תומשנ ישנים למבנים טופס ( ) 4

‫מועצה אזורית חוף אשקלון‬
‫טופס ‪ 4‬למבנים ישנים )משנות ‪(60-80‬‬
‫ועדה מקומית לתכנון ובניה‬
‫חוף אשקלון‬
‫הועדה המקומית לתכנון ובניה חוף אשקלון‬
‫באר גנים‪-‬בית שקמה‪-‬ברכיה‪-‬בתהדר‪-‬גברעם‪-‬גיאה‪-‬הודיה‪-‬זיקים‪-‬חלץ‪-‬יד מרדכי‬
‫כוכב מיכאל‪-‬כפר סילבר‪-‬כרמיה‪-‬מבקיעים‪-‬משען‪-‬ניצנים‪-‬ניצן‪-‬ניר ישראל‬
‫נתיב העשרה‪-‬תלמי יפה‬
‫הטפסי הנדרשי לצור קבלת אישור חיבור לתשתיות טופס ‪4‬‬
‫‪ .1‬טופס בקשה לטופס ‪) 4‬טופס ‪ 3‬תקנה ‪ (4‬חתו ע"י המבקש‬
‫‪ .2‬מפת מדידה בסיו בניה עדכנית וחתומה ע"י מודד מוסמ) המאשרת כי המבנה לרבות הגידור תואמי להיתר‬
‫‪ .3‬תצהיר אחראי ביצוע שלד הבניי טופס ‪ 10‬תקנה ‪)2‬ו(()חתימת מהנדס(‬
‫‪ .4‬תצהיר של מתכנ השלד ) טופס ‪) 9‬תקנה ‪2‬ה(חתימת מהנדס‬
‫‪ .5‬דיווח על עריכת ביקורת באתר הבניה ) שהמבנה תוא להיתר הבניה( –‬
‫ראה טופס אחראי ביקורת טופס ב' סעי‪)16.02 -‬ט(–חתימת מהנדס‬
‫‪ .6‬בקשה לתעודת גמר טופס ‪) 4‬תקנה ‪ 21‬ג'( ראה טופס עור) הבקשה‬
‫‪ .7‬הצהרת יציבות מבנה קיי )חתימת מהנדס(‬
‫‪ .8‬מחלקת גבייה רוזה‬
‫_____________________________________________________________________‬
‫ת‪.‬ד ‪ 90003‬מיקוד ‪ 78100‬אשקלו טל' ‪ 086776404 ,086776403‬פקס‪086775585 :‬‬
‫קבלת קהל‪ :‬ימי א'‪ ,‬ד' בי השעות ‪13:30 – 8:30‬‬
‫הועדה המקומית לתכנון ובניה חוף אשקלון‬
‫באר גנים‪-‬בית שקמה‪-‬ברכיה‪-‬בתהדר‪-‬גברעם‪-‬גיאה‪-‬הודיה‪-‬זיקים‪-‬חלץ‪-‬יד מרדכי‬
‫כוכב מיכאל‪-‬כפר סילבר‪-‬כרמיה‪-‬מבקיעים‪-‬משען‪-‬ניצנים‪-‬ניצן‪-‬ניר ישראל‬
‫נתיב העשרה‪-‬תלמי יפה‬
‫דיווח על עריכת ביקורת באתר הבנייה‬
‫טופס ב' סעי ‪ 16.02‬ט')ימולא ע"י מתכנ! שלד הבניי!‪/‬אחראי ביקורת (‬
‫פרטי מתכנ שלד הבניי‪:‬‬
‫אני החתו מטה _______________ ת"ז ___________ מס' רישיו _____________‬
‫כתובת ____________________________ טלפו __________________________‬
‫מיקו הנכס אליו מבוקש האישור‪:‬‬
‫ש המבקש ‪ /‬י ‪_______________:‬‬
‫תיק בניי‪_____________:‬מספר בקשה‪__________________ :‬תארי) היתר‪:‬‬
‫מושב‪/‬יישוב‪_____________:‬‬
‫גוש‪________ :‬חלקה‪____________ :‬מגרש‪______________:‬‬
‫______________________________________________________‬
‫מהות‪________________________________________________________________________:‬‬
‫בתוק‪ -‬תפקידי כאחראי לביקורת השלד לפי ההיתר האמור בכל הנוגע ל_התאמת מצב קיי להיתר‬
‫לפי הצהרתי בבקשה להיתר שבידכ ‪ ,‬אני מדווח לאמור‪:‬‬
‫‪ .1‬ביו ____________ ביקרתי באתר הבניי הנדו‪.‬‬
‫‪ .2‬השלב שהגיע הבניה באתר הוא‪ :‬סיו בניה עפ"י היתר‬
‫והבניה הגיע לאותו שלב ביו ‪:‬סיו בניה עפ"י היתר‬
