docÅrgang 18. Nr 3. 2012 - Institutt for Psykoterapi
download 
Report Transcription
Årgang 18. Nr 3. 2012 - Institutt for Psykoterapi
bulletinen Årgang 18. Nr 3. 2012 50 år Innholdsfortegnelse Informasjon fra daglig ledelse ............................................ 3 Innlegg Tillit og skam i veiledningsmatrix Else Margrethe Berg og Thor Kristian Island .................. 5 Fødselstraumet: en renessanse Om Otto Rank (1884-1939) og hans plass i psykoanalysen. Tormod Knutsen …………………………………….......... 16 Livet med PEP-WEB Rune Johansen ............................. 23 Debatt Hva skal vi med diagnosene? Åsne Tveito ...................... 25 Referater Seminartur V12 til William Alanson White Institute, New York Ingeborg Aarseth og Ingunn Aanderaa Opsahl.............. 26 Veiledningsseminar med Jean White Mona Semb.................................................................... 30 Storslått 50-årsfeiring! Kristin Mack-Borander ................................................... 32 Forskningsutvalget ............................................................ 34 Fra Utvalg for etterutdanning ........................................... 36 Dikt .................................................................................... 38 Kurs og konferanser .......................................................... 39 Seminarvirksomheten ....................................................... 40 Minneord ............................................................................ 41 Annen informasjon ............................................................. 42 Kontaktinformasjon: Pb 4254 Nydalen, 0401 OSLO Tlf: 22 58 17 70 E-post: [email protected] Besøk vår hjemmeside på: www.instpsyk.no I redaksjonen: Tulla Grip og Jan Ole Røvik (ansvarlig) Miljøbilder: Tulla Grip Design og trykk: borgerne.no 2 INFORMASJON FRA DAGLIG LEDELSE Instituttet har i høst markert sitt 50-års jubileum. Det ble et vellykket arrangement med spennende seminar, høytidelig fest middag og uformell samling på Instituttet i Nydalen. Mange av medlemmene deltok. Daglig ledelse retter en stor takk til jubileumskomiteen som har arbeidet med markeringen i lang tid ! Jubileumsboken har vært i salg siden i sommer, og vi har fått gode tilbakemeldinger. Kapitler fra boken brukes i seminarene. anbefaler å spisse fordeling av midler i retning av videreutdanninger og langsgåen de etterutdanninger. Geografisk fordeling av utdanningstilbudet er selvsagt viktig. Vårt Institutt kommer på mange områder bra ut av evalueringen. 50-årsjubileet har bidratt til markering og bevisstgjøring av Instituttets grunnleggende verdier, som harmonerer godt med Helse direktoratets føringer. Slik sett kan vi stå stolte og oppreiste i videre dialog med helsemyndighetene. Men det er helt Temaet for Instituttets 50-årsmarkering nødvendig å vise det psykodynamiske ”Nyere utvikling i psykoterapi”, med Lewis Arons hovedforelesning ”A psychotherapy behandlingsalternativs berettigelse ved en kontinuerlig argumentasjon og dokumenta for the People” og bidrag fra norsk sjon. Og vi må argumentere godt for de psykoterapiforskning er i tråd med særegne forutsetninger for en solid helsemyndighetenes føringer. psykoanalytisk orientert utdanning, i særlig grad læreterapien og muligheten for å Som vi tidligere har informert om har de private utdanningsinstituttene innen psykisk kunne utøve intensiv psykoterapi i nød vendig omfang. Samtidig må vi være innstilt helse vært under vurdering. Konklusjonen foreligger nå i en rapport fra Helsedirekto på nytenkning og nyorientering; større grad ratet ”Evaluering av tilskuddsordningen for av psykoterapi-integrasjon, samarbeid med flere fagmiljøer, tettere bånd til akademia, etter- og videreutdanning innen psykisk større forskningsaktivitet og en grundig helse” (”Deloitte-rapporten” ). Rapporten gjennomgang av standarder, nødvendighet er lagt ut på Instituttets hjemmeside og hensiktsmessighet ved utdanningens www.instpsyk.no/forum/, under faglig mange elementer. I dag mottar Instituttet forum. Grunnlaget for evalueringen er et forståelig behov for systematisk analyse av årlig tre millioner kroner til drift fra Tilskuddsordningen for etter- og videre innhold, kvalitet og relevans ved de ulike utdanning innen psykisk helse. I tillegg utdanningene som mottar statlig støtte. Stadig flere institutter søker statlige midler utdeles tilskudd til utdanningskandidatene ved vårt Institutt og Psykoanalytisk institutt og det er nødvendig å se nærmere på til dekning av egenterapi, veiledning og fordelingen. reise, fra Tilskuddsordningen for videre Konklusjonen i rapporten går hovedsakelig gående utdanning i psykoterapi og psyko analyse. Vi må være forberedt på en annen ut på at de private utdanningsinstituttene i organisering av tilskudd til disse spesielle større grad må være knyttet opp mot sentrale helsepolitiske føringer og det vil bli elementene i vår utdanning. Karakteranalytisk institutt har f eks tilskudd stilt strengere kvalitetskrav. Utdanningen til sine kandidater direkte inn i sitt drifts skal ha relevans, være kunnskapsbasert, budsjett. Det kan ikke pr i dag utelukkes brukerorientert og ha et mangfold i kutt i tilskuddene til enkeltkandidater da metodisk tilnærming. Det legges vekt på tilknytning til internasjonale organisasjoner Helsedirektoratets rapport har vært kritisk til de lange egenbehandlingene. Vi er i og forskningsmiljøer. Helsedirektoratet forts. neste side 3 dialog med Norsk Psykoanalytisk Institutt omkring dette i form av faste samarbeids møter og møter med politikere og fagfore ningene for å sikre forståelse for behovet for denne type pasientbehandling blant politikere og byråkrater. Vi samarbeider aktivt med Psykoanalytisk Forening overfor Helsedirektoratet, Stortinget og fagforen ingene for å sikre disse midlene i en omstillingsfase. Det er tidsmessig heldig at vi akkurat nå er i gang med revidering av undervisnings planen, både som signal til helsemyndig hetene og til hjelp i forhold til hvilke aktuelle føringer som skal legges til grunn i arbeidet. Daglig ledelse er svært takknemlig for at våre kunnskapsrike og travle medlemmer Tone Skjerven, Per-Einar Binder og Jon Morgan Stokkeland har kunnet sette av tid til dette! Instituttet jobber for en bredde i utdanning en vi tilbyr. I denne sammenheng er det gledelig at det er startet videreutdanning i Psykodynamisk arbeid innen psykisk helse og rus http://www.hibu.no/studietilbud/ helsefag/videreutdanning/psykodynamisk/ 15 studenter startet i høst med et opplegg med kombinasjon av seminargrupper med teori og klinikk, samt forelesninger. Det avsluttes med skriftlig arbeid. Fokus på og kvalitetssikring av veiledning er viktig og Utvalg for kandidatutdanning er i gang med en gjennomgang av retnings linjer, evalueringsrutiner og godkjennings ordning. I denne utgangen av Bulletinen gjengir vi en tankevekkende artikkel om veiledningsforholdet skrevet av Else Margrethe Berg og Tor Kristian Island, opprinnelig publisert i Matrix i 2011. Det er vesentlig at vi fortsetter med å publisere artikler om vår virksomhet for å dokumentere og styrke det vitenskapelige fundament. Vi oppfordrer medlemmene til å søke vårt Fond for faglig fordypning, se utlysningsteksten i dette nummer. 4 Historisk tilbakeblikk har vært viktig i jubileumsåret og vil alltid være nyttig, både for å befeste faglig tradisjon og gi mening til nye begreper. Tormod Knutsen gir oss en levende og relevant beskrivelse av Otto Ranks betydning i psykoanalysens utvikling og i forhold til moderne objektrelasjons teoretisk og relasjonell tenkning. Her er nyttige betraktinger i forhold til avslutning, avgrensning og kortidsterapi. Undervisningslederstillingen er fortsatt ikke besatt og utlyses herved på nytt. Interesserte medlemmer oppfordres til å ta kontakt! Vi trenger også engasjerte medlemmer til frivillig arbeid i utvalgene. Dette er spenn ende, viktig og morsom aktivitet ! Akkurat nå er det Utvalg for Etterutdanning og Utvalg for Ekstern Undervisning som trenger nye folk. Ta kontakt med oss for informasjon om hva slikt arbeid innebærer. En Bulletin i ny og fargerik lay-out må ha en diktspalte. Poesi er alltid berikende og en hyggelig ting å utveksle blant medlemmene. Vi er i gang og legger opp til diktstafett. Som en optimistisk sluttreplikk viser vi til Otto Kernbergs artikkel ”Suicide Preven tion for Psychoanalytic Institutes and Societies" med fyndige og klare instrukser på hvordan det er klokt å forholde seg til ytre trusler, link til fritt abstract her: http://apa.sagepub.com/content/60/4/707 Med dette ønsker vi dere alle en god høst og adventstid! Tove Kjersti Kjølseth og Jan Ole Røvik Innlegg TILLIT OG SKAM I VEILEDNINGSMATRIX Artikkelen har tidligere vært publisert i Matrix desember 2011, 28. årgang, nr 4 Else Margrethe Berg og Thor Kristian Island “The potential space between baby and mother, between child and family, between individual and society and the world, depends on experience which leads to trust. It can be looked upon as sacred to the individual in that it is here that the individual experiences creative living” “The Location of Cultural Experience” D.Winnicott (1971) I denne artikkelen vil vi ta for oss noen aspekter knyttet til veiledning innenfor rammen av et utdanningsprogram i gruppepsykoterapi. Slik veiledning foregår gjerne i gruppe. Vi vil se nærmere på faktorer som har betydning for prosessen som skal skape en arbeidsgruppe preget av tillit og av evne til å reflektere i et fellesskap. Hvilke faktorer må vi som veiledere være oppmerksom på for bidra til å skape en veiledningsgruppe der det er et godt læringsklima for kandidaten? I all psykoterapiveiledning vil man i tillegg til et pasientfokus, også arbeide med det man kan kalle kandidatspesifikke forhold. Det kan gi en følelse av at ens personlighet blir vurdert. Psykoterapiveiledning kan derfor oppleves som svært utfordrende og sårbart. I en veiledningsgruppe vil man i tillegg bli eksponert for de andre kandidatenes blikk og vurdering, hvilket kan gjøre en slik veiledningssituasjon ekstra sårbar. Samtidig medfører gruppeformatet også mulighet for støtte og identifikasjon ved at erfaringer deles på godt og vondt. Det gjør gruppen til en unik arena for læring i et fellesskap med andre. I tillegg til selve veiledningsfunksjonen har veiledningen innenfor et gruppeanalytisk utdanningsprogram også et evaluerings- og kontroll/godkjenningsaspekt. Dette representerer en ekstra utfordring med hensyn til tillit og aktivering av narsissistisk sårbarhet og skam. Else Margrethe Berg. Lege, spesialist i psykiatri, selvstendig praksis. Lærer ved Institutt for Gruppeanalyse. Adresse: Fridtjof Nansens vei 2, 0369 Oslo. [email protected] Thor Kristian Island. Lege, spesialist i psykiatri, selvstendig praksis, instituttbestyrer og lærer ved Institutt for Gruppeanalyse. Adresse: Fridtjof Nansens vei 2, 0369 Oslo. [email protected] Resymé: Artikkelen tar for seg fenomenene tillit og skam knyttet til veiledning innenfor rammen av et utdanningsprogram i gruppepsykoterapi. Tillit er et nødvendig grunnlag for læreprosessen og en forutsetning for nødvendig kreativitet. Veileder viser seg ”tillit verdig” gjennom den måten han håndterer og dynamisk administrerer veiledningsgruppen på, dvs gjennom sin form. Skam knyttes til veiledning gjennom at situasjonen kan oppleves som en fare for å ”miste ansikt” overfor seg selv eller andre. Spesielt gjelder dette i psykodynamisk veiledning der ubevisste prosesser og motoverføringsreaksjoner også kan trekkes inn i veiledningen. Gruppeformatet i veiledning gir imidlertid også en mulighet for gjensidig støtte og identifikasjon som er til hjelp i prosessen. forts. neste side 5 6 Innlegg Tillit I ingressen har vi plassert et Winnicott-sitat. Vi finner dette sitatet, i sin enkle kompleksitet, relevant for veiledning. Det peker på at ”potential space” må være til stede for kreativitet. Og at potential space ikke bare er noe som utvikles mellom mor og barn eller i andre dyadiske forhold, men at det også er et relevant begrep for en spesiell type relasjon mellom individ og samfunn. Det betyr at det også er relevant for relasjonen mellom veiledningskandidaten og veiledningsgruppen, så vel som mellom kandidaten og utdanningsprogrammene og kandidaten og det profesjonelle miljøet. Winnicott peker på at man ikke kan etablere dette mulige kreative rommet uten ”erfaring som fører til tillit”. Vi vil utdype hvorledes og hvorfor kreativitet er viktig i veiledning litt senere, men først noen ord om tillit: Tillit er en basal forutsetning for vekst og utvikling. Tillit er nødvendig for å ville gå inn i det ukjente, for å forlate det gamle og åpne for noe nytt. Tillit er viktig i terapi så vel som i veiledningsforholdet. Som terapeuter vil vi at pasienten skal ha tillit til oss og til det terapeutiske prosjektet. Selve behandlingsalliansen hviler på dette. Som veileder vil vi at kandidaten skal ha tillit og føle seg tilstrekkelig trygg i veiledningssituasjonen til at læring og vekst kan finne sted. Dette er så selvsagt at det kan være lett å overse. Tillit er ikke noe som kan erklæres eller kreves. Tillit må vokse ut av erfaring. Temaet tillit er i særlig grad i forgrunnen når et forhold er nytt. I veiledning gjelder dette ved starten på en ny veiledningsgruppe, ved skifte av veileder eller når det kommer nye medlemmer i veiledningsgruppen. Eksempel: I et 3-årig utdanningsprogram praktiseres det skifte av veileder og ny sammensetting av veiledningsgruppene etter første år. Dette forløper stort sett ganske smertefritt, men av og til er endringen mer komplisert. I en veiledningsgruppe et år var det vanskelig. I starten var alle gruppemedlemmene tilbaketrukket og defensive, de la frem materialet på en stiv måte og diskusjonen i gruppen hadde lite vitalitet. Anna, en av kandidatene, var ofte irritert, og utfordret bl.a. veileder og veileders innspill og kommentarer på en nokså fiendtlig måte. Veileder, som ante kandidatens sårbarhet og angst bak disse angrepene, forsøkte å containe de negative følelsene, ikke gå i forsvar eller angripe tilbake, men arbeide for å verdsette innholdet i det hun brakte inn. I den tredje veiledningssesjonen, da Anna selv skulle legge frem, begynte hun plutselig å gråte og sa at hun følte seg så utrygg i gruppen og med den nye veilederen. Hun sa at hun ikke hadde tillit til veilederen, som hun fant