Spondylarthropathies IRM du rachis et des sacro

Spondylarthropathies
IRM du rachis et des sacro-iliaques
sémiologie, pièges et difficultés d’interprétation
Ph. Cotty* ; G. Direz** ; M. Couchot***
Ph Goupille**
Ph.
Goupille
* GRIM et STIR clinique de l’Alliance St Cyr Sur Loire 37540 [email protected]
** service de rhumatologie Pr Ph. Goupille CHU Trousseau Tours 37044 cedex
*** service de radiologie Pr D. Alison CHU Trousseau Tours 37044 cedex
Ce travail est la synthèse de l’expérience acquise en 4 ans sur plus de 450 IRM, réalisées par les radiologues de la clinique de
l’Alliance (Tours) et du CHU de Tours, demandées par les rhumatologues hospitaliers et libéraux d’Indre et Loire pour
suspicion de SpA. Il fait suite à une démarche de FMC et d’EPP conjointe SFR Centre et Rhumatologues du Centre réalisée en
2007 et 2008.
150 dossiers de patients ayant eu une IRM des sacroiliaques et du rachis , répondant aux critères de classification des SpA de
l’ASAS ou critères d’Amor et ayant un diagnostic de spondylarthropathie confirmé par un rhumatologue, ont été analysés,
avec relecture des IRM par 2 radiologues ostéoarticulaires seniors .
Ce travail a fait l’objet de la thèse de G. Direz (directeur Pr Ph. Goupille 2010).
Spondylarthropathies axiales(aSpA)
Anciennement appelées spondylarthrites ankylosantes SPA
Regroupe plusieurs entités:
SA indifférenciée
Rhumatisme PSO
Rhumatisme associé aux entérocolopathies (MICI)
SAPHO
A th it réactionnelles
Arthrites
é ti
ll
Associées à un terrain génétique au groupe tissulaire HLA
Prévalence = 0.5 à 1.9%
Premiers symptômes le + souvent dans la
B27
3 eme décénnie
prise en charge modifiée par les nouvelles
thérapeutiques : Anti TNF alpha
Dorso-lombalgie et fessalgie (pygalgie)
inflammatoire / sujet jeune (< 45 ans)
+++ Penser à la SPA +++
Durée > 3 mois début progressif
Recrudescence nocturne / matinale
Dérouillage matinal
Amélioration par l’effort
Non améliorée par le repos
Début avant 45 ans
rechercher des manifestations articulaires
et des enthésites périphériques
Talalgies
Arthrites
Et des manifestations extra-articulaires
digestives MICI ( Crohn , RCH )
oculaires ( uvéite)
Cutanées : psoriasis +++++
Spondylarthropathies
SynoviteEnthésite
Arthrite et Bursite
rhumatisme à prédominance axial:
Atteintes Rachidiennes et sacro-iliaques
+/- articulations périphériques
Évolution en 2 phases
Phase 1
Phase 2
Phase inflammatoire
Destructrice
Phase de réparation osseuse
Évolution des atteintes radiologiques dans le temps
Stade pré radiographique
Stade radiographique
(Spondylarthrite axiale indifférenciée)
(Spondylarthrite ankylosante)
Ref. 2;4;5;6;7;8
Lombalgie
Lombalgie
Lombalgie
Sacro-iliite IRM
Sacro-iliite radio
Syndesmophytes
Temps (années)
L’IRM est le meilleur examen pour
détecter les lésions inflammatoires
précoces (21, 22)
série TOURS critères ASAS
SpA pré-radiologiques thèse Direz 2010
IRM SI -
Mais parmi les patients présentant une SA
pré radiologique 20 à 30% n’ont pas de
sacroiliite à l’IRM (ref. 18 , 20)
IRM SI +
0
20
40
60
80
Les 2 examens complémentaires clés sont:
la recherche du groupe HLA B27
