CEREC AC step-by-step - Zahnarzt, Tobias, Schwäbisch Gmünd
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CEREC AC step-by-step - Zahnarzt, Tobias, Schwäbisch Gmünd
Autor Anwender CEREC AC step-by-step Status Aktuell Kategorie Anwenderbericht Dr. Jürgen Tobias Der Chairside-Einsatz von CAD/CAMTechnologie und mit ihr das Verfahren der digitalen Abdrucknahme hat sich als Bestandteil der modernen Zahnmedizin in der Praxis fest etabliert. Die Probleme klassischer Abformungstechniken entfalgehört zu diesen u. a. die Notwendigkeit, f len hierbei: Aus Perspektive des Patienten zung hierfür sind eine hohe Tiefenschärfe, eine erhöhte Abbildungstreue am Präparationsrand und eine automatische Bildauslösung für verwacklungsfreie Aufnahmen, welche die CEREC Bluecam bietet. Der Scanvorgang kann zudem in mehrere Abschnitte unterteilt durchgeführt werden, da die einzelnen Scans gespeichert und bei Fehlern eliminiert werden können. ur den Mund oft über einen langen Zeitraum bewegungsfrei weit geöffnet zu halten und dabei ggf. unter Würgereiz zu leiden. Aus Sicht des behandelnden Zahnarztes sind die tw Hauptproblematiken materialbedingte unerwünschte Veränderungen des Abform Die Handhabung der Aufnahmeeinheit und die Vorgehensweise bei Scan und Konstruktion werden im Folgenden am Beispiel der Herstellung eines Inlays demonstriert, das eine insuffiziente Füllung im Unterkieferseitenzahnbereich ersetzen sollte (Abb. 1). materials sowie die fehlende Möglichkeit zu einer sofortigen exakten Randkontrolle – insbesondere bei tieferen subgingivalen En Präparationen oder auch bei dünnen Materialstärken – und Pressfahnen. Häufig erkennt der Zahnarzt oder Zahntechniker erst nach Modellherstellung Verziehungen und / oder Randungenauigkeiten. Die Anzahl der möglichen Fehlerrisiken sind im Vergleich zu dem Prozess der konventionellen Abdrucknahme und Modellherstellung bei computergestütztem Vorgehen mit digitaler Abformung deutlich reduziert. Die direkte Versorgung innerhalb einer Sitzung ist für Zahnarzt und Patient von Vorteil, da hierbei optimierte Arbeitsabläufe erfolgen und – dies ist vor allem für den Patienten ein attraktiver Aspekt – zeitaufwendige Provisorienfertigung und Folgesitzungen entfallen. Fotoscanner wie die CEREC Bluecam des CEREC AC (Aquisition Center) von Sirona Dental Systems (D-Bensheim) setzen auf eine rechnerische Zusammensetzung von wenigen Einzelbildern. Vorausset- 62 Abb. 1: Ausgangssituation mit insuffizienter Kunststofffüllung in regio 47. Dateneingabe Zunächst erfolgt die Eingabe der Patientendaten mithilfe des Tastaturfeldes am CEREC AC in schrittweise vorgegebenem Dialog. Der Patientenfall wird als neuer Scan über das Icon „New“ angelegt. Mit der Maus werden die benötigte Art der Restauration – Inlay / Teilkrone, Krone oder Brücke – und das gewünschte Konstruktionsverfahren – Zahndatenbank, Korrelation einer vorhandenen Zahnform oder biogenerische Rekonstruktion – ausgewählt. Die Positi- DIGITAL_DENTAL.NEWS • 4. Jahrgang • September 2010 on der zu versorgenden Zähne wird durch Anklicken und Bestätigen an einem Zahnschema vorgegeben. In diesem Fall fiel die Wahl auf die Fertigung von Inlay / Teilkrone über den Konstruktionsmodus „Korrelation“ für Zahn 47. tig in der 3D-Gesamtdarstellung der Bildbereich weiß statt beige eingefärbt hervorgehoben wird (Abb. 2). Oberflächenmattierung f Vor dem Scan des IV. Quadranten erfolgte zunächst eine Anästhesie des Präparationsbereiches, um anschließend umgehend mit der okklusalen Aufnahme zu beginnen. Hierzu wurde der Automatik-Modus auf dem Icon „Okklusion aufnehmen“ aktiviert. Beginnend bei Zahn 47 wurden mehrere Einzelbilder bis hin zu Zahn 43 