
•
•
•
Malaron®
•
•
•
•
Samo zaedno so chloroquin
100 mg tableti: 2 tbl./na den
se po~nuva 1 nedela pred, se prodolùva 4 nedeli po ekspozicijata.
Chloroquin
•
•
•
100 mg: 1 tableta/na den
Proguanil
•
•
•
•
atovaquon 250 mg, proguanil 100 mg: 1 tbl./na den
se po~nuva 1 nedela pred, se prodolùva 1 nedela po ekspozicijata.
Doxycyclin
•
•
•
250 mg tableta: 1 tbl./nedelno
250 mg tableti: 2 tableti/nedelno
Bezbedni lekovi vo bremenosta se chloroquin i kombinacijata chloroquin i proguanil (nndC). Sprema SZO moè da se koristi i mefloquin (nnd-C), no samo od 4 mesec od
bremenosta.
Mefloquin ne treba da se prepi{uva kaj licata so anamneza za depresija i konvulzii.
PROFILAKSA KAJ DECATA
•
•
•
•
•
•
Vidi tabela 1
Profilaksata e posebno od va`nost kaj decata kade bolesta moè da se iskomplikuva
mnogu pobrzo otkolku kaj vozrasnite.
Repelentite moàt da ja iritiraat koàta, pa ne se prepora~uvaat kaj decata pod 3
godi`na vozrast.
Chloroquin ili proguanil moàt da se koristat za profilaksa na vozrast od 1 mesec pa
natamu.
Mefloquin moè da se koristi kaj decata so telesna teìna barem 5 kg.
Tabletite za malarija so lo{ vkus treba da se zdrobat i pome{aat so sok so jak vkus i
treba da se davaat so {pric (na usta). Sirupite so chloroquine za deca se dostapni vo
nekoi zemji.
Tabela 1. Dozi za profilaksa na malarijata (tableti)
Lek
Doza (mg)
Adulti Deca < 1-godina
1–4
god.
5–8
god.
9–15
god.
1.5
Decata te{ki nad 45 kg gi dobivaat dozite za vozrasni
•
Chloroquin
fosfat
250
2 /ned.
1/4 /ned.
1/2
/ned.
1
/ned.
•
Proguanil
100
2 /ned
1/4 /den
1/2
/den
1 /den 1.5
•
Mefloquine
250
1 /ned.
•
(nedelno)
1/4
/ned.
1/2
/ned.
Doxycyclin
100
1 /den
-
Atovaquon + proguanil Atovaquon 250 mg, 1 /den
proguanil 100 mg
-
•
1/6–1/8 (zdro-
•
bena)
•
(ne za deca
pod 3 m. ili
pod 5 kg)
3/4
POVRZANI DOKAZI
•
•
•
•
•
•
•
SPf66 vakcinata moè da obezbedi umerena za{tita (okolu 25%) od malarija
predizvikana od Plasmodium falciparum malaria, me|utoa korista od vakcijata e
procenuvana vo studii nadvor od Afrika (nnd-C).
Vo oblastite kade chloroquin-ot i amodiaquin-ot seu{te se efikasni, nasproti izvesniot
stepen na pojava na rezistencija, koristeweto na ovie lekovi vo kombinacija so
sulfadoxin-pyrimethamin, moàt pobrzo da dovedat do olesnuvawe na simptomite i
uni{tuvawe na parazitot, vo sporedba koga bi se koristele poedine~no(nnd-B).
Parasight F testot moè da bide koristen za dijagnozata na malarijata, no ne moè da ja
zameni mikroskopijata (nnd-B).
Artemether-lumefantrin e poefikasen od chloroquin-ot pri lekuvaweto na malarijata vo
oblastite rezistentni na chloroquine. Artemether-lumefantrin-ot e pomalku efikasen od
mefloquin-ot ili kombinacijata mefloquin + artesunat (nnd-A).
Amodiaquin-ot e poefikasen od chloroquin-ot za o~istuvawe na parazitotot, no izgleda ne
e poefikasen od sulfadoxin/pyrimetamin (nnd-A).
Reìmot so visoka prva doza izgleda go smaluva periodot na treski i temperatura i
vremeto na o{istuvawe (is~eznuvawe) na parizotot pri te{kata malarija (nnd-B).
Chlorproguanil-dapson (3 dozi, 2 mg) moè da ima nekakva prednost vo odnos na sulfadoxinpyrimethamin vo lekuvawewto na malarijata, no se potrebni dopolnitelni studii.
Potencijalnite nesakani efekti se po~esti pri upotrebata na chlorproguanil-dapson (nndD).
REFERENCI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
1.
2.
3.
Lengeler C. Insectiside treated bednets and curtains for preventing malaria. The Cochrane Database of
Croft AMJ, Garner P. Mefloquine for preventing malaria in non-immune adult travellers. The
Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software.
Phillips-Howard PA, Wood D. The safety of antimalarial drugs in pregnancy. Drug Safety
1996;14:131–145
The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE960563. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software.
Pittler MH, Ernst E. Artemether for severe malaria: a meta-analysis of randomized clinical trials.
Clinical Infectious Diseases 1999;28:597-601
The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE990625. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software.
Graves P, Gelband H. Vaccines for preventing malaria. The Cochrane Database of Systematic
Update Software.
McIntosh HM. Chloroquine or amodiaquine combined with sulfadoxine-pyrimethamine for treating
uncomplicated malaria. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number:
CD000386. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software.
Cropley IM, Lockwood DNJ, Mack D, Pasvol G, Davidson RN. Rapid diagnosis of falciparum malaria
by using the ParaSigh F test in travellers returning to the united Kingdom: prospective study. BMJ
2000;321:484–485
POKAЧENA TEMPERATURA KAJ POVRATNICITE OD PATUVAWE
•
•
•
•
Osnovni pokazateli
Kompletni dijagnosti~ki isleduvawa za bolestite kaj patnicite
Referenci
Algoritam 12
OSNOVNI POKAZATELI
•
•
•
Poka~enata temperatura kaj patnicite koi doa|aat od tropskite predeli, treba da se
misli na malarija dodeka ne se dokaè ne{to drugo. Bolestite koi go zagrozuvaat
ìvotot, sepsa i malarija, treba da se dijagnosticiraat i tretiraat {to pobrgu.
Op{tiot lekar treba da go potvrdi svoeto somnevawe za tropska bolest vrz osnova na
anamnezata od bolniot i da go isprati bolniot vo bolnica. Specifi~nata dijagnoza za
tropskite bolesti se pravi vo specijalizirani bolnici i laboratorii.
Koga patuvaat, lu|eto moè da dobijat bolest koja ja ima i vo nivnata zemja. Vo slu~aite
koga bolnite se vra}aat od tropite, spektarot na bolesti za diferencijalna dijagnoza e
po{irok i bara pogolema vnimatelnost. Ne prepi{uvajte antibiotici bez da napravite
dijagnosti~ki testovi. Prevzemete soodvetno sledewe na bolniot, ako toj se lekuva
ambulantski.
KOMPLETNI DIJAGNOSTI^KI ISLEDUVAWA ZA BOLESTITE KAJ
PATNICITE
•
•
Najprvo procenete dali mo`nata malarija, septi~na infekcija, te{ka dehidracija ili
naru~enata op{ta sostojba bara neodlo`no upatuvawe vo bolnica. Intravenskoto
davawe te~nosti, moè da bide od korist kako prva pomo{.
Raspra{ajte se za
•
•
•
•
•
Prvite isleduvawa kaj febrilniot patnik vklu~uvaat
•
•
•
•
•
•
•
•
to~nata mar{ruta na patuvawato (destinacii i raspored) od pred 2 meseca, ili pred
godini ako simptomite se prolongirani
profilakti~ko zemawe lekovi i vakcinacii
site simptomi i nivnoto vremensko pojavuvawe vo vrska so patuvaweto
simptomite kaj sopatnicite.
Gusta kapka od periferna krv i razmaska za detektirawe malarija. Najmalce edna
damka treba da se ispita vedna{. 2-3 staklenca treba da se ispratat vedna{ do
najbliskata parazitolo{ka laboratorija.
Hemoglobin, leukociti, diferencijalna krvna slika, tombociti i serumski CRP
Hemokultura x 2
Testovi od mo~kata
Koprokulturi i isleduvawa za fekalni paraziti se indicirani kaj pacientite so
gastrointestinalni simptomi.
Rendgenogram na belite drobovi
Tabelata 1 gi prikaùva bolestite, na koi treba da se pomisli sprema simptomite.
Najverojatnite pri~ini (naj~esto ne se tropski bolesti) se napi{ani so bold
(zacrneto).
Videte gi isto taka tabelite 2, 3 i 4 i 1
Tabela 1. Pokazateli za etiologijata na tropskite bolesti vrz osnova na klini~kite
manifestacii
Pokazateli od klini~kata
manifestacija
Naodi koi ja potkrepuvaat dijagnozata
Ko`ni promeni
Kasnuvawa od insekti
Poedine~ni papuli/ko`ni lezii
Ko`na laj{manioza
Hroni~en ulcer
Tripanosomijaza
Чankr (ulkus)
Lepra
Bledi neosetlivi arei na koàta
Belodrobna infekcija so te{ki simptomi
Pnevmonija
manifestacija
Legioneloza
Q-treska
Poka~ena temperatura, glavobolka, mijalgija i
poka~eni vrednosti na crnodrobnite enzimi
Belodroben anthrax
Mediastinitis
Чuma
Generalni simptomi, nelagodnost
Bruceloza
Limfadenopatija, hepatomegalija
Visceralna laj{manioza
Limfadenopatija, hepatomegalija,
pancitopenija
2-ra faza od tripanosomijaza
Anamneza za kasnuvawe od ce-ce muva i {ankr
Akutna {istosomijaza
Anamneza za kontakt so sveà voda,
eozinofilija
Poka~ena temperatura, lo{a op{ta
sostojba
Malarija
Anamneza za prestoj vo endemski oblasti
Tifus
Spotted fever (to~kesta treska)
Ra{, krusta
Denga
Trombocitopenija, leukopenija poka~eni
crnodrobni enzimi
Rekurentna treska
Meningitis/encephalitis
Herpes encephalitis
Leptospirosis
Japonski encephalitis
Haematuria
Schistosomiasis
Diarrhoea
Gastrointestinalni infekcii: Salmonella,
Shigella, Campylobacter, Yersinia, i.dr.
Malarija
Hepatitis, posebno hepatitis A i E
Amoebiasis, giardiasis, cryptosporidiosis
@oltica
Hepatitis
manifestacija
Malaria
Delirium
Bilo koja septi~na infekcija
Malarija
Japonskiencephalitis (Dale~en Istok)
Drug encephalitis i meningitis
Mefloquin koristen kako profilaksa protiv
malaria
Krvare~ka dijateza
Denga hemoragi~na treska
@olta treska (Afrika, Sredna i Ju`na
Amerika)
Anamneza za prestoj vo Afrika i Ju`na
Amerika
Tropski hemoragi~ni treski (Krimskokongoanska hemoragi~na treska)
Tabela 2. Treski koi se javuvaat vo tropite
[iroko rasprostraneti vo endemski oblasti
•
•
•
•
•
Denga
Tifoidna treska
Virusen hepatitis
HIV infekcija
Tuberkuloza
Poretki bolesti koi se javuvaat vo golemi oblasti
•
•
•
•
•
•
•
Crnodroben apsces
Brucellosis
Schistosomiasis
Toxoplasmosis
Leptospirosis
Rickettsioses
Filariasis
Poretki bolesti koi se javuvaat vo ograni~eni oblasti
•
•
•
•
•
Visceralna laj{manijaza
Povratna treska
Trypanosomiasis
Polio
Чuma
[iroko rasprostraneti vo endemski oblasti
•
•
•
Melioidosis
Hemoragi~ni treski
@olta treska
Tabela 3. Vreme na inkubacija na nekoi treski koi moàt da se pojavat kaj patnicite
Vreme na inkubacija
Vremetrawewe
1.
Obi~no pomalku od 10 dena
2.
Simptomite moàt da se pojavat po meseci do godini po infekcijata
Kratka inkubacija
(pomalku od 7 dena)
Patni~ka dijarea
Denga ili drugi arbovirus-ni infekcii
Sredno dolga inkubacija
(pomalku od 21 den)
Malaria
Hepatitis A
Rickettsioses
Tifoidna treska
Leptospirosis
Hemoragi~ni treski
Dolga inkubacija
(nad 21 den)
Malaria2
Virusen hepatitis (A, B, C, D, E)
Ameben c.droben apsces
Akutna HIV infekcija
Vreme na inkubacija
Vremetrawewe
Sekundarensyphilis
Brucellosis
Tuberculosis
Akutna {istosomijaza
Visceralna laj{manioza
Tabela 4. Ko`ni promeni kaj nekoi infekcii
Manifestacii na ko`nite promeni
Mo`na dijagnoza
Makulopapulozen ra{ (osip)
Denga
Akutna HIV infekcija
Leptospirosis
Hemoragi~ni treski
Erythema chronicum migrans
Lajmska bolest
Rozevi to~ki
Tifoidna treska
Pustuli
Generalizirana gonokokna infekcija
Petehii, ekhimozi, hemoragii
Meningococcaemia
Denga
Hemoragi~ni treski
@olta treska
Rikeciozi
Leptospirosis
Nekroti~na papula (“{ankr”, “tache noire”)
Rikeciozi
Anthrax
Kongoansko-krimska hemnoragi{na treska
Ulcer
Tularemija
Kutana diphtheria
Urticaria
Infekcii predizvikani od glisti
REFERENCI
1.
Suh KN, Kozarsky PE, Keystone JS. Evaluation of fever in the returned traveler. Med Clin North Am
1999;83(4):997-1017
1.
2.
3.
RANI OD KASNUVAWE
•
•
•
•
Osnovni pravila
Op{ti napomeni
Lekuvawe
Referenci
OSNOVNI PRAVILA
•
•
•
Tetanusna profilaksa (vidi tetanus)
Primarna sutura kaj lesni ne inficirani rani posebno na liceto.
Antibiotska profilaksa pri selektirani slu~ai
OP[TI NAPOMENI
•
•
•
•
Naj~esto se slu~uvaat kasnuvawa od ku~e, a potoa od ma~ka i ~ovek.
Ranite od ku~e se inficiraat vo 5-20% od slu~aite, a od ma~ka 30-60%.
Naj~esto se inficiraat kasnuvawata od ~ovek.
Izvorot na mikroorganizmite e ustata, no ponekoga{ i koà na `rtvata ili okolinata.
LEKUVAWE
Imunizacija
•
Dokolku e potrebno tetanusna i antirabi~na postekspoziciska profilaksa. (vidi
tetanus i rabies).
Suturirawe
•
Inicijalno, inficiranite rani od kasnuvawe ne se suturiraat.
•
•
Ranite so nizok rizik za infekcija (povr{na rana od ku~e ili ma~ka) moè da se
suturira.
Kasnuvawata na liceto se suturiraat od kozmeti~ka pri~ina. Ranite na racete se
ostavaat otvoreni da se izbegne infekcija.
Antibiotska profilaksa kaj neinficirani rani
•
•
1.
2.
3.
Ne e so sigurnost pokaàna efektivnosta na antibioticite vo prevencija na
infekcijata.
Profilaksa e potrebna koga povredite se slu~ile pred pomalku od 8 ~asovi i imaat
rizik za infekcija:
• umereno seriozna ili seriozna rana
• moèn kontakt so koska ili zglob
• ranata e na racete (nnd-B)
• bolen so imundeficit
• rana vo blizina na zglobna endoproteza
• rana vo blizina na genitalii
• rana od ma~ka ili ~ovek (nnd-B)
Pri rani so nizok rizik za infekcija se aplicira penicilin. Penicilinot nema
aktivnost kon Staphylococcus aureus, a negovata efektivnost kon anaerobite vo ustata na
~ovekot e 50%.
Amoksicilin-klavulant e najdobar izbor za prevencija na dlabokite rani i ranite od
~ovek.
Za alergi~nite na penicilin, alternativa e cefaleksin, cefuroksim ili
tetraciklini.
Antibiotici pri inficirani rani
4.
5.
Prethodnite antibiotici aplicirani preku usta vo tek na 5-10 dena.
Imobilizacija na povredenoto mesto i intravenski antibiotici pri op{ta
simptomatologija ili imundeficit.
REFERENCI
1.
Medeiros I, Saconato I. Antibiotic prophylaxis for mammalia bites. The Cochrane Database of
Oxford: Update Software. Updated frequently
1.
2.
3.
VAKCINACIJA
•
Osnovni pravila
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Problemi
Vakcinalen kalendar
Hepatitis B
Influenca
Pneumokokna i polisaharidna vakcina
Pneumokokni kowugirani vakcini
Preporaki za vakcini koi ne se vklu~eni vo kalendarot na zadolìtelna kontinuirana
imunizacija
Tehnika na vakcinacija
Vakcini vo op{ta upotreba
