abstracts 2012 - Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Transcription

Advertentie
Nederlands tijdschrift voor
anesthesiologie
Wetenschap
special
volume 25,
september 2012
4
• Research platform
C. Boer, S.A. Loer
•Abstracts Wetenschapsdag
2012
• Verdronken kinderen door een wonder gered
mirakelverhalen uit de
periode 1300-1650
J.A.C. van den Broek
• Vetemboliesyndroom na een totale knie arthroplastiek
H. van Bergeijk, C. van
Velzen, M. de Quelerij,
M. Doornaar, J. van der
Klooster, P.W. de Feiter,
T. den Heijer, S.J.C.
Verbrugge
Dr. C. Boer, hoofdredacteur
Dr. M. Klimek, plaatsvervangend hoofdredacteur
Officiële uitgave van
de Nederlandse Vereniging
voor Anesthesiologie
1
nederlands tijdschrift voor anesthesiologie september ’12
|
inhoud
Nederlands tijdschrift voor
anesthesiologie
Coverbeeld:
Dimitry de Bruin
volume 25
Nummer 4
september 2012
editorial
2
programma wetenschapsdag 2012
3
abstracts wetenschapsdag 2012
Research platform
C. Boer, S.A. Loer
or a l p r e s e n tat io n 5
Morphine-induced hyperalgesia develops
without involvement of morphine-3glucuronide and is prevented by selective and
non-selective N-methyl-D-aspartate antagonists
Swartjes, R.A.G. Mooren, A.R. Waxman,
C. Arout, K. van de Wetering, J. de Hartigh,
J.H. Beijnen, B. Kest, A. Dahan
or a l p r e s e n tat io n K.E. Munting, B. van Zaane, L. van Wolfswinkel,
A.N.J. Schouten, W.F. Buhre, J.C. de Graaff
6
6
‘In vivo’ mitochondrial respirometry in sepsis
7
Hemodilution and extracorporeal circulation
induce distinct alterations in microcirculatory
perfusion in a rat model of cardiopulmonary
bypass
groep 1: parallel p resenation
short oral presentation
9
Human plasma of patients undergoing
cardiopulmonary bypass reduces ex vivo
endothelial barrier function
10
7
10
The effect of spinal cord stimulation at different
frequencies in experimental painful diabetic
polyneuropathy
W.A. Pluijms, S.P. Janssen,
M. van Kleef, E.A. Joosten
S.I.A. Bodmer, M. Heger, R.J. Stolker, E.G. Mik
or a l p r e s e n tat io n Effect of sub-anesthetic ketamine on intrinsic
functional brain connectivity: A placebocontrolled functional magnetic resonance
imaging study in healthy male volunteers
L.C.J. Oudejans, M. Niesters, N. Khalili-Mahani,
S. Rombouts, A. Dahan
M.O. Mensink, D.S. Veldhuijzen, H.J. Gerbershagen,
C.J. Kalkman
8
A PK-PD model for neuromuscular blocking
agents compatible with
high-frequency monitoring
J.Th. Pinckaers, D.J. Eleveld, J.K.G. Wietasch,
M.M.R.F. Struys
11
14
Health care consumption and chronic
postsurgical pain one year after outpatient
surgery
D.M.N. Hoofwijk, A.A.A. Fiddelers,
H.F. Gramke, M.A.E. Marcus
13
Postoperative pain scores following intraoperatively administered opioids:
A comparison between sufentanil and
remifentanil
Simultaneous measurement of microvascular
and mitochondrial PO2 in experimental sepsis
by oxygen-dependent quenching of delayed
luminescence: in vivo proof-of-concept
13
Effects of guided-imagery on postoperative pain
and recovery in day-case surgery
S.J.M. Vreeswijk, A.A.A. Fiddelers, D.M.N. Hoofwijk,
M.A.E. Marcus, H.F. Gramke
R.M. Koch, J. Leentjens, M.G. Netea,
J.G. van der Hoeven, M. Kox, P. Pickkers
12
M.C.A. Boom, E. Olofsen, A. Dahan
IFN-Y treatment restores immune function in
humans in vivo. Implications for sepsis-induced
immunoparalysis
N.J. Koning, F. de Lange, I.V. Shelep, C. Baufreton,
C. Boer
or a l p r e s e n tat io n groep 1 : parallel p resenation
Development of utility functions in the
assessment of novel opioids on
analgesia and side effects
R.H.A. Soetens, J.A.W. Polderman, J.H. Eshuis,
J.H. de Vries, L. van Velzen, L.G. Wasmoeth,
P.L. Houweling, E. Molmans, M.W. Hollmann,
B. Preckel, J. Hermanides
12
9
M.A.H. Overmars, G.P. van Nieuw Amerongen,
N.J. Koning, J. van Bezu, C. Boer
F.A. Harms, S.I.A. Bodmer, E.G. Mik, R.J. Stolker
groep 1 : parallel p resenation
The effect of tapentadol on endogenous pain
modulation (descending inhibition)
Z. Mzallassi, M. Niesters, E. Hoitsma, E. Sarton,
A. Dahan
S.F.J. van Gorp, O. Platoshyn, M. Leerink, M. Scadeng,
T. Hazel, J. Galik, E.A. Joosten, K. Johe, M. Marsala
or a l p r e s e n tat io n 9
Hyperglycaemia and ambulatory surgery (the
H2A study)
Subacute human neural precursor cell grafting
improves motor and sensory outcome without
pain in a rat model of lumbar spinal cord injury
or a l p r e s e n tat io n short oral presentation
Voluntary reporting of anesthetic domplications
Time-course and mechanisms of immune
paralysis in trauma patients; implications for
pre-hospital intervention
K. Timmermans, M. Kox, M. Vaneker, P.P. Pickkers,
G.J. Scheffer
14
september ’12 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie
|
gr oep 1 : pa r a l l e l p r e s e nat ion 2
inhoud
15
g roep 2 : paral lel p resenation
17
Active preoperative screening for impaired
glucose tolerance identifies novel patients at
risk for glucose derangements during surgery
Optimalisation of fluid balance with FloTrac/
Vigileo & Cheetah during
the HIPEC procedure
S.J. Aronson, A.J.M. Verbeek, N.F. Witsen,
M. Sinnema, K. Stoecklein, C. Boer
C.A. de Witt, J.L. van de Minkelis, F. Solinger,
D. Boerma, B. Ramshorst, P. Bruins
Safety and efficacy of ARA 290 in small fiber
neuropathy associated with sarcoidosis: a
pilot study
Phenylephrine as a loading intervention for
intraoperative assessment
of left-ventricular end-systolic elastance
L.R. Heij, M. Niesters, M. Swartjes, E. Hoitsma,
M. Drent, A. Dunne, J. Grutters, O. Vogels,
M. Brines, A. Cerami, A. Dahan
C.A. Boly, K.D. Reesink, M.P. van den Tol,
E.K. Jansen, C. Boer, R.A. Bouwman
18
18
Intraoperative monitoring - many alarms with
minor impact
Effect of phenylephrine and norepinephrine
on hemodynamics and cerebral oxygenation
during general anesthesia
F.R. de Man, S. Greuters, C. Boer, D.P. Veerman,
S.A. Loer
M. Poterman, T. Scheeren, E.A. Mooyaart,
J. Vos, M. Struys, A.F. Kalmar
Perioperative use of vitamin K for reversal of
vitamin K antagonists
High thoracic epidural anesthesia alters
myocardial blood flow regulation
F. Lindeboom, H.J. Lourens, R.P. van ‘t Land,
D.G. Snijdelaar, J.B. Bijker
C.S.E. Bulte, S.A. Loer, C. Boer, R.A. Bouwman
19
19
Value of POC-INR in plasma transfusion
decisions during intraoperative bloodloss
Changing diet composition normalizes
sevoflurane-induced impaired cardiac
function in diabetic rats
A.W. Hindriks - Keegstra, L. van Wolfswinkel,
K. de Vooght
C.E. van den Brom, C. Boer, R.F.P. van den Akker,
S.A. Loer, R.A. Bouwman
medische geschiedenis
20
Verdronken kinderen door een wonder gered mirakelverhalen uit de
periode 1300-1650
J.A.C. van den Broek
casuïstiek
Vetemboliesyndroom na een totale knie arthroplastiek
H. van Bergeijk, C. van Velzen, M. de Quelerij, M. Doornaar, J. van der Klooster, P.W. de Feiter, T. den Heijer, S.J.C. Verbrugge
24
3
|
colofon
Het Nederlands Tijdschrift voor Anes
thesiologie is het officiële orgaan van de
Nederlandse Vereniging voor Anesthe
siologie. Het stelt zich ten doel om door
middel van publicatie van overzichts
artikelen, klinische en laboratorium
studies en casuïstiek, de verspreiding
van kennis betreffende de anesthesi
ologie en gerelateerde vakgebieden te
bevorderen.
editorial
Christa Boer
Hoofdredacteur
Stephan A. Loer
Research platform
REDACTIE
Kernredacteuren: Dr. C. Boer,
Prof. Dr. A. Dahan, Dr. H. van Dongen,
Dr. H.G.D. Hendriks, Dr. M. Klimek,
Prof. Dr. J. Knape, Drs. M.D. Lancé,
Prof. Dr. G. Scheffer.
Ondersteunend redacteuren:
Dr. J. Bijker, Dr. P. Bruins,
Dr. J.P. Hering, Prof. Dr. M.W. Hollmann,
Dr. A. Koopman, Dr. F. Van Lier,
Prof. Dr. S.A. Loer, Dr. A. Pijl, Dr. S. Schiere,
Dr. M. Stevens, Dr. B. in het Veld,
Dr. K. Vissers, Prof. dr. A. van Zundert
Secretaresse: mw. W. van Engelshoven
Voor informatie over adverteren en het
reserveren van advertentieruimte in het
Nederlands Tijdschrift voor Anesthesiologie:
Drs. Thomas Eldering,
tel. 023 525 9332
e-mail: [email protected]
REDACTIE-ADRES
Nederlands Tijdschrift voor Anesthesiologie,
mw. W. van Engelshoven, Academisch
Ziekenhuis Maastricht, Afdeling
Anesthesiologie, Postbus 5800,
6202 AZ Maastricht; [email protected]
internet: www.anesthesiologie.nl
INZENDEN VAN KOPIJ
Richtlijnen voor het inzenden van kopij vindt u
op www.anesthesiologie.nl of kunt u opvragen
bij de redactie of de uitgever.
OPLAGE
2.500 exemplaren, 5x per jaar
Het NTvA wordt uitsluitend toegezonden
aan leden van de NVA. Adreswijzigingen:
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie,
Postbus 20063, 3502 LB Utrecht,
tel. 030-2823385, fax 030-2823856,
e-mail [email protected]
PRODUCTIE
Bladcoördinatie: Drs. Thomas Eldering
(023-5259332)
Ontwerp: Dimitry de Bruin
Eindredactie: Monique de Mijttenaere
AUTEURSRECHT EN
AANSPRAKELIJKHEID
© De Stichting tot Beheer van het Nederlands
Tijdschrift voor Anesthesiologie 2009. Nederlands Tijdschrift voor Anesthesiologie® is een
wettig gedeponeerd woordmerk van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie. Alle
rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave
mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een
geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar
gemaakt, in enige vorm of op enige wijzen, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën,
opnamen of enige andere manier, zonder
voorafgaande schriftelijke toestemming.
G
eachte lezer,
In deze uitgave van het NTvA vindt u,
naast twee ingezonden artikelen, de abstracts
van de 9e NVA Wetenschapsdag die dit jaar
zal worden gehouden op 28 september in de
Reehorst in Ede. Het verheugt de Commissie
Wetenschap dat ook dit jaar de kwaliteit van
de ingediende abstracts hoog is. Dit reflecteert het uitstekende niveau van wetenschappelijk onderzoek binnen de afdelingen Anesthesiologie in Nederland.
In 2011 spraken we in de editorial van de september uitgave van het NTvA over het bundelen van krachten op het gebied van onderzoek. Dit heeft recent geleid tot de oprichting
van het Anesthesiology Research Consortium
(ARC) door de acht universitair medische
centra, en in de toekomst zullen ook nietacademische centra worden gevraagd om in
dit consortium te participeren. Met het researchconsortium willen we een vuist maken
richting subsidieverstrekkers, waarbij wordt
gestreefd om klinisch relevante vraagstellingen in grote patiëntengroepen te onderzoeken. Het consortium zal tevens anticiperen op
economische en politieke stromingen binnen
de instellingen die medische zorg financieren,
waarbij kosten en doelmatigheid van zorg een
steeds centralere rol in zullen nemen.
Helaas wordt voor onderzoek naar effectiviteit van klinische zorg maar weinig geld uitgetrokken. Instanties als ZonMw hebben slechts
miljoenen in kas voor dit type onderzoek, terwijl de zorgkosten miljarden euro’s beslaan.
Een druppel op de gloeiende plaat, zo lijkt
het. Er wordt dan ook met zeer veel partijen
in de kleine subsidievijver gevist, waarmee
het bundelen van krachten bijna noodzakelijk
is geworden. Hoewel het consortium op dit
moment nog geen subsidiesucces heeft geboekt verwachten wij in de toekomst studies
te kunnen gaan opzetten naar de effectiviteit
van anesthesiologische zorg.
Tijdens de Wetenschapsdag zullen er verschillende preklinische en klinische thema’s aan
bod komen, waarmee de diversiteit van anesthesiologisch onderzoek binnen Nederland
wordt geïllustreerd. Met een jubileumjaar in
het verschiet hopen we dat u de Wetenschapsdag opnieuw zult ervaren als een kroon op
het anesthesiologische wetenschappelijke
werk in Nederland. We wensen u dan ook veel
plezier toe met het lezen van deze editie van
het NTvA.
Stephan A. Loer
Christa Boer
|
4
Wetenschapsdag 28 september 2012 programma
08.30 – 09 . 00 o n t va n g s t en k o f f i e
Studio 3 | oral presentations
09.00 – 09 . 05 o pe n i n g
S.A. Loer, voorzitter Organiserend Comité Wetenschapsdag
09.05 – 09 . 25 • Morphine-induced hyperalgesia develops without involvement
of morphine-3-glucuronide and is prevented by selective and
non-selective N-methyl-D-aspartate antagonists
M. Swartjes 1, R.A.G. Mooren 1, A.R. Waxman 2, C. Arout 2,
K. van de Wetering 3, J. de Hartigh 1, J.H. Beijnen 4, B. Kest 2, A. Dahan 1
1 Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
2 University of New York, New York, USA
3 Nederlands Kankerinstituut, Amsterdam
4 Slotervaart Ziekenhuis, Amsterdam
09.25 – 09 . 45
• Subacute human neural precursor cell grafting improves
motor and sensory outcome without pain in a rat model of
lumbar spinal cord injury
S.F.J. van Gorp 1, O. Platoshyn 2, M. Leerink 2, M. Scadeng 2, T. Hazel 3,
J. Galik 2, E.A. Joosten 1, K. Johe 3, M. Marsala 2
1 Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht
2 UCSD, San Diego, USA
3 Neuralstem Inc, Rockville, Maryland, USA
09.45 – 10 . 05
• ‘In vivo’ mitochondrial respirometry in sepsis
F.A. Harms, S.I.A. Bodmer, E.G. Mik, R.J. Stolker
Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
10.05 – 10 . 30
• Basic and clinical science in neuromuscular block
L.I. Eriksson
Dept of Anesthesiology and Intensive Care Medicine, Karolinska Institute
and Karolinska University Hospital, Stockholm, SWEDEN
10.30 - 11 . 15 pauze
Studio 3 | short oral presentations
11.15 – 12.15
• Voluntary reporting of anesthetic complications
K.E. Munting, B. van Zaane, L. van Wolfswinkel, A.N.J. Schouten,
W.F. Buhre, J.C. de Graaff
Universitair Medisch Cenrum Utrecht, Utrecht
• Hyperglycaemia and ambulatory surgery (the H2A study)
R.H.A. Soetens 1, J.A.W. Polderman 1, J.H. Eshuis 1, J.H. de Vries 1,
L. van Velzen 1, L.G. Wasmoeth 1, P.L. Houweling 2, E. Molmans 1,
M.W. Hollmann 1, B. Preckel 1, J. Hermanides 1
1
Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
2
Diakonessenhuis, Utrecht
• Human plasma of patients undergoing cardiopulmonary bypass
reduces ex vivo endothelial barrier function
M.A.H. Overmars, G.P. van Nieuw Amerongen, N.J. Koning,
J. van Bezu, C. Boer
VU Medisch Centrum, Amsterdam
• IFN-Y treatment restores immune function in humans in vivo.
Implications for sepsis-induced immunoparalysis
R.M. Koch, J. Leentjens, M.G. Netea, J.G. van der Hoeven,
M. Kox, P. Pickkers
Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen
• The effect of spinal cord stimulation at different frequencies
in experimental painful diabetic polyneuropathy
