Die virtuelle Autopsie: Eine Alternative zur Obduktion?

Erscheinungsort: Wien; Verlagspostamt: A-8600 Bruck/Mur
Jahrgang 16, Ausgabe 3/12
In den vergangenen Jahrzehnten wurden
weltweit nicht-forensische Autopsien
zunehmend seltener durchgeführt (De
Vlieger GY; Crit Care 2010; 14:221).
Als Gründe dieser Tendenz werden die
Kosten einer Obduktion (Esteban A; Intensive Care Med 1999; 25:343), deutlich
abnehmende Anforderungen einer Autopsie durch die behandelnden Ärzte
(EC; Am J Med 2004; 117:255), Ablehnung durch die Angehörigen (Combes A;
Arch Intern Med 2004; 164:389), aber auch
ein reduziertes Interesse von Pathologen
an der Sektion (Chariot P; Arch Pathol
Lab Med 2000; 124:739) und Angst der
behandelnden Ärzte vor Aufdeckung eines Behandlungsfehlers durch unerwartete Obduktionsergebnisse mit rechtlichen Konsequenzen (Combes A; Arch
Intern Med 2004; 164:389) angeführt.
Unabhängig von dieser Tendenz bleibt die
Autopsie verstorbener Intensivpatienten
ein nicht nur für den Kliniker außerordentlich wichtiges Instrument: Die ge-
INHALT
ISSN 1682-6833
Die virtuelle Autopsie:
Eine Alternative zur Obduktion?
A
B
Abb.: A) Dreidimensionale Oberflächenkonstruktion mit Volume Rendering Software. Der zentralvenöse
Katheter (Asterisk) und der Shaldon-Katheter (Pfeilkopf) wurden während einer Reanimation angelegt.
B) Extraktion der Weichteile, die Katheter werden in Blau dargestellt. Ein kleiner Anteil des unteren Kiefers
wurde ebenfalls digital entfernt, um die Fehllage des rechten zentralvenösen Katheters (Pfeil) darzustellen.
Der Shaldon-Katheter liegt korrekt.
(modifiziert nach Wichmann D, Ann Intern Med 2012; 156:123-30)
wonnenen Informationen tragen wesentlich zum pathophysiologischen Verständnis bei. Dieses Feedback unterstützt die
kontinuierliche Ausbildung der Intensivmediziner und sollte auch als eine qua-
litätssichernde Maßnahme verstanden
werden. Im intensivmedizinischen Setting
durchgeführte Autopsiestudien weisen
auf klinisch relevante Diskrepanzen zwischen Diagnose und Autopsiebefunden
Reicht eine Zottenernährung? • Das Mitochondrion bei Sepsis
Lagerung von Intensivpatienten • Kardiogener Schock und Inflammation
Welt-Sepsis-Tag 2012 • Kongresse • Arbeitsgemeinschaft für Intensivpflege
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Bestehen bei einem
Patienten dringliche,
nicht gelöste Probleme
und befindet er sich
deshalb in unmittelbarer Gefahr, erfasst der afferente Schenkel das Ereignis
und triggert eine systematische Antwort. Die ausgelösten
Aktionen stellen als Bestandteil des efferenten Schenkels
die Stabilisierung des Patienten sicher und sorgen füreine
Verlegung des Patienten – so nötig – in einen Behandlungsbereich, der den Bedürfnissen des Patienten entspricht
(z. B. Intermediate Care Unit oder Intensivstation). Daten
jedes Ereignisses werden systematisch erfasst und gesammelt und anschließend ausgewertet, um zukünftige
Probleme zu verhindern bzw. darauf adäquat vorbereitet zu
sein. Dabei stehen die Häufigkeit der kritischen Ereignisse,
die benötigten Ressourcenund das Behandlungsergebnis
im Mittelpunkt des Interesses. Die administrative und/oder
ärztliche Leitungüberblickt und steuert alle Komponenten
des afferenten und efferenten Schenkels und sorgt für
ausreichendeRessourcen. MET = Medical emergency team;
RRT = Rapid response team; CCO = Critical care outreach
Autoren:
Prof. Dr. med. Uwe Janssens, Medizinische Klinik St.-Antonius-Hospital Eschweiler,
[email protected]
PD Dr. med. Jürgen Graf, Klinik für Anästhesie und Intensivtherapie
Klinik für Herz- und thorakale Gefäßchirurgie Philipps-Universität Marburg
6
Nr. 1, 2009
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Virtuelle Autopsie
Virtual autopsy as an alternative to traditional medical autopsy in the intensive
care unit: A prospective cohort study.
Wichmann D, Obbelode F, Vogel H, et al.
Ann Intern Med 2012; 156:123-30
University Medical Center Hamburg-Eppendorf, Germany.
BACKGROUND: Autopsy is an important educational and qualitycontrol tool in the intensive care unit (ICU), but rates of traditional
medical autopsies have declined worldwide. "Virtual" autopsy involving only advanced radiographic techniques might provide an alternative approach to postmortem examinations.
OBJECTIVE: To assess the value of postmortem multidetector
computed tomography as an alternative to medical autopsy.
DESIGN: Prospective cohort study. (ClinicalTrials.gov registration
number: NCT01040520)
SETTING: 9 ICUs in a single academic medical center. Consent for
both medical and virtual autopsies was sought from the families of all
consecutive patients who died in the ICU between 1 January and 30
June 2010. Clinical records were reviewed to determine whether unsuspected autopsy findings would have altered care if known (major
diagnosis) or would not have altered care (minor diagnosis).
RESULTS: Of 285 patients, 47 underwent both virtual and med-
trotz einer verbesserter Diagnostik in
3 bis 16% der Fälle hin (De Vlieger GY;
Crit Care 2010; 14:221). Kliniker können nur mit unzureichender Sicherheit
diejenigen Todesfälle identifizieren, bei
denen eine Autopsie zu überraschenden neuen Erkenntnissen führt.
Vor diesem Hintergrund stellt der Einsatz moderner bildgebender Verfahren
wie der Multidetektor-Computertomografie (MDCT) oder der Magnetresonanztomographie (MRT) inklusive
einer dreidimensionalen Rekonstruktion als postmortale virtuelle Autopsie
eine mögliche Alternative zur Obduktion dar.
Die Autoren einer großen universitären, multidisziplinären Klinik für Intensivmedizin aus Hamburg untersuchten in einer prospektiven Studie den
Stellenwert einer virtuellen Autopsie
mittels MDCT im Vergleich zur Ob-
ical autopsy. Of 196 clinical diagnoses made before death, 173 (88%)
were identified by virtual autopsy and 183 (93%) by medical autopsy.
Fourteen new major and 88 new minor diagnoses were detected by
any autopsy method. The main diagnoses missed by virtual autopsy
were cardiovascular events (9 of 72) and cancer (12 of 30). In contrast, medical autopsy missed 13 traumatic fractures and 2 pneumothoraces. Among 115 additional patients in whom only virtual autopsy was performed, 11 new major diagnoses were made.
LIMITATION: Virtual autopsy was performed in only 57% of patients (n = 162); among this group, consent for traditional medical autopsy was obtained for only one third.
CONCLUSION: Virtual autopsy may be useful for identifying diagnoses that traditionally have been identified by medical autopsy. This
may also hold true, at least in part, for the educational aspect of medical autopsy (confirming antemortem clinical diagnoses). Further
studies are required to confirm these preliminary results.
duktion bei verstorbenen Intensivpatienten über einen Zeitraum von sechs
Monaten (Wichmann W; Ann Intern
Med 2012; 156:123).
Neue Diagnosen als Ergebnis der
MDCT oder einer Obduktion wurden
entsprechend der Klassifikation von
Goldman (Goldman L; N Engl J Med
1983; 308:1000) und Dimopoulos (Dimopoulos D; Intensive Care Med 2004;
30:2080) eingeteilt. Als relevante („major“) durch die Autopsie entdeckte Diagnosen gelten solche, die bei Kenntnis ante mortem zu einer Veränderung
der Therapie, zu einem klinischen Benefit für den Patienten geführt oder
substantiell die Prognose beeinflusst
hätten. Unbedeutende („minor“) Diagnosen sind solche, die zwar mit der finalen Erkrankung im Zusammenhang
stehen, aber nicht substantiell zum Tod
des Patienten beigetragen hätten. Auf
Nr. 3,
2, 2012
neun Intensivstationen mit insgesamt
109 Betten verstarben im Beobachtungszeitraum 285 Patienten. In 47
Fällen erteilten die Angehörigen die
Einwilligung sowohl für die virtuelle
als auch klassische Autopsie, bei weiteren 115 verstorbenen Patienten erfolgte die Einwilligung nur für eine virtuelle Autopsie.
Die virtuellen Autopsien wurden im
Institut für Rechtsmedizin mit einem
Mehrschichtcomputertomographen
MX 8000 Quad 4 (Philips Healthcare)
durchgeführt. Kopf, Hals, Brust und
Abdomen wurden mit dem MDCT
untersucht und von einem erfahrenen
Radiologen in Kenntnis der klinischen
Diagnosen und Todesursache befundet. Die Ergebnisse der nachfolgenden
klassischen Autopsie waren dem Radiologen nicht bekannt. Assistenten
des Instituts für Rechtsmedizin sowie
Virtuelle Autopsie
Tabelle: Neue relevante Diagnosen, die im Rahmen einer virtuellen und klassischen Autopsie gestellt wurden.
M = Mann; F = Frau, ZVK = zentraler Venenkatheter; BC = Bronchialkarzinom
Pathologie führten die klassische Autopsie unter Supervision durch einen
erfahrenen Pathologen durch. Klinische Diagnosen und Todesursachen
waren bekannt, nicht jedoch das Ergebnis der virtuellen Autopsie.
Bei den 47 Patienten, bei denen sowohl
eine virtuelle als auch klassische Autopsie durchgeführt wurde, konnten 298
Diagnosen durch die Zusammenführung der klinischen Befunde ante mortem und der Autopsieergebnisse gestellt
werden. 196 Diagnosen wurden vor
dem Tod gestellt. Die virtuelle Autopsie bestätigte 173 (88%) der klinischen
Diagnosen, es fanden sich weitere 10
relevante und 53 unbedeutende Diagnosen. Die klassische Obduktion zeigte in 183 (93%) der Fälle eine Übereinstimmung mit der klinischen Diagnose, es wurden weitere 14 relevante und
61 unbedeutende Diagnosen gefunden
(Tabelle).
Insgesamt wurden mit beiden Verfahren 4,7% relevante neue Diagnosen und
29,8% unbedeutende zusätzliche Diagnosen gestellt.
Die virtuelle Autopsie konnte in 62
Fällen (20,8%) im Vergleich zur klini-
schen Einschätzung bzw. klassischen
Autopsie die Diagnose nicht stellen.
Hauptsächlich wurden hierbei folgende Diagnosen übersehen: Myokardinfarkt (n = 4), Karzinom (n = 12), Lungenembolie (n = 3) und tiefe Beinvenenthrombose (n = 9). Die klassische
Autopsie verpasste in 40 Fällen (13,4%)
eine relevante Diagnose, wobei es sich
in der Regel um traumatische Frakturen handelte.
Bei 115 virtuellen Autopsien (Angehörige hatten die Zustimmung zur
klassischen Autopsie abgelehnt) wurden 11 relevante und 36 unbedeutende Diagnosen zusätzlich gestellt.
Bei allen 162 Patienten, bei denen eine virtuelle Autopsie durchgeführt
wurde, konnten in 6 Fällen (4%) Komplikationen erfasst werden, die durch
invasive Prozeduren verursacht wurden
(Abb.). Man kann den Autoren zur
konsequenten und exzellenten Durchführung dieser Studie gratulieren, hier
wird eine „neue“ bildgebende Methode erstmalig auf das spezielle Kollektiv von Intensivpatienten angewendet.
Neben den beeindruckenden Darstellungen muss auf die Vor-, aber auch
Nr. 3,
2, 2012
Nachteile hingewiesen werden. Sicherlich verfügt die MDCT gerade bei
Traumapatienten über einen eindeutigen Vorteil. Hier können freie Luft,
Fremdkörper (Frakturen, Katheter,
Drainagen aber auch Projektile) zuverlässig erfasst werden. Zwei Drittel der
Frakturen wurden durch die klassische
Autopsie übersehen, durch die virtuelle Autopsie jedoch dargestellt. Auch
die Fehllage von Kathetern und anderen Objekten ist sicher nachweisbar.
Die Akzeptanz der Angehörigen verstorbener Patienten ist nachweislich
höher. Durch diese Technik ließe sich
der Anteil postmortaler Untersuchungen sicherlich steigern.
Die Autoren und auch das begleitende
Editorial (Burton EC; Ann Intern Med
2012; 156:158) verweisen aber auch auf
mögliche Nachteile der postmortalen
Schnittbildgebung. Myokardinfarkte,
die koronare Herzkrankheit, aber auch
Neoplasien werden durch die MDCT,
aber auch die MRT nur unzureichend
nachgewiesen. Lungenembolien, die
klinisch ante mortem häufig nicht diagnostiziert werden, sind methodenbedingt auf Grund des fehlenden Blut-
Virtuelle Autopsie
flusses nicht sicher abzubilden. Durch postmortale Angiographien mit Luft oder hochviskösem Kontrastmittel könnten vaskuläre Obstruktionen möglicherweise besser dargestellt werden ( Jackowski C; J Forensic Sci 2004; 49:1339, Jackowski C; J Forensic Sci 2008; 53:465). Durch zusätzlich
CT-gesteuerte Biopsien kann die Aussagekraft der MDCT
weiter erhöht werden.