Nesakani efekti
Sostojbi koi NE se kontraindikacii za vakcinacija
Kontraindikacii za vakcinacija
Povrzani dokazi
Referenci
OSNOVNI PRAVILA
•
Za{tita na cela populacija ili definirani rizi~ni grupi od va`ni infektivni
zaboluvawa
PROBLEMI
•
•
Kompletna za{tita ne moè da se obezbedi za site.
Moè da se javat nesakani efekti, no benefitot na nivo na populacija e sekoga{
pogolem otkolku {tetata.
VAKCINALEN KALENDAR
Osnovni napomeni
•
•
•
•
Rana za{tita
Imunizacijata se izveduva {to porano, {tom deteto stekne kapacitet za da razvie
imunitet.
Rizikot od nesakani efekti varira so vozrasta, pa ovoj faktor se zema vo obzir pri
podgotovka na vakcinalniot kalendar
Cel na vakcinacijata se ili cela populacija ili populacija so zgolemen rizik.
Devijacii od vakcinalniot kalendar
•
•
•
Vo kolku vakcinalnata serija se prekine, taa se prodolùva, a ne se startuva od
po~etok.
Intervalite pome|u vakcinite ne treba da se skratuvaat.
Vo kolku deteto ja pomine prepora~anata vozrast za vakcinacija, sekundarnata (buster)
doza moè da se dade po pokratok interval od obi~no.
•
•
Minimalen interval pome|u 2 vakcini e sekoga{ 1 mesec.
Nekolku vakcini moè da se dadat vo isto vreme:
• Se upotrebuva razli~no mesto na aplikacija na vakcinata - zabele{ka na lokalnite
reakcii.
• Ne se dava imunoglobulin simultano so MPR vakcina (imunoglobulin- po 6 nedelivakcinacija)
HEPATITIS B
Hepatitis B vakcinacijata se sproveduva kako zadolìtelna kontinuirana vakcinacija na
site novoroden~iwa vedna{ po ra|aweto. Ako e majkata nositel, edna doza na HB
imunoglobulin mora da se dade (125 IU) (nnd-B). Hepatitis B vakcinacija se sproveduva i po
epidemiolo{ki indikacii.
• Lica koi ìveat vo edno doma}instvo so lica koi imaat HBV infekcija ili se HBsAg
nositeli
• Regularni seksualni partneri na lica koi imaat HBV infekcija ili se HBsAg
nositeli
• Hemofili~ari koi se na ~esta substituciona terapija
• Intravenski korisnici na droga, nivnite regularni seksualni partneri i lica koi
ìveat vo edno doma}instvo so niv. Najva`na grupa za vakcinacija se novoroden~iwa od
majki koi se korisnici na droga.
• Profesionalni prostitutki
• Lica so rizik od povreda so ubod od igla
• Studenti po medicina; medicinski edukatori treba da primat HBV vakvina koga
rabotat vo stranstvo.
INFLUENCA
•
•
•
•
•
•
•
•
Pacienti so hroni~no kardijalno ili pulmonalno zaboluvawe (nnd-D) ili diabetes.
Pacienti so renalna insificiencija (serumski kreatinin permanentno nad 150 ∝g/L)
Lica na peroralni steroidi
Lica so imunodeficiencija ili imunosupresija. Vakcinata treba da se dade pome|u
terapiskiot kurs ili najmalku 1-2 nedeli pred citostatskata kura.
Lica koi primaat steroidi kako supstitucija ili onie koi stradaat od
imunodeficiencija. Vakcina ne se dava pri hipogamaglobulinemija koja bara
imunoglobulin kako nadomestok.
Deca i adolescenti koi se na dolgotrajna aspirinska terapija (za prevencija na Reye-ov
sindrom)
Vakcinacijata ja reducira potrebata od hospitalizacija kaj postarite lica (nnd-B).
Bremeni èni koi pripa|aat na bilo koja od gorenavedenite rizi~ni grupi moè da se
vakciniraat bez obzir na periodot na bremenost.
PNEUMOKOKNA POLISAHARIDNA VAKCINA 1
•
•
•
•
•
Vakcinata ne e vklu~ena vo generalniot vakcinalen kalendar, no efektivnosta od
vakcinata e dokaàna (nnd-C).
Za{titniot efekt e 50-80%.
Vakcinacijata treba da se povtori po 5 godini samo edna{.
Vakcinacija na deca pod 2-godi{na vozrast ne e {iroko primenlivo poradi slabiot
efekt.
Vakcinata moè da se dade simultano so influenca vakcina, no na razli~ni mesta.
Primarni celni grupi
•
•
•
•
•
•
•
Splenektomirani pacienti i pacienti so lienalna disfunkcija (2 nedeli pred
splenektomija ili vedna{ potoa).
Pacienti so CSF (cerebrospinalna te~nost) fistula
Pacienti so limfom
Pacienti so multipen mielom
Pacienti so nefrotski sindrom
HIV inficirani pacienti
Pacienti so kongenitalna ili steknata imunodeficiencija (no ne onie so
agamaglobulinemija). Vakcinata se dava 2 nedeli pred imunosupresivnata terapija.
Drugi celni grupi
•
•
•
Pacienti so:
• srceva slabost
• hroni~na pulmonalna bolest
• diabetes
• hepatalna insuficiencija
• renalna insuficiencija
Lica nad 65 godini
Alkoholi~ari
PNEUMOKOKNI KOWUGIRANI VAKCINI1
•
1
Pneumokokna kowugirana vakcina se prepora~uva za deca pod 5-godi{na vozrast koi
pripa|aat na slednite rizi~ni grupi
• Splenektomirani deca i deca so lienalna disfunkcija (na pr. srpesta anemija)
• Deca so HIV infekcija
• Deca so imunodeficiencija (kongenitalni imunodeficiencii, nefrotski sindrom,
deca pod antineoplasti~na terapija ili visoki dozi na steroidi ili pod
radioterapija).
Nedostapno vo R.Makedonija
PREPORAKI ZA VAKCINI KOI NE SE VKLUÊNI VO KALENDAROT NA
ZADOL@ITELNA KONTINUIRANA IMUNIZACIJA
Hib 1
•
Splenektomirani pacienti
Hepatitis A1
•
•
Patnici vo endemski i epidemiski podra~ja (vo kolku patuvaweto e podolgo od 1 mesec
ili pri ~esti patuvawa)
Epidemija na hepatitis A vo ustanovi i zatvoreni kolektivi.
Japonski encephalitis1
•
Patnici vo endemski podra~ja (Jugoisto~na Azija, vklu~uvaj}i ja i Indija) posebno ako
patuvaweto e podolgo od 1 mesec i vklu~uva patuvawe vo vnatre{nosta.
@olta treska
•
Ekvatorijalna Afrika, Centralna i Ju`na Amerika
Krleèn encefalitis1
•
Lica koi patuvaat vo endemski podra~ja (Severna, Centralna i Isto~na Evropa) vo
kolku mo`nosta od ekspozicija na krleì se smeta za visoka.
Tifoidna groznica
•
Lica koi patuvaat vo endemski podra~ja, posebno ako e lo{a higienata na hrana
Kolera
•
Lica koi patuvaat vo endemski podra~ja, posebno ako lo{a higienata na hrana. Mrtvite
kleto~ni kolera vakcini se relativno sigurni i efektivni (nnd-A).
Meningokokni1
•
1
Meningokokni polisaharidni vakcini se upotrebuvaat pri:
• Splenektomirani pacienti
• Lica koi patuvaat vo endemski i epidemiski podra~ja
•
Meningokokna kowugirana vakcina e vklu~ena so nacionalnite vakcinalni {emi vo
nekolku zemji od EU.
Rabies
•
Lica eksponirani na divi ìvotni pri rabota vo endemski podra~ja ili pri rabota vo
zemjite vo razvoj za podolg period.
Herpes varicella-zoster 1
•
•
•
•
Sodrì atenuirani virusi
Edna vakcina e efektivna pri zdravi seronegativni deca.
Nekoi vakcinirani lica razvivaat lesni znaci na sipanica (nekolku vezikuli ili
papuli koi ne pominuvaat vo vezikuli). Obi~no nema temperatura.
Celni grupi koi se vklu~uvaat vo vakcinacijata:
• Pacienti so visok rizik od komplikacii pri varicela: deca so leukemija ili
kancer, recipienti na organ transplantacija, sistemski steroidi, ili te{ki
hroni~ni zaboluvawa.
• Zdravi bliski kontakti so gorespomenatite rizi~ni pacienti, vklu~uvaj}i go i
zdraviot personal koj gi tretira imunosuprimiranite deca, kako i familiite na
ovie deca ako tie ne preleàle varicela.
• Spored procenka na lekarot zdravi deca od 12-mese~na vozrast i pove}e koi ne
preleàle varicela. Vo SAD ovaa vakcina e prepora~ana za site deca na vozrast od
12-18 meseci. Vakcinata obi~no se dava vo raka simultano so MPR vakcinata.
TEHNIKA NA VAKCINACIJA
•
•
•
Subkutano
• Nadvore{nata strana na nadkolenica ili goren del na raka
Intramuskulno
• Vo femoralniot muskul, nadvore{en goren kvadrant na gluteus, vo trapezniot
muskul
• Se upotrebuva 25-mm igla (nnd-B)
Intrakutano (BCG)
• Nadvore{na gorna strana na leva nadlaktica (BCG)
• Zamateniot rastvor treba da se protrese.
VAKCINI VO OP[TA UPOTREBA
•
•
1
Informacii za imunizacija vo razli~ni zemji vo svetot stoi na raspolagawe vo SZO 1
Vidi Tabela 1.
Tabela 1. Vakcini vo upotreba (i prepora~ani) vo Republika Makedonija (2005 godina)
Vakcina
Tip
Doza (ml)
Mesto
BCG
ìva bakterija
0,05(<3 meseci)
i.d.
0,1 za postari
DTP
Polio
inaktivirani
bakterii i toksoid
0,5
i.m.
inaktiviran virus
zavisno od ja~ina na
p.o.
preparatot
MPR
ìv virus
0,5
s.c.
Hepatitis B
komponenta
0,5 (0-10 god.)
i.m.
1,0 (nad 10 god.)
Hepatitis A
inaktiviran
virus
zavisno od ja~ina na
i.m.
preparatot
Td
toksoid
0,5
i.m.
Rabies
inaktiviran virus
1,0
i.m.
@olta treska
ìv virus
0,5
s.c.
Tifoidna groznica
- ìva bakterija
3 kapsuli
p.o.
- komponenta
0,5
i.m/s.c.
inaktiv. bakterija
2 dozi
p.o.
ìva bakterija
1 doza
p.o.
Hib
komponenta
0,5
i.m./s.c.
Influenca
komponenta
0,5
s.c.
Pneumokokna
komponenta
0,5
i.m./s.c.
Meningokokna
komponenta
0,5
s.c.
Krleèn encepalit
inaktiviran virus
0,5
i.m.
Japonski encefalit
inaktiviran virus
0,5 (1-3 god.)
s.c.
Kolera
1,0 (>3 god.)
NESAKANI EFEKTI
Lokalni reakcii
•
•
•
•
Eritema, osetlivost na vakcinalnoto mesto
Reakcijata e obi~no toksi~na, Naj~esto se javuva pri DTP vakcina
Tretman: imobilizacija na vakcinalnoto mesto
Simptomatska terapija: analgetici, antihistaminici
Op{ti reakcii
•
•
Temperatura, svrab koj ~e{a, voznemirenost
• Simptomatska terapija
Anafilakti~na reakcija
1. Adrenalin 1:1 000 i.m. 0,1 ml/10 kg
2. Adekvatno sledewe
Izbegnuvawe na nesakanite efekti
•
•
•
•
•
Vnimatelno prijavuvawe na te{kite nesakani reakcii
Anamneza za alergija kon antimikrobni sredstva, jajca ili komponenti na vakcinata 3
Se dava DT vakcina po pojava na nesakana reakcija od DTP vakcina
Za kontraindikaciite-podole vo tekstot
Informacija do nadle`nite vo zdravstvoto za te{kite nesakani reakcii.
SOSTOJBI KOI NE SE KONTRAINDIKACII ZA VAKCINACIJA
•
•
•
•
•
•
•
Istorija za bolestta protiv koja e nameneta vakcinacijata
Inkubacionen period na infektivna bolest
Lesno infektivno zaboluvawe (nastinka ili diarea bez temperatura)
Antimikrobni sredstva
Lokalna upotreba na steroidi ili mali dozi na sistemski steroidi
Atopiski zaboluvawa (atopiski rinitis, astma, dermatitis)
Dermatitis, ograni~eni ko`ni infekcii
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Istorija za konvulzii vo familija
Stabilno nevrolo{ko zaboluvawe
Down- ov sindrom
Hroni~no kardijalno, hepatalno, pulmonalno ili renalno zaboluvawe, reumatoiden
artritis ili dijabet
Neonatalna òltica
Predvreme porodeni, mali novoroden~iwa za terminot
Pothranetost
Doewe
Bremenost na majkata (dete na bremena èna moè da se vakcinira)
KONTRAINDIKACII ZA VAKCINACIJA
•
•
•
•
•
•
Infekcija so temperatura: za site vakcini
• Vakcina se dava vedna{ {tom pacientot se oporavi
• Vo kolku vakcinacijata se spoveduva poradi epidemija koja e vo tek, temperaturata
ne e kontraindikacija
Naru{uvawe na imunolo{kiot sistem: za ìvi vakcini
• Imunosupresivni zaboluvawa
• Imunosupresija predizvikana od kancer:
• Imunosupresivna terapija (citostatici, zra~ewe, sistemski kortikosteroidi, na
pr. prednizolon >60 mg/dnevno za vozrasni, >2 mg/kg/dnevno za deca vo tek na 7 dena
i podolgo
• HIV inficirani pacienti:
• MPR vakcina moè da se dade na simptomatski HIV inficirani pacienti
• BCG vakcina ne smee da se dade na bilo koj pacient so HIV infekcija
Te{ka nesakana reakcija od prethodna vakcinacija: ista vakcina
• Anafilaksa, {ok, encepalitis, encefalopatija, konvulzii
• Febrilni konvulzii ne se kontraindikacija: da se obezbedat antipiretici po
vakcinacijata
Konvulzivni naru{uvawa koi ne se ispituvani se kontraindikacija za pertusis vakcina
• Vakcinacijata se prodolùva po isleduvaweto vo kolku e isklu~eno progresivno
zaboluvawe na centralen nerven sistem
Bremenost: za site vakcini
• Ne se vakcinira vo prviot trimester od bremenosta
• Vakcini koi ne se ìvi moè da se dadat vo kolku epidemiolo{kata situacija go
bara toa (tetanus, influenca, i pneumokokni vakcini koi se upotrebuvaat vo mnogu
zemji).
• Nesakani efekti ne se observirani ~ak i so ìvi vakcini (vklu~uvaj}i oralna
polio i MPR vakcina)
• Slu~ajna MPR vakcinacija ne e indikacija za prekinuvawe na bremenosta.
Te{ka alergija kon konstituentite na vakcinata
• Te{ka alergija na jajca: vo kolku hranata koja sodì jajca predizvikuva: urtikarija,
dispnea, svrab vo gu{ata, ili te{ki generalizirani simptomi, ne treba da se davaat
slednite vakcini: influenca, òlta treska, krleèn encepalitis
• Lesna hipersenzitivnost na jajca: vakcina moè da se dade so pretpazlivost (oprema
za tretman na reakcijata)
• Hipersenzitivnost kon antibiotici:
•
•
Neomicin: ne se dava MPR, òlta treska ili rabies vakcina
Polimiksin: ne se dava òlta treska vakcina
POVRZANI DOKAZI
•
Sistematski dobieni pregledi postojat za slednite vakcini
• Efikasnost od BCG vakcinacijata (nnd-A) i opa|awe na nejzinata efikasnost so tek
na vremeto (nnd-C)
• Nespecifi~ni benefit efekti od morbili imunizacijata (nnd-C)
• Porast na sekundarnite naru{uvawa od morbili vakcinacijata (nnd-B)
• DTP vakcina i sindrom na nenadejna smrt na doen~e
• Efikasnost od pneumokoknata i hemofilus influenca tip b PRP vakcini (nnd-A)
• Acelularnata nasproti celularnata (so celi kletki) vakcinata protiv pertusis
(nnd-B)
• Polisaharidnite vakcini protiv meningokokniot meningitis predizvikan od grupa
A (nnd-A)
• Kowugiranite vakcini protiv hemofilus influenca tip b infekciite (nnd-A)
• Tetravalentnata rotavirusna vakcina e efektivna vo prevencija i redukcija na
incidencata na rotavirusniot gastroenteritis (nnd-A)
• Solite na aluminium vo vakcinite ne predizvikuva bilo kakvi seriozni i
dolgotrajni nesakani efekti (nnd-A)
• Hepatitis B vakcinacija kaj pacienti so hroni~na bubre`na insuficiencija (nndB)
• Pri upotreba na ne-perkutan na~in na aplikacija na morbili imunizacijata,
upotrebata na aerosol e vetuva~ka (nnd-C)
• Vakcinite protiv tifoidna groznica na celi kletki obezbeduvaat poprolongirana
za{tita od Ty 21a vakcinata ili Vi vakcinata (nnd-A), me|utoa predizvikuvaat i