W.A. Pluijms, S.P. Janssen, M. van Kleef, E.A. Joosten
Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht
• A PK-PD model for neuromuscular blocking agents
compatible with high-frequency monitoring
J.Th. Pinckaers, D.J. Eleveld, J.K.G. Wietasch, M.M.R.F. Struys
Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen
12.15 - 15.00 lunc h
13.00 - 14.00 paral l el pres entati o ns 1 & 2
Studio 3 | oral presentations
14.00 – 14 . 20 • Hemodilution and extracorporeal circulation induce distinct
alterations in microcirculatory perfusion in a rat model of
cardiopulmonary bypass
N.J. Koning 1, F. de Lange 2, I.V. Shelep 1, C. Baufreton 3, C. Boer 1
1 VU MC, Amsterdam
2 Medisch Centrum Leeuwarden, Leeuwarden
3 Université d´Angers, Angers, FRANCE
14.20 – 14 . 40
• Simultaneous measurement of microvascular and mitochondrial
PO2 in experimental sepsis by oxygen-dependent quenching of
delayed luminescence: in vivo proof-of concept
14.40 – 15.00
• Effect of sub-anesthetic ketamine on intrinsic functional brain
connectivity: A placebo controlled functional magnetic resonance
imaging study in healthy male volunteers
L.C.J. Oudejans, M. Niesters, N. Khalili-Mahani, S. Rombouts, A. Dahan
Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
15.00 – 15.25pauze
15.25 - 15.50
• Metabolic modulation of myocardial function
rthur Bouwman (Winnaar Young Investigator Grant 2010)
A
S.I.A. Bodmer1, M. Heger2, R.J. Stolker1, E.G. Mik1
1 Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
2 Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
Studio 3
15.50 – 1 6. 0 0
• Uitreiking award voor beste Oral Presentation en beste Short Oral
16.40 – 16.50
• Afsluiting door Markus Hollmann
Presentation
16.00 – 1 6. 4 0
• Wetenschappelijke ontsporingen in de anesthesiologie
Frank van Kolfschooten, wetenschapsjournalist
16.50 aperi ti ef
5
|
oral presentations
oral p resentat ion
Morphine-induced hyperalgesia develops without involvement of morphine3-glucuronide and is prevented by selective and non-selective N-methyl-Daspartate antagonists
Swartjes 1, R.A.G. Mooren 1, A.R. Waxman 2,
C. Arout 2, K. van de Wetering 3, J. de Hartigh 1,
J.H. Beijnen 4, B. Kest 2, A. Dahan1
2 University of New York, New York, USA
3 Nederlands Kankerinstituut, Amsterdam
4 Slotervaart Ziekenhuis, Amsterdam
Introduction
Opioid-induced hyperalgesia (OIH) is the
paradoxical increase in pain perception
that may become manifest during opioid
treatment and which is treated in clinical
practice with the non-selective N-methyld-aspartate receptor (NMDAR) antagonist,
ketamine. For morphine, the gold standard
for treatment of moderate to severe pain its
metabolite morphine-3-glucuronide (M3G)
is thought to be the main cause of OIH.
Methods
We assessed the role of M3G in OIH in wildtype mice and mice lacking the MRP3 transporter protein in the liver causing impaired
export of M3G into the systemic circulation
(MRP3(-/-) mice). In addition we tested the
ability of the non-selective and the NR2B
selective NMDAR antagonists ketamine and
traxoprodil to prevent OIH. Acute OIH was
induced by pretreating mice with the opioid
receptor antagonist naltrexone. Analgesia or
hyperalgesia were assessed by measuring tail
withdrawal latency (TWL).
Results
In wildtype mice, morphine (15 mg/kg sc)
injected after pretreatment with 15 mg/kg
Ratio of morphine/M3G plasma concentrations vs. TWL. A significant negative
correlation was present (Pearson correlation=-0.65, P<0.001).
naltrexone produced hyperalgesia (TWL
reduced by 2.5±0.1 s at t=30 min, P<0.001
vs. baseline). The plasma morphine/M3G
concentration ratios versus effect showed a
negative correlation (correlation coefficient
-0.65, P<0.001) indicating that with higher
morphine relative to M3G plasma concentrations OIH increases. Similar hyperalgesic
responses were observed in MRP3(-/-) mice:
TWL was reduced by 3.2±0.2 s at t=30
(P<0.001 vs. baseline). Treatment with subanalgesic doses of ketamine and traxoprodil
prevented development of hyperalgesia. In
contrast to ketamine, traxoprodil treatment
caused no side effects.Conclusions:M3G
seems not involved in morphine-induced
hyperalgesia, a response that is prevented by
treatment with NMDAR antagonists.
NTX/MOR induced OIH in both WT and MRP3(-/-) mice (P<0.001). NMDA receptor antagonists were able to successfully prevent the development of OIH.
6
|
abstracts 2012
oral p resentat ion
Subacute human neural precursor cell grafting improves motor and sensory
outcome without pain in a rat model of lumbar spinal cord injury
S.F.J. van Gorp 1, O. Platoshyn 2, M. Leerink 2, M.
Scadeng 2, T. Hazel 3, J. Galik 2, E.A. Joosten 1,
K. Johe 3, M. Marsala 2
1 Maastricht Universitair Medisch Centrum,
Maastricht
2 UCSD, San Diego, USA
3 Neuralstem Inc, Rockville, Maryland, USA
Introduction
Neural Stem-Cells have been used in a variety of Spinal Cord Injury (SCI) models with
mixed outcomes, from overall improvement
to exclusively an increase of pain. This is
partly due to difficulties in functional outcome assessment in rodent models of SCI.
Regardless, stem cell treatments have been
developed for human application, further
stressing the need for comprehensive preclinical therapy evaluation. Here we assessed
the therapeutic efficacy of 566RSCs (human
fetal spinal cord-derived neural precursors)
on functional recovery in a rat model of SCI.
Methods
The L3 spinal injury was induced by 15 min
homeothermic compression (37 grams, Ø
1/16’) of the exposed dorsal spinal cord surface in 3 months old female SD rats. Three
days after the injury, three groups were randomly made (intraparenchymal NSC grafting, vehicle injection, or no injection; n=8),
and assessed blindly for eight weeks (plus six
naïve and six sham operated animals).
Results
No differences between vehicle and non-injected animals were noted. Human-specific
immunohistochemical stainings verified
cellsurvival. Quantified outcome parameters
showing significant improvement in NSC
treated animals were: below level evoked supraspinal responses (hypesthesia was partly
resolved), gait analysis (print position), hind
paw muscle resistance, MRI (cavitation and
scarring), and partly also Myogenic Motor
Evoked Potentials. Minimal to no efficacy
was detected in below level central sensitization (CGRP/GAP43 and Iba1 staining
intensity), open-field locomotion, inclined
ladder climbing, gait analysis (base of support, speed, regularity index), single frame
motion analysis, and white matter axon loss,
although the trends were mostly in favor of
NPC grafting.
Conclusion
Subacute NSC-grafting into injured spinal
cord provides specific functional benefits.
This experimental model provides a valuable
tool for evaluation of new therapies for SCI.
oral p resentat ion
‘In vivo’ mitochondrial respirometry in sepsis
F.A. Harms, S.I.A. Bodmer, E.G. Mik,
R.J. Stolker
Erasmus MC, Rotterdam
Introduction
There is a growing body of data suggesting
that an impaired mitochondrial respiration plays a role in sepsis. This study was
undertaken to evaluate differences in mitochondrial oxygenation (mitoPO2) and mitochondrial oxygen consumption (mitoPO2/
Δt) between septic and non-septic rats. Both
parameters were determined in the skin by
means of protoporphyrin IX (PpIX) triplet
state lifetime measurement (PpIX-TSLM).
Methods
Measurements 5-aminolevulinic acid (ALA)
cream was applied to the abdominal skin
of rats to induce PpIX in the mitochondria.
Pulsed green light was used to excite PpIX
of which the life-time of the emitted light
depends on the mitoPO2. Oxygen consumption was determined by repeated mitoPO2
measurements while locally blocking oxygen supply, by local pressure with the measurement probe. The mitoPO2 was recorded
during 60 seconds of skin compression. The
mitochondrial respiration was determined
by analyzing the slope of the mitoPO2 consumption curve. Animals Anesthetized and
mechanically ventilated male Wistar rats
(n=4 per group) were assigned to control,
lipopolysaccharide (LPS), and LPS with
resuscitation group. Sepsis was induced by
intravenous LPS injection and measurements were started three hours later.
Results
Mean arterial bloodpressure, lactate, cardiac
output, mean mitoPO2 before stop-flow and
mitoPO2/Δt were measured and are shown
in the table.The mitoPO2/Δt in both LPS
groups were significantly lower than the
control group. The mean mitoPO2 before
tissue compression in the LPS group was
much lower than control, no difference between the control and the LPS resuscitation
group was found.
Conclusion
Our results measured by the PpIX-TSLM
show that mitochondrial dysfunction seen
in sepsis may be caused by compromised
oxygen use rather than insufficient oxygen
delivery.
7
|
oral presentations
oral p resentat ion
Hemodilution and extracorporeal circulation induce distinct alterations in
microcirculatory perfusion in a rat model of cardiopulmonary bypass
N.J. Koning 1, F. de Lange 2, I.V. Shelep 1,
C. Baufreton 3, C. Boer 1
1 VU Medisch Centrum, Amsterdam
2 Medisch Centrum Leeuwarden, Leeuwarden
3 Université d´Angers, Angers, FRANCE
Introduction
Although hemodilution is attributed as
the main cause of microvascular flow disturbances during cardiopulmonary bypass
(CPB), this has never been investigated. We
investigated the distinct effects of hemodilution with or without extracorporeal
circulation on the level of microvascular
perfusion disturbances in a rat model for
cardiopulmonary bypass.
Methods
Male Wistar rats (375-425 g) were anesthetized, prepared for cremaster muscle intravital microscopy and subjected to hemo-
dilution alone (n=9) or hemodilution with
75 minutes of CPB (n=9). Microcirculatory
recordings were made at baseline and five
consecutive time points during hemodilution with or without CPB. Recordings were
analyzed for the number of perfused and
stopped small vessels and regional heterogeneity.
all following time points. A fivefold increase
in stopped microvessels was observed after
initiation of extracorporeal circulation that
lasted throughout the study period, while
hemodilution alone did not increase the
number of stopped vessels. Regional microcirculatory heterogeneity increased only in
the CPB group.
Results
Conclusion
Hematocrit levels similarly dropped to 0.24
± 0.03 and 0.22 ± 0.02 after onset of hemodilution with or without CPB. Following
onset of CPB, the number of perfused vessels dropped by 43% (from 9.4 (8.8-9.8) to
5.0 (3.8-7.0); P=0.008), whereas the initial
reduction in perfused capillaries in the
hemodilution group was only 8% (from 8.7
(8.5-9.2) to 8.0 (7.2-8.2); P=0.038). The number of perfused vessels remained reduced in
the CPB group as compared to baseline at
Hemodilution with cardiopulmonary bypass is associated with a larger reduction of
perfused capillaries and more augmentation
of stagnant microvessels as compared to hemodilution alone. Our preclinical findings
suggest that disturbances in microvascular
perfusion during extracorporeal circulation
can not be attributed to the hemodilution
component.
oral p resentat ion
Simultaneous measurement of microvascular and mitochondrial PO2 in experimental sepsis by oxygen-dependent quenching of delayed luminescence: in
vivo proof-of-concept
S.I.A. Bodmer 1, M. Heger 2, R.J. Stolker 1,
E.G. Mik 1
1 Erasmus MC, Rotterdam
Introduction
Tissue oxygenation in sepsis is hypothesized
to be disturbed due to microvascular dysfunction and increased vascular leakage,
causing interstitial edema and impaired
oxygen diffusion. We aim to simultaneously
measure microvascular PO2 (μPO2) and
mitochondrial PO2 (mitoPO2) in rat kidney,
during cecal ligation and perforation (CLP)
induced sepsis. Here we present preliminary
results from an ongoing protocol.
Methods
μPO2 and mitoPO2 were measured by
oxygen-dependent quenching of phosphorescence of custom-made Oxyphor
G2-based phosphorescent liposomes (average size175nm) and delayed fluorescence
of aminolevulinic acid (ALA)-induced
protoporphyrin IX. CLP and sham operation were performed in Wistar rats (n=3 per
group) 18h before. ALA was administered
intraperitoneally (200mg/kg) 3hrs prior to
instrumentation. Animals were anesthetized
and mechanically ventilated (FiO2 40% and
endtidal CO2 4.5 to 5.5kPa.). Liposomes
were infused 15minutes before oxygen
measurements on the left kidney. Delayed
luminescence was measured using simultaneous excitation at 510nm and dual-channel
detection with probe specific optical filters.
Urine and ascites samples were collected
and assayed for phosphorescence to determine liposome presence. Blood pressure and
microcirculatory bloodflow (Laser Doppler)
were recorded.
Results
Average μPO2 in control and septic animals
was 63.5 ± 8.9 (SD) and 50.5 ± 2.2, respectively. MitoPO2 was 47.5 ± 9.5 vs. 25.21 ±
1.42 respectively. Lactate and mean arterial
pressure were 0.9 ± 0.1 and 104 ± 7.9mmHg
vs. 1.8 ± 0.5 and 64 ± 8.5mmHg respectively.
Microcirculatory flow was ~50% reduced in
septic animals. Liposomes were detectable
in urine in both groups but absent in ascites.
Conclusion
Simultaneous μPO2 and mitoPO2 measurements are feasible and preliminary results
show that both experimental μPO2 and
mitoPO2 are reduced and oxygen gradients
are increased. The liposomes show to be a
solid compartment bound means to measure μPO2.
8
|
abstracts 2012
oral p resentat ion
Effect of sub-anesthetic ketamine on intrinsic functional brain connectivity:
A placebo-controlled functional magnetic resonance imaging study in healthy
male volunteers
L.C.J. Oudejans, M. Niesters, N. Khalili-Mahani,
S. Rombouts, A. Dahan
Background
The influence of psychoactive drugs on the
central nervous system hasbeen investigated
with positron emission tomography and
task-related functionalmagnetic resonance
imaging. However, it is not known how
these drugs affect theintrinsic large-scale
interactions of the brain (resting-state functional magnetic resonanceimaging connectivity). In this study the effect of low-dose
S(+)-ketamine on intrinsicbrain connectivity was investigated.
Methods
Twelve healthy, male volunteers received a
2-hour intravenous S(+)-ketamineinfusion
(first hour 20 mg/70 kg, second hour 40
mg/70 kg). Before, during and afterS
