docהתגוננות אישית מחרקים מוצצי דם ומקרציות
download 
Report Transcription
התגוננות אישית מחרקים מוצצי דם ומקרציות
סקירות הרפואה • כרך • 149חוב' • 9ספטמבר 2010 התגוננות אישית מחרקים מוצצי דם ומקרציות תקציר: חרקים ופרוקי רגליים אחרים המוצצים דם עלולים להעביר מחלות ,הנגרמות על ידי נגיפים ,חיידקים ,חד תאיים ותולעים .מניעת החשיפה למעביר חיונית בעיקר כאשר אין חיסון למחלות או טיפול מונע יעיל .לעיתים קרובות התגוננות אישית היא האמצעי היחיד העומד לרשות המטייל ,והבסיס להתגוננות אישית הוא מודעות לקיום הסיכון באזור .נדבכים נוספים הם הכרת האמצעים הקיימים ,דרכי ניצולם והצטיידות מראש. האמצעים המרכזיים להתגוננות אישית הם :התנהגות מונעת ,ביגוד מתאים ,מריחת תכשירים דוחים על חלקי הגוף החשופים ופיזור דוחי חרקים בחלל .אמצעים נוספים הם הספגת בגדים וציוד מחנאות בקוטלי חרקים ,כגון אוהלים וכילות .במקרים מיוחדים ניתן לרסס חומרי הדברה על פני משטחים .החומרים הפעילים המומלצים ומאושרים למריחה או התזה על העור הם דיט ( ,)Deetפיקרידין (איקרידין) PMD ,ו־ .IR3535פירתרינים נדיפים מיועדים לפיזור בחלל ,ופירתרואידים מיועדים לריסוס משטחים שונים. מצויים בשוק תכשירים שונים המבוססים על חומרים אלו .עם זאת ,מומלץ לרכוש אך ורק תכשירים הרשומים במדינת ישראל או במדינות מפותחות אחרות ,אשר מפורטים בהם ריכוז החומר הפעיל ,משך ההגנה והוריות המריחה או ההתזה. מילות מפתח: חרקים; קרציות; מוצצי דם; מעבירי מחלות לאדם; התגוננות אישית. :KEY WORDS .Insects; Ticks; Blood sucking arthropods; Disease transmission; Personal protection measures הקדמה 592 חרקים ופרוקי רגליים עלולים להשפיע על בריאות האדם בעקבות נשיכות ,עקיצות ,החדרת ארס ,התפתחות טפילית ברקמות הגוף או העברת מחלות .הווקטורים מוצצי הדם ,המעבירים העיקריים של מחלות לאדם ,נמנים על מספר קבוצות של חרקים ופרוקי רגליים אחרים -בעיקר היתושניים והקרציות .וקטורים מעבירים פתוגנים מקבוצות הנגיפים ,החיידקים ,החד תאיים והתולעים .הפתוגנים מועברים מפונדקאי אחד לשני במהלך ארוחת הדם .בעלי חיים הם הפונדקאים של רוב גורמי המחלות המועברים על ידי וקטורים (מחלות זואונוטיות) ,והדבקת האדם היא לרוב אקראית .במספר מחלות ,כגון מלריה ,האדם הוא הפונדקאי היחיד [.]1 מחלות אלו נפוצות בעיקר באזורים טרופיים וסב טרופיים. נהוג לייחס את התפשטות המחלות לאזורים נוספים בעולם בשנים האחרונות לניידות מוגברת של האדם בעולם ,לסחר הבינלאומי, לשינויים אקולוגיים ודמוגרפיים ,ולשינויי אקלים .למרבית המחלות המועברות על ידי וקטורים לא פותח חיסון ,והטיפול המונע בתרופות מוגבל .לכן ,הדגש הוא על מניעת חשיפה לווקטור. במקומות יישוב ובמגורי קבע מנסים להפחית את אוכלוסיות המזיקים באמצעי מניעה והדברה משולבים .שילוב זה מתבסס על התערבות סביבתית ,הכוללת סילוק בתי גידול התומכים בהתפתחות המזיקים ,והדברה באמצעים ביולוגיים וכימיים .אם פעולות אלה יעילות במידה מוגבלת ,או אם התמודדות סביבתית עם מזיקים אינה מתבצעת ,הכרחי לנקוט גם באמצעי התגוננות אישית. למטיילים הנוסעים למדינות אנדמיות (שבהן שכיחות מחלות המועברות על ידי וקטורים) ,התגוננות אישית היא האמצעי הראשוני היכול למנוע פגיעת מזיקים מוצצי דם ומעבירי מחלות -הנושא הנידון בסקירה זו. הפגיעות הנגרמות על ידי חרקים ופרוקי רגלים טפילים ,אשר מתפתחים על הגוף ( )Ectoparasitesוניזונים מרקמותיו (כגון רימות לאור אורשן עמוס וילמובסקי חדוה פנר המעבדה לאנטומולוגיה ,משרד הבריאות ירושלים זבובים הגורמות למיאזיס ,פרעוש הטונגה ואקריות הגורמות לסקאביאס) ,ועל ידי חרקים ופרוקי רגלים ארסיים (כגון צרעות, עכבישים ועקרבים) ,לא יידונו במאמר זה .עם זאת דרכי ההתמודדות המפורטות להלן רלבנטיות גם כנגד חלק מהמזיקים הללו. מזיקים מוצצי דם -מעבירי המחלות העיקריים (טבלה )1 מוצצי דם מאתרים פונדקאי מתאים על ידי תגובה התנהגותית למגוון גורמי משיכה המופרשים מגופו של הפונדקאי .חלק מגורמים אלה הם כלליים ,כגון הפרשת דו תחמוצת הפחמן בעת נשימה ,לחות וחום הגוף ,וחלקם ייחודיים לכל אדם .