פולמונולוגיה

‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫פולמונולוגיה‪:‬‬
‫פרופ' נוויל ברקמן‪.‬‬
‫‪:Signs and symptoms in pulmonary disease‬‬
‫אנמנזה‪:‬‬
‫‪ -Dyspnea‬דבר ראשון שנשאל‪ ,‬קוצר נשימה‪ ,‬תחושה סובייקטיבית‪ -‬לא נגלה זאת תוך כדי בדיקת החולה‪ ,‬אלא‪,‬‬
‫הוא יספר לנו על כך‪ .‬החולה יכול להגיד שהוא אינו מסוגל להכניס אוויר‪ ,‬חש מחנק‪ ,‬חש תחושה לא נוחה של צורך‬
‫לנשום‪.‬‬
‫חשוב לדעת מתי זה קורה‪ -‬במנוחה או במאמץ‪ .‬רוב החולים שיש להם מחלה אמיתית ריאתית\ קרדיאלית יראו‬
‫כמעט תמיד ראשית דיספניאה במאמץ‪ -‬אם החולה אומר שכאשר הוא עושה פעילות גופנית הוא חש טוב אבל‬
‫כשהוא שוכב במיטה קשה לו‪ ,‬זו כנראה לא מחלה‪ .‬בעיה אמיתית תתבטא כמעט תמיד במאמץ‪ .‬כמובן שככל‬
‫שהמחלה תתקדם הבעיה תופיע גם במנוחה‪ ,‬אך הסדר תמיד יתחיל במאמץ‪.‬‬
‫חשוב לדעת מה הולך יחד עם קוצר הנשימה‪ -‬למשל לחץ בחזה‪ ,‬ועל פי זה לבנות אבחנה )לחץ‪ -‬מתאים לאוטם או‬
‫ל‪ .(PE -‬נרצה לכמת את קוצר הנשימה‪ -‬אם בא מישהו אתלט שפתאום מתלונן על קוצר נשימה זה יהיה שונה‬
‫מאשר מישהו בן ‪ 90‬שלא עושה מאמצים‪ .‬הכימות הוא תלוי מאמץ‪ -‬מישור\ עלייה\ מדרגות‪ ,‬נעשה זאת מספרית‪.‬‬
‫הכי קל לשאול את החולה כמה זמן הוא הולך במישור‪ ,‬בעלייה זה יותר קשה כי אנו לא יודעים מהי תלילות‬
‫העלייה‪ ,‬אפשר לפשט זאת על פי מספר מדרגות‪ -‬כמה קומות החולה עולה ללא הפסקה באמצע‪.‬‬
‫ישנה בדיקה מאד פשוטה שמשמשת הרבה ונקראת הליכה ל‪ 6 -‬דקות‪ ,‬היא מאד מקובלת היום‪ -‬נותנים לחולה‬
‫ללכת למשך ‪ 6‬דקות כמה שיותר מהר לאורך מסדרון ישר ואומרים לו שאם הוא חש צורך לנוח שינוח‪ .‬בודקים‬
‫כמה הוא הלך‪ .‬זה מאד פשוט אבל גם מאד שימושי‪ ,‬ישנם הרבה מאד מחקרים ועבודות לפיהם ההליכה ב‪6 -‬‬
‫דקות מנבאת פרוגנוזה של חולים‪ ,‬משמשת כלי יעיל למדידת תגובה לטיפול וכו'‪.‬‬
‫‪ -New York heart association- NYHA‬קשור לאי‪ -‬ספיקת לב אך נעשתה השלכה שלו גם עבור קוצר נשימה‪-1 -‬‬
‫יכולת תפקודית מלאה‪ -4 ,‬חולה מרותק למיטתו‪ -2 ,‬יכול לעשות פעילות רגילה אך מתקשה בה‪ -3 ,‬מוגבל‬
‫בפעילות‪ .‬הסקאלה היא מאד מאד גסה‪ -‬היא לא מאד עוזרת לרוב‪.‬‬
‫גורמים אפשריים לדיספניאה במנוחה )יוצא דופן(‪ -‬מחלה חריפה כמו התקף לב‪ ,‬תסחיף ריאתי‪ ,‬התקף אסתמה‪,‬‬
‫גם מחלות כרוניות ייטו להופיע במנוחה‪.‬‬
‫משך הדיספניאה‪ ,PE ,pneumothorax -sudden onset -‬חרדה‪ .‬חשוב‬
‫לדעת מה קורה לאורך זמן‪ -‬בגרף העליון‪ -‬ב‪ baseline -‬אין לחולה קוצר‬
‫נשימה‪ ,‬אז יש לו ירידה וקוצר נשימה וחוזר חלילה‪ ,‬זה יכול להתאים‬
‫לאסתמה‪ .‬בגרף האמצעי‪ -‬חולה עם קוצר נשימה שלא משתנה לאורך זמן‪-‬‬
‫מתיישב עם כריתה של ריאה\ פיברוזיס שלה לאחר טיפול קרינתי\ מחלה‬
‫יציבה שלה‪ ,‬בגרף התחתון‪ -‬חולה עם קוצר נשימה שהולך ומתדרדר‪-‬‬
‫מתאים ל‪ ,COPD -‬מחלות פיברוטיות‪ .‬ייתכן שילוב של ה‪ pattern -‬הראשון‬
‫והשלישי‪ -acute exacerbation -‬מחלה כרונית עם החמרות‪.‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫אבחנה מבדלת של קוצר נשימה‪ -‬חסימת הסימפונות )גדולים\ קטנים(‪ ,‬מחלות פרנכימאליות‪ -‬פיברוזיס וכו'‪,‬‬
‫מחלות כלי הדם‪ -‬כמו ‪ ,PE‬מחלות של דופן בית החזה‪) kyphoscoliosis -‬מבנה הגב גורם לכך שיש רסטריקציה של‬
‫הריאה(‪ ,‬מחלות לב‪ ,‬אנמיה‪ ,‬חרדה‪ -‬תמיד משמשת כאבחנה האפשרית האחרונה‪.‬‬
‫חרדה היא מאד שכיחה בצעירים שמרגישים קוצר נשימה במנוחה‪ ,‬בעיקר צורך להכניס אוויר‪ ,‬נזהרים עם זה בכל‬
‫זאת‪.‬‬
‫‪ -Orthopnea‬אורטו= ישר‪ ,‬פניאה= נשימה‪ ,‬קוצר נשימה בשכיבה‪ ,‬בעיקר עקב אי‪ -‬ספיקת לב שמאלית‪ ,‬שיתוק של‬
‫הדיאפרגמה )היא עולה למעלה בשכיבה(‪.‬‬
‫‪ -Paroxysmal nocturnal dyspnea‬חולה שקם בלילה עם קוצר נשימה‪ ,‬אופייני לאי‪ -‬ספיקת לב וכן גם לדום‬
‫נשימה בשינה‪ ,‬אסתמה‪ -‬מתאפיינת בקוצר נשימה דווקא בלילה‪ ,‬רפלוקס‪ .‬מכמתים זאת על פי מספר הכריות‬
‫עליהן החולה ישן‪ ,‬זוהי שאלה חשובה‪.‬‬
‫‪ -Platypnea‬חולה מרגיש קוצר נשימה כאשר הוא עומד ויותר טוב לו כשהוא שוכב‪.‬‬
‫‪ -Sleep apnea‬דום נשימה בשינה‪ ,‬מאד נפוץ‪.‬‬
‫‪ -Cough‬שיעול‪ ,‬יכול להיות חריף או כרוני‪ ,‬שיעול חריף הוא לרוב זיהומי )ברונכיטיס‪ ,‬פרינגיטיס‪ ,‬דלקת של דרכי‬
‫הנשימה העליונות(‪ ,‬הוא יכול להיות יבש או יצרני‪ ,‬נרצה לדעת האם הוא ‪ intermittent‬או מתמשך )למשל‪ -‬שיעול‬
‫שמופיע רק בעונות המעבר מתאים לאסתמה או לאלרגיות(‪ .‬האם הוא יותר חמור בלילה? מתאים לאסתמה‪,‬‬
‫לרפלוקס ולאי‪ -‬ספיקת לב‪ ,‬שינוי בטבע של השיעול במקרה שהוא כרוני‪ -‬באופי‪ ,‬בתדירות‪ ,‬בפרודוקטיביות‪ -‬זה‬
‫יכול להיות סימן של ‪ COPD‬שהסתבך עם סרטן‪ ,‬מה הולך עם השיעול? קוצר נשימה‪ ,‬כאבים‪ ,‬ירידה במשקל‪.‬‬
‫תרופות‪ ACE inhibitors -‬חשובות בהקשר של שיעול‪ ,‬חסמי ביטא‪ -‬יכולים לגרום לכך באופן נדיר‪.‬‬
‫אבחנה מבדלת של שיעול‪ -‬זיהומים חריפים )ברונכיטיס‪ ,‬פנאומוניאה‪ ,‬שעלת‪ -‬יש בה הרבה חולים היום(‪ ,‬זיהום‬
‫כרוני‪ ,bronchiectasis -‬שחפת‪ ,CF ,‬השיעול יהיה עם המון ליחה )כוס של ליחה ביום טוב(‪ ,‬מחלות של דרכי‬
‫האוויר‪ -‬אסתמה‪ .posterior nasal drip ,COPD ,‬מחלות פרנכימאליות‪interstitial fibrosis, sarcoidosis, -‬‬
‫‪ ,emphysema‬גידולים‪ ,‬גוף זר‪ ,‬סיבות קרדיווסקולאריות‪ -‬אי‪ -‬ספיקת לב‪ ,PE ,‬אנוריזמה של האאורטה שלוחצת על‬
‫דרכי האוויר‪ ,‬תרופות‪ ,‬רפלוקס‪ ,‬אספירציות‪ ,‬או גורם שתקוע באוזן התיכונה וגורם לשיעול כרוני‪.‬‬
‫‪ -Chest pain‬ישנם מספר סוגים של כאבים‪.‬‬
‫‪ -Pleuritic pain‬כאב בעל אופי פלאוריטי הוא חד‪ ,‬דוקר בטבעו‪ ,‬מוחמר בשיעול ובדרך כלל גם בנשימה עמוקה‪,‬‬
‫אבחנה מבדלת שלו היא מאד מוגדרת ולכן חשוב לנסות לאפיין אותו‪ .‬בדרך כלל כאב פלאוריטי מקורו מהפלאורה‪-‬‬
‫לריאה עצמה אין עצבוב לכאב‪ ,‬הוא מעיד על דלקת\ גידול בפלאורה‪.‬‬
‫‪ -Mediastinal pain‬סוג נוסף של כאב הוא כאב מדיאסטינאלי‪ -‬עמום יותר‪ ,‬לרוב בקדמת החזה‪ ,‬טיפוסי לאוטם‪,‬‬
‫הוא יכול להיות גם ממקור הוושט או אנוריזמה‪.‬‬
‫‪ -Musculoskeletal pain‬כאב שהוא מאד מאד ממוקד‪ ,‬קשור או מוחמר בתנועה ולעיתים גם בנשימה עמוקה\‬
‫שיעול‪ .‬למשל‪ -‬שבר‪ ,‬אפשר ממש ללחוץ על המקום והוא מאד מאד ממוקם‪ .‬כאב פלאוריטי הוא פחות ממוקם‪.‬‬
‫‪ -Neuralgia‬כאב שטחי‪ ,‬לרוב צורב יותר‪ ,‬לעיתים הולך לפי דרמטום‪ ,‬הסיבה הכי שכיחה היא ‪.Herpes zoster‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫‪ -Wheezing‬צפצופים‪ ,‬קול ‪ high pitched‬שהחולה מוציא כאשר הוא נושף‪ ,‬הוא לרוב אקספירטורי ומעיד על‬
‫חסימה של הסימפונות‪ .‬חשוב להבדיל בינו לבין ‪ -stridor‬אשר בא בשאיפה ולרוב מדרכי הנשימה העליונות‬
‫)לרינקס\ טרכיאה עליונה(‪.‬‬
‫‪ -Hemoptysis‬שיעול עם פליטה של דם‪ ,‬זה תמיד חשוב ותמיד יש להתייחס לכך‪ ,‬לעיתים קשה להבדיל בין‬
‫המופטיסיס לבין דם שמקורו ב‪ -hematemesis -‬הקאת דם או דם שמקורו מהאף‪ .‬יש להבין באנמנזה מתי בדיוק‬
‫הדם יצא‪ .‬לעיתים דם שמקורו במערכת העיכול מגיע לריאה‪ .‬האבחנה המבדלת השכיחה ביותר היא ברונכיטיס‪-‬‬
‫אז הדם יהיה מעורבב עם ליחה‪ ,‬ברונכייקטזיס‪ ,‬דלקת ריאות פשוטה‪ ,‬סרטן‪ ,‬שחפת‪ PE ,‬או ווסקוליטיס‪ -‬ארבעת‬
‫האחרונים הם פחות שכיחים אבל חשוב להכיר אותם‪ .‬תמיד בחולה עם המופטיסיס נבצע בירור נוסף )גם אם‬
‫הסיבה נראית לנו לכאורה ברורה(‪.‬‬
‫עישון‪ -‬חשוב לדעת אם הוא פאסיבי\ פעיל‪ ,‬משך‪ ,‬שנות קופסא‪ -‬שנת קופסא אחת מוגדרת כ‪ 20 -‬סיגריות ליום‬
‫למשך שנה‪ ,‬יש יחס בין תחלואה ממחלות הקשורות לעישון ל‪ .dose -‬עישון של דברים אחרים‪ -‬אותו כנ"ל‪ ,‬סיגריות‬
‫הן הכי מזיקות‪.‬‬
‫נסיעות‪ -‬אנשים שחזרו מכל מיני מקומות בעולם )המזרח הרחוק‪ ,‬מרכז ודרום אמריקה( ויש להם ממצאים בריאה‬
‫שהם ייחודיים לאיזורים אלה‪ .‬חשוב לדעת זאת‪.‬‬
‫סיפור משפחתי‪ -‬ישנן מחלות גנטיות מובהקות כמו ‪ ,α1- antitrypsin deficiency ,CF‬נטיית יתר למחלות אחרות‬
‫בנוכחות של סיפור משפחתי‪ -‬קרצינומה של הריאה‪ UIP ,‬משפחתי‪ .‬חשוב גם לשאול על תרופות ושימוש בסמים‪,‬‬
‫תחביבים‪ -‬בעלי חיים למיניהם כמו תוכים ויונים‪ ,‬למשל‪ ,‬הרגלים מיניים‪ HIV -‬שעשוי להיות גורם סיכון למחלות‬
‫ספציפיות‪.‬‬
‫‪ -Occupation‬מהו סוג העבודה שלך? האם הסימפטומים שלך יותר טובים בסוף השבוע?‪ -‬אסתמה תעסוקתית‬
‫מתאפיינת בסימפטומים המופיעים בעבודה‪ ,‬הם משתפרים בסוף השבוע‪ ,‬מאוחר יותר במהלך המחלה צריך כבר‬
‫לקחת חופש‪ ,‬בחשיפה לאסבסט אין השפעה להאם האדם בעבודה או לא‪ ,‬האם למישהו נוסף במקום העבודה יש‬
‫סימפטומים דומים? אנשים צעירים שעובדים עם שיש‪ -‬סיליקוסיס‪ ,‬מאפיות וכן הלאה‪ -‬מאד חשוב לשאול ויש לזה‬
‫חשיבות משפטית‪.‬‬
‫‪:Physical examination‬‬
‫ישנם ‪ 4‬שלבים‪ -‬התבוננות‪ ,‬נגיעה‪ ,‬ניקוש והאזנה‪.‬‬
‫התבוננות‪ -‬נרצה לבדוק מהו קצב הנשימות‪ -‬מספר נשימות לדקה )תקין בין ‪ ,(20 -10‬צורת בית החזה‪-‬‬
‫קיפוסקוליאוסיס‪ ,‬חזה חבית‪ ,‬כיחלון‪ -‬מעיד על היפוקסמיה‪.clubbing ,‬‬
‫נגיעה‪ -‬ממשים את בית החזה ומעריכים את ההתפשטות של הריאות‪ ,‬מישוש הכבד‪ -‬האם הוא מוסט כלפי מטה‬
‫על ידי ניפוח יתר שלהן‪.‬‬
‫ניקוש‪ -‬מרגישים ושומעים את ההד שנוצר בתוך החזה כאשר ניתן להבדיל בין ריאה מאווררת לריאה שיש בה‬
‫קונסולידציה בגלל נוכחות נוזל\ תפליט פלאורלי‪.‬‬
‫האזנה‪ -‬נרצה לשמוע האם קולות הנשימה הם תקינים‪ ,‬האם הם וזיקולאריים )= תקין( או ברונכיאליים )מעיד על‬
‫קונסולידציה בדרך כלל(‪ ,‬צפצופים‪ ,‬ו‪ -crackles -‬חרחורים‪.‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫פרופ' ברויאר‪.‬‬
‫‪:Pulmonary function testing‬‬
‫על מנת להעריך חולה עם בעיה ריאתית עלינו לקבל סיפור‪ ,‬בדיקה פיזיקאלית‪ ,‬צילום\ ‪ ,CT‬תפקודי ריאה ובדיקה‬
‫באמצעי אחר כמו ברונכוסקופיה‪.‬‬
‫תפקודי הריאה כוללים בגדול ספירומטריה‪ -‬המודדת בעיקר זרימה‪ ,‬נפחי ריאה‪ ,‬יכולת דיפוזיה‪ ,‬גזים בדם עורקי‪.‬‬
‫נדבר בעיקר על השלושה הראשונים‪.‬‬
‫הגדרות נפחי הריאה‪ -total lung capacity- TLC -‬הנפח הכולל של הריאה‪ ,‬מורכב מ‪+ vital capacity- VT -‬‬
‫‪ -functional residual capacity- FRC ,residual volume- RV‬המצב המאוזן‪ ,‬הוא מורכב מה‪expiratory + RV -‬‬
‫‪.reserve volume- ERV‬‬
‫בגדול מחלקים את מחלות הריאה למחלות אובסטרקטיביות )= חסימתיות( ולמחלות רסטרקטיביות )=‬
‫מגבלתיות(‪.‬‬
‫מחלות חסימתיות‪:‬‬
‫נאבחן אותן באמצעות ספירומטריה‪ -‬בדיקה המודדת את הנפח הננשף החוצה על ידי שימוש בשינוי שתזוזת אוויר‬
‫גורמת במים‪ .‬אם החולה נושף החוצה הוא מעלה את עקומת המים וכך ניתן לדעת מהו הנפח שאותו הוא נשף‪.‬‬
‫הספירומטר הוא כמו הא‪.‬ק‪.‬ג‪ .‬של רופא הריאות‪ ,‬חולה לא ייכנס לרופא ללא ביצוע בדיקת ספירומטריה פשוטה‪.‬‬
‫הספירומטר נתון לנו אינפורמציה על ה‪ -forced vital capacity- FVC -‬מה שננשף מה‪ TLC -‬עד ה‪ ,RV -‬ממנה ניתן‬
‫להסיק מהו הנפח שננשף בשנייה אחת‪ -FEV1 -‬זהו פרמטר חסר תחליף המשמש להערכה כמותית של החסימה‪.‬‬
‫התמונה של ה‪ flow volume loop -‬נותנת לנו הרבה מידע‪ -‬כאשר יש לו מעין בטן קעורה המשמעות היא שישנה‬
‫חסימה בדרכי הנשימה‪ .‬הגדרה של חסימה היא כאשר היחס ‪ FEV1\ FVC‬הוא פחות מ‪ -70% -‬נשיפה של פחות מ‪-‬‬
‫‪ 70%‬ממה שהנבדק אמור לנשוף‪ .‬זה מחושב עבור אותו הנבדק ומהווה ערך חשוב ביותר‪ FEV1 .‬פחות מ‪80% -‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫מהמצופה )לפי גובה‪ ,‬מין ורקע אתני( משמעו חסימה גם כן‪ ,‬אך הוא יכול להיות גם מעל ‪ 80%‬ועל כן פחות‬
‫אבחנתי ויותר משמש לכימות החסימה‪.‬‬
‫אבחנות מבדלות למחלה חסימתית‪ ,COPD -‬אסתמה‪ ,‬ברונכייקטזיס‪ bronchiolitis obliterans ,CF ,‬ו‪α1- -‬‬
‫‪ .antitrypsin deficiency‬אלה הן ‪ 6‬המחלות העיקריות שנעלה באבחנה המבדלת במקרה של חולה הסובל‬
‫ממחלה חסימתית‪.‬‬
‫מחלות רסטריקטיביות‪:‬‬
‫קיימים שני אופנים למדידת הנפחים‪ -‬על בסיס ריכוז הגז או על בסיס השינוי בנפח‪ .‬אחת מהן מבצעת מדידה של‬
‫נפח הריאה כשינוי של ריכוז ונפח קודם ידועים במערכת סגורה‪ .Helium dilution technique -‬כלומר‪ ,‬יש שימוש‬
‫בריכוז ובנפח כאשר אנו יודעים את הנפח והריכוז הראשונים והריכוז הנוסף‪ .‬הערך שניתן למדידה הוא ה‪FRC -‬‬
‫וזה מה שנקבל בבדיקה‪ ,‬את כל יתר הנפחים אנו מסיקים ממנו‪.‬‬
‫ההגדרה של הפרעה רסטריקטיבית )= מגבלתית( היא שהנפח הנמדד הוא פחות מ‪ 80% -‬מן המצופה‪ ,‬מדובר ב‪-‬‬
‫‪ VC, FRC, TLC‬כאשר היחס ‪ FEV1\ FVC‬עולה על ‪.80%‬‬
‫ישנן שתי קבוצות של מחלות רסטריקטיביות‪ -‬מחלה ריאתית פרנכימתית\ רקמתית או מחלה חוץ‪ -‬ריאתית‪.‬‬
‫המחלות הריאתיות הן ‪ ,collagen vascular disease ,idiopathic pulmonary pneumonia‬מחלות מקצועיות‪,‬‬
‫מחלות גרנולומתיות‪ ,‬ווסקוליטיס ואחרות‪ .‬מחלות חוץ‪ -‬ריאתיות‪ -‬דפורמציה של בית החזה )קיפוסקוליאוסיס(‪,‬‬
‫מחלה נוירולוגית כמו מייסטניה גראביס‪ ,‬מחלה שרירית‪ ,‬לחץ אבדומינאלי‪ ,‬מחלה פלאורלית וכו'‪.‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫כיצד נבדיל בין השתיים? קיימים מספר פרמטרים‪ -‬הראשון היא מדידה של ה‪ -diffusion capacity -‬מעבר הגזים‬
‫בריאה מהנאדיות לדם‪ ,‬על מנת למדוד אותה יש שימוש ב‪(diffusion capacity of the lung for CO- DLCO) CO -‬‬
‫אשר מתחבר לכדוריות הדם ואינו משתתף בהליכים מטבוליים‪ .‬ככל שנותנים לאדם לשאוף ‪ CO‬ונשאר לנו פחות‬
‫המשמעות היא שעבר יותר‪ -‬אין הפרעה‪ ,‬אם עבר מעט ‪ CO‬המשמעות היא שישנה בעיה במעבר בממברנה‬
‫האלבאולארית\ קפילארית‪.‬‬
‫ל‪ CO -‬יש "אהבה גדולה" לדם ועל כן הוא יברח אליו במידה והוא יכול ואין כל הפרעה‪ .‬בדיקה זו עושה את‬
‫ההבדלה בין מחלה ריאתית שבה יש ירידה בערך של המעבר לבין מחלה אקסטרא‪ -‬ריאתית שבה לא נראה ירידה‬
‫שכזו‪.‬‬
‫משתמשים בבדיקת ה‪ DLCO -‬ראשית על מנת לגלות ולהעריך מחלה רסטריקטיבית וכן כדי לכמת אותה‪ ,‬ללא‬
‫קשר לכך נבדיל במחלות חסימתיות האם הן גורמות להפרעות אלבאולריות או לא )אם יש ירידה ב‪ ,DLCO -‬למשל‪,‬‬
‫זה לא אסתמה‪ ,‬אלא‪ ,‬אמפיזמה שפוגעת ב‪ -(alveolo- capillary transfer -‬כלומר‪ ,‬בדיקה זו משמשת גם להבדלה‬
‫בין סוגי המחלות החסימתיות‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬הבדיקה משמשת לאבחנה של דימום ריאתי‪ -‬כיוון שה‪ CO -‬נדבק לדם‪ ,‬כאשר יש דימום נראה שיפור‬
‫בדיפוזיה‪ .‬זה משמש למעקב‪.‬‬
‫ה‪ DLCO -‬יהיה ירוד מ‪ 80% -‬אם ישנה מחלה רסטריקטיבית ריאתית‪ ,‬הוא יהיה תקין במקרה של מחלה חוץ‪-‬‬
‫ריאתית‪ -Mean inspiratory pressure- MIP & mean expiratory pressure- MEP .‬נותנים לחולה לנשום נגד שעון‬
‫שמודד את הלחץ‪ ,‬אם יש ירידה מתחת ל‪ 80% -‬הרי שיש בעיה אקסטרא‪ -‬ריאתית‪ .‬זהו שילוב של בדיקות‬
‫המבדילות בין חולה עם רסטריקציה ריאתית‪ -‬פרנכימאלית לעומת רסטריקציה אקסטרא‪ -‬ריאתית‪.‬‬
‫נראה שקופית המסכמת את כל מה שציינו עד כה‪ -‬היחס ‪ -FEV1\ FVC‬ירד במחלה חסימתית‪ ,‬נורמאלי במחלה‬
‫רסטרקטיבית ואף גבוה‪ -RV\ FRC ,‬במחלה חסימתית הם או לא ישתנו או שיהיו גבוהים )לכידת אוויר(‪ ,‬במחלה‬
‫רסטריקטיבית חוץ‪ -‬ריאתית הם יכולים להיות תקינים )לפעמים עיקר הבעיה היא ב‪ ,VC -‬למשל במחלה נוירולוגית‬
‫מוקדמת( או נמוכים‪ ,‬במחלות רסטריקטיביות ריאתיות ה‪ FRC -‬יורד‪ FRC .‬הוא מדד לגמרי לא תלוי בשיתוף‬
‫הפעולה של החולה‪ VC ,‬כן‪ .‬לא ניתן לדבר על מחלה ריאתית רסטרקטיבית ממקור הפרנכימה ללא ירידה ב‪,FRC -‬‬
‫ה‪ VC -‬לא מספיק‪ -TLC .‬נמוך‪ ,‬כמובן‪ ,‬במחלות רסטריקטיביות‪ -MIP & MEP ,‬נורמאליים במחלות חסימתיות‪,‬‬
‫יורדים במחלה רסטרקטיבית חוץ‪ -‬ריאתית ונורמאליים במחלה ריאתית‪ -DLCO .‬תקין או יורד במחלה‬
‫אובסטרקטיבית‪ ,‬תקין במחלה רסטרקטיבית חוץ‪ -‬ריאתית ויורד במחלה רסטרקטיבית ריאתית‪.‬‬
‫סיפורי מקרה‪:‬‬
‫בן ‪ ,19‬חייל‪ ,‬מזה ‪ 3‬חודשים מתלונן על קוצר נשימה שמופיע בעיקר לאחר מאמץ וגורם לו להתעורר משינת לילה‪,‬‬
‫בבדיקה‪ -‬כניסת אוויר תקינה לשתי הריאות‪ ,‬אקספיריום מוארך וצפצופים סוף‪ -‬אקספירטורים‪.‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫בספירומטריה‪ -‬ה‪ VC -‬תקינה‪ -70% -FEV1 ,‬מעט מופרע‪ -FEV1\ FVC ,‬פחות מ‪ -70% -‬הליך חסימתי‪ ,‬ניתן לו‬
‫וונטולין ונחפש שינוי משמעותי ב‪ -FEV -‬ניתן לראות כי הוא עולה באופן מאד משמעותי‪ .‬האבחנה‪ -‬אסתמה‪.‬‬
‫בת ‪ ,55‬מעשנת כבדה‪ ,‬הגיעה עם תלונות של קוצר נשימה מתגבר‪ ,‬בבדיקה‪ -‬קולות נשימה מוחלשים בשתי‬
‫הריאות‪ ,‬אקספיריום מוארך )= הולכים עם חסימה(‪ ,‬ללא צפצופים‪ .‬בצילום חזה‪ -‬רואים אוויר רטרו‪ -‬סטרנאלי‪,‬‬
‫השטחה של הסרעפות‪ ,‬מציע מחלה חסימתית כרונית‪ .‬תפקודי ריאה‪ FVC -‬מעט נמוך‪ FEV1 ,‬נמוך‪FEV1\ FVC ,‬‬
‫נמוך מאד‪ -‬יש חסימה‪ -149% -FRC ,‬גבוה‪ ,‬לכידת אוויר‪ RV ,‬ו‪ TLC -‬גבוהים‪ -RV\ TLC ,‬יחס המודד לכידת אוויר‪,‬‬
‫אמור להיות שליש‪ ,‬כאן הוא ‪ -54%‬גבוה ביותר‪ .‬אם כן‪ ,‬יש חסימה עם לכידת אוויר ודיפוזיה נמוכה‪ ,‬לא משתנה‬
‫עם מרחיבי סימפונות‪ .‬האבחנה‪ + COPD -‬אמפיזמה )שבגללה הדיפוזיה היא נמוכה(‪.‬‬
‫‪ 30% -15%‬מהמקרים של ‪ COPD‬מראים שינוי משמעותי לאחר מתן וונטולין‪.‬‬
‫בן ‪ ,40‬סובל מעודף משקל‪ ,‬קוצר נשימה במאמצים בינוניים בחודשים האחרונים‪ ,‬בבדיקה‪ -‬נשימה בועית )=‬
‫תקין(‪ ,‬קולות הנשימה תקינים‪ ,‬חולשת גפיים‪ ,‬בעיקר התחתונות וירידה בתחושה דיסטאלית‪ .‬ככל הנראה בעיה‬
‫אקסטרא‪ -‬ריאתית‪.‬‬
‫ה‪ VC -‬מעט נמוך‪ FEV1 ,‬תקין‪ -FEV1\ VC ,‬תקין‪ ,‬ה‪ -VC -‬נמוך‪ ,‬הספירומטריה מציעה )= לא מאבחנת( תהליך‬
‫רסטריקטיבי‪ ,‬עלינו למדוד את נפח הריאה על מנת שנדע האם באמת יש כאן בעיה או סתם חוסר שיתוף פעולה‬
‫מצד הנבדק‪ .‬חסימה ניתן לאבחן מהספירומטריה‪ ,‬אך מחלה רסטריקטיבית רק נרמזת על ידה‪-MIP & MEP .‬‬
‫נמוכים‪ ,‬הם עוזרים להסביר את ה‪ VC -‬הנמוך על ידי חולשת השרירים\ הרסטריקציה הלא ריאתית שיש לחולה‪.‬‬
‫בת ‪ ,60‬עקרת בית‪ ,‬מזה ‪ 4‬חודשים )= לא זיהום( שיעול טורדני יבש בכל שעות היום‪ ,‬קוצר נשימה במאמצים יום‪-‬‬
‫יומיים‪ ,‬בבדיקה‪ -‬חרחורים עדינים סוף‪ -‬אינספירטוריים )אופייני למחלה אינטרסטיטיאלית למרות שלא תמיד‬
‫יופיע(‪.‬‬
‫צילום חזה‪ -‬יש מראה כמו ‪ ,ground glass‬תפקודי הריאה‪ -‬ירידה ב‪ ,VC -‬ב‪ -FEV1 -‬מציע רסטריקציה‪ FRC ,‬מעט‬
‫נמוך‪ RV ,‬ו‪ TLC -‬נמוך מעט‪ DLCO ,‬נמוך‪ .‬יש רסטריקציה ריאתית‪ -CT .‬אבחנתי למחלה אינטרסטיטיאלית‪.‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫ד"ר צבי פרידלנדר‪.‬‬
‫הגישה הקלינית להדמיית הריאה‪:‬‬
‫נראה צילום חזה פוסטריואנטריורי‪ -‬המצולם מאחור לפנים‪ ,‬צילום מקדימה לאחור נקרא אנטרופוסטריורי‪ .‬נעשה‬
‫צילום אנטרופוסטריורי כאשר חולה לא יכול לעמוד‪ ,‬הוא חייב לשבת‪ ,‬אז ההקרנה תהיה מלפנים לאחור‪ ,‬יש לכך‬
‫השלכות‪ -‬המבנים הקדמיים )בעיקר הלב( יראו גדולים יותר‪.‬‬
‫טכניקות להדמייה‪ -‬צילום חזה ו‪ -CT -‬השתיים החשובות‪ -CT angio ,‬מדמה את כלי הדם‪-high- resolution CT ,‬‬
‫ברזולוציה גבוהה יותר‪ ,‬מיועד למחלות אינטרסטיטיאליות‪ ,‬בעל יותר קרינה לעומת ‪ CT‬רגיל‪ CT ,‬במינון קרינה‬
‫נמוך‪ -‬מראה את הפרנכימה ומאפשר ביצוע מעקב אחר מה שקורה בריאה‪) fluoroscopy ,‬שיקוף(‪ -‬צילום מתמשך‬
‫המשמש כאשר ברצוננו לראות תנועה )למשל של הסרעפת(‪ -PET- CT ,‬משמש רבות במחלות המטולוגיות‪ ,‬מהווה‬
‫חלק מרכזי ב‪ staging -‬של גידולי ריאה‪.‬‬
‫‪ -MRI‬לא כל כך טוב לצורך הדמיית הריאה בגלל האוויר‪ ,‬נשתמש בו כאשר ברצוננו לראות את המדיאסטינום או‬
‫את דופן בית החזה‪ ,‬מיפוי הריאות )‪ -(lung scan‬למדידת זרימת דם ואוויר לריאות‪ ,‬בעיקר בשאלה של ‪,PE‬‬
‫אולטרא‪ -‬סאונד‪ -‬לא חשוב לריאות‪ ,‬אך מאפשר להדגים את הפלאורה )מנקזים נוזל פלאורלי באולטרא‪ -‬סאונד(‪,‬‬
‫אולטרא‪ -‬סאונד אנדו‪ -‬ברונכיאלי‪ -‬נכנס אל תוך דרכי האוויר‪ ,‬נקרא גם ‪.EBUS‬‬
‫צילום חזה תקין‪ -‬ראשית יש לוודא ששם המצולם נכון‪ ,‬מיקום‪ -‬סימטרי\ אסימטרי‪ ,‬האם הוא תופס את כל הריאה‬
‫ורואים את כל הזוויות‪ ,‬האם הוא באמצע עמוד השדרה‪ ,‬חשיפה‪ -‬האם הצילום חדור או לא חדור‪ ,‬היום זה פחות‬
‫חשוב כי הכל דיגיטלי‪ ,‬האם הוא בוצע באינספיריום או באקספיריום‪ -‬באינספיריום הסרעפות יחסית שטוחות‪,‬‬
‫רואים גם את הקיבה והכבד‪ .‬צל הלב‪ -‬מימין רואים את העלייה הימנית‪ ,‬משמאל את החדר השמאלי‪ ,‬את כפתור‬
‫האאורטה שבולטת משמאל למעלה‪ ,‬שערי הריאה מסביב‪ ,‬הטרכיאה באמצע ועמוד השדרה משתקף מאחור‪,‬‬
‫רואים את ה‪ carina -‬אבל זה מעט קשה לראות‪.‬‬
‫צילום חזה היא הבדיקה הנפוצה ביותר ל‪ screening -‬ראשוני‪ ,‬נחפש בו בעיקר דלקת ריאות‪ .‬פלאורוסקופיה‪-‬‬
‫בדיקה של הסרעפת‪ ,‬הבדיקה עבור הפרנכימה היא ‪ ,CT‬מדיאסטינום‪ -‬ניתן לראותו ב‪ CT -‬וב‪ .MRI -‬גם עבור קיר‬
‫בית החזה נשתמש ב‪ .MRI -‬פלאורה‪ \CT -‬אולטרא‪ -‬סאונד‪ -CT- angio ,PET- CT -tumor staging ,‬לזיהוי ‪) PE‬או‬
‫‪ -split function ,(lung scan‬נשתמש ב‪.quantitative perfusion scan -‬‬
‫‪:Basic patterns in lung diseases‬‬
‫‪ -Air bronchogram‬ציור של הברונכים על ידי אוויר‪ ,‬מצב בו ישנה הסננה )דלקת\ בצקת( ברקמה שסמוכה‬
‫לברונכים‪ ,‬הניגוד מדגיש את דרכי האוויר‪ ,‬מאפיין לרוב הליך זיהומי‪ .‬לדוגמא‪ -‬נראה צילום חזה‪ ,‬ניתן לראות ‪3 -2‬‬
‫פסים בתוך ים לבן‪ ,‬ב‪ -CT -‬בחלק העליון יש ריאה תקינה‪ ,‬יש תסנין ובתוכו יש ציור ברונכיאלי‪ .‬זה מאד טיפוסי‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫לדלקת ריאות‪ ,‬החלון הוא לא חלון ריאה כי אז היינו רואים ברונכים וכלי דם )"חלון"‪ -‬המשמעות היא על מה אנו‬
‫מתמקדים ב‪ ,CT -‬בחלון ריאה נראה את הפרטים שבתוך הריאה כולל ברונכים וכלי דם ואילו בחלון מדיאסטינום‬
‫הריאה תראה שחורה לחלוטין ונראה בצורה טובה את מבני המדיאסטינום(‪ ,‬רואים את הלבן‪ ,‬תסנין ואפילו את‬
‫העצמות‪ ,‬יש ‪.air bronchgram‬‬
‫ב‪ CT -‬נוסף‪ -‬רואים ריאה מאד חולה ו‪ air bronchgram -‬שמעיד על זיהום‪.‬‬
‫‪ -Silhouette sign‬בדרך כלל הגבולות הם מאד חדים וברורים בצילום‪ ,‬על פי ידע אנטומי ניתן לדעת אילו איברים‬
‫יכולים להיות מוסתרים על ידי התסנין ומהי האונה החולה‪ .‬למשל‪ -‬כפתור האאורטה יכול להיות מכוסה‪ ,‬הגבול עם‬
‫הסרעפת וכו'‪ ,‬זה יאפשר לנו למצוא את התסנין‪ .‬נראה דוגמא‪ -‬רואים בצילום כי כל הגבול של החדר השמאלי‬
‫והסרעפת השמאלית נעלמו‪ .‬אנו רואים בריאה מעבר בין אוויר לסרעפת‪ ,‬ללב וכו'‪ ,‬אם אין אוויר בפנים הגבול בין‬
‫המבנים השונים הוא מטושטש‪.‬‬
‫‪ -Pulmonary opacity‬ישנם כל מיני סוגים שכאלה‪.‬‬
‫‪ -Atelectasis‬עצם כלשהו סוגר אונה\ סגמנט של הריאה וכך מונע את חילופי הגזים בפנים‪ ,‬האיזור קורס והריאה‬
‫בו אינה ספוגית ומנופחת‪ .‬לכל קריסה של אונה קיים סימן אופייני‪ -‬למשל‪ -‬ה‪ -right upper lobe -‬כל האיזור הימני‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫העליון הוא בתמט‪ ,‬הוא מושך אליו את הברונכים‪ .‬דוגמא נוספת‪ -‬תמט של האונה הימנית האמצעית‪ ,‬זה קלאסי ב‪-‬‬
‫‪ .lateral‬זה לא יגרום מצוקה לחולה‪ ,‬אך יש לדעת שמשהו לא תקין קורה‪ -‬מדוע האונה התמוטטה?‬
‫נראה התמוטטות מלאה של כל ריאה שמאל‪ ,‬יש חסימה עליונה והריאה הימנית מפושטת ביתר‪ ,‬הקנה נמשך לצד‬
‫של התמט וזה מאד טיפוסי‪ .‬דוגמא נוספת‪ -‬הריאה הימנית כולה בתמט‪ ,‬הקנה נמשך מהאמצע‪ .‬יותר מכך‪ -‬כל‬
‫המדיאסטינום הלך לכיוון הריאה עם התמט‪ .‬התמט דומה לתסנין‪ ,‬אין בו ‪ air bronchogram‬והוא די אחיד‪.‬‬
‫דוגמא שלישית‪ -‬רואים נוזל פלאורלי באפור כהה יותר בחלק התחתון של התמונה‪ ,‬האיזור הלבן הוא תמט‪ ,‬זהו‬
‫תמט פאסיבי‪ -‬האיזור מסביב מפעיל לחץ על איזור התמט ולא נותן לו להיפתח‪ ,‬כשננקז את הנוזל התמט יסתדר‪.‬‬
‫לעיתים רואים תמט סגמנטאלי‪ -‬פסי‪.‬‬
‫)‪ -Pulmonary mass (nodule‬לדוגמא‪ -‬ניתן לראות מסה בריאה ימין למעלה‪ ,‬אם רואים דבר כזה נעשה ‪ CT‬באופן‬
‫מיידי‪ .‬גם שער הריאה אינו תקין‪ -‬יש בו ככל הנראה בלוטת לימפה מוגדלת‪ .‬נראה אותו ב‪ CT -‬בחלון מדיאסטינום‪-‬‬
‫יש גוש באמצע הריאה‪ ,‬גם בחלון ריאה‪.‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫נראה ריאה עם מספר גושים‪ -‬טיפוסי לגרורות בריאה‪ ,‬סרטן אשכים גם יכול לגרום לכך והוא עדיין יגיב טוב‬
‫לכימותרפיה‪.‬‬
‫‪ -Ring shadows and cysts‬ציסטה‪ -‬חלל מלא בנוזל שסביבו יש קרום עדין‪ -pneumatocele ,‬מעין כיס ציסטי‪ ,‬יש‬
‫לציסטה דופן דקה ונוזל בתוכה‪ ,‬זהו מום מולד שלכשעצמו לא בעייתי אך מוציאים אותו כי הוא עושה‬
‫טרנספורמציה ממארת‪.‬‬
‫רואים ציסטה משמאל באמצע‪ ,‬זוהי תוצאה של זיהום‪ -‬שחפת‪ ,‬אספרגילוס‪ ,‬אכינוקוקוס‪ ,‬זה גם יכול להיות אבצס‬
‫או גידול שעבר נמק‪ -Lung abcess .‬אחד האבצסים היחידים שאין צורך לנקז אותם כי הם יוצאים בשיעול‪ ,‬יודעים‬
‫שמדובר באבצס כיוון שרואים פלס נוזל‪ -‬אוויר‪ ,‬מעליו יש אוויר ומתחתיו יש נוזל )אולי מוגלה(‪ .‬נראה ריאה עם גוש‬
‫מאד גדול מימין למעלה וגוש עם אוויר בתוכו‪ ,‬אין כאן פלס וזה מאד טיפוסי ל‪.cavitation tumor -‬‬
‫‪ -CF‬יכול לגרום לברונכייקטזיות ציסטיות שהן טיפוסיות‪ -‬הציסטות הן בעלות דופן דקה והן ריקות מבפנים‪ ,‬זהו חלון‬
‫ריאה‪ ,‬הכל מסביב נראה לבן ולא ניתן להבדיל בין עצם\ לב וכו'‪ .‬בתוך הריאה ניתן לראות פרטים‪.‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫‪ -Line shadows‬לא כל כך רואים ב‪ CT -‬או בצילומים‪ .‬נקראים ‪ -Kereley “B” lines‬מופיעים בצילום חזה וטיפוסיים‬
‫למצב של בצקת ריאות‪ -‬ביטוי לאי‪ -‬ספיקת לב‪ ,‬מדובר בעכירויות )‪ (opacities‬לינאריות באינטרסטיטיום שנגרמות‬
‫על ידי נוזל או תאים‪ .‬הן קצרות‪ ,‬מקבילות‪ ,‬פריפריות‪ ,‬בזווית ישרה ובמגע עם הפלאורה לרוב בבסיסי הריאות ולא‬
‫בפסגות‪ .‬הן מסמנות את המחיצות הבין‪ -‬אלבאולריות‪.‬‬
‫)‪ -Air- space filling (alveolar pattern‬תמונה אלבאולרית‪ ,‬האלבאולי מלאים במשהו‪ ,‬המשהו הזה יכול להיות‬
‫מים‪ -‬בצקת ריאות‪ ,‬מוגלה‪ -‬דלקת ריאות‪ ,‬דם‪ -‬טראומה\ ווסקוליטיס‪ -‬זוהי ה‪ DD -‬העיקרי‪ .‬זה גם יכול להיות תאים‪-‬‬
‫במקרה של ‪ ,bronchioalveolar carcinoma‬חלבון‪ -‬במחלה מאד נדירה שנקראת ‪ ,proteinosis‬שומן‪ -‬ב‪lipoid -‬‬
‫‪) pneumonia‬דלקת הנגרמת כתוצאה מאספירציה של שומן(‪.‬‬
‫נראה תבנית אלבאולרית קלאסית‪ -‬זה נראה כמו צמר גפן‪ ,‬היא ‪ ,fluffy‬פחות חדה וחותכת‪ ,‬יותר עגולה‪ ,‬מה שאנו‬
‫רואים מתאים לבצקת ריאות‪ -‬היא סימטרית ועל כל הריאה )משמאל(‪ .‬דלקת ריאות‪ -‬אותו הדבר‪ ,‬כאן היא יכולה‬
‫להימצא רק באיזור מסויים ולא בכל הריאה‪.‬‬
‫נראה תמונה בה כל האלבאולי מלאים‪ ,acinar -‬זוהי תמונה של ‪) miliary TB‬מימין(‪.‬‬
‫)‪ -Widespread nodular, reticulonodular and honeycomb shadowing (interstitial pattern‬למשל‪ ,‬התמונה‬
‫בדלקת ריאות ויראלית‪ -‬דוגמא מצויינת לצילום ריאות נוראי כאשר החולה לא ממש מרגיש חולה‪ ,‬התמונה היא‬
‫חדה‪ ,‬דיפוזית‪ ,‬רואים את גבול הלב‪ -‬תמונה אינטרסטיטיאלית ויראלית‪ .‬נראה תמונה אינטרסטיטיאלית בה יש‬
‫קווים חדים יותר וגבולות ברורים יותר‪ ,‬זהו מצב של ‪ -lymphangtis carcinoma‬הסננה לימפטית של גידול שמקורו‬
‫במעי הגס‪ ,‬ימיו של החולה ספורים‪.‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫ב‪ -CT -‬רואים נודולות ומעין פסים שמחברים ביניהן‪ ,‬כמו מעין רשת‪ ,‬במצב מתקדם יותר יש כאילו רשת שפרוסה‬
‫על כל הריאה‪ -‬במחלה שנקראת ‪.non- specific interstitial pneumonia‬‬
‫ביטוי נוסף ב‪ CT -‬של תמונה אינטרסטיטיאלית‪ -ground glass -‬הטענה היא שכאילו ניתן לראות את הריאה‬
‫מתחתיה‪ ,‬זכוכית מט‪ .‬זה מתאים לתהליך דלקתי אינטרסטיטיאלי פעיל‪ ,‬לא כמו ‪ honeycomb‬שהוא לא הליך‬
‫פעיל‪ ,‬אלא‪ ,‬פיברוזיס‪.‬‬
‫שילוב‪ -‬רואים ‪ ground glass‬ופיברוזיס‪.honeycombing -‬‬
‫‪ -Increased transradiancy (translucency) of the lung‬למשל‪ ,‬רואים שהריאה היא מאד שחורה‪ ,‬למעשה‬
‫הריאה הימנית היא התקינה ואילו זו השמאלית פשוט איננה‪ -‬החולה עבר כריתה מלאה של הריאה השמאלית‪,‬‬
‫האיזור מתמלא בנוזל ובשיירים מהניתוח‪.‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫‪ -Pneumothorax‬כל הריאה התמוטטה פנימה‪ ,‬יש כאן אוויר‪ ,‬בתמונה אחרת רואים כאילו מישהו הפריד את‬
‫הריאה מבית החזה‪ ,‬הקנה דחוק לצד השני‪.‬‬
‫‪ -Emphysema‬ריאות ענקיות עם השטחה של הסרעפת‪ ,‬יש יותר שחור לעומת ריאה רגילה‪ ,‬נפחה גדול‪ .‬במבט‬
‫לטראלי רואים אוויר רטרו‪ -‬סטרנאלי )מעין כרית אוויר לפני הלב( שהיא מאד אופיינית לאמפיזמה‪ .‬ב‪ CT -‬נראה‬
‫"חורים של אמפיזמה" בחלון הריאה‪.‬‬
‫‪ -Miscellaneous‬נראה תמונה של ‪ -PE‬קריש שסותם את העורק‪ .‬תפליט פלאורלי‪ -‬הסרעפות הלכו לאיבוד ונוצר‬
‫סהרון בצד הלטראלי‪ ,‬הנוזל מסתדר על פי הגרביטציה‪.‬‬
‫במצגת ישנו צילום המדגים מסה ענקית בריאה‪ .‬תימומה‪ -‬גוש של התימוס שקל לפספס אותו‪ ,‬הוא נמצא מאחורי‬
‫המדיאסטינום שנראה מעט רחב‪ ,‬זהו חלון מדיאסטינום‪ -Pancoast tumor .‬גידול שנמצא בפסגת הריאה‪-PET .‬‬
‫מדגים גוש שהוא פעיל מבחינה מטבולית‪.‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫פרופ' נוויל ברקמן‪.‬‬
‫‪:Asthma‬‬
‫הגדרה‪ -‬מחלה דלקתית כרונית של הסימפונות המתאפיינת בהפרעה בזרימת אוויר ובתגובתיות יתר של דרכי‬
‫האוויר‪.‬‬
‫קיימים שלושה מרכיבים בהגדרת המחלה‪ -‬הקליניקה‪ -‬התקפי קוצר נשימה‪ ,‬צפצופים וכו'‪ -‬ביטוי של חסימה‬
‫בזרימת האוויר כתוצאה מהיצרות של הסימפונות‪ ,‬פיזיולוגי‪ -‬רגישות יתר של הסימפונות בצורה לא ספציפית‬
‫לאלרגן המתרחשת בחשיפה לכל מה שעשוי לכווץ את השריר שלהם‪ ,‬פתולוגי‪ -‬דלקת רקמתית‪ ,‬הכוללת‬
‫מעורבות‪ ,‬למשל‪ ,‬של אאוזינופילים‪.‬‬
‫יש צורך בכל ‪ 3‬המרכיבים אם כי הרבה פעמים מוותרים על המרכיב ה‪ -3 -‬לא נעשה ביופסיה של הריאה על מנת‬
‫לאבחן אסתמה בנוכחות קליניקה ופיזיולוגיה מתאימות‪ .‬אם היינו עושים זאת היינו יכולים לזהות דלקת של‬
‫הסימפונות גם אצל חולה שכרגע לא בהתקף‪ .‬שכיחות המחלה‪ -‬נראה שקופית של האשפוזים עקב אסתמה ב‪-‬‬
‫‪ 50 -40‬שנים האחרונות‪ ,‬עבור כל גיל משנות ה‪ 60 -‬עד סוף המאה הקודמת הייתה עלייה תלולה מאד במספר‬
‫האנשים המאובחנים‪ ,‬המאושפזים‪ ,‬ההולכים לרופא המשפחה וגם מתים מאסתמה‪ ,‬היא הוגדרה כמגיפה בעולם‬
‫המערבי‪ .‬זה היה כך עד שנת ‪.2000‬‬
‫יש תלות בהגדרה של אסתמה‪ ,‬שהיא לא בהכרח אחידה‪ .‬נראה נתוני היארעות של אסתמה בארה"ב‪lifetime -‬‬
‫‪.4% -asthma attack ,7% -current asthma ,11% -diagnosis‬‬
‫אפידימיולוגיה‪:‬‬
‫לשם צרכים אפידימיולוגיים נעשה שימוש בשאלון בינ"ל שנקרא ‪ ISAAC‬על מנת לזהות ‪ trends‬במחלות האלרגיות‬
‫בעולם כולו‪ ,‬הוא לא מתאים עבור כל חולה ספציפי‪ .‬השאלות‪ -‬האם היו לך צפצופים בעבר‪ -‬לא ספציפי לאסתמה‪,‬‬
‫האם היו צפצופים בשנה האחרונה‪ -‬לא מספיק ספציפי )‪ ,(point- prevalence‬אסתמה בעבר‪ -‬הרבה אנשים לא‬
‫יודעים על כך או לא אובחנו או שכחו‪ ,‬צפצופים במאמץ‪ -‬ספציפי לאסתמה אך לא רגיש‪ ,‬שיעול בלילה‪ ,‬אבחון על‬
‫ידי רופא‪ -‬הכלי הכי טוב‪ ,‬הקריטריון הכי ספציפי‪ ,‬כנ"ל לגבי טיפול באסתמה‪.‬‬
‫במחקר שנעשה בארץ לפני כ‪ 5 -‬שנים בילדים בגילאי ‪ 6% -17 -15‬אובחנו על ידי רופא‪ 10% ,‬סבלו מאסתמה‬
‫בעבר‪.‬‬
