הנושאים: . המתת חסד ותפקיד הפסיכולוג 1 המתת חסד

‫סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים‪ ,3102-3102 ,‬פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים‬
‫אוניברסיטת חיפה ‪ -‬הפקולטה למדעי החברה‬
‫החוג לפסיכולוגיה תשע"ד ‪3102-01‬‬
‫עבודות סיום של הקורס‪ :‬סמינר באתיקה מקצועית‬
‫מרצה‪ :‬פרופ' שמשון רובין‬
‫הנושאים‪:‬‬
‫‪ .1‬המתת חסד ותפקיד הפסיכולוג‬
‫‪ .2‬המתת חסד ותפקיד הפסיכולוג‬
‫‪ .3‬אשפוז פסיכיאטרי כפוי‬
‫‪ .4‬פונדקאות‬
‫‪ .5‬טיפולי המרה‬
‫‪ .6‬ורוד זה צבע של בנות? ‪:‬טיפול משפחתי בילדים‪/‬מתבגרים טרנסג'נדרים‬
‫‪ .7‬הפסיכולוג אל מול החוק‪ :‬תלונות נגד בעלי מקצוע‬
‫‪ .8‬סוגיות אתיות בטיפול באסירים‬
‫‪ .9‬סוגיות אתיות סביב ראיונות הקבלה למגמות הקליניות בפסיכולוגי‬
‫‪ .11‬סוגיות אתיות בסיום טיפול‬
‫‪1‬‬
‫סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים‪ ,3102-3102 ,‬פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים‬
‫‪" .1‬הזכות" להתאבד‬
‫מוגש במסגרת הקורס סמינר באתיקה מקצועית‬
‫מרצה‪ :‬פרופ' שמשון רובין‬
‫מגישים‪ :‬אורי דרור ומאיה אשר‬
‫‪02323101‬‬
‫"הזכות להתאבד"‬
‫התאבדויות והתנהגויות אובדניות הן אוניברסליות ומהוות חלק מטווח ההתנהגות האנושית‪ 2‬למרות‬
‫המרכיב האנושי של התנהגויות אלה‪ ,‬הבאת החיים לקיצם בטרם עת נתפסת כאקט הקיצוני והתוקפני‬
‫ביותר כלפי העצמי‪ ,‬ולעתים גם כלפי הסביבה הקרובה‪2‬‬
‫אליצור ועומר (‪ )0111‬מתייחסים למשבר האובדני של מטופל כמשבר החמור והדחוף ביותר מכל המשברים‬
‫בהם נתקלים העוסקים בבריאות הנפש‪" -‬מול האדם שכבר גמר אומר בנפשו למות‪ ,‬עומדת הפסיכולוגיה‬
‫הקלינית והפסיכיאטריה כמעט חסרות אונים"‪2‬‬
‫ואכן‪" -‬תפקידו" של המטפל הוא בין היתר להבין‪ ,‬לתמוך‪ ,‬להכיל‪ ,‬ובעיקר‪ -‬לנסות לעבור עם המטופל שלו‬
‫תהליך שיוכל לקדמו אל עבר תחושת עצמי קוהרנטית יותר‪ ,‬תחושת חיות ואותנטיות ולהסתגלות טובה‬
‫יותר במציאות‪ -‬בחיים‪ 2‬לפיכך‪ ,‬ברור למה מפגש מול מטופל במשבר אובדני מפגיש את המטפל בדיסוננס‬
‫מסוים הנוגע בהגדרות תפקידו ומעלה שאלות אתיות עמוקות‪2‬‬
‫בעבודה זו‪ ,‬נבקש להתייחס לשאלה האתית בדבר "הזכות" המטופל להתאבד‪ ,‬ולדילמות האתיות איתן‬
‫מתמודד המטפל במסגרת מפגש מול מטופל אובדני‪ 2‬בשל האחריות הכרוכה במפגש עם נושא האבדנות‪,‬‬
‫נפתח בהתייחסות כללית לאובדנות ונמשיך לכיוון עקרונות להערכה וטיפול במטופל אובדני‪ 2‬לאחר מכן‪,‬‬
‫ניגש לדיון קצר בתיאור המקרה שהובא בכתה‪ ,‬כדוגמה למקרה פרטי של משבר אובדני והתנהלות טיפולית‬
‫רוויה דילמות אתיות בתוכו‪2‬‬
‫התאבדות‪ -‬התייחסות כללית‬
‫סטטיסטיקה וגורמי סיכון‬
‫בישראל‪ ,‬מתים מדי שנה בהתאבדות כ‪ 111 -‬איש (שיעור של ‪ 1111 2)0:011,111‬ניסיונות התאבדות‬
‫מדווחים בחדרי מיון (נייר עמדה של האיגוד הפסיכיאטרי‪ 2)3111 ,‬בארה"ב‪ -‬מתאבדים ‪ 121010%‬בשנה‬
‫(‪ 120% ,)0120:011,111‬מהאוכלוסיה הכללית עושים ניסיונות אובדניים‪ ,‬ול‪ 620%-‬יש מחשבות אובדניות‬
‫‪2‬‬
‫סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים‪ ,3102-3102 ,‬פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים‬
‫(‪ 2)Jacobs et al., 2010‬נתונים אלה‪ ,‬המשקפים פערים בין אחוז ניסיונות האובדנות לאחוז ההתאבדויות‬
‫בפועל‪ ,‬מדגישים את יכולת החיזוי הנמוכה של התאבדות‪2‬‬
‫למרות היכולת הנמוכה לחזות מראש התאבדות‪ ,‬ספרות עשירה עוסקת בגורמי סיכון להתאבדות‪2‬‬
‫בהתייחס לגיל‪ ,‬ישנם נתונים על פיהם אחוזי ההתאבדות עולים עם גיל ההתבגרות‪ ,‬ומגיעים לשיא בבגרות‬
‫המוקדמת‪ 2‬מגיל ‪ 31‬בערך יורדים אחוזי ההתאבדות‪ ,‬והם שבים לעלות בזקנה‪ ,‬כשמעל גיל ‪ 01‬קיים הסיכוי‬
‫הגבוה ביותר להתאבד‪ 2‬ביחס למגדר‪ ,‬הנתונים מראים כי בארה"ב פי ‪ 1‬יותר גברים מנשים מתאבדים‪ ,‬בעוד‬
‫שפי ‪ 2‬יותר נשים מנסות להתאבד‪ 2‬פער זה מוסבר בין היתר בעיקר דרך סוג ניסיון ההתאבדות‪ -‬גברים‬
‫בדר"כ בוחרים בדרכים הרבה יותר אלימות כמו תלייה או ירייה‪ ,‬ונשים בוחרות בדרכים פחות אלימות‬
‫כמו מינון יתר של תרופות (‪2)Jacobs et al., 2010‬‬
‫מחקרים נוספים בדקו את הסיכון לאובדנות ביחס למצב המשפחתי‪ ,‬ומצאו כי רווקים מתאבדים פי ‪3‬‬
‫מנשואים‪ ,‬וכי גרושים‪ ,‬פרודים או אלמנים מתאבדים פי ‪ 1-6‬מנשואים‪ 2‬בנוגע למקצועות שהעוסקים בהם‬
‫נוטים לאובדנות‪ ,‬עולה כי קיים סיכון גבוה יותר להתאבדות בקרב רופאי שיניים‪ ,‬רופאים‪ ,‬אחיות‪ ,‬עובדים‬
‫סוציאליים‪ ,‬אמנים‪ ,‬מתמטיקאים ומדענים‪ ,‬וקיימים גם נתונים המרמזים על סיכון גבוה יותר בקרב‬
‫חקלאים‪ 2‬גורמי סיכון נוספים שנמצאו במחקר קשורים במחלות פיזיות‪ ,‬גורמים פסיכו סוציאליים‪ ,‬נטייה‬
‫מינית ועוד (‪2)Jacobs et al., 2010‬‬
‫בהמשך לכך‪ ,‬למרות שהתאבדויות אינן קשורות בהכרח לפסיכופתולוגיה‪ ,‬ידוע כי הינן נפוצות הרבה יותר‬
‫בקרב הסובלים מהפרעות פסיכיאטריות (נייר עמדה של האיגוד הפסיכיאטרי‪ 2)3111 ,‬מחקרים מראים כי‬
‫יותר מ‪ 11% -‬מהאנשים שמתאבדים סובלים מהפרעה פסיכיאטרית (‪ 2)Jacobs et al., 2010‬הסיכון‬
‫להתאבדות בקרב הסובלים מהפרעות מצב רוח גבוה פי ‪ 31-03‬ביחס לאוכלוסיה הכללית (כתלות בסוג‬
‫ההפרעה)‪ 2‬בקרב הסובלים מסכיזופרניה קיים סיכון גבוה פי ‪ 8‬לעומת האוכלוסיה הכללית‪ ,‬ובקרב‬
‫הסובלים משימוש לרעה באלכוהול הסיכון גבוה פי ‪2)Jacobs et al., 2010( 0‬‬
‫הערכת אובדנות‬
‫למרות יכולת החיזוי הנמוכה של התאבדויות‪ ,‬חלק ניכר בספרות מוקדש להערכה של סיכון לאובדנות‪2‬‬
‫לפי ‪ , )3111( Barlow & Durand‬למטפלים פעמים רבות ישנה הסתייגות או פחד לשאול שאלות ישירות‬
‫בנושא של אובדנות‪ ,‬בעיקר בגלל החשש להכניס למטופל "רעיונות" לראש‪ 2‬למרות זאת‪ ,‬יודעים היום‬
‫שחשוב מאוד לבדוק את קיומם של "סודות כאלה"‪ ,‬וכי הסיכוי לתת לאדם השראה לאובדנות הוא קטן עד‬
‫לא קיים‪2‬‬
‫במסגרת ה"קווים המנחים" של ה‪ )Jacobs et al., 2010( APA -‬להתמודדות אל מול מטופל אובדני‪ ,‬הושם‬
‫דגש רב על תהליך הערכת רמת האובדנות של מטופל‪ :‬השלב הראשון בתהליך מתמקד בהערכת הנוכחות‪,‬‬
‫הממדים וההתמדה של מחשבות אובדניות‪ 2‬בשלב זה יש להתמקד בטבע המחשבות‪ ,‬תדירותן‪ ,‬עומקן‪,‬‬
‫התזמון שלהן וההתמדה שלהן; השלב השני בתהליך מתמקד בהערכת קיומה או אי קיומה של תכנית‪,‬‬
‫וזמינות של האמצעים‪ 2‬כחלק משלב זה‪ ,‬אם קיימות אצל המטופל מחשבות אובדניות‪ ,‬יש לבקש פרטים על‬
‫קיום או היעדר של תכנית ספציפית‪ ,‬כולל צעדים שנלקחו כבר כדי לפעול‪ 2‬חשוב לבדוק במצבים האלה‬
‫האם היו ניסיונות אובדניים בעבר או התנהגויות של פגיעה עצמית; השלב השלישי בתהליך מתמקד‬
‫בבחינת הקטלניות ומידת הכוונה (‪ )intent‬של ההתנהגות להרס העצמי‪ 2‬באופן כללי‪ ,‬על המטפל להעריך‬
‫‪3‬‬
‫סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים‪ ,3102-3102 ,‬פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים‬
‫סיכון גבוה אצל מטופלים שיש להם רמה גבוהה של כוונות אובדניות או שמתארים תכנית מפורטת‬
‫וספציפית של התאבדות‪ ,‬בעיקר לאלה שכוללים שיטות אלימות ובלתי הפיכות‪ 2‬כותבי המסמך הדגישו את‬
‫חשיבות תיעוד תהליך הערכת סיכון האובדנות‪ ,‬וכן את החשיבות במתן תשומת לב להחמרה או הטבה‬
‫משמעותית ובלתי צפויה במצבו של מטופל עם חשש לסיכון אובדני‪ ,‬תופעה המעלה את הסיכון לאובדנות‪2‬‬
‫עקרונות לטיפול במטופל האובדני‬
‫בהמשך לתהליך הערכת הסיכון האובדני‪ ,‬הקווים המנחים של ה‪ )Jacobs et al., 2010( APA -‬מתייחסים גם‬
‫לעקרונות כלליים לטיפול במטופל אובדני‪ 2‬ראשית כל‪ ,‬מודגשת החשיבות לכינון ושימור ברית טיפולית‪2‬‬
‫בתוך כך‪ ,‬צריכה להתקיים אמפתיה של המטפל ועידוד אוטונומיה של המטופל‪ ,‬יחד עם התייחסות המטפל‬
‫לביטחונו של המטופל‪ 2‬על המטפל לנהל את המטרות המתחרות‪ -‬מצד אחד להיות אמפתי ולעודד את‬
‫האוטונומיה או העצמאות של המטופל‪ ,‬ובו זמנית להתייחס לבטיחות שלו‪ 2‬בתוך סוגיה זו מגולמת חלק‬
‫מהדילמה האתית‪ ,‬שכן קיים מתח ניכר בין ההנחיה לעודד את אוטונומיית המטופל תוך הבנת מניעיו‪ ,‬לבין‬
‫ההנחיה לדאוג לביטחונו (לעתים על חשבון האוטונומיה שלו)‪2‬‬
‫סוגיה נוספת הקשורה בברית הטיפולית וזוכה להתייחסות בקווים המנחים הינה השימוש בחוזה אי גרימת‬
‫נזק‪ 2no harm contract -‬בדרך כלל חוזה זה כולל הבטחה של המטופל לא לעשות שום פעילות שקשורה‬
‫אפילו בקצת לאובדנות‪ ,‬בלי ליצור קשר עם המטפל קודם לכן‪ 2‬הכותבים מדגישים את החשיבות בביסוס‬
‫חוזים כאלה על קיומו של קשר טיפולי‪ ,‬וממליצים שלא להשתמש בהם עם מטופלים פסיכוטיים‪ ,‬מטופלים‬
‫שמשתמשים לרעה בסמים ואלכוהול‪ ,‬או מטופלים חדשים (‪2)Jacobs et al., 2010‬‬
‫מבחינת המסגרת המומלצת לטיפול ומטרותיו‪ ,‬הקווים המנחים מדגישים את הצורך להתאים את ה‪-‬‬
‫‪ setting‬לטיפול בכל מטופל אובדני על פי מצבו‪ ,‬כאשר ניתן לשקול מתן טיפול רגיל‪ ,‬אך גם טיפול אינטנסיבי‬
‫יותר‪ ,‬אשפוז יום או אשפוז מלא‪ 2‬בנוסף לכך‪ ,‬יש לשקול היעזרות בגורמי תמיכה של המטופל והתייעצות‬
‫עם קלינאים נוספים‪ 2‬לבסוף‪ ,‬מודגשת החשיבות בקיום תכנית טיפולית שמטרתה איננה הפסקה של‬
‫המחשבות האוב דניות‪ ,‬משום שמדובר במטרה בלתי אפשרית‪ ,‬אלא סיוע בחלק מהמצוקות המובילות או‬
‫כרוכות במחשבות אלו (‪2)Jacobs et al., 2010‬‬
‫אחריות המטפל‬
‫מבחינת אחריות המטפל‪ ,‬הקווים המנחים מכווינים את המטפל לזכור שלקיחת אחריות על טיפול במטופל‬
‫אינה שווה ללקיחת אחריות על חיי המטופל‪ 2‬זאת‪ ,‬בעיקר בשל הטענה כי לבעלי נטיות אובדניות יש‬
‫משאלה לקבל טיפול ללא תנאים‪ ,‬או לחילופין להפקיד בידי אחרים את האחריות להשאירם בחיים‪2‬‬
‫מטפלים נוטים להימשך לתפקיד של המושיע והמציל‪ ,‬ופועלים לעתים מתוך הנחה מודעת או לא מודעת‬
‫שהם יכולים לספק את האהבה והדאגה או התמיכה שחסרה למטופל בחייו‪ ,‬ובכך להפוך באופן פלאי את‬
‫הרצון של המטופל למות לרצון לחיות‪ 2‬בנסיבות כאלה‪ ,‬המטפל עשוי לעשות מאמצים גדולים בכדי להציל‬
‫את חיי המטופל‪ ,‬כאשר כתוצאה מכך תיתכן חציית גבולות‪ ,‬ובנוסף סביר שהמטפל יאכזב את המטופל‬
‫בסופו של דבר כאשר שלא יגשים את כל ציפיותיו (‪2)Jacobs et al., 2010‬‬
‫הספרות המקצועית מתייחסת לשיקולים נוספים הנובעים משאלת גבולות אחריות המטפל בהתערבות עם‬
‫מטופל אובדני‪ ,‬ולחשיבות ההכרה באחריות הבסיסית של המטופל‪ 2‬ראשית‪ ,‬עולה החשש כי הטלת אחריות‬
‫‪4‬‬
‫סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים‪ ,3102-3102 ,‬פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים‬
‫גורפת על המטפל עלולה לדחוק אותו לשיקולי רפואה מתגוננת‪ 2‬שיקולי ניהול סיכונים שכאלה מצד המטפל‬
‫עלולים לפגוע ביכולתו לאמץ עמדה אמפתית וכנה כלפי המטופל‪ ,‬ולפגוע במרחב שיקול הדעת והנכונות שלו‬
‫להעניק למטופל התערבות מותאמת (מתוך חשש להיתבע‪ ,‬יכולות להיווצר למשל‪ -‬נטייה לאשפוז יתר‪,‬‬
‫הטיות בתיעוד הטיפול וברירת מטופלים)‪ 2‬שנית‪ ,‬הפקעת אחריות אישית מהמטופל עלולה לתרום לנסיגה‬
‫נוספת בדימוי העצמי שלו (הפגוע בלאו‪-‬הכי)‪ ,‬ובכך להגביר למעשה את מצוקתו ואת הסיכון האובדני‪2‬‬
‫לפיכך‪ ,‬עולה החשיבות בשימור ממד האחריות האישית‪ ,‬המשפטית והמוסרית של המטופל (שהוא בעל‬
‫שיקול דעת וביקורת מציאות) על מלוא החלטותיו כולל על התנהגותו האובדנית (נייר עמדה של האיגוד‬
‫הפסיכיאטרי‪2)3111 ,‬‬
‫אובדנות שלא על רקע מחלת נפש‬
‫מתוך המתואר לעיל‪ ,‬עולה חשיבות ההבחנה בין מטופל המוצף בדחפים אובדניים מתוך מצב פסיכוטי‪,‬‬
‫למטופל שאינו חסר שיפוט מציאות‪ 2‬אם המטופל מוצף בדחפים אובדניים מתוך מצב פסיכוטי‪ ,‬הרי שהוא‬
‫אינו אחראי על מצבו‪ ,‬ולכן החוק מאפשר כפיית טיפול ואשפוז גם אם האדם עצמו מסרב‪ 2‬לעומת זאת‪,‬‬
‫במצב בו דחפים אובדניים מציפים אדם שאינו חסר שיפוט‪ ,‬והוא מסרב לטיפול‪" ,‬עומדת הפסיכיאטריה‬
‫וידיה כבולות" (דליהו ומלמד‪2)3113 ,‬‬
‫לטעמינו‪ ,‬מתוך ההתייחסות בספרות לאחריותו של המטופל האובדני שאינו פסיכוטי למצבו ולטיפול בו‪,‬‬
‫עולות ומתחדדות השאלות האתיות הניצבות בפני המטפל אל מול "זכותו" של המטופל להתאבד‪ 2‬ברפרט‬
‫עליו מתבססת עבודתנו‪ ,‬בחרנו להתייחס לדילמה האתית שעלולה להתעורר בטיפול במטופל אובדני בעל‬
‫שיפוט מציאות תקין‪ ,‬והדיון בסוגיה התבסס על תיאור המקרה‪" :‬קלריסה‪ ,‬האישה שראתה את החיים‬
‫כגורל" (קרלו שטרנגר‪2)0111 ,‬‬
‫תקציר המקרה‪ ,‬הדילמות האתיות והמסקנות מהדיון בכתה‬
‫תיאור המקרה מתייחס לטיפול בקלריסה‪ ,21 ,‬אישה יפה‪ ,‬מטופחת‪ ,‬חכמה ומצליחה‪ 2‬קלריסה הגיעה‬
‫לטיפול עם תחושה של בדידות עמוקה‪ ,‬היעדר מוחלט של תחושת כיוון ותחושה עמוקה של חוסר משמעות‪2‬‬
‫למרות התנגדות בתחילת הטיפול‪ ,‬לאורך הזמן "הכניסה" קלריסה את המטפל לתוך הבית בו גדלה והחלה‬
‫לשתף בתחושות שליוו אותה לאורך השנים‪ ,‬כי "אם לא אוכל לסבול את זה יותר‪ ,‬אני תמיד יכולה‬
‫להתאבד"‪2‬‬
‫במהלך הטיפול‪ ,‬בהדרגה‪ ,‬החלה קלריסה לדבר על הצורות הרבות שבהן אביה אכזב אותה‪ ,‬מה שהפר את‬
‫האיזון הנפשי שלה שהיה תלוי כולו בתפיסה של אביה כאידיאלי‪ 2‬המטפל מספר כי בעקבות זאת הכל החל‬
‫להשתנות במהירות‪ 2‬קלריסה הזכירה כלאחר יד שמחשבות התאבדות עולות שוב במחשבתה‪ 2‬בהמשך לכך‪,‬‬
‫קלריסה ביצעה מספר ניסיונות התאבדות‪ ,‬שהשאירו את המטפל קרוע בין חמלה אליה ובין כעס ותחושה‬
‫שרימתה אותו‪ 2‬המטפל הרגיש כי אין ספק שקלריסה רצתה למות‪ ,‬וכי ניסיונותיה להתאבד לא היוו קריאה‬
‫לעזרה או ניסיון לסחוט אהדה‪2‬‬
‫המטפל מתאר את הטיפול בקלריסה ואת ההתמודדות אל מול רצונה למות כאחת התקופות המשמעותיות‬
‫והקשות בחייו‪ 2‬הוא מתאר את עצמו כקרוע בין ‪ 2‬דחפים שבעצם מייצגים את הדילמות האתיות הטמונות‬
‫בסוגיה של "זכות" המטופל להתאבד‪2‬‬
‫‪5‬‬
‫סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים‪ ,3102-3102 ,‬פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים‬
‫המטפל מתאר דחף אחד הנובע מהאחריות המקצועית שלו על חייה של קלריסה‪ ,‬וחובתו לעשות הכל כדי‬
‫להגן עליה‪ 2‬אפשר להקביל זאת לעקרון עשיית הטוב של ‪ 2)3110( Beauchamp & Childress‬הדחף השני‬
‫שמתאר המטפל קשור ברתיעתו העמוקה מפגיעה בחירותו של אדם מצד נציגי מקצועות בריאות הנפש‪2‬‬
‫הוא מתאר את אמונתו שבעיקרון אין לאיש זכות למנוע מאדם ליטול את חייו אם זהו רצונו האמיתי‪ 2‬את‬
‫עיקרון זה ניתן להקביל לעקרון הכבוד לאוטונומיה של המטופל (‪ 2)Beauchamp & Childress, 2001‬הדחף‬
‫השלישי שמתאר נבע מהביטחון שלו בכך שקלריסה מסוגלת לחיות חיים מספקים ועשירים‪ ,‬ושאם תוכל‬
‫להתגבר איכשהו על המשבר הזה ושאין להתאבדות שלה הצדקה רציונלית‪ 2‬את עיקרון זה ניתן להקביל‬
‫לעקרון עשיית הטוב וגם למניעת נזק (‪2)Beauchamp & Childress, 2001‬‬
‫המטפל מתאר גם בעיה משפטית‪ -‬החוק אינו מחייבו לאשפז את קלריסה מכיוון שאינה חולת נפש‪ ,‬ולמרות‬
‫זאת הוא מתאר קול טורדני ומציק שקיים בו וקורא לו "לכסות את התחת"‪ 2‬קול זה נובע מתפקיד המטפל‬
‫בחברה ומהיחס לאובדנות בחברה המתבטא בחוקיה‪ ,‬וקשור לפיכך לעקרון הצדק שתיארו & ‪Beauchamp‬‬
‫‪ 2)3110( Childress‬המטפל מתאר שנאה לקול הזה‪ ,‬בשל עמדתו האתית לפיה עליו לעשות מה שטוב‬
‫למטופלים שלו‪ ,‬לפי מיטב ידיעתו ומצפונו‪2‬‬
‫במפגש מול קלריסה‪ ,‬עמד המטפל בדילמה מקצועית מורכבת ביותר‪ ,‬שהשתלבה בדילמה האתית – בין‬
‫עקרון הכבוד לאוטונומיה של קלריסה‪ ,‬שהתבטא בזכותה לממש את חירותה ולשים קץ לחייה אם זה‬
‫רצונה האמיתי‪ ,‬לבין עקרון עשיית הטוב ואי עשיית הנזק המגולמים באמונתו הכנה ביכולת של קלריסה‬
‫לחיות ולפתח חיים משמעותיים‪ 2‬עקרון הצדק אינו מרכזי בדילמה המתוארת‪ ,‬אך תפקיד המטפל אל מול‬
‫החוק נוגע גם בו‪2‬‬
‫באופן מעניין ומלמד‪ ,‬כפי שהדילמה המקצועית והאתית במקרה היו שזורות זו בזו‪ ,‬כך גם פתרונן התרחש‬
‫יחד‪ :‬בסופו של דבר התחוור למטפל שמעולם לא קיבל באמת‪ ,‬שעבור קלריסה ההתאבדות היא הוכחה‬
‫אמיתית לחופש שלה‪ ,‬ושהפחד הגדול ביותר שלה הוא להיות לכודה בתוך החיים‪ ,‬נטולת יכולת למות‪ 2‬הוא‬
‫הבין גם מדוע היה לו קשה להשלים עם זה באופן מלא‪ :‬אילו קיבל זאת‪ ,‬ייתכן שהיה צריך לקבל את‬
‫העובדה שבשבילה התאבדות היא צורת החופש היחידה‪ 2‬כלומר‪ ,‬בכדי להגשים את עקרון עשיית הטוב‬
‫והימנעות מעשיית הרע‪ ,‬היה המטפל חייב תחילה לקבל לחלוטין את עקרון האוטונומיה‪ ,‬ולהשהות את‬
‫העקרונות האחרים‪2‬‬
‫כשחשבנו על האופן בו נרצה לכוון את הדיון בכתה עלו לנו שאלות שונות שחשבנו להעלות‪ -‬מה חשבו על‬
‫התנהלות המטפל? מה היו חושבים על התנהלותו אם המטופלת אכן היתה שמה קץ לחייה? אלו עקרונות‬
‫אתיים עמדו במקרה זה אחד מול השני? בסופו של דבר החלטנו לאפשר לכתה לפתוח את הדיון באופן בו‬
‫ירגישו לנכון‪ 2‬נראה היה כי המקרה עורר תחושות ומחשבות רבות‪ ,‬ולצערנו‪ ,‬מפאת קוצר הזמן‪ ,‬יכולנו‬
‫לשמוע רק חלק‪2‬‬
‫היו בכתה קולות שהתפעלו "מהאומץ" של המטפל שהצליח בסופו של דבר להיות עם קלריסה ב"מקום" בו‬
‫הייתה ובחוויה שלה‪ ,‬אם כי תוך כדי לקיחת סיכון לא קטן‪ 2‬קולות אחרים דיברו על המטפל כמי שנותן יד‬
‫לכך שמטופל ישים קץ לחייו ופועל בחוסר אחריות מקצועי‪ 2‬היו כאלה שהדגישו את הדילמות הנוגעות‬
‫בזכות לאוטונומיה אל מול ערך קדושת החיים (הקשור בעקרון הצדק)‪ ,‬בעוד שאחרים התמקדו בשאלה מה‬
‫היא בדיוק האוטונומיה‪ -‬ואיך נוכל בכלל לדעת מה הוא רצונו האמיתי של המטופל והאם באופן פנימי הוא‬
‫‪6‬‬
‫סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים‪ ,3102-3102 ,‬פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים‬
‫באמת רוצה למות‪ 2‬נושא נוסף שעלה בדיון עסק ב"פירוק" ההגנות והאיזון הנפשי במסגרת הטיפול‬
‫והתייחסו לתהליך זה בפני עצמו כמשהו שיכול לעתים להיות לא אתי‪ ,‬ולא כזה המטיב עם המטופל‪2‬‬
‫הרבה שאלות עלו לגבי מצבה של קלריסה בסוף תאור המקרה‪ ,‬אליו לא הגענו בכתה‪ 2‬העדפנו לא לענות על‬
‫שאלה זו‪ ,‬בעיקר כדי להנכיח את הדילמה והקונפליקטים האתיים והטיפוליים‪ ,‬ולהשאיר אותם חיים‪ ,‬ללא‬
‫תלות בתוצאה הספציפית‪ 2‬וכן‪ ,‬בסוף תאור המקרה‪ ,‬מצבה של קלריסה השתפר‪ ,‬היא נכנסה לזוגיות‪,‬‬
‫וסיפרה כי ללא היה נותן לה המטפל את המרחב ורואה מה משמעות ההתאבדות בשבילה‪ -‬כנראה היתה‬
‫מתאבדת‪ 2‬כמובן שזוהי "תוצאה" של תהליך טיפולי אחד‪ ,‬וחשוב לזכור כי תהליך זה יכול היה להיגמר גם‬
‫אחרת‪ 2‬כפי שהוצע בדיון‪ ,‬ובניגוד מסוים לעמדה שמציעים הקווים המנחים ב‪,)Jacobs et al., 2010( APA-‬‬
‫המטפל לקח על עצמו סיכון ניכר‪ ,‬עליו יכול היה להיות גם מחיר‪ 2‬עם זאת‪ ,‬עולה גם השאלה‪ -‬האם במקרה‬
‫זה יכול או ראוי היה שינהג אחרת?‪222‬‬
‫הנושא של התאבדות הינו נושא מורכב‪ ,‬ועל אחת כמה וכמה שמדובר במפגש טיפולי עם מטופל אובדני‪2‬‬
‫נראה שמפגש שכזה מעלה אצל המטפל תחושות רבות כמו דחף להציל‪ ,‬כעס‪ ,‬בגידה‪ ,‬חמלה ולעתים גם‬
‫אשמה‪ 2‬מפגש שכזה אף מעורר דילמות מקצועיות ואתיות עמוקות‪ 2‬עמדה חשובה שעלתה בכתה ויכולה‬
‫להיות מתאימה לסיכום עבודה זו היא הדגש על כל מקרה כאינדיבידואלי‪ 2‬כאמור‪ ,‬המקרה של קלריסה‬
‫הוא מקרה פרטי עם מטופלת ומטפל ספציפיים‪ 2‬ייתכן כי אל מול מטופלים אובדניים שונים נצטרך לבדוק‬
‫כל פעם מחדש את הדחפים שעולים בנו כמטפלים‪ ,‬הדילמות שעולות והמשמעויות השונות שמייחס‬
‫המטופל הספציפי להתאבדות‪ 2‬ייתכן כי נצטרך כל פעם מחדש לבחון את שני העקרונות "המתחרים"‪ -‬לכבד‬
‫את האוטונומיה של המטופל ואת רצונו‪ ,‬ועם זאת לנסות למקסם את הטוב‪ ,‬ולהימנע מעשיית נזק‪ 2‬נראה כי‬
‫בכדי להיעזר בעקרונות אלה במפגש עם מטופל אמיתי‪ ,‬על המטפל לראות את המטופל‪ ,‬ולהבין באופן עמוק‬
‫ואמיתי מהי משמעות ההתאבדות בסיפור של חייו‪2‬‬
‫ביבליוגרפיה‬
‫אליצור‪ ,‬א ועומר‪ ,‬ח‪ 2)0111( 2‬מה תאמר לאדם שעל הגג‪ 2‬נפש‪ :‬רבעון לפסיכולוגיה‪ ,‬לטיפול‪ ,‬לטיפוח רגשי‬
‫ולחינוך יצירתי‪200-01 ,0 ,‬‬
‫דליהו‪ ,‬י ומלמד‪ ,‬י‪ 2)3113( 2‬התמודדות עם אבדנות שלא על רקע מחלת נפש‪ 2‬רפואה ומשפט‪2001-081 ,30 ,‬‬
‫נייר עמדה של האיגוד הפסיכיאטרי‪ 2)3111( 2‬התערבות עם מטופל אובדני בעידן רפואה מתגוננת‪ :‬הערכת‬
‫סיכון וגבולות האחריות‪ 2‬רפואה ומשפט‪210-61 ,10 ,‬‬
‫שטרנגר‪ ,‬ק‪ 2)0111( 2‬קלריסה‪ ,‬האישה שראתה את החיים כגורל‪ 2‬אינדוידואליות‪ :‬הפרויקט הבלתי אפשרי‪2‬‬
‫עם עובד‪ ,‬תל‪-‬אביב‪.‬‬
‫‪Barlow, D. H., & Durand, V. M. (2009). Abnormal Psychology: An Integrative Approach (5th‬‬
‫‪Edition). Wadsworth Press: Belmont, CA.‬‬
‫‪7‬‬
‫ פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים‬,3102-3102 ,‫סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים‬
Beauchamp, T, L., & Childress, J, F. (2001). Principles of Biomedical Ethics, 5th Edition. N.Y.:
Oxford U. Press.
