Link til hele specialet

Masteruddannelsen i Klinisk Sygepleje
Navn:
Anne Korsholm Billund
Studienummer:
201201012
Kursusområde:
Masterprojekt
Dato:
27. maj 2014
Vejleder:
Lene Bastrup Jørgensen
Anslag:
95.981
Hvordan oplever patienten i et accelereret THA
forløb at skulle tage ansvar for at deltage aktivt i
egen pleje, behandling og genoptræning?
- en kvalitativ interviewundersøgelse af patientens perspektiv
Institut for Folkesundhed
Afdelingen for Sygeplejevidenskab
Høeg-Guldbergsgade 6A
Bygning 1633
8000 Aarhus C
Resume
Formålet med projektet er at undersøge, hvordan patienter i et nyt accelereret forløb for total
hoftealloplastik (THA) oplever at tage ansvar for aktiv deltagelse i egen restitution.
Baggrunden er et standardiseret multidisciplinært behandlingsprogram med fokus på hurtig
restitution, kort indlæggelsestid og patientens aktive rolle i forløbet.
Designet er et kvalitativt interviewstudie baseret på 3 patienter. Tilgangen er
fænomenologisk- hermeneutisk.
Metoden er transskription, analyse og meningsfortolkning ud fra Kvale.
Resultaterne er identificeret i fire temaer: ansvar, aktiv deltagelse, sikkerhedsfølelse og
udskrivelsesparathed. Alle temaer hænger tæt sammen, der belyser positive og negative
oplevelser om ansvar for den aktive patientrolle i THA forløbet.
Konklusionen er, at patienterne oplevede ansvaret ofte var tilpasset individuelt ud fra gensidig
vurdering, feedback og forventningsafstemning. Den støttende og inddragende tilgang til
patienten var fremherskende; men manglede i nogle situationer specielt ved udskrivelsen.
Implikationer for praksis er udvikling af patientinddragende dialogisk praksis og struktur på
udskrivelse med tværfaglig vurdering af udskrivelsesparathed med patienten.
Title of the project
How patients in a fast-track programe having a total hip replacement experienced
taking responsibility for active participation in their recovery?
Abstract
The aim of the study is to explore how patients in a new fast-track programe having a total hip
replacement (THR) experienced taking responsibility for active participation in their recovery.
The background is a multidisciplinary course of treatment with focus on fast recovery, short
stay in hospital and a active patient role.
2
The design is a qualitative interview study based on 3 patients. The approach is
fenemenological- hermeneutic.
The method is transcription, analysis and interpretation based on Kvale.
The results identified four themes: Responsibility, patient participation, feeling safe and
readiness for discharge. All themes were closely related, which illuminate experiences with
the responsibility having an active patient role in the THR course.
The conclusion was that patients experienced the responsibility was tailored them based on
mutual assessment, feedback and matching of expectations. The involving approach to the
patient was prevailing, but was lacking in some situations especially by discharge.
Implications for practice are to develop a patient involving dialoque and structure on
discharge with assessment of readiness for discharge together with the patient.
3
Indholdsfortegnelse
Indholdsfortegnelse.....................................................................................................................4
1.0 Baggrund...............................................................................................................................7
1.1 Indledning......................................................................................................................7
1.2 Epidemiologi og sygehistorie for patientgruppen til THA............................................7
1.3 Det accelererede THA patientforløb .............................................................................7
1.4 Beskrivelse af det nye THA forløb................................................................................8
1.5 Demografiens betydning i THA forløbet ......................................................................9
1.6 Patientinformation og patientundervisning i THA forløbet ........................................10
1.7 Ansvar for aktiv patientdeltagelse i THA forløbet ......................................................10
1.7.1. Patienten som partner..........................................................................................10
1.7.2 Patientdeltagelse som begreb...............................................................................11
1.7.3. Niveauer for patientdeltagelse ............................................................................12
1.7.4. Ansvar for aktiv patientdeltagelse set i patientens perspektiv............................12
1.8 Sammenfatning af problemstilling om ansvar for aktiv deltagelse .............................14
1.9 Afgrænsning af problemstilling...................................................................................14
1.10 Problemformulering ..................................................................................................15
2.0 Litteratursøgning.................................................................................................................15
2.1 Søgestrategi .................................................................................................................15
2.2 Søgeord........................................................................................................................16
2.3 Søgeresultater ..............................................................................................................16
2.4 Anvendelse af udvalgt litteratur ..................................................................................17
4
3.0 Videnskabelig referenceramme og metodologi ..................................................................17
3. 1 Fænomenologi ............................................................................................................18
3.2 Hermeneutik ................................................................................................................19
3.3 Forforståelse ................................................................................................................19
4.0 Metode ................................................................................................................................20
4.1 Begrundelse for valg af metode...................................................................................20
4.2 Interviewundersøgelsens faser.....................................................................................21
4.3 Design..........................................................................................................................21
4.3.1 Det kvalitative forskningsinterview.....................................................................21
4.3.2 Semistruktureret kvalitativt forskningsinterview.................................................22
4.3.3 Interviewguide .....................................................................................................22
4.4 Udvælgelse og præsentation af informanter................................................................23
4.5 Dataindsamling............................................................................................................25
4.6 Analysemetode ............................................................................................................26
4.7 Etiske aspekter.............................................................................................................27
4.7.1 Anmeldelsespligt .................................................................................................27
4.7.2 Datatilsynet ..........................................................................................................27
4.7.3 Videnskabsetisk Komite ......................................................................................28
5.0 Resultater ............................................................................................................................28
5.1 Præsentation af og baggrund for valg af centrale temaer ............................................28
5.2 Præsentation af fund ....................................................................................................29
5.2.1 Ansvaret opleves som naturligt og identitetsbevarende ......................................29
5
5.2.2 Aktiv patientdeltagelse opleves som nødvendigt for at komme sig ....................32
5.2.3 Sikkerhedsfølelse bygger på tiltro til egen mestringsevne ..................................34
5.2.4 Være klar til udskrivelse fordrer fælles vurdering...............................................35
5.3 Sammenfatning af undersøgelsens fund......................................................................37
6.0 Diskussion...........................................................................................................................39
6.1 Diskussion af fund.......................................................................................................39
6.1.1 Patientens oplevelse af at tage ansvar..................................................................39
6.1.2 Forudsætning for at kunne tage ansvar for aktiv deltagelse er to-dimensionel ...40
6.1.3 Ansvarets størrelse...............................................................................................41
6.1.4 Professionelles tilgang til patientens ansvar for aktiv deltagelse ........................42
6.1.5 Tiltro til egen formåen .........................................................................................43
6.1.6 Sikkerhedsfølelse .................................................................................................43
6.1.7 Udskrivelsen ........................................................................................................44
6.2 Metodekritik ................................................................................................................44
7.0 Konklusion..........................................................................................................................46
8.0 Perspektivering og implikationer for praksis......................................................................47
9.0 Litteraturliste.......................................................................................................................49
10.0 Bilagsliste .........................................................................................................................54
6
1.0 Baggrund
1.1 Indledning
Dette projekt handler om en interviewundersøgelse af patienters oplevelse af at skulle tage
ansvar for aktiv deltagelse i et nyt accelereret patientforløb for total hoftealloplastik (THA) set
i patientens perspektiv.
1.2 Epidemiologi og sygehistorie for patientgruppen til THA
I følge Dansk Hoftealloplastik Register blev der i 2012 opereret 8.787 patienter i Danmark for
indsættelse af et nyt hofteled, total hoftealloplastik (THA). Derudover fik 1443 patienter lavet
revision, hvor der ved operation udskiftes en ledkomponent eller laves en bløddelsoperation
(Dansk hoftealloplastik Register, 2013). På Regionshospitalet Randers var antallet i 2013 195
operationer for hoftealloplastik og 15 revisioner. Primær hoftearthrose udgør den største
enkeltstående diagnose svarende til 79% af den samlede patientgruppe. De resterende
primære diagnoser fordeler sig på 13 andre diagnoser (ibid.).
Incidensen for primær hoftealloplastik operation var i 2012 160 pr. 100.000 indbyggere og er
let stigende. Kønsfordelingen er uændret fra tidligere år 58 % for kvinder og 42 % for mænd.
Gennemsnitsalderen har ligget konstant de seneste 3 år indtil 2011 og er i 2012 let stigende.
70 år for kvinder og 67 år for mænd(ibid.). Der er tale om en stor ortopædkirurgisk
patientgruppe på landsplan med et sundhedsproblem, der omfatter både erhvervsaktive ca. 20
% og ikke erhvervsaktive ca. 80 % (Ortopædkirurgisk database Vejle Sygehus, 2013).
Patientens symptomer har i perioden op til operationen været kroniske smerter i hvile, under
bevægelse og natlige smerter. Symptomerne har betydet smertefuld gang, indskrænkning af
bevægelighed og dårlig nattesøvn, der har påvirket patientens funktionsevne, eventuelle
arbejdsevne og livskvalitet (Husted, 2009, 2012).
1.3 Det accelererede THA patientforløb
Udviklingen af accelererede patientforløb (ACF) blev i starten af 00’ erne initieret af den
perioperative enhed ved Rigshospitalet mhp. at evidensbasere accelererede patientforløb
(Perioperativ Enhed, 2011). Indlæggelsestiden for patienter i accelererede THA forløb er
siden faldet fra 7 dage til i dag 2 dage. Det skyldes en effektivisering og tidsmæssig
komprimering af forløbene. Det har både sit udspring i den samfundsøkonomiske udvikling,
7
hvor der er krav om behandling af flere patienter for uændrede sundhedsøkonomiske
ressourcer (Sundhedsplan, 2013). En væsentlig faktor er også videnskabelig dokumentation
for, at kort indlæggelsestid nedsætter uhensigtsmæssige virkninger af kirurgisk stressrespons,
reducerer postoperative komplikationer og reducerer mortaliteten (Husted m.fl., 2010, 2012,
Referenceprogram, 2006, Dansk Hoftealloplastikregister, 2013).
I ACF arbejdes ud fra standardiserede patientforløbsprogrammer, der inkluderer både den præ
- og postoperative periode. ACF bygger på videnskabelig patofysiologisk viden om
stressrespons ved kirurgi inden for områderne smertebehandling, ernæring og mobilisering.
Det komprimerede THA forløb er kendetegnet ved faglige og organisatoriske tiltag, der
omfatter et multidisciplinært hofteteam (tværfagligt hofteteam) som organisationsform,
præoperativ information og patientundervisning med fokus på forventningsafstemning om
patientens ansvar for aktive deltagelse i egen restitution, forventet indlæggelsestid,
indlæggelse på operationsdagen, tidlig mobilisering, sufficient ernæring, multimodal
opoidbesparende smertebehandling og specifikke udskrivelseskriterier (Husted et al, 2012)
Tiltag der har vist et positivt outcome for THA patienterne i form af færre
komplikationer(ibid.)
1.4 Beskrivelse af det nye THA forløb
I et nyt accelereret THA forløb, der er udviklet af en multidisciplinært hofteteam i en
Ortopædkirurgisk afdeling i Region midt, er der fokus på to centrale elementer. For det første
på patientinformation og præoperativ patientundervisning til patienten og en tydelig
forventningsafstemning med patienten, som forudsætning for at patienten kender og forstår
vigtigheden af at nedsætte den kirurgiske stressrespons og at forebygge komplikationer i
forløbet(Husted m.fl., 2010, 2012). Såvel den skriftlige, mundtlige patientinformation og den
præoperative patientundervisning ugen før den planlagte operation, understøttes af en
tværfagligt afstemt og koordineret behandling, sygepleje og rehabilitering (MTVPatientuddannelse, 2012).
For det andet på patientens aktive rolle og ansvar for aktiv deltagelse i THA forløbet, der er
lagt åbent frem i den skriftlige og mundtlige patientinformation og patientundervisning
(Husted, 2010, 2012), der omfatter:
•
Forberedelse vedrørende beslutningstagen til THA operation
8
•
Forberedelse i hjemmet inden indlæggelse
•
Aftaler med pårørende og netværk om støtte og praktisk hjælp
•
Møde fastende på operationsdagen
•
Hurtig mobilisering fra operationsdagen
•
Ernæring
•
Tidlig udskrivelse
•
Aktiv deltagelse i træning under indlæggelse og selvtræning i hjemmet efter
udskrivelse
•
Føring af dagbog for smertevurdering under og efter udskrivelsen
Der er lagt vægt på, at patienten oplever et sammenhængende THA forløb, for at øge
behandlingsresultatet for patienten og patientens tilfredshed. (ibid., LUP, 2013). Der er fra
hofteteamets side forventning om, at patienten er medansvarlig aktør i egen restitution ved at
tage ansvar for aktiv deltagelse i egen pleje, behandling og genoptræning igennem hele
forløbet (Jørgensen, 2013). Der er også fokus på inddragelse af patienter og deres pårørende i
THA forløbet i samarbejde med det tværfaglige hofteteam (Husted, 2012).
1.5 Demografiens betydning i THA forløbet
Medicinsk forskning og sygeplejeforskning peger på, at demografiske forhold som alder, køn,
uddannelse, civilstand, comorbiditet og konkurrerende lidelser, har betydning for patientens
behandling, pleje og rehabilitering i THA forløbet. Faktorer der kan påvirke længden af
patientens indlæggelsesforløb, restitution og livskvalitet efter udskrivelse (Husted 2011,
Hørdam, 2007a). Faktorerne har indflydelse på, at der i THA forløbet må tages højde for
patienten som person, der har en særlig livshistorie, behov, styrker og svagheder, netværk og
ønsker i forbindelse med forløbet(ibid.). Et dansk studie peger på, at særligt enlige ældre over
65 år har et længere restitutionsforløb grundet lavere motivation for egen træning og dermed
lavere livskvalitet. (Hørdam, 2007a) Undersøgelsen viser, at viden om patientens
helhedssituation og individuelle behov skal tages aktivt ind i behandling, pleje og
rehabilitering med særlig fokus på patientens comorbiditet, civilstand og netværk (ibid.). Det
er derfor vigtig viden, at have indsigt i patientens situation både på det sygdomsmæssige felt
og patientens hverdagsliv, eventuelle arbejdsliv og psykosociale situation vedrørende familie,
netværk (ibid., Ekmann, 2011). Derfor skal længden af indlæggelsen i det nye THA forløb
9
tilpasses den enkelte patient med opmærksomhed på, at enlige uden særligt netværk tilbydes
længere indlæggelsestid (Hørdam 2007a, Husted, 2011).
1.6 Patientinformation og patientundervisning i THA forløbet
Undersøgelser peger på, at præoperativ patientinformation og patientundervisning er centrale
interventioner for et bedre behandlingsresultat og restitution efter en THA
operation(Jørgensen og Kehlet, 2013,Perioperativ Enhed, 2011, Jørgensen, 2013, Husted,
2012). Det er baggrunden for, at der lægges vægt på den skriftlige og opfølgende mundtlige
patientinformation i ACF(ibid.). Formålet er, at patienten får kendskab til principper for
behandling, pleje og genoptræning i THA forløbet(Perioperativ Enhed, 2011). Den
velinformerede og veluddannede patient er grundlaget for, at der overføreres viden, ansvar og
kontrol til patienten, så patienten styrkes til at gennemføre forløbets standardiserede program
og styrkes i at fremme egen sundhed. Patientens selvbestemmelse og ansvar for eget liv, er
således en forudsætning for patientdeltagelse (Sahlsten et al, 2008). Patientdeltagelsens
betingelser afhænger af at kunne se mennesket som unikt, som værende i en unik situation
(Edhl, 2006c). Patientinformation skal derfor også baseres på patientens individualitet, så den
ikke kun gives på en ensartet og standardiseret måde (Asaa et al, 2013). Ellers fjernes
forudsætningen for, at patienten motiveres til at deltage aktivt i sin restitution efter
operationen (ibid.). Fokus på patientperspektivet fordrer, at det professionelle team
differentierer og tilpasser indsatsen i samarbejde med patienten ud fra en personcentreret
tilgang til patientinformation og afstemning af forventninger og krav til patientens formåen,
sat i forhold til patientens ressourcer og egenomsorgskapacitet (Husted 2009, Hørdam, 2007a
og 2007b, Norlyk, 2009, Ekman, 2011).
1.7 Ansvar for aktiv patientdeltagelse i THA forløbet
1.7.1. Patienten som partner
I den danske Kvalitetsmodel standard 2.1.2 om "Patienters og pårørendes inddragelse som
partnere”, lægges op til mere end et juridisk krav om information og samtykke til behandling
(IKAS, 2012). Standarden har skubbet til udviklingen af patientinddragende politikker og
strategier i Sundhedsvæsenet, der beskriver, hvordan planlægning og gennemførelse af
behandling bør foregå i et samarbejde, hvor patient og pårørende ses som partnere i forløbet
(Riiskjær, 2012, 2014). Det ses i Region midts nye Sundhedsplan ”Fælles ansvar for
10
sundhed”, at hovedsporet er patienten som partner (Sundhedsplan, 2013). Planen har fokus på
inddragelse af patienter i behandlingsforløbet, og planen fremlægger strategi og mål for,
hvordan det sundhedsfaglige personale bør indgå i partnerskabet med patienter og pårørende
(ibid.). Der ses et paradigmeskifte fra en medicinsk orienteret tilgang, hvor patienten passivt
følger systemets anbefalinger ”compliance”, til en udvikling hen imod en mere synlig
personorienteret tilgang til compliance, hvor patientperspektivet inddrages eksplicit, hvilket
kaldes ”concordance” (Riiskjær, 2014). En personorienteret tilgang der har betydning for
forståelse af patientens sygdomsproblem og sygdommens konsekvenser for patientens
hverdagsliv. Samspillet mellem den sundhedsprofessionelle(SP) og patienten som person og
pårørende ses på den måde som ligeværdigt (ibid., Ekman, 2011, Mead & Bower, 2000).
