Seminararbeit zu: Aktuellen Problemen der Wirtschaftspolitik

UNIVERSITÄT HAMBURG
DEPARTMENT WIRTSCHAFTSWISSENSCHAFTEN
LEHRSTUHL FÜR
INTERNATIONALE WIRTSCHAFTSBEZIEHUNGEN
PROF. DR. THOMAS STRAUBHAAR
Seminararbeit zu: Aktuellen Problemen der Wirtschaftspolitik
Sommersemester 2009
Panel D: Europäische Wettbewerbspolitik
Fusionskontrolle auf dem deutschen Krankenhausmarkt
eingereicht von:
Ellies, Dennis (Diskutant)
Voß, Patrik
(Präsentant)
Abgabetermin: 13.05.2009
Inhaltsverzeichnis:
Inhaltsverzeichnis.....................................................................................................................I
Abbildungsverzeichnis:.......................................................................................................... II
Tabellenverzeichnis:............................................................................................................. III
Abkürzungsverzeichnis: .......................................................................................................IV
1
Einleitung ........................................................................................................................ 1
2
Ökonomische Analyse der Wettbewerbssituation auf dem deutschen
Krankenhausmarkt........................................................................................................ 1
2.1
Der deutsche Krankenhausmarkt in Zahlen .......................................................... 1
2.2
Wettbewerbssituation auf dem deutschen Krankenhausmarkt und seine
Besonderheiten...................................................................................................... 2
3
4
Fusionskontrolle auf dem deutschen Krankenhausmarkt ......................................... 7
3.1
Rechtliche Grundlagen zur Anwendbarkeit .......................................................... 7
3.2
Sachliche Marktabgrenzung.................................................................................. 9
3.3
Räumliche Marktabgrenzung .............................................................................. 10
3.4
Europarechtliche Fusionskontrolle im Vergleich................................................ 13
Schlussbetrachtung ...................................................................................................... 15
Literaturverzeichnis............................................................................................................... V
Anhang ................................................................................................................................VIII
I
Abbildungsverzeichnis:
Abbildung 1: Krankenhäuser nach Trägerschaft 2007.......................................................... VIII
Abbildung 2: Anteil der Betten in den Krankenhäusern nach Trägerschaft 2007 ................ VIII
Abbildung 3: Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP, OECD-Länder, 2006 ....................... IX
Abbildung 4: Pro-Kopf-Gesundheitsausgaben, öffentlicher- und privater Sektor,
OECD-Länder, 2006 (in US-Dollar, bereinigt um KKP) .................................. IX
Abbildung 5: Krankenhäuser differenziert nach Ländern und Trägern (2005) ........................ X
Abbildung 6: KHG-Fördermittel (1991-2005).......................................................................... X
Abbildung 7: Träger der Ausgaben für Krankenhäuser 1995 und 2004 (Anteil in %)............ XI
Abbildung 8: Beziehungen zwischen Anbietern, Versicherungen und Patienten im
deutschen Gesundheitswesen............................................................................. XI
II
Tabellenverzeichnis:
Tabelle 1: Gesundheitsausgaben nach Einrichtungen (in Mill. EUR) ....................................XII
Tabelle 2: Stationäre Versorgung (1991-2007) – Einrichtungen, Betten und
Patientenbewegung............................................................................................... XIII
Tabelle 3: Bevölkerung nach Altersgruppen......................................................................... XIV
III
Abkürzungsverzeichnis:
Abs.
Absatz
MK
Monopolkommission
Art.
Artikel
Mrd.
Milliarden
Aufl.
Auflage
Nr.
Nummer
Bd.
Band
OLG
Oberlandesgericht
BGH
Bundesgerichtshof
OECD
Organisation for Economic
BIP
Bruttoinlandsprodukt
BKartA
Bundeskartellamt
P
Preis
bzw.
beziehungsweise
pp.
pages
c´
Grenzkosten
SGB
Sozialgesetzbuch
d.h.
das heißt
S.
Seite
DRG
Diagnosis Related Groups
SIEC
significant impediment of
Cooperation and Development
(dt.: Diagnosebezogene Fallgruppen)
effective competition
etc.
et cetera
SVR
Sachverständigenrat
EG
Europäische Gemeinschaft
u.a.
unter anderem
EU
Europäische Union
VO
Verordnung der EG
EUR
Euro (Gemeinschaftswährung)
Vol.
Volume
f.
und folgende (Seite)
z.B.
zum Beispiel
ff.
fort folgende (Seiten)
Ziff.
Ziffer
G-DRG
German Diagnosis Related Groups
GG
Grundgesetz
§
Paragraph
gem.
gemäß
ε
Nachfrageelastizität
GWB
Gesetz gegen Wettbewerbs-
%
Prozent
beschränkungen
Hrsg.
Herausgeber
i.d.R.
in der Regel
i.S.d.
im Sinne des
Jg.
Jahrgang
KHG
Krankenhausfinanzierungsgesetz
KKP
Kaufkraftparitäten
LBK
Landesbetrieb Krankenhäuser
M
Marktanteil
Mio.
Millionen
IV
1
Einleitung
Der deutsche Krankenhausmarkt befindet sich in den letzten Jahren in einem Spannungsfeld
zwischen Wettbewerb und Regulierung. Auf diesem, für jeden Bürger, sensiblen und staatlich
hoch regulierten Markt stellen sich für Ökonomen einige Problemfelder dar. In Deutschland,
wo eine sozial-marktwirtschaftliche Ausgestaltung der Wirtschaftsverfassung breiter Konsens
ist, existieren Bereiche, wie der Krankenhausmarkt, in denen ein reiner Marktmechanismus
keine gesellschaftlich erwünschte und effiziente Verteilung herstellen kann. Es muss also
festgestellt werden inwieweit die Ordnungspolitik sozialstaatliche Elemente und marktwirtschaftliche Wettbewerbsfreiheit auf dem Krankenhausmarkt in Einklang bringen kann, um
den Wettbewerb zu sichern und zu fördern. In diesem Zusammenhang stellt sich die Frage,
nach positiven und negativen Aspekten von Fusionen auf dem Krankenhausmarkt, sowie nach
einer bestmöglichen Ausgestaltung der Fusionskontrolle.
Im Gliederungspunkt 2 dieser Arbeit erfolgt nach einer Beschreibung des deutschen Krankenhausmarktes eine Darstellung der Besonderheiten dieses Marktes und der sich daraus ergebenden Wettbewerbssituation. Es wird eine Antwort auf die Frage gesucht, ob ein Marktversagen vorliegt und eben deshalb regulative Staatseingriffe, in Form einer verstärkten Fusionskontrolle ökonomisch gerechtfertigt sind.
Der dritte Gliederungspunkt beschäftigt sich mit der Fusionskontrolle in Deutschland – deren
rechtlicher Ausgestaltung und den mit der Fusionskontrolle verbundenen Probleme bei der
Marktabgrenzung. Bevor eine Schlussbetrachtung und ein Ausblick erfolgen, wird noch kurz
ein Bezug zur europäischen Fusionskontrolle hergestellt, um den Stellenwert des deutschen
Systems in den immer weiter fortschreitenden Prozess der europäischen Harmonisierung und
Schaffung eines gemeinsamen Binnenmarktes darzulegen.
2
Ökonomische Analyse der Wettbewerbssituation auf dem deutschen Krankenhausmarkt
2.1 Der deutsche Krankenhausmarkt in Zahlen
Der deutsche Gesundheitsmarkt umfasste im Jahr 2007 ein Marktvolumen von 252 Mrd.
