29.09.2009 Definition einer Sepsis

29.09.2009
Definition einer Sepsis
Das Kind mit einer Sepsis
Dr. Axel Bosk, Ltd. OA Bereich Päd. Intensivmedizin
Sepsis = SIRS + Infektion
Epidemiologisches
Definition in Abhängigkeit vom Alter
Diagnostik
Prophylaxe
wichtige Therapieschritte
Schwere Sepsis = Sepsis + Organversagen
Septischer Schock = Sepsis + Katecholaminpflicht
Infektion: anzunehmend oder nachgewiesen!
z. B. Infiltrate im Rö-Bild, klinisches Bild mit großer
Wahrscheinlichkeit einer Infektion ( Darmperforation, Petechien,
Purpura fulminans), Leukozyten in normalerweise sterilen
Körperflüssigkeiten etc.
Antibiotika
Flüssigkeit
Katecholamine
Vorgehen beim septischen Schock
adjunktive Therapieoptionen
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Sektion Pädiatrie in der DSG
Sektion Pädiatrie in der DSG
Alterspezifische SIRS-Kriterien – Vital- u. Laborparameter
Päd. Definition SIRS
Mindestens 2 der folgenden Kriterien, jedoch entweder
Körpertemperatur oder Leukozyten obligat
• Körperkerntemp. >38,5 oder <36°C
• Tachycardie (Ausschluß externer Faktoren, Medik., Schmerz) oder
Bradycardie
(< 1. Lj.; Ausschluß externer Faktoren, Vagusreiz, Medik., Vitium cordis)
• Tachypnoe oder
akute Beatmungspflichtigkeit
(Ausschluß neuromusk. Erkrankung, medik. Atemdepression)
• Leukozytose oder
Leukozytopenie (Auschluß chemotherapieinduzierte Leukopenie) oder
> 10% unreife Neutrophile im Differentialblutbild
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Sektion Pädiatrie in der DSG
Herzfrequenz
Altersgruppe
Tachycardie
Bradycardie
Atemfrequenz
Leukozyten in
1.000/µl
syst.
Blutdruck
Neugeborene bis
1 Woche
>180
<100
>50
>34
<65
Neugeborene 1
Woche bis 1
Monat
>180
<90
>40
>19,5 oder <5
<75
Säuglinge 1
Monat bis 1 Jahr
>180
<80
>34
>17,5 oder <5
<100
Kleinkinder 2.
Lebensjahr bis 5
Jahre
>140
Kein
Kriterium
>22
>16,5 oder <6
<94
Schulkinder 6.
Lebensjahr bis 12
Jahre
>130
Kein
Kriterium
>18
>13,5 oder <4,5
<105
Jugendliche 13.
Lebensjahr bis 18
Jahre
>110
Kein
Kriterium
>14
>11 oder <4,5
<117
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Prophylaxe
Sektion Pädiatrie in der DSG
Prophylaxe
Personalausstattung
Hygiene (Zugänge, Infusionsleitungen, Händedesinfektion)
Andersen BM et al.: Spread of methicillin-resistant.....in a neonatal intensive care unit associated with
understaffing, overcrowding and mixing of patients J Hosp Infect 2000;46: 123-9
SDD?
Heparin?
Filippi, L et al: Fusidic acid and heparin lock solution for the prevention of
catheter-related bloodstream infections in critically ill neonates: a
retrospective study and a prospective, randomized trial. PCCM 2007
Compliance bei Beatmungszubehör (92%), bei Gefäßzugängen (42%)
Eckmanns T et al. DMW 2001;126:745-49
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Sektion Pädiatrie in der DSG
Shah, PS et al: A randomized, controlled trial of heparin versus placebo infusion to
prolong the usability of peripherally placed percutaneous central venous catheters
(PCVCs) in neonates: the HIP (Heparin Infusion for PCVC) study. Pediatrics 2007
Abdelkefi,K et al: Randomized trial of prevention of catheter-related bloodstream infection by continuous infusion
of low-dose unfractionated heparin in patients with hematologic and oncologic disease. J Clin Oncol 2005
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Sektion Pädiatrie in der DSG
1
29.09.2009
Prophylaxe
Prophylaxe
Prophylaxe/ kausale Therapie
Frühzeitige chirurgische
Herdsanierung
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Sektion Pädiatrie in der DSG
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Sektion Pädiatrie in der DSG
Antibiotika
Sepsis Resuscitation Bundle
(muß unverzüglich begonnen und innerhalb
von 6 h abgschlossen sein)





Serum-Laktat messen
Blutkultur entnehmen vor der antibiotischen Therapie
innerhalb von 3 h nach Aufnahme bzw. 1 h nach Aufnahme auf die
Intensivstation Gabe von Breitspektrum-Antibiotika
Bei Hypotension oder Laktat > 4mmol/l (36mg/dl):
–
Gabe von mindestens 20 ml/kg Kristalloide (oder Äquiv.