(+)-ketamine administration resting-state
brain connectivity was measured. Additionallyheat pain tests were performed
in-between imaging sessions to determine
ketamineinducedanalgesia. A mixed-effects
general linear model was used to determine
drug and pain effects on resting-state brain
connectivity.
Results
Ketamine increased the connectivity most
importantly in the cerebellum andvisual
cortex in relation to the medial visual network. A decrease in connectivity wasob-
served in the auditory and somatosensory
network in relation to regions responsible
forpain sensing and the affective processing of pain, which included the amygdala,
insula,and anterior cingulate cortex. Connectivity variations related to fluctuations
in painscores were observed in the anterior
cingulate cortex, insula, orbitofrontal cortex
and thebrain stem, regions involved in descending inhibition of pain.
Conclusions
Changes in connectivity were observed in
those areas that explain ketamine’s pharmacodynamic profile with respect to analgesia
and psychedelic and otherside effects. Additionally, pain and ketamine changed brain
connectivity in areasinvolved in endogenous
pain modulation.
|
9
short oral presentations
s h ort oral presentati o n
Voluntary reporting of anesthetic complications
K.E. Munting, B. van Zaane, L. van Wolfswinkel,
A.N.J. Schouten, W.F. Buhre, J.C. de Graaff
Universitair Medisch Cenrum Utrecht, Utrecht
Introduction
Risk associated with anesthetic procedures
has been the subject of extensive research
for many decades. Systematic evaluation of
anesthesia related complications can focus
improvement of patient safety. To improve
knowledge of occurring complications this
retrospective review analyzes anesthetic complications stored in Anesthesia Information
Management System (AIMS).
Methods
We analyzed all consecutive anesthetic procedures in patients above 18 years performed at
the operating rooms at a tertiary referral hospital (University Medical Center Utrecht, the
Netherlands) between January 2005 and May
2011. After each procedure the complication
registration is filled out in the AIMS using
the NVA 20-item minimal dataset. If a case is
closed without filling out the registration, the
involved anesthesiologist receives an e-mail to
complete it. Complications registered in the
database were reclassified into 100 different
items to review them in more detail.
Results
During the study period 101310 procedures
were performed in which 4062 complications
in 3970 (3.9%) procedures were reported.
A single complication was reported in 3882
(97.8%), two complications in 84 (2.1%) and
three complications in 4 (0.1%) procedures.
158 (3.9% of complications) reports were retrospectively identified as actually not being a
complication, but rather complaints. ‘Tech-
nical difficulties with regional anaesthesia’
(n=446, 11%), ‘hypotension’ (n=433, 11%) and
‘unexpected difficult intubation’ (n=216, 5%)
were most frequently documented. Fifty-two
(0.05%) patients were reported to have died
because of a complication in the perioperative period, in forty-eight cases (92%) this was
because of a cardiovascular complication.
Conclusions
Accurate measurement and monitoring of
complications is crucial for patient safety. Despite the risk of underreporting and probable
misclassification of manual reporting systems,
our results shed a light on the occurrence of
anesthesia related complications and can possibly focus the development of new strategies
to prevent these complications in the future.
s h ort ora l presentat i o n
Hyperglycaemia and ambulatory surgery (the H2A study)
R.H.A. Soetens 1, J.A.W. Polderman 1,
J.H. Eshuis 1, J.H. de Vries 1, L. van Velzen 1,
L.G. Wasmoeth 1, P.L. Houweling 2, E. Molmans 1,
M.W. Hollmann 1, B. Preckel 1, J. Hermanides 1
2 Diakonessenhuis, Utrecht
Introduction
Perioperative hyperglycaemia is associated
with postoperative complications in critical
care patients. However, more than 50% of surgery is performed in an ambulatory setting,
when glucose is not routinely measured. The
objective of this study was: 1) To investigate
the change in glucose during ambulatory surgery. 2) To identify patients at risk for perioperative hyperglycaemia (glucose = 7.8 mmol/l.
3) To investigate whether perioperative
hyperglycaemia during ambulatory surgery is
related to postoperative complications.
Methods
In patients (18-85 years) scheduled for ambulatory surgery, capillary blood glucose was
measured one hour before and after surgery.
Postoperative complications (death, readmission, delirium, bleeding, infection, thromboembolism, CVA, other) within 3 months after
discharge were registered. The Wilcoxon
signed ranks, the Mann Whitney-U test and
multivariate binary logistic regression (including age, sex, dexamethason use, diabetes
(DM), operating time and BMI) were used for
analysis.
Results
A total of 396 patients were analysed. Overall, median glucose increased from 5.6 to 5.8
mmol/l (p<0.001). Median glucose increased
in 370 patients without DM from 5.5 to 5.8
mmol/l (p<0.001) and in 26 patients with DM
from 8.2 to 8.6 mmol/l (p=0.493).Independent risk factors for hyperglycaemia were
age >56 years (OR 8.7, 95% CI 2.4-31.2), DM
(OR 32.6, 95% CI 10.7-99.5) and duration of
surgery >56 min (OR 5.4, 95% CI 1.8-15.7).
Surgery longer than 34 minutes (OR 1.8, 95%
CI 1.0-3.2) was an independent risk factor for
the occurrence of any complication. Hyperglycaemia or known DM were not associated
with complications after ambulatory surgery.
Conclusions
Glucose increases only slightly but significantly during ambulatory surgery. DM, age >
56 years and surgery > 56 minutes are risk factors for perioperative hyperglycaemia in the
ambulatory setting. The clinical consequences of hyperglycaemia during ambulatory surgery are now being further investigated.
Human plasma of patients undergoing cardiopulmonary bypass reduces ex
vivo endothelial barrier function
M.A.H. Overmars, G.P. van Nieuw Amerongen,
N.J. Koning, J. van Bezu, C. Boer
Background
Cardiopulmonary bypass (CPB) for cardiac
surgery is suggested to be associated with
postoperative vascular leakage, but direct
evidence is still lacking. We investigated the
effects of CPB-induced changes in human
plasma on ex vivo endothelial barrier function, and evaluated whether these changes
could be ascribed to hemodilution.
10
|
abstracts 2012
Methods
Heparin plasma samples of 35 patients undergoing elective coronary artery bypass graft
surgery with CPB were obtained after anesthesia induction (pre-CPB), after protamine
administration (post-CPB; ‘30% hemodilution) and upon intensive care unit (ICU) arrival. Using Electric Cell-substrate Impedance
Sensing (ECIS) with human umbilical vein
endothelial cells exposed to 10% plasma, the
effects of CPB on ex vivo endothelial barrier
function (Rb in ΔΩ·cm²) were assessed. To
exclude hemodilution as the primary cause of
the effects of plasma on endothelial function,
a dose-response relation of different plasma
concentrations (5, 10, 20, 30%) drawn before
CPB with barrier function was obtained. Data
are expressed as median with interquartile
range.
rier function after adding 30% hemodiluted
post-CPB plasma (Rb 2.1) was still lower when
compared to 10% pre-CPB plasma (Rb 2.4),
suggesting that our findings could not explicitly be explained by hemodilution.
Results
Conclusion
Ex vivo endothelial barrier function after
exposure to post-CPB and ICU plasma was 1.6
times (Rb 1.1 (1.0-1.3); P=<0.001) and 1.4 times
(Rb 1.2 (1.0-1.4); P=<0.001) lower compared
to pre-CPB samples (Rb 1.7 (1.5-2.0)). During
CPB, hematocrit decreased 31% from 0.41
(0.36-0.43) to 0.28 (0.26-0.32; P=<0.001). Bar-
These data indicate that CPB-related changes
in the constitution of human plasma have a
profound effect on ex vivo endothelial barrier
function. Ex vivo exposure of human plasma
to cultured endothelial cells should be considered for further developed as a tool for biomonitoring of human endothelial function.
s h ort oral presentatio n
IFN-Y treatment restores immune function in humans in vivo.
Implications for sepsis-induced immunoparalysis
R.M. Koch, J. Leentjens, M.G. Netea,
J.G. van der Hoeven, M. Kox, P. Pickkers
Introduction
Suppression of the immune system is increasingly recognized as the overriding immune
dysfunction in septic patients, rendering
them vulnerable for secondary infections
associated with impaired outcome. This socalled ‘immunoparalysis’ is characterized by a
diminished ex vivo production of tumor necrosis factor-a (TNF-a) and decreased levels of
monocyte HLA-DR (mHLA-DR) cell-surface
expression. Trials in septic patients have
demonstrated that treatment with Interferon-gamma (IFN-Y) restores the cytokine response of ex vivo stimulated leukocytes, however the effects of IFN-Y on immunoparalysis
in vivo in humans are currently unknown.
Methods
We performed a parallel double-blind placebo-controlled randomized study in which 12
healthy male volunteers were administered E.
coli endotoxin (LPS, 2 ng/kg, intravenously)
twice, on days 1 and 7 (visits 1 and 2). In between, subjects received subcutaneous injections of IFN-Y (100 μg/day, n=6) or placebo
(saline, n=6) on days 2, 4 and 6. During both
LPS-challenges serial plasma cytokines and
mHLA-DR expression were measured. Data
are expressed as median [interquartile range].
Results
In the placebo group, immunoparalysis was
illustrated by a 64% [56-74] reduction of LPSinduced TNF-a plasma concentrations during
visit 2 (p=0.03), whereas the anti-inflammatory IL-10 response was not significantly attenu-
ated (39% [2-65], p=0.15). In contrast, in the
IFN-Y group, TNF-a concentrations during
visit 2 were not significantly attenuated (28%
[1-47], p=0.09), while the IL-10 response was
significantly inhibited (54% reduction [4766], p=0.03). Compared to the placebo group,
the reduction in TNF-a response during visit
2 was significantly less pronounced in the
IFN-Y group (p=0.01). Moreover, compared
to placebo, mHLA-DR expression increased
significantly in the IFN-Y group (p=0.02).
Conclusions
We demonstrate for the first time that IFN-Y
reverses immunoparalysis in vivo in humans.
These results suggest that IFN-Y is a pro
mising treatment option to reverse sepsisinduced immunoparalysis.
s h ort oral presentati o n
The effect of spinal cord stimulation at different frequencies in experimental
painful diabetic polyneuropathy
W.A. Pluijms, S.P. Janssen,
M. van Kleef, E.A. Joosten
ischemia. Therefore we compared the effect
of both low and high frequency SCS with
SCS applied at ‘standard’ clinical frequency.
Introduction
Methods
Painful diabetic polyneuropathy (PDP)
results from an interaction between neuropathic and ischemic mechanisms. Experimental studies have shown superior efficacy
of low frequency spinal cord stimulation
(SCS) in neuropathic pain, whereas high
frequency SCS was optimal for reversal of
Animals were randomly assigned to an experimental group ( low, mid or high frequency)
or control group. Diabetes mellitus (DM)
was induced in Sprague Dawley rats by an i.p.
injection of 65 mg/kg streptozotocin. If DM
was successfully induced (blood glucose level
> 15 mmol/L), the presence of mechanical
allodynia was investigated using the von Frey
test according to the up-down method. Presence of mechanical allodynia was presumed
if the 10log (50% WT (withdrawal threshold))
decreased > 0.2 units 25 days after STZ injection compared to baseline.Three days after
SCS system implantation, SCS was performed
at low, mid or high frequency for 40’. The 50%
WT was measured before, during and after
SCS.
|
Results
DM was successfully induced in 51 of 76 animals. Mechanical allodynia was present in 26
of the 51 diabetic animals. The 50% WT significantly decreased over time in all experimental
groups. SCS induced an increase of the 50%
11
short oral presentations
WT at 15’ and 30’ in low frequency SCS and
high frequency SCS, in mid frequency SCS
only at 15’. After cessation of SCS the 50% WT
returned to preSCS values. No significant differences were found in the SCS effect size or
percentage responders between the groups.
Conclusions
SCS is equally effective at low, mid and high
frequency in experimental PDP, increasing
the 50% WT to preSTZ values in all experimental groups.
s h ort ora l presentat i o n
A PK-PD model for neuromuscular blocking agents compatible with
high-frequency monitoring
J.Th. Pinckaers, D.J. Eleveld, J.K.G. Wietasch,
M.M.R.F. Struys
Introduction
Neuromuscular blocking agents (NMBA)
are often monitored by observing the
evoked muscular response from a 0.067
Hz train-of-four stimulation pattern. This
method has poor time-resolution for rapid
changes that can occur during onset. High
frequency patterns provide better resolution but have not been studied because of
baseline instability due to potentiation. Previous publications (1,2) showed that measured twitch responses can be corrected for
potentiation effects. The method may thus
permit the use of high stimulation frequencies, this has not previously been tested. The
purpose of the study is to determine whether a PK-PD-potentiation model can predict
twitch responses from 1 Hz single-twitch
(ST) stimulation to a degree of accuracy
comparable with that from previous studies.
Methods
After IRB approval and informed consent,
we recorded 1 Hz ST responses using a TOFWatch neuromuscular monitoring device
from nine patients undergoing surgical
procedures receiving general anesthesia and
rocuronium for intubation. Twitch response
was measured for two to five minutes prerelaxation and the stimulation was stopped
when twitch response showed post-relaxation plateau or when the surgical proce-
Observed and predicted twitch responses for 9 patients receiving 1 Hz ST stimulation pattern. The PK-PDpotentiation model predicted the observation
dure completed. A PK-PD-potentiation
model was estimated using NONMEM and
model prediction accuracy estimated.
Results
The PK-PD-potentiation model predicted
the observed twitch responses with a accuracy of 2.2%. This is comparable with that from
other studies, approximately 2%-5% (3).
Conclusion
A PK-PD-potentiation model can predict
