docSØKNAD OM UFØREPENSJON - Oslo Pensjonsforsikring AS
download 
Report Transcription
SØKNAD OM UFØREPENSJON - Oslo Pensjonsforsikring AS
Side 1 av 7 SØKNAD OM UFØREPENSJON Fylles ut av arbeidsgiver. Print ut og send som brev, må ikke sendes som e-post. 1. SØKER For- og mellomnavn Etternavn Fødsels- og personnummer (11 siffer) 2. STILLING Er attføring/tilrettelegging tilbudt? Stilling Ja Nei Full stilling utgjør i timer pr. uke Aldersgrense Hvis Ja, legg ved attførings-/aktivitetsplan Hvis Nei, forklar hvorfor attføring/tilrettelegging ikke er tilbudt: Fast arbeidstid i timer pr. uke Er medlemmet helt eller delvis sykemeldt, fyll ut: Hvis delvis, hvor mange timer pr. uke? Maks sykepengedato Dersom medlemmet har mindre enn 3 års ansettelse, skal lønnssystemets fraværsbilde vedlegges. Oslo Pensjonsforsikring AS | Rosenkrantz’ gate 22 | Postboks 6623 St. Olavs plass, 0129 Oslo | 23 36 08 00 | [email protected] | www.opf.no Side 2 av 7 SØKNAD OM UFØREPENSJON Fylles ut av arbeidsgiver. Print ut og send som brev, må ikke sendes som e-post. 3. LØNNSHISTORIKK SISTE 2 ÅR Fra dato Årslønn Deltidsavhengig omregnet i 100%* Deltidsuavhengig* Lønnsopprykk utenom tariff *Pensjonsgivende tillegg i kroner pr. år 4. ARBEIDSGIVERS SIGNATUR Dato Arbeidsgivers signatur og stempel Oslo Pensjonsforsikring AS | Rosenkrantz’ gate 22 | Postboks 6623 St. Olavs plass, 0129 Oslo | 23 36 08 00 | [email protected] | www.opf.no Side 3 av 7 SØKNAD OM UFØREPENSJON Fylles ut av søker 1. DEG SOM SØKER For- og mellomnavn Adresse Etternavn Postnummer Fødsels- og personnummer (11 siffer) Telefonnummer Poststed Å Kontonummer pensjonen skal overføres til E-post @ 2. ANDRE YTELSER OG INNTEKT Har du vært medlem i annen offentlig tjenestepensjonsordning? Har du søkt ytelse fra NAV? KLP Ja Statens pensjonskasse Nei Annen tjenestepensjonsordning Hvis Ja, hvilke(n) ytelse(r) Hvis annen ordning, oppgi hvilke Har du barn under 18 år? Ja Forventet arbeidsinntekt fra privat og offentlig virksomhet, samt næringsinntekt, pr kalenderår Kr Nei Oslo Pensjonsforsikring AS | Rosenkrantz’ gate 22 | Postboks 6623 St. Olavs plass, 0129 Oslo | 23 36 08 00 | [email protected] | www.opf.no Side 4 av 7 SØKNAD OM UFØREPENSJON Fylles ut av søker 3. INFORMASJON Du har ikke rett til uførepensjon hvis uførheten inntrer innen 2 år etter innmelding i pensjonsordningen og den skyldes en sykdom, skade eller lyte som du led av og kjente til ved innmeldingen. Du er pliktig til å gi oss melding hvis folketrygdens ytelse endres eller stoppes. Likeledes må du informere oss dersom du begynner helt eller delvis i arbeid. Legeerklæring Hvis du har søkt ytelse fra NAV, trenger du ikke å få fylt ut vedlagte legeerklæring. Legg ved kopi av legeerklæringen som er sendt til NAV. Den må imidlertid fylles ut hvis: 1. du er mindre enn 50 % syk på søknadstidspunktet 2. du ble syk før du hadde vært medlem av pensjonsordningen i 2 år. 3. du har økt stillingsprosenten din mer enn 10 % i løpet av de siste 2 år Etteroppgjør Oslo Pensjonsforsikring (OPF) vil i likhet med NAV og andre tjenestepensjonsleverandører, foreta et etteroppgjør av alle løpende uførepensjoner når ligningen for det enkelte år foreligger. Dersom en uførepensjon skulle vært avkortet og ikke blir det på grunn manglende opplysninger om inntekt og endringer i inntekt, vil det kunne oppstå krav om tilbakebetaling. For mye utbetalt kan kreves inn uten krav om skyld. For å unngå at etteroppgjøret ender med tilbakebetalingskrav, er det svært viktig at OPF informeres om forventet inntekt og endringer i inntekt du har under uførheten. NB! Vær oppmerksom på at alle avvik i inntekt kan føre til krav om tilbakebetaling av for mye utbetalt pensjon 4. SIGNATUR Jeg bekrefter at opplysningene jeg har gitt er fullstendige og korrekte. Jeg er kjent med at uriktige og ufullstendige opplysninger kan føre til helt