Strategien er, at patienten skal spille en aktiv rolle både i planlægning af sit patientforløb og
være aktivt deltagende i beslutningstagen om egen behandling, pleje og rehabilitering
(Sundhedsplan, 2013). Patientinddragelse ses at foregå på to niveauer. Både på det
organisatoriske niveau, forstået som inddragelse ud fra patientens synspunkt og på det
individuelle niveau, forstået som inddragelse af patienten i sit eget patientforløb (VIBIS,
2011).
1.7.2 Patientdeltagelse som begreb
Patientdeltagelse patient participation stammer fra det latinske ord participate, der betyder at
tage del i. Patientdeltagelse er ifølge sygeplejeforsker Jo Cahill forbundet med kendetegn som
relationen mellem den SP og patienten. Patientdeltagelse bygger på engagement og en
tilpasset forståelig information til patienten i den aktuelle kontekst, så et videns gab bliver
minimeret (Cahill, 1996). Et andet kendetegn er, at den SP overgiver magt, kontrol og ansvar
til patienten (ibid.) Udviklingen hen imod en mere aktiv informationssøgende og veluddannet
patient giver et billede af, at patientdeltagelse er en aktiv proces, der involverer både kliniske
og dagligdags aktiviteter, hvor patienten deltager i beslutningsprocesser igennem hele
patientforløbet (ibid., Cahill, 1998) På den måde kan patientdeltagelse være både positivt for
patient og de sundhedsprofessionelle, hvis forudsætningen for dialog og samarbejde, bygger
på en åbenhed, respekt og tillid (ibid.). Patientdeltagelse er et komplekst begreb, der har
mange facetter og kendetegn, der associerer til andre begreber. Patientdeltagelse ses som et
resultat af inddragelse som et begreb med mange forskellige former og niveauer for
patienternes medbestemmelse (ibid., Færch, 2008,).
11
1.7.3. Niveauer for patientdeltagelse
Forskellige former og niveauer for patientinddragelse illustreres ud fra Jens Riiskjærs tre
niveauer for inddragelse:
1. Informationsgivning er patientdeltagelsens laveste niveau og er ikke ensbetydende med at
der foregår patientinddragelse
2. Inddragelse på et højere (mellemste) niveau fordrer dialog med patienten om det bagved
liggende problem, hvis patienten skal være aktivt deltagende
3. Den højeste form for inddragelse er, at patienten selv træffer væsentlige beslutninger i
forbindelse med sin sygdom (Riiskjær, 2012 fig. 1, side 4).
Sondringen mellem de forskellige niveauer for inddragelse er væsentlige for forståelse af, om
patienten i THA forløbet rent faktisk bliver inddraget, styrket og uddannet til at spille en aktiv
rolle i beslutningstagen og ansvar for egen behandling, pleje og genoptræning. En anden
vigtig faktor er, om patienten faktisk ønsker at blive inddraget eller ikke ønsker at deltage og
indtage den aktive patientrolle. Ikke – deltagelse, non- paticipation vil kunne have negativ
indflydelse på patientinformation og patientundervisning (Eldh, 2006 a og b). En
personorienteret tilgang til patienten anerkender patientens ønske om eller evne til ikke at
deltage (Ekman, 2011, Martinsen, 2012). Undersøgelse af begrebet ikke-deltagelse, fravælger
jeg på grund af masterprojektets omfang.
I projektet bliver begrebet patientdeltagelse for patienten i THA forløb beskrevet ud fra det
individuelle patientniveau niveau (VIBIS, 2011) og patientdeltagelsen forstås som forbundet
med inddragelse af pårørende og netværk ud fra patientens ønsker eller behov (Martinsen,
2012: 4).
1.7.4. Ansvar for aktiv patientdeltagelse set i patientens perspektiv
Et australsk grounded Theory studie, har undersøgt patienter > 65 års oplevelse af restitution
efter THA operation. Undersøgelsen peger på en helhedsorienteret restitutionsindsats, der
sætter fokus på, at restitutionen ikke kun sker på det fysiske felt. I undersøgelsens resultat ses
tre forskellige men sammenhængende processer, der omfatter den fysiske - psykologiske og
sociale restitution (Grant et al, 2009). Det betyder, at patienten genvinder sin fysiske
funktionsevne, reetablerer rutiner, relationer og refokuserer på selvet. Faktorer der ses at have
12
indflydelse på en gradvis udvikling i restitutionen via personalets støtte og vurdering, der
kunne støtte THA patientens personlige og aktive rolle både i hospitalsregi og hjemme efter
udskrivelsen, og dermed også patientens psykosociale situation (ibid.).
Et svensk kvalitativt interviewstudie med 12 patienter ved kolonkirurgi, blev interviewet 2 – 4
uger efter operationen, har fokus på evaluering af den accelererede forløbs præoperative
patientundervisning. To af analysens hovedtemaer er ansvar og patientdeltagelse, som er dette
projekts omdrejningspunkt (Asaa et al, 2013). Undersøgelsen peger på vigtigheden af at
anerkende og imødekomme patientens behov for individuel information om forløbet. Det var
specielt under indlæggelsen vigtigt at følge op på den skriftlige og mundtlige information, der
var givet ved det præoperative informationsmøde. Konklusionen var at en velinformeret
patient er basis for, at patienten kan tage ansvar for og tage aktiv del i egen restitution (ibid.).
Et dansk studie problematiserer den manglende evidensbasering af patientperspektivet ved at
undersøge om patienter i ACF inddrages og får den professionelle støtte, de har behov for
(Norlyk, 2009). Norlyk belyser patientperspektivet gennem en fænomenologisk
interviewundersøgelse med 16 patienters oplevelse af ACF ved kolonkirurgi (ibid.).
Undersøgelsen peger på, at medinddragelsen af patienten i et ACF er i spil mellem
forudbestemte anbefalinger og patientens selvstændighed, behov og egne præferencer.
Pointen er, at gensidig forventningsafstemning mellem de SP og patientens forståelse af
patientdeltagelse er afgørende for et godt patientforløb, og at patientinddragelsen kræver dyb
faglig viden, kommunikative kompetencer, empati og tid (ibid.). De professionelles
forventning til patienten og patientens forventning om at blive hurtigt selvhjulpen kan udgøre
en risiko for, at patienten pålægger sig selv et større ansvar, end det standardiserede forløb
lægger op til (ibid.). En risiko der også kunne gøre sig gældende for patienten i det nye THA
forløb. En pointe der skal ses i sammenhæng med den betydning, det kunne have for patienten
i THA forløbets oplevelse af spændingsfeltet mellem standardiserede anbefalinger og
patientens ansvar for deltagelse (ibid.). Spørgsmålet bliver derfor, hvordan patienter i et nyt
accelereret THA forløb oplever det tildelte ansvar for aktiv patientdeltagelse i forløbet
udspille sig i dialog og samarbejde med de SP i relation til patientens egen pleje, behandling
og genoptræning.
13
1.8 Sammenfatning af problemstilling om ansvar for aktiv deltagelse
Det særlige i det nye accelererede THA forløb, er dels det tværfagligt koordinerede
standardiserede patientforløb og dels patientens tildelte ansvar for aktiv deltagelse i forløbet.
Der er lagt vægt på ensartet og koordineret skriftlig og mundtlig patientinformation,
koordineret præoperativ patientundervisning en uge før operationen og planlægning af tidlig
udskrivelse. I THA forløbet bliver gensidig afstemning af forventninger tillagt afgørende
betydning, for at patienten forstår, hvad ansvar for aktiv patientdeltagelse betyder konkret.
Det er sundhedspolitisk fokus på at styrke patientens selvstændighed, egenomsorg og helbred
gennem patientinddragelse. Det komprimerede accelererede THA forløb udfordrer både den
aktive patientrolle og den sundhedsprofessionelles rolle mht. aktivt at inddrage patienten.
Patienter der får lavet THA operation, udgør en stor patientgruppe på Ortopædkirurgiske
afdelinger på landsplan. Det drejer sig om patienter der i en kortere eller længere periode har
haft kroniske smerter og ubehagelige symptomer, hvilket har kunnet påvirke patientens
hverdagsliv og eventuelle arbejdsliv. Da det accelererede THA forløb i dag er mere
komprimeret og intenst med en indlæggelsestid på 2 dage, fordrer det, at patienten er aktiv i
restitutionsprocessen. Derfor er det vigtigt, at have fokus på betydningen af det ansvar, der er
lagt over på patienten om at tage den aktive rolle på sig. Spørgsmålet er, hvad der ligger i
ansvaret, og hvordan det bliver oplevet af patienten i THA forløbet. Det centrale spørgsmål
bliver derfor, hvordan patienten så oplever at skulle tage ansvar for aktiv deltagelse i egen
pleje, behandling og genoptræning i det nye THA forløb.
1.9 Afgrænsning af problemstilling
Systematisk litteratursøgning afdækker, at patientens ansvar for aktiv patientdeltagelse er
sparsomt undersøgt i relation til patienter i accelererede THA forløb. På baggrund af den
litteratur og argumentation, der er lagt frem i baggrundsafsnit og problemstilling, er der belæg
for at få undersøgt, hvordan patienten oplever at skulle tage det ansvar, der er lagt over på
patienten i det nye komprimerede accelererede THA forløb.
I projektet vælger jeg at få belyst det tildelte ansvar for aktiv deltagelse i egen pleje,
behandling og genoptræning i THA forløbet, som patienten oplever det i perioden fra 1.
ambulante besøg til udskrivelse. Perioden er valgt, fordi det er den periode, den gensidige
forventningsafstemning om ansvaret for at tage den aktive patientrolle på sig er foregået, og
14
forberedelsen af patienten til THA operation har drejet sig om. Derud over er den aktive
patientdeltagelse i den præ- og postoperative fase (under indlæggelse) afgørende for
patientens restitution efter udskrivelsen og på længere sigt. En kvalitativ undersøgelse af
patientperspektivet, vil kunne give indsigt i patienternes oplevelse af ansvaret af at være aktivt
deltagende i egen restitution, der er lagt op til i det nye THA forløb. Oplevelser og erfaringer
der vil kunne bidrage til kvalificering af klinisk praksis. Patientens oplevelser er en særlig
kilde til viden, der giver indsigt i patienternes liv, livsverden og erfaringer med sundhed og
sygdom. Det leder frem til følgende problemformulering.
1.10 Problemformulering
Hvordan oplever patienten i et accelereret THA forløb at skulle tage ansvar for at
deltage aktivt i egen pleje, behandling og genoptræning?
2.0 Litteratursøgning
For at få indsigt i litteratur der belyser fænomenet ansvar for aktiv deltagelse sat i relation til
patienter i accelererede THA forløb, foretages en systematisk og fokuseret litteratursøgning
på baggrund af projektets problemformulering. Der fastlægges en strategi for søgning af
forskningsbaseret litteratur inspireret af litteratur om litteratursøgning (Bjerrum, 2005, Polit
og Beck, 2012).
2.1 Søgestrategi
Søgningen er foretaget i elektroniske søgedatabaser PubMed, Cinahl og PsychINFO, der
indeholder videnskabelige artikler på det sundhedsfaglige område. Begrundelse for valg af de
tre databaser er:
•
PubMed er en stor søgedatabase for videnskabelige artikler bredt fra det
biomedicinske og sundhedsfaglige område.
•
Cinahl indeholder videnskabelige artikler inden for sygepleje-, fysio- og ergoterapi.
•
PsychINFO indeholder artikler, hvor fokus fortrinsvis er psykologi og psykosociale
forhold, hvilket er relevant, da fænomenerne ansvar og patientdeltagelse indgår i
relationelt mellemmenneskeligt samspil (Buus, 2008).
15
Systematisk litteratursøgning sker ved den Boolske søgeoperatør AND for at udvide
søgningen, så relevante kilder findes. Og OR anvendes for at finde flest mulige artikler, som
de to søgninger giver til sammen (ibid.). Eksempelvis for søgeordene Total Hip Atroplasty
OR Total Hip Replacement. For at gøre litteratursøgningen fokuseret og systematisk,
oversættes centrale ord i problemformuleringen til søgeord på engelsk.
2.2 Søgeord
Der blev søgt systematisk og fokuseret på MeSH termerne: Fasttrack Programe, Patient
Participation, Patient Responsibility, Patient Information AND/OR Patient Education, AND
Patient Experience AND Total Hip Artroplasty OR Total Hip Replacement
Inklusionskriterier. Artikler der omhandler resultater og fund, som belyser ansvar for aktiv
patientdeltagelse for patienter i accelererede patientforløb med fokus på THA forløb og set i
patientens perspektiv.
Danske, nordiske, engelske og tysksprogede forskningsartikler
Eksklusionskriterier. Artikler med resultater og fund, der er > 10 år gamle blev ikke
inkluderet, da ACF først blev initieret omkring år 2000.
2.3 Søgeresultater
Ved fokuseret søgning kom der i alt 63 artikler frem, hvor alle overskrifter blev skimmet og
der blev efterfølgende udvalgt relevante artikler iht. projektets problemformulering:
I PubMed fremkom 12 artikler, hvoraf 7 abstracts blev læst kritisk og 3 artikler gennemlæst.
Alle 3 artikler blev fravalgt, da de ikke omhandlede patientperspektivet ved ansvar for
deltagelse i THA forløb (Bilag 1).
I Cinahl fremkom 35 artikler, hvoraf 9 abstracts blev læst kritisk, 5 artikler gennemlæst og 2
artikler (en svensk og en norsk) blev valgt ud. Tilvalg begrundes i at den svenske artikel
undersøger fænomenerne ansvar og patientdeltagelse i ACF, som er dette projekts centrale
temaer. Den norske artikel er en syntese af 15 studier, der undersøger begrebet
patientdeltagelse set i patientens perspektiv. Fravalg sker, da de øvrige artikler falder uden for
inklusionskriterierne (Bilag 2).
16
I PsykInfo fremkom 16 artikler. 7 abstracts blev læst kritisk, 4 artikler gennemlæst og 1
australsk artikel blev valgt ud, da artiklens fund undersøger et beslægtet fænomen til ansvar
og deltagelse, nemlig sikkerhedsfølelse ved hurtig restitution efter THA operation. Fravalg af
artikler er begrundet i manglende match til projektets problemformulering og undersøgelse af
ansvar for aktiv deltagelse (Bilag 3).
Den svenske artikel af Agneta Asaa et al fra 2013 viste sig helt central for projektet, da det var
den eneste artikel, der havde ansvar og aktiv patientdeltagelse i ACF som undersøgelsesfokus.
Ved gennemgang af artiklens referenceliste, fandt jeg yderligere 5 relevante artikler. 1 dansk
artikel belyser patientperspektivet ved ACF, 3 artikler omhandler problemstillinger
vedrørende patientdeltagelse set i patientens perspektiv og 1 engelsk artikel belyser patienters
håndtering af deres mestringsevne. I alt blev 8 artikler fundet relevante. Søgningen er
illustreret i en oversigt over fremsøgt litteratur (Bilag 4).
2.4 Anvendelse af udvalgt litteratur
Samlet set er der i valg af relevante artikler fokus på undersøgelser, som omfatter begreberne
ansvar for aktiv deltagelse og relaterede fænomener som sikkerhedsfølelse og mestringsevne,
hvor studiernes anvendelighed er vurderet relevante (Bjerrum, 2006). Specielt er det norske
studie stærkt, da der er tale om en syntese af 15 studier, der omhandler fænomenet
patientdeltagelse. De udvalgte artikler er anvendt i projektets baggrund, udarbejdelse af
problemformulering samt interviewguide og i diskussion af resultater.
3.0 Videnskabelig referenceramme og metodologi
Jeg har valgt Kvale og Brinkmann (K&B) som udgangspunkt for metodologi og metodisk
tilgang både på det fænomenologiske og hermeneutiske område. Jeg vælger at beskrive
fænomenologiens centrale begreber essens, intentionalitet, reduktion og forforståelse (Kvale
og Brinkmann, 2009). Men den fænomenologiske tilgang er ikke tilstrækkelig. K&B peger
på, at fænomenologisk meningsfortolkning af en tekst ikke er forudsætningsløs og neutral.
K&B anerkender, at forskeren som noget naturligt vil fortolke det, der viser sig, da forskeren
ikke kan ”hoppe uden for” den forståelsestradition, forskeren er en del af (ibid.).
17
3. 1 Fænomenologi
Fænomenologien betyder videnskab om fænomenerne og er grundlagt af en tysk filosof
Edmund Husserln. Fænomenologien er en refleksion over et fænomen, som det træder frem
for vores bevidsthed. Menneskets erkendelse er udgangspunktet for hans filosofi (Hussernl,
1999/1929). Der er senere bygget videre på Husserln af filosofferne Heidegger og MerleauPonty (Thøgersen, 2004). Udgangspunktet i Heideggers filosofi er menneskets måde at
eksistere i verden og dens betydning, hvilket han så som fænomenologiens opgave. MerleauPonty, fortolket af Ulla Thøgersen, er optaget af den menneskelige krop og sansningen som
helt centrale fænomener, der har betydning for den menneskelige eksistens (ibid., 2004). Det
er gennem kroppen menneskets bevidsthed udfolder sig, og mennesket erfarer sin livsverden.
Idet kroppen både bliver et objekt og et subjekt. Det sammenhængende perspektiv ses som en
ændring af patientens fysiske krop og fysiske funktionsevne ved en THA operation, der vil
ændre patientens livsverden (Ibid., Norlyk, 2008)
Den fænomenologiske filosofi er en forskningstilgang, der argumenterer imod at mennesket
reduceres til et naturvæsen, som et opgør mod positivismens enhedsvidenskab (Norlyk, 2008).