kritisk og krevende. Hun savnet sin gamle veileder som var mye mer støttende. Hva gjør man som veileder i en slik situasjon? Veilederen valgte å foreløpig legge til side materialet som kandidaten halvveis hadde presentert , og fokuserte i stedet på de følelsene og tankene hun hadde uttrykt angående veiledningsgruppen og veilederen. Veilederen ga henne bekreftende kommentarer om at hun kunne forstå følelsene hennes i denne situasjonen hvor hun verken kjente veileder eller flesteparten av de andre i gruppen. Og hvor hun på samme tid skulle legge frem materiale til veiledning som gjaldt hennes arbeid som terapeut. Veileder henvendte seg så til gruppen og spurte om resten av gruppens reaksjoner og tanker angående det å skifte veiledningsgruppe og få ny veileder. Annas utbrudd viste seg å gjøre det lettere for andre å snakke om sin usikkerhet og bekymring. Dette førte til større samhold og trygghet i gruppen i og med at de kunne identifisere seg med hverandre og samtidig ble bedre kjent med hverandre. Dette brakte gruppen nærmere arbeidsfasen. Det virket som hele prosessen ble en erfaring som bygget tillit, både til hverandre og til veileder. Gruppeveiledning Gruppepsykoterapeutisk veiledning foregår vanligvis i en gruppe. Dette er et mer komplisert veiledningssystem enn det tradisjonelle dyadiske forholdet mellom kandidat og veileder. Det er imidlertid mange fordeler med dette formatet. Gruppeveiledning gir mulighet til vikarierende læring ved at man hører om andres arbeid med sine grupper. Det gir også en konkret illustrasjon av at det er mange måter å forstå og håndtere en forts. neste side 7 situasjon i en terapigruppe. Dette gir kandidaten frihet til å finne sin egen stil og måte å gjøre ting på, og tilgang til et større repertoar. Gruppeformatet gir også en mulighet til å bli klar over ubevisste prosesser i terapigruppen gjennom fokus på mulige parallellprosesser i veiledningsgruppen. Deltagerne i en veiledningsgruppe vil vanligvis ha noe forskjellig affinitet til og oppmerksomhet på ulike deler av materialet som presenteres. Denne ulike fokuseringen vil ha både bevisste og ubevisste elementer. Når kandidater fra ulike arbeidssteder kommer sammen i veiledningsgruppe, bringer de også med seg, direkte og indirekte, materiale og dynamikk knyttet til arbeidsstedet, - den omgivende matrix. På den måten kan kandidatene også lettere identifisere hvordan konteksten de arbeider under influerer på selve gruppeterapien. Veileder i denne konteksten må også sees på som leder (conductor) av veiledningsgruppen. En viktig del av veileders funksjon er å håndtere denne oppgaven på en måte som skaper og kontinuerlig gjenskaper (opprettholder) en godartet, kreativ og oppgaveorientert kultur i veiledningsgruppen Veiledningsgruppen har en annen oppgave enn terapigruppen. Men veileder er som nevnt leder av veiledningsgruppen og ”dynamisk administrasjon” er like relevant for veiledningsgruppen som for terapigruppen (selvsagt under hensyntagen til at veiledningsgruppens oppgave er en annen enn terapigruppens). Vi vet at arbeidsgruppen aldri er en stabil enhet, at den alltid står i fare for å slå over i basal antagelsesgruppe (Bion 1961). Som veiledere forsøker vi å holde gruppen i en kommunikativ og reflekterende modus, men med oppmerksomhet på å håndtere slike forstyrrende prosesser. For en stor del vil man arbeide med dette indirekte og uten at det blir verbalisert eller fortolket. Det kan være unntak, spesielt når det er nyttig å henlede oppmerksomheten på parallellprosesser mellom veiledningsgruppen og terapigruppen som legges frem. Som enhver annen gruppe har veiledningsgruppen sine faser og stadier, og ulike faser krever ulike grep av veileder. Den 8 nyetablerte gruppen kan trenge en mer aktiv og tydelig veileder, og kanskje også mer individuell veiledning i gruppen. Men man må balansere dette under hensyntagen til at man også i starten av en gruppe legger grunnlaget for en gruppekultur. Vi ønsker ikke å etablere en avhengighetskultur i gruppen, der deltagerne har liten tiltro til egne innspill og kreativitet. Og som vi har pekt på tidligere: I begynnelsesfasen eller når det er store endringer i gruppen (nye medlemmer, nye prosedyrer, skifte av veileder), vil spørsmålet om tillit komme i forgrunnen, og veileder må forholde seg til dette spørsmålet som en primæroppgave. Vanligvis vil man håndtere denne oppgaven på en implisitt måte, dvs i måten man gjør ting på. Måten vi håndterer det som tilsynelatende er enkle administrative forhold, blir viktige situasjoner for “experience that leads to trust”, erfaringer som kan føre til (alternativt komme i veien for) tillit. For eksempel at vi viser at vi er til å stole på ved at vi møter i tide, gir beskjeder, holder tidsrammen osv. Og vi kommuniserer noe ved måten vi håndterer situasjoner med rammebrudd, når kandidater kommer for sent, er uforberedt, har glemt papirene sine, ikke møter osv. Hvem vi er og hvordan vi tenker vil uunngåelig bli tydelig i måten vi som veiledere håndterer disse situasjonene underveis. Det samme gjelder andre deler av veiledningskontrakten. Hvis man har blitt enige om en form å presentere materialet på, hvordan håndtere en situasjon der en kandidat ikke forholder seg til denne avtalen? Dette vil selvsagt avhenge av kontekst og hvordan man som veileder fortolker det som foregår, men det illustrerer uansett poenget om at måten man håndterer slike situasjoner er potente markører mht temaet tillit. Dette er kanskje kjernespørsmålet mht dynamisk administrering av veiledningsgruppen, i det minste i visse faser. Eksempel: I en veiledningsgruppe var det en forutsetning at alle kandidatene skulle bringe med seg til veiledning detaljerte prosessreferater fra siste gruppesesjon inkludert egne intervensjoner. En av kandidatene Innlegg hadde store vansker med å etterkomme dette kravet. Hun brakte vedvarende inn andre typer materiale og problemstillinger: Hun ville diskutere vurdering av en spesiell pasient, sammensetning av gruppen eller spørsmål knyttet til den behandlingsmessige kontekst gruppen var i. Materialet og spørsmålene var i og for seg interessante og det munnet ut i fruktbare diskusjoner, men veileder tenkte at kandidaten av en eller annen grunn hadde motstand mot å bringe materiale i den formen vi hadde blitt enige om, og at kandidatens faktiske arbeid i gruppen for en stor del forble skjult for veiledningsgruppen. Veileder tenkte at kandidaten kanskje var engstelig for å vise oss hva som foregikk og hvordan det ble håndtert, at hun ikke hadde tillit til at veileder og veiledningsgruppe ville håndtere dette på en måte som hun kunne klare og at hun følte seg svært narsissistisk sårbar i situasjonen. Veileder visste imidlertid ikke om dette var knyttet til prosesser i veiledningsgruppen eller om kandidaten mer konstant følte seg inkompetent og usikker på seg selv som terapeut og stadig sammenlignet seg med andre i veiledningsgruppen på en måte som i hennes øyne ikke kom ut til egen fordel. Veileder tematiserte ikke dette i gruppen, men valgte på alminnelig vis å minne om nytten av prosessreferater, samtidig som hun forsøkte å formidle respekt og støtte i håndteringen av det materialet som faktisk ble presentert for veiledning. Samtidig ble dette materialet brukt til å oppmuntre kandidaten til å bringe inn noe prosessmateriale. For eksempel ved å stille spørsmål. ”Denne pasienten som du presenterer og ønsker å diskutere, kunne du også prøve å beskrive en gruppesekvens, der denne pasienten var involvert? Da er det lettere for oss å sette oss inn i situasjonen.” Denne balansen mellom støtte og konfrontering kan være vanskelig. I det beskrevne eksemplet viste det seg at denne måten å håndtere det på, var til hjelp for kandidaten og at hun gradvis brakte mer og mer utfyllende prosessreferater til veiledning og også kunne snakke om hvor redd hun hadde vært for å gjøre nettopp dette. Denne angsten henger nøye sammen med redselen for å bli avslørt, angsten for skammen. Skam fører lett til tilbaketrekning og unngåelse. Det er nødvendig at veileder har et øye for disse prosessene og håndterer det med takt. (På et vis illustrerer denne kandidaten noe generelt. I tidlige faser i veiledningsgrupper er fokus ofte på generelle spørsmål som kontrakt, setting, dynamisk administrering, før fokus gradvis går over på prosessmateriale fra gruppene, egne intervensjoner, motoverføringsreaksjoner osv. Denne kandidaten ”hang igjen” i første fase lenge etter at gruppen hadde beveget seg videre). Mange av de gruppespesifikke faktorene i gruppepsykoterapi er relevant i oppbyggingen av en god veiledningsgruppe, dvs en gruppe som fasiliterer læring, vekst og selvtillit. Kandidatene har hjelp av å se egen tvil og usikkerhet, egen følelse av inkompetanse og egen skam speilet i de andre, og føle resonansen mht disse smertefulle følelsene. Følelser som er en uunngåelig del av utdanning og psykoterapeutisk arbeid. Samtidig vil alle kandidatene i veiledningsgruppen oppleve at de bidrar til forståelsen av det kliniske materialet som diskuteres. Denne erfaringen av å ha noe å komme med (som andre har nytte av), øker følelsen av kompetanse. At andre forstår det du prøver å formidle og i neste omgang bygger på dette i videre assosiasjoner og forståelse, bidrar i neste omgang til å fordype egen forståelse. Å være del av en slik veiledningsgruppe er en viktig del av å utvikle en identitet som gruppepsykoterapeut, i en kontinuerlig prosess der man med økende kompleksitet erfarer likhet og ulikhet med andre. Kreativitet i klinisk arbeid Winnicott peker på at etableringen av potential space og utvikling av kreativitet er avhengig av ”erfaring som fører til tillit”. Hvorfor er evne til kreativitet viktig? Har kreativitet noen plass innenfor veiledning? Ja, absolutt. Å skape et miljø og en situasjon som gjør kreativitet mulig er helt nødvendig. Det henger sammen med den kliniske virksomhetens natur og dermed veiledningens natur (Berg 2003). Hva forts. neste side 9 kandidatene skal lære er delvis diagnostisering, teknikk og prosedyrer, men de skal også bli i stand til å improvisere i møtet med den unike kliniske situasjonen, være kreative i en faglig modus så å si, og med evne til selvrefleksjon. Kandidatene bringer en konkret klinisk situasjon til veiledning. De skal hjelpes til å arbeide med denne situasjonen og dette materialet på en måte som øker forståelse og kompetanse. Men ikke bare mht denne konkrete situasjonen, ideelt sett skal kandidaten også erverve seg en kunnskap som kan være til nytte i det neste gruppemøtet, den neste kliniske situasjonen som oppstår. Det kan imidlertid ikke skje ved å generalisere på en mekanisk måte. Hver nye terapeutiske situasjon må på et vis skapes og gjenskapes. Det er her kreativiteten kommer inn. Her ligger også veiledningens utfordring. 10 En av forfatterne husker fra egen utdanning hvorledes han prøvde å minnes det som veileder hadde sagt for å bruke det i neste sesjon med gruppen. Men når de glitrende intervensjonene fra veiledningsgruppen ble prøvd i terapigruppen hadde gjerne situasjonen endret seg, slik at det som virket som en god idé i veiledningen, virket mer eller mindre meningsløst og fremmed for gruppemedlemmene. Med rette vil man føle seg begrenset og hemmet når man prøver å formidle en fortolkning som ikke er ens egen, men som var veileders. Veiledning handler ikke om å fortelle kandidatene hva de skal gjøre, men hjelpe dem, ledsage dem på veien henimot å utvikle og rendyrke egen kompetanse og evner. I all profesjonsutdanning dreier mye seg om å formidle og erverve taus kunnskap. Som klinikere vet mer enn vi er i stand til å sette Innlegg ord på (Polyani 1967). Men å utvikle psykoterapeutisk kompetanse dobler på et vis opp denne utfordringen, ved at vi i dette feltet også jobber med våre pasienters (tause) implisitte, ikke-bevisste kunnskap og den måten denne kunnskapen manifesterer seg gjennom et komplekst mønster av tanker, følelser og handlinger i det relasjonelle feltet. Utfordringen i veiledning er altså at det som skal formidles for en stor del er ordløst, samtidig som vi forsøker (og må forsøke) å arbeide med å gjøre så mye som mulig eksplisitt og ordfestet. Vi bruker for eksempel ofte åpne, eksplorerende spørsmål i veiledning. Dette gir kandidaten mulighet til å bli oppmerksom på hva han har sett og hvordan han har fortolket dette. Å bli oppmerksom på noe er noe annet enn å kunne sette ord på det. I denne prosessen med å bli oppmerksom på noe, kan kandidaten sette ord på noe, men sannsynligvis vil han være oppmerksom på mye mer enn det som er mulig å si. Men hele prosessen er av verdi, og hviler på selve anstrengelsen for å holde noe i oppmerksomhet og forsøke å kommunisere dette. Teorien er til hjelp mht den generelle forståelsen, men i møtet med den enkelte pasient og i den enkelte kliniske situasjon kan ikke teori anvendes direkte. Det som kandidaten skal lære i sin utdanning (der veiledningen har en sentral plass), er - i møtet med stadig nye, unike situasjoner- å bli i stand til å gjenkjenne mønstre og gjøre valg (for eksempel intervenere eller ikke-intervenere, hva slags intervensjon). Dette skjer i øyeblikket, og ofte i komplekse og uklare situasjoner. Det skjer lynraskt, og dreier seg om det vi betegner som intuisjon og ”improvisasjon lært 11 gjennom praksis ” (Schön 1983). Den gode klinikeren er også er i stand til å reflektere over sin egen intuitive kunnskap i øyeblikket. Hele prosedyren (som også er fokus i veiledningen) er altså et samspill mellom mønstergjenkjenning (høyre hjernehalvdel-aktivitet), eksperimentering (handling) og refleksjon, i en kontinuerlig gjentagende syklus. Etter vårt skjønn henger dette også fundamentalt sett sammen med kreativ evne og Winnicotts ”third area” og ”potential space” (1971). Skam Fra å være en ”glemt” emosjon innenfor litteratur om psykoterapi, har det i de senere årene blitt en økende interesse og fokus på skam. Blant de mange definisjoner og vinklinger på dette temaet har vi lyst til å trekke frem Nathansons enkelt formulerte observasjon (1992 s.17): "…shame seems always to involve a more-or-less sudden decrease in self-esteem, a moment in which we are revealed as somewhat less than we want to believe.” Vi synes denne formuleringen har relevans i veiledning. En veiledning kan nettopp være en situasjon hvor det avsløres at man kan og er ”mindre” enn