Kolloide)
–
Gabe von Vasopressoren, falls Blutdruck trotz ausreichend
Flüssigkeitszufuhr unter der 5. Percentile bleibt
Bei persistierender Hypotonie trotz ausreichend Flüssigkeitszufuhr
oder Laktat weiter > 4 mmol/l (36 mg/dl):
–
ZVD mit weiterer Flüssigkeit anheben auf 8 cm H2O
–
zentralvenöse Sättigung (ScvO2) sollte > 70% liegen
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Sektion Pädiatrie in der DSG
Antibiotika
Neonatologie:
Early-onset: ß-Lactam + AG
Late-onset: 3.-Gen.-Cephalosporin + AG
Bei ZVK: zusätzlich Vancomycin
Bei V. a. Pilzsepsis: zusätzlich Fluconazol und/oder lipos. Ampho B
Bei V. a. Anaerobier: Metronidazol oder Meropenem
Beendigung nach 48 h, wenn BK negativ, Entzündungs-Parameter
negativ und klinische Stabilisierung
Sonst: mindestens 7 Tage, bei Meningitis 2-3 Wochen
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Sektion Pädiatrie in der DSG
klare Verbesserung des Outcomes im septischen
Schock durch Early Goal Directed Resuscitation
Pädiatrie:
3.-Gen.-Cephalosporin oder Aminopenicillin/Acylureidopenicillin mit ßLactamasehemmer + AG
Bei ZVK: zusätzlich Vancomycin
Zur Anzeige wird der QuickTime™
Dekompressor „H.264“
benötigt.
Bei V. a. Pilzsepsis: zusätzlich Fluconazol und/oder (lipos.) Ampho B
Bei Aspergillose: Echinocandine (Voriconazol, Caspofungin)
Bei Pseudomonas: ggf. Ceftazidim oder Cefepim
Bei MRSA: Rifampicin oder Fosfomycin oder Linezolid
11/49
Sektion Pädiatrie in der DSG
12/49
Sektion Pädiatrie in der DSG
2
29.09.2009
Reduced Mortality with ACCM-PALS Guidelines
compared to Standard Care for Pediatric Septic Shock
- A Randomized Control Trial
Wann liegt ein septischer Schock vor?
Abnormale Perfusion
102 Patienten
mit sept. Schock
Ziel: normale Perfusion
und/oder
Ziel: ScvO2 > 70%
Capillary Refill > 2 Sekunden oder Flash Capillary Refill
und/oder
28 Tage Mortality
28 Tage Mortality
39.2%
P = 0.0027
Hypotension
11.8%
6/51
20/51
de Oliveira, CF et al.: ACCM/PALS haemodynamic support guidelines for paediatric septic shock: an outcomes
comparison with and without monitoring central venous oxygen saturation.ICM 2008
13/49
Sektion Pädiatrie in der DSG
Beurteilung der kapillaren Perfusion
• Capillary refill
slide
14/49
Sektion Pädiatrie in der DSG
Tachycardie als Vorhersagewert einer Sepsis
(Graves GR et al Ped Inf Dis 1984)
70
60
50
40
Zur Anzeige wird der QuickTime™
Dekompressor „H.264“
benötigt.
Tachycardie
30
normfrequent
20
10
0
Sepsis
15/49
Sektion Pädiatrie in der DSG
ohne
Sepsis
• 21 von 4350
Neugeborenen hatten
eine Tachycardie
(4.6/1000).
• 82 von 4350
Neugeborenen wurden
mit V. a. Sepsis
untersucht und 13 hatten
eine.
• 12/13 mit Sepsis hatten
Tachycardie vs 6/69 ohne
Sepsis
16/49
Sektion Pädiatrie in der DSG
Überleben in Abhängigkeit einer adäquaten Therapie
Jede Stunde ohne adäquate Therapie und
Wiederherstellung von capillary refill < 2 s und
normalem RR erhöht die Mortalität um 40%!
(Han et al Pediatrics 2003)
Beating Heart
Zur Anzeige wird der QuickTime™
Dekompressor „H.264“
benötigt.
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
1 Std.
17/49
2 Std.
3 Std.
Sektion Pädiatrie in der DSG
18/49
Sektion Pädiatrie in der DSG
3
29.09.2009
Kann man zu viel Flüssigkeit geben?
(wenn ja: Furosemid verabreichen!)
HF/syst.RR
Fluid Resuscitation
HF
• Hepatomegalie?
cap. refill
• feuchte RG?
RR
• (mittlerer RR - ZVD?)
intravasculärer Volumenverlust
(-)20ml/kg
(-) 40ml/kg
(-) 60ml/kg
19/49
Sektion Pädiatrie in der DSG
20/49
Sektion Pädiatrie in der DSG
Fallbeschreibung
Die Frank-Starling-Kurve
CI > 3.3
weitere Flüssigkeit
Vasodilatator
70%
Inotropika
SVCO2
Schlagvolumen
Volumenbolus
Linksventrikuläres Enddiastolisches Volumen
21/49
Sektion Pädiatrie in der DSG
Aufnahme eines 17-jähr. Pat. Um 14.45, seit der Nacht Kopfschmerz, morgens Petechien
aufgefallen, Vorst. bei Hausärztin, sofortige Einw. unter dem V. a. Meningokokkensepsis
Sektion Pädiatrie in der DSG
Carcillo
2008; Bosk 2009
22/49
Fallbeschreibung
Sektion Pädiatrie in der DSG
Fallbeschreibung
Befund: deutl. Red. AZ, wach und ansprechbar mit adäquater Reaktion und voll orientiert,
ausgeprägter Meningismus, großfl. Hautblutungen an prox. Thorax, Extremitäten und
Gesicht, Peripherie kalt, Cap. Refill > 3 sec., Pulmo + Cor o.B.
