Matrix_2012_1 - WordPress.com

Transcription

Matrix, Vol. 29, 2012 nr. 1
Indholdsfortegnelse
Line Indrevoll Stänicke og Svein Tjelta: Redaksjonelt . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Agneta Bondjers: Hej då til barndomen – Unga vuxna i psykodynamisk
korttidsterapi och deras subjektiva uppfattning om vad som
underlättade och vad som hindrade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Henriette Elkjær, Erik Lykke Mortensen, Stig Poulsen, Ellids Kristensen
og Marianne Lau: (U)overensstemmelse mellem behandler og patientvurdering af effekt af gruppeterapi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Marjan Shahmir: En fænomenologisk beskrivelse af et gruppeterapeutisk
forløb i det transkulturelle terapirum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Kristin Fjermestad: Gruppepsykoterapeut i krise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Bokanmeldelser:
Svein Tjelta: The Social Unconscious in Persons, Groups and Societies
redigeret av Earl Hopper og Haim Weinberg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .76
Hanne Larsson: Den psykologiske undersøgelse af børn af Rikke Schwartz . . 86
Kristin G. Furuholmen: Mikroseparasjoner – tilknytning og
behandling af Ida Brandtzæg og Stig Torsteinson . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
***
Table of contents
Line Indrevoll Stänicke and Svein Tjelta: Editorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Agneta Bondjers: Goodbye to Childhood. Young Adults in psychodynamic
Short-Term Psychotherapy; Their Own View of Helpful and Hindering
Factors for Change . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Henriette Elkjær, Erik Lykke Mortensen, Stig Poulsen, Ellids Kristensen
and Marianne Lau: (Dis)agreement Between Therapist and Patient on the
Evaluation of Outcome of Group Psychotherapy . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Marjan Shahmir: A Phenomenological Description of a Group Process in
the Transcultural Therapy Room . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Kristin Fjermestad: Pregnancy, Birth, the Loss of my Mother and Father: Its
3 Book reviews
Indholdsfortegnelse
Matrix • 1
Impact on my Work as Group Psychotherapist and Treatment . . . . . . . . 56
Redaksjonelt
V
i ønsker våre lesere velkommen til nummer 1/12. Dette året byr vi dere
ikke kun på variert og godt lesestoff, men også på noen endringer. Vi star-
ter med å ønske velkommen til våre to nye redaktører, Jon Morgan Stokkeland
og Line Indrevoll Stänicke. De presenteres nedenfor. Line tar sin første redaksjonelle økt i dette nummeret.
Året 2012 vil by på store utfordringer for Matrix. Dette kan være det siste
året vi kommer ut i papirutgave. Dansk Psykologisk Forlag, vår utgiver gjennom alle år, ser seg ikke råd til å gjøre dette lenger. Det koster å publisere i papirformat, og det er ingen hemmelighet at Matrix, på linje med andre papiermedier, har slitt en stund. Kampanjen vi satte i gang for å verve nye
abonnenter har dessverre ikke kastet nok av seg.
Det er i dag en aktuell problemstilling for flere tidsskrifter å gjøre om hele
eller deler av et tidsskrift til en nettbasert løsning. Dette er en rimeligere løsning, samt at vi kan øke artiklenes tilgjengelighet til flere potensielle lesere. Vi
arbeider nå aktivt med å finne konkrete nettløsninger i samarbeid med Dansk
Psykologisk Forlag, men kan på nåværende tidspunkt ikke garantere fortsatt
liv for Matrix utover 2012. Vi i redaksjonen mener at Matrix er altfor verdifullt
til å forsvinne. Det er nå få skandinaviske tidskrift med fokus på psykoterapi
og klinikk, og spesielt få med fokus på et psykodynamisk perspektiv. Enda et
viktig moment er muligheten forfattere har til å bruke sitt primære behandlerspråk, og begynne å skrive fra klinikk og prosjekter.
Årets første utgave inneholder fire artikler og tre bokanmeldelser. Alle artiklene har gruppeterapi som felles tema, om enn i noe ulikt format og fokus.
Agneta B. Baclund formidler i sin artikkel en studie av 77 ungdommer som har
gjennomført en psykodynamisk korttidsbehandling og vurdert kliniske endringer før og etter behandlingen. De ble før terapien spurt hva de trengte
hjelp til, og etter terapien hva som var til hjelp og ikke. Resultatene ble analysert og presentert for to kollegiale team som vurderte svarene som troverdige.
De unge formidlet at de søkte hjelp for manglende livsgnist og livskraft, ubearbeidet tapsopplevelse og svik. Andre problem gikk på relasjonelle vansker,
Matrix • 2
identitetsusikkerhet og følelse av ikke å strekke til. Subjektivt opplevde de det
hjelpsomt å finne rom for selvrefleksjon i relasjoner preget av respekt og gjen-
29. årgang nr. 1
sidighet, kontakt med genuine følelser, og gjennom dette erfare betydningen
av ens livssituasjon for at man er den man er.
Henriette Kiilsholm Elkjaer ser i sin artikkel på forholdet mellom behandler
og pasient, og om det er samsvar i evalueringen partene gjør av effekten av
metoden som var gruppebehandling. Med i undersøkelsen var 133 deltakere.
Det ble funnet en signifikant reduksjon i pasientenes generelle psykopatologiske symptomnivå, samt en signifikant bedring i selvrapportert psykososialt
funksjonsnivå. Det viste seg å være en viss grad av overenstemmelse mellom
behandlernes og pasientenes vurdering av endring. Resultatene viste enighet
om en generell bedring under terapiforløpet, men det fremkom også at behandlerne var mer positive i deres evalueringer enn pasientene.
