Pratique des soins infirmiers au téléphone et lignes - CANO-ACIO

Transcription

Pratique des soins infirmiers au téléphone
et lignes directrices pour le traitement des
symptômes
Comité consultatif des spécialistes en soins infirmiers
April 2004
2
Comité consultatif des spécialistes en soins infirmiers
Groupe de travail sur la pratique au téléphone
Guide sur la pratique des soins infirmiers au téléphone
et Lignes directrices pour le traitement des symptômes
Collaborateurs
Anita Hartwig, RN, CON (C)
Barb McGlade RN, CON (C)
Debbie Lawrie RN, BScN, CON (C)
Barb Fitzgerald RN, MSN
Grace Chan RN, CON (C)
Carole Beals RN, BScN, CON (C)
Kathryn Hughes BScN, RN, CON (C)
Lizette Deacon RN, CON (C)
Margaret Paan BScN, RN
Maryanne Nardi
Patti Marchand, RN, BScN, MN (c), CON (C)
Susie Chaddock RN
Terry Major BScN, RN, CON (C)
Wendy Birch RN, CON (C)
Ursula Kuisma RN, CON (C), CINA (C)
Trish MacPherson RN, CON (C)
Peggy Pavlin RN, CON (C), OCN
Margaret Chappell B.A.Sc., R.D
Linda Robb Blenderman RN, BNSc, MSc,
CON (C)
Barb Ballantyne RN
Beverley Page RN, BSCN, CON (C)
Donna Van Allen RN, BHScN, CON (C)
Fran Konorowski RN, BHSc(N), CON (C)
Janice Romanko RN
Judy Hastings RN
Lynda Meeks RN, CON (C)
Lynne Penton RN, BScN, MN, CON (C)
Margaret Samide RN, CON (C)
Pamela Ross RN, CON(C)
Shelly Amato RN, CON (C), CINA (C)
Susie Ostrowski BScN, RN
Toni Simpson RN
Vicki Sorrenti RN, CON (C)
Kristy Dillon, RN, BScN, CON (C)
John Covello, RN, CCCN
Annette Vatter, RN, BScN
Janine Robertson B.A.Sc., R.D.
Cathi Petrow BA
Présidente, Comité consultatif des spécialistes en soins
infirmiers
Esther Green RN, M.Sc. (T)
Présidente, Groupe de travail sur la pratique au téléphone
Lorraine Montoya RN, BSN, CON(C)
Adjointe administrative : Brenda Moore
Dernière mise à jour : 5 avril 2004.
3
TABLE DES MATIÈRES
Sujet
Page
TOPIC PAGE
Introduction ---------------------------------------------------------------------------------------------------- 4
Composantes des lignes directrices---------------------------------------------------------------------- 6
Lignes directrices --------------------------------------------------------------------------------------------- 7
Lignes directrices sur l’anorexie ------------------------------------------------------------------- 7
Lignes directrices sur la dyspnée ----------------------------------------------------------------- 9
Lignes directrices sur la constipation------------------------------------------------------------- 11
Lignes directrices sur les diarrhées--------------------------------------------------------------- 13
Lignes directrices sur la dysurie, la nycturie et l’hématurie --------------------------------- 15
Lignes directrices sur la fatigue-------------------------------------------------------------------- 17
Lignes directrices sur la fièvre --------------------------------------------------------------------- 19
Lignes directrices sur les nausées et les vomissements ------------------------------------ 21
Lignes directrices sur la stomatite ---------------------------------------------------------------- 23
Lignes directrices sur la douleur------------------------------------------------------------------- 25
Lignes directrices sur les transformations cutanées------------------------------------------ 27
Lignes directrices sur les réactions cutanées consécutives à la radiothérapie -------- 29
Principes et lignes directrices pour la pratique au téléphone -------------------------------------- 31
Conseils au téléphone ------------------------------------------------------------------------------- 31
Rôle des infirmières autorisées-------------------------------------------------------------------- 31
Objectifs de la pratique des soins infirmiers au téléphone---------------------------------- 32
Activités permettant d’établir et de maintenir une relation thérapeutique
infirmière/client----------------------------------------------------------------------------------------- 32
Portée de la pratique --------------------------------------------------------------------------------- 32
Documentation------------------------------------------------------------------------------------------------- 33
Service à la clientèle ----------------------------------------------------------------------------------------- 35
Principes et techniques pour la communication ------------------------------------------------------- 36
Embûches courantes lors des communications téléphoniques------------------------------------ 40
Signaux d’alarme-------------------------------------------------------------------------------------- 41
Aspects juridiques--------------------------------------------------------------------------------------------- 42
Négligence---------------------------------------------------------------------------------------------- 42
Responsabilité ----------------------------------------------------------------------------------------- 43
Confidentialité ------------------------------------------------------------------------------------------ 43
Difficultés au plan de la communication ----------------------------------------------------------------- 44
Lignes directrices et protocoles téléphoniques -------------------------------------------------------- 45
Étude de cas N° 1--------------------------------------------------------------------------------------------- 46
Étude de cas N° 2--------------------------------------------------------------------------------------------- 48
Étude de cas N° 3--------------------------------------------------------------------------------------------- 49
Annexe I : Démarche des soins infirmiers -------------------------------------------------------------- 50
Annexe II : Ordre des infirmières et infirmiers de l’Ontario : Normes téléphoniques --------- 53
Bibliographie---------------------------------------------------------------------------------------------------- 59
Annexe : Réponses aux études de cas------------------------------------------------------------------ 61
4
Les soins infirmiers au téléphone
et l’infirmière en oncologie
Introduction
En novembre 2001, Action Cancer Ontario (ACO) organisait un atelier de travail à Toronto sur la
pratique des soins infirmiers en oncologie au téléphone, La Dre Margaret Fitch, directrice des
Soins infirmiers en oncologie et des Soins de soutien, ainsi que Beverley Page, spécialiste de la
formation pour les soins infirmiers en oncologie au Centre régional de cancérologie
Toronto-Sunnybrook ont animé cet atelier. L’objectif de la rencontre était de déterminer de
nouvelles façons d’offrir un soutien aux infirmières en oncologie dans ce domaine de soins
émergent. L’atelier a permis d’élaborer, de mettre à l’essai et d’appliquer des lignes directrices
pour la pratique au téléphone en fonction de la documentation en vigueur dont pouvaient se
servir les infirmières en oncologie de Action Cancer Ontario.
La pratique au téléphone est une question importante pour toutes les infirmières. L’Ordre des
infirmières et infirmiers de l’Ontario (OIIO) a clairement défini ses attentes dans son document
« Normes pour la pratique des soins infirmiers téléphoniques (1999) ». Les interventions
téléphoniques font partie de la pratique générale des infirmières autorisées, et les infirmières
peuvent avoir dans divers contextes à établir des communications efficaces avec les patients et
les membres des familles qui ont besoin d’orientation pour l’administration de leurs soins.
En oncologie, un certain nombre de situations obligent l’infirmière à évaluer le patient au
téléphone, à définir les problèmes et à intervenir en conséquence. Les infirmières en oncologie
doivent faire face tous les jours à des situations dans lesquelles leurs connaissances théoriques
et pratiques sont nécessaires en vue de traiter des symptômes et d’administrer des soins. Il
n’existait cependant pas de lignes directrices structurées pour soutenir le personnel infirmier dans
sa pratique téléphonique. Il importait donc de combler cette lacune et d’élaborer des lignes
directrices pour la pratique au téléphone susceptibles d’être appliquées efficacement dans divers
contextes.
Pour répondre à ce besoin, ACO, par le biais du Comité consultatif des spécialistes en soins
infirmiers, a constitué un groupe de travail. La responsable de ce groupe était Lorraine Montoya,
infirmière enseignante au Centre régional de cancérologie d’Ottawa. Mme Montoya a su réunir des
infirmières non seulement pour élaborer les lignes directrices, mais encore pour mettre sur pied
un programme de formation ainsi que le présent guide. Son orientation et sa recherche de
l’excellence sont devenues l’élément moteur de ce projet, et nous tenons à souligner son travail
et son dévouement. Un certain nombre d’infirmières de toutes les régions de l’Ontario ont
participé au groupe de travail, comme l’indique la première page de ce guide. Leurs
connaissances et leur expérience ont rehaussé l’ampleur et la crédibilité de ce projet.
Le groupe de travail a élaboré trois lignes directrices qui représentaient pour le groupe des
domaines prioritaires : fièvre, nausées et vomissements, et douleurs. Ces lignes directrices, qui
ont permis de mettre à l’essai le modèle et le cadre de toutes les lignes directrices ultérieures,
sont fondées au plan du contenu sur la documentation spécialisée existante. Le groupe de travail
a déterminé neuf autres domaines pour les lignes directrices, dans une deuxième étape, et a
depuis accru ce nombre et poursuivi son travail sur des lignes directrices additionnelles.
Pourquoi les lignes directrices sont-elles si importantes? Les infirmières ne savent-elles pas ce
qu’elles doivent faire lorsqu’elles parlent au téléphone avec un patient? Voilà des questions
importantes qu’il faut étudier et sur lesquelles le groupe s’est penché. Les membres du groupe
ont constaté qu’il n’y avait pas de normes pouvant orienter la pratique téléphonique des
infirmières en oncologie et établi que l’évaluation et les interventions qu’effectuent les infirmières
auprès des patients susceptibles d’être confrontés à la maladie étaient essentielles. Chez un
5
patient immunodéprimé, une fièvre n’est pas un trouble léger, tout comme un épistaxis chez un
patient dont la numération plaquettaire est faible. Chaque situation doit être traitée de façon
appropriée, et les conseils qui sont donnés doivent non seulement être crédibles, mais également
reposer sur la documentation scientifique en vigueur. La sécurité des patients est un élément
essentiel des soins de qualité, et nous avons souhaité établir des soins sûrs et efficaces pour
chaque patient.
Des mesures d’évaluation ont été appliquées à divers points au cours de l’élaboration. Ces
mesures étaient orientées par deux facteurs principaux : l’utilité des lignes directrices dans un
cadre de pratique très occupé et la facilité d’utilisation pour la pratique infirmière. Ayant reconnu
ce principe, le groupe de travail poursuivra l’élaboration des lignes directrices, la mise à jour des
lignes existantes et l’évaluation de leur application et de leur efficacité dans la pratique.
Enfin, nous souhaitons que les lignes directrices soient mises à la disposition de toutes les
infirmières qui travaillent avec des personnes atteintes d’un cancer. Les lignes directrices pour la
pratique au téléphone peuvent être consultées sur le site web de ACO et sont destinées au
personnel infirmier qui travaille dans divers contextes. Le programme de formation et le guide
intégral sont également disponibles sur demande.
Ce travail n’a pas été entrepris à la légère. Le groupe de travail a consacré un temps
considérable à la recherche documentaire tout en élargissant et modifiant le contenu, en révisant
le cadre général, en évaluant les applications pour la pratique et en travaillant de concert avec
ses collègues. Ce travail considérable n’aurait pu être mené à bien d’une autre façon, et les
membres du groupe peuvent s’enorgueillir de ce que ces lignes directrices constituent une
ressource d’excellence pour toutes les infirmières en oncologie.
Esther Green,
Directrice des soins infirmiers, Action Cancer Ontario.
6
COMPOSANTES DES LIGNES DIRECTRICES
Des lignes directrices bien rédigées offrent une standardisation, un soutien pour les
décisions et une protection juridique à l’infirmière. Elles facilitent la documentation en
permettant de qualifier une intervention comme « conforme aux lignes directrices ».
Les lignes directrices suivent un processus réfléchi et logique.
Les lignes directrices doivent donner lieu à des questions d’évaluation. Les
questions d’évaluation doivent éliminer en premier lieu la possibilité de symptômes
imminents et traiter ensuite des symptômes dans l’ordre décroissant de gravité.
La terminologie orale doit être du niveau de la 5e année pour assurer une
compréhension générale au sein d’une population profane.
La gravité doit être établie dans le cadre d’une ligne directrice en définissant un
échéancier pour la prestation des soins et en déterminant quels sont les soins
nécessaires.
Les lignes directrices doivent être structurées. Les symptômes de déshydratation
doivent être les mêmes dans les lignes directrices sur les diarrhées que dans
celles sur les vomissements.
Le cas des patients à haut risque doit être traité dans les lignes directrices. Les
patients neutropéniques présentant une fièvre sont exposés à des risques plus
importants que les patients non neutropéniques dans le même cas.
Les lignes directrices doivent comporter des renseignements et des mesures
d’enseignement appropriées et exactes pour les patients. Dans la mesure du
possible, l’information est fondée sur la recherche et comporte des sources de
référence.
Les lignes directrices doivent décrire des critères permettant aux patients d’évaluer
leurs symptômes. Ces critères doivent être bien définis et quantifiables. Plutôt que
de faire appel à des termes descriptifs comme « faible » ou « modérée », ils
doivent comporter des mesures réelles comme « imbiber une compresse en quatre
heures ».
Les lignes directrices doivent inciter l’infirmière à offrir des mises en garde, par
exemple : « Si vos symptômes persistent ou s’aggravent, n’hésitez pas à
rappeler ».
Les lignes directrices doivent indiquer à l’infirmière les cas où le patient a besoin
d’un suivi.
Lorsqu’un client téléphone et se plaint de symptômes multiples,
l’infirmière doit éliminer la possibilité de symptômes imminents,
puis utiliser les lignes directrices pour les symptômes les plus graves.
Pour un même appel, elle peut utiliser plus d’une ligne directrice.
LIGNES DIRECTRICES SUR L’ANOREXIE
Anorexie : perte d’appétit qui entraîne une diminution de l’ingestion orale.
Cachexie : perte progressive des tissus maigres et des graisses corporelles
Termes courants : « pas d’appétit », « manque d’appétit » « estomac plein » « pas faim », « perte de poids » « me forcer à
manger »,« faiblesse », « trop fatigué pour manger », « faiblesse musculaire »
Évaluation générale
Nom, date de naissance, N° d’identification clinique,
médecin
Diagnostic, traitement : type, date du dernier traitement
Médicaments actuels, allergies
Nom et numéro de la pharmacie
Évaluation des symptômes
Poids : poids actuel, poids un mois avant le diagnostic. Changement du poids depuis une semaine, un mois. Taille.
Ingestion orale : décrire le changement de l’ingestion depuis un mois. Troubles de déglutition?
Qu’est-ce que le patient mange? Aliments normaux (décrire), quantité réduite, petites quantités de solides, liquides
seulement, suppléments nutritifs seulement, très peu d’aliments, alimentation par tube seulement, alimentation parentérale.
Ingestion depuis 24 heures, décrire la consistance et la quantité d’aliments.
Votre capacité d’effectuer vos activités habituelles a-t-elle changé? Depuis combien de temps? Décrire.
Nausées et vomissements : présence, quantité, fréquence.
Y a-t-il une stomatite ou une mucosite?
Selles : date des dernières selles. Constipation ou diarrhées?
Douleurs : les douleurs sont-elles maîtrisées?
Dépression/fatigue : présence et effet sur l’appétit?
Signes de déshydratation : voir l’Annexe, au verso.
Imminents
Urgents
Aucune ingestion orale depuis 24 h
Signes de déshydratation
Diminution soudaine et importante
dans la capacité d’ exécution des
tâches quotidiennes
Diminution modérée ou importante
dans la capacité d’ exécution des
tâches quotidiennes
Ingestion orale minimale
Présence d’au moins un symptôme
relié à l’alimentation : nausées,
vomissements, constipation, diarrhées,
mucosite, dysphagie
Perte de > 2 % du poids corporel en
une semaine, ou > 5 % en un mois
Nécessite des soins médicaux
immédiats
dans les 24 heures
Non urgents
Pas d’appétit, mais peut prendre
quelques aliments et des liquides
Capable d’exécuter les tâches reliées
aux activités de la vie quotidienne
Soutien, enseignement
et suivi au besoin
Enseignement aux patients
S’assurer que le patient prend ses médicaments prescrits
Simplifier la préparation des repas pour réduire les tensions et l’anxiété : soupes en boîte, repas congelés, sandwiches
Prendre de petits repas : 5-6 fois par jour. Ne pas attendre d’avoir faim.
Accroître la consommation quand l’appétit est le plus grand, p. ex., au déjeuner
Proposer des aliments à forte teneur en protéines et en calories : fromage, yaourt, œufs, lait frappé, suppléments énergétiques
(tenir compte des comorbidités, p. ex. diabète)
Limiter la consommation de liquide 30 minutes avant l’heure des repas (pour ne pas se sentir l’estomac plein)
Les aliments froids sont parfois mieux tolérés
Rester assis pendant 30-60 minutes après chaque repas pour favoriser la digestion
Suivi, évaluation, documentation
Noter la date et l’heure de l’appel téléphonique
Noter l’évaluation, les interventions et les plans de suivi
Faire au besoin une orientation vers les services de soins appropriés : communautaires, hospitaliers ou autres
ressources indiquées
Demander au patient de rappeler si ses symptômes ne s’améliorent pas ou si son état se détériore
Rappeler au patient les situations qui nécessitent des soins médicaux immédiats
8
LIGNES DIRECTRICES SUR L’ANOREXIE
Annexe
Complications possibles
Déshydratation : soif, bouche sèche, débit urinaire, turgescence cutanée, hypotension posturale, faiblesse,
étourdissements, confusion
Anomalies des analyses sanguines : albumine, créatinine, urée, phosphore, cholestérol, magnésium, etc.
Perte de poids, fatigue, dépression, anxiété, diminution de la qualité de vie
Diminution des capacités fonctionnelles et de l’exécution des tâches
Retard ou interruption du traitement en raison de la gravité de la perte de poids, toxicité possible
Facteurs de risque, causes possibles
Pathologie avancée (stade 3 – 4) avec métastases
Cancer du poumon, gastrique, de l’œsophage, du pancréas et du foie, mais tous les patients cancéreux sont à
risque
Pathologies connexes : obstruction intestinale, chirurgie intestinale importante, douleurs
Traitements connexes : entérite ou autres effets secondaires découlant d’une radiothérapie, d’une chimiothérapie
ou d’autres effets médicamenteux, consommation de narcotiques
Autres : dépression, anxiété
Présence d’au moins un symptôme associé à l’alimentation : nausées, vomissements, mucosite, diarrhées,
dysphagie, modification du goût, intolérances alimentaires
Figure 1 : Évolution des pertes de poids significatives
Temps
Perte importante
Perte grave
1 semaine
1 mois
3 mois
6 mois
1–2 %
5%
7,5 %
10 %
>2%
>5%
> 7,5 %
> 10 %
Bibliographie
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9
LIGNES DIRECTRICES SUR LA DYSPNÉE
Dyspnée : expérience subjective décrite comme une sensation désagréable ou inconfortable reliée à la respiration, ou
comme le besoin de respirer.
La dyspnée est le diagnostic médical qui décrit un état d’essoufflement.
Description subjective courante : difficulté à respirer, sensation d’étouffement, oppression dans la poitrine, besoin d’air,
« je me sens essoufflé » « je ne peux respirer »
médecin
Quand avez-vous commencé à être essoufflé? Avez-vous des troubles respiratoires chroniques? p. ex., asthme,
emphysème, etc.
Présentement, quelle est votre facilité à respirer sur une échelle de 0-10? Au pire _____? Au mieux _____?
Pouvez-vous décrire votre état d’essoufflement? Comment vous sentez-vous?
Quelle est la durée de votre essoufflement? Est-il constant? Est-ce que cela varie?
Qu’est-ce qui l’aggrave? Quand vous parlez, quand vous marchez sur un terrain plat, au repos, à l’effort en parlant, en
montant les escaliers, quand vous êtes couché ou quand vous vous levez, selon la température et l’humidité?
Qu’est-ce qui vous soulage? (médicaments, aérosol-doseur, oxygène, air frais, ventilateur, repos, exercices respiratoire ou
quand vous vous relaxez)
Y a-t-il d’autres symptômes qui apparaissent quand vous êtes essoufflé? (fièvre, douleur, douleurs à la poitrine, toux
[couleur des crachats-], respiration sifflante, stridor, confusion mentale)
Imminents
Urgents
Épisodes aigus ou exacerbation de
l’essoufflement, p. ex., air, faim,
incapacité de parler ou de se coucher à
plat
Nouvelle douleur thoracique, douleur
thoracique aiguë
Fièvre supérieure à 38 °
Nouveau symptôme ou modification du
mode de respiration habituelle, p.ex.,
essoufflement plus important,
respiration difficile pendant le sommeil
ou en état d’éveil, pauses nécessaires
en parlant
immédiats
dans les 24 heures
Non urgents
Pas de changement par rapport aux
symptômes chroniques, p. ex., MPOC,
emphysème, asthme
et suivi au besoin
Mesures de confort – positionnement, relaxation, distractions, techniques de rétention respiratoire (voir l’Annexe – Figure 1),
prise de médicaments et d’oxygène
Passer en revue les mesures préventives – exercices respiratoires, éviter les déclencheurs, décaler et classer les activités de
façon prioritaire.
