VS – NUR FÜR DEN DIENSTGEBRAUCH 1 Stand

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VS – NUR FÜR DEN DIENSTGEBRAUCH
GHB – Anlage 19c
- ohne Eintragungen offen –
Hessisches Ministerium für Wirtschaft
Verkehr und Landesentwicklung
(vorgesehene Verwendung – wird von der/dem
Sicherheitsbevollmächtigten eingetragen)
Sicherheitserklärung für die
Wichtige Hinweise:
1. Beachten Sie bitte die „Anleitung zum Ausfüllen der Sicherheitserklärung für die einfache Sicherheitsüberprüfung“ und
lesen Sie erst die jeweiligen Erläuterungen zu den nachstehenden Fragen, bevor Sie diese beantworten.
2. Machen Sie Ihre Angaben bitte
- mit Schreibmaschine/PC oder
- in gut lesbaren Druckbuchstaben in schwarzer Farbe.
erweiterte Sicherheitsüberprüfung (Ü2)
erweiterte Sicherheitsüberprüfung mit Sicherheitsermittlungen (Ü3)
Zutreffendes bitte ankreuzen bzw. ausfüllen
1
Personalien
1.1 Angaben zur Person
Name
ggf. frühere Namen
(z.B. Geburtsname, frühere Ehenamen)
Aktuelles Lichtbild
Vorname(n)
(Rufname unterstreichen)
Geburtsdatum
Geburtsort, Kreis,
Bundesland/Staat
Staatsangehörigkeit (auch Doppel-/
frühere Staatsangehörigkeit)
Familienstand
ledig
verheiratet
verwitwet
Anzahl der Kinder
Lebenspartnerschaft
Nummer des Personalausweises:
Jahr der Lichtbildaufnahme:
getrennt lebend
geschieden/aufgehobene
Lebenspartnerschaft
auf Dauer angelegte Gemeinschaft
oder Nummer des Reisepasses:
Ausgeübter Beruf
Arbeitgeber (Anschrift)
1.2 Angaben zum Ehegatten/in, dem/der Lebenspartner/in, dem/der Lebensgefährten/in
Entfällt
Name
ggf. frühere Namen
(z.B. Geburtsname, frühere Ehenamen)
Vorname(n)
Geburtsdatum
Geburtsort, Kreis,
Bundesland/Staat
frühere Staatsangehörigkeit
Nummer des Personalausweises:
oder Nummer des Reisepasses:
Ausgeübter Beruf
1
Stand: 15.10.2010
GHB – Anlage 19c
1.3 Angaben zu den weiteren Personen über 18 Jahren, die mit Ihnen im Haushalt leben
Beziehung
(z.B. Kind)
Name (ggf. auch frühere
Namen , z.B. Geburtsname,
frühere Ehenamen)
Vorname(n)
Entfällt
Geburtsdatum
Geburtsort, Kreis,
Bundesland/Staat
1.4 Angaben zu Ihrem Vater
Name
ggf. frühere Namen
(z.B. Geburtsname, frühere Ehenamen
Vorname(n)
Geburtsdatum
Verstorben
(Bitte auch dann die Personalien
– ohne Wohnsitz – angeben)
Geburtsort, Kreis,
Bundesland/Staat
frühere Staatsangehörigkeit
Wohnsitz
(Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
2
Wohnsitz/Aufenthalte in Deutschland
von längerer Dauer als zwei Monaten in den letzten fünf Jahren (in zeitlicher Reihenfolge) einschließlich derzeitiger Anschrift in
Deutschland, sonst siehe Nr. 3
2.1 Angaben zu Ihrer Person
Dauer
von (Monat, Jahr)
bis (Monat, Jahr)
Keine
Wohnsitz/Aufenthalt
(Straße, Hausnummer, PLZ, Ort, Bundesland)
2.2 Angaben zum Ehegatten/in, dem/der Lebenspartner/in, dem/der Lebensgefährtin
Dauer
von (Monat, Jahr)
bis (Monat, Jahr)
Wohnsitz/Aufenthalt
Hauptwohnung
Ja
Nein
Ja
Nein
Ja
Nein
Ja
Nein
Ja
Nein
Entfällt
Keine
Hauptwohnung
Ja
Nein
Ja
Nein
Ja
Nein
Ja
Nein
Ja
Nein
2
Stand: 15.10.2010
GHB – Anlage 19c
3
Wohnsitze/Aufenthalte im Ausland
seit Vollendung des 18. Lebensjahres von längerer Dauer als zwei Monate (soweit nicht unter Nr. 8.1 – Wohnsitze/Aufenthalte in Staaten gemäß § 13 Abs. 1 Nr. 17 SÜG – anzugeben)
3.1 Angaben zu Ihrer Person
Dauer
von (Monat, Jahr)
bis (Monat, Jahr)
Keine
Wohnsitz/Aufenthalt
3.2 Angaben zum Ehegatten/in, dem/der Lebenspartner/in, dem/der Lebensgefährtin
ebenfalls seit Vollendung des 18. Lebensjahres von längerer Dauer als zwei Monate
Dauer
Wohnsitz/Aufenthalt
von (Monat, Jahr)
bis (Monat, Jahr)
4
Anlass des
Aufenthalts
Entfällt
Keine
Anlass des
Aufenthalts
Ihre Ausbildung, Beschäftigung, Nichtbeschäftigung, Wehr- und Zivildienst seit Schulentlassung
Schulentlassung (Monat, Jahr):
Dauer
von (Monat, Jahr)
bis (Monat, Jahr)
Name, Bezeichnung und Anschrift der Ausbildungs-/ Beschäftigungsstelle; bei Nichtbeschäftigung: Aufenthaltsort, bei Wehr-/Zivildienst:
Standort/Dienstort
Tätig als
Fortsetzung auf separatem Blatt
3
Stand: 15.10.2010
GHB – Anlage 19c
5
Auskunftspersonen zur Identitätsprüfung
5.1 Personen, die Sie bereits im Alter von 16 bis 18 Jahren kannten und zu denen möglichst heute noch Kontakt besteht
(z.B. auch nahe Angehörige, Schulfreunde/-freundinnen)
Keine
Erste Auskunftsperson
Name
Vorname(n)
Ihre Beziehung zu dieser Person
(Vater/Mutter/Freund(in), usw.)
