אבחון, מעקב וטיפול בצליאק בילדים; הנחיות 2013

‫אבחון‪ ,‬מעקב וטיפול בצליאק בילדים‬
‫מהרופא בקהילה ועד לגסטרואנטרולוג‬
‫האגף למדיניות רפואית בהסתדרות הרפואית בישראל הוציא בדצמבר ‪ 2013‬מסמך ובו‬
‫הנחיות קליניות עדכניות בנושאי האבחון והטיפול במחלת צליאק )דגנת‪ ,‬בעברית( בילדים‪.‬‬
‫המסמך‪ ,‬אשר גובש על ידי ועדת רופאים*‪ ,‬חברי האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ותזונה‬
‫בילדים והאיגוד הישראלי לרפואת ילדים‪ ,‬מגדיר את השלבים הראשוניים של האבחון‪,‬‬
‫המתבצעים על ידי רופא הילדים או רופא המשפחה‪ ,‬ואת השלבים המתקדמים‪ ,‬המופנים‬
‫לגסטרואנטרולוג ילדים‪ ,‬לצורך המשך בירור ומעקב ולאבחון וודאי של צליאק‪.‬‬
‫המסמך שלפניכם נערך על‪-‬ידי עמותת צליאק בישראל על בסיס המסמך‬
‫שגובש על ידי שני איגודי הרופאים ובאישורם‪.‬‬
‫חשיבות מסמך ההנחיות‬
‫מאז פרסום ההנחיות הקודמות על ידי הארגונים העולמיים חלפו כ‪ 23-‬שנים‪ .‬ועדת הרופאים‬
‫הישראלית שניסחה את מסמך ההנחיות העדכניות לאבחנה ולטיפול במחלת צליאק‪ ,‬מציינת בפתח‬
‫המסמך‪ ,‬כי בפרק זמן זה חלה התקדמות רבה בשלושה תחומים עיקריים‪:‬‬
‫‪-‬‬
‫התקדמות בהבנת המחלה‬
‫‪-‬‬
‫התקדמות בהבנת רמת הדיוק של הנוגדנים המשמשים כעזר לאבחנה‬
‫‪-‬‬
‫התקדמות בהבנת הרקע הגנטי החיוני להתפתחות צליאק‬
‫לאור זאת‪ ,‬התפרסמו לאחרונה על ידי ארגונים קובעי מדיניות בעולם עדכונים של ההנחיות‬
‫הנוגעות לאבחון ולטיפול במחלת צליאק‪ .‬המסמך אשר גובש על ידי ועדת הרופאים הישראלית‪ ,‬בא‬
‫להנחיל את הידע ואת העקרונות העדכניים לכלל רופאי הילדים והמשפחה בישראל‪.‬‬
‫מסמך ההנחיות המעודכנות מציע מסלול מוסמך לאבחון צליאק בילדים‪ ,‬המאפשר רצף טיפולי‬
‫ושיתוף פעולה בין רופאי הילדים והמשפחה ובין הגסטרואנטרולוגים בשלבי האבחון‪ ,‬המעקב‬
‫והטיפול‪ .‬שיתוף פעולה זה מתאפשר על בסיס מדיניות וקווים מנחים ברורים לגבי הליכי האבחון‬
‫והמעקב במקרים שונים‪.‬‬
‫האם כל החולים בצליאק מאובחנים?‬
‫רבים לא מאובחנים וגם ההערכה בדבר שכיחות המחלה באוכלוסיה אינה מדוייקת‪ .‬מחברי המסמך‬
‫מציינים‪ ,‬שבמחקר שבוצע בישראל ובדק נוגדנים לצליאק אצל תורמי דם‪ ,‬נתגלתה שכיחות של‬
‫‪ 1:157‬לפחות באוכלוסיה‪ .‬מעריכים‪ ,‬כי ככל הנראה קיימת תת‪-‬הערכה של שכיחות המחלה‪ ,‬בגלל‬
‫חוסר מודעות לסימפטומים שמחייבים בירור ועקב שכיחות גבוהה של צליאק ללא סימנים‪.‬‬
