FB_Weizsäcker_Frauen und HIV

Frauen und HIV
Katharina Weizsäcker, Berlin
• Verhinderung der vertikalen Transmission (MTCT)
• HIV – Therapie in der Schwangerschaft
• Familienplanung
• Sexualität
• Gynäkologische Erkrankungen
• Verhinderung der vertikalen Transmission (MTCT)
• HIV – Therapie in der Schwangerschaft
• Familienplanung
• Sexualität
• Gynäkologische Erkrankungen
Estimated number of children (<15 years)
newly infected with HIV during 2004
Western & Central Eastern Europe
Europe
& Central Asia
North America
< 100
< 100
[< 200]
1 800
[1 200 – 3 700]
[< 200]
Caribbean
6 100
[3 100 – 13 000]
North Africa & Middle East
9 100
[2 800 – 30 000]
Sub-Saharan Africa
Latin America
6 800
[5 400 – 11 000]
560 000
[500 000 – 650 000]
East Asia
4 100
[1 500 – 11 000]
South
& South-East Asia
51 000
[30 000 – 95 000]
Oceania
< 300
[< 1 000]
Total: 640 000 (570 000 – 750 000)
Mutter-Kind-Transmission von HIV
Weltweit Übertragungsraten
bis 40 % (15 – 40% je nach
Region)
Europa und USA <2 %
durch Prophylaxemaßnahmen
Zeitpunkte und Raten der Mutter-KindÜbertragung von HIV (ohne Prophylaxe)
15%
7%
Geburt
Schwangerschaft
15%
Stillen
Dabis, Newell et al., Ghent IAS Working Group, 2002
Maßnahmen zur Senkung der
HIV-Übertragungsrate
Einsatz von
HIV-Medikamenten
- in der Schwangerschaft
- während der Geburt
- Prophylaxe beim Neugeborenen
+
-
Entbindung durch
Kaiserschnitt
vor Wehenbeginn
Verzicht auf das Stillen
1. Antiretrovirale Medikamente
ZDV-Prophylaxe der perinatalen HIV-Infektion
Wahrscheinlichkeit der Transmission (%)
(076-Studie) N Engl J Med, 331, 1994
40
Placebo
30
25,5%
20
Zidovudin
8,3%
10
0
0
24
48
Zeit (Wochen)
72
HIVNET 012:
Intra-/postnatale Prophylaxe mit Zidovudin (ZDV) versus
Nevirapin (NVP) Uganda, n=626
Prophylaxe:
ZDV-Gruppe: Mutter nur intrapartal ZDV +
Kind ZDV für 7 Tage p. o.
NVP-Gruppe: Mutter 1 x Gabe von NVP intrapartal +
Kind 1 x Gabe von NVP
NVP: Senkung der Transmissionsrate um 47%
Antiretrovirals for reducing the risk of mother-to-child
transmission of HIV infection, Cochrane 2007
Also...
AZT (long) + Kind: 6 Wochen postnatal (PACTG 076):
→ Verminderung der MTCT um 66%
AZT (short) → 30 – 50%
AZT/3TC (36. SSW bis 1 Woche postpartum + Kind: 1 Woche
postnatal) → bis 63% (PETRA)
NVP intrapartal und Kind: 1 Dosis postnatal
→ 47% Verminderung gegenüber AZT (unter der Geburt)
+ Kind: 1 Woche postnatal (HIVNET 012)
...