Anschrift
Zweite Auskunftsperson
Name
Vorname(n)
Ihre Beziehung zu dieser Person
(Vater/Mutter/Freund(in), usw.)
Anschrift
5.2 Personen, die Ihren/Ihre Ehegatten/in, Ihren/Ihre Lebenspartner/in, Ihren/Ihre Lebensgefährten/in bereits im Alter von 16 bis
18 Jahren kannten und zu denen möglichst heute noch Kontakt besteht
(z.B. auch nahe Angehörige, Schulfreunde/-freundinnen)
Entfällt
Keine
Erste Auskunftsperson
Name
Vorname(n)
Beziehung Ihres/Ihrer Ehegatten/in,
Ihres/Ihrer Lebenspartner/in, Ihres/Ihrer Lebensgefährten/in zu dieser
Person (Vater/Mutter/Freund(in), usw.)
Anschrift
Zweite Auskunftsperson
Name
Vorname(n)
6
Beziehung Ihres/Ihrer Ehegatten/in,
Ihres/Ihrer Lebenspartner/in, Ihres/Ihrer Lebensgefährten/in zu dieser
Person (Vater/Mutter/Freund(in), usw.)
Anschrift
Angaben zur finanziellen Situation
6.1 Sind Sie, Ihr/Ihre Ehegatte/in, Ihr/Ihre Lebenspartner/in, Ihr/Ihre Lebensgefährte/in in der Lage, den finanziellen Verpflichtungen
nachzukommen (und sind auch keine Veränderungen absehbar, die dies in Frage stellen)?
Ja
Ich bitte um ein Gespräch (siehe unter Nr. 14)
6.2 Sind in den letzten fünf Jahren Zwangsvollstreckungsmaßnahmen gegen Sie, Ihren/Ihre Ehegatte/in, Ihren/Ihre Lebenspartner/in,
Ihren/Ihre Lebensgefährte/in erfolgt?
Nein
Ja (Bitte nähere Angaben unter Nr. 13)
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Stand: 15.10.2010
GHB – Anlage 19c
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Kontakte zu ausländischen Nachrichtendiensten oder zu Nachrichtendiensten der ehemaligen DDR, die auf einen Anbahnungs- oder
Werbungsversuch hindeuten können
Sind Sie Ihr/Ihre Ehegatte/in, Ihr/Ihre Lebenspartner/in, Ihr/Ihre Lebensgefährte/in in irgendeiner Form angesprochen oder angeschrieben worden, die vermuten lässt, dass durch einen ausländischen Nachrichtendienst oder einen Nachrichtendienst der ehemaligen DDR eine nachrichtendienstliche Beziehung angeknüpft werden sollte?
Nein
Ich bitte um ein Gespräch (Siehe unter Nr. 14)
8
Beziehungen in Staaten gemäß § 13 Abs. 1 Nr. 17 SÜG (Staatenliste siehe Ausfüllanleitung)
8.1 Wohnsitze/Aufenthalte von längerer Dauer als zwei Monaten in diesen Staaten seit Vollendung des 18. Lebensjahres
Haben Sie oder hatten Sie, Ihr/Ihre Ehegatte/in, Ihr/Ihre Lebenspartner/in, Ihr/Ihre Lebensgefährte/in Wohnsitz(e) oder Aufenthalt(e)
in einem dieser Staaten von längerer Dauer als zwei Monaten?
Nein
Ja, (Bitte nähere Angaben unter Nr. 13)
8.2 Reisen
Haben Sie, Ihr/Ihre Ehegatte/in, Ihr/Ihre Lebenspartner/in, Ihr/Ihre Lebensgefährte/in nach Vollendung des 18. Lebensjahres Reisen in
oder durch diese Staaten unternommen?
Nein
Ja, und zwar (bei Häufung von Reisen genügen pauschale Angaben):
Dauer der Reise von – bis (Datum)
Ziel (Ort, Staat) und Anlass der Reise (z.B. Urlaub, Verwandtenbesuch, Dienstgeschäft),
von wem wurde die Reise durchgeführt?
8.3 Nahe Angehörige
Haben Sie, Ihr/Ihre Ehegatte/in, Ihr/Ihre Lebenspartner/in, Ihr/Ihre Lebensgefährte/in nahe Angehörige in einem dieser Staaten (ausgenommen sind Personen, die sich im amtlichen Auftrag der Bundesrepublik Deutschland dort aufhalten)?
Nein
8.4 Sonstige Beziehungen
Haben Sie, Ihr/Ihre Ehegatte/in, Ihr/Ihre Lebenspartner/in, Ihr/Ihre Lebensgefährte/in sonstige Beziehungen in einen dieser Staaten
oder zu außerhalb des Gebietes dieser Staaten lebenden Vertretern eines solchen Staates?
Nein
9
Beziehungen zu verfassungsfeindlichen Organisationen
Sind oder waren Sie, Ihr/Ihre Ehegatte/in, Ihr/Ihre Lebenspartner/in, Ihr/Ihre Lebensgefährte/in Mitglied in einer für verfassungswidrig
erklärten oder anderen verfassungsfeindlichen Organisation? Besteht oder bestand einer anderweitige Beziehung zu einer solchen
Organisation?