det man selv trodde. Vi vet alle hvor sårbar og personlig eksponert man kan kjenne seg når man legger frem arbeidet sitt til veiledning. Da kan det kjennes ekstra skamfullt å føle som om man har misforstått eller feiltolket materialet, mens de andre i veiledningsgruppen nærmest drysser gode og tilsynelatende selvfølgelige intervensjoner ut av ermet. Da glemmer man gjerne hvor mye lettere det er å se de ”rette” intervensjonene i ettertid i en veiledningsgruppe fjernt fra trykket og den følelsesmessige spenningen som var i terapigruppen. Nathansons formulering impliserer at man tilsynelatende skammer seg under den andres blikk og avslørt av de andre, mens det dypere sett dreier seg om et ”indre” fall, - at vi plutselig erfarer oss selv som ”mindre enn vi tror”. Og for igjen å sitere Nathanson (1992 s.19): ”Shame often follows a moment of exposure; what has been exposed is 12 something that we would have preferred kept hidden, usually something of an intimate and personal nature. Although it can be handled or diminished by laughter, anger, or withdrawal, shame always speaks about our inner self rather than our actions.” Spesielle faktorer ved veiledning innenfor psykodynamiske utdanninger Mange kandidater som tas opp på utdanningsprogrammene i gruppepsykoterapi har lang klinisk erfaring som terapeuter i gruppeterapi, men uten at de har noen formell utdanning. Noen har individualterapiutdanning og klinisk erfaring fra andre områder. Det betyr at de har vært vant til å føle seg kompetente. Samtidig er de relative noviser på området de nå skal utdannes i, - gruppepsykoterapi. Dette setter kandidatene i en dobbel posisjon; de mestrer og kan og vet på et vis, men samtidig skal de lære noe nytt, og kanskje gi slipp på gamle metoder og forestillinger. Dette setter skam i Nathansons forstand på dagsordenen: Plutselig fall i selvtillit fordi man brått oppdager (eller avsløres som) at man ikke er så god som man trodde. Her er opplæring i all psykodynamisk terapi spesielt utfordrende. Man vil uvegerlig vise seg som person gjennom den måten man utover sin terapeutfunksjon på, gjennom stil, form, fokus, blinde flekker osv. I veiledningen vil, ikke bare aspekter ved pasienten(e), men også selve terapiprosessen og mer kandidatspesifikke forhold komme tilsyne. Hva veileder vil velge å fokusere på avhenger av flere forhold. Tidlig i en veiledningsprosess vil veileder gjerne fokusere mest på sider ved pasienten(e) og selve terapiprosessen. Senere vil fokus også dreie seg mer om spesifikke forhold ved kandidaten som f.eks. motoverføringer. Veiledningen vil således veksle mellom oppmerksomhet på det man kan kalle pasientspesifikke forhold, selve terapiprosessen og mer kandidatspesifikke forhold. For kandidaten, og noen ganger også for veileder, kan det tidvis virke uklart i hvor stor grad man veileder på metode og hvor stor grad på sider ved kandidatens personlighet. Når veileder eller veiledningsgruppen Innlegg har et annet syn på terapimaterialet som legges frem, kan det lett, av kandidaten, oppfattes som feil og mangler ved en selv. Og hva så med evaluering? Hva er det som evalueres? Er det kandidatens arbeid eller hans personlighet som er ”bra nok” eller ”ikke bra nok”? Selve metoden og kriteriene for hva som er god og dårlig terapeutaktivitet er gjerne uklare, lite eksplisitte og lite formaliserte (og for en stor del ligger det i sakens natur og må så være). Dette gjør at veiledning i dynamisk terapi er ekstra utsatt for skamreaksjoner. I en formalisert utdanningssituasjon blir dette særlig utfordrende. Der er noen strukturelt definert som eksperter (lærere) og andre som studenter (kandidatene) som til slutt skal godkjennes. Senere, når man er ferdig med utdanningen, blir dette noe annerledes, enten man søker veiledning som erfaren terapeut, eller man fortsetter i en kollegial veiledningsgruppe evt. med ekstern veileder. Da har man på et vis på forhånd godkjenningen (”god nok”) i ryggen. Men også her vil, om enn i mindre grad, noe av de samme elementene spilles ut i veiledningsdynamikken. Skam aktiveres i gruppe Å arbeide med pasientens skam er sentralt og et viktig tema i gruppepsykoterapi. I gruppen befinner man seg nettopp på en arena hvor man blir eksponert for de andre blikk. Hvor bevisstheten om egne skambelagte sider og temaer aktiveres hos den enkelte, side om side med fantasier om den fordømmelse og forakt man ville blitt utsatt for om de andre i gruppen fikk vite om det. Det er menneskelig å prøve å unngå skamfølelsen, og vi skammer oss til og med over å føle skam. Skam kan føre til isolasjon og selvoppgivelse dersom den ikke kan snakkes om og arbeides med. På den annen side kan det å snakke om, og dele skammen bidra til bedre toleranse for egen og andres skam. Morrison (1990) og Gans og Weber (2000) understreker at terapeuten kontinuerlig må beskjeftige seg med å identifisere og arbeide med egen skam, – egen tilkortkommenhet, mangler og underlegenhet. Hvis ikke vil han eller hun ha begrenset mulighet til å hjelpe gruppen med å arbeide med dypere lag av slike vanskelige følelser. For terapeutene er arbeidet med egen skamfølelse gjerne et tema i egenterapien, men også for veiledningen har dette en betydning. Å arbeide med skam som fenomen og tema i veiledning vil i neste omgang kunne gjøre terapeuten mer lydhør for skamtema og skamfenomener i egen gruppe. Dersom terapeuten ikke har arbeidet med sin egen skam, vil en slik unnvikelse lett kunne falle sammen med pasientenes ønsker om å unngå skamtemaer i behandlingen. Det kan altså bli en slags subtilt delt enighet om ikke å ta opp skambelagte temaer i gruppen, og i stedet fokusere på andre følelser som sinne eller konflikt (Morrison 1994). Det er derfor et eiendommelig fenomen at det nesten ikke er skrevet noe om terapeutens skam (Livingstone 2006, Gans og Weber 2000). Skam i veiledningsforholdet Hvorledes arbeider man som terapeut med sin egen skam? Og hvor skjer det? Hva er forutsetningen for at man vil bringe skambelagt materiale til veiledning, - større eller mindre tabber og empatisk svikt som man er redd at veileder vil reagere negativt på? Hvorledes skaper vi som veiledere et trygt rom innenfor veiledningsgruppen hvor det er mulig å utforske og forstå det som skjer i terapigruppen slik at man kan forbedre sin praksis? Hvorledes skaper vi et klima der kandidaten og resten av veiledningsgruppen blir i stand til å reflektere, - et rom hvor de andre også kan føle seg trygge nok til å dele egne skamfulle erfaringer, for derigjennom å redusere skammen hos den som presenterer materialet? At veiledningsforholdet er preget av tillit er som vi skjønner av det foranstående viktig av flere grunner. Kandidaten må stole på veileder og veiledningsgruppen for å ha mot til å presentere hva som faktisk skjedde i terapigruppen hans og hvilke intervensjoner han faktisk gjorde. Tillit er nødvendig for at kandidaten vil være villig til å avsløre situasjoner der man har følt seg fortapt, vippet av pinnen, skremt eller inkompetent, eller intervensjoner som avslører empatisk svikt eller forts. neste side 13 agering av motoverføringer. Kandidaten må stole på at selv om det kan være ubehagelig i øyeblikket å legge frem slikt materiale, så vil det bli håndtert med respekt, og at han i neste omgang vil få hjelp til å forstå og håndtere dette på en fruktbar måte. Som vi tidligere har vært inne på, kan det at veileder og veiledningsgruppen har en alternativ forståelse av materialet og peker på andre muligheter lett oppfattes som kritikk, - ikke bare av det man har gjort, men som noe man er; dum, insensitiv, uegnet som terapeut. Det gjør at veiledningen, for kandidaten, kan oppleves som en langt mer sårbar situasjon enn det vi som veiledere er klar over. I en veiledningsgruppe forteller en kandidat at han i siste gruppesesjon kjente en ubendig irritasjon, nesten et raseri mot en deltaker i gruppen. Gruppemedlemmet hadde gitt uttrykk for misnøye med gruppen og terapeuten. Terapeuten, som tenkte hans eget raseri måtte være uttrykk for projektiv identifikasjon fra pasientens side, hadde konfrontert pasienten med det han opplevde som skjult fiendtlighet. I veiledningen virket kandidaten nærmest triumferende ved å ha identifisert det han mente var projektiv identifikasjon. En av de andre kandidatene i veiledningsgruppen kommenterte at denne terapeuten også tidligere hadde gitt uttrykk for irritasjon overfor pasienter som var kritiske til han og gruppen hans. Kandidaten stusset først over denne bemerkningen, men langsomt gikk det opp for han at det sinnet han hadde attribuert til pasienten som projektiv identifikasjon egentlig var agering av egen motoverføring overfor det kritiske medlemmet i gruppen. Hvorledes en slik ”avsløring” oppleves av kandidaten er avhengig av hvorvidt klimaet i veiledningsgruppen er preget av tillit eller å slå ned på ”feil”. Det kan oppleves som god støtte om veileder selv kan dele med kandidatene eksempler på egne intervensjoner som har vist seg tvilsomme og ganske forlegne. Men det krever takt og nennsomhet fra veileder, og ikke minst en forståelse av hvor sårbar veiledningssituasjonen kan være for kandidaten. 14 Som Hanne Strømme (2010) beskriver i sin doktoravhandling, er veilederne i hennes undersøkelse tilsynelatende uvitende om hvor usikre og sårbare studentene i veiledning føler seg. En spesielt sårbar situasjon som krever mye takt fra veileders side er den terapeutfokuserte veiledningen hvor fokus i stor grad vil være på kandidatens følelser, reaksjoner og motoverføringer. Å dele motoverføringsreaksjoner med andre i en veiledningsgruppe kan i seg selv oppleves forlegent og skamfullt. Men å arbeide med motoverføringer innebærer også at man gjennom veiledningsprosessen kan oppdage nye aspekter og lag ved motoverføringene som man ikke har vært klar over, eller kanskje ikke har villet erkjenne. For den erfarne veileder er dette allmenngyldige temaer og en selvfølgelig del av hverdagen ved supervisjon. Men for den enkelte, og særlig den uerfarne kandidat kan dette oppleves helt annerledes. Man kan føle seg avslørt, blottstilt, avkledd og latterliggjort foran veileder og gruppen. Man kan føle seg lammet av skam, uten evne til å reflektere over eget materiale eller det som blir sagt av veiledningsgruppen Dersom veiledningen oppleves som en situasjon der ens egen (fantaserte) grandiositet kan bli punktert vil ulike former for narsissistisk forsvar lett mobiliseres, noe som også går ut over evnen til refleksjon. Veiledningssituasjonen kan også stimulere veileders egen narsissisme, der man kan fristes til å demonstrere sin egen fortreffelighet på bekostning av kandidatenes utvikling. I en veiledningsgruppe er aktiviteten og bidragene fra kandidatene viktig når det gjelder utvikling av kompetanse og faglig trygghet. Når veiledningsgruppen gjør jobben sin bra og bidrar med nyttig veiledning til kandidaten er det viktig at veileder stagger sin egen narsissisme. Veileder må heller spørre seg selv: ”Må jeg si det jeg har lyst til å si nå? Er det nødvendig for veiledningsprosessen, eller ønsker jeg å vise dem hvor dyktig jeg selv er?” Vel så viktig som å vise egen kompetanse og dyktighet kan det være nyttig at man som veileder gir til kjenne at man selv også kan si og gjøre ”dumme” ting Innlegg i gruppen sin. Det kan bidra til et fokus på selve lærings og refleksjonsprosessen som et kontinuerlig fenomen, og gjøre det lettere for alle å innrømme sin følelse av tilkortkommenhet. Derigjennom kan skam dempes slik at kandidaten ikke føler seg så alene og igjen blir i stand til å reflektere. En slik speiling vil kunne fremme ny forståelse og innsikt i stedet for opplevelse av kritikk og fordømmelse. Evaluering/kontrollaspektet Til slutt vil vi nevne at veiledning innenfor utdanningsinstitusjoner også innebærer et viktig element av evaluering og kontroll. Veileder skal vurdere om kandidaten er god nok i henhold til læringsmålene, om kandidaten har tilegnet seg tilstrekkelig kompetanse til å bli godkjent, og dermed slippes innenfor et kollegafellesskap. Dette kontrollaspektet vil være en del av matrix i veiledningsgruppen som påvirker spørsmålet om tillit. Samtidig illustrerer det at denne veiledningssituasjonen også rommer spørsmål om makt. Måten man som veileder håndterer disse spørsmålene på er av stor betydning for vårt tema om tillit og skam. Evalueringskriterier - og prosedyrer bør være så klare og forutsigbare som mulig, selv om det er en vanskelig oppgave; ikke minst tatt i betraktning det essensielle poenget vi beskrev i starten av artikkelen: ”vi vet mer enn vi kan si”. Litteraturliste: Berg, E.M. (2003). Formidling av implisitt og eksplisitt kunnskap - utfordringer i veiledning. Matrix 20, 388-399. Bion, W.R. (1961). Experiences in Groups, London: Tavistock Publication Gans, J.S. & Weber, R.L. (2000).The Detection of Shame in Group Psychotherapy: Uncovering the Hidden Emotion. International Journal of Group Psychotherapy 50, 381-396. Livingston, L.R. (2006). No Place to Hide: The Group Leader’s Moments of Shame. International Journal of Group Psychotherapy 56, 307-323. Morrison, A. (1990). Secrets: A self psychological view of shame in group therapy. In W.N. Stone & H.D. Kibel (Eds), The difficult patient in group: Group psychotherapy with borderline and narcissistic disorders (175189). New York: International University Press. Morrison, A. (1994). The breath and boundaries of a self-psychological immersion in shame: A one-and-a-half-person perspective. Psychoanalytic Dialogues, 4, 19-35 Nathanson, D.L. (1992). Shame and Pride. Affect, Sex, and the Birth of the Self, New York: W.W.Norton & co Polanyi, M. (1967). The Tacit Dimension, London: Routledge Schön, D. (1983). The Reflective Practitioner. How Professionals Think in Action, New York: Basic Books Strømme, H. (2010). Confronting helplessness. A Study of Psychology Students Acquisitions of Dynamic Psychotheraputic Competence, Department of psychology, Faculty of Social Sciences, University of Oslo Winnicott, D.W. (1971). The Location of Cultural Experience (s.103). In Winnicott: Playing and Reality, London: Routledge Abstract: This paper deals with the theme of trust and shame in the supervisory matrix within the frame of training in group psychotherapy. Trust is a prerequisite for the learning process as well as a foundation upon which creativity rests. The supervisor must demonstrate that he is worthy of trust by the way he conducts the supervision group and through his dynamic administration of the group process. Shame in the supervision process is connected to the experience of being exposed personally to the gaze of the others. Of “loosing face” in front of oneself and the other. This is particularly the case in psychodynamic supervision, where the focus on unconscious processes and countertransference reactions are part of the supervision. However, the group format in supervision also provides a possibility for mutual support and identification. 