‫נראה גרף מה‪ ISAAC questionnaire -‬בשאלה של צפצופים בשנה האחרונה ממקומות שונים בעולם‪ -‬ישנן מדינות‬
‫בהן ‪ 35%‬מהאוכלוסייה הם אסמתיים בממוצע‪ ,‬לעומת אחרות בהן מדובר ב‪ 2% -1% -‬מהאוכלוסייה‪ .‬ניו‪ -‬זילנד‪,‬‬
‫אוסטרליה ומדינות אירופה הן המובילות באסתמה‪ ,‬אנחנו נמצאים באמצע )ליד איראן(‪.‬‬
‫אם כן‪ ,‬המחלה היא מאד שכיחה‪ ,‬בייחוד בעולם המערבי‪ ,‬עם עלייה מאד תלולה בשכיחות בשנים האחרונות‪,‬‬
‫בארץ יש כ‪ lifetime prevalence 10% -‬ו‪.point prevalence 6% -‬‬
‫בנתונים ממחקר שבדק מאושפזים עקב התקפי אסתמה בשנים ‪ -2009 -1999‬ניכרת ירידה מסויימת באשפוזים‪,‬‬
‫בעיקר בקרב האנשים המבוגרים יותר‪.‬‬
‫תמותה מאסתמה‪ -‬יורדת בעשור האחרון לאחר שחלה עלייה בעשור שלפני‪ ,‬רוב המתים מאסתמה הם בגיל‬
‫מבוגר‪.‬‬
‫חומרת המחלה‪ 5% -‬מהחולים באסתמה סובלים ממחלה שמוגדרת קשה‪ 36% ,‬סובלים מאסתמה קלה‪ -‬בינונית‪,‬‬
‫מעל ‪ 60%‬סובלים מאסתמה שקטה או קרובה להיות שקטה‪.‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫אתיולוגיה‪:‬‬
‫יש כאן מרכיב גנטי וגם מרכיב סביבתי‪ 80% -60% ,‬מהנטייה לאסתמה ניתן להסביר גנטית ומכאן שזוהי מחלה‬
‫גנטית באופן מובהק‪ ,‬לאם יש השפעה גדולה יותר‪ .‬מדובר במחלה פוליגנית וישנן כל מיני דרכים לנסות לזהות‬
‫קשר בין גן מסויים למחלה‪ .‬למשל על ידי ‪ -positional cloning\ GWAS‬השוואה כלל‪ -‬גנומית בין אנשים אסמתיים‬
‫ללא אסמתיים‪ ,‬או חיפוש אחר ‪ -candidate gene‬כמו ‪ IgE‬שהולך עם אטופיה‪ .‬עד כה זוהו כ‪ 200 -‬גנים בעלי קשר‬
‫מסויים לאסתמה‪ -‬למשל ‪ ,IL- 13‬הרצפטור של ‪ IL- 4‬וכן הלאה‪ .‬יש עניין של ‪ -gene- gene interaction‬פולימורפיזם‬
‫בשני גנים יחד מעלה את הסיכון לאסתמה‪ -gene- environment interactions ,‬למשל אדם מועד שבא במגע עם‬
‫הגורם שמוביל למחלה‪.‬‬
‫פרמקוגנטיקה‪ -‬התגובה לברונכודילאטורים משתנה מעט בהתאם לפולימורפיזם של הרצפטור של ‪ ,β2‬ישנה‬
‫מוטציה מסויימת שגורמת לתגובה פחותה לביטא‪ -‬אגוניסטים‪ .‬בנוסף‪ ,‬יודעים כי התגובה לסטרואידים מושפעת‬
‫מוריאציות גנטיות ברצפטור שלהם‪ ,‬התגובה ללויקוטריאנים תלויה בגן של הרצפטור שלהם גם כן‪.‬‬
‫הסביבה‪ -‬במדינות המפותחות ביותר‪ -‬בריטניה‪ ,‬סקנדינביה‪ ,‬ארה"ב‪ ,‬אוסטרליה‪ ,‬ניו‪ -‬זילנד יש שכיחות מאד גבוהה‬
‫של המחלה‪ ,‬זה לא מושפע מגנטיקה כיוון שהיא לא השתנתה ב‪ 50 -‬השנים האחרונות ואילו השכיחות של‬
‫אסתמה עלתה באופן מאד משמעותי‪.‬‬
‫הרבה אנשים מאשימים את זיהום האוויר‪ ,‬עישון בהיריון ובשנים הראשונות לאחר הלידה‪ -‬אף הם על הכוונת‪ ,‬יש‬
‫שהצביעו על החיסונים‪ ,‬קשר להנקה‪ ,‬חשיפה אפשרית לאלרגנים‪.‬‬
‫מספר גבוה של ילדים במשפחה‪ -‬האם זהו גורם מגן בפני אסתמה? יש הטוענים שכן‪ ,‬בעלי חיים בבית‪ -‬טוב אם‬
‫יש יותר מאחד‪ .‬מכאן שככל שהילד נחשף לילדים אחרים‪ ,‬בעלי חיים‪ ,‬לכלוך וכו' יש לו פחות סיכוי לפתח אסתמה‪.‬‬
‫אולי זיהומים מגינים מפני אסתמה? טפילי מעיים‪ -‬אפשרות‪ ,‬המערכת האאוזינופילית מתעסקת בפרזיטים ואולי יש‬
‫להיחשף אליהם כדי לא לפתח אסתמה בעתיד‪ -HAV .‬ישנן עבודות שלפיהן אנשים שנדבקו בו בעלי סיכון נמוך‬
‫יותר להיות אסמטיים ואטופיים‪.‬‬
‫‪ -Hygiene hypothesis‬חשיפה לגורמים בסביבה מגינה מפני מחלות אטופיות ואלרגיות מסביב‪ .‬מקורה מעבודות‬
‫גדולות שנעשו באירופה בקהילות גדולות בהן הילדים גדלים יחד עם בעלי החיים בקרבה מאד הדוקה והם מראים‬
‫פחות מחלות אטופיות‪.‬‬
‫לסיכום‪ ,‬אנו יודעים כי עישון של האם‪ ,‬במיוחד בהיריון אבל גם שנה‪ -‬שנתיים לאחר הלידה הוא גורם חשוב‬
‫להתפתחות אסתמה בילד‪ ,‬זיהומים ויראליים‪ -rhinovirus -‬עושה נזלת ואולי השכיח ביותר בילדים‪ ,‬מהווה גורם‬
‫סיכון להתפתחות של אסתמה בעתיד‪ -RSV ,‬עושה ברונכיוליטיס בילדים‪ ,‬יש נתונים בעד ונגד ועדיין לא ברור האם‬
‫הוא גורם סיכון‪ ,‬חשיפה ל‪ -aeroallergans -‬לא ברור‪ ,‬בגיל הרך זה מהווה גורם סיכון לפתח אסתמה בעתיד‪.‬‬
‫שעות מסך‪ -‬כמה זמן הילד בבית‪ ,‬שיש בו ריכוזים גבוהים יותר של אלרגנים לעומת החוץ‪.‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫יש שטוענים כי חשיפה לאנדוטוקסין של חיידקים ‪ gram-‬איכשהו גורמת להתפתחות טובה‪ ,‬נכונה ומאוזנת יותר‬
‫של המערכת החיסונית ולכן מגינה מפני התפתחות של אסתמה ומחלות אטופיות מסביב‪.‬‬
‫אטופיה‪ -‬נטייה אלרגית‪ ,‬הולכת לרוב עם ‪ ,IgE‬תבחיני עור חיוביים‪ ,‬אסתמה‪ -‬הרבה מהחולים אטופיים והרבה‬
‫אחרים הם לא אטופיים‪ ,‬זהו גורם הסיכון מספר אחת לפתח אסתמה אבל הוא לא הגורם היחידי‪.‬‬
‫כאשר לאדם יש אסתמה ישנם מספר גורמים שעשויים לגרום להתקף‪ -‬השכיח ביותר הוא זיהום ויראלי‪ ,‬חשיפה‬
‫לאלרגנים‪ ,‬פעילות גופנית‪ ,‬שינויים במזג אוויר‪ ,‬חרדה‪ ,‬אי‪ -‬שקט וכן הלאה‪.‬‬
‫פתופיזיולוגיה‪:‬‬
‫המחשבה היא שהחולה נחשף לאלרגן‪ ,‬הוא נפגש עם מאקרופגים\ תאים דנדריטיים ומתחיל תהליך דלקתי כאשר‬
‫בסופו של דבר יתרחש גיוס של לימפוציטים מסוג ‪ Th2‬ואאוזינופילים‪ ,‬תוך כדי יש שפעול של תאי מאסט‬
‫המשחררים מדיאטורים רבים‪ .‬לא ברור מהו תפקידו של הנויטרופיל אך נראה דלקת נויטרופילית בחלק מהחולים‪.‬‬
‫כל זה גורם נזק לאפיתל‪ ,‬בצקת של הדופן והתכווצות של השריר החלק‪ .‬יש גם הפרשת יתר של ריר מהבלוטות‬
‫בתת‪ -‬רירית‪.‬‬
‫הלימפוציטים של אסתמה ושל כל המחלות האלרגיות הם תאי ‪ ,TH2‬הם מפרישים כל מיני ציטוקינים‪IL- 4, IL- 15, -‬‬
‫‪.IL- 5‬‬
‫הדלקת של הסימפונות היא מה שמוביל לכל יתר התסמינים‪ -‬רגישות יתר של הסימפונות וסימפטומים‪ ,‬לכן זהו‬
‫הגורם הכי חשוב שבו נטפל‪.‬‬
‫ממצאים חדשים‪ -‬בנוסף ל‪ Th2 -‬יודעים שיש עירוב של לימפוציטים מסוג ‪ Th17‬אשר מגייסים נויטרופילים וגם של‬
‫‪ T- reg cells‬שמספרם יורד בחולים‪.‬‬
‫‪ -Remodeling‬בנוסף לדלקת חלים שינויים במבנה הסימפונות כולל נזק לאפיתל‪ ,‬עיבוי של ה‪ ,BM -‬עלייה בכמות‬
‫השריר החלק‪ -‬יותר כלי דם‪ ,‬יותר פיברובלאסטים ופיברוזיס בדרכי האוויר‪ ,‬לכן יש צלקת ועיבוי של הסימפונות ועל‬
‫כן אם האסתמה אינה מטופלת היא הופכת להיות בלתי‪ -‬הפיכה‪.‬‬
‫נראה דוגמא של עיבוי הממברנה מתחת לאפיתל‪ -‬כל הכחול הוא קולגן‪ ,‬האדום הוא שריר חלק עם עיבוי של דופן‬
‫הסימפון‪.‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫קליניקה‪:‬‬
‫האבחנה של אסתמה תיעשה ראשית באנמנזה‪ -‬המחלה היא הפיכה ולכן בניגוד ל‪ COPD -‬הסימפטומים באים‬
‫והולכים‪ ,‬ישנן עליות וירידות והתקופות ללא סימפטומים מכוונות אותנו לאסתמה‪ .‬שיפור עם טיפול אנטי‪ -‬אסמתי‪-‬‬
‫הרבה פעמים נותנים לחולה משאף של חולה אחר ורואים שזה עזר לו‪ .‬החמרה של הסימפטומים בלילה‪ -‬ישנה‬
‫ירידה בתפקוד של הריאות בשעות המוקדמות של הבוקר‪ ,‬החולה ישתעל\ יצפצף יותר בלילה‪ ,‬או שהוא יקום‬
‫בבוקר עם קוצר נשימה‪.‬‬
‫בבדיקה‪ -‬שומעים צפצופים על פני הריאות‪ ,‬המשמעות היא היצרות\ חסימה של הסימפונות‪ ,‬זה יקרה בנשיפה‬
‫כיוון שהסימפונות יותר צרים באקספיריום‪ ,‬עם ההחמרה זה יכול להופיע באינספיריום‪ .‬ישנן עליות וירידות עם‬
‫הזמן‪ -‬רוב הפעמים נבדוק חולה אסמתי ונשמע כניסת אוויר טובה‪ -‬הוא בין התקפים וכרגע הוא מרגיש טוב‪ .‬דווקא‬
‫ממצא כזה מאד מכוון לאסתמה‪.‬‬
‫אם נתפוס את החולה בזמן התקף נוכל לשמוע צפצופים‪ ,‬לרוב זה לא יקרה‪ .‬ראשית נעשה בדיקת תפקודי ריאה‪-‬‬
‫ספירומטריה‪ -‬הקו הוא קעור מה שמעיד על הפרעה חסימתית בדרכי האוויר‪ ,‬נרצה לדעת שהחסימה היא הפיכה‪-‬‬
‫זה מרכזי בהגדרה של אסתמה‪ .‬ניתן לחולה מרחיב סימפונות ונראה את העקומה לאחר מכן‪ .‬אפשר לומר כמעט‬
‫בוודאות שהאבחנה היא אסתמה‪.‬‬
‫מבחינת המספרים‪ -‬יחס ה‪ -FEV1\ FVC -‬הוא היה ‪ 53%‬ועלה ל‪ 81% -‬לאחר מתן וונטולין‪ ,‬הפיכות מוגדרת‬
‫כעלייה ביחס מעל ‪.15%‬‬
‫נניח שתפקודי הריאה תקינים‪ ,‬אפשר לנסות לגרום לחולה להתקף‪ -‬באמצעות מבחני תגר‪provocation tests -‬‬
‫הגורמים לירידה בתפקודי הריאה ולכן מופיע התקף‪ .‬ישנם כל מיני סוגים של בדיקות מסוג זה‪ -‬מתן מטכולין‬
‫בריכוזים הולכים ועולים‪ ,‬בדיקת מאמץ‪ ,‬אדנוזין‪ ,‬מניטול וכן הלאה‪ .‬אפשר לבדוק גם כל מיני חומרים באוויר‬
‫הננשף‪ NO -‬וכן הלאה‪.‬‬
‫‪ -Exercise bronchial challenge‬בדיקה אשר יכולה לעורר התקף אסתמה‪ ,‬הנבדק עולה על הליכון‪ ,‬הוא הולך ‪6‬‬
‫דקות‪ ,‬בודקים את ה‪ FEV1 -‬ב‪ baseline -‬ובמהלך הפעילות‪ ,‬האם הוא יורד במאמץ‪ .‬הרבה אסמתיים טוענים שהם‬
‫יכולים לעשות מאמץ אבל קשה להם אחרי שהם מפסיקים‪ ,‬אם הנבדק ירוץ לאורך זמן רב יותר קרוב לוודאי תהיה‬
‫בעיה במהלך הבדיקה עצמה‪ .‬זוהי בדיקה פשוטה‪ ,‬זולה‪ ,‬טבעית אבל לא מאד רגישה‪ ,‬רוב החולים ירוצו ‪ 6‬דקות‬
‫ולא יקרה להם כלום‪ ,‬יש לה ספציפיות מאד גדולה‪ -‬אם ה‪ FEV1 -‬ירד במהלך הבדיקה‪ ,‬החולה אסמתי‪.‬‬
‫‪ -Inhalation bronchial challenge‬על מנת לומר שהבדיקה היא חיובית ה‪ FEV1 -‬צריך לרדת במשהו כמו ‪,12%‬‬
‫הצבא משתמש ב‪ .10% -‬ניתן לעשות בדיקות תיגר בצורה של אינהלציות‪ -‬נותנים ריכוזים הולכים ועולים של חומר‬
‫שמגרה את דרכי הנשימה‪ ,‬הרגישות היא גבוהה מאד‪ -‬אם החולה אסמתי התוצאה תהיה חיובית‪ ,‬אם היא שלילית‬
‫ככל הנראה החולה לא אסמתי‪ .‬זה לא מאד ספציפי‪.‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫מתחילים מהריכוז הכי נמוך‪ ,‬לרוב נותנים מטכולין )אפשר לתת גם אדנוזין‪ ,‬היסטמין‪ ,‬מניטול וכן הלאה(‪ ,‬בודקים‬
‫‪ FEV1‬ב‪ ,baseline -‬נותנים את הריכוז הנמוך ובודקים שוב ‪ ,FEV1‬לא קרה דבר‪ ,‬נותנים ריכוז גבוה פי שניים‪,‬‬
‫בודקים וכו'‪ -‬עד שה‪ FEV1 -‬יורד‪ .‬רוצים למצוא את ריכוז החומר שיגרום לירידה ב‪ 20% -‬מה‪PC(= -baseline -‬‬
‫‪ ,provocative concentration)20‬ככל שהחולה יותר רגיש ה‪ PC20 -‬יהיה יותר נמוך‪ .‬חולה אסמתי יגיב בריכוזים‬
‫יותר נמוכים‪ ,‬חולה שהוא לא אסמתי יגיב גם כן‪ ,‬אבל בריכוזים יותר גבוהים‪ .‬בדיקה זו בודקת רגישות יתר של‬
‫הסימפונות‪.‬‬
‫היסטמין‪ -‬לרוב החולים האסמתיים יהיה ‪ PC20‬פחות מ‪ ,8 -‬באוכלוסייה הבריאה לרוב הוא יהיה מעל ‪ ,8‬ורק‬
‫למעטים יהיה מתחת ל‪ -8 -‬הבדיקה היא מאד רגישה אבל לא מאד ספציפית‪.‬‬
‫שאיפה של ‪ -NO‬לחולים עם אסתמה יש ערכים יותר גבוהים‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫משתמשים בדרך כלל ב‪ guidelines -‬של ה‪.global initiative for asthma -‬‬
‫ראשית יש לפתח מערכת יחסים בין מטפל למטופל‪ ,‬לזהות ולהפחית את החשיפה לגורמי סיכון‪ ,‬הערכה‪ ,‬טיפול‬
‫ומעקב אחר המחלה‪ ,‬טיפול בהחמרות‪.‬‬
‫לגבי המרכיב הראשון‪ -‬מערכת יחסים‪ -‬יש לבצע חינוך מתמשך‪ ,‬לשתף את המשפחה‪ ,‬לתת מידע על המחלה‪,‬‬
‫להדריך על טיפול עצמי ולהדגיש את השותפות בין מטפל למטופל‪.‬‬
‫המרכיב השני‪ -‬מניעת חשיפה לגורמים העשויים לגרום או להחמיר את המחלה‪ -‬אלרגנים‪ ,‬זיהום אוויר ותרופות‪-‬‬
‫‪ -ACE inhibitors‬אפשר לתת אותם לרוב החולים האסמתיים‪ ,‬חשיפה לאלרגנים‪ -‬יש לשים את הדברים‬
‫בפרופורציה וזה לא הדבר המרכזי בטיפול בחולה אסתמה‪.‬‬
‫המרכיב השלישי‪ -‬ניתן להגיע ליעד הטיפולי )שליטה במחלה( בקרב רוב חולי האסתמה באמצעות טיפול תרופתי‪.‬‬
‫התרופות שיש בידינו כיום‪ -‬מתחלקות לשתי קבוצות‪ -‬תרופות להקלה‪ -‬בעיקר מרחיבי סימפונות כולל ביטא‬
‫אגוניסטים )ונטולין ‪ ,‬בריקלין וכו'(‪ ,‬אנטיכולינרגים )ארובנט(‪ ,‬ותרופות למניעה‪ -‬בעיקר נוגדי דלקת כולל סטרואידים‬
‫במשאף‪ ,‬מעכבי לויקוטריאנים )סינגולר(‪ ,‬תאופילין )תאוטרים וכו'(‪ -‬אינו בשימוש‪ ,‬כרומוגליקט )לומודל(‪ -‬אינו‬
‫בשימוש‪ ,‬זולר‪ -‬ניתן לחולים קשים‪ ,‬סטרואידים סיסטמיים‪.‬‬
‫משאף‪ -‬מאפשר טיפול מקומי‪ ,‬כל לחיצה נותנת מנה מדודה‪ ,metered dose inhaler- MDI -‬שמים את המשאף‬
‫בפה )קודם מנערים אותו(‪ ,‬השפתיים סגורות‪ ,‬אומרים לחולה להוציא אוויר‪ ,‬לוחצים ושואפים בו‪ -‬זמנית כך‬
‫שהכמות תיכנס לריאה‪ ,‬הרבה חולים לא מסתדרים עם זה‪ .‬השאיפה צריכה להיות לא מהירה ולא איטית מידי ויש‬
‫להחזיק את האוויר בפנים לאורך מספר שניות‪.‬‬
‫יתרונות‪ -‬מהיר לשימוש‪ ,‬זול‪ ,‬קל לס חיבה‪ ,‬חסרונות‪ -‬דרושה טכניקה נכונה‪ ,‬לא מתאים לקטנים‪ ,‬זקנים )ולרוב‬
‫האוכלוסייה(‪.‬‬
‫‪ -Spacer‬בקבוק מפלסטיק או ממתכת‪ ,‬שמים מסיכה על הפנים ומחברים את המשאף לצד השני‪ ,‬לחומר אין לאן‬
‫לברוח ולכן לא צריך לתאם בין הלחיצה לשאיפה‪ .‬היתרון‪ -‬החומר נכנס לפה בצורה אחידה‪ .‬סטרואידים שוקעים‬
‫בפה וגורמים‪ ,‬לכן‪ ,‬לפטריות‪ ,‬פצעים וכן הלאה‪ ,‬ה‪ spacer -‬מאפשר אחידות בריכוז החומר‪ .‬יש שאומרים שלכל‬
‫חולה עדיף להשתמש ב‪.spacer -‬‬
‫)‪ -Dry powder inhaler (Turbuhaler‬מעין אבקה יבשה‪ ,‬טוענים והחומר לא נכנס לפה והריאה עד שהחולה שואף‪-‬‬
‫אין צורך בהתאמה מדוייקת בין הטעינה לשאיפה‪ .‬יתרונות‪ -‬מהיר לשימוש‪ ,‬ידידותי לסביבה לעומת תרסיס‪ ,‬קל‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫לסחיבה‪ ,‬חיסרון‪ -‬יקר‪ ,‬יש צורך בטכניקה נכונה‪ ,‬לא מתאים לקטנים‪ ,‬זקנים‪ .‬הסיבה מספר אחת לחולי אסתמה לא‬
‫מאוזנים בארה"ב היא שהמשאפים יקרים מידי‪.‬‬
‫אינהלציה‪ -‬לא צריך לעשות שום דבר חוץ מלנשום‪ -‬מתאים לכל אחד‪ .‬חסרונות‪ -‬מסורבל‪ ,‬נמשך זמן רב‪ ,‬דורש‬
‫ישיבה ממושכת‪ ,‬יקר‪.‬‬
‫היום הולכים הרבה על שילובים בין תרופות‪ -‬סרטייד‪ -‬פליקסוטייד )סטרואיד בנשיפה( ‪ +‬סרבנט )ביטא אגוניסט(‪,‬‬
‫סימביקורט‪ -‬בודיקורט )סטרואיד( ‪ +‬אוקסיס )ביטא אגוניסט(‪ ,‬זה משפר את ההיענות של החולים‪.‬‬
‫אנו רוצים לקבוע יעדי טיפול‪ -‬להגיע למה שנקרא ‪ total control‬של האסתמה‪ -‬שלחולה לא יהיו סימפטומים‪ ,‬שלא‬
‫תהיה לו הגבלה בפעילות הגופנית‪ -‬אפילו נתעקש על כך שחולים אסמתיים יבצעו פעילות גופנית‪ ,‬ללא סימפטומים‬
‫ליליים‪ ,‬ללא צורך בתרופות "הצלה"‪ ,‬תפקודי ריאות תקינים‪ ,‬ללא החמרות‪.‬‬
‫דרגות השליטה במחלה‪ -‬החולה יכול להיות ‪ -controlled‬מחלתו בשליטה אם אין לו סימפטומים ביום‪ ,‬מגבלה‬
‫בפעילות‪ ,‬סימפטומים בלילה ותפקודי הריאה שלו תקינים‪ ,‬כאשר אין לו אף אחד מהקריטריונים הללו הרי שהוא‬
‫‪ ,un- controlled‬ישנן כל מיני דרגות באמצע‪.‬‬
‫כל פעם שחולה מגיע עם ‪ control‬לא מספיק טוב מעלים טיפול ואם ואם הוא מספיק טוב מורידים טיפול‪.‬‬
‫מחליטים על טיפול בהתאם לחומרת המחלה‪ -step 1 -‬חולה קל‪ ,‬הכל תקין אצלו‪ ,‬יקבל וונטולין על פי הצורך בלבד‪,‬‬
‫חולה מעט יותר פעיל‪ -step 2 -‬נוסיף לו משאף המכיל קורטיקוסטרואיד פעמיים ביום כל יום‪ -step 3 ,‬נותנים לרוב‬
‫סטרואיד בשאיפה יחד עם ביטא אגוניסט ארוך טווח‪ -step 4 ,‬מעלים את המינון של הסטרואיד ונותנים‬
‫‪ -step 5 ,leukoteriene modifier‬נותנים סטרואידים דרך הפה וטיפול ‪ .anti- IgE‬יש עניין של מדרגות‪.‬‬
‫נרצה שחולה קל לא יקבל וונטולין )שהוא טיפול הצלה ולא טיפול מונע( יותר מפעם‪ -‬פעמיים בשבוע‪ ,‬אם הוא צריך‬
‫יותר מכך המשמעות היא שהוא לא מאוזן ולכן יש להגביר את הטיפול‪ ,‬אם זה לא מספיק נותנים ‪low dose inhaled‬‬
‫‪ ,corticosteroid‬אם זה לא עוזר מוסיפים ‪ ,long- acting beta- agonist‬אם זה לא עוזר נוסיף סינגולר ואם זה לא‬
‫עוזר ניתן סטרואידים דרך הפה\ זולר‪ -‬נוגדן ‪.anti- IgE‬‬
‫אם החולה מאוזן לאורך זמן מה ניתן להוריד תרופות‪.‬‬
‫‪ -Anti- IgE‬מקובל לטיפול בחולים עם אסתמה קשה‪ ,‬נותנים אותו בזריקה מתחת לעור אחת לחודש‪ ,‬הוא קושר‬
‫‪ .IgE‬אי מונותרפיה על ידי סנסיטיזציה‪ -‬תלוי את מי שואלים‪ ,‬המרצה טוען שזה לא טוב לאסתמה‪ ,‬היא כן טובה‬
‫עבור נזלת כרונית\ ריניטיס אלרגית\ דמעת אלרגית ופחות לאסתמה‪ .‬אנטי‪ -‬היסטמינים‪ -‬לא יעילים‪ ,‬הומיאופתיה\‬
‫דיקור\ חדרי מלח‪ -‬גם לא‪.‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫‪) Albuterol‬וונטולין( מול אקופונקטורה או פלצבו‪ -‬הדיקור ודומיו אינם יעילים לאסתמה‪.‬‬
‫)‪ -Spiriva (Tiotropium‬סוג של טיפול אנטי‪ -‬כולינרגי שמזכיר את הארובנט וניתן פעם ביום‪ ,‬אחת מאבני הפינה‬
‫בטיפול ב‪ ,COPD -‬יש שטוענים שהוא טוב גם לאסתמה‪ .‬מטוטרקסט וציקלוספורין‪ -‬מתאימות לטיפול במיעוט הקטן‬
‫של החולים הקשים ביותר‪ -Mepolizumab .‬נוגדן מונוקלונאלי שנמצא במחקר‪ ,‬מדובר בתרופה ‪ anti- IL5‬שיעילה‬
‫בחולים עם אסתמה קשה המתאפיינת באאוזינופיליה‪ -anti- TNF ,‬לא טוב כל כך‪ ,‬ישנן תרופות נוספות‪.‬‬
‫‪ -Comorbidities‬מסתבר כי להרבה חולים אסמתיים קשים ולא מאוזנים ישנם מספר מצבים שהולכים יחד עם‬
‫מחלתם‪ -‬ריניטיס‪ ,‬רפלוקס‪ ,‬עודף משקל‪ -‬גורם לחולים להיות עמידים לטיפול‪ ,‬דום נשימה בשינה‪ ,‬עישון‪ ,‬זיהומים‬
‫רספירטוריים‪ ,‬פסיכופתולוגיות שונות‪ -‬נכון לגבי כל מחלה שהיא‪.‬‬
‫‪ -Lebrikizumab‬נוגדן ‪ ,anti- IL- 13‬מתאים לחלק מחולי האסתמה‪.‬‬
‫‪ -Anti- remodeling therapy‬כעת ישנן עבודות שאומרות שאולי ניתן לעשות ‪ targeting‬של השריר החלק‬
‫בסמפונות‪ ,‬שהוא מרובה אצל חולי אסתמה ואולי הוא שגורם לכיווץ היתר שלהם‪ .‬נראה תמונה של הסמפון של‬
‫חולה אסמתי כאשר הקו האדום הוא השריר החלק‪ ,‬כחול הוא קולגן‪ .‬קיימת שיטה שנקראת ‪ Thermoplasty‬בה‬
‫לוקחים ברונכוסקופ שמעבירים דרכו פרוב ומכניסים אותו לסמפון‪ ,‬מפעילים אנרגיה שיוצרת חום מקומי במחשבה‬
‫שאולי היא תשרוף את השריר החלק וכך תוריד את הכמות שלו בסמפונות‪ .‬זה מקובל לטיפול כיום בחולים‬
‫הסובלים מאסתמה קשה‪.‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫פרופ' ברויאר‪.‬‬
‫‪:Obstructive pulmonary diseases‬‬
‫‪:Chronic obstructive pulmonary disease- COPD‬‬
‫כאשר אנו מקבלים חולה עם הפרעה חסימתית חייבים לחשוב על ‪ ,COPD‬אסתמה‪α1- ,CF ,bronchiectasis ,‬‬
‫‪ antitrypsin deficiency‬ורק לאחר מכן על מחלות אחרות‪.‬‬
‫נראה את שיעורי התמותה ממחלות שונות )שבץ‪ ,‬סרטן ומחלות לב(‪ -‬ניתן לראות כי אנו יציבים מבחינת מרבית‬
‫המחלות אך ישנה עלייה ניכרת ב‪ .COPD -‬זוהי הסיבה השלישית למוות בארה"ב‪.‬‬
‫קליניקה‪:‬‬
‫המחלה מוגדרת על ידי הפרעה תפקודית‪ ,‬היחס ‪ FEV1\ FVC‬הוא נמוך מ‪ ,70% -‬גם לאחר מתן וונטולין‪ -‬כלומר‪,‬‬
‫החסימה היא אינה הפיכה‪.‬‬
‫גורמי הסיכון‪ -‬בראש ובראשונה עישון אקטיבי ואולי גם פאסיבי‪ ,‬זיהום אוויר‪ ,‬חשיפה תעסוקתית לאבק ועשן‬
‫בתעשייה וגורמים גנטיים כמו ‪ .α1- antitrypsin deficiency‬למעשה‪ ,‬אם האדם לא מעשן יש לחשוב שנית האם‬
‫באמת מדובר ב‪ 85% .COPD -‬מהחולים ב‪ COPD -‬הם מעשנים‪.‬‬
‫ככל שהאדם עישן יותר "שנות קופסא" כך ה‪ FEV1 -‬יורד יותר‪ ,‬גם הסיכון למחלה הוא תלוי מינון‪.‬‬
‫המאפיינים המרכזיים של המחלה‪ -‬גיל מעל ‪ ,50‬למעשה כלל לא ניתן לעשות את האבחנה מתחת לגיל ‪,40‬‬
‫הביטוי הקליני הוא קוצר נשימה פרוגרסיבי וקבוע ושיעול פרודוקטיבי כרוני‪ ,‬שני התנאים הללו ביחד לא חייבים‬
‫להתקיים אבל משהו מהם חייב להימצא בחולה‪ .‬חשיפה לגורמי סיכון‪ -‬עישון ואחרים גם היא מאפיינת את‬
‫המחלה‪.‬‬
‫ישנם הרבה פנוטיפים ב‪ ,COPD -‬קלאסית ישנו סיווג ל‪emphysema phenotype, chronic bronchitis & -‬‬
‫‪ .irreversible airflow obstruction‬יש הרבה חפיפה בין הפנוטיפים‪.‬‬
‫”‪:Emphysema phenotype- “pink puffer‬‬
‫ההגדרה היא מצב שבו יש שינוי בריאה הגורם להגדלה של חללי האוויר דיסטאלית לברונכיולות הלא‪-‬‬
‫רספירטוריות המלווה על ידי שינויים הרסניים בדופן האלבאולי‪ .‬לא ניתן לדבר על אמפיזמה ללא נוכחות תהליך‬
‫של הרס‪ ,‬היפר‪ -‬אינפלציה‪ -‬מלווה אמפיזמה אך לא בהכרח מעידה על קיומה‪.‬‬
‫נראה את הריאה מאקרוסקופית ומיקרוסקופית‪ -‬ניכר הרס של דפנות האלבאולי‪.‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫הסימפטומים‪ -‬דיספניאה‪ -‬קוצר נשימה פרוגרסיבי‪ ,‬שיעול לא בולט או לא קיים בכלל‪ ,‬זיהומים ריאתיים פחות‬
‫שכיחים‪ .‬בבדיקה פיזיקאלית‪ -‬החולה הוא רזה‪ ,‬יש לו חולשת שרירים )‪ ,(asthenia‬חזה חביתי‪ ,‬קצב נשימה מוגבר‪,‬‬
‫ללא כיחלון‪ ,‬נשמע ירידה בעוצמת קולות הנשימה עקב החסימה ואולי אקספיריום מוארך‪ ,‬סרעפות נמוכות‪ ,‬קולות‬
‫הלב יישמעו מרוחקים‪ .‬א‪.‬ק‪.‬ג‪ -‬ציר ימני עם קומפלקסים קטנים בגלל האמפיזמה‪.‬‬
‫תפקודי הריאה‪ -‬מופרעים‪ FEV1 ,‬ו‪ FEV1\ FVC -‬מופחתים‪ ,‬אין שיפור משמעותי בעת מתן מרחיבי סימפונות‪,‬‬
‫היפראינפלציה ולכידת אוויר‪ TLC ,RV -‬ו‪ RV\ TLC -‬עולה על ‪ RV ,35%‬ו‪ TLC -‬גבוהים‪ DLCO ,‬מופחת‪ -‬יש הרס של‬
‫הממברנה ועל כן יש פחות אינטראקציה בין הנאדיות לקאפילרות והפרעה בדיפוזיה‪ ,‬היפוקסמיה קלה ו‪PCO2 -‬‬
‫תקין‪ .‬החולה עם הפנוטיפ האמפיזמטוטי עובד קשה ועל כן ההיפוקסמיה היא קלה יחסית‪.‬‬
‫בצילום חזה‪ -‬רואים היפר‪ -‬אינפלציה‪ ,‬לכידת אוויר‪ ,‬סרעפות שטוחות ואוויר רטרו‪ -‬סטרנאלי‪ ,‬חדירות יתר‪ .‬ב‪-CT -‬‬
‫רואים חללים שחורים האופייניים לאמפיזמה‪.‬‬
‫”‪:Chronic bronchitis phenotype- “blue bloater‬‬
‫האבחנה היא קלינית‪ -‬שיעול כרוני או חוזר לפחות למשך ‪ 3‬חודשים רצופים בשנה למשך שנתיים‪ .‬הסימפטומים‬
‫הם של שיעול היוצר ליחה מוגלתית‪ ,‬זיהומים ריאתיים והתלקחויות תכופות‪ ,‬קוצר נשימה המתגבר בהתלקחויות‪-‬‬
‫הוא נמצא בתחתית הרשימה )בניגוד לאמפיזמה(‪ -‬כלומר‪ ,‬הבעיה פה כוללת בעיקר שיעול‪.‬‬
‫בבדיקה גופנית‪ -‬עודף משקל‪ ,‬נטייה לכיחלון‪ ,‬אקספיריום מוארך עם צפצופים‪ ,‬סימנים של אי‪ -‬ספיקת לב ימנית‬
‫)‪ -(Cor pulmonale‬חשוב! ‪ Cor pulmonale‬שכיחה הרבה יותר כסיבוך של ברונכיטיס כרונית לעומת אמפיזמה‪.‬‬
‫התמונה היא חסימתית בתפקודי ריאה‪ FEV1\ FVC -‬מופחת שאינו משתפר משמעותית על ידי מרחיבי סימפונות‪,‬‬
‫נפחי הריאה תקינים‪ ,‬ה‪ DLCO -‬תקין במידה ואין אמפיזמה‪.‬‬
‫צילום חזה‪ -‬יכול להיות תקין או עם תמונה של אי‪ -‬ספיקת לב ימנית‪ -‬כלי הדם הריאתיים מודגשים‪ ,‬צל הלב מוגדל‪.‬‬
‫ניתן לראות שקופית המדגימה זאת‪ -‬ישנה היצרות של ה‪ PA -‬הנובעת מהיפוקסמיה‪ ,‬היפרקרביה ואצידוסיס‪ ,‬לכן‬
‫יש אי‪ -‬ספיקת לב ימנית המתבטאת בבצקות בגפיים‪ ,‬גודש בכבד וגודש ורידי צוואר‪.‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫‪ -Cor pulmonale phenotype‬יופיע כאשר יש היפוקסמיה‪ ,‬היפרקרביה וחמצת כרונית‪.‬‬
‫בחיים ישנה חפיפה‪ ,‬רוב החולים לא מראים פנוטיפ קלאסי ויש להם קצת מכל דבר‪ .‬אמפיזמה הינה תהליך שאינו‬
‫הפיך‪ chronic bronchitis ,‬נסוגה לאחר הפסקת העישון ) החץ הוא דו‪ -‬כיווני(‪.‬‬
‫פתופיזיולוגיה‪:‬‬
‫ההיצרות בדרכי הנשימה נובעת מהרס הרקמה הפרי‪ -‬ברונכיאלית התומכת והתפתחותם של דלקת ו‪plugging -‬‬
‫בתוך דרכי הנשימה‪ .‬אנו יודעים שב‪ Bronchoalveolar lavage- BAL -‬ניתן למצוא כמות נויטרופילים שהיא פי ‪5 -4‬‬
‫אצל מעשנים לעומת אצל מי שלא מעשן‪ ,‬הם משמשים כמקור העיקרי לאלסטאזה וכן מדכאים יחד עם הסיגריות‬
‫את פעילותה של אנטי‪ -‬אלסטאזה‪ ,‬שחוסר ה‪ balance -‬בינה לבין האלסטאזה הוא הגורם העיקרי ל‪.COPD -‬‬
‫אין כאן עירוב של תא יחיד‪ ,‬אלא‪ ,‬אינטראקציה בין מספר גורמים‪ ,‬זה גורם ליצירת יתר של ריר‪ ,‬הרס של‬
‫האלבאולי והליך פיברוטי תת‪ -‬אלבאולרי‪.‬‬
‫‪:Management‬‬
‫ישנן ‪ 2‬מטרות עיקריות‪ -‬הורדת הסימפטומים‪ -‬שחרור החולה מתלונות‪ ,‬שיפור תפקודו הגופני ובריאותו הכללית‪,‬‬
‫והורדת הסכנה‪ -‬על ידי מניעת המשך התקדמות המחלה‪ ,‬מניעת החמרות‪ ,‬הורדת התמותה שקשורה להחמרות‪.‬‬
‫על מנת להנחות את הטיפול אנו מתייחסים לסימפטומים‪ ,‬חומרת היצרות דרכי הנשימה‪ ,‬הסיכון להחמרות וקיומן‬
‫של ‪.comorbidities‬‬
‫ההערכה קלינית נעשית היום באמצעות שאלונים המסתכלים על כל מיני היבטים כגון קוצר נשימה‪ ,‬שיעול‪ ,‬ליחה‪,‬‬
‫תחושת לחץ בחזה‪ ,‬הגבלה בפעילויות‪ ,‬שינה‪ ,‬מרץ‪.‬‬
‫חומרת ההיצרות בדרכי הנשימה‪ -‬מחלקים לקל‪ ,‬בינוני‪ ,‬חמור וחמור ביותר כפונקציה של ה‪-(GOLD 1- 4) FEV1 -‬‬
‫‪ FEV1‬מעל ‪ 80%‬נחשב קל )לפני ‪ 5‬שנים ‪ FEV1‬מעל ‪ 80%‬לא נכלל כחלק מ‪ ,(COPD -‬בינוני‪ FEV1 -‬בין ‪ 50%‬ל‪-‬‬
‫‪ ,80%‬חמור‪ FEV1 -‬בין ‪ 30%‬ל‪ 50% -‬וחמור מאד‪ FEV1 -‬מתחת ל‪.30% -‬‬
‫ההחמרות‪ -‬הכוונה היא להחמרה של סימפטומים מעל הוריאביליות היום‪ -‬יומית מבחינת השיעול‪ ,‬הליחה או קוצר‬
‫הנשימה המביאה את הרופא המטפל לכדי שינוי בטיפול‪ .‬הסיבות יכולות להיות זיהומים ויראליים‪ ,‬זיהומים‬
‫חיידקיים או ‪ pollutants‬שמקורם סביבתי‪ .‬לא חייבים להגיע לאבחנה של הסיבה‪ ,‬ההגדרה היא קלינית כולל‬
‫החלטה של הרופא לטפל‪.‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫ההחמרות חשובות כיוון שהן משפיעות על איכות החיים‪ ,‬ככל שיש יותר החמרות ישנה ירידה ניכרת יותר בתפקוד‬
‫הריאתי‪ ,‬חולה שיש לו הרבה החמרות מהווה אתגר טיפולי גדול יותר כיוון שיהיו לו יותר החמרות גם בעתיד‪ ,‬הן‬
‫מביאות לאשפוזים‪ -‬בחולה שהיה מאושפז עקב החמרה שיעורי התמותה ל‪ 3 -‬שנים הם ‪.49%‬‬
‫ההישרדות ביחס להחמרות פר שנה‪ -‬ניתן לראות כי ככל שיש יותר החמרות לשנה כך ההישרדות היא יותר‬
‫נמוכה‪ .‬תכיפות ההחמרות הינה מדד פרוגנוסטי שלילי‪ .‬ככל שה‪ (FEV1 =) GOLD -‬חמור יותר כך יש יותר אשפוזים‬
‫בגלל החמרות וכן שכיחות גבוהה יותר של החמרות תכופות‪.‬‬
‫ה‪ -exacerbator phenotype -‬שכיחות ההחמרות מבחינת כן\ לא או באיזו תכיפות היא למעשה פנוטיפ‪ ,‬כלומר‪,‬‬
‫משהו שקשור לחולה‪ ,‬יש חולים שיראו החמרות ויש כאלה שלא‪ ,‬זה מתחזק עם השנים‪.‬‬
‫טיפול בהחמרות‪ -‬חשוב שייעשה מוקדם ובאגרסיביות על מנת לנסות להפחית את משכן והישנותן‪ ,‬זה מבוצע‬
‫באמצעות מתן של מרחיבי סימפונות ‪ -short- acting‬לחולים הקלים יותר‪ ,‬מעל זה נותנים טיפול בסטרואידים כן או‬
‫לא בשילוב של אנטיביוטיקה למשך ‪ 7‬ימים‪ .‬כאשר אין ברירה משתמשים ב‪ non- invasive ventilation -‬בבית או‬
‫בחדר מיון‪.‬‬
‫השכיחות של החמרות היא יותר גבוהה אצל חולים שיש להם ‪.chronic bronchitis‬‬
‫הפתוגנים העיקריים שגורמים להחמרה‪,strep. Pneumonia, haemophilus influenza & moraxella catarrhalis -‬‬
‫האנטיביוטיקה תינתן בהתאם‪ .cefuroxime, beta- lactam, macrolides, doxycycline -‬חשוב לזכור את‬
‫הפתוגנים‪.‬‬
‫ההשפעה של ההחמרות ב‪ -COPD -‬הן מורידות את תפקוד הריאה‪ ,‬משפיעות לרעה על הסימפטומים‪ ,‬גורמות‬
‫לתמותה ויקרות‪.‬‬
‫‪ -Comorbidities‬נושא חדש יחסית‪ ,‬חולי ‪ COPD‬לא מראים בעיה ריאתית בלבד‪ ,‬אלא‪ ,‬סובלים ממחלות מלוות‪-‬‬
‫מחלות קרדיווסקולאריות‪ -‬כולל ‪ ,pulmonary hypertension‬מחלת לב איסכמית‪ ,‬אי‪ -‬ספיקת לב ושבץ‪ ,‬סיכון גבוה‬
‫יותר לסרטן הריאה‪ ,‬סכרת וסינדרום מטבולי‪ ,‬אוסטאופרוזיס‪ ,‬בעיה בתפקוד השרירי‪ ,‬דיכאון‪.‬‬
‫התחלואה הקרדיווסקולארית גדולה יותר אצל מעשנים שסובלים מ‪ COPD -‬לעומת כאלה שלא סובלים מ‪COPD -‬‬
‫בכל הקטגוריות‪ .‬אשפוז בגלל ‪ -comorbidities‬גבוה יותר בחולי ‪ COPD‬לעומת כאלה שלא סובלים ממנו‪ ,‬גם‬
‫התמותה ממחלות לבביות הינה גבוהה יותר בחולים‪.‬‬
‫כל זה הוביל לשאלה גדולה המנחה את הטיפול והגישה למחלה‪ -‬בעבר חשבו כי ‪ COPD‬היא מחלה נשימתית‬
‫שגורמת לשינויים הסיסטמיים‪ ,‬היום לא יודעים האם הנזק בריאה הוא מרכזי למחלה או שלמעשה הבעיות‬
‫הריאתיות הן השלכה של מחלה כללית שפוגעת‪ ,‬בין היתר‪ ,‬גם בריאה‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫אנו משתמשים היום בהחלטה על טיפול תוך כדי התחשבות בהרבה גורמים גם יחד‪ -‬חומרת המחלה‪ ,‬תכיפות‬
‫ההחמרות‪ ,‬השאלון‪ -‬האם החולה עם או בלי סימפטומים‪ ,‬יחד מגיעים לקטגוריות ‪ A\ B\ C\ D‬שלא צריך לזכור‬
‫אותן בעל פה‪ .‬ההחלטה‪ ,‬אם כן‪ ,‬מורכבת מהערכה סימפטומטולוגית‪ ,‬חומרת התלונות‪ ,‬תפקודי הריאה‪ ,‬שכיחות‬
‫ההחמרות ונוכחות של ‪.comorbidities‬‬
‫הטיפול כולל דבר ראשון הפסקת עישון‪ -‬זה הכי חשוב ומוביל לירידה בשיעול‪ ,‬בליחה‪ ,‬משפר את התפקוד‬
‫הריאתי‪ ,‬מעלה את ההישרדות באופן גורף ומוריד את ה‪.comorbidities -‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫נראה את השינוי של ה‪ FEV1 -‬עם הזמן‪ -‬הוא יורד ככל שאנו מתבגרים‪ ,‬הירידה אצל מעשנים היא מואצת‪ ,‬ברגע‬
‫שמפסיקים לעשן קצב הירידה הוא זהה לאדם אשר אינו מעשן‪ -‬אי אפשר להפסיד‪.‬‬
‫חייבים לתת לחולים ללא תלות בגילם חיסונים נגד שפעת ודלקת ריאות על מנת למזער את ההחמרות‪.‬‬
‫מרחיבי ברונכים‪ -‬הם מחולקים לשניים ‪ ,short & long- acting β2 agonists‬הם מורידים את קוצר הנשימה ומעלים‬
‫את יכולת מאמץ‪ .‬הם לא מחוסרי תופעת לוואי‪ -‬גורמים לרעידות וליובש בפה למי שלוקח אותם לא נכון‪ .‬איכות‬
‫החיים עולה וההחמרות יורדות באופן מוכח במטופלים בהם‪.‬‬
‫יש שילוב של סטרואידים עם ‪ -LABA‬הם מורידים את החסימה וההיפר‪ -‬אינפלציה‪ ,‬משפרים דיספניאה ומעלים את‬
‫היכולת הגופנית‪ ,‬את איכות החיים‪ ,‬ההישרדות‪ ,‬מורידים החמרות אך מעלים את הסיכון לדלקת ריאות‪ -‬לכן המילה‬
‫האחרונה טרם נאמרה‪.‬‬
‫טיפול בחמצן‪ -‬מעלה את יכולת המאמץ‪ ,‬משפר את ההישרדות‪ -‬עדיף לתת אותו לכמה שיותר שעות ביממה‪ .‬ניתן‬
‫חמצן כאשר ה‪ PaO2 -‬נמוך מ‪ 60 -‬מ"מ כספית או כאשר ה‪ SaO2 -‬ירוד מ‪ ,88% -‬בהיפוקסמיה‪ -‬כאשר‬
‫ההמטוקריט עולה על ‪ 55%‬ללא קשר ללחץ החמצן‪ ,‬במאמץ או בשינה‪.‬‬
‫המטרה היא להגיע ל‪ PaO2 -‬מעל ‪ 60‬מ"מ כספית‪ ,‬סטורציה מעל ‪ .90%‬זה נעשה באמצעות משקפיים אפיות‪,‬‬
‫מסיכות וכן הלאה‪ ,‬עוקבים על מנת לוודא כי הסטורציה משתפרת ובודקים שרמות ה‪ CO2 -‬לא יעלו‪ ,‬אם זה לא‬
‫קורה נותנים ברונכודילטורים או שוקלים שימוש ב‪.non- invasive ventilation -‬‬
‫על מנת למנוע אשפוז בעת החמרה נעשה שימוש ב‪ ,non- invasive ventilation -‬זה הוכח כיעיל בבית על מנת‬
‫למנוע הגעה לבית החולים ובבית החולים למניעת צורך באינטובציה‪ .‬זה לא הוכח בחולה הכרוני‪.‬‬
‫כל המרבה הרי זה משובח‪ -‬למי שמגיע חמצן ישנה אפשרות לחופש מירבי תוך כדי הטיפול ולכמה שיותר שעות‪.‬‬
‫שיקום ריאתי‪ -‬מוריד את ההיפר‪ -‬אינפלציה‪ ,‬קוצר הנשימה‪ ,‬מעלה את יכולת המאמץ‪ ,‬משפר את איכות החיים‬
‫ומעלה את ההישרדות‪ .‬מטרו תיו הן הורדת הסימפטומים‪ ,‬שיפור איכות החיים והגדלת יכולת המשתקם לעשות‬
‫פעילויות יום‪ -‬יומיות באופן עצמאי‪ .‬התוכנית כוללת אימון שרירי‪ ,‬ייעוץ דיאטטי וחינוך‪ ,‬היא נמשכת ‪ 12 -8‬שעות‬
‫ומשפיעה בהמון דרכים‪.‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫הוכח כי השיקום משפר את יכולת המאמץ‪ ,‬את ההתאוששות מהחמרה‪ ,‬את תוחלת החיים‪ ,‬מוריד את קוצר‬
‫הנשימה‪ ,‬את הצורך באשפוזים ואת משכם‪ ,‬את הדיכאון והחרדה‪ ,‬כמו כן הוא בעל השפעות מעל ומעבר לגורמים‬
‫המיידיים ואולי גם על ההישרדות‪.‬‬
‫אנו יודעים היום כי ההבדל בין השורדים ללא שורדים נקבע באופן ניכר בבדיקת הליכה ל‪ 6 -‬דקות‪ ,‬יותר מה‪-‬‬
‫‪ .FEV1‬כמובן שישנה השפעה לטיפול התרופתי והטיפול ב‪ .comorbidities -‬הליכה של יותר\ פחות מ‪ 350 -‬מטר‬
‫ל‪ 6 -‬דקות משפיעה משמעותית על ההישרדות‪.‬‬
‫הפנוטיפים‪ -‬ישנם כל מיני סוגים‪ ,‬ביניהם‪frequent ,chronic bronchitis ,emphysema- hyperinflation -‬‬
‫‪ -COPD + bronchiectasis ,cor pulmonale ,exacerbator‬זהו פנוטיפ אחר שאולי דורש טיפול מיוחד‪mixed ,‬‬
‫‪ comorbidities & systemic inflammation ,COPD- eosinophilia ,asthma- COPD‬ו‪.α1- antitrypsin -‬‬
‫הטיפולים מכוונים כיום לפנוטיפים המיוחדים‪ -‬כלומר‪ ,‬הטיפול הוא ‪ .phenotype- specific‬למשל‪-Roflumilast -‬‬
‫ניתן ל‪ frequent exacerbator -‬ומוריד החמרות‪ -Azithromycin ,‬ניתן אף הוא ל‪chronic ,frequent exacerbator -‬‬
‫‪ -antibiotic‬לחולה עם שינויים ברונכייקטאטיים‪ -Inhaled corticosteroids ,‬לטיפול ב‪ COPD -‬עם אאוזינופיליה או‬