RR 96/56, Leber 6 cm unter dem RB tastbar, Milz nicht tastbar
Lactat 12 mmol/, BE -16, pH 7,20, Protein C (später bestimmt) initial 22%
Carcillo
2008; Bosk 2009
23/49
Sektion Pädiatrie in der DSG
Sektion Pädiatrie in der DSG
Rasche respiratorische Erschöpfung, nicht mehr adäquat ansprechbar. Intubation (wegen
zu erwartender längerfristiger Beatmung nasal) mit deutlicher Schleimhautblutung im
Rachenraum erschwert.
Carcillo
2008; Bosk 2009
24/49
Sektion Pädiatrie in der DSG
Sektion Pädiatrie in der DSG
4
29.09.2009
Algorithmus septischer Schock im Kindesalter
primäre Notfallmaßnahme: 20ml/kg-Boli NaCl 0,9% oder
Ringerlsg. oder Ionosteril 1/1 (bis zu 60 ml/kg oder mehr)
bis Perfusion verbessert oder Hepatomegalie oder feuchte RG
ggf. Hypoglykämie oder Hypocalcämie korrigieren
Beginn der antibiotischen Therapie
5 min
Schock nicht behoben?
Beginn mit Katecholaminen peripher i.v. oder i.o.
Atropin und Ketamin zur Anlage ZVK und ggf. Intubation
15 min
Schock nicht behoben?
kalter Schock:
Dobutamin (7-15 µg/kg/min) und/oder Dopamin (5-10 µg/kg/min)
und/oder Suprarenin® (0,05-0,4 µg/kg/min; ZVK)
warmer Schock:
Arterenol® (0,05-0,4 µg/kg/min; ZVK)
0 min Algorithmus septischer Schock im Kindesalter
0 min
reduzierter Bewußtseinszustand,
verminderte periphere Perfusion:
O52 min
per Maske oder Nasenbrille; i.v.- oder i.o.Schock nicht behoben?
Zugang
legen
primäre Notfallmaßnahme: 20ml/kg-Boli NaCl 0,9% oder
Ringerlsg. oder Ionosteril 1/1 (bis zu 60 ml/kg oder mehr)
bis Perfusion verbessert oder Hepatomegalie oder feuchte RG
ggf. Hypoglykämie oder Hypocalcämie korrigieren
Beginn der antibiotischen Therapie
Beginn mit Katecholaminen peripher i.v. oder i.o.
Atropin und Ketamin zur Anlage ZVK und ggf. Intubation
15 min
Schock nicht behoben?
kalter Schock:
Dobutamin (7-15 µg/kg/min) und/oder Dopamin (5-10 µg/kg/min)
und/oder Suprarenin® (0,05-0,4 µg/kg/min; ZVK)
warmer Schock:
Arterenol® (0,05-0,4 µg/kg/min; ZVK)
Schock nicht behoben?
60 min
Schock nicht behoben?
Intensivstation
trotz hoher Katecholamingaben persistierender Schock:
Beginn mit Hydrocortison 100 mg/m 2/d
Monitoring von ZVD (Ziel 6-10) und ScvO2 (Ziel >70%)
Sektion Pädiatrie in der DSG
Carcillo
2008; Bosk 2009
25/49
Sektion Pädiatrie in der DSG
60 min
primäre Notfallmaßnahme: 20ml/kg-Boli NaCl 0,9% oder
Ringerlsg. oder Ionosteril 1/1 (bis zu 60 ml/kg oder mehr)
5 min
bis Perfusion verbessert oder Hepatomegalie oder feuchte RG
Schock nicht behoben?
ggf. Hypoglykämie
oder Hypocalcämie korrigieren
Beginn
der
antibiotischen Therapie
Beginn mit Katecholaminen peripher i.v. oder i.o.
15 min
Atropin und Ketamin zur Anlage ZVK und ggf. Intubation
Schock nicht behoben?
kalter Schock:
Dobutamin (7-15 µg/kg/min) und/oder Dopamin (5-10 µg/kg/min)
und/oder Suprarenin® (0,05-0,4 µg/kg/min; ZVK)
warmer Schock:
Arterenol® (0,05-0,4 µg/kg/min; ZVK)
Algorithmus septischer Schock im Kindesalter
0 min
reduzierter Bewußtseinszustand, verminderte periphere Perfusion
O2 per Maske oder Nasenbrille; i.v.- oder i.o.-Zugang legen
primäre Notfallmaßnahme: 20ml/kg-Boli NaCl 0,9% oder
Ringerlsg. oder Ionosteril 1/1 (bis zu 60 ml/kg oder mehr)
bis Perfusion verbessert oder Hepatomegalie oder feuchte RG
ggf. Hypoglykämie oder Hypocalcämie korrigieren
Beginn der antibiotischen Therapie
Schock nicht
behoben?
