artirem - Guerbet

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artirem - Guerbet

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ARTIREM
Gadotersäure
DAS MR-Kontrastmittel für die
direkte MR-Arthrographie
Danksagung
Einen besonderen Dank richten wir an die externen
Verfasser der einzelnen Kapitel. Besonders hervorzuheben sind dabei die Beiträge und Anregungen
der Herren Prof. Dr. Bohndorf (Klinik für Radiologie
und Neuroradiologie am Klinikum Augsburg),
Prof. Dr. Hodler, Dr. Duc (Universitätsklinikum Balgrist,
Zürich, Schweiz) und Dr. Fröhlich (Guerbet, Schweiz).
Hinweis
Die praktischen Empfehlungen im Kapitel VI gehen
über die knappen Fachinformationstexte von
ARTIREM® hinaus. Sie spiegeln die langjährige,
fundierte Erfahrung und Praxis des Universitätsklinikums Balgrist aus Zürich in der direkten MR-Arthrographie wieder.
Maßgeblich für die Anwendung von ARTIREM®
sind ausschließlich die Informationen in der jeweils
aktuellen Fachinformation.
Zum Geleit
Die direkte MR-Arthrographie hat es immer noch
schwer, ihr diagnostisches Potential ist noch lange
nicht ausgeschöpft. Notorisch wird sie mit dem
Etikett „invasiv“ versehen.
Dabei ist die Datenlage eindeutig. In annähernd
30 prospektiven Studien seit 1987 [1] mit Arthroskopie bzw. offener Operation als Goldstandard
konnte die hohe diagnostische Treffsicherheit der
MR-Arthrographie belegt werden. Insbesondere
Fragestellungen an der Schulter (labroligamentärer
Läsionen? oder Reruptur der Rotatorenmanschette
im postoperativen Follow-up?) haben sich dabei als
häufige und dankbare Indikationen herauskristallisiert. Aber auch das Handgelenk mit der Frage
nach intrinsischen Bandläsionen bzw. TFCVerletzungen spielt zahlenmäßig eine große Rolle.
Abklärungen mittels direkter MR-Arthrographie
betreffen das Hüftgelenk (Labrum-/Knorpelläsionen), das Kniegelenk (Evaluation des operierten Meniskus) sowie das OSG (chronische
Instabilität) und Ellenbogengelenk (Kollateralbandschaden).
Dabei profitiert die direkte MR-Arthrographie
vom guten intrinsischen Gewebekontrast des MRT,
der durch die Füllung des Gelenkes mit einem
2-3
MR-positiven Kontrastmittel nochmals deutlich
gesteigert werden kann. Dies ist auch der große
Vorteil gegenüber der indirekten MR-Arthrographie
nach intravenöser Kontrastmittelgabe, da keine
Diffusion des Kontrastmittels in das Gelenk abgewartet werden muss, die insbesondere in großen
Gelenken sehr inhomogen und wenig vorhersagbar ablaufen kann. Erst durch die direkte
Einspritzung gelingt zudem eine suffiziente
Gelenkdistension, die für die Detektion von labroligamentären Veränderungen oder Knorpelläsionen
eine Conditio sine qua non darstellt.
Die erhöhte diagnostische Sicherheit, die klaren
Aussagen sind jedoch zweifelsohne mit einem
erhöhten Aufwand verbunden: Die durchleuchtungs- oder sonographiegesteuerte Einbringung
des Kontrastmittels ist in der Mehrzahl der Fälle der
sicherste Weg der Gelenksondierung, speziell am
Handgelenk, an Schulter und Hüfte. Damit müssen
verschiedene Arbeitsplätze logistisch und zeitlich
miteinander koordiniert werden. Trotzdem möchte
ich zum verstärkten Einsatz der Arthrographie in
Kombination mit Schnittbildverfahren ermutigen.
Die Ergebnisse lohnen die Mühe.
Brauchen wir eine industriell vorgefertigte Kontrastmittelspritze?
Hier werden sich die Geister – nicht nur aus finanziellen Gründen – scheiden. Allerdings garantiert
eine gebrauchsfertige Lösung zwei nicht zu verkennende Vorteile. Es ist ein fixes Mischungsverhältnis
mit weitgehend konstantem intraartikulären Kontrast
garantiert, auch wenn die oftmals geübte Selbstmixtur unter exakter Einhaltung bestimmter Mischungsverhältnisse ebenfalls gute Ergebnisse in der
Routine zeigt. Noch wichtiger erscheint mir jedoch
die Prophylaxe der einzig relevanten Komplikation
der Arthrographie, der septischen Arthritis. Das
Risiko wird nach Sammelstatistiken mit 0,01 %
angegeben und ist damit sehr gering [2].
Das Bessere ist der Feind des Guten. Es gibt keinen
Grund, die Bemühungen um eine weitere Senkung
der genannten Infektionszahlen einzustellen. Eine
vorgefertigte sterile Lösung für die MR-Arthrographie ist für mich dazu ein Beitrag.
Der direkten MR-Arthrographie auf der Basis
gezielter Fragestellungen und gesicherter
Indikation [1] ist eine zunehmende Verbreitung zu
wünschen.
Prof. Dr. Klaus Bohndorf
Direktor der Klinik für Diagnostische
Radiologie und Neuroradiologie
Augsburg
Inhaltsverzeichnis
Zum Geleit
III - Pharmakokinetik
I - Dosierung und Verabreichung und
Handelsformen
Verabreichung beim Menschen
Intraartikuläre Verabreichung beim Tier
Andere Pharmakokinetische Parameter
Allgemein
Dosierung
Mischbarkeit mit Jod
6
6
6
II - Chemische und Pharmazeutische
Angaben
Pharmakodynamische Eigenschaften
Rezeptur des pharmazeutischen Präparates
Physikalisch-chemische Eigenschaften
Physikalisch-chemische Unverträglichkeiten
Interaktionen mit komplexometrischen
Calciumbestimmungen im Serum
Haltbarkeit und besondere
Lagerungshinweise
4-5
7
8
8
8
8
8
9
9
9-10
IV - Präklinische Daten zu Sicherheit
Toxizität
Teratologie
Mutagenes Potential
Einfluss auf die Chondrozyten
Lokale Verträglichkeit
Allgemeine Verträglichkeit und
Laborparameter
10
10
11
11
11
11
V – Kontraindikationen und
Vorsichtsmaßnahmen
Gegenanzeigen
Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen
für die Anwendung
Überempfindlichkeit
12
12
12-13
VI – Untersuchungstechnik –
Indikationen – Praktisches Handling –
MR-Protokolle – Klinische
Fallbeispiele – Fehlerquellen
Allgemein
Direkte MR-Arthrographie
Hüftgelenks
Handgelenks
Sprunggelenks (OSG)
Ellenbogens
der Schulter
des
14-15
16-21
22-25
des
26-29
des Knies
des Oberen
30-33
34-37
des
38-41
VII - ARTIREM® – Ideal für die direkte
MR-Arthrographie dank einer GdKonzentration von 0,0025 mmol/ml
Was beeinflusst den Kontrast
Warum stellt ARTIREM® 0,0025 mmol/ml
die optimale Konzentration dar
Warum ist ARTIREM® auch aus
pharmazeutischer Sicht optimal
42-47
47-48
VIII - Klinischer Einsatz
von ARTIREM®
49
49
IX - Klinische Erfahrung und
Verträglichkeit
Präklinische Daten
Klinische Übersicht
Diagnostische Effizienz
Klinische Verträglichkeit
50-51
51-53
53-56
56-58
LITERATUR
59-65
I - Dosierung, Verabreichung und Handelsform
Allgemein
ARTIREM 0,0025 mmol/ml ist eine Injektionslösung in Fertigspritzen (20 ml). ARTIREM® wird
unter streng aseptischen Bedingungen intraartikulär
injiziert. Das Arzneimittel ist nur zur einmaligen
Anwendung bestimmt. Restmengen sollten verworfen
werden. Eine optimale Bildgebung erhält man
innerhalb von 45 Minuten nach der Injektion. Die
optimale Bildsequenz ist T1-gewichtet (siehe auch
Kapitel VI und VII).
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Dosierung
Die injizierte Dosis ist so zu wählen, dass sie eine
leichte Extension der Gelenkkapsel ohne Überdruck
bewirkt. Die empfohlene Dosierung ist abhängig
von dem zu untersuchenden Gelenk und dessen
Größe. Die intraartikuläre Injektion von ARTIREM® in
infizierte Gelenke sollte vermieden werden.
Gelenk
Schulter
5 bis 25 ml
Hüfte
5 bis 25 ml
Ellbogen
4 bis 10 ml
Knie
6-7
Empfohlene Details
20 bis 40 ml
Handgelenk
3 bis 9 ml
Knöchel
4 bis 19 ml
Da keine klinischen Erfahrungen mit Kindern vorliegen, darf ARTIREM® bei Kindern und Jugendlichen
(< 18 Jahren) nicht angewendet werden.
Mischbarkeit mit Jod
Wenn die Verabreichung eines radiologischen
Kontrastmittels notwendig ist, um die richtige
Nadelposition im Gelenk zu kontrollieren, sollte
dieses Kontrastmittel vor der Anwendung von ARTIREM®, aber nicht gleichzeitig, injiziert werden,
weil sonst die Wirksamkeit von ARTIREM® respektive des Iodkontrastmittels reduziert sein kann.
Iodhaltige Kontrastmittel dürfen nicht gleichzeitig
mit ARTIREM® angewendet werden, da sonst die
Wirksamkeit von ARTIREM® reduziert sein kann. Zur
Kontrolle der Nadelposition im Gelenk empfehlen
wir Hexabrix 320 in der 10 ml Durchstechflasche.
Hexabrix ist für die Arthrographie aller Gelenke
zugelassen und aus diesem Grund besonders
geeignet für die Punktionskontrolle.
II- Chemische und Pharmazeutische Angaben
Pharmakodynamische Eigenschaften
ARTIREM ist ein paramagnetisches makrozyklisches
Kontrastmittel für die Magnetresonanztomographie.
Der pharmazeutisch wirksame Bestandteil die
Gadotersäure vermittelt den kontrasterhöhenden
Effekt. Dieser makrozyklische Gadoliniumkomplex,
bestehend aus Gadoliniumoxid und 1,4,7,10Tetraazacyclododecan-N,N',N'',N'''-tetraessigsäure
(DOTA) liegt als Megluminsalz vor und wurde für
diagnostische Magnetresonanztomographie-Untersuchungen entwickelt. Das DOTA-Molekül weist
Kohlenstoff- und Sauerstoffatome auf, die durch
Stickstoffatome verbunden sind, was ihm eine dreidimensionale Struktur verleiht. Das Gadolinium-Ion wird
vom DOTA-Molekül komplett umschlossen, so als wäre
es in einem Käfig gefangen, und steht damit nicht länger zur Verfügung. Lediglich seine paramagnetischen
Wirkungen bleiben erhalten. Röntgenkristallographische Untersuchungen des DOTA-Makrozyklus
zeigen, dass das Gadolinium im Molekül wie in einer
Höhle eingeschlossen ist.
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Die paramagnetische Wirkung (Molare Relaxivität)
wird bestimmt durch die Beeinflussung der SpinGitter-Relaxationszeit (T1), ca. 3,68 mmol -1.L.sec -1,
sowie die Spin-Spin-Relaxationszeit (T2), ca. 4,62
mmol -1.L.sec -1[20 MHz, 37° C] (Muller R. 1987).
Die Konzentration der Gadotersäure 0,0025
mmol/ml entspricht einer Verdünnung von 1:200
der für intravenöse Anwendung verwendeten
Konzentration. Diese Konzentration ist ausreichend
für eine signifikante Verkürzung der T1-Relaxationszeit, auch nach weiterer Verdünnung durch einen
Gelenkerguss. Die Verwendung T1-gewichteter
Sequenzen führt zur Steigerung der Signalintensität
im Gelenkraum, der dadurch eine hellere Farbe
annimmt (intraartikuläre Strukturen wie Hyalin und
Faserknorpel, Bänder, Sehnen und Gelenkkapsel).
Die normale Synovialflüssigkeit unterscheidet sich
in ihrem Signalverhalten auf T1-gewichteten
Bildern nicht von anderen anatomischen Strukturen
(außer Faserknorpel). Erst durch die intraartikuläre
Anwendung der Gadotersäure 0,0025 mmol/ml
wird der Kontrast wesentlich besser dargestellt.
Gd-DOTA
Strukturformel Gd-DOTA
II- Chemische und Pharmazeutische Angaben
Rezeptur des pharmazeutischen
Präparates
Physikalisch-chemische
Unverträglichkeiten
1 ml Injektionslösung enthält 1,397 mg Gadotersäure (als Megluminsalz), entsprechend 0,0025
mmol Gadotersäure mit 0,39 mg Gadolinium.
Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln wurden
nicht beobachtet. Spezifische Studien zu Arzneimittelwechselwirkungen wurden nicht durchgeführt.
ARTIREM® sollte nicht mit anderen Verbindungen
gemischt werden.
20 ml Injektionslösung enthalten 27,932 mg
Gadotersäure (als Megluminsalz), entsprechend
0,05 mmol Gadotersäure mit 7,86 mg Gadolinium.
Sonstige Bestandteile: Meglumin, Natriumchlorid,
Natriumhydroxid (E 524) zur pH-Wert-Einstellung,
Salzsäure 0,1 N (E 507) zur pH-Wert-Einstellung,
Wasser für Injektionszwecke.
ARTIREM® Injektionslösung in Fertigspritzen ist eine
klare, farblose bis hellgelbe Lösung.
Kontrastmittelkonzentration
1,397 mg/ml Gadotersäure
0,0025 mmol/ml
Osmolalität bei 37° C
Viskosität bei 20° C
285 mOsm/kg H2O
1,02 mPa.s
Viskosität bei 37° C
0,71 mPa.s
pH
6,0 – 9,0
Tabelle 1: Physikalisch Chemische Eigenschaften
8-9
Interaktionen mit komplexometrischen
Bestimmungsmethoden des
Calciumspiegels im Serum
Unabhängig von der eingesetzten Methode zur
Bestimmung des Calciumspiegels im Serum
(o-Cresolphthalein oder Methylthymolblau) wurden
keine Interaktionen zwischen Gadotersäure
0,5 mmol/ml und dem Reagenz beobachtet (UVSpektrometrie) [1].
Haltbarkeit und besondere
Lagerungshinweise
Dauer der Haltbarkeit 3 Jahre
Nach dem ersten Öffnen sollte das Arzneimittel
sofort verwendet werden.
Besondere Lagerungshinweise: Nicht einfrieren.
III- Pharmakokinetik
Verabreichung beim Menschen
Intraartikuläre Verabreichung beim Tier
Die pharmakologischen Eigenschaften der Gadotersäure nach intravenöser Anwendung von Dosen,
die bedeutend höher waren als die intraartikulär
injizierten Dosen, wurden gründlich untersucht.
Nach intraartikulärer Injektion verteilt sich die
Verbindung in den Gelenkraum und diffundiert in
die anliegenden Gewebe. Eine marginale
Absorption in den Gelenkknorpel ist vollständig
reversibel. Nach der Verteilung in den extrazellulären Raum wird die Gadotersäure schnell
(89 % nach 6 Stunden, 95 % nach 24 Stunden) in
unveränderter Form durch glomeruläre Filtration
über die Nieren ausgeschieden. Die über den Stuhl
ausgeschiedene Dosis ist sehr gering. Es wurden
keine Metaboliten nachgewiesen. [2]
Die Eliminationshalbwertszeit beträgt ca. 1,6 Stunden
bei Patienten mit normaler Nierenfunktion.
Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion
ist die Eliminationshalbwertszeit verlängert, bei
einer Kreatinin-Clearance von 30 – 60 ml/min
bis auf ungefähr 5 Stunden und bei einer Kreatinin-Clearance von 10 – 30 ml/min bis auf ungefähr
14 Stunden. In Tierversuchen wurde gezeigt, dass
Gadotersäure durch Dialyse entfernt werden kann.
Eine pharmakokinetische Studie an Hunden zeigte,
dass 2 und 24 Stunden nach intraartikulärer Injektion, 44 % und 97 % der Dosis über den Urin
eliminiert wurden [3].
Andere Pharmakokinetische
Parameter
Bioverteilung
Eine Analyse der Bioverteilung eine Stunde nach
intravenöser Verabreichung an Ratten und Kaninchen
zeigte, dass Gadotersäure (0,5 mmol/ml) die
intakte Blut-Hirn-Schranke nicht passierte und kein
Zielorgan aufwies.
Schwangerschaft und Stillzeit
Es liegen keine Daten über die Anwendung von
ARTIREM® bei schwangeren Frauen vor. Bisher
gibt es keine Hinweise auf eine schädigende
Wirkung im Tierversuch. Die Plazentaschranke
ist für ARTIREM® durchgängig. Das Arzneimittel
sollte während der Schwangerschaft nicht angewendet werden, es sei denn, eine Anwendung
ist absolut erforderlich. Daten über die Sekretion
von ARTIREM® in die Muttermilch beim Menschen
liegen nicht vor. Tierversuche ergaben nur eine
geringfügige Sekretion in die Muttermilch.
Wenn die Anwendung während der Stillzeit
notwendig ist, sollte das Stillen mindestens
24 Stunden unterbrochen werden.
IV- Präklinische Daten zur Sicherheit
Auf Basis der üblichen Untersuchungen zur Toxizität bei wiederholter Verabreichung, zur Reproduktionstoxizität oder zur Genotoxizität ergaben
die präklinischen Daten nach intravenöser Injektion
der Gadotersäure keine besonderen Risiken für
den Menschen.
Toxizität
Akute Toxizität
Die LD50 wurde bei Mäusen nur nach intravenöser
Verabreichung erreicht (LD50 =11,4 mmol/kg).
Aufgrund der hohen Sicherheit von Gadotersäure
(0,5 mmol/ml) konnte unter den Bedingungen der
Studie die mittlere letale Dosis bei Ratten nicht
erreicht werden (25 ml/kg, 2 ml/min). Bei einer
intravenösen Effektivdosis von Gadotersäure
(0,5 mmol/ml) im Rahmen der MRT von etwa
0,1 mmol/kg beträgt das Verhältnis der intravenösen
LD50 zur Effektivdosis bei der Maus etwa 1:100 und
liegt damit über den entsprechenden Werten, die
unter vergleichbaren experimentellen Bedingungen
in der Urographie und Angiographie für jodhaltige
Kontrastmittel mit niedrigerer Osmolalität erzielt
wurden (Werte von 30 bis 60) [4].
10-11
Subakute Toxizität
Die Ergebnisse der Studien zur subakuten Toxizität
wurden unter deutlich schärferen Bedingungen
gewonnen als sie in der klinischen Praxis gegeben
sind (bis zum 420-fachen der klinischen Dosis in
einem Monat) und zeigten, dass der in hohem
Maße inerte makrozyklische Komplex unter chronischen Bedingungen keine besonderen Wirkungen
hervorrief. Im Fall der direkten MR Arthrographie
wird das Produkt intraartikulär mit einer sehr
geringen Dosis gespritzt. Daraus ergibt sich, dass
ARTIREM® bei den empfohlenen Dosen nicht
toxisch ist.
Teratologie
Unter experimentellen Bedingungen bewirkte
0,5 mmol/ml Gadotersäure (i.v. Injektion) bei
weiblichen Kaninchen und Ratten keine toxischen
Effekte bei den Muttertieren sowie auch keine
embryotoxischen oder teratogenen Wirkungen beim
Fetus.
Mutagenes Potential
Alle Tests fielen negativ aus. Gadotersäure
(0,5 mmol/l) zeigte keine zytotoxischen oder
mutagenen Effekte bei den eingesetzten Reaktionssystemen.
Einfluss auf die Chondrozyten
Effekte von Gadotersäure auf die Entwicklungsfähigkeit von Kaninchen-Chondrozyten-Kulturen
wurden bei 5 mmol/l und 50 mmol/l Gd-DOTA
getestet. Es gab keinen Unterschied in der
Entwicklungsfähigkeit zwischen behandelten Chondrozyten Kulturen und den nicht behandelten
Kontrollgruppen.
Lokale Verträglichkeit
Die Studien zur lokalen Sicherheit der Gadotersäure nach intraartikulärer Injektion bei Hunden
zeigten keine Auswirkungen auf Knochen, Knorpel
oder die Zusammensetzung der Synovialflüssigkeit
(siehe auch Kapitel IX).
Allgemeine Verträglichkeit
und Laborparameter
Laborparameter
Die biologische Verträglichkeit von Gadotersäure
(0,5 mmol/ml) wurde an 178 Patienten untersucht.
Es wurden nur sehr geringe Änderungen beobachtet, die innerhalb der Grenzen des Normalen
lagen und keine klinische Bedeutung hatten.
Insbesondere zeigten sich keine Veränderungen im
Eisen-, Bilirubin- und Ferritin-Serumspiegel.
Allgemeine Verträglichkeit
In einer multizentrischen Studie zur Verträglichkeit
von Gadotersäure (0,5 mmol/ml) an 4.169 Patienten
wiesen nur 35 (0,84 %) Patienten unerwünschte
Arzneimittelwirkungen auf (5,6). Diese unerwünschten Wirkungen waren in allen Fällen lediglich
leichter Natur.
V- Kontraindikationen und Vorsichtsmaßnahmen
Gegenanzeigen
Überempfindlichkeit gegen Gadotersäure, Meglumin
oder andere gadoliniumhaltige Arzneimittel.
Iodhaltige Kontrastmittel dürfen nicht gleichzeitig mit
ARTIREM® angewendet werden, da sonst die Wirksamkeit von ARTIREM® reduziert werden kann.
Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen
für die Anwendung
ARTIREM® ist ausschließlich zur intraartikulären
Injektion vorgesehen. Es ist darauf zu achten, dass
keine versehentliche extraartikuläre Injektion erfolgt.
ARTIREM® darf nicht subarachnoidal (oder epidural)
injiziert werden. Die intraartikuläre Injektion von
ARTIREM® in infizierte Gelenke sollte vermieden
werden. Da keine klinischen Erfahrungen mit Kindern
vorliegen, darf ARTIREM® bei Kindern und Jugendlichen (< 18 Jahren) nicht angewendet werden.
Die für MRT-Untersuchungen üblichen Sicherheitsvorkehrungen sind zu beachten, wie z. B. der Ausschluss von Patienten mit Herzschrittmachern, ferromagnetischen Gefäßklips, Infusionspumpen, Nervenstimulatoren, Cochlearimplantaten oder bei Verdacht
12-13
auf metallische Fremdkörper im Körper, insbesondere im Auge.
Überempfindlichkeit
Wie auch bei anderen gadoliniumhaltigen
Kontrastmitteln können Überempfindlichkeitsreaktionen auftreten. Die meisten dieser Reaktionen
treten innerhalb einer halben Stunde nach Injektion
des Kontrastmittels auf. Jedoch kann, wie auch bei
anderen Kontrastmitteln derselben Klasse, das
Auftreten von Spätreaktionen mit einer Latenz bis
zu mehreren Tagen nicht ausgeschlossen werden.
Patienten mit bekannter Überempfindlichkeit oder
einer anamnetisch bekannten Kontrastmittelreaktion haben ein erhöhtes Risiko für eine schwerwiegende Reaktion. Vor der Injektion eines Kontrastmittels sollte der Patient über bestehende Allergien
(z. B. Heuschnupfen, Urtikaria, Asthma) befragt
werden. Bei solchen Patienten muss die Entscheidung zur Anwendung von ARTIREM® nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung getroffen werden.
Von der Anwendung iodhaltiger Kontrastmittel ist
bekannt, dass Überempfindlichkeitsreaktionen bei
Patienten, die Betablocker erhalten, in verstärkter
Form auftreten können, insbesondere wenn Bronchialasthma vorliegt. Diese Patienten sprechen möglicherweise nicht auf eine Standardbehandlung
gegen Überempfindlichkeitsreaktionen mit BetaAgonisten an.
Die Untersuchung sollte unter Aufsicht eines Arztes
erfolgen. Wenn Überempfindlichkeitsreaktionen auftreten, muss die Zufuhr des Kontrastmittels sofort
abgebrochen und – falls notwendig – eine spezifische Therapie eingeleitet werden. Um im Notfall
unverzüglich Gegenmaßnahmen treffen zu können,
sollten entsprechende Arzneimittel (z. B. Adrenalin
und Antihistaminika), ein Trachealtubus und ein
Beatmungsgerät griffbereit sein.
VI- Untersuchungstechnik - Indikationen – Praktisches Handling –
MR-Protokolle – Klinische Fallbeispiele - Fehlerquellen
Allgemein
Kontraindikationen
Eine Arthrographie darf bei Verdacht auf einen
floriden lokalen Infekt, sei er in den Weichteilen
oder artikulär, nicht durchgeführt werden. Dabei
geht es um die Verhinderung einer Infektübertragung aus den Weichteilen in das Gelenk bzw.
um das Vermeiden einer intraartikulären Druckerhöhung bei infektiöser Arthritis. Bei einem QuickWert unter 50 % muss die Indikation zur Untersuchung kritisch diskutiert werden. Bei manifester
Osteonekrose ist eine intraartikuläre Druckerhöhung schmerzhaft. Ausserdem ist der diagnostische Wert der direkten MR-Arthrographie bei dieser
Pathologie oft beschränkt. Deshalb sollte in diesem
Fall auf die intraartikuläre ARTIREM®-Injektion
verzichtet werden.
Patientenvorbereitung
Der Patient trägt wie der Radiologie und das
Assistenzpersonal einen Mundschutz.
Die Reinigung und Desinfektion erfolgt breitflächig,
dreimal, nach gängigen Desinfektionsregeln. Die
14-15
Umgebung der Punktionsstelle sollte steril abgedeckt
werden, zum Beispiel mit einem mit einer Klebezone versehenen Lochtuch.
Material
Im Universitätsklinikum Balgrist, Zürich, wird ein
steriles Standard-Set aus Wegwerfmaterial, bestehend aus einem Plastikbehälter, 6 Tupfern, einer
Pinzette und einem sterilen Tuch zur Patientenabdeckung bevorzugt (Abbildung 1). Das Set wird
auf einem separaten, fahrbaren Tisch ausgepackt.
Anschliessend werden die erforderlichen Spritzen
und Nadeln hinzugefügt. Dabei verwenden wir
nach Möglichkeit unterschiedliche Spritzengrössen
für Lokalanästhesie und jodhaltiges Kontrastmittel.
Zusätzlich werden ein klebendes Lochtuch und ein
steriler Verlängerungsschlauch auf den Tisch gelegt
(Abbildung 2). Da die Aussenfläche der ARTIREM®Fertigspritze nicht steril ist, wird sie erst am Ende
der Untersuchung, nach erfolgreicher Lagekontrolle
der Nadel unter Durchleuchtung mit jodhaltigem
Kontrastmittel, ausgepackt. Sie wird zur Injektion
über den sterilen Plastikschlauch mit der liegenden
Nadel verbunden.
Arthrographietechnik
Die Technik der Arthrographie hängt davon ab,
welches Gelenk untersucht werden soll, weshalb
sie überwiegend in den gelenkspezifischen
Kapiteln besprochen wird.
Beim Vorliegen eines relevanten Gelenkergusses
sollte dieser soweit möglich vor Applikation des
Kontrastmittels aspiriert werden, um eine Kontrastmittelverdünnung zu vermeiden.
Das Zeitintervall zwischen Arthrographie und Beginn
der MR-Untersuchung sollte wenn möglich eine
viertel Stunde nicht überschreiten.
Komplikationen
Schwerwiegende Komplikationen der Arthrographie sind äusserst selten. Dazu gehören Infektionen
(1 auf mehrere 10'000) und Hämatome. Ein
Gelenkinfekt manifestiert sich durch Schmerzen,
die in den Tagen nach der Injektion deutlich zunehmen. Bei manifester Erkrankung können lokale
Schwellung und Rötung, Fieber, auftreten.
Diese schwerwiegende Komplikation bedarf einer
prompten und effizienten Therapie.
Abbildung 1:
Steriles Set mit Tupfern, Pinzette und Abdeckungstuch
Abbildung 2:
Fertiger Arthrographietisch vor dem Aufziehen der lokalen
Anästhesie und des jodhaltigen Kontrastmittels.
Direkte MR-Arthrographie der Schulter*
Indikationen
Die häufigsten Indikationen für die direkte MRArthrographie der Schulter sind die detaillierte
Beurteilung der Rotatorenmanschettenintegrität
(Abbildung 3) und die Instabilität. Die Sensitivität
und Spezifität der Diagnostik von Rotatorenmanschettenläsionen wird durch Anwendung der
direkten MR-Arthrographie deutlich verbessert,
insbesondere wenn kleine transmurale und partielle Läsionen beurteilt werden sollen. In einer Studie
mit solchen Schultern wurden die Sensitivität und
die Spezifität durch die Kontrastmittelinjektion von
41 % bzw. 79 % auf 71 % bzw. 84 % verbessert. [1]
(Abbildungen 4-6).
Die direkte MR-Arthrographie erlaubt gegenüber
der Nativuntersuchung eine wesentlich bessere
Abgrenzung des Labrum glenoidale, der glenohumeralen Ligamente und der Gelenkkapselinsertion
(Abb. 7-9). Obwohl grundsätzlich die Knorpelbeurteilung durch intraartikuläres Kontrastmittel
erleichtert wird, ist die diagnostische Treffsicherheit
der direkten MR-Arthrographie mit einer Treffsicher*Bitte Hinweis auf Seite 1 beachten.
16-17
heit von ca. 65 % [2] nur mässig. Dies hängt damit
zusammen, dass der Gelenkknorpel im Schultergelenk in der Regel nur 1-2 mm dick ist. Die direkte
MR-Arthrographie dürfte auch die Beurteilung der
intraartikulären Bizepssehne erleichtern [3, 4].
a)
c)
b)
Abbildung 3:
Transmurale Rotatorenmanschettenruptur
Koronare T1-gewichtete, fettunterdrückte (Abbildung 3a),
sagittale (Abbildung 3b) und
axiale (Abbildung 3c) T1gewichtete Aufnahmen zeigen
die transmurale Ruptur der
Rotatorenmanschette (Pfeilspitzen) mit Kontrastmittelaustritt
in den subakromialen Raum.
a)
c)
b)
d)
Abbildung 4:
Vergleich native MR Untersuchung zur direkten MRArthrographie
Native koronare STIR Aufnahme (4a) und koronare fettunterdrückte, T1-gewichtete (4b) MR-Arthrographie desselben
Patienten: In der direkten MR-Arthrographie (4b) gut erkennbarer Kontrastmitteldurchtritt in die Bursa subacromialis
(Pfeile) am humeralen Supraspinatus-Ansatz (Pfeilspitzen).
