3M ESPE Adhesive Technology
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3M ESPE EXPERT EDUCATION Die Adhäsivtechnologie Ein Leitfaden für Theorie und Praxis In Zusammenarbeit mit Prof. Dr. R. Hickel Prof. Dr. K.-H. Kunzelmann Prof. Dr. P. Lambrechts Prof. Dr. J. Perdigão* Prof. Dr. G. Vanherle* Prof. Dr. B. Van Meerbeek* PD. Dr. R. Frankenberger J. De Munck* * Co-Autoren © 2001 Alle Rechte vorbehalten. Nachdruck nur mit Genehmigung des Herausgebers 1. Auflage Mai 2001 Die Literatur zu den Artikeln kann direkt bei den Verfassern oder bei der 3M ESPE AG angefordert werden. Patente, Gebrauchsmuster oder Warenzeichen/Marken sind nicht immer als solche gekennzeichnet. Aus dem Fehlen eines Hinweises folgt nicht, dass die betreffende Substanz oder Ware bzw. der Begriff frei sind. Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 Die Adhäsivtechnologie Ein Leitfaden für Theorie und Praxis Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 4 Vorwort er rasante chemisch/technische Fortschritt auf dem Gebiet der Adhäsivtechnologie hat in den letzten Jahren auch zunehmend Bedeutung für viele Formen der Zahnbehandlung erhalten. Durch die Anwendung modernster Methoden der Oberflächencharakterisierung werden die Adhäsivmechanismen immer besser verstanden und die Adhäsivtechniken dadurch weiter verfeinert und verbessert. Daraus resultiert eine große Anzahl verschiedener Adhäsionsverfahren und eine noch größere Vielfalt der damit verbundenen Produkte zur Vorbereitung und Verbindung der Substrate, wie z. B. Schmelz, Dentin, Metall oder Kunststoff. Der auch manchmal für den kompetenten Fachmann nur schwer zu überblickende Zusammenhang zwischen Substratbeschaffenheit, Adhäsivverfahren und anzuwendenen Adhäsiven löst – besonders bedingt durch den raschen Fortschritt – bei der praktischen Arbeit am Patienten immer wieder Unsicherheit darüber aus, welche Adhäsivmethode in einer gegebenen klinischen Situation nach dem derzeitigen Wissensstand als adäquat einzustufen und was bei der Verarbeitung der Materialien im Einzelnen zu beachten ist, um dauerhafte therapeutische Erfolge zu erzielen. Erfreulicherweise wird diese Situation für die zahnärztliche Praxis dadurch abgemildert, dass in der neuesten Zeit die einfache, zuverlässige und nachvollziehbare Anwendung der Adhäsivprodukte zunehmend an Bedeutung gewonnen hat. D urch den Zusammenschluss zwischen ESPE und 3M Dental ist die neue 3M ESPE entstanden, deren Ziel es ist, bevorzugter Partner des Zahnarztes zu sein: Partner für Innovation und Qualität. Sowohl ESPE als auch 3M haben sich schon immer als ein Partner des Zahnarztes verstanden, der nicht nur Produkte zur Problemlösung in der Praxis liefert sondern auch kompetent und fundiert über den Stand der wissenschaftlichen Forschung informiert und dazu traditionell eng mit den zahnmedizinischen Fakultäten an Universitäten in der ganzen Welt kooperiert. Als 3M ESPE werden wir daher auch in Zukunft verstärkt über die Entwicklung innovativer Produkte hinaus kompetent, sachbezogen und wissenschaftlich neutral informieren, um dem Praktiker die Anwendung neuer Techniken zu erleichtern und damit zum Praxiserfolg mit dauerhaft zufriedenen Patienten beizutragen. D em wissenschaftlichen Gedankenaustausch mit zahnmedizinischen Experten aus Forschung und Praxis im Rahmen internationaler Symposien, Round Table Diskussionen und Advisory Boards über Themen dieses Fachgebietes, um Konsens über wichtige therapeutische Fragen zu erzielen, messen wir dabei eine große Bedeutung zu. Die wissenschaftlichen Beiträge und Diskussionen solcher Veranstaltungen vermitteln stets einen guten Einblick in den aktuellen Wissensstand und werden daher von uns für jeden Interessierten nachvoll- D Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 5 ziehbar zeitnah publiziert, teilweise sogar als Multimedia Präsentation auf CDROM. 3M ESPE stellt damit laufend neutral, wissenschaftlich fundiert und fachkompetent, einen umfassenden Überblick über den jeweiligen Wissensstand für Ausbildung und Information zur Verfügung. ür den Praktiker sind relevante Kompendien als schnelle Übersicht über ein Fachgebiet und Hilfestellung für die Arbeit in der täglichen Praxis angesichts der immer komplexer werdenden Zusammenhänge von zunehmender Bedeutung. F Wegen der besonders dynamischen Entwicklung auf dem Gebiet der Adhäsivtechnologie freuen wir uns daher, Ihnen den neuen Leitfaden zur Adhäsivtechnologie als Teil des wissenschaftlichen DentNet Masters Fortbildungskonzeptes „3M ESPE Expert Education“ vorstellen zu können: eine kurze, für den Praktiker relevante Übersicht aus der Feder führender unabhängiger Experten. Wir hoffen, dass diese neue Folge unserer Serie von Leitfäden für Theorie und Praxis Ihren klinischen Alltag erleichtert und Sie dabei unterstützt, Ihren Patienten zuverlässige, langlebige und dadurch wirtschaftliche Lösungen anbieten zu können. Dr. Oswald Gasser Seefeld, Germany Member of the Executive Committee 3M ESPE Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 6 Autoren De Munk Jan*, Dent. Department of Operative Dentistry BIOMAT U.Z: St. Rafael, Catholic University of Leuven Kapucijnenvoer 7 3000 Leuven, Belgium Frankenberger Roland, PD. Dr. med. dent. Privatdozent und Oberarzt an der Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie Universität Erlangen-Nürnberg Hickel Reinhard, Prof. Dr. med. dent. Professor und Leiter der Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie der Ludwig-Maximilians-Universität München Kunzelmann Karl-Heinz, Prof. Dr. med. dent. Professor an der Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie der Ludwig-Maximilians-Universität München Lambrechts Paul, Prof. Dr. Dent. Department of Operative Dentistry BIOMAT U.Z: St. Rafael, Catholic University of Leuven Kapucijnenvoer 7 3000 Leuven, Belgium Perdigao Jorge*, Ass. Prof. & Director Division of Operative Dentistry Department of Restorative Sciences University of Minnesota 8-450 Moos Tower – 515 Delaware St. S.E. Minneapolis, MN 55455, USA Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 7 Autoren Van Meerbeek Bart*, Prof. Dr. Dent. Department of Operative Dentistry BIOMAT U.Z: St. Rafael, Catholic University of Leuven Kapucijnenvoer 7 3000 Leuven, Belgium Vanherle Guido*, Prof. Dr. Department of Operative Dentistry BIOMAT U.Z: St. Rafael, Catholic University of Leuven Kapucijnenvoer 7 3000 Leuven, Belgium Kultermann Gerhard, Dr. med. dent. Zahnarzt und Leiter des Informationszentrums 3M ESPE AG, Seefeld Ramil Marina, Dr. med. dent. Zahnärztin und Trainings-Managerin im Informationszentrum 3M ESPE AG, Seefeld Richter Roland, Dr. rer. nat. Chemiker und Scientific Affairs Manager 3M ESPE AG, Seefeld Windmüller Bettina, Dr. rer. nat. Chemikerin und Scientific Affairs Managerin 3M ESPE AG, Seefeld * Co-Autoren Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 8 THEORETISCHER TEIL 1. Materialkundliche Grundlagen der Adhäsivtechnik R. Frankenberger 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 Seite 12 Entwicklung der Adhäsive 1.1.1 Adhäsive Zahnmedizin 1.1.2 Bonding am Schmelz 1.1.3 Dentinbonding Typisierung von Adhäsiven nach Anzahl klinischer Arbeitsschritte und Art der Interaktion mit dem Dentin Haftmechanismen an Schmelz und Dentin Methoden zur Untersuchung von Adhäsiven 1.4.1 Trennverfahren 1.4.2 Funktionale Kavitätentests Tribochemische Oberflächenbehandlung PRAKTISCHER TEIL 2. Mögliche Fehler bei der klinischen Anwendung von Adhäsiven P. Lambrechts, B. Van Meerbeek, J. Perdigão, J. De Munck, G. Vanherle 2.1 2.2 Einführung Fehlerquellen 2.2.1 Fehleinschätzung der komplexen Dentinstruktur 2.2.2 Fehleinschätzung der Produktwirkung auf die Schmierschicht (Smear Layer) 2.2.3 Werden die Relationen trockenes/trockengetupftes/ nasses/übernasses Bonding und Primer auf Aceton-/ Wasser-/Ethanolbasis missverstanden? 2.2.4 Unterschätzung des Risikos systemischer Auswirkungen und Allergien 2.2.5 Unzureichende Spülzeit mit verbleibendem Ätzmittel im Demineralisierungsbereich 2.2.6 Überätzung des Dentins 2.2.7 Kollagenzusammenbruch durch übermäßiges Trocknen 2.2.8 Zu starke Vereinfachung? Selbstätzende und selbstprimende Systeme als Abhilfe für die Kontroverse um den übernassen Zustand oder den Kollagenzusammenbruch durch übermäßiges Trocknen 2.2.9 Mangelhafte mikro- und makromechanische Verzahnung durch schwache Hybridschichten und Kunststoffzapfen (Tags) 2.2.10 Unvollständige Monomerumwandlung in Polymer 2.2.11 Fehlerhafte Beurteilung des Schmelzsubstrats Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 29 9 2. Mögliche Fehler bei der klinischen Anwendung von Adhäsiven (Forts.) 2.2.12 Schwächere Mineral-Ätzmittel, mildere organische Säuren oder selbstätzende Primer zeigen eine verringerte Konditionierungswirkung auf den Schmelz 2.2.13 Verwenden Sie keine starke Säurekonditionierung, wenn Adhäsive auf Glasionomerbasis benutzt werden 2.2.14 Fehler im Gleichgewicht zwischen C-Faktor und Schrumpfungsspannungen 2.2.15 Fehlen einer elastischen Kavitätenwand oder eines Puffers 2.2.16 Einseitige Befürwortung einer direkten und indirekten Pulpaüberkappung mit Dentin-Bondingsystemen 3. Klinische Aspekte der Adhäsivtechnik mit plastischen Werkstoffen K.-H. Kunzelmann, R. Hickel 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 3.10 3.11 3.12 Einleitung Anwendungsbereich von Compositefüllungen im Seitenzahnbereich Materialkundliche Grundlagen und Materialauswahl Farbauswahl Trockenlegung Kavitätendesign Pulpaschutz Matrizentechnik Materialapplikation und Polymerisation Ausarbeiten Klinisches Vorgehen Lebensdauer und Verträglichkeit von Compositefüllungen 4. Tipps und Tricks für die Anwendung von Adhäsiven und die Rolle der Stuhlassistenz R. Frankenberger, G. Kultermann 4.1 4.2 4.3 4.4 46 Adhäsive Zahnmedizin Ätzen von Schmelz und Dentin Anwendung moderner Haftvermittler 4.3.1 Direkte Füllungen 4.3.2 Matrizenbänder 4.3.3 Adhäsive Inlays 4.3.4 3M™ ESPE™ Prompt™ L-Pop™ Lichtpolymerisation Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 68 10 5. Ein-Jahres-Ergebnisse: 3M™ ESPE™ Filtek™ Z250 Universalcomposite und 3M™ ESPE™ Scotchbond™ 1 Dentaladhäsiv 5.1 5.2 72 Studie Manchester Studie Manitoba 6. Ergebnisse zu klinischen Studien mit 3M™ ESPE™ Prompt™ L-Pop™ 74 R. Richter 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 Klinische Studie München: Klasse I-Füllungen 3M™ ESPE™ Hytac™ Compomer Klinische Studie Nijmegen: Klasse II-Milchzahnfüllungen Compomer Hytac und Dyract AP Klinische Studie Iowa: Klasse I-Füllungen Klinische Studie Umeå: Klasse V-Füllungen Klinische Studie North Carolina: Klasse V-Füllungen Klinische Studie Loma Linda: Klasse III/V-Füllungen Klinische Studie Chicago: Klasse V-Füllungen 7. Ergebnisse zu klinischen Studien mit 3M™ ESPE™ Compolute™ und 3M™ ESPE™ EBS™-Multi B. Windmüller 7.1 7.2 Klinische Studie Erlangen: Keramikinlays Klinische Studie Iowa: Compositeinlays 8. Klinisches Vorgehen; Teamarbeit Schritt für Schritt G. Kultermann, M. Ramil 8.1 8.2 8.3 8.4 82 87 Adhäsive Füllungen Adhäsives Zementieren Adhäsive Reparaturen / Tribochemischer Verbund Postoperative Hypersensibilität in der Praxis 9. FAQ’s; Häufige Anwenderfragen zu 3M™ ESPE™ Prompt™ L-Pop™ 101 10. Produktübersicht Dentinadhäsive 10.1 10.2 103 Typisierung nach Anzahl klinischer Arbeitsschritte und Art der Interaktion mit dem Dentin Einteilung nach Lösungsmittel 11. Internationales ESPE Dental Symposium, Philadelphia 2000 Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 105 11 THEORETISCHER TEIL Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 12 Materialkundliche Grundlagen der Adhäsivtechnik 1. Materialkundliche Grundlagen der Adhäsivtechnik R. Frankenberger 1.1 Entwicklung der Adhäsive 1.1.1 Adhäsive Zahnmedizin Adhäsive sind aus der modernen Zahnmedizin nicht mehr wegzudenken. Richtig interessant jedoch wurden dentale Haftvermittler erst durch den Siegeszug der zahnfarbenen Restaurationsmaterialien Keramik, Composite und Compomer. Der basale Antagonismus für eine dauerhafte Adaptation dieser Füllungsmaterialien an die Zahnhartsubstanzen ist neben dem ungünstigen Wärmeausdehnungskoeffizienten vor allem die Polymerisationsschrumpfung, welche eine klebende Verankerung zwingend erfordert [3, 5, 6, 14, 17, 36]. Da weder Befestigungs-/Füllungscomposite noch Compomere per se an Schmelz oder Dentin haften, würden sich ohne in einem separaten Schritt generierte Haftung schon nach der Photopolymerisation Spalten bilden [7, 16, 25], wodurch der Sekundärkaries als Hauptnachteil zahnfarbener Füllungsmaterialien Vorschub geleistet werden würde [4, 8, 21, 34, 35, 39, 41]. So stellte die Integration adhäsiver Konzepte den Durchbruch bei der klinischen Anwendung von Compositen dar. Erst durch die adhäsive Verankerung gelang es, einen Kompensationsmechanismus zur Polymerisationsschrumpfung zu etablieren mit der Möglichkeit, dauerhafte Restaurationen anzufertigen [58, 59, 66, 67, 71, 82]. 1.1.2 Bonding am Schmelz Der Grundstein jeglicher Adhäsion in der zahnmedizinischen Füllungstherapie wurde bereits 1955 mit der Einführung der Schmelz-ÄtzTechnik durch Buonocore gelegt [9]. Die Haftung am Schmelz wird heute bezüglich Abb. 1: Oberfläche geätzten Schmelihrer klinischen Eignung zes nach 30 s Ätzung mit 32%-iger Phosphorsäure. durchweg positiv eingeschätzt. Ätzen mit 30-40%-iger Phosphorsäure schafft eine ideale Oberflächenmorphologie für die mikromechanische Verankerung von Kunststoffen (Abb. 1). Durch die unterschiedliche Säurelöslichkeit der Schmelzprismen im Zen- Abb. 2: Interface zwischen Adhäsiv trum und in der Peripherie (unten) und Schmelz (oben). entsteht eine raue Struktur, die ungefüllten und gefüllten Adhäsiven das Einfließen ermöglicht und via Photopolymerisation zu einer innigen Verzahnung mit dem Zahnschmelz führt (Abb. 2). Die daraus entstehende Haftung ist ausreichend, um den durch die Polymerisationsschrumpfung erzeugten Kräften wirksam entgegenzutreten [4, 15, 23, 31, 56, 57, 86, 87]. Klinische Konsequenz war früher ein Abdecken der Dentinareale der Kavität mit konventionellen Unterfüllungsmaterialien wie z.B. Zinkphosphatzement vor dem Ätzschritt, um den Pulpa-Dentin-Komplex zu schützen und postoperativen Hypersensitivitäten entgegenzuwirken [11, 44]. Danach wurden die Schmelzränder der Kavität mit Phos- Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 Materialkundliche Grundlagen der Adhäsivtechnik phorsäure konditioniert, um das Einfließen eines ungefüllten Haftvermittlers zum Composite zu ermöglichen [38]. 1.1.3 Dentinbonding Die oben beschriebene Vorgehensweise bedeutete für den Seitenzahnbereich, dass die mikroretentive Verankerung der Füllung lediglich auf die Schmelzränder begrenzt war [15, 16]. Um jedoch die ganze Fläche der präparierten Kavität zur Retention des Composites nutzen zu können, wäre eine ähnlich effektive Dentinhaftung wünschenswert. Die adhäsive Verbindung von hydrophoben Compositematerialien und Dentin gestaltet sich im Vergleich zum Schmelz jedoch erheblich schwieriger. Durch die tubuläre Mikrostruktur, die intrinsische Feuchtigkeit und den höheren Gehalt an organischem Material sind für den Verbund deutlich ungünstigere Voraussetzungen vorhanden [18, 19, 20, 45, 60, 61, 63, 64]. Daher stellten sich erste Erfolge erst Jahrzehnte später ein. Die Entwicklung probater Dentinadhäsionstrategien ist anhand unterschiedlicher Entwicklungsstufen bzw. Herangehensweisen nachvollziehbar, welche im Folgenden erläutert werden [27, 28, 32, 33, 44]. Die Klassifizierung von Adhäsivsystemen nach Generationen bildet den Entwicklungsprozess der sog. “Total-Etch-Systeme” mit separater Säureätzung auf sehr plakative Weise ab. Selbstätzende Systeme können aber nicht in dieses Modell eingebunden werden. Aus diesem Grund wird in jüngerer Zeit zunehmend eine neue Klassifizierungsart verwendet (2nd International ESPE Dental Symposium, Philadelphia Mai 2000), die sich auf die Anzahl klinischer Arbeitsschritte und die Art der Interaktion des Adhäsivs mit 13 dem Dentin bezieht und daher auf nahezu alle modernen Adhäsive angewendet werden kann. Im folgenden wird die Weiterentwicklung der Adhäsivsysteme mit beiden Klassifizierungsarten erläutert. Die ersten beiden Generationen Dentinadhäsive haben nie das Potenzial für die klinische Anwendung erreicht. Während bei der ersten Generation die das Dentin nach der Präparation bedeckende Schmierschicht entfernt wurde, erfolgte im Rahmen der zweiten nur ein Ankop3: Die nach der rotierenden peln an die Schmierschicht, Abb. Präparation auf dem Dentin befindliwelche aus einem Brei zer- che Schmierschicht (gelb) im Bruchmahlener Dentinreste, Bak- präparat. Die Schmierschicht wurde bis in den Tubulus gepresst. terien und Wasser (Abb. 3) besteht. Der Versuch der ersten Generation scheiterte völlig, und durch die Adhäsive der zweiten Generation wurde zwar eine gute Infiltration der Schmierschicht erreicht, die Dentinhaftung des Composites wurde aber durch die zu geringe Haftung der Schmierschicht auf dem darunterliegenden Dentin limitiert. Ferner wurde der Verbund auch ohne mechanische Krafteinwirkung durch hydrolytische Zersetzungsprozesse in der nicht eliminierten Schmierschicht beeinträchtigt [17, 59, 63]. So war mit den beiden initialen Generationen von Dentinadhäsiven noch kein Mittel gefunden worden, um der Polymerisationsschrumpfung des Composites einen suffizienten Antagonisten entgegenzusetzen [13, 22, 59, 60]. Anhand klinisch-prospektiver Studien dokumentierte Erfolge sind erst von der dritten Generation an berichtet worden [47, 48, 70, 71], welche sich einer anderen Herangehensweise bedient. Der Schmelzrand der Kavität wird konventionell mit 30-40%-iger Phosphorsäure geätzt, das Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 14 Materialkundliche Grundlagen der Adhäsivtechnik Dentin soll dabei aber ursprünglich ausgespart werden. Mit Hilfe so genannter ”Condi-Primer”, also selbstätzender Primerlösungen mit Zugabe schwach dosierter Säuren wie z.B. 1-4%-iger Maleinsäure, wird die Schmierschicht aufgelöst und darüber hinaus das darunterliegende Dentin oberflächlich demineralisiert. Die anorganischen Phosphate und das Hydroxylapatit werden dabei oberflächlich aus dem Dentin gelöst [61, 68, 72]. Durch die im Primer enthaltenen amphiphilen Moleküle, z.B. Hydroxyethylmethacrylat (HEMA) oder TEGDMA, werden die kollagenen Fasern imprägniert und für das Umfließen mit einem konventionellen Bondingharz vorbereitet [54, 55, 69]. Diese Primer werden in der Regel nur verblasen, um die enthaltenen Lösungsmittel verdampfen zu lassen, d.h. die gelösten Bestandteile der Schmierschicht und des Dentins werden in die Verbundzone zwischen Composite und Dentin mit einbezogen. Das daraufhin applizierte Bondingharz fließt in die nanoskopischen Zwischenräume des Kollagennetzwerks und erzeugt so eine Mischzone aus demineralisiertem Dentin und ungefülltem Kunststoff. Diese Zone des kunststoffinfiltrierten, entmineralisierten Dentins wird Hybridschicht genannt und bildet den Schlüsselfaktor für ein erfolgreiches Dentinbonding [1, 10, 23, 52, 53]. Die klinische Anwendung der dritten Generation im ursprünglichen Sinn ist jedoch diffizil. Ein selektives Ätzen der oft dünnen Schmelzränder ist klinisch nicht immer umzusetzen, oft passiert auch ein unbeabsichtigter Mehraustritt an Phosphorsäure aus der Applikationsspritze [26, 32]. Vor allem in kleinen Kavitäten bei Primärläsionen erscheint ein simultanes Konditionieren beider Zahnhartsubstanzen wünschenswert [37, 43, 73, 74, 77]. Diesem Wunsch wurde mit der Einführung der vierten Generation Dentinadhäsive Rechnung getragen. In der oben erwähnten aktuelleren Einteilung der Adhäsive gehören diese Materialien zum Typ 1 (3 klinische Arbeitsschritte: Etchant – Primer – Bond; Schmierschicht wird entfernt). Hier ist die gleichzeitige Ätzung von Schmelz und Dentin mit Phosphorsäure (”Total - Etching”) vorgesehen, wodurch die Applikation in die Kavität deutlich erleichtert wird. Der Primer hat dann lediglich die Aufgabe, mit Hilfe amphiphiler Moleküle den Brückenschlag von der hydrophilen Unterlage Dentin zum hydrophoben Kunststoff zu gewährleisten [78, 80, 83, 84]. Im Vergleich zum Vorgehen im Rahmen der dritten Generation jedoch wird das Dentin nach der Säurekonditionierung abgespült, was das Eliminieren sämtlicher gelöster anorganischer Bestandteile zur Folge hat [62, 68, 74, 75, 81]. Durch das klinisch notwendige Trocknen der Schmelzränder zur Visualisierung der kreidig-opaken Erscheinung eines suffizienten Schmelzätzmusters wird dem empfindlichen Kollagennetzwerk im Dentin Feuchtigkeit entzogen und es droht ein Kollaps dieser Zone mit erheblich reduzierter Möglichkeit der Penetration von Haftvermittlern [6, 12, 15, 45, 46]. Daraus entstand der Begriff des ”Wet Bonding”, demzufolge die Dentinoberfläche nach der Kontrolle des Schmelzätzmusters erneut angefeuchtet werden soll (”re-wetting”), um durch ein Aufquellen des kollabierten Kollagenschwamms die Penetration der amphiphilen Moleküle und somit die Vorbereitung des demineralisierten Dentins gewährleisten zu können [36, 61, 63, 65, 76]. Eine insuffiziente Penetration hat nanoskopische Undichtigkeiten zur Folge, welche als ”Nanoleakage” wissenschaftlich dokumentiert sind [68, 76] Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 Materialkundliche Grundlagen der Adhäsivtechnik und eine Ursache für das (vermehrte) Auftreten von postoperativen Sensitivitäten darstellen kann. Durch die spätere Einführung sogenannter “selbstätzender Adhäsive” wie z. B. 3M™ ESPE™ Prompt™ L-Pop™ konnte diese Gefahr insuffizienter Penetration des demineralisierten Dentins verhindert werden. Unter Berücksichtigung der notwendigen Kautelen sind in der Literatur bislang für die vierte Generation die höchsten Haftwerte in vitro dokumentiert [19, 33, 37, 45, 51, 75, 85]. Ein im Zusammenhang mit der vierten Generation zu erörternder Punkt ist die Frage, ob auch Adhäsive der dritten Generation mit Total Etching verarbeitet werden können [26, 32]. Eigentlich erscheint es nämlich redundant, dem Dentin mit der Phosphorsäureätzung eine weitere Säureattacke vor Applikation des oben erwähnten “Condi-Primers” zukommen zu lassen. Fakt ist jedoch, dass die Effektivität der Adhäsive aus Generation III durch TotalEtching nicht reduziert wird [26], wobei manche Studien sogar noch von einer Steigerung der Haftwerte bzw. Randqualitäten berichten [42]. Charakteristisch für die bislang beschriebenen Adhäsivsysteme ist die Trennung von Primer und Bonding Agent. Der dünnflüssige Primer ist bezüglich der Penetrationsfähigkeit optimiert, während das Bondingharz als nach der Polymerisation mechanisch belastbarer Verbindungsmediator konzipiert ist [19, 24, 32, 41, 64]. Die Trennung der unterschiedlich funktionalen Komponenten ist jedoch in der Praxis für das zahnärztliche Team kompliziert und teilweise verwirrend [2, 12, 25, 63]. Die aus der Klinik abgeleitete Forderung an die Hersteller war daher, ein Bondingsystem in einer Komposition aus einer Flasche für beide Zielsetzungen, Penetration und Verbin- dung, bereitzustellen. Diesem Wunsch wurde mit der Markteinführung von Adhäsiven vom Typ 2 (2 klinische Arbeitsschritte: Etchant + Primer/Bond; Schmierschicht wird entfernt) und später Typ 3 (2 klinische Arbeitsschritte: Etchant/Primer + Bond; Schmierschicht wird durch den selbstätzenden Primer aufgelöst) entsprochen. In der älteren Klassifizierungsart werden diese Adhäsivsysteme alle als ”One-Bottle-Bonds” der fünften Generation zugeordnet. Erste Erscheinungsform dieser Gruppe von Adhäsiven war das Compomerbonding Dyract®-PSA (De Trey), das in nur leicht modifizierter Form anschließend als Prime&Bond™ 2.0 auch für Composite vorgestellt wurde [2, 28]. Die (an sich selbstkonditionierenden) Compomer-Adhäsive nehmen innerhalb der Klassifizierungssysteme eine Sonderrolle ein. Sie enthalten keine Säuren, die ein Schmelzätzmuster erzeugen können und belassen die Schmierschicht des Dentins, modifizieren diese lediglich. Um eine ausreichende Haftkraft am Schmelz zu sichern, wird deshalb die Anwendung eines zusätzlichen Ätzschrittes oder eines selbstätzenden Adhäsivs (z.B. Prompt LPop) auch bei Compomeren empfohlen. Compomer-Adhäsive zählen daher zum Typ 2 / Compomere (2 klinische Arbeitsschritte: Etchant + Primer/Bond; Schmierschicht wird durch den separaten Ätzschritt entfernt). Bei den Einflaschenhaftvermittlern der fünften Generation (Typ 2 und 3) finden sich auch alle Eigenschaften der beiden Vorgängergenerationen wieder: Es sind sowohl selbstkonditionierende Adhäsive (Prime&Bond NT™, DeTrey; Syntac® Single-Component™, Vivadent; beide Materialien werden bei Compomeren als selbstkonditionierendes Adhäsiv eingesetzt, mit Compositen aufgrund der be- Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 15 16 Materialkundliche Grundlagen der Adhäsivtechnik schriebenen schlechten Schmelzhaftung jedoch immer mit ”Total-Etching” empfohlen [32, 49, 63]) als auch Materialien für ”Total-Etching” (z.B. 3M™ ESPE™ Scotchbond™ 1, Syntac® Sprint, Vivadent; One-Step®, Bisco, Itasca, USA; Solobond M, Voco; OneCoatBond, Coltene, Altstätten, Schweiz) in dieser Generation vorhanden. Lediglich die Materialien vom Typ 3 (z.B. Clearfil® Liner Bond 2V, Kuraray; Aquaprime & Monobond®, Merz) weisen mit ihren selbstätzenden Primern gegenüber den Vorgängergenerationen neue Eigenschaften auf, mit denen eine Phosphorsäureätzung umgangen werden soll. Charakteristisch für die Materialien vom Typ 2 und 3 (5. Generation) ist, dass das eigentliche Bondingsystem (unabhängig von der Art der zu applizierenden Säure) immer in einer Flasche vorzufinden ist (“One-BottleBonds”). Obwohl in der Literatur wiederholt von im Vergleich zu den aufwendigeren Systemen schlechteren Resultaten berichtet wird, sind diese Adhäsive aufgrund der zumindest suggerierten einfacheren Anwendung klare Marktführer geworden [33, 44, 63, 74]. Am Anfang der Entwicklung wurden von den Herstellern meist mehrere Schichten Adhäsiv empfohlen, was die Anwendung nicht schneller gestaltete als bei Systemen aus mehreren Flaschen [79]. Die nicht vorhandene Gefahr der Verwechslung jedoch stellte den kommerziellen Erfolg sicher [44, 33]. Aus werkstoffkundlicher Sicht ist es aber plausibel, dass die Vereinigung der Eigenschaften Penetrationsfähigkeit und mechanische Stabilität im Vergleich zu den Generationen drei und vier einen Kompromiss darstellt, da nicht beide Eigenschaften gleichwertig repräsentiert sein können [19, 33]. Entsprechend fallen auch die in vitro gewonnenen Daten unter Anwendung der fünften Generation von Adhäsivsystemen meist ungünstiger aus [27, 28, 32, 50, 51]. In jüngster Zeit machten Systeme von sich reden, mit Hilfe derer sowohl eine Phosphorsäureätzung als auch eine Trennung klinischer Arbeitsschritte umgangen und die Anwendung dadurch noch weiter vereinfacht werden soll. Da die einzelnen Komponenten dieser Adhäsive (z.B. 3M™ ESPE™ Prompt™ LPop™, Clearfil® SE Bond, Kuraray, Etch&Prime® 3.0, Degussa) aufgrund der Instabilität des aktivierten sauren Phosphorsäureesters jedoch nicht in einer Flasche aufbewahrt werden können, sondern unmittelbar vor Applikation anzumischen sind, werden sie einer neuen Gruppe zugeordnet [63]. In der neuen Klassifikation gehören sie zum Typ 4 (1 klinischer Arbeitsschritt, Schmierschicht wird durch selbstätzende Komponente / Phosphorsäureester aufgelöst). Das Prinzip ist dem der dritten Generation verwandt, da das Dentin mit einem selbstkonditionierenden Chemismus behandelt wird, der ein ähnliches Interface wie die dritte Generation generiert [30]. In der Handhabung der Materialien des Typs 4 bestehen innerhalb der Gruppe erhebliche Unterschiede. Während selbstätzender Primer und Bond zum Beispiel bei Clearfil® SE Bond (Kuraray) sowie Etch&Prime 3.0 (Degussa) vor der klinischen Applikation aus zwei separaten Flaschen zusammengeführt und angemischt werden müssen, sind bei Prompt L-Pop (3M ESPE) alle Bestandteile in einem patentierten Folienblister getrennt verwahrt (“All-In-One”) und werden unmittelbar vor Applikation durch Aktivierung automatisch vermischt. Vielfache präklinische wie auch klinische Erfahrungen liegen für Prompt L-Pop (3M ESPE) vor, dokumentiert an einer breiten Palette weltweiter in-vitro und in-vivo Untersuchungen [63]. Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 1 klin. Arbeitsschritt. Schmierschicht wird aufgelöst Typ 4 2 klin. Arbeitsschritte. Schmierschicht wird aufgelöst Typ 3 2 klin. Arbeitsschritte. Bei separatem Ätzschritt wird Schmierschicht entfernt, sonst modifiziert. Typ 2 Compomer 2 klin. Arbeitsschritte. Schmierschicht wird entfernt Typ 2 Composite 3 klin. Arbeitsschritte Schmierschicht wird entfernt Typ 1 Selektive Schmelzätzung (3. Generation) Typ Selbstätzender Primer für Schmelz und Dentin Bond Mischpräparate zur simultanen Vorbehandlung von Schmelz und Dentin und “All-In-One” Produkte (d.h. alle Komponenten in einer Verpackung) Selbstätzendes Adhäsiv Etchant Primer/Bond Selbstätzende Primer ohne separate Phosphorsäureätzung, getrenntes Bonding Agent Etchant Primer/Bond Vorbehandlung von Schmelz und Dentin mit einem selbstkonditionierenden Primer-Bonding-Universaladhäsiv. (Enthält keine Säure, um ein adäquates Ätzmuster am Schmelz zu erzeugen, zusätzliche Ätzung verbessert Hafthalt) Wie Typ 1 (Total-Etching) lediglich Primer und Bond in einer Flasche (“One-Bottle-Bond”) Ursprünglich mit selektiver Schmelzätzung, Total-Etching ebenso möglich. Condi-Primer (meist 1-4% Maleinsäure) und getrenntes Bonding Agent. Etchant Primer ggf. 2. Primer Bond Simultanes Ätzen von Schmelz und Dentin (Total-Etching) mit kompletter Exposition des Kollagenfasergeflechts. Begriff des “Wet Bonding” vor allem bei aceton- oder ethanolbasierten Systemen. Etchant Primer Bond Schmelzätzung Schmelz-/Dentinvorbehandlung Charakteristikum 1.2 Typisierung von Adhäsiven nach Anzahl klinischer Arbeitsschritte und Art der Interaktion mit dem Dentin Prompt L-Pop (3M ESPE) W Etch&Prime 3.0 (Degussa) E Clearfil SE Bond (Kuraray) W Clearfil Liner Bond 2V (Kuraray) E AquaPrime & Monobond (Merz) W Syntac Single-Component (Vivadent) W Prime&Bond NT (DeTrey) A Solist (DMG) A F2000 Primer/Adhäsiv (3M ESPE) EW One Coat Bond (Coltène) OptiBond Solo (Kerr) E Prime&Bond NT (DeTrey) A Scotchbond 1 (3M ESPE) EW Solobond Mono (Voco) A Syntac SC (Vivadent) W Syntac Sprint (Vivadent) E Excite (Vivadent) E Admira Bond (Voco) A EBS Multi (3M ESPE) W Scotchbond Multi-Purpose Plus (3M ESPE) W Gluma Solid Bond (Heraeus-Kulzer) EW All-Bond 2 (Bisco) A OptiBond FL (Kerr) EW Syntac Classic (Vivadent) AW A.R.T. Bond (Coltène) W Ecusit Primer/Mono (DMG) W Solobond Plus (Voco) A Lösungsmittel: A=Aceton / E=Ethanol / W=Wasser Marktvertreter (Beispiele) Materialkundliche Grundlagen der Adhäsivtechnik 17 Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 18 Materialkundliche Grundlagen der Adhäsivtechnik 1.3 Haftmechanismen an Schmelz und Dentin Die Ätzung der gereinigten Schmelzoberfläche mit Phosphorsäure für 30 bis 60 Sek. führt zur Ausprägung des charakteristischen Ätzreliefs (Abb. 1; S. 12). Das Zeitfenster ist hier mit 20-60 Sek. sehr groß und stellt den Behandler nicht vor große Hindernisse. Adhäsive ohne einen separaten Ätzschritt erreichen durch ihre selbstkonditionierenden Primer bzw. All-In-OneLösungen teilweise verblüffend ähnliche Ergebnisse wie die Phosphorsäureätzung. Betrachtet man eine mit 3M™ ESPE™ Prompt™ L-Pop™ adhäsiv verankerte Compositefüllung nach Wegätzen des Zahns “von unten”, so zeigt sich, dass das Adhäsiv in die schlüssellochförmigen Vertiefungen des konditionierten Schmelzes eindringt und so die innige Verzahnung gewährleistet. Widmet man sich im Falle konventioneller Adhäsive dem Dentinbonding, so sollte man sich immer vor Augen halten, dass alle das Dentin betreffenden Arbeitsschritte stets nach der Säurekonditionierung des Schmelzes vonstatten gehen. Daher existieren wissenschaftliche Studien zur Beantwortung folgender Fragen: 1. Gefährden Dentinprimer die Schmelzhaftung? 2. Verschlechtert das Einmassieren dieser Primer den Schmelzverbund? Dentinprimer gefährden die Schmelzhaftung nicht, sie sind in manchen Fällen sogar förderlich, da manche Mehrflaschen-Systeme aufeinander abgestimmte Primer und Bonding Agents haben. Andererseits wäre es fatal, wenn Dentinpri- mer hinderlich wären, da kein Zahnarzt Primer nur auf den Dentinanteil von Kavitäten applizieren kann. Anders verhält es sich im Hinblick auf die Rolle der Applikationsbürstchen. Ein Einmassieren der Adhäsive auf dem Schmelz bedeutet eine Gefährdung des empfindlichen Schmelzätzmusters. Die Haftmechanismen am Dentin sind ähnlich wie am Schmelz rein mikromechanischer Natur. Das Prinzip beruht ebenfalls auf einer Verklettung modifizierter Oberflächenstrukturen mit dem Adhäsiv und konsekutiv dem Füllungsmaterial. Unterschiede zwischen den einzelnen Materialtypen bestehen hauptsächlich im Ätzmodus, d.h. die prinzipielle Abb. 4: Schema Typ 3 und 4: Smear Erscheinungsform hängt plugs (SP) bleiben in den Tubuli größtenteils vom verwende- zurück, auf dem unveränderten Dentin (UD) wird das Kollagen (K) oberten Ätzmittel (Condi-Primer flächlich demaskiert. für Materialien vom Typ 3 und Typ 4 oder Total Etching für solche vom Typ 1 und Typ 2) ab. Selbstkonditionierende Dentinadhäsive bewirken eine relativ milde Demineralisation der oberflächlichen Dentinanteile, wie das veran- Abb. 5a: Dentinoberfläche nach Bearbeitung mit Syntac Classic Primer schaulichende Bild zeigt (zur Visualisierung des Effekts abge(Abb. 4). Bei der rasterelek- spült). Das Dentin ist oberflächlich entkalkt, in den Tubuli befinden sich tronenoptischen Sequenz Schmierschichtreste. wurde nach der vollständigen Einwirkzeit des Primers abgespült, um den Effekt eines typischen Condi-Primers zu verdeutlichen (Abb. 5a). Es kommt zur intertubulären Demaskierung der Kollagenfasern mit dem charakteristischen Bild von Syntac® Clas- Abb. 5b: Interface bei Syntac Classic der charakteristischen dünnen sic im Interface nach Elimi- mit (500 nm) Hybridschicht (H) und nation der Dentinanteile kaum verzweigten Tags (T). Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 Materialkundliche Grundlagen der Adhäsivtechnik (Abb. 5b), welches durch eine ca. 500 nm dicke Hybridschicht und wenig verzweigte Tags in den eröffneten Dentintubuli repräsentiert ist. Auch transmissionselektronenmikroskopisch ist die 500 nm dünne Hybridschicht visualisierbar (Abb. 6). Da im eigentlichen Sinne der 3. Generation der Schmelz lediglich selektiv geätzt wird, werden Abb. 6: Interface bei Syntac Classic die im Zuge der getrennten im TEM (1:28 000). HS: HybridDentinvorbehandlung gelösschicht; UD: unverändertes Dentin; AS: Adhäsivschicht. ten anorganischen Anteile immer in den Verbund mit eingebaut, in diesem Fall spricht man von Hybridkomplex. Die Einführung der Adhäsive der damaligen dritten Generation mit selektiver Schmelzätzung ging jedoch in einer Zeit vonstatten, wo Dentinadhäsive in der Regel zur Reduktion postoperativer Hypersensitivitäten eingesetzt wurden. Hier handelte es sich stets um große Kavitäten, bei denen eine selektive Schmelzätzung möglich war. Im Zuge der minimal-invasiven Revolution in der Füllungstherapie und der Abkehr von den Blackschen Paradigmen jedoch wurde durch immer kleiner werdende Kavitäten diese beschriebene selektive Schmelzätzung immer schwerer und es war nur eine Frage der Zeit, bis die simultane Ätzung beider Zahnhartsubstanzen (Schmelz und Dentin) mit einer Säure (Total-Etching) realisiert wurde. Der Mechanismus der zum Erreichen maximaler Mikroretention am Dentin ist für Abb. 7: Schema Typ 1 und 2: T: TuAdhäsive vom Typ 1 und buli; K: Kollagen; UD: unverändertes Dentin Typ 2 in Abb. 7 und 8 demonstriert. Die Schmierschicht wird entfernt, darüber hinaus wird das Dentin bis zu einer Tiefe von ca. 4-5 µm demineralisiert (Abb. 7). ® 19 Im Vergleich zu Materialien vom Typ 3 und Typ 4 jedoch wird im Zuge des Abspray-Vorganges sämtliches gelöstes anorganisches Material sowie die “Smear plugs” aus der potenziellen Verbundzone eliminiert. Das bedeutet, dass das zurückgelassene Kollagenfasergeflecht austrocknungs- und somit kollapsgefährdet ist (Abb. 8a). Dies führte zum Begriff des “Wet Bonding”, Abb. 8a: Dentinoberfläche nach der in Kap. 2 eingehend be- Total-Etching. leuchtet wird. Funktioniert dieser technik- und lösungsmittelsensitive Schritt, so bildet sich eine analog der Demineralisationstiefe ausgeprägte Hybridschicht: Die Primer imprägnieren das Kollagen mit Hilfe ihrer amAbb. 8b: Typische Erscheinungsform phiphilen Moleküle (HEMA, des Interface bei Total Etching TEGDMA) und gewähr- (Typ 1: hier OptiBond FL). Das gefüllte Adhäsiv formiert eine leisten, dass das hydrophobe ausgeprägte Hybridschicht (H) und Bonding die interfibrillären Tags (T) mit intensiven lateralen Anastomosen (A). Räume füllt und das charakteristische Total-Etch-Interface mit multiplen Anastomosierungen (Abb. 8b) produziert. Auch im TEM zeigt sich dies eindrucksvoll (Abb. 9). ® Abb. 9: Interface bei OptiBond FL im TEM. Die Hybridschicht (HS) ist deutlich zu erkennen, auffällig ist die durch das Einmassieren des Primers entstandene „Fransenteppich“-Erscheinung am Übergang zur Schicht des gefüllten Adhäsivs (GA). Auch hier erkennt man die bis in die quergetroffene Anastomose (A) penetrierenden Füllkörper. Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 20 Materialkundliche Grundlagen der Adhäsivtechnik Der Unterschied von Materialtyp 1 zu Typ 2 liegt dann lediglich darin, dass hier das Primer-Adhäsiv die Aufgaben beider im Namen vorkommender Komponenten in sich vereint (Abb. 10a). Für die Verarbeitung mit Compomeren werden selbstkonditionierende und selbstprimende Adhäsive verwendet, die auch ohne separates Abb. 10a: Dentin nach Total Etching Total Etching ähnlich wie (Typ 2) im Querschnitt. bei der ehemals dritten Generation oberflächlich am Dentin haften. Das Prinzip der Materialtypen 3 und 4 schließlich ist wieder ähnlich wie bei Syntac® Classic bzw. bei Typ 2 Compomer. Auch hier ist das demineralisierende Abb. 10b: Interface von Prime Agens selbstkonditionierend &Bond™ NT bei „Wet Bonding“. H: und führt ähnlich wie bei Hybridschicht; T: Tags; A: Anastomoder dritten Generation zu eisierungen. ner flacheren Demineralisation und zur Ausbildung eines Hybridkomplexes, der vorher bereits gelöste anorganische Bestandteile enthält (Abb. 11a und b; 12). Der potenzielle Nachteil des Materialtyps 4 im Vergleich Abb. 11a: Dentinoberfläche nach Be- zu Typ 3 ist, dass bei Typ 4 arbeitung mit 3M™ ESPE™ – anders als bei Typ 3 – keiPrompt™ L-Pop™ (zur besseren Darstellung des Effekts abgespült). Iden- ne separate Applikation eitischer Effekt wie bei der 3. Genera- nes Bonds mehr im Antion. schluss erfolgt. Das bedeutet, dass die Adhäsivschicht immer dick genug sein muss, was im klinischen Arbeitsablauf durch in der Kavität zurückbleibenden Glanz nach erfolgter Trocknung des Lösungsmittels (Wasser) angezeigt wird. Abb. 11b: Interface bei Anwendung von Prompt L-Pop (Typ 4). Ähnlich wie bei Syntac zeigt sich eine dünne Hybridschicht (500 nm) kombiniert mit Tags (T) und Anastomosierungen (A). Abb. 12: Interface bei Anwendung von Prompt L-Pop im TEM. Bei ausgeprägter Vergrößerung (1:28 000) (unteres Bild) erkennt man die im Hybridkomplex (HS) enthaltenen Hydroxylapatitkristalle (zwischen den weißen Pfeilköpfen) als Indikator für den zum unveränderten Dentin (UD) hin zeigenden Säuregradienten innerhalb des Hybridkomplexes. Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 Materialkundliche Grundlagen der Adhäsivtechnik 1.4 Methoden zur Untersuchung von Adhäsiven In den Jahren 1990-2000 sind 2177 wissenschaftliche Studien zum Thema Dentinbonding erschienen, welche überwiegend labortechnischen Ursprungs sind (in vitro). Es herrscht zwar Einigkeit darüber, dass die klinisch-prospektive Studie das Maß aller Dinge bei der Evaluation von Adhäsiven ist, aber die lange Laufzeit, die erforderlich ist, um aussagekräftige Resultate zu erzielen, bedingt oft, dass das soeben getestete Bonding dann gar nicht mehr auf dem Markt ist. Daher sollen im Folgenden verschiedene in-vitro-Testverfahren verglichen werden. Da auch an unterschiedlichen Dentinsubstraten getestet werden kann, erfolgt die Einteilung hier nach dem verwendeten Substrat und dem Test. Scherversuch (Abb. 13) 1.4.1 Trennverfahren Rinderzähne Prinzipiell können alle Untersuchungen auch an Rinderzähnen durchgeführt werden. Der Übersichtlichkeit halber werden jedoch nur Studien an humanen Zähnen erwähnt. Gesundes Dentin (feucht) Die Standardvariante der präklinischen Evaluation erfolgt an unveränderten, frisch extrahierten Weisheitszähnen. Hier werden die höchsten Haftwerte erzielt. Gesundes Dentin (perfundiert) Zur Simulation des Dentinliquors werden die Dentinanteile der Prüfkörper mit einem Druck von bis zu 30 cm Wassersäule perfundiert. Kariös verändertes Dentin Da in der klinischen Situation meist mit kariös verändertem Dentin gearbeitet werden muss, sollte auch alteriertes Dentin als Substrat evaluiert werden. Aufpolymerisieren eines Zylinders aus Füllungsmaterial auf eingeebnete Zahnflächen und Abscheren nach Lagerung und/oder Temperaturwechsellast. Vorteile: • Schnell • Relativ einfach • Viele Vergleichsstudien • • • • • • Nachteile: Schrumpfung nicht berücksichtigt Niedriger C-Faktor Kerbspannungen beim Abscheren Evaluation an kariös verändertem Dentin kaum möglich Ausrisse im Dentin ab ca. 15 MPa Max. 2 Prüfkörper pro Zahn Abb. 13: Scherversuch (Dentin) Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 21 22 Materialkundliche Grundlagen der Adhäsivtechnik Zugversuch (Abb. 14) Aufpolymerisieren eines Zylinders aus Füllungsmaterial auf eingeebnete Zahnflächen und Abziehen nach Lagerung und/oder Temperaturwechsellast. Vorteile: • Schnell • Relativ einfach • Viele Vergleichsstudien Nachteile: • Schrumpfung nicht berücksichtigt • Niedriger C-Faktor • Evaluation an kariös verändertem Dentin kaum möglich • Ausrisse im Dentin ab ca. 15 Mpa • Max. 2 Prüfkörper pro Zahn Abb. 14: Zugversuch (Dentin) Ausstossversuch (Abb. 15) Füllen einer “Kavität” in einer Dentinscheibe und Ausstoßen der Füllung nach Lagerung und/oder Temperaturwechsellast. • • • • • Vorteile: Schrumpfung berücksichtigt Hoher C-Faktor Dentinausrisse praktisch nie Ermüdungstestung möglich Randspaltanalyse möglich • • • • Nachteile: Viel Erfahrung notwendig Sehr aufwändig Evaluation an kariös verändertem Dentin nicht möglich 1 Prüfkörper pro Zahn Abb. 15: Ausstoßversuch (Dentin) Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 Materialkundliche Grundlagen der Adhäsivtechnik Miniaturzugversuch (Microtensile-Verfahren A: Sanduhr-Form, Abb. 16 und Abb. 17) Aufpolymerisieren einer Haube aus Füllungsmaterial auf eingeebnete Zahnflächen. Schnitt der Zähne in Scheiben und Präparation in sanduhrförmige Prüfkörper. Abzug. Vorteile: • Durch kleine Proben Evaluation der Zuverlässigkeit • Dentinausrisse selten • Evaluation an kariös verändertem Dentin möglich (Abb. 17) • Bis zu 10 Prüfkörper pro Zahn Nachteile: • Viel Erfahrung notwendig • Austrocknungsgefahr • Adhäsive mit Haftungen < 5 MPa versagen bei der Probenherstellung • Aufwendige Sanduhrpräparation Abb. 16: Microtensile-Versuch (gesundes Dentin) Abb. 17: Microtensile-Versuch (kariös veränd. Dentin) Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 23 24 Materialkundliche Grundlagen der Adhäsivtechnik Miniaturzugversuch (Microtensile-Verfahren B: Stäbchen-Form, Abb. 18) Aufpolymerisieren einer Haube aus Füllungsmaterial auf eingeebnete Zahnflächen. Schnitt der Zähne in Scheiben und weitere Sektion in Stäbchen. Abzug. • • • • Vorteile: Durch kleine Proben Evaluation der Zuverlässigkeit Dentinausrisse selten Bis zu 40 Prüfkörper pro Zahn Evaluation regionaler Unterschiede möglich • • • • Nachteile: Viel Erfahrung notwendig Austrocknungsgefahr Adhäsive mit Haftungen < 5 MPa versagen bei der Probenherstellung Sensitive Sektionsprozedur Abb. 18: Microtensile-Versuch (Schmelz) Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 Materialkundliche Grundlagen der Adhäsivtechnik 1.4.2 Funktionale Kavitätentests Randspaltanalyse (Abb. 19) Abformen und Replizieren einer Kavität zur quantitativen Randspaltanalyse im Rasterelektronenmikroskop. Idealerweise kombiniert mit Evaluation der internen Adaption und Dichtigkeitsprüfung Vorteile: • Klinisch relevanter C-Faktor • 1:1-Simulation klinischer Umstände • Ermüdungstestung durch Thermocycling/Kausimulator möglich Nachteile: • Hoher Aufwand • Nur max. 2 Prüfkörper pro Zahn Abb. 19: Randspaltanalyse im REM (hier: CAD/CAM Keramikinlay approximal) Evaluation der internen Adaptation Abformen und Replizieren einer quergeschnittenen Kavität zur quantitativen Randspaltanalyse der Verbindung Dentin-Füllungsmaterial im Rasterelektronenmikroskop. Idealerweise kombiniert mit Randspaltanalyse und Dichtigkeitsprüfung • • • • Vorteile: Klinisch relevanter C-Faktor 1:1-Simulation klinischer Umstände Ermüdungstestung durch Thermocycling/Kausimulator möglich Tiefe des Randspalts und weiterer Verlauf überprüfbar Nachteile: • Hoher Aufwand • Nur max. 1 Prüfkörper pro Zahn Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 25 26 Materialkundliche Grundlagen der Adhäsivtechnik Dichtigkeitsüberprüfung Wie bei Randspaltanalyse, Farbstoffpenetration und Querschnitt zur Messung der Eindringtiefe als Parameter für die Dichtigkeit. Idealerweise kombiniert mit Randspaltanalyse und Evaluation der internen Adaption oder einzeln im Geldiffusionsverfahren nach Hofmann. • • • • • Vorteile: Evaluation der Tiefe des Randspalts In Kombination mit Randspaltanalyse anerkannteste Aussagekraft Evaluation an kariös verändertem Dentin möglich Bis zu 40 Prüfkörper pro Zahn Evaluation regionaler Unterschiede möglich • • • • Nachteile: Viel Erfahrung notwendig Austrocknungsgefahr Adhäsive mit Haftungen < 5 MPa versagen bei der Probenherstellung Sensitive Sektionsprozedur Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 Materialkundliche Grundlagen der Adhäsivtechnik 1.5 Tribochemische Oberflächenbehandlung Nicht für die Zahnhartsubstanzen, sehr wohl aber für reparaturbedürftige intraorale Restaurationsstrukturen geeignet ist das tribochemische 3M™ ESPE™ CoJet™-Verfahren. Mit einem enoralen Strahlgerät ist es dabei möglich, Metall-, Composite- oder Keramikoberflächen für die Adhäsion zahnfarbener Materialien zugänglich zu machen [29]. VMK-Kronen oder -brücken z.B. weisen eine Versagensquote der Verblendung von bis zu 9% auf. Gerade die tribochemische Oberflächenbehandlung erlaubt es in diesen ärgerlichen Situationen, 27 dauerhafte Reparaturen durchzuführen. Das Prinzip beruht darauf, dass silikatmodifizierte Korundpartikel (ø30 µm) mit einem Aufpralldruck von 2-3 bar auf die z.B. Metalloberfläche geschossen werden. Durch die hohe Energie verschmilzt die Silikatbeschichtung mit der Oberfläche, wodurch eine hinreichende Silikatisierung des bearbeiteten Substrats herbeigeführt wird (Abb. 20). Nach dem Auftragen eines Haftsilans (z.B. 3M™ ESPE™ Sil™) ist die Metall-, Keramik- oder Compositeoberfläche für die klebende Verankerung bereit. Bei adhäsiven Inlays aus nicht ätzbarer Keramik (z.B. Inceram®, Vita) kann durch die Bearbeitung mit CoJet, kombiniert mit einem Haftsilanvorstrich eine adhäsive Vorbehandlung erreicht werden. Aufpralldruck 2–3 bar Abrasionspartikel (Al3O2) Silikatmodifizierte Oberflächenbeschichtung Silikatisierte Oberfläche Abb. 20: Prinzip der tribochemischen Oberflächenvorbehandlung mit CoJet. Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 28 PRAKTISCHER TEIL Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 Mögliche Fehler bei der klinischen Anwendung von Adhäsiven 2. Mögliche Fehler bei der klinischen Anwendung von Adhäsiven P. Lambrechts, B. Van Meerbeek, J. Perdigão, J. De Munck, G. Vanherle 2.1 Einführung Die Grenzfläche zwischen Kunststoff und Gewebe ist die Achillesferse des Kunststoffbondings an Dentin und Schmelz. Da diese Verbindung durch den Behandler hergestellt wird, muss er die klinischen und materialbedingten Variablen erkennen, die den Erfolg oder Misserfolg der Adhäsivverbindung beeinflussen können. Voraussetzung hierfür ist das Wissen darüber, wie diese Verbindung aufgebaut ist und welche Faktoren ihren Zustand beeinflussen. Besonderes Augenmerk sollte deshalb darauf gerichtet werden, was zu tun und was zu unterlassen ist. 2.2 Fehlerquellen 2.2.1 Fehleinschätzung der komplexen Dentinstruktur Bevor der Behandler Bondingstrategien festlegt oder mit dem Dentinbonding beginnt, muss er den Dentintyp diagnostizieren. Hat er es mit normalem, natürlich sensiblem Dentin mit offenen Tubuli zu tun, mit hypersensiblem Dentin, oder ist die Struktur verändert durch chemische Erosion, physiologische oder reaktive Sklerosierung, Karies oder intratubuläre Ablagerungen? Tatsächlich ist Dentin ständigen physiologischen und pathologischen Veränderungen ausgesetzt, die sich auf seine Zusammensetzung, Mikrostruktur und Permeabilität auswirken. Darüber hinaus muss wegen der Variabilität der Ausrichtung der Dentintubuli das Substrat im Geiste dreidimensional rekonstruiert werden. Kariös verändertes tubuläres Dentin ist grundsätzlich sklerotisch und fast undurchlässig. Die Durchlässigkeit des tubulären Dentins wird durch Säureätzung dieses kariös veränderten Dentins nicht signifikant erhöht (Pashley et al. 1991). Häufig präparieren Zahnärzte das Dentin bei der Behandlung zu stark, ohne sich über die Folgen für die Mikrostruktur Gedanken zu machen. Sobald der Praktiker die Kavitätenpräparation über das kariös veränderte Dentin hinaus in das normale, relativ durchlässige Dentin ausdehnt, wird durch Total-Etching die Durchlässigkeit sicher erhöht. Sklerotisches Dentin ist ebenfalls sowohl intertubulär als auch intratubulär hypermineralisiert. Die Tubuli sind mit Calciumphosphat-Whitlockit-Kristallen gefüllt, die sehr säurebeständig sind und durch säurehaltige Conditioner nur minimal demineralisiert werden. Die Bildung von Kunststoffzapfen in sklerotischem Dentin weist eine stärkere Variabilität auf und beinhaltet kurze, stumpfe, trichterförmige Zapfen, die einen Kern von Mineralkristallen enthalten. Da in sklerotischem Dentin auf tubulärer und intertubulärer Ebene eine große Mineralmenge vorhanden ist, sollte die Ver- Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 29 30 Mögliche Fehler bei der klinischen Anwendung von Adhäsiven wendung von Adhäsiven auf Glasionomerbasis als potentieller Haftvermittler erwogen werden, um von den Möglichkeiten der chemischen Adhäsion dieses Materials an das Substrat zu profitieren. Im Kasten- oder Zervikalbereich sind häufig Wurzeldentin und -zement in den Haftverbund mit einbezogen, und es ist wenig über die mikrostrukturelle Hybridisierung auf dieser Ebene bekannt. Vor dem Bonding müssen wir uns sogar eine Vorstellung darüber bilden, wie das Dentin nach Luftabrasion (PrepStar), Ultraschallpräparation (SonicSys + Sonic-flex, KaVo, Biberach, Deutschland), Laserbehandlung oder chemischer Auflösung (Carisolv) aussieht. 2.2.2 Fehleinschätzung der Produktwirkung auf die Schmierschicht (Smear Layer) Ein anderer kontrovers diskutierter Faktor, der die Sache zusätzlich erschwert, ist der Umgang mit der Schmierschicht. Zahnoberflächen, die mit Schleifkörpern präpariert wurden, sind ungleichmäßig mit einer Schmierschicht bedeckt, die schwach an dem darunterliegenden Substrat haftet. Diese Schmierschicht kann durch bürsten oder spülen nicht entfernt werden, da sie in die darunterliegende Abb. 1. Schmierschicht und Fläche einpoliert ist. Schmierpfropfen (Perdigão 1995). Smear Plugs entstehen am Eingang der Tubuli (Abb. 1). Die meisten Zahnärzte realisieren nicht, dass die Schmierschicht (Smear Layer) und die Smear Plugs normalerweise mit Bakterien, Speichel, Blutzellen und denaturiertem Kollagen kontaminiert und vorzugsweise zu entfernen sind. Chronische Pulpareaktionen sind überwiegend auf irritierende Eigenschaften der Bakterien zurückzuführen, die die Grenzfläche durch Mikroperforationen durchdringen und die Pulpa erreichen. Bei Dentinadhäsiven der ersten Generation wurde die Schmierschicht anfänglich erhalten, da man der Ansicht war, sie wirke als Barriere, welche die Pulpa vor schädlichen Reizen schütze und Flüssigkeitsaustritt aus den Dentintubuli reduziere. Für die Haftvermittlung ist die Schmierschicht jedoch ein instabiles Substrat. Das Dentin muss in geeigneter Weise konditioniert werden, um die Schmierschicht zu entfernen oder zu modifizieren und die Diffusion von Monomeren in die tiefere demineralisierte Kollagenmatrix zu ermöglichen und dadurch hohe Haftfestigkeitswerte und eine verbesserte Abdichtung zu erreichen (Toida et al. 1995). Es wird empfohlen, die Schmierschicht mit Säuren zu demineralisieren und zu entfernen, die zugleich auch das darunterliegende intakte Dentin konditionieren und eine frische Kollagenmatrix freilegen können. Die Schmierschicht sollte entfernt werden, weil sie sich unter den Restaurationsmaterialien durch Hydrolyse allmählich auflöst und damit das Eindringen von Bakterien ermöglichen kann. Um Fehler bei der Anwendung zu vermeiden, sollten die Zahnärzte die Klassifizierung der Dentin-Adhäsivsysteme auf Grundlage der klinischen Behandlung der Schmierschicht (Modifizierung, Auflösung oder Entfernung der Schmierschicht) und der aufeinanderfolgenden Arbeitsschritte während der Applikation der Adhäsive erlernen (Van Meerbeek et al. 2001) (siehe auch Kapitel 1). Die meisten klinischen Langzeitstudien sprechen für mehrstufige schmierschichtentfernende Systeme. Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 Mögliche Fehler bei der klinischen Anwendung von Adhäsiven Nach Van Meerbeek et al. (2001) können die folgenden Materialien als dreistufige schmierschichtentfernende Adhäsivsysteme oder dreistufige „TotalEtch“-Adhäsive eingestuft werden: (siehe auch Tab. 1.2. Kapitel 1) ABC Enhanced (Chameleon), Ælitebond (Bisco), All-Bond 2 (Bisco), Amalgambond Plus (Parkell), Dentastic (Pulpdent), EBS™ (3M ESPE), Gluma® CPS (Bay- 31 er), OptiBond™ (Kerr), Optibond™ FL (Kerr), Permaquik (Ultradent), Quadrant UniBond (Cavex), Scotchbond™ MultiPurpose (3M ESPE), Scotchbond™ Multi-Purpose Plus (3M ESPE), Solid Bond (Kulzer). Für die dreistufigen schmierschichtentfernenden Adhäsivsysteme bzw. dreistufigen „Total-Etch“-Adhäsive kann die folgende Bilanz gezogen werden: Dreistufige schmierschichtentfernende Adhäsivsysteme oder dreistufige „Total-Etch“-Adhäsive • • • • • Vorteile: Separate Anwendung von Conditioner, Primer und Adhäsiv-Kunststoff Niedrigste Techniksensitivität In vitro und in vivo nachgewiesene Wirksamkeit der Haftung an Schmelz und Dentin Wirksamste und dauerhafte Ergebnisse Möglichkeit für partikelgefüllte Adhäsive („Stoßdämpfer“) Nach Van Meerbeek et al. (2001) können die folgenden Materialien als zweistufige schmierschichtentfernende Adhäsivsysteme oder „Total-Etch“-„Ein-Flaschen“-Adhäsive (siehe auch Tab. 1.2. Kapitel1) eingestuft werden: Bond 1 (Jeneric/Pentron), EG Bond (Sun Medical), Excite (Vivadent), Gluma® One Bond (Kulzer), One Coat Bond (Coltène), One-step (Bisco), OptiBond Solo (Kerr), Prime&Bond™ 2.1 (DeTrey), Prime&Bond™ NT (DeTrey), PQ1 (Ultradent), Scotchbond™ Abb. 2a. Durch Kavitätenpräparation und Säurekonditionierung wurden 1 (3M ESPE), Snapdie Dentintubuli und odontoblastibond (Cooley&Cooschen Fortsätze freigelegt (Perdigão ley), Solist (DMG), 1995). Solobond M (Voco), Nachteile: • Risiko eines Überätzens des Dentins (hochkonzentrierte Phosphorsäure-Ätzmittel) • Zeitaufwendiges dreistufiges Applikationsverfahren • Nach dem Konditionieren Spülung erforderlich. Empfindlich gegenüber „zu nassen“ oder „zu trockenen“ Dentinzustand • Zur Desensibilisierung nicht geeignet Stae (SDI), Syntac® SingleComponent (Vivadent), Syntac® Sprint (Vivadent), Tenure Quik mit Fluorid (Den-Mat). Die Auswirkung des Austrittes von Dentinliquor wird von den meisten Zahnärzten nicht gut verstanden. Der Zahnarzt sollte das Dentin jedoch als dynamische Fortsetzung der Pulpa behandeln (Abb. 2a, 2b, 2c). Während der Kavitätenpräparation, Konditionierung und Haftvermittlung registrieren nur wenige Behandler, wieviel intratubuläre Flüssigkeit in-vivo durch das Dentin diffun- Abb. 2b. Tangentiales Schnittbild von Abb. 2a mit längs freigelegtem odontoblastischem Fortsatz (Perdigão 1995). Abb. 2c. Detailabbildung von konditioniertem und geöffnetem Dentintubulus mit kreisförmigem peritubulärem Kollagen, Resten des peritubulären Mineralkragens und odontoblastischem Fortsatz (Perdigão 1995). Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 32 Mögliche Fehler bei der klinischen Anwendung von Adhäsiven diert. Die Flüssigkeitsmengen sind mikroskopisch, und die Flüssigkeit verdunstet sehr schnell. Die meisten säurehaltigen Conditioner sind hypertonisch. Sie verursachen ein Ausströmen der tubulären Flüssigkeit und können beim Patienten zu Beschwerden führen. Auch die hochkonzentrierten Primer und diffundierenden Adhäsiv-Monomere können eine nach außen gerichtete osmotische Flüssigkeitsbewegung durch die Tubuli hindurch bewirken und vorübergehenden Schmerz verursachen. Besonders bei sensiblem und vitalem Dentin trägt der tubuläre Strom nach außen auch zu einer ständigen Wiederbefeuchtung der Oberfläche während der klinischen Anwendung bei. 2.2.3 Werden die Relationen trockenes/trockengetupftes/nasses/ übernasses Bonding und Primer auf Aceton-/Wasser-/ Ethanolbasis missverstanden? Der Zahnarzt ist durch widersprüchliche Informationen über Nass- oder Trockenbonding verunsichert. Er sollte daher wissen, wie er mit nassen oder übernassen Oberflächen umgehen muss, um das Kollagenfasernetzwerk korrekt manipulieren zu können. Gwinnett et al. (1996) und Kanca (1996) empfehlen, den Bonding-Primer auf „nasses“ Dentin aufzutragen. Das Dentin sollte nass gehalten werden, um einen Zusammenbruch des Kollagens zu verhindern und die 15 bis 20 nm großen Abstände zwischen den Kollagenfasern aufrechtzuerhalten (Nakabayashi und Pashley 1998). Die Dentinoberfläche besteht aus demineralisiertem intertubulärem Dentin, das rund um jede Kollagenfaser Zwischenräume im Nanobe- reich aufweist, und die wassergefüllten Tubuli können als Wege für die Infiltration geeigneter Monomere dienen. Die feuchten Oberflächen werden dann mit hydrophilen Monomeren (Primern) benetzt, die in einem mit Wasser mischbaren Lösungsmittel aufgelöst werden. Sie sollen in die Schicht unter der Oberfläche des Dentins diffundieren, vor Ort polymerisieren und die Bindung von Composites durch einen Haftvermittler (Bond) ermöglichen, das nach dem Härten funktionales hybridisiertes Dentin bildet (Hybridschicht). Wenn jedoch während des Bonding jede Faser vollständig von Kunststoff umhüllt sein soll, muss das Wasser von den Kollagenfasern verdrängt werden. Dies funktioniert nicht so reibungslos, wie es häufig gesagt wird. Das Kollagenfaser-Geflecht kann nicht als reines Kollagen betrachtet werden, weil die Kollagenfasern auch mit Proteoglykanen und nichtkollagenen Proteinen bedeckt sind. Diese sind in hohem Maße hydriert, und die AdhäsivKunststoffe müssen mit dem Wasser um innigen Kontakt mit dem Kollagen konkurrieren. Die chemische Reaktivität des Kollagens an sich ist ziemlich niedrig, da Kollagen ein biologisches Polymer ist, das aus Aggregaten von Kollagen-Peptidketten besteht. Die Situation wird dramatisch, wenn zuviel Wasser vorhanden ist - die sogenannte „übernasse“ Situation. Die Adhäsiv-Kunststoffe sind dann unter Umständen nicht in der Lage, wirksam mit dem Wasser um die Kollagenfaser-Oberfläche zu konkurrieren, so dass Blasen entstehen (Jacobson und Söderholm 1995). Intratubuläre Primerkügelchen und blasenartige Wassertröpfchen-Strukturen, die mit Adhäsiv-Kunststoff bedeckt sind, können das Ergebnis des Auftragens von Primern auf Acetonbasis auf „übernasses“ Dentin sein. Die Hybridschicht Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 Mögliche Fehler bei der klinischen Anwendung von Adhäsiven muss frei von Poren oder Defekten sein, die bei Belastung stresserhöhend wirken oder die Hydrolyse von Kollagenfasern ermöglichen können. Das Hauptproblem bei Nassbonding (Wet-Bonding) und Primern auf Acetonbasis ist die Techniksensitivität. Bei Primern wird Aceton häufig mit WetBonding-Methoden zur Verdrängung des Wassers kombiniert. Adhäsiv-Kunststoffe sind sehr gut löslich in Aceton, das sehr rasch von Dentinoberflächen verdunstet. Die Flüchtigkeit des Lösungsmittels kann ein großer Nachteil sein, da das Aceton auch aus geöffneten Packungsbehältern verdunsten kann. Dadurch verändert sich im Laufe der Zeit die Konzentration und somit die Wirksamkeit des Adhäsivsystems. Bei Wet-Bonding-Verfahren wird auch spekuliert, dass die erste Schicht von Monomer(en) in Aceton, das auf feuchtes konditioniertes Dentin aufgetragen wird, sich mit dem restlichen Wasser vermischt, was dazu führen kann, dass das Kunststoff-Monomer aus der Lösung abgeschieden wird, bevor es weit in die Kollagenmatrix eindringen Abb. 3a. Schmelzätzung mit 30- kann. Dieser Vorgang 40%iger Phosphorsäure. kann das weitere Eindringen des Monomers physikalisch blockieren. Mit jeder aufeinanderfolgenden Primer-Beschichtung kann jedoch das im Primer enthaltene Abb. 3b. Gesamtätzung und Einmas- Aceton das Monomer sieren. Erstens: Schmelz länger als 15 wieder auflösen und Sekunden, zweitens: Dentin kürzer ihm ermöglichen, als 15 Sekunden weiter in das demineralisierte Dentin zu diffundieren (Nakabayashi und Pashley 1998). 33 Jeder Zahnarzt ist in der Lage, das frostig-weiße Aussehen von geätztem Schmelz zu erzielen, zu erkennen und zu beurteilen, aber es ist wesentlich schwieriger, abzuschätzen, wann der feuchte Zustand bei einer komplexen Abb. 3c. Absprühen mit Wasser für Kavität übernasse Konsistenz mehr als 10 - 20 Sekunden. annimmt (Abb. 3a, 3b, 3c, 3d, 3e, 3f). Für den Praktiker ist es schwer zu beurteilen, welcher Feuchtegrad vorliegt. Bei einer komplexen Kavität können einige Bereiche wie etwa die Kavitätenränder trockengelegt sein, Abb. 3d. Feuchte Oberfläche für mit dem Risiko einer während andere Bereiche, Naßbonding übermäßig nassen Situation. wie etwa die Kastenecken, unter Umständen überschwemmt sind. Feuchtes Bonding (Moist-Bonding) lässt sich klinisch nicht leicht definieren und kann zu reduziertem Haftverbund führen, wenn das Dentin Abb. 3e. Trocknen mit dem Luftbläübermäßig nass ist. Wet- ser. Bonding ist sehr techniksensitiv und lässt nur wenig Spielraum (Tay et al. 1996). Da die Dichte der Tubuli entsprechend der Dentintiefe ebenfalls variiert, ist der Wassergehalt von Dentin bei oberflächlichem Dentin am Abb. 3f. Das Trocknen beim Schmelz niedrigsten und bei tiefem beginnen, bis er ein frostig-weißes Dentin am höchsten. Beson- Aussehen aufweist. Beim Dentin aufhören, bis es ein stumpfes Aussehen ders bei sensiblem und vita- annimmt. Behutsam trocknen. Nicht lem Dentin trägt der austre- zu stark trocknen! tende Dentinliquor zu einer ständigen Neubenetzung der Oberfläche während der klinischen Behandlung bei. Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 34 Mögliche Fehler bei der klinischen Anwendung von Adhäsiven Primer auf Wasserbasis wie etwa Scotchbond Multi-Purpose (3M ESPE) werden ebenfalls für Wet-Bonding empfohlen. Es wird ein Gemisch von Wasser, HEMA und einem Copolymer appliziert, und dann erfolgt ein weiteres Verblasen auf der Oberfläche, damit möglichst viel Wasser verdunstet. Da das Lösungsmittel eine andere Flüchtigkeit aufweist als der gelöste Stoff, sinkt die Wasserkonzentration durch Verdunstung beim Verblasen, und die HEMA-Konzentration erhöht sich. Wasser weist einen wesentlich höheren Dampfdruck auf, als HEMA. Am Ende sollte „im Idealfall“ auf der Oberfläche und in der Schicht unter der Oberfläche bis zur vollen Tiefe des demineralisierten Dentins nur HEMA vorhanden sein (Nakabayashi und Pashley 1998, Pashley et al. 1997). Um eine Wasser-Übersättigung durch Applikation eines Primers auf Wasserbasis auf nasses Dentin zu vermeiden, ist es besser, das Dentin zusammen mit dem Schmelz nach dem Konditionierungsschritt behutsam zu trocknen, bis ein frostig-weißes Aussehen des Schmelzes zu erkennen ist. Der Primer auf Wasserbasis benetzt die konditionierte Dentin-Kollagenschicht während des Primingschrittes neu. Nach Van Meerbeek et al. (2001) können die folgenden Materialien als „WetBonding“-Adhäsive (Primer auf Acetonbasis) eingestuft werden (siehe Tab. 1.2. Kapitel 1): ABC Enhanced (Chameleon), All-Bond 2 (Bisco), EG Bond (Sun Medical), Gluma® One-bond (Kulzer), One-Step (Bisco), Permagen (Ultradent), Prime&Bond™ 2.1 (DeTrey), Prime&Bond™ NT (DeTrey), Stae (SDI), Solid Bond (Kulzer), Solist (DMG). Die folgenden Materialien können als „Dry-Bonding“-Adhäsive (Primer auf Wasser/Ethanol-Basis) eingestuft werden (siehe Tab. 1. 2. Kapitel 1): Amalgam- bond Plus (Sun Medical), Clearfil Liner Bond (Kuraray), EBS™ (3M ESPE), Optibond™ DC, FL, Solo (Kerr), Permaquik, PQ1 (Ultradent), Quadrant Unibond (Cavex), Scotchbond™ Multi-Purpose (Plus) (3M ESPE), Scotchbond™ 1 (3M ESPE), Syntac® Single Component, Sprint (Vivadent), (One Coat-Bond) (Coltène). „Wet-Bonding“-Techniken werden in unserer Forschungsgruppe wegen der folgenden Nachteile vermieden: • keine Sichtkontrolle des geätzten Schmelzes. • Verdunstung von Aceton. • Techniksensitivität. • Risiko eines übernassen Zustandes. „Dry-Bonding“-Techniken werden in unserer Forschungsgruppe wegen der folgenden Vorteile empfohlen: • allgemeine Standardmethode. • Sichtkontrolle des säuregeätzten Schmelzes. • Keine schnelle Verdunstung von Lösungsmittel. • Weniger Techniksensitivität. • Wirksam bei einem unterschiedlichen Grad von Oberflächen-Nässe. 2.2.4 Unterschätzung des Risikos systemischer Auswirkungen und Allergien Die meisten Zahnärzte sind sich der systemischen Effekte und der Kontaktallergie-Dermatitis bei Patient und Behandler, die durch diese allergenen Monomere mit hoher Diffusionsfähigkeit ausgelöst werden können, nicht 4a. Kontaktdermatitis wegen bewusst (Abb. 4a, 4b). Abb. chronischer Monomerexposition am Es kann zu Rötung, Behandlerfinger Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 Mögliche Fehler bei der klinischen Anwendung von Adhäsiven Ausschlag mit Vesikeln und Papeln, Jucken, lichenoiden Reaktionen und Taubheitsgefühl kommen. Wegen des direkten Kontaktes mit der Abb. 4b. Kontaktdermatitis mit schmerzhafter Läsion, wie in Abb. 4a. Pulpa oder des chronischen Kontaktes unzureichend gehärteter Monomere mit dem Pulpa/Dentin-Komplex sind die Patienten reaktiven chemischen Komponenten ausgesetzt. Der Zahnarzt muss sich und seinen Patienten durch Kofferdam-Einsatz, Handschuhe, kleine Dosierungen und kurze Kontaktzeiten schützen. 2.2.5 Unzureichende Spülzeit mit verbleibendem Ätzmittel im Demineralisierungsbereich Während des Konditionierungsschrittes können mehrere Verfahrensfehler auftreten. Durch die Säure-Ätzung des Dentins wird das intertubuläre Kollagenfasernetzwerk freigelegt, und bei zu geringer Spülung kann es zu einer Überätzung des Dentins durch Restsäure kommen. Rückstände von ReAbb. 5. Bildung eines Hiatus am a k t i o n s p r o d u k t e n Übergang zwischen der Basis des Kol- können die engen lagennetzwerks und dem darunterliegenden unveränderten Dentin (Perdi- Kanäle rings um die gão 1995). Kollagenfasern blockieren. In diesem Zusammenhang kann der sogenannte „Hiatus“ auftreten (Abb. 5) (Perdigão 1995, Pashley 1991, 1992). 35 2.2.6 Überätzung des Dentins Das Dentin sollte nicht überätzt werden, denn wenn nur die obere Hälfte des demineralisierten Dentins infiltriert wird, verbleibt ein ungeschützter demineralisierter Matrixbereich, der nicht gegen Hydrolyse des Kollagens im Zeitverlauf geschützt ist (Nanoleakage). Bei nahe an der Oberfläche liegenden demineralisierten Schichten kann eine gleichmäßigere Monomerinfiltration auftreten als bei tieferen Schichten. Das hybridisierte Dentin weist eine Konzentrations-Gradientenstruktur auf, da es ein Gemisch aus Kunststoffpolymeren und Kollagen ist, das durch Diffusion von Monomeren aus der AdhäsivGrenzfläche in die unter der Oberfläche liegende Schicht des konditionierten Dentins Abb. 6. „Phantom“-Hybridschicht und darauffolgende Polyme- wegen unzureichenden Entfernens des Salpeter-Konditionierungsmittels risation (in-situ) entsteht. und unvollständigem Eindringens des Die Eindringtiefe des Mono- Kunststoffs während des Bondingverfahrens (Perdigão 1995). mers in das feine dreidimensionale Netzwerk von Zwischenräumen zwischen den Kollagenfasern sollte der Demineralisierungstiefe entsprechen (Abb. 6). 2.2.7 Kollagenzusammenbruch durch übermäßiges Trocknen Durch Säurekonditionierung werden die anorganische Phase der Dentinoberfläche und einige nichtkollagene Proteine löslich gemacht und einige der Proteine extrahiert, so dass die Kollagenfasern der demineralisierten Dentinmatrix freigelegt werden. Diese Matrix wird sehr weich und elastisch. Da die organische Matrix während der Konditionierung denaturiert bzw. destabilisiert wird, kann Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 36 Mögliche Fehler bei der klinischen Anwendung von Adhäsiven die demineralisierte Dentinstruktur leicht zusammenbrechen. Sobald das wassergestützte Kollagennetzwerk mit Luft getrocknet ist, könnte Wasser zwischen den Fasern und Mikrofibrillen verlorengehen, und die an der Grenzfläche zwischen der Luft und dem Kollagennetzwerk wirksamen Oberflächenspannungskräfte könnten den Zusammenbruch mitbewirken (Hulmes et al. 1995). In diesem Moment können die Kollagenpeptide intermolekulare Wasserstoffbrücken mit den nächstbenachbarten Kollagenpeptiden bilden, was zu einem weiteren Zusammenbruch des Netzwerks beitragen kann. Dies kann eine Verringerung der Abstände zwischen den Kollagenfasern und eine Reduzierung oder einen Verlust der Durchlässigkeit für Kunststoffmonomere verursachen. Es ist eine große Herausforderung, die Abstände und Diffusionskanäle zwischen den Fasern aufrechtzuerhalten Abb. 7a. Zusammengebrochenes in- oder wieder zu öfftertubuläres Kollagen nach „zu starnen, nachdem die kem Trocknen“ der durch Maleinsäure konditionierten Oberfläche (Perdi- Hydroxylapatit-Krisgão 1995). talle gelöst wurden. Insbesondere ein übermäßiges Trocknen des Dentins kann unerwünschte Wirkungen haben, da das zusammengebrochene Kollagen nur eine Abb. 7b. Offenes Kollagennetzwerk, geringe Diffusion von wenn die Dehydrierung der Probe Kunststoffmonomenach dem Konditionieren mit Maleinsäure und Spülen mit Wasser ver- ren rings um die Kolmieden wird (Perdigão 1995). lagenfasern zulässt, so dass die Bildung gleichmäßig hybridisierten Dentins erschwert wird (Abb. 7a, 7b) (Nakabayashi und Pashley 1998). Ein übermäßiges Trocknen kommt jedoch nicht so leicht zustande, weil die tubuläre Flüssigkeit die Oberfläche erneut benetzt und weil außerdem entlang der Kollagenfasern nichtkollagene Proteine, mit starker Ladung wie etwa Dentin-Sialoprotein und Phosphoproteine zusammen mit Glykosaminoglykanen verteilt werden. Diese bilden ein hydrophiles, gelähnliches Polymermatrixnetzwerk, ziehen osmotisch Wasser in das Netzwerk und binden große Mengen von Wasser. Dieses Hydrogel bindet eine erhebliche Wassermenge und erhält die Hydrierung des Substrats aufrecht (Cribb und Scott 1995, Lindén et al. 1995). Es wird angenommen, dass das hydrophile HEMA-Monomer und auch Wasser die intermolekularen Wasserstoffbrücken bricht und dadurch das Netzwerk wieder erweicht und ihm ein erneutes Expandieren ermöglicht (Maciel et al. 1996). Durch Schrumpfung entstandene Restspannungen könnten einen elastischen Rückstoß und eine aktive Neuexpansion des Netzwerks ermöglichen. Bei Verwendung von HEMA und Wasser im Priming-System kann sich eine Kollagen-PolyHEMA-Hydrogel-Hybridschicht bilden, die schwache mechanische Eigenschaften aufweist und hydrolytisch unstabil ist. Es ist unwahrscheinlich, dass zwischen Kollagenfasern und dem sie umhüllenden Kunststoff eine innige Grenze vorhanden ist. Wahrscheinlicher ist, dass eine Zwischenphase zwischen hydrophilen Kunststoff-Glykosaminoglykanen, Kollagen und nichtkollagenen Proteinen vorhanden ist (Lindén et al. 1995). Auch säurehaltige Monomere wie etwa 4-META oder Phenyl-P diffundieren in das zusammengebrochene, demineralisierte Dentin, da ihre Azidität die Interpeptid-Wasserstoffbrücken von Kollagenfasern brechen kann, die durch löslich gemachte nichtkollagene Proteine Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 Mögliche Fehler bei der klinischen Anwendung von Adhäsiven zusammengeklebt sind. Dadurch können sich die Kollagenfasern voneinander trennen, so dass die Zwischenräume zwischen benachbarten Fasern wiederhergestellt werden (Igarashi et al. 1997). Um Probleme mit Wasserverdrängung, ineffizienter Neubenetzung der Oberfläche oder der Haftung an die Kollagenfasern zu vermeiden, verfolgt die Industrie das Selbstkonditionierungskonzept, bei dem Konditionierung, Eindringung und Polymerisation synergistisch ablaufen. 2.2.8 Zu starke Vereinfachung? Selbstätzende und selbstprimende Systeme als Abhilfe für die Kontroverse um den übernassen Zustand oder den Kollagenzusammenbruch durch übermäßiges Trocknen. Zur Zeit vollzieht sich eine Entwicklung hin zu einer Konditionierung ohne Spülen, bei der gleichzeitig ein Demineralisierungs- und Eindringungsvorgang abläuft. Selbstätzende und selbstprimende Systeme mit Carboxyl- oder Organophosphatgruppen sind ein modernes Konzept zur Vereinfachung der Anzahl der Bondingschritte, um klinisch Zeit zu sparen und techniksensible Probleme zu vermeiden. Sie erfordern keine separaten Säureätzungs- und Wasserspülungsschritte. Das Hauptziel besteht darin, den Kollagenzusammenbruch und den Verlust von Dentinmasse zu verhindern, und zwar durch Belassung der Schmierschicht, Einsatz von säurehaltigen Monomeren zur Auflösung der Schmierschicht sowie Konditionierung des darunterliegenden Dentins. Man appliziert die selbstätzende Flüssigkeit, lässt sie je nach Präparat (Herstelleranweisungen beachten!) 5-30 Sekunden lang reagie- ren und verbläst dann. Die konditionierte Oberfläche wird nicht gespült. Selbstätzende Primer lösen Mineralkristalle auf, aber das Calciumphosphat kann wieder ausfallen oder im Kunststoff aufgeschwemmt werden. Die Hydroxylapatit-Kristallite um die Kollagenfasern werden ausreichend löslich gemacht, um die Infiltration der Adhäsiv-Monomere zu ermöglichen (Toida et al. 1995). Hybridisierte Schmierschichten (aufgelöste Schmierschichten, die durch imprägnierten Kunststoff verstärkt sind), können jedoch aufgrund ihrer inneren Eigenschaften zu schwach sein, um hydrolytisch stabile, feste und dauerhafte mechanische Eigenschaften zu bieten (Watanabe und Nakabayashi 1993). Es kann eine langsame Hydrolyse des organischen Teils der aufgelösten und hybridisierten Schmierschicht ablaufen. Nach der Polymerisation der säurehaltigen und hydrophilen Monomere ist das Polymer stark ionisch und zeigt eine erhöhte Wasseraufnahme, die im Laufe der Zeit die Haftfestigkeit reduzieren kann. Wie gut die hybridisierten Dentin-Haftvermittler zyklischen thermischen oder mastikatorischen Beanspruchungen standhalten, bleibt noch festzustellen. Bei einem Versagen würde sich die Hybridschicht vorzugsweise an der Verbindungsstelle der hybridisierten Schicht mit dem kunststoffinfiltrierten gesunden Dentin spalten. Da dieses kunststoffinfiltrierte Dentin nur 0,5 µm dick ist, kann unter Umständen zu wenig Kunststoff vorhanden sein, um die Kunststoffzapfen in die umgebende Hybridschicht zu integrieren, so dass das Risiko des Eindringens mikrobieller Produkte in die Pulpa steigt (Nakabayashi und Pashley 1998). Besonders die selbstätzenden und selbstprimenden Systeme, bei denen nur eine einzige Schicht verwendet wird, weisen das erhöhte Risiko der Bildung einer zu dün- Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 37 38 Mögliche Fehler bei der klinischen Anwendung von Adhäsiven nen Schicht mit trockenen Stellen auf. Man muss mehrere zusätzliche Schichten verwenden, bis die Dentinoberfläche vollkommen glänzend ist. Dies zeigt, dass bei diesen Systemen mehrere Schichten benötigt werden, um eine akzeptable Adhäsiv-Schichtdicke für das Bonding zu erzielen. Dadurch werden diese Systeme erneut techniksensibel. Das ins Auge gefasste Konzept, mit dicken Haftvermittlern eine elastische Kavitätenwand zu erzielen, lässt sich mit diesen Ein-Flaschen-Systemen kaum verwirklichen. In letzter Zeit treten beim Einsatz von selbstätzenden Adhäsiven mit sehr niedrigem pH-Wert einige Nachteile auf. Die Azidität scheint die Polymerisation nicht nur des Adhäsivs, sondern auch des darüberliegenden Composite-Materials zu blockieren, besonders bei selbsthärtenden oder dualhärtenden Composites auf Basis tertiärer Amine. Außerdem ist ein erhöhter Porositätsgehalt als Reaktionsprodukt zwischen dem säurehaltigen Adhäsiv und dem Composite festzustellen. Die Länge der Wechselwirkungszeit zwischen der Sauerstoffinhibitionsschicht und dem chemisch härtenden Composite scheint kritisch zu sein (F. Tay, B Suh: persönliche Mitteilung 2000). Die hohe Azidität einiger selbstätzender Adhäsive kann auch chemische Verätzungen auf dem Zahnfleisch oder der Schleimhaut hervorrufen welche meist reversibel sind. Dies unterstreicht die Bedeutung der Kofferdam-Verwendung bei allen Adhäsiv-Bondingverfahren. Condipriming-Systeme sollten in Betracht gezogen werden, wenn die konventionellen Ätz-, Spül-, Trocken- und Bondingschritte intensive hydrodynamische Auswirkungen in hypersensiblem Dentin (wie etwa chemisch erodiertem Dentin bei Bulimiepatienten) verursachen könnten. Das ideale selbstätzende, selbstprimende Bondingsystem sollte in der Lage sein, durch Demineralisierung zu diffundieren und eine 2 µm dicke Schmierschicht zu durchdringen und zugleich das darunterliegende intakte Dentin bis in eine angemessene Tiefe zu konditionieren. Man muss sich dessen bewusst werden, dass die Schmierschicht eine Diffusionssperre für das säurehaltige Monomergemisch ist, die durch ihre Dicke, Abdichtung und Pufferkapazität bestimmt wird (Toida et al. 1995). Es vollzieht sich eine Entwicklung von Conditioner/Primer hin zu der Vereinfachung Conditioner/Primer/Adhäsiv. Laut Van Meerbeek et al. 2001 können die folgenden Materialien als schmierschichtauflösende Adhäsivsysteme oder selbstätzende Adhäsive (s.a. Tab. 1.2. Kapitel 1) eingestuft werden: Clearfil® Liner Bond 2 (Kuraray), Clearfil® Liner Bond 2V (Kuraray), Clearfil® SE (Kuraray), Etch&Prime® 3.0 (Degussa), Imperva FL-Bond (Shofu), NRC und Prime&Bond™ NT (DeTrey), F2000 Primer/Adhäsiv (3M ESPE), Unifil BOND (GC), Prompt™ L-Pop™ (3M ESPE). Für die schmierschichtauflösenden Adhäsivsysteme oder selbstätzenden Adhäsive kann die folgende Bilanz gezogen werden: Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 Mögliche Fehler bei der klinischen Anwendung von Adhäsiven Schmierschichtauflösende Adhäsivsystemem oder selbstätzende Adhäsive Vorteile: • Gleichzeitige Demineralisierung und Kunststoffinfiltration • Keine Spülung nach der Konditionierung • Nicht anfällig für verschiedene Dentin-Nässebedingungen • Zeitsparendes Applikationsverfahren • Niedrige Techniksensibilität • Möglichkeit zur Unit Dose Verpackung • Gleichmäßige und stabile Zusammensetzung • Hygienische Applikation (geringere Gefahr von Kreuzkontaminationen) • Möglichkeit für partikelgefülltes Adhäsiv („Stoßdämpfer“), wirksamer Dentin-Desensitizer 2.2.9 Mangelhafte mikro- und makromechanische Verzahnung durch schwache Hybridschichten und Kunststoffzapfen (Tags) Wenden Sie an der Grenzfläche keine falsche Technik an. Die mikromechanische Verzahnung mit demineralisiertem intertubulärem Dentin lässt den HybridInterdiffusionsbereich entstehen, und die makromechanische Retention durch Kunststofftags und laterale Anastomosen schließt das Bonding ab. Der dreidimensionale Charakter dieser Grenzfläche muss klinisch relevant gemacht werden. Während der Hybridisierung von Schmelz, Dentin und Wurzelzement können mehrere Fehler auftreten. Die Hybridisierung kann als eine Art „Gewebe-Manipulation“ betrachtet werden, da die anorganische Phase eines Hartgewebes gezielt aufgelöst und dann mit Kunststoff infiltriert wird, um die physikalisch-chemischen Eigenschaften der Nachteile: • noch unzureichende klinische Langzeit-Untersuchungen • Haftpotential am Schmelz muss teilweise noch klinisch nachgewiesen werden Zahnoberflächen und der unter der Oberfläche liegenden Schichten bewusst zu ändern. Der Austausch von Mineral gegen Kunststoff in der unter der Oberfläche liegenden Schicht des mineralisierten Gewebes stellt die Grundlage für die Bildung einer Hybridschicht dar. Von den Kunststoffmonomeren wird erwartet, dass sie wegen der intertubulären Dentin-Permeabilität in die langen, durchgehenden, miteinander verbundenen und engen Kanäle oder Poren infiltrieren (Van Meerbeek et al. 2001). Die genaue Grenzfläche zwischen Kunststoff und Dentin ist verschwunden und sollte als Kontinuum betrachtet werden. Hochwertiges hybridisiertes Dentin hält sowohl Säure als auch proteolytischer Exposition stand und sollte auch der Entwicklung von Sekundärkaries standhalten, ein sehr wichtiges klinisches Ziel. Kunststoffmonomere können auch in offene Dentin-Tubuli eindringen und auf diese Weise hybridisierte Kunststoffzapfen im intratubulären Dentin bilden. Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 39 40 Mögliche Fehler bei der klinischen Anwendung von Adhäsiven Diese Zapfen stellen im oberflächlichen Dentin nur einen kleinen Bruchteil dar, haben jedoch an den gebondeten Oberflächen im tiefen Dentin in der Nähe der Pulpa bedeutenden Anteil. Die Kunststoffzapfen sind nicht alle über die volle Länge der Tubulus-Wand peripher hybridisiert. Nur in den oberen 2 bis 5 µm, wo das peritubuläre Dentin durch Konditionierung entfernt wurde, sind sie durch Dreiecks-Hybridisierung fest fixiert. Die Integration von Abb. 8a. Ablösung im Kastenbereich Kunststoffzapfen in an der Grenzfläche zwischen Composite und Dentin. In einigen Berei- die Hybridschicht ist chen tritt die Ablösung an der Ober- unerlässlich, um eine seite der Hybridschicht auf, in anderen Bereichen an der Basis (Perdigão Kunststoff-Abdich1995). tung zu erhalten, zur Retention beizutragen und eine Reizung der Pulpa zu verhindern. Der Beitrag dieser Zapfen zur gesamten Haftfestigkeit ist proportional zur QuerAbb. 8b. Trennung an der Oberseite gesamten der Hybridschicht (Perdigão 1995). schnittsfläche der Zapfen und zur Kohäsionsfestigkeit des Polymers. Daher ist es wichtig, hochfeste, vorzugsweise partikelgefüllte Adhäsive zu verwenden Abb. 8c. Spannungsaufbau an der (Nakabayashi und Grenzfläche zwischen Adhäsiv und Pashley 1998). Oberseite der Hybridschicht (Perdigão 1995). Die klinischen Folgen eines Versagens hängen davon ab, wo dieses in der gebondeten Zwischenphase auftritt (Abb. 8a, 8b, 8c). Wenn das Versagen zwischen dem Composite und der Adhäsivschicht auftritt, würden sich daraus nur wenige klinische Folgen ergeben. In ähnlicher Weise bleibt, wenn das Versagen zwischen dem oberen Teil der Hybridschicht und der Adhäsivschicht auftritt, das Dentin abgedichtet. Sogar wenn das Versagen innerhalb der Hybridschicht eintritt, wie es etwa zwischen der hybridisierten Schmierschicht und dem darunterliegenden kunststoffinfiltrierten gesunden Dentin der Fall sein könnte, sollte das Dentin abgedichtet und geschützt bleiben. Nur wenn das Versagen zwischen dem unteren Teil der Hybridschicht und dem darunterliegenden Dentin auftritt, ist das Dentin nicht mehr abgedichtet und es besteht das Risiko der Demineralisierung, des Eindringens von Bakterien, der Dentin-Sensibilität und der Reizung der Pulpa (Nakabayashi und Pashley 1998). 2.2.10 Unvollständige Monomerumwandlung in Polymer Hart bedeutet nicht vollständig gehärtet. Der Zahnarzt muss sich dessen bewusst werden, dass eine vollständige Umwandlung von Monomeren in Polymere unter klinischen Umständen unmöglich ist. Bei atmosphärischem Druck, normaler Körpertemperatur, begrenzter Härtungszeit und Vorhandensein von Wasser und Sauerstoff in Dentin-Flüssigkeiten sind die entstehenden Polymere und Copolymere wahrscheinlich weit davon entfernt, ihre optimale Umwandlung, Vernetzung und ihre theoretischen physikalischen Eigenschaften zu erreichen. Daher sollten Praktiker und Wissenschaftler dieser kritischen Situation große Aufmerksamkeit widmen. Der Grad der Umwandlung von Primer-Monomeren in Polymere in der Hybridschicht und in Tubuli bei Vorhandensein von Lösungsmittelrückständen, Wasser und Sauerstoff sollte untersucht werden, da Restmono- Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 Mögliche Fehler bei der klinischen Anwendung von Adhäsiven mere durch Diffusion negative biologische Auswirkungen auf die Pulpa und das Biosystem haben können (Nakabayashi und Pashley 1998). Es ist auch wichtig, dass die imprägnierten Monomere gut polymerisiert werden, um den Hybridisierungsvorgang abzuschließen, bevor das Composite hinzugefügt und polymerisiert wird. Die Hybridschicht sollte im voraus stabilisiert werden. Zu einer unvollständigen Umwandlung kann es auch infolge einer zu kurzen Aushärtungszeit, einer zu schwachen Belichtung oder sogar wegen ungeeigneter Lampen mit zu schmalen Spektren im Verhältnis zur Wellenlänge des Katalysatorsystems kommen. 