מתצפיות עלה ,כי מוצצי דם נמשכים לאנשים מסוימים יותר מאשר לאחרים. תערובת החומרים הייחודית שהגוף מנדף לסביבה ממלאת ככל הנראה תפקיד מרכזי במשיכה .התגובה לעקיצה אף היא שונה מאדם לאדם .יש אנשים שיחושו היטב בעקיצה עד כדי תגובה אלרגית ,ולעומתם אנשים אחרים לא יחושו בעקיצה כלל .לכן, כאשר שוהים באזורים אנדמיים שבהם ידועה העברה של מחלות על ידי וקטורים ,חיוני לנקוט באמצעי התגוננות אישית ולמרוח תכשירים דוחי חרקים על הגוף -גם כאשר אין חשים בעקיצות. היתושניים נחשבים כמעבירי המחלות הנפוצים ביותר בעולם. במינים אלה רק הנקבה מוצצת דם. היתושים ) (Culicidaeהם חרקים מוצצי דם אשר ההתפתחות של הדרגות הצעירות ,מביצה ועד גולם ,מתרחשת במים עומדים או זורמים לאט .היתושים מעבירי המחלות העיקריים נמנים על הסוגים הבאים: יתושי אנופלס ) :( Anophelesמעבירים מיני פלסמודיום ) (Plasmodiumהגורמים למלריה בבני אדם. יתושי קולקס ( :)Culexידועים בעולם כמעבירי מחלות נגיפיות, כגון קדחת מערב הנילוס וקדחת השקע האפריקאי .יתושי הקולקס סקירות הרפואה • כרך • 149חוב' • 9ספטמבר 2010 מעבירים בעולם גם תולעים נימיות ) ,(filariaeהגורמות למחלת הפיל ) .(Lymphatic filariasisיתושי האנופלס והקולקס פעילים בעיקר בשעות בין הערביים והחשיכה. יתושי אדס ( :)Aedesפעילים בעיקר בשעות היום ,מעבירים מחלות נגיפיות כגון קדחת הדנגה ,קדחת צהובה וצ'יקונגוניה ).(Dengue fever, Yellow fever, Chikungunya זבובי החול ( :)Phlebotominaeחרקים קטנים המתפתחים בקרקע ומאופיינים בתעופה ללא זמזום .זבובי החול מעבירים טפילי לישמניה ) (Leishmaniaהגורמים לשלוש מחלות :לישמניאזיס של העור ,הנקראת בישראל גם חבורת יריחו ),(Cutaneous leishmaniasis לישמניאזיס של האברים הפנימיים ( )Visceral leishmaniasisהן בעולם החדש והן בעולם הישן; לישמניאזיס של הריריות (Mucosal )leishmaniasisבעולם החדש. ישחורים ( :)Simulidaeמעבירים את תולעת האונקוצרקה ) ,(Onchocercaהגורמת למחלת עיוורון הנהרות )(Onchocerciasis באפריקה ,באמריקה הלטינית ובחצי האי ערב .הדרגות הצעירות של חרקים אלה מתפתחות במים זורמים ומכאן נגזר שם המחלה. זבובאים :מבין הזבובאים מוצצי הדם ,זבובי הצה–צה )(Glossina מעבירים באפריקה דרומית לסהרה את הטריפנוזומות ),(Trypanosoma הגורמות למחלת השינה ) .(African trypanosomiasisזבובים אלו פעילים ביום ועקיצתם כואבת מאוד. פרעושים ( :)Siphonapteraהם חרקים קטנים ופחוסים ,חסרי כנפיים ובעלי כושר ניתור .הדרגות הצעירות מתפתחות בקרקע; הבוגרים ,זכרים ונקבות ,מוצצים דם .פרעוש הדבר ( Xenopsilla ,)cheopisשתפוצתו עולמית ,מעביר מחלות מגפתיות הנגרמות על ידי חיידקים ,Yersinia pestis .הגורם לדבר ו– ,Rickettsia typhiהגורם לטיפוס מוריני ).(Murine typhus פשפשים :מינים ספורים בלבד של פשפשים הם מוצצי דם. מקבוצת הפשפשים מוצצי הדם ,המוכרים ביותר הם פשפשי המיטה ,הנפוצים בכל העולם ,אך אינם מעבירים מחלות .בדרום אמריקה מצויים פשפשים השייכים לקבוצת הפשפשים הטורפים ) ,Reduviidaeבעיקר Rhodniusו– ,)Triatomaהחיים בקרבת האדם ומעבירים מיני טריפנוזומות הגורמים למחלת הצ'גס ( Chagas .)diseaseפשפשים אלו מתחבאים במשך היום בסדקים ובחריצים שבבקתות ,ויוצאים בלילה להשיג ארוחת דם מבני האדם הישנים. קרציות :הקרציות הן קבוצה של פרוקי רגליים השייכת לסדרת העכבישניים ) .(Arachnidaכל הדרגות מוצצות דם .במהלך מציצת הדם נצמדת הקרצית לפונדקאי .קרציות קשות )(Ixodidae וקטוררות על הפונדקאי תקופה ארוכה (ימים מספר ועד שבועיים). קרציות רכות ) (Argasidaeוקטוררות 30-20דקות .קרציות רעבות ממתינות למעבר של פונדקאי מתאים בעשב ,על קרקע היער או במערות .מינים שונים של קרציות מעבירים מינים שונים של חיידקים ,הגורמים למחלות כגון מחלת ליים ) ,(Lyme diseaseקדחת הכתמים ) ,(Spotted feverקדחות נשנות (קדחת המערות Relapsing ;)feverנגיפים הגורמים למחלות כגון קדחת המוח (Tick-borne ,(meningoencephalitisקדחת קולוראדו ),(Colorado tick fever קדחת קרימיאן־קונגו דימומית ( Crimean-Congo hemorrhagic )feverוחד תאיים הגורמים למחלות ,כגון הבבסיוזיס ).