Fænomenologien ser mennesket som et aktivt reagerende væsen, der vil skabe mening i sit liv
og ikke er et ”apparat”, der passivt registrerer sanseindtryk (Brinkmann og Tanggaard,
2010). Formålet med en fænomenologisk undersøgelse er, at beskrive fænomeners
fremtræden og essens, for at generere viden om personens erfaringsverden (Kvale og
Brinkmann, 2009).
Metoden til at finde frem til fænomenets fremtræden ”essens” er at spørge og lytte aktivt, ved
at forskeren holder sig ”åben”, for at gøre en beskrivelse af fænomenet mulig gennem
”reduktion”, ved at forskeren sætter sin forforståelse i parantes(ibid.).
Et andet vigtigt fænomenologisk begreb er ”intentionalitet”. Det forstås som, at ens
bevidsthed er rettet imod noget andet end en selv. Gennem intentionaliteten åbnes adgangen
til diverse fænomener, som mennesket beskriver ud fra den betydning de subjektivt og
individuelt opfatter dem (ibid.). I Projektet betyder det, at informanternes udsagn åbner
mulighed for, at interviewpersonen netop kan få indblik i informantens subjektive oplevelser
og erfaringer (ibid.).
18
3.2 Hermeneutik
Udgangspunktet for projektets forståelse af begrebet fortolkning tager udgangspunkt i K&B
tilgang, der lægger sig tæt op af filosoffen Hans Georg Gadamers udlægning af begreberne.
Hermeneutik betyder fortolkningskunst eller forståelseskunst, der via H.G. Gadamer bygger
på Heideggers væren – tænkning og forståelsen af den menneskelige væren - i -verden. Den
menneskelige forståelse ses som en cirkulær bevægelse, også kaldet den hermeneutiske cirkel
(Gadamer, 1960). Det betyder, at der i projektet vil træde nye og dybere forståelser frem, idet
forforståelsen bliver bibragt ny viden gennem dybdefortolkning af interviewets fund, som
beskrives nærmere neden for. Inden for fortolkningskunsten – hermeneutikken er forforståelse
et helt centralt begreb. Udgangspunktet for projektets tilgang til begrebet forforståelse er
Gadamers udlægning af begrebet.
3.3 Forforståelse
Anvendelse af forforståelsen ses som tilblivelsen af fortolknings viden, ses som et
hermeneutisk forståelsesbegreb, der baserer sig på læren om det værende. Læren om
menneskets eksistens (Gadamer, 1960). Jeg må som forsker være bevidst om forforståelsens
betydning for undersøgelsens fortolkning af informanternes udsagn og fortællinger, og den
påvirkning fortolkningen kan have i de fund, der kommer frem i undersøgelsen. I Gadamers
fortolkningskunst bringes forståelsen ind i forskningsprocessen som et alment menneskeligt
vilkår på et videnskabeligt niveau, der indgår i vurdering af den kvalitative undersøgelses
metodekritik (Kvale ogBrinkmann, 2009). Min forforståelse bliver som undersøger af
patienten i det accelererede THA forløb bibragt ny forståelse og viden gennem ny fortolkning
af feltet, som en cirkulær proces, som illustreret i den hermeneutiske cirkel (ibid.).
Forforståelsen kan have indflydelse på, både hvad der lægges vægt på at spørge om og selve
fortolkningen af de fremkomne udsagn (ibid.). Det ligger i den hermeneutiske
videnskabsteoretiske opfattelse, at mennesket hele tiden fortolker sine oplevelser (ibid.)
Som interviewperson i projektets kvalitative interview, må jeg både være opmærksomhed på
min forforståelse og på min position. Det betyder et kontinuerligt ”gennemsyn” af min
forforståelse via refleksion over min position, så eget perspektivets betydning for
interviewundersøgelsens tilblivelse af fortolknings viden er bevidst og tænkt med (ibid.).
19
Min forforståelse er dels baseret på viden, der gennem projektet er opnået via gennemgang af
litteratur og dels på et mangeårigt arbejde med udvikling af sygepleje i ACF. Som
udviklingssygeplejerske i en ortopædkirurgisk afdeling har jeg medvirket i udvikling af flere
tværfaglige ACF, herunder koordineret og udarbejdet patientforløbsbeskrivelser,
patientinformationspjecer og elektroniske dokumenter i det aktuelle accelererede THA forløb.
Min forforståelse er en indgående indsigt i THA forløbets detaljer og viden om den
sundhedsfaglige indsats. Min forforståelse sættes i spil, da det er kendt praksis, der
undersøges. Faren kan ligge i, at jeg identificerer mig for meget med data. Omvendt er det
projektets opgave at identificere og indfange fænomener som informanterne har oplevet og
erfaret med det kvalitative interview som redskab (ibid.). Derfor påhviler mig som
undersøger, at mindske afstanden mellem det, der udforskes og de informanter, der
interviewes, ved at sætte forforståelsen i parentes (ibid.). Både i interviewsituationen og i
analyseprocessen, ved at holde viden væk fra mig selv (ibid.). Det betyder, at jeg som
interviewer er lyttende og åben over for informanternes fortællinger (ibid.). I den
meningskondenserende proces har jeg ladet ”teksten tale til mig”, så informanternes
fortællinger og de bagvedliggende betydninger og meninger kunne træde frem (ibid.).
Omvendt kan fordelen ved min forforståelse være, at jeg har fagligheden til at studere og
vurdere interviewundersøgelsens genstandsfelt (ibid.).
4.0 Metode
4.0 Begrundelse for valg af metode
Projektets problemformulering er styrende for valg af projektets metode. Jeg har valgt at
undersøge og få viden om patientens oplevelser og erfaringer med at tage ansvar for deres
aktive deltagelse i egen pleje, behandling og genoptræning ud fra en fænomenologisk
udforskning af patientens perspektiv.
En kvalitativ undersøgelse af patientperspektivet, vil kunne give viden om patientens
oplevelse af at tage det ansvar, der er lagt op til i det nye THA forløb. Derfor er valget faldet
på det kvalitative in – depht interview som undersøgelsesmetode. Metoden vil kunne bidrage
til dybdegående forståelse af patienternes oplevelser og de betydninger, der ligger bag ved
oplevelserne, hvorved patienternes perspektiv på deres livsverden vil blive uddybet (Kvale og
20
Brinkmann, 2009). Den kvalitative undersøgelse af patientperspektivet sker via det kvalitative
forskningsinterview, beskrevet i bogen – Interview: Introduktion til et håndværk (ibid.).
4.2 Interviewundersøgelsens faser
Udgangspunktet for det kvalitative forskningsinterviews planlægning er
interviewundersøgelsens syv faser: tematisering, design, interview, transskription, analyse,
verifikation og rapportering (ibid.)
1. Tematisering. Undersøgelsens formål og opfattelsen af det tema der undersøges
2. Design. Planlægning af undersøgelsens design mhp. at opnå den tilsigtede viden uht. etiske
problemstillinger. Alle syv faser tages i betragtning før interviewene gennemføres
3. Interview. Interviewene gennemføres ud fra en interviewguide med en reflekteret tilgang
til interviewsituationen
4 Transskription. Klargøring af interviewmaterialet mhp. at omdanne optagelse af interview
til tekst
5. Analyse. Analysemetode afpasses ud fra undersøgelsen formål, emne og empiriens karakter
6. Verifikation. Vurdering af interviewresultaternes validitet, reliabilitet og generaliserbarhed
7. Rapportering. Undersøgelsesresultaterne og metoder præsenteres i en form, der lever op til
videnskabelige kriterier (ibid. s. 122).
K&B fokuserer på forskningsinterviewet som et håndværk. Der lægges vægt på, at der ikke
findes en rigtig metode med en mere eller mindre stram eller fleksibel tilgang til det design,
der skal følges igennem et projekt. I dette projekt vælges en fleksibel tilgang til interviewet,
da det giver mulighed for at få indblik i informanternes oplevelser og erfaringer, så det ikke er
styret af forskerens ønske om bestemte svar (ibid.).
4.3 Design
4.3.1 Det kvalitative forskningsinterview
Det kvalitative forskningsinterview er velegnet til at undersøge menneskers forståelse af
betydninger i deres livsverden, beskrive oplevelser, selvforståelse og uddybelse af deres
21
livsverden ud fra eget perspektiv (ibid.). Det kunne bidrage til viden om og forståelse af
menneskers oplevelser, intentioner, handlinger og motiver, og den mening og betydning
forskellige oplevelser har for den enkelte person (ibid.). Under interviewet forandrer
intervieweren og informanten sig også, eller interviewet fører til nye former for selvindsigt
(ibid.).
Viden der skabes ved et forskningsinterview er en subjektiv og social erkendelsesproces, der
involverer både intervieweren og informanten som fælles skabere af viden. I projektet
genereres viden om patienternes oplevelse af at skulle tage ansvar for aktiv deltagelse i THA
forløbet. Kvale og Brinkmann ser derfor forskeren som forskningsredskabet som bidrag til at
få indsigt i et andet menneskes livsverden (ibid.).
I projektet blev der foretaget en in- depht interviewundersøgelse, hvor udgangspunktet var
åbne og bredt formulerede spørgsmål i et semistruktureret interview, der gav informanterne
mulighed for at fortælle om de områder, de selv har synes var vigtige og ikke forskerens
behov for at få bestemte svar (ibid.)
4.3.2 Semistruktureret kvalitativt forskningsinterview
I projektets interview får jeg som interviewer adgang til patientens fortælling om oplevelse af
at tage det ansvar for aktiv deltagelse i egen pleje, behandling og genoptræning, der er lagt op
til i de standardiserede anbefalinger og THA forløbets patientinformation og
patientundervisning. I projektet er det semistrukturerede in-depht interview valgt frem for det
strukturerede interview. Det har sin grund i, at få indsigt i patientens oplevelse på baggrund af
åbne indgangsspørgsmål, frem for at lade informanterne besvare interviewerens spørgsmål.
Intervieweren ”tager patientens tråd op” og stiller uddybende spørgsmål undervejs (Ibid.).
Metoden tager udgangspunkt i patientens svar og under interviewet forsøger jeg at følge op på
og få patienten til at uddybe sin fortælling, hvorved betydninger og meninger kommer frem,
om de oplevelser og erfaringer patienterne i THA forløbet har haft (ibid.)
4.3.3 Interviewguide
Interviewguiden var udarbejdet på forhånd hvor hovedfokus var lagt på fænomenet ansvar og
fænomenet aktiv deltagelse med udgangspunkt i projektets problemformulering (Bilag 5).
22
Interviewguidens struktur begynder med en indledning, for at skabe tillid og tryghed mellem
interviewer og informant. Dernæst selve interviewguiden med de formulerede åbne
spørgsmål, der skulle fremme informanternes fortælling om ansvaret for aktiv deltagelse i
THA forløbet. Til sidst blev interviewet rundet af med henblik informanten fik mulighed for
at supplere og korrigere udsagn, inden interviewet blev afsluttet (ibid.).
Interviewspørgsmålene blev udarbejdet i et hverdagssprog, og blev fulgt op under interviewet
med et sprog, der var tilpasset den enkelte interviewperson. Der blev forsøgt en fleksibel
tilgang til interviewspørgsmålene, idet det vil kunne styrke patientens perspektiv. Det skete
ved at lade indgangsspørgsmålet tage udgangspunkt i, hvad patienten havde oplevet og erfaret
som vigtigt i THA forløbet om ansvar for aktiv patientdeltagelse (ibid.).
Projektets interview begynder med spørgsmålet. Jeg vil bede dig om, at beskrive dine
oplevelser og erfaringer du havde med: ” at du skulle tage ansvar for din egen pleje,
behandling og genoptræning i forløbet?
Interviewspørgsmålene blev testet på en bekendt, som for kort tid siden havde fået lavet en
THA operation. Enkelte interviewspørgsmål blev justeret, så meningen i spørgsmålene
fremstod mere tydelige (ibid.). Der er tale om et åbent eksplorativt interview, hvor strukturen
ikke er så planlagt, men baserer sig på det præsenterede spørgsmål. Hensigten er, at afdække
eller kortlægge et problemkompleks. Som interviewer fulgte jeg op på informantens svar, ved
at søge nye forståelser og ved at gå dybere ned i problemfeltet for at få nye vinkler på
temaerne. Fokus på fænomenerne ansvar og aktiv patientdeltagelse fik derved indflydelse på,
hvilket aspekt af et tema spørgsmålet rettede sig mod (ibid.).
4.4 Udvælgelse og præsentation af informanter
Udvælgelsen af informanter har taget udgangspunkt i undersøgelsens formål (ibid.).
Informanterne blev udvalgt blandt patienter, der er THA opereret i perioden den 10.marts 14.marts 2014. Perioden var valgt, fordi det var et kriterium, at patienterne havde gennemgået
hele det nye THA forløb. Informanterne er udvalgt strategisk, idet det var vigtigt, at
patienterne kunne beskrive deres oplevelser og erfaringer med at tage ansvar for egen pleje,
behandling og genoptræning i THA forløbet og derved bidrage med viden til
problemstillingen. Udvælgelsen er foretaget af to hoftekirurger og sygeplejersker fra
hofteteamet. Valg af informanter er sket på baggrund af følgende udvælgelseskriterier:
23
•
Patienten har gennemgået et nyt accelereret THA forløb
•
Patienter af begge køn
•
Patientens alder underordnet
•
Patienten kan tale og forstå dansk
I projektet var informanternes deltagelse i interviewundersøgelsen forud gået af en skriftlig
information til patienten om grundlaget for at medvirke (Bilag 6). Der blev udvalgt tre
interviewpersoner til projektet. Der var i perioden 9 personer, der kunne vælges blandt. Jeg
har ikke data, der kan danne grundlag for en fravalgsanalyse (ibid.). Der er ikke entydighed,
om hvor mange informanter, der er tilstrækkeligt for at opnå et konsistent svar på et
kvalitativt interviews spørgsmål. Det mest hensigtsmæssige antal inden for kvalitativ
interviewforskning er sat til 5 - 15 informanter for at opnå datamætning (ibid.). I projektet
blev der udvalgt tre personer, da det kan rummes inden for masterprojektets omfang og
formål. Det betyder, at der skal bearbejdes en sygeplejefaglig problemstilling ved at afprøve
og gennemføre en forskningsmetode, og ikke at der gennemføres en forskningsundersøgelse
som sådan (Studieordning for MKS, 2010)
Præsentation af informanterne sker ved synonymnavne og generelle uddannelsesbetegnelser,
for at sikre anonymitet. Ses af nedenstående skema.
Synonymnavn og alder
Civilstand
Uddannelse
Ina. 65 år
Gift med rask ægtefælle. 4
Mellemlang videregående
børn. Patientens mand har fri
uddannelse. Patienten er på
i 14 dage efter operationen.
efterløn.
Gift med rask ægtefælle. 2
Erhvervsuddannelse.
børn. Patientens mand har fri
Patienten er erhvervsaktiv.
Lea. 57 år.
i 14 dage efter operationen.
Eva. 54 år.
Ugift. Bor alene. Ingen børn.
Længerevarende
Patienten har ingen til at
videregående uddannelse.
hjælpe sig efter operationen.
Patienten er erhvervsaktiv.
24
4.5 Dataindsamling
Interviewene blev gennemført i forbindelse med patientens 1. postoperative kontrolbesøg i
Ortopædkirurgisk Ambulatorium 14 dage efter udskrivelsen. Besøget er en
sygeplejerskekonsultation af ½ times varighed. Patienten får fjernet suturer og fokus er,
hvordan det er gået derhjemme efter udskrivelsen. Tidspunkt for interview blev valgt, fordi
det måtte være en fordel, at patienten havde det præ- og postoperative forløb i frisk erindring.
Omvendt var det ikke muligt at få et billede af, hvordan det gik patienten på længere sigt. En
anden overvejelse var, at patienten kunne være træt efter det ambulante besøg. Derfor blev
booking af det ambulante besøg koordineret, så informanten blev interviewet umiddelbart
efter besøget, så ventetid blev undgået.
Interviewene blev gennemført i perioden fra den 25. marts – den 27. marts. Interviewene
varede mellem 30 - 45 minutter. Efter 1. interview blev interviewspørgsmålene justeret på
spørgsmålets tydelighed ud fra de erfaringer, jeg havde gjort. Der blev ikke ændret i
spørgsmålenes indhold. Interviewene blev optaget med båndoptager, og blev efterfølgende
lyttet igennem flere gange. Interviewene blev transskriberet umiddelbart efter at de var
gennemført.
Interviewene foregik i Ortopædkirurgisk ambulatorium i et uforstyrret lokale. Der var en åben
og tillidsfuld atmosfære, hvor jeg som interviewer lyttede aktivt, viste engagement, forståelse
og anerkendelse for de fortællinger informanten indviede mig i, idet jeg var ydmyg over for
opgaven. Her tænkte jeg på at lade patienten ” komme til”, så patientens egne oplevelser og
erfaringer kom frem gennem patientens fortælling. Jeg var opmærksom på ikke at stille
ledende spørgsmål, så jeg som interviewer ikke blev for styrende, der ville lede patienten til
bestemte svar (Kvale og Brinkmann, 2009).
Interviewet begyndte med en præsentation af hinanden. Der blev lagt op til en rolig og tryg
atmosfære. Derefter beskrev jeg undersøgelsens formål, introducerede emnet og selve
interviewundersøgelsen. Jeg var opmærksom på, at det utilsigtet kunne påvirke
informanternes svar i en bestemt retning(ibid.). Patienten blev informeret om retten til at
trække sig ud af undersøgelsen, også efter interviewet var gennemført. Patienten var forberedt
på interviewets formål via et brev til patienten (Bilag 6), som gik forud for det informerede
samtykke, patienten gav om deltagelse (Bilag 7).