Marjan Shahmir beskriver i sin artikkel de dilemmaer som er forbundet med
behandlingsarbeid med pasienter med flyktningbakgrunn. Hun viser hvilke
muligheter som ligger i et gruppeterapeutisk tilbud for denne pasientgruppen,
ved å presentere et pilotprosjekt hun har gjennomført. Ti arabisktalende kvinner med PTSD arbeidet sammen i gruppe gjennom ti måneder, og effekten ved
avslutning var lovende.
Den siste artikkelen er skrevet av Kristin Fjermestad, og handler om når terapeuten er i krise. Dette er en modig og åpen fremstilling om å være terapeut
når egne livsomstendigheter tar plassen på godt og vondt, og en opplever at
grunnen svikter en stund. Viktigheten av selvrefleksjon fremheves av forfatteren, samt bruk av teoretiske begreper for å forstå terapeutens egne prosesser i
vanskelige perioder. Det å våge å vende blikket innover i seg selv som terapeut
i en klinisk setting, sette ord på og se sin egen andel i prosesser som oppstår, er
sentrale aspekter ved en gruppeanalytisk prosess, men også generelt i et relasjonelt perspektiv på behandling og terapi. Dette kan nettopp være medvirkende til at vi som terapeuter forstår noe mer av hva pasientene strever med,
men kanskje også forstår mer av oss selv. Bruk av teori og selvanalytisk arbeid
kan være med på å løsne fastlåste prosesser, opprettholde behandlingsmotivasjon og skape endring.
Svein Tjelta har gjort en perspektivering av boken “The Social Unconscious
in Persons, Groups and Societies” som er en antologi over fenomener som
forsøkes favnet med begrepet. Earl Hopper og Haim Weinberg er redaktører på
denne og de tre neste bind med dette temaet.
Kristin Furuholmen har anmeldt boken “Mikroseparasjoner” av Ida
Brandtzæg, Lars Smith og Stig Torsteinsson. Boken er en innføring i tilknytsom metode.
Redaksjonelt
Matrix • 3
ningsbasert relasjonsarbeid generelt, og en presentasjon av “Circle of Security”
Den siste bokanmeldelsen er av Hanne Larson, som skriver om boken “Den
psykologiske undersøgelse af børn” av Rikke Schwartz. Boken omhandler de
allmenne aspekter ved den psykologiske undersøkelse, metoder og praksis.
Psykisk utvikling og utviklingsforstyrrelse forstås som betinget av utløsende,
predisponerende, vedlikeholdende og beskyttende faktorer, og bruk av kasusformulering fremheves som en nyttig hypotesedannende metode.
Avslutningsvis vil vi introdusere de to nye medredaktørene. Jon Morgan
Stokkeland er psykiater og arbeider ved Undervisnings- og forskningsavdelingen, Psykiatrisk divisjon, Stavanger universitetssjukehus. Hans arbeid der er
knyttet til utdanning av leger i spesialisering, psykoterapiveiledning og klinikk, med en spesiell interesse for intensiv psykoterapi med voksne pasienter.
Han er utdannet ved Institutt for psykoterapi, og er nå lærer ved samme sted.
Han har særlig vært opptatt av britisk objektrelasjonsteori. Også vitenskapsfilosofi er en interesse, samt hvordan psykiatrien som fag har mye å lære av
skjønnlitteratur, film og filosofi.
Det andre nye redaksjonsmedlemmet er Line Indrevoll Stänicke, som er psykologspesialist med spesialitet innen voksenpsykologi, snart ferdig med spesialitet innen arbeid med barn og unge, samt kandidat ved Institutt for psykoanalyse. Hun arbeider til daglig ved ungdomsseksjonen på Nic Waals Institutt
tilknyttet Lovisenberg diakonale sykehus i Oslo. Hun har forelest og skrevet
om temaer som selvmordsproblematikk, mentalisering og gruppeterapi med
ungdom. Et gjennomgående tema er forståelse av relasjonelle utfordringer i
ulike terapeutiske sammenhenger, og i ulike allmenne sosiale situasjoner. Spesielt er hun opptatt av å formidle utviklingspsykologisk kunnskap, psykodynamisk og psykoanalytisk teori, samt eksistensielle temaer for å skape en nyansert og dimensjonal forståelse av hverdagens utfordringer og utvikling av
psykisk lidelse.
Line Indrevoll Stänicke
Matrix • 4
Svein Tjelta
29. årgang nr. 1
Hej då till barndomen
Unga Vuxna i psykodynamisk korttidsterapi och
deras subjektiva uppfattning om vad som
underlättade och vad som hindrade.
Matrix, 2012; 1, 5-22
Agneta Bondjers
Sjuttiosju Unga Vuxna, som gick i psykodynamisk korttidsterapi (i
genomsnitt 15 sessioner) vid S:t Lukas mottagning i Göteborg, tillfrågades före terapin muntligt om vad de sökte hjälp för och efter terapin
skriftligt om vad som varit till hjälp och hinder för att komma vidare
i utvecklingen. Svaren bearbetades med innehållsanalys och presenterades efter analys för två kollegiala team, som bedömde resultaten
som trovärdiga. De Unga Vuxna sökte för brist på livslust och livskraft,
obearbetade förluster och svek, problem i relationer, osäker identitet
och känslan av att inte duga. Deras subjektiva upplevelse var att de
haft hjälp av att få utrymme för självreflektion i en respektfull relation och att genom kontakt med genuina känslor skapa begriplighet i
livssituationens betydelse för att man är den man är. Detta stämmer
med den psykodynamiska terapins grundläggande förhållningssätt
och med resultat från andra studier. De 7 som upplevde att de inte
fick hjälp behövde hjälp med medicin, saknade konkreta råd eller
hade behövt mer tid.