5 min
15 min
15 min
Beginn
mit Katecholaminen peripher i.v. oder i.o.
Schock nicht behoben?
Atropin und Ketamin zur Anlage ZVK und ggf.
Intubation (kein Etomidate!)
kalter Schock:
Dobutamin (7-15 µg/kg/min) und/oder Dopamin (5-10 µg/kg/min)
und/oder Suprarenin® (0,05-0,4 µg/kg/min; ZVK)
warmer Schock:
Arterenol® (0,05-0,4 µg/kg/min; ZVK)
Schock nicht behoben?
60 min
Schock nicht behoben?
Intensivstation
trotz hoher Katecholamingaben persistierender Schock:
Beginn mit Hydrocortison 100 mg/m 2/d
Monitoring von ZVD (Ziel 6-10) und ScvO2 (Ziel >70%)
Sektion Pädiatrie in der DSG
Carcillo
2008; Bosk 2009
27/49
Sektion Pädiatrie in der DSG
60 min
Schock nicht
Schock
nicht behoben?
behoben?
30 min
15 min
Beginn mit Katecholaminen peripher i.v. oder i.o.
Atropin und Ketamin zur Anlage ZVK und ggf. Intubation
kalter
Schock:
Schock
nicht
behoben?
Dobutamin (7-15 µg/kg/min) und/oder Dopamin (5-10
®
µg/kg/min) und/oder Suprarenin
kalter Schock: (0,05-0,4 µg/kg/min; ZVK)
Dobutamin (7-15 µg/kg/min) und/oder Dopamin (5-10 µg/kg/min)
und/oderwarmer
Suprarenin (0,05-0,4
µg/kg/min; ZVK)
Schock:
warmer Schock:
(0,05-0,4 µg/kg/min;
ZVK)
Arterenol®Arterenol
(0,05-0,4
µg/kg/min;
ZVK)
®
®
Schock nicht behoben?
60 min
Carcillo
2008; Bosk 2009
29/49
trotz hoher Katecholamingaben persistierender Schock:
Beginn mit Hydrocortison 100 mg/m 2/d
Monitoring von ZVD (Ziel 6-10) und ScvO2 (Ziel >70%)
Intensivstation
Sektion Pädiatrie in der DSG
Sektion Pädiatrie in der DSG
Algorithmus septischer Schock im Kindesalter
0 min
reduzierter Bewußtseinszustand, verminderte periphere Perfusion
O2 per Maske oder Nasenbrille; i.v.- oder i.o.-Zugang legen
5 min
primäre Notfallmaßnahme: 20ml/kg-Boli NaCl 0,9% oder
Ringerlsg. oder Ionosteril 1/1 (bis zu 60 ml/kg oder mehr)
bis Perfusion verbessert oder Hepatomegalie oder feuchte RG
ggf. Hypoglykämie oder Hypocalcämie korrigieren
Beginn der antibiotischen Therapie
15 min
Beginn mit Katecholaminen peripher i.v. oder i.o.
Atropin und Ketamin zur Anlage ZVK und ggf. Intubation
Schock nicht behoben?
Schock nicht behoben?
Schock nicht
behoben?
60 min
kalter Schock:
Dobutamin (7-15 µg/kg/min) und/oder Dopamin (5-10 µg/kg/min)
und/oder Suprarenin® (0,05-0,4 µg/kg/min; ZVK)
warmer Schock:
®
Arterenol (0,05-0,4 µg/kg/min; ZVK)
Polyklinik oder Normalstation
primäre Notfallmaßnahme: 20ml/kg-Boli NaCl 0,9% oder
Ringerlsg. oder Ionosteril 1/1 (bis zu 60 ml/kg oder mehr)
bis Perfusion verbessert oder Hepatomegalie oder feuchte RG
ggf. Hypoglykämie oder Hypocalcämie korrigieren
Beginn der antibiotischen Therapie
Polyklinik oder Normalstation
5 min
reduzierter Bewußtseinszustand, verminderte periphere Perfusion
O2 per Maske oder Nasenbrille; i.v.- oder i.o.-Zugang legen
Intensivstation
trotz hoher Katecholamingaben persistierender Schock:
Beginn mit Hydrocortison 100 mg/m 2/d
Monitoring von ZVD (Ziel 6-10) und ScvO2 (Ziel >70%)
Carcillo
2008; Bosk 2009
28/49
Algorithmus septischer Schock im Kindesalter
0 min
Sektion Pädiatrie in der DSG
Sektion Pädiatrie in der DSG
Polyklinik oder Normalstation
Polyklinik oder Normalstation
5 min
reduzierter Bewußtseinszustand, verminderte periphere Perfusion
O2 per Maske oder Nasenbrille; i.v.- oder i.o.-Zugang legen
Intensivstation
trotz hoher Katecholamingaben persistierender Schock:
Beginn mit Hydrocortison 100 mg/m 2/d
Monitoring von ZVD (Ziel 6-10) und ScvO2 (Ziel >70%)
Carcillo
2008; Bosk 2009
26/49
Algorithmus septischer Schock im Kindesalter
0 min
Polyklinik oder Normalstation
reduzierter Bewußtseinszustand, verminderte periphere Perfusion
O2 per Maske oder Nasenbrille; i.v.- oder i.o.-Zugang legen
Polyklinik oder Normalstation
0 min
Schock nicht behoben?
