Labrumläsionen des Hüftgelenkes

Transcription

S. D. Steppacher, M. Tannast, K. A. Siebenrock
Klinik und Poliklinik für Orthopädische Chirurgie, Inselspital, Universität Bern
Labrumläsionen des Hüftgelenkes sind bereits seit Jahr−
zehnten bekannt und beschrieben. Aufgrund neuer For−
schungserkenntnisse der letzten Jahre treten sie nur
äußerst selten isoliert und meistens im Rahmen einer pa−
thomorphologischen Veränderung der Hüfte auf. Klinisch
präsentiert sich in der Regel ein reproduzierbarer Leisten−
schmerz in 908 Flexion und forcierter Innenrotation. Ätio−
logisch kommen neben traumatischen Läsionen (Hüftlu−
xation, Azetabulumfrakturen) vor allem die Hüftdysplasie
sowie alle Pathologien im Zusammenhang mit einem
femoroazetabulären Impingement infrage. Morphologisch
lassen sich verschiedene Typen von Labrumläsionen und
unterschiedliche Lokalisationen unterscheiden. Die Mag−
netresonanzarthrografie (Arthro−MRT) mit radialen
Schichten ist derzeit der diagnostische Goldstandard von
Labrumpathologien. Die Therapie besteht darin, zuerst die
Ursache der Labrumläsion zu beheben, defekte, knochen−
nahe Anteile des Labrums zu resezieren und die meist in−
takte Spitze des Labrums unter Erhaltung der Kontinuität
zu refixieren.
Abb. 1 n
Histologischer
Querschnitt
durch Labrum
(A) und Azeta−
bularrand (B).
Einleitung
Hintergrund
Abkürzungen
FAI fi femoroazetabuläres Impingement
PAO fi periazetabuläre Osteotomie
Anatomie und Funktion des Labrums
Das Labrum des Hüftgelenkes ist eine fibrokartilaginäre
Struktur mit einem triangulären Querschnitt, welche
am knöchernen Rand des Azetabulums befestigt ist. Zur
Azetabuluminnenseite grenzt das Labrum an den hya−
linen Gelenkknorpel und zur Außenseite bildet es einen
Rezessus mit der Gelenkkapsel (Abb. 1). Das Labrum
umgibt die Gelenkpfanne ringförmig und bildet im
inferioren Bereich eine Einheit mit dem Ligamentum
transversum.
Das Labrum hat eine ähnliche histologische Struktur
wie die Menisken und besteht mehrheitlich aus Typ−I−
Kollagenfasern. Diese sind in Bündeln parallel zum
Azetabularrand mit einzelnen schräg dazu verlaufen−
den Fasern angelegt und sind umgeben von der extra−
zellulären Matrix. Es ist mit nozizeptiven und proprio−
zeptiven Fasern innerviert. Die Blutversorgung des
Labrums kommt hauptsächlich aus Gefäßen der Ge−
lenkkapsel, was zu einer besseren Blutversorgung des
äußeren Anteils des Labrums, verglichen mit dem Be−
reich auf der artikulären Seite, führt.
Zur Innenseite grenzt das Labrum an den Gelenkknorpel (C) und bildet
mit diesem eine Übergangszone (D). Zur Außenseite grenzt es an die
Gelenkkapsel (E), mit welcher es den Rezessus (F) bildet (nach Seldes et
al. Anatomy, histologic features, and vascularity of the adult acetabular
labrum. Clin Orthop Relat Res 2001; 382 : 232 ± 240).
Das Labrum augmentiert die Femurkopfüberdachung
und trägt zur gleichmäßigen Gewichtsverteilung und
zur Stabilität des Hüftgelenkes bei. Die mechanische
Rolle des Labrums ist aber nicht gänzlich geklärt. Aus
experimentellen Studien wird eine Abdichtungsfunkti−
on vermutet, welche den Austritt von Gelenkflüssigkeit
bei Belastung des Gelenkes verhindern soll. Durch die
Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 3
ê2008 ê215 ± 232 êDOI 10.1055/s−2008−1077381
215
Beckengürtel und untere Extremität
Tabelle 1
Erwiesene Ätiologien einer Labrumläsion und assoziierte Pathologien.
Ätiologie
Pathomechanismus
Assoziierte Pathologien
Dysplasie
Hüftdysplasie
Morbus Perthes
femoroazetabuläres
Impingement
Cam−Impingement
Morbus Perthes
Epiphysiolysis capitis femoris
Pincer−Impingement
hochgradige Formen von
Morbus Perthes oder einer
Epiphysiolysis capitis femoris
Trauma
traumatische Hüftluxation
transverse Azetabulumfraktur
degenerativ
unbekannt
Vollbild der Arthrose
Abb. 2 n Assoziiert mit Labrumläsionen sind Ganglien, welche so−
wohl intra− (großer Pfeil) als auch extraossär (kleiner Pfeil) auftreten
können. Meist findet sich eine mit dem Gelenkraum kommunizierende
Verbindung (extraossäres Ganglion mit intraartikulärem Kontrastmittel
gefüllt). Typischerweise treten Ganglien bei der Hüftdysplasie auf.
isoliert
Retention von Flüssigkeit im Gelenkspalt werden eine
gleichmäßige Kraftübertragung erreicht und Druckspit−
zen, welche besonders zu Schädigung des Knorpels
führen können, verhindert. Gleichzeitig wird durch den
Flüssigkeitsfilm die Reibung im Gelenk auf ein Mini−
mum reduziert. Darüber hinaus wird eine zusätzliche
Stabilisierung des Hüftgelenkes durch einen Unterdruck
zwischen Femurkopf und Azetabulum als Resultat der
Dichtefunktion des Labrums vermutet.
Epidemiologie
Es ist offensichtlich, dass Labrumläsionen im Endsta−
dium der Koxarthrose auftreten, weshalb in früheren
Studien auch eine erhöhte Prävalenz in der älteren Per−
sonengruppe gefunden wurde. Alarmierend sind jedoch
Labrumläsionen beim jungen Patienten, da sie hier ein
Frühsignal für eine beginnende irreversible Schädigung
des Gelenkes darstellen. Heutzutage wird von einer
Prävalenz von ca. 10 ± 15 % in der jungen Bevölkerung
ausgegangen.
Ätiologie
Ätiologisch kommen folgende Mechanismen infrage
(Tab. 1):
n
traumatische Läsionen des Hüftgelenkes
n
Dysplasie
n
femoroazetabuläres Impingement (FAI)
Generell finden sich Labrumläsionen bei allen fortge−
schrittenen Koxarthrosen und nur sehr selten ohne o. g.
Pathologien. Lange Zeit galten die isolierten Labrum−
216
ê2008 ê215 ± 232
läsionen mit okkultem Trauma als die häufigste Form.
Neueste Erkenntnisse zeigten jedoch, dass bei den
meisten Patienten mit der Diagnose ¹isolierte“ Labrum−
läsion eine abnorme Morphologie des Hüftgelenkes,
insbesondere ein FAI, zugrunde liegt. Labrumläsionen
sind somit größtenteils eine Folge einer primären Ano−
malie der Hüftgelenkmorphologie.
Häufig handelt es sich bei der Labrumläsion um eine
Ablösung des Labrums vom knöchernen Azetabular−
rand und seltener um eine intralabrale Läsion. Die Ab−
lösung entsteht meist auf der Gelenkinnenseite an der
Übergangszone zwischen Labrum und hyalinem Ge−
lenkknorpel (fibrokartilaginäre Separation; Beck et al.