Nein
10
Anhängige Straf- und Disziplinarverfahren
Ist zur Zeit ein Straf- und/oder Disziplinarverfahren gegen Sie, Ihr/Ihre Ehegatte/in, Ihr/Ihre Lebenspartner/in, Ihr/Ihre Lebensgefährte/in anhängig?
Nein
11
Sonstiges
11.1 Sind Ihnen sonstige Umstände bekannt, die für die Sicherheitsüberprüfung von Bedeutung sein können?
Nein
11.2 Wurde für Sie bereits früher eine Sicherheitsüberprüfung durchgeführt?
Nein
Ja, und zwar (soweit Ihnen bekannt)
am (Datum)
von (Behörde oder Stelle, die die Überprüfung durchgeführt hat)
Überprüfungsart
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Stand: 15.10.2010
GHB – Anlage 19c
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Referenzpersonen
Nur anzugeben bei der erweiterten Sicherheitsüberprüfung mit Sicherheitsermittlungen.
Erste Referenzperson
Name
bekannt seit (Jahr)
Vorname(n)
Ausgeübter Beruf
Berufliche Anschrift
Telefon (Vorwahl, Rufnummer)
Private Anschrift
Telefon (Vorwahl, Rufnummer)
Zweite Referenzperson
Name
bekannt seit (Jahr)
Vorname(n)
Ausgeübter Beruf
Telefon
(Vorwahl,
Rufnummer)
Private Anschrift
Telefon
(Vorwahl,
Rufnummer)
Dritte Referenzperson
Name
bekannt seit (Jahr)
Vorname(n)
Ausgeübter Beruf
13
Telefon
(Vorwahl,
Rufnummer)
Private Anschrift
Telefon
(Vorwahl,
Rufnummer)
Ergänzende Angaben (zu Nr. 6.2, 8.1, 8.3, 8.4, 10 u.a.)
Zur Nr.
Fortsetzung auf separatem Blatt
6
Stand: 15.10.2010
GHB – Anlage 19c
Gewünschtes persönliches Gespräch (zu Nr. 6.1, 7, 9 und 11.1)
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Ich möchte ein Gespräch mit
dem/der Sicherheitsbevollmächtigten
Telefonisch bin ich erreichbar:
Beruflich: Uhrzeit (von – bis)
Telefon (Vorwahl, Telefonnummer)
Privat:
Telefon (Vorwahl, Telefonnummer)
Uhrzeit (von – bis)
einem Vertreter/einer Vertreterin des Landesamtes für Verfassungsschutz.
Die vorstehenden Angaben sind unter Berücksichtigung der „Anleitung zum Ausfüllen der Sicherheitserklärung für die erweiterte Sicherheitsüberprüfung und die erweiterte Sicherheitsüberprüfung mit Sicherheitsermittlungen“ gemacht. Sie erfolgten nach bestem Wissen wahrheitsgemäß und vollständig.
Sollten mir nachträglich Umstände bekannt werden, die auf einen Anbahnungs- oder Werbungsversuch eines ausländischen Nachrichtendienstes hindeuten können, werde ich dem/der Sicherheitsbevollmächtigten dies unverzüglich mitteilen. Ebenso werde ich dem/der Sicherheitsbevollmächtigten über neue Beziehungen in Staaten gemäß § 13 Abs. 1 Nr. 17 SÜG berichten.
Ich bin mir bewusst, dass ich im Falle meiner Ermächtigung zum Zugang zu Verschlusssachen als Geheimnisträger wegen meiner in Staaten
gemäß § 13 Abs. 1 Nr. 17 SÜG lebenden nahen Angehörigen (vgl. die Angaben zu 8.3) ebenso wie diese im Hinblick auf die dortigen Nachrichtendienste einer Gefährdung ausgesetzt sein könnte. Mir ist bekannt, dass meine zu 8.4 erwähnten sonstigen Beziehungen in Staaten gemäß
§ 13 Abs. 1 Nr. 17 SÜG u.U. gleiche Gefährdungen zur Folge haben können. Ich bin dennoch bereit, mich zum Zugang zu Verschlusssachen
ermächtigen zu lassen*).
Ich bin mir bewusst, dass im Falle meiner Ermächtigung zum Zugang zu Verschlusssachen jede private und geschäftliche Reise, insbesondere
in oder durch Staaten gemäß § 13 Abs. 1 Nr. 17 SÜG, mit einer nachrichtendienstlichen Gefährdung verbunden sein kann.
Ich werde im Falle meiner Ermächtigung zum Zugang zu Verschlusssachen die Verpflichtung übernehmen, jeden Kontakt mit Stellen in Staaten gemäß § 13 Abs. 1 Nr. 17 SÜG, der auf einen nachrichtendienstlichen Anbahnungsversuch schließen lässt, dem/der Sicherheitsbevollmächtigten zur Unterrichtung der zuständigen Behörde mitzuteilen.
Ich bin bereit, mich förmlich im Sinne § 353 b Abs. 2 StGB zur Geheimhaltung verpflichten zu lassen und
-
stimme der Sicherheitsüberprüfung einschließlich der Mitwirkung des/der Sicherheitsbevollmächtigten nach Maßgabe des Geheimschutzhandbuches zu,
-
bin damit einverstanden, dass der/die Sicherheitsbevollmächtigte im Zusammenhang mit dem Überprüfungs- und Ermächtigungsverfahren, soweit dies erforderlich ist, die Personalunterlagen beizieht,
-
stelle die von mir in meiner Sicherheitserklärung gemachten Angaben freiwillig zur Verfügung und bin mit ihrer – auch automatisierten – Verarbeitung für Zwecke des Geheimschutzes einverstanden,
-
bin bereit, die mit der VS-Ermächtigung und ggf. später geforderten Einschränkung einzuhalten.