the effect of NMBAs for 1 Hz ST stimula-
tion pattern to a similar accuracy as lower
frequency patterns. The improved timeresolution achieved by this method may aid
in understanding the processes underlying
rapid onset of neuromuscular block and the
development of drugs and techniques to
further accelerate onset.Figure 1: Observed
and predicted twitch responses for 9 patients receiving 1 Hz ST stimulation pattern.
The PK-PD-potentiation model predicted
the observation to acceptable accuracy.
12
|
abstracts 2012
g r oep 1 : para l l el pres en ati o n
The effect of tapentadol on endogenous pain modulation
(descending inhibition)
Z. Mzallassi 1, M. Niesters 1, E. Hoitsma 2,
E. Sarton 1, A. Dahan 1
1
2
Diaconessenhuis, Leiden
Background
Endogenous modulation of pain is important for normal pain perception. Dysfunction of descending inhibition is associated
with various chronic pain states. The mechanism of descending inhibition is thought
to be under noradrenergic control. In this
study we tested the effect of tapentadol on
descending inhibition using the Conditioned Pain Modulation paradigm (CPM;
formerly known as Diffuse Noxious Inhibitory Control) and the Offset Analgesia paradigm (OA). Tapentadol is an opioid with 50
times less affinity for the μ-opioid receptor
than morphine and a noradrenaline reuptake inhibitor.
Methods
Descending inhibition was determined in 12
healthy volunteers and 12 diabetic patients
diagnosed with painful neuropathy. The
effect of 100 mg oral tapentadol (100 mg)
was tested in a randomized, placebo and
active comparator (50 mg oral morphine)
controlled study. CPM and OA responses
were determined before and 1 hour after
oral ingestion of the study medication.
Results
Before treatment CPM and OA responses
were detectable in healthy volunteers (P <
0.001) but not in neuropathic pain patients
(P > 0.05). In volunteers, morphine treatment reduced the magnitude of CPM; treat-
ment with tapentadol and placebo maintained the magnitude of CPM. In patients,
both treatment with morphine and tapentadol restored CPM responses compared to
placebo, with the largest CPM increase after
tapentadol treatment. No effect of treatment was observed in the OA responses in
healthy volunteers and neuropathic pain
patients.
Conclusion
In healthy volunteers, the noradrenergic
effect of tapentadol maintained CPM
responses compared to pre-treatment assessment. In patients, tapentadol restored
CPM responses more then morphine. This
indicates that an increase in noradrenaline is
able to enlarge descending inhibition.
g r oep 1 : para l l el pres en ati o n
Development of utility functions in the assessment of novel opioids on
analgesia and side effects
M.C.A. Boom, E. Olofsen, A. Dahan
Introduction
Opioids are used to induce analgesia but
come with a variety of side effects, with
respiratory depression being potentially
life-threatening. New opioids are being
developed that come with the promise of
reduced respiratory depression. We evaluated the effect of a two opioids on analgesia
(antinociception) and ventilation in healthy
male volunteers. Utility functions were developed to assess the relative difference in
behavior between the two drugs.
Methods
Using a double-blind randomized doseescalation design, healthy male volunteers
(n = 60) received either intravenous Opioid 1
or Opioid 2. In 30 subjects the effect of these
drugs on antinociception was tested (using
an electrical pain model), in the other half
ventilation. Blood samples were obtained
and a population-based pharmacokineticpharmacodynamic (PKPD) analysis was
performed to assess (1) potency differences
between Opioids 1 and 2, and (2) the existence of a possible ceiling in effects. Next,
utility of safety functions in time and concentration domains were developed to assess the probability of effect and differences
between effects (i.e. probability of analgesia
and respiratory depression).
Results
Both opioids showed dose dependent analgesic effects and respiratory depression. The
developed PKPD-models were well able to
describe the antinociception and ventilation
data. For both end-points, Opioid 1 was 15
times more potent than Opioid 2. Interestingly, Opioid 1 showed ceiling in respiratory
but not antinocipeptive effect with a ceiling
level at about 50% of baseline. The utility
functions were positive for both Opioids,
but showed an improved function for Opioid 1 (relative more antinociception than
respiratory depression).
Conclusions
In this study we successfully developed utility functions to assess the dynamic behavior
of a novel opioid relative to an existing
opioid analgesic. We conclude that utility
functions are an attractive tool in the development of new drugs and the choice of a
specific opioid in clinical practice.
13
|
groep 1
g r oep 1: pa rallel pre s en ati o n
Effects of guided-imagery on postoperative pain and recovery in
day-case surgery
S.J.M. Vreeswijk, A.A.A. Fiddelers,
D.M.N. Hoofwijk, M.A.E. Marcus, H.F. Gramke
Introduction
The incidence of acute postoperative pain
after day-case surgery is 20-40%. Surgical
fear is a known risk factor for postoperative
pain. To target this fear, complementary
treatment with guided-imagery may be
interesting. Available evidence is not conclusive, but significant effects have been
found in abdominal, gynaecological, and
orthopaedic procedures. Since there is little
evidence in day-case surgery, our study aims
to investigate the effect of guided-imagery
on acute post-operative pain, and postoperative recovery.
Methods
During a four month period patients undergoing surgery in our day-care center were
included in this study. They were asked to
complete two questionnaires: one week
preoperatively and four days postoperatively. Patients were asked to rate pain on an
11-point numeric rating scale and degree of
recovery using a subjective global recovery
score. Patients were requested to listen to
a guided-imagery audio-CD during the
week before and after surgery. For each respondent, four matched patients as control
(age, sex, type of surgery, date of surgery)
were selected from a previous study of 1.274
patients undergoing day-case surgery, who
enlisted the same questionnaires.
Results
Three hundred patients were included for
final analyses (60 patients in the CD group
compared with 240 matched control patients). Four days postoperatively 20.0% of
the patients in the CD group scored an NRS
> 4, compared to 23.4% of the patients in
the control group. Median degrees of recovery were 65% versus 60% for the CD group
and control group respectively. Differences
were not statistically significant.
Conclusion
In this study, we were not able to show a
relevant benefit of guided-imagery with
regard to postoperative pain and postoperative recovery in day-case surgery patients.
However, in a study with another design the
results could be different.
Postoperative pain scores following intraoperatively administered opioids:
A comparison between sufentanil and remifentanil
M.O. Mensink, D.S. Veldhuijzen,
H.J. Gerbershagen, C.J. Kalkman
Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht
Introduction
Intraoperatively, the potent opioids sufentanil and remifentanil are frequently used as
analgesic agents. Recent studies suggest that
paradoxically, increased pain may occur
after remifentanil administration. It remains
unclear whether this phenomenon depends
on the type of opioid used. This study aims
to compare postoperative pain after sufentanil or remifentanil administration.
Methods
Retrospectively, data of adult patients who
underwent elective surgery and had been
administered either sufentanil or remifentanil intraoperatively were extracted from
an Anesthesia Information Management
System. Primary outcome measures were
maximum pain score, length of stay, and cumulative morphine consumption recorded
on the Post Anesthesia Care Unit (PACU).
Patient data were clustered for surgical
procedure to control for intrinsic pain associated with the intervention, and for pain
intensity to identify severe cases.
Results
A cluster ‘head and neck surgery’ was
identified with an equal distribution of
intra-operative opioid administration. Of
the 4.720 patients in this group, 18% did
not report pain. For the remaining patients,
severe pain (score 7 or higher) was more
present after receiving remifentanil versus
sufentanil (23.4% versus 17.8%, respectively,
p<0.001). Median cumulative morphine
consumption was higher in the remifentanil versus the sufentanil group (42 versus
0 mcg/kg respectively, p<0.05). Length of
stay on the PACU did not differ significantly
between opioids.
Conclusions
Increased occurrence of severe postoperative pain and higher morphine use was
found after remifentanil versus sufentanil
administration. Whether this is due to overstimulation of μ-opioid receptors or due to
the ultra-short half-life of remifentanil remains to be determined in future studies.
14
|
abstracts 2012
g r oep 1: para l l el pres en ati o n
Health care consumption and chronic postsurgical pain one year
after outpatient surgery
D.M.N. Hoofwijk, A.A.A. Fiddelers,
H.F. Gramke, M.A.E. Marcus
Introduction
In the Netherlands 50-60% of all surgical
procedures are performed on an ambulatory basis. However, little is known about
the impact of these procedures on health
care consumption. This study evaluates the
amount of health care consumption in relation to the severity of chronic postsurgical
pain (CPSP) one year after the outpatient
procedure.
Methods
During a period of eighteen months, 1275
patients were included in our study. Out-
come parameters were measured using three
questionnaires; one week before the surgery,
four days after the surgery, and one year
after the surgery. Pain scores were measured
using an eleven-point numeric rating scale
(NRS); an NRS>4 was considered as moderate to severe pain. Health care consumption
was measured by asking about the number
of visits to a general practitioner, medical
specialist, emergency department, and other
health care professionals (e.g. physical therapist). Health care costs were calculated by
using guideline prices determined for the
Dutch health care system.
Results
The prevalence of moderate to severe CPSP
in our population was 14.8%. The average
number of visits to the general practitioner
was 1.36 (1.13 for patients without CPSP,
versus 2.70 for patients with moderate to severe CPSP), to a medical specialist 1.56 (1.22
versus 3.48), to the emergency department
0.15 (0.14 versus 0.20), and to other health
care professionals (5.86 versus 18.49). Average health care costs for all patients were
€540. Average health care costs for patients
without CPSP were €421, versus €1221 for
patients with moderate to severe CPSP.
This difference was statistically significant
(Mann-Whitney test, p< 0.001)
Conclusion
Our results show that patients who suffer
from moderate to severe CPSP one year
after the outpatient procedure use health
care facilities significantly more often than
patients without CPSP.
Time-course and mechanisms of immune paralysis in trauma patients;
implications for prehospital intervention
K. Timmermans, M. Kox, M. Vaneker, P.P. Pickkers, G.J. Scheffer
Introduction
Trauma patients frequently suffer from
post-injury immunological complications,
caused by a dysfunctional immune system,
e.g. sepsis and multi organ failure. In order
to treat or prevent this immune paralysis,
knowledge on the time course of immune
paralysis in vivo and the pathophysiological
mechanisms of immune paralysis is essential.
Methods
Blood was drawn from adult polytrauma
patients (n=94) admitted to the UMC St
Radboud prehospital by the helicopter
emergency medical services (HEMS), at
arrival at the emergency room (ER) and at
day 1, 3, 5, 7, 10 and 14 after trauma. Plasma
concentrations of TNFa, IL-6, IL-10, IFN∝, IL-8 and MCP-1 were determined by
luminex. Ex vivo 24h whole blood stimulations with LPS or pam3cys were performed
and produced TNFa, IL-6 and IL-10 was
measured using ELISA to determine the
level of immune paralysis. Clinical data, e.g.
Injury Severity Scores, trauma mechanism,
medication and survival were collected from
electronic patient files.
Results
Time-courses of ex vivo produced cytokines
suggest that LPS-induced IL-6 and TNFa
production is already decreased in the first
few hours after trauma and recovering from
day 5. Ex vivo IL-10 production shows an inverse pattern. Moreover, plasma IL-10 concentration at ER was 16.5-fold increased in
comparison to time point HEMS (p<0.01).
Similar, but less pronounced effects were
found for IL-8 and MCP-1. A significant correlation (p=0.03, R=0.53) was found between
ISS and IL-10 plasma concentration at timepoint ER.
Conclusions
Production of anti-inflammatory IL-10 in
the prehospital phase could play a crucial
role in the development of immune paralysis in trauma patients. Patients with a higher
ISS are more prone to produce excessive
IL-10 in this phase. Immune stimulatory
strategies applied by the HEMS could form
a potential future preventive approach.
15
|
groep 1
g roe p 1: para l l el pres en ati o n
Active preoperative screening for impaired glucose tolerance identifies novel
patients at risk for glucose derangements during surgery
S.J. Aronson, A.J.M. Verbeek, N.F. Witsen,
M. Sinnema, K. Stoecklein, C. Boer
Introduction
Patients with overweight, hypertension
and an inactive lifestyle visiting the Preoperative Screening (POS) outpatient clinic
may silently suffer from impaired glucose
tolerance (IGT) as part of the metabolic
syndrome. The silent presence of IGT might
increase the risk for inadequate perioperative glucose control and hyperglycemia. We
investigated whether active preoperative
screening for IGT in non-diabetic subjects
with cardiometabolic risks identifies novel
patients at risk for intraoperative glucose
derangement.
Methods
Non-diabetic patients with a body mass
index (BMI) > 25 kg/m2 in combination with
a systolic blood pressure (SBP) >140 mmHg
and/or diastolic blood pressure (DBP) >
90 mmHg and an inactive lifestyle were included. IGT was defined as a fasting plasma
glucose (FPG) <7.0 mmol/L and an oral glucose tolerance test (OGTT) glucose level of