povisok toksicitet.
• Pneumokonkite kowugirani vakcini se efektivni vo namaluvawe na incidencata na
invazivnite pneumokokni zaboluvawa i pneumoniite dokaàni so rentgengrafija
kaj deca pod 2-godi{na vozrast (nnd-A).
REFERENCI
1.
2.
3.
4.
5.
Andre FE, Zuckerman AJ. Review: protective efficacy of hepatitis B vaccine in neonates. J Med
Virol 1994;44:144-151
Cates CJ, Jefferson TO, Bara AI. Influenza vaccination in asthma: effidacy and side effects. The
Cochrane Library, Issue 2,2002. Oxford: Update Software. Updated frequntly
Efectividad de la vacunacion antigripal en los ancianos. Una revision critica de la bibliografia.
Medicina Clinica 1995;105:645-648
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
Gross PA, Hermogenes AW, Sacks HS, Lau J, Lavandowski RA. The efficacy of influenza vaccine
in elderly persons: a meta-analysis and review of the literature. Ann Intern Med 1995;123:518-527
Hutchison BG, Oxman AD, Shannon HS, Lioyd S, Altmayer CA, Thomas K. Clinical effectiveness
of pneumococcal vaccine: meta-analysis. Canadian Family Physician 1999;45:2381-93
Fine MJ, Smith MJ, Carson CA, Meffe F, Sankey SS, Weissfeld LA, Detsky AS, Kapoor WN.
Effecacy of pneumococcal vaccination in adults: a meta-analysis of randomized controlled trials.
Arch Intern Med 1994;154:2666-2677
Graves P, Deeks J, Demicheli V, Pratt M, Jefferson T. Vaccines for preventing cholera. The
Diggle L, Deeks J. Effect of needle length on incidence of local reactions to routine immunization in
infants aged 4 months: randomized controlled trials. BMJ 2000;321:931-933
Colditz GA, Brewer TF, Berkey CS et al. Efficacy of BCG vaccine in the prevention of tuberculosis:
a meta-analysis of published literature. JAMA 1994;271:698-702
Colditz GA, Berkey CS, Mosteller F, Brewer TD, Wilson ME, Burdick WE, Fineberg HV. The
efficacy of bacillus calmette-guerin vaccination of newborns and infants in the prevention of
tuberculosis: a meta-analysis of published literature. Pediatrics 1995;96:29-35
Sterne JA, Rodrigues LC, Guedes IN. Does the efficacy of BCG vaccine decline with time since
vaccination. Int j Tuberc Lung Dis 1998;2:200-207
Non-specific beneficial effects of measles immunisation: analysis of mortality studies from
developing countries. BMJ 1995;311:481-485
Anders JF, Jacobson RM, Poland GA, Jacobsen SJ, Wollan PC. Secondary failure rates of measles
immunization: a meta-analysis of published literature. Ped Inf Dis J 1996;15:62-66
Carjaval A, Caropaton T, Dediego IM, Arias L, Requejo AA, Lobato A. The DTP vaccine and the
infant sudden death syndrome: meta-analysis. Medicine Clinica 1996;106:649-652
Mills OF, Rhoads GG. The contribution of the case-control approach to vaccine evaluation:
pneumococcal and haemophilus influenzae type B PRP vaccines. J Clin Epidemiol 1996;49:631-636
Tinnion ON. Acellular vaccines for preventing whooping cough in children. The Cochrane Database
of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001478. In: The Cochrane Library, Issue
2,2002. Oxford: Update Software. Updated frequntly
Patel M. Polysaccharide vaccines for preventing serogroup A meningococcical meningitis. The
Wandstrat TL, Kaplan-Machlis B, Temple ME, Nahata MC. Tetravalent rotavirus vaccine. Annals
of Pharmacotherapy 1999;33:833-839
31.
32.
33.
1.
2.
3.
Cutts FT, Clements CJ, Bennett JV. Alternative routes of measles immunization. Biologicals
1997;25:323-338
ANEKS
PROLONGIRANA TEMPERATURA KAJ VOZRASNITE
•
•
•
•
•
Osnovni pokazateli
Priini za prolongirana febrilna sostojba
FUO
Referenci
OSNOVNI POKAZATELI
•
•
•
Dijagnosticirajte gi obi~nite zaboluvawa (pneumonia, sinusitis, infekcija na
urinarniot trakt) pred da napravite golem broj, bezpotrebni testovi.
Odlu~ete se za redosledot na itnost na testovite, imaj}i gi vo predvid op{tata
sostojba na pacientot, faktorite na rizik (imunosupresija) i lokalnite znaci.
Navratete se na anamnezata na bolesta (dopolnete ja) i napravete povtoren detalen
klini~ki pregled pred da gi povtorite testovite.
STRATEGIJA PRI DIJAGNOSTICIRAWETO
1.
•
•
•
Pneumonia (auskultacija i grafija na belite drobovi)
• Rengengrafijata moè da pokaè postoewe na: tuberkuloza, sarkoidoza, alveolitis,
belodroben infarkt ili limfom.
Infekcija na urinarniot trakt (analiza na mo~kata i urinokultura)
• Analizata na mo~kata ~esto moè da otkrie postoewe na epidemiska nefropatija
ili bubreèn tumor.
Maksilaren sinusitis (so ultrazvuk ili rendgen)
2.
•
•
•
•
•
•
Va`ni pra{awa od amnamnezata se:
Pojavata (mereweto!) i traeweto na temperaturata
Patuvawa, mesto (zemja) na ra|awe i ìveewe
Minati bolesti, posebno tuberkuloza i valvularni defekti
Terapija so lekovi
Koristewe alkohol
Detalen raspit za simptomite po organi i sistemi
3.
•
Isklu~ete gi slednite obi~ni bolesti pred da prevzemete natamo{ni isleduvawa:
Dijagnosti~ki smernici i mo`na etiologija
Vidi tabela 1.
4.
•
•
Osnovni isleduvawa
• Analiza na mo~kata i urinokultura
• CRP i sedimentacija
• Hemoglobin, leukociti (DKS) i trombociti
• AST i ALT
• Opcija: primeroci od serumot da se zamrznat za eventualna serologija
• Rendgengrafija na beli drobovi
• Ultrazvuk ili grafija na maksilarnite sinusi
Natamo{ni (sekundarni) isleduvawa
• Ultrazvuk na abdomenot
• Biopsija na koskenata sr`
• Serologija (Yersinia, tularaemia, HIV, Borrelia burgdorferi, virusni antitela,
HBsAg, HCV-Ab, antinuklearni antitela)
• Hemokultura
5.
•
Testovi - isleduvawa
odberete taktika pred da prodolìte so isleduvawa
Vidi tabela 2.
6.
Prebarajte ja listata za pri~ini za poka~ena temperatura, za da vidite {to moè bi
ste propu{tile da napravite.
Tabela 1. Prolongirana febrilnost kaj vozrasni– dijagnost~ki smernici
Pokazatel
1.
Mo`ni pri~ini 1)
Dijagnozata na zaboluvaweto markirano so bold (zacrneto) ne smee da se odlaga.
Normalni parametri za Sindrom na hroni~en zamor, malo poka~uvawe na temperaturata po
infekcija
infektivna bolest, poka~ena temperatura od lek (drug fever), selfinduced fever
(sedimentacija, CRP)
Lesno”vegetativno” poka~uvawe na temperaturata po infektivna
bolest so traewe 1-2 meeseca e funkcionalno naru{uvawe
Ve}e izlekuvana
(“termostatska temperaturna elevacija”). Termoregulatorniot
virusna ili bakteriska
sistem privremeno e setiran na povisoka temperatura, pa
infekcija
telesnata temperatura se poka~uva. Stresot i zamorot moàt da
doprinesat za ova naru{uvawe.
Eritema
Vidi 1. Meningococcaemia, drug fever
Bolka vo grloto i
vratot
Subakuten thyreoiditis, retropharyngeal abscess, mononucleosis
Konfuzija
Kaj postarite konfuzijata zaradi poka~enata temperatura, no kaj
pomladite treba da se misli na encephalitis i na sepsa
Pokazatel
Mo`ni pri~ini 1)
Valvularen defekt ili
Endocarditis
{um na srceto sugerira
GI simptomi
Crohn-ova bolest, ulcerativen colitis, periapendikularen apsces,
drugi peritonealni apscesi, jersinioza
Abnormalni urinarni
naodi
Infekcija na UT, epidemiski nephritis, bubreèn cancer, endocarditis
Anamneza za prestoj vo
tropski oblasti
Vidi 3.
Farmer
Farmerski beli drobovi
Gnojanica na mestoto od
kasnuvawe od komarec
Tularaemia
ili ulcer
Limfni `lezdi
osetlivi na palpacija
Mononukleoza, Hodgkin-ova bolest, limfom
Neurolepti~ki lekovi
Nevrolepti~en maligen sindrom
Dolgotrajna
antibiotska terapija
Drug fever, Clostridium difficile
Imunosuprimiran
pacient
Vidi 4
Glavobolka
Temporalen arteritis
Myalgia
Polymyalgia rheumatica
Bolka vo koskite
Myeloma, metastazi
Bolka vo grbot
Ankilozira~ki spondylitis, nekolku infekcii
Bolka vo grbot na
dopir
Infektiven fokus
Povratna treska
(febrilnost)
Endocarditis, dlabok fokus na infekcija
Raziduvawe pome|u
naodite i anamnezata
Self-induced fever
Tabela 2. Dijagnosti~ka strategija pri prolongirana febrilnost
Pravilno
Pogre{no
Zemi anamneza povtorno
Povtoruvawe na laboratoriskite i rendgenskite
isleduvawa
Povtori go klini~kiot pregled
Zapo~nuvawe so antibiotska terapija ili
nagolemuvawe na dozata
Prepro~itaj gi pri~inite za
prolongirana febrilnost
Sugerirawe za hirur{ka intervencija.
Razmisluvaj za slu~ajot
PRIÎNI ZA PROLONGIRANA FEBRILNOST
•
•
Tuberkuloza (od bilo koe poteklo)
Bakteriski infekcii
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Bakteriemia bez fokus (po~esto pri akutno zaboluvawe otkolku pri prolongirana
febrilnost)
Intravaskularni infekcii
•
•
•
Sinusitis
Infekcii na urinarniot trakt
Intraabdominalni infekcii (cholecystitis, appendicitis, apscesi)
Perianalen apsces
Apscesi vo gradniot ko{ (b.drobovi, mediastinum)
Bronhiektazii
Salmonellosis, Shigellosis
Osteomyelitis
Endocarditis
Infekcii na vaskularnite protezi
Generalizirani virusni ili bakteriski infekcii
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Mononucleosis
Adeno-, Cytomegalo- ili Coxsackie B virusni infekcii
Hepatitis
HIV
Chlamydia infekcii (Psittacosis, Ornitosis)
Toxoplasmosis
Lajmska bolest (Lyme disease)
Tularaemia
Malaria
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Benigno poka~uvawe na temperaturata po infektivna bolest
Sindrom na hroni~en zamor
Sarcoidosis
Atrijalen miksom
Subakuten thyreoiditis
Thyreotoxicosis
Hemoliti~ni bolesti
Post-traumatsko o{tetuvawe na tkivoto i hematom
Vaskularni trombozi, belodroben embolizam
Bolesta na Kawasaki
Erythema nodosum
Treska od lekovi (Drug fever)
Maligen nevrolepti~en sindrom
Alergi~en alveolitis
•
•
Bolesti na vrznoto tkivo
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Polymyalgia rheumatica, temporalen arteritis
Ankilozira~ki spondylitis
Rheumatoid arthritis
Sistemski lupus erythematosus (SLE)
Still-ova bolest kaj adulti
Revmatska treska
Vasculitides
Periarteritis nodosa
Wegener-ova granulomatoza
Inflamatorni bolesti na crevoto
•
•
•
•
Farmerski beli drobovi
Regionalen enteritis (Crohn-ova bolest)
Ulcerativen colitis
Ciroza na crniot drob, alkoholen hepatitis
Maligni bolesti
•
•
•
•
•
•
Leukaemia
Cancer na pamnkreasot i òl~nite kanali
Bubreèn carcinom (hypernephrom)
Sarkomi
Hodgkin-ova bolest, drugi limfomi
Metastazi (bubreèn carcinom, melanom, sarcom)
FEBRILNOST OD NEPOZNATO POTEKLO - FUO
•
Dijagnozata na Febris e causa ignota (fever of unknown origin, FUO) e potrebna koga
temperaturata e nad 38°C i trae podolgo od 2-3 nedeli.
•
Voobi~aeno pri~inata e seriozna bolest, koja treba da se lekuva. Za etiologijata treba
da se traga intenzivno, poprvo vo bolnica.
REFERENCI
1.
Author: Ville Valtonen, Article ID: ebm00002 (001.010), © 2005 Duodecim Medical Publications Ltd
1.
2.
3.
GADEWE I POVRA]AWE
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Osnovni pokazateli
Dijagnosti~ki pristap pri gadewe i povra}awe
Dijagnosti~ki pokazateli (podatoci, smernici, ni{ki)
Podatoci od anamnezata koi ja sugeriraat etiologijata
Isleduvawa
Natamo{ni isleduvawa
Lekovi vo tretmanot na gadeweto i povra}aweto
Povrzani dokazi
Referenci
OSNOVNI PRAVILA
•
•
Da se identifikuvaat sostojbite koi baraat iten tretman: miokarden infarkt,
hipoglikemija, pancreatitis, intestinalna opstrukcija, appendicitis, meningitis i
drugi bakteriski infekcii, akuten glaukom, akutni cerebrovaskularni naru{uvawa i
intoksikacii.
Vo slu~aite na prolongirano gadewe ili paroksizmalni nauzea kaj ambulatornite
bolni zemete vnimatelna anamneza, status i otpo~nete so isleduvawa.
DIJAGNOSTI^KI PRISTAP PRI GADEWE I POVRA]AWE
Vremetraewe i teìna na simptomite
•
•
•
•
•
•
Dali imate samo ~uvstvo na gadewe ili vsu{nost povra}ate?
Dali simptomite imaat vrska so obrocite?
Kakva e sodrìnata na povratenoto?
Prethodni zaboluvawa, upotreba na lekovi ili alkohol?
Bremenost?
Gadeweto i povra}aweto so akuten po~etok se tipi~ni za gastroenteritis, vertigo
(problem so labirintite) i somatski pri~ini koi treba brzo da se identifikuvaat.
•
•
Prolongiranite simptomi ~esto sugeriraat za metabolna priroda, hroni~na bolest ili
psihogeno po pteklo.
Kaj decata i postarite gadeweto i povra}aweto moè da se simptom na mnogu
bakteriski infekcii (otitis media, pneumonia ili infekcija na urinarniot trakt).
Najva`ni klini~ki isleduvawa
•
•
•
•
•
•
Poka~enata temperatura, sistemskite simptomi, dehidracija, gubewe na telesnata
teìna, òltica
Palpacija na abdomenot: bolna osetlivost, palpabilni masi
Auskultacija na abdomenot
Golemina na heparot
Auskultacija na srceto i belite drobovi
Nevrolo{ki isleduvawa (meningizam, nistagmus, fundus okuli, unilateralni
simptomi)
Dijagnosti~ki pokazateli
•
Vidi tabela 1.
Tabela 1. Gadewe i povra}awe–dijagnosti~ki orientiri
Simptom ili znak
Najverojatna dijagnoza
Razmisluvawa za
diferencijalna dijagnoza
Glavobolka
Migrena
Cerebrovaskularno
naru{uvawe, encephalitis
Rotatoren vertigo
Vestibularen, Ménière-ova
bolest
TIA/Intracerebralno
krvarewe
Poka~ena temperatura
(Te{ka) infekcija
Meningitis
Dijarea
Gastroenteritis
Abdominalna bolka
•
Pepti~en ulkus
•
Pancreatitis
•
Gastritis
•
Miokarden infarkt
Gradna bolka
Miokarden infarkt
Nevrolo{ki simptomi i znaci
Cerebrovaskularno
naru{uvawe
•
Pregolema doza digoxin
•
Neodamne{no otpo~nato
lekuvawe so nov lek
Gadewe i povra}awe
predizvikano od lek
Oesophagitis
ORIENTIRI OD ANAMNEZATA KOI JA SUGERIRAAT ETIOLOGIJATA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nenadejno povra}awe bez prethodno gadewe e tipi~no za narasnat intrakranijalen
pritisok.
Dehidracijata i gubitokot vo teìna sugeriraat za organska bolest.
Utrinsko gadewe i povra}awe e tipi~no za ranata bremenost, alkoholen gastritis,