15 FØDSELSTRAUMET: EN RENESSANSE Om Otto Rank (1884-1939) og hans plass i psykoanalysen Tormod Knutsen / Foredrag ved XVII International Forum of Psychoanalysis, Mexico City, oktober 2012. Det er dyrt at bøde med livet for sin fødsel (Fra Henrik Ibsen: Peer Gynt, 5.akt). Sitatet er fra Peer Gynt, hvor Peer gjør seg sine betraktninger etter å ha møtt Den magre. Han har støtt på Knappestøperen ved to anledninger. Knappestøperen (døden) vil smelte Peers sjel om på nytt – en slags gjenfødsel – fordi Peer aldri hadde vært seg selv – men bare fulgt Dovregubbens valgspråk om å være seg selv nok. Dette sitatet kan stå som kvintessensen av Otto Ranks verk om fødselstraumet (eng.: The Trauma of Birth). Det er naturlig å starte med Ibsen fordi nettopp han var en av Ranks første helter. Navnet Rank tok han fra Ibsens Et Dukkehjem. Dr.Rank er hemmelig forelsket i Nora, og han lider av en fryktelig sykdom som han vet vil ta livet av ham. Han har «tæring i ryggmarven», som han har arvet pga. sin fars umoralske liv i sin unge dager, slik som Osvald i Gjengangere, dvs. – paralysis generalis (nevrosyfilis). Ibsens arvelighetsforståelse bar preg av datidens oppfatninger. På en annen side kan en betrakte dette som en ubevisst etiologisk tenkning om årsaker til alskens sykdommer og lidelser som en måtte møte i livet: Det er foreldrenes skyld. Det er farlig å bli født. Ottos foreldre var jødiske, Simon og Karoline Rosenfeld. I sin dagbok forteller den 19 ½ år gamle Otto Rosenfeld: « I was 16 born on April 22, 1884, in Vienna, with hair complete, as the third child of weak but apparently healthy parents. I followed the usual course from the first bath to the teething, and the usual children’s diseases and unpleasantnesses as measles, diphtheria, school, and so forth, in quick succession, only to fall back broken with the first milestone of my dangerous path. Joint rheumatism was there. One may not underestimate its influence of my life, for when I was nineteen, it caused a heart ailment.” (sitat fra Taft 1958, p.10). Rank omtalte seg senere som “rakittisk”, dvs. en annen skjelettlidelse enn giktfeber. Men uansett var ryggraden affisert – slik den var hos Dr.Rank. Faren var ikke rakrygget – han var fraværende når han var edru og fæl i fylla. Otto tok Rank som kunstnernavn i 1903, og som offisielt etternavn i 1909. Dr.Rank forlater scenen i Et dukkehjem ved at hans kort ligger i postkassen til Helmer – et kort med et sort kors over navnet. Dette betød at han hadde trukket seg tilbake for å dø. Tidligere i dramaet hadde han overfor Nora sagt at en som er død blir glemt og erstattet av en annen. I forhold til den psykoanalytiske bevegelsen skulle boka om Fødselstraumet bli Otto Ranks avskjedskort – og etterpå ble han glemt og erstattet av andre. Når man arbeider med avslutning av terapier og analyser, vil ofte pasienten kunne drømme om eller ha assosiasjoner til (gjen)fødsel, og at analytiker kan fungere som jordmor. Det er nettopp slike fenomen Rank tar for seg og videreutvikler i The Trauma of Birth. Tilsvarende er senere påpekt av mange forfattere. De fleste kjenner imidlertid til Ranks Innlegg arbeider kun gjennom Freuds verker, f.eks. Analysis terminable and interminable og Inhibitions, Symptoms and Anxiety, og det er få som referer direkte til ham. The Development of Psychoanalysis og Trauma of Birth Mens Rank skrev sin bok, arbeidet han også sammen med Ferenczi med The Development of Psychoanalysis, som også ble publisert i 1924 (på tysk). På den tiden var trenden innen psykoanalysen å legge vekt på intellektuelt «riktige» tolkninger, uten at den affektive komponenten (abreaktion) ble ivaretatt. Forfatterne kritiserte denne trenden, og fremhevet overføringsrelasjonen mellom de to personene i den analytiske situasjonen som det sentrale ved behandlingen. De mente også at Freuds tekniske anbefalinger var blitt umoderne, og de gjorde seg til talmenn for kortere analyser. I denne boka viste de også at overføringen ofte nådde dybder som ikke alene kunne forstås som uttrykk for en ødipal konflikt. Og det var nettopp dette Rank arbeidet videre med i The Trauma of Birth. En traumatisk bursdagsgave Den 6. Mai 1923 kom Rank på besøk til Freud og gratulerte ham med 67-års-dagen med å gi ham manuset til sin nye bok The trauma of birth and Its meaning for Psycho analysis, med denne personlige dedikasjonen: “SIGM.FREUD Explorer of the Unconscious Creator of Psychoanalysis Dedicated on 6 May 1923” (sit. from Liebermann & Kramer 2012, s.152) Freud var begeistret. Han skrev til Ferenczi, som på det tidspunktet var Ranks nærmeste venn: “I don’t know whether 66 or 33 % of it is true, but in any case it is the most important progress since the discovery of psychoanalysis” (Kramer 1996, s.12, min uth.). Hva er det nye i Trauma of Birth? Allerede i det første kaptilet om den analytiske situasjon sier han: “In a number of analysis, most of which were successfully accomplished, I noticed that in the end-phase of the analysis the healing process was quite regularly represented by the Unconscious in the typical birth symbolism.” (Rank 1924(1929), s.3), og at denne overføringen mot slutten av analysen ble uttrykt gjennom den tidligste infantile fiksering til moren. Grunnlaget for overføringen er den fysiologiske relasjon til morens livmor, og at hensikten med analysen er å frigjøre libido til objektet (analy tiker), og at dette synes å være en «..exact reproduction of the first separation from the first libido object, namely the newborn child forts. neste side 17 from the mother..” (Rank 1924(1929), s.4). Det er først når pasienten har fått løst opp denne grunnleggende fortrengingen, at han er i stand til å overføre libido til et erstatningsobjekt (far, analytiker, etc) (Rank 1924 (1929), s.215). Rank oppfattet at hans teori var en videreutvikling av Freuds ideer. Når Freud senere kritiserte ham for å ha underkjent farens rolle i den psykologiske utviklingen hos barnet, svarte Rank at han bare hadde gitt faren den korrekte plass. I det siste kapitlet i boken fremhever Rank at terapeuten må formidle sine tolkninger til pasienten på en slik måte at pasienten ikke bare får en intellektuell innsikt, men også en affektiv opplevelse og aksept, og at dette kan skje når den ubevisste motstanden er fjernet. Og denne motstanden er i følge Rank provosert frem av den analytiske situasjonen som et uttrykk for den opprinnelige fødselsangsten, forårsaket av den traumatiske separasjonen fra mor ved fødselen og lengselen tilbake til livmoren. Terapeutens første oppgave er å angripe denne motstanden ved å fastsette en sluttdato for analysen. Hans kliniske erfaring var at pasienter mot slutten av en analyse, eller etter at en avslutning var fastsatt, ofte produserte drømmen og fantasier om fødsel og gjenfødsel. Selv om Rank hevder at boken er resultatet av klinisk arbeid, er det tydelig at hans enorme kunnskap om myter, litteratur, kunst og religion må ha spilt en vesentlig rolle mens han utarbeidet sin tenkning. Han henviser til og summerer opp myter fra ulike land, tidsepoker og kulturer: greske, egyptiske, meksikanske, og beskriver ritualer omkring fødsel og død, religiøse oppfatninger av gjenfødsel osv. Og ikke minst: han refortolker ødipusmyten med grunnlag i den nye teorien. Han minner om barns lek – doktorleken – hvor dokteren representerer barns ubevisste forestillinger om hvor barn kommer fra og hva som foregår inne i kroppen (Rank 1924/29, s. 206). Og at den analytiske situasjonen kan betraktes på en tilsvarende måte, både for pasienten og legen (analytiker). 18 Freud 1923 I slutten av april 1923 hadde Freud fått fjernet en tumor i munnslimhinnen, han håpet at det var en godartet leukoplaki. Rank informerte Komiteen (se nedenfor) om dette 1.mai, og man regnet med Freud raskt skulle være i full funksjon igjen. Men tilstanden viste seg å være malign, Freud fryktet for sitt liv. Barnebarnet Heinele (Heinz), som var sønn av Freuds avdøde datter Sophie, døde 19. juni 1923 av tuberkulose, 4 ½ år gammel. Freud var svært glad i Heinele og sørget dypt. Han lurte på om han igjen noensinne kunne bli i stand til å danne en dyp emosjonell tilknytning til noe menneske. Freuds tilstand ble verre. Han måtte reopereres, og til slutt ble deler av øvre kjeve og gane fjernet. Resten av livet måtte han bruke en kjeveprotese, som ga ham smerter og ubehag når han snakket, røykte og spiste. Bare datteren Anna fikk lov til å hjelpe ham med å fjerne og rense den. Høsten 1923 hadde han verken pasienter eller deltok i Komiteens arbeid, men fullførte likevel Jeg’et og Det’et i november. Maktkamp i Den hemmelige komiteen (Secret Committee) Den hemmelige komiteen hadde blitt dannet etter Freuds oppgjør med Adler, Stekel, Jung og Bleuer. Freud trengte en sammenslutning av sine nærmeste elever og medarbeidere som kunne ivareta psykoanalysens vitenskaplige utvikling. I 1923 bestod komiteen av: Freud og Rank i Wien, Ferenczi i Budapest, Abraham, Eitingon and Sachs i Berlin, og Jones i London. Amerikanerne var ikke representert, men Brill (New York) spilte en viss rolle i kulissene. Det var en økende konflikt innad i Den hemmelige komiteen mellom Rank og Ferenczi på den ene side, og Abraham og Jones på den annen side. Det hadde lenge vært stridigheter mellom Wien (Rank/Freud) og London (Jones) om den psykoanalytiske forlagsvirksomheten. Ferenczi anklaget også Jones for plagiat. I august 1923 prøvde Rank å få Jones kastet ut av komiteen pga. antisemittiske bemerkninger han hadde kommet Innlegg i begynnelsen hadde noen tanke om at ikke andre enn leger skulle kunne forestå den psykoanalytiske behandlingen. Men han ønsket å knytte til seg personer med annen faglig bakgrunn for å få et fotfeste i de andre vitenskapene. Rank, Reik, Sahcs, Pfister og datteren Anna ble tatt imot for å fullføre denne visjonen om den anvendte psykoanalysen. Ranks arbeid innen psykoanalysen de første årene var å være Freuds personlige sekretær i forbindelse med revisjon og nye utgaver av hans bøker, samt om sekretær for Wien-gruppen. Hans eget arbeid konsentrerte seg om myter, religion og litteratur, og han ga ut mange fremragende verk, bl.a. om Lohengrin-sagaen i 1911, som ble hans doktor-avhandling. Etter første verdenskrig ble den økonomiske situasjonen i Wien og for den psykoanalytiske bevegelsen svært vanskelig. For at Rank skulle kunne få en akseptabel inntekt, måtte han fra 1919 begynne å behandle pasienter. Freud sendte de han selv ikke var i stand til å behandle over til Rank. Særlig gjaldt det kolleger som kom fra USA til Wien for å bli analysert. Ranks kliniske erfaring var derfor begrenset da han skrev sine første kliniske bøker. Legene Jones, Abraham og Brill mislikte sterkt at en ikke-medisiner som Rank skulle få drive med behandling, og dette ble også et argument mot hans traume-bok. I tillegg mente de at Rank hadde misforstått elementære medisinske kunnskaper. Ingen kan huske sin fødsel, mente de, og derfor kan det ikke være noen traumatisk situasjon! Rank var en moderne mann, forut for sin tid. Han giftet seg i 1918 med Beata, 35 år gammel. De fikk Helena i 1919. Han fulgte svangerskapet nøye, og de første årene observerte han barnets utvikling og forholdet mellom mor og barn. Angsten Obaid (2012) mener at Rank utfordret Freud på kjernen i datidens psykoanalytiske tenkning: problemet omkring angsten. Rank pekte på at angsten er en grunnleggende affekt, første gang opplevd ved fødselen, og senere kommer angsten knyttet til avvenning og trussel om kastrasjon. Freud mente at fødselsangsten bare er et fysiologisk fenomen, fordi det nyfødte barnet – i en tilstand av primær narsissisme - ikke er i stand til å oppleve mor som et objekt. Rank mente at fødselsangsten som uttrykk for separasjon fra mor er av stor psykologisk betydning. Rank utfordret Freud, som på sin side svarte med å utvikle sin nye angstteori (Inhibitons, Symptoms and Anxiety, 1926), hvor han introduserte begrepet signalangst, men bare som en bekreftelse på sin egen teori om ødipalkonflikten og kastrasjonsangsten. Rank var skuffet. Han følte at Freud ikke forsto ham, at han ikke ville forstå. Denne følelsen ble forsterket da Freud til slutt innrømmet at han bare hadde lest deler av Ranks bok (Makari 2008, s.360). Ranks psykiske helse Jones skriver i sin Freud-biografi (Jones 1957) at Rank hadde store psykiatriske problemer, en manisk depressiv psykose, at han var preget av dette rest en av livet. Jones’ diagnose var sannsynligvis riktig, og i dag ville nok Rank ha blitt oppfattet å ha en bipolar lidelse. Han hadde hatt depressive episoder fra ungdomstiden av. Hans oppførsel mot de andre komitemedlemmene og Freud i 1923/24 ble tidvis opplevd som sjokkerende, og han virket annerledes og rasende. Hans (hypo)mane og depressive episoder etter The Trauma of Birth, kan ha blitt utløst av den intense maktkampen i komiteen og trusselen om Freuds dødelige sykdom. I tillegg hadde han arbeidet ustanselig i fire år og var sannsynligvis utmattet. Forholdet til Freud var lenge nært og varmt. Freud var støttende i brevene til Rank, selv om han var uenig. Men Jones og Abraham var svært intrigante, og minnet Freud stadig vekk på forts. neste side 19 Jung-affæren og de andre kjetterne. Freud vek unna og skiftet parti. Til slutt flyktet også Ferenczi – for å redde sin egen psykoanalytiske karriere. Rank må ha følt seg helt alene og forlatt. Det er derfor ikke vanskelig å tenke seg at disse påkjenninger kan ha trigget tilbakefall av hans sannsynlige bipolare tilstand. 