EUR. Dies entspricht etwa 10,5% des BIP. Davon entfällt, mit 67,4 Mrd. EUR ungefähr ein
Viertel (27%) auf den deutschen Krankenhausmarkt, der das höchste Marktvolumen eines
Teilbereichs im Gesundheitswesen aufweist. Die Ausgaben für die Krankenhäuser entwickelten sich zwischen 1997 und 2007 durchschnittlich wie das BIP (Siehe AUGURZKY, KROLOP,
GÜLKER, SCHMIDT, SCHMIDT, SCHMITZ, SCHWIERZ, TERKATZ 2009: 9; Tabelle 1).
Im OECD-Vergleich hatten nur die USA (15,3%), die Schweiz (11,3%) und Frankreich
1
(11,1%) im Jahr 2006 einen höheren Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP als Deutschland. Die Pro-Kopf-Gesundheitsausgaben Deutschlands lagen an zehnter Stelle unter den
OECD-Ländern. Die höchsten Pro-Kopf-Gesundheitsausgaben wurden in den USA, Norwegen der Schweiz und Luxemburg getätigt (Siehe Abbildung 3; Abbildung 4).
Der deutsche Krankenhausmarkt zeichnet sich durch eine dreigeteilte Trägerstruktur aus. Diese besteht aus öffentlicher, frei-gemeinnütziger und privater Trägerschaft abgebildet. Seit Beginn der neunziger Jahre ist ein Rückgang der Gesamtzahl von 2411 (1991) der Krankenhäuser1 auf 2061 im Jahr 2007 zu verzeichnen (Siehe Tabelle 2). Hinzu kommt eine Verschiebung in der Trägerschaft der Krankenhäuser. Die Anzahl öffentlicher Krankenhäuser sank im
Zeitraum von 1991 bis 2004 auf 32,4% (1991=46%), bei gleichzeitiger Verdoppelung des
prozentualen Anteils privater Kliniken am Gesamtmarkt auf 29,7% im Jahr 2007
(1991=14,8%) (Siehe Abbildung 1). Die Anteile der unterschiedlichen Träger variieren stark
zwischen den Bundesländern (Siehe Abbildung 5). Die öffentlichen Krankenhäuser stellen
knapp die Hälfte aller stationären Betten zur Verfügung, während auf die privaten Kliniken
nur 15,6% der Betten entfallen (Siehe Abbildung 1; Abbildung 2). Ein Grund hierfür ist unter
anderem, dass öffentliche Kliniken oftmals größer sind (z.B. Universitätskliniken) und private
Kliniken vorwiegend zu den kleineren Krankenhäusern zu zählen sind.
Die durchschnittliche Verweildauer von Patienten sank von 14 Tagen (1991) kontinuierlich
auf den Wert von 8,3 Tagen im Jahr 2007 (Siehe Tabelle 2).
2.2 Wettbewerbssituation auf dem deutschen Krankenhausmarkt und seine Besonderheiten
Trotz des angesprochenen Rückzugs der öffentlichen Hand aus dem deutschen Krankenhausmarkt, arbeitet noch der größere Teil der Träger (öffentliche und frei-gemeinnützige) nicht
profitorientiert. Im Gegensatz zu privaten Anbietern haben die öffentlichen Träger somit einen geringeren Anreiz ihre Leistung kostenminimal zu produzieren (Siehe BREYER, ZWEIFEL
1999: 325). Daraus folgen strukturelle Vorteile privater, vor allem gegenüber den öffentlichen
Trägern. Die Verdoppelung des Anteils der privaten Kliniken von 1991 bis 2004 hat zu einem
stärkeren Wettbewerb auf dem Markt geführt. Die Folge ist eine verstärkte Reorganisation der
Krankenhäuser, zunehmende integrierte Versorgung und eine stärkere Konzernbildung. Mit
dieser Entwicklung geht eine Anpassung der Krankenhausfinanzierung einher (Siehe BRETTHAUER
2006: 2884).
1
Zur Definition vgl. §2 Abs. 1 KHG, oder enger gefasst, §107 Abs.1 SGB V. Die Begriffe Klinik, Klinikum
werden im Weiteren synonym zum Begriff Krankenhaus verwendet.
2
In Deutschland waren 2005 etwa 85,3% der Bevölkerung gesetzlich und etwa 10% privat
krankenversichert (Siehe MK 2008: 362). Die gesetzlich Krankenversicherten zahlen einen an
ihre Einkommenshöhe gekoppelten Beitrag, während private Krankenversicherungen einen
dem Krankheitsrisiko entsprechenden Beitrag berechnen. Die gesetzliche Krankenversicherung zahlt für die Leistungen des Versicherungsnehmers nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot.
Das heißt, dass diese Leistungen als „…ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich…“ angesehen werden und „…das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.“ (§ 12 SGB V; für
einen Überblick, siehe Abbildung 8). Über 90% der Ausgaben des Krankenhaussektors werden durch die gesetzlichen und privaten Krankenversicherungen getragen, wobei die maßgeblichen Kostenträger die gesetzlichen Krankenversicherungen sind (Siehe Abbildung 7).
Das Finanzierungssystem wurde im Jahr 2004 von einem Mischmodell, aus tagesgleichen
Pflegesätzen, Fallpauschalen und Sonderentgelten, auf das G-DRG Fallpauschalensystem,
welches auf internationalen DRG2 basiert, umgestellt. Im G-DRG System werden Patienten
anhand individueller Daten in Fallgruppen eingeteilt, die jeweils den ökonomischen Aufwand
(Behandlungskosten) für den Patienten widerspiegeln. Ein Hauptziel dieses Systems ist es
vergleichbare Preise für vergleichbare Leistungen zu erzeugen und somit die Transparenz in
der Beurteilung von Krankenhausleistungen zu erhöhen (Siehe MK 2008: 365; BRUCKENBERGER,
KLAUE, SCHWINTOWSKI 2006: 149). Nach einem bis zum Jahr 2009 andauernden Kon-
vergenzprozess sollen sich die Basiswerte der Fallpauschalen innerhalb der Bundesländer
anpassen. Lediglich zwischen den einzelnen Bundesländern besteht dann noch ein Unterschied im Preisniveau. Somit existiert innerhalb der Länder kein Anreiz für die Krankenkassen Patienten besonders „billige“ Kliniken zu empfehlen. Lediglich an den Ländergrenzen
kann es zu einem Preiswettbewerb kommen. (Siehe MK 2008: 371; AUGURZKY, ENGEL,
KROLOP, SCHMIDT, SCHMITZ, SCHWIERZ, TERKATZ 2007: 35).
Ein Hauptmerkmal der geltenden dualistischen Finanzierungsstruktur im Krankenhaussektor
ist die Übernahme der laufenden Betriebskosten durch die Krankenkassen (§ 18 KHG), wobei
die Investitionskosten von den jeweiligen Bundesländern getragen werden (§ 4 KHG). Die
problematische Haushaltslage der Bundesländer sorgt jedoch für Restriktionen bei der Investitionsförderung. Diese ist deshalb in den letzten 15 Jahren stetig gesunken, so dass sich ein
Investitionsstau in Milliardenhöhe bei den Krankenhäusern aufgebaut hat.3 (Siehe BATAILLE,
COENEN 2009: 119; BRUCKENBERGER, KLAUE, SCHWINTOWSKI 2006: 149ff.; Abbildung 6)
2
Erstmals ist ein ähnliches Klassifikationssystem 1983 in den USA für die staatliche Versicherung Medicare
eingesetzt worden (Siehe ROSENBLATT, ROSENBAUM, LAW: Kapitel 2)
3
Diese Probleme bei der dualistischen Finanzierung erklären teilweise die Forderung nach einer monistischen
Krankenhausfinanzierung. Für weitere Ausführungen siehe z.B. BATAILLE, COENEN 2009: 120 ff.