Jacobs, G, D., Baldessarini, J, R., Conwell, Y., Fawcett, A, J., Horton, L., Meltzer, H., Pfeffer, R, C.,
& Simon, I, R. (2010). Practice Guideline For The Assessment and Treatment of Patients With
Suicidal Behaviors. Retrieved
from http://psychiatryonline.org/content.aspx?bookID=28&sectionID=1673332.
8
‫סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים‪ ,3102-3102 ,‬פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים‬
‫אוניברסיטת חיפה‬
‫הפקולטה למדעי החברה‬
‫החוג לפסיכולוגיה‬
‫עבודה מסכמת במסגרת "סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים"‬
‫‪ .2‬המתת חסד ותפקיד הפסיכולוג‬
‫מרצה‪ :‬פרופ' שמשון רובין‬
‫מגישים‪ :‬יוליה וקובי‬
‫תאריך הגשה‪1021323101 :‬‬
‫‪9‬‬
‫סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים‪ ,3102-3102 ,‬פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים‬
‫המתת חסד (‪ )Euthanasia‬הינה סיום מכוון של חיי אדם‪ ,‬ברוב המקרים בעקבות בקשתו‪ ,‬הנובעת לרוב‬
‫ממחלה סופנית ו‪2‬או מסבל חשוך מרפא (‪2(Sanson, Dickens, Melita, et. al, 1998‬‬
‫ישנן שתי הבחנות עיקריות הקיימות בספרות המשפטית והרפואית‪ ,‬האחת מבחינה בין "המתת חסד‬
‫אקטיבית" ל"המתת חסד פאסיבית"‪ 2‬המתת חסד אקטיבית פירושה נקיטת אמצעים אשר נועדו להפסקת‬
‫חיים‪ ,‬ביצוע פעולה על מנת לשים קץ לחיי החולה‪ 2‬המתת חסד פאסיבית פירושה הימנעות ממתן טיפול‬
‫רפואי שיש בו כדי להאריך את חיי החולה או הפסקת הטיפול‪ 2‬ההבחנה הנוספת היא בין המתה מרצון ולא‬
‫מרצון‪ 2‬המתה שאינה מרצון מבוצעת כאשר הסכמה מדעת של האדם אינה זמינה (למשל‪ :‬מצב "צמח")‪ 2‬כך‬
‫שאחד מהגורמים הבאים‪ :‬המשפחה‪ ,‬בן‪2‬בת‪-‬זוג או מייצגו החוקי של החולה‪ ,‬מקבל על עצמו את החלטת‬
‫המתת החסד האקטיבית או הפאסיבית‪2(Sanson et al., 1998( 2‬‬
‫במאמר הנ"ל מתואר אחד הוויכוחים הגדולים בעולם הרפואה‪ ,‬האם יש לקיים המתת חסד‪ 2‬להלן יוצגו‬
‫הטיעונים העיקריים בעד ונגד ביצוע ההמתה‪2‬‬
‫טיעונים נגד המתת חסד‪ ,‬רובם ככולם סובבים סביב עקרון "כבוד לחיי אדם" (ערך קדושת החיים)‬
‫‪ 20‬כבוד האדם‪ :‬אין לנו לזרז מותו של אדם‪ ,‬והמוות נתון בידי האל בלבד‪ 2‬כך לפי דתות שונות כמו‬
‫ביהדות‪ ,‬יש משמעות עמוקה לחיים גם אם מלווים בייסורים קשים‪ -‬כלומר הם ניתנו מהבורא‬
‫והם לא רק זכות‪ 2‬לפי ההלכה‪ ,‬ערכם של החיים הוא ערך בפני עצמו וקדושתם עומדת מעל לכל‪,‬‬
‫ואפילו מעל כל המצוות‪2‬‬
‫"לפיכך נברא אדם יחידי‪ ,‬ללמדך שכל המאבד נפש אחת מישראל‪ ,‬מעלה עליו הכתוב כאילו איבד‬
‫עולם מלא‪ 2‬וכל המקיים נפש אחת מישראל‪ ,‬מעלה עליו הכתוב כאילו קיים עולם מלא" (משנה‪,‬‬
‫סנהדרין פ“ד‪ ,‬מ“ה אצל טיכו‪ ,3110 ,‬ע' ‪ 2)21‬הדין העברי דוחה כל גישה הנוגעת לאיכות החיים או‬
‫ערכיותם‪" 2‬בצלם אלוקים ברא אותו" (בראשית א‘ ‪ 30‬אצל טיכו‪ ,3110 ,‬ע' ‪ ,)21‬האדם הוא קניין‬
‫אלוקים ואין לו בעלות על חייו או מותו‪2‬‬
‫‪23‬‬
‫האפשרות לכפות על אדם לבקש המתת חסד‪ ,‬אובדן אוטונומיה‪ :‬כמו לחץ משפחתי עקב מעמסה‬
‫שנוצרת‪2‬‬
‫‪ 22‬האפשרות כי האדם המבקש המתת חסד לא כשיר במלואו או לא מעודכן לגבי הפרוגנוזה‪ :‬מעבר‬
‫לאי כשירות שלא ניתן להסיק לגביה באופן מוחלט במבחנים‪ ,‬או חוסר ידיעה לגבי הפרוגנוזה (או‬
‫לחילופין פרוגנוזה מוטעית‪ ,‬טעויות אבחון)‪ ,‬יש לקחת בחשבון מצבים כמו דכאון‪ ,‬חרדה ודברים‬
‫שניתן לטפל בהם ואולי לאחר מכן האדם לא ירצה האדם למות‪ 2‬באורגן כאמור‪ ,‬ציינו כי שינוי‬
‫משככי הכאבים הוביל לחרטה בדבר המתת חסד‪2‬‬
‫‪ 21‬ניגוד אינטרסים בין כל הצדדים המעורבים בתהליך ‪ :‬במיוחד עבור אלו שמחליטים עבורם‬
‫החלטות (אינטרס כספי‪ ,‬ירושה‪ ,‬עצמאות) דבר המוביל לניגוד אינטרסים בין המטפל למטופל‬
‫‪ 26‬שימוש לא נכון כמו השמדת עם או ניקוי אתני ‪ :‬כח יכול להיות מנוצל באופן לא ראוי‪ ,‬דבר שמוכר‬
‫לצערנו בהיסטוריה של השואה והשמדות עמים‪ ,‬ויכול לקרות כמובן גם ברמת הפרט ולא רק‬
‫ברמת הקבוצה‪2‬‬
‫‪ 20‬מדרון חלקלק היא מטאפורה שמתארת מצב בו צעד אחד יכול להיות ראוי‪ ,‬ולהוביל להשלכות‬
‫שליליות‪ 2‬דוגמה לכך היא חולה שיתעסק בעול שיוצר ולא באינטרסים שלו‪2‬‬
‫‪11‬‬
‫סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים‪ ,3102-3102 ,‬פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים‬
‫‪ 20‬טיעונים נוספים נגד המתת החסד‪ :‬קשיים מעשיים בהבטחה כי ישנו שימוש בהליכים מתאימים‬
‫ויעילים‪ ,‬ואמונות רוחניות בקדושת החיים ובענישה אלוקית בחיים שלאחר המוות‪2‬‬
‫טיעונים בעד המתת חסד‪ ,‬רובם ככולם סובבים סביב עקרון "האוטונומיה"‬
‫‪ 20‬איכות החיים והמוות‪ :‬יש לתת לאדם את השליטה על חייו ומותו‪ ,‬לכל אדם יש את הזכות למות‬
‫ומעבר לכך‪ ,‬הזכות למות בכבוד‪ 2‬כך שחשוב לאפשר לאנשים להעריך דווקא את "איכות החיים"‬
‫על פני "קדושת החיים"‪ ,‬כאשר כל אדם יחליט בעבור עצמו לאיזה ערך לתת את מירב המשקל‪2‬‬
‫אדם הסובל מכאבים חמורים ומחלה שמגבילה לחלוטין את חייו יכול לבחור בערך "איכות‬
‫החיים" ולבקש המתת חסד על מנת לשמר את כבודו שלו במותו‪2‬‬
‫‪ 23‬המנעות מסבל מיותר ובלתי נמנע‪ :‬יש להקל על סבלו של האדם אשר סובל באופן בל יתואר ומביע‬
‫משאלה למות‪ 2‬הסבל גורם לנזק רב ומונע רוגע ושלווה מהחולה עצמו ואף מקרוביו‪ ,‬אשר חשים‬
‫חוסר אונים ורצון להקל על כאבו של החולה‪2‬‬
‫‪ 22‬שימוש בטכנולוגיה רפואית מתוחכמת להארכת חיי אדם למען צורכי רפואה‪ :‬הטיפול הרפואי‬
‫הינו יקר ומחירו עולה משנה לשנה‪ 2‬שימוש בטכנולויות וטיפולים יקרים ביותר במקרים בהם לא‬
‫ניתן לשפר את איכות החיים אלא ניתן רק להאריכם נראה לא הגיוני‪ 2‬כך שיתכן ושימוש‬
‫בטכנולוגיות אלו נעשה למען צורכי הרפואה והקידמה ללא התחשבות בצעדים הנכונים ביותר‬
‫עבור האדם החולה והנוטה למות‪ 2‬יש לשים לב לסדר עדיפויות בעת מתן טיפולים יוקרתיים‬
‫ולכלות את המתת החסד כאופציה ממשית‪2‬‬
‫‪ 21‬הצורך באמצעי ביטחון חוקיים בפרקטיקה הנוכחית‪ :‬כיום‪ ,‬לרוב‪ ,‬אדם אשר "עוזר" לאחר למות‪,‬‬
‫עובר על החוק ועלול להיות מואשם ברצח וליענש בחומרה‪ 2‬זאת‪ ,‬ללא התחשבות בנסיבות המקרה‬
‫כגון‪ :‬חמלה ואמפטיה של "המואשם" בעקבות בקשת החולהל מות‪ 2‬בעצם‪ ,‬יש להגן על מבצעי‬
‫המתות חסד מפני רדיפה משפטית בעזרת הסדרים חוקיים‪2‬‬
‫‪ 26‬וויסות הליכים על מנת להבטיח בקרת איכות בפרקטיקה הנוכחית‪ :‬ידוע כיום כי במרבית‬
‫המקרים המתת חסד מתרחשת בסתר ללא בקרה‪ 2‬חשוב להבטיח שקיפות ולגטימציה להליך‪ ,‬על‬
‫ידי חוקה‪ ,‬רק כך יתאפשרו וויסות ובקרה על הליכי המתת החסד‪2‬‬
‫‪ 20‬יש להגיב לגישות ציבוריות ומקצועיות משתנות לגבי המתת חסד‪ :‬לפי סקרים עכשיויים בקרב‬
‫אנשים מקצוע ובקרב הקהילה הרחבה‪ ,‬נראה כי יתר ויותר אנשים מוכנים לשקול את אלטרנטיבת‬
‫המתת החסד לחיי סבל‪2‬‬
‫המצב בעולם‬
‫על פי האתר של עמותת ליל"ך (‪ ,)http://www.lilach.org.il‬כיום במרבית מדינות העולם‪ ,‬החוק אוסר על‬
‫ביצוע המתת החסד‪ 2‬נתאר את המצב החוקי של המתת החסד בעולם‪ ,‬בדגש על המדינות המתירות את‬
‫ההליך באופנים שונים‪2‬‬
‫הולנד היא המדינה הראשונה שהתירה לרופאים לעזור לחולים סופניים לסיים את חייהם‪ 2‬בראשית‬
‫‪ 3110‬אושר בבית המחוקקים ההולנדי חוק להמתת חסד‪ ,‬הקובע כי חולה סופני רשאי להגיש לרופא‬
‫המשפחה בקשה להמתת חסד‪ 2‬בשלב שני עליו להתייעץ עם רופא הממונה על ידי משרד המשפטים‪ 2‬חודש‬
‫מיום הגשת הבקשה‪ ,‬לאחר אישורה‪ ,‬מורשה רופא המשפחה לבצע את המתת החסד‪ 2‬עצם הפעולה נעשית‬
‫‪11‬‬
‫סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים‪ ,3102-3102 ,‬פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים‬
‫ע“י הזרקת תרופות הרגעה במינון גבוה‪ 2‬החולה שוקע בשינה עמוקה ואז מוזרק לגופו החומר העוצר את‬
‫פעילות הנשימה והלב‪ 2‬על הרופא לדווח על פעולותיו באורח שיטתי מרגע קבלת הבקשה ועד להמתה‪2‬לפי‬
‫המימצאים הסטטיסטיים כשלושה אחוזים ממקרי המוות בהולנד הם כתוצאה מהמתת חסד‪ ,‬כשישים‬
‫אחוז מהבקשות להמתת חסד לא כובדו עד היום וכמחצית מהחולים שהגישו בקשה נפטרו לפני שננקטה‬
‫הפעולה‪2‬‬
‫מדינה נוספת בה יש היתר חוקי לביצוע המתת חסד אקטיבית היא אורגון‪ ,‬ארה“ב‪ 2‬בשנת ‪ 0118‬התקבל‬
‫ואושר חוק המתת חסד במדינה זו‪ 2‬החוק מתיר לרופא לתת מרשם של תרופות במינון קטלני לחולים‬
‫סופניים‪ ,‬תושבי מדינת אורגון‪ ,‬אשר רופאיהם קבעו כי לא נותרו להם יותר מ‪ 6-‬חודשים לחיות‪ .‬לפי‬
‫החוק‪ ,‬טרם אישור המרשם‪ ,‬על החולה להביע את רצונו למות פעמיים בעל פה ופעם אחת בכתב‪ .‬רופא‬
‫שני אמור לבדוק את אבחנתו של הרופא הראשון ולאשר כי דעתו של החולה צלולה‪ .‬נראה כי מספר‬
‫החולים הנעזרים ברופאים לשם התאבדות באורגון ממשיכה להיות נמוכה‪ .‬כך שהרופאים מפגינים‬
‫משנה זהירות ומחשבה מרובה בבחירת הדרך למוות בכבוד לחוליהם‪ .‬נמצא גם שהתערבות של רופאים‬
‫באמצעות טיפול פאליאטיבי (מונע סבל) גרמה לעתים קרובות לחולים לשנות את דעתם בנוגע‬
‫להתאבדות‪ .‬ממצא חשוב שיש לקחת בחשבון לפני קבלת החלטות בנוגע להמתת החסד‪.‬‬
‫בשוויץ החוק מתיר המתות חסד אקטיביות משנת ‪ ,0181‬ופועלות בה כמה אגודות המאפשרות לאזרחי חוץ‬
‫לבקש ולקבל עזרה בהתאבדות‪ 2‬אגודות אלה פועלות במסגרת החוק השוויצרי ובמגבלות חמורות‪2‬‬
‫המתת חסד בישראל‬
‫בישראל לא היה חוק מסודר לגבי המתות חסד עד שנת ‪ ,3116‬וההתייחסות נעשתה בהתאם לחוק העונשין‬
‫(חוק העונשין ‪-‬התשל"ז ‪,) 0100‬לפיו "החשת מוות" היא כגרימת מוות שעונשה ‪ 31‬שנות מאסר‪ 2‬כלומר‪ ,‬חוק‬
‫העונשין אסר במפורש על ביצוע המתות חסד אקטיביות‪ 2‬עם זאת‪ ,‬לעניין המתות חסד פאסיביות‪ ,‬המצב‬
‫המשפטי בארץ היה פחות נהיר‪ 2‬בשל חוסר הבהירות בנושא‪ ,‬בסוף שנת ‪ 3116‬חוקק "חוק החולה הנוטה‬
‫למות"‪ ,‬אשר נועד להסדיר את הטיפול הרפואי בחולה הנוטה למות‪ ,‬תוך איזון בין ערך קדושת החיים לבין‬
‫החיים‪2‬‬
‫איכות‬
‫של‬
‫והחשיבות‬
‫החולה‬
‫של‬
‫רצונו‬
‫כיבוד‬
‫"חולה הנוטה למות" לפי החוק‪ ,‬מוגדר כמי שסובל מבעיה רפואית חשוכת מרפא ותוחלת חייו אינה עולה‬
‫על שישה חודשים גם אם יינתן לו טיפול רפואי‪ 2‬החוק קובע כי כדי להימנע ממתן טיפול רפואי נזקק‬
‫הרופא להבעת רצונו המפורשת של החולה‪ ,‬במידה וזה יכול לתת את הסכמתו וכן הנחיות מפורשות לדרכי‬
‫פעולה במקרים בהם לא יכול החולה לתת את הסכמתו בשל מצבו הרפואי‪ 2‬כמו כן‪ ,‬החוק קובע עקרון‬
‫יסוד לפיו בקביעת טיפול הרפואי בחולה הנוטה למות‪ ,‬מצבו הרפואי‪ ,‬רצונו ומידת סבלו הם השיקולים‬
‫הבלעדיים‪2‬‬
‫לאור חוק החולה הנוטה למות‪ ,‬ניתן לסכם את המצב המשפטי בארץ בקשר להמתת חסד כך שישנו איסור‬
‫מפורש על המתת חסד אקטיבית‪ ,‬גם במידה שהחולה מבקש למות ומאידך ישנו היתר‪ ,‬בתנאים מגבילים‪,‬‬
‫לביצוע המתת חסד פאסיבית‪ 2‬יש לציין כי למרות ההיתר המוגבל להמתת חסד‪ ,‬ישנה העדפה חוקית לערך‬
‫קדושת החיים על פני אוטונומית הרצון של האדם‪ ,‬מגמה הבאה לידי ביטוי בפסיקותיהם השונות של בתי‬
‫המשפט בארץ (פורטל הרפואה של ישראל‪2)http://www.infomed.co.il/article ,‬‬
‫‪12‬‬
‫סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים‪ ,3102-3102 ,‬פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים‬
‫תפקידיו של הפסיכולוג (‪2(Sanson et al., 1998‬‬
‫איש המקצוע לצד תמיכתו הנפשית‪ ,‬יוודא כי מתקיימים הדברים הבאים‪:‬‬
‫‪‬‬
‫בחינת קומפיטנטיות המטופל על ידי הערכה קלינית מקיפה‪ 2‬בחינת מצב נפשי‪ ,‬קוגנטיבי‪ ,‬בוחן‬
‫מציאות‪ ,‬ובחינת סיבות מוצהרות וחבויות לבקשה‪2‬‬
‫‪‬‬
‫הדגשת האפשרות של החולה לשנות את הדעה בכל שלב גם את בחר בהמתת חסד‪2‬‬
‫‪‬‬
‫הבנה ברורה של האלטרנטיבות להמתת החסד‪ ,‬כמו טיפולים לשיכוך כאב והמשך תמיכה פסיכו‪-‬‬
‫חברתית ויעוץ‪2‬‬
‫‪‬‬
‫הבנה של הליך המתת החסד ואספקטים רפואיים וחוקיים‪2‬‬
‫‪‬‬
‫בחינת אספקטים רחבים יותר כגון שינוי במערכות יחסים‪ ,‬חלוקת רכוש ועושר‪ ,‬באיזה אופן ומתי‬
‫למות‪ ,‬וכדומה‪2‬‬
‫‪‬‬
‫ייעוץ והדרכה לקרובים‪2‬רופאים‪2‬משפחה‪2‬‬
‫תפקידיים אפשריים של פסיכולוג בהליכי המתת החסד‪:‬‬
‫‪‬‬
‫הערכת המטופל‪ :‬הפסיכולוג יעריך האם המטופל אשר מבקש המתת חסד‪ ,‬סובל ממצבים נפשיים‬
‫שונים‪ ,‬כגון‪:‬דכאון‪ ,‬חרדה ועוד‪ ,‬ולאחר מכן יטפל מהפרעות אלו (טיפול בקומורבידיות נפשית) על‬
‫מנת לוודא כי המטופל לא מקבל את החלטותיו על רקע מצוקה נפשית‪2‬‬
‫‪‬‬
‫טיפול ו‪2‬או ייעוץ הולם למטופל‪ :‬טיפול נפשי רגיל‪2‬‬
‫‪‬‬
‫תמיכה במטופל ו‪2‬או קרוביו ו‪2‬או מטפליו‪ :‬הפסיכולוגי יעזור לאדם החולה סופנית להבין מדוע‬
‫ביקש המתת חסד‪ ,‬לחקור את משמעויות חייו‪ ,‬ומשמעויות של חווייית הסבל הנוכחית‪ ,‬כל זאת‬
‫לקראת עמדה של שליטה על חייו‪2‬‬
‫‪‬‬
‫הפסיכולוג יוודא כי המתת חסד לעולם לא מתרחשת בשל מחסור בשירותים פסיכולוגיים נאותים‪2‬‬
‫‪‬‬
‫הפסיכולוג יעביר תדרוך לכלל המעורבים בהליך המתת החסד‪ ,‬על מנת לוודא שהאדם הסובל‬
‫מקבל את הטיפול הטוב ביותר לאורך כל הדרך לקראת המתת החסד‪ 2‬כך שלא יווצר מצב בו‬
‫אנשים הצוות מוותרים על מתן טיפול הולם לחולה אשר בכל מקרה בחר למות‪2‬‬
‫‪‬‬
‫הפסיכולוג יהיה מעורב במתן חינוך למקבלי ההחלטות‪ ,‬צוות קליני‪ ,‬מטופלים וציבור כללי‪ ,‬לגבי‬
‫אספקטים פסיכולוגיים של המתת חסד ומה פסיכולוגים יכולים להציע בתחום זה‪2‬‬
‫‪‬‬
‫הפסיכולים יהיו מעורבים בביצוע מחקר בתחום המתת החסד והפצת הידע‪2‬‬
‫‪‬‬
‫הפסיכולוגים יכללו את נושא המתת החסד בהכשרתם של הפסיכולוגים בכל הרמות הנדרשות‬
‫(לימודים אקדמאיים‪ ,‬פרקטיקה‪ ,‬התמחות וכן הלאה)‪2‬‬
‫‪13‬‬
‫סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים‪ ,3102-3102 ,‬פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים‬
‫תיאור מקרה (בדיוני)‪ ,‬ודיון‬
‫"רבקה בת ‪ ,01‬אלמנה ואמא לשני ילדים‪ 2‬הבכור‪ ,‬רון (‪ )12‬מהנדס מכונות‪ ,‬חזר לפני כמה שנים בתשובה‪2‬‬
‫בתה רינת (‪ )11‬מורה בבית ספר‪ 2‬רבקה נאבקת במחלתה מעל שנה בבית החולים בו אתם עובדים‪2‬‬
‫בישיבת הצוות‪ ,‬מודיעים הרופא הראשי והפסיכיאטר לאנשי הצוות כי רבקה פנתה אליהם בבקשה למות‬
‫ולהפסיק את הטיפולים המאריכים את חייה‪ 2‬נמצא כי בוחן המציאות שלה תקין‪ ,‬נותרה לה כחצי שנה‬
‫לחיות‪ ,‬וכי היא מתלוננת על סבל רב‪ 2‬לדבריה כל יום שעובר הוא עינוי‪2‬‬
‫הרופאים מספרים כי באותו בוקר שמעו את רון ורינת צועקים ומתווכחים בדבר גורלה של אמם‪ 2‬רינת‬
‫מבקשת להפסיק את ייסוריה של האם ולכבד את רצונה‪ ,‬בעוד רון אומר שזה מטורף לגמרי שהיא בכלל‬
‫חושבת על אפשרות כזאת ושלא ייתן לדבר כזה לקרות‪ 2‬אתם פוגשים את רבקה והיא בקושי מדברת‪,‬‬
‫אומרת לכם בקול חלש ומונוטני "אני בטוחה בדעתי‪ ,‬נתקו אותי כבר מהמכשירים האלו שממשיכים לי את‬
‫הסבל‪ ,‬רוצה למות היום‪ ,‬רוצה למות בכבוד"‬
‫בכתה נשאלה השאלה‪" ,‬כיצד אתם תופסים את המקרה וכיצד הייתם מייעצים לצוות לפעול ?"‬
‫מטרת הצגת תיאור המקר ה‪ ,‬הייתה ליצור שיח ומחשבה סביב המתת החסד‪ ,‬בדגש על תפקיד הפסיכולוג‬
‫שבתמונה‪ 2‬בחרנו במקרה המפגיש את הפסיכולוג כחלק מצוות בבית חולים בו ישנן דעות ומחשבות שונות‬
‫על אחת המטופלות המבקשת "המתת חסד"‪ 2‬לאשה שני ילדים‪ ,‬ה"מסבכים" את התהליך בכך שמכניסים‬
‫עוד רבדים לשיח – אמונה דתית‪ ,‬מקום הילדים או הקרובים בקבלת ההחלטה‪ ,‬ההסתכלות הרחבה על‬
‫אנשים נוספים שנוגעים בתהליך מלבד האדם המבקש את ההמתה ואלמנטים רגשיים כמו סבל ולחץ‪,‬‬
‫שיכולים להוסיף הרבה לחץ בתהליך‪ 2‬בחוויה שלנו הדיון הקצר השיג את המטרה‪ ,‬בכך שהסיט את‬
‫המחשבה מבחירת עמדה (האם אני בעד או נגד?) להבנה כי הנושא מורכב מדי מלהתיישב עם עמדה‬
‫נחרצת ועם זאת ישנו מקום וחשיבות כאיש טיפול לראות את המורכבות של הדברים‪ ,‬להכיר את מגבלות‬
‫החוק‪ ,‬ולשמור בעיננו גם על נטיית הלב והדעה האישית שלו‪2‬‬
‫כתיבת העבודה הותירה בנו מחשבות רבות‪ ,‬כמו האם יש להסתפק באותו בטחון ובאותה התעקשות‬
‫שמפגין האדם בהחלטתו לסיים את חייו‪ 2‬האם נכון להאמין לו? האם מקומנו להחליט אם להאמין לו?‬
‫האם עושה זאת מהמקומות הנכונים? האם יש דבר כזה בכלל מקומות נכונים?‪ 2‬מעבר לטיעוני הבעד והנגד‪,‬‬
‫נותרה המחשבה כי גם אדם צלול עם בוחן מציאות תקין ושאינו סובל מדיכאון חמור‪ ,‬יכול להסיק באופן‬
‫מוטעה כי הוא בוחר למות‪ ,‬ואף לחזור בו משיבין זאת?‪ 2‬האם בנושא כה רגיש ומורכב‪ ,‬יתכן שאפילו כדאי‬
‫להשאיר את העניין מחוץ לחוק‪ ,‬כדי להגביל עד כמה שניתן את התופעה ולא לבחון את האפשרות לפתיחת‬
‫הסכר לאותו "מדרון חלקלק" שסופו אינו ידוע‪ ,‬ושאולי לא נוכל לטפס ממנו כחברה חזרה‪2‬‬
‫רשימת מקורות‪:‬‬
‫‪14‬‬
‫סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים‪ ,3102-3102 ,‬פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים‬
‫‪1. Sanson, A., Dickens, E., Melita, B., Nixon, M., Rowe, J., Tudor, A., & Tyrrell, M.‬‬
‫‪(1998). Psychological perspectives on euthanasia and the terminally III: An Australian‬‬
‫‪psychological society discussion paper. Australian Psychologist, 33(1),1-11.‬‬
‫‪ 23‬טיכו‪ ,‬א‪ 2)3110( 2‬חוק החולה הנוטה למות‪ ,‬התשס"ו‪ 3116 -‬נוסחת "האיזון הראוי" בין ערך קדושת‬
‫החיים לבין אוטונומיות הרצון ואיכות החיים ‪ -‬בחינה ביקורתית‪ 2‬רפואה ומשפט‪ 223-10 ,26 ,‬נדלה‬
‫מ‪2http://med-law.co.il/imgs/uploads/ticho.pdf -‬‬
‫‪ 22‬סרור‪ ,‬ד‪' 2‬המתת חסד בישראל‪ -‬מדוע כל כך קשה להסדיר את החקיקה'‪ ,‬פורטל הרפואה של‬
‫ישראל‪2‬‬
‫‪22http://www.infomed.co.il/article-2025‬‬
‫‪' 21‬תחיקה בעולם'‪ ,‬אתר ליל"ך לחיות ולמות בכבוד‪2‬‬
‫‪2http://www.lilach.org.il/?page_id=94‬‬
‫‪15‬‬
‫סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים‪ ,3102-3102 ,‬פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים‬
‫אוניברסיטת חיפה‬
‫החוג לפסיכולוגיה‬
‫סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים – שנה"ל תשע"ד‬
‫‪ .3‬אשפוז פסיכיאטרי כפוי‬
‫מוגש לפרופ' שמשון רובין‬
‫תאריך‪3023201 :‬‬
‫מגישים‪ :‬לירון אפק –‬
‫יובל חדש –‬
‫טיפול רפואי בכפייה הינו מצב שאינו רגיל בעולם הרפואה‪ ,‬הוא תמיד מלווה בדילמות משפטיות ואתיות‬
‫ונדיר למדי‪ 2‬שונים מעט הם הדברים כאשר מדובר באדם הלוקה במחלה פסיכיאטרית קשה המוגדרת‬
‫מבחינה משפטית כ"מחלת נפש"‪ 2‬הפגיעה בכושר השיפוט ובבוחן המציאות של אדם הלוקה במחלת נפש‬
‫יכולה לגרוע ממנו את טיב הבנתו בנוגע לטיפול הרפואי והמקצועי לו הוא זקוק‪ ,‬ומשנה את גישת הסביבה‬
‫כלפיו וכלפי החלטותיו‪ 2‬תחת מצב עניינים זה‪ ,‬האשפוז הכפוי הניתן ללוקים במחלות נפש אינו נדיר כלל‬
‫ולהמחשה‪ ,‬בישראל בשנת ‪ 3112‬אושפזו ‪ 6116‬איש אשפוז כפוי בשל מחלה פסיכיאטרית‪ ,‬כ‪ 01‬איש בכל יום‪2‬‬
‫(ג’ראיסי ושות'‪2)3110 ,‬‬
‫אשפוז כפוי הוא אפשרות קשה‪ ,‬אך הכרחית‪ ,‬הקיימת ומעוגנת בחוק בכל המדינות המודרניות‪ ,‬כאשר‬
‫המטרה היא להגן על החולה ולאפשר לו טיפול נאות גם כאשר הוא עצמו אינו מסוגל לבחור בכך‪ ,‬וכמו כן‬
‫להגן על החברה מפני השלכות שעלולות להיות לאדם ללא כושר שיפוט וקריאת מציאות‪ 2‬מצד שני‪ ,‬לאשפוז‬
‫כפוי ישנן השלכות טראומטיות ונפשיות קשות על האדם ומשפחתו‪ ,‬הן בשל הפגיעה הקשה באוטונומיה והן‬
‫בשל התנאים והיחס שסופגים לעיתים מטופלים הנאלצים לעבור אשפוז כפוי‪ 2‬בעבודה זו נסקור מהן‬
‫הסוגיות האתיות שצריכות להיות לנגד עיניהם של אלה הנאלצים להחליט בדבר אשפוזו הכפוי של אדם‪2‬‬
‫הדילמה שעולה סביב ההחלטה לאשפוז כפוי אינה פשוטה‪ ,‬כאשר כל מקרה מכיל נסיבות שונות שיכולות‬
‫להשפיע על משמעויות והשלכות ההחלטה‪ ,‬אך לפני שניגש לבחון את הסוגיות האתיות והטיפוליות‬
‫שעולות‪ ,‬נתייחס אל החוק הנוגע לאשפוז אדם בכפייה ואל התנאים המשפטיים הדרושים לכך‪ 2‬בעבודה זו‬
‫נתייחס רק למסלול האשפוז הכפוי הנוגע לבגירים במסלול האזרחי‪ ,‬ולא לאשפוז הכפוי במסלול הפלילי‬
‫המיועד לחולי נפש שביצעו עבירה פלילית ומכאן שונה מצבם מול החוק‪2‬‬
‫אשפוז פסיכיאטרי כפוי בחוק הטיפול בחולי נפש‬
‫‪16‬‬
‫סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים‪ ,3102-3102 ,‬פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים‬
‫במדינת ישראל נחקק לראשונה החוק לטיפול בחולי נפש בשנת ‪ 0166‬כאשר בשנת ‪ 0110‬יצא התיקון לחוק‪2‬‬
‫החוק כפי שנחקק בשנת ‪ ,0166‬שיקף את הגישה הרפואית‪-‬פסיכיאטרית‪ 2‬בהתאם לגישה זו‪ ,‬ההחלטה‬
‫לאשפוז כפוי הייתה נתונה לצוות הרפואי מתוך התפיסה כי בידי הרופאים מצוי כל הידע המקצועי הדרוש‬
‫כדי להבטיח את התנאים הרפואיים והחוקיים בכדי להגן על החולה והציבור ולהבטיח טיפול מתאים‪2‬‬
‫התיקון לחוק לטיפול בחולי נפש משנת ‪ 0110‬משקף את המודל המשפטי‪ 2‬התיקון מחייב פיקוח משפטי על‬
‫ההחלטה הרפואית כדי לנסות למנוע פגיעה בזכויות האזרח של הפרט ולהבטיח את השמירה על כבודו‬
‫וחירותו‪ 2‬התיקון לחוק אמור לשקף גישה תרבותית מוסרית הרואה בשמירה על כבוד האדם וחירותו ערך‪,‬‬
