Versicherungsmedizin in verschiedenen Ländern Europas und

Transcription

Versicherungsmedizin
in verschiedenen Ländern Europas und
Initiierung einer versicherungsmedizinischen Plattform
für den deutschsprachigen Raum
Masterarbeit
Master of Advanced Studies Versicherungsmedizin
Dr. med. Bruno Soltermann
Tutor
Prof. Dr. Herbert Lüthy
Kriens, 26. September 2013
Kooperationspartner:
Medizinische Universität Wien
Eberhard Karls Universität Tübingen
Institut für Arbeits- und Sozialmedizin
Masterarbeit Versicherungsmedizin von Bruno Soltermann
Abkürzungen
ABEMC
Association Belge des Médecins-Conseils Experts
AMESRED
Asociación Española de Medicina del Seguro
AMUS
Assurance Medical and Underwriting Society
APADAC
Associação Portuguesa de Avaliação do Dano Corporal
AREDOC
Association pour l'étude de la réparation du dommage corporel
ARPEM
Association Romande des Praticiens en expertise médicale
asim
Academy of Swiss Insurance Medicine
CAPEDOC
Certificat d'Aptitude à l'Expertise du Dommage Corporel
CEREDOC
Conféderation européen d’Experts en Evaluation et Réparation du dommage Corporel
DACIM
Dutch Academic Center for (Private) Insurance Medicine
DGSPM
Deutsche Gesellschaft für Sozialmedizin und Prävention
DVfVW
Deutscher Verein für Versicherungswissenschaft
ELHUA
European Life and Health Underwriters’ Association
EUMASS
European Union of Medicine in Assurance and Social Security
FFAMCE
Fédération française des associations de médecins conseils experts
FMH
Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte
ICF
International Classification of Functioning, Disability and Health
ICLAM
International Committee for Insurance Medicine
KCVG
KennisCentrum VerzekeringsGeneeskunde (Dutch Research Center for (Social) Insurance Medicine)
KVG
Bundesgesetz über die Krankenversicherung
MAS VMed
Master of Advanced Studies Versicherungsmedizin
MDK
Medizinischer Dienst der Krankenversicherung
MDS
Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen
RAD
Regionale Ärztliche Dienste der Invalidenversicherung
SGTV
Schweizerische Gesellschaft für Traumatologie und Versicherungsmedizin
SGV
Schweizerische Gesellschaft der Vertrauens- und Versicherungsärzte
SGVP
Schweizerische Gesellschaft für Versicherungspsychiatrie
SIWF
Schweizerisches Institut für ärztliche Weiter- und Fortbildung
SIM
Swiss Insurance Medicine
SVV
Schweizerischer Versicherungsverband
UVG
Bundesgesetz über die Unfallversicherung
3
Inhaltsverzeichnis
1.
Zusammenfassung ............................................................................................................ 7
2.
2.1.
2.2.
2.3.
Einleitung ........................................................................................................................... 8
Hintergrund .......................................................................................................................... 8
Problemstellung ................................................................................................................. 11
Ziele/Forschungsfragen ..................................................................................................... 11
3.
3.1.
3.2.
3.3.
Methodik ........................................................................................................................... 13
Literaturrecherche .............................................................................................................. 13
Befragung mittels Fragebogen ........................................................................................... 13
Methodologie ..................................................................................................................... 14
4.
4.1.
4.2.
4.2.1.
4.2.2.
4.2.3.
4.3.
4.4.
4.5.
4.6.
Resultate........................................................................................................................... 15
Definition der Versicherungsmedizin .................................................................................. 15
Aus-, Weiter- und Fortbildung im Bereiche der Versicherungsmedizin ............................... 18
Ausbildung ......................................................................................................................... 19
Weiterbildung ..................................................................................................................... 19
Fortbildung ......................................................................................................................... 22
Berufsfelder von Versicherungsmedizinerinnen und Versicherungsmedizinern .................. 25
Versicherungsmedizinische Institutionen und Gesellschaften ............................................ 28
Versicherungsmedizinische Fachzeitschriften und Publikationen ....................................... 32
Medizinische Begutachtung ............................................................................................... 34
5.
Diskussion ........................................................................................................................ 36
6.
Konklusionen und Empfehlungen .................................................................................. 43
7.
Danksagungen ................................................................................................................. 47
8.
Literaturverzeichnis ......................................................................................................... 48
9.
Anhänge ........................................................................................................................... 54
Anhang 1: Fragebogen zur Masterarbeit in Versicherungsmedizin .................................... 54
Anhang 2: Angeschriebene 96 Organisationen in 33 europäischen Ländern ..................... 63
Anhang 3: Antwortende 31 Organisationen in 15 europäischen Ländern........................... 68
Anhang 4: Definitionen zur Versicherungsmedizin aus der Befragung ............................... 70
Anhang 5: Aus-, Weiter- und Fortbildung im Bereiche der Versicherungsmedizin ............. 74
Anhang 6: Berufsfelder von Versicherungsmedizinerinnen und Versicherungsmedizinern 84
Anhang 7: Medizinische Begutachtung .............................................................................. 94
5
1.
Zusammenfassung
Die medizinische Risikoprüfung findet schon seit Mitte des 19. Jahrhunderts Verwendung und die
Leistungsregulierung in den Sozialversicherungswerken wird seit Beginn des 20. Jahrhunderts von
Medizinern begleitet. Dennoch konnte sich die Versicherungsmedizin bis anhin in der medizinischen Gemeinschaft noch nicht richtig etablieren. Dies hängt wohl zu einem grossen Teil damit
zusammen, dass die Versicherungsmedizin kaum kurativ ist und somit von den klinischen Fächern
verdrängt wird und keine oder nur wenige Stunden in der Aus- und Weiterbildung dafür bereitgestellt werden. Dieses Manko haben viele Versicherer aufgenommen und führten seit jeher ihre
spezifischen Weiter- und Fortbildungen in eigener Regie durch, was zu einer weiteren Verzettelung
sowie unklaren und uneinheitlichen Definitionen führte und damit zu einer fehlenden Identität.
In der vorliegenden Masterarbeit geht es darum, eine umfassende und eindeutige Definition für
Versicherungsmedizin vorzuschlagen und die entsprechenden Bildungsgänge sowie Aktivitäten in
europäischen Ländern darzulegen. Dies sollte als Grundlage dienen, um eine Plattform Versicherungsmedizin im deutschsprachigen Raum zu schaffen.
Nebst einer Literaturrecherche wurde ein Fragebogen an 96 Institutionen und Fachpersonen in 33
europäischen Ländern versandt. In der Schweiz wurden keine Fragebögen verschickt, da ich die
Situation bestens kenne. 31 Institutionen aus 15 europäischen Ländern haben geantwortet.
Die Auswertungen zeigen, dass die Ausbildung in Versicherungsmedizin zum jeweiligen nationalen
Arztdiplom in den meisten europäischen Ländern inexistent ist. Die Weiter- und Fortbildung in Versicherungsmedizin ist in den letzten Jahren etwas in Gang gekommen, sie ist häufig aber noch den
einzelnen Versicherungsinstitutionen mit deren Präferenzen überlassen. Auch die Fachzeitschriften
sind meist national ausgerichtet und die versicherungsmedizinischen Organisationen sind meist
nicht vernetzt.
Aus den Konklusionen wurden fünf Empfehlungen erarbeitet:
1. Vorschlag einer einheitlichen Definition für Versicherungsmedizin.
2. Erarbeitung eines Lernzielkataloges für Versicherungsmedizin und Einbringen in die länderspezifischen Ausbildungscurricula der Universitäten.
3. Erarbeitung einer versicherungsmedizinischen Plattform im deutschsprachigen Raum zur Pflege
des fachlichen Austausches und Weiterentwicklung der Versicherungsmedizin.
4. Einbindung der bereits bestehenden Exponenten der verschiedenen Organisationen in der
Schweiz, Deutschland und Österreich in diese Plattform.
5. Gründung einer Fachzeitschrift mit allen Aspekten der Versicherungsmedizin für den deutschsprachigen Raum.
Durch die in dieser Arbeit zusammengetragenen Fakten und gewonnenen Erkenntnisse bin ich zur
Überzeugung gelangt, dass es sich lohnt, eine gemeinsame Plattform für Versicherungsmedizin im
deutschsprachigen Raum zu erstellen. Ich werde diese Arbeit in Angriff nehmen.
7
2.
Einleitung
2.1.
Hintergrund
Der Versicherungsgedanke besteht schon seit dem 18. Jahrhundert vor Christus, als es im babylonischen Reich galt, allfällige Verluste durch Raubüberfälle auf Karawanen abzusichern. Etwas
später kamen dann bei den Griechen Waren-Versicherungen in der Seeschifffahrt auf. Die erste
bekannte Versicherung, die sich dem Schaden bei Personen unterer Bevölkerungsschichten und
beim Militär annahm, war die römische Sterbekasse aus Lanuvinum im Jahre 130 nach Christus.
Ab dem 12. Jahrhundert haben dann die Zünfte, also die Vereinigungen der Handwerker und anderer Berufe, ihre Mitglieder bei Krankheit, Invalidität und Alter sowie im Todesfall auch Witwen
und Waisen unterstützt. Später wurden auch Gesellenbruderschaften mit denselben Absichten gegründet [45] [15].
Der älteste überlieferte Leibrentenvertrag zwischen dem Abt von St. Denis und dem Erzbischof
von Bremen stammt aus dem Jahre 1308. Der Leibrentenkauf ermöglichte als Vorläufer der Lebensversicherung eine Altersversorgung, und zwar waren es damals Klöster und Städte, welche
gegen Kapital oder Land lebenslängliche Renten gewährten.
Gegen Ende des 14. Jahrhunderts entstanden in Genua die ersten Rückversicherungsverträge.
1693 wurde die erste für die Lebensversicherung brauchbare Sterbetafel durch den englischen
Astronomen Edmond Halley aufgestellt, wobei das statistische Material vom Breslauer Pfarrer
Caspar Neumann stammte.
Im 18. Jahrhundert entstanden viele Sterbe-, Witwen- und Krankenkassen, welche berufsständisch
oder regional begrenzt waren. Sie scheiterten aber meistens am Fehlen mathematischer Voraussetzungen.
1762 Errichtung der Equitable in London. Sie gilt als erste Lebensversicherungsgesellschaft, welche auf mathematisch-statistischer Grundlage fusste.
1778 Gründung der Hamburgischen Allgemeinen Versorgungsanstalt als Lebensversicherungsunternehmen auf versicherungstechnischer Grundlage.
Im Zuge der Industrialisierung innerhalb des 19. Jahrhunderts wurde das Bedürfnis von Versicherungen immer grösser. In Deutschland wurde im Jahre 1853 sogar eine EisenbahnUnfallversicherung eingeführt, die Eisenbahn-Passagieren eine spezielle Deckung gewährte. Die
Gefährdungshaftung von Industrieunternehmen wurde durch die Unfallversicherung für Arbeitnehmer abgelöst. 1881 Einführung der sozialen Kranken-, Unfall- und Invaliden-Versicherung in
Deutschland. 25 Jahre später wurden die ersten privaten Krankenversicherungsunternehmen für
Handwerker und Gewerbetreibende errichtet.
In Österreich wurden 1889 die beiden Gesetze betreffend Krankenversicherung und Unfallversicherung für Arbeiter eingeführt. In den folgenden Jahrzehnten wurden weitere Berufsgruppen den
Kranken-, Unfall- und Pensionsversicherungsgesetzen unterstellt. Dies führte dann 1956 zum Allgemeinen Österreichischen Sozialversicherungsgesetz für alle Unselbständigen [42].
Durch die Industrialisierung entwickelte sich aber auch zunehmend ein bürgerlicher Mittelstand,
der sich eine Vorsorgeversicherung leisten wollte und dies auch konnte. Es entstanden dadurch
8
immer mehr Lebensversicherungsgesellschaften. In der Schweiz machte 1857 die Schweizerische
Rentenanstalt (heutige Swiss Life) in Zürich den Anfang, gefolgt von der La Suisse Lebensversicherung in Lausanne nur gerade ein Jahr später. 1864 kam die Basler Lebensversicherung und
1872 die Genfer Leben hinzu [54].
Für den Erfolg dieser freiwilligen Versicherungen waren die statistischen und epidemiologischen
Daten für den Risikoausgleich und die Risikogerechtigkeit im Versichertenbestand unabdingbar.
Darum waren die Daten der Übersterblichkeiten und der Überinvaliditäten von besonderem Wert,
und dies war die eigentliche Geburt der Versicherungsmedizin im Lebensversicherungsbereich.
Rein medizinisch war man dannzumal weder diagnostisch noch therapeutisch weit fortgeschritten,
dennoch wollte man versicherungswillige Personen wenn immer möglich versichern, denn es war ja
ein neues Geschäftsfeld. Da die Versicherungsgesellschaften in den verschiedenen Ländern dieselben Probleme in versicherungsmedizinischer und aktuarieller Hinsicht hatten, führte dies zu einem internationalen Gedankenaustausch. 1899 fand der erste internationale Kongress über Versicherungsmedizin in Brüssel statt. Daraus entstand die ICLAM „International Committee for Life Assurance Medicine im Jahre 1901 mit einem alle drei Jahre stattfindenden Kongress für Versicherungsmediziner, Underwriter und Aktuare [7].
In der Schweiz wurde im Jahre 1852, also lediglich vier Jahre nach der Gründung der Schweizerischen Eidgenossenschaft, das Bundesgesetz über die Pension und Entschädigung der im eidgenössischen Militärdienst Verunglückten oder ihrer Angehörigen in Kraft gesetzt. 1902 erfolgte die
Gesetzesrevision und daraus entstand die Militärversicherung, welche im Jahre 2005 in die Suva
eingebettet wurde. Die Militärversicherung verfügt über Kreisärzte, welche die Administration berät.
Im Jahre 1911 wurde das Kranken- und Unfallversicherungsgesetzes (KUVG) in der Schweiz angenommen. Der Abschluss einer Krankenversicherung blieb jedoch freiwillig, die Unfallversicherung
wurde nur für einen Teil der Arbeitnehmer obligatorisch und wurde von der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (Suva) ab 1918 durchgeführt [55]. Dies galt bis zum Jahr 1984; seither sind
alle Arbeitnehmer gegen Unfall und Berufskrankheiten gemäss Unfallversicherungsgesetz UVG obligatorisch versichert. Die Suva hat dabei ihr Teilmonopol (Unfallversicherung für Industrie und
Baugewerbe) behalten dürfen, die restlichen Branchen werden von privaten Unfallversicherern gemäss UVG versichert. Die Suva hat seit Beginn einen versicherungsmedizinischen Dienst mit
Kreisärzten in den Agenturen und Unfallärzten am Hauptsitz in Luzern aufgebaut. Die privaten Unfallversicherer haben beratende Ärzte, welche mit wenigen Ausnahmen mandatiert sind. Das Unfallversicherungsgeschäft darf ohne Zuzug von Ärzten durchgeführt werden.
Ebenfalls 1912 haben sich unfallmedizinisch engagierte Schweizer Ärzte vereinigt und in Bern die
„Gesellschaft der Schweizer Unfallärzte“ gegründet um wichtige Unfall- und Standesfragen zu studieren. 1928 gab es eine Umbenennung zur „Schweizerischen Gesellschaft für Unfallmedizin und
Berufskrankheiten“ (SGUB) mit einem stärkeren Bezug zur Suva. 1983 kam es zu Kritik aus Chirurgen- und Orthopädenkreisen, wegen angeblicher Konkurrenzierung und Doppelspurigkeiten zu den
bestehenden Fachgesellschaften. Es wurde empfohlen, die SGUB solle sich vermehrt der Versicherungsmedizin widmen. Im Jahre 1992 wurde die SGUB in die „Schweizerische Gesellschaft für
Traumatologie und Versicherungsmedizin“ (SGTV) umbenannt. Die Arbeitsmedizin hat sich aus der
Gesellschaft verabschiedet. Das Ziel der neuen Gesellschaft war die Vereinigung der Ärzte aller
Fachrichtungen und anderer Interessenten, die sich besonders mit der Traumatologie, der Rehabilitation sowie mit den in diesem Zusammenhang stehenden versicherungsmedizinischen und rechtlichen Fragen befassten. Als Publikationsorgan diente die Zeitschrift für Unfallchirurgie und Versi-
9
cherungsmedizin, die dann von 1995 in Swiss Surgery integriert wurde; letztere wurde 2003 ebenfalls aus Kostengründen eingestellt [50].
Die Invalidenversicherung (IV) der Schweiz (Rentenversicherung) wurde 1960 eingeführt. Bis im
Jahre 2004 durften die Ärzte der IV keine Versicherten untersuchen. Die IV-Stellen mussten sich
mit den medizinischen Berichten der behandelnden Ärzte zufrieden geben. Bereits 1978 wurde jedoch in Basel die erste Medizinische Abklärungsstelle (MEDAS) gegründet, welche im Auftrag der
Invalidenversicherung Begutachtungen durchführte. Nach und nach wurden in der ganzen Schweiz
solche MEDAS gegründet. Erst im Rahmen der 4. IV-Revision im Jahre 2004 wurden in Art. 59
IVG die regionalen ärztlichen Dienste geschaffen, welche seither die kantonalen IV-Stellen medizinisch beraten und hierfür Versicherte zur Untersuchung aufbieten dürfen. Die MEDAS braucht es
aber weiterhin, denn die Begutachtungen haben enorm zugenommen.
Die Krankenversicherung wurde in der Schweiz erst im Jahre 1996 für alle Bewohner als obligatorisch erklärt; dies im sogenannten Krankenversicherungsgesetz (KVG). Mit dem neuen KVG wurde
die Stellung der Vertrauensärzte gestärkt und ihre Aufgaben im Art. 57 KVG festgelegt. Bereits im
Jahre 1985 haben sich die Vertrauensärztinnen und Vertrauensärzte der Krankenversicherer zur
„Schweizerischen Gesellschaft der Vertrauensärzte“ (SGV) zusammen geschlossen. Ab 2003 gibt
es einen „Fähigkeitsausweis Vertrauensarzt“ [49].
1996 wurde die „Schweizerische Gesellschaft für Versicherungspsychiatrie“ (SGVP) gegründet. Es
handelt sich hierbei um eine Vereinigung ärztlicher Gutachter und Gutachterinnen der Schweiz für
Versicherungsfragen bei psychischen und psychosomatischen Störungen. Die Gesellschaft beschäftigt sich auch mit der Erarbeitung von Qualitätsleitlinien für die psychiatrische Begutachtung
[51].
Im Jahre 2003 erfolgte die Gründung der „Swiss Insurance Medicine“ (SIM) als schweizerische interdisziplinäre Plattform für Versicherungsmedizin [60]. Die SIM erhielt im Jahre 2005 von der
Schweizerischen Ärztegesellschaft FMH den Auftrag, die seit 1998 für den Unfallversicherungsbereich durchgeführten medizinischen Gutachterkurse auf die anderen Versicherungsbereiche auszudehnen und weiter zu führen. Im Jahre 2008 wurden die ersten Zertifikate für medizinische Gutachter SIM erteilt. Die SIM führt seit 2010 auch einen Bildungslehrgang zu zertifizierten Arbeitsfähigkeitsassessoren ZAFAS durch. Hierbei handelt es sich um Ärztinnen und Ärzte, welche sich für die
Tätigkeit der Arbeitsfähigkeitsassessments interessieren und den behandelnden Ärzten, Arbeitgebern und Versicherern für Zweitmeinungen zur Verfügung stehen. Die SIM pflegt aber auch den Bereich der medizinischen Risikoprüfung, indem sie neben der SIM-Jahrestagung und der Gutachtertagung auch jährlich ein Forum Risikoprüfung in der Personenversicherung durchführt.
Im Jahre 2005 wurde die „Academy of Swiss Insurance Medicine“ asim an der Universität in Basel
gegründet [21]. Es handelt sich um die erste deutschsprachige versicherungsmedizinische Akademie mit Lehre, Forschung und Bildung in Versicherungsmedizin. Den Master of Advanced Studies
Versicherungsmedizin MAS VMed kann man zurzeit nur in Basel absolvieren.
In der Schweiz hat der versicherungsmedizinische Aufschwung in den letzten 20 Jahren stattgefunden. Dies hat wohl auch damit zu tun, dass im Leistungsbereich zum einen die diagnostischen und
therapeutischen Möglichkeiten stark zunahmen und man vermehrt über Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit nachdenkt und diese prüft, zum andern aber auch, da die Versicherten immer mehr abgegolten haben möchten, was zu vermehrten Leistungsprüfungen führt. In der
10
medizinischen Risikoprüfung führen die neuen diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten
zu kleineren Mortalitätsraten jedoch zu vermehrten Morbiditätsraten, was ausgedehntere versicherungsmedizinische Prüfungen mit sich zieht.
Die Versicherungsmedizin wird also immer wichtiger [17] [9]. Dass dem so ist, zeigt sich auch in
den Bestrebungen, diese Fachkompetenz unter den Ärztinnen und Ärzten wie aber auch unter
Nichtmedizinerinnen und Nichtmedizinern zu steigern. Der Masterlehrgang Versicherungsmedizin
gilt als bestes Beispiel dafür und Berichte neueren Datums bestätigen den Trend [16] [19] [61] [40].
Es gibt auch immer mehr Vereinigungen, welche sich der Versicherungsmedizin widmen. Die einen
arbeiten national wie zum Beispiel die Swiss Insurance Medicine (SIM) in der Schweiz seit 2003
[60] oder die Association pour l'étude de la réparation du dommage corporel (AREDOC) in Frankreich seit 1977 [24]. Andere sind europäisch vernetzt wie etwa die European Union of Medicine in
Assurance and Social Security (EUMASS) seit 1973 [36], die Confédération européen d‘Experts en
Evaluation du dommage Corporel (CEREDOC) seit 1997 [31] oder die European Life and Health
Underwriters' Association (ELHUA) seit 2009 [6]. Dann gibt es natürlich auch weltumspannende
Organisationen wie das International Committee for Insurance Medicine (ICLAM) seit 1901 [7].
Interessant ist die Tatsache, dass trotz der mehr als hundertjährigen Geschichte der Versicherungsmedizin eine entsprechende Definition alles andere als einheitlich ist. Für die einen ist die
Versicherungsmedizin eher für die Schadenabwicklung ausgerichtet [57] [2], für die andern ist die
Gewichtung eher in der medizinischen Risikoprüfung [7]. Wieder andere beinhalten stark auch die
Arbeitsmedizin wie in den Niederlanden. In Deutschland wird häufig unter Versicherungsmedizin
nur der medizinische Aspekt der Privatversicherer gesehen und derjenige der Sozialversicherer unter Sozialmedizin subsummiert.
2.2.
Problemstellung
Die oben beispielhaft beschriebenen vielfältigen Bestrebungen sind leider nur bruchstückhaft, kaum
koordiniert und häufig auch nicht bekannt. Die Versicherungsmedizin wird noch kaum als eigenständige Disziplin anerkannt. In der Schweiz gibt es den Fähigkeitsausweis für Vertrauensärzte,
Zertifikate für medizinische Gutachter und Arbeitsfähigkeitsassessoren und neu das Zertifikat für
Ärzte der regionalen ärztlichen Dienste sowie den Master in Versicherungsmedizin. Innerhalb der
EU gibt es nur in Holland und Belgien einen Facharzt für Versicherungsmedizin. Eine Migrationsmöglichkeit innerhalb der EU und der Schweiz mit dem Facharzttitel Versicherungsmedizin ist gemäss Richtlinie 2005/36/EG des Europäischen Parlaments aber lediglich mit demjenigen der Niederlande möglich [48].
2.3.
Ziele/Forschungsfragen
In meiner Masterarbeit möchte ich eine verständliche und nachvollziehbare Definition der Versicherungsmedizin erarbeiten, damit es innerhalb der versicherungsmedizinischen Gemeinschaft eine professionelle Identität gibt.
Im Weiteren ist es mir wichtig, Kenntnisse der versicherungsmedizinischen Institutionen in verschiedenen Ländern Europas zu erlangen sowie die Aus-, Weiter- und Fortbildungsmöglichkeiten
für Versicherungsmedizin und die Einsatzmöglichkeiten und Aufgaben von Versicherungsmedizinerinnen und -medizinern in diesen Ländern aufzuzeigen.
11
Aus diesen Erkenntnissen ziehe ich eine deutschsprachige Plattform für Versicherungsmedizin in
Erwägung, um länderübergreifend den Gedankenaustausch zu pflegen wie auch gemeinsame Bildungsgefässe zu erarbeiten.
12
3.
Methodik
Es handelt sich um eine Arbeit, in welcher ich zuerst eine Literaturrecherche anstellte. Die Ausbeute davon war gering, so dass ich mich gezwungen sah, einen Fragebogen zu erarbeiten und diesen an Institutionen und Fachpersonen aus Medizin und Versicherungen zu senden.
3.1.
Literaturrecherche
Für die Literatursuche habe ich die vier Datenbanken PubMed, Medpilot, Embase und SocINDEX
gewählt.
PubMed ist die grösste Datenbank mit rund 22 Millionen medizinischen Nennungen aus verschiedensten Literaturquellen. Sie ist US-amerikanisch und entsprechend auf diese Literatur ausgerichtet, wobei die ausseramerikanische Literatur nicht zu kurz kommt.
Medpilot enthält eine breite Auswahl deutschsprachiger Medizinliteratur und macht dennoch eine
angeblich vollständige PubMed-Recherche. Es ist eine umfassende Metadatenbank mit Zeitschriftenartikeln, Monographien und auch grauer Literatur mit vielen Optionen zur Modifizierung der
Suchanfrage. Die Datenbank wurde vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und
Information (DIMDI) und der Zentralbibliothek der Medizin (ZBMed) in Köln entwickelt.
Embase hat einen Überlappungsgrad von rund 65% zu PubMed, ist aber vielmehr auf europäische
und auch psychosoziale Literatur bezogen.
SocINDEX ist gemäss Beschrieb die weltweit umfangreichste und hochwertigste Datenbank für
soziologische Recherchen und deckt die gesamte soziologische Forschung ab, einschließlich aller
Nebendisziplinen und verwandter Fachgebiete, in denen die Versicherungsmedizin auch einen
gewissen Platz haben kann.
Die Überprüfung der Fragestellung und der Einschlusskriterien mittels PICO (Patient, Intervention,
Compare, Outcome) konnte ich für meine Internetrecherchen nicht anwenden, da dies eher für klinische Fragestellungen und Gesundheitsversorgungen geeignet ist.
3.2.
Befragung mittels Fragebogen
Da die Internetrecherchen lediglich einige wenige interessante Informationen ergeben haben und
dies erst noch nur aus Deutschland, der Schweiz und den Niederlanden, entwickelte ich einen
Fragebogen, der vom Winterthurer Institut für Gesundheitsökonomie (WIG) auf deren Aussagekraft geprüft wurde.
Der Bogen enthält sechs Fragenkomplexe:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Definition der Versicherungsmedizin
Aus-, Weiter- und Fortbildung in Versicherungsmedizin
Berufsfelder der Versicherungsmedizin
Institutionen und Gesellschaften mit versicherungsmedizinischem Kontext
Fachzeitschriften oder Zeitschriften mit Publikationsteilen zur Versicherungsmedizin
Medizinische Begutachtung
13
Vor jedem Fragenkomplex wurden Bemerkungen angebracht, um keine Unklarheiten aufkommen
zu lassen.