25
4.6 Analysemetode
Analysen af interviewene begyndte allerede i interviewfasen. Det var min opgave at finde ind
til de aspekter informanten lagde frem, for derefter at gå dybere ned i de udsagn, der blev talt
om. Det skete ved at spørge på flere måder, for at opnå forståelse og betydninger af det,
informanten fortalte (ibid.). Det blev på den måde tydeligt, at interviewer, var selve
forskningsredskabet og at dialogen med informanten krævede aktiv lytning, fordybelse i
temaet, og opfølgning på de udsagn informanten gav, hvilket medvirkede til at besvare
projektets problemformulering (ibid.).
Analysens næste trin var at lytte interviewoptagelserne igennem flere gange. Herved trådte
der særlige mønstre og overordnede temaer frem (ibid.). Derefter blev interviewene
transskriberet, hvor informanternes udsagn blev omdannet til tekst. Oversættelsen fra tale til
tekst vil kunne indebære, at noget går tabt eller forvrænges, idet forskeren ikke kan undgå at
tolke under transskriberingen (ibid.). I transskriberingen bestræbte jeg mig på at oversætte det
talte så ”meningsfuldt ordret” som muligt, ved at synliggøre informantens pauser (ibid.).
Hvert interview blev analyseret hver for sig, for at få informantens unikke præg til at træde
frem. Analysen blev udført ud fra Kvales 5 trins analysemodel (ibid.) 1) Den transskriberede
tekst blev gennemlæst flere gange hver informant for sig, for derved at blive fortrolig med
helheden. 2) Naturlige meningsenheder bestemt, som de blev udtrykt af informanterne ud fra
det analysespørgsmål, der blev stillet til teksten. 3) Noter i marginen blev nedskrevet med
patientens egne ord. Der dannede sig nogle mønstre, hvorved der viste sig nogle temaer.
Derpå blev det tema, der var dominerende inden for en meningsenhed omformuleret, så det
mundede ud i et centralt tema med tilhørende undertemaer. Tematiseringen skete ud fra
interviewpersonens synspunkt, som jeg som undersøger forstod det. 4) Der blev stillet
spørgsmål til meningsenhederne ud fra projektets problemformulering. 5) De centrale temaer
blev knyttet sammen som en helhed i et deskriptivt udsagn (ibid.).
Projektets analyse blev baseret på en fænomenologisk fortolkning af betydninger og
meninger, med opmærksomhed på at opnå righoldige, nuancerede beskrivelser og udsagn af
de undersøgte fænomener ansvar og aktiv deltagelse i informanternes dagligdags sprog
(ibid.). En meningsfortolkende tilgang (meningskondensering) til teksten førte udsagnene ind
i en bredere referenceramme som en rekontekstualisering af informanternes udsagn, der gav
en udvidelse af tekstens betydning (ibid.).
26
Interviewene blev analyseret hver for sig, så den enkelte informants unikke præg kunne træde
frem om informanternes forståelse af og meninger bag ved fænomenet ansvar for aktiv
deltagelse i THA forløbet. Analysens fund vises i en tabel 1, der illustrerer hvordan fire
centrale temaer er kommet frem på baggrund af den meningskondenserende proces. I
resultatafsnittet vil udvalgte centrale fund blive gjort eksplicitte i form af citater fra
interviewpersonerne (ibid.).
4.7 Etiske aspekter
Interviewundersøgelser beskriver både private områder og udsagn der kommer frem, der kan
have betydning for andre personer. Denne undersøgelse tager udgangspunkt i etiske
overvejelser jævnfør K&B, der omfatter aspekterne; informeret samtykke, fortrolighed,
konsekvenser og forskerens rolle (ibid.). Etiske aspekter skal være med i hele
forskningsprocessen fra planlægning af undersøgelsen til den færdige rapport (ibid., Nordic
Nurses federation, 2003). Projektet er udført i overensstemmelse med Helsinki-deklarationen
(Helsinki-deklarationen, 2000).
Interviewpersoner skal iht. ovenstående have information om en forskningsundersøgelses
formål, at det er frivilligt at deltage, og at de til en hver tid kan trække sig ud af
undersøgelsen. Der er fortrolighed med oplysninger og informanterne er sikret anonymitet
ved brug af synonymnavne og kodning. Patienten skal skrive under på et informeret samtykke
(Bilag 7). I et brev til patienten er der lagt vægt på, at besvarelser ikke vil få negativ
indflydelse på pleje, behandling eller genoptræning. Det har betydning, idet patienten
efterfølgende møder hofteteamet ved ambulante besøg.
4.7.1 Anmeldelsespligt
4.7.2 Datatilsynet
Dette masterprojekt er omfattet af en lovændring fra 2012, der betyder at eksempelvis
masterstuderende er fritaget for krav om anmeldelse til datatilsynet, hvis der foreligger et
udtrykkeligt samtykke fra de personer, der deltager. Derfor er projektet ikke anmeldt
(Datatilsynet, 2012).
27
4.7.3 Videnskabsetisk Komite
Jeg har pr. mail forespurgt en jurist i den Regionale Videnskabsetiske Komite.
Tilbagemeldingen er, at masterprojektet ikke er omfattet af anmeldelsespligt, idet
interviewundersøgelsen sidestilles med en spørgeskemaundersøgelse, og at der i
undersøgelsen ikke er anvendt biologisk materiale (Videnskabsetisk Komite Region midt
(Bilag 8).
5.0 Resultater
Via analyse af hele datamaterialet igennem den meningskondenserende proces, kom tydelige
mønstre og kategorier frem, som gjorde nuancer af fænomenerne ansvar for aktiv
patientdeltagelse tydelige. Analysens grundlag er projektets problemformulering, der
samtidigt er undersøgelsens spørgsmål til den transskriberede tekst. Hvordan oplever
patienten i et accelereret THA forløb at skulle tage ansvar for at deltage aktivt i egen pleje,
behandling og genoptræning?
Der viste sig fire centrale temaer. 1. Ansvaret opleves som naturligt og identitetsbevarende 2.
Aktiv patientdeltagelse opleves nødvendigt for at komme sig 3. Sikkerhedsfølelse bygger på
tiltro til egen mestringsevne 4. Være klar til udskrivelse fordrer fælles vurdering.
5.1 Præsentation af og baggrund for valg af centrale temaer
De fire centrale temaers ordlyd er præsenteret som deskriptive udsagn, der danner struktur i
præsentation af analysens fund (Kvale og Brinkmann, 2009). Nedenfor ses et eksempel på,
hvordan et centralt tema med tilhørende undertemaer er genereret via analysen, hvilket
fremgår af tabel 1. Det centrale tema står øverst i højre hjørne fremhævet med fed skrift.
Tabel 1.
Meningsfortolkning
Centralt tema og undertemaer
”Jeg oplevede ansvaret
Ansvaret opleves positivt
1. Ansvaret opleves naturligt
naturligt. Jeg kan godt li’, at
og forbindes med at bevare og identitetsbevarende
man beholder sin identitet,
sin identitet
Meningsenhed
(patientudsagn)
selv om man har
At tage ansvar kan være
28
identitetsbevarende
hospitalsskjorte på. Det
oplevede jeg positivt. At jeg
selv er inde over. Sige til og
fra”(Eva)
Jeg var patientliggjort, hvis
jeg ikke havde fået det
ansvar. Følte mig anerkendt
Ansvaret ligger i at være
Ansvar kommer til udtryk i
medbestemmende. At sige
medbestemmelse
til og fra
Ansvaret giver
anerkendelse som patient
Ansvaret anerkender patienten
som patient (Ina)
Oversigt over centrale temaer fra den meningsfortolkende proces (Bilag 9).
5.2 Præsentation af fund
Fundene bliver beskrevet med udvalgte citater fra de tre informanter. De udvalgte citater står
med kursivskrift. Der hvor jeg har stillet uddybende spørgsmål, er de fremhævet i citatet med
kursiv, fed skrift og et spørgsmålstegn.
5.2.1 Ansvaret opleves som naturligt og identitetsbevarende
Fænomenet at tage ansvar for, som informanterne oplevede og erfarede det igennem hele det
nye accelererede THA forløb, var meget enslydende og ytrede sig alligevel forskelligt på
nogle områder, der beskrives neden for. Informanterne var positive over for at de skulle tage
ansvar. Eva beskriver med baggrund i spørgsmålet om, hvad hun mener der ligger i ansvaret;
”Det er at man er medansvarlig for sin træning, og selv er med inde over. Man skal selv sige
til og selv mærke efter om jeg kan klare det her. Hvis jeg ikke kan det, så er der én der står
parat til at hjælpe: Selv at mærke efter. Hvordan har jeg det egentlig selv? Det ligger i
ansvaret. Som person og som patient”.
Personalet har været meget lydhøre. Der blev spurgt til, hvad føler du og hvad mærker du?
Er du klar til, det her”?(Eva)
For Eva ligger der i ansvaret betydningen af selv at være medansvarlig og medbestemmende
for sin træning, og selv at mærke efter om, hun kan klare det. At være medbestemmende ses
at ligge i hendes eget ansvar for at medvirke til vurderingen af, om hun kan klare træningen
her og nu. Ansvaret forbindes med at sætte grænser for, hvad hun kan klare, ved at sige til og
29
fra. Ansvaret ses som personligt og som patient. Det ses, hvor Eva vurderer sig selv,
”Hvordan har jeg det egentlig selv? I forvaltningen af ansvaret er Eva tydelig i beskrivelsen
af personalets rolle. Hun lægger vægt på, at hun kan mærke at personalet er lydhøre, at de SP
ikke siger, at noget plejer at være sådan,ved at hun bliver spurgt, om hun er klar. Hvilket
afspejler at personalet tager udgangspunkt i hendes individuelle behov. Eva giver et eksempel
på at hun i en træningssituation ikke får sat grænser og ikke får sagt fra.
”Jeg ville præstere... Jeg kom til at træne for meget den første dag… Jeg var helt ødelagt og
havde skide ondt. Jeg skulle nok have sagt fra selv.(Eva)
Lea beskriver ansvaret som noget der er op til én selv og at ansvaret ses som en naturlig ting.
Hun ser ansvaret i forbindelse med træning, som at tage ansvar for at føle efter hendes fysiske
formåen her og nu og følge de anvisninger, hun har fået.
”Jeg trænede i den udstrækning jeg kunne. Havde jeg ondt, måtte jeg dele det over mange
gange. Jeg gjorde det bare. Gjorde det bare? Tænkte, at hvis de siger jeg kan, så kan jeg vel.
De gør det vel i en god mening - at få gang i os”(Lea)
Det ses at Lea stoler på den faglige vurdering af at hun kan, hvorefter hun gjorde sin træning.
Lea bruger også sin egen vurdering som udgangspunkt, idet hun er opmærksom på at dele
træningen i bidder. Oplevede at ”presset” fra de SP, var gjort i en god mening, i betydningen
at det var for hendes bedste. Det tyder måske også på, at Lea indordner sig personalet ved
bare at udføre træningen.
Lea oplevede ansvaret næsten var for stort i visse situationer. Eksempelvis da hun var blevet
bedt om at stikke sig selv med blodfortyndende medicin derhjemme aftenen før operationen.
Det var en opgave der var tæt på at overstige hendes mod og tillid til egen formåen, idet det
var en stor overvindelse for hende.
”Det var skræmmende med ansvaret. At komme hjem med en indsprøjtning og at skulle tage
den inden man skal opereres. Men det er gået fint. Manden spurgte om jeg havde taget den.
Det var en overvindelse”(Lea)
Det viser sig ved, at det er først da hendes mand spørger hende om hun har taget injektionen,
at hun får taget sig sammen til at få det gjort.
30
Ina ser også ansvaret som ligge hos hende selv. Hun lægger meget vægt på, at hun har
ansvaret for sit eget liv. Hun ser ansvaret ligge i at være aktiv, og i at prøve at vurdere om hun
kan. Ser således ansvaret som at ville noget eksempelvis en ekstra øvelses tur med
trappetræning. Det viser hun ved selv at tage initiativet til træningen.
”Jeg har ansvar for mit eget liv. Om morgenen efter operationen gik jeg selv ud på
badeværelset for at blive vasket. Det ansvar jeg tog, det kunne jeg godt li’” (Ina)
Ina understreger her betydningen af at tage ansvar for sit eget liv, som at tage beslutninger for
sig selv. Hun tager selvstændigt beslutning om at gå i bad, uden at der er personale ved
hendes side. Ser det som en naturligt for hende og beskriver, at hun godt kan lide at tage
ansvaret selv. Det suppleres i det næste citat, hvor hun understreger at træningen er en
forudsætning for, at hun får et godt resultat af hofteoperationen.
”Fordi lægen havde sagt, des mere du træner, des bedre går det. Jeg tænkte at det er mit
ansvar, hvis jeg skulle have et godt resultat af operationen. Så var jeg nødt til at træne” (Ina)
På spørgsmålet om Ina havde følt sig presset af de SP hun mødte, kom der særlige kendetegn
frem som udbyggede hendes syn på fænomenet ansvar.
”Nej. Jeg blev ikke presset. Jeg kunne godt li’ at tage ansvar. En naturlig ting for mig. Jeg
tror jeg ville have været blevet patientliggjort, hvis jeg ikke havde fået mere ansvar. Jeg følte
mig anerkendt som patient” (Ina)
Ina kommer her frem med en vigtig detalje omkring ansvaret, idet hun beskriver, at hvis hun
ikke havde fået et ansvar som patient, ville hun være usynlig som patient og patientliggjort.
Ina ser ansvaret som et samarbejde med de SP, hvor hun beskriver den professionelles
opmærksomhed på hende som person. Ina ser det at tage ansvar for sit eget liv, som en
anerkendelse af hende som person og ikke kun som en hoftepatient.
Der spørges ind til personalets tydelighed ved patientmødet og i den skriftlige og mundtlige
information om patientens ansvar og om der har været en forventningsafstemning om
ansvaret.
Alle tre informanter giver udtryk for, at der er en tydelig forventning til patienten om at tage
ansvar for pleje, behandling og genoptræning i THA forløbet i de skriftlige og mundtlige
31
informationspjecer, og en tydelig gensidig afstemning af forventninger til ansvaret for at
være aktiv i forløbet;
”I ambulatoriet talte jeg med en sygeplejerske. Hun forklarede mig, at jeg skulle tage ansvar.
Det var naturligt for mig. Der var en tydelig forventningsafstemning og hun var god til at
informere” (Ina)
”Ansvaret passer godt til den måde jeg er som person. At finde en balance mellem at få den
støtte og hjælp man har brug for. Der var mulighed for at prøve at gøre selv, så langt man
kan” (Eva)
Forventningsafstemningen ses at være til stede i forskellige betydninger eksempelvis, at det
har passet godt til den person Eva er, udtrykt som at finde balancen mellem, hvad man selv
kan og hvad der er behov for støtte og hjælp til. Tydeligheden i forventningsafstemning ses
som et resultat af den information og dialog, der har været mellem de SP og patienterne. De
tre informanter beskriver på hver sin måde, at der var en tydelig forventningsafstemning om at
tage ansvar igennem hele forløbet ved sygeplejerskesamtalen i ambulatoriet, på patientmødet
ugen før operationen og under indlæggelsen.
5.2.2 Aktiv patientdeltagelse opleves som nødvendigt for at komme sig
Generelt ser informanterne den aktiv deltagelse som noget naturligt. Som noget der skal være
til stede for at genvinde et godt funktionsniveau, og det er forbundet med at tage ansvar for at
være aktiv selv omkring egen pleje og specielt mobilisering og træning.
”Jeg havde jo prøvet det før, hvor langt man kommer med en ny hofte. I kan sætte den ind.
Det er op til én selv at passe sin træning og gøre de ting, der er godt for den nye hofte. Man
er selv herre over, hvor godt det kan blive. Her ligger ens ansvar”(Eva)
Eva taler her om at patienten selv må være aktiv for at få glæde af den nye hofte, og at
resultatet af hofteoperationen afhænger af selv at tage ansvar for at være aktiv som patient.
Ansvaret ses at ligge bagved den aktive deltagelse og som en forudsætning for at kunne tage
den aktive rolle på sig. Ansvaret for den aktive deltagelse beskrives at ligge i at mærke efter,
hvordan hun havde det.
32
”Det er jo at mærke efter. Et eksempel var da jeg skulle i bad. Da var jeg svimmel. Jeg ville
gerne så meget selv som muligt. Ingen grund til at hun hjalp mig, når jeg godt kunne
selv”(Eva)
For Eva var det at være aktiv deltagende som patient først og fremmest at mærke efter selv
hvordan hun havde det. Vurdering af om hun i situationen var i stand til at eksempelvis gå i
bad. Eva udtrykker, at hun gerne vil udføre aktiviteterne selv så meget som overhovedet
muligt. Hun ville kun bede om hjælp, hvis hun havde behov for det.
Ina ser den aktive deltagelse som en naturlig ting, og at det ar være aktiv er en forudsætning
for at forbedre funktionsniveauet gennem aktiviteter som eksempelvis mobilisering og
træning. Viden om at den nyopererede hofte kunne holde til meget, gav Ina en anvisning på,
hvor langt hun kan gå med træningen.
”Når jeg fik at vide, at en ny hofte kan holde til så meget. Så kan jeg gå til smertegrænsen. Så
vil jeg gerne aktivt gøre det bedre for mig selv” (Ina)
Lea sammenlignede sit nuværende THA forløb med de to tidligere skulderoperationsforløb.
Dengang følte hun sig mere sikker på, at hun trænede som hun skulle og gjorde tingene
rigtigt. Lea udtrykker bekymring for ikke at træne på den rigtige måde og gøre træningen,
som den skal være. Lea udtrykker det sådan her;
”Både og. Det havde været dejligt at få at vide, at jeg trænede godt nok At du er på rette vej.
