Lerninhalte Neurochirurgie

Lerninhalte Neurochirurgie
1
Neurologische Untersuchungen
1.1 Untersuchungsmittel




Reflexhammer
Einmalhandschuhe
Augenspiegel, Lampe
Neurologische Stimmgabel




Uhr mit Sekundenanzeige
Stumpfe Nadel
Zungenspatel
Riechkasten (Stifte)
1.2 Untersuchungstechniken
Notfall- und allgemeine Untersuchungen
Bewusstseinslage (Vigilanz)
Orientierung
Pupillo-Bulbusmotorik
Glasgow Coma-Scale
Lange Bahnen
Hirnstammreflexe
Lange Bahnen
1.2.1
Bewusstseinslage (Vigilanz)




1.2.2
Orientierung



1.2.3
Wach
Somnolent: jederzeit erweckbar, schläft ohne Außenreiz wieder ein
Soporös: auf massiven Außenreiz erweckbar, fällt aber sofort zurück
Komatös: keine Kontaktaufnahme möglich (Cave: Aphasie, Hörstörung)
Voll orientiert
Partiell orientiert
Desorientiert
Pupillen-Bulbusmotorik


Reaktion auf Lichtreiz (direkt/konsensuell)
Bulbusmotorik
 Isolierte Augenmuskelparese
 Systematische Bulbusbewegungsstörung
 Internukleäre Plegien
 Blickheberparese
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1.2.4
Glasgow Coma Skala
Glasgow Coma Skala
Score
Augen öffnen
Verbal
6
Motorik
Befolgt Aufforderungen
5
Orientiert
gezielte Abwehr
4
Spontan
Verwirrt
Massenbewegung vom
Schmerz weg (Fluchtaktion)
3
Auf Ansprache
Inadäquate Worte
Beugen auf Schmerzreiz
2
Auf Schmerzreiz
Unverständlich
Strecken auf Schmerzreiz
1
Keine Reaktion
Keine Sprachproduktion
Keine Reaktion
15 P = wach
14 - 9 P = somnolent
8 - 3 P = Koma
spontan ...............................4
Augen
aufmachen
auf Ansprache ....................3
auf Schmerzreiz..................2
Spontan = 4
Auf Schmerzreiz = 2
keine Reaktion ....................1
Keine Reaktion = 1
Auf Ansprache = 3
Heben Sie
2 Finger
hoch
adäquate
Befolgung............................6
gezielte
Abwehrreaktion ..................5
Fluchtreaktion = 4
Gezielte Abwehrreaktion = 5
Fluchtreaktion.....................4
Adäquate Befolgung = 6
Beugesynergismen
auf Schmerzreiz..................3
Beugesynergismen
auf Schmerzreiz = 3
Strecksynergismen
auf Schmerzreiz..................2
keine Reaktion ....................1
Strecksynergismen
auf Schmerzreiz = 2
Keine Reaktion = 1
orientiert..............................5
Welches
Jahr haben
wir?
gestern
Mutter
schreit
stöhnt
seufzt
unangemessen = 3 unverständlich = 2
1989
1972
unangemessen ...................3
unverständlich....................2
falsche Antwort = 4
orientiert = 5
falsche Antwort ..................4
keine Reaktion = 1
keine Reaktion ....................1
Koma-Score = 3 - 15
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1.2.5
Dokumentation
Rettungsdienstprotokoll - Seite 1
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Rettungsdienstprotokoll - Seite 2
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1.2.6
Hirnstammreflexe






1.2.7
Pupillomotorik
Spinociliar: normal: Mydriasis bei Schmerzreiz supraclavikulär
Puppenkopfphänomen: Normal / tiefes Koma: Augen folgen Kopfbewegung
Kornealreflex
Würgereflex / Hustenreflex
Spontanatmung
Lange Bahnen / Halbseitensymptomatik


Kopf: Nackensteifigkeit (ja / nein)
Hirnnerven
1.3 Hirnnerven
1.3.1
Hirnnervenstatus
N. olfactorius