2.2.11 Fehlerhafte Beurteilung des Schmelzsubstrats Gegenwärtig wird der Dentinkonditionierung zu viel Aufmerksamkeit gewidmet, und der Zahnarzt tendiert dazu, die Schmelzätzung zu vernachlässigen. Die Schmelzqualität, Prismenausrichtung, das Verhältnis zwischen präpariertem und unpräpariertem Schmelz und die Qualität der Anschrägung werden häufig übersehen. An der Außenfläche kann man prismenlosen bzw. aprismatischen Schmelz erwarten. Daher empfiehlt es sich, während der Präparation die Schmelzoberflächen vorzubereiten, aufzurauen, um diese Schmelzprismen in senkrechter, längsgerichteter oder tangentialer Weise freizulegen. Die neue Welle der Luftabrasion mit Aluminiumoxiden (kinetische Kavitätenpräparation) eröffnet neue Möglichkeiten für verbesserte Schmelzoberflächen-Präparation, besonders zur Fissurenversiegelung. Die Qualität und der Winkel der Abschrägung spielen eine entscheidende Rolle wenn wir uns den Schmelzprismen zuwenden. Die Entwicklung des SonicSys-Systems von KaVo (Biberach, Deutschland) mit seinen torpedoartigen, halbrunden und raumfährenförmigen Spitzen ermöglicht bei allen KavitätenSituationen eine Schmelzanschrägung im richtigen Winkel. Sie trägt auch erheblich zu der neuen Philosophie der minimalinvasiven Restauration bei. Außerdem muss man die drei potentiellen Schmelz-Ätzmuster kennen: Typ I, bei dem die Prismenkerne aufgelöst werden; Typ II, bei dem die Prismen-Außenflächen aufgelöst werden; und Typ III, bei dem keine klaren Prismenstrukturen zu erkennen sind. Klinisch gesehen lässt sich jedoch die Art der Prismen-Auflösung nicht beeinflussen. Letztendlich hängt die Ätzwirkung von der Anwendung von Instrumenten am Schmelz, der chemischen Zusammensetzung, dem Fluoridgehalt, dem prismatischen oder aprismatischen Charakter und dem Zahntypus (bleibender Zahn oder Milchzahn) ab (Van Meerbeek et al. 2001). Konditionieren heißt aktives Handeln. Die Art und Weise, in der das Ätzmittel aktiviert wird (aktives Einmassieren und/oder Säure-Auffrischung) bestimmt zusammen mit dem Aggregatzustand (Gel oder Flüssigkeit) die Effizienz der Schmelz-Säureätzung. Ein ständiges Umrühren des Ätzmittels wird besonders bei selbstätzenden Systemen empfohlen, um ein homogenes Eindringen zu erzielen. Nach der richtigen Ätzzeit am Schmelz (mindestens 15 Sekunden) ist das vollständige Entfernen des Ätzmittels und aufgelöster Calciumphosphate im Spülschritt (10 bis 20 Sekunden) unbedingt erforderlich; auf diese Weise lassen sich Probleme in Bezug auf die Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 41 42 Mögliche Fehler bei der klinischen Anwendung von Adhäsiven Grenzfläche vermeiden. Nach dem Trocknen ist der Erhalt einer sauberen geätzten Oberfläche ohne Feuchtigkeit oder Speichelkontamination von entscheidender Bedeutung. Somit ist eine Isolierung durch Kofferdam gegenüber einer Isolierung mit Watterollen zu bevorzugen (Van Meerbeek et al. 2001). 2.2.12 Schwächere Mineral-Ätzmittel, mildere organische Säuren oder selbstätzende Primer zeigen eine verringerte Konditionierungswirkung auf den Schmelz Der Wechsel von Phosphorsäure zu schwächeren Ätzmitteln könnte ein Risiko darstellen. Andere demineralisierende säurehaltige Mittel wurden auf die gleichzeitige Konditionierung von Schmelz und Dentin getestet. Art, Konzentration und Anwendungszeit des Ätzmittels werden so gewählt, dass man ein angemessenes Schmelz-Ätzmuster erhält, ohne dass eine extreme Demineralisierung des Dentins entsteht. Salpetersäure (2,5%), Zitronensäure (10%), Maleinsäure (10%), Polyacrylsäure (20%), und Oxalsäure (1,5 bis 3,5%) wurden hierfür vorgeschlagen. Wenn man sich auf die Dentinkonditionierung konzentriert, muss man jedoch darauf achten, die optimale Ätzung des Schmelzes nicht zu vernachlässigen. Die Ergebnisse der Haftfestigkeitsprüfungen und die langfristigen klinischen Folgen zeigen, dass schwache Mineral-Ätzmittel und mildere organische Säuren bei der Schmelzkonditionierung nicht so wirksam sind, wie die herkömmliche Phosphorsäure (Van Meerbeek et al. 2001). Bei den selbstätzenden Systemen erfolgt das Ätzen durch die Dentin-Schmierschicht hindurch und ca. 0,5 bis 2 µm in das darunterliegende Dentin, so dass eine gute Haftung am Dentin entsteht. Der Grad der Ätzung des Schmelzes ist jedoch minimal und hängt davon ab, ob der Schmelz geschliffen wurde oder nicht (Barkmeier et al. 1995, Perdigão et al. 1997). Das Einmassieren scheint von wesentlicher Bedeutung zu sein, um eine effiziente Schmelzkonditionierung und eine gleichmäßige Dicke des Adhäsivkunststoffes zu erzielen. Daten klinischer Langzeitversuche über die Haftwirksamkeit selbstätzender Systeme am Schmelz liegen noch nicht vor, und die Zahnärzte sollten bestrebt sein, Praxis auf Grundlage klinischer Befunde zu erlangen, denn in vivo könnten einige Restaurationsränder Anzeichen von Undichtigkeit aufweisen. Klinische Studien sind die Bewährungsprobe und für künftige neue Materialien von fundamentaler Bedeutung (siehe hierzu Kapitel 5). Die Konditionierungswirkung auf den Schmelz wird noch diskutiert. Das Ätzen des Schmelzes und das Entfernen der Schmierschicht durch einen separaten Säureätzschritt vor dem Condipriming könnte eine zuverlässigere und haltbarere Haftung am Schmelz und am Dentin erzeugen (Van Meerbeek et al. 2001). 2.2.13 Verwenden Sie keine starke Säurekonditionierung, wenn Adhäsive auf Glasionomerbasis benutzt werden Im Falle stark mineralisierter Bedingungen muss der Zahnarzt Adhäsive auf Glasionomerbasis in Betracht ziehen. Wenn Glasionomer-Adhäsive gewählt werden, muss man es vermeiden, während des Konditionierungsvorgangs den größten Teil der Mineralphase zu entfernen, denn sonst wird die Möglich- Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 Mögliche Fehler bei der klinischen Anwendung von Adhäsiven keit zu einer Ionenbindung an das Calcium oder Phosphat erheblich verringert oder geht ganz verloren. Bei Verwendung von Polyacrylsäure als Conditioner werden viele Mineralien bloßgelegt, die dann für einen Ionenaustausch an der Kollagenfaser-Peripherie und der Zwischenphase zwischen demineralisiertem und mineralisiertem Dentin zur Verfügung stehen (Yoshida et al. 1999). Die Restmineralien könnten auch den Zusammenbruch der demineralisierten Dentinmatrix nach einem Verblasen verhindern und dadurch die spätere Glasionomer-Kunststoffaufnahme erleichtern. 2.2.14 Fehler im Gleichgewicht zwischen C-Faktor und Schrumpfungsspannungen Während der Compositepolymerisation konkurriert die Schrumpfung mit der Haftung an der Dentinoberfläche. Von vielen Zahnärzten wird der KavitätenKonfigurationsfaktor häufig übersehen. Der Konfigurationsfaktor oder C-Faktor beschreibt das Verhältnis zwischen gebondeter und nicht gebondeter bzw. freier Oberfläche (Davidson et al. 1984, Feilzer et al. 1990). Flache Dentinoberflächen besitzen einen C-Faktor von 1, während okklusale Kavitäten der Klasse I einen C-Faktor von ca. 5 besitzen. Je höher der C-Faktor ist, desto stärker wirken die Polymerisations-Kontraktionskräfte auf die Kavitätenwände. Je mehr das Monomer an peripheren Oberflächen befestigt ist, desto mehr ist sein Fließvermögen während der Polymerisation verringert und desto größere Spannungen entwickeln sich an den Grenzflächen zwischen Kunststoff und Zahn. Bei schichtweiser Applikation des Kunststoff-Composites sollte man versuchen, den C-Faktor bei oder nahe 1 zu halten. Die tatsächliche klinische Relevanz ist noch umstritten, aber eine Total-BulkPolymerisation ist sicherlich kontraindiziert. 2.2.15 Fehlen einer elastischen Kavitätenwand oder eines Puffers Zu dünne Bondingschichten sollten vermieden werden. Die Hybridschicht ist ein künstlicher oder therapeutischer Verbundstoff aus Kunststoff und Kollagenfasern. Beim Bonding an das geätzte Dentin sollte eine stoßdämpfende, spannungsbrechende Grenzfläche zum Dentin entstehen, die den bei der Polymerisationskontraktion und beim Kauen entstehenden Kräften normalerweise standhalten würde. Wenn die Festigkeit des Kunststoffs erhöht wird, erlangt das kunststoffverstärkte Dentin höhere Festigkeit. Die Zugabe von Füllkörper zur Erhöhung der Viskosität verhindert die Bildung von trockenen Stellen. Deshalb raten wir dazu, bis zu 42 Gew.-% partikelgefüllte Adhäsive wie etwa OptiBond™ FL zu verwenden. Außerdem empfiehlt es sich, einen Gradienten im Elastizitätsmodul von der Hybridschicht hin zum Composite zu erzeugen (Pashley et al., 1991, Van Meerbeek et al., 2001). Wenn eine dünne (ca. 100 µm) Schicht von zwischenliegendem Composite mit niedriger Viskosität mit einem mittleren Elastizitätsmodul auf einer Adhäsivschicht mit niedrigem E-Modul platziert wird, die auf einer kunststoffinfiltrierten Hybridschicht ruht, die ihrerseits ein niedriges Elastizitätsmodul aufweist, ist es sehr wahrscheinlich, dass eine ganz andere Spannungskonzentration durch die Zwischenphase auftritt als wenn steife Composites auf einer dünnen Adhäsivschicht plaziert werden. Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 43 44 Mögliche Fehler bei der klinischen Anwendung von Adhäsiven 2.2.16 Einseitige Befürwortung einer direkten und indirekten Pulpaüberkappung mit DentinBondingsystemen Ein indirekte Pulpaüberkappung durch Hybridisierung des Dentins sollte routinemäßig erfolgen, um den Schutz des Zahnes zu verbessern. Auf der Pulpaseite befinden sich zahlreiche Tubuli, die nahe beieinander liegen und groß sind, und insgesamt kann dies wegen der hohen Durchlässigkeit als physiologische Freilegung angesehen werden. Daher ist eine Art indirekte Pulpaüberkappung von sehr tiefem Dentin eine interessante Behandlungsmethode, um eine Sperrschicht herzustellen. Die Pulpa kann vor bakterieller mikroskopischer Undichtigkeit durch Hybridisierung dieses tiefen Dentins mit Adhäsivkunststoffen geschützt werden. Lundy und Stanley erklärten 1969, dass es klug sein könnte, das gesamte Dentin, das bei den Füllverfahren freigelegt wird, zu hybridisieren, um die Pulpa vor einem Restaurationstrauma zu schützen. Kunststoffzapfen und ihr peripheres hybridisiertes intertubuläres Dentin sollten das Dentin abdichten. Das hybridisierte Dentin hält das Dentin sogar dann abgedichtet, wenn das Composite durch Polymerisationsschrumpfung von der Kavitätenwand getrennt wird. Die Oralkeime, die den Riss oder Zwischenraum bevölkern, schaden der Pulpa nicht, da das Dentin mit einer durchgehenden Schicht von hybridisierten Zapfen und hybridisiertem Dentin abgedichtet bleibt. Diese undurchlässige Membran kann von Säuren, Bakterien und bakteriellen Produkten nicht durchdrungen werden. Die Abdichtfähigkeit von hybridisiertem Dentin ist ebenso wichtig wie seine Retentionsfähigkeit für Composite (Bertschlinger et al. 1996). Direkte Pulpaüberkappung wird empfohlen, wenn eine kleine Pulpaeröffnung vorliegt, die durch Blutung an einem vitalen Zahn festzustellen ist. Eines der Probleme besteht darin, dass das Heilungspotential und der Grad der Pulpaentzündung häufig kritisch sind und falsch eingeschätzt werden. Eine Pulpaüberkappung ist ein vorhersagbar erfolgreiches Verfahren, wenn die Pulpa nicht entzündet ist. Calciumhydroxid-Liner sind für ihre Dentinogenese bekannt, obwohl die Hartgewebs-Barrieren häufig unvollständig sind und vielfach Tunneldefekte aufweisen. Calciumhydroxid besitzt einen hohen pH-Wert, der eine örtliche Desinfektion bewirkt, aber nur mit minimaler Toxizität verbunden ist (1 mm Nekrose). Stanley und Pameijer (1997) erklärt, dass der Schlüssel zum Erfolg jedoch die Vorbeugung gegen bakterielle mikroskopische Undichtigkeiten ist. Bei Bakterieninvasion oder einer Pulpaentzündung erfolgt keine Dentinogenese. Eine direkte Pulpaüberkappung mit Adhäsiv-Bondingsystemen und die entsprechende Pulpareaktion sind erforscht worden. Liebenberg (1999) stellte fest, dass eine bewusste Pulpaüberkappung mit Compositen eine logische Fortsetzung der Adhäsivanwendung ist, angesichts der Tatsache, dass gegenwärtig Schmelz-Dentin-Bondingsysteme biologisch akzeptabel sind und potentiell eine spaltfreie therapeutische Abdichtung an der Restaurations-Grenzfläche liefern. Katoh (1993) berichtete gute Heilungsergebnisse bei Menschen, wenn Adhäsivkunststoff für eine direkte Pulpaüberkappung verwendet wurde, obwohl die Heilung bei Vergleichspersonen, bei denen Calciumhydroxid verwendet wurde, etwas schneller verlief. Er empfiehlt die Anwendung von Calciumhydroxid auf der Eröffnung, gefolgt von der Überdeckung des Calciumhydroxids und des Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 Mögliche Fehler bei der klinischen Anwendung von Adhäsiven umgebenden tiefen Dentins mit Kunststoff durch Hybridisierung. Kiba et al. (2000) erklären, dass selbstätzende Systeme vielversprechende Systeme für die direkte Pulpaüberkappung sind. Sie stellten eine mäßige Pulpareaktion fest, die allmählich abnahm, und nach 90 Tagen wurde eine reparative Dentinbrückenbildung beobachtet. Neuere Studien, bei denen Adhäsive für die direkte Pulpaüberkappung verwendet wurden, ergaben jedoch eine ziemlich ungünstige Pulpareaktion und fast keine Brückenbildung. Die Blutungskontrolle ist eine weitere kritische Variable. Es gibt mehrere Behandlungsoptionen. Man kann die Pulpaeröffnung 2 Minuten lang mit 5%igem Natriumhypochlorit behandeln, um das geronnene Blut zu entfernen und die Eröffnungsstelle zu reinigen. Man kann auch mit Salzlösung, 2%igem Lidocain, das Epinephrin enthält, oder Calciumhydroxidlösung spülen, bis die Blutung zum Stillstand kommt. Welche dieser Substanzen über der freigelegten Wunde verwendet wird, ist unter Umständen nicht so wichtig wie der Randschluss und die Minimierung der Blutung über der Eröffnung (Nakabayashi und Pashley 1998). Der Praktiker muss sich jedoch der Toxizität von Monomeren, die direkt mit Pulpazellen in Berührung kommen, bewusst sein und angesichts dessen, dass die Umwandlung nicht abgeschlossen ist, beachten, dass Restmonomere zytotoxisch und allergen sein könnten. Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 45 46 Klinische Aspekte der Adhäsivtechnik mit plastischen Werkstoffen 3. Klinische Aspekte der Adhäsivtechnik mit plastischen Werkstoffen K.-H. Kunzelmann, R. Hickel 3.1 Einleitung Die Versorgung kariöser Defekte im Seitenzahnbereich war fast ein Jahrhundert von den von G. V. Black definierten Präparations- und Restaurationskonzepten dominiert. Buonocore (1955) beschrieb bereits 1955 die Grundlagen für die Anwendung der Adhäsivtechnik. Während sich der Einsatz von Compositen zunächst auf den Frontzahnbereich beschränkte und insbesondere aus ästhetischen Gründen dort schnell unverzichtbar wurde, kann jedoch erst heute auch die Anwendung von Compositefüllungen im Seitenzahnbereich als allgemein akzeptiert betrachtet werden. Bisher ergaben sich hauptsächlich durch die im Vergleich zu Metalllegierungen geringe mechanische Festigkeit gegen statische und dynamische Belastungen Limitationen für den Einsatz von Compositefüllungen im kaubelasteten Bereich. Darüber hinaus schrumpfen die Composite während der Polymerisation, wodurch der Verbund zur Zahnhartsubstanz belastet wird und Randspalte entstehen können. Die prinzipielle Zusammensetzung der Composite hat sich zwar in den letzten 15 Jahren nicht wesentlich geändert, durch kontinuierliche Verbesserungen der Materialien, wie z. B. kleinere Füllkörper, bessere Silanisierung der Füllkörper oder Modifikationen der Monomersysteme, vor allem aber durch eine erhebliche Optimierung der Dentinad- häsive, lassen sich Composite heute auch in kaubelasteten Situationen einsetzen. Diese technischen Voraussetzungen sowie Entwicklungen, wie z. B. die Ablehnung von Amalgam aus toxikologischen, umweltpolitischen und/oder ästhetischen Gesichtspunkten, haben dazu geführt, dass im Praxisalltag häufig die Fragen zu klären sind, ob die jeweilige Situation für die Anwendung eines Adhäsivwerkstoffes geeignet ist und wie eine klinisch erfolgreiche Restauration sichergestellt werden kann. 3.2 Anwendungsbereich von Compositefüllungen im Seitenzahnbereich Die American Dental Association (ADA) hat 1998 auf der Grundlage einer aktuellen Auswertung der wissenschaftlichen Literatur die in Tabelle 1 aufgeführten Indikationen und Kontraindikationen von Compositefüllungen zusammengestellt. In einer gemeinsamen Stellungnahme haben die Deutsche Gesellschaft für Zahnerhaltung (DGZ) und die Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK) 1999 eine weitere Differenzierung der Indikationen un- Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 Klinische Aspekte der Adhäsivtechnik mit plastischen Werkstoffen Indikationen Kontraindikationen • Fissurenversiegelung • Erweiterte Fissurenversiegelung • Primärversorgung für Klasse-I- und Klasse-II-Kavitäten • Sekundärversorgung kleiner und mittlerer Klasse-I- und Klasse-II-Kavitäten (Ausdehnung der Kavität in bukkolingualer Richtung < 50 % Höckerspitzenabstand) • Klasse-V-Kavitäten • Füllungen bei Patienten mit Allergie gegen Metalllegierungen • Füllungen, die hohen Kaubelastungen ausgesetzt sind • Kavitäten, bei denen keine adäquate Feuchtigkeitskontrolle möglich ist • Patienten mit Allergie gegen Compositebestandteile (inkl. Adhäsivsystem) Tabelle 1: Indikationen und Kontraindikationen von Adhäsivfüllungen im Seitenzahnbereich. ter den Aspekten Defektgröße und Verarbeitung vorgenommen. So ist die Anwendung von Compositen im Seitenzahnbereich indiziert bei kleinen Klasse-I- und Klasse-II-Läsionen sowie mittelgroßen Klasse-I- und Klasse-II-Kavitäten, falls eine schmelzbegrenzte Kavität vorliegt und die okklusale Belastung nicht ausschließlich auf der Restauration erfolgt. Bei großen Defekten werden Compositefüllungen, laut Stellungnahme, immer noch als „Kompromisslösung“ betrachtet. Die genannten Indikationen werden eingeschränkt durch Verarbeitungsprobleme (z. B. erschwerter Zugang) oder starke mechanische Belastung (z. B. bei Parafunktionen, Höckerersatz). Die Lokalisation der zervikalen Ränder im Dentin wird ebenfalls als Indikationseinschränkung aufgeführt. Die Kontraindikationen decken sich mit den in Tabelle 1 genannten Punkten. 3.3 Materialkundliche Grundlagen und Materialauswahl Moderne Füllungswerkstoffe unterscheiden sich hinsichtlich ihrer werkstoffkundlichen Eigenschaften oft nur unwesentlich von einander. Inzwischen haben außerdem fast alle Systeme einen hohen Qualitätsstandard erreicht. Während es bis vor wenigen Jahren ausreichend war, die Composite anhand ihres Füllkörpertyps zu charakterisieren (Lutz und Phillips 1983) bzw. die Art und Menge der Füllkörper als Einteilungsgrundlage zu wählen (Willems et al. 1992), muss spätestens seit der Einführung der Compomere und Ormocere auch das Monomersystem bei der Differenzierung berücksichtigt werden. Ausgehend von der von Lutz und Phillips (1983) vorgeschlagenen Einteilung anhand des Füllkörpertyps unterscheidet man Makrofüller, Mikrofüller und Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 47 48 Klinische Aspekte der Adhäsivtechnik mit plastischen Werkstoffen Hybridcomposite. Änderungen haben sich innerhalb der Gruppe der Hybridcomposite ergeben. Ursprünglich beinhaltete die Gruppe der Hybridcomposite Werkstoffe, die gemahlene Glasfüllkörper mit einer mittleren Füllkörpergröße im Mikrometerbereich sowie Siliziumdioxid-Mikrofüller mit Füllkörpergrößen im Nanometerbereich enthielten. Im Laufe der Zeit wurde die Mahltechnik der Glasfüllkörper verbessert, so dass es möglich wurde, feinere Glasfüllkörper herzustellen. Zur Differenzierung der Entwicklungsstufen wurden Begriffe wie Hybridcomposite (mittlere Partikelgröße < 10 µm), Feinpartikelhybridcomposite (mittlere Partikelgröße < 5 µm), Feinstpartikelhybridcomposite (mittlere Partikelgröße < 3 µm) und Submikrometerhybrid-Composite (mittlere Partikelgröße < 1 µm) gewählt. Die Größenzuordnung der Füllkörper in diese Gruppen wurde den jeweiligen technischen Möglichkeiten entsprechend vorgenommen, so dass es keine exakten Definitionen für die Unterteilungen gibt. Die in Klammer genannten Richtwerte dienen somit nur als Orientierungshilfe. Die Füllkörpergröße ist vor allem hinsichtlich der Oberflächentextur der Füllung von Bedeutung. Je kleiner die Füllkörper sind, umso besser kann die Füllung poliert werden. Sobald die Füllkörpergröße in der Größenordnung der Wellenlänge des Lichtes, also im Bereich von 400 – 700 nm, liegt, ist es möglich, das Material hochglänzend zu polieren. Bisher gibt es nur wenige Composite, die diese Bedingung erfüllen und gleichzeitig gute mechanische Eigenschaften aufweisen (z.B. Point 4/Kerr, EsthetX™/ Dentsply). Dies liegt daran, dass es immer schwieriger wird, eine für gute mechanische Eigenschaften erforderliche Füllkörpermenge in die Monomermatrix einzumischen, je kleiner die Füllkörper werden. Innerhalb der Gruppe der modernen Hybridcomposite gibt es hinsichtlich des Füllkörpersystems weitere Variationen der Zusammensetzung. Neben kompakten Gläsern werden auch poröse Füllkörper, Fasern und ionenfreisetzende Füllkörper verwendet. Poröse Gläser sollen die Rheologie des Materials positiv beeinflussen ohne den von großen Füllkörpern bekannten Nachteil des verstärkten Antagonistenverschleißes aufzuweisen. Die Eigenfestigkeit der porösen Füllkörper ist relativ gering, so dass sie abradiert werden, ohne einen nennenswerten Schaden am Gegenzahn hervorzurufen. Durch die geringere mechanische Festigkeit des porösen Füllkörpers neigt das Füllungsmaterial allerdings auch zu ermüdungsbedingten Randfrakturen, so dass dem Füllkörperanteil an porösen Gläsern Grenzen gesetzt sind. Die ionenfreisetzenden Füllkörper sind von den Glasionomerzementen bekannt und werden in Compomeren und als Weiterentwicklung z. B. auch in einem Composite (Ariston/Vivadent) eingesetzt. Sie setzen pH-abhängig Ionen frei, die eine Progression der Karies in einem evtl. vorhandenen Randspalt hemmen sollen. Bei Ariston wurde aus diesem Grund ursprünglich sogar auf eine adhäsive Verarbeitung mit einem Dentinadhäsiv verzichtet. Der eingesetzte Liner sollte nur die Dentinoberfläche versiegeln, ohne die Füllung selbst adhäsiv mit der Zahnhartsubstanz zu verankern. Die klinische Evidenz reicht bisher nicht für eine Bewertung dieses Konzeptes aus. Inzwischen wurde Ariston jedoch durch Ariston® AT (Vivadent) ersetzt, das klassisch adhäsiv verarbeitet wird (AT = Adhäsivtechnologie). Sphärische Füllkörper ermöglichen eine optimierte Packungsdichte der Füllkörper in der Matrix, was positiv hinsicht- Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 Klinische Aspekte der Adhäsivtechnik mit plastischen Werkstoffen Füllkörpersystem Quarz + SiO2 Kompakte Gläser + SiO2 Kompakte Gläser + SiO2 + sphärische, gesinterte Mischoxide Zirkondioxidfüllkörper Beispiele Pertac™ II/3M ESPE Spektrum™ TPH/Dentsply, Charisma®/ Kulzer etc. Tetric® Ceram/Vivadent Filtek™ P60/3M ESPE, Z100™/3M ESPE, Filtek™ Z250/3M ESPE Poröse Gläser + kompakte Gläser + SiO2 Solitaire®/Kulzer Fasern + kompakte Gläser + SiO2 Alert/Jeneric Pentron Ionenfreisetzende Füllkörper + kompakte Ariston®/Vivadent Gläser + SiO2 Tabelle 2: Einteilung von Hybridcompositen nach dem Füllkörpersystem. lich der Polymerisationsschrumpfung und mechanischer Eigenschaften ist. Der Füllungsverschleiß erhöht sich jedoch geringfügig, da der Verbund der kugelförmigen Füllkörper in der Matrix nicht durch mechanische Verzahnung unterstützt wird und die Füllkörper somit überwiegend chemisch über die Silanbeschichtung fixiert sind. (Tabelle 2) In der von Willems et al. (1992) vorgeschlagenen Einteilung der Composite wird auch der Füllgrad berücksichtigt. Diese Einteilung gewinnt an Bedeutung seit es Composite gibt, die fließfähig oder stopfbar sind. Durch geringe Variationen der Füllkörpermenge oder -größe kann die Viskosität eines Composites stark beeinflusst werden. Die niedrigviskosen, fließfähigen Composite wurden ursprünglich für den Zahnhalsbereich konzipiert. Sie weisen ein geringeres Elastizitätsmodul auf. Dies ist bei Klasse-V-Kavitäten dann vorteilhaft, wenn sich die Zähne durch okklusale Belastungen deformieren. Durch elastische Kompensation dieser Bewegungen innerhalb des Materials soll die Bildung von Randspalten oder Absplitterungen des Materials im Randbereich reduziert sein. Neben der Indikation in Klasse-V-Kavitäten eignen sich niedrigviskose Composite auch für minimal-invasive Kavitäten, da sie eine sehr gute Benetzung des Dentins ermöglichen. Dieser guten Benetzung der Zahnoberfläche ist es zuzuschreiben, dass fließfähige Composite auch als Zwischenschicht zwischen Dentinadhäsiven und Compositefüllungen empfohlen werden. Vor allem bei Compositedeckfüllungen, deren Benetzungsfähigkeit aufgrund des hohen Füllgrades reduziert ist (z. B. Alert/Jeneric Pentron), ist diese Verbindungsschicht empfehlenswert. Aufgrund des geringeren Elastizitätsmoduls schreibt man dieser Schicht aus fließfähigen Compositen auch eine sogenannte „stress breaker“-Funktion zu, d. h. durch diese Schicht sollen Polymerisationsspannungen des Füllungscomposites elastisch ausgeglichen werden. Unter biomechanischen Gesichtspunkten bedeutet diese elastische Schicht jedoch eine erhöhte Deformation der Füllung unter Last. Welche langfristigen Konsequenzen dies für den Verbund zum Zahn bzw. die Materialermüdung hat, kann zum gegenwärtigen Zeitpunkt noch nicht beurteilt werden. Die Entwicklung der hochgefüllten und somit hochviskosen Composite sollte zum einen eine bessere Verschleißresistenz bewirken und zum anderen die Ge- Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 49 50 Klinische Aspekte der Adhäsivtechnik mit plastischen Werkstoffen staltung des Approximalkontaktes erleichtern helfen. Durch den höheren Füllgrad ergibt sich eine etwas reduzierte Polymerisationsschrumpfung, so dass bei gleicher Nettoschrumpfung größere Inkremente verwendet werden könnten. Als Inkrementdicke wird eine Zahl von 5 mm genannt (Alert/Jeneric Pentron, SureFil™/Dentsply). Die Gestaltung des Approximalkontaktes ist bei den hochviskosen Compositen ebenso wie bei klassischen Hybridcompositen primär eine Frage der Matrizentechnik (s. u.), da die Viskosität der Composite das elastische Rückstellvermögen einer nicht exakt adaptierten Matrize nicht kompensieren kann. Der Anspruch einer höheren Verschleißresistenz konnte nicht bestätigt werden (Manhart et al. 2000). Als Vorteil der hochviskosen Composite bleibt allenfalls die Option, größere Schichtdicken zu applizieren („bulk fill“-Technik). Trotz der Möglichkeit, dickere Inkremente zu verwenden, sind jedoch aufgrund der Kontraktionsspannung weiterhin kleinere Inkremente empfehlenswert. Das Material 3M™ ESPE™ Filtek™ P60 wurde ebenfalls für den Seitenzahnbereich optimiert. Im Gegensatz zu der „bulk fill“-Technik favorisiert der Hersteller 3M ESPE die inkrementelle Verarbeitungstechnik mit Schichten, die maximal 2,5 mm Dicke aufweisen. Zur Polymerisation dieser Inkremente sind nur 20 Sek. Belichtungszeit mit Halogenlicht erforderlich, so dass durch die reduzierte Belichtungszeit trotz der Inkrementtechnik eine rasche Verarbeitung sichergestellt ist. Die Entwicklung neuer Matrixmonomere (Ferracane 1999) erfordert, bei zukünftigen Einteilungen die Monomermatrix als Gliederungsgrundlage zu berücksichtigen. In Tabelle 3 ist eine derzeit gültige Arbeitsgrundlage zusam- mengestellt. Die Einteilung orientiert sich an den funktionellen Gruppen, die im wesentlichen an der Polymerisation beteiligt sind. Die Besonderheiten der Matrix haben z. T. erheblichen Einfluss auf die Eigenschaften der Composite, die mit den jeweiligen Matrizes hergestellt werden. In Tabelle 3 sind einige wesentliche Unterschiede zusammengefasst. Die Bewertung der Hydrophilie beruht auf der Wasseraufnahme. Es soll jedoch betont werden, dass die Wasseraufnahme nicht nur durch die Matrix beeinflusst wird, sondern auch durch die Füllkörper sowie die Oberflächenbehandlung der Füllkörper. Innerhalb einer Gruppe können außerdem große Schwankungsbreiten beobachtet werden. So ist beispielsweise die Matrix von 3M™ ESPE™ Pertac™ II innerhalb der Gruppe der reinen Methacrylate als verhältnismäßig hydrophob zu betrachten. Die Einteilung der klassischen Ormocere in die Gruppe der reinen Methacrylate ist mit der Polymerisation der C-CDoppelbindungen zu begründen. Die eigenständige Kategorie der klassischen Ormocere innerhalb der reinen Methacrylate ist darauf zurückzuführen, dass die Ormocermoleküle eine anorganische Kerngruppe mit einer Si-O-Si-Kette aufweisen. Sie werden daher auch als anorganisch-organische-Copolymere bezeichnet und auch die Namensgebung „Ormocer“ (organically modified ceramics) ist auf diese Zusammensetzung zurückzuführen. Die säuremodifizierten Methacrylate härten zwar überwiegend durch die Polymerisation der C-C-Doppelbindung aus, die Carboxylatgruppe ermöglicht jedoch auch Ionenbindungen zwischen den Carboxylatgruppen und den säurelöslichen Füllkörpern der Compomere. Die Carboxylatgruppe dürfte außerdem dafür verantwortlich sein, Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 Klinische Aspekte der Adhäsivtechnik mit plastischen Werkstoffen 51 Matrixeinteilung nach funktioneller Gruppe Chemisches System Eigenschaften der Composites mit diesen Matrizes Beispiele reine Methacrylate klassische Dentalmatrix Polarität der Matrix Tetric® Ceram/Vivadent, (z.B. Bis-GMA, UDMA, je nach Charisma®/Kulzer, TEGDMA) Zusammensetzung Filtek™ P60/3M ESPE, Z100™ MP/3M ESPE, variierend Filtek™ Z250/3M ESPE TPH-Spektrum™/Dentsply klassische Ormocere, Hohe Festigkeit Pertac™ II/3M ESPE etc. Hydrophob Definite®/Degussa Unterschied zu den klassischen Monomeren Geringe im nichtreaktiven Teil Monomerauslösung säuremodifizierte im Vergleich zur Hydrophiler als Dyract® AP/Dentsply, Methacrylate klassischenDental- reine Methacrylat- Compoglass® F/Vivadent, matrix hydrophilere matrix Hytac™/3M ESPE Monomerbestandteile, z. B. durch Ringöffnende Epoxide polare Seitengruppen geringere Festigkeit (z. B. COOH = als reine Compomere) Methacrylatmatrix Ormocere mit Geringe Carboxylfunktionen Monomerauslösung Oxirane Schrumpfarm, (derzeit noch nicht hohe Festigkeit kommerziell verfügbar) Schrumpfarm, (derzeit noch nicht hohe Festigkeit kommerziell verfügbar) Silorane (Siloxane mit Oxiran-Funktion) Admira®/Voco hydrophob Tabelle 3: Einteilung von Compositen auf der Grundlage der für die Aushärtereaktion wesentlichen funktionellen Gruppe. dass die Fluoridfreisetzung der Compomere deutlich höher als die der reinen Methacrylatcomposite ist. Admira (Voco) wiederum stellt eine Variante der Ormocere dar, bei der die Matrix durch Carboxylgruppen im organischen Anteil modifiziert wurde. Admira nimmt somit die Rolle des „Compomers unter den Ormoceren“ ein. Obwohl der systematische Aufbau (Matrix plus silanisierte Füllkörper) im Grunde dem der Composite entspricht, handelt es sich bei den Siloranen (anders als bei Ormoceren) mit den ringöffnen- den Epoxiden um einen völlig neuen chemischen Ansatz in der Matrix-Chemie. Es macht daher Sinn, diese Materialien als eine neue, gesonderte Materialklasse einzustufen, zumal zu erwarten ist, dass Bestandteile der klassischen Composite-Systeme, wie zum Beispiel Primer und Adhäsive, nicht mit diesen Materialien kombiniert werden können. Es ist sinnvoll, die hier vorgeschlagene Gliederung auf der Grundlage einer chemisch korrekten Systematik zu erweitern, da in Kürze eine Fülle neuer Com- Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 52 Klinische Aspekte der Adhäsivtechnik mit plastischen Werkstoffen posite mit neuen Matrixsystemen zu erwarten sein wird (Ferracane 1999). Für die Materialauswahl sind in der täglichen Praxis neben der Produktsystematik die Verarbeitungseigenschaften (zum Beispiel Polierbarkeit und Konsistenz), die Farbe sowie die Kombinierbarkeit mit dem jeweils bevorzugten Dentinadhäsiv wesentliche Entscheidungskriterien, so dass die persönliche Präferenz des Zahnarztes zusätzlich zu den hier aufgeführten Faktoren eine wesentliche Rolle spielen dürfte. Moderne Hybridcomposite können dabei im Prinzip als „AllroundMaterialien“ eingestuft und sowohl im Front- als auch im Seitenzahnbereich eingesetzt werden. Dennoch bevorzugen einige Behandler bei Restaurationen im sichtbaren Bereich Mikrofüller-Materialien. 