g - Universitätsklinikum Ulm

ADHD und HKS
Vorlesung SS 2007
J. M. Fegert
Bedeutung psychischer
Störungen im Kindesalter
Bella Studie (Ravens - Sieberer 2006) und RKI Survey KIGGS (2006,
2007 www.kiggs.de
www kiggs de ) :
21,9% der Kinder und Jugendlichen zeigen
psychische
y
Störungen
g oder
Hinweise auf p
Suchtverhalten
doppeltes Risiko bei Alleinerziehen (OR:2,09)
aktuelle Familienkonflikte (OR: 4,97)
Risiko für psychische Erkrankung steigt mit mehreren Belastungen bei
3 Risiken 30
30,7%
7%
bei 4 Risiken 47,7% aller betroffener Kinder
Hyperaktivitätsprobleme bei 4
4,8%
8% der Mädchen und 10
10,8%
8%
der Jungen
5% aller Kinder wachsen in Verhältnissen auf in denen ein hohes
Risiko für Vernachlässigung besteht
d h ca
d.h.
ca. 30 000 Kinder jedes Geburtsjahrgangs
Was kennzeichnet ADHD / ADS
oder HKS?
Unaufmerksamkeit
yp
Hyperaktivität
Impulsivität
Symptome treten mindestens in zwei unterschiedlichen settings auf (meist
Schule und zu Hause)
Manifestation vor dem 7. Lebensjahr und Dauer von mindestens 6 Monaten
Nach DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual, American Psychiatric
Association, 1994) gibt es 3 Subtypen:
unaufmerksamer Typ (IN),
hyperaktiv-impulsiver Typ (HI),
kombinierter Typ (CB)
CB entspricht am ehesten der hyperkinetischen Störung nach ICD 10 (F 90)
In der ICD 10 kann die häufige Komorbidität mit St
St. des Sozialverhalten extra
diagnostiziert werden
Was ist Impulsivität ?
- Handeln ohne an Konsequenzen zu
denken
- Gefahren riskieren
- Unfähigkeit zur Planung
- Lebendigkeit
L b di k i
Impulsivität und Gefühlsregulation
- Neigung,
e gu g, au
auf Reize
e e rasch
asc u
und
d heftig
e t g zu
u reagieren
eag e e
- Schwierigkeiten in der Gefühlsregulation:
vermehrte und gesteigerte Reagibilität auf äußere Reize
Impulsivität als Folge der Balance von zwei
gegensätzlichen Systemen
Verhaltensaktivierung
- Impulsivität als Folge eines starken Antriebs
Verhaltenshemmung
- Impulsivität als Folge mangelnder Hemmung von
Verhaltensantrieben
ADHS eine häufige Erkrankung
- Von ADHD sind 3 – 5 % aller Schulkinder
betroffen ( Buitelaar 2002 )
- Jungs häufiger als Mädchen aber Unterschied
Klinik vs. Feld
- Eines der best untersuchten Störungsbilder,
deshalb evidenzbasierte Aussagen möglich
- Defizite in der klinischen Forschung im
Vorschulalter und ab der Adoleszenz sowie zu
Lang eiteffekten und
Langzeiteffekten
nd Gr
Grundlagen
ndlagen
Vier Säulen der Basisdiagnostik
- Anamneseerhebung
- Klinische Kriterienüberprüfung (z.B. DCL-HKS)
- Allgemeine Screening Instrumente CBCL, SDQ ...
- Symptomspezifische Eltern-, Lehrerfragebögen
(z.B. FBB-HKS, SNAP IV...)
- Probatorisches Vorgehen: Psychosoziale
Inter ention
Intervention
- Psychosoziale Intervention & Medikation
ADHS und komorbide Störungen
((MTA-Study,
y, n=579))
Oppositionelles
Trotzverhalten
“reines”
reines
ADHS
31%
Tics
40%
11%
Angst-
Störung des
Sozialverh.
14%
Affektive Störungen
4%
g
Störungen
34%
MTA Cooperative Group.
Arch Gen Psychiatry
1999; 56:1088–1096
Komorbidität (50-80%)
(gleichzeitiges Auftreten einer Störung mit einer anderen Störung)
- Stö
Störung d
des S
Sozialverhaltens
i l h lt
((>50%)
50%)
(oppositionelles, aggressives oder delinquentes
V h lt )
Verhalten)
- emotionale Störungen (15-25%)
(Depressivität, Angststörungen)
g
g ((20%))
- Teilleistungsstörungen
- Tic-Störungen
(mehrere Diagnosen gleichzeitig möglich)
Entwicklungsverlauf von
Störungen des Sozialverhaltens
Frühe Kindheit
Angst
Opposition.
Trotzverhalten
Adoleszenz
Depression
Störung des
Sozialverhaltens
Erwachsenenalter
Substanzmißbrauch
Antisoziale
Persönlichkeitsstörung
Hyperkinetische
Störung
nach Loeber et al. (2000)
Bedeutung der Pharmakotherapie unter
verschiedenen Behandlungsansätzen
- Trainings
T i i
- Psychotherapie
- Pharmakotherapie
- Multimodale Behandlungsansätze
Medikamentöse “Hilfe” zum Stillsitzen
Tranquilizer
Hypothetische Bedeutung von
Neurotransmittern für psychische
p y
Prozesse
Noradrenalin
Atomoxetin
i
Aufmerksamkeit
Antidepressiva
p
Angst
Irritabilität
Serotonin
SSRI
Impulsivität
Methylphenidat
p
Antrieb
Dopamin
(Nach Krause & Ryffel-Rawak, 2000)
Kurzer historischer Überblick
1937 Charles Bradley, Arzt in Providence, Rhode Island,
p
) einen
beobachtete, dass Benzedrin ((D- und L-Amphetamin)
beruhigenden Effekt auf das Verhalten von Kindern in einer
Behandlungseinrichtung hatte
1971 Paul Wender postulierte in seinem Buch "Minimal Brain
Dysfunction" dass die therapeutischen Effekte der
Dysfunction",
Stimulanzien bei der ADHD auf Alterationen in der
Neurotransmission der Katecholamine zurückzuführen sind.