Der Fragebogen wurde ins Englische, Französische und Italienische übersetzt und danach an 96
Institutionen in 33 europäischen Ländern mit einem Begleitbrief auf elektronischem Weg verschickt. Der Fragebogen konnte elektronisch ausgefüllt und direkt wieder zurückgesandt werden.
In der Schweiz wurden keine Fragebögen versandt, da ich hier den Überblick selber habe und
darüber ja auch wiederkehrend publiziere und referiere.
Der Fragebogen ist im Anhang 1 und die Liste der angeschriebenen Institutionen der entsprechenden Länder in Anhang 2 einsehbar.
3.3.
Methodologie
Die gefundenen Beiträge aus der Literaturrecherche haben erste Anhaltspunkte zur Klärung meiner Fragestellungen ergeben und fanden Verwendung in der Ausgestaltung des Fragebogens.
Viel Zeit musste ich aufwenden, um die in den 33 europäischen Ländern richtigen Institutionen und
Personen zu finden und anzuschreiben sowie mittels Erinnerungsschreiben um die Rücksendung
des Fragebogens zu bitten.
Die Auswertung der Fragebögen erfolgte ohne statistische Tests.
Es wurden 29 ausgefüllte Fragebögen zurückgesandt, davon 13 aus Deutschland, drei aus Österreich, zwei aus Belgien und je einer aus Lichtenstein, Italien, Frankreich, Spanien, Holland, Luxemburg, Grossbritannien, Irland, Dänemark, Norwegen und Serbien.
Zusätzlich hat das lettische Gesundheitsministerium einen Antwortbrief mit Bezug auf den Fragebogen gesandt.
Mit Dr. Munda, Leiter Versicherungsmedizin der Generali in Wien und Vertreter der ICLAM, habe
ich ein ausführliches Telefongespräch geführt.
Vier weitere Personen von angeschriebenen Institutionen haben zusätzliche schriftliche Rückmeldungen gemacht, deren Aussagen ich in den jeweiligen Antworten ihrer Institutionen berücksichtigt
habe.
Insgesamt habe ich also von 31 Institutionen aus 15 europäischen Ländern eine Rückmeldung erhalten, was einer Rücklaufquote in Bezug auf die Institutionen von 32% und auf die Länder von
45% entspricht.
Die Liste mit den antwortenden Institutionen ist in Anhang 3 einsehbar.
Zusätzlich hatte ich mit den medizinischen Fakultäten in Bratislava und Prag telefonische Gespräche zur Abklärung deren vermeintlichen Facharzttiteln Versicherungsmedizin.
14
4.
Resultate
4.1.
Definition der Versicherungsmedizin
Die Befragung wie auch die Literaturrecherche hat ergeben, dass es keine einheitliche und anerkannte Definition der Versicherungsmedizin gibt. Verschiedene Aspekte werden einbezogen wie
die Sozialmedizin, Präventivmedizin, Arbeitsmedizin, Sozialversicherungen, Privatversicherungen,
Leistungsprüfung, Risikoprüfung und Jurisprudenz.
Alle mitgeteilten Definitionen zur Versicherungsmedizin aus der Befragung sind im Anhang 4 einsehbar.
Im Folgenden gehe ich auf einige ausgewählte Beispiele aus der Befragung und aus der Literaturrecherche ein.
Bereits gegen Ende des 20. Jahrhunderts gab es in der Schweiz durch Bauer und Nigg sowie in
Deutschland durch Raestrup recht umfassende Definitionen für Versicherungsmedizin. Hätte man
die beiden Definitionen miteinander vermengt, so wäre noch vor der Jahrtausendwende eine recht
umfassende begriffliche Bestimmung für die Versicherungsmedizin entstanden.
Bauer und Nigg [1] haben 1985 im Vorwort zu ihrem Buch “Versicherungsmedizin“ diese folgendermassen definiert: „Die Versicherungsmedizin ist Teil der Sozialmedizin. Ihr fällt die Aufgabe zu,
den Arzt darüber zu orientieren, welche Institutionen bestehen, die ihm und seinen Patienten dienen, vor allem die wirtschaftlichen Folgen von Krankheit und Invalidität zu mildern. Als Nachfolgerin der früheren Unfallmedizin ist sie keine Heilkunde, weder Chirurgie noch interne Medizin, sondern die Lehre von den Beziehungen medizinisch-rechtlicher-wirtschaftlicher Art einerseits zwischen Erkrankungen und Unfällen, Beruf oder Militärdienst, andererseits zwischen Invalidität und
Geburt, Unfällen oder Krankheit. In diesen Rahmen sind die Probleme der Krankenkassen, der gesetzlichen Unfallversicherung, der Privatassekuranz, der Militärversicherung und der Invalidenversicherung gestellt.“
Die Definition beschränkt sich zwar auf die Leistungsregulierung, diese ist aber recht gut umschrieben.
Raestrup [14] hat bereits im Jahre 1996 darauf hingewiesen, dass jede Versicherung, die sich mit
Personen befasst, ärztlicher Mitarbeit bedarf. Aufgrund der Aufgaben, die er damals den Versicherungsmedizinern zuwies und der Erkenntnis der Wechselbeziehungen zwischen der Versicherungsmedizin mit der Medizin, den Naturwissenschaften, der Ökonomie und der Jurisprudenz hat
er eine Definition für Versicherungsmedizin vorgenommen:
„Heute wird unter Versicherungsmedizin die Beobachtung, Auswertung und Anwendung medizinscher Kenntnisse, ärztlicher Erfahrung und wissenschaftlicher Statistik unter Beachtung juristischer
Gesichtspunkte verstanden, wobei Regeln, Richtlinien und Grundsätze zu erarbeiten sind, um die
Risikobeurteilung bei Abschluss von Versicherungsverträgen, um die Abwehr unberechtigter Ansprüche bei zweifelhaften Schäden und um die Überprüfung von Leistungsfällen bei Unfall, bei
Krankheit, bei Todeseintritt und vorgegebener Invalidität und bei Pflegebedürftigkeit zu ermöglichen.“
15
Für den medizinischen Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (Deutschland) ist
die Versicherungsmedizin ein Teilgebiet der Sozialmedizin, die sich nicht mit der Behandlung von
Krankheiten bzw. Unfallfolgen befasst, sondern mit den Beziehungen zwischen den Versicherungsnehmern, den medizinischen Leistungserbringern und den Versicherungsunternehmen. Die
untersuchten Fragen sind nicht nur medizinischer, sondern auch juristischer und soziologischer
Natur. Es bestehen inhaltliche Verbindungen zur Rechts- und Arbeitsmedizin.
Für Gutzwiller und Paccaud [2] (Schweiz) versteht sich die Versicherungsmedizin als Teil der Sozial und Präventivmedizin. Sie ist die Lehre von den Beziehungen zwischen – vor allem kranken
und verunfallten – Personen und Versicherungsunternehmungen und medizinischen Leistungserbringern.
Bei der Swiss Insurance Medicine SIM [62] deckt sich die Definition mit derjenigen von Gutzwiller
und Paccaud, die Versicherungsmedizin wird aber zusätzlich noch auf die medizinische Risikoprüfung ausgeweitet.
Für Ostendorf, den Schriftleiter der Zeitschrift Versicherungsmedizin [13] (Deutschland) umfasst
die Versicherungsmedizin die Anwendung ärztlich-medizinischen Fachwissens auf die besonderen
Belange der verschiedenen Sparten der privaten Versicherung, insbesondere der Personenversicherung wie auch der Haftpflichtversicherung.
Auch Gueret, Versicherungsmediziner für mehrere Lebensversicherer in Irland, beschränkt die
Versicherungsmedizin auf die Privatversicherer.
Für Kutzner, Leiterin der Gen Re Business School [10] (Deutschland), beinhaltet Versicherungsmedizin die beiden Bereiche der Risikoprüfung und der Leistungsregulierung. Sie schreibt in ihrem
Editorial zum Heft 3, 2012 der Zeitschrift „Versicherungsmedizin“, dass Versicherungsmedizin nicht
gleich Versicherungsmedizin sei, sondern ein umfangreiches Fachgebiet, das sich in Teilbereiche
untergliedere. Interessanterweise beschränkt sie sich in der begrifflichen Bestimmung aber auf die
Risikoprüfung, nämlich: „Versicherungsmedizin umfasst alle medizinisch anfallenden Fragen, die
aus der Geschäftsbeziehung eines Versicherungsunternehmens und eines Versicherungskunden
entstehen. Im Unterschied zur klinischen Medizin geht es ihr dabei nicht um die Behandlung von
Patienten mit dem Ziel einer genauen Diagnosestellung, sondern um eine, auf möglicherweise viele Jahre in die Zukunft blickende Einschätzung der Prognose eines Antragstellers auf Versicherungsschutz oder Leistung, die auf teilweise unvollständigen Informationen im Hinblick auf bestimmte Symptome oder Erkrankungen basiert.“
Die Definition der Versicherungsmedizin der Asociación Espanola de Medicina del Seguro (AMESRED) [23] lautet: „La medicina de los seguros es una rama de la medicina, compleja por ser desconocida en muchos ámbitos y por que exige conocer las necesidades de las compañías sobreponiéndolas a los problemas médicos reales de los candidatos.“
Übersetzung von Bruno Soltermann: „Die Versicherungsmedizin ist ein vielschichtiger und unbekannter Zweig der Medizin, weswegen es nötig ist, die Bedürfnisse der Versicherer in Bezug auf
die medizinischen Probleme des Antragstellers zu kennen.“
Aus der Definition geht hervor, dass man hiermit die Risikoprüfung im Privatversicherungsbereich
meint.
Bei der Association pour l'étude de la réparation du dommage corporel (AREDOC) [24] in Frankreich wird der Ausdruck Versicherungsmedizin zwar nicht verwendet, er wird aber sehr einengend
16
für die Leistungsprüfung beschrieben und zwar als Spezialisierung bei der Bewertung von Körperschäden.
Für die Société Belge des Médecins Spécialistes en Médecine d’Assurance et Expertise Médicale
bildet der Ausdruck „Versicherungsmedizin“ alle medizinischen Aktivitäten ab, die sich mit der Begutachtung von Personenschäden als Folge von physischer oder psychischer Gewalteinwirkung
befasst.
Die Meinung von Thomann vom Institut für Versicherungsmedizin in Frankfurt am Main (Deutschland) ist folgende: „Versicherungsmedizin ist der Oberbegriff für versicherungs- und sozialmedizinische Fragestellungen in Privat- und Sozialversicherungen.“
Der Chefarzt der Suva (Schweiz), Christian Ludwig schreibt in seinem Aufsatz „Die Versicherungsmedizin als ärztliches Berufsfeld“ im Suva Medical 2010 [11]: „Die Versicherungsmedizin befasst sich mit den Beziehungen zwischen Versicherern, medizinischen Leistungserbringern sowie
erkrankten oder verunfallten Versicherten oder Personen, die einen Versicherungsantrag stellen.
In dieser Disziplin tätige Ärztinnen und Ärzte setzen sich mit medizinischen Fragen in der Prävention, bei der Beurteilung von Gesundheitsrisiken oder von Leistungsansprüchen auseinander. Auch
können ihnen koordinative Aufgaben im Zusammenhang mit der Rehabilitation und Reintegration
von Versicherten übertragen sein“. Er macht zudem noch eine Kategorisierung der Versicherungsärzte aufgrund des Einsatzgebietes und verwendet den Ausdruck Gesellschaftsarzt für alle
Versicherungsmediziner, welche die Versicherer beraten.
Für Becher vom Fachkreis Versicherungsmedizin, Risiko- und Leistungsprüfung (Deutschland)
umfasst die Versicherungsmedizin alle Belange zwischen den versicherten Personen, den medizinischen Dienstleistern und den Versicherungsanstalten, seien sie staatliche oder privatrechtliche
Einrichtungen. Dabei lägen die Schwerpunkte auf sozialund arbeitsmedizinischem sowie auf orthopädisch/unfallchirurgisch und psychiatrischem Fachgebiet, insbesondere bei biometrischen
Produkten und verlangten interdisziplinäre Kenntnisse in Recht und Versicherungswirtschaft.
Regenauer, ebenfalls vom Fachkreis Versicherungsmedizin, Risiko- und Leistungsprüfung in
Deutschland, verfasst seine Definition in Anlehung an das Gabler Wirtschaftslexikon [39]:
„Fachübergreifende Spezialdisziplin der Medizin, die sich besonders im Bereich der LebensInvaliditäts-, Kranken- und Unfallversicherung mit der Beurteilung und Begutachtung sowie der
Erstellung und der Aktualisierung der jeweiligen medizinischen Kriterien befasst. Im Gegensatz
zum klinischen Arzt, der jeden Patienten als einen individuellen Fall betrachtet, bei dem die
Prognose kurzfristig durch neue klinische Daten und Situationen, (z.B. Komplikationen) revidiert
werden kann, erstellt der Gesellschaftsarzt auf der Basis der bei Antragstellung vorliegenden
medizinischen Informationen eine Langzeitprognose, dessen Aussage meist die Grundlage für die
Höhe der Versicherungsprämie darstellt. Weitere Tätigkeitsfelder umfassen u.a. die Mortalitätsund Morbiditätsforschung, Analyse von epidemiologischen Trends, Produktberatung, KostenNutzen-Analyse von medizinischen Untersuchungsmethoden sowie die Prüfung von Leistungen
auf sachlich medizinische Richtigkeit bzw. Kausalität“.
Die Definition der Médecine d'Assurance an der Université Libre de Bruxelles wird abgeleitet vom
Titel "Médecin spécialiste en médecine d'assurances et expertises médicales". Die Anerkennung
als Spezialist setzt die erfolgreiche Absolvierung des Lehrganges ab, in welchem alle Sozial- und
Privatversicherungsbereiche wie auch die Begutachtung im sozialversicherungs- und Zivilrechtsbereich abdeckt.
17
Die kurze Definition des Dutch Academic Center for Insurance Medicine (DACIM) sagt aus, dass
die Versicherungsmedizin alle medizinischen Aspekte umfasst, die in Relation zu den Sozial- und
Privatversicherern stehen.
Das „Danish Centre of Health & Insurance“ umschreibt die Versicherungsmedizin als spezielles
medizinisches Feld mit Wissen in allen wichtigen klinischen Gebieten sowie Fachkenntnis in Epidemiologie, Mortalitäts- und Morbiditätsrisiken sowie Kenntnisse der Versicherungssysteme.
Bei der Antrittsvorlesung von Prof. Dr. med Regina Kunz, Extraordinaria für Versicherungsmedizin
und Chefärztin der Academy of Swiss Insurance Medicine am Universitätsspital Basel, definierte
sie: „Versicherungsmedizin ist der Einsatz von ärztlichem Wissen und Kompetenzen, ärztlichen
Methoden und Werten, um für kranke und verunfallte Menschen kollektive Regelungen zu entwickeln, die die negativen gesundheitlichen und sozialen Konsequenzen von Krankheit und Unfall
abfedern. Darunter fallen die Krankschreibung und Förderung der Rückkehr zur Arbeit, die Begutachtung von Langzeit-Arbeitsunfähigkeit, die Steuerung im Gesundheitssystem und der Krankenversorgung, Risikoeinschätzung für Lebensversicherung, Förderung von Teilhabe in der Gesellschaft jenseits des Arbeitslebens und anderes mehr“ [20].
Die ausführliche Definition von Kritscher der UNIQA Krankenversicherung in Österreich lautet:
„Anwendung eines medizinisch ärztlichen Wissens bei konkreten Fragen der Personenversicherung. Voraussetzung ist daher neben dem fachlichen (medizinischen) Wissen ein Basiswissen der
Versicherungswirtschaft (privat und öffentlich) sowie ein grundsätzliches Wissen der Finanzierung
des Gesundheitswesens. Versicherungsmedizin bedeutet in Österreich die Beurteilung der Risikosituation bei Anträgen und der Beurteilung bei Leistungsfragen (Plausibilität von Verletzungsfolgen,
Beurteilung einer spezifischen Behandlungsnotwendigkeit, Dauer einer (stationären) Behandlung,
Notwendigkeit einer stationären Behandlung (z.B. bei psychischen Erkrankungen, Rehabilitationen), in besonderen Fällen auch die Einhaltung von Behandlungsrichtlinien, insbesondere wenn
die laufende Therapie unökonomisch erscheint, Formulierungen bei Leistungseinschränkungen im
Rahmen der Risikoprüfung.“
Gemäss der Antwort der Serbian Medical Society gibt es den Ausdruck “Versicherungsmedizin” in
Serbien nicht. Man könnte sie aber als Beziehung zwischen dem staatlichen Versicherungsfonds
und den Versicherten bezeichnen, wenn letztere den Gesundheitsdienst nötig haben.
4.2.
Aus-, Weiter- und Fortbildung im Bereiche der Versicherungsmedizin
Unter Ausbildung versteht man die Wissensvermittlung und Wissensaneignung während der Zeit
als Studentin oder Student an der Universität bis zum Arztdiplom.
Die Weiterbildung beinhaltet den Wissenszuwachs und das Erlangen der Fertigkeiten als Assistenzärztin oder Assistenzarzt bis zum Erhalt des Facharztausweises.
Fortbildung bezieht sich auf Bildung von Fachärztinnen und Fachärzten im Sinne der Continuous
Medical Education.
Die Antworten der Institutionen zu den Bildungsfragen sind im Anhang 5 tabellarisch einsehbar.
18
4.2.1. Ausbildung
Die Ausbildung bezüglich Versicherungsmedizin ist in den europäischen Ländern inexistent oder
wenn überhaupt, dann nur randständig.
In der Schweiz wird seit den 1960iger Jahren die Versicherungsmedizin im Rahmen der Sozialund Präventivmedizin gelehrt. Im neuesten Lernzielkatalog für die medizinische Ausbildung, der 2.
Auflage des Swiss Catalogue of Learning Objectives for Undergraduate Medical Training aus dem
Jahre 2008 [59] sind nur wenige Stunden für die Versicherungsmedizin reserviert, wobei hiervon
meist nur ein oberflächliches Wissen verlangt wird. Es werden die vier gesundheitsbezogenen Sozialversicherungen (Kranken-, Unfall-, Invaliden-, Militärversicherung), die Privatversicherungen
und die rechtlichen Aspekte der ärztlichen Tätigkeit thematisiert [2].
In Deutschland gibt es keine Ausbildung in Versicherungsmedizin, sondern es werden im Rahmen
der Sozialmedizin und Umweltmedizin epidemiologische Aspekte wie Gesundheit und Krankheit in
Bevölkerungen, soziale und medizinische Determinanten von Gesundheit und Krankheit sowie deren folgen und Reaktionen vermittelt.
In Italien wie auch in Spanien wird Versicherungsmedizin im Rahmen der Rechtsmedizin gelehrt.
In Belgien wird die Beurteilung des Körperschadens im Rahmen der Rechtsmedizin umrissen.
In Holland und Serbien wird die Versicherungsmedizin innerhalb der Sozialmedizin abgehandelt.
In den restlichen Ländern von antwortenden Institutionen (Österreich, Luxemburg, Grossbritannien, Irland, Dänemark, Norwegen, Lettland) gibt es keine versicherungsmedizinische Ausbildung.
4.2.2. Weiterbildung
In der Schweiz gibt es keinen Facharzttitel Versicherungsmedizin und somit ist die entsprechende
Weiterbildung nicht geregelt. Es gibt Bildungsangebote für Fachärzte, welche unter „4.2.3. Fortbildung“ erläutert werden. Die Schweizerische Gesellschaft für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie schreibt in ihrem Curriculum zum Facharzt den Besuch des ersten Moduls des Gutachterkurses vor, den die Swiss Insurance Medicine SIM durchführt. Im Weiterbildungsprogramm zum
Facharzt für Rheumatologie in der Schweiz ist der gesamte Gutachterkurs der SIM als Wahlmodul
aufgelistet.
Im Juli 2013 wurde ein eLearning Curriculum Versicherungsmedizin fertig gestellt, an welchem die
versicherungsmedizinischen Institutionen asim (Academy of Swiss Insurance Medicine), SIM
(Swiss Insurance Medicine) und SGV (Schweizerische Gesellschaft der Vertrauen- und Versicherungsärzte) sowie das SIWF (Schweizerisches Institut für ärztliche Weiter- und Fortbildung) und
verschiedene medizinische Fachgesellschaften beteiligt waren. Es beinhaltet neun Module (Einführung in die Versicherungsmedizin, Krankenversicherung, Arztzeugnis, Unfallversicherung, Invalidenversicherung, Privatversicherung, Case Management, Berufsfeld Versicherungsmedizin, Begutachtung), welche auch mit Übungsfragen gespickt sind [32]. Ziel dieses Curriculums ist, dass
alle in Weiterbildung stehenden Ärzte zur Erlangung des Facharzttitels diese Module durcharbeiten
müssen. Vorgesehen ist, dass zusätzlich noch ein Präsenzunterricht zur Vertiefung der Beurteilung
von Arbeitsunfähigkeit, zumutbarer Arbeitstätigkeit und Massnahmen zur beruflichen Wiedereingliederung besucht werden muss. Interventionen von Seiten der Klinikchefs zum Präsenzunterricht
sind aber zu erwarten, da diese sich beklagen, die Assistenzärzte seien ohnehin schon zu häufig
abwesend. Möglicherweise werden die neu aufkommenden universitären „Massive Open Online
19
Courses MOOC“ dazu führen, dass der Präsenzunterricht in Zukunft auch via Internet besucht
werden kann.
In Deutschland gibt es keinen Weiterbildungsgang Versicherungsmedizin, da die (Muster-) Weiterbildungsordnung aus dem Jahre 2003 der Bundesärztekammer [27], die auf Bundesebene mit den
wissenschaftlichen Fachgesellschaften ständig überarbeitet wird, eine solche Weiterbildung nicht
beinhaltet. Anzufügen ist hierbei, dass in Deutschland die jeweiligen 17 Landesärztekammern für
die ärztliche Weiterbildung zuständig sind und somit die von der Bundesärztekammer erarbeiteten
Weiterbildungsordnungen nur empfehlenden Charakter hat.
In den Gebieten der Arbeitsmedizin und vor allem in der Sozialmedizin werden versicherungsmedizinische Aspekte eingebracht.
Arbeitsmedizin ist ein Facharzttitel mit fünfjähriger Weiterbildung, in welcher die Bewertung von
Leistungsfähigkeit, Arbeits- und Beschäftigungsfähigkeit sowie die Begutachtung bei arbeitsbedingten Erkrankungen und Berufskrankheiten gelernt werden.
Sozialmedizin ist eine Zusatzweiterbildung in Ergänzung zu einer Facharztkompetenz. Die Weiterbildung dauert ein Jahr und fokussiert auf die Bewertung gesundheitlicher Störungen im Hinblick
auf das Leistungsvermögen unter Bezugnahme auf die ICF (International Classifikation of Functioning, Disability and Health), deren Einordnung in die Rahmenbedingungen der sozialen Sicherungssysteme und die Beratung der Sozialleistungsträger in Fragen der medizinischen Versorgung.
Im (Muster-)Kursbuch Sozialmedizin der Bundesärztekammer [28] werden die umfangreichen
Lerninhalte aufgeführt: Grundlagen der Sozialmedizin mit der Epidemiologie, Medizinsoziologie
und Psychologie, Dokumentation, Klassifikation und Berichterstattung; Gesundheitsversorgung;
Gliederung der sozialen Systeme in Deutschland, Strukturen, Aufgaben und Finanzierung der Sozialversicherungen wie aber auch der Privatversicherungen zur sozialen Absicherung; Grundlagen
der Gesundheitspolitik; Qualitätsmanagement und Qualitätssicherung im Gesundheitswesen; Rehabilitation; Gesundheitsförderung und Rehabilitation; arbeitsmedizinische Grundbegriffe für sozialmedizinisches Handeln; Begutachtung und Rechtsfragen; Leistungsdiagnostik. Da es sich um ein
Fachgebiet handelt, welches sich um die Sozialversicherungen kümmert, wird die SchadenLeistungs-Schiene abgedeckt; die für die Privatversicherer ebenfalls wichtige Schiene der medizinischen Risikoprüfung wird in dieser Weiterbildung nicht berücksichtigt.
In weiteren Fachgebieten wie z. B. Orthopädie und Unfallchirurgie werden Grundlagen der Durchgangsarzt- und Verletzungsartenverfahren der gewerblichen Berufsgenossenschaften [34] gelehrt;
weiter sind die Inhalte der Begutachtung im Rahmen des Curriculums erforderlich und Zusammenhangsgutachten müssen nachgewiesen werden.
In Österreich werden versicherungsmedizinische Themen im Rahmen der medizinischen Belange
von Sozialversicherungen und Privatversicherungen durch die Ärztekammer und Fachgesellschaften angegangen. Eine versicherungsmedizinische Weiterbildung besteht aber nicht. Mit Interesse
wird die Kooperation der medizinischen Universität Wien mit der Academy of Swiss Insurance Medicine in Bezug auf den Masterkurs in Versicherungsmedizin verfolgt.
In Italien werden versicherungsmedizinische Aspekte wie Bewertung von Personenschäden mit
deren Folgen im sozialrechtlichen wie privatrechtlichen Bereich durch die Weiterbildung zum
Facharzt Rechtsmedizin gelehrt.
20
In Frankreich gibt es keine Weiterbildungslehrgänge in Versicherungsmedizin, sondern nur Fortbildungslehrgänge.
In Spanien gibt es als postgraduale Weiterbildung für Ärzte und weitere Berufsgruppen im Gesundheitsbereich einen zweijährigen Begutachtungsmasterlehrgang „Master en Pericia Sanitaria“
an der Universität Complutense in Madrid [64]. Es wird die Begutachtung bei Krankheit und Unfall
für Sozial- und Privatversicherungen wie auch für die Haftpflicht gelehrt.
In Belgien bestanden postgraduale Weiterbildungen seit Anfang der 1970er Jahre und waren zu
Beginn vor allem sozialversicherungsmedizinisch ausgerichtet. Seit Mitte der 70er Jahre gab es interuniversitäre Weiterbildungen (Antwerpen, Gent und Leuven) wobei jede Universität ihre
Schwerpunkte setzte; in Leuven wurde Sozialversicherungsmedizin gelehrt, in Antwerpen Privatversicherungsmedizin.
Seit 2007 gibt es neu den Facharzt für Versicherungsmedizin und medizinische Begutachtung
sog. „Competence en médecine d’assurance et expertise médicale“ [30]. Die Weiterbildung besteht aus einem zweijährigen theoretischen Teil an der Universität und einem achtwöchigen praktischen Teil bei einem Versicherungsunternehmen. Es handelt sich dabei um einen Masterlehrgang
aus sechs Modulen:
1. Evaluation der Personenschäden
2. Versicherungsmedizin innerhalb des Sozialversicherungssystems
3. Versicherungsmedizin in Bezug auf Privatversicherungen
4. Rehabilitation und Reintegration unter Einbezug der ICF
5. (Bio-)Statistiken und Versicherungsmathematik
6. Erstellen einer Masterarbeit
Ärzte, die keinen Facharzttitel besitzen, müssen nach Prüfungsabschluss des Masterlehrganges
minimal ein Jahr bei einem Sozial- oder Privatversicherungsunternehmen arbeiten, um den Facharztausweis für Versicherungsmedizin zu erhalten. Fachärzte müssen diese praktische Weiterbildung nicht machen.