20 Stolorow & Atwood (1976) undersøker Ranks arbeider og biografiske data. De konkluderer med at han må ha hatt en narsissistisk personlighet, og som brukte Freud som et selvobjekt. Da Freud ble livstruende syk og ikke lenger ga ham full støtte, regredierte han og utagerte sin patologi. Innlegg Rank’s videre karriere og utvikling Rank flyttet til Paris I 1926, hvor han slo seg ned sammen med sin kone og datter. Han besøkte USA regelmessig for flere måneder av gangen. I 1935 flyttet hele familien dit, men ekteskapet gikk i stykker, og de ble skilt i 1938. Beata utdannet seg som Freudiansk analytiker. Rank giftet seg på nytt i 1939, men døde få måneder etterpå. Han arbeidet som terapeut og foreleser, hovedsakelig for sosialarbeidere. Han kalte sin terapi for «Will Therapy». Hans begrep «will» har mange likheter med Kohuts senere begrep «selv». Han brukte også betegnelsen dynamisk terapi om sin arbeidsmetode, i motsetning til ideologisk terapi, som han mente Freuds psykoanalyse burde kalles. Han skrev mange bøker: Bl.a. i 1926 et trebinds verk om psykoanalytisk teknikk, hvorav de to siste bindene ble oversatt til engelsk med titlene «Will Therapy» og «Truth and Reality». Hans oversetter, psykologen Jessie Taft, hadde vært hans pasient. De fikk et nært vennskap, og hun skrev den første biografien om ham i 1958. Hvis man søker på “Rank” i Pepweb, får man ingen treff i de store tidsskriftene etter 1923. Noen av hans artikler ble imidlertid publisert i Psychoanalytic Review 1924 – 1929, og tilsvarende anmeldelser av hans bøker (1930-31). Rank ble fratatt sitt æresmedlemskap og lærerfunksjoner i den amerikanske psykoanalytiske foreningen (APA) i 1930. Dette etter initiativ fra A.A. Brill, assistert av Sullivan. Analytikere som hadde hatt sin læreanalyse hos Rank, måtte gjennomgå en ny Freudiansk analyse for å opprettholde sitt medlemskap i APA. Dette satte et endelig punktum for Ranks kontakt med den psykoanalytiske bevegelsen. Ranks behandlingsteknikk var daglige timer og han brukte benk, i hvert fall frem til 1935. Han la vekt på en fastsatt dato for avslutningen av terapien, dog ikke nødvendigvis fra starten av. Terapiene hadde en varighet fra 3-8 mnd. Han fokuserte på her-og-nå-situasjonen og det som senere ble kalt “real relationship”. Han prøvde å møte pasienten uten forutinntatte meninger og så på terapi som en unik og kreativ hendelse mellom to personer. Ranks forhold til de andre analytiske skoleretningene var også kjølig og distansert. William Alanson White hadde riktignok gått i en kort analyse hos ham i 20-årene. Carl Rogers (client centered therapy) var en annen pasient. Rank hadde også en viss innflytelse på de amerikanske eksistensialterapeutene (Rollo May, Irvin Yalom). Jay Lifton, som har studert de mest alvorlige krigsforbrytelsene i en mannsalder (bl.a. «Nazi Doctors»), bruker ofte Ranks tenkning. Han kjente ikke Rank, men hadde gått i psykoanalyse hos Beata Rank i sine unge år. En av de mest traumatiske episodene i psykoanalysens historie Ranks bursdagsgave til Freud I 1923 skulle vise seg å bli en av de største traumene i psykoanalysens historie. Når vi leser Analysis terminable and interminable fra 1937 - som handler om avslutning av forhold mellom mennesker – kan man ane hvor sår adskillelsen fra Rank må ha vært for Freud, i omtalen av sin tidligere nære og trofaste medarbeider og venn gjennom 20 år. Freud hadde fjernet Ranks bidrag til egne verker, bl.a. Drømmetydingen. Andre sluttet å lese og sitere fra hans bøker, også de fra tiden før The trauma of Birth, og hans videre klini ske og teoretiske bidrag ble forbigått i stillhet. Rank har således fungert som et splitoff-produkt for den psykoanalytiske bevegelsen i nærmere 80 år. Når man leser Klein, Winnicott, Fairbairn, Balint, Bowlby, Kohut, Ogden, Ferro, Barangers etc.er Ranks navn fraværende, selv om han var forløperen til dem alle med sine intuitive og kreative ideer om objektrelasjoner, selv-psykologi, felt-teori og relasjonell psykoanalyse. Dagens nevrovitenskap kaster nytt lys over om det Rank i 1925 kalte for den pre-ødipale perioden og også den prenatale (forholdet til (liv)moren), som – i følge Rank – representerer det biologiske grunnlaget for det ubevisste. Noen få unntak finnes dog: Korttidstera peuter regner Rank som far ( eller mor?) til den dynamiske korttidsbehandlingen, og forts. neste side 21 talsmenn for den interpersonlige og relasjonelle psykoanalysen har verdsatt hans fokus på den analytiske situasjon som en genuin og ny relasjon mellom terapeut og pasient (Nielsen 2012, Aron 1996). Relevansen for dagens terapeuter og analytikere: Vi bruker Ranks tenkning i den kliniske hverdagen uten å være klar over det. Hans vektlegging av å arbeide med avslutning fra første time er en fremgangsmåte som mange innen mainstream terapi og analyse bruker, uten å skjele til opphavsmannen. Ikke nødvendigvis at man fastsetter en sluttdato, men at spørsmål og problemstillinger vedrørende avslutning er en naturlig del av fastsetting av rammene for terapien. Ranks fremheving av at den analytiske situasjon primært preges av en morsoverføring, er en påstand som får de færreste til å heve øyenbrynene nå til dags. Ranks ideer kan være et viktig supplement og korreksjon til de senere objektrelasjonsteorier når man arbeider med pasienter i avslutningsfasen eller med pasienter som viser regressiv klengende atferd, og pasienter som arbeider med dødsproblematikk. Rank understreket ambivalensen i de tidligste objektrelasjoner, men forkastet ideen om dødsdriften. Han snakket heller om dødsangsten. Er det på tide at Rank får sin renessanse? I hvert fall vil psykoanalysen bli beriket ved å gjenoppta studiet av Ranks arbeider. En viktig side av det er at en rekke Freuds egne tekster på denne måten kan settes inn i en historisk kontekst som man ellers kan gå glipp av. Rank brakte mor inn i psykoanalysen. Det bør han krediteres for. Bl.a. derfor er Fødselstraumet et studium verdt. Referanser: Aron L (1996): A Meeting of Minds: Mutuality in Psychoanalysis, New York: Analytic Press Ferenczi S & Rank O (1924 /1925): The Development Of Psychoanalysis, New York and Washington: Nervous and Mental Disease Publishing Company Haynal AE (2002): Disappearing and Reviving. 22 Sándor Ferenczi in the History of Psychoanalysis, London: Karnac Kramer R (1996): A Psychology of Difference, Princeton, New Jersey: Princeton University Press Lieberman EJ (1985): Acts of Will. The Life and Work of Otto Rank, New York: The Free Press Lieberman EJ & Kramer R (2012): The Letters of Sigmund Freud and Otto Rank. Inside Psychoanalysis. Baltimore: John Hopkins University Press Makari G (2008): Revolution in Mind. The Creation of Psychoanalysis. London: Gerald Duckworth Menaker E (1982). Otto Rank. A Rediscovered Legacy. New York: Columbia Press Nielsen GH (2012): Korttids dynamisk psykoterapi, I: Ulberg, Hersoug & Knutsen (red): Psykoterapi i utvikling, Oslo: Akademika Obaid FP (2012): Sigmund Freud and Otto Rank: debates and confrontation about anxiety and birth, The International journal of Psychoanalysis, 93: 693-715 Rank O (1924 /1929): The Trauma of Birth, New York: Dover publications Rudnytsky PL (1984): Rank: Beyond Freud? American Imago 41:325-341 Rudnytsky PL (1991): The Psychoanalytic Vocation. Rank, Winnicott, and the Lagacy of Freud, New Haven and London: Yale University Press Taft J (1958). Otto Rank. A biographical Study based on Notebooks, Letters, Collected Writings, Therapeutic Achievements and Personal Associations. New York: The Julian Press Schröter M (2004): The early history of lay analysis, especially in Vienna, Berlin and London: aspects of an unfolding controversy, The International journal of Psychoanalysis, 85: 159-77 Stolorow RD & Atwood GE (1976): An Egopsychological Analysis of the Work and Life of Otto Rank in the Light of Modern Conceptions of Narcissism, The International Review of Psycho-Analysis, 3:441-459 Otto Rank (1884-1939) Innlegg Livet med PEP-Web Rune Johansen Teksten er tatt fra Bulltinen 3/2010. Vi trykker den på nytt for å minne om dette gode tilbudet og stimulere til bruk! Det går rykter om at ikke alle medlemmene på Instituttet bruker PEP-Web. Betyr det at flere medlemmer ikke vet hvilken mulighet PEP-Web gir? Jeg regner med at alle som utdanner seg ved instituttet, både ved innføringsseminarene og videregående seminar, bruker PEP-Web. For alle som jobber med psykoterapi er opptatt av fagutvikling og leser teori, og jeg oppfatter det slik at det ikke går an å drive veiledning uten å holde seg orientert om viktige tema og utviklingen av faget. Men hvis PEP-Web ikke brukes alle så må det bety at ikke alle medlemmene ved Instituttet vet hvilken kilde til kunnskap og oppslag de har tilgang til. For å gi et eksempel fra egen virkelighet så har jeg nå jobbet med fenomenet ”projektiv identifikasjon” (124 artikler med projektiv identifikasjon i tittelen ved enkelt søk i PEPWeb)) i forhold til nyere nevrovitenskaplig kunnskap (4 artikler etter 2000 som kombinerer projektiv identifikasjon og nevrovitenskap i tittelen ved søk i PEP-Web). Jeg er opptatt av det fordi jeg snakker om utviklingsforståelse i forskjellige fora, men også fordi det stadig dukker opp i diskusjonen omkring motoverføring og agering i faglige diskusjoner og veiledning. Jeg kan jo forholde meg til de gamle forklaringene; og det er både mytisk og poetisk (det er hele 98 artikler fra før 1960 som inneholder ordet ” projektiv identifikasjon”). Men det har skjedd en utvikling av forståelsen av fenomenet. Kanskje med konsekvens for forståelsen av relasjon både i normalutvikling og i terapirommet (Meissner, W.W. (2009))! Eller et annet eksempel knyttet til begrepet ”holding” og Winnicott. Du kan søke på alt Winnicott har skrevet; 44 artikler eller referanser. Hvis du tar med ordet ”Holding” der Winnicott er forfatter så får du 20 referanser. Her kan du se igjennom og så velge ut det du trenger for å få med grunnlaget for begrepet. Hvis du så er opptatt av hvordan begrepet omtales i dag så får du tilslag på 274 artikler fra 2008 og til nå. Som et lite kuriosum: Hvis du så vil se hvor mange artikler som Per Einar Binder har skrevet som også referer til Winnicott så får du tilslag på 7 artikler i PEP-Web. Et siste eksempel og utfordring er knyttet til den forestående IFPS-konferansen i Athen i oktober. Der skal Antonino Ferro ha et innlegg, og han har jo jobbet med det spennende tema ”det analytiske eller terapeutiske feltet”(Analytic Field). Et begrep han har utviklet fra Baranger og Baranger og som han har utdypet og utviklet gjennom flere år. Det har vært spennende å følge og her er PEPWeb en grunnleggende kilde til å skaffe seg oversikt. Hvis man for eksempel vil dette seg mer inn i dette på forhånd så er tilslaget på ”Ferro A” og ”Analytic Field” i kombinasjon 35 artikler. Det kan jo nevnes at han har kommet med en bok i 2009 med tittelen ”The Analytic Field: A Clinical Concept” i EFPP’s monografiserie. PEP-WEB omfatter i dag fulltekstartikler fra 37 psykoanalytisk baserte tidsskrifter, ved siden av 58 klassiske verk som spenner fra en rekke bøker av Bion, Winnicott og Bowlby, men også bøker som Rackers ”Transference and Countertransference” fra 1968 (engelsk utgave) og Daniel Sterns ”The Interpersonal World of the Infant” fra 1985. Sigmund Freuds 24-binds ”Standard 23 Edition” er også med. Ved at disse bøkene er i elektronisk form så er de også søkbare; både ut i fra tema og spesielle ord og uttrykk. Thomä and Kächeles lærebok fra 1991 ligger også inne med begge bind. Artiklene spenner over et tidsrom fra 1871 og fram til det helt aktuelle. Og alt er søkbart! Det er en begrensing; du får bare fulltekst av artikler inntil de siste tre år. Nyere artikler får du bare i sammendragsform. Så der må vi alle fortsatt bruke Instituttets sekretær for å få dem i fulltekst. 24 Alle ved Instituttet har fått sitt eget brukernavn og passord for å logge seg inn. Du går inn via netteleseren på PC’en på http://www.pep-web.org/, og så logger du deg inn. Har du glemt brukernavn og / eller passord eller finner det ikke så ta kontakt med Tulla. Når du er innlogget er det bare å kaste seg ut i det. Dette bare for å minne dere på hvilken fantastisk oppslagskilde vi har tilgang til. Innlegg Debatt Hva skal vi med diagnosene? Åsne Tveito Jeg fikk behov for å komme med noen refleksjoner i etterkant av et møte på Litteraturhuset (22.08), der panelet bestod av to ”brukere” og to fagpersoner. Det som kom klart frem fra ”brukerne” og brukerorganisasjonene var at mange hadde opplevd å få svært mange ulike psykiatriske diagnoser, ene representanten i panelet hadde fått 19 ulike diagnoser over en lengre tidsperiode. Det sier seg selv at dette må bero på dårlig funderte vurderinger og feiltolkninger, også fordi mange av disse diagnosene nødvendigvis utelukker hverandre gjensidig. Det er nærliggende å vise til Breivik-saken som forteller både om feiltolkninger og hvor mye usikkerhet og skjønn som er knyttet til fastsettelse av en diagnose. Vi vet at de diagnostiske manualene DSM-4 (USA) og ICD-10 (Europa) har gjennomgått vesentlige endringer i årenes løp. Da ICS-10 kom i 1999 ble nevrosebegrepet erstattet med personlighetsforstyrrelser. I det nye DSM-5 vil rammene for en del diagnoser bli utvidet, for eksempel slik at flere kan bli diagnostisert som ”bipolar” eller ”deprimert” ”Temper-tantrum” (sinneanfall) skal visstnok bli en egen diagnosekategori for barn. Vi kan bare ane hva medikamentfirmaene vil kunne tjene på disse endringene. Det synes helt klart for meg at den medisinske modellen har gjort sitt inntog igjen – etter den ”anti-psykiatriske” bølgen på 70-tallet – og det som i økende grad må vike er psykoanalytisk/dynamisk teori og praksis. Vi står igjen med det som kan etterprøves empirisk. Et stort problem for ”brukerne” er at mange psykiatriske diagnoser lett virker krenkende og stigmatiserende. Det er som om diagnosene i seg selv kan forverre tilstanden. Og noe av grunnen er vel at diagnosene blir satt – ofte uten en gjensidig drøfting og refleksjon med den det gjelder. En bør tenke på at de fleste ”brukere” har mye kunnskap om psykiatriske diagnoser. I det minste burde det være slik at en diagnose blir framsatt som en hypotese eller et forslag til ”brukerne”, og at det aldri skrives en epikrise som ikke er nøye gjennomgått med den det gjelder. Der er visstnok slik at nyutdannede psykologer er sikrere – og mer bastante – i sin diagnosebruk enn mer erfarne. Jo mer viten og erfaring vi får, jo mindre bastante blir vi, forhåpentligvis, i våre vurderinger. Vi blir mer ydmyke, og vankeligere blir det å stille diagnoser. Jeg er svært opptatt av at vi psykologer tar ”brukernes” synspunkter på alvor hele veien. ”Brukerne selv sier at de ikke liker ordet ”brukermedvirkning”! De vil være i sentrum for behandlingen og ha terapeuten som samarbeidspartner. Selv finner jeg ikke noe godt begrep og har valgt å holde meg til klient helt siden jeg var sosionom i psykiatrien (uten hvit frakk) på 70-tallet Debattinnlegg legges inn på Faglig forum på vår nettside http://www. instpsyk.no/forum/ Her kan debatten føres videre. 