3.4 Farbauswahl Hinsichtlich der Farbauswahl gilt es eine Reihe allgemeiner und spezifischer Kriterien (Tabelle 4) zu beachten. Die Farbwirkung natürlicher Zähne kommt dadurch zustande, dass sich die Farbwirkung von Schmelz und Dentin ergänzen. Schmelz weist ein hohes Maß an Transparenz auf. Durch diese Transparenz schimmert der darunter liegende Dentinfarbton durch. Durch unterschiedlich dicke Schmelzschichten kommt es zu einer geringen Variation der Zahnwahrnehmung, die als plastisch empfunden wird. Composite werden zwar in verschiedenen Farben angeboten, jede Farbe ist jedoch in sich homogen gefärbt. Allgemeine Kriterien • Farbringe sollten aus dem gleichen Material wie die Restauration sein • Bei gehobenen Ansprüchen: individuelle Farbbestimmung mit ausgehärteten Compositemustern • Farbauswahl vor Kofferdam-Applikation • Standardisierte Beleuchtung wählen (z. B. Tageslichtleuchtstofflampen) • Bei allen Farbbestimmungen einen konstanten Abstand zwischen Auge und Objekt einhalten • Kurze Betrachtungszeiten, um Adaptationseffekte des Sehorganes zu vermeiden • Beteiligung des Patienten nach einer Vorauswahl durch den Behandler • Dokumentation der Farbe in der Patientenakte Individuelle Kriterien • Entscheidung pro / contra mehrfarbige Schichttechnik • Entscheidung pro / contra Malfarben • Besprechen von Charakterisierungen wie z. B. Andeuten von Fissurenverfärbung, Schmelzflecken etc. • Klären, ob Texturmerkmale berücksichtigt werden sollten Tabelle 4: Allgemeine und spezifische Kriterien bei der Farbauswahl im Seitenzahnbereich. Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 Klinische Aspekte der Adhäsivtechnik mit plastischen Werkstoffen Verwendet man zur Restauration einer Kavität nur eine Zahnfarbe, kann es sein, dass diese homogene Färbung trotz guter Übereinstimmung zwischen Compositeund Zahnfarbton die Füllung deutlich vom Zahn abhebt. Moderne Compositewerkstoffe zeichnen sich zwar durch eine gute Farbanpassung an die Zahnhartsubstanz aus (sog. Chamäleoneffekt), für gehobene ästhetische Ansprüche empfiehlt es sich jedoch bei Compositefüllungen auch im Seitenzahnbereich auf eine mehrfarbige Schichttechnik zurückzugreifen. Die Farbauswahl sollte unter möglichst standardisierten Bedingungen erfolgen, um so die Reproduzierbarkeit und Vorhersagbarkeit zu erhöhen. Standardisiert werden kann beispielsweise die Lichtquelle, der Beobachtungsabstand, die Beobachtungsdauer sowie die Art des Farbvergleichsmusters. Von modernen Compositesystemen kann man erwarten, dass die Farbvergleichsmuster („Farbring“) aus dem selben Material wie die Restauration selbst hergestellt sind. Trotz aufwendiger Qualitätskontrollen variiert die Farbzusammensetzung eines Composites zwischen verschiedenen Herstellungschargen in einem geringen Umfang. Um dieser Variation Rechnung zu tragen, kann man bei besonders hohen Ansprüchen an die farbliche Übereinstimmung mit dem Zahn auf eine individuelle Farbbestimmung mit Compositeproben zurückgreifen, die auf den Zahn direkt appliziert werden, ohne dass die Zahnhartsubstanz schon adhäsiv vorbehandelt ist. Wichtig ist, die Compositeproben auszuhärten. Die Polymerisation der meisten Composite wird über ein Campherchinon-Initiatorsystem gestartet. Campherchinon ist intensiv gelb gefärbt. Durch die Belichtung mit der Polymerisationslampe verschwindet diese Gelbfärbung und das ausgehärtete Composite erscheint geringfügig heller als die ungehärtete Compositepaste. Die Zahnfarbe ändert sich mit dem Feuchtigkeitsgehalt des Zahnes. Durch Kofferdam trocknet der Zahn geringfügig aus. Die Farbauswahl sollte daher vor der Applikation von Kofferdam erfolgen. Nach einer orientierenden Farbauswahl durch den Zahnarzt sollte die Farbwahl mit dem Patienten besprochen werden. Um dem Patienten die Auswahl zu erleichtern, sollte man auf das Angebot von zu vielen Alternativen verzichten. Während die möglichst perfekte Imitation der Natur bis hin zur Simulation verfärbter Fissuren, Schmelzflecken, Schmelzsprünge etc. von vielen Kollegen als höchstes Ziel ästhetischer Restaurationen empfunden wird, bevorzugen Patienten meist sehr helle Restaurationen. Bevor man daher an die Simulation natürlich wirkender Imperfektionen denkt, sollte dies mit dem Patienten besprochen werden. 3.5 Trockenlegung Die Isolation des Arbeitsfeldes gegen Feuchtigkeit kann vor oder nach der Präparation erfolgen. Zur Isolation wird im Zusammenhang mit Compositefüllungen neben Hilfsmitteln wie beispielsweise Watterollen, Speichelzieher und Sauger in der Regel die Applikation von Kofferdam empfohlen. Obwohl Kofferdam in der Adhäsivtechnik als ein wesentliches Element der Arbeitserleichterung und Qualitätssicherung gilt, wird Kofferdam in der täglichen Praxis häufig abgelehnt. Mit der Entwicklung der Compomere wurde die Diskussion um Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 53 54 Klinische Aspekte der Adhäsivtechnik mit plastischen Werkstoffen • Schutz des Patienten vor Aspiration oder Verschlucken von kleinen Fremdkörpern • Trockenes und übersichtliches Arbeitsfeld • Schutz der Weichgewebe • Infektionsprophylaxe für Patient und Zahnarzt • Möglichkeit, das Arbeitsfeld zu desinfizieren Tabelle 5: Hauptargumente für die Anwendung von Kofferdam. Kofferdam neu belebt, da die Hersteller der Compomere auf die Forderung nach Kofferdam während der Verarbeitung des Materials verzichtet hatten. Während zu Beginn der Compositeentwicklung bereits der Einfluss der Feuchtigkeit der Atemluft auf die Haftung eine negative Rolle gespielt haben mag, trifft dies für die modernen hydrophilen Dentinadhäsivsysteme bei weitem nicht mehr in diesem Umfang zu. Ähnlich wie bei den Compomeren könnte man somit auch für die Composite bei Einsatz hydrophiler Dentinadhäsive auf Kofferdam verzichten, falls man ausschließlich den Aspekt „Feuchtigkeitskontrolle“ betrachtet. Die Verarbeitung der Composite wird jedoch wesentlich erleichtert, wenn das Arbeitsfeld über einen längeren Zeitraum problemlos trocken ist. Durch Kofferdam wird außerdem die Kontamination der adhäsiv vorbereiteten Zahnoberfläche mit Blut oder Speichel effektiv verhindert. Dies ist wichtig, da die in Blut und Speichel enthaltenen Proteine auf der Zahnoberfläche haften und einen Verbund zum Dentinadhäsiv bzw. Composite verhindern würden. Sobald eine Kontamination mit Blut und Speichel erfolgt, ist es nicht ausreichend, die Kavität nur abzusprayen und zu trocknen, sondern es müssen alle Arbeitsschritte wiederholt werden, mit denen die Zahnoberfläche bereits für die Compositefüllung vorbereitet war. Durch eine systematische Arbeitstechnik kann die Applikation von Kofferdam in 2 bis 3 Min. erfolgen, so dass zusätzlich zu einem ergo- nomischen Vorteil auch ein zeitökonomisch positiver Aspekt durch die Anwendung von Kofferdam zu verzeichnen ist (Kunzelmann 2000). Einige Argumente für die Anwendung von Kofferdam sind in Tabelle 5 aufgeführt. 3.6 Kavitätendesign Adhäsiv verarbeitete Compositewerkstoffe ermöglichen es, Kavitäten ganz ohne mechanische Retention zu präparieren. Man spricht daher häufig von „minimalinvasiver“, „bedarfs-“, oder „schadensgerechter“ bzw. „defektorientierter“ Präparation. Bei sogenannten Erstversorgungen kariöser Läsionen orientiert sich die Kavitätengeometrie am Ausmaß der Karies, d. h. man präpariert einen Zugang zum Zentrum der Läsion und entfernt unter weitgehender Schonung des intakten Dentins das infizierte, erweichte Dentin. Die Zugangsöffnung wird nur soweit eröffnet, dass alle Bereiche der Kavität hinsichtlich der korrekten Exkavation beurteilt werden können. Bei makroretentiv verankerten Restaurationen, z. B. Amalgamfüllungen oder Gussfüllungen, müssen dagegen auch Schmelzanteile der Kavität entfernt werden, die nach dem Exkavieren nicht von einer ausreichenden Dentinschicht unterstützt waren. Diese Maßnahme soll Schmelzfrakturen im Bereich des nicht dentinunterstützten Schmelzes verhindern helfen. Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 Klinische Aspekte der Adhäsivtechnik mit plastischen Werkstoffen Die mikromechanische Verankerung von Compositefüllungen ermöglicht nicht nur die Verankerung des Restaurationsmaterials am Zahn, sondern auch nicht dentinunterstützte Schmelzanteile zu stabilisieren (Holan et al. 1997). Sollten somit nach dem Exkavieren Schmelzüberhänge vorliegen, können diese erhalten werden. Bei Füllungsmaterialien, die plastisch in die Kavität eingebracht werden und dort aushärten, muss die Morphologie weitgehend frei gestaltet werden. Es stellt somit eine deutliche Erleichterung beispielsweise bei der okklusalen Gestaltung dar, diese Schmelzüberhänge erhalten zu können. Darüber hinaus ist Schmelz hinsichtlich seiner Oberflächentextur und Verschleißeigenschaften einer Compositeoberfläche in der Regel vorzuziehen. Im Frontzahnbereich werden die Kavitätenränder zirkulär angeschrägt (bevel), um einen besseren Randschluss zu erzielen. Ziel der Anschrägung ist es, die Schmelzprismen so anzuschneiden, dass ein hoher Anteil an Schmelzprismen möglichst senkrecht zur Längsachse der Prismen getroffen wird. Der Hintergrund dieser Überlegung ist die geringere Zugfestigkeit des Zahnschmelzes quer zur Längsachse der Schmelzprismen. Verzichtet man auf die Anschrägung und sind die Schmelzprismen weitgehend parallel zur Längsachse der Schmelzprismen angeschnitten, kann es durch die Polymerisationsschrumpfung zu Rissen im Schmelz kommen, die parallel zum Kavitätenrand verlaufen. Im Seitenzahnbereich ändert sich der Verlauf der Schmelzprismen je nach Lage der Kavitätenränder und Orientierung der Kavitätenwand. Bei okklusalen Kavitätenanteilen mit geringer bukko-lingualer Ausdehnung werden die Schmelzprismen bei vertikaler Kavitätenwand schräg angeschnitten, so dass keine zusätzlich Anschrägung erforderlich ist (Hugo et al. 1992). Okklusale Kavitätenanteile, die in bukko-lingualer Richtung mehr als 50% des Höckerspitzenabstandes extendiert sind, oder gering extendierte Kavitätenanteile mit unterminierender Präparation (konvergierende Kavitätenwände), sollten jedoch geringfügig (= ca. 0.5 mm) angeschrägt werden, um günstige Voraussetzungen für die Schmelz-Ätz-Technik zu erzielen. Diese geringe Anschrägung wird häufig auch mit der Formulierung, die „Präparationskante zu brechen“ umschrieben (Krejci et al. 1991). Approximal ist der Prismenverlauf im zervikalen Anteil einer schmelzbegrenzten Kavität überwiegend parallel zur Präparation (Crawford et al. 1987). In diesem Fall wäre somit eine Anschrägung vorteilhaft. Obwohl eine Anschrägung approximal zu einer besseren Randqualität führen würde (Hinoura et al. 1988, Hugo et al. 1992, Stassinakis et al. 1998, Opdam et al. 1998, Hilton und Ferracane 1999), findet sich in der Literatur häufig die Präparationsempfehlung, einen möglichst stumpfen Übergangswinkel (butt joint) von der Kavität zur Zahnoberfläche anzustreben (Leinfelder 1991, Jordan und Suzuki 1991). Hauptargumente für diese Empfehlungen sind die Gefahr der Nachbarzahnverletzung während der Anschrägung sowie die Problematik, dass die Feuchtigkeitskontrolle durch die Anschrägung erschwert werden könnte, da die Präparationsgrenzen weiter nach zervikal verlagert wird. Die Entwicklung von oszillierenden Präparierinstrumenten, die auf der Rückseite nicht diamantiert sind (EVAKopf/KaVo und Bevel- bzw. Cavishape- Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 55 56 Klinische Aspekte der Adhäsivtechnik mit plastischen Werkstoffen Feilen/Intensiv, Air-Scaler/KaVo und Sonic-Sys-Mini-Instrumente/KaVo), stellt eine wesentliche Bereicherung des Präparationsinstrumentariums dar. Mit diesen Instrumenten ist es problemlos möglich, approximal definierte Anschrägungen zu Präparieren, ohne den Nachbarzahn zu schädigen. Für schmelzbegrenzte Kavitäten existiert somit neben der wissenschaftlichen Grundlage auch die technische Voraussetzung, eine approximale Anschrägung zu empfehlen. Trotz einer enormen Verbesserung der Dentinhaftung mit modernen Dentinadhäsiven wird auch heute noch empfohlen, wenn möglich eine zirkuläre Schmelzanschrägung bei KlasseII-Kavitäten anzustreben. In der täglichen Praxis stellt sich vor allem bei Sekundärversorgungen zum Ersatz einer bereits vorhandenen Füllung das Problem, dass häufig eine zervikale Dentinbegrenzung vorliegt. Über die Randgestaltung im Dentin existiert jedoch weit weniger Literatur als zur Randgestaltung im Schmelz. Die Ergebnisse dieser Untersuchungen sind uneinheitlich, so dass eine abschließende Bewertung derzeit nicht möglich ist (Owens et al. 1998, Reich und Völkl 1989). 3.7 Pulpaschutz Zum Schutz der Pulpa wurde bei nichtadhäsiv verarbeiteten Füllungen die Abdeckung des Dentins mit einer Unterfüllung als unabdingbare Voraussetzung betrachtet. Diese Forderung galt lange Zeit auch für die Anwendung von Compositefüllungen. Heute wird jedoch alternativ zur klassischen Unterfüllung das Konzept des „Total Bonding“ diskutiert, d. h. man verzichtet unter Verwendung eines modernen Dentinadhäsives ganz auf eine klassische Zementunterfüllung. Als Argument für eine Unterfüllung wurde häufig angeführt, dass Phosphorsäurekonditionierung des Dentins bzw. saure Bestandteile der Dentinprimer zu Pulpairritationen führen würden. Inzwischen konnte jedoch nachgewiesen werden, dass nicht Säureschäden, sondern die Kontamination mit Mikroorganismen als Hauptursache für diese Irritationen zu betrachten sind (Watts 1979, Bergenholtz et al. 1982, Brännström 1984, Watts und Paterson 1987). Nach heutigem Kenntnisstand geht man davon aus, dass weder Phosphorsäure (z. B. bei der „Total-Etch“-Technik) noch saure Dentinadhäsivbestandteile ein nennenswertes Risiko für die Pulpa darstellen, solange ein bakteriendichter Verschluss der Kavität gewährleistet ist. Als Konsequenz hieraus kann man auf eine Unterfüllung verzichten, wenn die gesamte Dentinoberfläche mit einem Dentinadhäsiv „versiegelt“ ist. Lediglich bei pulpanahen Kavitätenabschnitten sollte auch heute zum Schutz der Pulpa eine konventionelle Unterfüllung, möglichst in Kombination mit einem Calciumhydroxidpräparat, verwendet werden (Klaiber 1998). Für diese Empfehlung spricht die Überlegung, dass der Toxizitätsgrad bzw. ein potentielles Allergierisiko jedes Materials für die Pulpa zunimmt, wenn die Restdentinschicht abnimmt. Da pulpanah der relative Flächenanteil der Dentinkanälchen zunimmt und nach aktueller Vorstellung die Haftung überwiegend auf die Hybridschicht im Bereich des intertubulären Dentins zurückzuführen ist, kann man davon ausgehen, dass es durch eine pulpanahe Unterfüllung zu keinem wesentlichen Retentionsverlust für die Compositefüllung kommt. Dietrich et al. (1999) fanden keinen Unterschied hin- Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 Klinische Aspekte der Adhäsivtechnik mit plastischen Werkstoffen sichtlich der Randqualität bei „TotalBond“-Technik und Anwendung einer Unterfüllung. Aus diesem Grund stellt die punktuelle Abdeckung pulpanaher Dentinanteile mit einem Calciumhydroxidpräparat und einer darüber applizierten Unterfüllung eine seit Jahrzehnten klinisch bewährte Maßnahme zur Vitalerhaltung der Pulpa dar, obwohl es vor allem im Zusammenhang mit direkter Überkappung der eröffneten Pulpa mit Dentinadhäsiven auch diesbezüglich eine aktuelle, noch nicht abgeschlossene Diskussion gibt (Bergenholtz 2000, de Souza Costa et al. 2000, Cox 1999, Liebenberg 1999). Eine Unterfüllung, die sich farblich vom Dentin unterscheidet, erleichtert es jedoch, die Compositefüllung zu entfernen, falls dies später erforderlich sein sollte. 3.8 Matrizentechnik Eine der größten Herausforderungen bei der Verarbeitung von Compositefüllungen ist die Gestaltung einer konvexen Approximalfläche mit einem ausreichend strammen Approximalkontakt, da es mit Compositen im Gegensatz zu Amalgam nicht möglich ist, die Matrize an den Nachbarzahn zu drücken. Dies gilt auch für die sogenannten „stopfbaren“, also hochviskosen Composite. Tabelle 6 gibt eine Übersicht über gängige Matrizensysteme. Man unterscheidet Metallmatrizen von Kunststoffmatrizen, die in der Regel aus Polyester sind, konturierte von nicht konturierten Matrizen sowie zirkuläre Matrizen von Teilmatrizen. Aufgrund der lichtinitiierten Polymerisation von Compositen wurde lange Zeit postuliert, dass Composite nur mit trans- parenten Matrizen verarbeitet werden könnten, da nur so eine ausreichende sowie in Kombination mit sog. Lichtkeilen zielgerichtete Polymerisation sichergestellt sei. Neuere Untersuchungen zeigen jedoch, dass auch mit Metallmatrizen zervikal randdichte Füllungen gelegt werden können (Dietrich et al. 2000). Aufgrund der möglichen Kaltverformung („Bombieren“) der Metallmatrizen kann der Approximalkontakt mit diesen Matrizen einfacher erzielt werden. Metallmatrizen weisen vor allem bei Kavitäten, deren Extensionen in bukko-lingualer Richtung weit geöffnet sind, Vorteile auf. In diesen Fällen folgen Transparentmatrizen in der Regel dem Zug des Matrizenhalters, wodurch eine weitgehend geradlinige Verbindung zwischen den vertikalen bukkalen und lingualen Kavitätenrändern meist den Kontakt zum Nachbarzahn erschwert. Eine Verbesserung dieser Situation ermöglichen konturierte Matrizen, d. h. Matrizen, bei denen eine konvexe Auswölbung eine anatomisch besser gestaltete Approximalflächenform ermöglicht (z. B. 3M™ ESPE™ Teilmatrizensystem, Palodent/Darway, Transparent Sectional Matrizen/Hawe Neos). Neben der einfacheren Kontaktpunktgestaltung ermöglichen diese Matrizen eine bessere Randleistenform der Restauration. Vor allem bei Zähnen, die sich nach zervikal deutlich verjüngen, ergibt sich bei planen Matrizen eine nach oben trichterförmig offene Form. Dies hat zur Folge, dass der Approximalkontakt meist weit nach koronal hin verschoben ist. Hierdurch ist es nach der Polymerisation schwieriger, die Randleisten zu überarbeiten ohne den Nachbarzahn zu verletzen. Bei konturierten Matrizen ergibt sich die Form der Randleiste bereits beim Legen der Füllung. Schon beim Platzieren der Matrize sollte man jedoch auf die vertikale Posi- Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 57 58 Klinische Aspekte der Adhäsivtechnik mit plastischen Werkstoffen Matrizensystem Hersteller TeilmatrizenSystem Garrison Dental Solutions / 3M ESPE Palodent Darway Inc. Contact Matrix Danville Materials Matrizen bombiert Hawe Neos Dental Transparent Sec- Hawe Neos Dental tional Matrizen Prämoler- und Hawe Neos Dental Molarbänder Transparent Microbands Dental Innovations konturiert Material Matrizentyp ja Dicke im Kontaktpunktbereich [µm] 30 Metall Teilmatrizen ja ja ja 30 30 - 40 35, 50 Metall Metall Metall ja 50 Kunststoff Teilmatrizen Teilmatrizen Matrizen wie Typ Tofflemire Teilmatrizen ja 75 Kunststoff Matrizen wie Typ Tofflemire nein 10 - 15 Metall Matrizen wie Typ Tofflemire Teilmatrizen Matrizen wie Typ Tofflemire Matrizen wie Typ Tofflemire Matrizen wie Typ Tofflemire Matrizen wie Typ Tofflemire Matrizenband Microstrips HO Bands Dental Innovations Young Dental nein nein 10 - 15 25 Metall Metall Matrizen Hawe Neos Dental nein 30, 38, 45 Metall Bimatrix Hawe Neos Dental nein 38 Vertrieb Hager & Werken Mylar DispensMylardent, A-Stip Vertrieb Hager & Werken Polyester-Striprolls, Hawe Neos Dental Hawe Stopstrip,Hawe Transparent Strips Universalstrips Frasako Ivory Matrizen Hahnenkratt Walser Matrizen Dr. Walser GmbH/ Vertrieb Henry Schein Transparent- Hawe Neos Dental matrizen nein 40 Metall und Kunststoff Metall nein 50 Kunststoff nein 50 Kunststoff Matrizenband, Matrizenstreifen nein nein nein 50 50 50 Kunststoff Metall Metall Matrizenstreifen Teilmatrizen Teilmatrizen nein 75 Kunststoff Matrizen wie Typ Tofflemire Matrix-Bänder Tabelle 6: Auswahl verschiedener Matrizensysteme für Klasse-II-Kavitäten mit ihren Klassifikationsmerkmalen. Die Tabelle ist nach konturierten und unkonturierten Matrizen, zunehmender Dicke und Material sortiert. Kunststoffmatrizen sind in der Regel aus Polyester. Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 Klinische Aspekte der Adhäsivtechnik mit plastischen Werkstoffen tion der Randleistenkontur der Matrize achten. Sollte die Matrize, gemessen an der Defektgröße, vertikal zu groß sein, dann darf die Matrize nur von zervikal zurecht geschnitten werden, um die Randleistenkontur nicht wegzuschneiden. Gelegentlich erschwert ein klassischer Matrizenhalter, beispielsweise vom Typ Toffle-mire, Holzkeile zur zervikalen Adaptation der Matrizen zu legen. Für diese Situationen stellen beispielsweise das Supermat™-Matrizensystem (Hawe Neos) oder auch das Lucifix™-System (Hawe Neos) Lösungsmöglichkeiten dar. Bei beiden Systemen ist kein konventioneller Matrizenhalter erforderlich. Unter den Matrizensystemen für Matrizenhalter vom Typ Tofflemire fallen die HO Band Matrizen (Young Dental) aufgrund ihrer geringen Dicke im Approximalkontaktbereich auf. Durch ein besonderes Herstellungsverfahren (micromachining), haben diese Matrizen außerhalb des Kontaktbereiches eine Dicke von 50 µm, im Kontaktbereich reduziert sich die Dicke auf 13 µm. Dies gewährleistet, dass die Matrizen auch durch nicht aufgelöste Kontaktpunkte (z. B. bei zweiflächiger Präparation mo oder od) geschoben werden können, ohne zu verbiegen. Andererseits trägt die Matrize im Kontaktbereich selbst kaum auf. Eine Alternative zu den Matrizen, die den gesamten Zahn umfassen, stellen die Teilmatrizen dar. Teilmatrizen wurden bereits im Zusammenhang mit Amalgamfüllungen verwendet. Da sie dem Stopfdruck beim Legen von Amalgamfüllungen jedoch keinen ausreichenden Widerstand boten, konnten sich diese Matri- zen für Amalgamfüllungen nicht durchsetzen (Ivory-Matrizen/Hahnenkratt, Walser-Matrizen/Dr. Walser GmbH). Der Fülldruck von Compositewerkstoffen ist jedoch in der Regel nicht so hoch. Im Zusammenhang mit Compositefüllungen gelten die Teilmatrizensysteme Palodent, Composi Tight sowie Contact Matrix als besonders vorteilhaft, da sie konvex konturiert und außerdem mit 30 µm Dicke deutlich dünner sind, als die für klassische Matrizenhalter konzipierten Matrizen. Die Applikation erfolgt mit Hilfe von Metallringen, die durch ihre Elastizität den Kontaktpunkt zusätzlich erweitern sollen. In Ergänzung zu den bereits genannten Microbands (Dental Innovations) gibt es auch Teilmatrizen, die Microstrips (Dental Innovations), bei denen der eigentliche Kontaktbereich ebenfalls mit einer Dicke von 13 µm gefräst wurde. Unabhängig davon welche Matrizensystem man verwendet, gilt es darauf zu achten, die Matrize mit Hilfe von Keilen nach zervikal abzudichten. Im Zusammenhang mit Transparentmatrizen wurden Transparentkeile empfohlen (Lutz 1986). Es wurde postuliert, dass die Transparentkeile zu einer „gerichteten“ Schrumpfung hin zur zervikalen Stufe der Extension beitragen würden. Neuere Untersuchungen weisen darauf hin, dass die positiven Ergebnisse der Lichtkeile möglicherweise auf die durch Absorption und Streuung verringerte zervikale Lichtintensität zurückzuführen sein könnten (Lösche 1999). Mit Holzkeilen kann die Matrize somit ebenfalls adaptiert werden, wobei sich der Holzkeil besser an die Zahnform anpasst. Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 59 60 Klinische Aspekte der Adhäsivtechnik mit plastischen Werkstoffen 3.9 Materialapplikation und Polymerisation Während der Polymerisation von Compositen verbinden sich die Monomere zu einem dreidimensionalen Netzwerk, das ein geringeres Volumen einnimmt als die Monomermoleküle selbst. Als Folge dieser Volumenreduktion treten Spannungen am Übergang des Composites zur Zahnhartsubstanz auf. Solange diese Spannungen geringer sind, als die Haftung des adhäsiv fixierten Composites zur Zahnhartsubstanz kommt es zur Deformation der Höcker und evtl. zu Mikrofrakturen im Schmelz. Sobald die Spannungen die Haftfestigkeit überschreiten, löst sich das Material von der Kavitätenwand und es kommt zur Randspaltbildung. Die Randspaltbildung ist unerwünscht, da es zur Randverfärbung oder sogar zur bakteriellen Invasion mit dem Risiko von Sekundärkaries und Pulpitis führen kann. Verschiedene Strategien können dazu beitragen, die Folgen der Polymerisationsschrumpfung gering zu halten. bildet, die zu einem Kettenwachstum führen. Solange die Ketten kurz sind und wenig dreidimensionale Verknüpfungsstellen aufweisen, können entstehende Spannungen durch Fließvorgänge innerhalb des Materials ausgeglichen werden. Dieser Ausgleich hängt vom Verhältnis der freien Oberfläche zur festen Oberfläche ab (C-Faktor, Feilzer et al. 1987), also der Oberfläche, die durch Kontakt zum Zahn oder vorausgegangenen Compositeinkrementen fixiert ist. Je größer die freie Oberfläche ist, um so einfacher erfolgt der Ausgleich der Spannungen. Sobald jedoch die Kettenlänge oder Netzwerkdichte einen kritischen Punkt, den sogenannten Gel-Punkt, überschreitet, findet kein Spannungsausgleich mehr statt, da das Material dann weitgehend starr ist. • Durch schichtweises Einbringen des Compositematerials in die Kavität soll durch die jeweils nachfolgende Schicht die Kontraktionsschrumpfung der vorausgegangenen Schicht kompensiert werden, so dass nur abschließend die Schrumpfung der letzten Schicht Einfluss auf den Verbund zum Zahn nimmt. • Durch eine Verzögerung des Gelpunktes kann der Zeitpunkt der Kraftübertragung auf das Interface FüllungZahn ebenfalls verzögert werden. Diese Verzögerung ist das Ziel der sogenannten Soft-Start-Polymerisation. Bei der Soft-Start-Polymerisation (step-curing, ramp-curing, z. B. Elipar™ TriLight und Elipar™ FreeLight / 3M ESPE) wird die Polymerisation mit einer geringen Lichtenergie gestartet, die dann innerhalb weniger Sekunden auf den üblichen Maximalwert erhöht wird, mit dem eine korrekte Polymerisation der Füllung erzielt werden kann. Durch die anfangs geringe Lichtintensität wird der Zeitraum bis zum Erreichen des Gelpunktes hinausgeschoben, so dass länger die Möglichkeit eines Spannungsausgleichs besteht. • Die Polymerisation wird in der Regel durch Licht initiiert. Durch die Polymerisationslampe werden Radikale ge- • Die Polymerisation mit Plasmalicht soll einen weiteren Ansatz zur Reduktion der Polymerisationsschrumpfung Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 Klinische Aspekte der Adhäsivtechnik mit plastischen Werkstoffen darstellen (Duret 1998). Die Plasmapolymerisationsgeräte unterscheiden sich von den konventionellen Halogenlichthärtgeräten neben der mit 1350 mW/cm2 fast doppelt so hohen Lichtintensität im Wesentlichen durch das Frequenzspektrum des emittierten Lichtes. Während Halogenlichtquellen ihre Energie am Lichtaustrittsfenster über einen weiten Frequenzbereich emittieren, zeichnen sich Plasmalichthärtegeräte durch ein schmales Emissionsspektrum aus, was auf die eingesetzten Filter zurückzuführen ist. Zur radikalischen Polymerisation der lichthärtenden Dentalcomposite werden in der Regel Initiatorsysteme verwendet, die Campherchinon für die Startreaktion einsetzen. Das Absorptionsmaximum von Campherchinon liegt bei 468 nm (Kullmann 1990). Nach Duret (1998) ermöglichen die im Vergleich zu Halogenlampen besser auf das Initiatorsystem abgestimmten Plasmalampen eine Reduktion der Belichtungszeit auf 3 Sek. Gleichzeitig soll die Polymerisation so rasch ablaufen, dass sich am Übergang zur Zahnhartsubstanz kaum Kontraktionskräfte entwickeln können. Laut Duret (1998) entstehen zwar auch bei der Plasmapolymerisation Spannungen im Composite, diese wirken sich jedoch nicht am Übergang zur Zahnhartsubstanz (= globale Spannungen), sondern nur als lokale Spannungen in winzigen Arealen innerhalb des Composites aus. Aus Untersuchungen zur Polymerisation mit Lasern weiß man, dass diese im Vergleich zu Halogenlampen vergleichbare oder sogar bessere mechanischen Eigenschaften bei kürzerer Belichtungsdauer erzielen können (Cobb et al. 1996, Meniga et al. 1997, Vargas et al. 1998). Im Gegensatz zu dem von Duret (1998) vorgeschlagenen Modell findet man allerdings bei Laserpolymerisation vermehrt Schmelzrandfrakturen bzw. Randspalten (Lösche et al. 1994, Puppala et al. 1996). • Kunzelmann (1999) konnte für das Apollo-95-E-Geräte nachweisen, dass die Plasmapolymerisation bei einer Belichtungsdauer von 3 Sek. zwar geringere Schrumpfungskräfte zur Folge hatte. Diese reduzierte Schrumpfung war jedoch auf eine unzureichende Polymerisation des Compositematerials zurückzuführen. Eine korrekte Aushärtung war erst ab etwas 10 Sek. Belichtung mit dem Plasmagerät zu verzeichnen. Dann war allerdings zwischen der Kontraktionsspannung der Plasmalampe und einer konventionellen Polymerisationslampe (40 Sek. Belichtungszeit) kein Unterschied mehr festzustellen. Die Softstart-Polymerisation dagegen wies geringere Kontraktionsspannungen auf. • Das enge Emissionsspektrum der Plasmageräte hat außerdem zur Folge, dass einige Dentinadhäsive und temporäre Füllungsmaterialien nur unzureichend gehärtet werden können. Vor der Anwendung einer Plasmalampe muss daher geprüft werden, ob das zu verwendende Composite ausreichend polymerisiert. In Kürze wird eine neue Generation von Polymerisationslampe verfügbar sein, z.B. Elipar™ FreeLight/3M ESPE, eLight/GC oder Luxomax/Greisen Produkt Service, bei denen blaue Leuchtdioden (LED) als Lichtquelle eingesetzt werden. Die Polymerisationslampen weisen eine Reihe von Vorzügen auf. Da sie aufgrund der hohen Energieausbeute (ca. 7%) mit Akkumulatoren betrieben werden können, sind diese Lampen ka- Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 61 62 Klinische Aspekte der Adhäsivtechnik mit plastischen Werkstoffen bellos und mit Ausnahme von eLight/GC relativ klein. Die geringe Wärmeentwicklung ermöglicht es, auf den Kühllüfter zu verzichten. Die Lampen sind somit wesentlich hygienischer, da sie geschlossen sind und durch den Lüfter außerdem keine Keime und Aerosolbestandteile im Raum verteilt werden. Als wesentlicher Vorteil gilt die über die Lebensdauer der Lampe unverändert konstante Lichtintensität. Auch hier müssen vor einer detaillierten Bewertung dieser Lampen noch wissenschaftliche Untersuchungen zur Anwendungssicherheit abgewartet werden. Eine weitere Möglichkeit, die Folgen der Polymerisationsschrumpfung zu beeinflussen, beruht auf der Hypothese, durch die Position der Lichtquelle sogenannte Schrumpfungsvektoren steuern zu können (Asmussen und Jorgensen 1972, Lutz et al. 1986). Nach dieser Modellvorstellung schrumpfen Composite zur Kavitätenwand hin, wenn die Lichtquelle das Material durch die Zahnhartsubstanz hindurch polymerisiert. Diese Hypothese wird nach neueren Untersuchungen jedoch angezweifelt (Versluis 1998). Möglicherweise lassen sich die positiven Effekte der Polymerisation durch die Zahnhartsubstanz auch durch eine Art Soft-Start-Polymerisation durch Absorption von Licht in der Zahnhartsubstanz erklären (Lösche 1999). Die Inkremente können nach aktueller Auffassung horizontal oder schräg plaziert werden. Die jeweilige Schichtdicke sollte immer eine vollständige Polymerisation gewährleisten. Die Schichtdicke von klassischen Hybridcompositen sollte daher nicht mehr als 2 mm betragen. Bei einzelnen Materialien ist es nach Angaben der Hersteller möglich, dickere Inkremente zu verarbeiten, z. B. 5 mm Schichtstärke bei SureFil®/Dentsply. Bei Inkrementtechniken mit schrägen Inkrementen oder der von Lutz et al. (1986) vorgeschlagenen Technik kann die okklusale Kauflächengestaltung durch bereits ausgehärtete Schichten erschwert werden. Dieses Problem lässt sich mit horizontalen Inkrementen eher vermeiden. 3.10 Ausarbeiten Das Ausarbeiten von Compositefüllungen beginnt bereits mit dem Modellieren der Kaufläche bzw. dem Adaptieren und Verkeilen der Matrize, damit sich das Ausarbeiten auf wenige Arbeitsschritte beschränkt. In Tabelle 7 ist eine Auswahl von Arbeitsmitteln zum Konturieren und Polieren zusammengestellt. Zur Konturierung der Kaufläche eignen sich besonders Diamanten mit einer mittleren Korngröße von ca. 25 µm und Hartmetallinstrumente. Die Oberflächenqualität, die mit Hartmetallinstrumenten erzielt werden kann, ist umso besser, je mehr Schneiden die Instrumente haben. Der nächste Schritt, das Finieren, kann bereits mit elastischen Polierern, häufig auch als „Gummipolierer“ bezeichnet, oder Abrasivscheiben erfolgen. Bei den elastischen Polierinstrumenten sollte man beachten, dass diese für Compositewerkstoffe optimiert sein sollten. Die Abrasivpartikel sind in eine Polymermatrix (sog. Bindung) eingebettet, deren Härte Einfluss auf die Abtragleistung und Oberflächentemperatur hat. Verwendet man elastische Polierer, die für Metalle optimiert wurden, kann die Compositematrix lokal überhitzt werden. Finieren der Compositeoberfläche mit elastischen Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 Klinische Aspekte der Adhäsivtechnik mit plastischen Werkstoffen Anwendung Typ • Beispiele Konturieren Hartmetallinstrumente • Composite Finishing System/Kerr • Esthetic Trimming Instruments/Brasseler (ET = konvexe Flächen, OS = okklusal) • Midwest Trimming and Finishing Burs/Dentsply Konturieren Diamantinstrumente • Composhape/Intensiv • MFS Diamantfinierer/Two Striper Politur Compositepolierer • Composite Polisher/Hawe Neos • Dia Gloss/Edenta • Diacomp II/Brasseler • Enhance™/Dentsply • Identoflex Diamond Polishers/Hawe Neos • Identoflex Composite-Polierer/Hawe Neos • OneGloss/Shofu • Politip-P/Vivadent Polierscheiben • EP Polishing System/Brasseler • Micro-Disc + Finier- und Polierdiscs/Hawe Neos • Moore-Flex Polishing System/Moore • Poliersystem 4323/Brasseler • Sof-Lex™ Poliersystem/3M ESPE • Super Snap Poliersystem/Shofu Polierbürstchen mit • Occlubrush™/Hawe Neos Abrasiv Polierstreifen • Compo-Strip/Two Striper • Diamond Strip/Hawe Neos • Schleif- und Polierstreifen/Roeko • Sof-Lex™ Finierstreifen/3M ESPE Feinpolitur Polierpasten • Enamelize/Cosmedent • Luster Paste Micro Polishing Paste/Kerr • MPS Diamant-Poliersystem/Two Striper • Prisma-Gloss/Dentsply Imprägnierte • Dia Finish E/Renfert Pastenträger • Super Snap™ Buff ® Disk/Shofu Tabelle 7: Instrumente zum Ausarbeiten von Compositefüllungen (Auswahl, Reihenfolge alphabetisch). Polierkörpern sollte immer unter Wasserkühlung erfolgen. Die Geometrie dieser Instrumente verhindert gelegentlich eine ausreichende Kühlwirkung mit den in das Winkelstück integrierten Spraydüsen. Für diesen Fall muss für zusätzliche Kühlung gesorgt werden (z. B. mit der Multifunktionsspritze). Die meisten elastischen Polierer tragen nur wenig Material von der Compositeoberfläche ab, sodass der Konturierschritt mit Diamant- oder Hartmetallinstrumenten sehr sorgfältig ohne große Rautiefen vorgenommen werden muss. Eine Ausnahme stellen die Enhance Polierer/DeTrey sowie die OneGloss-Polierer/Shofu dar. Diese beiden Systeme können auch tiefere Kratzer entfernen. Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 63 64 Klinische Aspekte der Adhäsivtechnik mit plastischen Werkstoffen Bei geringerem Anpressdruck kann man bereits eine mattglänzende Oberfläche erzielen. Der Unterschied zwischen beiden Systemen ist die Elastizität der Bindung sowie das Material des Schaftes. Beim Enhance Polierer ist die Elastizität der Bindung größer, sodass sich der Polierer der Oberfläche besser anpasst. Das Mandrell ist aus Kunststoff und kann nicht so exakt gefertigt werden wie Metall. Deshalb kann es vorkommen, dass das Mandrell nicht in das Winkelstück passt. Die Stahlträger des Shofu-Systems sind hier wesentlich exakter. Aufgrund der härteren Bindung verschleißen die Polierer nicht so rasch, passen sich aber andererseits der Oberfläche auch nicht so gut an wie das Enhance System. Direkt im Anschluss an die elastischen Polierer kann die Oberfläche mit Polierpasten geglättet werden. Die Qualität der Compositeoberfläche hängt neben der intrinsischen Rauigkeit der Composite (Füllkörpergröße, Füllkörpermenge) von der mittleren Partikelgröße, der Schleifkörpermenge, der Art des Schleifkörpers und auch von der Applikationsweise der Paste ab. Häufig werden Diamantpolierpasten mit elastischen Prophylaxekelchen appliziert. Bessere Ergebnisse erzielt man allerdings, wenn man Pastenträger verwendet, die wesentlich weicher sind und sich dadurch leicht über eine größere Kontaktfläche der Oberflächenform anpassen. Sehr gut eignen sich z. B. die Schaumstoffträger des Enhance-Poliersystems (auch für andere Pasten geeignet) sowie die Super Snap™ Buff ® Disk. Auch imprägnierte (DiaFinish E/Renfert) oder nicht imprägnierte Filzträger in Kombination mit Polierpasten ergeben einen besseren Glanz als elastische Polierer. Das Produkt Occlubrush entspricht im Prinzip einem elastischen Polierer. Das Abrasiv ist direkt in die Polierbürstenborsten integriert. Die Form des Bürstenfeldes ermöglicht es – unter Variation der Laufrichtung – selbst tiefe Fissuren auszuarbeiten. Die approximale Konturierung sollte sich auf geringe Überschüsse im vertikalen Anteil der Extension beschränken. Zervikal sollten durch das Verkeilen der Matrize keine Überschüsse entstanden sein. Die vertikalen Extensionsränder können mit Polierscheiben absteigender Körnung konturiert und auch poliert werden. Da sich die Scheibenträger hinsichtlich ihrer Steifigkeit unterscheiden, muss man die passende Scheibe nach individuellen Handhabungspräferenzen auswählen. Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 Klinische Aspekte der Adhäsivtechnik mit plastischen Werkstoffen 3.11 Klinisches Vorgehen Das klinische Beispiel (Abb. 1 – 18) zeigt die wesentlichen Arbeitsschritte beim Legen einer Seitenzahnfüllung. Abb. 1: Ausgangssituation: Die Compositefüllung am Zahn 36 od soll erneuert werden. Abb. 2: Die Kavität ist fertig präpariert und Kofferdam ist appliziert. Die Präparationsgrenzen sind zervikal sehr nahe an der Gingiva. Zur Retraktion der Gingiva wurde der Kofferdam mit Zahnseideligaturen zervikal fixiert. Die Schmelzränder sind finiert, approximal wurde der Schmelz im Bereich der lateralen Kavitätenwand angeschrägt. Abb. 3: Die pulpanahen Kavitätenanteile wurden mit einer wässrigen Calciumhydroxidsuspension abgedeckt. Abb. 4: Die Calciumhydroxidsuspension wurde mit Glasionomerzement abgedeckt. Distal von Zahn 36 wurde eine Palodent Teilmatrize adaptiert. Die Matrize ist zervikal mit einem Holzkeil abgedichtet. Abb. 5: Das Dentinadhäsiv 3M™ ESPE™ Prompt™ L-Pop™ wird ohne Phosphorsäureätzung mit dem Microbrush-Applikator aufgetragen. Während der Einwirkzeit wird das Dentinadhäsiv sanft einmassiert. Abb. 6: Es ist wichtig, darauf zu achten, dass die gesamte Kavität einen glänzenden Dentinadhäsivfilm aufweist. Nach Trocknung des Lösungsmittels mit dem Luftbläser, wird 10 Sekunden lichtgehärtet. Abb. 7: Der distale Anteil der Kavität wird mit dem ersten Inkrement gefüllt. Es handelt sich um einen opaken Dentinfarbton (Vita-Farbschüssel A3). Das Inkrement wird mit einem Heidemannspatel in die Kavität eingebracht und adaptiert. Durch leichte tupfende Bewegungen mit dem Instrument wird die Thixotrophie des Materials ausgenutzt, um eine bessere Adaption zum Dentin zu erzielen. Abb. 8: Zur Verbesserung des Approximalkontaktes kann die Matrize mit Hilfe eines speziellen Stopfinstrumentes (Helmut Zepf Medizintechnik GmbH) während der Polymerisation an den Nachbarzahn gedrückt werden. Abb. 9: Nach dem Härten kann man das Instrument entfernen. Zurück bleibt ein Steg aus Composite, der die Matrize während der weiteren Verarbeitung dauerhaft an den Nachbarzahn adaptiert. Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 65 66 Klinische Aspekte der Adhäsivtechnik mit plastischen Werkstoffen Abb. 10: Als zweites Inkrement wird bereits ein transparenter Schmelzfarbton verwendet. Mit dem zweiten Inkrement wird die distale Fläche der Kavität vollständig rekonstruiert. Es wird besonders darauf geachtet, bereits jetzt die Randleiste okklusal konvex zu gestalten. Der Vorteil dieser Schichttechnik besteht darin, dass nun die Matrize entfernt werden kann und somit die anschließende Modellation der Kaufläche nicht mehr behindert. Abb. 11: Mit der nächsten Compositeschicht wird der Kavitätenboden vollständig gefüllt. Mit dem Heidemannspatel wird die Zentralfissur angelegt. Die erleichtert zum einen die okklusale Gestaltung, da ausreichend Platz für die nächste Compositeschicht geschaffen wird, zum anderen wird das Inkrement geteilt und kann somit zur festen Zahnoberfläche hin schrumpfen, ohne allzu große Spannungen auf den Verbund zum Zahn zu übertragen. Abb. 12: Mit dem nächsten Inkrement wird die gesamte Okklusalfläche im plastischen Zustand modelliert und ausgehärtet. Für diese Schicht wird ein transparentes Schmelzcomposite (GE 2) verwendet. Abb. 13: Die approximalen Überschüsse werden mit Hilfe rotierender Scheiben (3M™ ESPE™ Sof-Lex™ Pop-on) ausgearbeitet, solange der Kofferdam noch in situ ist, so dass die Gingiva durch den Kofferdam vor Verletzungen geschützt ist. Abb. 14: Nach dem Abnehmen des Kofferdam sollte der Patient die Mundmuskulatur durch Ausspülen lockern, damit anschließend die Okklusion kontrolliert und korrigiert werden kann. Abb. 15: Die Compositefüllung wurde nach der Okklusionskorrektur mit einem Compositepolierer (Enhance/ DeTrey) geglättet. Die Politur erfolgt in der nächsten Sitzung. Abb. 18: Endergebnis: Nach dem Ausarbeiten wird die Zahnoberfläche noch fluoridiert. Abb. 16: Konvexe Füllungsanteile könnten mit einem Polierkelch effektiv geglättet werden. Abb. 17: Die Compositeoberfläche wird anschließend mit Polierpasten und einem weichen Pastenträger (Enhance™/DeTrey) poliert. Um alle Kauflächenabschnitte gleichmäßig zu polieren, sollte die Polierpaste mit rechts- und linksdrehendem Motor bearbeitet werden. Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 Klinische Aspekte der Adhäsivtechnik mit plastischen Werkstoffen 3.12 Lebensdauer und Verträglichkeit von Compositefüllungen Bei der Verarbeitung von Compositefüllungen müssen eine Reihe von Faktoren beachtet werden, die für den Erfolg einer Füllung entscheidend sein können. Aus diesem Grund sind Compositefüllungen aufwendiger, techniksensitiver und zeitintensiver als Amalgamfüllungen. Wird bei der Verarbeitung der Compositefüllungen diesen Besonderheiten Rechnung getragen, so kann man bei Compositefüllungen von einer Lebensdauer ausgehen, die in der gleichen Größenordnung wie die von Amalgamfüllungen liegt (DGZ / DGZMK 1999, Manhart und Hickel 2000). Eingeschränkt werden muss allerdings, dass sich die derzeit publizierten klinischen Langzeitstudien zu Compositefüllungen in der Regel auf schmelzbegrenzte Kavitäten beziehen. In der Praxis ist man jedoch häufig mit dentinbegrenzten Rändern konfrontiert. Zu dentinbegrenzten Klasse-II-Kavitäten stehen jedoch noch nicht ausreichend Daten für eine fundierte Bewertung zur Verfügung. Seit der Diskussion um die Nebenwirkungen von Amalgamfüllungen ist die Öffentlichkeit auch hinsichtlich möglicher Nebenwirkungen von Compositefüllungen sensibilisiert. Diskussionspunkte sind z. B. die östrogene Wirkung von Bisphenol A (Olea et al. 1996, Söderholm und Mariotti 1999), allergische Reaktionen auf Composite- und Dentinadhäsivbestandteile (Mjör 1991 zitiert nach Stanley 1992, Hensten-Pettersen 1998) oder die Pulpaverträglichkeit moderner Dentinadhäsive (Carvalho et al. 2000, Cox 2000). Für eine detaillierte Diskussion dieser Themen sei auf aktuelle, umfangreiche Übersichtsarbeiten verwiesen (Geurtsen 1998, Schmalz 1998, Carvalho et al. 2000, Geurtsen 2000) und zusammenfassend die Stellungnahme der DGZ / DGZMK zu diesem Thema zitiert: „Nach heutigem Kenntnisstand sind Compositekunststoffe hinreichend biokompatibel und weisen kein höheres Risiko als andere Füllungsmaterialien auf. Allerdings ist über die Verstoffwechselung von Compositekunststoffen im Organismus noch wenig bekannt und Forschungsbedarf vorhanden.“ (DGZ / DGZMK 1999). Von der Restauration großer Kavitäten und Kavitäten, bei denen Höcker ersetzt werden, wird derzeit noch abgeraten (ADA 1998, DGZ 1999). Dieser konservativen Empfehlung stehen andererseits Berichte von Einzelzahnkronen aus Composite gegenüber (Krejci et al. 1998), was dokumentiert, dass auch hier noch Forschungsbedarf zur Schaffung einer fundierten Evidenzbasis besteht. Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 67 68 Tipps und Tricks für die Anwendung von Adhäsiven 4. Tipps und Tricks für die Anwendung von Adhäsiven und die Rolle der Stuhlassistenz R. Frankenberger, G. Kultermann 4.1 Adhäsive Zahnmedizin Die adhäsive (= lat. klebende) Zahnmedizin gehört inzwischen zum StandardBehandlungsspektrum des Zahnarztes. Erst die korrekte Adhäsivtechnik ermöglicht ästhetische Behandlungsmaßnahmen wie Compositefüllungen oder zahnfarbene Inlays. Da der klinische Aufwand am Behandlungsstuhl für solche restaurativen Versorgungen groß ist, ist die Rolle der Stuhlassistenz gar nicht hoch genug einzuschätzen. Ätzung der Zahnhartsubstanzen Schmelz und Dentin sowie der Umgang mit unterschiedlichen Adhäsivsystemen (Generationen) und die Lichtpolymerisation sind Eckpfeiler der Adhäsivtechnik, auf die im Folgenden näher eingegangen wird. Was muss beachtet werden, um für das Team Behandler/Stuhlassistenz den bestmöglichen Erfolg zu gewährleisten? 4.2 Ätzen von Schmelz und Dentin Bei der Verwendung konventioneller, mehrstufiger Adhäsivsysteme ist die separate Phosphorsäureätzung nach wie vor das Mittel der Wahl, um Mikroretention an beiden Zahnhartsubstanzen (Schmelz und Dentin) zu erzeugen. Das Schmelzätzmuster bzw. die Entkalkung des Dentins sind wichtige Voraussetzungen, damit die Klebung überhaupt funktionieren kann. Dabei gibt es, anders als bei den Bondings, unter den Ätzgelen auf dem Markt, abgesehen von der Farbe wenige Unterschiede. Die idealen Zeiten für praktisch alle Ätzmittel liegen bei 30–60 Sek. für den Schmelz und bei maximal 15 Sek. für Dentin. Wichtige Aspekte sind ein vorsichtiger Umgang mit der Säure, um die Augen des Patienten zu schützen sowie das Einhalten einer hinreichend langen Absprühzeit, um die gelösten Anteile von Schmelz und Dentin mit dem Spray zu entfernen. Schließlich sollte das Dentin beim Trocknungsvorgang nicht übertrocknet werden, da manche Adhäsive dann nicht mehr richtig funktionieren. Die wichtigsten Regeln für die Ätztechnik lauten: • Das Anlegen einer Matrize vor dem Ätzschritt schützt die Nachbarzähne im Kontaktpunktbereich vor unerwünschter Demineralisation. • Das Ätzgel wird von außen nach innen eingebracht. (Dadurch längere Einwirkzeit am Schmelz als am Dentin) • Wird das Dentin mit Säure beschickt, muss nach 15 Sek. abgesprayt werden. • Beim Absprühen des Ätzgels den Sauger maximal nah an die Kavität halten, während der Behandler zunächst nur mit Wasser spült (spritzt weniger) und erst danach sprayt. So wird unkontrolliertes Verteilen des Ätzgels in der Mundhöhle verhindert, falls ohne Kofferdam gearbeitet wird. • Absprayen dauert mindestens 15 Sek., der Patient wird zum Schließen der Augen aufgefordert. Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 Tipps und Tricks für die Anwendung von Adhäsiven • Beim Trocknen nach dem Absprühen der Phosphorsäure (gilt nur für Adhäsive mit separatem Ätzschritt) nicht mit dem Luftbläser länger direkt in die Kavität blasen, sondern Luftbläser nur im Umfeld bewegen bzw. stoßweise pusten, um Übertrocknen des Dentins zu verhindern. • Falls Kavität zu trocken, Dentin mit feuchtem Wattepellet oder kleinem Bürstchen vor Primer-Auftrag wieder anfeuchten (besonders bei Verwendung acetonhaltiger Primer) • Statt Trocknung mit Luftbläser nach dem Absprühen der Säure das überschüssige Wasser mit einem kleinen Sauger und Wattepellet entfernen, dies verringert die Gefahr der Übertrocknung. 4.3 Anwendung moderner Haftvermittler Die Anwendung der Bondings unterscheidet sich drastisch zwischen einigen Produkten auf dem Markt. Das Nichteinhalten wichtiger Behandlungsregeln führt gerade bei der adhäsiven Zahnmedizin zu nicht wieder gutzumachenden Schäden der Restauration. Gerade die Vielfalt der Adhäsivsysteme macht es nicht immer leicht, den Durchblick zu behalten, daher sind vereinfachte Systeme zur Verwirklichung der Klebung am Zahn sehr beliebt. Aber auch bei scheinbar einfacher Anwendung lauern Fehler, welche mit den folgenden Tipps umgangen werden können: 4.3.1 Direkte Füllungen • Grundsätzlich die Gebrauchsanweisungen der Hersteller genau beachten, diese sind sehr unterschiedlich! • Fäden im Sulkus (eventuell mit Histoacryl versiegelt) verhindern unkontrolliertes Fließen von Bonding in den Sulkus und erleichtern die Entfernung von Überschüssen. • Überschüssige Flüssigkeiten nach dem Bonding eventuell mit trockenem Schaumstoffpellet oder “Micro-Brush” aufnehmen, statt mit dem Luftbläser unkontrolliert zu verteilen. • Numerierung der Anreichungsschälchen in Reihenfolge der Applikation bei Verwendung mehrstufiger Adhäsivsysteme hilft Verwechslungen von Primer und Bonding zu vermeiden. • Applikatoren mit unterschiedlich farbigen Griffen bei mehrstufigen Systemen verwenden zur Vermeidung von Verwechslung der einzelnen Lösungen. • Flaschenadhäsive können durch einen selbstgebastelten Silikonfuß vor Umkippen geschützt werden. • In tiefen Kavitäten ist der Auftrag mit kleinen Pinseln manchmal einfacher als mit “Micro-Brush”. • Zu dicke Bondschichten stören die Farbadaption im Randbereich Füllung/Schmelz und können im Röntgenbild aussehen wie Randspalten. • Adhäsive Befestigung von Wurzelstiften mit auto-/dualhärtenden Produkten: Primer / Bond in den Wurzelkanal mit getränkter Papierspitze einbringen (mehrfach nachlegen), Überschüsse nach der Einwirkzeit mit trockener Papierspitze entfernen. • Glättung trotz sorgfältiger Matrizentechnik überhängender CompositeRänder mit sichelförmigem, einseitig innen scharfem Skalpell oder Scaler. Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 69 70 Tipps und Tricks für die Anwendung von Adhäsiven • Große Kavitäten: Nach dem Bonding zusätzliches Aufbringen einer dünnen Schicht fließfähigen Composites z.B. mit einem Pinsel auf die Kavitätenwände und insbesondere die Ränder plus separate Lichthärtung dieser Schicht vor der Applikation des Füllungscomposites verbessert die Dichtigkeit. 4.3.2 Matrizenbänder • Kontaktpunktgestaltung: Zähne separieren durch festes Einbringen eines Holzkeiles bereits bei der Präparation/ Exkavation, dieser dichtet außerdem die Matrize nach zervikal ab. • Metallmatrizen sind prinzipiell erlaubt, bei größeren Rekonstruktionen sind bleitote Matrizen besser formbar und ermöglichen einen besseren Approximalkontakt. 4.3.3 Adhäsive Inlays • Während der Verarbeitungszeit dualhärtender Adhäsive/Befestigungskomposite: OP-Leuchte wegdrehen. • Bond nicht separat lichthärten, sonst passt das Inlay evtl. nicht mehr. • Bei Verwendung von Kofferdam: Nach dem Entfernen des Kofferdams genaues Überprüfen auf evtl. abgerissenene Kofferdamreste interdental. • Entfernen der Überschüsse mit Wattepellet oder Wieland-Instrument. • “Doppel-Bond-Technik” beim adhäsiven Zementieren zum Schutz des präparierten Stumpfes bei einigen Adhäsivsystemen möglich: Auftrag von Primer und Bond (nach Ätzschritt am Dentin) direkt nach dem Präparieren, ohne Schmelzätzung. Danach Schmelzränder nachpräparieren, Abdrucknahme. Vor dem Einsetzen Reinigung des Zahnes mit Bimsmehl, Ätztechnik und Auftrag von Primer plus Bond nach Herstellerangaben, Restauration adhäsiv einsetzen wie gewohnt. • Indirekte Restaurationen, die zur adhäsiven Zementierung vorgesehen sind, nicht mit silikonhaltigen “Try-in” Pasten in Verbindung bringen. Die Haftung ist sonst reduziert. 4.3.4 3M™ ESPE™ Prompt™ L-Pop™ • Nach dem Aktivieren der Kammern diese mit dem Finger während des Umknickens unter Druck halten: Verhindert Materialrückfluss, dadurch ist mehr Material verfügbar. • Durch Aufrollen mittels Tubenquetsche lassen sich Materialreste nutzbar machen. • Bürstchen am Stiel vor der Entnahme zwischen den Fingern rollen / drehen: Sichert gute Durchmischung der Komponenten in der Mischkammer • Stiel der “Micro-Brush” nach dem Eintauchen in die Lösung bzw. der Entnahme aus dem L-Pop mit Zellstoff abtrocknen: Verhindert ungewollte Benetzung der Schleimhäute mit überschüssigen Chemikalien. • Prompt L-Pop kann bei Verwendung von Traysystemen am Stuhl nach der Aktivierung zwischen Tray und Instrumententräger eingeklemmt und zwischengelagert werden. • Während der Einwirkzeit mehrfach in 5Sek.-Schritten neues Material mit dem Bürstchen nachtragen: Stellt ausreichend dicke Materialschicht sicher und verhindert die Bildung trockener Stellen. Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 Tipps und Tricks für die Anwendung von Adhäsiven • Kontrolle der für gute Haftung erforderlichen trockenen Glanzschicht nach Applikation und anschließendem Verblasen des überschüssigen Wassers mit sanftem Luftstrom ist mittels Lupenbrille leichter möglich. • Anschließend 10 sek. lichthärten. 4.4 Lichtpolymerisation Die nach der Applikation/Modellation folgende Lichtpolymerisation ist ein weiterer wichtiger Schritt auf dem Weg zur erfolgreichen Füllungstherapie. Hierbei wird manchmal vergessen, dass die Lichtquelle möglichst nah an die Füllungsoberfläche gehalten werden muss. Ferner ist es wichtig, dass alle Bereiche der Kavität ausgeleuchtet werden, deshalb gelten folgende Regeln: • Lampe maximal nah an die Kavität halten! • In tiefen approximalen Kavitäten sind dünne Lichtaustrittsöffnungen geeignet, um das Licht näher an das Composite heranzubringen. • Doppelter Abstand zur Kavität heißt nur ein Viertel der Lichtenergie! • Je heller ein Composite, desto besser die interne Lichtleitung bei der Polymerisation: Helle Zahnfarben sind daher im Seitenzahnbereich insbesondere bei tiefen Kavitäten vorteilhaft. • Lichthärtung des Bondings bzw. selbstätzenden Adhäsivs vor dem Auftrag von Composite erleichtert das Handling bei der Applikation (besonders bei hoch gefüllten Compositen und großen Kavitäten) und verhindert Pump-Effekte auf die Dentinkanälchen durch Materialbewegungen beim “Stopfen”. • Sorgfältige Lichthärtung der Bondings (genügend Lichtzugang, Lichtleistung der Lampen, Dauer der Lichtapplikation!) reduziert die Häufigkeit von Hypersensitivitäten. • Die Lichtaustrittsöffnung muss immer frei von Bonding und Composite sein, sonst wird die Lichtleistung verringert. (Eventuell Schutz des Lichtleiters mit kleinem Stückchen Frischhaltefolie, die mit einem Gummiband oder mit dem Blendschutzring fixiert wird. Wechsel nach jedem Patienten). Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 71 72 Ein-Jahres-Ergebnisse: 3M™ ESPE™ Filtek™ Z250 Universalcomposite und 3M™ ESPE™ Scotchbond™ 1 Dentaladhäsiv 5. Ein-Jahres-Ergebnisse: Filtek Z250 Universalcomposite und Scotchbond 1 Dentaladhäsiv J. Fundingsland 5.1 Studie Manchester (N.H.F. Wilson, A.J. Cowan, M.A. Wilson, R.J. Crisp) Zweiundfünfzig Filtek Z250/Scotchbond 1 Füllungen, gepaart mit 52 Dispersalloy Füllungen wurden bei Kavitäten mittlerer Größe der Klasse I und II in Molaren und Prämolaren bei 49 Patienten gelegt. Bei fünfunddreißig Paaren (67%) handelte es sich um Klasse II-Restaurationen und bei 17 Paaren (33 %) um Klasse I-Restaurationen. Nach einem Jahr wurden die Ergebnisse aller Filtek Z250 und Amalgam-Restaurationen als klinisch akzeptabel mit keiner klinisch feststellbaren Verschlechterung bewertet. Retrospektive Bewertungen der Modelle bestätigten die klinischen Ergebnisse. Baseline Nach einem Jahr Filtek Z250 Dispersalloy Filtek Z250 Dispersalloy Klinische Akzeptanz 100 100 100 98 Randadaptation – occlusal 100 Randadaptation – approximal 100 100 90 92 100 100 96 Anatomische Form – occlusal 100 100 98 98 Anatomische Form – approximal 100 97 100 96 Randverfärbung – occlusal 100 100 96 100 Randverfärbung – approximal 100 97 100 100 Farbübereinstimmung 90 - 92 - Postoperative Sensibilitäten 96 96 98 96 Sekundärkaries 100 100 100 100 Recall Rate 100 100 94 94 Tabelle 1: Prozentualer Anteil Alpha-Bewertungen Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 Ein-Jahres-Ergebnisse: 3M™ ESPE™ Filtek™ Z250 Universalcomposite und 3M™ ESPE™ Scotchbond™ 1 Dentaladhäsiv 5.2 Studie Manitoba (M. Suzuki, L. Stockton, D. Davidson) Neunundfünfzig Filtek Z250/Scotchbond 1 Füllungen wurden bei Kavitäten der Klasse I und II bei Molaren und Prämolaren gelegt. Sechsunddreißig dieser Restaurationen waren zwei- oder mehrflächig, die restlichen Restaurationen betrafen Kavitäten der Klasse I. Alle Restaurationen waren bei der Nachuntersuchung nach einem Jahr klinisch gesund. Aufgrund der Modellrepliken schätzten die Forscher die durchschnittliche Abrasionsrate auf weniger als 25 µm. Baseline Nach einem Jahr Anatomische Form 100 98 Randintegrität 100 84 Randverfärbung 100 100 Approximalkontakt 100 94 Farbübereinstimmung 100 100 Postoperative Sensibilitäten 100 100 Sekundärkaries 100 100 Recall Rate 100 95 Tabelle 2: Prozentualer Anteil Alpha-Bewertungen Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 73 74 Ergebnisse zu klinischen Studien mit 3M™ ESPE™ Prompt™ L-Pop™ 6. Ergebnisse zu Klinischen Studien mit Prompt L-Pop R. Richter Seit der Markteinführung im April 1999 erfreut sich Prompt L-Pop immer größerer Beliebtheit. Ein entscheidender Grund hierfür ist die äußerst anwenderfreundliche Verarbeitung von Prompt LPop. Ätzen, Primen und Bonden finden bei Prompt L-Pop in einem Arbeitsschritt statt, was den benötigten Arbeitsaufwand reduziert. Trotz der simplifizierten Anwendung werden für Prompt L-Pop Ergebnisse wie für konventionelle Haftvermittler mit separater Phosphorsäureät- Studiendauer 3 Jahre 2 Jahre 2 Jahre 2 Jahre 1,5 Jahre 1 Jahr 1 Jahr Studienleiter, Studienort Prof. Hickel Dr. Manhart Universität München Dr. F.J.M. Roeters Dr. F.W.A. Frankenmolen Universität Nijmegen Dr. G.E. Denehy Dr. D.S. Cobb Universität Iowa Dr. J.W.V. van Dijken Umeå Dr. A.D. Wilder Dr. E.J. Swift Universität North Carolina Dr. C.A Munoz Dr. J.R. Dunn Universität Loma Linda Dr. A. Boghosian Dr. J. Drummond Universität Chicago zung erhalten. Zahlreiche Laboruntersuchungen weltweit bescheinigen Prompt L-Pop ausgezeichnete mechanische Eigenschaften. Zusätzlich zu diesen in vitro-Studien wurden, zum Teil schon vor der Markteinführung, prospektive klinischen Studien initiert (Tab. 1). Das Hauptaugenmerk galt hierbei den klinischen Kriterien „Randadaptation“ und „postoperative Sensitivitäten“. Art der Restauration Status 40 Klasse IRestaurationen Ergebnisse nach 12 Monaten 82 Klasse II-Milchzahnrestaurationen Ergebnisse nach 12 Monaten 41 Klasse IRestaurationen Ergebnisse nach 12 Monaten 54 Klasse VRestaurationen 50 Klasse VRestaurationen Ergebnisse nach 6 Monaten Ergebnisse zur Baseline 25 Klasse III/VRestaurationen Ergebnisse nach 6 Monaten 47 Klasse VRestaurationen Ergebnisse nach 6 Monaten Tabelle 1: Klinische Studien zu Prompt L-Pop Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 Ergebnisse zu klinischen Studien mit 3M™ ESPE™ Prompt™ L-Pop™ 6.1 Klinische Studie München: Klasse I-Füllungen (3M™ ESPE™ Hytac™ Compomer) In einer klinischen Studie an der Universität München an der Klinik und Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie (Prof. Dr. R. Hickel und Dr. J. Manhart) wurden seit November 1998 insgesamt 40 Klasse I-Füllungen in Kombination mit Hytac und Prompt L-Pop gelegt. Ziel dieser Studie ist es, die Langlebigkeit von Hytac/Prompt L-Pop-Füllungen festzustellen. Zusätzlich soll das Auftreten vo Hypersensibilitäten bei adhäsiven Füllungen beobachtet werden. Studienergebnisse nach 6 Monaten Beim Nachuntersuchungstermin nach 6 Monaten konnten keine Hypersensibilitäten bei den mit Hytac und Prompt L-Pop versorgten Kavitäten beobachtet werden. Die Sensibilität wurde mit Hilfe von CO2Schnee im Vergleich zu den Nachbarzäh- nen bzw. unversorgten korrespondierenden Zähnen getestet. Bezüglich dem Untersuchungskriterium „Marginale Integrität“ wurden alle Füllungen mit „Alpha“ (exzellentes klinisches Verhalten) beurteilt. In den Kriterien „Randverfärbungen“ (97,5% Alpha) und „Integrität des Zahnes“ (97,5% Alpha) konnte ebenfalls ein ausgezeichnetes klinisches Verhalten mit den Hytac/Prompt L-Pop-Füllungen beobachtet werden. Charlie- und Delta-Scores wurden zum Zeitpunkt der 6-MonatsNachuntersuchung nicht vergeben. Abb. 1: Situation zur Baseline Abb. 2: Füllung nach 6 Monaten Studienergebnisse nach Abb. 3: Füllung nach 12 Monaten 12 Monaten Zur 12-Monatsnachuntersuchung wurde nur ein Füllungsverlust beobachtet. Bezüglich der klinischen Kriterien Postoperative Sensitivitäten und Randverfärbungen wurden 100% der nachuntersuchten Füllungen als „klinisch akzeptabel“ eingestuft. 6-Monatsuntersuchung Klinisch akzeptabel Klinisch nicht akzeptabel Alpha Bravo Charlie Delta 100 0 0 0 Postoperative Sensitivitäten Randver97,5 färbungen Randintegrität 100 2,5 0 0 0 0 0 12-Monatsuntersuchung Klinisch akzeptabel Klinisch nicht akzeptabel Alpha Bravo Charlie Delta 97,5 2,5 0 0 Postoperative Sensitivitäten Randver97,5 färbungen Randintegrität 92,5 75 2,5 0 0 5 0 2,5 Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 76 Ergebnisse zu klinischen Studien mit Prompt L-Pop 6.2 Klinische Studie Nijmegen: Klasse II-Milchzahnfüllungen (3M™ ESPE™ Hytac™ Compomer und Dyract® AP) In einer klinischen Studie in Nijmegen (Klasse II-Milchzahnfüllungen) wurden 82 Klasse II-Milchzahnkavitäten mit Prompt L-Pop und zwei unterschiedlichen Compomeren (Hytac und Dyract AP) versorgt. Studienergebnisse nach 6 Monaten In den für das Adhäsiv relevanten Nachuntersuchungskriterien wurden 100% der nachuntersuchten Füllungen „klinisch akzeptabel“ bewertet. Insgesamt wurden zwei Füllungsverluste mit Dyract AP-Füllungen beobachtet. Abb. 4: Situation zur Baseline Abb. 5: Füllung nach 6 Monaten 6-Monatsuntersuchung Klinisch akzeptabel Klinisch nicht akzeptabel Alpha Bravo Charlie Delta 95 5 0 0 Postoperative Sensitivitäten Randver95 färbungen Randintegrität 91 5 0 0 9 0 0 Studienergebnisse nach 12 Monaten Bei der Untersuchung nach 12 Monaten wurden keine weiteren adhäsiven Füllungsverluste beobachtet. Im Rahmen der Studie wurden allerdings 4 Füllun- gen auf Grund von Exfoliation bzw. Extraktion für orthopädische Maßnahmen ausgeschlossen. Eine Füllung zeigt einen Istmusbruch, der nicht auf das verwendete Adhäsiv zurückzuführen war. 12-Monatsuntersuchung Klinisch akzeptabel Klinisch nicht akzeptabel Alpha Bravo Charlie Delta 97 3 0 0 Postoperative Sensitivitäten Randver96 färbungen Randintegrität 96 4 0 0 4 0 0 Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 Ergebnisse zu klinischen Studien mit Prompt L-Pop 6.3 Klinische Studie Iowa: Klasse I-Füllungen In einer klinischen Studie an der Universität in Iowa wurden je 41 Klassen I-Füllungen mit Prompt L-Pop (experimentelles Composite ESPE) und mit Prime&Bond™ NT mit dem dazugehörigen Composite Spektrum TPH über einen Zeitraum von bisher 12 Monaten beobachtet. Studienergebnisse nach 6 Monaten Beide Systeme zeigten nach 6 Monaten 100% exzellentes klinisches Verhalten. 77 Die Verwendung von Prompt L-Pop®führte nach einem Monat bei 5% der Patienten zu postoperative Sensitivitäten („reported sensitivities“), während für das System Prime&Bond NT 20% der Pati- Abb. 6: Ausgangssituation enten über Sensitivitäten berichteten. In keinem Fall wurden objektive postoperative Sensitivitäten nach den USPHS-Kriterien erhalten (100% Alpha). Nach 6 Monaten reduzierte sich die Ra- Abb. 7: Situation nach 6 Monaten te an berichteten Sensitivitäten in der Prompt L-Pop-Gruppe auf 2% und in der Prime&Bond NT-Gruppe auf 7%. 6-Monatsuntersuchung Klinisch akzeptabel Klinisch nicht akzeptabel Alpha Bravo Charlie Delta 100 0 0 0 Randverfärbungen Randintegrität 100 Nein Postoperative 98 Sensitivitäten 0 Ja 2 Studienergebnisse nach 12 Monaten Zur 12-Monatsuntersuchung wurden keine signifikanten Unterschiede zwischen den Füllungen mit Prompt L-Pop und der 0 0 Kontrollgruppe („Total-Etch“) beobachtet. In beiden Gruppen wurde nach 12 Monaten bei je einem Patienten eine postoperative Sensitivität festgestellt. 12-Monatsuntersuchung Klinisch akzeptabel Klinisch nicht akzeptabel Alpha Bravo Charlie Delta 93 7 0 0 Randverfärbungen Randintegrität 88 Nein Postoperative 98 Sensitivitäten 12 Ja 2 0 0 Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 78 Ergebnisse zu klinischen Studien mit Prompt L-Pop 6.4 Klinische Studie Umeå: Klasse V-Füllungen (3M™ ESPE™ Pertac™ II Composite) Im Rahmen dieser klinischen Studie werden 54 Klasse V-Restaurationen über 2 Jahre beobachtet. Zur Baselineuntersuchung wurden keine Füllungsverluste und keine postoperativen Sensitivitäten beobachtet. Studienergebnisse nach 6 Monaten Beim zweiten Nachuntersuchungstermin nach 6 Monaten wurden 2 Füllungsverluste (von 54) beobachtet, dies ergibt eine Retentionsrate von 96,1%. Im Vergleich zu anderen modernen Adhäsiven, die in den letzten Jahren von Dr. van Dijken nach einem analogen Versuchsdesign untersucht wurden, zeigt Prompt L-Pop ein ausgezeichnetes Retentionsverhalten. Für EBS™ (ESPE) wurde im gleichen Beobachtungszeitraum 100% Retention, für ART Bond (Coltène) 93,6% erhalten. Baselineuntersuchung Klinisch akzeptabel Klinisch nicht akzeptabel Alpha Bravo Charlie Delta 100 0 0 0 Randverfärbungen Randintegrität 89 Nein Postoperative 98 Sensitivitäten 11 Ja 2 0 0 6-Monatsuntersuchung Klinisch akzeptabel Klinisch nicht akzeptabel Alpha Bravo Charlie Delta 100 0 0 0 Randverfärbungen Randintegrität 68,6 Nein Postoperative 100 Sensitivitäten 27,5 Ja 0 0 3,9 Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 Ergebnisse zu klinischen Studien mit Prompt L-Pop 6.5 Klinische Studie North Carolina: Klasse V-Füllungen (3M™ ESPE™ Filtek™ Z250 Universalcomposite) In der klinischen Studie an der University of North Carolina (Dr. Wilder) wurden insgesamt 99 Klasse V-Füllungen mit Prompt L-Pop und Filtek Z250 bzw. 3M™ ESPE™ Scotchbond™ 1 und Filtek Z250 gelegt. 79 Studienergebnisse nach 6 Monaten Als erstes Fazit der noch laufenden Studie wird die signifikante Arbeitserleichterung hervorgehoben, welche die neuartige Applikationstechnik des Prompt L-Pop System im Vergleich zu herkömmlichen Adhäsiven bietet. Die Inzidenz post-operativer Sensitivitäten war in der Prompt L-Pop-Gruppe deutlich geringer. Bezüglich den gewählten klinischen Nachuntersuchungskriterien konnte zwischen Prompt L-Pop und Scotchbond 1 kein signifikanter Unterschied beobachtet werden. Die Retentionsrate für Prompt L-Pop betrug 96%. 6-Monatsuntersuchung Klinisch akzeptabel Klinisch nicht akzeptabel Alpha Bravo Charlie Delta 98 2 0 0 Randverfärbungen Randintegrität 98 Nein Postoperative 100 Sensitivitäten 2 Ja 0 0 0 0 0 Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 80 Ergebnisse zu klinischen Studien mit Prompt L-Pop 6.6 Klinische Studie Loma Linda: Klasse III/V-Füllungen (Composite) Im Rahmen der klinischen Studie an der Loma Linda Universität (Prof. Munoz) wurden 17 Klasse V-, 7 Klasse III- und 1 Klasse IV-Füllungen gelegt. Studienergebnisse nach 6 Monaten Über den Beobachtungszeitraum wurden alle Füllungen bezüglich dem Kriterium „Randverfärbungen“ mit „exzellentes klinisches Verhalten“ bewertet. In keinem Fall wurden postoperative Beschwerden registriert. Baselineuntersuchung Klinisch akzeptabel Klinisch nicht akzeptabel Alpha Bravo Charlie Delta 100 0 0 0 Randverfärbungen Randintegrität 72 Nein Postoperative 100 Sensitivitäten 28 Ja 0 0 0 0 0 6-Monatsuntersuchung Klinisch akzeptabel Klinisch nicht akzeptabel Alpha Bravo Charlie Delta 83 17 0 0 Randverfärbungen Randintegrität 71 Nein Postoperative 100 Sensitivitäten 29 Ja 0 0 0 0 0 Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 Ergebnisse zu klinischen Studien mit Prompt L-Pop 81 6.7 Klinische Studie Chicago: Klasse V-Füllungen (3M™ ESPE™ Filtek™ Z250 Universalcomposite) In dieser Studie der Universität Chicago wurden 47 Klasse V-Restaurationen mit Prompt L-Pop (26) und 3M™ ESPE™ Scotchbond™ 1 (21) gelegt. Als Füllungsmaterial diente Filtek Z250. Studienergebnisse nach 6 Monaten Zur Baselineuntersuchung und nach 6 Monaten wurden keine signifikanten Unterschiede zwischen Prompt L-Pop und der Kontrollgruppe erhalten. Die Retentionsrate für Prompt L-Pop betrug 100%. 6-Monatsuntersuchung Klinisch akzeptabel Klinisch nicht akzeptabel Alpha Bravo Charlie Delta 95 5 0 0 Randverfärbungen Randintegrität 92 Nein Postoperative 100 Sensitivitäten 8 Ja 0 0 0 Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 82 Ergebnisse zu klinischen Studien mit 3M™ ESPE™ Compolute™ und 3M™ ESPE™ EBS™-Multi 7. Ergebnisse zu klinischen Studien mit Compolute und EBS-Multi B. Windmüller Mit der Entwicklung indirekter, zahnfarbener Restaurationsmaterialien auf Keramik- oder Compositebasis setzte eine sprunghafte Entwicklung auf dem Gebiet der adhäsiven Befestigung ein. Die Erfahrungen mit zahnfarbenen Füllungsmaterialien zeigen, dass die Möglichkeiten eines Befestigungssystems weit über dem reinen Auffüllen der Fuge zwischen Präparation und prothetischer Arbeit liegen. Weiterentwicklungen auf dem Sektor des Dentinbondings führten zudem zu einem drastischen Rückgang postoperativer Hypersensitivitäten. Der Vormarsch der Adhäsivtechnik hat Begriffe wie “Total-Etching” und “TotalBonding” mittlerweile auch in den prothetischen Alltag integriert. Bei den derzeit auf dem Markt vertretenen Compositebefestigungsmaterialien handelt es sich vorrangig um Paste-PasteSysteme. Die Basis- und Katalysatorpaste wird manuell angemischt. Die aus dieser Technik häufig resultierenden Anwendungsfehler, wie z.B. der Einschluss großer Blasen im Zement, ein inhomogenes Anmischen oder Dosierfehler können im Extremfall zum vorzeitigen Versagen des jeweiligen Materials führen. Kapselsysteme, wie sie seit vielen Jahren erfolgreich für Glasionomer- oder Polycarboxylatzemente verwendet werden, minimieren Anmisch- und Dosierfehler und bieten ein anwenderfreundliches Handling. Compolute wurde aus diesem Grunde als Pulver-Flüssigkeits-System entwickelt und ist das erste Compositebefestigungsmaterial, welches in einer Kapsel angeboten wird. Compolute kann universell für die adhäsive Befestigung von Keramik, Composite und Metallarbeiten verwendet werden. Die sichere Aushärtung wird deshalb sowohl durch Lichthärtung, aber auch durch reine Dunkelhärtung gewährleistet. Im Rahmen der Befestigung von zahnfarbenen, indirekten Restaurationen kommt dem Adhäsiv eine besondere Bedeutung zu. EBS-Multi, welches speziell auf Compolute abgestimmt ist, zeigt hervorragende Haftwerte. In Kombination mit Compolute kann auf Wunsch sogar auf die Lichthärtung des Adhäsivs verzichtet werden, da es zusätzlich chemisch aushärten kann. Auf diese Weise wird die Gefahr einer Bisserhöhung durch Pooling Effekte minimiert und zugleich eine vollständige Härtung des Bondings gewährleistet. Selbstverständlich kann EBS-Multi auch für die direkte Füllungstherapie verwendet werden. EBS-Multi stellt somit ein für die grundlegend unterschiedlichen Indikationen adhäsiver Befestigung und Füllungstherapie ideales Bondingsystem dar. In zahlreichen Laboruntersuchungen konnte Compolute und EBS-Multi hohe Dentin- und Schmelzhaftung und ausgezeichnete mechanische Eigenschaften bescheinigt werden. Hervorzuheben sind eine niedrige Wasseraufnahme, hohe Abrasionsresistenz und ein gutes Randspaltverhalten. Zusätzlich liefern die im folgenden beschriebenen prospektiven klinischen Studien ein Zeugnis hoher klinischer Tauglichkeit. Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 Ergebnisse zu klinischen Studien mit 3M™ ESPE™ Compolute™ und 3M™ ESPE™ EBS™-Multi Studiendauer Studienleiter, Studienort Art der Restauration 83 Status 4 Jahre Prof. Petschelt, • 94 IPS Empress® Ergebnisse PD Dr. Krämer, Restaurationen nach 2 Jahren PD Dr. Frankenberger, (Inlays und Onlays) Universität Erlangen, Zementierungen: Deutschland • 50 Compolute + EBS-Multi • 44 Variolink II® low + Syntac® Classic 3 Jahre Dr. Cobb, Dr. Denehy, Dr. Vargas Universität Iowa, USA 42 Concept Inlays Zementierungen: • 21 Compolute + EBS-Multi • 21 Dual Cement Ergebnisse nach 2 Jahren Tabelle 1: Übersicht klinische Studien zu Compolute + EBS-Multi 7.1 Klinische Studie Erlangen (Keramikinlays) In einer prospektiven klinischen Langzeitstudie an der Universität Erlangen an der Klinik und Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie (Prof. Petschelt, RD Dr. Krämer und Dr. Frankenberger) wurden seit Ende 1997 insgesamt 94 IPS Empress Restaurationen eingesetzt. Im Zuge dieser Studie wurden im split-mouth-Design bei 31 Patienten (22 weiblich, 9 männlich; Alter 24-54 Jahre, im Mittel 33 Jahre) 85 Klasse II-Inlays und 9 Onlays bei 43 OK-Prämolaren, 9 OK-Molaren, 14 UKPrämolaren, 28 UK-Molaren eingegliedert. 10 Kavitäten waren approximal-zervikal nicht mehr vollständig schmelzbegrenzt. Die adhäsive Befestigung erfolgte bei 50 Zähnen mit EBS-Multi und Compolute und in 44 Fällen mit Syntac Classic und Variolink II, wobei in einem Quadranten immer nur ein Befestigungssystem zum Einsatz kam. Ziel dieser Studie ist es, die Langlebigkeit von Keramikinlays in Kombination mit beiden Befestigungssystemen festzustellen. Zusätzlich soll das Auftreten von Hypersensitivitäten nach der adhäsiven Befestigung beobachtet werden. Zur Nachkontrolle wurden eine Baselineuntersuchung sowie klinische Nachuntersuchungen nach 6, 12 und 24 Monaten durchgeführt. Eine weitere Nachuntersuchung ist nach 48 Monaten geplant. Die Evaluierung der Restaurationen erfolgt nach modifizierten USPHSKriterien. Abb. 1: Ausgangsituation Abb. 2: Baseline Abb. 3: Situation nach 24 Monaten Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 84 Ergebnisse zu klinischen Studien mit Compolute und EBS Multi Baseline und 6-Monatsuntersuchung für Compolute Baseline 6 Monate Klinische Bewertung Alpha Bravo Alpha Bravo Oberflächenrauigkeit 100 96 4 Farbanpassung 100 96 4 Randintegrität 6 90 4 98 2 Integrität Zahn 52 46 2 62 38 Integrität Restauration 96 2 2 96 4 Approximalkontakt 88 12 92 8 Hypersensitivität 94 6 96 4 Tabelle 2: Klinische Nachuntersuchung Baseline (n=50), nach 6 Monaten (n=47) 12- und 24-Monatsuntersuchung für Compolute 12 Monate 24 Monate Klinische Bewertung Alpha Bravo Alpha Bravo Oberflächenrauigkeit 98 2 98 2 Farbanpassung 96 4 92 8 Randintegrität 100 89 11 Integrität Zahn 62 38 36 64 Integrität Restauration 87 9 4 79 8 13 Approximalkontakt 94 6 98 2 Hypersensitivität 98 2 100 Tabelle 3: Klinische Nachuntersuchung 12 Monaten (n=47), 24 Monate (n= 46) Nach 2 Jahren konnten bei 29 Patienten insgesamt 86 Restaurationen nachuntersucht werden. Die Resultate der BaselineUntersuchung zeigen zwischen den beiden verwendeten Composite-Befestigungsmaterialien keinen Unterschied bezüglich aller evaluierten klinischen Gesichtspunkte. Für die Kriterien Oberflächenrauigkeit, Farbanpassung, Beschwerden und Sensibilitätsänderungen waren die Ergebnisse für sämtliche Restaurationen mit Alpha zu charakterisieren. Kein Adhäsivsystem zeigte in der Baseline-Untersuchung andauernde Hypersensitivitäten und keine Restauration musste innerhalb der ersten Wochen wegen postoperativen Beschwerden erneuert werden. Nach 24 Monaten in vivo mussten allerdings vier Restaurationen (3 Compolute, 1 Variolink II, alle innerhalb der ersten 3 Monate nach dem Einsetzen) bei zwei Patienten aufgrund von Hypersensitivitäten erneuert werden. 90 Restaurationen konnten mit klinisch akzeptablen Bewertungen versehen werden (Versagensquote: 4%, Kaplan Meier Algorithmus). Zwischen den Nachuntersuchungen nach 6, 12 und 24 Monaten wurden keine signifikanten Unterschiede detektiert. Ebenfalls liegen keine Signifikanzunterschiede zwischen den beiden adhäsiven Befestigungssystemen vor. Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass nach 2 Jahren Anwendung in vivo für beide Compositematerialien klinisch hohe Tauglichkeit bescheinigt werden kann. Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 Ergebnisse zu klinischen Studien mit Compolute und EBS Multi 85 7.2 Klinische Studie Iowa (Compositeinlays) In einer weiteren klinischen Studie an der Universität von Iowa (Dr. D. Cobb, Dr. G. Denehy, Dr. M. Vargas) wird das klinische Verhalten von Compolute und EBS-Multi bei der Befestigung von Compositeinlays untersucht. Das Ziel dieser prospektiven, kontrollierten Langzeitstudie ist es, die Langlebigkeit von Compositeinlays (Concept®, Klasse II) in Kombination mit zwei dualhärtenden Compositebefestigungsmaterialien zu evaluieren. Die Studie ist im split mouth Design konzipiert. Bei einundzwanzig Erwachsenen wurden jeweils zwei Prämolaren oder Molaren für Inlays der Klasse II präpariert. Alle Inlays wurden in demselben Labor gefertigt und bereits geätzt geliefert. Randomisiert wurde je ein Inlay mit Compolute und das zweite mit Dual Cement eingegliedert. Die Nachkontrolle erfolgte durch eine Baselineuntersuchung, sowie Erhebungen nach 6, 12 und 24 Monaten. Eine Untersuchung nach 36 Monaten ist ge- plant. Die Evaluierung der Restaurationen erfolgte nach USPHS-Kriterien (United States Public Health Service Criteria), welche modifizierten Ryge-Kriterien entsprechen. Nach 2 Jahren konnten bei 21 Patienten insgesamt 41 Restaurationen nachuntersucht werden. Bei der klinischen Bewertung der BaselineUntersuchung konnten für alle Restaurationen in vivo Alpha Bewertungen vergeben werden. Die statistische Auswertung liefert keinen Unterschied zwischen den Zementen bezüglich der evaluierten Kriterien. Lediglich eine Restauration musste nach 24 Tagen (Dual Cement) in vivo aufgrund pulpi- Abb. 4: Ausgangsituation Abb. 5: Situation nach 6 Monaten Abb. 6: Situation nach 12 Monaten Abb. 7: Situation nach 24 Monaten Alpha-Bewertung zur Baseline, 6-, 12- und 24-Monatsuntersuchung für Compolute und Dual Cement Klinische Bewertung Baseline 6 Monate 12 Monate 24 Monate Farbanpassung 100 100 100 100 Verfärbung 100 95 (C)* 95 (C)* 95 (C)* Sekundärkaries 100 100 100 100 Abrasion 100 100 100 100 Randintegrität 100 100 100 95 (D)* Oberflächenbeschaffenheit 100 100 100 95 (C)* Axialkontur 100 100 100 95 (D)* Postoperative Sensitivität 95 (D)* 100 100 95 (C)* Tabelle 4: Klinische Nachuntersuchungen (n = 21 Patienten, 41 Restaurationen) * Wertungen abweichend von Alpha für C = Compolute, D = Dual Cement Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 86 Ergebnisse zu klinischen Studien mit Compolute und EBS Multi tischer Beschwerden erneuert werden. Nach 24 Monaten konnten mit folgenden Ausnahmen für alle Kategorien Alpha Bewertungen (klinisch ideal) vergeben werden: Bravo Bewertungen (klinisch akzeptabel) lagen in der Compolute-Gruppe für ein Inlay nach 6 Monaten, 1 und 2 Jahren bezüglich Verfärbung vor. Ein Inlay wurde nach 2 Jahren hinsichtlich der Oberflächenbeschaffenheit und ein weiteres Inlay hinsichtlich Hypersensitivitäten ebenfalls bei der 2-Jahresuntersuchung mit Bravo bewer- tet. Neben dem entfernten Inlay nach 24 Tagen für die Dual Cement-Gruppe, wurde jeweils ein Inlay hinsichtlich Randintegrität und Axialkontur mit Bravo evaluiert. Statistisch lässt sich zwischen den beiden adhäsiven Befestigungszementen kein signifikanter Unterschied ermitteln. Auch diese klinische Studie untermauert den hohen klinischen Erfolg von Compolute und EBS-Multi. Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 Klinisches Vorgehen; Teamarbeit Schritt für Schritt 87 8. Klinisches Vorgehen; Teamarbeit Schritt für Schritt G. Kultermann, M. Ramil 8.1 Adhäsive Füllungen 1. Trayvorbereitung für adhäsive Füllungen Assistentin Generell • Farbring • Füllinstrumente für Kunststofffüllungen (Spatel/Stopfer/Modellierinstrumente) • Matrizenbänder und Keile • Evtl. Kofferdam mit Zubehör • Ausarbeitungs- u. Polierkörper (HM – od. Diamantfinierer, Polierscheiben, Gummipolierer) • Stoppuhr In Abhängigkeit vom verwendeten Dentinadhäsivsystem: • Ätzgel mit Applikationssystem (entfällt bei selbstätzenden Adhäsiven) Dentinadhäsiv mit entsprechender Anzahl Pinsel bzw. Microbrush und Flüssigkeitsträger (Mischschalen/ Dappengläser o.ä.) Verarbeitungsanleitung nach Herstellerangaben beachten ! 2. Behandlungsvorbereitung: Was muss ich vor der Behandlung wissen? Voraussetzung für die korrekte Vorbereitung und Anwendung eines Dentinadhäsivs ist die Kenntnis, um welche Produktklasse es sich handelt. Tipp: Der Klassifikation nach Tabelle 1.2. (im Kapitel 1) bzw. der Gebrauchsanweisung des Herstellers kann entnommen werden, ob ein Adhäsiv mit einem separaten Ätzgel (Phosphorsäure) verwendet wird und aus wieviel unterschiedlichen Komponenten das eigentliche Dentinadhäsiv besteht. Ein weiteres Unterscheidungsmerkmal ergibt sich aus dem Lösungsmittel des Dentinadhäsivs. Dies können Alkohol, Aceton oder Wasser sein (sieheTabelle 9.2. im Kapitel 9) Tipp: Vor allem Aceton, aber auch Alkohol sind flüchtige Lösungsmittel: Sie können sich bei offener Aufbewahrung aus dem Dentinadhäsiv verflüchtigen. Dies verändert die Zusammensetzung und somit die Eigenschaften des Dentinadhäsivs. Daraus folgt, dass vor allem bei acetonhaltigen aber auch bei alkohol- und wasserhaltigen Dentinadhäsiven darauf geachtet werden muss, dass die Flaschen nicht offen aufbewahrt werden dürfen, sondern sofort wieder verschlossen werden müssen. Das Dentinadhäsiv darf deshalb auch nicht vor der Anwendung schon aus der Flasche entnommen und in den Flüssigkeitsträger eingebracht werden. Team 88 Klinisches Vorgehen; Teamarbeit Schritt für Schritt 3. Farbauswahl Zahnarzt/ Assistentin Die Farbauswahl erfolgt nach Entfernung der alten Restauration und Karies und vor der Trockenlegung (s. auch Kapitel 3). Warum? Trockene Zähne verändern die Farbe und werden heller. Erfolgt die Farbauswahl am trockenen Zahn, wird die Füllung zu hell werden. Dies bedeutet auch, dass farbkorrekte Füllungen unmittelbar nach Abschluss der Behandlung zu dunkel erscheinen können, deshalb Farbgebung evtl. in der nächsten Sitzung nochmal nachkontrollieren. 4. Trockenlegung Zahnarzt/ Assistentin • Möglichst Kofferdam legen Warum? Schützt Patient vor aggressiven Säuren bzw. potenziell allergisierenden Monomeren und Kavität vor Verunreinigung (Kontamination durch Blut oder Speichel). 5. Matrize legen Zahnarzt/ Assistentin • Es können Matrizen aus Stahl oder Folie verwendet werden (Einzelheiten siehe Kapitel 3). • Matrize evtl. vor dem Aufbringen ätzender Lösungen bzw. Gels anlegen und verkeilen. Vorteil: Schützt den Nachbarzahn vor Anätzung. Nachteil: Beim Auftrag von Bonding oder “All-In-One”-Adhäsiven können sich besonders bei tiefen Kavitäten an der Grenze zwischen Matrize und Zahn unkontrollierte Materialüberschüsse bilden (“Pooling-Effekt”) Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 Klinisches Vorgehen; Teamarbeit Schritt für Schritt 6. Weiteres Vorgehen abhängig vom verwendeten Adhäsivsystem 89 Team 6.1. Applikation von Adhäsiven mit separatem Ätzschritt (3-Schritt und 2-Schritt “Total-Etch” Adhäsive) Typ 1 und Typ 2 1. Zunächst alle Schmelzränder mit Ätzgel beschicken 2. Alle Dentinflächen der Kavität mit Ätzgel beschicken Zeit ab Beginn des Säureauftrags auf dem Dentin stoppen! Zahnarzt Assistentin Warum? Schmelz kann zwischen 30–60 Sekunden geätzt werden, Dentin darf maximal 15 Sekunden geätzt werden, deshalb bereits zu Beginn des Säureauftrags die Uhr starten, nicht erst danach! 3. 15 Sekunden nach 1. Dentinkontakt: Ätzgel entfernen und Kavität absprühen (mindestens 15 Sekunden): Tipp: Erst mit kleinem Sauger ohne Kappe oder großem Sauger maximal nah an Kavität und mit leichter Wasserzufuhr die groben Überschüsse aufnehmen (verhindert das Verteilen des Ätzgels in der Mundhöhle wenn ohne Kofferdam gearbeitet wird und das Verspritzen auf Assistenz und Behandler). Dann erst kräftig absprühen. 4. Vorsichtiges Trocknen der Kavität bis Schmelzränder kreidig weiß aussehen (Dentin nur 2–3 Sekunden trocknen). Dazu Luftbläser im Umfeld bewegen bzw. sanft stoßweise Luft zuführen. Nicht länger in die Kavität blasen. Warum? Verhindert Übertrocknen des Dentins. Falls Dentin doch zu trocken: Dentin mit feuchtem (nicht nassem) Wattepellet wieder anfeuchten (“Moist-Bonding”). Besonders bei Verwendung von acetonhaltigen Primern muss das Dentin gut feucht bleiben (“Wet-Bonding”). Es dürfen allerdings keine Wassertropfen auf dem Dentin verblieben sein. Tipp: Überschüssiges Wasser eventuell vorher mit kleinem Sauger und Wattepellet entfernen. Speichel oder Blut müssen nach dem Ätzen sorgfältig von der Kavität ferngehalten werden (geht am einfachsten mit Kofferdam). 