‫‪ .3‬דיווח זה משמש תעודה שהבניה‪ ,‬ככל שהיא בתחו ביקורתי‪ ,‬בוצעה בהתא לתנאי ההיתר לחוק‬
‫)לתוכניות( ולתקנות האחרות‪ ,‬שהותקנו עפ"י החוק‪ ,‬פרט לסטיות‪:‬‬
‫ההוראה שבהיתר‪ ,‬בחוק‪ ,‬בתוכנית או בתקנות‬
‫מהות הסטייה‬
‫_________________________________‬
‫‪_________________ .1‬‬
‫_________________________________‬
‫‪_________________ .2‬‬
‫_________________________________‬
‫‪_________________ .3‬‬
‫‪ .4‬ידוע לי כי תעודה זו עשויה להשפיע על זכותו של בעל ההיתר להמשי)‪ ,‬או לא להמשי) בבניה‪,‬‬
‫ובגמר הבניה להתחיל או לא להתחיל בשימוש בבניי שלו נועד ע"פ ההיתר ועל פי כל תקנה לפי חוק התכנו והבניה‪,‬‬
‫התשכ"ה – ‪) 1965‬וא תחו הביקורת כולל ג את התאמת הבניה לתוכניות כמשמעות בחוק ג להתחיל או לא‬
‫להתחיל בשימוש בבניי‪ ,‬שלו נועד על פי כל תכנית כאמור( וכי א תעודה זו היא כוזבת בפרט מהותי‪ ,‬אהיה צפוי‬
‫לעונשי הקבועי בסעי‪ 281 -‬לחוק העונשי‪ ,‬התשל"ז – ‪.1977‬‬
‫ולראיה באתי על החתו‪___________________ :‬‬
‫תארי)‪_____________ :‬‬
‫_____________________________________________________________________‬
‫ת‪.‬ד ‪ 90003‬מיקוד ‪ 78100‬אשקלו טל' ‪ 086776404 ,086776403‬פקס‪086775585 :‬‬
‫קבלת קהל‪ :‬ימי א'‪ ,‬ד' בי השעות ‪13:30 – 8:30‬‬
‫הועדה המקומית לתכנון ובניה חוף אשקלון‬
‫באר גנים‪-‬בית שקמה‪-‬ברכיה‪-‬בתהדר‪-‬גברעם‪-‬גיאה‪-‬הודיה‪-‬זיקים‪-‬חלץ‪-‬יד מרדכי‬
‫כוכב מיכאל‪-‬כפר סילבר‪-‬כרמיה‪-‬מבקיעים‪-‬משען‪-‬ניצנים‪-‬ניצן‪-‬ניר ישראל‬
‫נתיב העשרה‪-‬תלמי יפה‬
‫תצהיר של אחראי לביצוע שלד)תקנה ‪ 20‬א'(*מהנדס‬
‫אני ‪ ,‬החתו )ה( מטה ש פרטי ומשפחה ת ‪.‬ז ‪__________________ .‬‬
‫הגר ) ה ( ב _________________________‬
‫כתובת‬
‫מס' טלפו! _____________‬
‫האחראי לביצוע השלד במגרש של הבניי הנבנה ביישוב‪__________________:‬‬
‫גוש‪ _________:‬חלקה‪_______________ :‬מגרש‪___________________:‬‬
‫תיק בניי‪_______________ :‬מספר בקשה‪___________ :‬תארי) היתר‪________________:‬‬
‫ש המבקש‪______________:‬‬
‫מהות הבקשה‪_____________________________________________________________________ :‬‬
‫מצהיר )ה( בזה לאמור ‪:‬‬
‫‪ .1‬בדקתי את ביצוע העבודות של המקלט ‪/‬ממ"ד שבבניי הנזכר לעיל ) ולהל – המקלט (‪ ,‬והנני מצהיר כי עבודות זיו הרצפה ‪ ,‬הקירות‬
‫והתקרה של המקלט ‪ ,‬עוביי ‪ ,‬יציקת הבטו בה ‪ ,‬פריטי מסגרותביוב ‪ ,‬מי ‪ ,‬חשמל וכיוצא באלה המחויבי להיות יצוקי בה ‪ ,‬וכ‬
‫איטו הרצפה והקירות של המקלט ‪ ,‬נעשו כל די החל על הקמת מקלט ובהתא להיתר הבנייה‪.‬‬
‫‪ .2‬תצהיר זה נית בהתא לתקנות התכנו והבניה ) בקשה להיתר ‪ ,‬תנאיו ואגרות ( התש"ל ‪.1970‬‬