‫ב‪ COPD -‬המעורב עם אסתמה‪ ,‬למרות שהם גורמים לדלקת ריאות‪lung volume reduction\ surgery ,‬‬
‫‪ -bronchoscopy‬לחולים בעלי פנוטיפ מיוחד שמראים אמפיזמה בלבד‪ -lung transplantation ,‬לחולים נבחרים‬
‫כאשר כל טיפול אחר נכשל‪.‬‬
‫לסיכום‪ COPD ,‬היא מחלה שהיא בתת‪ -‬אבחון כיום אם כי התמותה ממנה היא גבוהה והולכת ועולה‪ ,‬היא כוללת‬
‫קוצר נשימה ושיעול כרוני עם או ללא ליחה ‪ +‬גורמי סיכון מתאימים‪ ,‬האבחנה נעשית בספירומטריה ולא רק על פי‬
‫סיפור‪ FEV1\ TLC -‬קטן מ‪ .70% -‬הטיפול בחולה היציב מתחשב בסימפטומים‪ ,‬חומרת החסימה ותכיפות‬
‫ההחמרות‪ ,‬הטיפול בהחמרות כולל ברונכודילטורים‪ ,‬סטרואידים עם וללא אנטיביוטיקה‪.‬‬
‫יש לזכור את ה‪ ,comorbidities -‬לחשוב על שיקום ריאתי ולזכור כי ישנם הרבה פנוטיפים ולייחס את הטיפול‬
‫אליהם‪.‬‬
‫ההבדלה בין המחלות החסימתיות השונות‪:‬‬
‫‪ COPD‬מתחילה בגיל מבוגר‪ -‬מעל ‪ 40‬בלבד‪ ,‬הסימפטומים הם איטיים‪ ,‬יש סיפור של עישון‪ ,‬קוצר נשימה במאמץ‪,‬‬
‫חסימה שאינה הפיכה‪ .‬באסתמה ההתחלה היא בגיל צעיר‪ ,‬הסימפטומים משתנים מיום ליום‪ ,‬מופיעים בעיקר‬
‫בבוקר ובלילה‪ ,‬היא מלווה בריניטיס ובגורמים נוספים הקשורים לאלרגיה‪ ,‬היא נחשבת מחלה משפחתית וה‪-‬‬
‫‪ FEV1‬הוא הפיך‪.‬‬
‫מבחינת ההיסטוריה‪ -‬עישון מאד שכיח ב‪ COPD -‬ולא חייב להופיע בחולה אסמתי‪ ,‬שיעול פרודוקטיבי הוא התלונה‬
‫העיקרית בברונכיטיס כרונית‪ ,‬לא חייב להופיע באמפיזמה ונפוץ באסתמה )בעיקר בלילה(‪ ,‬קוצר נשימה‪ -‬יכול שלא‬
‫להופיע ב‪ ,chronic bronchitis -‬התלונה העיקרית באמפיזמה ואפיזודי באסתמה‪ ,‬החמרות‪ -‬קיימות בברונכיטיס‬
‫כרונית ובאסתמה ולא קיימות באמפיזמה‪ ,‬אלרגיה‪ -‬חסרת כל קשר ל‪ COPD -‬ומופיעה באסתמה‪.‬‬
‫בבדיקה פיזיקאלית‪ -‬חזה חבית יופיע באמפיזמה‪ ,‬לא בהכרח בברונכיטיס כרונית ונדיר באסתמה‪ ,‬אקספיריום‬
‫מוארך יופיע בכל ‪ 3‬המחלות‪ ,‬ירידה בעוצמת קולות הנשימה אופיינית לאמפיזמה ותופיע רק בהחמרה של ‪chronic‬‬
‫‪ bronchitis‬ובהחמרה קשה ביותר באסתמה‪ ,‬צפצופים‪ -‬לא נשמעים כמעט באמפיזמה‪ ,‬יכולים להופיע או לא‬
‫להופיע בברונכיטיס כרונית ומשתנים באסתמה‪ ,‬כיחלון‪ -‬לא שכיח באמפזימה‪ ,‬אופייני לברונכיטיס כרונית ויופיע‬
‫בהחמרות חמורות של אסתמה‪ ,‬ירידה במשקל‪ -‬אינה שייכת לאסתמה ול‪ chronic bronchitis -‬ונפוצה באמפיזמה‪.‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫תפקודי הריאה‪ FEV1 -‬ירוד בכל שלוש המחלות‪ ,‬הוא משתפר לאחר מתן ברונכודילאטורים באסתמה ויכול כן או‬
‫לא להשתפר בשתי המחלות האחרות )נראה שיפור ב‪ FEV1 -‬ב‪ 15% -‬מהחולים בברונכיטיס כרונית ואז יש קושי‬
‫להבדיל זאת מאסתמה(‪ ,‬ה‪ RV -‬נורמאלי או גבוה באסתמה ובברונכיטיס כרונית וגבוה באמפיזמה‪ ,‬ה‪TLC -‬‬
‫נורמאלי באסתמה ובברונכיטיס כרונית וגבוה באמפיזמה‪ -DLCO ,‬נורמאלי באסתמה ובברונכיטיס כרונית וחייב‬
‫להיות ירוד באמפיזמה‪.‬‬
‫סיבוכים‪ -‬היפוקסמיה‪ -‬נפוצה בברונכיטיס כרונית ובאמפיזמה ומופיעה רק במהלך החמרה של אסתמה‪,‬‬
‫‪ -erythrocytosis‬נדירה באסתמה‪ ,‬נפוצה בברונכיטיס כרונית ובאמפיזמה רק אם המחלה היא חמורה ביותר‪,‬‬
‫‪ -hypercarbia‬באסתמה במצבים חמורים ביותר‪ ,‬גם באמפיזמה‪ ,‬שכיחה בברונכיטיס כרונית‪-cor pulmonale ,‬‬
‫נפוצה בברונכיטיס כרונית‪ ,‬מופיעה באמפיזמה בשלב מתקדם ונדירה באסתמה‪.‬‬
‫‪:Bronchiectasis‬‬
‫הגדרה‪ -‬מצב בו דלקות וזיהומים גורמים נזק לדרכי האוויר שבגינו הם הופכים מעוותים‪ ,‬ריר מצטבר בדרכי‬
‫הנשימה וקיים קושי לסלקו עקב הפגיעה במנגנוני סילוק ההפרשות של דרכי האוויר‪ ,‬התוצאה‪ -‬זיהומים קשים‬
‫וחוזרים‪.‬‬
‫נראה תמונה פתולוגית‪ -‬ישנה תמונה מיקרוסקופית ומאקרוסקופית של הרס בדרכי הנשימה‪.‬‬
‫האתיולוגיות‪ -‬ברונכייקטזיס ממוקמת נגרמת על ידי גוף זר או גידול שיושב באיזור וגורם להצטברות של חיידקים‪,‬‬
‫או עקב זיהומים חוזרים בשעלת‪ ,‬שחפת‪ ,‬חצבת‪ -‬יותר בילדים‪ ,‬אפשר לראות אותה בעקבות חסר חיסוני שמונע‬
‫את התגובה הנורמאלית של הנבדק לזיהום‪ -‬בעיקר היפוגלובולינמיה או חסר בלויקוציטים‪ ,‬כחלק ממחלת ‪ CF‬או‬
‫ממחלת ‪ ciliary diskinesia‬או ב‪.allergic bronchopulmonary aspergillosis -‬‬
‫הביטוי הקליני החשוב ביותר הוא שיעול כרוני ופרודוקטיבי‪ ,‬ללא הקליניקה הזו לא ניתן לאבחן ברונכייקטזיס‪-‬‬
‫אפילו אם רואים שינויים ברונכייקטטיים ב‪ .CT -‬ייתכן שנשמע חרחורים גסים ו‪ -hemoptysis ,clubbing -‬דמם‬
‫בדרכי הנשימה עקב ההרס שחל בהם‪ ,‬מחלת ריאה חסימתית בתפקודי ריאה וכשל נשימתי‪ .‬התנאי הראשון הוא‬
‫הכרחי‪ -‬אין ברונכייקטזיס ללא תיעוד של שיעול פרודוקטיבי לאורך חודשים ושנים‪.‬‬
‫האבחנה‪ -‬תיעשה בצילום חזה‪ ,‬ברונכוגרפיה או ‪ ,CT‬צילום החזה אינו ספציפי ומראה לכלוך ריאתי פה ושם‪ .‬בעבר‬
‫היו עושים ברונכוגרפיה‪ -‬מזריקים חומר ניגוד‪ ,‬אך היום יש ‪ high- resolution CT‬שהוא רגיש ביותר ואינו מפספס‬
‫דבר‪ .‬ב‪ CT -‬ניתן לראות חורים ודופן מעובה‪ ,‬שבהכרח תמצא ליד כלי דם‪ -‬קוטר כלי הנשימה עולה על קוטר כלי‬
‫הדם שלידו‪ ,‬כאשר הדופן הוא מעובה ביחס לדופן כלי הדם‪.‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫הטיפול‪ -‬אנטיביוטיקה בהחמרות )נגד ‪ ,(p. aeruginosa, s. aureus‬חיסונים בדומה לחולים ב‪ ,COPD -‬פיזיותרפיה‪-‬‬
‫הוכח כי היא מועילה לחולים‪ ,‬מלמדים אותם להזיז את הליחה ממקומות רחוקים בריאה לאיזורים יותר‬
‫פרוקסימאליים ומהם החוצה‪ ,‬מרחיבי סימפונות כן או לא‪ ,‬כירורגיה‪ -‬רק למי שיש לו מחלה ממוקמת‪.‬‬
‫‪:Bronchiolitis obliterans‬‬
‫מחלה הרבה פחות שכיחה הכוללת הצטלקות כרונית של דרכי האוויר הקטנות של הריאה‪ ,‬היא מובילה להרס‬
‫שלהם ולהתפתחות מחלה חסימתית‪ .‬זה לא הפיך ומופיע עקב נזק מעשן )למשל של שריפה(‪ ,‬כחלק ממחלות‬
‫קולגן כמו ‪ ,RA‬לאחר השתלת מוח עצם או השתלה של ריאות ולב כסיבוך אימונולוגי‪ ,‬כתוצאה מנטילת תרופות‬
‫מסויימות‪ ,‬מזיהומים חוזרים )למשל במיקופלזמה( או מסיבה לא ידועה‪.‬‬
‫המחלה מתפתחת לאורך חודשים או שנים‪ ,‬מתבטאת בקוצר נשימה או שיעול שיכול להיות עם מעט ליחה‪ ,‬קולות‬
‫הנשימה הם תקינים‪ ,‬צילום החזה יכול להיות נורמאלי או להראות היפר‪ -‬אינפלציה‪ ,‬ב‪ -CT -‬רואים ‪mosaic‬‬
‫‪ -attenuation‬איזורים לבנים ושחורים יותר‪ .ground glass ,‬נחשוב על כך בחולה עם מחלה חסימתית וממצאים‬
‫שכאלה שאינו מעשן ובנוכחות גורם כמו ‪ ,RA‬למשל‪.‬‬
‫‪:α1- antitrypsin deficiency‬‬
‫מחלה נדירה‪ 5% ,‬מחולי האמפיזמה בעולם‪ ,‬רמות האנזים בחולים נמוכות מ‪ ,35% -‬זוהי מחלה גנטית‪ ,‬הגנוטיפ‬
‫התקין נקרא ‪ PiMM‬והפגום הוא ‪ ,PiZZ‬הביטויים הקליניים הם אמפיזמה‪ ,‬שחמת והפטומה‪ .‬הטיפול הוא תחליף‬
‫אנזים )‪ -(Zymera‬הוא לא הוכח כמאריך חיים‪.‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫ד"ר אורי לקסר‪.‬‬
‫העישון ותוצאותיו‪:‬‬
‫כמיליון ישראלים מעשנים‪ .‬זהו מנהג חדש יחסית‪ -‬באירופה ובארה"ב נפגשו עם הטבק רק במאה ה‪ 18 -17 -‬ולא‬
‫עישנו עד המאה ה‪ .19 -‬במערב ישנה דעיכה במספר המעשנים ואילו בסין זה עולה‪ -‬הרבה חברות וויתרו על‬
‫המדינות היותר מתפתחות ועברו למדינות המזרח‪.‬‬
‫בארץ‪ 21% ,‬מהאוכלוסייה המבוגרת מעשנים‪ ,‬עיקר המעשנים התחילו בצבא‪ ,‬זוהי הסיבה הניתנת למניעה הכי‬
‫נפוצה לתמותה‪ 50% -‬מהמעשנים מתים ממחלות הקשורות לעישון‪.‬‬
‫ניתן לראות כי סה"כ עם השנים חלה ירידה במספר המעשנים בכל העולם המערבי‪ ,‬גם בארץ וגם בארה"ב‪ ,‬ירידה‬
‫זו הושגה באמצעות חוקים דרקוניים‪ ,‬הסברה ומודעות‪ ,‬אפילו מגיל קטן‪ .‬בארה"ב יש כ‪ 15% -‬מעשנים‪.‬‬
‫עישון על פי קבוצת גיל ביהודים‪ -‬ניתן לראות כי מספר המעשנים יורד עם הגיל‪ ,‬לא כי האנשים חולים‪ ,‬אלא‪ ,‬כיוון‬
‫שישנה עלייה במודעות או הפעלה של לחץ סביבתי‪ ,‬המעשנים מרגישים רדופים‪.‬‬
‫סכנות העישון‪ -‬אין איבר בגוף שמתחמק ממנו‪ -‬כלי דם‪ ,‬ריאות‪ ,‬איברים פנימיים שונים‪ ,‬עור‪ -‬חשוב מאד מבחינה‬
‫אסטטית‪ ,‬היריון‪ -‬העישון גורם להרבה סיבוכים‪.‬‬
‫לרוב האנשים לא אכפת משום דבר רק שלא יהיה להם סרטן‪ ,‬זהו אחד מגורמי התמותה הנפוצים ביותר כיום‬
‫כתוצאה מעישון‪ ,‬אנו יודעים לשלוט בזיהומים‪ ,‬במחלות וכן הלאה‪ ,‬ומה שנותר לנו זה הסרטן‪ .‬לפי המספרים‬
‫מעשנים יחלו פי ‪ 20‬יותר בסרטן לעומת אנשים שאינם מעשנים‪ -‬הסיכון הוא ‪ 5%‬לפיתוח סרטן ריאות ‪ -lifelong‬זה‬
‫המון! בארץ מדברים על ‪ 20‬מתוך ‪ 100,000‬אנשים‪ ,‬בבלגיה מדובר ב‪ 70 -‬מ‪ 100,000 -‬ככל הנראה עקב עניין‬
‫גנטי\ סביבתי‪ ,‬באוכלוסייה הערבית בארץ שיעורי הסרטן הם ‪ 40‬ל‪ -100,000 -‬ככל הנראה כתוצאה מאתיולוגיה‬
‫גנטית‪.‬‬
‫זה לא רק סרטן ריאה‪ -‬הסיכון לסרטן בכל דרכי האוויר והעיכול העליונות )פה‪ ,‬לרינקס‪ ,‬לשון( גבוה משמעותית‬
‫לעומת זה של אנשים אשר אינם מעשנים‪ .‬כאשר יש שילוב של אלכוהול ‪ +‬עישון ‪ HSV +‬ישנה עלייה משמעותית‬
‫בסיכון‪.‬‬
‫אסוציאציה שאינה ברורה הוא סרטן צוואר הרחם שהולך יותר עם עישון‪ ,‬זה סטאטיסטי ולא ברור‪ .‬גם קרצינומה‬
‫של כיס השתן היא מחלה של מעשנים‪ ,‬הסיכון של אנשים שאינם מעשנים הוא אפסי‪ .‬זאת מכיוון שחלק‬
‫מהקרצינוגנים נספגים בדם ומתרכזים בשתן‪ ,‬לכן הם מגרים את כיס השתן‪.‬‬
‫‪ -COPD‬לא כל המעשנים יחלו ב‪) COPD -‬רק כ‪ 30% -‬מהם(‪ ,‬רוב החולים עישנו או מעשנים )כל היתר חלו עקב‬
‫חשיפה תעשייתית או נטייה גנטית מסויימת(‪ .‬מחלות כלי דם ובעיקר מחלת לב איסכמית‪ -‬האסוציאציה היא‬
‫ברורה‪ ,‬אבל מדובר בגורם שניתן למניעה והפסקת העישון מורידה את הסיכון משמעותית‪ .‬היריון‪ -‬אירוע של כלי‬
‫דם‪ ,‬שכל ההתפתחות העוברית היא משנית להתפתחותם‪ ,‬העישון פוגע בה‪ -‬השלייה מזדקנת מהר יותר‪ ,‬יש‬
‫ירידה בגודל של העובר ו‪ IUGR -‬והעישון בזמן היריון משפיע עליו באופן מפורש‪ ,‬הרבה נשים מפסיקות לעשן‬
‫בהיריון‪.‬‬
‫עישון אמנם אינו גורם לאסתמה‪ ,‬אך הוא יכול להחמיר מחלה קיימת ומפריע לטיפול לעבוד‪ .‬כיבים במערכת‬
‫העיכול ו‪ -Crhon’s disease -‬הולכים יותר עם עישון‪ ,‬שמעלה את הפרשת החומצה בקיבה‪ -impotence ,‬בעיה של‬
‫כלי דם‪ ,‬מתיישבת עם עישון שמעלה אותה באחוזים מבהילים‪ ,‬הוא גורם לירידה בכמות ובאיכות הזרע‪ .‬כמו כן‪,‬‬
‫עישון גורם להזדקנות‪ ,‬התקמטות‪ ,‬שיער אפור ועור לא אסטטי‪.‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫עישון פאסיבי‪ -‬בהיריון‪ -‬מעלה את הסיכון לפגות ולהפלות‪ ,‬חשיפה של ילדים לעישון מעלה את הסיכון שלהם‬
‫לחלות במחלות זיהומיות שונות\ אסתמה‪ ,‬במבוגרים ישנה עלייה בסיכון לסרטן‪.‬‬
‫אסתמה ועישון‪ -‬הסטאטיסטיקה של עישון בקרב אסמתיים הינה זהה לכל יתר האוכלוסייה )‪ .(20%‬זוהי קבוצה‬
‫בעייתית‪ -‬העישון לא גורם לאסתמה ואין קשר ביניהם‪ ,‬ובכל זאת‪ ,‬בגינו הסימפטומים של האסתמה קשים יותר‪ ,‬יש‬
‫יותר ‪ sadden death\ near fatal attacks‬ובעיקר עניין של עמידות לטיפול‪.‬‬
‫אנו יודעים כיום ברמה המולקולארית שלעישון ישנן השפעות כגון פגיעה במתילציה של כרומוזומים שבגינה הוא‬
‫חוסם ומונע פעילות של סטרואידים ובעיקר של סטרואידים בנשיפה אשר משמשים רבות לטיפול באסתמה‪.‬‬
‫השורה התחתונה שאנשים שמעשנים ולוקחים את הסטרואידים מגיבים פחות ולכן הם הרבה יותר חולים‪ ,‬לא‬
‫ניתנים לשיפור וכן הלאה‪ .‬מרחיבי סימפונות כן עובדים עליהם‪.‬‬
‫מסקנות‪ -‬סטרואידים משפיעים על ביטוי ‪ DNA‬על ידי עיכוב אצטילציה וזירוז דה‪ -‬אצטילציה של היסטונים‪ ,‬עמידות‬
‫לסטרואידים יכולה להיגרם על ידי עישון הפוגע בדה‪ -‬אצטילציה‪ .‬נעשה מחקר למציאת חלופות אנטי‪ -‬דלקתיות‬
‫בקרב חולי אסתמה מעשנים הפועלות על ידי עקיפת המנגנונים שתוארו‪ ,‬אבל זה בגדר בריחה מהבעיה‪.‬‬
‫תמותה‪ -‬עיקרה )‪ (50%‬קרדיווסקולארית ולא נשימתית‪ -‬אירועים מוחיים וקרדיאליים‪ ,‬כולם ניתנים למניעה‪ ,‬סרטן‬
‫מהווה כשליש מהמקרים‪ 25% COPD ,‬מתוכם וסרטנים אחרים )פה‪ ,‬לשון‪ ,‬לרינקס וכו'( הם כל היתר‪.‬‬
‫למען ההגינות‪ ,‬ישנה מחלה יחידה שאנשים שמפסיקים לעשן דווקא מפתחים מועדות לחלות בה והיא ‪ulcerative‬‬
‫‪ .colitis‬ניקוטין אף משמש כטיפול בה‪.‬‬
‫אם כן‪ ,‬הפסקת העישון מורידה את הסיכון הבריאותי‪ -‬היא מחזירה את הסיכון לתמותה לכדי סיכון תמותה הזהה‬
‫לזה של יתר האוכלוסייה תוך ‪ 15 -10‬שנים‪ ,‬גם הסיכון לסרטן ריאה יורד בצורה זו אם כי הוא לא חוזר להיות זהה‬
‫לזה של יתר האוכלוסייה‪ ,‬תפקודי הריאות‪ -‬ההידרדרות מפסיקה תוך מספר שנים‪ ,‬הסיכון למחלת לב ולאוטם לבבי‬
‫חוזר לנורמה תוך שנה‪.‬‬
‫הפסקת העישון קוטעת את הירידה המואצת בתפקודי הריאות ומשיבה אותה לזו של כלל האוכלוסייה‪ .‬לא בכל‬
‫המעשנים נראה את הירידה הזו‪ ,‬הם מגיעים לגבול הנכות )משהו כמו ‪ 30%‬מתפקודי הריאה ההתחלתיים( די‬
‫מהר‪ ,‬אז תופיע ‪ .COPD‬הפסקת עישון מקטינה את הסיכון למחלת לב תוך שנה‪ -‬שנתיים‪ ,‬כנ"ל לגבי תמותה‬
‫ממחלות אחרות‪.‬‬
‫בעיות פרקטיות בהפסקת עישון‪ -‬המעשנים מתחלקים לשתי קבוצות‪ -‬כאלה שטוב להם לעשן והם לא מעוניינים‬
‫להפסיק‪ -‬אין טעם לנסות לשכנע אותם‪ ,‬וכאלה שמעוניינים להפסיק לעשן‪ .‬מבין האנשים המעוניינים להפסיק לעשן‬
‫שיעורי ההצלחה אינם גבוהים ועומדים על ‪ ,20%‬המשמעות היא שרבים מהמעשנים המבקשים להפסיק )‪(80%‬‬
‫יכשלו‪ ,‬רק כ‪ 30% -‬מהמעשנים יפסיקו לעשן לפני גיל ‪ 97% .60‬מהמעשנים יכשלו בגמילה באמצעות כוח הרצון‬
‫בלבד‪.‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫צמח הטבק‪ -‬משתייך למשפחת תפוחי האדמה‪ ,‬מעשנים את העלים ומגלגלים אותם‪ ,‬יש המון כסף בדבר ולכן היה‬
‫קשה להכניס ל תודעה את העובדה שהעישון פוגע בבריאות‪.‬‬
‫בטבק יש המוני חומרים‪ ,‬הניקוטין הוא החומר הממכר והוא לא עושה שום נזק‪ ,‬הוא אפילו ניתן כתרופה‪ ,‬למשל ל‪-‬‬
‫‪ .UC‬עם כל סיגריה יש עלייה ברמתו בדם‪ ,‬לאחריה ישנה ירידה‪ -‬סוג של קריז כל פעם‪ .‬ישנם אנשים המכורים עד‬
‫כדי כך שהם קמים בלילה כדי לעשן‪ .‬המדד הוא כמה המעשן יכול לסבול בין פיק לפיק‪ .‬זוהי התמכרות לכל דבר‬
‫ועניין‪.‬‬
‫ישנם מספר איזורים במוח עליהם הניקוטין עובד‪ -‬הוא נותן את תחושת הסיפוק‪ ,‬הרוגע והמיקוד במרכז ה‪-‬‬
‫‪ ,reward‬כמו כן‪ ,‬הוא עובד על ה‪ withdrawal pathway -‬שנמצא ב‪ .locus coeruleus -‬ניתן לראות שכאשר נתנו‬
‫לאנשים ניקוטין בצורה מסויימת נמצאה ב‪ PET -‬פעילות באיזורים מסויימים במוח‪.‬‬
‫הסיגריה מכילה כ‪ 5,000 -‬חומרים הגורמים לחום‪ ,‬לכוויה ולטראומה מקומית‪ ,‬כל מיני חלקיקים שמצטברים‪,‬‬
‫חומרים מחמצנים‪ -‬ניקוטין אינו קשור לאף אחד מהנזקים הללו‪ .‬הניקוטין גורם לאופוריה‪ ,‬משפר ביצועים וממכר‪.‬‬
‫‪ -Nicotine withdrawal symptoms‬כוללים כמיהה לסיגריה‪ ,‬עצבנות‪ ,‬תחושת כאב אמיתית בכל הגוף‪ ,‬התעוררות‬
‫משינה‪ ,‬ברדיקרדיה‪ ,‬חרדה‪ ,‬ריכוז ירוד‪ ,‬זמן תגובה ירוד‪ ,‬אי‪ -‬שקט‪ ,‬עייפות‪ ,‬רעב‪ ,‬עלייה במשקל ודיכאון‪.‬‬
‫אמצעים לגמילה‪ -‬בצד הלא‪ -‬פרמקולוגי ניתן לראות את ה‪ ,will- power -‬הוא אפסי כמעט‪ ,‬עצה מרופא או‬
‫מסמכות רפואית‪ ,‬חומרים לעזרה עצמית‪ -‬כל מיני מכונים למיניהם‪ ,‬טיפול התנהגותי‪ ,‬היפנוזה‪ ,‬דיקור‪ .‬אמצעים‬
‫פרמקולוגיים‪ -‬תחליפי ניקוטין למיניהם‪ Bupropion HCl ,‬ו‪ Champix -‬הממתנת את הקריז ומרגיעה‪.‬‬
‫לבד ובעזרת כל מיני מכונים סיכויי ההצלחה הם ‪ ,4% -3%‬עם התרופות הם עולים ל‪.30% -‬‬
‫תחליפי הניקוטין ניתנים בשאיפה‪ ,‬במדבקה‪ ,‬במסטיק‪ ,‬ישנן רמות שונות של הצלחה שהן די דומות בסה"כ‪ .‬הרמה‬
‫של החומר היא שונה והוא מחזיק לזמן שונה‪ ,‬המסטיק הוא מאד מקובל‪ ,‬גם המדבקות‪ ,‬המתן בשאיפה הוא פחות‬
‫מקובל‪.‬‬
‫כמובן שהכי חשוב הרצון‪.‬‬
‫‪ ,Zyban -Buproprion HCl‬התרופה הישנה יותר‪ ,‬היא למעשה תרופה אנטי‪ -‬דיכאונית כושלת‪ .‬נתנו אותה לחולים‬
‫פסיכיאטריים שעישנו‪ ,‬לאחר מתן התרופה ראו שחלקם פתאום הפסיקו לעשן‪ .‬מאוחר יותר שתי עבודות גדולות‬
‫שפורסמו הראו כי הזיבן עובד באותם האיזורים כמו הניקוטין וממתן גם את תחושת הסיפוק וגם את הגמילה‪ .‬ניתן‬
‫לראות כי מתן של התרופה בשילוב עם תחליפי ניקוטין מעלה את שיעורי ההצלחה בגמילה ל‪ 35% -‬נכון ללפני‬
‫עשר שנים‪ -‬זהו שיא חדש‪.‬‬
‫התרופה מאד ממתנת את הלחץ לעשן‪ ,‬מקטינה את העלייה במשקל המלווה את הפסקת העישון ואת תסמיני‬
‫הגמילה‪.‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫מספר שנים לאחר מכן הופיעה תרופה חדשה שנקראת )‪ ,Champix (Varenicline‬גם היא מתחברת לרצפטורים‬
‫לניקוטין‪ ,‬מונעת את ההנאה מהעישון וממתנת את הגמילה‪ .‬היא לא אנטי‪ -‬דיכאונית והומצאה במיוחד לגמילה‬
‫מעישון‪ .‬היא מאד יעילה‪ 40% -‬הצלחה בגמילה מעישון לאחר שנה‪.‬‬
‫התרופות הללו ניתנות לכמה זמן שצריך‪ -‬החל מחודש ויש שלוקחים אותן מעל שנה‪ ,‬תופעות הלוואי שלהן הן לא‬
‫רבות‪ .‬לא נותנים אותן לאנשים עם תופעות נוירולוגיות\ פסיכיאטריות‪ ,‬סה"כ הן מאד נסבלות‪.‬‬
‫הסיגריה האלקטרונית‪" -‬קשקוש חדש"‪ ,‬הן מכילות ניקוטין ויש שיאמרו שזהו תחליף ניקוטין‪ ,‬הבעיה היא שאין על‬
‫זה ביקורת ומוסיפים לזה כל מיני טעמים\ ריחות וכו' ולכן לא ברור מה מקבלים‪ .‬אין מספיק עבודות שמראות על‬
‫בטיחות‪ -‬זה ככל הנראה לא בטוח ולא ידוע האם זה פחות מסוכן מסיגריה‪.‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫ד"ר צבי פרידלנדר‪.‬‬
‫‪:Diseases of the pleura‬‬
‫‪:Pleural effusion‬‬
‫הפלאורה‪" ,‬אדר"‪ ,‬מורכבת משתי שכבות‪ -‬שכבה ויסצרלית הצמודה לריאה ושכבה פריטאלית המקיפה אותה‬
‫מסביב‪ ,‬זהו מעין שק כפול שעוטף את הריאה‪ .‬השכבה הפריאטלית היא שמפרישה את הנוזל‪ ,‬כמות הנוזל נקבעת‬
‫על פי המאזן בין הלחץ האונקוטי לבין הלחץ ההידרוסטאטי ועוד שחקן נוסף שהוא הניקוז הלימפטי‪ .‬נוזל פלאורלי‬
‫תקין מכיל בין ‪ 7- 30 cc‬נוזל‪ ,‬מעט חלבון )‪ (15 g\ L‬ומעט תאים לבנים )‪.(1500\ ml‬‬
‫הנוזל הפלאורלי יכול להיות מוגדר כטרנסודאט או כאקסודט‪ ,‬ההבדל בין השניים הוא בפתופיזיולוגיה‪ -‬כיצד הוא‬
‫נוצר‪ ,‬טרנסודאט נוצר עקב שינוי במאזן הלחצים‪ -‬למשל היפואלבומינוריה שמורידה את הלחץ האונקוטי או ירידה‬
‫בלחץ ההידרוסטאטי הקפילארי‪ ,‬כל התזוזה של הנוזלים נובעת משינויי לחץ‪.‬‬
‫אקסודאט‪ -‬תהליך שבו הפלאורה חולה או משהו בה לא בסדר‪ -‬עלייה בחדירות הקאפילרות או חסימה של דרכי‬
‫הלימפה המנקזות‪ ,‬כמו בגידול‪ ,‬חסימה של נוזלים‪ -‬למשל מיימת שעוברת לפלאורה בפנקריאטיטיס‪ .‬ההפרדה בין‬
‫השניים היא למעשה מלאכותית‪ ,‬אך היא חשובה מבחינה פתופיזיולוגית‪ -‬האם מאזן הלחצים השתנה או שיש‬
‫בעיה בפלאורה או באיזור אחר‪.‬‬
‫השכיחות של תפליט פלאורלי היא ‪ 320‬מקרים ל‪ 100,000 -‬איש לשנה בעולם‪ 10 ,‬מקרים כל יום‪ ,‬הנוזל דוחק את‬
‫הריאה כלפי מעלה‪.‬‬
‫הסימפטומים )= מה שהחולה מתאר(‪ -‬הרבה פעמים מדובר בממצא מקרי והחולה הוא אסימפטומטי‪ ,‬כאשר יש‬
‫סימפטומים השכיח ביותר הוא דיספניאה‪ ,‬לעיתים בשינוי תנוחה‪ ,‬לעיתים במאמצים שהולכים והופכים קלים‪ ,‬כאב‬
‫פלאוריטי‪ -‬מתגבר בנשימה עמוקה‪ ,‬עמום‪ -‬בתהליכים דלקתיים‪ ,‬שיעול‪ -‬עקב גירוי הפלאורה‪.‬‬
‫הסימנים )= מה שהרופא מוצא בבדיקה(‪ -‬יופיעו כאשר יש כמות מכובדת של נוזל‪ -‬מעל ‪ ,300 cc‬בהאזנה‪ -‬נשמע‬
‫ירידה בקולות הנשימה‪ ,‬עמימות בניקוש‪ ,‬שפשוף )‪ (rub‬פלאורלי‪ ,‬במקרה שיש נוזל בכמות גדולה )מעל ליטר(‪-‬‬
‫הסטת המדיאסטינום לצד השני )למשל הסטת הטרכיאה שניתן לראותה אפילו מבחוץ(‪.‬‬
‫בצילום‪ -‬מדובר בנוזלים ולכן הגרביטציה היא שקובעת‪ -‬כאשר החולה שוכב הם יימצאו בגב‪ ,‬אם הוא עומד הם יהיו‬
‫בגפיים התחתונות‪ .‬הדבר הראשון שקורה הוא סגירה של הזווית הקוסטופרנית בין הסרעפת לבין החזה‪-‬‬
‫המשמעות היא שיש מעל ‪ 200 cc‬של נוזל‪ .‬דבר נוסף שטיפוסי הוא שהנוזל גבוה יותר בצד הלטראלי ונוצר מעין‬
‫סהרון בצילום הלטראלי‪ ,‬לעיתים ניתן לראות נוזל "מנורתק"‪ -‬נגד חוקי הגרביטציה‪.‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫ניתן לראות בריאה שמאל למטה היעלמות של הזווית הקוסטופרנית‪ ,‬ישנה הצברות של נוזל שיוצרת מראה של‬
‫סהרון‪ .‬בצילום הלטארלי‪ -‬קשה יותר לזהות את הנוזל‪ ,‬רואים מעין משהו עכור‪ ,‬הוא עובר דרך ריאה תקינה‪,‬‬
‫הזווית הקוסטופרנית היא מטושטשת ואין גבול ברור וחד בין הסרעפת לבין בית החזה‪.‬‬
‫בדוגמא עם מעט נוזל‪ -‬משמאל הסרעפת היא תקינה ויש זווית יפה וברורה‪ ,‬מימין הזווית נעלמה‪ ,‬לעיתים רואים כי‬
‫גם בסדקים היותר גבוהים מצטבר נוזל‪.‬‬
‫נוזל "מנורתק"‪ -‬נוזל נגד חוקי הגרביטציה‪ ,‬זה יכול לקרות כאשר ישנן הידבקויות המונעות ממנו להישפך מטה‪.‬‬
‫צילום חזה הינה הבדיקה החשובה ביותר בהקשר זה אך ישנן מספר בדיקות נוספות‪ -‬למשל ‪-Decubitus X- ray‬‬
‫משכיבים את החולה על הצד ובודקים האם הפוזיציה של הנוזל משתנה‪ ,‬אולטרא‪ -‬סאונד‪ -‬משמש בעיקר לניקור‬
‫המקום שבו נמצא הנוזל‪ CT ,‬או ‪ MRI‬על מנת לראות את הפלאורה‪.‬‬
‫נראה דוגמא לצילום ב‪ -Decubitus -‬מימין אין זווית ויש פלס ברור‪ ,‬על מנת לוודא שבאמת מדובר בנוזל נרצה‬
‫לראות כי הוא נע‪ ,‬נשכיב את החולה על הצד ונראה כי הנוזל שינה מיקום‪ -‬הוא מתנהג על פי הגרביטציה‪.‬‬
‫ב‪ -CT -‬רואים כמו מעין מים ללא מבנים בפנים שתופסים חלק מהריאה‪ ,‬זהו חלון מדיאסטינום‪ .‬בצילום אחר ניתן‬
‫לראות נוזל מנורתק שנדבק למעלה‪ ,‬הוא בדרך כלל יופיע במצב של זיהום‪.‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫המשך הבירור‪ -‬ניקור הנוזל הפלאורלי‪ ,‬זה הדבר החשוב ביותר שעלינו לעשות‪ .‬מכניסים מחט לתוך הנוזל‬
‫ולוקחים ממנו דגימה‪ .‬המחט נכנסת מעל צלע כיוון שמתחתיה יש כלי דם ועצבים )וזה לא הכי נעים(‪ ,‬עוברים דרך‬
‫השריר‪ ,‬נכנסים לנוזל ושואבים אותו‪.‬‬
‫הפרוצדורה‪ -‬דבר ראשון נאזין וננקש על מנת למצוא את הנקודה‪ ,‬נרצה להיכנס ‪ 3 -2‬רווחים מתחת לגבול העליון‬
‫של הנוזל‪ ,‬אם נדקור יותר מידי מעליו נוכל להגיע כבר לריאה ונסתכן בפנאומותורקס‪ ,‬אם אנו רוצים כמות גדולה‬
‫של נוזל נרד עוד יותר‪ .‬הפרוצדורה היא סטרילית‪ -‬יש לחטא את האיזור ולשים סדין סטרילי מעל )כמובן שבארץ‬
‫לא ממש מקפידים על כך(‪ ,‬מתמקמים מעל צלע ומכניסים את המחט פנימה‪ ,‬יש שעושים זאת בהרדמה מקומית‬
‫ויש כאלה שלא‪ ,‬הכאב הוא לא גדול במיוחד והזריקה של ההרדמה המקומית כואבת יותר‪ .‬מחברים לבקבוק ואקום‬
‫ואוספים את הנוזל הפלאורלי‪.‬‬
‫נרצה לאסוף את הנוזל גם על מנת לבדוק אותו וגם כדי להקל על החולה‪ ,‬המטרה העיקרית היא אבחנתית‪.‬‬
‫ביופסיה פלאורלית סגורה‪ -‬נפנה אליה במידה ולא הגענו לאבחנה‪ ,‬היא נעשית באותה הצורה רק עם מחט יותר‬
‫עבה‪ .‬תופסים את הפלאורה‪ ,‬משחקים עם המחט בצורה של רוטציה ונוטלים "ביס" קטן עם הפלאורה‪ .‬כמובן שיש‬
‫צורך בהרדמה מקומית‪.‬‬
‫הסיבוך הכי נפוץ של שתי הפרוצדורות הללו הוא פנאומותורקס‪.‬‬
‫‪ -Video assisted thorascopy- VATS‬נעשית על ידי כירורג חזה שמכניס לבית החזה מכשיר ומסתכל פנימה על‬
‫מנת לאתר את מיקום הנוזל‪ .‬ישנה גם אפשרות לביופסיה פלאורלית פתוחה‪.‬‬
‫כיצד נבדיל בין אקסודאט לטרנסודאט? לצורך כך חוקר בשם ‪ Light‬לקח המון חולים עם נוזל פלאורלי ובדק מספר‬
‫פרמטרים‪ ,‬הוא הגיע לנוסחא שלפיה אם מתקיים לפחות אחד מ‪ 3 -‬פרמטרים יש סיכוי של ‪ 99%‬שמדובר‬
‫באקסודאט‪ .‬הפרמטרים‪ -‬יחס חלבון בנוזל לעומת חלבון בדם שהוא מעל ‪ -0.5‬התהליך הוא אקטיבי ולכן יש יותר‬
‫חלבון ו‪ -LDH -‬שרמתו צריכה לעלות על ‪ 0.6‬או על שני שליש מהגבול העליון של הנורמה בדם‪ .‬נעשו המון ניסיונות‬
‫למצוא קריטריונים יותר טובים מאז אבל הם לא צלחו‪ ,‬הקריטריונים הללו מאד חזקים‪.‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫מספר קריטריונים המחזקים את האפשרות שמדובר באקסודאט‪ -‬הפרש אלבומין בנוזל לדם מעל ‪ 12‬ג'\ ל'‪,‬‬
‫כולסטרול בנוזל מעל ‪ 60‬מ"ג\ ד"ל‪ ,‬יחס בילירובין בנוזל\ דם מעל ‪ 0.6‬וקיום של ‪ 3 -2‬מהפרמטרים של ‪ .Light‬הם‬
‫לא הצליחו לנצח את הקריטריונים של ‪.Light‬‬
‫האבחנה המבדלת של טרנסודאט‪ -‬אי‪ -‬ספיקת לב הגורמת לשינוי במאזן הלחצים‪ ,‬שחמת של הכבד המורידה את‬
‫רמת האלבומין‪ ,‬עניין דומה לגבי תסמונת נפרוטית‪ -‬אלה שלוש הסיבות העיקריות‪ ,‬בנוסף גם דיאליזה‬
‫פריטונאלית‪ -‬סוג של דיאליזה שהוא לא מאד נפוץ‪ ,‬אבחנות פחות נפוצות‪ -‬גלומרולונפריטיס‪ -urinothorax ,‬כניסה‬
‫של שתן לנוזל הפלאורלי‪ ,‬היפותירואידיזם‪ PE ,‬וסרקואידוסיס‪ -‬לרוב ייצרו אקסודאט‪ ,‬אבל לעיתים נמצא‬
‫טרנסודאט‪.‬‬
‫האבחנה המבדלת של אקסודאט‪ -para- pneumonic effusion -‬דלקת ריאות שמערבת את הפלאורה ולכן נוצר‬
‫נוזל‪ ,‬ממאירות‪ -‬מהריאה עצמה או גרורה‪ ,‬למשל מהשד לפלאורה ולא דרך הריאה‪ ,‬לימפומה ומזותליומה‪ ,‬שחפת‪,‬‬
‫‪ ,PE‬אבחנות פחות נפוצות הן מחלה בטנית‪ -‬פנקריאטיטיס למשל‪ ,‬קרע של הוושט‪ ,‬מחלות קולגן הגורמות לדלקת‬
‫של הפלאורה‪ -‬הקלאסית היא לופוס‪ ,‬תרופות‪ -‬מטוטרקסט‪ ,‬פרוקור‪ ,‬ניטרופורנטואין‪ ,‬אסבסטוסיס‪Dressler ,‬‬
‫‪ ,Meig’s syndrome ,syndrome‬סרקואידוסיס‪ ,‬היפותירואידיזם ו‪.uremia -‬‬
‫הערכות נוספות של הנוזל‪ -‬מהו צבעו‪ -‬דמי‪ -‬יש להבדיל בין דם שמקורו בניקור לבין נוזל שהוא עצמו דמי‪ ,‬צבע‬
‫לבן‪ -‬נוזל כילוטי שמלא בלימפה‪ ,‬חסימה של הניקוז הלימפטי‪ ,‬צבע קש‪ -‬הנוזל הפלאורלי‪ ,‬צבע של שתן או ריח‬
‫אנאירובי‪.‬‬
‫נשלח את הנוזל לביוכימיה‪ -‬גלוקוז‪ -‬אם הוא נמוך ישנה אבחנה מבדלת מצומצמת‪ ,‬קיים משהו בפלאורה שמנצל‬
‫את הסוכר‪ -‬כל זיהום‪ ,‬שחפת באופן ספציפי‪ ,‬ממאירות‪ -‬תאי הגידול עצמם מנצלים את הסוכר‪rheumatoid ,‬‬
‫‪ pH .arthritis‬נמוך מ‪ -7.2 -‬כל הגורמים הנזכרים לעיל על פי אותו ההיגיון וגם קרע של הוושט עקב החומציות של‬
‫הקיבה‪ ,haemothorax ,‬חמצת סיסטמית ו‪ .urinothorax -‬דיאסטאז )עמילאז(‪ -‬יופיע בפנקראטיטיס‪ ,‬בממאירות או‬
‫בקרע של הוושט )מקורו מהפה(‪ ,‬טריגליצרידים‪ ,chylothorax -‬גידולים )בעיקר לימפומה(‪ ,‬טראומה‪,‬‬
‫‪ -lymphangiomyomatosis‬מחלה נדירה ביותר‪.‬‬
‫תיתכן הימצאות של מרקרים סרטניים בנוזל‪ ,‬סימנים של שחפת‪ -‬אדנוזין דאמינאז‪ ,IFN- gamma ,‬סמנים‬
‫אימונולוגיים )‪ ,ANA ,RF‬משלים(‪ -‬נשלח רק אם יש חשד ספציפי‪ .‬תמיד נשלח לתרביות )חיידקים‪ ,‬פטריות‪,‬‬
‫שחפת(‪ ,‬כמו כן‪ ,‬נשלח תמיד לביוכימיה ולספירת תאים‪ -‬דומה לספירת דם‪ .‬בספירת תאים‪ ,‬אם הנוזל הוא דמי‬
‫נמצא מעל ‪ 100,000‬כדוריות אדומות לממ"ק‪ -‬זה יופיע בטראומה‪ ,‬ממאירויות‪ ,PE ,‬נויטרופילים‪ -‬זיהום‪,‬‬
‫אאוזינופילים‪ -‬מחוסרי משמעות‪ ,‬הם לא ספציפיים‪ ,‬לימפוציטים‪ -‬ממאירות‪ ,‬שחפת‪ ,‬מחלות קולגן‪ ,‬הם מאד‬
‫חשובים ומכוונים אותנו באבחנה‪ ,‬תאי מזותל‪ -‬מופחתים בשחפת‪ ,‬ציטולוגיה‪ -‬חיפוש אחר תאים ממאירים‪ ,‬נשלח‬
‫כמעט תמיד‪.‬‬
‫‪ -Para- pneumonic effusion‬מחלקים לנוזל פשוט\ מורכב או ל‪ -empyema -‬מוגלה ממש‪ .‬נוזל מורכב משמעו‬
‫גלוקוז מתחת ל‪ 40 mg\ dl -‬ו\ או ‪ pH‬נמוך מ‪ ,7 -‬נוכחות חיידקים )בצביעת גרם או בתרבית(‪ pH ,‬מתחת ל‪7.2 -‬‬
‫וגם ‪ LDH‬מעל ‪ .1000‬אם יש לחולה נוזל מסובך או אמפיימה יש להכניס נקז להוציא אותו )יש לנקז אבצס פלאורלי‬
‫אבל לא אבצס ריאתי‪ ,‬שמתנקז לבד(‪.‬‬
‫טיפול‪ -‬כמובן טיפול בגורם‪ ,‬ניתן לנקז את הנוזל באופן מלא בניקור\ נקז‪ ,‬פיברינוליזה‪ -‬סטרפטוקינאז שמסייע‬
‫בניקוז‪ ,‬הדבקה של שני עלי הפלאורה באמצעות טלק שמורידה את יצירת הנוזל‪ shunt ,‬פלאורו‪ -‬אבדומינאלי‪.‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫‪:Pneumothorax‬‬
‫מצב בו אוויר מהריאה דולף לחלל הפלאוראלי‪ ,‬זה יכול להיגרם עקב דקירה\ מכה מבחוץ‪ ,‬האוויר יוצא לחלל‬
‫הפלאורה ונוצר מאזן לחצים שבגינו הריאה מתמוטטת‪ .‬המצב המסוכן הוא של חזה אוויר בלחץ בו הלחץ הוא כה‬
‫גדול שהוא משפיע על הלב ומערכת הדם‪ -‬זהו מצב חירום רפואי‪.‬‬
‫הסיבות לפנאומותורקס מתחלקות לשניים‪ -‬ראשוניות ושניוניות‪ -‬פנאומותורקס ראשוני‪ -‬יש ‪ -pattern‬גברים‪,‬‬
‫צעירים‪ ,‬רזים ומעשנים‪ -‬כנראה עניין מבני‪ ,‬בנוסף תיתכן סיבה ייטרוגנית או טראומה‪ .‬פנאומותורקס שניוני‪ -‬יכול‬
‫לנבוע כתוצאה מאמפיזמה קשה או מפיברוזיס ריאתי שיכולים ליצור מעין בולות של אוויר אשר עלולות להתפוצץ‬
‫ולהוציא אוויר לפלאורה‪ ,‬בנוסף גם ממחלות ציסטיות ודלקת ריאות נמקית אשר מוציאה אל הפלאורה זיהום ואוויר‪.‬‬
‫החולה יגיע עם סימפטומים של כאב פלאוריטי חד אשר מתגבר בנשימה וקשיי נשימה‪ ,‬ייתכן מעט שיעול‪ .‬הטיפול‬
‫הוא הכנסת נקז לריאה‪.‬‬
‫נראה צילום של ‪ -PX‬הסרעפת מוסטת כלפי מטה‪ ,‬הקנה מוסט לצד השני‪ ,‬ה‪ PX -‬הוא משמאל‪ .‬לרוב זה יותר עדין‪-‬‬
‫רואים מעין פס עדין שהוא ה‪ ,PX -‬קל לפספס אותו בצילום ויש להיות עירניים מאד לכך‪ .‬האיזור של ה‪ PX -‬הוא ריק‬
‫לחלוטין ויש בו אוויר בלבד‪.‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫ד"ר סמיר נוסייר‪.‬‬
‫‪:Restrictive lung diseases‬‬
‫מחלות הנובעות מהקטנת נפח הריאה והנפחים המשתתפים בתהליך האוורור וחילופי הגזים‪ .‬הן מחולקות לשתי‬
‫קבוצות עיקריות‪ -‬מחלות חוץ‪ -‬ריאתיות הנובעות מהקטנת נפח הריאה עקב שינוי מבנה בית החזה והרקמות‬
‫מסביב לריאות ללא פגיעה בריאות עצמן‪ -‬למשל דפרומציה של עמוד השדרה‪ ,‬חולשה של שרירי הנשימה‪ ,‬מחלות‬
‫של הקרומים שמסביב לריאות‪.‬‬
‫לעומתן המחלות הפרנכימאליות פוגעות בריאה עצמה‪ -‬יש פגיעה ברקמת הריאה ובמנגנונים עליהם מתבססים‬
‫חילופי הגזים בריאות‪ -‬ביניהן מחלות גרנולומתיות‪ ,‬מחלות אידיופטיות‪ ,‬תעסוקתיות או אוטואימוניות‪ .‬אנו נדבר‬
‫בעיקר על ‪ idiopathic pulmonary fibrosis‬שהיא הנפוצה ביותר מבין כולן‪.‬‬
‫‪:Idiopathic interstitial pneumonia- IIP‬‬
‫מתוך כלל המחלות האידיופטיות ה‪ IPF -‬מתאפיינת בשינויים פיברוטיים‪ ,‬צלקות‪ ,‬בתוך הריאה‪ .‬מדובר למעשה על‬
‫תהליכים שמתרחשים בגלל שינויים ברקמת הריאה והחלפה הדרגתית של האלבאולי וכלי הדם שבסמוך אליהם‬
‫על ידי תהליך פיברוטי שהורס את מבנה הריאה‪.‬‬
‫השינויים כוללים ירידה בזרימה בדרכי האוויר‪ ,‬היחס ‪ FEV1\ FVC‬הוא גבוה בניגוד למחלות החסימתיות‪ ,‬ישנה‬
‫הקטנה של נפחי הריאה‪ ,‬בעיה בחילופי הגזים בתוך הריאות אשר נובעת תחילה בעיקר עקב אובדן של יחידות‬
‫אוורור וחילוף הגזים‪ .‬לכן לאט לאט נוצרת חוסר התאמה בין אוורור לזרימה שהיא הפגם העיקרי הגורם לחולים‬
‫להיות היפוקסמיים ובקוצר נשימה‪ ,‬כמו כן יש עיבוי של המחיצה העוטפת את האלבאולי ועל כן היקפה הוא מעובה‬
‫ויש קושי במעבר ובחילוף הגזים בינה לבין כלי הדם‪ .‬מנגנון העיבוי הוא משמעותי יותר בזמן מאמץ כיוון שהוא‬
‫גורם לכך שישנה האטה בחילוף הגזים‪ ,‬הזמן של המעבר הוא ארוך יותר ואינו מספיק על מנת לשמור על החמצון‬
‫של הדם‪.‬‬
‫כתוצאה מכך החולים מראים קצב נשימות מוגבר‪ ,‬גם במנוחה‪ .‬ישנו ממצא של הגדלת הגרדיאנט האלבאולרי‬
‫והעורקי )‪ .(A- a gardient‬הרבה פעמים החמצון של החולים תקין אך ברגע שהם עושים מאמץ הוא הולך ויורד‪,‬‬
‫במחלה יותר מתקדמת התופעה תתבטא גם במנוחה‪.‬‬
‫ספירומטריה‪ -‬באדם בריא ה‪ FEV1 -‬הוא בערך ‪ ,80%‬במחלות חסימתיות הוא מתחת ל‪ ,80% -‬במחלות‬
‫מגבלתיות הנפח הוא גבוה יותר‪ -‬מעל ‪.85%‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫עקומת הזרימה‪ -‬נפח‪ -‬במחלה חסימתית ככל שהחסימה קשה יותר יש שינוי איטי יותר בזרימה‪ ,‬במחלות‬
‫מגבלתיות השיפוע של הזרימה הוא מקביל לשיפוע התקין אך הנפח שננשף הוא קטן משמעותית‪.‬‬
