Leitlinien zur Therapie von Schilddrüsenerkrankungen OP

Die hier aufgeführten Leitlinien sind ein Leitfaden zur Standardisierung von
diagnostischen und therapeutischen Prozeduren.
Die Indikationsstellung und Durchführung sind in jedem Fall eine
ärztliche Tätigkeit und unterliegen der individuellen Verantwortung, die
klinikinternen Leitlinien sollen dabei eine Entscheidungshilfe geben. Bei
Unklarheiten oder abweichenden Situationen ist Rücksprache mit einem
Oberarzt oder dem Chefarzt zu halten!
PD Dr. M .Löhnert
K LINIK FÜR A LLGEMEINCHIRURGIE
UND K OLOPROKTOLOGIE
K OMPETENZZENTRUM FÜR C OLOPROKTOLOGIE
K OMPETENZZENTRUM FÜR C HIR . ENDOSKOPIE
Chefarzt:
Prof. Dr. h.c. (Tash PMI) Dr. med. Mathias
Löhnert
e-mail: [email protected]
An der Rosenhöhe 27
33647 Bielefeld
Telefon:
05 21.9 43 - 81 01
Telefax:
05 21.9 43 - 81 99
e-mail:
[email protected]
Sekretariat:
Frau Schimmel: 0521 / 943-8101
Leitlinien zur Therapie von Schilddrüsenerkrankungen
OP- Indikation:




Struma nodosa
Funktionelle Autonomie
M. Basedow
Schilddrüsenkarzinom
1. Präoperative Diagnostik
1.1 Notwendige Diagnostik
 Anamnese:




Kriterien (welche, wie lange):
 Gewichtsveränderungen
 Reizbarkeit, Unruhezustände, Interesselosigkeit, Müdigkeit
 Raumtemperatur- Empfindlichkeit
 Globusgefühl
 Sichtbare Struma / Fremdkörpergefühl
 Heiserkeit
 Allgemeinbefinden
Klinische Untersuchung: Kriterien:
 Ernährungszustand
 Größe der Struma (Klinische Einteilung)
 Schluckverschieblichkeit
 LK am Hals
 Exophthalmus
 weitere Erkrankungen
aktuelle Schilddrüsenwerte:
 fT3/T4, TSH basal
HNO-Konsil:
 Intaktheit der Stimmbandfunktion
Schilddrüsensonographie:
 Intrathyreoidale Knoten:
 Lage
 Echogenität
 Größe
 Intrathyreoidale Cysten
 Lage
 Beziehung zu Knoten
 Größe
Klinikum Bielefeld gem. GmbH
Akademisches Lehrkrankenhaus der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster
Amtsgericht Bielefeld HRB 35642 - Geschäftsführer: Michael Ackermann - Aufsichtsratsvorsitzender: Detlef Werner
www.klinikumbielefeld.de
2

 Volumen beider Schilddrüsenlappen in ml
 Auffällige LK
Röntgen- Thorax p.a.
1.2 (Fakutlative) ergänzende präoperative Untersuchungen:
 Schilddrüsenszintigraphie:
 Bei M. Basedow oder solitären Knoten mit normalem TSH
(schließt eine Funktionsstörung normalerweise aus!) i.d.R.
entbehrlich
 Entbehrlich, wenn OP-Indikation schon aufgrund anderer
Kriterien (Klinik oder Feinnadelpunktion) gestellt wurde
 Hauptindikation: Klärung einer Funktionsstörung
(Hyperthyreose)
Kriterien:
 Fokale / diffuse Autonomie
 Kalte / heiße Knoten
 Feinnadelpunktion (FNP)
 Hauptindikation: solitärer (kalter / echoarmer) Knoten bei
sonst normaler Schilddrüse oder dominanter Knoten bei
multinodöser Struma
 Bei V.a. Schilddrüsenkarzinom kann auch die FNP eines
suspekten zervikalen LKs erwogen werden
 Befundinterpretation:
 V.a. Schilddrüsen- Ca