‫‪ .3‬אני נות ‪ /‬ת תצהיר זה לאחר שהוזהרתי כי עלי להצהיר את האמת וכי אהיה צפוי‪/‬ה לעונש‪/‬י הקבועי בחוק א לא אעשה כ‪.‬‬
‫ולראיה באתי על החתו‬
‫______________________‬
‫חתימת המצהיר‪ /‬ה * מהנדס‬
‫אני החתו מטה ___________________________________ מאשר בזה‬
‫ש ותואר‬
‫כי ביו ________________________ התייצב ‪ /‬ה בפני הא'‪ /‬הגב' ___________________‬
‫שהזדהה ‪ /‬תה בפני בת"ז מס' ____________המוכר‪/‬ת לי אישית ולאחר שהזהרתיו ‪ /‬ה שעליו ‪/‬ה‬
‫להצהיר את האמת וכי יהיה ‪ /‬תהיה צפוי ‪ /‬ה לעונשי הקבועי בחוק א לא יעשה‪ /‬תעשה‬
‫כ אישר ‪ /‬ה נכונות הצהרתו ‪ /‬ה דלעיל וחת ‪ /‬ה עליה‬
‫________________________‬
‫תארי‬
‫____________________‬
‫חתימת הרשות המאשרת‬
‫_____________________________________________________________________‬
‫ת‪.‬ד ‪ 90003‬מיקוד ‪ 78100‬אשקלו טל' ‪ 086776404 ,086776403‬פקס‪086775585 :‬‬
‫קבלת קהל‪ :‬ימי א'‪ ,‬ד' בי השעות ‪13:30 – 8:30‬‬
‫הועדה המקומית לתכנון ובניה חוף אשקלון‬
‫באר גנים‪-‬בית שקמה‪-‬ברכיה‪-‬בתהדר‪-‬גברעם‪-‬גיאה‪-‬הודיה‪-‬זיקים‪-‬חלץ‪-‬יד מרדכי‬
‫כוכב מיכאל‪-‬כפר סילבר‪-‬כרמיה‪-‬מבקיעים‪-‬משען‪-‬ניצנים‪-‬ניצן‪-‬ניר ישראל‬
‫נתיב העשרה‪-‬תלמי יפה‬
‫תצהיר של אחראי לביצוע שלד הבניי! )מהנדס( טופס ‪ 9‬תקנה ‪) 2‬ה(‬
‫‪ .‬פרטי האחראי לביצוע שלד הבניי ‪:‬‬
‫אני החתו מטה ____________________ _____________ _____________________‬
‫ש משפחה ופרטי ת"ז מס' רישיו הנדסאי‪/‬מהנדס‬
‫הגר)ה( ב _________________________________________________________‬
‫כתובת‬
‫\‬
‫אחראי לביצוע שלד הבניי הנבנה במקרקעי‪ :‬כתובת‪ :‬ישוב _____________________________‬
‫גוש‪____________:‬חלקה‪ ______________:‬מגרש‪__________ :‬‬
‫תיק בניי‪ _______________ :‬מספר בקשה‪ _______________:‬תארי) היתר‪____________________:‬‬
‫מהות הבקשה‪_____________________________________________________________________:‬‬
‫מצהיר בזה כדלקמ‪:‬‬
‫אני מסכי להיות האחראי לביצוע שלד הבני‪.‬‬
‫יש לי את הכישורי המקצועיי להיות אחראי לביצוע שלד הבני ואני מתחייב לדאוג לביצוע שלד הבני על פי תכניות והוראות‬
‫מתכנ השלד כפי שינתנו בכתב וכ לבצע תפקידי על פי שנקבע בכל חיקוק הנוגע לה‪.‬‬
‫מצהיר בזה לאמור‪:‬‬
‫אני האחראי לביצוע שלד הבניי הנזכר לעיל והנני מצהיר כי התכנו נעשה עפ"י כל די החל על תכנו השלד‪ ,‬בהתא לתוכניות שער) מתכנ שלד‬
‫הבניי‪ ,‬וכמפורט להל‪:‬‬
‫א‪ .‬השלד הוק עפ"י התק הישראלי ת"י ‪ ,412‬ת"י ‪ 414‬לעניי עומסי רוח ות"י ‪ 413‬לעניי רעידות אדמה‪.‬‬
‫ב‪ .‬הקרקע שבה הוק הבניי נבדקה והביסוס בוצע עפ"י תק ישראלי ת"י ‪.940‬‬