In Holland gibt es einen vierjährigen Weiterbildungsgang zum Facharzt für Versicherungsmedizin
an der Netherlands School of Public and Occupational Health in Amsterdam [47]. Es ist der einzige
Facharzttitel Versicherungsmedizin, der in der Richtlinie 2005/36/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 7.9.2005 über die Ankerkennung von Berufsqualifikationen in der aktuell gültigen Fassung vom 24.3.2011 gemäss Art. 26 und Anhang 5.1.3. „Bezeichnung der fachärztlichen Weiterbildung“ auf Seite 114 als „Arbeid en gezondheid, verzekeringsgeneeskunde“ aufgelistet ist und somit in der gesamten Europäischen Union Anerkennung findet [48]. Dies gilt für den
oben beschriebenen belgischen Facharzttitel nicht.
Zusätzlich zum Facharzt für Versicherungsmedizin gibt es in Holland eine Weiterbildung für Versicherungsärzte bei den Privatversicherern zum „Registered Medical Advisor“ von der holländischen
Gesellschaft der Privatversicherungsärzte (Geneeskundig Adviseurs Verzekeringszaken GAV)
[41].
In Luxemburg gibt es keine Weiterbildung in Versicherungsmedizin. Allenfalls bedürfnisgerechte
Weiterbildung mit versicherungsmedizinischen Aspekten durch einen Versicherer.
In Grossbritannien gibt es keine versicherungsmedizinische Weiterbildung. Ärzte werden im Bereiche der medizinischen Ethik geschult, wie mit den Informationen gegenüber den Versicherern umzugehen ist.
21
In den restlichen Ländern von antwortenden Institutionen (Liechtenstein, Frankreich, Luxemburg,
Irland, Dänemark, Norwegen, Lettland, Serbien) gibt es keine Weiterbildung in Versicherungsmedizin.
4.2.3. Fortbildung
In der Schweiz haben die einzelnen Versicherer ihre angestellten oder mandatierten Ärzte bereits
vor der Einführung institutioneller Fortbildungslehrgänge bedürfnisgerecht fortgebildet, sei dies im
Kranken-, Unfall- oder Lebensversicherungsbereich.
Seit dem Jahre 2003 müssen Vertrauensärzte für die obligatorische Krankenversicherung einen
Fähigkeitsausweis Vertrauensarzt erlangen. Sie müssen hierfür einen Kurs mit fünf Modulen zu je
zweieinhalb Tagen absolvieren und am Schluss eine Prüfung ablegen. Der Inhalt der in sich abgeschlossenen Module sind die relevanten Gesetze wie Krankenversicherungsgesetz KVG, Invalidenversicherungsgesetz IVG, Unfallversicherungsgesetz UVG, Versicherungsvertragsgesetz VVG;
im Weiteren der Datenschutz, die Kommunikation, die fachspezifischen Probleme sowie die praktische Anwendung des vertrauensärztlichen/versicherungsmedizinischen Manuals. Zurzeit gibt es
rund 400 Inhaberinnen und Inhaber des Fähigkeitsausweises Vertrauensarzt, wovon aber nur etwa
ein Drittel vertrauensärztliche Tätigkeiten verrichtet.
1998 wurde erstmals der Gutachterkurs im Unfallversicherungsbereich durch die Suva und den
Schweizerischen Versicherungsverband SVV durchgeführt. Die Idee zu diesen Kursen stammte
von den beiden damaligen Chefärzten des SVV und der Suva, Dr. med. Jacques Meine bzw. Dr.
med. Erich Ramseier. Meine hat 1998 in seiner Untersuchung von 262 medizinischen Gutachten
aus dem Privatversicherungsbereich gefunden, dass 35% einwandfrei, 36% lückenhaft und 29%
schwer mangelhaft waren [12]. Es musste also etwas für die Qualitätssteigerung gemacht werden.
Diese Kurse haben unter Schadenanwälten einen Missmut erzeugt, da diese der festen Überzeugung waren, die Versicherer würden die Mediziner indoktrinieren. Die Versicherer haben in der
Folge die Schweizerische Ärztegesellschaft FMH angefragt, ob sie die Schirmherrschaft für diese
Kurse übernehmen würde, was dann auch geschah. Nach der Gründung der Swiss Insurance Medicine SIM im Jahre 2003 hat die FMH die SIM gebeten, die Kurse weiter zu führen und auf die übrigen Versicherungsbereiche auszudehnen, einen modularen Aufbau zu gestalten, die Qualität
weiter zu verbessern und all dies unter Wahrung der Neutralität und Ausschluss eines Sponsorings. Um die Neutralität zu gewährleisten wurden die vier Module in einer Arbeitsgruppe unter
Einschluss von medizinischen Fachgesellschaftsvertretern erarbeitet. Die Herkunft der Referentinnen und Referenten stammt aus Universitäten der Rechts- und Medizinfakultäten, freien Arztpraxen und Anwaltspraxen, Begutachtungsinstitutionen sowie aus Sozial- und Privatversicherern. Die
vier Module sind in sich abgeschlossen. Es beginnt mit einem Basismodul, das sich vorwiegend
auf die rechtlichen und versicherungstechnischen Aspekte der Erstellung von Gutachten bezieht,
das zweite Modul befasst sich vor allem mit der Begutachtung der Problematik zwischen Psyche
und Soma und die Module drei und vier sind fachspezifisch und werden in enger Zusammenarbeit
mit den Fachgesellschaften durchgeführt. Zur Erlangung des Zertifikates muss ein selbst angefertigtes Gutachten zur Beurteilung durch einen Fachkollegen und einen Juristen bei der SIM eingegeben werden. Ab 2014 wird dies durch eine Multiple Choice-Prüfung abgelöst. Zu den Kursen
sind auch die Neuropsychologen und die Chiropraktoren zugelassen, sodass neben dem Zertifikat
für medizinische Begutachtung auch solche für neuropsychologische resp. für chiropraktische Begutachtung erlangt werden können. Von Juli 2008 bis Juni 2013 wurden 917 Zertifikate an medizinische Gutachter, 37 an neuropsychologische Gutachter und 4 an chiropraktische Gutachter übergeben [63].
22
Seit 2010 bietet die SIM einen Fortbildungskurs zum zertifizierten Arbeitsfähigkeitsassessor (ZAFAS) an, der sich hauptsächlich an praktizierende Ärzte richtet, die ihr Wissen im Bereich der Arbeitsfähigkeitsbeurteilung verbessern wollen. Die ZAFAS-Fortbildung in vier Modulen beinhaltet
nebst der Vermittlung von rechtlichen und medizinischen Grundlagen der Arbeitsfähigkeitsbeurteilung viele praktische Übungen bei der Beurteilung häufiger Probleme aus dem somatischen und
psychiatrischen Bereich. Zusätzlich werden kommunikative Fähigkeiten wie das Überbringen
„schlechter“ Botschaften, der Umgang mit Arztkollegen und Arbeitgebern vertieft sowie das Verhalten bei Diskrepanzen und Betrugsverdacht geschult. Es ist nicht die Meinung, dass die ZAFASAbklärung die Arbeitsfähigkeitsbeurteilung der behandelnden Ärztinnen und Ärzte beschneiden
soll. Es kommt aber immer wieder vor, dass behandelnde Ärzte nach einer gewissen Behandlungszeit bei der Beurteilung, ob eine Gesundheitsschädigung überhaupt noch einen Arbeitsausfall
begründen, in einen Rollenkonflikt geraten, denn zum einen ist man als Behandelnder dem Individuum zum andern als Beurteilender jedoch der Gesellschaft gegenüber verpflichtet. In solchen
Zweifeln ist es gut zu wissen, dass man eine Zweitmeinung einholen kann. Auch aus Sicht von Arbeitgebern und Versicherern besteht manchmal der Wunsch nach einer Zweitmeinung bei unerklärlich langen oder wiederholten Arbeitsabsenzen. Bis im Sommer 2013 konnten 71 Zertifikate für
Arbeitsfähigkeitsassessoren abgegeben werden.
Das umfassendste Fortbildungsangebot in Versicherungsmedizin ist das seit 2011 angebotene
sechssemestrige berufsbegleitende Nachdiplomstudium zum Master of Advanced Studies in Versicherungsmedizin (MAS VMed) an der Universität Basel. Es wird von der Academy of Swiss Insurance Medicine (asim) zusammen mit dem Swiss Tropical and Public Health Institute (Swiss-TPH)
in Kooperation mit der Medizinischen Fakultät Wien und dem Institut für Arbeits- und Sozialmedizin
der Eberhard Karls Universität Tübingen durchgeführt. Der Studiengang richtet sich nebst Medizinern auch an Juristen, Ökonomen und andere Experten in diesem Fachgebiet und hat zum Ziel,
den Absolvierenden die sozialen und privaten Versicherungssysteme mit deren Auswirkungen auf
Ökonomie und Gesellschaft zu vermitteln. Die Absicherung und Finanzierbarkeit von Gesundheit,
Krankheit, Erwerbsunfähigkeit und Rente stehen im Mittelpunkt des Studiengangs. Fokussiert werden neben dem schweizerischen System auch die Systeme von Deutschland und Österreich. Es
werden die individuelle Risikoeinschätzung, die Begutachtung im Leistungsfall sowie die medizinische und berufliche Rehabilitation und die Prävention erörtert. In den innerhalb zweier Jahre verteilten 14 einwöchigen Modulen werden Wissen und Anwendungsfähigkeiten aus den Bereichen
Epidemiologie und Public Health, Versicherungs- und Gesundheitsrecht, Versicherungsmathematik, Versicherungs- und Gesundheitsökonomie sowie dem Berufsfeld Versicherungsmedizin vermittelt. Hierhin gehören auch die mindestens zwei einwöchigen Auslandpraktika. Im dritten Jahr wird
die Masterarbeit verfasst.
Die Invalidenversicherung führt seit 2012 einen Zertifikatslehrgang für ihre Ärzte der Regionalen
Ärztlichen Dienste (RAD) durch mit dem Ziel, die Qualität der Fortbildung der RAD Ärzte zu garantieren und damit eine bessere Anerkennung bei den externen Instanzen, wie z.B. bei Gerichten zu
erreichen sowie ein positives Image bei den externen Berufskollegen zu fördern und die RAD Ärzte
intern aufzuwerten [26].
Nebst all diesen Fortbildungskursen werden durch die Swiss Insurance Medicine SIM, die Academy of Swiss Insurance Medicine asim und die Schweizerische Gesellschaft der Vertrauens- und
Versicherungsärzte SGV Tagungen zu aktuellen Themen zu Medizin, Versicherungsmedizin mit
Leistungs- und Risikoprüfung, Jurisprudenz, Gesundheitsökonomie sowie Medizinethik durchgeführt.
23
In Deutschland gibt es Kurse zur medizinischen Begutachtung. Der Landesärztekammern übergreifende Zertifikatslehrgang wird von der Gen Re Business School in Zusammenarbeit mit der
Universität zu Köln und der Landesärztekammer Nordrhein seit 2003 durchgeführt und führt in
sechs Modulen zu jeweils drei Tagen zum Medizinischen Sachverständigen cpu (certified
postgraduate programme). Es werden die Rechtsgebiete der Sozialversicherungen wie auch die
privaten Versicherungsbedingungen gelehrt. Die Erstellung von medizinischen Gutachten für unterschiedliche Auftraggeber und unter verschiedenen rechtlichen Rahmenbedingungen wird im
Präsenzunterricht beigebracht und im Selbststudium vertieft. Unter Supervision wird das Gelernte
angewendet und in einer Schlussprüfung vor einem Fachgremium müssen die erworbenen Kenntnisse nachgewiesen werden. Gemäss der Webseite „Medizinische Sachverständige cpu“ konnten
bis im Juli 2013 insgesamt 134 Ärztinnen und Ärzte zertifiziert resp. rezertifiziert werden [44].
Darüber hinaus bietet die Gen Re Business School eine Fülle von ein- und mehrtägigen Seminaren an im Rahmen der Risikoprüfung, der Berufsunfall-/Leben-Leistungsregulierung, Krankenversicherung, Haftpflicht- und Unfall-Schadenregulierung.
Auch der Fachkreis Versicherungsmedizin, Risiko- und Leistungsprüfung führt Tagungen durch, in
denen neu generiertes und relevantes Wissen zu versicherungsmedizinischen Aspekten der Privatversicherer vermittelt wird.
Im Weiteren führt das Institut für Versicherungsmedizin in Frankfurt am Main versicherungsmedizinische und gutachterliche Fortbildungen durch.
Der Medizinische Dienst der Krankenversicherer (MDK) bietet für seine Ärzte regionale wie auch
umfassende bundesweite Fortbildungsangebote an. Einige der Seminare sind von den Landesärztekammern zertifiziert. Ergänzt werden die Seminare durch das interaktive Online-Lern-Portal „MD
Campus“.
Die Landesverbände der deutschen gesetzlichen Unfallversicherung DGUV führen für ihre Durchgangsärzte obligatorisch zu besuchende unfallmedizinische Tagungen durch. Durchgangsärzte
(D-Ärzte) sind Fachärzte für Chirurgie mit Schwerpunkt Unfallchirurgie oder Fachärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie mit Zusatzbezeichnung „Spezielle Unfallchirurgie“, die von den Berufsgenossenschaften eine besondere Zulassung erhalten haben und für die Durchführung der Behandlung nach Arbeitsunfällen und Wegeunfällen zuständig sind.
Zusätzlich sind Fortbildungen in den Bereichen Rehabilitationsmanagement und Rehabilitationsmedizin, Begutachtungswesen und Kindertraumatologie zu besuchen [33].
In Österreich gibt es keine Fortbildung in Bezug auf Versicherungsmedizin, es wird auf die Kooperation der medizinischen Universität Wien mit der Academy of Swiss Insurance Medicine in Bezug
auf den Masterkurs in Versicherungsmedizin verwiesen.
Hingegen wird von der österreichischen Ärztekammer aus eine zweitägige Fortbildung zur Vorbereitung auf die Prüfung zum „Allgemein beeideten und gerichtlich zertifizierten Sachverständigen“
angeboten. Inhaltlich handelt es sich um Terminologie und Verfahrensarten, das allgemeine Beweisverfahren, den ärztlichen Gutachter und das Ärztegesetz, die Haftung des Gutachters, das
Gutachten und seine Bedeutung in den verschiedenen Verfahrensarten sowie um die Kommunikation zwischen Gericht, Parteien und Gutachter. Die Zertifizierungsprüfung muss vor einem Prüfungskomitee bestehend aus einem Richter des jeweiligen Landesgerichtes sowie einem ärztlichen
Vertreter der Landesärztekammer und des Landeshauptverbandes abgelegt werden. Hat der Kandidat die Prüfung bestanden, wird er in die Sachverständigenliste des betreffenden Landesgerichtes eingetragen.
24
In Italien gibt es keine geregelte Fortbildung in Versicherungsmedizin. Ärztinnen und Ärzte können
im Bereiche der Versicherungen arbeiten und sich dort das Wissen durch die tägliche Arbeit und in
internen Fortbildungen aneignen.
In Frankreich gibt es universitäre Fortbildungslehrgänge in Bezug auf die Begutachtung wie das
Universitätsdiplom „Certificat d'Aptitude à l'Expertise du Dommage Corporel (CAPEDOC)“ [29],
wobei es sich um drei einwöchige Seminare mit rund einjährigem Praktikum bei Versicherern oder
Gutachteninstitutionen handelt. Weiter gibt es das Universitätsdiplom „Expertises en accidents
médicaux“.
Die Association pour l'étude de la réparation du dommage corporel (AREDOC) sorgt dafür, dass
die Kenntnisse der Gutachter durch jährliche Fortbildungstagungen aktualisiert bleiben [24].
In Spanien werden von verschiedenen Universitäten Lehrgänge angeboten, die sich mit Teilen der
Versicherungsmedizin auseinander setzen, wie der postgraduale Lehrgang zur Beurteilung des
Körperschadens unter Benutzung der Schadentabelle, Master zur Beurteilung von Unfallfolgen,
Master in Begutachtung, Master in der medico-legalen Beurteilung von Körperschäden, Master zur
Beurteilung der Behinderung, Master zur Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit und des Körperschadens [35].
Daneben gibt es Institutionen, welche versicherungsmedizinische Fortbildungsgänge anbieten, wie
zum Beispiel ICEA (Investigación Cooperative entre Entidades Aseguradoras de Pensiones) für
medizinische Risikoprüfer [43].
In Belgien gibt es Fortbildungsveranstaltungen der Association scientifique de médecine d'assurance (ASMA) über versicherungsmedizinische Themen im Schadenfall und der Beurteilung der
Leistungsfähigkeit [25].
In Holland ist die kontinuierliche Fortbildung für Versicherungsmediziner an Kongressen und Symposien wie in anderen Fachgebieten obligatorisch.
In den übrigen Ländern gibt es keine geregelten versicherungsmedizinischen Fortbildungen.
4.3.
Berufsfelder von Versicherungsmedizinerinnen und Versicherungsmedizinern
In der Schweiz gibt es eigentlich nur Festanstellungen von Versicherungsmedizinern bei den Sozialversicherern; die Mehrheit ist aber von Versicherern oder Gutachteninstitutionen in Teilzeit angestellt oder mandatiert und arbeitet daneben noch in eigener Praxis oder im Spital.
Die Krankenversicherer müssen für das Geschäft der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
gemäss KVG Vertrauensärzte anstellen oder mandatieren, die den Fähigkeitsausweis „Vertrauensarzt“ erworben haben. Von den etwas über 400 Ärztinnen und Ärzten mit diesem Fähigkeitsausweis arbeiten rund 150 für die Krankenversicherer und zwar mehrheitlich im Mandatsverhältnis,
nur rund 20 Vertrauensärzte sind fest angestellt.
Ihre Aufgaben und ihre Stellung sind in Art. 57 KVG festgehalten. Sie beraten die Versicherer in
medizinischen Fachfragen sowie in Fragen der Vergütung und der Tarifanwendung und überprüfen
insbesondere die Voraussetzungen der Leistungspflicht des Versicherers. In ihrem Urteil sind die
Vertrauensärzte unabhängig; weder Versicherer noch Leistungserbringer noch deren Verbände
können ihnen Weisungen erteilen.
Bei den obligatorischen Unfallversicherern gemäss UVG gibt es die Suva und die privaten Unfallversicherer.
25
Die Suva hat einen grossen eigenen versicherungsmedizinischen Dienst, bestehend aus dem
Kompetenzzentrum Versicherungsmedizin am Hauptsitz in Luzern mit 17 Versicherungsmedizinerinnen und -medizinern, dem versicherungspsychiatrischen Dienst mit 19 Versicherungspsychiaterinnen und -psychiatern und insgesamt 58 Kreisärztinnen und -ärzte, welche in den sechs Suva internen Praxisgruppen alle Agenturen versicherungsmedizinisch beraten und auch Untersuchungen
durchführen. Mehr als die Hälfte dieser Ärztinnen und Ärzte ist in Teilzeit angestellt [58].
Bei den privaten Unfallversicherern nach UVG hat lediglich die AXA vier fest angestellte Versicherungsmediziner, alle andern Versicherer haben ihre insgesamt knapp 100 beratenden Ärztinnen
und Ärzte mandatiert.
Die Aufgaben der Versicherungsmediziner im Unfallversicherungsbereich sind Beurteilung unklarer
natürlicher Kausalitäten, Vorschläge und Empfehlungen zum weiteren medizinischen Vorgehen,
Prognosen zur Dauer von Arbeitsunfähigkeiten und Behandlungen, Schätzung von Integritätsschäden, Überprüfung bestimmter Honorarforderungen, Besprechung medizinischer Fragen mit
den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern, Mitwirkung bei der Organisation von medizinischen Begutachtungen und Beurteilung von Gutachten, Direktbesprechung von medizinischen Fragen und
Problemen mit behandelnden Ärzten, allenfalls persönliche fachärztliche Untersuchungen von Patienten [8] [53].
Die Militärversicherung wird seit dem 1. Juli 2005 von der Suva geführt. Die versicherungsmedizinische Beratung wird von den Versicherungsmedizinern der Suva sichergestellt.
Die Invalidenversicherung hat seit der 4. IV-Revision im Jahre 2004 zehn eigene Regionale Ärztliche Dienste (RAD), welche die kantonalen IV-Stellen versicherungsmedizinisch beraten. Rund 200
RAD-Ärzte haben die Aufgabe, das Erfüllen der medizinischen Anspruchsvoraussetzungen für IVLeistungen festzustellen und die arbeitsbezogenen Auswirkungen eines sogenannten „lang dauernden Gesundheitsschadens“ aufgrund objektivierbarer Funktionseinschränkungen zu beurteilen.
Hierfür werden von den RAD-Ärzten auch eigene Untersuchungen durchgeführt. Die RAD-Ärzte
pflegen auch den Kontakt zu den behandelnden Ärzten und werden in die Planung und Durchführung von Eingliederungsmassnahmen aktiv mit einbezogen [5].
Die Privatversicherer sind für die Leistungsprüfungen ebenfalls auf Versicherungsmediziner angewiesen. Diese haben dieselben Aufgaben wie die Versicherungsmediziner bei den Sozialversicherern. Zusätzlich braucht es aber auch eine Anzahl von medizinischen Risikoprüfern. Hierbei wird
eine versicherungsmedizinische Einschätzung der Mortalität und Morbidität sowie des Arbeitsunfähigkeits- oder Invaliditätsrisikos verlangt, je nachdem, was der Antragsteller als Produkt benötigt.
Die medizinischen Risikoprüfer – häufig auch Gesellschaftsärzte genannt – können den Versicherern nur Empfehlungen abgeben, so wie alle andern Versicherungsmediziner bei der Leistungsprüfung. Die Privatversicherer der Schweiz mandatieren rund 150 Versicherungsmedizinerinnen und
-mediziner für die verschiedensten Versicherungsbereiche; es gibt nur ganz wenig Festangestellte
[18] [53].
Auch in Deutschland haben die verschiedenen Sozialversicherer und Privatversicherer Ärztinnen
und Ärzte in ihren Reihen.
In den Medizinischen Diensten der Krankenversicherer (MDK) arbeiten rund 2100 Ärztinnen und
Ärzte in Voll- und Teilzeit. Nebst einer Facharztanerkennung haben rund zwei Drittel auch den Zusatztitel „Sozialmedizin“ erworben. Die Medizinischen Dienste beraten die gesetzlichen Krankenund Pflegekassen in Fragen der allgemeinen medizinischen und pflegerischen Versorgung und
begutachten im Einzelfall. Die Aufgaben des MDK sind in Paragraph 275 des 5. Sozialgesetzbuches beschrieben. Hierzu gehören Stellungnahmen zur Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil-
26
und Hilfsmitteln, zur Notwendigkeit und Dauer einer Krankenhausbehandlung oder häuslicher
Krankenpflege sowie zu Rehabilitationsmassnahmen und zur Arbeitsunfähigkeit. Die Ärzte des
MDK sind auch Berater in medizinischen Versorgungsfragen wie Qualitätssicherung in der ambulanten und der stationären Versorgung, Krankenhausplanung, Weiterentwicklung der Vergütungssysteme in der ambulanten und der stationären Versorgung sowie Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden.
Für die Pflegekassen begutachtet der MDK die Pflegebedürftigkeit, prüft die Einschränkung der Alltagskompetenz, empfiehlt die Pflegestufe und schlägt Massnahmen zur Prävention und Rehabilitation vor.
Die Deutsche Rentenversicherung beschäftigt einige hundert Ärztinnen und Ärzte. Die sozial- resp.
versicherungsmedizinischen Aufgaben sind Strategien zu erarbeiten, die sowohl der Bewältigung
krankheitsbedingter Leistungseinschränkungen als auch der Reintegration der Versicherten in die
Gesellschaft und ins Erwerbsleben dienen. Ganz wichtig sind die Beurteilung und Begutachtung
der Leistungsfähigkeit.
Die gesetzlichen Unfallversicherer (Berufsgenossenschaften und Unfallkassen) haben im Vergleich zu den übrigen Sozialversicherern nur wenig Ärztinnen und Ärzte, die sie beraten. Dafür haben sie das Durchgangsarztverfahren. Dieses besagt, dass Arbeitsunfälle und Wegeunfälle einem
Durchgangsarzt (D-Arzt) vorzustellen sind. Er entscheidet, ob allgemeine Heilbehandlung beim
Hausarzt durchgeführt wird oder wegen der Art oder Schwere der Verletzung eine besondere Heilbehandlung erforderlich ist, die er dann regelmäßig selbst durchführt. In Fällen der hausärztlichen
Behandlung überwacht er den Heilverlauf. Bundesweit sind über 3700 niedergelassene sowie an
Krankenhäusern und Kliniken tätige Durchgangsärzte in dieses Verfahren vertraglich eingebunden
[34].
Bei privaten Versicherungsunternehmen sind die Versicherungsmediziner – hier meist als Gesellschaftsärzte betitelt – überwiegend für die medizinische Risikoprüfung zuständig. Sie beurteilen
dazu noch Leistungsansprüche, regen Produktgestaltungen an und entwickeln insbesondere bei
Rückversicherern die Annahmerichtlinien weiter. Sie sind an der Überwachung von Trends im
Gesundheitsmarkt und auch bei der Schulung von Sachbearbeitern beteiligt. Insgesamt gibt es in
der deutschen Privatassekuranz nicht mehr als 100 Versicherungsmediziner.
In Österreich werden die Sozialversicherungen vom Hauptverband der Sozialversicherungsträger
als Dachorganisation geführt (Unfall-, Kranken- und Pensionsversicherung). Für die Leistungsprüfung im Krankenversicherungsbereich wie etwa der Einhaltung von Richtlinien, z.B. der Verschreibung von bewilligungspflichtigen Medikamenten, Anspruch auf Heilbehelfe, Kuren, Rehabilitation
oder bei der Abrechnung von Leistungserbringern werden häufig Allgemeinmediziner eingesetzt.
Bei den Unfallversicherern erfolgt eine versicherungsmedizinische Prüfung nur in besonderen Fällen. Die Privatversicherer benötigen Versicherungsmediziner vor allem für die Risikoprüfung. Die
Zahl von beratenden Ärzten für die Sozial- und Privatversicherer in Österreich ist unbekannt.
In Italien werden versicherungsmedizinisch geschulte Ärzte vor allem für die Beurteilung der Körperschäden eingesetzt und bei den Privatversicherern mehrheitlich in der Risikoprüfung.
In Frankreich gibt es alle möglichen Anstellungsverhältnisse der rund 1150 Versicherungsmediziner. Bei fest angestellter versicherungsmedizinischer Tätigkeit an Hauptsitzen von Versicherungsgesellschaften werden die Juristen in der Fallführung unterstützt und auch selber Gutachten angefertigt. Mandatierte Versicherungsmediziner können für mehrere Gesellschaften wie auch für Gerichte arbeiten.