‫ולכן הסמכות העליונה להחלטה על אשפוז כפוי נתונה בידי גורם משפטי ולא רפואי‪( 2‬ג’ראיסי ושות'‪,‬‬
‫‪2)3110‬‬
‫על מנת לבצע אשפוז כפוי‪ ,‬יש להשתכנע כי על סמך בדיקה פסיכיאטרית התמלאו שני תנאים וכי קיים‬
‫קשר סיבתי ביניהם (משרד הבריאות‪:)0110 ,‬‬
‫‪ 20‬האדם חולה וכתוצאה ממחלתו פגום‪ ,‬במידה ניכרת כושר שיפוטו או כושרו לביקורת המציאות‪2‬‬
‫‪ 23‬נתקיים בו אחד מאלה‪:‬‬
‫א‪2‬‬
‫הוא עלול לסכן את עצמו או את זולתו סיכון פיזי מיידי (אשפוז בדחיפות)‪2‬‬
‫ב‪2‬‬
‫הוא עלול לסכן את עצמו או את זולתו‪ ,‬סיכון פיזי שאינו מיידי‪2‬‬
‫ג‪2‬‬
‫יכולתו לדאוג לצרכיו הבסיסיים פגומה בצורה קשה‪2‬‬
‫ד‪2‬‬
‫הוא גורם סבל נפשי חמור לזולתו‪ ,‬באופן הפוגע בקיום אורח החיים התקין שלו‪2‬‬
‫ה‪2‬‬
‫הוא פוגע פגיעה חמורה ברכוש‪2‬‬
‫הפסיכיאטר המחוזי רשאי גם להורות על בדיקה פסיכיאטרית כפויה במידה והובאו בפניו ראיות לכאורה‬
‫כי אדם‪ 20 :‬חולה וכתוצאה ממחלתו פגום כושר השיפוט שלו‪ 23 ,‬עלול לסכן את עצמו או זולתו ‪ 22‬סירב‬
‫לבדיקה פסיכיאטרית (משרד הבריאות‪2)0110 ,‬‬
‫התנאים מתייחסים אם כן‪ ,‬לנזק מיידי או עתידי לאדם או לסביבתו‪ ,‬אך דורשים גם הגדרה של "מחלת‬
‫נפש"‪ ,‬מה שהקשה מאוד על אשפוז של סובלים מהפרעות שאינן מוגדרות כמחלת נפש‪ ,‬אנורקסיה למשל‪,‬‬
‫למרות הסיכון המשמעותי של הלוקים בה (נושא ספציפי זה נמצא בהליכי שינוי חקיקה כיום)‪ 2‬ההוראה על‬
‫תחילתו של אשפוז כפוי‪ ,‬גם כיום לאחר התיקון לחוק‪ ,‬ניתנת על ידי גורם רפואי‪-‬מקצועי‪ ,‬הפסיכיאטר‬
‫המחוזי‪ 2‬פסיכיאטר מחוזי רשאי להורות על אשפוז כפוי למשך ‪ 0‬ימים‪ ,‬ובמידת הצורך להאריך את‬
‫האשפוז ב‪ 0 -‬ימים נוספים‪ 2‬מנהל רפואי של בית חולים רשאי להורות על אשפוז כפוי על סמך קריטריונים‬
‫אלו למשך ‪ 18‬שעות‪ 2‬על החלטה זו יכולים לערער חברי הוועדה הפסיכיאטרית המחוזית בה יושבים שלושה‬
‫חברים‪ :‬יושב הראש‪ -‬משפטן הכשיר להתמנות להיות שופט בבית משפט שלום‪ ,‬פסיכיאטר בראשות‬
‫המדינה (אך לא הפסיכיאטר המחוזי עצמו)‪ ,‬ופסיכיאטר שאינו בשירות המדינה‪ 2‬על הוועדה יכולים לערער‬
‫החולה‪ ,‬קרוביו או היועץ המשפטי לממשלה‪ 2‬הפסיכיאטר המחוזי מורה על תחילת האשפוז הכפוי והוועדה‬
‫מאריכה את האשפוז לפרקי זמן קצובים‪ 2‬ההחלטה על תום האשפוז נתונה בידי המנהל הרפואי במקום בו‬
‫מאושפז החולה (משרד הבריאות‪2)0110 ,‬‬
‫‪17‬‬
‫סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים‪ ,3102-3102 ,‬פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים‬
‫כמו במקרים רבים אחרים‪ ,‬המערכת החוקית המשפטית אינה יכולה לכסות כל אי ודאות וסוגיות מוסריות‬
‫וחברתיות‪ ,‬הגורמים הרפואיים והמשפטיים העומדים בצומת ההחלטות בדבר אשפוזו הכפוי של אדם‬
‫צריכים להתייחס לסוגיות מורכבות ובעייתיות בכדי לעשות החלטה נכונה מבחינה אתית‪ ,‬מוסרית‬
‫ושיקומית‪ 2‬נסקור כעת מהן הסוגיות האתיות הרלוונטיות‪2‬‬
‫ניתוח מרכיבי הדילמה סביב אשפוז פסיכיאטרי כפוי‬
‫ההחלטה לגבי אשפוז כפוי של מטופל הינה דילמה טיפולית ואתית משמעותית וכבדת משקל‪ ,‬מכיוון ונושא‬
‫האשפוז הכפוי הינו נושא מורכב וכולל טיעונים רבים ומנוגדים‪ 2‬דוגמאות רבות לטיעונים כנגד האשפוז‬
‫הכפוי ניתן למצוא בדבריהם של המאושפזים לשעבר אייל ניר ואייל מנור מן התוכנית קופסא שחורה (רוזן‪,‬‬
‫‪ )3101‬ובדבריה של אילאיל צין בראיון עם הפסיכיאטר אילן טל (טל‪ )3102 ,‬שהוצגו במהלך הרפרט‪ 2‬כמובן‬
‫שישנם גם טיעונים רבים בעד האשפוז הכפוי‪ 2‬על מנת להציג טיעונים אלו ולעשות בהם סדר נשתמש‬
‫במסגרת האנליטית של ארבעת עקרונות האתיקה הביו‪-‬רפואית אותה מציעים ‪Beauchamp & Childress‬‬
‫(‪ )0( :)3110‬כבוד לאוטונומיה (‪ )3( ,)Respect for autonomy‬הימנעות מעשיית רע (‪)2( ,)Non maleficence‬‬
‫עשיית טוב (‪ )1( )Beneficence‬וצדק (‪2)Justice‬‬
‫כבוד לאוטונומיה‬
‫כבוד לאוטונומיה הינה הכרה בזכותו של אדם להחזיק בעמדות‪ ,‬לבצע בחירות‪ ,‬ולפעול על פי הערכים‬
‫והאמונות האישיים שלו‪ 2‬כבוד לאוטונומיה כולל את החובה לקדם ולשמר את היכולות של אחרים לבצע‬
‫בחירה עצמאית‪ ,‬יחד עם סיוע בהפחתת פחדים או גורמים אחרים המפריעים לפעולות האוטונומיות שלהם‬
‫(‪ 2)Beauchamp & Childress, 2001‬לכן בהקשר הרפואי והטיפולי‪ ,‬כבוד לאוטונומיה כולל את החובה של‬
‫הדמות המטפלת לספק אינפורמציה בצורה מכבדת למטופל‪ ,‬להימנע משליטה ומהגבלת חופש הבחירה של‬
‫המטופל‪ ,‬ולעודד קבלת החלטות אוטונומית של המטופל‪2‬‬
‫בהחלטה על אשפוז כפוי של אדם מתבצעת פגיעה חמורה ביכולתו של הפרט לבחור האם לקבל טיפול‬
‫רפואי‪ ,‬ומהו הטיפול הרפואי שיקבל‪ 2‬כמו כן‪ ,‬אדם נלקח מסביבתו המוכרת‪ ,‬בניגוד לרצונו‪ ,‬ומועבר לבית‬
‫חולים פסיכיאטרי שם הוא חווה הגבלות משמעותיות של החופש והחירות שלו‪ 2‬הפגיעה בעיקרון זה בא‬
‫לידי ביטוי בדבריו של אייל ניר‪" :‬זה דבר דמיוני – זה בן אדם שפתאום בא מחירות‪ ,‬וחירותו ניטלת ממנו‪2‬‬
‫זה לא דבר של מה בכך" (רוזן‪ 2)3101 ,‬אילאיל צין ציינה זאת בדוגמא‪" :‬כשקיבלתי איזושהי תרופה‪,‬‬
‫וביקשתי לקרוא את הדף המצורף‪ 222‬והאחיות שמה אמרו לי לא לא לא‪ ,‬אל תקראי‪ 222‬כי כתוב שם את‬
‫האבחנה ואת הסיווגים והכול‪ 2‬לא לראות את זה‪ 222‬אני רוצה שתתנו לי את האחריות על המחלה שלי‪ ,‬אני‬
‫רוצה להיות חלק ממה שקורה פה" (טל‪2)3102 ,‬‬
‫הימנעות מעשיית רע‬
‫הימנעות מעשיית רע הוא העיקרון שאומר שישנה חובה להימנע מלהזיק לאחרים ( & ‪Beauchamp‬‬
‫‪ 2) Childress, 2001‬בהקשר הרפואי והטיפולי הכוונה היא לחובה להימנע מלגרום נזק או מהגדלת הסיכון‬
‫לנזק של מטופלים‪ 2‬ישנו פוטנציאל לגרימת נזק גם בהחלטה שלא לבצע אשפוז כפוי של מטופל במצב‬
‫פסיכוטי מסוכן שמסרב להתאשפז‪ ,‬וגם בהחלטה שכן לבצע אשפוז כפוי של מטופל כזה‪ 2‬היעדר אשפוז יכול‬
‫לגרור החמרה במצבו הנפשי של המטופל‪ ,‬ובמקרים מסוימים אף להוביל אותו לפגיעה בעצמו‪ ,‬באחרים או‬
‫‪18‬‬
‫סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים‪ ,3102-3102 ,‬פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים‬
‫להתאבדות‪ 2‬במקרים בהם הנזק כתוצאה מהיעדר אשפוז כפוי הינו גדול‪ ,‬נראה כי הבחירה באשפוז כפוי‬
‫עולה בקנה אחד עם עקרון ההימנעות מעשיית רע‪ 2‬למרות זאת‪ ,‬אשפוז כפוי יכול להוות אירוע טראומטי‬
‫עבור המטופל וכתוצאה מכך לפגוע בבריאותו ורווחתו הנפשית‪ 2‬כמו כן יתכנו נזקים משניים כתוצאה מן‬
‫האשפוז הכפוי‪ 2‬למשל‪ ,‬כתוצאה מסטיגמה רווחת כלפי אנשים שעברו אשפוז פסיכיאטרי‪ ,‬האשפוז עשוי‬
‫לפגוע במטופלים אלו כאשר ישתחררו מהמחלקה‪2‬‬
‫שלושת המאושפזים שהוצגו בקטעי הווידיאו במהלך הרפרט התייחסו לסבל ו‪2‬או לנזקים הנפשיים שגרם‬
‫להם האשפוז‪ 2‬אילאיל צין סיפרה על האשפוז כי הוא "היה סיטואציה של חוסר אונים נורא נורא גדול"‬
‫(טל‪ 2)3102 ,‬אייל ניר אמר על חדר הקשירות במחלקה הפסיכיאטרית שבה אושפז כי "זה הטראומה הכי‬
‫גדולה‪ 2‬זה הטראומה שלא נותנת אחר כך לבן אדם לחזור לתפקוד תקין‪ 222‬הקשירות וההתעללות שאני‬
‫עברתי במקום הזה באות לי לילה לילה‪ ,‬יום יום‪ 2‬אני חי אותן מידי דקה ודקה" (רוזן‪ 2)3101 ,‬אייל מנור‬
‫סיפר על האשפוז שלו‪" :‬בכיתי שם‪ 2‬הייתי בן ‪ 200‬לא ידעתי בדיוק מה רוצים ממני‪ 2‬אז באמת רציתי למות‬
‫כבר" (רוזן‪ 2)3101 ,‬הוא הוסיף כי לאחר השחרור מהמחלקה ביצע ניסיון אובדני שהושפע מהחוויות הקשות‬
‫שעבר באשפוז‪" :‬אחרי כמה זמן הרגשתי ממש רע‪ 222‬אחרי כל מה שעברתי שם‪ ,‬אחרי שאתה רואה את‬
‫הנערים כל הזמן‪ ,‬הרבה מנסים שם להתאבד והכול‪ 222‬גם ככה המצב שלי ברצפה‪ ,‬מה אפשר כבר לעשות‪ 2‬אז‬
‫לקחתי את כל הכדורים שהיו לי‪ ,‬לקחתי חדר באיזה מלון והתאבדתי‪ ,‬ניסיתי להתאבד" (רוזן‪2)3101 ,‬‬
‫עשיית טוב‬
‫עשיית טוב הוא העיקרון שעוסק בסיפוק תועלת לאחרים ובצורך לשמור על איזון בין תועלת לסיכון‪2‬‬
‫עשיית טוב כוללת סוגים שונים של תועלת‪ :‬הסרת נזק‪ ,‬מניעת נזק וקידום תועלת ( & ‪Beauchamp‬‬
‫‪ 2) Childress, 2001‬בהקשר הרפואי והטיפולי הכוונה היא לשאיפה להפחית נזק‪ ,‬למנוע נזק עתידי ולהועיל‬
‫למטו פלים‪ 2‬עשיית טוב יכולה להנחות החלטה לגבי אשפוז כפוי של מטופל במצב פסיכוטי מסוכן שמסרב‬
‫להתאשפז‪ 2‬מטרתו של האשפוז הכפוי הינה לספק טיפול מוצלח שיוביל לשיפור במצבו הנפשי של המטופל‪,‬‬
‫טיפול שיכול אף למנוע התאבדות או פגיעה עצמית‪ 2‬למרות זאת‪ ,‬נראה כי לעיתים הפניה לטיפול חלופי‬
‫שלא במסגרת אשפוז מלא כגון אשפוז יום יכולה להיות מועילה יותר עבור המטופל מפני שהיא מאפשרת‬
‫לו להיעזר במעגלי תמיכה חיוביים בסביבתו הרגילה כגון משפחה וחברים‪ ,‬ומאפשרת לו להיעזר בדרכי‬
‫טיפול שיכולות להיות מוצלחות יותר עבורו מן האשפוז הכפוי במחלקה סגורה‪ 2‬אילאיל צין התייחסה‬
‫להיבט זה של עיקרון עשיית הטוב בדבריה‪" :‬הייתי באותה תקופה נורא נורא לבד בעולם‪ ,‬ולא היה לי‬
‫תמיכה מאף אחד‪ 2‬ואני חושבת שקצת עזרה עם תמיכה הייתה עוזרת לי יותר מאשר להעביר אותי‬
‫לאברבנאל שזה כאילו גיהינום בפני עצמו" (טל‪2)3102 ,‬‬
‫צדק‬
‫צדק הוא העיקרון שעוסק בחובה לחלוקה הוגנת של תועלות‪ ,‬סיכונים ועלויות בחברה ( & ‪Beauchamp‬‬
‫‪ 2) Childress, 2001‬בהקשר הרפואי והטיפולי הכוונה היא לחוסר אפליה בטיפול בין מטופלים שונים‪,‬‬
‫ולחלוקת המשאבים הטיפוליים באופן הוגן ומתאים ביניהם‪ 2‬ג'ראסי ושות' (‪ )3110‬מציינים כי באופן‬
‫‪19‬‬
‫סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים‪ ,3102-3102 ,‬פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים‬
‫ממוצע אחוז גדול יותר מהמאושפזים המוסלמים במחלקות פסיכיאטריות הינם מאושפזים בכפייה ביחס‬
‫לאחוז המאושפזים היהודים בכפייה‪ ,‬והיחס בין האחוזים עומד על ‪ 028‬בממוצע‪ 2‬לא ברור מהן הסיבות‬
‫לפער זה‪ ,‬אך יתכן כי הוא מוסבר על ידי הנטייה של פסיכיאטרים להורות על אשפוזים כפויים רבים יותר‬
‫בקרב האוכלוסייה המוסלמית‪ ,‬ולכן יכול ללמד על פגיעה בעיקרון הצדק‪2‬‬
‫ברמה החברתית‪ ,‬אשפוז כפוי מהווה גם פגיעה וגם שמירה על עיקרון הצדק‪ 2‬במקרים בהם אדם נשלח‬
‫לאשפוז כפוי במצב פסיכוטי שבגינו הוא עלול לסכן את זולתו‪ ,‬אשפוז כפוי מממש את עיקרון הצדק מפני‬
‫שהוא מגן על הציבור מפני אנשים שעשויים להיות מסוכנים‪ 2‬למרות זאת‪ ,‬אשפוז כפוי (במסלול האזרחי)‬
‫גם פוגע בעיקרון הצדק מכיוון והוא כולל שלילת זכויות בסיסיות מן המטופל בלי שביצע פשע המצדיק‬
‫זאת‪2‬‬
‫סיכום‬
‫נושא האשפוז הכפוי הינו נושא מורכב מבחינה אתית‪ 2‬אשפוז כפוי מהווה פגיעה באוטונומיה של המטופל‬
‫מפני שאדם המאושפז בכפייה אינו יכול לבחור את הטיפול הרפואי שיקבל והוא חווה מגבלות משמעותיות‬
‫של החופש והחירות שלו‪ 2‬אשפוז כפוי יכול להיות תואם לעיקרון ההימנעות מעשיית רע מפני שהיעדר‬
‫אשפוז יכול לגרור החמרה במצבו הנפשי של המטופל‪ ,‬ואף להוביל אותו לפגיעה בעצמו‪ ,‬באחרים או‬
‫להתאבדות‪ 2‬מצד שני גם היעדר אשפוז כפוי יכול להיות תואם לעיקרון ההימנעות מעשיית רע מפני‬
‫שאשפוז כפוי יכול להוות אירוע טראומטי עבור מטופל ולגרום לנזקים משניים עם השחרור מהמחלקה‬
‫כתוצאה מסטיגמה‪ 2‬היעדר אשפוז כפוי יכול גם להיות תואם לעיקרון עשיית הטוב מפני שכך המטופל יכול‬
‫להיעזר במעגלי תמיכה חיוביים בסביבתו הרגילה כגון משפחה וחברים ו‪2‬או במסגרות טיפוליות שעשויות‬
‫להיות מוצלחות יותר עבורו כגון אשפוז יום‪ 2‬למרות זאת‪ ,‬גם אשפוז כפוי יכול להיות תואם לעיקרון עשיית‬
‫הטוב מפני שמטרתו היא לספק טיפול מוצלח שיוביל לשיפור במצבו הנפשי של המטופל‪ ,‬שיכול אף למנוע‬
‫התאבדות או פגיעה עצמית‪ 2‬אשפוז כפוי מהווה פגיעה בעיקרון הצדק מכיוון והוא כולל בתוכו שלילת‬
‫זכויות בסיסיות מן המטופל בלי שביצע פשע המצדיק זאת‪ ,‬והוא מהווה פגיעה גדולה אף יותר במידה‬
‫ונוצרת אפליה בכפיית האשפוז בין מטופלים מקבוצות אתניות שונות‪ 2‬למרות זאת‪ ,‬במקרים רבים אשפוז‬
‫כפוי גם תואם את עיקרון הצדק מפני שהוא יכול להגן על הציבור מפני אנשים שעשויים להיות מסוכנים‪2‬‬
‫לאור הטיעונים הרבים והמגוונים בעד האשפוז הכפוי ונגדו‪ ,‬ישנה חשיבות רבה להפעלת שיקול דעת‬
‫במהל ך קבלת ההחלטה לגבי אשפוז כפוי של מטופל‪ ,‬ולהתאים את ההחלטה למצבו הספציפי‪ ,‬סביבתו‬
‫ונסיבות חייו של המטופל‪2‬‬
‫ביבליוגרפיה‬
‫ג’ראיסי‪ ,‬גרינר‪ ,‬קוזניצקי ומרגולין (‪ 2)3110‬אשפוז כפוי של חולי נפש ‪ -‬בין המצוי לרצוי‪ 2‬רפואה ומשפט‪,21 ,‬‬
‫‪202-82‬‬
‫טל‪ ,‬א‪ ,3102( 2‬אפריל)‪ 2‬מה גורם לאשפוז בכפייה‪ 2‬סיפורה של אילאיל‪ 2‬לקוח מ‪:Ynet -‬‬
‫‪2http://www.ynet.co.il/articles/0,7340,L-4370627,00.html‬‬
‫משרד הבריאות (‪ 2)0110‬חוק טיפול בחולי נפש‪ ,‬התשנ"א ‪ 20110‬לקוח מאתר משרד הבריאות‪:‬‬
‫‪2http://www.health.gov.il/LegislationLibrary/Nefesh23.pdf‬‬
‫‪21‬‬
‫סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים‪ ,3102-3102 ,‬פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים‬
‫רוזן‪ ,‬ע‪ ,3101( 2‬דצמבר ‪ 2)31‬קופסא שחורה‪ :‬זהירות ‪ -‬אשפוז כפוי ! [תשדיר טלויזיה]‪ 2‬נלקח מ‪:‬‬
‫‪2http://flix.tapuz.co.il/v/watch-3783395-.html‬‬
‫‪Beauchamp, T.L. & Childress, J.F. (2001) Principles of Biomedical Ethics, 5th Edition. New‬‬
‫‪York, NY: Oxford U. Press.‬‬
‫‪21‬‬
‫סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים‪ ,3102-3102 ,‬פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים‬
‫עבודת סיכום בקורס אתיקה‬
‫מרצה‪ :‬פרופסור שמשון רובין‬
‫‪ 4‬פונדקאות‬
‫מגישות‪ :‬רוטבאום מאיה ורשף אירה‬
‫בימים אלו נושא הפונדקאות עולה בכותרות העיתונים חדשות לבקרים‪ 2‬שרת הבריאות יעל גרמן מובילה‬
‫רפורמה בשירותי הפונדקאות בארץ‪ ,‬אשר אמורה לאפשר גם לזוגות הומוסקסואלים לקחת חלק‬
‫בשירותים אלו‪ 2‬זאת בהמשך למקרים הרבים עליהם אנו שומעים לאחרונה של זוגות (בעיקר חד מיניים)‬
‫אשר נתקלו בקשיים רבים עקב שירותי פונדקאות בהם השתמשו בחו"ל‪ 2‬אולם כאשר אנו משתמשים‬
‫במונח "שירותי פונדקאות" האם אנו יודעים מה עומד מאחוריו? מהן ההשלכות וקונפליקטים האתיים‬
‫והפסיכולוגיים הנוגעים לזוג המשתמש בשירותי הפונדקאות‪ ,‬לפונדקאית עצמה ולילד הנוצר בתהליך זה?‬
‫בחירתנו בנושא זה‪ ,‬נובעת בין היתר מההד התקשורתי הקיים סביב הנושא לאחרונה והן עקב המורכבות‬
‫האתית ומעל לכל האנושית הקיימת סביב נושא זה‪ 2‬בהבאת הנושא לדיון בכיתה קיווינו להעביר את‬
‫הקונפליקט הקיים סביב הזכות להורות‪ ,‬הנראית כטבעית לרובנו‪ ,‬אל מול ההשלכות המוסריות‬
‫והפסיכולוגיות הנובעות מכך ורלוונטיות גם לתפקידנו כמטפלים‪2‬‬
‫רקע‪ -‬מהי פונדקאות?‬
‫פונדקאות היא נשיאת עובר על ידי אשה שהופרתה מזרע של גבר שאינו בן זוגה עד הבאתו לעולם של‬
‫תינוק‪ ,‬לשם מסירתו לאחר הלידה להורים המיועדים‪ 2‬האישה בעלת הרחם בה הושתל העובר‪ ,‬מכונה אם‬
‫פונדקאית או על פי החוק "אם נושאת" היא נושאת את ההריון ברחמה‪ ,‬זאת לרוב עקב חוסר יכולת‬
‫להיכנס להריון‪2‬לשאת הריון של הזוג‪2‬‬
‫ישנם שני סוגי פונדקאות‪:‬‬
‫"פונדקאות מלאה" או "פונדקאות הריונית" (‪ )Gestational surrogacy‬היא נשיאת עובר על ידי אישה ‪-‬‬
‫האם הפונדקאית‪ ,‬אשר נוצר מביצית שאינה שלה‪ ,‬אלא ביצית של תורמת אלמונית או מוכרת‪ 2‬השרשת‬
‫‪22‬‬
‫סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים‪ ,3102-3102 ,‬פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים‬
‫העובר מתבצעת (לרוב) על ידי הפריה חוץ גופית ("הפריית מבחנה")‪ 2‬פונדקאות זו היא היחידה המותרת‬
‫בישראל במגבלות שהגדיר המחוקק הישראלי‪2‬‬
‫"פונדקאות חלקית" או "פונדקאות מסורתית" (‪ ,)Traditional surrogacy‬היא הפריית האישה‪ ,‬בדרך כלל‬
‫באמצעות הזרעה מלאכותית‪ ,‬על ידי גבר‪ ,‬שהילוד יימסר לו על פי הסכם מראש‪ 2‬בהסכם זה‪ ,‬האישה (אשר‬
‫הינה גם אימו של הילד מבחינה גנטית) מוותרת מראש על פרי בטנה תמורת תשלום‪ 2‬אנשי דת‪ ,‬מומחים‬
‫לאתיקה‪ ,‬משפטנים ואנשי ציבור רואים בהסכם זה סוג של אימוץ‪ ,‬ויש הסוברים כי מדובר למעשה בסחר‬
‫בתינוקות‪ 2‬שיטה זו אסורה בישראל‪2‬‬
‫התופעה בה בני זוג אינם מצליחים להכנס להריון מוכרת משחר ההיסטוריה‪ 2‬אולם‪ ,‬עם התפתחות‬
‫הטכנולוגיה הרפואית התפתחה האפשרות להשתמש בפונדקאות לצורך הבאת ילדים עבור זוגות חשוכי‬
‫ילדים‪ 2‬תרומת ביצית והריון מפונדקאית מוזכר לראשונה בספרות הרפואית בשנת ‪ , 1922‬אך החקיקה‬
‫המוסדרת בחוק החלה שנים רבות לאחר מכן‪ 2‬ההכרה בפונדקאות הינה אחרת בין המדינות השונות‪ ,‬כאשר‬
‫בארה"ב לא כל המדינות מכירות בכך‪ ,‬ובמידה וכן‪ ,‬מטילות מגבלות שונות‪ 2‬בבריטניה וקנדה אסור לפרסם‬
‫שירותי פונדקאות או לקבל עליהם שכר‪2‬‬
‫הקונפליקטים העולים מסוגיה זו נובעים בין היתר מהעובדה כי בתהליך רבייה נורטיבי‪ ,‬מעורבים שלושה‬
‫גורמים ‪:‬שני בוגרים) האם והאב הגנטיים (והעובר‪/‬יילוד ‪.‬ביצירת הריון פונדקאי מעורבים לפחות חמישה‬
‫גורמים ‪,‬כאשר נוספים האם הפונדקאית והרופא ‪,‬ולעיתים גם תורמת ביצית‪.‬‬
‫לכן‪ ,‬קיימות שאלות אתיות רבות‪ ,‬העולות סביב הסוגיות הבאות‪:‬‬
‫‪.1‬האוטונומיה של הפרט‬
‫‪ 22‬עשיית טוב‬
‫‪22‬הימנעות מגרימת נזק‬
‫‪ 21‬עשיית צדק‬
‫פונדקאות בישראל‪:‬‬
‫בישראל ישנם מאות ילדים אשר נולדו בעזרת שירותי פונדקאות‪ ,‬מאז חוקק בישראל "חוק הסכמים‬
‫לנשיאת עוברים" (אישור הסכם ומעמד היילוד)‪,‬ב‪ ,0110-‬אשר מסדיר את סוגיית הפונדקאות‪ 2‬חוק זה‬
‫חוקק בעקבות המלצות "ועדת אלוני" משנת ‪ 20110‬הליך הפונדקאות מחייב עריכת הסכם בכתב בין‬
‫ההורים המיועדים לאם הנושאת ואישורו על ידי הוועדה לאישור הסכמים לנשיאת עוברים‪ ,‬הכוללת‬
‫‪23‬‬
‫סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים‪ ,3102-3102 ,‬פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים‬
‫מומחים רפואיים‪ ,‬משפטיים‪ ,‬חברתיים ודתיים‪ 2‬בהסכם זה מוותרת האם הפונדקאית על האחריות‬
‫ההורית על היילוד ומעבירה אותה לצד החתום על ההסכם‪ 2‬החוק דורש שההורים המיועדים יהיו גבר‬
‫ואישה‪ ,‬אזרחי ישראל‪ ,‬שהם בני זוג‪ ,‬ללא תלות במספר הילדים שיש להם‪ 2‬כאמור‪ ,‬בישראל מותרת רק‬
‫פונדקאות מלאה (ולא פונדקאות חלקית) ‪ -‬הזרע המשמש להפריה חוץ גופית הוא של האב המיועד‪,‬‬
‫והביצית אינה של האם הנושאת‪ 2‬במידה והליך הפונדקאות בוצע בחו"ל חשוב לזכור כי אם הפונדקאית‬
‫איננה יהודייה הרי שאז מתעוררת שאלה בנוגע לזהות היהודית של הילד ועליו לעבור גיור‪ .‬כמו כן‪ ,‬הילוד‬
‫יוכל להכנס לארץ רק לאחר בדיקת רקמות והצהרת הורות מביהמ"ש‪2‬‬
‫מי יכולה לשמש כאם פונדקאית בישראל?‬
‫‪ ‬האם הנושאת היא בגירה תושבת ישראל‪ ,‬שאינה נשואה (עקב חשש לממזרות של הילד)‪2‬‬
‫‪ ‬אינה קרובת משפחה של אחד מההורים המיועדים ‪,‬למעט קשר משפחתי בדרך של אימוץ‬
‫‪ ‬בת דתם של ההורים המיועדים‬
‫‪ ‬גילה לא יעלה על ‪ 28‬שנה ולא יהיה פחות מ‪ 33-‬שנה‪2‬‬
‫‪ ‬לא עברה יותר משני הליכי נשיאת עוברים גם אם הליכים אלה לא הסתיימו בלידה‪2‬‬
‫‪ ‬לא עברה יותר משלוש לידות‪2‬‬
‫‪ ‬מצבה הבריאותי תקין‪ ,‬עברה לידות ללא סיבוכים ובמועד והילודים במשקל לידה תקין לגיל‬
‫ההריון‪2‬‬
‫‪ ‬הרתה ומגדלת ילד אחד לפחות‪2‬‬
‫‪ ‬נמצאת שנה לאחר הלידה האחרונה‪2‬‬
‫‪ ‬אינה נמצאת בעיצומו של משבר (כמו גירושין‪ ,‬אובדן‪ ,‬מחלה קשה של בן משפחה וכדומה)‪2‬‬
‫‪ ‬עומדת בדרישות בריאות שפירטה הוועדה‪2‬‬
‫קונפליקטים וסוגיות אתיות הנודעות לפונדקאות‪:‬‬
‫לתהליך הפונדקאי ישנם היבטים ומשמעויות מורכבות בקרב ציבורים שונים‪ 2‬ברמה הבסיסית‪ ,‬יתרונותיה‬
‫של הפונדקאות עבור משפחה שמתקשה להביא תינוק לעולם‪ ,‬הוא בכך שהיא אפשרות חילופית לאימוץ‪,‬‬
‫אשר לא מאפשר להורה לגדל את הילד מיומו הראשון‪ 2‬בנוסף‪ ,‬בפונדקאות לפחות אחד מבני הזוג הוא‬
‫הורה ביולוגי לילד‪ 2‬חסרונתיה של הפונדקאות הם‪ ,‬בין השאר‪ ,‬סיכונים לבריאות הנפשית והגופנית במהלך‬
‫ההריון‪ ,‬התלות באישה זרה (האם הפונדקאית)‪ ,‬במוכנותה להרות‪ ,‬ובסיכון כי האשה ההרה תתחרט על‬
‫הפונדקאות ותסרב למסור את הרך הילוד‪ ,‬כפי שהוסכם עמה‪2‬‬
‫‪24‬‬
‫סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים‪ ,3102-3102 ,‬פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים‬
‫סוגיות אתיות הנוגעות לאם הפונדקאית‪:‬‬
‫האם הפונדקאית עוברת תהליכים רפואיים מורכבים ומסכני בריאות‪ ,‬בהם‪ :‬הריון‪ ,‬הפריה חוץ גופית‪,‬‬
‫וטיפולים הורמונליים ‪ 2‬כמו כן‪ ,‬היא מוותרת על מרכיבים מחירותה‪ ,‬בהסכימה לפיקוח קפדני על אורחות‬
‫חייה במהלך ההריון‪ ,‬ולעתים אף להעתקת מגוריה למרפאה מיוחדת למשך תקופת ההריון‪ 2‬בסופו של‬
‫התהליך היא מוסרת את היילוד לאישה או גבר אחרים‪ ,‬במהלך שבנסיבות אחרות‪ ,‬וללא הסדרה חוקית‬
‫מיוחדת‪ ,‬היה נאסר בשל סחר בתינוקות‪ 2‬לכן‪ ,‬רבים רואים בפונדקאות "מנגנון נוסף לדיכוי נשים‪ ,‬שיש בו‬
‫סממנים ברורים של עבדות וניצול כלכלי" לפי ניקרק וזיל (‪ )0116‬פונדקאות נתפסת כניצול המקביל לזנות‪2‬‬