25 Seminartur våren 2012 til William Alanson White Institute, New York Ingeborg Aarseth og Ingunn Aanderaa Opsahl Vi var åtte ivrige, begeistrede og faglig engasjerte kandidater som høsten 2010 startet på et av Instituttets videregående seminarer. Med oss hadde vi den svært dedikerte og kompetente seminarlæreren, Knut Kvittingen. Til sammen utgjorde vi et videregående kull som gjennom hele seminartiden inspirerte hverandre gjensidig slik at det psykodynamiske/psykoanalytiske fagfeltet ble til berikelse og glede. Det intersubjektive og det interpersonlige feltet sto sentralt. Ideen om å ta en av seminargangene på vennskapsinstituttet vårt i New York, The William Alanson White Institute (WAWI), ble til i en av våre mange fruktbare diskusjoner 26 vinteren 2011. Alle ble grepet av tanken, og vi begynte å arbeide konkret med å få til en seminartur våren 2012. WAWI ble grunnlagt i New York i 1943, med den hovedfunksjon å utdanne ressurssterke psykoanalytikere. Blant grunnleggerne var Harry Stack Sullivan, Erich Fromm, Frieda Fromm-Reichmann og Clara Thompson. De var alle pionerer for det interpersonlige psykoanalytiske perspektivet og vektla betydningen av relasjoner til andre og av sosiale og kulturelle krefter i menneskers personlighetsutvikling. I tillegg til å undervise og utdanne psykoanalytikere, driver WAWI klinisk Referater Deltagere på seminaret 2.- 4. mai 2012 ved Alanson White Institute, New York. Foran fra venstre: Peder E. Anda, Øystein Klev, Arne Andreas Døske, Kristoffer Skarsvåg, Kjetil Andre Børhaug, Bodil Vik, Helene Hedemark, Ann-Kristin Saugstad. Bak fra venstre: Marit Gunnarshaug, Magnhild Singstad Høivik, Ingeborg Aarseth, Knut Kvittingen, Kjersti Strønstad, Ingunn Aanderaa Opsahl, Kristin Mack-Borander, Carl-Aksel Sveen. virksomhet. De startet allerede i 1948 som en av de første i USA, en klinikk for lavkostnads-behandling der pasienter og deres familier med dårlig økonomi, får tilbud om psykoterapeutisk hjelp av god kvalitet som de ellers ikke ville hatt råd til. Opp gjennom årene har de utviklet flere klinikker som: Tjeneste for eldre (later lifespan development), organisasjonskonsultasjon og organisasjonsutviklingstjeneste, tjeneste for HIVsmittede, tjeneste for seksuelt misbrukte, spiseforstyrrelsestjeneste, tjeneste for barn og familier inkludert immigranter og flyktninger, psykoanalytisk psykoterapi for kunstnere, tjenester for traumatiserte, tjeneste for japansk psykoterapi, å-levemed-medisinske-problemer-tjeneste samt tvang og avhengighets-tjeneste. Instituttet underviser og praktiserer innenfor et vidt spekter av psykoanalytiske perspektiver. De bygger både på Freuds psykoanalytiske teori og oppfordrer til kontroverser, teoretisk mangfold og utfordring av intellektuelle dogmer. WAWI var med sin vektlegging av det interpersonlige, av sosiale og kulturelle forhold og humanistiske behandlingsfilosofi, et viktig forbilde ved opprettelsen av Institutt for psykoterapi i 1962. Instituttet har hatt flere grupper og enkeltpersoner som har besøkt WAWI siden de startet med å drive forts. neste side 27 seminarer for utenlandske kollegaer på slutten av 80-tallet. (ref: Origins, Theory, and Practice: 1943 – Present, by Jay S. Kwawer, Ph.D. http://www.wawhite.org/index. php?page=our-history). Da vår seminargruppe våren 2011 startet arbeidet med seminaret, gikk kontakten med WAWI først formelt gjennom undervisningsleder Tove Kjersti Kjølseth. Hun sendte en forespørsel til direktøren på WAWI, Jay S. Kwawer, som med velvillige ord formidlet at seminargruppen fra Norge var hjertelig velkommen. Han satte oss i kontakt med Carola Mann, som er Director of International Relations ved WAWI. Deretter valgte vi to i gruppen som fikk ansvaret for den videre korrespondansen med Carola Mann om utformingen av programmet. Vi kom med forslag til emner vi ville ha belyst gjennom foredrag, samtidig ønsket vi et klinikknært seminar. Vi valgte derfor å inkludere flere plenumsveiledninger i seminarprogrammet, der vi kunne legge fram terapier som gruppen hadde fulgt gjennom seminartiden. Det tok tid å få satt sammen et program som rommet alle våre ønsker og behov, og vi brukte store deler av 2011 til å få alle brikker på plass. Det ble jobbet iherdig på begge sider av Atlanterhavet for å komme i mål til seminaret, som skulle gå av stabelen ved WAWI i mai 2012. Underveis i prosessen valgte vi å utvide deltagerantallet og inviterte med to andre videregående seminarer, gruppene til Inger Anita Brynestad og Tormod Knutsen, samt ett styremedlem, Arne Andras Døske. Døske hadde besøkt WAWI tidligere og ga oss viktige innspill i starten av prosessen. Da vi gikk ut med beskjed om å utvide deltagerantallet, fikk vi en stor pågang fra kandidater på innføringsseminar og medlemmer ved Instituttet som gjerne ville delta. Det er tydelig at interessen for å dra på seminar til New York er svært stor! Imidlertid omfattet vår seminartur bare kandidater og lærere på videregående seminarer. Til sammen var vi 28 16 som dro av gårde. Like før avreise fikk vi det endelige programmet. Når det gjaldt plenumsveiledningen, hadde flere i gruppen transkriberte timereferat, oversatt til engelsk og sendt i god tid i forkant, slik at veilederne fikk tid til å sette seg inn i materialet. 28. april 2012 var felles avreisedag til New York, og 2. mai starten på et tre dagers seminar ved WAWI. Dagene før seminarstart benyttet vi til å bli bedre kjent med hverandre, både på tvers av, og innad i de ulike gruppene. Vi arrangerte flere felles middager, hadde piknik i Central Park, flere dro på Gospelmesse søndag morgen i Harlem, og alle var med på teaterforestilling, der vi så ”Freud’s Last Session”. Vi var derfor relativt godt kjent da vi entret WAWI, der vi ble møtt med flott oppdekket frokostbuffé, som Elizabeth Rodman i administrasjonen hadde ordnet til oss i et ærverdig møterom, med bilder av Harry Stack Sullivan, Sándor Ferenczi, Clara Thompson og Sigmund Freud på veggene. Carola Mann ønsket oss varmt velkommen, før vi flyttet opp i tredje etasje, hvor direktør Jay S. Kwawer hadde første foredrag. Han tok for seg historikken ved WAWI, samt at han hadde en rekke personlige og kliniske anekdoter som gjorde inntrykk. Særlig den der han fortalte at han som nyutdannet terapeut badet naken på nudiststrand og neste dag traff de samme personene i terapirommet! Det interpersonlige klima var satt for et tre dager langt og intenst seminar, som tok for seg området fra flere ulike perspektiver. Anton H. Hart foredro om ”Cultivating Curiosity in the Clinical Encounter As a Way of Engaging Difference and Diversity”, Sandra Buechler snakket om “Psychic Suffering and Recovery in the Treatment Relationship”. Pascal J. Pantone fordypet seg i emnet “Transference and Countertransference”, Seth Aronson tok opp temaet “Working with Adolescents”, mens Elizabeth Hegeman foreleste og viste film om temaet “A New Look at the Ethnic Referater Syndromes from the Diagnostic and Statistical Manual IV-TR. Psychoanalysis and Power Relations”. Paul Lippman var opptatt av “Dreams in Interpersonal Psychoanalysis” og Jay Greenberg avsluttet foredragsrekken fredag ettermiddag med “Recent Trends in North American Psychoanalysis”. På dag to og tre var det satt av rikelig tid til veiledning av fire kasuistikker. Veiledere var Darlene Ehrenberg, Ira Moses, Elsa og Thomas Menaker, og til sist Edgar Levenson. De hadde satt seg grundig inn i materialet de hadde fått tilsendt og kom med fyldige og gode tilbakemeldinger, som var vinklet ut fra et interpersonlig og intersubjektivt perspektiv. Innimellom det mangesidige foredragsprogrammet var det kaffepauser, der diskusjoner med foredragsholdere eller innad i gruppen kunne fortsette. Kaffepauser var lagt godt til rette, slik at vi også fikk tid til å hente oss inn og fordøye inntrykk. Både foredragsholdere og veiledere ønsket dialog med gruppen underveis, og det var stor åpenhet og velvillighet fra deres side for det vi måtte komme med av tanker, assosiasjoner og innspill. I tillegg hadde foredragsholdere og veiledere rikelig med kliniske eksempler som på en god måte belyste hvordan det interpersonlige og intersubjektive feltet ble anvendt i praksis, og hvordan de forsto terapeutiske implikasjoner ved anvendelse av denne tenkningen. Siste dag ble avsluttet med cocktailselskap i samme ærverdige møterom som vi inntok frokost i første dag. Vi ble ønsket velkommen tilbake, og vertskapet ga uttrykk for at de satte stor pris på at seminargruppen fra Norge hadde tatt turen til WAWI og New York. Denne turen viste oss hvilken berikelse det er å ha et vennskapsinstitutt som WAWI. Det å komme til et slikt seminar laget for oss med bidrag fra den ene kapasiteten etter den andre, ga oss en unik opplevelse av å være del av en internasjonal bevegelse der viktig og interessant faglig debatt skjer. Ved WAWI er det et bevisst og uttalt forhold til klassikere fra fagfeltet som Freud, Sullivan og Fromm-Reichmann samtidig som de har en aktiv og mangfoldig debatt vedrørende samtidspsykoanalyse. De har derfor mye å bidra med når det gjelder å se den klassiske litteraturens relevans samtidig som de befatter seg med nyere psykoanalytisk teori og tenkning. Å ha slike muligheter til å reise ut og treffe internasjonale, innflytelsesrike psykoanalytikere personlig, er både en gave og en faglig nødvendighet for et institutt med mål om ” å fremme en landsdekkende utvikling av og forståelse for psykoanalytisk psykoterapi, og gi utdannelse i psykoanalytisk psykoterapi for leger og psykologer.” Seminaret var i det store og hele en opplevelse som fristet til gjentakelse, både faglig og sosialt! I forhold til dynamikken innad i seminargruppen, både underveis i prosessen og som en avslutning på videregående seminar, var effekten uvurderlig. I en intersubjektiv forståelse skapte det en ”tredjehet” i gruppen; et produktivt resultat av en gruppeprosess som hadde fått arbeide lenge og virke over tid. Samtlige gruppemedlemmer ga ved seminarets avslutning uttrykk for at prosessen i gruppen hadde virket vitaliserende og hadde vært svært betydningsfull. 29 Veiledningsseminar med Jean White 1. og 2. juni 2012 Mona Semb Jean White har i løpet av de seneste årene blitt en kjær gjest ved Instituttet. Hun er født i Irland, men har som kjent praktisert som psykoanalytisk orientert psykoterapeut i London i tretti år. Jean White er en kunnskapsrik talskvinne for et pluralistisk perspektiv, og påpeker nødvendigheten av å kunne anvende ulike teoretiske perspektiver i pasientarbeidet. Hun er en etterspurt veileder og foreleser. Seminaret åpnet med en forelesning om veiledning av uerfarne psykoterapeuter, da denne har en egenart sammenliknet med veiledning av mer erfarne. Jean White framhevet hvor viktig det er å kunne romme kandidatenes angst. I tillegg til begrepene holding og containment trakk hun fram Robert Caper og boka ”A Mind of One’s own” som sentrale for veilederes forståelse av sin funksjon. Hun tematiserte den ubevisste dynamikken i veiledningsrelasjonen, og viste hvordan Heinrich Racker sine begreper om konkordant og komplementær motoverføring gjør det mulig å forstå noe av den relasjonelle dynamikken. Den konkordante motoverføringen viser til noe pasienten (kandidaten) har opplevd, mens den komplementære viser til projeksjonen av en signifikant annen i pasientens (kandidatens) liv – som utgjør et press til å handle ut fra projeksjonen. En viktig del av veilederes containende funksjon er ifølge Jean White å tåle kandidatenes idealisering – men bare for en periode. Hun kom også inn på aggresjonens betydning og Winnicott sitt begrep om object usage, hvor objektets overlevelse gjør det mulig å se den andre (veilederen) som atskilt fra en selv. Seminardeltakerne fikk veiledning på kasusmateriale og på veiledning. Fire interessante presentasjoner åpnet for mange tankevekkende refleksjoner, omkring erotisk overføring, perversitet i lacaniansk forstand, og narsissisme slik den behandles av Kohut, Kernberg og Rosenfeld. Et tilbakevendende tema i diskusjonen var psykoterapeutens moderlige og faderlige funksjon, og Jean White viste hvordan pasientens personlighetsstruktur kan diagnostiseres gjennom overføringen. Ved avslutningen av seminaret fikk Instituttet en gave av Jean White, - en flott bok med fotografier av London sett fra oven. Den står i biblioteket vårt, og minner om en seminarleder som har et meget godt overblikk over det psykoanalytiske teorifeltet, uten noen gang å miste den kliniske bakkekontakten. Publikasjoner: White, J., Berry, D., Dalton, J., Naphtine, G., Prendeville, B., Roberts, J. (2001) Holding and Treating Severe Disturbance in the NHS: The Containment of Borderline Personality 30 Referater Disorders in a Therapeutic Environment British Journal of Psychotherapy 18(1) White, J. (2002) On ’Learning’ and ’Learning About’: W.R. Bion’s Theory of Thinking and Educational Praxis i Barford, D. (ed.) The Ship of Thought: Essays on Psychoanalysis and Learning Karnac White, J. (2006) Generation . Preoccupations & Conflicts in Contemporary Psychoanalysis Routledge For en fyldig omtale jfr. Bulletinen nr. 2, 2009 ved Tove Træsdahl White, J. (2008) Pluralism in Contemporary Psychoanalysis: Theory and Practice British Journal of Psychotherapy 24(2) White, J. (2009) The Odyssey: Contemporary Psychoanalytic Perspectives British Journal of Psychotherapy 25(4) White, J. ( 2012) Finding the Possible in the Impossible: The Clinical and Theoretical Work of Nina Farhi British Journal of Psychotherapy 28(2) 31 Storslått 50-årsfeiring! Kristin Mack-Borander Det er alltid en viss spenning forbundet med det å fylle femti. Ikke minst hvis man skal feire med stor fest - og det bør man jo gjøre når man har nådd halvveis til hundre. Blir det vellykket? Er det nok mat og vin? Er bordplasseringen riktig? Kommer ungdommen til å kjede seg? Synes de eldre at musikken bare er bråk? Som