Probiotika bei Diarrhöen - Heinrich-Heine

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6. Jahrgang, 5. Ausgabe 2012, 142-162
- - - Rubrik Fortbildungsartikel - - -
Probiotika bei Diarrhöen
Diarrhö
Klinische Verwendung
Typen von Probiotika
Therapeutische Sicherheit
Wirkmechanismen
Stellenwert in der Apotheke
- 143 -
Ziba Mahdizadeh, Sema Sarica*
Fachbereich Pharmazie
Heinrich - Heine Universität
Düsseldorf
*Korrespondenzadresse:
Sema Sarica
Fachbereich Pharmazie
Heinrich-Heine-Universität, Düsseldorf
Moorenstr. 5
40225 Düsseldorf
[email protected]
Lektorat:
Prof. Dr. Georg Kojda,
Institut für Pharmakologie und Klinische Pharmakologie
Universitätsklinik, Heinrich-Heine-Universität, Düsseldorf
Apothekerin Stephanie Kumpf,
Institut für Pharmakologie und Klinische Pharmakologie
Universitätsklinik, Heinrich-Heine-Universität, Düsseldorf
Den Fortbildungsfragebogen zur Erlangung eines Fortbildungspunktes zum
Fortbildungstelegramm Pharmazie finden Sie hier:
http://www.uni-duesseldorf.de/kojda-pharmalehrbuch/FortbildungstelegrammPharmazie/Kurzportraet.html
Titelbild : Universitätsbibliothek New York , Urheber: Photoprof, Lizenz: Fotolia
Fortbildungstelegramm Pharmazie 2012;6(5):142-162
- 144 -
Abstract
Probiotics are microbial non-pathogenic
microorganisms which are suitable for
use as pharmaceuticals and can be
ingested in foods. They colonize the
intestine and exhibit health-promoting
effects on the human organism which is
partly attributable to improve defensive
performance. They are especially useful
for the prevention or the treatment of
gastrointestinal disorders and are additionally used to support the intestinal
flora. In recent years probiotics have
become a major subject of clinical
studies. Most preparations contain both
strains of bifidobacteria or lactobacillus
and yeast from saccharomyces strain.
Numerous studies have demonstrated
the efficacy of probiotics in a wide area
of indications. Particularly noteworthy is
the diarrhea which is a big problem,
especially with regard to the treatment
of symptoms. Thus, the results from
clinical studies show the potential impact
of probiotics in faster recovery, removal
and reduction of all symptoms according
gastroinstestinal
diseases.
However,
since there is heterogeneity but no
homogeneity in terms of a global statement about the effectiveness of probiotics, further research in the future is
needed. Since serious side effects are
usually missing, probiotics are generally
considered to be safe. Nevertheless
immunosuppressed patients or patients
suffering from pancreatitis and children
under two years should be excluded
because of potentially severe side effects.
Abstrakt
Probiotika sind apathogene Mikroorganismen, die zur Anwendung als Arzneimittel und Nahrungsergänzungsmittel
geeignet sind. Sie siedeln sich im Darm
an und zeigen gesundheitsfördernde
Wirkung auf den menschlichen Organismus, welche unter anderem auf einer
Verbesserung der Abwehrleistung beruht. Sie werden besonders zur Prävention oder zur Behandlung von gastrointestinalen Störungen und zusätzlich zur
Unterstützung der Darmflora eingesetzt.
Probiotika sind in den letzten Jahren zu
einem bedeutenden Gegenstand der
Forschung geworden. Die meisten Präparate beinhalten sowohl Stämme der
Bifidobakterien oder Laktobazillen als
auch Hefen vom Saccharomyces Stamm.
Zahlreiche Studien belegen die Wirksamkeit der Probiotika in einem umfassenden Indikationsgebiet. Besonders hervorzuheben ist die Diarrhö, die ein
großes Problem im Hinblick auf die
Therapie der Symptome darstellt. Ergebnisse aus klinischen Forschungen zeigen
den möglichen Einfluss der Probiotika im
Sinne schnellerer Genesung, d.h. eine
Aufhebung und Verkürzung sämtlicher
Symptome
von
Erkrankungen
im
Gastrointestinaltrakt. Da jedoch eine
Heterogenität im Hinblick auf eine
globale Aussage über die Wirksamkeit
der Probiotika besteht, bedarf es in
Zukunft weiterer Forschung. Da gravierende Nebenwirkungen üblicherweise
fehlen, gelten Probiotika generell als
sicher. Dennoch sollten immunsupprimierte oder an Pankreatitis erkrankte
Patienten und Kinder unter zwei Jahren
aufgrund teilweise lebensbedrohlicher
Nebenwirkungen von einer Therapie
ausgeschlossen werden.
Einleitung
Der Begriff Probiotika leitet sich aus dem
Griechischen „pro Bios“ (für das Leben)
ab (Weblink 1). Dabei handelt es sich
um lebende vermehrungsfähige Mikroorganismen, die in ausreichender Menge
verabreicht die Darmflora beeinflussen
und art- und stammspezifisch positive
gesundheitliche
Wirkungen
erzielen.
Probiotika werden entweder als Lebensmittel zur Nahrungsergänzung oder als
Arzneimittel in den Handel gebracht,
wobei man jedoch die Grenze zwischen
Nahrungsergänzungsmittel und evidenzbasierter Medizin zu therapeutischen
Zwecken ziehen muss. Diesen werden
unterschiedliche
Bakterienstämme
zugesetzt, die sich in ihrer Art, Menge
und Indikationsgebiet unterscheiden.
Dabei kommen Bakterien (z.B. Bifidobacteria spp. und Lactobacillus spp.) oder
Hefepilze (z. B. Saccharomyces boulardii) zum Einsatz. Von besonderer Bedeutung sind Probiotika bei der Behandlung
infektiöser oder entzündlicher Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes, unter
anderem Antibiotika-assoziierte Diarrhö
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und Colitis ulcerosa, deren positive
Wirkungen durch randomisierte klinische
Studien belegt sind (1). Weitere Indikationsgebiete, die atopische Hauterkrankungen betreffen oder auf dem immunregulatorischen Potential der Probiotika
beruhen, sind noch nicht ausreichend
belegt und bedürfen weiterer Forschung.
Abzugrenzen von Probiotika sind Präbiotika. Auch Präbiotika werden zu Lebensmitteln zugesetzt, um die Zusammensetzung der Darmflora zu beeinflussen. Sie
unterscheiden sich jedoch darin, dass sie
als unverdaubare Bestandteile im Darm
die Aktivität der natürlichen Darmbakterien wie Laktobazillen und Bifidobakterien fördern und als Nahrungsgrundlage
für diese dienen. Meistens bestehen
Präbiotika aus Kohlenhydraten wie Di-,
Oligo- und Polysacchariden, Inulin,
Lactulose, Stachyose sowie Fructan und
der Oligofructose (Weblink 2).
verursachen. Bifidobakterien und Laktobazillen sind mit gesundheitsfördernden
Eigenschaften assoziiert, während beispielsweise Clostridien und E. coli auch
gesundheitsschädlich
sein
können.