1978 "Idea of a paradoxical effect was finally laid to rest"
Judith
J
dith R
Rapoportt (S
(Science
i
1978) zeigte
i t iin einer
i
St
Studie
di am
NIMH, dass sowohl normale Kinder, normale Erwachsene
als auch Kinder mit ADHD alle mit erhöhter Aufmerksamkeit
und Reduktion von Impulsivität und Hyperaktivität reagierten.
Charles Bradley, 1937,
American Journal of Psychiatry
y
y
NH2
NH
CH3
Amp het amin
O
CH3
H
N
O
CH3
Met hylphenid at
CH3
M t hamphet
Met
h
h t amin
i
„Fourteen (out of 30) responded in a spectacular fashíon.“
„I start to make my bed and, before I know it, it is done.“
Neuropharmakologische Eigenschaften von MPH
- MPH hat eine geringere Affinität zum Noradrenalintransporter
als Amphetamin
Amphetamin, bindet stärker am DAT
DAT.
→Dadurch geringere Wirkung auf Vigilanz und Wachheit,
g
stärkere motorische Wirkung.
Im Gegensatz zu Amphetamin hemmt MPH nicht den
intrazellulären vesikulären Monoamintransporter, sondern scheint
nur an der äußeren Zellmembran den DAT zu blockieren (Ludolph
et al., 2006a). Daher ist die Wirkung von MPH an ein neuronales
Signal gebunden (geringere Euphorie-Gefahr)
Euphorie Gefahr) und gilt nicht für die
serotonerge Neurotransmission (geringere Gefahr von
Halluzinationen).
- Kaum Abhängigkeitsrisiko bei oraler Einnahme (Volkow 2003)
Dosierung
MPH
0,3 – 1
mg/kg/Dosis bei
nicht ret
60 (80) mg/d
maximale
Tagesdosis
18mg, 36mg,
54mg Concerta
Amphetamin
0 2 – 0,5
0,2
0 5 mg/kg
40 mg/d
OROS® Technology
Laser-drilled hole
Methylphenidate
overcoat
Methylphenidate
compartment #1
Ratecontrolled
membrane
Water
Methylphenidate
compartment #2
Water
W t
Push
compartment
Before operation
During operation
Mittlerre Plasm
makonzen
ntration
Metthylphen
nidat (ng
g/mL)
Typisches pharmakokinetisches
Profil von kurzwirksamen bzw.
langwirksamen Methylphenidat
Initiale Freisetzung: 4mg (18mg)
8mg (36mg)
12mg (54mg)
5
CONCERTA ® 18 mg 1x/Tag
Methylphenidat 5 mg 3x/Tag
4
3
2
1
0
0
4
8
12
16
20
24
28
32
Zeit (Stunden)
N = 36 gesunde Erwachsene
Modifiziert nach: Modi et al. J Clin Pharmacol, 2000, 40, 379-388 und Modi et al. Biopharm Drug Depos, 2000.
Nebenwikungserfassung
nach Barkley
-
Probleme beim Einschlafen und andere Schlafstörungen
Alpträume
Starrt ins Leere, Tagträume
Spricht wenig mit anderen
Interessiert sich wenig für andere
Hat wenig Appetit
Ist empfindlich und reizbar
Hat Magenschmerzen
Hat Kopfschmerzen
Klagt über Schwindel
S
Ist traurig; weint schnell
g
Ist ängstlich
Kaut exzessiv Fingernägel
Ist über die Maßen fröhlich oder euphorisch
Ist müde
Hat nervöse Zuckungen, Tics
Hat Haarausfall
Nebenwirkungen im Langzeitverlauf
In der MTA Studie führte die Exposition über 6 Jahre bis in die
frühe Adoleszenz
– nicht zu Effekten auf Puls und Blutdruck
– Das
D G
Gewicht
i ht war im
i 3 Jahresverlauf
J h
l f geringer
i
aber
b nicht
i ht
mehr am Ende des 6 Jahres Zeitraums
– zu einem
i
Wachstumsverminderungseffekt
W h t
i d
ff kt
(height z-scores both by medication quartile and by original
group assignment,
assignment with maximum affect at 3 years)
Kontraindikationen
relative
absolute
Schwangerschaft/ Stillzeit
Manifeste Psychosen
Akute Angstzustände
Arterieller Hochdruck
Kardiale Arrhythmien
Tistörung, Tourettes Syndr.
Anfallsleiden
Medikamentened a e te u
und
d
Drogenabusus
Pediatric advisory board der FDA
- Diskutierte Ende Juni 2005
- Label
L b l Ch
Change fü
für C
Concerta
t ((weilil Marktführer)
M ktfüh )
- Kardiale Risiken
- Auslösung
A lö
von P
Psychosen
h
- PPI Stellungnahme L. Geenhill derzeit keine Notwendigkeit
- Genetische Risiken (kleine texanische Studie) wird durch
NIMH Studie repliziert und kontrolliert (Laborbücher
verschwunden)
- Leberwertveränderungen ähnlich selten wie bei
Atomoxetin
Sucht als Langzeitfolge der MPH – Gabe ?