Riechprobe (Gegencheck: Amoniak als Trigeminusreiz)
Anamnese
N. opticus



Augenhintergrund:...................................... Stauungspapillen, Abblasung der Papillen
Sehschärfe:.................................................. Zahlentafel
Gesichtsfeld: ............................................... fingerperimetrisch
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1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Amaurose
Heteronyme binasale Hemianopsie (Umwachsen des Chiasmas mit Komression von außen
Heteronyme bitemporale Hemianopsie (Hypophysentumor)
Homonyme Hemianopsie (Tractusschädigung, z. B. durch Tumor)
Homonyme Hemianopsie mit Aussparung der Makula (da Fasern sich aufsplitten)
Quadrantenanopsie nach oben: weit periphere Läsion des Tractus (Tumor / Infarkt)
Quadrantenanopsie nach unten: wie 6
Pupillenreaktion:
(direkt, konsensuell, Konvergenzreaktion) Anisokorie, Miosis, Mydriasis
 Afferenz: N. opticus
 Efferenz:
 parasympathisch:
vom N II zum Edinger-Westpfahl Kern (Mittelhirn), N III zum M. sphincter
pupillae
 sympathisch: vom Hypothalamus über Pons, Medulla obl. zum Centrum ciliospinale (C 8 - Th 2). Weiter über Grenzstrang, A. carotis, A. ophthalmica
zum M. dilatator pupillae
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nicht vorhanden:
 Amaurose (Afferenz geschädigt)
 Efferenz geschädigt:
N. oculomotorius
vorhanden:
 gesund
 psychogen

Horner-Syndrom (Pancoast-Tumor)
 Miosis (Parese des M. dilatator pupillae)
 Ptose (Parese des M. tarsalis)
 Enophthalmus (Parese des M. orbicularis)
 Schweißsekretionsstörung (Läsion sympatischer Fasern

Koma-Stadien
 Reizmiosis: Druck auf Ncl. Enger-Westphal
 Mydriasis
 Schädigung des N. III (Ausfall des Sympathikus)
 Direkte Schädigung des Dienzephalon/Pons/Medulla oblongata
Nn. oculomotorius / trochlearis / abducens

Ursache
 Muskulär oder Neurogen
 Doppelbilder
 Schwindel
 Strabismus
 Neurogen (muskulär)
 Opthalmoplegie
 Schwindel
 Strabismus
N. oculomotorius

Ophthalmoplegia externa: Ptose (Lähmung von M. levator palpebrae + M. rectus medialis, rectus superior, obliquus inferior
 Ophthalmoplegia interna: Mydriasis (Lähmung des M. sphincter pup. / ciliaris)
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N. trochlearis

(M. obliquus sup.): Bulbus steht etwas höher als auf der gesunden Seite
N. abducens

(M. rectus lateralis)
Kombinierte Augenmuskelparesen




Sinus cavernosus Prozesse....................................... N III, IV, VI, V1-3
Syndrom der Fissura orbitalis sup. .......................... N III, IV, VI, V1
Keilbeinflügel Syndrom: ......................................... N III, IV, VI (NIII)
Syndrom der Orbitaspitze:....................................... N II, III, IV, VI, V1
Blickparesen

Deviation conjugee: Fixierte Stellung der Augen zu einer Seite

Internukleäre Ophthalmoplegie (Adduktion fehlt)
Lerninhalte Neurochirurgie


Blickheberparese: Hirndruck; Sonnenuntergangsphänomen
Parinaud-Syndrom (Tumor im Bereich der Pinealis)
 Vertikale Blickparese
 Konvergenzlähmung
 Einseitige Mydriasis
N. trigeminus

Sensibilität
 Unterscheide periphere und zentrale Schädigung
 Kornealreflex (CAVE: Efferenz = N. VII)
 Motorik (nur N V3)
 Kaufunkion
 Masseterreflex (periphere Läsion: Reflex fehlt, supranukleäre Läsion: Reflex gesteigert)
N. facialis
Mimische Muskulatur innervieren lassen
 Periphere Läsion:........................................ Stirnrunzeln ipsilat. nicht möglich
 Zentrale Läsion:.......................................... Stirnrunzeln ipsilateral möglich
 Lagophthalmus: .......................................... Bellsches Phänomen
 Glabella Reflex:.......................................... Kein Lidschluß bei Beklopfen der Glabella
(diskrete N VII Läsion)
Ggf. Störung von Tränen und Speichelsekretion sowie Störungen des Geschmacks (Qualität süß, sauer, salzig; bitter über N.IX), Ausfall des Stapedius-Reflex (Hyperakusis)
durch Äste des N. intermedius
 Ggl. geniculare
 N. petrosus major
 N. petrosus maj.
 N. stapedius
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N. stato-acusticus





Nn. glossopharyngeus / vagus
N. accessorius
N. hypoglossus
Fingerreiben
Flüstern
Weber: Parietal median aufsetzen; bei
Schallleitungsstörung im kranken Ohr
lauter, bei Schallempfindungsstörung
im gesunden Ohr lauter
Rinne: zunächst Mastoid, dann direkt
vors Ohr. Ist die Luftleitung schlecht:
Schalleistungsstörung
Nystagmusprüfung
 Physiologisch
 Optokinetisch
 Kalorisch
 Endstellungsnystagmus
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1.3.2
Dokumentation
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1.4 Motorik, Reflexe, Koordination
1.4.1
Reflexe
Muskeleigenreflexe
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Fremdreflexe