Operation
 Follikuläre Neoplasie

Operation
 Anderer Befund

Individuelle
Abwägung: OP,
erneute FNP,
Verlaufskontrolle
 Bei V.a. medulläres oder papilläres Ca ist eine OPIndikation gegeben, die Diagnose muss aber
histologisch (intraoperativer Schnellschnitt!) abgesichert
werden
 Eine negative FNP schließt ein Karzinom nicht auf!
 CT:
 Im Rahmen der Primärdiagnostik nicht indiziert. Bei Tumorverdacht zur
Metastasensuche.
 Bei V.a. Schilddrüsen- Ca ist eine Kontrastmittelgabe kontraindiziert! Ausnahme:
Histologisch gesichertes medulläres oder anaplastisches Ca
 MRT:
Nur in Ausnahmefällen bei spezieller Fragestellung indiziert
 Spezielle Laboruntersuchungen:
 Calcitonin:
 Bei V.a. medulläres Ca 8FNP, MEN-Syndrom,
medulläres Ca bei Verwandten)
 Thyreoglobulin: nur in der Nachsorge, prä- OP sinnlos
 Schilddrüsenantikörper:
 Bei V.a. Autoimmunthyreopathie
 TRAK bei M. Basedow oft erhöht (cave: erhöhter Titer
beweist keinen M. Basedow, ein normaler schließt
diesen auch nicht aus!)
 Parathormon (PTH): Postoperativ im Verlauf bei iatrogenem
Hypoparathyreoidismus
3
 Tracheazielaufnahme:
 Ösophagusbreischluck
 Selten indiziert, bei klinischem V.a. Tracheomalazie bei
großen oder retrosternalen Strumen
 Selten indiziert, bei klinischem V.a. Tracheomalazie bei
großen oder retrosternalen Strumen
2. Spezielle präoperative Vorbereitung