Noter les épisodes d’essoufflement et les interventions personnelles – au repos, médicaments, noter le nombre et l’intensité des
épisodes (échelle 0-10).
Documenter les effets nuisibles des traitements au besoin
Éviter ce qui rend la respiration plus difficile, p. ex., air froid, humidité, fumée de cigarette
10
LIGNES DIRECTRICES SUR LA DYSPNÉE
Annexe
Capacité de tousser réduite – risques accrus d’infection
Déséquilibre hydrique et électrolytique – risques d’hypokaliémie, d’hyponatrémie, d’hypercalcémie
Constipation, diarrhées (pression des concrétions fécales), fatigue, cicatrisation lente d’une blessure, dépression.
Qualité de vie
Urgence oncologique : syndrome de compression de la veine cave supérieure
Effets tumoraux directs (cancer pulmonaire primaire ou effets métastatiques comme une obstruction des voies
aériennes ou une atélectasie)
Effets tumoraux indirects (pneumonie, embolie pulmonaire, anémie, épanchement pleural, hépatomégalie,
défaillance cardiaque, trouble pulmonaire préexistant, MPOC, asthme).
Effets secondaires du traitement (pneumonie ou fibrose consécutive à une chimiothérapie ou une radiothérapie).
Figure 1 : Techniques de rééducation fonctionnelle respiratoire
Respiration diaphragmatique
Respiration lèvres pincées
Les patients apprennent à dilater de façon consciente
Les patients apprennent à inspirer de façon consciente
leur paroi abdominale pendant la descente
par le nez, puis à expulser l’air en gardant les lèvres
diaphragmatique inspiratoire – l’efficacité peut être
pincées. L’expiration prend donc deux fois plus de
vérifiée en plaçant une main sur l’abdomen et l’autre
temps.
sur la poitrine.
La respiration lèvres pincées est surtout utile pendant
Les patients doivent faire cet exercice, en position
les périodes de ventilation accrue.
dorsale, de 10 à 20 minutes trois fois par jour. Après six
La respiration lèvres pincées peut améliorer le mode de
à huit semaines, des améliorations apparaissent dans
respiration et la fonction des muscles respiratoires,
le mode de respiration, les gaz sanguins et la force du
mais ses effets sur les symptômes d’essoufflement
muscle expiratoire.
sont variables.
Bibliographie
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11
LIGNES DIRECTRICES SUR LA CONSTIPATION
La constipation est définie comme la présence de selles peu fréquentes, sèches et très dures, consécutives à une
diminution du remplissage ou de l’évacuation rectale.
Termes courants : « gonflement », « selles difficiles ».
médecin
Nombre de selles par jour ou date des dernières selles
Symptômes associés : faiblesse motrice, perte sensorielle,
douleurs, nausées, vomissements, distension ou rigidité
abdominale, flatulences, rétention urinaire
En cas de vomissements, décrire la couleur, l’odeur, la
consistance et la quantité
Habitudes intestinales normales : fréquence, consistance,
couleur
Examiner la consommation actuelle d’aliments et de liquide
Troubles concomitants : diabète, hypothyroïdisme ou
autres
Que prenez-vous présentement pour traiter votre
constipation? Cela est-il efficace?
Imminents
Urgents
Douleurs abdominales graves ±
nausées et vomissements
Vomissements à odeur fécale
Distension abdominale grave et rigide
Antécédents de chirurgie abdominale
récente
Perte sensorielle ± faiblesse motrice
>Nausées ou vomissements accrus
Distension ou douleurs abdominales
accrues
Aucune selle pendant plus de trois
jours
immédiats
dans les 24 heures
Non urgents
Selle sèche ou dure ± douleurs
abdominales
Antécédents d’immobilité
Anorexie accrue
Diminution de la consommation de
liquide
Régime intestinal prescrit non suivi
Aucune selle depuis deux jours
et suivi au besoin
Alimentation
Consommation accrue de fibres
Produits de grains entiers, son, fruits
frais, légumes crus
Accroître la consommation de liquide :
8-12 verres par jour
Limiter la consommation d’aliments qui
produisent des gaz : chou, haricots,
poivron vert
Régime intestinal
Passer en revue les agents
amollissants et laxatifs prescrits
Souligner la nécessité d’un régime
intestinal quotidien
Souligner l’importance des selles
quotidiennes, surtout en cas de prise
d’agents contre la constipation
(opioïdes, Odansetron, Vincristine, etc.)
Activités
Accroître le niveau d’activité selon les
capacités
12
LIGNES DIRECTRICES SUR LA CONSTIPATION
Annexe
Obstruction mécanique
Absorption inappropriée ou médicaments par voie orale
Trouble métabolique
Concrétions fécales
Déchirure, fissures ou hémorragie rectale
Obstruction intestinale
Facteurs de risque / Causes possibles
Urgence oncologique :
Envisager une compression de la moelle épinière
Envisager une hypercalcémie
Agents pharmacologiques : opiacés analgésiques, agents chimiothérapeutiques (Vincristine, Vinblastine),
certains antiémétiques (Ondansetron), anticonvulsifs, certains médicaments psychotropes
Processus pathologique : obstruction intestinale ou obstruction non mécanique, p. ex., iléus paralytique
Facteurs extrinsèques : alimentation, déshydratation, manque d’intimité
Bibliographie
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13
LIGNES DIRECTRICES SUR LES DIARRHÉES
La diarrhée est une augmentation anormale de la quantité, de la fréquence et de la teneur en liquide des selles, qui est
souvent associée à une sensation d’urgence, à un inconfort périanal et à de l’incontinence.
Termes courants : selles molles, coliques, selles liquides
médecin
Début, durée et volume des diarrhées
Nombre, consistance et couleur des selles depuis
24 heures
Présence de mucus ou de sang? Quantité?
Habitudes intestinales normales, présence d’une stomie?
Crampes associées, gaz, douleurs abdominales,
distension ou ténesme (drainage inefficace)
Avez-vous essayé de traiter la diarrhée?
Avec quoi? Cela a-t-il été efficace?
Consommation récente d’antibiotique ou hospitalisation
récente
Si sous chimiothérapie : quels sont les médicaments reçus
et à quand remonte leur dernière administration?
Imminents
Si sous radiothérapie : région irradiée et nombre de
traitements reçus?
Recevez-vous une chimiothérapie et une radiothérapie
ensemble
Autres symptômes : nausées, vomissements, - soif,
assèchement de la bouche ou de la peau,
étourdissements, fièvre, irritation cutanée près de l’anus ou
du stroma, modification du poids?
Changements récents dans les habitudes normales
d’alimentation (repas au restaurant)
Comment est la peau près de l’anus ou de la stomie?
Pouvez-vous boire et garder des liquides? Quelle quantité?
Quels types de liquide?
Quantité et description de l’urine
Urgents
Non urgents
Douleurs abdominales et rectales,
N et V
> 10 selles par jour
Déshydratation, étourdissements
Fièvre = ou > 38 °
6-10 selles par jour et crampes graves
Présence de sang ou de mucus dans
les selles
Ne peut tolérer des liquides adéquats
Dégradation cutanée
4-6 selles par jour
Quelques crampes
Quelques selles nocturnes
Peut tolérer une quantité suffisante de
liquides
immédiats
dans les 24 heures
et suivi au besoin
Modifier l’alimentation en fibres (fruits frais, légumes, son, noix, graines), éliminer le lait et les produits laitiers, la caféine et
l’alcool
Éviter les aliments gras, épicés ou sucrés
la consommation de liquides, selon la tolérance, à 8-12 tasses de 8 oz/jour, et manger souvent de petits repas de fruits ou
légumes cuits, riz, viandes maigres, poisson ou poulet, bananes, compote de pommes, rôties
Prendre les médicaments contre la diarrhée prescrits par le médecin, ou selon les instructions sur l’emballage
Boire des boissons « sportives », comme Gatorade ou Powerade
Mesures de confort : bain de siège, crème contre les hémorroïdes, au besoin
14
LIGNES DIRECTRICES SUR LES DIARRHÉES
Annexe
Malnutrition, déshydratation
Insuffisance rénale, déséquilibre des électrolytes
Atteinte cardio-vasculaire
Absorption réduite des médicaments oraux
Inflammation, irritation ou hémorragie périanale
Anxiété, insomnie, fatigue
Douleurs abdominales
Qualité de vie réduite
Dégradation cutanée
Radiothérapie abdominale ou pelvienne
Recours à des traitements alternatifs (suppléments alimentaires, herbes médicinales, lavement au café)
Antibiotiques, laxatifs, antiacides, AINS
Chirurgie (gastrectomie, vagotomie, résection intestinale)
Régime alimentaire, alimentation entérale par tube
Intolérance au lactose
Rejet de greffe
Chimiothérapie : 5FU, capécitabine, cisplatine, cyclophosphamide, cytosine-arabinoside, daunorubicine, docétaxel,
doxorubicine, interféron, irinotecan, leucovorine, méthotrexate, oxaliplatine, topotécan
Autres troubles médicaux, notamment côlon irritable, infection (virale, bactérienne, protozoaire, parasitaire,
fongique), chirurgie, concrétion fécale
Bibliographie
Basch, A. (1987). Changes in Elimination. Seminars in Oncology Nursing. 3 (Nov), (4).
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15
LIGNES DIRECTRICES SUR LA DYSURIE, LA NYCTURIE ET
L’HÉMATURIE
Modification de l’élimination urinaire
Dysurie : miction difficile ou douloureuse
Nycturie : miction excessive la nuit
Hématurie : présence de sang dans l’urine
Termes courants : « urgence d’aller uriner », « j’urine constamment », sensation de brûlure quand j’urine, besoin d’uriner
mais incapacité de le faire
médecin
Début, durée et habitudes actuelles touchant la miction (fréquence, urgence, hésitation)
Combien de temps depuis la dernière miction
Apparence de l’urine : couleur, clarté, présence de sang ou de mucus
Volume de l’urine
Habitudes urinaires courantes
Présence de douleurs : emplacement, description, durée
Interventions récentes : cathétérisme vésical, prostatectomie, radiothérapie à dose élevée, biopsie
Symptômes concomitants : fièvre, fatigue, étourdissement, essoufflement
Activités sexuelles
Quantité de liquide ingérée en 24 heures
Antécédents d’infections du tractus urinaire
Date des dernières analyses de sang et d’urine
Imminents
Urgents
Douleur aiguë
Incapable d’uriner > 10 heures avec
consommation normale de liquide
Hémorragie franche
Fièvre > 38 ° C
Changements importants dans les
habitudes urinaires entraînant un
inconfort ou une détresse
Modification de l’apparence de l’urine
immédiats
dans les 24 heures
Non urgents
Changements mineurs dans les
habitudes urinaires normales
et suivi au besoin
Recommander une consommation de liquide de 8-12 verres de 8 oz par jour
Réduire la consommation de liquide après le repas du soir
Éviter les aliments et les liquides qui irritent la vessie, p. ex., épices, café, alcool
Recommander d’utiliser une lubrification pendant les rapports sexuels et la miction post-coïtale chez les femmes
Éviter de rester trop longtemps dans le bain ou le bain tourbillon
Éviter les produits d’hygiène personnelle comportant de la poudre ou du parfum
Un médicament anti-inflammatoire vendu sans ordonnance (p. ex., ibuprofen) peut être pris avant d’aller au lit pour réduire
l’inflammation, l’œdème, etc.
16
LIGNES DIRECTRICES SUR LA DYSURIE, LA NYCTURIE ET
L’HÉMATURIE
Annexe
Insuffisance rénale aiguë
Distension de la vessie
Perturbation de la qualité de vie, insomnie, fatigue
Urgence oncologique : compression de la moelle épinière
Antécédents d’infections urinaires chroniques
Diabète
Infection
Hypertrophie bénigne de la prostate
Chimiothérapie, p. ex. cyclophosphamide
Médicaments actuels, p. ex. opioïdes, diurétiques, certains antihypertenseurs, p. ex., Flomax, Cardura (ces
médicaments peuvent provoquer une perte de conscience et une hypotension orthostatique lorsqu’ils sont pris avec
des antihypertenseurs ou d’autres alpha ou bêta-bloquants)
Progression de la maladie
Interventions pelviennes invasives, p. ex. prostatectomie transurétrale, cystoscopie, hystérectomie, prostatectomie
Irradiation pelvienne chez les hommes et les femmes par faisceau externe ou brachythérapie
Inflammation consécutive au traitement
Obstruction
Bibliographie
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Abel, L.J., Blatt, H.J., Stipetich, R.L., Fuscardo, J.A., Zeroski, D., Miller, S.E., Dorsey, A.T., et al. (1999). Nursing
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17
LIGNES DIRECTRICES SUR LA FATIGUE
La fatigue est définie comme une sensation subjective, inhabituelle et persistance d’épuisement reliée à un cancer ou à un
traitement contre le cancer qui perturbe le fonctionnement habituel
Termes courants : fatigué, épuisé, crevé, manque d’énergie, je ne peux me concentrer
médecin
Début et durée
Autres symptômes : signes d’hémorragie, pâleur de la peau ou des membranes, sensation de froid, sensation de perte de
conscience, essoufflement (au repos ou pendant les activités), pulsations cardiaques rapides, douleurs dans la poitrine,
lourdeur dans les jambes
Vous sentez-vous reposé après une nuit de sommeil?
Capacité de réaliser les activités courantes? Comment ce changement est-il survenu?
Combien de temps au lit au cours des 24 dernières heures? Y a-t-il eu une modification?
Y a-t-il quelque chose qui réduit votre fatigue? Plus particulièrement?
Avez-vous des difficultés à vous concentrer? Pouvez-vous maintenir votre attention pendant une conversation?
Vous sentez-vous triste, anxieux ou stressé?
Comment évaluez-vous votre fatigue sur une échelle de 0-10 : 0 = aucun problème; 10 = épuisement total, 1-4 = légère;
4-6 = modérée; 7-9 = grave
Avez-vous reçu une transfusion sanguine? Quand?
Pouvez-vous manger et boire normalement?
Imminents
Urgents
Apparition soudaine d’une fatigue
grave
Douleur dans la poitrine
Tachycardie
Essoufflement au repos
Hémorragie ou perte rapide de sang
Fatigue grave (> 6 sur l’échelle)
Déficit fonctionnel nuisant à la qualité
de vie
Essoufflement à l’effort
immédiats
dans les 24 heures
Non urgents
1-6 sur l’échelle
Capacité de réaliser les activités
courantes
et suivi au besoin
Utiliser des stratégies de conservation de l’énergie : établir des priorités, espacer les activités, déléguer des tâches au besoin
Prévoir des périodes de repos pendant la journée
Faire des activités reposantes, p. ex. jeux, musique, lecture
Gestion du stress : techniques de relaxation
Une augmentation des activités physiques favorise la circulation, accroît le niveau de l’énergie, donne un sentiment de bien-être
et favorise un meilleur sommeil. Recommander une augmentation des activités physiques et de l’exercice, selon les capacités
75 % des patients qui reçoivent un traitement contre le cancer éprouvent de la fatigue.
La fatigue peut survenir indépendamment d’une anémie.
La fatigue peut être épisodique, mais elle est souvent cumulative.
La fatigue consécutive à un traitement N’INDIQUE PAS une progression de la maladie.
La fatigue reliée au cancer ne peut être prévenue, mais on peut souvent la traiter.
18
LIGNES DIRECTRICES SUR LA FATIGUE
Annexe
Qualité de vie réduite
Dépression
Dysfonction cognitive
Chimiothérapie ou radiothérapie
Anémie
Insomnie
Déséquilibre hydrique et
électrolytique
Infection
Processus pathologique
Effets secondaires des
médicaments
Dépression
Changement dans les habitudes
pour les activités ou l’exercice
Stress
Complications possibles de l’anémie :
Hypoxie tissulaire grave pouvant entraîner une ischémie myocardique ou
un infarctus
Dysfonction cognitive
Anorexie
Causes possibles de l’anémie
Traitement de l’anémie :
reliée à une malignité
Anémie de pathologie chronique
Infiltration de la moelle osseuse
Effets myélosuppresseurs de la
chimiothérapie
Traiter la cause sous-jacente,
p. ex., hémorragie, carence en fer
transfusion de globules rouges
érythropoïétine au besoin
Hémorragie
Hémolyse
Infection
Carences alimentaires
Bibliographie
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management. The Oncologist, 4(1), 1-10.
19
LIGNES DIRECTRICES SUR LA FIÈVRE
La fièvre est définie comme une température buccale supérieure ou égale à 38 ° C (100,4 ° F)
Termes courants : faire de la température, avoir des frissons
médecin
Température, début, durée, modèle
À quand remonte votre dernier traitement contre le cancer
et qu’est-ce que c’était
Avez-vous passé récemment des analyses sanguines?
Quand? Où?
Présence de frissons, tremblements, douleurs musculaires
ou osseuses, ou contact avec une maladie contagieuse?
Si oui, laquelle?
Quels remèdes avez-vous pris jusqu’ici contre la fièvre?
Quand? Cela a-t-il été efficace?
Imminents
Hospitalisation récente? Quand? Où?
Y a-t-il d’autres symptômes : maux de tête ou difficultés à
se concentrer, essoufflement, toux ou crachats, ulcérations
ouvertes ou avec écoulements dans la bouche, autres
plaies ouvertes ou avec écoulements, sensation de brûlure
ou urgence urinaire, douleurs ou difficulté avec les
activités, éruptions cutanées récentes
Portez-vous un dispositif d’accès veineux? Type,
apparence du site (rougeur, gonflement, chaleur, etc.),
quand a-t-il été utilisé?
Voyage récent hors du pays?
Urgents
Myélosuppression au cours des trois
dernières semaines
Neutropénie confirmée par des
analyses sanguines
Céphalées graves, essoufflement
Changement des fonctions mentales
Stomatite grave (ulcération grave,
incapacité d’avaler)
Blessure ou autre infection possible
Fièvre malgré une prise d’antibiotiques
depuis 48 heures
Frissons persistants
Fièvre pendant plus de 24 heures
Dispositif d’accès veineux
Stomatite, érythème douloureux,
oedème
immédiats
dans les 24 heures
Non urgents
Effet secondaire connu d’un agent
biologique (voir l’Annexe pour la liste
des agents biologiques)
et suivi au besoin
Prendre sa température toutes les 2-4 heures
Se laver fréquemment les mains et assurer une bonne hygiène buccale avec une brosse à dents molle
Éviter les lavements, suppositoires, douches, tampons ou interventions invasives
Garder les blessures propres et sèches
Éviter les foules et les personnes pouvant être malades (p. ex. grippe, rhume)
Informer le médecin en cas de contact avec une maladie : grippe, zona, varicelle, oreillons ou rougeole
Prendre les antibiotiques ou antipyrétiques prescrits
Téléphoner à nouveau si les symptômes s’aggravent
Accroître la consommation de liquide à 8-12 verres, si possible
20
LIGNES DIRECTRICES SUR LA FIÈVRE
Annexe
Demande métabolique accrue
Modifications des facultés mentales, p. ex. confusion
Arythmies
Anxiété accrue
Si elle n’est pas traitée, la neutropénie fébrile peut provoquer une septicémie pouvant être létale
Urgence oncologique : neutropénie fébrile
Chimiothérapie myélosuppressive au cours des 2-3 dernières semaines (Nadir : 7-14 jours après la chimiothérapie)
Infection : dispositif d’accès veineux, stomatite, blessure, DIU
Malignité hématologique
Âge extrême (jeunes et vieux)
Tumeur
Allergie ou réaction d’hypersensibilité aux médicaments
Allergie ou réaction d’hypersensibilité à un traitement sanguin
Rejet de greffe
Vaccin récent contre la grippe
Effets secondaires des médicaments : traitement biologique ou immunologique (voir ci-après)
Traitements biologiques ou immunologiques
Effets secondaires :
Fièvre, frissons, rigidité, douleurs musculaires. La fièvre peut survenir dans les heures suivant le traitement. Exemples
de traitement biologique : interferon, interleukine, facteur de stimulation des colonies de macrophages granulocytes
(GM-CSF), herceptine, rituxan, filgrastim (Neupogen-G-CSF)
Bibliographie
Katz, H.P.(2001), Telephone medicine: Triage and Training for Primary Care, 2nd ed. Philadelphia, F.A. Davis
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Kennedy, G. & Fitch, M. (1994). Ambulatory Oncology Nursing Practice Guidelines: A Focus on Patient Outcome
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Bartlett.