Inledning
F
ör att möta förfrågningar från Unga Vuxna startade S:t Lukas mottagning i
Agneta Bondjers. Leg psykolog, leg psykoterapeut, handledare, spec. i klinisk psykologi S:t Lukas
mottagning i Göteborg. Lagman Lumbers väg 8, 44334 Lerum Sverige Tel. +46 31 588509,
+46 705 616983. [email protected]
Matrix • 5
Göteborg en riktad insats genom att erbjuda Unga Vuxna mellan 18-28 år
15 timmars korttidsterapi på psykodynamisk grund. Denna insats utvärderades
med frågeformulär vid tre tillfällen efter terapin. Syftet var att belysa de Unga
Vuxnas subjektiva upplevelse av vad de haft hjälp av och hur de beskrev förändring eller brist på förändring i sin livssituation. I denna artikel bearbetas
den del av materialet som belyser de problem de Unga Vuxna sökte för och
deras subjektiva bedömning av värdet av terapin. I rapport efter rapport slås
fast att det är viktigt att hitta strategier för att minska den växande ohälsan hos
Unga Vuxna och ta ett gemensamt ansvar för detta (Lindelius, Björkenstam,
Dahlgren, Ljung, Stefansson, 2010). Resultat i Nationella folkhälsoenkäten
(Wadman, 2009) tyder på att den psykiska ohälsan bland unga människor fortsätter att öka, medan den minskar i övriga åldersgrupper. Självmorden i alla
åldersgrupper minskar utom för personer under 25 år. Detta gäller även i andra
länder i Europa. Fler män än kvinnor tar sitt liv, men skillnaden krymper. Man
tror att de minskade självmordstalen i andra åldersgrupper beror på nya och
bättre mediciner, men uppenbarligen är detta inte tillräckligt för unga vuxna.
Andelen unga som på andra sätt skadar sig själva tycks, enligt Karolinska institutets Nyhetsbrev, också öka (Stain, 2010). Man har funnit att unga personer
som har depressiva symtom, även om de inte i egentlig mening kan diagnostiseras som deprimerade, har 2-3 ggr större risk att utveckla psykisk sjukdom och
ökad risk att dö genom självmord (Hulthén, 2000, Wasserman, 2001, Wasserman,
Geijer, Sokolonski, Rozanov, Wasserman, 2007, Stain, 2010). Ungdomar och
Unga Vuxna med psykiska problem som inte får hjälp är en utsatt grupp vad
gäller utanförskap, missbruk och långvariga behov av vård. Unga Vuxna utan
arbete mår sämre än yrkesarbetande Unga Vuxna (Wadman, 2011).
Teoretiska utgångspunkter
De livsuppgifter, som en Ung Vuxen står inför, handlar om att hitta tilltro till
sig själv och sina resurser för att kunna ta ansvar för sitt eget liv och så småningom även för sina barns, att frigöra sig från föräldrabindningar och bli sin
egen utan att känna att man sviker föräldrarna, att välja utifrån de egna förutsättningarna, förstå att ens plats inte är given utan att man måste skapa sig
plats. Det handlar om att hitta balans i förhållande till ensamhet – frihet, beroende – oberoende, att hitta “det egna” och känna att det duger. Det handlar
om samspelet mellan två grundläggande existentiella drivkrafter, strävan efter
närhet och relation och strävan efter autonomi (Winnicott, 1963, Erikson,
Matrix • 6
1968, Blatt och Luyten, 2009). Blatt och Luyten har utvecklat Eriksons psykosociala modell genom att visa hur strävan efter att vara i relation och strävan
29. årgang nr. 1
efter att förverkliga inneboende medfödda resurser integreras i en mogen
identitet “a self in relation to others”. I anknytningsteorin talar man om två
system som styr detta – anknytningssystemet och systemet för utforskande
(Broberg, Risholm-Mothander, Granqvist, Ivarsson, 2008, Wennerberg, 2010).
I normal utveckling är dessa två system i samklang. Det ena är en förutsättning för det andra. I samband med frigörelsen från föräldrabindningar aktiveras anknytningstrauman, vilket försvårar skapandet av nya relationer (Allen,
2005). Med anknytningstrauma menar man att de personer som skall stå för
beskydd, trygghet och hjälp att reglera känslor också är de som gör en illa, utsätter en för våld, övergrepp eller försummelse genom att inte vara känslomässigt närvarande. Vi knyter an även till dem som är skrämmande för att de är de
enda vi har (Allen, 2005, Lyons-Ruth, Yellin, Melnick, Atwood, 2005, Wennerberg, 2010). Traumatiska erfarenheter kan vara synliga (sexuella övergrepp,
misshandel) eller dolda, som förälderns känslomässiga frånvaro. Om man som
barn blir sviken av den som skall beskydda, måste man dels förhålla sig till
sveket i sig, dels till den förstörda anknytningsrelationen (Wennerberg, 2010).
Det kan vara för svårt att inse att någon vill en illa och man kan hantera detta
på olika sätt, t.ex. att undvika att sätta sig in i tankar och känslor hos den andre eller att förstå och urskulda för att behålla den goda bilden och bevara relationen. Resultatet blir att såväl känslor som nära relationer undviks eller blir
destruktiva. En terapeutisk relation kan erbjuda ett utrymme där misstron och
rädslan får utforskas, prövas och genomarbetas.