2005). Ursache für diese Prädilektionsstelle sind spezi−
fische Schädigungsmechanismen, kombiniert mit der
dokumentierten verminderten Durchblutung in diesem
Bereich. Bei größeren Labrumläsionen findet sich eine
korrespondierende Schädigung des angrenzenden
Knorpels. Sekundär kann das Labrum ossifizieren. As−
soziiert mit Labrumläsionen sind auch Ganglien, welche
intra− oder extraossär auftreten können (Abb. 2). Diese
sind mit Synovialgewebe und −flüssigkeit gefüllt. Es
wird angenommen, dass sie durch kleine Defekte aus
dem Gelenkraum entstehen und deshalb meist noch
mit dem Gelenk kommunizieren. Histologisch ist eine
Labrumläsion ein chronisch−degenerativer Prozess,
welcher mit einem Strukturverlust des Kollagens und
einem myxoid−zystischem Abbau der extrazellulären
Matrix mit Chondrozytenproliferation einhergeht
(Abb. 3).
Abb. 3 n Histologisch gefärbter Schnitt (Movat−Pentachrom−Färbung; Vergrößerung
9,5) durch ein hypertrophiertes Labrum mit Anschnitt der Gelenksfläche (A). Die extra−
zelluläre Matrix (B) ist desorganisiert und mit Zysten (C) durchsetzt.
Abb. 4 n Arthro−MRT eines dysplastischen Hüftgelenks mit Hyper−
trophie des Labrums (großer Pfeil) und Labrumläsion (fibrokartila−
ginäre Separation, kleiner Pfeil), welche durch die Ausdehnung des
intraartikulären Kontrastmittels zwischen Labrum und Azetabularrand
ersichtlich ist. Das Labrum ist zystisch−degenerativ umgebaut.
Abb. 5 n
Typisch bei La−
brumläsionen in
dysplastischen
Hüftgelenken
ist eine Hyper−
trophie des La−
brums mit Gan−
glienbildung (*).
Im Arthro−MRT
(rechts) zeigt sich
ein mit Kontrast−
mittel angerei−
chertes intralab−
rales Ganglion
(großer Pfeil) und
eine Läsion des
Labrums am
Knorpelübergang
(kleiner Pfeil).
n
Hüftdysplasie
In dysplastischen Hüftgelenken führt die verminderte
azetabuläre Überdachung zu einer auf eine kleinere
Fläche konzentrierte Kraftübertragung und zu einer
Instabilität im Gelenk mit einer Migrationstendenz des
Femurkopfes nach anterolateral. Dies führt zu einer er−
höhten Scherbelastung auf Knorpel und Labrum, wel−
ches sich initial kompensatorisch verdickt und im Ver−
lauf rupturiert (Abb. 4). Typisch bei der Hüftdysplasie
ist nebst der Hypertrophie des Labrums die Ganglien−
bildung (Abb. 2 und 5, Tab. 2). Es werden sowohl intra−
labrale wie auch perilabrale Ganglien (typischerweise
am Übergang Labrum−Knochen auftretend) unterschie−
den. Letztere können sich auch intraossär im Bereich
der supraazetabulären Hauptbelastungszone ausbrei−
ten. Die Schwächung der azetabulären Tragezone durch
diese Ganglien kann infolge der erhöhten axialen Kräfte
zu einer Fraktur des Azetabularrandes führen. Typische
Lokalisation der Labrumläsionen bei Hüftdysplasie ist
der anterosuperiore Quadrant. Durch die erhöhte sta−
tische Druckbelastung nach Labrumruptur wird der
Knorpel überlastet mit der Folge eines zunehmenden
Schweregrades der Arthrose.
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217
Tabelle 2
Definition
Typische Merkmale der Labrumläsion bei Hüftdysplasie, femoroazetabuläres
Impingement und traumatischer Hüftluxation.
Impingement
Hüftdysplasie
Femoroazetabuläres
Impingement
Traumatische
Hüftluxation
pathologisch verfrühter knöcherner Kontakt zwischen
Schenkelhals und Azetabulum mit Einschränkung des
Bewegungsumfanges des Hüftgelenkes
Labrumhyper−
thropie
häufig
keine
keine
Lokalisation
Schaden
anterosuperior
anterosuperior oder
zirkumferenziell
posteroinferior (bei
posteriorer Luxation)
Labrumrisse
häufig
häufig
häufig
Typ Labrumriss
variabel
kompletter Riss oder
Unterflächenläsion
komplette Avulsion
Ganglien
häufig
selten
keine
Ossifikation
gelegentlich
gelegentlich
keine
Abb. 6 n Die korrekte Überdachung und der sphärische Kopf beim normalen Hüftgelenk
ermöglichen einen physiologischen Bewegungsumfang (oben). Beim Pincer−Impingement
führt die exzessive Überdachung zu einem verfrühten knöchernen Kontakt mit eingeschränk−
tem Bewegungsumfang, was zu einer Schädigung des Labrums und des Gelenkknorpels führt
(unten links). Beim Cam−Impingement ist es der asphärische Kopf, der zur Bewegungsein−
schränkung und Gelenkschädigung führt (unten rechts).
n
Femoroazetabuläres Impingement
Ein mehr dynamischer Pathomechanismus führt beim
FAI zur Labrumläsion. Impingement steht im englischen
Sprachgebrauch für ¹Anprall“ und wird im Zusammen−
hang mit dem Hüftgelenk als pathologisch verfrühter
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knöcherner Kontakt zwischen Schenkelhals und Azeta−
bulum mit Einschränkung des Bewegungsumfanges des
Hüftgelenkes bezeichnet. Dies führt im Verlauf zur
Schädigung des Labrums und des Knorpels und führt
unbehandelt zu einer endgradigen Koxarthrose (Tab. 2).
Die Ursache für ein FAI kann sowohl auf der azetabulä−
ren als auch femoralen Seite bestehen (Abb. 6). In über
80 % der Fälle haben die Patienten jedoch eine Kombi−
nation dieser beiden Formen.
Pincer−Impingement
Bei der azetabulären Form spricht man im klinischen
Sprachgebrauch von einem Pincer−Impingement (eng−
lisch ¹Zange“), welches mit einer vermehrten Überda−
chung des Femurkopfes einhergeht (Abb. 6). Diese ver−
mehrte Überdachung kann sowohl lokalisiert als auch
zirkulär auftreten. Die typische Lokalisation der ver−
mehrten Überdachung ist der anterosuperiore Quadrant
des Azetabulums. Häufig sind Frauen im mittleren Alter
betroffen. Bei dieser Form des Impingements kommt es
zu einem linearen Anprall zwischen Azetabulum und
Femur. Das Labrum wirkt initial wie ein Puffer, welcher
jedoch im Verlauf durch die rezidivierende Traumati−
sierung zerstört und vom knöchernen Azetabularrand
komplett abgerissen werden kann. Dadurch wird die
Kraft des Anpralls im Verlauf direkt auf den angrenzen−
den Knorpel übertragen. Im Unterschied zum Cam−
Impingement ist der Knorpelschaden beim Pincer−Im−
pingement auf einen feinen Streifen neben dem Labrum
begrenzt, welcher an diesem zirkumferenziell entlang
läuft (Abb. 7). Durch den linearen Anschlag kann beim
Pincer−Impingement eine kerbenförmige Schädigung
des femoralen Kopf−Hals−Überganges entstehen
(Abb. 8). Zusätzlich können sich das Labrum und die
knöchernen Strukturen zystisch degenerativ verändern.