Meinen/e Ehegatten/in, Lebenspartner/in, Lebensgefährten/in habe ich unterrichtet, dass er/sie in die Sicherheitsüberprüfung einbezogen
wird und dass über uns hierbei erhobene Daten gespeichert werden.
Ort, Datum Unterschrift
_______________________________________
Zustimmung des/der Ehegatten/in, des/der Lebenspartners/in, des/der Lebensgefährten/in:
Ich stimme zu, dass ich in die Sicherheitsüberprüfung meines/er Ehegatten/in, meines/meiner Lebenspartners/in, meines/meiner Lebensgefährten/in einbezogen werde. Mir ist bekannt, dass über mich hierbei erhobene Daten gespeichert werden.
_______________________________________
*) Dieser Absatz kann gestrichen werden, wenn zu 8.3 und 8.4 des Vordrucks keine Angaben zu machen sind.
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Stand: 15.10.2010
GHB – Anlage 19c
Ergänzung der Angaben im Abstand von fünf Jahren bzw. auf besondere Anforderung
1.
Ergänzung
Ich habe meine vorstehenden Angaben überprüft und sie ergänzt, soweit sich Änderungen ergeben haben. Die Ergänzungen im Vordruck
„Sicherheitserklärung für die erweiterte Sicherheitsüberprüfung und die erweiterte Sicherheitsüberprüfung mit Sicherheitsermittlungen“ habe
ich am Rande farblich gekennzeichnet zu
Nr.
____________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________
Die Angaben zu meiner Person wurden überprüft, die Ergänzung, soweit sich Änderungen ergeben haben, erfolgte mit meinem Einverständnis.
__________________________________________
2.
Ergänzung
Nr.
____________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
3.
Ergänzung
Nr.
____________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________
_________________________________________
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Stand: 15.10.2010
GHB – Anlage 19c
Anleitung zum Ausfüllen der Sicherheitserklärung gegenüber dem
Hessischen Ministerium für Wirtschaft, Verkehr und Landesentwicklung für die erweiterte Sicherheitsüberprüfung
und die erweiterte Sicherheitsüberprüfung mit Sicherheitsermittlungen
1. Vorbemerkungen
1.1 Schreibmaschine/PC oder Druckbuchstaben
Beim Ausfüllen der Sicherheitserklärung ist möglichst eine Schreibmaschine oder PC zu benutzen; andernfalls ist
die Sicherheitserklärung in gut lesbaren Druckbuchstaben in schwarzer Farbe (kein Bleistift) auszufüllen.
Anders ausgefüllte Vordrucke können aus Gründen der Datenverarbeitung nicht angenommen werden.
1.2 Wahrheitsgemäße und vollständige Angaben
Die Sicherheitserklärung stellt die Grundlage der Sicherheitsüberprüfung dar. Ungenaue, unvollständige und unrichtige Angaben führen zu Rückfragen und zeitlichen Verzögerungen der Sicherheitsüberprüfung sowie u.U. zu
negativen Schlussfolgerungen. Im eigenen Interesse sollten daher die Fragen vollständig und wahrheitsgemäß
beantwortet werden. Jede Frage ist zu beantworten; im Falle der Verneinung ist „Nein“ oder „Keine“ anzukreuzen; bitte nicht einfach durchstreichen. Wenn keine der unter Nr. 1.2 oder Nr. 1.3 genannten Personen vorhanden ist, ist in den für diese Personen vorgesehenen Feldern „Entfällt“ anzukreuzen. Wissentlich falsche Angaben
können zu arbeitsrechtlichen Maßnahmen führen.
Falls der vorgesehene Platz an der jeweiligen Stelle der Sicherheitserklärung nicht ausreicht oder wenn ergänzende Angaben zu machen sind, ist das Feld Nr. 13 sowie bei Bedarf ein gesondertes Blatt zu benutzen.
Es besteht keine Verpflichtung, Angaben zu machen, durch die der Betroffene sich, seinen/seine Lebensgefährten/in oder einen nahen Angehörigen im Sinne von § 52 Abs. 1 der Strafprozessordnung d.h.
-
die/den Verlobte/n,
den/die Ehegatten/in, auch wenn die Ehe nicht mehr besteht,
den/die Lebenspartner/in, auch wenn die Lebenspartnerschaft nicht mehr besteht,
Personen, mit denen in gerader Linie eine Verwandtschaft oder Verschwägerung, in der Seitenlinie bis zum
dritten Grade eine Verwandtschaft oder bis zum zweiten Grade eine Verschwägerung besteht oder bestanden hat,
der Gefahr der straf- oder disziplinarrechtlichen Verfolgung, der Entlassung oder Kündigung aussetzen würden.
Wenn vom Recht auf Nichtbeantwortung einer Frage Gebrauch gemacht werden soll, ist es nicht zulässig, falsche Antworten zu geben, die Antwortfelder durchzustreichen oder leer zu lassen. Wenn eine Frage ganz oder
teilweise nicht beantwortet werden soll, ist „Keine Angaben“ oder „Im Übrigen keine Angaben“ einzusetzen.
Änderungen des Familienstandes, des Namens, des Wohnsitzes und der Staatsangehörigkeit sind dem/der
Sicherheitsbevollmächtigten oder seinen/ihren Mitarbeitern/innen unverzüglich mitzuteilen.