Normalerweise besteht ein Gleichgewicht
zwischen apathogenen und potenziell
pathogenen Mikroorganismen.
Der menschliche Magen-Darm-Trakt
Der menschliche Magen-Darm Trakt ist
kontinuierlich einer Umgebung fremder
Substanzen und Mikroben ausgesetzt.
Ungefähr 400 verschiedene Darmbakterien kolonisieren den Darm, wobei diese
in den verschiedenen Segmenten in ihrer
Art und Keimzahl variieren. Von physiologischer Bedeutung im Gastrointestinaltrakt sind diese Mikroorganismen
aufgrund ihrer metabolischen und trophischen Funktion (2, 3). Die mikrobielle
Darmbesiedlung ist verantwortlich für die
spezifische und unspezifische Immunantwort des darmassoziierten Immunsystems und spielt eine Rolle in der
Immunmodulation (Weblink 3). Sie ist
für das Darmmilieu auch deshalb unverzichtbar, weil sie als Barriere gegenüber
Pathogenen fungieren kann (4). Sie
unterstützt die Verdauung der Nahrungsbestandteile, regt die Darmperistaltik an, nimmt an der Detoxifizierung von
Xenobiotika teil und produziert kurzkettige Fettsäuren wie Butyrat oder Essigsäure (Weblink 1).
Erkrankungen In Tab. 1 und Abb. 1
sind die Besiedlungen der verschiedenen
Darmareale mit unterschiedlichen Bakterienarten illustriert. Während ein Großteil
der Darmflora gutartige oder gesundheitsfördernde Eigenschaften hat, besitzen einige das Potenzial Krankheiten zu
Abb.1 Besiedlung der Darmbakterien in
unterschiedlichen Arealen des Darmtraktes (nach (2)).
Sobald dieses physiologische Gleichgewicht durch Umweltfaktoren oder physiologische Ursachen gestört wird, ist die
Prädisposition für Infektions- und immunentzündliche Krankheiten erhöht.
Die veränderte Zusammensetzung und
Fehlbesiedlung der Darmbakterien sowie
eine gestörte Mukosabarriere sind die
wichtigsten Ursachen bei der Entstehung
von chronisch entzündlichen und akut
pathologischen
Veränderungen
der
Darmschleimhaut (Weblinks 3, 4). Auch
können anatomische Veränderungen im
Intestinaltrakt schwerwiegende Ursachen
einer Darmerkrankung sein (z.B. Morbus
Crohn). Eine weitere Beeinträchtigung
der Darmflora kann ebenfalls mit oral
verabreichten
Medikamenten,
unter
anderem Antibiotika, einhergehen. Die
Antibiotika-assoziierte Diarrhö stellt eine
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akute Darmstörung dar, die mit oder
nach einer Antibiotikatherapie einhergeht. Eine der häufigsten gemeinsamen
Symptome bei all diesen Dysfunktionen
Zwölffingerdarm
ist die Diarrhö (5). Abb. 2 zeigt die
Darmbesiedlung sowohl beim gesunden
als auch beim kranken Darm.
Dünndarm
(bezogen auf 1g Darminhalt)
Dickdarm
10¹ - 10³ Lactobacillus
10³-106 Lactobacillus
103 -105 Laktobacillus
10¹ - 10³ Enterococcus
10³-106 Enterococcus
102 - 107 Enterococcus
10² Enterobacteria
10³-106 Enterobacteria
105 - 107 Enterobacteria
10² Bacteroides-, Prevotella-,Porphyromonas-Gruppen
104 -107 Bacteroides-,
Prevotella-, PorphyromnasGruppen
109 - 1010 Bacteroides-,
Prevotella-,PorphyromonasGruppen
109 - 1010 Bifidobacteria
103 - 105 Chlostridien
103 Staphylococcus
Tab.1 Besiedlung von unterschiedlichen Darmbakterien eingeteilt in Darmarealen (nach
Weblinks 3, 4).
Abb.2 Darmbesiedlung bei gesundem und krankem Darm. Eine der wichtigsten Ursachen
der Entwicklung chronisch entzündlicher Krankheiten ist die veränderte Darmbesiedlung
durch Fremdbakterien (modifiziert nach 2).
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Diarrhö
Unter Diarrhö versteht man eine vermehrte Stuhlfrequenz von mehr als drei
Stuhlentleerungen/Tag einhergehend mit
einem Stuhlgewicht von über 200 g/Tag
mit veränderter also wässriger und/oder
breiiger Konsistenz, über eine Dauer von
mindestens zwei Wochen. Meistens wird
sie begleitet von Übelkeit, krampfhaften
Schmerzen und abdominalen Koliken (6).
Das Wort Diarrhö kommt aus dem
Griechischen und setzt sich aus „dia“(durch) und „rhein“-(fließen) zusammen.
Es handelt sich dabei um keine Krankheit, sondern um ein Symptom, das
Haupt- oder Begleitsymptom zahlreicher
Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts,
aber auch extraintestinaler Erkrankungen sein kann (Weblink 5).
In Deutschland leidet pro Jahr fast jeder
dritte ein paar Tage unter Durchfall, der
jedoch in der Regel harmlos und von
kurzer Dauer ist, falls keine anderen
pathologischen
Probleme
bestehen
(Weblink 6). Lebensbedrohlich wird der
Durchfall, wenn er länger besteht und
dadurch zu einem Flüssigkeits - und
Mineralverlust des Körpers führt. Besonders davon betroffen sind Kinder und
ältere Menschen (Weblink 7). Jährlich
treten vier Milliarden Durchfallepisoden
weltweit auf, die 4 % aller Todesfälle
ausmachen. Besonders in Entwicklungsländern ist die Zahl der Todesfälle pro
Jahr sehr hoch (7). Es gibt zwei Arten
von Diarrhöen, die man hinsichtlich der
Diagnose und Therapie unterscheiden
muss. Plötzlich und nicht länger als zwei
Wochen auftretende Diarrhö bezeichnet
man als akut, wenn sie aber länger als
zwei Wochen besteht, spricht man von
chronischer Diarrhö. Diarrhöen lassen
sich auf vier unterschiedliche Mechanismen zurückführen:
• die intestinale Ionensekretion ist
erhöht oder die normale aktive
Ionenresorption
ist
gehemmt
(sekretorische Diarrhö)
• eine gestörte intestinale Motilität
geht einher mit erhöhter propulsiver Muskelkontraktion
• Schleime, Blut und Proteine werden
aus entzündetem Gewebe abgesondert und steigern die Permeabilität des zerstörten Darmepithels (entzündliche Diarrhö)
• ungewöhnliche Mengen schlecht
oder überhaupt nicht resorbierbarer, osmotisch wirksamer Substanzen besiedeln den Darm (osmotische Diarrhö) (Weblink 5).