Damit ist eine transmurale Läsion belegt. Die native MRUntersuchung (4a) zeigt zwar eine Alteration der
Sehnensubstanz am humeralen Ansatz, eine transmurale
Ruptur kann aber nicht mit Sicherheit diagnostiziert werden.
Axiale T2-gewichtete Aufnahme einer nativen MRUntersuchung (4c) und axiale T1-gewichtete (4d) Aufnahme
einer direkten MR-Arthrographie: Wesentlich bessere
Abgrenzbarkeit des vorderen unteren Labrums (Pfeilspitze)
nach Kontrastmittelinjektion intraartikulär.
Fehlerquellen
Zahlreiche anatomische Labrumvarianten können
Läsionen vortäuschen. Dazu gehören der kranial
gelegene sublabrale Recessus am Bizepsanker
(Differentialdiagnose SLAP) oder das anterosuperior gelegene sublabrale Foramen (Differentialdiagnose des Labrums bei Instabilität).
Eine weitere, immerhin in etwa 2 % der Schultern
vorkommende Variante ist der Buford-Komplex.
Dieser besteht in einer Fusion zwischen superiorem
Labrum und mittlerem glenohumeralem Ligament,
welches als steil verlaufender Strang erkennbar ist
(Abbildung 10). Auch die Labrumgrösse sollte
wegen ihrer natürlichen Variabilität nur bei ausgeprägten Befunden (fast oder ganz fehlendes
Labrum) als pathologisch gewertet werden.
a)
b)
Abbildung 5:
Direkte MR-Arthrographie: Artikulärer Partialriss der
Rotatorenmanschette
Sagittale T1-gewichtete (Abbildung 5a) und koronare T1gewichtete, fettunterdrückte (Abbildung 5b) Aufnahmen.
Kontrastmitteleintritt in die Sehnensubstanz (Pfeile).
Der subakromiale Raum bleibt jedoch frei von Kontrastmittel.
18-19
a)
b)
Abbildung 6:
Direkte MR-Arthrographie: Bursaler Partialriss
der Rotatorenmanschette
Abbildung 6a: Koronare T2-gewichtete, fettunterdrückte
Aufnahme. Anscheinend Flüssigkeitsdurchtritt bis in die Bursa
subdeltoidea (Pfeile).
Abbildung 6b: Koronare T1-gewichtete, fettunterdrückte
Aufnahme. Intraartikulär injiziertes Kontrastmittel ohne Eintritt
in die Sehnensubstanz (Pfeile). Damit ist ein transmuraler Riss
ausgeschlossen. Die in der T2-gewichteten Aufnahme
erkennbare Flüssigkeit in der Bursa subdeltoidea ist durch
ortständige Flüssigkeit im Rahmen einer Bursitis erklärbar.
Das Signal innerhalb der Supraspinatussehne dürfte durch
eine Kombination von Ödem, Granulationsgewebe und zu
kontrastreicher Fensterung erklärbar sein.
a)
b)
a)
Abbildung 7:
Direkte MR-Arthrographie: SLAP Läsion
Koronare T1-gewichtete, fettunterdrückte (Abbildung 7a) und
axiale T1-gewichtete Aufnahme (Abbildung 7b) mit Kontrastmitteleintritt in die Labrumbasis (Pfeile), den gesamten Bizepsanker und angrenzende Regionen umfassend (Pfeilspitzen).
Abbildung 8: Direkte
MR-Arthrographie:
Anteroinferiore
Labrumläsion
T1-gewichtete axiale Aufnahme mit Ablösung des
Labrums (Pfeil) und des
Periosts. Kontrastmitteleintritt
(Pfeilspitzen) am vorderen
Glenoidrand. Diese Befundkombination entspricht einer
so genannten ALPSA Läsion
(Anterior Labrum Periosteal
Sleeve Avulsion).
c)
b)
MR-Arthrographie:
Bankart Läsion
Axiale T1-gewichtete (Abbildung 9a) und koronare T1gewichtete, fettunterdrückte
(Abbildung 9b) Aufnahmen.
Kontrastmitteleintritt (Pfeile)
ins abgerundete, leicht unregelmässige anteroinferiore
Labrum. Entsprechende arthroskopische Aufnahme (Abbildung 9c) mit deutlich ausgefranstem Labrum.
MR-Arthrographie:
Buford Komplex
Axiale T1-gewichtete Aufnahme. Das Labrum (Pfeilspitze) fehlt am anterosuperioren Glenoid. Strangartig
verdicktes mittleres glenohumerales Ligament (Pfeil).
Arthrographie-Technik
Der Patient wird in Rückenlage gelagert, mit leicht
hochgelagerter Gegenseite (10°). Der Arm wird
zur Injektion nach aussen gedreht (Handfläche
nach oben). Unter sterilen Kautelen wird mit einer
7,0 cm langen, 20-G-Nadel auf den superomedialen Humerusquadranten gezielt (Abbildung11).
Andere Punktionsorte werden ebenfalls beschrieben, insbesondere die Punktion von ventral auf den
gelenknahen Humeruskopf, entweder in dessen
mittleren oder gar kaudalen Drittels. Seltener wird
die Punktion von dorsal angewandt. Der superomediale Punktionsort hat den Vorteil, dass dort praktisch immer ein relativ weiter Gelenkraum zur
Nadelpositionierung zur Verfügung steht. Bei anderen ventralen Zugängen gilt, dass die Nadel nicht
in den glenohumeralen Gelenkspalt vorgeschoben
werden muss. Dies ist wegen des Labrums nicht einfach und kann Schmerzen verursachen. Für die
intraartikuläre Injektion ist dies auch nicht notwendig.
Die Nadel wird bis zum Kontakt mit dem Humeruskopf vorgeschoben. Während des Vorschiebens
der Nadel werden 1-2 ml Lokalanästhetika injiziert.
Dabei ist zu berücksichtigen, dass ausser der Haut
vor allem die Kapsel schmerzempfindlich ist.
20-21
Die intraartikuläre Lage der Nadel wird unter
Injektion von etwa 1ml jodhaltigen Kontrastmittels
unter Durchleuchtung kontrolliert. Danach werden
10 ml des gadoliniumhaltigen Kontrastmittels
ARTIREM® injiziert. Diese Menge wird etwas reduziert, wenn der Patient Beschwerden angibt (insbesondere bei Frozen Shoulder) und kann bei Bedarf
auch leicht erhöht werden (insbesondere bei rezidivierender Schulterluxation mit weiter Gelenkkapsel).
Abbildung 11:
Arthrographie der Schulter
mit Einstichstelle am superomedialen Humeruskopf.
Geringe Menge jodhaltigen
Kontrastmittels zur Kontrolle
der intraartikulären Lage der
Nadelspitze.
Fehlerquellen
Bei innenrotiertem Arm ist die Injektion erschwert,
da der verfügbare Zielraum verkleinert wird (der
humerale Kapselansatz wandert nach medial,
nahe Glenoid). Ist bei der Kontrastinjektion ein
hoher Widerstand bei grundsätzlich regelrecht liegender Nadel zu spüren, sollte an eine intratendinöse Nadellage in der langen Bizepssehne
gedacht werden. In diesem Fall ist oft der Arm zu
sehr nach innen rotiert. Zurückziehen der Nadel,
eine leicht erhöhte Aussenrotation des Arms und
eine weiter mediale Nadelposition beheben das
Problem. Das Korakoid ist variabel in Form, Grösse
und Lage. Die Korakoidspitze kann in den
Punktionsweg vorragen, was eventuell bei kurzer
Durchleuchtung mit reduzierter Strahlenmenge
übersehen wird. Dieses Problem kommt vor allem
beim anterosuperioren Zugang vor. Das Korakoid
sollte deshalb vor der Injektion immer bewusst identifiziert werden.
MR - Protokoll
Die Untersuchung sollte nach Möglichkeit mit einer
dedizierten Sender-Empfänger-Schulterspule, even-
tuell mit einer flexiblen Oberflächenspule erfolgen.
Der Patient wird mit dem Arm an seiner Seite,
Daumen noch oben, gelagert (Innen- oder
Aussenrotation können insbesondere auf koronaren
Aufnahmen zu schwer interpretierbaren Anschnitteffekten führen). Das MR-Protokoll sollte neben
T1-gewichteten fettunterdrückten Sequenzen [5]
(ev. Gradienten-Echo-Sequenzen) auch Sequenzen
enthalten, die Pathologien des Knochenmarks und
der nicht kontrastierten Weichteile darstellen, also
zum Beispiel PD- oder T2-gewichtete frequenzselektive fettunterdrückte Sequenzen. Zur Beurteilung des anteroinferioren Labrums ist eine
Lagerung der Schulter in Abduktion und Aussenrotation (sog. ABER Position) empfohlen worden
[6, 7], jedoch nicht routinemässig notwendig.
Dasselbe gilt für die von einigen Radiologen
angewandten zusätzlichen axialen Aufnahmen in
Aussen- oder Innenrotation.
Sequenz
Ebene
TR
(msec)
Schicht
TE
FOV
Dicke
(msec) (mm)
(mm)
PD TSE fat sat
Cor
2870
13
4
160x160 256x512
150
Senkrecht auf Glenoid
T2 TSE fat sat
Cor
3460
79
4
160x160 256x512
150
T1 TSE fat sat
Cor
648
12
3
160x160 256x512
150
T1 SE
Sag
450
12
4
160x160 256x512
75
Parallel zum Glenoid
T1 SE
Tra
450
12
3
180x180 256x512
80
AC-Gelenk mitabgebildet
Matrix
(Pixel)
Flip
Bemerkungen
Winkel (°)
Tabelle 2: MR-Parameter (Siemens Avanto 1.5 T)
T1: T1-gewichtet, T2: T2-gewichtet, PD: Protonen-gewichtet, SE: Spin-echo, TSE: Turbo spin-echo, fat sat: Fettunterdrückung, cor:
coronal, sag: sagittal, tra: transversal/axial
Direkte MR-Arthrographie des
Hüftgelenks*
Indikationen
Die direkte MR-Arthrographie des Hüftgelenks
gewinnt an Bedeutung, da sie im Vergleich zur
Standard-MRT Labrum- und Knorpelschäden zuverlässiger zeigt (Abbildungen 12-13-14).
Diese Diagnosen sind im Zusammenhang mit dem
zunehmend diagnostizierten femoroacetabulärem
Impingement von Bedeutung [1].
Das Impingement führt zu vorzeitigen Arthrosen,
deren Entwicklung durch chirurgische Korrektur der
Fehlformen verzögert wird.
Wie in anderen Gelenken erleichtert die direkte
MR-Arthrographie die Diagnose von freien Gelenkkörpern (Abbildung 15) und synovialen Proliferationen (Abbildung 16).
Fehlerquellen
Das Labrum acetabulare ist bezüglich Form und
Signalintensität variabel [2]. Bei asymptomatischen
Probanden wurde unter anderem eine Abrundung,
eine Verkleinerung und gelegentlich sogar ein vollständiges Fehlen des Labrums beschrieben.
*Bitte Hinweis auf Seite 1 beachten.
22-23
Das Labrum geht im inferioren Gelenksanteil in
das Ligamentum transversum über. Werden beide
Strukturen angeschnitten, kann ein Labrumriss
vorgetäuscht werden.
MR-Arthrographie:
Labrumriss
Sagittale Gradienten-EchoSequenz (water excitation
DESS) Aufnahme. Schlitzförmiger Kontrastmitteleintritt
(Pfeilspitze) an der Basis des
ventralen Labrums (Pfeil).
a)
b)
Abbildung 13: Direkte MR-Arthrographie:
Labrumdegeneration und Knorpelschaden
Parallel zum Schenkelhals ausgerichtete gewinkelt axiale
Gradienten-Echo-Sequenz (TrueFISP) (Abbildung 13a) und
sagittale T1-gewichtete Aufnahme (Abbildung 13b). Ausgedehnter Knorpelschaden am ventralen Acetabulum (Pfeilspitzen). Fortgeschrittene Degeneration des Labrums (gebogene
Pfeile).
MR-Arthrographie:
Chronische Synovitis
Parallel zum Schenkelhals
ausgerichtete gewinkelt axiale
Gradienten-Echo-Sequenz
(TrueFISP). Ausgedehnte synoviale Proliferationen (Pfeile),
passend zu einer Synovitis.
Hüftdysplasie mit sekundären degenerativen
Veränderungen
Koronare, protonen-gewichtete, fettunterdrückte Aufnahme
einer dysplastischen Hüfte mit ungenügender Femurkopfüberdachung. Sekundärer Labrumschaden mit Basisriss (gerade
Pfeile), Labrumdegeneration (gebogener Pfeil) und paralabraler Verknöcherung bzw. Os acetabuli (Pfeilspitze).
a)
b)
Abbildung 15:
Direkte MR-Arthrographie: Synoviale Chondrome
Sagittale Gradienten-Echo-Sequenz (water excitation DESS)
(Abbildung 15a), und koronare, T1-gewichtete (Abbildung 15b)
Spin-Echo Aufnahme. Multiple synoviale Chondrome (Pfeilspitzen).
Für die Hüftarthrographie sind verschiedene
Zugangswege beschrieben worden [3-6]. In der
Regel wird von ventral punktiert. Der Patient wird
in Rückenlage gelagert, allenfalls mit leichter Anhebung der zu untersuchenden Seite um 10-15°.
Dadurch wird der Abstand des Stichkanals zum
femoralen neurovaskulären Bündel vergrössert.
Dabei geht es weniger um eine mögliche
Verletzung von Gefässen oder des N. femoralis,
sondern um eine mögliche Leitungsanästhesie des
N. femoralis, die zum Sturz des Patienten beim
Aufstehen führen könnte.
Der Stich erfolgt entweder auf den superolateralen
Quadranten des Hüftkopfes (Abbildung 17a), auf
den Übergang zwischen Hüftkopf und Schenkel-
hals kaudal oder auf die Mitte des Schenkelhalses
(Abbildung 17b). Eine 7 cm lange 20-G-Nadel
wird unter Lokalänästhesie (typischerweise etwa
2 ml) in den Gelenkraum vorgeschoben. Die intraartikuläre Lage wird unter Durchleuchtung mit etwa
1 ml eines jodhaltigen Kontrastmittels verifiziert,
bevor 10 ml des gadoliniumhaltigen Kontrastmittels
ARTIREM® appliziert werden.
Fehlerquellen
Bei der Wahl der Einstichstelle am Femurkopf muss
auf den Azetabulumvorderrand geachtet werden.
Dieser liegt meist medialer als der Hinterrand,
kann aber einer azetabulären Retroversion in den
Stichweg vorragen. Wird die Punktion am Schenkelhals durchgeführt, muss die Position der Zona orbicularis (bindegewebiger Ring nahe Kopf-HalsÜbergang) beachtet werden, da sie den Gelenkraum einengt und deshalb die Injektion erschwert.
24-25
a)
b)
Abbildung 17: Arthrographie-Technik
Anteriore Hüftarthrographie mit Einstichstelle am superolateralen Quadranten des Femurkopfes (Abbildung 17a) und am
Schenkelhals (Abbildung 17b).
MR- Protokolle
Der Patient wird in Rückenlage gelagert. In der Regel
wird eine flexible Oberflächenspule verwendet.
Seitenvergleichende Untersuchungen mit einer
Körperspule reichen bezüglich räumlicher Auflösung und Signal-Rausch-Verhältnis für die Labrumund Knorpeldiagnostik nicht aus. Bei femoroacetabulärem Impingement fordern Orthopäden oft radiäre Aufnahmen, um die Schenkelhalstallierung und
das Labrum besser beurteilen zu können. Dabei
definieren der Schenkelhals oder der Eingang des
Acetabulums als Rotationsachse.