Die Angaben werden vertraulich behandelt.
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GHB – Anlage 19c
2. Passbilder
Der Sicherheitserklärung sind zwei aktuelle Passbilder beizufügen. Es können sowohl Schwarz-Weiß- als auch
Farbfotos verwendet werden.
3. Ansprechpartner/in
Für Fragen zum Ausfüllen der Sicherheitserklärung steht der/die Sicherheitsbevollmächtigte zur Verfügung.
Falls, insbesondere bei Sicherheitsproblemen, ein Gespräch mit dem Landesamt für Verfassungsschutz gewünscht wird, ist die Nr. 14 der Sicherheitserklärung anzukreuzen oder direkt Kontakt zum Landesamt für
Verfassungsschutz, Konrad-Adenauer-Ring 49, 65187 Wiesbaden, Telefon: (0611) 7200, aufzunehmen.
4. Rücksendung der Sicherheitserklärung
Die ausgefüllte Sicherheitserklärung ist im verschlossenen Umschlag unmittelbar an den/die Sicherheitsbevollmächtigten/e oder seinen/ihren zuständigen Mitarbeiter zurückzusenden oder dort persönlich abzugeben.
5. Hinweise zu einzelnen Nummern der Sicherheitserklärung
1.1
Angaben zur Person
Name
ggf. frühere Namen
(z.B. Geburtsname,
frühere Ehenamen)
Vorname(n)
Geburtsort, Kreis,
Bundesland/Staat
Staatsangehörigkeit
(auch Doppel-/frühere
Staatsangehörigkeit)
Familienstand
Ihr Nachname
Frühere Namen sind mit Zusätzen wie „geb.“, „geschieden“ usw.
kenntlich zu machen (z.B. „geschiedene Maier“).
Es ist die Schreibeweise zu verwenden, die sich aus der Geburtsurkunde ergibt (nicht die Kurzform).
Der Geburtsort ist in der Schreibweise der Geburtsurkunde anzugeben. Bei Änderung des Ortsnamens (z.B. durch kommunale Gebietsreform) ist die neue Ortsbezeichnung mit Postleitzahl in Klammern
anzugeben; dies gilt nicht für Geburtsorte außerhalb der Bundesrepublik Deutschland.
Für Bundesland/Staat können amtliche Abkürzungen verwendet
werden.
Neben der gegenwärtigen Staatsangehörigkeit sind auch frühere
Staatsangehörigkeiten (auch Doppel- und Mehrfachstaatsangehörigkeiten) anzugeben. Die Einbürgerungsurkunde und der
Nachweis über den Verlust der früheren Staatsangehörigkeit ist ggf.
beizufügen (amtlich beglaubigte Kopien); es reicht auch aus, wenn
dem/der Sicherheitsbevollmächtigten die Originale vorgelegt werden.
Anzugeben ist der aktuelle Familienstand.
Eine Lebenspartnerschaft wird begründet, wenn zwei Personen
gleichen Geschlechts gegenseitig persönlich und bei gleichzeitiger
Anwesenheit vor der zuständigen Behörde erklären, miteinander
eine Partnerschaft auf Lebenszeit führen zu wollen (Lebenspartnerinnen oder Lebenspartner). Die Aufhebung einer Lebenspartnerschaft erfolgt durch gerichtliches Urteil.
Eine auf Dauer angelegte Gemeinschaft ist eine zwischen einem
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GHB – Anlage 19c
Anzahl der Kinder
Ausgeübter Beruf
1.2
Angaben zu
Ihrem/er Ehegatten/in,
Ihrem/Ihrer
Lebenspartner/in,
Ihrem/er
Lebensgefährten/in
1.4/1.5 Angaben zu Ihrem Vater/Ihrer Mutter
2.
Wohnsitze/Aufenthalte
einschließlich
derzeitiger
Anschrift – in Deutschland
in den letzten fünf Jahren
3.
- im Ausland
seit Vollendung des
18. Lebensjahres
4.
Ihre Ausbildung, Beschäftigung, Nichtbeschäftigung,
Wehr- und Zivildienst seit
Schulentlassung
Mann und einer Frau oder zwei Personen gleichen Geschlechts
bestehende Lebensgemeinschaft, die keine weitere Lebensgemeinschaft gleicher Art zulässt, sich durch innere Bindungen auszeichnet
und ein gegenseitiges Einstehen der Partner in den Not- und Wechselfällen des Lebens füreinander begründet (Lebensgefährte/in). Ein
wichtiges Indiz hierfür ist eine Wohn- und Wirtschaftsgemeinschaft.
Eine auf Dauer angelegte Gemeinschaft wird nicht dadurch ausgeschlossen, dass – wie auch in der Ehe oder Lebenspartnerschaft – in
einzelnen Bereichen getrennt gewirtschaftet wird.
Falls eine auf Dauer angelegte Gemeinschaft besteht und eine Ehe
noch nicht rechtskräftig geschieden oder eine Lebenspartnerschaft
noch nicht rechtskräftig aufgehoben ist, ist an dieser Stelle der
Sicherheitserklärung sowohl die Markierung für „auf Dauer angelegte Gemeinschaft“ als auch die für „verheiratet“ bzw. „Lebenspartnerschaft“ anzukreuzen.
Zu berücksichtigen sind auch Stief- und Pflegekinder.
Es ist der zur Zeit ausgeübte, nicht der erlernte Beruf anzugeben,
und zwar möglichst genau (z.B. nicht nur „Angestellte(r)“, sondern
„Bürokaufmann/kauffrau“).
Im Falle der Ausbildung/Beschäftigung bei einer Filiale, Zweig- oder
Außenstelle eines Arbeitgebers ist dies anzugeben.