Ursachen
der
Diarrhö
Diarrhöen
können sehr unterschiedliche Ursachen
haben. Hierzu zählen Infektionskrankheiten, eine durch Therapie mit bestimmten
Medikamenten gestörte Darmflora, eine
Dysfunktion des Darmes, pathogene
Parasiten oder auch psychische Umstände. Für die Feststellung vermutlicher
Ursachen wird eine ärztliche Untersuchung samt Labordiagnosen benötigt.
Der häufigste Grund infektionsbedingter
Diarrhöen sind akute Magen- und Darminfektionen durch Kolibakterien, Staphylokokken, Salmonellen oder Viren wie
z.B. Noroviren. Mit diesen Erregern
kontaminierte Lebensmittel oder Trinkwasser können Verursacher der sogenannten Reisediarrhö sein. Zu den
schweren Darminfektionen zählen Typhus (Salmonella Typhi), Ruhr (Shigellen
oder Amöben) und Cholera (Vibrio
Cholerae). In Industriestaaten sind diese
Durchfallerkrankungen eher selten, in
tropischen Gebieten und Entwicklungsländern hingegen ist das Risiko weit
größer. Die Übertragung erfolgt auch
hier durch kontaminiertes Trinkwasser
und Lebensmittel.
Nebenwirkungen bestimmter Medikamente wie Antibiotika sind ebenfalls
Grund akuter Durchfälle, die sich vor
allem bei Kindern und älteren Menschen
stark bemerkbar machen (8, 9). Die
Inzidenz während oder nach einer Antibiotikatherapie an Durchfall zu leiden
variiert bei Erwachsenen zwischen 5-25
%, bei Kindern liegt sie bei 11 % (10,
11). Länger dauernde chronische Durchfälle können entweder harmlose Ursachen haben oder aber auch ein Symptom
für schwerwiegende behandlungsbedürftige Krankheiten sein und bedürfen der
exakten diagnostischen Abklärung. Hier
können sich gewisse Lebensmittelallergien, chronisch entzündliche Darmerkrankungen wie Morbus Crohn und
Colitis
ulcerosa,
Erkrankungen
der
Bauchspeicheldrüse und der Gallenblase,
Diabetes mellitus, im schlimmsten Falle
sogar Darmkrebs als Auslöser verbergen.
Eine weitere Rolle spielen aber auch
psychische Zustände. Angst, Stress und
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Nervosität beeinflussen ebenfalls die
Darmmotilität und können Durchfälle
auslösen (Weblinks 8-10).
Therapie Die Prävention und Behandlung der Diarrhö ist allgemein eine
wichtige Herausforderung für das Gesundheitswesen. Für chronische Durchfälle basierend auf chronischen Erkrankungen wie Morbus Crohn oder Colitis
ulcerosa sind entsprechend der vorgesehenen Leit- und Richtlinien durch den
Arzt Therapiemaßnahmen vorzunehmen.
Für die Therapie der akuten Diarrhö gibt
es jedoch keine eindeutige Orientierung,
obwohl sie als Symptom in vielen Leitlinien zu finden ist (Weblink 10). Dennoch sollte sich die Therapie der akuten
Diarrhö nach Krankheitsbild und Schweregrad der Erkrankung richten und mit
sofortiger Maßnahme erfolgen.
Für die Therapie ist es erforderlich als
erste Maßnahme den Flüssigkeits- und
Mineralstoffverlust auszugleichen. Bei
leichteren Fällen genügt es den Verlust
durch mineralstoffhaltige Getränke zu
ersetzen. Bei schweren und länger
dauernden Durchfällen, sollte eine orale
Flüssigkeitssubstitution mit der WHOGlukose-Elektrolyt-Trinklösung (ORS =
Oral Rehydration Solution, SSS = Simple
Sugar-Salt-Solution) verabreicht werden.
Die WHO-Salz/Zuckerlösung gehört zu
den „essential drugs“ der WHO und stellt
eine unverzichtbare und unter Umständen lebensrettende Maßnahme im Rahmen der Flüssigkeit- und Elektrolytsubstitution dar.
In Apotheken sind entsprechende Granulate zur Herstellung der Lösung erhältlich. Diese sind zusammengesetzt aus
wasserfreier Glucose (20 g), Natriumhydrogencarbonat (2,5 g), Natriumchlorid (3,5 g), Kaliumchlorid (1,5 g), die
man in einem Liter Wasser auflöst
(Weblinks 10-15). Besonders bei
Kindern und Säuglingen sowie bei älteren Menschen ist der Flüssigkeitsersatz
aufgrund der Gefahr der schnellen
Dehydratation
und
Exsikkose
sehr
wichtig. Weitere Maßnahmen sind der
Verzicht auf Alkohol und Milchprodukte
und eine Ernährungsumstellung. Wenn
eine
Darmerkrankung,
wie
Morbus
Crohn, Colitis ulcerosa oder Darmtumoren den Durchfall auslöst, ist eine gezielte Behandlung dieser Grunderkrankung
notwendig. Sind nach den ersten Maß-
nahmen die Symptome jedoch nicht
beseitigt, kommen in Tab. 2 (siehe
Anhang) aufgelistete Arzneimittel als
Antidiarrhoika infrage.
Typen von Probiotika
Als Probiotika werden Zubereitungen mit
lebenden apathogenen Mikroorganismen
bezeichnet, die in ausreichender Menge
verabreicht die Darmflora beeinflussen
und dadurch positive gesundheitliche
Auswirkungen entfalten (Weblink 16).
Sie markieren eine „Grauzone zwischen
Lifestyle-Foods und Medizin“ (Weblink
17). So sind mögliche Indikationsgebiete
zahlreicher Probiotika untersucht worden, die Bakterienstämme der Bifidobacteria ssp., Lactobacillus ssp. und Lactococcus ssp., einige Stämme der Escherichia coli und Streptoccocus ssp. und
Hefepilze vom Saccharomyces boulardii
enthielten. Probiotika sind in verschiedenen Zubereitungen und Rezepturen
erhältlich. Als Lifestyle-Foods werden
Probiotika Milchgetränken oder Joghurts
zugesetzt und zur medizinischen Anwendung kommen sie in Form von Kapseln,
Granulaten oder Suspensionen in den
Handel.
Die genannten Bakterienstämme werden
einzeln oder in Kombination zu den
möglichen
Zubereitungen
zugesetzt,
unterscheiden sich jedoch in der zugesetzten Menge an Organismen. Auch
muss man hinsichtlich der Indikationsgebiete die Arten der Bakterienstämme
unterscheiden, da sich die Eigenschaften
der Mikroorganismen nicht auf andere
übertragen
lassen.