‫המסמך מפרט שלוש סיבות לכך‪ ,‬שחולים רבים אינם מאובחנים‪:‬‬
‫א‪.‬‬
‫ב‪.‬‬
‫ג‪.‬‬
‫מחלת צליאק עלולה להתבטא במגוון רחב של תסמינים וסימנים בלתי ספציפיים‪.‬‬
‫המחלה פוגעת לא רק במעי הדק‪ ,‬אלא גם באיברים נוספים‪.‬‬
‫תוצאות שליליות שגויות‪ ,‬המתקבלות כתוצאה מכך שהנבדקים החלו בתזונה ללא גלוטן‬
‫בטרם השלימו את ההליך האבחנתי‪.‬‬
‫במה מותנית אבחנה של צליאק?‬
‫כדי להגיע לאבחנה וודאית של צליאק דרושים שני תנאים‪:‬‬
‫א‪.‬‬
‫ב‪.‬‬
‫ידע וניסיון באבחנה של המערך הרפואי )רופאי ילדים ומשפחה‪ ,‬גסטרואנטרולוגים(‪.‬‬
‫הקפדה על המשך צריכה סדירה ומלאה של גלוטן על ידי הילד עד תום כל תהליך האבחון‪.‬‬
‫הידע והניסיון של המערך הרפואי מתבסס על הכלים האבחוניים השונים המפורטים במסמך ועל‬
‫השימוש הנכון בהם‪.‬‬
‫הקפדה על המשך צריכת גלוטן על ידי הילד‪ ,‬עד להשלמת תהליך הבירור וקבלת אבחנה‬
‫וודאית‪ ,‬נדרשת למניעת אבחנה שלילית שגויה‪ .‬לשם כך נדרש שיתוף פעולה של ההורים‬
‫והמשפחה‪.‬‬
‫מחברי המסמך מציינים‪ ,‬כי חלק מהמשפחות נוטות לבצע שינויים בתזונת הילד ואף להקדים ולספק‬
‫לו תזונה נטולת גלוטן‪ ,‬עוד בטרם הסתיים ההליך האבחוני‪ .‬התנהלות כזאת ממסכת את הממצאים‬
‫ועלולה להוביל‪ ,‬כאמור‪ ,‬לאבחנה שגויה או לא וודאית‪ ,‬אשר עלולה להוביל בהמשך לחוסר היענות‬
‫לדיאטה נטולת גלוטן הנדרשת לכל החיים‪.‬‬
‫על מנת למנוע מצב של אבחנה שלילית שגויה‪ ,‬ממליצה הוועדה לרופאים לוודא באופן יזום‪ ,‬בתחילת‬
‫התהליך‪ ,‬כי התינוק‪/‬הילד‪/‬המתבגר צורך גלוטן באופן סדיר בתקופה בה מתבצעות הבדיקות‬
‫האבחנתיות‪.‬‬
‫סימני המחלה ותסמיניה‬
‫מאפייני מחלת צליאק‪:‬‬
‫•‬
‫מחלה אימונית סיסטמית‪ ,‬כלומר‪ :‬מחלה רב מערכתית של המערכת החיסונית‬
‫•‬
‫המחלה מעּוררת על ידי צריכת גלוטן‬
‫•‬
‫המחלה מתרחשת באוכלוסיה בסיכון על פי מאפייניה הגנטיים‪ ,‬כלומר‪ :‬מופיעה אצל בעלי‬
‫מאפיינים גנטיים מסויימים‬
‫•‬
‫ההתבטאויות הקליניות של המחלה )סימניה( מגוונות ומשולבות מ‪:‬‬
‫ תסמינים קליניים התלויים בצריכת גלוטן‬‫ נוגדנים ספציפיים למחלה )בדם(‬‫ גנטיקה מתאימה ‪HLA DQ2 & DQ8 -‬‬‫‪ -‬פגיעה ברירית המעי )אנטרופטיה( בדגימות מהתריסריון‪.‬‬
‫האם כל המאפיינים האלו חייבים להתקיים כדי להגיע לאבחנה של צליאק?‬
‫לא בהכרח‪ .‬המסמך מנחה את הרופאים בנושא זה‪.‬‬
