Vägen hit - Medicinska fakulteten

M E D I C I N S K A F A K U LT E T E N | L U N D S U N I V E R S I T E T
Vägen hit
– källor till kunskap och utveckling
Tankar och betraktelser av emeriti 2007
Förord
Inom Medicinska fakulteten står vi inför en generationsväxling. En
stor del av vår lärarkår lämnar oss på grund av pensionsavgångar för att
lämna plats åt yngre. Dessa som nu går i pension har utfört en stor och
bestående insats för Medicinska fakulteten och har varit med om och
deltagit i uppbyggnaden av vår fakultet. Förutom att jag vill framföra
ett tack till dem då de nu går över i pensionsåldern har jag som ambition att vi alla skall få ta del av deras olika erfarenheter.
Det är därför min förhoppning att varje år kunna ge ut en liten
skrift baserad på texter författade av de professorer som har gått/ska gå
i pension under året. Det finns två bärande grundtankar med en dylik
skrift. Dels att den ska utgöra historisk värdefull och intressant dokumentation relaterad till Medicinska fakulteten vid Lunds universitet.
Dels finns det ett stort engagemang och en omsorg i såväl den specifika yrkesrollen som för kollektivet vilka är väl värda att dela med sig av.
Den skrift som nu föreligger är den första i denna serie. Skribenterna 2007 är sex professorer som gått i pension under 2007. Skriften
har fått titeln ”Vägen hit – källor till kunskap och utveckling”. Titeln
anspelar på de strategier för framtiden som vi arbetat med och som
fått namnet ”Vägen mot framtiden”. Man kan inte gå mot framtiden
utan att veta hur man kommit till nuet, därför är också vägen hit viktig. Skribenterna har själv fått välja vad de vill dela med sig av; specifika gärningar, skeenden, forskning eller annat som haft betydelse. Det
har inte funnits några begränsningar förutom de av mer teknisk karaktär. Det är en glädje att få sammanställa en skrift grundad på personers
egna reflektioner och engagemang.
Jag vill rikta ett varmt tack till Eva Maria Fenyö, Birgitta Hovelius,
Ingemar Ihse, Björn Jonson, Bertil Olsson och Roger Sundler som generöst delar med sig av sina erfarenheter, kunskaper och tankar.
God läsning
Bo Ahrén
dekanus, Medicinska fakulteten
Innehåll
Eva Maria Fenyö, professor i virologi
Mina år i Lund...................................................................................... 3
Birgitta Hovelius, professor i allmänmedicin
Allmänmedicin – läkarvetenskapens modernäring........................ 10
Ingemar Ihse, professor i kirurgi
När man har roligt går tiden fort...................................................... 18
Björn Jonson, professor i klinisk fysiologi
Ett halvsekel med Medicinska fakulteten ....................................... 27
S Bertil Olsson, professor i kardiologi
Ett hjärtligt tack................................................................................. 38
Roger Sundler, professor i cellbiologi
Cellbiologins historia
– några personliga minnen och anekdoter...................................... 48
Produktion: Medicinska fakulteten, Lunds universitet. Layout: Petra Francke,
Informationsenheten, Lunds universitet. Upplaga: 200 ex. Tryck: Media-Tryck, 2007.
Eva Maria Fenyö
professor i virologi
Mina år i Lund
1999 beslöt jag att anta utmaningen det innebar att flytta från Karolinska Institutet (KI) till Lunds universitet (LU). Eftersom det då inte
fanns någon professor i virologi i Lund, hoppades jag att jag genom att
flytta dit skulle bidra till att stärka virologiämnet, som jag alltid har
älskat så högt. Men mitt viktigaste skäl för att flytta var nyfikenhet.
Jag hade levt hela mitt virologiska liv vid KI. Tanken att flytta till en
ny ort, möta nya kolleger och ställas inför nya uppgifter och nya problem fascinerade mig. Den romerske statsmannen Cato började lära
sig grekiska vid 80 års ålder. Hans vänner frågade honom varför han
gjorde det vid så hög ålder. Han svarade: ”När om inte nu?” Något liknande tänkte jag: ”När ska jag flytta om inte nu medan jag ännu har
några års yrkesliv framför mig?” Det fanns flera virologiprofessorer vid
KI, medan jag skulle bli både unik och ensam i Lund. Vilken lockande
tanke! ”Bättre att vara den förste här än den andre i Rom,” sade Caesar en gång, och jag kan bara instämma. Det välkomnande jag fick i
Lund var enastående. Jag var inte van vid att på det sättet stå i centrum
och känna mig betydelsefull. Jag förhandlade, planerade labbet och
fick fria händer och, viktigast av allt, en betrodd ställning. Efter varje besök i Lund när jag satt i taxin på väg tillbaka till flygplatsen kände jag mig euforisk. Det visade sig att euforin inte bara var min, utan
att många av mina kolleger delade den. Detta var kort innan bron till
Danmark (Öresundsbron) öppnades. Förväntningarna var enorma i
Skåne. En helt ny värld öppnades med sagolika framtidsutsikter.
Laboratorielokalerna jag fick behövde moderniseras. Med mina
minnen av KIs MTC för ögonen planerade jag om många av rummen
och utrustade dem enligt MTC:s standard. Jag var tvungen att
förhandla med en ingenjör och ibland också med en elektriker eller en
snickare eller en målare eller någon annan. Efter ett par timmar var jag
fullständigt tröttkörd varje gång. Först förstod jag inte varför. Sedan
insåg jag att det var den skånska dialekten. Den är tillräckligt olik den
svenska som talas på andra håll för att vålla svårigheter i kommunikationen. Jag försökte begripa vad folk sade. Jag var tvungen att be dem
tala långsamt så att jag kunde hänga med. De tyckte det var kolossalt
roligt att den nya professorn hade sådana svårigheter med deras språk.
Laboratoriemöblerna man visade mig i en katalog var inte i min smak.
Det blev för mycket plats över. Jag ville fylla utrymmet med hyllor och
skåp. En dag kom snickaren och tog mig med till en utställning av laboratorieinredning. Där hittade jag vad jag ville ha: stadiga labbord
med hyllor ända upp till taket. Jag frågade: ”Är de här svensktillverkade?” ”Nej, de är skånska,” blev svaret. Laboratoriet byggdes om och utrustades på fyra månader, och vi kunde börja arbeta den 1 juli 2000.
Allt var inte frid och fröjd. Ingen nykomling kan undvika den fejd
som pågår mellan Malmö och Lund, mellan universitetets medeltida
kärna i Lund och den yngre, mera expansiva delen i Malmö. Jag hamnade snart i ett mycket känsligt läge. Jag fick möjlighet att välja vilken
av tre olika institutioner jag ville tillhöra. Jag valde den som kunde erbjuda ett skyddsklass 3 (sk3) laboratorium (biosäkerhetsnivå 3), som var
absolut nödvändigt för min forskning på HIV/AIDS. Sk3-resurserna
fanns i Lund, och jag beslöt att slå mig ner där. Mina kolleger i Malmö
blev mycket upprörda. De gamla fina lundatraditionerna hade vunnit igen, trodde de. Jag var ledsen för deras skull, men det var otänkbart för mig att avstå från sk3-resurserna. Lyckligtvis fick virologin
vid Lunds universitet en ytterligare förstärkning efter några månader
när Joakim Dillner flyttade till avdelningen för klinisk mikrobiologi i
Malmö och senare fick en professur i virologi där.
Lunds universitet var verkligen svältfött på virologi år 2000. Jag
hade knappt påbörjat mina resor till Lund i januari när lundastudenter
började ringa mig på KI (särskilt vid lunchtid när jag stod i matkön på
Restaurang Jöns Jakob). De ville bestämma datum när de kunde påbörja sin forskning vid labbet i Lund. Jag hade nätt och jämnt gjort
Mikrobiologiskt och tumörbiologiskt centrum, numera kallad Institutionen för
mikrobiologi, tumör- och cellbiologi
Virusgruppen våren 2005. Från vänster: Sisay Alemayehu Abayneh, gästforskare
från Etiopien; Salma Nowrozalizadeh, examensarbete i BMA, numera doktorand vid
KI; Ingrid Karlsson, PhD 2005, numera forskare vid SSI, Köpenhamn; Johanna Repits,
doktorand; Elzbieta Vincic, ansvarig BMA för säkerhetslaboratoriet; Eva Maria Fenyö, professor; Mattias Mild, PhD 2007, numera forskare vid SMI, Stockholm; Monica Öberg, BMA; Marianne Jansson, docent; Carlotta Kuylenstierna, examensarbete
i biomedicin, numera doktorand vid KI; Anna Laurén, PhD 2006, numera vid NovoNordisk, Måløv.
ritningarna till labbet färdiga och hade bara en vag aning om den tidplan som gällde. Det var besvärligt att ge några löften, men studenternas entusiasm var överväldigande. Detta har inte förändrats. Det
kommer en jämn ström av entusiastiska och begåvade studenter hit.
Tråkigt nog kan jag inte släppa in dem alla på labbet. En tid hade jag
studenter vid både KI och LU. Min sista KI-student fick sin doktorsexamen i november 2004, och min första LU-student fick sin i april
2005.
Arbetsbördan var stor hela tiden. Efter att ha satt igång labbet med
tre nya studenter på en gång fick jag överta det administrativa ansvaret för Institutionen för medicinsk mikrobiologi och infektionssjukdomar, till vilken Institutionen för dermatologi senare anslöts. Det var en
jobbig tid, full av förändringar. Mina kolleger tvingades plötsligt lära
sig utarbeta egna budgetar, och de fick ta fullt ekonomiskt ansvar för de
grupper de ledde. Det fanns inte längre någon omtänksam institution
som tog hand om kostnaderna för löner och aktiviteter. För mig var detta inte alls någon ny erfarenhet. Det hade jag gått igenom vid KI tidigare.
Vid Medicinska fakulteten i Lund hade prefekterna en särskild ställning. Vi fick träffa fakultetsledningen vid en lunch en gång i månaden,
och vi bjöds in till internat två gånger om året. I förändringstider var
det viktigt att diskutera vad som behövde ändras, och hur det borde gå
till. Under sådana diskussioner fick jag träffa kolleger och lära mer om
universitetet och hur det fungerar, i synnerhet med avseende på Medicinska fakulteten. Jag fick också tillfälle att besöka vackra ställen i Skåne, smaka maten och vinet, skjuta lerduvor (jag försökte åtminstone)
och trivas i glatt sällskap.
Internaten bidrog dock inte mycket till förnyelsen av Medicinska
fakulteten. När de planerade förändringarna kungjordes, försvarades
det gamla systemet med sådan hetta att förändringarna blev omöjliga
att genomföra. Jag minns vilka starka känslor varje delförslag väckte
när de diskuterades vid fakultetens möten. Jag hade knappast kunnat
före­ställa mig att något sådant kunde hända i Sverige – det var i varje
fall helt olikt mina tidigare erfarenheter från KI. Det finns ställen där
du kan få en kniv i ryggen, men i Lund står den som är arg på dig och
hoppar upp och ner framför dig och skriker. Det är just dessa starka
känslor som gör Lunds universitet till en så trevlig arbetsplats. Det är
lätt att hitta samarbetspartner, också från andra institutioner. För mig
har det t.ex. varit särskilt berikande att möta experter på cellreceptorer
och att använda deras receptorchimärer som instrument för att spåra
evolutionen av HIV:s receptoranvändning. De angenäma diskussionerna, under vilka man försöker förstå varandras specialiteter och använda kunskaper från dessa tillsammans med vad man redan visste för att
pröva nya inriktningar på forskningen, har varit oräkneliga. Spännande och uppfriskande! Lund har också gett mig möjlighet att förverkliga
en gammal dröm, nämligen att kombinera HIV-biologin med molekylär dissektion av virushöljets funktioner.
Jag trodde att flyttning till Lund skulle ge mig möjlighet att ägna
hela min tid åt studenter och forskningsprojekt. Så har det inte alls blivit. Först blev jag ombedd att delta i bildandet av ämnesrådet för medicin vid Vetenskapsrådet, en ytterst spännande uppgift av största betydelse för framtida medicinsk forskning. Vid den tiden deltog jag också
i arbetet i Cancerfondens forskningsnämnd. Kort efteråt ombads jag
delta i sakkunniggranskningen av ansökningar om medel för kliniska
forskningsprojekt (ALF) vid Lunds universitet. Jag kommer ihåg den
sommar då jag hade alla tre uppdragen. Lyckligtvis var det en varm
sommar, så att man i Bromma kunde träffa vänner och göra simturer i
olika sjöar före både lunch och middag. Den övriga tiden ägnades nästan helt åt läsning av ansökningar och i praktiken åt förnyade medicinstudier, eftersom de ansökningar om medel för klinisk forskning som
skulle bedömas berörde snart sagt hela det medicinska området. Föreställ er en person med min bakgrund som måste göra en hållbar värdering av ett forskningsprojekt i ortopedi eller oftalmologi!
En vacker sommardag vid AIDS-konferensen i Barcelona fick jag
ännu en uppgift. SAREC gjorde mig uppmärksam på sitt särskilda
forskningsprogram om HIV-vaccin. Under de följande månaderna bad
de mig organisera ett nätverk och ansöka om medel. Det tog mig sex
månader att samla dem som till slut skulle ingå i nätverket och att gemensamt med danska och guineanska kolleger lägga upp ett HIV-vaccinprojekt i Guinea-Bissau, Västafrika. Än en gång var det en gammal
dröm som gick i uppfyllelse, nämligen att kunna göra fältstudier på
HIV-2, den mindre sjukdomsalstrande släktingen till HIV 1, och att
kunna genomföra jämförande studier av dessa två virus i en och samma population. Dessutom fanns det ett tredje humant retrovirus i området, HTLV-I, som orsakar dubbla och tredubbla infektioner. Det var
ett nöje att samordna detta nätverk, där varje deltagare hade sin egen
expertprofil och hjälpte till med den besvärliga logistiken. Jag vill särskilt nämna Hans Norrgren, som är verksam vid infektionskliniken
i Lund och numera samordnare för nätverket. Hans arbetade i Guinea-Bissau under 1990-talet och grundade poliskohorten där och såg
till att blodprov regelbundet insamlades inom ramen för epidemiologiska studier. Dessa prov möjliggör dagens molekylärbiologiska studier
som leds av ännu en Lundabaserad forskare, Patrik Medstrand. Det är
mycket glädjande för mig att se att projektet förs vidare och utvecklas
av yngre kolleger.