‫האישה מוכרת‪2‬סוחרת ביכולותיה‬
‫להתרבות‪ ,‬כשם שזונות סוחרות ביכולותיהן המניות‪ 2‬על האם‬
‫הפונדקאית נדרש להדחיק כל רגש של אהבה הורית שחשה כלפי העובר שנושאת‪2‬‬
‫ניתן להסתכל על הריון בכמה מישורים‪ :‬א‪ 2‬התהליכים הביולוגיים והפסיכולוגיים הכרוכים בהתפתחות‬
‫של ילד‪2‬ים ברחם‪ 2‬ב‪ 2‬ברמה ההכרתית נהוג לומר כי "מצפים לילד" (בשונה מחיות ובאופן שגם הגבר שותף‬
‫לו)‪ 2‬לכן‪ ,‬לא מדובר רק ביכולת פיזית או ביוכימית אלא גם בהליך חברתי ופסיכולוגי בו נרקם קשר עם‬
‫העובר‪ ,‬בצפייה להולדתו‪2‬‬
‫בתהליך הפונדקאות מצפים מאישה להיכנס להריון מבלי לאפשר לה להכיר בכך שהיא מצפה לילד‪2‬‬
‫הפונדקאית היא רק מעין מכשיר‪2‬אינקובטור עבור ילד של משהו אחר‪ -‬עוברת תהליך של דה הומניזציה‪2‬‬
‫לכן ‪ ,‬רבים רואים בפונדקאות "מנגנון נוסף לדיכוי נשים‪ ,‬שיש בו סממנים ברורים של עבדות וניצול כלכלי"‬
‫אולם‪ ,‬כאשר הפונדקאית עושה זאת ממניעים אלטרואיסטיים‪ ,‬אין הכחשה של תחושותיה ושל ההכרה‬
‫שמצפה לילד‪ 2‬כ"כ אם הפונדקאית בעלת תפקיד משמעותי בחיי הילד‪ ,‬לא ניתן לומר שהשתמשו בה‬
‫בעבדות מנוכרת‪2‬‬
‫סוגיות אתיות הנוגעות לילד‪:‬‬
‫אפשרויות לקיומה של פגיעה‪:‬‬
‫אי בהירות באשר להורי הילד‪ -‬קונפליקטים וקשיים אשר עלולים לעלות בנוגע לזהות הוריו‪ .‬האם תורמת‬
‫הביצית היא ההורה ?מי שנושאת את הילד ברחמה היא ההורה ?מי שמגדל את הילד הוא ההורה?‬
‫תחושה אפשרית של דחייה‪ -‬האם תרומת ביצית נתפשת כדחייה של הילד על ידי הוריו? האם מסירת‬
‫התינוק על ידי האם הפונדקאית נתפשת בעיני הילד כדחייתו על ידי מי שנשאה אותו ברחמה תשעה‬
‫חודשים?‬
‫‪25‬‬
‫סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים‪ ,3102-3102 ,‬פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים‬
‫קשר דם‪ -‬כאשר ישנה תרומה של ביצית אין קשר דם בין האם לבין ילדה ‪ .‬כלומר‪ ,‬רק האב הוא ההורה‬
‫הביולוגי‪ ,‬בעוד אין לו קשר ביולוגי לאימו‪ 2‬הדבר עלול להביא לפגיעה בלכידות המשפחתית בדרך כלל ‪,‬‬
‫החוויה והיכולת הפיזית של הולדת ילד הן בעלות משמעות פסיכולוגית רבה עבור המבוגר ‪.‬יש בה אישור‬
‫ליכולתו להיות הורה ‪,‬ומכאן נובעת הכללת הילד באהבה העצמית של ההורה ‪.‬שאלה זו עלולה להציק לילד‬
‫עם התבגרותו‪.‬מה קורה כאשר רק אחד מההורים הוא ההורה הגנטי של הילד? האם נפגעת ההרמוניה ?‬
‫האם ההורה הגנטי לא יחוש קשר הדוק יותר לילד? כיצד ירגיש ההורה שאינו בעל תרומה גנטית?‬
‫קונפליקטים אלו מקצינים כאשר היחסים במשפחה אינם תקינים ‪,‬בעת גירושים‪...‬‬
‫כמו כן‪ ,‬כיצד יש לספר לילד על האופן בו הובא לעולם? על הסיפור המשפחתי החריג שהוא חלק ממנו?‬
‫כיצד יראה את חוסר היכולת של ההורים להביא אותו לעולם כדרך הטבע?‪222‬‬
‫טענות שכנגד קיומה של פגיעה‪:‬‬
‫הורות פסיכולוגית‪ -‬הזוג המצפה לילד אומנם לא בהריון ברמה הפיזית‪ ,‬אך ברמה הרגשית גם הוא מצפה‬
‫לילד‪ 2‬הורות זו מוכיחה את עצמה ועדיפה על הורות גרועה המבוססת על קשר דם‪ 2‬יש אומרים כי עבור‬
‫הילד‪ ,‬הנסיבות הפיזיות של דרך הבאתו לעולם הן לא אלו הגורמות ליצירת הקשר הרגשי עמו‪ .‬מי שיענה‬
‫לצרכי הילד יהיה ההורה הפסיכולוגי שלו‪ ,‬אשר יגרום לילד לחוש רצוי ובעל ערך‪ 2‬הורה ביולוגי אשר אינו‬
‫נוכח‪ ,‬ייחשב לגבי הילד לאדם זר‪.‬‬
‫היות הילד רצוי‪ -‬הורה שהבאת ילד לעולם עלתה לו במאמצים ניכרים ‪,‬הינו בעל מוטיבציה הורית גבוהה‬
‫מאוד‪.‬‬
‫הבהרת המעמד המשפטי‪ -‬מבחינה משפטית מעמדם של ההורים המיועדים לילד כלפי הילד הוא בעל‬
‫תוקף משפטי ודאי וברור‪ .‬יש ניתוק חוקי בין הילד לבין האם הפונדקאית‪ 2‬עם מתן צו הורות יהיו ההורים‬
‫המיועדים הורים ואפוטרופוסים בלעדיים על הילד‪2‬‬
‫מקורות‪:‬‬
‫‪A. V. Niekerk & A. V. Zyl (1995). The ethics of surrogacy: women's reproductive labour.‬‬
‫‪Journal of medical ethics; 21, 345-349.‬‬
‫‪Ciccarelli, Janice, C.Beckman & Linda J (2005). Navigating Rough Waters: An Overview of‬‬
‫‪.Psychological Aspects of Surrogacy ; Journal of Social Issues, Vol 61(1), 21-43‬‬
‫אתר "משפחה חדשה"‬
‫סרט דוקומנטרי ‪ 2"Google baby" :‬בימוי והפקה ציפי ברנד פרנק‪2‬‬
‫‪26‬‬
‫סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים‪ ,3102-3102 ,‬פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים‬
‫סמינר באתיקה תשע"ד‬
‫‪ 5‬טיפולי המרה‬
‫מור צרקוב וחנה ינקו‬
‫היסטוריה‬
‫החל משלהי המאה ה‪ ,01-‬החלו נסיונות לשנות נטייה מינית הומוסקסואליות‪ ,‬כחלק ממגמה רחבה יותר‬
‫של התייחסות לסוגיות חברתיות באופן רפואי‪ 2‬בנוסף לקטלוגה הדתי כחטא‪ ,‬נטייה מינית המוסקסואלית‬
‫נחשבה למחלה ולכן נעשו ניסיונות רבים למצוא לה מרפא‪ 2‬סקסולוג בשם הבלוק אליס הציע טיפול על ידי‬
‫קיום יחסי מין עם זונות‪ ,‬ד"ר ויליאם המונד הציע הקזת דם אחת לעשרה ימים ונישואים בכפייה‪ 2‬הוצעו‬
‫שיטות של סירוס‪ ,‬התנזרות‪ ,‬היפנוזה‪ ,‬טיפול בקרני רנטגן וטטיפול בנזעי חשמל כעונש על גירוי מיני ממקור‬
‫הומוסקסואלי‪ 2‬הוצעו הסברים שונים למחלה כגון נוירוזות‪ ,‬חרדה מהמין השני או יחסים פתולוגיים‬
‫במשפחה‪ 2‬בעוד הטרוסקסואליות נחשבת כבריאה ומובנת מאליה‪ ,‬החיפוש אחר גורמים ומרפא‬
‫להומוסקסואליות חיזק את הפתולוגיזציה‪2‬‬
‫החל מאמצע המאה ה–‪ 31‬החלו להתבסס קולות שקראו לראות בהומוסקסואליות גוון נורמלי של המיניות‬
‫האנושית‪ 2‬המפורסם שבהם הוא אלפרד קינסי‪ ,‬שריאיין אלפי אנשים על הפרקטיקות המיניות שלהם‪2‬‬
‫קינסי דיווח על שיעור גבוה יחסית של יחסים חד־מיניים והגדיר סקאלה שנעה בין הטרוסקסואליות‬
‫מוחלטת (‪ )1‬להומוסקסואליות מוחלטת (‪ ,)0‬מה שאיפשר חמישה גווני ביניים של ביסקסואליות‪ .‬ב‪0102 -‬‬
‫הוצאה ההומוסקסואליות מרשימת ההפרעות הנפשיות (‪ )DSM‬של האגודה הפסיכיאטרית האמריקאית‪2‬‬
‫התמריץ לחקור אם וכיצד ניתן לשנות נטייה מינית‪ ,‬פחת בהתאמה‪.‬‬
‫בנקודה זו‪ ,‬ארגונים להט"בים מתחילים לפעול ליצירת אקלים חברתי שיאפשר לכמה שיותר הומואים‬
‫ולסביות לצאת מהארון‪ 2‬זאת בעקבות סקרים שהראו כי היכרות עם הומוסקסואלים בסביבה הקרובה‬
‫מגבירה את הסובלנות כלפי הומוסקסואליות‪ 2‬מנגד‪ ,‬ב‪ 0113-‬קם ארגון לאומי למחקר ותרפיה של‬
‫הומוסקסואליות‪ ,NARTH -‬שפעיליו מאמינים שהומוסקסואליות היא הפרעה נפשית הניתנת לתיקון‪2‬‬
‫המניע העיקרי של ארגון זה היה פוליטי כנגד הטענה שהומואים ולסביות הם קבוצת מיעוט הזכאית להגנה‬
‫מאפליה‪ ,‬בהתבסס על כך שמדובר בנטייה מולדת‪ 2‬המודל החלופי שהציע ארגון ‪ NARTH‬היה שגילוי‬
‫ביטויים של הומוסקסואליות מעיד על מחלה פסיכיאטרית ו‪2‬או כישלון מוסרי‪ 2‬כך או כך‪ ,‬מדובר‬
‫בהתנהגות ולא זהות ולכן אינה יכול להוות בסיס להגדרת קבוצת מיעוט הזכאית לזכויות חברתיות‪2‬‬
‫בשנות ה‪ 81-‬ד"ר אליזבת מוברלי‪ ,‬תאולוגית ופסיכולוגית בריטית‪ ,‬טובעת את המונח "דחף רפראטיבי" על‬
‫פיו היא טוענת שהומוסקסואליות היא תוצאה של שילוב גורמים סביבתיים ואופי‪ ,‬אשר נובעת בעיקר‬
‫מקשר לא מוצלח של הילד עם אביו‪ 2‬כלומר‪ ,‬הומוסקסואליות הינה דחף מתקן‪ ,‬דרך להתמודד עם מערכות‬
‫יחסים לא תקינות‪ 2‬המונח "תרפיה רפראטיבית"‪ ,‬שמבוסס על המונח של ד"ר מוברלי‪ ,‬אינו מתייחס‬
‫לטיפולים שהיו נפוצים במאה ה‪ ,01-‬אלא לטיפול שפיתחו ד"ר ג'וזף ניקולוסי וצ'ארלס סוקרידס‪ 2‬ב‪0110-‬‬
‫הוציא ד"ר ניקולוסי את הספר ‪"Reparative Therapy of Male Homosexuality: A New Clinical‬‬
‫"‪ ,Approach‬ובו ניסח את שיטת הטיפול שלו‪ ,‬אשר כוללת עיסוק בספורט גברי‪ ,‬הימנעות מפעילות‬
‫‪27‬‬
‫סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים‪ ,3102-3102 ,‬פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים‬
‫המושכת הומוסקסואלים‪ ,‬הימנעות מנשים שלא למטרות רומנטיות‪ ,‬למידת מימיקה מגברים‬
‫הטרוסקסואלים‪ ,‬הליכה לכנסייה‪ ,‬טיפול קבוצתי מניעתי ‪ -‬דייטינג תוך התנהלות אסרטיבית‪ ,‬קיום יחסי‬
‫מין הטרוסקסואליים‪ ,‬נישואין והורות (‪.)Nicolosi, 1997‬‬
‫עמדת ה‪APA-‬‬
‫על מנת לגבש המלצה בנוגע לטיפולי המרה הקים ה‪( APA-‬ארגון הפסיכולוגים האמריקאי) כוח משימה‬
‫מטעמו אשר פרסם בשנת ‪ 3111‬סקירת ספרות ענפה בנוגע להתערבויות טיפוליות בנטייה מינית ( ‪APA Task‬‬
‫‪2)Force on Appropriate Therapeutic Responses to Sexual Orientation, 2009‬‬
‫המשתתפים במחקרים שנבחנו המשיכו לחוות משיכה לבני מינם לאחר טיפולי המרה ולא דיווחו על שינוי‬
‫משמעותי במשיכתם לבני המין השני‪ ,‬זאת למרות שחלק מהנבדקים דיווחו על ירידה בעוררות המינית‬
‫כלפי גירוי מיני בכלל‪ 2‬מחקרים שמצאו השפעה כלשהי על המשיכה לבני אותו מין ולבני המין השני נדירים‪2‬‬
‫נושא נוסף שנבחן הוא נזק אפשרי בעקבות טיפולי ההמרה‪ 2‬נמצא כי אכן ישנן עדויות המצביעות על נזק‪2‬‬
‫הממצאים כללו בין היתר אובדן של תחושות מיניות‪ ,‬דיכאון‪ ,‬אובדנות וחרדה‪ 2‬בנוסף‪ ,‬נכתב בסיכום‬
‫הדברים כי נראה שמה שמשתנה בעקבות פסיכותרפיה‪ ,‬קבוצות תמיכה או אירועי חיים הוא לא‬
‫האוריינטציה המינית‪ ,‬אלא מידת ההזדהות עם האוריינטציה המינית‪ 2‬כוח המשימה הדגיש כי מטופלים‬
‫יכולים להיתרם מגישות המדגישות קבלה‪ ,‬תמיכה והכרה‪2‬‬
‫בהתבסס על ממצאיהם ועל הסקירה הספרותית המקיפה‪ ,‬פותחה מסגרת עבודה הכוללת כמה עקרונות‬
‫ליישום בהתערבויות טיפוליות עם מבוגרים הכוללת את המרכיבים הבאים‪:‬‬
‫•‬
‫קבלה ותמיכה – אמפתיה‪ ,‬פתיחות לנקודת מבטו של המטופל‪ ,‬עידוד המטופל לאימוץ תפיסה‬
‫עצמית חיובית‪2‬‬
‫•‬
‫הערכה מקיפה – הרואה את זהותו המינית של המטופל כחלק בלתי נפרד מאישיותו ומתחושת‬
‫העצמי שלו‪2‬‬
‫•‬
‫התמודדות אקטיבית – שימוש באסטרטגיות קוגניטיביות‪ ,‬התנהגותיות או רגשיות המיועדות‬
‫לשנות את טבעו של הגורם המלחיץ או את האופן בו המטופל תופס אותו‪2‬‬
‫•‬
‫תמיכה חברתית – סיפוק תמיכה חברתית בפסיכותרפיה‪ ,‬קבוצות תמיכה או בתוך הקהילה‪ ,‬כדי‬
‫להפחית מצוקה הנגרמת עקבת תחושות בדידות‪2‬‬
‫•‬
‫חקירת הזהות והתפתחות – התמודדות עם קונפליקטים בזהות מבלי להחליט מראש על מטרה‬
‫טיפולית באשר לאופן בו המטופל יזדהה או יחיה עם הנטייה המינית שלו‪2‬‬
‫טיפולי המרה כיום‬
‫פרט לשתי מדינות בארה"ב‪ ,‬אין אף מדינה בעולם שבה טיפולי המרה אסורים בחוק‪ 2‬יש לציין כי גם בשתי‬
‫המדינות הללו – קליפורניה וניו ג'רזי‪ ,‬החוק מתייחס אך ורק לבני נוער‪ ,‬ואילו לבגירים אין כל מניעה‬
‫להציע טיפולי המרה‪2‬‬
‫‪28‬‬
‫סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים‪ ,3102-3102 ,‬פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים‬
‫ביוני ‪ , 3102‬אישרה האסיפה המכוננת של מדינת ניו ג'רזי‪ ,‬ולאחר מכן גם הסנאט שבבירה טרנטון‪ ,‬את‬
‫הצעתה של המפלגה הדמוקרטית לאסור על פסיכולוגים וארגונים דתיים לשכנע קטינים הומוסקסואלים‪,‬‬
‫ביסקסואלים או אלו המתלבטים באשר לנטייתם המינית‪ ,‬כי ניתן באמצעים טיפוליים ותרופתיים להפוך‬
‫אותם לסטרייטים‪ 2‬הצעת החוק החדשה קובעת כי מדובר בתהליך שרלטני‪ ,‬בהונאה ובגרימת נזק נפשי‬
‫אשר מעטים התגברו עליו‪ 2‬בדברי ההסבר להצעת החוק נמסר כי הנזק שבטיפולים אלה הוכח מעבר לכל‬
‫ספק‪" :‬די לראות ששיעור ההתאבדויות בקרב בני נוער שעברו את התהליך גבוה פי עשרה מזה של כלל בני‬
‫הנוער הלהט"בים"‪ 2‬המתנגדים להצעה‪ ,‬בהם ארגונים נוצריים‪-‬שמרניים רבים‪ ,‬טענו כי החוק החדש נוגד‬
‫את חופש הביטוי וחופש הדת ומונע את מימוש רצונם של נערים רבים "להירפא"‪ ,‬כהגדרת התובעים‪,‬‬
‫ממשיכה לבני מינם‪2‬‬
‫בלב המאבק המשפטי בניו ג'רזי‪ ,‬עמדה שאלת הרצון החופשי והאוטונומיה של המטופל‪ 2‬בפני הועדה‬
‫העידה גם ד"ר טארה קינג‪ ,‬מטפלת בהתמכרויות לסמים ואלכוהול‪ 2‬בסרטון קצר שהצגנו בפני הכיתה‪ ,‬קינג‬
‫מגינה על זכותם של אנשים ליהנות מתרפיה רפראטיבית‪ 2‬קינג גורסת כי מעל לכל עומד רצונו החופשי של‬
‫המטופל‪ 2‬היא מציעה טיפול ממוקד‪-‬לקוח‪ ,‬בו מתמקדים במה שהטופל מציג כבעיה עמה הוא מגיע‪ 2‬היא‬
‫משווה בין מטופל שבא במטרה לשנות את נטייתו המינית למטופל שמגיע עם בעיה של אלכוהוליזם – אותו‬
‫היא לא מכריחה להפוך פיכח‪ ,‬או מטופל שמגיע עם בעיות בנישואין – אותו היא לא מכריחה להחליט‬
‫שהוא רוצה שנישואיו יהפכו טובים‪ 2‬לפי קינג‪ ,‬הלקוח מכתיב את הטיפול‪ ,‬כך שהצעת תרפיה רפראטיבית‬
‫עבור מטופל שברצונו לשנות את נטייתו המינית הוא הדבר הנכון לעשות מבחינה אתית‪ 2‬קינג עצמה‬
‫מתארת כי הגדירה את עצמה כלסבית‪ ,‬בעקבות התנסות חד מינית בגיל ‪ 200‬היא מתרעמת על כך שבטיפול‬
‫שהייתה בו איש לא ניסה לשכנע אותה שאיננה לסבית‪ ,‬ומספרת על כך שרק בגיל ‪ 36‬שמעה מחברה על‬
‫קיומם של טיפולי המרה‪ ,‬טופלה‪ ,‬ו"הבריאה"‪2‬‬
‫טיפולי המרה במדינת ישראל‬
‫•‬
‫עצת נפש ‪ -‬זהו ארגון שהוקם בשנת ‪ ,3110‬המציג עצמו כך‪" :‬עצת נפש הוא ארגון המושיט יד‬
‫לגברים צעירים ומבוגרים‪ ,‬הורים‪ ,‬מורים ואנשי חינוך‪ ,‬המתמודדים מול סוגיות של תקיפה‬
‫מינית‪ ,‬התמכרות לאינטרנט‪ ,‬הומוסקסואליות‪ ,‬שמירת הברית (הוצאת זרע לבטלה)‪ ,‬ואובססיות‬
‫מיניות"‪ 2‬ארגון עצת נפש מציע הפניה למטפלי המרה כמו גם סדנאות המרה‪ ,‬קבוצות תמיכה‬
‫להומוסקסואלים‪ ,‬ימי עיון‪ ,‬הדרכות והכשרה לאנשי מקצוע‪( 2‬עצת נפש‪ ,‬אתר אינטרנט)‪2‬‬
‫ציטוט מתוך האתר מעביר את רוח הארגון‪" :‬שתדע שיש עוד רבים כמוך שעברו את מסע הייסורים‬
‫והתלאות הזה והיום הם כבר רואים את האור‪ 2‬היום הם יודעים איך להתמודד עם המשיכה שלהם‪2‬‬
‫שהגשימו את חלומם וזכו להתחתן ולהקים משפחה‪ 2‬ומעל הכל היום הם מכירים שהמשיכה היא רק‬
‫סימפטום‪ ,‬שלימד אותם לגלות משהו פנימי‪ ,‬עמוק ומופלא יותר בעצמם"‪2‬‬
‫•‬
‫הו"ד‪ -‬ב‪ 3110-‬נוסד ארגון "הו"ד" (הומואים דתיים)‪ -‬ארגון המתנגד לטיפולי המרה‪ 2‬באתר‬
‫האינטרנט שלהם‪ ,‬אשר נבנה על ידי הומואים דתיים בשביל הומואים דתיים‪ ,‬נכתב‪" :‬אנו‬
‫'חלוצים' ההולכים בדרך לא סלולה‪ ,‬אשר לא מוותרים על זהותם הדתית וגם לא על זהותם‬
‫‪29‬‬
‫סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים‪ ,3102-3102 ,‬פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים‬
‫ההומוסקסואלית‪ ,‬החיים בתוך החברה הדתית ובוחרים להמשיך להיות איבר חי מאיבריה‪ 2‬אנו‬
‫מלאי תקווה כי האתר ישמש צוהר לעולמם של הומוסקסואלים דתיים החיים בחברה הדתית‬
‫ויוביל לפיתוח שיח סובלני יותר בחברתנו‪ ,‬לקבלת הווייתו של אדם באשר הוא אדם"‪ 2‬לאחר‬
‫פרסום תחקיר "עובדה" על ארגון "עצת נפש" ב‪ ,3111 -‬בין היתר על מעטה החשאיות שעוטף את‬
‫פעילות הארגון‪ ,‬הו"ד דרש פיקוח גלוי וברור על פעילותו מצד רבנים ואנשי מקצוע מוסמכים‪2‬‬
‫דרישה זו נתקבלה בסירוב‪2‬‬
‫ב‪ 3100-‬הסתדרות הפסיכולוגים בישראל מפרסמת נייר עמדה בנושא (הפ"י‪" 2)3100 ,‬הבסיס המקצועי‬
‫והעדויות האמפיריות להצלחתם של טיפולי המרה הוא קלוש למדי"‪ ,‬נכתב שם; ובהמשך‪" :‬מהות הטיפול‬
‫הפסיכולוגי בסיוע למטופל לחפש את זהותו‪ ,‬לעשות את בחירותיו תוך מודעות עצמית לצרכיו‪ ,‬משאלותיו‬
‫וחרדותיו במקום מכיל ומקבל‪ 2‬טיפול המרה יוצר 'סדר יום' טיפולי מוכתב מראש‪ ,‬לכן עלול לחטוא למהות‬
‫הטיפול הפסיכולוגי‪ 222‬אם (המטפל) אינו יכול לקבל את המטופל על בסיס עמדה לא שיפוטית‪ 222‬עליו לפסול‬
‫את עצמו מלטפל באותו מטופל"‪ 2‬באשר לשאלת האוטונומיה של המטופל נכתב‪" :‬הפסיכולוג חייב לכבד‬
‫את ערכיו ואמונתו של המטופל ולנסות לעזור לו בהתאם‪ 2‬כמו כן‪ ,‬עליו לוודא שהמטופל מבקש טיפול‬
‫מרצונו החופשי ומתוך מוטיבציה פנימית ולא כתוצאה מהפעלת לחצים משפחתיים‪ ,‬חברתיים או דתיים‪222‬‬
‫כשמטופל פונה מיוזמתו ומבחירתו החופשית בבקשה לטיפול‪ ,‬שנועד לשינוי האוריינטציה המינית שלו‪ ,‬על‬
‫המטפל לידע אותו אודות גוף הידע המקצועי הקיים‪ 2‬אל לו‪ ,‬למטפל‪ ,‬להבטיח הצלחות שאינן מציאותיות"‪2‬‬
‫נייר העמדה מגדיש גם את מעמדם הרגיש של קטינים‪" :‬באשר למתבגרים‪ ,‬על המטפל לוודא שאינם‬
‫מגיעים לטיפול ב כפיית הסביבה שלהם‪ 222‬יש להבטיח ביתר שאת את שמירת הסודיות מול ההורים‬
‫ודמויות סמכות חינוכיות ודתיות‪ 222‬על הפסיכולוג לטפל במתבגר מבלי לקבע אותו בהגדרה של זהות‬
‫מינית מגובשת וחד משמעית"‪ 2‬הנייר נחתם במילים‪" :‬בהיעדר חוק פסיכותרפיה‪ ,‬העיסוק בתחום כה‬
‫מורכב ורגיש על ידי "מטפלים" לא מוסמכים‪ ,‬אינו ראוי מבחינה אתית ומקצועית ויש להזהיר את הציבור‬
‫בפני הסכנות הצפויות לציבור מפני מצד "מטפלים" כאלה"‪2‬‬
‫סוגיות אתיות בנושא טיפולי המרה‬
‫ד"ר ג'ק דרשר הינו פסיכיאטר ופסיכואנליטיקאי בניו יורק‪ ,‬חבר בארגון ה‪ APA-‬ושותף בכתיבת הפרק‬
‫בנושא הפרעות זהות מינית ומגדרית ב‪ DSM-V-‬וב‪ 2ICD-11 -‬ד"ר דרשר פרסם מאמרים רבים העוסקים‬
‫בנושא‪ ,‬בין היתר בהיבטים האתיים של טיפולי המרה‪ 2‬לסיכום‪ ,‬היינו רוצות להדגיש כמה מההיבטים‬
‫הללו‪:‬‬
‫כבוד למטופל ‪ -‬המטופל מגיע מתרבות וממסורת דתית מסוימת ולעיתים טיפול המרה הוא בגדר מתן כבוד‬
‫לרקע של המטופל‪ 2‬מאידך‪ ,‬סביבה טיפולית צריכה לכבד גם את הפנטזיות המדומיינות והמציאותיות‬
‫הסוטות מהאמונות הקונבנצינליות‪ ,‬ביניהן המשיכה לבני אותו המין‪2‬‬
‫נזק למטופלים ‪ -‬אחד העקרונות האתיים הוא לא לגרום נזק‪ 2‬טיפול המרה שלא מצליח יכול לסכן את‬
‫המטופל שלבסוף מאמץ זהות הומוסקסואלית‪ 2‬ב‪ 0118-‬ה‪ APA-‬נקט עמדה לגבי הנזק שיכול להיגרם‪-‬‬
‫‪31‬‬
‫סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים‪ ,3102-3102 ,‬פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים‬
‫"הסיכונים הפוטנציאליים בטיפולי המרה כוללים דיכאון‪ ,‬חרדה והתנהגות של פגיעה עצמית; שכן המטופל‬
‫חווה דעות קדומות כנגד הומוסקסואליות בטיפול מה שיכול להפוך לשנאה עצמית"‪2‬‬
‫קונפורמיות חברתית ‪ -‬בהטרוסקסואליות יש יתרון והוא הקונפורמיות החברתית‪ 2‬המטפל הרפראטיבי‬
‫נושא תפקיד על פיו הוא עוזר למטופל המחפש את הקונפורמיות‪ ,‬להשיג מטרה זו‪ 2‬כשמדובר בטיפול המרה‬
‫המבוסס על מסורות דתיות‪ ,‬זו חובת המטפל להנחות לציפיות חברתיות של נורמה הטרוסקסואלית‪ 2‬רוב‬
‫המטופלים שבאים לעסוק בשאלה של הנטייה המינית נאבקים בין משאלות אינדיבידואליות לבין משאלות‬
‫קונפורמיות‪ 2‬מטפל רפראטיבי יביא למודעות רק צד אחד של המאבק הזה‪2‬‬
‫הסכמה מדעת ‪ -‬הסכמה מדעת משמעותה שכל מטופל‪ ,‬לפני שנותן את הסכמתו לטיפול‪ ,‬יקבל את המידע‬
‫על כך שאחוזי ההצלחה בטיפולי המרה לא עוברים את ה‪ 26% -‬ולא נערך אף מחקר המשך בנושא באופן‬
‫מסודר ומדעי‪ 2‬גם כאשר ניתנת הסכמה מדעת הנסיבות בטיפולי המרה יוצרות ציפיות לא הגיוניות‪2‬‬
‫מטפלים שרוצים באופן נואש לאמץ את ההטרוסקסואליות מוכנים להקריב זמן‪ ,‬מאמץ וכסף ככל שנדרש‬
‫כדי להשיג את המטרה‪ 2‬כגודל הציפייה גודל האכזבה‪ -‬אם הטיפול לא מצליח‪ ,‬המטופל מאשים לרוב את‬
‫עצמו והתוצאה תהיה מטופל "לא מתוקן" מלא ברגשות אשם ודיכאון‪2‬‬
‫ד"ר דרשר מעלה סוגיות אתיות שונות ולרוב נוטה להכריע בעניין בהתאם לעמדתו כנגד טיפולי המרה‪ 2‬אך‬
‫הנושא מעורר שאלות אתיות רבות כגון האם על המטפל ללכת עם רצונו של המטופל למרות הנזק שעלול‬
‫להיגרם מטיפול מסוג זה? האם עמדת המטפל לגבי היעילות של טיפולי המרה רלוונטית? מה המשמעות של‬
‫וויתור על נטייה מינית? ועוד‪2‬‬
‫שאלה מרכזית שליוותה אותנו בדיון בנושא‪ ,‬וקשורה בשאלות הרבות הנ"ל‪ ,‬הינה מי המטופל המופנה ועל‬
‫ידי מי הוא הופנה‪ 2‬למשל‪ ,‬מתבגר מובא על ידי הוריו שמבקשים את טיפול ההמרה שכן אין זה מקובל‬
‫עליהם או בחברה בהם הם חיים או מבוגר החי בחברה דתית ומבקש את טיפול ההמרה‪ ,‬מטופל שמתלבט‬
‫ואיננו בטוח האם מעוניין בטיפול ההמרה או לא‪ 2‬אולי המשותף למצבים אלה הוא תשומת הלב והמשמעות‬
‫שיש לייחס למי הפונה‪ ,‬סיבת הפניה והמניע לבקש את טיפול ההמרה‪ 2‬לא משום שעל פי נתונים אלה ניתן‬
‫להכריע סוגיה אתית כזו או אחרת‪ ,‬אלא משום שנתונים אלה מעוררים במטפלים סוגיות חשובות שיש‬
‫לחשוב אותם ועליהם על מנת לעזור למטופל בצורה המיטיבה ביותר‪2‬‬
‫‪31‬‬
‫ פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים‬,3102-3102 ,‫סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים‬
‫בבליוגרפיה‬
:‫מתוך‬
‫אוחזר‬
2‫המרה‬
‫טיפולי‬
‫בנושא‬
‫עמדה‬
‫נייר‬
2)3100
‫(נובמבר‬
‫הפ"י‬
http://www.psychology.org.il/%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%A8%D7%A2%D7%9E%D7%93%D7%94%D7%91%D7%A0%D7%95%D7%A9%D7%90%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C%D7%99%D7%94%D7%9E%D7%A8%D7%94
]‫ [אתר אינטרנט‬2)3118( 2‫סרט ודיון על ארגון עצת נפש‬
. http://www.youtube.com/watch?v=t6jmb5hTZ4c
Drescher, J. (2002). Ethical concerns raised when patients seek to change same-sex
attractions. Journal of Gay & Lesbian Psychotherapy, 5(3-4), 181-204
Drescher, J. (2008). A history of homosexuality and organized psychoanalysis.Journal
of the American Academy of Psychoanalysis and Dynamic Psychiatry,36(3), 443-460.