Bauchhautreflexe, Kremaster-, Analreflex, Plantarreflex etc.
Pyramidenbahnzeichen (Läsionen langer Bahnen)
Babinski-Phänomen
Trömner-Reflex
Oppenheim-Phänomen
Knipsreflex
Gordon-Phänomen
1.4.2
Muskeltonus





Spastik (Taschenmesserphänomen)
Kontrakturen: Arme: Unterarmbeuger; Beine Fußstrecker
Wernicke Mann Gangbild
Rigor (Zahnradphänomen)
Hypotonie (Muskelatrophie)
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1.4.3
Motorik
Extrapyramidale Bewegungsstörungen
Unterscheide:
A) Wieviel Bewegung
 Mehr an Bewegung:...................................... Tremor
 Weniger an Bewegung:................................. Akinese
B) Muskeltonus
 Erhöht: .......................................................... hypoton
 Erniedrigt: ..................................................... hypoton
A) + B)
 hypokinetisch-hyerton: ................................. M. Parkinson
 hyperkinetisch-hypoton: ............................... Chorea, Dystonie, Athetose,
Ballismus
Tremor

Ruhetremor: sistiert in Schlaf und Narkose, wird bei Stress stärker (psychogen, Parkinson)
 Haltetremor (Hyperthyreose, Alkoholkrankheit, Leber-, Nieren-, Lungenerkrankung,
benigner-essentieller Tremor): Flapping-tremor
 Intensionstremor: bei zielgerichteten Bewegungen: MS, Kleinhirnschädigung
1.4.4
Einzelkraftprüfung / Zentrale Parese
Kraftgrade
Paresegrad

0/5
KEINE Aktivität
1/5
Sichtbare Kontraktion, aber ohne motorischen Effekt
2/5
Bewegung unter Ausschaltung der Schwerkraft
3/5
Bewegung gegen die Schwerkraft
4/5
Bewegung gegen Widerstand
5/5
Volle Kraftentfaltung
Monoparese: ........................ zentral (peripher: Wurzel, Vorderhorn, Rückenmark;
CAVE: einziger monosegmentaler Muskel: Deltoideus
(N. axillaris, C 5)
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
Paraparese:........................... Mantelkantensyndrom, spinal (unterhalb C 8, ggf. incl.
........................... Blasen-Mastdarmstörung)
 Hemiparese: ........................ zentral, je nach betroffenem Areal: brachiofazial............................................. oder beinbetont
 Tetraparese: ........................ Hirnstamm, Großhirn diffus, hohe Querschnittslähmung
Zentrale Parese


1.4.5
Armvorhalte-Versuch
Beinvorhalteversuch
Koordination









Finger-Nasen-Versuch
Knie-Hacken-Versuch
Finger-Finger-Versuch
Diadochokinese (Glühbirnen eindrehen), Eudiadochokinese, Dysdiadochokinese
Seiltänzergang
Reboundphänomen (CAVE: Patientenschutz)
Romberg-Stehversuch: zusammengestellte Füße, pronierte vorgestreckte Arme
Unterberg Tretversuch
Einbeinstand (monopedales Stehen)
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1.4.6
Dokumentation
Dokumentation Muskelprüfung
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Dokumentation Motorik
Dokumentation Reflexe
Dokumentation Wirbelsäule
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1.5 Sensibilität
1.5.1
Sensibilitätsprüfung
G. postzentralis (Homununkulus)







Berührung:
Hyper-, Hypo, Anästhesie:
 ...Protopathisch: ............................................... Druck, Fingerkuppe, Pinsel
 ...Epikritisch:.................................................... spitz-stumpf, Zahlenschreiben,
Zwei-Punkte-Diskrimination
Schmerz:
Hyper-, Hyp-, Analgesie
Temperatur:
Thermhyp-, Thermanästhesie
Bewegung:
Endphalangen fassen, Patient muss Stellung angeben
Lage:
Arm/Bein in eine Position bringen; Patient muss Gegenseite in gleiche Position bringen
Vibration:
Epicondylus Stimmgabel
Stereognosie:
Patient muss Gegenstand in Hand erkennen
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1.5.2
Dokumentation
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1.6 Neuropsychologische Untersuchung
1.6.1
Neuropsychologische Befunde, komplexe kortikale Funktion
Aphasie




motorisch (Broca)
sensorisch (Wernicke)
anamnestische
globale
Apraxie (komplexe Handlungsreihenfolgen hintereinander) / Agnosie





Rechnen
Schreiben
Lesen
Seelenblindheit, Seelentaubheit (CAVE: Aphasie darf nicht gegeben sein)
Neglect
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1.6.2
Dokumentation