(Babesiosis קרציות קשות ממינים מסוימים עלולות להחדיר רעלן (טוקסין) הגורם לחולשה ולחום גבוה ,אשר במקרים קשים מלווה בשיתוק הידוע בשם "שיתוק קרצית" ) .(Tick paralysisהחלמה תיתכן עם סילוק הקרצית .הסיכון להדבקה מקרציות קיים גם באזורים ממוזגים וקרירים ,ובכלל זה באמריקה הצפונית ,באירופה ובאסיה -בעיקר כאשר שוהים ביערות ,בשדות ,בשדות מרעה ובמערות. אמצעי התגוננות אישית טיפול בחומרים דוחים כנגד פרוקי רגלים עוקצים ומוצצי דם, התפתח ככל הנראה לפני אלפי שנים .קופי אדם ומספר מינים של ציפורים נצפו משפשפים את גופם על צמחים או בעלי חיים, המכילים או מפרישים חומרים דוחים .בכתבים עתיקים נמצאו עדויות לנקיטת אמצעי דחייה והתגוננות מפני מזיקים ,ובכלל זה עשן הבעירה של צמחים ותמציות הנמרחות על העור [.]2 הבסיס להתגוננות אישית הוא מודעות לקיום הסיכון באזור. נדבכים נוספים הם הכרת האמצעים הקיימים ,דרכי ניצולם והצטיידות מראש .האמצעים להקטנת הסיכון לחשיפה הם כדלקמן: 1 .1הקטנת הסיכון לחשיפה באמצעות התנהגות מונעת: •ערנות לנוכחות וקטורים -יש לברר המצאות וקטורים והעברת מחלות באזור טרם ההגעה ליעד .מידע נגיש נמצא בלשכות הבריאות של משרד הבריאות ,במרפאות מטיילים ,וכן באתרי אינטרנט של המרכזים למחלות זיהומיות בארה"ב ובמדינות אחרות .עם ההגעה ליעד ,רצוי לתשאל את האוכלוסייה המקומית ולגלות ערנות לסימנים המעידים על פעילות מזיקים הן בסביבה והן על הגוף. •בדיקת אזור השהייה -רצוי לבדוק כל מקום בו מתכוונים לשהות לצורך אכילה ,מנוחה או לינה ,לנוכחות מוצצי דם מעבירי מחלות כגון קרציות .יש להימנע משהייה במקום שנמצא נגוע או באזורים המועדים לפעילות של וקטורים .חשש להימצאות קרצית מערות קיים במערות ובחורבות .מיני קרציות אחרים מצויים לעיתים קרובות באזורי מרעה .בדרום אמריקה יש להימנע מלינה בבקתות ,מאחר שקיים חשש לנוכחות פשפשים מעבירי מחלות (.)Chagas פעילות •התאמת שעות ˆ ˆמטיילים חשופים להעברת של הפעילות כאשר שעות מחלות בעקבות עקיצות בין לשעות מוגבלות וקטור חרקים מוצצי דם וקרציות, החשיכה, ושעות הערביים ונדרשת מודעות לסיכונים רצוי להישאר בשעות אלה אלה באזורים השונים בעולם. במקומות מוגנים. •בדיקת כל חלקי הגוף לנוכחות ˆ ˆדרושה מודעות לסיכונים, קרציות -כולל אזורים לאמצעי המניעה וההתגוננות נסתרים ,מאחורי האוזניים, הנדרשים ,ולתכשירים הקיימים. הגב והעורף (רצוי להיעזר באדם נוסף) .במקרה של ˆ ˆחשוב להצטייד בתכשירים המתאימים ,בהתאם לסיכונים קרצית על העור ,יש לסלקה הצפויים ,ולהקפיד למלא באמצעות פינצטה ,לשטוף את המקום ולחטאו .אם תוך אחר ההוריות והאזהרות מספר ימים מופיעים במקום הרשומות על כל תכשיר. תפרחת ,מוגלה או סימנים קליניים אחרים ,יש לפנות מיד לרופא ולציין כי נמצאו קרציות על הגוף. 2 .2ביגוד מתאים: יש להקפיד במידת האפשר על כיסוי מרבי של הגוף בביגוד ארוך ובנעליים גבוהות ,המונעות גם חדירה של פרעוש הטונגה לכף הרגל .כדי למנוע חדירה של פרעושים וקרציות אל מתחת לבגדים, חשוב להכניס את שולי המכנסיים לגרב ולנעל ,ואת דשי החולצה למכנסיים .ניתן להוסיף תכשירים דוחי חרקים ליישום על הבגד (ר' להלן דוחי חרקים ליישום על ביגוד). 3 .3מריחת תכשירים דוחים או קוטלים: מריחת חומרים דוחים מונעים מחרק ומפרוק רגלים להגיע לפונדקאי .חלק מהחומרים הדוחים גורמים בריכוזים גבוהים גם 593 סקירות הרפואה • כרך • 149חוב' • 9ספטמבר 2010 טבלה :1 מיני פרוקי הרגלים מוצצי הדם מעבירי מחלות לאדם המעביר זמני פעילות המחלות השכיחות שמועברות על ידי הקבוצה יתושי אנופלס בין ערביים ולילה Malaria יתושי קולקס בין ערביים ולילה West Nile fever, Rift Valley fever, lymphatic filariasis יתושי אדס בעיקר ביום ,Dengue fever, Yellow fever Chikungunya זבובי חול בין ערביים ולילה Leishmaniasis (cutaneous, )mucosal, visceral ישחורים בין ערביים ולילה River blindness זבובי הצה–צה יום Sleeping sickness פרעושים כל שעות היממה Plague, murine typhus פשפשים מוצצי דם בדרום אמריקה לילה Chagas disease קרציות קשות כל שעות היממה ,Lyme disease, Spotted fever Colorado tick fever, Crimeancongo hemorrhagic fever, Babesiosis, Tick paralysis קרציות רכות כל שעות היממה relapsing fever לקטילת המזיק .