Eine darauf folgende Verknöcherung des Labrums kann
die pathomorphologische Ursache der exzessiven Über−
dachung und damit die Impingementproblematik sogar
noch verstärken. Generell scheint das reine Pincer−Im−
pingement aufgrund des kleineren kartilaginären Scha−
dens die weniger schädlichere Form zu sein.
Abb. 7 n Schematische Schädigung des Labrums und des angren−
zenden Knorpels beim femoroazetabulären Impingement. Beim
Pincer−Impingement (a) kommt es zu einem linearen Anschlag zwischen
Femur und Azetabulum mit einem auf einen feinen Streifen entlang dem
Labrum begrenzten Knorpelschaden. Beim Cam−Impingement (b) führt
das Einpressen des asphärischen Schenkelhalses zu einer fibrokartila−
ginären Separation (Unterflächenläsion) und zu einer großflächigen
Delaminierung des Knorpels mit Lappenbildung.
Abb. 8 n Beim Pincer−Impingement führt die prominente Überda−
chung zu einem linearen knöchernen Kontakt zwischen Azetabulum
und Schenkelhals mit daraus folgender kerbenförmiger Schädigung
des femoralen Kopf−Hals−Überganges. Das Labrum zeigt eine gelb−
liche Verfärbung an der korrespondierenden Stelle (links). Das Labrum
kann durch die rezidivierende Traumatisierung im Verlauf vom Azetabu−
lum abgerissen werden, was durch die Ausbreitung des intraartikulären
Kontrastmittels zwischen Labrum und Azetabularrand im Arthro−MRT
ersichtlich ist (rechts).
Cam−Impingement
Das Cam−Impingement (englisch ¹Nocke“) bezeichnet
die femorale Form des Impingements mit einer un−
zureichenden Taillierung des Kopf−Hals−Übergangs
(s. Abb. 6). Vorwiegend betroffen sind davon junge
Männer im Alter ab 20 Jahren. Durch diese Deformation
kommt es bei Flexion im Hüftgelenk zum Einpressen
des asphärischen Teils in die Gelenkpfanne, ohne dass
der knöchern gut gefasste Hüftkopf ausweichen kann.
Meist befindet sich diese Asphärizität im anterosupe−
rioren, seltener im lateralen Bereich des Schenkelhalses.
Das Einpressen führt zu Druck− und Scherkräften auf
das Labrum und den Knorpel, wobei diese Strukturen
durch die rezidivierende Beeinträchtigung zerstört
werden. Im Unterschied zum Pincer−Impingement er−
folgt die maximale Kraftübertragung im Bereich des
Überganges zwischen Labrum und Knorpel, wo in der
Folge auch der erste sichtbare Schaden auftritt (Abb. 7).
Es zeigt sich eine fibrokartilaginäre Separation, welche
in der Magnetresonanzuntersuchung oder intraoperativ
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219
Abb. 9 n Beim Cam−Impingement kommt es durch das Einpressen
der Asphärizität zu Scher− und Druckkräften, was zu einer fibrokar−
tilaginären Separation und Delaminierung des Knorpels führt (links).
Im Arthro−MRT ist die Labrumunterflächenläsion (undersurface lesion)
des Labrums als Ausdehnung des Kontrastmittels innerhalb des Labrums
mit Verbindung zur Unterfläche sichtbar (rechts).
häufig als Labrumunterflächenläsion (undersurface
lesion) bezeichnet wird (Abb. 9). Der Knorpel wird
großflächig abgescheuert oder sogar vom darunter lie−
genden Knochen abgerissen (Delaminierung), wobei
sich ein freiliegender Knorpellappen bilden kann. Beim
Cam−Impingement ist der betroffene Knorpelschaden
großflächiger als beim reinen Pincer−Impingment.
Der Ort und das Ausmaß der Schädigung korrespondie−
ren mit dem Auftreten der morphologischen Anomalie
und dem Ort der höchsten Kraftübertragung beim Im−
pingement (Tannast et al. 2008). Entsprechend zeigen
sich bei mit Labrumläsionen assoziierten Pathologien
wie dem Morbus Perthes oder der Epiphysiolysis capitis
femoris analoge Schädigungsmuster wie beim FAI
(s. Tab. 1). Bei leicht− bis mittelgradigen Formen der
Epiphysiolysis capitis femoris oder des Morbus Perthes
sind das Prinzip und das Schädigungsmuster wie beim
Cam−Impingement. Die prominente Metaphyse bzw.
der offsetverminderte Schenkelhals werden bei Flexion
mit Innenrotation in das Azetabulum eingepresst und
das Labrum sowie großflächige Bereiche des Knorpels
geschädigt. Bei hochgradigen Formen dieser Erkran−
kungen ist die pathomorphologische Veränderung am
Schenkelhals zu prominent, um in das Azetabulum ein−
gepresst zu werden, und es kommt zu einem pincer−
ähnlichen Anschlag zwischen Femur und Azetabulum.
Obwohl sich die Lokalisation von Labrumläsionen
zwischen Dysplasie und FAI nicht unterscheidet, ist die
Morphologie des Labrums unterschiedlich (s. Tab. 2):
n
Bei der Dysplasie ist das Labrum typischerweise
hypertroph und zystisch verändert (Ganglien).
n
Beim Impingement finden sich ein kleines, degene−
riertes Labrum und nur selten zystische Verände−
rungen.
n
Traumatische Labrumschäden
Die offensichtlichste Form des Labrumschadens ist
die Labrumavulsion beim direkten Hochenergietrauma
des Hüftgelenkes. Häufig ist diese Avulsion zusammen
mit einem ossären Ausriss des Azetabularrandes
kombiniert (s. Tab. 2). Beschrieben sind in der Literatur
Labrumschäden bei traumatischen Hüftluxationen
oder bestimmten Konfigurationen von Azetabulum−
frakturen.
Lokalisation des Labrumschadens
" Der typische Ort einer Labrumläsion ist der antero−
superiore Quadrant.
Es gibt verschiedene mögliche Ursachen für das bevor−
zugte Auftreten von Labrumläsionen in diesem Quad−
ranten. Nebst einer bereits in der Embryonalentwick−
lung beschriebenen verminderten Verankerung des
Labrums gegenüber anderen Bereichen oder einer vas−
kulären Minderversorgung mit dementsprechend redu−
ziertem Regenerationspotenzial ist die erhöhte mecha−
nische Beanspruchung die Hauptursache.
220
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Im klinischen Alltag werden diese Eigenschaften bei
Patienten mit kombinierter und grenzwertiger Anoma−
lie als Unterscheidungsmerkmal benutzt, um die über−
wiegende pathologische Komponente zu bestimmen
und zwischen einer azetabulären Reorientierung oder
Abb. 10 n Klinisch gibt der Impingement−Test einen Hinweis auf
eine Labrumläsion. Bei einer anterosuperioren Läsion wird der vordere
Impingement−Test angewendet, welcher beim auf dem Rücken liegen−
den Patienten mit forcierter Innenrotation und Adduktion bei 908 Fle−
xion im Hüftgelenk durchgeführt wird und zu reproduzierbaren Leisten−
einer chirurgischen Resektion der azetabulären oder
femoralen Pathomorphologie zu unterscheiden.
Der Ort des Labrumschadens bei der traumatischen
Hüftgelenkluxation ist abhängig vom Luxationsmecha−
nismus. Bei einer posterioren Luxation ist mehrheitlich
das Labrum im posteroinferioren Quadranten geschä−
digt. Bei starker Traumatisierung kann auch ein korres−
pondierendes Knochenstück vom Azetabulum abgelöst
sein.