Auch wenn die Kosten einer virtuellen Autopsie in einer
Studie deutlich unter den Kosten einer konventionellen Autopsie lagen (Weustink AC; Radiology 2009; 250:897), bleibt
dieser wichtige Punkt derzeit unklar. Um die Akzeptanz
und Verbreitung der Methode zu verbessern, sind ökonomische, auf unser Gesundheitssystem bezogene Berechnungen unerlässlich. Unzweifelhaft ist die postmortale Bildgebung in der forensischen Medizin von zusätzlichem
Nutzen. Doch ist sie zum jetzigen Zeitpunkt als Alternative zur klassischen Autopsie verlässlich zu empfehlen? Dies
sicherlich nicht. Die speziellen Gegebenheiten an einer großen Universitätsklinik sind nicht auf das breite klinische
Umfeld bundesweit zu übertragen. Welches Haus verfügt
über die apparativen Kapazitäten zur Durchführung einer
postmortalen Bildgebung?
Auch der Hinweis der Autoren auf die mögliche teleradiologische Begutachtung von postmortalen CT-Untersuchungen durch externe Befunder kann die derzeit fehlenden
strukturellen Voraussetzungen nicht kompensieren, könnte
aber zukünftig von Bedeutung sein.
Unabhängig von der fehlenden Finanzierung solcher Untersuchungen stellt sich auch die Frage nach der Ausbildung
radiologischer Kollegen in der Analyse postmortaler CToder MRT-Untersuchungen. Hierfür ist eine spezielle Expertise unerlässlich, die derzeit (noch) nicht vorhanden ist.
Somit erscheinen prospektive Untersuchungen, die den Stellenwert der virtuellen Autopsie weiter ausleuchten und
untermauern unerlässlich, um im Weiteren die Argumente
für eine flächendeckende Versorgung mit diesen Methoden
zu liefern.
„Was hilft alle Erkenntnis, wenn die Kraft fehlt?“
Theodor Storm, (1817 - 1888),
eigentlich Hans Theodor Woldsen, deutscher Jurist, Dichter und Novellist
Interessenskonflikte: Keine
Prof. Dr. Uwe Janssens
Medizinische Klinik
St.-Antonius-Hospital, Eschweiler
[email protected]
Nr. 3,
2, 2012
Reicht eine Zottenernährung?
„Jenseits von EDEN“:
Was bedeutet „volle“ enterale Ernährung?
Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury:
The EDEN randomized trial.
National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network, Rice TW, Wheeler AP, et al.
JAMA 2012; 307:795-803
CONTEXT: The amount of enteral nutrition patients with acute
lung injury need is unknown.
OBJECTIVE: To determine if initial lower-volume trophic enteral
feeding would increase ventilator-free days and decrease gastrointestinal intolerances compared with initial full enteral feeding.
DESIGN, SETTING AND PARTICIPANTS: The EDEN study, a randomized, open-label, multicenter trial conducted from January 2,
2008, through April 12, 2011. Participants were 1000 adults within
48 hours of developing acute lung injury requiring mechanical ventilation whose physicians intended to start enteral nutrition at 44 hospitals in the National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS Clinical
Trials Network.
INTERVENTIONS: Participants were randomized to receive either
trophic or full enteral feeding for the first 6 days. After day 6, the care
of all patients who were still receiving mechanical ventilation was
managed according to the full feeding protocol.
MAIN OUTCOME MEASURES: Ventilator-free days to study day 28.
RESULTS: Baseline characteristics were similar between the
trophic-feeding (n = 508) and full-feeding (n = 492) groups. The fullfeeding group received more enteral calories for the first 6 days,
Die ideale Zufuhrrate einer enteralen
Sondenkost in der frühen Behandlungsphase von Intensivpatienten ist schwierig zu bestimmen und bleibt ein kontrovers geführtes Thema.
Nach Rice TW und Mitarbeitern ist eine
komplette enterale Ernährung bei Intensivpatienten mit negativen Effekten
verbunden und einer der Hauptfaktoren für die pulmonale Aspiration sowie
der führende Grund für die Entwicklung einer nosokomialen Pneumonie
auf der Intensivstation (Rice TW; Crit
about 1300 kcal/d compared with 400 kcal/d (P < .001). Initial
trophic feeding did not increase the number of ventilator-free days
(14.9 [95% CI, 13.9 to 15.8] vs 15.0 [95% CI, 14.1 to 15.9]; difference, -0.1 [95% CI, -1.4 to 1.2]; P = .89) or reduce 60-day mortality
(23.2% [95% CI, 19.6% to 26.9%] vs 22.2% [95% CI, 18.5% to
25.8%]; difference, 1.0% [95% CI, -4.1% to 6.3%]; P = .77) compared
with full feeding. There were no differences in infectious complications between the groups. Despite receiving more prokinetic agents,
the full-feeding group experienced more vomiting (2.2% vs 1.7% of patient feeding days; P = .05), elevated gastric residual volumes (4.9%
vs 2.2% of feeding days; P < .001), and constipation (3.1% vs 2.1%
of feeding days; P = .003). Mean plasma glucose values and average
hourly insulin administration were both higher in the full-feeding
group over the first 6 days.
CONCLUSION: In patients with acute lung injury, compared with
full enteral feeding, a strategy of initial trophic enteral feeding for up
to 6 days did not improve ventilator-free days, 60-day mortality, or infectious complications but was associated with less gastrointestinal
intolerance.
Care Med 2011; 39:967). Anderseits
führt eine nicht ausreichende Substratzufuhr bei Intensivpatienten über einen
längeren Zeitraum zur Entwicklung einer Mangelernährung, welche ihrerseits
auch mit einem schlechteren Outcome
assoziiert ist (Villet S; Clin Nutr 2005;
24:502).
Schon eine geringe enterale Kalorienzufuhr im Sinne einer sog. „Zotten-Ernährung“, einer trophischen Ernährung
oder auch trickle-feed (10-20 ml/h) kann
mit positiven Aspekten für die DarmNr. 3,
2, 2012
integrität und das Immunsystem einhergehen.
Rice und Mitarbeiter führten eine multizentrische Untersuchung bei ARDSPatienten mit der Hypothese durch,
dass eine initiale Zottenernährung, verglichen mit einer vollen enteralen
Ernährung, die Anzahl der beatmungsfreien Tage auf der Intensivstation bis
zum Tag 28 erhöhen würde, indem
sie die Häufigkeit von gastrointestinalen Unverträglichkeiten vermindern
würde.
Reicht eine Zottenernährung?
Diese EDEN-Studie war ein Teil der
2x2 faktoriellen durchgeführten OMEGA- und EDEN-Studie. Von 2008 bis
2011 wurden in 44 Zentren des National Heart, Lung, and Blood Institute
ARDS Clinical Trials Network insgesamt
ca. 8000 Patienten für einen Einschluss
in die Studie evaluiert. 1000 Patienten
mit akutem respiratorischem Versagen
wurden innerhalb von 48-72 h ohne
Verblindung randomisiert, um entweder eine enterale Zotten-Ernährung
(10-20 ml/h) oder nach einem festgelegten Ernährungsprotokoll möglichst
rasch eine volle enterale Ernährung zu
erhalten.
Bei niedrigen gastralen Residualvolumina (GRV <400mL) wurde alle 6
Stunden die Zufuhr der Sondenkost um
25 ml/h erhöht, um die nach dem idealen Körpergewicht berechnete Zielzufuhr mit 25-30 kcal/kg KG Energie
(non-protein-calories) und 1,2-1,6 g/kg
KG Protein zu erhalten. Nach 6 Tagen
wurde die Therapie in beiden Gruppen
identisch weitergeführt. Daneben wurde bei den ersten 272 Patienten nach
dem OMEGA-Protokoll eine Randomisierung zu einem oralen Supplement,
das mit ω-3-Fettsäuren, gamma-Linolensäure und Antioxidantien angereichert ist, bzw. einer Kontrollgruppe
durchgeführt (siehe Mayer K; IntensivNews Heft 2/2012).
Bei gleichen Charakteristika zwischen
den beiden Studiengruppen zu Beginn
gab es keine signifikanten Unterschiede in den primären und sekundären
Endpunkten der Studie. Am Ende der
6-tägigen Untersuchungsperiode waren
über 50% der Patienten extubiert. Beide Gruppen wiesen im Median 15 beatmungsfreie Tage und eine 60-TageSterblichkeit von 22 bzw. 23% auf.
Patienten in der Gruppe der ZottenErnährung erhielten ca. 400 kcal/d im
Vergleich zur „voll“ enteral ernährten
Gruppe, denen ca. 1300 kcal/d zugeführt wurde. In der letztgenannten
Gruppe war der Ernährungsaufbau bei
90% der Patienten innerhalb von 1,3
Arrabi
Rice
Caesar
Kontrollgruppe
Studiengruppe
Heidegger
Singer
Goal
0
500
1.000
1.500
2.000
2.500
3.000
Abb.: Energiezufuhr in Studien mit unterschiedlichen Ernährungsregimen.
Ernährungsziel = Goal (modifiziert nach Singer P; Akt Ernährungsmed 2012; 37:31)
Tagen möglich. Einige Parameter einer
gastrointestinalen Intoleranz waren allerdings häufiger in der „voll“ enteral ernährten Gruppe.
Die Autoren schließen, dass eine initiale enterale Zotten-Ernährung, verglichen mit einer vollen enteralen Ernährung bei beatmeten Intensivpatienten
mit akutem respiratorischem Versagen
in den ersten 6 Tagen nicht zu mehr beatmungsfreien Tagen oder zu einer geringeren Sterblichkeit führt, aber mit
einer geringeren Rate an gastrointestinalen Nebenwirkungen verbunden ist.
Wie sind nun die Ergebnisse
dieser Studie zu bewerten?
Es ist den Autoren hoch anzurechnen,
dass sie sich mit den kombinierten
EDEN/OMEGA-Studien bei der hohen Anzahl von 1000 untersuchten Patienten mit akutem respiratorischem
Versagen mit sehr relevanten klinischen
Fragestellungen der Ernährungstherapie beschäftigten und damit den Wert
der Ernährungstherapie von Intensivpatienten in den Vordergrund der wissenschaftlichen Betrachtung rücken.
Trotzdem gibt es etliche Details in der
Studie, die kritisch diskutiert werden
müssen:
Der größte Kritikpunkt an diesen Studien ist darin zu sehen, dass die Autoren nach ihren Aussagen eine volle enterale Ernährung mit einer Zotten-ErNr. 3,
2, 2012
nährung oder trophischen Ernährung
verglichen. Dies war jedoch de facto
nicht der Fall. Wie die Ergebnisse in
der Energiezufuhr zeigen (400 kcal/d
versus 1300 kcal/d), wurde hier eine hypokalorische Ernährung mit einer sehr
hypokalorischen Ernährung verglichen.
Bereits bei der Interpretation der Daten in ihrer Pilotstudie zum gleichen
Thema suggerierten die gleichen Autoren einen fehlenden positiven Effekt
einer solchen „vollständigen“ enteralen
Ernährung gegenüber einer Zottenernährung bei einer höheren Rate an gastrointestinaler Unverträglichkeit (Rice
TW; Crit Care Med 2011; 39:967).
Schon in dieser Pilotstudie wurde das
Ziel einer vollständigen enteralen Zufuhr mit weniger als 1400 kcal/Tag aufgrund des verwendeten Protokolls nicht
erreicht. Der Unterschied in der Energie- bzw. Proteinzufuhr zwischen beiden Gruppen war damit nicht sehr
groß.
Der Effekt einer Ernährungstherapie
ist jedoch abhängig von der zugeführten Menge an Energie und Proteinen.
So konnten Alberda et al. in einer großen Observationsstudie zeigen, dass eine zusätzliche Gabe von 500 kcal/d an
Energie oder von 30 g/d an Protein bei
noch nicht vollständiger Ernährungstherapie zu einer signifikanten Reduktion der Mortalität führt (Alberda C; Intens Care Med 2009; 35:1728).
Reicht eine Zottenernährung?
Bei der Zufuhr von ca. 1300 kcal und
einem mittleren Body-Mass-Index von
30 kg/m2 in der EDEN-Studie waren viele Patienten nicht ausreichend
ernährt.
Pierre Singer et al. haben in einer kürzlich erschienenen Analyse (Singer P; Akt
Ernährungsmed 2012; 37:31) eine mögliche Ursache diskutiert, warum bei der
Untersuchung zweier unterschiedlicher
Ernährungsregimes nicht notwendigerweise die Schlussfolgerung gezogen
werden konnte, die man vorausgesagt
hatte (Abbildung).
Während z. B. in der EPANIC-Studie
eine hyperalimentierte mit einer hypoalimentierten Gruppe verglichen wurde (Caesar M; N Engl J Med 2011; 356:
506), wurden von Rice et al. in der vorliegenden Arbeit, ähnlich wie in der
Studie von Arabi (Arabi YM; Am J Clin
Nutr 2011; 93: 569) zwei Ernährungsregime mit Hypoalimentation in beiden Gruppen miteinander verglichen.