Metoder
Målgruppen var Unga Vuxna (18-28 år) som sökt hjälp på eget initiativ vid S:t
Lukas mottagning i Göteborg. 77 Unga Vuxna (18-28 år) deltog i projektet
som pågick mellan 2006 och 2008. Samtliga, 59 kvinnor och 18 män, sökte på
eget initiativ. 39 kvinnor och 5 män hade arbete, 14 kvinnor och 10 män studerade, 6 kvinnor och 3 män hade ingen fast sysselsättning. 33 kvinnor och 8
män hade haft någon form av samtalskontakt tidigare. 13 kvinnor och 5 män
hade haft kontakt med psykiatrin. 9 kvinnor och 3 män medicinerade vid terapins början. 21 kvinnor och 6 män uppgav att de hade eller hade haft suicidtankar, gjort suicidförsök eller försökt att skada sig själva. Alla, förutom 5 kvinnor som inte beskrev några svårigheter i ursprungsfamiljen, hade på olika sätt
haft smärtsamma och svåra erfarenheter som de ibland ansåg sig kunna hanlångvariga konflikter i familjerna, skilsmässor, föräldrars eller syskons sjuk
Matrix • 7
tera men på bekostnad av sin egen psykiska hälsa. Svårigheterna bestod av
domar eller psykiska svårigheter eller förälders, syskon eller annan nära anhörigs död.
Utvärderingar och metaanalyser tyder på att psykodynamisk terapi, korttidsterapi såväl som långtidsterapi, har god effekt på psykiska problem och att resultaten kan mätas i såväl minskning av symtom som livskvalitévariabler
(Leichsenring, Rabung, Leibing 2004, Leichsenring, Rabung, 2008, Abbass,
Hancock, Henderson, Kisely 2009, Shedler, 2010). Vi valde att erbjuda varje
Ung Vuxen 15 timmar med möjlighet att i enstaka fall öka längden efter behov.
Vår erfarenhet är att en del Unga Vuxna känner osäkerhet inför ett kontrakt där
tiden är obegränsad. 15 timmar är en överblickbar framtid. Risken för avbrott
med en känsla av misslyckande som följd är mindre. Det är bra för många Unga
Vuxna att få fullfölja och avsluta något som man har bestämt sig för. En positiv
erfarenhet av relationen kan leda till att man söker hjälp för kortare eller längre
tid senare, om man behöver det. Den korttidsterapi som bedrivs inom S:t Lukas
har en psykodynamisk referensram, inspirerad av olika modeller för fokuserad
terapi, t.ex. “Tidsbegränsad korttidsterapi” (Mann, 1981), “Intensiv Psykodynamisk Korttidsterapi” (Coughlin, 1996,) och “Brief Dynamic Therapy” (Levenson, 2010, Binder, 2004). Man ses som regel en gång per vecka, kartlägger problematiken och hindren att komma vidare i en utveckling som stagnerat,
försöker tillsammans förstå livshistorien och arbetar för att bryta hämmande
försvar och destruktiva mönster. Centrala teman, som är specifika för den enskilde men också allmänmänskliga, formuleras i början av terapin. Det kan
vara till hjälp bara att formulera dessa, ofta existentiella dilemman, för att kunna acceptera att man lever i dem och ständigt konfronteras med till synes motsägelsefulla drivkrafter, ofta mot en klangbotten av dimensionerna relation och
autonomi (Blatt, 2009). Dessa teman eller fokus kan ta sig uttryck i såväl intrapsykiska konflikter som interpersonella problem. Genom att man, med hjälp
av temat, belyser det material som tas upp och djupborrar på en speciell punkt
fördjupas terapin. De 11 terapeuter som deltog i projektet är alla legitimerade
med mellan 10 och 35 års erfarenhet av behandlingsarbete inom en psykodynamisk ram och vana att möta existentiella och religiösa frågor. Varje terapeut
har sin egen personliga stil, vilket innebär att metoden inte är manualiserad.
Grunden är psykodynamisk, men integrerad med personliga erfarenheter och
reflektioner omkring vad som varit verksamt, dvs. med “privata arbetsmodeller” och “implicit theories”, som erfarna terapeuter tycks utveckla med tiden
(Lilliengren och Werbart, 2010). Alla terapeuter deltog i team med möjlighet
Matrix • 8
till samråd om terapierna. I denna utvärdering jämförs inte terapeuternas olika
arbetsmodeller och inte heller jämförs olika terapeuter med varandra.
29. årgang nr. 1
Insamling och bearbetning av data
Samtliga Unga Vuxna sökte hjälp på eget initiativ. En del hade på olika vägar
fått veta om projektet tidigare, andra fick information och erbjudande om deltagande per telefon när de sökte terapi. Vid erbjudandet fick de också veta,
enligt de forskningsetiska principer för humanistisk- samhällsvetenskaplig
forskning, som Vetenskapsrådet (www.vr.se) formulerat, att de hade rätt att
avbryta när de ville. Data från det första mötet samlades in med hjälp av terapeuternas anteckningar. En beskrivning av problemen och vad terapeut och
Ung Vuxen tillsammans valde att fokusera på skrevs ner. Frågeformulär skickades ut 1 mån, 6 mån och 1 ½ år efter avslutad terapi. 55 av de 77 Unga Vuxna
svarade vid något av dessa tillfällen. Frågeformulären hade skattningsskalor
där man värderade terapin, kontakten med terapeuten och hur man hade det
nu jämfört med före. De innehöll dessutom ett antal öppna frågor, där de
Unga Vuxna, med egna ord, skrev ner både vad de sökte hjälp för, hur de upplevde olika aspekter av terapin, vad som varit till hjälp och vad som förändrats. Alla formulär kodades på ett sätt som gjorde att varken de Unga Vuxna
eller terapeuterna kunde identifieras. Data från terapeuternas bedömning saknas för sex Unga Vuxna och svar på enkäterna saknas vid samtliga tillfällen för
22 personer. Bortfallet är 29 % om man räknar med att någon av de tre enkäterna är besvarade.