Studien zu Fragen der Suchtentwicklung
– vermindertes Risiko bei Behandelten
– Biederman et al 1999
– Molina et al 1999 (Gleiche Stichprobe wie Pelham; KG 1 Jahr älter)
– Paternite et al. 1999
– Loney et al 2002
– Huss unveröffentlicht
– kein Einfluss
– Chilcoat und Bresslau 1999 (aber Durchschnittsalter 11 Jahre)
– Burke,
Burke Loeber & Lakey 2002 (kontrolliert Komorbidität mit CD)
– Manuzza, Klein & Moulton (in press)
– Barkley et al. 2003
– Weiß
W iß & Hechtmann
H ht
1993
– Gesteigertes Risiko
– Lambert & Hartsough 1998
– Pelham et al. in press
Auseinandersetzung um die richtige Behandlung
ADHS in den deutschen
Leitlinien
Derzeit gibt es in Deutschland mehrere Darstellungen zur
Diagnostik und Therapie des ADHS:
- Die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie (aktuell gültige
Fassung aus dem Jahr 2007) http://leitlinien.net
- Die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Sozialpädiatrie und
Jugendmedizin (aktuell gültige Fassung aus dem Jahr 2001)
- Die Stellungnahme zur Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung
((ADHS)) der Bundesärztekammer ((Bundesärztekammer, Stellungg
nahme vom 26.8.2005)
- Darüber hinaus gibt es eine Veröffentlichung zur Therapie des ADHS
im Erwachsenenalter.
Erwachsenenalter
Zwischen den Leitlinien der Sozialpädiater und denen der Kinderpsychiater bestehen kaum Unterschiede bezüglich der Empfehlungen
zur Pharmakotherapie.
Evidenzgrade
I
Harte Evidenz, systematisches Review, verschiedene
randomisierte Studien mit gutem Design
II
Harte Evidenz, mindestens eine randomisierte Studie
mit gutem Design
III Evidenz beruhend auf nicht-randomisierten Studien mit
gutem Design
IV Evidenz beruhend auf nicht-experimentellen Studien mit
gutem Design
Design, mehr als 1 Zentrum oder Forschergruppe
V Meinung respektierter Experten, deskriptive Studien,
Berichte von Expertenkomitees
Nichtmedikamentöse Therapie bei ADHS
Multimodale Behandlung der hyperkinetischen Symptomatik
Psychoedukation
y
(Aufklärung
(
g und Beratung)
g) ((III))
Elterntraining / Familieninterventionen (I)
g
((I))
Schul-/Kindergarten-Interventionen
Selbstinstruktionstraining / Selbstmanagementtraining (II)
Pharmakotherapie (I)
Behandlung komorbider Störungen
Soziales Kompetenztraining (opp./aggr.
(opp /aggr Verhalten) (II)
Einzel- / Gruppentherapie (Selbstwertgefühl, Kontaktstörungen)(V)
((tiefenpsychologisch
p y
g
/ non-direktiv / verhaltenstherapeutisch)
p
)
Übungsbehandlungen (Teilleistungsstörungen) (I-V)
(Evidenzgrad)
KIDS
Kindertherapeutisches
Ki
d th
ti h
Intensivprogramm bei
Disruptiven
Störungen
D. Grasmann[1], C. König[1], C. Stadler[2],
K Schmeck[1],J.M.
K.
J M Fegert
[1] Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie/ Psychotherapie
Psychotherapie,
Universitätsklinikum Ulm J.M. Fegert
[2] Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie/ Psychotherapie,
Universitätsklinikum Frankfurt F.
F Poustka
Einsatz von kindertherapeutischen Intensivprogrammen in
Form von Feriencamps
Bausteine:
- Multimodaler
u t oda e Ansatz
sat ((Integration
teg at o von
o Eltern/Schule)
te /Sc u e)
- Verhaltenstherapeutisches Verstärkersystem
- Individualisierte Therapiebausteine
- Soziales Kompetenztraining (Problemlösestrategien,
Ärgerkontrolltechniken)
- Förderung eines positiven Selbstwertgefühls
Wochenstrukturierung
8.008.45
8.459.00
9 00
9.009.15
9.1510.00
10.0010 15
10.15
10.1511.15
11.1511.45
11.4512.30
12.3012.45
12.4513.30
13.3014 30
14.30
14.3014.45
14.4516.00
16.0016.30
Montag
Dienstag
Mittwoch
Donnerstag
Freitag
Frühstück
Frühstück
Frühstück
Frühstück
Frühstück
Besprechung
Tagesablauf
Entspannung
Besprechung
Tagesablauf
Entspannung
Besprechung
Tagesablauf
Entspannung
Besprechung
Tagesablauf
Entspannung
Besprechung
Tagesablauf
Entspannung
Kompetenztraining
Zwischenmahlzeit
Kompetenztraining
Zwischenmahlzeit
Projektarbeit
Freizeit
Kompetenztraining
Zwischenmahlzeit
Projektarbeit &
Einzelgespräche
Freizeit
Kompetenztraining
Zwischenmahlzeit
Projektarbeit
Projektarbeit
Freizeit
Kompetenztraining
Zwischenmahlzeit
Projektarbeit &
Einzelgespräche
Freizeit
Mittagessen
Mittagessen
Mittagessen
Mittagessen
Mittagessen
Entspannung
Kompetenztraining
Projektarbeit
Entspannung
Entspannung
Entspannung
Kompetenztraining
Projektarbeit
Zwischenmahlzeit
Freizeit
Kompetenztraining
Projektarbeit &
Ei
Einzelgespräche
l
ä h
Zwischenmahlzeit
Freizeit
Zwischenmahlzeit
Freizeit
Kompetenztraining
Projektarbeit &
Ei
Einzelgespräche
l
ä h
Zwischenmahlzeit
Freizeit
Teambesprechung
Teambesprechung
Teambesprechung
Teambesprechung
Freizeit
Entspannung
1. Woche:
Schwimmen
2. Woche
Abschlussveranstaltung
Teambesprechung
Evidenzbasierte Behandlung
- MTA Studie
- Elterntrainings insbesondere Vorschul- und
Grundschulkinder
- In Deutschland
- AWMF Leitlinien der Fachgesellschaften
- www.awmf.de
- Wirksamkeit Psychotherapie bei Kindern und
Jugendlichen (Beelmann und Schneider; 2003)
- Behaviorale Therapien incl. Kogn. D 0.32
- MPH D >= 1 NNT unter 2 - 4
Elternabende
Elternabende
Was ist ADHD?