aufgenommen. Im Feld „Okklusion“ des Bildkatalogfensters, rechts mittig am Bildschirm, wurden die zusammengesetzten Aufnahmen kontrolliert und bewertet. Anschließend wurde die Aufnahmesequenz gespeichert. En tw Zur Unterstützung der Kieferöffnung beziehungsweise Trockenlegung können klinische Hilfsmittel wie Kofferdam, Dry-Angles beziehungsweise Watterollen, OptraGate (Ivoclar Vivadent, FL-Schaan) u. ä. verwendet werden. Mundspiegel oder Wangenhalter können die Freilegung des Aufnahmefeldes zusätzlich unterstützen. Abb. 2: Der auf der linken Bildschirmseite vergrößert dargestellte optische Abdruck entspricht dem weiß gefärbten Bereich im rechten oberen Fenster. ur Wichtig für eine gute Aufnahme ist eine dichte, gleichmäßige Bepuderung der Zahnoberflächen. Vor der Aufnahme wurde die Oberfläche zunächst mit einer wasserfreien Glycerinlösung benetzt. Die sorgfältige und homogene Bepuderung in regio 43 bis 47 erfolgte unter Nutzung des Adapters Sprayvit (Sirona) für CEREC Optispray (Sirona) und VITA CEREC POWDER (VITA Zahnfabrik, D-Bad Säckingen) mit Pressluft aus der Behandlungseinheit. Anstatt einer womöglich zu dicken Schicht werden in einer fließenden Bewegung besser vier bis fünf dünne Puderschichten aufgebracht. Okklusionsscan Die Aufnahmesteuerung der CEREC Bluecam erfolgt wahlweise manuell oder automatisch. Hierzu wird der Cursor auf das Aufnahme-Icon „Okklusion aufnehmen“ bewegt. Bei manueller Steuerung werden die Bilder einzeln über den nach oben gehaltenen Fußschalter eingestellt und durch loslassen ausgelöst. Im Automatik-Modus wird der Fußschalter nur kurz nach oben gedrückt, um die Kamera zu aktivieren. Die Kamera löst daraufhin eigenständig aus, sobald das System Zahnstrukturen erkennt und keine Bewegung erfolgt. Zum Deaktivieren wird der Fußschalter erneut kurz nach oben gedrückt oder mit der linken Maustaste auf das Aufnahme-Icon geklickt. Sämtliche Aufnahmen werden nummeriert und sowohl als Miniaturbilder als auch als 3D-Modell angezeigt. Mit dem Cursor kann über das Miniaturbild gefahren werden, welches dann als Großbild angezeigt wird, während dabei gleichzei- DIGITAL_DENTAL.NEWS • 4. Jahrgang • September 2010 Präparation Empfohlene Präparationsformen für eine digitale Abformung im Rahmen der Versorgung mit einer vollkeramischen Restauration sind die Hohlkehl- und Stufenpräparation. Bei 90°-Stufenpräparation kann die Passung der Restauration jedoch beeinträchtigt sein, da abgeschrägte Ränder eine exakte schleiftechnische Umsetzung erschweren. Hinzu kommt, dass bei vertiefter Stufenpräparation mit einer beeinträchtigten Randerkennung zu rechnen ist. Supragingivale Ränder sind grundsätzlich zu bevorzugen. Subgingivale Ränder sollten nicht tiefer als 1 mm verlaufen und nach Retraktionsmaßnahmen deutlich sichtbar sein. Als Kontraindikationen gelten Tangentialpräparationen, da ihr Verlauf nicht eindeutig ist und unter sich gehende Bereiche entstehen, die möglicherweise von der Kamera nicht erfasst werden können. 63 Bei der Präparation sind folgende Aspekte zu berücksichtigen, um den spezifischen Merkmalen von CAD/CAM-technisch eingesetzten Werkzeugen und den Werkstoffeigenschaften von Keramiken zu entsprechen: n ggf. zunächst Aufbaufüllung n Schaffung horizontaler Flächen n gleichmäßige Substanzreduktion axial n anatoforme Reduktion n Abrundung von Ecken und Kanten n Finieren mit Feinkorn für einen optimalen Kompromiss zwischen Passgenauigkeit und Rau tiefe. der Präparationsränder mittels Vasokonstringens, Doppelfadentechnik oder auch Elektrochirurgie. In diesem Fall wurde eine elektrochirurgische Randfreilegung der mesialen Kante vorgenommen. Die Bepuderung sollte nicht zu massiv