Marianne Jansson, gammal vän till många vid MTC, flyttade över
till mitt labb i Lund 2002. Hon ville återvända till Sverige efter tre års
postdoktorsutbildning vid Harvard-universitetet i Boston. Hon hade
nya idéer med sig och startade en egen forskargrupp, vilket skapade möjligheter att knyta ännu fler studenter till HIV/AIDS-projekt i
Lund. Marianne gav starkt stöd till studiet av immunologiska aspekter
på HIV-infektion i allmänhet och av medfödd immunitet i synnerhet.
Hon tog på sig en stor del av det organisatoriska arbetet med Guinea
Marianne Jansson
Hans Norrgren
Patrik Medstrand
Bissau-projektet, och – hör och häpna – hon och hennes grupp utvecklade och förfinade ett odlingssystem för kliniska prover i Bissau som
kan användas till att analysera både medfödd och adaptiv immunitet
hos HIV-1- och HIV-2-infekterade individer. Marianne har också blivit min högra hand i omhänder­tagandet av mina studenter och av labbet överhuvudtaget.
Jag måste säga att mina år i Lund har varit fyllda av intressanta och
delvis oväntade skiften. Jag har haft nöjet att samarbeta med flera av
mina tidigare studenter och att se hur tidigare idéer och forskningsinriktningar har tagits upp och utvecklats av en ny forskargeneration.
Neutralisering av HIV har också blivit ett populärt ämne i internationella forskarcirklar idag efter att ha varit bannlyst under ett decennium. Detta är speciellt tillfredsställande för mig som under de senaste
tio åren ägnat betydande ansträngningar åt att få grepp om HIV-neutralisering. Jag hade svårt att föreställa mig att den humorala immuniteten inte skulle ha någon roll vid skydd mot HIV-infektion och sjukdom, då neutraliserande antikroppar är viktiga eller rentav spelar en
avgörande roll, generellt vid virusinfektioner. Vi har testat HIV:s anti­gen­
variabilitet och neutraliserande antikroppars roll i HIV:s och ­­­­­­­­­SIV:s patogenes, och vi har utvecklat nya analysmetoder. Dessa nya analysmetoder har standardiserats och jämförts med andra metoder för analys
av HIV-neutralisering inom ramen för ett internationellt nätverk,
NeutNet, som samordnades av en av mina tidigare studenter, Gabriella
Scarlatti från Milano. Gabriella är numera samordnare för ett EU-nätverk inom HIV-vaccinforskning.
Band till mina studenter, som i flera fall bara blivit starkare med
åren, har resulterat i att min annalkande pensionsålder uppmärksammades av en internationell konferens på Nobel Forum, KI, i oktober
2006. Huvudarrangörerna, tre av mina tidigare studenter, Jan Albert,
Francesca Chiodi och Kristina Broliden, samtliga professorer vid KI,
hade lyckats samla de internationella huvudaktörerna inom HIV-neutralisationsforskning. Ordförandeskap vid olika sessioner involverade ytterligare några av mina tidigare studenter. Jag hade fått fritt disponera ett anslag för att bjuda mina egna gäster, och förutom svenska
samarbetspartner kunde flera studenter från Guinea-Bissau-nätverket
delta. Det var en inspirerande upplevelse som bara stärkte min önskan
att fortsätta vara behjälplig vid denna min familjs strävanden att generera kunskap för HIV-vaccin och förbättrad terapi. Min nuvarande
verksamhet upptas till stor del av att se till att det även i Lund finns en
kontinuitet i olika HIV-forskningsprojekt. Således är Hans Norrgren
samordnare för Guinea-Bissau-nätverket, Marianne Jansson för HIVimmunologin och Patrik Medstrand för HIV-molekylärbiologi.
Till sist skulle jag vilja uppmärksamma Världsinfektionsfonden, förkortad VIF, som har etablerats efter flera års ihärdigt arbete av Anders
Björkman, KI. Jag är stolt över att också själv vara en av grundarna.
Målet för VIF är att skapa en svensk finansiell bas för forskning och
utveckling som syftar till att åstadkomma förbättrad diagnos, behandling och kontroll av fattigdomsrelaterade infektionssjukdomar. Vi hoppas kunna mobilisera forskningskapacitet både vid universiteten och
inom industrin så att vi mer effektivt kan bekämpa de infektionssjukdomar som grasserar bland mycket fattiga folkgrupper i världen. Jag
hoppas att våra ansträngningar mot dessa mål kommer att bidra till
kampen för att få infektionssjukdomarna under kontroll.
Birgitta Hovelius
professor i allmänmedicin
Allmänmedicin
– läkarvetenskapens modernäring
Min installationsföreläsning som professor vid Lunds universitet och
distriktsläkare i Lunds sjukvårdsdistrikt 1996 hade rubriken Allmänmedicin – läkarvetenskapens modernäring. Jag motiverade rubriken med
att min far vid min disputation 1980 i ämnet ”medicin, särskilt öppen
hälso- och sjukvård” (ämnet fick senare beteckningen allmänmedicin)
bl.a. framförde att om det skulle bli dåliga tider för läkare skulle jag alltid kunna återgå till modernäringen och han menade då jordbruket.
Jag har stannat kvar i läkarvetenskapens modernäring. Hur då modernäring?
Allmänmedicinsk historik
Provinsialläkarnas historia i Skåne började på tidigt 1600-tal under den
danska tiden. Några av de första provinsialmedici blev i slutet av 1600talet professorer och rektorer vid det nygrundade universitetet i Lund.
Provinsialläkarna var under några århundraden och i början av 1900talet i stort sett allenarådande inom hälso- och sjukvården. Under 1930talet var fortfarande över hälften av Sveriges läkare verksamma utanför sjukhus. Sjukhusen blev centralpunkten i den svenska sjukvården
under 1960-talet. Vid WHO-konferensen i Alma Ata 1978 blev alla
länder, också de rika på norra halvklotet, rekommenderade att priori10
tera primärvård. Socialstyrelsen och Lunds universitet utvecklade en
forskningsenhet i Dalby under 1970–80-talen som fick stor betydelse
för akademisk allmänmedicin och som visade att forskningsfältet har
en betydande bredd och potential. Under 1990-talet avvecklades verksamheten vid denna institution helt, något som ifrågasatts av många
allmänmedicinare i Norden och Europa. I Hälso- och sjukvårdslagen,
som trädde i kraft 1996, beskrevs primärvården som basen inom hälsooch sjukvården och det föreskrevs ”att alla som är bofasta inom landstinget får tillgång till och kan välja en fast läkarkontakt. En sådan läkare skall ha specialistkompetens i allmänmedicin”. Detta markerade
att ämnet allmänmedicin var etablerat i Sverige.
Lärobok i allmänmedicin
Jag har haft den stora förmånen att vara redaktör för den svenska versionen (2007) av den norska läroboken i allmänmedicin. Att skriva en
svensk lärobok i allmänmedicin bedömdes som ett mycket mer krävande projekt än att bygga på en bok från vårt grannland. Den allmänna uppfattningen bland svenska allmänmedicinare är att allmänmedicinen i Norge är framstående i ett internationellt perspektiv,
såväl teoretiskt som praktiskt. Boken, som väger 2,5 kilo, är avsedd
att användas under grundutbildningen till läkare från första termin
till allmäntjänstgöringen (AT). Betoningen ligger på att beskriva besvär och sjukdomar som allmänläkaren ställs inför och att visa hur
allmänmedicinskt arbete går till i praktiken vad gäller utredning och
behandling av vanliga hälsoproblem och sjukdomar. Dessutom behandlas generella teman som det kliniska samtalet, den diagnostiska
processen och gränser för klinisk kunskap. Andra problemområden
som diskuteras är ”riskepidemin”, svårigheter med prioriteringar inom
medicinen och problem att som läkare leva med osäkerhet, avvikelser
och misstag.
Vård, hälsa och sjuklighet i ett genusperspektiv
Boken Kropp och genus i medicinen (B Hovelius och EE Johansson, red)
behandlar ämnet medicin, vård, kropp och genus i ett aktuellt och
övergripande perspektiv. Den är skriven för studenter inom läkar- och
vårdutbildningarna, som efterlyst utbildning med genusperspektiv,
men kan också vara värdefull för yrkesverksamma inom vården. Boken
innehåller presentationer och diskussioner av begrepp och teorier inom
genusforskningen. Vanliga sjukdomar, symtom och åtgärder presente11
ras i ett genusperspektiv. Andra områden som diskuteras i boken är genus i vardagsrelationer inom vården, genus/sexualitet och föränderlighet av genus under livets lopp.
Medicinska utbildningar och vårdutbildningar är framför allt inriktade på biologiska och medicinska fakta och kunskaper. Genetiska och
biologiska förklaringsmodeller till hälsa och sjukdom har en framträdande plats. På liknande sätt har skillnader mellan kvinnor/flickor och
män/pojkar i sjuklighet och dödlighet ofta uppfattats som ”naturliga”
eller förklarats i biologiska termer. Det är angeläget att integrera biologiska förklaringsmodeller i sociokulturella sammanhang och belysa
hur genus/kön återspeglas i vardagslivets hälsa och ohälsa. Min forskning har under senare år varit inriktad mot genus, medikalisering och
sjukliggörande av t.ex. klimakteriet/menopaus, PMS, långvarig värk
och trötthet.
Genus är nu ett etablerat teoretiskt begrepp i Sverige, men det engelska ordet ”gender” har inte översatts i de andra nordiska länderna,
som endast använder ordet kön. Det har haft både fördelar och nackdelar att översätta ”gender” till svenska. Det råder ingen enighet om
hur genus ska definieras, men beskrivningar som sociokulturellt kön
eller kön med helhetssyn har använts. Begreppet kan fångas in med
några nyckelord. Genus handlar om konstruktioner av kön och relationer mellan kvinnor och män i sociala strukturer av makt och hierarkier. Genus är föränderligt. Idag är det allmänt vedertaget att genus skapas, återskapas och tolkas i det vi gör, och kan i det närmaste förstås
som ett verb, ”doing gender”. På svenska har detta uttryck på försök
översatts till ”göra kön”, ”(åter)skapa kön”, ”könsgörande”. Detta kan
ses som en utveckling av tidigare synsätt i stil med ”du är inte kvinna/
man, du blir det”.
Den starka kvinnokroppen
Hälsoparadoxen eller könsparadoxen är benämningen på det faktum
att kvinnor lever längre än män men att kvinnor rapporterar mer besvär, går oftare till läkare, förskrivs mer läkemedel (särskilt värktabletter och psykofarmaka) och är mer sjukskrivna än vad män är. Skillnader i förlorade levnadsår mellan kvinnor och män är liknande över
hela världen med en överdödlighet hos män. I enstaka länder med påtagligt kvinnoförtryck har kvinnor tidigare haft en kortare förväntad
livslängd än män och i dessa fall har det förklarats av ökad dödlighet
hos flickor och kvinnor i barnafödande ålder. Kvinnor som blivit över
12
30 år har även i dessa länder haft en längre levnadslängd än män. Forskare har tolkat dessa förhållanden som att kvinnokroppen är starkare
än manskroppen. En teori som framförts som förklaring är ”the grand
mother theory” (”mormorsteorin”), en evolutionsbiologisk teori om
mormors betydelse för människosläktets fortbestånd. Men om kvinnokroppen är biologiskt starkare än manskroppen, hur kan då kvinnor
drabbas av så mycket lidande? Genusvetenskapliga synsätt kan vara till
hjälp.
Konstruktioner av genus
Föreställningar och förväntningar om vad som är ”manligt” ­respektive
”kvinnligt” är något som genomsyrar samhället på alla nivåer, även vetenskapsteori och forskning. Socialt konstruerade femininiteter och
maskuliniteter cementerar de tankar som styr vår förståelse av sjuklighet, behandlingsstrategier och enskilda patienters upplevelser. Både
kvinnor och män ”gör” det som beskrivits som ”manligt” respektive
”kvinnligt”, t.ex. förnekar eller accepterar svaghet, känner oro, nedstämdhet och aggressivitet, blir relationsinriktade, prestationsinriktade
eller beroende/oberoende. Det som har uppfattats som ”kvinnligt” har
ibland gränsat till sjuklighet. Femininiteter har dessutom ofta värderats lägre än det som uppfattats som ”manligt”.
Betalt och obetalt arbete
En vanlig förklaring till kvinnors ökade sjuklighet och svårigheter i
yrkeslivet har varit dubbelarbete eller kvinnors multipla roller. Det
finns en hel del forskning som tvärtom talar för att multipla roller är
bra både för kvinnors välbefinnande och för kvinnors möjligheter till
karriär. Kvinnors obetalda arbete i hemmet är dock en faktor av betydelse. I våra undersökningar av kvinnor sjukskrivna för långvarig
värk och trötthet fann vi att kvinnorna i egenhändigt nedtecknade
situationsbeskrivningar relaterade värken till det obetalda städarbetet
i hemmet. Vår tolkning var att detta arbete belastade samma muskler som kvinnornas förvärvsarbete inom vård och omsorg. Kvinnornas psykologiska och sociala problem relaterades däremot i stor utsträckning till förvärvsarbetet eller till arbetssituation, vilket kunde
bekräftas i en senare utförd undersökning. I denna beskrev både
kvinnor och män sjukskrivna för trötthet, utmattning och orkeslöshet sina besvär som orsakade av arbetssituationen. Kvinnor tenderade oftare än män att ange mobbing som orsak till sina besvär och
13
redovisade ofta många fler orsaker till besvären, som t.ex. personliga problem och familjeproblem. I dessa undersökningar av sjukskrivna kvinnor och män påvisades en hög läkemedelsanvändning, framför allt analgetika och psykofarmaka, och kvinnorna hade genomgått
påfallande många operationer, framför allt gynekologiska, ortopediska och bukoperationer. De sjukskrivna kvinnorna hade stora förhoppningar på att läkarvetenskapen skulle kunna finna en biologisk
orsak till värken och/eller ett nytt läkemedel. Det fanns ingen kritik
mot den omfattande medicineringen och de flesta hade förhoppningar om att läkare eller andra professionella inom vården skulle kunna
lösa deras problem. Vår tolkning var att läkare genom biologisering
och medikalisering bidrog till biomedicinska synsätt hos sjukskrivna
personer.