21
LIGNES DIRECTRICES SUR LES NAUSÉES ET LES
VOMISSEMENTS
Les nausées entraînent une sensation désagréable, qui peut varier entre une anorexie et une indigestion, et peut provoquer
des vomissements.
Les vomissements provoquent l’expulsion forcée du contenu de l’estomac par la bouche et peut donner lieu à des
haut-le-cœur (mouvements gastriques et oesophagiens sans vomissements)
Termes courants : « maux d’estomac, pression dans l’estomac, manque d’appétit, sensation de grippe, haut-le-cœur,
indigestion »
médecin
Si sous chimiothérapie, à quand remonte le dernier
traitement et quel était-il?
Si sous radiothérapie : région irridiée et nombre de
traitement reçus?
Nausées : début, fréquence, intensité et facteurs qui
aggravent ou soulagent les nausées
Vomissements : caractère, couleur, force, quantité,
fréquence
Utilisation actuelle d’antiémétiques, médicaments
antérieurs
Interventions non pharmacologique? Si oui, quelles
sont-elles et quelle est leur efficacité?
Autres : quantité ingérée de liquide et d’aliments depuis
24 heures?
Distension abdominale?
Flatulences, à quand remonte la dernière selle?
Signes de déshydratation : réduction du débit urinaire,
fièvre, soif, assèchement des muqueuses, faiblesse,
étourdissements, confusion
Imminents
Urgents
Non urgents
Vomissements de sang ou de liquide
noirâtre
Douleurs ou céphalées graves
Faiblesse, étourdissements, réactions
incohérentes ou ne réagit plus
Signes de déshydratation (Voir
l’Annexe)
Incapacité à manger ou boire depuis
24 heures
Absence d’amélioration dans les 6
heures suivant une modification de
traitement
Aigus, retardés ou anticipatoires
immédiats
dans les 24 heures
et suivi au besoin
Nausées et vomissements reliés à une
chimiothérapie
Aucun signe de déshydratation
Passer en revue le traitement antiémétique prescrit, la posologie et la voie d’administration
Envisager un changement du médicament ou de la voie d’administration
Prendre les antiémétiques prescrits régulièrement pendant 3 jours après chaque traitement de chimiothérapie, avant les repas et
avant les traitements
Recommander la consommation de petites gorgées de liquide clair, selon la tolérance
Petits repas fréquents, aliments froids à saveur neutre, aliments non épicés, éviter les températures extrêmes et les odeurs
fortes
Enseigner au patient à porter attention aux signes de déshydratation
Consulter le médecin si l’apport en liquide ne peut être maintenu pendant 24 heures
Stratégies de distraction : (en plus du traitement antiémétique) musique, exercices modérés, relaxation, exercices de respiration
Inviter la personne à téléphoner à nouveau si son état ne s’améliore pas
22
LIGNES DIRECTRICES SUR LES NAUSÉES ET LES
VOMISSEMENTS
Annexe
Déshydratation et déséquilibre électrolytique
Signes de déshydratation : soif accrue, perte de la turgescence cutanée, assèchement de la bouche,
réduction du débit urinaire, hypotension posturale, faiblesse, étourdissements, confusion
Alkalose métabolique si les vomissements sont graves
Diminution de l’état mental ou physique
Pneumonie de déglutition possible
Alimentation réduite, déchirure oesophagienne
Diminution de la capacité pour l’administration des soins personnels
Âge extrême (jeunes et vieux)
Sexe : plus fréquents chez les femmes
Pathologie de stade avancé
Niveau élevé d’anxiété
Agents chimiothérapeutiques à effet émétogène modéré ou élevé : cisplatine, cytarabine, cyclophosphamide,
étoposide
Sensibilité à la détresse gastro-intestinale
Narcotiques opioïdes, douleurs graves
Obstruction intestinale, constipation, ascite
Hypercalcémie, perturbation des électrolytes
Lésions du SNC, PIC accrue
Radiothérapie gastrique ou du SNC
Non-oncologique : grippe, empoisonnement ou intoxication alimentaire, etc.
Bibliographie
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Nauright,L.,Moneyham,L., and Williamson,J., (1999). Telephone triage and consultation: An emerging role for nurses.
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23
LIGNES DIRECTRICES SUR LA STOMATITE ET LA
MUCOSITE ORALE
Une stomatite est une inflammation ou une ulcération aiguë de la membrane muqueuse orale ou oropharyngée. Elle est
souvent appelée mucosite buccale. Les termes courants sont ulcération de la bouche, ulcères buccaux.
médecin
Avez-vous des douleurs dans la bouche?
Y a-t-il des saignements dans votre bouche? Si oui, depuis
combien de temps?
Faites-vous de la température?
Y a-t-il des cloques, des ulcères ou des plaques blanches
sur votre langue, vos lèvres ou dans votre bouche? Si oui,
combien y en a-t-il et depuis combien de temps sont-elles
apparues?
Avez-vous de la salive dans la bouche? Si oui, est-elle plus
épaisse qu’à l’habitude?
Pouvez-vous manger ou boire? Si oui, quelles sont les
quantités?
Avez-vous perdu du poids? Combien?
Avez-vous des prothèses dentaires? Si oui, pouvez-vous
les porter ou aggravent-elles la douleur?
Le fait de manger ou d’avaler aggrave-t-il la douleur?
Utilisez-vous un rince-bouche? Si oui, de quel type?
Prenez-vous des analgésiques? Si oui, lesquels?
Prenez-vous d’autres types de traitement? P. ex.
traitements holistiques ou herbes médicinales.
Imminents
Urgents
Température ≥ 38 C
Ne peut boire de liquide
Détresse respiratoire
Hémorragie des ulcères buccaux
Les analgésiques actuels ne peuvent
éliminer la douleur
Ulcérations ou craquelures sur la
langue
Signes de déshydratation (Voir
l’Annexe)
Ne peut manger ou boire depuis
24 heures
Absence d’amélioration dans les 6
heures suivant une modification de
traitement
Plaques blanchâtres sur la muqueuse
buccale
immédiats
dans les 24 heures
Non urgents
Ulcères non douloureux, érythème
Douleur légère, sans lésions
et suivi au besoin
Réaliser les soins de la bouche au moins quatre fois par jour
Utiliser une brosse à dents très molle, rincer la brosse à dents après utilisation
Se brosser la langue
Garder les lèvres lubrifiées avec de l’eau ou un baume à base d’aloès
Ne pas utiliser de rince-bouche à base d’alcool, mais plutôt une solution de 1 c. à thé de sel par tasse d’eau tiède, ou un produit
prescrit par le médecin
Boire 8-12 tasses (250 mL) de liquide par jour, éviter les boissons acides ou gazéifiées
Éviter l’alcool et le tabac
Consommer des aliments mous, éviter les aliments acides, salés, épicés ou secs
Si la bouche est sensible, ne porter les prothèses dentaires qu’au moment des repas
Sucer des bonbons sans sucre ou mâcher de la gomme sans sucre pour garder la bouche humide
Prendre sa température toutes les quatre heures
Éviter les aliments très chauds (température)
Prendre des analgésiques systémiques ou locaux contre la douleur
Utiliser un rince-bouche médicamenteux prescrit par le médecin
24
LIGNES DIRECTRICES SUR LA STOMATITE ET LA
MUCOSITE ORALE
Annexe
Infection systémique
Diminution de la qualité de vie
Malnutrition
Obstruction des voies aériennes
Déshydratation
Constipation
Agents chimiothérapeutiques : (risque élevé) : cytarabine, 5FU, méthotrexate, bléomycine, doxorubicine,
étoposide, mitomycine c, mitoxantrone, docétaxel, paclitaxel, vinblastine, vincristine), anticholinergiques et
antihistaminiques, phénytoïne et stéroïdes
Radiothérapie : réaction inflammatoire au traitement dans la région de la tête et du cou
Tumeurs orales : perturbent l’intégrité de la muqueuse buccale, ce qui peut provoquer une inflammation ou une
infection
Greffe de moelle osseuse
Age avancé; nourrisson ou jeune enfant
Exposition à l’alcool, au tabac ou aux aliments acides ou épicés
État nutritionnel défavorable, déshydratation
Mauvaise hygiène buccale
Infection dentaire chronique préexistante : affection gingivale, carie dentaire
Bibliographie
Baird, Susan B. (1998). Decision making in Oncology Nursing.
Bensadouun, Rene-jean et al. (2001). Chemotherapy and radiotherapy induced mucositis in head and neck
cancer patient: new trends in pathophysiology, prevention and treatment. Oncology. Spring.
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Wojtaszek, Cynthia. (2000). Management of Chemotherapy-Induced Stomatitis. Clinical Journal of Oncology Nursing.
Volume 4, Number 6 (Nov/Dec).
Bartlett.
Zigfeld, Constance R. et al. (1998) Manual of Cancer Care.
25
LIGNES DIRECTRICES SUR LA DOULEUR
Douleur : inconfort aigu ou chronique dont l’intensité peut varier. « La douleur est ce que le patient déclare qu’elle est. »
Termes courants : douleur continue, inconfort, endolorissement
médecin
Endroit : noter si la douleur est externe ou interne, stationnaire ou irradiante. S’agit-il d’un nouvel endroit douloureux?
Intensité (0 à 10) : Indiquer la note sur l’échelle, la note quand la douleur est la plus grande et la plus faible, ainsi que la
douleur acceptable.
Description : Reprendre les mots du patient, p. ex., légère, endolorissement, aiguë, atroce, profonde, pénible, crampes,
brûlures, aiguilles, en coup de poignard
Symptômes associés : nausées, vomissements, constipation, anxiété, dyspnée, insensibilisation ou picotements,
rétention urinaire, anorexie, faiblesse motrice, douleur reliée à la détresse, effets sur la capacité de réaliser les activités
courantes
Durée : Pendant combien de temps la douleur persiste-t-elle généralement? P. ex. secondes, minutes, heures, constante
Facteurs qui aggravent ou soulagent la douleur : marcher, se déplacer, manger, heure du jour (quand), chaleur, froid,
distraction, massage, rester immobile, relaxation, changer de position, médicaments, autres
Quels sont les médicaments pris actuellement contre la douleur?
Qu’est-ce que la douleur empêche de faire? P. ex., vie courante, activités sociales, sommeil ou repos, parler de ses
émotions, appétit
Qu’est-ce qui a été prescrit contre les effets secondaires des médicaments?
Quelles sont les attentes du patient touchant la réduction de ses douleurs?
Imminents
Urgents
Non urgents
Le patient ne prend pas correctement
ses analgésiques
Patient présentant une détresse ou un
inconfort aigu
Apparition soudaine et aiguë de la
douleur
Exacerbation aiguë des niveaux
précédents
Douleurs à un nouvel endroit
Faiblesse motrice associée
Analgésique empêchant la réalisation
des activités courantes
Douleur modérée
Le patient déclare qu’il ne peut réduire
ses douleurs avec son traitement
actuel
Prescription ou orientation nécessaire
immédiats
dans les 24 heures
et suivi au besoin
Douleur ou analgésiques réduisant les
fonctions mais n’empêchant pas les
activités courantes
Douleur légère qui n’empêche pas les
Prendre régulièrement les analgésiques tel que prescrit. Prendre des entre-doses au besoin. Noter dans un journal les douleurs
et l’efficacité ainsi que les effets secondaires des analgésiques. Évaluer les habitudes intestinales.
Si le patient se réveille la nuit, il peut prendre une entre-dose avant d’aller au lit.
Prévoir les activités qui peuvent être douloureuses, p. ex. bain, et prendre des analgésiques une heure à l’avance
Passer en revue les mesures non pharmacologiques qui peuvent s’ajouter aux analgésiques : techniques d’imagerie et de
distraction en attendant que les analgésiques fassent effet, massage pour favoriser la relaxation musculaire, la chaleur ou le
froid peut réduire la sensation de douleur, des activités sociales peuvent fournir une distraction, la musique et les exercices de
relaxation facilitent la concentration et portent l’attention sur des sensations autres que la douleur.
26
LIGNES DIRECTRICES SUR LA DOULEUR
Annexe
Perturbation des activités courantes
Détresse psychosociale, p. ex. anxiété et dépression
Une réduction insuffisante des douleurs accroît la détresse reliée à la douleur, ce qui peut perturber davantage les
Urgence oncologique : compression de la moelle épinière, syndrome de compression de la veine cave supérieure
Facteurs de risque pour une réduction inappropriée de la douleur : perte cognitive
Atteinte tumorale
Métastase tumorale
Mucosite
Intervention diagnostique ou thérapeutique
Radiothérapie
Chimiothérapie
Période postchirurgicale
Non reliés à un cancer
Bibliographie
Brant, J. (2003). Pop quiz: all about pain. Clinical Journal of Oncology Nursing 7(1), 101-102.
McCaffery, M., Pasero, C. (2003) Breakthrough pain: It's common in patients with chronic pain. AJN 103(4), Apr , pp
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Pain control program – an effective approach for cancer pain management. Oncology Nursing Forum 30(1),
65-73.
27
LIGNES DIRECTRICES SUR LES MODIFICATIONS
CUTANÉES
Réaction ou trouble cutané : Changement de la couleur, de la texture ou de l’intégrité de la peau.
Termes courants : urticaire, cloques, lésions, dermatite, craquelures, boutons, inflammation, rougeur
médecin
Traitement concomitant, p. ex. chimiothérapie ou
radiothérapie
Antécédents médicaux :greffe de la moelle osseuse ou de
cellules souches? / maladie du greffon?)
Début, présentation, durée
Symptômes connexes? fièvre, malaise, nausées,
diarrhées, maux de tête?
Couleur, odeur, gonflement?
Lisse ou rugueuse
Sèche ou humide
Démangeaisons ou non
Chaude ou froide
Imminents
Douleurs ou sensibilité, cela perturbe-t-il les activités
courantes?
Remèdes essayés?
Sont-ils utiles?
Incontinence
Antécédents de blessure, signes d’infection (rougeur,
sensibilité, écoulements, décrire)
Présence d’un dispositif d’accès veineux?
Comorbidités, p. ex. diabète
Analyses sanguines récentes
Boissons ou aliments nouveaux ou différents?
Nouveaux produits de nettoyage ou d’hygiène?
Contact avec une personne ayant une maladie infectieuse?
Radiothérapie antérieure?
Exposition au soleil?
Urgents
Fièvre de 38 ° C ou plus
Infection possible du DAV
Infection possible d’une blessure
Antécédents de réaction de rejet de
greffe
Inconfort perturbant les activités
courantes
Contact avec une personne infectieuse
Progression rapide des symptômes
Lésions ouvertes ou avec écoulements
Possibilité d’une infection par zona
immédiats
dans les 24 heures
Non urgents
Changements prévus
Amélioration avec les remèdes maison
et suivi au besoin
Bains froids ou tièdes, savon doux, assécher sans frotter
Émollients à base d’eau (Keri, Neutrogena, Lubriderm, etc.)
sur la peau intacte seulement
Éviter les vêtements serrés et les tissus irritants pour réduire
les dommages à la peau; le coton est recommandé
Si une réaction allergique est possible – antihistaminiques,
lotion calamine, bain Aveeno
Éviter les produits parfumés pour la lessive et l’hygiène
personnelle
Protection contre le soleil : écran ayant un FPS de 15 ou plus
pour éviter les dommages provoqués par le soleil
La vitamine B6 (pyridoxine) peut réduire la gravité du
syndrome main-pied (Alley, 2002)
Éviter l’application directe de froid dans la région (sac de
glace)
Éviter les piscines chlorées et les bains tourbillon
Ne pas raser les endroits irrités
Bains de siège pour l’irritation périanale
Fécule de maïs pour assécher, sur la peau intacte, pour
soulager les démangeaisons et réduire la friction – ne pas
appliquer sur les replis cutanés ou les régions ouvertes
Laisser la peau à l’air libre, si possible
Boire 8-12 verres de 8 oz de liquide par jour (maintenir
l’hydratation)
Éviter les dyachilons, les Band-Aid sur la peau irritée
Se laver fréquemment les mains, éviter de gratter ou
d’endommager les lésions
28
LIGNES DIRECTRICES SUR LES MODIFICATIONS
CUTANÉES
Annexe
Infection localisée ou systémique (zona)
Anxiété, perturbation du sommeil, fatigue
Perte fonctionnelle dans la région touchée
Douleurs importantes dans la région touchée
Réaction du greffon contre l’hôte
Réactions d’hypersensibilité : urticaire, angioneurose cutanée, éruptions cutanées
Sensibilité à la radiothérapie et rappel : réactions cutanées dans une région irradiée ou sensibilité cutanée accrue à la
radiothérapie
Médicaments associés : bléomycine, docétaxel, doxorubicine, 5FU, gemcitabine, vinblastine, daunorubicine
Réaction allergique, dermatite de contact : éruption maculo-papulaire
Agents infectieux, p. ex. zona (varicelle)
Effets secondaires de la chimiothérapie, p. ex. érythrodysesthésie palmaire-plantaire : caelyx ou 5FU, xeloda, bléomycine,
docétaxel, capécitabine, cytarabine, thiotepa
Extravasation vésicante, décoloration vasculaire
Morsures d’insectes ou contact avec un parasite
Altération de l’intégrité cutanée reliée à un cancer de la peau ou à une atteinte hépatique
Exposition au soleil ayant provoqué des cloques
Définition des types descriptifs courants
Érythrodysesthésie palmo-plantaire (syndrome palmo-plantaire) : débutant par un érythème et un œdème de la paume ou de la
plante des pieds, d’une sensibilité ou paresthésie pouvant évoluer en desquamation et provoquer des douleurs importantes
Macule – région plane et circonscrite de décoloration
Papule – « tache » soulevée, palpable, ferme, généralement < 5 mm (morsure d’insecte)
Nodule – région soulevée, ferme, circonscrite et palpable pouvant atteindre toutes les couches de la peau; > 5 mm
Plaque – papule superficielle, soulevée, ferme, rugueuse à partie supérieure plate, > 2 cm de diamètre. Les papules peuvent se
confondre pour former des plaques (psoriasis)
Papule oedémateuse – régions d’œdème cutané soulevées, de formes irrégulières, solides, transitoires, de diamètre variable,
rouges, rose pâle ou blanches (urticaire)
Vésicule – cloque soulevée, circonscrite et superficielle remplie de liquide, < 5 mm de diamètre
Bulle – vésicule > 5 mm de diamètre
Pustule – vésicule soulevée, superficielle, remplie de pus (impétigo)
Écailles– cellules kératinisées et entassées, exfoliation en écailles, épaisses ou minces, sèches ou huileuses, de dimension
variable (psoriasis)
Croûte – exsudat sanguin ou sérique asséché, légèrement soulevé
Excoriation – perte de l’épiderme
Note : Les lésions qui semblent rouges ou brunes sur la peau blanche apparaîtront de couleur noire ou pourpre sur la peau
pigmentée, et un érythème léger peut être masqué complètement.
Bibliographie
Albrecht, M.A. (2003). Clinical features of varicella-zoster virus infection: Herpes zoster. UpToDate 11.3. Retrieved Feb 24, 2004
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Baltzer Cleri, L., Haywood, R. (2002). Oncology pocket guide to chemotherapy (5th Ed.). Philadelphia: Mosby.
Bolderston, A., (2001). Skin Care for Radiotherapy Patients. UK: Anglia Polytechnic University.
Hui, Y. F. and Cortes, J. E. (2000). Palmar-Plantar Erythrodysesthesia Syndrome Associated with Liposomal
Daunorubicin. Pharmacotherapy 20 (10): 1221-1223.
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Lawton, S. (2003). Assessing the Patient with a Skin Condition. Journal of Tissue Viability 11(3), 113-115.
29
LIGNES DIRECTRICES SUR LES RÉACTIONS CUTANÉES
CONSÉCUTIVES À LA RADIOTHÉRAPIE
Les réactions cutanées consécutives à la radiothérapie s’expliquent par des lésions faites aux cellules normales dans la
région traitée. Leur gravité dépend de la dose de radiations, des autres traitements concomitants et des circonstances
individuelles.