L’IRM des sacroiliaques +/- rachis
(avec séquences STIR ou SE T2 fat sat)
Ref. 9;10;13
Critères ASAS
de classification pour les SpA axiales
(chez les patients avec IBP ≥ 3 mois et âge au début < 45 ans )
≥ 1 signe de SPA*
+ sacro-iliite **
* Signes d
de spondylarthropathie
d l h
h
•Rachialgie inflammatoire
•Arthrite
•Enthésite
•Uvéite
•Dactylite
•Psoriasis
•Maladie de Crohn
•Bonne réponse aux AINS
•Histoire familiale de SPA
•HLA-B27
•CRP augmentée
ou
HLA B 27 +
Au moins deux autres signes
de SPA*
Sensibilité 82,9%
Spécificité 84,4%
n = 649 patients lombalgiques
Rudvaleit M. ref. 17
** inflammation hautement compatible avec une sacro-iliite à l’IRM ou
une sacro-iliite radiographique définie suivant les critères de New York
modifiés
Les lésions élémentaires des SI en IRM
Hyper signal STIR des ligaments sacroiliaques
Hyper signal STIR
+/
+/Érosions et sclérose en T1
Tubercule du sacrum
Insertion du lgmt sacrotubéral
Les séquences
STIR* ou SE T2 Fat Sat (T2
SPIR)
Hyper signal = oedème = inflammation
SE T1
Graisse
et
anomalies morphologiques
* Il nous préférons une séquence avec forte
pondération T2 (TE compris entre 60 et 80) plus
sensible à l’œdème, la morphologie est étudiée sur la
séquence T1
Définition d’une sacro-iliite IRM
critères ASAS
Rudwaleit M. ref. 18
• Œdème sous-chondral +++ (séquence STIR ou SE T2 Fat Sat)
Soit sur 2 coupes consécutives
Soit 2 localisations sur une même coupe
En séquence STIR
inflammation = hypersignal
*
Important hyper signal sous
chondral à droite
*
*
* *
Hyper signal sous chondral
gauche plus discret
Sacro iléite typique
œdème sous chondral et du spongieux
Hyper STIR * / Hypo T1 +
+
*
*
SE T1
STIR
*
STIR
*
STIR
+
SET1: hypo signal inflammatoire °
involution graisseuse +
*
+
*
*
°
+
°
Homme 28 ans
LF inflammatoire HLA B27+
STIR: hyper signal sous chondral et spongieux *
Sacroiliite droite
hyper signal sous chondral en séquence STIR
L’atteinte des sacro-iliaques
peut être discrète
ici petits hyper signaux visibles sur
2 coupes axiales successives
H 39 ans
lombalgies inflam.depuis 10 ans
talalgies
HLAB27+
père crohn + uvéite
IRM du Rachis normal
SpA confirmée (critères ASAS et par rhumatologue)
F 43 ans cervicalgies L F dte inflam. HLAB27 +
Diagnostic de aSpA retenu
selon les critères ASAS et par le rhumatologue
Discrets hypersignaux
Visibles sur une seule coupe
Considérés comme non significatifs
IRM rachis normale
Intérêts des coupes axiales STIR ou SET2 FS
complémentaires ++++
Elles sont utiles à l’interprétation dans 65% des cas
- 70% pour le diagnostic positif
- 30% pour le diagnostic négatif
( thèse Direz 2010)
Intérêt des coupes axiales:
hyper signal sous chondral de la berge iliaque
droite
douteux sur les coupes coronales
bien visible sur les axiales
F 30 ans SpA
atteinte SI droite
évolution sur 1 an
régression de l’inflammation
+ apparition de remaniements morphologiques
05 /2008
08 / 2009
08 / 2009
Ce qui ne rentre pas dans les critères
ASAS mais qui doit quand même faire
évoquer le diagnostic:
les
es e
enthésites
t és tes
les remaniements
morphologiques
sclérose /
géodes et érosions / involution graisseuse
Les structures ligamentaires du sacrum