‫ג‪ .‬שלד מבטו מזויי הוק עפ"י תק ישראלי ת"י ‪ 466‬על חלקיו‪.‬‬
‫ד‪ .‬שלד מפלדה הוק עפ"י תק ישראלי‪ ,‬ת"י ‪ 1225‬חלק ‪.1‬‬
‫ה‪ .‬גשרי לכלי רכב‪ ,‬להולכי רגל ולרכבות הוקמו עפ"י תק ישראלי ‪.1227‬‬
‫ו‪ .‬סיכו) גגות קלי נעשה עפ"י תק ישראלי ‪.1556‬‬
‫ז‪ .‬כל החומרי והמוצרי המרכיבי את שלד הבניי מתאימי לדרישות התקני הישראלי המתאימי והינ בהתא להוראות חלק ה'‬
‫בתוספת השנייה לתקנות הבניה‪.‬‬
‫ח‪ .‬כל בדיקות שלד הבניי ומרכיביו בוצעו על פי תקני ישראליי המתאימי ובהתא להוראות חלק ה' בתוספת השנייה לתקנות הבניה‪.‬‬
‫ט‪ .‬מבלי לפגוע בכלליות האמור לעיל‪ ,‬כל תקרת צלעות מבטו הוקמה ע זיו לגזירה כמתחייב‪ .‬בתק הישראלי ‪ :466‬חישוקי מעוגני באופ‬
‫נאות החובקי את מוטות הזיו האופקיי התחתוני והעליוני של הצלע‪ ,‬או לחלופי במקרה של רשתות מרותכות בוצע עוג באופ נאות‬
‫כנדרש כ) שהמוטות הרוחביי האופקיי הקיצוניי של הרשת‪ ,‬מצויי מתחת לזיו האופקי התחתו של הצלע ומעל לזיו האופקי העליו של‬
‫הצלע‪ ,‬או לחילופי שילוב של החישוקי האמורי ע מוטות זיו משופעי לגזירה‪ .‬בכל מקרה גופי המילוי של תקרת הצלעות תוכננו יציבי‬
‫כנדרש בתק ישראלי‪ ,‬ת"י ‪.466‬‬
‫(‪ .‬הקמתי את השלד בהתא לשיטת הבניה התואמת את הוראות כל די‪ ,‬לרבות פרט ‪ 5.03‬בתוספת השנייה לתקנות הבניה‪.‬‬
‫הקמת השלד נעשתה באופ שיובטח כי הבניי הקיי יוכל לשאת את העומסי של התוספת לבניי‪.‬‬
‫תצהיר זה נית בהתא לתקנות התכנו והבניה ) הצהרת מתכנ שלד ואחראי לביצוע( )הוראות שעה(‬
‫התשס"ג ‪.2002‬‬
‫אני נות תצהיר זה לאחר שהוזהרתי כי עלי להצהיר את האמת וכי אהיה צפוי לעונשי הקבועי בחוק א לא אעשה כ)‪.‬‬
‫ולראיה באתי על החתו )קבל! מבצע(‪___________________ :‬‬
‫תארי)‪_____________ :‬‬
‫_____________________________________________________________________‬
‫ת‪.‬ד ‪ 90003‬מיקוד ‪ 78100‬אשקלו טל' ‪ 086776404 ,086776403‬פקס‪086775585 :‬‬
‫קבלת קהל‪ :‬ימי א'‪ ,‬ד' בי השעות ‪13:30 – 8:30‬‬
‫הועדה המקומית לתכנון ובניה חוף אשקלון‬
‫באר גנים‪-‬בית שקמה‪-‬ברכיה‪-‬בתהדר‪-‬גברעם‪-‬גיאה‪-‬הודיה‪-‬זיקים‪-‬חלץ‪-‬יד מרדכי‬
‫כוכב מיכאל‪-‬כפר סילבר‪-‬כרמיה‪-‬מבקיעים‪-‬משען‪-‬ניצנים‪-‬ניצן‪-‬ניר ישראל‬
‫נתיב העשרה‪-‬תלמי יפה‬
‫תצהיר של אחראי לביצוע שלד הבניי! )מהנדס(טופס ‪ 10‬תקנה ‪2‬ו(‬
‫‪ .‬פרטי האחראי לביצוע שלד הבניי ‪:‬‬
‫אני החתו מטה ____________________ _____________ _____________________‬
‫מס' רישיו הנדסאי‪/‬מהנדס‬
‫ת"ז‬
‫ש משפחה ופרטי‬
‫הגר)ה( ב _________________________________________________________‬
‫כתובת‬
‫>‪MGREPEAT‬‬
‫אחראי לביצוע שלד הבניי הנבנה במקרקעי‪ :‬כתובת‪ :‬ישוב _____________________‬
