התייצגות מחלת הדגנת וקבוצות סיכון

Transcription

התייצגות מחלת הדגנת וקבוצות סיכון
‫התייצגות מחלת הדגנת וקבוצות סיכון‬
‫ד"ר אפרת ברוידא‬
‫המכון לגסטרואנטרולוגיה‪ ,‬כבד ותזונה‪ ,‬המרכז‬
‫הרפואי אסף הרופא‪ ,‬צריפין; בית הספר‬
‫לרפואה ע"ש סאקלר‪ ,‬אוניברסיטת תל אביב‬
‫א‪ .‬התייצגות מחלת הדגנת‬
‫מחלת הדגנת היא מחלה אוטואימונית שכיחה יחסית שהופעתה‬
‫מושרית על ידי חשיפה לגלוטן באנשים בעלי גנטיקה מתאימה‪.‬‬
‫התסמינים במחלה מופיעים באופן הדרגתי ולרוב קיים פער‬
‫זמנים הנע בין חודשים לשנים מרגע החשיפה לגלוטן ועד הופעת‬
‫המחלה ואבחונה‪ .‬המחלה מתאפיינת בנוכחות צירופים שונים‬
‫של ביטויים קליניים התלויים בחשיפה לגלוטן‪ .‬ההסתמנות‬
‫הקלינית נרחבת החל בהסתמנות טיפוסית מצד מערכת העיכול‬
‫המלווה בתת‪-‬תזונה קשה‪ ,‬כאבי בטן‪ ,‬נפיחות הבטן ושלשולים‬
‫ועד הסתמנות אטיפית‪ ,‬או חולים ללא כל תסמינים (שקטים)‪,‬‬
‫מחלה חבויה‪ ,‬או חולים שלהם פוטנציאל לפתח את המחלה‬
‫בעתיד‪ 1,2.‬בשנים האחרונות חל שינוי בהתייצגות הקלינית של‬
‫מחלת הדגנת‪ .‬יותר ויותר חולים‪ ,‬מאובחנים ללא כל תסמינים‪,‬‬
‫או עם תסמינים מחוץ למערכת העיכול אשר אינם אופייניים‬
‫למחלה‪ .‬קבוצת עבודה שהוקמה בקרב האיגוד האירופי‬
‫מחלות כבד‬
‫חוסרים תזונתיים‬
‫הפרעות‬
‫תמונות‬
‫מצגים‬
‫מצבים‬
‫נוירולוגיים התנהגותיות פסיכיאטריות‬
‫אנדוקריניים‬
‫סכיזופרניה‬
‫חרדה‬
‫אטקסיה‬
‫סוכרת מסוג ‪1‬‬
‫אנמיה מחוסר ברזל‪ ,‬שחמת מרתית‬
‫פולט‪.12B ,‬‬
‫סרבלרית‬
‫ראשונית‬
‫פסיכוזה‬
‫השימוטו טירואידיטיס נאורופטיה דיכאון‬
‫ויטמינים תלויי שומן‪ :‬הפטיטיס‬
‫היקפית‬
‫‪A, D, E, K‬‬
‫אוטואימונית‬
‫ויטמינים מסיסי מים‪ :‬קולנגיטיס‬
‫דיכאון קשה‬
‫הפרעות‬
‫מיגרנה‬
‫מחלת אדיסון‬
‫אוטואימונית‬
‫‪ ,B6, B12‬פולט‪.‬‬
‫רגשיות‬
‫‪ ‬‬
‫אוסטיאופניה‬
‫היפוטוניה פחד חברתי היסטריה‬
‫הפרעת פריון‬
‫ואוסטיאופורוזיז‬
‫ופאניקה‬
‫‪ ‬‬
‫חוסר סידן‪ ,‬אבץ‬
‫אוטיזם‬
‫היפרפאראטירואידיזם כאבי ראש הפרעות‬
‫מיניות‬
‫משנית‬
‫‪ ‬‬
‫אפילפסיה הפרעת קשב הפרעות אכילה רגישות ללקטוז‬
‫איחור הבשלה‬
‫וריכוז‬
‫המינית‬
‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬
‫היפוגליקמיה‬
‫הפרעות‬
‫לימודיות‬
‫‪ ‬‬
‫רגישות יתר ‪ ‬‬
‫‪ ‬‬
‫חוסר מלחים‬
‫‪ ‬‬
‫אחרים‬
‫מחלות חניכיים‬
‫הפרעת אמייל‬
‫בשיניים‬
‫נטייה להפלות‬
‫מיעוט גדילת‬
‫עובר‬
‫כאבים ודלקת‬
‫פרקית‬
‫אטרופיה טחולית‬
‫דרמטיטיס‬
‫הרפטיפורמית‬
‫עבוד שער‬
‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬
‫חוסר ‪IgA‬‬
‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬
‫סינדרומים‪ :‬דאון‪,‬‬
‫טרנר‪ ,‬ויליאמס‬
‫קרדיופטיה‬
‫מורחבת‬
‫נטייה למחלות‬
‫אונקולוגיות‬
‫מחלות‬
‫אוטואימוניות‬
‫טבלה ‪ :1‬מגוון התסמינים מחוץ לדרכי העיכול של מחלת הדגנת‬
‫‪25 Why not gluten: sensitivity, allergy and celiac disease‬‬
‫למחלות מערכת העיכול‪ ,‬התזונה והכבד בילדים דנה בהמלצות‬
‫לאבחון המחלה וניהולה‪ ,‬ובחרה להשתמש בחלוקה הבאה‪ :‬תלונות‬
‫לגבי מערכת העיכול‪ ,‬המאפיינות יותר חולים שהמחלה אובחנה‬
‫אצלם בתקופת הילדות המוקדמת וכוללות‪ :‬שלשול ‪ 5 ,4 ,3 50%‬או‬
‫עצירות כרונית וכאבי בטן שהם התלונה האופיינית ביותר בגיל‬
‫הילדות‪ .‬בקנדה דווח כי ‪ 90%‬מחולי הדגנת שאובחנו בילדות‬
‫המוקדמת התלוננו על כאבי בטן בעת האבחנה‪ 6 .‬במבוגרים‬
‫ייתכנו גם תלונות המתאימות לדיספפסיה‪ ,‬החזר קיבתי ושטי‬
‫וירידה במשקל ב‪ 60%-44%-‬מהחולים בזמן האבחנה‪ .‬לחלופין‪,‬‬
‫בחולים מבוגרים תיתכן אף השמנת יתר שכן באוכלוסייה זו דווח‬
‫על ‪ 30%‬עלייה במסת הגוף‪ 2 .‬בשנים האחרונות חלה סטייה‬
‫בתסמיני המחלה מתלונות הקשורות למערכת העיכול לכיוון‬
‫תלונות שאינן טיפוסיות ומחוץ למערכת העיכול‪ 2.‬לא ברור אם‬
‫זוהי סטייה אמיתית או הכרה ואבחנה מוקדמות יותר בתלונות‬
‫הבלתי טיפוסיות שמחוץ למערכת העיכול שמלוות את מחלת‬
‫הדגנת‪.‬‬
‫המחלה יכולה להתייצג באופן בלתי טיפוסי בעיקר באוכלוסייה‬
‫הבוגרת‪ .‬הסימנים המייצגים יכולים לערב עור ולכלול עור‬
‫אטופי ובעיקר דרמטיטיס הרפטיפורמית‪ 2 .‬תסמינים נוספים‬
‫מחוץ למערכת העיכול הם אנמיה כרונית מחוסר ברזל‪,‬‬
‫אוסטיאופורוזיס‪ ,‬קומה נמוכה‪ ,‬חוסר שגשוג‪ ,‬בעיות פריון והפלות‬
‫חוזרות‪ ,‬עלייה באנזימי כבד בטרנסאמינזות ותסמינים ניורולוגיים‬
‫ופסיכיאטריים כמו צרבלר אטקסיה‪ ,‬ניאורופתיה היקפית‪,‬‬