positive Seiten des Kindes
Familienregeln
Wirkungsvolle Aufforderungen
Ablauf des Sommercamps
Inhalte des Kompetenztrainings
Aufmerksamkeit bei Regelbefolgung
Umgang mit Problemverhalten
Problematisches Verhalten in der Öffentlichkeit
Einzelgespräch mit den Eltern
Regeln zu wirkungsvollen Aufforderungen -1-
Stellen Sie nur Aufforderungen, wenn Sie bereit sind, sie
auch durchzusetzen!
-
Sorgen Sie dafür, dass Ihr Kind aufmerksam ist, wenn Sie
die Aufforderung geben!
-
Verringern Sie jegliche Ablenkung, bevor Sie eine
A ff d
Aufforderung
geben!
b !
-
Geben Sie immer nur eine Aufforderung
-
Äußern Sie die Aufforderung eindeutig und nicht als Bitte!
-
Bitten Sie Ihr Kind, Ihre Aufforderung zu wiederholen!
Regeln zu wirkungsvollen Aufforderungen -2–
Bleiben Sie in unmittelbarer Nähe Ihres Kindes, um sicher
zu gehen
gehen, dass Ihr Kind der Aufforderung nachkommt!
–
Loben Sie Ihr Kind, sobald es die Aufforderung befolgt!
–
Loben Sie Ihr Kind ganz besonders, wenn es eine
Aufgabe erfüllt hat, ohne dass Sie es darum direkt
gebeten
b t haben!
h b !
–
Konzentrieren Sie sich zunächst auf wenige
A ff d
Aufforderungen
und
d protokollieren
t k lli
Si
Sie di
diese iin Ih
Ihrem
Tagebuch
–
Besprechen
B
h Si
Sie abends
b d zusammen mit
it Ih
Ihrem Ki
Kind
d noch
h
einmal, welche Aufforderungen und Regeln es tagsüber
befolgt hat!
Freiheit in Grenzen
3 charakteristische
h
kt i ti h Merkmale
M k l von Erziehungskompetenzen
E i h
k
t
Elterliche Wertschätzung
Fordern und Grenzen setzen
Gewährung von Eigenständigkeit
Stichprobencharakteristika zweier
großer staatlich geförderter
Vergleichsstudien aus den USA
MMT
MTA
•N
103
576
•Mittleres Alter
8.20 Jahre
8.5 Jahre
•Anteil männlicher Patienten
93%
80%
•Weiß
84%
61%
Schwarz
•Schwarz
13%
20%
•Alleinerziehend
12.6%
30%
– Abhängig von Sozialhilfe
2.5
19%
– Durchschnitts
D h h itt IQ
109 5
109,5
100 9
100,9
– Anteil der vorher schon mit
Medikamenten behandelten
Patienten
20.4%
31%
•Sozioökonomischer Status
Komorbidität
MMT
MTA
• Oppositionelles
pp
Verhalten
53.4%
39.9%
• Störungen des Sozialverhaltens
0
14.3%
• 1 – 2 Symptome der Störungen des
Sozialverhaltens aber nicht Vollbild
30%
• Angststörung
16.5%
33.5%
• Depression
3.9%
3.8%
Ergebnisse
Medikation
MMT
MTA
– Medikament allein
35.8 mg/Tag
37.7 mg/Tag
– Medikation und multimodale
Psychotherapie
35.6 mg/Tag
31.2 mg/Tag
• Dosis
– Medikament und
Aufmerksamkeitskontrollgruppe
38.4 mg/Tag
– Treatment
T t
t as usuall in
i der
d Gemeinde
G
i d
• S
Speicheltest
i h l
um di
die C
Compliance
li
zu
sichern
22.6 mg/Tag
87%
MTA Parent SNAP-Hyperactive/Impulsive
3
Time x Tx: F
F=21.5,
21.5, p<.0001
p .0001
Site x Tx: F=1.3, ns
Site: F=4.4, p<.0006
Avera
age Sco
ore
2.5
CC
Beh
M dM t
MedMgt
2
Comb
15
1.5
1
Comb, MedMgt > Beh, CC
0.5
0
0
100
200
300
400
Assessment Point (Days)
14-Month Outcomes Teacher SNAP-Inattention
3
Time x Tx: F=10.6,
F=10 6 p<
p<.0001
0001
Site x Tx: F=0.9, ns
Site: F=2.7, p<.02
A
Average
e Score
e
2.5
CC
Beh
MedMgt
2
Comb
1.5
1
Comb, MedMgt > Beh, CC
0.5
0
0
100
200
300
400
Assessment Point (Days)
SNAP-ADHD (Parent/Teacher): Treatment Group
Outcomes across 24 Months (Lower scores better)
A verage SN A P A D H D Score
2,5
,
Comb/MedMgt > Beh/CC
2
p < .00003
CC
C b
Comb
Med Mgt
Beh
1,5
1
0,5
0
BL
14M
24M
Effect Sizes - Composite Index
Diff Score Outcomes By Comorbidity Type
Diff.