Ligament
sacro tubéral
Ligament sacroiliaque interosseux
Ligament sacroiliaque postérieur
D’après Grey’s
Enthésites:
hypersignal au niveau de l’insertion du ligament
sacro-tubéral
Enthésite
ligament sacro iliaque inter osseux
Enthésite du ligament
sacro-iliaque postérieur
Inflammation transverso sacrée
sur ½ sacralisation
Les remaniements morphologiques
sont surtout visibles en SE T1
hyposignal sous chondral = sclérose (1) / géodes et érosions (2)
involution graisseuse(3)
2
3
SE T1
2
Ref.14
STIR
1
(1)
hyposignal sous chondral
= sclérose
Hypo T1 + HYPO STIR
SE T1
1
STIR
F 39 ans pygalgie
G
PSO+
L’inflammation serait
Hypo T1
Hyper STIR
Sclérose (1) de la berge iliaque droite
+ hypersignal STIR inflammatoire (2)
2
1
2
1
ankylose SI
aspect estompé de l’interligne articulaire
interligne en hyper T1 et intermédiaire STIR
hypersignal T1 graisseux du spongieux
involution graisseuse post inflammatoire
« ce qui régresse regraisse »
STIR
STIR
L’IRM peut être normale
F 25 ans Lomb. Inflam. HLAB 27 +
L’IRM (rachis + SI) peut
être normale ou non
significative (20 à
30%) (18,20)20% dans
notre expérience
thèse 2010)
(Direz
si doute….
Intérêt du scanner en complément
p
surtout après 45 ans
F 48 ans
lombo fessalgie
inflammatoire
Psoriasis
IRM: normale
TDM: remaniements Droit > Gauche
Æ sacroiliite psoriasique
F 19 ans Pygalgies inflam. Talagies VS 32 mère PSO HLA B27 -
IRM: petit hyper signal du pied de la SI
droite (1 seule coupe dans chaque plan)
TDM: géodes et érosions sous chondrales
droites typiques
F 69 ans lombalgies inflam. depuis 25 ans
IRM:
Rachis: discopathie L4/L5 inflammatoire + Romanus L2
SI: doute sur hypersignal droit
Interprétation difficile compte tenu de l’âge
TDM :
ankylose SI droite typique
Le scanner confirme le diagnostic de spondylarthropathie ancienne
parfois le doute persiste …
2008
Femme 24ans
lombalgies inflammatoires depuis 3 ans dér. mat.
talalgies / douleurs des 2 poignets
sœur crohn 2 oncles SPA
HLAB27 négatif
accouchement il y a 10 mois
08/ 2010
SA ou ostéose iliaque condensante ?
Mais
tout ce qui brille n’est pas de l’or !
Tout hyper signal sacro-iliaque n’est pas une spondylarthropathie
Artefact de mouvement des Vx
sens de la phase = horizontal Æ 2eme plan
infiltration tumorale (ici Hodgkin)
Une fracture de contrainte
mais touche le sujet agé et contexte clinique différent
La sacroiliite infectieuse
mais …
le contexte clinique est très différent
l’atteinte est unilatérale
le rachis est normal
H 42 ans sacroiliite infectieuse
Les atteintes rachidiennes
des spondylarthropathies
Les principales atteintes inflammatoires du rachis
Articulaires post. et
costo-transversaires
Romanus
Discite
d’Andersson
Épineuses et
lgmt inter épineux
Spondylite de Romanus
STIR
SE T1
Marginal erosive disco vertébral Romanus lesion
= Shiny corner
Puis Ostéosclérose et conversion graisseuse en regard des
syndesmophytes
Ref. 22;24;25
La présence d’au moins 3 Romanus inflammatoires sur le
rachis est évocatrice d’une spondylarthropathie
et quasi pathognomonique si le patient a moins de 50 ans
Ref.27 Bennett AN et al. Arthritis Rheum 2009;60:1331-41.