Diagnostik
Klinik
n
Symptomatik
Klinisch manifestiert sich eine Labrumläsion aufgrund
der sensiblen Innervation typischerweise als reprodu−
zierbarer Leistenschmerz, vor allem bei kombinierten
Bewegungen von Flexion und Innenrotation. Eine Aus−
strahlung ins Gesäß oder die Trochanterregion ist zu−
dem möglich. Nach einer Episode vermehrter körper−
licher Belastung zeigt sich häufig eine Exazerbation. Der
Schmerz kann auch nach längerem Sitzen auftreten.
schmerzen führt. Bei einer posteroinferioren Läsion wird der hintere
Impingement−Test mit Außenrotation und Abduktion beim extendierten
Hüftgelenk durchgeführt (nach Tannast et al. Femoroacetabular im−
pingment: Radiographic diagnosis ± What the radiologist should know.
AJR 2007; 188 : 1540 ± 1552).
n
Klinische Untersuchung
Ausgelöst wird der Schmerz durch Einklemmen des
Labrums zwischen Azetabulum und Schenkelhals und
kann so auch bei der Untersuchung mit dem Impinge−
ment−Test provoziert werden. Dieser wird beim auf dem
Rücken liegenden Patienten mit forcierter Innenrotati−
on und Adduktion bei 908 Flexion im Hüftgelenk durch−
geführt und führt zu reproduzierbaren Leistenschmer−
zen (Abb. 10). Zusätzlich zu den Schmerzen können
plötzliche Blockierungen im Gelenk auftreten oder ein
Klicken spürbar sein. Bei einer vermehrt posterioren
Schädigung des Labrums kann der hintere Impinge−
ment−Test klinisch aufschlussreich sein. Dieser wird
beim auf dem Rücken liegenden Patienten bei Extension
im Hüftgelenk, kombiniert mit Außenrotation und Ab−
duktion, durchgeführt (Abb. 10).
Bei einer Labrumläsion im Rahmen einer Hüftdys−
plasie kann zusätzlich eine vermehrte Beweglichkeit
im Hüftgelenk festgestellt werden. Durch die herab−
gesetzten Hebelverhältnisse der Abduktorenmuskula−
tur kann ein positives Trendelenburg−Zeichen oder
Duchenne−Hinken präsent sein. Beim FAI kann zusätz−
lich zu den Symptomen der Labrumläsion eine vermin−
derte Beweglichkeit im Hüftgelenk, besonders der
Flexion und Innenrotation, festgestellt werden.
ê2008 ê215 ± 232
221
Abb. 11 n Auf einem konventionellen Röntgenbild oder einem CT ist das Labrum nur bei einer Ossifikation sichtbar. Auf dem Röntgenbild
(links) ist das Labrum im superioren Bereich verknöchert. Auf dem CT (rechts) ist das Labrum im anterosuperioren Bereich ossifiziert und zystisch
verändert.
Bildgebende Verfahren
" Cave. Eine verlässliche Aussage bezüglich Über−
Wegen den nur subtilen Zeichen in der konventionellen
Röntgendiagnostik und den fehlenden modernen diag−
nostischen Hilfsmittel wurde dem Labrum lange Zeit
eine eher untergeordnete Rolle zugesprochen. Die Ein−
führung der Magnetresonanzarthrografie (Arthro−MRT)
mit radiärer Schichtung erwies sich als Durchbruch für
die weitere Diagnostik und Therapie. Bei klinischem
Verdacht auf eine Labrumläsion werden zunächst stan−
dardisierte konventionelle Röntgenaufnahmen und an−
schließend ein Arthro−MRT mit intraartikulärem Gado−
linium durchgeführt.
Röntgen. Auch wenn das eigentliche Labrum auf dem
konventionellen Röntgenbild nicht sichtbar ist, so wird
die Diagnostik bei Verdacht auf Labrumläsion mit kon−
ventionellen Röntgenbildern des Beckens in 2 Ebenen
begonnen. Dies beinhaltet eine anteroposteriore Be−
ckenaufnahme und eine Aufnahme in einer 2. Ebene wie
die axiale Hüftaufnahme. Alternativ kann auch eine
Dunn−Rippstein− oder Lauenstein−Aufnahme durchge−
führt werden. Dabei werden mit Labrumläsion assozi−
ierte Pathologien wie die Dysplasie, das FAI, die Arthro−
se, der Morbus Perthes oder eine Epiphysiolysis capitis
femoris nachgewiesen. Bei einer Ossifizierung des La−
brums kann das Labrum auch auf dem konventionellen
Röntgenbild oder dem CT als Transparenzverminderung
im Bereich des Azetabularrandes sichtbar werden
(Abb. 11).
222
ê2008 ê215 ± 232
dachung und Orientierung des Azetabulums kann nur mit
einer Aufnahme mit einer korrekten Zentrierung des
Zentralstrahls und Orientierung des Beckens gemacht
werden.
" Cave. Eine Labrumossifikation kann fälschlicherweise
mit einem Os acetabuli verwechselt werden. Ein Os
acetabuli findet sich entweder durch eine unvollständige
Ossifizierung im Bereich des Azetabularrandes oder
durch eine Azetabularrandfraktur, assoziiert mit einer
Hüftdysplasie oder FAI (Klaue et al. 1991). Eine Trans−
parenzminderung im Rahmen einer Hydroxyapatit−
ablagerung verschwindet in der Regel nach 6 Wochen
(Tannast et al. 2007).
Magnetresonanzarthrografie (Arthro−MRT). Zur weiteren
Abklärung wird üblicherweise ein Arthro−MRT mit
intrartikulärem Gadolinium−Kontrast durchgeführt.
Das übliche Standard−MRT mit den klassischen axialen,
koronaren und sagittalen Schnitten erweist sich als
ungenügend bezüglich Sensitivität und Spezifität zur
Detektion von Labrumschäden.
Eine verlässliche Diagnose mittels MRT erfordert
n
die intraartikuläre Kontrastmittelapplikation
von Gadolinium−DTPA,
n
eine radiale Schichtung der Schnitte um die
Schenkelhalsachse (Abb. 12).
Abb. 12 n Das Arthro−MRT bietet eine Serie von protonengewich−
teten radiären Schnitten senkrecht zur Schenkelhalsachse (A),
welche es erlauben, das Labrum sowie die Morphologie des Femurs und
des Azetabulums auf seiner Zirkumferenz verlässlich zu untersuchen
(nach Steppacher et al. Mean 20−year followup of Bernese periacetabular
osteotomy. Clin Orthop Relat Res 2008; Epub ahead of print).
Abb. 13 n Das Labrum (große Pfeile) erscheint im Arthro−MRT als
trianguläre Struktur mit scharf begrenzten Rändern und hat eine
Signalintensität ähnlich der kortikalen Struktur des Knochens.
Der intraartikuläre Raum ist gefüllt mit Kontrastmittel (kleine Pfeile),
was eine scharfe Abgrenzung zu den umliegenden Strukturen erlaubt.
Durch Überlagerung der radiären Schichten in der Schenkelhalsachse
entsteht typischerweise ein Streifen mit reduzierter Signalintensität
(weiße Pfeile).