Sammanfattningarna av problembeskrivningen och de svar som de Unga
Vuxna formulerat på öppna frågor i frågeformulären, analyserades med konventionell innehållsanalys (Granenberg och Lundman, 2004, Hsieh och Shannon, 2005). Svaren lästes upprepade gånger i syfte att dels få en förståelse av
helheten i texten, dels av enskilda delar. De kodades därefter med avseende på
nyckelbegrepp och meningsbärande element. Med hjälp av innebörden i de
kodade svaren, förstådd genom såväl det manifesta som det latenta innehållet,
söktes gemensamma teman, som organiserades i mer övergripande kategorier.
Sådan tolkning av texter har ett subjektivt inslag och är beroende av tolkarens
förkunskaper och förståelse (Granenheim och Lundman, 2004). Bearbetning,
kodning och analys, har utförts av psykoterapeut med mångårig erfarenhet.
Innan den slutliga analysen genomfördes presenterades detta för två kollegiala
team. Resultaten validerades genom diskussion i dessa team. Deltagarna kände
igen sig, hade inte några invändningar mot presenterade resultat, som de på så
sätt validerade, s.k “procedural evidence” (Hill, 2009), där man tror på något
or its implicit self-evidence” (Rychlak, 1968, s. 75).
Matrix • 9
på grund av “its intelligibility, its consistency with common sense knowledge
Resultat och diskussion
Beskrivning av problemet före terapin
De 77 Unga Vuxna ombads, vid ett första samtal, att beskriva vad de behövde
hjälp med, vad de såg som utlösande händelser och om de hade egna förklaringar till sina problem. Terapeuterna sammanfattade detta under följande
rubrik: Beskriv problemet, utlösande händelser och egna förklaringsmodeller. Analysen av svaren föll ut i fem kategorier: Ingen livslust, ingen livskraft (15 kvinnor, 5
män), förluster och svek (24 kvinnor, 6 män), problem i relationer (27 kvinnor, 6
män,), identitet (12 kvinnor, 3 män) att inte duga (23 kvinnor, 6 män). De som uttryckt sitt lidande på flera sätt finns med under flera teman. Kategorierna överlappar varandra även på så sätt att den ena påverkar den andra. Om man t.ex.
har svag självkänsla, inte känner att man duger, har man svårt att få relationer
att fungera och vice versa (Blatt, 2009). Citat från Unga Vuxna som deltagit i
projektet har använts för att belysa och fördjupa olika teman.
Såväl kvinnor som män gav uttryck för nedstämdhet och leda, ing-en livslust, obegriplig trötthet, känslor av meningslöshet och kraftlöshet, brist på
sammanhang och hur vi skall kunna leva meningsfullt när allt ändå skall ta
slut. Några beskrev återkommande depressioner med en mörk livssyn, avsaknad av glädje sedan flera år tillbaka, ensamhet och benägenhet att dra sig undan. De beskrev ångest i samband med studier, som de avbrutit, satt hemma
och spelade TV-spel och musik och försökte distrahera sig. 35 % (27) hade eller
hade haft suicidtankar. Obearbetade trauman, t.ex. tidigare mobbning i kombination med brist på ett fungerande socialt nätverk, har beskrivits som utlösande faktorer vid självmord (Alin-Åkerman och Ramberg, 2008). Utan bearbetning av det hat och den aggressivitet som svek och mobbning vanligtvis
väcker, är det risk för att man fastnar i depression och självdestruktivitet och
reagerar med aggressivitet mot det man är beroende av (Winnicott, 1963, Blos,
1965, Laufer och Laufer, 1984).
En av utmaningarna under de tidiga vuxenåren är att lämna ett beroende
för att bli sin egen och tolerera en förlust utan att förlita sig på substitut (Eriksson, 1968, Blatt och Luyten, 2009). Man skall lämna det kända och göra
sig fri från de internaliserade föräldrabilderna för att möta det okända och
välja utbildning, arbete, partner. Såväl kvinnor som män beskrev förluster
och svek, som väckt till liv tidigare förluster. Bra och tillitsfulla vänskapsband
under ungdomsåren kan vara en hjälp att återupprätta och behålla självkänsMatrix • 10
lan och även vara en hjälp i frigörelsen (Erikson, 1968, Blatt och Luyten,
2009), men om man blir sviken sätter det djupa spår. Svek av vänner uppgavs
29. årgang nr. 1
av sex kvinnor och två män som det svåraste man upplevt; “en av de bästa
kompisarna har sagt upp bekantskapen, vet inte varför, jag undrar vad det är för fel
på mig”.
Den förändrade livssituationen som en förälders eller syskons död innebär
för en ung människa, att vara i sorg och samtidigt känna sig osäker på hur
man skall klara sig själv, är svår att hantera. Man drabbas av osorterade känslor
av skuld, ansvar, rädsla och sorg. Ansvaret för den kvarvarande föräldern och
sorgen efter en förälder som dött under åren som Ung Vuxen kompliceras av
frigörelseprocessen. Tio kvinnor och en man hade förlorat en närstående genom dödsfall på grund av sjukdom eller suicid och beskrev att detta var det
svåraste som hänt. Smärtsamma separationer, mellan föräldrar eller en egen
separation, angavs av sju kvinnor och fyra män som det svåraste som hänt.
Många skuldbelade sig själva. När man tar på sig skuld har man en form av
kontroll jämfört med att vara drabbad och hjälplös och kan behålla illusionen
av att ha kunnat förändra något om man handlat annorlunda. Skulden blir ett
försvar mot hjälplösheten. Med skuld för ambivalenta känslor mot det förlorade förblir sorgen oförlöst och hot om nya förluster väcker ångest (Erikson,
1968, Mann, 1981).