‫גוש‪_____________:‬חלקה‪ ________________:‬מגרש‪__________ :‬‬
‫תיק בניי‪ _____________ :‬מספר בקשה‪ ____________:‬תארי) היתר‪_____________:‬‬
‫מהות הבקשה‪__________________________________________________________ :‬‬
‫>‪<!$MGENDREPEAT‬‬
‫מצהיר בזה כדלקמ‪:‬‬
‫מצהיר בזה לאמור‪:‬‬
‫‪ .1‬אני אחראי לביצוע שלד הבני הנזכר לעיל ואני מצהיר כי השלד בוצע על פי כל די החל על ביצוע השלד‪ ,‬בהתא‬
‫להיתר הבניה ולרבות בהתא להוראות העוסקות בשלד הבני בחלק ה' בתוספת השניה‪ ,‬בהתא לתכניות שער) מתכנ‬
‫שלד הבני‪ ,‬וכמפורט להל‪:‬‬
‫)א( הקרקע נבדקה והביסוס בוצע על פי תכנונו של מתכנ השלד;‬
‫)ב( שלד מבטו מזוי הוק על פי הוראות הביצוע בתק ישראלי‪ ,‬ת"י ‪ 466‬על חלקיו; ועל פי תק ישראלי‪ ,‬ת"י ‪ 904‬לעני‬
‫טפסותות"י ‪ 1139‬לעני פיגומי ;‬
‫)ג( כל החומרי והמוצרי המרכיבי את שלד הבני מתאימי לדרישות התקני המתאימי וה בהתא להוראות‬
‫חלק ה' בתוספת השניה;‬
‫)ד( כל בדיקות שלד הבני ומרכיביו בוצעו על פי התקני המתאימי ובהתא להוראות התוספת השנייה; תוצאות‬
‫הבדיקות הועברו למתכנ השלד ובוצעו תיקוני על פי הנחיותיו‪ ,‬ככל שניתנו;‬
‫)ה( בלי לפגוע בכלליות האמור לעיל‪ ,‬לא ביצעתי כל תקרת צלעות שלא בהתא להוראות הביצוע בתק ישראלי‪ ,‬ת"י ‪466‬‬
‫חלק ‪.2‬‬
‫‪ .2‬הקמת השלד נעשתה בהתא לשיטת הבניה התואמת את הוראות כל די‪ ,‬לרבות פרט ‪ 5.03‬בתוספת השניה‪.‬‬
‫‪ .3‬במקרה של תוספת לבני קיי ביצעתי את השלד באופ שיובטח כי הבני יוכל לשאת את העומסי שעשויי להיות‬
‫מופעלי עליו בשל התוספת לבני‪.‬‬
‫ולראיה באתי על החתו‬
‫______________________________‬
‫תארי‬
‫חתימת המצהיר‬
‫_____________________________________________________________________‬
‫ת‪.‬ד ‪ 90003‬מיקוד ‪ 78100‬אשקלו טל' ‪ 086776404 ,086776403‬פקס‪086775585 :‬‬
‫קבלת קהל‪ :‬ימי א'‪ ,‬ד' בי השעות ‪13:30 – 8:30‬‬
‫הועדה המקומית לתכנון ובניה חוף אשקלון‬
‫באר גנים‪-‬בית שקמה‪-‬ברכיה‪-‬בתהדר‪-‬גברעם‪-‬גיאה‪-‬הודיה‪-‬זיקים‪-‬חלץ‪-‬יד מרדכי‬
‫כוכב מיכאל‪-‬כפר סילבר‪-‬כרמיה‪-‬מבקיעים‪-‬משען‪-‬ניצנים‪-‬ניצן‪-‬ניר ישראל‬
‫נתיב העשרה‪-‬תלמי יפה‬
‫בקשה לתעודת גמר‬
‫נא למלא לפי פרטי ההיתר ולהחתי את המבקש‬
‫טופס‪4‬‬
‫)תקנה ‪)21‬ג((‬
‫א‪ .‬אני הח"מ בעל היתר _________________ מס' זיהוי ___________‬
‫שמעני ב ________________________טלפו‪________________:‬‬
‫מבקש)ת( בזה מהמהנדס של הועדה המקומית "חו‪ -‬אשקלו" לתת לי תעודת גמר‬
‫לגבי הבניי‪/‬העבודה המוגדר)ת( בהיתר‪.‬‬
‫תיק בניי‪_____________ :‬מספר בקשה‪______________ :‬תארי) הפקת היתר‪____:‬‬
‫מושב‪/‬יישוב‪________________:‬‬
‫גוש‪ ____________ :‬חלקה‪____________ :‬מגרש‪_______________:‬‬