bilijaren reflux gastritis po resekcija na èludnikot i uremija.
Povra}aweto po obrocite sugerira za opstrukcija na pilorusot (gastri~en ili
duodenalen ulkus, karcinom).
Voluminozni, so òl~ka protkaeni povrateni masi sugeriraat za proksimalna
intestinalna opstrukcija.
Hematemezata sugerira za ulkusno krvarewe, akutno o{tetuvawe na gastri~nata mukoza,
Mallory-Weiss ulceracija ili varicesi na hranoprovodot.
Povra}aweto fekalen sodràj e predizvikano od distalna crevna opstrukcija.
Podatokot za patuvawe nadvor od zemjata e signal za eventualno infektivna etiologija.
Simptomite na akuten hepatitis vklu~uvaat averzija kon hrana i gadewe. Gadeweto i
povra}aweto moè da bidat kardinalni simptomi na xardijazata (lambijaza).
Intolerancijata kon laktozata moè da se prezentira kako gadewe i povra}awe bez
intestinalni simptomi, posebno kaj mladite lica.
Lekovite koi gi prima pacientot isto taka moè da bidat pri~ina (digoxin vo toksi~ni
koncentracii, nitrofurantoin, sulphasalazin, imidazol, erythromycin, tetracyclin, metformin).
Ako op{tata sostojba ne e zasegnata ovie simptomi moè da bidat od psihogeno
poteklo.
ISLEDUVAWA
•
•
Razmisli dali ima indikacii za hospitalizacija.
Ako pacientot ne se ispra}a na bolnica indicirani se slednite testovi vo zavisnost od
anamnezata i klini~kite znaci:
•
•
CRP, glikemija, amilaza vo urina (dipstick test), ECG i urina, posebno kaj postarite
pacienti
Pri prolongirani simptomi (pokraj prethodnite) indicirani se:
•
Krvna slika, serumski kreatinin, kalium, natrium, ALT, alkalna fosfataza,
sedimentacija, digoksinemija (digoxin vo serumot)
SLEDNI ISLEDUVAWA
•
•
•
•
•
Nativna snimka na abdomenot pri somnenie za intestinalna opstrukcija (povra}awe,
bolka, crevni zvuci)
Gastroskopija
Ultrazvu~en pregled na abdomenot
Nevrolo{ki isleduvawa
Psihijatriski isleduvawa (naru{uvawa na ishranata)
LEKOVI VO TERAPIJATA NA GADEWETO I POVRA]AWETO
MIGRENA, POVRA]AWE OD LABIRINTNO, INTESTINALNO ILI
CEREBROVASKULAERNO POTEKLO
•
Metoclopramid
•
•
•
•
•
•
•
Doza:
P.o. 10–20 mg x 3
Kako supozitorija 20 mg x 1–3
I.m. ili i.v. 10–20 mg x 1–3
Ekstrapiramidalni simptomi moè da se pojavat kako nesakani efekti
Prochlorperazin (specijalno za vestibularno gadewe i vertigo)
Doza :
•
•
•
•
P.o. 5–10 mg x 3, za migrena 25 mg x 1
Kako supozitorija 5 mg x 1 ili 25 mg x 1
I.m. 12.5–25 mg
Nesakani efekti se ekstrapiramidalnite simptomi koi moàt da se tretiraat so
biperiden 2.5–5 (–10) mg i.m. ili bavno i.v. Vo lesnite slu~ai moè peroralno 2 mg
1/2–1 tableta1–4 pati na den, maksimum 9 tableti na den.
POVRA]AWE PREDIZVIKANO OD HEMOTERAPEUTICI
•
Vidi 2.
KINETOZI
•
Scopolamin
•
•
1 depo flaster (depot patch) 5–6 ~asa pred po~etokot na patuvaweto. Efektot trae 72
~asa.
Antihistaminici
•
Cyclizine 50 mg tableti
HYPEREMESIS GRAVIDARUM
•
•
Odmorot e najva`niot tretman
Meclozine
•
•
25 mg x 2 p.o.
Supozitorija50 mg
GADEWE I POVRA]AWE PREDIZVIKANI OD KOLIKA (BILIJARNA
ILI URETERALNA)
•
Analgetici i.v., i.m., supozitorii ili p.o.
•
•
•
Indometacin 50 mg poleka i.v.
Diclofenac 75 mg vo tek na 15 min–2 ~asa i.v.
Nekolku anti-inflamatorni lekovi se dostapni i kako supozitorii
POVRA]AWE ZARADI POKAÊN INTRAKRANIJALEN PRITISOK
•
Dexamethason
•
p.o. 0.5–3 mg x 3
GADEWE I POVRA]AWE PREDIZVIKANI OD LEK OPIJAT
•
•
•
Haloperidol
Se po~nuva so 0.5 mg x 2 ili 2 mg na ve~er. Metoklopramid moè da se dodade ako e
neophodno (nnd-B).
Zamenata na morfinot so oxycodon moè da pomomogne.
POVRZANI DOKAZI
•
•
•
Anti-emeticite ja smaluvaat za~estenosta na gadeweto vo ranata bremenost. Isto taka i
pyridoxin-ot (vitamin B6) moè da ja namali teìnata na gadeweto (nnd-A).
Ondantseron-ot e efikasen vo sporedba so placebo pri postoperativnata pojava na
gadewe i povra}awe. Nema zna~itelna razlika vo efikasnosta pome|u ondantseron-ot i
i.v. davawe droperidol ili metoclopramide (nnd-A)..
Nefarmakolo{kite tehniki (transkutana stimulacija na nervite akupunktura (nnd-A).
se poefikasni od placebo i verojatno se podednakvo efikasni kako tretmanot so lekovi
pri postoperativnata pojava na gadewe i povra}awe (nnd-A).
REFERENCI
1.
2.
Jewell D, Young G. Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy. The Cochrane Database
of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000145. In: The Cochrane Library, Issue 2,
Tramer MR, Moore RA, Reynolds DJ, McQuay HJ. A quantitative systematic review of ondantseron
in the treatment of postoperative nausea and vomiting. BMJ 1997;314:1088-1092
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
1.
2.
3.
Figueredo ED, Canosa LG. Ondantseron in the prophylaxis of postoperative vomiting: a meta-analysis.
J Clin Anesth 1998;10:211-221
Domino KB, Anderson EA, Polissar NL, Posner KL. Comparative efficacy and safety of ondantseron,
droperidol, and metoclopramide for preventing postoperative nausea and vomiting: a meta-analysis.
Anesthesia and Analgesia 1999;88:1370-1379
Lee A, Done ML. The use of nonpharmacologic techniques to prevent postoperative nausea and
vomiting: a meta-analysis. Anesthesia and Analgesia 1999;88:1362-1369
ISLEDUVAWE NA DETE SO ABDOMINALNI SIMPTOMI
•
•
•
•
•
•
Celi
Bolesti
Anamneza – Istorija na bolesta
Fizikalen naod
Laboratoriski isleduvawa
Referenci
CEL
•
Da se otkrijat brzo bolestite koi baraat hirur{ko lekuvawe.
BOLESTI
•
Nepotrebnite laboratoriski isleduvawa treba da se odbegnuvaat: anamnezata i statusot
obi~no se dovolni za preliminarna dijagnoza.
AKUTEN APPENDICITIS
•
•
Daleku naj~esta pri~ina, pri pojavata na abdominalna bolka, koja bara neodlo`no
hirur{ko lekuvawe.
Dijagnozata se temeli na: lokalnata bolna osetlivost, provokacionite testovi i pri
nejasni slu~ai krvni analizi (nnd-B). Чesto e potrebno sledewe vo bolnica za potvrda
na dijagnozata.
PILORNA STENOZA
•
Pomislete na ova ako deteto povra}a vo mlaz i e pomlado od 2 meseci
INTUSUSCEPCIJA VO TENKOTO CREVO
•
Pomislete na ova kaj decata pod 2 godini so gr~evoiti bolki vo stomakot i lo{a op{ta
sostojba.
NEHIRUR[KI BOLESTI
•
•
Od nehirur{kite bolesti iten tretman e indiciran kaj te{kite bakteriski infekcii
(pyelonephritis, meningitis), na koi treba da se pomisli kako na potencijalni pri~initeli
na poka~ena temperatura i povra}awe.
Najgolemiot broj abdominalni simptomi kaj decata moàt da bidat lekuvani od
op{tiot lekar. Naj~esto stanuva zbor za za nejasna abdominlna bolka koj nema poznata
etiologija, no o~igledno e bolest.
ANAMNEZA
•
•
•
•
Vozrast
Kako vsu{nost po~nale simptomite i kolku dolgo traat?
Tip na bolkata (kontinuirana ili paroksizmalna?)
Pridru`ni simptomi
STATUS
Palpacija na abdomen
•
•
•
Ako deteto e upla{eno, najdobro e deteto da leì na grb, na racete na roditelot, so
svitkani kolena.
Palpacijata za odreduvawe na bolnata osetlivost treba da po~ne {to podaleku od
o~ekuvanoto mesto.
Defansot na abdominalniot yid e znak za bolnost. Znakot treba da se proveri nekolku
pati za da se potvrdi negovoto prisustvo i lokacija.
Digitalen rektalen pregled
•
•
Moè da bide stra{no i bolno isklustvo za deteto. Zatoa ne treba da se pravi bez
indikacii.
Pri somnenie za appendicitis ovoj pregled ne e potreben, od lekarot koj go upatuva na
bolni~ko opservirawe.
•
•
Bolnata osetlivost na desnata strana na abdomenot sugerira za appendicitis.
Digitalniot rektalen pregled e korisen za ispituvawe na kvalitetot na stolicata pri
invaginacija (kaj deca pod 2 godini) ili te{ka konstipacija (voobi~aeno kaj postarite
deca).
Celosen fizikalen naod (staus)
•
•
•
•
U{i i respiratoren trakt (pregled za infekcija)
Genitalii (testisi), ingvinalna regija (hernii)
Koà (purpura Henoch–Schönlein)
Gubitokot na teìnata treba da se procenuva sekoga{ kaj decata so povra}awe i/ili
proliv. Po potreba treba da se sporedi teìnata i rastot so soodvetnite krivi koi se
koristat vo odredena populacija.
LABORATORISKI ISLEDUVAWA
Testovi od mo~kata
•
•
•
•
Nekolku procenti od decata so abdominalna bolka imaat infekcija na urinarniot
trakt.
Stik testot za prisustvo na leukociti i nitriti e dovolen kako skrining metoda.
Mikroskopskiot pregled i urinokulturata se pravat dokolku e neophodno (pozitiven
stik test). Dijagnozata na urinarna infekcija mora sekoga{ da se temeli vrz bakteriska
urinokultura, po mo`nost od 2 razli~ni primeroka.
Nekoi pacienti so appendicitis imaat piurija, no prisustvoto na nitriti sekoga{
sugerira za infekcija na urinarniot trakt.
Leukociti vo krvta i CRP vo serumot
•
•
•
•
•
•
•
Se va`ni isleduvawa koga simptomite se umereni, a sepak ne moè da se isklu~i
appendicitis.
Klini~kata slika i sledeweto na nejziniot razvitok se najva`nata podloga za
donesuvawe odluka za lekuvawe ili upatuvawe vo bolnica (deteto so te{ki simptomi ne
treba nikoga{ da se vra}a doma, duri ako laboratoriskite testovi se normalni).
Ako serumskiot CRP i leukocitite vo krvata se normalni (nnd-B), bolkata trae pomalku
od 12 ~asa, i ne e silna, najverojatno nema akuten appendicitis, pa deteto moè da se sledi
ambulantski (od doma).
Ako eden od dvata testa e zgolemen, toga{ deteto treba da se upati vo bolnica.
Ako bolkata se javila kratko vreme pred pregledot, normalnite rezultati od CRP i
leukocitiote ne moè da go isklu~at appendicitis-ot. Zatoa e neophodno nekolku ~asovno
sledewe na pacientot.
Kompariraweto na aksilarnata i rektalnata temperatura ne e od korist vo dijagnozata
na akutniot appendicitis.
Pri bolnata konstipacija leukocitite vo krvta moè da bidat visoki, no CRP e
normalen.
Sedimentacija, hemoglobin, krv vo stolicata i serumski endomysium i
transglutaminasa antitela
•
Indicirani se koga deteto so rekurentna abdominalna bolka ima:
•
•
•
poka~ena temperatura
dijarea
abnormalen rast.
Laktozen provokaciski test
•
Se pravi samo pri strogi indikacii kaj decata pod 7 godi{na vozrast.
Ultrazvuk
•
Za indikaciite vidi vo artikl 2.
REFERENCI
1.
2.
1.
2.
3.
Hallan S, Asberg A. The accuracy of C-reactive protein in diagnosing acute appendicitis. Scand J Clin
Lab Invest 1997;57:373-380
HRONIЧNA INFLAMATORNA BOLEST NA CREVOTO
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Osnovni pokazateli
Epidemiologija
Simptomi i znaci
Isleduvawa
Lekuvawe
Pri~ini za konsultirawe specijalist
Ekstraintestinalni manifestacii
Sledewe
Mikroskopski kolitis
Povrzani dokazi
Referenci
OSNOVNI POKAZATELI
•
•
•
Identifikuvaj ja hroni~nata vospalitelna bolest na crevoto kaj pacientite so
rekurentna abdominalna bolka, gubitok na teìnata ili rekurentna ili prolongirana
(krvava) dijarea.
Identifikuvajte gi (otkrijte gi) pacientite so fulminanten colitis koj bara
hospitalizacija.
Prevzemete dolgotrajno sledewe za pacientite so colitis zaradi rizikot od malignitet.
EPIDEMIOLOGIJA
•
•
Godi{nata incidenca na ulcerativniot colitis e 8 novi slu~ai na 100.000 ìteli, a
prevalencata okolu 200/100 000 ìteli.
Prevalenca na Kronova bolest e 1/3 do ½ od prevalencijata na ulcerozniot kolitis
SIMPTOMI I ZNACI
•
•
•
Vidi ja tabelata 1.
Ako kolitisot e predizvikan od Crohn-ovata bolest naj~est simptom e dijareata.
Terminalniot ileitis se manifestira so abdominalna bolka, poka~ena temperatura,
poka~ena sedimentacija i smaleni albumini.
Znacite na teòk colitis se: >6/defekacii/den, tahikardija, poka~ena temperatura,
poka~ena sedimentacija i CRP i smaleni serumski albumini.
Tabela 1. Diferencijalna dijagnoza na ulcerativniot colitis i Crohn-ovata bolest
Simptom
Ulcerativen colitis
Crohn-ova bolest
+
+++
Dijarea
+++
++
Krvava dijarea
+++
+
Proktitis
+++
+
Perianalna fistula
-
+
Visoka sedimentacija
+
+++
Bolno osetliva masa
-
++
Abdominalna bolka
ISLEDUVAWA
•
Sigmoidoskopija ili kolonoskopija se metodi na izbor. Ulcerativniot colitis re~isi
sekoga{ se detektira, no nekoi pacienti so Crohn-ova bolest imaat normalna mukoza na
kolonot. Biopsiite treba da se zemaat zadolìtelno, duri i ako mukozata izgleda
normalno.
•
•
•
•
•
Vo akutnata faza na bolesta razlikuvaweto pome|u infektivniot colitis i
ulcerativniot colitis sekoga{ ne e mo`no, no histologijata e ~esto go pravi toa.
Granulomi koi ja potvrduvaat Crohn-ovata bolest, ~esto se nao|aat vo mukozata koja
izgleda normalno.
Ako sigmoidoskopijata e nedostapna vo primarnata za{tita, biopsijata zemena so
rigidna rektoskopija ~esto pokaùva inflamacija (i pomaga bolesta da se razlikuva od
infektivniot kolitis).
Kaj site pacienti osven onie so lesen colitis ograni~en na rektumot (ako se ispituva so
sigmoidoskopija), bolesta so {irog opseg treba da se dokaùva so kolonoskopija ili
scintiografija na leukocitite.
Ako ima somnenie za Crohn-ova bolest pasaà so dvoen kontrast (radiogram) ili
CT/MRI-enterografija ~esto se dijagnosti~ki metodi.
•
•
•
•
•
•
Infektivniot kolitis (koprokultura, mukozna biopsija)
Clostridium difficile colitis-ot i drugite dijareai predizvikani od antibiotici (po
prethoden antibiotski tretman).
Ishemi~niot colitis (kaj pacientite nad 50 godini, po abdominalnata bolka sledi krvava
dijarea).
Colitis-ot koj se javuva po radijaciona terapija (duri i so godini po vakvata terapija).
Tumori
Diverticulitis (divertikululozata otkriena so kolonografija i CT enterografija
napraveni so koristewe na solubilen kontrast ili so andoskopija, bez mukozni
promeni, simptomi ograni~eni na leviot kolon).
LEKUVAWE
Terapija so lekovi
•
•
Pri proctitis i distalen colitis lek od izbor e sulphasalazine, mesalazine ili olsalazine vo 2