Jeg har ikk’ en fornemmelse for om det er lige præcis, det jeg skal. Hvad tænker du præcist
på? På grund af mine skuldre, at jeg havde trænet mere sammen med fyssen”.
Der kan ligge i udsagnet, at Lea oplever ikke at få tilstrækkelig træning sammen med
fysioterapeuterne. Det giver et billede af, at patienten er helt klar over, at hun både skal tage
hensyn til den nyopererede hofte og de nyopererede skuldre. Det at være aktiv synes også at
være forbundet med at have sikkerhed for at udføre træningen korrekt. Det var vigtigt for Lea,
at få feedback fra de SP om, at aktiviteterne blev udført korrekt. Lea savnede en evaluering af
og en bekræftelse på at være på rette vej med træning og øvelser. Det ses at være essensen i
den bekymring Lea udtrykker.
Forventningsafstemning om at patienterne var aktiv deltagende i hele forløbet, stod tydeligt
for alle tre informanter;
33
Ja det var tydeligt og meget naturligt. . De var gode til at formidle og gode til at svare på
spørgsmål ... Jeg følte mig godt klædt på” (Eva)
”Ja ved samtalen i ambulatoriet og ved patientundervisningen, stod det helt klart for mig. De
sagde direkte til os, at det var vigtigt vi var aktive. Men man er jo lidt sårbar ovenpå en
operation. Man syns nok, de var lidt hårde i starten. Prøv at beskrive det nærmere? Måden
de snakker til én. De snakker ikke grimt til én; men man kan godt forstå undertonen. De
pressede mig lidt. Men det var på den gode måde. Man gør bare som de siger. Så er den ikke
længere?”(Lea)
Der ses igennem hele forløbet en tydelig forventningsafstemning mellem de SP og patienterne
om vigtigheden af den aktive deltagelse vedrørende mobilisering og træning. Udsagnene
viser, at en tydelig og eksplicit forventningsafstemning, bliver set af informanterne som en
forudsætning for at kunne deltage aktivt i deres restitution. Det afspejles i informanternes
beskrivelse af dialogen mellem patienten og de SP om den aktive patientrolle. Informationen
og viden viser sig, at være forudsætninger for den aktive deltagelse i forbindelse med de
daglige aktiviteter og træning under indlæggelsen, udtrykt som ”at være klædt godt på som
patient”.
Det er værd at bemærke, at Lea følte sig sårbar oven på operationen. Hun oplevede en hård og
pressende tone i dialogen med personalet. Lea nedtonde udsagnene ved at fortælle om
oplevelsen i 3. person. Udsagnet siger noget om, at personalets italesættelse af at motivere
hende som nyopereret hoftepatient til mobilisering og træning, er en væsentlig faktor. Det
trådte frem, at hvis dialogen mellem personalet og patienten foregik i en hård og pressende
tone, så kunne det fratage patienten mulighed for medbestemmelse og for at bevare sin
integritet. Lea giver udtryk for, at hun ikke har så stor tillid til sin egen formåen. Det får den
konsekvens, at Lea bare gør som personalet siger. På den måde indordner Lea sig både de
rammer, som regimet udstikker og indordner sig på de SPS betingelser. Derved kan der opstå
et asymmetrisk forhold mellem personalet og Lea. En ubalance, der kan medføre, at patienten
ikke får den støtte og vejledning, hun har behov for.
5.2.3 Sikkerhedsfølelse bygger på tiltro til egen mestringsevne
Patienternes oplevelse af at føle sikkerhed for at vurdere og tage beslutning om hvad de i den
enkelte situation kunne mestre i THA forløbet, trådte frem i flere situationer. Det viste sig
34
under indlæggelsen ved, at patienterne mærker en tryghed ved, at de i samarbejde med
personalet vurderer at være klar til at kunne gøre de praktiske aktiviteter og den træning, som
skal til for at øge deres funktionsniveau.
De var rigtig gode til at lade mig selv prøve. Man havde en sikkerhed. De var der… (Eva)
Gik selv i bad. Gjorde det i den udstrækning jeg kunne. De står ved siden og hjælper én. De
sagde til mig og en af de andre, at vi var dygtige. Fint så troede jeg på det, selvom jeg ikke
følte mig så dygtig (Lea)
Den faglige vurdering af patienternes situation og aktuelle funktions- og mestringsevne så ud
til at være afgørende faktorer for, om patienten følte sig tryg og opnåede tillid til deres
formåen og evne til at mestre situationen. Forstået som vurdering af og en efterfølgende
fælles beslutning om, hvad patienten kunne prøve at udføre selv og en afstemning af hvad
patienten havde for professionel hjælp og støtte til. Især Eva beskrev, hvordan personalets
tilgang til hende, opfattedes som en sikkerhed for hende og en tagen vare på og hensyn til
hendes aktuelle situation. Personalets tilgang blev udtrykt som spørgsmål, der var rettet til
hende, om hun følte sig klar i situationen. Et centralt fund der afspejlede en positiv måde at
inddrage patienten på, der vurderedes af patienten som et positivt patient- sygeplejesamspil.
Sikkerheden lå i at patienten prøvede til om hun selv kunne klare opgaven, for på den måde at
opnå kontrol i situationen, og i at personalet var til stede for at støtte og træde hjælpende til.
Lea derimod var mere usikker på egen formåen og egen mestringsevne ift. sin træning. Det
viste sig ved, at hun ikke følte sig så dygtig, som personalet sagde, hun var. Men hun stolede
på den faglige vurdering af hendes funktionsevne, og gjorde som personalet sagde ved
efterfølgende bare at udføre træningen.
Ina var mere sikker på egen mestringsevne og egen formåen. Udfordrede sig selv ved at gå i
bad selv den første morgen efter operationen, uden at der var personale til stede.
5.2.4 Være klar til udskrivelse fordrer fælles vurdering
At være klar til udskrivelse træder tydeligt frem i patienternes udsagn, hvor udskrivelsen ses
som et afgørende punkt i det accelererede THA forløb. Det fremgår af analysen, at det stod og
faldt med at patienten både føler at være klar ift. funktionsevne, og mentalt at følte sig parat til
udskrivelse. Både de praktiske gøremål så som udførelse af personlig hygiejne, mobilisering
35
og træning og følelse af sikkerhed omkring at komme hjem. Eva følte sig helt klar til
udskrivelsen,
Det døgn jeg fik ekstra altså, det gjorde meget. Og da var jeg egentlig fortrøstningsfuld. Og
følte mig tryg da jeg blev udskrevet. Jeg kan meget mere denne gang.”(Eva)
Eva nævnte to gange under interviewet, hvor meget det betød for hende, at få et
indlæggelsesdøgn ekstra. Hun var tryg ved udskrivelsen og følte sig klar. Det trådte også
frem, at det fra de SPs side var taget ind i vurderingen, at hun boede alene og ikke havde et
netværk, der kan træde til efter hjemkomst fra Hospitalet. Eva havde et særligt behov for at
have et godt funktionsniveau ved udskrivelsen.
Ina følte sig klar sig klar til udskrivelsen dagen efter operationen efter 1 ½ døgns indlæggelse.
”Hvis jeg ikke var kommet hjem, ville jeg være patientliggjort. Det ville jeg ikke. Jeg skulle
hjem i mine egne omgivelser og komme mig. Min mand var jo derhjemme de første 14 dage.
Det hjalp mig meget”.
Ina sætter her mere indlæggelsestid lig med patientliggørelse. Det viste sig ved, at hun ikke
ønskede at blive i patientrollen. Det var tydeligt, at det at komme hjem i egne omgivelser,
havde betydning for at blive rask og positivt at komme sig efter operationen.
Under udskrivelsessamtalen med sygeplejersken oplevede Ina, at hun ikke kunne følge med i
samtalen. Manden var med, og sygeplejersken gennemgik den medicin, hun skulle have med
hjem og hvordan patienten skulle tage den. Smertebehandlingen gives til 14 dage i små poser,
der indeholder morgen og aftendosis.
”Da hun forklarede om smertepakken, var jeg ikke med. Medicinoversigten gav ikke et
overblik. Godt at min mand var med, han hørte, hvad hun sagde. Han fik ansvaret for
medicinen de første to dage, og så fik jeg lagt ansvaret tilbage til mig selv” (Ina)
Det ses tydeligt af Inas fortælling, at hun i udskrivningssamtalen ikke kunne rumme den
information hun får om videreførelse af medicineringen derhjemme. Ina overlod derfor
ansvaret for at styre smertebehandlingen til hendes mand, hvilket gennem interviewet viste sig
langt fra Inas personlige og selvstændige måde at håndtere sit liv på.
36
For Leas vedkommende var hun meget i tvivl om det havde været bedre at være indlagt til
næste morgen. Lea udtrykte, at det var svært at vurdere om hun var klar til udskrivelse, og at
hun næsten ikke kunne vurdere det selv.
”Forventningen var at jeg var klar til udskrivelse. Det kunne have været et samarbejde
mellem læge, sygeplejerske og fysioterapeuten. Det hele sat sammen. Jeg fik valget, at jeg
gerne måtte blive. Hvis der bare havde været lidt mere ro om det. Det er den travlhed. De gør
det så godt som de kan. Virkelig. Det er ikke deres mening, at smide én ud; men man kan
måske føle det lidt (Lea)
Lea udtrykker, at hun oplever THA forløbet tidsmæssigt presset. At det gik for hurtigt i
hendes tilfælde, idet hun var i tvivl om, det var klogt hun tog hjem. Lea oplevede en
ambivalens. På den ene side vil hun gerne hjem. På den anden side følelsen af usikkerhed, om
hun har trænet tilstrækkeligt. Oplevede et stort ansvar at skulle vurdere paratheden selv. Lea
blev endnu mere usikker på valget om at tage hjem, da hun i uskrivningsøjeblikket blev stillet
spørgsmålet af sygeplejersken og fysioterapeuten, om hun ønskede at blive til næste dag. Hun
valgte at blive udskrevet, og beskrev det var gået fint derhjemme med hendes mands hjælp.
Lea undskyldte personalet, idet hun oplevede stor travlhed på sengeafsnittet. Udtrykte
alligevel, at hun følte sig lidt smidt ud. Lea kom selv med et bud på, hvordan udskrivelsen og
vurderingen af at være klar kunne foregå. Lea sagde, at der burde være noget mere ro om
vurderingen ved udskrivelsen, og at beslutningen burde baseres på en tværfaglig
vurdering i samarbejde med hende som patient.
5.3 Sammenfatning af undersøgelsens fund
Undersøgelsen peger på, at patienters oplevelse af at tage ansvar for aktiv deltagelse i egen
pleje, behandling og genoptræning i et accelereret forløb, er omfattet af fire centrale temaer.
1. Ansvaret opleves naturligt og er identitetsbevarende 2. Aktiv patientdeltagelse opleves
nødvendigt for at komme sig 3. Sikkerhedsfølelse bygger på tiltro til egen mestringsevne 4.
Være klar til udskrivelse fordrer fælles vurdering.
Tage ansvar viste sig som et fænomen med flere kendetegn. Ansvaret var naturligt, og blev
oplevet som liggende i at bevare sin identitet som person og som patient ved at tage vare på
og hånd om egen person og eget liv. Fænomenet blev forbundet med identitetsfølelse og at
være anerkendt som person og som patient. At tage ansvar blev set at ligge bagved den aktive
37
patientrolle som THA forløbet lægger op til. Ansvaret blev beskrevet som en forudsætning for
at være medbestemmende om sin egen pleje, behandling og genoptræning, og også at ligge i
vurderingen af, hvor langt patienten kan gå i den enkelte situation. Det betød konkret, at
vurderingen var baseret på dialog og forventningsafstemning med de SP, hvad patienten
kunne tage ansvar for at gøre selv, og hvad patienten havde brug for støtte og hjælp til.
Aktiv patientdeltagelse og den aktive patientrolle oplevedes som helt naturligt og
nødvendigt for at forebygge komplikationer og restituere sig efter hofteoperationen. Ansvaret
sås som en forudsætning for at kunne være aktivt deltagende. Information, viden, instruktion
og gensidig forventningsafstemning oplevedes som særlige forudsætninger for aktiv
deltagelse. Særlig vigtig var viden om hvad hoften kunne holde til, og at træningen måtte
foregå til smertegrænsen og at det at være aktiv havde betydning for forebyggelse af
komplikationer. At være aktivt deltagende blev set som at tage ansvar for at gøre så meget
som mulig selv. For at kunne tage det ansvar, var vurdering af egen formåen både for en selv
og sammen med de SP en forudsætning for at have tiltro til egen formåen og mestringsevne.
Det var også at sætte grænser, kunne bede om hjælp og få den professionelle støtte og
vejledning, der var behov for.
Følelse af sikkerhed baserede sig på at patienten følte sig trygge, og havde tiltro til at kunne
klare træning og mobilisering. Sikkerhedsfølelsen lå i at patienten tog ansvar for at prøve til
og gentage træningen, for derved at opnå tillid til egen formåen og tiltro til egen
mestringsevne i den enkelte situation. Der var behov for en faglig vurdering af om træning og
øvelser blev udført korrekt. En fælles vurdering kunne fremme patientens følelse af sikkerhed,
hvorved patienterne fik en status på udviklingen i deres træning og af deres funktionsevne.
Patientens oplevelse af sikkerhed lå i at personalet var til stede, at patienten fik feedback på
funktions- og mestringsevne afstemt efter den enkelte patients behov, og at der var et positivt
patient- professionelt samspil. Sikkerheden lå også i at kunne få støtte og hjælp af ægtefæller,
familie og venner før, under indlæggelse og især efter udskrivelse.
Vurdering af at være klar til udskrivelse, var et helt afgørende punkt i THA forløbets
udskrivelsesproces. Vurderingen blev oplevet som grundlag for, for at patienten selv kunne
tage ansvar for at føre træning og smertebehandling videre derhjemme. Den komprimerede
indlæggelsestid betød, at patienterne havde særligt brug for en tværfaglig og specielt
fysioterapeutens vurdering af om de kunne øvelserne tilstrækkeligt, så de kunne føre
38
træningen videre derhjemme. Der var et forskelligt behov for vurdering og afklaring af det at
være klar til udskrivelse. Eksempelvis at det kunne være svært for en patient selv at tage
ansvar for at vurdere sig klar. Undersøgelsen peger derfor på, at der er behov for struktur og
ro omkring udskrivelsen. Patienten foreslår selv, at vurderingen bør bygge på en samlet
vurdering og i et samarbejde med patienten.
6.0 Diskussion
6.1 Diskussion af fund
Jeg diskuterer undersøgelsens fund med udgangspunkt i at besvare projektets
problemformulering ”Hvordan oplever patienten i et accelereret THA forløb at skulle tage
ansvar for at deltage aktivt i egen pleje, behandling og genoptræning”?
Jeg vælger først at diskutere fundene ud fra de fire centrale temaer og hvordan de indgår i
sammenhæng med hinanden. Begrundelsen er, at fundene viste, at temaerne ansvar, den
aktive patientdeltagelse, sikkerhedsfølelse og det at være klar til udskrivelse afspejlede
forskellige facetter af fænomenerne, hvilke fænomener, der er indbyrdes afhængige, og
hvordan patientens oplevelser af fænomenerne bevæger sig mellem del og helhed (Kvale og
Brinkmann, 2009). Diskussionen ser på, hvordan fænomenerne er vævet ind i hinanden og
indgår som hinandens forudsætninger. Det viste sig ved, at fænomenernes meninger og
betydninger greb ind i hinanden som en sammenhængende proces mellem meningsenheder,
analyse, centrale temaer, hvilket fremgår af tabel 1 og som illustrerer den
meningskondenserende proces (ibid.)
Dernæst diskuterer jeg under punkt 6.1.3 ansvarets størrelse ved at inddrage Anne Lise
Norlyks pointe i diskussionen om, at patienter i standardiserede accelererede patientforløb
risikerer at blive tillagt et større ansvar, end regimet lægger op til (Norlyk, 2009)
6.1.1 Patientens oplevelse af at tage ansvar
Patienterne oplever ansvaret som naturligt, som personligt identitetsbevarende og som
værende af stor betydning og nødvendigt for at blive restitueret efter en THA operation,
hvilket er konsistent med to svenske studier, der peger på at det at bevare sin identitet som
patient, ligger i respekten og anerkendelsen af patienten som person (Eldh c, 2006, Asaa et al,
2013).
39
Bevidsthed om at tage ansvar oplevede patienterne positivt og som grundlagt ved
forventningsafstemning i ambulatoriet og præoperativ patientundervisning. At tage ansvar for
sig selv oplevede patienterne som en forudsætning for egen vurdering af mestring i den
enkelte situation, og som basis for fælles vurdering og beslutningstagen i samspil med de SP.
Vurdering, afstemning af de mål patienten skulle nå og positivt feedback styrkede patientens
ansvar for at være aktiv i sin restitution gennem inddragelse; men som projektets fund viste
skete det ikke altid i praksis (Asaa et al, 2013, Norlyk, 2009, Eldh, 2006 c).
6.1.2 Forudsætning for at kunne tage ansvar for aktiv deltagelse er todimensionel
Fundene viser, at fænomenet ”ansvar” er den ”aktive deltagelses” forudsætning og at de er
vævet ind i hinanden som et fælles fænomen. Det illustreres ved, at der skal være visse
forudsætninger til stede, hvis patienterne skal kunne tage ansvar for deltagelse og spille en
aktiv rolle i deres egen restitution. Det handler om mere end at patienten har viden om
vigtigheden af at tage ansvar for aktivt at gennemføre mobilisering og træning (Asaa et al,
2013, Eldh, 2006 c). Det handler også om gensidig forventningsafstemning og gensidig
vurdering af patientens mestringsevne, så det klarlægges hvad patienten kan mestre selv og
hvad patienten har behov for støtte, vejledning og hjælp til (Norlyk, 2009). Projektet peger
på, at vurdering af patientens tiltro til egen formåen og mestringsevne indgik som et
gennemgående element, der eksempelvis hang sammen med at patienten kunne tage ansvar
for egen vurdering af at være klar i situationen.