trotz hoher Katecholamingaben
persistierender Schock:
2/d
Intensivstation
Beginn
mit
Hydrocortison 100 mg/m
60 min
trotz hoher Katecholamingaben persistierender Schock:
Beginn mit Hydrocortison 100 mg/m /d
Monitoring von Monitoring
ZVD
(Ziel
6-10)
und
ScvO
(Ziel
>70%)
von ZVD (Ziel 6-10) und ScvO (Ziel >70%)
2
2
2
Sektion Pädiatrie in der DSG
Sektion Pädiatrie in der DSG
Carcillo
2008; Bosk 2009
30/49
Sektion Pädiatrie in der DSG
Sektion Pädiatrie in der DSG
5
29.09.2009
60 min
Algorithmus septischer Schock im Kindesalter
Fortsetzung auf der Intensivstation
trotz hoher Katecholamingaben persistierender Schock:
Beginn mit Hydrocortison 100 mg/m 2/d
Monitoring von ZVD (Ziel 6-10) und ScvO2 (Ziel >70%)
120 min
kalter Schock mit
niedrigem RR:
+ Volumen, bei Hkt < 30
oder Hb < 10g/dl: EK
Suprarenin® erhöhen;
zusätzlich Dobutamin
oder PDE-III-Hemmer
ev. vorsichtig
Levosimendan
warmer Schock mit niedrigem RR:
Arterenol® erhöhen
bis 0,6 µg/kg/min;
Terlipressin
(Glycylpressin®, Haemopressin®)
6-8 ED á 0,01-0,03 mg/kg oder
DTI 0,05-0,1 µg/kg/min;
alternativ Vasopressin-DTI
0,01-0,04 IE/kg/min
Schock nicht behoben?
persistierender Katecholamin-resistenter Schock: Ausschluß von a)
Pericarderguß, b) Pleuraerguß, c) Pneumothorax, d) erhöhtem
intraabdominellem Druck; ggf. behandeln
HZV-Monitoring (PiCCO) etablieren, Steuerung über SVRI, CI, GEDVI, EVLWI
Echo zur Kontraktilitätsbestimmung und VTI
ultima ratio: ECMO (bessere Erfolgsrate als bei CDH!)
180 min
Sektion Pädiatrie in der DSG
Carcillo
2008; Bosk 2009
31/49
60 min
Algorithmus septischer Schock im Kindesalter
Fortsetzung auf der Intensivstation
trotz hoher Katecholamingaben persistierender Schock:
Beginn mit Hydrocortison 100 mg/m 2/d
Monitoring von ZVD (Ziel 6-10) und ScvO2 (Ziel >70%)
90
min
90 min
90 min
kalter Schock mit normalem RR:
+ Volumen, bei Hkt < 30
oder Hb < 10g/dl: EK
(Nitroso-Vasodilatatoren
(Nitroglycerin; Nipruss®);
PDE-III-Hemmer (Milrinon,
Amrinon, Enoximon)
Levosimendan (Simdax®)
Initialdosis 3 -24 µg/kg
DTI 0,05-0,2 µg/kg/min
60 min
Sektion Pädiatrie in der DSG
Algorithmus septischer Schock im Kindesalter
Fortsetzung auf der Intensivstation
kalter Schock mit normalem RR:
+ Volumen, bei Hkt < 30
oder Hb < 10g/dl: EK
(Nitroso-Vasodilatatoren
(Nitroglycerin; Nipruss®);
PDE-III-Hemmer (Milrinon,
Amrinon, Enoximon)
Levosimendan (Simdax®)
Initialdosis 3 -24 µg/kg
DTI 0,05-0,2 µg/kg/min
120 min
90 min
kalter Schock mit normalem RR:
+ Volumen, bei Hkt < 30
oder Hb < 10g/dl: EK
(Nitroso-Vasodilatatoren
(Nitroglycerin; Nipruss®);
PDE-III-Hemmer (Milrinon,
Amrinon, Enoximon)
Levosimendan (Simdax®)
Initialdosis 3 -24 µg/kg
DTI 0,05-0,2 µg/kg/min
Carcillo
2008; Bosk 2009
32/49
60 min
Carcillo
2008; Bosk 2009
33/49
60 min
Algorithmus septischer Schock im Kindesalter
Fortsetzung auf der Intensivstation
warmer Schock mit niedrigem RR:
Arterenol® erhöhen
bis 0,6 µg/kg/min;
Terlipressin
(Glycylpressin®, Haemopressin®)
6-8 ED á 0,01-0,03 mg/kg oder
DTI 0,05-0,1 µg/kg/min;
alternativ Vasopressin-DTI
0,01-0,04 IE/kg/min
Sektion Pädiatrie in der DSG
Sektion Pädiatrie in der DSG
Algorithmus septischer Schock im Kindesalter
Fortsetzung auf der Intensivstation
120 min
kalter Schock mit normalem RR:
+ Volumen, bei Hkt < 30
oder Hb < 10g/dl: EK
(Nitroso-Vasodilatatoren
(Nitroglycerin; Nipruss®);
PDE-III-Hemmer (Milrinon,
Amrinon, Enoximon)
Levosimendan (Simdax®)
Initialdosis 3 -24 µg/kg
DTI 0,05-0,2 µg/kg/min
90 min
180 min
Schock nicht
behoben?