Unga Vuxna med anknytningstrauman bakom sig, där man varit beroende
av och förlitat sig på dem som också gjort en illa, har en speciell sårbarhet (Allen, 2005, Lyons-Ruth et al., 2005, Wennerberg 2010). Sex kvinnor och en
man hade upplevt sjukdom hos närstående eller levt med en anhörig med en
fysisk eller psykisk sjukdom, som brustit på olika sätt i förståelse och pålitlighet, agerat ut i våld och sexualitet, eller genom oförståelse och förakt visat
brist på respekt för de Unga Vuxna. Dessa har i sin tur hanterat detta genom
att skuld- och skambelägga sig själva, utvecklat en känslighet för omgivningens behov och tillstånd på bekostnad av sin egen känslomässiga utveckling,
förlorat självrespekt och i vissa fall känt att de inte ville leva; “jag har svårt att
hitta mig själv och min egen väg i relation till familjen, har en äldre syster som tar
mycket plats och som mina föräldrar väntar sig att jag skall ta hand om, jag arbetar
inte med det jag vill, undviker problem, grämer mig lätt, får skuldkänslor, dömer mig
själv”.
Många Unga Vuxna, flera kvinnor än män, sökte hjälp för problem i relationer, hade svårt att känna tillit och var vilsna i sökandet efter en partner. Tillit
utvecklas i interaktion mellan strävan efter relation och steg mot att urskilja
sig själv för att också själv kunna bli trovärdig och lita på sin kapacitet (Blatt
till andra utan att svika oss själva. Om vi inte klarar det, kan det leda till att vi
Matrix • 11
och Luyten, 2009). Ett mänskligt dilemma är hur vi skall kunna anpassa oss
söker lösningar utanför oss själva; “ensam, olycklig, missförstådd och besviken på
livet, har levt i datorns värld, olycklig över att inte ha en tjej, duger inte, livet är meningslöst, tungt och orättvist, är arg på Gud”. Flera kvinnor beskrev att de hade
konflikter med föräldrar eller syskon, som de kände sig oförstådda av eller var
rädda för. Män beskrev sig som mer ensamma.
Identitetsproblematik uttrycktes av såväl kvinnor som män. Många unga
har svårt med förändringen av ungdomsårens kollektiva gemenskap, där man
självklart är med i ett sammanhang och där gemenskapen är ett stöd och en
spegel som hjälper en att vara någon (Blos, 1965, Erikson, 1968). När detta
upphör och man förlorar sina riktmärken i en ny studiesituation vet man inte
längre vem man är och självkänslan vacklar. Kraven på egna initiativ för att få
vara med, behovet av att fördjupa en del relationer och kanske distansera sig
från andra är svåra val. Ibland återkommer tidigare utvecklingskriser som inte
lösts, man skall differentiera ut sig, inse att “jag och världen är inte samma”.
Självbilden kan också ha krackelerat, när man handlat på ett sätt som varit i
strid med ideal och värderingar; “jag är inte den jag vill vara”. Hur man kan bevara det unika med sig själv och samtidigt leva i samma värld som andra, hur
man kan vara sig själv i närvaro av andra och hur man kan ta plats utan att
förlora eller skada andra är allmänmänskliga frågor som väcks.
Känslan av att ha misslyckats och att därmed vara fel var vanlig bland såväl
kvinnor som män. Många hade avbrutit eller gjort ett uppehåll i sina studier
på grund av ångest, nedstämdhet och rädsla. Flera hade slutat eller fått sluta
på jobb och var sjukskrivna. När man är en Ung Vuxen prövas ens jagideal
hårt mot realiteten, kraven på prestationer är höga. Skammen ligger nära om
man inte kan leva upp till kraven. Man är rädd för att inte “klara sig” när man
möter sina begränsningar, och då tappar man kontakt med sina resurser också. Den uteblivna bekräftelsen, skulden för misslyckade studier och arbetslöshet och skammen över sitt misslyckande gör att man förlorar självaktningen.
(Beck-Friis, 2010). Kvinnor i utvärderingen beskriver bemästringsstrategier,
som ibland är destruktiva i form av ätstörningar och självskadebeteende; “har
gått i terapi för ätstörningar, jobbigt att leva upp till sig själv som perfekt, tänker att
det är jag själv som inte är bra, när något svårt händer och skär mig då, funderar ut
olika sätt att ta mitt liv”. Männen beskriver mer uppgivenhet, nedstämdhet,
skam, svårigheter att hantera aggressioner, flykt ut i porrmissbruk, alkohol,
kontrollbehov och tvångsmässigt beteende; “jag kände att jag inte hade kontroll
Matrix • 12
över mitt liv, framför allt gällande mina studier och tvångsmässiga porrsurfande”.
29. årgang nr. 1
Beskrivning av hjälpsamma faktorer i terapin
Sju Unga Vuxna beskriver att de inte fått hjälp. Tre av dessa var allvarligt deprimerade och sökte i stället hjälp med medicinering, fyra har inte fått de konkreta verktyg som de hoppats på och upplever inte att något blivit bättre, vad
de fick stämde inte med vad de förväntade. Övriga besvarade vid första uppföljningen frågan: “Nämn tre viktiga saker som hände i terapin” och “vad har varit till hjälp?” Dessa svar kodades med avseende på innehåll och meningsbärande element och sorterades i fyra övergripande kategorier: Ramen, relationen
till terapeuten, kontakt med känslor, insikt och samband mellan Då och Nu.