‫ניתן להשתמש בפלטיסמוגרף ובשיטות דילול גזים למדידת נפחי הריאות‪ -‬הם כולם הולכים ועוברים הקטנה‪ ,‬זאת‬
‫בניגוד למחלה חסימתית שבה יש כליאת אוויר והנפחים גדלים אך ה‪ TV -‬קטן‪ .‬במחלות הרסטרקטיביות החוץ‬
‫ריאתיות הנפחים השאריתיים‪ -‬ה‪ RV, FRC -‬נותרים פחות או יותר תקינים או יורדים במידה קלה ואילו הנפחים‬
‫האינספירטוריים\ האקספירטוריים הם שמשתנים משמעותית‪ .‬זוהי אחת הדרכים להבדיל בין שני סוגי המחלות‪.‬‬
‫ההיפוקסמיה נובעת בעיקר מחוסר ההתאמה בין אוורור לזרימה‪ ,‬זהו המנגנון העיקרי‪ ,‬כמו כן‪ ,‬ישנה הפרעה‬
‫בחילופי הגזים דרך האינטרסטיטיום‪.‬‬
‫נראה תוצאות מאמץ מדורג של אדם בריא לעומת חולה במחלה רסטרקטיבית‪ -‬מבחינת ה‪ -PaO2 -‬ככל שעוצמת‬
‫המאמץ הולכת ועולה הוא מתחיל לרדת אצל החולה‪ ,‬ה‪ VT -‬לא משתנה בהרבה‪ ,‬האוורור גדל אך צריכת החמצן‬
‫היא נמוכה יותר‪ -‬המאמץ הנשימתי הוא מוגבר על מנת לפצות על המגבלה בנשימה‪ ,‬חולים כאלה יכולים לעשות‬
‫אפילו ‪ 65‬נשימות לדקה במאמץ מירבי‪.‬‬
‫סיכום ההבדלים בין מחלה פרנכימטית ולא פרנכימטית‪.‬‬
‫‪:Idiopathic pulmonary fibrosis‬‬
‫מדובר במחלה כרונית המתאפיינת בהליך פיברוטי שהולך ומתקדם בצורה מתמשכת כאשר אין למעשה כל הסבר‬
‫לתהליך‪ -‬זה לא תעסוקתי\ כתוצאה מתרופה\ תהליך אוטואימוני ברור‪ .‬על מנת לבצע את האבחנה יש צורך‬
‫במאפיינים פתולוגיים או ב‪ pattern -‬רדיולוגי ובעיקר ב‪ CT -‬של החזה האופייני ל‪.UIP -‬‬
‫אפידמיולוגיה‪ -‬המחלה היא סה"כ לא נדירה‪ ,‬השכיחות היא ‪ 42 -14‬ל‪ ,100,000 -‬בארץ זה יותר מתקרב‬
‫למספרים הנמוכים יותר‪ 20 -10 -‬ל‪ ,100,000 -‬יש כ‪ 200 -‬מקרים בכל זמן נתון‪ .‬שיעור ההיארעות הוא בסדר‬
‫גודל של ‪ 15 -10‬ל‪.100,000 -‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫האבחנה נעשית על ידי שלילת גורמים סביבתיים\ תרופתיים תעסוקתיים‪ ,‬מאפיינים פתולוגיים ומאפיינים ב‪.CT -‬‬
‫המאפיינים הפתולוגיים של ‪ -UIP‬ניתן לראות את המאקרופתולוגיה של ‪ -UIP‬הריאה מוחלפת על ידי רקמת חיבור‬
‫וכתוצאה מכוחות המשיכה הלא סימטריים עליה ישנה יצירה של חללים בתוכה ומראה של ‪ honeycomb‬שמאד‬
‫מאפיין את המחלה‪.‬‬
‫בחתכים‪ -‬מה שמאד בולט וטיפוסי זה שישנם שלבים שונים של פיברוזיס בהרס בתוך הרקמה‪ -‬קיימים איזורים‬
‫שמאד מעורבים במחלה‪ ,‬איזורים שמעורבים פחות וישנם איזורים תקינים‪ .temporal heterogeneity -‬מאפיין‬
‫טיפוסי נוסף הם ‪ -fibroblastic foci‬פיברובלאסטים שיצאו מכלל ביקורת‪ ,‬היוצרים קולגן ואלסטין ומשקיעים חומר‬
‫פיברוטי ברקמה שסביבם‪ .‬זהו ה‪ hallmark -‬של ה‪ UIP -‬ולא רואים זאת בכל יתר הצורות של ‪.IIP‬‬
‫ישנם ממצאים שאם ראינו אותם בביופסיה הם מעלים את החשד למחלה אחרת‪ -‬למשל גרנולומות‪ -‬המאפיינות‬
‫סרקואידוסיס או ‪ -hypersensitivity pneumonitis- HSP‬רגישות יתר של תאי ‪ ,T‬הליך דלקתי‪ ,‬יצירה של ‪hyaline‬‬
‫‪ membranes‬שיותר מאפיינת ‪ -organizing pneumonia ,ARDS‬יכולה להראות שאריות של מחולל אטיפי כלשהו‪,‬‬
‫מעורבות מסביב לדרכי האוויר הקטנות‪ bronchiolitis obliterans -‬וכו'‪.‬‬
‫בצילום‪ -‬טיפוסי לראות שינויים פיברוטיים שהם לרוב יותר דומיננטיים בבסיסי הריאות ובפריפריה‪ ,‬ופחות באונות‬
‫העליונות‪ .‬לעיתים נוצר יתר לחץ דם ריאתי ולכן נוכל לראות הגדלה של שערי הריאות‪ ,‬של עורקי הריאה וסימנים‬
‫לאי‪ -‬ספיקה ימנית כולל הגדלה של חדר ימין‪ .‬בצילום נוסף‪ -‬השינויים הפיברוטיים מרוכזים יותר בפריפריה‪.‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫ב‪ -high resolution CT -‬הצלקות הן יותר בפריפריה‪ ,‬ישנה יצירה של ‪ -honeycombing‬רקמה פיברוטית ובתוכה‬
‫חורים‪ ,‬עיבוי של הספטות בין הסגמנטים הקטנים יותר של הריאה‪ .‬בחתך אורכי המחלה היא בעיקר בבסיסי‬
‫הריאות ובפריפריה‪.‬‬
‫הקריטריונים הרנטגניים‪ -‬המחלה היא תת‪ -‬פלאורלית‪ ,‬בולטת בבסיסים‪ ,‬ישנם שינויים רטיקולאריים‪ ,‬עם או בלי‬
‫הרחבה של הסימפונות הדיסטאליים‪ -‬עקב משיכה של דרכי האוויר על ידי רקמת החיבור לכיוונים שונים‪ -‬כל אלה‬
‫מאפשרים אבחנה כמעט וודאית של ‪ .UIP‬חשוב היעדרן של תכונות שאינן מתאימות ל‪ pattern -‬של ‪ .UIP‬ניתן‬
‫לזהות את הפתולוגיה האופיינת בביופסיה כירורגית )ביופסיה ברונכוסקופית אינה מספקת כיוון שלא ניתן‬
‫להתרשם מהמבנה(‪ ,‬אך לא כל כך ששים לרוץ עם החולה לניתוח לצורך ביופסיה ולכן אם הרנטגנולוג מאד בטוח‬
‫בממצאים של ‪ UIP‬קובעים אבחנה‪.‬‬
‫ב‪ CT -‬ישנם מגוון ממצאים שיכולים להציע מחלות אחרות‪ -‬למשל‪ ,‬שינויים מיקרונודולאריים או פיזור של שינויים‬
‫יותר ליד כלי דם‪ -‬אולי סרקואידוסיס‪ ,‬פיזור באונות העליונות‪ -‬מתאים למחלות תעסוקתיות‪ .‬אם אנו רואים‬
‫מאפיינים לא מתאימים שיכולים להזכיר אבחנות אחרות‪ ,‬נלך על ביופסיות כירורגיות‪.‬‬
‫מאפיינים קליניים בבדיקת החולים‪ -clubbing -‬התאלות האצבעות‪ ,‬תופיע ב‪ 70% -50% -‬מהחולים‪ ,‬ממצאים‬
‫אופייניים בבדיקה של הריאו ת‪ -“Velcro” crackles -‬חרחורים סוף‪ -‬אקספירטוריים כמו מעין סקוטצ'‪ ,‬ניתן לשמוע‬
‫חרחורים במצבים של גודש ריאתי‪ -‬כל מצב בו יש מים ונוזל באינטרסטיטיום‪ ,‬כאן הם יופיעו בסוף האקספיריום‪.‬‬
‫הפתוגנזה‪ -‬מדובר על תהליך שגורם נזק לתאי האפיתל האלבאולרים‪ ,‬אנו לא יודעים מהי הסיבה‪ -‬עניין סביבתי‪,‬‬
‫פתוגנים וכו'‪ .‬כתוצאה מההרס של תאי האפיתל הם מפרישים כל מיני ‪ GF‬המעוררים את הפיברובלאסטים וגורמים‬
‫להם לייצר רקמה צלקתית שכתוצאה ממנה יש נזק נוסף לרקמת הריאה וחוזר חלילה‪ .‬בסופו של דבר יש פיברוזיס‬
‫של הריאה ואי‪ -‬ספיקה נשימתית עד מוות‪.‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫ישנה אינטראקציה בין ריפוי פצעים לבין מה שקורה בריאות‪ ,‬המסר העיקרי הוא שלתאי האפיתל יש יכולת לעשות‬
‫בקרה על הפיברובלאסטים‪ .‬משום מה‪ ,‬בתוך הריאות יש יציאה מבקרה ויצירה של התהליך הפיברוטי‪ .‬עניין זה‬
‫מתווך על ידי כל מיני ציטוקינים וחומרים שאולי הכי בולט מביניהם הוא ה‪ ,TGF- betta -‬היום מנסים לבנות‬
‫טיפולים תרופתיים הפוגעים בפעילותו המגייסת את הפיברובלאסטים לרקמת הריאה‪.‬‬
‫החולים מפתחים יתר לחץ דם ריאתי‪ -‬הם היפוקסמיים וישנה בעיה בין האוורור לזרימה‪ ,‬על כן יש מנגנון פיצוי‬
‫המנסה לדחוק את הדם מאיזורים פחות מאווררים לאיזורים מאווררים‪ .‬אותם ‪ GF‬המשפיעים על הפיברובלאסטים‬
‫ועל רקמת החיבור יכולים להשפיע על כלי דם ולגרום להיצרות שלהם‪ ,‬זה הוביל אותנו לחשוב שאולי טיפולים‬
‫שיגרמו להאטת יתר לחץ דם ריאתי יכולים למנוע הליך פיברוטי‪ ,‬בינתיים זה לא מצליח‪.‬‬
‫הגישה לפני מספר שנים הייתה למנוע את התהליך הדלקתי על מנת שלא יהיה הליך פיברוטי‪ ,‬זה נכשל‪ ,‬מתן‬
‫טיפולים ציטוטוקסיים לא צלחה במחלות אלה ויש חיפוש אחר טיפול שיאט את התהליך הדלקתי‪ ,‬אנו רק בתחילת‬
‫הדרך‪.‬‬
‫הגישה הטיפולית לחולה ב‪ -IPF -‬עד כה אנו לא מכירים שום טיפול תרופתי שיכול לעצור את המחלה בצורה‬
‫מוחלטת ובוודאי לא כזה שיכול לשנות את הישרדות החולים‪ .‬אחת ההמלצות הייתה לתת שילוב של‬
‫‪ azathioprine‬ו‪ ,predenisone -‬זהו טיפול לא טוב אשר מאיץ את הסיבוכים והמוות של החולים‪ ,‬היום יש קונטרא‪-‬‬
‫אינדיקציה נגדו‪.‬‬
‫נותרה לנו תרופה שנקראת ‪ -Acetylcysteine‬תרופה אנטי‪ -‬אוקסידנטית שעשוייה להאט את הנזק המתקדם לתאי‬
‫האפיתל‪ ,‬יש הטוענים כי היא מורידה את ההדרדרות בתפקודי הריאה‪ .‬המחקר בתחום נערך כיום‪-Prifenidone .‬‬
‫תרופה אנטי‪ -‬פיברוטית המשפיעה בעיקר על ‪ ,TGF- betta‬היא מאושרת בחלק מארצות אירופה וביפן וכיום‬
‫נמצאת בבדיקה על ידי ה‪.FDA -‬‬
‫המלצות נוספות‪ -‬מתן של סטרואידים במינונים נמוכים בצורה של מונותרפיה‪ ,‬ישנן גם המלצות חזקות נגד שימוש‬
‫ב‪.IFN gamma- 1b, bosentan & etanercept -‬‬
‫נראה עבודה שנעשתה לפני מספר שנים בנוגע ל‪ -Acetylcysteine -‬ניתן לראות כי ישנה האטה מסויימת בקצב‬
‫הירידה בתפקודי ריאה בחולים שטופלו לעומת פלצבו‪ .‬התרופה משמשת כיום‪.‬‬
‫‪ -Perfenidone‬ישנם מספר ציטוקינים שמאמינים שהוא עובד עליהם‪ ,‬מחכים לראות האם הוא אפקטיבי‪ .‬ניתן‬
‫לראות כי בחולים שקיבלו אותו הקצב של התקדמות המחלה היה נמוך יותר‪ ,‬יש לו אפקט בולט יותר במינון‬
‫הגבוה‪ .‬אחת הדרכים לעקוב אחר התקדמות החולה הוא השינוי ב‪.VC -‬‬
‫פרוגנוזה‪ -‬המחלה מתקדמת מהר ומובילה למוות של החולים תוך זמן קצר‪ ,‬החציון של ההישרדות מאז הגילוי של‬
‫המחלה הוא קרוב ל‪ 3 -‬שנים‪ .‬סיבות המוות מהמחלה‪ -‬חלק גדול מהחולים מפתחים אי‪ -‬ספיקה נשימתית אך יש‬
‫להם גם יותר סיבוכים קרדיאליים )אירועים קרדיווסקולאריים ומוחיים(‪ ,‬זיהומים נשימתיים‪ ,‬תסחיפים ריאתיים‬
‫ושכיחות מעט יותר גבוהה של גידולים ריאתיים‪.‬‬
‫אחת התופעות שאנו נתקלים בה היא שלעיתים המחלה מתדרדרת בצורה של מדרגות‪ ,‬החולה יציב לאורך זמן‬
‫ופתאום יש חום והחמרה שבגינם תפקודי הריאה מדרדרים‪ .‬יש היווצרות של שינויים מסוג ‪ground glass‬‬
‫‪ opacities‬ושל תסנינים דלקתיים‪.‬‬
‫השינויים בפתולוגיה מזכירים ‪ ARDS‬כולל ‪ ,hyaline membranes‬החולים יכולים לסיים כך את חייהם‪ ,‬ישנן תרופות‬
‫שטוענים שהן מורידות את הסיכון להחמרות הללו‪ ,‬אשר כרוכות בתמותה די גבוהה‪.‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫ישנה אבחנה מבדלת להחמרה‪ -‬אי‪ -‬ספיקת לב‪ ,PE ,‬זיהום פעיל או כל דבר אחר שתפס טרמפ על המחלה של‬
‫החולה‪.‬‬
‫הדבר היחיד שניתן להציע לחולים הצעירים יותר היא השתלת ריאה‪ ,‬תמיד עולה השאלה את מי להשתיל ומתי‪.‬‬
‫נראה תוצאות של מבחן הליכה ל‪ 6 -‬דקות‪ ,‬הוא נותן לנו מידע בנוגע לסיכוי לתמותה בזמן הקרוב‪.‬‬
‫הקריטריונים להשתלה‪ -‬הנטייה שלנו‪ ,‬ברגע שאדם צעיר מאובחן ב‪ ,UIP -‬היא ליצור קשר עם מרכז ההשתלות‬
‫ולהעלות החולה לרשימה‪ .‬הוא יכול להמתין שנה וחצי‪ -‬שנתיים עד שיש ריאה‪ ,‬וזה לעיתים בדיוק הזמן שנותר לו‬
‫לחיות‪.‬‬
‫‪:Non- specific interstitial pneumonia- NSIP‬‬
‫מחלה המתאפיינת בקומבינציה של תהליך אינטרסטיטיאלי דלקתי ותהליך פיברוטי כאשר המעורבות של הריאה‬
‫היא הומוגנית‪ -‬כולה מעורבת באותה הדרך של פיברוזיס‪ ,‬בניגוד ל‪ temporal heterogeneity -‬אותה הזכרנו ב‪-‬‬
‫‪ .UIP‬ניתן לחלק אותה ל‪ -cellular NSIP -‬החולים מגיבים לסטרואידים‪ ,‬ול‪ -fibrotic NSIP -‬דומה ל‪ .UIP -‬התהליך‬
‫הוא אחיד וקבוע לכל אורך הריאה‪.‬‬
‫התמונה היא יותר בולטת בפריפריה של הריאות‪ ,‬לא רואים ‪ honeycombing‬אך יש ‪ ,ground glass opacities‬היא‬
‫הרבה פעמים מלווה מחלות קולגן כמו ‪.RA‬‬
‫‪:Desquamative interstitial pneumonia- DIP‬‬
‫זהו ‪ ,misnomer‬מחלה דלקתית כמעט ללא תהליך פיברוטי הכוללת אלבאולי המלאים במאקרופגים‪ ,‬השינויים‬
‫הרנטגניים הם יותר של ‪ ground glass opacities‬כמעט ללא פיברוזיס‪ ,‬זה קשור לעישון והרבה פעמים זה מספיק‪.‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫‪:Respiratory bronchiolitis- associated interstitial lung disease- RB- ILD‬‬
‫קיים תהליך של ברונכיוליטיס כולל מעורבות של האינטרסטיטיום סביב דרכי האוויר‪ -‬יש עדות לחסימה וגם‬
‫לתהליך אינטרסטיטיאלי‪ .‬נראה ב‪ CT -‬איזורים של ‪ ground glass‬ולידם איזורים של ‪-hyper- translucency‬‬
‫מוזאיקה‪ ,‬המשמעות היא שיש כאן דרכי אוויר חסומים שנכלא בהם אוויר והם הופכים מודגשים יותר‪.‬‬
‫נראה סיכום של השינויים הפתולוגיים במחלות השונות‪.‬‬
‫היעילות של ביופסיה טרנסברונכיאלית לעומת ביופסיה פתוחה‪ -‬ניתן לומר כי המחלות הפיברוטיות קשות לאבחון‬
‫על ידי ביופסיה טרנסברונכיאלית‪.‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫ד"ר סמיר נוסייר‪.‬‬
‫‪:Sracoidosis‬‬
‫מחלה שמשפיעה על כל האיברים בגוף ולא רק על הריאות‪ ,‬המעורבות השכיחה יותר היא ריאתית והביטויים‬
‫קשורים למערכת הנשימה‪ .‬מדובר במחלה סיסטמית גרנולומתותית שמופיעה עקב סיבה שאינה ידועה‪.‬‬
‫מה שמאפיין את המחלה בפתולוגיה ומעיד גם על הפתוגנזה היא נוכחות של גרנולומות שאינן ‪ caseating‬המכילות‬
‫תאי ענק רב‪ -‬גרעיניים‪ ,‬המקור הוא ה‪) T CD4 cells -‬חשוב להבין זאת כיוון שבמחלה שנקראת ‪ HSP‬המעורבות‬
‫היא בעיקר של תאי ‪ .(T CD8 cells‬כתוצאה מהתהליך הדלקתי יש לחץ על כל מיני איברים וכמובן גם על דרכי‬
‫האוויר הקטנות ללא חדירה לתוכן‪ ,‬ישנה מעורבות של הטחול והכבד ודלקת ללא הרס‪ -‬המחלה לא מתנהגת כמו‬
‫תהליך ממאיר‪ .‬לכן ניתן להשיב את תפקוד האיבר באמצעות טיפול אנטי‪ -‬דלקתי‪.‬‬
‫נראה זאת בפתולוגיה‪ -‬רואים גרנולומה ללא נמק עם תאי ענק‪ ,‬בצביעות ‪ PAS‬ו‪ Ziel- Nilsen -‬לא נמצא שחפת או‬
‫פטריות‪ .‬נראה תמונה של גרנולומה מתחת לרירית‪.‬‬
‫אנו מאמינים שמדובר במחלה המופיעה אצל אנשים עם נטייה גנטית לפתח אותה‪ ,‬השכיחות שלה גבוהה במדינות‬
‫כמו צפון אמריקה‪ ,‬בארה"ב היא נפוצה יותר בשחורים‪ .‬לחולים ישנה אולי רגישות יתר לגורמים סביבתיים או‬
‫למזהמים שאנו לא יכולים לזהות אותם‪ .‬יודעים כי המחלה מתווכת על ידי תאי ‪ ,T CD4 cells‬ישנם קלונים של ‪T cell‬‬
‫‪ receptors‬בעלי רגישות לאנטיגנים ספציפיים‪ .‬קיים מידור של המחלה‪ -‬באותו חולה נוכל למצוא מחלה בבלוטות‬
‫הלימפה ובבית החזה ואילו הטחול והכבד יהיו תקינים‪ ,‬במיטה לידו יכול להיות חולה עם מעורבות עינית קשה ללא‬
‫כל ממצא בריאות‪ ,‬או חולה שמראה היפרקלצמיה בלבד‪ -‬הגרנולומות מייצרות ויטמין ‪.D‬‬
‫חוץ מהתאים המעורבים בדלקת ישנם מגוון ציטוקינים‪ ,‬אחד מהם שאנו מאמינים שיש לו תפקיד חשוב הוא ה‪-‬‬
‫‪ TNF‬ועל כן נותנים ‪ anti- TNF‬במקרים הקשים יותר של המחלה‪.‬‬
‫הסברה היא כי באותם פרטים שיש להם נטייה גנטית‪ ,‬כאשר יש חשיפה לגורם שאליו הם רגישים מתחיל הליך‬
‫דלקתי שיכול ללכת לכיוון של ציטוקינים שיפעילו ‪ Th1‬או לכיוון של ‪ Th2‬שיוביל להליך פיברוטי‪ -‬במיעוט החולים‪.‬‬
‫המעורבות הקלינית‪ -‬המחלה יכולה להופיע בריאות‪ ,‬בבלוטות הלימפה‪ ,‬בדרכי האוויר‪ ,‬בפלאורה באופן נדיר או‬
‫בתוך כלי הדם הריאתיים‪ -‬אז היא תיתן תמונה הדומה ליתר לחץ דם ריאתי‪.‬‬
‫בלוטות לימפה‪ -‬אופייני חולים שבאים עם הגדלה של הבלוטות בכל התחנות בבית החזה בצורה סימטרית‪ -‬בשערי‬
‫הריאות‪ ,‬באיזורים הפארא‪ -‬טרכאליים‪ ,‬באיזור שמתחת קרינה‪ .‬גורמים המעוררים את האפשרות שאולי אין מדובר‬
‫בסרקואידוסיס הם מעורבות שאינה סימטרית‪ ,‬עירוב של המדיאסטינום הקדמי ללא מעורבות של מקומות אחרים‪,‬‬
‫של שער ריאה יחיד וכו'‪.‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫אנו היום רואים יותר ויותר מקרים תת‪ -‬קליניים או אסימפטומטיים ולכן מחפשים עדות למחלה הריאתית‪ ,‬שכאשר‬
‫היא קיימת היא בדרך כלל סימטרית‪ -‬דיפוזית או מיקרונודולארית‪ ,‬הרבה פעמים ישנה מעורבות של האונות‬
‫העליונות והאמצעיות ופחות של האונות התחתונות )בניגוד ל‪ .(UIP -‬נדיר למצוא מחלה במוקד מסויים או בצד‬
‫אחד בלבד‪.‬‬
‫נראה צילום חזה עם הגדלה של שערי הריאות‪ ,‬הגדלה של בלוטות לימפה פארא‪ -‬טרכיאליות‪ ,‬ב‪ -CT -‬רואים מעין‬
‫אשכול של בלוטות לימפה‪.‬‬
‫בצילום אחר ניכרת מעורבות פרנכימאלית‪ ,‬יש בלט של שערי הריאות‪ ,‬ב‪ -high resolution CT -‬המחלה היא‬
‫מיקרונודולארית‪ ,‬היא הולכת בכיוון של הסמפונות וכלי הדם‪ ,bronchovascular tract -‬בצילום נוסף הסדק הבין‪-‬‬
‫אונתי מודגש על ידי תהליך מיקרונודולארי‪.‬‬
‫במחלה מתקדמת יותר‪ -‬יש תהליך פיברוטי ומאורגן‪ ,‬בתצלום אחר נראות כביטציות )אחד הסיבוכים היא כניסה‬
‫של פטרייה לכיב הזה‪ .(mycetoma -‬הצורות הקשות הן נדירות ביותר‪ 10% -5% -‬מהחולים עם מעורבות‬
‫ריאתית‪ ,‬תפקודי הריאה מופרעים לרוב במידה קלה בלבד‪.‬‬
‫במעקב של ‪ 12‬שנה‪ -‬ניתן לראות כי התהליך התקדם לאיטו‪ ,‬סה"כ המחלה היא לא כל כך מהירה‪.‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫ישנן מעורבויות ריאתיות אחרות‪ -‬מחלה אנדוברונכיאלית‪ -‬מעורבות של הסימפונות‪ ,‬אשר יוצרת הפרעה שהיא‬
‫יותר חסימתית מרסטריקטיבית‪ ,‬החולים יכולים להיות מטופלים בסטרואידים ובאינהלציה‪ ,‬מחלה ווסקולארית או‬
‫מחלה פלאורלית‪ -‬נדיר‪.‬‬
‫תיתכן מעורבות של איברים אחרים‪ -‬עור או עיניים‪ ,‬בעיניים נפוץ ‪ -anterior uveitis‬המטופל מקומית‪ ,‬אם יש‬
‫‪ posterior uveitis‬הסיכון לראייה הוא גדול יותר ויש לתת סטרואידים סיסטמיים‪ ,‬ייתכן שנראה נודולות על פני‬
‫העיניים וייתכן יובש של רוק ודמעות‪.‬‬
‫בעור‪ -‬ייתכן תהליך פפולארי על גשר האף שמעט מזכיר נמק אך למעשה מדובר בגרנולומות‪ ,‬בחיך‪ ,‬הרבה פעמים‬
‫ישנם תהליכים כאלה על פני העור‪ ,‬הטיפול יכול להיעשות במשחות מקומיות של סטרואידים‪ ,‬תלוי היכן זה נמצא‪.‬‬
‫תיתכן מעורבות של הטחול‪ -‬כאשר הוא מוגדל ייתכן הרס של תאים וירידה בספירות הדם‪ ,‬זה מאד קיצוני ולא‬
‫שכיח‪ .‬לעומת זאת הפרעות בתפקודי הכבד הן שכיחות‪ -‬עלייה פי ‪ 3 -2‬מהנורמה‪ ,‬זה לא מחייב התייחסות‪.‬‬
‫מעורבות כלייתית‪ -‬בעיקר על ידי גרנולומות המייצרות ויטמין ‪ D‬והיפרקלצמיה‪ ,‬מעורבות של ה‪ -CNS -‬סיבוך חשוב‬
‫המחייב טיפול‪ ,‬מעורבות של הלב כולל ‪ -CM‬יש קושי לאבחן זאת אך עלינו להיות מודעים לכך‪.‬‬
‫נראה דוגמאות למעורבות של איברים ב‪.MRI -‬‬
‫הפרזנטציה הקלינית‪ -‬היא הרבה פעמים דלה ביותר‪ ,‬מעט עייפות‪ ,‬חום לעיתים רחוקות‪ ,‬שיעול לא מוסבר‪ ,‬קוצר‬
‫נשימה כאשר ישנה מעורבות פרנכימאלית מתקדמת‪ ,‬סימפטומים על פי האיברים האחרים‪.‬‬
‫מעבדה‪ -‬תפקודי ריאה‪ ,‬הדמייה‪ ,‬בודקים רמת סידן ותפקודי כבד‪ -ACE ,‬רמותיו גבוהות‪ ,‬הרמות שלו אינן‬
‫אבחנתיות לסרקואידוסיס אך הן לעיתים יכולות להוות כלי למעקב אחר המחלה‪ ,‬זה לא מאד אמין‪ .‬ביופסיות‪ -‬דרך‬
‫האבחון המועדפת‪ ,‬ניתן להשתמש ב‪ -Gallium- scan -‬הסמן הולך למקומות בהם ישנה פעילות נויטרופילית‬
‫דלקתית‪ ,‬נקבל ‪ panda- sign‬כאשר יש מעורבות של בלוטות לימפה או של בלוטות אקסוקריניות כלשהן‪-PET .‬‬
‫משמש יותר ויותר כיום‪ ,‬הגלוקוז המסומן הולך לאיזורים של פעילות דלקתית‪ ,‬הרבה פעמים נראה מעורבות של‬
‫בלוטות לימפה במדיאסטינום שקולטות יותר קרינה מה שרומז על נוכחות המחלה או מעורבות של שריר הלב‪.‬‬
‫טיפול‪ -‬ניתן לתת ‪ ,NSAIDs‬סטרואידים‪ -‬סיסטמיים או מקומיים )משאפים לריאות‪ ,‬למשל(‪ -‬זה עוזר אבל הרבה‬
‫פעמים לא ניתן להפסיק אותם‪ -steroid sparing therapy ,‬תרופות ציטוטוקסיות ובעיקר מטוטרקסט‪steroid ,‬‬
‫‪ -(infliximab) anti- TNF -refractory sarcoidosis‬נכנס לאחרונה‪.‬‬
‫עלינו לדעת שהסטרואידים אינם משנים את תוחלת החיים של החולה‪ ,‬לעיתים אנו מפסיקים את הסטרואידים ואז‬
‫לאחר מספר שנים ישנה התלקחות נוספת של המחלה‪ .‬לרוב החולים אנו כלל לא נותנים טיפול בסטרואידים‪ -‬יש‬
‫להם תופעות לוואי והם לא מאריכים חיים‪.‬‬
‫‪ -Steroid sparing therapy‬התרופה הכי שכיחה היא מטוטרקסט‪ ,‬נותנים אותה עד שיש אפקט‪.‬‬
‫‪ -anti- TNF‬ניתן לחולים בעלי תפקודי ריאה נמוכים יותר או מחלה ממושכת יותר‪ ,‬גם במקרים בהם ישנה מעורבות‬
‫קשה של העור או של ה‪.CNS -‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫‪ 70% -40%‬מהחולים לא דורשים טיפול כלל‪.‬‬
‫אירועים המקצרים את תוחלת החיים של החולים‪ -‬מחלה ריאתית פיברוטית הרסנית של הריאה‪ ,‬ברונכייקטזיות‪,‬‬
‫‪ -mycetomas‬זיהום על ידי פטרייה‪ ,‬מעורבות לבבית או של ה‪.CNS -‬‬
‫טיפול במעורבות של בית החזה‪ -‬אם יש רק לימפאדנופתיה עוקבים אחר החולה והיא לא מחייבת טיפול‪ ,‬במקרה‬
‫של מחלה פרנכימאלית‪ -‬עוקבים אלא אם תפקודי הריאה הם נמוכים מלכתחילה או אם מופיעה הדרדרות תוך כדי‬
‫מעקב‪ -‬אז ניתן סטרואידים‪ .‬לכן חולה שמאובחן לראשונה יתבקש להגיע בשנה הראשונה כל ‪ 3‬חודשים לצורך‬
‫מעקב‪.‬‬
‫נראה סכימות שמקורן מהריסון ועוסקות בהחלטות על הטיפול‪ -‬חולה ללא סימפטומים‪ -‬נבצע מעקב בלבד‪ ,‬בעיות‬
‫באיברים חיוניים‪ -‬ניתן טיפול סיסטמי‪ ,‬חולים עם מעורבות של איבר מסויים‪ -‬מנסים לתת טיפול מקומי ואם הוא לא‬
‫עוזר ניתן לתת טיפול סיסטמי )מתחילים עם פרדניזון במינון נמוך‪ -‬חצי מ"ג לק"ג(‪ .‬חולים סימפטומטיים‬
‫מההתחלה יקבלו טיפול סיסטמי‪ ,‬יורדים הדרגתית עד הגעה למינון יומי שהוא נמוך יותר‪ ,‬אם זה לא עוזר עוברים‬
‫לטיפול ‪ -steroid- sparing‬הוא ניתן לממש מיעוט מן החולים‪.‬‬
‫במחלה כרונית‪ -‬הנטייה היא לנסות להגיע למינון של פחות מ‪ 10 -‬מ"ג סטרואידים‪ ,‬אם החולה לא יציב נתחיל‬
‫לחשוב על טיפולים שהם ‪ ,steroid- sparing‬יש חולים שלא מגיבים כלל לסטרואידים ויש לתת להם טיפול לדיכוי‬
‫מערכת החיסון‪.‬‬
‫אינדיקציות לטיפול סיסטמי במעורבות חוץ ריאתית‪ ,posterior uveitis -‬מעורבות של המוח‪ ,‬הלב‪ ,‬היפרקלצמיה‪,‬‬
‫פנציטופניה עקב מעורבות של הטחול‪ ,‬מעורבות כבדית משמעותית‪ ,‬ארטריטיס )לרוב קלה( שאינה מגיבה ל‪-‬‬
‫‪ ,NSAIDs‬מעורבות קשה של העור‪.‬‬
‫השתלת ריאה‪ -‬מיעוט מן החולים מגיעים לצורך להשתלה‪ ,‬זה יותר שכיח דווקא בצפון אירופה וכמעט ולא בארץ‪,‬‬
‫המחלה יכולה לחזור בשתל אך לרוב החזרה היא קלה ואינה הורסת את הריאה‪ .‬כאשר יש ‪ mycetoma‬היא מהווה‬
‫קונטרא‪ -‬אינדיקציה כיוון שהפטרייה יכולה להפוך אינבסיבית תחת טיפול מדכא חיסון‪ ,‬כאשר ישנה מעורבות של‬
‫ריאה ולב אפשר להציע השתלה מעורבת של שניהם‪.‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫ד"ר סמיר נוסייר‪.‬‬
‫קוצר נשימה וברונכוסקופיה‪:‬‬
‫‪:Diagnostic procedures in pulmonology‬‬
‫‪:Fiberoptic bronchoscopy‬‬
‫ברונכוסקופיה פיברואופטית משמשת לנטילת ביופסיה מהריאות‪ .‬הברונכוסקופ כולל סיבים שניתן לחבר אליהם‬
‫מקור אור ותעלה נוספת שניתן להעביר דרכה נוזל וכן את ה‪ probe -‬של הביופסיה‪ .‬המכשיר מאפשר מעבר בתוך‬
‫דרכי האוויר‪ ,‬הגעה לאיזור אותו אנו מעוניינים לדגום‪ ,‬נטילת חתיכה ממנו והוצאת הברונכוסקופ החוצה‪.‬‬
‫הבדיקה נעשית תחת הרדמה באמצעות ‪ Midazolam‬שניתן ‪ ,IV‬הוא גורם לאנמזיה רטרוגרדית ולכן החולים לרוב‬
‫לא זוכרים את מה שהם עברו במהלך הפרוצדורה‪ .‬לפני שנותנים את הסדציה מחתימים על הסכמה‪ ,‬לוקחים‬
‫בדיקות תפקודי קרישה וספירת טסיות‪ ,‬לאחר שהחולה נותן את הסכמתו נותנים ספריי לידוקאין מקומי ולאחריו‬
‫ג'ל על מנת להרדים את איזור הנאזו‪ -‬פרינקס כדי שלא יהיו כאבים ובנוסף כדי שלא יהיו רפלקסים של התעטשות‬
‫או שיעול בבדיקה‪.‬‬
‫בבדיקה מסתכלים על דרכי האוויר מבפנים‪ -‬על מנת לוודא שהאנטומיה תקינה‪ ,‬שאין הליך גידולי‪ ,‬גוף זר‪,‬‬
‫אבררציות מבניות‪ ,‬אם יש גידול רוצים לדעת מהי האקסטנסיה שלו וכיצד ניתן להוציאו‪ ,‬לצורכי אבחון‪ -‬נטילת‬
‫דגימות על ידי מכשירים שונים או לביצוע שטיפה של הסמפונות‪ .‬בשטיפה נכנסים לאיזור הכי דיסטאלי שני תן‬
‫להגיע אליו ועושים ‪ lavage‬באמצעות סיילין‪ ,‬חוזרים על כך מספר פעמים‪ .‬המטרה של השטיפה היא נטילת דגימה‬
‫מתוך התאים בדופן הלאבאולי‪ ,‬בדרך כלל נצפה לקבל מאקרופגים )‪ 98%‬מהתאים( ואם יש דלקת נמצא‬
‫נויטרופילים‪ ,‬אאוזינופילים וכו'‪ ,‬זה משמש גם כדי להדגים נוכחות של מזהמים‪ ,‬בעיקר במדוכאי חיסון‪.‬‬
‫נראה את הטרכיאה כאשר נכנסים אליה עם ברונכוסקופ‪ ,‬מימין ניכר הליך גידולי‪.‬‬
‫נראה דוגמא ל‪ \forceps -‬מעין מברשת המשמשת להברשת האפיתל של דרכי האוויר ולזיהוי של תאים ממאירים‪.‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫ניתוח הנוזל שהתקבל ב‪ -broncho- alveolar lavage- BAL -‬מסתכלים על סוגי התאים שמתקבלים‪ ,‬על הפתוגנים‪,‬‬
‫נוכחות תאים ממאירים‪ ,‬גופים זרים‪ -‬כל מיני גרגירים וחלקיקים תעשייתיים כמו סיליקה או אסבסט‪.‬‬
‫אינפילטרטים דיפוזיים בחולה מדוכא חיסון‪ -‬ב‪ CT -‬ניכרת הסננה אינטרסטיטיאלית על פני שתי הריאות‪ ,‬ישנן‬
‫מספר אפשרויות באבחנה מבדלת‪ -‬גופיפים של ‪ inclusion bodies ,pneumocystis carinii‬של ‪ CMV‬או ‪mucor‬‬
‫‪.mycosis‬‬
‫ניתן להשתמש בברונכוסקופ כאמצעי טיפולי‪ -bronchial toilet -‬בחולים בטיפול נמרץ הסובלים מדלקת ריאות‬
‫קשה וכו' ניתן להשתמש בו לניקוי דרכי האוויר‪ ,‬במצבים בהם ישנה מחלה גידולית המערבת את דרכי האוויר ניתן‬
‫להשתמש בו על מנת לפנות אותם‪.‬‬
‫‪ -Bronchial brachytherapy‬אם יש לנו סימפון העטוף על ידי גידול ונוצרת היצרות בדרכי האוויר‪ ,‬מכניסים את ה‪-‬‬
‫‪ probe‬שבאמצעותו מחדירים לאיזור חומר רדיואקטיבי וכך גורמים להקרנתו‪ .‬זה מאפשר פתיחה של הסימפון‪,‬‬
‫לשם כך הלזיה צריכה להיות מרכזית כאשר החלק הדיסטאלי חופשי מהליך גידולי‪.‬‬
‫‪ -Laser photoresection‬שימוש בלייזר המאפשר פתיחה מחדש של הסמפונות‪.‬‬
‫‪ -Endobronchial electrcautery‬פתיחה של הסמפונות על ידי חימום מקומי‪.‬‬
‫‪ -Endobronchial stents‬שיטה שמעט יורדים ממנה כיוון שה‪ Endobronchial electrcautery -‬והלייזרים טובים‬
‫יותר‪ .‬לעיתים כן משתמשים בה‪ -‬במצגת ניתן לראות סטנט שיושב בטרכיאה הדיסטאלית ובהתפצלות לשני‬
‫הסימפונות הראשיים‪ ,‬כל זה במידה וישנה ריאה ויאבילית דיסטאלית למקום הנחת הסטנט‪.‬‬
‫‪ -Pleurocentesis‬משמש כאשר רוצים לקחת דגימה מנוזל פלאורלי מסביב לריאות‪ ,‬נכנסים עם מחט לאחר‬
‫הרדמה מקומית‪ ,‬עוברים את הרקמות הרכות‪ ,‬העור‪ ,‬התת‪ -‬עור והשריר‪ ,‬מגיעים לפלאורה בצורה אנכית ומוציאים‬
‫נוזל שניתן לבדוק את התכונות הביוכימיות שלו ואילו תאים נמצאים בתוכו‪.‬‬
‫כאשר הניקור לא מבצע אבחנה ויש נוזל פלאורלי שממשיך להימצא באיזור ניתן לעשות ביופסיה ריאתית במחט‬
‫‪ .Abram’s‬קיים צינור חיצוני שלתוכו נכנסת מעין מחט‪ ,‬נכנסים לחלל הריאה ואז העניין נסגר כמו גליוטינה‪ ,‬זה‬
‫מאפשר לדגום את הפלאורה‪ .‬היא טובה לאבחנה של גידולים ריאתיים או מטאסטטיים‪ ,‬לאבחנה של מחלה‬
‫גרנולומתותית אך לא לאבחנה של גידול ראשוני של הפלאורה‪ -‬מזותליומה‪ ,‬לשם כך יש צורך בביופסיות בניתוח‪.‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫‪:Dyspnea, hypoxemia & respiratory failure‬‬
‫קוצר נשימה‪ -‬כל מצב בו אנו מודעים לעובדה שאנו נושמים‪ ,‬הגדרה רחבה יותר‪ -‬אי‪ -‬נוחות שקשורה לנשימה‪ ,‬יש‬
‫לה קשר למרכיב פיזיולוגי‪ ,‬חברתי‪ ,‬סביבתי וכן הלאה‪.‬‬
‫אבחנה מבדלת של קוצר נשימה‪ -‬סיבות שקשורות לריאות‪ ,‬ללב ולכלי הדם כאשר ייתכנו גורמים חיצוניים כמו‬
‫בעיות שרירים או בעיות מטבוליות העשויות להעמיס על המערכת הריאתית ולגרום לקוצר נשימה‪.‬‬
‫ההתייחסות לחולה‪ -‬מקבלים אנמנזה ושואלים כמה זמן יש לו את זה‪ ,‬האם זה התחיל היום או לפני כמה שבועות‬
‫או חודשים‪ .‬בדיקה פיזיקאלית‪ -‬הסתכלות על החולה‪ ,‬על ההתנהגות שלו‪ ,‬האם הוא מסוגל לשכב בעת הבדיקה‪,‬‬
‫האם יש ממצאים על פני העור‪ ,‬הלב‪ ,‬הבטן וכן הלאה‪.‬‬
‫בדיקות עזר‪ -‬ניתן להשתמש בצילום חזה‪ ,‬ב‪ ,ECG -‬באקו‪ -‬לב‪ ,‬בתפקודי ריאה המשמשים לאשר את האבחנה‬
‫בשילוב עם בדיקה וגורמי סיכון מתאימים‪ .‬דבר נוסף שניתן להשתמש בו הוא ‪ pulse oxymetry‬המשמש למדידת‬
‫סטורצית החמצן‪ ,‬הוא הרבה פעמים מאד זמין‪ .‬ניתן גם להשתמש בבדיקת גזים בדם שבה הדם צריך להיות‬
‫עורקי‪ ,‬הוא אמור להגיע למכשיר תוך זמן קצר‪ ,‬המכשיר נותן את ה‪ PaO2, PaCO2 -‬ואת הרמות של ביקרבונט‪ ,‬מה‬
‫שנותן לנו מידע על רמות החומצה והבסיס של החולה‪ .‬הדם נלקח מהעורק הרדיאלי‪.‬‬
‫‪ -SatO2‬סטורצית ההמוגלובין בחמצן‪ ,‬נמדדת ב‪ oxymetry -‬ומשקפת את אחוז ההמוגלובין הקשור לחמצן‪-PaO2 ,‬‬
‫משקף את לחץ החמצן בסרום שהוא הכוח המניע לחמצון האיברים‪ ,‬שני הגורמים הללו יחד הם שקובעים את‬
‫תכולת החמצן בדם‪ .‬הסטורציה מושפעת מגורמים סביבתיים‪ -‬ה‪ ,pH -‬הריכוז של ‪ 2, 3- BPG‬והטמפ'‪.‬‬
‫‪ -Hypoxia‬המושג הכללי ברמת התא\ איבר‪ -‬כאשר הוא לא מקבל מספיק חמצן לתוכו הרי שהוא בהיפוקסיה‪,‬‬
‫ירידה בזמינות החמצן עבור האיברים‪.‬‬
‫‪ -Hypoxemia‬חולה שיש לו סטורציה נמוכה נמצא בהיפוקסמיה‪ ,‬היא מוגדרת כ‪ PaO2 -‬פחות מ‪ 60 -‬מ"מ כספית או‬
‫סטורציה מתחת ל‪.90% -‬‬
‫בגרף המדגים את הלחץ החלקי של החמצן לעומת הסטורציה ניתן לראות כי בלחצים חלקיים גבוהים של חמצן‬
‫הסטורציה היא כמעט מלאה‪ ,‬אך כאשר מגיעים ל‪ 60 -‬מ"מ כספית מתחילה ירידה תלולה בסטורציה‪ .‬חולים‬
‫מתחילים לסבול כאשר הסטורציה היא מתחת ל‪ ,90% -‬וחולים שמסתובבים עם סטורציה שכזו לאורך זמן יפתחו‬
‫יתר לחץ דם ריאתי ואי‪ -‬ספיקת לב משנית‪ .cor pulmonale -‬האינדיקציה למתן חמצן היא ‪ PO2‬מתחת ל‪ 55 -‬מ"מ‬
‫כספית או מתחת ל‪ 60 -‬מ"מ כספית במידה ויש עדות לאי‪ -‬ספיקת לב או לפוליציטמיה‪ .‬ה‪ PaO2 -‬יכול להשתנות‬
‫מאד ואילו הסטורציה לא כל כך תשתנה‪.‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫נרצה להעריך מדוע החולה סובל מהיפוקסמיה‪ ,‬זו יכולה להיות תוצאה של גורם חוץ ריאתי‪ -‬למשל אם חולה‬
‫מונשם מקבל פחות חמצן ממש שצריך‪ ,‬או באדם שחי בגובה ומסתובב עם היפוקסמיה כרונית כולל תופעות פיצוי‪-‬‬
‫פוליציטמיה וכן הלאה‪ ,‬היפוונטילציה‪ -‬נפחי הריאה העוסקים בחילוף האוויר הם קטנים‪ ,‬ה‪ TV -‬הוא קטן‪ ,‬למשל‬
‫כתוצאה מסדציה או עיוות של עמוד השדרה‪.‬‬
‫הסיבות בתוך הריאה עצמה יכולות להיות עקב אי‪ -‬התאמה בין אוורור לזרימה )‪ -A- V fistula‬הרחבה של כלי דם‬
‫בריאה ומעבר מהיר של הדם מהחלק העורקי שהוא לא מחומצן‪ ,‬לחלק הורידי המחומצן(‪ ,‬עניין נפוץ היא דלקת‬
‫ריאות‪ -‬שבה יש איזורים שבהם יש פרפוזיה אך הוונטילציה אינה תקינה‪ ,‬בעיות דיפוזיה‪ -‬למשל ב‪ ILD -‬או במחלה‬
‫פולמונארית ווסקולארית‪ -‬למשל ביתר לחץ דם ראשוני )הקוטר של כלי הדם יורד‪ ,‬ההיקף של כלי הדם קטן ועל כן‬
‫שטח המגע בינו לבין האלבאולי קטן(‪.‬‬
‫לחצי הגזים בדם‪ -‬ה‪ PO2 -‬הוא ‪ 100 -75‬מ"מ כספית‪ ,‬ה‪ 45 -35 PCO2 -‬מ"מ כספית‪ .‬הם משתנים על פי הסביבה‬
‫ועל פי האוורור‪ -‬אשר משתקף ב‪.PCO2 -‬‬
‫‪ -A- a gradient‬ההבדל בלחץ החלקי של חמצן בין האוויר האלבאולרי לבין הדם העורקי‪ ,‬מדד למעבר החמצן‬
‫ברמת הגבול בין האלבאולי לבין הקאפילרות הריאתיות‪.‬‬
‫לחץ החמצן בדם העורקי נמדד בבדיקת גזים בדם‪ ,‬לכן לחישוב הגרדיאנט נותר לנו ה‪ .PAO2 -‬ה‪ PAO2 -‬מחושב על‬
‫פי משוואה שבה יש חלק אלבאולרי‪ -‬הלחץ החלקי של החמצן בחוץ כפול הלחץ הברומטרי פחות לחץ אדי המים‬
‫)‪ 47‬מ"מ כספית(‪ ,‬באלבאולי יש כל הזמן מעבר של חמצן לדם וחזרה של ‪ CO2‬ולכן נפחית מהערך שקיבלנו את ה‪-‬‬
‫‪ ,PaCO2‬שהוא זהה ל‪ ,PACO2 -‬נחלק זאת באקוויוולנט המטבולי‪.(0.8) R -‬‬
‫חייב להתקיים גרדיאנט של לחץ החמצן בין האלבאולי לעורקים על מנת שיתרחש מעבר חמצן‪ ,‬ערכיו הם‬
‫בסביבות ‪ 20 -12‬מ"מ כספית‪ ,‬תלוי בגיל‪ -‬בצעירים הוא יכול להיות ‪ 9‬מ"מ כספית ואילו באנשים מבוגרים מעל‬
‫לגיל ‪ 75‬הוא יכול להיות ‪ 22 -20‬מ"מ כספית‪.‬‬
‫נחשב את ה‪ PAO2 -‬וממנו נחשב את הגרדיאנט‪ .‬מהצבת הערכים בנוסחא לחישוב ה‪) PAO2 -‬אחוז החמצן‪,21% -‬‬
‫הלחץ הברומטרי הוא בסביבות ‪ 700‬מ"מ כספית בירושלים‪ ,‬לחץ אדי המים הוא‪ ,‬כאמור‪ 47 ,‬מ"מ כספית‪,‬‬
‫האקוויוולנט המטבולי הוא ‪ (0.8‬ניתן לצמצם אותה לכדי ‪ .137 – PaCO2\ 0.8‬הגבול העליון של הגרדיאנט הוא ‪4 +‬‬
‫‪ ,0.25 X age‬באיש צעיר זה יכול להיות ‪ 9‬מ"מ כספית ואילו באיש מבוגר זה יכול להיות ‪ 20‬מ"מ כספית‪.‬‬
‫סיפורי מקרה‪:‬‬
‫‪ .1‬בחור בן ‪ 28‬שנמצא זרוק ברחוב‪ ,‬פונה באמבולנס‪ ,‬חש שקוע ולא ממש בהכרה‪ .‬בבדיקת גזים בדם נמצא ‪PO2‬‬
‫של ‪ 65‬מ"מ כספית ו‪ 49 PCO2 -‬מ"מ כספית‪ -‬מעט גבוה‪ ,‬סטורציה ‪ .92%‬על פי הנוסחא‪ ,‬הגרדיאנט הוא ‪ 11‬מ"מ‬
‫כספית )צפוי‪ .(11 -‬יכול להיות שהוא לקח הרואין ולכן הוא לא נושם‪.‬‬