3
Die wettbewerbsverzerrende Investitionsfinanzierung der Bundesländer und die Kostenübernahme der Krankenkassen bewirken, dass sich der Krankenhausmarkt von normalen Wettbewerbsmärkten unterscheidet. Preis und nachgefragte Menge werden nicht durch das freie
Spiel von Angebot und Nachfrage bestimmt, sondern administrative Einheitspreise vorgegeben. Solch ein Preis kann seine Lenkungsfunktion nicht voll erfüllen, da er nicht den direkten
Nutzen der Nachfrager widerspiegelt. Es besteht kein Wettbewerbsmarkt, auf dem die Primärverteilung gilt, sondern das Gut wird zu großen Teilen nach Bedarfsgerechtigkeit verteilt.
Der fehlende Marktmechanismus im Krankenhaussektor kann dazu führen, dass angebotsinduzierte Nachfrageentscheidungen getroffen werden und so Ineffizienzen entstehen (Siehe
MK 2008: 363f.). Leistungsempfänger und Kostenträger sind meist von einander getrennt.
Dies führt dazu, dass Patienten die optimale Leistung und nicht das optimale Preis-LeistungsVerhältnis aussuchen. Die aus individueller Sicht optimale Nachfrage kann durch dieses Verhalten zu einer gesellschaftlich ineffizienten Angebotsmenge führen (Siehe BREYER, ZWEIFEL
1999: 324).
Durch den fehlenden Preiswettbewerb4, wird für marktbeherrschende Unternehmen lediglich
ein Anreiz geschaffen, bei gleich bleibender Versorgungsqualität die Kosten zu senken um
eine höhere Gewinnmarge zu realisieren. (Siehe MIDDELSCHULTE, ZUMSCHLINGE 2006: 376).
Preiserhöhungen sind im gegebenen gesetzlichen Rahmen nicht möglich. Ein Preiswettbewerb existiert in gewissem Rahmen nur bei freiwilliger Leistungsinanspruchnahme der Patienten, da hier jeweils nicht die gesetzliche Krankenkasse als Finanzierungsinstitution einschreitet (Siehe MK 2008: 371). Aufgrund der Preisregulierung versuchen die Anbieter andere Variablen zu beeinflussen, um ihren Marktanteil zu steigern. Solche Variablen sind zum
Beispiel die Spezialisierung, die Standortwahl oder der Qualitätswettbewerb. Private Anbieter
können aufgrund ihrer höheren Finanzkraft größere Investitionen vornehmen und so einen
strategischen Vorteil im Qualitätswettbewerb erlangen (Siehe BUNDESKARTELLAMT 2005:
B10-123/04: 76ff.).
Das BKartA und die MK befürchten, dass Krankenhauszusammenschlüsse negative Auswirkungen auf den Qualitätswettbewerb haben können. Anreize zur Qualitätssicherung bzw.
-steigerung existieren dann nicht, wenn der Anbieter nicht befürchten muss, dass die Nachfrager zu anderen Kliniken abwandern (Siehe KUCHINKE, KALLFAß 2006: 998). Der Wettbewerb
kann als Kontrollinstanz fungieren, um langfristig ein breites Angebot und eine qualitativ
hochwertige Versorgung der Patienten zu sichern (Siehe BUNDESKARTELLAMT 2005: B104
Nach Eucken ist die Schaffung eines funktionsfähigen Preissystems die Grundlage der Wirtschaftspolitik zur
Lenkung des Wirtschaftsprozesses (Siehe EUCKEN 2004: 254 f.).
4
123/04: 29). Insofern wird der Qualitätswettbewerb im Krankenhaussektor als außerordentlich
schützenswert erachtet (Siehe MK 2008: 369). Seit 2005 sind Kliniken verpflichtet alle zwei
Jahre strukturierte Qualitätsberichte zu veröffentlichen (§ 137 SGB V). Diese Erhöhung der
Transparenz und Vergleichbarkeit soll den Qualitätswettbewerb zwischen den Krankenhäusern anregen und Informationsasymmetrien zwischen Patienten und Krankenhäusern abbauen.
Nach Meinung der MK sollen Qualitätsvorgaben lediglich zur Absicherung des Qualitätsniveaus nach unten dienen (Siehe MK 2008: 372).
Die demographische und technologische Entwicklung erzeugt einen zunehmenden Kostendruck im Krankenhaussektor. Seit längerem sind eine rückläufige Geburtenrate und ein Ansteigen des Anteils der älteren Bevölkerung zu beobachten (Siehe Tabelle 3). Gleichzeitig
wird davon ausgegangen, dass die Bevölkerungszahl in Deutschland schrumpfen wird (Siehe
KRUSE 2001: 27ff.). Diese Veränderung der Alterspyramide wird Auswirkungen auf die Patientenstruktur haben, da ältere Patienten einen überproportionalen Anteil der Krankenhauspatienten bilden und durchschnittlich eine längere Verweildauer im Krankenhaus haben. Mittelfristige Auswirkungen auf die Finanzierung und Kostensituation sind die Folge, da die Zahl
der Leistungsempfänger bei Abnahme der Beitragszahler steigt (Siehe SCHMIDT, MÖLLER
2007: 4).
Anhand der Entscheidungen des BKartA ist festzustellen, dass ein Trend zu einer verstärkten
Fusionskontrolle auf dem deutschen Krankenhausmarkt zu verzeichnen ist. Bis zum Jahr 2004
wurden alle Fusionsanträge auf dem Krankenhausmarkt vom BKartA genehmigt. Im März
2005 wurde erstmals der Verkauf eines Krankenhauses durch das BKartA untersagt (Siehe
BUNDESKARTELLAMT 2005: B10-109/04: 2; BUNDESKARTELLAMT 2005: B10-123/04: 1). Der
Verkauf des LBK Hamburg an die private Asklepios Kliniken GmbH wurde im April 2005
nur unter Auflagen genehmigt (Siehe BUNDESKARTELLAMT 2005: B10-161/04: 2). Ende 2006
sorgte das BkartA erstmals für ein Fusionsverbot zweier öffentlicher Krankenhäuser (Siehe
Gliederungspunkt 3.3). Aufgrund dieser Entwicklung stellt sich die Frage, ob ein verstärkter
Staatseingriff in Form von Fusionskontrollen nötig und ökonomisch gerechtfertigt ist. Gerechtfertigt wäre der Eingriff, wenn ein Marktversagen (Siehe MK 2008: 388; SAMUELSON
2007: 71, 307f., 529ff.) vorliegen würde, also Informationsasymmetrien, externe Effekte, öffentliche Güter oder Marktmacht festzustellen wären.
Krankenhausdienstleistungen sind keine öffentlichen Güter, da eine Rivalität im Konsum vorliegt. Die Sicherstellung der Krankenhausversorgung, die das Sozialstaatsprinzip (§ 20 Abs.1
GG) verlangt, stellt hingegen ein öffentliches Gut dar. Es liegt sowohl Nichtrivalität, als auch
Nichtausschließbarkeit vor (Siehe KUCHINKE 2004: 112). Eine Marktlösung würde zu einer
5
Unterversorgung führen, da „…Krankenhausleistungen nicht in erforderlichem Umfang, nicht
an allen gewünschten Standorten oder zu Preisen angeboten werden, die als nicht akzeptabel
angesehen werden.“ (SVR 2007: 310¸ siehe MK 2008: 389). Dies gilt insbesondere für die
Katastrophen- und Notfallversorgung.