‫האם תיתכן מחלת צליאק ללא תסמינים וסימנים האופייניים למחלה?‬
‫כן‪ .‬מקרה כזה מוגדר כ"מחלת צליאק שקטה" )‪ (silent celiac disease‬או‪ ,‬כפי שהוצע לכנותה‬
‫לאחרונה‪ :‬צליאק תת‪-‬קליני )‪ .(sub-clinical celiac‬במקרה זה המחלה קיימת‪ ,‬אך נמצאת מתחת‬
‫לסף הגילוי הקליני )ללא תסמינים או כשיש סימנים קלושים(‪ ,‬היות שנוכחים נוגדנים לצליאק‪.‬‬
‫בנוסף לכך קיימים תבנית ‪ HLA‬אופיינית ומאפיינים בביופסיה המתאימים למחלת צליאק‪.‬‬
‫בדומה למחלה הרגילה‪ ,‬מומלץ במקרה זה טיפול בתזונה נטולת גלוטן‪ ,‬בגין ההשלכות ארוכות‬
‫הטווח של החשיפה לגלוטן על בריאות המטופל‪.‬‬
‫מה הם התסמינים המעוררים חשד למחלת צליאק בילדים?‬
‫בכל מקרה בו מופיעים התסמינים ו‪/‬או הסימנים הבאים באופן כרוני‪ ,‬או לסירוגין ללא הסבר‬
‫אבחנתי‪ ,‬ישקול הרופא ביצוע בדיקה סרולוגית )בדיקת דם( לצליאק‪:‬‬
‫טבלה ‪ :1‬תסמינים המעלים חשד לנוכחות מחלת צליאק‬
‫כאבי בטן‬
‫תחושת מלאות או תפיחות בטנית‬
‫שלשול כרוני או שלשול המופיע לסירוגין‬
‫הפרעה בשגשוג‬
‫אנמיה מחסר ברזל‬
‫עצירות כרונית שאינה מגיבה לטיפול מקובל‬
‫ירידה במשקל‬
‫עייפות כרונית‬
‫קומה נמוכה‬
‫איחור בהתפתחות המינית‬
‫אירועים חוזרים של אפטות בחלל הפה‬
‫דרמטיטיס הרפטיפורמיס‬
‫שברים חוזרים ואוסטאופניה‬
‫עלייה באנזימי כבד‬
‫האם יש מצבים שבהם מומלץ לבצע בדיקת סקירה סרולוגית למחלת צליאק ‪ -‬גם כשאין‬
‫תסמינים כנ"ל?‬
‫כן‪.‬‬
‫טבלה ‪ :2‬מצבים המחייבים בירור למחלת צליאק‬
‫בני משפחה מדרגה ראשונה של חולה מאובחן‬
‫מחלות גנטיות המעלות את הסיכוי להתפתחות מחלת צליאק‪ ,‬כגון‪:‬‬
‫תסמונת דאון‬
‫תסמונת טרנר‬
‫תסמונת ויליאמס‬
‫חסר ‪IgA‬‬
‫מחלות אוטואימוניות כגון‪:‬‬
‫סוכרת נעורים‬
‫דלקת אוטואימונית של הכבד‬
‫מחלה אוטואימונית של בלוטת המגן‬
‫דלקת פרקים שגרונית‬
‫האם יש מצבים שבהם האבחנה אינה סופית ונדרש מעקב ללא דיאטה נטולת גלוטן?‬
‫כן‪ .‬ישנם מצבים שבהם האבחנה אינה סופית‪ ,‬כגון במחלת צליאק פוטנציאלית‪ ,‬כשאין ממצאים‬
‫בביופסיה‪ ,‬אך יש נוגדנים לצליאק ונתונים גנטיים מתאימים )‪ .(HLA‬במקרים כאלה ההנחיה היא‬
‫להמשיך במעקב הדוק אחר הדינמיקה בתסמינים ובבדיקות הדם‪ ,‬להמשיך בתזונה רגילה המכילה‬
‫גלוטן‪ ,‬ובמקרים מסויימים יחליט הגסטרואנטרולוג המטפל לבצע ביופסיה חוזרת‪ ,‬לבחינה חוזרת‬
‫של האבחנה‪.‬‬
‫הכלים האבחנתיים‬