27
In Spanien werden Versicherungsmediziner im Rahmen der Fallführung wie auch für die medizinische Risikoprüfung eingesetzt.
In Belgien gibt es rund 300 Versicherungsmediziner für die Krankenversicherer und etwa 500 für
die Unfallversicherer, daneben eine unbekannte Zahl für die Renten- und Privatversicherer. Die
Aufgabe ist im Rahmen der Beurteilung von Körperschäden, Leistungsfähigkeiten und Heilbehandlungen sowie Begutachtungen.
In Holland gibt es knapp 1000 Versicherungsmediziner, wobei rund 800 für die Rentenversicherung arbeiten. Den Rest teilen sich die Unfallversicherer mit etwa 100, die Krankenversicherung
mit zirka 50 und die Lebensversicherer mit gut 20 auf. Je nach Versicherungsbereich ist die Aufgabe im Leistungs- oder Risikobereich.
Die Luxemburger Sozialversicherer (Kranken-, Unfall-, Pensionsversicherung) beschäftigen 24
Versicherungsmediziner, welche die Leistungskontrolle begleiten. Eine unbekannte Anzahl von
Versicherungsmedizinern berät die Privatversicherer und macht Begutachtungen.
In Grossbritannien ist die Versicherungsmedizin auf die Privatversicherung ausgerichtet im Sinne
der medizinischen Risiko- und Leistungsprüfung.
Die Iren haben zwei Versicherungsmediziner für den Krankenversicherungs- und acht für den Lebensversicherungsbereich. Es gibt keine Festanstellungen und die Aufgaben sind im Bereiche des
Underwritings und der Kommunikation mit den behandelnden Ärzten sowie im Leistungsbereich
und der Schulung von Sachbearbeitern der Versicherer.
In Dänemark werden die knapp 100 Versicherungsmediziner für das Underwriting wie auch die
Leistungsprüfung gebraucht, daneben aber auch für die Erarbeitung von Richtlinien und die Schulung.
In Norwegen werden die rund 30 Versicherungsmediziner für alle Bereiche der Versicherungsmedizin eingesetzt.
In Lettland müssen die Versicherungsmediziner die Mortalitäts- und Morbiditätsbeurteilungen
durchführen.
Im serbischen staatlichen Gesundheitssystem werden die Ärzte im Rahmen der Leistungsprüfung
eingesetzt.
4.4.
Versicherungsmedizinische Institutionen und Gesellschaften
Academy of Swiss Insurance Medicine asim (asim)
Besteht aus den drei Säulen Dienstleistung, Forschung und Lehre.
In der Dienstleistung werden medizinische Begutachtungen von Krankheiten und Unfällen in Zusammenhang mit Versicherungs- und Haftpflichtansprüchen durchgeführt. Die asim klärt auch Risikosituationen beim Abschluss überobligatorischer Zusatzversicherungen ab.
In Forschung und Bildung werden Fragestellungen aus der versicherungsmedizinischen Praxis untersucht und eine Evidenz basierte Versicherungsmedizin gefördert. Mit ihren interdisziplinären
Bildungsaktivitäten fördert sie die Professionalisierung der Versicherungsmedizin.
28
Swiss Insurance Medicine (SIM)
Interdisziplinäre Plattform für Versicherungsmedizin in der Schweiz mit dem Ziel, die Qualität im
Bereich der Versicherungsmedizin zu verbessern. Von den knapp 600 Mitgliedern der SIM sind die
Mehrzahl Mediziner, daneben aber auch Juristen, Underwriter, Case-Manager, Versicherungsfachleute und Ökonomen.
Wichtigster versicherungsmedizinischer Bildungsanbieter in der Schweiz mit dem zertifizierten
Gutachterlehrgang für Mediziner, Chiropraktoren und Neuropsychologen sowie dem zertifizierten
Lehrgang zu Arbeitsfähigkeitsassessoren. Zusätzlich gibt es auch Fortbildungen zur Beurteilung
der Arbeitsunfähigkeit für die gesamte Ärzteschaft. Die Belange der Risikoprüfung in den Personenversicherungen, vor allem der Lebensversicherung, werden durch die SIM in halbtägigen Foren abgedeckt.
Schweizerische Gesellschaft der Vertrauens- und Versicherungsärzte (SGV)
Setzt sich im Rahmen der Fortbildung für eine hohe Qualität der vertrauensärztlichen Arbeit ein.
Führt die Kurse zum Erwerb des "Fähigkeitsausweises Vertrauensarzt" durch.
Schweizerische Gesellschaft für Versicherungspsychiatrie (SGVP)
Fördert die Fortbildung und die wissenschaftliche Tätigkeit auf dem Gebiet gutachterlicher Fragen
von psychischen und psychosomatischen Störungen. Sie wahrt die Interessen ihrer Mitglieder und
achtet auf ihre Unabhängigkeit. Sie pflegt mit weiteren versicherungsmedizinischen Vereinigungen
in der Schweiz den wissenschaftlichen Austausch.
Schweizerische Gesellschaft für Traumatologie und Versicherungsmedizin (SGTV)
Engagiert sich interdisziplinär in der Weiter- und Fortbildung der Traumatologie und beschäftigt
sich mit den entsprechenden versicherungsmedizinischen Themen.
Association Romande des Praticiens en expertise médicale (ARPEM)
Beschäftigt sich ausschliesslich mit der Qualitätssteigerung der medizinischen Begutachtung in der
welschen Schweiz im Rahmen von Fortbildungstagungen. Die ARPEM arbeitet eng mit der Swiss
Insurance Medicine zusammen.
Deutsche Gesellschaft für Sozialmedizin und Prävention (DGSMP)
Fördert interdisziplinär Forschung, Lehre und Praxis in Sozialmedizin und Prävention. Über 500
Personen aus Gesundheitswissenschaften, Medizin und Sozialwissenschaften sind Mitglieder. Es
gibt innerhalb der DGSMP sechs Fachbereiche, nämlich Epidemiologie; praktische Sozialmedizin
und Rehabilitation; Prävention und Gesundheitsförderung; öffentlicher Gesundheitsdienst/Public
Health; Gesundheitssystemforschung, Gesundheitsökonomie und Versorgungsforschung; Frauenund geschlechtsspezifische Gesundheitsforschung.
Berufsverband der Sozialversicherungsärztinnen und -ärzte Deutschlands e.V.
Vertritt die beruflichen, standespolitischen und wissenschaftlichen Interessen von Ärzten in den
sozialmedizinischen beziehungsweise ärztlichen Diensten der Sozialversicherungsträger, der
MDK-Gemeinschaft, der Versorgungsverwaltung, der Gesundheitsämter und sonstiger Einrichtungen mit sozialmedizinischen Tätigkeitsbereichen.
Der Verband führt Fortbildungsveranstaltungen für sozialmedizinisch tätige Ärzte durch und wirkt
bei Kongressen und Fachtagungen mit.
Arbeitskreis sozialmedizinisch interessierter Ärzte
Macht die Tätigkeit der Sozialmediziner in Deutschland transparent und bündelt die gemeinsamen
Interessen. Fördert den kollegialen Austausch der Ärzte in den verschiedenen Bereichen der Sozi-
29
almedizin, verbessert die Kooperation der verschiedenen sozialmedizinischen Dienste und der
Leistungsträger untereinander, fördert die Kommunikation zwischen Sozialmedizinern, Juristen
und Verwaltungsmitarbeitern für ein besseres gegenseitiges Verständnis, bietet praxisnahe Fortbildung zu aktuellen sozialmedizinischen Themen an, vertritt die sozialmedizinischen Inhalte gegenüber andern Ärztegremien und politischen Institutionen und arbeitet bei der Formulierung Praxis relevanter wissenschaftlicher Fragestellungen in allen Bereichen der Sozialmedizin wie z.B. in
der Rehabilitationsforschung und bei der Entwicklung von Begutachtungsstandards mit.
Deutscher Verein für Versicherungswissenschaft (DVfVW)
Fachübergreifende wissenschaftliche Einrichtung in Deutschland für Themen der Versicherung
und der Risikoforschung. Alle wichtigen Versicherungsunternehmen und -gruppen sowie rund
1000 Einzelpersonen sind Mitglieder.
Der DVfVW beinhaltet vier Fachkreise für spezifische Fortbildung und Forschung:
Versicherungsökonomie, Versicherungsrecht, Versicherungsmathematik und Versicherungsmedizin.
Fachkreis Versicherungsmedizin, Risiko und Leistungsprüfung im DVfVW
Stellt der gesamten privaten Versicherungswirtschaft in Deutschland eine Plattform für den interdisziplinären Meinungsaustausch und die Verbreitung von versicherungsmedizinischem Wissen
bereit. Er unterstützt die Versicherungsbereiche Leben, Berufsunfähigkeit, Krankheit, Unfall, Pflege, Haftpflicht und spricht Risikoprüfer, Leistungsprüfer, Versicherungsmediziner, ärztliche Gutachter sowie weitere Experten der Versicherungswirtschaft wie Aktuare und Juristen an.
Der Fachkreis analysiert Änderungen aus Medizin, Umwelt, Gesellschaft sowie Politik und unterstützt Forschung und Fortbildung auf risikorelevanten Gebieten sei dies an Tagungen und Kongressen oder durch Publikationen wie vor allem in der Zeitschrift „Versicherungsmedizin“.
Bundesverband der Durchgangsärzte e.V.
Nimmt sich wissenschaftlich dem Berufsgenossenschaftlichen Heilverfahren der Unfallverletzten
an und vertritt die wirtschaftlichen Interessen der für Berufsgenossenschaften tätigen Ärzte.
Gen Re Business School
Bietet Fortbildungsprogramme für den gesamten privaten Versicherungsmarkt Deutschlands im
Gesundheitswesen an.
Gesellschaft der Gutachterärzte Österreichs
Wissenschaftlicher Verein mit der Aufgabe der kontinuierlichen Aus- und Weiterbildung von gutachterlich tätigen Ärzten aller Fachrichtungen sowie regelmässigen wissenschaftlichen Veranstaltungen. Strittige Gutachten werden evaluiert und bedarfsweise optimiert, um so zur Qualitätssicherung medizinischer Gutachten beizutragen. Vernetzt Sozial- und Unfallversicherungen mit dem
Gutachterreferat der Österreichischen Ärztekammer und mit dem Hauptverband der Gerichtssachverständigen Österreichs.
Associazione Medico Giuridica Melchiorre Gioia (M.GIOIA)
Italienische Vereinigung von Rechtsmedizinern und Juristen, die sich mit der Entschädigung von
Körperschäden auseinander setzen. Sie fördert die Forschung und Fortbildung im medico-legalen
Umfeld durch Kongresse und Publikationen.
Fédération française des associations de médecins conseils experts (FFAMCE)
Französischer Verband von 13 regionalen Vereinen zur Förderung der medizinischen Begutachtung durch Kongresse und Fortbildungstagungen.
30
Association pour l'étude de la réparation du dommage corporel (AREDOC)
Französische Vereinigung von Versicherern, Rückversicherern und Institutionen zur Erforschung
des Körperschadens. Die Thematik wird interdisziplinär mit medizinischen Gutachtern, Juristen
und Versicherungsfachleuten bei Kongressen und in Publikationen angegangen.
AREDOC ist auch in Zusammenarbeit mit den medizinischen Fakultäten Bordeaux, Marseille und
Paris für die Ausbildung der Gutachter zuständig (Certificat d'Aptitude à l'Expertise du Dommage
Corporel CAPEDOC) und führt Fortbildungstagungen für die Gutachter durch.
Asociación Española de Medicina del Seguro (AMESRED)
Spanische Vereinigug von Medizinern, Aktuaren und Juristen zur wissenschaftlichen Erforschung
der Versicherungsmedizin sowohl im Bereiche der Risiko- wie auch der Leistungsprüfung und
Entschädigung.
Sociedad Española de Valoración del Daño Corporal
Spanische Vereinigung zum Studium sowie zur Erforschung und Förderung der Beurteilung bei
Körperschäden im Inland wie auch im Ausland.
Associação Portuguesa de Avaliação do Dano Corporal (APADAC)
Portugiesische Vereinigung zur Erforschung und Fortbildung der Entschädigung von Körperschäden.
Association Belge des Médecins-Conseils Experts (ABEMC)
Belgische Vereinigung von Versicherungsmedizinern der Privatversicherer. Sie vertritt die Interessen ihrer Mitglieder und ist an deren Fortbildung beteiligt.
Société belge des médecins spécialistes en médecine d'assurance et expertise médicale
Belgische Dachvereinigung für Versicherungsmedizin. Neu gibt es eine wallonische und eine flämische Untervereinigung, deren Ziele aber dieselben sind, nämlich die Fortbildung von Versicherungsmedizinern an Tagungen und Kongressen sowie durch Publikationen.
Dutch Research Center for (Social) Insurance Medicine = KennisCentrum Verzekerings Geneeskunde (KCVG)
Das Forschungszentrum ist eine Zusammenarbeit des Instituts für Arbeitsmedizin in Amsterdam
sowie Sozialmedizinischen Abteilungen in Groningen und Amsterdam.
Es geht darum, die Qualität und Wissenschaftlichkeit der Versicherungsmedizin im Sozialversicherungsbereich zu fördern indem Evaluationsmethoden, Guidelines und die entsprechenden Instrumente entwickelt werden.
Dutch Academic Center for (Private) Insurance Medicine (DACIM)
Die Akademie ist eine Zusammenarbeit zwischen der Medizinischen Universität Groningen und der
Holländischen Vereinigung von Versicherungsmedizinern.
Sie will zur medizinischen Wissenschaftlichkeit und Evidenz bei den Privatversicherern beisteuern
und dadurch die Qualität der Versicherungsmedizin erhöhen.
Assurance Medical and Underwriting Society (AMUS)
Britische Vereinigung, welche medizinische Underwriter, Aktuare und auch praktizierende Ärzte in
Bezug auf die Versicherungsmedizin sowohl in der Risikoprüfung wie auch in der Leistungsprüfung
ausbildet.
31
Conféderation européen d’Experts en Evaluation et Réparation du dommage Corporel
(CEREDOC)
Internationale Institution, in welcher sich französische, italienische, spanische, portugiesische und
belgische versicherungsmedizinische Institutionen zusammengeschlossen haben und sich der Erforschung und Begutachtung der Körperschäden widmet. Der Schweizerische Versicherungsverband SVV ist sehr lose daran angeschlossen.
CEREDOC hat die „Europäische Tabelle zur Bewertung der Beeinträchtigung der physischen und
psychischen Integrität“ erarbeitet, um europaweit bei der Bewertung von Körper- und Gesundheitsschäden durch unterschiedliche Gutachter in unterschiedlichen Ländern bei gleichen Schädigungsbildern zu gleichen Ergebnissen zu gelangen.
European Union of Medicine in Assurance and Social Security (EUMASS)
Fördert das versicherungsmedizinische Wissen und die entsprechenden Standards im Sozialversicherungsbereich in 20 europäischen Mitgliedstaaten durch zweijährlich stattfindende Kongresse
sowie Studien und Publikationen.
European Life and Health Underwriters’Association (ELHUA)
Seit 2009 bestehende Vereinigung von Underwritern und Versicherungsmedizinern in Europa zur
Entwicklung eines zertifizierten Ausbildungsprogrammes sowie zur Durchführung von Diskussionsforen für risikorelevante Fragestellungen und Interessenvertretung innerhalb der Versicherungswirtschaft.
International Committee for Insurance Medicine (ICLAM)
Eine über hundertjährige weltumspannende Organisation für Versicherungsmediziner, Underwriter
und Aktuare in den Lebens-, Erwerbsunfähigkeits- und Kranken/Unfall-Versicherungen. ICLAM
führt alle drei Jahre einen mehrtägigen Kongress durch.
4.5.
Versicherungsmedizinische Fachzeitschriften und Publikationen
Medinfo (Schweizerischer Versicherungsverband SVV, Schweiz)
Es handelt sich hierbei um eine zweimal jährlich an alle Ärztinnen und Ärzte in der Schweiz
zugestellte Fachbroschüre mit versicherungsmedizinischen Mitteilungen von den Privatversicherern aus allen Versicherungsbereichen.
Suva Medical (Suva, Schweiz)
Diese Fachbroschüre wird einmal jährlich an alle Ärztinnen und Ärzte in der Schweiz zugestellt.
Sie behandelt unfallversicherungsmedizinische und arbeitsmedizinische Themen.
Versicherungsmedizin (Verlag Versicherungswirtschaft GmbH, Karlsruhe, Deutschland)
Vierteljährlich erscheinende deutschsprachige Fachzeitschrift mit versicherungsmedizinischen
Themen zu Prognose, Therapie und Begutachtung. Es sind vorallem Autoren aus Deutschland,
welche Beiräge publizieren, kaum solche aus Österreich und der Schweiz.
Herausgeber sind der Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft e.V. (GDV) und der
Verband der privaten Krankenversicherung e.V. (VPK)
Der medizinische Sachverständige (Gentner Verlag, Deutschland)
Zweimonatlich erscheinende Fachzeitschrift zu aktuellen medizinischen und juristischen Problemen in der Begutachtung Deutschlands.
32
Zeitschrift für die gesamte Versicherungswissenschaft (Springer Verlag und Verlag Versicherungswirtschaft GmbH, Deutschland)
Vierteljährlich erscheinende Fachzeitschrift vom Deutschen Verein für Versicherungswissenschaft
mit deutschsprachigen und zum Teil auch englischen Beiträgen für versicherungswissenschaftliche
Fragestellungen. Sie dient als Informationsplattform für verschiedene Disziplinen der Versicherungswissenschaft und trägt zum Wissenstransfer zwischen Versicherungstheorie und Versicherungspraxis bei.
Das Gesundheitswesen (Thieme Verlag, Deutschland)
Informiert in elf Ausgaben pro Jahr über aktuelle und wichtigste Themen des deutschen
Gesundheitswesens mit unter anderem Leitlinien und Forschungsergebnissen. Verschiedenste
Organisationen sind daran beteiligt, wie zum Beispiel der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS), der Berufsverband der Sozialversicherungs-ärztinnen
und -ärzte Deutschlands (BSD) oder die Deutsche Gesellschaft für Sozialmedizin und Prävention
(DGSMP).
Rehabilitation (Thieme Verlag, Deutschland)
Diese zweimonatlich erscheinende Fachzeitschrift beinhaltet Beiträge zur Rehabilitationspraxis
und -forschung aber auch zu Public Health und zur Sozialmedizin.
ASU - Arbeitsmedizin, Sozialmedizin, Umweltmedizin (Gentner Verlag, Deutschland)
Monatlich erscheinende Fachzeitschrift für den Bereich Arbeits-, Sozial- und Umweltmedizin. Sie
ist Organ der wissenschaftlichen Gesellschaften für Arbeitsmedizin in Deutschland, Österreich und
der Schweiz sowie des Verbandes Deutscher Betriebs- und Werksärzte. Die Fachredaktion besteht aus Praktikern und Wissenschaftlern.
Zeitschrift für ärztliche Sachverständige in Österreich (Manz Verlag, Wien)
Diese neue österreichische Fachzeitschrift erscheint ab September 2013 und widmet sich der
ärztlichen Begutachtung in Österreich.
Rivista italiana di medicina legale (Giuffrè, Italien)
Dreimal im Jahr erscheinende Zeischrift in italienischer Sprache mit Beiträgen zu medico-legalen
Themen.
Revue francaise du dommage corporel (Global Media Santé, Frankreich)
Französische Fachzeitschrift für die medizinische Begutachtung vor allem in Bezug auf Unfallfolgen und der Integritätsschadenbemessung.
Cuadernos de Valoración (Sociedad Española de Valoración del Daño Corporal, Spanien)
Spanische Fachzeitschrift der Sociedad Española de Valoración del Daño Corporal mit Beiträgen
zu Gesundheitsschäden und deren Beurteilung aus Sicht von Versicherungsmedizinern, Arbeitsmedizinern, Juristen und Versicherungsgesellschaften.
Revue belge du dommage corporel et de médecine légale (Consilio Manuque)
(Anthemis, Belgien)
Diese belgische Fachzeitschrift in französischer Sprache beschäftigt sich mit den Gesundheitsschäden aus medizinischer, versicherungsmedizinischer und juristischer Sicht.
Tijdschrift for Bedrijfs- en Verzekeringsgeneeskunde (Springer Verlag, Holland)
Diese holländische Zeitschrift für Arbeits- und Versicherungsmedizin in holländischer Sprache be-
33
schäftigt sich mit den entsprechenden Themen aus arbeitsmedizinischer, versicherungsmedizinischer und juristischer Sicht.
4.6.
Medizinische Begutachtung
Die Institutionen, welche die Lehrgänge für Begutachtungen durchführen, wurden bereits unter 4.2.
Aus-, Weiter- und Fortbildung im Bereiche der Versicherungsmedizin vorgestellt, so dass hier nur
noch ergänzende Ausführungen in Bezug auf den Stellenwert der Qualifikationen, die Qualitätssicherung und den Einsatz von medizinischen Gutachtern gemacht werden.
In der Schweiz ist es die Swiss Insurance Medicine SIM, welche seit 2006 einen Zertifikatslehrgang Begutachtung in vier zweitätigen Modulen in deutscher und französischer Sprache anbietet.
Die Zertifikate geben bisher lediglich die Tatsache wieder, dass jemand die Kurse besucht und ein
Gutachten zur Beurteilung eingegeben hat. Über die Qualität sagt das Zertifikat bis heute leider
noch nichts aus. Voraussichtlich wird sich dies im Jahre 2016 ändern, dann sollte das erfolgreiche
Bestehen der Multiple Choice-Prüfung für die Zertifizierung und Rezertifizierung unabdingbar sein.
Die aktuellen Zertifikatsinhaber können auf der Webseite der SIM eingesehen werden [63].
In der Schweiz darf jeder Arzt ein medizinisches Gutachten anfertigen, unabhängig ob er einen
Lehrgang für Begutachtung besucht hat. Die Qualitätssicherung findet durch die Instanz statt, welche das Gutachten in Auftrag gegeben hat. Dies geschieht zum Teil durch vorgegebene Qualitätsraster, wie zum Beispiel dasjenige der Suva Gutachten-Clearingstelle [56] oder dann aufgrund der
Erfahrung der Person, die den Fall mit dem Gutachten weiter führen muss.
Es sind vorwiegend Versicherungsgesellschaften, die Gutachten in Auftrag geben. Die Gerichte
sind eher zurückhaltend und Parteigutachten von Geschädigten selber, meist via Anwalt, sind nicht
häufig.
In Deutschland ist es die Gen Re Business School in Zusammenarbeit mit der Universität zu Köln
und der Landesärztekammer Nordrhein, die einen Bundesländer übergreifenden Zertifikatslehrgang zum Medizinischen Sachverständigen anbietet [40]. Die Inhaber des Zertifikates müssen sich
obligatorisch alle drei Jahre rezertifizieren lassen, in dem sie Gutachten aus verschiedenen
Rechtsbereichen eingeben müssen, die von Experten des jeweiligen medizinischen Fachgebiets
beurteilt und kommentiert werden.
Neben diesem Lehrgang der Gen Re Business School gibt es auch Fachgesellschaften, wie die
Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie, die einen Begutachtungskurs für Ihre angehenden
Fachärzte anbietet. Weiter gibt es auch Landesärztekammern wie aber auch der Medizinische
Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS), welche entsprechende Fortbildungsveranstaltungen unterschiedlicher Dauer durchführen.
Auch in Deutschland darf jeder Arzt medizinische Gutachten anfertigen. Die Qualitätssicherung
geschieht meist durch die Erfahrung derjenigen Person, die das Gutachten weiter verwendet, zum
Teil auch mit Hilfe von Begutachtungs-Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen
Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) [22].
In Österreich ist nach dem geltenden § 2 Abs. 3 des Ärztegesetzes jeder zur selbständigen
Ausübung des ärztlichen Berufes berechtigte Arzt befugt, ärztliche Zeugnisse auszustellen und
ärztliche Gutachten zu erstatten. Für Gerichte werden jedoch in aller Regel nur allgemein beeidete
34
und gerichtlich zertifizierte Sachverständige ein Gutachten erstellen. Zur Erlangung des Zertifikates
wird von der österreichischen Ärztekammer aus eine zweitägige Fortbildung zur Vorbereitung auf
die Gutachterprüfung angeboten. Die Prüfung erfolgt durch eine Kommission des zuständigen
Landesgerichtes.
Das Rezertifizierungsverfahren für diese Sachverständigen findet alle 10 Jahre statt.
Die Qualitätskontrolle erfolgt durch die jeweiligen Gutachtenverwerter aufgrund ihrer Erfahrung.
In Liechtenstein dürfen alle Ärztinnen und Ärzte Gutachten erstellen. Eine Qualitätskontrolle findet
nicht statt.
In Frankreich gibt es einjährige universitäre Fortbildungslehrgänge in Bezug auf die Begutachtung
mit dem Abschluss eines Universitätsdiploms „Certificat d’Aptitude à l‘Expertise du dommage corporel (CAPEDOC)“ [29] oder „Expertise en accidents médicaux“ [37]. Die Versicherer stellen auf
diese Gutachter ab, die Gerichte hingegen nicht.
Die Qualitätskontrolle geschieht durch eine Kommission der Versicherer selber und zwar aufgrund
von Kriterienrastern.
In Spanien gibt es einen zweijährigen universitären Lehrgang in medizinischer Begutachtung,
welcher die verschiedensten Versicherungsbereiche einschliesst [64].
Es ist jedoch allen Ärzten erlaubt, medizinische Gutachten zu erstellen und eine Qualitätskontrolle
findet nicht statt.
In Belgien kann jeder Arzt medizinische Gutachten erstellen. In der Regel werden aber Ärzte mit
dem Facharzttitel für Versicherungsmedizin und medizinische Begutachtung damit beauftragt. Eine
systematische Qualitätssicherung der Gutachten gibt es nicht.
In Holland wird von der „Nederlandse Vereniging voor Medisch Specialistische Rapportage“ [46]
ein viertägiger Kurs über die medizinische Begutachtung in verschiedenen Versicherungsbereichen angeboten. Die Absolventen werden in dieser Vereinigung aufgelistet. Jeder Arzt ist aber befugt, medizinische Gutachten zu verfassen.
In Grossbritannien darf jeder Arzt, der die Bewilligung zur Ausübung des Berufes hat, medizinische
Gutachten anfertigen. Dies ist die einzige Qualitätssicherung.
In Dänemark gibt es Fortbildungsgänge zur medizinischen Begutachtung von 1-3 Tagen, welche
von der dänischen Ärztegesellschaft und Universitäten angeboten werden. Prinzipiell darf aber jeder Facharzt Gutachten erstellen, ohne dass eine Qualitätssicherung besteht.
In Serbien wird von Arbeitsmedizinern der Universitäten im Rahmen der Fortbildung sechs Stunden über medizinische Begutachtung gelehrt. Es dürfen alle Ärzte Begutachtungen durchführen,
ohne dass eine Qualitätskontrolle durchgeführt wird.
In Luxemburg, Irland und Norwegen gibt es keine Weiter- oder Fortbildungslehrgänge für Begutachtung. Jeder Arzt darf medizinische Gutachten machen und eine Qualitätskontrolle findet nicht
statt.