Dies wird anhand von flexiblen Oberflächenspulen,
welche direkt über dem Hüftgelenk angebracht werden,
durchgeführt. Neben den üblichen orthogonalen proto−
nen− und T1−gewichteten Aufnahmen bietet diese
Technik eine Serie von radiären protonengewichteten
Schnitten. Diese erlauben die Morphologie des Femur−
kopfes inklusive Schenkelhals sowie des Azetabulums
mit Labrum nicht nur genau zu beurteilen, sondern
auch die Lokalisation und das Ausmaß eventueller
Pathologien des Labrums zu bestimmen.
" Cave. Eine Standarduntersuchung mit den üblichen
axialen, koronaren und sagittalen Schnitten ist in den
meisten Fällen ungenügend, da hier das Labrum (insbe−
sondere anterosuperior) meistens nur tangential ange−
schnitten wird, was eine korrekte Beurteilung erschwert.
Ein normales Labrum wird als im Querschnitt triangu−
läre Struktur mit scharf begrenzten Rändern abgebildet
(Abb. 13). Dabei hat es eine niedrige Signalintensität in
T1−, T2− und protonengewichteten Aufnahmen ähnlich
der kortikalen Struktur des Knochens. Die Verbindung
zum darunter liegenden Knochen sollte auf der ganzen
Zirkumferenz kontinuierlich ausgebildet sein. Bei einer
Labrumdegeneration zeigen sich eine Zunahme der Sig−
nalintensität in T2− und protonengewichteten Aufnah−
men und zusätzlich häufig auch eine Volumenzunahme
(s. Abb. 4). Eine Labrumläsion wird definiert als eine
Abb. 14 n Eine Labrumläsion ist im Arthro−MRT als Ausdehnung des
intraartikulären Kontrastmittels zwischen Labrum und angrenzen−
den Strukturen oder wie hier innerhalb des Labrums ersichtlich.
abnormale Ausdehnung des Kontrastmittels innerhalb
des Labrums (s. Abb. 9 u. 14) oder zwischen Labrum und
angrenzende Strukturen (s. Abb. 4 u. 8). Auch sekundäre
Veränderungen wie Ganglien (s. Abb. 2 u. 5) und Ossifi−
kationen (Abb. 15) sind gut erkennbar.
ê2008 ê215 ± 232
223
schäden und sind heute der Diagnostik mittels Arthro−
MRT weit unterlegen.
Computertomografie. Auch die Computertomografie
ist nicht das diagnostische Mittel der Wahl bei Labrum−
verletzungen. Sie wird meist zur erweiterten Diagnostik
der ossären Strukturen bei traumatischen Hüftluxatio−
nen oder Azetabulumfrakturen durchgeführt.
Sonografie. Während die Untersuchung der Neugebo−
renenhüfte mit dem Ultraschall bereits als Screening−
Untersuchung durchgeführt wird, sind die Indikationen
und Ergebnisse der sonografischen Untersuchung beim
Erwachsenen sehr beschränkt. Mittels Ultraschall kann
zwar ein intraartikulärer Erguss als indirektes Zeichen
einer Labrumläsion diagnostiziert werden, eine
Labrumruptur selbst ist jedoch nicht sichtbar.
Abb. 15 n Im Arthro−MRT stellt sich eine Ossifikation des Labrums
als Zunahme der Signalintensität ähnlich der spongiösen Struktur
des Knochens dar.
Weiterführende Diagnostik. Zur Unterscheidung zwi−
schen intra− oder extraartikulärer Schmerzursache
eignet sich eine Hüftinfiltration mit einem Lokalanäs−
thetikum. Bei unschlüssiger Bildgebung kann eine
diagnostische Hüftarthroskopie in Erwägung gezogen
werden.
Klassifikationen
Abb. 16 n Im posteroinferioren Bereich befindet sich häufig eine
Kerbe zwischen Labrum und Knorpel (sublabral sulcus), welche eine
anatomische Normalvariante ist und häufig mit einer Labrumläsion ver−
wechselt wird.
" Cave. Im posteroinferioren Bereich findet sich relativ
häufig eine Kerbe an der Basis des Labrums (sublabral
sulcus). Dies ist eine anatomische Normalvariante und
kann im Arthro−MRT fälschlicherweise als Labrumläsion
interpretiert werden (Abb. 16).
Arthrografie. Als alternative Bildgebung wurden bisher
auch konventionelle Arthrografien durchgeführt. Diese
geben aber keine verlässlichen Hinweise über Labrum−
224
ê2008 ê215 ± 232
Labrumläsionen werden nach ihrer Lokalisation und
Morphologie eingeteilt, verschiedene Graduierungs−
systeme sind bekannt:
n
Lokalisation. Bezüglich der Lokalisation werden
Labrumläsionen nach Quadranten (anterosuperior,
anteroinferior, posteroinferior, posterosuperior) oder
nach dem Ziffernblatt einer Uhr eingeteilt, wobei
6 Uhr über dem Sulcus acetabuli liegt.
n
Morphologie. Je nach Diagnosemodalität (MRT,
Arthroskopie, direkte intraoperative Observation
während chirurgischer Hüftluxation) werden
3 morphologische Klassifikationen unterschieden:
± Klassifikation nach Czerny. Die Einteilung nach
Czerny beschreibt Labrumläsionen nach der Mor−
phologie im Arthro−MRT (Czerny et al. 1996). Hier−
bei werden neben dem normalen Labrum 3 pa−
thologische Grade mit jeweils einer Unterform
unterschieden (Abb. 17). Grad 1 verfügt über eine
zentral erhöhte Signalintensität, welche nicht bis
zum Rand des Labrums vordringt. Bei einer Grad−
2−Läsion findet sich eine Ausdehnung des Kon−
trastmittels innerhalb des Labrums und bei Grad 3
eine Ablösung des Labrums vom Azetabularrand.
Die jeweilige Unterform B beschreibt denselben
Grad mit zusätzlicher Hypertrophie des Labrums
und Obliteration des Rezessus.
± Klassifikation nach Lage. Lage beschrieb eine
arthroskopische Einteilung von Labrumläsionen
(Lage et al. 1996). Dabei werden 4 Grade unter−
schieden:
± die Läsion mit radiärem Lappen
± die Läsion mit Ausfransungen
± die longitudinale periphere Läsion
± das instabile Labrum (Abb. 18)
± Klassifikation nach Beck. Die Einteilung nach Beck
basiert auf der direkten ¹intraartikulären“ Obser−
vation und unterscheidet neben dem normalen
Labrum makroskopisch 4 Grade einer Labrum−
läsion (Abb. 17; Beck et al. 2005). Diese Klassifika−
tion wurde im Zusammenhang mit dem Konzept
des FAI entwickelt. Primär zeigt sich eine Dege−
neration mit lokaler Hypertrophie und mukoider
Degeneration des chronisch−traumatisierten
Labrums. Im Verlauf entwickelt sich ein Labrum−
riss, welcher nur an dessen Unterfläche (sog.
Unterflächenläsion) oder im gesamten Verlauf des
Labrums lokalisiert sein kann. Eine Avulsion be−
schreibt einen kompletten Abriss vom Azetabulum
und als letzter Grad wird eine Ossifikation des
Labrums beschrieben.
Therapie
Therapieprinzipien und −ziele
Um Patienten mit einer Labrumläsion effektiv zu be−
handeln, muss die grundlegende Ursache für die Läsion
angegangen werden. Das Ziel ist, die individuelle
Pathoanatomie derart chirurgisch zu korrigieren, dass
eine künftige mechanische Schädigung des Labrums
und des Knorpels vermieden wird. Bei der Hüftdysplasie
wird die defiziente Überdachung durch eine periazeta−
buläre Osteotomie (PAO) normalisiert. Bei einem FAI
oder assoziierten Pathologien (s. Tab. 1) wird mittels
einer chirurgischen Hüftluxation die Morphologie so
korrigiert, dass der impingementfreie Bewegungsum−
fang insbesondere in Flexion/Innenrotation deutlich
erhöht wird. Bei ausgewählten Indikationen kann die
Therapie arthroskopisch durchgeführt werden.