7.8-11.0 mmol/L.
Results
In 29% (9/31) of the population, elevated
plasma glucose levels where detected after
OGTT. Patients with abnormal glucose
tolerance tended to show a higher BMI
(31.3±3.8 vs. 30.0±4.5 kg/m2), SBP (145±19
vs. 142±25) and DBP (88±8 vs. 85±10) than
patients with normal glucose tolerance,
respectively. In 16% (5/31) the criteria of IGT
where met, while in 13% (4/31) glucose levels
corresponded with de novo diabetes mellitus. In 9 patients with an abnormal glucose
tolerance, 4 patients had normal FPG levels
(<6.1 mmol/L), while OGTT glucose levels
were elevated.
Conclusion
A high prevalence of abnormal glucose
tolerance was found among patients with
overweight, hypertension and an inactive
lifestyle visiting the POS. While a solitary
FPG measurement did not identify all IGT
patients, the OGTT as part of the preoperative assessment should be considered for a
high-risk population. Case finding at the
POS could enable implementation of preventive interventions and improve postoperative outcome.
g roe p 1: para l l el pres en ati o n
Safety and efficacy of ARA 290 in small fiber neuropathy associated with
sarcoidosis: a pilot study
L.R. Heij 1, M. Niesters 1, M. Swartjes 1,
E. Hoitsma 2, M. Drent 3, A. Dunne 4, J. Grutters 5,
O. Vogels 5, M. Brines 4, A. Cerami 1, A. Dahan 1
2 Diaconessenhuis Leiden, Leiden
3 Universiteit Maastricht, Maastricht
4 Araim Pharmaceuticals, Ossining, USA
5 St. Antonius ziekenhuis, Nieuwegein
Introduction
ARA290 is a peptide designed to activate the
innate repair receptor that arrests injury and
initiates cytoprotection, anti-inflammation,
and healing. We studied the safety and efficacy of ARA 290 to reduce the symptoms
of small fiber neuropathy (SFN) in patients
with sarcoidosis.
Methods
Twenty two sarcoid patients having pain
consistent with SFN were enrolled in a
double blind, placebo-controlled exploratory trial consisting of three times weekly
intravenous dosing of ARA290 (2 mg; n=12)
or placebo (n=10) for 4 weeks. Inclusion criteria were a diagnosis of small fiber neuropathy and a spontaneous pain score (Brief Pain
Index; BPI) > 5. Endpoints assessed were
changes in pain and the small fiber neuropathy screening list score, quality of life
(RAND36), depressive symptoms (Inventory
of Depressive Symptomatology; IDS), and
fatigue (Fatigue Assessment Scale FAS).
Results
No safety concerns were raised by clinical or
laboratory assessments. The ARA 290 group
showed significant (p < 0.05) improvement
at week 4 in the SFNSL score compared to
placebo (Δ -11·5 + 3·04 versus Δ -2·9 + 3·34;
SEM) . Additionally, the ARA 290 group
showed a significant change from baseline
in the pain and physical functioning dimensions of the RAND36 (Δ -23·4 + 5·5 and Δ
-14·6 + 3·9 respectively). The mean BPI and
FAS scores improved equivalently in both
patient groups. No change was observed in
the IDS.
Conclusions
Repeated administration of ARA 290 appears to be safe in sarcoid patients and to
reduce SFN related symptoms, including
pain.
16
|
abstracts 2012
Intraoperative monitoring - many alarms with minor impact
F.R. de Man, S. Greuters, C. Boer, D.P. Veerman,
S.A. Loer
Introduction
Alarms are a key component of perioperative monitoring devices. Monitors are
intended to support anesthesiologists and
increase their attentiveness. Although a high
false alarm rate may lead to desensitization
and ignorance of alarms, there are no recent
studies available evaluating alarm rates during moderate risk surgery. The objective
of this study was therefore to quantify the
number of alarms and assess the value of
these alarms during moderate risk surgery.
Methods
This prospective observational study included 38 surgical procedures, where the
anesthesia working station was video taped.
During recording a concise registration was
made and time stamped alarm history was
obtained afterwards. Alarms were assessed
on technical validity and clinical relevance
based on their cause and/or effect using predetermined definitions based on literature.
Positive predictive value of an alarm was
computed as the ratio of clinical relevant
alarms versus all alarms.
Results
Overall, 1665 alarms were detected, of which
36% were hemodynamic, 61% ventilator and
3% infusion pump alarms. The alarm den-
sity per procedure was 23 alarms per hour,
while during induction of and emergence
from anesthesia there was up to one alarm
per minute. 64% of the alarms were false
and only 5% of the alarms required immediate intervention. The positive predictive
value of an alarm during induction of or
emergence from anesthesia was 0.2 and 0.11,
respectively, which was very low.
Conclusions
Our study shows that although alarms are an
essential part of perioperative monitoring,
they are frequently false with a low positive
predictive value for clinical relevance. In order to improve the positive predictive value
of alarms, the number and effectiveness of
alarms should be improved.
Perioperative use of vitamin K for reversal of vitamin K antagonists
F. Lindeboom 1, H.J. Lourens 1, R.P. van ‘t Land 2,
D.G. Snijdelaar 1, J.B. Bijker 1
1 Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede
2 Trombosedienst, Ede
Introduction
Current practice in perioperative management of vitamin K antagonists (VKAs) is
discontinuation of its use for 3-7 days. Alternatively, the VKAs can be continued and the
effects of VKAs reversed by using vitamin
K preoperatively. Possible advantage is a
shorter perioperative window in which the
patient is at risk for thromboembolic events.
However, little is known on the effectiveness
of pre-operative reversal of the effects of
VKAs with vitamin K. In the present study
we therefore addressed the question in how
many cases this technique led to too high
INR-values before surgery.
period and were administered 10 mg of vitamin K orally 30 hours before surgery. INR
was determined just before surgery; INR >
1.8 was considered too high.
Results
In the study-period, 553 patients were included. Characteristics of the cohort are
presented in table 1. In total 28 patients
(5.1%) had an INR > 1.8 on the morning of
surgery. In 3 cases surgery was canceled, in
4 cases the anesthesia technique was altered
and in 3 cases additional vitamin K or prothrombine complex was administered intra-
Methods
We conducted an observational retrospective cohort study, including all electively
planned patients in the period from January
1st to December 31st 2010 who were using
VKAs and underwent surgery requiring subtherapeutic INR-values. Patients continued
the use of VKA during the perioperative
Table 1: Characteristics of the cohort (n = 553)
venously, normalizing the INR and allowing
surgery to proceed on the same day. In 1
case, the course of action was unknown and
in the remaining 17 cases the INR was such
(1.9-2.2) that surgery was continued without
any action.
Conclusions
Continuation of VKA’s with administration
of vitamin K to reverse the effects of VKAs
in the perioperative period is an effective
method. Prospective studies to further evaluate this method are needed and currently
designed.
17
|
groep 2
Value of POC-INR in plasma transfusion decisions during intraoperative
bloodloss
A.W. Hindriks - Keegstra, L. van Wolfswinkel,
K. de Vooght
Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht
Introduction:
In patients undergoing major surgery, significant blood loss is common. Transfusion
of fresh frozen plasma and procoagulatory
drugs can be necessary to stop diffuse bleeding. As turnaround times for routine coagulation laboratory tests exceed 60 minutes,
decision making concerning plasma transfusion often can not be based on lab results.
This study compared intraoperative reliability of substantially faster near-patient coagulation monitoring to traditional laboratory
methods in bleeding surgical patients.
Methods
Twelve adult patients undergoing major
surgery were included after an anesthesiologist’s intraoperative consideration to transfuse fresh frozen plasma. One blood sample
was used to measure both i-STAT (point-ofcare) INR and PT and aPTT in the central
laboratory.Statistical analysis. Laboratory
and i-Stat INR results were compared. Association between the methods was explored
calculating Spearman’s correlation coefficient and fitting a linear regression line. A
bias analysis was performed according to
Bland and Altman.
Results
Reference laboratory INR results showed
a mean of 1.5 (range 1.1 to 2.3). I-Stat INR
measurements had a mean of 1.4 (range 1.02.7). Spearman’s rho test showed a positive
association with a correlation coefficient of
0.920 (p<0.05).The Bland and Altman plot
showed a bias of 0.125 and a standard deviation of method differences of 0.346.In two
patients (17%) fresh frozen plasma transfusion could have been prevented by a pointof-care INR guided transfusion guideline.
Database survey showed that over the last
6 years at least 21% of our centre’s plasma
transfusions could have been prevented by
a shorter turnaround time of coagulation
tests.
Conclusions
In the range of values of interest to the anesthesiologist the i-Stat device has sufficient
reliability to guide plasma transfusion decisions. Combining point-of-care measurements with more extensive lab testing is
recommended in patients in whom more
complex coagulation aberrations are suspected.
Optimalisation of fluid balance with FloTrac/Vigileo & Cheetah during
the HIPEC procedure
C.A. de Witt, J.L. van de Minkelis, F. Solinger,
D. Boerma, B. Ramshorst, P. Bruins
improve fluid demands/administration ratio during HIPEC.
St. Antonius ziekenhuis, Nieuwegein
Methods
Introduction
The HIPEC surgery consists of three
stages, i.e. a macroscopic debulking of all
intraperitoneal metastases, a hyperthermic fase (420 C) by applying warm fluids
and abdominal infusion of chemotherapy,
followed by reconstruction of bowels.
Hyperthermia&chemotherapy induces a
SIRS with increased fluid demands. Literature claims that closer monitoring of of
cardiac output and stroke volume variation
(FloTrac/Vigileo) reduces positive fluid
balance and related complications with
improved outcome. We studied whether
monitoring with FloTrac/Vigileo could also
A randomized observational study to
reduce fluid intake with 30 % in patients
undergoing a HIPEC procedure was performed. Patients were randomised between
standard monitoring (radial artery pressure
& CVD) and monitoring with Flo Trac/Vigileo and Cheetah. Cardiac output, stroke
volume and stroke volume variation(SVV),
fluid challenges/ intropics, and inflammatory response were measured.
Results
Preliminary results are presented (N=10).
Data are expressed as mean (range). The
mean age of the patients was 63.6 years (4778). Increases in cardiac output 4.61L/min
(3.93-5.28) paralleled the induced hyper-
thermia. SVV was 11.1% (4.6-14.7) during hyperthermia. All patients had increased fluid
demands: total 9.104 mL (6157-12750) vs.
9.649 mL (5515-14666) for standard and Flo
Trac, respectively (NS). All patients were
extubated < 5 hours after ICU/PACU arrival
and left the unit on the first postoperative
day. SIRS was illustrated by changes (standard vs Flo Trac resp.) in e.g., CRP 196mg/
mL ( 126-277 mg/mL) vs 101 mg/ml (71-142),
and leucocytes 7.7 x 109/L (3.7 -12.2 ) vs 8.3 x
109/L (5-14.1), 2nd postoperative day.
Conclusions
All patients had increased fluid demands after hyperthermia (compared to controls;not
shown). In all patients hyperthermia/
chemotherapy induced a SIRS reaction. No
reduction in perioperative fluid administration by improved monitoring either by FloTrac/Vigileo or Cheetah was observed.
18
|
abstracts 2012
Phenylephrine as a loading intervention for intraoperative assessment
of left-ventricular end-systolic elastance
C.A. Boly 1, K.D. Reesink 2, M.P. van den Tol 1,
E.K. Jansen 1, C. Boer 1, R.A. Bouwman 1
1 VU Medisch Centrum, Amsterdam
2 Imperial College, London, United Kingdom
Introduction
Left-ventricular end-systolic elastance (Ees),
the slope of the end-systolic pressure-volume
relation, is an index of cardiac contractility
that might be valuable for intraoperative
assessment of cardiac function. The slope of
the pressure-volume relation is frequently
determined by provoking a preload reduction by compression of the inferior vena cava
(IVC). This intervention is however highly
invasive, and not suitable in a large part of the
surgical population. This contributes to the
limited use of Ees application in perioperative care. Therefore, we investigated whether
a phenylephrine-induced afterload increase
provides an alternative loading intervention
for intraoperative assessment of Ees.
Methods
In 21 patients undergoing open abdominal
(n=7) or cardiac surgery (n=14) the Ees was
assessed from invasive and non-invasive (Nexfin, BMEYE, Amsterdam) continuous arterial
blood pressure measurements in combination
with left-ventricular volume determinations
by transoesophageal echocardiography. Preload reduction was achieved by clamping the
IVC, and afterload was increased by bolus administration of phenylephrine (100 μg). The
agreement between non-invasive and invasive
Ees and between IVC compression and phenylephrine stimulation was investigated using
Bland-Altman plots.
Results
The invasive Ees using IVC compression estimated 0.71±0.45 mmHg/ml. Bland-Altman
analysis revealed a bias of -0.030.12 mmHg/mL
(limits of agreement -0.26 - +0.20 mmHg/mL)
between Ees determinations using invasive
and non-invasive blood pressure measurements. The bias between IVC compression
or phenylephrine obtained Ees values was
-0.090.64 mmHg/mL (limits of agreement
-1.33 - +1.16 mmHg/mL). We found no intrinsic effect of phenylephrine on Ees values.
Conclusions
From these results we conclude that phenylephrine is no alternative for IVC compression
as a loading intervention for intraoperative
assessment of Ees. Our preliminary data indicate that this is not due to an intrinsic effect
of phenylephrine on Ees.
Effect of phenylephrine and norepinephrine on hemodynamics and cerebral
oxygenation during general anesthesia
M. Poterman, T. Scheeren, E.A. Mooyaart,
J. Vos, M. Struys, A.F. Kalmar
Introduction