Termes courants : brûlures de radiation, peau sensible
médecin
Radiothérapie :
o À quel moment sont-elles apparues?
o À quand remonte la fin du traitement?
o Quelles régions de votre corps ont été traitées?
o Avez-vous déjà eu d’autres traitements de
radiothérapie?
Chimiothérapie :
o Recevez-vous une chimiothérapie orale ou
intraveineuse?
o Quels médicaments avez-vous reçus et quand?
o Recevez-vous une chimiothérapie et une radiothérapie
simultanément?
Avez-vous présenté les symptômes suivants?
o Assèchement de la peau ou démangeaisons (prurit)
o Rougeur, sensibilité, chaleur, œdème (érythème)
Imminents
o Exfoliation de la peau (desquamation sèche)
o Peau humide, douloureuse, œdème, écoulements,
croûte (desquamation humide)
Avez-vous de la difficulté à avaler, à manger ou à boire?
Y a-t-il des signes d’infection?
o Écoulements ou odeurs anormales
o Fièvre
o Douleur et gonflement
Avez-vous de la difficulté à vous déplacer ou à marcher?
La réaction cutanée provoque-t-elle des douleurs
excessives associées à des nausées ou à de la fatigue?
Quels remèdes prenez-vous pour soulager vos réactions
cutanées? Ont-ils été efficaces?
Quels médicaments prenez-vous pour vos réactions?
Urgents
Non urgents
Fièvre de 38 ° C ou plus
Autres signes d’infection
Douleur non maîtrisée
Inconfort perturbant les activités
quotidiennes
Traitement actuel inefficace
Aggravation des symptômes, p. ex.
apparition d’une desquamation humide
Amélioration avec l’administration de
soins personnels
immédiats
dans les 24 heures
et suivi au besoin
Éviter les frictions, p. ex. surfaces cutanées qui se frottent, vêtements qui frottent contre la peau
Éviter les températures extrêmes, p. ex. sac de glace ou coussin chauffant
Éviter les produits irritants, p. ex. désodorisant, savon fort, parfum, lotion (autres que les produits recommandés par le médecin
ou l’infirmière)
Éviter les expositions au soleil et aux vents froids
Laver délicatement la peau à l’aide d’un savon doux, à l’eau tiède, assécher sans frotter
Ne pas appliquer de fécule de maïs si la peau n’est pas intacte, ou dans les replis cutanés (comme les aisselles ou le pli fessier)
Ne pas appliquer de ruban adhésif sur la région traitée
Prendre régulièrement des médicaments contre la douleur et des anti-inflammatoires
Utiliser un émollient à base d’eau sur la peau intacte, p. ex. Base Glaxal, Lubriderm
Signaler les signes et symptômes d’infection, p. ex. fièvre, écoulements, odeur
Maintenir un bon apport alimentaire et hydrique pour favoriser la cicatrisation des tissus.
30
LIGNES DIRECTRICES SUR LES RÉACTIONS CUTANÉES
CONSÉCUTIVES À LA RADIOTHÉRAPIE
Annexe
Infections localisées
Anxiété, perturbation du sommeil
Régions dans lesquelles l’humidité et la friction sont importantes, p. ex. aisselles, région périanale, repli
inframammaire, région derrière les oreilles
Autres régions corporelles, p. ex. paroi thoracique, région supraclaviculaire, tête et cou, visage
Troubles préexistants (diabète, greffe cutanée, maladie vasculaire)
Âge (le vieillissement peut provoquer des transformations dégénératives et réduire l’irrigation sanguine)
Exposition chronique au soleil (amincit l’épiderme et accroît la sensibilité de la peau aux radiations)
Tabagisme (accroît l’hypoxie des tissus et retarde la cicatrisation)
Chimiothérapie concomitante, p. ex. doxorubicine, méthotrexate, 5FU, hydrouea, bléomycine
Bibliographie
Bolderston, A. (2001). Skin Care for Radiotherapy Patients. UK: Anglia Polytechnic University.
Naylor, W. & Mallett J. (2001) Management of acute radiotherapy-induced skin reactions: a lifetime review. European
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Otto, S. (2003), Oncology Nursing (4th ed.). St. Louis: Mosby, Inc.
Robbins, MA. (2003). Symptom management in radiation oncology: Acute and Long-term side effects. American
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Yeo, W. (2000). Radiation-Recalll skin disorders associated with the use of anti-neoplastic drugs: pathogenesis
prevalence, and management. American Journal of Clinical Dermatology, 1 (2), 113-116.
31
PRINCIPES ET LIGNES DIRECTRICES POUR LA PRATIQUE AU TÉLÉPHONE
Lorsqu’elle dispense des conseils et réalise des interventions par téléphone, l’objectif de l’infirmière
reste le même : appliquer le processus des soins infirmiers pour déterminer les besoins du patient
et offrir des soins appropriés. Toutes les communications téléphoniques avec un patient font appel
à la relation infirmière-patient. Voici un extrait des normes de l’OIIO touchant la relation
thérapeutique infirmière-client (1999) :
« La relation infirmière-client est établie et maintenue par l’infirmière par le biais de ses
connaissances et compétences spécialisées en soins infirmiers, son attitude et ses
comportements de compassion. La relation est thérapeutique. Elle est fondée sur la
confiance, le respect et l’intimité avec le client, et nécessite le recours approprié au
pouvoir de l’infirmière ».
Dans tous les contextes de prestation de soins, l’infirmière doit appliquer des compétences
interpersonnelles et intellectuelles fondamentales qui sont illustrées par ses capacités de réflexion
critique, une communication verbale efficace, une approche systémique pour la prise des
antécédents et l’évaluation, ainsi que par la documentation complète de l’ensemble de
l’intervention.
Conseils téléphoniques
Association canadienne des infirmières en oncologie (ACIO)
Dans le contexte des soins infirmiers en oncologie au Canada, les consultations téléphoniques
sont régies par les normes suivantes de l’ACIO pour les infirmières en oncologie.
Norme 6 : Relation thérapeutique de soutien
Les personnes atteintes d’un cancer et leur famille doivent profiter d’une relation
thérapeutique de soutien éclairée et sensible avec leurs fournisseurs de soins, à chacune des
étapes de leur expérience du cancer.
Norme 7 : Soins fondé sur la recherche
Les personnes atteintes d’un cancer et leur famille doivent profiter de soins fondés sur la
théorie et les sciences (sciences physiologiques et psychosociales) qui incorporent les principes
d’une pratique fondée sur la recherche, les pratiques exemplaires et les données disponibles.
Rôle de l’infirmière autorisée
Les composantes des soins comprennent l’application des connaissances et de l’expérience,
l’évaluation, la communication, la prise de décision mutuelle, l’affectation des ressources,
l’évaluation et les résultats. (Larson-Dabn, 2001)
Les soins dispensés dans le cadre de la pratique infirmière au téléphone sont interactifs et doivent
comprendre l’évaluation du client, la planification et la fourniture de l’information ainsi que le
soutien, l’évaluation et la documentation (Normes pour la pratique des soins infirmiers
téléphoniques, OIIO). Le rôle de la consultation téléphonique met plus particulièrement l’accent sur
la prestation de conseils et d’une formation en matière de santé, et comporte un échange
d’informations à propos des services de santé. Les infirmières qui dispensent des soins infirmiers
téléphoniques appliquent ce processus pour déterminer les besoins du client, dispenser et évaluer
32
les soins. En fonction des données préliminaires d’évaluation, l’infirmière applique ses
compétences en matière de réflexion critique et son jugement clinique pour choisir et respecter un
protocole approprié aux circonstances du client. La phase de mise en œuvre du processus de
soins infirmiers peut comprendre la fourniture de conseils sur la santé, d’informations ou d’une
consultation, l’orientation du client vers les services d’urgence ou la recommandation de consulter
son médecin. L’infirmière évalue la mesure dans laquelle le client comprend l’information et les
conseils fournis : elle demande généralement au client de lui répéter l’information.
Les infirmières qui dispensent des soins par téléphone ont des connaissances approfondies et à
jour dans les domaines cliniques propres à leur expertise , ainsi que des aptitudes approfondies en
communication. Quand la conversation téléphonique est terminée, l’infirmière documente son
interaction.
Objectifs de la pratique des soins infirmiers téléphoniques
Favoriser l’accès aux soins de santé
Fournir aux patients de l’information à propos de leurs besoins en matière de soins de santé
Soutenir le processus de prise de décision par le patient à propos des ressources les plus
efficaces et économiques qui répondent à ses besoins
Favoriser l’adaptation à la maison des patients atteints d’un trouble aigu ou chronique
Activités qui établissent et maintiennent la relation thérapeutique infirmière-client
Déterminer les objectifs et les souhaits du patient, et les placer au centre du plan de soins
Accorder au patient le temps nécessaire pour qu’il s’explique et pose ses questions
Explorer les observations inhabituelles, les valeurs ou les comportements pour en
déterminer la signification sous-jacente
Faire preuve d’un intérêt véritable pour le patient en étant chaleureuse et amicale
Fournir de l’information pour favoriser les choix du patient et lui permettre de prendre des
décisions éclairées
Portée de la pratique
La pratique des soins infirmiers vise la promotion de la santé, l’évaluation des besoins, la
prestation des soins et des traitements nécessaires aux troubles de santé par le biais de mesures
de soutien, de prévention, thérapeutiques, palliatives et de rééducation en vue d’assurer ou de
maintenir des fonctions optimales (Ordre des infirmières et infirmiers de l’Ontario, 2003).
Toutes les infirmières sont responsables de leurs propres décisions et actions, de la qualité de leur
pratique et du maintien de leurs compétences à chacune des étapes de leur carrière.
33
Documentation
La documentation est une exigence juridique et professionnelle pour les infirmières
(Société de protection des infirmières et infirmiers du Canada, 1997).
Les infirmières qui dispensent des soins par téléphone sont tenues de documenter leurs
interactions téléphoniques (OIIO, Normes sur la documentation des soins infirmiers, 2002).
La documentation doit être complète et concise, et être réalisée au moment opportun (Anastasia,
2001, p. 52). Selon Anastasia (1997), la documentation est un élément essentiel qui permet à
l’infirmière de mieux se rappeler les faits si la situation ou certains de ses aspects sont remis en
cause ou suscitent des questions de la part des tribunaux.
La documentation est fondamentale pour le maintien du dossier de santé écrit du patient à
chacune des étapes des soins, et elle doit être complète, objective, exacte, réalisée au moment
opportun, lisible et concise. L’infirmière doit maintenir une documentation pertinente,
chronologique, non effaçable, permanente, accessible, confidentielle et axée sur le client.
Voici les exigences minimales qui doivent faire partie de la documentation des interactions
téléphoniques avec le patient :
•
•
•
•
•
Date et heure de l’appel
Nom, numéro de téléphone et adresse du client
Date de naissance ou âge du client
Raison de l’appel
Signes et symptômes détaillés décrits
Exemples
1. Hémorragie vaginale grave
par rapport à
Hémorragie vaginale rouge vif qui traverse un tampon par heure, pendant 8 heures
(Wheeler, 1997, p. 40).
2. Fatigue extrême
par rapport à
Le patient est alité 20 heures sur 24. Il ne peut se lever que pour se rendre à la
toilette et ne peut rester assis pendant les repas.
•
•
•
•
•
Protocole particulier utilisé pour l’appel
Informations ou conseils donnés
Orientations réalisées
Exemples : Orientation vers une diététiste (Judy Foodguide) pour une consultation
touchant l’alimentation
Suivi nécessaire
Signature et qualité de l’infirmière
(Ordre des infirmières, 1999, p. 9)
34
En plus de l’Ordre des infirmières, la documentation spécialisée souligne également le rôle de la
documentation :
•
Compréhension verbalisée de l’information fournie au client.
Exemple : Mme Smith a répété le plan établi pour traiter sa constipation, elle déclare
comprendre la nécessité d’accroître sa consommation de liquide à 8-10 tasses par jour, et
elle rappellera dans 48 heures pour parler de ses progrès.
•
Période recommandée pour que le client se procure des soins.
Exemple : Mme Smith est invitée à se rendre au département de l’urgence si ses symptômes
ne régressent pas ou s’aggravent dans les huit prochaines heures. La patiente déclare
qu’elle comprend la situation.
•
Si la personne qui téléphone n’est pas le patient
o Relation de cette personne avec le client
o Proximité de cette personne par rapport au patient
o Si possible, demander à parler directement au patient
Exemple : Appel reçu de la part du conjoint de la patiente, Joe Smith, qui est le soignant
principal à la maison. Il déclare que la patiente est au lit à côté de lui.
La documentation démontre la pratique professionnelle et la responsabilité des soins
infirmiers. Elle constitue un moyen essentiel de communication entre les fournisseurs de
soins de santé. Elle contribue à assurer la continuité et l’uniformité dans le plan de soins du
patient. Le respect des normes de pratique touchant la documentation favorise la prestation
de soins de qualité sûrs et efficaces aux patients.
35
SERVICE À LA CLIENTÈLE
Dans un organisme de soins de santé, les principes relatifs à un service de qualité
s’appliquent. L’un de ces principes est que les attentes du client et sa perception de son
expérience avec le personnel constituent des éléments essentiels. L’infirmière a la capacité
et la possibilité d’établir une relation de confiance positive avec le client, et cette situation
s’applique tout autant aux soins infirmiers administrés directement qu’ à ceux dispensés au
téléphone.
Plaintes courantes
1. Mise en attente pendant de longues périodes : La politesse joue un rôle important dans
l’établissement d’une relation satisfaisante avec les patients. On doit les remercier pour
leur patience pendant qu’ils attendent, leur offrir de les rappeler dans une période
déterminée et toujours leur demander la permission de les mettre en attente avant de le
faire. Le patient peut avoir une raison valable de ne pas vouloir attendre (il fait un appel
d’un téléphone public, la pile de son téléphone cellulaire est à plat, il se trouve dans une
situation d’urgence réelle, etc.).
2. Ne pas être rappelé rapidement : Donner au client un délai déterminé pour le rappeler, et
s’assurer que ce délai est respecté.
3. Être transféré d’une personne à l’autre : Souvent, les appels sont de nature personnelle
et il peut être contrariant de répéter des renseignements personnels à plusieurs
personnes. Il y a toujours un risque de débranchement accidentel, et on doit donc
transmettre au client le numéro du poste du destinataire avant le transfert de l’appel.
4. Promesse non tenue : L’infirmière qui ne respecte pas les engagements qu’elle a pris
perd de sa crédibilité. Si elle déclare au patient qu’elle le rappellera dans une heure,
l’infirmière doit rappeler le client même si elle n’a pas l’information requise. Elle peut
alors renégocier un autre délai avec le patient. Le patient saura ainsi que l’infirmière ne
l’a pas oublié et qu’elle s’occupe de son cas.
5. Être traité de façon grossière ou sans compassion : Tous les patients doivent être traités
de façon respectueuse, thérapeutique, professionnelle et avec compassion.
36
PRINCIPES ET TECHNIQUES POUR LA COMMUNICATION
La capacité de l’infirmière à dispenser des soins est soutenue par ses aptitudes à la
communication, à la fois au plan verbal et pour l’écoute. Grâce à des communications efficaces,
l’infirmière peut être mieux en mesure d’obtenir des antécédents complets et d’effectuer
l’évaluation, ce qui contribue à dispenser au patient les soins les plus appropriés.
Personnalité téléphonique
Les 10 ou 20 premières secondes de l’interaction téléphonique ont des conséquences
importantes sur la perception par le patient des capacités de l’infirmière et de son désir de
répondre à ses besoins. La technique simple consistant à faire une pause et à se concentrer
avant chaque appel permet de maintenir la fraîcheur de la voix de l’infirmière.
La perception par le patient de l’attitude de l’infirmière détermine souvent la possibilité d’établir
une relation positive de confiance. Une attitude de compassion est au centre des
communications positives, et son importance ne peut être surestimée.
Si les patients ne savent pas jusqu’ à quel point ils sont importants pour vous,
ils ne seront pas à l’écoute de votre compétence
Une attitude de compassion peut être décrite de la façon suivante :
Éviter les présuppositions ou les stéréotypes
Faire preuve d’empathie pour le patient
Parler de façon réfléchie et donner des réponses verbales qui manifestent de l’intérêt et une
écoute active
Appeler le patient par son nom pendant la conversation. Au début, et jusqu’à ce que le
patient ait donné son autorisation, employer des titres plus officiels comme « Mme ».
Ne pas utiliser des termes tels que: « Mon cher », qui peuvent sembler condescendants
Traiter chaque appel comme s’il était le premier de la journée. Les appels difficiles doivent être
traités de façon conséquente, et l’infirmière doit faire preuve de maîtrise d’elle-même et
d’empathie, tout en gardant les idées claires.
La confiance en soi et l’organisation renforcent les efforts de communication de l’infirmière.
L’infirmière doit avoir tout le matériel nécessaire, par exemple un stylo, du papier et un annuaire
téléphonique, pour se concentrer sur l’appel et ne pas avoir à chercher le matériel nécessaire.
Qualité de la voix
Ton : Le ton de voix doit être vif, plaisant et naturel. Souriez quand vous parlez, de façon à élever
naturellement le ton de votre voix. Les sentiments de l’infirmière se reflètent dans son expression
faciale et se traduisent dans le ton de sa voix. De la même façon, les émotions du patient se
réfléchissent dans son ton de voix et doivent faire partie de l’évaluation de l’infirmière.
37
Volume : L’infirmière doit être consciente du volume de sa voix. Les variations du volume de la voix
peuvent influer sur les effets de la consultation téléphonique. L’infirmière peut dédramatiser une
situation tendue en restant calme et conséquente. Si la voix de l’infirmière est faible, elle devra se
rappeler de parler plus fort. Si le patient ne peut entendre l’infirmière, des renseignements précieux
peuvent être perdus et le patient hésitera peut-être à demander à l’infirmière de répéter.
Clarté et rapidité : Une élocution claire, une prononciation à vitesse modérée sont des techniques
positives de communication. Le rythme du débit peut refléter un changement d’humeur et mettre
certains points en valeur. L’infirmière doit écouter le patient pour orienter son intervention en
fonction de la capacité du patient à répondre aux questions. Les patients qui ont un handicap
auditif ou de la parole ou du langage ont besoin d’une communication plus lente. La
communication peut être plus claire si l’infirmière évite les termes médicaux ou techniques.
Obstacles qui empêchent une communication efficace
Prendre un ton de voix brutal ou donner l’impression d’être très occupé
Utiliser un langage inapproprié ou des mots d’argot
Argumenter avec le patient
Blâmer le patient ou d’autres fournisseurs de soins de santé
Faire la leçon au patient
Minimiser les préoccupations du patient
Ne pas prendre le temps nécessaire pour l’appel
Perdre une perspective professionnelle
Mâcher de la gomme en parlant
Parler trop fort ou pas assez
Mener plus d’une conversation à la fois
Prendre l’appel dans un lieu bruyant sans intimité
Ne pas être prêt à répondre aux besoins du patient
Avoir des connaissances insuffisantes
Avoir des préjugés
Compétences pour l’écoute
L’écoute est plus qu’une simple question d’oreille. Pour bien écouter, on doit faire attention à ce qui
se dit et comprendre qu’il y a un sens caché derrière les mots utilisés par le patient.
Se concentrer : On peut très facilement se laisser distraire, physiquement et psychologiquement. Il
faut faire un effort conscient pour bien écouter.
Répéter : Répéter et passer en revue ce que le patient a dit pour s’assurer de bien le comprendre.
Ne pas sauter aux conclusions : L’infirmière pourra créer un obstacle si elle anticipe les besoins du
patient.
Écouter les signaux auditifs : Les bruits ou les sons qui accompagnent la parole constituent des
indices essentiels sur les émotions qui peuvent transmettre de l’information. Si les indices non
verbaux ne correspondent pas à ce qui est dit, l’infirmière devrait supposer que quelque chose ne
va pas.
38
Stratégies d’entrevue
L’infirmière doit posséder de bonnes compétences pour les entrevues afin de réaliser une
évaluation fructueuse du patient.
Questions ouvertes : Éviter les réponses par « oui » ou « non », pour obtenir une plus grande
quantité d’informations.
Résumer les énoncés : Vous pourrez ainsi établir les bases d’une nouvelle conversation. Par
exemple : « Voici ce qui semble vous préoccuper… »
Énoncés réflexifs : Ils transmettent les observations de l’infirmière et indiquent qu’il se produit plus
qu’un simple échange verbal. « Vous semblez essoufflé… » ou « Vous semblez très troublé. »
Énoncés incitatifs : Phrases qui encouragent le patient à continuer de partager de l’information.