Längere antepartale Regimes scheinen effektiver zu sein
Falls keine Therapie in der Schwangerschaft:
→ Postexpositionsprophylaxe beim Neugeborenen
NVP (single dose) und 6 Wochen AZT
→ 37% Verminderung der Infektionsrate (Taha 2003)
Intrapartale Gabe von Nevirapin und virologisches Ansprechen
der Mütter unter nachfolgender NVP-haltiger ART
Jourdain et. al, NEJM, 2004
Postnatal n= 269 Frauen
Beginn der ART (incl. NVP)
Vermindertes virologisches
Ansprechen nach Prophylaxe
mit NVP
Kein NVP intrapartal
NVP intrapartal, keine NNRTI Mutation
NVP intrapartal, NNRTI Mutation
Anteil mit Viruslast < 50 Kopien/ml (%)
Perinatal HIV Prevention Trial 2
Bei 32% der Frauen
Resistenzmutationen gegen
NNRTI nach NVP intrapartal
80
68
70
60
52
50
38
40
30
20
10
0
0
0
0
Baseline
6 Monate
Intrapartale Gabe von Nevirapin und virologisches Ansprechen
der Mütter unter nachfolgender NVP-haltiger ART
Lochman S et al. (NEJM 2007)
Schlechteres virologisches
Ansprechen, wenn Therapie
innerhalb von 6 Monaten nach
Entbindung begonnen wird
sdNVP in Folgeschwangerschaften gleich effektiv
Martinson NA et al. (JAIDS 2007)
45
40
Virolgisches Versagen (%)
Allerdings:
sd NVP
kein sd NVP
41,7
35
30
25
20
15
10
5
0
12
7,8
0
ART- Beginn <6 ART- Beginn >6
Monate
Monate
Probleme:
Keine Studien mit HAART eingeschlossen
→ Kürzere bzw. billigere Regimes, falls HAART
keine Option?
Einfluss von Stillen
Entbindungsmodus
Nebenwirkungen, Resistenzentwicklung
Antiretrovirale Medikamente in der
Schwangerschaft
NRTI
AZT (ZDV)
am meisten Erfahrungen
3TC
ddI, d4T
cave Laktatazidosen
TDF
Knochen, Niere?
ABC
NNRTI
NVP
Toxizität bei höheren CD4
EFV
ZNS – Fehlbildungen?
PI
Indinavir
Nelfinavir
Saquinavir
Lopinavir
Azatanavir
Ritonavir (Booster)
Frühgeburtlichkeit?
Diabetes?
…
Fosamprenavir
Tipranavir
Darunavir
Keine
Erfahrungen
2. Entindungsmodus
Primäre Sectio vs. vaginale Entbindung
und
ZDV+ vs. ZDV-
HIV-Transmissionsrate:
Sectio
Keine Sectio
ZDV
1%
4%
Kein ZDV
4%
20%
Efficacy and safety of cesarean delivery
for prevention of mother-to-child transmission of HIV-1
Cochrane Review 2007
OR
ZDV
Kein ZDV
• 6 Studien, davon 1 randomisiert
0,2 (0-0,8)
• Morbidität bei Sectio höher
0,2 (0-1,7)
• “In general, the benefit
outweighs the risk…”
Aber:
• (Fast) alle Studien vor HAART- Ära
→ Bei sehr geringen Transmissionsraten überwiegt das Risiko
• Alle Studien in Europa und Nordamerika durchgeführt
• Morbidität sinkt mit besserer HIV-Behandlung
→ Nutzen-Risiko-Abwägung muss in jeder Population (und
Situation) erneut vorgenommen werden
Deutsch-Österreichische Empfehlungen zur
HIV-Therapie in der Schwangerschaft (2005)
Maßnahmen zur Verhinderung der
Mutter-Kind-Übertragung von HIV
Einsatz von HIV-Medikamenten
-
In der Schwangerschaft
-
Während der Geburt
-
Prophylaxe für das Neugeborene
Entbindung durch Kaiserschnitt vor
Wehenbeginn
Stillverzicht
Einsatz von HIV-Medikamenten in
der Schwangerschaft
Prophylaxe der MutterKind-Übertragung
bei Standardrisiko
Behandlungsbedürftige
HIV-Infektion der
Schwangeren
Erweiterte Prophylaxe bei
erhöhtem
geburtsmedizinischem Risiko
Deutsch-Österreichische Empfehlungen zur
HIV-Therapie in der Schwangerschaft
Behandlungsbedürftige Schwangere:
CD4-Zellzahl < 200-350/µl
Viruslast > 50.000 Kopien/ml (RT-PCR)
Antiretrovirale Kombinationstherapie
ZDV i. v. vor Entbindung
Postnatale ZDV-Prophylaxe des Neugeborenen
Deutsch-Österreichische Empfehlungen zur
HIV-Therapie in der Schwangerschaft
Schwangere ohne mütterl. Behandlungsindikation:
Viruslast < 10.000 Kopien/ml
ZDV-Monotherapie ab 32 + 0 SSW
ZDV i. v. vor Entbindung
Postnatale ZDV-Prophylaxe des Neugeborenen
Viruslast > 10.000 Kopien/ml
Antiretrovirale Kombinationstherapie ab 32 + 0 SSW
ZDV i. v. vor Entbindung
Postnatale ZDV-Prophylaxe des Neugeborenen
Deutsch-Österreichische Empfehlungen zur
HIV-Therapie in der Schwangerschaft
Prophylaxe für das Neugeborene
(bei unkompliziertem Geburtsverlauf):
Zidovudin 10 Tage i. v.