‫מהות‪________________________________________________________________:‬‬
‫תארי _____________ חתימת בעל ההיתר_______________‬
‫ב‪) .‬למלא במקרה שהביקורת על ביצוע העבודה הייתה בידי אד אחד בלבד(‪.‬‬
‫אני החתו )ה( מטה האחראי לביקורת_______________‪ ,‬מס' זיהוי _____________‬
‫שמעני______________________________ טלפו _______________‬
‫מצהיר)ה( בזה שהבניה‪/‬שהעבודה שלגביה מבוקשת בזה תעודת גמר‪ ,‬בוצעה בהתא למפרט‬
‫נספחי שאושרו בהתא לתקנות התכנו והבניה )בקשה להיתר‪ ,‬תנאיו ואגרות(‪ ,‬התש"ל‪,1970‬‬
‫ומולאו כל התנאי שהותנו בהיתר‪ ,‬פרט לתנאי המפורטי להל – שיושב ראש ומהנדס‬
‫הועדה המקומית כאחד בהחלטת מתארי)__________‬
‫החליטו לדחות את קיומ עד ______________‬
‫ואלה ה התנאי שקיומ נדחה‪:‬‬
‫מהות‬
‫התנאי‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫______________‬
‫תארי)‬
‫מועד אחרו‬
‫לקיו התנאי‬
‫מועד החלטת יושב ראש ומהנדס הועדה‬
‫המקומית על הדחייה‬
‫_____________________________‬
‫חתימת אחראי לביקורת )עור) הבקשה(‬
‫)למלא במקרה שהביקורת על ביצוע העבודה הייתה בידי יותר מאד אחד(‬
‫אנו החתומי מטה מצהירי בזה‪ ,‬כל אחד לגבי תחו פעולתו‪ ,‬שהבניי שלגביו מבוקשת בזה‬
‫תעודת גמר נבנה בהתא למפרט ולנספחי שאושרו בהתא לתקנות התכנו והבניה )בקשה‬
‫להיתר‪ ,‬תנאיו ואגרות(‪ ,‬התש"ל‪ 1970‬ומולאו כל התנאי שהותנו בהיתר‪ ,‬פרט לתנאי‬
‫המפורטי להל שיושב – ראש ומהנדס הועדה המקומית כאחד בהחלטת מתארי) _______‬
‫החליטו לדחות את קיומ עד___________‬
‫_____________________________________________________________________‬
‫ת‪.‬ד ‪ 90003‬מיקוד ‪ 78100‬אשקלו טל' ‪ 086776404 ,086776403‬פקס‪086775585 :‬‬
‫קבלת קהל‪ :‬ימי א'‪ ,‬ד' בי השעות ‪13:30 – 8:30‬‬
‫הועדה המקומית לתכנון ובניה חוף אשקלון‬
‫באר גנים‪-‬בית שקמה‪-‬ברכיה‪-‬בתהדר‪-‬גברעם‪-‬גיאה‪-‬הודיה‪-‬זיקים‪-‬חלץ‪-‬יד מרדכי‬
‫כוכב מיכאל‪-‬כפר סילבר‪-‬כרמיה‪-‬מבקיעים‪-‬משען‪-‬ניצנים‪-‬ניצן‪-‬ניר ישראל‬
‫נתיב העשרה‪-‬תלמי יפה‬
‫ואלה ה התנאי שקיומ נדחה‪:‬‬
‫מועד אחרו לקיו‬
‫התנאי‬
‫מהות התנאי‬
‫מועד החלטת יושב‬
‫ראש ומהנדס הועדה‬
‫המקומית על הדחייה‬
‫‪.1‬‬
‫‪2.‬‬
‫‪.3‬‬
‫ש‬
‫האחראי‬
‫לביקורת‬
‫מספר‬
‫זיהוי‬
‫המע‬
‫תחו הפעולה על פי בקשת‬
‫ההיתר או חתימות הודעה‬
‫לוועדה המקומית‬
‫חתימות‬
‫תארי)_______________‬
‫ב‪.‬אני עור) הבקשה‪ /‬עור) הבקשה הראשי מספר זיהוי ___________מס' רישיו ___________‬
‫שמענו ב_____________ טלפו____________ מצהיר בזה‪ ,‬בהסתמ) על הביקורת שערכתי‬
‫במסגרת פיקוח עליו על ביצוע העבודה‪ ,‬בתחו תכנו אדריכלי על ביצוע העבודה‪ ,‬שהבניה‬