Kennzeichen für ein natürliches Monopol, welches zu Marktmacht führt, ist, dass die Grenzund Durchschnittskostenkurve stets fallen und ein hoher Fixkostenblock vorliegt (Siehe SAMUELSON
2007: 245ff.). Diese Fixkosten fallen z.B. durch kapitalintensive technische Ausrüs-
tungen mit einer kurzen Halbwertszeit (stetige Innovationen) an und bilden eine Markteintrittsbarriere. Hohe Kosten- und Synergieeffekte sind besonders im Krankenhausmarkt zu
beobachten, wo eine zu geringe Betriebsgröße schnell zur Unwirtschaftlichkeit führt (Siehe
KUCHINKE 2004: 52, 110; NEUBAUER 2002: 163). Eine Mindestkapazität von 100 Betten wird
für eine wirtschaftlich arbeitende Klinik als notwendig erachtet (Siehe MK 2006: 366). Krankenhäuser mit höheren Durchschnittskosten werden kurzfristig versuchen diese durch eine
Ausweitung der Behandlungsfälle zu senken bis mindestens der Gewinnbereich erreicht wird.
Um diese Kostenreduktion zu erreichen, ist bei gleich bleibender Auslastung ein Absenken
der Verweildauer ein oft genutztes Mittel. Krankenhäuser sind als Mengenanpasser zu sehen,
da sie den Krankenkassen eine geringere Fallkostenpauschale in Rechnung stellen könnten,
hierzu aber kein Anreiz besteht (Siehe KUCHINKE, KALLFAß: 997). Der BGH äußert die Befürchtung, dass in ländlichen, dünn besiedelten Gebieten ein Marktversagen aufgrund eines
natürlichen Monopols entstehen kann (Siehe BUNDESGERICHTSHOF 2008: 18f.) und dadurch
keine flächendeckende Versorgung mehr sichergestellt wäre.
Auf dem Krankenhausmarkt liegen eindeutig Informationsasymmetrien zuungunsten der Patienten vor. Der Patient ist auf den Arzt als Wegweiser angewiesen, da er selbst ex-ante unvollständige Informationen über seine Bedürfnisse besitzt. Leiten Ärzte Patienten gezielt in bestimmte Krankenhäuser, um deren Auslastung zu erhöhen, „…so wird aus einer präferenzgeleiteten Nachfrage eine angebotsinduzierte Nachfrage nach Krankenhausleistungen“ (MK
2008: 364). Für Patienten existiert der Fehlanreiz, mehr nachzufragen, als sie wirklich bräuchten. So kann es zu Ineffizienzen kommen (Siehe MK 2008: 364).
Aufgrund des teilweisen Vorliegens öffentlicher Güter, eines natürlichen Monopols sowie
Informationsasymmetrien kann von einem Marktversagen auf dem deutschen Krankenhausmarkt ausgegangen werden. Insofern könnten Staatseingriffe in Form von Fusionskontrollen
gerechtfertigt sein.
Weitere den Wettbewerb einschränkende Regelungen, neben dem Markversagen, sind der
Kontrahierungszwang im Rahmen des Vorsorgungsauftrags und die Vorschrift des § 73 Abs.
6
4 Satz 3 SGB V, wonach Ärzte einen Patienten in wohnortnahe Krankenhäuser überweisen
müssen (Siehe KUCHINKE, KALLFAß 2006: 993). Problematisch bei einer staatlich garantierten
flächendeckenden Versorgung kann sein, dass Kliniken betrieben werden, die unter Wettbewerbsbedingungen nicht entstanden wären (Siehe KUCHINKE 2004: 102ff.; KUCHINKE, KALLFAß
2006: 992).
Trotz der Aspekte, die für Wettbewerb auf dem Krankenhausmarkt sprechen, haben Fusionen
auch bestimmte Vorteile. Mittelfristige Anpassungsprozesse könnten in einer Spezialisierung
des Leistungsangebots liegen. Die Angebotskonzentration auf wirtschaftliche Teilbereiche
wird angestrebt, da somit aufgrund höherer Behandlungszahlen ein höheres Qualitätsniveau
erreicht werden kann (Siehe BUNDESKARTELLAMT 2005: B10-123/04: 76ff). Diese räumliche
Konzentration (regionale Clusterbildung) entspricht dem DRG-System, wonach Klinken Behandlungen nur noch vornehmen dürfen, wenn sie gewisse Mindestfallzahlen aufweisen
(§ 137 Abs. 1 Satz 3 Nr.3, Satz 4 SGB V). Ein Fusionsverbot würde somit das Generieren von
Effizienzpotentialen teilweise verhindern (Siehe MIDDELSCHULTE, ZUMSCHLINGE 2006: 374).
Klinikzusammenschlüsse können zur Nutzung von Skaleneffekten führen (z.B. Größen-, Rationalisierungspotentiale, Lernkurveneffekte (Siehe MK 2008: 366)).
Die langfristige Senkung der Verweildauer geht mit Bettenabbau einher, sowie einem wirtschaftlicheren Personaleinsatz, dem Hauptträger des hohen Fixkostenanteils. Fusionen sollen
Kostensenkungspotentiale im Durchschnitt zwischen 5-10% realisierbar werden lassen (Siehe
BRUCKENBERGER, KLAUE, SCHWINTOWSKI 2006: 151).
Zusammenfassend können also einige Gründe genannt werden, die zur Monopolbildung auf
dem Krankenhausmarkt führen: Kostenintensive Technologien, erhebliches Potential für Synergieeffekte, relative Immobilität der Patienten, sowie die Erfordernis immer spezialisiertere
und qualitativ hochwertigere Leistungen anzubieten. Jedoch muss auch betont werden, dass
ein Wettbewerbsmarkt eher Versorgungssicherheit und Produktvielfalt garantiert und Monopolpreise, sowie das Absinken der Qualität verhindert.
3
Fusionskontrolle auf dem deutschen Krankenhausmarkt
3.1 Rechtliche Grundlagen zur Anwendbarkeit
Bevor im nachstehenden Gliederungspunkt eine Analyse des Kernproblems der Fusionskontrolle auf dem Krankenhausmarkt, der Marktabgrenzung, erfolgt, ist zunächst ein Einblick in
den rechtlichen Rahmen der Anwendbarkeit der Zusammenschlusskontrolle zu gewähren.