הפעלת מאווררים יכולה לספק הגנה טובה מפני מוצצי דם מעופפים ,כגון יתושים וזבובי חול .בעולם נעשה מאמץ אדיר לגלות חומרים נוספים להגנה מפני מזיקים ולפתח תכשירים חדשים בעלי רעילות נמוכה לאדם -תכשירים שיספקו הגנה לאורך זמן ויהיו בעלי תכונות קוסמטיות טובות. יעילות התכשיר 594 יעילות הדחייה מותנית במרכיבים הנדיפים של החומר הדוחה. גורמים רבים משפיעים במשולב על היעילות ומשך ההגנה: •תכונות החומר הפעיל ותכונות המרכיבים הבלתי פעילים של התוארית ( ,)Formulationהמכתיבים את קצב השחרור של החומר הפעיל. •תנאי סביבה כגון טמפרטורה רוח ,לחות וקרינה. •המין המזיק ,צפיפות אוכלוסיותיו ומצבו הפיזיולוגי. •התכונות הפיזיולוגיות של האדם ומידת האטרקטיביות שלו למזיק. •אופן היישום של התכשיר. יעילות הקטילה של תכשיר הדברה ,המרוסס על משטחים ,תלויה גם בסוג המשטח המטופל ובמשך המגע של המזיק עם המשטח. בתהליך רישום תכשירים ,הקיים במדינת ישראל ובמדינות אחרות, נבחנים ההרכב המדויק של תוארית התכשיר ,אופן הייצור ,ניקיון המרכיבים הפעילים והבלתי פעילים ,הטוקסיקולוגיה ,היעילות ומשך היעילות .בעולם משווקים תכשירים רבים לדחיית חרקים שלא עברו תהליך רישום .כמו כן ,קיימים "מרשמים" לכאורה להכנה עצמית של תערובות בעלות פעילות דחייה ,המבוססות בעיקר על חומרים טבעיים .יתכן שחלק מהתערובות הללו יעילות במידה מסוימת ,לרוב לטווח קצר .עם זאת ,הפרמטרים שהוזכרו לעיל לא הוחלו על תערובות אלו ,וקיימת אפשרות שייצורן אינו עומד בתנאי האיכות .ייתכנו הבדלים בהרכב בין אצוות ייצור, וניקיון התערובת מחומרים מזיקים אינו מובטח. מכשירים אלקטרוניים המשחררים קולות על–שמע (סופר־ סוניים) וקטלני חרקים המבוססים על משיכה למקור אור ,אינם מספקים הגנה מפני יתושים. דוחי חרקים למריחה על הגוף (טבלה )2 כללי: מריחת תכשירים דוחי חרקים ופרוקי רגליים אחרים על הגוף היא שיטה קלה וגמישה להשגת הגנה מפני מוצצי דם ,ועלותה סבירה. כדי שתכשיר יהיה מוצלח למטרה זו ,עליו למלא אחר שלושה תנאים :הוא צריך לספק הגנה למשך הזמן שבו נדרשת הגנה כזו; להיות בטוח מבחינה טוקסיקולוגית במינון המיושם; וחשוב שיהיה קל ונוח למריחה על העור. בישראל רשומים תכשירים במגוון ריכוזים ותואריות (טבלה ,)2המכילים אחד מהחומרים הפעילים הבאים :דיט ( )Deet ופיקרידין ( ,)Picaridineשהם חומרים סינתטיים; PMDו–,IR3535 שהם חומרים ממקור טבעי .נאספו על חומרים אלו נתונים רבים, המעידים על יעילות טובה כנגד מגוון פרוקי הרגליים מעבירי מחלות, וגם בטיחותם נבדקה ואושרה -ארבעת החומרים מאושרים על ידי הסוכנות להגנת הסביבה האמריקאית (The US Environmental .)Protection Agency - EPAהחומרים מומלצים לטיפול על ידי המרכז לבקרת מחלות האמריקאי (US Center for Disease Control .)and Preventions - CDC רשימה מעודכנת של כל התכשירים הרשומים בישראל ניתן למצוא באתר משרד הבריאות [ .]3הרשימה כוללת את השמות המסחריים של התכשירים ,שם החברה האחראית לרישום ,החומר הפעיל וריכוזו .רשימה מעודכנת של התכשירים הרשומים בארה"ב ניתן למצוא באתר של ה–EPAנ[.]4 חומרים פעילים: להלן פירוט של ארבעת החומרים הפעילים המצויים בתכשירים המאושרים בישראל והמומלצים על ידי ה–:CDC •דיטN,N-diethyl-m-toluamide or N,N-diethly-3- : methyl-benzamideנ()DEET לחומר יעילות טובה כנגד מגוון חרקים ופרוקי רגלים מוצצים וטורדניים .החומר הכימי סונתז על ידי משרד החקלאות האמריקאי ( )USDAבמהלך חיפוש של הצבא אחר חומרים דוחים .הוא נמצא ביישום נרחב משנת .1957ההערכה היא ,כי מעל 200מיליון בני אדם רוכשים את החומר מדי שנה .החומר נחשב בטוח לטיפול .ידוע על מקרים ספורים בלבד של השפעות לוואי בעקבות מריחת החומר, וגם אלו מיוחסים לגורמים כמו טיפול בניגוד להוריות ,חשיפה לכמויות גדולות מאוד ,ובליעה או מריחה על אזורי גוף מכוסים. תכשירים המכילים ריכוזים נמוכים ( )15%-10%מעניקים הגנה למשך שעה עד שעתיים .