35
5.
Diskussion
Die Resultate aus der Literaturrecherche und insbesondere aus der Umfrage und der anschliessenden Internetrecherche zeigen klar, dass die Versicherungsmedizin noch keineswegs etabliert
ist. Es gibt keine einhellige Definition, welche dem Fach eine klare Identität geben könnte. Versicherungsmedizin wird häufig als Teil der Sozialmedizin, zum Teil in Kombination mit der Präventivmedizin angesehen, andere definieren die Versicherungsmedizin als Anwendung ärztlichmedizinischen Fachwissens in Bezug auf die verschiedenen Sparten der Privatversicherer.
Bauer und Nigg haben 1985 in ihrem Leitfaden „Versicherungsmedizin“ und Raestrup 1996 in seinem Beitrag in der Zeitschrift „Versicherungsmedizin“ recht gute Definitionen geliefert. Erstere
eher zur Leistungsregulierung in der Sozialversicherung, letzterer eher zur Risikoprüfung und
Leistungsregulierung in der Privatassekuranz. Hätte man die beiden Definitionen miteinander vermengt, so hätte man schon seit fast zwei Jahrzehnten eine recht umfassende begriffliche Bestimmung für die Versicherungsmedizin.
Einige Definitionen neueren Datums gehen auch dahin, die Versicherungsmedizin umfassender
darzustellen, obwohl gewisse Präferenzen der jeweiligen Autoren zum Vorschein kommen, entweder mit Schwerpunkt auf die Risikoprüfung wie bei Frau Dr. med. Marianne Kutzner, Leiterin der
Gen Re Business School, in ihrem Editorial im Heft 3, 2012 der Zeitschrift „Versicherungsmedizin“
oder mit Schwerpunkt auf die Leistungsregulierung wie bei Dr. med. Christian Ludwig, Chefarzt der
Suva, im Suva Medical 2010 und Frau Prof. Dr. med. Regina Kunz, Leiterin der Academy of Insurance Medicine, bei Ihrer Antrittsvorlesung an der Universität Basel 2013.
Eine meines Erachtens sehr gute und umfassende Definition für Versicherungsmedizin hat Dr. Peter Kritscher - Allgemeinmediziner und seit über 20 Jahren für die Privaten Krankenversicherer tätig - als Vertreter der UNIQA Krankenversicherung und der österreichischen Delegierten bei Insurance Europe geliefert.
Zur besseren Übersicht liste ich die Definitionen der vier letztgenannten Personen nochmals auf.
Kutzner:
„Versicherungsmedizin umfasst alle medizinisch anfallenden Fragen, die aus der Geschäftsbeziehung eines Versicherungsunternehmens und eines Versicherungskunden entstehen. Im Unterschied zur klinischen Medizin geht es ihr dabei nicht um die Behandlung von Patienten mit dem
Ziel einer genauen Diagnosestellung, sondern um eine, auf möglicherweise viele Jahre in die Zukunft blickende Einschätzung der Prognose eines Antragstellers auf Versicherungsschutz oder
Leistung, die auf teilweise unvollständigen Informationen im Hinblick auf bestimmte Symptome
oder Erkrankungen basiert.“
Ludwig:
„Die Versicherungsmedizin befasst sich mit den Beziehungen zwischen Versicherern, medizinischen Leistungserbringern sowie erkrankten oder verunfallten Versicherten oder Personen, die einen Versicherungsantrag stellen. In dieser Disziplin tätige Ärztinnen und Ärzte setzen sich mit medizinischen Fragen in der Prävention, bei der Beurteilung von Gesundheitsrisiken oder von Leistungsansprüchen auseinander. Auch können ihnen koordinative Aufgaben im Zusammenhang mit
der Rehabilitation und Reintegration von Versicherten übertragen sein.“
36
Kunz:
„Versicherungsmedizin ist der Einsatz von ärztlichem Wissen und Kompetenzen, ärztlichen Methoden und Werten, um für kranke und verunfallte Menschen kollektive Regelungen zu entwickeln,
die die negativen gesundheitlichen und sozialen Konsequenzen von Krankheit und Unfall abfedern. Darunter fallen die Krankschreibung und Förderung der Rückkehr zur Arbeit, die Begutachtung von Langzeit-Arbeitsunfähigkeit, die Steuerung im Gesundheitssystem und der Krankenversorgung, Risikoeinschätzung für Lebensversicherung, Förderung von Teilhabe in der Gesellschaft
jenseits des Arbeitslebens und anderes mehr.“
Kritscher:
„Anwendung eines medizinisch ärztlichen Wissens bei konkreten Fragen der Personenversicherung. Voraussetzung ist daher neben dem fachlichen (medizinischen) Wissen ein Basiswissen der
Versicherungswirtschaft (privat und öffentlich) sowie ein grundsätzliches Wissen der Finanzierung
des Gesundheitswesens. Versicherungsmedizin bedeutet in Österreich die Beurteilung der Risikosituation bei Anträgen und der Beurteilung bei Leistungsfragen (Plausibilität von Verletzungsfolgen,
Beurteilung einer spezifischen Behandlungsnotwendigkeit, Dauer einer (stationären) Behandlung,
Notwendigkeit einer stationären Behandlung (z.B. bei psychischen Erkrankungen, Rehabilitationen), in besonderen Fällen auch die Einhaltung von Behandlungsrichtlinien insbesondere wenn die
laufende Therapie unökonomisch erscheint, Formulierungen bei Leistungseinschränkungen im
Rahmen der Risikoprüfung.“
Zu diesen vier Definitionen können nun noch die Anforderungen an die Versicherungsmedizin erwähnt werden, und zwar aufgrund der Aufgaben und Rollen von Versicherungsmedizinern, welche
von Soltermann bereits im September 2006 anlässlich einer asim-Fortbildung und im Medinfo
2012/1 von Hürlimann sowie Scollar und Bichsel aufgeführt wurden [53] [8] [18]:
Medizinische Risikoprüfung beinhaltet Kenntnisse der Prävention, Epidemiologie und auch der
Genetik von Krankheiten und Verlaufsentwicklungen von Unfallfolgen in der Allgemeinheit aber
auch in der Versichertenpopulation, Kenntnisse der Versicherungsprodukte, Kenntnisse der Manuals für die Beurteilung zur Annahme eines Antrages zu normalen Bedingungen oder entsprechenden Auflagen wie auch zu Ablehnungen, gesetzliche Bestimmungen zur Verwertung von Daten wie
zum Beispiel den Umgang mit Angaben zum Genom, daneben sollte man auch die Grundzüge der
Versicherungsmathematik und der Gesundheitsökonomie kennen. Mit diesen Kenntnissen ist man
als Versicherungsmediziner auch befähigt, bei der Entwicklung von Versicherungsprodukten mitzuarbeiten.
Im Leistungsbereich sind Kenntnisse der Verlaufsentwicklungen von Unfallfolgen und Krankheiten
erforderlich um die Beurteilung von unklaren natürlichen Kausalitäten vollziehen und Vorschläge
oder Empfehlungen zum weiteren medizinischen Vorgehen wie auch Prognosen zur Dauer von
Arbeitsunfähigkeiten oder Behandlungen machen zu können. Der klinisch, gutachterlich und versicherungsnomenklatorisch gut gebildete Mediziner kann problemlos eigene Untersuchungen durchführen und die daraus schlüssigen Beurteilungen abgeben, dafür muss er auch die jeweiligen
rechtlichen Aspekte kennen. Dieses Wissen kann der Versicherungsmediziner den Angestellten
von Versicherern für unmissverständliche Gutachtenfragen zur Verfügung stellen und sie bei der
Auswertung eines Gutachtens ebenfalls unterstützen.
37
Aus den Definitionen und den Anforderungen können folgende Erkenntnisse gezogen werden:

Versicherungsmedizin beinhaltet medizinische Risikoprüfung und medizinische Leistungsregulierung.

Medizinische Leistungsregulierung findet in der Sozial- wie auch in der Privatversicherung
statt, Beurteilung der Risikosituation bei Anträgen nur in der Privatversicherungswirtschaft.

Gute Kenntnisse in der gesamten medizinischen Versorgungskette beginnend bei der Genetik
und Prävention über die klinischen Bilder mit deren Entwicklung und deren Epidemiologie sowie der Rehabilitation und Reintegration sind notwendig sowohl in der Risikoprüfung wie auch
in der Leistungsregulierung.

Kenntnisse der verschiedenen gesetzlichen Grundlagen wie als Beispiele die Sozialversicherungsgesetze, Versicherungsvertragsgesetz, Haftpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesetz
über genetische Untersuchungen beim Menschen sind zwingend, um versicherungsmedizinische schlüssige Beurteilungen machen zu können.

Kenntnisse der Versicherungsmathematik und der Versicherungsökonomie runden das Bild der
Versicherungsmedizin ab, um auch die Versicherungsprodukte und die Versicherungswirtschaft zu verstehen.

Versicherungsmedizin hat eine Mittlerrolle zwischen den Versicherten, den Versicherern und
den Leistungserbringern.
Dies alles führt zur folgenden von mir vorgeschlagenen Definition:
„Versicherungsmedizin hat eine Mittlerrolle zwischen den Versicherten, den Versicherern
und den Leistungserbringern. Versicherungsmedizin beinhaltet medizinische Beurteilung
der Risikosituation bei Versicherungsanträgen und medizinische Beurteilung für die Leistungsregulierung. Zur Erfüllung der facettenreichen Aufgaben ist fachliches Wissen in der
gesamten medizinischen Versorgungskette unabdingbar. Diese beinhaltet die Genetik, die
Prävention und Epidemiologie, die klinischen Bilder mit deren Entwicklung und Behandlungsrichtlinien sowie die Rehabilitation und Reintegration. Kenntnisse aller Personenversicherungsbereiche mit den entsprechenden gesetzlichen Grundlagen und der versicherungsmedizinischen Nomenklatur sind nötig. Zusätzliche versicherungsmathematische und
versicherungsökonomische Grundlagenkenntnisse sind von Vorteil, um die Versicherungsprodukte und die gesamte Versicherungswirtschaft verstehen zu können.“
Versicherungsmedizin ist somit also nicht Teil der Sozial- und Präventivmedizin oder nur für die
Privatversicherungen zuständig, wie dies noch in vielen Publikationen und auch Lehrbüchern steht,
sondern sie ist eine eigenständige und äusserst facettenreiche Fachdisziplin, welche Teile der Sozial- und der Präventivmedizin nebst einigen andern interdisziplinären und interprofessionellen Bereichen aller Personenversicherungszweige beinhaltet.
Obwohl die medizinische Risikoprüfung schon seit Mitte des 19. Jahrhunderts Verwendung findet
und die Leistungsregulierung bei den Sozialversicherungen von Medizinern seit Beginn des 20.
Jahrhunderts begleitet wird, konnte sich die Versicherungsmedizin bis anhin in der medizinischen
Gemeinschaft noch nicht richtig etablieren. Dies hängt wohl zu einem grossen Teil damit zusammen, dass die Versicherungsmedizin kaum kurativ ist und somit von den klinischen Fächern verdrängt wird und keine oder nur wenige Stunden in der Ausbildung dafür bereitgestellt werden. Die-
38
ses Manko haben viele Versicherer aufgenommen und führten seit jeher ihre spezifischen Weiterund Fortbildungen in eigener Regie durch, was zu einer weiteren Verzettelung und fehlenden Identität führte.
In den letzten Jahren hat die Versicherungsmedizin zwar langsam an Interesse gewonnen, dennoch ist die entsprechende Ausbildung in den meisten Ländern immer noch inexistent.
Immerhin werden in der Schweiz innerhalb des Public Health Bereiches einige wenige Stunden für
ein mehr oder weniger oberflächliches Wissen in Versicherungsmedizin aufgewendet. In Deutschland werden im Rahmen der Sozial- und Umweltmedizin epidemiologische Aspekte sowie soziale
und medizinische Determinanten von Gesundheit und Krankheit und deren Auswirkungen thematisiert, dies gilt auch für Holland und Serbien. In Italien und Spanien wird Versicherungsmedizin im
Rahmen der Rechtsmedizin gelehrt. In allen anderen Ländern, aus denen ich Antworten erhielt
oder recherchieren konnte, erfahren die Medizinstudenten nichts über Versicherungsmedizin.
Für mich ist dies unverständlich, denn die angehenden Ärzte müssen doch ihr nationales Versicherungssystem kennen. Sie müssen wissen, was sie mit ärztlichen Zeugnissen und allfälligen Arbeitsunfähigkeitsbeurteilungen an Geldleistungen auslösen. Sie müssen überdies auch wissen, was
die Kostenträger an Informationen benötigen, um ihre Leistungspflicht abklären zu können und sie
sollten allfällige Entscheide der Versicherer nachvollziehen können.
In der Schweiz versucht man dieses Manko nun mit einem seit Juli 2013 aufgeschalteten eLearning Curriculum Versicherungsmedizin für alle in Weiterbildung stehenden Ärzte aufzufangen.
Bei der Weiter- und Fortbildung wird in den verschiedenen Ländern doch schon etwas mehr angeboten, wobei nicht immer genau zwischen Weiter- und Fortbildung unterschieden werden kann,
sodass ich hier diese beiden Bildungsgefässe zusammen nehme.
Holland ist in dieser Hinsicht führend, denn es gibt einen vierjährigen Weiterbildungsgang zum
Facharzt für Versicherungsmedizin, welcher in der europäischen Richtlinie 2005/36/EG des Europäischen Parlaments über die Anerkennung von Berufsqualifikationen aufgelistet und somit in der
ganzen Europäischen Union anerkannt ist und den Facharztträgern eine Migration erlaubt. Selbst
mit diesem holländischen Facharzttitel werden aber die Bedürfnisse der Privatversicherer mit den
Belangen der medizinischen Risikoprüfung nicht vollständig abgedeckt, darum gibt es zusätzlich
noch eine Weiterbildung der holländischen Gesellschaft der Privatversicherungsärzte zum „Registered Medical Adviser“.
In Belgien gibt es seit 2007 ebenfalls einen Facharzt für Versicherungsmedizin und medizinische
Begutachtung, der aber vom EU-Parlament nicht akzeptiert ist. Im deutschsprachigen Raum gibt
es keinen Facharzt für Versicherungsmedizin.
Rijkenberg [16] bezieht sich im Aufsatz auf den Beitrag von Donceel [4] aus dem Jahre 2001, in
welchem steht, dass es in Tschechien und in der Slowakei einen Facharzt für Versicherungsmedizin gebe. Meine Literatur- und Internetrecherchen wie auch direkte telefonische Anfragen bei den
medizinischen Fakultäten Bratislava [52] und Prag [38] haben ergeben, dass in diesen beiden
Ländern kein Facharzt für Versicherungsmedizin existiert.
Der aufgrund der vorliegenden Informationen wohl umfassendste Fortbildungslehrgang ist der
Lehrgang Master of Advanced Studies in Versicherungsmedizin der Academy of Swiss Insurance
Medicine (asim). Die Themen zur Leistungsregulierung wie auch die zur medizinischen Risikoprüfung werden beleuchtet mit all ihren Facetten der Evidenz basierten Medizin, Gesetzgebung und
39
Gerichtsbarkeit, Epidemiologie, Statistik, Versicherungsmathematik und Gesundheitsökonomie.
Die Problematik liegt darin, dass der Masterlehrgang mit Kosten von 35‘000 Schweizer Franken
den schweizerischen Verhältnissen entspricht, für Interessenten aus Deutschland und Österreich
aber zu teuer ist und der Lehrgang bis anhin nur von Absolventen besucht wurde, die in der
Schweiz arbeiten. In Zukunft wird der Masterlehrgang modular aufgebaut und es wird möglich sein,
nur einzelne Module zu besuchen und mit einem Zertifikat oder Diplom abzuschliessen. Allenfalls
werden auch Module mit anderen Ausbildungsgängen zusammengelegt, was den Kurs dann auch
kostengünstiger macht.
In Deutschland gibt es eine einjährige Zusatzweiterbildung in Sozialmedizin zu einer bereits bestehenden Facharztkompetenz. Diese Ärzte werden häufig bei Sozialleistungsträgern eingesetzt,
denn diese Weiterbildung beinhaltet die Aspekte der Privatversicherer mit deren Aspekten der Risikoprüfung nicht.
In Österreich wird der Masterlehrgang für Versicherungsmedizin der asim, in welchem die medizinische Universität Wien eingebunden ist, mit Interesse zur Kenntnis genommen und verfolgt.
An der Universität Complutense in Madrid wird ein zweijähriger postgradualer Begutachtungslehrgang für Ärzte und weitere Berufsgruppen im Gesundheitsbereich angeboten. Dieser kann aufgrund seines Inhaltes mit dem Schweizerischen Zertifikat für medizinische Begutachtung oder dem
Zertifikatslehrgang für Begutachtung der Gen Re Business School verglichen werden.
Die Italiener packen die leistungsregulierende Komponente der Versicherungsmedizin sowohl für
die Sozial- wie für die Privatversicherungen in die Weiterbildung der Rechtsmedizin ein.
Was die versicherungsmedizinischen Fortbildungen anbelangt, so sind diese zu einem grossen
Teil der Begutachtung gewidmet. Das schlägt sich in der Schweiz mit dem „Zertifikat zum medizinischen Gutachter der Swiss Insurance Medicine“, in Deutschland mit dem Bundesländer übergreifenden „Medizinischen Sachverständigen cpu“ der Gen Re Business School / Universität zu Köln /
Landesärztekammer Nordrhein und in Österreich mit dem von der österreichischen Ärztekammer
unterstützten „Allgemein beeideten und gerichtlich zertifizierten Sachverständigen“ nieder. Ähnliche Fortbildungen gibt es in Frankreich durch Universitäten zum „Certificat d'Aptitude à l'Expertise
du Dommage Corporel“ (CAPEDOC) und die jährliche Aktualisierung des Wissens durch die Association pour l'étude de la réparation du dommage corporel (AREDOC) oder dann auch in Spanien
mit verschiedenen universitären postgradualen Lehrgängen zur Beurteilung der Körperschäden,
Behinderung und Arbeitsunfähigkeit sowie einem Master in Begutachtung.
In der Schweiz kann man seit 2003 den Fähigkeitsausweis Vertrauensarzt als Voraussetzung zur
versicherungsmedizinischen Tätigkeit bei den sozialen Krankenversicherern erwerben sowie seit
2010 das Zertifikat zum Arbeitsfähigkeitsassessor und neu gibt es einen zertifizierten Lehrgang für
die Ärzte der Regionalen Ärztlichen Dienste (RAD) der Invalidenversicherung. Dies sind alles
Lehrgänge für die Leistungsregulierung, wie dies auch der medizinische Dienst der Krankenversicherer in Deutschland für seine Ärzte oder die Landesverbände der deutschen gesetzlichen Unfallversicherung mit seinen Durchgangsärzten handhabt.
Die wenigen Fortbildungsveranstaltungen für die medizinische Risikoprüfung werden meistens von
Rückversicherern durchgeführt. Dies hat seinen Grund, denn die medizinische Risikoprüfung ist
immer an die Einschätzungsmanuale der Rückversicherer gebunden. Diese können aufgrund ihrer
grossen nationalen und internationalen Märkte und Vernetzungen mit einer grossen Menge an Daten und neueren medizinischen Erkenntnissen aus der klinischen Medizin diese Manuale immer
40
wieder aktualisieren und ihren Kunden, nämlich den Erstversicherern zur Verfügung stellen. Mit
diesen Fortbildungen haben die Rückversicherer also auch eine gewisse legitime Kundenbindung.
In der Schweiz führt die Swiss Insurance Medicine jährlich ein Forum Risikoprüfung in der Personenversicherung durch, aber auch hier sind die Rückversicherer mit ihrem Wissen und den neuesten Daten involviert und tragen jeweils viel zum fachlichen Erfolg eines wissenschaftlichen versicherungsmedizinischen Forums bei.
In den von dieser Studie erfassten europäischen Ländern werden die Versicherungsmediziner
hauptsächlich bei den Sozialversicherern angestellt, viele in Festanstellung, viele arbeiten aber
auch in Teilzeit. Die Privatversicherer behelfen sich mehrheitlich mit mandatierten Versicherungsmedizinern, welche daneben noch in Spitälern und eigenen Praxen arbeiten und somit noch einen
festen Bezug zur Klinik haben. Daneben gibt es auch immer mehr Begutachtungsinstitutionen
Je nach Grösse des Landes sind es doch einige hundert bis tausende von Ärzten, welche versicherungsmedizinisch tätig sind.
Die Versicherungsmedizinerinnen und -mediziner in Europa sind national und international in verschiedenen versicherungsmedizinischen Gesellschaften vereinigt. Mehrheitlich handelt es sich
hierbei um Vereinigungen, welche sich spezifisch den Themen der Sozial- oder dann der Privatversicherung annehmen. Daneben gibt es aber auch Vereinigungen, die sich der Begutachtung,
der Versicherungspsychiatrie oder den Unfallverletzten im Speziellen widmen.
In Bezug auf die deutschsprachigen Länder kann gesagt werden, dass die Schweiz wohl das am
breitesten gefächerte Netzwerk mit verschiedensten Vereinigungen hat. Es wurde aber darauf
hingearbeitet, mit der Swiss Insurance Medicine SIM eine Dachorganisation zu haben, in welcher
die anderen Versicherungsmedizinischen Gesellschaften wie SGV, SGVP, SGTV und ARPEM Mitglieder sind und zusätzlich gibt es die versicherungsmedizinische Akademie asim, welche die SIM
an die medizinische Fakultät Basel andockt.
In Deutschland gibt es Vereinigungen mit Bezug zu den Sozialversicherungsträgern wie den Berufsverband der Sozialversicherungsärztinnen und -ärzte oder den Arbeitskreis sozialmedizinisch
interessierter Ärzte und mit Bezug zur privaten Versicherungswirtschaft ist es der Fachkreis Versicherungsmedizin, Risiko und Leistungsprüfung im Deutschen Verband für Versicherungswirtschaft
(DVfVW). Daneben gibt es noch den Bundesverband der Durchgangsärzte. Letzterer betätigt sich
nur beschränkt versicherungsmedizinisch, sondern widmet sich dem Heilverfahren der Unfallverletzten. Man kann diesen Bundesverband etwa mit der Schweizerischen Gesellschaft für Traumatologie und Versicherungsmedizin (SGTV) vergleichen.
Die Österreicher haben lediglich die Gesellschaft der Gutachterärzte Österreichs als versicherungsmedizinische Vereinigung.
Aktuelles neues Wissen wird in Publikationen druckmässig oder elektronisch sowie an Kongressen
vermittelt. Alle in dieser Masterarbeit erwähnten versicherungsmedizinischen Institutionen und Gesellschaften führen regelmässig Kongresse und Fortbildungstagungen durch. Einige haben auch
ihre eigenen Publikationsorgane.
41
Die im deutschsprachigen Raum am meisten verbreiteten versicherungsmedizinischen Zeitschriften sind die „Versicherungsmedizin“ und „Der medizinische Sachverständige“. Erstere widmet sich
vor allem Themen der Privatassekuranz und letztere der Begutachtung. Beiträge aus der Schweiz
oder Österreich sind jedoch in beiden Fachzeitschriften eher selten. Die Zeitschrift „Gesundheitswesen“ beschäftigt sich mit Themen der deutschen Sozialversicherung.
In der Schweiz sind es der Schweizerische Versicherungsverband und die Suva, die 1-2 Mal jährlich Fachbroschüren über versicherungsmedizinische Themen allen Ärztinnen und Ärzten in der
Schweiz zukommen lassen und in Österreich erscheint neu die „Zeitschrift für ärztliche Sachverständige in Österreich“.
Abschliessend kann gesagt werden, dass in den letzen Jahren in Bezug auf die Versicherungsmedizin vor allem im Bereiche von Fortbildungen einige Fortschritte erzielt werden konnten. Die Bemühungen sind aber immer noch etwas verzettelt und es fehlt an einer Identität.
42
6.
Konklusionen und Empfehlungen
Erste Konklusion
Die Versicherungsmedizin ist in Europa noch nicht genügend etabliert. Ein wichtiger Grund hierfür
ist die fehlende versicherungsmedizinische Identität wegen unklarer und uneinheitlicher Definition.
Erste Empfehlung
Es braucht eine allumfassende und einheitliche Definition im vorgeschlagenen Sinne, nämlich:
„Versicherungsmedizin hat eine Mittlerrolle zwischen den Versicherten, den Versicherern und den
Leistungserbringern. Versicherungsmedizin beinhaltet medizinische Beurteilung der Risikosituation
bei Versicherungsanträgen und medizinische Beurteilung für die Leistungsregulierung. Zur Erfüllung der facettenreichen Aufgaben ist fachliches Wissen in der gesamten medizinischen Versorgungskette unabdingbar. Diese beinhaltet die Genetik, die Prävention und Epidemiologie, die klinischen Bilder mit deren Entwicklungen und Behandlungsrichtlinien sowie die Rehabilitation und
Reintegration. Kenntnisse aller Personenversicherungsbereiche mit den entsprechenden gesetzlichen Grundlagen und der versicherungsmedizinischen Nomenklatur sind nötig. Zusätzliche versicherungsmathematische und versicherungsökonomische Grundlagenkenntnisse sind von Vorteil,
um die Versicherungsprodukte und die gesamte Versicherungswirtschaft verstehen zu können.“
Zweite Konklusion
Die Ausbildung in Versicherungsmedizin zum jeweiligen nationalen Arztdiplom ist in den meisten
europäischen Ländern inexistent inklusive Österreich. Deutschland und die Schweiz wenden einige Stunden im Rahmen der Sozial- und Umwelt- bzw. Präventivmedizin dafür auf.
Zweite Empfehlung
Den medizinischen Fakultäten wie auch den nationalen Ärztegesellschaften und allenfalls auch
Politikern muss klar gemacht werden, dass angehende Ärztinnen und Ärzte die jeweiligen nationalen versicherungsgesetzlichen Rahmenbedingungen kennen müssen. Damit können sie besser
abschätzen, was die Kostenträger an Informationen benötigen, um ihre Leistungspflicht abklären
zu können und sie können damit allfällige Entscheide der Versicherer auch nachvollziehen.
Weiter müssen bereits die jungen Ärzte wissen, was sie mit ärztlichen Zeugnissen und allfälligen
Arbeitsunfähigkeitsbeurteilungen an Geldleistungen auslösen, denn sobald sie in Spitälern arbeiten, müssen auch sie solche Zeugnisse ausfüllen und nicht nur die Fachärzte.
Die angehenden Ärztinnen müssen darin geschult werden, dass sie nebst der ärztlichen Tätigkeit
zum Wohle der Patienten durch medizinisch vernünftiges Handeln im Sinne der wirksamen,
zweckmässigen und wirtschaftlichen Behandlung auch der Versichertengemeinschaft gegenüber
Verantwortung zeigen müssen.
Darum muss in allen Ländern ein nationaler Lernzielkatalog für Versicherungsmedizin aufgestellt
werden. Der Lernzielkatalog sollte von Ärztinnen und Ärzten aus den versicherungsmedizinischen
Institutionen gemeinsam mit denen aus medizinischen Fachgesellschaften erarbeitet werden. Mit
Hilfe der nationalen Ärztegesellschaften und den entsprechenden universitären Kommissionen
müssen die Lernzielkataloge in die länderspezifischen medizinischen Ausbildungscurricula der
Universitäten eingebracht werden.