Die Anwendung des Gesetz gegen Wettbewerbsbeschränkungen (GWB) wird nicht durch die
Regelung des § 69 SGB V außer Kraft gesetzt. Die hier genannte Norm regelt die sozialrecht-
7
lichen Beziehungen zwischen den Krankenhäusern und deren Verbänden auf der einen, sowie
zwischen Krankenkassen und deren Verbänden auf der anderen Seite. Die Rechtsbeziehung
zwischen Krankenhäusern und deren Patienten, bzw. der Krankenhäuser untereinander werden nicht tangiert. Basierend auf den wettbewerblichen und zivilrechtlichen Leistungsbeziehungen zwischen Krankenhäusern und Patienten, ist zu beachten, dass § 130 Abs.1 Satz 1
GWB keine Einschränkung der Anwendbarkeit der Fusionskontrolle bei Krankenhäusern herbeiführt, da die bereits erwähnten Relationen nicht hoheitlich ausgestaltet sind (Siehe BRETTHAUER
2006: 2885f.). Die der Fusionskontrolle unterzogenen Krankenhäuser stellen Unter-
nehmen im wirtschaftlichen Sinne dar, die einem Marktwettbewerb i.S.d. GWB ausgesetzt
sind. Die grundsätzliche Anwendbarkeit der Fusionskontrolle bei Zusammenschlüssen von
Krankenhäusern wird weder durch das Krankenhausrecht noch durch Vorschriften im Sozialrecht verdrängt. Durch das Wettbewerbsrecht sollen Marktstrukturen geschaffen bzw. erhalten
werden, die nicht von einem Unternehmen beherrscht werden. Im Zusammenhang mit dem
Ziel, im Krankenhaussektor eine weniger regulierte Preisbildung zu erreichen, ist die Anwendung der Fusionskontrolle zum Erhalt wettbewerblicher Marktgegebenheiten zukünftig unerlässlich. Mangels einer Strukturkontrolle könnte es zu einer Verstärkung der Monopolisierung
dieses Sektors kommen (Siehe BÖGE 2006: 36ff.).
Die rechtliche Prüfung hat ergeben, dass die Fusionskontrolle auf den deutschen Krankenhausmarkt anwendbar ist. Nun ist auf die Kontrollpflichtigkeit i.S.d. § 35 GWB einzugehen,
sowie eine kritische Analyse des gesetzlich normierten Schwellenwertes vorzunehmen. Eine
Transaktion ist gem. § 35 GWB anzumelden, wenn der weltweite, gemeinsame Umsatz der
beteiligten Unternehmen den Betrag von 500 Mio. EUR übersteigt und gleichzeitig ein beteiligtes Unternehmen einen Inlandsumsatz von mindestens 25 Mio. EUR erwirtschaftet. Der
Umsatz stellt somit einen Indikator für die Unternehmensgröße dar und dient der Untersuchung einer durch das Fusionsvorhaben begründeten oder verstärkenden marktbeherrschenden Stellung (Siehe KRAEMER 2006: 360). Unter Beachtung der regionalen Marktstrukturen
auf dem deutschen Krankenhausmarkt, ist die alleinige Betrachtung der Umsätze als Indikator
für die ökonomischen Auswirkungen einer Fusion fraglich (Siehe DEUTSCHER BUNDESTAG
2008: 337). Bei Anwendung der Umsatzschwelle wird keine weitere Marktanalyse und
Marktdefinition herangezogen, so dass viele Informationen zur wettbewerbspolitischen Bedeutung des Zusammenschlusses ignoriert werden. Zusätzlich problematisch ist, dass bei Fusionsvorhaben, die knapp unterhalb der Tatbestandsgrenze liegen, eine wettbewerbsschädliche Auswirkung auf den Krankenhausmarkt ausgelöst werden kann (Siehe MK 2008: 237).
Im Kontext der Kritik an der derzeitigen Regelung der Aufgreifschwelle erachtet die MK eine
8
Reduzierung der Umsatzschwelle als notwendig. Sie strebt folgende Gesetzesergänzung an:
„Für den Umsatz von Krankenhausunternehmen ist das Dreifache der Umsatzerlöse in Ansatz
zu bringen.“ (MK 2008: 241). Der Vorteil dieser Aufgreifschwelle liegt in der Einfachheit der
Anwendbarkeit. Ein neuer, niedrigerer Schwellenwert würde dazu führen, dass die Fusion
kleiner, bzw. durchschnittlicher Kliniken nach wie vor kontrollfrei bliebe. Fusionen mit Beteiligung von Klinikverbunden oder größeren Krankenhäusern würden jedoch bereits früher der
Kontrolle unterliegen (Siehe DEUTSCHER BUNDESTAG 2008: 318). Insgesamt ist zu gesetzlichen Schwellenwerten einschränkend anzumerken, dass sie zwar leicht anzuwenden sind,
aber eine gewisse Willkür in sich bergen und zu Ausweichreaktionen führen.
Ist der kritische Schwellenwert erreicht und angemeldet (i.S.d. § 39 GWB), beginnt das formale viermonatige Verfahren zur Fusionsprüfung. Im Zuge dieses Verfahrens werden Angaben über Verflechtungen, Umsätze, Marktanteile, und weitere Merkmale aller am Zusammenschluss beteiligter Krankenhäuser untersucht.
3.2 Sachliche Marktabgrenzung
Im Zusammenhang mit dem Beschluss einer Fusion ist die materielle Prüfung von enormer
Bedeutung und bildet den traditionellen Schwerpunkt der ökonomischen Analyse hinsichtlich
der nationalen Fusionskontrolle. Ziel der Marktabgrenzung ist eine Wettbewerbsanalyse, die
den sachlichen und räumlichen Umfang der, durch ein Fusionsvorhaben entstehenden,
Marktmacht zum Ausdruck bringen soll. Zur Bewertung des Zusammenhangs zwischen
Marktmacht und Marktanteilen existiert ein ökonomisches Standardmaß, der verhaltensbasierte Lerner-Index (L) 5:
L=
( p − c´) m
=
ε
p
(Siehe FRIEDERISZICK 2006: 34f.)
Dieser beschreibt den prozentualen Preisaufschlag auf die Grenzkosten (c´) und spiegelt somit
die Marktmacht des Unternehmens wider. Der Lerner-Index entspricht dem Verhältnis zwischen Marktanteil (m) und der Nachfrageelastizität (ε), die als Maß für die Nachfragesubstituierbarkeit steht. Hieraus lässt sich ableiten, dass steigende Marktmacht aus einem Anstieg der
Marktanteile resultiert. Hier ist kritisch zu bewerten, dass Marktmacht lediglich anhand von
Marktanteilen, sowie Nachfrageelastizität gemessen wird. Dennoch stellt ein geringer Marktanteil eher einen geeigneten Indikator für das Fehlen einer marktbeherrschenden Stellung dar,
als ein hoher Marktanteil Marktmacht begründet (Siehe FRIEDERISZICK 2006: 30ff.).
5
Amerikanische Wettbewerbsbehörden messen die Marktkonzentration im Krankenhausmarkt mit einem Herfindahl-Hirschman-Index (HHI) als Summe der quadrierten Marktanteile auf einem Markt mit Werten von
0 - 10000. Ein höherer HHI zeigt eine hohe Konzentration (Siehe exemplarisch BLACKSTONE, FUHR 1993: 489).
9
Für die Untersuchung, ob eine marktbeherrschende Stellung vorliegt, ist eine Prognose erforderlich. Diese erfolgt durch einen Vergleich der Wettbewerbsbedingungen vor und der voraussichtlichen Entwicklung nach der Krankenhausfusion. Zusätzlich müssen die Fusionswirkungen mit der hypothetischen Entwicklung ohne eine Fusion verglichen werden. Marktmacht kann nicht ohne einen Zusammenschluss begründet werden (Siehe BECHTHOLD 2009:
311ff.). Ob eine marktbeherrschende Position entsteht oder verstärkt wird, ist von der sachlichen und räumlichen Abgrenzung des relevanten Marktes abhängig.