Nicolosi, J. (1997). Reparative Therapy of Male Homosexuality: A New Clinical
Approach. Jason Aronson.
:‫ אוחזר מתוך‬.‫ למה אנשים עדיין מדברים על טיפולי המרה‬2)3103 ‫ נובמבר‬30( 2‫ ד‬,‫חלוץ‬
http://www.haaretz.co.il/magazine/the-edge/1.1874836
Livio, k.s. (2013, March). N.J. Senate panel approves bill outlawing anti-gay
conversion therapy. Retrieved from:
http://www.nj.com/politics/index.ssf/2013/03/nj_senate_panel_approves_bill_3.html
Dr. Tara King, Ex-Lesbian and Executive Director King of Hearts (Trenton, NJ - 5/6/2013).
Retrieved from: http://www.youtube.com/watch?v=m08a0kG-q9Y
32
‫סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים‪ ,3102-3102 ,‬פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים‬
‫‪ 6‬ורוד זה צבע של בנות?‬
‫טיפול משפחתי בילדים‪/‬מתבגרים טרנסג'נדרים‬
‫מגישים‪ :‬מור אלוני ‪ ,‬יואב גד ‪ ,‬דנה רסנר‬
‫מין‪ ,‬מגדר ומה שביניהם‬
‫זהותו המינית של אדם כוללת ארבעה מרכיבים‪:‬‬
‫‪ 20‬מין ביולוגי (‪ -)sex‬המורכב משלוש מערכות (גנטית‪ ,‬הורמונאלית ופיזיולוגית) הקובעות את היות‬
‫האדם זכר או נקבה‪2‬‬
‫‪ 23‬זהות מגדרית (‪ -)Gender Identity‬המבטאת את ההיבט האישי והחברתי של האדם בנוגע להיות‬
‫גבר או אישה‪ 2‬זהות מגדרית‪ :‬המונח "מגדר"‪ ,‬לעומת זאת‪ ,‬לקוח מתחום הסוציולוגיה והתרבות‬
‫והינו מופרד מההיבט הביולוגי‪ 2‬מונח זה נועד לתאר הרגשה סובייקטיבית‪-‬פנימית של אדם אודות‬
‫תפיסתו את עצמו כגבר או כאישה ‪2‬התפיסה המגדרית מעוגנת בתכתיבי החברה וטומנת בחובה גם‬
‫התייחסות לתפקידים מגדריים ומאפיינים חברתיים‪( 2‬בנות משחקות בבובות‪ ,‬בנים בחיילים‪ 2‬בנים‬
‫לובשים מכנסיים‪ ,‬בנות חצאית וכו)‪2‬‬
‫‪ 22‬תפקידי מגדר (‪ -)Gender Roles‬התפקידים וההתנהגויות אשר החברה מכתיבה עבורנו בנוגע‬
‫למה שנחשב "גברי" או "נשי"‪2‬‬
‫‪ 21‬נטייה מינית (‪-)Sexual Oruentation‬‬
‫מתייחסת לסובייקט שאליו אנו נמשכים מבחינה‬
‫ארוטית‪ ,‬רגשית ואינטימית‪ 2‬נטייה מינית‪ :‬יכול לכלול פנטזיות‪ ,‬רגשות התאהבות‪ ,‬משיכה פיזית‪2‬‬
‫כוללת הומו‪2‬לסבית‪2‬בי‪ 2‬סטרייט וכו‪2‬‬
‫אוכלוסיית הטרנסג'נדרים דורשת התייחסות מיוחדת בשל ההבדלים המובחנים בין נטייה מינית לזהות‬
‫מגדרית‪ 2‬טרנסג'נדר הינו "מונח מטריה" הכולל קבוצות משנה ביניהן ‪ :‬טרנסקסואלים‪ ,‬טרנסוויסטים‬
‫וטרנסג'נדרים‪2‬‬
‫טרנסוייסט‪ -‬מתייחס בעיקר להיבט החברתי‪ 2‬המושג מתאר אנשים הנוהגים להתלבש בבגדים שאינן‬
‫בהלימה עם מינם הביולוגי ‪( 2‬התפתח בהמשך למושג דראג‪-‬קווין)‪2‬‬
‫טרנסקסואל‪ -‬מתייחס בעיקר להיבט הגופני‪ 2‬מושג זה מתאר אנשים אשר שינו את מינם באמצעות ניתוח‬
‫לשינוי מין‪2‬‬
‫טרנסג'נדר‪ :‬זהותם של אחוז מסוים מהאנשים קשורות לחוסר ההלימה ולהתנהגויות שאינן תואמות בין‬
‫היות האדם זכר או נקבה ביולוגית לבין תחושתו ותפיסתו הסובייקטיבית את עצמו‪2‬ה כגבר או אישה‪2‬‬
‫‪33‬‬
‫סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים‪ ,3102-3102 ,‬פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים‬
‫טרנסג'נדרים ששינו את מינם‪ ,‬או שואפים לשנות את מינם‪ ,‬מסווגים לאחת משתי קטגוריות‪:‬‬
‫‪ –FTM- Female to male‬אדם שמינו הביולוגי נקבה אך מבחינה מגדרית חי כגבר‪ ,‬נקרא "גבר‬
‫טרנסג'נדר"‪.‬‬
‫‪ –MTF- Male to Female‬אישה שמינה הביולוגי זכר אך מבחינה מגדרית חיה כאישה נקראת‪" ,‬אישה‬
‫טרנסג'נדרית"‪2‬‬
‫הפרעת זהות מגדרית‪Gender identity Disorder -‬‬
‫עפ"י ‪ DSM-IV-TR-‬הפרעת זהות מגדרית ניתנת כאשר מתקיימים ארבעה קריטריונים‪:‬‬
‫‪ 20‬הזדהות חזקה לאורך זמן עם המגדר השני (ולא רק במטרה לזכות ברווחים חברתיים‪-‬‬
‫תרבותיים בשל השתייכות למגדר זה)‬
‫‪ 23‬תחושת חוסר נוחות לגבי ההשתייכות למין המולד‪ ,‬או תחושת חוסר התאמה של האדם‬
‫לתפקידי המגדר המקובלים למין זה‪2‬‬
‫‪ 22‬האבחנה לא תינתן כאשר קיימים אצל האדם סימני מין זכרים ונקביים כאחד‪ ,‬כלומר כאשר‬
‫הוא מוגדר כאינטרסקס‪2‬‬
‫‪ 21‬ההפרעה גורמת למצוקה קלינית משמעותית או פגיעה בתפקוד חברתי‪ ,‬תעסוקתי‪ ,‬או כל‬
‫תחום תפקוד משמעותי אחר בחייו של האדם‪2‬‬
‫לקהילה הטרנסג'נדרית ובני משפחותיהם יש ביקורת חריפה על התיוג וההגדרה זו‪ 2‬הם רואים בהפרעת‬
‫זהות מגדרית תופעה רפואית אשר שייכת לעולם הרפואה ולא כהגדרה נפשית‪2‬פסיכולוגית אשר לטענתם‬
‫מזינה ומלבה את הסטיגמה סביב אוכלוסיה זאת‪ 2‬הם מוסיפים למשל‪ ,‬כי הומוסקסואליות‪ ,‬שבעבר נחשבה‬
‫להפרעה נפשית‪ ,‬כיום אינה מוגדרת ככזאת‪ 2‬בנוסף‪ ,‬הרצון של חלק מהטרנסג’נדרים לעבור הליך רפואי‬
‫מהווה הצדקה לשייך את ההפרעה הזאת לעולם הרפואי ולא הפסיכולוגי‪2‬נפשי‪2‬‬
‫זהות מגדרית‬
‫ההתפתחות המגדרית מתחילה בתקופת הגן (‪ 2)Preschool‬בגיל זה הילדים מתחילים להזדהות עם מינם‪,‬‬
‫בין היותם בנים או בין היותם בנות‪ 2‬בנוסף‪ ,‬הם מפתחים יציבות מגדרית (‪ ,)Gender Stability‬שהינה‬
‫‪34‬‬
‫סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים‪ ,3102-3102 ,‬פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים‬
‫ההבנה " כשאגדל אהיה אישה או גבר"‪ 2‬כמו כן‪ ,‬הם מקבלים ומבינים את ה"עובדה" שהם אינם יכולים‬
‫לשנות את מינם‪ 2‬נושא זה מכונה המשכיות מגדרית (‪)Gender Consistency‬‬
‫בגיל הגן‪ ,‬בשלבי התפתחות הזהות המגדרית‪ ,‬ילדים טרנסג'נדרים חווים את העצמי שלהם‪ ,‬את הרגשתם‬
‫הפנימית‪ ,‬ככזה שאינו הולם את המסר שהם מקבלים מהסביבה‪ 2‬דבר זה מוביל אותם לתחושת מתח‬
‫ובלבול רב‪ 2‬כאשר ילדים טרנסג'נדרים ממשיכים להתפתח‪ ,‬הם למדים כי המאפיינים המיניים של גופם לא‬
‫ישתנו (המשכיות מגדרית) ושהם יגדלו להיות במגדר שנקבע להם (יציבות מגדרית)‪ 2‬כתוצאה מכך‪ ,‬המתח‬
‫אותו הם חשים מתעצם משום שהמגדר בו הם "תקועים" אינו תואם את התחושה הפנימית של זהותם‬
‫המגדרית‪2‬‬
‫‪ )3118( Brill and Pepper‬מתארים שישה שלבי התפתחות אותם חווים ילדים ומתבגרים טרנסג'נדרים‪:‬‬
‫השלב הראשון מתרחש בין הגילאים ‪ 3‬ל‪ 22-‬בשלב זה ילדים טרנסג'נדרים מפתחים זהות מגדרית ברורה‬
‫יחסית‪ 2‬הם מצליחים להבחין בין גבר לאישה ומביעים בלבול בנוגע לשוני בין המינים‪ 2‬בשלב השני‪,‬‬
‫המתרחש בין הגילאים ‪ 2‬ל‪ ,1-‬ילדים טרנסג'נדרים נעשים מודעים להבדלים האנטומיים בין גבר לאישה‪,‬‬
‫כמו גם לסכמות ולסטריאוטיפים המקובלים בחברה בנוגע למגדרים השונים‪ 2‬בגיל זה ילדים טרנסג'נדרים‬
‫מביעים חוסר שביעות רצון או אי נוחות עם המגדר שלהם‪ 2‬למשל ילד יכול להגיד " הלוואי והייתי ילדה"‪,‬‬
‫או למשל‪" ,‬אני ילדה אבל הגוף שלי הוא של ילד"‪ 2‬השלב השלישי מתרחש בין הגילאים ‪ 1‬ל‪ 20-‬בגילאים‬
‫אלו ילדים טרנסג'נדרים לעתים קרובות מאמינים שהם יכולים לגדול למגדר האחר ואף יכולים להתחיל‬
‫להתלבש בביגוד המגדר הנגדי ולדחות את הלבוש של המגדר אליו הם משתייכים‪ 2‬לאחר מכן‪ ,‬מגיע השלב‬
‫הרביעי המתרחש בין הגילאים ‪ 6‬ל‪ 0-‬ובו ילדים טרנסג'נדרים מתחילים להבין כי המגדר שלהם אינו הולך‬
‫להשתנות‪ 2‬הם מבאים אי נוחות או בושה בנוגע לדרישות החברתיות אשר מראות להם כי התנהגותם‬
‫המותאמת למגדר האחר אינה הולמת או מקובלת‪ 2‬בשלב זה יש סיכון רב לבעיות התנהגות ובעיות נפשיות‪2‬‬
‫השלב החמישי מתרחש בין הגילאים ‪ 1‬ל‪ 203-‬בגיל זה הדיספוריה המגדרית נהיית אף חזקה יותר וחופפת‬
‫לשינויים הנלווים לגיל ההתבגרות‪ 2‬בשלב זה ילדים טרנסג'נדרים מתארים ריבוי לחצים‪ ,‬כאשר השינויים‬
‫הגופניים הנלווים לגיל ההתבגרות נחווים כבגידה בתחושת העצמי המגדרית הפנימית שלהם‪ 2‬מצד שני‪,‬‬
‫ישנם כאלו שמהלחץ להיות כמו כל שאר הילדים מביעים דחייה מהמגדר המועדף עליהם‪ 2‬בשלב השישי‬
‫והאחרון‪ ,‬המתרחש בין הגילאים ‪ 03‬ל‪ ,01-‬נערים טרנסג'נדררים חשים שהם עוברים את השינויים הגופנים‬
‫עם המגדר הלא נכון‪ 2‬בשלב זה יש סיכון לדיכאון‪ ,‬הזנחה עצמית והתנהגות הרסנית‪2‬‬
‫שינוי מגדרי בילדות‬
‫שינוי מגדרי בילדות יכול לבוא לידי ביטוי בכמה אופנים‪ :‬מבחינת לבוש ניתן לאפשר לילדים טרנסג'נדרים‬
‫להתלבש בהתאם למגדר שבו הם מעוניינים‪ 2‬מבחינת שפה‪ ,‬לעתים קרובות הילד יבקש לשנות את שמו‬
‫‪35‬‬
‫סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים‪ ,3102-3102 ,‬פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים‬
‫לשם התואם את המגדר הרצוי‪ 2‬בנוסף‪ ,‬הוא עשוי לבקש שיפנו אליו בהתאם למגדרו המועדף‪ ,‬שינוי זה‬
‫יבוא לידי ביטוי בשינוי שמות תואר ופעולה התואמים את מגדרו‪ 2‬היתרון המרכזי של שנוי מגדרי בילדות‬
‫הוא שהוא מאפשר לילדים לחקור את המגדר שלהם בילדות‪ ,‬טרם גיל ההתבגרות והשינויים הגופניים‬
‫הנלווים לגיל ההתבגרות‪ 2‬היתרון המרכזי הינו שהשינוי המגדרי בגיל הילדות אינו דורש התערבות רפואית‪2‬‬
‫בשלב זה על המטפל לתמוך ולעזור למשפחה לעשות את השינוי המבוקש‪ 2‬כמו כן‪ ,‬על המטפל לפנות‬
‫לגורמים מחוץ לחדר הטיפולים אשר באים במגע ומעורבים בחייו של המטופל כגון ביה"ס‪ ,‬תנועות נוער‬
‫וחוגים‪ 2‬על המטפל להסביר לגורמים השונים על השינוי והמשמעות הנלווית אליו‪ 2‬כל זאת ייעשה בתיאום‬
‫ובהסכמת המשפחה‪2‬‬
‫התערבות רפואית והשלכות אתיות‬
‫ההתערבות הרפואית כוללת שני שלבים‪ 2‬בשלב הראשון‪ ,‬ניתנים הורמונים המעקבים את גיל ההתבגרות‪2‬‬
‫הורמונים אלו מעקבים שחרור הורמונים כגון טסטוסטורון או אסטרוגן (בהתאם למין הנער‪2‬ה) ובכך‬
‫דוחים את תחילת גיל ההתבגרות והשינויים הפיזיים הנלווים לגיל זה‪ 2‬נטילת ההורמונים למעשה דוחה את‬
‫התפתחות מאפייני מין משניים כגון‪ :‬צמיחת חזה‪ ,‬הופעת שיער ערווה‪ ,‬שיער פנים ועוד‪ 2‬היתרון של‬
‫התערבות מסוג זה הוא שנטילת ההורמונים הינה הפיכה וברגע הפסקת נטילת התרופות מתאפשרת‬
‫ההתפתחות של סממני מין משניים‪ 2‬בעקבות התערבות זו מתאפשרת ההזדמנות לפתח זהות מגדרית ללא‬
‫הפרעות‪ 2‬בהמשך‪ ,‬הטיפול מונע התערבות רפואית להתמודדות עם הופעת סממני מין משניים אשר אינם‬
‫תואמים את המגדר הרצוי‪ 2‬החיסרון‪ ,‬כפי שעולה ממחקרם של ‪ ,)3118( Brill and Pepper‬הוא שנטילת‬
‫הורמונים אלה מעכבת גדילה והתפתחות קוגניטיבית‪2‬‬
‫פעמים רבות וועדות שונות יפנו למטפל לקבלת חוות דעת בנושא‪ 2‬מבחינה אתית המטפל מחויב להכיר את‬
‫החומר המחקרי בנושא‪ ,‬להכיר את תופעות הלוואי ולהתייעץ עם גורם שלישי‪ ,‬במידת הצורך‪ ,‬בנוגע‬
‫להשפעות השונות‪ 2‬בנוסף‪ ,‬על המטפל לדון עם ההורים על ההשלכות הנובעות מכל טיפול לפני שימליץ על‬
‫טיפול זה אחר ובמיוחד על ההשפעות השליליות האפשריות של דחיית ההתבגרות המינית על ידי שימוש‬
‫בהורמונים‪2‬‬
‫השלב השני בהתערבות רפואית הינו טיפול הורמונאלי לעידוד התפתחות של מאפיינים פיסיים ורגשיים של‬
‫המגדר המועדף‪ 2‬ההורמונים הניתנים בשלב זה מעודדים שחרור הורמונים כגון טסטוסטורון או אסטרוגן‬
‫(בהתאם למגדר הרצוי) ובכך מאפשרים התפתחות סממני מין משניים של המגדר הנחשק‪ 2‬היתרון של‬
‫התערבות מסוג זה הוא שלנער או לנערה מתאפשרת הלימה בין הזהות המגדרית לבין הופעתו החיצונית‪2‬‬
‫החיסרון‪ ,‬לעומת זאת‪ ,‬הוא כי חלק מהשינויים אינם הפיכים‪ ,‬לדוגמא התפתחות חזה נשי‪ ,‬צמיחת שיער‬
‫פנים ועוד‪2‬‬
‫‪36‬‬
‫סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים‪ ,3102-3102 ,‬פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים‬
‫תפקידו של המטפל בשלב זה הינה קריטית‪ 2‬עליו לקחת בחשבון את המתח שהנער או הנערה עשויים לחוש‬
‫בעקבות השינוי המגדרי ובעקבות השאלה האם הם ניתפסים על ידי הסביבה כתואמים את המגדר בו‬
‫בחרו‪ 2‬בנוסף‪ ,‬על הפסיכולוג ללוות את המטופל בעומדו בפני השאלה האם ובפני מי לחשוף את זהותו‬
‫הקודמת‪ ,‬במיוחד בגיל ההתבגרות שבו נושא הדימוי העצמי והגופני אינו יציב ומושפע‪ ,‬בין היתר‪ ,‬מקבלה‬
‫של הסביבה החיצונית‪2‬‬
‫שיקולים אתים בטיפול בטרנסג'נדרים‬
‫על המטפל בטרנסג'נדרים לקרוא ולהכיר את הספרות והמחקרים בנושא‪ 2‬עליו להיות מעודכן במחקרים‬
‫עכשוויים הסוקרים את הקשיים והכוחות החברתיים שמשפיעים על טרנסג'נדרים‪ ,‬וכן להתמצא בז'רגון‬
‫המאפיין את הקהילה הטרנסג'נדרית‪ 2‬בנוסף‪ ,‬חשובה הכרת פרוטוקולים טיפוליים שונים‪ ,‬והתערבויות‬
‫טיפוליות מתאימות‪2‬‬
‫על המטפל להכיר את הגורמים בקהילה שניתן להפנות אליהם את המשפחה (רופאים אנדוקרינולוגים‪,‬‬
‫קבוצות תמיכה וכו') ולהיות מוכן ל"ייצג" את המשפחה מול גורמים אלו וכן מול גורמים נוספים דוגמת‬
‫המערכת החינוכית‪ 2‬על המטפל להסביר את המצב הרגיש בו נמצאת המשפחה ועזור לגבש דרך פעולה‬
‫הולמת עם הגורמים השונים‪2‬‬
‫התעמקות בנושא זה מעלה סוגיות רבות ורגישות‪ 2‬בעבודה זו אין התייחסות למקרים בהם הזהות‬
‫המגדרית של הילד אינה ברורה ומובחנת‪ ,‬נושא אשר מצריך בדיקה מעמיקה והרחבה נוספת‪2‬‬
‫ביבליוגרפיה‪:‬‬
‫‪1. Anibal, B.; Deborah, C. (2012). Treatment and Ethical Considerations with‬‬
‫‪Transgender Children and Youth in Family Therapy. Journal of family psychotherapy, 23,‬‬
‫‪287-303.‬‬
‫‪2. Brill, S. & Pepper, R. (2008). The transgender child: A handbook for families and‬‬
‫‪professionals. San Francisco, CA: Cleis Press Inc.‬‬
‫‪37‬‬
‫סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים‪ ,3102-3102 ,‬פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים‬
‫סמינר באתיקה תשע"ד‪-‬‬
‫‪ 7‬הפסיכולוג אל מול החוק‬
‫מנאל ח'ורי‪/‬מלכ אליאס‪/‬דנה רפואה‬
‫עבודה זו תבקש להתמקד ביחסים שבין הפסיכולוג והמטופל כפי שהם באים לידי ביטוי בחוק‪,‬‬
‫ובאפשרויות הקיימות בפני מטפל שמוגשת נגדו תלונה או תביעה‪2‬‬
‫)‪ )3( Montgomery, Cupit & Wimberley (1999‬במאמרם מצביעים על נתונים מדאיגים‪ ,‬שנאספו‬
‫מדיווחי פסיכולוגים‪ ,‬בנוגע לתלונות ותביעות אשר הוגשו אל מול פסיכולוגים‪ 2‬מאלו עולה כי ‪0026%‬‬
‫מהמשתתפים מדווחים שהם מכירים קולגה שהגישו נגדו תלונה; ‪ 0121%‬מהמשתתפים דיווחו כי קיבלו‬
‫פעם או יותר איום על תלונה‪ ,‬כאשר מתוך המאוימים הוגשה בפועל תלונה נגד ‪ ;21%‬הוגשה תלונה נגד‬
‫‪ 0121%‬מהמשתתפים במחקר; פחות מ ‪ 31%‬מהמשתתפים ידעו שתוגש נגדם תלונה ורק ‪ 33%‬חשבו על‬
‫אפשרות זו; וכן ‪ 60%‬מהם קיבלו איום לפני‪ .‬גם על תביעות עולים נתונים מדאיגים‪ :‬מהמשתתפים‬
‫שקיבלו איום על תביעה‪ 60% ,‬באמת נתבעו; ‪ 0%‬מהמשתתפים דיווחו כי הם נתבעו על רשלנות‬
‫(‪ ;)Malpractice‬פחות מ‪ 3226%-‬מאלה שנתבעו ידעו על התביעה‪ ,‬ורק ‪ 10%‬חשבו על האפשרות של תביעה;‬
‫ולבסוף‪ 0120% ,‬מהתביעות הוגשו אחרי איום‪2‬‬
‫כמו כן‪ ,‬החוקרים העבירו שאלונים נוספים לפסיכולוגים שדיווחו על תלונות ותביעות שהוגשו כנגדם‪2‬‬
‫בשאלונים אלו נמצא כי חמשת הרגשות שאותם פסיכולוגים הרגישו לאחר קבלת ההודעה על דבר התלונה‬
‫או התביעה היו‪ :‬המום‪ ,‬מדוכא‪ ,‬נרגז‪ ,‬מודאג וכועס‪ .‬העוצמה שבה נחוו רגשות אלו הייתה גבוהה ולהלן‬
‫האחוזים של הפסיכולוגים שדרגו אותה ברמה של ‪( 1‬הרבה) או ‪( 6‬הרבה מאוד)‪ :‬המום ‪ ,00%‬מדוכא ‪,13%‬‬
‫נרגז ‪ ,12%‬מודאג ‪ ,01%‬כועס ‪ .81%‬בנוגע להרגשתם הכללית‪ 01% ,‬מהפסיכולוגים דיווחו על חוויה לא‬
‫נעימה ומאוד לא נעימה וכן כי מחיר התלונה או התביעה מבחינה רגשית של הפסיכולוג היא של זמן‬
‫ואנרגיות רבות‪ ,‬כמו גם משאבים כספיים‪2‬‬
‫כלומר‪ ,‬נראה כי נכון לשנת ‪ 0111‬הוגשו תלונות ותביעות לא מעטות אל מול פסיכולוגים‪ ,‬כשבפועל רובם לא‬
‫חזו את הפעולות שעתידות להינקט מולם‪ ,‬גם אם אוימו על ידי מטופלים טרם הגשת התלונה או התביעה‪2‬‬
‫על פניו‪ ,‬נראה כי המודעות ויכולת ההתמודדות בקרב פסיכולוגים אינה רבה‪ 2‬זאת‪ ,‬בניגוד לאפשרות של‬
‫פסיכולוג לקבל תלונה או להיתבע‪ 2‬נראה כי קיים צורך להגדיל את מודעות הפסיכולוגים לאפשרות של‬
‫הגשת תלונה או תביעה‪ ,‬וכן לאופן ההתמודדות שיכולה להיות ברשותם‪2‬‬
‫נראה כי התמודדותם של הפסיכולוגים עם תביעות ותלונות איננה פשוטה מתוקף מעמדם בחוק‪ 2‬לשם‬
‫הדיון בסוגיה זו חשוב להבין מספר מונחים בסוגיית הפסיכולוג אל מול החוק‪ 2‬הראשון הוא סודיות‬
‫(‪ -)Confidentiality‬האיסור האתי והחוקי לגלות מידע רפואי על מטופל שהובא לידיעתו של איש מקצוע‬
‫תוך כדי עיסוקו המקצועי; המונח השני הוא חיסיון (‪ -)Privileged Communication‬הענקת פטור מחובה‬
‫הקבועה בחוק למסור מידע‪ ,‬אם במסגרת חקירה על ידי גורם המוסמך לחקור ואם במסגרת של מסירת‬
‫עדות בפני בית משפט‪ ,‬בית דין או רשות המוסמכת לגבות ראיות‪ 2‬זהו הביטוי המשפטי לזכות לא לגלות‬
‫‪38‬‬
‫סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים‪ ,3102-3102 ,‬פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים‬
‫מידע רפואי למי שמוסמך על פי דין לקבלו (אכמון ושות'‪ 2)3103 ,‬בהקשר הנדון‪ ,‬חשוב להתייחס לחוק נוסף‬
‫המצוי במערכת המשפטית והינו חוק לשון הרע‪ :‬דבר שפרסומו עלול להשפיל אדם בעיני הבריות או‬
‫לעשותו מטרה לשנאה‪ ,‬לבוז או ללעג מצדם; לבזות אדם בשל מעשים‪ ,‬התנהגות או תכונות המיוחסים לו;‬
‫לפגוע באדם במשרתו‪ ,‬בעסקו‪ ,‬במשלח ידו או במקצועו; ו‪2‬או לבזות אדם בשל גזעו‪ ,‬מוצאו‪ ,‬דתו‪ ,‬מקום‬
‫מגוריו‪ ,‬מינו או נטייתו המינית (אכמון ושות'‪ 2)3103 ,‬חוק נוסף שחשוב להבינו הוא החוק להפרת זכויות‬
‫לשם הגנה על זכויות המטפל‪ ,‬לפיו‪222" :‬בהגשת תביעה משפטית של מטופל כנגד מטפל על רשלנות‪ ,‬שבירת‬
‫חוזה וכדומה מוותר המטופל על הסודיות‪ 2‬במצב זה רשאי המטפל להגן על עצמו בלי חשש לעברה אתית‬
‫וזכותו למסור לחוקר כל מה שיכול להגן עליו מתוך התיק הרפואי‪ 2‬תביעה באשמת חבלה פסיכולוגית‬
‫מאפשרת להציג בבית המשפט כל חומר רלוונטי מהייעוץ" (אכמון ושות'‪ 2)3103 ,‬מונחים אלו מבהירים את‬
‫יחסי מטפל‪-‬מטופל כפי שהם נתפסים בחוק‪2‬‬
‫היות וקיימת אפשרות גבוהה שפסיכולוג יקבל תלונה או תביעה ולאור הגדרת יחסיו ומחויבותו למטופל‬
‫נראה כי אפשרויות ההתמודדות העומדות בפניו הן מורכבות‪ 2‬לכן חשוב לעמוד עליהן‪ ,‬טרם נקיטת פעולה‬
‫כלשהי ולשקול היטב את האלטרנטיבות הקיימות‪ 2‬לפי ‪ ,)2( Zur Institute‬יש מספר התמודדויות העומדות‬
‫בפני הפסיכולוג וחשוב שיפעל על פיהן‪ ,‬בהתאם לזמנים שונים‪ 2‬כך למשל‪ ,‬ברגע שמגלים על תלונה או‬
‫תביעה שהוגשה חשוב לוודא שביטוח הרשלנות המקצועית מכסה את עלות ההיחקרות על ידי ועדת‬
‫הרישוי; "להקדים תרופה למכה"‪ -‬להתייעץ עם מומחים בקשר למקרים קשים‪ ,‬לפני שהועד דופק‬
‫בדלתכם; וכן לדאוג לרישומים טובים‪ -‬תיעוד של תכניות טיפוליות והפעלת שיקול אתי בקבלת החלטות‪2‬‬
‫כמו כן‪ ,‬יש תשעה דברים שמומלץ לפסיכולוג לא לעשות‪ :‬לא להתייחס לחקירת הועד בזלזול; לא להתעלם‬
‫מהזמנת החקירה; לא להניח שהזכאות שלו תוכח לאלתר; לא להגיב למכתבים מבלי להתייעץ עם עורך‬
‫הדין; לא להעביר חומר או רישומים קליניים לוועד מבלי לקבל את האישור הרשמי לכך; לעולם לא‬
‫להיפגש עם חוקר הועד בלי ייצוג משפטי; לעולם לא להתווכח‪ ,‬ללא ייצוג משפטי‪ ,‬עם חוקר הועד אם הוא‬
‫מופיע לפתע במקום עבודתך; לא להניח שאי פגיעה במטופל תביא לסיום החקירה; לא להביע מצוקה‪ ,‬כעס‬
‫או דאגות בפני מישהו מלבד היועץ‪ ,‬עורך הדין ובן הזוג‪ ,‬הדברים שנאמרים עלולים לשמש נגדך‪2‬‬
‫עם קבלת ההזמנה לחקירה חשוב לקיים מספר דברים‪ :‬ליצור קשר עם חברת הביטוח לרשלנות מקצועית;‬
‫ליצור קשר עם עורך דין שיש לו ידע בנושא והינו בעל ניסיון ישיר עם חוקים מנהליים; לעזור לעורך הדין‬
‫למצוא מומחים טובים שייעזר בהם; להיות פעיל בהגנה על עצמך; וכן להתכונן לתקופה ארוכת טווח של‬
‫דאגה וטיפול עצמי‪2‬‬
‫המקרה לדיון בכיתה‪:‬‬
‫לאחרונה‪ ,‬התפרסמה בתקשורת כתבה על הפסיכיאטר המוכר והמוערך‪ ,‬פרופסור יורם יובל‪ ,‬לפיה הוא‬
‫עומד במרכזן של האשמות מצדה של ישראלית המתגוררת בחו"ל‪ 2‬לפי טענות האישה‪ ,‬למרות שיורם יובל‬
‫מעולם לא טיפל בה‪ ,‬הוא מסר תצהיר אודותיה אשר גרם להרחקת בנה ממנה למשך חודשיים‪ ,‬והעברתו‬
‫במשך זמן זה למשמורת האב‪ 2‬חשוב לציין שיורם יובל הינו קרוב משפחתו של הבעל‪2‬‬