« Continuez » ou « Dites-m’en davantage à propos de… ». L’infirmière pourra devoir se concentrer
davantage lorsque le patient a tendance à errer d’un sujet à l’autre.
Faire des clarifications : L’infirmière doit obtenir plus de détails à propos de certains sujets ou
mieux comprendre les réponses du patient. « Combien de fois avez-vous vomi? »
Reformuler : Cette stratégie démontre que l’infirmière comprend ce que dit le patient. « Ainsi, vous
dites que vous vous sentez mieux aujourd’hui? » L’infirmière peut demander au patient de répéter
ce qu’elle lui a dit.
Énoncés de validation : L’infirmière reconnaît les capacités et les gestes du patient. « Vous avez
bien fait d’appeler. »
Énoncés constructifs : L’infirmière suscite la collaboration du patient en employant des énoncés
constructifs qui font appel à son sens de l’autonomie. Les énoncés qui font preuve de tact et sont
formulés à la première personne sont mieux acceptés par le patient. « J’aimerais que vous… » ou
« Il serait utile pour vous de… » plutôt que « Vous devez… » ou « Vous devriez ».
Énoncés définitifs : Le patient et l’infirmière doivent parler de façon claire. « Je vais… » plutôt que
« Je vais essayer… ». Quand vous organisez un appel de suivi, soyez précis à propos des heures.
« Je vous rappelle dans deux heures » plutôt que « Je vous rappelle aussitôt que possible ».
Rester positif : L’infirmière a toujours diverses possibilités à exploiter, même dans les cas où elle
n’a pas toutes les réponses. Elle doit mettre l’accent sur ce qui peut être fait plutôt que sur les
obstacles existants. C’est pourquoi un énoncé comme « Je ne sais pas, mais je vais me
renseigner » est préférable à « Je ne sais pas ». Si le patient présente une demande
déraisonnable, dites : « Voici ce que je peux faire » plutôt que « C’est impossible ».
39
Fin de l’appel
L’infirmière doit faire un résumé pour passer en revue les progrès et rassembler les éléments
importants.
L’infirmière doit déterminer si le patient a les ressources et les capacités nécessaires pour se
conformer aux instructions données.
L’infirmière doit passer en revue ses instructions pour que le patient comprenne bien ses
propres responsabilités. Utilisez la forme « Je vais/Vous allez » pour renforcer les instructions.
« Vous devrez prendre les médicaments prescrits contre les nausées dès que vous les
recevrez, puis à nouveau après quatre heures. S’ils ne sont pas efficaces, rappelez-moi. Je
vais envoyer la prescription par télécopieur à votre pharmacie et indiquer que vous irez
chercher vos médicaments ».
L’infirmière doit demander au patient de la rappeler si les symptômes persistent, s’aggravent ou
évoluent. Confirmez la bonne volonté du patient en vous entendant sur les mesures à prendre.
Les dernières impressions d’un appel ont des conséquences importantes pour le patient, et
l’infirmière doit continuer de porter attention au ton de voix et à la vitesse d’élocution du patient.
Laissez-lui le temps de poser ses dernières questions, et laissez le patient raccrocher le
premier.
40
Embûches courantes lors des communications téléphoniques
Les situations suivantes doivent être évitées lors des communications téléphoniques. Il
s’agit d’erreurs fréquemment commises par les infirmières responsables du triage
téléphonique.
1) Questions orientées :
Éviter d’orienter le patient vers une réponse ou un diagnostic particulier. Laissez-lui le temps
d’exprimer ses préoccupations dans ses propres mots, en lui posant des questions ouvertes.
Selon Sheila Wheeler (1993), « Plutôt que de chercher à déterminer l’étiologie précise des
différents symptômes, l’infirmière responsable du triage téléphonique doit viser à identifier les
symptômes et les classer en fonction de leur gravité » (p. 34).
2) Jargon médical :
Utiliser des mots que le patient peut comprendre.
3) Collecte de données inappropriées :
Ne pas recueillir suffisamment d’informations pour bien cerner le problème.
4) Ne pas prendre suffisamment de temps :
Prendre le temps nécessaire pour recueillir l’information nécessaire (5 -10 min).
5) Sauter aux conclusions :
Ne jamais supposer que vous connaissez les raisons des préoccupations du patient.
6) Stéréotypes :
Éviter d’avoir d’idées préconçues à propos d’une personne ou de ce qu’elle dit. Rester ouverte
à l’information nouvelle ou contradictoire.
7) Accepter le diagnostic du patient :
Le patient peut se tromper sur ce qui est, à son avis, l’origine du problème. Poser d’autres
questions si l’information fournie est ambiguë ou contradictoire.
8) Ne pas laisser le patient terminer :
Poser les questions de diverses façons. Laisser le patient aller jusqu’au fond de sa pensée.
Wheeler (1993) explique cette situation comme suit : « Vous n’êtes pas malade jusqu’à ce que
je vous dise que vous avez un syndrome » (p. 77).
9) Barrières linguistiques :
Demander à parler à une personne de confiance avec qui vous pouvez communiquer ou
demander à une collègue qui parle la langue du patient de lui téléphoner. L’infirmière ne doit
pas essayer de deviner ce que le patient dit lorsque la situation de communication n’est pas
idéale.
41
Signaux d’alarme
Les signaux d’alarme sont des catégories générales de risques élevés. Les signaux d’alarme
suivants ont été classés en cinq catégories :
G → Gravité des symptômes
p. ex. douleurs, hémorragie, choc, arrêt cardiaque
A→
Âge du patient et considérations reliées à l’âge
V→
Véracité
Le patient peut reproduire exactement les circonstances entourant sa situation
p. ex. poser la même question de diverses façons
S→
Stress psychologique ou physique du patient
p. ex. Y a-t-il une corrélation directe entre le stress éprouvé par le patient et la gravité de la
situation?
D→
Débilité / Distance
p. ex. Le patient peut-il réaliser ses activités courantes? Est-il alité ou mobile? A-t-il accès
au centre et dispose-t-il d’un moyen de transport?
Autres considérations à propos des signaux d’alarme se rapportant aux symptômes
1. Symptômes graves – Organiser l’appel de façon prioritaire en évaluant tout d’abord les
symptômes les plus graves.
2. Symptômes étranges – Noter les symptômes qui sont, de façon atypique, « les plus graves »,
« nouveaux », soudains, imprévus, récurrents.
3. Symptômes suspects – Voici les six principaux éléments qui sont souvent mal diagnostiqués :
1. tête
2. système respiratoire
3. poitrine
4. étourdissements
5. grippe
6. grossesse ectopique
Note : Le patient peut donner des renseignements trompeurs (il interprète mal ses symptômes ou
leur gravité). Le patient peut nier la présence de symptômes (p. ex. infarctus du myocarde ou
situation de violence) et avoir également une raison sous-jacente.
4. Identifier l’état d’esprit du patient (panique? colère? calme?)
5. Déterminer ce qui est le plus important et poser la question au patient.
42
Aspects juridiques
« Le triage téléphonique est un nouveau domaine des soins en émergence et
controversé. » (Coleman, 1997). L’évaluation lors du triage téléphonique se fait
principalement de façon auditive. L’infirmière n’a aucun contact visuel, olfactif ou tactile
avec le client, et ne peut compter sur les « signaux d’alarme ». Tous ces facteurs
entraînent des risques pour le triage téléphonique en soins infirmiers. Les lignes
directrices peuvent réduire les risques d’ordre juridique auxquels les infirmières sont
exposées en assurant le maintien de normes élevées et cohérentes pour les soins
infirmiers. En leur qualité de professionnelles, les infirmières doivent cependant disposer
d’une certaine autonomie. Cela signifie que l’infirmière responsable du triage
téléphonique doit faire preuve de jugement en appliquant les lignes directrices et en
recherchant les meilleurs résultats pour chaque patient. Une documentation méticuleuse
et le respect des protocoles organisationnels et des principes de la pratique protégeront
l’infirmière contre toutes les allégations juridiques.
Négligence
Une faute professionnelle est une négligence commise par un spécialiste dans l’exercice de
ses fonctions professionnelles. Dans le domaine des soins infirmiers, une négligence consiste
à ne pas prendre toutes les précautions qu’une infirmière raisonnable ayant la même
expérience prendrait dans des circonstances analogues. Quatre éléments doivent être établis
pour prouver une négligence :
1] Devoir de répondre à la norme de prudence
2] Manquement au devoir de répondre à la norme de prudence
3] Manquement au devoir ayant provoqué un dommage prévisible
4] Fait de causer une blessure ou un dommage réel.
Voici une brève description de ces quatre éléments.
1. Devoir de répondre à la norme de prudence
• Lorsque l’infirmière répond au téléphone, une relation est établie avec le client. Un
devoir juridique de dispenser des soins est établi.
2. Manquement au devoir
• Lorsqu’une infirmière ne respecte pas les normes de soins écrites, un manquement au
devoir peut être envisagé.
3. Dommage prévisible
• Il s’agit du fait pour une infirmière de ne pas reconnaître un aspect des soins
susceptible d’entraîner un dommage ou de ne pas conseiller le client à ce sujet.
L’infirmière a le devoir d’expliquer au client les conséquences qu’entraînera le
non-respect des conseils donnés. Par exemple, le client doit être informé qu’il doit
consulter son médecin si certains symptômes, par exemple une fièvre, apparaissent
après une chimiothérapie. Le préjudice au plan du « dommage prévisible » doit être un
résultat pouvant raisonnablement être anticipé d’une action négligente ou d’une
omission de la part de l’infirmière. L’infirmière ne peut être tenue responsable si le
préjudice résultant était imprévisible ou imprévu.
43
4. Préjudice ou dommage réel
• Il s’agit d’un dommage réel survenu pour le patient et provoqué directement par
l’information ou l’absence d’information donnée par l’infirmière responsable du triage
téléphonique.
De plus, il importe au plus haut point de documenter l’appel. Cette façon de faire favorise
la continuité et l’uniformité des soins, tout en fournissant la preuve des gestes
raisonnables de l’infirmière en cas de poursuite juridique. (Mikels, 1999)
Responsabilité
« Le dossier de santé démontre la responsabilité de l’infirmière et reconnaît sa pratique
professionnelle » (OIIO, 2002). Voici également un extrait des normes professionnelles de
l’OIIO, 2002 : « Chaque infirmière est responsable à l’égard du public et a la responsabilité de
s’assurer que sa pratique et sa conduite répondent aux exigences juridiques et aux normes
de la profession ».
Les infirmières sont responsables du point de vue juridique à l’égard des personnes
ou organismes suivants :
1) Clientèle
2) Employeur
3) Organisme professionnel
Confidentialité
Le patient doit révéler des informations personnelles pour être traité efficacement. En votre
qualité d’infirmière, vous êtes tenue par la loi de protéger la confidentialité des données. Vous
pouvez divulguer de l’information confidentielle si votre client vous autorise à le faire dans la
mesure où le client a la capacité juridique nécessaire pour consentir à la divulgation de
renseignements personnels sur sa santé. Ce consentement doit être obtenu par écrit et
respecter les politiques et méthodes de votre établissement. La divulgation non autorisée de
données peut entraîner des poursuites juridique de la part du client, et l’infirmière peut être
poursuivie pour négligence, divulgation de renseignements confidentiels ou diffamation.
Résumé
En conclusion, les infirmières doivent être en mesure d’établir des communications efficaces,
par écrit et oralement. Elles doivent connaître et respecter les normes de soins établies pour
la pratique des soins infirmiers téléphoniques. Le texte Les soins infirmiers téléphoniques et
le chapitre portant sur les aspects juridiques des soins infirmiers téléphoniques du document
Telephone Nursing Practice Core Curriculum constituent des ressources précieuses pour les
infirmières. On peut également obtenir un complément d’information en communiquant avec
la Société de protection des infirmières et infirmiers du Canada.
44
DIFFICULTÉS AU PLAN DE LA COMMUNICATION
Clients difficiles
L’infirmière ne doit pas oublier que son objectif consiste à aider le patient à déterminer
comment recouvrer ou maintenir sa santé et son bien-être. En raison d’une situation de stress
ou de circonstances personnelles, le patient peut avoir de la difficulté à communiquer
efficacement avec l’infirmière. L’infirmière doit prendre en compte les sentiments du patient et
s’occuper ensuite du problème en cause.
Éviter de réagir prématurément aux émotions du patient
Faire preuve d’empathie avec le patient. Ne pas juger
Écouter pour comprendre sans nécessairement être d’accord avec le patient
Rester calme et éviter les confrontations
Permettre au patient de ventiler sa colère
Utiliser des énoncés réflexifs pour clarifier les émotions du patient
Chercher à aider le patient en posant des questions comme « Que puis-je faire pour
vous?»
Savoir quand et comment mettre fin à un appel
Ne pas faire preuve de suffisance avec les patients qui appellent fréquemment pour éviter
de rater quelque chose d’important.
Situations d’urgence
Une urgence peut réduire la capacité du patient à communiquer clairement
Rassurer le patient et engager la conversation. Des énoncés comme « Je vous écoute,
vous pouvez continuer» contribuent à calmer le patient
Donner calmement des conseils précis. En conseillant des mesures bien adaptées,
l’infirmière aide le patient à retrouver la maîtrise de sa situation.
Refus de suivre les conseils
Si le patient refuse de suivre les conseils donnés, l’infirmière doit indiquer clairement et
documenter les conséquences de ce geste. « Comprenez-vous ce qui pourrait arriver si
vous ne suivez pas ce conseil? »
Si le patient refuse de suivre les conseils, l’infirmière doit déterminer ce qu’il entend faire.
La réponse doit être documentée.
Appels obscènes
Les appels obscènes ou de menace sont perturbants.
Déterminer si l’utilisation d’un langage inconvenant est « normale » pour ce patient
Chercher à remonter jusqu’à la racine du problème et tenter de calmer le patient
Ne pas reproduire le niveau de frustration du patient et ne pas adopter un langage
obscène
Si le langage obscène ou outrancier se poursuit, l’infirmière doit être prête à suivre les
politiques organisationnelles, notamment informer le patient qu’elle mettra fin à l’appel si
ce langage se poursuit.
Une documentation complète est nécessaire.
45
LIGNES DIRECTRICES ET PROTOCOLES TÉLÉPHONIQUES
Lignes directrices, protocoles et algorithmes sont des expressions souvent utilisées l’une pour
l’autre. Les lignes directrices sont plus générales et déterminent la voie que l’infirmière devrait
emprunter, alors que les protocoles et les algorithmes offrent des données particulières qui
orientent la pratique. Les lignes directrices bien rédigées font appel au processus infirmier, sont
fondées sur les symptômes, comportent des étapes d’évaluation qui comprennent des critères de
disposition cohérents, offrent des conseils sur les soins à la maison et comportent des textes sur
l’enseignement et la consultation. Elles permettent de structurer l’évaluation infirmière téléphonique
en permettant d’établir une pratique cohérente, exacte, complète et de qualité, quels que soient les
antécédents, la formation et l’expérience de l’infirmière.
L’utilisation de lignes directrices téléphoniques qui précisent les questions à poser peut faciliter la
réalisation d’une évaluation complète par téléphone. Personne n’a la science infuse. Les lignes
directrices peuvent donc aider l’infirmière dans son processus de prise de décision. Elles
contribuent à structurer l’appel et à organiser l’information à recueillir. Les lignes directrices ne
remplacent pas le jugement critique que l’infirmière applique tous les jours, et qui doit être utilisé
dans tous les contextes des soins infirmiers. Même si l’infirmière connaît bien les lignes directrices,
le document doit être ouvert et suivi pour chaque appel applicable. Les lignes directrices
constituent un rappel des aspects importants des soins qui doivent être envisagés et évalués, tout
en permettant à l’infirmière de rester bien concentrée, même si elle ressent une fatigue physique
ou psychologique.
Dans certains cas, l’infirmière peut si elle le juge approprié s’écarter des dispositions indiquées
dans les lignes directrices. Elle doit alors documenter la justification de ses actions. Le principe
directeur doit toujours être qu’en cas de doute, il est préférable d’errer dans le sens de la prudence
pour le patient.
46
Étude de cas N° 1
Diane est une femme de 55 ans qui vient de recevoir un diagnostic de cancer du sein invasif de
stade III. Elle a suivi une chimiothérapie néoadjuvante, suivie d’une mastectomie modifiée et d’une
dissection des ganglions axillaires. L’intervention a révélé une pathologie résiduelle dans le tissu
mammaire, quatre ganglions sur 16 étant positifs. Elle a maintenant entrepris quatre cycles de
docétaxel. Après le cycle 1, Diane, qui est l’une des patientes que vous voyez en clinique, vous
appelle pour discuter de ses symptômes de mucosite et s’assurer qu’elle fait tout ce qu’il faut pour
prévenir d’autres complications.
Lors de l’évaluation initiale, elle semble alerte, orientée et calme au téléphone. En réponse à vos
questions, Diane déclare avoir reçu son premier traitement il y a 11 jours. Elle décrit les ulcérations
ouvertes dans son palais et bilatéralement sur sa muqueuse buccale, ainsi que des ulcères du
côté droit de sa langue. Elle a de la difficulté à manger en raison de ses douleurs à la bouche et de
ses difficultés de déglutition. Elle prend le plus de liquide possible. En plus des liquides, elle
effectue tous les soins standard de sa bouche indiqués dans sa brochure sur la chimiothérapie et
les lignes directrices du centre de traitement sur la mucosite. Elle ne prend rien contre ses
douleurs buccales et précise qu’elle n’a pas de plaques de couleur crème dans la bouche.
En raison de la gravité de sa mucosite, vous décidez d’approfondir votre évaluation. En plus du
protocole sur la mucosite, vous consultez les lignes directrices sur la fièvre.
Questions
1. Quelles sont les constatations qui vous inquiètent le plus?
a) Diane reçoit une chimiothérapie (docétaxel) et présente une mucosite
b) Diane téléphone en raison de ses questions et de ses préoccupations
c) Les douleurs de Diane et ses difficultés de déglutition
d) Diane a indiqué qu’il s’agit du jour 11 de son protocole de chimiothérapie et qu’elle
souffre d’une mucosite grave
2. Compte tenu des risques de neutropénie et d’infection possibles, vous voulez
déterminer si Diane présente d’autres symptômes pour lesquels vous pouvez intervenir
ou que vous demandez au patient de contrôler. Quelles questions devriez-vous poser?
Indiquer trois questions.
3. Compte tenu de cette information, vous faites l’évaluation suivante :
a) Diane présente un faible risque de neutropénie fébrile, et vous passez en revue les
mesures de confort (notamment la prise de sa température) tout en encourageant Diane
à téléphoner si sa mucosite s’aggrave ou si elle fait de la fièvre avec ou sans
frissonnements.
b) Diane est exposée à un risque modéré et vous lui demandez de se présenter pour
passer une analyse sanguine au cours des deux à quatre prochaines heures. Si elle
présente des rougeurs ou de la fièvre, vous conseillez à Diane de prendre sa
température et de la noter.
c) Vous soupçonnez une neutropénie fébrile chez Diane, et vous lui conseillez de se rendre
au département d’urgence le plus proche pour une évaluation plus complète et un bilan
médical
47
4. Quelles sont les incidences juridiques particulières de cet appel téléphonique, et quelles
mesures prendriez-vous pour réduire les risques au plan de la pratique infirmière liés à
l’évaluation d’une patiente par téléphone?
5. Que comporterait votre documentation à ce stade-ci de votre démarche de soins?
6. Quelles questions envisageriez-vous lors d’un examen de revue : Indiquer quatre
questions qui contribueraient à l’auto-évaluation et à l’évaluation du protocole?
Vous réunissez vos formulaires de documentation sur la consultation téléphonique ainsi que le
dossier de Diane, et vous passez en revue ses antécédents, son état actuel et vos interventions
avec son oncologue en vue de lui faire prescrire une analyse sanguine et une analyse
différentielle. Si Diane présente une neutropénie fébrile, vous confirmez avec l’oncologue que
Diane sera orientée vers le département de l’urgence. Si elle présente une fièvre légère et que la
numération de ses globules blancs est normale, vous téléphonerez à l’oncologue pour établir s’il y
a d’autres constatations anormales lors de l’examen.
Diane vous rencontre à la clinique une fois ses analyses sanguines complétées. L’examen révèle
une bouffée congestive : température de 38 C, pulsations de 90, tension artérielle de 110⁄60,
respiration de 16.