ili 3 dnevni dozi (nnd-A).
Potkrepnata terapija so lekovi vklu~uva klizmi i supozitorii
•
•
•
•
•
•
5-ASA klizma e prv izbor (nnd-B)
Prednisolon-ska klizma
Hydrocortison-ska pena
Budesonid-ska klizma
Sulphasalazin-ot ili mesalazin-ot kako supozitorii za proktitis.
Sistemski steroidi moè da se davaat za kratok period ako simptomite ne moàt da se
kontroliraat so drugi terapii (nnd-B). Kortikosteroidite zna~itelno ne go smaluvaat
rizikot od relapsi na Crohn-ovata bolest (nnd-C).
•
•
•
Sulphasalazin, olsalazin ili mesalazin se koristat kontinuirano, dolg period, za da se
preveniraat recidivite (nnd-A). Pri distalniot colitis lekovite moàt da se prekinat
po nekolku godini ako nema inflamatorni promeni vo primerocite od biopsija.
Azathioprin-ot e efikasen vo odrùvawe na remisijata (nnd-A).
Lekarite od primarnata zdravstvena za{tita moàt da ja zapo~nat terapijata po
napravenite prvi (osnovni) infestigacii (endoskopija i biopsija). Kolonoskopijata
ili scintigrafijata na leukocitite se prepora~uvat dokolku se lesno dostapni. Ovie
isleduvawa }e pokaàt negativni rezultati vo tek na nekolku nedeli po inicijalnata
terapija. Specijalistot treba da se konsultira okolu planot za lekuvawe.
Lesnite rekurentni epizodi na colitis moè da se lekuva od lekarite vo primarnata
zdravstvena za{tita.
•
•
•
•
Ako simptomite se lesni, po~nete so sulphasalazin 3–4 g/den, mesalazin 800–1000 mg 3 do
4 h na den, ili olsalazin 500 mg 3 ili 4 h na den A. Dozata moè da se nagolemi,
postepeno vo tek na 1 nedela.
Ako pacientot ima, samo, umereni simptomi (krvava dijarea) treba da se dava prednisolon
30–40 mg/dedn vo tek na 1–2 nedeli, potoa dozata se sniùva vo tek na 4-8 nedeli.
Vo te{kite slu~ai se koristat: metronidazole, ciprofloxacin ili imunosupresivni lekovi
(azathioprin A, cyclosporin, a poretko methotrexat). Pacientite treba da se lekuvaat i sledat
od specijalist.
Prestanokot na pu{eweto pomaga vo preveniraweto na relapsite na Crohn-ovata bolest
po hirur{kiot teretman.
PRI^ INI ZA KONSULTIRAWE SPECIJALIST
•
•
•
•
Ako simtomite na rekurentnite epizodi ne se olesnuvaat vo tek na 1-2 nedeli.
Kortikosteroidite, moàt da se prekinat vo tek na 2 meseci.
Bremenost, duri i ako pacientot e asimptomatski .
Ekstraintestinalni simptomi (crn drob, koà, zglobovi, polovina, o~i)
EKSTRAINTESTINALNI MANIFESTACII
•
•
•
•
•
Zglobovi: periferen arthritis, ankilozen spondylitis
Koà i sluzokoì: erythema nodosum, aftozen stomatitis, pyoderma gangrenosum
O~i: episcleritis, iritis, uveitis
Crn drob: masen c.drob, hroni~en hepatitis, sklerozira~ki cholangitis, pericholangitis,
cholangiocarcinoma
Drugi: avtoimuna hemoliti~na anemija, venski trombozi.
SLEDEWE
•
•
Aktivnosta na simptomatskata bolest se sledi so kolonoskopija ako e potrebno.
Zaradi rizikot od malignitet, kolonoskopijata treba da se pravi kaj pacientite koi
imaat ulcerativen colitis ve}e 8 godini, a potoa treba da se povtoruvaat vo intervali
od 1–3 godini zaradi detektirawe dysplasia (nnd-C). Hirur{kiot tretman e indiciran
pri otkrivawe na displazija vo visok stepen.
•
•
•
•
•
Za da se osigura soodvetno sledewe, vakvite pacienti treba da se vovedat vo lokalniot
register.
Rizikot za malignizirawe pri colitis-ot predizvikan od Crohn-ova boleste sli~en na
onoj pri ulcerativniot colitis.
Raspra{ajte go pacientot za pojava na simptomi: intestinalni, zglobni, rbetni, o~ni,
pri kontrolnite pregledi vo sklop na sledeweto na vakvite bolni.
Voobi~aeni laboratoriski testovi pri sledeweto se: sedimentacija, serumski CRP,
krvna slika, ALT, alkalna fosfataza, albumini.
Reverzibilna oligospermija e moèn nesakan efekt na sulphasalazin-ot.
MIKROSKOPSKI KOLITIS
•
Kaj okolu 10% od pacientite koi stradaat od hroni~na dijarea, inflamatornite
promeni moàt da se najdat vo histolo{kite biopsii zemeni pri endoskopija duri i od
navidum zdraviot kolon.
•
•
•
•
•
•
•
Etiologijata na mikroskopskiot colitis ne e poznata.
Pacientite se voobi~aeno nad 50 godi{na vozrast, po~est e kaj ènite.
Simptomi se: kontinuirani ili rekurentni vodeni dijarei so abdominalna bolka,
flatulencija i abdominalna distenzija.
Pacientite ~esto (pri kolagenozniot colitis i do 40%) imaat nekoe hroni~no
inflamatorno ili avtoimuno zaboluvawe (rheumatoid arthritis, druga bolest na vrznoto
tkivo, tireoidno naru{uvawe, celiakija ili dijabetes).
•
•
•
Kolagenozen kolitis: debela zona od kolagen pod epitelot.
Limfocitaren kolitis: zgolemen broj limfociti, koi se dominantna populacija vo
epitelot.
Promenite se najizrazeni na po~etnite i srednite delovi od debeloto crevo, no tie
isto taka se javuvaat vo distalnite delovi na crevoto, pa taka sigmoidoskopijata e
dovolna za postavuvawe na dijagnozata.
Celiakijata treba sekoga{ da se isklu~i so odreduvawe antitela (gliadin,
endomioziin i transglutaminaza, a ako e neophodno se pravi gastroskopija)
Prognozata e dobra: bolesta moè da bide asimptomatska so godini ili da se izlekuva
spontano. Nema zgolemen rizik za malignizirawe, pa kolonoskopskoto sledewe ne e
neophodno.
Tretmanot so lekovi e simptomatski i ~esto nema potreba od dolgotrajna terapija na
odrùvawe.
•
•
•
•
Loperamid (ako e neophodno)
Sulphasalazin i 5-ASA gi olesnuvaat simptomite kaj nekoi pacienti.
Budesonid kapsulite se od pomo{ B, no simptomite ~esto se vra}aat.
Prednisolon-ot vo golemi dozi moè da se dava privremeno pri te{kite simptomi.
POVRZANI DOKAZI
•
•
•
•
•
•
•
Enteralnite dieti bez ednovremeno davawe steroidi se pokaàle inferiorni vo
sporedba so davaweto steroidi pri lekuvaweto na Crohn-ovata bolest (nnd-A).
Sprema malite poedine~ni studii, metronidazol-ot e poefikasen pri lekuvaweto na
pouchitis, i terapijata so oralni probiotici (VSL-3) se pokaàla efikasna pri
odrùvaweto na pacientite so hroni~en pouchitis (nnd-C).
Oralno davaniot budesonid ne e efikasen za prebvencija na relapsite na Crohn-ovata
bolest (nnd-B).
Budesonid-ot po se izgleda e efikasen za kolagenozniot colitis. Postojat nekolku dokazi
za efikasnosta na bismuth subsalicylat (nnd-B).
Visokite dozi methotrexat i.m. moè da bidat efikasni pri indukcija na remisija kaj
refrakternata Crohn-va bolest (nnd-C).
Infliximab moè da ima pozitiven krakotraen efekt pri hroni~nata Crohn-ova bolest,
rezistentna na konvencionalniot tretman (nnd-C).
Transdermalnoto dadeniot nicotin po se izgleda e superioren vo sporedba so placebo za
indukcija na remisijata kaj pacientite so ulcerativen colitis, no nema dokazi za bilo
kakva prednost vo sporedba so standardnoto medicinsko lekuvawe (nnd-B).
REFERENCI
1.
Sutherland L, Roth D, Beck P, May G, Makiyama K. Systematic Review of the Use of Oral 5Aminosalicylic Acid in the Induction of Remission in Ulcerative Colitis. The Cochrane Database of
Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000543. In: The Cochrane Library, Issue 2.
2000rd: Update Software; 1998. Updated quarterly
2. Messori A, 2002nola C, Trallori G, Rampazzo R, Bardazzi G, Belloli C, d'Albasio G, De Simone G,
Martini N. Effectiveness of 5-aminosalisylic acid for maintaining remission in patients with Crohn's
disease: a meta-analysis. Am J Gastroenterol 1994;89:692-698
4. Marshall JK, Irvine EJ. Rectal corticosteroids versus alternative treatments in ulcerative colitis: a metaanalysis. Gut 1997;40:775-781
6. Kornbluth A, Marion JF, Salomon P, Janowitz HD. How effective is current medical therapy for
severe ulcerative and Crohn colitis: an analytic review of selected trials. J Clin Gastroenterol
1995;20:280-284
8. Steinhart AH, Ewe K, Griffiths AM, Modigliani R, Thomsen OO. Corticosteroids for maintaining
remission of Crohn's disease. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library
number: CD000301. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated
frequently.
9. Pearson DC. May GR, Fick G, Sutherland LR. Azathioprine for maintaining remission of Crohn's
disease. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000067. In:
The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.
10. Sandborn W, Sutherland L, Pearson D, May GR, Modigliani R, Prantera C. Azathioprine or 6mercaptopurine for inducing remission of Crohn's disease. The Cochrane Database of Systematic
Update Software. Updated frequently.
11. Griffiths AM, Sherman PM. Colonoscopic surveillance for cancer in ulcerative colitis: a critical
review. J Pediat Gastroenterol Nutr 1997;24:202-210
13. Messori A, Trallori G, D'Albasio G, Milla M, Vannozzi G, Pacini F. Defined-formula diets versus
steroids in the treatment of Crohn's disease. Scand J Gastroenterol 1996;31:267-272
15. Sandborn WJ, McLeod R, Jewell DP. Medical therapy for induction and maintenance of remission in
pouchitis. Inflammatory Bowel Diseases 1999;5:33-39
17. Simms L, Steinhart AH. Budesonide for maintenance of remission in Crohn's disease. The Cochrane
1.
2.
3.
PACIENT VO BESVESNA SOSTOJBA
•
•
•
•
•
Procena na nivoto na svesta
Otkrivawe na pri~inata za besvesnata sostojba
Klu~ni naodi vo statusot koi sugeriraat na mo`na etiologija
Pri~ini za besvesna sostojba
Protokol za egzaminacija na besvesen pacien
• Besvesniot pacient e sekoga{ iten slu~aj
• Najprvo se proveruva di{eweto i cirkulacijata. Trahealen tubus i postavuvawe na
pacientot vo strani~na polo`ba, se metodi koi pomagaat vo odrùvawe na proodnosta na
di{nite pati{ta.
PROCENA NA NIVOTO NA SVESTA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
•
Svesen, orientiran
Pospan, no se budi na povik i toga{ e sposoben da sorabotuva
Mnogu pospan, te{ko se budi, konfuzen
Reagira na bolka adekvatno (povlekuvawe).
Reagira na bolka stereotipno (na pr. ekstenzija)
Ne reagira na bolka, o~uvana spontana respiracija
Ne reagira na bolka, nema spontana respiracija
Sekoga{ naodite treba da se raportiraat detalno; generalniot zaklu~ok kako
“pacientot e vo besvesna sostojba” e nedovolen.
OTKRIVAWE NA PRIÎNATA ZA BESVESNATA SOSTOJBA
•
Posle obezbeduvawe na vitalnite funkcii, vedna{ se prodolùva so razotkrivawe na
pri~inata koja dovela do besvesna sostojba. Istorijata na bolesta e mnogu va`na, ne
•
•
•
•
•
•
•
smee da se dozvoli da svedocite ili ~lenovite na familijata go napu{tat mestoto
dodeka ne se dobijat site potrebni informacii.
• Dali gubitokot na svesta nastapil odedna{? Ima{e li konvulzii, trauma ili drugi
pre-egzistira~ki simptomi
• Dali pacientot boleduval od nekoja pote{ka bolest (epilepsija, diabetes itn.) i
dali prima lekarstva
Sekoga{ da se imaat predvid potencijalno tretabilnite pri~ini za besvesna sostojba.
Tuka treba da se zapomni praviloto MIDAS:
• Meningitis
• Intoksikacija
• Dijabet
• Anoksija
• Subduralen hematom
Nema vreme za gubewe koga:
• postoi somnevawe na tretabilna infekcija. Tretmanot na bakteriski meningitis
mora da se zapo~ne vedna{ posle lumbalnata punkcija, bez da se ~ekaat
laboratoriskite rezultati, ako likvorot e zamaten ili ima druga pri~ina za silna
suspekcija za bakteriski meningitis
• dokolku naru{enata sostojba na svest se prodlabo~uva i ima znaci za progresija,
kako dilatirana pupila koja ne reagira, moè da zna~i ekspanzija koja bara itna
nevrohirur{ka intervencija.
Ispituvaweto i tretmanot na pacient vo besvesna sostojba, ~esto bara koristewe na
resursite na regionalna bolnica. Dokolku resursite se nedovolni, vedna{ treba da se
upati pacientot ponatamu vo adekvatna edinica, obezbeduvajki neophodni merki da
pacientot go preìvee transferot.
Sekoga{ mora da se proveri glikemijata.
Pulsna oksimetrija e va`na za procena na hipoksijata
Koga postoi suspekcija za bakteriski meningitis, a transferot }e bide dolg, treba da se
napravi lumbalna punkcija i vedna{ da se zapo~ne tretmanot. Primerokot od likvorot
moè da bide ispraten vo bolnica zaedno so pacientot, ~uvan na telesna temperatura(na
pr. vo vnatre{niot xeb). Del od likvorot moè da se stavi direktno vo {i{ence za
krvna kultura.
Intravenska infuzija se zapo~nuva pred transferot, osobeno dokolku ima znaci za {ok.
KLU^NI NAODI VO STATUSOT KOI SUGERIRAAT MO@NA
ETIOLOGIJA
Koà
•
•
•
•
•
•
Znaci za trauma(krvni podlivi, grebanici): intrakranijalna trauma
Bleda, ispotena: hipoglikemija, hipovolemi~en {ok
Suva, crvena: dijabeti~na koma
Cijanoti~na: retencija na jaglerod monoksid
Spider nevusi: alkoholna intoksikacija, hepati~ka koma
Svetlo crvena: intoksikacija so jaglerod monoksid
Jazik
•
Znaci za kasnuvawe: epilepsija
Miris na zdivot:
•
•
•
Etanol: alkoholna intoksikacija
Aceton: dijabeti~na koma
Urina: uremija
Telesna temperatura
•
•
Hipotermija: smrznuvawe, te{ko mozo~no o{tetuvawe ili intoksikacija
Hipertermija: infekcija(meningitis, sepsa), te{ko mozo~no o{tetuvawe
Srceva akcija
•
•
•
Atrijalna fibrilacija: Udar predizvikan od embolus.
Bradikardija: atrioventrikularen blok, intoksikacija so digitalis
Tahikardija: infekcija, {ok, aritmija
Krven pritisok
•
•
Hipertenzija: intracerebralna hemoragija, subarahnoidalna hemoragija, anoksija,
hipertenzivna kriza
Hipotenzija: {ok (krvarewe, miokarden infarkt), intoksikacija, te{ko o{tetuvawe na
mozokot, dijabeti~na koma.
Respiracija
•
•
Povr{na, brza: intoksikacija
Cheyne-Stokes-ovo di{ewe: te{ko mozo~no o{tetuvawe.
Inkontinencija
•
Fekalna: epilepti~en napad.
PRIÎNI ZA BESVESNA SOSTOJBA
Primarno intrakranijalni pri~ini
•
•
•
•
Mozo~na trauma
• Kaj hroni~en subduralen hematom ~esto nema podatok za trauma
Intrakranijalni hematomi