‫הסיפור במלואו כפי שסוקר בחדשות ערוץ ‪:11‬‬
‫כבר כמה שנים ש' מתגוררת בחו"ל ביחד עם בעלה‪ ,‬ושם היא ילדה את בנם הבכור‪ 2‬בתקופה שלאחר‬
‫הלידה‪ ,‬התפתח אצלה דיכאון קל‪ ,‬שלדבריה טופל על ידי רופא משפחה‪ ,‬ולא גרר המלצה לטיפול‬
‫‪39‬‬
‫סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים‪ ,3102-3102 ,‬פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים‬
‫פסיכיאטרי‪ 2‬בשלב מסוים‪ ,‬כשבני הזוג מגיעים לביקור בארץ ביחד עם הילד‪ ,‬מחליט הבעל‪ ,‬בשל מצבה של‬
‫אשתו‪ ,‬לפנות לקרוב משפחתו יובל‪ ,‬לטענת האישה‪ ,‬ללא ידיעתה‪.‬‬
‫יובל בתורו ממליץ לאב להפגיש את האישה עם פסיכיאטר נוסף‪ ,‬והיא נענית בחיוב לבקשת בעלה‪ 2‬כשהגיעו‬
‫לארץ‪ ,‬התגורר הזוג בבית הורי האב‪ ,‬עמם לאישה יש יחסים מתוחים‪ 2‬כעבור זמן מה היא ביקשה מבן זוגה‬
‫לעבור ולהתגורר במלון‪ ,‬ואז‪ ,‬כך היא מספרת‪ ,‬הדברים החלו לצאת משליטה‪" 2‬בעלי התחיל להתנהג מוזר"‪,‬‬
‫"הוא שם מזרון בכניסה לחדר שלי ואמר שאני לא אצא משם ביחד עם הילד"‪2‬‬
‫ש' הזעיקה את המשטרה‪ ,‬ואילו האב הזעיק את יובל ואת הפסיכיאטר הנוסף עימו היא נפגשה בארץ‪2‬‬
‫בסופו של דבר העניינים נרגעים‪ ,‬אך מתלהטים פעם נוספת כשהיא מבקשת לצאת מהארץ עם התינוק ‪-‬‬
‫והמשטרה שוב מוזעקת‪ 2‬אז‪ ,‬לדברי האישה‪ ,‬מובא אל השוטרים תצהיר מטעמו של יובל‪ ,‬שכאמור לטענתה‬
‫מעולם לא טיפל בה‪ .‬בתצהיר צוין כי "היא סובלת מדיכאון אחרי לידה עם קווים פסיכוטיים‪ ,‬עם פגיעה‬
‫בבוחן המציאות וקושי בשליטה בדחפים"‪ ,‬מאבחן שם יובל‪ ,‬ואף מוסיף ‪" -‬אין להשאירה בלא השגחה"‪ 2‬כל‬
‫זאת‪ ,‬מבלי לציין ולו פעם אחת שהאב הוא קרוב משפחתו‪.‬‬
‫כעבור יומיים‪ ,‬מגיש יובל תצהיר לבית המשפט‪ ,‬ובשונה מהמסמך הקודם‪ ,‬כאן הוא כותב כי העביר את‬
‫הטיפול לפסיכיאטר אחר‪ 2‬זאת‪ ,‬לדבריו‪ ,‬בשל הקרבה המשפחתית‪ 2‬בעקבות התצהיר הזה‪ ,‬העבירה שופטת‬
‫בית המשפט לענייני משפחה ‪ -‬במעמד צד אחד ‪ -‬את הבן למשמורת האב‪ 2‬האם עתרה לבית המשפט וטענה‬
‫כי על פי אמנת האג‪ ,‬מדובר בחטיפה‪ 2‬בשבוע שעבר‪ ,‬כחודשיים לאחר שהתינוק הורחק ממנה‪ ,‬קובע בית‬
‫המשפט כי יש להחזיר אל האם את התינוק לאלתר‪.‬‬
‫" מעולם לא ניהלתי עם יורם יובל אפילו שיחה"‪ ,‬היא מצהירה‪" 2‬הייתה בינינו החלפת מילים אחת‪ ,‬פחות‬
‫מ‪ 6-‬דקות‪ ,‬וזו הייתה הפעם היחידה שפגשתי את האיש הזה"‪ 2‬גם הפסיכיאטר הנוסף‪ ,‬שיובל הפנה אותה‬
‫אליו‪ ,‬תמה למשמע המסמך ובשיחה עם ש'‪ ,‬ואמר כי הוא "מתפלא שיובל כתב דבר כזה"‪ ,‬והוסיף כי אין לו‬
‫הסבר על איזו תשתית כתב יובל את הדברים‪.‬‬
‫" הם מסוגלים בלי לראות אותי לקחת ממני את הבן שלי"‪ ,‬האשימה ש'‪" 2‬זה תינוק שעדיין יונק‪ ,‬והכל על‬
‫סמך תצהיר כה הזוי"‪ 2‬על הפסיכיאטר הקרוב לבעלה היא אמרה‪" :‬הוא אדם ידוע‪ ,‬וזה ברור שמדובר‬
‫בהיבריס‪ 2‬הוא בתחושה שהוא כל יכול‪ ,‬שהוא יבוא ויעשה פה סדר בסיטואציה"‪.‬‬
‫בתורו‪ ,‬הפסיכיאטר יורם יובל אמר בתגובה לכתבה כי "אני מנוע מלהתייחס למקרה משום שחל עליו‬
‫חיסיון רפואי‪ ,‬כפי שחל בין מטפל למטופל‪ 2‬המתלוננת יודעת זאת היטב‪ ,‬ולכן לא הסירה מעלי את חובת‬
‫החיסיון שלי כלפיה‪ ,‬שבעטיו אני מנוע מלהגיב‪ 2‬למותר לציין שככל שבפרסום (שנעשה מתוך ידיעה ש"ידי‬
‫קשורות" ואני לא יכול להגיב לגופם של דברים) יהיה משום לשון הרע ופגיעה בשמי הטוב‪ ,‬אני שומר‬
‫לעצמי את הזכות להגיש תביעה מתאימה‪ ,‬ולרבות נגד המפרסמים או מי שהביאו לפרסום‪ ,‬ובמקרה זה‬
‫טענת תום לב עלולה לא לעמוד לכם‪ 2‬חובת החיסיון הרפואי חלה על אדם ביחס לאדם אחר‪ ,‬רק אם הוא‬
‫מטפל בו!"‪2‬‬
‫עוד טען יובל כי "הטענות שבכתבה אינן נכונות‪ ,‬ובטעות יסודן‪ 2‬מאוד הייתי רוצה להתייחס אליהן לגופן ‪-‬‬
‫אבל אסור לי‪ ,‬בגלל חיסיון רפואי‪ ,‬שמותר להפר אותו רק במצבי חירום‪ ,‬ולצורך שמירה על חיי אדם‪ 2‬על כן‬
‫אינני יכול להגיב בפומבי לטענות המושמעות נגדי עכשיו‪ ,‬שכן מי שמתלוננת נגדי לא שיחררה אותי מחובת‬
‫החיסיון הזה‪ 2‬אם תהיה אלי פניה של גורם מוסמך אתייחס לדברים בפירוט‪ ,‬ובפורום הנכון‪ ,‬ואני בטוח‬
‫שייקבע שפעלתי נכון‪ " 2‬לא נותר לי אלא להביע צער על כך שהטענות האלה עלו‪ ,‬ולהדגיש שפעלתי לכל‬
‫אורך הדרך מתוך חובה מוסרית ורפואית למנוע אסון‪ 2‬פעלתי בשיקול דעת‪ ,‬באופן אתי‪ ,‬ובמידתיות‪ ,‬לפי‬
‫‪41‬‬
‫סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים‪ ,3102-3102 ,‬פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים‬
‫מיטב מצפוני וההבנה המקצועית שלי‪ ,‬על מנת לשמור על שלומה של מי שהייתי שותף לטיפול בה‪ ,‬ועל‬
‫שלומו של ילד"‪2‬‬
‫נקודות שעלו בדיון‪:‬‬
‫הדיון נפתח בתגובות הזדהות עם האישה בסיפור וכן בתגובות זעם על הפסיכיאטר‪ 2‬חזרה הטענה שהאישה‬
‫נפלה כקורבן להתנהגות לא אתית מצידו של הפסיכיאטר‪ 2‬למרות התגובות הקשות ואולי אף‬
‫האוטומאטיות שהביעו הסטודנטים ושעלו גם בנו‪ ,‬ביקשנו להתמקד ברפרט דווקא במקומו של‬
‫הפסיכיאטר בכתבה‪ 2‬זאת משום שחשוב לקחת בחשבון שיתכן והכתבה אינה אובייקטיבית ואינה מציגה‬
‫את ה"אמת" במלואה‪ 2‬כך‪ ,‬אין ביכולתנו כרגע להבין מה באמת התרחש‪ ,‬מכיוון שחל על המקרה חיסיון‬
‫רפואי המונע מהפסיכיאטר להגיב בפני התקשורת‪ 2‬לכן‪ ,‬רצינו להתמקד ברפרט דווקא בבעייתיות‬
‫המשפטית והתקשורתית שהמטפל עלול להיקלע אליה והאפשרויות העומדות בפניו‪2‬‬
‫נוסף לכך‪ ,‬בהתאם לנתונים הסטטיסטיים שהוצגו לעיל‪ ,‬הסבירות שזה יקרה לאחד מאיתנו כפסיכולוגים‬
‫לעתיד הינה גבוהה‪ ,‬וחשוב להיות מודעים לרגשות ולמחשבות שמקרה כזה עלול לעורר אצלנו וכיצד כדאי‬
‫לנו להגיב ולהתנהל מולו‪ 2‬הניסיון שלנו לפעול בהתאם לחוקים וכללי האתיקה של המקצוע שלנו‪ ,‬עשוי‬
‫אולי להגן עלינו מפני תביעה כאשר מדובר במטופלים נוירוטיים‪ ,‬אך‪ ,‬כאשר מדובר במטופלים פסיכוטיים‬
‫או גבוליים‪ ,‬הביטחון שלנו בהקשר זה עלול מאוד להתערער ולחרוג מיכולת השליטה שלנו‪ 2‬כך‪ ,‬הדיון הוסב‬
‫לתמות נוספות שעולות מהמקרה המצורף ואשר נוגעות באופן כללי למטפל שעלול למצוא את עצמו עומד‬
‫אל מול תביעה או תלונה‪2‬‬
‫ביבליוגרפיה‬
‫אכמון‪ ,‬י'‪ ,‬שפלר‪ ,‬ג' ווייל‪ ,‬ג‪ 2)3103( 2‬מקצועיות אתית בפסיכותרפיה‪ 22‬פרק ‪ 220-60 ,2‬ירושלים‪:‬‬
‫הוצאת מגנוס‪2‬‬
‫‪)0‬‬
‫‪2) Montgomery, L. M., Cupit, B. E. & Wimberley, T. K. (1999). Complaints,‬‬
‫‪Risk Management: Professional Issues and Personal Experiences, )2Malpractice, and‬‬
‫‪Professional Psychology: Research and Practice, 30(4), 402-410.‬‬
‫איך להגיב לחקירה על ידי הועד המנהל של הסתדרות הפסיכולוגים‪:‬‬
‫‪)2‬‬
‫‪http://www.zurinstitute.com/board_investigation.html2‬‬
‫‪)1‬‬
‫אתר נענע‪ :‬כתבה על תביעה שהוגשה נגד יורם יובל‪:‬‬
‫‪.http://news.nana10.co.il/Article/?ArticleID=1005254‬‬
‫‪41‬‬
‫סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים‪ ,3102-3102 ,‬פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים‬
‫סמינר באתיקה תשע"ד‬
‫‪ 8‬סוגיות אתיות בטיפול באסירים –‬
‫אורית עזרא‪/‬לורה מנסור‪/‬חגית ברנשטיין‬
‫הקדמה‬
‫בעבודה זו נבחן את חשיבות השמירה על זכויות המטופל ביחסים בינו לבין המטפל בתוך טיפול בבתי כלא‪2‬‬
‫נדון בסוגיית הנאמנות הכפולה של המטפל מטעם שירות בתי הסוהר ובשאלות כמו‪ :‬מי הלקוח העיקרי של‬
‫המטפל מטעם שירות בתי הסוהר? האם אסירים המטופלים בפסיכותרפיה זכאים לאותן זכויות כמו‬
‫מטופלים מחוץ לכותלי בתי הסוהר?‬
‫המעבר מהחיים בקהילה לחיים מאחורי סורגים‬
‫כניסתו של אדם לבית הסוהר לריצוי עונש מאסר יוצרת שינוי דרסטי באורחות חייו‪ 2‬ניתוקו מהסביבה‬
‫הטבעית‪ ,‬שלילת החופש‪ ,‬תנאי המחיה וגורמים נוספים‪ ,‬כל אלו עושים את תקופת המאסר לפרק חיים‬
‫קשה‪ 2‬האדם חווה שלילת חופש פיזי‪ ,‬שלילת חופש נפשי‪ ,‬ניתוק מהמשפחה‪ ,‬חוסר פרטיות‪ ,‬אובדניים‬
‫כלכליים‪ ,‬ירידה בערך העצמי וכן ירידה בכבוד האישי והחברתי )‪2(Fox,1985‬‬
‫שירות בתי הסוהר‬
‫עפ"י גופמן (‪ ,) 0102‬בית סוהר שהינו מוסד כוללני‪ ,‬הוקם במטרה להגן על החברה מפני מה שנחשב כסכנה‬
‫מכוונת כלפיה‪ 2‬היחיד במוסד הכוללני מאבד את ייחודו‪ ,‬הוא נדרש לפעול עפ"י צווים ואיסורים‪ ,‬תגמולים‬
‫ופיצויים‪ 2‬הוא נתון למרות בסגל במקום ובעצם מאבד את עצמאותו‪ ,‬חירותו ולעיתים אף חש פגיעה‬
‫בעצמיותו‪ 2‬מפגש גורמי הטיפול והשיקום עם העצור‪2‬אסיר בנקודת זמן קשה זו בחייו עשויה לסייע לו‬
‫להתמודדות עם חוויה קשה זו‪ 2‬כמו כן היא עשויה להיות נקודת עוגן ועצירה‪ 2‬זמן לחשבון נפש של האדם‬
‫על חייו ועתידו‪ ,‬בחינת נקודות החולשה והחוזקה שלו ובקשת עזרה‪2‬‬
‫אחד מיעדי השב"ס הוא טיפול באסיר בתקופת שהותו בכלא במטרה לשקם אותו ולהכין אותו לחיים‬
‫שמחוץ לכלא‪ 2‬תקופת המאסר‪ ,‬שהינה חוויה קשה לאסיר‪ ,‬עשויה להיות מנוצלת לפעולות טיפול‬
‫ושיקום ולהקניית כלים לאסיר כך שההסתברות שהאסיר המשוחרר יוכל להשתקם בחברה תגדל בצורה‬
‫משמעותית‪ 2‬האסיר נמצא במקום מסוים‪ ,‬יש אליו נגישות‪ ,‬זמנו פנוי ומצוקותיו גדולות ‪ -‬כל אלו מהווים‬
‫קרקע פורייה להתערבות טיפולית‪ ,‬גם כזו שתסייע לו להתמודד עם תקופה זו וגם תייצר אפשרויות שינוי‬
‫ושיקום‪ 2‬ואכן נעשות פעילות טיפול ושיקום המאפשרות לאסיר בבית הסוהר להיעזר‪ ,‬להיתמך‪ ,‬ואף‬
‫להשתלב בתהליכים טיפוליים ולעשות שינוי‪ 2‬לצורך כך מערך הטיפול והשיקום מפעיל התערבויות‬
‫טיפוליות‪ 2‬תחומי ההתערבות נבחרים על פי צרכי האסירים‪ ,‬מאפייני אוכלוסיות יעד ייחודיות‪ ,‬מדיניות‬
‫שב"ס ומדיניות ממשלה (גופמן‪2)0102 ,‬‬
‫מערך הטיפול והשיקום‬
‫מערך הטיפול והשיקום מונה עובדים סוציאליים שהוכשרו למקצוע זה במסגרת אקדמית מוסדרת‪2‬‬
‫תפיסות יסוד‪:‬‬
‫‪42‬‬
‫סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים‪ ,3102-3102 ,‬פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים‬
‫•‬
‫זכות ויכולת האדם לשינוי‬
‫•‬
‫מחויבות החברה לחלשים שבה‬
‫•‬
‫מחויבות לאסיר אך גם לאחרים (בני משפחה‪ ,‬נפגעי עבירה וכו')‪.‬‬
‫מטרות‪:‬‬
‫•‬
‫צמצום נזקי המאסר ודאגה לרווחת האסיר‪.‬‬
‫•‬
‫מתן מענים טיפוליים תחזוקתיים לאוכלוסיות בעלות אפיונים יחודיים‪.‬‬
‫•‬
‫ניצול תקופת המאסר לקידום האסיר וחשיפתו לתהליכי שינוי‪.‬‬
‫•‬
‫הכנת האסיר להשתלבותו במשפחה ובקהילה לאחר שחרור מבית הסוהר‪.‬‬
‫סוגי התערבויות‬
‫התערבות פרטנית‬
‫•‬
‫קליטה של עצורים ואסירים פליליים‪.‬‬
‫•‬
‫טיפול‪ ,‬קשר פרטני‪ ,‬ליווי‪ ,‬מעקב‪.‬‬
‫•‬
‫ייצוג הגשת חוו"ד אודות האסיר בוועדות שונות‪.‬‬
‫•‬
‫מתן חוו"ד לגורמי חוץ ופנים‪.‬‬
‫התערבות קבוצתית‬
‫טיפול קבוצתי הינה שיטת טיפול די נפוצה‪ ,‬שהחלה עוד בשנות ה‪ 21-‬של המאה הקודמת‪ 2‬כמו בטיפול‬
‫פרטני‪ ,‬חברי הקבוצה הטיפולית חושפים בפני יתר החברים את מחשבותיהם‪ ,‬חוויותיהם‪ ,‬רגשותיהם וכו'‪2‬‬
‫היום‪ ,‬טיפול מסוג זה נועד בעיקר לאנשים שמרגישים שלאינטראקציה עם יתר חברי הקבוצה יש אפקט‬
‫מרפא‪ ,‬שאיננו קיים בטיפול האינדיווידואלי (‪2)Christina, 2001‬‬
‫שתי גישות מרכזיות לטיפול הקבוצתי‪:‬‬
‫‪ )0‬הקבוצה מורכבת מפרטים נפרדים‪ ,‬והקבוצה הינה מדיום בו המטפל יכול לעזור לכל אחד‬
‫מהמטופלים בנפרד בצורה יעילה יותר‪ 2‬אנשים מרגישים חופשיים יותר במצב כזה לשתף בעולמם‬
‫הפנימי מכיוון שנמצאים בסטינג דומה לזה הקיים בעולם בחוץ‪ ,‬רק ללא אילוצים חברתיים והינם‬
‫"פטורים מעונש"‪2‬‬
‫‪ )3‬הקבוצה כיחידה חברתית אחת מתפקדת‪ ,‬שביחד פותרות את הבעיות שמתעוררות בקבוצה‪2‬‬
‫בשתי הגישות‪ ,‬חברי הקבוצה הופכים להיות הסוכן הטיפולי עבור האחרים‪ 2‬לפי ‪ ,)3110( Christina‬לטיפול‬
‫הקבוצתי חשיבות רבה עבור החברה כולה‪ 2‬תחילה‪ ,‬הטיפול הקבוצתי מתמקד במתן עזרה לפרט לקדם את‬
‫יחסיו החברתיים עם הסביבה החיצונית ובכך תורם לחברה כולה‪ 2‬בנוסף‪ ,‬טיפול מסוג זה מתמקד ביחסים‬
‫של האדם ובכך יכול לעזור להתמודדות נאותה יותר של הפרט במצבים חברתיים עתידיים בהם ייתקל‪2‬‬
‫תהליך שיקום אסירים‬
‫אגף השי קום בבית הסוהר נועד לאפשר לאסיר שחרור הדרגתי מן המאסר‪ 2‬האגף מיועד לאסירים אשר‬
‫עברו תהליך של טיפול ו‪2‬או שינוי ומביעים מוטיבציה לנהל חיים נורמטיביים‪ 2‬ההעברה לשיקום מתרחשת‬
‫לאחר עמידה של האסיר בתוכנית האישית שנקבעה עבורו‪ ,‬תוך כדי מיפוי צרכים בתחומי החיים השונים‪2‬‬
‫‪43‬‬
‫סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים‪ ,3102-3102 ,‬פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים‬
‫כמו כן הגורמים המטפלים מעריכים האם האסיר הוא בעל כוחות אישיות שיאפשרו את השתלבותו בהליך‬
‫השיקום‪ 2‬המוטיבציה של האסיר נמדדת ע"י התייחסותו לעבירה‪ ,‬מידת לקיחת האחריות לביצועה‪,‬‬
‫התנהגותו‪ ,‬תפקודו במאסר ובמהלך חופשותיו‪ ,‬מידת שיתוף הפעולה עם התוכנית האישית שנקבעה עבורו‬
‫ועימו (‪2)Christina, 2001‬‬
‫תחילה האסירים מועברים לשיקום קבוצתי‪ ,‬והיציאה אל מחוץ לכותלי בית הסוהר נעשית בקבוצה‪2‬‬
‫בהמשך‪ ,‬היה והאסיר עמד באופן חיובי במטלות השיקום הקבוצתי ונותרה לו יתרת מאסר מספקת הוא‬
‫מועבר לשיקום פרטני שם הוא נדרש להרחיב את תפקודו העצמאי‪ 2‬האסיר מחפש עבודה בכוחות עצמו‪,‬‬
‫יוצא מדי יום לעבודה בגפו‪ ,‬למקום עבודה אותו איתר בכוחות עצמו‪ 2‬רמת הפיקוח במסגרת השיקום‬
‫הפרטני נמוכה יותר מאשר בשיקום הקבוצתי‪ 2‬גם חופשותיו של האסיר הולכות ומתארכות ככל שהוא‬
‫עומד בתהליך השיקום מתוך כוונה לאפשר לו להשתלב מחדש בתא המשפחתי ובקהילה אליה הוא שייך‬
‫(‪2)Christina, 2001‬‬
‫במסגרת אגפי השיקום האסירים עוברים תוכנית טיפולית המסייעת להם ברכישת כלים בנושאי תעסוקה‪,‬‬
‫משפחה‪ ,‬חינוך‪ ,‬רכישת הרגלי חיים נורמטיביים‪ ,‬גמילה מדפוסים עבריינים‪ ,‬זאת לצורך הקניית כלים‬
‫להתמודדות עם שחרורם‪ 2‬ההתערבויות המקצועיות נעשות באופן פרטני‪ ,‬טיפול קבוצתי‪ ,‬פרויקטים‬
‫קהילתיים ‪ -‬התנדבותיים לתרומה בקהילה ופעילות קהילתית (‪2)Christina, 2001‬‬
‫אגפי השיקום מאפשרים לאסיר חשיפה הדרגתית לעולם הנורמטיבי כצעד ראשון ויצירת בסיס להשתלבות‬
‫חיובית בחברה‪ 2‬הם מהווים אלטרנטיבה להתנסות בניהול אורח חיים נורמטיבי עוד בהיות האסיר בבית‬
‫הסוהר וזאת ע"י צמצום המגע עם בית הסוהר מחד‪ ,‬והרחבת המגע עם העולם הנורמטיבי מאידך‪ 2‬האסיר‬
‫רוכש כישורי חיים בחברה על מעגליה השונים‪ -‬חברה‪ ,‬משפחה‪ ,‬תעסוקה ועוד‪ ,‬ומכון עצמו באופן הדרגתי‬
‫לשחרור ולחזרה לקהילה (‪2)Christina, 2001‬‬
‫זכויות אסירים‬
‫זכויותיו של אדם אינן נגמרות כשהוא מורשע והופך להיות אסיר‪ 2‬נוכח העובדה כי הכוח השלטוני הוא‬
‫עצום ורב‪ ,‬וכי אסירים נדמים לעיתים כאחרונים בשרשרת המזון‪ ,‬חשוב להגן על זכויות האדם גם של מי‬
‫שנמצא בכלא‪ ,‬מפני כוחו הרב של השלטון‪ 2‬הגנה זו על זכויות האדם היא שהופכת חברה להומנית (ויזל‪,‬‬
‫‪2)3111‬‬
‫זכויות מטפל‪-‬מטופל‪:‬‬
‫ישנן מערכות יחסים שבהם הזכות לסודיות הכרחית‪ ,‬על זכות זו בעצם נבנית ומתקיימת מערכת היחסים‬
‫ובעזרת כך האינדיבידואל נשמר מפני הממשלה ובתי משפט‪2‬‬
‫ביחסים שבין מטפל‪ ,‬פסיכותרפיסט‪ ,‬ומטופל‪ ,‬החשיבות לסודיות הינה גדולה אף יותר‪ 2‬חשיבות זו בעצם‬
‫מחזקת את התפקיד והמקום של בריאות הנפש בקרב אזרחי המדינה‪ 2‬ישנם שני צידוקים לכך‪ )0 :‬הכרה‬
‫אמיתית בפרטיות ההכרחית למטופל בכל הקשור לתכני הטיפול שלו ‪ )3‬האמונה כי סודיות הינה הכרחית‬
‫ליעילות הפסיכותרפיה‪ 2‬טיפול נפשי לא יוכל להתקיים אם המטופל יהיה מוטרד ועסוק בשאלה האם דבריו‬
‫ישמשו בעתיד נגדו‪ 2‬הסודיות במערכת יחסים זו הינה חשובה אף יותר מאשר ביחסים שבין רופא לחולה‬
‫‪44‬‬
‫סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים‪ ,3102-3102 ,‬פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים‬
‫מכיוון שגילוי של כל המחשבות‪2‬משאלות הפנימיות הינו כואב יותר עבור האדם מאשר גילוי של חלקים‬
‫פיזיים (‪2)Christina, 2001‬‬
‫הצורך ההכרחי בסודיות בעצם מתבסס על אמון של המטופל במטפל‪ 2‬יעילות הטיפול תלויה במידה בה‬
‫המטופל יכול להאמין ולסמוך בצורה כנה ואמיתית במטפל שלו‪ 2‬לפגיעה באמון השלכות רבות‪ ,‬לדוגמא‪)0 :‬‬
‫אסירים אחרים לא יהיו מוכנים לקחת חלק בתוכניות השיקום‪ ,‬שכן התוכניות ייתפסו ככאלו להודאה‬
‫עצמית ‪ ) 3‬היעילות של הטיפולים עבור אלו שכן בוחרים להשתתף תהיה מינימלית‪ ,‬מכיוון שהמטופלים‬
‫יתקשו לחשוף את עצמם בתוך הטיפול (‪2)Christina, 2001‬‬
‫סוגיית הנאמנות הכפולה‬
‫במקרה של אסירים‪ ,‬אחת התופעות שלפעמים גורמת להפרה של זכויות האסירים היא התופעה של‬
‫נאמנות כפולה‪ ,‬כאשר המטפל מוצא את עצמו משרת שני אדונים – המטופל‪ ,‬להלן האסיר‪ ,‬ושירות בתי‬
‫הסוהר‪ ,‬להלן המדינה‬
‫סוגיית הנאמנות הכפולה ‪ -‬מחויבות מקבילה סמויה או גלויה למטופל ולמערכת‪:‬‬
‫הגדרה קלינית‪ :‬נאמנות כפולה היא סתירה תפקודית בין מחויבות בלתי מתפשרת לפרט המטופל לבין לחץ‬
‫נרמז‪ ,‬נתפס או מפורש‪ ,‬של גורם שלישי‪ ,‬כמו מעביד או מדינה לשימוש במיומנויות מקצועיות‪ ,‬שלא לטובת‬
‫המטופל (רל"א‪2)3116 ,‬‬
‫דוגמאות לנאמנות כפולה שהופיעו בדוחות העמותה של רופאים למען זכויות אדם‪:‬‬
‫‪-‬‬
‫שימוש במיומנות רפואית לגרימת סבל פיסי או נפשי שאינו חלק הכרחי בטיפול‪2‬‬
‫‪-‬‬
‫הכפפת שיקול דעת רפואי או הערכה לטובת המדינה‪2‬‬
‫‪-‬‬
‫הגבלת טיפול או העלמת מידע רפואי לטובת גוף שלישי‬
‫‪-‬‬
‫השתתפות בהליכים רפואיים לטובת גוף שלישי ושלא לטובת בריאותו וזכויותיו של המטופל‪2‬‬
‫ הפרת חובת סודיות רפואית‪2‬‬‫נאמנות כפולה בקרב מטפלים (רופאים‪ ,‬פסיכולוגים או עובדים סוציאליים) מטעם שירות בתי הסוהר‪:‬‬
‫סוגיה זו הוצפה לאחרונה בקרב עמותות לזכויות אדם וועדת האתיקה הרפואית לאור הוראת השעה‬
‫שפרסם שירות בתי הסוהר אשר מונעת את כניסתם של מטפלים פרטיים לתוך בתי הכלא במדינת ישראל‪2‬‬
‫פקודה זו מונעת מאסירים את האפשרות לקבל טיפול מגוף פרטי ומשאירה להם אופציה אחת והיא קבלת‬
‫טיפול רק ממטפלים ששייכים לשב"ס‪( 2‬אגף האסיר ‪ -‬חטיבת תיקון‪ )3102 ,‬בעקבות כך‪ ,‬הסנגוריה‬
‫המשפטית בתורה הגישה עתירה על החלטת השב"ס כך שהסנגור הציבורי הארצי עמד על כך שההוראות‬
‫שהוחלו באופן חד צדדי בהוראת השעה הן "בלתי חוקיות ובלתי חוקתיות‪ ,‬ורומסות באופן בוטה זכויות‬
‫יסודיות של אסירים ועצורים‪ ,‬כמו גם של המומחים המבקשים לבקרם מטעם סנגוריהם" מה שהביא את‬
‫בית המשפט המחוזי להרות על הכנסת מטפלים פרטיים לכלא‪ ,‬לצורך הכנת תוכניות שיקום פרטיות‪,‬‬
‫בניגוד להוראת השעה שפרסם השב"ס (הסנגוריה הציבורית‪2)3101 ,‬‬
‫ארגון רופאים לזכויות אדם התנגדו גם הם להוראת השעה וציינו שהוראה זו מחמירה את בעיית הנאמנות‬
‫הכפולה בטיפול באסירים‪ 2‬העמותה חוקרת את הנושא של נאמנות כפולה בכלל‪ ,‬והסוגיה של מטפלים‬
‫‪45‬‬
‫סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים‪ ,3102-3102 ,‬פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים‬
‫ורופאים מהשב"ס בפרט‪ ,‬ומציעים דרכי התמודדות והסתמכות על קוד הביו אתיקה ביחד עם חוקים‬
‫לזכויות אדם בינלאומיות‪ 2‬לפיהם מצבים של נאמנות כפולה מתרחשים כאשר ישנה התנגשות אצל איש‬
‫הטיפול בין טובת החולה לבין דרישת צד שלישי בשל מניע כלכלי‪ ,‬מדיני או בטחוני‪ 2‬במקרה של מטפלים‬
‫מהשב"ס המניע של הצד השלישי‪ ,‬שירות בתי הסוהר‪ ,‬הוא בעיקר מניע בטחוני‪ (2‬וינר ועמיתיו‪2)3116 ,‬‬
‫מטפלים אשר שייכים לשירות בתי הסוהר ניצבים בפני שני תפקידים שלפעמים מתנגשים‪ ,‬דבר אשר הביא‬
‫ארגונים שונים‪ ,‬ובהם ההסתדרות הרפואית וארגון רופאים לזכויות אדם לקרוא למנכ"ל משרד הבריאות‬
‫ולרשויות המדינה להעביר את רופאי השב"ס אל משרד הבריאות בשל ניגוד העניינים שבו הם נמצאים‬
‫לכאורה‪ -‬מחד נאמנות למטופל ומאידך נאמנות למעסיקם‪ ,‬שירות בתי הסוהר (הלשכה לאתיקה‪2)3111 ,‬‬
‫מצב כזה מהווה קרקע פורייה להפרות אתיות ומעמידות את המטפלים והמטופלים בעמדה מאוד קשה‪2‬‬