43
Dritte Konklusion
Die Weiter- und Fortbildung in Versicherungsmedizin ist in den letzten Jahren etwas in Gang gekommen, sie ist aber noch weit davon entfernt um sagen zu können, sie sei etabliert.
Sie ist häufig noch den einzelnen Versicherungsinstitutionen mit deren Präferenzen überlassen,
sodass lediglich fokussiert Wissen vermittelt wird, sei dies in der Leistungsregulierung für einen
speziellen Versicherungsbereich, sei dies in der medizinischen Risikoprüfung.
Immerhin gibt es europäische Länder wie Holland und Belgien, in denen ein Facharzttitel für Versicherungsmedizin erworben werden kann. Dazu ist aber anzumerken, dass der holländische Facharzttitel im Gegensatz zum belgischen zwar europäisch anerkannt ist, dass er aber die Belange für
die Privatversicherer mit der medizinischen Risikoprüfung zu wenig abdeckt.
In der Schweiz gibt es doch auch schon eine beachtliche Zahl versicherungsmedizinischer Fortbildungsmöglichkeiten. Es gibt den Master in Versicherungsmedizin der Universität Basel, den Fähigkeitsausweis Vertrauensarzt der Schweizerischen Gesellschaft der Vertrauens- und Versicherungsärzte, die Zertifikate für medizinische Begutachtung sowie für Arbeitsfähigkeitsassessoren
der Swiss Insurance Medicine und das Zertifikat für Regionale Ärztliche Dienste des Bildungszentrums der Invalidenversicherung. Was noch fehlt, ist zum einen ein Bildungsmodul in Bezug auf
medizinische Risikoprüfung und zum andern die Anerkennung im Sinne von Fähigkeitsausweisen
respektive eines Facharzttitels für Versicherungsmedizin durch das Schweizerische Institut für
ärztliche Weiter- und Fortbildung (SIWF).
In Deutschland kann man den Zusatztitel Sozialmedizin für die Tätigkeit bei den Sozialversicherungsträgern erlangen und auch das Bundesländer übergreifende „Zertifikat für den Medizinischen
Sachverständigen cpu“ der Gen Re Business School.
In Österreich gibt es lediglich den „Allgemein beeideten und gerichtlich zertifizierten Sachverständigen“, der zwar von der österreichischen Ärztekammer mitgetragen wird, aber an das jeweilige
Landesgericht gebunden ist.
Im deutschsprachigen Raum gibt es länderspezifische zertifizierte Lehrgänge für medizinische Begutachtung. Man könnte sich nun überlegen, ob aufgrund des sprachlichen Verständnisses diese
Begutachtungslehrgänge nicht aufeinander abgestimmt werden könnten. Die reinen fachmedizinischen Teile eines Gutachtens, wie die Erhebung der Aktenlage und der Anamnese, die medizinische und apparative Untersuchung, die Sicherung der Diagnose, die Beurteilung einer Behandlungsbedürftigkeit, Leistungsfähigkeit oder Prognose sind in allen Ländern dieselben. Unterschiede
gibt es dann bei der versicherungsmedizinischen Beurteilung aufgrund der versicherungsgesetzlichen Vorgaben respektive der Rechtsprechung und der verschiedenen nomenklatorischen Eigenheiten. Die versicherungsrechtlichen Vorgaben sind aber auch innerhalb der jeweiligen Länder
verschieden und entsprechend muss sich also jeder Gutachter immer im Klaren sein, in welchem
rechtlichen Kontext er sich befindet, für den er das Gutachten schreibt und sich die versicherungsmedizinischen Schlüsse genau überlegen. An diese Übersetzungsarbeit vom medizinischen
Kontext zum rechtlichen Rahmen sind sich Gutachter gewöhnt und es macht meines Erachtens
keinen Unterschied, ob diese Übersetzungsarbeit rein national oder international ist. Eine diesbezügliche Vorarbeit haben Ulrike Hoffmann-Richter und ihre Mitautoren im Buch „Das Handwerk
ärztlicher Begutachtung“ gemacht [3], indem sie, wie das die Chefärztin der asim Frau Professor
Regina Kunz in ihrem Geleitwort darlegt, durch die explizite Gegenüberstellung der Rechtssysteme
von Deutschland, Österreich und der Schweiz die Unterschiede aber auch die Gemeinsamkeiten in
den Definitionen und Sichtweisen exemplarisch herausgearbeitet haben.
Was für die medizinische Begutachtung gilt, kann auch auf die medizinische Beurteilung für die
44
versicherungsinterne Leistungsregulierung respektive auf die medizinische Risikoprüfung mit den
jeweiligen rechtlichen Rahmenbedingungen übertragen werden.
Dritte Empfehlung
Im deutschsprachigen Raum muss eine versicherungsmedizinische Plattform erarbeitet werden, in
welcher der fachliche Austausch gepflegt und die Bildung in Versicherungsmedizin gemeinsam vorangetrieben wird. Dabei kann man auf verschiedenen Lehrgängen aufbauen. Versicherungsrechtliche und nomenklatorische Unterschiede und Eigenheiten sind ohne sprachliche Barrieren besser
erlernbar. Das Rüstzeug für die Übersetzungsarbeit vom medizinischen Kontext zum rechtlichen
Rahmen haben sich die Versicherungsmediziner bereits erworben.
Mit dieser Plattform bekommt die Versicherungsmedizin einen weiteren Aufschwung und kann sich
sowohl national wie auch international besser etablieren. Es muss gelingen, in absehbarer Zeit die
Anerkennung der Versicherungsmedizin im Rahmen von Facharzt-, Fähigkeits- sowie Mastertiteln
im deutschsprachigen Raum zu erwirken. Mit diesen erworbenen versicherungsmedizinischen
Kompetenzen sollte man dann auch innerhalb des deutschsprachigen Raumes problemlos migrieren können.
Vierte Konklusion
In Deutschland, Österreich und der Schweiz gibt es mehrere Organisationen, welche sich versicherungsmedizinischen Themen widmen, sei es unter dem Titel der Sozialmedizin, Versicherungsmedizin oder Begutachtung.
Vierte Empfehlung
Aus diesen Organisationen sollten sich Exponenten zusammen tun und versuchen, die gemeinsame Plattform zu gründen und die Versicherungsmedizin in all ihren Facetten voranzutreiben.
Fünfte Konklusion
Im deutschsprachigen Raum gibt es mehrere Fachzeitschriften, die sich mit Themen der medizinischen Risikoprüfung und Leistungsregulierung respektive Begutachtung auseinander setzen. Die
beiden aus Deutschland stammenden Fachzeitschriften „Versicherungsmedizin“ und „Der medizinische Sachverständige“ sind hiervon die bekanntesten und werden in allen deutschsprachigen
Ländern gelesen. Die übrigen entsprechenden Fachzeitschriften haben lediglich nationalen Charakter. Nebst einer gemeinsamen Definition für ein Fachgebiet braucht es auch eine gemeinsame
Fachzeitschrift für den fachlich-gedanklichen Austausch um die Identität zu erhöhen.
Fünfte Empfehlung
Es sollte im deutschsprachigen Raum eine Fachzeitschrift gegründet werden, welche alle Aspekte
der Versicherungsmedizin beinhaltet inklusive der Begutachtung. Die Redaktionsmitglieder wie
auch die Autoren sollten aus allen deutschsprachigen Ländern stammen.
Sechste Konklusion
Durch die in dieser Arbeit zusammengetragenen Fakten und gewonnenen Erkenntnisse bin ich zur
Überzeugung gelangt, dass es sich lohnt, eine gemeinsame Plattform für Versicherungsmedizin im
deutschsprachigen Raum zu erstellen. Ich habe während all den Jahren meiner versicherungsmedizinischen Tätigkeit wie auch erst Recht durch diese Masterarbeit viele Personen kennen gelernt
45
oder von ihnen gelesen, so dass ich mir eine grobe Skizze machen kann, wie und mit wem ich das
Projekt für diese Plattform angehen werde. Hierfür brauche ich keine Empfehlung; ich werde diese
neue Arbeit in Angriff nehmen.
46
7.
Danksagungen
Zuerst danke ich meiner Familie für das Verständnis, dass ich nebst meiner Erwerbsarbeit auch
noch Zeit für diesen Masterlehrgang aufwenden musste und dafür weniger Zeit für sie hatte.
Im Weiteren danke ich dem Schweizerischen Versicherungsverband, der mir diesen Masterlehrgang finanzierte.
Herrn Professor Herbert Lüthy danke ich für die Begleitung während des gesamten Lehrganges; er
hat mir während meiner Portfolio-Arbeit wie auch bei der Ausarbeitung der Masterarbeit wertvolle
Ratschläge gegeben.
Dank gebührt allen Organisatorinnen und Organisatoren sowie allen Referentinnen und Referenten für das Zustandekommen dieses ersten Masterlehrganges in Versicherungsmedizin mit durchwegs hervorragenden Referaten; ein Meilenstein in der Versicherungsmedizin ist erreicht.
Ich bedanke mich bei Prof. Klaus Eichler vom Winterthurer Institut für Gesundheitsökonomie für
die Anregungen zum Fragebogen sowie bei allen Personen, welche diesen ausgefüllt und mir zurückgeschickt haben oder die mir in einer anderen Form Auskunft gaben.
Mein letzter Dank geht an alle Kolleginnen und Kollegen dieses Masterkurses, welche durch die
angeregten Diskussionen viel zum weiteren Verständnis der gesamten Versicherungsmedizin beigetragen haben.
47
8.
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http://www.swiss-insurance-medicine.ch/de/
[61]
Swiss Insurance Medicine SIM: Bildungsangebote;
http://www.swiss-insurance-medicine.ch
52
[62]
Swiss Insurance Medicine SIM: Definition Versicherungsmedizin
http://www.swiss-insurance-medicine.ch/de/was-ist-versicherungsmedizin.html
[63]
Swiss Insurance Medicine SIM: Zertifizierte Gutachter
http://www.swiss-insurance-medicine.ch/de/zertifizierte-fachpersonen-sim1.html
[64]
Universidad Complutense Madrid: Master Oficial en Pericia Sanitaria
http://pendientedemigracion.ucm.es/centros/webs/d513/
53
9.
Anhänge
Anhang 1: Fragebogen zur Masterarbeit in Versicherungsmedizin
Name und Adresse der angefragten Institution
Ansprechpartnerin oder Ansprechpartner der Institution mit Telefon und eMail-Adresse
1.
Versicherungsmedizin: Definition
Bemerkungen zur Frage 1
Eine einheitliche Definition der Versicherungsmedizin gibt es nicht, ich teile Ihnen aber gerne als Beispiel drei
Umschreibungen mit, die man bei entsprechender Suche findet:



Es gibt Leute, die verstehen darunter lediglich die medizinischen Belange innerhalb der Privatversicherungen und sprechen hingegen von Sozialmedizin, wenn es um die medizinischen Belange der Sozialversicherer geht.
Andere Personen sehen Versicherungsmedizin als Teil der Sozial- und Präventivmedizin und im Speziellen als die Lehre von den Beziehungen zwischen kranken, verunfallten oder einen Versicherungsantrag
stellenden Personen, den medizinischen Leistungserbringern und den Versicherungsunternehmen.
Dann wiederum wird die Versicherungsmedizin umschrieben als eine medizinische Fachrichtung, die einerseits Wissen aus allen grossen klinischen medizinischen Fachgebieten und Spezialdisziplinen umfassen muss, andererseits arbeits- und sozialmedizinische Kompetenz und die Kenntnisse über die Versicherungssysteme bedingt.
Frage 1
Was verstehen Sie respektive was versteht man in Ihrem Land unter Versicherungsmedizin?
(Sie können eine Definition oder eine Umschreibung abgeben)
2.
Versicherungsmedizin: Aus-, Weiter- und Fortbildung
Bemerkungen zum Fragenkomplex 2
Bei diesen Fragen geht es um die Aus-, Weiter- und Fortbildung im Bereiche der Versicherungsmedizin, wobei ich Sie bitte, die Fragen in Bezug zu Ihrer Definition der Versicherungsmedizin zu beantworten.



Ausbildung ist die Zeit als Studentin oder Student an der Universität bis zum Arztdiplom
Weiterbildung ist die Zeit als Assistenzärztin oder Assistenzarzt bis zum Erhalt des Facharztausweises
Fortbildung bezieht sich auf Bildung von Fachärztinnen und Fachärzten (continuous medical education)
54
Frage 2 a
Wird in Ihrem Land eine Ausbildung der Medizinstudentinnen und Medizinstudenten in Versicherungsmedizin gemäss Ihrer Definition angeboten?
Nein
Ja
Falls ja, was beinhaltet diese Ausbildung?
In welchem Fachbereich wird diese Ausbildung angeboten?
Frage 2 b
Gibt es in Ihrem Land eine Weiterbildung für Assistenzärztinnen und Assistenzärzte in Versicherungsmedizin gemäss Ihrer Definition?
Nein
Ja
Falls ja, ist diese Weiterbildung für alle medizinischen Fachrichtungen obligatorisch?
Ja
Nein
Falls nein, ist diese Weiterbildung nur für einzelne medizinische Fachrichtungen obligatorisch?
Nein
Ja
Falls ja, welche?
Ist diese Weiterbildung fakultativ?
Ja
Nein
Was beinhaltet diese Weiterbildung?
Wer bietet diese Weiterbildung an?
55
Wie lange dauert diese Weiterbildung?
Wird diese Weiterbildung mit einem Ausweis abgeschlossen wie Facharztausweis, Fähigkeitsausweis, Zertifikat, Diplom, Master, anderer Ausweis?
Nein
Ja
Falls ja, wie heisst der Ausweis?
Frage 2 c
Gibt es in Ihrem Land eine Fortbildung für Fachärztinnen und Fachärzte in Versicherungsmedizin gemäss
Ihrer Definition?
Nein
Ja
Falls ja:
was beinhaltet diese Fortbildung?
Wer bietet diese Fortbildung an?
Wie lange dauert diese Fortbildung?
Wird diese Fortbildung mit einem Ausweis abgeschlossen wie Facharztausweis, Fähigkeitsausweis,
Zertifikat, Diplom, Master, anderer Ausweis?
Nein
Ja
Falls ja, wie heisst der Ausweis?
3.
Versicherungsmedizin: Berufsfelder
Bei diesen Fragen geht es um Berufsfelder in der Versicherungsmedizin. Personen mit der Zusatzqualifikation Versicherungsmedizin gemäss Ihrer Definition können für verschiedene Aufgaben bei Versicherern, Spitälern oder weiteren Institutionen eingesetzt werden.
56
Sie können z. B. bei Privatversicherern oder Sozialversicherern festangestellt sein oder in Teilzeitarbeit mit
einem weiteren Pensum im Spital oder in der freien Arztpraxis arbeiten oder sie können lediglich mandatiert
sein.
Dann gibt es auch verschiedene Bezeichnungen oder Titel dieser Versicherungsärztinnen und –ärzte in verschiedenen Versicherungsbereichen.
Als Illustration liste ich Ihnen Beispiele von versicherungsmedizinischen Bezeichnungen oder Titeln in der
Schweiz auf:





Vertrauensarzt: gilt nur für die obligatorische Krankenpflegeversicherung
Beratender Arzt: Versicherungsärzte verschiedener Versicherungsbereiche der Privatversicherer
Gesellschaftsarzt: wird v.a. für die Versicherungsärzte bei den Lebensversicherern verwendet
Kreisarzt: bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (Suva) und bei der Militärversicherung
Arzt der Regionalen Ärztlichen Dienste: für die Invalidenversicherung tätig
Frage 3 a
Wie werden Ärztinnen und Ärzte mit einer versicherungsmedizinischen Zusatzqualifikation gemäss Ihrer
Definition in Ihrem Land eingesetzt?
(Mehrere Antworten möglich)
Festangestellt bei Privatversicherern
Festangestellt bei Sozialversicherern
Teilzeitlich angestellt bei Versicherern und Teilpensum in Spital oder freier Arztpraxis
Mandatiert bei Versicherern und daneben im Spital oder freier Arztpraxis tätig.
Festangestellt bei versicherungsmedizinischen Institutionen
Was für Institutionen?
Teilzeitangestellt bei versicherungsmedizinischen Institutionen
Mandatiert bei versicherungsmedizinischen Institutionen
Andere Einsatzmöglichkeiten:
57
Frage 3 b
Welche Funktionen übernehmen Versicherungsmedizinerinnen und Versicherungsmediziner in Ihrem
Land?
Frage 3 c
Wie viele Versicherungsmedizinerinnen und Versicherungsmediziner (VM) gibt es in Ihrem Land?
Falls möglich, wäre es hilfreich zu erfahren, wie viele es in den verschiedenen Versicherungsbereichen
(Kranken- / Unfall-/ Renten-/ Lebensversicherungen) gibt.
Anzahl VM Total:
Anzahl VM Krankenversicherung:
Anzahl VM Unfallversicherung:
Anzahl VM Rentenversicherung:
Anzahl VM Lebensversicherung:
Anzahl VM andere:
4.
Versicherungsmedizin: Institutionen und Gesellschaften
Mit dieser Frage möchte ich in Erfahrung bringen, welche national oder auch international ausgerichteten
versicherungsmedizinischen Institutionen oder Gesellschaften es in ihrem Land gibt.
Als Illustration liste ich Ihnen national und international ausgerichtete Institutionen und Gesellschaften in
der Schweiz auf:








Swiss Insurance Medicine SIM (national)
Academy of Swiss Insurance Medicine asim (international)
Schweizerische Gesellschaft für Versicherungspsychiatrie SGVP (national)
Schweizerische Gesellschaft der Vertrauens- und Versicherungsärzte SGV (national)
Schweizerische Gesellschaft für Traumatologie und Versicherungsmedizin SGTV (national)
Association romande des praticiens en expertises médicales ARPEM (national)
International Committee for Insurance Medicine ICLAM (international)
European Union of Medicine in Assurance and Social Security EUMASS (international)
58
Frage 4
Gibt es in Ihrem Land Institutionen oder Gesellschaften, die sich versicherungsmedizinischen Angelegenheiten gemäss Ihrer Definition annehmen?
Nein
Ja
Falls ja, nennen sie bitte alle Ihnen bekannten Institutionen oder Gesellschaften
5. Versicherungsmedizin: Fachzeitschriften und Publikationen
Hier möchte ich in Erfahrung bringen, welche Fachzeitschriften (Papierform oder elektronisch) über Versicherungsmedizin gemäss Ihrer Definition in Ihrem Land gelesen werden. Diese Fachzeitschriften können sowohl im eigenen Land wie auch im Ausland herausgegeben werden und nur versicherungsmedizinische
Themen beinhalten oder auch nur einige Publikationen zur Versicherungsmedizin beinhalten.
Frage 5
Gibt es in Ihrem Land Fachzeitschriften, die sich versicherungsmedizinischen Themen annehmen?
Nein
Ja
Falls ja:
Reine versicherungsmedizinische Fachzeitschriften
Bitte Namen und Ausgabeland nennen
Fachzeitschriften mit Publikationsteilen über versicherungsmedizinische Themen
Bitte Namen und Ausgabeland nennen
6.
Medizinische Gutachter und Qualität von medizinischen Gutachten
Hier geht es um die Weiter- und Fortbildung der medizinischen Gutachter sowie um die Qualitätssicherung
der Begutachtung. In den letzten Jahren hat die medizinische Begutachtung an Bedeutung gewonnen und es
werden in der Schweiz immer mehr medizinische Gutachten verlangt. In der Schweiz darf jede Ärztin und jeder Arzt ein Gutachten schreiben. Leider ist die Qualität solcher Gutachten nicht immer hoch. Darum werden
seit 1998 Weiter- und Fortbildungskurse für medizinische Gutachter angeboten. Seit 2006 ist es die Swiss In-
59
surance Medicine SIM, welche diese Kurse für die gesamte Schweiz anbietet und ein Zertifikat abgibt. Die
Zertifikatsinhaberinnen und –inhaber dürfen sich „Zertifizierte medizinische Gutachter SIM“ nennen. Gerne
möchte ich erfahren, wie dies in Ihrem Land gehandhabt wird.
Frage 6 a
Gibt es in Ihrem Land eine Weiter- oder Fortbildung zu medizinischen Gutachtern?
Nein
Ja
Falls ja:
Im Rahmen der Weiterbildung
Im Rahmen der Fortbildung
Wer führt diese Kurse durch?
Wie lange dauert der Kurs?
Grober Inhalt des Kursangebotes
Müssen die Absolventen der Kurse am Schluss eine Prüfung ablegen oder müssen sie einen andern
Leistungsausweis erbringen?
Nein
Ja
Falls ja:
Inhalt der Prüfung
Art des Leistungsausweises
Gibt es nach Abschluss des Kurses einen Ausweis für medizinische Begutachtung?
Nein
Ja
Falls ja, wie dürfen sich die Ausweisinhaberinnen und -inhaber nennen?
60
Frage 6 b
Wer darf in Ihrem Land medizinische Gutachten durchführen?
Alle Ärztinnen und Ärzte
Nur Ärztinnen und Ärzte mit einer entsprechenden Zusatzqualifikation
Bitte Zusatzqualifikation angeben
Unterschiedlich, je nach Institution (Gericht, Versicherer), welches das medizinische Gutachten vergibt
Bitte Institution und Zusatzqualifikation angeben
Andere Berufsgruppen, nämlich:
Frage 6 c
Wer vergibt in Ihrem Land die medizinischen Gutachten?
(mehrere Antworten möglich)
Gerichte
Sozialversicherer
Privatversicherer
Anwälte in freier Praxis
Andere, nämlich:
61
Frage 6 d
Gibt es eine Qualitätssicherung in Bezug auf medizinische Gutachten?
Nein
Ja
Falls ja:
Systematische Qualitätskontrolle aller medizinischen Gutachten aufgrund eines Kriterienkatologes
Stichproben mittels Kriterienkatalog
Bewertung nur durch den Gutachtenverwerter aufgrund seiner Erfahrung
Anderweitige Qualitätskontrolle, nämlich:
Datum der Beantwortung:
Fragebogen bitte bis zum 15. Mai 2013 per Mail, Fax oder Post zurück senden. Besten Dank.
Dr. med. Bruno Soltermann
Facharzt für Chirurgie FMH
Chefarzt Schweizerischer Versicherungsverband SVV
C.F. Meyer-Strasse 14
Postfach 4288
8022 Zürich
Telefon: 0041 44 208 28 65
Mobil: 0041 79 643 36 22
Fax: 0041 44 208 28 35
[email protected]
62
Anhang 2: Angeschriebene 96 Organisationen in 33 europäischen Ländern
Land
Organisation
Deutschland
Berufsverband der Sozialversicherungsärztinnen und -ärzte
Deutsche Gesellschaft für Sozialmedizin und Prävention
Fachgesellschaft Interdisziplinäre Medizinische Begutachtung
Deutsche Gesellschaft für Arbeitsmedizin und Umweltmedizin
Bundesärztekammer
Landesärztekammern
Kommission „Gutachten“ der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) in der Deutschen Gesellschaft für
Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU)
Fachkreis Versicherungsmedizin, Risiko- und Leistungsprüfung
Zeitschrift Versicherungsmedizin
Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft
Swiss Re Europe S.A., Germany
Medizinische Universität Tübingen
Verband der Privaten Krankenversicherung
Institut für Versicherungsmedizin Frankfurt
Gen Re Business School
Unfallkasse Post und Telekom UKPT
Österreich
Österreichische Ärztekammer
UNIQA Österreich
Medizinische Universität Wien
Liechtenstein
Liechtensteinische Ärztekammer
Italien
Istituto Nazionale per l’Assicurazione contro gli Infortuni sul Lavoro INAIL
Sindacato dei Medici Italiani
63
Land
Organisation
Sindacato Italiano Specialisti di Medicina Legale e delle Assicurazioni
Delegati d’Italia in Insurance Europe nelle Life Committee, Health Committee e Social Affairs & Education Committee
Amt für Weiterbildung des Gesundheitspersonals der Provinz Bozen
Associazione italiana di medicina dell’ assicurazione vita, malattia e danni alla persona
Frankreich
Association des Médecins Experts en Dommage Corporel AMEDOC
Association pour l'étude de la réparation du dommage corporel AREDOC
Fédération Française des Associations de Médecins Conseils Experts
Délégués de la France chez Insurance Europe aux Life Committee, Health Committee et Social Affairs & Education Committee
Association des Médecins Conseils en Assurances de Personnes
Spanien
Asociación Española de Derecho Sanitario
Asociación Española de Medicina del Seguro
Delegates of Spain for Insurance Europe in Life Committee
Portugal
Associaçao Portuguesa de Avaliaçao do Dano Corporal
Delegates of Portugal for Insurance Europe in Health Committee and Life Committee
Ordem dos Médicos
Belgien
Médecine d'Assurance
Société Belge des Médecins Spécialistes en Médecine d’Assurance et Expertise Médicale
Association Belge des Experts
Délégués de la Belgique chez Insurance Europe aux Social Affairs & Education Committee et Life Committee
Université de Liège
Holland
Dutch Academic Center for Insurance Medicine
Dutch organization from insurance medicine
Royal Dutch Medical Association (KNMG)
Delegates of Netherlands for Insurance Europe in Social Affairs & Education Committee, Health Committee and
Life Committee
Luxemburg
Collège Médical du Luxembourg
Délégué de Luxembourg chez Insurance Europe au Health Committee
64
Land
Organisation
Grossbritannien
British Medical Association
Delegates of United Kingdom for Insurance Europe in Life Committee and Social Affairs & Education Committee
Irland
Medico-Legal Society of Ireland
Irish Medical Organisation
Delegate of Ireland for Insurance Europe in Life Committee
Island
Icelandic Medical Association
Dänemark
Danish Medical Association
Delegates of Denmark for Insurance Europe in Health Committee and Life Committee
Forsikringslægernes Forening
Danish Centre of Health & Insurance
Norwegen
Norwegian Medical Association
Delegates of Norway for Insurance Europe in Life Committee and Social Affairs & Education Committee
Schweden
Swedish Medical Association
Delegates of Sweden for Insurance Europe in Social Affairs & Education Committee, Life Committee and Health
Committee
Finnland
Finnish Medical Association
Delegate of Finland for Insurance Europe in Health Committee
Estland
Delegate of Estonia for Insurance Europe in Life Committee
Lettland
Latvian Ministry of Health - Latvian Medical Association
Litauen
Lithuanian Medical Association
Polen
Polish Medical Association
Delegates of Poland for Insurance Europe in Health Committee, Social Affairs & Education Committee and Life
Committee
Polish Association of Insurance Medicine
65
Land
Organisation
Tschechien
Czech Medical Association
Delegates of the Czech Republik for Insurance Europe in Life Committee and Social Affairs & Education Committee
Slovakei
Slovak Medical Association
Delegate of Slovakia for Insurance Europe in Life Committee
Ungarn
Hungarian Medical Association of America
Delegate of Hungary for Insurance Europe in Health Committee
Hungarian Society of Life and Health Assurance Medicine
Slovenien
Slovenian Medical Association
Delegate of Slovenia for Insurance Europe in Health Committee
Kroatien
Croatian Medical Association
BosnienHerzegowina
Society for Medical Informatics of Bosnia and Herzegovina
Serbien
Serbian Medical Society
Rumänien
Romanian College of Physicians
Bulgarien
International Medical Association Bulgaria
Griechenland
Delegate of Greece for Insurance Europe in Health Committee
Zypern
Cyprus Medical Council Ministry of Health
Delegate of Cyprus for Insurance Europe
Türkei
Turkish Medical Association
Delegates of Turkey for Insurance Europe in Non-life Committee and Life Committee
Europäische Gesellschaften
66
Land
Organisation
Conféderation européen d’Experts en Evaluation et Réparation du dommage Corporel CEREDOC
European Union of Medicine in Assurance and Social Security EUMASS
International Committee for Insurance Medicine ICLAM
Gesellschaft für Medizinische und Technische Traumabiomechanik GMTTB
67
Anhang 3: Antwortende 31 Organisationen in 15 europäischen Ländern
Land
Organisation
Deutschland
Berufsverband der Sozialversicherungsärztinnen und –ärzte
Deutsche Gesellschaft für Arbeitsmedizin und Umweltmedizin
Bundesärztekammer - Landesärztekammern
Fachkreis Versicherungsmedizin, Risiko- und Leistungsprüfung
Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft
Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit
Institut für Versicherungsmedizin Frankfurt
Unfallkasse Post und Telekom UKPT
Gesellschaft für Medizinische und Technische Traumabiomechanik GMTTB –
Dr. Uwe Moorahrend, Deutschland
Österreich
UNIQA Österreich
International Committee for Insurance Medicine ICLAM – Dr. Wolfgang Munda, Österreich (Telefoninterview)
Liechtenstein
Italien
Amt für Weiterbildung des Gesundheitspersonals der Provinz Bozen – Azienda Sanitaria dell’alto Adige, Servizio di
Medicina Legale
Frankreich
Association pour l'étude de la réparation du dommage corporel AREDOC
Spanien
Delegates of Spain for Insurance Europe in Life Committee – Mapfre Vida
Belgien
68
Land
Organisation
Société Belge des Médecins Spécialistes en Médecine d’Assurance et Expertise Médicale
Holland
Dutch Academic Center for Insurance Medicine
Luxemburg
Collège Médical du Luxembourg
Grossbritannien
Delegates of United Kingdom for Insurance Europe in Life Committee and Social Affairs & Education Committee –
Association of British Insurers
Irland
Delegate of Ireland for Insurance Europe in Life Committee – Dr. Paul Gueret
Dänemark
Norwegen
Lettland
Ministry of Health of the Republic of Latvia (Antwortbrief)
Serbien
69
Anhang 4: Definitionen zur Versicherungsmedizin aus der Befragung
Land
Antwortende Institution
Definition
Berufsverband der Sozialversicherungs-
Es gibt keine anerkannte Definition dafür in Deutschland.