Die sachliche Marktabgrenzung beschäftigt sich mit der Frage, welche Krankenhausleistung
bzw. welches Angebotssortiment substituiert werden kann. Das BKartA setzt bei Krankenhausfusionen einen sachlich relevanten Markt für Krankenhausleistungen voraus, d.h. einen
Angebotsmarkt für medizinische Dienstleistungen, die in Kliniken gegenüber den Patienten
erbracht werden (Siehe BÖGE 2006: 43; BRETTHAUER 2006: 2886). Nach Auffassung der
deutschen Wettbewerbsaufsicht ist grundsätzlich das Krankenhaus als Ganzes zu betrachten,
sodass keine Ausgrenzung von Fachkliniken vorgenommen werden darf und eine Untergliederung nach Versorgungsstufen und Fachrichtungen unterbleibt (Siehe KRAEMER 2006: 360).
Privatkliniken, Pflege- und Altenheime sowie Rehabilitationseinrichtungen sind mangels der
Substituierbarkeit des Leistungsangebots vom sachlich relevanten Markt abzugrenzen (Siehe
BRETTHAUER 2006: 2886). Eine Marktsegmentierung wird vom BKartA als nicht sachgerecht
angesehen und deshalb abgelehnt, da in Bezug auf die Tiefe des Angebots und der Versorgungspraxis einzelner Fachbereiche erhebliche Verflechtungen bestehen. Eine weitere Trennung des Gesamtmarktes wird dadurch nicht zugelassen. Diese Entscheidung folgt dem Prinzip des „Sortimentgedankens“, nach dem Patienten das Angebot des Krankenhauses als Gesamtangebot wahrnehmen. Ebenso ist bei einer Vielzahl der Krankenhäuser keine konkrete
Aufspaltung nach Versorgungsstufen möglich (Siehe MK 2008: 252). Das OLG Düsseldorf
fordert, im Gegensatz zum BKartA, eine strikte Unterteilung des Gesamtmarktes. Diese
Sichtweise könnte bei Fusionsvorhaben zu Untersagungen führen, da es zur Annahme sehr
enger relevanter Märkte kommen würde, auf denen die beteiligten Unternehmen eine marktbeherrschende Stellung begründen würden (Siehe BRETTHAUER 2006: 2887f.).
3.3 Räumliche Marktabgrenzung
Als nächster Schritt des Prüfverfahrens ist die räumliche Marktabgrenzung vorzunehmen, bei
der der sachlich relevante Markt räumlich abzugrenzen ist. Dabei wird das Bedarfskonzept
aus Sicht der Nachfrager angewendet. Hierbei gilt es das tatsächliche Patientenverhalten festzustellen und zu analysieren. Bei dieser Betrachtung müssen die Einzugsbereiche der Kran-
10
kenhäuser sowie das Nutzungsverhalten der Bevölkerung untersucht werden (Siehe KRAEMER
2006: 360). Durch die Ermittlung des Einzugsgebietes des Krankenhauses, maßgebend hierfür
ist das deutsche Postleitzahlensystem, erfolgt eine Angebotsbetrachtung. Die Analyse des
Patientenverhaltens liefert die dazugehörige Nachfragereflexion. Die Krankenhäuser müssen
dabei Angaben über die Herkunft ihrer Patienten leisten, auf deren Grundlage Einzugsstatistiken erstellt werden. Auf Patientenseite wird durch Erhebungen festgestellt, ob sich diese für
die Behandlung in einem nahe liegenden Krankenhaus im eigenen Postleitzahlengebiet oder
für ein Krankenhaus innerhalb eines angrenzenden Postleitzahlengebiets entscheiden. Anhand
solcher Untersuchungen lassen sich räumlich relevante Märkte abgrenzen, sofern zwischen
den untersuchten Gebieten keine bedeutungsvollen Austauschbeziehungen bestehen (Siehe
BÖGE 2006: 44f.). Basierend auf diesen Patientenzahlen wird durch die Wettbewerbsaufsicht
eine Marktanteilsberechnung für jedes der fusionsbereiten Krankenhäuser durchgeführt. Diese
dient der Beurteilung über das Vorliegen oder die Verstärkung einer marktbeherrschenden
Stellung auf dem räumlich relevanten Markt (Siehe BRUCKENBERGER, KLAUE, SCHWINTOWSKI
2006: 179). Bereits hier ist erkennbar, dass der nachfrageorientierten Marktanteilsbe-
trachtung ein höheres Gewicht, als der angebotsorientierten Analyse, zukommt. Da auf dem
Krankenhausmarkt verstärkt Wanderungsbewegungen von Patienten zu beobachten sind, ist
die Betrachtung starrer Schwellenwerte, bei der räumlichen Marktabgrenzung, ökonomisch
unvorteilhaft. Das BKartA verwendet deswegen eine eher dynamische Vorgehensweise, bei
der die besonderen Gegebenheiten auf dem Krankenhausmarkt berücksichtigt werden. Dieses
Vorgehen wird von der MK befürwortet, da Erfahrungswerte aus den Vereinigten Staaten
zeigen, dass eine rein starre Untersuchung eine eher ungeeignete Marktabgrenzung hervorbringt (Siehe MK 2008: 255). Von der MK wurden bereits alternative Methoden der Marktabgrenzung vorgeschlagen, u.a. könnten repräsentative Patienten befragt werden, welches
Krankenhaus sie zwecks ihrer Behandlung aufgesucht hätten, wenn es das tatsächlich behandelnde Krankenhaus nicht gegeben hätte6.Eine marktbeherrschende Stellung wird gem. § 19
Abs. 3 GWB bei einem Marktanteil von einem Drittel vermutet. Je enger die räumliche
Marktabgrenzung vollzogen wird, desto höher fällt der Marktanteil der beteiligten Unternehmen aus und desto öfter kann es zu Untersagungen von Fusionen durch das BKartA kommen.
Demzufolge ist es erklärbar, dass die Kartellbehörde bei der Festlegung des relevanten Marktes zu einer räumlich engen Marktabgrenzung tendiert (Siehe BRUCKENBERGER, KLAUE,
SCHWINTOWSKI 2006: 170). Bei zu enger Marktabgrenzung (Nullhypothese: Fusion untersa-
6
Für weitere Alternativmethoden siehe: DEUTSCHER BUNDESTAG 2006: 270f.
11
gen) kann es jedoch zu einem Fehler 2. Art kommen. Wettbewerbskonforme und womöglich
für den Patienten günstige Fusionen werden verhindert (entgangene Wohlfahrtssteigerung).
Bei einer zu weiten Marktabgrenzung spricht man hingegen von einem Fehler 1. Art. Hierbei
würden unvorteilhafte Fusionen zugelassen werden (direkter Wohlfahrtsverlust) (Siehe FRIEDERISZICK
2007: 29; MIDDELSCHULTE, ZUMSCHLINGE 2006: 375).
Die Abgrenzung auf den maximal räumlich relevanten Markt ist auf das Inland begrenzt. Als
Gründe hierfür werden durch den BGH die Begrenzung der Ermittlungsbefugnisse des BKartA im Ausland und die praktische Schwerfälligkeit genannt (Siehe LANGE 1996: 1997). Ob
die summierten Marktanteile allein einen geeigneten Indikator für die Beurteilung der Marktstellung darstellen, wird auch von der MK bezweifelt. Die Aussagefähigkeit eines solchen
Schwellenwertes ist unter ökonomischen Gesichtspunkten, wie bereits erwähnt, sehr begrenzt.