sein, damit die Ränder nicht überlagert und so exakt erhalten werden (Abb. 5). Für eine hohe Aufnahmequalität muss jedoch nicht nur darauf geachtet werden, dass der Puder gleichmäßig und dünn verteilt ist. Neben Puderinseln können auch Fäden, Gewebe, Blut sowie Speichel Hindernisse für eine präzise Erfassung der Präparationsgrenzen darstellen. Und auch ein Beschlagen der Kameralinse kann zu Artefakten führen. En tw ur f Nach Entfernung der insuffizienten Füllung wurde Zahn 47 präpariert und mit Kariesdetektor überprüft, ob die Karies komplett entfernt wurde (Abb. 3 und 4). Abb. 3: Nach Entfernung der insuffizienten Füllung. Abb. 4: Anwendung von Kariesdetector. Vorbereitung des Präparationsscan Vor der Aufnahme des präparierten Stumpfes erfolgt eine vollständige Trockenlegung und Freilegung 64 Abb. 5: Für die Aufnahme bepuderte Zahnoberflächen. Präparationsscan Die Aufnahme des präparierten Stumpfes im Automatik-Modus wurde mit Klick auf das Icon „Preparation“ eingeleitet. Die angrenzenden Gebiete wurden bis Zahn 43 gescannt, um den Kontaktpunkt sicher zu erfassen und alle für eine Korrelation erforderlichen Einzelaufnahmen zu erhalten. Es müssen ausreichend überlappende Gebiete bei den verschiedenen Aufnahmen vorliegen, damit das System diese korrekt zusammenrechnen kann. Die Aufnahmerichtung sollte sich mit der Einschubachse decken. Wird die CEREC Bluecam schräg zur präparierten Einschubachse gehalten, wird die objektivnahe Wand mit Unterschnitt aufgenommen, die objektivferne Wand jedoch voll eingesehen – dies kann zu Verzerrungen führen und die automatische Kantenfindung erschweren. Der Arbeitsbereich wurde im Bildkatalog „Präparation“ kontrolliert, um zu prüfen, ob die Präparationsgrenze durch das Pulver verdeckt oder der Sulcus gefüllt wurde (Abb. 6). DIGITAL_DENTAL.NEWS • 4. Jahrgang • September 2010 stellung) nochmals exakt überprüft (Abb. 9 bis 12). Besteht Unsicherheit können die Präparationsränder für eine vereinfachte Überprüfung nochmals vergrößert werden. Bei Bedarf sind Korrekturen sofort über exakt und engstehend auf die Kante setzbare Punkte durchführbar. Abb. 6: Die Qualität der Präparation und des Scans wurde bei Durchsicht des Bildkatalogs „Präparation“ geprüft. ur f Mit Klick auf das grüne Icon „Next“ wurde die Berechnung des Modell gestartet (Abb. 7). En tw Abb. 8: Trimmen des virtuellen Modells. Abb. 7: Berechnung des 3D-Modells. Konstruktion Abb. 9: Eingabe der Präparationsgrenze ... Zunächst wurde der Stumpf im Vergrößerungsmodus von allen Seiten kontrolliert. Mit einem weiteren Klick auf „Next“ wurde anschließend der Trimm-Modus aktiviert, um Bildbereiche später ausblenden und den Kontakt bearbeiten zu können (Abb. 8). Durch Einzeichnen einer mesialen Trimmlinie wurden die Zähne ab regio 46 mesial ausgeblendet. Im nächsten Schritt wurde der Präparationsrand definiert. Dieser wurde mithilfe des automatischen Kantenfinders festgelegt und durch Umschalten mit der Leertaste auf die sogenannte Spline-Funktion (ein interpolierendes Verfahren in Schwarz-Weiß-Dar- DIGITAL_DENTAL.NEWS • 4. Jahrgang • September 2010 Abb. 10: ... mithilfe des Kantenfinders. 