5. Auftragen des Haftvermittlers nach Herstellergebrauchsanweisung (Zeitangaben beachten!): • Bei Zwei-Flaschen-Systemen: Auftragen des Primers, vorsichtig verblasen, auftragen des Adhäsivs/Bonds, vorsichtig verblasen, Lichthärtung (hier sind zwei verschiedene Materialien aufzutragen!) • Bei älteren Systemen (z.B. Syntac® Classic) ist der Auftrag des Adhäsivs bzw. Bonds noch in zwei separate Schritte mit unterschiedlichen Materialien (Adhäsiv = zweiter Primer) unterteilt (hier sind drei verschiedene Materialien aufzutragen!) • Bei Ein-Flaschen-Systemen: Auftragen des Adhäsivs, vorsichtig verblasen, ggf. erneute Schicht Adhäsiv auftragen, Lichthärtung. Team Assistentin Team Team Zahnarzt Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 90 Klinisches Vorgehen; Teamarbeit Schritt für Schritt 6.2. Applikation von Adhäsiven mit selbstätzenden Primern (Zwei-Schritt-Systeme ohne separates Ätzgel) Typ 3 Bei der Anwendung von selbstätzenden Primern entfällt das separate Anätzen von Schmelz und Dentin mit Phosphorsäure: 1. Reinigen der Kavität mit Luft / Wasser – Spray 2. Trocknen der Kavität (Dentin nur 2–3 Sekunden): Dazu Luftbläser im Umfeld bewegen bzw. stoßweise pusten, nicht länger in die Kavität blasen. Warum?: Die Eigenfeuchtigkeit des Dentins muss erhalten bleiben. Tipp: Überschüssiges Wasser eventuell vorher mit kleinem Sauger und Wattepellet entfernen. “Moist Bonding”: Entweder gar nicht bis zur Visualisierung des Schmelzätzmusters trocknen (direktes Moist Bonding) oder nach der Visualisierung des Ätzmusters “Re-Wetting” betreiben (indirektes Moist Bonding). Denn: Wenn bis zur kreidigen Erscheinung gepustet wird, ist das Dentin schon übertrocknet. 3. Auftragen des Haftvermittlers nach Herstellerangaben (Einwirkzeiten und Zeitpunkt/Dauer der Lichthärtung genau beachten) 1. Schritt: Selbstätzender Primer - Auftragen - Verblasen 2. Schritt: Bond – Material - Auftragen - Verblasen 3. Schritt Lichthärtung nach Herstellerangaben Tipp: Bei großen mehrflächigen Kavitäten müssen die vom Hersteller angegebenen Einwirkzeiten für jede einzelne Fläche eingehalten werden! Achtung: Alle selbstätzenden Primer enthalten Säurebestandteile: der Kontakt mit Haut oder Schleimhäuten kann daher zu reversiblen Verätzungen führen (z.B. Weißfärbung der Schleimhautoberfläche). Beim Auftragen und Verblasen vorsichtig vorgehen, damit keine Chemikalien in Augen oder andere nicht zu behandelnde Bereiche gelangen. Zahnarzt oder Assistentin Assistentin Team Zahnarzt Team Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 Klinisches Vorgehen; Teamarbeit Schritt für Schritt 91 6.3. Applikation von selbstätzenden Adhäsiven (1-Schritt-Systeme bzw. “All-In-One” Produkte) Typ 4 Bei der Anwendung von selbstätzenden Adhäsiven entfällt das separate Anätzen von Schmelz und Dentin mit Phosphorsäure. “All-In-One” Produkte enthalten in einer Verpackung den selbstätzenden Primer und das Adhäsiv. Durch Aktivierung werden beide Komponenten vor der Anwendung miteinander vermischt. Andere 1-Schritt-Systeme (z.B. Clearfil SE Bond, Kuraray) erfordern das Anmischen der einzelnen Komponenten aus separaten Flaschen vor dem klinischen Arbeitsschritt. Das Vorgehen wird am Beispiel des ersten und derzeit einzigen “All-In-One” Systems auf dem Markt 3M™ ESPE™ Prompt™ L-Pop™ erläutert. 1. Reinigen der Kavität mit Luft / Wasser – Spray 2. Trocknen der Kavität (Dentin nur 2–3 Sekunden): Dazu Luftbläser im Umfeld bewegen bzw. stoßweise pusten, nicht länger in die Kavität blasen. Warum?: Die Eigenfeuchtigkeit des Dentins muss erhalten bleiben. Tipp: Überschüssiges Wasser eventuell vorher mit kleinem Sauger und Wattepellet entfernen. Team Team Team Zahnarzt 3. Auftrag des Adhäsivs nach Herstellerangaben: Team 1. Aktivieren des L-Pop 2. Adhäsiv auftragen: Flüssigkeitsmenge auf Schmelz Assistentin und Dentin 15 Sekunden einmassieren. Dabei Team auf ständige Zufuhr neuer Flüssigkeit achten (zum Beispiel nach jeweils 5 Sekunden nachtragen) 3. Vorsichtig verblasen: überschüssiges Lösungsmittel (Wasser) wird dabei verdampft, bis eine Glanzschicht vorliegt 4. Lichthärtung für 10 Sekunden Assistentin (erleichtert die Applikation des Composite) Tipp: Prompt L-Pop kann schon vor der Behandlung aktiviert Team werden. Die maximale Aufbewahrungszeit im aktivierten Zustand beträgt 2 Stunden. Der aktivierte Blister muss in dieser Zeit vor Lichteinfall geschützt werden, da sonst die Aushärtung beginnt. Tipp: Bei großen mehrflächigen Kavitäten müssen die vom Hersteller angegebenen Einwirkzeiten für jede einzelne Fläche eingehalten werden! Achtung: Alle selbstätzenden Primer enthalten Säurebestandteile: Team der Kontakt mit Haut oder Schleimhäuten kann daher zu reversiblen Verätzungen führen (z.B. Weißfärbung der Schleimhautoberfläche). Beim Auftragen und Verblasen vorsichtig vorgehen, damit keine Chemikalien in Augen oder andere nicht zu behandelnde Bereiche gelangen. Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 92 Klinisches Vorgehen; Teamarbeit Schritt für Schritt 6.4. Compomer – Adhäsive (nicht selbstätzende 1-Flaschen Produkte) Spezielle Compomer-Adhäsive nehmen eine Sonderstellung in der Reihe der Adhäsive ein. Sie enthalten keine Säure, die ein ausreichendes Schmelzätzmuster erzeugen kann. Durch einen separaten, vorgeschalteten Ätzschritt oder Einsatz eines selbstätzenden Adhäsivs (z.B. 3M™ ESPE™ Prompt™ L-Pop™) lässt sich der Haftverbund von Compomeren mit der Zahnsubstanz signifikant erhöhen, diese Vorgehensweise wird deshalb empfohlen. Team 7. Einbringen des Composite-Füllungsmaterials Einbringen des Composites in mehreren Portionen mit schrittweiser Aushärtung. Tipp: Lichtquelle so nah wie möglich an Füllung heranbringen. Warum? Das Licht kann nur durch eine begrenzte Materialschichtstärke dringen und diese vollständig aushärten. Die aushärtbare Schichtstärke ist vom Material und von der Farbe abhängig ➡ Herstellerangaben beachten. Mit vergrößertem Abstand verliert das Licht schnell an Kraft ➡ wird der Abstand verdoppelt, sinkt die Lichtintensität auf ein Viertel. Tipp: Durch ein vor jedem Patienten auszuwechselndes Stück Folie, welches mit dem Blendring fixiert wird, lässt sich dabei eine Verschmutzung der Lichtaustrittsöffnung durch Materialreste verhindern. 8. Ausarbeiten und Polieren der Füllung Team Assistentin Team Assistentin Team Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 Klinisches Vorgehen; Teamarbeit Schritt für Schritt 93 8.2 Adhäsives Zementieren 1. Trayvorbereitung für adhäsives Zementieren Assistentin Generell • Farbring zur Auswahl des Befestigungscomposites • Evtl. Kunstofffüllinstrumente zum Einbringen des Befestigungscomposites (Spatel) • Evtl. Anrührblock und Kunststoffanmischspatel • Für Kapselsysteme: Aktivator, Mischgerät und Applikator • Matrizenbänder und evtl. Keile • Evtl. Kofferdam mit Zubehör • Ausarbeitungs- u. Polierkörper (HM – od. Diamantfinierer, Polierscheiben, Gummipolierer) • Stoppuhr Tipp: Befestigungscomposite nur mit speziellen Anmischspateln anmischen (Kunststoff oder Spezialbeschichtung), da Metallspatel das Composite dunkel verfärben können. In Abhängigkeit vom verwendeten Dentinadhäsivsystem: • Ätzgel mit Applikationssystem • Dentinadhäsiv mit entsprechender Anzahl Pinsel bzw. Einmalapplikatoren und Flüssigkeitsträger (Mischschalen/ Dappengläser o.ä.). 2. Behandlungsvorbereitung: Was muss ich vor der Behandlung wissen? Team Für die adhäsive Eingliederung von zahnfarbenen Restaurationen kommen dualhärtende Befestigungscomposite zum Einsatz. Hierbei erfolgt die Aushärtung durch 1. Polymerisation durch Lichthärtung 2. Chemische Härtung unter Lichtausschluss Probleme können durch das verwendete Dentinadhäsiv entstehen: wird ein rein lichthärtendes Adhäsiv vor dem Einbringen der Restauration gehärtet, können zu starke Bondingschichten dazu führen, dass das Inlay nicht vollständig eingebracht werden kann und/oder frakturiert. Wird die Lichthärtung erst gemeinsam mit der eingebrachten Restauration durchgeführt, kann es passieren, Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 94 Klinisches Vorgehen; Teamarbeit Schritt für Schritt dass Teile des Adhäsivs nicht aushärten, ein Retentionsverlust ist die Folge. Aus diesem Grund wurde in 3M™ ESPE™ EBS™ Multi ein dualhärtender Mechanismus eingeführt. Ein Teil des Initiatorsystem für EBS® Multi befindet sich in 3M™ ESPE™ Compolute™. Die Dunkelhärtung ist so neben der Lichthärtung vollständig gewährleistet. Es ist außerdem darauf zu achten, dass sich nicht alle Dentinadhäsive zum Einsatz mit chemisch-härtenden Compositen eignen. Saure Bestandteile der Adhäsive können die Abbindereaktion stören, Prompt L-Pop® ist aus diesem Grund nur für lichthärtende Füllungscomposite geeignet. 3. Vorbereitung vor der Zementierung Zahnarzt Zahn sorgfältig reinigen. Zementreste behindern das Einsetzen der Restauration. Ob eugenolhaltige Zemente die Abbindung von Compositen behindert, wird derzeit kontrovers diskutiert. Es sollte auf die Anwendung eugenolhaltiger Zemente zur Befestigung des Provisoriums verzichtet werden. Mögliche provisorische Zemente z.B. 3M™ ESPE™ Procem™, Temp Bond NE (Kerr). 4. Trockenlegung Zahnarzt / Assistentin • Möglichst Kofferdam legen Warum? Schützt Patient vor aggressiven Säuren; Kavität und Restauration vor Verunreinigung (Kontamination durch Blut oder Speichel). Vorbehandelter Schmelz und Dentin sowie die silanisierte Oberfläche der Restauration sind anfällig für Kontamination durch Blut oder Speichel ➡ Haftung wird reduziert. Vorsicht: die Kontaktpunktsituation kann durch Kofferdam verändert werden, deshalb nach dem Legen die Zähne mit Keilen separieren (pre-wedging). 5. Matrize legen? Zahnarzt/ Assistentin • Folie vor dem Aufbringen ätzender Lösungen bzw. Gels einlegen, um den Nachbarzahn vor Anätzung zu schützen. Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 Klinisches Vorgehen; Teamarbeit Schritt für Schritt 95 6. Adhäsives Zementieren mit 3M™ ESPE™ EBS™ Multi und 3M™ ESPE™ Compolute™ 1. Zunächst alle Schmelzränder mit Ätzgel beschicken Danach: Zahnarzt 2. Alle Dentinflächen der Kavität mit Ätzgel beschicken Zeit ab Beginn des Säureauftrags auf dem Dentin stoppen! Assistentin Warum? Schmelz kann zwischen 30–60 Sekunden geätzt werden, Dentin darf maximal 15 Sekunden geätzt werden, deshalb bereits zu Beginn des Säureauftrags die Uhr starten, nicht erst danach! 3. 15 Sekunden nach 1. Dentinkontakt: Ätzgel entfernen und Team Kavität absprühen (mindestens 15 Sekunden): Tipp: Erst mit kleinem Sauger ohne Kappe oder großem Sauger Assistentin maximal nah an Kavität und mit leichter Wasserzufuhr die groben Überschüsse aufnehmen (verhindert das Verteilen des Ätzgels in der Mundhöhle wenn ohne Kofferdam gearbeitet wird und das Verspritzen auf Assistenz und Behandler). Dann erst kräftig absprühen. 4. Vorsichtiges Trocknen der Kavität bis Schmelzränder kreidig weiß aussehen (Dentin nur 2–3 Sekunden trocknen). Dazu Luftbläser im Umfeld bewegen bzw. sanft stoßweise Luft zuführen. Nicht länger in die Kavität blasen. Warum? Verhindert Übertrocknen des Dentins. Es dürfen allerdings keine Wassertropfen auf dem Dentin verblieben sein. Tipp: Überschüssiges Wasser eventuell vorher mit kleinem Sauger und Wattepellet entfernen. Speichel oder Blut müssen nach dem Ätzen sorgfältig von der Kavität ferngehalten werden (geht am einfachsten mit Kofferdam). 5. Auftragen von EBS Multi: 1. Primer auf die gesamte Oberfläche auftragen 2. 20 Sekunden einmassieren 3. Primer mit Luftstrom sorgfältig trocknen 4. Bond auf die gesamte Oberfläche auftragen 5. 20 Sekunden einmassieren 6. Bond mit sanftem Luftstrom dünn ausblasen - Das Bond kann entweder jetzt 20 Sekunden (z.B. mit Elipar TriLight) lichtgehärtet oder später zusammen mit dem Compositezement polymerisiert werden. - Wird EBS Multi Bond nach dem Auftragen lichtgehärtet, muss darauf geachtet werden, dass keine Überschüsse in der Kavität zurückbleiben. Verbleibende „Pfützen“ können nach der Lichthärtung eine Bisserhöhung ergeben. Team Team Zahnarzt Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 96 Klinisches Vorgehen; Teamarbeit Schritt für Schritt 6. Parallel dazu 3M™ ESPE™ Compolute™ vorbereiten: 1. Aplicap/Maxicap Kapsel aktivieren 2. Kapsel im Mischgerät anrühren 3. Kapsel in Applikator einlegen Oder: 1. Compolute mit Hand anmischen 7. Compolute in Kavität oder Krone einbringen 8. Restauration festdrücken 9. Compolute Überschüsse entfernen: Inlay festhalten, dann mit Wattepellet, Zahnseide und Superfloss arbeiten. Abbindezeit bei 36 °C 2 Minuten 10. 3M™ ESPE™ EBS™ Multi und Compolute lichthärten 7. Ausarbeiten und Polieren Team 1. Okklusionskontrolle Tipp: Okklusionskontrollen bei Inlays erst nach Zementierung durchführen, da sonst Bruchgefahr besteht. 2. Überschussentfernung und Politur Tipp: Nach der Kofferdamentfernung im Sulcus nach Kofferdamresten “fischen”, da durch scharfe Adhäsivkanten manchmal Risse entstehen. Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 Klinisches Vorgehen; Teamarbeit Schritt für Schritt 97 8.3 Adhäsive Reparaturen / Tribochemischer Verbund 1. Trayvorbereitung für adhäsive Reparaturen Assistentin • Kunstoffinstrumente (Spatel/Modellierinstrumente) • Kofferdam mit Zubehör • Ausarbeitungs- u. Polierkörper (HM – od. Diamantfinierer, Polierscheiben, Gummipolierer) • Stoppuhr • Sandstrahlgerät (z.B. 3M™ ESPE™ Cojet™ Prep) mit CoJet Pulver • Silanisierungslösung (z.B. 3M™ ESPE™ Sil) • Evtl. Bond-Material (z.B. 3M™ ESPE™ Visio™ Bond) • Evtl. Sinfony® Opaquer • Füllungs- oder Verblendcomposite 2. Behandlungsvorbereitung: Was muss ich vor der Behandlung wissen? Team Was ist CoJet? CoJet ist ein spezielles Beschichtungsstrahlmittel (Korngröße 30µ) zur silikatischen (keramikartigen) Beschichtung von Metall- , Keramik- und Compositeoberflächen. Zusammen mit einem Silan kann so ein chemischer Verbund mit einem Bonding und einem Composite bzw. mit einem Opaker (bei Metallen) hergestellt werden. CoJet wurde für die intraorale Anwendung entwickelt, um Reparaturen an Verblendungen oder Füllungen durchführen zu können. Wie funktioniert es? Mit Hilfe des Strahlgerätes wird CoJet-Sand auf die zu bearbeitende Oberfläche gestrahlt. Dabei werden durch den Aufpralldruck Teile des Sandes (die Silikatoberfläche, SiO2) in die Oberfläche eingebrannt (tribochemische Verbindung), die dann einen silikatischen Verbund ermöglichen. Das aufgebrachte Silan stellt die Verbindung von Silikat zu Composite her. Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 98 Klinisches Vorgehen; Teamarbeit Schritt für Schritt 3. Vorbereitung und Trockenlegung Zahnarzt/ Assistentin • Bei intraoraler Anwendung immer Kofferdam legen Warum? Nur so kann der Patient zuverlässig vor dem Bestrahlungssand geschützt werden. Durch Absaugen allein kann dies nicht erreicht werden. Außerdem muss bei arbeitsplatznaher Absaugung darauf geachtet werden, dass die Sandpartikel nicht von der Strahlrichtung abgelenkt werden, da sonst keine ausreichende Beschichtung (Reduktion der Aufprallkraft) erfolgt. Die silanisierte Oberfläche ist anfällig für Verschmutzung ➡ Haftverbund wird reduziert. • Immer Mundschutz und Schutzbrille (auch Augenschutz für Patienten!) • Nachbarzähne / Restaurationen z.B. durch Matrizen schützen. 4. Anwendung von CoJet® 1. Abstrahlen der Reparaturstelle ➡ Strahldruck 2 – 3 bar (wird mit marktüblichen Geräten zur Plaqueentfernung nicht erreicht!) ➡ Abstand ca. 1 cm ➡ Senkrecht zur Oberfläche (Achtung: Absaugung s.o.) ➡ 15 Sekunden für die Größe einer Verblendfläche Bei Metall ist die Beschichtung durch eine Dunkelverfärbung zu erkennen. Empfehlung: Patient soll 15 Sek. die Luft anhalten, um keinen Staub einzuatmen Team Zahnarzt 2. Auftragen von Silan (3M™ ESPE™ Sil) ➡ Silan aufpinseln und 1 – 3 Minuten einwirken / trocknen lassen Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 Klinisches Vorgehen; Teamarbeit Schritt für Schritt 99 Für Reparaturen von Composite und Keramik: 3. Bond auftragen (z.B. 3M™ ESPE™ Visio™ Bond; Keinen Primer oder Adhäsiv aus Dentinbonding-Systemen verwenden! 4. 20 Sek. lichthärten 5. Composite aufbringen (ggf. in mehreren Schichten) und lichthärten Für Reparaturen auf Metalloberflächen: 3. Sinfony – Opaquer auftragen 4. 10 Sek. Lichthärten 5. Composite aufbringen und lichthärten 7. Ausarbeiten und Polieren Team Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 100 Klinisches Vorgehen; Teamarbeit Schritt für Schritt 8.4 Postoperative Hypersensibilität in der Praxis Klinisches Erscheinungsbild • Be- und Entlastungsschmerz • Heiß- und Kaltbeschwerden • Nicht zwangsläufig alle Symptome auftretend Mögliche Ursachen • Randspalt (fehlender Haftverbund) zwischen Füllungsmaterial und Dentin • Fehlende oder fehlerhafte Anwendungen von Dentinadhäsiven (Dentinfläche nicht genügend versiegelt, Überätzen, Übertrocknen) • Chemische Reize durch ungenügende Lichthärtung • Fraktur oder Rissbildung in Füllung oder Zahn • Vorschädigung der Pulpa (z.B. chronische symptomlose Pulpitis und Exazerbation durch Präparationsreiz) • Präparationstrauma mit anschließenden pulpitischen Beschwerden (Unzureichende Kühlung bei der Präparation oder eine Übertrocknung des Zahnes bei der Behandlung) • Bakterielle Kontamination der Pulpa (z.B. durch insuffizientes Provisorium oder während der Behandlung durch Blut, Sulcusfluid, Speichel) • Wurzeldentin freigelegt durch zu agressive Überschussentfernung • Höckerverwindungen durch Polymerisationsschrumpfung (Spannungen in Zahn und Füllung) • Überbelastung durch Primärkontakte Was ist zu tun? • Patient bereits bei der Behandlung auf mögliche Hypersensibilitäten hinweisen • Treten Beschwerden ein, zunächst die Okklusion prüfen und ggf. Frühkontakte entfernen • Bei leichten Beschwerden zunächst ca. 6 Wochen warten. (In vielen Fällen lassen die Beschwerden nach 4-8 Wochen wieder nach, länger andauernde Probleme sind selten). • Nach Abklingen der Beschwerden Vitalitätsprüfung • Eventuell Füllungsränder anätzen und versiegeln • Bei andauernden Beschwerden Restauration erneuern (evtl. zunächst nur temporär ohne erneute Ätztechnik z.B. mit einem Glasionomer) • In seltenen Fällen ist endodontische Behandlung erforderlich Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 FAQ’s: Häufige Anwenderfragen zu 3M™ ESPE™ Prompt™ L-Pop™ 9. FAQ’s: Häufige Anwenderfragen zu Prompt L-Pop Frage: Antwort: Ist Prompt L-Pop acetonhaltig? Enthält es Alkohol oder andere organische Lösungsmittel? Nein, Prompt L-Pop ist auf Wasserbasis hergestellt. Für welche Materialklassen kann Prompt L-Pop verwendet werden? Das Material ist für rein lichthärtende Füllungsmaterialien indiziert, und zwar für Composite, Compomere und Ormocere. Keine Freigabe gibt es dagegen für dualhärtende bzw. chemisch härtende Zemente und Stumpfaufbaumaterialien, da durch die Säurewirkung von Prompt L-Pop der chemische Initiator in seiner Wirkung beeinträchtigt wird. Wird Prompt L-Pop lichtgehärtet? Ja. Tragen Sie Prompt L-Pop auf die gesamte Kavitätenoberfläche auf und massieren Sie es 15 Sec. ein. Danach muss es zu einem gleichmäßigen, noch leicht glänzenden Film verblasen werden, wobei das als Lösungsmittel enthaltene Wasser verdampft. Danach für 10 sec. lichthärten. Dies ermöglicht eine leichtere Adaption des Füllungsmaterials. Wie lange kann man Prompt L-Pop nach seiner Aktivierung noch verwenden? Innerhalb des Blisters, d.h. ohne Lichteinfluss kann Prompt L-Pop noch ca. 2 Stunden verwendet werden. Allerdings sollte dann auf jeden Fall ein neuer Microbrush verwendet werden. Außerhalb des Blisters 10 Minuten bei normalem Tageslicht. Wenn Prompt L-Pop gefroren war? Wenn das Material einmal versehentlich eingefroren wurde, sollten Sie es bei Zimmertemperatur langsam auftauen lassen. In unseren Labors wurden Versuche bis -20 °C durchgeführt und es wurde festgestellt, dass die Hafteigenschaften von Prompt L-Pop nicht negativ beeinflusst werden. Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 101 102 FAQ’s: Häufige Anwenderfragen zu 3M™ ESPE™ Prompt™ L-Pop™ Weißfärbung der Gingiva Ursache für die Weißfärbung ist der niedrige pH-Wert (Säurewirkung) der Lösung: Diese Farbveränderungen sind nach unseren Erfahrungen innerhalb kurzer Zeit reversibel. Das Weichteilgewebe sollte mit Prompt L-Pop nicht über längere Zeit in Berührung kommen. Verwendung von Calciumhydroxid Liner Bei Anwendung von Prompt L-Pop und vorheriger Verwendung von Calciumhydroxid zum Schutz der Pulpa empfehlen wir, die mit Calciumhydroxid (z. B. Alkaliner von 3M ESPE) behandelten Stellen bei der Verwendung von Prompt L-Pop auszusparen, da Prompt L-Pop – bedingt durch den niedrigen pH-Wert – das Calciumhydroxid anlöst. Ist ein separater Ätzschritt notwendig? Nein, als selbstätzendes Adhäsiv erzeugt Prompt L-Pop ein Schmelzätzmuster, vergleichbar zu dem von Phosphorsäure. Separates Ätzen kann am Dentin im Extremfall sogar zu einer Reduzierung der Haftwerte und einem verschlechterten Randspaltverhalten führen. Können Plasmalampen zum Aushärten von Prompt L-Pop verwendet werden? Ja, seit März 2001. Wir empfehlen einen 10 sec Lichthärtungsschritt unabhängig von der verwendeten Lichttechnologie (Plasma, Laser, LED oder Halogen). Gibt es für Fissuren oder kleine Kavitäten kleinere Microbrushes? Am Kopf schmalere Einmalapplikatoren (Farbe gelb, Packung mit 50 Stück) sind unter der Artikelnummer 041904 beziehbar. Achtung: Prompt L-Pop nie ohne eingesetzten Applikator aktivieren. Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 Produktübersicht Dentinadhäsive 103 10. Produktübersicht Dentinadhäsive Diese Übersicht in alphabetischer Reihenfolge erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit 10.1 Typisierung nach Anzahl klinischer Arbeitsschritte und Art der Interaktion mit dem Dentin Typ 1 Typ 2 “Compomer – Typ 3 Typ 4 Dreischrittige, Zweischrittige, Adhäsive”* Zweischrittige, Einschrittige, Schmierschicht Schmierschicht Schmierschicht Schmierschicht entfernende entfernende auflösende auflösende Adhäsive Adhäsive Adhäsive Adhäsive (“Total Etch”) (“Total Etch”) (selbstätzende (selbstätzende Primer) Adhäsive) ABC Enhanced Admira Bond F2000 Clearfil Liner Prompt™ L-Pop™ (Chameleon) (Voco) Primer/Adhäsiv Bond 2 (Kuraray) (3M ESPE) AElitebond Bond 1 (3M ESPE) Clearfil Liner Clearfil SE (Bisco) (Jeneric/Pentron) Prime&Bond™ NT Bond 2V (Kuraray) (Kuraray) All-Bond 2 EG Bond (Sun (DeTrey) F2000 Etch&Prime® 3.0 (Bisco) Medical) Solist (DMG) Primer/Adhäsiv (Degussa) Amalgambond Excite (Vivadent) Syntac Single Com- (3M ESPE) Plus (Parkell) Gluma® One Bond ponent (Vivadent) Dentastic (Heraeus – Kulzer) Bond (Shofu) (Pulpdent) One Coat Bond Prime&Bond™ mit EBS™ Multi (Coltène) NRC (DeTrey) (3M ESPE) One – Step (Bisco) Solid Bond Optibond™ FL OptiBond Solo (Kerr) (Kerr) Permaquick Prime&Bond™ 2.1 sive enthalten keine (Ultradent) (DeTrey) Quadrant Prime&Bond™ NT ausreichende Ätz- UniBond (Cavex) (DeTrey) muster am Schmelz Scotchbond™ PQ1 (Ultradent) erzeugen können. Multi – Purpose Scotchbond™ 1 (3M ESPE) Zusätzliche Ätzung (3M ESPE) Snapbond des Schmelzes wird Scotchbond™ (Cooley&Cooley) daher empfohlen. Multi – Purpose Solist (DMG) Plus (3M ESPE) Solobond M (Voco) ® ® ® Imperva FL – (Kulzer) *Compomer Adhä- Unifil BOND (GC) Säuren, welche Stae (SDI) Syntac® Single –Component (Vivadent) Syntac® Sprint (Vivadent) Tenure Quick with Fluoride (Den-Mat) Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 104 Produktübersicht Dentinadhäsive 10.2 Einteilung nach Lösungsmittel Lösungsmittel: Wasser und/oder Ethanol Amalgambond Plus (Sun Medical) Clearfil Liner Bond (Kuraray) EBS™ Multi (3M ESPE) Etch&Prime® 3.0 (Degussa) Excite® (Vivadent) F2000 Primer/Adhäsiv (3M ESPE) Gluma® Solid Bond (Heraeus – Kulzer) Optibond™ DC (Kerr) Optibond™ FL (Kerr) Optibond™ Solo (Kerr) Permaquik (Ultradent) PQ1 (Ulradent) Prompt™ L-Pop™ (3M ESPE) Quadrant Unibond (Cavex) Scotchbond™ Multi – Purpose/Plus (3M ESPE) Scotchbond™ 1 (3M ESPE) Syntac® Single Component (Vivadent) Syntac® Sprint (Vivadent) One Coat Bond (Coltène) Lösungsmittel: Aceton ABC Enhanced (Chameleon) Admira Bond (Voco) All – Bond 2 (Bisco) EG Bond (Sun Medical) Gluma® One – Bond (Heraeus – Kulzer) One – Step (Bisco) Permagen (Ultradent) Prime&Bond™ 2.1 (DeTrey) Prime&Bond™ NT (DeTrey) Solobond Mono (Voco) Solid Bond (Heraeus – Kulzer) Solist (DMG) Stae (SDI) Zur Herstellung des adhäsiven Verbundes muss Wasser aus den Kollagenfasern verdrängt werden. Wird das Dentin zu stark getrocknet, kollabieren jedoch die Kollagenfasern und die Infiltration des Monomers wird erschwert. Ist das Dentin zu nass, kann das Adhäsiv jedoch nicht genügend Wasser verdrängen, um den Verbund herzustellen. Aus diesen zwei widersprüchlichen Ansprüchen sind zwei unterschiedliche Techniken zur Verarbeitung entstanden: Wasser – bzw. ethanolhaltige Adhäsive können auf trockenerem Dentin verarbeitet werden, da sie leicht kollabierte Kollagenfasern wieder anfeuchten können. Übertrocknung sollte jedoch vermieden werden. “Dry-Bonding” und “Wet-Bonding” Technik. Nähere Erläuterungen in Kapitel 2. Acetonhaltige Adhäsive können auf feuchterem Dentin verarbeitet werden, da sie Wasser stärker verdrängen können. “Wasserpfützen” sollten jedoch vermieden werden. Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 105 11. Internationales ESPE Dental Symposium, Philadelphia 2000 - Adhesive Dentistry – Clinical and Microscopic Apects Am 5. und 6. Mai 2000 hatte die ESPE Dental AG zum 2. Internationalen Symposium für adhäsive Zahnheilkunde nach Philadelphia eingeladen. 165 Experten aus mehr als 20 Ländern, darunter viele der renommiertesten Fachleute auf dem Gebiet der adhäsiven Zahnheilkunde folgten der Einladung. Mit dieser Veranstaltung setzte ESPE Dental AG die Tradition des 1. Symposiums von 1998 in München fort. Die Referenten berichteten über mikroskopische Untersuchungen des Verbundes Füllung – Zahn sowie klinische und experimentelle Erfahrungen rund um das gesamte Themenspektrum adhäsiver Befestigungssysteme. Hierbei wurden – wie schon anlässlich der 1. Veranstaltung in München – keine explizit produktbezogenen Aussagen oder Studien für Materialien der Firma ESPE vorgestellt, sondern objektiv und umfassend der aktuelle Wissensstand zum Thema Adhesive Dentistry diskutiert. Am zweiten Tag des Symposiums informierten Mitarbeiter der Forschungsabteilungen der Firma ESPE über aktuelle Entwicklungen aus der ESPE Forschung. Mit jährlich 6–8 Patentanmeldungen zu Composites und Bondings entwickelte sich die ESPE Dental AG inzwischen zu einem der innovativsten Unternehmen auf diesem Gebiet. Mit diesem 2. Internationalen Symposium zur adhäsiven Zahnheilkunde ist es der ESPE Dental AG erneut gelungen, die weltweit renommiertesten Wissenschaftler zu einem Konsensusmeeting über den aktuellen Stand dieses überaus rasch fortschreitenden Fachgebietes zusammenzuführen. Das Unternehmen hat damit eindrucksvoll unter Beweis gestellt, dass es in der Lage ist, seine Weltmarktführerschaft im Bereich der Abformmaterialien auch auf das Gebiet der adhäsiven Zahnmedizin zu übertragen. Die Teilnehmer der Veranstaltung haben dies durch ihre Bewertung der ESPE Produkte bereits eindrucksvoll bestätigt. Interessierte Zahnärzte, die weitergehende Informationen zu den einzelnen Vorträgen dieses Symposiums wünschen, können den gesamten Tagungsablauf auf CD-ROM verfolgen. Die CD, die alle Vorträge in englischer Sprache in Wort und Bild enthält, kann im Internet (www.espe.de) oder unter folgender Anschrift gegen eine Schutzgebühr von DM 50.- zzgl. MwSt. bestellt werden: 3M ESPE AG Frau Birgit Kaiser ESPE Platz D-82229 Seefeld Fax.: 0 81 52 / 700 - 1579 Fragen oder Handlingsprobleme? 3M ESPE Service: Freecall: 0800/2 75 37 73 Freefax: 0800/3 29 37 73 3M, ESPE, Compolute, Hytac, EBS, Prompt, L-Pop, Filtek, Z100, Scotchbond und Sof-Lex sind Handelsmarken der 3M oder 3M ESPE AG. 3M ESPE AG . ESPE Platz . 82229 Seefeld . Germany Telefon +49 (0) 81 52 7 00-0 . Telefax +49 (0) 81 52 7 00-13 66 [email protected] . www.3mespe.de ISBN 3-00-008406-1 unverbindliche Preisempfehlung EURO 25,00 Art.Nr. 70200947979/01 (6.02) All-Bond und One-Step sind eingetragene Warenzeichen von Bisco. Dyract, Prime & Bond, EsthetX, TPH und Enhance sind Warenzeichen, Prisma ist ein eingetragenes Warenzeichen von Caulk/Dentsply. Definite und Etch & Prime sind eingetragene Warenzeichen von Degussa. Tenure ist ein eingetragenes Warenzeichen, Quik ist ein Warenzeichen von Den-Mat. Adapt und SuperMat sind eingetragene Warenzeichen von Hawe Neos. Gluma, Charisma und Solitaire sind eingetragene Warenzeichen, Solid Bond ist ein Warenzeichen von Heraeus–Kulzer. Syntac, Excite, Tetric und Variolink sind eingetragene Warenzeichen, Ariston, SureFil, Compoglass und Dual sind Warenzeichen von Ivoclar/Vivadent. Bond-1 und Alert sind Warenzeichen von Jeneric/Pentron. OptiBond und OptiBond Solo sind Warenzeichen von Kerr. Clearfil ist ein eingetragenes Warenzeichen von Kuraray. Amalgambond ist ein eingetragenes Warenzeichen von Parkell. Super-Snap ist ein eingetragenes Warenzeichen, OneGloss und SuperBuff sind Warenzeichen von Shofu. PQ1 und PermaQuik sind Warenzeichen von Ultradent. Admira ist ein eingetragenes Warenzeichen von Voco.