Skapar vården sjukdom?
Medikalisering kan finnas på olika nivåer, t.ex. på begreppsnivå, genom att medicinsk eller farmakologisk utveckling kan leda till ”nya”
diagnoser som ”östrogenbrist” och premenstruell dysfori (PMD). I
patientläkarrelationen kan medikalisering förekomma då sociala eller personliga problem på arbetsplatsen eller i hemmet definieras som
medicinska, t ex med beteckningar som utmattningssyndrom. Detta kan leda till att läkare försöker ”lösa” problem som de inte kan lösa.
Medikalisering kan också förekomma på institutionell nivå genom att
en diagnos är nödvändig i journaler och sjukskrivningsintyg.
Allmänläkare har under senare år fått problem att hantera det som
kallas ”riskepidemin” och ”nya” diagnoser och syndrom. Gränserna för
vad som är riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom (t.ex. blodtryck och blodfetter) har efterhand lagts allt lägre, vilket innebär att allt fler friska
personer är riskindivider. Det kan vara svårt för läkare att kommunicera ”risk” och att skilja riskfaktorer från sjukdom. Jag medverkar i ett
nordiskt nätverk med allmänläkare som diskuterar möjligheter att finna en balans mellan biomedicinsk och humanistisk syn på hälsa och
sjukdom, vilket har sammanfattats som ”sustainable and responsible
medicine”.
Vad förklarade den överdrivet positiva inställningen
till ­östrogenbehandling i klimakteriet?
Det har funnits en benägenhet inom vården att i högre utsträckning tillskriva kvinnor sjukdom än att sjukförklara män. Skillnader
14
i sjuklighet mellan kvinnor och män har tidigare förklarats i termer
av anatomi eller neurologi och under senare decennier av hormonella förhållanden. Hormonell obalans eller ”östrogenbrist” i klimakteriet/menopaus var anledningen till en omfattande förskrivning av
östrogen/gestagen under 1990-talet. Denna förskrivning förändrades drastiskt då ny forskning visade att den inte var riskfri utan kunde
leda till ökad sjuklighet i blodpropp och bröstcancer. Tidigare forskning byggde framför allt på epidemiologisk forskning och studier som
pågått under en relativt kort period, vilket visar att behandlingen av
kvinnor i klimakteriet byggde på bristfällig vetenskap. Myter om klimakteriet och kvinnors biologi, ett biomedicinskt eller gynekologiskt
synsätt, förskrivarintressen och kommersiella krafter har också varit av
betydelse för medikaliseringen av klimakteriet.
Kvinnors erfarenheter av klimakteriet innehåller såväl fysiologiska förändringar som förändringar i livscykeln och frågor kring vad det
betyder att vara en medelålders kvinna. Det finns påtagliga motsättningar mellan negativa uppfattningar om klimakteriet och kvinnors
erfarenheter. Besvär är individuella och varje kvinna har en unik erfarenhet av klimakteriet. Definitionen av klimakteriet innebär att det
inte är möjligt för kvinnor att veta förrän några år senare, att menopausen har passerats. Det är inte heller möjligt för kvinnor att veta om,
när eller vilka symtom som kommer, vilket i hög grad bidrar till osäkerhet. Det finns även svårigheter att värdera om besvär kan bero på
sjukdom eller klimakteriet och om hormonbehandling är till nytta eller skada. En ständigt pågående personlig värdering, i vilken allt som
händer bedöms utifrån egna erfarenheter, är av betydelse för hur kvinnor hanterar denna osäkerhet. En rad faktorer har inflytande på den
personliga värderingen. Det kan gälla inställning till klimakteriet, tillgänglig behandling och synpunkter som framförs av läkare. Även om
majoriteten av kvinnor i västvärlden upplever vallningar och svettningar är kvinnors bedömning av besvärsgrad och behov av åtgärd
mycket varierande, både mellan olika kvinnor men också från tid till
annan hos samma individ. Många kvinnor har en positiv syn på klimakteriet. Kvinnor vill själva välja metoder för att begränsa oönskade
förändringar under den livscykelpassage som klimakteriet utgör. Detta
är i medicinska och i andra sammanhang beroende av i vilken position
kvinnor befinner sig, vilken information som ges och vilka alternativ
som finns tillgängliga (Ekström H. Keeping my ways of being. Middle-aged women and menopause. Avhandling, 2005).
15
Premenstruell dysfori (PMD) – ”ny” sjukdom eller säljande idé?
Enstaka eller mindre allvarliga premenstruella problem (PMS) rapporteras förekomma hos 30–95 procent av kvinnor i västvärlden. Svår
PMS (irritation, nedstämdhet, ilska och andra psykiska besvär), som
numera benämns premenstruell dysfori (PMD), rapporteras förekomma hos 2–18 procent av kvinnor, beroende på studiernas utformning
och frågeställningar. Under senare år har depressionsläkemedel rekommenderats för behandling av PMD, även om dessa läkemedel inte är
godkända för denna indikation i Europa. Orsaken till PMS/PMD är
okänd. Hormonnivåer, avvikande känslighet för könshormon i hjärnan och premenstruell försämring av en redan befintlig psykisk sjukdom har diskuterats. En annan förklaringsmodell är att PMD kan vara
en ”konstruerad sjukdom”. De psykiska besvären skulle kunna vara inlärda, som resultat av sociokulturella föreställningar om kvinnors avvikande biologi och negativa uppfattningar om menstruationen. Det
ligger många problem i den socialkonstruktivistiska uppfattningen att
kvinnors erfarenheter och upplevelser är konstruktioner. Resonemanget kan vara svårt att acceptera både av läkare och av kvinnor. Kvinnor kan känna sig anklagade för att de ”inbillar sig” att de har besvär,
i stället för att reflektera över om deras besvär skulle kunna vara ”inlärda” eller ”tillskrivna dem” som ett resultat av biomedicinsk vetenskap och praktik. Det är trots dessa svårigheter med socialkonstruktivistiska förklaringsmodeller mycket problematiskt att helt förlita sig på
biomedicinska modeller som bygger på hypotetiska-deduktiva metoder. PMD kan i ett genusvetenskapligt perspektiv kritiseras som en säljande idé, och farmakologisk behandling kan medföra risk för sjuklig­
görande av kvinnor.
Inför framtiden
Jag tror inte att jag en enda dag ångrat att jag blev läkare. Det har också varit mycket spännande, utmanande och roligt att ha fått möjlighet
att arbeta med forskning, utvecklingsarbete och undervisning.
Det finns numera enighet om att allmänmedicinsk forskning är
nödvändig. Resurstilldelningen till klinisk forskning har dock blivit
mindre. Av alla läkarbesök i Sverige görs cirka 60% hos allmänmedicinare och denna siffra är i stigande. Den medicinska och farmakologiska utvecklingen har varit till stor nytta vid flertalet besvär och sjukdomar, men också lett till ökad medikalisering, vilket bidragit till att
vardagssjukvården kan ta all tid och kraft för allmänläkare.
16
Allmänmedicin, läkarvetenskapens modernäring, är basen inom
hälso- och sjukvården. Ämnets kunskaps- och färdighetsområde, teori
och praktik, har ett innehåll som kan påverkas av samhällskrafter men
som framför allt utvecklas av allmänmedicinarna själva i läkarutbildningen och genom forskning.
17
Ingemar Ihse
professor i kirurgi
När man har roligt
går tiden fort
Jag uppskattar initiativet att låta emeriti berätta om sina minnen och
erfarenheter i akademins tjänst, ofta under en lång tid. Därför tackade
jag genast ja till att medverka i boken när dekanus inbjudan kom upp
på datorskärmen. Eftersom undervisning, forskning och klinisk verksamhet är, och skall vara intimt förknippade med varandra och faktiskt är beroende av varandra kommer jag att delge er fragment från
min resa inom alla dessa områden och dessutom ge några aspekter på
deras fortsatta utveckling.
Medicinens utveckling
Under min aktiva tid vid akademin har kunskapsmassan ökat snabbare än någonsin i medicinens historia. Varje vecka publiceras ca 5000
artiklar i de medicinska tidskrifterna. Samtidigt har en exempellös
högteknologisk utveckling skett. En kartläggning av det mänskliga
genomet, ett genombrott inom biomedicin, molekylärbiologi, farmakologi och nanoteknologi är bara några händelser som påverkat och
kommer att påverka medicinen. Informationsteknologi, telemedicin,
avancerad datorbaserad bilddiagnostik, kateterburen interventionell
radiologi, endoskopi, titthålskirurgi, robotkirurgi och datorstyrda simulatorer, är exempel på redan tillämpad högteknologi, som dessutom
kommer att fortsätta att utvecklas och förfinas. Allt detta ökar förväntningarna i samhället på bättre och effektivare vård men utmanar sam18
tidigt vårt nuvarande sätt att utbilda läkare, sköterskor och andra kategorier av medarbetare i sjukvården. Dessutom blir det mer och mer
uppenbart att sjukvårdens organisation inte hängt med, den har sedan
länge passerat sitt bäst-före datum.
Ett växande bekymmer i dagens sjukvård är den alltmer bristande
kontinuiteten. Detta sammanhänger till stor del med kunskapsexplosionen och den expanderande högteknologin. Vi kan inte längre behärska ”allt” utan måste koncentrera oss på mera begränsade områden med
specialisering och subspecialisering som följd.
Även om denna utveckling är både nödvändig och bra har nya problem skapats. Ur patientens synpunkt har vården blivit uppsplittrad
och det är därför man efterlyser bättre kontinuitet. Svaret på detta dilemma är interdisciplinärt samarbete och multidisciplinära team och
centra, som tar hand om hela patienten. Här har vi ytterligare en utmaning för vårt utbildningssystem. Vi måste lära oss arbeta i team och
också kommunicera bättre med patienterna, något vi i stort hittills
missat i utbildningsplanerna.
Omvärldsförändringar
Allt snabbare kommunikationsmedel gör världen mindre. En ökad rörlighet och migration håller på att utjämna det globala diagnospanoramat. Från den mest avlägsna platsen är idag restiden ofta kortare än inkubationstiden för de flesta infektionssjukdomar. Medicinen är på väg
att globaliseras. Internet, telekonferenser, e-mail, fax och TV har ökat
hastigheten och kvaliteten på det internationella informationsutbytet.
Allmänheten blir alltmer upplyst och kan för sin doktor ofta berätta
om ”senaste nytt” inom de områden som de har sina symtom och diagnoser. Initierade patienter kräver bästa tillgängliga diagnostik, behandling, omvårdnad och bemötande och de vill engagera sig i planeringen
av sin egen vård.
En ny inställning till yrkeskarriären håller på att växa fram. Familj,
hobbies och resande tar en allt större plats i den unga generationens
vardag.
Dessa förändringar i omvärlden stärker ytterligare kraven på en modernisering och anpassning av den kliniska utbildningen, som garanterar att medarbetarna uppnår sådan skicklighet och kompetens att de
kan motsvara patienternas förväntningar på en allt högre vårdkvalitet
och en god patientsäkerhet. Detta är naturligtvis ett ansvar inte bara
för den medicinska fakulteten, utan också för sjukvårdens huvudmän.
19
Utbildningen
Av det jag skrivit ovan framgår att vi som nu inträder i emeritaget fått
uppleva en både spännande och omtumlande tid under vår akademiska karriär. I Lund var jag 2:e och sedan 1:e amanuens och därefter klinisk lärare och studierektor. När jag 1983 kom till Linköping som kirurgiprofessor blev jag efter ett tag prefekt för Institutionen för kirurgi
som också omfattade anestesi, urologi och plastikkirurgi. Även efter
min återkomst till Lund 1990 var jag en följd av år prefekt vid dåvarande kirurginstitution.
Under min Linköpingstid startades Hälsouniversitetet som prövade en integrering mellan läkar- och sköterskeutbildningarna, något
som inte sågs med blida ögon av de mera etablerade fakulteterna i landet. Idén byggde på en insikt om det kommande behovet av ett multiprofessionellt samarbete i sjukvården och har visat sig vara ett framsynt
schackdrag. Linköping anammade också tidigt problembaserat lärande (PBL) och var i flera avseenden ledande i landet. Lund hade dessvärre en trög start och har först på sistone moderniserat sina utbildningsplaner. Det kan dock tyckas att man nu drivit den teoretiska delen för
långt på bekostnad av den kliniska. Sjuksköterskeutbildningen har
blivit en akademisk angelägenhet vilket dessvärre lett till ett överdrivet fokus på forskarutbildning och forskningsmetodik medan den patientinriktade sjukdomsläran och den kliniska träningen kommit i
bakgrunden. Även läkarutbildningen fjärmar sig från de rent kliniska inslagen. Såväl grund-, specialist- som efterutbildning kräver emellertid adekvat träning i kliniska situationer och rutiner. Förutsättningarna för patientnära klinisk träning är av olika skäl begränsade på alla
tre nivåerna. Detta är ett avgörande skäl till att alternativa metoder har
lanserats, varav de mest lovande vilar på simulering av kliniska åtgärder, ingrepp och scenarier.