In den genannten Studien war kein
Vorteil der „vollständigen“ gegenüber
der hypoalimentierten Gruppe nachweisbar. Betrachtet man jedoch Studien, in denen das Ernährungsziel („goal“;
Abbildung) tatsächlich erreicht wurde,
war der positive Einfluss einer vollständigen Ernährungstherapie gegenüber
einer hypokalorischen Kontrollgruppe
auf das Outcome durchaus darstellbar
(Singer P; Intensive Care Med 2011; 37:
601; Heidegger CP; Clin Nutr Suppl
2011; 1:2). Von daher bleibt uns die
Schlussfolgerung, dass die Energie- und
Proteinzufuhr bei der „voll“ enteral ernährten Gruppe der EDEN-Studie im
Vergleich zur trophisch enteral ernährten Gruppe zu hypokalorisch und der
Proteingehalt wahrscheinlich zu gering
war.
Immerhin 50% der Patienten in der
EDEN-Studie waren nach 6 Tagen extubiert, was darauf hindeutet, dass zumindest etliche der eingeschlossenen
Patienten nicht zu den Schwerstkranken auf der Intensivstation gehören.
Neben dieser Einschränkung im Studienprotokoll von Rice und Mitarbeitern
wurden schwer mangelernährte Patienten und solche mit COPD und Lebererkrankung, welche ebenso sehr häufig
mangelernährt sind oder ein Risiko für
die Entwicklung einer Mangelernährung aufweisen, von der Studienteilnahme überhaupt ausgeschlossen.
Gerade diese Patienten-Subpopulationen hätten nach unserer Auffassung am
ehesten von einer Ernährungstherapie
profitiert. Bei den analysierten Patienten mit einem mittleren BMI von 30
kg/m2 und damit guten physiologischen
Substratreserven war ein unterschiedliches Studienprotokoll für nur 6 Tage
ohnehin kaum in der Lage, einen positiven Effekt einer Ernährungstherapie
zu demonstrieren.
Aus unserer Sicht zeigt die Studie dennoch ein interessantes Ergebnis, welches aber von den Autoren nicht ausreichend diskutiert wird. Sie zeigt, dass
bei Patienten, die sich mit akutem respiratorischem Versagen zum Teil definitionsgemäß im Schock befanden 40% der Patienten waren in beiden
Gruppen katecholaminpflichtig - eine
von den Autoren gezeigte relativ rasche
Steigerung der Ernährungstherapie in
der „voll“ ernährten Gruppe nicht mit
wesentlich mehr klinisch relevanten
Problemen assoziiert ist. Dies ist insofern interessant, da man nach Auffassung der DGEM bei Patienten im
Schock nur langsam die enterale Ernährung steigern würde, z. B. um 10 ml/h
Nr. 3,
2, 2012
alle 24 h (Weimann A; Akt Ernährungsmed 2003; 28 Suppl 1:51).
Eine zu rasche Steigerung der Sondenkost bei inadäquat selektionierten Patienten war bereits von Ibrahim et al.
mit einer Erhöhung einer gastrointestinalen Komplikationsrate assoziiert
(Ibrahim RN; JPEN 2002; 26:174). Allerdings können die Ergebnisse von Rice et al. an internistischen Patienten mit
a priori funktionierendem Gastro-Intestinaltrakt sicher nicht ohne Weiteres
auf abdominalchirurgische Patienten
oder Patienten mit gastrointestinalem
Versagen übertragen werden.
Letztlich wird eine potentielle Interferenz zwischen der Omega- und der
EDEN-Studie, bei der in der Kontrollgruppe etwa 30 g mehr an Protein verabreicht wurde, von den Autoren nicht
diskutiert, kann aber unseres Erachtens
nicht ausgeschlossen werden. Dieser Aspekt wird an anderer Stelle in den Intensiv-News ausführlicher diskutiert (siehe Mayer K, IntensivNews Heft 2/2012).
Interessenskonflikte: T. Felbinger erhielt in den letzten 3 Jahren
Honorare für produktneutrale Fortbildungen und Beratungen
von Abbott, Baxter, BBraun, Fresenius Kabi und Nutricia.
K. Mayer erhielt in den letzten 3 Jahren Honorare für produktneutrale Fortbildungen und Beratungen von Abbott, Baxter,
BBraun, Fresenius Kabi und Nestle.
PD Dr. Thomas W. Felbinger
Klinik für Anästhesiologie,
operative Intensivmedizin und
Schmerztherapie
Klinikum Neuperlach
Städtisches Klinikum München
thomas.felbinger@
klinikum-muenchen.de
Prof. Dr. Konstantin Mayer
Medizinische Klinik II
Pneumologie/Intensivmedizin
Universitätsklinikum Gießen
und Marburg, Standort Gießen
Das Mitochondrion bei Sepsis
„Das Fremde in mir“:
Neue Erkenntnisse zur Herkunft und Funktion von Mitochondrien
„Halte jemandes Hand und fühle ihre Wärme. … Ich bin warm, weil im Inneren jeder
meiner Körperzellen Dutzende, Hunderte
oder sogar Tausende von Mitochondrien die
von mir verzehrte Nahrung verbrennen.“
Dieses Zitat aus dem Jahr 2006 vom weltberühmten, österreichischen Biochemiker und Mitochondrien-Forscher Gottfried Schatz erinnert uns doch stark an
die Zeiten harter Bänke in den Hörsälen
der Universitäten in der frühen Phase des
Medizinstudiums, als wir genötigt wurden, die Bestandteile der menschlichen
Zelle systematisch zu lernen. Neben dem
endoplasmatischen Retikulum, Golgi-Apparat und vielen anderen Zellorganellen
gab es da noch die Mitochondrien – war
gar nicht so schwer zu merken, hatten sie
doch eine ziemlich eindeutige Funktion
als inneres Kraftwerk und metabolischer
Alleskönner.
Wesentlich weniger bekannt sind die weit
mehr als 100 inzwischen beschriebenen,
angeborenen Erkrankungen von Mitochondrien, die sich klinisch meistens
durch eine Störung kardialer und/oder
neuronaler Funktionen bei den betroffenen Kindern äußern, also primär in den
Organbereichen, die sich durch einen
überdurchschnittlichen Energiebedarf im
Körper auszeichnen.
Aus diesem „Versagen des Kraftwerkes“
(Westly E; Nature Med 2010; 16: 625) haben wir bereits viel gelernt, was Ursprung
und Funktion der Mitochondrien angeht.
So wissen wir, dass Mitochondrien in ihrer inneren Matrix eine eigene Doppelstrang-DNA haben (mtDNA), dafür aber
keinen „Kern“ brauchen, wie es definitionsgemäß für Eukaryoten beschrieben ist,
sondern oft Plasmidstrukturen nutzen,
wie sie wiederum für die Prokaryoten typisch sind.
Besonders interessant wird es, wenn man
sich den Vererbungsprozess dieser Krankheiten anschaut: Abgesehen von spontanen
Punktmutationen stammen die Krank-
heiten immer von der Mutter (Giles RE;
PNAS 1980; 77:6715), und auch auf zellulärer Ebene konnte inzwischen nachgewiesen werden, dass die mtDNA in der
Matrix allein aus der maternalen Eizelle
und nicht etwa aus einer Mischung mit
der väterlichen DNA des Spermiums
stammt.
Nun, warum sollen diese Erkenntnisse für
den Intensivmediziner von Interesse sein?
Spätestens seit Juni 2010, als kein anderes Journal als das New England Journal
of Medicine mit einem Special Article erschien, in dem es auf einen wenige Wochen vorher in Nature publizierten Artikel verwies, werden die Zusammenhänge und Konsequenzen zunehmend klarer:
Bereits im Titel „The Mitochondrion –
A Trojan Horse That Kicks Off Inflammation?“ (Manfredi AA ; N Engl JMed
2010; 362:2132) wird der Begriff des
„Trojanischen Pferdes“ zum Sinnbild der
Teleologie, und der generelle Verweis auf
Entzündungsprozesse öffnet die Vision
der enormen Bedeutung neuerer Forschung auf diesem Feld.
Schaut man sich also noch einmal die
Grundstruktur eines Mitochondrions an
(Abb.) und übersetzt das, was im Absatz
zuvor noch mit den Termini Eukaryoten
und Prokaryoten vernebelt wurde, in die
klare Sprache moderner Evolutionslehre,
so kann man den Kerninhalt des Artikels
von Manfredi wie folgt darstellen: Wir
müssen heutzutage davon ausgehen, dass
Mitochondrien ursprünglich Bakterien
sind, die vor Millionen Jahren in Vorformen tierischer Zellen eingedrungen sind
und sich dort in der Folge im Sinne einer
symbiotischen Allianz eingenistet haben.
Die Kernbestandteile wie Matrix mit der
mtDNA, innere Membran und Cristae
(Abb.) sind klar einem bakteriellen Ursprung zuzuordnen, während die äußere
Membran eher eukaryotischen Zellen ähnelt, ebenso wie der intermembranöse
Raum, der dem Zytosol der „Mutterzelle“ fast gleich ist (Abb.). Zwar ist der UrNr. 3,
2, 2012
sprung bis heute nicht ganz geklärt, aber
die momentane Theorie geht von alphaProteobakterien als Ausgangsart aus
(Nunnari J; Cell 2012; 148:1145).
Sinnvoll scheint diese Symbiose allemal
zu sein, wenn man sich die eingangs erwähnten Konsequenzen einer mitochondrialen Funktionsstörung anschaut.
Längst hat sich auch die einfache Sicht
des intrazellulären Kraftwerks geändert
bzw. spezifiziert. So wissen wir, dass Mitochondrien vielfache Funktionen im
Zellstoffwechsel und in der Regulation
des Zellzyklus ausüben oder unterstützen.
Neuere Daten bescheinigen den Mitochondrien bei einigen Erkrankungen den
Charakter einer „schnellen Eingreiftruppe“, etwa durch Transfer aus Knochenmarkszellen hin zu geschädigten Alveolarzellen beim Lungenversagen (Islam
MN ; Nature Med 2012; 18:759). Dort
nisten sich die Knochenmarks-Mitochondrien in die Epithelzellen ein und sorgen
für eine bioenergetische Verbesserung mit
Heilung des Gewebes.
Beim Begriff des „Trojanischen Pferdes“
denken wir aber doch an etwas anderes
als an Geniestreiche der Natur. In der Tat
verwies der erwähnte NEJM-Artikel auf
die Kehrseite der Medaille, und das Begleit-Editorial von Calfee und Matthay
in Nature wenige Wochen zuvor sprach
von „Culprits with evolutionary ties“, also von Tätern in evolutionären Krawatten (Calfee CS; Nature 2010; 464:41) –
auch nicht gerade eine freundliche Nomenklatur.
Hintergrund für beide Begleit-Artikel waren die spektakulären Entdeckungen von
Zhang et al., die nachgewiesen hatten,
dass Bestandteile von Mitochondrien bei
einem Lungenversagen für die Initiierung
des Entzündungsprozesses maßgeblich
verantwortlich sind.
Die pathogenetischen Wege bei einer
klassischen, infektionsbedingten Entzündung beruhen auf der Reaktion körpereigener Zellen über Rezeptoren wie den
Das Mitochondrion bei Sepsis
Toll-like receptors (TLR) auf bakterielle
Bestandteile wie Endotoxine, Exotoxine
und/oder DNA-Fragmente, die man zusammenfassend als Pathogen-assoziierte,
molekulare Bestandteile (engl.: pathogenassociated molecular patterns) oder PAMPs
bezeichnet.
Seit Jahren streiten sich die Immunologen, ob nun das „Fremde“ („stranger“)
oder die unmittelbare Gefahr („danger“)
Auslöser für die Wirtsantwort ist, und als
Folge dieser Diskussion hat man die genannten Bestandteile auch als „dangerassociated molecular patterns“ oder
DAMPs bezeichnet.
Zhang et al. konnten zeigen, dass es bei
einer mechanischen (also nicht infektiösen!) Lungenschädigung zur Membranzerstörung der Lungenzellen kommt
(„disruption“), und dass dadurch die zelleigenen Mitochondrien nach außen treten. Hier lösen sie mit ihren molekularen
Bestandteilen wie mtDNA oder Formylpeptiden, also durch mitochondriale
DAMPs (MTD) genau dieselbe Wirtsantwort aus wie bei einer gramnegativen
Infektion (Zhang Q; Nature Med 2010;
464:104).
Diese Erkenntnisse erklären, warum die
inflammatorischen Veränderungen wie
etwa das klassische SIRS eben nicht nur
durch eine vorangegangene Infektion zu
erklären sind, sondern auch durch andere Gewebsschädigungen, etwa nach Unfällen, Operationen, hypoxischen Schäden etc., ausgelöst werden, und dass die
körpereigenen Mitochondrien hierbei vermutlich eine maßgebliche Rolle spielen,
indem sie aus der „geschützten Werkstatt“
Zelle heraustreten und wieder den Charakter ihres Ursprungs als Bakterien und
damit körperfremdes Material annehmen.
Die Konsequenzen dieser Entdeckung
können momentan noch gar nicht abgesehen werden: Einerseits sind damit neue
Argumente in der Diskussion „stranger“
versus „danger“, und damit in der fast philosophischen Betrachtung der Teleologie
des Immunsystems offenkundig.