Um eine Schmerzfreiheit zu erreichen, wird der
instabile Teil des Labrums bis auf die stabile Basis
zurückgetrimmt. Dabei soll möglichst viel der meist
Abb. 17 n Klassifikation nach Czerny (Czerny 1996) beschreibt die Labrumläsionen nach der
Morphologie im Arthro−MRT und die Klassifikation nach Beck (Beck et al. 2005) basiert auf
direkter intraartikulärer Observation (Teile der Abbildung nach Czerny et al. Lesions of the
acetabular labrum: Accuracy of MR imaging and MR arthrography in detection and staging.
Radiology 1996; 200 : 225 ± 230).
Abb. 18 n
Arthroskopische
Ansicht einer
Labrumunter−
flächenläsion.
Mit dem Tast−
haken kann die
fibrokartilaginäre
Separation son−
diert werden.
Fk = Femurkopf
Ac = Azetabulum
La = Labrum
Therapieziele
Korrektur der individuellen Pathoanatomie so, dass
eine künftige Schädigung des Labrums und des Knor−
pels vermieden wird
ê2008 ê215 ± 232
225
intakten Labrumspitze erhalten werden. Im Vergleich
zu einer Labrumrefixation zeigt die komplette Labrum−
resektion schlechtere klinische Resultate. Es ist anzu−
nehmen, dass eine komplette Resektion und der kon−
sekutive Funktionsverlust des Labrums eine weitere
Degeneration des Gelenkes fördern. Deshalb ist das ge−
genwärtige Ziel der heutigen intraartikulären gelenk−
erhaltenden Chirurgie eine Wiederherstellung des
Labrums.
Periazetabuläre Osteotomie
n
Prinzip und Alternativen
Die periazetabuläre Osteotomie (PAO) erlaubt eine
Reorientierung des Azetabulums mit Optimierung der
defizienten Überdachung. Dabei hat sie sich wegen
ihrem großen Potenzial zur Reorientierung des Azeta−
bulums und der unverminderten Beckenstabilität
Hintergrund
Periazetabuläre Osteotomie
Indikationen
Labrumläsionen bei Hüftdysplasie
n
Labrumläsionen bei ausgeprägtem Pincer−Impingement wegen
azetabulärer Retroversion
Kontraindikationen
n
n
fortgeschrittene Koxarthrose
n
bereits prominente Hinterwand bei azetabulärer Retroversion
durch die Erhaltung des Beckenringes ausgezeichnet.
Alternativen sind weitere Beckenosteotomien (Chiari−,
Salter− oder Tripelosteotmie) oder Azetabulumplastiken
sowie intertrochantäre Osteotomien bei leichtgradigen
Dysplasien. In den Händen der Autoren hat sich die PAO
als Methode der Wahl erwiesen. Die Prognose für ein
gutes Langzeitergebnis hängt hauptsächlich vom prä−
operativen Knorpelzustand und einer optimalen Kor−
rektur der azetabulären Überdachung ab. Dabei führt
eine unzureichende Korrektur nicht zum erwünschten
Ende weiterer Knorpel− und Labrumschädigung. Durch
eine Überkorrektur kann ein Impingement kreiert wer−
den.
n
Operationsvorbereitung und −ablauf
Über einen modifizierten Smith−Peterson−Zugang und
4 periazetabuläre Osteotomien, kombiniert mit einer
kontrollierten Fraktur, wird das Azetabulum vom Be−
cken isoliert und in optimierter Position mit Schrauben
fixiert (Abb. 19; Ganz et al. 1988). Die intraoperative
Stellungskontrolle des Azetabulums mit Röntgenbild ist
dabei unerlässlich. Zusätzlich wird regelhaft das Gelenk
eröffnet und eine allenfalls notwendige Trimmung des
Kopf−Schenkelhals−Übergangs durchgeführt. Eventuelle
Labrumschäden heilen in der Regel spontan nach Re−
orientierung; nur selten werden sie reseziert oder chi−
rurgisch refixiert.
n
Komplikationen
Komplikationen beinhalten neben dem üblichen
Blutungs− und Infektionsrisiko eine verzögerte oder
gestörte Konsolidierung der Osteotomien sowie eine
Neuropraxie des N. cutaneus femoris lateralis.
n
Nachbehandlung
Durch den Erhalt der Kontinuität des Beckenringes ver−
kürzt sich die Rehabilitation und eine sofortige Mobili−
sation mit partieller Belastung ist möglich. Die Belas−
tung wird für 8 Wochen auf 10 ± 15 kg reduziert.
Während dieser Zeit wird eine Thromboseprophylaxe
durchgeführt. Mit frühzeitiger postoperativer passiver
Bewegungsschiene wird einer intraartikulären Adhä−
sionsbildung entgegengewirkt. Eine erste Nachkontrolle
mit Röntgenbild wird nach 8 Wochen durchgeführt. Bei
beginnender Konsolidierung wird anschließend auf
eine sukzessive Vollbelastung umgestellt.
Abb. 19 n Bei der PAO wird mittels 4 periazetabulären Osteotomien und einer kontrol−
lierten Fraktur das Azetabulum mobilisiert und in optimierter Position durch Schrauben
refixiert. Die Beckenringkontinuität bleibt dabei erhalten.
226
ê2008 ê215 ± 232
Chirurgische Hüftluxation
n
Die chirurgische Hüftluxation ist der Goldstandard bei
der Therapie des FAI (Ganz et al. 2001). Sie erlaubt eine
schonende Luxation der Hüfte durch intermuskuläre In−
tervalle, kombiniert mit einer digastrischen Trochanter−
osteotomie. Die Hüfte kann ohne die Gefahr einer avas−
kulären Nekrose luxiert werden. Dabei besteht eine
exzellente intraoperative Übersicht über Femurkopf und
Azetabulum und der vermutete Pathomechanismus
kann dynamisch unter visueller Kontrolle verifiziert
werden. Das Langzeitergebnis ist maßgeblich abhängig
von der präoperativen Schädigung des Gelenkes und
einer optimalen Korrektur. Alternativ können lokalisier−
te Formen des FAI arthroskopisch behandelt werden.
Hintergrund
Chirurgische Hüftluxation
Indikationen
n alle Arten von intraartikulären Pathologien assoziiert mit
einem Labrumschaden, die zu einer zuverlässigen Trimmung
und Refixation des Labrums neigen
n komplexe Pathomorphologie der Hüfte mit ausgedehnten
Korrekturen
n zirkumferenzielle Arbeiten an Azetabulum und Femurkopf
(z. B. Trimmen des posterioren Azetabulums oder Offset−
herstellung im Bereich des Femurhalsretinakulums)
Kontraindikationen
n fortgeschrittene Koxarthrose
Abb. 21 n Bei einer Labrumrefixation wird das Labrum (A) mittels
Knochenankern (B) am Azetabularrand (C) befestigt. Dies wird in
Betracht gezogen bei einem Labrumabriss oder einem Labrumriss mit
stabiler Spitze und fest verankerter Basis. Die Rissstelle wird vor der
Naht dØbridiert und die Knoten (D) auf der Außenseite angebracht.
