להורדת טופס בקשה - הקרן לרווחה לנפגעי השואה בישראל

‫הקרן לרווחה לנפגעי השואה בישראל (ע‪.‬ר)‬
‫‪The Foundation for the Benefit of Holocaust Victims in Israel‬‬
‫תאריך‪_________:‬‬
‫לכבוד‬
‫_________‬
‫_________‬
‫א‪,‬ג‪,‬נ‪.,‬‬
‫פרויקט משקפי ראיה לניצולי השואה‬
‫הקרן לרווחה לנפגעי השואה בישראל והמחלקת לאופטומטריה באוניברסיטת בר אילן‬
‫הקימו שירות בתחום בדיקות הראייה ומשקפיים ‪ .‬להלן‪:‬‬
‫א‪ .‬דף הסבר למילוי הטופס‪.‬‬
‫ב‪ .‬טופס בקשה למשקפיים במסגרת הפרויקט‪.‬‬
‫ג‪ .‬הצהרה אישית‪.‬‬
‫נא למלא הטפסים ולשלוח לקרן לרווחה לנפגעי השואה בישראל לכתובת ת‪.‬ד‪ 7917 .‬ת"א‪,‬‬
‫‪.46746‬‬
‫לשאלות ניתן לפנות למוקד השירות של הקרן בטלפון ‪ 34-4313944‬בימים א' עד ה' בין‬
‫השעות ‪.94:33 – 39:33‬‬
‫בכבוד רב‪,‬‬
‫הקרן לרווחה לנפגעי‬
‫השואה בישראל (ע"ר‪.).‬‬
‫____________________________________________________________‬
‫רחוב תובל ‪( ,5‬בית צרפת‪ ,‬קומה ‪ )1‬ת"א‪ .‬מען למכתבים‪ :‬ת‪.‬ד‪ 7117 .‬ת"א‪77817 ,‬‬
‫טל‪ 03-6090866:‬פקס‪03-6968294:‬‬
‫הקרן לרווחה לנפגעי השואה בישראל (ע‪.‬ר)‬
‫‪The Foundation for the Benefit of Holocaust Victims in Israel‬‬
‫דף הסבר למילוי בקשה לקבלת משקפי ראיה‬
‫‪‬‬
‫קבלת הסיוע בפרויקט מותנית בעמידה בהגדרת הניצולות של הקרן לרווחה לנפגעי שואה‬
‫ובכך שהכנסותיו החודשיות של מגיש הבקשה אינן עולות על ‪( ₪ 9,998‬הגדרת נצרך על פי‬
‫הרשות לזכויות ניצולי השואה‪ ,‬משרד האוצר)‪.‬‬
‫כיצד להגיש בקשה?‬
‫‪ .9‬סיוע והדרכה למילוי טפסי הבקשה ניתן לקבל חינם אין כסף במספרי הטלפון‬
‫הרשומים מטה‪.‬‬
‫‪ .8‬יש למלא את טופס הבקשה בעברית וחובה לצרף המסמכים המפורטים בטופס‬
‫הבקשה‪.‬‬
‫‪ ‬צילום תעודת זהות וספח‪.‬‬
‫‪ ‬צילום של חשבון עו"ש ואישורים על הכנסות חודשיות‪ :‬פנסיה‪ ,‬רנטה‪ ,‬תגמולים‬
‫וביטוח לאומי והכל לתקופה של שלושה חודשים‪.‬‬
‫‪ ‬אישורים על ניצולות שואה‪ :‬קבלת רנטה‪ ,‬תגמולים ‪,‬קרן סעיף ‪,‬אישור מועידת‬
‫התביעות‪,‬אישור צלב אדום או כל אסמכתא אחרת שתוכיח ניצולות‪.‬‬
‫‪ .9‬ועדה ציבורית של ניצולי שואה בודקת כל בקשה ומחליטה האם לאשרה או‬
‫לדחותה‪.‬‬
‫‪ .8‬הגשת בקשה אינה מבטיחה קבלת שירות‪.‬כל מקרה יבחן לגופו‬
‫‪ .3‬בהתחשב בכך שמדובר בטיפול רפואי אישי ובהתחשב בכך שעליך לשאת‬
‫בתשלום עבור משקפים שאינם חד מוקדיים ו‪/‬או עדשות מגע מכל סוג שהוא ו‪/‬או‬