‫שלגביו מבוקשת בזה תעודת גמר‪ ,‬הוצעה בהתא למפרט ולנספחי שאושרו בהתא לתקנות‬
‫התכנו והבניה)בקשה להיתר‪ ,‬תנאיו ואגרות(‪ ,‬התש"ל‪ ,1970‬ומולאו כל התנאי שהותנו‬
‫בהיתר‪ ,‬פרט לתנאי שפורטו לעיל אשר הוחלט לדחות את קיומ ‪.‬‬
‫______________‬
‫תארי)‬
‫_______________________________‬
‫חתימת עור) הבקשה‪ /‬עור) הבקשה הראשי‬
‫מספר זיהוי _______________‬
‫ג‪ .‬אני מתכנ שלד הבניי _________________‬
‫שמענו ב _________________ טלפו __________‬
‫מס' רישיו ______________‬
‫מצהיר בזה‪ ,‬בהסתמ) על הביקורת שערכתי במסגרת פיקוח עליו על ביצוע העבודה‪,‬‬
‫שהבניה‪/‬העבודה שלגביו מבוקשת תעודת גמר‪ ,‬בוצעה בהתא לבקשה והמפרט שאושרו‪ ,‬בהתא‬
‫לתקנות התכנו והבניה – )בקשה להיתר תנאיו ואגרות(‪ ,‬התש"ל‪.1970‬‬
‫______________‬
‫תארי)‬
‫______________________‬
‫חתימת מתכנ שלד הבניי‬
‫ד‪ .‬אני האחראי לביצוע השלד ______________ מספר זיהוי ____________‬
‫שמעני ב ______________טלפו ______________‬
‫מצהיר)ה( בזה שהבניה‪ /‬העבודה שלגביה מבוקשת בזה תעודת גמר בוצעה בהתא לתכנית‬
‫הקונסטרוקציה שנערכה בידי‪.‬‬
‫אני מצהיר)ה( ששלד הבניי הוק בהשגחתי המלאה‪/‬בהשגחה המלאה שלי ושל קודמי בתפקיד של‬
‫האחראי לביצוע האמור וכי אי כל סכנה נשקפת כיו ובעתיד לבני אד שישתמשו בבניי האמור‪,‬‬
‫מאופ ביצוע בניית השלד ואיכותו‪.‬‬
‫_______________‬
‫תארי)‬
‫___________________________‬
‫חתימת האחראי לביצוע השלד הבניי‬
‫_____________________________________________________________________‬
‫ת‪.‬ד ‪ 90003‬מיקוד ‪ 78100‬אשקלו טל' ‪ 086776404 ,086776403‬פקס‪086775585 :‬‬
‫קבלת קהל‪ :‬ימי א'‪ ,‬ד' בי השעות ‪13:30 – 8:30‬‬
‫הועדה המקומית לתכנון ובניה חוף אשקלון‬
‫באר גנים‪-‬בית שקמה‪-‬ברכיה‪-‬בתהדר‪-‬גברעם‪-‬גיאה‪-‬הודיה‪-‬זיקים‪-‬חלץ‪-‬יד מרדכי‬
‫כוכב מיכאל‪-‬כפר סילבר‪-‬כרמיה‪-‬מבקיעים‪-‬משען‪-‬ניצנים‪-‬ניצן‪-‬ניר ישראל‬
‫נתיב העשרה‪-‬תלמי יפה‬
‫טופס ‪) 3‬תקנה ‪(4‬‬
‫בקשה לאישור להספקת חשמל‬
‫תקנות התכנו! והבנייה )אישורי למת! שירותי חשמל‪ ,‬מי וטלפו!(‬
‫מס' תיק‪_____________ :‬‬
‫אל‪ :‬הרשות המאשרת ליד הועדה המקומית לתכנו ובניה "חו‪ -‬אשקלו"‬
‫הנדו‪ :‬בקשה לאישור להספקת חשמל לבניי מאת‪______________:‬‬
‫מושב‪/‬יישוב‪____________ :‬‬
‫גוש‪ _______________ :‬חלקה‪_____________:‬מגרש‪____________________:‬‬
‫מהות‪________________________________________________________________________:‬‬
‫מוגשת בזאת בקשה לקבלת אישור לחיבור חשמל ליחידת מגורי ‪/‬מסחר‪/‬שירותי ‪/‬תעשיה שנבנתה על פי היתר מס'‬
‫__________________ מיו __________________‬
‫תארי‪_________________ :‬‬
‫חתימת המבקש‪______________ :‬‬