1,4
1,2
1
ADHD-only
w/Anxietyy
w/DBD
w/Both
0,8
0,6
04
0,4
0,2
0
CC
Beh
MedMgt
Comb
Jensen et al., for the MTA Cooperative Group
Rationale und irrationale Debatten
und Besorgnisse zur
Pharmakotherapie mit MPH
- Medikalisierung gesellschaftlicher Fragen
- Nicht zu stoppender Verordnungsanstieg?
- Scientology
- Streit um die adäquate Dosierung
- Hochdosistherapie?
- Neue Debatten um Nebenwirkungen
- Suchtgefahr?
- Enhancement
E h
t
Entwicklungen
- Verordnungsanstieg
- Retardierte Formen
- Früher Import unlicensed in erheblichem Umfang Ritalin SR
- Concerta, Medikinet, Ritalin, Equasym
- Andere Stimulanzien
- In BRD kein Amphetamin Fertigarzneimittel
- USA Adderall
- Weiterentwicklung anderer wirksamer Stoffgruppen
- Atomoxetin
At
ti Strattera
St tt
- Modaphinil
- Guanfacin
- Neue Darreichungsformen
- patches
- Gesteigerte politische Diskussion
- Anhörungen, Bundesdrogenbeauftragte, BMGS etc.
MPH prescriptions in Germany
DDD = 30 mg; 40 X increase in the last
10 years
30
0.3 million DDD
in 1990
25
18.3 million
in 2001
20
26 million 2004
15
Milli
Million
DDD
10
5
0
1990
1992
80x in the last 15 years
1994
1996
1998
2000
2004
Internationaler Vergleich
Stimulant Utilization in Children and Adolescents in 4 Countries
- International Society for Pharmacoepidemiology,Lisbon, Portugal
25.August 2006
- NCDEU Meeting Boca Raton FL 12.-15. Juni 2006
Julie Magno Zito, PhD,D.J. Safer, MD,
L T W de
L.T.W.
d JJong-van den
d B
Berg, PhD
PhD,
K. Janhsen, PhD,
C.S. de Vries,, PhD,,
Jae Ryu, BS,
J.M. Fegert, MD
Methods
- Design: Cross-sectional analysis of year 2000 administrative
prescription claims or records from youths in
- the Netherlands (n=110,944)
- US State Medicaid SCHIP program (n=127,157)
- United Kingdom, GPRD database (n=177,658)
- Germany, health insurance data (n=356,520)
- Annual stimulant prevalence for youth <age 20 is defined as
the number of youth with 1 or more prescriptions for a stimulant
per 1000 youth enrolled during the year 2000.
- We compared the prevalence (and the 95% CI) data by age
group (0-4,
(0 4 5
5-9,
9 10
10-14,
14 and
d 15
15-19)
19) and
db
by gender.
d
pe
er 1000
0
Figure 1. Number and prevalence of stimulant users in
4 countries
30
20
10
0
US
Dutch
German
UK
n=3490
n=1239
n=2729
n=380
U.S.
U
S stimulant prevalence was 2
2.5,
5 3
3.6
6 and 13 times higher than
that of their Dutch, German and UK counterparts, respectively
Figure 2. Age-specific prevalence of stimulants
per 1000
Stimulant prevalence for U.S. youths aged 0-4 years was 0.44%,
whereas it was 0 in the UK and minimal in the Netherlands
(0.05%) and in Germany (0.02%).
160
140
120
100
0 4 yrs
0-4
5-9
10 14
10-14
80
60
40
20
0
15-19
US
Dutch
German
UK
Figure 3. Gender-specific prevalence of stimulants
In the US, the male: female ratio was 3.4:1. Girls relative to boys
were less
l
lik
likely
l tto b
be medicated
di t d iin W
Western
t
E
Europe th
than iin
the US: M:F ratio ranged from 4.8-9.5:1.
50
per 1000
40
30
Male
Female
20
10
0
US
Dutch
German
UK
Figure 4. Proportional use of amphetamines among
stimulant users in 4 countries
100%
80%
60%
amphetamine
40%
methylphenidate
20%
0%
US
Dutch
German
UK
nn=3490
3490
nn=1239
1239
nn=2729
2729
nn=380
380
May 25, 2004
Public Agenda – Times Online
Ritalin abuse scoring high on college illegal
drug circuit
January 8, 2001
Web posted at: 2:55 PM EST (1955 GMT)
From Linda Ciampa
CNN Medical Correspondent
(CNN) -- There's a popular drug on the streets with
nicknames such as "Vitamin R" and "R-Ball" that's
making its way into the college scene. But it's not for
kicks -- students use this drug to improve concentration
and study longer.
The drug is Ritalin, a mild stimulant commonly
prescribed for young children to treat attention
deficit/hyperactivity disorder,
disorder or ADHD.
ADHD
But on U.S college campuses, students are popping
Ritalin without a doctor's prescription -- which is
illegal -- before taking on all-night study sessions or to
boost alertness during an important test.
"People find this drug enticing because they can get
their academic work done quicker or do more in a
shorter period of time," said Dr. Eric Heiligenstein, of the
University of Wisconsin. "So for students who have
put off work or are not very strong academically,
academically we
find some are using it to kind of counteract or remedy
their problems."
New medical research
Spending on
behavioural disorder
behaviouraldrugs for children in
America now outstrips
spending on antibiotics
and asthma medication,
medication
says an annual analysis
of pharmaceutical
trends. The study by
Medco Health Solutions
says that the drug bill for
attention-deficit
hyperactivity disorder leapt
by 369 per cent in children
aged under five last year.