Terapin pågick under begränsad och därmed överblickbar tid och hade regelbundenhet och förutsägbarhet. Detta var viktigt för att man skulle våga ta
mer risker i vardagen, och sedan kunna tala om sina ansträngningar att bemästra svårigheter, t.ex. porrmissbruk; “att vara ansvarig inför någon var också
en hjälp”. Det var också viktigt att få ta ansvar för vad man skulle tala om; “att
jag själv tar upp något som vi kan arbeta med vid våra samtal gör att jag måste fundera, då jag helst inte vill det”.
Den tillit som successivt byggs upp inom den terapeutiska ramen fungerar
som den trygga bas och säkra hamn som man talar om inom anknytningsteorin (Ainsworth, 1989). Det gör det möjligt att möta skammen, som är nära i en
situation där man visar sig själv i sin sårbarhet och hjälplöshet (Beck-Friis,
2010);“jag har fått släppa fram hela mitt inre i dagsljus utan att skämmas”. Bemötandet av en respektfull terapeut där man blir accepterad, tagen på allvar och
lyssnad till utan att bli fördömd, beskrivs som avgörande för att få mod att tala
om det svåraste; “har varit med om flera traumatiska händelser under de senaste
åren, våldtäkt, mobbning, känt mig avvikande, ensam, hade behov av att bli bekräftad, respekterad, var rädd att bli utsatt igen”. Det blir möjligt att tåla och ta vara
på ifrågasättanden och problematiseringar, som gör att man kan se på sig själv
med nya ögon utan att behöva vare sig förminska eller förstora sig; “någon som
verkade bry sig utan att tycka synd om mig”. När man frågat terapeuter om vad
som är verksamt har även de ansett att en trygg och tillitsfull relation är avgörande (Lilliengren och Werbart, 2010).
Den terapeutiska relationen blir den plats där det som är problem i andra
relationer upprepar sig och kan bli genomarbetade. Werbart et al. (2011) har
visat på möjligheten att förändringar i självrepresentationerna, med hjälp av
relationen till terapeutens härbärgerande och hållande, kan ha större betydelse för en positiv utveckling än förändrade föräldrarepresentationer. Det kan på
1946), som gör det möjligt att sörja det man nu förstår att man gått miste om;
Matrix • 13
så sätt bli en ny korrigerande känslomässig erfarenhet (Alexander och French,
“jag kände mig förstådd för första gången i mitt liv”. Det är också betydelsefullt
att någon finns som kommer ihåg vad man talat om, som tänker på en; “det
var viktigt att jag alltid kände mig väntad, att mitt samtal var planerat och förberett”.
När man förstår att man måste släppa taget om andra, väcker det ofta både
sorg och befrielse. Det väcker sorg över det man själv inte fått, men fortsatt
att vänta på och sorg över sina näras situation och oförmågan att ändra på
det. De motstridiga känslorna, att man känner vrede och hat även mot dem
man älskar, har för många varit svåra att hantera. När man möter den smärta
som man annars undviker blir man mer sårbar; “mycket gamla saker har rivits
upp och jag har stundtals mått sämre”, men så småningom kan det leda till att
man accepterar sidor av sig själv, som man tidigare inte velat kännas vid;
“min sårbarhet är OK”. Det kan också handla om en adekvat rädsla för eller ilska mot föräldrar som varit hotfulla eller försumliga. Hot om våld kan ha varit närvarande även om inget öppet våld förekommit; “relationen till mamma
var svår, hon är annorlunda, självupptagen och manipulerande, har utsatt oss för
fara, hon kunde inte skydda oss och jag fick veta att pappa har misshandlat och
våldtagit”. Hjälplöshet och maktlöshet kan ha hanterats genom att man gjort
sig osårbar eller tagit på sig skuld; “jag skämdes, ville hjälpa, tänkte att jag var en
del av hans problem”. Det stärker självkänslan när man får erfarenhet av att
ångesten avtar, när man möter vad man känner och får sätta ord på det i stället för att undvika det; “jag fick lyfta upp känslor jag inte visste att jag hade”.
Detta ger utrymme för mer autentiska möten med andra. Därmed ökar också
intresset för att vilja förstå hur känslor och tankar hänger ihop med tidigare
erfarenheter. Det leder till en större förståelse och ömhet för sig själv och gör
att en självkritisk och självanklagande hållning kan vika; “jag tycker lite mera
om mig själv nu”. Möjligheten att prata fritt underlättar att få syn på sidor av
sig själv som inte va-rit tillgängliga, man är mer än vad man trodde att man
var och den inre friheten ökar; “att prata, prata, prata, att komma under ytan på
mitt eget sätt att tänka, se mig själv på ett mer realistiskt sätt, mer öppet våga
känna mig känslosam, sätta upp mål, be om hjälp vilket påverkat relationer till
vänner, familj”.
Frågor som stimulerar till självreflektion och ifrågasättanden av egna tankebanor återkommer som beskrivningar av verksamma element i terapin. Det
har varit en hjälp att sortera i det som varit förvirrande och obegripligt; “alla
frågor har fått mig att fundera mer och i andra banor, att terapeuten ofta speglade
Matrix • 14
tillbaka mina tankar”. Man hör sig säga sådant som man inte visste att man
tänkte och kan på så sätt komma i kontakt med dolda resurser; “jag fick tala om
29. årgang nr. 1
mina dåliga erfarenheter av intima relationer, fick formulera och konkretisera känslor och föreställningar, jag fick ta ställning för mina egentliga åsikter”.
Det är till hjälp att skilja ut vad som är smärta från förr och vad som hör
ihop med nuet, att symtomen går att förstå, att dem vi är idag är präglade av
det vi varit med om och de relationer vi levt i; “jag har lärt mig att jag kan reagera på situationer nu med känslor som kommer från tidigare händelser och jag är
bättre på att tackla olika situationer genom att jag förstår att smärta från gamla
minnen kan göra sig påminda”. I kommentarerna finns många exempel på värdet av att få identifiera återkommande teman i våra sätt att tänka, känna och
relatera till andra; “få förståelse för att olika saker i min uppväxt och speciellt förhållandet till min far påverkat förhållandet till andra män”.