• Subarahnoidalna hemoragija
• Intracerebralna hemoragija
Mozo~en udar
Mozo~ni tumori
•
•
•
Ako tumorot zapo~ne da krvari, moè da ne postojat preegzistira~ki nevrolo{ki
simptomi
Epilepti~en napad i sostojba posle iktus:
• Obi~no se prisutni konvulzii
• Moè da postoi ugriz na jazikot i inkontinencija
• Osobite bolni od epilepsija se podlo`ni na trauma na glavata. Toa mora da se zeme
vo predvid koga postojat nevrolo{ki znaci, ili koga oporavuvaweto od napadot e
neobi~no spor.
Infekcii vo centralniot nerven sistem
• Meningitis
• Encefalitis
• Mozo~en absces
Sitemski bolesti kako pri~ina za besvesna sostojba
Cirkulatorni naru{uvawa
•
•
•
•
[ok (hipovolemi~en, kardiogen, anafilakti~en)
Hipertenzivna kriza
Arrythmia
• Tahikardija
• Bradikardija
• Adams-Stokes
Vazo-vagalen kolaps
Metabolni naru{uvawa
•
•
•
•
•
Hipoksija
Dijabetes
• Ketoacidoza
• Hipoglikemija
Poremetuvawe na elktrolitniot balans
Uremija
Hepatalna koma
Intoksikacii
•
•
•
•
Alkohol
• Alkoholiziranite lica se isto taka skloni kon traumi
Medikamenti
• êsto poznati ili somnitelni. Test na urinata za drogi (distick test), zemawe na
krv za natamo{ni analizi
Infekcii
• Sepsis, pneumonia
Premrznuvawe ili toploten udar
Potrebno e vnimatelno klini~ko i laboratorisko isleduvawe za soodvetna dijagnoza, a
konsekventno i upotreba na antibiotik. Pred odluka za upotreba na antibotik potrebno e
soznanie za lokalnata antimikrobna rezistencija.
Tabela 1. Preporaki za antimikrobna terapija (brojkite pred antibiotikot ukaùvaat na
prioritetot)
Indikacija, antibiotik
Tonsillopharyngitis
5. Penicillin V
Doza
Vozrasni: 1-1.5 milioni IE
x 2; 10 dena
Deca: 50.000 – 100.000
IE/kg/den podelen vo dve
dozi; 10 dena
Vozrasni: 500-750 mg/den x 23; 10 dena
vo 2 dozi; 10 dena
Zabele{ki
6.
Cephalexin
7.
Clindamycin
Vozrasni: 150 mg x 4 ili 300
mg x 3; 10 dena
vo 3 dozi; 10 dena
8.
Erythromicin
Vozrasni: 500 mg x 4; 10 dena
vo 4 dozi; 10 dena
vozrasni
5. Amoxicillin
6. Amoxicillin –clavulanat
7. Cefaclor
8.
Azithromycin
deca
6. Amoxicillin
500-750 mg x 2; 7 dena
750 mg x 2; 7 dena
500 mg x 2; 7 dena
500 mg, 250 mg x 1; 4 dena
Pri alergija na ostanatite
lekovi
Pri alergija na ostantatite
lekovi
40 mg/kg/den podelen vo 2
dozi; 7 dena
100.000 IE/kg/den podelen vo
dve dozi; 7 dena
7.
Penicillin V
8.
Amoxicillin –clavulanat
40-45mg/kg/den x 2; 7 dena
9.
Cefaclor
dozi; 7 dena
dozi; 7 dena
10. Cefuroxime axetil
Pri alergija na penicilin
bez anafilaksija
ostanatite lekovi
ostanatite lekovi
Bolen so pnevmonija koj se
lekuva ambulantski
3. Penicillin V
1 milion IE x 4; 10 dena
Pri suspektna pnevmokokna
pnevmonija: nagol po~etok,
treska, leukocitoza, poka~en
CRP- hospitalizacija.
150 mg x 2; 10 dena
Ili nekoj drug makrolid
Von bolni~ka pnevmonija kaj
hospitaliziran bolen
3. Penicillin G
4. Cefuroxime
1.5 g x 3 i.v.
Visoka suspekcija za
pnevokokna pnevmonija.
Te{ka pnevmonija
(respiracii nad 30/min,
hipoksija), nepoznata
etiologija. Kombinacija so
makroliden anibiotik.
Pnevmonija kaj deca
3. Amoxicillin
Deca pod 4 godi{na vozrast
Deca nad 4 godi{na vozrast i
kaj alergija na penicilin
160 mg x 2; 5 dena ili 300 mg
x1; 5 dena
Varijabilna rezistencija
posebnokaj postari lica
Nitrofurantoin
Norfloxacin
Ciprofloxacin
75 mg x 2; 5 dena
400 mg x 2; 3-7 dena
250 mg x 2; 3 dena
Ne se dava pri bubre`na
slabost
Komplicirani urinarni
infekcii i pielonefritis:
500 mg x2; 7-14 dena
Levofloxacin
Cephalexin
Bubre`na slabost
6. Cephalexin, cefadroxil,
amoxicillin,
pivmecillinam
Bremenost
Pivmecillinam, nitrofurantoin,
cephalexin, cefadroxil,
amoxicillin spored
antibiogramot
Febrilna urinarna
infekcija lekuvana vo
bolnica
2. Cefuroxime
Infekcija na urinaren
250 mg x 1; 3-7 dena
500 mg x 2; 5-7 dena
4.
4.
Roxithromycin
Erythromycin
Bolen so infekcija na
urinaren trakt lekuvan
ambulantski (lokalnata
antimikrobna otpornost e
presudna za izborot na
terapijata)
4. Trimethoprim
5.
1.5 g x 3 i.v.
trakt kaj deca (lekuvaweto
kaj doen~iwa trae 10 dena,
ostanati deca 5 dena)
5. Nitrofurantoin
6. Cephalexin
7. Trimethoprim
8. Pivmecillinam
Mastitis
3. Cephalexin
4. Roxithromycin
Erysipelas 9
3. Penicillin G
Procaine penicillin
4.
Cefuroxime
Clindamycin
Profilaksa:
Penicillin V
Benzatin penicillin
5 mg/kg/den
40 mg/kg/den
8 mg/kg/den
20-40 mg/kg/den
500 mg x 3; 7 dena
150 mg x 2; 7 dena
1.6-2.4 milioni IE x 1
750-1500 mg x 3 i.v.
300-600 mg x 4 i.v.
Stafilokokna piodermija
kaj vozrasni
Cephalexin
Cefadroxil
500 mg x 3; 7 dena
500 mg x 3; 7 dena
Gonorrhoea
3. Ciprofloxacin
4. Ceftriaxone
Hlamidija uretritis ili
cervicitis
4. Azithromycin
5. Doxycyclin
Za bolni so alergija na
penicilin
2.5 milioni IE x 1-2
1.2-1.4 milioni IE i.m.
sekoja 3ta-4ta nedela
Impetigo kaj deca
Cephalexin
Cefadroxil
Eradikacija na Helicobacter
pylori
Amoxicillin i
Clarithromycin i
Inhibitor na protonska
pumpa
Campylobacter
Erythromicin
Salmonelozen
gastroenteritis
Ciprofloxacin
Ili drug makrolid
1000mg x 2; 7 dena
500 mg x2; 7 dena
Standardni dozi
500 x 4;5 dena (ili drug
makrolid)
500-750 mg x 2; 14 dena
Sekoga{ da se proceni
potrebata za antimikrobna
terapija
500 mg ednokratno
250 mg i.m. ednokratno
1000 mg ednokratno
100 mg x 2; 7-10 dena, 100-150
mg x 2; 21 den
Komplicirana ili
rekurentna infekcija
6.
Erythromycin
500 mg x 3; 10 dena
Vo tek na bremenost
REFERENCI
11. Casey JR ; Meta-analysis of cephaolosporins vs. penicillin for the treatment of Group A streptococcal
12. Snow V, Mottur-Pilson C, Cooper RJ. ; Principles of appropriate antibiotic use for acute pharyngitis in
adults.; Ann Intern Med 2001;134:506..
13. Casey JR, Pichichero ME ; Meta-analysis of cephalosporins versus penicillin for treatment of Gr A
14. Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM Jr., et al ; Practice guidelines for the diagnosis and management
of group A streptococcal pharyngitis:Infectious Diseases Society of America ; Clin Infect Dis
2002:35:113-25.
15. Piccirillo JR ; Acute Bacterial sinusitis ; N.Engl J. Med 2004;351:902-10.
16. Snow V, Mottur-Pilson C, Hickner JM ; Principles of appropriate antibiotic use for acute sinusitis.;
Ann Intern Med 2001;134:495.
17. Culpepper, L., Froom, J., Bartelds, A. I.,et al ; Acute otitis media in adults: a report from the
International Primary Care Network; J Am Board Fam Pract 1993; 6(4): 333-9
18. Grossman M, Klein J, McCarthy P, et al. Consensus: management of presumed bacterial pneumonia in
ambulatory children. Pediatr Infect Dis 1984;3:497-500
19. Eriksson, B, Jorup-Ronstrom, C, Karkkonen, K, et al. Erysipelas: Clinical and bacteriologic spectrum
and serological aspects. Clin Infect Dis 1996; 23:1091.
Author : Editors Article ID :ebm00881 (001.081) © 2005 Duodecim Medical Publications Ltd
1.
2.
3.
KRITERUMI NA SOODVETNOST ZA SKENIRAWE NA
INTRAKRANIJALNITE INFEKCII
STATUS NA UPATSTVO
•
•
•
•
Acr appropniatness criteriaTM za skenirawe na intrakranijalnite infekcii vo momentov e
najaktuelno upatstvo.
Obnoveno e vrz baza na prethodno publikuvana verzija (Appropriatness criteria for imaging of
intracranial infections. Reston [VA]; 1996. 11p. [ACR Appropriatness criteriaTM]).
The ACR Appropriatness criteriaTM se revidirani na sekoi pet godini ili porano vo
zavisnost od voveduvaweto na novi ili visoko signifikantni nau~ni dokazi.
Nova verzija e izvr{ena vo 2004 godina.
BIBLIOGRAFSKI PODATOCI
•
Deck MD, Drayer BP, Anderson RE, Brauffman B, Davis PC, Hasso AN, Johnson BA, Masaryk T,
Pomeranz SJ, Seidenwurm D, Tanenbaum L, Masden JC. Imaging na intrakranijalnite infekcii.
American College of Radiology. ACR Appropriatness criteria. Radiology 2000 Jun;215(Suppl):53545(39 referenci).
SODR@INA
•
•
•
•
•
•
•
•
Podra~je (delokrug)
Metodologija-vklu~uvaj}i {ema za procenka i analiza na ~inewe
Preporaki
Dokazi koi gi poddrùvaat preporakite
Korist/[teta od implementiraweto na preporakite
Implementacija na upatstvo
Institut za medicina-izve{taj za kategoriite za kvalitetot na nacionalnoto zdravtsvo
Identifikuvawe na informaciite i upotreblivost
KATEGORIJA VO UPATSTVO
•
Dijagnosti~ko
KLINI^KI SPECIJALNOSTI
•
•
•
•
•
Infektivni bolesti
Interna medicina
Nevrologija
Radiologija
KORISNICI ZA KOI E NAMENET
• Zdravstveno planirawe
• Bolnici
• Organizacii za zdravstveno upravuvawe
• Lekari
• Menaxment vo zdravstvoto
CELI NA UPATSTVOTO
•
Da se evaluira soodvetnosta na inicijalnite radiolo{ki ispituvawa kaj pacientite so
TARGET POPULACIJA
•
Pacienti so intrakranijalni infekcii.
INTERVENCII I PRAKTI^NI RAZMISLUVAWA
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Rentgengrafija
• Bez kontrast
• So kontrast
Magnetna rezonanca (MRI)
• Magnetna rezonanca angiografija/magnetna rezonanca venografija
Tomogrami
Ednokratna fotonska emisija na kompjuterizirana tomografija
• Heksametil propilen amino oksim
• Talium
Pozitronska emisija na kompjuterizirana tomografija so fluordeoksiglukoza.
GLAVNI RAZMISLUVAWA ZA ISHODOT
•
Korist od radiolo{kite ispituvawa vo diferencijalnata dijagnoza.
METODOLOGIJA
•
Istraùvawa od elektronskite bazi na podatoci.
OPIS NA KORISTENITE METODI ZA SOBIRAWE NA NAODITE
•
•
Sozdava~ite na upatstvata prikaàle najaktuelni literaturni istraùvawa od
medicinski ~asopisi, primarno koristej}i gi od MEDLINE.
Sozdava~ite na upatstvata identifikuvale i sobrale golem broj izve{tai.
BROJNOST NA IZVORNI DOKUMENTI
•
Vkupniot broj na izvorni dokumenti kako rezultat na istraùvaweto na literaturata e
nepoznat.
METODI KORISTENI ZA POSTIGNUVAWE KVALITET I JAÎNA NA
NAODITE (DOKAZITE)
•
Ekspertski Konsenzus (Delfi Metod).
[EMA NA RANGIRAWE ZA ZA JAÎNATA NA NAODITE
•
Ne e upotrebuvana.
•
Sistematski pregled (revizija) so tabelite koi gi sodràt naodite (preporakite).
OPIS NA METODITE KORISTENI ZA ANALIZA NA NAODITE
•
•
Eden ili dva glavni kriteriumi vo ramkite na tabelata na dokazi (naodi) ovozmoùvaat
razvoja na tabela na dokazi za sekoja klini~ka sostojba, bazirano na analiza na
tekovnata (najaktuelnata) literatura.
Ovie tabeli sluàt kako baza za razvoj na specifi~en opis za sekoja klini~ka sostojba.
OPIS NA METODITE KORISTENI ZA FORMULIRAWE NA
PREPORAKITE
•
•
•
•
•
•
•
•
•
So ogled deka dostapnite podatoci od postoe~kite nau~ni studii se voobi~aeno
nedovolni za meta-analiza, potrebni se konsenzus tehniki, koi se {iroko zasnovani so
cel da se dojde do usoglasenost vo formuliraweto na kriteriumite za soodvetnost.
Sprovedeni se nekolku ispituvawa preku distribuirawe na pra{alnici za da se dojde do
usoglasenost na misleweto na ekspertite vo ramkite na sekoja komisija.
Ovie pra{alnici se dostaveni do u~esnicite zaedno so tabelata na dokazi koi se opisni
i se razvieni od strana na nositelite od oblasta na isleduvaweto. Pra{alnicite se
kompletirani od strana na u~esnicite bez vlijanie na drugite ~lenovi.
Glasaweto e sprovedeno so upotreba na sistemi na boduvawe od 1-9, so nazna~uvawe na
site, po~nuvaj}i od najmalite do najobemnite potrebni tehniki na isleduvaweto,
po~nuvaj}i od imaging tehnikite ili terapevtskite proceduri.
Rezultatite od studijata se sobiraat, anonimno i obrabotuvaat, a se redistribuiraat
posle sekoj krug.
Se sproveduvaat maksimum tri kruga i mislewata se unificiraat.
Osumdeset procenti soglasnost se zema kako konsenzus.
Dokolku ne moè da se dojde do konsenzus preku ovoj metod, komisijata se sostanuva i se
koristat tehnikite na grupen konsenzus.
Prednostite i slabostite se diskutiraat na sekoj test i se doa|a do konsenzus sekoga{
koga toa e mo`no.
[EMA NA RANGIRAWE ZA JAÎNATA NA PREPORAKITE
•
Ne e dostapna.
ANALIZA NA TRO[OCITE
•
Ne be{e ostvarena formalna analiza
publikuvanite analizi na tro{oci.
na
tro{ocite,
nitu
bea
revidirani
METOD NA VODIÎ ZA VALIDACIJA
•
Vnatre{na analiza od sovetnici.
OPIS NA METODOT NA VODIÎ ZA VALIDACIJA
•
Kriteriumite razvieni od panelot na eksperti se revidirani od Amerikanskiot Kolex
za Radiologija (ACR) za kriteriumite na soodvetnost i {efot na bordot na ACR.
PREPORAKI
Glavni preporaki
Varijanta 1: Glavobolka, Temperatura, Zako~en vrat, Isklu~uvawe na meningitis.
Rangirawe
Magnetna rezonanca
8
8
4
4
2
kontrast
6
Komentar
kontrast
5
nedostapna
3
Da se isklu~i
subarahnoidalno krvarewe
ili arteritis
Rentgengrafija
2
Tomogrami
2
2
talium
2
fluordeoksiglikoza
2
123456789
Varijanta 2: Glavobolka, Temperatura, Zako~en vrat. Hroni~en sinusitis ili infekcii na
uvo.
Rangirawe
kontrast
8
kontrast
6
Magnetna rezonanca
8
Komentar
8
4
4
2
Rentgengrafija
4
3
Tomogrami
2
2
talium
2
fluordeoksiglikoza
2
tromboza
123456789
Varijanta 3: Akuten meningitis. Da se isklu~i empiem ili apsces
Rangirawe
Magnetna rezonanca
8
Komentar
8
4
4
3
tromboza
kontrast
6
kontrast
6
4
Rentgengrafija
2
Tomogrami
2
2
talium
2
fluordeoksiglikoza
2
123456789
Varijanta 4: Akutna paraliza na kranijalni nervi
Rangirawe
Komentar
Magnetna rezonanca
8
8
4
4
2
kontrast
4
kontrast
4
nedostapna
3
Pri paraliza na tret
kranijalen nerv so
papilarno zasegawe
indiciran angiogram.
Selektivni slu~ai so
arteritis
Rentgengrafija
2
Tomogrami
2
2
talium
2
fluordeoksiglikoza
2
123456789
Varijanta 5: Glavobolka, Temperatura, Poremeten senzorium. Da se isklu~i encefalitis
Rangirawe
Komentar
Magnetna rezonanca
8
8
4
4
3
5
kontrast
4
kontrast
4
nedostapna ili pri
urgentni sostojbi
fluordeoksiglikoza
3
Rentgengrafija
2
Tomogrami
2
talium
2
2
123456789
Varijanta 6: HIV pozitivni pacienti. Fokalen nevrolo{ki deficit