Andererseits eröffnen sich für uns Intensivmediziner völlig neue Erkenntniswege über Krankheitsverläufe, die uns bisher zwar bekannt, aber von der Pathophysiologie eher ein Rätsel waren. Etwa der
Anstieg von Entzündungsmarkern wie
Abb.: Grundstruktur eines Mitochondrions, gezeigt am Beispiel eines Crista-Typs,
daneben gibt es auch tubuläre oder sakkuläre Typen.
Die 5 Bestandteile sind: 1) Die äußere Membran (blau), dahinter 2) der intermembranöse Raum (grau); beides ist den eukaryoten Zellbestandteilen bzw. dem Zytosol
sehr ähnlich und wird evolutionär somit eher der „Mutterzelle“ zugeschrieben.
3) Die innere Membran (rot) mit 4) den Cristae als vielfache Ausstülpungen (rot)
sowie 5) die Matrix im Inneren sind dagegen bakteriellen Ursprungs. In der Matrix
befindet sich auch die mitochondriale Doppelstrang-DNA (mtDNA), z. B. in Form von
zirkulären Plasmiden.
CRP, Procalcitonin oder IL-6 nach schwerem Polytrauma oder großen herz- oder
thoraxchirurgischen Eingriffen; das macht
doch häufig nervös, lässt Begleitinfektionen vermuten und führt zu entsprechenden diagnostischen und therapeutischen
Interventionen.
Ob sich die von Zhang et al. genannten
Phänomene überhaupt in die klinische
Diagnostik einbeziehen lassen, ist völlig
unklar.
Und die therapeutischen Konsequenzen?
Sollen zu diesem Zeitpunkt Konzepte geändert werden? Braucht der schwerverletzte Patient also doch keine Antibiotika-Prophylaxe bzw. –Therapie, wenn
doch seine Symptomatik nun erklärbar
ist? Oder sind die neuen pathophysiologischen Wege umgekehrt Angriffspunkt
innovativer adjunktiver Therapien, die
eventuell viel weiter gehen als bei infektions-assoziierten Organversagen?
Nur eines ist sicher: Wieder einmal haben
aktuelle Erkenntnisse aus der experimentellen Forschung ihre Relevanz für die
praktische Medizin erwiesen, auch wenn
Nr. 3,
2, 2012
die Konsequenzen noch nicht überschaubar sind. Wieder einmal sind wir Kliniker von den Lehren der Evolutionsbiologie eingeholt worden, und wir sollten dies
mit großer Aufmerksamkeit im Auge behalten. Und wieder einmal sollten wir einen Moment innehalten im Hinblick auf
die Faszination der Natur, ein wenig Bescheidenheit üben, was unsere eigenen
Möglichkeiten einer Manipulation ihrer
Regeln betrifft, doch dann mit Kraft und
Engagement klinische und experimentelle Forschung auf dem Feld Infektion,
Wirtsabwehr und Organversagen weiter
fördern – dieses eine Beispiel hat gezeigt,
dass sich das immer lohnt!
Interessenskonflikte: Keine
Prof. Dr. Herwig Gerlach
Klinik für Anästhesie, operative
Intensivmedizin und Schmerztherapie
Vivantes – Klinikum Neukölln
Berlin, Deutschland
[email protected]
Lagerung von Intensivpatienten
Hochlagerung des Oberkörpers bei
Intensivpatienten: Wo liegt die Evidenz?
An evidence-based recommendation on bed head elevation for mechanically
ventilated patients.
Niël-Weise BS, Gastmeier P, Kola A, et al.
Crit Care 2011; 15:R111
Leiden University Medical Center, Dutch Working Party Infection Prevention, C7-130, Postbus 9600, 2300 RC Leiden, Germany.
INTRODUCTION: A semi-upright position in ventilated patients is
recommended to prevent ventilator-associated pneumonia (VAP) and
is one of the components in the Ventilator Bundle of the Institute for
Health Care Improvement. This recommendation, however, is not an
evidence-based one.
METHODS: A systematic review on the benefits and disadvantages of semi-upright position in ventilated patients was done according to PRISMA guidelines. Then a European expert panel developed a
recommendation based on the results of the systematic review and
considerations beyond the scientific evidence in a three-round electronic Delphi procedure.
RESULTS: Three trials (337 patients) were included in the review.
The results showed that it was uncertain whether a 45° bed head elevation was effective or harmful with regard to the occurrence of clinically suspected VAP, microbiologically confirmed VAP, decubitus and
Die Hochlagerung des Oberkörpers
beim beatmeten Patienten in einem
Winkel von 30-45° (Abbildung 1) wird
sowohl als Prophylaxe der ventilator-assoziierten Pneumonie (VAP) (Lorente L,
Eur Resp J 2007; 30:1190) als auch als
„grundsätzliche“ Lagerungsform des
beatmeten Patienten in den S2-Leitlinien der DGAI zur Lagerungstherapie
empfohlen (Bein T, Anästh Intensivmed
49, 2008; Suppl 1).
Oberkörperhochlagerung verbessert bei
etwa zwei Drittel der Patienten mit
ALI/ARDS den Gasaustausch, wahrscheinlich durch Rekrutierung basaler
Atelektasen und einen Wegfall des abdominellen Druckes auf das Zwerchfell
und damit einer Zunahme des end-exspiratorischen Lungenvolumens (Hoste
mortality, and that it was unknown whether 45° elevation for 24
hours a day increased the risk for thromboembolism or hemodynamic instability. A group of 22 experts recommended elevating the head
of the bed of mechanically ventilated patients to a 20 to 45° position
and preferably to a ≥ 30° position as long as it does not pose risks
or conflicts with other nursing tasks, medical interventions or patients' wishes.
CONCLUSIONS: Although the review failed to prove clinical benefits of bed head elevation, experts prefer this position in ventilated patients. They made clear that the position of a ventilated patient in bed
depended on many determinants. Therefore, given the scientific uncertainty about the benefits and harms of a semi-upright position, this
position could only be recommended as the preferred position with
the necessary restrictions.
EAJ, J Intensive Care Med 2005; 20:43;
Richard JCM, Intensive Care Med 2006,
32:1623). Weiters vermindert sich beim
spontan atmenden Patienten die Atemarbeit (Brandi LS, Chest 1996; 109:630).
Von besonderer Bedeutung ist die Oberkörperhochlagerung bei morbid-adipösen Patienten, die durch akute Atelektasenbildung und Anstieg des pulmonalarteriellen Druckes in flacher
Rückenlage sogar in eine lebensbedrohliche Situation geraten können (Paul
DR, Anesthesiology 1976, 45:73). Eine
konsequente Oberkörperhochlagerung
in Kombination mit einem adäquat hohen PEEP führt hier zu einem deutlichen Anstieg sämtlicher Lungenvolumina (Valenza F, Anesthesiology 2007;
107:725).
Nr. 3,
2, 2012
Die Hochlagerung des Oberkörpers zur
Prophylaxe der VAP wird in vielen
Guidelines empfohlen, die Evidenz ist
allerdings bei genauer Betrachtung fragwürdig. Drakulovic et al. konnten eine
beeindruckende Verringerung der VAPRate in der Hochlagerungsgruppe (45°)
auf 8% im Vergleich zu 34% in der Kontrollgruppe (0°) zeigen (Drakulovic MB,
Lancet 1999; 354:1851). Die pathophysiologische Grundlage dieses Effektes
bildet die Hintanhaltung der Mikroaspiration von Inhalten des Gastrointestinaltraktes am Tubuscuff vorbei (Torres
A, Ann Intern Med 1992; 116:540).
Zwei Nachfolgestudien kamen allerdings
zu anderen Ergebnissen: Eine niederländische Gruppe konnte bei vergleich-
Lagerung von Intensivpatienten
barem Studiendesign trotz einer hohen
Patientenzahl keinen signifikanten Unterschied in der Pneumonierate nachweisen (van Nieuwenhoven CA, Crit Care
Med 2006; 34:396). Allerdings wurde in
dieser Studie das Lagerungsziel 85% der
Zeit nicht erreicht: Statt 45° Hochlagerung wurden im Durchschnitt 26° erreicht, in der Kontrollgruppe hingegen
waren die Patienten nicht 0° flach, sondern im Schnitt 12° hoch gelagert.
Die Schlussfolgerung der Autoren, die
als Empfehlung in mehrere Guidelines
zur VAP-Prophylaxe Eingang gefunden
hat, dass eine Hochlagerung von weniger als 30° ineffektiv ist und damit ein
Lagerungsziel von >30° angestrebt werden sollte, erscheint fragwürdig, da es einerseits keine Arbeit gibt, die die Effektivität einer 30° Oberkörperhochlagerung untersucht, andererseits die Daten
auch so interpretierbar wären, dass eine
12° Hochlagerung (wie in der Kontrollgruppe) eine ausreichende Aspirationsprophylaxe darstellen könnte.
Eine kleinere britische Arbeit aus dem
Pflegebereich verglich eine 45° Oberkörperhochlagerung gegen eine 25° Lagerung und fand keinen statistisch signifikanten Unterschied in Bezug auf die
VAP-Inzidenz (Keeley L, Nurs Crit Care
2007; 12:287).
In der nunmehr vorliegenden Metaanalyse von Barbara Niel-Weise werden die
drei erwähnten Arbeiten zur VAP-Prophylaxe zusammengefasst. Das Ergebnis ist ein statistisch nicht signifikanter
Trend zu verminderter VAP-Inzidenz
bei 45° Oberkörperhochlagerung, wobei
Abb. 1a: Lagerung 30°
Abb. 1b: Lagerung 45°
die Qualität der Studien kritisiert und
die hohe statistische Heterogenität beschrieben wird.
Meiner Meinung nach sind die drei Studien nicht vergleichbar, werden doch drei
unterschiedliche Settings beschrieben:
0 versus 45°, 12 versus 26° und 25 versus 45°. Dementsprechend ist eine Metaanalyse ein in diesem Fall fragwürdiges Instrument.
Viel wesentlicher erscheint allerdings der
zweite Teil der Analyse von Niel-Weise: Es wurde eine Gruppe von internationalen Experten im Rahmen einer
strukturierten Umfrage („Delphi-Verfahren“) zum Thema Oberkörperhochlagerung befragt und ein ConsensusStatement generiert. Das Ergebnis spiegelt die Unsicherheit in der Datenlage
und die Schwierigkeiten in der klinischen Umsetzung der konsequenten
Oberkörperhochlagerung auf der Intensivstation wider. Eine Hochlagerung von
vorzugsweise >30° wird empfohlen, sofern praktikabel und leicht umsetzbar.
Bezeichnend ist der letzte Absatz des
Consensus-Statements: „European experts in intensive medicine CONCLUDE
that the recommendation should not be compelling, because the prevention of VAP is
uncertain and the balance between benefits
and harms is unknown, and maintaining
semi-upright position interferes with other
nursing tasks or with medical interventions. The experts RECOMMEND to elevate the head of the bed of mechanically ventilated patients to a 20 to 45° position and
preferably in a ≥30° position as long as it
does not pose risks and conflicts with other
nursing tasks, medical interventions or with
patients’ wishes.”
Das bedeutet in anderen Worten, dass
die Oberkörperhochlagerung zwar empfehlenswert, aber die Durchführung aufgrund mangelnder Evidenz der klinischen Praktikabilität angepasst werden
sollte. Nicht vernachlässigt werde sollte
allerdings der positive Effekt auf Gasaustausch und Atemarbeit. Bei morbidadipösen Patienten (BMI > 40) ist die
Oberkörperhochlagerung nach wie vor
als zwingend zu empfehlen. Vor allem
wünschenswert wäre zudem eine gut
konzipierte, mit einer klaren Fragestellung geführte Studie zu diesem Thema.
Interessenskonflikte: Keine
Prof. Dr. Thomas Staudinger
Abb. 2: Assoziation zwischen Lagerungs- und Kontrollgruppe bezüglich des klinischen Verdachtes auf eine ventilator-assoziierte Pneumonie (VAP) (modifiziert nach Niel-Weise BS; Crit
Care 2011; 15:R111). Beachten Sie: Die Evidenz für die Lagerungstherapie bezüglich des
Auftretens einer VAP ist sehr niedrig!
Nr. 3,
2, 2012
Universitätsklinik f. Innere Medizin I
Intensivstation 13i2
Medizinische Universität Wien
AKH Wien
[email protected]
Kardiogener Schock und Inflammation
Geraten Sie im kardiogenen Schock
nicht in RAGE!*
* In enger Anlehnung an das englische Editorial von K. Werdan in Crit Care Med.
Role of receptor for advanced glycation end products in cardiogenic shock.
Selejan SR, Pöss J, Hewera L, Kazakov A, et al.
Crit Care Med 2012; 40:1513-22
Klinik für Innere Medizin III, Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg/Saar, Germany.
OBJECTIVE: Activation of the receptor for advanced glycation end
products by its ligands promotes inflammatory processes and tissue
injury. The available evidence suggests that soluble forms of receptor
for advanced glycation end products circulating in the plasma may
neutralize the ligand-mediated damage by acting as a decoy. Thus, it
is hypothesized that receptor for advanced glycation end products expression might be deleterious, whereas soluble receptor for advanced
glycation end products might be beneficial in cardiogenic shock. However, until now, no data exist regarding the role of soluble receptor for
advanced glycation end products and receptor for advanced glycation
end products in humans with cardiogenic shock complicating myocardial infarction.
DESIGN: Prospective observational cohort study.