Ergebnisse
aus
wissenschaftlichen Studien mit einem
bestimmten Bakterienstamm sind nicht
auf andere übertragbar. Eine genaue
Angabe über die Keimzahl wird nicht
getroffen, jedoch spricht man im Allgemeinen davon, dass „aktive“ Probiotika
über 100 Millionen, aber weniger als 10
Milliarden Organismen pro Dosis enthalten sollen, um Effektivität zu gewährleisten (1). Die Wirksamkeit der Probiotika
beruht auf den gesundheitsfördernden
Eigenschaften
bei
inflammatorischen
oder infektiösen Erkrankungen des
Gastrointestinaltraktes. Man nimmt an,
dass sie die Fähigkeit besitzen die intestinale Durchlässigkeit zu regulieren,
die Darmflora zu normalisieren, die
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Barrierefunktion zu verbessern und das
Gleichgewicht zwischen pro- und antiinflammatorischen Zytokinen aufrechtzuerhalten (1).
Wie erwähnt sind probiotische Eigenschaften stammspezifisch. Daher ist es
erforderlich die Wirkungen für jeden
Bakterienstamm zu untersuchen. Es
kommen eine Reihe von Anforderungen
im Bezug auf die Beschaffenheit der
Stämme zu, um das Überleben im
menschlichen Körper zu gewährleisten
und ihre potentielle gesundheitsfördernde Effekte zu erzielen. An erster Stelle
steht die gesundheitliche Unbedenklichkeit probiotischer Bakterien. Sie dürfen
nicht pathogen oder gar toxisch sein.
Des Weiteren ist die Magen- und Gallensäureresistenz eine der wichtigsten
Voraussetzungen. In Anlehnung an die
Probiotika-Definition der WHO müssen
Probiotika die Magen-Darm Passage
überleben und in aktiver Form und
ausreichender Menge den Darm als
Zielorgan erreichen (Weblink 16). Diese
Voraussetzung erfüllen die wenigsten
eingesetzten Bakterienstämme. Sobald
das Probiotikum das Zielorgan erreicht
hat, ist die nächste wichtige Anforderung
die Adhäsion an die Mucosaoberfläche
des Darms bzw. der darunter liegenden
Epithelien. Hieraus resultiert die weitere
Kolonisation dieser Bakterien (12).
Präparate in der Apotheke Durch die
zunehmende Forschung an Probiotika ist
die Anzahl der Präparate, die als „Medizin“ in der Apotheke zu erwerben sind
enorm gestiegen. In Tab. 3 (siehe
Anhang) sind gängige apothekenpflichtige Präparate aufgelistet.
Produkt
Keim
Kühlregal Wie erwähnt stellen Probiotika eine „Grauzone zwischen Lifestyle und
Medizin“ dar. Die Abgrenzung sorgt für
Schwierigkeiten, so werden nicht selten
in den Medien Lebensmittel beworben,
denen probiotische Bakterienkulturen
zugesetzt werden. Diese Produkte versprechen mit Werbeslogans wie „Actimel-Aktiviert die Abwehrkräfte“ oder „
Yakult; Fühle deine innere Kraft“ positive
Einflüsse auf das körperliche Wohlbefinden (Weblinks 18, 19). In den meisten
Fällen fehlt jedoch die wissenschaftliche
Evidenz. Angaben zur Menge und Art der
probiotischen Kulturen sind entweder
sehr vage gehalten oder fehlen komplett
(Weblink 17).Wie im vorangegangen
Thema schon geschildert wurde, ist
gerade die Menge der Keime entscheident für eine erfolgreiche Wirkung. Es
handelt sich somit um klassische, von
der Werbung unterstützte Pseudoplacebos, die für ein positives subjektives
Empfinden sorgen. Die Keime sollten
somit nicht arzneilich verwendet werden.
Auch werden zum Teil Studien durchgeführt, deren Ergebnisse positiv ausfallen
und eine Wirkung der Milchgetränke
belegen, die jedoch im Hinblick auf
Studiendesign und Auswertung der
Ergebnisse erhebliche Defizite aufweisen.
Es ist wichtig Abgrenzungskriterien
zwischen „Lebensmittel und Medizin“
festzulegen, um auch in rechtlicher
Hinsicht eine Linie aufzubauen, die
sowohl den Ärzten als auch den Apothekern im Hinblick auf Beratung und
Therapiemöglichkeiten mit Probiotika
eine einheitliche Orientierung verschafft.
In Tab. 4 sind einige prominente Präparate aufgelistet, die in „Kühlregalen“ zu
erwerben sind.
Anzahl
Wirkung
Actimel®
L. Casei Defensis
1010
Unterstützung der körpereigene Darmflora ,Verbesserung der Barrierefunktion, Erhöhung der Aktivität wichtiger
Abwehrzellen
Yakult®
Lactobacillus casei
Shirota
1010
Stärkung der Allergie-„Abwehr“
Regulierung des Gleichgewichts der
Darmflora , Förderung eines gesunden
Lactobacillus
LC1 ®
-Verdauungssystems, Verminderung er
johnsonii La1
Beschwerden wie Blähungen und
Verstopfung
Tab.4 Präparate erhältlich in Supermärkten, die probiotische Kulturen beinhalten (Weblinks 17-18).
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Wirkmechanismen
Es existieren zahlreiche Daten aus
Studien über den Wirkmechanismus,
jedoch ist der exakte bis jetzt nicht
aufgeklärt. Der aktuelle Mechanismus
beruht auf tierexperimentellen Ergebnissen, wo protektive Modulationen einzelner Wirtsfunktionen durch Probiotika
nachgewiesen wurden (13, 14). Das
zentrale Ziel der Probiotikatherapie
richtet sich auf die Aufrechterhaltung
oder Regenerierung der Barriere-, Immun- und Stoffwechselfunktion des
Darmes. In Abb. 3 wird der postulierte
Wirkmechanismus auf multifaktorieller
Ebene geschildert (modifiziert nach 14).
Probiotika hemmen die Adhärenz der
pathogenen Bakterien und schließen die
mikrobiellen Krankheitserreger aus.
Die Aufrechterhaltung der Barrierefunktion gelingt dadurch, dass die tight
junctions–Proteine
intakt
gehalten
werden und somit die Aufnahme von
intakten Makromolekülen und die Translokation von lebensfähigen Organismen
in die Mesenteriallymphknoten verhindert wird. Andererseits besitzen probiotische Stämme die Fähigkeit zur Modulation von Signaltransduktionswegen. Sie
blockieren die Aktivierung und Translokation von nuclear factor-kappa B (NFKB), Interferon-γ (IFN) und Mitogenaktivierten Proteinkinasen in den Zellkern des Transkriptionsfaktors. In die
Immunabwehr greifen Probiotika durch
eine Kaskade von Signalen ein. Sie
können die Produktion und Sekretion von
entzündungshemmenden
Zytokinen,
einschließlich Interleukin-10 (IL-10) und
dem transformierenden Wachstumsfaktor-β (TGF-β) über eine Untergruppe von
Immunzellen, die als regulatorische TZellen gelten, stimulieren. Des Weiteren
spielt die humorale Immunantwort auf
Probiotika eine Rolle, in dem sie eine
verbesserte Produktion von Immunglobulinen, einschließlich des sekretorischen
Immunglobulin A (lg A), auslöst (14).