Lésions IRM
Sensibilité
Spécificité
(IC 95%)
(IC 95%)
Positive likehood
ratio (extrêmes)
0.67 (0.53-0.79)
0.63 (0.47-0.77)
0.39 (0.25-0.54)
0.56 (0.47-0.65)
0.52 (0.43-0.61)
0.44 (0.35-0.53)
1.5 (1.2-2.0)
1.3 (1.0-1.8)
0.7 (0.5-1.0)
0.45 (0.32-0.59)
0.37 (0.23-0.53)
0.11 (0.04-0.25)
0.81 (0.73-0.88)
0.76 (0.67-0.83)
0.67 (0.58-0.75)
2.5 (1.5-4.0)†
1.5 (0.9-2.5)
0.4 (0.2-0.8)
0.97 (0.92-0.99)†
0.85 (0.78-0.91)
0.83 (0.75-0.89)
12.4 (3.8-40.4)†
0.3 (0.1-1.4)
0.00
≥ 1 Romanus infl (n = 87)
SpA
Dégénératif
Patho maligne
≥ 3 Romanus infl (n = 46)
SpA
Dégénératif
Patho maligne
≥ 3 Romanus infl et âge ≤ 50 ans (n =21)
SpA
Dégénératif
Patho maligne
H 32 ans
0.33 (0.21-0.47)†
0.05 (0.01-0.181)
0.00 (0.00-0.10)
Plus l’œdème osseux du Romanus est étendu plus la certitude
diagnostique est élevée (surtout avant 50 ans)
Bennett AN et al. Arthritis Rheum 2009;60:1331-41.
Lésions IRM
Sensibilité (IC
95%)
Spécificité (IC
95%)
Positive
likehood ratio
(extrêmes)
0.89 (0.81-0.94)
0.87 (0.79-0.92)
0.89 (0.82-0.94)
1.4 (0.7-3.2)
0.9 (0.4-2.3)
1.6 (0.7-3.6)
Romanus infl sévères / grade 3 (n = 22)
SpA
Dégénératif
Patho maligne
0.16 (0.08-0.29)
0.12 (0.05-0.27)
0.18 (0.09-0.33)
Romanus infl sévères / grade 3 et âge ≤ 50 ans (n = 6)
SpA
Dégénératif
Patho maligne
0.11 (0.05-0.23)
0.00 (0.00-0.11)
0.00 (0.00-0.10)
1.00 (0.96-1.00)
0.95 (0.90-0.98)
0.95 (0.89-0.98)
Infinite†
0.0
0.0
Score IRM de l’équipe de
Berlin ASspiMRI
Hyper signal d’un coin vertébral
= « shiny corner »
Le Romanus inflammatoire est en hyper signal STIR et en hypo signal SET1
STIR
SE T1
Romanus grade 1
Romanus grade 3
La spondylodiscite d’Andersson
• Surviendrait tardivement selon Resnick (ref.25)
• = hyper
yp signal
g
STIR (et
( hypo
yp T1)) des p
plateaux
• et du disque sans abcès sans épidurite
• Le diagnostic différentiel peut être difficile
avec les discarthroses érosives inflammatoires type
Modic 1 (ref. 37;38;39)
Æ Intérêt de rechercher d’autres localisations
(Romanus, enthésite ,sacroiliite ….)
3 exemples de Spondylodiscite
inflammatoire « d’Andersson »
1
2
3
STIR
SE T1
Le diagnostic est parfois difficile entre
Spondylodiscite d’Andersson et Modic 1
Ref. 37; 38 & 39
Modic 1
•
•
•
•
Eliminer une spondylodiscite infectieuse
Plateaux: hypo T1 hyper T2
Interpréter en fonction de la clinique (âge,…)
Intérêt IRM Sacro-Iliaques
Modic 1
lombaire
Andersson
Andersson
Dorsal = lombaire
unique
Autre lésions inflammatoires
Hypo signal discal
Hyper signal discal
Vide discal
Ref. 40 & 41
Ce qui n’est pas un
Andersson
Andersson
SPD infectieuse
Diagnostic de SpA au rachis
Hermann KG,EULAR 2010
>3 Romanus inflammatoires (STIR)
Ou
Plusieurs Romanus graisseux (SE T1)
>5
Spondylodiscites d’Andersson
Ce qui ne rentre pas dans les critères
ASAS mais qui doit quand même faire
évoquer le diagnostic:
Arthrites
Enthésites et aponévrosites
Enthésite rachis antérieur
Oédeme SI + Romanus + arthrite
Articulaires postérieures
Arthrite
inflammatoire
Ankylose articulaire post.