Falls eine neue auf Dauer angelegte Gemeinschaft eingegangen
wurde und die Ehe noch nicht rechtskräftig geschieden oder die
Lebenspartnerschaft noch nicht rechtskräftig aufgehoben ist, sind
hier und bei den folgenden Nummern die Daten des/der Lebensgefährten/in anzugeben.
Zum/Zur bisherigen Ehegatten/in bzw. Lebenspartner/in sind in
diesem Fall unter Nr. 13 die Personalien (gemäß 1.2) nur anzugeben, wenn noch eine enge persönliche Beziehung besteht. Das Einverständnis des/der Ehegatten/in bzw. des/der Lebenspartners/in
ist durch dessen/deren Unterschrift unter der Angabe unter Nr. 13
zu dokumentieren.
Die Daten geschiedener oder verstorbener Ehegatten/innen sind
nicht anzugeben.
Neben den Eltern sind unter Nr. 13 gegebenenfalls zusätzlich die
Stief- oder Pflegeeltern anzugeben.
Bestanden oder bestehen neben der Hauptwohnung auch Nebenwohnungen und/oder andere Aufenthalte in Deutschland von längerer Dauer als zwei Monate, sind sowohl
- die Hauptwohnung als auch
- die Nebenwohnungen/andere Aufenthaltsorte
anzugeben. Machen Sie bitte lückenlose Angaben (mit Monat und
Jahr).
Anzugeben sind Wohnsitze und Aufenthalte von längerer Dauer als
zwei Monate im Ausland. Sofern die derzeitige Anschrift im Ausland
liegt, ist dies ebenfalls unter Nr. 3 anzugeben.
Wohnsitze oder Aufenthalte in Staaten gemäß § 13 Abs. 1 Nr. 17
SÜG (siehe Ziffer 7, Seite 17) sind unter Nr. 8.1 anzugeben.
Anzugeben sind zunächst Monat und Jahr der Entlassung aus der
allgemeinbildenden Schule (Haupt-/Realschulde oder Gymnasium);
anschließend lückenlos sowohl die Ausbildungs- und Beschäftigungszeiten als auch Zeiten der Nichtbeschäftigung in der zeitlichen
Reihenfolge. Für Zeiten der Nichtbeschäftigung ist der Grund zu
nennen (z.B. arbeitslos, Urlaub ohne Bezüge).
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GHB – Anlage 19c
5.
Auskunftspersonen zur
Identitätsprüfung
6.
Angaben zur
Situation
7.
Kontakte zu ausländischen
Nachrichtendiensten oder
zu Nachrichtendiensten der
ehemaligen DDR, die auf
einen Anbahnungs- oder
Werbungsversuch hindeuten können
finanziellen
Bei
Wehrund
Zivildienst
sind
die
Dienststellen/Truppenteile(Einrichtungen und Stand-/Dienstorte in der zeitlichen Reihenfolge der Zugehörigkeit anzugeben.
Abkürzungen sind nur zu verwenden, wenn diese allgemein bekannt sind, wie z.B. „DB“ oder „VW“.
Anzugeben sind zwei Personen, mit denen bereits im Alter von 16
bis 18 Jahren eine persönliche Bekanntschaft bestanden hat und
mit denen möglichst heute noch Kontakt besteht (z.B. auch nahe
Angehörige oder Schulfreunde/-freundinnen). Beide Personen sollen die Identität bestätigen können.
Ebenso sind zwei Personen anzugeben, die den/die Ehegatten/in,
den/die Lebenspartner/in, den/die Lebensgefährten/in bereits im
Alter von 16 bis 18 Jahren persönlich kannten und die dessen/deren
Identität bestätigen können (z.B. auch dessen/deren nahe Angehörige oder Schulfreunde/-freundinnen).
Soweit Zweifel bestehen, ob die Frage zu Nr. 6.1 mit ja beantwortet
werden kann, sollte um ein Gespräch mit dem/der Sicherheitsbevollmächtigten oder dem Landesamt für Verfassungsschutz gebeten
werden. Dadurch soll die Möglichkeit eröffnet werden, eine schwierige persönliche Situation offen zu klären und zu erörtern, wie diese
u.U. verbessert werden kann.
Unter Zwangsvollstreckungsmaßnahmen (Nr. 6.2) fallen vor allem
Pfändungen des Arbeitslohnes oder des sonstigen beweglichen
Vermögens sowie Zwangsversteigerungen von Grundstücken. Im
Zweifelsfalle sollte ein Gespräch mit dem/der Sicherheitsbevollmächtigten/e stattfinden.
Falls Kontakte zu ausländischen Nachrichtendiensten oder zu Nachrichtendiensten der ehemaligen DDR)1 bestehen oder bestanden
haben (dies schließt auch den/die Ehegatten/in, den/die Lebenspartner/in oder den/die Lebensgefährten/in ein), ist dies dem/der
Sicherheitsbevollmächtigten und/oder dem Landesamt für Verfassungsschutz persönlich mitzuteilen (Gesprächswunsch unter Nr. 7
und Nr. 14 anzukreuzen). Dies gilt auch für Kontakte zu Nachrichtendiensten befreundeter Staaten.