Det bagvedliggende ansvar ses at have to sider. Dels patientens eget ansvar og det ansvar de
professionelle har, når patienten er i deres varetægt. Det fordrer en professionel
opmærksomhed på, hvor ansvaret ligger, om ansvaret er passende og hvem der har ansvar for
hvad. Et tildelt ansvar til patienten må ikke medføre, at de professionelle lægger hele ansvaret
over på patienten, ved at lægge deres faglige og etiske ansvar fra sig. Det udtrykker Kari
Martinsen på følgende måde;
”Er opgaven at sikre patientens ve og vel, bør den magt, der tillægges det ansvar, den
professionelle har, være at have patientens situation i centrum” (Martinsen, 2012 s. 160)
Citatet udtrykker, at de professionelle bør udøve en solidarisk magt og at de har et moralsk
ansvar for patienten ved at de er engageret i patienten, som den person patienten er
40
(Martinsen, 2012). Det kunne helt konkret betyde, at de professionelle ideelt set udøver en
etisk og personcentreret praksis til hoftepatienten (Ekmann, 2011, Mead&Bower, 2000a),
Men den praksis ser til tider ser ud til at mangle (Norlyk, 2009) Den manglende etiske og
personcentrerede praksis, kunne være et udtryk for, at de SP har ”skolet” patienten så meget
til regimets anbefalinger, at patienten i visse situationer vælger at gøre som de SP siger (Lea),
hvorved patientens identitet, autonomi og partnerskabet med patienten bliver tilsidesat (ibid.,
Riiskjær, 2014)
6.1.3 Ansvarets størrelse
Et fund i Anne Lise Norlyks (AN) studie fra 2009 er, at patienten i et standardiseret ACF
risikerer at tillægge sig selv et større ansvar, end de standardiserede anbefalinger lægger op til
(Norlyk, 2009). Udgangspunktet er det korte ACF og de professionelles forventning til
patienten og patientens forventning om hurtigt at blive selvhjulpen kan udgøre denne risiko
(ibid.). En risiko der også kunne gøre sig gældende for patienten i det nye THA forløb, hvilket
fund i dette projekt kunne tyde på.
Til trods for at projektets fund på den ene side pegede på, at patienten oplevede ansvaret
naturligt, identitetsbevarende og tydeligt gensidigt afstemt mellem patienterne og de SP, var
der fund, der viste, at patienterne tilsidesatte deres egne behov (Lea), hvilket er konsistent
med ANs fund (Norlyk, 2009). Der er blevet vist eksempler på, at grundlaget for partnerskab
mellem patient og de SP var til stede i overvejende grad. Det blev afspejlet ved en inviterende
og inddragende tilgang til dialog og samarbejde med patienterne. Patienterne viste sig at være
velinformerede og bevidste om, at ansvaret lå i at tage den aktive patientdeltagelse på sig, og
hvad der konkret skulle til. Patienterne oplevede ansvaret overvejende var passende og tider
for stort ud fra viden om, at et højt aktivitetsniveau under indlæggelsen kunne forebygge
komplikationer og medvirke til hurtig udskrivelse (Asaa et al, 2013).
På den anden side peger projektets fund på, at der er tegn på en udvikling i den præoperative
forberedelse af patienterne til THA forløbet. Patienterne i det nye ACF så ud til at være rustet
til at påtage sig det tildelte ansvar. Både hvad angik en tydelig forventningsafstemning om det
tildelte ansvar, om at tage den aktive rolle på sig, og hvad ansvaret konkret indebar. Den
tydelige forventningsafstemning så ud til at have gjort en forskel for patienten i THA forløbet
(ibid.) Fundet peger i retning af et igangværende paradigmeskifte hen imod en mere
personorienteret tilgang, hvor de professionelle støtter patienten til empowerment og
41
concordance, som grundlag for at patienten kan træffe informerede valg og beslutninger
(Ekmann, 2011, Asaa et al, 2013, Riiskjær, 2014, Bartholdy, 2003). Det betyder konkret at
inddrage patienten i at tage den aktive patientrolle på sig via information, patientuddannelse,
instruktion, vejledning, gensidig forventningsafstemning og et samarbejde, der bygger på
partnerskab (Riiskjær, 2014).
Der var i projektet fund, der pegede i retning af, at patienterne blev ”uddannet” så meget til
ansvaret, at det kunne være vanskeligt for patienten at sige fra i den konkrete situation.
Skismaet stiller derfor krav til de SP om at have fokus på patientens individuelle behov. Dels
at de SP træder til i situationer, hvor der er behov for det (Norlyk, 2009). Dels at de træder et
skridt tilbage og lader patienten tage sin aktive patientrolle på sig (Riiskjær, 2014).
Paradigmeskiftet udfordrer derved både den professionelle rolle og faglige identitet, og
patientens rolle og identitet, hvor patienten er ekspert i sit eget liv (Ekmann, 2011, Mead &
Bower, 2000a, Riiskjær, 2014).
6.1.4 Professionelles tilgang til patientens ansvar for aktiv deltagelse
Fund vedrørende måden de SP forvalter deres professionelle ansvar på for samarbejde og
inddragelse af THA patienten til aktiv patientdeltagelse, lå i de oplevelser patienterne beskrev
som støtte til at kunne handle selv og tage ansvar for beslutninger om egen situation (Eva,
Ina). Det er konsistent med et svensk studie der peger på, at en patientinddragende tilgang må
bygge på en invitation til patienten om aktiv deltagelse med respekt for og anerkendelse af
patienten som person i den aktuelle situation (Sahlsten, 2008, Eldh, 2006 a). Herved udspiller
det patient-professionelle samspil som et partnerskab (Sundhedsplan, 2013, Riiskjær, 2014).
Et af undersøgelsens fund viste et eksempel på et fint patient- professionelt samarbejde, hvor
sygeplejersken vurderede patientens tilstand og afklarede patientens parathed ved at stille
inviterende og patientinddragende spørgsmål; ”Hvordan føler du dig tilpas?” og
efterfølgende ” Er du klar til at komme ud af sengen nu?”.
På den anden side var der fund der viste, at patienterne i nogle situationer oplevede sig presset
og talt til i en hård tone, hvilket bevirkede at patienten indordnede sig, tilsidesatte egne behov
og selvbestemmelse (Lea, Eva). Det tyder på, at der er behov for professionelt at få arbejdet
med en patientinddragende og inviterende tilgang til samarbejdet med patienterne i THA
forløbet (Eldh, 2006 c, Asaa, 2013) En strategi og praksis der skal styrke patienten til kritisk
at kunne vurdere og handle selv på et informeret grundlag (Bartholdy, 2003, Riiskjær 2014).
42
At styrke patienten i at tage den aktive patientrolle på sig ved at de professionelle bevidst
tilstræber, at patientens valg og beslutninger træffes på højest muligt inddragelsesniveau, der
er tilpasset den enkelte patient (Riiskjær, 2012, 2014). Det betyder, at de SP må give noget
ansvar fra sig og give mere indflydelse til patienten (Ekmann, 2011, Sundhedsplan,
2013,Riiskjær, 2014)
6.1.5 Tiltro til egen formåen
Projektets fund peger på, at ansvaret for den aktive deltagelse er forudsat af, at patienten
oplever tiltro til mestring af sine daglige gøremål og træningsaktiviteter. På den måde er det
tydeligt, at tiltro til egen mestringsevne hænger sammen og er integreret i det samlede
fænomen ansvar for aktiv deltagelse (Asaa, 2013).
Troen på egen formåen spiller tilsyneladende en rolle for patientens deltagelse. Fundet kan
forklares ved Banduras ”self-efficacy” teori. Teorien bygger på en socialkognitiv tilgang, der
vedrører menneskers tiltro til egne evner og formåen (Bandura, 2004). Tiltroen er vigtig for at
kunne mestre og opnå kontrol over egen funktions- og mestringsevne i den uvante situation
det er, at skulle opnå hurtig restitution som nyopereret hoftepatient (ibid.). Viden, information
og instruktion ses derfor ikke som tilstrækkeligt til at styrke patienten, men må også funderes
i samarbejdet med de SP om vurdering af udviklingen i patientens funktionsevne under
indlæggelsen (ibid.). Den fælles vurdering så ud til at være en vigtig faktor for at fremme
aktiv patientdeltagelse og styrke (empower) patienten til at tage den aktive patientrolle på sig
(Bartholdy, 2003, Sahlsten, 2008, 2009, Riiskjær, 2014). Tiltro til egen mestringsevene og
patientens oplevelse af ”self-efficacy”, ses i projektet som et resultat af patientinddragelse og
er elementer der kan styrke patientens empowerment (Bartholdy, 2003, Bandura, 2004,
Riiskjær, 2014)
6.1.6 Sikkerhedsfølelse
Undersøgelsen peger på, at personalets feedback og bekræftelse på THA patientens funktionsog mestringsevne i den enkelte situation kan styrke patientens sikkerhedsfølelse (Hansen,
2012, Grant et al, 2009, Asaa et al, 2013). Det viser, at sikkerheden ligger i at patienten får
støtte gennem relationen med de professionelle som oplevelse af kontrol i situationen.
(Hansen, 2012, Grant et al., 2009) Klar og præcis information om, hvad den nyopererede
hofte kunne holde til, var vigtig viden for patienten, Viden var en forudsætning for at
43
patienten kunne føle sig sikker og kan træne aktivt (Asaa, 13, Eldh, 2006 c). Det betød, at
fælles vurdering af patientens funktionsevne og især de SPs feedback, var en forudsætning for
patientens følelse af sikkerhed, følelse af kontrol og styrkelse af patientens grundlag for
beslutningstagen i den konkrete situation og evne til mestre sin restitution (Bandura 2004,
Hansen, 2012). Fundene peger på at sikkerhedsfølelse, tiltro til egen funktions- og
mestringsevne og følelse af kontrol, var tæt forbundet med aktivt at kunne tage ansvar for sin
restitution (Hansen, 2012, Asaa et al, 2013). Det kræver derfor høje professionelle
kommunikative kompetencer at kunne tilvejebringe indsigt i patienten og mærke patientens
tillid til sig selv, for at kunne støtte patienten i at føle kontrol (Asaa et al, 2013, Eldh, 2006c,
Norlyk, 2009).
6.1.7 Udskrivelsen
Undersøgelsen peger på at den komprimerede og intense postoperative periode stiller særlige
krav til planlægning af udskrivelsen og vurdering af at være klar til udskrivelse både for
patienterne og for de SP (Asaa, 2013). Der er tegn på, at forløbet er så komprimeret, at
patienterne oplever, at både de selv og de professionelle har svært ved at skabe sig overblik
over, hvor langt den enkelte patient er i sin restitution. Både hvad angår vurdering af de
fysiske aktiviteter, andre daglige aktiviteter og om patienten mentalt er parat til udskrivelsen.
Vurderingen af at være klar til udskrivelse afspejler, at der er en sammenhæng mellem
fænomenerne ansvar for aktiv deltagelse, tiltro til egen funktions og mestringsevne og
følelsen af sikkerhed, som er basis for at patienten oplever kontrol over situationen (Grant et
al, 2009). Vurdering af parathed ved udskrivelse, viste sig at være præget af høj kompleksitet,
imødekommelse af individuelle behov og en professionelt personorienteret tilpasset indsats til
patienten (Hørdam, 2007a, Norlyk, 2009). Fund der peger på, at der er behov for at få sat
struktur på det tværfaglige samarbejde omkring vurdering af patientens udskrivningsparathed.
Det vil skabe mere ro omkring udskrivelsen for patienterne, hvis der er en koordineret
tværfaglig struktur omkring udskrivelsesprocessen, så beslutningstagen om udskrivelse bliver
baseret på en fælles vurdering, hvor samarbejdet sker i partnerskab med patient og pårørende
(Asaa et al, 2013, Riiskjær, 2014).
6.2 Metodekritik
Projektets validitet vurderes ud fra metodekritiske overvejelser på baggrund af K&Bs kriterier
for vurdering af en interviewundersøgelsens pålidelighed og gyldighed, der omfatter
44
transparens og stringens i hele forskningsprocessen, som vurderes i sammenhængen imellem
den empiri og de resultater, der er kommet frem i undersøgelsen (Kvale og Brinkmann, 2009).
Transparens i projektet er forsøgt opnået via beskrivelse af, hvordan jeg er gået frem i
opgavens faser. Der er forsøgt at skabe gennemsigtighed og kontinuitet ved hjælp af
metakommunikation, struktur via overskrifter, en illustration af, hvordan de fire centrale
temaet er genereret (se tabel 1) og en deltaljeret metodebeskrivelse.
Stringens i projektet er styret af projektets problemformulering, der har været med i alle
interviewundersøgelsens faser, for derigennem at få besvaret spørgsmålet i projektets
problemformulering (ibid.). Kvale og Brinkmann lægger også vægt på, i hvor høj grad
interviewene afspejler de fænomener, der undersøges (ibid.). Projektets fænomen ”ansvar for
aktiv deltagelse”, som det er oplevet af patienter i et accelereret THA forløb, har været hele
projektets omdrejningspunkt i såvel problemstilling, litteratursøgning, interviewguide,
analyse, diskussion og konklusion. Jeg har bestræbt mig på, at der ses en tydelig
sammenhængende forskningsproces med righoldige beskrivelser og fund, som har kunnet
indfange og give svar på problemformuleringen, hvilket er projektets styrke (ibid.).
Validitet i projektet er opnået gennem det kvalitative interviewhåndværk, hvor interviews,
transskribering, og de fund der er generet via analysen, er forsøgt styrket med citater fra
informanterne (ibid.). De dybdegående kvalitative interviews og righoldige udsagn fra
informanterne, har bidraget til varierede fund vedrørende patienternes oplevelser og erfaringer
med at tage ansvar for at tage den aktive patientrolle på sig. Citaterne fra patientudsagn
styrker således kvaliteten og validiteten af interviewundersøgelsen (ibid.).
Undersøgelsens begrænsninger ligger først og fremmest i det lille antal patienter, der er
inkluderet i undersøgelsen. I fænomenologiske studier anbefales et antal mellem 5-15
informanter (ibid.). Resultaterne bygger på 3 informanters oplevelser, hvilket kan have
betydning for studiets reliabilitet og validitet (ibid.) Det faktum at informanternes alder ligger
11 år under gennemsnittet for kvinder i THA operationsforløbs gennemsnit på 70 år, vil
kunne give nogle forskydninger i projektets fund. Det kunne være fund, der kunne bygge på
den ældre THA patients oplevelser af at have særlige behov og udfordringer. Eksempelvis
patienternes oplevelse af egen funktions- og mestringsevne, deres konkrete fysiske formåen,
45
den ældre patients sikkerhedsfølelse og psykosociale situation ved udskrivelsen som
nyopereret THA patient (Hørdam, 2007a, Grant et al, 2009).
Generaliserbarhed. Projektets resultater er fund, der specifikt handler om, hvordan 3
patienter i et nyt accelereret THA forløb i en konkret kontekst oplevede at skulle tage ansvar
for aktiv deltagelse. Derfor kan fundene ikke være et udtryk for tydelige tendenser, da antallet
af informanters størrelse har betydning for validiteten (Kvale og Brinkmann, 2009). Havde
studiet haft en større reliabilitet og validitet, kunne elementer fra projektet godt overføres til
andre ACF med det forbehold, at fundene tilpasses det enkelte ACF og den lokale kontekst
(ibid.).
7.0 Konklusion
Udgangspunktet for konklusionen er projektets problemformulering, ”Hvordan
opleverpatienten i et accelereret THA forløb at skulle tage ansvar for at deltage aktivt i egen
pleje, behandling og genoptræning? Analysens resultater bidrog gennem de fire centrale
temaer og gennem diskussionen til ny viden om patienternes oplevelse af at tage den aktive
rolle på sig i egen restitution. Derud over har de inkluderede studier og relevante referencer
bidraget til nuancering af projektets fund.
Patienterne oplevede ansvaret for aktiv deltagelse som naturligt og identitetsbevarende, der
blev set som en anerkendelse af patienten som person. Information, viden og
forventningsafstemning igennem hele THA forløbet, så ud til at have afgørende betydning for
at patienterne kunne tage den aktive patientrolle på sig. Den tydelige gensidige
forventningsafstemning så ud til at gøre en forskel. Patienterne oplevede mange situationer,
hvor ansvaret var tilpasset til dem og baseret på vurdering, feedback og samarbejde. I visse
situationer blev ansvaret oplevet som stort og kunne virke skræmmende. Den vejledende,
støttende og inddragende professionelle tilgang var fremherskende, men viste sig i nogle
situationer at mangle.
Af diskussionen ses også at ansvaret er to- dimensionelt. Både hvad angik hvor stort et
ansvar, der kunnen lægges over på patienten, og hvem der havde ansvar for hvad. Når der
lægges et større ansvar over på patienten, og bør de SP være opmærksomme på ikke at
fralægge sig deres professionelle ansvar for patienten. De SPs ansvar ligger i at udøve en etisk
og personcentreret klinisk praksis ved at træde tilbage og lade patienten tage sit ansvar på sig
46
og træde til, når der er behov for det. Den patientinddragende tilgang til patienterne, ser ud til
at være afgørende for, at patienterne kunne tage ansvar for den aktive deltagelse i de konkrete
situationer.