Sequenz
Ebene
TR
(msec)
Schicht
TE
FOV
Dicke
(msec) (mm)
(mm)
Matrix
(Pixel)
Flip
Winkel (°) Bemerkungen
T1 SE
PD TSE fat sat
T2 trufi3d_we
cor
cor
tra
550
3420
8,95
13
39
3,25
3
3
1,25
160x160
160x160
170x170
256x512
256x256
384x384
150
150
28
T1 SE
T2 DESS 3d we
sag
sag
550
25,16
13
8,56
4
1,7
160x160
150x150
256x512
192x256
150
25
gewinkelt auf Schenkelhals
(steil) rekonstruieren
stark vergrössern, knallig auf
30er Film, i pat2
T1: T1-gewichtet, T2: T2-gewichtet, PD: Protonendichte-gewichtet, SE: Spin-echo, TSE: Turbo spin-echo, fat sat: Fettunterdrückung, we:
water excitation, trufi: TrueFISP, DESS: double echo steady state, cor: coronal, sag: sagittal, tra: transversal
Handgelenks*
Indikationen
Die direkte MR-Arthrographie des Handgelenks wird
hauptsächlich zur Beurteilung des TFCC (triangular
fibrocartilage complex) (Abbildungen 18-20), und
der intrinsischen karpalen Ligamente, also der scapholunären (Abbildung 21) und lunotriquetralen
Bänder, verwendet. Die Knorpelbeurteilung sowie
der Nachweis von freien Gelenkkörpern (Abbildung 22) stellen weitere mögliche Indikationen dar.
Der TFCC ist eine komplexe Struktur. Er trennt das
distale Radioulnargelenk vom Radiokarpalgelenk
[1]. Radiale TFCC-Risse sind häufig. Sie können
nach Trauma, aber auch auf degenerativer Basis
entstehen und sind häufig asymptomatisch [2, 3].
Ulnare TFCC-Risse sind dagegen häufig symptomatisch. Sie kommen nach einer wesentlichen
Traumatisierung vor und können analog zu basisnahen Rissen des Knie-Meniskus narbig heilen.
Deshalb fehlt oft ein Kontrastmitteldurchtritt trotz
eines relevanten Schadens. Die intrinsischen Ligamente bestehen jeweils aus einem volaren und
einem dorsalen Band und einer zentralen Pars
26-27
membranacea. Letztere wird typischerweise auf
konventionellen arthrographischen Aufnahmen
beurteilt und ist auch auf den koronaren MRAufnahmen am besten erkennbar. Allerdings sind
Defekte der Pars membranacea häufig und korrelieren nicht immer mit Symptomen. Wichtiger sind
Risse der am besten auf axialen Aufnahmen
zu beurteilenden volaren und dorsalen Bänder,
die die Stabilität des Karpus beeinträchtigen.
Fehlerquellen
Das Os lunatum kann eine akzessorische Fazette
zum Hamatum aufweisen [4]. Bei dieser Variante
kann ein vorzeitiger Knorpelschaden am proximalen Pol des Hamatum auftreten, der mit ulnarseitigen Handgelenksbeschwerden assoziiert ist [5-7].
Der Knorpel am proximalen Hamatum soll deshalb
besonders sorgfältig beurteilt werden. Die oft nichtkommunizierenden Defekte des ulnaren TFCC
werden im Vergleich zu den radialen, häufiger
weniger bedeutsamen Kontrastmitteldurchtritten
unterschätzt. Bei den intrinsischen Ligamenten wird
oft zu sehr auf die weniger relevanten Läsionen der
Pars membranacea statt auf die ventralen und
dorsalen Schäden geachtet.
MR-Arthrographie:
Ulnare Läsion des TFCC
Koronare T1-gewichtete, fettunterdrückte Aufnahme mit
tief in die TFCC-Substanz reichendem proximalem Kontrastmitteleintritt am ulnaren Ansatz
(Pfeilspitzen).
MR-Arthrographie:
Riss des volaren Bandes
des scapholunären
Ligamentes
Axiale T1-gewichtete, fettunterdrückte Aufnahme mit
nicht nachweisbarem volarem Band (gebogene Pfeile)
des scapholunären Ligamentes. Pfeilspitzen: intaktes
dorsales Band des scapholunären Ligamentes, gerade
Pfeile: Ligamentum radiolunatum longum.
MR-Arthrographie:
Riss des TFCC
Koronare T1-gewichtete, fettunterdrückte Aufnahme. Ulnaseitiger, transmuraler Riss des
TFCC (Pfeile) mit Kontrastmittelübertritt ins Radiokarpalgelenk.
MR-Arthrographie:
Radialseitiger Riss des
TFCC
Koronare T1-gewichtete, fettunterdrückte Aufnahme mit
einem radialseitigen Riss des
TFCC (Pfeilspitzen).
a)
b)
Abbildung 22:
Direkte MR-Arthrographie: Gelenkkörper
Axiale T1-gewichtete, fettunterdrückte (Abbildung 22a) und
sagittale T1-gewichtete (Abbildung 22b) Aufnahmen mit
hypointensem Gelenkkörper (Pfeil) in einem volaren
Gelenkrecessus.
Die klassische Arthrographie des Handgelenks
wurde typischerweise trikompartimental durchgeführt (interkarpal, radiokarpal und distales
Radioulnargelenk). Bei der direkten MR-Arthrographie beschränkt man sich eher auf ein oder
zwei Kompartimente, um den Aufwand und
Belastung des Patienten zu begrenzen. Während
in der unikompartimentalen Arthrographie das
Radiokarpalgelenk injiziert wird, werden in der
bikompartimentalen Arthrographie häufig das
distale Radioulnargelenk sowie eine interkarpale
Arthrographie durchgeführt. Diese bikompartimentelle Arthrographie demarkiert die wichtigsten
Strukturen. Die wichtigen ulnaren Läsionen des
TFCC führen oft proximal zu ausgeprägteren residuellen Veränderungen als auf Seiten des Karpus.
Ausserdem soll bei kleineren Rissen der intrinsischen Ligamente eher ein Kontrastmitteldurchtritt
von distal nach proximal gefüllt werden als umgekehrt, womit eher die Chance besteht, bei bikompartimentaler Injektion trotzdem alle Anteile des
Karpus darzustellen.
Für die karpale Injektion wird der Patient bevorzugt
auf den Bauch gelegt, mit dem Arm oberhalb des
28-29
Kopfes, Handfläche nach unten auf dem Durchleuchtungstisch positioniert. Andere Positionen sind
möglich, z. B. in Rücklage, mit der Hand neben
dem Körper (erfordert einen genügend breiten
Durchleuchtungstisch).
Die Injektion des distalen Radioulnargelenks wird
mit einer möglichst feinen Nadel durchgeführt,
z. B. mit einer 2,5 cm langen 24-G-Nadel. Die
Nadel zielt parallel zum Röntgenstrahl auf das
distale/radiale Ulnaköpfchen (Abbildung 23a).
Da das distale Radioulnargelenk ein kleines Volumen
hat (oft unter 1 ml), soll nur sehr zurückhaltend
anästhesiert werden. Aus dem gleichen Grund
soll nur eine minimale Menge jodhaltiges Kontrastmittel zur Lagekontrolle injiziert werden. Auch das
gadoliniumhaltige Kontrastmittel ARTIREM® wird
zurückhaltend injiziert (in der Regel unter 1 ml)
(Abbildung 23a).
Die interkarpale Arthrographie erfolgt ebenfalls mit
einer 24-G-Nadel. Die Injektion kann relativ leicht
zwischen Lunatum, Capitatum, Hamatum und
Triquetrum oder zwischen Scaphoid, Trapezoideum und Capitatum (Abbildung 23b) oder im
Bereich des distalen Scaphoids (wo ein relativ
weiter dorsaler Gelenkrecessus vorliegt) erfolgen.
Nach der Anästhesie des Stichkanals mit einer kleinen Menge Lokalanästhetikum und der Lagekontrolle unter Durchleuchtung mit etwa 1 ml jodhaltigen
Kontrastmittels (300-320 mg Jod/ml) werden 2-4 ml
ARTIREM® injiziert.
a)
b)
Abbildung 23: Arthrographie-Technik für das
distale radioulnare Gelenk und den Karpus
Abbildung 23a: Einstichstelle für das distale Radioulnargelenk. Die Nadelspitze liegt leicht ulnar des Gelenkspaltes
(leicht schräge Nadelposition infolge Zuges an der Nadel
durch Verlängerungsschlauch während der Injektion. Die
Punktion selber ist zuvor senkrecht zur Unterlage erfolgt).
Abbildung 23b: Mögliche Einstichstelle für die karpale
Arthrographie. Die gleiche Aufnahme zeigt eine Pathologie
des TFCC nach bereits erfolgter Injektion des distalen
Radioulnargelenks. Die linke Pfeilspitzen weist auf eine
Läsion des TFCC mit Kontrastmitteleintritt. Geringe Kontrastmittelansammlung im Radiokarpalgelenk (rechte Pfeilspitze).
Diese Vorgehensweise erlaubt es in der Regel,
während der Injektion eine Serie konventioneller
Arthrographieaufnahmen zu machen. Diese serielle Dokumentation ergibt eine zusätzliche dynamische Information.
Fehlerquellen
Bei der Injektion des distalen Radioulnargelenks
sollte nicht direkt auf den Gelenkspalt gezielt werden, sondern leicht ulnar davon. Der Grund hierfür
ist, dass die radiale Gelenkfläche nicht gerade,
sondern konkav ist. Deshalb wird mit der scheinbar
auf den Gelenkspalt zielenden Nadel in Tat und
Wahrheit die etwas vorspringende dorsale
Radiuskante punktiert.
MR- Protokoll
Der Patient wird häufig in Bauchlage mit dem
Handgelenk über dem Kopf gelagert (so genannte
„Superman“ Lagerung). Alternativ kann die Hand
bei Patienten in Rückenlage an der Seite des
Patienten gelagert werden. Diese Lagerung ist für
den Patienten bequemer, ist jedoch bei adipösen
Patienten oft nicht praktikabel und bringt das
Handgelenk an den Rand des Magnetfeldes mit
entsprechend möglichem negativem Einfluss auf
die Bildqualität. Wenn möglich wird eine dedizierte
Sender-Empfänger-Handgelenkspule verwendet.
Sequenz
Ebene
TR
(msec)
TE
(msec)
Schicht
Dicke
(mm)
FOV
(mm)
Matrix
(Pixel)
Flipwinkel (°)
T1 SE fat sat
PD TSE fat sat
T1 SE
PD TSE fat sat
cor
cor
sag
tra
500
2000
520
3410
17
33
17
33
3
3
2
2
81,3x100
100x100
81,3x100
100x100
208x512
282x512
208x512
256x512
150
150
90
150
T1: T1-gewichtet, T2: T2-gewichtet, PD: Protonendichte-gewichtet, SE: Spin-echo, TSE: Turbo spin-echo, fat sat: Fettunterdrückung, cor: coronal, sag: sagittal, tra: transversal
Direkte MR-Arthrographie des Knies*
Indikationen
Die direkte MR-Arthrographie des Knies wird
hauptsächlich zur Beurteilung von postoperativen
Menisken und zur Darstellung von Knorpelschäden
angewandt (Abbildung 25).
Bei operiertem Meniskus lässt es sich auf StandardSequenzen oft nicht eindeutig entscheiden, ob
erhöhtes Signal einer Degenerationszone oder
einem erneuten Riss entspricht (Abbildung 24). Die
direkte MR-Arthrographie verbessert in dieser
Situation die Sensitivität der Rissdiagnostik (90 %)
im Vergleich zur nativen MR-Untersuchung (56 %)
bei vergleichbarer Spezifität (direkte MRArthrographie: 86 %, Standard MR-Untersuchung:
90 %) [1]. Allerdings wirkt sich die MR-Arthrographie nur dann so positiv auf die Meniskusbeurteilung aus, wenn eine Resektion von mehr als
25 % erfolgt ist [2]. Chondromalazische Herde
mittleren Schweregrades (Grad 2 und 3) werden
mittels der direkten MR-Arthrographie mit einer
Sensitivität von 80 % (Standard MR-Untersuchung:
13-47 %) und einer Spezifität von 98 % (Standard
MR-Untersuchung: 91-98 %) diagnostiziert [3].
30-31
Die Diagnose von freien Gelenkkörpern [4] und
synovialen Pathologien wird durch die direkte
MR-Arthrographie erleichtert.
Fehlerquellen
Verschiedene Formen von Meniskusrissen kommen
häufig in asymptomatischen Knien vor [5, 6]. Wie
bei der Standard-MR-Untersuchung können
Anschnitte des intermeniskalen und der meniskofemoralen Ligamente Meniskusrisse vortäuschen.
Auch die komplexe Anatomie des Hiatus popliteus
kann zu Fehldiagnosen führen [7].
MR-Arthrographie:
Erneuter Meniskusriss
nach Teilmeniskektomie
Sagittale Gradienten-EchoSequenz (TrueFISP). Kontrastmittelgefüllter horizontaler
Meniskusriss (Pfeilspitzen).
MR-Arthrographie:
Knorpelschaden an der
Patella
Axiale Gradienten-Echo-Aufnahme (MEDIC).
Tiefer Knorpellappen (Pfeilspitzen).
Der Patient wird in Rückenlage mit gestrecktem
oder geringfügig gebeugtem Knie (flaches
Schaumstoffpolster in Kniekehle) gelagert. Das
Kniegelenk kann leicht zwischen Patella und Femur
punktiert werden. Der Zugang ist sowohl von lateral wie auch von medial möglich. Der ventrale
Zugang wird häufig als weniger schmerzhaft empfunden. Dabei wird die Nadel medial oder lateral
des Ligamentum patellae, unterhalb des PatellaUnterpols vorgeschoben und dabei leicht nach kranial geneigt, damit sie auf die überknorpelte
Fläche des medialen oder lateralen Femurkondylus
zielt (Abbildung 26). Die Punktion erfolgt mit einer
4 cm langen, 21-G-Nadel.
Nach Anästhesie des Stichkanals werden einige
Milliliter des Lokalanästhetikums ins Gelenk injiziert.
Darauf folgen bis zu 10ml jodhaltiges Kontrastmittel, einerseits zur Kontrolle der Nadellage und
anderseits als Beitrag zur Prallfüllung des Gelenks.
Schliesslich werden 20 ml des gadoliniumhaltigen
Kontrastmittels ARTIREM® injiziert.
Bei der Wahl des ventralen infrapatellären
Zugangs kann die 4 cm lange Nadel bei adipösen
Patienten zu kurz sein. Zudem besteht bei diesem
Zugangsweg die Gefahr der Kontrastmittelinstillation in den Hoffa-Fettkörper. Beim klassischen
Zugang zwischen Patella und Femur kann die Nadel
bei zu kranialer Position ins präfemorale Fettgewebe
zu liegen kommen.
Abbildung 26:
Knie Arthrographie mit anteriorem, infrapatellären Zugang.
32-33
MR- Protokolle
Der Patient wird mit geringfügig gebeugtem Knie
in Rückenlage gelagert. Die Untersuchung wird in
der Regel mit einer dedizierten Sender-EmpfängerKniespule durchgeführt.