‫מה הם הכלים האבחנתיים העומדים לרשות הרופא המטפל במקרה של חשד לצליאק?‬
‫•‬
‫הכרת ההיסטוריה הרפואית של הילד המטופל‬
‫•‬
‫בדיקה גופנית‬
‫•‬
‫בדיקות דם ספציפיות לצליאק )בדיקות סרולוגיה(‬
‫•‬
‫בדיקה גנטית‬
‫•‬
‫דגימות רקמה מהתריסריון )ביופסיות מבצל תריסריון והחלק השני של התריסריון(‬
‫בדיקות סרולוגיות‬
‫מהי חשיבותן של הבדיקות הסרולוגיות )בדיקות הדם(?‬
‫הבדיקות הסרולוגיות הן עדיין הכלי הראשון בתהליך האבחוני של מטופל שיש לו סימפטומים‪.‬‬
‫בהתאם לתוצאות המתקבלות בבדיקות אלה‪ ,‬מתקבלת ההחלטה לגבי המשך הבירור‪.‬‬
‫מה הן הבדיקות הסרולוגיות לצליאק ומה הן ההנחיות העדכניות לגביהן?‬
‫ההנחיות המעודכנות בדבר הבדיקות הסרולוגיות לצליאק‬
‫הבדיקה‬
‫המקרה‬
‫נוגדנים ל‪ TTG -‬מסוג ‪IgA‬‬
‫בדיקת הבחירה למטופל סימפטומטי )עם תסמינים(‬
‫בכל גיל‬
‫בדיקת נוגדני ‪EMA‬‬
‫כשתוצאת הנוגדנים ל‪ TTG-‬חיובית‪ ,‬אך בטווח הנמוך‬
‫)לחיזוק הצורך בביצוע ביופסיה אבחנתית(‬
‫בדיקת נוגדני ‪EMA‬‬
‫במקרה חריג‪ ,‬כשגסטרואנטרולוג שוקל אבחון ללא‬
‫ביופסיה‪ ,‬על סמך תסמינים ו‪/‬או סימנים משמעותיים‬
‫ורמת נוגדני ‪ TTG‬מסוג ‪ IgA‬גבוהה מפי ‪ 10‬מהנורמה‬
‫)שנבדקה פעמיים(‪ .‬נדרשת תוצאה חיובית גבוהה פי‬
‫‪ 10‬לפחות לצורך המשך תהליך קבלת ההחלטה בדבר‬
‫ויתור על ביופסיה‬
‫אנטי גליאדין מסוג ‪ IgA‬או ‪IgG‬‬
‫בדיקות שהיו נהוגות בעבר‪ .‬אינן מדוייקות די הצורך‪.‬‬
‫אין להשתמש בהן לאבחון או לשלילת צליאק‪.‬‬
‫‪ DGP‬מסוג ‪IgG‬‬
‫בדיקת אנטיגליאדין שעבר‬
‫דהאמידציה‬
‫רק במקרה של חשד קליני גבוה ותוצאות תקינות‬
‫בבדיקת ‪ TTG‬בילדים עם רמת ‪ IgA‬נמוכה בדם‪.‬‬
‫בדיקות גנטיות‬
‫האם ניתן לבצע בדיקות גנטיות לאבחון צליאק?‬
‫חד משמעית‪ :‬לא‪ .‬המסמך מצביע על כך‪ ,‬שכמעט כל חולי הצליאק נושאים תבנית ‪ HLA‬מסוג‬
‫‪ 95%) DQ2‬מהמקרים( והיתר ‪ .DQ8 -‬מצד שני‪ ,‬תוצאה זו אינה ספציפית לצליאק בלבד‪ ,‬מכיוון‬
‫ששכיחותן של תבניות ‪ HLA‬אלה באוכלוסיה הכללית גבוהה‪ ,‬בהשוואה לשכיחות הצליאק‬
‫באוכלוסיה )שכיחות ה‪ HLA-‬האופייני באוכלוסיה היא בין ‪ ,40%-30%‬בעוד שצליאק יתפתח רק‬
‫ב‪ 1%-‬מהאוכלוסייה(‪ .‬לכן‪ ,‬השימוש העיקרי בבדיקה הגנטית הוא אופציונלי‪ ,‬לצורך שלילת‬
‫המחלה ולא לאבחנתה‪ ,‬כי בהעדר ‪ HLA‬ספציפי זה‪ ,‬קיום צליאק הוא בלתי סביר )אם כי לא נשלל‬
‫באופן מוחלט(‪.‬‬