warmer Schock mit niedrigem RR:
Arterenol® erhöhen
bis 0,6 µg/kg/min;
Terlipressin
(Glycylpressin®, Haemopressin®)
6-8 ED á 0,01-0,03 mg/kg oder
DTI 0,05-0,1 µg/kg/min;
alternativ Vasopressin-DTI
0,01-0,04 IE/kg/min
120 min
persistierender Katecholamin-resistenter Schock: Ausschluß
Schock nicht behoben?
bzw. Therapie von a) Pericarderguß, b) Pleuraerguß,
c) Pneumothorax, d) erhöhtem intraabdominellem Druck
HZV-Monitoring (PiCCO) etablieren,
Steuerung über SVRI, CI, GEDVI, EVLWI
180 min
Echo zur Kontraktilitätsbestimmung und VTI
ultima ratio: ECMO (bessere Erfolgsrate als bei CDH!)
Carcillo
2008; Bosk 2009
35/49
Sektion Pädiatrie in der DSG
Sektion Pädiatrie in der DSG
warmer Schock mit niedrigem RR:
®
®
®
®
ultima ratio: ECMO (bessere Erfolgsrate als bei CDH!)
Sektion Pädiatrie in der DSG
Carcillo
2008; Bosk 2009
34/49
60 min
Sektion Pädiatrie in der DSG
Algorithmus septischer Schock im Kindesalter
90 min
kalter Schock mit
niedrigem RR:
+ Volumen, bei Hkt < 30
oder Hb < 10g/dl: EK
Suprarenin® erhöhen;
zusätzlich Dobutamin
oder PDE-III-Hemmer
ev. vorsichtig
Levosimendan
kalter Schock mit
warmer
Schock
mit Arterenol
niedrigem
RR:
niedrigem
RR:
erhöhen
+ Volumen, bei Hkt < 30
bis 0,6 µg/kg/min;
® erhöhen
oder HbArterenol
< 10g/dl: EK
Terlipressin
Suprarenin erhöhen;
(Glycylpressin , Haemopressin )
zusätzlich Dobutamin
6-8 ED á 0,01-0,03 mg/kg oder
bis 0,6 µg/kg/min;
oder PDE-III-Hemmer
DTI 0,05-0,1 µg/kg/min;
ev. vorsichtig
alternativ Vasopressin-DTI
LevosimendanTerlipressin
0,01-0,04 IE/kg/min
(Glycylpressin®, Haemopressin®)
Schock nicht behoben?
6-8 ED á 0,01-0,03 mg/kg oder
DTI 0,05-0,1 µg/kg/min;
persistierender Katecholamin-resistenter Schock: Ausschluß von a)
Pericarderguß, b) Pleuraerguß,
c) Pneumothorax,
d) erhöhtem
alternativ
Vasopressin-DTI
intraabdominellem Druck; ggf. behandeln
HZV-Monitoring (PiCCO) etablieren, Steuerung über SVRI, CI, GEDVI, EVLWI
0,01-0,04
IE/kg/min
Echo zur Kontraktilitätsbestimmung und VTI
trotz hoher Katecholamingaben persistierender Schock:
Beginn mit Hydrocortison 100 mg/m 2/d
Monitoring von ZVD (Ziel 6-10) und ScvO2 (Ziel >70%)
120 min
90 min
90 min
kalter Schock mit
niedrigem RR:
+ Volumen, bei Hkt < 30
oder Hb < 10g/dl: EK
Suprarenin® erhöhen;
zusätzlich Dobutamin
oder PDE-III-Hemmer
ev. vorsichtig
Levosimendan
kalter Schock mit
niedrigem RR:
+ Volumen, bei Hkt < 30
oder
Hb nicht
< 10g/dl:
Schock
behoben?EK
Suprarenin® erhöhen;
zusätzlich Dobutamin
oder PDE-III-Hemmer
ev. vorsichtig
Levosimendan
kalter Schock mit normalem RR:
+ Volumen, bei Hkt < 30
oder Hb < 10g/dl: EK
(Nitroso-Vasodilatatoren
(Nitroglycerin; Nipruss®);
PDE-III-Hemmer (Milrinon,
Amrinon, Enoximon)
Levosimendan (Simdax®)
Initialdosis 3 -24 µg/kg
DTI 0,05-0,2 µg/kg/min
Sektion Pädiatrie in der DSG
Sektion Pädiatrie in der DSG
trotz hoher Katecholamingaben persistierender Schock:
Beginn mit Hydrocortison 100 mg/m 2/d
Monitoring von ZVD (Ziel 6-10) und ScvO2 (Ziel >70%)
persistierender Katecholamin-resistenter Schock: Ausschluß von a)
Pericarderguß, b) Pleuraerguß, c) Pneumothorax, d) erhöhtem
intraabdominellem Druck; ggf. behandeln
HZV-Monitoring (PiCCO) etablieren, Steuerung über SVRI, CI, GEDVI, EVLWI
Echo zur Kontraktilitätsbestimmung und VTI
ultima ratio: ECMO (bessere Erfolgsrate als bei CDH!)