‫אביזרים אופטיים משלימים אנו ממליצים לך לקבל הצעה מסודרת עבור הטיפול‬
‫ולבחור לקיימו לאחר שתשקול בדבר‪.‬‬
‫‪ .6‬יובהר כי על מנת להיבדק ולקבל זוג משקפיים ‪,‬באם תאושר הבקשה יהיה על‬
‫הניצול להגיע פעמיים לקליניקה באוניברסיטת בר‪-‬אילן (פעם אחת להיבדק ופעם‬
‫שניה לקבל את המשקפיים)‪.‬‬
‫תאריך‪_________:‬‬
‫____________________________________________________________‬
‫רחוב תובל ‪( ,5‬בית צרפת‪ ,‬קומה ‪ )1‬ת"א‪ .‬מען למכתבים‪ :‬ת‪.‬ד‪ 7117 .‬ת"א‪77817 ,‬‬
‫טל‪ 03-6090866:‬פקס‪03-6968294:‬‬
‫הקרן לרווחה לנפגעי השואה בישראל (ע‪.‬ר)‬
‫‪The Foundation for the Benefit of Holocaust Victims in Israel‬‬
‫לכבוד‬
‫_________________‬
‫שלום רב‪,‬‬
‫הכללים והאחריות לקבלת משקפי ראיה ללא תשלום‪/‬תשלום מופחת‬
‫במסגרת פרויקט התנדבות של אופטומטריסטים למען ניצולי השואה‬
‫קבלנו את בקשתך לקבלת משקפי ראיה במסגרת הפרויקט של הקרן לרווחה לנפגעי שואה‬
‫והמחלקה לאופטומטריה באוניברסיטת בר‪-‬אילן‪.‬‬
‫הננו מבקשים להביא לידיעתך כי האחריות המלאה בכל הקשור לבדיקות‬
‫הראיה‪/‬משקפי הראיה‪/‬עדשות מגע‪/‬אביזרי הראיה הינה של המחלקה לאופטומטריה‬
‫באוניברסיטת בר‪-‬אילן ולא של הקרן‬
‫בכבוד רב‪,‬‬
‫הקרן לרווחה לנפגעי השואה בישראל (ע"ר)‬
‫אישור על קבלת הסבר‬
‫הריני מאשר כי האמור לעיל הוסבר לי ואני מבין כי הפנייתי לקבלת משקפי ראיה ‪/‬עדשות‬
‫מגע‪/‬אביזרי ראיה ללא תשלום או בתשלום מופחת הינה באחריות המחלקה‬
‫לאופטומטריה באוניברסיטת בר‪-‬אילן וההחלטה הסופית לגבי מתן הטיפול תעשה על‬
‫ידה‪.‬‬
‫על החתום‬
‫___________‬
‫שם פרטי‬
‫______________‬
‫שם משפחה‬
‫שם המסביר‪______________ :‬‬
‫____________‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫חתימה‪_________________ :‬‬
‫____________________________________________________________‬
‫רחוב תובל ‪( ,5‬בית צרפת‪ ,‬קומה ‪ )1‬ת"א‪ .‬מען למכתבים‪ :‬ת‪.‬ד‪ 7117 .‬ת"א‪77817 ,‬‬
‫טל‪ 03-6090866:‬פקס‪03-6968294:‬‬
‫הקרן לרווחה לנפגעי השואה בישראל (ע‪.‬ר)‬
‫‪The Foundation for the Benefit of Holocaust Victims in Israel‬‬
‫טופס בקשה להפניה עבור משקפיי ראיה‬
‫א‪ .‬פרטי המבקש( יש לצרף צילום תעודת זהות ‪ +‬ספח של מגיש הבקשה)‬
‫שם פרטי‬
‫מספר ת‪.‬ז‪ _____________ .‬שם משפחה‬
‫מיקוד_______‬
‫רחוב ____________ מס' בית ____ עיר‬
‫טל‪________________:‬‬