eller delvis tap av erstatning. Jeg er videre kjent med at avgivelse av uriktige opplysninger er straffbart og at OPF kan foreta nærmere undersøkelser ved mistanke om straffbare handlinger. Uførepensjonen er samordningspliktig med ytelser fra andre offentlige pensjonsordninger, herunder fra folketrygden. Dine Dato personopplysninger vil derfor bli utvekslet mellom disse ordningene uten hinder av taushetsplikt. Det vises for øvrig til side 2 i dette skjemaet hvor det er gitt generell informasjon om OPF’s behandling av personopplysninger. Saken vil bli behandlet når alle nødvendige opplysninger er mottatt. Det må imidlertid påregnes noe saksbehandlingstid. Jeg er kjent med at for meget utbetalt i pensjon vil bli krevd tilbakebetalt. Signatur Informasjon om behandling av personopplysninger Oslo Pensjonsforsikring behandler personopplysninger om deg i forbindelse med at de forvalter den offentlige tjenestepensjonsordningen som du er medlem av. Behandlingsansvarlig er administrerende direktør. Formålet med behandlingen er å administrere avtalen, fakturere riktig premie, beregne riktige pensjonsytelser og foreta korrekte oppgjør. Eventuell forsikringsutbetaling vil kunne avhenge av at du gir fullmakter for innhenting av ytterligere informasjon. Siden den kollektive pensjonsordningen er samordningspliktig, vil person- opplysninger bli utvekslet med NAV og andre pensjonsleverandører av offentlige tjenestepensjoner, uten særskilt samtykke. Du har innsynsrett i vårt register og har rett til å få uriktige opplysninger korrigert. Personopplysningene er taushetsbelagte og vil bli slettet etter reglene om foreldelse. Registrering av fødselsnummer er nødvendig for sikker identifikasjon, sjekk mot offentlige registre, og for å ivareta korrekt rapportering til offentlige myndigheter. Oslo Pensjonsforsikring AS | Rosenkrantz’ gate 22 | Postboks 6623 St. Olavs plass, 0129 Oslo | 23 36 08 00 | [email protected] | www.opf.no Side 5 av 7 LEGEERKLÆRING Fylles ut av lege 1. PASIENTEN/MEDLEMMET For- og mellomnavn Etternavn Fødsels- og personnummer (11 siffer) 2. BAKGRUNN Hoveddiagnose Diagnose på norsk og latin Bidiagnose(r) Sykehistorie Oppgi hvordan sykdommen har utviklet seg siden den oppsto: Nåværende helsetilstand a) Symptomer b) Objektive funn c) Hvilke helseplager oppgir medlemmet som viktigste årsak til den nedsatte arbeidsevnen? Oslo Pensjonsforsikring AS | Rosenkrantz’ gate 22 | Postboks 6623 St. Olavs plass, 0129 Oslo | 23 36 08 00 | [email protected] | www.opf.no Side 6 av 7 LEGEERKLÆRING Fylles ut av lege 3. BEHANDLING Nåværende behandling Første gang behandlet hos meg for denne sykdommen Tidligere behandling Medlemmet er behandlet på sykehus/kursted Fra dato Til dato 4. MULIGHET FOR ARBEID Fins det noen annen jobb medlemmet kan være skikket til Tidligere attføringstiltak Ja Nei Hvis Ja, hva slags jobb kan pasienten/medlemmet være skikket til Nåværende attføringstiltak 5. UFØREGRAD Uføregrad i prosent Historikk Fra dato Til dato % arbeidsufør % arbeidsufør % arbeidsufør Uføregrad i forhold til egen stilling Uføregrad i forhold til annen stilling Antar du at nåværende tilstand vil bli varig, eller at forandring vil kunne inntre, og i så fall hvordan og når? Oslo Pensjonsforsikring AS | Rosenkrantz’ gate 22 | Postboks 6623 St. Olavs plass, 0129 Oslo | 23 36 08 00 | [email protected] | www.opf.no Side 7 av 7 LEGEERKLÆRING Fylles ut av lege 6. ANDRE OPPLYSNINGER Er det grunn til å tro at uførheten er fremkalt ved forsett? Er det opplysninger i erklæringen som medlemmet ikke bør se? Ja Ja Nei Nei Svarer objektive funn til medlemmets klager? Hvis ja, hvilke opplysninger? Ja Nei Særskilte merknader 7. LEGENS SIGNATUR Dato Legens stempel og signatur Oslo Pensjonsforsikring AS | Rosenkrantz’ gate 22 | Postboks 6623 St. Olavs plass, 0129 Oslo | 23 36 08 00 | [email protected] | www.opf.no