Rangirawe
Komentar
Magnetna rezonanca
8
8
4
4
3
Pomaga vo razgrani~uvawe
na apsces od limfom
kontrast
6
kontrast
6
nedostapna ili pri
urgentni sostojbi
talium
5
Neophodno za distinkcija
na limfom i infekcija so
pozitiven naod na MR ili
KTM
4
2
Rentgengrafija
2
Tomogrami
2
fluordeoksiglikoza
Bez soglasnost
Nedovolni podatoci
123456789
Varijanta 7: Konvulzii ili drug fokalen deficit, suspektni intrakranijalni
kalcifikacii
Rangirawe
Magnetna rezonanca
8
8
Komentar
2
2
2
kontrast
6
kontrast
6
Rentgengrafija
4
Tomogrami
2
2
talium
2
fluordeoksiglikoza
2
2
Zna~ajno za otkrivawe na
kalcifikati
123456789
PREGLED
Infekciite na centralniot nerven sistem naj~esto klini~ki se manifestiraat so
poka~ena temperatura, glavobolka, alteracija na mentalen status i fokalni nevrolo{ki
znaci. Klini~kite naodi moè da bidat asocirani so drugi neinfektivni sindromi kako
{to se primarnite mozo~ni tumori, zatoa nivnoto prisustvo e relativno nespecifi~no. So
pojavata na komjuteriziranata tomografija i magnetnata rezonanca, dijagonsticiraweto na
intrakranijalnite infekcii e so signifikantna sigurnost, koe doveduva do rano lekuvawe
na infekciite i zgolemeno preìvuvawe.
Mozo~en apsces
Mozo~niot apsces e predizvikan od razli~ni infektivni organizmi, vklu~uvaj}i gi gram
pozitivnite i gram negativnite bakterii, kako i mnogu, razli~ni gabi~ki. Hematogenite
apscesi moè da nastanat kako rezultat na cijanogeni srcevi zaboluvawa, pulmonalna
arterio-venska fistula i bakteriski endokarditis. Direktnoto {irewe na organizmite
kako komplikacija na sinusitis, hroni~en otitis i mastoiditis, posttraumatski ili
vrodeni povredi na durata moè da rezultira so razvoj na mozo~en apsces. Isto taka,
mozo~nite apscesi moè da nastanat so direktno vensko {irewe pri postoewe na
ekstraduralni infekcii. Ranoto dijagnosticirawe na mozo~nite apscesi rezultira so
soodveten tretman, vklu~uvaj}i vnimatelna selekcija na antibiotici, drenaà na
apscesnata {uplina i korekcija na primarniot izvor na infekcijata, osobeno koga
mozo~niot apsces se javuva sekundarno pri postoewe na sinuzitis ili infekcii na srednoto
uvo. So voveduvaweto na KTM, mortalitetot na mozo~niot apsces zna~itelno e namalen od
nad 40% na 5 procenti. MR so ili bez upotreba na kontrast (gadoliniumski rastvor) e
superiorna tehnika vo odnos na KTM, bidej}i magnetnata rezonanca podobro go prikaùva
subduralnoto i epiduralno {irewe na inflamatorniot proces, kako i ja prikaùva
povrzanosta na apscesnite {uplini so mozo~nite komori. Tehnikata na magnetna rezonanca
pokaùva re~isi patognomi~ni naodi kaj zrelite apscesi so skratuvawe na T1 i T2
relaksaciono vreme vo apscesniot yid, rezultiraj}i so hiperintenzitet vo T1-W puls
sekvenci i hipointenzitet vo T2-W puls sekvenci. MR angiografijata e korisna za
prikaùvawe na sekundarni venski, okluzivni zaboluvawa; ~esta komplikacija na hroni~en
mastoiditis. Sepak zlaten standard za ovie promeni e cerebralnata angiografija. Se smeta
deka KTM e superiorna za prikaùvawe na koskenite abnormalnosti pri vospalitelni
zaboluvawa na uvoto, kako i moè da obezbedi dopolnitelni informacii kaj slu~aite so
sinuzitis. KTM i MR se tehiniki neophodni za stereotakti~na aspiracija na apscesnite
{uplini. So MR spektroskopija se prikaùvaat specifi~ni rezonantni linii vo
vnatre{nosta na apscesite. Ovie tehniki imaat va`na uloga kaj poretkite vospalitelni
zaboluvawa (nokardijalen apsces, mukormikozis i aspergilozis), no MR e superiorna poradi
specifi~nite naodi (zabeleìtelno namaluvawe ili otsustvo na signal vo T2-W
sekvencite).
Subduralen i epiduralen empiem
Subduralnite i epiduralnite empiemi nastanuvaat naj~esto sekundarno (pri postoewe na
sinuzitis, infekcii na sredno uvo, a kaj malite deca kako komplikacija na bakteriski
meningitis predizvikan od H. influenzae). Vo sporedba so KTM, magnetnata rezonanca so
kontrastno poja~uvawe e superiorna tehnika, pred se poradi sposobnosta za multiplanarno
prikaùvawe. Za planirawe na hirur{ka drenaà MR obezbeduva sigurno i to~no
prikaùvawe na naodite. Hroni~nite meningitisi pri tuberkuloza, sarkoidoza i sifilis
moè da rezalutiraat so razvoj na hidrocefalus. Poradi multiplanarnite sposobnosti i
malubrojnost na artefakti , MR so kontrast ima prednost vo odnos na KT. Za sledewe na
efektite od terapija, tehnikata na MR ima golema primena. Cerebralnata angiografija se
koristi za prikaùvawe na ekstraaksijalna kolekcija na gnojna sodrìna; so ovie tehniki
mnogu dobro se prikaùvaat vaskularnite okluzii , koi nastanale sekundarno pri
meningitis.
Meningitis
Primarna dijagnosti~ka postapka za meningitis e lumbalnata punkcija, koja potvrduva
prisustvo na inflamacija. Slednite postapki kako {to e zasaduvawe na kultura go
potvrduvaat mo`niot pri~initel i negovata osetlivost kon antibiotici.
MR i KTM se imagin tehniki ~esto koristeni za isklu~uvawe na parameningealni fokusi
ili potvrda za prisustvo na apscesi (i drugi mas lezii), a koi moè da rezultiraat so
ìvotno-zagrozuva~ka mozo~na herniacija pri izveduvawe na lumbalnata punkcija. Vo
nekoi institucii rutinski se koristat tehnikite na MR i KT, pred izveduvawe na
lumbalnata punkcija kaj pacienti suspektni za meningitis.
MR i KTM igraat va`na uloga vo dijagnosticirawe na koplikaciite pri meningitis, kako
{to se infarkti i empiemi. Pri nesoodvetno lekuvan meningitis, moè da se razvie
masivna infarktna zona, kako rezultat na vazospazam na cerebralnite arterii; za
razjasnuvawe na sostojbata neophodno e izveduvawe na MR angiografija ili cerebralna
angiografija.
Virusni infekcii
Virusnite encefalitisi se predizvikani od brojni mikroorganizmi i pokaùvaat
relativno nespecifi~ni naodi na KT i MR. Herpes simplex virus tip 1 i 2 predizvikuvaat
teòk, akuten, nekrotizira~ki encefalitis kaj adulti, iako moè da bide zabeleàn i kaj
deca. Klini~ki se manifestira so akutna konfuzija, dezorientiranost, konvulzii,
temperatura, glavobolka i poremetuvawa vo govorot. Ranata dijagnostika na HSV
encefalitis e zna~ajna poradi navremeno zapo~nuvawe na tretman so antivirusni
preparati (Acyclovir), {to pretstavuva preduslov za preìvuvawe i prevencija od seriozni
nevrolo{ki komplikacii. KTM i MR prikaùvaat hipodenzitet vo temporalnite lobusi i
zoni na hemoragija. Vo ranite stadiumi na bolesta signifikatno pogolema senzitivnost
ima tehnikata na MR. Nekoi studii sugeriraat primena na KTM so upotreba na hexametyl
propylen amine oxine za rana dijagnostika na HSV encefalitis, Epstein-Barr i Japanese B virus
encefalitis. Pokasnite stadiumi na bolesta se asocirani so razli~en nevrolo{ki
deficit. MR so visoka rezolucija na temporalnite lobusi, prikaùva specifi~ni
hipokampusni, parahipokampusni i neokortikalni temporalni o{tetuvawa.
HIV infekcija i SIDA
KTM i MR {iroko se {iroko primenuvani imaging tehniki za sledewe na pacienti so
dokaàna HIV infekcija. Ovie tehniki se koristat kaj deca za procenka na efektot od
primarnoto zaboluvawe, no i za dokaùvawe na sekundarnite komplikacii kako {to e
Toxoplasmosis. Kaj adulti KT i MR rutinski se koristat pred izveduvawe na lumbalna
punkcija za da se isklu~i prisustvoto na mas lezii koi moè da bidat fatalni. Pri razvoj
na nevrolo{ki deficit kaj HIV pozitivni pacienti, izbor vo dijagnosticirawe na
toksoplazmatski granulomi, multifokalna pogresivna leukoplakia i limfoma e MR.
Superiorna tehnika za prikaùvawe na promenite vo belata mozo~na masa pri HIV
asociran encefalitis pretstavuva MR. Sepak naodite na MR moèbi ne se patognomi~ni i
postojat pote{kotii pri diferencirawe na limfomot od toksoplazmozata. Visok stepen na
sigurnost za prikaùvawe na razli~ni inflamatorni lezii vo sporedba so limfoma e
tehnikata na KTM so ednokratna fotonska emisija so upotreba na talium. Odredeni
podatoci ukaùvaat na upotrebata na pozitronska emisija na komjuterizirana tomografija
so koristewe na fluordeoskiglukoza, koja pokaùva visok stepen na sigurnost za
razgrani~uvawe na inflamatornite promeni od limfomite. Kiebertz i sorabotnicite
pokaàa specifi~ni naodi kaj pacienti so HIV-asocirana demencija kompleks; so visok
signal na abnormalnosti vo corpus kalosum i hipokampus. Magentenata reznonaca e
superiorna tehnika za prikaùvawe na drugi oportuni infekcii (kako {to e
kriptokokozata) kaj imunolo{ki kompromitirani pacienti, demonstriraj}i gi naodite na
{iroki Virchow-Robin-ovi prostori, parenhimatozni i leptomeningealni noduli.
Sifilisot pretstavuva komplicirna infekcija kaj HIV. Magnetnata rezonanca i
kompjuteriziranata tomografija so kontrastno poja~uvawe demonstriraat masovni lezii
kako rezultat na zadebeluvaweto na durata, pahimeningitis i fokalni infarkti, kako i
promeni vo belata mozo~na masa. MR angiografija i cerebralnata angiografija se tehiniki
koi se koristat za dijagnosticirawe na arteritis. Sepak postojat nedovolni podatoci za
sigurnosta na tehnikata na magnetna rezonanca angiografija vo ovoj stadium.
Cisticerkozis i drugi parazitarni bolesti
Magnetnata rezonanca i komjuteriziranata tomografija pretstavuvaat zna~ajni tehiniki
vo dijagnosticirawe na cerebralnata cisticerkoza. So visok stepen na sigurnost
prikaùvaat intrakranijalni i muskulni kalcifikati. Kalcifikaciite poslabo se
demonstriraa so magnetna rezonanca , no okolnata glioza i kontrastnoto poja~uvawe se
podobro prikaàni. MR pretstavuva superiorna imaging tehnika vo prikaùvawe na ìvite
intraventrikularni i cisternalni cisticerkusi.
KLINI^KI ALGORITMI
•
Ne se razvieni algoritmi.
DOKAZI KOI GI PODDR@UVAAT PREPORAKITE
•
Preporakite se baziraat na anlizata na tekovnata literatura i soglasnosta
(konsenzusot) od panelot na eksperti.
KORIST/[TETA OD IMPLEMENIRAWETO NA PREPORAKITE
•
•
Potencijalna korist
• Soodvetna selekcija na radiolo{ki ispituvawa za daijgnosticirawe
• Obezbeduva navremeno (rano zapo~nuvawe) lekuvawe i zgolemeno preìvuvawe.
Potencijalna {teta
• Ne e soop{tena.
na
KVALIFIKUVAN IZVE[TAJ
•
•
Komitetot za kriteriumite na soodvetnost na Amerikanskiot Kolex za Radiologija i
negoviot panel na eksperti razvija kriteriumi za determinirawe na soodvetnite
imaging tehniki vo dijagnosticirawe i lekuvawe na specifi~ni medicinski sostojbi.
Ovie kriteriumi pretstavuvaat vodi~ na radiolozite, onkolozite i lekarite vo
nivnata odluka za izbor na radiolo{ka tehnika ili tretman.
•
•
•
•
•
Generalno, sloènosta i teìnata na klini~kata sostojba na pacientite bi trebalo da
go diktira izborot za soodvetna imaging tehnika ili izborot na soodveten tretman.
Edinstveno se rangiraat onie ispituvawa, koi se koristat za evaluacija na sostojbata
na pacientite.
Ovoj dokument ne sodrì drugi imaging studii neophodni za evaluacija na
koegzistentni sostojbi (zaboluvawa) ili drugi medicinski posledici kako rezultat na
ovaa sostojba.
Dostapnosta na opremata ili personalot moè da vlijaat na izborot na soodvetna
imaging tehnika ili na izborot na tretmanot.
Imaging tehnikite klasificirani kako tehniki za investigacija od FDA ne se
vklu~eni vo razvojot na ovie kriteriumi.
Krajnata odluka koja se odnesuva na soodvetnosta na bilo koja radiolo{ka tehnika ili
tretman, mora da bide napravena od ordinira~kiot lekar ili radiolog.
IMPLEMENTACIJA NA UPATSTVOTO
OPIS NA STRATEGIJATA ZA IMPLEMENTACIJA
•
Strategija za implementacija ne e obezbedena.
Klini~ki i epidemiolo{ki karakteristiki
Karakteristiki koi upatuvaat na beta hemoliti~en streptokok od grupata A
Nagol po~etok
Покачена температура
Главоболка
Гушоболка
Гадење, повраќање и стомачна болка
Инфламација на фаринкс и тонзили
Ексудација
Болни и зголемени цервикални лимфни јазли
Возраст од 5-15 години
Зима или рана пролет
Петехии на непцето
Скарлатиниформен исип
Податок за експозиција
Karakteristiki koi upatuvaat na вирусна етиологија
Конјуктивитис
Кориза
Кашлица
Дијареа
Вирусен исип
Отсуство на покачена температура
Не упатува на фарингитис од
стрептокок od grupata A
Simptomatska
terapija
Vo kolku e
negativna
Verojaten faringitis
streptokok od grupata A
Bris od grlo
za kultura
Vo kolku e
negativna
Brz test za
detekcija na
streptokoken
antigen
Vo kolku e
pozitivna
Prepora~ana antimikrobna terapija pri streptokok od grupata A
Agens
Doza
Penicilin V
Deca: 2 ili 3 x 250 mg
ili Amoksicilin
Deca > 27 kg: 2 ili 3 x 500 mg
Adolescenti i vozrasni: 2 x 500 mg
Benzatin penicilin
Pod 27 kg: 600.000 ie im
Nad 27 kg: 1.200.000 ie im.
Prepora~ana antimikrobna terapija kaj bolni alergi~ni na penicilin
Eritromicin
Deca: Eritro sukcinat 2 x 40 mg/kg
Adulti: 4 x 500 mg
Cefaleksin
Deca: 4 x 250 mg
Vozrasni: 4 x 500 mg
Prepora~ana za bolni so rekurentni epizodi na faringitis od
streptokoki od grupata A
Klindamicin
Deca: 20-30 mg/kg/den podelen vo tri
ednakvo podeleni dozi
Vozrasni: 600 mg/den vo 2-4 ednakvo
podeleni dozi
Amoksicilin/klavulanat
Deca: 40 mg/kg/den vo 3 ednakvo
podeleni dozi
Vo kolku e
pozitivna
Vremetraewe na terapija
10 dena
1 doza
10 dena
10 dena
10 dena
10 dena
Algoritam 1. Vodi~ za dijagnoza i menaxment na bolni so faringitis od streptokoki od grupata A
Pnevmonija
dijagnosticirana so
istorija na bolesta,
fizikalen naod i/ili Rtg?
Baraj alternativna
dijagnoza
ne
da
1. Bolni~ki prestoj vo tek na
izminatite 10-14 dena?
2. HIV infekcija, post
transplantacija, ili hroni~na
imunosupresivna terapija?
da na dvete
Lekuvaj kako nozokomijalna
pnevmonija ili pnevmonija kaj
imunosuprimiran.
Ne na dvete