en TDM
H 52 ans dorsalgies inflam. PSO
Arthrite costo-vertébrale
Il faut bien analyser les coupes latérales
Arthrite
Atteinte inflammatoire
épineuse et inter épineuse
Difficultés d’interprétation si le champ n’est pas homogène
Enthésite du psoas
psoas
Aponévrosite lombaire
Grand
dorsal
Aponévrose
lombaire
superficielle
D’après Rouvière
3 questions :
Faut il explorer le rachis dorsolombaire ?
Faut il explorer le rachis cervical ?
Faut il réaliser des coupes axiales sur les
Sacro-iliaques?
?
?
?
oui
L’exploration du rachis dorso
lombaire est informative et nous
semble devoir être
réalisée par le même opérateur
et si possible dans lemême temps
que les sacro-iliaques
La réalisation et l’interprétation conjointes du rachis
et des sacro-iliaques nous paraissent indispensables
11% des patients ont une atteinte isolée du rachis
27% ont une atteinte conjointe du rachis et des sacro-iliaques
la présence d’atteintes du rachis renforçant souvent la conviction diagnostique
4
5
4
0
SI = sacroiliite IRM selon critères ASAS
Rachis + = IRM du rachis fortement
3
5
suggestive de aSpA
Normale = patients ayant des IRM ne
3
0
2
5
répondant pas aux critères de SI et rachis +
En ordonnée est représenté le % de patients.
2
0
Thèse G. Direz Tours 2010
1
5
1
0
Si l’IRM des sacro-iliaques est négative le
5
rachis est positif dans 33% des cas
0
SI isolee
SI et rachis+
rachis+ isolé
Normale
L’exploration du rachis
cervical n’est pas
indispensable
NON
70% atteintes dorsales
50% atteintes lombaires
13% d’atteintes cervicales
Aucune atteinte cervicale isolée
thèse Direz 2010
OUI
les coupes axiales sont utiles
à l’interprétation dans 65% des cas
- 70% pour le diagnostic positif
- 30% pour le diagnostic négatif
( thèse Direz 2010)
protocoles proposé en routine
Rachis Dorsolombaire
:
STIR + SET1
Sacro iliaques:
Sacro-iliaques:
COR STIR et SET1
Axiales STIR ou T2 fat sat
Pour limiter la durée de l’examen et pouvoir réaliser une exploration du
rachis et des sacro-iliaques dans le même temps, nous privilégions la
réalisation de coupes axiales sur les sacro iliaques (informatives) au détriment
de l’exploration du rachis cervical (peu informatives)
Durée totale 30 à 35 mn
Une IRM douteuse
(1 seul hyper signal sacro-iliaque / 1 ou2 Romanus grade 1 isolés …)
doit être considérée comme négative
(ref15)
une IRM négative n’élimine pas le
diagnostic de aSpA
conclusion
L’IRM pour recherche d’argument en faveur d’une aSpA est
un examen « ciblé »
Æ Nécessité de séquences spécifiques : STIR +++
EExploration
l
i des
d sacro-iliaques
ili
et du
d rachis
hi
(rachis si possible dans le même temps que les Sacro-iliaques)
La multiplicité des lésions est un argument majeur
Difficultés d’interprétation après 50 ans
(dégénératif ou inflammatoire ?)
Un examen négatif n’élimine pas le diagnostic
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