De senaste åren har vi i Lund byggt upp ett sammanhållet kliniskt
”skills centre” (www.practicum.se) baserat på allt från de enklaste simuleringsmodeller till de mest avancerade datorbaserade fullskale- och
virtual reality simulatorer (VR) och simulerade sjukvårdsmiljöer. Practicum, som är ett av Europas största centra, är en resurs, inte bara för
sjukhuset och södra sjukvårdsregionen utan också i högsta grad för fakulteten. Det erbjuds förnämliga förutsättningar för både studenter
och medarbetare under och efter specialistutbildning till individuell
utbildning och träning inom flera, inte bara opererande, specialiteter
och till multidisciplinär och multiprofessionell teamträning.
20
De tre sista (?) innehavarna av den ursprungliga professorsstolen i kirurgi i Lund.
Från vänster: Ingemar Ihse, Philip Sandblom och Stig Bengmark.
Liksom min företrädare Stig Bengmark har jag känt ansvar för och
funnit nöje i att ta fram läromedel, främst böcker och bokkapitel. När
jag inför pensioneringen sammanfattade min produktion fann jag att
jag utgivit och/eller medverkat i nästan hundra böcker varav hälften är
avsedda för en internationell publik. Jag anslöt mig också till traditionen med internationellt utbyte som Philip Sandblom initierade. Många
framstående kirurger och gastroenterologer kom på besök som visiting professors i både Lund och Linköping och flera av medarbetarna
fick genom dessa kontakter möjlighet att tillbringa ett utbildnings- och
forskningsår vid något internationellt erkänt sjukhus och universitet.
Det är med en viss oro jag noterar att detta för kollegorna värdefulla
utbyte tycks vara i avtagande.
Forskningen
Jag började min forskarutbildning strax efter att jag som färsk läkare
kom till Lundakirurgen i december 1970. Min handledare, Bo Arnesjö, bjöd in mig på pankreasområdet. Avhandlingen som försvarades
fem år senare var en experimentell studie av regleringen av exokrina pankreas funktion och tillväxt. Det hade tidigare visats att rå soja­
bönsdiet stimulerade råttpankreas till kraftig tillväxt. Mekanismen
21
bakom detta befanns vara en negativ feed-back reglering medierad via
intraduodenalt trypsin – vid brist på aktivitet av enzymet i tarmen stimulerades pankreas till ökad sekretion och tillväxt. Högt tarminnehåll
av trypsin var tvärtom dämpande. Den råa sojabönans effekt förklarades av dess höga halter av en värmelabil trypsinhämmare.
Farmakologen Ingmar Lundquist som var med från början blev
efter­hand min huvudhandledare när Bo Arnesjö lämnade kliniken.
Diabetesforskaren Lundquist såg till att den endokrina pankreasfunktionen inlemmades i projektet, som efter hand resulterade i en så komplett kartläggning av feed-backmekanismen och dess exo-endokrina
effekter, som dåtidens metodologi tillät.
I samband med Arnesjös flytt till Karlskrona fick jag förmånen att
ta över det pankreaslaboratorium han byggt upp och under min sejour
i Linköping drev jag ett liknande där. När jag kom tillbaka till Lund
1990 återerövrade jag mitt ”gamla lab” på E-blocket. På båda ställena
kretsade forskningen kring feed-backmekanismen och dess innersta
hemligheter, dess eventuella betydelse för uppkomst av olika pankreassjukdomar och dess möjliga utgångspunkt för behandlingsalternativ
vid sådana. Denna forskningslinje gav sammanlagt ett tiotal avhandlingar vid de båda lärosätena och blev en plattform för omfattande internationellt samarbete. Bland de mera uppmärksammade resultaten
var att gruppen var först att beskriva feed-back­mekanismen hos människa och att en behandlingsmetod för pankreassmärta baserad på mekanismen kunde introduceras.
Också inom den kliniska forskningen har pankreas varit i fokus.
Det har rört sig om utveckling och/eller utvärdering av nya diagnostiska redskap och behandlingsmetoder såväl som utveckling och/eller modifiering av kirurgiska tekniker. Sammantaget har jag och mina
medarbetare publicerat över 300 artiklar i vetenskapliga tidskrifter och
jag har haft förmånen att medverka i 27 avhandlingar, varav som formell handledare i 13.
Förutsättningarna för klinisk forskning har successivt försämrats.
Grundforskningen prioriteras numera av de flesta anslagsgivare och
möjligheten att forska på arbetstid har mer eller mindre försvunnit
samtidigt med den omtalade luften i systemet. Det har pratats en hel
del om satsningar på klinisk forskning, men det har ofta stannat vid
just prat. Ett annat problem är att det ofta är svårt att samla tillräckligt stora patientmaterial i ett litet land med alltför många större, välutrustade sjukhus som helst vill göra ”sin egen” forskning. Detta är ett
22
av skälen till att jag istadigt argumenterat för en gemensam ledning för
sjukhusen i Lund och Malmö. Först då blir en profilering av verksamheterna mellan de två sjukhusen möjlig.
Kirurgin
Teknologin tillåter oss idag att göra samma operationer genom mindre
och mindre incisioner. Detta har väckt farhågor hos en del om att kirurgin är på väg att krympa eller till och med försvinna, men det beror
förstås på hur man definierar specialiteten.
Vad är då kirurgi idag? Den amerikanske kirurgen Tom Krummel
säger så här. ”Rather than a place, an event, or a particular procedure
surgery is fundamentally an intellectual discipline, frequently involving
a surgical procedure, but most importantly characterized by an attitude
of responsibility towards the care of the sick.” Enligt denna definition
är extrakorporal stötvågsbehandling (ESVL) av njur- och ureterstenar
en del av urologin, liksom endovaskulär stentning av aorta­aneurysm är
en kärl- och thoraxkirurgisk angelägenhet. Kirurgi är alltså mer än att
utföra en viss typ av operation. Kirurgen ger patienten en samlad vård
med utnyttjande av den i det enskilda fallet mest lämpade metoden.
En operation bygger på två komponenter: bild och manipulation.
Vid traditionell kirurgi är bilden en direkt visualisering av operationsfältet och manipulationen görs med händerna och konventionella instrument. Den tekniska utvecklingen ger emellertid nya sätt att skapa bilder och utföra manipulationer utan att de kirurgiska principerna
och målen för operationen ändras. Bilden kan förstoras med operationsglasögon, överföras digitalt från endoskopets eller laparoskopets
kameror till en monitor, fångas av datortomografi eller ultraljud och
sändas till en elektronisk display. På samma sätt kan manipulerandet
göras med laparoskopiska och endoskopiska instrument, instrument
kopplade till en robot eller med energikällor som kan ta sig genom
t.ex. bukväggen utan behov av incisioner.
Kirurger är ett konservativt släkte som inte gärna ändrar sina invanda rutiner och ofta känner de skepsis och osäkerhet inför nya tekniker.
Detta är kanske det största hotet mot kirurgin nu när den utvecklas så
snabbt. Kirurgerna bör därför inte bara medverka till, utan också gärna styra den tekniska utvecklingen inom specialiteten. Ingen är bättre
rustad att se de framtida utvecklingsmöjligheterna ur patientens synvinkel. Ett konstruktivt samarbete mellan kirurgen och den medicinsktekniska industrin är avgörande inte bara för patienternas bästa
23
utan också för att kirurgin skall kunna gå vidare med nya bättre och
säkrare möjligheter för både bildgivning och manipulation.
Universitetssjukhusen
Sverige är ett litet land med en befolkning i storlek med Londons eller Chicagos. Ändå är det fulla ansvaret för hälso- och sjukvården uppsplittrat på 21 självständiga landsting. Det verkar dessvärre som vart
och ett av dessa helst vill ha ett eget universitetssjukhus. Jag tror att 6–
7 sådana knutna till en medicinsk fakultet på stället, skulle vara optimalt ur patient- och utbildningssynpunkt.
Den nye universitetskanslern Anders Flodström har uppskattat att
Sverige behöver fem fullskaliga och slagkraftiga universitet. Det är lika
djärvt som rätt av kanslern att kasta in denna brandfackla. Om Sverige skall återta sin akademiska tätposition och slåss om de stora pengarna måste landet gå i den riktning som Flodström pekar ut. En sådan
riksövergripande utveckling brukar dock stranda på att landets konstitution inte medger en mera handfast nationell styrning. Den perifera självbestämmanderätten är fortfarande en helig ko. Vi ser idag dock
fler och fler uttalanden om att tillräckliga kritiska massor måste skapas
för både forskning och klinik. Detta görs bäst genom en koncentration
på båda områdena.
I detta ljus är det nu mer nödvändigt än någonsin att se över organisationen för de två skånska universitetssjukhusen. På inget annat ställe
i landet finns något landsting som fortfarande har två oberoende sådana sjukhus. Både Per Bengtssons utredning om den högspecialiserade
vården (Högspecialiserad vård – kartläggning och förslag. Ds 2003:56)
och Mats Svegfors ansvarsutredning (Ansvarskommitténs slutbetänkande. Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft (SOU
2007:10)) talar dessutom om en region, ett region/universitetssjukhus.
Så, tillsätt snarast en chef och en ledning för våra universitetssjukhus
(USiL i Lund och UMAS i Malmö) och skapa först gemensamma personal-, ekonomi-, utvecklings- och informationsavdelningar. Därefter är det dags att profilera verksamheten så att onödiga dubbleringar
tas bort. Ledstjärnan måste vara det faktum att övning ger färdighet.
Lågfrekventa diagnosgrupper och åtgärder/behandlingar samlas på ett
ställe och multidisciplinära team – bara ett av varje sort – inrättas. Det
finns idag mer än ett tusen studier och rapporter som visar bättre resultat vid högvolym- än lågvolymsjukhus. Klinisk forskning behöver
också patientvolymer.
24
Patientsäkerhet
Sjukvårdens utveckling är huvudsakligen centrerad mot tre områden:
kostnader, tillgänglighet/kontinuitet och kvalitet. En av de viktigaste aspekterna av kvalitet är patienternas säkerhet. Vi vet idag att många
patienter skadas av den vård de får snarare än av den sjukdom de har.
I USA dör mellan 44.000 och 98.000 patienter varje år p.g.a. misstag i
vården och motsvarande siffra för vårt land har uppskattats till 4.000.
Under min chefläkartid i Lund startades tidigt ett ambitiöst patientsäkerhetsarbete. Det syftade ytterst till ett ökat säkerhetstänkande och en förbättrad säkerhetsmiljö på sjukhuset. Vi lyfte fram vikten
av en god klinisk skicklighet hos medarbetare på olika nivåer. Brister
i kunskaper, erfarenhet och kliniska färdigheter hos dem utgör ju en
otvetydig risk för vårdskador. Skapandet av Practicum, som var ett led
i vårt patientsäkerhetsprogram, är ett sätt att anpassa klinisk utbildning och träning till de nya utmaningar och krav de står inför.
Läkarnas och sjuksköterskornas grundutbildning bör stärka de kliniska utbildnings- och träningsmomenten i sina olika program. Det
kan väl knappast störa Bolognaprocessen. Patientsäkerhet måste finnas
med på schemat redan i grundutbildningen och det måste också träning i multiprofessionellt och interdisciplinärt teamarbete och kommunikation. Jag tror att det vore klokt att sätta sig in mera noggrant
och genomtänkt i studenternas framtida yrkesroll och ansvar innan
studieplaner och curricula spikas för gott.
Epilog
Kirurgin, forskningen och undervisningen har alla tre gett mig mycket mer tillbaka än vad jag förmått göra för dem. En speciell glädje har
varit att se unga doktorander och medarbetare utvecklas till framstående självständiga forskare och ledare. Jag har haft förmånen att få ett
stort kontaktnät som lett till värdefullt samarbete och ej sällan vänskap med kolleger inom hela medicinområdet. De många uppdrag jag
anförtrotts inom, men kanske framförallt utom, landet har varit särskilt givande.
Det har nu gått 45 år sedan jag vandrade upp för grusgången till
”Anatomen” för min första termin som medicinare. År av en hisnande
snabb utveckling av medicinen, tekniken och omvärlden. Då var resan
från Ystad till Lund lång, idag finns nästan inga avstånd. Jag är så nöjd
och tacksam för att jag fått åka med på denna spännande resa mot
framtiden. Men det finns de som missade tåget. Sjukvårdens organisa25
tion och struktur går 150 år tillbaka i tiden och har bara marginellt anpassats till den moderna medicinens och det moderna samhällets behov och krav. Det är mycket av förklaringen till dagens problem med
stora kostnader, låg tillgänglighet, bristande kontinuitet och ojämlik
vårdkvalitet över landet.
Vi behöver en tydlig och enhetlig nationell styrning av sjukvården.
Det kan ske genom att staten tar över ansvaret för offentlig sjukhusbunden vård. Det räcker inte längre att lappa ihop svagheterna ute i
de 21 självständiga landstingen, i värsta fall dessutom på 21 olika sätt.
En samlad nationell styrning kan profilera universitetssjukhusen så att
rimliga patientvolymer uppnås för lågfrekventa diagnoser på något eller några ställen. Det ger också bättre möjligheter att bygga upp enhetliga system för nationell resultatredovisning och riksgemensam journalföring och avvikelserappportering.
I stället för kliniker baserade på specialiteter, bör fundamenten på
universitetssjukhusen vara organsystem som neuro-, gastro-, hjärta/
kärl- och endokrincentra. Interdisciplinära team tar hand om hela patienten. Barnsjukdomar avviker från mönstret, liksom onkologi och
infektionssjukdomar, och de bör fortfarande vara sina egna. Varje universitetssjukhus bör också ha särskilda akutkliniker som är så stora att
praktiskt taget alla akutpatienter läggs in där. Erfarenhetsmässigt vet
vi att ca 20 % behöver gå vidare till specialklinik medan 8 av 10, av vilka de flesta är multisjuka äldre, kan slutbehandlas.