‫בבדיקה‪ -‬אישונים צרים‪ ,‬סימני מחטים על הזרועות‪ .‬נתנו לו נלוקסון‪.‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫‪ .2‬בן ‪ 60‬עם הופעה פתאומית של דיספניאה לאורך ‪ 48‬שעות לאחר ניתוח החלפה של מפרק הירך‪ .‬ה‪ PO2 -‬הוא‬
‫‪ 72‬מ"מ כספית‪ ,‬ה‪ PCO2 -‬הוא ‪ 30‬מ"מ כספית‪ ,‬הסטורציה ‪ .94%‬הגרדיאנט הוא ‪) 28‬צפוי‪ -(19 -‬מעט יותר מידי‬
‫גבוה‪ .‬האבחנה יכולה להיות אמבולוס אבל גם כל דלקת ריאות וכן הלאה‪ .‬בודקים נוכחות של תסחיף ב‪.CT angio -‬‬
‫נרצה לדעת האם ההיפוקסמיה היא תוצאה של מחלה ריאתית או חוץ ריאתית‪ ,‬היא משמשת כשיטה למעקב‪-‬‬
‫נעשה שוב בדיקת גזים בדם ואם אנו רואים שהגרדיאנט הולך ומצטמצם המשמעות היא שחל שיפור בחילופי‬
‫הגזים אצל החולה‪.‬‬
‫ישנם מצבים בהם הגזים תקינים\ לא תקינים והגרדיאנט אינו תקין או מצבים בהם הם לא תקינים ואילו הגרדיאנט‬
‫תקין‪.‬‬
‫סיבות לעלייה בגרדיאנט‪ -‬כל מצב בו ישנה חוסר התאמה בין אוורור לזרימה בריאה עשוי להגביר את הגרדיאנט‪,‬‬
‫גם מתן של חמצן בריכוזים גבוהים עשוי לגרום ל‪ A- a difference -‬גבוה‪.‬‬
‫לא ניתן לעשות את החישוב הזה על חולה מונשם מבלי לקחת בחשבון את ה‪ -FiO2 -‬החולה לא בהכרח מקבל‬
‫‪ 20%‬חמצן‪ ,‬הלחץ הברומטרי משתנה )בירושלים הוא ‪ 710‬מ"מ כספית(‪ ,‬גם ה‪ R -‬משתנה‪ -‬חולים עם אי‪ -‬ספיקת‬
‫כליות או לאחר מאמץ בעלי ערכי ‪ R‬גבוהים יותר מהרגיל‪.‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫ד"ר אורי לקסר‪.‬‬
‫‪:Pneumonia‬‬
‫‪ -Pneumonitis‬הגדרה המשמשת לתיאור הליך דלקתי שהוא יותר דיפוזי )יכול להופיע משנית לתרופות‪ ,‬גזים‪,‬‬
‫מחלות דלקתיות כמו ‪ (SLE\ RA‬ולא בהכרח זיהומי‪.‬‬
‫‪ -Pneumonia‬הליך יותר זיהומי כולל קונסולידציה והפרשה של חומרים אל תוך החלל האלבאולרי ו‪hepatization -‬‬
‫של חלק מהריאה‪.‬‬
‫אנשים חולים מאד מתים בסופו של דבר מהליכים זיהומיים בנאליים ביניהם דלקת ריאות‪ ,‬זהו אחד מגורמי‬
‫התמותה הנפוצים ביותר‪ -‬גורם התמותה הזיהומי הנפוץ ביותר וגורם המוות השישי הנפוץ ביותר בארה"ב‪ .‬ההליך‬
‫הזיהומי הוא לא נשלט‪ ,‬לא ניתן לטיפול‪ ,‬מוביל לקריסת מערכות וספסיס‪ ,‬הכל כתוצאה מדלקת ריאות שאיננה‬
‫ניתנת לטיפול‪.‬‬
‫מחלקים את דלקות הריאה ל‪ ,typical\ atypical -‬החלוקה היא מלאכותית ויש הרבה חפיפה בין התסמונות‪,‬‬
‫המזהמים הם מעט שונים‪ ,‬גם התוצאה אך החפיפה בין השניים היא גדולה‪ .‬מזהמים מטיפוס אחד יכולים לגרום‬
‫גם לטיפוס השני וזה לא מתמטיקה‪.‬‬
‫המחלה הטיפוסית‪ -‬סיפור מקרה‪ -‬בן ‪ 45‬הסובל מחום וצמרמורות אמיתיות מזה ‪ 12‬שעות‪ -‬הוא יכול ממש להצביע‬
‫על הזמן המדוייק שבו הופיעה המחלה‪ .‬החולים בדלקת ריאות טיפוסית מראים ממש ‪ chills‬כולל נקישות שיניים‪,‬‬
‫המיטה עליה הם שוכבים רועדת‪ ,‬הצמרמורת הזו לא יכולה להימשך שעות‪ ,‬ולא תעבור את ה‪ 30 -10 -‬דקות‬
‫מכיוון שצריכת האנרגיה היא מטורפת לעיתים עד כדי רבדומיוליזה‪ ,‬זה מייצר את החום‪ .‬לפני כן הוא הרגיש מעט‬
‫לא טוב‪ ,‬היה לו הליך ויראלי של יום‪ -‬יומיים‪.‬‬
‫בדרך כלל יש שיעול משמעותי עם ליחה "צבעונית"‪ -‬ירוקה\ צהובה\ חומה\ עם\ בלי דם בכמויות‪ ,‬טכיקרדיה‪,‬‬
‫טכיפניאה‪ .‬בצילום חזה‪ -‬אופייני לראות ממצאים וזה חיוני לאבחנה‪ -‬אצל החולה שלנו ניתן לראות תסנין‪ ,‬בצילום‬
‫לטראלי ניתן לראות שישנה מעורבות של ה‪ ,right lower lobe -‬הצילום הוא ‪ PA‬ונעשה בעמידה תוך כדי נשימה‬
‫עמוקה לצורך הסטנדרטיזציה‪ ,‬עושים גם צילום לטראלי על מנת למקם את הממצא‪ .‬ב‪ CT -‬היינו יכולים לראות ‪air‬‬
‫‪ -bronchogram‬מדובר בקונסולידציה‪.‬‬
‫בבדיקה‪ -‬נשימה ברונכיאלית‪ ,‬בבדיקה תקינה האינספיריום הוא בולט ואילו האקספיריום כמעט ולא נשמע‪ -‬הוא‬
‫פאסיבי‪ ,‬ואילו בנשימה ברונכיאלית שני המרכיבים גסים ושווים‪ .‬זאת מכיוון שכאשר יש קונסולידציה הבידוד נעלם‬
‫והתסנין הדלקתי גורם ליצירת מצע נוקשה מאד המעביר את הקולות בצורה גסה וחזקה‪.‬‬
‫דלקת לא אטיפית‪ -‬סיפור מקרה‪ -‬בן ‪ ,45‬מגיע עם חום לא גבוה במיוחד‪ ,‬ללא צמרמורות‪ ,‬לא כל כך ברור מתי הוא‬
‫התחיל להיות חולה‪ ,‬היה לו חום ושיעול מזה כמה ימים‪ ,‬השיעול הוא פחות פרודוקטיבי ולעיתים הוא יבש‪ ,‬הוא‬
‫מראה טכיקרדיה‪ ,‬טכיפניאה וכן הלאה שהם פחות דראסטיים‪ .‬הוא נראה לא טוב‪ ,‬חיוור‪ ,‬אין סימני מצוקה‪.‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫קולות הנשימה נשמעים בצורה פחותה‪ -‬בעבוע של מעט נוזלים שקיימים בסמפונות או באלבאולי‪ ,‬מעט חרחורים‬
‫ולא נשימה ברונכיאלית‪ .‬בצילום חזה‪ -‬ניתן לראות תסנין בשני איזורים שהוא יותר דליל ויותר מפושט‪.‬‬
‫יש כאן שני תסריטים של דלקת ריאות‪ ,‬כעת מה עלינו לעשות? ראשית ישנה חשיבות גבוהה לאבחנה‪ -‬שמיעת‬
‫הסיפור‪ ,‬בדיקת החולה‪ ,‬צילום‪ .‬מה שמכתיב את ההתנהגות בהמשך היא גם חומרת המחלה‪ ,‬זה אומר לנו האם‬
‫הוא יישאר בבית החולים‪ ,‬מהי האגרסיביות של הטיפול‪ ,‬האם ניתן טיפול תומך לפגיעות נוספות‪ -‬לספסיס‪ ,‬לפגיעה‬
‫כלייתית וכן הלאה‪ .‬רוב החולים מתגלים בקופת חולים וחוזרים הביתה עם אנטיביוטיקה‪ -‬זאת מכיוון שמאמינים‬
‫שאם החולה אינו סובל ממחלות רקע הוא יסתדר‪ .‬אי‪ -‬אפשר לשלוח את כולם לבית החולים‪.‬‬
‫דבר שטיפוסי לפנאומוניאה טיפיקאלית הוא כאב אשר מנבא הופעה של נוזל פלאורלי בהמשך‪ .‬הפרנכימה של‬
‫הריאה לא כואבת‪ ,‬כאב יתחיל כאשר יש גירוי של הפלאורה הפריאטלית‪ .‬אנשים יכולים להגיע עם כאב נוראי עד‬
‫כדי כך שחושבים שיש להם אוטם‪ .‬הרבה פעמים יש פער בין התלונות לבין הופעת התסנין‪ -‬החולה מגיע עם‬
‫תלונות‪ ,‬בצילום לא רואים דבר ויום לאחר מכן מופיע תסנין‪.‬‬
‫הצילום מבדיל בין זיהום ריאתי לבין ברונכיטיס‪ ,‬הוא מאפשר ניטור אחר התקדמות המחלה‪ .‬סה"כ זהו דבר די‬
‫טריוויאלי‪ ,‬ניתן לצלם אפילו נשים בהיריון‪.‬‬
‫חשוב לעשות צילום על מנת לאבחן סיבוכים כאשר הנפוצים ביותר הוא תפליט פלאורלי המסתבך עם ‪empyema‬‬
‫והשני הוא אבצס ריאתי‪.‬‬
‫הפתוגנים הנפוצים‪ -‬יש לזכור כי קיימת חפיפה גדולה בין שתי התסמונות‪ -strep. pneumonia -‬המחולל הנפוץ‬
‫ביותר‪ ,‬גורם לתסמונת הקלאסית‪ ,‬ניתן להחלים ממנו גם ללא טיפול אך בדרך כלל חולים כן יקבלו אותו‪ ,‬חולים עם‬
‫רקע בריאותי לא תקין עלולים למות כתוצאה מכך‪ -Haemophilus influenza .‬גורם לתסמונת טיפוסית‪ .‬מזהמים‬
‫לא טיפוסיים‪ -Chlamydia pneumonia ,mycoplasma pneumonia -‬מככבים בצעירים‪ -‬חיילים‪ ,‬תלמידי בתי ספר‪,‬‬
‫פנימיות‪ ,‬הם מדבקים ולכן מתפשטים בין חברי המוסד‪ .‬ראוי לציין כי הפנאומוקוק וההמופילוס אינם מדבקים‪ ,‬אלא‪,‬‬
‫מקורם מאספירציה המובילה לזיהום עצמי במצבים המועדים לכך‪.‬‬
‫רק ‪ 50%‬מדלקות הריאה נובעות מפנאומוקוק‪ ,‬כל היתר נגרמות על ידי חיידקים אחרים‪.‬‬
‫נראה תסנין בצילום חזה‪ -‬ניתן לדמיין ‪ ,air bronchogram‬ב‪ CT -‬היינו רואים זאת יותר טוב אבל לא עושים אותו‪.‬‬
‫ניתן לקבל דיפלוקוקים בליחה באחוזים גבוהים‪ ,‬לעומת זאת‪ ,‬נצליח לגדל את החיידק מהדם רק ב‪30% -‬‬
‫מהמקרים‪ ,‬אך אם החולה סובל מצמרמורות וחום הוא ככל הנראה הגיע לשם‪.‬‬
‫‪ -Viral pneumonia‬ישנם הרבה מזהמים ויראליים שיובילו להליך דלקתי ויראלי בריאות‪ ,‬שפעת יכולה לגרום לכך‪-‬‬
‫זוהי הצורה האגרסיבית שממנה הייתה התמותה בפנדמיות של שפעת אשר הובילו למותם של מיליונים‪ .‬בילדים‬
‫‪ RSV‬הוא נפוץ וגורם לדלקת ריאות מתונה שלא מתים ממנה‪ ,‬זיהומים ויראליים כמו חצבת ווריצלה עשויים לגרום‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫להליכים דלקתיים )וריצלה אופיינית בהיריון וגורמת לתמותה משמעותית‪ -‬חשוב לזהות זאת באישה בהיריון שאין‬
‫לה נוגדנים(‪ .‬לרוב בזיהום ויראלי הצילום לא יציג קונסולידציה ברורה‪ ,‬הוא יותר עדין‪ ,‬אינטרסטיטילי‪ ,‬מפושט ודו‪-‬‬
‫צדדי‪ ,‬הוא יראה טוב יותר ב‪ .CT -‬כל דלקת ויראלית עשוייה להסתבך בזיהום חיידקי בהמשך עקב ירידה זמנית‬
‫בחיסוניות‪.‬‬
‫נראה דוגמא של ‪ -Varicella pneumonia‬ההליך הוא מפושט‪ ,‬רואים תהליך ניכר יותר מימין‪ ,‬מה שאופייני לוירוס‬
‫זה שהוא משאיר הסתיידויות מפושטות‪ ,‬שנמצא אותן בהמשך‪ .‬נראה דוגמא למחלה יותר קשה‪ -‬אנשים מתים‬
‫מזה‪ ,‬למרות שזה לא נפוץ בימינו‪.‬‬
‫פתוגנים נוספים‪ -‬כאמור‪ 50% ,‬מהמקרים הם זיהום פנאומוקוקלי‪ ,‬גם חיידקים ‪ gram-‬עשויים לגרום לכך‪-‬‬
‫‪ ,klebsiella, e. coli & pseudomonas‬נבודד אותם ב‪ 10% -‬מהחולים‪ ,‬ובאופן יותר טיפוסי ממבוגרים‪ ,‬אנשים עם‬
‫מחלות רקע ובאנשים שנחשפו למזהמים של בית החולים‪ Staph. aureus .‬יכול אף הוא לגרום לדלקת ריאות‪ ,‬מאד‬
‫אופייני לאחר זיהום ויראלי אבל זה די נדיר‪ .‬אנאירובים‪ -‬אופייני לאנשים שעשו אספירציה‪ -‬הם מיישבים את חלל‬
‫הפה‪ -Legionella ,‬כוכב חזק בשמי דלקות הריאה‪ ,‬אחראית ל‪ 15% -10% -‬מהמקרים‪ ,‬המחלה היא יותר אטיפית‬
‫והיא גם הרבה יותר קשה‪ .‬גם פטריות יכולות לגרום לדלקות ריאה למיניהן וכמובן גם שחפת‪ -‬תמיד יש לחשוב‬
‫עליה כאשר רואים זיהום ריאתי‪ .‬יש כ‪ 500 -‬מקרים של שחפת בארץ‪.‬‬
‫‪ -Legionella‬אופיינית יותר לאנשים מבוגרים‪ ,‬הסובלים ממחלות רקע נוספות‪ ,‬דיכוי חיסוני‪ ,‬יכולה להיות מעורבות‬
‫חוץ‪ -‬ריאתית‪ -‬סימנים נוירולוגיים‪ ,‬אופייני מאד כאבי בטן ושלשולים‪ ,‬ארטריטיס וארטאלגיה‪ ,‬מעורבות קרדיאלית‪-‬‬
‫נוזל פריקרדיאלי‪.‬‬
‫כמו כן‪ ,‬תופעה שמאד טיפוסית לליגיונלה )אשר יכולה להופיע בכל מחלות הריאה( היא ‪syndrome of‬‬
‫‪ -inappropriate ADH‬הפרשה של ואזופרסין והיפונתרמיה כתוצאה מכך‪.‬‬
‫‪ -Anaerobic pneumonia‬בדרך כלל מדובר בזיהומים פולימיקרוביאליים כיוון שהחיידקים האנאירובים אינם‬
‫מסוגלים לייצר דלקת בעצמם‪ ,‬זה אופייני מאד כתוצאה של אספירציה כיוון שישנה אוכלוסייה של אנאירוביים בחלל‬
‫הפה ובחניכיים‪ .‬אם מישהו התעלף\ קיבל מכה ועשה אספירציה‪ ,‬הסיכון לדלקת אנאירובית עולה מאד‪ .‬הסיכון‬
‫ליצירת אבצס הוא מאד גבוה‪ ,‬הליחה מסריחה מאד מאד )לליחה של פנאומוקוק כמעט ואין ריח( ויש לה ריח של‬
‫ריקבון עקב נמק והרס של הרקמה‪.‬‬
‫במצגת ישנה טבלה של איזו אנטיביוטיקה נותנים עבור כל מחולל )אין צורך לזכור(‪.‬‬
‫הגדרות‪:‬‬
‫‪ -Community acquired pneumonia‬תופיע באדם שהגיע מהקהילה‪ -Hospital acquired pneumonia ,‬תופיע‬
‫באדם שאושפז למשך למעלה מ‪ 3 -‬ימים‪ .‬עניין זה חשוב ביותר כיוון שבמקרה של ‪ HAP‬מדובר בחיידקים‬
‫מהפלורה של החולה‪ ,‬לעומת זאת‪ ,‬אדם שבא מהקהילה יחלה בפנאומוקוק‪ ,‬המופילוס‪ ,‬קלמידיה‪ .‬ליגיונלה יכולה‬
‫להופיע בשני הסוגים‪ HAP .‬יכולה להופיע גם במשך השבועיים שלאחר השחרור‪ ,‬מכיוון שהחולה החליף את‬
‫הפלורה שלו והפלורה הטבעית חוזרת רק לאחר תקופה זו‪.‬‬
‫‪ -Nursing homes‬עלינו להבדיל בין בית אבות\ בית חולים כרוני שניתן בו טיפול אנטיביוטי ויש בו אנשים חולים‪,‬‬
‫לבין בית אבות סטנדרטי‪ .‬אם חולה מהמוסד הראשון יחלה בדלקת ריאות היא תוגדר כ‪ ,HAP -‬אך אם חולה‬
‫מהמוסד השני יגיע עם דלקת ריאות היא תוגדר כ‪ .CAP -‬ההגדרה היא של אנשים המרותקים למיטתם‪.‬‬
‫מכל זה נגזר הטיפול האנטיביוטי שניתן‪.‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫‪ -Recent antibiotic therapy‬חולה שקיבל טיפול אנטיביוטי לאחרונה )ב‪ 3 -‬חודשים האחרונים( אשר גרם לשינוי‬
‫של הפלורה והמזהמים‪ ,‬עלינו לחשוב על כך במקרה והוא יחזור כעת עם דלקת ריאות‪.‬‬
‫)‪ -Age (elderly, neonate‬ילדים קטנים מפתחים יותר דלקת ריאות כתוצאה מוירוסים ואילו קשישים יפתחו יותר‬
‫דלקת ריאות עם אנאירובים‪ ,‬ליגיונלה ו‪ .gram- -‬קשישים‪ -‬ההגדרה היא פחות על פי הגיל ויותר על פי המצב‬
‫התפקודי‪.‬‬
‫‪ -Geographical location‬ישנם איזורים שהם אנדמיים למחלות מסויימות ולכן יש לבצע בירור גם בהקשר זה‪.‬‬
‫‪ -Immunnocompromised host‬הגישה היא שונה לחלוטין‪.‬‬
‫אבחנה‪ -‬תיעשה בצילום חזה‪ ,‬הוא נדרש בארץ ובארה"ב לצורך ההגדרה של דלקת ריאות )באירופה זה לא‬
‫בהכרח ככה(‪ .‬הבדיקות הנוספות נגזרות מחומרת המחלה ומהיכולת שלנו לבצע אותן‪ .‬אם הגיע אלינו חולה‬
‫שנראה סה"כ טוב אין סיבה לשלוח אותו לבית החולים כי העומס מוגזם והוא גם עלול להסתבך במשהו‪ .‬נשלח‬
‫בכל זאת אנשים עם מחלות רקע‪ ,‬שנראים חולים‪ -‬טכיקרדים‪ ,‬טכיפנאים‪ ,‬היפוקסמיים‪ ,‬לחץ דם קיצוני )נמוך\ גבוה‬
‫מידי(‪.‬‬
‫הבדיקות השגרתיות שהם יעברו הן ספירת דם‪ -‬לזיהוי מצבי קיצון כמו נויטרופניה‪ ,leukemoid reaction ,‬לויקמיה‬
‫שיכולה להתבטא כך לראשונה‪ .‬היפונתרמיה‪ -‬עדות ל‪ syndrome of ADH -‬שמלווה כל מיני מצבים ומוביל לאצירת‬
‫נוזלים ולהיפונתרמיה‪ ,‬נטפל בהיפונתרמיה קיצונית‪ .‬נחפש גם הפרעה בתפקודי כבד‪ ,‬כליה‪ ,‬ככל שהחולה יותר‬
‫קשה נשלח ליותר בדיקות‪.‬‬
‫תרביות‪ -‬אם יש ליחה נשלח לתרבית‪ ,‬לעיתים היא לא טובה או שלא נמצא בה חיידקים‪ ,‬תרביות דם‪ -‬מה שצמח‬
‫הוא בהכרח המזהם‪ .‬נוזל פלאורלי‪ -‬חייבים לדקור אותו‪.‬‬
‫החומרה של המחלה תכתיב את מקום ההימצאות של החולה‪ ,‬ככל שהוא קשה יותר הוא יימצא בבית ‪ <-‬בית‬
‫חולים לאשפוז קצר ‪ <-‬בית חולים לאשפוז ממושך ‪ <-‬טיפול נמרץ )כ‪ 5% -‬מהחולים(‪.‬‬
‫עם השנים פותחו כל מיני אלגוריתמים להגדרת חומרת המחלה‪ ,‬רוב הרופאים אינם משתמשים בהם‪ .‬זה נקרא‬
‫‪ PORT‬ומוכתב ונגזר ממגוון נתונים של החולה‪ -‬גיל‪ ,‬מין‪ ,‬מגדר‪ ,‬כן\ לא הגיע מבית אבות‪ ,‬קיומן של מחלות נוספות‬
‫כמו מחלות כליה‪ ,‬אי‪ -‬ספיקת לב‪ ,‬סכרת‪ ,‬סרטן‪ ,‬ככל שאדם צובר יותר נקודות מצבו גרוע יותר‪ .‬נתונים מבדיקה‬
‫פיזיקאלית‪ -‬האם יש בלבול‪ ,‬אובדן הכרה‪ ,‬חום גבוה או יותר גרוע‪ -‬היפותרמיה המעידה על קריסת מערכות‪.‬‬
‫נתונים מעבדתיים‪ -‬אצידוסיס‪ ,azothemia ,‬היפונתרמיה וכו'‪ .‬זה טוב בעיקר למחקרים או לסקר של אוכלוסייות‬
‫גדולות וביום‪ -‬יום אין משתמשים בזה‪.‬‬
‫תמותה‪ -‬ככל שהחולה קשה יותר אנו מגיעים לתמותה גבוהה יותר עד ‪ 30%‬תמותה בחולים הקשים מאד‪.‬‬
‫הטיפול צריך להיעשות כאן ועכשיו ולכן קיים טיפול אמפירי‪ ,‬אם נחכה לתרביות זה יכול לקחת המון זמן‪ .‬נרצה‬
‫לכסות את מקסימום האפשרויות על פי כל הפרמטרים שדיברנו עליהם עד כה‪ -‬האם החולה בא מהקהילה? קיבל‬
‫אנטיביוטיקה? הגיע מאיזור אנדמי? וכן הלאה‪ .‬אדם שבא מהקהילה יש לו סיכוי לחלות בפנאומוקוק‪ ,‬קלמידיה‪,‬‬
‫סיכון קל לליגיונלה‪ ,‬המופילוס‪ ,‬סטפ‪ .‬בדרך כלל‪ ,‬על מנת לכסות את מירב האפשרויות )‪ (typical + atypical‬ניתן‬
‫‪) Macrolides‬אריתרומיצין‪ ,‬קלריתרומיצין וכו'( ואיזשהו פניצילין מורכב כזה או אחר )אוגמנטין וכן הלאה(‪ .‬לא ניתן‬
‫רק פניצילינים כי יש משהו כמו ‪ 30%‬עמידות של פנאומוקוק אליהם‪.‬‬
‫שוקלים זאת על המקום‪ ,‬מרגע עשיית האבחנה‪ .‬מאוחר יותר עושים הערכה‪ -‬האם החולה הגיב\ לא הגיב‪ ,‬האם‬
‫צמח משהו‪ ,‬ניתן לצמצם את הטיפול אם אנו בטוחים בפתוגן‪ -HAP .‬הטיפול יהיה שונה‪ ,‬ניתן אנטיביוטיקות יותר‬
‫לכיוון של ‪ gram-‬ו‪.staph. -‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫התגובה הקלינית תופיע פחות או יותר לאחר ‪ 48‬שעות‪ ,‬רואים שהחולה משתפר‪ -‬הוא יושב‪ ,‬מחייך‪ ,‬נראה נקי‪,‬‬
‫החום יורד‪ ,‬הטכיפניאה והטכיקרדיה משתפרים‪ .‬צילום החזה לא ישתנה תוך יומיים אז אין מה לרוץ לצלם עד‬
‫שבוע אחרי במידה ואין חשש לסיבוך‪ .‬אפשר לראות תסנין גם לאחר חודשיים‪ ,‬מקובל לחזור לצלם לאחר חודש על‬
‫מנת לחפש איזושהי רזולוציה‪ ,‬השיפור הרנטגני הוא איטי משמעותית לעומת השיפור הקליני‪.‬‬
‫מצלמים כאשר החולה לא משתפר על מנת לראות אם יש סיבוכים‪ -‬נוזל פלאוראלי\ ‪ ,empyema‬אבצס ריאתי או‬
‫שפספסנו ממצא כמו גידול\ לימפומה\ ‪ -Drug fever .PE‬מאד מאד אופייני‪ ,‬החולה נראה טוב ו הוא מחלים קלינית‬
‫אבל החום מתמשך‪ ,‬הפניצילינים נוטים לכך‪ ,‬זה יורד בעת החלפת הטיפול ויש לשקול זאת‪ .‬תיתכן גם עמידות של‬
‫החיידק‪ -‬נחליף אנטיביוטיקה‪.‬‬
‫נראה תצלום של נוזל פלאורלי‪ ,‬של אבצס‪ -‬גוש גדול המכיל פלס‪ ,‬מוגלה שצפה‪ ,‬הגוש מחובר ללחץ אטמוספרי‬
‫ששומר עליו ישר‪ .‬זה מצביע על צורך בטיפול אנטיביוטי ממושך‪ -‬עד חודשיים כיוון שאנטיביוטיקה נספגת לאט‬
‫לתוך ההליך הנקרוטי‪.‬‬
‫מניעה‪ -‬עישון מהווה גורם סיכון לדלקות ריאה ולכן כדאי לא לעשן‪ ,‬חיסונים עד כמה שאפשר‪ -‬חיסון נגד שפעת‪,‬‬
‫חיסון נגד פנאומוקוק )‪ -(Pneumovax‬לא הוכח שהוא מוריד דלקות ריאה אך הוא כן מפחית את שיעורי הספסיס‬
‫והתמותה בזקנים‪ ,‬ניסיון למניעת אספירציות‪.‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫ד"ר אורי לקסר‪.‬‬
‫זיהומים ריאתיים בחולה מדוכא החיסון‪:‬‬
‫דיכוי חיסוני‪ -‬נטייה לזיהומים על ידי מיקרואורגניזמים בעלי אלימות נמוכה כלפי המאכסן הנורמאלי‪ ,‬שמופיעים על‬
‫רקע ירידה בתנגודת החיסונית‪.‬‬
‫החולי הוא בכל מיני מזהמים שעבור כלל האוכלוסייה הם חסרי כל אלימות‪ ,‬אך הם יכולים להרוג אנשים מדוכאי‬
‫חיסון‪.‬‬
‫מדובר בחולים עם נויטרופניה מתחת ל‪ 500 -‬תאים למ"מ‪ ,‬מושתלים‪ -‬הסובלים מפגיעה ייטרוגנית בלימפוציטים‬
‫עקב טיפול קבוע למניעת השתל‪ ,‬אשר מוריד בעיקר את אוכלוסיית ה‪ Th -‬וגורם למועדות לזיהומים‪.‬‬
‫היפוגאמאגלובולינמיה‪ -‬פגיעה בלימפוציטים מסוג ‪ -B‬למשל בחולים ב‪ CLL -‬או במחלות המטולוגיות למיניהן‪ ,‬ישנם‬
‫גם פגמים מולדים‪ -AIDS ,‬פגיעה ויראלית בלימפוציטים מסוג ‪ ,T‬כך שככל שה‪ CD4 -‬נמוך יותר כך הסיכון לחלות‬
‫עולה‪ .‬תרופות‪ -‬טיפול כרוני בסטרואידים מעל ‪ 15‬מ"ג ומעל ‪ 3‬חודשים‪ ,‬הם מורידים את רמת הלימפוציטים משני‬
‫הסוגים‪ ,‬חולים אלה מועדים להמון זיהומים ויש הרבה חולים שנוטלים אותם‪ ,‬חולים בממאירויות המטולוגיות‪ -‬לפני‬
‫או אחרי טיפול‪ ,‬לויקמיות‪ ,‬לימפומות שפוגעות באוכלוסייה של תאי ה‪ B -‬וה‪.T -‬‬
‫הנויטרופניה היא לרוב משנית לטיפול‪ ,‬ישנן מעט מאד מחלות הגורמות לנויטרופניה לכשעצמן )למשל‪aplastic -‬‬
‫‪ ,(anemia‬לרוב היא מופיעה כתגובה לכימותרפיה‪.‬‬
‫‪ -Management‬החולים הללו הם נטולי רזרבות והם מאד חולים מלכתחילה‪ ,‬אין להם את היכולת של אדם בריא‬
‫לצאת מזה‪ ,‬הם קורסים מהר‪ .‬לרוב נמצא אצלם יותר מגורם אחד‪ -‬לא משנה מה צמח בדם‪ .‬יש צורך ברמת חשד‬
‫גבוהה‪ -‬מספיקה התלונה הכי קטנה על מנת לעשות בירור שלם‪ ,‬כל התבטאות יכולה להיות משמעותית אצלם כי‬
‫היא לא טיפוסית‪ -‬לא נראה מחלה עם חום וסחרחורות‪ ,‬אלא‪ ,‬אולי מעט עייפות‪ .‬גם ההתבטאויות הקליניות‬
‫והרנטגניות לא יהיו אופייניות‪.‬‬
‫סיפורי מקרה‪:‬‬
‫‪ .1‬בן ‪ ,29‬תייר מארה"ב‪ ,‬נשוי‪ ,‬פנה לחדר מיון עקב קוצר נשימה וחולשה‪ ,‬בדרך כלל בריא‪ ,‬שולל שימוש בסמים‬
‫ואינו מעשן‪ .‬הוא היה מעט חיוור‪ ,‬טכיפנאי‪ ,‬שהה יומיים בבית החולים‪ ,‬קיבל אנטיביוטיקה‪ .‬בבדיקה‪ 28 -‬נשימות‬
‫לדקה‪ ,‬חום ‪ ,38.5‬מעט חרחורים על פני הריאות‪ ,‬שאר הבדיקה תקינה‪ .‬הוא קיבל טיפול לדלקת ריאות ולא‬
‫השתפר‪.‬‬
‫במעבדה‪ 9,000 -‬לויקוציטים‪ ,‬המוגלובין ‪ -11‬נמוך‪) LDH ,‬סמן לא ספציפי להרס תאים( ‪ -1,500‬גבוה‪ ,‬ריווי חמצן‬
‫בדם ‪ 59 PO2 ,90%‬מ"מ כספית‪ -31 PCO2 ,‬ה‪ A- a gradient -‬מופרע‪.‬‬
‫בצילום חזה‪ -‬ניכרים ממצאים מאד עדינים‪ -ground glass -‬תסנין שאינו מכסה את כלי הדם )ב‪ ,(CT -‬זו אינה‬
‫קונסולידציה משמעותית‪ ,‬אפשר לחשוב על פנאומוניטיס‪.‬‬
‫בברונכוסקופיה‪ -‬רואים ציסטות של פנאומוציסטיס קריני‪ ,‬לאחר כמה ימים הגיעה תשובה של ‪.HIV+‬‬
‫ב‪ -CT -‬רואים הסננה וציסטות‪.‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫‪ -Pneumocystis carinii‬בעל מאפיינים של פטרייה ופרוטוזואה‪ ,‬זיהום ראשוני אסימפטומטי בילדות‪ -‬נוכל למצוא‬
‫אותו אצל אנשים בריאים‪ ,‬הוא בעל רמת אלימות מאד נמוכה‪ ,‬מרבית הזיהומים מקורם ברה‪ -‬אקטיבציה‪ ,‬אך‬
‫קיימת הדבקה מאדם לאדם שהיא לא אופיינית ולכן החולה לא יהיה בבידוד‪ .‬מדובר בזיהום אופייני בחולים עם‬
‫פגיעה בלימפוציטים מסוג ‪ -T‬מושתלים\ חולים עם ‪ \HIV‬חולים המקבלים כימותרפיה הפוגעת בתאי ‪ T‬או‬
‫סטרואידים‪ .‬סימנים‪ -‬חום‪ ,‬שיעול יבש‪ ,‬ירידה במשקל‪ ,‬קוצר נשימה‪ .‬בחולי ‪ AIDS‬המהלך הקליני הוא ממושך‬
‫ונמשך עד מספר שבועות‪ ,‬במושתלים ייתכן זיהום אסימפטומטי עם מהלך חריף ומהיר בזמן החמרה‪ .‬הציסטות‬
‫הללו יכולות לפקוע ולגרום ל‪.pneumothorax -‬‬
‫כמובן שיש היפוקסמיה‪ -‬הפרזיט מצפה את האלבאולי מבפנים ולכן אין ‪ ,air bronchogram‬האבחנה היא‬
‫מורפולוגית ונעשית בצביעת כסף ללא תרבית‪ .‬הטיפול הוא ‪ Septrin‬במינון מאד מאד גבוה וסטרואידים המורידים‬
‫את ההליך הדלקתי וממתנים אותו‪ .‬בחולים מועדים ניתן טיפול מונע בספטרין ‪ 3 -2‬פעמים בשבוע‪ ,‬יש לכך הצלחה‬
‫גבוהה‪.‬‬
‫‪ .2‬בן ‪ ,20‬סובל מ‪ AML -‬מזה חודשיים‪ ,‬לאחר טיפול כימותרפיה לדיכוי מוח העצם‪ ,‬בספירת דם ‪ 100‬לויקוציטים‬
‫למ"מ‪ .‬לאחר אשפוז ממושך עקב חום ובקטרמיה‪ ,‬הופעת שיעול וליחה דמית‪ ,‬כאבים בחזה וקוצר נשימה גובר‪,‬‬
‫בצילום חזה הופעת קישריות ריאתיות דו‪ -‬צדדיות ובצילום נוסף כעבור ‪ 3‬ימים חלל בתוך הקשריות‪.‬‬
‫ב‪) -CT -‬בחולים כאלה חבל לבזבז זמן על צילום חזה( רואים את הקשריות שהן מוקדיות ומרובות‪ ,‬יש קביטציה‪-‬‬
‫תהליך שגורם לנמק‪ ,‬בדרך כלל משני לפלישה של אורגניזם לכלי הדם‪ .‬בצביעה‪ -‬רואים אספרגילוס‪ ,‬הפטרייה‬
‫יוצרת ‪ -fungus ball‬מעין גושים‪.‬‬
‫‪ -Invasive aspergillosis‬החולים שסובלים מנויטרופניה מאד משמעותית נוטים להזדהם בפטריות ובחיידקים‬
‫רגילים‪ ,‬מהם הם מתים‪ ,‬ככל שהדיכוי החיסוני משמעותי יותר הפטרייה פולשת לכלי הדם וגורמת לנמק‪ ,‬דימומים‬
‫ונזק מתמשך לרקמה‪ .‬המקום הנפוץ ביותר היא הריאה‪ ,‬גם הסינוסים‪ ,‬המוח ואיברים אחרים‪ .‬היא גורמת‬
‫לאוטמים שמביאים למוות‪ ,‬המחלה היא מאד סוערת ויש ‪ 80%‬תמותה‪ 20% ,‬מהחולים שורדים בגלל הטיפול‬
‫האנטי‪ -‬פטרייתי‪ ,‬אך מה שיציל אותם הוא קיצור הנויטרופניה‪ ,‬שום טיפול אחר לא יעזור‪.‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫מעורבות ריאתית בחולה מדוכא חיסון‪ -‬ישנם מספר גורמים העשויים לגרום לתסנינים וחום בחולה מדוכא חיסון‪,‬‬
‫אנו דיברנו רק על זיהומים אך יש הרבה גורמים המובילים לתסמונת‪ -‬כימותרפיה והקרנות שגורמים לדלקת‬
‫בריאה‪ ,‬מחלת היסוד‪ -‬לימפומה למשל‪ ,‬תגובות חיסוניות למיניהן דוגמת ‪ ,GVHD‬דימום ריאתי בחולים המקבלים‬
‫מדללי דם וכן הלאה‪.‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫פרופ' מנדל גלזר‪.‬‬
‫שחפת‪:‬‬
‫עד סוף שנות ה‪ 80 -‬כמעט כולם התעסקו בשחפת בכל בתי החולים ובעיקר רופאי ריאות‪ ,‬מסוף שנות ה‪80 -‬‬
‫הוחלט שעל הטיפול להיעשות במקומות מיוחדים ומאז נפתחו בארץ מחלקות מיוחדות‪ -‬מלש"חים‪.‬‬
‫כיום קיימים ‪ 9‬מלש"חים ברחבי ארץ‪ ,‬גם לשכות הבריאות מתעסקות במחלה‪ ,‬בירושלים מדובר במרכז רוקח‪.‬‬
‫המלש"חים קשורים לבתי החולים‪ ,‬צה"ל‪ ,‬מטפלים בעובדים זרים‪ ,‬במבוטחי כל הקופות וכן הלאה‪.‬‬
‫למחלה היו שמות שונים לאורך ההיסטוריה‪ consumption, Phthisis, Koch’s disease -‬וכן הלאה‪.‬‬
‫אפידמיולוגיה‪ -‬כ‪ 9 -6 -‬מיליון איש חולים בשחפת‪ ,‬מעל ‪ 3‬מיליון מתים ממנה מידי שנה‪ ,‬שני שליש מאוכלוסיית‬
‫העולם נשאית של החיידק‪ ,‬רוב מקרי השחפת הם במדינות המתפתחות‪ .‬השכיחות היא גבוהה ביותר באפריקה‪,‬‬
‫אבל גם בבריה"מ לשעבר‪ ,‬סין‪ ,‬הודו‪ ,‬חלק ממדינות דרום אפריקה‪ .‬זה חשוב לנו כיוון שנראה חולים מכל מקום‪,‬‬
‫עם כל מה שהם מביאים איתם‪.‬‬
‫רשימה של ‪ 22‬המדינות שבהן שחפת היא הכי שכיחה בעולם‪ -‬אפגניסטן‪ ,‬בנגלדש‪ ,‬ברזיל וכו'‪.‬‬
‫עד שלוש השנים האחרונות הייתה עלייה בשכיחות השחפת‪ ,‬מאז יש ירידה כנראה כתוצאה מהטיפול המקובל‬
‫בעולם‪ .‬בארה"ב‪ -‬השכיחות של שחפת ירדה באופן הדרגתי באנשים שנולדו בארה"ב‪ ,‬השכיחות במהגרים לא‬
‫השתנתה\ עלתה‪.‬‬
‫למחלה יש יחס ישיר עם ‪ -AIDS‬היכן שיש יותר ‪ AIDS‬יש יותר שחפת‪ .‬בארץ‪ -‬יש פיקים הקשורים לעלייה ממדינות‬
‫מסויימות‪ ,‬ב‪ 1991 -‬הייתה עלייה גדולה מבריה"מ‪ ,‬ב‪ -1998 -‬עלייה גדולה מאתיופיה‪ .‬שכיחות מקרי השחפת‬
‫באוכלוסייה הישראלית‪ -‬ניתן לראות כי מרבית מקרי השחפת הם אצל אנשים שלא נולדו בארץ‪.‬‬
‫השנה ישנה עלייה דרמאטית ביותר בשחפת בארץ שקשורה למסתננים מסודן ומאריתריאה‪.‬‬
‫המחלה היא זיהומית‪ ,‬היא עוברת מאדם חולה דרך האוויר‪ ,‬להדבקה יש קשר ישיר לכמות החיידקים שהוא‬
‫מפריש וכן למצבו הבריאותי של האדם שנושם אותם‪ .‬החיידקים הנפוצים הם ‪mycobacterium tuberculosis,‬‬
‫‪ mycobacterium bovis, mycobacterium africanum‬ישנם מספר נוספים‪.‬‬
‫החיידק הינו מתג קטן אאירובי המתחלק כל ‪ 20 -16‬שעות‪ ,‬ניתן לזהותו במיקרוסקופיה רגילה בצביעת ‪Ziehl-‬‬
‫‪ Neelsen‬של הליחה‪.‬‬
‫אנו מבדילים בין מחלה אקטיבית לבין מחלה לטנטית‪ .‬בעבר‪ ,‬מחלה לטנטית לא הייתה נחשבת כמחלה‪ ,‬כיום היא‬
‫נחשבת מחלה לכל דבר‪ 90% .‬מהנדבקים הם אסימפטומטיים ולעולם לא יפתחו מחלה‪ 10% ,‬כן יפתחו אותה‪.‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫לרוב המחלה היא ריאתית‪ ,90% -75% -‬כל יתר המקרים הם של מחלה אקסטרא‪ -‬פולמונארית )גם מחלה‬
‫פלאוריטית נחשבת אקסטרא‪ -‬פולמונארית(‪ -Ghon focus .‬מוקד ריאתי המופיע לאחר הזיהום‪ ,‬יש יצירה של‬
‫גרנולומות‪.‬‬
‫‪ -MDR- multi drug resistant‬משמעו שהחיידק עמיד לשתי התרופות העיקריות המשמשות נגדו‪Rifampicin & -‬‬
‫‪ .Isoniasid‬בשנים האחרונות הופיעו חיידקים שהם ‪ -XDR- extensive drug resistent‬הם עמידים לשתי התרופות‬
‫הללו‪ ,‬לפלואורקווינולונים ולאמינוגליקוזידים‪ -HIV .‬אחד מהגורמים הכי חשובים המובילים להתפתחות של שחפת‪.‬‬
‫נסתכל על מפה המראה היכן נמצאו חיידקים ‪ XDR‬אשר גורמים למחלה שהחולה אף פעם לא יבריא ממנה‪ ,‬יש‬
‫המון מדינות‪ -‬החיידק קיים כמעט בכל העולם ודורש פיתוח שיטות טיפול חדשות‪.‬‬
‫הסיכון למחלה ל‪ -Close contact -‬הכוונה היא לאדם שהיה במגע ישיר עם חולה שחפת מעל ל‪ 8 -‬שעות‪ -‬לילדים‬
‫מתחת לגיל שנה יש ‪ 50%‬סיכוי לפתח שחפת‪ ,‬לילדים בגילאי ‪ 2 -1‬שנים יש סיכון של ‪ 25% -12%‬לפיתוח‬
‫שחפת‪ ,‬בגילאי ‪ 5 -2‬שנים הסיכוי יורד ל‪ ,5% -‬לאחר מכן ישנה עלייה במתבגרים ל‪ ,20% -10% -‬במבוגרים‬
‫הסיכון הוא ‪.5% -3%‬‬
‫סיכון יחסי לפיתוח שחפת על פי מחלות‪ -AIDS -‬מעלה את הסיכון פי ‪ -HIV,170 -110‬פי ‪ ,110 -50‬המודיאליזה‪-‬‬
‫מעלה פי ‪ -silicosis ,25 -10‬מעלה פי ‪ -anti- TNF ,30‬מעלה פי ‪ ,9 -1.7‬גיל צעיר )מתחת ל‪ -(5 -‬מעלה את הסיכון‬
‫פי ‪.5 -2.2‬‬
‫הפתוגנזה‪ -‬החיידק נכנס לריאות ומופיע מוקד ריאתי‪ ,‬משם הוא מתפזר דרך המערכת הלימפתית או מערכת‬
‫הדם‪ ,‬לעיתים לא נמצא ממצאים בצילום חזה‪ ,‬החולה יכול להבריא לחלוטין או לפתח מחלה‪ .‬ההדבקה היא תחילה‬
‫באונות התחתונות‪ -‬אמצעיות של הריאה‪ ,‬לאחריה תתפתח המחלה שיכולה להיות בצורה של פנאומוניאה‪,‬‬
‫קביטציה או לעבור לאיזורים אחרים בגוף‪ .‬בשחפת ריאתית נראה חולה עם חולשה‪ ,‬ירידה בתיאבון‪ ,‬כאבים בחזה‪,‬‬
‫שיעול דמי או שיעול לאורך זמן‪ ,‬הזעת לילה‪ ,‬חיוורון‪.‬‬
‫המחלה יכולה להימצא בכל מקום בגוף‪ ,‬שכיחה מעורבות של מערכת העצבים‪ -‬מנינגיטיס‪ ,‬מעורבות של מערכת‬
‫הלימפה‪) scrofula -‬בצוואר(‪ -‬בלוטת לימפה מוגדלת‪ ,‬מעורבות של הפלאורה‪ ,tuberculosis pleurisity -‬מחלה‬
‫מפושטת‪ ,miliary tuberculosis -‬התפשטות לעצמות ולעמוד השדרה‪ ,Pott’s disease -‬מעורבות של המערכת‬
‫הג'ניטו‪ -‬יורינארית‪ ,‬מעורבות של העין‪ chorioretinitis -‬שהיא מאד קשה לאבחנה‪.‬‬
‫נראה דוגמאות למחלה מפושטת‪.‬‬
‫בילדים‪ -‬יש קושי לאבחן‪ ,‬עד גיל ‪ 5‬אם ישנה טריאדה של מגע קרוב לחולה‪ ,‬מבחן טוברקולין חיובי וממצאים‬
‫אופייניים בצילום חזה‪ -‬קומפלקס ראשוני‪ ,‬לימפאדנופתיה הילארית או סאב‪ -‬קארינלית וכו' זה עוזר לנו לקבוע‪.‬‬
‫לעיתים נעשה שימוש באספירציות מהקיבה‪ ,‬בדיקה שאינה מקובלת במבוגרים‪.‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫לצורך אבחנה נשתמש בליחה‪ ,‬אם אין ליחה נשתמש בברונכוסקופיה‪ -‬ניטול ביופסיה\ ‪ lavage‬ממקומות חשודים‪,‬‬
‫אספירציה מהקיבה בילדים‪ ,‬ביופסיות‪.‬‬
‫ישנן אפשרויות לאבחון על פי כל מיני אמצעים מעבדתיים‪Nucleic acid amplification, gene- probe MTD, -‬‬
‫‪ -enhanced MTD‬זה שונה מבחינת משך הזמן עד לאבחנה‪.‬‬
‫את מי נבדוק לשחפת? כל אדם המשתעל מעל ‪ 3 -2‬שבועות ללא הסבר ברור עם ‪ hemoptysis‬וירידה במשקל‪,‬‬
‫אם הוא משתייך לקבוצה שהיא ‪ high risk‬נבדוק לאחר שבוע‪ .‬נבדוק כל מי שהיה במגע עם חולה שחפת בבדיקת‬
‫מנטו‪ ,‬גם כלל עובדי מערכת הבריאות אשר באים במגע עם אנשים החולים בשחפת צריכים לעבור את הבדיקה‪.‬‬
‫אנשים שנמצאים במקומות סגורים‪ -‬בתי כלא\ בתי אבות‪ ,‬חולים ב‪ ,HIV -‬חולים שעברו השתלה\ כימותרפיה‪,‬‬
‫אנשים עם לימפומה‪ ,‬לויקמיה ושינויים בראש ובצוואר‪ ,‬אנשים עם ממצאים חשודים בצילום חזה‪ ,‬סיליקוסיס‪ ,‬אי‪-‬‬
‫ספיקת כליות‪ ,‬מטופלים ב‪ 30% -anti- TNF -‬מהחולים שמקבלים אותו מפתחים שחפת‪ .‬אנשים החולים בסכרת‪,‬‬
‫מטופלים בסטרואידים‪ ,‬אנשים בתת‪ -‬משקל‪ ,‬שמעשנים או מראים שינויים רנטגניים בצילום חזה‪.‬‬
‫למעט המנטו ישנן בדיקות אחרות‪ -‬למשל בדיקה באמצעות ‪ IFN- gamma release assay- IGRA‬המאפשרת לדעת‬
‫האם החולה נפגש עם החיידק‪.‬‬
‫בדיקת טוברקולין )מנטו(‪ -‬מכניסים חלבון שמקורו מחיידקי שחפת )‪ (PPD‬אל מתחת לעור ובודקים את התגובה‬
‫לאחר ‪ 72 -48‬שעות‪ .‬מודדים מהו קוטר הפפולה שנוצרה‪ .‬המדידה נעשית בצורה טרנסברסיאלית‪.‬‬
‫בעבודה שנעשתה בנוגע להתפלגות תוצאות המנטו אצל ילידי ישראל‪ -‬ניתן לראות כי רוב רובם של הנבדקים )כ‪-‬‬
‫‪ (70%‬הם שליליים גם באוכלוסייה היהודית וגם הערבית‪.‬‬
‫‪ -Booster‬אם השלב הראשון של הבדיקה יוצא שלילי )מתחת ל‪ 15 -‬מ"מ בחולה שאינו בסיכון(‪ ,‬ניתן ‪booster‬‬
‫לאחר שבועיים‪ .‬אם מישהו שהיה שלילי פתאום הופך חיובי אומרים כי הוא עבר ‪.conversion‬‬
‫אם מישהו היה במגע עם חולה וכעת יש לו בדיקת מנטו שלילית‪ ,‬עלינו לעשות לו בדיקה נוספת ‪ 12 -8‬שבועות‬
‫לאחר מכן כיוון שיכול להיות שהוא פשוט עוד לא הראה תגובה‪.‬‬
‫אינטרפרטציה‪ -‬ישנן ‪ 3‬מדידות של ‪ PPD‬הנקשרות לכמה טיפוסים של אנשים‪ ,‬מעל ‪ 5‬מ"מ‪ -‬חיובי במקרה של ‪,HIV‬‬
‫אנשים שבאו במגע ישיר עם חולה‪ ,‬אנשים עם שינויים פיברוטיים המעידים על שחפת ישנה בצילום חזה וחולים‬
‫מדוכאי חיסון‪ .‬מעל ‪ 10‬מ"מ‪ -‬חיובי עבור אנשים בעלי מחלות ריאה ומחלות כמו אי‪ -‬ספיקת כליות‪ ,‬סיליקוסיס‪,‬‬
‫סכרת‪ ,‬לויקמיה‪ ,‬לימפומה וקרצינומה של הראש והצוואר כולל הריאות‪ ,‬חולים שעברו ניתוחי קיבה כמו כריתה‪,‬‬
‫נרקומנים‪ ,‬ילדים מתחת לגיל ‪ ,4‬אנשים שנולדו במדינות עם שכיחות גבוהה של שחפת ונמצאים פחות מ‪ 5 -‬שנים‬
‫בארץ‪ ,‬אנשים ששוהים במקומות סגורים‪ ,‬עובדי מעבדה שעובדים עם החיידק‪ ,‬עובדי מערכת הבריאות שרואים‬
‫חולים במחלקות בהן יש מעל ‪ 3‬מקרים בשנה‪ 15 .‬מ"מ‪ -‬חיובי עבור כל הקבוצות האחרות‪.‬‬
‫‪ -False negative‬יופיע כאשר החומר לא פעיל\ מקולקל‪ ,‬הבדיקה נעשתה לא נכון‪ ,‬או שמי שקורא את הבדיקה אינו‬
‫מנוסה‪ ,‬זה ניתן לתיקון‪ .‬גם שחפת פעילה יכולה לגרום לכך‪ ,‬לכן ‪ PPD‬אינה בדיקה לגילוי שחפת פעילה‪ .‬זיהומים‬
‫בקטריאליים כמו טיפוס‪ ,‬ברוצלוסיס‪ ,‬פרטוסיס‪ ,HIV ,‬מחלות ויראליות\ פטריותיות וכן הלאה‪ .‬אפשרויות נוספות הן‬
‫מחלות כמו פוליו לכן יש לחכות שבועיים מהחיסון נגדו ונגד ‪ MMR‬לפני שעושים את המנטו‪ .‬גם תרופות‬
‫אימונוסופרסיביות עשויות לגרום לכך‪.‬‬
‫לבדיקות יש יתרונות וחסרונות‪ -‬ה‪ IGRAs -‬בארץ בכלל לא בסל הבריאות‪ ,‬אם כי ישנם מקומות בהם עושים אותה‪.‬‬