Patienterne oplevede udskrivelsen som et afgørende punkt i THA forløbet. Specielt den
komprimerede indlæggelsestid stillede store krav til at blive klar og vurderingen af paratheden
til at føre behandling og træning videre hjemme. Patienterne havde behov for at have tiltro til
egen funktions- og mestringsevne, for at føle sikkerhed og have kontrol over sin situation ved
udskrivelsen. Patienterne så de pårørendes hjælp spille en stor rolle for sikkerhedsfølelsen. To
af patienterne tilkendegav behov for struktur og ro omkring udskrivelsen, både hvad angik en
samlet faglig vurdering af at være klar til udskrivelsen, og en afstemning med patientens egen
oplevelse af at være klar.
De få inkluderede informanters udsagn, er et udtryk for 3 patienters oplevelse af det nye THA,
og fundene kan derfor ikke være sikkert udtryk for typiske tendenser.
8.0 Perspektivering og implikationer for praksis
Samlet set bidrager projektets fund til ny forståelse og viden om hvad 3 patienter i et
accelereret THA forløb har oplevet med at tage ansvar for den aktive patientrolle (Asaa,
2013). Der viser sig særligt to områder, der kan kvalificere og udvikle klinisk praksis.
1. Der er behov for en professionel strategi og praksis for inviterende og inddragende
dialog og samspil med patienten i THA forløbet. Det er behov for at få udviklet de
professionelles relationelle og kommunikative kompetencer ift. en bevidst patientinddragende
og inviterende dialog mellem SP og patienten (Sahlsten, 2008, Edhl, 2006c). En
patientinddragende og inviterende form for dialog, der lægger op til partnerskab med
patienten med fokus på delt ansvar, delt viden og delt beslutningstagen (ibid.). Den
inddragende dialog kunne bidrage til styrkelse af patientens evne til kritisk at vurdere, handle
og mestre selv. Derfor er det særlig vigtigt at de SP forstår begrebet empowerment, og hvad
det betyder i en konkret praksis, så de kan styrke patientens egne ressourcer i THA forløbet
(Bartholdy, 2003). Derud over bør der arbejdes med feedback til patienten, for at styrke
patientens ”self-efficacy”(Bandura, 2004).
47
2. Der er behov for at forbedre kvaliteten af og strukturen i udskrivelsesprocessen. Både
hvad angår en samlet professionel vurdering af patientens funktions- og mestringsevne ved
udskrivelsen, og at der kommer en god struktur på udskrivelsen, så det sker på en rolig og
sammenhængende måde i partnerskab med patienten og pårørende (Asaa et al, 2013, Riiskjær,
2014).
Da det kvalitative interview bygger på få patienter, kunne en ny kvalitativ in-depht
interviewundersøgelse, der omfatter 12-15 patienter medvirke til at opnå tilstrækkelig
realibilitet og validitet af forskningsspørgsmålet. For at opnå en dybere indsigt i
problemfeltet, kunne der initieres et observationsstudie af hvordan det patient – professionelle
samspil om ansvaret for aktiv deltagelse rent faktisk udspiller sig i klinisk praksis. Her kunne
Mead & Bowers metode for observationsstudier af patientcentreret praksis være et
udgangspunkt (Mead&Bower, 2000b). Derud over kunne det professionelle perspektiv
udforskes ved at undersøge, hvordan SP oplever, hvad et tildelt ansvar for aktiv
patientdeltagelse betyder for klinisk praksis til patienter i ACF ved eksempelvis et
fokusgruppeinterview som metode.
48
9.0 Litteraturliste
Asaa, Agneta et al. 2013. The importance of preoperative information for patient participation
in colorectal surgery care. Journal of Clinical nursing, 22, 1604-1612. Blackwell Publishing
Ltd
Bartholdy, Jane. 2003. Styrke til at handle selv. Sygeplejersken 2003; (26): 22-24.
Bjerrum, Merete. 2005. Fra problem til færdig opgave. 1. udgave edn. Akademisk forlag,
København.
Brinkmann, Svend og Tanggaard. 2010. Kvalitative metoder: en grundbog. København. Hans
Reitzels Forlag.
Buus, Niels m.fl. 2008. Systematic litterature reviewing for academic papers. Sygeplejersken/
2008; (10). Insert.
Cahill, Jo.1996. Patient Participation: a concept analysis. Journal of Advanced Nursing. 24
561-571.
Cahill, Jo.1998. Patient Participation – a review of literature. Journal of Clinical Nursing, 7,
119-128.
Dansk Ortopædisk Selskab & Dansk Selskab for Hofte- og knæalloplastik. 2006 – et
referenceprogram.
Dansk Hoftealloplastik Register – Årsrapport 2013. Opgørelsesperiode fra den 01.01.2012 til
31.12.2012.
Datatilsynet. Studerendes specialeopgaver mv. 2012 – 2012.
http://www.datatilsynet.dk/erhverv/studerendes-specialeopgaver-mv. Tilgået maj 2014.
Ekman Inger, et al. 2011. Person-Centered Care – Ready for Prime Time. European Journal of
Cardiovascular Nurses. 10: 248.
Eldh, A C. 2006 a. Patient participation – What it is and what it is not. Ørebro Studies in
caring sciences II. 96 pp.
49
Eldh, A C et al. 2006 b. The phenomena of patient participation and non- participation in
health care – experiences of patients attending a nurse-led clinic for cronic heart failure.
European Journal of Cardiovascular nursing.
Edhl, A. C. et al. 2006 c. Conditions for Patientparticipation and Non-participation in Health
Care. Nursing Etics s. 504-514.
Enhed for Perioperativ sygepleje. 2011. Sygepleje ved hoftealloplastik- accelererede
operationsforløb. www.periopsygepleje.dk
Færch, Jane. 2008. Patientdeltagelse i en sygeplejefaglig kontekst. Kandidatspeciale. Afdeling
for Sygeplejevidenskab, Institut for Folkesundhed. Aarhus Universitet.
Grant, Sheila and Patterson, Elisabeth. 2009. Recovery From Total Hip Replacement Surgery:
“ It’s Not Just Physical”. Quality Health Research 19 (11) 1612-1620. Australia.
Hansen, Britt S et al. 2012. Patient experiences of uncertainty – a syntesis to guide nursing
practice and research. Journal of Nursing Manegement, 2012, 20, 266-277.
Helsinki-deklarationen. 2000.
http://www.laeger.dk/portal/page/portal/LAEGERdk/Laegerdk/R%C3%A5dgivning%20og%r
egler/ETIK/WMA DEKLARATIONER/HELSINKI DEKLARATIONEN.
Husserl, Edmund. 1999/1929. Cartanske meditationer. En indføring i fænomenologien.
Filosofibiblioteket. Hans Reitzels Forlag 1999. Oversat fra tysk af Peer Bundgård ud fra
”Cartanische Meditationen” 1929, s. 13 – 77.
Husted, H. et al. 2009. What determines length of stay after total hip and knee arthroplasty? A
nationwide study in Denmark. Arch Ortop Trauma Surg (2010) 130: 263-268)
Husted, H. et al. 2010. Care principles at four fast-track atrhroplasty departments in Denmark.
Dan medbul; 57: A4166
Husted, H. 2011. Why still in hospital after fast-track hip and knee arthroplasty? Acta
Ortopaedica 2011; 82 (6): 679-684.
Husted, H. 2012. Fast – track hip and knee arthroplasty: clinical and organizatorial aspects.
Acta Ortopaedica Supplementum no. 346, vol. 83.
50
Hørdam, Britta. 2007a. Phd dissertation. Rehabilitation of patients aged over 65 years after
total hip replacement. University of Aarhus. Health science, Denmark.
Hørdam, Britta. 2007b. Opringning får hofter på gled. Sygeplejersken 7/2007.
Jørgensen C.C. and H. Kehlet. 2013. Role of patient characteristics for Fast- track hip and
knee atrhroplasty. British Journal of Anaesthesia 110. (6): 972-80. 2013.
Jørgensen, Mira S. 2013. Sygepleje ved fast track- alloplastikforløb. Sygeplejersken Nr.10/
2013.
Kvale, Steiner og Svend Brinkmann. 2009. Interview. En introduktion til et håndværk. 2.
udgave. Hans Reitzels Forlag. København.
Landspatienttilfredshedsundersøgelsen (LUP). 2013. Regional rapport. Landsdækkende
patientundersøgelser 2012. Afsnitsrapport for ambulante og indlagte patienter på
Ortopædkirurgisk afdeling regionshospitalet Randers. CFK- Folkesundhed og
kvalitetsudvikling. Region midt.
Martinsen, Bente m. fl. 2012. Patientperspektivet en kilde til viden. 1. Udgave. 1. Oplag.
Munksgaards Forlag, Danmark.
Martinsen, Kari. 2012. Løgstrup og sygeplejen. 1. udgave. Forlaget Klim. Aarhus.
Mead, Nikola & Peter Bower. 2000 a. Patient- centredness: A conceptual and review of
empirical literature. Social Science and Medicine, 51 (7), 1087-1110.
Mead, Nikola & Peter Bower. 2000 b. Measuring patient-centredness: a comparison of three
observation-based instruments. Patient Education and Counseling 39 (200) 71-80.
Nordic Nurses federation. 2003. Ethical Guidelines for Nursing Research in the Nordic
Countries. Ref. type: Catalog.
Norlyk, Annelise. 2008. Fænomenologi som forskningsmetode. Tidsskriftet Sygeplejersken.
side 70-73.
51
Norlyk, Annelise. 2009. After colonic surgery – A phenomenological study of participating
in a fast- track program. PhD dissertation. Faculty of Health sciences, Department of Nursing
Science, Aarhus University.
Norlyk, Annelise & Ingegerd Harder. 2010. Accelererede operationsforløb – patientens
perspektiv. Tidsskriftet Sygeplejersken: 08.
Ortopædkirurgisk database Vejle Sygehus. 2013. Lokal Statestikopgørelse for
hoftealloplastikpatienter 2010 - 2013.
Patientuddannelse – en medicinsk teknologivurdering . 2009. Sundhedsstyrelsen. Danmark
Polit, F. Denise and Cheryl T. Beck. 2012. Nursing Research. Generating and assessing
Evidence for Nursing Practice. 9 th. edn. Wolters Kluwer Health. Lippingcott & Wilkins.
Riiskjær, Erik. 2012. Patienten som partner: Handlemuligheder og effekter. Notat. CFK –
Folkesundhed og Kvalitetsudvikling. Region Midtjylland. www.cfk.dk.
Riiskjær, Erik. 2014. Patienten som partner – en nødvendig ide med ringe plads. Syddansk
Universitetsforlag.
Sahlsten, Monika J.M. et al. 2008. An analysis of the Concept of patient Participation.
Nursing Forum. Vol. 43. No. 1.
Sahlsten, Monika J.M. et al. 2009. Nurse strategies for optimising patient participation in
nursing care. Journal compilation 2009. Nordic College of Caring Science 2009.
Studieordning Masteruddannelse i Klinisks Sygepleje, 2012. Aarhus Universistet
Sundhedsplan for Region Midtjylland. 2013. Fælles ansvar for sundhed.
Thøgersen, Ulla. 2004. Krop og fænomenologi: en introduktion til Merleau-Pontys filosofi.
Aarhus. Systime.
Videnscenter for Brugerinddragelse i Sundhedsvæsenet. 2011.Definition af
Brugerinddragelse. vibis.dk
Videnskabsetiks komite. Region midt. Viborg.
52
Baggrundslitteratur
Jensen, Leif B. 2010. Indføring i tekstanalyse, 2.edn, Samfundslitteratur, København.
Rienecker, Lotte m.fl. 2006. Den gode opgave. Håndbog i opgaveskrivning på videregående
uddannelser. 3. udgave, 2. oplag. Forlaget samfundslitteratur.
53
10.0 Bilagsliste
Bilag 1
Søgehistorik fra PubMed søgning
Bilag 2
Søgehistorik fra Cinahl søgning
Bilag 3
Søgehistorik fra PsychINFO søgning
Bilag 4
Oversigt over fremsøgt litteratur
Bilag 5
Interviewguide
Bilag 6
Brev til patienten
Bilag 7
Erklæring om informeret samtykke
Bilag 8
Svar fra Region midts Videnskabsetiske Komite
Bilag 9
Oversigt over generering af fire centrale temaer
54
Bilag 1. Søgehistorik PubMed søgning
Recent queries in pubmed
Search,Query,Items found,Time
#41,"Search (((""patient experience"") OR ""patient experiences"")) AND
(""Arthroplasty, Replacement""[Mesh] AND ""last 10 years""[PDat]) Filters:
published in the last 10 years",12,04:52:21
#38,"Search ((((""patient experience"") OR ""patient experiences"")) AND
fast-track) AND (""Arthroplasty, Replacement""[Mesh] AND ""last 10
years""[PDat]) Filters: published in the last 10 years",0,04:47:11
#36,"Search (((""Arthroplasty, Replacement""[Mesh] AND ""last 10
years""[PDat])) AND fast-track) AND ((((""Patient Education as
Topic""[Mesh] OR ""Self Care""[Mesh])) OR ""patient information"") OR
""patient education"") Filters: published in the last 10 years",9,04:46:20
#34,"Search ""Arthroplasty, Replacement""[Mesh] Filters: published in the
last 10 years",22091,04:41:21
#31,"Search (((fast-track) OR ""Orthopedics""[Mesh])) AND ((((""Patient
Education as Topic""[Mesh] OR ""Self Care""[Mesh])) OR ""patient
information"") OR ""patient education"") Filters: published in the last 10
years",91,04:40:04
#29,"Search ((((fast-track) OR ""Orthopedics""[Mesh])) AND ((((""Patient
Education as Topic""[Mesh] OR ""Self Care""[Mesh])) OR ""patient
information"") OR ""patient education"")) AND ((""patient experience"") OR
""patient experiences"")",1,04:38:03
#28,"Search ((((fast-track) OR ""Orthopedics""[Mesh])) AND ((((""Patient
Education as Topic""[Mesh] OR ""Self Care""[Mesh])) OR ""patient
information"") OR ""patient education"")) AND ((""Patient
Participation""[Mesh]) OR ""patient responsibility"")",3,04:37:02
#27,"Search (((((fast-track) OR ""Orthopedics""[Mesh])) AND ((((""Patient
Education as Topic""[Mesh] OR ""Self Care""[Mesh])) OR ""patient
information"") OR ""patient education"")) AND ((""Patient
Participation""[Mesh]) OR ""patient responsibility"")) AND ((""patient
experience"") OR ""patient experiences"")",0,04:33:45
#26,"Search (""patient experience"") OR ""patient
experiences""",2363,04:33:27
#25,"Search (""Patient Participation""[Mesh]) OR ""patient
responsibility""",17347,04:32:46
#24,"Search (((""Patient Education as Topic""[Mesh] OR ""Self
Care""[Mesh])) OR ""patient information"") OR ""patient
education""",111793,04:32:19
#23,"Search (fast-track) OR ""Orthopedics""[Mesh]",17343,04:30:40
#22,"Search ""patient experiences""",935,04:29:58
#21,"Search ""patient experience""",1502,04:29:49
#20,"Search ""patient responsibility""",121,04:29:21
#19,"Search ""patient education""",77599,04:28:59
#18,"Search ""patient information""",4789,04:28:43
#16,"Search ""Patient Education as Topic""[Mesh] OR ""Self
Care""[Mesh]",99508,04:26:54
#14,"Search ""Patient Participation""[Mesh]",17244,04:25:13
#12,"Search ""Orthopedics""[Mesh]",15443,04:24:18
#3,"Search fast-track",1901,04:18:25
55
Bilag 2. Søgehistorik Cinahl søgning
Accessibility Information and Tips Revised Date: 07/2011
Print Search History
#
Query
Limiters/Expanders
Last Run Via
Results
Limiters - Language:
Danish, English,
Norwegian, Swedish;
Publication Type:
S18
S9 AND S12
Case Study, Meta
Interface - EBSCOhost
Analysis, Meta
Research Databases
Synthesis, Review,
Search Screen - Advanced
Systematic Review
Search
Search modes -
Database - CINAHL with
Boolean/Phrase
Full Text
35
Interface - EBSCOhost
S17
S9 AND S12
Limiters - Published
Research Databases
Date: 20030101-
Search Screen - Advanced
20141231
Search
Search modes -
Database - CINAHL with
Boolean/Phrase
Full Text
347
Interface - EBSCOhost
Research Databases
Search Screen - Advanced
Search
S16
S9 AND S12
Search modes -
Database - CINAHL with
Boolean/Phrase
Full Text
472
56
Interface - EBSCOhost
S15
Limiters - Published
Research Databases
Date: 20030101-
Search Screen - Advanced
20131231
Search
S10 AND S11 AND
Search modes -
Database - CINAHL with
S12
Boolean/Phrase
Full Text
55
Interface - EBSCOhost
Research Databases
Search Screen - Advanced
Search
S14
S10 AND S11 AND
Search modes -
Database - CINAHL with
S12
Boolean/Phrase
Full Text
77
Interface - EBSCOhost
Research Databases
Search Screen - Advanced
Search
S13
S9 AND S10 AND S11
Search modes -
Database - CINAHL with
AND S12
Boolean/Phrase
Full Text
2
Interface - EBSCOhost
Research Databases
Search Screen - Advanced
Search
S12
S6 OR S7 OR S8
Search modes -
Database - CINAHL with
Boolean/Phrase
Full Text
54,981
Interface - EBSCOhost
Research Databases
Search Screen - Advanced
Search
S11
S4 OR S5
Search modes -
Database - CINAHL with
Boolean/Phrase
Full Text
10,200
57
Interface - EBSCOhost
Research Databases
Search Screen - Advanced
Search
S10
S1 OR S2 OR S3
Search modes -
Database - CINAHL with
Boolean/Phrase
Full Text
283,209
Interface - EBSCOhost
Research Databases
Search Screen - Advanced
Search
S9
patient experience*
Search modes -
Database - CINAHL with
Boolean/Phrase
Full Text
4,824
Interface - EBSCOhost
Research Databases
Search Screen - Advanced
Search
S8
patient education
Search modes -
Database - CINAHL with
Boolean/Phrase
Full Text
44,198
Interface - EBSCOhost
Research Databases
Search Screen - Advanced
Search
S7
patient information
Search modes -
Database - CINAHL with
Boolean/Phrase
Full Text
5,487
Interface - EBSCOhost
Research Databases
Search Screen - Advanced
Search
S6
(MH "Patient
Search modes -
Database - CINAHL with
Education+")
Boolean/Phrase
Full Text
45,483
58
Interface - EBSCOhost
Research Databases
Search Screen - Advanced
Search
S5
patient responsibility
Search modes -
Database - CINAHL with
Boolean/Phrase
Full Text
486
Interface - EBSCOhost
Research Databases
Search Screen - Advanced
Search
S4
(MH "Consumer
Search modes -
Database - CINAHL with
Participation")
Boolean/Phrase
Full Text
9,733
Interface - EBSCOhost
Research Databases
Search Screen - Advanced
Search
S3
(MH "Surgery,
Search modes -
Database - CINAHL with
Operative+")
Boolean/Phrase
Full Text
229,825
Interface - EBSCOhost
Research Databases
Search Screen - Advanced
Search
S2
surgery
Search modes -
Database - CINAHL with
Boolean/Phrase
Full Text
170,271
Interface - EBSCOhost
Research Databases
Search Screen - Advanced
Search
S1
fast-track
Search modes -
Database - CINAHL with
Boolean/Phrase
Full Text
695
59
60
Bilag 3. Søgehistorik PsychINFO søgning
Search History (18 searches) (expand) (close)
#
Search
Searches
Results
1
fast-track.mp.