‫אפילפסיה‪ ,‬דמנציה‪ ,‬דיכאון‪ ,‬טרשת נפוצה‪ ,‬מיגרנה ומחלות‬
‫אוטואימונית אחרות נלוות כמו סוכרת או מחלות המערבות את‬
‫בלוטת התריס‪ 8 ,7 ,2.‬ירידה במסת העצם שכיחה בחולי דגנת כבר‬
‫בעת האבחנה‪ ,‬שכן המכניזם נעוץ בתת‪-‬ספיגה לסידן‪ ,‬בירידה‬
‫בצריכת הסידן‪ ,‬בתת‪-‬תזונה‪ ,‬בירידה בפעילות הפיזית ובשפעול‬
‫מתווכים דלקתיים‪ .‬נמצא כי בתת‪-‬ספיגה‪ ,‬ירידה בצפיפות‬
‫העצם הייתה סימן ראשון ויחיד המייצג את המחלה בקרב ‪3.4%‬‬
‫מהחולים‪ 9.‬עבודות דיווחו כי סיכון לדגנת בקרב חולים עם חוסר‬
‫שגשוג וקומה נמוכה נע בין ‪ 10%‬ל‪ 10 ,40%-‬ולכן בכל חולה‬
‫הנמצא בבירור לקומה נמוכה בילדות או בבגרות‪ ,‬יש לשלול‬
‫אפשרות של מחלת הדגנת כגורם לעצירה בגדילה‪ .‬אנמיה מחוסר‬
‫ברזל במבוגרים ובילדים היא התלונה השכיחה ביותר מחוץ‬
‫למערכת העיכול הקשורה במחלה‪ 7.‬נמצא כי שכיחות אנמיה‬
‫מחוסר ברזל כסמן מוביל הייתה גבוהה יותר במבוגרים‪ ,‬כ‪46%-‬‬
‫לעומת ילדים ‪ 7.35%‬ספיגת הברזל נפגעת היות שהיא מתרחשת‬
‫בעיקר במעי הדק הקריבני‪ ,‬שהוא גם האזור שבו הרירית נפגעת‬
‫ראשונה במחלת הדגנת‪ .‬מחקרים שנעשו באירופה וצפון‬
‫אמריקה תמכו בכך שכל חולה שאינו מעלה את רמת הברזל בדם‬
‫לאחר טיפול פומי יש לשלול נוכחות של מחלת הדגנת‪ 11.‬בקרב‬
‫‪ 3%-12%‬מהחולים המופנים לברור אנדוסקופי עקב חוסר ברזל‬
‫תאובחן המחלה‪ 12,13 ,‬ו‪ 15%-‬לערך מהילדים עם אנמיה עקב‬
‫חוסר ברזל יאובחנו כסובלים ממחלת הדגנת‪ 14.‬עלייה באנזימי‬
‫הכבד בטרנסאמינזות מופיעה בכ‪ 32%-‬מהילדים המאובחנים‬
‫כחולי דגנת‪ ,‬ב‪ 4.3%-‬מדובר היה בהסתמנות המחלה העיקרית‪.‬‬
‫‪Dermatitis herpetiformis‬‬
‫‪100 %‬‬
‫‪IDDM3- 12 %‬‬
‫‪IgA def.‬‬
‫‪7%‬‬
‫‪Down’s syndrome‬‬
‫‪5-19 %‬‬
‫‪Williams syndrome5%‬‬
‫‪Turner syndrome6.5%‬‬
‫‪Sjogren’s syndrome‬‬
‫‪3-15 %‬‬
‫‪1st degree relatives‬‬
‫‪4-11 %‬‬
‫‪2nd degree relatives‬‬
‫‪5%‬‬
‫‪Ch. juvenile rheumatoid arthritis‬‬
‫‪1.5-2.5%‬‬
‫‪Autoimmune thyroiditis‬‬
‫‪3-8%‬‬
‫‪Autoimmune hepatitis‬‬
‫‪13%‬‬
‫‪GI outpatient clinic‬‬
‫‪3%‬‬
‫טבלה ‪ :2‬אוכלוסיות הסיכון למחלת הדגנת‬