‫הספציפיות שלה עולה על זו של ה‪ ,PPD -‬ב‪ PPD -‬לא ניתן להבדיל בין חולה לבין אדם שקיבל בעבר ‪ ,BCG‬או‬
‫שחלה בחיידק שאינו טיפוסי‪ IGRAs ,‬יכולה להבדיל ביניהם‪.‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫ישנן מדינות בהן ה‪ IGRAs -‬נמצאת בשימוש‪ -‬למשל בארה"ב עושים אותה ולא את ה‪ ,PPD -‬בקנדה היא מקובלת‬
‫במידה וה‪ PDD -‬היה שלילי ויש חשד‪ ,‬באנגליה אם מישהו מגיע עם ‪ PPD‬חיובי ועדיין יש ספק יש מקום ל‪.IGRAs -‬‬
‫גם בארץ עושים זאת לצורכי אבחנה‪.‬‬
‫טיפול‪ -direct observed therapy- DOT -‬הוא מחייב השגחה‪ ,‬ישנן מספר תרופו ת‪ -‬התרופות מהקו הראשון הן‪-‬‬
‫‪ ,Isoniasid, Rifampicin, Ethionamide, Pirazinamide, Rifabutin‬הקו השני )עמידות\ תוספת(‪Cycloserine, -‬‬
‫‪ ,Ethionamide, Streptomycin, Amikacin, Kanamycin, Capreomycin, PAS, Levofloxacin, Moxyfloxacin‬ישנן‬
‫תרופות חדשות‪ -‬ה‪ ,Linezolid, Interferon -‬אם זה לא עזר יש מקום להתערבות כירורגית‪ .‬במצגת מופיעה טבלה‬
‫של מינונים‪ .‬יש תרופות שניטלות כל יום ויש תרופות שניטלות מספר פעמים בשבוע‪ ,‬ילדים מקבלים מינון גבוה‬
‫יותר‪.‬‬
‫תופעות לוואי‪ -‬השכיחות הן הפרעה בתפקודי כבד‪.‬‬
‫משטר הטיפול‪ -‬הפורמולה המקובלת היא ‪ 4‬תרופות הניתנות למשך ‪ 8‬שבועות‪ ,‬מאוחר יותר ניתן להוריד לשתי‬
‫תרופות עיקריות‪ ,Isoniasid & Rifampicin -‬בתלות ברגישויות‪ .‬הכי מקובל טיפול יום‪ -‬יומי‪ ,‬אך ניתן לתת אותו ‪3‬‬
‫פעמים בשבוע‪ .‬הטיפול המינימאלי הוא ל‪ 6 -‬חודשים ולא משנה האם המחלה היא ריאתית או לא ריאתית‪.‬‬
‫עמידות לאחת מהתרופות‪ -‬נחליף אותה בתרופה אחרת‪ ,‬גם משך הטיפול ישתנה‪ ,‬הוא יכול להגיע עד לשנתיים‪.‬‬
‫מאריכים את הטיפול במידה וישנה מחלה כביטארית\ מיליארית‪ -‬אז הוא יימשך שנה לפחות‪ ,‬אם יש פריקרדיטיס‬
‫או מנינגיטיס מוסיפים סטרואידים‪ ,‬אם הטיפול נכשל והתרביות הן חיוביות ממשיכים אותו לזמן רב יותר‪.‬‬
‫מניעה‪ -‬הכי חשוב‪ ,‬טיפול בנשאים‪ -‬איזוניאסיד ל‪ 9 -‬חודשים‪ ,‬ריפמפיצין ל‪ 4 -‬חודשים )‪ 6‬חודשים בילדים(‪,‬‬
‫ריפמפיצין ‪ +‬איזוניאסיד ל‪ 3 -‬חודשים‪ .‬יש לעקוב אחר תפקודי הכבד והכליות‪.‬‬
‫סיכון להתפתחות הפטיטיס‪ -‬תופעת הלוואי הכי קשה של איזוניאסיד‪ -‬הסיכון עולה עם הגיל‪ -‬כאשר המקבל הוא‬
‫מעל גיל ‪ 65‬יש לו מעל ‪ 5%‬סיכון‪ ,‬בין גילאי ‪ 65 -50‬הסיכון הוא ‪ ,5% -3%‬מתחת לגיל ‪ -50‬הסיכון הוא פחות מ‪-‬‬
‫‪ ,3%‬מתחת לגיל ‪ 35‬הסיכון הוא פחות מ‪.1% -‬‬
‫חיסון ה‪ -BCG -‬אינו משמש כיום‪ ,‬רק עבור קבוצות מיוחדות כיוון שיעילותו אינה גבוהה‪ .‬הוא יכול להוריד את‬
‫הסיכון להתפתחות של מנינגיטיס‪ .‬מבחינת ההשפעה על מבחן טוברקולין‪ -‬ב‪ 3 -‬חודשים הראשונים לאחר‬
‫ההזרקה המנטו יהיה מעל ‪ 19‬מ"מ‪ ,‬לאחר מכן הוא כבר מתחת ל‪ 10 -‬מ"מ‪ .‬התגובה לא נשמרת לאורך שנים‪.‬‬
‫החיסון ניתן בארץ ליילודים ולילדים ממשפחות עולים חדשים ותושבים שאינם אזרחי ישראל המגיעים מארצות בהן‬
‫שכיחות השחפת היא גבוהה‪ .‬זה נעשה מיד לאחר הלידה ועד גיל ‪) 4‬כאשר הילד לא חוסן‪ ,‬אין עדות על חיסון‬
‫ולאחר שלילת ‪.(HIV‬‬
‫תופעות הלוואי של החיסון )ספסיס‪ ,‬פריחה‪ ,‬ציטופניה וכו'(‪ -‬מופיעות באחוזים די קטנים‪ -‬עד ‪.5%‬‬
‫‪ -Non- tuberculosis mycobacteria- NTM‬מחלה הדומה לשחפת ויכולה לגרום לנו להתבלבל‪ ,‬נגרמת על ידי כל‬
‫מיני מיקובקטריה אטיפיקליים‪ .‬הכי שכיח הוא ‪ ,MAC‬קיים גם ‪ M. kansasii‬וכן חיידקים שהם ‪rapidly growing‬‬
‫שעושים פחות בעיה אבל אופייניים למדוכאי חיסון‪ .‬הטיפול בהם הוא קשה ונמשך לאורך שנים‪.‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫פרופ' נוויל ברקמן‪.‬‬
‫הגישה לחולה עם דלקת ריאות מתמשכת‪:‬‬
‫‪ .1‬בן ‪ ,40‬מעשן‪ ,‬מאושפז עקב חום‪ ,‬שיעול יצרני וכאב בחזה משמאל‪ ,‬יש תסנין באונה השמאלית התחתונה‪,‬‬
‫בתרבית דם וליחה צמיחה של פנאומוקוק רגיש לפניצילין‪ ,‬האבחנה‪ .pneumococcal pneumonia- typical -‬הוחל‬
‫טיפול בפניצילין לוריד‪ ,‬הבעיה היא שיש לו ‪ t0.5‬קצר‪ .‬לאחר ‪ 4‬ימים עדיין חום‪ ,‬כאב בחזה‪ ,‬לויקוציטוזיס הולכת‬
‫ומחמירה‪.‬‬
‫נראה צילום חזה‪ ,PA -‬יש טשטוש של הגבול השמאלי של הלב‪ ,‬התסנין נקרא אלבאולרי כיוון שהוא מערב את‬
‫האלבאולי‪ .‬בצילום לטראלי‪ -‬רואים כי הריאה השמאלית מלאה בתסנין‪ .‬יש עירוב של מעין משולש שהוא המיקום‬
‫של ה‪ right middle lobe -‬מימין ושל ה‪ lingua -‬משמאל‪ ,‬כאן זה ה‪.lingula -‬‬
‫המקרה הוא יוצא דופן כיוון שברוב המקרים אין לנו חיידק ביד ורק באחוזים בודדים )‪ 10%‬לערך( ניתן לדעת מיהו‬
‫המחולל‪ ,‬גם כאשר יש חיידק ביד לא בהכרח תהיה לנו רגישות‪ .‬כאן יש לנו גם חיידק וגם רגישות‪ ,‬החולה קיבל‬
‫אנטיביוטיקה מתאימה והוא לא משתפר מזה ‪ 4‬ימים‪.‬‬
‫כעת נחזור על הצילום‪ -‬לא נראה שיפור בפרק זמן כה קצר אך אולי נזהה סיבוכים‪ ,‬בזיהום בפנאומוקוק ייתכן מאד‬
‫שבצילום שנעשה בבוקר נראה תסנין ואילו בצילום שנעשה בלילה נמצא כבר תפליט פלאורלי ניכר‪ -CT .‬יוסיף לנו‬
‫מידע אבל ראשית נבצע צילום‪ ,‬מעבדה‪ -‬תרבית‪ ,‬החלפת טיפול‪ -‬אם לא היה לנו חיידק ביד ישנה אפשרות להוסיף‬
‫טיפול‪ ,‬אך השיפור הקליני יכול תיאורטית להופיע לאחר יותר מ‪ 4 -‬ימים גם כאשר ניתן טיפול מתאים‪ ,‬אם אין‬
‫החמרה נחכה‪ .‬אם כן‪ ,‬אם הצילום לא השתנה והחולה במצב סביר‪ ,‬נמתין‪.‬‬
‫במקרה של חוסר שיפור הגיוני גם לחפש דלקת נוספת‪ -‬למשל ‪.UTI ,phlebitis‬‬
‫בצילום נוסף‪ -‬הופיע נוזל בבסיס ריאה שמאל‪ ,‬אותו חייבים לנקר‪ .‬הנוזל המופיע סביב דלקת ריאות נקרא ‪para-‬‬
‫‪ -pneumonic effusion‬זה מאד שכיח )‪ 40%‬מהחולים( עד כדי כך שתמיד נחשוב על האפשרות הזאת‪ .‬לרוב‬
‫התפליטים הם קטנים‪ ,‬אינם מהווים בעיה ונספגים לבד‪ ,‬אם הכמות היא לא גבוהה ננקר ונעקוב‪ .‬הנוזל הוא דלקתי‬
‫תגובתי‪ -Complicated pleural effusion .‬יופיע כאשר ישנה חדירה מתמדת של חיידקים לנוזל הפלאורלי‪ ,‬ישנה‬
‫עלייה בנויטרופילים‪ ,‬חמצת וירידה בגלוקוז וב‪ .LDH -‬ראוי לציין כי הנוזל הוא כמעט תמיד סטרילי וננקר על מנת‬
‫לוודא שהוא לא ‪.complicated‬‬
‫‪ -Complicated para- pneumotic effusion‬כאשר אנו פוחדים שיש זיהום פעיל בנוזל והוא לא רק תגובתי‪ ,‬הדרך‬
‫לטפל היא ניקוז‪ .‬ישנם מספר רמזים המאפשרים לנו לדעת זאת‪ pH -‬פחות מ‪ 7.2 -‬אשר מעלה חשד לזיהום‬
‫שפלש פנימה‪ ,‬גלוקוז מתחת ל‪ LDH ,60 -‬מעל ‪ .1,000‬ראוי לציין כי התפליט תמיד יהיה אקסודאט‪ -‬דלקתי‪,‬‬
‫השאלה אם הוא דלקתי תגובתי או דלקתי מורכב‪.‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫ישנם כל מיני קריטריונים )‪ (CPE‬המעלים את הסבירות לכך שמדובר בנוזל מורכב‪ ,‬הוא מוגדר על פי מאפיינים‬
‫בצילום‪ ,‬ממצאים בתרביות ובצביעת גרם ועל פי הביוכימיה שלו‪ .‬ישנן כמה קטגוריות כאשר הסיכוי לשיפור הוא על‬
‫פי הדרגה‪ -‬ב‪ CPE 1 -‬הסיכוי לפרוגנוזה גרועה הוא מאד נמוך‪ ,‬המשמעות היא שהנוזל אינו מזוהם ואין צורך לנקז‬
‫אותו‪ .‬מצד שני‪ ,‬אם יש הרבה נוזל‪ ,‬שהתרבית חיובית או שה‪ pH -‬נמוך הסיכוי שהחולה ילך ויסתבך הוא גבוה ולכן‬
‫ננקז אותו‪ .‬בדרך כלל לנוזל אין כל משמעות‪.‬‬
‫‪ -Empyema‬תת‪ -‬קבוצה של ‪ complicated para- pneumonic effusion‬המכילה חיידקים ונוזל מוגלתי‪ ,‬ניתן לעלות‬
‫על כך ליד מיטת החולה כאשר מנסים לשאוב את הנוזל אשר בקושי יוצא ונראה כמו מוגלה‪ ,‬או אם מצאנו חיידקים‬
‫בצביעת גרם‪ .‬התרבית לא חייבת להיות חיובית‪ .‬חיידקים שהולכים עם אמפיימה‪ -‬אנאירובים‪ ,‬פנאומוקוק ואחרים‬
‫)סטרפים‪ ,‬אנטרובקטריצאה‪ ,‬סטפ‪ .‬אאורוס(‪ .‬הדרך היחידה לטפל בזה היא הכנסת נקז‪.‬‬
‫במקרה שלנו יצא מהתפליט נוזל עם ‪ pH‬וגלוקוז נמוכים‪ -‬זה מעלה חשד לתפליט מסובך‪ ,‬הוכנס נקז והחולה‬
‫הבריא‪.‬‬
‫תסריט אלטרנטיבי‪ -‬נניח שלא ראינו נוזל‪ ,‬אלא‪ ,‬אבצס‪ -‬עגול‪ ,‬בעל דופן עבה עם פלס בתוכו‪ ,‬אשר מופיע או כיוון‬
‫שיש חיבור לסמפון או כי יש בו חיידקים המייצרים אוויר‪ .‬אם יש אוויר בפנים המשמעות היא שהאבצס בעל חיבור‬
‫ישיר לברונכוס והוא מנוקז‪ ,‬זה מעולה מבחינתנו‪ .‬אבצס דורש טיפול אנטיביוטי ממושך ל‪ 6 -4 -‬שבועות‪ ,‬החיידקים‬
‫השכיחים ביותר הם אנאירוביים ולכן יש לוודא שיש כיסוי טוב עבורם‪ -‬פניצילין מספיק טוב‪ ,‬אך אפשר להוסיף‬
‫פלג'יל‪.‬‬
‫האבצס מאופיין בשיעול עם הרבה ליחה שהיא מסריחה‪ ,‬חולים מועדים‪ -‬כאלה שעושים אספירציה‬
‫)אלכוהוליסטים‪ ,‬אנשים עם היגיינה לא טובה של השיניים‪ -‬יש לבדוק זאת(‪ ,‬חולים שקיבלו טיפול אנטיביוטי‬
‫ממושך עד ‪ 8‬שבועות‪ .‬האבצס אינו דורש טיפול כירורגי בניגוד לכל אבצס אחר בגוף‪ ,‬יש לכסות טיפול באנאירובים‬
‫גם אם אין צמיחה‪ .‬יש לחשוב תמיד על גוף זר שיכול להיות הסיבה לאבצס‪.‬‬
‫‪ .2‬חולה בן ‪ ,44‬מעשן כבד עם ברונכיטיס כרונית‪ ,‬מגיע עם חום ‪ 38.5‬למשך ‪ 4‬שבועות‪ ,‬שיעול יבש‪ ,‬דיספניאה‬
‫פרוגרסיבית‪ ,‬קיבל ‪ 2‬קורסים של אנטיביוטיקה והחום המשיך‪ .‬בבדיקה‪ -‬הוא טכיפנאי‪ ,‬יש לו חום‪ ,‬חרחורים על פני‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫שתי הריאות‪ ,‬מעבדה‪ -‬לויקוציטים גבוהים‪ ,‬המוגלובין נמוך‪ ,‬שקיעת דם מוחשת‪ 56 -PO2 ,‬מ"מ כספית‪28 -PCO2 ,‬‬
‫מ"מ כספית‪ 46 -A- a gradient ,‬מ"מ כספית‪.‬‬
‫בצילום‪ -‬ישנם כמה תסנינים ללא נוזל או אבצס‪ .‬יכול להיות שלא כיסינו חיידק מסויים‪ ,‬שחפת‪ ,‬מחלה אחרת‬
‫שאינה זיהומית‪.‬‬
‫ב‪ -CT -‬רואים תמונה טיפוסית למחלה שנקראת ‪ -cryptogenic organizing pneumonia- COP‬תסנינים תת‪-‬‬
‫פלאורליים בהיקף הריאה כמו מעין קשריות מתחת לפלאורה ומשני הצדדים‪ .‬מדובר בסוג של דלקת ריאות שאינה‬
‫זיהומית‪ ,‬אנו לא יודעים מהי הסיבה שלה‪ ,‬היא מהווה ממצא היסטולוגי‪ -‬פנאומוניאה מתארגנת‪ .‬אם אנו רואים‬
‫תמונה כזו ויש לנו סיבה שבגינה היא הופיעה היא תקרא ‪bronchiolitis obliterans with organizing pneumonia-‬‬
‫‪ .BOOP‬יש לכך סיבות‪ -‬דלקת ריאות פנאומוקוקלית שלא חלפה והפכה לא זיהומית‪ ,‬אז היא תקרא ‪BOOP post‬‬
‫‪ ,pneumonia‬השתלת מוח עצם‪ ,‬חולים עם ‪ ,SLE\ RA‬קרינה‪ ,‬תרופות‪ -‬הכי שכיחה אמיודארון )‪ (Procor‬ואחרות‪.‬‬
‫התמונה הטיפוסית שלה היא כמו דלקת ריאות שלא חולפת‪ ,‬היא מופיעה בגיל מבוגר‪ ,‬ה‪ onset -‬הוא סאב‪ -‬אקוטי‪,‬‬
‫מאד בולטים התסמינים הסיסטמיים‪ -‬שיעול‪ ,‬חום‪ ,‬חולשה‪ ,‬אובדן משקל‪ ,‬דיספניאה‪slowly & non- resolving ,‬‬
‫‪ ,pneumonia‬נשמע חרחורים אינספירטוריים‪ .‬בספירות דם‪ -‬לויקוציטוזיס‪ ,‬עלייה ב‪ -ESR -‬ממצאים שאינם‬
‫ספציפיים‪ .‬נוזל פלאורלי אינו שכיח‪.‬‬
‫תפקודי ריאה‪ -‬יכולים להעיד על רסטריקציה‪ ,‬אובסטרקציה או מופע משולב‪ ,‬ירידה בדיפוזיה‪ ,‬לעיתים יש‬
‫היפוקסמיה‪ ,‬התמונה ההיסטולוגית הטיפוסית ההכרחית לאבחנה היא ‪ .OP‬הטיפול‪ -‬סטרואידים או ציקלופוספמיד‪,‬‬
‫בעיקר סטרואידים אשר עובדים מצויין בשני שליש מהחולים‪ ,‬אחרים מתקדמים לכדי מחלה פרוגרסיבית‪.‬‬
‫בהיסטולוגיה‪ -‬טיפוסי לראות ‪ plugging‬של האלבאולי על ידי רקמה פיברינית וקולגן‪.‬‬
‫סיבה אפשרית אחרת לחוסר השיפור הקליני היא שאין מדובר בכלל בפנאומוניאה‪.‬‬
‫‪ .3‬בן ‪ 50‬הסובל משיעול וקוצר נשימה במשך חודשיים‪ ,‬ליחה מרובה‪ ,‬היפוקסמיה‪ ,‬חום נמוך עד ‪ ,38‬מעשן‪ ,‬טופל‬
‫על ידי רופא המשפחה במספר קורסים אנטיביוטיים ללא הצלחה‪ .‬מצבו מחמיר‪.‬‬
‫בצילום חזה‪ -‬נראים תסנינים המערבים את שתי הריאות‪ ,‬ב‪ -CT -‬רואים תסנין עם ‪ air bronchogram‬ואיזור לבן‬
‫צפוף ואחיד שהוא ‪ -alveolar pattern‬יש משהו הממלא את האלבאולי‪.‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫תמונה זו היא מאד טיפוסית ל‪ .lobar pneumonia -‬החולה קיבל המון טיפולים ולכן לא סביר שמדובר בדלקת‬
‫ריאות‪ ,‬ישנם סוגים של קרצינומה של הריאה )‪ (bronchoalveolar carcinoma‬שיכולים להתבטא בצורה דומה‬
‫ומהווים אבחנה מבדלת‪ ,‬גם ‪.BOOP‬‬
‫לסיכום‪ ,‬בחולים עם דלקת ריאות שאינה מגיבה לטיפול ישנן מספר אפשרויות‪ -‬ייתכן שהחולה הוא ‪non-‬‬
‫‪ ,compliant‬שהתרופה לא נספגת‪ -‬אז נעבור לתרופה ‪ ,IV‬טעות צוות‪ -‬האחות נתנה את האנטיביוטיקה לחולה‬
‫במיטה ממול‪ ,‬חיידק עמיד או שמדובר בכלל במזהם אחר‪ ,‬סיבוך סופורטיבי‪ -‬אמפיימה למשל‪ ,‬חסימה של‬
‫הסימפון‪ -‬למשל על ידי גוף זר המפריע לניקוז‪ ,‬דיאגנוזה אחרת‪ ,‬גידול‪ ,‬לימפומה‪ ,‬אינפרקט‪ -drug fever ,PE -‬לרוב‬
‫החולה יראה טוב‪ ,‬זיהום אחר‪ UTI ,phlebitis -‬וכו'‪.‬‬
‫‪ -Bronchitis vs. pneumonia‬אנו רואים הרבה חולים עם מחלה זיהומית של דרכי האוויר‪ ,‬בדרך כלל אם יש שיעול‬
‫עם ליחה‪ ,‬חום וקוצר נשימה אצל רוב החולים מדובר בברונכיטיס‪ .‬ככל שהחולה צעיר ובריא יותר יש סיכוי גבוה‬
‫יותר לברונכיטיס‪ ,‬הממצאים הם פחות ממוקדים והממצאים בהאזנה‪ ,‬אם בכלל‪ ,‬הם יותר מהסמפונות ולא‬
‫מהריאה עצמה‪ .‬אצל רוב החולים לא נשמע כלום על פני הריאות‪ ,‬צילום‪ -‬אם אין ממצא זה כמובן לא פנאומוניאה‪.‬‬
‫לפעמים קשה להחליט ללא הדמייה‪ .‬בדרך כלל ברונכיטיס אינו דורש טיפול אנטיביוטי‪ -‬זה חשוב ביותר‪ ,‬ב‪90% -‬‬
‫מהמקרים זה בכלל ויראלי אפילו אם יש ליחה בכל מיני צבעים וחום‪.‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫ד"ר צבי פרידלנדר‪.‬‬
‫אי‪ -‬ספיקה נשימתית והנשמה מלאכותית‪:‬‬
‫אי‪ -‬ספיקה נשימתית‪:‬‬
‫כשל בשחלוף הגזים‪ ,‬מערכת הנשימה צריכה להכניס חמצן פנימה ולהוציא פד"ח החוצה‪ ,‬אם השחלוף נפגע‬
‫נוצרת אי‪ -‬ספיקה נשימתית‪.‬‬
‫היפוקסמיה‪ -‬ה‪ PO2 -‬נמוך מ‪ 60 -‬מ"מ כספית‪.‬‬
‫היפרקרביה‪ PCO2 -‬מעל ‪ 45‬מ"מ כספית‪.‬‬
‫ההבדל בין היפוקסיה להיפוקסמיה‪ -‬היפוקסיה הינה ירידה בחמצון הרקמות‪ ,‬היא ספציפית לרקמה‪ ,‬היפוקסמיה‬
‫היא לחץ חלקי של חמצן בדם שהוא מתחת ל‪ 60 -‬מ"מ כספית או סטורציה מתחת ל‪.90% -‬‬
‫כשל נשימתי נחלק ל‪ 2 -‬סוגים עיקריים‪ -type 1 -‬כשל נשימתי היפוקסמי שבו לחולה ישנה בעיה של חמצון‪ ,‬למשל‪-‬‬
‫דלקת ריאות‪ ,‬בצקת ריאות‪ -type 2 .ARDS ,PE ,‬כשל נשימתי היפרקרבי )היפרקפני( שבו לחולים אין בעיה בחמצון‬
‫אך יש להם בעיה באוורור‪ -‬הם לא מצליחים להיפטר מ‪ ,CO2 -‬הדוגמאות הקלאסיות הן המחלות החסימתיות‪-‬‬
‫אסתמה ו‪ .COPD -‬ישנם חולים שמראים כשל נשימתי משולב‪ -‬היפוקסמי והיפרקרבי‪.‬‬
‫ייתכן כשל בחמצון‪ -‬של הריאה בחלקה האלבאולרי\ כלי הדם או כשל באוורור‪ -‬בהוצאה של ‪ ,CO2‬הוא יכול להופיע‬
‫או עקב בעיה בדרכי האוויר או במערכת העצבים המרכזית\ הפריפרית‪.‬‬
‫פעולתה התקינה של מערכת הנשימה כוללת את מערכת העצבים‪ ,‬שרירי הנשימה‪ ,‬דרכי האוויר‪ ,‬נאדיות הריאה‬
‫וכלי הדם‪ .‬אם נזכור את כל זה נוכל לחפש היכן הכשל‪.‬‬
‫דוגמאות לכשל בתפקוד מערכת העצבים‪ -‬בראש ובראשונה תרופות\ סמים המדכאים את המערכת הנוירולוגית‬
‫ומפריעים לה להפעיל את מערכת הנשימה‪ ,‬היפותרמיה‪ -‬מדכאת אף היא את מערכת הנשימה ושבץ מוחי שהורג‬
‫על ידי כך שהחולה מפסיק לנשום‪ .‬אם חולה נושם פחות מ‪ 12 -‬נשימות לדקה והוא היפוקסמי או היפרקרבי‬
‫המשמעות היא שישנה פגיעה במערכת העצבים‪.‬‬
‫דוגמאות לבעיה בשרירי הנשימה‪ -‬מיופתיות למיניהם‪ -‬למשל חולים עם ‪ -Guillain barre ,ALS‬בדרך כלל פוסט‪-‬‬
‫ויראלית‪ ,‬לאחר ניתוח‪ -‬הכאב מפריע לנשימה‪ ,‬תרופות‪ .‬הביטוי הקלאסי היא תנועה פרדוקסאלית של הבטן‬
‫בנשימה‪ ,‬נעשה ‪ EMG‬ונבדוק הולכה עצבית‪.‬‬
‫בעיה בדרכי האוויר‪ -‬הבעיה העיקרית היא אוורורית‪ ,‬זה יכול להיות סטרידור‪ -‬בעיה במיתרי הקול‪ ,‬ברונכוספזם‪,‬‬
‫אסתמה‪ -‬לא תמיד נשמע צפצופים )למשל במצבים קשים מאד(‪ ,‬בירור‪ -‬תפקוד ריאתי ותגובה לברונכודילטציה‪.‬‬
‫נאדיות הריאה‪ -‬מתבטא בתמונה אלבאולרית‪ -‬האלבאולי מלאים במשהו‪ ,‬זה יכול להיות דלקת ריאות‪ ,‬בצקת‬
‫ריאות‪ ,‬דימום ריאתי‪ ,ARDS ,‬קונטוזיה ריאתית‪ .‬בירור‪ -‬צילום חזה‪ ,‬אקו לב‪ ,‬בדיקת גזים בדם‪.‬‬
‫בעיות בכלי הדם‪ -‬תסחיף ריאתי‪ ,‬יתר לחץ דם ריאתי‪ shunt ,‬לבבי‪ ,‬נראה סימנים של אי‪ -‬ספיקת לב ימנית‪ ,‬גודש‬
‫ורידי צוואר‪ ,‬קול שני מודגש‪ .‬בירור‪ -‬א‪.‬ק‪.‬ג‪ ,.‬צילום חזה‪ ,‬אקו לב‪ CT ,‬באמצעות חומר ניגוד‪.‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫‪:Acute respiratory distress syndrome- ARDS‬‬
‫קוצר נשימה קשה שמתפתח מהר‪ ,‬מלווה בתסנינים ריאתיים מפושטים ומוביל לאי‪ -‬ספיקה נשימתית‪ ,‬לעיתים‬
‫מתבלבלים בינו לבין ‪ ,acute lung injury- ALI‬שהוא השלב המוקדם שלו‪ -‬פגיעה ריאתית חריפה כזו או אחרת‬
‫שעלולה להתקדם לכדי ‪.ARDS‬‬
‫הסיבות‪ -‬ספסיס ו\ או דלקת ריאות חיידקית )‪ 50% -40%‬מהמקרים(‪ ,‬טראומה‪ ,‬אספירציות חוזרות‪ ,‬עירויי דם‬
‫)‪ .(TRALI‬השכיחות עולה מאד בנוכחות של גורמים כגון טראומה קשה )‪ 25%‬סיכון לפתח ‪ ,(ARDS‬טראומה‬
‫בשילוב עם ספסיס‪ -‬הסיכון עולה ל‪.56% -‬‬
‫גורמי סיכון נוספים‪ -‬גיל מבוגר‪ ,‬התמכרות לאלכוהול וחומרת המחלה )מדד ‪ -APACHE II‬מדד קליני לחומרת מחלה‬
‫בטיפול נמרץ( ולא משנה מהי‪.‬‬
‫ניתן לראות התחלה של הופעת תסנינים‪ ,‬הריאה מוסננת כולה על ידם‪ ,‬יש מעט מאד ריאה מתפקדת‪.‬‬
‫טיפול‪ -‬עיקרו טיפול בסיבה למצב החריף )ספסיס‪ ,‬אספירציה וטראומה(‪ ,‬מינימום פרוצדורות וסיבוכים‪ -‬מתן טיפול‬
‫תומך כאשר הגוף עצמו אמור להתמודד עם הבעיה‪ ,‬מתן טיפול מניעתי לתסחיפים ולדימומים‪ ,‬זיהוי וטיפול‬
‫בזיהומים‪ ,‬תזונה מתאימה‪ -‬כיוון שהחולה לא יכול לאכול‪ ,‬הנשמה מתאימה‪ ,‬להיזהר ממתן של יותר מידי נוזלים‬
‫)מחמיר בצקת ריאות(‪ -‬בעבר היו שופכים המון נוזלים על החולים‪.‬‬
‫הנשמה‪:‬‬
‫זהו נושא די מבלבל ומאיים‪ -‬השימוש בה מחוץ ליחידות טיפול נמרץ ולמחלקות פנימיות הוא מועט יחסית‪ ,‬מדובר‬
‫בעניין מעשי‪ -‬אורות‪ ,‬צפצופים וכו' שדורשים היכרות‪ ,‬טרמינולוגיה מבלבלת ורבת קיצורים המצויה בשימוש יום‪-‬‬
‫יומי בקרב העוסקים בהנשמה‪ -‬האנשים המתעסקים בהחלט ווידאו שאף אחד אחר לא יתמצא בנושא‪ ,‬הוראה לא‬
‫מספקת‪.‬‬
‫מטרותיה‪ -‬העברת גזים מהמנשם )"מכונת ההנשמה"( אל אבלאולי פתוחים )מאווררים( ובעלי פרפוזיה תקינה‪ ,‬כך‬
‫שחילופי הגזים יוכלו להתבצע‪ .‬כמו כן‪ ,‬יש צורך במתן אפשרות לגזים לצאת מהאלבאולים אל הסביבה על מנת‬
‫להוציא פד"ח מהגוף‪.‬‬
‫סוגי ההנשמה‪ -‬הנשמה פולשנית )אינטובציה( לעומת הנשמה בלתי פולשנית )באמצעות מסיכת פנים או מסיכה‬
‫נוזלית(‪ -‬שבה לא מכניסים צינור לגוף‪ ,‬הנשמה בלחץ שלילי )"שיטה פיזיולוגית"( לעומת הנשמה בלחץ חיובי‬
‫)השיטה המקובלת(‪ ,‬הנשמה מווסתת נפח )‪ (volume cycled‬לעומת הנשמה מווסתת לחץ )‪-(pressure cycled‬‬
‫קובעים למכונה להנשים בנפח ‪ X‬או בלחץ ‪ Y‬ולא שניהם ביחד‪.‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫הנשמה בלחץ חיובי מול הנשמה בלחץ שלילי‪ -‬בגרף העליון‪ -‬הנשמה בלחץ שלילי‪ ,‬ניתן לראות כי הלחץ יורד‬
‫באינספיריום ועולה באקספיריום‪ ,‬כולנו נושמים כך באופן רגיל‪ .‬הנשמה בלחץ חיובי‪ -‬הלחץ עולה מאד באינספיריום‬
‫לערך מקסימאלי כלשהו ואז מתחיל לרדת ל‪ 0 -‬באקספיריום‪ -‬בשיטה זו דוחפים לחץ או נפח ומורידים אותו על‬
‫מנת שהחולה יוכל להוציא את האוויר‪.‬‬
‫פרמטרים אותם יש לקבוע בכל הנשמה‪ -‬אחוז החמצן המועבר אל החולה‪ -‬לאורך השנים הוכח כי הרבה חמצן‬
‫מזיק‪ ,‬לכן ניתן כמה שפחות חמצן כך שהחולה לא יהיה היפוקסמי‪ ,‬אוהבים משום מה לתת פחות מ‪ ,60% -‬כנראה‬
‫מכיוון שזה גורם לפחות נזק ריאתי‪ .‬ראוי לציין כי מתן חמצן בריכוז גבוה אפילו לתקופה של שבוע מספיק על מנת‬
‫לגרום לנזק ריאתי ואפילו להחמיר ‪ .ARDS‬סנסטיביות‪ -‬הסף המינימאלי לעירור נשימתי אצל החולה‪ ,‬מנסים לתת‬
‫לחולה לקבוע משהו כדי שלא "ישכח לנשום" וגם כדי לראות כיצד הוא מתקדם‪ ,‬סנסיטיביות משמעה מה על‬
‫החולה לעשות על מנת שההנשמה תתבצע‪.‬‬
‫‪ -Positive end expiratory pressure- PEEP‬אנו לא מתחילים את ההנשמה מלחץ ‪ 0‬וחוזרים ל‪ ,0 -‬אלא‪ ,‬מתחילים‬
‫מ‪ -PEEP -‬זה יכול להיות‪ ,‬נניח‪ 3 ,‬ס"מ מים‪ ,‬הלחץ אליו מגיע המנשם בסוף הנשיפה‪ .‬הוא שומר את האלבאולי‬
‫פתוחים‪ ,‬בלעדיו הריאה תעבור תמט )אטלקטזיס(‪ .‬מאידך‪ -‬הוא יכול להפחית לחצי דם‪ ,‬להגביר לחצים בדרכי‬
‫האוויר ולפגוע ביכולת האוורור‪ .‬לכן לחולים עם כשל היפרקרבי נקבע ‪ PEEP‬נמוך‪.‬‬
‫הנשמה פולשנית‪ -‬מתחילה בהחדרה של צינור דרך הפה או האף לאורך הטרכיאה‪ ,‬מנפחים בלון‪ -‬זה מאפשר‬
‫שליטה על האוויר כך שנדע מה נכנס ומה יוצא ומונע אספירציה‪ .‬לחילופין‪ ,‬ניתן להחדיר את הצינור דרך הצוואר‬
‫בפרוצדורה המכונה טרכיאוסטומיה‪ ,‬סיכויי ההצלחה שלה אפסיים בצורה החריפה‪ ,‬היא הרבה יותר קלה לצורך‬
‫גמילת החולה‪ ,‬בנוסף אינטובציה גורמת לנזק לקנה לאורך זמן‪ ,‬לכן במקרים של צורך בהנשמה לאורך זמן נבצע‬
‫טרכיאוסטומיה‪.‬‬
‫הפרוצדורה‪ -‬לוקחים לרינקוסקופ‪ ,‬מכניסים אותו לפה‪ ,‬מזיזים את הלשון וחושפים את מיתרי הקול‪ ,‬מכניסים את‬
‫ה‪ tube -‬ובודקים שהגענו לטרכיאה וכן שלא נכנסנו עמוק מידי‪ ,‬מה שיגרום לנו להנשים ריאה אחת בלבד‪.‬‬
‫הנשמה מווסתת נפח‪ -‬העיקרון‪ -‬אנו קובעים למכונה את כמות הגז שהחולה יקבל‪ 500 -‬מ"ל למשל‪ ,‬לא ניתן לקבוע‬
‫את הלחץ שהוא פונקציה של ההיענות של החולה‪ .‬בהנשמה כזאת ייקבעו הפרמטרים הבאים‪ -‬הנפח שישאף‪,TV -‬‬
‫קצב הנשימות‪ ,‬מהירות הזרמת האוויר בזמן האינספיריום‪ ,peak flow -‬זה קובע את משך האינספיריום‪ ,‬וכן את‬
‫היחס בין האינספיריום לבין האקספיריום‪.‬‬
‫ההנשמה היא יותר בטוחה‪ -‬אנו יודעים שנצליח להנשים כיוון שאנו יודעים בדיוק כמה נפח נתנו לחולה‪ ,‬היא קלה‬
‫לתיאום עם המכשיר‪ ,‬רוב הרופאים מכירים אותה‪ ,‬היא זולה יותר‪ .‬החסרונות‪ -‬עלייה בלחצים במידה ויש סתימה‬
‫או חסימה‪ ,‬אז ישנה סכנה לבארוטראומה ולפנאומותורקס‪ ,‬היא נוחה פחות לחולה ולרוב דורשת הגברת הסדציה‬
‫הנדרשת לצורך ביצועה‪.‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫הנשמה מווסתת לחץ‪ -‬העיקרון‪ -‬במכונה נקבע מפל הלחצים בין המנשם לריאות‪ .‬בהנשמה כזו יקבעו הפרמטרים‬
‫הבאים‪ -‬הלחץ המקסימאלי בשאיפה‪ ,peak pressure -‬קצב הנשימות‪ -I:E ratio ,‬היחס בין האינספיריום‬
‫לאקספיריום באופן ישיר‪ -‬אומרים למכונה לבנות לחץ כך שהאינספיריום‪ ,‬למשל יימשך ‪ 2‬שניות והאקספיריום ‪3‬‬
‫שניות‪ ,‬בנוסף יקבע בשיטה זו )כמו באחרות( ריכוז החמצן הנשאף‪.‬‬
‫היתרונות‪ -‬הלחץ מוגבל בשיא השאיפה מה שמאפשר הפחתה של הלחץ בדרכי האוויר וירידה בסיכון‬
‫לברוטראומה‪ ,‬שליטה על היחס בין אינספיריום לאקספיריום‪ ,‬זה טוב למשל באקספיריום ארוך כאשר לחולה יש‬
‫בעיה באוורור‪ .‬החסרונות‪ -‬לא ידוע מהו הנפח אותו החולה נושם )ה‪ TV -‬אינו מובטח בכל נשימה(‪ ,‬כמו כן‪ ,‬יש צורך‬
‫בשיתוף פעולה מסויים מצד החולה )שלפעמים הוא יכול להיות בהרפיית שרירים ואז זה לא יעיל(‪.‬‬
‫‪ -Non- invasive ventilation‬הנשמה מבחוץ ללא אינטובציה‪ ,‬זה מוריד את התחלואה באשפוז‪ ,‬קל לגמילה‪ ,‬מקצר‬
‫את משך האשפוז וקל לחולה‪ .‬משתמשים בכך בהחמרות של ‪ ,COPD‬בצקת ריאות קרדיוגנית‪ ,‬מחלות שריר‪ -‬עצב‬
‫ובאופן כרוני יותר ב‪ .sleep apnea -‬קונטרא‪ -‬אינדיקציות‪ -‬כאשר החולה לא יכול לשמור על נתיב אוויר פתוח‪ ,‬ריבוי‬
‫הפרשות‪ ,‬פנים מעוותות וכו'‪.‬‬
‫‪ -Continous positive airway pressure- CPAP‬סוג של הנשמה לא פולשנית בו המכונה שומרת על לחץ חיובי‬
‫קבוע בדרכי האוויר שאינו נופל מהלחץ שנקבע על ידי המפעיל‪ .‬החולה נושם ספונטאנית‪ .‬העקומה מזכירה לנו את‬
‫העקומה של ‪ PEEP‬ולפעמים קוראים כך בטעות להנשמה‪ .‬זה טוב למצב של בצקת ריאות‪ ,‬החולה נושם כרגיל אך‬
‫אין לו תמט‪ .‬היא לרוב אינה מגיעה עם קצב נשימתי כגיבוי‪.‬‬
‫‪ -Negative pressure ventilation- NPV‬מכונות הנשמה מסוג זה היו הראשונות שפותחו במחצית הראשונה של‬
‫המאה ה‪ ,20 -‬הן כונו ”‪ .“body ventilators‬בשיטה זו מכניסים את החולה למעין דוד ענק ויוצרים לחץ שלילי על‬
‫דופן החזה והבטן כך שמפל הלחצים הטרנס‪ -‬פולמונארי גדל והריאה מתנפחת בלחץ האטמוספרי שבפה‪ .‬החולה‬
‫שוכב בתוך המכונה והיא נושמת בשבילו‪ ,‬מכונות מסוג זה היו נפוצות בעבר במחלקות טיפול נמרץ‪ .‬זה כונה‬
‫"ריאת ברזל" ושימש לטיפול בפוליו‪ .‬נראה מכונה שכזו‪ -‬החולה שוכב בפנים ומונשם‪.‬‬
‫בשנים האחרונות ישנה נטייה לחזור למכונות מסוג זה‪ ,‬מודרניות יותר‪ .‬החולה מולבש במעין "מעיל" פלסטיק קדמי‬
‫על דופן בית החזה אשר יוצר ואקום ולחץ שלילי להנשמה‪ .‬הן משמשות בעיקר למחלות שריר‪ -‬עצב וכן כאשר אין‬
‫היענות של החולים להנשמה לא פולשנית בלחץ חיובי )ואין אינדיקציה להנשמה פולשנית(‪.‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫סיבוכים של הנשמה‪ -‬העיקרי הוא דלקת ריאות וגם בחיידקים עמידים שנמצאים בבית החולים‪ ,‬היצרות של הקנה‬
‫)‪ (subglottic stenosis‬שיכולה להיות משמעותית לאורך זמן‪ ,‬סינוסיטיס‪ -‬מתפתחת אצל כל החולים‪ ,‬הטובוס חוסם‬
‫את הניקוז של הסינוסים‪ ,‬ירידה בתפוקת הלב ובלחצי הדם‪ ,‬חולשת שרירים כללית ונשימתית ) \‪ICU myopathy‬‬
‫‪ ,(neuropathy‬הרעלת חמצן‪ ,‬ברוטראומה שיכולה לגרום לאמפיזמה תת‪ -‬עורית‪ ,‬לפנאומותורקס או‬
‫לפנאומומדיאסטינום‪ ventilator associated lung injury ,‬ותמונה של ‪.ARDS‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫ד"ר צבי פרידלנדר‪" -‬סרטן ריאה היא שיטה מעולה לגמילה מעישון"‪.‬‬
‫‪:Lung cancer‬‬
‫אחת המחלות היותר קשות הקיימות ברפואה‪ .‬זה אינו הסרטן הכי נפוץ‪ ,‬אך השני הכי נפוץ גם בגברים וגם‬
‫בנשים‪ -‬אחרי הפרוסטטה והשד בהתאמה‪ 15% .‬ממקרי הסרטן הם סרטן ריאה‪.‬‬
‫הוא גורם המוות מספר ‪ 1‬בקרב מחלות הסרטן בשני המינים ובכל הגזעים‪ .‬כ‪ 29% -‬ממקרי המוות מסרטן בגברים‬
‫הם מסרטן ריאה וכ‪ 26% -‬בנשים‪ ,‬הוא נמצא הרחק מכל היתר‪ .‬התמותה מסרטן ריאה שווה לתמותה מסרטן‬
‫המעי הגס‪ ,‬השד והפרוסטטה גם יחד‪.‬‬
‫ההישרדות ממנו מרגע האבחנה היא סה"כ כ‪ 15% -‬לאחר ‪ 5‬שנים‪ ,‬שיא המחלה הוא בסביבות גיל ‪.60‬‬
‫מאמצע שנות ה‪ 90 -‬ישנה ירידה מאד ברורה בשכיחות סרטן ריאה בגברים‪ ,‬לעומת זאת‪ ,‬העלייה בשכיחות‬
‫הסרטן בנשים נמשכת‪ ,‬הסיבה‪ -‬ניצחון הפמיניזם‪ ,‬נשים התחילו לעשן‪ .‬ניתן לראות כי במאה האחרונה חל זינוק‬
‫בשכיחות בגברים‪ ,‬השיעור החל לרדת בשנות ה‪ ,80 -‬בנשים הזינוק עוד נמשך‪ -‬התמותה חצתה את התמותה‬
‫מסרטן השד )שירדה משמעותית(‪.‬‬
‫סרטן ריאה בנשים מתנהג מעט אחרת‪ ,‬היום התמותה מסרטן ריאה היא כמעט כפולה לעומת סרטן השד‪.‬‬
‫לנשים יש ככל הנראה רגישות גבוהה פי ‪ 1.5‬לקרצינוגניות של מוצרי הטבק‪ -‬ככל הנראה עקב השפעה‬
‫אנדוקרינית‪ .‬מאידך נראה כי תגובתן לטיפול )בעיקר ביולוגי( טובה יותר‪ .‬העלייה משנות ה‪ 60 -‬משקפת את‬
‫העלייה בעישון משנות ה‪ 19% .40 -‬ממקרי סרטן הריאה בנשים הם בקרב נשים שלא עישנו מעולם לעומת ‪9%‬‬
‫בלבד בגברים‪.‬‬
‫הסיבה הראשונה לסרטן הריאה הינה עישון‪ -‬זהו ה‪ -‬גורם מספר ‪ 1‬לגידולי ריאה‪ ,‬ישנם נתונים שיצאו לפני‬
‫שבועיים שמראים ששכיחות העישון בגברים בירידה בארץ‪ ,‬כ‪ 31% -‬מעשנים )ממוצע יחסית למדינות המערב‪,‬‬
‫השכיחות היא גבוהה במדינות העולם השלישי(‪ ,‬השכיחות במתבגרים ובנשים עולה ועומדת על ‪ .15%‬חשיפה‬
‫סביבתית‪ -‬אף היא בעלת קשר לגידולי ריאה‪ ,‬כולל חשיפה לאסבסט‪ ,‬לרדון וכן הלאה‪ ,‬רק אחוז קטן מהמקרים‬
‫)‪ (8%‬ניתן להסביר על ידי השפעה סביבתית‪.‬‬
‫השפעה גנטית‪ -‬קיימת‪ ,‬חולה שפיתח ‪ COPD‬בעל סיכון גבוהה יותר לפתח גידול לעומת מעשן זהה שלא פיתח‬
‫‪ -COPD‬יש במחלה משהו שגורם לרגישות יתר לגידולים‪.‬‬
‫כ‪ 87% -‬ממקרי הסרטן הם במעשנים‪ ,‬רק ‪ 13%‬מופיעים בלא מעשנים‪.‬‬
‫הקשר בין עישון לסרטן הריאה הוא ישיר‪ -‬ככל שמעשנים יותר הסיכון לסרטן ריאה עולה‪ ,‬לאדם שאינו מעשן יש‬
‫סיכון של ‪ ,1‬מספיק לעשן חצי קופסא ליום על מנת לעלות את הסיכון פי ‪ ,10‬למעשנים כבדים יש סיכון שהוא גבוה‬
‫פי ‪ 60‬לפתח סרטן ריאה לעומת האוכלוסייה הכללית‪.‬‬
‫הפסקת עישון‪ -‬האם היא מקטינה את הסיכון? לא באופן מלא‪ ,‬זה נכון גם לגבי ‪ COPD‬ויש לא מעט אנשים‬
‫שהפסיקו לעשן מוקדם ופיתחו בכל זאת ‪ ,COPD‬הפסקה עד גיל ‪ 40‬משאירה את הסיכון גבוה אבל לא בהרבה‪,‬‬
‫בגילאי ‪ 60 -50‬זה כבר פחות עוזר‪ ,‬אבל אם מישהו לא מפסיק לעשן יש לו סיכון שהוא משמעותית יותר גבוה‪.‬‬
‫נשים המעשנות מעל קופסא ליום בממוצע חיות עשור פחות מנשים שלא עישנו לעולם‪ ,‬מי שהפסיקה לעשן לפני‬
‫גיל ‪ 40‬חיה שנה פחות בלבד‪.‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫הפרזנטציה הקלינית‪ -‬רק בכ‪ 30% -‬יופיעו סימפטומים סיסטמיים כמו ירידה במשקל ובתיאבון‪ ,‬קכקסיה וחום‪ ,‬בכ‪-‬‬
‫‪) 10%‬ובעלייה( האבחנה היא בשלב אסימפטומטי‪ .‬למשל‪ -‬בצילום שנעשה במקרה לפני ניתוח‪ ,‬לאחר חשד‬
‫לדלקת ריאות וכן הלאה‪.‬‬
‫אצל רוב החולים כן יש סימפטומים בעת האבחון‪ -‬זהו סימן רע שמשמעו שהמחלה מספיק מפושטת על מנת לגרום‬
‫לסימפטומים‪ .‬הסימפטומים הריאתיים‪ -‬מחצית מהחולים יסתמנו עם שיעול‪ ,‬קוצר נשימה יופיע ב‪50% -25% -‬‬
‫מהחולים‪ 50% -25% ,‬מהחולים יסבלו משיעול דמי‪ 50% -25% ,‬יתלוננו על כאבים בחזה‪ .‬בבדיקה הרבה פעמים‬
‫נשמע צפצוף חד‪ -‬צדדי‪ -‬סימן לחסימה מקומית‪ ,‬לעיתים רחוקות ההסתמנות היא כבר סיבוך של הגידול‪ -‬גוש‬
‫שחוסם אונה\ ריאה ותמט שלה או דלקת ריאות עקב חסימה בניקוז ההפרשות‪.‬‬
‫המקרים המתקדמים יותר גורמים לסימפטום שאינו קשור ונובע מכך שהמחלה חדרה‪ -‬למשל הגדלה של בלוטות‬
‫לימפה במדיאסטינום‪ ,‬תפליט פלאורלי‪ -‬הוא יכול להיות ממאיר ואז נמצא בתוכו תאי גידול‪ ,‬זה כבר בשלב מתקדם‬
‫ולא נתיח‪ ,‬הוא יכול להיות גם תגובתי עקב תגובה דלקתית של הפלאורה מבלי שהיא עצמה נגועה‪ .‬אופייניים גם‬
‫צרידות‪ -‬עקב פגיעה ב‪ ,recurrent laryngeal n. -‬שיתוק של הסרעפת‪ -‬פגיעה ב‪Horner’s ,clubbing ,phrenic n. -‬‬
‫‪ ptosis, myosis & anhidrosis -syndrome‬חד‪ -‬צדדי עקב פגיעה ב‪ -SVC syndrome ,vagus n. -‬לחץ עליה מונע‬
‫את הניקוז של הדם ויש התנפחות ניכרת של החלקים העליונים של הגוף‪ -‬ראש וכתפיים‪.‬‬
‫נראה חולה הסובל מתסמונת הורנר‪ -‬יש צניחה של העפעף והקטנה של האישון‪ ,‬רואים גם תמונה של ‪SVC‬‬
‫‪ syndrome‬ו‪ .clubbing -‬חולה עם ‪ -SVC syndrome‬זהו מצב חירום רפואי ומטופל בהקרנה מקומית‪.‬‬
‫גרורות‪ -‬גם הן יכולות להסתמן‪ ,‬סרטן הריאה שולח למקומות טיפוסיים‪ -‬למוח‪ ,‬לבלוטות הלימפה המנקזות‪ ,‬לכבד‪,‬‬
‫לאדרנלים‪ -‬גוש ממאיר באדרנל לרוב מקורו מהריאה‪ ,‬לעצמות‪.‬‬
‫סינדרומים פאראנאופלסטיים‪ -‬סינדרומים אנדוקריניים הנובעים מהפרשה של הורמונים אקטופיים מהגידול‪ ,‬הם‬
‫טיפוסיים לגידולי ריאה ומופיעים בכ‪ 12% -‬מהחולים‪ .‬תיתכן ‪ -SIADH ,Cushing’s syndrome‬גורם להיפונתרמיה‪,‬‬
‫שניהם אופייניים ל‪ ,small cell tumor -‬היפרקלצמיה‪ -‬עקב הפרשה של ‪ ,PTH related hormone‬אופייני ל‪.SCC -‬‬
‫סוגים של סרטן ריאה‪:‬‬
‫בקליניקה מקדישים הרבה פחות זמן ל‪ small cell carcinoma -‬לעומת ל‪87% ,non- small cell carcinoma -‬‬
‫מגידולי הריאה הם ‪ non- small‬ורק ‪ 13%‬הם ‪ .small‬פעם היה אפשר להגדיר ‪ small\ non- small‬וכאן היה נגמר‬
‫העניין‪ ,‬היום ידוע כי יש גישה טיפולית שונה לכל אחד מהסוגים ולכן יש להבדיל ביניהם‪.‬‬
‫מבחינת השכיחויות‪ SCC -‬מהווה ‪ 30%‬מהמקרים‪ adenocarcinoma ,‬מהווה ‪ 40%‬מהמקרים‪large cell ,‬‬
‫‪) carcinoma‬וריאנט של ‪ (non- small‬מהווה ‪ 15%‬מהמקרים‪.‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫‪:Adenocarcinoma‬‬