229
Advanced
2
exp hips/
810
Advanced
3
exp Client Participation/
1304
Advanced
4
patient education.mp.
2213
Advanced
5
exp Health Education/ or exp Information/ or patient
29396 Advanced
▲
Type
information.mp. or exp Health Knowledge/
6
exp Responsibility/ and exp Therapeutic Processes/
149
Advanced
7
exp Illness Behavior/
2691
Advanced
8
exp Professional Ethics/
15664 Advanced
9
exp Client Attitudes/
16808 Advanced
10 patient experience*.mp.
1455
Advanced
11 1 or 2
1039
Advanced
61
12 4 or 5
31214 Advanced
13 3 or 6 or 7 or 9
20651 Advanced
14 8 and 11 and 12 and 13
0
Advanced
15 11 and 12 and 13
1
Advanced
16 10 and 11 and 12
0
Advanced
17 8 and 11 and 12
0
Advanced
18 11 and 12
16
Advanced
62
Bilag 4. Oversigt over fremsøgt litteratur
Søgehistorik
Søgeord: Fast-track Programe, Parient Participation, Patient Responsibility, Patient Information
AND/OR Patient Education, AND Patient Experience, AND Total Hip Athroplasty OR Total
Hip Replacement
PUB med – 12 hits
Cinahl – 35 hits
Psych Info – 16 hits
Overskrifter
Overskrifter
Overskrifter
skimmet
skimmet
skimmet
7 Abstracts læst
9 Abstracts læst
6 Abstracts læst
kritisk
kritisk
kritisk
3 Artikler
5 Artikler
4 Artikler
gennemlæst
gennemlæst
gennemlæst
0 Artikler udvalgt
2 Artikler udvalgt
1 Artikel udvalgt
5 Krydsreferencer
8 Artikler i alt
63
Bilag 5. Interviewguide
Tak for at du har sagt ja til at deltage
Præsentation af interviewer (navn, uddannelse)
Formålet med interviewet: Jeg vil gerne undersøge:
•
•
Hvordan du som hofteopereret patient har oplevet det tildelte ansvar om aktiv
deltagelse i din pleje, behandling og genoptræning før, under og efter indlæggelsen.
Udvikle og forbedre vores praksis (pleje, behandling og genoptræning) i
patientforløbet
Vigtige områder at komme ind på inden interviewet.
Jeg håber at du vil opleve en tryg og god atmosfære under interviewet, hvor du frit kan
komme frem med de oplevelser og erfaringer du har haft ifm. perioden før, under og efter
indlæggelsen
Du er sikret anonymitet ved at dine data ikke vil kunne genkendes. Jeg bruger synonymnavn
i stedet for dit eget navn. Dit personnummer anvendes ikke, og der bliver ikke brugt
oplysninger fra din patientjournal.
Du har ret til at trække dig ud på hvilket som helst tidspunkt i forløbet. Også efter
interviewet, uden at det får konsekvenser for dig.
Diktafonen tændes efter aftale med informant.
Indledning
Kan du fortælle mig lidt om dig selv (navn, alder, ægtestand, børn, netværk, uddannelse,
erhvervsaktiv, efterløn, pensionist).
Hvor lang tid varede din indlæggelse?
Kommentarer. Spørgsmål der er anført med fed skrifttype er generelt formulerede
hovedspørgsmål, der primært tages udgangspunkt i under interviewene. De øvrige spørgsmål
er hjælpespørgsmål, hvis der bliver behov for det.
64
Tema 1. Ansvar
Hvordan oplevede du at skulle tage ansvar for din egen pleje, behandling og
genoptræning i forløbet?
•
•
Om du har oplevet et ansvar? beskriv Prøv at beskrive ansvaret
Beskriv dine oplevelser og erfaringer du havde med at:
•
Kunne leve op til det ansvar der var tildelt dig i forløbet? Beskriv
•
Skulle leve op til de forventninger, der var lagt op til i den information og
patientundervisning, du havde fået igennem forløbet før, under og efter
indlæggelsen)
Beskriv
Var det tydeligt for dig, hvilket ansvar du havde? Hvordan? Beskriv - uddyb
Var det tildelte ansvar anderledes end du havde forventet? Beskiv – uddyb
For meget ansvar? Uddyb. For lidt ansvar? Uddyb
Eller var det tildelte ansvar ikke tydeligt for dig? Beskriv – uddyb
Ønskede du ansvaret? beskriv - uddyb
Patientinformation. Har du ved samtaler, gennem patientinformation og vejledning i
forløbet oplevet, at det var gjort tydeligt for dig, at forventningen var at du havde et
ansvar for?
•
Din egen personlige pleje, toiletbesøg, personlig hygiejne? Beskriv
•
Komme ud og ind af sengen, spise i spisestuen, gåture på gangen? Beskriv
•
Behandling. At være opmærksom på smertebehandlingen? Beskriv
•
Træning og øvelser fysioterapeuten havde vist dig? Beskriv
•
Genoptræning under indlæggelse og efter udskrivelse? Beskriv
65
Hvor tydeligt oplevede du at dit ansvar var beskrevet i den skriftlige patientinformation
(pjecerne)? Beskriv
•
•
•
•
Den mundtlige patientinformation
Ved patientinformationsmødet
I plejen under indlæggelsen
I genoptræning ved fysioterapeut og ergoterapeut – uddyb
Tema 2 – Aktiv patientdeltagelse - (et resultat af patientinddragelse /
patientinvolvering)
Hvad vil det sige for dig at være aktivt deltagende (aktive patientrolle)? beskriv - uddyb
Hvordan har du oplevet at tage den aktive rolle på dig? beskriv - uddyb
Var det tydeligt for dig, at forventningen fra personalet var, at du var aktivt deltagende?
beskriv - uddyb
Hvordan kom det til udtryk? beskriv - uddyb
Var der en tydelig forventningsafstemning om dit aktive deltagelse i forløbet mellem dig som
patient og det personale du mødte?
Hvordan kom det til udtryk ved:
•
Lægesamtalen i Ortopædkirurgisk ambulatorium. Beskriv
Hvordan oplevede du den? Var der tale om fælles beslutningstagen? Støttede patientpjecen
dig?
•
Sygeplejerskesamtalen ved 1. ambulante besøg. Beskriv
•
Patientmødet inden ugen før din operation. Beskriv
•
Under indlæggelsen. Beskriv
•
Udskrivelsessamtalen. Beskriv
•
Terapeuterne – Genoptræning og tilpasning af hjælpemidler. Beskriv
Patientinformation. Hvor var det mest tydeligt for dig i forløbet, at der var en
forventning om, at du tog aktiv deltagelse i forløbet? Beskriv - uddyb
66
•
I den skriftlige patientinformation
•
I den mundtlige information
•
Patientundervisningen ugen før din operation
•
Under indlæggelse (pleje og træning)
•
Ved udskrivelse
•
Efter udskrivelsen
Har der været en sammenhæng i den information du har fået, om forventningen om din
egen aktiv deltagelse i din pleje, behandling og genoptræning? Beskriv.
Har du ved samtaler og gennem patientinformation og vejledning i forløbet oplevet, at
det var gjort tydeligt for dig, at forventningen var at du var aktivt deltagende i: Beskriv
- uddyb
•
Din egen personlige pleje, toiletbesøg og gåture på gangen
•
Komme ud og ind af sengen, spise i spisestuen, gåture på gangen
•
Behandling. Smertebehandlingen
•
Træning og øvelser fysioterapeuten havde vist dig
•
Genoptræning under indlæggelse og efter udskrivelse
Professionel støtte og vejledning
Hvordan oplevede du personalet støtte og vejlede dig? Beskriv
Hvordan har du følt dig imødekommet af personalet? Beskriv
Blev der taget hensyn til hvordan du havde det? Beskriv
Følte du dig støttet af personalet? Beskriv - uddyb
Er dine egne behov og ønsker blevet imødekommet? beskriv - uddyb
Følte du dig klar til at blive udskrevet? Beskriv og uddyb. Hvordan kom det til udtryk?
Tryghed, tillid til egen formåen? beskriv - uddyb
67
Er der noget du har manglet? Eksempler?
Kan du fremhæve noget i forløbet som har betydet noget særlig positivt for dig? Beskriv
Kan du fremhæve noget i forløbet der ikke har været godt? Beskriv
Noget personalet i hofteteamet kan forbedre? Beskriv (Forløbet, patientpjecerne,
patientundervisningen før indlæggelsen til dig)?
Har du konkrete forslag til forbedringer?
Afslutning
Er der noget vi ikke har været inde på, du gerne vil fortælle om?
Mange tak for dit bidrag.
68
Bilag 6. Brev til patienten
Kære patient
Regionshospitalet Randers, marts 2014
Forespørgsel om deltagelse i undersøgelse.
Jeg hedder Anne Billund og er sygeplejerske, der studerer sygeplejevidenskab på
Masteruddannelsen i Klinisk Sygepleje på Aarhus Universitet. Jeg er i gang med at skrive mit
afsluttende projekt, derfor henvender jeg mig til dig.
Jeg vil gerne undersøge og få viden om, hvordan du som patient, der har gennemgået en
operation for indsættelse af en ny hofte, har oplevet det tildelte ansvar for aktiv deltagelse i
forløbet.
Baggrunden er, at du som patient får en stor mængde skriftlig og mundtlig information både
om selve behandlingen, risici ved operationen, forberedelser i tiden op til operationen,
instruktion i hjælpemidler og tiden op til og efter udskrivelsen. Der er i vores
patientinformationer og patientundervisning lagt vægt på, at du som patient har et ansvar for
at være aktiv i din behandling, pleje og genoptræning både før operationen og efter
operationen. Undersøgelsen foregår som et interview af dig. Jeg vil gerne spørge dig om,
hvordan du har oplevet at skulle tage ansvar for at tage aktivt del i din egen pleje, behandling
og genoptræning.
Formålet med undersøgelsen er at undersøge dine erfaringer og oplevelser med det ansvar du
blev tildelt for din egen pleje, behandling og genoptræning før og under din indlæggelse i
forbindelse med din hofteoperation.
Hvad indebærer det at deltage i interviewundersøgelsen?
Deltagelse indebærer at jeg vil interviewe dig umiddelbart efter dit kontrolbesøg i
Ortopædkirurgisk Ambulatorium 14 dage efter udskrivelsen. Interviewet er ca. 30 - 45 min.
Risici ved at deltage i undersøgelsen
Der er ingen risici ved at deltage i interviewundersøgelsen. Du kan udtale dig frit, og de svar
du giver vil ikke få indflydelse på din behandling, pleje eller genoptræning fremover.
Interviewet bliver optaget på diktafon. Materialet vil blive behandlet fortroligt og i alt
69
materiale vil du blive behandlet anonymt. Undersøgelsen opfylder Den Videnskabs etiske
Komite og Datatilsynets vilkår for beskyttelse af personers personlige forhold og
databeskyttelse.
Det er frivilligt
Det er helt frivilligt at deltage i denne undersøgelse. Du kan på et hvert tidspunkt og uden
begrundelse trække dig ud af undersøgelsen, uden at det får konsekvenser for dig.
Hvis du ønsker at deltage i undersøgelsen, vil jeg bede dig om at udfylde en
samtykkeerklæring. Jeg håber, at du vil deltage i undersøgelsen.
Med venlig hilsen
Anne Billund
Har du spørgsmål til undersøgelsen kan du kontakte mig på telefon 87422146 eller 31310858.
70
Bilag 7. Samtykkeerklæring
Hvis du beslutter dig for at deltage i undersøgelsen, kræver dansk lov, at du skriver under på
en samtykke erklæring som denne.
Jeg bekræfter hermed, at jeg har fået en skriftlig og mundtlig information om undersøgelsen,
som er en undersøgelse af din oplevelse af at skulle tage ansvar for aktive deltagelse i et
accelereret operationsforløb for indsættelse af ny hofte.
Jeg er indforstået med at deltage i undersøgelsen, og er informeret om, at jeg på et hvilket som
helst tidspunkt kan trække mig ud af undersøgelsen. Jeg er informeret om at oplysningerne
bliver behandlet anonymt.
Navn:
_____________________________________________________
Adresse:
___________________________________________________
Telefon:
___________________________________________________
Dato:
____________________________
Underskrift: _________________________________________________
71
Bilag 8. Svar Region midts Videnkabsetiske Komite
72
Bilag 9. Oversigt over centrale temaer og tilhørende undertemaer
Hovedtemaerne er fremhævet med fed og står øverst i hvert tema i højre kolonne.
Patientudsagn fra interview
Meningsfortolkning
”Jeg oplevede ansvaret naturligt.
Jeg kan godt li’ det der med, at man
beholder sin identitet, selv om man
har fået hospitalsskjorte på. Det
oplevede jeg positivt. At man selv er
inde over. Sige til og fra”.(Eva)
Ansvaret opleves positivt og
forbindes med at bevare sin
identitet
Centrale temaer og
tilhørende
undertemaer
1. Ansvaret er
naturligt og
identitetsbevarende
At tage ansvar er
identitetsbevarende
Ansvaret ligger i selv at være
inde over. At sige til og fra
Medbestemmelse og
sætte grænser
Jeg var patientliggjort, hvis jeg ikke
havde fået det ansvar. Følte mig
Anerkendt som patient
anerkendt som patient (Ina)
Der var tydelig afstemning af
forventninger om mit ansvar ved
patientmødet og i ambulatoriet
(Lea)
En tydelig
forventningsafstemning
Betyder anerkendelse
som patient
Ansvaret er baseret på
gensidig
forventningsafstemning
2. Aktiv
patientdeltagelse er
nødvendigt for at
komme sig
”Den aktive del for hvad mig selv
angår. Så er det en naturlig ting for
mig at gøre de ting. Når jeg fik at
vide, hvad en ny hofte kan holde til.
Så kan jeg gå til smertegrænsen.
Jeg skulle jo komme mig (Ina)
Den aktive deltagelse ses
som en naturlig ting. Ses at
informationen om at hoften
kan holde til meget, er vigtig
viden for patienten.
Forventningsafstemningen stod helt
klart for mig på patientmødet og
ved samtalen i ambulatoriet. De
sagde direkte, at det var vigtigt, at
vi var aktive (Lea). Jeg følte mig
godt klædt på (Eva)
Forventning til patienten om
at have en aktiv rolle i
forløbet for at restituere sig
Aktiv deltagelse er
naturlig ting og fodrer
detaljeret information
og viden
Gensidig
forventningsafstemning
fremmer den aktive
patientdeltagelse
73
3. Sikkerhedsfølelse
bygger på tiltro til
egen mestringsevne
Det oplevede jeg faktisk. Jeg synes
faktisk, at de var rigtig gode til det
der med at lade mig selv prøve;
men man havde hele tiden den der
sikkerhed. De var der (Eva)
Det ses at personalet på
sengeafsnittet lod patienten
selv prøve. En sikkerhed for
patienten ses som en fælles
vurdering af evne til at
mestre i situationen. At
patienten vidste at personalet
var til stede. At det blev
vurderet at næste trin i
træning og mobilisering var i
orden
Sikkerhedsfølelse er
forbundet med
vurdering af egen
funktionsevne, formåen
og mestringsevne
Sikkerhedsfølelse
ligger i at prøve til selv
og at personalet var til
stede og gav deres
vurdering.
4. Være klar til
udskrivelse fordrer
fælles vurdering
”Så si’r personalet. Er du klar til at
komme ud? Man bliver spurgt.
Jamen jeg det mente jeg de havde
sagt, at jeg var. Så på den måde ved
jeg ikke hel,t hvad jeg skal sige til
det. Lidt for hurtigt ind og ud (Lea)
Det afspejles uklarhed om
vurderingen af om patienten
er klar til udskrivelse fra
personalets side.
Oplevelsen er at der ikke er
tid nok og at det går for
hurtigt
Mere tid og ro omkring
udskrivelsen vil kunne
fremme en gensidig
vurdering af om patienten er
klar til udskrivelse.
Uklar vurdering af om
patienten er klar til
udskrivelsen – påvirker
patienten negativt
Rolige rammer om
udskrivelsen kunne
fremme gensidig
vurdering af at være
klar
74