B uy Your prescription drugs w ithout the need fo r prescriptio n o r consultatio n. O rder M O D A FINIL
online w ithout the hassle o f a pharm acy or drugsto re m em bership. Prescriptio ns are discretely
packed and shipped at no additional cost. A ll transactio ns are 100% secure and full confidentiality is
offered. W e hono ur custo m er service and are here for You 24 ho urs a day, 7 days a w eek.
S ave up to 85% in m edicine costs
at our D iscount O nline P harm acy
No prescription required at
this Internet pharm acy
O ver 2000 brand nam e & generic
products at our D iscount O nline
Pharm acy
N O CO N TRO LLE D D RU G S / H A B IT
FO RM ING D RU G S
O rder M O D A FIN IL w ithin
m inutes at o ur online
Internet pharm acy
No em barrassm ent, no
appo intm ents
B est quality o f prescription
M O D A FIN IL available at our
D iscount O nline Pharm acy
O ver 10,000 extrem ely
satisfied custom ers
No m em bership fees required at
our Internet pharm acy
M O D A FIN IL
A lso know n as : A lertec, Provig il
Buy M O D AFIN IL online w ithout a prior
prescription
M anufacturer: Cephalon
Strength
Price U S$
10m g Tabs 30
$69.00
Inform ation: U sed to treat excessive daytim e sleepiness associated w ith
narcolepsy
Posted on Thu, May. 20, 2004
American sprinter
p
takes
two-year ban
White won't run in 2004 Olympics
American sprinter Kelli White accepted a
two-year drug ban Wednesday, costing her
a trip
p to the Athens Olympics
y p
and every
y
medal she won during the past four years.
White tested positive for the stimulant
modafinil at last year's
year s world
championships and U.S. nationals.
Eine kurze Geschichte des
kognitiven Enhancements
- Von vor 5.000 Jahren g
gibt es Aufzeichnungen
g chinesischer Ärzte über
den Gebrauch von Ephedra vulgaris zur Produktion von Ma Huang.
Der aktive Wirkstoff Ephedrin wurde 1880 chemisch isoliert, aber erst
1920 charakterisiert.
charakterisiert
- Schon seit über 2000 Jahren kauten die “Amerikanischen Indianer” die
Koka Pflanze Erythroxylon coca. Der aktive Inhaltsstoff Kokain wurde
um 1800 isoliert. Kokain ist heutzutage in verschiedenen Formen, z. B.
als
l P
Pulver
l
oder
d als
l C
Crack
k eine
i d
der am hä
häufigsten
fi t b
benutzten
t t ill
illegalen
l
Drogen in der westlichen Gesellschaft und hat gerade mit den
Partydrogen in Deutschland eine große Renaissance erlebt
erlebt.
- In Ostafrika und dem Mittleren Osten wurden schon seit über 700
J h
Jahren
di
die blätt
blätter d
des Khat
Kh t St
Strauches
h Catha
C th edulis
d li wegen ihrer
ih
stimulierenden Effekte gekaut und auch heute noch ist in diesen
Regionen
g
diese Praxis weit verbreitet. Der aktive Wirkstoff cathinone
wurde erst in den 70er Jahren isoliert.
Freud und Kokain
Die Anwendung von Kokain für medizinische Indikationen wurde
von Sigmund Freud propagiert (um 1880). Er suggerierte, dass
es sich um eine psychiatrische Wunderdroge handelte, die
sowohl zur Lokalanästhesie, die Behandlung von
– Depression
–
–
–
–
–
Verdauungsstörungen,
Asthma
verschiedener Neurosen
Syphilis und der
D
Drogenund
d Alk
Alkoholsucht
h l
ht
angewandt werden könne.
Er selbst hat dies in einer kleinen Schrift über Kokain dargestellt
und auch seine Selbstversuche werden z. B. in einem Brief an
seine Frau deutlich.
E d d
Ende
des 19
19., A
Anfang
f
d
des 20
20.
Jahrhunderts wurde der
Gebrauch von Kokain sehr
populär. Es wurde von Ärzten
breit verschrieben und tauchte
sogar in Limonaden auf, z. B.
in Coca Cola. Derzeit ist die
einzig anerkannte
medizinische Anwendung die
in der Anästhesie.
Geschichte des kognitiven
Enhancements
- Die Charakterisierung von Ephedrin in den 20er Jahren führte zu einem gesteigerten Interesse an ähnlichen Substanzen und man suchte nach synthesynthe
tischen Ersatzstoffen für dieses Medikament.
- Amphetamin, eine strukturell und von der Wirkung her ähnliche Substanz ist
aus diesem Interesse heraus entwickelt worden. Obwohl Amphetamin schon 40
Jahre früher synthetisiert worden war, war es erst das Interesse an Ephedrin,
was zu einer besseren Charakterisierung und erstem klinischen Einsatz dieser
Substanz führte.
- Entwicklung von Analoga des Amphetamins
- Unterschiedliche Indikationen
- Auch gefährliche Drogen z.B. Methamphetamin, welches zunächst 1912 von
Merck in Darmstadt synthetisiert worden war.
- Amphetamine sind wegen ihrer Stimulanzienwirkung klinisch (Bradley) sehr
schnell breit eingesetzt worden. Sie haben aber auch von Anfang an als
Enhancers Verwendung gefunden. So haben die Vereinigten Staaten z. B. im 2.