Der Ideenreichtum fremder Nachrichtendienste bei der Anbahnung
und Anwerbung von Zielpersonen ist beachtlich. Er reicht von getarnten Stellenangeboten in Zeitungen über gezielte Kontaktaufnahmen (Restaurant, Kino, Theater, Urlaub) bis hin zu Erpressungsversuchen. Es ist häufig nicht leicht, Anbahnungs- und Werbungsversuche frühzeitig zu erkennen. Wenn jedoch eine Person
- Bekanntschaft oder Freundschaft sucht,
- gleichzeitig Informationen aus dem beruflichen Bereich verlangt (zu Beginn meist noch nicht vertraulicher Art) und
- sich ansonsten vom übrigen Bekannten- und Freundeskreis
nach Möglichkeit fernhält (hauptamtliche Mitarbeiter
fremder Nachrichtendienste treten meist unter falschen
Namen auf und fürchten nähere Fragen nach ihrer Herkunft, wie z.B. nach den Eltern),
1
Ministerium für Staatssicherheit (MfS), Hauptverwaltung Aufklärung (HVA) des MfS, Verwaltung Aufklärung im Ministerium für Nationale Verteidigung (MfNV) bzw. Bereich Aufklärung im MfNV; Ende 1989/Januar 1990 umbenannt in: Amt für
Nationale Sicherheit (AfNS), Nachrichtendienst der DDR, Informationszentrum (IZ) im Ministerium für Abrüstung und Verteidigung.
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GHB – Anlage 19c
kann dies ein Indiz für eine mögliche nachrichtendienstliche Tätigkeit dieser Person sein. Dies gilt auch in Bezug auf den/die Ehegatten/in, den/die Lebenspartner/in, den/die Lebensgefährten/in.
Vorrangiges Ziel der fremden Nachrichtendienste ist im Übrigen,
„Zielpersonen“ in eine – wie auch immer geartete – Abhängigkeit zu
bringen. Dazu dienen anfänglich großzügige finanzielle Zuwendungen ebenso wie der Aufbau enger zwischenmenschlicher Beziehungen.
8.
8.1
8.2
8.3
Es ist wichtig, Anbahnungs- und Werbungsversuche möglichst frühzeitig zu erkennen, bevor eine Abhängigkeit entstanden ist. Im
Zweifelsfall ist rechtzeitig zum/zur Sicherheitsbevollmächtigen
und/oder dem Bundesamt für Verfassungsschutz Kontakt aufzunehmen. Dadurch können Sachverhalte vertraulich geklärt und
Zweifel beseitigt werden.
Beziehungen in Staaten, in Die vom Bundesministerium des Innern als Nationale Sicherheitsdenen besondere Sicher- behörde im Sinne von § 13 Abs. 1 Nr. 17 Sicherheitsüberprüfungsheitsrisiken für die mit gesetz festgelegten Staaten sind in einer Liste (siehe Ziffer 7, Seite
17) aufgeführt.
sicherheitsempfindlicher
Tätigkeit befassten Personen zu besorgen sind
Wohnsitze/Aufenthalte in Falls ein Wohnsitz oder Aufenthalt von längerer Dauer als zwei Modiesen Staaten seit Vollen- naten in einem in der Staatenliste genannten Staat bestanden hat,
dung des 18. Lebensjahres sind bei Nr. 13 folgende Angaben zu machen:
von längerer Dauer als zwei
- Dauer des Aufenthaltes (von/bis, Monate/Jahr),
Monate
- Wohnsitz/Aufenthalt (Straße, Hausnummer, Ort, Staat),
- Anlass des Aufenthaltes/Grund der Wohnsitzaufgabe
Reisen
Beim Reiseziel ist nach Möglichkeit die genaue Adresse (z.B. Hotel)
anzugeben.
Bei Häufung von Reisen (wiederholt mehrmals jährlich) können
Reiseziel und Reiseanlass pauschal angegeben werden, z.B. „ 1982 –
1987 jeweils Besuch der Stadt Moskau/Russische Föderation, Übernachtung im Hotel…, weiter jährlich zwei bis drei Geschäftsreisen
zur Fa. …., Übernachtung im Hotel …“.
Nahe Angehörige
Nahe Angehörige im Sinne der Sicherheitserklärung sind
Ehegatten/innen,
Lebenspartner/innen
Kinder und deren Ehegatten/innen oder Lebenspartner/innen
Eltern,
Geschwister und deren Ehegatten/innen oder Lebenspartner/innen
Eltern, Geschwister und Kinder des Ehegatten/in oder des/der Lebenspartners/in
Unter „Kinder“ fallen auch Stief- und Pflegekinder, unter „Eltern“
auch Stief- und Pflegeeltern, unter „Geschwister“ auch Halb- und
Stiefgeschwister.
Falls nahe Angehörige in einem in der Staatenliste genannten Staat
leben, ist unter Nr. 13 folgendes anzugeben (soweit bekannt):
- Name und Vorname sowie Anschrift des/der nahen Angehörigen,
- Geburtsdatum und –ort,
- Verwandtschaftsbeziehung (z.B. Bruder),
- Intensität der Verbindung (z.B. häufige oder gelegentliche
13
GHB – Anlage 19c
8.4
9.
10.
11.
12
Sonstige Beziehungen
persönliche Besuche, häufiger Brief- oder Telefonkontakt).
Falls sonstige Beziehungen (z.B. geschäftliche, gesellschaftliche,
kulturelle, sportliche oder wissenschaftliche) in einen in der Staatenliste genannten Staat bestehen, sind diese unter Nr. 13 kurz zu
erläutern. Dies gilt auch für Beziehungen zu Verwandten, die nicht
unter Nr. 8.3 fallen, sofern eine persönliche Verbindung unterhalten
wird.
Zu Personen, die in einem solchen Staat leben oder ihn außerhalb
des Gebiets der in der Staatenliste genannten Staaten vertreten
und mit denen eine enge Verbindung unterhalten wird, sind die
Personalien anzugeben (vgl. Erläuterungen zu Nr. 8.3).