Kreuzblut abnehmen und 2 Erythrozytenkonzentrate bestellen
 Aufklärung mit Peri-Med-Aufklärungsbögen, neben den üblichen chirurgischen
Komplikationen und den Ausführungen auf dem Peri-Med-Bogen muß zusätzlich über
folgende spezifische Komplikationen aufgeklärt und die Aufklärung gesondert
dokumentiert werden:
 Verletzung angrenzender Organe (N. recurrens, Nebenschilddrüse,
Trachea, V. jugularis, A. carotis, Ganglion nervosum)
 Heiserkeit / Luftnot bei Recurrensparese
 Persistierender Hyperthyreose / Hypothyreose mit Notwendigkeit
der (lebenslangen) Hormonsubstitution
 Iatrogener Hypoparathyreoidismus
3. Operative Therapie
 Lagerung:
 Arme angelagert, Kopf überstreckt
 Bei Abdeckung ggf. Neck dissection oder Sternotomie
berücksichtigen
 Abdeckung mit U-Tuch und Beintuch oder 2 großen und 2 kleinen
geraden Tüchern
 2. Assistent steht am Kopf
 Volumenbestimmung der entnommenen Präparate durch Wasserverdrängung und
Dokumentation im OP-Bericht.
 Eindeutige Seitenzuordnung der Präparate auf Präparatetopf und Histologieschein
3.1 Benigne Schilddrüsenerkrankungen
 Entfernung aller knotigen oder sonst wie krankhaften Veränderungen der Schilddrüse
 Bei M. Basedow fast immer totale Thyreoidektomie
3.2 Unklare Dignität der Schilddrüsenerkrankung
 Bei vermuteter, aber noch nicht bestätigter Malignität
 Hemithyreoidektomie der betreffenden Seite, Schnellschnittuntersuchung von Schilddrüse
und / oder Lymphknoten
 Ggf. OP- Erweiterung
3.3 Histologisch gesichertes papilläres (PTC) oder follikuläres (FTC) Karzinom
 Totale Thyreoidektomie mit Ausräumung des zentralen LK- Kompartimentes medial der A.
carotis bds.
 Bei nachgewiesenem (FNP / Schnellschnitt) oder vermutetem Befall der lateralen LK
erfolgt ipsilateral oder auch bilateral Ausräumung des lateralen Kompartimentes (selten
bei FTC)
3.4 Histologisch gesichertes medulläres Karzinom (MTC)
 Totale Thyreoidektomie mit Ausräumung des zentralen LK- Kompartimentes medial der A.
carotis bds.
 In der Regel auch prophylaktische Ausräumung des lateralen Kompartments:
 Ipsilateral beim sporadischen MTC
 Bilateral beim familiären MTC
4
 Ausräumung des mediastinalen Kompartments befund- und patientenabhängig von
zervikal (obere mediastinale Gruppe) oder durch Sternotomie
4. Postoperative Versorgung
 Nachblutungsgefahr:
 In den ersten 12 Stunden am größten
 Klinische Symptomatik (zunehmende Luftnot, Druckgefühl,
Heiserkeit) ist entscheidend
 Postoperativer Hypoparathyreoidismus:
 Hypokalziämie tritt mit Latenz von 6-8 h bis zu mehreren Tagen auf
 Symptome:
 Kribbelparästhesien
 Neuromuskuläre Übererregbarkeit
 Tetanische Symptome
 Kontrolle des klinischen Bildes, Serum-Ca2+ am ersten Tag postOP oder bei Symptomen
 Postoperative HNO- Befundkontrolle ist obligat (kann auch nach Entlassung durch
niedergelassenen HNO-Arzt durchgeführt werden, Befundmitteilung für
Krankengeschichte erbeten)
 Unerwarteter Malignomnachweis im histologischen Befund:
 Vorgehen individuell, normalerweise
Komplettierungsthyreoidektomie sofort (max. bis 7. Tag) oder im
Intervall (8 – 12 Wochen) nach subtotaler Resektion
 Nachresektion der Gegenseite nach Hemithyreoidektomie jederzeit
 Bei pT1 PTC keine Nachresektion erforderlich
5. Adjuvante Therapie
 Schilddrüsenresektionen mit vermutlich zur Hormonproduktion ausreichendem
Restgewebe (Restvolumen geschätzt > 8 ml) wie Hemithyreoidektomie, subtotale
Resektion, Knotenresektion:
 Unmittelbar postoperativ keine Hormonsubstitution
 Pat. über Symptome einer Hypothyreose aufklären
 Empfehlung an Hausarzt:
 Kontrolle der Schilddrüsenwerte nach 4 Wochen, dann ggf.
Hormonsubstitution
 Ggf. Rezidivprophylaxe mit Jodid (100-200 g/die)
 Schilddrüsenresektion ohne Zurücklassung von zur Hormonproduktion ausreichendem
Restgewebe wie Thyreoidektomie, Near-total-Thyreoidektomie) oder mit fraglich zur
Hormonproduktion ausreichendem Restgewebe (Restvolumen geschätzt 2-8 ml) wie
ausgedehnt subtotale Resektion:
 Kein Malignitätsverdacht:
 Ab 2. postoperativem Tag 100 g L-Thyroxin/die
 Kontrolle der Schilddrüsenwerte nach 4 Wochen, dann ggf.
Dosisanpassung
 Cave: Bei Basedow-Patienten unbedingt postoperative
Hypothyreose vermeiden, da dies zur Verschlechterung der
endokrinen Orbitopathie führen kann!
 Jodprophylaxe nur bei funktionsfähigem Restgewebe sinnvoll
 Malignomverdacht:
 Keine Hormonsubstitution
 Bei PTC und FTC:
Konsilliarische Vorstellung in der Klinik für Nuklearmedizin
zur Planung einer Radiojod-Therapie
5
nach Radiojodtherapie suppressive Hormontherapie
(supprimiertes TSH)
 Bei MTC:
Radiojodtherapie nicht indiziert
Hormonsubstitution zur Euthyreose mit zunächst 100 g LThyroxin/die
Kontrolle der Schilddrüsenwerte nach 4 Wochen, dann ggf.
Dosisanpassung
 Bei anaplastischem Karzinom:
Individuelles Vorgehen
Ggf. Radiojodtherapie oder externe Strahlentherapie
-
6. Nachsorge
 Bei benignen Erkrankungen erfolgt die weitere Betreuung durch den zuweisenden Arzt /
Hausarzt
 Bei PCT und FCT Radiojodtherapie und suppressive Hormontherapie, Nachsorge
zusammen mit der Klinik für Nuklearmedizin, Schilddrüsenambulanz
 Bei MCT Nachsorge durch Hausarzt, Endokrinologische Ambulanz der I. Med. und
Allgemeinchirurgische Ambulanz
 Calcitonin- Verlaufskontrollen