‫ההשלכות של סוגיית הנאמנות הכפולה על המטופל והמטפל‪:‬‬
‫‪-‬‬
‫שמירה על סודיות מול שמירה על הביטחון‪ :‬פגיעה בעקרון עשיית הטוב‪ ,‬עקרון הצדק כלפי המטופל‬
‫ועקרון המניעה מגרימת נזק (‪2)Christina, 2001‬‬
‫‪-‬‬
‫מתן חוות דעת מקצועית‪ :‬העובדה שרופאי בתי הסוהר מועסקים ישירות על ידי שב“ס וכפופים לו‪,‬‬
‫חושפת אותם למגוון מצבים של נאמנויות סותרות (למטופליהם מחד גיסא ולשב“ס מאידך גיסא(‬
‫ולצורך להתמודד עם דילמות אתיות קשות ‪.‬מצב זה הופך בעייתי במיוחד כאשר הנאמנות לשב“ס‬
‫גוברת על הנאמנות למטופל‪ ,‬ומובילה לפגיעה בזכויותיו‪ ,‬בטיפול הרפואי הניתן לו ובחוות הדעת‬
‫הרפואית של אנשי המקצוע‪ 2‬ניתן לראות זאת בחוות דעת שניתנו על ידי רופאים לגבי כשירותם של‬
‫אסירים להיענש על ידי בידוד‪ 2‬פקודות הנציבות קובעות מספר נהלים הנוגעים לבדיקות רפואיות של‬
‫כלואים המוחזקים בהפרדה ובבידוד‪,‬הן בתחילתם והן במהלכם‪ 2‬מבדיקת תיקים רפואיים של‬
‫כלואים בהפרדה עולה כי לעתים הוראות הנציבות באשר לבדיקות הרפואיות של המוחזקים‬
‫בהפרדה אינן מתקיימות או שאינן מתועדות ברשומה הרפואית ‪.‬מעיון בתיקים הרפואיים עולות‬
‫מספר בעיות‪ :‬ראשית ‪,‬אין תיעוד של בדיקות רפואיות האמורות להתקיים פעם בשבוע על ידי רופא‬
‫היחידה‪ 2‬שנית ‪,‬מהתיקים הרפואיים עולה גם כי לעתים הבדיקות שאמורות להתבצע אחת‬
‫לחודשיים לא מתקיימות כסדרן‪ 2‬ולבסוף ‪,‬עולה כי אין ניסיון למצוא מענה למקרים בהם הכלוא‬
‫מסרב להיבדק על ידי רופא או פסיכיאטר‪ .‬התיעוד בתיקים הרפואיים כולל חוות דעת בנוגע‬
‫להחזקה בהפרדה הניתנת על ידי רופאי שב“ס בזו הלשון‪" :‬אין מניעה רפואית להפרדה“ ‪“,‬כשיר‬
‫להפרדה"‪ 2‬חוות דעת אלו מהוות סוג של אישור להמשך ההפרדה ‪.‬לא רק שלעתים מסופקות חוות‬
‫דעת אלה "על פי מראהו החיצוני של האסיר בלבד"‪ ,‬כאשר הכלוא מסרב להיבדק ‪,‬ואינן כוללות שום‬
‫התייחסות של הרופא לסכנות הטמונות בהחזקה בהפרדה ‪,‬אלא שהדרישה לספק חוות דעת אלה‬
‫מעמידה את הרופא במצב של דילמה אתית ‪.‬הרופא אמור למעשה לאשר שימוש באמצעי אשר‬
‫מבחינה רפואית הוכח כי הוא מזיק לבריאות הנפשית והפיזית של מטופלו‪ .‬בנתנו את האישור‬
‫הרופא עובר עברה אתית ‪.‬במסגרת עקרונות האתיקה הרפואית שטבע האו“ם ‪,‬עקרון מס' ‪ 1‬קובע כי‬
‫אנשי צוות רפואי המאשרים או המשתתפים במתן אישור בנוגע ליכולתם של כלואים לעמוד באמצעי‬
‫‪46‬‬
‫סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים‪ ,3102-3102 ,‬פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים‬
‫ענישה או בתנאי כליאה העשויים להשפיע לרעה על מצבם הגופני או הנפשי מפרים את כללי‬
‫האתיקה הרפואית (אסיף ופרנסיס‪2)3118 ,‬‬
‫נאמנות כפולה‪ -‬זכויות אדם ועקרונות הביו אתיקה‪:‬‬
‫ארגון רופאים לזכויות אדם מציעים להיעזר בעקרונות של זכויות אדם ועקרונות הביו אתיקה‪ 2‬ביו אתיקה‬
‫מאפשרת לאנשי הרפואה להתמודד עם דילמות מורכבות מבחינה מוסרית או קלינית ולעגן קבלת החלטות‬
‫מוסריות בטיעונים רציונאליים מנומקים ועקביים (וינר ועמיתיו‪ 2)3116 ,‬לביו אתיקה ארבעה עקרונות‬
‫מנחים‪:‬‬
‫ אוטונומיה‪ :‬כבוד לפרט כאדם בעל יכולת בחירה רציונאלית‪2‬‬‫ עשיית טוב‪ :‬אחריות למקסם טובת המטופלים‪2‬‬‫ הימנעות מגרימת נזק‪ :‬מנחה להימנע מגרימת נזק למטופל‪2‬‬‫ צדק‪ :‬הגינות בהכרעה בין אינטרסים מתחרים דוגמת מגבלת מימון‪ ,‬זכויות אדם‪ ,‬מדיניות חברתית‬‫ועוד‪2‬‬
‫ביבליוגרפיה‬
‫‪Christina, L. L .)3110( .'The Explotation of Trust: The Psychotherapist-Patient Priveledge in Alaska as‬‬
‫‪Applied to Prison Group Therapy .Durham: Duke University, School of Law.‬‬
‫‪Fox, V. G. (1985). Introduction to corrections. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall. Freedman, J. L.‬‬
‫‪(1975). Crowding and behavior. New York: Viking Press.‬‬
‫[סרט]‪Navasky, M. & O'Connor, K .)3112( .'The New Asylums - FRONTLINE 1: Therapy Inside a Prison.‬‬
‫‪Physicians for Human Rights and School of Public Health and Primary Health Care )3113( .Dual‬‬
‫& ‪Human Rights In Health Professional Practice; Proposed Guidelines‬‬
‫‪Loyalty and‬‬
‫‪Institutional Mechanisms . Cape Town : University of Cape Town, Health Sciences Faculty.‬‬
‫אגף האסיר ‪ -‬חטיבת תיקון‪ 2)3102( 2‬הוראת השעה‪ -‬ביטול פקנ"צ ‪" 11210211‬כניסת מטפלים פרטיים‬
‫בתחום הטיפול והשיקום"‪ 2‬שירות בתי הסוהר‪ -‬ישראל‪2‬‬
‫אסיף‪ ,‬ט‪ & ,2‬פרנסיס‪ ,‬ס‪ 2)3118( 2‬והדממה מוצקה כריחיים‪ :‬הפרדה ובידוד של כלואים פלסטינים בבתי‬
‫סוהר בישראל‪ 2‬ישראל ‪ :‬ארגון רופאים לזכויות אדם ‪ -‬ישראל (ע"ר)‪2‬‬
‫בכר‪ ,‬ע‪ 0( 2‬דצמבר ‪ 2)3102‬ראיון עם עורכת דין שעובדת בתחום זכויות אסירים‪2‬‬
‫גופמן א‪ .)0792( .‬המאפיינים של מוסדות כוללניים‪ ,‬בתוך היחיד והסדר החברתי‪ ,‬בעריכת רוט הלר ד‪ .‬ונווה נ‪,.‬‬
‫עם עובד‪ .‬עמ' ‪.321-363‬‬
‫הלשכה לאתיקה‪ 2)3111( 2‬אתיקה רפואית‪ 2‬ישראל‪ :‬ההסתדרות הרפואית בישראל‪2‬‬
‫‪47‬‬
‫סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים‪ ,3102-3102 ,‬פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים‬
‫ויזל‪ ,‬נ‪ .)3117( .‬זכויות של אסירים בכלא ‪ -‬עתירת אסיר‪ .‬אוחזר מתוך אתר דה מרקר‪:‬‬
‫‪http://cafe.themarker.com/post/1378572‬‬
‫וינר‪ ,‬ז‪ ,2‬אבני‪ ,‬ש‪ & 2‬זיו‪ ,‬ה‪( 2‬נובמבר ‪ 2)3116‬צוות רפואה במלכוד‪ 2‬נאמנות כפולה‪ -‬היא קשורה אליך‪2‬‬
‫ישראל‪ :‬רופאים לזכויות אדם ‪ -‬ישראל (ע"ר)‪ 2‬אוחזר מתוך רופאים לזכויות אדם‪ -‬ישראל (ע"מ)‪:‬‬
‫‪http://www.phr.org.il/uploaded/%D7%A6%D7%95%D7%95%D7%AA%D7%99%20%D‬‬
‫‪7%A8%D7%A4%D7%95%D7%90%D7%94%20%D7%91%D7%9E%D7%9C%D7%9B%D7‬‬
‫‪%95%D7%93.pdf‬‬
‫משרד המשפטים‪ -‬הסניגוריה הציבורית ‪ 01( 2‬ינואר ‪ 2) 3101‬הסניגוריה הציבורית ‪ 2‬אוחזר מתוך אתר משרד‬
‫‪:‬‬
‫המשפטים‬
‫‪http://index.justice.gov.il/Units/SanegoriaZiborit/News/Pages/MikhtavNatziv.aspx‬‬
‫סיהאם‪ ,‬א' א'‪ 0( 2‬דצמבר ‪ 2)3102‬ראיון עם עובדת סוציאלית מהשירות לשיקום האסיר‪2‬‬
‫שירות בתי סוהר‪ 38( 2‬יולי ‪ 2)3102‬טיפול באסירים‪ 2‬אוחזר מתוך שירות בתי סוהר‪ ,‬ארגון כליאה לאומי‪:‬‬
‫‪www.ips.gov.il/Web/He/PrisonerCare/Default.aspx‬‬
‫‪48‬‬
‫סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים‪ ,3102-3102 ,‬פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים‬
‫‪ .9‬סוגיות אתיות סביב ראיונות הקבלה למגמות הקליניות בפסיכולוגיה‬
‫מוגש לפרופ' שמשון רובין‬
‫תאריך‪3023201 :‬‬
‫מגישות‪ :‬רעות אברהמי‬
‫שולמית רדין גלבוע‬
‫סוגיות אתיות סביב ראיונות הקבלה למגמות הקליניות בפסיכולוגיה‬
‫ייחודם של ראיונות הקבלה למגמות הקליניות‬
‫ראיונות הקבלה למגמות הקליניות בפסיכולוגיה הינם בעלי צביון ייחודי לעומת ראיונות למסלולי לימוד‬
‫אחרים בפסיכולוגיה או בתחומי לימוד נוספים‪ ,‬וגם ממרבית ראיונות הקבלה לעבודה‪ ,‬לצבא או למסגרות‬
‫אחרות‪ 2‬המוקד המרכזי בהם אינו רק ניסיונו או כישוריו של המועמד‪ 2‬אישיות המועמד עצמה נמצאת‬
‫במוקד‪ ,‬שכן היא הכלי שנתפס כמשמעותי ומכריע בעבודת הפסיכולוג‪ 2‬למשל בדפי ההסבר להרשמה‬
‫למגמה הקלינית באוניברסיטת חיפה כתוב‪" :‬העבודה הקלינית דורשת מן המטפל לנצל את אישיותו שלו‬
‫כמכשיר טיפולי מעבר לשיטות ספציפיות בהן הוא מיומן‪ 222‬בבחירת סטודנטים למגמה אנו מחפשים‬
‫מועמדים המתאימים למטרות אלו‪ ,‬הן מבחינת כישוריהם האינטלקטואלים והן מבחינת תווי‬
‫כמו כן‪ ,‬המראיין אינו אדם מן השורה אלא פסיכולוג קליני מיומן‪ ,‬שאבחון אישיות‪ ,‬על‬
‫אישיותם‪2"222‬‬
‫הסגנון‪ ,‬האפיונים והדינאמיקה הייחודיים שלה‪ ,‬הינו אספקט מהותי בהכשרתו ומיומנותו המקצועית‪ 2‬לא‬
‫מדובר אם כן בראיון קבלה "רגיל"‪ ,‬כי אם שילוב בין ראיון קבלה‪ ,‬שנועד לברר כישורים ותכונות‬
‫הרלוונטיים לתפקיד‪ ,‬ובין ראיון קליני‪ ,‬שנערך ע"י פסיכולוג קליני שמעמיק בהיסטוריה האישית של‬
‫המרואיין ובסגנון אישיותו ושביכולתו לזהות מבנה נפשי ואף פתולוגיות שונות‪ 2‬המרואיין מגיע לראיון‬
‫לאחר השקעה ממושכת (הישגים אקדמיים‪ ,‬מתא"ם‪ ,‬התנסויות אקדמיות וטיפוליות שונות) שאפשרה לו‬
‫לעמוד בהצלחה בדרישות הסף הגבוהות‪ ,‬וכמו כן‪ ,‬כשהוא חשוף יחסית‪ ,‬לאחר שהציג מידע רב שנידרש‬
‫לשתף בכתב אודות חייו האישיים‪ 2‬כלומר‪ -‬המרואיין פוגש מראיין שכבר התוודע לפרטים אישיים‬
‫משמעותיים אודותיו‪ ,‬ואשר הוא כבר חשוף מאוד בפניו‪ 2‬חלון ההזדמנויות להתראיין הינו צר ‪ -‬אחת לשנה‪2‬‬
‫הדילמות האתיות אשר מלוות מראיינים למגמות הקליניות‬
‫על המראיין מוטלת אחריות גדולה מאחר ועליו לחוות דעתו המקצועית על התאמת אישיות המרואיין‬
‫לתפקיד מורכב‪ ,‬ולמעשה לחרוץ את גורלו המקצועי (לפחות לזמן מה) בזמן קצר‪ 2‬הוא עושה זאת תוך שהוא‬
‫נחשף למידע אינטימי אודות המרואיין‪ ,‬בטפסים שהוגשו ובמהלך השיחה עצמה‪ ,‬שהיא בעלת אופי מעמיק‬
‫‪49‬‬
‫סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים‪ ,3102-3102 ,‬פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים‬
‫וחושפני‪ 2‬הוא נידרש לפעולה מקצועית ומעמיקה בעלת אופי אישי‪ ,‬חושפני ורגיש מול אדם מתוח‪ ,‬ואולי אף‬
‫פגיע‪ ,‬איתו הוא מצוי במפגש חד פעמי‪2‬‬
‫ככל פעולה מקצועית הפסיכולוג נתון במחויבויות אתיות שונות אשר אמורות לכוון אותו להתנהל באופן‬
‫מיטבי‪ ,‬אולם מחויבויות אלו עשויות לעיתים לסתור אחת את השניה‪ 2‬באופן בסיסי ניתן לומר כי המראיין‬
‫נתון בקונפליקט של מחויבויות אתיות‪2‬‬
‫מצד אחד עומדת טובת הכלל‪ :‬המראיין מחויב לאסוף את מירב המידע הרלוונטי על מנת להעריך את‬
‫מידת התאמתו של המרואיין לתפקיד בו אמור לשרת את הכלל‪ -‬פסיכולוג קליני‪ 2‬מנגד‪ ,‬עומדת טובת‬
‫הפרט‪ :‬כפסיכולוג קליני יש למראיין מחויבויות אתיות גם כלפי המרואיין עצמו ‪ -‬בהן המחויבות לכבד כל‬
‫אדם באשר הוא אדם ולאפשר לו את זכויותיו הטבעיות והחוקיות‪2‬‬
‫הפסיכולוג המראיין בעבודתו לאור הקוד האתי של הסתדרות הפסיכולוגים‬
‫ארבעה עקרונות מנחים שמשקפים את ערכי המקצוע ומגדירים את אחריותם של הפסיכולוגים בעבודתם‬
‫(הסתדרות הפסיכולוגים בישראל‪:) 3111 ,‬‬
‫‪ 20‬קידום טובתם ורווחתם הנפשית של הלקוחות‪ .‬נשאלת השאלה‪ -‬מי הוא הלקוח של הפסיכולוג–‬
‫המראיין בראיונות הקבלה? הלקוח המיידי והמובן מאליו איננו המרואיין‪ ,‬אלא המגמה אליה מחויב‬
‫המראיין לתת חוות דעתו לגבי המרואיין‪ 2‬מעמדו של המרואיין‪ ,‬אם כן‪ ,‬אם אינו מוגדר כלקוח בקוד האתי‪,‬‬
‫ואופייה של מחויבות המראיין כלפיו אינם חד משמעיים‪2‬‬
‫‪ .3‬חובת הפסיכולוגים למקצועיות‬
‫מקצועיות כאבחון קליני וזיהוי פסיכופתולוגיה לטובת הכלל‬
‫‪ )3111( Thorne‬קרא לסינון קפדני של מועמדים למגמות לפסיכולוגיה קלינית‪ 2‬הוא נימק זאת‪ ,‬בין השאר‪,‬‬
‫במשיכה שיש בתחום הטיפולי עבור אנשים עם בעיות אישיות‪ ,‬ולדעתו יש לסנן מועמדים כאלו לטובת‬
‫הכלל כי מועמדים עם פתולוגיה אישית או הפרעה פסיכיאטרית מועדים לפגיעה בתפקוד במהלך ההכשרה‬
‫ולאורך התפקוד המקצועי‪2‬‬
‫מקצועיות כמניעת מצב בו המועמד לא ירגיש מושפל או נטול זכויות‬
‫דבריה של צילה שנהר‪ ,‬יועצת זוגית אישית ומגשרת‪ ,‬בפוסט שפרסמה ב‪ ,"The Marker " -‬מרץ ‪222" :3103‬‬
‫זה קרה לפני כמה שנים אבל הזכרון עדיין צרוב‪ 2‬לקח לי זמן להתאושש מזה‪ 222‬מדובר בתופעה שיש‬
‫למגר‪2222‬אני מוכנה להיות השופר שצועק בקול גדול לא עוד‪2222‬לא יאומן שכך מתבצעים ראיונות קבלה‬
‫לסטודנטים‪ ,‬באמת שיש גבול‪222‬ולמטפלים שביניכם‪ ,‬לא חייבים ללמוד במקום שמשפיל כך‪ ,‬האם גם‬
‫אתכם מעכו והשפילו בראיון קבלה ללימודים? האם זה משהו "מקובל" שיש כלפיו קשר של שתיקה? האם‬
‫ככה ראוי להיות?‪"222‬‬
‫‪ 22‬עיקרון היושרה‪ 2‬מחויבות הפסיכולוג לנהוג בבני אדם עימם בא במגע מקצועי בהגינות ובכבוד‪:‬‬
‫הפסיכולוג נידרש לגלות מודעות לכוח ולהשפעה שמוקנים לו ולא להשתמש בהם לניצול לרעה‪ 2‬בהקשר זה‬
‫התמונה מסתבכת‪ ,‬שכן ראיון קבלה למגמות הקליניות הינו זירה אשר יש בה באופן מובנה יחסי כוח‪ :‬כמה‬
‫‪51‬‬
‫סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים‪ ,3102-3102 ,‬פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים‬
‫נפגע מרואיין שיבחר לא לענות על שאלה מסוימת‪ -‬האם יש אפשרות ריאלית כזו אשר תשמר את הסיכויים‬
‫לקבלה?‬
‫‪ 21‬עיקרון האחריות החברתית‪ 2‬ביטוי לעקרונות הדמוקרטיה הקוראים לכבוד ולמתן יחס שווה לכל אדם‪2‬‬
‫אם כן הפסיכולוג‪-‬המראיין נקרא לכבד כל מרואיין ולא להפלות על בסיס רקע תרבותי‪ 2‬עקרון זה על פניו‬
‫נשמע קל ליישום אולם הוא מורכב שכן רקע תרבותי משפיע על האישיות‪ ,‬והיא הנבדקת במהלך ראיון‬
‫הקבלה‪ 2‬מכיוון שאין הסכמה על "מיהו מטפל טוב"‪ ,‬נראה שאין מנוס מכך שפסיכולוגים מראיינים יבחרו‬
‫מועמדים מסיבות אישיות וסובייקטיביות לחלוטין ואף מבוססות על רקע תרבותי‪2‬‬
‫אם כן‪ ,‬מבחינת הקוד האתי לפסיכולוגים קליניים ניתן לראות כי המחויבות האתית בזמן ראיון קבלה‬
‫למגמות הקליניות בפסיכולוגיה היא סוגיה בעלת כמה פנים‪ ,‬ולא פשוט לעמוד בה מבלי להפר אף אחת‬
‫מהן‪2‬‬
‫כיאה לסוגיה רבת פנים‪ ,‬הדעות לגביה שונות ומגוונות‪ 2‬ננסה להציג ולבחון כמה מהן כאן‪:‬‬
‫דבר המועמדים‬
‫עקב הקושי הרב בקבלה למגמות הקליניות בפסיכולוגיה‪ ,‬העמימות סביב תהליך ודרישות הקבלה‪ ,‬וכמו כן‬
‫כתוצאה מריבוי המועמדים‪ ,‬נוצרו פורומים רבים באינטרנט אשר מאפשרים תחלופה של רעיונות‬
‫והתייעצויות בנושא‪ 2‬אחת הקבוצות האחרונות שהוקמו הינה קבוצה בפייסבוק בשם "שינוי תהליך‬
‫הקבלה"‪ ,‬אשר שמה לה למטרה לפעול למען שינוי תהליך הקבלה‪ ,‬והפיכתו לאתי וברור יותר עבור‬
‫המועמדים‪ 2‬פעילי קבוצה זו יזמו באפריל האחרון(‪ )3621202‬מפגש אשר כלל מועמדים‪ ,‬סטודנטים‪ ,‬ראשי‬
‫מגמות‪ ,‬מרצים ואנשי מפתח בתחום בכדי להעלות את טענותיהם ואת הנקודות שלדעתם טעונות שיפור‬
‫בתהליך הקבלה‪ 2‬בין היתר‪ ,‬עלתה מורכבותו של אופי ראיונות הקבלה‪ 2‬נאמר כי אנשים חווים את‬
‫הראיונות כחודרניים ולא מותאמים לסיטואציית הערכה‪ ,‬וכי נעשה שימוש בטכניקות מקצועיות (שיקוף‪,‬‬
‫עימות‪ ,‬פרשנות וכו') בדרך שגורמת לבלבול בין סיטואציה טיפולית לבין סיטואציה הערכתית ובדרך‬
‫שעלולה להחוות כקשה עבור המועמד‪2‬‬
‫דבר המראיינים‬
‫מתוך דבריו של איש סגל ומראיין מהחוג לפסיכולוגיה באוניברסיטת חיפה‪ ,‬אשר רואיין עבור הכנת רפרט‬
‫ועבודה אלו‪:‬‬
‫בין ראיון קבלה לטיפול‬
‫"‪222‬הבעיה המרכזית היא שבניגוד לטיפול ראיונות הקבלה מהווים סטינג אליו המרואיינים אינם מגיעים‬
‫מרצון‪ 2‬מטרת הריאיון אינה לפרש את המרואיין או לעזור לו‪ 2‬הדבר מתבטא בקיום הריאיון מחוץ‬
‫לאוניברסיטה בקליניקות פרטיות של פסיכולוגים‪ ,‬הצעת פרשנויות ושאילת שאלות שמקומן באיינטייק‬
‫פסיכולוגי ‪ ,‬חוסר גבולות מוחלט לגבי מידת השיתוף והחשיפה שנדרשת מהמרואיינים והכחשה של פערי‬
‫הכוח בראיון ותפיסה שלו כמכיל פערי כוח שמתאימים לטיפול ‪ -‬בטיפול אנחנו משתפים מטפל שמטרתו‬
‫לעזור לנו ושאנחנו יכולים לפטר בכל רגע‪ ,‬בקבלה אנחנו משתפים מטפל שנמצא שם כדי להעריך אותנו‬
‫ואין לנו שום יכולת להפסיק את התהליך בלי לסבול סנקציות שליליות של אי קבלה‪ 222‬זהו שיא ההפרה של‬
‫‪51‬‬
‫סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים‪ ,3102-3102 ,‬פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים‬
‫חוקי האתיקה‪ ,‬בו אנו שוללים מהמרואיינים את הזכויות הבסיסיות ביותר שלהם מתוך עמדת כוח בלתי‬
‫מוגבל‪"2‬‬
‫כאן מדבר אישר הסגל על סטייה מעיקרון קידום טובתם ורווחתם הנפשית של הלקוחות(שכן המרואיין‬
‫איננו הלקוח למרות שהסטינג עשוי לבלבל אותו) וכמו כן מעיקרון היושרה (שכן ישנה הכחשה של יחסי‬
‫כוח בראיון הקבלה) ‪2‬‬
‫העלאת נושאים ומידע לא רלוונטיים‬
‫"עבור מועמדים שאינם הטרוסקסואלים‪ ,‬אין כמעט ריאיון בו המרואיין או המרואיינת אינם נשאלים על‬
‫הנטייה המינית שלהם‪ 2‬העובדה שכל אדם בעל נטייה מינית שאינה הטרוסקסואלית חייב לדבר על הנטייה‬
‫המינית שלו‪ ,‬להצדיק אותה‪ ,‬לפרט את התהליך שעבר כדי להשלים איתה ועוד הוא סימן לאובדן הגבולות‬
‫בריאיון ולאופי הלא אתי שלו‪ 2‬אין שום הוכחה שנטייה מינית כלשהי או התהליך שאנשים עוברים כדי‬
‫להכיר או להשלים עם הנטייה המינית שלהם הם רלוונטיים באיזשהו אופן לכישוריהם כמטפלים‪222‬דוגמא‬
‫זו מייצגת את האפשרות של המראיין להעלות נושאים אישיים ורגישים שאין להם ולהיות מטפל שום קשר‬
‫וליצור את הציפייה שהמרואיין ישתף בהם‪ 2‬בנוסף‪ ,‬הדבר מהווה אפליה ברורה לעומת הטרוסקסואלים‬
‫שלא נדרשים לדבר על הנטייה המינית שלהם בריאיון‪" 2‬‬
‫כאן מדגיש איש הסגל את הסטייה מעיקרון המקצועיות (שאילת שאלות שלא הוכח שיש להן קשר‬
‫לתכונות הנבדקות בראיון)‪ ,‬היושרה (הכחשת יחסי הכוח בזמן שבו המרואיין מצופה לשתף בנושא אישי‬
‫כגון נטייה מינית)‪ ,‬והאחריות החברתית (אפליה כנגד הטרוסקסואלים אשר לא נשאלים על הנטייה המינית‬
‫שלהם)‪2‬‬
‫השפעת החשיפה אינטימית של הסטודנטים מעבר לראיונות‬
‫"‪222‬מדוע אותו אדם שלו סיפרת על התקיפה המינית שלך הוא פתאום המרצה שלך? למעשה‪ ,‬נוצר פה מצב‬
‫לא אתי שנקרא ‪ 2dual relationship‬בפסיכולוגיה מערכת היחסים שלנו עם המטופל צריכה להיות מערכת‬
‫היחסים היחידה (אי אפשר שהמטופלים שלנו יהיו החברים‪ ,‬שותפים עסקיים‪ ,‬בני זוג רומנטיים שלנו וכו'‪-‬‬
‫מערכת היחסים היא אחת והיא של מטפל ומטופל) ‪ -‬בהוראה אקדמית המצב הוא דומה ‪ -‬לא ניתן לקיים‬
‫שתי מערכות יחסים עם הסטודנטים‪ 2‬ועם זאת‪ ,‬עבור כל הסטודנטים לתואר שני אנחנו מקיימים בדיוק‬
‫את זה‪ 2‬מערכת יחסים אחת (אמנם זמנית אבל עדיין משמעותית) בה הסטודנטים מספרים למרצים על‬
‫הפרטים האינטימיים ביותר בחייהם ומערכת יחסים של הוראה שמתעלמת לחלוטין מכך שבעצם קיימת‬
‫גם היכרות אחרת‪ 2‬למה שהמרצה שלי לדיאגנוסטיקה ידע על הפרידה הקשה שלי רק לפני שנה? איך זה‬
‫יכול להיות תקין? למה אין לי בחירה?‪"22‬‬
‫כאן מדגיש איש הסגל את עיקרון האחריות החברתית (שכן מדובר בדור צעיר של פסיכולוגים אשר כבר‬
‫מתחילת דרכם נתקלים במודל לא אתי של מערכת יחסים דואלית בין מראיין למרצה) וכמו כן את עיקרון‬
‫‪52‬‬
‫סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים‪ ,3102-3102 ,‬פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים‬
‫היושרה (שכן המראיין שמכיר את המרואיינים מאוד לעומק הופך לדמות סמכות נוספת אשר יש לה‬
‫השפעה ישירה על הערכת הסטודנט בלימודיו)‬
‫מתוך דבריו של איש סגל ומראיין נוסף מהחוג לפסיכולוגיה באוניברסיטת חיפה‪ ,‬אשר רואיין עבור הכנת‬
‫רפרט ועבודה אלו‪:‬‬
‫"‪222‬הבעיה האתית היא שאין דרך טובה לדעת מי מתאים יותר ומי פחות בשלב הראיונות‪ ,‬מלבד סינון מקרי‬
‫קיצון‪ 222‬לא קיימת דרך כזו‪ ,‬וגם אם מישהו חושב שהוא יודע איך‪ -‬שאר המראיינים לא יסכימו איתו‪,‬‬
‫אפילו על עצם השאלה מיהו מטפל טוב‪ 22‬ממצאים באשר למידת המהימנות והתוקף של ראיונות הקבלה‬
‫אינם עקביים‪ 2‬לאור העובדה שהמחקרים השונים שנערכו עד כה לא העלו מידע חד משמעי בדבר איכותו‬
‫ותרומתו של הראיון למיון‪ ,‬חלק מהאוניברסיטאות בארץ ובעולם בחרו להעריך מחדש את משקלו‪"2‬‬
‫איש סגל זה מדגיש את עיקרון המקצועיות וכמו כן את עיקרון האחריות החברתית (בו בזמן שאין דרך‬
‫להבין מי מהמועמדים מתאים יותר‪ ,‬ואין גם הסכמה על מי הוא מועמד מתאים‪ -‬עדיין מקיימים ראיונות‬
‫קבלה במתכונתן הנכחית ובוחרים כך את דור העתיד של המטפלים)‪2‬‬
‫עם זאת‪ ,‬הראיון עדיין משמש בצורה כזו או אחרת את רוב המגמות‪ 2‬אפשר ומקומם של ראיונות הקבלה‬
‫בפסיכולוגיה נשמר עקב היותם קריטריון המיון היחיד המהווה מפגש אישי וישיר עם המועמד ועקב‬
‫ביטחון המראיינים ביכולתם לאבחן נכונה את מידת התאמת המועמד לתפקיד עקב מומחיותם המקצועית‬
‫באבחון והערכת אישיות‪ ,‬מעצם היותם פסיכולוגים קליניים מנוסים‪2‬‬