תכשירים המכילים ריכוזים גבוהים (מעל )30%מעניקים הגנה של עד שמונה שעות .עלייה בריכוז החומר הפעיל מעל 50%אינה משפרת את משך ההגנה או את יעילותה. בין החסרונות הבולטים של תכשירים מכילי דיט הם התחושה השמנונית והלא נעימה שהם מותירים על פני העור וריח בולט [.]5 בתקופה האחרונה החלו לרשום בארה"ב תואריות דיט (ליפודיט, )Lipodeetאשר החומר הפעיל בהם נישא על ידי ליזוזומים. נוסחאות ייחודיות אלו מונעות ספיגה של החומר הפעיל דרך העור, מקטינות את הסיכון להשפעות לוואי ומשמרות את יעילותו לאורך זמן .מעבר להיותן נעימות יותר למריחה ,הן עמידות יחסית כנגד שטיפה .לכן הועלתה האפשרות כי הן יכולות להועיל גם לצורך הגנה מפני הדבקה בטפילים כגון סכיסטוסומה ( ,)Schistosomaהגורמים למחלת הבילהרציה בעקבות רחצה במקווי מים [.]6 סקירות הרפואה • כרך • 149חוב' • 9ספטמבר 2010 •פיקרידין ( Picaridinאיקרידין Icaridinנ:)KBR 3023 2 - )2 - hydroxyethyl ) - 1 - piperidinecarboxylic acid 1-methylpropyl ester דוחה החרקים פיקרידין פותח על ידי חברת באייר ()Bayer AG בשנות ה– .90החומר חסר הצבע וכמעט חסר הריח רשום כיום ביותר מ– 50מדינות .יעילות החומר כנגד מגוון רחב של מזיקים דומה לדיט. לחומר פרופיל טוקסיקולוגי ותכונות קוסמטיות טובים [.]7 •PMD :(Oil of lemon eucalyptus) :Para-Menthane-3,8-Diol המיצוי הטבעי של עלי וענפי עץ האיקליפטוסOil of lemon , ,eucalyptusמכיל את החומר הפעיל .PMDהחומר אושר לשיווק בארה"ב בשנות ה– ,2000לאחר שהיה מאושר לטיפול באירופה שנים קודם לכן .דחיפה לטיפול נרחב בחומר ניתנה על ידי ה–CDC האמריקאי; זה הכריז בשנת ,2005כי לחומר יעילות דומה לזו של דיט ופיקרידין בהגנה מפני יתושים מעבירי נגיף קדחת מערב הנילוס [.]8 •IR3535: Ethyl butylacetylamiopropionate החומר הוא מולקולה סינתטית ,נגזרת של החומצה האמינית בתא אלנין ( .)β-alanineהמולקולה אותרה כדוחה חרקים על סמך המבנה המולקולתי שלה .החומר נחשב בטוח מבחינה טוקסיקולוגית ובעל תכונות קוסמטיות טובות מאוד [.]9 •חומרים טבעיים אחרים: שמנים טבעיים ) :(Essential oilsבשוק תכשירים מסחריים רבים המבוססים על שמנים טבעיים ,המופקים בתהליך זיקוק באדים מצמחים .ציטרונלה ) (Citronellaהוא המוכר והנפוץ ביניהם .היעילות של תכשירים אלה נופלת מזו של תכשירי דיט ומשך ההגנה הוא בין דקות לשעתיים .לפיכך ,אין זה מומלץ למרוח אותם או לרסס וכדו' כאשר קיים סיכון להעברת מחלות .כאשר הסיכון נמוך ועיקר הבעיה היא התגוננות בפני עקיצות ,ניתן להתגבר על משך ההגנה הקצר על ידי מריחה ,ריסוס וכדו' של החומר באופן תדיר [.]10 שום :למרות שהשום מכיל חומרים שונים ולמרות פרסומים בנושא ,נמצא כי אכילת שום אינה מגינה מפני חרקים ופרוקי רגלים מוצצי דם [.]10 פיזור תכשירים דוחים בחלל ):(Space/area repellents ניתן לנקוט בשיטות שונות ,כמו לאייד או לנדף חומרים דוחי חרקים לחלל ,במטרה למנוע חדירת מוצצי דם למרחב שעליו רוצים להגן. השפעה על החרק בהתאם לריכוז החומר יכולה להיות :דחייה ,הפלה ) (Knock downאו קטילה .רוח ותנועת אוויר משפיעים מאוד על היעילות ועל טווח ההגנה המושג .החומרים הפעילים העיקריים המספקים יעילות טובה הם פירתרינים ) (Pyrethrinsנדיפים ,כגון אלתרין ,ביואלתרין ופרלתרין ).(Allethrin, Bioallethrin, Prallethrin היעילות של ציטרונלה מוגבלת ביותר ,וחומר זה אינו מומלץ כאשר קיים סיכון להעברת מחלות [ .]11לאחרונה מוכנס לטיפול פירתרואיד חדש יחסית -מטופלותרין ) ,(Metofluthrinהנדיף פי שניים מאלתרין ופי 100מפרמתרין [ .]11מידע על התכשירים הרשומים בישראל מצוי באתר המשרד להגנת הסביבה [.]12 השיטות העיקריות הן: •בעירה :בתהליך בעירה איטי של סלילים ,מקלות ,נרות או לפידים המכילים חומר דומה חרקים ,נוצר חום הגורם לשחרור החומר הפעיל .כדי להשיג הגנה טובה ,יש לפזר בדרך כלל מספר עמדות סביב האזור שבו מצויים האנשים .פשטות השימוש והיעדר התלות במקור אנרגיה חיצוני ,מהווים יתרון גדול בתנאי טיול. עם זאת ,בעירה לדחיית חרקים מוגבלת לאזורים פתוחים. •נוזלים וטבליות :חימום טבלית או נוזל המכילים חומר הדברה על ידי חיבור מכשיר הנידוף לחשמל ,מאפשר שחרור מבוקר של החומר הפעיל לחלל .