Induction of general anesthesia often induces
unwanted hypotension which is commonly
treated with vasoactive medication, such
as phenylephrine and norepinephrine, to
restore an appropriate blood pressure. Advanced hemodynamic monitoring and cerebral tissue oxygenation monitoring are rarely
used in routine clinical practice, and therefore
hemodynamic management is mostly guided
by blood pressure. Nonetheless, basic physiology predicates that organs need flow instead
of pressure. Moreover, since the brain is the
most vulnerable organ for hypoxia, adequate
cerebral oxygenation (SctO2) should be a major point of concern in the treatment of perioperative hypotension. The aim of this study
is to evaluate the effect of the aforementioned
agents on MAP, HR, CO and SctO2.
Methods
In this double blind, randomized controlled
trial, 60 patients under general anesthesia for
ophthalmic surgery were included. MAP, HR,
CO and SctO2 were continuously recorded
during the procedure. Anesthesia was provided with remifentanil 8 ng/ml and propofol
TCI 2.5 μg/ml effect-site concentration. Normovolemia was pursued in all patients prior
to administration of vasoactive medication. If
MAP dropped below 90 mmHg, norepineph-
rine or phenylephrine were administered in a
randomized fashion.
Results
Mean(SD) age was 58(15). 26 and 28 patients
received phenylephrine or norepinephrine.
The mean(SD) values at start and 5 minutes
after administration are shown in table 1. All
variables changed significantly due to drug
administration (p<0.05). SctO2 was significantly more decreased after phenylephrine
compared to norepinephrine.
Conclusion
Both phenylephrine and norepinephrine increase MAP along with a decrease in CO and
HR. Phenylephrine decreases SctO2 significantly more compared to norepinephrine.
Table 1 Changes
of the different
variables
19
|
groep 2
High thoracic epidural anesthesia alters myocardial blood flow regulation
C.S.E. Bulte, S.A. Loer, C. Boer, R.A. Bouwman
Perfusion of the myocardium is primarily
regulated by local metabolic factors. Cardiac
sympathetic fibers play an additional modulatory role, especially during stress and exercise.
With this study, we aimed to investigate
whether cardiac sympathetic blockade by
high thoracic epidural anesthesia also influences myocardial blood flow regulation.
an epidural catheter. Myocardial contrast
echocardiography was used for quantification of myocardial blood flow by analysis
of replenishment curves obtained during
continuous microbubble infusion. Contrast
echocardiography was performed at baseline and during thoracic epidural anesthesia
and included measurements at rest, during
adenosine-induced hyperemia (endotheliumindependent vasodilation) and after sympathetic stimulation by the cold pressor test
(endothelium-dependent vasodilation). Data
are presented as mean±SD.
Methods
Results
Ten cardiovascularhealthy patients (4
women, 6 men; age 48±13 years) scheduled for
thoracic epidural anesthesia were included.
Sympathetic blockade of at least Th1 to Th6
was induced by injection of lidocaine 2% via
Resting myocardial blood flow was comparable without and with epidural anesthesia
(0.8 ± 0.2 versus 1.0 ± 0.3 ml min-1 g-1). Adenosine infusion increased myocardial blood flow
to 4.3 ± 1.1 ml min-1 g-1 during epidural anes-
Introduction
thesia, which was significantly higher than
at baseline (2.8 ± 1.0 ml min-1 g-1; P=0.0008).
This significant difference was the result of a
further increase in myocardial blood volume
during epidural anesthesia. At baseline, the
cold pressor test increased myocardial blood
flow to 1.5 ± 0.4 ml min-1 g-1, whereas no difference in flow was observed during epidural
anesthesia (also 1.0 ± 0.3 ml min-1 g-1).
Discussion
The results of this study suggest that high
thoracic epidural anesthesia alters myocardial
blood flow regulation. While the endothelium-independent vasodilator capacity of the
myocardium is augmented, the stress-induced
vasodilator response is blunted. These findings provide further insight in cardiac side
effects of high thoracic epidural anesthesia.
Changing diet composition normalizes sevoflurane-induced impaired cardiac
function in diabetic rats
C.E. van den Brom, C. Boer,
R.F.P. van den Akker, S.A. Loer, R.A. Bouwman
Introduction
The dietary balance between carbohydrates
and lipids influences sevoflurane-induced
cardioprotection in the rat heart. These findings suggest that alterations in dietary intake
may improve the sensitivity of the heart to
sevoflurane anesthesia. We explored the possible beneficial effects of lowering the amount
of saturated fatty acids on the effects of sevoflurane anesthesia on western diet-induced
diabetic hearts.
Methods
Male Wistar rats were exposed to a western
diet (WD) or control diet (CD) for 8 weeks.
A third group of WD-fed rats reversed after 4
weeks to CD for 4 consecutive weeks. After 8
weeks, rats underwent an oral glucose tolerance test to determine glucose tolerance and
echocardiography after 3x 5 min sevoflurane
(2%) exposure to determine myocardial function.
Results
Compared to controls, 8 weeks of WD feeding resulted in obesity, mild hyperglycemia,
hyperinsulinemia, hyperlipidemia, glucose
intolerance and mild hypertension (all
p<0.05). Myocardial systolic and diastolic
function were impaired as shown by decreased fractional shortening (-19.3%, p<0.05)
and prolonged E deceleration time (+19.0%,
p<0.05). Sevoflurane further impaired systolic
function in WD-fed rats (-17%, p<0.05), which
was absent in CD-fed rats (-5%, ns).Reversion
of WD to CD resulted in normalization of
WD-induced phenotype (all p<0.05), except
for blood pressure. Myocardial function
improved as shown by increased fractional
shortening (+27.1%, p<0.05) and shortened
E deceleration time (-19.7%, p<0.05) as compared to WD-fed rats. Moreover, sevofluraneinduced impaired systolic function in WD-fed
rats was restored (-2%, p<0.05).
Conclusion
Changing diet composition normalizes
sevoflurane-induced impaired myocardial
function in diet-induced diabetic rats. These
results suggest that a dietary change may
improve the effects of sevoflurane anesthesia
on myocardial function and may imply diet
modification as possible therapeutic intervention in preoperative patient optimalization in
the clinical setting.
20
|
medische geschiedenis
Verdronken kinderen
door een wonder gered
mirakelverhalen uit de periode 1300-1650
J.A.C. van den Broek , Drs.
contac t in f o r m at ie
Elkerliek Ziekenhuis Helmond
Drs. J.A.C. van den Broek
Afdeling Radiologie
Postbus 98
5700 AB Helmond
Inleiding
In dit artikel wordt een representatieve selectie uit 186 mirakels, ook wel
wonderverhalen, belicht die handelen
over verdronken kinderen in de periode 1300-1650. De teksten zijn afkomstig uit een verzameling van 1790
wonderverhalen
De karakteristieken van het
mirakelverhaal
Mirakelverhalen vermelden de identiteit van het kind, de toestand na verdrinking en de pogingen om het tot
leven te wekken. Omdat alle menselijk
handelen faalt wenden de zich ellendig
en onmachtig voelende ouders tot
God, Maria of een heilige. Zij beloven
een bedevaart met kostbare offers
indien het kind weer tot leven komt.
Sommige ouders gaan tijdens hun pelgrimage gekleed in een jeukend boetekleed, lopen blootsvoets of bijna naakt
in een dun hemd, eten geen vlees of
slechts water en brood. Elk verhaal
wordt vastgelegd in officiële, notariële
verklaringen met getuigen.
Enkele beschrijvingen van een
wonder na verdrinking
Eerst zullen, in hedendaags Nederlands, enkele beschrijvingen gegeven
worden van een kind dat na verdrinking wordt gevonden en uiteindelijk
overleeft.
Figuur 1. Een kind raakt te water
Een vrouw uit Kenen in de Betuwe
had haar huis verlaten. Toen zij thuis
kwam, vond zij haar kind op zijn
hoofd in een tobbe water staan. Zij
nam betraand het kind uit het water:
het was koud, stijf en leek dood te zijn.
Zij beloofde met dikke tranen en veel
pijn in haar hart een bedevaart en zou
bovendien het kind laten opwegen.
Een half uur later kwam het kind
bij[1].
Jan Jehsse wonende op de dijk, had
een kind van 10 jaar oud. Het kind
viel in het water en verdronk. De man
heeft zijn kind na een uur gevonden
onder een schuit. Jan en zijn vrouw
vielen huilend op hun knieën en
riepen de heilige Cunera aan. Direct
werd het kind levend (zie Figuur 1)[2].
Secundaire afwijkingen door
verdrinking
In de wonderverhalen beschrijft men
het weer tot leven komen van een kind
21
|
water gehaald is. Allereerst melden we
het gaan rondlopen met een verdronken kind op de arm of schouder: De
broer van een verdronken kind nam
hem op zijn schouders en liep er tweemaal mede om het huis heen [3].
Toen een man zijn beesten water aan
het geven was viel zijn zoontje in een
put. Hierna heeft hij het stijve en dode
kind op zijn schouders genomen en is
daarmee rond gaan lopen. Na de belofte om zijn beste koe te offeren is het
kind snel levend geworden [3].
Anderen gaan een verdronkene opwarmen en warm wrijven:
Kleine Peter viel met zijn benen
omhoog in een brouwerskuip en
verdronk. De lieden die in het brouwershuis zaten te drinken en dobbelen
trokken het kind eruit: levenloos en
stijf. Toen brachten zij het naar het
vuur en begonnen het te verwarmen,
strijken en wrijven [4].
Henrixken van anderhalf viel in een
put. Haar broer Peter zag alleen dat
het water troebel was. Toen hij tot
zijn hals in het water stond voelde hij
het kind op de grond met zijn voeten.
Men droeg het kind naar een huis waar
het meer dan een uur bij het vuur lag
[5].
Figuur 2. Een verdrinkend kind wordt gered
na een verdrinking dankzij een bedevaartsbelofte. Soms duidt men schadelijke gevolgen aan:
Een jongen kwam in een kolk terecht
en lag wel een half uur op de bodem.
Zijn vrienden trokken hem in een
bootje en riepen Maria aan. Na meer
dan vier uur sprak hij weer [1]. Toch
was hij niet ongedeerd: “Hij heeft kort
daarna bedevaart gedaan, maar was
nog zwak en slecht van verstand door
alle verschrikkingen die hij had geleden in het water.” (zie Figuur 2)
Een kind te Lent bij Nijmegen verdronk. Het kwam bij na een belofte.
De volgende dag lag het zieke kind in
bed en sloeg steeds zijn armen bloot.
De moeder was bang dat het zou
bevriezen en trok het een hemd aan.
Maar toen begon het te razen alsof het
bezeten was [1].Onduidelijk is of hier
longoedeem, hersenschade of angstreactie een rol spelen. Daarnaast valt
op dat men IN huis bevreesd is voor
bevriezing van een kind dat blijkbaar
naakt in bed ligt.
Als men schrijft dat veel water na enige
tijd uit de keel loopt, kan men zich
afvragen of hier sprake is van longoedeem: In Groningen viel een meisje tijdens het water halen in de put. Na drie
uur werd ze er uitgehaald. Ze kwam
weer tot leven na drie dagen bewusteloos te zijn geweest. En er kwam veel
water uit haar keel lopen [1].
We lezen ook over andere restverschijnselen: Een kind van een jaar was
na verdrinking koud, verstijfd en als
dood. Na het aanroepen van de hemel
komt het bij, maar blijft nog drie uur
lang blind totdat het Ave Maria klokje
geluid had [1].
Reanimatiehandelingen
na verdrinken
Interessant zijn de handelingen die
beschreven worden als iemand uit het
Opvallend is de beschrijving dat men
een verdronken kind ‘in de wind’ legt :
Corstijn, een meisje, werd na geruime
tijd levenloos uit het water gehaald.
Het doodsvocht liep haar uit mond en
neus. Men droeg haar in de wind en
wreef haar warm bij het vuur maar het
hielp niets [4].
De kleine Aleid werd na meer dan een
uur verdronken door haar vader uit de
gracht gehaald. Er liep veel water uit
haar buik. Men legde haar in de wind
[4]. Het in de wind leggen werd blijkbaar als geneeskrachtige handeling
beschouwd. Mogelijk is dit een uiting
van de similialeer: datgene wat er op
lijkt helpt tegen de kwaal. Met andere
woorden: luchtbewegingen veroorzaakt door wind leiden tot ademen.
Een andere ingreep hield in dat men
de mond van een verdronkene open
moest wrikken: Jan Scinnaert viel in
het water, dreef af naar zee en ging
kopje onder. Zijn vader haalde hem
verdronken, stijf en koud uit het wa-
22
|
ter. Een zeeman sprak: “Breek het kind
zijn mond open, dan kan het water er
uit lopen.” En de vader brak met zijn
rechter voorste vinger de mond open.
En er liepen meer dan twee stopen
water uit de buik. Maar nog voor de
vader zijn vinger uit de mond kon halen klemden de tanden zo vast dat ze
een stuk vlees uit de vinger beten. Na
een belofte door de bemanning begon
het kind te gorgelen en kwam weer
tot leven [4]. Ook bij een meisje uit
Alkmaar zat haar tong zo vast tussen
de tanden dat men met geweld haar
mond moest openbreken [1].
Volledigheidshalve volgt nog deze
aanpak:
Een twee jaar oud meisje was dood uit
een sloot gehaald. De ouders hielden
het kind met het hoofd naar onder, opdat het water uit haar hoofd zou lopen
(zie Figuur 3) [1].
Zaken waaruit de leek afleidt dat
een kind dood is.
Om overtuigd te zijn van dood door
verdrinking gaat men uit van drie citeria: de tijdsduur van het onderwater
zijn, uitwendige tekenen van het lichaam zoals blauwzwarte verkleuring,
afkoeling en stijfheid en het feit dat
veel water, doodsvocht genoemd, uit
mond of buik loopt.
Voor een geloofwaardige indruk
moeten de feiten ontegenzeggelijk
aangeven dat de patiënt verdronken is:
Kleine Claas woonachtig te Waalwijk,
geraakte te water in een gracht. Pas na
drie uur, toen het water alweer helder
geworden was en het slib gezonken,
werd het kind boven water gehaald
[4].
Willem, zoon van Gerrit en Liesbet,
werd na ruim een uur van de bodem
van de gracht gehaald. Hij lag koud,
stijf en zwart als houtskool op een
tafel. Het water liep uit de buik en het
bloed stroomde uit de mond zoals bij
hen bij wie het doodzweet uitbreekt,
het hart breekt en het lichaam sterft
(zie Figuur 4) [4].
Beschouwing
Het zal van alle tijden zijn dat een kind
na een langdurige verdrinking waarbij
men uitging van het overlijden toch
herstelde. Onze huidige literatuur
toont dat een verblijf onder water van
meer dan 10 minuten met een slechte
Figuur 3. Ook in 1900 laat men na een verdrinking nog de longen leeglopen
kans op overleving gepaard gaat [6].
Deze tijdsgrens ligt in koel water op
20 minuten en voor ijskoud water