dere skjønner: Det var mye å tenke på for femtiårsjubilanten. Ikke rart det kriblet litt i magen denne lørdagskvelden i september. Men som så ofte ellers, viste bekymringene seg å være grunnløse. Etter en lang dag med inspirerende faglig påfyll, strømmet gjestene til Hotell Bristol, nydusjede og nypyntede, klare for mer påfyll; denne gang av mer spiselig og drikkelig art: Varmrøkt laks med appelsinglaze, timianstekt okseentrecote med soppfrikassé og til dessert, sitronterte med italiensk marengs og bærkompott. Rikelig med vin i alle glass. Lysekroner, kandelabere og hvit damask. Alt lå til rette for en flott feiring. Og det ble det. Nei sjaa, kor det blaaner her! No maa me roe oss, Kyra! Aa nei, slike fine Bær, og dei, som det berre kryr a'! Nei Maken [hev eg]1 kje sét! Sùmt godt her er daa til Fjells. No vil eg eta meg mett; her vil eg vera til Kvelds! Med disse ordene fra Grieg`s Haugtussa sang lederen for Jubileumskomiteen, Ingrid Guldvog, oss inn i festen. Gaver og gode ord Over 130 Institutt-venner hadde funnet veien til Bristol denne kvelden. Og det var slett ikke bare gråstenk å spore rundt bordene; både «pensjonerte» og aktive medlemmer, inviterte gjester og yngre kandidater var på plass for å hylle bursdagsbarnet. Tale- og gavelisten måtte bli lang. Toastmaster, Gro Kvittingen, sørget imidlertid for orden i rekkene og stagget både egen og andres taletrang, slik at alle som ville fikk komme til orde. To tidligere styreledere, Astrid Nøklebye Heiberg og Kari Holm, gav begge uttrykk for å føle seg privilegerte over å ha fått følge Instituttets utvikling, faglig så vel som administrativt. På hver sin måte, tegnet de et historisk riss over disse femti årene, - år med kriser avløst av fremgang, etterfulgt av nye kriser og nye redningsaksjoner. Ikke ulikt situasjonen slik vi kjenner den i dag. Psykoterapi er et livslangt prosjekt. President i Norsk Psykoanalytisk forening, Sølvi Kristiansen, fremhevet femti år som en fin alder for et institutt: Gammelt nok til at nye generasjoner er kommet til, men ungt nok til at historien fremdeles holdes friskt i minne. Hun la også vekt på de to søsterinstituttenes felles fedre, og et faglig og administrativt samarbeid til gjensidig berikelse. Og selv om det, som i søskenflokker flest, har vært uenigheter og konflikter, skulle det letes lenge etter tilsvarende samhold blant institutter i andre land, mente hun, og overrakte en gave som understreket 32 Referater nettopp dette: En vakker vase. Den varer lenge, men må pleies med friske blomster og friskt vann for å komme til sin fulle rett. Dette gjelder også vårt samarbeid, avsluttet Kristiansen. Andre inviterte søsterinstitutter var Institutt for Gruppeanalyse, Karakteranalytisk Institutt og Norsk forening for psykoanalytisk terapi barn og unge, henholdsvis representert ved Kjersti Lyngstad, Jon Sletvold og Turid Nicolaysen. Også de fremholdt det nære slektskapet, og viste blant annet til jubileumsboken, som et særdeles vellykket eksempel på dette. Vel, kan vi være rivaler iblant, poengterte Lyngstad, før hun minnet om begrepets latinske opphav, Rivalis – den som bruker samme bekk som naboen til vanning av dyrket mark. Flere talere som bidro til å berike kvelden - det være seg på norsk eller engelsk (til ære for vår amerikanske gjest, Louis Aron) - var representant for Norsk Psykiatrisk forening, Olav Eriksen, Anders Skuterud fra Norsk Psykologforening og Jon Monsen ved Psykologisk Institutt. Også disse benyttet anledningen til å trekke de store linjene. Institutt for Psykoterapi har vist seg å overleve de ulike skiftende epokene, ble det sagt. Fra sin storhetstid på 60-tallet, gjennom 70-tallet hvor nye terapiretninger kom seilende over Atlanteren annenhver måned, til 80- og 90-tallet med kognitiv atferdsterapi og evidensbasert behandling. Det er ingen tvil om at det finnes trusler om kutt og ressursbegrensninger fra politisk hold, påpekte Anders Skuterud, men tilføyde at det heller ikke er noen tvil om det dynamiske perspektivets eksistensberettigelse, og nødvendigheten av å jobbe videre for å ivareta dette. Instituttet har bidratt til en mer humanistisk psykiatri, hevdet han. - Måtte de neste femti år bli preget av en progressiv psykoanalyse og psykoterapi. Som et apropos til dette, påpekte Jon Monsen at fronten i forskningen nå ikke lenger ligger i outcome, men i dialogen. Selvskreven taler fra Instituttets nåværende virke, var naturligvis styreleder, Rune Johansen. Han kom inn på sin barnslige glede over å få motorsykkel i 50-årsgave. Ja, så stas er det å være en av MC-gutta, at han glatt velger å overse alle hint om femtiårskrise og forsøk på å kompensere noe. Og akkurat som dets leder, synes heller ikke Instituttet å gjennomgå noen større 50-årskrise. Det var i hvert fall ingen tegn å spore på dette i talen fra daglig ledelse, Tulla Grip, Jan Ole Røvik og Tove Kjersti Kjølseth. Med glede utfører de sitt utrettelige arbeid med å skape et «Institutt for folket». Jon Morgan Stokkeland benyttet sjansen til å takke ikke bare for maten, men også daglig ledelse-trioen for servering av god og næringsrik «fag-mat» til både kandidater og medlemmer. Deretter fortsatte kvelden med dans, prat og mere godt drikke. «Når man er 50, har man det ansiktet man fortjener», sier George Orwell. Femtiåringen Institutt for Psykoterapi holder seg svært godt. Referat fra jubileumsseminaret kommer i neste nummer. 33 FRA FORSKNINGSUTVALGET Norsk studie av korttids- og langtids gruppeanalytisk psykoterapi med polikliniske pasienter – en randomisert studie Interessante resultater fra denne norske studien ble nylig presentert av prosjektleder Steinar Lorentzen på en konferanse som Society for Psychotherapy Research holdt i Portugal. Studien har undersøkt mulige forskjeller på langtids- og korttids gruppeterapi med fokus på intrapsykiske, interpersonlige og gruppe-aspekter (Lorentzen, 2004). I gruppeterapien ble det lagt vekt på et utviklingsperspektiv på personligheten, at det finnes indre representasjoner av interpersonlige relasjoner, psykologiske årsaksforhold og at ubevisste individuelle og gruppe-prosesser influerer på atferd (Lorentzen, in press). Sentrale spørsmål i studien er: Hvilken betydning har behandlingstidens lengde? Hvem endrer seg? Endringsmekanismer? Betydningen av gruppeprosesser? En sentral moderator (faktor som interagerer) var personlighetsforstyrrelse, og en sentral mediator (mekanisme) som ble presentert i Porto var attribusjonsstil. Deltagerne i studien var pasienter i 18 grupper fra 3 områder i Norge. Det var 8 pasienter i hver gruppe. Alle de 9 terapeutene ledet en korttids- og en langtids gruppe hver, med hhv 20 eller 80 ukentlige sesjoner (90 minutter), som tilsvarer behandlingstider på 6 og 24 måneder. Pasientene ble grundig evaluert ved intervju før start og 3 år senere mht diagnoser, og selvutfylling av resultatmålene (IIP, SCL-90) hver 6. måned over 3 år. Diagnosen personlighetsforstyrrelse ble fastslått ved bruk av SCID-II intervju (DSM-IV, akse II). Pasientene ble fordelt på grupper etter randomisering. Det var ingen forskjell på pasienter i gruppene. De vanligste diagnosene var affektive lidelser og angstlidelser. Dessuten hadde omtrent halvparten (48 %) en personlighetsforstyrrelse (PD), de fleste unnvikende. Behandlingsfasen var fra 2006 til 2009. I 2010 ble det gjort en oppfølgingsundersøkelse, 3 år etter behandlingsstart. Data ble analysert med en stastistisk metode for repeterte målinger kalt mixed linear modelling, og en modell som delte opp data for periodene 0-6 måneder (hele korttids terapien) og 6-36 måneder ga best tilpasning til data. Resultatene viste at hele gruppen endret seg signifikant over tre år, men det var ingen forskjell i effekt mellom den typiske pasient i korttids- og langtids gruppe, bortsett fra at korttidspasienter hadde bedre resultat etter 6 måneder. Bildet endret seg imidlertid da man undersøkte hvordan personlighetsforstyrrelse (PD+) virket inn på behandlingsresultat: Alle PD+ pasienter endret seg signifikant over de tre årene de ble fulgt. Korttids og langtids pasienter hadde lik endringshastighet de første 6 månedene. Deretter stoppet endringen i korttidsgruppen opp, mens bedringen i langtids gruppen fortsatte. Korttids pasientene hadde en signifikant større bedring i løpet av de første 6 måneder. Langtids-gruppen hadde noe større endring fra 6-36 måneder, men nådde aldri helt igjen kort-tids gruppen. Det var ingen signifikant forskjell mellom gruppene etter 36 måneder. Noen vil derfor kunne argumentere med at pasienter uten personlighetsforstyrrelse gjør det vel så bra i kort-tids gruppe. Når det gjaldt gruppeprosesser, ble det gjort faktoranalyser for å kartlegge en mest mulig økonomisk modell. Tre faktorer ble skilt ut: positive relasjoner mellom gruppeaktørene (med hverandre, gruppelederen og gruppen-som-et-hele), positive arbeidsrelasjon og negativ relasjon (unnvikelse og konflikt). Mens alliansen mellom terapeut og det enkelte medlem syntes sentral tidlig i terapien, var forholdet mellom gruppemedlemmene mest sentral senere i terapien, og relasjonen til terapeuten kom mer i bakgrunnen. 34 Det viste seg at mekanismen for terapieffekten for PD+ pasienter delvis var forklart av attribusjonsstil: bedring i attribusjonsstil påvirket mengde av interpersonlige problemer i gunstig retning. Attribusjonsstil ble målt med Attributional Style Questionnaire (ASQ Composite scale). Man skåret pasientens svar på spørsmål om prestasjoner og relasjoner mht dårlige hendelser: - Du søker jobb, får den ikke - Du holder et foredrag, publikum er negative - Du får ikke unna arbeidet - Du unnlater å hjelpe en venn - En venn er fiendtlig mot deg - Du har invitert noen ut på middag som blir en fiasko Slik oppsummerer prosjektleder de kliniske implikasjoner av funnene: a. Pasienter bør vurderes nøye mht PD før behandlingslengde blir bestemt, da dette kan spare alle for ødeleggende brudd i terapeutisk allianse og tilknytning til andre gruppemedlemmer. b. Terapeuter bør fokusere mer på ”målsetnings-” og ”oppgave-faktoren” i gruppeanalytisk terapi, samt medlem-terapeut forholdet. c. Terapeuter bør være våkne for tegn på negativ attribuering, som: Devaluering av personlige positive handlinger. Ensidig klandring av seg selv for konflikter i mellommenneskelige forhold. Terapeuten bør også utfordre både stabiliteten og omfanget av et slikt mønster. Referanser Lorentzen (2004). http://www.med.uio.no/klinmed/forskning/prosjekter/psykodynamiskgruppepsykoterapi/index.html Lorentzen, S., Bakali, J.V., Hersoug, A.G., Hagtvet, K.A., Ruud, T., & Høglend, P. (2012). Impact of Group Length and Therapist Professional Characteristics on Development of Therapeutic alliance. Clinical Psychology and Psychotherapy, 19, 420-433. DOI: 10.1002/ cpp.758 Lorentzen, S. Therapist guidelines for short- and long-term Group Analytic Psychotherapy. Routledge. In press. Lorentzen, S., Fjellstad, A., Ruud, T., & Høglend, PA. Comparing short- and long-term dynamic group psychotherapy: A Randomized Clinical Trial. Submitted. Internasjonal pristildeling til norsk studie Professor Per Høglend er tildelt ”The 2011 American Psychoanalytic Association Scientific Paper Award” for beste vitenskapelige artikkel. Den ble trykket i “Journal of Consulting and Clinical Psychology” høsten 2011 (se referanse nedenfor). Resultatene er fra First Experimental Study on Transference Interpretation (FEST), som har fokus på utvikling og forbedring av behandlingsmetoder innen psykodynamisk psykoterapi. Det er interessant og positivt at klinikere internasjonalt har funnet studien nyttig for sin daglige kliniske virksomhet. Høglend, P., Hersoug, A. G., Bøgwald, K.-P., Amlo, S., Marble, A., Sørbye, Ø., Røssberg, J. I., Ulberg, R., Gabbard, G. O., & Crits-Christoph, P. (2011. Effects of Transference Work in the Context of Therapeutic Alliance and Quality of Object Relations. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 79(5), 697- 706. doi: 10.1037/a0024863 35 FRA UTVALG FOR ETTERUTDANNING Alle seminarer med deltageravgift er med bindende påmelding. Møter og seminarer merket med x er åpent for alle kollegaer som er interessert. Julemøte – for medlemmer og kandidater Onsdag 5. desember 2012 kl 19.00 Espen Bjerke André Bjerke og psykoanalysen. Foredraget kretser først og fremst rundt de tre kriminalromanene han skrev (under pseudonymet Bernhard Borge) der detektivhelten er psykoanalytikeren Kai Bugge: "Nattmennesket" (1941), "De dødes tjern" (1942) og "Skjult mønster" (1950). I neste omgang belyses André Bjerke sitt forhold til psykoanalysen gjennom to essays: "Erindringer om fremtiden" (1953) og "Arthur Koestler og radikalismen" (1955). Espen Bjerke er psykiater og psykoanalytiker. Han arbeider i Klinikk for psykisk helsevern i Østfold (Veum), dels som psykoterapiveileder og dels med et doktorgradsprosjekt om bruk og tolkning av pasienters selvbeskrivelser (IIP-64 og SCL-98) i en psykiatrisk poliklinikk. Han har tidligere vært leder for psykoterapiutvalget i Norsk psykiatrisk forening og sittet i styret for Norsk psykoanalytisk forening. Espen Bjerke har også hatt læreoppgaver ved Norsk psykoanalytisk forening, Institutt for gruppeanalyse og ved Institutt for psykoterapi. Han er medlem av vårt institutt. Lett servering. Pris kr 200,- x Onsdag 16. januar 2013 kl 19.00 Eystein Victor Våpenstad Hvilken betydning tillegges begrepene subjektivitet og nøytralitet i klassisk og nyere psykoanalyse? Eystein Victor Våpenstad, dr.philos., er psykologspesialist og psykoanalytiker med privatpraksis i Oslo. Han er medlem ved Institutt for psykoterapi, hvor han sitter i Litteraturutvalget, er lærebehandler og veileder. Våpenstad er seminarleder og forsker ved RKBU Bergen. Våpenstad vil i sitt foredrag beskrive og drøfte utviklingen av begrepene nøytralitet og subjektivitet i klassisk og nyere psykoanalyse. Han vil sammenlikne to ulike retninger, hvor den ene er karakterisert av at begrepene nøytralitet og abstinens forsvares; den andre av interesse for relasjonelle aspekter og analytikers subjektive deltakelse. Han konkluderer med at moderne psykoanalyse bør beskrives som et temperert nærvær av analytiker, og at nøytralitet ikke kan overleve som et psykoanalytisk begrep med mindre det innbefattes i analytikers subjektivitet. 