‫)משמאל( השכיח ביותר מבין ה‪ ,non- small cell carcinoma -‬מקורו בבלוטות של הסמפונות ולא של האלבאולי‪,‬‬
‫יוצר תמונה בלוטית‪ .‬בניגוד לגידולים האחרים‪ ,‬הוא נוטה להימצא במיקום פריפרי ולא מרכזי‪ ,‬הוא שולח גרורות‬
‫באופן מאד שכיח‪ ,‬אף יותר מהסוגים האחרים‪ -‬בעיקר למוח‪ .‬הוא מופיע יותר בלא‪ -‬מעשנים‪ ,‬למרות שהסיכון‬
‫לחלות בו עולה עם העישון‪.‬‬
‫‪:Squamous cell carcinoma‬‬
‫)מימין( בדרך כלל אנדוברונכיאלי ופרוקסימאלי‪ ,‬נמצא בברונכים הראשיים‪ ,‬הוא בעל קשר הדוק לעישון וכמעט‬
‫תמיד יופיע יחד איתו‪ .‬יש לו היסטולוגיה של ‪ -SCC‬קרטיניזציה ו‪ ,keratin pearls -‬הוא מפריש ‪PTH- related‬‬
‫‪ hormone‬ולכן נפוצה היפרקלצמיה‪ .‬הוא פחות שולח גרורות והבעיה העיקרית שלו היא החדירה המקומית‬
‫למבנים בחזה‪ .‬הוא נראה כמו מעין בליטה כרוביתית בדרכי האוויר הגדולות בברונכוסקופיה‪.‬‬
‫‪:Small cell carcinoma‬‬
‫‪ 15%‬מגידולי הריאה‪ ,‬מאד מרכזי‪ -‬בדומה ל‪ .SCC -‬התאים שלו הם נוירואנדוקריניים‪ ,‬הם בדרך כלל מופיעים‬
‫בצורה של מסות מרכזיות לרוב עם לימפאדנופתיה‪ ,‬הוא גדל נורא מהר ומאד רגיש לכימותרפיה‪ ,‬אך לרוב לא‬
‫מחלימים ממנו‪ .‬הוא נוטה להוביל ל‪ SVC syndrome -‬כיוון שהוא לוחץ עליה‪ .‬הוא נפוץ יותר מבחינת תופעות‬
‫פארא‪ -‬נאופלסטיות כיוון שהוא נוירואנדוקריני מטבעו וגורם ל‪ .Cushing’s\ SIADH -‬זוהי מחלה ממש שונה מבחינת‬
‫ה‪ ,staging -‬הטיפול והפרוגנוזה‪.‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫אבחנה‪:‬‬
‫נניח שעשינו הדמייה ומצאנו ממצא שנחשד לגידול‪ .‬אפשר וכדאי לעשות ציטולוגיה של ליחה‪ -‬זה קל מאד ולא‬
‫חודרני‪ ,‬הבעיה היא שכמות החומר היא קטנה והיום זה לא מספיק‪ .‬הדרך השנייה והעיקרית לאבחנה היא‬
‫ברונכוסקופיה‪ ,‬עושים את הפרצדורות השונות‪ .BAL, brush cytology & endobronchial biopsy -‬התהליך של‬
‫ההברשה מיד גורם לדימום‪.‬‬
‫ניקור נוזל פלאורלי‪ -‬פרוצדורה שהיא קלה יותר מברונכוסקופיה ומאפשרת לזהות את הגידול‪ ,‬לעיתים ניתן לעשות‬
‫ביופסיה של הפלאורה אם יש עליה גרורות‪.‬‬
‫במקרה של לזיה פריפרית‪ -‬ניתן לעשות ברונכוסקופיה גם עבורה‪ -trans- bronchial biopsy -‬להיכנס דרך‬
‫הברונכים ולכוון את הביופטר עד הלזיה ממש‪ -Wang needle ,‬מחט מיוחדת שבאמצעותה עוברים דרך הברונכים‬
‫לבלוטות הלימפה‪.‬‬
‫שיטה מודרנית וחדשה שקיימת כיום‪ -endo- bronchial ultra- sound (EBUS) -‬מחט המחוברת לקצה של אולטרא‪-‬‬
‫סאונד ומאפשרת לנו לעשות ביופסיה לא "על עיוור"‪ ,‬כך ניתן להגיע למסה‪.‬‬
‫אם בכל זאת מדובר בלזיה שהיא מאד פריפרית ישנה אופציה נוספת שהיא ביופסית מחט מבחוץ‪ -‬החדרה של‬
‫מחט ב‪ .trans- thoracic fine needle aspiration -CT -‬במצב כזה יש סיכוי לעשות חזה אוויר על הדרך‪ .‬החיסרון‬
‫העיקרי הוא שכמות החומר שניתן להשיג בצורה זו היא קטנה‪.‬‬
‫‪:Staging‬‬
‫הגישה לסרטן ריאות בשנים האחרונות הינה מולטי‪ -‬דיסיפלינארית‪ ,‬העבודה היא בצוות עם כירורגים חזה‪,‬‬
‫רדיולוגים‪ ,‬מומחים ברפואה גרעינית‪ ,‬אונקולוגים‪ ,‬יושבים יחד על כל מקרה חדש של סרטן ריאה ועוסקים באבחנה‬
‫ובטיפול‪.‬‬
‫עבור ה‪ staging -‬ראשית נעשה אנמנזה ובדיקה פיזיקאלית‪ -‬האם כואב הראש? האם הכבד מוגדל? האם ישנה‬
‫רגישות בעצם? לכל החולים נעשה בדיקת אנזימי כבד‪ ,‬ניקח ‪ -alkaline phosphatase‬מדד לגרורה בעצם‪ CT ,‬עם‬
‫חומר ניגוד‪ -‬לאבחון מעורבות של בלוטות הלימפה שהן מרכיב מרכזי ב‪.staging -‬‬
‫מכאן ממשיכים על פי הממצאים‪ -‬במקרה שישנן תלונות על כאב ראש נעשה ‪ CT‬ראש‪ ,‬אם יש חשד לממצא‬
‫בעצמות נעשה מיפוי שלהן‪ ,‬בחשד לממצא בכבד נעשה הדמייה של הבטן‪ -‬לא מקובל לעשות את כל זה לכל‬
‫החולים‪ .‬להרבה מהחולים נעשה ברונכוסקופיה לא רק כדי לאבחן‪ ,‬אלא‪ ,‬על מנת להבין מהי מידת ההתפשטות‬
‫של המחלה‪ .‬נרצה בנוסף לבדוק האם בלוטת לימפה מסויימת היא גידולית או סתם מוגדלת‪ ,‬היום עושים כמעט‬
‫לכל החולים ‪ PET‬והרבה פעמים נרצה ביופסיה מבלוטת לימפה‪ ,‬הדרך המקובלת היום היא ‪ EBUS‬אך ישנה בדיקה‬
‫שנקראת מדיאסטינוסקופיה‪ -‬דגימה ישירה בחדר ניתוח‪.‬‬
‫‪:small cell carcinoma‬‬
‫ה‪ staging -‬ייתן אחת משתי אפשרויות‪ -Limited disease .limited\ extended disease -‬מוגבלת לחצי מהתורקס‪,‬‬
‫מהווה מיעוט מהמקרים )‪ extended disease ,(30%‬חוצה את ההמיתורקס ואין מה לדבר בה על ניתוח‪ ,‬ה‪cure -‬‬
‫ממנה הוא נמוך ביותר‪.‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫‪:Non- small cell carcinoma‬‬
‫יש הבדל גדול מבחינת הפרוגנוזה בין ‪ ,stage 1‬שגם בו יש רק ‪ 60%‬שרידות ל‪ 5 -‬שנים‪ ,‬לבין ‪ -stage 4‬שמיעוט‬
‫החולים בו גומרים את השנתיים הראשונות‪ .‬יש לזה גם חשיבות עצומה לקביעת הטיפול‪.‬‬
‫השיטה ל‪ staging -‬נקראת ‪ -tumor, nodes, metastases -TNM‬גודל וחדירת הגידול‪ ,‬מיקומן של בלוטות לימפה‪,‬‬
‫מעורבות ומיקום הגרורות‪.‬‬
‫זה נעשה ב‪ -PET- CT -‬מקבלים תמונת ‪ CT‬לא באיכות גבוהה ובמקביל תמונה של הפעילות המטבולית‪ ,‬מזריקים‬
‫לחולה ‪ FDG‬אשר נקלט באיזורים הפעילים מבחינה מטבולית‪ -‬גם בבלוטות לימפה נגועות וגם בעצמות )היום‬
‫בעקבות בדיקה זו לא עושים כמעט מיפוי עצמות(‪ .‬הלב‪ -‬תמיד קולט מכיוון שהוא תמיד פעיל‪ ,‬גם המוח ודרכי‬
‫השתן‪ -‬הכליות וכיס השתן קולטים‪.‬‬
‫אחת ל‪ 7 -5 -‬שנים עושים ל‪ staging -‬הערכה מחדש‪ -T .‬מאפיין של הגידול עצמו‪ ,‬חשוב להבין מה קובע אותו‪.‬‬
‫דבר ראשון מדובר בגודל‪ -‬מתחת ל‪ 2 -‬ס"מ‪ ,‬בין ‪ 3 -2‬ס"מ‪ ,‬בין ‪ 7 -3‬ס"מ וכו'‪ ,‬דבר שני הוא המיקום שלו‪ -‬אין דינו‬
‫של גידול בפריפריה כדינו של גידול שחודר לברונכוס הראשי\ לקרינה וכו'‪ ,‬אפילו אם הוא לא חודר לאיבר אחר‪.‬‬
‫חדירה מקומית‪ -‬לדופן בית החזה‪ ,‬לפלאורה‪ ,‬לסרעפת‪ ,‬לכלי דם גדול וכן הלאה‪ ,‬חסימה שגורמת לתמט‪ -‬גם אם‬
‫מדובר במשהו פריפרי‪ .‬נוכחות של שני גידולים נפרדים‪ -‬מצב מיוחד‪ ,‬אם יש גידול קטן באונה אחת וגידול קטן‬
‫נוסף באונה אחרת שוקלים את האפשרות להוריד את שתי האונות‪.‬‬
‫מדוע ה‪ T -‬חשוב? קיים הבדל גדול מבחינת הפרוגנוזה בין ה‪ Ts -‬השונים‪ -‬ניתן לראות זאת בגרף בחולים שעברו‬
‫ניתוח‪ ,‬הפרוגנוזה הולכת ונהיית גרועה יותר ככל שה‪ T -‬גבוה יותר‪ -T1 -T .‬גידול שמתחת ל‪ 3 -‬ס"מ‪ ,‬פריפרי‬
‫ומחוסר חדירה ומעורבות של הברונכוס‪ -T2 ,‬גידול מאד גדול או גידול שנמצא במקום לא טוב‪ -‬למשל ב‪right -‬‬
‫‪ ,main bronchus‬אפילו אם הוא קטן‪ -T3 .‬גידול ענק ולא משנה היכן הוא נמצא‪ ,‬או גידול שממש מגיע לקרינה‪ -‬עד‬
‫שני ס"מ ממנה כיוון שבמצב כזה לא ניתן לעשות כריתה מלאה של הריאה‪ ,‬ההבדל בינו לבין ‪ T2‬הוא מינורי אך‬
‫משמעותי מבחינת ההשלכות‪ -T4 .‬חדירה לרקמות סמוכות‪ -‬ללב למשל‪ ,‬ולא משנה כמה הגידול קטן‪ ,‬הימצאות‬
‫גידול בטרכיאה‪ ,‬גידול שיושב על הקרינה עצמה‪.‬‬
‫כלומר‪ ,‬ה‪ T -‬נקבע על פי הגודל‪ ,‬המיקום‪ -‬קירבה לקרינה וחדירה לרקמות סמוכות‪.‬‬
‫‪ -TNM‬ה‪ N -‬מוגדר בצורה יחסית קלה‪ -N0 ,‬אין כל בלוטת לימפה מעורבת‪ -N1 ,‬עירוב של בלוטות בשער הריאה‬
‫מאותו הצד‪ -N2 ,‬עירוב של בלוטות במדיאסטינום באותו הצד או בלוטות סאב‪ -‬קארינליות‪ -N3 ,‬עירוב בלוטות‬
‫בשער הריאה השנייה או במדיאסטינום של הריאה השנייה‪ ,‬מה שמוריד משמעותית את הפרוגנוזה‪ ,‬או מעורבות‬
‫של בלוטות סופרא‪ -‬קלביקולאריות שהן רחוקות‪.‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫נראה זאת סכמטית‪ -N1 -‬בלוטות בשער הריאה‪ -N2 ,‬בלוטות במדיאסטינום של אותו הצד‪ -N3 ,‬בלוטות בצד‬
‫השני‪.‬‬
‫הנושא של זי הוי הבלוטות הפך קריטי והוא הרבה פעמים ייקבע את הטיפול‪ .‬ניתן לראות גידול ב‪ ,CT -‬על מנת‬
‫לדעת מה קורה מבחינת הבלוטות נעשה ‪.PET‬‬
‫ה‪ N -‬הוא נורא חשוב מבחינה פרוגנוסטית‪ -N0 -‬השרידות ל‪ 5 -‬שנים קרובה ל‪ ,60% -‬ב‪ N3 -‬היא עומדת על קרוב‬
‫ל‪.5% -‬‬
‫גרורות‪ -‬ילכו למוח‪ ,‬לאדרנל‪ ,‬לעצמות‪ ,‬ה‪ staging -‬הוא פשוט‪ -‬אם יש גרורות הרי שהגידול הוא ב‪ M1 -‬ואם אין‬
‫הגידול הוא ב‪.M0 -‬‬
‫משלבים את כל הנתונים הללו‪ -‬עבור כל ‪ T, N, M‬קובעים מהו ה‪ stage -‬של המחלה‪ -‬למשל‪ N2 ,‬משמעה שלב ‪,3‬‬
‫אם ה‪ T -‬הוא לא גדול זה יהיה ‪ IIIa‬ואם הוא גדול זה יהיה ‪ ,IIIb‬כאשר יש ‪ M‬הדרגה היא כבר מראש ‪ .4‬נוזל‬
‫פלאורלי‪ -‬בעבר נחשב ‪ ,IIIb‬כיום הוא נחשב ‪.IVa‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫ל‪ staging -‬יש משמעות טיפולית מיידית‪ -‬ככל שהגידול הוא מוקדם יותר יש מה לדבר על ניתוח‪ ,‬בשלבים‬
‫מאוחרים אין מה לדבר על ניתוח‪ .‬יותר משליש מהחולים מאובחנים כאשר הם כבר ב‪ ,stage 4 -‬עוד ‪28%‬‬
‫מאובחנים ב‪ 10% ,stage 3 -‬ב‪ stage 2 -‬ו‪ 27% -‬ב‪ -stage 1 -‬המשמעות היא שרק שליש מהחולים מאובחנים‬
‫בשלב שבו ניתן לנתח את הגידול‪ .‬זוהי אחת הסיבות שאמנם השכיחות של סרטן ריאה היא לא הכי גבוהה‪ ,‬אך‬
‫התמותה היא הגבוהה ביותר‪.‬‬
‫השאלה הראשונה אותה נשאל מיד כאשר מזהים גידול‪ ,‬מאפיינים אותו ועושים לו ‪ staging‬היא האם הוא נתיח?‬
‫בסרטן ריאה ניתוח הוא הפרוצדורה הטובה ביותר שאפשר להציע לחולה‪ .‬השאלה השנייה היא האם החולה‬
‫נתיח? יכול להיות שהחולה בן ‪ 92‬והוא סובל מכל מיני מחלות ולכן לא ניתן לנתחו‪ ,‬למרות שהגידול נתיח‪ .‬נעשה‬
‫בדיקת תפקודי ריאה‪ -‬ה‪ FEV1 -‬המינימאלי הנדרש הוא ‪ 0.8‬ליטר‪ -‬ההיגיון הוא שאם ה‪ FEV1 -‬נמוך ונוריד לחולה‬
‫אונה‪ ,‬הוא אולי ישאר בחיים אבל לא יוכל לנשום‪ ,‬ניקח בדיקת גזים בדם‪ .‬במקרה של התלבטות‪ -‬נעשה מיפוי‬
‫פרפוזיה ריאתי על מנת שנוכל להבין כמה האונה הבעייתית תורמת ומבחן מאמץ‪ -‬אשר נותן הערכה מדוייקת מאד‬
‫ליכולת התפקודית של הריאה‪ ,‬הרבה יותר מבדיקות אחרות‪.‬‬
‫אפשרויות הטיפול‪ -‬בשלב מוקדם ‪ -Ia\ b, IIa\ b‬כריתה מלאה‪ -IIIa\ b -locally advanced ,‬האתגר הטיפולי הגדול‬
‫ביותר כיוון שישנן דרכים לנסות לרפא את החולים‪ ,IV -Metastatic ,‬אי‪ -‬אפשר לרפא את החולים והטיפול הוא‬
‫כימותרפיה ותמיכה פליאטיבית‪.‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫האפשרויות‪ -‬ניתוח‪ ,‬כימותרפיה‪ ,‬רדיותרפיה וטיפולים אנדוברונכיאליים‪ .‬כל אלה הם הטיפולים הסטנדרטיים‪.‬‬
‫נראה טבלה המציגה את הטיפול בכל שלב‪ -‬שלב ‪ -I- II‬נעשה ניתוח וניתן כימותרפיה לרוב החולים‪ ,‬גם עם השילוב‬
‫הזה השרידות ב‪ stage 1 -‬היא ‪ 58%‬ב‪ 5 -‬שנים‪ -‬המחלה תחזור‪ ,‬ב‪ -stage II -‬רק ‪ 36%‬ישרדו תוך ‪ 5‬שנים‪Stage .‬‬
‫‪ -IIIa‬למשל חולה שיש לו גידול שהוא ‪ -T4‬גדול וחודר אך אין מעורבות חמורה של בלוטות או גידול קטן עם בלוטות‬
‫מצד שני‪ ,‬הטיפול הוא נאואדג'ובנטי‪ -‬לפני הניתוח‪ ,‬הוא ניתן בכימותרפיה והקרנות‪ ,‬השרידות ל‪ 5 -‬שנים היא‬
‫‪ -Stage IIIb .17%‬החולה בלתי‪ -‬נתיח‪ ,‬נותנים כימורדיאציה שלעיתים אפילו מאפשרת ריפוי‪ ,‬השרידות היא ‪ 5%‬ל‪-‬‬
‫‪ 5‬שנים‪ -Stage IV .‬החולה כמובן אינו נתיח‪ ,‬נותנים כימורדיאציה להקלה‪ ,‬גם כאן יש פה ושם מחלימים‬
‫וההישרדות ל‪ 5 -‬שנים היא ‪.1%‬‬
‫‪ -Small cell carcinoma‬מחלה שאינה נדירה‪ ,‬כל החולים מקבלים כימורדיאציה ו‪ 10% -5% -‬שורדים ל‪ 5 -‬שנים‪.‬‬
‫אם ניקח ‪ 100‬חולים עם ‪ non- small cell carcinoma‬מחציתם יראו גרורות מרוחקות‪ ,‬מתוך ה‪ 50 -‬האחרים‬
‫השנייה ‪ 20‬לא יהיו נתיחים‪ 30 ,‬יעברו ניתוח‪ ,‬מתוכם ‪ 15‬יבריאו ו‪ 15 -‬יעברו הישנות‪.‬‬
‫טיפולים אנדוברונכיאליים‪ -‬מדובר בטיפול פליאטיבי‪ ,‬עושים אותם כאשר לחולה יש חסימה של דרכי אוויר גדולים‬
‫אשר גורמת לדלקות ריאה חוזרות‪ ,‬תמט גדול המונע ממנו לנשום‪ ,‬המופטיסיס משמעותי‪ .‬נותנים טיפול מקומי‬
‫שנקרא ‪ -endobronchial brachytherapy‬הקרנה מקומית בתוך הברונכים‪ ,‬הוא מטפל בחלק הפנימי הקטן של‬
‫הגידול שנמצא בברונכים‪ .‬עושים גם כריתה בלייזר‪ ,‬זה מסייע לחולה לנשום‪ -electrocautery ,‬צריבה על ידי חום‪,‬‬
‫‪ -cryotherapy‬צריבה על ידי קור‪ .‬כל אלה מאפשרים לחולה לחיות יותר טוב בזמן הקצר שנותר לו‪.‬‬
‫לפעמים שמים ‪ stents‬שיכולים להיות מפלסטיק\ מתכת ומרחיבים את דרכי האוויר‪ ,‬החולים די סובלים מזה כיוון‬
‫שזה גורם לגירוי ולתגובה מקומית כולל דימום‪ .‬לא נותנים אותם לחולה עם פרוגנוזה של פחות מכמה חודשים‪ ,‬זה‬
‫די נדיר‪.‬‬
‫טיפול מולקולארי‪ -‬הגישה לסרטן משתנה בימינו‪ ,‬מדברים על טיפולים מולקולאריים ספציפיים‪ ,‬לעיתים הם‬
‫מסייעים לריסקציה של הגידול ולעיתים הם מפחיתים משמעותית את תופעות הלוואי‪ ,‬הם ככל הנראה בטוחים‪.‬‬
‫אם נסתכל על ה‪ adenocarincoma -‬בעיקר‪ ,‬נתחיל לגלות מוטציות מסויימות המאפיינות אותה‪ -‬למשל ב‪,KRAS -‬‬
‫באחוז לא קטן יש מוטציה ב‪ -EGFR -‬יש עבורו טיפול ספציפי המשפר פרוגנוזה‪ ,‬היום זה כבר חלק אוטומטי‬
‫מהאבחנה‪ .‬מוטציות נוספות הן ‪ ,BRAF, PI3KCA, HER2‬ישנה מוטציה ב‪ ALK -‬שיש לה תרופה שאף היא משפרת‬
‫פרוגנוזה‪.‬‬
‫אימונותרפיה‪ -‬הרעיון הוא לקחת את מערכת החיסון של החולה ולהפעילה נגד הסרטן‪ ,‬הסרטן מנסה "לחנך" את‬
‫מערכת החיסון לסבול אותו‪ .‬מבחינה טיפולית לא הרבה השתנה בין שנות ה‪ 60 -‬לבין שנות ה‪ ,80 -‬משנות ה‪80 -‬‬
‫חל שינוי קל‪ ,‬גם בשנים האחרונות‪ .‬בשנות ה‪ 80 -‬השרידות הממוצעת לשנה הייתה ‪ ,10%‬בשנות ה‪ 2,000 -‬היא‬
‫הייתה ‪ 30%‬וב‪ 2,005 -‬היא כבר ‪ ,50%‬ההתקדמות היא עקב בצד אגודל‪.‬‬
‫מניעה‪:‬‬
‫סיגריות הורגות‪ ,‬נראה עבודה שבדקה את צריכת הסיגריות הממוצעת לאדם והתמותה המקבילה מסרטן הריאה‪,‬‬
‫ככל שכמות הסיגריות עולה התמותה עולה‪ ,‬כאשר היא החלה לרדת‪ ,‬גם התמותה החלה לרדת‪ .‬בנשים העלייה‬
‫החלה בשנות ה‪ 60 -‬והיא נעצרת רק עכשיו‪.‬‬
‫אבחון מוקדם‪ -‬נעשו המוני עבודות לגבי זיהוי מליחה‪ ,‬זה לא עבד‪ ,‬צילום חזה‪ -‬נעשו עבודות מאד גדולות שניסו‬
‫לקחת את כל האוכלוסייה ולעשות להם צילום חזה אחת לשנה‪ -‬זה לא שינה שום דבר‪ ,‬אוטו‪ -‬פלואורסנציה‪-‬‬
‫מערכת יקרה ומסובכת שמסתכלת על דרכי האוויר ומנסה לזהות דיספלזיות‪ ,‬זה לא ריאלי ומשמש רק למי שהיה‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫חולה ונעשה אחריו מעקב לאורך זמן‪ -High resolution CT ,‬ה‪ CT -‬הולך ומשתפר‪ ,‬הקרינה ירדה ואיתה הפחד‬
‫לעשות אותו‪.‬‬
‫נעשו ‪ 3‬עבודות שבהם נבדקו גברים מעשנים מעל גיל ‪ ,45‬הם עברו צילום חזה ובדיקת ליחה‪ ,‬אמנם מצאו יותר‬
‫סרטן אך לא הייתה לכך השפעה על התמותה‪ .‬המסקנה‪ -‬לא מומלץ לעשות ‪ ,screening‬זו הייתה הגישה ממש עד‬
‫לא מזמן‪.‬‬
‫‪ -High resolution CT‬עניין של ה‪ 2 -1.5 -‬שנים האחרונות‪ ,‬הבעיות‪ -‬חרדה‪ ,‬פרוצדורה מיותרת ואולי אפילו ניתוחים‬
‫מיותרים‪ ,‬קרינה‪ ,‬חשש להגברת עישון‪ ,‬השאלה האם התמותה משתנה? בסרטן ריאה ישנה כמות לא קטנה של‬
‫גידולים שמתקדמים לאט‪ -‬לאורך שנים ארוכות )במצגת‪ -‬גידול שהתפתח לאורך ‪ 6‬שנים(‪ ,‬ה‪ CT -‬יכול לזהות גם‬
‫נקודות קטנטנות‪ ,‬לא ברור האם הן משמעותיות בכלל )למשל אם גילינו אותם אצל מישהו בן ‪ ,(75‬הוא מזהה‬
‫גידולים שלא ניתן לראות בצילום חזה‪.‬‬
‫ביוני האחרון פורסם ה‪ MLST -‬ששינה את חוקי המשחק בנושא של סקירה מוקדמת‪ ,‬נעשתה עבודה על ‪53,000‬‬
‫מעשנים כבדים בגיל ‪ 74 -55‬שעשו מידי שנה ‪ CT‬או צילום חזה במשך ‪ 3‬שנים‪ ,‬עקבו אחריהם ל‪ 5 -‬שנים‪ .‬מצאו‬
‫כ‪ 2,000 -‬מקרי סרטן בחולים‪ ,‬מחצית מהחולים שנבדקו על ידי ‪ CT‬זוהו ב‪ ,stage 1 -‬רק ‪ 22%‬זוהו ב‪stage 4 -‬‬
‫לעומת ‪ 36%‬בצילום חזה‪.‬‬
‫הניסוי הופסק על ידי הוועדה האתית כיוון שנוצר פער של ‪ 20%‬בתמותה מסרטן ריאה בנבדקים שעשו ‪ CT‬לעומת‬
‫אלה שעשו צילום‪ .‬זוהי הוכחה ברורה לכך שזה עוזר‪ .‬למניעת מוות אחד יש לעשות סריקה של ‪ 320‬איש‪ ,‬מצאו‬
‫גם כי התמותה הכוללת ירדה ב‪ -6.7% -‬לא רק מסרטן ריאה‪ ,‬זאת כיוון שמצאו ב‪ CT -‬כל מיני ממצאים אחרים‬
‫בחולים‪.‬‬
‫עדיין נותרו שאלות פתוחות וזה לא טריוויאלי‪ -‬האם מי שאין לו פרופיל סיכון ירוויח גם כן )אולי נסרוק את כל‬
‫האוכלוסייה(? כל כמה זמן יש לסרוק? לכמה שנים? האם זה ‪ ?cost effective‬כאן כבר ידוע שהתשובה היא כן‪,‬‬
‫ישנה בעיה חשובה של אבחון יתר‪ ,‬אבחון של ממצאים חסרי משמעות‪ ,‬הקרינה‪ -‬לא ברור האם היא תשפיע על‬
‫החולה בעתיד‪ ,‬העניין הוא שכמות הקרינה ב‪ CT -‬במינון נמוך דומה לזו של ממוגרפיה‪.‬‬
‫בארה"ב יצאו בשנה האחרונה שורה של המלצות בנוגע ל‪ screening -‬מוקדם לחולים הללו על ידי מספר איגודים‪,‬‬
‫משרד הבריאות בארץ מעט מפגר בעניין זה וכעת יושבת וועדה מטעמו שחברים בה נציגים מכל מיני איגודים‬
‫)כולל המרצה( המנסה לגבש המלצות לסקירה מוקדמת של סרטן ריאות‪.‬‬
‫‪:Mesothelioma‬‬
‫גידול של הפלאורה‪ -‬היא עבה מאד וחולה מאד‪ ,‬מקיפה את הריאה ומוחצת אותה‪ .‬זהו גידול ראשוני של הפלאורה‬
‫שמקורו מתאי מזותל‪ ,‬בעל קשר הדוק לחשיפה לאסבסט‪ ,‬החולים יראו כאב בחזה וקוצר נשימה‪ ,‬בצילום נראה‬
‫תפליט פלאורלי‪ ,‬התעבות פלאורלית והקטנה של ההמיתורקס‪.‬‬
‫האבחנה היא כירורגית‪ -‬נוזל פלאורלי אינו מספיק‪ .‬הפרוגנוזה היא רעה‪ 50% -‬שרידות לשנה )יתר החולים ימותו‬
‫לאחר מכן כיוון שהמחלה שלהם יותר איטית(‪ ,‬כמעט אף אחד לא מחלים ממנה‪ ,‬היא סה"כ די נדירה‪ .‬ישנם ניסויים‬
‫של ניתוח וטיפול אגרסיבי וניסיונות לטיפולים אימונולוגיים שיש להם הצלחות לא רעות לפעמים‪.‬‬
‫בצילום‪ -‬נוזל פלאורלי והקטנה של בית החזה‪ ,‬יש עיוות של בית החזה בהיקפים שלו‪ ,‬הפלאורה עבה‪ ,‬גסה מאד‬
‫והריאה מצומצמת מאד‪.‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫ד"ר אורי לקסר‪.‬‬
‫דום נשימה בשינה‪:‬‬
‫הגדרות‪:‬‬
‫עייפות‪ -‬ירידה ביכולת ובמוטיבציה לבצע מטלות עם מרכיב נפשי משמעותי‪ .‬לא ברור האם מדובר בדיכאון‪ ,‬עייפות‬
‫"מהחיים"‪ ,‬יש לברר זאת‪.‬‬
‫חולשה‪ -‬ירידה בכוח הגס של השרירים המשורטטים‪ -‬זהו מושג נוירולוגי‪ ,‬ההתנגדות לכיפוף היד‪ ,‬היא ניתנת‬
‫למדידה באמצעים כמו ‪ EMG‬וכו'‪.‬‬
‫ישנוניות‪ -‬נטייה להירדם‪ ,‬יש לכך הגדרות ובדיקות‪ -‬לוקחים אדם ושמים אותו בחדר אפל ושקט ואומרים לו לא‬
‫להירדם‪ ,‬כל אדם בריא יחזיק עד ‪ 20‬דקות‪ ,‬עושים זאת‪ ,‬למשל‪ ,‬לנהגים שנוטים להירדם‪.‬‬
‫אבחנה מבדלת של ישנוניות‪ -‬אחת התסמונות הנפוצות ביותר היא דום נשימה בשינה‪ ,‬אבל ישנן הפרעות נוספות‪-‬‬
‫הפרעות שינה ראשוניות‪ ,‬אסתמה שאינה מאוזנת‪ ,COPD ,‬מחלה רסטריקטיבית קשה‪ ,‬חולשת שרירים‬
‫והיפוונטילציה‪ ,‬תרופות ואלכוהול‪ ,‬עבודה במשמרות‪ ,‬מחלות נוירולוגיות‪ ,‬תת‪ -‬תריסיות‪.‬‬
‫‪ -Obstructive sleep apnea‬יותר מ‪ 50% -‬מהאנשים שמגיעים למעבדת שינה מגיעים כי בן הזוג )או יותר נכון בת‬
‫הזוג( שלחו אותם להיבדק בגלל נחירות‪ .‬זהו רק חלק קטנטן מהנבדקים‪ ,‬חלק גדול מהנחרנים למעשה לא סובלים‬
‫מכל בעיה והם רק נוחרים )כתוצאה מגודש\ עיוות אנטומי וכו'(‪ .‬זה לא מהווה בעיה‪.‬‬
‫סיפור מקרה‪ -‬גבר בן ‪ 48‬הסובל מיתר לחץ דם ב‪ 5 -‬השנים האחרונות‪ ,‬מתלונן על ישנוניות‪ -‬נטייה להירדם‬
‫במצבים פאסיביים‪ ,‬זה לא צריך להיות למרות שהחברה אולי מקבלת זאת בהומור )דום נשימה בשינה הינה אחת‬
‫הסיבות הנפוצות ביותר לתאונת דרכים(‪ .‬בבדיקה‪ -‬השמנה מעל ‪ 30%‬מעל למשקל המומלץ‪ ,40 -BMI ,‬לחץ דם‬
‫‪ 180 \110‬למרות טיפול‪ ,‬בדיקות מעבדה שגרתיות תקינות‪.‬‬
‫‪ -Apnea‬הפסקה זמנית של זרימת האוויר בדרכי הנשימה בזמן שינה למשך ‪ 10‬שניות‪ ,‬כאשר אנו ישנים אנו אמנם‬
‫נושמים פחות אך לא אמורים להגיע למיעוט נשימות בדקה‪ ,‬החמצון והאוורור תקינים‪ .‬האפניאה יכולה להיות‬
‫מרכזית‪ -‬ללא מאמץ נשימתי‪ ,‬הנבדק לא נושם‪ ,‬או חסימתית‪ -‬קיים מאמץ נשימתי אבל אוויר לא עובר‪.‬‬
‫‪ -Hypopnea‬ירידה בזרימת האוויר יחסית למאמץ הנשימתי המלווה בירידה בחמצון )ההגדרה היא של ‪(3%‬‬
‫וביקיצה‪ .‬החמצון ירד כאשר נשכיב כל אדם בריא‪ ,‬זה סביר‪ ,‬אך מעל ‪ 3%‬זה כבר לא תקין ומשמעותו אפניאה‪.‬‬
‫‪ -Respiratory distress index- RDI‬סה"כ כל האפניאות וההיפופניאות לשעה‪.‬‬
‫נראה פלט ממעבדת שינה‪ ,‬בודקים בה המון דברים‪ EEG -‬שנועד לדעת האם האדם ישן או לא ישן ומהם שלבי‬
‫השינה‪ ,‬זרימת אוויר על מנת להגדיר אפניאה\ היפופניאה‪ ,‬מאמץ נשימתי‪ -‬שמים אלקטרודה על בית החזה\‬
‫בוושט‪ ,‬חמצון‪ ,‬א‪.‬ק‪.‬ג‪ ,.‬תזוזות‪ .‬ניתן לראות כי אצל הנבדק נפסקת זרימת האוויר באיזשהו שלב‪ ,‬למרות שהוא‬
‫עושה מאמץ נשימתי ולעיתים מאמץ גדול יותר‪ ,‬בשלב מסויים הוא מתחיל לנשום עוד פעם‪ .‬זוהי למעשה אפניאה‬
‫חסימתית‪ -‬הנבדק מנסה לנשום אך אוויר לא זורם‪ ,‬במקביל ישנה ירידה בסטורציה‪.‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫לעיתים הסטורציה נשמרת לזמן מה כיוון שעדיין יש דיפוזיה בריאות‪.‬‬
‫זה מאד נפוץ ותלוי בהגדרה‪ -‬האם הגדרנו זאת כ‪ RDI -‬מעל ‪ 5‬בשעה האחוזים הם מבהילים‪ 25% -‬מהגברים ו‪-‬‬
‫‪ 10%‬מהנשים‪ .‬אם נחמיר את ההגדרה ונציב אותה על מעל ‪ RDI 15 -10‬בשעה‪ ,‬המספרים יורדים לכדי ‪-5%‬‬
‫‪ -10%‬זה כמעט פי שתיים מאסתמה‪ ,‬המון!‬
‫נראה חתך אנטומי סגיטאלי של הראש‪ ,‬ישנם מספר איזורים‪ ,‬ובעיקר האיזור מאחורי החיך‪ ,‬שהם מאד צרים‪.‬‬
‫בשינה יש גם עניין של תנוחה )אם אנו שוכבים על הגב הכל נופל אחורה(‪ ,‬וגם היפוטוניה‪ -‬אנו שומרים פחות על‬
‫הרווחים והכל נחסם‪.‬‬
‫קורים מספר דברים‪ -‬כאמור‪ ,‬בשינה אנו שומרים על עצמינו פחות ויש היפוטוניה‪ ,‬ירידה ברפלקסים‪ ,‬החולה אינו‬
‫עירני‪ -‬זה גורם להקטנה של המעברים והנפחים בדרכי הנשימה העליונות‪ ,‬אם יש נטייה לכך מתקבלת חסימה‬
‫ותמט של דרכי הנשימה במקומות המועדים הללו )בחיך הרך‪ ,‬מאחורי הלשון(‪ .‬כתוצאה מכך יש אפניאה‪,‬‬
‫היפוקסיה‪ ,‬היפרקרביה‪ ,‬החולה למעשה נלחם על חייו‪ ,‬נעשה ניסיון לקומפנסציה ולפתיחת דרכי האוויר‪ ,‬בסוף‬
‫המאמץ הוא מספיק גדול ודרכי הנשימה נפתחות‪ ,‬זה מלווה בפרץ אוויר מאד משמעותי ומאסיבי‪ -‬נחירה ואיזושהי‬
‫יקיצה‪ -‬שהחולה לא מודע אליה‪ .‬ביקיצה מדובר למעשה ביציאה משלבי שינה נמוכים לשלבי שינה גבוהים יותר עד‬
‫כדי עירנות שאנו לא מודעים אליה‪ ,‬לכן השינה איננה מרעננת‪ .‬החולה אף פעם לא יגיע ל‪) REM -‬שלוקח ‪ 90‬דקות‬
‫להגיע אליו בנורמה( כיוון שהמעגל הזה מתרחש מספר פעמים בשעה‪.‬‬
‫ההשלכות הקליניות‪ -sleep fragmentation -‬אין שינה תקינה ונורמאלית המאפשרת רעננות‪ ,‬החולים יכולים לישון‬
‫‪ 12‬שעות בלילה והם עדיין יקומו עייפים‪ ,‬במישור הפיזיולוגי ישנה היפוקסיה‪ ,‬היפרקרביה והמון סטרס‪ ,‬לכן‬
‫מופיעים סיבוכים קרדיווסקולאריים‪ -‬יתר לחץ דם‪ ,‬הפרשת כל מיני הורמוני סטרס‪ ,‬זה מעלה את התחלואה‬
‫והתמותה‪.‬‬
‫מאפיינים קליניים משניים לשינה לא רציפה‪ -‬ישנוניות‪ ,‬עייפות בוקר‪ ,‬שינה לא מספקת‪ ,‬אי‪ -‬שקט לילי )יש לשאול‬
‫את בן הזוג לגבי עניין זה(‪ -‬כל מאבק שכזה מלווה בשינוי תנוחה‪ ,‬הפרעות קוגנטיביות ומצב רוח‪ ,‬ירידה כללית‬
‫במוטיבציה ודיכאון‪ ,‬אין אונות‪.‬‬
‫מאפיינים קליניים טיפוסיים להיפוקסיה לילית‪ -‬הפרעות קצב‪ ,‬יתר לחץ דם‪ -‬בעיה נפוצה ביותר‪ ,‬הוא בלתי נשלט‬
‫בחולים ולא משנה כמה תרופות הם יקבלו‪ ,‬הוא מהווה תוצאה של הסטרס הלילי‪ .‬פוליציטמיה‪ ,‬יתר לחץ דם ריאתי‬
‫שהוא לא יותר מידי משמעותי‪ .‬לעיתים יגיע אלינו חולה עם אי‪ -‬ספיקת לב ימנית ויתר לחץ דם ריאתי‪ ,‬אולי שווה‬
‫לשלוח אותו למעבדת שינה‪.‬‬
‫תלונות אופייניות‪ -‬כאבי ראש בבוקר )בגלל ההיפוקסיה וההיפרקרביה שגורמת להרחבת כלי דם במוח(‪ ,‬קוצר‬
‫נשימה‪ ,‬ירידה בכושר הגופני )בדרך כלל הולך עם עודף משקל(‪ ,‬צרבת מחמירה‪ ,‬מיעוט חלומות‪ -‬החולים לא‬
‫מגיעים ל‪ REM -‬וסיוטים‪ .‬הסיפור בדרך כלל נמשך לאורך שנים‪ ,‬זאת עקב חוסר מודעות של הסביבה וגם של‬
‫הרופאים‪.‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫‪ 5‬אירועים בשעה זה לא נורא‪ ,‬הם יופיעו כמעט בכל אדם מבוגר ועל כן נתעלם מהם‪ ,‬בילדים יש ‪ 0‬סובלנות לעניין‪-‬‬
‫זה מונע התפתחות קוגניטבית ומהווה אינדיקציה חד‪ -‬משמעית לניתוח‪ .‬זה בדרך כלל ממקור של שקדים גדולים‬
‫ולא מהחיך הרך‪.‬‬
‫תחלואה קרדיווסקולארית‪ -‬דום נשימה בשינה נקשר עם מחלת לב איסכמית‪ ,‬אירועים מוחיים‪ ,‬הפרעות קצב‪ ,‬מוות‬
‫פתאומי באופן לא ברור‪ .‬החולים אינם מתים מדום נשימה‪ ,‬הם לא נחנקים למוות כי הם מתעוררים‪.‬‬
‫אם נחתוך ב‪ RDI -‬מעל ‪ 20‬נראה כי החולים הללו מתים הרבה יותר לעומת אנשים ללא דום נשימה בשינה‪,‬‬
‫התמותה נובעת בעיקר מאירועים קרדיווסקולאריים‪.‬‬
‫מה גורם לכך? לא ברור‪ ,‬הסיבה הכי נפוצה מבחינת הקשר לזה היא השמנה‪ ,‬השומן כמובן לא נמצא בדרכי‬
‫הנשימה‪ ,‬אלא‪ ,‬בחוץ‪ ,‬לא ברור מהי האסוציאציה‪ .‬עודף משקל מופיע ב‪ 80% -‬מהאנשים עם דום נשימה בשינה‪,‬‬
‫אך לא כל השמנים יפתחו זאת‪ .‬גיל‪ -‬בדרך כלל אנשים מבוגרים‪ ,‬מלפורמציות אנטומיות‪ -‬למשל‪ ,‬אצל אנשים עם‬
‫תסמונת דאון שיש להם לשון גדולה נראה זאת הרבה יותר‪ ,‬זה נתיח ומטופל על ידי רופא אף‪ -‬אוזן‪ -‬גרון‪ .‬אלכוהול‪-‬‬
‫מחמיר את ההיפוטוניה‪ ,‬עישון‪ -‬מחמיר אף הוא עקב הטראומה לדרכי הנשימה העליונות‪.‬‬
‫‪ -Tonsillar hypertrophy‬אופייני יותר בילדים‪ ,‬מעלה את הסיכון לדום נשימה בשינה כבעיה אנטומית‪ .‬אצל רוב‬
‫האנשים הבעיה היא לא נצפית‪.‬‬
‫הסיפור הקלאסי הוא בן זוג שמתלונן על נחירות‪ ,‬חנק בלילה‪ ,‬חרחורים‪ ,‬קולות מוזרים שאינם דווקא נחירה במהלך‬
‫השינה‪ ,‬הפרטנרים יודעים לתאר בצורה מדוייקת מה שקורה‪ .‬סיפור של הירדמות בנהיגה‪ ,‬צבר של תאונות דרכים‬
‫לא מוסברות‪ ,‬שינוי באישיות‪ ,‬ירידה קוגניטיבית משמעותית‪ -‬זה נורא אופייני אבל נורא קשה להוציא זאת‪ .‬זה יכול‬
‫לקחת שנים עד שהחולה מגיע ומתלונן‪ ,‬לכן עלינו לחשוב על כך‪.‬‬
‫בבדיקה‪ -‬השמנה ב‪ 80% -‬מהמקרים‪ ,‬היקף צוואר מעל ‪ 17‬אינץ' במרבית המקרים‪ ,‬סימנים לאי‪ -‬ספיקת לב‬
‫ימנית‪ ,‬ב‪ 5% -‬מהמקרים תתפתח ‪ obesity hypoventilation syndrome‬המתבטאת בהיפוונטילציה ובאצירת ‪CO2‬‬
‫במשך כל שעות היממה‪.‬‬
‫אבחנה‪ -‬בודקים סטורציית חמצן לילית‪ ,‬מאמץ שרירי הנשימה‪ ,‬זרימת אוויר‪ ,‬תזוזות‪ CO2 ,‬באוויר הננשף‪ -‬ניתן‬
‫לבדוק אם כי לא תמיד עושים זאת‪ ,‬רק כאשר יש חשד למחלת ריאה ולהיפופניאה‪ .‬בדרך כלל אין עלייה ב‪CO2 -‬‬
‫כיוון שלוקח לו יותר זמן לעלות לעומת הזמן שלוקח לחמצן לרדת‪ ,‬הוא בדרך כלל מעיד על בעיות אחרות‪.‬‬
‫נראה פלט המתעד את כל הלילה‪ -‬רואים הפסקות שינה מרובות‪.‬‬
‫אין מצב של דום נשימה בשינה ללא נחירה‪.‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫‪ -Full- night in- laboratory polysomnography‬כרוכה ביציאה מהבית‪ ,‬טכנאי‪ ,‬מערכת לא זולה‪ ,‬לכן בשנים‬
‫האחרונות נעשה ניסיון לעשות בדיקה ביתית שהיא זולה ומצומצמת יותר‪ ,‬מאבדים בה נתונים אך זה מספיק על‬
‫מנת לאבחן דום נשימה בשינה‪.‬‬
‫‪ -Home study tracing‬מנטרת את החמצון‪ ,‬הא‪.‬ק‪.‬ג והמאמץ הנשימתי‪ ,‬ניתן להשתמש בנתונים אלה בלבד על‬
‫מנת לאבחן‪ .‬כך ניתן להגיע ליותר אנשים‪.‬‬
‫טיפול‪ -‬נוסו הרבה טיפולים לאורך השנים‪ ,‬הטיפול היחידי שיעיל ומוכח הוא ‪ .CPAP‬המכשיר דוחף לחץ חיובי‬
‫באמצעות מסיכה דרך האף או הפה לדרכי הנשימה וכך מונע את התמט שלהם‪ ,‬זוהי מערכת לא נוחה אך במהלך‬
‫השנים היא השתפרה יותר ויותר‪ .‬עדיין החולים צריכים לישון עם משהו על הפרצוף‪.‬‬
‫אין טיפול פרמקולוגי‪ -‬ישנן תרופות שמעלות דחף נשימתי‪ ,‬אבל זו אינה הבעיה של החולים‪ ,‬פותחו כל מיני תרופות‬
‫אחרות אבל הן לא פתרו את הבעיה‪ .‬חמצן‪ -‬לא עוזר כי הוא לא ייכנס‪ ,‬טרכיאוסטומיה‪ -‬הפיתרון האידיאלי אבל הוא‬
‫לא ריאלי‪.‬‬
‫בסכימה‪ -‬נראה את החסימה באיזור בסיס הלשון‪ ,‬ניתן לפתוח את דרכי הנשימה על ידי מתן לחץ חיובי‪ .‬זה‬
‫מאפשר לחולה לישון‪ ,‬ההיענות ל‪ CPAP -‬היא לא גבוהה והאנשים לא מתלהבים מזה‪.‬‬
‫במשך השנים נוסו מגוון ניתוחים‪ -‬הורידו כל מיני מבנים‪ -‬החיך‪ ,‬האובולה‪ ,‬השקדים‪ ,‬גירדו את הלשון וכו'‪ ,‬זה פוגע‬
‫בהמון פונקציות ולא פותר את הבעיה‪ .‬זה אולי עוזר מעט אבל לא שווה את המאמץ‪.‬‬
‫ה‪ CPAP -‬הוריד את התמותה והחזיר אותה לשיעורי התמותה הנורמאליים באוכלוסייה‪ ,‬ניתן לראות כי הנטייה‬
‫להירדמות חזרה ל‪.0 -‬‬
‫יתרונות נוספים של המערכת‪ -‬לחץ הדם מתאזן‪ ,‬ישנה ירידה בשכיחות האירועים הקרדיווסקולאריים‪ ,‬אין ירידה‬
‫ביתר לחץ הדם הריאתי שאינו חשוב כל כך‪ ,‬יש ירידה בנטייה להפרעות קצב‪ ,‬שיפור ביכולת לאזן סכרת‪ -‬עקב‬
‫האיזון המטבולי וההורמונאלי הטוב יותר‪ .‬אחוז ההיענות של ה‪ CPAP -‬הוא פחות מ‪.50% -‬‬
‫בנוסף ל‪ CPAP -‬ישנה אפשרות להתקן דנטאלי‪ ,‬זה לא רע‪ -‬הוא מושך את הלסת התחתונה קדימה וכך מגדיל את‬
‫הפתח של מעבר האוויר‪ .‬עדיין צריך לישון עם משהו וזה לא תענוג‪ ,‬יש להתרגל לכך‪.‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫פרופ' נוויל ברקמן‪.‬‬
‫‪:Pulmonary embolism‬‬
‫אנו כוללים ‪ DVT‬ו‪ PE -‬כמחלה אחת שיש לה שני פנים‪ ,‬גורמי הסיכון הם דומים‪ .‬ההגדרה‪ -‬מעבר של קרישים‬
‫מהורידים הסיסטמיים לריאה‪ ,‬זה לא כולל טרומבוזיס‪.‬‬
‫התסחיף יכול להיות קריש דם‪ -‬הכי שכיח‪ ,‬נוזל אמניוטי‪ -‬שכיח ככל שהלידה היא יותר טראומתית‪ ,‬זה אופייני‬
‫לאחר לידה שדורשת התערבות כמו מלקחיים וכן הלאה שיכולה לגרום לקרע של הרחם ולתסחיף‪ .‬תסחיף שומן‪-‬‬
‫במצבים של שבר בעצמות הגדולות‪ ,‬המצב הקלאסי הוא לאחר תאונת אופנוע ושבר בירך‪ ,‬ישנה טריאדה אופיינית‬
‫לתסחיף שומן‪ -‬מצוקה נשימתית דמויית ‪ -ARDS‬כישלון נשימתי וריאות לבנות‪ ,‬בלבול ופטכיות על פני העור בעיקר‬
‫בחלק העליון של הגוף ואף בקרקעית העין‪.‬‬
‫תסחיף אוויר‪ -‬לאחר צלילה‪ ,‬ייטרוגני‪ -‬הסיבה השכיחה ביותר היא הכנסת צנתר מרכזי‪ -‬מחדירים מחט לאחד מכלי‬
‫הדם הגדולים בצוואר או בבית החזה‪ ,‬אם המערכת אינה סגורה אוויר יכול להיכנס‪ ,‬יש להיזהר מאד מכך‪ .‬ישנם‬
‫מצבים אחרים‪ -‬תסחיפים גידוליים‪ ,‬למשל בגידול של הכליה שחדר לוריד הרנאלי ומשם עף לריאות‪ ,‬גופים זרים‬
‫כמו טלק‪ ,‬ביציות של טפילים וכן הלאה‪.‬‬
‫התסחיפים מקורם לרוב מהמערכת הורידית העמוקה של הירך או האגן‪ 95% -‬מתסחיפי הריאה‪ ,‬רובם )כ‪(70% -‬‬
‫מקורם מהמערכת הורידית העמוקה של הירך‪ ,‬האחוזים הבודדים שנותרו מקורם ממקומות אחרים‪ -‬קריש שנוצר‬
‫מתחת לברך או באחת מהגפיים העליונות‪ ,‬וכן במערכת הורידית השטחית של הרגליים‪ -‬מאד נדיר‪.‬‬
‫גורמי סיכון לתסחיף ריאה )= למחלה טרומבואמבולית(‪ -‬הטריאדה של ‪ Virchow’s‬שכוללת סטאזיס‪ -‬יכול להיגרם‬
‫עקב אימוביליזציה כתוצאה ממחלה\ שבר\ נסיעה ארוכה‪ ,‬אי‪ -‬ספיקת לב‪ ,‬היריון‪ -‬מהווה גורם סיכון לתסחיף מהמון‬
‫סיבות‪ ,‬אחת מהן היא לחץ של הרחם על ה‪ IVC -‬ועל ורידי האגן שמגביר סטאזיס‪ ,‬דליות ברגליים במערכת‬
‫הורידית העמוקה יותר‪ .‬נזק לדופן כלי הדם‪ -‬טראומה‪ ,‬וסקוליטיס‪ .‬קרישיות‪ -‬יתר‪ -‬הגורם השכיח ביותר‪ ,‬כתוצאה‬
‫מגידולים ספציפיים‪ ,‬מצב לאחר ניתוח‪ ,‬היריון )וגם כ‪ 6 -‬שבועות לאחר הלידה( או ‪ -MI‬גורם לשחרור יתר של‬
‫פקטורי קרישה מהכבד אל תוך המערכת הווסקולארית‪ .‬גם נטילת גלולות למניעת היריון מהווה גורם סיכון‪ ,‬היא‬
‫לרוב מתחברת עם גורם נוסף‪.‬‬
‫גורמים לקרישיות יתר‪ -‬רובם תורשתיים‪ -lupus anticoagulant\ anti- cardiolipin ,‬נוגדן המגביר נטייה ליצירת‬
‫קרישי דם‪ ,‬חסר של ‪ -homocysteinemia ,antithrombin 3 deficiency ,protein C\ S‬המוטציה הנפוצה ביותר‬
‫שגורמת לכך היא ‪.prothrombin 20210A mutation ,factor V laden -activated protein C deficiency ,MTHFR‬‬