SETTING: Intensive critical care unit of a university hospital.
PATIENTS: Forty patients with cardiogenic shock complicating
acute myocardial infarction, 20 age-matched patients with acute uncomplicated myocardial infarction and, 20 age-matched healthy volunteers.
INTERVENTIONS: None.
MEASUREMENTS AND MAIN RESULTS: Monocytic receptor
for advanced glycation end products expression assessed by flow cytometry was significantly increased in cardiogenic shock nonsurvivors
(137.02 ± 7.48 mean fluorescence intensity; n = 13) compared to survivors (67.80 ± 8.33 mean fluorescence intensity; n = 17; p < .001).
Wenn sich auf dem Boden eines akuten Herzinfarktes ein kardiogener
Schock entwickelt, so ist die Prognose
des betroffenen Patienten ernst. Zumindest initial ist die ausgeprägte
Pumpfunktionsstörung verantwortlich
für die Einschränkung der Perfusion
vitaler Organe mit der Folge des drohenden Multiorgan-Dysfunktionssyn-
Conversely, nonsurvivors had significantly decreased plasma soluble
receptor for advanced glycation end products levels (79.87 ± 10.62 arbitrary units; n = 13; p = .004) compared to survivors (127.65 ± 10.52
arbitrary units; n = 17) as assessed by Western blotting. Receptor for
advanced glycation end products expression and soluble receptor for
advanced glycation end products levels were determined as independent predictors for 28-day mortality in cardiogenic shock confirmed by
receiver-operator characteristics and multivariate analysis (receptor for
advanced glycation end products: area under the curve, 0.943 ± 0.05;
p < .001; soluble receptor for advanced glycation end products: area
under the curve, 0.815 ± 0.08; p < .01). Both receptor for advanced
glycation end products >103.6 mean fluorescence intensity or soluble
receptor for advanced glycation end products <76.88 arbitrary units
independently predicted a 27.87-fold (p < .001) and a 3.97-fold (p =
.019) increase in 28-day mortality in cardiogenic shock.
CONCLUSIONS: Enhanced monocytic receptor for advanced glycation end products expression and decreased plasma soluble receptor for advanced glycation end products levels play a central role in
patients with cardiogenic shock associated with proinflammatory and
destroying pathways, resulting in an enhanced 28-day mortality-rate.
Receptor for advanced glycation end products and soluble receptor
for advanced glycation end products may be prognostic biomarkers
for survival in cardiogenic shock and might represent a novel therapeutic target in cardiogenic shock.
droms (MODS). Die sofortige Koronarrevaskularisation - üblicherweise
mittels perkutaner Koronarintervention - kann diesen ungünstigen Verlauf
aufhalten, zumindest bei einigen Patienten (Hochman JS; N Engl J Med
1999; 341:625; Hochman JS; JAMA
2006; 295:2511). Dennoch gelingt es
bei einem erheblichen Teil der PatienNr. 3,
2, 2012
ten mit kardiogenem Schock trotz erfolgreicher und zeitgerechter Revaskularisierung nicht, die Entwicklung des
irreversiblen Multiorganversagens zu
verhindern (Hochman JS; Circulation
2003; 107:2998; Kohsaka S; Arch Intern
Med 2005; 165:1643).
Warum es trotz kausaler Behandlung
der Ursache - nämlich der Wiederher-
Kardiogener Schock und Inflammation
stellung der Koronarperfusion, was
meist auch zu einer Verbesserung der
myokardialen Pumpfunktion führt häufig nicht möglich ist, den fatalen
Verlauf von Schock und MODS zu verhindern, liegt nicht auf der Hand. Eine
zunehmende Anzahl von Studien deutet darauf hin, dass die Entwicklung eines systemischen Inflammations-Response-Syndroms (SIRS) eine Schlüsselrolle im Krankheitsprozess des kardiogenen Schocks spielt (Kohsaka S; Arch
Intern Med 2005; 165:1643; Prondzinsky R; Crit Care Med 2010; 38:152). Interleukin 6-Serum-Spiegel sind bei Patienten mit letalem infarktbedingten
kardiogenen Schock signifikant höher
als bei überlebenden Patienten (Geppert
A: Crit Care Med 2002; 30:1987; Prondzinsky R: Crit Care Med 2010; 38:152)
und Versterbende haben einen signifikant höheren APACHE-II-Score als
Ausdruck des manifesten MODS (Prondzinsky R; Crit Care Med 2010; 38: 152).
Diese aktuellen Ergebnisse von Selejan et al. untermauern die Hypothese,
dass der einmal angestoßene und sich
dann geradezu verselbständigende Inflammations-Prozess für die deletären
Folgen des kardiogenen Schocks (mit-)
verantwortlich ist (Selejan SR: Crit Care
Med 2012; 40:1513). Die Autoren belegen, dass der zellgebundene Rezeptor für fortgeschrittene Glykierungsendprodukte („receptor for advanced
glycation end products“, RAGE) in
Monozyten der versterbenden Patienten mit kardiogenem Schock signifikant stärker exprimiert ist als bei überlebenden, wohingegen die PlasmaSpiegel des löslichen RAGE, der in
funktioneller Hinsicht durch die Elimination von zirkulierenden Liganden
eine antagonistische Wirkung entfaltet, der versterbenden Schockpatienten
niedriger sind.
Die Autoren folgern aus ihren Untersuchungen, dass die gesteigerte Mono-
Tabelle: Aussagekraft prognostischer Biomarker bei Patienten
mit infarktbedingtem kardiogenem Schock
Biomarker
AUC
RAGE Expression auf Monozyten
sRAGE*
SAPS-II-Score
APACHE-II-Score
Cardiac Power Index
Herzindex
Interleukin 6*
NT-pro-BNP*
BNP*
CRP*
0.943, p <.001 (1)
0.815, p = .004 (1)
0.873, p < .001 (1)
0.850, p < .001 (2)
0.742, p = .025 (1)
0,771, p = .008 (2)
0.747, p = .025 (1)/ 0.769, p = .011 (2)
0.674, p = .149 (1)
0.502, p = .987 (2)
0.505, p = .963 (1)
Die prognostische Relevanz in Bezug auf Letalität wurde als Fläche unter der Kurve („area under the curve“,
AUC) von „Receiver Operating Characteristic Curves“ (ROC) den Publikationen von Selejan et al. (Crit Care Med
2012; 40:1513) (1) und Prondzinsky et al. (Crit Care Med 2010; 38:152) (2) entnommen.
RAGE, Rezeptor für fortgeschrittene Glykierungsendprodukte („Advanced Glycation End Products”); sRAGE,
lösliches („soluble“) RAGE. *Serum-/Plasma-Spiegel.
zyten-RAGE-Expression und die verminderten sRAGE-Plasma-Spiegel eine wichtige pathophysiologische Rolle beim kardiogenen Schock spielen
und prognostisch relevante Biomarker
im Schock darstellen könnten. Des
Weiteren wäre es denkbar, RAGE und
sRAGE als neue Therapieziele in der
Behandlung des kardiogenen Schocks
in Erwägung zu ziehen – wenngleich
dieser Therapieansatz sicher gegenwärtig noch als sehr hypothetisch anzusehen ist.
Bei der Lektüre des Beitrages von Selejan et al. tauchen einige Fragen auf.
Zum einen ist das auf peripheren mononukleären Blut- und auf Endothelzellen exprimierte RAGE ein Multiliganden-bindender Rezeptor, der
sowohl fortgeschrittene Glykierungsendprodukte (AGEs) als auch inflammatorische Transkriptionsfaktoren
(„High-mobility group box-1-Protein“
etc.) binden kann.
Dieser Bindungsprozess führt zur anhaltenden Aktivierung von EntzünNr. 3,
2, 2012
dungsprozessen und zur Gewebeschädigung. Er ist nicht auf den kardiogenen Schock beschränkt, sondern auch
bei einer Vielzahl anderer Erkrankungen anzutreffen, z. B. bei schwerer Sepsis, Diabetes, rheumatoider Arthritis.
Das sRAGE im Plasma und Gewebe
wird überwiegend durch proteolytische
Spaltung des zellgebundenen Rezeptors gebildet. In physiologischer Hinsicht entfernt sRAGE freie RAGE-Liganden und hemmt damit die Aktivierung zellständiger RAGE-Rezeptoren.
Offenbar spielt die Aktivierung des
RAGE/sRAGE-Systems eine zentrale Rolle bei der Myokardischämie und
–Reperfusion im kardiogenen Schock.
Allerdings ist bislang noch völlig unklar, welche der üblicherweise durch
RAGE-Aktivierung getriggerten Mechanismen beim kardiogenen Schock
letztendlich schädlich sind: Die Stimulation der Apoptose, die Verminderung
der Verfügbarkeit von Stickoxid (wobei
im prolongierten kardiogenen Schock
eher ein Zuviel von NO anzunehmen
ist), die gesteigerte Expression von Ad-
Kardiogener Schock und Inflammation
häsionsmolekülen und proinflammatorischen und chemoattraktiven Mediatoren und/oder die verstärkte Aktivität von Entzündungszellen, wie eben
der zirkulierenden Monozyten.
Und einmal mehr wird eine weitere
Frage durch diesen Beitrag aufgeworfen: Was sind tatsächlich die aussagekräftigsten prognostischen Marker beim
kardiogenen Schock? Gut gesichert
sind in dieser Hinsicht eine Reihe hämodynamischer Kenndaten wie der
systolische Blutdruck, die erforderliche
Vasopressor-Dosis, die Serumspiegel
der natriuretischen Peptide und vor allem der Cardiac Power Index (Fincke
R; J Am Coll Cardiol 2004; 44:340;
Prondzinsky R; Crit Care Med 2010; 38:
152).
Beim Versuch der quantitativen Betrachtung (siehe Tabelle) fällt allerdings
auf, dass nicht die „Herzinsuffizienz“Biomarker die beste prognostische
Aussagekraft zu haben scheinen, sondern Scores wie der SAPS-II- und der
APACHE-II-Score, welche nicht allein auf die Funktionsstörung des Herzens abzielen, sondern den Schweregrad des MODS anzeigen.
Und weiterhin ist erstaunlich, dass Biomarker der Entzündung und Gewebe-
schädigung („damage associated molecular patterns“, DAMP), wie IL-6,
RAGE und sRAGE offenbar eine stärkere prognostische Aussagekraft als
die besten Hämodynamik-Parameter
haben.
In diesem Zusammenhang ist es bemerkenswert, dass die von Selejan et al.
beschriebene RAGE-Expression auf
Monozyten und die sRAGE-Plasmaspiegel mit die stärkste prognostische
Information tragen (Tabelle): Sowohl
das Monozyten-gebundene RAGE
(> 103,6 MFI) als auch der sRAGESpiegel (< 76,88 Einheiten) waren unabhängige Prädiktoren der 28-TageLetalität, und dies mit einer HazardRatio von 28 (p < 0,001) bzw. 4,0 (p =
0,019). Dementsprechend sind auch
die korrespondierenden AUC-Werte
von 0,94 ± 0,05 für die MonozytenRAGE-Expression und von 0,815 ±
0,08 für die Plasma-sRAGE-Spiegel geradezu „atemberaubend“(siehe
Tabelle).
Es wäre wünschenswert, wenn sich aus
diesen Erkenntnissen tatsächlich neue
Therapieansätze ableiten ließen. Nüchtern betrachtet ist im kardiogenen
Schock nach Herzinfarkt die unverzügliche Wiedereröffnung der verschlossenen Koronararterie zur Zeit die einzige evidenzbasierte erfolgreiche Behandlungsmaßnahme (Hochman JS: N
Engl J Med 1999; 341:625; Hochman JS:
JAMA 2006; 295:2511), wohingegen
verschiedene andere Ansätze wie die
Hemmung der überschießenden Stickoxid-Bildung im Rahmen der Schockgetriggerten Inflammation mit dem
nicht-selektiven Stickoxidsynthasehemmer Tilarginin trotz pathophysiologisch
überzeugender Konzepte bei der klinischen Anwendung gescheitert sind
(TRIUMPH-Studie: JAMA 2007; 297:
1697).
Letztendlich kann nur im Rahmen
weiterer Studien die Frage geklärt werNr. 3,
2, 2012
den, ob die therapeutische Beeinflussung des RAGE/sRAGE-Systems einen Stellenwert in der Behandlung der
Patienten mit infarktbedingtem kardiogenen Schock einnehmen könnte.
Theoretisch ist es durchaus denkbar,
dass mittels monoklonaler Antikörper,
rekombinanter löslicher Rezeptoren
und/oder Rezeptorantagonisten eine
Modulation des RAGE/sRAGE-Systems unternommen werden könnte.
Aber ohne gleich in eine Art therapeutischen Nihilismus verfallen zu wollen:
Ganz dürfen in diesem Zusammenhang sicherlich auch nicht die enttäuschenden Resultate vergangener Studien vergessen werden, die mit ähnlichen – aber offenbar leider zu
simplen – Konzepten bei der Behandlung des septischen Schocks in das
komplexe Mediatornetzwerk eingreifen wollten und durch Pleiotropie und
Redundanz der Mediatoren leider auf
der Strecke geblieben sind.