Gem. § 19 Abs.2 Ziff. 2 GWB gilt es, die wettbewerblichen Verhaltensweisen der Marktteilnehmer zu berücksichtigen. Es stellt sich die Frage, ob zukünftig der Einsatz ökonomischer
Modelle an Bedeutung gewinnen sollte (Siehe MK 2008: 262). Fraglich ist, ob die Verwendung ökonomischer Theorien zu mehr Transparenz in der Entscheidungsfindung und somit zu
einer verstärkten Rechtssicherheit führen. Die Verwendung einer Vielzahl ökonomischer Modelle würde bewirken, dass der Verfahrensaufwand und der Ermessensspielraum steigt - mit
der Folge einer Zunahme der Unsicherheit hinsichtlich der Entscheidungsfindung. Das Ziel,
mehr Rechtssicherheit zu erreichen, würde fehlgeschlagen und ein Missverhältnis zwischen
Kosten und Nutzen bestehen. Es würde ein deutlicher Mehraufwand seitens der Unternehmen
und der Wettbewerbsbehörde existieren (Siehe CHRISTIANSEN 2005: 287ff.).
Anhand der folgenden zwei Praxisbeispiele soll die aktuelle Bedeutung der Fusionskontrolle
dargestellt werden: Im Falle des Gesamtanteilserwerbs an der Städtischen Krankenhaus Eisenhüttenstadt GmbH durch die Rhön-Klinikum AG untersagte das BKartA das Zusammenschlussvorhaben mit der Begründung, dass die Fusion der beteiligten Unternehmen eine
marktbeherrschende Stellung des Rhön-Klinikums Frankfurt/Oder auf dem Markt für Krankenhausleistungen im räumlich relevanten Markt Frankfurt/Oder verstärken würde (Siehe
BUNDESKARTELLAMT 2005: B10-109/04: 2, 73). Wie bereits erwähnt, lässt die Kartellbehörde
keine Unterteilung des Krankenhauses in Fachbereiche und/oder Versorgungsstufen zu, sondern betrachtet dieses als Ganzes. Das OLG Düsseldorf sieht dagegen eine Untergliederung in
medizinische Fachrichtungen und Versorgungsstufen vor (Siehe BRETTHAUER 2006: 2886).
Die jeweilige Methodik führt demnach zu unterschiedlichen Ergebnissen sowie Beschlüssen.
Das BKartA hat das Beschwerdeverfahren der Rhön-Klinikum AG beim OLG abgelehnt und
unterstrich die bereits bekannt gemachten Gründe für die Untersagung. Die durch die Fusion
12
verstärkte Marktstellung würde eine Verbesserung der Breite des Versorgungsangebots, des
Zugangs zu Absatzmärkten, sowie der Finanzkraft erzeugen. Die marktbeherrschende Stellung würde zu Wettbewerbsvorsprüngen bei Verhandlungen mit Krankenkassen führen mit
der Folge, dass die wettbewerblichen Marktstrukturen verloren gingen (Siehe BRUCKENBERGER,
KLAUE, SCHWINTOWSKI 2006: 179).
Der Asklepios Kliniken GmbH wurde in einem weiteren Sachverhalt der Erwerb einer Mehrheitsbeteiligung an der LBK Hamburg GmbH nur unter Auflagen genehmigt. So wurde gefordert, dass eines der Krankenhäuser der LBK Hamburg GmbH an einen oder mehrere unabhängige Erwerber veräußert wird. Der potenzielle Erwerber muss zudem die Fähigkeit und
Absicht besitzen, das gewonnene Krankenhaus als Wettbewerber am Markt zu bewahren. Der
Erwerb soll so zu keiner marktbeherrschenden Stellung führen. Ebenso bedarf eine erneute
Weiterveräußerung der Zustimmung des BKartA. Eine möglicherweise erforderliche Fusionskontrolle wird durch die Zustimmung nicht ausgeschlossen (Siehe BUNDESKARTELLAMT
2005: B10-161/04: 2f.). Der Schutz wettbewerblicher Strukturen auf dem Krankenhausmarkt
soll, durch die Auflage einer Verringerung von Marktanteilen der fusionsbereiten Unternehmen, gewährt werden. (Siehe BÖGE 2006: 46; BRUCKENBERGER, KLAUE, SCHWINTOWSKI
2006: 180). Im Hinblick auf die dargestellten Fallbeispiele, insbesondere den damit verbundenen Beschlüssen durch das BKartA, lässt sich erkennen, dass die Monopolaufsicht striktere
Fusionskontrollen durchführt und dies auch in Zukunft anstreben wird, um den Schutz vor
monopolistischen Marktstrukturen auf dem deutschen Krankenhausmarkt zu sichern.
3.4 Europarechtliche Fusionskontrolle im Vergleich
Im folgenden Gliederungspunkt wird eine Vergleichsanalyse zwischen den nationalen und
den europarechtlichen Vorschriften zur Fusionskontrolle durchgeführt. Der deutsche Krankenhausmarkt, als größter nationaler Einzelmarkt in der EU, kann aufgrund der demographisch zu erwartenden zukünftigen Nachfragesteigerung auch für ausländische Klinikbetreiber interessant sein. Zudem betreffen mögliche grenzüberschreitende Fusionen mit ausländischen Privatinvestoren das Gemeinschaftsrecht (Siehe WETTKE 2006: 33).
Für den jeweiligen Einzelfall ist zu prüfen, welche der folgenden nationalen und gemeinschaftlichen Wettbewerbsnormen zur Anwendung kommen: das Verbot vertikaler und horizontaler wettbewerbsbeschränkender Vereinbarungen (gem. § 1 GWB, sowie Art. 81 EG),
das Verbot des Missbrauchs marktbeherrschender Stellungen (i.S.d. §§ 19, 20 GWB, sowie
Art. 82 EG), sowie die deutsche und europäische Fusionskontrolle. Hinsichtlich der beiden
erstgenannten europarechtlichen Normen ist anzumerken, dass diese angesichts ihres mate-
13
riellen Inhalts mit dem deutschen Regelwerk identisch sind, es jedoch bei der Fusionskontrolle zwischen den gemeinschaftsrechtlichen Grundsätzen und den nationalen Bestimmungen zu
materiellrechtlichen Unterschieden kommt. Im Gliederungspunkt 2 wurde die wirtschaftliche
Tätigkeit der Krankenhäuser erläutert, da ohne eine solche, die europarechtlichen Regelungen
der Fusionskontrolle auf den deutschen Krankenhausmarkt keine Anwendung finden.
Die europäische Zusammenschlusskontrolle wird auf dem Krankenhausmarkt nur infolge einer gemeinschaftlichen Bedeutung angewendet, die sich an den Umsätzen der beteiligten Unternehmen bemisst (Siehe Art. 1 VO (EG) 139/2004). Als Schwellenwert wurde ein weltweiter Gesamtumsatz der Beteiligten von 5 Mrd. EUR festgelegt. Hinzu kommt noch die Bestimmung, dass mindestens zwei der beteiligten Krankenhäuser einen gemeinschaftlichen
Umsatz von mehr als 250 Mio. EUR erzielen müssen. Keine gemeinschaftliche Bedeutung
liegt vor, wenn die fusionierenden Unternehmen jeweils mehr als 66% ihres gemeinschaftlichen Umsatzes in einem EU-Mitgliedstaat erwirtschaften. In diesem Fall tritt die nationale
Fusionskontrolle in Kraft. Festzuhalten ist, dass Fusionen hinsichtlich des EU-Rechts nur
dann zu untersagen sind, wenn sie zu einer Beeinträchtigung des gemeinschaftlichen Wettbewerbs im Gemeinsamen Markt oder in einem bedeutsamen Teil desselben führen. Die europäische Fusionskontrolle würde infolgedessen nur zur Anwendung kommen, wenn es zu erheblichen Marktbehinderungen auf dem deutschen Krankenhausmarkt kommt. Dies ist jedoch
eher unwahrscheinlich, da es einem ausländischen Investor nur schwer gelingen wird, grundlegende Veränderungen auf dem deutschen Krankenhausmarkt herbeizuführen (Siehe BRUCKENBERGER,
KLAUE, SCHWINTOWSKI 2006: 169ff.).