180 min
warmer Schock mit niedrigem RR:
Arterenol® erhöhen
bis 0,6 µg/kg/min;
Terlipressin
(Glycylpressin®, Haemopressin®)
6-8 ED á 0,01-0,03 mg/kg oder
DTI 0,05-0,1 µg/kg/min;
alternativ Vasopressin-DTI
0,01-0,04 IE/kg/min
persistierender Katecholamin-resistenter Schock: Ausschluß von a)
Pericarderguß, b) Pleuraerguß, c) Pneumothorax, d) erhöhtem
intraabdominellem Druck; ggf. behandeln
HZV-Monitoring (PiCCO) etablieren, Steuerung über SVRI, CI, GEDVI, EVLWI
Echo zur Kontraktilitätsbestimmung und VTI
ultima ratio: ECMO (bessere Erfolgsrate als bei CDH!)
trotz hoher Katecholamingaben persistierender Schock:
Beginn mit Hydrocortison 100 mg/m 2/d
Monitoring von ZVD (Ziel 6-10) und ScvO2 (Ziel >70%)
90 min
kalter Schock mit
niedrigem RR:
+ Volumen, bei Hkt < 30
oder Hb < 10g/dl: EK
Suprarenin® erhöhen;
zusätzlich Dobutamin
oder PDE-III-Hemmer
ev. vorsichtig
Levosimendan
kalter Schock mit normalem RR:
+ Volumen, bei Hkt < 30
120 min oder Hb < 10g/dl: EK
(Nitroso-Vasodilatatoren
®);
(Nitroglycerin; Nipruss
Schock nicht
behoben?
PDE-III-Hemmer (Milrinon,
Amrinon, Enoximon)
Levosimendan (Simdax®)
180 min
Initialdosis 3 -24 µg/kg
DTI 0,05-0,2 µg/kg/min
Fortsetzung auf der Intensivstation
180 min
Alles im Griff?
120 min
180 min
Carcillo
2008; Bosk 2009
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Sektion Pädiatrie in der DSG
Sektion Pädiatrie in der DSG
6
29.09.2009
rekombinantes aktiviertes Protein C
PROWESS vs.
RESOLVE
Protein C
nicht aktiviertes Protein C (CEPROTIN®, Baxter)
Zur Anzeige wird der QuickTime™
Dekompressor „TIFF (Unkomprimiert)“
benötigt.
Zahlreiche Einzelfallbeschreibungen oder
kleinen Fallgruppenzahlen
Keine randomisierte Studie zum Einsatz
in der Sepsis allgemein
1 randomisierte Studie mit 40 Patienten
mit Meningokokkensepsis, Endpunkte
waren Plasmaspiegel von
Gerinnungsfaktoren und Cytokinen
477 Patienten, 104 Zentren, 18 Länder; größte Sepsisstudie im
Kindesalter
kein Unterschied in overall 28-day mortality
Einsatz bei Purpura fulminans trotz hoher Kosten aufgrund
zahlreicher positiver Einzelerfahrungen gerechtfertigt
kein Unterschied in overall-bleeding-events
numerischer, aber nicht signifikanter Unterschied in CNS-bleedings
(signifikant aber in der Subgruppe von Pat. < 60 Tage)
80-100mg/kg als KI, ggf. täglich wiederholen (nach Spiegel)
Abbruch der Studie nach der 2. Interims-Analyse; Gabe bei
Kindern nicht empfohlen
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Sektion Pädiatrie in der DSG
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Sektion Pädiatrie in der DSG
Beatmung
Selen
Optimaler Zeitpunkt der
Intubation nicht definiert,
Empfehlungen: SaO2 über 90%
halten
Selen
7 Studien bei Erwachsenen, Metaanalyse
ohne Signifikanz, keine Untersuchungen bei
Kindern
Vorgehen nach Empfehlung der
ARDS
Network Study Group
(NEJM 2000)
Rublee D et al. Crit Care 2002;6(4):349-56
PCV; TV 6-8 ml/kg; PEEP entspr.
FiO2
AT III
In der Kybersept-Studie keine Absenkung der Mortalität,
eventuell bessere Ergebnisse innerhalb von
Subgruppen?