Vårdens organisation, system och styrning har verkligen inte utvecklats i samma takt som dess kärnverksamhet. Rejäla förändringar
behövs. ”The current system cannot do the job. Trying harder will not
work. Changing systems will.” (Institute of Medicine 2001)
26
Björn Jonson
professor i klinisk fysiologi
Ett halvsekel med
Medicinska fakulteten
De första åren
Min entré vid Medicinska fakulteten som ny student var 1959, ett halvt
sekel sedan. Medicinstudier beskrivs väl i Jersilds Medicinska memoarer.
På Fysiologen mötte jag 1961 den store Georg Kahlson, GK, som med
respekt för studenterna vann respekt från dem. Tentamen var en högtid, där GK ledde ett resonemang, som gjorde att man lyftes. Så bestämde GK att jag blev amanuens hos Thomas White. Ett litet arbete om histaminmetabolism i hjärnan blev till. När Thomas bjöds till Cambridge
rådde han mig att söka upp Håkan Westling, skolad på Fysiologen, utbildad till klinisk fysiolog i Göteborg. Håkan hade bjudits till Lund för
att i januari 1962 starta Klinisk fysiologi. Jag gick dit – och blev där fast.
På Klinfys behövdes lungfunktionsmetoder. Håkans vän, Sven Ingelstedt på ”Örat”, var där ganska ensam i sin unika tankevärld. Sven
bad om fysiologisk hjälp och Håkan valde mig. Studium av mellan­
örat byggde på mätning av tryck och mikroflöden av gas. Tillsammans
med Svens många goda doktorander lärde jag mycket. Arend Bouhuys,
andningsfysiolog i Atlanta, USA, bjöd mig dit. Nygift med min Ulla
for jag. Under hösten 1964 utvecklade jag kroppspletysmografisk mätning av luftvägsmotstånd. Tre dagar innan Arend flyttade och labbet
stängdes mätte jag på några friska individer. Två års submillimetermätande på kilometer av papper tog vid. Arend sa att nästa studie ska ske
med dator. Jag insåg inte hur rätt han hade.
27
Forskning och utveckling
Åter i Lund våren 1964 – då hände detta. Sven, geni och särling, hade
en mapp märkt: ”GUD och jag vet.” Jag frågade om vi kunde bli tre.
”I sinom tid” blev svaret. Snart låg mappen på mitt bord. Jag läste men
förstod bara detta: ”Respiratorer styrs med tryck eller volym. Det är
dumt! De ska styras med flöde! Varför? Jo, då kan man göra precis vad
man vill!”
P.S. Man kan inte styra flöde.
Jag frågade: ”Sven, får jag jobba med respiratorn?” Givetvis, blev
svaret. Jag försökte förbättra tidigare flödesregulatorer men stupade på
friktion eller läckage. Nervöst satt jag och skruvade på en injektionsspruta av glas. Se! Kolven roterade motståndslöst i cylindern, men tätade fullständigt. Eureka! Hos Alf Lundberg, glastekniker på Kemicentrum fick jag lära att kapa, slipa och borra i glas. Inga fakturor fanns.
Så måste jag svarva, fräsa och borra i andra material. I fakultetens lilla verkstad fick jag av Lennart Holst lära hur maskinerna fungerade.
Så lossnade svarvens tunga, snabbt roterande chuck. Det dansade runt
i rummet – jag tog skydd bak en fräs. Det roliga var slut. Jag gick till
Håkan. Snart fanns en helt illegal svarv på Klinfys, tillika borr och
fräs. Ett städrum blev verkstad. Kulturen var överseende på Klinfys,
men städerskan fick vi ta hand om väl. Flödesregulatorn fungerade! Jag
skrev och ritade – det blev patent, mitt första.
Jag disputerade våren 1970 med arbeten från Atlanta och Lund om
lungmekanik under reglerat flöde. Ett unikt lungfunktionslab för studier av lungornas funktion var grundlagt.
I början av 60-talet kom integrerade kretsar, datorer och sensorer.
För en teknisk medicinare låg landet öppet. Men datorer fick vi inte
ha. De skulle stå på Baravägen hos landstingets experter. Håkan och
en vän på Inköp fann lösningen – att sätta rätt etikett. I stället för dator köptes en signalmedelvärdesbildare, 200 kg tung. Den döptes till
Mattias. Ingenjör, Lisbet (nu Niklason) och jag lärde oss programmera. 1971 fick landstingets ledare, Torsten André sin lungmekanik studerad med automatik. Han såg att Mattias var en dator, men för honom
gällde frihet under ansvar. Från labbet examinerades doktorander från
klinisk fysiologi, anestesiologi, lungmedicin, yrkesmedicin och reumatologi. Ulrika Bitzén, disputation 2006, ansvarar nu för labbet. Målsättningen, att förklara varje patients andningsproblem, nås så gott
som alltid, men än fortsätter utvecklingen.
För behandling av prematur respiratorisk distress konstruerade jag en
28
Sven Ingelstedt en handledare, Björn på sin disputationsdag 1970 och Lars Nordström.
ansiktskammare, fick patent 1972. Siemens-Elema tillverkade. I en studie
med Nils Svenningsen dog tre prematura barn randomiserade till respirator. Fyra randomiserade till ansiktskammare klarade sig väl. Det krävdes några till, men de som såg hur blå barn inom en minut i ansiktskammaren blev skära, de kunde inte mera. Utan vetenskapligt stöd så dog
projektet. Hur många barn i världen kunde räddas om man i Lund fortsatt enligt protokollet? Forskning är svårt. Svårast är ofta det etiska.
Vid arbetsprov med EKG krävdes tolkning av gravt störda vågor.
Hjärtrud, en dator med 12 kB i minne och hårddisk på 5 MB lärdes av
Lisbet att i realtid med 400 Hz avläsa alla EKG-avledningar, samtidigt på vilo-EKG och arbetsprov, samt att göra medelvärden på sekunder. En prestation unik i datorers historia! Ingenjör Lars-Göran Olsson gjorde motsvarande insats kring hårdvaran. Det blev avhandlingar
kring arbetsprov, långtidsekg, normalvärden för EKG m.m. Håkan,
Thomas, Olle Pahlm och vi andra, det var en härlig grupp vars linjer håller. Sverige är ett av få länder som tillämpar logisk ordning av
extremitets­avledningar.
29
För våra gammakameror fanns knappt med pengar. För 50.000 kr
fick vi slumpvis tag på en dator. Vårt tidigt datoriserade nuklearmedicinska lab blev väl förvaltat av Thomas. Senare kom Marika Bajc, som
med Lena Wallin utvecklade njurparenkym­scintigrafi för barn med
pyelonefrit. Det kunde bli stort, men när mindre grupper lämnades åt
kylan knöts hon till min grupp. Med sin glöd har Marika nått världsledande position inom lungscintigrafi. Med Carl-Gustav Olsson har
vi utvecklat hemvård av lungembolism, ingenstans tillämpad i skala
som i Lund, med säkerhet, besparing och till patienters fröjd. Vår skola
över världen hotas dock av blindhet för vad som i vardagen gagnar patienter.
Den flödesstyrda respiratorn fanns hela tiden med i bilden. En ung
ingenjör, Sven-Gunnar Olsson, sålde EKG-apparater och annat men
visade också konstruktiv förmåga. Han bjöds in i teamet, tände genast
och det blev en liten burk till respirator på 3 kg, i vilken mina mekaniska flödesregulatorer öppnades och stängdes elektroniskt. Den gjorde allt det en 100 gånger tyngre Engström-respirator kunde och mycket mera. Den följde t.ex. patientens egna andning. Jag skrev 1967 med
Sven patent, som blev beviljat.
Jag uppvaktade Elema-Schönander AB, senare Siemens-Elema AB.
En sen kväll, då man på företaget brutit strömmen, lackförseglades
kontraktet i skenet av stearinljus. Den mekaniska flödesregulatorn var
inte optimal. Högsta tekniska kompetens förkastade 1968 tanken på en
helt elektronisk respirator, men 1970 fanns ServoVentilator 900, en revolution för behandling och för diagnostik. ServoVentilatorn, blodgasanalys och Swan-Ganz-katetern blev hörnstenar i fysiologiskt orienterad intensivvård. Lars Nordström, anestesiolog, ett kliniskt geni,
visade vad han observerat med Servons mätsystem – jag kunde ibland
ge en fysiologisk förklaring. Lars disputerade 1972 med mig som handledare. Extraopponent flög ner från Stockholm, men Lars fick högt betyg. Servon fick och har en världsmarknad på årliga miljarder.
Vad var fakultetens roll i detta? Ingen? Jo, den var stor. Frihet gavs
för ett geni på ”Örat”, en envis med.kand. och en superkliniker på
”Narkos”. Fria medel fanns. Professorer med generositet och vidsyn
anställdes. Håkan lät mig hållas. 1970 blev med.kand. Jonson docent
i klinisk fysiologi, i strid mot reglerna. Jag tackar Fakulteten varmt för
denna plattform. Den kostade intet men betydde desto mera.
1980 fick jag för första gången vikariera som professor när Håkan
blev dekan på andra varvet. När Håkan kom tillbaka 1982 fick jag en
30
docentur på MFR, Medicinska forskningrådet (idag Vetenskapsrådet).
Lyckan att forska på heltid blev kort. Håkan övertalades av tre studenter att bli rektor. Så var jag 1983 tillbaka som professor, överläkare
och chef. 1987 hade jag vikarierat i sju år utan fullt mandat, vilket var
tungt. Jag sökte tjänst i Medicinsk teknik på KI och fick två första förslagsrum. Jag utmanade fakultetens dekanus. En ny fast professur blev
till, vilken jag fick.
Sedan 1986 har jag haft långa sabbatsperioder i Paris för forskning
kring lungfunktion i intensivvård. Flera ”doktorander” där har blivit
professorer. Ett nätverk har byggts upp. Jag erfor att ingen är oumbärlig. Teamet inom Klinisk fysiologi gjorde allt jag kunde hoppas på och
mer därtill. Tack Thomas White, Björn Wohlfart, Olle Pahlm, Kerstin
Brauer, Agneta Jacobsson, Märta Granbohm, Gert-Inge Jönsson och
Björn Drefeldt. Jag tror det är bra för professorer att vidga sina vyer.
Ekonomi och data
I råd inför datorisering av Lunds universitets (LU) ekonomi vann jag
gehör för system byggda nerifrån till stöd för alla, som utan skolning
ansvarar för ekonomin. Universitetsstyrelsen fattade under 80-talet de
rätta besluten – Håkan var ju rektor. Vid upphandling av BUS (ekonomisystem) och senare system sattes besluten åt sidan. Systemen skapades för högre myndigheter och ej för oss på golvet. Ansvaret faller
tungt på förvaltningschefen.
Jag fick dock tillfälle att med LDC utveckla ekonomisystemet
REDA från en institutions perspektiv. Av debet och kredit syntes intet. Inkomster var plus och utgifter minus. Konton och kostnadsslag
fick namn man kunde minnas och dolda nummer. Sekreterare, forskare eller prefekt kunde följa ställning för konton, forskargrupper eller
institution. Diagram visade framtida utveckling med och utan osäkra transaktioner. Redovisning och framförhållning var en lek. Lyckan blev kort. När MOMS skulle redovisas vägrades några tusenlappar
för komplettering av REDA. Om REDA införts generellt skulle alla få
det enkelt och ha beslutsunderlag, som ingen kunnat bortse från. Så
tappades kontrollen när de stora neddragningarna slog ner. Det gällde
inte minst inom Medicinska fakultetens kansli.
Strategiska målet, att bli ledande i Sverige och en av de ledande i
Europa, det krävde spjutspetsrekrytering liksom hus. BMC (Biomedicinskt centrum), hus A-C, kom till. Dekanus Per Belfrage spelade väl
på sin första fiol. Besluten manglades fram. Revisorerna såg att meto31
derna kanske låg utanför det acceptabla. Det var nog nödvändigt för
att undvika långbänk, men dyrt. Spjutspetsrekryteringen blev dyr och
ett fiasko.
Så blev Jan Nilsson vår dekanus. Det skulle byggas mera – Hus D i
BMC och CRC (Clinical Research Centre) i Malmö. Jag kände faran
och fann att fakultetens stigande inkomster utgjorde enda ekonomiska underlag. Hyreskostnaderna var torftigt skattade och kostnader för
inredning och drift fanns inte med. Bo Ahrén och jag fick uppdrag av
Kliniska professorskollegiet i Lund och presenterade data i april 2002
för Fakultetsrådet, vårt representativa demokratiska organ. Hyreskostnaderna beräknades till 56 miljoner kr/år. Bara de skulle leda mot kris.
Vi slutade med orden:
”Fakultetens utgångsläge är kris – främst för patientnära forskning
och därtill relaterad undervisning. Vart skall vår Fakultet gå? Vilken strategi är optimal? Att växa sig ur krisen? Eller – att Arbeta sig
ur krisen?”
Jan Nilsson utlovade en full analys av planerade byggen före beslut
men så blev det inte.
Jag ville ej ge upp och skrev i januari 2003 till: lärare, styrelse, ledning och kansli – Medicinska fakulteten samt till rektorsämbete, styrelse, byggnadsenhet och revision – LU.
Jag jämförde med konkurssatta Swiss Air och med hotade Ericsson
och föreslog:
Förslag
Fakulteten/Universitetet beslutar om ett moratorium vad gäller stora satsningar. Detta gäller stora hus och, inom Fakulteten, nya profilområden.
Fakulteten/Universitetet tar initiativ till en granskning/revision av
hela verksamheten, dess organisation och styrning. Effektivitet och
demokrati i beslutsprocessen sätts under lupp. Om Universitetets resurser inte räcker till, begär extern hjälp.
Fakultetsområdet görs delaktigt i alla de processer, som skall leda oss
mot framgång inom nuvarande och kommande verksamheter. Vårt
råd bör få en nyckelroll vad gäller akademisk frihet.
32
Fakulteten/Universitetet tar större grepp för de ökade resurser, som
krävs för fortsatt framgång för etablerad forskning och ger rum för
nya linjer. Detta måste ske på nationell nivå.