‫מס' תעודת זהות‪_____________ :‬‬
‫_____________________________________________________________________‬
‫ת‪.‬ד ‪ 90003‬מיקוד ‪ 78100‬אשקלו טל' ‪ 086776404 ,086776403‬פקס‪086775585 :‬‬
‫קבלת קהל‪ :‬ימי א'‪ ,‬ד' בי השעות ‪13:30 – 8:30‬‬
‫הועדה המקומית לתכנון ובניה חוף אשקלון‬
‫באר גנים‪-‬בית שקמה‪-‬ברכיה‪-‬בתהדר‪-‬גברעם‪-‬גיאה‪-‬הודיה‪-‬זיקים‪-‬חלץ‪-‬יד מרדכי‬
‫כוכב מיכאל‪-‬כפר סילבר‪-‬כרמיה‪-‬מבקיעים‪-‬משען‪-‬ניצנים‪-‬ניצן‪-‬ניר ישראל‬
‫נתיב העשרה‪-‬תלמי יפה‬
‫לכבוד‬
‫מס' בקשה‪__________:‬‬
‫הועדה המקומית לתכנו ובניה‪ ,‬חו‪ -‬אשקלו‬
‫גוש‪__________ :‬‬
‫חלקה‪_________ :‬‬
‫מגרש‪_________ :‬‬
‫מס' תיק‪___________ :‬‬
‫תארי)‪________ :‬‬
‫הצהרת מהנדס ליציבות מבנה קיים‬
‫בקשה מס' ___________‬
‫אני‪ ,‬הח"מ ____________________ מס' זיהוי ________________‬
‫מהנדס ‪ /‬הנדסאי רישוי מס' _________________‬
‫כתובת ________________ טל' _____________‬
‫מצהיר בזאת כדלקמ‪:‬‬
‫א‪ .‬אני מסכי לקבל עלי את האחריות ליציבות המבנה שבדיעבד מבוקש לו היתר בניה זה‪ ,‬ואני מצהיר בזאת שא‪-‬‬
‫שהתכנו והפיקוח לא נערכו על ידי ו' או מטעמי‪ ,‬וכ אי בידי‪ /‬יש בידי בדיקות מכו מוסמ) לבטו ו‪ /‬או אחר‪,‬‬
‫המבנה יציב ולא נשקפת סכנה ממנו ו‪ /‬או מחלקו למשתמשי בו ו‪ /‬או נמצאי בקרבתו‪.‬‬
‫ב‪ .‬אני מצהיר כי יש לי את הכישורי המקצועיי להגיש הצהרה זו‪ ,‬וכי בדקתי את המבנה כמיטב הכשרתי ונסיוני‬
‫המקצועי שלאחריה הוגשה הצהרתי זו‪ ,‬ידוע לי כי א הצהרה זו אינה נכונה הרי שהיא חשב במסירת ידיעה‬
‫כוזבת או מטעה כמשמעותה בסעי‪ 214 -‬לחוק‪ ,‬והנני צפוי לעונשי הקבועי לפי כל די‪.‬‬
‫ג‪ .‬אני מסכי ‪ ,‬כי אחריותי למבנה תחול היה וארצה להסיר אחריות‪ ,‬עד שימונה מהנדס‪ /‬הנדסאי אחר‪ ,‬ויחתו על‬
‫הצהרה זו במקומי ועד אז‪ ,‬תישאר אחריותי למבנה בתוק‪.-‬‬
‫ש ________________________‬
‫תארי ______________________‬
‫חתימה______________________‬
‫_____________________________________________________________________‬
‫ת‪.‬ד ‪ 90003‬מיקוד ‪ 78100‬אשקלו טל' ‪ 086776404 ,086776403‬פקס‪086775585 :‬‬
‫קבלת קהל‪ :‬ימי א'‪ ,‬ד' בי השעות ‪13:30 – 8:30‬‬
‫הועדה המקומית לתכנון ובניה חוף אשקלון‬
‫באר גנים‪-‬בית שקמה‪-‬ברכיה‪-‬בתהדר‪-‬גברעם‪-‬גיאה‪-‬הודיה‪-‬זיקים‪-‬חלץ‪-‬יד מרדכי‬
‫כוכב מיכאל‪-‬כפר סילבר‪-‬כרמיה‪-‬מבקיעים‪-‬משען‪-‬ניצנים‪-‬ניצן‪-‬ניר ישראל‬
‫נתיב העשרה‪-‬תלמי יפה‬
‫_____________________________________________________________________‬
‫ת‪.‬ד ‪ 90003‬מיקוד ‪ 78100‬אשקלו טל' ‪ 086776404 ,086776403‬פקס‪086775585 :‬‬
‫קבלת קהל‪ :‬ימי א'‪ ,‬ד' בי השעות ‪13:30 – 8:30‬‬