משך זמן ההגנה רשום על תוויות טבלה :2 תכשירים דוחי חרקים למריחה על הגוף החומר הפעיל 1 ריכוז משך הגנה שעות 2 תכשירים בישראל תואריות ()Formulations 3 הערות בישראל 4 Deet 50%1 30% 25% 20% 15% 10%1 8-10 6-8 4-6 2-4 2 2 ואפה טוש אוף סופרפיקס סנו די ספירה רול און ספרי התזה מגבונים אין נתונים טוקסיקולוגיים מקיפים ממחקרים. נחשב בטוח לתינוקות מגיל חודשיים, ולנשים הרות ומיניקות. Picaridine 20% 10% 8 6 אוטאן גארד ספרי התזה מקלון אין מחקרים טוקסיקולוגיים. נחשב בטוח כמו דיט. PMD 40 30 102 8 6 2 מוסיגרד רול און ספרי התזה קרם יש להימנע ממריחה, התזה וכדו' על פעוטות מתחת לגיל .3 IR3535 20% 12.5% 7.5%1 8-10 4-6 2-4 איתוש בייתוש סנומט רול און תחליב מקלון נחשב בטוח 1ריכוז שלא נמצא בתכשיר רשום בישראל. 2בנוסף לסוג החומר הפעיל ,ריכוזו ותכונות התוארית ,משך ההגנה תלוי בתנאים סביבתיים כגון טמפרטורה רוח ,לחות וקרינה; מין המזיק ,צפיפות אוכלוסיותיו ומצבו הפיזיולוגי; התכונות הפיזיולוגיות של האדם ומידת האטרקטיביות שלו למזיק; אופן היישום של התכשיר. 3צמידים ,מדבקות שרשראות וכד' ,המוספגים בחומרים דוחי חרקים ,יכולים לפעול רק באופן מקומי ולכן אינם מקנים את ההגנה הנדרשת. 4לפי [ ]14והמלצות ה– ,US Department of Health & Human Servicesבהסתמך על ה–American Academy of Pediatricsנ[.]15 התכשירים .תכשירים אלו מספקים הגנה טובה בחדרים ,שם ריכוז החומר הפעיל יכול להגיע לרמות גבוהות מספיק -רמות הנדרשות על מנת למנוע כניסת חרקים ,להפילם או לקטול אותם טרם יספיקו למצוץ דם .חשוב להקפיד על הוראות התווית בדבר השארת חלון פתוח ושמירה על המרחק הנדרש מנקודת השחרור. •שחרור סביל (פאסיבי) :פסי נייר רבי שכבות המוספגים במטופלותרין רשומים כיום על ידי ה– EPAלדחיית יתושים. הפסים נמכרים באריזות אטומות .דחייה מושגת כאשר מוציאים את פסי הנייר המוספג .אין צורך בחימום לנידוף החומר. דוחי חרקים ליישום על ביגוד וכילות: ביגוד ,כילות ,אוהלים שרוססו בחומר דוחה וקוטל חרקים ,הם אמצעי נוסף להתגוננות מפני העברת מחלות על ידי וקטורים. חומרים מקבוצת הפירתרואידים ) ,(Pyrethroidsובעיקר פרמתרין ) ,(Permethrinממלאים מטרה זו .ניתן לרכוש פריטי ביגוד ומחנאות שטופלו בחומר דוחה חרקים בתהליך הייצור )(factory pretreatment או לבצע את הטיפול באופן עצמאי .החל משנת 2003ה– EPAרושם פרטי ביגוד וציוד ,כולל בגדי ילדים ,שטופלו בפרתמרין בתהליך הייצור .טיפול עצמאי יכול להתבצע בתכשירים המיועדים לכך, באחת ממספר שיטות .השיטות המקובלות הן :מריחת תכשיר על הבגד בעזרת יד מוגנת בכפפה ,ריסוס או הספגה .בשתי השיטות הראשונות ,מומלץ למרוח או לרסס את התכשיר בעיקר על הגרביים ,הנעליים ובאזורי הפתחים ,כגון הצווארון ,ודשי החולצות והמכנסיים .בשיטת ההספגה ,טובלים את הבגד למספר שעות בתמיסה שהוכנה קודם לכן ותולים לייבוש .בישראל לא רשומים 595 סקירות הרפואה • כרך • 149חוב' • 9ספטמבר 2010 טבלה :3 הוריות ואזהרות כלליות לטיפול בתכשירים דוחי חרקים •יש לבחור תכשיר שמשך פעולתו מתאים לזמן החשיפה הצפוי ,בהתאם למפורט ברשימות התכשירים. •יש לקרוא את התווית במלואה ולהקפיד על הוריות התווית והאזהרות המפורטות עליה. •יש למרוח תכשירים דוחי חרקים ,אך ורק על חלקי גוף חשופים .אסור למרוח תכשירים דוחי חרקים ,על חלקי גוף המכוסים בבגדים. •אין למרוח דוחי חרקים על פצעים ,חתכים או כאשר העור מגורה. •אין למרוח תכשירים דוחי חרקים על העיניים או הפה ,ויש לנקוט במשנה זהירות באזור האוזניים .בתכשירי ריסוס ,אין לרסס ישירות על הפנים ,אלא על הידיים ואז למרוח על הפנים .יש להקפיד על שטיפת כפות הידיים ,כדי למנוע חשיפה בלתי מכוונת של העיניים. •יש להימנע משאיפה של תרסיסים ולרסס רק במקומות מאווררים. •טיפול בילדים יתבצע אך ורק על ידי מבוגר ,אשר ימרח את ידיו בחומר ואז על הילד .