Då reaktioner uteblev gick jag till Rektor, som undanhållits skrivelsen.
Göran lyssnade allvarsamt, men intet skedde. Husen beställdes och vi
kom dit vi är idag!
Bör detta skrivas? Ja – för att värna om min Fakultet! Medicinska
fakulteten har sitt ansvar, men inte hela. Inom LU har vi inte full frihet och inte absolut ansvar. Universitetet tar de stora besluten som nybyggnation. Fakulteten kom ej med felaktig ekonomisk analys – det
fanns ju ingen sådan. Min skrivelse borde väckt Peter Honeth, så också revisionen. Men den gode revisorn Ola Möller slutade i december
2001, efter att ha framlagt förslag till revisionsplan för 2002 (Dnr I B
6 5761/2001). I den kan man läsa:
Internrevisionen har i några rapporter konstaterat brister i planeringsprocessen. I den här föreslagna granskningen är avsikten att
studera arbetet inom ett fakultetsområde. Vi föreslår att den Medicinska fakulteten granskas bl.a. mot bakgrund av att omfattande
investeringar genomförts både i lokaler och utrustning. Medicinska
fakulteten har sedan ett par år ganska genomgripande förändrat sin
planeringsprocess. Granskningen ska bl.a. besvara följande frågor.
Vad fungerar väl i styrsystemet och vad är därmed viktigt att lyfta
fram? Vilka utvecklande åtgärder kan vara väsentligast att genomföra? Hur tydligt är styrsystemet? Hur är integrationen av kvalitets- och ekonomistyrningen genomförd? Hur påverkar styrsystemet
kvalitetssystem och säkring av arbetsrätten i verksamheterna? Vilket
ansvar åligger olika delar av organisationen? Hur sker uppföljning
och återrapportering i förhållande till styrsignalerna/målen? Hur
påverkar detta resursfördelningen? Är delegationsordningen ändamålsenlig?
Möller hade noterat riskbeteende inom fakulteten. Av hans planer på
särskilda utvecklingsinsatser för internrevisionen blev snarare avveckling. Först 2007 tillsattes en ny ordinarie universitetsrevisor. Om Universitetet fullföljt sina skyldigheter, som Möller avsett, hade vi rönt
dess skydd. LU bör ta sitt ansvar och hejda raseringen av undervisning
33
och kliniknära forskning, bära sin del av bördan och ge fakulteten respit med besparingar.
Ett andra skäl för analys är att ta lärdom. Förra fakultetsledningen
bröt upp vårt demokratiska system. Fakultetsrådet förvägrades inflytandet fastställt av fakultetskollegiet i Medicinska fakultetens arbetsordning. Hur kunde detta ske? Uppåt ser vi bristerna hos LU. Riktas
blicken nedåt ser vi att få akademiska lärare stod upp för sin åsikt och
avkrävde ansvar från fakultetens ledare. Så fick jag en klapp på axeln
när vi lärare lämnade ett möte med dekanus Nilsson eller prodekanus
Lindgren samt ett ord på vägen: ”Vad modig du är, som säger vad vi
alla menar.” Det var mera bristande kurage hos andra. Vad har en professor att frukta? Inte mycket! En tanke har dock snuddat mig. Med
många år i tjänst och lite stolt över vad jag kämpat för inom forskning,
undervisning och sjukvård, och allt det andra, kunde jag kanske sluta
min karriär med lön lite över medianen, snarare än under. Eller baseras
lönen på servilitet snarare än på prestationer som akademisk lärare?
Ett tredje skäl till analys är rättvisa. Som jag uppfattat det garanterade sig ansvariga för fakultetens fallissemang ekonomiska fördelar.
Nu krävs bara ansvar från övriga. Kostnader, som påförts mig från fakultet och LU, utan chans att påverka, de läggs till last för mig. Är detta rättvist? Ger sådant styrka åt en kår?
Pedagogik
Med iver och kärlek till studenter har jag värnat om undervisning i den
anda jag lärde av GK och av Håkan. Men inte alltid präglas undervisning av idyll. 1968 gav jag som ”freelancer” fysiologikursen för sjuksköterskeelever. I värmen var klädseln lätt. Behå hade få. Skor saknade
några. Det stickades och pratades i salen. Någon undrade om det jag sa
var sant. Jag trodde mig klara det hela tills ett par flickor öppnade blusarna och med brösten försökte ”koka” den unge läraren. Då fick han
nog. ”Ni behöver mig. Jag behöver inte er!” – sade jag och gick. Ingen
i Lund ville ersätta mig. Det blev ingen examen. I augusti när flickorna skulle vara fria fullföljdes kursen av någon utombys. Jag känner mig
ännu lite stolt över min protest.
Pedagogik – den ska ständigt förnyas. Så ansågs under en period att
”multiple choice” var det enda objektiva, rationella och rätta sättet att examinera studenter. Må vara objektivt och rationellt tänkte jag, men frågade mig vilka kvaliteter som examineras. Fakultetens pedagoger anmärkte på min muntliga tentamen. BJ, den envise, fortsatte som tidigare.
34
Så kom PBI eller PBL. Entusiastiska lärare förordade i bästa uppsåt
en ny ordning, helst utan föreläsningar. Jag undrade och läste på. Det
fanns föga vetenskapligt stöd för fördelar av PBI. Metastudier gav en
mycket reserverad bild.
“To attempt to learn by lectures only is idle and unprofitable; take
them as guides to direct your observation, your reading, your meditation.”
Det kunde vara tidens lösen, men stod i the Lancet, Nov. 5, 1825, p 213.
Detta är precis lika sant som att väl strukturerade föreläsningar är en
utmärkt grund för egna studier och fördjupningar. Kanske bidrog jag
till balans mellan PBI/PBL och mera traditionell pedagogik inom vår
grundutbildning.
1991 fick jag i uppdrag att samordna Malmö och Lund vad avser läkarlinjens T5, Propedeuten. Examensämnena patologi, klinisk fysiologi och klinisk kemi skulle integreras. Partners var Peter Nilsson-Ehle,
Klinisk kemi i Lund och Claes Lindström, Patologi i Malmö. På Patologen i Lund möttes jag av Unne Stenram och Nils Jonsson, som ej
gladdes över mitt uppdrag, men visade respekt. Tack, Unne och Nils!
Samverkan anförtroddes Pelle Alm, sedan dess en vän och partner.
Curriculum, pedagogik och tenta integrerades, lika för Malmö och
Lund. Vi utbyter tentatorer. Vi fick balans mellan PBL och föreläsningar eller ”teman”, där lärare från två till tre ämnen ger en översikt
över ett område. Studenternas uppskattning är stor. T5 visar att samverkan mellan Lund och Malmö och mellan ämnen gagnar alla. Borde
inte detta leda till efterföljd?
Forskning, utbildning och sjukvård är en tripod. På två ben faller
den. Klinisk fysiologi är ett exempel. All vår forskning utgår från kliniska problem och syftar till klinisk tillämpning. Ofta måste vi börja med fysiologisk grundforskning. Translationell har den varit långt
innan ordet myntats. Vi skolas i fysiologi, organens och hela kroppens
maskineri. Vi bildar enhet med Röntgen inom Bild- och funktionsdiagnostiskt centrum. Vi har de instrument som krävs för sjukvård och
för forskning, som gamma-, positron- och magnetkameror. Vi har tradition och styrka.
Vårt ansvar för undervisning och vetenskaplig kompetens växer, när
moderämnet fysiologi demonteras till förmån för molekylära och cellulära studier. Vi har kompetens att undervisa i integrativ fysiologi, en
35
central basvetenskap för många klassiska discipliner, liksom för utbildning av sjuksköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter och idrottsmedicinare. Inom LUs sfär har vi över 1.100 timmars utbildning/år,
för skilda nivåer och yrken. Därtill kommer utbildning på kommunala sidan. Allt måste hållas samman inom ämnet. Vid min sida hade
jag många, men sen längst och främst Kerstin Brauer, 1997 Lunds universitets bästa lärare. Nu finns det ingen professor. Tripoden vacklar
men den stöds av Kerstin och av Håkan Arheden, nu chef på Klinfys.
Sedan jag avgick som klinikchef 1994, har tripodens värde aldrig satts
ifråga. Tack Olle Pahlm och Håkan Arheden.
Klyftor vidgas mellan forskning, undervisning och sjukvård. Det
sker när ansvar för undervisning centraliseras och lärare bara får utföra
beställningsarbete. När forskaren ställs utanför centrala organens prioritet så hotas inom vida fält kontakter mellan forskning, undervisning
och sjukvård. Centraliserad ingenjörskonst av typ pedagogisk akademi, förlust av ämnesansvar och frekventa omorganisationer utgör hot.
Vem ska svara för grogrund för forskning, undervisning och utveckling av sjukvård? Med andra ord: Vem ska rekrytera akademiska lärare?
Medicinska fakulteten ett väsen
Under ett halvt sekel har jag levt med, av och mycket för Medicinska
fakulteten. Detta sätter djupa spår. Jag har råtts eller som jag uppfattat
det ombetts, att inte längre bekymra mig för den. Det är frestande att
göra så – men alltför svårt. Jag har lärt känna en väldig mängd av enastående människor, brinnande av iver inom forskning, undervisning
och sjukvård. Många har därutöver ägnat liv och lust åt information
åt alla håll, medverkat till utveckling av industri och samhälle och av
vår fakultet som sådan. Det är en mäktig organisation – ett väsen, med
kropp och själ. Men kropp och själ har många sidor.
Det är dels en stenhård värld där alltför många goda krafter drabbas av bristande förståelse och av uppskattning för vad man gör, om än
det är bra eller mycket bra. Själv känner jag mig vaccinerad och drabbas sällan av dysterhet. Men ofta gäller det ung som gammal. Det har
kanske alltid varit så, men inte har det blivit bättre. Av allt tal om värdegrund blir mera ord än verkstad. Vår rating, hemska ord, den räknas
ut med matte, från antal pek med hög impakt – från kronor vi drar in.
Bedömningen sker från grupper utan nära kunskap om ämne och utan
förståelse för vad som verkligen sker i smältdegeln forskning, undervisning, sjukvård och allt det andra. När domen blir för hård, drabbas
36
inte bara den enskilde forskaren/läraren utan ämnen, verksamhet och
fakultetens kärna. Respekten uppåt och neråt, åt höger och vänster,
den tunnas ut och solidariteten hotas. Urusel ekonomi, den sätter sina
spår. Men just i mörka tider är det viktigast att värna om vårt främsta kapital, alla härliga medarbetare, all deras kunskap, entusiasm och
glädje. Allt detta kapital av humanism finns överallt, hos lärare, studenter och alla andra i vår värld också där det knappast syns. Det är en
glädje att gå dit – att vara där, att bidraga på det sätt man kan, och att
åtnjuta stöd och råd och hjälp från Fakultetens kadrer.
Fakultetens vision:…medicinsk fakultet som ständigt bryter ny mark
för ett bättre liv
kan vi uppnå den?
JA! Om någon kan så är det vi! Vi har en unik position och unika
konkurrensfördelar om man så får säga trots att ordet inte sitter bra.
Vi har en befolkning, som tror på oss och stödjer oss, den flyttar inte
bortom räckhåll. Vi har register som inget annat land. Förtroendet är
stort mellan oss och vår omvärld. Forskning, undervisning, sjukvård är
inflätade i varandra. Låt oss aldrig skilja dem åt! Låt oss värna om varandra och om andra! Jag hoppas på att i många år ännu få gå till ”jobbet”, att ge mitt bidrag till humanitet och medicin.
37
S Bertil Olsson
professor i kardiologi
Ett hjärtligt tack
Varför?
Hjärtsjukvården har sedan minst ett halvsekel varit en mycket stor del
av det som brukar sammanfattas som internmedicin. Detta blev mycket uppenbart även utanför de egna leden i och med att de s.k. hjärt­
infarktavdelningarna inrättades på 1960-talet. De uppenbara fördelarna för den kardiologiska forskningens utveckling genom att ”stå på
egna ben” inom akademin motiverade att de som arbetade inom kardiologin under lång tid sökte få till stånd sådana lösningar. I många andra länder hade man snabbt skapat professurer i kardiologi, men i Sverige lyckades detta inte genomföras lika snabbt. För den administrativt
oinvigde framstod det som om motståndet från framför allt företrädare för den klassiska internmedicinen utgjorde det verkliga hindret för
denna utveckling. Kardiologin i Sverige fick således sin första akademiska företrädare först vid mitten av 1980-talet, när Göteborgs universitet inrättade den första professuren. Förste innehavaren, Ed Varnauskas, återvände då från en professur i Leiden, Holland och gick i
pension efter några år. Vid detta tillfälle utlystes samtidigt professurer i
kardiologi i Stockholm, Göteborg och Lund – alla tre kom att besättas
av forskare från Göteborg. Förste innehavare i Lund blev undertecknad, med tillträde våren 1989.
Bygga kardiologi
Även om Lund hade en stolt kardiologisk tradition att förvalta – ultraljudspionjären Inge Edler hade redan på 1950-talet satt Lund på den
38
vetenskapliga kardiologiska världskartan – fanns det ingen pågående kardiologisk forskningsverksamhet av tyngd, inte heller hade sjukvården i Lund anammat de snabba förändringarna inom kardiologin
i samma takt som de flesta andra sjukhus. Det blev alltså nödvändigt
med ett ”byggmästarjobb”, såväl inom sjukvård som akademi.
Sjukvården satsade medel, och en helt ny och modern hjärtintensivvårdsavdelning (HIA) gav möjligheter att rekrytera akademiskt intresserade medarbetare. Idén att ha ett genomlysningslaboratorium med
möjlighet för kranskärlsröntgen på HIA visade sig dock vara alltför futuristisk och det blev så småningom ombyggt för annan verksamhet.
Idag är dock en sådan idé högst aktuell!