Zusammenfassend präsentiert uns diese sorgfältig durchgeführte monozentrische Studie von Selejan und Mitarbeitern mit all ihren von den
Autoren selbst angesprochenen Limitationen interessante und stimulierende Ergebnisse der Pathophysiologie des kardiogenen Schocks. Sie
identifiziert dabei neue Biomarker
und eröffnet gleichzeitig die Chance
auf einen potentiellen Therapieansatz. Das ist eine ganze Menge!
Interessenskonflikte: Keine (beide Autoren)
PD Dr. Henning Ebelt
Prof. Dr. Karl Werdan
Universitätsklinik und Poliklinik für
Innere Medizin III
Universitätsklinikum Halle (Saale)
Martin-Luther-Universität
Halle-Wittenberg
[email protected]
Welt-Sepsis-Tag 2012
Welt-Sepsis-Tag (WST)
13. September 2012
Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen,
wir wenden uns mit der Bitte an Sie, dass Ihre Abteilung und
auch Ihr Krankenhaus offizieller Unterstützer des WeltSepsis-Tages (WST) wird. Der Welt-Sepsis-Tag wird erstmalig am 13. September 2012 in vielen Ländern der Welt und auf
allen Kontinenten stattfinden. Wir bitten Sie deshalb, zusammen mit der Leitung Ihrer Einrichtung zu überprüfen, ob Sie
Teil einer internationalen Koalition von führenden Krankenhäusern aus allen Teilen der Welt werden möchten, die sich
verpflichtet haben, einen Beitrag zur Reduzierung der Sepsisbedingten medizinischen, gesundheitsökonomischen und
menschlichen Krankheitslast zu leisten.
In der Welt-Sepsis-Deklaration, die Sie auf der Homepage
(www.sepsis-gesellschaft.de) der Deutschen Sepsis-Gesellschaft finden, hat sich diese Koalition die folgenden Ziele gesetzt:
1. Reduzierung der Sepsishäufigkeit durch Prävention
2. Verbesserung der Überlebensrate bei Erwachsenen und
Kindern
3. Verbesserung der Wahrnehmung und des Verständnisses
von Sepsis in der Öffentlichkeit und bei den Beschäftigten im Gesundheitswesen
4. Sicherstellung und Verbesserung der Versorgung von Sepsispatienten in der Post-Akut-Rehabilitationsphase
5. Schaffung eines Sepsisregisters zur Erfassung der Sepsishäufigkeit und der Spätfolgen bei Überlebenden
Wir erwarten von den unterstützenden Einrichtungen keine
finanzielle Beteiligung, sondern die Bereitschaft zu überprüfen, inwieweit ein Beitrag zu einem dieser fünf Ziele geleistet
werden kann, sich in diesem Kontext Ziele zu setzen und die
Voraussetzungen für das Erreichen dieser Ziele zu schaffen.
Zudem würden wir es begrüßen, wenn die Einrichtungen am
13. September 2012 mit eigenständigen Aktivitäten zum Erfolg des Welt-Sepsis-Tages beitragen würden.
Der WST ist eine Initiative aus Deutschland. Durch die Arbeit der 2001 gegründeten Deutschen Sepsis-Gesellschaft, des
vom BMBF geförderten Kompetenznetzes SepNet, weiteren
öffentlich geförderten regionalen Forschungsprojekten zum
Thema und nicht zuletzt durch die erfolgreiche Arbeit der
Deutschen Sepsis-Hilfe stand Deutschland 2010 Pate für die
Bildung einer Globalen Sepsis Allianz (GSA). Die Global
Sepsis Alliance und die internationale Koalition für den World
Sepsis Day wird inzwischen von mehr als 50 nationalen und
internationalen medizinischen Fachgesellschaften und Weltverbänden unterstützt.
Für Deutschland hat die Deutsche Sepsis-Gesellschaft die Koordination der Aktivitäten für den WST übernommen. In
Deutschland wird der WST bereits von einer Reihe von weiteren wissenschaftlich-medizinischen Fachgesellschaften, dem
Medizinischen Fakultätentag und auch dem Bundesverband
der Medizinstudenten unterstützt.
Wir haben diese Initiative ergriffen, weil Sepsis weltweit zu
einer der häufigsten und gleichzeitig von der Öffentlichkeit
am wenigsten wahrgenommenen Erkrankungen zählt. Die
Welt-Sepsis-Deklaration wurde am 20.03.2012 in Brüssel auf
einer Pressekonferenz der internationalen Presse und den Teilnehmern des ISICEM-Kongresses vorgestellt.
Ein kurzfristiges Ziel für Deutschland ist es, bis zum 13. September 2012 mindestens 50% der deutschen Krankenhäuser
für die Unterstützung der Ziele der Welt-Sepsis-Deklaration
zu gewinnen. Mittelfristiges politisches Ziel auf globaler Ebene
ist die offizielle Unterstützung des World Sepsis Days durch
die Mitgliedervollversammlung der WHO.
Mitte Juni wird die offizielle Webseite des World Sepsis Days
online geschaltet. Es wäre zu begrüßen, wenn wir bereits zu
diesem Zeitpunkt Ihr Krankenhaus - und falls dieses kurzfristig nicht möglich ist - zumindest Ihre Klinik/Abteilung als
Unterstützer des WST auf der Webseite nennen könnten. Die
DSG wird bis zum 13.09. allen Unterstützern eine Mediathek
(Powerpoint/Videos) für interne Weiter- und Fortbildungsmaßnahmen zur Verfügung stellen, die über diese Webseite
kostenlos downloadbar ist.
Bitte schicken Sie uns eine e-mail unter:
[email protected] und teilen Sie uns mit, ob wir
Sie als Unterstützer aufführen dürfen.
Es würde uns sehr freuen, wenn Ihre Einrichtung zu den Erstunterstützern des Welt-Sepsis-Tages gehören würde.
Prof. Dr. T. Welte, Vorsitzender Deutsche Sepsis-Gesellschaft
Prof. Dr. F. M. Brunkhorst, Generalsekretär Deutsche Sepsis-Gesellschaft
Prof. Dr. K. Reinhart, Chairman Global Sepsis Alliance
World Sepsis Day | Head Office |
Global Sepsis Alliance | Center for Sepsis Control and Care
Erlanger Allee 101 | 07747 Jena | Germany |
T +49 3641 9323101 | F +49 3641 9323102
E [email protected] | www.world-sepsis-day.org
Nr. 3,
2, 2012
Rätsel / Impressum
Intensivmedizinisches Rätsel
Waagerecht: 1 Regel in der Rechtsmedizin zur Feststellung der
zeitlichen Reihenfolge von Schädelfrakturen, wenn mehrere vorliegen
(Eponym) 3 Zellen des Juxtaglomerulären Apparates der Niere: ...kissenzellen 8 Mitochondriale Erkrankung mit im Vordergrund stehender Knochenmark- und Pankreasinsuffizienz (Syndrom; Eponym) 10 Kompetetiver Alpha-Glucosidase-Hemmer in der Behandlung des nicht-insulinpflichtigen Diabetes mellitus Typ II 12 Lat.: Breit, weit, gross 13 Paretisch
(dtsch.) 15 Klassische Vitamin B Mangelerkrankung 19 Ulna 20 Retinol
= Vitamin ... 21 Klinisches Zeichen eines in die linke Schulter ausstrahlenden Oberbauchschmerzes mit Hyperästhesie als Symptom einer Milzruptur (Eponym) 22 Naevus 23 Metabolismus=...wechsel 25 Transkriptionsprodukt in der Zelle 26 Akut verlaufende Histiozytosis X im Kleinkindesalter: Abt-Letterer-...-Erkrankung 28 Sphingolipidose: Morbus ...-Pick
29 Abk. für den Logarithmus naturalis
Senkrecht: 2 In Südamerika vorkommende durch Mücken übertragene Infektionskrankheit mit Bartonella bacilliformis: ...warze 3 Hypophysenhormon, das bei neuroleptischer Therapie ansteigen kann 4 Lat.:
Knochen (Plural) 5 Hochakute Verlaufsform des eosinophilen Lungeninfiltrats: ...-Kindberg-Syndrom 6 Molekül, auf dem die genetische Information gespeichert ist (Abk.) 7 Streichfähige Arzneimittelzubereitung
8 Lat.: Kniescheiben 9 Abk. für Absolutus 11 Syndrom mit Lungensilikose und primär chronischer Arthritis (Eponym) 14 Spinnengliedrigkeit (Syndrom; Eponym) 16 Erbliche Mikrophthalmie in Kombination mit multiplen
Fehlbildungen (Eponym, Syndrom) 17 In Westafrika vorkommendes Fieber infolge einer Arena-Virus-Infektion 18 Wenn der Nystagmus einer
Lagerungsprüfung zur Seite zum unten liegenden Ohr schlägt, nennt man
den Nystagmus ...trop 24 Galle (Lat.) 25 Chem. Elementsymbol für ein
radioaktives Edelgas 27 Abk. für West-Nil-Virus (tropisches Flavivirus)
Die Buchstaben in den Kreisen ergeben das Lösungswort. Die Auflösung finden Sie auf Seite 19.
IMPRESSUM
Herausgeber:
Offizielles Organ der FASIM – Verband der intensivmedizinischen Gesellschaften Österreichs
Österreichische Gesellschaft für Internistische und Allgemeine Intensivmedizin und Notfallmedizin (ÖGIAIN)
Deutsche Gesellschaft für internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin (DGIIN)
Deutsche Sepsis-Gesellschaft e.V. (DSG) - Österreichische Sepsis-Gesellschaft
Erscheinungsort: Wien; Verbreitung: Deutschland, Österreich, Schweiz
Für den Inhalt verantwortlich:
Prof. Dr. Wilfred Druml, Prof. Dr. A. Valentin, Prof. Dr. Karl Werdan, DGKP Christian Vaculik
Beirat:
Prof. Dr. M. Buerke, Prof. Dr. H. Burgmann, Prof. Dr. Frank M. Brunkhorst, PD Dr. Martin Dünser, Prof. Dr. R. Erbel, Prof. Dr. H. Gerlach,
Prof. Dr. U. Janssens, Prof. Dr. M. Joannidis, Prof. Dr. H.P. Kierdorf, Prof. Dr. A. Laggner, Prof. Dr. K. Lenz, Prof. Dr. Christian Madl,
Prof. Dr. K. Reinhart, Prof. Dr. B. R. Ruf, Prof. Dr. E. Schmutzhard, Prof. Dr. G.W. Sybrecht, Prof. Dr. H.J. Trappe, Prof. Dr. S. Weilemann,
Prof. Dr. T. Welte, Prof. Dr. Ch. Wiedermann
Der Inhalt namentlich gekennzeichneter Beiträge spiegelt die Meinung der Verfasser wider und muss nicht mit jener der ÖGIAIN, DGIIN,
DSG, Österreichischen Sepsis-Gesellschaft bzw. der Redaktion und dem Verlag übereinstimmen. Bei Beiträgen mit der Kennzeichnung
Pharma- bzw. Med. Tech.-Forum haftet für den Inhalt der Auftraggeber (Wirtschaft).