geldt een limiet van 66 minuten [7].
Kinderen zullen dankzij hun geringe
massa snel afkoelen. Kijkend naar deze
gegevens zullen de grenzen bij verhalen uit het verleden bepaald zijn. Een
verdrinking na urenlange onderdompeling moet derhalve een subjectieve
waarneming geweest zijn. De mirakelschrijvers zullen het zo opgeschreven
hebben om het effect van de wonderen
beter uit te laten komen.
Hoewel uit de mirakelverhalen een
groot aantal verdrinkingsgevallen
verzameld is moet dit wel in het juiste
perspectief bezien worden. We praten
over 186 wonderen in een tijdsbestek
van 350 jaar. Daarmee praten we ruwweg over 1-1,5 ‘gered’ kind per 2 jaar
voor heel toenmalig Nederland. Het
moge duidelijk zijn dat dit zeker
niet de enige gevallen zullen zijn geweest. Toch zal het door een wonder
overleven van een verdrinking maar
zeldzaam zijn voorgekomen. Het
tegendeel, de dood, zal in ons waterrijke land vele malen vaker de realiteit
geweest zijn. Dat grote blijdschap en
opluchting optreedt als een kind niet
blijkt te zijn overleden na een verdrinking en dat men zijn dankbaarheid
23
|
r e fe r e n t i e s
1. Lukkenaer P., Mirakelboeck Onser
Liever Vrouwen tAmersfoert 1444-1545.
Uitgave “Het Onze Lieve Vrouwe Gilde”,
Amersfoort, 1946 wonderen nr. 237 / nr.
353 / nr. 336 / nr. 272 / nr. 360 / nr. 486 / nr.
513.
2. Combrink J., Dat leven van KUNERA.
1398–1515 Uitg. Historische Vereniging
Oudheidkamer, Rhenen, 1988.
3. Visser J., It Boalserter mirakelboek
fan Us Leaf Frouwe fan Sawnwalden.
Folkskundich Jierboek I Frysk Akademy
Ljouwert 1966 7-28. Bolsward wonder
nr.5 / nr. 77 / nr. 91.
4. Hens H., Mirakelen van Onze Lieve
Vrouw te ’s-Hertogenbosch 1381-1603.
Stichting Zuidelijk Historisch Contact,
Tilburg, 1978. ‘s-Hertogenbosch wonder
nr. 22 / nr. 50 / nr. 205 / nr. 275 / nr. 331 / nr.
346.
5. Juten G.C.A., Het H.Sacrament van
mirakelen te Niervaert [Klundert],
Taxandria, tijdschrift voor noordbrabantsche geschiedenis en volkskunde,
1918 p 211-213.
Figuur 4. Moeder met overleden kind
door een bedevaart toont zal geen verbazing wekken.
Interessant is dat deze door leken opgeschreven verhalen een inkijkje geven
in de methoden die de gewone man bij
verdrinking toepaste. Zo neemt men een
verdronken kind op de schouders en gaat
ermee rondlopen. Evengoed kan het zijn
dat men het kind bij het vuur legt en probeert bij te laten komen door het warm te
strijken en te wrijven.
Dan zijn er twee handelingen die op een
combinatie van magie en symboliek berusten. Bij de ene legt men een verdronkene ‘in de wind’. Hiermee krijgen nieuwe
levensgeesten als het ware toegang tot
de ‘dode’. Bij de andere ‘breekt men de
mond open’. Dit gebruik is niet uniek
voor verdrinking. In mirakelverhalen
over wiegendood of dood na hevig hoesten komen we dit ook tegen en gebruikt
men hiervoor zelfs een echte sleutel [8].
Tot slot benut een echtpaar het idee dat
men water gewoon uit het kind laat lopen
door het ondersteboven te houden.
6. Quan L., Pediatric submersions: prehospital predictors of outcome, Pediatrics.
1992 Dec; 90(6):909-13.
7. Stewart C., Pediatric submersion injuries,
new definitions and protocols, Pediatric
emergency medicine practice, april 2006
vol 3 nr 4 pag 7.
8. Oosterbaan D.P., Kroniek van de Nieuwe
Kerk te Delft. Bouwstoffen voor de
geschiedenis van het Bisdom Haarlem 65
(1958) 2-336] wonder 1456.
Overige verdrinkingswonderen zijn te
vinden in:
# Alberts W. Jappe, De verering van SintEusebius te Arnhem. Arch. v.d. Gesch.
v.d. Kath. kerk in Nederland 4 (1962)
1-9.
# Onbekend, Onze Lieve Vrouw van
Ommel onder Asten. Wonderen door de
voorspraak van O. L. Vrouw van Ommel
geschied. Uitg. W.Bergmans, Tilburg,
1889.
# Heel P. Dalm. Van, De "Miraculen van
Onser vrouwen en vanden Heiligen
Cruce" te Delft, Ons geestelijk erf 5(1931)
217-244.
|
24
casuïstiek
1 Arts-assistent intensive care, afdeling
interne geneeskunde
2 Afdeling anesthesiologie
3 Afdeling intensive care
4 Afdeling interne geneeskunde
5 Afdeling chirurgie
6 Afdeling neurologie, Sint Franciscus
Gasthuis Rotterdam
con tac t in f o r m at ie
Sint Franciscus Gasthuis Rotterdam
Serge J.C. Verbrugge
afdeling anesthesiologie/intensive care
Kleiweg 500
3045 PM Rotterdam
Email [email protected]
Er zijn geen bronnen van financiële
ondersteuning
Vetemboliesyndroom
na een totale knie
arthroplastiek
H. van Bergeijk 1
C. van Velzen 2
M. de Quelerij 2
M. Doornaar 2, 3
J. van der Klooster 3, 4
P.W. de Feiter 3, 5
T. den Heijer 6
S.J.C. Verbrugge 2, 3
summary We describe a patient that underwent an elective total knee arthroplasty under spinal
anaesthesia with bupivacain. After ultrasound guided femoral block with ropivacain the patient was
intubated because of a drop in consciousness (EMV score 3). Ropivacain toxicity, midazolam overdose,
opiate overdose, central anticholinergic syndrome and thiamine and cortisone deficiency were considered and treated subsequently without success. Meningitis was considered unlikely. A CT scan showed
no intracerebral abnormalities and an EEG showed the pattern of diffuse encephalopathy. Laboratory
investigations showed no cause for the encephalopathy. Due to the lack of a diagnosis after elaborate
investigations and the development of Acute Respiratory Distress Syndrome with a thrombopenia and
a high C reactive protein with negative bacterial cultures the diagnosis fat embolism syndrome was
considered and methylprednisolon therapy was started. Further examinations revealed no petechia,
retinal fat emboli, patent foramen ovale or right-to-left shunt..On day 8 the EMV scores improved and
the patient was extubated on day 10 postoperatively.
The fat embolism syndrome is a diagnosis per exclusionem and should be considered in patients after
trauma, orthopaedic procedures and rarely in non-traumatic patients with low EMV scores also if there
are no signs of petechia or cardiac right to left shunt. In this case we discuss the diagnostic criteria, the
differential diagnosis, the pathology, the pathogenesis, the clinical imaging and the therapeutic considerations of fat embolism syndrome and we illustrate the potential beneficial course of the syndrome.
samenvatting We beschrijven een patiënte die een electieve totale knie arthroplastiek onderging
onder spinaal anesthesie met bupivacaïne. Na een echo-geleid femoraal blok met ropivacaïine werd de
patiënte geïntubeerd vanwege een bewustzijnsdaling (EMV score 3). Ropivacaïne intoxicatie, midazolam overdosering, opiaat overdosering, centraal anticholinerg syndrome en thiamine en cortison deficiëntie werden overwogen en vervolgens behandeld zonder succes. Meningitis werd onwaarschijnlijk
geacht. Een CT scan toonde geen intracerebrale afwijkingen en een EEG toonde het beeld van een metabole encephalopathie. Laboratorium onderzoek gaf geen verklaring voor een metabole encephalopathie. Bij uitblijven van een diagnose na uitvoerig aanvullend onderzoek en het ontwikkelen van Acute
Respiratory Distress Syndrome (ARDS) met een trombocytopenie en een hoog C-reactive proteïne
gehalte met negatieve kweken werd de werkdiagnose vetemboliesyndroom aangehouden en gestart
met methylprednisolon therapie. Bij verder onderzoek werden geen petechiën, geen retinale vetembolieën, en geen patent foramen ovale of rechts-links shunt gevonden. Op dag 8 verbeterde de EMV scores
en patiënte kon op dag 10 gedetubeerd worden.
Het vetemboliesyndroom is een diagnose per exclusionem en dient overwogen te worden bij patiënten
na trauma, orthopedische ingrepen en in zeldzame gevallen bij niet-trauma patiënten die een gedaalde
EMV score hebben, ook bij het ontbreken van petechiën en een cardiale rechts-links shunt. In deze casus bespreken we de diagnostische criteria, de differentiaal diagnose, de pathologie, de pathogenese, de
klinische beeldvorming en de therapeutische overwegingen bij het vet embolie syndroom en illustreren
we het potentieel gunstige beloop.
25
|
Tabel 1. Risicofactoren voor het vetemboliesyndroom.
Algemeen
Inleiding
Het vetemboliesyndroom (VES) blijkt
sinds de eerste beschrijving eind 19e
eeuw een moeilijk te diagnostiseren
ziektebeeld [1]. VES is met name geassocieerd met fracturen van de lange
pijpbeenderen en bekkenfracturen en
met orthopedische chirurgie [2]. Het
kan echter ook optreden bij niet-traumatische beelden zoals pancreatitis,
sikkelcel anemie, liposuctie en decompressieziekte [3]. Klinisch zijn verschillende beelden beschreven, variërend
van fulminante pulmonale en systemische embolisatie met cardiaal falen
tot een milder beloop met de klassieke
triade van hypoxie, neurologische verschijnselen en petechiën [4]. Wel kan
gesteld worden dat VES doorgaans
een diagnose per exclusionem is. Wij
beschrijven een casus waarbij sprake
is van een onbegrepen EMV-daling na
een electieve totale knie arthroplastiek.
Casus
Een 73-jarige vrouw van Marokkaanse
afkomst met een voorgeschiedenis
van urolithiasis, cholecystectomie,
hypertensie, adipositas (lengte 160cm,
gewicht 94kg) en gonartrose onderging een electieve totale knie arthroplastiek rechts. Onder midazolam
premedicatie 7,5 mg per os kreeg zij
spinaal anesthesie met 16,5 mg bupivacaine 0,5% op hoogte L2-L3 waarbij
heldere liquor werd verkregen. Na
positionering op de operatietafel werd
gedurende de ingreep 79 minuten een
bloedleegte band om het rechterbeen
aangelegd. Het peroperatief beloop
was hemodynamisch, respiratoir en
neurologisch ongecompliceerd.
Ook bij aankomst op de recovery 1 uur
en 38 minuten na spinaal anesthesie
is patiënte neurologisch hemodynamisch en respiratoir stabiel. Na 45
minuten wordt ongecompliceerd met
200 mg Ropivacaïne 1% ECHO geleid
een femoraal blok geplaatst. Er zijn
met name geen convulsies of cardiale
ritmestoornissen waargenomen. Tien
minuten hierna krijgt patiënte een
acute bewustzijnsdaling (E1M1V1) met
aanwezige pupilreacties. Op flumazenil 0.9 mg lijkt zij aanvankelijk te
reageren (E4M5V2). Het bloedglucose
was op dat moment 10,2 mmol/l. Kort
hierop daalt het bewustzijn wederom
Mannelijk geslacht
Leeftijd 10-39 jaar
Hypovolemie
Matige cardiale/pulmonale conditie
Trauma gerelateerd
Operatie gerelateerd
Multipele fracturen
Bilaterale femur fracturen
Femur schacht fractuur
Onderste extremiteit
fracturen
Traumatische fracturen Bijkomend Lung-Injury
Geboorde fixatie van
prothese
Gewrichts repositie na
femur fractuur
Bilaterale procedure
Gewrichtsplastiek met
prothese
naar een EMV-score van 3 en is er geen
reactie op flumazenil meer waarneembaar. In verband met de persisterende
EMV-score van 3 wordt patiënte geïntubeerd. Een CT-scan van de hersenen
laat geen afwijkingen zien, met name
geen aanwijzingen voor ischemie of
een bloeding; een CT-angiografie laat
geen aanwijzingen zien voor een basilaris trombose. Een bloedgas, afgenomen 10 minuten na de event, toont een
normaal pCO2 .
Op de Intensive Care wordt een EEG
verricht waarbij er geen aanwijzingen
zijn voor epileptiforme activiteit. Wel
wordt het beeld gezien van een diffuse
encephalopathie, niet verder richting
gevend aan de oorzaak van het neurologiscg beeld. Een bolus IntralipidR
20% 100ml als behandeling voor mogelijke systemische toxiciteit van Ropivacaine heeft geen resultaat [5].
Een meningitis wordt nog overwogen,
echter de liquor aangeprikt bij spinaal
anesthesie was helder en het zeer acute
begin is atypisch voor een meningitis.
Bovendien wordt zij op dat moment
adequaat antibiotisch ingedekt voor
een meningitis (cefotaxim 4 maal
daags 1 gram i.v. bij selectieve orale
en darmdecontaminatie). Er waren
geen metabole afwijkingen. Thiamine,
hydrocortison alsook naloxone en
fysostigmine werden gegeven zonder
resultaat.
Bij het uitblijven van een diagnose na
uitvoerig aanvullend onderzoek wordt
de werkdiagnose vetemboliesyndroom (VES) aangehouden en wordt
gestart met methylprednisolon 1 gram
intraveneus gedurende 3 dagen [6].
Op zoek naar aanwijzingen voor VES
worden geen retinale vetembolieën
gezien [7] en er wordt geen open
foramen ovale of rechts-links shunt
waargenomen [8]. Cardiale enzymen
waren negatief. Er wordt nog overwogen om een broncho-alveolaire lavage
te verrichten om daarin vetdeeltjes
aan te tonen. Echter gezien de recente
gift van Intralipid, een verslechterde
pulmonale toestand en de onbekende
sensitiviteit en specificiteit van deze
procedure werd besloten hiervan af te
zien [9,10]. In de dagen die volgde op
de Intensive Care behield patiënte lage
EMV-scores (E1M1Vt tot E2M3Vt) en
ontwikkelde zij een acute respiratory
distress syndrome (ARDS) [11] en
trombocytopenie (77 x 109/l) en anemie (Hb 5,5 mmol/l) [12]. Haar C-reactive protein steeg tot 177 mg/l zonder
tekenen van infectie. Een CT-hersenen
werd herhaald waarop wederom geen
afwijkingen werden gezien.
Vanaf dag 8 op de Intensive Care trad
een sterke verbetering op van het
neurologisch beeld tot een maximale
EMV score en na ontwatering kon patiënte worden gedetubeerd op dag 10.
Aangezien patiënt nu van de invasieve
beademing was geraakt kon er een
MRI-scan plaatsvinden. Deze liet geen
afwijkingen zien.
Patiënte werd na een verblijf van 2
weken op de afdeling neurologie overgeplaatst naar een revalidatiekliniek
voor verdere behandeling.
Samenvattend was er sprake van een
onverklaarbare EMV-daling na het
plaatsen van een totale knieprothese
waarbij als werkdiagnose per exclusionem de diagnose ‘vetemboliesyndroom’ werd aangehouden.
Discussie
Het is belangrijk vetembolisatie, het
mechanisch vastlopen van circulerende vetdeeltjes in de bloedvaten, te
onderscheiden van VES, een ernstige
manifestatie van vetembolisatie die
meerdere orgaansystemen kan bedreigen en potentieel dodelijk kan
verlopen. Er zijn diverse risicofactoren
beschreven voor het ontwikkelen van
VES (zie Tabel 1). De klassieke VES
26
|
Tabel 2. Presentatie VES in verschillende orgaansystemen
Pulmonaal
Hypoxie
Pulmonale hypertensie
ARDS
Vetpartikels BAL
Centraal zenuwstelsel
Verminderd bewustzijn tot coma
Renaal
Oligurie / Anurie
Cardiaal
Myocardinfarct
Ogen
Bloedingen, vetemboliëen
Huid
Petechiëen
Bloed
Trombopenie, anemie
Tabel 3. Oorzaken diffuse metabole encephalopathie.
Sepsis
Hepatisch
Uremisch
Hyponatriëmie
Hypernatriëmie
Hypoglycemie
Hypoxie
Thiamine deficiëntie
Post-Transplantatie
Medicamenten
triade omvat hypoxemie, neurologische symptomen en petechiën maar er