Den akuta kardiologins vinster genom samarbete mellan sjuk­husen
inom det, som numera kallas Region Skåne, var uppenbar. Med telemetrisk EKG-sändning från ambulanserna inom Skåne som sammanhållande länk utvecklades ett samarbete, vars positiva effekt var avläsbar i
det s.k. RIKS-HIA-registret (svenskt kvalitetsregister för hjärtintensivvård). I slutet av 1990-talet hade Skåne således uppnått den mest effektiva hjärtsjukvården i landet, mätt i form av att dödligheten i akut hjärtinfarkt var den lägsta. Även där­efter har dödligheten minskat.
Det egna forskningsområdets kliniska komponenter – special­
arytmivård – fick också stöd, och såväl elektrokardiologiska hjärtkateteriseringar som arytmioperationer kom snabbt igång. Den tid som
behövdes för byggmästarjobbet inom sjukvården tillät emellertid inte
från första början samma egna satsning inom den akademiska delen av
kardiologin.
När två medarbetare inom arytmiforskningen 1992 valde att flytta
till annat universitetssjukhus blev det dock nödvändigt att även ta ett
utökat ansvar inom forskningen och inte minst forskarutbildningen.
Enklast var att strukturera och leda forskarutbildning inom ett område som vid den tidpunkten av många betraktades som något som hörde hemma på kardiologins bakgård, nämligen problematiken kring
förmaksflimmer. Orsaken var att jag alltsedan den egna avhandlingen 1971 hade följt flera olika spår i syfte att kartlägga mekanismerna
bakom denna vanliga hjärtrytmrubbninng. Det var också praktiskt att
ägna sig åt ett forskningsfält där man inte behövde konkurrera med institutioner i andra länder med betydligt bättre tillgång på forskningsanslag än vad som är möjligt erhålla i Sverige. Detta skulle också visa
sig vara en framsynt satsning – i dag utgör förmaksflimmer kanske det
mest expansiva kardiologiska forskningsområdet och de resultat som vi
39
kunnat rapportera från ”projekt förmaksflimmer” har bidragit till att
göra Lunds arytmiforskning internationellt välkänd.
Forskningsresultat och sjukvårdsutveckling
Kranskärlssjukvården fick således en betydande kvalitetshöjning i och
med att de s.k. hjärtinfarktavdelningarna inrättades från mitten av 1960talet. Fenomenet var internationellt och möjligheterna att genomföra
stora kliniska studier i samarbete mellan många kliniker ledde steg för
steg till betydande förbättringar av den kranskärlssjukes akuta behandling. Parallellt utvecklades kunskapen om riskfaktorer och hur dessa
borde åtgärdas, allt sammantaget ledande till en påtaglig sjukvårdsvinst.
I Sverige har således dödligheten i hjärtinfarkt halverats sedan 1970-talet
och är fortfarande under långsam minskning i en åldersstandardiserad
befolkning. De medel som investerats i forskning kring hjärtsjukdomar
och deras behandling förefaller således ha varit betydligt mer lönsamma jämfört med vad som investerats i gruppen cancersjukdomar, mätt i
form av dödlighet. Figur 1 (sid 47) illustrerar utvecklingen av dödlighet
i kranskärlssjukdom, cerebrovaskulära sjukdomar och samtliga cancersjukdomar i Sverige sedan 1970, såväl som total­antal som omräknat till
en åldersstandardiserad befolkning, den senare således tillåtande tolkning av sjukdomarnas verkliga mortalitetsförändringar över tiden.
Att rekrytera medarbetare
Kardiologi är en så omfångsrik och mångfacetterad specialitet att den
såväl sjukvårdsmässigt som vetenskapligt har lett till sub (super-) specialisering. Verksamheten i Lund var alltså i starkt behov av forskningsledare inom de grenar av kardiologin som låg utanför den forskning
jag själv ägnade mig åt. Genom den satsning på hjärtsjukvård som
sjukhuset genomförde och kanske också tack vare det forskningsklimat som vuxit fram visade det sig också att allt fler vetenskapligt välutbildade och aktiva kollegor sökte sig till kardiologin i Lund. Idag,
2007, har Lundakardiologin aktiva och framgångsrika forskargrupper
inom flera av de mest aktuella kardiologiska forskningsområdena.
En mer långsiktig satsning på ett forskningsområde kräver emellertid rekrytering ”från grunden”, dvs. av yngre medarbetare som ges
tillfälle att själva bygga sig en forskningsverksamhet. Flera yngre kardiologer kunde anställas i och med sjukvårdens satsning på hjärtsjukvården, och många av dessa var dessutom genuint intresserade av
forskning och forskarutbildning.
40
En ytterligare rekryteringsväg var satsningen på resestipendier till
”Bästa kardiologistudent”. De studenter som fick sin kardiologiundervisning i Lund erbjöds möjlighet att söka ett resestipendium som bekostar vistelse på en kardiologisk enhet ”någonstans i världen” under
några veckors tid. Stipendiet kunde från början arrangeras med ekonomisk hjälp från ett läkemedelsföretag, men har sedan flera år helt bekostats av medel från andra källor. Men hur många av dessa stipendiater som slutligen kommer att arbeta med kardiologi är ännu för tidigt
att avgöra.
Lund och ultraljud
Den medicinska forskningen i Lund har lämnat två synnerligen betydelsefulla bidrag till den globala medicinen av i dag – den ­konstgjorda
njuren och diagnostiskt ultraljud, det senare ett resultat av kardiologisk forskning. Inge Edler (1911–2001) kartlade under tidigt 1950-tal
tillsammans med Helmuth Hertz på ett elegant sätt hur reflekterat
­ultraljud kunde användas för att visualisera olika strukturer i hjärtat.
Metoden har sedan dess utvecklats tekniskt till att numera inte bara
tillåta tredimensionell avbildning av solida strukturer utan även visualisera och kvantifiera blodflöde, liksom även andra funktionella
värderingar. Att just vårt sjukhus, vårt universitet och Inge Edler var
upp­hovet till ett av de allra mest betydelsefulla verktygen inom kardiologin fanns således all anledning uppmärksamma när jag kom till
Lund. ”Ekokardiografins Dag”, ett årligt vetenskapligt möte på års­
dagen av den allra första publicerade ekokardiografiska undersökningen, blev från allra första början ett välbesökt arrangemang. Under mötet hålls bl.a. ”Inge Edler-föreläsningen”, en hedersbetygelse inte bara
till Inge Edler utan också till alla de främsta forskarna inom området.
Listan på dessa föreläsare upptar namn som är väl kända långt utanför kardiologin och som på olika andra sätt belönats med vetenskapliga pris och utmärkelser för sina insatser inom ultraljudsforskningen
(tabell 1, sid 44). Inge Edler fick själv 1977 Laskerpriset, ett pris som i
USA ofta kallas ”lilla Nobelpriset”. Men Nobelpriset blev aldrig utdelat som belöning till dem som tog fram det diagnostiska ultraljudet,
till skillnad från alla övriga viktiga kardiologiska undersökningstekniker – EKG, röntgen, hjärtkateterisering och MR.
Det var således viktigt att även försöka få igång ultraljudsforskning,
då Lunds universitet givit kardiologin akademisk status. Ett projekt
med experimentell utveckling av ultraljud som adjuvans vid trombo41
lytisk behandling startades. Flera forskare, såväl med medicinsk som
med teknisk utbildning, lärde sig den experimentella tekniken, men
projektets upprepade problem och långa avstånd till klinisk verksamhet innebar att en efter en gick till andra projekt, bland annat kliniska ultraljudsprojekt. Satsningen visade sig emellertid vara värdefull på
lång sikt – en klinisk och en experimentell ultraljudsavhandling har
rapporterats från den kardiologiska avdelningen, och idag finns en
fortsatt levande ultraljudsforskning med forskningsledare såväl inom
det kliniska som inom det experimentella fältet. Projektet har också
återknutit ett framgångsrikt samarbete med LTH.
Projekt förmaksflimmer
Den verkliga orsaken bakom förmaksflimmer har länge varit oklar.
Den projektplan som skissades på tidiga 90-talet kom därför att inrikta sig på kartläggning av mekanismer bakom rytmrubbningen, kombinerat med utveckling av elektrokardiologiska analysmetoder som skulle kunna vara användbara inte bara som forskningsinstrument utan
även för prognosvärdering i kliniska sammanhang. Ett principbeslut
vid det tillfället var också att de behandlingsmetoder som då gällde
knappast var rätt att lägga ned forskningstid och -möda på. Vid mitten av 90-talet fick denna forskning emellertid ett starkt ökat kliniskt
intresse i och med att det elektroanatomiska ursprunget till rytmrubbningen kartlades allt bättre och nya behandlingsmetoder utvecklades. Även om denna kunskap idag lett till att kateterbaserad behandling blivit vida spridd, kvarstår ändå den ursprungliga frågan: Vilken
är den exakta bakomliggande mekanismen till varför vissa individer
drabbas av de fenomen som leder fram till förmaksflimmer?
Förmaksflimmerprojektet har i stor utsträckning fått ske inom ramen
för doktorandprojekt. Från starten 1992 har till dags dato tolv avhandlingar kommit ut från programmet (tabell 2, sid 46). Frågeställningarna
har skapat tätt samarbete med flera forskare på LTH, något som nyligen
formaliserats genom centrumbildningen CIEL (Center for Integrative
Electrocardiology in Lund). De avhandlingsarbeten inom programmet
som pågår i dag utgörs således av såväl medicinska som tekniska projekt.
Programmet innehåller några helt unika komponenter, vilka bidragit till att vår forskning fått internationell uppmärksamhet. Den spatiotemporala relationen mellan excitation och repolarisation i hjärtmuskeln är helt avgörande för rytmrubbningen. Vi har tagit fram en
helt unik metod som förmår kartlägga detta fyrdimensionella problem.
42
Även om metoden har varit värdefull i förmaksflimmerforskningen
är det sannolikt så att den ger ännu mer värdefull information när det
gäller de livshotande kammarrytmrubbningarna. En annan unik metod ger möjlighet identifiera dominerande flimmerfrekvenser från rutinmässiga EKG-registreringar, något som visat sig vara av prognostiskt värde i kliniska sammanhang. En tredje idé som utvecklats är
möjligheten att påverka upplösningen av en blodpropp, t.ex. lokaliserad i ett flimrande förmak, med hjälp av utifrån applicerat ultraljud.
Hur kom det sig?
När väl forskningen givit resultat är det intressant att veta hur olika
hypoteser uppstått och varifrån idéerna har kommit. I de tre fall som
nämnts i föregående stycke är det erfarenheter och kunskaper helt utanför kardiologin som bidragit.
Den metod vi tog fram för värdering av spatiotemporal excitationsrepolarisationsrelation visade sig möjlig genom att för det första kombinera två metoder, den s.k. CARTO-metoden med metoden att registrera s.k. monofasiska aktionspotentieler, och dessutom att ”lura”
den kommersiella registreringsutrustningen genom att utnyttja en sannolikt oavsiktlig variationsmöjlighet av elektronikens egenskaper. Allt
detta hade aldrig varit möjligt utan kunskaper i elektronik.
Idén att till att i en till synes slumpmässig EKG-komponent, förmaksflimrets återspegling i form av en ständigt varierande signal av
låg amplitud, på matematisk väg identifiera en återkommande och ursprunglig frekvens, dold i ett bakgrundsbrus, skiljer sig inte från samma problem i ubåtsjaktssammanhang. Erfarenheterna från ett mångårigt engagemang i flygräddning till sjöss, där vi ofta samtidigt övade
ubåtsjakt, gav alltså här sin utdelning.
Och ljudpåverkan av blodpropp med ultraljud har en liknande bakgrund. Som ansvarig läkare vid de stora musikgalorna på Ullevi och
Eriksberg i Göteborg var jag med om när Bruce Springsteen 1985 lyckades sätta hela stadion i så stark gungning genom sin musik och med
publikens entusiasm att den solida betongkonstruktionen skadades genom resonans. En bidragande mekanism som då diskuterades var ”likvifiering” av det lerlager som Ullevi vilade på, orsakat av ljudvågorna.
Kanske kunde man göra på samma sätt för att göra blodproppar mjukare och lättare påverkbara av läkemedel? Jodå, det gick!
Det har alltså varit värdefullt att ägna sig åt intressen helt utanför
kardiologin, parat med möjligheten till fri forskning. Stort tack till alla
43
som har gjort detta möjligt! Och jag hoppas att kommande forskargenerationer får behålla denna unika och stimulerande möjlighet!
Tabell 1
Hedersföreläsare vid den årliga Ekokardiografins Dag i Lund
1990
Richard Popp
Innovative uses of echocardiography
1991
Joseph Kisslo
Echocardiography: Into the next century
1992
Arthur Weyman
Three-dimensional reconstruction of
echocardiographic images
1993
Harvey Feigenbaum Echocardiography in coronary heart disease
1994
Liv Hatle
Doppler echocardiography in clinical decision
making
1995
Werner G Daniel
Role of Transesophageal Echocardiography in
Clinical Cardiology
1996
James B Seward
Higher dimensional ultrasound imaging
1997
Raimund Erbel
A new insight into pathogenesis of artery
sclerosis by intracoronary ultrasound
1998
Alessandro Distante Stress echocardiography: From pathophysiology
to optimal pathways for diagnosing myocardial
ischemia and viability
1999
Jos R.T.C. Roelandt Cardiac Ultrasound on the Brink of the New
Millenium
2000 Kjell Lindström
Ultraljud igår, idag, imorgon
2001* Liv Hatle
Myocardial doppler – what can it add?
Joseph Kisslo
Remodelling echocardiography
Alessandro Distante The cardiac imaging in 2000´s:
Between Skylla and Carybdis
44
2002 Peter Sogaard
Can Tissue Doppler imaging improve
the outcome of biventriculare pacing?