חשוב לא למרוח תכשירים כאלה על כפות הידיים של ילדים. •אם מתעורר חשד לתגובה תכשיר ,יש להפסיק את הטיפול באופן מיידי ולפנות לרופא. •אם מתעורר חשש לתגובה אלרגית לתכשיר ,יש לנסותו על אזור מוגבל ולעקוב אחר תגובה אפשרית במשך 24שעות. •ניתן לטפל ברוב התכשירים להגנת ילדים מעל גיל חודשיים .תכשירים המכילים PMDמוגבלים לילדים מעל גיל שלוש. •כאשר נדרשת בו זמנית הגנה מפני קרינת השמש והגנה מפני חרקים ,ניתן למרוח בו זמנית שני תכשירים .מומלץ למרוח קודם את תכשיר ההגנה מפני קרינה ורק אחר כך את התכשיר לדחיית חרקים. •צמידים ,מדבקות שרשראות וכדומיהם ,המוספגים בחומרים דוחי חרקים, יכולים לפעול רק באופן מקומי ,ולכן אינם מקנים את ההגנה הנדרשת. כיום תכשירים המיועדים לטיפול בפרטי ביגוד .תכשירים כאלה רשומים במקומות אחרים בעולם ובפרט בארה"ב. •כילות :כילות יכולות לספק הגנה טובה מפני מוצצי דם בעת השינה .למניעת חדירה של מוצצי דם ,יש להקפיד על סגירה טובה של הכילה ועל הידוק השוליים אל מתחת למזרן .יש לשמור על מרווח מספיק בין הכילה לבין הגוף כדי למנוע עקיצות דרך הכילה. לשיפור היעילות מומלצות במיוחד כילות המטופלות בפרמתרין. כילות רגילות אינן מספקות הגנה מפני חרקים קטנים ,כמו זבובי חול המסוגלים לעבור דרך החורים .כילות מטופלות העשויות רשתות צפופות במיוחד מעניקות הגנה סבירה מפני זבובי חול. החיסרון העיקרי של הרשת צפופה -בעיקר באזורים חמים ולחים -הוא העובדה שהיא חוסמת תנועת אוויר ורוח. •ריסוס :ריסוס חומרי הדברה על משטחים בסביבת האדם גורם לקטילת החרקים העומדים על המשטחים הללו זמן ארוך דיו .יעילות שיטה זו כנגד חרקים מעופפים מוגבלת ,מאחר שבמקרים מסוימים אין כלל נחיתה על המשטחים המרוססים. שיטה זו יעילה כנגד פרוקי רגליים זוחלים ומוצצי דם -בעיקר נגד קרציות .כשאין אפשרות להימנע ממנוחה ולינה באזורים נגועים בקרציות ,יש לרסס את הקרקע באזור המיועד למנוחה וללינה לפני הכניסה .אם מתוכננת שהייה או ישיבה במערה לזמן ארוך ,יש לרסס את קרקעית המערה עד הספגה .למטרה זו מומלץ לרסס בחומרים מקבוצת הפירתרואידים. לסיכום מבדיקת התחלואה של מטיילים החוזרים לישראל ,ברור כי מחלות המועברות על ידי וקטורים הן מהמחלות השכיחות ביותר ,המביאות לעיתים קרובות לאשפוז [ .]13לכן ,חשוב לנקוט באמצעי התגוננות אישית ,כאמור לעיל .בנוסף לאימוץ כללי התנהגות מונעת ,יש להצטייד בתכשירים דוחי חרקים הרשומים בישראל או באחת המדינות המפותחות ,ולהקפיד על יישום ההוריות הרשומות על התווית ,בשימת דגש על ההוריות והאזהרות המפורטות בטבלה .3 ניתן למרוח את רוב התכשירים להגנת ילדים מעל גיל חודשיים. תכשירים המכילים PMDמוגבלים לילדים מעל גיל שלוש [.]15 ,14 כאשר נדרשת בו זמנית הגנה מפני קרינת השמש והגנה מפני חרקים ,ניתן למרוח שני תכשירים בו זמנית .מומלץ למרוח קודם את תכשיר ההגנה מפני קרינה ורק אחר כך את התכשיר לדחיית חרקים .למרות שבארה"ב רשומים תכשירים משולבים ,אלו מומלצים רק כאשר תדירות המריחה הנדרשת להגנה מפני קרינה דומה לזו הנדרשת להגנה מפני חרקים. צמידים ,מדבקות שרשראות וכדומה ,המוספגים בחומרים דוחי חרקים ,יכולים לפעול רק באופן מקומי ולכן אינם מקנים את ההגנה הנדרשת .עקב רגישות משתנה של חרקים באזורים שונים בעולם לתכשירים דוחי יתושים ,מומלץ להצטייד בתכשירים משתי קבוצות שונות של חומרים פעילים; כך ,במקרה שתכשיר אינו מועיל ,ניתן לעבור לתכשיר האחר. • מחברת מכותבת :לאור אורשן המעבדה לאנטומולוגיה משרד הבריאות רח' יעקב אליאב ,9ת.ד34410 . ירושלים 91342 טלפון02-6551851 : פקס02-6551852 : דוא"ל[email protected] : ביבליוגרפיה Repellents: Principles, Methods, and Uses, US, Taylor & Francis Group, 2007, pp 311-325. 596 6. Salafsky B, Shibuya T, He Y-X & al, Lipodeet: an improved formulation for a safe, long-lasting repellent. In: Debboun M, 4. http://www.epa.gov/ pesticides/health/ mosquitoes/insectrp. htm#protection 5. Frances SP, Efficacy and safety of repellents containing Deet. In: & Debboun M, Frances SP Strickman D (Eds), Insect Repellents: Principles, Methods, and Uses, US, Taylor & Francis Group, 2007, pp 3-29. 