65 Abb. 11: Bei Auswahl der Spline-Funktion ... tw ur f Abb. 13: Beim Festlegen der Einschubachse ... En Abb. 12: ... erfolgt durch ein interpolierendes Verfahren eine Schwarz-Weiß-Darstellung. Es folgte die Festlegung der Einschubrichtung. In diesem Prozessabschnitt werden unter sich gehende Bereiche in der Farbe Gelb dargestellt und können durch Rotation mittels der Mauskugel minimiert beziehungsweise eliminiert werden (Abb. 13 und 14). Es sollte darauf geachtet werden, dass markierte Hinterschnitte möglichst weit vom Präparationsrand entfernt sind. Für die Festlegung einer optimalen Einschubachse ist es auch möglich, Überhänge von Nachbarzähnen zu berücksichtigen. Im Modus „Korrelation“ wurde anschließend die Editierung des Äquatorvorschlages beziehungsweise des äußeren Umfangs der Präparation durchgeführt. Die Ebene des violetten Linienverlaufs wurde hierbei mithilfe des View-Feldes von mesial und bukkal bestimmt und nacheditiert (Abb. 15). Nach Bestätigung durch einen Klick auf „Next“ generierte die Software einen Vorschlag für die grüne Kopierlinie, mit der die Ausgangsform des Zahnes festgelegt wurde. 66 Abb. 14: ... sind die gelb markierten Hinterschnitte optimierbar. Abb. 15: Editieren des von der Software vorgeschlagenen Äquators. Bei der Editierung ist darauf zu achten, dass die grüne Linie innerhalb der violetten liegt und im InlayModus die roten Randmarkierungspunkte zu erkennen sind. Um die Linienstruktur besser erkennen zu DIGITAL_DENTAL.NEWS • 4. Jahrgang • September 2010 können, ist über den Menüpunkt Fenster-Anzeigeoptionen eine transparente Darstellung des Objekts wählbar. Abb. 17: Die Position des Schleifzapfens kann individuell gewählt werden. ur f Markierung von Hersteller, Keramikart sowie Größe des Blocks (Abb. 18). Danach wurde der ausgewählte Rohling – IPS Empress CAD, HT, A2 (Ivoclar Vivadent, FL-Schaan) – in der Schleifmaschine sicher arretiert (Abb. 19) und der Fräsvorgang über die Start-Taste an der Maschine gestartet. Nach siebenminütiger En tw Nach der Berechnung des Inlays (Abb. 16) und Prüfung der Konstruktion, wurde der Kontaktpunkt korrigiert. Das Fenster „Design“ stellt außerdem Form- und Drop-Werkzeuge zur Modifizierung der okklusalen Strukturen zur Verfügung. Durch Auswahl von „Okklusion“ im Fenster „View“ kann die Konstruktion mit der ursprünglichen, korrelierten Form verglichen werden. Schließlich wurde der Kontaktpunkt mit den Werkzeugen „Scale“ und „Form“ endgültig festgelegt. Bei der Bearbeitung des Kontaktpunktes empfiehlt es sich, nicht nur grüne Bereiche (0-50 µm Durchdringung), sondern auch gelbe Bereiche (50-100 µm Durchdringung) punktweise zu erstellen, da durch Ausarbeitung und Politur noch geringe Abtragungen stattfinden. Abb. 16: Berechnete Konstruktion. Durch Beenden des Konstruktionsmodus wurde die Schleifvorschau aktiviert. Der Schleifzapfen kann hier über den Button „Trennstelle“ in einen unkritischen Bereich gelegt werden, von dem der Kontaktpunkt nicht beeinträchtigt wird (Abb. 17). Bei Nutzung polychromatischer Blöcke lässt sich die Restauration flexibel in der Blockdarstellung positionieren, um den Farbverlauf für eine patientenindividuelle Anpassung zu nutzen. Abb. 18: Block-Auswahl Schleifprozess Über den Button „Mill“ wurde die Schleifmaschine aktiviert und im Fenster „Block-Auswahl“ erfolgte die DIGITAL_DENTAL.NEWS • 4. Jahrgang • September 2010 Abb. 19: Einspannen des ausgewählten Blocks in die Schleifmaschine. 67 Schleifzeit konnte die Restauration entnommen und der Schleifzapfen mit einem groben Diamantwerkzeug unter Wasserkühlung abgetrennt werden (Abb. 20). Abb. 22: Zum Ätzen gepinntes Inlay. Abb. 20: Inlay nach Abtrennen vom Rohling. ur f Eingliederung En tw Am Patient wurde für eine sichere Trockenlegung und Freilegung des präparierten Zahnes Kofferdam gelegt und der Stumpf nach Benetzung erneut bepudert. Die Ersteinprobe zeigte eine perfekte Passung der Ränder, aber auch eine leichte Spannung im Kontaktbereich (Abb. 21). Nach Politur der Approximalfläche mit Sof-Lex Ausarbeitungs- und Polierscheiben (3M ESPE, D-Seefeld) in den Stufen grob, mittel, fein und sehr fein wurde eine hochglänzende Approximalfläche erzielt. Die erneute Einpassung und