Analyse sanguine complète et différentielle : la numération des cellules sanguines est de
0,9 x 109⁄L, l’hémoglobine de 112 g⁄L, les plaquettes de 100 x 109⁄L, les neutrophiles de
0,03 x 109L.
L’examen physique est reporté étant donné que vous dirigez Diane vers le département d’urgence
pour un examen complet et un bilan septique. Vous passez rapidement en revue le processus et
les interventions qui auront lieu au département d’urgence, et répondez aux questions de Diane.
Vous la rassurez et vous lui offrez votre soutien parce qu’elle vous a appelée aujourd’hui. La
prochaine étape consistera à informer le département d’urgence qu’elle est en route et qu’elle aura
besoin d’interventions rapides. Vous notez le protocole de chimiothérapie et les résultats des
analyses sanguines pour que Diane les remette à l’infirmière responsable du triage. Vous informez
également de la situation son oncologue et son conjoint, à la demande de Diane.
Il peut être utile de réexaminer chacune des composantes du processus infirmier qui se sont
appliquées pendant l’appel téléphonique. Une auto-évaluation peut être réalisée au cours de
l’appel, ou de façon rétrospective par la suite.
VOIR LES RÉPONSES À L’ÉTUDE DE CAS N° 1 À LA PAGE 55
48
Étude de cas N° 2
Le 7 mai – M. P. est un homme de 47 ans qui est vu à la clinique d’oncologie en raison d’une
tumeur primaire non identifiée. Depuis trois jours, il est de plus en plus essoufflé, présente des
épisodes de transpiration nocturne, a perdu 10 livres et souffre de céphalées. La radiographie
révèle une cardiomégalie, la tomodensitographie met en évidence un épanchement pleural et la
cytologie démontre un adénocarcinome. Le patient reçoit un diagnostic de carcinome de stade
avancé avec épanchement malin et très vraisemblablement un cancer pulmonaire primaire. On lui
offre une chimiothérapie pour le traitement des symptômes, qu’il refuse. Son père est décédé
l’année précédente d’un cancer du poumon, et « il a vu ce que la chimiothérapie lui avait fait ». Il
semble en colère et refuse de l’aide, mais accepte une orientation vers les soins infirmiers palliatifs
des services de soins communautaires.
12 mai – M. P. est évalué en vue de traiter ses symptômes. Le patient prenait du Tylenol N° 2
(acétaminophène et codéine)au besoin contre la douleur et il se plaint de constipation et de
douleurs. Les médicaments sont changés pour du MS Contin 15 mg bid, du Tylenol N°2
(acétaminophène et codéine) pour les entre-doses, un ou deux comprimés de Senokot deux fois
par jour et 1-2 comprimés de Colace bid.
27 mai – Le patient communique par téléphone avec son infirmière primaire
Il semble en détresse et se plaint de ne pas avoir fait de selles depuis six jours. En parlant à
l’infirmière, il mentionne également l’apparition d’une toux, une augmentation des transpirations
nocturnes et des perturbations de son sommeil.
Pendant l’évaluation, les réponses du patient sont les suivantes : il passe des « gaz », n’a pas de
nausée ni de crampes abdominales, il mange même si son appétit est réduit étant donné qu’il ne
va pas à la selle, il boit 6-8 verres de liquide par jour contre sa constipation et prend tous les jours
le Colace et le Senekot au petit déjeuner.
Questions
1. Quels médicaments l’infirmière devrait-elle conseiller pour réduire la constipation, et pourquoi?
2. Le conseil ci-dessus est-il conforme aux normes de l’Ordre des infirmières et infirmiers de
l’Ontario ou aux normes de la province où vous exercez comme infirmière autorisée?
3. Le fait de recommander du lait de magnésie est-il considéré comme une « prescription » dans
les normes de l’Ordre des infirmières et infirmiers de l’Ontario ou dans les normes de la
province où vous exercez comme infirmière autorisée?
4. Le fait pour l’infirmière de communiquer la prescription à une pharmacie communautaire
correspond-il aux normes de l’OIIO ou aux normes de la province où vous exercez comme
infirmière autorisée?
5. Quel enseignement l’infirmière devrait-elle prodiguer à propos des analgésiques, des
médicaments contre la toux et des médicaments contre la constipation?
6. Quelles sont les recommandations à donner au patient et le suivi à assurer par l’infirmière?
49
Étude de cas N° 3
M. J. Y est un homme de 79 ans ayant des antécédents de lymphomes de faible grade. Il
présentait à l’origine une masse dans le quadrant inférieur gauche. La biopsie a révélé un
lymphome malin des cellules folliculaires avec CD 20 positives. Il a été traité à l’aide de six cycles
de chimiothérapie associée CPV (cyclophosphamide, vincristine et prednisone orale). Une
résolution de sa masse intraabdominale et de la lymphadénopathie complète a été obtenue. Lors
de l’examen général de suivi, six mois après la fin de la chimiothérapie, il présentait des signes de
récurrence et a entrepris une chimiothérapie à l’aide de fludarabine. Il vient de terminer quatre
cycles, et attend une tomodensitographie pour le reclassement par stade.
L’épouse de M. Y se préoccupe des douleurs qu’éprouve son mari. Il se plaint surtout de douleurs
lombaires du côté droit.
Les lignes directrices sur la douleur sont consultées à titre de référence.
1. Quel est votre premier plan d’action pour répondre à Mme Y?
2. Quels aspects de ces douleurs devez-vous évaluer pour mener à bien votre évaluation?
3. Y a-t-il d’autres symptômes à propos desquels vous poseriez des questions précises?
En réponse à votre évaluation, M. Y explique : Sa douleur est au niveau de la crête iliaque et
s’irradie dans sa cuisse droite jusqu’au genou. Il déclare que la douleur a une intensité variable, la
décrit comme vive et continue, parfois pulsative, ajoutant qu’elle s’aggrave lors des mouvements et
en position couchée, pour s’amenuiser en position assise.
M. Y indique qu’il souffre de ces douleurs depuis environ un mois, mais qu’elles se sont aggravées
depuis la dernière semaine. Il n’a pas constaté de modification sensorielle dans ses membres
inférieurs, mais il présente une nycturie et une diminution du jet urinaire . Il va à la selle deux fois
par jour et prend deux comprimés de SenokotMD. Son sommeil est perturbé par le fait qu’il a de la
difficulté à trouver une position confortable. Il note sa douleur comme 7⁄10 à l’heure actuelle, 10⁄10
dans les cas les plus graves, 6⁄10 dans les cas les meilleurs et considère qu’elle est acceptable.
Selon lui, la chaleur et le froid sont inefficaces pour soulager ses douleurs. Son médecin de famille
lui a prescrit 1-2 comprimés d’oxycocet toutes les quatre heures. Il ne prend qu’un comprimé parce
que ce médicament lui « embrouille » l’esprit. Il éprouve un certain soulagement après avoir pris
l’oxycocet, qui ne persiste que 60 à 90 minutes.
4. Compte tenu des données dont vous disposez, vous prenez la décision suivante :
a. ses symptômes peuvent être reliés à des antécédents de discopathie dégénérative et vous
l’adressez à son médecin de famille
b. il ne prend pas ses médicaments de façon efficace, et vous lui conseillez de prendre deux
comprimés d’oxycocet toutes les quatre heures
c. il ne peut traiter sa douleur avec ses médicaments actuels, plus particulièrement en raison
des effets secondaires signalés, et vous l’adressez donc au service de gestion de la douleur
ou de soins palliatifs
d. il doit être évalué de façon urgente par l’oncologue, et vous prenez un rendez-vous pour lui
à la clinique plus tard dans la journée
50
ANNEXE 1
Démarche des soins infirmiers (correct)
Le processus des soins infirmiers offre un modèle pour la prestation cohérente des soins destinés
aux patients, dans tous les contextes de la pratique. Les soins infirmiers téléphoniques
comprennent des responsabilités correspondant à la qualité des soins. Le processus infirmier
comprend l’évaluation, l’analyse du problème, la planification, la mise en œuvre et l’évaluation.
Évaluation
1 Entrevue : Les questions doivent être posées selon une suite logique, de façon attentive et
sensible en fonction du niveau de gravité des besoins, de façon à favoriser une description
détaillée de la situation actuelle.
2. Collecte des données : Les données portent non seulement sur les réponses verbales aux
questions, mais également sur d’autres indicateurs qui peuvent être décelés au téléphone. Le
patient est-il calme ou agité, y a-t-il des bruits de fond pouvant indiquer la présence d’autres
personnes, etc. Tous les facteurs doivent être pris en compte pour déterminer comment réaliser
l’entrevue et classer par priorité les besoins du patient. Dans le meilleur des cas, l’infirmière
parle directement au patient dans toute la mesure du possible.
3. Évaluation : L’évaluation que fait l’infirmière des symptômes présentés par le patient ou de ses
besoins est essentielle à l’interaction. L’infirmière peut considérer la gravité clinique des
besoins manifestés, ainsi que la perception par le patient de la gravité des besoins. Ces deux
points de vue peuvent ne pas correspondre, et l’infirmière doit porter attention à la présence de
stéréotypes et de préjugés qui peuvent fausser l’évaluation du patient. Le ton de voix du
patient, sa situation socio-économique perçue, son style de communication, sa situation dans la
collectivité, son sexe ou diverses caractéristiques culturelles peuvent permettre de mieux
cerner l’importance des besoins du patient et de déterminer comment l’infirmière traitera les
préoccupations verbalisées par le patient. L’absence de contact direct réduit pour l’infirmière la
possibilité de faire appel à tous les influx sensoriels (visuels, olfactifs, tactiles, verbaux et non
verbaux) pour évaluer la situation du patient. L’infirmière doit porter attention aux signes
auditifs, verbaux et affectifs communiqués par la parole. Le patient a donc une responsabilité
accrue d’aider l’infirmière à réaliser son évaluation, son intervention et l’évaluation des
résultats. L’infirmière doit porter attention à la possibilité qu’a le patient de communiquer avec
exactitude sa situation actuelle, et faire appel à des questions ouvertes et à des indices jusqu’à
ce que toute l’information nécessaire soit réunie.
4. Classement prioritaire : Ce processus permet de déterminer le niveau de gravité indiqué par les
circonstances. Le classement prioritaire des appels nécessite de la part de l’infirmière la
détermination immédiate des situations urgentes et la mise en œuvre des interventions
nécessaires. Les lignes directrices sur le triage permettent de déterminer l’ampleur de l’urgence
et facilitent ainsi le règlement approprié de l’appel.
51
Analyse et plan
Pendant l’évaluation des signes et symptômes que présente le patient, ainsi que pendant la
collecte des autres informations pertinentes, l’infirmière analyse continuellement l’information pour
élaborer un plan de soins efficace. Après avoir éliminé la possibilité d’une situation d’urgence, elle
met en œuvre le plan de soins en choisissant les lignes directrices appropriées, en consultant
d’autres ressources et en recherchant au besoin la collaboration nécessaire.
1. Lignes directrices : Le choix des lignes directrices est fondé sur la détermination faite par
l’infirmière du principal symptôme du patient, l’entrevue et l’étape de l’évaluation lui permettant
de soutenir sa décision. Avec l’appui des lignes directrices, l’infirmière conseille le patient sur
les possibilités d’intervention ou d’orientation.
2. Orientation vers d’autres ressources : S’il n’y a pas de lignes directrices correspondant aux
besoins du patient, l’infirmière peut consulter d’autres documents ou des spécialistes des soins
de santé. Elle peut par exemple devoir répondre à un patient qui souhaite de l’information sur
une intervention ou un médicament donné.
3. Collaboration : La prise de décision en groupe permet d’envisager le problème du patient en
fonction de points de vue multiples. Une collaboration interdisciplinaire peut être nécessaire
avec les soins à domicile ou les services communautaires pour offrir aux patients les services
de soutien nécessaires au maintien à domicile.
Mise en œuvre
1. Résolution de problèmes : La résolution de problèmes est un instrument important à la
disposition de l’infirmière. L’infirmière doit être en mesure de collaborer avec le patient pour
susciter des renseignements complets, déterminer le problème de façon exacte et choisir la
solution la plus pratique. De cette façon, le patient joue un rôle essentiel dans l’obtention des
résultats souhaités.
2. Intervention : L’intervention peut comprendre les éléments suivants : instructions d’urgence,
enseignement sur la santé, prise de rendez-vous, consultation et rôle de liaison pour la
détermination des ressources. Ces activités peuvent nécessiter la collaboration des membres
de la famille ou des soignants du patient. L’information transmise doit correspondre aux lignes
directrices autorisées. Des échéanciers doivent être établis, et les résultats prévus pour les
soins doivent être précisés, de même que les conséquences éventuelles du non-respect du
plan de soins établi. L’information doit comprendre des instructions sur le moment approprié
pour un nouvel appel ou la façon d’obtenir de l’aide.
3. Enseignement au patient : L’infirmière doit fournir des renseignements complets et exacts si
elle veut atteindre le résultat souhaité. L’infirmière doit absolument présenter l’information de
façon lente et délibérée, évaluer la compréhension du patient et déterminer son anxiété et son
stress pendant le processus d’enseignement.
4. Soutien : Le soutien peut avoir un caractère psychologique. Le fait pour le patient de disposer
d’une personne calme et empathique qui l’écoute lui permet de gérer une situation difficile et
contribue à établir le climat de confiance qui permet au patient de poursuivre et de faire ce qui
est nécessaire. Si le patient perçoit un manque de compréhension pour ses problèmes, il
pourra se sentir découragé, frustré et hostile. L’infirmière peut offrir son soutien en coordonnant
les ressources comme les services de soins à domicile.
52
5. Facilitation du suivi approprié : Le suivi peut nécessiter des interventions variées : appel
téléphonique à un moment prédéterminé pour connaître l’évolution de la situation ou visite à la
clinique pour une consultation médicale. Il est nécessaire de bien expliquer au patient pourquoi
ce suivi est important en raison des risques associés au non-respect du plan de suivi, que le
patient doit bien comprendre. Par exemple, un patient neutropénique fébrile recevant une
chimiothérapie déclare avoir une fièvre de 39 degrés et hésite à se présenter à l’urgence pour
recevoir des soins immédiats. L’infirmière doit lui expliquer les conséquences graves que peut
entraîner pour le patient le non-respect de ses conseils, qui consistent à obtenir immédiatement
des soins médicaux.
Évaluation
1. Documentation : La documentation doit être complète, exacte, à jour, lisible et concise.
L’évaluation et les interventions de l’infirmière doivent être documentées, et il est essentiel de
tenir à jour le dossier de santé du patient. S’il y a des lacunes dans la documentation, ou si
l’information n’est pas claire, l’infirmière et son employeur s’exposent à des sanctions
juridiques, sans mentionner les conséquences pour les soins du patient.
2. Communication : Des compétences sont nécessaires pour les communications verbales et
écrites. L’infirmière et le patient doivent bien se comprendre mutuellement. L’information doit
être transmise de façon concise aux autres membres de l’équipe de soins de santé.
3. Suivi : Le sujet est très vaste et peut comprendre un appel téléphonique de la part de
l’infirmière au service d’urgence pour indiquer qu’un patient est en route, ou un appel au patient
le jour suivant pour passer en revue ses progrès ou lui répéter qu’il doit téléphoner à nouveau
si ses symptômes s’aggravent ou ne s’améliorent pas.
4. Analyse : L’évaluation de l’appel peut permettre d’analyser l’efficacité de la pratique
professionnelle ou de déterminer que certains changements doivent être apportés aux
composantes d’une ligne directrice.
Les soins infirmiers téléphoniques
Table des matières
Introduction
3
À qui ces normes s’adressent-elles ?
Qu’entend-on par soins infirmiers téléphoniques ?
Quel rapport y a-t-il entre les soins infirmiers téléphoniques et la télésanté ?
Les principes sous-jacents aux soins infirmiers téléphoniques
3
3
3
4
Les buts recherchés
La relation thérapeutique
Les risques associés aux soins infirmiers téléphoniques
Choisir la catégorie appropriée de prestataires de soins
La prestation de soins infirmiers téléphoniques outre-frontières
Le recours aux protocoles normalisés
Le consentement éclairé et la protection des renseignements personnels
L’expérience clinique appliquée aux soins infirmiers téléphoniques
Le rôle des milieux de travail de qualité
4
4
4
5
5
5
6
6
7
Suite à la page suivante
DIRECTIVE PROFESSIONNELLE
Table des matières Suite
Les responsabilités de l’infirmière
La prestation de soins
La tenue de dossiers
7
7
8
Foire aux questions
8
Autres ressources
9
Bibliographie
11
L’OIIO A POUR MISSION de protéger le droit de la population à des services
infirmiers de qualité en guidant l’autoréglementation de la profession infirmière.
LE PRINCIPE DIRECTEUR DE L’OIIO est d’assurer l’excellence des soins infirmiers à
l’échelle de la province.
Les soins infirmiers téléphoniques n° 51041
ISBN 1-897074-24-7
Copyright © Ordre des infirmières et infirmiers de l’Ontario, 2004.
Il est interdit de distribuer ce document, en tout ou en partie, à des fins commerciales ou lucratives sans l’autorisation écrite de l’OIIO. On peut
toutefois le reproduire, intégralement ou partiellement, à des fins personnelles ou éducatives sans autorisation expresse, aux conditions suivantes :
■ faire tout effort raisonnable pour en assurer la reproduction fidèle;
■ préciser que l’OIIO en est l’auteur; et
■ préciser que le document reproduit n’est pas une version officielle.
Première édition : juin 1999 sous le titre : Normes sur les soins infirmiers téléphoniques
Réimprimée : janvier 2000, décembre 2000, juin 2004
On peut se procurer d’autres exemplaires du présent fascicule auprès du Centre de services à la clientèle au 416 928-0900 ou au 1 800 387-5526.
This document is available in English under the title: Telephone Practice, Pub. No. 41041.
Introduction
À qui ces normes s’adressent-elles ?
Bien que prodiguer des soins au téléphone soit la tâche principale des infirmières1 qui oeuvrent dans les
centres d’appel ou les services info-santé, cette activité peut aussi s’exercer dans divers autres milieux de
travail. Les présentes normes précisent les attentes de l’Ordre des infirmières et infirmiers de l’Ontario
(OIIO) en matière de soins infirmiers téléphoniques et s’appliquent à toutes les infirmières qui ont recours
à ce mode de communication avec leurs clients.
2
Qu’entend-on par soins infirmiers téléphoniques ?
Les soins infirmiers téléphoniques (aussi appelés télésoins) consistent à prodiguer des soins par téléphone
à des clients. Cette interaction repose sur la relation thérapeutique.
Il s’agit d’une démarche interactive qui doit englober les éléments suivants : évaluation du client,
planification, renseignements, soutien, évaluation et consignation au dossier. La prestation de soins à
distance peut s’avérer nécessaire dans divers milieux : centres de soins ambulatoires, centres d’appels
(lignes infosanté ou traitement de maladies, par ex.), cabinets de médecin, unités d’hôpitaux, urgences,
agences d’infirmières visiteuses et bureaux de santé publique. Les soins infirmiers téléphoniques
englobent notamment :
expliquer l’utilité et les effets d’un médicament;
conseiller une nouvelle maman en matière d’allaitement;
répondre aux questions d’un client sur des tests de laboratoire;
donner des renseignements précis sur une maladie, conseiller le client ou l’adresser vers d’autres
ressources (exemples : ligne d’aide pour sidatiques; service d’aide aux mères à risque, centre
antipoison, ligne d’écoute pour ados);
vérifier l’état de santé d’un client qui a quitté récemment un établissement de santé;
effectuer le triage téléphonique de clients qui demandent d’être soignés immédiatement;
effectuer de l’intervention de crise auprès de personnes souffrant de maladies mentales;
effectuer la surveillance de routine de maladies chroniques telles que l’asthme ou le diabète;
offrir des services d’évaluation et des conseils en matière d’immunisation;
aider les voyageurs à obtenir l’aide dont ils ont besoin à l’étranger.
Quel rapport y a-t-il entre les soins infirmiers téléphoniques et la télésanté ?
Les soins infirmiers téléphoniques font partie de la télésanté. Voici comment Industrie Canada définit la
prestation de soins infirmiers à distance : la télésanté se résume essentiellement à l’utilisation des
technologies de l’information et des communications pour offrir des services, des soins et de
l’information en matière de santé sur de grandes et de courtes distances.