Sequenz
Ebene
TR
(msec)
Schicht
TE
FOV (mm) Matrix
Dicke
(Pixel)
(msec) (mm)
Flip
PD_TSE
sag
2590
15
3
143,3x180
204x512
150
T2_trufi3D_we
sag
9,24
3,17
1,7
180x180
256x512
28
parallel zu Kondylen,
jedes 2. Bild aufnehmen
T1_se
cor
450
11
3
138,1x170
208x512
90
senkrecht auf
Kondylen gewinkelt
STIR
cor
5460
34
3
138,1x170
208x512
180
senkrecht auf
Kondylen gewinkelt
MEDIC
tra
466
26
2
159,4x170
240x512
30
parallel zu Kondylen
Patella vollständig abgebildet
T1: T1-gewichtet, T2: T2-gewichtet, PD: Protonendichte-gewichtet, SE: Spin-echo, TSE: Turbo spin-echo, fat sat: Fettsuppression,
we: water excitation, trufi: TrueFISP, STIR: Short tau inversion recovery, MEDIC: multiple echo data image combination cor:
coronal, sag: sagittal, tra: transversal
Direkte MR-Arthrographie des oberen
Sprunggelenks (OSG)*
Indikationen
Die direkte MR-Arthrographie des Sprunggelenks
wird in erster Linie für die Diagnose von
Knorpeldefekten und freien Gelenkkörpern und zur
Beurteilung der Stabilität einer Osteochondrosis
dissecans der Talusrolle verwendet. Vereinzelt wird
sie zur Darstellung von traumatisierten Kollateralbändern und von typischerweise anterolateral gelegenen intraartikulären Vernarbungen (MeniskoidSyndrom) empfohlen.
Die direkte MR-Arthrographie stellt gegenüber der
nativen MR-Untersuchung Knorpeldefekte durch den
Eintritt von Kontrastmittel in den Knorpelschaden
deutlicher dar. Die diagnostische Treffsicherheit der
MR-Arthrographie für Knorpeldefekte beträgt bis
zu 94 %, abhängig von der Lokalisation [1]. Die
Osteochondrosis dissecans der Talusrolle ist häufig,
besonders nach Supinationstrauma (Abbildung
27). Die Stabilität des Knochenfragments beeinflusst das therapeutische Vorgehen. Eine partielle
oder vollständige Umspülung des osteochondralen
Fragments weist auf eine Instabilität hin.
34-35
Durch Anwendung von intraartikulärem Kontrastmittel steigt die diagnostische Treffsicherheit der
MR- Untersuchung von 39 % (native MRT) auf 93 %
(direkte MR-Arthrographie) [2]. Freie Gelenkkörper
werden nach intraartikulärer Kontrastmittelinjektion
leichter erkannt als auf der nativen MRT, zumindest
wenn kein Gelenkerguss vorliegt (Abbildung 28).
Nach Auffassung einiger Autoren erlaubt die
direkte MR-Arthrographie eine bessere Abgrenzung und Beurteilung von Rupturen des lateralen
Bandapparates [3] [4] des oberen Sprunggelenkes
(Abbildung 29).
a)
b)
Abbildung 27:
Direkte MR-Arthrographie: Osteochondrosis
dissecans (OD) der medialen Talusrolle
T1-gewichtete, koronare Aufnahme (Abbildung 1a) mit einer
OD-typischen Knochenmarksalteration der medialen Talusrolle (Pfeilspiptzen). Die fehlende Umspülung des Dissekats
spricht für eine stabile Läsion.
Sagittale STIR-Aufnahme (Abbildung 1b) mit Darstellung des
Dissekats (Pfeilspitzen) und dessen Abgrenzung (gebogene
Pfeile) zur Talusrolle. Ausgedehnte Knochenmarksalteration
des Dissekats und des Talus (Doppelpfeile).
Fehlerquellen
Umschriebene synoviale Falten oder Blutkoagel
können in der direkten MR-Arthrographie
Gelenkkörper imitieren. Zur Differenzierung können konventionelle Aufnahmen beitragen, die bei
Gelenkkörpern häufig eine Ossifikation oder
Verkalkung zeigen.
a)
c)
b)
MR-Arthrographie:
Freier Gelenkkörper
T1-gewichtete sagittale (Abbildung 2a) und koronare (Abbildung 2b) Aufnahme und T2gewichtete axiale Aufnahme
(Abbildung 2c) mit guter Abgrenzung eines Fremdkörpers in den ventromedialen
OSG-Recessus (Pfeile)
Abbildung 29 : Direkte
MR-Arthrographie:
Lateraler Bandriss
T2-gewichtete axiale Aufnahme mit fehlendem Ligamentum
fibulocalcaneare anterius, einzig sind noch frei schwimmende Fasern (pfeil) erkennbar. Sekundäre Aufweitung
des vorderen Gelenksrecessus (Pfeilspitzen).
Das OSG wird in der Regel von vorne punktiert,
entweder im anteroposterioren oder im seitlichen
Strahlengang. Für die erste Variante wird der
Patient in Rückenlage gelagert. Der zu untersuchende Fuss wird leicht nach innen rotiert, um die
Malleolengabel freizuprojizieren. Die 4 cm lange,
21-G-Nadel zielt senkrecht auf die kraniale
Talusrolle, bevorzugt auf der lateralen Seite (entfernt
von der eher medial gelegenen A. dorsalis pedis).
Dabei wird nicht direkt der unter Durchleuchtung
am besten erkennbare kraniale Gelenkspalt des
OSG punktiert, da oft unterschätzt wird, wie weit
nach plantar die vordere Tibiakante geneigt ist
(Abbildung 30a). Wenn die Nadel scheinbar auf
den Gelenkspalt zielt, kann sie an der Tibiavorderkante anstossen und liegt extraartikulär.
Alternativ kann das OSG im seitlichen Strahlengang punktiert werden (durch Drehen des
C-Bogens in den horizontalen Strahlengang oder
bei fehlender Verstellbarkeit des Röntgengerätes in
Patienten-Seitenlage). Die Nadel wird dann leicht
von plantar nach kranial geneigt in den
Gelenkspalt vorgeschoben (Abbildung 30b).
Dieser Zugang ist besonders bei Vorliegen grosser
Osteophyten hilfreich. Vor der Punktion muss die A.
dorsalis pedis durch Palpation lokalisiert werden.
Nach Anästhesierung des Stichkanals und einer
Probeinjektion von etwa 1 ml jodhaltigem Kontrastmittel zur Verifizierung der intrartikulären Lage der
Nadelspitze unter Durchleuchtung werden 6-8 ml des
gadoliniumhaltigen Kontrastmittels ARTIREM® injiziert.
Fehlerquellen
Der vordere Gelenksrecessus zeigt eine variable
Grösse und kann Verklebungen entzündllicher oder
posttraumatischer Genese aufweisen, die die
Punktion erschweren. Eine Verbindung zwischen
OSG und USG tritt häufig als Normvariante auf.
Fehlt diese Kommunikation, müssen die oben angegebenen Kontrastmengen reduziert werden.
Posttraumatische Unregelmässigkeiten des anterolateralen Gelenkraums werden in der Literatur
widersprüchlich beurteilt. Deren Bewertung soll auf
jeden Fall zurückhaltend erfolgen und die
Diagnose eines Meniskoidsyndroms nur in
Zusammenhang mit entsprechender Klinik gestellt
werden.
MR- Protokoll
Der Patient wird in Rückenlage untersucht. Bevorzugt wird eine Sender-Empfänger-Extremitätenspule verwendet. Einige Hersteller bieten auch
spezielle (Mehrkanal-) Fussspulen an.
a)
b)
Abbildung 30: Arthrographie-Technik
Arthrographie mit anteroposteriorem (Abbildung 30a) und
seitlichem (Abbildung 30b) Strahlengang. Mit der anteroposterioren Einstellung muss die Einstichstelle nicht auf Höhe
des OSG-Gelenkspaltes sondern leicht distal davon gewählt
werden, während beim seitlichen Strahlengang der OSGGelenkspalt direkt angestrebt werden kann.
36-37
Sequenz
Ebene
TR
(msec)
Schicht
TE
FOV (mm) Matrix
Dicke
(Pixel)
(msec) (mm)
Flip
Winkel (°)
STIR
sag
4670
88
3
170x170
205x256
180
T1 SE
sag
450
12
3
160x160
256x512
90
PD TSE fat sat
cor
2500
13
3
100x160
160x512
150
senkrecht auf Malleolen
gewinkelt
T1 SE
cor
450
13
3
100x160
192x512
90
senkrecht auf Malleolen
gewinkelt
T2 TSE
tra
4000
85
4
150x150
256x512
180
Bemerkungen
bis 3 cm oberhalb OSG,
streng axial
STIR: short tau inversion recovery, T1: T1-gewichtet, T2: T2-gewichtet, PD: Protonendichte - gewichtet, SE: Spin-echo, TSE: Turbo
spin-echo, fat sat: Fettunterdrückung, cor: coronal, sag: sagittal, tra: transversal
Ellenbogens*
Indikationen
Die direkte MR-Arthrographie des Ellbogens wird
verglichen zu anderen Gelenken eher selten durchgeführt. Sie kann die Beurteilung der Kollateralbänder erleichtern. Läsionen des medialen (ulnaren)
Kollateralbandes, insbesondere des anterioren
Anteils, treten typischerweise bei Patienten auf, die
eine Sportart mit Überkopf-Würfen ausüben.
Die direkte MR-Arthrographie kann hilfreich sein,
um Substanzdefekte des ulnaren Kollateralbandes
von Signalveränderungen im Rahmen der so
genannten Epikondylopathien zu unterscheiden [1].
Partialrupturen werden von kompletten Rupturen
durch den fehlenden Kontrastmittelübertritt in die
Weichteile unterschieden [2, 3]. Die Sensitivität
der Diagnose von Partial- bzw. Komplettrupturen
des medialen Kollateralbandes liegt bei 86 %
respektive 95 % mit einer Spezifität von 100 % für
beide Läsionstypen [3]. Laterale (radiale) Kollateralbandläsionen (Abbildung 31) treten seltener auf.
Sie werden nach den gleichen Kriterien beurteilt
wie auf der ulnaren Seite.
38-39
Der Nachweis eines Knorpelschadens (Abbildung
32), einer Osteochondrosis dissecans (Abbildung
33), freien Gelenkkörpern (Abbildung 34) und
synovialen Plicae stellen weitere mögliche Indikationen für die direkte MR-Arthrographie dar.
a)
b)
Partialriss des radialen Kollateralbandes
Abbildungen 31a, 31b: Konsekutive T1-gewichtete koronare
Aufnahmen. Kontrastmitteleintritt in der Substanz des lateralen
Kollateralbandes (Pfeilspitzen).
a)
b)
Knorpelschaden am Capitulum humeri
Abbildung 32a: T1-gewichtete sagittale Aufnahme. Gut erhaltener Knorpel ventral am Capitulum humeri (Pfeilspitzen).
Diskrete Signalalteration des Knorpels weiter dorsal (gebogener weisser Pfeil) sowie des subchondralen Knochenmarkes
(gerade Pfeile).
Abbildung 32b: T1-gewichtete sagittale Aufnahme mit deutlich erkennbarem Knorpelschaden (gebogene weisse Pfeile)
und Hypointensität des subchondralen Knochenmarkes.
Gebogene schwarze Pfeile in 32a und 32b: Pseudodefekt
des Capitulum humeri.
MR-Arthrographie:
Osteochondrosis dissecans
des Capitulum humeri T1gewichtete sagittale Aufnahme
mit Kontrastmitteleintritt (Pfeilspitzen) oberhalb der der
nicht dislozierten Gelenksmaus (Pfeil).
a)
b)
Abbildung 34: Direkte MR-Arthrographie: Freie
Gelenkkörper (synoviale Chondromatose)
Axiale T1-gewichtete, fettunterdrückte (Abbildung 34a) und
koronare T1-gewichtete (Abbildung 34b) Aufnahmen mit
mehreren Gelenkkörpern (Pfeilspitzen) im dorsalen Gelenksrecessus und in der Fossa olecrani.
Fehlerquellen
Der so genannte Pseudodefekt des Capitulum
humeri entspricht einem Anschnitteffekt am Übergang zwischen knorpelbedeckter Gelenkfläche
und angrenzendem Knochen. Dieser Befund ist auf
jeder Ellbogenuntersuchung zu finden. Er kann als
Knorpelschaden oder osteochondraler Defekt fehlgedeutet werden [4]. Synoviale Plicae sind häufig
anzutreffen, vor allem dorsal medial. Sie sind selten
symptomatisch (z.B. mit Gelenkblockaden).
Der Patient wird bevorzugt in Bauchlage gelagert.
Der zu untersuchenden Ellbogen wird nach oben
gebracht und um ca. 90° flektiert.
Die Arthrographie wird mit einer 4 cm langen,
21-G-Nadel durchgeführt. Wahlweise kann bei
schlanken Patienten auch eine 2,5 cm lange 24-GNadel verwendet werden. Die Einstichstelle liegt
im vorderen Abschnitt des Radiohumeralgelenkes
(Abbildung 35). An dieser Stelle ist das Gelenk
relativ weit. Der Stichkanal wird mit etwa 1 ml
eines Lokalanästhetikums infiltriert. Die intraartikuläre Lage der Nadel wird unter Durchleuchtung
durch Injektion einer kleinen Menge (etwa 1 ml)
jodhaltigem Kontrastmittel verifiziert. Anschließend
werden 6-8 ml des gadoliniumhaltigen Kontrastmittels ARTIREM® appliziert.
Fehlerquellen
Initial kann sich das Kontrastmittel ungleichmäßig
im Gelenksraum verteilen und dadurch eine
Fehlinjektion vortäuschen. Die Injektion von meistens
nur wenig zusätzlichem Kontrastmittel löst dieses
Problem.
40-41
Abbildung 35
Lateraler Zugang mit Einstichstelle im ventralen Drittel des
Radiohumeralgelenkes (gebogener Pfeil). Bestätigung der
intraartikulären Lage der
Nadelspitze durch den freien
Kontrastmittelfluss in den vorderen Gelenksrecessus und
in die Fossa coronoidea (Pfeilspitzen).
MR- Protokoll
Der Patient wird in Bauchlage gelagert mit dem zu
untersuchenden Ellbogen über dem Kopf. Alternativ
kann der Patient auch in Rückenlage, mit dem Arm
an seiner Seite, untersucht werden. Welche Positionierung bevorzugt wird, hängt vom Patientenhabitus, von der Magnetgeometrie und von den verfügbaren Spulen ab. Häufig wird eine Sender-EmpfängerExtrimitätenspule verwendet. Bei der Schichtplanung
muss auf die vollständige Abbildung der distalen
Bizepsinsertion geachtet werden. Diese liegt an der
relativ weit distal gelegenen Tuberositas radii.
Sequenz
Ebene
TR
(msec)
Schicht
TE
FOV
Dicke
(msec) (mm)
(mm)
Matrix
(Pixel)
T1 SE
cor
400
12
4
97.5x120
208x512 90
T1 SE
sag
400
12
4
97.5x120
208x512 90
T2 TSE fat sat
tra
4290
88
4
108.8x120 232x512 150
min. 3cm distal des
Gelenks
T1 SE
tra
475
11
3
97.5x120
min. 3cm distal des
Gelenks
Flip
208x512 90
T1: T1-gewichtet, T2: T2-gewichtet, SE: Spin-echo, TSE: Turbo spin-echo, fatsat: Fettunterdrückung, cor: coronal, sag:
sagittal, tra: transversal
VII-ARTIREM® - Ideal für die direkte MR-Arthrographie dank
einer Gd-Konzentration von 0,0025 mmol/ml
Im nachfolgenden Kapitel soll erklärt werden,
warum das direkt ins Gelenk zu spritzende
Kontrastmittel ARTIREM® einen idealen Kompromiss
hinsichtlich der diversen Anforderungen eines MRArthrographikums darstellt. Im Unterschied zum
intravenösen Kontrastmittel enthält ARTIREM® mit
2,5 mmol/l Gd-DOTA (Gadotersäure) eine deutlich niedrigere Gadolinium Konzentration als das
entsprechende, den gleichen Wirkstoff enthaltende
i.v. MR-Kontrastmittel DOTAREM® mit 500 mmol/l.