Abb. 20 n Bei der chirurgischen Hüftluxa−
tion wird mittels einer digastrischen Tro−
chanterosteotomie das Hüftgelenk ohne
die Gefahr einer avaskulären Nekrose
luxiert. Die vermehrte azetabuläre Überda−
chung beim Pincer−Impingement (links oben)
wird nach Ablösen des Labrums vom Aze−
n
tabularrand entfernt. Anschließend wird das
Labrum mit Knochenankern (Pfeil rechts
oben) und der Trochanter major mit 2
Schrauben refixiert. Der asphärische Anteil
des anterioren Kopf−Hals−Überganges bei
Cam−Impingement (links unten) wird rese−
ziert (rechts unten).
In Seitenlage wird über einen modifizierten Kocher−
Langenbeck−Zugang mit einer digastrischen Trochan−
terosteotomie unter Respektierung des Verlaufes des
A. circumflexa femoris mediales eine schonende Luxa−
tion der Hüfte durchgeführt. Nach Durchtrennung des
Lig. capitis femoris kann die Hüfte ohne die Gefahr einer
avaskulären Nekrose luxiert werden. Das Labrum wird
auf seiner Zirkumferenz mit einem Tasthäkchen auf
Läsionen und seine Verankerung überprüft. Beim Pin−
cer−Impingement wird nach Ablösung des Labrums vom
Azetabularrand der überstehende Teil des Azetabulums
mit einem Osteotom entfernt (Abb. 20). Anschließend
wird das Labrum mit Knochenankern refixiert (Abb. 21).
Beim Cam−Impingement wird die knöcherne Asphärizi−
tät am Kopf abgetragen (Abb. 20). Das Resultat wird dy−
namisch unter visueller Kontrolle überprüft und even−
tuell eine Nachresektion durchgeführt. Labrumläsionen
mit stabiler Spitze und fest verankerter Basis oder La−
brumabrisse werden mit Knochenankern refixiert, an−
sonsten reseziert (Abb. 21).
ê2008 ê215 ± 232
227
n
resultat ist abhängig von einer optimalen Korrektur der
Pathomorphologie.
Komplikationen
Komplikationen beinhalten neben dem üblichen Blu−
tungs− und Infektionsrisiko eine verzögerte oder ge−
störte Konsolidierung der Trochanterosteotomie oder
eine Adhäsionsbildung der Gelenkkapsel.
n
Die postoperative Behandlung bei einer chirurgischen
Hüftluxation beinhaltet eine Einschränkung des initia−
len postoperativen aktiven Bewegungsumfangs (Ab−
duktion) und den frühzeitigen Gebrauch einer passiven
Bewegungsschiene, um Adhäsionsbildungen entgegen−
zuwirken. Die Belastung wird für 6 Wochen auf
10 ± 15 kg reduziert. Während dieser Zeit wird eine
Thromboseprophylaxe durchgeführt. Nach 6 Wochen
findet eine klinische und radiologische Nachkontrolle
statt. Nach dieser Zeit sollte die Trochanterosteotomie
konsolidiert sein, was den Übergang zur sukzessiven
Vollbelastung mit eigenständigem Abduktorentraining
ermöglicht.
Der Patient wird in Rücken− oder Seitenlage auf einem
Traktionstisch gelagert und unter Zug wird das Hüftge−
lenk subluxiert. Bei der Arthroskopie wird das Hüftge−
lenk in ein zentrales und ein peripheres Kompartiment
eingeteilt. Unter der Verwendung von meist 3 Zugängen
und verschiedenen Optiken wird das gesamte Gelenk
inspiziert. Mit einem Tasthaken werden das Labrum auf
seine Verankerung und der angrenzende Knorpel auf
eventuelle Aufweichungen oder Taschen überprüft.
Beim Cam− sowie beim Pincer−Impingement (nach Ab−
lösung des Labrums) werden die Pathomorphologien
mit einem Shaver und einer Kugelfräse zurückge−
trimmt. Für die therapeutische Resektion des Labrums
wird ebenfalls der Shaver verwendet. Falls technisch
eine Refixation des Labrums plausibel ist, wird dies
durch einen Knochenanker mit nicht resorbierbaren
oder resorbierbaren Nähten erreicht (s. Abb. 20).
Hüftarthroskopie
n
n
n
Nachbehandlung
Die Hüftarthroskopie erlaubt, lokalisierte Pathologien
des anterosuperioren Pfannenrandes oder Kopf−Hals−
Überganges zu korrigieren sowie eine Labrumläsion zu
resezieren oder über ein kurzes Segment zu refixieren.
Dabei hat sie den Vorteil der Weichteilschonung und
verkürzten Rehabilitation (Byrd 2006). Im Gegensatz
dazu stehen eine herabgesetzte intraoperative Über−
sicht, eine verminderte Überprüfbarkeit der korrekten
Resektion sowie eine eingeschränkte Indikation bei
ausgedehnten Pathomorphologien. Alternativ wird eine
chirurgische Hüftluxation durchgeführt. Das Langzeit−
Hintergrund
Hüftarthroskopie
Indikationen
lokalisierte Pathologien des anterosuperioren Kopf−Hals−
Überganges
n zusätzlich therapeutische Labrumresektionen oder
−reduktionen und kurzstreckige Refixation
Kontraindikationen
n ausgedehnte Pathomorphologien mit zirkumferenziellen
Arbeiten am Femurkopf und Azetabulum (z. B. Trimmen des
posterioren Azetabulums oder Offsetherstellung im Bereich
des Femurhalsretinakulums)
n großstreckige Pfannenrandtrimmungen und Labrumfixationen
Komplikationen
Komplikationen beinhalten neben dem üblichen Blu−
tungs− und Infektionsrisiko eine Adhäsionsbildung der
Gelenkkapsel.
n
Nachbehandlung
Die Belastung sollte für 2 Wochen auf 15 kg limitiert
werden. Um einer Adhäsionsbildung im Gelenk entge−
gen zu wirken, wird frühzeitig postoperativ die Hüfte
passiv mit einer motorisierten Bewegungsschiene mit
maximaler Flexion von 908 durchbewegt und die Ein−
nahme von nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAR) für
2 Wochen verordnet (z. B. Ibuprofen 400 mg, 3−mal täg−
lich). Nach 2 Wochen kann mit der Vollbelastung be−
gonnen werden. Nach 6 Wochen sollte eine klinische
und radiologische Nachkontrolle stattfinden und mit
dem Muskelaufbautraining begonnen werden.
Therapie bei traumatischer Hüftluxation oder
Azetabulumfraktur
n
228
ê2008 ê215 ± 232
Die traumatischen reinen Hüftluxationen werden in der
Regel durch eine geschlossene Reposition behandelt.
Bei den sehr seltenen Sub− oder Reluxationen muss
nach einer Labrum− oder Knorpelläsion gefahndet wer−
den, um diese allenfalls zu refixieren. Bei den Azetabu−
lumfrakturen wird eine Osteosynthese durchgeführt,
wobei der Zugang von der Art des Frakturmusters ab−
hängig ist. Das Labrum wird, wo möglich, erhalten und
refixiert, ansonsten reseziert.
Perspektiven
Korrespondenzadresse
Dr. med. Moritz Tannast
Lange Zeit wurde dem Labrum des Hüftgelenkes keine
große Bedeutung zugesprochen. Aktuell wird diese
Thematik in der Literatur stark diskutiert und hat an
Relevanz zugenommen. Diese Veränderung ist auf die
Einführung der Magnetresonanzarthrografie, welche
eine präzise Diagnostik ermöglicht, und auf das zuneh−
mende Verständnis des femoroazetabulären Impinge−
ment als präarthrotische Deformität zurückzuführen.