Klinische Verwendung
Der Einsatz der Probiotika wurde seit
dem letzten Jahrzehnt sowohl bei der
Behandlung als auch bei der Prävention
von Durchfallerkrankungen zunehmend
erforscht. Aus der Datenlage der Studien
sind vielfältige Einsatzgebiete ersichtlich.
Sie werden in vielen Ländern in der
klinischen Praxis eingesetzt. Die überwiegende Mehrheit der Studien zeigen
statistisch signifikante Vorteile bei der
Prophylaxe und Therapie von Diarrhöen.
In Tab. 5 sind die Indikationsgebiete,
nach
unterschiedlichem
Evidenzgrad
eingeteilt, aufgelistet (1).
Abb.3 Der prostulierte Wirkmechanismus der Probiotika .Das zentrale Ziel der
Probiotikatherapie richtet sich auf die
Aufrechterhaltung oder Regenerierung
der Barriere-, Immun- und Stoffwechselfunktion des Darmes (modifiziert nach
14).
Prophylaktischer Einsatz In vielfältigen ausgeweiteten klinischen Studien
wird mittels verschiedener Bakterienstämme, unterschiedlicher Einsatzdosen
und Analysenmethoden das Potenzial der
Probiotika zur Behandlung und Vorbeugung der Diarrhö untersucht. Zahlreiche
Studien aus älterer und jüngster Zeit
liegen zur Wirksamkeit von Probiotika
sowohl zur Therapie als auch zur Prävention bei Kindern und bei Erwachsenen
vor. Eine der aussagekräftigsten Untersuchungen ist die Metaanalyse von
Sazawel et al. (16).
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Evidenzbasierte Effekt
Nicht evidenzbasierte
Effekte
Einzelfallberichte
Akute (virale) Gastroenteritis
Chronische Verstopfung
Akute Pankreatitis
Antibiotika-assoziierte
Diarrhö
Zystische Fibrose
kollagene Kolitis
Pouchitis
Helicobacter pylori gastritis1
kolorektales Karzinom
Reisediarrhoe
Colitis ulcerosa
Nicht-alkoholische Steatohepatitis
Reizdarmsyndrom (IBS)
Morbus crohn
mit künstlicher Ernährung
assoziierter Durchfall
Laktose-Intoleranz
Tab. 5: Einsatzgebiete der Probiotika klassifiziert nach Evidenzgrad (1)
Es handelt sich hierbei um eine umfassende Metaanalyse von 34 randomisierten, Placebo-kontrollierten Doppelblindstudien, die die Evidenz der Wirksamkeit
von Probiotika in der Prävention akuter
Durchfälle, unter Betrachtung von unterschiedlichen Altersgruppen der Probanden und Arten der Diarrhö zusammenfasst. Dabei unterscheidet sich auch die
Menge und Art der Bakterienstämme, die
den Probiotika zugesetzt werden, als
auch die Zubereitung und Rezeptur.
Anhand der Auswertung der Studien
konnte belegt werden, dass Probiotika
folgende Risiken reduzieren:
• Antibiotika-assoziierte Diarrhö um
52 % (95 % CI 35-65 %),
• Reisediarrhö um 8 % (95 % CI 621 %),
• akute Durchfälle durch verschieden
Ursachen um 34 % (95 % CI 853 %)
Signifikante Ergebnisse liefern Auswertungen zur Reduzierung des Durchfallrisikos bei Kindern um 57 % und bei
Erwachsenen um 26 %. Für diese Metaanalyse
wurden
690
Publikationen
ausgewählt und nach Ein- und Ausschlusskriterien
genauer
untersucht,
wobei am Ende insgesamt 34 zur detaillierten Auswertung herangezogen wurden. Die 34 Studien umfassten 4844
Probanden, wobei die Altersspanne
zwischen 6 Monaten und 71 Jahren lag.
12 dieser klinischen Studien wurden mit
Kindern und Jugendlichen unter 18
Jahren, 21 mit Erwachsenen über 18
Jahren durchgeführt. Nur eine Studie
umfasste Probanden zwischen 10-80
Jahren. Hinsichtlich der protektiven
Wirkung der einzelnen Bakterienstämme,
wie Lactobacillus rhamnosus GG, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus bulgaricus und Saccharomyces boulardii,
konnte untereinander nicht signifikant
unterschieden werden. In Tab. 6 und
Tab. 7 sind die Ergebnisse der Studienzusammengefasst.
Arten der
Diarrhö
Gesamtreduktion
des Diarrhörisikos
Antibiotikaassoziierte
Diarrhö
52 (%)
Reisediarrhö
8 (%)
Akute Diarrhö
unterschiedlicher
Ursache
34 (%)
Tab. 6 Gesamtreduktion des Diarrhörisikos durch die Probiotika eingeteilt nach
unterschiedlichen Typen der Diarrhö. Bei
Menschen < 18 Jahre einschließlich
Kindern war das Risiko Antibiotikaassoziierter Diarrhö (52 %) etwa doppelt
so stark reduziert wie bei Menschen > 18
Jahre (26 %). Die Ursachen hierfür sind
nicht bekannt (Daten aus der Metaanalyse von Sazawel et al. (16)).
- 152 -
Probiotischer
Stamm
Reduktion der
Diarrhö (%)
Saccharomyces
boulardii
52
Lactobacillus
rhamnosus
28
Lactobacillus
acidophilus
/bulgaricus
30
andere
kombinierte Stämme
52
Tab.7 Ergebnisse der Studien eingeteilt
nach Bakterienstämmen. Sacchharomyces boulardii liefert die höchste Reduktion, dennoch liegt im Vergleich untereinander kein signifikanter Unterschied vor.
Die eingeschlossenen Studien zeigen
individuelle Unterschiede in Methode und
Intervention. Die Größe des Effekts ist je
nach Diarrhöart unterschiedlich. Wie aus
der vorgestellten Metaanalyse hervorgeht, ist die Wirkung bei Antibiotikaassoziierter Diarrhö am größten, während sie bei der Therapie der Reisediarrhö schwächer ausfällt. Auch ist zu
sehen, dass eine Vorbeugung der Diar-
rhö sowohl bei Erwachsenen als auch bei
Kindern vorhanden ist, jedoch fällt das
Ergebnis im Vergleich untereinander bei
Kindern signifikanter aus. So zeigen
Daten aus den medizinischen Forschungen ausreichende Evidenz für die Nutzung der Probiotika als Gesamtresultat.
Dennoch sollte das Gesamtresultat nicht
auf eine globale Empfehlung extrapoliert
werden, da die Analyse keine Studie aus
Entwicklungsländer in Betracht genommen hat.