Ziele der INTENSIV-News:
Information und Diskussionsforum zu aktuellen Themen der Intensivmedizin und Notfallmedizin
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Heftpreis: €10,-, Jahresabonnement: €60,Copyright & allgemeine Hinweise:
Mit der Annahme eines Beitrags zur Veröffentlichung erwirbt der Verlag vom Autor alle Nutzungsrechte, insbesondere das Recht der weiteren Vervielfältigung und Verbreitung zu
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E-Mail: [email protected], Intensiv-News-Archiv unter: www.medicom.cc
Nr. 3,
2, 2012
Kongresse
■
Kompaktkurs für Internistische Intensivmedizin
7. - 9. September 2012
Saal St. Josef
REGENSBURG, Deutschland
Information: [email protected]
www.kurs-internistische-intensivmedizin.de
AKUT: Dt. Forum für Notfallmedizin & Rettung
5. - 6. Oktober 2012
Messe Bremen
BREMEN, Deutschland
Information: [email protected]
www.akut-bremen.de
■
ESICM - 25rd Annual Congress
European Society of Intensive Care Medicine
13. - 17. Oktober 2012
CCL-Lisbon
LISBON, Portugal
Information: [email protected]
www.esicm.org
■
Resuscitation 2012 – Congress of the European
Resuscitation Council
„Working together to save lives”
18. - 20. Oktober 2012
Hofburg WIEN, Österreich
Information: www.erc.edu
■
Refresher-Kurs 2012 der DGIIN
Inter. Intensivmed. u. Vorbereitung zur „Fakultativen
Weiterbildung in der Intern. Intensivmedizin“
5. - 9. November 2012
Leipziger KUBUS
LEIPZIG, Deutschland
Information: [email protected]
www.aey-congress.de
■
12. DIVI-Kongress 2012
„Erfolg durch Interdisziplinarität“
5. - 7. Dezember 2012
CCH - Congress Center Hamburg
HAMBURG, Deutschland
Information: www.divi2012.de
Refresher-Kurs 2012 der DGIIN
10. - 14. September 2012
KWA57 bzw. MH-Hannover
HANNOVER, Deutschland
Information: [email protected]
www.aey-congress.de
■
Der Hauptstadtkongress - HAI 2012
„Zwischen Intuition & Evidenz“
13. - 15. September 2012
ICC Berlin – Internationales Congress Centrum
BERLIN, Deutschland
Information: www.hai2012.de
■
AIC 2012 - Jahrestagung der Österreichischen
Gesellschaft für Anästhesiologie, Reanimation
und Intensivmedizin
„Anästhesie und Analgesie: BEWUSST gegen
den Schmerz“
13. - 15. September 2012
Alpen-Adria-Universität Klagenfurt
KLAGENFURT, Österreich
Information: [email protected]
■
■
ICU-Beginner-Kurs 2012
DGIIN-Intensivkurs für Einsteiger
17. - 21. September 2012
DocLab Universitätsklinikum Tübingen
TÜBINGEN, Deutschland
Information: [email protected]
www.aey-congress.de
ICU-Beginner-Kurs 2012
DGIIN-Intensivkurs für Einsteiger
17. - 21. September 2012
Universitätsklinikum Regensburg
REGENSBURG, Deutschland
Information: [email protected]
www.aey-congress.de
Auflösung
Intensivmedizinisches Rätsel
Waagerecht
1 PUPPE 3 POL 8 PEARSON 10 ACARBOSE 12 LATUS 13 LAHM 15 PELLAGRA 19 ELLE 20 A
21 KEHR 22 MAL 23 STOFF 25 RNA 26 SIWE 28 NIEMANN 29 LN
■
43. Jahrestagung der Österreichischen
Gesellschaft für INNERE MEDIZIN
„Entzündung und Immunität“
20. - 22. September 2012
Grazer Stadthalle
GRAZ, Österreich
Information: [email protected]
Senkrecht
2 PERU 3 PROLAKTIN 4 OSSA 5 LOEHR 6 DNA 7 SALBE 8 PATELLAE 9 ABS 11 CAPLAN
14 MARFAN 16 LENZ 17 LASSA 18 GEO 24 FEL 25 RN 27 WN
■
■
25. ADNANI-Sitzung der Arbeitsgemeinschaft
deutschsprachiger Neuroanästhesisten und
Intensivmediziner
„Neurospecifics am Beginn des 21. Jahrhunderts“
22. - 23. Juni 2012
Tagungszentrum der Universität Ulm
Schloss Reisensburg
GÜNZBURG, Deutschland
Information: [email protected]
Das Lösungswort lautet „MITOCHONDRIEN“
■
Nr. 3,
2, 2012
Kongresse
„Helfen berührt“ sucht Sachspenden für den weiteren
Ausbau der Intensivstationen in der Mongolei
Kontakt:
[email protected], [email protected]
Unser Spendenkonto:
Kto.-Nr. 21011125913, BLZ: 57000
(Hypo Tirol Bank AG)
IBAN: AT90 5700 0210 1112 5913
SWIFT/BIC: HYPTAT22
Kennwort: „Anästhesiehilfe für die Mongolei“
www.helfen-beruehrt.at
Nr. 3,
2, 2012
Arbeitsgemeinschaft für Intensivpflege
Grenzen der Belastbarkeit
Herr Werner P. ist 54 Jahre alt, geschieden. Er hat eine erwachsene Tochter.
Von Beruf ist er Zahntechniker. Er hat
die Interessen des Durchschnittwieners:
Fußball und Heurigenbesuche. Der Zigarettenkonsum beläuft sich auf 100
Stück pro Tag. Laut Aussage seiner Exgattin ist er ein „Lebemann“.
Zu Weihnachten wird Herr P. in einem
Wiener Schwerpunktkrankenhaus wegen einer Lobärpneumonie mit hohem
Fieber aufgenommen. Während des
Aufenthalts tritt eine akute Ischämie
des linken Beines bei bekannter pAVK
auf. Er wird ins Allgemeine Krankenhaus Wien transferiert, wo im Jänner
eine Unterschenkelamputation durchgeführt wird.
Postoperativ kommt es zu einer Funktionsverschlechterung der artherosklerotisch vorgeschädigten Niere. Als Ursache bietet sich die wiederholte Kontrastmittelgabe bei den Angiographien
und Computertomogrammen an. In
weiterer Folge muss eine regelmäßige
Dialysetherapie durchgeführt werden.
Im Sputum wird ein Pseudomonas aeruginosa und ein Enterococcus faecalis
nachgewiesen, im Blut ein erhöhter Antikörpertiter gegen Mycobakterium tuberculosis. Die Entzündungsparameter sind erhöht, der Patient aber afebril.
Das Thorax-CT zeigt eine abszedierende Pneumonie des rechten Unterlappens mit zunehmender Zerfallshöhe der
Lunge. Außerdem manifestiert sich eine gastrointestinale Blutung, die aber
konservativ therapiert werden kann.
Acht Tage später wird beim Wechsel
des Dialysekatheters ein Pneumothorax an der gesunden linken Lunge verursacht, der bald Spannungszeichen aufweist. Herr P. erhält eine Thoraxdrai-
nage und muss über einige Stunden
beatmet werden. Nach Extubation wird
er am nächsten Tag auf die Normalbettenstation rücktransferiert.
Nach neuerlich auftretenden Spannungszeichen kommt Herr P. wieder
auf unsere Intensivstation, wo sich sein
Zustand bald stabilisiert.
Zur Punktion des Lungenabszesses im
rechten Unterlappen wird Herr P. sediert, intubiert und beatmet. Er ist anurisch und wird regelmäßig dialysiert.
Der Stumpf des linken Beines zeigt Nekrosen und eitriges Sekret am Grund
der Wundhöhle.
Immer wieder kommt es zu respiratorischen Einbrüchen, der Thoraxdrain
im rechten Unterlappen fördert viel,
links treten immer wieder Spannungszeichen auf, die Drainage ist intermittierend unter Sog. Herr P. wird auf den
Bauch gedreht, tiefer sediert und relaxiert. Nach massiven Blutdruckeinbrüchen wird er wieder auf den Rücken zurückgelagert und erhält einen Pulmonaliskatheter. Es besteht der Verdacht
einer Sepsis.
Am 38. Aufenthaltstag wird Herr P.
schließlich im rechten Unterlappen lobektomiert. Postoperativ ist er stabil, die
Sedierung wird beendet. Erstmals wird
im Bronchialsekret ein MRSA (methicillinresistenter Staphylokokkus aureus)
festgestellt. Therapie: Vancomycin.
Der Patient atmet auf ASB, ist aber
nicht kontaktierbar. Im cranialen Computertomogramm wird ein frischer Mediainsult mit einem Hirnödem über der
gesamten linken Hemisphäre festgestellt. Es besteht eine schlaffe Hemiparese rechts.
Nr. 3,
2, 2012
An den weiteren Tagen ist er hämodynamisch und respiratorisch stabil, die
Pleuradrains können gezogen werden.
Die Entzündungsparameter schwanken
in relativ hohen Bereichen, die Temperatur bewegt sich zwischen 36.8°C und
39°C. Der Candida-Antigentiter im Serum ist hoch, es wird außerdem noch
ein Staphylokokkus epidermidis an einer Cavaspitze gefunden.
Herr P. ist weiterhin dialysepflichtig.
Am Amputationsstumpf des linken Beines entsteht eine feuchte Gangrän. Eine weitere Amputation wird diskutiert.
Es gelingt den Stumpf mit lokaler Therapie trocken zu bekommen; von einer
chirurgischen Intervention wird Abstand genommen.
Am 10. postoperativen Tag öffnet Herr
P. erstmals die Augen und ist bedingt
kontaktierbar. Es tritt eine neuerliche
Magenblutung auf, die wiederum konservativ behandelt wird. Eine Gastroskopie zeigt mehrere kleine Erosionen
auf der Magenschleimhaut. In den
nächsten Tagen ist Herr P. zwar somnolent, aber ansprechbar. Er wird tracheotomiert und mit einer PEG-Sonde versehen.
Wir sind motiviert und auf
Rehabilitationskurs
Nach 120 Aufenthaltstagen: Herr P.
liegt im Isolierzimmer. Die rechte Seite ist gelähmt, die rechte Schulter luxiert. Sie bereitet ihm starke Schmerzen - vor allem beim Drehen und Lagern. Der rechte Fuß ist stark nach
außen rotiert.
Die linke Hand ist eine Fallhand, entstanden durch eine periphere Nerven-
Arbeitsgemeinschaft für Intensivpflege
Abb.: Alle Personen sind mit OP-Haube, Gesichtsmaske, Mantel und Handschuhen vermummt.
läsion unbekannter Genese. Er kann damit aber wenigstens winken. Das teilamputierte Bein kann er auch bewegen.
Der Stumpf schmerzt stark.
Herr P. sieht gern fern, sonst ist er kaum
zu motivieren, irgendwelche Aktivitäten zu setzen. Er will nicht seitengelagert werden, er will nicht in den Lehnstuhl – nicht einmal nach Gabe von
Analgetika.
Alle Personen, die sein Zimmer betreten, sind mit OP-Haube, Gesichtsmaske, Mantel und Handschuhen vermummt. Er kann nicht einmal ein Lächeln erkennen. Mehrmals die Woche
wird er dialysiert. Sein MRSA im
Bronchialsekret und der multiresistente Pseudomonas begleiten ihn auch
weiterhin.
Die Entwöhnung von der Beatmungsmaschine gestaltet sich als besonders
schwierig. Wir pendeln zwischen kontrollierter Beatmung und high-flow
CPAP. Herr P. hat Angst, ohne die
Maschine zu atmen. Er hat Angst zu
ersticken – ohne Alarm.
Doch wir haben uns fest vorgenommen,
ihn vom Respirator zu entwöhnen.
Schließlich hat er einen Rehabilitations-Platz am „Weißen Hof“ zugesagt
bekommen. Das ist die Chance für
ihn – den hemiplegischen, unterschenkelamputierten Herrn P. mit der peripheren Nervenlähmung an der „gesunden“ Hand. Eigentlich ist es die Chance für uns, ihn weiterreichen zu können.
Wir geben unser Bestes, wir motivieren
uns gegenseitig, wir schaffen es aber
kaum, Herrn P. zu motivieren. Es kommt
immer wieder zu Komplikationen. Es
tritt eine weitere gastrointestinale Blutung auf, der Stumpf wird rezidivierend
gangränös, mehrmals wird eine Stumpfrevision in Betracht gezogen. Sämtliche venöse Zugänge, die PEG-Sonde
und der DK vereitern immer wieder.
Die Entzündungsparameter sowie die
Körpertemperatur undulieren. Überall
finden sich MRSA und Pseudomonaden, die dann therapeutisch kurzfristig
doch unter Kontrolle gebracht werden
können.
Wider Erwarten schaffen wir es dann
doch. Herr P. braucht keine Atemunterstützung mehr. Das Tracheostoma
wird verklebt. Herr. P. atmet befriedigend. Er hat maximal zwei Bronchospasmen pro Tag und wird jedesmal
durch Medikamente, physikalische
Atemunterstützung und nicht zuletzt
durch gutes Zureden an der Rekanülierung vorbeigeführt. Wir freuen uns –
doch Herr P. hat Angst zu ersticken.
Wir wollen, dass er mit uns spricht – er
Nr. 3,
2, 2012
kann nicht sprechen. Der Insult wirkt
sich auch als motorische Aphasie aus.
Außer einem heiseren Krächzen, wenn
er etwas überhaupt nicht will, bringt er
kein Wort heraus. Wir lassen uns nicht
erschüttern, wir glauben an den „Weißen Hof“ und die Logopädie.
Herr P. glaubt an gar nichts mehr. Er
will nicht einmal essen, obwohl der
Schluckakt positiv ist. Außer einigen
Löffeln Eis vom Italiener weigert er
sich, auch nur irgendetwas zu sich zu
nehmen. Es wäre so wichtig für ihn,
denn die Sondenkost verursacht immer
wieder starke Durchfälle. Die Haut am
Gesäß sieht dementsprechend aus.
Seine Exgattin, seine Tochter und sein
Bruder besuchen ihn regelmäßig. Sie
sind fassungslos. Es sollte einerseits
mehr für ihn getan werden, andererseits
hätte das alles sowieso keinen Sinn. Er
als Lebemann würde diese Situation nie
akzeptieren.
Wir fühlen uns missverstanden
Ein neuerlicher Anlauf. Wir führen
Herrn P. trotz MRSA (die Hygieneschwester möge uns verzeihen) mit seinem Bett ins Freie. Die Sonne scheint.
Herr P. lächelt. Er freut sich offensichtlich. Von nun an wollen wir jeden Tag
mit ihm hinausfahren.
Grenzen der Belastbarkeit
Nach dem 4. Mal will Herr P. nicht
mehr. Er will nicht mehr ins Freie, er
will auch nicht mehr atmen.
lange Zeit übersehen. Wir wollten ihm
das Gegenteil beweisen. Er hat sich
durchgesetzt.
Nach der Rekanülierung atmet er auf
ASB, später wird er kontrolliert beatmet. Das Fieber steigt, er wird somnolent. Krampfanfälle und Myoklonien
treten auf. Es entsteht im Team eine
endlose Diskussion über eine eventuelle AND-Order. Schließlich wird sie
ihm zugestanden. Es war nicht leicht,
wir hatten doch immer wieder die Situation in den Griff bekommen.
Herr P. ertrug während seines Aufenthalts im AKH die Punktionen von:
Und jetzt geben wir auf?