Die Labrumläsion stellt nur die ¹Spitze des Eisberges“
einer pathologischen Veränderung dar. Dahinter stehen
praktisch immer Pathomorphologien der Hüfte mit oft
deutlichen begleitenden Knorpelschäden. Die Hüft−
arthroskopie mit ihrer im Wandel stehenden Technik
gewinnt zunehmend an Bedeutung. Es ist damit zu
rechnen, dass durch das gewonnene Wissen und die
verbesserte Diagnostik diese Thematik in Zukunft wei−
terhin an Stellenwert gewinnen wird.
Klinik und Poliklinik für Orthopädische Chirurgie
Inselspital, Universität Bern
3010 Bern
Schweiz
Telefon: 00 41/31−632−2222
Telefax: 00 41/31−632−3600
E−Mail: [email protected]
Literatur
Beck M, Kalhor M, Leunig M et al. Hip morphology influences the pattern
of damage to the acetabular cartilage. J Bone Joint Surg Br 2005; 87:
1012 ± 1018
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Accuracy of MR imaging and MR arthrography in detection and
staging. Radiology 1996; 200: 225 ± 230
Ganz R, Klaue K, Vinh TS et al. A new periacetabular osteotomy for the
treatment of hip dysplasias: technique and preliminary results. Clin
Orthop Relat Res 1988; 232: 26 ± 36
Ganz R, Gill TJ, Gautier E et al. Surgical dislocation of the adult hip a
technique with full access to the femoral head and acetabululm
without risk of avascular necrosis. J Bone Joint Surg Br 2001; 83:
1119 ± 1124
Klaue K, Durnin CW, Ganz R. The acetabular rim syndrome. A clinical
presentation of dysplasia of the hip. J Bone Joint Surg Br 1991; 73:
423 ± 429
Lage LA, Patel JV, Villar RN. The acetabular labral tear: An arthroscopic
classification. Arthroscopy 1996; 12: 269 ± 272
Tannast M, Siebenrock KA, Anderson SE. Femoroacetabular impinge−
ment: Radiographic Diagnosis ± What the radiologist should know.
AJR 2007; 188: 1540 ± 1552
Tannast M, Goricki D, Beck M et al. Hip damage occurs at the zone of
femoroacetabular impingement. Clin Orthop Relat Res 2008; 466:
273 ± 280
ê2008 ê215 ± 232
229
CME−Fragen
Die folgenden Fragen beziehen sich auf den vorangehenden Beitrag. Sie können uns die entsprechenden
Antworten entweder online unter http://cme.thieme.de oder durch das CME−Teilnahmeheft hinten in dieser
Zeitschrift zukommen lassen. Jeweils eine Antwort ist richtig.
Die Vergabe von CME−Punkten ist an die korrekte Beantwortung der Multiple−Choice−Fragen gebunden.
Welche der folgenden
Pathologien ist nicht
primär korreliert mit
einer Labrumläsion?
Aussagen ist richtig?
Welche Antwort
ist richtig?
Das Mittel der Wahl
zur Diagnostik von
Labrumpathologien ist
Welche Antwort
ist richtig?
Das eindeutigste
klinische Zeichen
für eine anteriore
Labrumläsion
Welche Antwort
ist richtig?
Ein hypertrophes
Labrum mit Ganglion−
formationen spricht am
ehesten für ein(e)
Morbus Perthes.
Hüftdysplasie.
Bakterielle Arthritis der Hüfte.
Femoroazetabuläres Impingement.
Epiphysiolysis capitis femoris.
1
A
B
C
D
E
2
A Bei Azetabulumfrakturen findet sich immer eine Labrumläsion.
B Die Lokalisation der Labrumläsion bei der Hüftdysplasie unterscheidet sich
von derjenigen bei Hüften mit femoroazetabulärem Impingement.
C Labrumläsionen sind meistens korreliert mit einer strukturellen Pathomorphologie
der Hüfte.
D Die häufigste Form der Labrumläsion ist die isolierte Labrumruptur.
E Labrumläsionen kommen bei jungen Erwachsenen nie vor.
3
A
B
C
D
E
konventionelle Radiografie.
Ultraschall.
Arthro−MRT mit radiärer Schichtung.
MRT der Hüfte.
Computertomogramm.
4
A
B
C
D
E
sind Schmerzen in Flexion und Innenrotation der Hüfte.
sind Schmerzen in Extension und Außenrotation der Hüfte.
ist ein positives Trendelenburgzeichen.
ist ein Duchenne−Hinken.
ist eine vermehrte Beweglichkeit im Hüftgelenk.
5
A
B
C
D
E
Cam−Impingement.
Pincer−Impingement.
Hüftdysplasie.
Epiphysiolysis capitis femoris.
traumatische Hüftluxation.
ê2008 ê215 ± 232
231
Aussagen über die
Morphologie des
azetabulären Labrums
ist falsch?
Konditionen ist eine
Kontraindikation für
eine chirurgische Hüft−
luxation zur Therapie
eines femoroazetabu−
lären Impingements?
Welche Antwort
ist richtig?
Die Labrumunter−
flächenläsion
(undersurface lesion)
ist typisch für
Welche Aussage
bezüglich der
Magnetresonanz−
arthrografie
(Arthro−MRT) trifft
nicht zu?
Welche Eigenschaft
trifft auf das
femoroazetabuläre
Impingement (FAI)
zu?
232
6
A Das Labrum des Hüftgelenkes ist eine fibrokartilaginäre Struktur mit einem
triangulären Querschnitt.
B Das Labrum besteht mehrheitlich aus Typ−II−Kollagenfasern.
C Das Labrum ist mit nozizeptiven und propriozeptiven Fasern innerviert.
D Das Labrum wird durch die Gelenkflüssigkeit und die mit Gefäßen versorgte
Gelenkkapsel versorgt.
E Das Labrum ist histologisch vergleichbar mit den Menisken.
7
A
B
C
D
E
Ossifiziertes Labrum.
Ausgedehnte Ganglienbildung.
Fortgeschrittene Koxarthrose.
Durchgehende Labrumruptur.
Fibrokartilaginäre Separation.
8
A
B
C
D
E
Hüftdysplasie.
Pincer−Impingement.
Koxarthrose.
traumatische Hüftluxation.
Cam−Impingement.
9
A
B
C
D
E
Das Arthro−MRT erfordert eine intraartikuläre Kontrastmittelgabe.
Das Arthro−MRT benötigt gelenksnahe Oberflächenspulen.
Das Arthro−MRT liefert axiale, koronare und sagittale Schnitte.
Das Arthro−MRT liefert radiäre Schichten um die Schenkelhalsachse.
Das Arthro−MRT ermöglicht keine Beurteilung des Schenkelhalses.
10
A Das Pincer−Impingement beschreibt eine unzureichende Taillierung des Kopf−Hals−
Überganges.
B Die Lokalisation der Labrum− und Knorpelschäden korreliert nicht mit der Lokalisation
des Impingements.
C Meist haben Patienten mit FAI eine gemischte Form aus Pincer− und Cam−Impingement.
D Der Gelenkschaden beim Cam−Impingement ist nur auf das Labrum und einen feinen
Streifen von Knorpel entlang des Labrums begrenzt.
E Die typische Lokalisation des FAI ist der posterosuperiore Bereich.
ê2008 ê215 ± 232

Labrumläsionen des Hüftgelenkes

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