‫בחולים עם הסתמנות טיפוסית של המחלה נטו להופיע יותר‬
‫טרנסאמינזות בהשוואה לחולים עם הסתמנות בלתי טיפוסית‪.‬‬
‫בחולים מבוגרים הפרעה קלה באנזימי הכבד שכיחה ולרוב חולפת‬
‫עם הקפדה על דיאטה נטולת גלוטן‪ 15.‬בעבודה רטרוספקטיבית‬
‫בחולי דגנת בכל הגילאים נמצא כי ‪ 22.2%‬מהחולים אובחנו‬
‫בהיעדר כל תלונות‪ .‬חולים אלו מוגדרים כחולים שקטים עם‬
‫היסטולוגיה אופיינית למחלה בנוכחות בדיקות סרולוגיות חיוביות‬
‫לדגנת‪ .‬לא היה הבדל בין מספר הילדים והמבוגרים בקבוצה זו‪.‬‬
‫מתוך ‪ 228‬החולים הא‪-‬תסמיניים‪ ,‬כ‪ 40%-‬היו בני משפחה‬
‫מדרגה ראשונה של חולה צליאק‪ 24% ,‬היו עם סוכרת תלוית‬
‫‪7‬‬
‫אינסולין‪ 4.4% ,‬מהילדים עם תסמונת דאון‪ 2.2% ,‬עם חסר ‪.IgA‬‬
‫בבדיקות סרולוגיות בסרום (נוגדנים לטרנסגלוטמינאז) שנעשו‬
‫לבני משפחה מדרגה ראשונה של חולי דגנת נמצא כי ‪ 9.5%‬היו‬
‫‪16‬‬
‫עם סרולוגיה חיובית‪ ,‬ומאלו ‪ 4.8%‬אובחנו כחולי דגנת אמיתיים‪.‬‬
‫ב‪ .‬אוכלוסיות סיכון‬
‫קיימות עדויות גוברות והולכות לשכיחות גבוהה יותר של מחלת‬
‫צליאק בכמה אוכלוסיות‪ ,‬אשר מוגדרות כאוכלוסיות בסיכון‪ .‬לכן‬
‫יש לסקור אותן למחלת הדגנת אף בהיעדר תסמינים מחשידים‪.‬‬
‫בני משפחה מדרגה ראשונה של חולי דגנת (‪ 10%‬מהם)‪ ,‬של חולי‬
‫סוכרת תלוית אינסולין ( ‪ 17 ,)3%-12%‬הסובלים ממחלה‬
‫אוטואימונית בבלוטת התריס (‪ 18,)3%‬מחלת כבד אוטואימונית‬
‫(‪ ,)13.5%‬דלקת פרקים ריאומטית בילדות (‪ ,)1.5%‬סינדרום ע”ש‬
‫ויליאמס (‪ )5%‬וכמה אברציות כרומוזומליות כמו תסמונת דאון‬
‫(‪ )19-5%‬ותסמונת טרנר (‪ 19.)6.5%‬בחולים עם חסר סלקטיבי‬
‫של ‪ IgA‬תוארה שכיחות של פי ‪ 10-20‬לפתח את מחלת הדגנת‬
‫בהשוואה לאוכלוסייה הרגילה‪ 20.‬מחלות נוספות שתוארו בקשר‬
‫לדגנת הן‪ :‬פסוריאזיס‪ ,‬התקרחות‪ ,‬דרמטיטיס אטופית‪,‬‬
‫סרקואידוזיס‪ ,‬מחלת ברגר ושחמת ביליארית ראשונית‪ 7 .‬היות‬
‫שנוכחות מחלה אוטואימונית אחת מעלה שכיחות למחלה‬
‫אוטואימונית נוספת‪ ,‬הרי בכל חולה עם מחלה אוטואימונית יש‬
‫להיות ערניים לאפשרות של הופעת מחלת הדגנת‪.‬‬
‫רשימת ה‪ References-‬באתר מדיקל מדיה ‪www.mediclmedia.co.il‬‬
‫‪26‬‬
‫החיים ללא גלוטן‪ :‬דגנת (צליאק)‪ ,‬רגישות ואלרגיה‬