is geen consensus over het stellen van
de diagnose [13]. Mede hierdoor is ook
de incidentie van intraoperatieve VES
onbekend. VES manifesteert zich initieel met name in de longen (75% van de
patiënten) en de hersenen (86% van de
patiënten) maar kan zich manifesteren
in diverse andere orgaan systemen
(zie Tabel 2). Met uitzondering van
petechiën [14] in het gelaat, de nek, de
conjunctivae en op de romp die slechts
aanwezig zijn in 20-50% van de gevallen, zijn er geen pathognomonische
tekenen, specifiek bevestigende tests
of universele criteria voor VES [11].
De diagnose VES berust dan ook op
een combinatie van klinische en laboratoriumbevindingen in combinatie
met beeldvormende technieken en het
uitsluiten van andere potentiële diagnoses[15]. De differentiaal diagnose
van VES omvat cardiorespiratoire en
neurologische dysfunctie waaronder
myocardinfarct, cardiogene shock,
sepsis, longembolie, cerebrovasculair
accident of metabole encephalopathie
(zie Tabel 3). Het EEG liet bij onze
patiënte een diffuse encephalopathie
zien, de oorzaak hiervan kan divers
zijn. Ook bij een VES ziet men op het
EEG vertraging van hersenactiviteit
passend bij een diffuse encephalopathie [16]. Een andere oorzaak voor een
diffuse encephalopathie op het EEG
is een status na hypoxie maar meestal
gaat het echter om een metabole
oorzaak (zie Tabel 3). Onze patiënte
had geen bloeddrukdaling tijdens of
na de operatie en metabole oorzaken
werden via laboratorium onderzoek
uitgesloten.
Het ontstaan van het coma 10 minuten
na het femoraal blok deed een relatie
met ropivacaïne toediening vermoeden. Echter, patiënte vertoonde met
name geen epileptische activiteit of
cardiale ritmestoornissen en toediening van intralipid had geen effect
[5] waarmee ropivacaïne toxiciteit
lijkt uitgesloten. Bij onze patiënte
traden symptomen van VES op 2 uur
na release van de bloedleegteband
hetgeen niet direct past bij de diagnose VES aangezien VES zich normaal
gesproken 24-72 uur na een oorzakelijke event manifesteert [13]. Echter
subacute en late vormen van VES zijn
beschreven [17, 18].
Om de diagnose VES aannemelijk te
maken zijn de meest gebruikte criteria
die door Gurd en Wilson opgesteld
zijn met modificaties door Lindeque
en Schonfeld (zie Tabel 4) [6, 19, 20].
Onze patiënte had klinisch bewijs voor
een VES op basis van alle opgestelde
criteria. Verder doen het beloop en het
volledig herstel ons denken dat het
hier daadwerkelijk een VES betrof.
Als pathofysiologisch mechanisme
voor het ontstaan van VES bestaan
zowel een mechanische als een biochemische hypothese. De mechanische
hypothese postuleert de release van
vetdeeltjes uit het beenmerg door een
gestegen intramedullaire druk of via
gescheurde veneuze sinusoïden welke
vervolgens leiden tot obstructie van
kleine pulmonale en systemische vaten
met orgaandysfunctie tot gevolg [21].
VES is ook aangetoond bij patiënten
zonder echografisch bewezen rechtslinks shunt of patent foramen ovale,
zoals bij onze patiënte het geval was
[22]. Als mechanisme wordt gesuggereerd dat door een acute stijging
van de cardiale rechts druk vetdeeltjes
door de pulmonale capillairen in de
systemische circulatie terecht kunnen
komen. Ook is passage van vetdeeltjes
door een pulmonaire-bronchiale shunt
gesuggereerd [17].
De biochemische hypothese van VES
kan worden verdeeld in een toxisch
en een obstructief model. Het toxisch
model beschrijft een chemische
omzetting van reeds in de circulatie
aanwezige vetdeeltjes door lipoproteïne lipase in vrije vetzuren waarbij
toxische metabolieten ontstaan die de
pneumocyten en de endotheliale cellen van de long beschadigen [23]. Dit
leidt tot een toename van de pulmonale permeabiliteit waardoor een ARDS
beeld kan ontstaan. Het obstructieve
model suggereert mediator release
vanaf een fractuur die vervolgens een
release van vetdeeltjes veroorzaakt
elders in het lichaam met een inflammatoire cascade tot gevolg [24]. De
aanwezigheid van een tourniquet zoals
bij onze patiënte voorkomt VES niet
maar het kan wel het tijdsbeloop en
de vasodilatatoire consequenties van
cementering veranderen [25].
Zoals gezegd zijn er geen specifiek
bevestigende diagnostische tests voor
VES. Op respiratoir gebied is zoals bij
onze patiënte het beeld van ARDS of
acute lung injury (ALI) met lage PaO2/
FiO2 verhoudingen passend bij VES.
Seriële X-thoraxen en arteriële bloedgassen worden gebruikt om het ontstaan en het beloop van ARDS in VES
patiënten te observeren [18]. Pulmonale high resolution CT afwijkingen
passend bij VES zijn ground-glass verdichtingen bij parenchymale betrokkenheid, kleine nodulaire verdichtingen ter plaatse van de interlobulaire
septa en fissuren en ook interlobulaire
septale verdichtingen. Bij VES in een
vergevorderd stadium zijn bilaterale
consolidaties zichtbaar die ook op de
X thorax waarneembaar zijn [24]. De
aanwezigheid van meer dan 30 procent
macrofagen met vetemulsie bij cyto-
27
|
Tabel 4. Gurd en Schonfeld criteria voor VES
Gurd criteria voor VES [17]
Major criteria
Petechiëen
(1 nodig voor diagnose)
Respiratoire insufficiëntie
Cerebrale stoornis
Minor criteria
Tachycardie > 120/min
(4 criteria nodig voor diagnose)
Koorts > 39,4 oC
Retinale vetemboliëen of petechiëen
Geelzucht
Anurie of oligo-urie
Trombopenie
Anemie
Hoge erythrocyten sedimentatie
Vet macroglobulinemie
Schonfeld criteria voor VES: cumulatieve score > 5 nodig voor diagnose [18]
Petechiëen
5
Veranderingen op een X thorax
4
Hypoxie
3
Koorts
1
Tachycardie
1
Tachypneu
1
Verwardheid
1
logisch onderzoek na een bronchoalveolair lavage is suggestief voor VES
maar de test is niet specifiek en gezien
de recente toediening van intralipid is
in ons geval van deze procedure afgezien [9, 10]. Verhoogd serum lipase is
een late, niet specifieke marker voor
VES [18].
Patiënten met VES kunnen een trombocytopenie en een anemie ontwikkelen. Onze patiënte ontwikkelde
een trombopenie tot 77 x 109/l en een
anemie tot 5,5 mmol/l [12].
Een CT scan van de hersenen kan
hersenoedeem laten zien en multipele
gebieden met hemorragische infarcering maar een CT is vaak weinig
specifiek [26]. Wel is een CT scan behulpzaam bij het uitsluiten van andere
intracraniele pathologie [24]. Een MRI
scan van de hersenen is sensitiever in
het aantonen van afwijkingen [27]. De
uitgebreidheid van de afwijkingen op
een MRI correleert met de ernst van
de daling in de EMV score [3]. Een
MRI toont verspreide hyperintense
puntvormige leasies die zich met
name concentreren in witte stof en de
subcorticale grijze stof in T2-gewogen
axiale beelden en een zogenoemd sterrenveld patroon op diffusie gewogen
beelden [14, 24]. Echter, MRI veranderingen in de acute fase kunnen binnen
drie weken verdwenen zijn en deze
verbeteringen op de MRI lopen ook
parallel met verbeteringen van de neurologische symptomen [24]. Gezien de
beademing bestond in ons ziekenhuis
niet de mogelijkheid een MRI scan van
de hersenen te verrichten in de acute
fase. Een later verrichte MRI scan
toonde geen afwijkingen meer.
Er is geen bewezen therapie voor VES
en de behandeling is met name ondersteunend. Een adequate perfusie moet
worden bewerkstelligd en de patiënt
met respiratoire insufficiëntie moet
worden beademd [28].De rol van steroïden in VES is niet goed onderzocht
mede gezien de lage incidentie van
VES. Er zijn aanwijzingen voor een
reductie van vetembolieën door steroïden bij patiënten met fracturen aan de
onderste extremiteit ten opzichte van
placebo behandelde patiënten [20].
Bovendien is van methyl-prednisolon
in hoge dosering effect aangetoond op
het klinisch beloop van VES [29]. Van
steroïden wordt aangenomen dat ze de
vorming van vrije vetzuren verminderen, cellulaire membramen stabiliseren
en leucocytenaggregatie verminderen.
Mede hierom en vanwege het gebruik
van selectieve darm decontaminatie
op onze intensive care werd besloten
patiënte met hoge dosering methylprednisolon te behandelen gedurende
3 dagen. Hierbij traden geen infectieuze complicaties op. In geval van fracturen van de lange pijpbeenderen kan
vroege fixatie de incidentie van VES
verminderen [30].
De recent in de literatuur beschreven
mortaliteit van VES is lager dan 10%
en de lange termijn morbiditeit treedt
op door neurologische dysfunctie [15].
Onze patiënte is met neurologische
restverschijnselen ontslagen naar een
revalidatie kliniek ter ondersteuning
van verdere verbetering van het neurologische beeld.
Concluderend is VES een moeilijk te
diagnostiseren ziektebeeld, het kan
zich manifesteren in diverse orgaansystemen (zie Tabel 2) en er bestaan
geen pathognomonische tekenen
of specifiek bevestigende tests voor
VES. De diagnose VES berust dan ook
op een combinatie van klinische en
laboratoriumbevindingen, het uitsluiten van andere potentiële diagnoses,
en toetsing aan opgestelde criteria
in combinatie met beeldvormende
technieken. VES kan optreden bij patiënten die geen cardiale rechts-links
shunt hebben en bij neurologische
verschijnselen kan beeldvormend
radiologisch onderzoek negatief zijn.
De behandeling van VES is ondersteunend. Mogelijk hebben steroïden
in hoge dosering een gunstig effect
op het beloop van VES. De recent in
de literatuur beschreven mortaliteit
is lager dan 10 procent en volledig
neurologisch herstel kan optreden
ondanks langdurig verlaagde EMV
scores. In de differentiaal diagnose
van een onverklaarde EMV daling
bij grote orthopedische ingrepen en
traumatische fracturen dient daarom
altijd een acuut vetemboliesyndroom
te worden overwogen.
28
|
re f e renties
1. Von Bergmann E. Ein fall todlicher
fettembolie. Berl Klein Wchenschr
1873; 10: 385.
2. Johnson M.J., Lucas G.L. Fat embolism syndrome. Orthopedics 1996; 19:
41-50.
3. Shaikh N., Parchani A., Bhat V.,
Kattren M.A. Indian J Crit Care Med
2008; 12: 32-36.
4. Mellor A., Soni N. Fat embolism.
Anaesthesia 2001; 56: 145-154.
5. Ter Horst M., Tjiang G.C.H., Luitwieler R.L., van Velzen C., Stolker
R.J., de Quelerij M. Tegengif voor
intoxicatie door locale anesthetica.
Nieuwe toepassing van vetemulsie
voor intraveneuze toediening. Ned
Tijdschr Geneeskunde 2010; 154:
A1302.
6. Lindeque B.G., Schoeman H.S., Dommisse G.F., Boeyens M.C., Vlok A.L.
Fat embolism and the fat embolism
syndrome. A double-blind therapeutic study. J Bone Joint Surg Br 1987;
69: 128-132.
7. Schott M., Thürmer G., Jantzen J.P.
Unclear altered mental state and
respiratory insufficiency following
multiple injuries: fat embolism syndrome. Anaesthetist 2008: 57: 53-56.
8. Rodriguez R.A., Sinclair B., Weatherdon D., Letts M. Patent foramen
ovale and brain microembolization
during scoliosis surgery in adolescents. Spine 2001; 26: 1719-1721.
9. Chastre J., Fagon J.Y., Soler P.,
Fichelle A., Dombret M.C., Huten
D., Hance A.J., Gibert C. Bronchoalveolar lavage for diagnosis of fat embolism syndrome in trauma patients.
Ann Intern Med 1990 ; 113 : 583-585.
10. Karagiorga G., Nakos G., Galiatsou
E., Lekka M.E. Biochemical parameters of bronchoalveolar lavage fluid
in fat embolism. Intensive Care Med
2006; 32: 116-123.
11. King M.B., Harmon K.R. Unusual
forms of pulmonary embolism. Clin
Chest Med 1994; 15: 561-580.
12. Jenkins K., Chung F., Wennberg R.,
Etchells E.E., Davey R. Fat embolism
syndrome and elective knee arthroplasty. Can J Anaesth 2001; 49: 19-24.
13. Carr JB, Hansen ST. Fulminant fat
embolism. Orthopedics 1990; 13: 258261.
14 Liu H.K., Chen W.C. Fat embolism
Syndrome. N Eng J Med 2011; 364(18):
1761.
15. Taviloglu K., Yanar H. Fat embolism
syndrome. Surg Today 2007; 37: 5-8.
16. Enge S. EEG examinations in fat
embolism. Electroencephalogr Clin
Neurophysiol. 1970 Mar; 28: 326.
17. Capan L.M., Miller S.M., Patel K.P.
Fat embolism. Anesthesiol Clin
North America 1993; 11: 25-54.
18. Glazer J.L. Onion D.K. Fate embolism syndrome in a surgical patient.
J Am Board Fam Med 2001; 14(4):
310-313.
19. Gurd A.R., Wilson R.I. The fat embolism syndrome. J Bone Joint Surg Br
1974; 56: 408-416.
20. Schonfeld S.A., Ploysongsang Y.,
DiLisio R., Crissman J.D., Miller E.,
Hammerschmidt D.E., Jacob H.S.
Fat embolism prophylaxis with
corticosteroids. A prospective study
in high-risk patients. Ann Intern Med
1983; 99: 438-443.
21. Gauss H. The pathology of fat embolism. Arch Surg 1924; 9: 593-605.
22. Nijsten M.W., Hamer J.P., ten Duis
H.J., Posma J.L. Fat embolism and
patent foramen ovale. Lancet 1989;
1(8649): 1271.
23. Lehmann E.P., Moore R.M. Fat
embolism including experimental
production without trauma. Arch
Surg 1927; 14: 621-662.
24. de Feiter P.W. van Hooft M.A.A.
Beets-Tan R.G. Brink P. Fat embolism
syndrome: Yes or No? J Trauma 2007;
63: 429-431.
25. Enneking F.K. Cardiac arrest during
total knee replacement using a longstem prosthesis. J Clin Anaesthesia
1995; 7: 253-263.
26. Meeke R.I., Fitzpatrick G.J., Phelan
D.M. Cerebral oedema and the fat
embolism syndrome. Intensive Care
Med 1987; 13: 291-292.
27. Satoh H., Kurisu K., Ohtani M.,
Arita K., Okabayashi S., Nakahara
T., Migita K., Iida K., Kuroki K.,
Ohbayashi N. Cerebral fat embolism
studied by magnetic resonance imaging, transcranial Doppler sonography, and single photon emission
computed tomography: case report. J
Trauma 1997; 43: 345-348.
28. Habashi N.M., Andrews P.L., Scalea
T.M. Therapeutic aspects of fat embolism syndrome. Injury 2006; 37(4):
S68-73.
29. Babalis G.A., Yiannakopoulos C.K.,
Karliaftis K., Antonogiannakis E. Prevention of posttraumatic hypoxaemia
in isolated lower limb long bone
fractures with a minimal prophylactic
dose of corticosteroids. Injury 2004;
35: 309-317.
30. White T., Petrisor B.A., Bhandari M.
Prevention of fat embolism syndrome
Injury 2006; 37(4): S59-67.

abstracts 2012 - Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Transcription

Similar documents

Sparender bestraling van de axilla?

Cubital tunnel

November - December 2009

abstracts 2015 - Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Abstracts Najaarsvergadering 6 november 2009

Dit PDF bestand downloaden

Abstract - Maastricht University Research Portal

W NEWSFLASH nr°17 HOSPITHERA,

Crash - Bekegem

Abstract

Clinical characteristics, serology and serovar studies on Chlamydia trachomatis

Document 6425312

Ecological aspects of cognitive asses

PDF hosted at the Radboud Repository of the Radboud University Nijmegen