(„Berliner Protokoll“ 4 x tgl. 1,3 mg/kg/ED)
oder
2-4 Wochen oral (2 mg/kg/ED) 076-Studie
Modifikation für Frühgeborene < 33+0 SSW:
1,5 mg/kg/ED alle 12 h
Deutsch-Österreichische Empfehlungen zur
HIV-Therapie in der Schwangerschaft
Prophylaxe für das Neugeborene
(bei geburtsmedizinischen Risiken:
Mehrlingsschwangerschaft, vorzeitige Wehen
Vorzeitiger Blasensprung, Amnioninfektionssyndrom
Schnittverletzung beim Kind):
Risikoadaptierte Erweiterung der präpartalen
und postnatalen Transmissionsprophylaxe
Deutsch-Österreichische Empfehlungen zur HIVTherapie in der Schwangerschaft (2005)
www.rki.de
Public Health Service Task Force:
Recommendations for use of antiretroviral drugs in
pregnant HIV-1-infected women for maternal health and
interventions to reduce perinatal HIV-1 transmission in
the United States
AIDSinfo.nih.gov
Mütterliche HIV-Therapie/Prophylaxe
in der Schwangerschaft
Charité CVK 1998 - 2006
n=
60
50
40
30
20
10
0
41
33
7
7
27
26
5
3
3
29
26
14
18
12
2
1
7
1
4
5
2
3
2
4
4
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Keine Prophylaxe
ZDV Monotherapie
Kombinationstherapie
ART in der Schwangerschaft 1997 – 2003
European Collaborative Study, CID 2005
3. Stillen
Zeitpunkte und Raten der Mutter-KindÜbertragung von HIV (ohne Prophylaxe)
15%
7%
Geburt
Schwangerschaft
15%
Stillen
Dabis, Newell et al., Ghent IAS Working Group, 2002
Risikofaktoren
• Rekombinante HIV Genotypen
• Muttermilch RNA Level
• (Mütterlice fortgeschrittene HIV - Infektion)
• Art der kindlichen Ernährng
(exclusive breast feeding/mixed feeding:
25 vs 36%)
• HIV-infizierte Zellen in Muttermilch
• Klinische und subklinische Mastitis
• Geschlecht des Neugeborenen
Mögliche Interventionen
Stilltechniken
Vitaminsubstitution?
ART?
Abstillen?
Z.B. Wärmebehandlung der Muttermilch ( in
Zeiten erhöhten Transmissionsrisikos)?
• Colostrum/frühe Milch??
•
•
•
•
•
Einfluss auf die Mütter
• Höhere Morbidität und Mortalität?
→ 10.5 (BF) vs 3.8 (FF)% nach 24 Monaten
Lancet 2001;37:1651
Aber: in anderen Studien nicht bestätigt
AIDS 2001;15:653
Stigmatisierung!!
ART and breast feeding
• Very limited data on reduction of transmission
due to ART while breastfeeding
• Emergence of resistances
• Side effects in breast fed infants
• Maternal toxicity (e.g. NVP with CD4 > 500/µl)
• Long term effects??
• Pharmakokinetic data only available on AZT,
3TC, NVP
JID 2005;192:720
Konzeption und
Familienplanung
CVK: ca. 1/3 der Frauen erfahren HIV-Status in der
Schwangerschaft
• Schwangeschaft als Anlass für Testung
• Hohe Motivation der Frauen
• Möglichkeit der Anbindung zur weiteren Therapie
Wie wird man/frau schwanger?
Frau positiv, Mann negativ:
• Selbstinsemination mit Kondomen
• Insemination, IVF
Frau negativ, Mann positiv:
• Spermien waschen → Insemination, IVF
• Samenspende
Beide positiv:
• ?