Kontrolle mit Zahnseide zeigten einen strammen, gut gängigen Kontaktpunkt. Abb. 23: Silanisierung der Restauration. Parallel zur Vorbereitung des Inlays wurde der Stumpf mit Bims und kleinem Bürstchen gesäubert und nach Wasserspülung sowie leichter Trocknung die Kavität 15 Sekunden mit 35-prozentiger Phosphorsäure geätzt (Abb. 24). Nach gründlicher Sprayspülung wurde gemäß Total Bonding-Technik der präparierte Bereich 40 Sekunden mit Primer (Abb. 25) und nach anschließender Trocknung mit Bond benetzt. Das Bond wurde 30 Sekunden mit einer LED-Lampe polymerisiert (Abb. 26). Abb. 21: Einprobe nach Abtrennen des Schleifzapfens. Anschließend wurde das Inlay im UItraschallbad gereinigt, mit Bond auf einen Rosenbohrer gepinnt, mit Alkohol gesäubert und mit Flusssäure zwei Minuten geätzt (Abb. 22). Nach gründlichem Abspülen und sorgfältiger Trocknung erfolgte eine Minute lang die Silanisierung mit Monobond-S (Ivoclar Vivadent) (Abb. 23). 68 Abb. 24: Ätzung der Kavität mit Phosphorsäure. DIGITAL_DENTAL.NEWS • 4. Jahrgang • September 2010 Höhe der Restauration feinjustiert. Um einen guten Hochglanz zu erreichen wurde das Inlay abschließend mit Brownies und Greenies endgeglättet und poliert. Der Patient war mit dem erzielten Ergebnis hochzufrieden (Abb. 28 und 29). f Abb. 25: Benetzung mit Primer. Abb. 26: Belichtung nach Bonding. tw ur Abb. 28: Eingegliederte Versorgung in situ. En Um die Kavität sicher mit Composite zu bedecken, verwendeten wir ein unter Ultraschall fließfähiges Material, das mit titannitritbeschichteten Instrumenten vollständig auf alle Kavitätenflächen aufgebracht wurde. Nach Einbringen des Inlays wurde mit einem Ultraschallansatz die Restauration exakt adaptiert und es folgte die vollständige Entfernung der Überschüsse mit Sonde und Zahnseide. Zur sicheren Aushärtung der Compositeoberfläche benetzten wir nun die Restauration vollständig mit Glycerin. Nach Aushärtung, die mindestens 40 Sekunden pro Fläche erfolgen sollte (Abb. 27), wurde der Kofferdam entfernt und die Abb. 27: Schlussbelichtung DIGITAL_DENTAL.NEWS • 4. Jahrgang • September 2010 Abb. 29: Okklusalansicht des chairside gefertigten Inlays. Zusammenfassung Die digitale Abdrucknahme als Teil der computergestützten Chairside-Fertigung keramischer Res taurationen hat sich zu Recht in der Praxis bewährt. Bei Nutzung eines Intraoralscanners wie der CEREC Bluecam samt der zugehörigen Software lässt sich die Qualität der Präparation und der Aufzeichnung unmittelbar beurteilen, sodass in der Folge die Genauigkeit der Restaurationen deutlich verbessert wird. Hierdurch wiederum reduzieren sich die Nacharbeiten, die an der im Patientenmund befindlichen Versorgung notwendig sind. Insgesamt verringert das ChairsideVerfahren den zeitlichen Aufwand für den Patienten und lässt ihn den Aufwand der Planung und Umsetzung einer keramischen Rekonstruktion sowie deren exakte ästhetische Ausführung wertschätzen. n 69 Dr. med. dent. Jürgen Tobias Schwäbisch Gmünd, Deutschland n 1986 Examen (FU Berlin Zahnklinik Nord) n 1989 Gründung der eigenen Zahnarztpraxis in Schwäbisch Gmünd n seit 1993 Vorsitzender des DRK-Ortsvereins Strassdorf n seit 1995 CEREC-Anwender n seit 2008 Lava C.O.S.-Anwender n Weiterbildung in den Bereichen Parodontologie, Funktionsdiagnostik, Implantologie n Geschäftsführer der Dentimed Ostalb GbR n Referent für Composite- und Keramiktechniken in Praxis und Labor n Veröffentlichungen in verschiedenen Fachzeitschriften zu den Themen Kunststoff- und Keramiktech- Auch online unter: www.ddn-online.net En tw ur Kontakt: [email protected] f nik n Mitglied zahlreicher Fachverbände 70 DIGITAL_DENTAL.NEWS • 4. Jahrgang • September 2010