Auf Dialyse und antibiotische Therapie wurde verzichtet. Herr P. wurde
stark analgesiert und starb Mitte Juni
nach 159 Aufenthaltstagen, von 120 auf
60 kg abgemagert, im Beisein seiner
Tochter und seiner Ex-Gattin. Es schien
ihm unmöglich, unter solchen Bedingungen weiterzuleben. Das haben wir
■ 14 zentralen Venenkathetern
■ 8 Arterienkathetern
■ 1 Pulmonaliskatheter
diziner, nicht die Operationswut der
Chirurgen. Es ist die Hoffnung, die wir
immer wieder von Neuem schöpfen.
Die Hoffnung auf einen Erfolg unseres
Schaffens. Wir leben davon.
Wir müssen jedoch immer darauf achten, nicht nur den Augenblick zu beurteilen, sondern unser Hauptaugenmerk
auf die Gesamtsituation des Patienten
zu legen.
weiters
■ 3 Pleurapunktionen
■ 3 Gastroskopien
■ 2 Bronchoskopien
■ 1 Sternalpunktion
und die Anlage von
■ 1 PEG-Sonde und
■ 1 Tracheostoma
Solche Schicksale erregen die Gemüter. Trotzdem passieren sie immer wieder, an fast allen Intensivstationen. Es
ist nicht die Allmacht der Intensivme-
Christian Vaculik, DGKP
Universitätsklinik für Innere
Medizin III/Gastroenterologie
Intensivstation 13H1
Allgemeines Krankenhaus
der Stadt Wien
[email protected]
Arbeitsgemeinschaft für Intensivpflege
Schlafentzug: Wenn die Nacht zum Tag wird
Intensivpflegepersonen sind während
ihrer Arbeit höchsten psychischen und
physischen Belastungen ausgesetzt.
Charakterstärke, fundiertes Fachwissen,
schnelles und kompetentes Reaktionsvermögen in Notfall- bzw. Ausnahmesituationen, empathische Angehörigenbetreuung, sicheres und konzentriertes
Arbeiten auch unter Stress, sind nur einige Anforderungen an das Pflegepersonal in einer Intensivstation.
Ein permanenter Druck, dem es immer
wieder gilt standzuhalten, erfordert konsequente berufliche Disziplin. Dies kann
aber auch physische und psychische
Spuren hinterlassen. In Nachtdiensten
verstärken sich für manche Pflegepersonen diese Belastungen zusätzlich.
Oft ist es eine große Herausforderung,
die Konzentration und Aufmerksamkeit vor allem in der Zeit zwischen 4:00
und 7:00 Uhr trotz aufkommender Müdigkeit aufrecht zu erhalten.
Wer tagsüber schlafen und nachts arbeiten muss, kämpft immer gegen die
„innere Uhr“ seines Körpers an. Deswegen belasten Nachtschichten den
Körper ganz besonders und sind häufig
Ursache für gesundheitliche Probleme.
Wenige Stunden nach Mitternacht hat
unser Körper eigentlich nur einen
Wunsch: Er möchte schlafen. Der
menschliche Organismus ist an einen
24-stündigen Tag-Nacht-Rhythmus gebunden, in dessen Verlauf das absolute
Leistungstief zwischen zwei und fünf
Uhr nachts erreicht ist. „In dieser Phase ist der gesamte Organismus auf Ruhe eingestellt und das gleiche Arbeitspensum kostet jetzt viel mehr Kraft als
am Tage“, erklärt Matthias Wilhelm
von der Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege.
Nachtschichten sind aber nicht nur an-
Abb.: Es ist in den Morgenstunden eine große Herausforderung, die Konzentration und
Aufmerksamkeit aufrecht zu erhalten.
strengend, sie können auf Dauer auch
gesundheitsschädlich sein und das soziale Leben negativ beeinflussen.
Magen-Darmbeschwerden, Reizbarkeit, erhöhtes Brust- und Darmkrebsrisiko sowie Depressionen.
Desynchronisation der inneren Uhr
Ausreichend Schlaf ist das Mittel der
Wahl, um Tragödien vorzubeugen. Der
Schlafforscher W. Dement kreierte das
Wort „Schlafschuld“. Er benutzte diesen Terminus, weil akkumulierter
Schlafverlust wie eine Geldschuld ist:
Sie muss zurückbezahlt werden. Schlafentzug und kumulative Schlafschuld
bringen auf Dauer ernsthafte gesundheitliche Schäden mit sich – Schäden,
wie Schwächung des Immunsystems,
vorzeitige Alterung der Haut oder vegetative Entgleisungen unseres Organsystems.
Nachtarbeiter leben gleichzeitig in mehreren Zeitzonen („Shiftlag“). Sie können sich chronobiologisch nie ganz
anpassen, da ihre innere Uhr immer
wieder verstellt wird. Freie Zeit wird
meistens tagaktiv verbracht, um am normalen Leben teilzunehmen und der sozialen Isolation durch die Nachtarbeit
entgegenzusteuern.
Auf der anderen Seite steht die sich
ständig wiederholende Nachtarbeit. Die
am meisten bei Nachtarbeitern auftretenden Gesundheitsrisken (Shiftlag Symptome) sind Schlafstörungen, Müdigkeit, Herz-Kreislauferkrankungen,
Nr. 3,
2, 2012
Intensivpflegepersonen sind während
der Ausübung ihrer Nachtdienste einer
großen Anzahl von Reizen ausgesetzt.
Schlafentzug
Diese können das vegetative Befinden
des Intensivpersonals stark beeinflussen. Eine Möglichkeit zur Gesunderhaltung des vegetativen Nervensystems
liegt in der Kunst, gänzlich abschalten
zu können. Funktioniert dieser Regenerationsmechanismus, dann ist es Intensivpflegepersonen möglich, Reize
wie ein Blitzableiter unbeschadet erden
zu können.
Tabelle: Hilfreiches Verhalten bei Schlafstörungen
■
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■
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Blutdruck und Kreislauf
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Die Arbeit auf einer Intensivstation verlangt, dass der Kreislauf einer Intensivpflegeperson im Notfall von Null auf
Hundert funktionieren muss. Der Blutdruck reagiert langfristig ganz empfindlich auf beruflichen Stress. Im Nachtdienst können durch Notfälle starke
Adrenalinstöße den eigentlich auf
„Nachtrhythmus“ eingestellten niedrigen Blutdruck und auch die Herzfrequenz extrem stark ansteigen lassen. So
kann es passieren, dass in einer Notfallsituation ein Missverhältnis der Organperfusion mit den dazugehörigen Symptomen entsteht.
Dauerstress in Kombination mit
Genussmittelkonsum
Auf einer Intensivstation ist Stress bei
der Arbeit ein ständiges, schon vorprogrammiertes Faktum. Latent ist er fast
immer vorhanden, da sich das Intensivpflegepersonal ständig in erhöhter Bereitschaft halten muss. Unter diesem
Leistungsdruck kann sich das Verhalten des Einzelnen verändern und in Gereiztheit oder Ängstlichkeit umschlagen. Unter diesen Arbeitsbedingungen
erhöht sich die Arbeitsgeschwindigkeit
und der Erwartungsdruck steigt. Fehler sind nicht erlaubt, da sie durchaus
lebensbedrohliche Folgen für den Patienten haben können.
Halten Stresssituationen – ohne Stressabbau – über einen längeren Zeitraum
an, kann es zu ernsthaften psychischen
■
■
■
■
■
Das Schlafzimmer vor Lärm und Helligkeit schützen.
Auf „Einschlafhilfen“ wie Medikamente oder Alkohol verzichten.
Eine tägliche Schlafzeit von 7,5- 8 Stunden einhalten.
Vor allem am Ende und nach der Nachtschicht keine anregenden Getränke zu sich nehmen.
Gesunde und leichte Ernährung, auch über die Nacht verteilt.
Feste Essenszeiten auch am Tag einplanen.
Möglichst an gemeinsamen Mahlzeiten mit der Familie teilnehmen.
Soziale Isolation vermeiden.
Nicht mehr als vier Nachtdienste hintereinander arbeiten.
Nach einer Nachtschichtphase mindestens 24, besser 48 Stunden Ruhe einhalten.
Geblockte ganze freie Tage sind günstiger als einzelne freie Tage.
Ausreichende Beleuchtung in den Arbeitsräumen.
Freiwilligkeit bei der Schichtwahl ist vorteilhaft, da derjenige,
der die Schicht selbst bestimmt, diese auch besser „verträgt“.
Schichteinteilung planbar und vorhersehbar gestalten.
und psychosomatischen Erkrankungen
kommen. Oft greifen Intensivpflegepersonen in solch angespannten Situationen zu den ungesunden „Bewältigungshelfern“, wie z. B. Schokolade, Kaffee
und erhöhtem Nikotinkonsum, und
nach dem Dienst oft auch zu Alkohol.
Neben Alkohol sind die absoluten
„don`ts“ Kaffee im Übermaß und natürlich Nikotin. Dass Kaffee munter
macht, ist allgemein bekannt, aber nur
wenn er leicht gezuckert ist. Zuviel Koffein kann sich aber auch ungünstig auswirken. Er löst in großen Mengen eingenommen Konzentrationsschwächen
und Nervosität aus.
Nikotin löst eine wohlige Gefühlskaskade im Belohnungszentrum des Gehirns bei Rauchern aus. Aber letzten
Endes stresst das Rauchen. Viele Raucher behaupten, dass sie durch das Rauchen einer Zigarette Stress abbauen
können. Aber genau das Gegenteil ist
der Fall: Der scheinbar entspannende
Effekt des Rauchens kommt nur dadurch zustande, dass durch den Griff
zur Zigarette die Entspannung, die
durch das Sinken des Nikotinlevels entNr. 3,
2, 2012
standen ist, wieder aufgehoben wird.
Ein starker Raucher braucht also bald
eine weitere Zigarette, um den Entzug
zu bekämpfen. Nikotinabhängigkeit ist
eine direkte Ursache von Stress. Somit
erleiden Raucher durch das wiederholte Empfinden negativer Stimmungen
zwischen den Zigaretten noch zusätzlichen Stress. Ein Teufelskreis entsteht.
Zusätzlich birgt das Rauchen die allgemein bekannten Risiken wie HerzKreislauferkrankungen, COPD, Asthma
Bronchiale und viele mehr.
Schlafstörungen
Nicht nur der Körper, sondern auch die
Psyche spürt die Belastungen der Nachtschicht. Typische Symptome können
Müdigkeit, Nervosität oder Anspannung
sein. Manchen Pflegepersonen fällt es
schwer, sich nach dem Dienst zu entspannen oder einfach abzuschalten. Im
schlimmsten Falle greift Intensivpersonal nach einem belastenden Dienst zu
Alkohol oder Pharmaka, um sich endlich entspannen zu können.
Gesündere Strategien können Atemübungen, Autogenes Training, Auto-
Arbeitsgemeinschaft für Intensivpflege
suggestion, Meditation und ähnliche
Praktiken sein. Ebenso ist natürlich
auch auf körperliche Fitness zu achten.
Gesundheits- und Krankenpflege im
Schichtdienst ist vergleichbar mit den
Leistungen eines Sportlers.
Richtige Ernährung
Speziell auf Intensivstationen wechseln
die Anforderungen an eine Pflegeperson oft extrem schnell. Keine Zeit für
bewusste, ruhige Nahrungsaufnahme
kombiniert mit falscher, oft schwerverdaulicher Ernährung belasten den Körper zusätzlich. Durch die unter Stress
vermehrte Säureproduktion im Magen
und dem daraus resultierenden Basenmangel wird eine mögliche Gastritis
begünstigt. Im schlimmsten Fall kann
es zu ulcerativen Veränderungen mit all
seinen Komplikationen kommen. Verdauungsprobleme, Völlegefühl, Verstopfung und Reizdarmsyndrom sind
die ersten Anzeichen bei ungesunder
Ernährung.
Die Deutsche Gesellschaft für Ernährung empfiehlt bei Nachtarbeit zur
Schonung des Verdauungstraktes leichte Speisen. Positiv seien „Abendessen“
zwischen 19.00 und 20.00 Uhr, eine
warme Mahlzeit gegen Mitternacht und
eine Zwischenmahlzeit rund zwei Stunden vor dem Dienstende.
Essen nach einem Mahlzeitenplan während der Nachtarbeit hilft gegen ein zu
starkes Absinken des Blutzuckerspiegels. Die warme Mahlzeit sorgt für den
Erhalt einer adäquaten Körpertemperatur, verleiht das Gefühl, etwas Richtiges gegessen zu haben und wirkt
belebend.
Zusammenfassend ist festzustellen, dass
Nachtdienste, egal in welchen Bereichen des Krankenhauses, den Biorhythmus des Menschen durcheinander bringen. Dadurch sind Nachtdienste sehr belastend speziell für
Herz-Kreislaufsystem, Magen und
Darm. Genau diese Systeme gilt es
im Besonderen zu schützen. Weiters
wirken Stressoren, wie ständige Alarme, blitzschnelles Reagieren sowie
hochkonzentriertes Arbeiten im
Nachtdienst belastend auf den Organismus des Pflegepersonals.
Aber es gibt gute Möglichkeiten, um
die Belastbarkeitsgrenze hochzuhalten. Verhindern von Schlafdefiziten,
gesunde und nicht belastende Speisen im Nachtdienst, ausreichend trinken sind schon sehr gute Hilfsmittel
und Wege, die körperliche Belastung
zu minimieren.
Entspannung nach anstrengenden
Dienstfolgen macht uns wieder ruhiger und stressresistent.
Michael Holzer, DGKP
Wien
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