Beziehungen zu
„Verfassungsfeindlich“ sind diejenigen Aktivitäten oder Bestrebunverfassungsfeindlichen Or- gen, bei denen konkrete Anhaltspunkte dafür bestehen, dass die
ganisationen
von ihnen verfolgten Ziele oder die von ihnen zur Erreichung dieser
Ziele befürworteten Mittel und Wege ganz oder teilweise mit der
freiheitlichen demokratischen Grundordnung in Widerspruch stehen. Über die wichtigsten verfassungsfeindlichen Bestrebungen
berichten die jährlichen Verfassungsschutzberichte des Bundesministeriums des Innern, die bei Bedarf über den/die Sicherheitsbevollmächtigten/e zur Verfügung gestellt werden können.
Sofern die Frage nach Beziehungen zu verfassungsfeindlichen Organisationen nicht eindeutig und vorbehaltlos verneint werden kann,
sollten in einem Gespräch mit dem/der Sicherheitsbevollmächtigten
und/oder dem Bundesamt für Verfassungsschutz Einzelheiten und
das heutige Verhältnis zu der Organisation dargelegt werden.
Anhängige Straf- und Diszip- Es ist anzugeben, wenn bereits Ermittlungen eingeleitet wurden.
linarverfahren
Dies gilt für jede Art von Straftaten (z.B. auch nach dem Steuerrecht).
Nicht anzugeben sind Ermittlungen/Verfahren wegen Ordnungswidrigkeiten und Verurteilungen aus rechtskräftig abgeschlossenen
Strafverfahren.
Sonstiges
Von Bedeutung sind vor allem Umstände, die Dritten für eine Erpressung dienen können.
Im Zweifelsfalle ist ein Gespräch mit dem/der Sicherheitsbevollmächtigten zu suchen und/oder Kontakt zum Landesamt für Verfassungsschutz aufzunehmen.
Referenzpersonen
Referenzpersonen sind nur bei der erweiterten Sicherheitsüberprüfung mit Sicherheitsermittlungen anzugeben und wenn der/die
Sicherheitsbevollmächtigte dies ausdrücklich fordert (siehe Schreiben, mit dem Sie die Sicherheitserklärung erhalten haben). Zu den
Referenzpersonen soll eine nähere persönliche Bekanntschaft bestehen (in der Regel über mehrere Jahre). Die Referenzpersonen
müssen in der Lage und bereit sein, über die persönlichen Verhältnisse (z.B. Familie, Beruf, Freizeit) Auskunft zu geben. Die Referenzpersonen können mit den Auskunftspersonen gemäß Nr. 5 identisch
sein.
Nahe Angehörige (8.3) und unterstellte Mitarbeiter sollen nicht als
Referenzpersonen angegeben werden.
Es wird gebeten, die Referenzpersonen von der Benennung in der
Sicherheitserklärung zu unterrichten.
14
GHB – Anlage 19c
6. Zustimmung des/der Ehegatten/in, Lebenspartner/in, Lebensgefährte/in:
Der/Die Ehegatte/in, der/die Lebenspartner/in, der/die Lebensgefährte/in darf nur mit seiner/ihrer Zustimmung in die Sicherheitsüberprüfung einbezogen werden. Dabei werden Daten zu seiner/ihrer Person auch in
Dateien gespeichert. Seine/Ihre Zustimmung muss in der Sicherheitserklärung durch Unterschrift bestätigt
werden.
15
GHB – Anlage 19c
7. Staatenliste
(Stand: 15.10.2010)
Anlage (Staatenliste)1
zur „Anleitung zum Ausfüllen der Sicherheitserklärung“: 2
1.
2.
3.
4.
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6.
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8.
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10.
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14.
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16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
Afghanistan(Islamischer Staat Afghanistan),
Albanien (Republik Albanien),
Algerien (Demokratische Volksrepublik Algerien),
Armenien (Republik Armenien),
Aserbaidschan (Republik Aserbaidschan),
Bosnien und Herzegowina,
China (Volksrepublik China),
ab 01.07.1997 einschl. Sonderverwaltungsregion (SVR) Hongkong,
ab 20.12.1999 einschl. Sonderverwaltungsregion (SVR) Macau,
Georgien,
Irak (Republik Irak),
Iran (Islamische Republik Iran),
Kambodscha (Königreich Kambodscha),
Kasachstan (Republik Kasachstan),
Kirgisistan (Kirgisische Republik),
Korea (Demokratische Volksrepublik Korea),
Kuba (Republik Kuba),
Laos (Demokratische Volksrepublik Laos),
Libanon (Libanesische Republik),
Libysch-Arabische Dschamahirija (Sozialistische Libysch-Arabische VolksDschamahirija),
Moldau (Republik Modlau),
Russische Föderation,
Serbien und Montenegro,
Sudan (Republik Sudan),
Syrien (Arabische Republik Syrien),
Tadschikistan (Republik Tadschikistan),
Turkmenistan,
Ukraine,
Usbekistan (Republik Usbekistan),
Vietnam (Sozialistische Republik Vietnam),
Weißrussland (Republik Weißrussland).
____________________________
1
2
Festgelegt durch das Bundesministerium des Innern im Sinne von § 13 Abs. 1 Nr. 17 SÜG.
Die Schreibweis der Staatennamen richtet sich nach dem vom Auswärtigen Amt herausgegebenen „Verzeichnis
der Staatennamen für den amtlichen Gebrauch in der Bundesrepublik Deutschland“ in der jeweils geltenden
Fassung die im Gemeinsamen Ministerialblatt bekanntgegeben wird.
16

VS – NUR FÜR DEN DIENSTGEBRAUCH 1 Stand

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