‫צד שני זה של המתרס עולה מתוך דבריו של פרופ' עמנואל ברמן מהחוג לפסיכולוגיה באוניברסיטת חיפה‬
‫במכתב מענה שכתב לקבוצת "שינוי תהליך הקבלה" אשר פנו אליו בעניינם‪:‬‬
‫"‪222‬אם גם בעיניכם חשוב שההכשרה הטיפולית תמשיך לכלול מרכיב חזק של פסיכותרפיה דינמית‬
‫(כמובן בצד חשיפה למודלים נוספים)‪ ,‬עליכם להבין שהכשרה לטיפול דינמי – שבו הכלי העיקרי הוא‬
‫אישיות המטפל‪ ,‬ולא טכניקות ספציפיות – מחייבת תהליך קבלה שבו מובאים בחשבון גם היבטים‬
‫אישיותיים של הפונים‪ ,‬ולא רק הישגיהם האקדמיים וניסיונם‪ 2‬ההפרדה בין המקצועי לאישי אינה‬
‫אפשרית בתחום זה‪ 2‬הערכה אישיותית – שלדעתי אי אפשר לוותר עליה – מתאפשרת רק כאשר החומר‬
‫המוגש (בפרט תיאור עצמי או קורות חיים)‪ ,‬וכן תכני הראיונות‪ ,‬יש בהם מרכיב אישי‪-‬רגשי חזק‪2222‬הנחיה‬
‫יותר קונקרטית לכתיבת קורות החיים‪ ,‬למשל‪ ,‬או מיקוד שלהם בשאלות ספציפיות על התנסויות‪ ,‬תפחית‬
‫במידה ניכרת את ערכם להערכה אישיותית‪ 2‬דווקא העמימות‪ ,‬שאתם מוחים עליה (ואני מבין שהיא עלולה‬
‫לעורר חרדה)‪ ,‬היא המאפשרת למועמדים להביע את עצמם באופן אישי וייחודי‪ ,‬שנותן תמונה עשירה יותר‬
‫עליהם‪ 2‬גם סטנדרטיזציה של מבנה ותכני הראיונות וקביעת נושאים ראויים ולא ראויים תפחית במידה‬
‫ניכרת את יכולתם של המראיינים להבין לעומק את האדם שהם פוגשים‪2222‬כפי שכתבתי בשעתו ב"שיחות"‪,‬‬
‫חודרנות חסרת טאקט‪ ,‬או אמירות אבחנתיות פוגעות ופסקניות‪ ,‬עלולים בהחלט להפוך ראיון לטראומטי‪,‬‬
‫ללא תועלת אמיתית‪ 2‬מאידך‪ ,‬לקבוע שנושאים מסוימים הם "מחוץ לתחום" (כפי שמשתמע מהניסוח‬
‫"חשיפת יתר") פירושו "לשפוך את התינוק עם מי האמבטיה‪ 2‬שיחה פתוחה על נושאים טעונים ואפילו‬
‫כאובים (למשל‪ ,‬טראומות שהפונה עבר‪ ,‬דינמיקה משפחתית קשה‪ ,‬אובדנים‪ ,‬קשיים בזוגיות‪ ,‬דילמות ביחס‬
‫למיניות) יכולה להיות חיונית להבנת התמונה האישיותית‪ 2‬יתר על כן‪ ,‬נושאים כאלה קרוב לוודאי יופיעו‬
‫במוקדם או במאוחר במפגשים עם מטופלים במהלך הפרקטיקום וההתמחות‪ ,‬וסטודנט שאינו יכול לדבר‬
‫‪53‬‬
‫סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים‪ ,3102-3102 ,‬פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים‬
‫עליהם בפתיחות עלול להיות מוגבל בתפקודו כמטפל‪ 2‬אם עצם העלאת נושא רגיש היא בלתי נסבלת‪ ,‬ייתכן‬
‫שכדאי לפונה לשקול את הבחירה המקצועית או לפחות את העיתוי שלה‪"2‬‬
‫כפי שציין כתב כמה שנים לפני כן ( ‪ )3116‬ב"שיחות"‪:‬‬
‫"יש סטודנטים עם ניסיון חיים עשיר ומורכב (ולא פעם כאוב)‪ ,‬שמבחינה אקדמית הם טובים אך לא‬
‫מעולים‪ 2‬ודי ברור שאין להם פוטנציאל להפוך לחוקרים או למרצים באוניברסיטה‪ 2‬מאידך‪ ,‬הרגישות הבין‪-‬‬
‫אישית שלהם גבוהה‪ ,‬יכולתם האינטרוספקטיבית והאינטואיטיבית טובה‪ ,‬הם חווים דברים באופן עמוק‪,‬‬
‫פתוחים לעבודה על עצמם בטיפול אישי ובהדרכה‪ ,‬ויש סיכוי מצוין שיהפכו למטפלים מעולים‪ 2‬האם נכון‬
‫לסגור בפניהם את שערי הפסיכולוגיה הקלינית? לדעתי זהו עוול משווע‪,‬להם ולעתיד המקצוע כאחד"‬
‫פרופ' ברמן מדגיש את עיקרון המקצועיות והאחריות החברתית (עוול לעתיד המקצוע שלא לבחור‬
‫מועמדים גם על בסיס אישי בראיונות‪ ,‬ואפליה על בסיס הישגים אקדמיים במקצוע שמהותו טיפולית) וכמו‬
‫כן את עיקרון קידום טובתם ורווחתם הנפשית של הלקוחות (מתייחס לטובתם של המועמדים ולא רק של‬
‫המגמות כ"לקוח")‪2‬‬
‫כאמור‪ ,‬הדעות מגוונות‪ 2‬ככל הנראה מכיוון שאכן אין הסכמה לגבי מיהו מטפל טוב‪ 2‬יתכן שחוסר הסכמה‬
‫זה מתעצם נוכח הוויכוחים בין הגישות הטיפוליות השונות‪ 2‬עבודה זו חשפה אותנו למורכבות האתית עמה‬
‫מתמודדות האוניברסיטאות בכל שנה בבחירת מועמדים‪ ,‬והדגישה בפנינו את צידם של המראיינים אשר‬
‫מתמודדים עם משימה מאתגרת מוסרית‪ ,‬אתית ומקצועית‪2‬‬
‫ביבליוגרפיה‬
‫ברמן‪ ,‬ע‪ 2) 3111 ( 2‬ראיונות קבלה‪ :‬מעשירים‪ ,‬סתמיים וטראומטיים‪ 2‬שיחות‪ ,‬י"ד‪2312-313 ,‬‬
‫הסתדרות הפסיכולוגים בישראל (‪ 2)3111‬קוד האתיקה המקצועית של הפסיכולוגים בישראל‪2‬‬
‫‪2 http://www.psychology.org.il/public/ethics , 3111‬‬
‫לביא‪ ,‬ט‪ 2)3110( 2‬אתיקה של ראיונות הקבלה למגמות הקליניות בפסיכולוגיה‪ .‬חיבור לשם קבלת תואר‬
‫מוסמך‪ ,‬ירושלים‪ :‬האוניברסיטה העברית‪.‬‬
‫‪Thorne, F. C. (2000). The Field of Clinical Psychology: Past, Present, and Future. Journal of‬‬
‫(‪Clinical Psychology, 56, 257-274. (Original work published 1945‬‬
‫‪54‬‬
‫סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים‪ ,3102-3102 ,‬פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים‬
‫סמינר באתיקה תשע"ד –‬
‫‪ 11‬סוגיות אתיות בסיום טיפול‬
‫ליאור זאבי וקרן שפיר‬
‫הקדמה‬
‫בעבודה זו נדון בהיבטים האתיים הקשורים לסיום טיפול‪ 2‬ננסה לבחון את הנושא משתי נקודות מבט‪:‬זו‬
‫של המטפל וזו של המטופל‪ 2‬שאלות אתיות הנוגעות לסיום טיפול מצידו של המטפל עלו בנקודות זמן שונות‬
‫בהיסטוריה הפסיכואנליטית‪ 2‬נביא סקירה קצרה שלהן ונדון בהתפתחותן‪ 2‬נעלה שאלות אתיות הקשורות‬
‫להכשרתו של המטפל ולהעברה הנגדית אותה חווה במהלך הטיפול‪ 2‬כמו כן‪ ,‬נתייחס לחוויות הסיום‬
‫האישיות של המטפל והאופן בו הן משפיעות על הסוגיה‪ 2‬כדי לעשות כן ניעזר במאמרו המונומנטאלי של‬
‫נוביק (‪ )Novick, 1997‬אודות סיום טיפול‪2‬‬
‫כדי לבחון את הנושא מנקודת מבטו של המטופל – במקרה זה‪ ,‬מטופלת – הצגנו לכיתה את המקרה של ר'‪2‬‬
‫ר'‪ ,‬אישה צעירה בשנות השלושים לחייה שמתלבטת אם וכיצד לסיים את הטיפול הפסיכולוגי בו היא‬
‫נמצאת‪ 2‬חברי הכיתה הציגו שאלות בפני ר' בנוגע לסוגיה והיא ענתה‪ 2‬נסכם כאן את עיקרי הדברים‪ 2‬לסיום‪,‬‬
‫נדון בסוגיות האתיות שעלו במסגרת השיעור‪.‬‬
‫סיום טיפול בהיסטוריה הפסיכואנליטית‬
‫בשנת ‪ 0120‬כשהיה פרויד בן ‪ 80‬הוא כתב את מאמרו "‪ 2"Analysis Terminable and Interminable‬למרות‬
‫השם המתעתע‪ ,‬המאמר לא עסק באופן ישיר בסיום ולא הציע התערבויות שנועדו להניע או להתמודד עם‬
‫תהליך זה‪ 2‬למעשה‪ ,‬לא פרויד ולא ממשיכי דרכו התייחסו לסיום כשלב באנליזה‪ 2‬ההשקפה‬
‫שלפסיכואנליזה יש שלושה שלבים – התחלה‪ ,‬אמצע וסוף –הובאה לראשונה על ידי גלובר (‪ )Glover‬בשנת‬
‫‪ 2 0166‬גלובר אף הרחיק והציע כי "אם האנליזה לא עברה דרך שלב של סיום‪ ,‬קיים ספק לגבי קיומה של‬
‫האנליזה בכלל" (‪ 2)Glover, 1955 pp.378‬דעה זו לא היתה רווחתבקרב מטפלים עד שנות השבעים‬
‫המאוחרות‪2‬‬
‫כאשר מביטים על הדברים מנקודת מבט אתית‪ ,‬יש להביא בחשבון את ההתמודדות הלקויה של המוסד‬
‫הפסיכואנליטי עם הנושא לאורך ההיסטוריה‪ 2‬הסיום היה ה"שטח המת" של האנליזה‪ ,‬נושאים הקשורים‬
‫אליו הוכחשו או זכו להתעלמות וניהולו היווה לרוב חזרה על האופן בו סיים המטפל את האנליזה שלו‪ ,‬כך‬
‫הופך עצמו מפאסיבי לאקטיבי‪ 2‬כותב המאמר מייחס את הכשל להתנגדותם של המטפלים עצמם לסיום‬
‫ומוסיף כי היעדר היכרות מעמיקה עם התמות‪ ,‬המכשולים והתופעות הקשורות לסיום תוביל לבזבוז רב‬
‫של זמן‪ ,‬מאמץ וכסף עם תועלת מעטה למטופל‪ ,‬למטפל ולפסיכואנליזה‪2‬‬
‫דוגמה לסיום כפוי מובאת בתיאור המקרה של "איש הזאבים" (‪ ,)Sergei Pankejeff‬אחד המטופלים‬
‫הידועים של פרויד )‪ 2 (Freud, 1918‬כאשר המקרה הגיע ל "מבוי סתום" פרויד הודיע למטופל כי הטיפול‬
‫יסתיים תוך שנה באופן בלתי תלוי בהישגיו ותוצאותיו‪ 2‬הוא התייחס לזה כ "קביעת מסגרת זמן לטיפול‬
‫‪55‬‬
‫סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים‪ ,3102-3102 ,‬פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים‬
‫בצורה הירואית" (‪ 2)Freud, 1937 pp.217‬ב‪ 0101‬סיים באופן פתאומי את האנליזה של הלנה דויטש‬
‫(‪ )Helene Deutsch‬כדי לפנות מקום לחזרתו של "איש הזאבים" לקליניקה‪ 2‬דויטש בתורה חתכה את‬
‫האנליזה של מרגרט מאהלר בטענה שאינה ניתנת לאנליזה‪ 2‬אופן הסיום הכפוי הפך לפרקטיקה האנליטית‬
‫הרווחת בתקופה‪2‬‬
‫רוזנבאום (‪ )Rosenbaum, 1987‬טוען כי סיום כפוי כפי שהוצג במקרה של "איש הזאבים" היה הסיבה‬
‫לכשלון האנליזה‪ 2‬נוביק מוסיף כי אופן הסיום ממחיש את פנטזיית ההכאה של המטופל בהעברה‪-‬העברה‬
‫נגדית‪ 2‬כאשר "איש הזאבים" קיבל את החלטתו של פרויד‪ ,‬האנליזה הגשימה את הפנטזיה הסאדו‪-‬‬
‫מזוכיסטית שיש ביכולתו לזכות בשליטה אומניפוטנטית על האובייקט באמצעות הסבל‪2‬‬
‫בעוד אנו יכולים לשמוח על ההישגים הרבים של הפסיכואנליזה‪ ,‬אנו צריכים גם להכיר במגבלותיה‬
‫ובשגיאות שנעשו לאורך ההיסטוריה שלה‪ 2‬כמטפלים וחוקרים חלה עלינו החובה האתית לא להבנות‬
‫מערכת יחסים טיפולית המושתתת על יסודות סאדו‪-‬מאזוכיסטיים‪ 2‬אחת המטרות של סיום הטיפול היא‬
‫להביט במציאות הטיפולית‪ ,‬במגבלותיהם של האנליטיקאי‪ ,‬של האנליזה ושל המטופל‪ 2‬כדי שהסיום יהפוך‬
‫להיות חלק מגדל באנליזה‪ ,‬עלינו להכיר בכך שלאורך ההיסטוריה לא ניתן היה לקבל את קיומו של הסוף‪2‬‬
‫היתה זו טראומה שהוכחשה וצפה מחדש עם כל דור של מטפלים שצמח‪2‬‬
‫סיום טיפול והמטפל‬
‫משמעותו של סיום הטיפול שונה עבור המטפל והמטופל‪ 2‬חובתנו כמטפלים היא להבין ולזכור את חשיבותו‬
‫העצומה עבורנו ועבור המטופלים שלנו‪ 2‬בשנת ‪ , 0128‬אנה פרויד אמרה שההבדל בין אנליזה להדרכה מודגש‬
‫על ידי התהליך שמתרחש בסופן )‪ 2(Freud, A., 1950‬יש להכיר בכך שחווית הסיום עבור אלה שאינם‬
‫עוסקים בתחום בריאות הנפש היא שונה מזו של אלה שכן‪ 2‬בחירת המקצוע שלנו אפשרה לנו לעקוף את‬
‫תהליך האבל החיוני כל כך לשלב הסיום‪ 2‬סיום ללא אבל אינו סיום‪ ,‬אם נמשיך להתעקש ולהכחיש את‬
‫ההבדל בין השניים אזי סיום ייוותר דבר מה שאינו מתקבל על הדעת‪2‬‬
‫בעוד העברה נגדית היא נושא מרכזי וחשוב באינטראקציה הטיפולית‪ ,‬קיימת ספרות ממועטת על תגובתם‬
‫של מטפלים למטופלים שעוזבים או מסיימים את הטיפול‪ 2‬המחקרים הקיימים (‪ )Viorst, 1982‬מראים‬
‫שניתן למצוא אצל מטפלים את אותו טווח ואותה עוצמה של רגשות בתגובה לסיום‪ 2‬יתרה מזאת‪ ,‬הם‬
‫משתמשים באותן הגנות כמו מטופלים כדי למזער את הכאב או להכחיש את האובדן‪ 2‬אחת מהגנות אלה‬
‫היא פנטזיות על מערכת יחסים פוסט‪-‬אנליטית‪ ,‬המסייעת להכחיש את תמידיותו של האובדן‪2‬‬
‫על כן‪ ,‬חובתנו האתית היא להכיר בכך שהמטפל חווה רגשות ומשאלות עוצמתיים בנוגע לשלב הסיום‪2‬‬
‫הכחשתה של העברה נגדית זו עשויה לגרוע מניהולו הנכון של שלב זה‪ 2‬כמו כן‪ ,‬אנו עלולים להתעלם‬
‫מתגובותינו לחומרים הקשורים לסיום‪ 2‬חומרים אלה הם קריטיים להחלטה על תזמון הסיום ועשויים אף‬
‫לעזור למטופל למצוא – לפעמים בפעם הראשונה – דרך מגדלת לומר שלום‪ 2‬התייעצות עם מומחה בתחום‬
‫יכולה להתגלות כמועילה מאוד‪2‬‬
‫הצורך להגן על ההיסטוריה הפסיכואנליטית שלנו‪ ,‬על האנליזה שלנו‪ ,‬על המטפלים שלנו ועל התיאוריות‬
‫שלנו עשויה להוביל להכחשה וטשטוש גבולות בין סוגים שונים של סיום‪ 2‬חשוב להכיר בכך שיש סיבות‬
‫שונות לסיום ולהתייחס לכל אחת בכבוד הראוי לה‪2‬‬
‫‪56‬‬
‫סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים‪ ,3102-3102 ,‬פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים‬
‫לסיכום‪ ,‬ניהול נכון של שלב הסיום הוא חיוני לביסוס וחיזוק הרווחים הטיפוליים‪ 2‬בכוחו של סיום לקוי‬
‫לקלקל טיפול שהיה מוצלח ונכון לאורך הדרך‪ 2‬ייתכן וההתנגדות לשלב הסיום טמונה ראשית בחוסר‬
‫היכולת שלנו להכיר בטעויות שנעשו לאורך ההיסטוריה על ידי חלוצים בתחום; טעויות טכניות כמו למשל‬
‫סיום כפוי חזרו על עצמן מכיוון שהיו חלק מהכשרתם של מטפלים‪ 2‬שנית‪ ,‬ישנו קושי לקבל את ההבדל בין‬
‫סיום עבור אלה שנמצאים בתחום בריאות הנפש ואלה שלא‪ 2‬לסיום‪ ,‬ההכחשה שלמטפלים יש תגובה‬
‫עוצמתית לאובדן של מטופלים‪ 2‬חובתנו האתית היא לפנות מקום לסיום ולהגיע אליו בעיניים פקוחות‪ 2‬רק‬
‫כך יהפוך להיות שלב המתקבל על דעתנו ודעתם של המטופלים שלנו‪2‬‬
‫סיום טיפול והמטופל – המקרה של ר'‬
‫ר'‪ ,‬בת ‪ ,20‬הגיעה לטיפול לפני שש שנים בעקבות פרידה מבן זוג משמעותי‪ 2‬היא קיבלה המלצה מחברה של‬
‫אימה על פסיכולוגית קלינית מוערכת במרכז הארץ ופנתה אליה‪ 2‬ר' הגיעה בתחושה ש"לעולם לא תצליח‬
‫להתאהב שוב" ופקפקה ביכולתה ליצור מערכת יחסים חדשה ולהישאר בה‪ 2‬במהלך הטיפול ר' הגיעה‬
‫לפגישות אחת לשבוע באופן סדיר‪ ,‬ובתקופות מסוימות גם פעמיים בשבוע‪ 2‬לצד תמיכה והכלה מצד‬
‫המטפלת‪ ,‬ר' הרגישה שהגיעה לתובנות חשובות בנוגע לעצמה ולמשפחתה ואף חוותה שתי מערכות יחסים‬
‫משמעותיות שנבנו‪ ,‬התפתחו‪ ,‬והסתיימו בליווי המטפלת‪ 2‬אף על פי שלאורך השנים חוותה רגעי משבר‬
‫וקושי‪ ,‬ולעיתים אף תהתה על טיבו של הטיפול ויכולתה להסתייע בו‪ ,‬ר' מרגישה כיום שצמחה והתבגרה‬
‫והיא "מחוברת לעצמה" כפי שלא הייתה מעולם‪ 2‬היא מרגישה שיצרה קשר משמעותי ביותר עם המטפלת‬
‫שלה וכן שקשר זה הינו הדדי‪2‬‬
‫לפני מספר חודשים הכירה ר' את בן זוגה הנוכחי‪ ,‬היא מרגישה בטוחה באהבתה והם מתכננים להינשא‬
‫ולהקים משפחה‪ 2‬ר' ממשיכה ללכת לטיפול אחת לשבוע אף על פי שלתחושתה היא "מיצתה" אותו ואינה‬
‫מרגישה צורך להיעזר כרגע‪ 2‬לדבריה‪ ,‬לעיתים קרובות הפגישות הטיפוליות סובבות סביב נושאים חברתיים‬
‫או פוליטיים‪ ,‬שאמנם מטרידים את ר' אך היא אינה בטוחה שזה מקומם‪ 2‬עם זאת‪ ,‬היא חוששת להעלות‬
‫את סוגיית סיום הטיפול ומצפה מהמטפלת שלה שתעשה כן‪2‬‬
‫ביקשנו מחברי הכיתה שיעלו שאלות בפני ר' בעקבות קריאת המאמר‪ ,‬הם שלחו שאלות אותן העברנו לר'‬
‫והיא ענתה עליהן בכתיבה‪ 2‬אחד הדברים המרכזיים שעלו היה מדוע ר' נמנעת מלהעלות את הנושא בפני‬
‫המטפלת שלה‪ 2‬ר' התייחסה לכך שהיא מרגישה שמערכת היחסים שנוצרה היא דו‪-‬כיוונית והיא חוששת‬
‫לפגוע בה‪ 2‬כמו כן‪ ,‬עלה כי היא מרגישה שנעזרה בטיפול רבות ואף על פי שכעת אינה מרגישה שהיא זקוקה‬
‫לו‪ ,‬היא חוששת שהמצב ישתנה‪ 2‬עם זאת‪ ,‬היא מסייגת וכותבת שהיא מרגישה שיהיה לה לאן לחזור במידת‬
‫הצורך‪2‬‬
‫ר' התייחסה בדבריה גם לקושי לדבר על הסיום‪ ,‬היא כותבת‪" :‬אני מרגישה שאם זה נושא שמעסיק אותי‪,‬‬
‫אני צריכה להיות מסוגלת להעלות אותו מולה‪ 2‬אני שואלת את עצמי למה לא היה לי את הקושי הזה כמעט‬
‫בכל נושא אחר שקשור בחיים שלי‪ ,‬אבל דווקא כאן הוא קיים"‪ 2‬כמו כן‪ ,‬היא מתייחסת לכך שלא ברור לה‬
‫מי מהן אמורה להעלות את הנושא‪" :‬אני גם לא בטוחה איך זה צריך לעבוד – האם אני צריכה להעלות את‬
‫זה כצורך שלי‪ ,‬או שהיא‪ ,‬בתור המטפלת צריכה לבטא את ההרגשה שלה שעליתי על "דרך המלך" ואולי‬
‫אפשר לדבר על הפסקת הטיפול"‪2‬‬
‫‪57‬‬
‫סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים‪ ,3102-3102 ,‬פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים‬
‫נושא נוסף שעלה היה עניין התזמון‪ 2‬ר' נשאלה מדוע היא מרגישה שדווקא עכשיו הזמן לסיים‪ 2‬לדבריה‪,‬‬
‫"הסיבה המרכזית שבגללה הגעתי – זוגיות – פתורה‪ 2‬במהלך השנים עסקנו בעיקר בזה‪ 2‬ביחסים שלי עם‬
‫גברים‪ ,‬בקשר טראומטי מאוד שהיה לי בצעירותי‪ ,‬ביחסים בין ההורים שלי‪ ,‬ביחסים שלי עם האחים שלי‪,‬‬
‫ביחסים שלהם עם נשותיהם וכו'‪2‬במהלך הטיפול היא ליוותה אותי בכמה קשרים‪ ,‬ובשניים משמעותיים‬
‫במיוחד‪ 2‬אני מרגישה שדרך ההתנסויות בקשרים הללו‪ ,‬למדתי ‪,‬התבגרתי‪ ,‬והצלחתי להתמודד עם הבעיות‬
‫המרכזיות שהיו לי בזוגיות‪ 2‬בעיקר בנושא יחסי המין‪ ,‬היחס שלי לבן זוג‪ ,‬היחס לבן זוג ביחס לקשר שלי עם‬
‫אמא‪ ,‬והיכולת לקיים קשר בריא‪ 2‬לפני כמה חודשים פגשתי את אהבת חיי‪ ,‬ואני מרגישה שמערכת היחסים‬
‫איתו ממחישה את הצלחת הטיפול‪ ,‬והיכולת שלי לנהל מערכת יחסים טובה ובריאה‪ 2‬לכן אני מרגישה‬
‫שהטיפול הגיע לקיצו"‪2‬‬
‫סיכום הדיון בכיתה‪:‬‬
‫הדיון בכיתה עסק באופן בו נושאים אתיים המובאים במאמרו של נוביק‪ ,‬באים לידי ביטוי בדבריה של ר'‪2‬‬
‫אחד הנושאים הבעייתיים שהועלו היה מעורבותה הרגשית של המטפלת וחששותיה של ר' שמא עזיבתה‬
‫תפגע בה‪ 2‬על פי מאמרו של נוביק‪ ,‬סוגיה זו מעלה שאלה לגבי האופן בו המטפלת של ר' מנהלת את סיום‬
‫הטיפול שלה‪ 2‬ייתכן וחששותיה של ר' מצביעים על מה שנוביק התייחס אליו כהכחשה של משאלות והעברה‬
‫נגדית עוצמתית שעשויה להתערב בניהול הנכון של שלב הסיום‪ 2‬העובדה שר' מציינת את חששה לפגוע‬
‫במטפלת מראה כי המטופלת מתחשבת ברגשותיה של המטפלת והדבר משפיע על התנהלותה‪ 2‬חברי הכיתה‬
‫התדיינו סביב נקודה זו ואופיה הבעייתי‪ ,‬שכן אין הכרח לכך שרגשותיה של המטפלת ייכנסו למשוואה‪2‬‬
‫כמו כן‪ ,‬התייחסו לכך שאם הנושא הפך לסוגיה חשובה עבור ר'‪ ,‬חובתה של המטפלת להתייחס לכך ולא‬
‫להשאיר את ר' לבד עם התלבטויותיה‪2‬‬
‫נקודה נוספת שדוסכסה באריכות היא האם זו בהכרח חובתה של המטפלת להתייחס לנושאים מסוג זה‪2‬‬
‫הדיון עסק בשאלה על מי מוטלת האחריות להעלות נושאים הקשורים לסיום‪ 2‬בעוד חלק מחברי הכיתה‬
‫הרגישו שזו חובתו של המטופלת להעלות את הנושא‪ ,‬כמו גם את חששותיה מלפגוע ברשותיה של המטפלת‪,‬‬
‫אחרים הרגישו שזו בדיוק המשימה הקשה המוטלת על כתפיה של המטפלת – לעזור למטופלת להתמודד‬
‫עם נושאים שקשה לה העלות גם אם הם עוסקים בה‪ 2‬בעוד הכיתה לא הגיעה להסכמה גורפת בעניין זה‪,‬‬
‫אנו סבורות כי הדיון הדגיש את ליבה של השאלה האתית המובאת במאמרו של נוביק והיא – שההעברה‬
‫הנגדית של המטפלת בנוגע לסיום היא קריטית לסיום נכון‪ 2‬זאת ועוד‪ ,‬יש בה כדי למצוא את התזמון הנכון‬
‫לסיים ולסייע למטופלת להיפרד באופן שמעודד צמיחה‪2‬‬
‫לסיום‪ ,‬ברצוננו להתייחס לנקודה נוספת שעלתה והיא ההשפעה שהיתה לשאלות מהכיתה על ר' ועל האופן‬
‫בו היא תופסת את סיום הטיפול שלה‪ 2‬כמו כן‪ ,‬מאחר ובאתיקה עסקינן – האם התערבות זו היתה אתית‬
‫או שמא היה בה טעם לפגם‪ 2‬בהתחשב בגישה הטלאולוגית ראינו כי לא נגרם נזק מכיוון שר' נשארה‬
‫בטיפול‪ ,‬לא העלתה את הנושא בפני המטפלת שלה ולמעשה להתערבות שלנו לא היתה השפעה מכרעת על‬
‫חייה‪ 2‬מפרספקטיבה דאונטולוגית הסוגיה מורכבת יותר וניתן להרחיב ולהתפלפל בה רבות‪ 2‬עם זאת‪ ,‬חשוב‬
‫לנו לציין כי ר' פעלה מתוך הסכמה מדעת – היא מסרה מרצונה את הפרטים אודות הטיפול הפסיכולוגי‬
‫שלה‪ ,‬ידעה שהתקציר יוצג בפני כיתה של סטודנטים לפסיכולוגיה קלינית (קלינית‪-‬קלינית וקלינית‪-‬‬
‫חינוכית) וכן שימסרו לה שאלות בנושא‪ 2‬לאחר שקיבלה את השאלות וענתה עליהן ציינה בפנינו כי נהנתה‬
‫מהתהליך‪ 2‬עם זאת‪ ,‬ייתכן ולא הקדשנו מחשבה מספקת לאופן בו אנו כפסיכולוגים בהכשרה כבר בעלי ידע‬
‫‪58‬‬
‫ פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים‬,3102-3102 ,‫סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים‬
‫ ייתכן וזה השיעור‬2‫ וכן ששאלותינו אינן כשל הדיוטות‬,‫ טיפולית יותר‬,‫המאפשר לנו נקודת מבט אחרת‬
2‫החשוב ביותר שלמדנו במהלך הקורס‬
: ‫ביבליוגרפיה‬
Freud, A. (1950). The problem of training analysis. In Writings (Vol. 4, pp. 407- 121).New
York: International Universities Press. (Original work published 1938)
Freud, S. (1918). From the History of an Infantile Neurosis. The Standard Edition of the
Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Volume XVII (1917-1919):
An Infantile Neurosis and Other Works, 1-124.
Freud, S. (1937). Analysis Terminable and Interminable. International Journal of PsychoAnalysis, 18, 373-405.
Glover, E. (1955). The technique ofpsychoanalysis. New York: International Universities
Press.
Novick, J. (1997). Termination Conceivable and Inconceivable. Psychoanalytic Psychology,
14(2) 145-162.
Rosenbaum, A. L. (1987). The two analyses of Dr. P:A selective review of the literature and
a comment on the relating of termination to re-analysis. Unpublished
manuscript.
Viorst, J. (1982). Experiences of loss at end of analysis: The analyst's response to termination.
Psychoanalytic Inquiry, 2, 399-418.
59