Trotz bereits erfolgter Verdünnung um den Faktor
200, stellt das im ARTIREM® enthaltene Gadolinium immer noch eine leichte Überdosis, allerdings
eine genau kalkulierte, dar. Die Hintergründe und
Erklärungen verbergen sich in den je nach Zentrum
oder Gelenk ganz unterschiedlichen praktischen
Vorgehensweisen bei der direkten MR-Arthrographie (siehe auch Kapitel VI).
das entsprechende Gelenk mit einer Reihe von
Pulssequenzen am MR über längere Zeit untersucht.
Das MR-Kontrastmittel dient zur besseren Distension der Gelenkskapsel sowie Kontrastanhebung
gegenüber umliegenden Strukturen, zur Markierung der intraartikulären Flüssigkeit und damit zur
Visualisierung von dessen Verteilung.
Die direkte MR-Arthrographie ist eine
2-Stufenprozedur:
Zuerst wird das Kontrastmittel ARTIREM® unter fluoroskopischer Kontrolle, d. h. zusammen mit wenigen
Millilitern eines iodierten Kontrastmittels intraartikulär
in die Gelenkskapsel instilliert – anschliessend wird
1. Dosis-Wirkungsbeziehung von Gd
Für jede Pulssequenz und Gewichtung können
eigene Dosis-Wirkungsbeziehungen gemessen
(Abbildung 37) respektive kalkuliert werden.
Die Kurven verlaufen qualitativ oft sehr ähnlich,
unterscheiden sich allerdings hinsichtlich Steigung,
42-43
Wenn nun Vorgehensweise und das damit verbundene Ziel klar sind, gilt es den diversen KontrastEinflussfaktoren nachzugehen:
Was beeinflusst den Kontrast
Um einen maximalen Kontrast zwischen intraartikulärer Flüssigkeit und den umliegenden Geweben
wie der Gelenkskapsel, Labrum, Knorpel, Muskelgewebe, Sehnen und auch Fett zu erzielen, müssen
diverse Parameter berücksichtigt werden:
Peakmaxima und auch Empfindlichkeit auf diverse
Sequenzparameter. Bei MR-Kontrastmitteln kann
immer ein sogenanntes Peakmaximum gemessen
werden – oberhalb dieser Konzentration reduziert
sich das Signal zunehmend. Der vor allem T1bedingte Signalanstieg erfolgt bei Gadoliniumkonzentrationen zwischen 0,25 bis 25 mmol/l (je
nach Pulssequenz – siehe unten). Bei höheren
Konzentrationen kommt es dann zunehmend zu
einem Signalabfall, welches auf T2-Effekte zurückzuführen ist und zwar auch auf T1-gew. Sequenzen. Beispielsweise würde die versehentliche,
intraartikuläre Applikation unverdünnter i.v.
Lösungen mit 500 mM Gd (Achtung – stellt eine
Fehlanwendung dar!) zu einem deutlichen Signalabfall im Gelenk führen – erst nach längerem
Warten ist die Verdünnung so hoch, dass es wieder
zu einem intraartikulären Signalanstieg kommt
(Abbildung 36).
Der bei klinischer Anwendung von intravenösem
Gd zu beobachtende Signalanstieg setzt also eine
physiologische Verdünnung voraus.
Ausgehend von 500 oder 1000 mmol/l im
Kontrastmittelfläschchen wird durch die Verteilung
im Körper meist eine entsprechende Gewebe-
verdünnung erreicht. Bei der direkten Arthrographie mit intraartikulärer Injektion ist der
Verdünnungsfaktor viel geringer und muss eine
entsprechend niedrigere Gadoliniumkonzentration
eingesetzt werden.
Praxisrelevant:
➟ Das maximale Signal (Kurvenpeak) ist
konzentrationsabhängig.
ARTIREM® mit 2,5 mmol/l weist die optimale Gd-Konzentration auf.
a)
b)
Abbildung 36:
Fehlanwendung mit Verwechslung des i.v. Kontrastmittels
(500 mmol/l) und des MR-Arthrographikums abgebildet mit
einer T1-gew. Spin Echo Pulssequenz: TR=450/TE=12.
Die hohe Gadoliniumkonzentration bewirkt eine deutliche
Signalsuppression (links). Erst 3 Stunden später kann auf
Grund der in der Zwischenzeit erfolgten Verdünnung ein
Signalanstieg dargestellt werden (rechts).
2. Pulssequenzen:
Wie bereits oben erwähnt kann für jede Pulssequenz und je nach ihren Sequenzparametern eine
unterschiedliche Dosis-Wirkungs-Kurve gemessen
werden. Grössere Unterschiede bestehen nicht nur
zwischen einer T1-, Protonen- oder T2- Gewichtung, sondern auch zwischen einer GradientenEcho und Spin-Echo Pulssequenz. T1-gewichtete
refokussierte Gradienten Echo Sequenzen weisen
ein Peakmaximum bei ca. 25 mmol Gd/l auf, während die T1-gewichtete Spin Echo Sequenz schon
bei niedrigeren Konzentrationen von 1,0 mmol
Gd/l ihr Maximum erreicht. In der muskuloskelettalen Bildgebung werden Spin-Echo Sequenzen mit
und ohne Fettsättigung, protonengewichtete oder
T2-gewichtete Sequenzen favorisiert.
Mit Vorteil sollte die kontrastmittel angereicherte
intraartikuläre Flüssigkeit sowohl auf T1- wie auch
auf T2-Sequenzen mit möglichst hohem Signal aufleuchten. Auf T1-gewichteten Spin Echo Sequenzen
ist die 1,0 mmol/l Gd-konzentration die signalreichste (Abbildung 37). Auf deutlich T2-gewichteten Sequenzen führt praktisch jede zusätzliche
Verdünnung und Gd-Konzentrations-Abnahme zu
44-45
einem Signalanstieg, während umgekehrt jede
Gadolinium-Konzentrations-Zunahme zu einem
Signalabfall führt.
Häufig ist auch Fett auf den T1-gew. Sequenzen
signalreich. Damit es besser gegenüber der intraartikulären Flüssigkeit respektive dem Arthrographikum differenziert werden kann, werden zusätzlich fettsuprimierte Pulssequenzen eingesetzt. Hier
gilt es zu beachten, dass frequenzselektive
Fettsättigungstechniken besser sind als die mit
Hilfe zeitselektiver 180º Inversionspulse (STIR) –
z. B. 160 ms bei 1,5 T. Letztere (wenn T1-gewichtet)
weisen einen Nulldurchgang genau im Bereich der
als Arthrographika eingesetzten Gadoliniumkonzentrationen auf, welches dann fälschlicherweise zu
einer Signalreduktion in der Gelenkskapsel führen
kann (cave Fehlinterpretationen).
Praxisrelevant:
➟ ARTIREM® ist signalintensiv sowohl auf T1 als auch auf T2-Pulssequenzen
➟ Die in der muskuloskelettalen Bildgebung
favorisierten T1-gewichtete Spin Echo
Sequenzen mit einem Peakmaximum um
1,0 mmol Gd/l eignen sich besonders zur
Abbildung von ARTIREM®
➟ Man vermeide eine T1-Fettsättigung mit STIR
Sequenzen (180º Vorpulsen).
Abbildung 37:
In vitro in Kontrastmittelfläschchen gemessene Dosis-WirkungsBeziehung von Gadolinium für drei unterschiedliche Sequenztypen. Die Spin-Echo Sequenz weist ein Signal-Peakmaximum
bei 1,0 mmol Gd/l auf, während die Gradienten-Echo Sequenz
(z. B. typische MR-Angiosequenz) bei ca. 25 mmol/l ihr Maximum erreicht.
3. Verdünnung durch Iod und weitere Zusätze:
Bei der direkten MR-Arthrographie wird in der grossen Mehrheit der Fälle zusätzlich mit Iodkontrastmitteln zur fluoroskopischen Verifikation der intraartikulären Nadelposition sowie auch mit Lokalanästhetika zur Schmerzreduktion hantiert. Diese
zusätzliche Verdünnung selbst bei sequentieller
Injektion, muss antizipiert werden.
Es muss bewusst Gd überdosiert werden, damit
dann bei der Bildgebung hohe Signalintensitäten
in der Gelenksflüssigkeit erreicht werden. Im
Gelenk kann es durchaus zu einer 1:1 Verdünnung
von ARTIREM® durch Iodkontrastmittel oder/und
Lokalanästhetika kommen, was bereits einer Halbierung der Gd-konzentration (von 2,5 mmol/l auf
1,25 mmol/l) entspricht. Abgesehen von Verdünnungseffekten führen die Iodkontrastmittel zu einem
ca. 10 % Signalverlust – dies wohl auf Grund der
höheren Dichte und Einschränkung der Wassermolekül-Mobilität [1]. Dieser Effekt ist bei 3 Tesla
noch ausgeprägter als bei 1.5 Tesla zu beobachten
(höhere Suszeptibilität) [2].
Praxisrelevant:
➟ Man halte die Iodkontrastmittelmenge so
niedrig wie möglich, da sie über die Verdünnung hinaus zu Signalreduktion führt.
➟ Dank höherer Gd-Konzentration im ARTIREM® ist die Iodzugabe bereits antizipiert.
4. Klinische Verdünnung durch vorhandene
Gelenksflüssigkeit:
Häufig enthalten entzündete Gelenke zusätzliches
Exsudat sowie Ödemflüssigkeit. Die im Gelenk
bereits vorhandene Gelenksflüssigkeit muss ebenfalls berücksichtigt werden, denn sie führt zu einer
weiteren Verdünnung und in Extremfällen auch zu
Druckanstieg. Auch dieser Faktor erklärt, warum
ARTIREM® als direktes MR-Arthrographikum einen
leichten Überschuss an Gadolinium enthält. Mit einer
2,5 mmol Gd/l Konzentration besteht gegenüber
dem 1,0 mmol/l Sequenzoptimum eine ca. 1,5 fache
Sicherheitsmarge. Bei hohen Exsudatmengen empfiehlt sich beim Punktieren eine Teildrainage/
Aspiration der überschüssigen Flüssigkeit.
Praxisrelevant:
➟ Dank überschüssigem Gadolinium im ARTIREM® führt die leichte Verdünnung mit
Gelenksflüssigkeit zu einem weiteren Signalanstieg.
5. Feldstärke, bei der untersucht wird:
Die Kontrastmittelwirksamkeit ist u.a. auch von der
Feldstärke abhängig, d.h. es können ohne weiteres
46-47
Relaxivitätsunterschiede bei den unterschiedlichen
klinisch verwendeten Feldstärken von 0,2 bis 3T
gemessen werden. Je höher die Feldstärke desto
stärker sinkt die molare Relaxivität (1/T) ab.
Kompensiert wird dies mit einem ca. um den Faktor
Wurzel 2 (1,414) bis 2 fach höherem Signal zu
Rausch-Verhältnis parallel zu einer Verdopplung
der Feldstärke (z.B. von 1.5 Tesla zu 3 Tesla). Man
wird also immer noch höhere Signalmengen bei
höheren Feldstärken erhalten.
Da allerdings auch die einzelnen Gewebetypen unterschiedliche Veränderungen aufweisen, sind die
Kontrastkurven nicht einfach linear.
Spin-Echo-Pulssequenzen weisen unabhängig von
der verwendeten Feldstärke bei ca. 1,0 mmol/l ihr
Signalpeak auf (Abbildung 37). Ausserdem gilt es
zu berücksichtigen, dass die Suszeptibilitätseffekte
bei höheren Feldstärken zunehmen. Dies führt z. B.
bei Iodkontrastmittelgabe zu erhöhtem Signalverlust
bei 3 Tesla [2].
Praxisrelevant:
➟ ARTIREM® kann bei allen Feldstärken optimal eingesetzt werden.
6. Das umliegende Gewebe:
Die Kontrast-Rausch-Kurven (CNR) für umliegendes
Gewebe müssen neben dem Signal-Rausch-Verhältnis des Gadoliniums auch die Signalkurven der
einzelnen Gewebetypen mitberücksichtigen.
Die CNR-Werte für Muskel, Labrum, Sehnengewebe
und andere sind bei Konzentrationen von 2,5 mM
bis 5 mM auf T1-gewichteten Sequenzen optimal,
so dass die niedrigste Konzentration von 2,5 mM
Gd auch für T2 Sequenzen bevorzugt wird [3].
Einzig gegenüber dem Fettgewebe erhöht das
Arthrographikum nicht den Kontrast. Hieraus ergibt
sich die Empfehlung mit fettgesättigten (SPIR)
Sequenzen zu untersuchen.
Praxisrelevant:
➟ ARTIREM® mit seinen 2,5 mmol/l erhöht
sowohl im T1 als auch im T2 den Kontrast zu
Muskel-, Labrum-, Knochen- und Sehnengewebe.
➟ Fettgesättigte Pulssequenzen erlauben einen
höheren Kontrast zwischen Gelenksflüssigkeit und umliegendem Fettgewebe.
Zusammenfassend stellt sich nun die Frage, wie
sich diese Einzelfaktoren sowohl In vitro als auch
In vivo aufsummieren:
Warum stellt ARTIREM® 0,0025 mmol/ml
die optimale Konzentration dar?
In vitro:
Die oben genannten Einflussfaktoren, d.h. die
Iodkontrastmittelgabe, allfällige Lokalanästhetika,
die weitere intraartikuläre Verdünnung (Exsudat)
und Verteilung, der Zeitbedarf zwischen
Fluoroskopie und effektiver MR-Bildgebung – dies
alles sind Argumente für einen kontrollierten Überschuss an Gadolinium. Ausgehend von einem
Sequenzpeak bei 1,0 mmol Gd/l muss also mindestens eine doppelt so hohe Gadoliniumkonzentration instilliert werden. Die 2,5fache Überdosis
beinhaltet eine gewisse Sicherheitsmarge ohne
bereits zu hohe T2* / T2-Effekte mit Suszeptibilität,
die in der T2- oder Protonen-gewichteten Bildgebung stören könnten, aufzuweisen. Damit stellt also
die vorgeschlagene Konzentration sowohl im T1
als auch im T2 ein Optimum dar.
In vivo:
In der Schweiz wurden neben der heute zugelassenen Konzentration von 2,5 mmol/l auch weitere
Konzentrationen von 1,0 bis 5,0 mmol/l breit
klinisch eingesetzt. Im Laufe der Jahre hat sich
die 2,5 mmol/l Konzentration, auch auf Grund
der zunehmenden klinischen Erfahrung, als Standard
durchgesetzt – und zwar unabhängig von der
Feldstärke. Eine prospektive, randomisierte Doppelblindstudie [3] mit 40 konsekutiv untersuchten
Schulterpatienten, denen vier unterschiedliche
Gd-DOTA-Konzentrationen (1,25; 1,66; 2,5;
5,0 mmol Gd/l) intraartikulär verabreicht wurden,
konnte sowohl hinsichtlich der qualitativen
Bildkriterien als auch hinsichtlich der quantitativen
Kontrast-Rausch-Werte übereinstimmend bestätigen, dass die 2,5 mmol/l Konzentration optimal
ist. Dieser Versuch bestätigt, dass die theoretischen
Annahmen zur Dosis-Wirkungsbeziehung der
Praxis entsprechen.