3. http://www.health.gov ?.il/pages/default.asp =maincat=11&catid 38&pageid=2482. 1. Eldridge BF & Edman JD, (Eds). Medical Entomology, 2004, Kluwer Academic Publishers Dordrecht/Boston/London 2. Moore SJ & Debboun M, History of insect repellents. In: Debboun M, Frances SP &Strickman D, (Eds).Insect סקירות 2010 • ספטמבר9 ' • חוב149 הרפואה • כרך Frances SP & Strickman D, (Eds). Insect Repellents: Principles, Methods, and Uses, US, Taylor & Francis Group, 2007, pp 327-336. 7. Frances SP, Picaridin. In: Debboun M, Frances SP &Strickman D, (Eds). Insect Repellents: Principles, Methods, and Uses, US, Taylor & Francis Group, 2007, pp 337-340. 8. Strickman D, PMD (p-menthane-3,8-diol) and quwenling. In: Debboun M, Frances SP &Strickman D, (Eds). Insect Repellents: Principles, Methods, and Uses, US, Taylor & Francis Group, 2007, pp 347-352. 9. Puccetti G, IR3535 (ethyl butylacetylaminopropionate). In: Debboun M, Frances SP & Strickman D, (Eds). Insect Repellents: Principles, Methods, and Uses, US, Taylor & Francis Group, 2007, pp 353-360. 10.Moore SJ, Lenglet A & Hill N, Plant-based insect repellents. In: Debboun M, Frances SP & Strickman D, (Eds). Insect Repellents: Principles, Methods, and Uses, US, Taylor & Francis Group, 2007, pp 275-303. 11.Strickman D, Area repellent products. In: Debboun M, Frances SP, and Strickman D, (Eds). Insect Repellents: Principles, Methods, and Uses, US, Taylor & Francis Group, 2007, pp 385-393. 12.http://www1.sviva.gov .il/heterim/html/ hip_tacshir.asp?search_ type=hip_tacshir.asp 13.Stienlauf S, Segal G, Sidi Y & Schwartz E, Epidemiology of travel-related hospitalization. J Travel Med, 2005; 12: 136-41. 14.Koren G, Matsui D & Bailey B, DEET-based insect repellents: safety implications for children and pregnant and lactating women. Can Med Assoc, 2003; 169. 15.http://www.fda.gov/Drugs/ EmergencyPreparedness/ ucm085277.htm תמונות ברפואה סיבה לא שכיחה לדמם מהאף לאחר טיול בווייטנאם העלוקה שהוצאה מנחיר שמאל של החולה באמצעות:תמונה לאחר בדיקה אנדוסקופית של האף,)Suction( מכשיר שאיבה .באמצעות סיב אופטי התקבל בשל דימום לסירוגין מנחיר, בריא בדרך כלל,26 צעיר בן חודש טרם התקבלותו.שמאל וחסימה באף מזה חודש ימים ותלונותיו החלו מאז,שב מטיול של שלושה חודשים בווייטנאם אך בבדיקה של האף, בבדיקתו היה במצב כללי טוב.חזרתו ארצה .נמצאה התעבות ניכרת של ריריות המחיצה משמאל בבדיקה אנדוסקופית של האף באמצעות סיב אופטי נראה ועלה חשד שבעל חיים מסתובב בתוך,גוף זר שזז בתוך הנחיר אך לבסוף, ניסיון להוציאו באמצעות מלקחיים לא צלח.האף שהתגלה,הוצא באמצעות מכשיר יניקה גוף זר מנחיר שמאל .)1 כעלוקה (תמונה וריריות האף נראו,בוצעו מספר שטיפות של חלל האף הוחל במתן טיפול.חיוורות מאוד עם פצעים מרובים על פניהן ) למניעת זיהוםCiprofloxacin ) אנטיביוטי בציפרופלוקסצין בעקבות.) (אירומונס הידרופילהAeromonas hydrophila ב־ בבדיקה.הטיפול חלה הקלה מיידית בתלונותיו של המטופל נשנית של האף לא הייתה עדות לגוף זר בשני הנחיריים עד הלוע־ .)אף (הנזופרינקס נדאל מוהנא ירושלים, מרכז רפואי שערי צדק,מחלקת אף אוזן גרון American–הודעה על טקס ה )APF(וPhysicians Fellowship הרופאים המתעתדים להגיע מתבקשים ליצור קשר בית, ד"ר בועז תדמור,עם יו"ר ועדת ארגון הטקס או[email protected] : בדוא"ל,חולים בילינסון , כתובת, יש לכתוב שם מלא[email protected] .מקום עבודה ואמצעי התקשרות .) (לבקש את דינה03-9376014 :טלפון במשרד 597 ,רופאים נכבדים ) חוגגAPF(נAmerican Physicians Fellowshipארגון ה־ 10.11.2010 שנה להיווסדו בטקס שייערך ביום ה־60 . בבית החולים בילינסון – מרכז פלזנשטיין,בערב כל הרופאים מקבלי מלגות ההשתלמות מהארגון . מוזמנים לקחת חלק באירוע,במשך שנות קיומו