Deutschland
ärztinnen und -ärzte Deutschlands
Medizinischer Dienst des Spitzenverban-
„Versicherungsmedizin“ ist in Deutschland ein Teilgebiet der
des Bund der Krankenkassen
Sozialmedizin, das sich nicht mit der Behandlung von Krankheiten
bzw. Unfallfolgen befasst, sondern mit den Beziehungen zwischen
den Versicherungsnehmern, den medizinischen Leistungserbringern
und den Versicherungsunternehmen. Die untersuchten Fragen sind
nicht nur medizinischer, sondern auch juristischer und soziologischer
Natur. Es bestehen inhaltliche Verbindungen zur Rechts- und
Arbeitsmedizin
Deutsche Gesellschaft für Arbeitsmedizin
Teil der Sozialmedizin, speziell der klinischen Sozialmedizin
und Umweltmedizin
Bundesärztekammer - Landesärztekam-
Am ehesten gemäss der dritten Definition im Fragebogen:
mern
Versicherungsmedizin ist eine medizinische Fachrichtung, die
einerseits Wissen aus allen grossen klinischen medizinischen
Fachgebieten und Spezialdisziplinen umfassen muss, andererseits
arbeits- und sozialmedizinische Kompetenz und die Kenntnisse über
die Versicherungssysteme bedingt.
Fachkreis Versicherungsmedizin, Risiko-
Becher:
und Leistungsprüfung
Versicherungsmedizin umfasst alle Belange zwischen den
versicherten Personen, den medizinischen Dienstleistern und den
Versicherungsanstalten seien sie staatliche oder privatrechtliche
Einrichtungen. Dabei liegen die Schwerpunkte auf sozialund
arbeitsmedizinischem sowie auf orthopädisch/unfallchirurgisch und
psychiatrischem Fachgebiet insbesondere bei biometrischen
Produkten und verlangen interdisziplinäre Kenntnisse in Recht und
Versicherungswirtschaft.
Regenauer in Anlehung an das Gabler Wirtschaftslexikon, Stichwort
Versicherungsmedizin:
Fachübergreifende Spezialdisziplin der Medizin, die sich besonders
im Bereich der Lebens- Invaliditäts-, Kranken- und Unfallversicherung
mit der Beurteilung und Begutachtung sowie der Erstellung und der
Aktualisierung der jeweiligen medizinischen Kriterien befasst. Im
Gegensatz zum klinischen Arzt, der jeden Patienten als einen
individuellen Fall betrachtet, bei dem die Prognose kurzfristig durch
neue klinische Daten und Situationen (z.B. Komplikationen) revidiert
werden kann, erstellt der Gesellschaftsarzt auf der Basis der bei
Antragstellung vorliegenden medizinischen Informationen eine
Langzeitprognose, dessen Aussage meist die Grundlage für die Höhe
der Versicherungsprämie darstellt. Weitere Tätigkeitsfelder umfassen
u.a. die Mortalitäts- und Morbiditätsforschung, Analyse von
epidemiologischen Trends, Produktberatung, Kosten-Nutzen-Analyse
70
Land
Definition
von medizinischen Untersuchungsmethoden sowie die Prüfung von
Leistungen auf sachlich medizinische Richtigkeit bzw. Kausalität.
Definition nur Deutschland:
Versicherungsmedizin umfasst die Anwendung ärztlichmedizinischen Fachwissens auf die besonderen Belange der
verschiedenen Sparten der privaten Versicherung, insbesondere der
Personenversicherung (private Kranken-, Unfall und
Lebensversicherung einschl. Berufsunfähigkeitsversicherung). Dazu
kommen die Haftpflichtversicherung (einschl.
Arzthaftpflichtversicherung) und ggf. weiter Versicherungssparten
Weitere Definition:
Versicherungsmediziner sind Ärzte, welche ihr ärztlich-medizinisches
Fachwissen in den verschiedenen Sparten der privaten Versicherung
einsetzen.
Gesamtverband der Deutschen
Definition aus Gabler Wirtschaftslexikon wie Regenauer
Versicherungswirtschaft e.V.
Versicherungsmedizin ist bislang nur im privaten
Versicherungsbereich als Name verwendet worden. Dort fungierten
sog. Gesellschaftsärzte als VersicherungsmedizinerInnen vorrangig
in der Lebens,-Kranken,-Unfall,-Berufsunfähigkeitsversicherung. Im
Sozialsystem spricht man von Sozialmedizinern. Inhaltlich gibt es
Verbindungen zur Rechtsmedizin und zur Arbeitsmedizin.
Bayerisches Landesamt für Gesundheit
Am ehesten Teilgebiet der Sozialmedizin; befasst sich mit
und Lebensmittelsicherheit
Beziehungen zwischen Versicherungsnehmern, med.
Leistungserbringern, Versicherungsunternehmen; bedingt arbeits und sozialmedizinische Komepetenz, auch Kompetenz in juristischen
und medizinsoziologischen / soziologischen Fragestellungen.
Verband der Privaten
Versicherungsmedizin ist in D nicht klar definiert. Es gibt keine solche
Krankenversicherung
Weiterbildung. Es gibt eine Schnittmenge mit der Sozialmedizin. Man
versteht darunter aber eher die Belange der Begutachtung und der
Themen ausserhalb der gesetzlichen Krankenkassen.
Eingeschlossen ist aber auch die Unfallversicherung, die das
Berufsrisiko jedes Arbeitnehmers abdeckt.
Institut für Versicherungsmedizin,
Versicherungsmedizin ist der Oberbegriff für versicherungs- und
Frankfurt am Main
sozialmedizinische Fragestellungen in Privat und
Sozialversicherungen.
Unfallkasse Post und Telekom
Versicherungsmedizin umfasst Teilaspekte aus Arbeits-, Sozial- und
Rechtsmedizin. Sie befasst sich mit den Fragen der Prognose,
Therapie, Risikoeinschätzung und Medizinstatistik für die Belange der
privaten Versicherungsunternehmen und Sozialversicherungsträger.
Gesellschaft für Medizinische und
Am ehesten gemäss der dritten Definition im Fragebogen:
Technische Traumabiomechanik GMTTB
Versicherungsmedizin ist eine medizinische Fachrichtung, die
einerseits Wissen aus allen grossen klinischen medizinischen
Fachgebieten und Spezialdisziplinen umfassen muss, andererseits
arbeits- und sozialmedizinische Kompetenz und die Kenntnisse über
die Versicherungssysteme bedingt.
71
Land
Definition
Hauptverband der österreichischen So-
Die „Versicherungsmedizin“ in Österreich ist derzeit erst im Aufbau
zialversicherungsträger
begriffen mit einer Kooperation der MedUni Wien für das erste
Österreich
postgraduale Masterprogramm Versicherungsmedizin im
deutschsprachigen Raum der Academy of Swiss Insurance Medicine.
Gesellschaft der Gutachterärzte Öster-
Versicherungsmedizin als ein Teilgebiet der Sozialmedizin, welches
reichs
sich nicht kurativ oder präventiv mit der Behandlung von Krankheiten
bzw. Unfallfolgen befasst, sondern mit den Beziehungen zwischen
den Versicherungsnehmern, den medizinischen Leistungserbringern
und den Versicherungsunternehmen.
UNIQA Österreich
Anwendung eines medizinisch ärztlichen Wissens bei konkreten
Fragen der Personenversicherung.
Liechtenstein
Keine Definition
Azienda Sanitaria dell'alto Adige, Servizio
La medicina assicurativa è una branca specialistica della medicina
di Medicina Legale
legale. E' caratterizzata dalla conoscenza da una parte dei grandi
Italien
settori medico-clinici e discipline specialistiche e dall'altra presuppone
conoscenze in ambito di medicina sociale, medicina del lavoro e in
materia di assicurazioni private e sociali.
Frankreich
AREDOC
Spécialisation en évaluation du dommage corporel ou en assurances
de personnes.
Spanien
Mapfre Vida
More similar definition is the third one in the questionnaire:
Specialist medical field which not only has to include knowledge of all
major clinical medical fields and specialisms, but also calls for
expertise in occupational and social medicine and knowledge of
insurance systems.
Belgien
En Belgique est reconnu le titre de "médecin spécialiste en médecine
d'assurances et expertises médicales". La reconnaissance comme
spécialiste suppose avoir terminé avec fruit une formation
universitaire qui couvre le domaine de toutes les assurances
(sociales et privées) et les expertises dans le cadre des législations
sociales et du droit commun.
Société Belge des Médecins Spécialistes
Le terme recouvre toutes les activités médicales intéressant
en Médecine d’Assurance et Expertise
l'expertise des personnes victimes de violences physiques et/ou
Médicale
psychiques.
Dutch Academic Center for Insurance
The medical specialty dealing with all medical issues in relation to
Medicine (DACIM)
(social and private) insurances.
Holland
72
Land
Definition
Collège médical Luxembourg
La médecine des assurances n'est pas une discipline médicale
Luxemburg
reconnue au Luxembourg et il existe un flou quant à la définition du
terme de sorte que toutes les définitions mentinonnées si dessus
peuvent trouver leur application.
Grossbritannien
In the UK, we do not tend to use the term „insurance medicine“.
Delegate of Ireland for Life Assurance
That part of medicine that involves advising life assurance offices on
Europe in Life Committee
mortality and morbidity associated with disease.
Insurance medicine is a specialist medical field which include
Irland
Dänemark
knowledge of all major clinical fields, expertise in epidemiology,
mortality and morbidity risks and insurance systems.
Norwegen
Keine Definition
Ministry of Health of the Republic of Lat-
The field of insurance medicine in Latvia is not nationally recognized
via
as part of the health care system. Insurance companies determine
Lettland
the education and work experience for their insurance medical
officers and it is not regulated by the State. Currently, insurance
medical officer is not an accredited professional medicine and
healthcare education program in Latvia.
Serbien
Relationships between ensures and state Health Insurance Fund
(HIF), when citizens / patients are in need for health services.
73
Anhang 5: Aus-, Weiter- und Fortbildung im Bereiche der Versicherungsmedizin
Land
Ausbildung
Weiterbildung
Fortbildung
Deutschland
Medizinischer Dienst des Spit-
Der Erwerb der Zusatzbezeichnung
zenverbandes Bund der Kran-
Sozialmedizin orientiert sich am Musterkursbuch
kenkassen
"Methodische Empfehlungen, Lehr- und
Lerninhalte für den Grund- und Aufbaukurs der
Zusatz-Weiterbildung Sozialmedizin" der
Bundesärztekammer. Ärztliche MitarbeiterInnen
der Medizinischen Dienste der Krankenversicherung haben in der Regel eine Facharztausbildung und durchlaufen während ihrer
Tätigkeit beim MDK die Sozialmedizinische
Weiterbildung.
Akademien, die Kurse in Sozialmedizin /
Rehabilitationswesen anbieten, finden sich im
Musterkursbuch Sozialmedizin.
Kurs: 2 X 160 Stunden.
Prüfung bei der jeweiligen Landesärztekammer,
Zusatzbezeichnung Sozialmedizin.
Deutsche Gesellschaft für Ar-
Die Ausbildung beschäftigt sich mit dem
Die Weiterbildung ist fakultativ, dauert 1 Jahr
beitsmedizin und Umweltme-
Patienten im System der sozialen
Zusatzbezeichung Sozialmedizin
dizin
Sicherung der Begutachtung sowie BK
Recht (Rechtliche Grundlagen für den
Arbeits- und Gesundheitsschutz)
Die Ausbildung wird angeboten in den
Fachbereichen Arbeitsmedizin und
Sozialmedizin
74
Verschiedene Tagungen
Land
Ausbildung
Weiterbildung
Fortbildung
Bundesärztekammer - Lan-
Gesundheit und Krankheit in Bevölke-
Einen Weiterbildungsgang Versicherungsmedizin
Einen Fortbildungsgang Versicherungsmedizin
desärztekammern
rungen, soz. und med. Determinanten
gibt es nicht, da die (Muster-
gibt es nicht.
von Gesundheit und Krankheit, soz. und
)Weiterbildungsordnung, die auf Bundesebene mit
med. Reaktionen auf Krankheit und Be-
den wissenschftlichen Fachgesellschaften
hinderung, soz. und med. Folgen von
erarbeitet wird, eine solche Weiterbildung nicht
Die Fortbildung wird hier als Zusatzweiterbildung
Krankheit und Behinderung.
beinhaltet.
bezeichnet. Sie kann nur von Fachärzten
Teilgebiet Sozial- und Arbeitsmedizin
Hingegen für Arbeitsmedizin und öffentliches Ge-
Prüfung ab. Inhalt: Grundlagen der Soz.med.
des zweiten Studienabschnittes
sundheitswesen obligatorisch; Inhalte: Kenntnisse
und der Ges.versorgung, Systeme der sozialen
zum System der sozialen Sicherung in
Sicherung, Rehabilitation einschl.
Deutschland, zu Epidemiologie, Prävention und
Leistungsarten, -formen und Zugang,
Wiedereingliederung;
Arb.medizin, Begutachtung und Rechtsfragen,
Institute für Arbeitsmedizin, Akademien für
Leistungsdiagnostik.
Öffentliches Gesundheitswesen;
Anbieter: Akademein für Sozialmedizin
Arbeitsmed: 60 Monate Praxis + 360 Stunden
320 Stunden Kurs + 12 Monate Praxis
Kurs,
Zusatzbezeichnung Sozialmedizin
durchlaufen werden und schliesst mit einer
Öffentl. Ges.wesen: 60 Monate Praxis + 720
Stunden Kurs;
Abschluss mit Facharzttitel
Fachkreis Versicherungsmedi-
1-2 Semester im Rahmen von Umwelt-
Inhalte: Medizinische und aktuelle Entwicklung in
zin, Risiko- und Leistungsprü-
und Sozialmedizin (klinischer Teil)
der Versicherungswirtschaft.
fung
Anbieter: Rückversicherer und Deutscher Verein
für Versicherungswissenschaft
Tagesveranstaltungen ohne Ausweiserteilung
Zeitschrift Versicherungs-
Keine Fortbildung im Sinne eines definierten
medizin
Curriculums
Gesamtverband der
1-2 Semester im Rahmen von Umwelt-
Inhalte: Medizinische und aktuelle Entwicklung in
Deutschen
und Sozialmedizin (klinischer Teil)
der Versicherungswirtschaft.
Anbieter: Rückversicherer und Deutscher Verein
für Versicherungswissenschaft
75
Land
Ausbildung
Weiterbildung
Fortbildung
Tagesveranstaltungen ohne Ausweiserteilung
Swiss Re Europe S.A.,
Nur an manchen Universitäten, z.B.
Germany
LMU München : derzeit nur Arzthaftung
als Angebot; unter dem spezifischen
Namen Versicherungsmedizin gibt es
keine Angebote.
Rechtsmedizin
Bayerisches Landesamt für
Nicht bekannt
Für Arbeitsmedizin theoretische Grundkenntnisse
Versicherungsmedizin als theoretischer
Gesundheit und
in Versicherungsmedizin;
Bestandteil innerhalb der Kurse zum Erwerb der
Lebensmittelsicherheit
Akademien für Arbeits-, Sozial - und
Zusatzbezeichnung Sozialmedizin bei
Umweltmedizin;
Akademien für Arbeits-, Sozial - und
2 Jahre Innere Medizin, 3 Jahre Arbeitsmedizin, 3
Umweltmedizin.
theoretische Kurse zu 3 Wochen;
Bestehende Facharztanerkennung, 2 theoreti-
Facharzt für Arbeitsmedizin
sche Grundkurse von 2 Wochen, 2 theoretische
Aufbaukurse von 2 Wochen, 12 Monate Tätigkeit
in entsprechender Einrichtung.
Zusatzbezeichnung "Sozialmedizin"
Verband der Privaten
Die Zusatz-Weiterbildung Sozialmedizin umfasst
Krankenversicherung
in Ergänzung zu einer Facharztkompetenz die
Bewertung von Art und Umfang gesundheitlicher
Störungen und deren Auswirkungen auf die Leistungsfähigkeit im beruflichen und sozialen Umfeld unter Einbeziehung der Klassifikationen von
Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit, deren Einordnung in die Rahmenbedingungen der sozialen Sicherungssysteme und die
Beratung der Sozialleistungsträger in Fragen der
medizinischen Versorgung.
Anbieter: vor allem Einrichtungen des
öffentlichen Gesundheitsdienstes und der
Medizinische Dienst der Krankenkassen haben
76
Land
Ausbildung
Weiterbildung
Fortbildung
die Weiterbildungsbefugnis
Dauer: 12 Monate
Zusatz-Weiterbildung Sozialmedizin
Spezielle Fragen der Versicherungsmedizin
Anbieter: Institut für Versicherungsmedizin,
Frankfurt am Main
Dauer: 1 Tag, kein Ausweis
GMTTB
Besuch von Tagungen und Kursen bei Versiche-
Zertifikatslehrgang zur Begutachtung der Gen
rern, gerichtsmed. oder sozialmed. Instituten
Re
Zertifikat der Gen Re
Für den Facharzt Unfallchirurgie sind die Inhalte
der Begutachtung im Rahmen des Curriculums
erforderlich, Zusammenhangsgutachten müssen
nachgewiesen werden und Begutachtungsfragen
können Bestandteil der Facharztprüfung sein. In
der unfallchirurgischen Gesellschaft DGU gibt es
eine AG Begutachtung.
Österreich
Hauptverband der österreichi-
„Versicherungsmedizin“ ist in Österreich derzeit
„Versicherungsmedizin“ ist in Österreich derzeit
schen Sozialversicherungsträ-
erst im Aufbau begriffen; Kooperation der MedUni
erst im Aufbau begriffen; Kooperation der
ger
Wien mit dem Masterkurs der asim
MedUni Wien mit dem Masterkurs der asim
Gesellschaft der Gutachter-
Fakultativ
Inhalt: v. a. gutachterliche Aspekte
ärzte Österreichs
Inhalt: Medizinische Belange der
Anbieter: Sozialversicherungen,
Sozialversicherungen, Gutachter-Seminare;
Wissenschaftliche Vereine, Fachgesellschaften,
Anbieter: Ärztekammer, Fachgesellschaften,
Ärztekammer
Privatinitiativen
Dauer: ganz unterschiedlich, meist 1/2 oder
Dauer: ganz unterschiedlich, meist 1/2 oder
Tagesseminare
Tagesseminare;
Titel: Gerichtlich zertifizierter Sachverständiger
Titel: Facharzt-Dekret
77
Land
Ausbildung
Weiterbildung
Fortbildung
Azienda Sanitaria dell'alto
All'interno degli studi universitari di me-
La specializzazione e solamente obbligatoria per
Corsi di approfondimento svolti da società scien-
Adige, Servizio di Medicina
dicina è previsto il corso di medicina le-
la medicina legale.
tifiche.
Legale
gale. Nel corso di medicina legale viene
Il corso di specializzazione in medicina legale
Possibilità di lavorare in ambito assicurativo.
dedicato anche lo spazio per l'insegna-
comprende: lo studio del rapporto di causalità, ta-
Si tratta di corsi, quindi di durata variabile.
mento della medicina assicurativa
natologia, traumatologia forense, ematologia e
Nessun attestazione
Italien
tossicologia forense, alcoolismo e tossicodipendenze, aspetti medico legali del diritto penale (imputabilità, pericolosità sociale, omicidio, suicidio,
infanticidio, percosse e lesioni personali, delitti
contro la famiglia, delitti sessuali), aspetti medico
legali del diritto civile (capacità giuridica), la valutazione del danno alla persona in responsabilità
civile, sicurezza sociale (invalidità civile, invalidità
del lavoro, invalidità in ambito previdenziale),la
responsabilità professionale in ambito sanitario, la
medicina legale nelle assicurazioni private, aspetti
etici-deontologici e giuridici della professione medica, sperimentazione, trapianti d'organo, le denunce sanitarie, il certificato medico, il segreto professionale.
La specializzazione dura 5 anni, finisce con il titulo
di medico specialista in medicina legale e delle
assicurazioni e offre di lavorare pubblico e privato.
Frankreich
AREDOC
Plusieurs diplômes de formation , dispensés après
Les diplômes sont universitaires et forment les
le titre de docteur en médecine, base
experts pour toute sorte de d’expertise. Les as-
indispensable.
sureurs ont en revanche des colloques ou for-
Toujours universitaires ou inter universitaires :
mation privées dont l’AREDOC s’occupent géné-
réparation juridique du dommage corporel,
ralement comme la Journée d’études tous les
CAPEDOC, DU d'expertise en assurances-Vie,
deux ans et qui permet de maintenir à jour les
diplôme d'expertise en accident médicaux.
connaissances des médecins qui font de
78
Land
Ausbildung
Weiterbildung
Fortbildung
En général une ou deux années universitaires
l’expertise pour les assureurs et de leur donner
Diplôme universitaire
les éléments d’une bonne doctrine.
L’AREDOC a pour charge d’élaborer la doctrine
des assureurs du marché français.
Spanien
Mapfre Vida
Students obtain this training in the subjet
Master Official in Pericia Sanitaria for the
Update in all areas of insurance medicine,
of Legal Medicine, when they recive
University Complutense Madrid ( UCM)
expecially in health survey.
courses of introduction to Insurance
Departaments of Toxicology and Health
Sundry university of Spain.
Medicine, labour or accidents
Legislation for the UCM
Approximately 1.200 hour.
Aproximatelly 1.200 hours, two years
Similar to certificate of proficiency
Departament of Toxicology and health
Health expert professional, similar specialist doctor
Legislation of the University
qualification
Complutense Madrid
Belgien
Formation en médecine
Deux années d'études au moins avec comme
Le médecin spécialiste doit prouver une
Toutes les spécialités médicales
champs: formation juridique, formation aux métho-
formation continue de 100 heures au moins sur
des d'évaluation et d'expertise dans tous les
une période de cinq ans. Elle comprend une
champs d'expertise, économie de la santé, statis-
formation continue médicolégale et en méthodes
tiques, évaluations spécifiques dans les différentes
d'évaluation plus une formation continue dans
spécialités médicales, déontologie de l'expert, droit
les différentes branches médicales.
des patients, responsabilité civile médicale au
Offert par les sociétés scientifiques de médecine
moins.
d'assurance en collaboration avec les
En communauté flamande: enseignement
universités et les universités elles-mêmes.
interuniversitaire par les universités de Leuven,
Antwerpen et Gent.
En communauté française: université libre de
Bruxelles et université de Liège. A partir de 20132014, enseignement en commun dans les deux
universités.
Master complémentaire en communauté flamande,
79
Land
Ausbildung
Weiterbildung
Fortbildung
certificat d'université qualifiant en communanuté
française. Un master complémentaire devra être
orgnaisé d'urgence (obligation pour la
communanuté française d'organiser un master
complémentaire pour chaque spécialité médicale)
Société Belge des Médecins
L'évaluation du dommage corporel est
Obligatoire pour spécialité en médecine légale
Société Belge des Médecins Spécialistes en
Spécialistes en Médecine
esquissé dans le cours de médecine
Aspects complets de la discipline: droit pénal, droit
Médecine d’Assurance et Expertise Médicale
d’Assurance et Expertise Mé-
légale
civil, droit des assurances, orthopédie, médecine
offre des colloques.
dicale
légale, expertise, et toutes les spécialités médicaSans objet - il s'agit d'une simple
les où l'expertise peut avoir sa place.
information fournie aux étudiants en leur
Il s'agit d'un certificat d'université (anciennement
précisant qu'une formation spécialisée
licence spéciale) dans notre pays - enseignement
en ce domaine existe dans notre
depuis les années 1970
université
Deux ans de cours et un an de mémoire
Certificat d'université en évaluation des atteintes à
la santé.
Holland
Dutch Academic Center for
During the medical training social
Insurance medicine is a medical specialty in the
A minimum of (on average) 40 hours of specific,
Insurance Medicine (DACIM)
medicine (including insurance medicine)
Netherlands, requiring a four year training. All
registred medical training per year.
is a formal part of the curriculum
medical specialists who want to work in insurance
Some congresses and symposiums qualify,
medicine, a new training (in insurance medicine)
some specific trainig etc. Re-registration points
would be compulsory. A four year training offered
can be requested at a special medical (re-
by the Netherlands School of Public and
registration) educational board.