48-49
Praktische Hinweise:
Die 2,5 mmol/l Gadolinium Konzentration des
ARTIREM® erlaubt:
1. die Iodkontrastmittel- oder Lokalanästhetikagabe zu kompensieren.
2. die Verdünnung durch intraartikulär vorhandene Flüssigkeit oder Gewebeoberflächen auszugleichen.
3. die signalintensive Darstellung mittels T1wie auch T2-gewichteten Pulssequenzen.
4. eine Bildakquisition bis zu 45 Minuten nach
der intraartikulären Injektion.
5. Höchste CNR-Werte zwischen Gelenksflüssigkeit und umliegenden Geweben
(Labrum, Muskel, Sehnen, Knochen, Fett mit
frequenz-selektiver Unterdrückung).
Warum ist ARTIREM® auch aus
pharmazeutischer Sicht optimal
ARTIREM® weist optimale pharmazeutische Kontrastmittel-Eigenschaften auf:
Das Kontrastmittel ARTIREM® ist isoosmolar eingestellt – zudem erweist sich das darin enthaltene GdDOTA dank seiner sehr hohen Komplexstabilität auch
bei dieser niedrigen Gadoliniumkonzentration als
ausserordentlich stabil. Damit kann auch Wechsel-
wirkungen mit körpereigenen Elektrolyten oder der
Gefahr niedriger pH-Werte, die bei Entzündungen
(metabolische Azidose) lokal gemessen werden
können, vorgebeugt werden. Die hohe Komplexstabilität verhindert die Freisetzung von Gd,
welches sich im Knorpel oder anderen Geweben
ansammeln könnte (siehe präklinische Daten).
Gd-DOTA bietet dank seiner hohen Komplexstabilität auch bei niedrigen Gd-Konzentrationen
höchste Sicherheit!
VIII - Klinischer Einsatz von ARTIREM®:
ARTIREM® ist für für die direkte Arthrographie mit
Magnetresonanztomographie (MRT) für folgende
Gelenke und Krankheiten zugelassen:
• Schulter: Diagnostik von Teilrupturen der Rotatorenmanschette, Diagnostik von Abrissen des
Labrum glenoidale und Verletzungen des LabrumBizepssehnen-Komplexes
• Hüfte: Diagnostik von Labrumrupturen, freien
Gelenkkörpern und Knorpelläsionen
• Ellbogen: Diagnostik von Bänderrupturen
• Knie: Nachweis residualer oder rekurrierender
Meniskusrupturen, Diagnostik freier Gelenkkörper, Plicae synoviales und der Stabilität
osteochondraler Defekte
• Handgelenk: Beurteilung von Bändern und ulnokarpalen Komplexen
• Knöchel: Diagnostik von Bänderschäden, Impingement-Syndrom und freien Gelenkkörpern
• Im allgemeinen bei allen Gelenken: Nachweis
intraartikulärer osteochondraler Gelenkkörper
IX - Klinische Erfahrung und Verträglichkeit
Neben den praktischen Anwendungshinweisen
(siehe Kapitel VI) soll das nachfolgende Kapitel
einen Überblick zur klinischen Pharmakologie, diagnostischen Effizienz und Sicherheit der Gadotersäure in der direkten MR-Arthrographie vermitteln.
Ein wichtiges Element stellen die zahlreichen hierzu publizierten klinischen Studien dar. Hierbei gilt
es zu berücksichtigen, dass die direkte MR-Arthrographie zu Beginn meist mit in situ hergestellten
und nicht standardisierten Verdünnungen der i.v.
zugelassenen Gadoliniumkomplexe durchgeführt
wurde. Trotz allem setzte sich diese Methode
neben natürlich vielen anderen zunehmend in der
muskuloskelettalen Bildgebung durch. Nach einer
Experimentierphase auch mit ganz unterschiedlichen Gadolinium- oder NaCl-Lösungen wurden
vermehrt standardisierte Gadolinium-Konzentrationen (1 - 5 mmol/l) in der klinischen Routine eingesetzt. Diese unterschiedlichen Erfahrungsstufen
spiegeln sich auch in den zur direkten MR-Arthrographie erschienenen Veröffentlichungen wieder.
Als Grundlage für die nachfolgende Übersicht dienen interne Daten und Expertenberichte, klinische
Studienberichte sowie die von 1990 bis Mitte 2005
erschienenen Literaturstudien.
50-51
Präklinische Daten
Die präklinischen Studien zur lokalen Sicherheit
der Gadotersäure zeigten nach der intraartikulären
Injektion bei Hunden selbst in 20-fach höherer
Konzentration (0,05 mol/l – isoosmolar; Dosis pro
Kniegelenk von 3 ml) keine Auswirkungen auf den
Allgemeinzustand der Tiere. Die in den behandelten Gelenken gemessenen Flüssigkeitsvolumina
waren zu allen Zeitpunkten mit denjenigen der
kontralateralen Gelenke vergleichbar. Makroskopisch gab es keine besonderen Merkmale der
einzelnen Behandlungsgruppen. Die lokale Histologie des Knochen-, Knorpel- oder Weichteilgewebes
sowie die Zusammensetzung der synovialen
Flüssigkeit wiesen keinen Unterschied im Vergleich
zu den Kontrolltieren auf. Weder Entzündungsnoch degenerative Symptome konnten mikroskopisch nachgewiesen werden. Der frühzeitige
Nachweis von Blut in der Synovialflüssigkeit bei
der Probenentnahme 2 Stunden und 24 Stunden
nach der Injektion konnte auf die intraartikuläre
Injektion selber zurückgeführt werden. Nach
96 Stunden konnte lokal kein Blut mehr nachgewiesen werden. Auch alle hämatologischen Parameter
der Tiere waren vollkommen normal. Damit konnte
die bereits in diversen anderen Studien nachgewiesene hohe Verträglichkeit der Gadotersäure auch
präklinisch für die intraartikuläre Anwendung
bestätigt werden. Hier sei auch auf weitergehende
präklinische Studienerfahrungen zur Abklärung der
lokalen Toxizität hingewiesen (Paravasate).
Im Rahmen der oben beschriebenen präklinischen
Studien wurden auch pharmakokinetische Daten
erhoben. Nach intraartikulärer Injektion verteilt sich
die Gadolinium-Verbindung in den Gelenksraum und
diffundiert langsam in unterschiedlichem Ausmass
über die Synovialis-Membran in die anliegenden
Gewebe. Eine marginale Absorption in den
Gelenksknorpel ist vollständig reversibel.
Während zwei Stunden nach intraartikulärer
Applikation erst 44 % der verabreichten Dosis renal
ausgeschieden waren, konnte 24 Stunden nach
der Verabreichung weder im Urin noch im Blutplasma Gadolinium (< 0,2 µmol/l als Detektionsgrenze) nachgewiesen werden. Auch in den lokalen
Knochen- und Knorpelbiopsien konnten 24 Stunden
nach Injektion keine Gadolinium Restmengen mehr
nachgewiesen werden (Detektionsgrenze 1 µmol/kg).
Dies bestätigt, dass Gd-DOTA relativ rasch und
vollständig renal eliminiert wird und dank seiner
hohen Komplexstabilität auch nicht lokal gespeichert wird.
Klinische Übersicht
Der in zahlreichen klinischen Studien mit Hilfe
der direkten MR-Arthrographie nachgewiesene
diagnostische Zugewinn rechtfertigt den klinischen
Einsatz der 0,0025 mmol/ml konzentrierten
Gadotersäure als MR-Arthrographikum. Zwar
unterscheiden sich die zur Verfügung stehenden
Studien hinsichtlich ihrer Methodik und damit
Relevanz, doch die breite, annähernd fünfzehnjährige Anwendungserfahrung bestätigte wiederholt
eine höhere Sensitivität, Spezifität oder diagnostische Treffsicherheit im direkten intraindividuellen
Vergleich zur nativen MR-Tomographie, CTArthrographie oder auch konventionellen
Arthrographie. Insgesamt konnten bis Mitte 2005
über 80 direkte MR-Arthrographie Literaturstudien
mit insgesamt 5868 Patienten, wovon nachweislich
mindestens 1725 mit Gd-DOTA behandelt wurden,
über Medline dokumentiert werden. Die Mehrzahl
der Studien, d.h. praktisch die Hälfte davon sind
am Schultergelenk realisiert worden. Die übrigen
Studien verteilen sich auf alle weiteren Gelenke,
wobei das Hüft-, Knie- und Handgelenk im Vordergrund stehen. Die Fragestellung der einzelnen
klinischen Studien differiert sehr stark, so dass ein
Zusammenfassen der Daten den Rahmen dieser
Produktebroschüre sprengt. Es sei in diesem
Zusammenhang auf entsprechende Übersichtsartikel zur MR-Arthrographie verwiesen [2; 8 - 22].
Als Haupterklärung für den grossen Erfolg der
direkten MR-Arthrographie, trotz ihrer relativen
Invasivität, dient der diagnostische Zugewinn dank
signifikant höherem Kontrast zwischen der kontrastmittelerhellten Kapselflüssigkeit und den umliegenden Gewebsstrukturen sowie die damit verbundene bessere Distension der Kapsel respektive die
daraus sich ergebende klarere KompartimentsAbgrenzung. Dies alles erleichtert die Bildinterpretation. Schliesslich können die Integrität der
Gelenkskapsel, umliegende Strukturen, intrakavitäre Fremdkörper sowie kleine Geweberisse besser
erkannt und abgegrenzt werden. Als klinischer
Goldstandard dienten häufig die Arthroskopie,
52-53
die Arthrotomie oder auch die Chirurgie, welche
meist im Anschluss an die radiologische
Bildgebung durchgeführt wurden. Neben unterschiedlichen Gadoliniumkonzentrationen wurde in
einzelnen Studien auch physiologische Kochsalzlösung mitgetestet, die allerdings nur im T2 signalintensiv aufleuchtet und keinen T1-Effekt aufweist.
Die indirekte MR-Arthrographie, bei der i.v. verabreichtes Gadolinium (Normaldosis von 0,2ml/kg KG)
ca. 30 Minuten nach der venösen Anwendung zu
einem intraartikulärem Signalanstieg führt, wurde
unseres Wissens nicht systematisch mit der direkten
MR-Arthrographie verglichen. Nur in postoperativen Kniemeniskusfällen konnte eine mit der direkten MR-Arthrographie vergleichbar hohe diagnostische Wertigkeit nachgewiesen werden [1]. Es gilt
die deutlichen qualitativen Unterschiede hinsichtlich Kompartimentsabgrenzung und Distension zu
berücksichtigen, denn i.v. Gd wird sowohl im
Gelenk als auch ausserhalb anreichern (je nach
Vaskularisierung, Entzündung, Permeabilität) [2, 3].
Erfolgreicher ist diese Technik bei vorbestehendem
Ödem infolge entzündlicher Erkrankungen oder
Flüssigkeitsansammlungen im Gelenk. Ein weiteres
wichtiges Kriterium ist die Kontrastmittelpassage
ins Gelenk, die bei grossen Synovialis-Oberflächen
verbessert ist. [2, 4, 5]. Der Vergleich zur nativen
MR-Tomographie fällt beim Nachweis von Schulter
SLAP Läsionen [6] oder der Meniskusbeurteilung
[7] zu gunsten der indirekten MR-Arthrographie aus,
wobei die direkte MR-Arthrographie nicht miteinbezogen wurde.
Diagnostische Effizienz
In der Mehrzahl der Literaturstudien erreichten die
Sensitivität, Spezifität und diagnostische Treffsicherheit der direkten MR-Arthrographie für diverse
Gelenkspathologien Werte von über 85 % bis
100 % (siehe Kapitel VI). Damit übertraf die direkte MR-Arthrographie im direkten Vergleich das
Standard MRT, die CT- oder auch die konventionelle Arthrographie. Als Goldstandard dienten die
Arthroskopie oder auch chirurgische Kontrollen.
In zahlreichen Artikeln konnten zudem mittels einer
direkten MR-Arthrographie zusätzliche Pathologien
nachgewiesen werden. Ergänzend sei auf eine
ganze Reihe von Review-Artikeln jüngeren Datums,
die sich mit der MR-Arthrographie und deren
diagnostischer Bedeutung in der muskuloskelettalen Bildgebung auseinandersetzen [2; 8 – 22],
hingewiesen.
Zusammengefasst ergeben sich die folgenden Vorteile der direkten MR-Arthrographie für die einzelnen
Gelenke auf Basis der in der Literatur veröffentlichten Studien. Maßgeblich für die Anwendung von ARTIREM®
sind ausschließlich die Informationen in der jeweils aktuellen Fachinformation.
-
Beurteilung der Rotatoren-Manschetten Integrität: Partialrisse oder Rupturen
besserer Nachweis und Beurteilung (partiell/kompletter Riss) von Labrumläsionen
Differenzierung einer Schulterinstabilität (TUBS oder AMBRI)
besserer Nachweis von Supraspinatus- und Infraspinatus-Sehnen Läsionen
besserer Nachweis von freien Gelenkskörpern
bessere Visualisierung des Bizepsankers sowie der intraartikulären Sehne.
assoziierte Diagnose von adhäsiven Kapselentzündungen (Gefrorene Schulter)
-
Detektion von Knorpel-Oberflächen Schäden oder Einrissen
besserer Nachweis degenerativer Meniskusschäden
besserer Nachweis postoperativ auftretender Meniskusrisse (bei > 25 % Resektion)
besserer Nachweis freier Gelenkskörper
erleichterte Darstellung synovialer Pathologien
hohe Detektionsrate einer Osteochondrosis dissecans
bessere Beurteilung chondromalazischer Herde
-
besserer Nachweis von Labrumläsionen
Differenzierung einer Degeneration des Labrumstammes versus eines Abrisses
Detektion und Beurteilung intraartikulärer Pathologien
Knorpelbeurteilung bei fortgeschrittenen Läsionen
erleichterter Nachweis von synovialen Proliferationen
Zystenlokalisation
-
Nachweis einer Läsion des dreieckigen Fibrocartilago-Komplexes (TFCC)
Defektnachweis des lunotriquetralen Ligamentes
Nachweis einer Ruptur des scapholunären Ligamentes
Nachweis des Lig. scapholunatis interosseus
bessere Beurteilung des Knorpels
Nachweis von freien Gelenkskörpern
Oberes
Sprungoder Fussgelenk
-
Nachweis loser Fremdkörper, osteochondrale Fraktur
Nachweis von Knorpelläsionen
besserer Nachweis eines Lig. talofibularis oder Lig. calcaneofibularis Risses
Impingement-Syndrom
Beurteilung eines Meniskoid-Syndroms
Ellbogen
-
Sehnenpartialrisse: Lig. collateralis radialis und ulnaris
Gelenksinnenoberflächen (Synovia- und Kapselabnormalitäten)
Nachweis eines losen Fremdkörpers
osteochondrale oder chondrale Defekte
Knorpelschäden
Schulter
Knie
Hüfte
Hand
Tabelle 8: Vorteile der direkten MR-Arthrographie
54-55
Demzufolge ist die direkte MR-Arthrographie bei
einer ganzen Reihe von klinischen Symptomen
oder Instabilitäten indiziert. Die Frage ihres
Einsatzes hängt nicht zuletzt von der Verfügbarkeit
der MR-Geräte und der vorliegenden klinischen
Symptomatik des Patienten ab. Während in
Frankreich, mit seiner geringen Zahl an MR-Geräten,
die direkte MR-Arthrographie als erste Diagnostikmassnahme bei einer schmerzhaften Schulter oder
Hüfte junger Erwachsener oder von Athleten definiert
wird [2], werden in der Schweiz mit seiner relativ
hohen MR-Dichte bis zu 70 % aller MR-Schulteruntersuchungen mit der direkten MR-Arthrographie
untersucht.