‫תוצאה שלילית של בדיקת ‪ HLA‬תסייע בשלילת המחלה במקרים בהם האבחנה אינה וודאית‪,‬‬
‫ותשמש כבדיקת סקר ראשונה‪ ,‬אשר תייתר מעקב סרולוגי נוסף‪ ,‬בחולים ובמצבים המחייבים בירור‬
‫למחלת צליאק )טבלה ‪.(2‬‬
‫ביופסיה‬
‫האם חל שינוי בנושא הכרחיות הביופסיה להשלמת האבחון של צליאק?‬
‫התשובה היא‪ :‬לא וכן‪ .‬זה הוא נושא נוסף‪ ,‬אשר דרש זהירות‪ ,‬הנחיות בהירות והדרכה‪.‬‬
‫מחקרים שפורסמו הדגימו התאמה מלאה בין ערכים חיוביים מעל פי ‪ 10‬מהנורמה בבדיקות‬
‫הסרולוגיה‪ ,‬לבין פגיעה אופיינית לצליאק ברירית המעי‪ .‬בדיקות הסרולוגיה צריכות להתבצע‬
‫במעבדות תחת בקרת איכות ושימוש בקיטים ספציפיים‪.‬‬
‫עד לאחרונה הוצגה על ידי ארגון ה‪] ESPGHAN-‬הארגון האירופאי לגסטרואנטרולוגיה‪ ,‬מחלות‬
‫כבד ותזונה בילדים[ עמדה חד משמעית‪ ,‬לפיה הביופסיה חיונית לאבחנת צליאק בכל המצבים‪.‬‬
‫בשנה האחרונה הציג הארגון עמדה חדשה בנושא זה‪ .‬בעקרון‪ ,‬נותרו בעינן ההנחיות לגבי ביופסיה‬
‫ככלי האבחנתי הוודאי‪ ,‬ברוב רובם של המקרים‪ .‬יחד עם זאת‪ ,‬במקרים מאוד חריגים‪ ,‬בחולים עם‬
‫תסמינים מאוד משמעותיים )ולעולם לא במקרה של אבחנה אקראית ללא תסמינים( בשיקול‬
‫דעת של גסטרואנטרולוג בלבד ותחת בקרה קפדנית ביותר‪ ,‬הן של בדיקות נוספות והן של‬
‫מעקב גסטרואנטרולוגי‪ ,‬ותוך התמדה בצריכת גלוטן ‪ -‬ניתן לאבחן צליאק ללא אנדוסקופיה‬
‫ודגימת רקמה מהתריסריון‪.‬‬
‫מסמך ההנחיות הקליניות בא לענות‪ ,‬בין השאר‪ ,‬גם על השאלה‪ :‬באלו מקרים ספציפיים ניתן‬
‫לאבחן צליאק גם ללא ביצוע ביופסיה‪ ,‬מה הם התנאים לכך לפני מתן האבחנה ולאחריה‪.‬‬
‫חשוב לציין‪ ,‬שאבחנת צליאק היא אבחנה לכל החיים ולכן אין להסתפק באבחון צליאק ללא‬
‫ביופסיה ושלא על ידי מומחה בצליאק‪ ,‬קרי‪ :‬הגסטרואנטרולוג‪.‬‬
‫מבחן תגר )‪(challenge‬‬
‫האם ההנחיות החדשות מגדירות מקרים בהם יש לבצע דגימות מהמעי לאחר חשיפה חוזרת‬
‫לגלוטן?‬
‫ההנחיות המעודכנות מציעות ביצוע מבחן תגר כזה במקרה של ילדים סימפטומטיים‪ ,‬אך עם‬
‫תוצאות בדיקות דם שליליות וממצאים מתאימים לצליאק בביופסיה‪ .‬במקרה כזה נדרש אישוש‬
‫עתידי של האבחנה‪ ,‬באמצעות חשיפה חוזרת לגלוטן‪.‬‬
‫הטיפול במחלת צליאק‬
‫האם המסמך מציג טיפולים חדשים לצליאק?‬
‫לא‪ .‬הטיפול היחיד במחלת צליאק‪ ,‬נכון לזמן כתיבת ההנחיות שבמסמך‪ ,‬הינו תזונה נטולת‬