Occupational Medicine (NSPOH). Insurance
Every five years an insurance physician (like
Physician.
other medical specialists) has to re-registrer.
There is also a super-speciality for Insurance
He/She has to prove the 200 hours of
Physicians working in private Insurance Medicine.
continuous medical training and other
This is called RGA (Register Geneeskundig
requirements.
Adviseur, Registred Medical advisor). The register
is held by the GAV, the Dutch society of medical
doctors working in private insurance medicine. The
80
Land
Ausbildung
Weiterbildung
Fortbildung
RGA registration will only be awarded to Insurance
Physicians after an additional (private Insurance
medicine) training.
Some clinical specialisms are asked for specific (in
their specific area of clinical expertise) clinical
investigation of patients, assessments. This is not
considered insurance medicine, but could require
special training, since this clinical investigation in a
medico-legal context imposes special skills and
knowledge.
Luxemburg
Les sujets de cette formation dépendent de la
finalité recherché par le candidat, c'est à dire que
la formation doit répondre aux besoins du
demandeur des prestations respectivement d'un
éventuel employeur.
L'employeur, des services spécialisés outre
frontière.
Pas de formation précise, donc ni de durée ni titre
précise
Grossbritannien
Insurance medicine is not a separate field of
Insurance medicine is not a separate field of
medicine and the usual medical training covers all
medicine and the usual medical training covers
clinical requirements.
all clinical requriements.
Doctors are trained in medical ethics. This can
Doctors who are engaged by health insurance
include the role of the doctor in providing
firms participate in continuous medical education
information to insurance companies.
according to the non-clinical advisory role they
have, for example, a doctor who provides advice
on occupational health will keep up to date in
that field.
81
Land
Ausbildung
Weiterbildung
Fortbildung
Offering by Royal Colleges, Royal Societies, and
a variety of on-line providers such as the British
Medical Journal on-line and Doctors.Net.UK.
The doctor or their employer determine what
type of continuous professional development is
required. The standard of continuous
professional development is set by the General
Medical Council that requires all doctors to have
their licence to practise revalidated.
Irland
Delegate of Ireland for Life
Nearly all medical specialities are recognised but
Available but not recognised as such by the Irish
Assurance Europe in Life
insurance medicine is not recognised as a
Medical Council.
Committee
separate speciality
Offered by the Health Insurance Society.
Lettland
Ministry of Health of the Re-
Insurance companies determine the education
public of Latvia
and work experience for their insurance medical
officers
Serbien
Basic education in health system, or-
Specific part of specializations in the following
Patients’ rights to health care, innovations in
ganization of health care, health insur-
fields: general medicine, social medicine,
health care financing, health insurance man-
ance, health legislation, occupational
epidemiology, environmental and occupational
agement, assessment of working capability, new
health, professional assessment of dis-
health and biostatistics.
legal documents, etc.
ability, patient rights and health, but also
Basic education in health system, organization of
Teaching staff of the Faculty of Medicine,
about all diagnosis and treatment and
health care, health insurance, health legislation,
sometimes in cooperation with Health Insurance
patient rights to health care services.
occupational health, professional assessment of
Fund (HIF) and with Serbian Medical Society.
Training offered in Social medicine and
disability, patient rights and health, but also about
In average 6 hours per course.
Occupational health predominantly, but
all diagnosis and treatment and patient rights to
Certificate of CME (Continuing Medical Educa-
also almost in all fields of clinical medi-
health care services.
tion, accredited by the Health Council of Serbia
cine.
Teaching staff of the Faculty of Medicine from the
and serving for renewal of licence)
relevant fields.
82
Land
Ausbildung
Weiterbildung
As a part of the whole training within respective
specialization in average 30 contact hours and 3
months of practice in the Health Insurance Fund
(HIF)
83
Fortbildung
Anhang 6: Berufsfelder von Versicherungsmedizinerinnen und Versicherungsmedizinern
Land
Anstellungsverhältnis
Funktion
Anzahl
Deutschland
Berufsverband der Sozialversicherungsärz-
Die Berufsbezeichnung Versiche-
tinnen und -ärzte Deutschlands
rungsmediziner gibt es nach der Weiterbildungsordnung nicht
Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes
Festangestellt im Bereich der
Beratungs- und
In der Krankenversicherung ca. 2000
Bund der Krankenkassen
Gesetzlichen Krankenversicherung und
Begutachtungsaufgaben sind
Versicherungsmediziner/innen
der Sozialen Pflegeversicherung:
gesetzlich definiert im
Medizinischer Dienst der
Sozialgesetzbuch (§ 275 ff SGB V -
Krankenversicherung (MDK)
Gesetzl. Krankenversicherung) und im
Medizinischer Dienst des
SGB XI - Soziale Pflegeversicherung
Spitzenverbandes Bund der
Krankenkassen e.V. (MDS)
Sozialmedizinischer Dienst von
Knappschaft / Bahn / See (KBS) u.a.
Deutsche Rentenversicherung Bund
(DRV-Bund),
Universitäre Abtlgg. (public health u.a.)
Deutsche Gesellschaft für Arbeitsmedizin
Festangestellt beim MDK
und Umweltmedizin
Bundesärztekammer - Landesärztekam-
Fest- oder Teilzeit angestellt oder manda-
84
Gutachterliche und planerische Auf-
Land
Funktion
mern
tiert bei Renten-, Kranken-, Unfallversi-
gaben
Anzahl
cherung, Versorgungsamt, Bundesanstalt
für Arbeit, Sozialamt; Reha-Einrichtungen
oder auch Sozialgerichten
Fachkreis Versicherungsmedizin, Risiko-
Bei privaten
Total: tausende mit den Ärzten bei den
und Leistungsprüfung
tiert bei Gutachterinstitutionen und Privat-
Versicherungsunternehmen ist
Sozialversicherern (MDK)
versicherern
(Gesellschaftsarzt) überwiegend für
die medizinische Risikoprüfung
Krankenversicherung: hundert, weniger
zuständig. Beurteilung von
als 50 bei den Privatversicherern
Leistungsansprüchen, Anregungen bei
der Produktgestaltung,
Weiterentwicklung von
Unfallversicherung:
fünfzig, mit Berufsgenossenschaften,
weniger als 50 bei Privatvers.
Annahmerichtlinien (insbesondere bei
den Rückversicherern) und
Rentenversicherung:
Optimierung von Workflow-Prozessen
hunderte für die DRV
bei der Leistungsregulierung. Bei
Schulungsmaßnahmen sichert der
Lebensversicherung:
Arzt den Wissenstransfer auf die
ca. 30
Ebene der Sachbearbeiter. Das
Erkennen und Kommunizieren
gesellschaftspolitischer Entwicklungen
und das Erkennen prognostischer
Trends in Bezug auf den
Gesundheitsmarkt gehören auch dazu.
Entfällt, da keine definierte Zusatzqualifi-
Keine verlässlichen Zahlen
kation
Bei privaten
Total: tausende mit den Ärzten bei den
tiert bei Gutachterinstitutionen und Privat-
Versicherungsunternehmen ist
Sozialversicherern (MDK)
85
Land
Funktion
Anzahl
versicherern
(Gesellschaftsarzt) überwiegend für
Krankenversicherung: hundert, weniger
die medizinische Risikoprüfung
als 50 bei den Privatversicherern
zuständig. Beurteilung von
Leistungsansprüchen, Anregungen bei
der Produktgestaltung,
Weiterentwicklung von
Annahmerichtlinien (insbesondere bei
den Rückversicherern) und
Unfallversicherung:
fünfzig, mit Berufsgenossenschaften,
weniger als 50 bei Privatvers.
Rentenversicherung:
hunderte für die DRV
Optimierung von workflow-Prozessen
bei der Leistungsregulierung. Bei
Lebensversicherung:
Schulungsmaßnahmen sichert der
ca. 30
Arzt den Wissenstransfer auf die
Ebene der Sachbearbeiter. Das
Erkennen und Kommunizieren
gesellschaftspolitischer Entwicklungen
und das Erkennen prognostischer
Trends in Bezug auf den
Gesundheitsmarkt gehören auch dazu.
Fest und teilzeitlich angestellt sowie
Risikoprüfung; Aus-und Weiterbildung
mandatiert bei Privatversicherern
von Underwritern; Unterstützung bei
der Produktentwicklung; Medizinische
Statistik; Organisation von
Total: unter 100
In der KV: 30
In der UV: 10
Veranstaltungen; Vorträge;
Bayerisches Landesamt für Gesundheit und
Fest und Teilzeit angestellt wie auch
mandatiert bei Privat- und Sozialversicherern z.B. MDK, DGUV, GRV, PKV und im
86
Veröffentlichungen;
meist nur in der Lebensversicherung
Schadenbearbeitung; Bestellung von
angesiedelt, mit beratenden Funktionen
Gutachtern; Qualitätssicherung
in den anderen Sparten
Land
Funktion
Anzahl
Gutachtenwesen
Es sind dazu keine amtlichen Zahlen
mandatiert bei allen Versicherern, die
bekannt. Allein beim MDK arbeiten ca.
Fragen von Erkrankungen einbeziehen;
2000 Ärzte, von denen die meisten die
daneben Berufsgenossenschaften
Qualifikation Sozialmedizin erlangen.
Institut für Versicherungsmedizin, Frankfurt
Frage kann in dieser Form nicht
Autodidaktiker sind in
am Main
beantwortet werden, da keine Qulifikation
unterschiedlichen
zum Versicherungsmediziner angeboten
Privatversicherungen tätig
wird.
Festangestellt wie auch mandatiert bei
Beratung von privaten
Privat- und Sozialversicherern und auch
Versicherungsunternehmen oder
festangestellt bei z. B. MedicProof oder
Sozialversicherungsträgern in Fragen
Otop
des Leistungsumfanges und der
Bislang keine Statistiken
Leistungsträgerschaft
GMTTB
Beratung und Prüfung von Leistungs-
mandatiert bei Gesetzlichen Unfallversi-
anträgen , Beratung von priv. Auftrag-
cherern, univers. Gerichtsmedizinischen
gebern
Instituten
Österreich
Fest angestellt bei Sozialversicherern,
teilzeitlich und mandatiert bei allen Versicherern
UNIQA Österreich
Fest und teilzeitlich angestellt sowie auch
Im Rahmen der gesetzlichen Kranken-
mandatiert bei allen Versicherern
versicherungen werden Allgemeinmediziner bei der Leistungserledigung
87
Leider nicht bekannt
Land
Funktion
eingesetzt (Kontrolle der Einhaltung
der Richtlinien zB der Verschreibung
von bewilligungspflichtigen Medikamenten, Anspruch auf Heilbehelfe,
Kuren, Rehabilitationen aber auch bei
der Abrechnung der Leistungserbringer)
Bei der Privaten Krankenversicherung
erfolgt der Großteil der Risikoprüfung
durch Versicherungsmediziner, bei der
Lebensversicherung und auch der Unfallversicherung erfolgt eine Prüfung
durch den Versicherungsmediziner in
besonderen Fällen.
In Österreich wirken Versicherungsmediziner auch bei der Erstellung des
Leistungskataloges (Abrechnungsmodalitäten) mit.
Liechtenstein
Mandatiert bei Versicherern
Azienda Sanitaria dell'alto Adige, Servizio di
Attività su mandato
Italien
Valutazione del danno a persona in
relazione alle polizze stipulate o in re-
Medicina Legale
lazione alla responsabilità civile auto
88
Anzahl
Land
Funktion
Anzahl
AREDOC
Employé permanent auprès les assureurs
Au sens de médecin conseil, les mé-
Total : 1150
privés et sociaux et aussi sous mandat
decins exercent leurs activités en sec-
Frankreich
teur libéral ou au siège d'une société
d'assurances.
Au siège de la compagnie, ils apportent leur soutien aux juristes chargés
de régler les sinistres corporels, gèrent
le réseau des médecins conseils de
terrain, pratiquent eux mêmes des expertises en particulier pour les dossiers laissant de graves séquelles.
Quand ils sont libéraux, ils effectuent
des missions pour les assureurs mais
peuvent aussi accepter des missions
d'autres mandataires ou émanant du
tribunal. Il n'y a pas d'exercice exclusif
: le médecin choisit d'accepter ou non
une mission.
Spanien
Mapfre Vida
Permanantly employed by private and
It depends if they work for private
social insurance companies as well as
companies or public administration
part time and commissioned.
and the Insurance branch of activity,
but in general terms they advise and
attend trials.
Belgien
89
Land
Funktion
Anzahl
Employé permanent auprès les assureurs
Evaluation des incapacités et, pour
Total : Impossible de répondre à cette
sociaux et des institutions de la médecine
certaines branches, contrôle des soins
question avec précision
des assurances mais aussi employé à
de santé
Assurance maladie :
temps partiel et sous mandat sous man-
environ 300
dat.
Assurance-accident :
inconnu, mais 500 spécialistes reconnus
Entreprises d'assurances privées. A noter
environ
que le statut de ces médecins est celui
d'un médecin libéral.
Assurance retraite : n'existe pas
Travaillant sous mandat auprès
Assurance-vie : inconnu
d’institutions de la médecine des
assurances : Mutualités, fonds des
maladies professionnelles, fonds des
accidents du travail, institut national
d'assurance maladie-invalidité, direction
générale de la personne handicapée,
office médico-légal, services publics
d'évaluation médicale (police,
fonctionnaires, etc.),office national de
l'emploi (assurance chômage) etc.
Société Belge des Médecins Spécialistes
en Médecine d’Assurance et Expertise Médicale
Sous mandat pour diverses compagnies
Expertise des victimes;
d'assurance (AXA, FORTIS, ETHIAS,
Assurance-accidents :
environ 300
Assistance aux expertises judiciaires à
ALLIANZ, etc.
la demande de nos mandants ;
Expertises amiables
Holland
90
Reste inconnu
Land
Funktion
Anzahl
Dutch Academic Center for Insurance
Medicine (DACIM)
Permanently employed by private and
Insurance Physician, medical advisor,
Total : 1000
medical officer
Health insurance : <50
part time and commissioned by insurance
companies
Accident insurance : 100
Pension insurance : 800
Life insurance : 20
Luxemburg
Employé permanent et à temps partiel
Contrôle sécurité sociale, conseils
Les assurances sociales (maladie,
auprès les assureurs privés et sociaux et
compagnies d'assurances privées,
accident et retraite) occupent 24
aussi sous mandat :
expertises
médecins fonctionnaires.
Pas d’autres nombres disponibles
Permanent : Administration du Contrôle
médical de la Sécurité sociale
Partiel : Compagnies d'assurances privées
Mandat : Compagnies d'assurances
sociales et privées pour des expertises
Grossbritannien
Doctors may work in State NHS hospitals
Doctors do not assess insurance risk.
and clinics, independent health sector
Doctors who are engaged by health
hospitals and clinics, private health
insurers do not examine patients, they
insurance firms either on full or part-time
provided the insurance actuary, un-
basis for one, some, or all or even
derwriter, claims manager with infor-
commissioned
mation on health status and healthcare
to inform what the insurance will cover
91
Land
Funktion
Anzahl
and when the insurance should pay a
claim.
Irland
Delegate of Ireland for Life Assurance
Europe in Life Committee
There is not one institution with perma-
Underwriting, communicating with
nently employed doctors
other doctors, training, claims
management
Total : 10
Health insurance : 2
Life insurance : 8
Dänemark
Part time: Videncenter for Helbred &
Underwriting, education, guidelines,
Forsikring, insurance companies
claim
Total : <100
Health insurance : < 50
Commissioned: public/state institutions
Pension insurance : < 50
as Ankestyrelsen, Arbejsskadestyrelsen
Norwegen
Permanently employed by private and
Risk evaluation etc.
Total : about 30
The same persons interchange between
part time and commissioned by insurance
the different sectors health, accident,
companies
pension and life insurance.
Lettland
Ministry of Health of the Republic of Latvia
Expert risk assessment for mortality
and morbidity
92
Land
Funktion
As system is based on the state Health
Assessment / examination and com-
Insurance Fund (HIF), they are
parison with legal documents of medi-
permanently employed by HIF
cal diagnosis related to right to
Serbien
healthcare; right to salary
reimbursement during temporary /
permanent work disability (salary
reimbursement) and right to
reimbursement of travel costs related
to using healthcare services (travel
costs reimbursement).
93
Anzahl
Anhang 7: Medizinische Begutachtung
Land
Institution für Weiter- und
Dauer und Inhalt der Kurse
Ausweis
Qualitätssicherung
Fortbildung in medizinischer
Begutachtung
Deutschland
Berufsverband der Sozialversi-
Akademien für Sozialmedizin,
Grosse Varianz in Dauer und
Urkunde der
Alle Ärztinnen und Ärzte dürfen
cherungsärztinnen und -ärzte
Ärztekammern,
Inhalt; Regelung der Sozial-
zuständigen
med. GA durchführen;
Deutschlands
Fachgesellschaften,
medizin durch regionale Ärzte-
Ärztekammer
Eine Qualitätssicherung findet
Berufsverbände
kammern; WBO durch Bun-
durch Institutionen und Gerichte in
desärztekammer
unterschiedlicher Weise statt.
Medizinischer Dienst des Spit-
Medizinischer Dienst des
Spezifische Weiter- und Fort-
Die Medizinischen Dienste der
zenverbandes Bund der Kran-
Spitzenverbandes Bund
bildung der MDK-Gutachter
Krankenversicherung (MDK)
kenkassen
der Krankenkassen
setzen im Rahmen des
Qualitätsmanagements auch
Instrumente zur ständigen
Qualitätskontrolle von Gutachten
ein.
Akademien, Fachgesellschaften
Unterschiedliche Dauer
beitsmedizin und Umweltmedi-
Es gibt einen
Ausweis
zin
Bundesärztekammer - Lan-
z.B. die Ärztekammer Berlin,
bei der ÄK Berlin 3x12,5
Qualitätssicherung mittels Kriteri-
desärztekammern
Akademien für ärztliche
Stunden;
enkatalog oder Bewertung durch
Fortbildung
Allgemeine Grundlagen und
den Gutachtenverwerter
Anforderungen an Gutachten,
spezielle Fragen der
Versicherungs- und
Sozialleistungsträger
Fachkreis Versicherungsmedi-
Ärztekammern,
Tageskurse bis vier Wochen
94
Zertifikat:
Alle Ärztinnen und Ärzte dürfen GA
Land
Ausweis
Qualitätssicherung
(curriculum der BÄK),
z.B. "ärztlicher
machen; in der Regel sind es aber
Inhalt: siehe Interneteintrag
Sachverständig
Fachärzte.
z.B. der Ärztekammer
er nach cpu"
Bewertung der Gutachten durch
Begutachtung
zin, Risiko- und Leistungsprü-
Private Anbieter
fung
Nordrhein bzw. BÄK
den Gutachtenverwerter aufgrund
seiner Erfahrung;
Wissenschenschaftl. Leitlinien zur
Beurteilung von psychischen und
psychosomatischen Erkrankungen
Zeitschrift Versicherungs-
Landesärztekammern
Keine einheitliche Regelung
Qualitätssicherung bei den Sozial-
medizin
versicherern, nicht bei den Privatversicherern
Ärztekammern,
Tageskurse bis vier Wochen
Zertifikat:
Alle Ärztinnen und Ärzte dürfen GA
Private Anbieter
(curriculum der BÄK),
z.B. "ärztlicher
machen; in der Regel sind es aber
Inhalt: siehe Interneteintrag
Sachverstän-
Fachärzte.
z.B. der Ärztekammer
diger nach cpu"
Bewertung der Gutachten durch
Nordrhein bzw. BÄK
den Gutachtenverwerter aufgrund
seiner Erfahrung;
Wissenschenschaftl. Leitlinien zur
Beurteilung von psychischen und
psychosomatischen Erkrankungen
Swiss Re Europe S.A.,
Ärztekammern;
Dauer und Inhalt
Med.
Alle Ärzte und va. Fachärzte
Germany
Sozialakademien;
unterschiedlich
Begutachung ist
dürfen GA machen;
kein Zusatztitel
Keine Qualitätssicherung
Zertifikat
Keine Qualitässicherung
PrivatwirtschaftRückversicherung
Bayerisches Landesamt für
z.B. Akademien,
Oft Blockkurse, z.B. in der
Gesundheit und
Arbeitsmedizin 3x zweitägige
beitsmedizin und Umweltmedizin
Kurse
(DGAUM)
Inhalt: medizinische und
95
Land
Ausweis
Qualitätssicherung
Ausweis
Eigentlich nein, Qualitätskontrolle
Begutachtung
juristische Grundlagen,
Kausalitätsprobleme, Berufskrankheiten, Kausalanalyse
und Zustandsbeurteilung,
Maßnahmen zu Prävention
und Rehabilitation, Verfahrensabläufe, formale Kriterien des
Gutachtens, Erstellung von
Mustergutachten etc.
Institut für
z. B. Gen Re,
Begrenzt, Stunden bis mehrere
Versicherungsmedizin,
einige private Anbieter,
Wochenenden
Frankfurt am Main
Fachgesellschaften: Chirurgen,
durch Gen Re bei CPU Gutachtern
Neurologen
Ärztekammern
40 Stunden
zertifizierter
Keine Qualitätskontrolle
medizinischer
Gesellschaft für Medizinische
Wissenschaftliche
und Technische
Fachgesellschaften,
Traumabiomechanik GMTTB
Versicherungsinstitutionen
3 Kursteile
Gutachter
10 Stunden - 8 Wochen
Zertifikat,
Keine Qualitätskontrolle
Bescheinigung
Österreich
Hauptverband der österreichi-
Nach dem geltenden § 2 Abs. 3
schen Sozialversicherungsträ-
des Ärztegesetzes ist jeder zur
ger
selbständigen Ausübung des ärztlichen Berufes berechtigte Arzt
befugt, ärztliche Zeugnisse auszustellen und ärztliche Gutachten zu
erstatten
Gesellschaft der Gutachter-
Ärztekammer,
Wochenendseminare
96
Allg. beeideter
Prinzipiell dürfen alle Ärztinnen
Land
Ausweis
Qualitätssicherung
Begutachtung
ärzte Österreichs
Fachgesellschaften
und gerichtlich
und Ärzte med. GA durchführen.
Medzinische Begutachtung,
zertifizierter
Für Gerichtsgutachten jedoch nur
Rechtsgrundlagen,
Sachverständiger
Allg. beeidete und gerichtlich
Sozialversicherungsrechtliche
nach Kommis-
zertifizierte Sachverständige
Grundlagen
sioneller Prüfung
des zuständigen
Rezertifizierungsverfahren nach 10
Landesgerichts
Jahren
für Zivilrechtssachen
Qualitätskontrolle ansonsten durch
den Gutachtenverwerter
UNIQA Österreich
Grundsätzlich dürfen alle Ärzte ein
Gutachten durchführen - bei gerichtlicher Klärung werden fast immer "eingetragene" Gutachter herangezogen
Liechtenstein
Liechtensteinische
Keine Weiter- und Fortbildung
Alle Ärztinnen und Ärzte dürfen
Ärztekammer
med.GA machen;
keine Qualitätssicherung
Italien
Azienda Sanitaria dell'alto
Keine Weiter- und Fortbildung
Tutti i medici possono eseguire
Adige, Servizio di Medicina
perizie mediche ;
Legale
non esiste un sistema di
assicurazione qualità
Frankreich
AREDOC
Université pour les formations
1 an
diplôme
Demande de diplôme d'expert pour
diplomantes
Pratique de l'expertise dans les
universitaire
les assureurs. Inscription sur une
trois domaines du dommage
après examen
liste commune pour les assureurs
97
Land
Ausweis
Qualitätssicherung
corporel : accident de la route,
écrit , examen
en fonction de critères précis.
accidents médicaux et
oral ainsi que la
Pas d'obligation pour les experts
assurances de personnes.
rédaction d'un
de justice.
Mise à jour des dernières
mémoire :
Begutachtung
jurisprudence en matière
Les assureurs ont une liste de
d'évaluation des postes de
Titre :
médecins agréés dont la
préjudice (exemple de la
Diplômé d'
compétence est contrôlée
nomenclature dintilhac de 2005
expertises
régulièrement par une commission
qui a profondément remanié le
médicales ou
nationale en fonction de critères
domaine de l'indemnisation du
experts en
variés mais appliqués sur tout le
dommage corporel. Les
dommage
territoire national.
grandes régles des procédures
corporels (pas
relatives au secret médical, du
de référence à
Contrôle systématique ;
contradictoire, de l'imputabilité,
l'assurance)
Echantillons sur un ensemble des
exemples concrets et stages
critères
auprès des experts.
Spanien
Mapfre Vida
Departements of Toxicology and
2 years
There is a Qual-
All doctors are allowed to carry out
Health Legislation for the UCM.
Among other topics,
ity Assurance
medical assessments
preparation of expert report,
System con-
disability, life risk, claim
trolled by a
review…
quality committee of the university of Medicine.
Title :
Health expert
professional
Belgien
98
No quality assurance
Land
Ausweis
Qualitätssicherung
Les universités et les
Lors de la formation pour spé-
Examen devant
Tous les médecins peuvent effec-
associations scientifiques de
cialistes en médecine d'assu-
jury et
tuer des expertises médicales
médecine d'assurance
rances et expertises médicales
présentation
Begutachtung
d'une thèse de
Pas d’assurance de qualité
fin d'études
Titre :
médecins spécialistes en médecine d'assurances et expertises médicales
Société Belge des Médecins
En théorie, sur la base de notre
Spécialistes en Médecine
Code judiciaire, tout médecin peut
d’Assurance et Expertise Mé-
être sollicité. En pratique, les ma-
dicale
gistrats désignent habituellement
les médecins ayant acquis le titre
de spécialiste en médecine d'assurance et expertise médicale
Assurance qualité que par le titre
de spécialiste en médecine d'assurance et expertise médicale
Holland
Dutch Academic Center for
The Dutch Society Medical Spe-
Insurance Medicine (DACIM)
cialist Assessments (De Nederlandse Vereniging voor Medisch
4 days
medical and legal background
Specialistisch Rapportage
Society
registration as
medical assessments.
medical
Quality assurance by the NVMSR
assessor
NVMSR
99
Land
Ausweis
Qualitätssicherung
Begutachtung
Luxemburg
Pas de formation
Tous les médecins peuvent effectuer des expertises médicales
Pas d’assurance de qualité
Grossbritannien
The standard of continuous pro-
Licence to
Only doctors with the Licence to
fessional development is set by
practise
practise are required to carry out a
the General Medical Council that
medicine
physical or mental health assess-
requires all doctors to have their
ment or to provide physical or
license to practice revalidated.
mental healthcare;
No other quality assurance
Irland
Delegate of Ireland for Life
No postgradute training
Assurance Europe in Life
medical assessments;
Committee
no quality assurance
Dänemark
Danish Centre of Health & In-
Medical doctors association,
surance
University
1-3 days
Medical specialists are allowed to
carry out medical assessments;
No quality assurance
Norwegen
No postgradute training
100
Land
Ausweis
Qualitätssicherung
Begutachtung
Lettland
Ministry of Health of the Republic of Latvia
Serbien
Teaching staff from the Chair of
In average 6 hours within the
Occupational Medicine
scope of CME
101

Versicherungsmedizin in verschiedenen Ländern Europas und

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