Therapeutischer Einsatz Eine prospektive Datenerhebung von Krammer et al.
weist auf die Wirksamkeit und die Verträglichkeit des probiotischen Arzneimittels Escherichia coli Stamm Nissle 1917
(EcN) bei der Behandlung gastrointestinaler Störungen hin (17). Anhand 3807
Probanden aus 446 Zentren (Deutschland und Österreich), die mit EcN behandelt wurden, erhob man im Rahmen
dieser Anwendungsbeobachtung prospektive Daten zu unterschiedlichen
Indikationsgebieten (Abb. 4). Bei dem
probiotischen Arzneimittel handelte es
sich um Mutaflor®. Zwölf Wochen lang
wurden
Patienten
unterschiedlichen
Alters mit variierender Dosierung behandelt.
Abb.4 Gastrointestinale Indikation bei denen E. coli Nissle verabreicht wurde (modifiziert
nach 16).
- 153 -
Aus der Datenerhebung resultiert eine
für die Praxis gut verträgliche Therapie
der Probiotika mit EcN. Im Mittel wurde
die globale Wirksamkeit von 77,8 %
Patienten bestätigt und 81,4 % der
Therapeuten gaben eine gute bis sehr
gute Bewertung ab. Insgesamt wurde
eine Verbesserung im Bezug auf Stuhlfrequenz, Stuhlkonsistenz und Symptome wie abdominale Schmerzen und
Meteorismus beobachtet. Die Daten
dieser Erhebung liefern Erkenntnisse zur
Probiotikatherapie
bei
einem
recht
ausgeweiteten
Indikationsspektrum
(Abb. 4). Bei der genannten Studie
handelt es sich um eine sogenannte
Beobachtungsstudie, deren Evidenz nicht
mit dem der randomisierten Doppelblindstudien zu vergleichen ist. Insofern ist
der Erkenntisgewinn im Hinblick auf die
Wirksamkeit und Sicherheit des Arzneimittels recht begrenzt. Allerdings unterstützen andere verläßlichere klinische
Studien die Ergebnisse der o.g. Datenerhebung. Beispielsweise belegten Henker
et al. durch zwei prospektive randomisierte placebokontrollierte Doppelblindstudien die Reduktion der mittleren
Durchfalldauer bei Kindern von 4,8 Tage
auf 2,5 Tage. Gleichfalls konnte gezeigt
werden, dass die Zeit bis zum Therapieansprechen signifikant reduziert wurde
(18, 19).
Beachtenswert ist der Stellenwert der
EcN durch die Aufnahme in die Ausnahmeregelung der Anlage III der Arzneimittel-Richtlinie
(Antidiarrhoika)
des
Gemeinsamen Bundesauschusses. Laut
dieser erfüllen probiotische Arzneimittel
mit dem Wirkstoff EcN mit mindestens
108 vermehrungsfähigen Zellen pro
Dosiseinheit die entsprechende Voraussetzungen für eine Erstattungsfähigkeit
durch die gesetzlichen Krankenkassen
(Weblink 19). Darüber hinaus ist EcN
Bestandteil der aktuellen Leitlinie zur
Diagnostik und Therapie der Colitis
ulcerosa 2011 (20). Laut dieser Leitlinie
kann bei Unverträglichkeit von Aminosalicylaten (Mesalazin), die als Goldstandard zur Therapie der Remissionserhaltung dienen, der apathogene EcN mit
einem starken Konsens und hoher
Empfehlungsstärke verabreicht werden.
Dies wird durch zwei randomisierte
Doppelblindstudien von Kruis et al.
belegt (21, 22). In der randomisierten
Doppelblindstudie von 2004 wurde über
zwölf Monate die Wirksamkeit und
Sicherheit des probiotischen Arzneimittels EcN zur Prävention von Rückfällen
im Sinne des Auftretens von Durchfällen
bei Patienten mit Colitis ulcerosa untersucht. Insgesamt schloss die Studie 327
Patienten ein, wobei die Verum-Gruppe
den probiotischen Wirkstoff und die
Vergleichs-Gruppe Mesalazin bekam. Das
primäre Ziel der Studie war es, die
gleichwertige
Wirksamkeit
(„noninferiority“) von EcN gegenüber Mesalazin bei der Prävention von Rückfällen zu
bestätigen. 40 von 110 (36,4 %) Patienten in der EcN-Gruppe und 38 von 112
(33,9 %) in der Mesalazin-Gruppe
erlitten einen Rückfall. Es stellte sich also
kein Unterschied zwischen den beiden
Behandlungsgruppen
bezüglich
der
Dauer und der Aufrechterhaltung der
Remission im Vergleich zum Goldstandard Mesalazin dar (Abb. 5) (22).
Abb. 5: Wahrscheinlichkeit des Remissionserhalts in der Escherichia coli Nissle
1917 (EcN) - und Mesalazin-Gruppe. Es
stellte sich kein Unterschied zwischen
beiden Gruppen bezüglich Dauer und
Aufrechterhaltung der Remission dar
(nach (22)).
Therapeutische Sicherheit
In Anbetracht der Grundanforderung an
Probiotika apathogen und nicht toxisch
zu sein, gilt allgemein die Annahme,
dass Probiotika bedenkenlos eingenommen werden dürfen. In den Fachinformationen der gängigen Präparate wird die
Dauer der Einnahme nicht beschränkt
(23). Jedoch scheint diese Annahme der
- 154 -
Bedenkenlosigkeit Gefahren mit sich zu
bringen. Aufgrund der Tatsache der
Stammspezifiät einzelner Stämme und
noch unaufgeklärter Wirkmechanismen,
sollte eine Verallgemeinerung vermieden
werden. Neue Berichte und Studien aus
den letzten Jahren haben den Grundstein
zur Einschränkung der Probiotika bei
schwer kranken Patienten gelegt. So
belegt eine randomisierte placebokontrollierte Doppelblindstudie bei Patienten
mit akuter Pankreatitis ein 2,5-fach
erhöhtes Mortalitätsrisiko unter probiotischer Therapie (Abb. 6) (24). Die Patienten erhielten Milchsäurebakterien (L.
acidophilus, L. casei, L. salivarius , L.
lactis) und Bifidobakterien, die in kommerziell erhältliche Lebensmittel gemischt waren. Es zeigte sich eine erhöhte Mortalität in der Verumgruppe, die
zum vorzeitigen Abbruch der Studie
führte. Dieses Ergebnis sorgte für großes
Aufsehen, woraufhin die Überprüfung der
Sicherheit der Probiotika sowohl bei
Risikopatienten als auch Schwangeren
intensiviert wurde.
Abb. 6: Kaplan-Meyer Analyse der
Mortalität innerhalb der ersten 90 Tage
nach Randomisierung. Es stellte sich bei
Patienten mit akuter Pankreatitis ein 2,5fach erhöhtes Mortalitätsrisiko für Patienten, die Probiotika erhielten (nach 24).