Grâce à la technologie électronique (Internet, vidéoconférences, télé-radiologie, systèmes informatiques et
télérobotique, par exemple), les professionnels de la santé peuvent parler à leurs clients, transmettre de
l’information et consulter d’autres professionnels de la santé en faisant fi des distances. Exemple : depuis
son cabinet, un professionnel de la santé peut, à l’aide d’un écran vidéo, d’un ordinateur et d’un appareil
de traitement des données, écouter les battements du coeur d’un client assis dans son domicile; envoyer
des images numérisées d’une lésion cutanée à un chirurgien plasticien dans une autre ville; transmettre des
rayons X à un radiologiste dans une région isolée ou pratiquer une intervention sur un client à des
kilomètres de là.
1
2
Le mot « infirmière » est employé sans préjudice et désigne aussi bien les hommes que les femmes.
Dans le présent document, le mot infirmière(s) englobe les IAA et les IA.
Ordre des infirmières et infirmiers de l’Ontario Directives professionnelles : Les soins infirmiers téléphoniques
3
L’expansion des télésoins permet de circonscrire rapidement les enjeux légaux, réglementaires et
professionnels. Ainsi, le gouvernement, l’industrie et les parties intéressées, dont l’Ontario Hospital
Association, l’Association des infirmières de l’Ontario et l’Association des infirmières et infirmiers du
Canada, ont entrepris l’examen de ces questions3 Le présent document est donc un rapport d’étape qui
est sujet à des modifications.
Les principes sous-jacents aux soins infirmiers téléphoniques
Le rôle de l’infirmière qui prodigue des soins infirmiers téléphoniques repose sur les neuf
principes suivants.
1. Les buts recherchés
améliorer l’accès aux soins de santé;
répondre aux questions des clients sur leurs problèmes de santé;
appuyer les décisions que prennent les clients quant aux moyens les plus efficaces et les plus
rentables de répondre à leurs besoins;
appuyer les clients qui sont confinés à domicile par une maladie aiguë ou chronique afin de
faciliter leurs choix en matière de santé.
Même si ces buts peuvent réduire le nombre de visites superflues au cabinet du médecin ou à
l’urgence, les soins infirmiers à distance ne visent pas toutefois à remplacer les services de santé
couramment prodigués, y compris la relation directe entre le client et le prestataire de soins.
2. La relation thérapeutique
Toute interaction téléphonique avec un client constitue une relation thérapeutique. Par conséquent,
l’objectif premier de la prestation de soins infirmiers téléphoniques est le même que pour toutes les autres
interventions infirmières : donner la priorité aux besoins du client. D’après La relation thérapeutique,
l’énoncé de principes sur la relation thérapeutique se résume essentiellement à ceci :
« Pour établir et cultiver une relation thérapeutique, l’infirmière fait appel à ses connaissances et
compétences professionnelles ainsi qu’à sa compassion. Les rapports qu’elle tisse avec ses clients sont
fondés sur la confiance, le respect et l’intimité; il ne doit pas y avoir abus de pouvoir. »
Ce document précise également les gestes que doit poser l’infirmière pour établir et maintenir une relation
thérapeutique. Ces démarches s’appliquent aussi à la prestation de soins infirmiers téléphoniques. En voici
quelques-unes :
se présenter; s’adresser au client en employant le nom ou le titre que celui-ci préfère;
cerner les objectifs et les désirs du client et en faire l’élément central du plan de soins;
permettre au client de s’expliquer et de poser des questions;
explorer tout commentaire, attitude ou comportement inhabituel afin d’en comprendre le sens caché;
manifester un intérêt sincère et faire preuve de compassion;
promouvoir la liberté de choix du client et faciliter la prise de décisions éclairées en lui donnant
l’information nécessaire.
3
En 1998, l’Ontario Hospital Association a publié le document Telehealth: A survey of legal issues. L’Association des infirmières et
infirmiers du Canada a créé récemment un groupe de travail sur les télésoins composé de représentants de partout au pays. Son
mandat : explorer les enjeux réglementaires des télésoins. Enfin, lors d’une discussion le 18 novembre 1998, la représentante de
l’Association des infirmières de l’Ontario a confirmé que cet organisme étudiait lui aussi cette question.
4
L’aptitude à communiquer oralement est essentielle à l’établissement d’une relation thérapeutique au
téléphone. D’où l’importance de découvrir tout obstacle linguistique et d’y remédier dès le début de la
relation.
3. Les risques associés aux soins infirmiers téléphoniques
Il y a deux risques particuliers associés aux soins infirmiers téléphoniques : l’absence de contacts
personnels et directs avec les clients et le fait que l’infirmière dépende du client pour lui fournir des
renseignements précis et complets sur son problème de santé. Le risque est moins grand si le client est
déjà soigné par l’infirmière, comme dans un cabinet de médecine familiale ou dans le cas des infirmières
visiteuses. On peut aussi réduire ces risques en veillant à ce que les soins soient prodigués par des
infirmières qui possèdent les connaissances, les aptitudes, le jugement et l’expérience nécessaires pour
pouvoir répondre aux besoins des clients.
Afin de n’omettre aucun renseignement important sur le client, l’infirmière peut adopter diverses
stratégies, dont celles-ci :
Poser des questions ouvertes qui favorisent une réponse plus détaillée que oui ou non. Dans certains cas,
cependant, il convient de poser des questions fermées (par ex. : « Allaitez-vous votre enfant ? »).
Parler simplement. Éviter le jargon médical ou technique.
Discuter assez longtemps avec le client afin d’obtenir suffisamment d’informations pour faciliter la
prise de décisions.
Ne pas sauter aux conclusions ni classer les clients ou les problèmes en fonction de stéréotypes.
Parler directement au client concerné dans la mesure du possible. Exemple : demander à l’épouse qui
décrit les symptômes dont souffre son mari de lui passer le téléphone.
Remettre en question/explorer le diagnostic posé par le client. Exemple : une cliente affirme que ses
douleurs à la poitrine sont les symptômes d’une indigestion. L’infirmière, en posant plus de questions,
découvre qu’il s’agirait plutôt d’une crise cardiaque, compte tenu des autres symptômes et des
antécédents médicaux de la cliente.
Ne pas demander au client de reconsidérer son choix. Exemple : si le client demande une ambulance,
ne lui suggérez pas de prendre la voiture pour se rendre à l’urgence.
Reconnaître que la fatigue peut influer sur l’efficacité des soins prodigués au téléphone.
Découvrir les obstacles linguistiques et y remédier.
4. Choisir la catégorie appropriée de prestataires de soins
L’IAA prodigue des soins infirmiers téléphoniques lorsque les besoins des clients sont connus — lignes
d’information sur le sida ou la contraception, par exemple. Elle peut aussi en prodiguer lorsqu’elle a
facilement accès à d’autres collègues ou à des ressources (un centre de médecine familiale, par exemple).
Le triage téléphonique implique des problèmes de santé complexes et des conditions imprévisibles. Dans
de telles circonstances, l’infirmière doit être en mesure de prendre en charge les cas les plus difficiles.
Ceci exclut donc l’IAA, puisque ce rôle dépasse les limites de son exercice.
Pour en savoir plus sur les facteurs qui entrent en jeu dans le choix d’un prestataire de soins, lire Le
recours aux IA et aux IAA.
5. La prestation de soins infirmiers téléphoniques outre-frontières
Il est possible qu’un membre de l’OIIO prodigue des soins par téléphone à des clients dans des endroits
éloignés, voire à l’extérieur de la province ou du pays. Toute infirmière ontarienne qui travaille dans un
établissement ontarien exerce en Ontario, même si elle prodigue des soins infirmiers téléphoniques à un
client à l’extérieur de l’Ontario. Aussi doit-elle se conformer aux normes d’exercice établies par l’OIIO.
5
L’emplacement du service où travaille l’infirmière n’a aucun effet sur les résultats des soins prodigués aux
clients. Si le client le lui demande, ou si cela est indiqué, l’infirmière peut dévoiler cette information. Ce
renseignement est probablement inutile dans les circonstances suivantes : conseils aux clients,
renseignements, triage. Mais, si l’infirmière doit diriger un client habitant une région éloignée vers une
ressource locale elle jugera sans doute utile de préciser son emplacement géographique.
6. Le recours aux protocoles normalisés
(Dans le présent document, le mot protocole englobe aussi un algorithme clinique, des lignes directrices
ou un questionnaire normalisé pour les entrevues.)
L’OIIO est en faveur des protocoles normalisés. Il faut cependant prévoir des modalités permettant de
déroger au protocole lorsqu’il y a conflit entre le jugement de l’infirmière et le protocole. Pour être utiles
aux infirmières, les protocoles normalisés doivent tenir compte des facteurs suivants :
L’infirmière qui prodigue des soins téléphoniques est responsable de ses actions et de la qualité de son
exercice. Elle met à profit ses capacités de raisonnement lorsqu’elle met en oeuvre les politiques de
l’employeur ou les protocoles normalisés.
Il existe, dans les milieux de travail où l’on prodigue souvent des soins au téléphone, des protocoles
normalisés permettant de consigner l’information obtenue et les renseignements transmis.
L’infirmière qui prodigue des soins au téléphone applique son jugement clinique à tous les cas qu’elle
traite et se sert des protocoles comme lignes directrices.
L’infirmière prend des notes sur les situations où elle a dérogé au protocole établi comme le lui dictait
son jugement clinique.
Toute dérogation au protocole établi fait l’objet d’une discussion avec l’équipe soignante et d’un
examen au moment de réviser le protocole.
S’il n’existe pas de protocoles, l’infirmière prône l’élaboration d’un questionnaire normalisé pour les
entrevues avec des questions-clés à poser à tous les clients et de l’espace pour prendre des notes.
Il faut revoir et mettre à jour régulièrement les protocoles normalisés.
7. Le consentement éclairé et la protection des renseignements personnels
Les soins infirmiers téléphoniques sont assujettis aux mêmes règles sur la confidentialité que tous les
autres types d’interventions infirmières. Le document Déontologie infimière, publié par l’OIIO, précise
comment l’infirmière démontre son respect de la vie privée des clients et de la confidentialité des dossiers
médicaux. En voici quelques exemples :
respecter le caractère confidentiel de l’information personnelle et relative à la santé, conformément
aux lois et aux normes d’exercice, y compris les renseignements conservés électroniquement;
aviser les clients ou les mandataires du fait que d’autres membres de l’équipe soignante auront accès à
tout renseignement qu’elle obtient dans l’exercice de ses fonctions;
aviser les clients ou les personnes qui décident en leur nom du fait que l’information pourrait servir à
d’autres fins que la prestation de soins (recherche, amélioration de la qualité, etc.) et
s’abstenir de recueillir de l’information qui n’est pas essentielle à la prestation de soins de santé.
Il faut obtenir le consentement éclairé du client avant de lui prodiguer un traitement. En général, les soins
infirmiers prodigués au téléphone se limitent à obtenir les antécédents en matière de santé d’une personne
ou à évaluer une personne pour déterminer son état général (Loi de 1996 sur le consentement aux soins de
santé). Or, ces activités ne constituent pas des traitements aux termes de la Loi. Il n’est donc pas
nécessaire, en principe, d’obtenir le consentement éclairé du client. Mais, en vertu d’un principe directeur
général, tout professionnel de la santé qui prodigue des soins à un client lorsque la situation n’est pas
urgente doit obtenir le consentement du client. En ce qui concerne les soins infirmiers téléphoniques, ceci
implique4:
4
Aux termes de la Loi sur le consentement aux soins de santé, le consentement est éclairé si, avant de le donner :
6
se présenter et préciser sa catégorie professionnelle (IA/IAA);
expliquer la nature de l’aide que l’infirmière apportera (exemple : « Je vais vous poser quelques
questions, puis je vous donnerai des conseils ou des renseignements »);
informer le client de la possibilité qu’une tierce partie écoute la conversation et que l’appel soit
enregistré;
expliquer au client comment joindre la même infirmière ou le même centre d’appels s’il a besoin de
renseignements supplémentaires.
Ces renseignements peuvent être donnés soit par l’infirmière, soit par un message enregistré que le client
entend avant de parler à l’infirmière.
8. L’expérience clinique appliquée aux soins infirmiers téléphoniques
L’infirmière qui prodigue des soins infirmiers au téléphone possède des connaissances approfondies et
actuelles dans les disciplines cliniques pertinentes; elle est également dotée d’excellentes aptitudes à la
communication. Les télésoins peuvent parfois exiger des compétences, de l’expertise et des connaissances
supérieures à celles acquises par le biais du programme d’études de base. Aussi est-il conseillé à
l’infirmière qui exerce dans cette discipline de suivre un programme spécialisé.
9. Le rôle des milieux de travail de qualité
Le milieu où exerce l’infirmière influe considérablement sur la qualité des soins prodigués. Des facteurs
tels que le soutien professionnel, les ressources techniques, un éclairage adéquat et des pauses-santé aident
à créer un milieu de travail qui favorise la qualité des soins prodigués. Dans un milieu de travail de
qualité, l’employeur :
avertit les clients et le personnel infirmier lorsqu’il écoute leurs conversations aux fins
d’amélioration de la qualité et de gestion du rendement;
respecte le jugement clinique de l’infirmière lorsqu’elle décide de déroger aux protocoles établis;
reconnaît que les soins infirmiers prodigués au téléphone doivent être personnalisés;
accorde suffisamment de temps aux entretiens entre l’infirmière et ses clients;
facilite les activités de suivi que l’infirmière juge essentielles, y compris l’aiguillage du client, les
consultations et les rappels;
favorise l’élaboration ou la mise à jour des protocoles et des lignes directrices adaptés à la clientèle
cible;
prépare des protocoles normalisés (électroniques ou sur papier) afin, d’une part, de faciliter les
entretiens et la prise de décisions et, d’autre part, d’améliorer la qualité et la cohérence des soins
infirmiers téléphoniques5
fournit un formulaire (sur papier ou électronique) sur lequel consigner l’information recueillie
durant les entretiens avec les clients, y compris ceux effectués après un séjour à l’hôpital (surtout
lorsque les dossiers médicaux sont informatisés et, donc, inaccessibles aux infirmières lorsque le
client quitte l’établissement);
offre aux infirmières des activités de perfectionnement professionnel;
veille à la prestation des meilleurs services infirmiers possibles en embauchant suffisamment de
personnel;
4
Aux termes de la Loi sur le consentement aux soins de santé, le consentement est éclairé si, avant de le donner :
a) la personne a reçu les renseignements concernant les questions énoncées ci-dessous dont une personne raisonnable, dans les
mêmes circonstances, aurait besoin pour prendre une décision concernant le traitement; et b) la personne a reçu des réponses à
ses demandes de renseignements supplémentaires concernant ces questions. Les questions sont les suivantes : la nature du
traitement, les effets bénéfiques prévus du traitement, les risques et les effets secondaires importants du traitement, les autres
mesures possibles et les conséquences vraisemblables de l’absence de traitement.
5
Pour de plus amples précisions sur les dossiers électroniques, lire La tenue de dossiers.
7
répond aux besoins du personnel en matière d’ergonomie, d’éclairage, de réduction du bruit et de
pauses-santé.
Les responsabilités de l’infirmière
La prestation de soins
La prestation de soins infirmiers téléphoniques repose sur la démarche infirmière visant à identifier les
besoins du client, à prodiguer des soins et à les évaluer. Cette démarche est un processus normalisé de
résolution des problèmes qui convient parfaitement à l’évaluation des besoins des clients individuels ou
collectifs, peu importe le milieu dans lequel sont prodigués les soins infirmiers téléphoniques. Voici
comment elle s’applique à la prestation de soins infirmiers téléphoniques.
Évaluation initiale
L’infirmière se sert d’un questionnaire normalisé ou d’un protocole informatisé durant
chaque entretien;
l’infirmière fait tout son possible pour parler directement à la personne malade.
Bien qu’il soit possible d’adapter le protocole d’évaluation initiale selon la situation, l’infirmière
doit, en général, recueillir les données suivantes :
le motif de l’appel, y compris les antécédents, les signes et les symptômes;
le nom du client (peut être omis si le client désire garder l’anonymat);
l’adresse du client, en cas d’urgence;
d’autres renseignements utiles (âge, sexe, capacité respiratoire, niveau de conscience, allergies, poids,
antécédents médicaux, ordonnances en vigueur, numéro de téléphone du médecin traitant/de l’infirmière
praticienne traitante et de l’hôpital; et
le numéro de téléphone du client au cas où un suivi est indiqué ou essentiel.
Planification
À la lumière des données recueillies à l’évaluation initiale, l’infirmière choisit le protocole qui convient au
client en s’appuyant sur son esprit critique et son jugement clinique.
Mise en oeuvre
À cette étape-ci, l’infirmière agit. Son intervention peut prendre diverses formes, dont donner des
consignes, des renseignements ou des conseils en matière de santé, diriger le client vers un service
d’urgence ou l’inciter à consulter un médecin/une infirmière praticienne. Dans le cas d’une infirmière
visiteuse, ceci pourrait impliquer une visite chez le client.
Évaluation finale
L’infirmière s’assure que le client comprend les conseils ou les renseignements prodigués. Pour ce
faire, elle demande au client de répéter l’information. Étant donné que les appels de suivi ne sont peut-être
pas une tâche régulière, l’infirmière doit juger par elle-même s’il convient d’en effectuer un ou non.
La tenue de dossiers
L’infirmière qui prodigue des soins infirmiers téléphoniques doit consigner son entretien et conserver les
documents conformément à La tenue de dossiers, document publié par l’OIIO. Les données peuvent être
consignées par écrit ou sur ordinateur. Le dossier devrait comprendre au moins les renseignements
suivants :
la date et l’heure de l’appel;
les nom, numéro de téléphone et adresse du client (sauf s’il désire garder l’anonymat);
la date de naissance du client (ou son âge);
8
les renseignements fournis par le client, y compris le motif de l’appel, les signes et symptômes décrits,
le protocole choisi (le cas échéant), les consignes ou renseignements fournis, l’aiguillage, le suivi ainsi
que la signature et le titre de la personne qui a pris l’appel.
Les documents sont conservés conformément aux lois ou règlements pertinents, en général
pendant 10 ans.
Demander des conseils au téléphone à une autre infirmière
Consigner l’entretien, y compris la date et l’heure de l’appel et le nom de la personne ressource, soit
dans le dossier du client, soit sur un formulaire ou sur ordinateur.
Donner des conseils au téléphone à une autre infirmière
Toujours employer la même méthode pour consigner les renseignements fournis par l’infirmière qui
appelle (par ex., colonnes dans un agenda téléphonique ou un protocole énumérant les questions à
poser).
Consigner les renseignements suivants :
o la date et l’heure de l’appel;
o le nom de l’infirmière qui a appelé;
o le nom du client concerné, le cas échéant;
o l’information obtenue, y compris le motif de l’appel;
o les renseignements sur le client fournis par la collègue;
o les conseils ou renseignements prodigués;
o le suivi nécessaire ou effectué; et ◗ la signature et le titre.
Foire aux questions
Quels sont certains des enjeux juridiques liés à la prestation des soins infirmiers
téléphoniques ?
Comme on l’a déjà fait remarquer en page 5, l’absence de contacts personnels et directs avec les clients a
nourri le point de vue selon lequel la communication de soins infirmiers au téléphone est une activité à
risque élevé. La Société de protection des infirmières et infirmiers du Canada a d’ailleurs signalé que,
dans certaines provinces, des infirmières ont été accusées de négligence, voire jugées coupables, pour les
motifs suivants : avoir donné des conseils inadéquats ou inopportuns, avoir aiguillé le client vers le
mauvais professionnel de la santé ou ne pas l’avoir aiguillé du tout. Cela dit, en octobre 1998, il n’existait
ni lois ni jurisprudence en matière de télésanté en Ontario.
L’infirmière ontarienne qui prodigue des soins infirmiers téléphoniques à des clients résidant dans un
autre territoire (une autre province ou un autre pays, par exemple) ne doit pas oublier qu’en vertu de
certaines lois elle devra peut-être se rendre dans l’autre territoire pour se défendre contre des allégations
de faute professionnelle.
Aussi devrait-elle demander à son employeur quelles mesures il a prises en matière de responsabilité : aide
juridique, politiques et procédures à cet égard, nécessité de souscrire une
police d’assurance civile professionnelle.
Doit-on suivre un programme d’études officiel pour pouvoir prodiguer des soins
infirmiers au téléphone ?