36 x Onsdag 13. februar 2013 kl 19.00 Birgitta Stern Solland Et foredrag om Joyce McDougall. Nærmere info kommer på mail. Følg også med på kalenderen på hjemmesiden. SEMINAR fredag 24. - lørdag 25. mai 2013 The implications of relational trauma for psychotherapy- an overview of neuroscience and developmental research. Dr. Jean Knox er psykiater og jungiansk analytiker med en relasjonell og tilknytnings- basert tilnærming. Hun er læreanalytiker ved ’the Society of Analytical Psychology’. Hun er også senior- medlem og læreanalytiker ved ’the British Association of Psychotherapists’. Videre er hun konsulterende redaktør for ’the Journal of Analytical Psychology’. Hun har skrevet og undervist meget om hvor relevant utviklings teori og utviklingsmessig nevrovitenskap er for psykoterapeutisk teori og praksis. Hun har skrevet to bøker: ’Archetype, Attachment, Analysis: Jungian Psychology and the Emergent Mind’ som ble publisert i 2003, og ’Self-Agency in Psychotherapy: Attachment, Autonomi and Intimacy’, som ble publisert i 2010, (WW Norton Interpersonal Neurobiology series). I dag arbeider hun med et kvalitativt forskningsprosjekt, hvor hun benytter transkriberte psykoterapitimer. Hensikten er å utforske hvordan “agency” uttrykkes både av pasienter og terapeuter. These seminars will explore the impact of neglect or abuse by primary caregivers on the psychological and emotional development of the human infant and their implications for psychotherapy. I will highlight some of the life-long consequences, such as impaired brain development, attachment and affect dysregulation, altered stress responses and a range of psychological symptoms from the flashbacks and hyperarousal of PTSD to altered perception, epileptic-type phenomena and dissociative states of varying degrees of severity, including borderline personality and dissociative identity disorder. This evidence from neurobiology powerfully supports the argument that it is real life experience rather than innate unconscious phantasy that determines most of the problems our patients bring to the consulting room and so it is highly relevant to our clinical practice. The implications of this research for our clinical practice will be explored. Psychodynamic psychotherapy is an effective treatment for patients with complex PTSD, but the implication of this cumulative body of research is that significant modifications to clinical practice may be necessary. For example we may need to offer focus on reducing dissociative symptoms, such as depersonalization, derealisation and numbing, before attempting to explore the traumatic memories. Failure to do so can lead to an increase in PTSD symptoms, including secondary dissociation, emotion dysregulation and an increase in the patient’s overall distress and functional impairment. Pris og sted blir annonsert i neste Bulletin 37 Høstens dikt NO Haldis Moren Vesaas Over meg har eg ein kveldshimmen full av drivende skyer. Solens Eventyrlande Utbreidd for mitt syn ligg eit stort landskap under vekslande spel av lys og skugge. Somt i landskapet er klart synleg. Anna ligg i skugge. Skulle gjerne sjølv dytte meir inn i skuggen. Men nei. Lat lyset løfte fram også det ein ønsker ikkje var der. Alt var livet. Kva er stort, kva er smått no? Klarast i minnet står tider og stunder da ein heilt og fullt kjende at ein var til. Utfordringen om dikt til neste nummer går til Lars Palmar Breivik i Molde! 38 KURS og KONFERANSER Depresjon og melankoli - Følelse, tilstand, lidelse? Formålet med seminaret er å fremme psykodynamisk tenkning om depresjon og melankoli i en tid hvor standardisering og manualisert behandling er idealer i det psykiske helsevernet. Seminaret er beregnet på leger og psykologer i det psykiske helsevernet samt allmennleger. Foredragsholdere: - Karin Johannisson, professor i idéhistorie: Har känslorna en historia? Exemplet melankoli. - Siri E. Gullestad, professor i psykologi: Om å være nedtrykt. - Anne Lise Flemmen, psykiater: Behandlers utfordringer i møte med den deprimerte. - Svein Haugsgjerd, professor II, psykiater: Sorg og symbolisering. Psykoterapi ved alvorlig depresjon. For ytterligere informasjon om foredragsholderne vises til www.instpsyk.no og www.psykoanalyse.no Tidspunkt: Torsdag 18. april 2013, kl 0900 - 1600. Sted: Voksenåsen Kultur- og konferansehotell, Oslo Kursavgift: kr 2.400,- (inkl. lunsj) Antall deltakere: 70 Påmelding:[email protected] Påmeldingsfrist: 20. februar 2013 Godkjenning:Kurset søkes godkjent som fritt spesialkurs og vedlikeholdskurs til spesialitetene i klinisk psykologi, samt videre- og etterutdanningskurs for spesialitetene psykiatri og allmennmedisin. Arrangør: Norsk psykoanalytisk forening og Institutt for psykoterapi Vi oppfordrer våre medlemmer til å gjøre seminaret kjent for veiledningskandidater og andre leger / psykologer. JELØYSEMINARET 2013 31. mai - 1. juni Hold av datoer. Nærmere opplysninger vil følge snart. forts. neste side 39 The XXVII World Congress of the IASP (International Association og Suicide Prevention) Oslo 24.-28. september 2013, Radisson Blu Plaza Hotel, Oslo www.iasp2013.org Fredag 27. september 2013, Seminar med Donnel B. Stern i Stavanger Donnel B. Stern kommer den 27. september 2013 på besøk til Stavanger for å holde et seminar om interpersonlig og relasjonell psykoanalyse. Han er en anerkjent forfatter innen sitt felt, som i tillegg til en rekke artikler har skrevet bøkene Unformulated experience (1997) og Partners in thought (2010). Stern er læreanalytiker, lærer og supervisor ved William Alanson White Institute og professor ved New York University. Han redigerer bokserien Psychoanalysis in a new key og har tidligere vært redaktør av tidsskriftet Contemporary Psychoanalysis. Vi regner med at seminaret vil være av interesse for mange av instituttets medlemmer og kandidater. Program annonseres senere. Arrangør: Stavanger Universitetssjukehus Det vil i løpet av 2014 bli arrangert en Nordisk IFPS-konferanse SEMINARVIRKSOMHETEN NYE SEMINARER FRA HØSTSEMESTERET 2012. 40 Innføringsseminar i Oslo. Innføringsseminar i Bodø. Seminarleder: Karsten Hytten Lege Victoria Berg Psykolog Torstein Bondal Psykolog Hilde Westad Brandshaug Lege Marcus Gabrielsen Psykolog Rune Skretting Psykolog Ann Cathrin Svensli Psykolog Elene Tuveng Lege Karolina Viktorsson Seminarleder: Carl Fredrik Gamst Lege Helle Dähn Lege Torstein Foss Lege Nora Vaag Guttelvik Lege Merete Isachsen Psykolog Anette Ludvigsen Lege Line Seljeskog Psykolog Elin Annika Tykesson Lege Daniela Oana Usken Videregående seminar i Oslo Videregående seminar i Oslo II Seminarleder: Tormod Knutsen Lege Hanne Skei Andersen Lege Inger Marie Bua Psykolog Kjersti Førland Psykolog Trond Holm Psykolog Heidi Kristin Røstad Lege Irina Saliy Lege Heidi Elisabeth Sundar Psykolog Ranie Torsfred Seminarleder: Espen Bjerke Lege Iulia Ekeberg Psykolog Malin Fors Lege Øyvind Hasting Lege Gro Elise Hegland Kege Henning A. Huneide Psykolog Jasmine Khan Psykolog Aud Johanne Jarval Lege Jørgen Rygh Utlyste seminarer fra våren: Innføringsseminar i Oslo (19 søkere), Bergen (2 søkere, utsatt) og Møre og Romsdal (2 søkere, avlyst) og et videregående seminar i Oslo (8 søkere). Planlagte seminarer: Det vil i månedsskiftet februar/mars bli utlyst innføringsseminar i Oslo og Bergen, samt videregående seminar i Oslo. Disse vil starte etter sommerferien 2013. MINNEORD Knut Leseth, Stord. 24.juli 2012 døde Knut Leseth 80 år gammel. Vi har mistet en profilert, allsidig, avholdt kollega og venn. En arv lever etter ham. Han var født i Hammerfest. 12 år gammel opplevde han evakueringen av Finnmark. Familien reiste til Stord som senere ble deres bosted. Medisinsk embetseksamen tok han ved UiO, i 1958. I 1962-63 var han statsstipendiat i fysiologi i Nederland. Der fikk han kontakt med Fransiscaner-klosteret i Nijmegen, noe som fikk stor betydning i hans liv. Han spesialiserte seg først i anestesi og arbeidet som overlege ved Tromsø sykehus, og senere ved Rikshospitalet. Han spesialiserte seg også i psykiatri, ved Lovisenberg og Dikemark sykehus. Institutt for Psykoterapi har spilt og spiller en viktig rolle i utdanningen av spesialister i psykiatri. Knut Leseth var en viktig bidragsyter v/Instituttet i hele sin yrkesaktive karriere som veileder, læreterapeut og lærer. Han hadde sitt første innføringsseminar i Bergen høsten 1977. Videre to innføringsseminarer og fem videregående seminar, det siste i 2002. Han var en samarbeidsvillig og hyggelig lærer, med mye humor og originale tanker. Til gjensidig glede beholdt han kontakten med den tidligere daglige ledelse på sine Osloturer også etter at han hadde sluttet som lærer. Fra 1973 frem til 2002 drev han spesialistpraksis på Stord parallelt med ansettelse som psykoterapiveileder ved Valen Sjukehus og ved Haukeland sykehus. Knut veiledet mer enn en generasjon psykiatere i Hordaland og formidlet faget ved sin personlighet og allsidig faglig kompetanse i en integrert helhet. Forståelsen av det felles menneskelige for pasienter og behandlere var aldri langt unna. Nøktern, nesten barsk, men aldri kald. Han vekket engasjement, gjerne gjennom utfordrende formuleringer og var glad i debatt. Knut var høyt verdsatt i overlegegruppen. Han kunne spørres til råds. Ingen lettvinte svar, ansvaret måtte du ta og likevel ble det større pusterom, mer trygghet på å være genuin i møte med hverandre og pasientene. For oss som har vært elever av og senere kolleger med Knut Leseth har han hatt avgjørende betydning med sin faglighet og sin personlighet. Vi sier farvel i dyp takknemlighet. Per Aga, Nina Berge, Kari Holm, Egil Hundevadt, Jon Geir Høyersten, Ingolf Iversen, Kirsten Magerøy, Liv Ørbeck. forts. neste side 41 ANNEN INFORMASJON GENERALFORSAMLING Instituttet avholder ordinær Generalforsamling 20. mars 2013. Saker som ønskes fremmet på Generalforsamlingen, må være Styret i hende senest 16. januar 2013. Sakene bes konkretisert med forslag til vedtak. Innkallingen til Generalforsamlingen, vedlagt dagsorden og nødvendige sakspapirer, sendes medlemmene og kandidatmedlemmene minst tre uker i forveien pr. mail. VIKTIG MELDING: Vi gjør oppmerksom på at innkalling, dagsorden og alle sakspapirer vil bli lagt ut på hjemmesiden. På forespørsel sender vi imidlertid gjerne ut sakspapirerne til Generalforsamlingen. pr. post. Vedr. valg til styret, valgkomitéen og etikkutvalget rettes henvendelse direkte til Valgkomitéen v/ Laila Hjulstad, tlf 22 33 05 55, [email protected] eller Inger Anita Brynestad, tlf 22 46 38 36, [email protected] Knut Bakstad, tlf 22 59 83 00, [email protected] Utlysning Fond for faglig fordypning. Instituttet ønsker å stimulere til klinisk og teoretisk skriveaktivitet. Vi oppfordrer derfor medlemmer om å søke fond for faglig fordypning for ev. frikjøp av tid til skriving. Ta kontakt med daglig ledelse for utfyllende informasjon og veiledning, ved administrativ leder Jan Ole Røvik [email protected] . Søknaden bør inneholde følgende punkter: 1. Formål, 2. Metode, 3. Fremdriftsplan, 4. Finansieringsplan. 42 Vedtekter for Fond for faglig fordypning 1. O verskudd av medlemsaktiviteten kan hvert år settes inn på konto for å stimulere faglig fordypning, forskning, publiseringsvirksomhet og bidrag på kongresser. Det er også et mål at midlene i størst mulig grad skal komme medlemsmassen som helhet til gode. 2. M idlene kan gå til forskning og fordypning innenfor psykoanalytisk psykoterapi, veiledning eller problemstillinger knyttet til kandidatutdanning. Det kan gis støtte til forskningsprosjekter og Instituttet ønsker spesielt å stimulere til publiseringsvirksomhet. Instituttet ønsker å knytte kontakter med internasjonalt anerkjente kolleger som kan bidra overfor Instituttets medlemmer med kurs og seminarer. 3. M edlemmer og kandidater ved Instituttet kan søke om midler fra Fondet. 4. S tyret beslutter størrelsen på årlig utdelt beløp. 5. S øknad sendes Styret innen 1/1 og 1/9 hvert år og behandles i første påfølgende styremøte. 6. S øker må innen et år etter tildeling dokumentere hva pengene er brukt til. 7. S øker må være villig til å legge frem resultater av forskning / fordypning i faglig møte ved Instituttet. 8. Informasjon om Fondet og regler for tildeling beskrives i Bulletinen og på Instituttets hjemmeside. NY UTLYSNING: DELTIDSSTILLING SOM UNDERVISNINGSLEDER LEDIG FRA 1.08.2013. Undervisningsleder fratrer sin stilling 31. juli 2013 etter 4 + 2 + 2 år. Undervisningsleder har primært ansvaret for ledelse og drift av Instituttets kandidatutdanning og utgjør sammen med administrativ leder Instituttets daglige ledelse. Det er tradisjon for en fleksibel samarbeidsform mellom undervisningsleder og administrativ leder hvor de begge kan være behjelpelig med hverandres oppgaver ved behov. Undervisningsleder er direkte ansvarlig overfor Styret innen sitt ansvarsområde, saksbehandler for Styret og Utvalg for kandidatutdanning. Undervisningsleder tilsettes på åremål, i første omgang for fire år med adgang til å søke reengasjement for 2+2 år. Stillingen lønnes i lønnstrinn 80 (p.t. kr 648.288,-pr. år). Daglig ledelses totale stillingsprosent er for tiden 60, administrativ leder og undervisningsleder avklarer deling seg i mellom. I tillegg ytes økonomisk kompensasjon for en del av tiden i fb.m. nødvendige tjenestereiser. Undervisningsleder må være medlem ved Instituttet og bør ha faglig kompetanse på linje med lærer ved Instituttets seminarer. Det legges vekt på personlig egnethet. Stillingsinnehaveren bør ha kontor ved Instituttet. Nærmere opplysninger om stillingens ansvars- og funksjonsområde samt plass i virksomheten kan fås ved henvendelse til styrets leder, Rune Johansen tlf 92 89 85 30. Opplysninger om nåværende arbeids- og ansvarsforhold kan dessuten fås av undervisningsleder Tove Kjersti Kjølseth tlf arb. 22 58 17 83. eller administrativ leder Jan Ole Røvik, tlf 92 22 10 41. Skriftlig søknad stiles innen 1.12.2012 til Styret og sendes Institutt for Psykoterapi. Vi ønsker tre nye medlemmer velkommen! Disse er: psykologene Henriette Vang Christensen, Tønsberg, Magne A. Nes, Bergen og lege Åshild Husum, Bergen. Frist for innlevering av stoff til neste Bulletin er 10. februar. Nr 1/2013 vil bli sendt fra Instituttet i uke 9. 43 Avsender: Institutt for Psykoterapi, Postboks 4254 Nydalen, 0401 OSLO B 50 år Postboks 4254 Nydalen, 0401 OSLO • Nydalsvn. 15, 0484 Oslo • Tlf.: 22 58 17 70 E-mail: [email protected] • Bankgiro 6042.06.01959 www.instpsyk.no ISSN 1893-5893