Von Dugoua et al. wurde eine Metaanalyse durchgeführt, die elf randomisierte
klinische Studien einschloss, um die
Sicherheit von Probiotika in der Schwangerschaft zu überprüfen. Sie kamen zu
dem Ergebnis, dass weder Lactobacillus
spp. noch Bifidobakterien ssp. Geburtsgewicht, Gestationsalter oder Frühgeburt
negativ beeinflussen (25). Allerdings ist
die Studienlage über den Gebrauch der
Probiotika bei Neugeborenen vage und
uneinheitlich. Dies sei auf die nicht
ausgereifte intestinale Barriere des
Neugeborenen
zurückzuführen
(26).
Zahlreiche Fallberichte und Übersichtsarbeiten berichten über Lactobacillus
induzierte Septikämien und durch Saccharomyces-Stämme verursachte Fungämien. Besonders betroffen sind mit
Zentralvenenkatheter oder einem peripheren Zugang versorgte immunsupprimierte Patienten. Die Studie von Muñoz
P et al. stellte heraus, dass der Stamm
Saccharomyces cerevisiae (Synonym mit
S. boulardii), der auch als Probiotikum
bei Menschen eingesetzt wird, Fungämien auslöste (27). Grundaussage dieser
Fälle ist, dass hauptsächlich Patienten
mit
Immunsuppression,
chronischen
Erkrankungen und allgemeiner Schwäche
von Septikämien oder Fungämien betroffen sein können. Bei gesunden Probanden wurde über solche Fälle nicht berichtet (28).
Stellenwert in der Apotheke
Die Nachfrage an Probiotika in der
Apotheke ist in den letzten Jahren
zunehmend gestiegen. Dabei ist der
Einfluss der Medien, die mit probiotischen Lebensmitteln werben, sehr hoch.
Ähnliches gilt auch für die Nachfrage
apothekenpflichtiger
Probiotika
im
Rahmen der Selbstmedikation. Aus der
geschilderten Datenlage wird ersichtlich,
dass Probiotika bei gesunden Menschen
zur Prophylaxe und Therapie akuter
Diarrhöen und anderer Darmerkrankungen mit Erfolg eingesetzt werden können. Die Sicherheit bei der Verwendung
von Probiotika wird zusätzlich durch das
Fehlen von Berichten über gravierende
Nebenwirkungen bei gesunden Menschen
unterstrichen. Ausgenommen werden
müssen beispielsweise an Pankreatitis
erkrankte
oder
immunsupprimierte
Patienten. Viele Studien haben gezeigt,
dass die Wirksamkeit der Probiotika
dosis- und stammspezifisch ist, vor allem
bei Kindern. Zudem sei erwähnt, dass
die Verabreichung bei Kindern unter zwei
Jahren bei einigen Präparaten kontraindiziert ist. Dennoch muss diese therapeutische Alternative vor dem Hintergrund gesehen werden, dass die Möglichkeit der Therapie des Durchfalls bei
Kindern mit anderen Antidiarrhoika
- 155 -
streng limitiert ist (Weblink 20). Ein
Problem in der Selbstmedikation aber
auch für Verordner stellen die relativ
hohen Kosten dar, weshalb die Verordnung von Probiotika im Rahmen einer
Antibiotikatherapie eher selten ist. Die
dosis- und stammspezifische Wirkung
von Probiotika sowie die unterschiedliche
Anwendbarkeit bei Kleinkindern stellen
die Eckpunkte der pharmazeutischen
Beratung dar. Um eine klare Empfehlung
zur Behandlung mit Probiotika aussprechen zu können, müssen Apotheker eine
Nutzen-Risiko-Einschätzung treffen und
dabei das Alter und den Gesundheitszustand des Patienten in Betracht ziehen,
um ein geeignetes Präparat auszuwählen. Insofern ist es nach heutigem
Wissenstand begrüßenswert, dass weitere wissenschaftliche Forschung durchgeführt wird um die Evidenz weiter zu
verbessern.
- 156 -
Anhang
Carbo medicinalis (Adsorbens)
Präparat
Wirkstoff
Kohle
Hevert®
Medizinische
Kohle.
Kohle
Pulvis®
Medizinische
Kohle.
Darreichungsform
Indikation
Kontraindikation
Tabletten
akuter Durchfall,
Vergiftung (Nahrungs- und Arzneimittel)
Durchfall mit Fieber,
Vergiftungen mit ätzenden Stoffen
Pulver
akuter Durchfall,
Vergiftung (Nahrungs- und Arzneimittel), bei
Säuglingen und
Kindern nur nach
ärztlicher Anweisung
Durchfall mit Fieber,
Vergiftungen mit ätzenden Stoffen
Opioide (Darmmotalitätshemmer)
Imodium®
Loperamid
Hartkapseln
Lop-Dia®
Loperamid
Tabletten
Akute infektiöse
und nicht infektiöse
Durchfälle, auch
bei chronischentzündlichen
Darmerkrankungen, Durchfall bei
Chemotherapie von
Krebserkrankungen
Kinder < 12 Jahre,
Verstopfungen, Darmverschluss, Durchfälle,
die mit Fieber/blutigem
Stuhl einhergehen,
Antibiotika-assoziierte
Durchfälle, chronischentzündliche Darmerkrankungen, Lebererkrankung
Gerb- und Bitterstoffe (Adstringenzien)
Sanguisorbis® N
Mischung
Großer
Wiesenknop,
Weißer
Nieswurz,
Herbstzeitlose, Aloe
Tropfen
Durchfallerkrankungen wie Darmkatarrh und blutige
Ruhr
Alkoholkranke, Säuglinge u. Kleinkinder, wegen
des Alkoholgehaltes bei
Leberkranken, Schwangerschaft, Stillzeit nicht
anzuwenden
Tab.2 Auflistung einiger gängiger Antidiarrhoika unterteilt nach der Wirkstoffklasse
(Weblink 21).
Präparat
Mikroorganismus
- 157 -
Keimzahl
Darreichungs
-form
Indikation
Kontraindikationen
Kolibakterien
Mutaflor®
Mite
Mutaflor®
Symbioflor 2®
E. coli
Nissle
1917
E. coli
Nissle
1917
E. coli
Nissle
1917
108 1010
108
7
10
Kapseln
(magensaftresistent)
Colitis ulcerosa (in der
Remissionsphase),
chronische Obstipation
Suspension
Diarrhö bei Säuglingen,Kleinkinern und unter
Sondenernährung, Kolonisationsprophylaxe und
Steigerung der postnatalen Immunkompetenz bei
Früh- und Reifgeborenen
Tropfen
Gastrointestinale Störungen, Reizdarmsyndrom,
Regulation körpereigener
Abwehrkräfte
nicht bekannt
akute Cholecystis, akute
Pankreatitis,
Ileus, Marasmus, Kachexie
und bei akut
fieberhafte
Erkrankung
absetzen
Milchsäurebakterien
Infectodiarrstop
LGG®
Mono
Beutel
Lactobacillus
rhamnosus
109
Pulver
Diarrhö bei Säuglingen
und Kleinkindern (in
Kombination mit oraler
Rehydratationslösung)
Bewusstseinstrübung bzw.