‫גלוטן לכל החיים‪ .‬בכלל זה‪ ,‬מדגישים מנסחי ההנחיות‪ ,‬הימנעות מכל מזון המכיל מעל ‪20ppm‬‬
‫של גלוטן‪ .‬המשמעות היא שיש להימנע מצריכת תזונה המכילה חיטה‪ ,‬שעורה או שיפון‪ ,‬או מזונות‬
‫המכילים שרידים מזעריים של גלוטן עקב שימוש בחומרי גלם או מזיהום משני‪.‬‬
‫מה הן ההמלצות בנוגע לשיבולת שועל?‬
‫א‪.‬‬
‫ב‪.‬‬
‫הימנעות מוחלטת בתקופה הראשונית שלאחר האבחנה‪ ,‬עד שתתקיים החלמה קלינית‬
‫ומוכחת בבדיקות מעקב בדם‪.‬‬
‫המעוניינים ינסו לצרוך שיבולת שועל תוך מעקב הדוק אחר תסמינים ובדיקות לרמת‬
‫הנוגדנים בדם‪.‬‬
‫מה צריך לכלול המעקב השגרתי אחר תינוקות‪ ,‬ילדים ומתבגרים עם צליאק?‬
‫ההנחיות ממליצות בילדים על מעקב גדילה‪ ,‬מעקב סרולוגי ומעקב אחר סיבוכים‪ ,‬שיתבצע בשלבים‬
‫הראשונים‪ ,‬לפחות אחת לשנה‪ .‬בנוסף‪ ,‬הצוות המטפל מתבקש לוודא שהתזונה נטולת הגלוטן‬
‫מאוזנת בכל רכיבי התזונה‪ .‬תשומת לב מיוחדת מתבקשת להפרעות הבאות‪ :‬האטה בגדילה‪,‬‬
‫התפתחות חסר ברזל‪ ,‬חסרים תזונתיים אחרים‪ ,‬התפתחות הפרעה באנזימי כבד‪ ,‬השמנת יתר‪,‬‬
‫תת‪-‬פעילות של בלוטת התריס‪.‬‬
‫* חברי הוועדה המנסחת הם‪:‬‬
‫ד"ר אמיר בן טוב ‪ -‬הנהלת מחוז מרכז‪ ,‬מכבי שירותי בריאות‪ .‬היחידה לגסטרואנטרולוגיה‬
‫ותזונת ילדים‪ ,‬ביה"ח לילדים ע"ש "דנה‪-‬דואק"‪ ,‬המרכז הרפואי ת"א ע"ש סוראסקי‪ ,‬תל אביב‪.‬‬
‫פרופ' שמעון רייף ‪ -‬המחלקה לרפואת ילדים‪ ,‬ביה"ח הדסה ילדים‪ ,‬מרכז רפואי הדסה עין כרם‬
‫ירושלים‪.‬‬
‫ד"ר מיכל קורי ‪ -‬המחלקה לרפואת ילדים‪ ,‬מרכז רפואי קפלן‪ ,‬רחובות‪.‬‬
‫פרופ' מיכאל וילשנסקי ‪ -‬היחידה לגסטרואנטרולוגיה ילדים‪ ,‬ביה"ח הדסה ילדים‪ ,‬מרכז רפואי‬
‫הדסה ירושלים‪.‬‬
‫פרופ' אהרון לרנר ‪ -‬היחידה לגסטרואנטרולוגיה ילדים‪ ,‬מרכז רפואי הכרמל‪ ,‬חיפה‪.‬‬
‫פרופ' יורם בוינובר ‪ -‬היחידה לגסטרואנטרולוגיה ילדים‪ ,‬ביה"ח לילדים ספרא מרכז רפואי‬
‫שיבא‪ ,‬תל השומר‪.‬‬
‫פרופ' רון שאול ‪ -‬היחידה לגסטרואנטרולוגיה ילדים ‪ ,‬ביה"ח לילדים מאייר‪ ,‬מרכז רפואי רמב"ם‪,‬‬
‫חיפה‪.‬‬
‫פרופ' רענן שמיר ‪ -‬המכון לגסטרואנטרולוגיה‪ ,‬מחלות כבד ותזונת ילדים‪ ,‬מרכז שניידר לרפואת‬
‫ילדים בישראל‪ ,‬פתח תקווה‪.‬‬
‫יש לציין‪ ,‬שבהכנת ההנחיות העדכניות הבינלאומיות השתתפו שני נציגים של האיגוד הישראלי‬
‫לגסטרואנטרולוגיה ילדים‪ :‬פרופ' דוד ברנסקי ז"ל ופרופ' רענן שמיר‪.‬‬