‫הקליניקה‪ -‬חשוב לדעת שהקליניקה והממצאים בבדיקה גופנית הם מאד לא ספציפיים‪ ,‬לכן המחלה היא בתת‪-‬‬
‫אבחון וגם ביתר‪ -‬אבחון כיוון שהדיוק באבחנה הוא בעייתי מאד‪ .‬הסימפטומים כוללים קוצר נשימה‪ -‬יופיע כמעט‬
‫בכל חולה )‪ 95% -90%‬מהחולים(‪ ,‬חרדה‪ .‬כאב פלאוריטי בחזה‪ -‬שיופיע במידה והתסחיף הוא מספיק גדול על‬
‫מנת לגרום לאינפרקט )בחלקה הדיסטאלי של הריאה( מופיעה דלקת תגובתית של הפלאורה באיזור הקרוב‬
‫לאוטם‪ ,‬אך יותר שכיחה אי‪ -‬נוחות בבית החזה‪ -‬מעין מועקה‪ ,‬בדומה לאי‪ -‬הנוחות לה גורם אוטם בשריר הלב‪,‬‬
‫הכאב הפלאוריטי הוא לא בהכרח מיידי ומתפתח מספר ימים לאחר המועקה‪.‬‬
‫סינקופה‪ -‬המנגנון הוא בעיקר ירידה ב‪ CO -‬השמאלי‪ ,‬לכן על התסחיף להיות מספיק גדול כך שהוא מוריד את‬
‫המילוי של החדר השמאלי‪ ,‬זה מעיד על אירוע משמעותי המודינאמית‪ .‬הזעה‪ -‬עקב תגובה אדרנרגית לתסחיף‪,‬‬
‫‪ -hemoptysis‬נדיר יחסית‪ ,‬שיעול‪ -‬דווקא יותר ירמוז לכיוון אחר‪ ,‬למשל של מחלה זיהומית‪.‬‬
‫הממצאים בבדיקה גופנית‪ -‬עוד פחות ספציפיים‪ ,‬ניתן לחלקם לממצאים ריאתיים וקרדיווסקולאריים‪ -‬טכיפניאה‪-‬‬
‫מאד מאד נפוץ‪ ,‬אם אין נחשוד על אבחנה אחרת‪ ,‬הרגישות היא גבוהה אך הסגוליות נמוכה‪ ,‬טכיקרדיה‪ -‬מעל‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫‪ ,100‬גם כאן הרגישות היא גבוהה אך הסגוליות נמוכה‪ .‬ממצאים לבביים‪ P2 -‬מודגש‪ -‬מרמז על יתר לחץ דם‬
‫ריאתי ומעיד על אירוע יותר משמעותי‪ -gallop ,‬טכיקרדיה מעל ‪ 100‬יחד עם קול נוסף‪ -‬שלישי או רביעי‪right- ,‬‬
‫‪ -sided cardiac failure‬גודש ורידי צוואר‪ ,‬בצקות בכבד וברגליים‪.‬‬
‫‪ -Hypotension‬מעיד על אירוע משמעותי‪ ,‬האזנה תקינה על פני הריאות כי אין מחלה בפרנכימה או בפלאורה‪,‬‬
‫כניסת האוויר טובה‪ ,‬לעיתים תיתכן הופעה של נוזל פלאורלי משני\ אטלקטזיס אבל בדרך כלל לא‪ ,‬סימני ‪-DVT‬‬
‫במיעוט מהחולים‪ -‬כיוון שהקריש כבר עף או שהסימנים אינם טיפוסיים‪ ,‬חום‪ -‬חשוד לשלילה כי הוא יותר מכוון‬
‫אותנו לאבחנה אחרת‪ ,‬כיחלון‪ -‬מעיד על חומרה‪.‬‬
‫‪ -Wells criteria‬משמשים לאבחון ‪ ,PE‬ניתן ניקוד למגוון קריטריונים על מנת לנסות להגיע לסבירות שאכן מדובר ב‪-‬‬
‫‪ .PE‬למשל‪ -‬סימפטומים קליניים של ‪ DVT‬מעלים את הסיכוי שאכן מדובר ב‪) PE -‬למשל רגל אדומה( ומקנים לנו ‪3‬‬
‫נקודות‪ ,‬אבחנה אחרת שהיא פחות סבירה מ‪ PE -‬מקנה לנו אף היא ‪ 3‬נקודות‪ ,‬דופק מעל ‪ -100‬מקבל ‪ 1.5‬נקודות‪,‬‬
‫המופטיסיס‪ ,‬ממאירות וכן הלאה‪ .‬מקבלים תוצאה כללית ואז בודקים את ה‪ probability -‬על פי ה‪ score -‬שקיבלנו‪.‬‬
‫אם כן‪ ,‬הקליניקה לא מקלה עלינו את ההחלטה אך חשוב שהרופא יחליט מהי לדעתו הסבירות הקלינית לתסחיף‬
‫כיוון שהיא שקובעת את הבדיקות שאותן נבצע בהמשך‪.‬‬
‫בדיקות מעבדה‪ -‬לויקוציטוסיס נחשד לשלילה‪ ,‬גזים בדם‪ -‬כמעט תמיד יש היפוקסמיה‪ ,‬היפוקפניאה‪ ,‬אלקלוזיס‬
‫רספירטורית ועלייה ב‪.A- a gradient -‬‬
‫צילום חזה‪ -‬הדבר הכי מכוון לתסחיף ריאה הוא צילום תקין כי הוא שולל הרבה דברים אחרים‪ .‬הממצאים אינם‬
‫ספציפיים‪ ,‬ישנם מספר גורמים שיותר מרמזים‪ -wedge- shaped peripheral infiltrate -‬תסנין בצורה של יתד או‬
‫משולש בפריפריה של הריאה‪ ,‬המשמעות היא שהייתה חסימה של עורק ואוטם‪ .‬נוכל למצוא קונסולידציה‪ ,‬סרעפת‬
‫גבוהה‪ ,‬תפליט פלאורלי‪ PA ,‬מוגדלים‪ ,‬אטלקטזיס‪ ,‬אוליגמיה פוקאלית‪ ,‬לב מוגדל‪.‬‬
‫בא‪.‬ק‪.‬ג‪ -.‬הממצאים אינם ספציפיים‪ ,‬הממצא השכיח ביותר הם דווקא שינויים ב‪ -QRS -‬רובם שינוי ציר )סטייה‬
‫ימנית\ שמאלית\ ‪ ,(BBB‬הופעה של גל ‪ S‬עם גל ‪ Q‬ב‪ L3 -‬וגל ‪ T‬ב‪ -S3 -‬זה לא עוזר הרבה‪ ,‬הוא גם יכול להיות תקין‪.‬‬
‫לעיתים יש הפרעות קצב כמו פרפור פרוזדורים‪ -p- pulmonale ,‬נדיר יחסית‪ ,‬שינויים ב‪ ST -‬והפיכות של גלי ‪-T‬‬
‫יותר נפוצים‪ .‬זה נובע מעומס מכאני על הלב‪.‬‬
‫בדיקות דפניטיביות‪ -‬הדבר הכי חשוב הוא החשד קליני‪ ,spiral CT ,‬מיפוי פרפוזיה‪ -‬וונטילציה‪ ,‬בדיקת ‪,D- dimer‬‬
‫דופלקס של ורידי הרגליים ולעיתים אקוקרדיוגרפיה‪.‬‬
‫ב‪ -Spiral CT -‬רואים משהו שחוסם את העורק הריאתי הימני‪.‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫מיפוי‪ -‬ההתוויה היא פחותה מכיוון שהבדיקה היא פחות טובה לעומת ‪ ,CT‬הוא כולל שלב של וונטילציה ושלב של‬
‫פרפוזיה‪ .‬מזריקים חומר רדיואקטיבי לשלב הפרפוזיה ומשווים אותו לשלב הוונטילציה‪ -‬ניתן לראות כי יש פרפוזיה‬
‫אחידה של שתי הריאות משמאל למעלה‪ ,‬אז ניתן לומר בוודאות כמעט מלאה שאין תסחיף‪ ,‬בשלב הוונטילציה‬
‫רואים שכל האיזור שקיבל פרפוזיה קיבל וונטילציה‪ .‬במקרה שיש תסחיף נראה כי ריאה אחת אינה מקבלת‬
‫פרפוזיה‪ ,‬משווים עם הוונטילציה על מנת לוודא שבאמת יש שם ריאה‪.‬‬
‫בודקים מהי חוסר ההתאמה בין הוונטילציה לפרפוזיה על מנת לדעת מהי הסבירות לתסחיף‪.‬‬
‫ניתן לראות באחת הבדיקות שנוצר יתד היקפי שאין לו פרפוזיה‪ -‬זה מאד מאד חשוד לתסחיף‪ .‬דרגת הסבירות‪-‬‬
‫הבדיקה מצויינת אם היא תקינה כי היא שוללת‪ ,‬אבל היא בעייתית במידה והיא לא תקינה‪ .‬לא כל כך משתמשים‬
‫בה היום כי ‪ CT‬יותר טוב‪ ,‬עושים אותה למשל בחולים שלא יכולים לעבור ‪.CT‬‬
‫אנגיוגרפיה‪ -‬מזריקים חומר לכלי באופן ישיר‪ .‬נראה דוגמא לקטיעה‪ -‬חלק שלם של הריאה לא מתמלא בדם‪.‬‬
‫דבר ראשון עלינו להחליט האם המצב הוא ‪ PE- likely‬או לא‪ ,‬אם אנו חושבים שהסבירות היא נמוכה נבצע בדיקת‬
‫‪ ,D- dimer‬אם אנו חושבים שהיא גבוהה זו טעות לבצע את הבדיקה‪ -D- dimer .‬בדיקה שיש לה רגישות גבוהה‬
‫מידי‪ ,‬היא מאד לא ספציפית ולכן היא טובה לשלול‪ -‬אם היא נמוכה או שלילית ניתן לשלול ‪ .PE‬עושים אותה ליתר‬
‫ביטחון‪ .‬אם ה‪ D- dimer -‬גבוה יש לנו בעיה‪ .‬למרבית החולים במחלקה פנימית יהיה ‪ D- dimer‬גבוה כיוון שכל דבר‬
‫מעלה אותו‪.‬‬
‫אם אנו חושבים שסביר שלחולה יש ‪) PE‬או שה‪ D- dimer -‬גבוה( נבצע ‪ ,spiral CT‬אם הוא שלילי הרי ששללנו ‪,PE‬‬
‫אם הוא חיובי אישרנו את ה‪.PE -‬‬
‫בחיים הדברים הם לא עד כדי כך פשוטים‪ -‬אם הסבירות היא מאד גבוהה ואנו כמעט בטוחים באבחנה‪ ,‬גם אם ה‪-‬‬
‫‪ spiral CT‬הוא שלילי לא נאמין לו‪.‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫במקרים מסויימים נרצה לעשות בדיקות נוספות‪ -‬לדוגמא אם חושדים ב‪ DVT -‬אולי נעשה אולטרא‪ -‬סאונד של‬
‫הרגל וזה יסייע לנו‪ ,‬למשל אם החולה בהיריון ולא רוצים להקרין אותה‪ .‬אם החולה עבר ‪ CT‬של בית החזה ואנו לא‬
‫בטוחים לגביו אפשר להוסיף מיפוי‪ .‬אם החולה בטיפול נמרץ ולא ניתן להורידו ל‪ CT -‬לעיתים ניתן לעשות אקו‪ -‬לב‬
‫שיכול לרמז שאכן מדובר בתסחיף‪.‬‬
‫טיפול‪ -‬מניעה‪ -‬הולכת חזק היום במחלקות כירורגיות‪ ,‬אורולוגיות‪ ,‬אורטופדיות‪ -‬חולים לפני ניתוח מקבלים טיפול‬
‫מניעתי סביב כל פרוצדורה שעלולה לגרום לתסחיף‪ .‬למשל סביב רוב הניתוחים באגן‪ ,‬החלפת פרקים וכן הלאה‪.‬‬
‫טיפול ב‪ PE -‬מתועד‪ -‬מקובל לתת ‪ Clexane‬מתחת לעור במינון של ‪ 1‬מ"ג\ ק"ג פעמיים ליום‪ ,‬במקרים מסויימים‬
‫נשתמש בהפארין ‪ -IV‬אז יהיה עלינו לעקוב אחר רמות ה‪ ,PTT -‬על כן הוא פחות בשימוש‪ .‬ממשיכים עד שניתן‬
‫לתת ‪) oral anticoagulants‬כ‪ 5 -‬ימים(‪ ,‬אז נותנים קומדין עד הגעה ל‪ INR -‬בין ‪ .3 -2‬משך הטיפול הוא משתנה על‬
‫פי גורם הסיכון‪ ,‬האם הוא חלף או לא‪ ,‬האם היה אירוע קודם‪ .‬במרבית המקרים נסתפק ב‪ 3 -‬חודשים‪ ,‬יש חולים‬
‫שיקבלו יותר וכאלה שיקבלו טיפול לתמיד‪.‬‬
‫גידול ממאיר‪ -‬נעדיף להמשיך בטיפול ב‪ Clexane -‬ולא לעבור לקומדין‪ .‬נוגדי קרישה חדשים‪ Rivaroxaban -‬שניתן‬
‫דרך הפה‪ -Fundaparinux ,‬ניתן מתחת לעור‪ -Dabigatran ,‬לא מקובל לטיפול במחלה טרומבואמבולית‪.‬‬
‫טיפול בפיברינוליזה‪ -‬בעבר היו נותנים ‪ t- PA\ streptokinase\ Urokinase‬על מנת להמיס את הקריש‪ ,‬היום נותנים‬
‫טיפול פיברינוליטי אך ורק לחולים הסובלים מ‪ PE -‬מאסיבי‪ -‬למשל חולה בשוק שאמצעי טיפול אחרים לא עוזרים‬
‫לו‪ .‬הטיפול אינו משנה פרוגנוזה‪ ,‬הוא עוזר לחולה לשרוד את היומיים‪ -‬שלושה הראשונים אך הסיכון לצאת מבית‬
‫החולים כעבור שבועיים‪ -‬שלושה אינו שונה לעומת טיפול הרגיל‪.‬‬
‫ישנם מצבים בהם נרצה להכניס פילטר‪ -‬מעין מטרייה לתוך ה‪ -IVC -‬כאשר לא ניתן לתת לחולה נוגדי קרישה‬
‫)למשל אם הוא עשה דמם מאסיבי(‪ ,‬בחולה שמקבל טיפול אנטי‪ -‬קואגולנטי מלא ועושה בכל זאת אירועים של‬
‫‪ -DVT\ PE‬אלה מקרים יוצאי דופן‪ .‬ישנם פילטרים זמניים שניתן להוציא אותם וכאלה שהם קבועים‪.‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫פרופ' נוויל ברקמן‪.‬‬
‫‪:Pulmonary hypertension & Cor pulmonale‬‬
‫‪:Cor pulmonale‬‬
‫היפרטרופיה ו\ או הרחבה של החדר הימני משנית למחלה רספירטורית‪ .‬זוהי בדרך כלל תוצאה של יתר לחץ דם‬
‫ריאתי‪ ,‬מאוחר יותר ישנה הופעה של אי‪ -‬ספיקת לב ימנית‪ .‬כלומר‪ ,‬ניתן לקבל ‪ cor pulmonale‬ללא אי‪ -‬ספיקת לב‬
‫ימנית‪.‬‬
‫‪:Pulmonary hypertension‬‬
‫קיים הבדל מאד משמעותי בין הלחץ במערכת הווסקולארית של הריאות לבין הלחץ הסיסטמי‪ ,‬כאשר הלחץ‬
‫במערכת הווסקולארית הריאתית נמוך משמעותית‪ .‬שטח הפנים של כלי הדם בריאות הוא גדול והתנגודת היא‬
‫מאד נמוכה‪ ,‬לכן הלחצים הם נמוכים‪ -‬זהו המצב הרגיל‪.‬‬
‫כאשר יש יתר לחץ דם ריאתי יש פחות כלי דם‪ -‬שטח הפנים הווסקולארי יורד באופן משמעותי‪ ,‬לכן אותה כמות‬
‫של דם אמורה לעבור דרך פחות כלי דם‪ ,‬מה שגורם לעלייה של התנגודת והלחצים‪.‬‬
‫הלחצים הנורמאליים במערכת הווסקולארית הריאתית‪ -‬הלחץ הסיסטולי הוא בין ‪ 30 -15‬מ"מ כספית ואילו הלחץ‬
‫הדיאסטולי הוא בין ‪ 12 -4‬מ"מ כספית‪ ,‬נגדיר את הלחץ הממוצע כ‪ .22\8 -‬הלחץ הממוצע בריאות הוא ‪ 18 -9‬מ"מ‬
‫כספית‪ .‬יתר לחץ דם ריאתי משמעו הכפלה של הלחץ הממוצע למעל ‪ 25‬מ"מ כספית במנוחה )זה אינו תקף‬
‫למאמץ(‪.‬‬
‫הלחץ בריאות שווה לתפוקת הלב ‪ X‬התנגודת‪ ,‬כאשר יש משהו שחוסם את כלי הדם התנגודת עולה‪ .‬לכן הלחץ‬
‫יעלה בתנאי שהלב עובד‪ ,‬אם הוא כושל‪ ,‬ולמרות שהתנגודת גבוהה‪ ,‬הלחץ לא יעלה כי ה‪ CO -‬יורד‪ .‬ניתן להגיע‬
‫לאבחנה רק על ידי מדידת הלחצים‪.‬‬
‫גם ההיפך הוא נכון‪ -‬הלחץ בריאות יעלה גם כאשר ה‪ CO -‬עולה‪ ,‬למשל באישה בהיריון שמעלה את ה‪CO -‬‬
‫והתנגודת שלה תקינה‪ ,‬זה קורה גם במצבים של היפר‪ -‬תירואידיזם או בחולה עם אי‪ -‬ספיקת כליות המטופל‬
‫בדיאליזה ויש לו ‪.shunt‬‬
‫החולים ביתר לחץ דם ריאתי מסווגים ל‪ 5 -‬קבוצות‪ -‬הקבוצה הראשונה היא ‪pulmonary arterial hypertension-‬‬
‫‪ -PAH‬המחלה נמצאת בעורקיקים של הריאות‪ ,‬ישנה חסימה\ היצרות שלהם‪ .‬בתוכה ישנן מספר קבוצות‪-‬‬
‫‪ ,idiopathic‬משפחתית‪ -‬גנטית או בנוכחות מחלות קולגן כמו ‪ ,SLE‬סקלרודרמה וכן הלאה‪ ,‬מחלות שריר‪ ,‬שאנט‬
‫קונגניטלי בין המערכת הווסקולארית הסיסטמית לריאתית‪ ,‬חולה עם יתר לחץ דם פורטאלי‪ ,HIV ,‬תרופות‬
‫מסויימות )למשל תרופות להרזייה שהן דריבטים של אמפטמינים(‪ ,‬סמים כמו אמפטמינים ועוד‪.‬‬
‫הקבוצה השנייה היא ‪ PH‬שנובע ממחלה משנית לבעיה של החדר השמאלי‪ -‬שמקורה בתפקוד סיסטולי לקוי‪,‬‬
‫למשל לאחר אוטם‪ ,‬או עקב ליקוי דיאסטולי‪ -‬היפרטרופיה של החדר הנובעת מיתר לחץ דם‪ HCM ,‬ו‪ AS -‬שגורמים‬
‫לנוקשות של השריר וחוסר הרפייה של החדר‪ ,‬כל מה שמפריע למילוי ופליטה תקינה יגרמו לכך‪ ,‬גם היצרות\ אי‪-‬‬
‫ספיקה של המסתם המיטראלי‪ .‬במקרים הללו העלייה בלחץ בריאות הוא משני ללחץ אחורה מהלב‪ ,‬זוהי למעשה‬
‫הקבוצה השכיחה ביותר‪.‬‬
‫הקבוצה השלישית הם חולים עם מחלה של הפרנכימה של הריאה או עם היפוקסמיה‪ ,COPD -‬מחלה ריאתית‬
‫אינטרסטיטיאלית‪ ,‬חולים עם דום נשימה בשינה‪ -‬ההיפוקסמיה גורמת לואזוקונסטריקציה של עורקי הריאה וליתר‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫לחץ דם ריאתי‪ .‬לרוב החולים עם ‪ COPD‬ופיברוזיס ריאתי אין יתר לחץ דם ריאתי‪ .‬גם בחולים עם ‪ sleep apnea‬זה‬
‫די מתון‪.‬‬
‫הקבוצה הרביעית הם חולים עם מחלה טרומבואמבולית קשה שחסמה הרבה כלי דם בריאות‪.‬‬
‫ישנה קבוצה של גורמים שונים כמו סרקואידוסיס וכו'‪.‬‬
‫‪:Pulmonary arterial hypertension- PAH‬‬
‫נדבר בעיקר על הקבוצה של ‪ -PAH‬מחלה בעורקיקי הריאה‪ .‬כאשר נסתכל על כלי הדם נמצא ואזוקונסטריקציה‪,‬‬
‫טרומבוזיס ואובליטרציה עקב עיבוי ניכר של שכבות המדיאה והאינטימה שגורם לחסימתם‪ .‬הלזיה ההיסטולוגית‬
‫הטיפוסית היא ‪ ,plexiform lesion‬יש לה מראה מאד אופייני‪ ,‬זה לא ייחודי‪.‬‬
‫נראה דוגמא לעורק לשעבר‪ -‬ישנה שכבה של שריר חלק‪ ,‬הלומן כבר לא קיים עקב עיבוי ניכר של האינטימה‬
‫והמדיאה‪ .‬הדופן של עורקי הריאות היא עדינה ביותר כיוון שהם לא עומדים בלחצים גבוהים‪ ,‬בניגוד לכלי הדם‬
‫הסיסטמיים‪ .‬נראה דוגמא של עורק צבוע באלסטין‪ -‬חל עיבוי ניכר של המדיאה של כלי הדם‪.‬‬
‫פתופיזיולוגיה‪ -‬יש ככל הנראה קשר עם אנדותלין‪ ,‬סרוטונין‪ -fibrinopeptide ,thromboxane A2 ,‬הגורמים לעלייה‬
‫בואזוקונסטריקציה ואליהם מכוון הטיפול‪ .‬ישנה גם ירידה בואזודילטציה עקב ירידה ברמות של פרוסטציקלין‪NO ,‬‬
‫ותעלת אשלגן מופרעת‪ .‬הבעיה העיקרית היא הפרוליפרציה הלא תקינה של דופן כלי הדם ולא הואזוקונסטריקציה‪.‬‬
‫בחלק מהחולים המחלה היא משפחתית )‪ ,(6%‬נמצא גן שנקשר לכך‪ -‬ה‪ PAH gene -‬אשר יושב על כרומוזום‬
‫‪ .2q33‬המחלה היא מאד מעניינת כיוון שהיא מופיעה בעיקר בנשים צעירות‪ ,‬הרבה פעמים בגיל הפוריות‪ ,‬זוהי‬
‫מחלה שמתים ממנה‪ .‬הגן עובר בצורה ‪ AD‬עם חדירות נמוכה‪ ,‬הסיכוי של הנשאים לחלות הוא בערך ‪.20%‬‬
‫הגן המוטנט הוא ‪ .bone morphogenetic protein receptor 2- BMPR2‬כאשר בודקים אנשים עם מחלה‬
‫אידיופטית לא אחת מוצאים בעיה בגן הזה‪ -‬המשמעות היא שהסוג המשפחתי הוא יותר נפוץ משחשבנו‪ .‬מדובר‬
‫ברצפטור ממשפחת ה‪.TGF- betta receptors -‬‬
‫הסוגים האדיופטי והמשפחתי הם בעלי קליניקה דומה‪ ,‬החולים לא סובלים ממחלה נוספת‪ ,‬מדובר בנשים צעירות‬
‫וזה די נדיר‪ .‬בחלק מהחולים )‪ (30% -20%‬נמצא ‪ feature‬אימוני כמו ‪ ,ANF+‬לוקח זמן לאבחן את המחלה‪ -‬אפילו‬
‫שנתיים‪ .‬התלונות הן לא ספציפיות‪.‬‬
‫הקליניקה‪ -‬הדבר הבולט ביותר הוא קוצר נשימה במאמץ‪ ,‬כאבים בחזה‪ ,‬אירועי סינקופה חוזרים‪ ,‬אי‪ -‬ספיקת לב‬
‫ימנית‪ -‬כאשר המחלה מתקדמת מספיק‪ ,‬נראה מיימת או בצקות ברגליים‪ ,hemoptysis ,‬פלפיטציות‪ -‬פחות שכיח‪.‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫בבדיקה גופנית‪ -‬נמצא סימנים ליתר לחץ דם ריאתי‪ -‬קול שני חזק‪ ,‬פיצול ‪ A2P2‬קבוע‪,right ventricular heave ,‬‬
‫אי‪ -‬ספיקה טריקוספידאלית‪ ,‬קול שלישי או רביעי‪ ,‬סימני אי‪ -‬ספיקת לב ימנית כולל גודש ורידי צוואר‪ ,‬כבד מוגדל‬
‫ורגיש ובצקת היקפית‪ .‬כניסת האוויר לריאות היא טובה כי אין כל בעיה באוורור‪ ,‬אלא‪ ,‬בחמצון‪ ,‬לא תמיד יש‬
‫‪.clubbing‬‬
‫נראה צילום מחולה שכזו‪ -‬הלב מוגדל‪ ,‬יש אוליגמיה של הריאות‪ -‬פחות ציור ווסקולארי כיוון שיש פחות כלי דם‪.‬‬
‫בא‪.‬ק‪.‬ג‪ -.‬נמצא סימני עומס על צד ימין של הלב‪ -‬היפרטרופיה של לב ימין‪ ,strain ,‬ציר ימני‪ .RBBB ,‬בצילום‪ -‬הרבה‬
‫פעמים נראה כי העורקים הפרוקסימאליים של הריאות הם גדולים‪ .‬בתפקודי ריאה‪ -‬נראה ירידה ביכולת הדיפוזיה‬
‫למרות שהנפחים הם תקינים‪ -‬זה מאד חשוב ומאפיין חולים במחלה ווסקולארית ריאתית‪.‬‬
‫האבחנה נעשית באקוקרדיוגרפיה‪ ,‬חשוב להסתכל על שני חדרי הלב ולא רק על צידו השמאלי‪ .‬יש לשלול גורמים‬
‫אחרים‪ -‬ווסקוליטיס‪ -cardiac shunt ,PE ,‬כמו ב‪ ,atrial- septal defect -‬מחלה פרנכימאלית של הריאה‪ .‬הרבה‬
‫פעמים עושים בדיקת שינה‪.‬‬
‫השלב הכי חשוב באבחנה הוא מבחן המודינאמי‪ -‬צנתור לב ימני‪ ,‬זוהי הבדיקה הדפניטיבית‪ .‬מכניסים צנתר דרך‬
‫המערכת הורידית‪ ,‬נכנסים אל תוך העלייה הימנית‪ ,‬אל חדר ימין ומשם ל‪ ,PA -‬דוחפים אותו עד שהוא נתקע‪ .‬כך‬
‫נוכל למדוד ישירות את הלחץ הריאתי‪ ,‬הסיסטולי‪ ,‬הדיאסטולי‪ ,‬הממוצע וכן את ה‪ -wedge pressure -‬לחץ היתד‪,‬‬
‫הלחץ הדיסטאלי לבלון שנמצא על הצנתר‪ ,‬אשר אמור לשקף את הלחץ בתוך העלייה השמאלית )חשוב על מנת‬
‫לשלול את המחלות של צד שמאל של הלב(‪ .‬אקו לא מאפשר לבדוק לחץ ריאתי ממוצע‪ ,‬דרכו אפשר לבדוק את‬
‫הלחץ הסיסטולי בריאות‪ ,‬לכן החולה חייב לעבור צנתור לב ימני‪.‬‬
‫הטיפול‪ -‬ניתן חמצן במקרים מסויימים‪ ,‬טיפול אנטי‪ -‬קואגולנטי‪ ,‬בעיקר בחולים עם המחלה האידיופטית‪ ,‬משתנים‪-‬‬
‫אם יש אי‪ -‬ספיקת לב‪ ,‬תרופות ייעודיות לטיפול ביתר לחץ דם ריאתי הכוללות חסמי תעלות סידן‪ ,‬פרוסטציקלינים‪,‬‬
‫מעכבי הרצפטור לאנדותלין‪ ,‬מעכבי פוספוסדיאסטראז ‪ -5‬אשר בין היתר מרחיבים כלי דם בריאות‪ .‬במקרים‬
‫הקשים יותר מבצעים השתלה או ‪ -atrial septostomy‬פתיחת חור בין העליות‪ ,‬מה שמוריד את הלחץ בריאות‪.‬‬
‫התרופות אותן מנינו שייכות לאחד משלושה מסלולים עיקריים‪ -‬של אנדותלין‪ NO ,‬ופרוסטציקלין‪.‬‬
‫נטפל בחולה בתלות בחומרה‪ -‬ישנם הרבה חולים עם דרגה תפקודית ‪ -4 -3‬מתקשים לעלות קומת מדרגות וללכת‬
‫‪ 6‬דקות‪ ,‬הטיפול תלוי ראשית במה שנמצא בצנתור וכן בחומרת המחלה‪ .‬ניתן לחולים טיפול תומך‪ -‬אנטי‪-‬‬
‫קואגולציה‪ ,‬משתנים‪ .‬אז נעשה להם צנתור ימני‪ ,‬תוך כדי עושים מבחן הפיכות‪ -‬נותנים תרופה המרחיבה כלי דם‪,‬‬
‫בחלק מאד קטן של החולים יחול שיפור ניכר‪ .acute vasoreactivity testing -‬אם הבעיה העיקרית היא ואזוספזם‬
‫המשמעות היא שמרחיבי כלי דם יכולים לסייע‪ ,‬אך אם יש בעיה במבנה של כלי הדם וחסימה שלהם‪ ,‬מרחיבים לא‬
‫יעזרו‪ .‬לחולים עם תגובה ניתן חסמי תעלות סידן‪ ,‬יש להם פרוגנוזה מצויינת‪ ,‬הבעיה היא שהם מהווים פחות מ‪-‬‬
‫‪ 10%‬מהחולים‪.‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫בחולים שאינם מראים תגובה‪ -‬אם הם לא מאד חולים ניתן להם תרופה דרך הפה‪ ,‬אם הם מאד קשים נותנים‬
‫ישירות תרופה דרך הוריד‪ .‬הטיפול המוצלח ביותר הוא ב‪ -Epoprostenol -‬מכניסים צנתר קבוע אל תוך הלב דרך‬
‫ה‪ ,subclavian -‬הוא יוצא לעור‪ ,‬מתחבר למשאבה והחולה מקבל אותו לכל החיים‪ ,‬הוא חייב להחליף את התרופה‬
‫כל כמה שעות‪ ,‬ההזלפה היא ממושכת כל הזמן‪ .‬התרופות הללו גורמות ל‪ re- modeling -‬של כלי הדם ולבניית כלי‬
‫דם חדשים‪ .‬גם התרופות אותן ציינו קודם מרחיבות כלי דם אבל גם מובילות ל‪.re- modeling -‬‬
‫אם זה לא מספיק טוב עושים שילובים של תרופות‪ ,‬חלק מהחולים יעברו השתלה‪.‬‬
‫סה"כ המחלה היא לא מחלה טובה‪ ,‬התמותה היא בערך ‪ 50%‬תוך ‪ 3‬שנים‪ .‬גורמים מנבאים לפרוגנוזה גרועה‪-‬‬
‫לחץ ממוצע גבוה‪ ,‬ירידה ב‪ ,CO -‬יכולת דיפוזיה נמוכה‪ .‬למגיבים למרחיבי כלי דם יש פרוגנוזה טובה יותר‪ .‬טיפול‬
‫עם ‪ Epoprostenol‬או טיפול דרך הפה מעלה את ההישרדות‪ .‬השתלת ריאה‪ -‬לא כל כך פשוט‪ ,‬הפרוגנוזה היא‬
‫פחות טובה לעומת עם תרופות‪.‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫ד"ר אורי לקסר‪.‬‬
‫‪:Lung transplantation‬‬
‫השתלות ריאה מבוצעות בארץ בהדסה ובבלינסון‪ ,‬סה"כ מבוצעות כ‪ 50 -‬השתלות ריאה בשנה‪ ,‬אחוזי ההצלחה‬
‫הם די זהים לאחוזי ההצלחה העולמית‪.‬‬
‫מגיעים להשתלת ריאה אנשים עם מחלות ריאה שאין לנו מה להציע להם יותר וההידרדרות שלהם תהיה לכיוון‬
‫מוות או נכות טוטאלית‪.‬‬
‫האינדיקציות המקובלות‪ -‬חולי ‪ -COPD‬הם לא מתים כל כך מהר אבל הם מאד סובלים‪ ,‬ההשתלה משנה את איכות‬
‫חייהם‪ -IPF ,‬המחלה יותר גרועה ממחלה ממארת והתמותה היא מעל ‪ 50%‬בשנה הראשונה‪ -PPH ,‬למרות כל‬
‫הטיפולים הפרמקולוגיים האנשים הללו מאד מוגבלים‪ ,‬לעיתים משתילים גם לב‪ -CF ,‬עניין של יחסי ציבור‪,‬‬
‫ההשתלות שלהם מוצלחות כי הם צעירים‪.‬‬
‫אנשים עולים על רשימת השתלה כאשר ה‪ life- expectancy -‬אחריה טובה יותר לעומת ה‪ life- expectancy -‬ללא‬
‫ההשתלה‪ .‬סה"כ מחליפים מחלה במחלה‪ .‬ממפים זאת על פי רקע‪ ,‬גיל‪ ,‬יכולות וכן הלאה‪.‬‬
‫רוב האנשים עם מחלות ריאה נמצאים בשיפוע כזה או אחר לכיוון של נכות טוטאלית‪ ,‬מדובר על מחלות קשות‬
‫שסופן ברור‪ ,‬ידוע ומהיר יחסית‪ ,‬אין לשלוח אנשים להשתלה מוקדם כיוון שהם יבזבזו זמן יקר שבו הם יכולים‬
‫לסבול עם מחלתם‪ .‬יש שלב מסויים‪" ,‬חלון זהב"‪ ,‬שהוא רגע לפני הידרדרות קשה‪ ,‬לאחריו החולה לא בהכרח יהיה‬
‫נתיח‪.‬‬
‫המטרות‪ -‬להוריד תמותה ולשפר הישרדות‪ ,‬להעלות את איכות החיים ולהקל על סבל‪.‬‬
‫קונטרא‪ -‬אינדיקציות אבסולוטיות‪ -‬לא נשלח להשתלה כל מי שיש לו מחלה ממארת בשנתיים האחרונות‪ ,‬הסובל‬
‫מכל מחלה משמעותית אחרת המערבת איבר אחר )אי‪ -‬ספיקת לב‪ ,‬אי‪ -‬ספיקת כליות וכו'(‪ -‬זה מסבך את העניינים‬
‫והחולים לא ישרדו‪ ,‬אי אפשר לתת לחולים הללו צ'אנס כי אין מספיק איברים‪.‬‬
‫זיהום אקסטרא‪ -‬פולמונארי שאינו ניתן לריפוי כולל ‪ HCV ,HBV‬ו‪ -HIV -‬בעניין זה נוטים לעצום עיניים‪ ,‬דפורמציה‬
‫משמעותית של דופן בית החזה\ עמוד השדרה‪ ,‬חוסר היענות‪ ,‬מצב פסיכיאטרי או פסיכולוגי שאינו ניתן לריפוי‪,‬‬
‫היעדר תמיכה סוציאלית קבועה‪ -‬החולים צריכים להגיע למעקבים‪ ,‬לעשות בדיקות ולכן יש להם צורך במערכת‬
‫תמיכה בהמון תחומים‪ ,‬התמכרות לסמים )אלכוהול‪ ,‬טבק או נרקוטיקה(‪.‬‬
‫קונטרא‪ -‬אינדיקציות יחסיות‪ -‬גיל מעל ‪ -65‬סה"כ גיל הסף הולך ועולה והוא מוכתב מתחושות ורגשות שונים‪,‬‬
‫בעבר זה היה מעל גיל ‪ ,50‬עוצמים עיניים עד גיל ‪ .70‬מצבים לא יציבים‪ -‬החולים הללו מסתבכים יותר‪ ,‬הגבלה‬
‫תפקודית‪ BMI ,‬מעל ‪ 30‬ומתחת ל‪ ,18 -‬קולוניזציה עם אורגניזם עמיד‪ ,‬הנשמה‪ -‬בעבר הייתה כמעט קונטרא‪-‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫אינדיקציה להשתלת חולה מונשם כיוון שהסברה הייתה כי הוא "החמיץ את הרכבת"‪ ,‬בהמשך צצו סיפורים על‬
‫חולים כאלה שהושתלו בהצלחה‪ .‬גם אוסטאופרוזיס ומחלות נוספות הינן קונטרא‪ -‬אינדיקציות יחסיות‪.‬‬
‫כאשר חולה צריך לעבור השתלה שולחים אותו למרכז להשתלות‪ ,‬השאלה היא מתי נעלה אותו לרשימת‬
‫ההשתלה‪ -‬באופן מיידי או שנחכה מעט‪ .‬סדר ההשתלות נקבע על פי חומרה‪ .‬חולי ‪ IPF‬צריכים להיות מופנים‬
‫במהירות האפשרית כיוון שההידרדרות היא מהירה ולא ניתן לחכות כי הם יאחרו את הרכבת‪.‬‬
‫נראה כי ככל שהזמן עובר נעשות יותר השתלות בעולם‪ ,‬הן מוצלחות יחסית‪ .‬לפי גילאים‪ -‬מספרם של האנשים‬
‫מעל גיל ‪ 65‬עולה עם השנים‪.‬‬
‫הניתוחים המקובלים הם ‪ ,single\ double lung‬בארץ כמעט לא עושים ‪ double lung‬כי אין ריאות‪ ,‬לוקחים ריאה‬
‫ומחלקים אותה לשניים‪ .‬כמובן שההישרדות ב‪ double -‬היא גבוהה משמעותית‪ ,‬ישנן מחלות שבהן זה עושה את‬
‫ההבדל‪ -‬ב‪ COPD -‬אין שינוי בהישרדות לעומת אדם שלא עבר בכלל השתלה )אך כן קיים שיפור משמעותי באיכות‬
‫החיים(‪.‬‬
‫מחצית מהחולים המושתלים הם חולי ‪.COPD‬‬
‫ה‪ scoring -‬של המושתלים הוא אמריקני ונקרא ‪ lung allocation score- LAS‬המתבסס על ‪ 11‬פרמטרים הכוללים‬
‫את חומרת מצבו של החולה )הנקבעת על פי מדידת לחצי ריאה‪ ,‬הליכה ל‪ 6 -‬דקות וכו'(‪ ,‬האבחנה )‪ IPF‬נותנת‬
‫ניקוד גבוה יותר מ‪ ,(COPD -‬פרמטרים נוספים‪ -‬אי‪ -‬ספיקת כליות וכו'‪ .‬כלומר‪ ,‬אנו רוצים לשקלל כמה החולה חולה‬
‫וכמה יתר האיברים שלו חולים על מנת להעריך מהם סיכוייו לשרוד אחר כך‪ .‬עושים הערכה כל ‪ 3‬חודשים‬
‫ומוסיפים ותק אם חולה נתקע ברשימה יותר מידי זמן‪.‬‬
‫לאחרונה חולים מקבלים הקפצה של ‪ 10‬נקודות )מאד משמעותי( אם הם או מישהו מבני משפחתם חתום על‬
‫כרטיס אדי עד תאריך מסויים‪.‬‬
‫במרבית המקרים החולים שורדים את הניתוח )‪ 98%‬מהמושתלים(‪ ,‬הוא לא נורא מסובך למי שיודע לעשות אותו‪,‬‬
‫עושים ‪ 3‬אנסטמוזות‪ -‬עורק‪ ,‬וריד וברונכוס‪ ,‬הוא לא נחשב מאד מסובך אם כי החולה הוא מסובך‪ .‬הבעיות‬
‫מתחילות לאחר מכן‪ -‬החולים מדוכאי חיסון ומקבלים שילוב של ‪ 3‬תרופות ועל כן הם חשופים לזיהומים בצורה‬
‫קשה מאד‪ .‬הריאה היא דבר שפתוח לאוויר החיצוני ועל כן הסיכוי לסיבוכים עולה עוד יותר‪.‬‬
‫כמעט כל החולים מפתחים אי‪ -‬ספיקת כליות כתוצאה מהטיפול התרופתי‪ ,‬היא לא בהכרח תוביל לדיאליזה‪ .‬הדבר‬
‫המשמעותי ביותר הוא ‪ -bronchiolitis obliterans syndrome- BOS‬דחייה כרונית‪ ,‬תיתכן דחייה אקוטית על שולחן‬
‫הניתוחים‪ ,‬חולים כאלה בדרך כלל ימותו‪ ,‬זה לא נפוץ‪ BOS .‬הוא תהליך כרוני של ברונכיוליטיס‪ ,‬היצרות כרונית של‬
‫הברונכים‪ ,‬זה מופיע אצל כולם ועל כן ההישרדות ל‪ 5 -‬שנים היא ‪ ,50%‬מי ששורד יותר מכך מפתח את זה‬
‫מאוחר יותר‪.‬‬
‫כל הטיפולים הללו שנועדו למנוע את הדחייה האקוטית לא מזיזים בכלל לעניין הדחייה הכרונית‪ -‬זה לא עובד‪.‬‬
‫דבר אחד שעובד בשנים האחרונות הוא מתן של ‪ Azithromycin‬כטיפול אנטי‪ -‬דלקתי שפוגע בריבוזומים‪.‬‬
‫ממאירות‪ -‬בגלל הפגיעה החיסונית ישנה הופעה של גידולים‪ ,‬נראה יותר גידולים סולידיים אך הבעיה הגדולה‬
‫ביותר הן גידולי עור‪ BCC, SCC, melanoma -‬שיופיעו אצל רבים מהמושתלים אם נחכה מספיק‪ .‬ראוי לציין כי הם‬
‫ימותו מסיבות אחרות עוד לפני שהם ימותו מהגידול‪.‬‬
‫‪ -Post transplantational lymphoproliferative disorder- PTLD‬זה לא מופיע דווקא באיבר המושתל‪ ,‬קיים קשר‬
‫ל‪ ,EBV -‬עצם הדיכוי החיסוני גורם להופעת לימפומה באחוזים גבוהים והיא נסוגה לאחר שמפסיקים אותו‪.‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫הגישה הקלינית לחולה עם מחלות ריאה‪:‬‬
‫ד"ר צבי פרידלנדר‪.‬‬
‫מציאת נודולה בהדמייה‪ -‬כאשר מוצאים נודולה‪ ,‬דבר ראשון נעשה השוואה לצילומים קודמים‪ ,‬הלזיה יכולה להיות‬
‫שפירה או ממאירה‪ .‬אם היא ממאירה היא יכולה להיות ראשונית של הריאה או שניונית‪ -‬גרורה‪.‬‬
‫האפשרויות השפירות‪ -‬גרנולומה‪ ,‬היסטופלסמה‪ ,‬אכינוקוקוס‪ ,‬נודולות ראומטיות‪ ,‬גידול שפיר כמו המרטומה או‬
‫ליפומה‪ ,‬מלפורמציה ארטריו‪ -‬ונוזית‪ ,‬ציסטה ברונכוגנית שהיא מולדת‪ .‬אם היא קיימת כבר כמה שנים והיא לא‬
‫השתנתה‪ ,‬נעזוב אותה‪.‬‬
‫האפשרויות הממאירות‪ -‬סרטן ריאה‪ -carcinoid ,‬גידול שהוא בעל ממאירות חלקית‪ ,‬גרורה‪ -‬מהמעי‪ ,‬כליה‪ ,‬ראש‪-‬‬
‫צוואר‪ ,‬שד‪.‬‬
‫גור מי סיכון לממאירות‪ -‬אף הם משרתים אותנו‪ -‬גיל‪ ,‬חשיפה לגורמי סיכון‪ -‬עישון\ תעסוקתי‪ ,‬גודל הקשרית‪,‬‬
‫גבולותיה‪ -‬לממאירות לרוב יש גבולות לא חדים‪ ,‬הסתיידויות‪ -‬סימן מרגיע בדרך כלל שמשמעותו הליך ממושך‪,‬‬
‫קצב הגדילה‪ -‬אם הנודולה גדלה פי ‪ 3‬תוך שבוע זה ככל הנראה זיהום‪ ,‬אם היא גדלה בטווח זמן של שנים היא‬
‫בהחלט יכולה להיות ממאירה‪.‬‬
‫מה עושים? ניתן לעקוב‪ ,‬בירור באמצעים פולשניים‪ -‬ביופסיות‪ ,‬ברונכוסקופיה‪ -PET ,‬לעיתים ישר כורתים לאחר‬
‫הבדיקה )למשל במקרה של נודולה חדשה‪ ,‬גדלה‪ ,‬קולטת‪ -‬ברור לנו במה מדובר ואין כל טעם לחכות(‪ ,‬קורה‬
‫שמגיעים לני תוח ומגלים שהגידול אינו ממאיר‪ ,‬אך ההיפך יותר גרוע‪.‬‬
‫אם הנודולה יציבה מעל שנתיים\ יש הסתיידויות והגיל נמוך מ‪ ,35 -‬אפשר רק לעקוב‪.‬‬
‫נראה ‪ guide‬שיצא בעקבות הדיבורים על אבחנה מוקדמת‪ -‬נודולות קטנות מתחת ל‪ 8 -‬מ"מ‪ -‬הן יותר מטרידות‪,‬‬
‫נעשתה חלוקה מבחינת האם יש או אין גורמי סיכון לסרטן ריאה )עישון‪ ,‬גיל מבוגר‪ ,‬ממאירות בעבר(‪ ,‬אם אין גורמי‬
‫סיכון והלזיה היא מתחת ל‪ 4 -‬מ"מ היא לרוב לא ממאירה‪ ,‬בין ‪ 4‬ל‪ 6 -‬מ"מ ממליצים לחזור על ‪ CT‬לאחר שנה ואם‬
‫לא מצאנו כלום לעזוב את זה‪ ,‬אם היא מעל ‪ 6‬מ"מ עוקבים לזמן ממושך ורק אז עוזבים אותה‪.‬‬
‫בחולה מעשן‪ -‬יש הקפצה מבחינת דרך המעקב‪ ,‬השילוב של גודל ‪ +‬גורמי סיכון אומר לנו מה לעשות עם הנודולה‪.‬‬
‫פרופ' רפאל ברויאר‪.‬‬
‫הערכת סיכונים ב‪ -COPD -‬תיעשה באמצעות ה‪ GOLD -‬שנקבע על פי ה‪ FEV1 -‬וההחמרות‪ ,‬זה נעשה בצורה של‬
‫טבלה‪ .‬החולים מחולקים ל‪ 4 -‬קבוצות‪ A, B, C, D -‬ועל פי זה מחליטים על הטיפול‪ .‬הסיווג הוא על פי הסימפטומים‪,‬‬
‫החסימה וההחמרות‪.‬‬
‫ה‪ FEV1 -‬הוא לא חזות הכל‪ ,‬במהלך הטיפול הוא יכול שלא להשתפר משמעותית‪ ,‬אבל הסימפטומים ישתפרו‬
‫בצורה ניכרת‪ .‬לכן הוא לא מנבא הישרדות וההליכה ל‪ 6 -‬דקות מנבאת יותר‪.‬‬
‫פרופ' נוויל ברקמן‪.‬‬
‫מחלות אינטרסטיטיאליות‪ -‬ה‪ TLC -‬יהיה נמוך‪ ,‬זהו המדד הטוב ביותר שקיים לאבחנה של מחלה רסטריקטיבית‪,‬‬
‫ניתן לדעת שהרסטריקציה היא ריאתית כיוון שה‪ DLCO -‬ירוד‪ .‬גם הסטורציה תהיה נמוכה‪ PO2 ,‬נמוך‪ -PCO2 ,‬נמוך‪,‬‬
‫כתוצאה מהיפר‪ -‬וונטילציה‪ -‬ישנה הצדקה מוחלטת לטיפול בחמצן‪.‬‬
‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫בצילום‪ -‬מחלה אינטרסטיטיאלית פיברוטית טיפוסית‪ ,‬היא רטיקולארית‪ -‬ישנם קווים עדינים בצורה של רשת‪-‬‬
‫טיפוסי למחלה אינטרסטיטיאלית‪ .‬הריאות הן קטנות )ניתן לספור צלעות על מנת למדוד אותן(‪ -‬מעיד על מחלה‬
‫רסטרקטיבית‪ .‬בחולה יש עירוב יותר של בסיסי הריאה‪.‬‬
‫ב‪ -CT -‬ניתן לראות את המאפיינים הטיפוסיים של המחלה של החולה שהוצגה‪ NSIP -‬השייכת לקבוצה של ה‪.IIP -‬‬
‫היא מאופיינת על ידי צורה של ‪ ground glass‬ב‪ ,CT -‬יש ברונכייקטזיות שאינן מזוהמות‪-traction bronchiectasis ,‬‬
‫התופעה אינה נגרמת כתוצאה ממחלה בסמפונות עצמם‪ ,‬אלא‪ ,‬עקב משיכה פיברוטית של רקמת הריאה‬
‫שמסביבם‪ .‬זה מאד טיפוסי למחלה‪ .‬באונות התחתונות רואים איזורי ריאה שמורים ואין כאן ‪.honeycombing‬‬
‫מדובר במחלה שיש לה שני סוגים היסטולוגיים‪ ,cellular\ fibrotic -‬ה‪ cellular -‬היא הומוגנית ומערבת את הריאה‬
‫בצורה זהה‪ ,‬יש עיבוי של הספטות והמון דלקת‪ ,‬ב‪ fibrotic -‬יש עיבוי של הספטות ופיברוזיס‪ .‬אין איזורים טובים‬
‫יותר או פחות וכל הריאה מעורבת‪.‬‬
‫מבחינת המחלות האינטרסטיטיליות יש הרבה סוגים‪ ,‬בהקשר של ‪ IIP‬יש לזכור את ה‪ .UIP & NSIP -‬ה‪ UIP -‬היא‬
‫יותר שכיחה‪.‬‬
‫‪ NSIP‬מכילה מכלול של מצבים שהולכים יחד איתה‪ ,‬חלק גדול מהחולים סובלים גם ממחלות קולגן‪ ,‬לכן יש לשאול‬
‫על כך‪ -‬האם קיים קושי בבליעה\ עיבוי של העור\ ‪.raynaud’s syndrome‬‬
‫גם ‪ -hypersensitivity pneumonitis‬מחלה דלקתית ריאתית הנגרמת כתוצאה מחשיפה לאלרגן כלשהו מובילה ל‪-‬‬
‫‪ -NSIP‬זו אחת מתת‪ -‬הקבוצות של המחלה‪ .‬לכן נרצה לדעת במה החולה עובדת? האם היא גידלה תוכים? האם‬
‫היא עובדת במאפייה? בחווה? האם ישנה חשיפה לקש?‬
‫במקרה שלנו‪ ,‬נשלח דם לחו"ל על מנת לזהות גורם שיסביר את המחלה‪ ,‬לא התקבלה תשובה חד‪ -‬משמעית‪,‬‬
‫ההיסטולוגיה מתאימה ל‪ NSIP -‬עם מאפיינים של ‪.HSP‬‬
‫‪ -UIP‬מתאפיינת ב‪ honeycombing -‬שנמצא בתת‪ -‬פלאורה ובבסיסי הריאות‪.‬‬
‫‪ -NSIP‬מופיע יותר בנשים בגיל ‪ UIP ,40‬יופיע בגברים מבוגרים‪ -‬לרוב מעל גיל ‪ 60‬והוא בעל קשר עם עישון‪ ,‬ל‪-‬‬
‫‪ NSIP‬יש קשר עם מחלות קולגן ועם תופעות סיסטמיות )למשל ‪ UIP ,(HSP‬היא מחלה אך ורק של הריאות‪NSIP ,‬‬
‫מתקדמת לאט ואילו ‪ UIP‬מתקדמת מהר יותר‪.‬‬
‫רנטגנית‪ -‬ב‪ NSIP -‬נראה ממצאים של ‪ ground glass‬ו‪ ,traction bronchiectasis -‬ב‪ UIP -‬נראה ‪sub- pleural‬‬
‫‪ ,honeycombing‬ב‪ NSIP -‬נראה תמונה הומוגנית ואילו ב‪ UIP -‬היא הטרוגנית‪ ,‬אופייני למצוא מוקדים של‬
‫פיברובלאסטים‪.fibroblastic foci -‬‬
‫הטיפול ב‪ NSIP -‬הוא בסטרואידים ובאימונוסופרסיה )הניתנת במטרה לצמצם את מינון הסטרואידים שניתן(‪,‬‬
‫לצורך הטיפול ב‪ UIP -‬ניתן ‪ -N- acetylcysteine & Perfenidone‬שלא עוזרים במיוחד‪ ,‬השתלה עד גיל ‪ 65‬אבל רוב‬
‫החולים מבוגרים מידי‪ ,‬הפרוגנוזה של ‪ NSIP‬היא טובה‪ ,‬ב‪ UIP -‬ההישרדות ל‪ 4 -‬שנים היא כ‪ .50% -‬הדרך היחידה‬
‫לאבחנה הינה ביופסיה כירורגית‪.‬‬