Schock bei
schwerer
Dehydratation,
Durchfälle mit
blutigem Stuhl
oder Fieber,
Patienten mit
stark gestörtem
Immunstatus
oder Immunsuppression,
Krebserkrankung oder
schwerer
gastrointestinaler Grundkrankheit,
Säuglinge mit
Kurzdarmsyndrom nur unter
ärztlicher
Beobachtung
- 158 -
Milchsäurebakterien (Fortführung Tab. 3)
Lactobacillus
acidophilus
108 1010
Hylak® N
Lactobacillus
helveticus
102m
g
315m
g
Omniflora
N®
Bifidobacterium
longum/
Lactobacillus
gasseri
Paidoflor®
Symbioflor 1®
Enterococcus
faecalis
--
107
Kautabletten
Traditionelle Anwendung
zur Unterstützung der
Darmfunktion z.B. bei
Darmträgheit und Diarrhö
Kinder<1 Jahr,
Krebserkrankung, geschwächtes
Immunsystem
akuter Durchfall
mit hohem
Fieber oder
Blutbeimengung, nach
Organtransplantation,
Leukämie,
Lösung
Kinder<2 Jahre,
akuter Durchfall
mit hohem
Fieber oder
Blutbeimengung
Kapseln
akuter Durchfall
mit hohem
Fieber oder
Blutbeimengung , Kinder <
1 Jahr
Tropfen
Regulierung der körpereigenen Abwehrkräfte,
chronisch rezidivierende
Infektionen der oberen
Atemwege, Entzündungen im Mund-NasenRachenraum und Mittelohr, Erkältungskrankheiten und gastrointestinale
Störungen
nicht bekannt
Hefen
Perenterol® 50
mg
50 mg
Omniflora
akut
250
mg
Kapseln
250
mg
Pulver
Perenterol®
Junior
250 mg
Saccharomyces
boulardii
Kapseln
akute Diarrhö, Reisediarrhö, Diarrhö unter Sondenernährung
Patienten mit
gestörtem
Immunstatus,
Säuglinge und
Kleinkinder
- 159 -
Hefen (Fortführung Tab. 3)
Peromyces 250 1
A Pharma®
250
mg
Kapseln
Yomogi®
250
mg
Kapseln
Perocur®
forte
250
mg
Kapseln
Hamadin® N
250
mg
Kapseln
Eubiol®
375
mg
Kapseln
Patienten mit
akuter Diarrhö
länger als 2
Tage mit
Blutbeimengungen oder
Temperaturerhöhung
Kinder <2
Jahre, geschwächtes
Immunsystem,
Krebserkrankung
- 160 -
Die Autorinnen
Ziba Mahdizadeh wurde in Khoramabad, Iran geboren.
Nach Auswanderung nach Deutschland besuchte sie das
Weiterbildungskolleg-Abendgymnasium und erlangte
2006 ihr Abitur. Derzeit studiert sie Pharmazie an der
Heinrich-Heine-Universität in Düsseldorf.
Sema Sarica wurde 1987 in Wesel geboren. Sie besuchte
das Andreas-Vesalius Gymnasium in Wesel und erlangte
dort 2007 ihr Abitur. Seit 2008 studiert sie Pharmazie an
der Heinrich Heine Universität in Düsseldorf.
Weblinks
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Probtiokum Wikipedia
http://de.wikipedia.org/wiki/Probiotikum
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Wichtige Helfer der Gesundheit - Darmbakterien
http://www.gesund-heilfasten.de/darmerkrankungen/darmbakterien.html
Darmflora und Pathogenese
http://www.springermedizin.at/artikel/17760-darmflora-und-pathogenese
Therapie gastroenterologischer Krankheiten
http://www.springerlink.com/content/x547768626118v07/
Wann bei Durchfall der Arztbesuch angesagt ist
http://www.derwesten.de/gesundheit/wann-bei-durchfall-der-arztbesuch-angesagt-ist-id6405124.html
Durchfall, Diarrhö: Behandlung von akutem und chronischem Durchfall
http://sprechzimmer.ch/sprechzimmer/Fokus/Durchfall/Behandlung/Durchfall_Diarrhoe_Behandlung_von_akutem_und_chronischem_Durchfall.php#probiotika
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Wirkung von Probiotika bei Gesunden und Patienten mit atopischer Dermatitis: Ergebisse aus Humaninterventionsstudien
http://www.db-thueringen.de/servlets/DerivateServlet/Derivate-16508/R %C3 %B6 %C3 %9Fler/Dissertation.pdf
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Durchfall (Diarrhö): Ursachen
http://www.onmeda.de/symptome/durchfall-ursachen-9540-2.html
10. Leitlinie für die akute infektiöse Gastroenteritis
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11.
Durchfallerkrankung (Diarrhö)
http://www.kinderaerzte-im-netz.de/bvkj/krankheit/show.php3?p=2&id=40&nodeid=28
12. „Wenn einer eine Reise tut…dann soll er sich informieren“
http://www.die-arbeitsmedizin.at/hn/reise.htm
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Durchfall - welche Hausmittel helfen?
http://www.onmeda.de/symptome/durchfall-therapie-durchfall- %26 %238211 %3B-welche-hausmittel-helfen--9540-5.html
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15. Durchfall, WHO-Trinklösung, Flüssigkeits-, und Elektrolytersatz
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Guidelines for the Evaluation of Probiotics in Food
http://www.who.int/foodsafety/publications/fs_management/probiotics2/en/
PROBIOTIKA ZUR PROPHYLAXE UND THERAPIE VON DURCHFÄLLE
http://www.arznei-telegramm.de/html/2007_10/0710089_01.html
Was ist Yakult
http://www.yakult.de/index.php?mapid=472&PHPSESSID=0id1h3efvnork832t618m7ois0
Mehr als ein leckerer Joghurtdrink?
http://www.actimel.de/ueber-actimel.html
Bekanntmachung eines Beschlusses des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Änderung der
Arzneimittel-Richtlinie in Anlage III Nummer 12:Antidiarrhoika
http://www.g-ba.de/downloads/39-261-1210/2010-10-21_AM-RL3_Antidiarrhoika_BAnz.pdf
21. Fachinformationen - MiteMutaflor® Mite, Symbioflor 1 ®, Symbioflor 2 ®, Infectodiarrstop LGG® Mono Beutel, Paidoflor®, Hylak® N, Omniflora N®, Perenterol® 50 mg, Omniflora akut, Perenterol® Junior 250 mg, Peromyces 250 1 A, Yomogi®Pharma®, Perocur® forte, Hamadin® N, Eubiol®
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Impressum:
http://www.uni-duesseldorf.de/kojda-pharmalehrbuch/FortbildungstelegrammPharmazie/impressum.html

Probiotika bei Diarrhöen - Heinrich-Heine

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