Lekuvaj kako von bolni~ka pnevmonija
kaj imunokompetenten
Klasificiraj po PSI klasa I-V vrz
osnova na istorijata, pregledot i
laboratoriskite naodi
Evaluiraj za potreba od hospitalizacija
Vidi algoritam za von bolni~ki tretman na
pnevmonija
Sledi za i apliciraj anti pnevmokokna ili
influenca vakcija po indikacija
Prepora~ani kriteriumi za priem
1. PSI ≥ IV ili
2. Hipoksemija so potreba za kislorod ili
3. Nemo`nost za oralno zemawe na lekovi/
te~nosti ili
4. Druga medicinska ili psihosocijalna
sostojba koja pobaruva hospitalizacija po
procenka na lekarot
Hospitaliziran bolen (Prvata doza na antibiotik treba da se
ordinira ≤ 4 ~asa od prezentacijata).
Prepora~an empiriski tretman:
1. Op{ta bolnica:
Prepora~ana terapija-cefalosporin od treta generacija
(cefotaksim ili ceftriakson) + makrolid.
Alternativa-antipnevmokoken flurokinolon+/-klindamicin.
2. Intenzivna nega bez suspekcija na psevdomonas (se
prepora~uva kombinirana terapija):
Prepora~ana terapija-beta laktam (cefotaksim ili
ceftriakson, ampicilin/sulbaktam, piperacilin/tazobaktam) +
makrolid
Alternativa-b eta laktam + flurokinolon
Alergija na beta laktam-antipnevmokoken flurokinolon+/klindamicin.
3. Suspektna aspiracija-antipnevmokoken flurokinolon+/- beta
laktam/beta laktamaza inibitor (ampicilin/sulbaktam,
piperacilin/tazobaktam) ili klindamicin ili metronidazol.
4. Suspekcija za psevdomonas-antipsevdomonalen agens
(piperacilin, piperacilin/tazobaktam, karbapenem, cefepim
ili aztreonam)+ ciprofloksacin; ili antipsevdomonalen agens
+ aminoglikozid + ili makrolid ili flurokinolon.
5. Influenca so bakteriska superinfekcija-beta laktam ili
antipnevmokoken flurokinolon.
Zabele{ka: antimikrobnata terapija treba da se koregira so
stesnuvawe na spektarot spored izoliraniot patogen
mikroorganizam od sputum ili hemokultura.
Algoritam 2. Algoritam za vonbolni~ka pnevmonija kaj imunokompetentni adulti
- vozrast >50 god.
- komorbiditet ( neoplazma, cerebrovaskularno, bubre`no ili crnodrobno
zaboluvawe ili kongestivna stceva slabost)
- fizikalni znaci pri pregled ( poremetena svest, puls >125/min., respiracii >30/
min., sistolen krven pritosok < 90mmHg, temperatura <35oC > 40oC.
nieden od ovie kriteriumi
eden ili pove}e
klasa I - najnizok rizik
povisok rizik
tretman vonbolni~ki
ponatamo{no prosleduvawe
skor 1-70
71-130
>130
rizik
klasa II
III-IV
V
bolni~ki
intenzivna
nega
Skor: vozrast vo godini za maì, -10 za èni ; neoplazma +30, cerebrovaskularno
+10, bubre`no +10 ili crnodrobno zaboluvawe +20 ili kongestivna stceva slabost
+10, poremetena svest +20, puls >125/min. +10, respiracii >30/min. +20, sistolen
krven pritosok < 90mmHg, temperatura <35oC > 40oC +15, pH <7,35 +30, urea >11
mmol/l +20, Na <130 mmol/l +10, glikemija >14 mmol/l +10, Ht <30% +10, Po2 <60 mmHg
+10, O2 saturacija <90% +10, pleuralen izliv +10.
Algoritam 3. Odreduvawe na nivoto na rizik spored PSI – pneumonia severity index (indeks na
teìna na pnevmonija)
Von bolni~ki
tretman
Postara vozrast
i/ili komorbidnost,
ili rizik faktori za
rezistentni ili
nevoobi~aeni patogeni
mikroorganizmi ?
Antibiotici na prv izbor:
Amoksicilin/
klavulanat + makrolid,
ili
Cefuroksim aksetil/
cefpodoksim/
cefprozil+makrolid,
ili
flurokinolon
klini~ko/epidemiolo{ki
parametri
za atipi~na pnevmonija
makrolid ili
doksiciklin
bez klini~ko/
epidemiolo{ki parametri
za atipi~na pnevmonija
penicilin V ili
amoksicilin
ne
Netolerancija
na lekot?
da
Antibiotici od
vtor red:
flurokinolon
ne
Edukacija na bolniot
Doma{na nega
Otkaùvawe od pu{ewe
Antibiotici
Kriteriumi za sledewe
Vra}awe na rabota
Sekundarna prevencija
Kontagioznost i
rekurencija
Sledewe
Algoritam 4. Algoritam za vonbolni~ka pnevmonija vodena
ambulantski
Somnenie za bakteriski meningitis
Yes
Imunosupresija, anamneza za bolest na CNS, nova pojava na konvulzii,
papiloedem, naru{ena svest, ili fokalen nevrolo{ki deficita; ili
odlagawe na izveduvaweto na dijagnosti~ka lumbalna punkcija
No
Yes
Urgentno zemawe na hemokultura
i izveduvawe na lumbalna
punkcija
Urgentno zemawe na hemokultura
Deksametazonb + empiriska
antimikrobna terapijac,e
antimikrobna terapijac
Yes
Likvoren naod za/protiv
bakteriski meningitis
Negativen CT sken na glavata
Yes
Pozitiven rezultat od boeweto
na likvorot po Gram
No
Izvr{i lumbalna punkcija
Yes
antimikrobna terapijac
Deksametazonb + celna
antimikrobna terapijad
Algoritam 5. Algoritam za vozrasnite pacienti so suspekten
bakteriski meningitis
1.
Dali liceto e
kasnato ili bilo
vo kontakt so
saliva na
otvorena rana
ili sluznica od
besno ili
verojatno besno
ku~e?
Antirabi~na
profilaksa
Ne
Ne
Da
Ne
2.
Dali ima rabies
me|u ìvotnite
vo reginot?
Ne
Da
Ne
3.
Dali ìvotnoto
e fateno?
RIG i
vakcina
Da
4.
Dali ìvotnoto
normalno se
odnesuva?
Da
6.
Dali ìvotnoto
se razbolelo po
10 dena od
opservacijata?
Ne
Ne
Ne
Da
5.
Dali
laboratoriskoto
testirawe na
mozokot na
ìvotnoto so
fluorescentini
antitela
potvrduva
besnilo?
Ne
Ne
Da
RIG i
vakcina
Algoritam 6. Postekspoziciska za{tita od rabies
Biohemiski
testovi
Tehniki na
vizuelizacija
Klini~ki
pregled
Mikrobiologija
Verojatna
neinfektivna
pri~ina
Infekcija
Ne
identificiran
izvor
Tretman
Bez klini~ki
odgovor
Klini~ki
odgovor
Indiciran
empiriski
Ab.tretman
Bez klini~ki
odgovor
Povtorna
evaluacija i
konsultacija so
specijalist po
infektivni
bolesti
Povtorna
evaluacija i
konsultacija so
specijalist po
infektivni
bolesti
Klini~ki
odgovor
Identificiran
izvor
Empiriski
Ab.tretman ne e
indiciran
Terapija
na
izvorot
Opservacija
i reevaluacija
Ab. terapija
Bez klini~ki
odgovor
Povtorna
evaluacija i
konsultacija so
specijalist po
infektivni
bolesti
Algoritam 7. Dijagnoza na primarnata infekcija kaj bolni so sepsa
Klini~ki
odgovor
Nema dokazi
za ekspozicija
na HCV
Negativen
HCV antitela
Pozitivni
HCV RNA
ALT >1,5 h od normala,
2-3 pati za 6 meseci i /
ili brixing fibroza,
bez kontraindikac za th
Spontana
eliminacija na HCV
Negativen
Pozitiven
Procenka na
aktivnost na bolesta,
stepenot na fibroza,
simptomi,
komorbiditet
ALT konstantno normalni/
minimalno poka~eni,
Ili naprednata ciroza
Ili neuspe{na prethodna
antivirusna terapija
Ili kontraindikacija za th
или
или
Poseta na
ekspert za
hepatitis
Genotipizacija na HCV
Genotip
1, 4, 5, 6
Kontrola na ALT na 6-12
mese~ni intervali,
tretman na komplikaciite
od hepatalnoto zaboluvawe
Genotip
2i3
Kvantitativen PCR
HCV, start so
peginterferon &
ribavirin
24 nedeli terapija
so peginterferon
& ribavirin
Kvalitativen
HCV RNA
Pozitiven =
NEIZLEKUVAN
Negativen
12-ta nedela kontrolen
kvantitativen HCV
RNA
Bez signifikanten
odgovor STOP=
NEIZLEKUVAN
Pozitiven =
NEIZLEKUVAN
Virusolo{ki odgovor*.
Tretman 48 nedeli.
Proverka na
kvalitativen HCV RNA
Kvalitativen HCV
RNA 6 & 18 meseci
po terapija
HCV RNA negativen vo 6-ti
i 18-ti mesec po terapija =
IZLEKUVAN
HCV RNA pozitiven 6-ti ili
18-ti mesec po terapija =
NEIZLEKUVAN
Algoritam 8. Klini~ki menaxment na hroni~en hepatitis C
Identifikuvawe na grupa slu~ai so bruceloza
Istorija za konzumirawe sveò meso ili nepasterizirano mleko
ili mle~ni produkti od potencijalno zarazeni ìvotni
ne
Istorija za patuvawe vo oblasti kade
brucelozata e rasprostraneta me|u
ìvotnite i/ili profesionalna
izloènost na potencijalno zarazeni
ìvotni i/ili nivni
produkti(laboratoriski rabotnici, kasapi
i sl.)
ne
da
Verojatnost za bruceloza nastanata zaradi
ingestija na meso ili mle~ni produkti od
zarazeno ìvotno
Prevzemete merki za isleduvawe na
slu~ajot i okolinata koristejki
standardni infektolo{ki protokoli za
dokaùvawe na somnitelnite ekspozicii
da
Bez dokaz za
rizi~na
ekspozicija ili
rizi~ni faktori
Mo`na
ekspozicija preku
direkten kontakt
ili aerosoli
Rezultati od
isleduvawata
Identifikuvana
somnitelna
ekspozicija
Prodolète so epidemiolo{kite isleduvawa i procedurite za
prijavuvawe na brucelozata. Pomislete i na mo`nosta za
bioterorizam
Algoritam 9. Algoritam za isleduvawe pri bruceloza
Ne e
identifikuvana
somnitelna
ekspozicija ili
rizi~ni faktori
Pacient so proliv
Prisutni znaci za trevoga
- temperatura > 38.5 oS
- krvavi ili crni stolici
- znaci za dehidracija
da
Upatete go na lekar
ne
Pacientot ima
proliv > 48 h
Moè da e proliv
predizvikan od lekovi
da
Ako pacientot
e dete ?
Ako ima barem eden uslov od:
- < 6 meseci starost
- povra}awa > 4-6 h
Konsultirajte se i/ili
upatete go na lekar
da
Ispratete go na
lekar sp.
ne
Moè da bide proliv predizvikan od lekovi
da
ne
Ako ima barem eden uslov od:
- Silna bolka vo stomakot
- êsti povra}awa koi spre~uvaat
vnes na te~nosti na usta
- >6 neformirani stolici na den
da
Konsultirajte se so/ili
upatete go na lekar spec.
da
- Otpo~nete so davawe soodveten oralen rehidraciski rastvor (ORR)
- Razmislete za simptomatska terapija ako e vozrasen
- Posovetuvajte go pacientot / ili onoj koj go neguva za nefarmakolo{ko
lekuvawe, preventivnite merki i koga da pobara medicinska pomo{
Algoritam 10. Procenka na pacient so proliv koj ne e vo vrska so patuvawe
Infektiven proliv
Potkrepna terapija: hidracija
Akuten proliv < 7 dena
Temperatura, krv vo stolicata, fekalni leukociti
Inflamatoren
proliv
Testovi za:
Campilobacter
Shigella
Salmonella
E.coli O157:H7
C. difficile toksini
AiB
Neinflamatoren proliv
Nema testovi koi ukaùvaat
osven prisustvoto na
perzistenten proliv
(test za C. difficile ako
prolivot po~nal > 3 dena
prestoj vo bolnica)
Perzistenten proliv > 7 dena
- Dali pacientot e
imunokompromitiran?
(HIV status, upotreba na steroidi,
postara vozrast, upotreba na
hemoterapevtici).
Prisustvo na patogeni za akuten
infektiven proliv, CMV.
- Da se razmisluva za paraziti:
Giardia, Cryptosporidium,
Cyclospora, Isospora belli
Tretman
Tretman
- Potkrepna
terapija
- Antimikrobni
sredstva ako e
indicirano
- Potkrepna terapija
- Voobi~aeno ne se potrebni
antimikrobni sredstva
- Sprema rezultatite od
testovite
Algoritam 11. Generalen algoritam za procenka i vodewe na pacientite so
infektiven proliv
Postapki pri patni~ki proliv
Znaci za trevoga?
- Imunokompromitiran pacient
- te{ki medicinski sostojbi(n.pr.
Dijabet, inflamatorna bolest na
crevoto)
- Znaci za dehidracija
Bara neodlo`no medicinsko
vnimanie
da
Dete pod 2 godi{na vozrast
da
ne
Dali e prisutno bilo
{to od slednoto?
- Krvavi stolici
- rektalna temperatura >
38.9
- neprekinato povra}awe
da
Bara
neodlo`na
medicinska
pomo{
Bez
natamo{ni
dejstvija
Dali e prisutno bilo
{to od slednoto?
- poka~ena temperatura
- krvavi stolici
- silni krampi
ne
ne
- ORT
Nefarmakolo{ka
terapija
- Ne loperamid
- Ako prolivot
trae >48 ~asa bara
medicinska pomo{
da
Ozdravuvaw
e do 14 dena
da
Lesno-umereno
Umereno-te{ko
- Loperamid
(vnimatelno kaj
deca <12 godini)
- razmisli za bizmut
subsalicilat
- Da se odrùva
hidracijata; ORT
kaj decata i
postarite
- Nefarmakolo{ka
terapija
- Antibiotici
- loperamid(samo kaj
vozrasni)
- da se odrùva
hidracijata; ORT
kaj deca i postari
- nefarmakolo{ka
terapija
ne
Da se upati na
lekar
ne
Odgovor za 48 ~asa ?
da
Ne se potrebni natamo{ni dejstvija
Algoritam 12. Algoritam za patni~ki proliv
GU[OBOLKA I TONZILIT
Slika 1. Streptokoken faringitis
VARIÊLA
Slika 1. Vezikulozen isip pri vari~ela
Slika 2. Vezikulozen isip pri vari~ela
MORBILI
Slika 1. Koplikovi damki
Slika 2. Isip pri morbili
ERITEMA INFEKCIOZUM
Slika 1. Retikularen isip kaj erythema infectiosum
ERIZIPEL
Slika 1. Erizipel na lice
Slika 2. Erizipel na potkolenica
TEMPERATURA I OSIP KAJ DECA
Slika 1. Meningokokna sepsa
LYME BORRELIOSIS
Slika 1. Eritema migrans 1
Slika 2. Eritema migrans
1
Erythema (chronicum) migrans, primarna infekcija na koàta predizvikana od borelia, ima
varijabilen izgled. Koàta vo sredina moè da bide normalna, a samo rabot e crven i se
{iri kon periferijata. Celata povr{ina moè da bide crvena, duri i bulozna. IgG
antitelata moàt da bidat negativni vo ranata faza.
Slika 3. Acrodermatitis atrophicans 1
TETANUS
Slika 1. Risus sardonicus
HIV INFEKCIJA
1
Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA) e ko`na manifestacija na kasnata faza na
infekcija so Borrelia. Ovaa starica ima ko`na atrofija na dorzalnata strana od desnata
{aka. Pacientkata ima tipi~en histopatolo{ki naod i pozitiven naod na Borrelia-IgG
serumski antitela, kako i DNA na Borrelia na PCR od biopti~en materijal zemen od lezijata.
Po soodvetno sprovedenata antibiotska terapija atrofijata pokaùva tendencija za
povlekuvawe do odreden stepen.
Slika 1. Oralna kandidijaza
Slika 2. Pneumocistis karinii pnevmonija
Slika 2. Kapo{iev sarkom
Slika 3. Kapo{iev sarkom
Slika 4. Tuberkuloza
Slika 5. Cerebralna toksoplazmoza
Slika 6. Progresivna multifokalna leukoencefalopatija
ANTRAKS
Slika 1. Koèn antraks
Slika 2. Koèn antraks
TULAREMIJA
Slika 1. Tularemija

UPATSTVA ZA ANTIMIKROBNA TERAPIJA

Transcription

Similar documents

GSt SECURITIES I,IMITED

Florenca Lilio Florenca Lilio Florenca Lilio Florenca Lilio

Spring_1995 Spring 1995 - Physicians for Social Responsibility

100 kilogrami od edna ovo[ka 100 kilogrami od edna ovo[ka

Yivo de SES - Claude GACOND

RuRalen tuRizam

Julio - Augusto - Septembro 2011-a

Истрага склањала кључни доказ

doma[nite @ivotni - Министерство за образование и наука

ESPERANTOLOGIO ESPERANTO STUDIES

Glasnik intelektualne svojine 2014/03

Istrian - Croatian - Italian - English Dictionary

Limba şi literatura rromani

stomatolo[ki fakultet - Стоматолошки факултет