Weaning Protokoll und täglicher Spontanatemtest für
Erwachsene bestens evaluiert, mehrere Studien zu WeaningProtokollen bei Kindern belegen das ebenfalls
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Sektion Pädiatrie in der DSG
Pentoxifyllin
Keine Kinderstudien
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Dialyseverfahren
Dialyse/Hämofiltration effektiv bei:
2 randomisierte Studien, Lauterbach 1996, 1999
In der größeren 100 FG < 36. SSW, davon 78 untersucht
Mortalität 1/40 (Verum) bzw. 6/38 (Placebo) p < 0,05
nicht empfohlen
High-Absorption-Filter (AN69,
polyacrylonitrile-Filter, 35 kD, 65kD)
Hi-Flux-High-Volume-Dialyse
Sektion Pädiatrie in der DSG
Haase M et al. Int J Artif Organs. 2007
A pilot study of high-adsorption
hemofiltration in human septic shock.
DiCarlo JV CVVH in pediatric patients with
ARDS and BMT J Pediatr Hematol Oncol.
2003
De Vriese et al. Cytokine Removal
during Continuous Hemofiltration in
Septic Patients J Am Soc Nephrol 10:
846-53, 1999
häufiger Filterwechsel
(5 mg/kg/h über 6 Stunden, 1 x täglich über 6 Tage)
Aufgrund methodischer Schwächen und kleiner Fallzahl
derzeit keine Empfehlung in der Pädiatrie (Neonatologie?)
Zur Anzeige wird der QuickTime™
Dekompressor „“
benötigt.
z. Zt. neue Pentoxifyllin-Multicenter-RCT in Australien
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Sektion Pädiatrie in der DSG
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Sektion Pädiatrie in der DSG
7
29.09.2009
Plasmapheresis in severe sepsis and septic shock
a prospective randomized controlled trial
GM-CSF administered as prophylaxis for reduction of sepsis in extremely preterm SGA
neonates :a single blind multi center randomized controlled trial Carr et al LANCET 2009
Busund et al Intens Care Med 2002 28(10):1434-9
Neonates With Sepsis and NeutropeniaA Randomized Trial of Granulocyte-Macrophage
Colony-Stimulating Factor Bilgin et al Pediatrics 2001
60 Neonaten mit Sepsis
A) 30 GM-CSF, B) 30 Placebo
Mortalität GM-CSF: 10%, Placebo: 30%
Ahmad A et al. PediatrInfectDisJ 2002;21:1061-5
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Sektion Pädiatrie in der DSG
Nierhaus A et al. ICM 2003;29:646-51
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Sektion Pädiatrie in der DSG
Intensive insulin therapy for patients in paediatric intensive
Intensive insulin therapy for patients in paediatric intensive
care: a prospective, randomised controlled study
care: a prospective, randomised controlled study
Vlasselaers et al LANCET Jan 27,2009
Vlasselaers et al LANCET Jan 27,2009
700 Patienten
A) 317 Patienten < 1 Jahr
B) 383 Patienten > 1 Jahr
Intervention (n=349)
Ziel 50-80 mg/dl in A)
Ziel 70-100 mg/dl in B)
Konventionell (n=351)
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Ziel < 210 mg/dl
Sektion Pädiatrie in der DSG
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Sektion Pädiatrie in der DSG
Intensive insulin therapy for patients in paediatric intensive
care: a prospective, randomised controlled study
Vlasselaers et al LANCET Jan 27,2009
Zusammenfassung:
zeitgebundenes rasches
• Erkennen der Schwere der Sepsis
• Verabreichen von Antibiotika
• großzügiges Flüssigkeitsmanagement
• Verabreichen von Katecholaminen, PDE-III-Inhibitoren,
Vasodilatatoren, ggf. Vasopressoren, Ca-Sensitizern; in
Abhängikeit der verschiedenen Kriterien von cold shock
oder warm shock
danach: adjunktive Therapie
Hydrocortison, Protein C, GM-CSF, Pentoxifyllin, GlucoseKontrolle, RRT
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Sektion Pädiatrie in der DSG
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Sektion Pädiatrie in der DSG
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29.09.2009
Neuerungen in den 2007er Empfehlungen gegenüber denen von 2002
1. Fluid resuscitation in der 1. Stunde inkl. ggf. Inotropika, ggf. peripher; Ziel:
Senken der HF in den Normbereich, normaler RR, cap. refill < 2 Sek.
2. Early goal directed therapy entspr. den Rivers-Kriterien; ScvO2 > 70%, ZVK
3. frühzeitige Indikation zur Intubation; kein Etomidate ! (vorzugsweise Ketamin
und Atropin)
4. Exaktere Bestimmung des HZV durch PiCCO oder Thermodilution oder
Echocardiografie (VTI); bei VLBW-infants auch mittels SVC-flow > 40
ml/kg/min
5. Versuchsweise Einsatz von Vasopressoren und/oder PDE-III-Hemmern
und/oder Calciumsensitizern
6. Prostacyclin-Inhalationen oder Adenosin-DTI im Falle von PPHN/PH
7. Diuretika, PD oder CVVH im Falle von fehlender Urinproduktion trotz
adäquater fluid resuscitation (neu entstandene Hepatomegalie, feuchte RG,
Gewichtszunahme > 10%)
Brierley J, Carcillo J et al.: Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal
septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine. CCM 2009;37(2):666-688
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Sektion Pädiatrie in der DSG
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