2003** Nicolaas Bom
Early, recent and future developments in
Echocardiography
Lars-Åke Brodin
The tissue Doppler technique
Stuart Campbell
4D or not 4D – that is the question
Stuart Eik-Nes
Fetal medicine – a reality thanks to ultrasound
Robert J Siegel
Ultrasound augmentation of thrombolysis
2004 Mark Monaghan
2005
Alan Fraser
2006 Terje Skjærpe
Real-time 3D Echocardiography
– useful clinical tool or expensive toy?
Right ventricular myocardium
– a new target for diagnosis
New views on left ventricular systolic function
* Inge Edler gick bort tidigare detta år.
** Femtio år sedan den första ekokardiografiska undersökningen.
45
Tabell 2 – Avhandlingar inom projektet förmaksflimmer.
1997
Magnus Holm
Chronic atrial fibrillation in man. Activation,
organisation and characterisation.
1998
Steen Pehrson
The oesophageal route in clinical electrocardiology
1998
Max Ingemansson
Cellular electrophysiological modulation
in chronic atrial fibrillation. Studies with
­magnesium and GIK solution.
2000 Carl Meurling
2001
46
Pyotr Platonov
Atrial fibrillation. Modulation of the atrial fibrillatory frequency. A non-invasive
­approach.
The role of interatrial conduction in paroxysmal atrial fibrillation. From anatomy to
electrophysiology.
2003 Shaowen Liu
Atrioventricular conduction in patients with
paroxysmal supraventricular tachycardias
2003 Martin Stridh
Signal Characterization of Atrial Arrhythmias
using the Surface ECG
2004 Zhen Li
Sequence and dispersion of repolarization of
the right atrium: Implications of repolarization disturbance in atrial fibrillation
2005 Jonas Carlson
Exploration of Supraventricular Conduction
with respect to Atrial Fibrillation. Methodological Aspects on Selected Techniques
2005 Bjarne Madsen
Härdig
Ultrasound-enhanced fibrinolysis. A study
of pro-fibrinolytic effects and non-beneficial
­effects from ultrasound exposure.
2006 Eva Hertervig
Conduction disturbances in patients with
atrial fibrillation
2007 Fredrik Holmqvist
Characterisation of atrial electrophysiology
with respect to atrial fibrillation
Figur 1
Utvecklingen av dödlighet i Sverige sedan 1970 avseende
samtliga cancerformer, ischemisk hjärtsjukdom (IHD) och
cerebrovaskulär sjukdom.
Övre delfiguren tillåter jämförelse över tiden genom åldersstandardiseringsteknik. Nedre delfiguren visar absolutsiffror över tiden.
Källa: Epidemiologisk Centrum, Socialstyrelsen.
47
Roger Sundler
professor i cellbiologi
Cellbiologins historia
– några personliga minnen
och anekdoter
Är det verkligen dags att skriva cellbiologins historia? Många kan
verka förvånade, men jag tror faktiskt det! När jag kom till Lund på
60-talet fanns – mig veterligen – inte ämnet cellbiologi vid Lunds
universitet. Ämnets tillkomst och utveckling sedan dess har varit explosionsartad, men under de senaste 5–7 åren har utvecklingen planat ut; ämnet har helt enkelt ”mognat” på grund av att den viktigaste
och mest avgörande informationen nu finns på plats. Det är, naturligtvis, omöjligt att ge någon rättvisa och fullödighet åt cellbiologins historia i sin helhet, inom ramen för denna korta essä. Ett fåtal exempel
får räcka, inflätade med ett urval av personliga minnen och anekdoter. Dessförinnan en snabb generell exposé, som kantas av metodologins utveckling: från extraktion och ”stompig” separation (kromatografi, elektrofores och ultracentrifugering) av cellens organeller och
molekyler, via etablering av cellisolerings- och odlingsmetoder, elektronmikroskopi, molekylärgenetisk metodologi, immunologiska isolerings- och detektionsmetoder, radioaktiva isotoper och deras detektion
för att kartlägga cellers ämnesomsättning och olika signaleringsmekanismer, t.ex. Genomets kartläggning, signalerande receptorers och en
mångfald isoenzymers identifiering är, återigen, exempel ur cellbiologins snabba mognadsprocess, liksom förståelse av celltillväxt och cancercells-bildning, samt naturlig celldöd genom bl.a. apoptos.
48
Mitt första forskningsprojekt gällde stereospecifik acylering, vilken
genererade 1,2-sn-diacylglycerol; en vid denna tidpunkt ganska ointressant intermediär i lipidmetabolismen. Men ett 20-tal år senare presenterade Yasutomi Nishizuka och medarbetare i Kobe, Japan, belägg för
att den också kunde fungera som en central signalmolekyl i celler och
reglera proteinkinas C (PKC). Han blev först hånfullt utskrattad, vilket bekräftar den konservatism som kan finnas även inom biomedicisk
frontlinjeforskning. Numera är dock DAG (som den oftast förkortas)
etablerad signalmolekyl i paritet med cAMP och regulator av en stor familj av isoenzymer inom PKC-familjen. Jag kom via lipidmetabolismen
snart in på cellmembraner och membranlipider; detta område kom –
på olika sätt – att prägla mina forskningsintressen under lång tid. Efter metabola studier i mitt avhandlingsarbete hamnade jag som postdoc
inte vid Washington University, St Louis (USA), som jag först trodde,
utan vid Mercks forskningsanläggning i New Jersey, där Roy Vagelos
just accepterat jobbet som forskningschef. Bland alla andra minnen av
honom och intressanta medarbetare där, minns jag bl.a. de två skinande, träinfattade metallplattor med ingraverade inskriptioner Roy hade i
sitt tjänsterum, vilka båda drog till sig omedelbar uppmärksamhet. På
den ena stod, med stora bokstäver ”No smoking, please”; på den andra
med mindre bokstäver namnen på de 20 postdocs han dittills handlett i
två parallella rader. Han visade mig, något senare, att jag hamnat i mitten på nästa rad som hans 21:a och sista postdoc. Roy blev senare framgångsrik koncernchef för Merck, bl.a. tack vare statinerna, som togs
fram med hjälp av medarbetaren Alfred Albers, som jag hade som nära
medarbetare. Roys efterträdare i Merck-koncernens topp har nog inte
fått riktigt samma framgångs-saga.
Efter retur till Lund under något år fick jag, med hjälp av den Tysklandsbaserade stiftelsen Ernst Klenk Foundation möjlighet att jobba vid Kalifornien-universitetet i San Fransisco (UCSF) och ha hela
familjen (som då vuxit till fem personer) med mig. Av någon märklig anledning har man mer tid för både arbete och familj, när man befinner sig utomlands! Jag attraherades av en ny metod för att studera hur membraner kan interagera och sammansmälta med varandra,
något som blivit aktuellt när man insett att cellens membranstrukturer inte är statiska, utan genomgår många dynamiska omvandlingar
(sammansmälting och avsnörning) i det som kommit att kallas cellens
”membrantrafik”. Den är en vital del av cellens liv, vad gäller bland annat utsöndring/sekretion och upptag av större molekyler, såsom prote49
iner. Likaså vad beträffar cellens möjlighet att förändra sin känslighet
för signaler utifrån – nog så viktigt. Membranmodeller (s.k. liposomer)
blev också hjälpmedel för att utveckla metoder att introducera genetiskt material i levande celler, något som Demetrios Papahadjopoulos,
(Δπ), min värd i San Fransisco, bidrog till att utveckla.
Intresset för makrofager och deras fascinerande förmågor väcktes redan under tiden på Merck; särskilt av den från England importerade
forskaren Philip Davies. En stor mängd ”mediatorer”, d.v.s. substanser
(andra än hormoner) med förmågan att signalera till omgivande celler
och leda till synkroniserade svar, såsom lokal inflammatorisk reaktion,
hade identifierats utifrån sin biologiska aktivitet, men först nu börjat ges
en molekylär struktur. Eikosanoider (d.v.s. prostaglandiner, leukotriener etc: Nobelprisbelönt forskning) har alla sin bas i membranlipidernas arakidonsyra. Denna frigörs, selektivt, med hjälp av ett fosfolipas
(numera känt som cPLA2). Vi ”ringade in” detta enzym funktionellt
på ett tidigt stadium och med en förnämlig insats av Jonny Wijkander,
dåvarande doktorand, kunde vi isolera det och bekräfta de regleringsegenskaper vi tidigare förutspått. Jonnys frispråkighet i samband med
en kongress i USA ledde dock till att två forskargupper i USA hann före
oss med publicering (något jag sedan länge för­låtit ­honom).
Regleringen av cPLA2 (och därmed bildningen av eikosanoider)
innefattar speciellt signalmolekylerna DAG (se ovan) och kalciumjoner (Ca2+). Dessa kan båda genereras genom spjälkning av en särskild
mebranlipid (PIP-2), en inositol-innehållande molekyl med extra fosfatgrupper. En makalös konvergens i vår forskning gjorde att vi flera år
tidigare undersökt denna molekyls uppbyggnad och påvisat (i samarbete med Bengt Jergil, biokemi) att detta sker i cellens Golgi-apparat
(steg 1), respektive i cellens avgränsande plasmamembran (steg 2). Kalcium-signaleringen har flera andra intressanta preludier. Paret L och
M ­Hokin i USA gjorde redan på 60-talet observationer om ökad omsättnig av fosfat i membranlipider i pankreasvävnad i samband med
stimulerad pankreas-sekretion. Liknande observationer gjordes senare av andra och – sammantaget – inspirerades Robert H. Michell till
att skriva en omfattande översiktsartikel om inositol-lipider, och deras möjliga betydelse för kalcium-jon-reglering i mitten av 70-talet.
Det var dock inte förrän Mike Berridge (numera Sir Michael J. Berridge) ett knappt decennium senare och med bl.a. Robin Irvine och Irene Schultz som medarbetare kunde presentera konkreta belägg för att
den vattenlösliga spjälkningsprodukten från PIP2, nämligen IP3 (ino50
sitol-1,2,3-tris-fosfat) kunde mobilisera intracellulära kalcium-förråd,
som lösningen på inositol-lipidernas mystik började krypa närmare.
Jag minns mycket starkt när dessa data presenterades för första gången
på en kongress i Holland, redan innan de kom i tryck i tidskriften Nature. Betydligt senare har inositol-lipiderna visat sig ha andra viktiga
cellbiologiska betydelser, genom fosforyleringar på andra positioner i
inositolringen; framför allt vad gäller apoptos- och cellcykel-reglering,
men även i den pro-inflammatoriska signaleringen i makrofager.
En annan ”mediator” som fått det något missvisande namnet tumörnekrotisk faktor (TNFα) visade sig ha en central betydelse i uppkomsten av flera kroniskt inflammatoriska sjukdomar; inte minst genom att neutralisering av denna ”mediator”, på olika sätt, blivit viktiga
behandlingsmetoder (om än kostsamma). Vi resonerade att en mindre
kostsam behandling skulle kunna vara att stoppa bildningen av TNF
(då den inte har livsnödvändiga egenskaper i övrigt). Vi kunde visa att
förutom den klassiska gen-aktiveringen (via transkriptions-reglering)
är tillverkningen av proteinfaktorn TNF strikt reglerad på s.k. translationsnivå. D.v.s. i översättningen av dess messenger-RNA till protein.
En specifik fosforylering, just där RNA:t binder till den första, kritiska komponenten i denna process, visades vara nödvändig för att TNF
skulle bildas. Både ”livrem och hängslen” verkar alltså behövas för att
denna potenta ”mediator” skall bildas. Det finns läkemedelsbolag som
följer upp om detta spår kan exploateras. Det är viktigt att notera att
den specifika fosforyleringen som nämnts ovan inte påverkar bildningen av de allra flesta proteinerna i våra celler.
Efter mina två forskningsperioder i USA blev jag Lund trogen, till
familjens glädje. Tjänstesituationen, som dittills varit osäker (som den
nu är för många yngre forskare!) stabiliserades genom forskartjänst vid
dåvarande MFR (Medicinska forskningrådet, nu Vetenskapsrådet),
tillsvidareförordnande på lektorat och befordran till professor. Förutom det naturliga engagemanget i forskning, doktorandhandledning
och grundutbildning av läkare har jag haft ett ovanligt långvarigt engagemang i forskarutbildningsfrågor; som studierektor vid fakulteten, framför allt. Dessvärre har forskarutbildningen hamnat allt längre
ner på prioritetslistan, i takt med att ekonomin prioriterats upp; något
som kan vara illavarslande på sikt. Man bygger inte upp god forskning
på kort tid – och den internationella konkurrensen är inte bara hård,
utan kraftigt eskalerande! Inte heller kan man införa USA-inspirerade
utgiftssystem för forskning och forskarutbildning, utan att ”matcha”
51
dem med motsvarande inkomstsystem. I ljuset av andra globala problem är det kanske ändå befogat med självkritik och ”sans o måtta”.
Cellbiologin hade sin storhetstid och jag hade turen att få vara med om
den! Tillämpningarna kommer säkert att blomstra för lång tid framöver; inom cancerforskning, inflammationsforskning, tillhörande läkemedelsutveckling och andra – kanske oväntade – forskningsfält. Inte
bara i Sverige eller övriga västvärlden, utan där satsningar, mänsklig
energi och kreativitet framöver kan överglänsa det vi kan erbjuda.
Det finns naturligtvis mycket och många personer man borde rapportera om i denna exposé; Bengt Borgström stödde mig redan i tidigt skede; Björn Åkesson var min handledare; Åke Nilsson hjälpte
mig att starta egen cellbiologi, Per Belfrage efterträdde jag inom forskarutbildningen (där kolleger som Göran Fex, Lars Hagmar och Anders Borgström ryckts bort alldeles för tidigt). Alla doktorander och
laboratorieassistenter, t.ex.! Duktiga, färgstarka och med väldigt skiftande personligheter! Avslutningsvis kan jag berätta att jag på ett av
flera Washington Spring Symposia, som jag deltog i under 80–90-talen, hade Al Gore (då senator och mottagare av pris för sitt stora vetenskaps-intresse), som bordsgranne, gissningsvis för att jag var den enda
skandinaven i sällskapet.
52
www.med.lu.se