Pas nécessairement, parce que l’acquisition des compétences essentielles à la prestation efficace
9
de soins infirmiers téléphoniques — des compétences poussées en matière de communication et de
techniques d’entrevue et des connaissances cliniques approfondies — peut se faire grâce à l’expérience
pratique. Cela dit, les programmes d’études en soins infirmiers téléphoniques qui traitent des principes de
communication et d’entretiens et qui initient l’infirmière aux moyens de communication utilisés dans les
centres d’appels peuvent favoriser le perfectionnement des compétences en matière de prestation de soins
infirmiers téléphoniques.
La prestation de soins infirmiers sur Internet pose-t-elle des problèmes particuliers ?
C’est un fait généralement admis que la protection des renseignements personnels n’est pas absolue sur
Internet. En outre, cela peut poser plus de risques que la communication au téléphone parce que
l’infirmière n’entend pas la voix de son client et/ou ne communique peut-être pas avec lui en temps
réel. En règle générale, on ne procède pas au triage des clients sur Internet. Le fait de prodiguer
directement des conseils par le biais d’Internet à un client qui s’est identifié constitue une relation
thérapeutique. L’information contenue dans les présentes normes s’applique donc aux soins prodigués.
Quelles sont les attentes de l’OIIO à l’égard des infirmières qui prodiguent des télésoins
dans l’exercice de leurs fonctions ?
Voici deux exemples de soins à distance : transmettre, à l’aide d’une caméra, l’image de l’amplitude
articulaire d’un membre ou acheminer par ordinateur un électrocardiogramme. Même si ces tâches font
appel à la technologie, elles constituent néanmoins un contact direct avec un client. Il n’y a donc pas de
différence par rapport à la prestation de soins traditionnels : l’infirmière est tenue d’évaluer si elle a les
compétences requises pour se servir des appareils techniques, découvrir ses lacunes et obtenir la formation
nécessaire pour y remédier.
La prestation de soins infirmiers téléphoniques pose-t-elle des dilemmes
déontologiques?
Aucun dilemme déontologique se rapportant spécifiquement au contexte ontarien n’a été signalé à l’OIIO.
Aux États-Unis, des infirmières prodiguant des soins infirmiers dans un centre d’appels ont déclaré que le
fait de s’attendre à ce qu’elles effectuent des études de marché ou recueillent de l’information sur
l’utilisation et la vente de produits soulevait des questions d’ordre déontologique. Le document
Déontologie infirmière explique comment résoudre certains dilemmes déontologiques.
Autres ressources
Il existe plusieurs sites Internet sur les soins infirmiers téléphoniques. Les adresses suivantes
étaient exactes au moment d’aller sous presse.
Busy Signals — un bulletin d’information électronique canadien sur la télésanté :
www.cyberhealth.bc.ca
Site de l’American Nurses Association : www.nursingworld.org/readroom/tele2.htm
Telephone Nursing Telezine — un magazine électronique américain sur les soins infirmiers
téléphoniques : www.katsden.com
Site du National Council of State Boards of Nursing (É.-U.) : www.ncsbn.org
On peut également consulter les sources suivantes :
les références citées dans le présent document;
la Telehealth Association of Ontario
au 416 968-9224; télécopieur : 416 968-0517;
courriel : [email protected];
la chronique sur les télésoins dans le journal ontarien Hospital News.
10
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la télésanté, Ottawa, le Ministère, (dépliant), s. d.
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Wheeler , S.Q. et B. Siebelt. « Calling all nurses: How to perform telephone triage », Nursing 97
(juillet 1997).
11
101, chemin Davenport
Toronto (Ontario)
Canada M5R 3P1
www.cno.org
51041
12p
JUIN 2004
1M
Téléphone : 416 928-0900
Sans frais en Ontario : 1 800 387-5526
Télécopieur : 416 928-6507
Courriel : [email protected]
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Protocol Development. Albany: Delmar.
62
Réponse à l’étude de cas n° 1
Réponses
1.
Après avoir évalué que la mucosite de Diane était grave, vous avez envisagé la possibilité
d’autres troubles. Vous savez que la membrane épithéliale de la peau et la muqueuse qui
tapisse la bouche et les organes internes constituent la barrière physique entre le milieu
interne du corps et les bactéries. Une colonisation bactérienne ou la pénétration de la
barrière épithéliale entraîne une infection. Il s’agit de la première ligne de défense, et de la
plus importante. Les régions les plus courantes dans lesquelles les bactéries pénètrent
pour les coloniser sont le tractus alimentaire (bouche, pharynx, œsophage, intestin), les
sinus, les poumons et la peau (Pizzo, 1999). Vous avez également réfléchi au nombre de
jours depuis le traitement. Les cellules progénitrices proliférantes qui produisent les
granulocytes, les érythrocytes et les thrombocytes matures dans la circulation périphérique
sont souvent détruites par les médicaments chimiothérapeutiques. Comme les cellules
immatures de la moelle osseuse et les cellules matures préexistantes sont détruites, les
symptômes apparaissent généralement de sept à 14 jours après le traitement
(Ellerhorst-Ryan, 1997). Réponse : d
2.
Diane n’a pas fait connaître d’autres préoccupations, mais vous voulez vous assurer
qu’elle n’a pas d’autres signes ou symptômes. Il importe de déterminer si elle fait de la
température, avec ou sans frissons. Contrairement à la croyance populaire, les patients
immunodéprimés et neutropéniques peuvent faire de la fièvre. L’élévation de la
température est produite par les monocytes, et non pas les neutrophiles. Les monocytes
sécrètent un pyrogène endogène qui agit sur le thalamus (organe qui détermine la
température du corps), ce qui provoque une fièvre (Pizzo, 1999). Quand le point de
réglage hypothalamique se déplace vers le haut, à un niveau plus chaud, des mécanismes
de conversion de la chaleur entrent en jeu pour élever la température corporelle au
nouveau point établi. Il y a alors des frissons (friction des faisceaux de fibres musculaires
qui produit de la chaleur), une vasoconstriction, un taux métabolique accru et des
comportements de recherche de la chaleur.
A-t-elle eu une prescription de son oncologue pour une numération sanguine additionnelle?
Parfois, l’équipe de soins demande une numération sanguine additionnelle pour déterminer
dans quelle mesure le patient devient neutropénique lors d’un traitement de myélosuppression.
Ces données aident à décider si un facteur de stimulation des colonies de macrophages
granulocytes doit être ajouté au traitement, au lieu d’attendre que le patient présente un épisode
de neutropénie fébrile, avec les risques subséquents de morbidité, de délai de traitement ou de
modification de la posologie. Dans certains cas, la décision est faite en fonction d’un protocole
particulier de chimiothérapie, alors que dans d’autres situations, cela dépend du choix du
médecin vis-à-vis le suivi requis.
Réponse : La patiente présente-t-elle une température élevée? A-t-elle d’autres signes ou
symptômes d’infection? Un rendez-vous a-t-il été pris pour une numération intérimaire?
Diane a indiqué qu’elle se sentait parfois chaude depuis ce matin, mais qu’elle n’avait pas pris
sa température. Elle déclare ne pas avoir de frissons et qu’aucun rendez-vous n’a été pris pour
une numération sanguine additionnelle. Son rendez-vous de suivi et son deuxième traitement
sont prévus dans dix jours. Vous lui demandez si elle prend d’autres médicaments, plus
particulièrement de l’acétaminophène et de l’acide acétylsalycilique étant donné qu’elle
63
Réponse à l’étude de cas n° 1 (suite)
présente des douleurs importantes à la bouche. Elle n’a pris que des multivitamines. Elle
déclare ne pas avoir d’autres symptômes, notamment les suivants : essoufflement, toux,
sensation de brûlure ou urgence urinaire, constipation, éruption cutanée ou rougeur ou
gonflement, particulièrement au site d’insertion de son cathéter veineux central introduit par voie
périphérique. Elle indique que sa bouche est pire aujourd’hui qu’hier, et se sent fatiguée en
raison de « toutes ces douleurs à la bouche ».
3.
Dans les formes précoces de symptômes compensatoires septiques, on peut constater
que la peau est chaude et rougie en raison de la dilatation des artérioles, d’une résistance
vasculaire périphérique réduite, d’un débit cardiaque normal ou accru et d’une légère
hypotension. La résistance périphérique entraîne la perte de liquide dans l’espace
interstitiel. Si la fonction myocardique et le remplacement des liquides sont appropriés, le
syndrome peut ne pas progresser dans la mesure où des antibiotiques appropriés sont
instaurés immédiatement. La durée de cette phase précoce peut varier entre 30 minutes et
16 heures (Ellerhorst-Ryan, 1997). Vous pensez qu’elle est exposée à un risque modéré
de neutropénie fébrile, et vous décidez qu’il serait utile de compléter la numération
sanguine par une numération différentielle. L’évaluation sur place de la patiente vous
permettrait également de réaliser un examen physique rapide comportant les signes vitaux
et un examen buccal. Vous notez de plus la consommation d’acétaminophène ou d’acide
acétylsalycilique en raison de leurs effets antipyrétiques, qui déplacent le point de
déclenchement hypothalamique du corps vers le bas et déclenchent les mécanismes
compensatoires de refroidissement (Carpenter, 1998). Ce phénomène pourrait masquer la
température qu’elle pourrait faire.
Vous discutez avec Diane de son rendez-vous au centre et vous lui en expliquez les motifs. Il
est près de midi et vous avez du temps pour voir Diane. Elle déclare qu’elle peut se rendre au
centre d’ici une heure et vous rencontrer à la clinique sans rendez-vous. Réponse : b
4.
Lorsqu’une infirmière participe à un appel téléphonique, elle est responsable au plan
professionnel et juridique des conseils donnés. Les allégations les plus fréquentes de
négligence sont les suivantes : conseils inappropriés ou non pertinents, orientations
inappropriées ou défaut de réaliser une orientation (Société de protection des infirmières et
infirmiers du Canada, 1997; McLean, 1998).
Mesures à prendre
Éviter autant que possible le jargon médical pour que la patiente comprenne clairement
vos questions et vos conseils.
Recueillir et évaluer correctement les données qui vous permettront d’analyser la
situation de façon critique.
Éviter les réactions excessives ou minimalistes.
Consulter les lignes directrices de l’établissement sur la pratique.
Utiliser consciencieusement les lignes directrices et les protocoles et faire preuve d’un
jugement indépendant pour chaque appel afin de décider si le protocole s’applique ou
non à la situation.
Clarifier au besoin l’information avec le patient.
5.
La documentation doit comprendre les éléments suivants :
Date et heure de l’appel, nom, numéro de téléphone et adresse, renseignements recueillis,
information ou conseils donnés, orientation et renseignements sur le suivi, réponses
64
verbales du patient et compréhension de l’information, qualité de la personne qui prend
l’appel.
6.
L’évaluation a-t-elle permis de recueillir des données appropriées auprès du patient?
Des symptômes associés pouvant rendre le cas imminent ont-ils été examinés?
Quelles sont les lignes directrices les plus appropriées pour guider la démarche de
soins infirmiers?
Est-ce que le niveau d’urgence et les directives de soins étaient les plus appropriés?
Toutes les ressources appropriées et disponibles ont-elles été envisagées dans
l’élaboration du plan?
Le plan mis en œuvre a-t-il donné les résultats souhaités?
La documentation était-elle complète, concise et exacte?
Les communications faites aux tiers étaient-elles appropriées en vue d’accroître la
qualité des soins?
Qu’est-ce que l’infirmière aurait pu faire mieux?
Quel était le niveau de satisfaction du patient par rapport aux soins dispensés?
Bibliographie
Étude de cas N° 1
practice core course. Anthony J. Janetti Inc.
Canadian Nurses Protective Society. (1997). Telephone advice. A legal
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McLean, P. (1998). Telephone advice: Is it safe? The Canadian Nurse.
September.
Pizzo, P.A. (1999). Fever in Immunocompromised Patients. New England
Journal of Medicine. 341(12), 893-900.
65
Réponses
1.
L’infirmière conseille au patient d’accroître la prise de Senokot et de Colace à deux
comprimés bid. Pourquoi? Le Colace est un « laxatif détergent » qui réduit la tension de
surface et permet la pénétration de l’eau et des graisses dans les selles. Le Senokot est
un « stimulant du gros intestin », qui favorise la motilité du colon.
2.
Oui, le médecin avait prescrit 1-2 comprimés de Colace bid et 1-2 comprimés de
Senokot bid. L’infirmière respecte son domaine de pratique lorsqu’elle conseille au patient
d’accroître sa médication conformément aux prescriptions du médecin.
L’infirmière recommande ensuite au patient de prendre du lait de magnésie, 30 mL
immédiatement, pour ses intestins. Selon l’opinion professionnelle de l’infirmière, le lait de
magnésie peut être recommandé étant donné que le patient peut tolérer les médicaments
oraux même s’il n’a pas eu de selles depuis six jours.
3.
Non, le lait de magnésie étant vendu sans ordonnance, ce médicament ne nécessite donc
pas de prescription. Selon l’OIIO, l’infirmière est la seule responsable de recommander
des médicaments vendus sans ordonnance, et donc des résultats de cette
recommandation. Avant de recommander ces médicaments, l’infirmière doit disposer des
connaissances, des compétences et du jugement nécessaires par rapport à la situation du
patient, son état de santé, son profil médicamenteux et les médicaments. Avant de
recommander ces médicaments aux patients, les infirmières doivent déterminer si leur
établissement dispose d’une politique exigeant que les médicaments sans ordonnance
soient recommandés par un médecin ou une infirmière autorisée (classe étendue).
L’infirmière informe le patient qu’elle devra consulter le médecin à propos de sa
constipation, sa toux, sa transpiration nocturne et son insomnie. Le médecin est informé
des symptômes et de ce que l’infirmière a conseillé au patient à propos de sa constipation.
Le médecin rédige une ordonnance pour un sirop à la codéine contre la toux et de l’ativan
pour l’insomnie. Le médecin demande à l’infirmière d’informer le patient des nouvelles
prescriptions et d’assurer la liaison avec la pharmacie communautaire.
4.
Oui, mais il est recommandé dans ce scénario d’envoyer la prescription par télécopieur à
la pharmacie communautaire. L’OIIO recommande le recours au télécopieur de façon à
« réduire les incidents entourant les prescriptions communiquées verbalement et les
erreurs médicales ». De plus, l’OIIO demande de « préconiser un système de
communications optimales pour transmettre et confirmer les prescriptions entre les
spécialistes des soins de santé ».
5.
L’infirmière doit renforcer l’enseignement : quand et comment prendre le Colace et le
Senokot, accroître la consommation de fibres et augmenter l’apport en liquide.
6.
Le patient doit être invité à rappeler s’il n’a pas eu de selles dans les 24 heures, ou
immédiatement s’il éprouve des signes et symptômes d’obstruction intestinale (douleurs
abdominales graves, gonflement, nausées et vomissements).
66
Le suivi doit comprendre la transmission verbale ou écrite immédiate des nouvelles
données à l’infirmière communautaire.
Un appel téléphonique de suivi devrait être fait auprès du patient dans les 24 ou
48 heures pour évaluer si ses intestins « fonctionnent ». Dans le cas contraire, ou si la
description des selles par le patient indique qu’il peut y avoir encore des problèmes,
l’infirmière doit recommander au patient de recevoir une évaluation médicale afin
d’éliminer certaines pathologies comme une obstruction intestinale, une concrétion fécale
ou un syndrome narcotique de l’intestin. Une évaluation par un diététiste peut également
être indiquée.
Bibliographie
Étude de cas n° 2
practice core course. Pitman, NJ, USA.
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advanced practice nurse. Oncology Nursing Press Inc., Pittsburg, PA.
College of Nurses of Ontario. (2003). Medication standards. Toronto, Ontario,
Canada.
67
1. Si possible, demander à parler directement au patient.
Sinon, documenter le lien du patient par rapport à Mme Y et la raison pour laquelle M. Y n’a
pu vous parler.
2. a. S’agit-il d’une « nouvelle » douleur? Expériences antérieures analogues.
b. Paramètres qui provoquent la douleur, l’aggravent ou la soulagent
c. Qualité ou gravité de la douleur : description du patient dans ses propres termes :
pulsative, en coup de poignard, brûlure, douleur gênante, utilisation de l’échelle 0-10
d. La douleur va-t-elle en s’irradiant? D’où et jusqu’où?
e. Symptômes associés : nausées et vomissements, étourdissements, constipation
f. Début, fréquence, durée
g. Médicaments : que prend-il contre la douleur, cela est-il efficace?
h. Incidences sur les activités de la vie quotidienne
3. Constatations ESSENTIELLES signalées par le patient : « la douleur s’aggrave avec le
mouvement et en position couchée, et elle régresse en position assise ».Dans le syndrome
de compression de la moelle épinière et ce, contrairement à une entorse ou à une vieille
blessure, la douleur est aggravée ou n’est pas soulagée en position couchée (Flounders &
Ott. 2003; Osowski, 2002)
On doit demander au patient s’il présente d’autres symptômes, notamment : rigidité
musculaire, sensation de lourdeur, difficulté à monter un escalier et problèmes de
coordination. La faiblesse motrice est le deuxième symptôme le plus fréquemment rencontré
en présence d’une compression de la moelle épinière (80 % des cas) et elle peut apparaître
en même temps qu’une perte sensorielle.
Une dysfonction sensorielle est également présente dans le syndrome de compression de la
moelle épinière. L’infirmière doit donc poser des questions au patient à propos de la
présence, de la région et du début de l’insensibilité, des picotements ou du refroidissement
dans les bras, les mains, les doigts, les jambes, les pieds, les orteils et le tronc.
On doit également demander au patient s’il éprouve des symptômes de constipation ou de
rétention urinaire, ce qui peut constituer des indicateurs précoces d’une lésion au niveau du
système nerveux autonome
La présence d’une incontinence urinaire ou intestinale indique une atteinte autonome
progressive, et une insensibilité périanale peut s’expliquer par un syndrome de queue de
cheval, pathologie qui nécessite une décompression immédiate. (Osowski, M. 2002)
4. Il doit être évalué immédiatement.
Une intervention chirurgicale dans les 48 heures de l’apparition des symptômes améliore
généralement les déficits sensoriels et moteurs, ainsi que la fonction urinaire et rénale
(Osowski, 2002).
68
Les patients qui présentent un syndrome de compression de la moelle épinière nécessitent une
réponse immédiate pour obtenir ou maintenir une bonne régulation de la douleur et pour
prévenir, inverser ou limiter les lésions neurologiques permanentes. C’est pourquoi le cas
devrait être considéré non seulement comme une urgence oncologique, mais également comme
une urgence au plan des soins palliatifs. Le déterminant le plus important du résultat
neurologique est l’ampleur de l’atteinte neurologique au début du traitement. Un retard peut
entraîner la paralysie et prévenir le retour de la maîtrise de l’intestin et de la vessie (Frank,
1998).
Le syndrome de compression de la moelle épinière est le plus souvent associé à un cancer
primaire qui provoque des métastases osseuses notamment dans le cancer du sein, du poumon
et de la prostate, suivi du lymphome, myélome ou d’un carcinome rénal.
Le SCC provient généralement de tumeurs extradurales qui prennent la forme de métastases
osseuses dans les vertèbres. D’autres mécanismes peuvent également intervenir, notamment
des tumeurs extravertébrales, une adénopathie ou des ganglions lymphatiques prévertébraux,
ce qui provoque une excroissance dans l’espace épidural. Il en résulte l’ensemencement du
liquide céphalorachidien par les tumeurs du système nerveux central, qui se disséminent dans
l’espace sous-arachnoïdien et le long de la moelle épinière (Flounders & Ott, 2003).
La séquence des symptômes du SCC sont les douleurs, la faiblesse motrice, la perte
sensorielle, la perte motrice et la dysfonction autonome.
Bibliographie
Étude de cas n° 3
Flounders, J. & Ott, B. ( 2003). Oncology Emergency Modules: Spinal Cord
Compression. Oncology Nursing Forum, 30(1), Retrieved January 10, 2003
from http://www.ons.org/ONF/2003/Jan_Feb_03/E17-E23.pdf
Frank, G. (1998). Spinal Cord Compression: A Palliative Care Emergency. Nursing.
Retrieved September 30, 2003 from
http://www.palliative.org/PC/ClinicalInfo/NursesNotes/SpinalCordCompression.html
Osowski, M. (2002). Spinal Cord Compression: An Obstructive Oncologic
Emergency, Topics in Advanced Practice Nursing eJournal. Retrieved
October 20, 2002 from http://www.medscape.com/viewarticle/442735_1

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