Im Rahmen einer offenen, nicht-kontrollierten, prospektiven Schweizer Multicenterstudie [23] mit den
üblichen klinischen Einschluss- und Ausschlusskriterien, wurden zwei Hand-, 21 Hüft-, 16 Knie-,
3 Obersprung-, 3 Ellenbogen- und 163 Schultergelenke mit Hilfe der direkten MR-Arthrographie
untersucht. Neben der vom Betrachter vor Ort
klassierten diagnostischen Wertigkeit diente die
Studie auch zur Bestimmung der Verträglichkeit.
Die Bildqualität wurde in 81,6 % aller Fälle auf allen
Sequezen als gut klassiert – während die übrigen
Fälle wegen Bewegungsartefakten, Adipositas,
ungenügender Patientenkooperation, pathologiebedingt oder wegen mangelhafter technischer
Voraussetzungen (Spulen, Feldstärke, Sequenz) in
einzelnen Pulssequenzen als mittelmässig oder
schlecht beurteilt wurden. Es gilt anzumerken, dass
die Bildqualität von den einzelnen Untersuchern
vor Ort bei höheren Feldstärken (1,5 T) deutlich
besser als bei niedrigen Feldstärken (0,25 T)
bewertet wurde. In 98,5 % aller Fälle führte die
direkte MR-Arthrographie aus Sicht des Untersuchers zur gesuchten Diagnose. Nur in 4 von
insgesamt 208 Fällen war diese unsicher. In zwei
Fällen wurde eine ungenügende intraartikuläre
Kontrastierung mit zu geringem Volumen respektive
zu starker Verdünnung als Begründung angegeben. Bei den restlichen zwei Fällen wurde keine
Erklärung abgegeben. Auch wenn die MulticenterStudie hauptsächlich zur Überwachung der
Sicherheit von ARTIREM® diente, bestätigen die
Studienergebnisse die hohe diagnostische Sicherheit
und damit den hohen diagnostischen Stellenwert
der direkten MR-Arthrographie in einem durchschnittlichen Kollektiv.
Die Ergebnisse stimmen mit vielen der aus der
Literatur bekannten Erfahrungen überein.
Eine weitere Studie wurde zur Frage der optimalen
Gadoliniumkonzentration für die direkte MRArthrographie der Schulter durchgeführt. Bei der
prospektiven, randomisierten Dosisfindungs-Studie
[24] wurden vier unterschiedliche Gadoliniumkonzentrationen (1,25; 1,66; 2,5; 5,0 mmol/l
Gd-DOTA) intraartikulär gespritzt und verglichen.
In zehn Fällen wurde auch noch eine Nativuntersuchung durchgeführt. Sowohl qualitativ wie
auch quantitativ wurde die Kontrastierung sowohl
mit Spin Echo – (mit und ohne Fettsättigung) als
auch mit T2*-gewichtete Gradienten Echo Sequenzen
bewertet. Qualitativ gesehen wurde die 2,5 mmol/l
Verdünnung in allen Fällen als gut beurteilt,
während die übrigen und insbesondere die
1,25 millimolare signifikant schlechter abschlossen. Die quantitative Kontrast-Rausch-Messung
ergab für die 2,5 mmol/l Konzentration die höchsten
Kontrastwerte zwischen Muskel oder Labrum glenoidale und der kontrastierten Gelenkshöhle. Der
Kontrast zu Fettstrukturen kann nur auf fettgesättigten
Sequenzen oder T2-gew. Pulssequenzen bewahrt
56-57
werden. Damit bestätigen die Studienergebnisse
die bereits In-Vitro gemessenen Dosis-WirkungsBeziehungen und rechtfertigen die in ARTIREM®
vorliegende Konzentration von 2,5 mmol/l – (siehe
hierzu auch die im Kapitel VII vorliegenden Erläuterungen).
Klinische Verträglichkeit
Bei mindestens 1725 der in den Literaturstudien
protokollierten Patientendaten wurde die Gadotersäure (Gd-DOTA) direkt intraartikulär injiziert.
Die Mehrheit erhielt die 2,5 mmol/l Konzentration,
einzelne auch die 5,0 mmol/l. Die meisten
Literatur-Studien wurden nicht mit dem Ziel, die
Sicherheit der direkten MR-Arthrographie untersuchen zu wollen, durchgeführt. Trotzdem bestätigen
durchwegs alle Studien, wenn auf dieses Thema
eingegangen wird, eine ausgezeichnete, den
geringen Gadoliniumdosen entsprechende klinische
Verträglichkeit. Lokale Entzündungsreaktionen,
Schmerzen und leichte vasovagale Reaktionen werden am häufigsten berichtet, die jedoch meist auf
Grund der intraartikulären Injektion und damit verbundenen Distension auftreten und nicht dem
Kontrastmittel selber zuzuschreiben sind. Der während der Punktion auftretende Schmerz kann mit
Hilfe von Lokalanästhetika vermindert werden.
Im Anschluss an die Untersuchung ist mit einem
Dehnungsschmerz zu rechnen. Im Rahmen der
umfangreichsten Untersuchung zur Sicherheit der
Arthrographika [25] konnte auf 13'300 direkte
MR-Arthrographien mit Gd, verabreicht zusammen
mit geringen Iodkontrastmittel-Mengen, keine schwerwiegende Reaktion nachgewiesen werden. Die
Autoren nehmen an, dass qualitativ gesehen die
gleichen Nebenwirkungen wie in ihrer Serie von
262'000 konventionellen Arthrographien bei einer
direkten MR-Arthrographie auftreten können:
Synovitis mit Schmerz (1,8 %), vagale Reaktionen
(1,4 %), Erbrechen (0,36 %), septische Arthritis
(0,01 %), Cellulitis (0,0004 %), vaskuläre Komplikationen, Nervpulsationen.
Im Rahmen der prospektiven Schweizer Multicenterstudie [23] mit 208 Patienten kam es bei zwei
Patienten (= 0,97 %) zu leichten Reaktionen mit
Wärme am Injektionsort sowie Übelkeit, die von
den Untersuchern als vasovagal klassiert wurden.
In beiden Fällen erholten sich die Patienten rasch
ohne Behandlung und die Kausalität wurde nicht
dem Produkt zugeschrieben.
Im Rahmen der Post-Marketing-Überwachung nach
über 100.000 verkauften Einheiten an verdünnten
Gadotersäure-Lösungen in der Schweiz sind nur
ganz vereinzelt Nebenwirkungen, die von der
intraartikulären Injektion her allgemein bekannt sind,
gemeldet worden (lokale Entzündungen, Schmerzen,
vasovagale Reaktionen).
Die lokale Infektrate mit septischer Arthritis, meist
verursacht durch die intraartikuläre Injektion wird
gemäss Literatur mit einer Inzidenzrate von
0,003 % bis 0,01 % angegeben [20, 25].
Die Befolgung klarer Hygienestandards und auch
eine entsprechende Patientenaufklärung (weitere
ärztliche Abklärung bei Schwellung oder stark
zunehmenden Schmerzen) sollten das methodenbedingte Infektionsrisiko und Komplikationen deutlich
vermindern helfen.
Wenn auch äusserst selten, so können trotz niedriger Gadoliniumdosen respektive Iodkontrastmittelmengen verzögerte Allergiereaktionen auftreten.
Die nach intraartikulärer Anwendung systemisch
eliminierten Kontrastmittel verteilen sich nach einer
Verzögerungsphase im extrazellulären Kompartiment, wobei die renale oder hepatobiliäre
Belastung entsprechend der niedrigen Dosen zu
vernachlässigen ist.
Verschiedene Autoren sind der Frage der Patientenakzeptanz einer intraartikulären Injektion und
anschliessenden MR-Untersuchung nachgegangen
[26, 27] Obwohl zahlreiche Patienten einen allgemeinen Widerwillen gegenüber Nadeln und der
Injektion äusserten, beurteilen die meisten die
Injektion im Nachhinein als weniger problematisch
als erwartet und klagen teilweise mehr über die
nachfolgende MR-Untersuchung.
Zusammenfassend handelt es sich bei ARTIREM®
um ein äusserst gut verträgliches MR-Kontrastmittel,
welches bei ordungsgemässem Einsatz unter Berücksichtigung aller Vorsichtsmassnahmen und HygieneStandards der direkten Arthrographie geringe
Risiken bei hohen diagnostischen Potential birgt.
58-59
Zusammenfassung
Im sich ständig ändernden Feld der Magnetresonanz-Tomograhie erweitert Guerbet seine
MR-Kontrastmittel-Palette. Mit der Entwicklung
von ARTIREM® bietet Guerbet ein Ready-To-UseKontrastmittel für die direkte MR-Arthrographie an,
das den Radiologen und seine Zuweiser bei der
täglichen Arbeit ideal unterstützt.
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Für Deutschland: Pflichtangaben gemäß Heilmittelwerbegesetz
ARTIREM® 0,0025 mmol/ml Injektionslösung in
Fertigspritzen.
Wirkstoff: Gadotersäure. Zusammensetzung: Der arzneilich
wirksame Bestandteil ist Gadotersäure.1 ml Injektionslösung
enthält 1,397 mg Gadotersäure (als Megluminsalz), entsprechend 0,0025 mmol Gadotersäure (als Megluminsalz) mit
0,39 mg Gadolinium. 20 ml Injektionslösung enthalten
27,932 mg Gadotersäure (als Megluminsalz), entsprechend
0,05 mmol Gadotersäure (als Megluminsalz) mit 7,86 mg
Gadolinium. Die sonstigen Bestandteile sind: Meglumin,
Wasser für Injektionszwecke, Natriumchlorid, Natriumhydroxid (E 524) und Salzsäure (E 507) zur pH-WertEinstellung. Anwendungsgebiete: Arthrographie mit Magnetresonanztomographie (MRT) für folgende Gelenke und
Krankheiten: Schulter: Diagnostik von Teilrupturen der Rotatorenmanschette, Diagnostik von Abrissen des Labrum glenoidale
und Verletzungen des Labrum-Bizepssehnen-Komplexes;
Hüfte: Diagnostik von Labrumrupturen, freien Gelenkkörpern
und Knorpelläsionen; Ellbogen: Diagnostik von Bänderrupturen; Knie: Nachweis residualer oder rekurrierender
Meniskusrupturen, Diagnostik freier Gelenkkörper, Plicae
synoviales und der Stabilität osteochondraler Defekte;
Handgelenk: Beurteilung von Bändern und ulnokarpalen
Komplexen; Knöchel: Diagnostik von Bänderschäden,
Impingement-Syndrom und freien Gelenkkörpern; im allgemeinen bei allen Gelenken: Nachweis intraartikulärer osteochondraler Gelenkkörper. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen Gadotersäure, Meglumin oder andere
gadoliniumhaltige Arzneimittel. Iodhaltige Kontrastmittel dürfen nicht gleichzeitig mit ARTIREM® angewendet werden,
66-67
da sonst die Wirksamkeit von ARTIREM® reduziert werden
kann (siehe „Hinweise für die Handhabung“ in der Fachinformation). Da keine klinischen Erfahrungen vorliegen, keine
Anwendung bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren.
Nebenwirkungen: Im untersuchten Gelenk wurden häufig
(>1/100, <1/10) leichte Schmerzen sowie gelegentlich
(>1/1.000, <1/100) Gelenkbeschwerden beobachtet.
In seltenen Fällen wurden jedoch anaphylaktoide Reaktionen
beobachtet, die sehr selten schwerwiegend und lebensbedrohlich oder mit Todesfolge sein können, insbesondere bei
Patienten mit Allergieanamnese. Diese allergoiden Reaktionen können unabhängig von der angewendeten Menge und
der Art der Anwendung in Form von einem oder mehreren
der folgenden Symptome auftreten: Angiödem, anaphylaktischer Schock, Herz- und Kreislaufstillstand, Hypotonie,
Larynxödem, Bronchospasmus, Laryngospasmus, Lungenödem, Dyspnoe, Stridor, Husten, Pruritus, Rhinitis, Niesen,
Konjunktivitis, Urtikaria sowie Hautausschlag. Einige dieser
Symptome können erste Anzeichen eines beginnenden anaphylaktischen Schocks sein. Spätreaktionen auf das Kontrastmittel sind möglich (siehe „Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung“ in der Fachinformation).
Wechselwirkungen:
Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln wurden nicht
beobachtet. Studien zu Arzneimittelwechselwirkungen wurden
nicht durchgeführt. ARTIREM® sollte nicht mit anderen
Verbindungen gemischt werden. Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen: Ausschließlich zur intraartikulären
Anwendung. Unter streng aseptischen Bedingungen injizieren.
Die Injektion in infizierte Gelenke sollte vermieden werden.
Es ist darauf zu achten, dass keine versehentliche extraartikuläre Injektion erfolgt. ARTIREM® darf nicht subarachnoidal
(oder epidural) injiziert werden. Die in einem Untersuchungsgang nicht verbrauchte Lösung ist zu verwerfen. Wenn zur
Kontrolle der Nadelposition die Verabreichung eines radiologischen Kontrastmittels notwendig ist, sollte dieses vor der
Anwendung von ARTIREM®, aber nicht gleichzeitig, injiziert
werden, weil sonst die Wirksamkeit von ARTIREM®
vermindert sein kann. Die für MRT-Untersuchungen üblichen
Sicherheitsvorkehrungen sind zu beachten, z. B. der Ausschluss von Patienten mit Herzschrittmachern, ferromagnetischen Gefäßklips, Infusionspumpen, Nervenstimulatoren,
Cochlearimplantaten oder bei Verdacht auf metallische
Fremdkörper im Körper, insbesondere im Auge. Die Patienten
sollten während einer halben Stunde nach der Injektion unter
Beobachtung bleiben. Die Untersuchung sollte unter Aufsicht
Für die Schweiz: Fachinformation
Verschreibungspflichtig/Apothekenpflicht
Ausführliche Angaben entnehmen Sie bitte dem
Arzneimittelkompendium der Schweiz
Vertrieb:
Guerbet AG, Winterthurerstr. 92, 8006 Zürich
eines Arztes erfolgen. Wenn Überempfindlichkeitsreaktionen
auftreten, muss die Zufuhr des Kontrastmittels sofort abgebrochen und - falls notwendig - eine spezifische Therapie eingeleitet werden. Um im Notfall unverzüglich Gegenmaßnahmen
treffen zu können, sollten entsprechende Arzneimittel (z. B.
Adrenalin und Antihistaminika), Trachealtubus und Beatmungsgerät griffbereit sein. Gelenkergüsse können die Fahrtüchtigkeit aufgrund der eingeschränkten Mobilität des Gelenkes
beeinträchtigen. Weitere Hinweise, unter anderem zu Patienten,
bei denen besondere Vorsicht erforderlich ist, enthält die
Fachinformation. Verschreibungspflichtig.
Pharmazeutischer Unternehmer: Guerbet, BP 57400, 95943
Roissy CdG Cedex, Frankreich.
Örtlicher Vertreter: Guerbet GmbH, Otto-Volger-Straße 11,
65843 Sulzbach, Deutschland.
(Stand: Juni 2005)
Juni 2006 – B&S1500
www.guerbet.de

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