Weltkrieg Amphetamine eingesetzt um Müdigkeit zu senken und die Aufmerksamkeit der Soldaten zu verbessern. Auch Lastwagenfahrer haben über Jahrg
, um ihre Wachheit und Konzentration
zehnte diese Substanzen eingenommen,
zu steigern.
Vom Benzedrin zu Ritalin
- Benzedrin wurde zunächst durch Bradley 1937 an Kindern
in einem Kinderheim eingeset
eingesetzt.
t Er beobachtete bei diesen
Kindern eine spektakuläre Veränderung in ihrem Verhalten
und eine bemerkenswerte Verbesserung ihrer Schulleistung.
- Rit
Ritalin
li wurde
d zuerstt von L.
L P
Panizzon
i
synthetisiert
th ti i t und
d nach
h
seiner Frau Margerita benannt (angeblich, weil sie mit
Ritalin besser Tennis spielte)
spielte). Es wurde 1950 von CibaCiba
Geigy patentiert. Die damalige Werbung pries es
folgendermaßen: Es wirkt vorsichtiger und länger als Koffein
und Amphetamine und es führt nicht zu
Habituationseffekten.
Kognitives Enhancement
- Nikotin und Alkohol?
- Stimulanzien
- Modafinil
- Ampakine
Positive kognitive Effekte von
Stimulantien
Beschrieben wurden:
- B
Beruhigung
hi
hyperaktiver
h
kti
Kinder
Ki d (Übersicht
(Üb i ht Biederman
Bi d
und
d
Faraone 2005)
- Verbesserte Schulleistungen
g bei Kindern mit ADHD
(Schmidt et al. 1984)
- 1978 "Idea of a paradoxical effect was finally laid to rest"
- Judith Rapoport (Science 1978) zeigte in einer Studie am
NIMH, dass sowohl normale Kinder, normale Erwachsene
als auch Kinder mit ADHD alle mit erhöhter Aufmerksamkeit und
Reduktion von Impulsivität und Hyperaktivität reagierten
- Verbesserung des Arbeitsgedächtnisses (vor allem, wenn
die Ausgangswerte schon niedrig waren)(Mehta 2000)
- Verbesserung in Gedächtnisaufgaben bei
unterdurchschnittlich begabten Kindern (Aman 1991)
- Verbesserung bei Rechenaufgaben (Volkow 2004)
Untersuchungen zum nicht
medizinischen Einsatz
- McCabe et al 2005
Schriftliche Umfrage bei einer repräsentativen Stichprobe von
10.904 zufallsausgewählten College Studenten aus 119
C ll
Colleges
iin d
den USA
USA.
- Lebenszeitprävalenz nicht medizinisch indizierten
Stimulanziengebrauchs lag bei 6,9%
6 9%
- Prävalenz im letzten Jahr bei 4,1%
- Prävalenz
Prä alen im letzten
let ten Monat bei 2,1%
2 1%
- höher bei männlichen Studenten, bei weißen Studenten,
Burschenschafts- oder Verbindungsmitgliedern von
Burschenschafts
Verbindungen weiblicher Studenten (fraternities and
sororities) und bei Studenten mit insgesamt schlechteren
L i
Leistungen.
Internetbasierte Befragung von
Collegestudenten
- Teter 2005 führte eine internetbasierte Befragung von 9.161
College Studenten durch.
- 8,1% gaben lebenszeitbzogen an, Stimulanzien genutzt zu
h b
haben.
- 5,4% hatten im letzten Jahr nichtverschriebene Stimulanzien
benutzt.
benutzt
- Die häufigsten Motive hierfür waren: Verbesserung der
Konzentration Verbesserung der Aufmerksamkeit,
Konzentration,
Aufmerksamkeit Erzielen
eines High-Gefühls. Männer hatten einen stärkeren
Stimulanzienmissbrauch als Frauen, in den Motiven gab es aber
keine Geschlechtsunterschiede.
Hall et al. 2005
- Fragebogenuntersuchung an einer Universität des Mittleren
Westens,, 179 Männer,, 202 Frauen
- 17% der Männer und 11% der Frauen berichteten über
illegalen Stimulanziengebrauch
- 44% der befragten Studenten kannten Studenten, welche
Stimulanzien, sei es für studienbezogene (Prüfungsanwendung)
oder Anwendungen oder im Freizeitbereich eingesetzt hatten
- Ein zentraler Faktor prädizierte den Missbrauch bei Männern:
- Am häufigsten war der Missbrauch bei denen welche wussten,
wie sie eine Stimulanzienverschreibung bekommen konnten.
- Bei Frauen war der beste Prädiktor, dass andere Studenten
ihnen Stimulanzien angeboten hatten.
Babcock et al 2000
- College survey
- Mehr als 16% der Studenten gaben an, Methylphenidat
als Freizeitdroge gebraucht zu haben und
- 12,7% berichteten, dass sie Methylphenidat durch die
Nase geschnupft hatten. (Dies erzeugt einen Kick)
Abteilung für Gesundheit und Versorgungssysteme,
Nationale Studie zu Drogenkonsum und Gesundheit
2004
Der nichtmedizinische Gebrauch von verschreibungspflichtigen
Schmerzmitteln, Tranquilizern, Stimulanzien oder Sedativa wurde
erforscht. Arzneimittel, welche ohne Verschreibung über den
Ladentisch gekauft werden konnten, wurden nicht eingeschlossen.
I Jahr
Im
J h 2004 b
benutzten
t t ca. 2,8
2 8 Milli
Millionen US
US-Bürger
Bü
Psychopharmaka für nicht medizinisch indizierte Zwecke im
letzten Jahr zum ersten Mal (Inzidenz)
Inzidenzen für die einzelnen Substanzen in 2004
- 2,4 Millionen Neunutzer von Schmerzmitteln
- 1,2 Millionen Neunutzer von Tranquilizern
- 793.000 für Stimulanzien
- 240.000
240 000 für Sedati
Sedativa
a
-
Alles ohne Verschreibung und medizinische Indikation. Durchschnittsalter des
Ersteinsatzes als Enhancer lag bei 24
24,7
7 Jahren
Jahren.