Auch im Vergleich des supranationalen Rechts mit dem deutschen Wettbewerbsrecht besteht
das grundlegende Problem in der Abgrenzung des relevanten Marktes. Die Europäische
Kommission hält es für notwendig, verstärkt auf die Angebots- und Nachfragesubstituierbarkeit einzugehen und beruft sich somit auf andere Analysemethoden. Es werden ökonometrische Instrumente verwendet, exemplarisch ist hier die Auswertung von Fragebögen der Angebots- und Nachfrageseite zu nennen. Im Gegensatz zu den nationalen Regelungen der
Marktabgrenzung handelt es sich hier eher um eine dynamische Analyse. Es wird eine Aufweichung der Marktgrenzen angestrebt und keine strikte Trennung in den Vordergrund der
Betrachtung gestellt. Diese Ergänzung traditioneller Verfahren durch ökonometrische Analysen, zur Optimierung der wettbewerbspolitischen Begutachtung, wird durch die MK begrüßt
(Siehe MK 2008: 292ff.). Infolge der begründeten Zweifel an der Wirksamkeit des ursprünglichen Marktbeherrschungstest hat sich der SIEC-Tests durchgesetzt. In diesem normierten
Prüfverfahren wird die Beeinträchtigung eines wirksamen Wettbewerbs untersucht. Die Euro14
päische Kommission prüft, beginnend mit der Marktabgrenzung und der darauf folgenden
wettbewerblichen Analyse, die Begründung oder Verstärkung einer marktbeherrschenden
Stellung (Siehe MK 2008: 283). Die Voraussetzungen des SIEC-Tests sind nicht erfüllt, wenn
die zusammenschlusswilligen Unternehmen begründete oder wahrscheinliche Effizienzvorteile nachweisen können. Die, durch fehlenden Wettbewerb, entstehenden Nachteile für den
Konsumenten müssen durch die Effizienzvorteile mindestens ausgleichen werden. Es findet
eine Abwägung zwischen verstärkter Marktmacht und möglichen Effizienzgewinnen statt, bei
der Wohlfahrtsbetrachtungen im Vordergrund stehen. Ein Fehler 2. Art soll durch eine verstärkte Anwendung ökonomischer Modelle verhindert werden (Siehe RÖLLER 2005: 3f.)
Die Entwicklung der europäischen Fusionskontrolle ist insbesondere unter Berücksichtigung
stetig steigender wirtschaftlicher Verflechtungen sowie deren Einfluss auf die nationalen Bestimmungen und Verfahren zur Marktabgrenzung weiterhin zu beobachten.
4
Schlussbetrachtung
Im Ergebnis kann beim Krankenhausmarkt von einem regulierten Wettbewerb, jedoch nicht
von einem funktionsfähigen „Wettbewerbsmarkt“, gesprochen werden. Ein Marktversagen
und monopolistische Tendenzen der Marktteilnehmer existieren. Unter Beachtung der besonderen Marktgegebenheiten, der zunehmenden Privatisierung und zu erwartenden Internationalisierung im deutschen Krankenhaussektor ist eine Fusionskontrolle in Hinblick auf die Sicherung und den Schutz wettbewerblicher Marktstrukturen unerlässlich. Die unterschiedlich angewendete Marktabgrenzung und die Verwendung von willkürlichen Schwellenwerten können zu Ineffizienzen führen. Auf Grund der bestehenden Strukturen wird der Fusionskontrolle
auch zukünftig ein hoher, noch bedeutsamerer, Stellenwert zukommen. Festzumachen ist dies
an möglichen Veränderungen der Marktsituation, z.B. zukünftige grenzüberschreitenden Fusionen mit weit reichenden Folgen für die Marktabgrenzung.
Durch den demographischen Wandel wird die Nachfrage nach Krankenhausleistungen steigen, so dass eine Reform der Finanzierungsstruktur öffentlicher Krankenhäuser, auch vor dem
Hintergrund der aktuellen Finanz- und Wirtschaftskrise, zu erwarten ist. Neben diesem Aspekt sollten weitere Arbeiten die Entwicklung der Marktabgrenzung auf Ebene des Gemeinschaftsrechts beobachten.
Im Ergebnis bleibt festzuhalten, dass der Wunsch und das Streben nach mehr Wettbewerb auf
dem deutschen Krankenhausmarkt den Einsatz einer Strukturkontrolle erfordert, ohne die eine
monopolistische Marktstruktur entstehen würde, die der Forderung nach mehr Wettbewerb
konträr gegenüber stände.
15
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S. 21-34.
VII
Anhang
Abbildung 1: Krankenhäuser nach Trägerschaft 2007
Quelle: STATISTISCHES BUNDESAMT (2008b): Abbildung 1, S.13.
Abbildung 2: Anteil der Betten in den Krankenhäusern nach Trägerschaft 2007
Quelle: STATISTISCHES BUNDESAMT (2008b): Abbildung 2, S.13.
VIII
Abbildung 3: Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP, OECD-Länder, 2006
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Abbildung 4: Pro-Kopf-Gesundheitsausgaben, öffentlicher- und privater Sektor,
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Zugriff am: 30.04.2009.
IX
Abbildung 5: Krankenhäuser differenziert nach Ländern und Trägern (2005)
Quelle: SVR (2007): Abbildung 21: 359
Abbildung 6: KHG-Fördermittel (1991-2005)
Quelle: AUGURZKY/ KROLOP/Gülker/SCHMIDT/SCHMIDT/ SCHMITZ/SCHWIERZ/TERKATZ 2007:
Schaubild 16, S. 51.
X
Abbildung 7: Träger der Ausgaben für Krankenhäuser 1995 und 2004 (Anteil in %)
Quelle: AUGURZKY, ENGEL, KROLOP, SCHMIDT, SCHMITZ, SCHWIERZ, TERKATZ, (2007):
Schaubild 3, S. 24.
Abbildung 8: Beziehungen zwischen Anbietern, Versicherungen und Patienten im
deutschen Gesundheitswesen
Quelle: KUCHINKE (2004): Abbildung 1, S.19.
XI
Tabelle 1: Gesundheitsausgaben nach Einrichtungen (in Mill. EUR)
Quelle: STATISTISCHES BUNDESAMT,
http://www.destatis.de/jetspeed/portal/cms/Sites/destatis/Internet/DE/Content/Statistik
en/Gesundheit/Gesundheitsausgaben/Tabellen/Content50/Einrichtungen,templateId=r
enderPrint.psml, Zugriff am: 20.04.2009
XII
Tabelle 2: Stationäre Versorgung (1991-2007) – Einrichtungen, Betten und
Patientenbewegung
Quelle: STATISTISCHES BUNDESAMT (2008b): Tabelle 1.1, S.15.
XIII
Tabelle 3: Bevölkerung nach Altersgruppen
Quelle: STATISTISCHES BUNDESAMT (2008a): Tabelle 2.8, S. 42.
XIV