‫ארץ לידה _____________שנת לידה _________ מצב משפחתי ___________ שנת עליה‬
‫_____________‬
‫ב‪ .‬הכנסות (יש לצרף אישורים ודפי עובר ושב על כל ההכנסות החודשיות; רנטה‪ ,‬תגמולים‪,‬‬
‫ביטוח לאומי ופנסיה)‬
‫ביטוח לאומי‬
‫רנטה _______________‪.₪‬‬
‫תגמולים _______________‪.₪‬‬
‫_______________‪.₪‬‬
‫מקור‬
‫קרן סעיף ‪.₪_______________ 8‬‬
‫פנסיה _______________‪.₪‬‬
‫אחר_______________‪.₪‬‬
‫ג‪ .‬נחוץ לי טיפול משקפי ראיה ( במידה ויש צורך במשקפיים מיוחדים נא לפרט סוג המשקף)‪.‬‬
‫__________________________________________________________________‬
‫________________‬
‫ד‪ .‬כיצד עברת את השואה ( יש לצרף אישורים על התקופה‪ ,‬כגון‪ ,:‬אישור‬
‫מהבנק על קבלת רנטה או תגמולים ממשרד האוצר)‬
‫מקום הימצאותך עם פרוץ המלחמה‪ :‬ארץ ____________ עיר___________‬
‫אזור_________________‬
‫מקום הימצאותך בזמן המלחמה‪ :‬מחנה‪/‬גטו____________ ארץ ____________‬
‫עיר_______________‬
‫ה‪ .‬הצהרה‪ ,‬בחתימתי זו הנני מצהיר כדלקמן‪:‬‬
‫‪ .9‬אני מסמיך אתכם לקבל ולמסור עם כל גוף ממשלתי‪ ,‬ציבורי‪ ,‬או פרטי בישראל או בחו"ל‬
‫כל מידע בנוגע אלי ולבקשתי זו ולהכנסותיי‪ ,‬לרבות לקבל ולמסור‪ ,‬לבדוק ולאמת כל מידע‬
‫ממאגר מרשם האוכלוסין במשרד הפנים‪ ,‬כולל‪ :‬שם פרטי ושם משפחה‪ ,‬סטטוס (נפטר)‬
‫ותאריך פטירה‪ .‬תאריך וארץ לידה‪ ,‬תאריך וארץ עליה‪ ,‬מצב משפחתי‪ ,‬ת‪.‬ז‪ ,.‬כתובת‪ ,‬לאום‪.‬‬
‫אני מוותר בזאת על זכויותיי לסודיות שיפגעו מהשימוש שיעשה במידע שיתקבל לצורך‬
‫ההחלטה לגבי זכאותי לקבלת מענק‪.‬‬
‫‪ .8‬הנני מצהיר כי הפרטים אשר מסרתי הינם נכונים ומלאים‪ ,‬ידוע לי כי מסירת הצהרה‬
‫כוזבת ו‪/‬או לא מלאה תגרום לביטול זכאותי לסיוע מהקרן לאלתר‪ ,‬וכן לנקיטת הליכים‬
‫פליליים כנגדי‪.‬‬
‫‪ .4‬אין ברשותי לממן רכישת משקפי ראיה המבוקשים וידוע לי כי האופטומטריסט יבחר ע"י‬
‫הקרן‪.‬‬
‫‪ .6‬ידוע לי כי עבודת האופטומטריסט הינה בהתנדבות‪.‬‬
‫שם המבקש‬
‫ובאתי בזאת על החתום היום בתאריך‪____________:‬‬
‫חתימת המבקש‪:‬‬
‫המלצת הפקיד הממונה‪/‬עו"ס‪_______________________________ :‬‬
‫חבר ועדה ‪9‬‬
‫יו"ר הועדה‬
‫חבר ועדה ‪8‬‬
‫____________________________________________________________‬
‫רחוב תובל ‪( ,5‬בית צרפת‪ ,‬קומה ‪ )1‬ת"א‪ .‬מען למכתבים‪ :‬ת‪.‬ד‪ 7117 .‬ת"א‪77817 ,‬‬
‫טל‪ 03-6090866:‬פקס‪03-6968294:‬‬