- Für die einzelnen Medikamentenklassen:
- 23,3 Jahre bei Schmerzmitteln
- 25,2 Jahre bei Tranquilizern
- 24,1 Jahre bei Stimulanzien
- 29,3 Jahre bei Sedativa
Ethical concerns
„I´d rather be myself,”
y
he said.
“Myself and nasty. Not somebody else, however
j ll ”
jolly.”
[Aldous Huxley, 1932]
Babyfernsehen
Früher Fernsehkonsum
- Einführung von Babyfernsehen (Teletubbies) und permanentes
g
g
g vor allem in
Fernsehen als familiäre Backgroundgestaltung
Unterschichtfamilien.
- Christakis ((2004)) fand in einer nationalen Langzeitstudie
g
einen,,
durch eine logistische Regression abgesicherten,
Zusammenhang zwischen frühem Fernsehkonsum und ADHD
im Alter von 7 Jahren.
- 1278 Kinder wurden mit einem Jahr, 1345 Kinder mit drei Jahren
untersucht. Ein klarer Zusammenhang mit der Menge des
täglichen Fernsehkonsums und dem Auftreten von ADHD [log.
Regression: 1.
1 Lj.
Lj mit ADHD im 7
7. Lj
Lj. als abhängiger Variable
1.09 (1.03 – 1.15) und Fernsehkonsum 3. Lj. und ADHD im 7. Lj.
ebenfalls
ebe
a s 1.09
09 ((1.02
0 – 1.16)]
6)]
Neurobiologie von Fernsehkonsumfolgen
- Das kindliche Gehirn entwickelt sich nach der Geburt rasch
weiter (Barkovich et al
al. 1988
1988, Yamada et al
al. 2000)
- Umweltfaktoren, insbesondere der Grad der Stimulation,
beeinflusst die Zahl und dichte neuronaler Synapsen
Synapsen.
- Greenough et al. (1987) Hypothese Überstimulation durch
schnell
h ll wechselnde
h l d Bild
Bilder füh
führtt zu kürzerer
kü
Aufmerksamkeitsspanne bei Kindern und damit erlernten
ADHD, z. B. Hartmann (1996).
- Koolstra und van der Voort fanden statistisch signifikante
Zusammenhänge zwischen frühem Fernsehkonsum und
schlechterem Schriftspracherwerb bzw. weniger Lesen im
Schulalter.
Verhaltensauffälligkeiten bei Heimkindern
Diagnose
SSV (F 91, F 92)
HKS
Prävalenz Heim
26 % (+ 22 % F 90.1)
6%
24 %
(F 90.0 + F 90.1)
Depression
Prävalenz Bevölkerung
3-6 %
10,4 %
1-5 %
Angst
4%
1,8 – 5,3 %
E
Enuresis
i
6%
2%
(F 32, F 34)
(14 Jahre)
S b t
Substanzmissbrauch
i b
h
88%
8,8
4 % (Alk
(Alkohol)
h l) ab
b 16 LJ
(14 Jahre)
1 % Cannabis ab 14LJ
Komorbidität
40%
Keine Diagnose
Eine Diagnose
1%
Zwei oder mehr
Diagnosen
g
F 70
37%
22%
Behandlungsstatus (KJP)
Jugendliche in Behandlung
8%
42 %
Keine
11%
Station
KJP Ambulanz
Tagesklinik
14%
Psychologischer
Fachdienst
Psychotherapie
1%
Beratung
12%
10%
Medikamente
Häufigkeit (n)
Nur 79 (11 %) Kinder und
Jugendliche werden
600
medikamentös behandelt
behandelt.
500
400
Die Medikamente werden
300
in 54 Fällen von einem
200
Facharzt für Kinder- und
100
Jugendpsychiatrie
0
Ja
Ne
in
Medikamente
verschrieben.
Verwendete Substanzen
Absolute Häufigkeiten
6
Methylphenidat
5
Methylphenidat
(Retard)
Pipamperon
24
5
6
Amphet.
15
14
2
18
Atypische
Neuroleptika
Andere
Neuroleptika
SSRI
Moodstabiliser/
Antiepileptika
Andere
Störungsspezifischer medikamentöser
Behandlungsstatus
Behandlungsstatus bei
Aufmerksamkeitsstörungen
N = 689
80
60
Absolute
Häufigkeiten
Methylphenidat
40
Keine med.
Behandlung
20
0
Kinder mit ADHD
(F 90.0
90 0 & F 90
90.1)
1)
Störungsspezifischer medikamentöser
Behandlungsstatus
Behandlungsstatus von Jungen mit ADHD
in Familien vs. Heimen
100
80
Häufigkeit in
P
Prozent
60
40
20
0
Familien*
Heime
Behandlungen von Jungen
yp
mit Methylphenidat
*Hochrechnung aufgrund der Daten von Glaeske, Fegert et al. 2002
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
Famulaturen und PJ in der KJP ULM sind
stets willkommen;
KJP ist das einzige Fach in dem Sie sich in
Deutschland quasi überall unbeschränkt
niederlassen können
Klinik für Kinder
Kinder- und Jugendpsychiatrie /
Psychotherapie des Universitätsklinikums Ulm
Steinhövelstraße 5
89075 Ulm
www.uniklinik-ulm.de/kjpp
Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. Jörg M. Fegert