Beskrivning av vad som hade förändrats efter terapin
Vi frågade om konkreta förändringar som skett under och efter terapin: Har
något annat i Ditt liv förändrats till det bättre under den här tiden? Har något annat
i Ditt liv förändrats till det sämre under den här tiden?
Förbättrade arbets- och studieförhållanden med nytt jobb eller återupptagna
eller avslutade studier gällde för 11 kvinnor och tre män (26 %). Förbättrade
relationer med vänner, föräldrar, syskon och/eller kolleger beskrevs av 13 kvinnor och fyra män (31 %). Självkänslan hade förbättrats för 18 kvinnor och fyra
män (40 %). Man talar om att man är tryggare, har mer tillit till sig själv, lättare att säga nej och sätta gränser, har mer förståelse för sig själv. Då blir man
inte så beroende av andras bekräftelse och blir också bättre förstådd av andra;
“nu lever jag inte för andra utan för mig själv”. Två kvinnor och en man lyfte
fram omsorgen om sig själv som förbättrad, att man tränar, tänker på sin hälsa,
har bättre rutiner och struktur, har unnat sig resor. En man hade sökt annan
hjälp och för tre kvinnor och två män var situationen oförändrad. 38 Unga
Vuxna (69 %), har svarat nej eller inte svarat alls på frågan om något blivit
sämre. Övriga sju uppgav arbetslöshet, separation, mammas sjukdom och fördjupad depression som försämringar.
Den speciella Unga Vuxna problematiken omkring frigörelsen från föräldrabindningar för att knyta an till en partner (Blos, 1965, Erikson, 1968, Blatt och
Luyten, 2009) avspeglas i kommentarerna; “mycket har förbättrats, framför allt i
relation till min mamma och min pojkvän, jag känner stor gemenskap med min
pojkvän och låter honom vara närmast till skillnad från tidigare då jag blandade in
mamma i allt”. När man vågar visa sig själv kommer man närmare andra, drar
är det lättare att göra bra val i livet och flera beskriver hur de ordnat upp de
Matrix • 15
sig inte längre undan konflikter utan reder ut dem. När man lär känna sig själv
närmaste relationerna, fått det bättre med pojkvänner och med föräldrar och
syskon eller brutit upp ur relationer, där de inte mått bra; “jag har sagt upp
några bekantskaper som jag egentligen inte ville umgås med för att det inte kändes
rätt, men jag var innan rädd att erkänna det och att de skulle bli arga”. Förmågan
att hantera svåra saker har förbättrats. En mamma hade blivit sjuk, föräldrar
hade separerat men detta hade gått att hantera utan att självkänslan skadats.
Dessa genomlevda erfarenheter ger en stabilare inre grund; “fått en känsla av
att få grepp om mig själv och mitt liv igen”. Man blir också mer realistisk vad gäller sin kapacitet; “Jag är tillräckligt duktig i mitt yrke i förhållande till ålder och
erfarenhet” och “är säkrare i min yrkesroll, stressar inte upp mig”. När detta sker
ökar förutsättningarna att kunna ta sig själv i anspråk. Man kan “säga hej då till
barndomen” och ta ansvar för sitt liv. Kvinnor beskriver behov av att upprätta
mer gränser i förhållande till andra, att minska sin genomsläpplighet, att inte
tänka så mycket på vad andra tycker om en; “jag har blivit mer tillfreds med den
jag är och jag låter inte min syster gå över min gräns längre. Jag säger nej, när jag inte
tycker att det hon begär av mig är rimligt. Vi har fått en bättre relation. Jag tar mig
själv på allvar”. Män beskriver behov att öka genomsläppligheten, att öppna
sig och lita på att det håller; “när jag fick någon som kunde lyssna och bekräfta att
det varit svårt började jag att se relationer till närstående på ett annat sätt, jag fick
en större förståelse för mig själv och varför jag gör som jag gör, skolan gick bättre,
förhållandet till min flickvän och snart sambo är bättre, jag säger vad jag tycker, är
rak direkt i stället för att hålla det inom mig”.
Beskrivning av vad de saknat
Det är svårt att ta upp kritik (Lambert, 2007). I vårt projekt har 35 av de 55
som svarat på någon av enkäterna kommenterat vad de saknat. En del av bortfallet kan kanske förklaras med att det är svårt att skriva och berätta att man
inte varit nöjd. Även bland de Unga Vuxna som skattat terapin högt finns de,
som haft önskningar om något mer eller annat. Inget behöver vara perfekt för
att det skall vara bra. Svaren på frågan: “Vad har Du saknat i terapiarbetet” sorterades i fem övergripande kategorier: Den begränsade tiden, terapiavgiften, terapeuten som person, det terapeutiska arbetssättet och det andliga.
De allra flesta har kunnat ta tillvara de 15 gångerna och fått med sig något
som kan ses som språngbräda för vidare utveckling. De anser att det varit positivt att tiden varit överblickbar med ett slutdatum. Några hade behövt längre
tid för en tillitsfull anknytning och tyckte att det blev ett abrupt slut. För dem
Matrix • 16
har den begränsade tiden gjort att man inte kunnat komma åt de djupare problemen; “jag hade behövt mer tid och mer på djupet, en del tankar och känslor vå-
29. årgang nr. 1
gade eller hann jag inte föra fram, jag tror att vi missade en del djupliggande tankemönster”. Det fanns möjlighet att förlänga terapin och tre Unga Vuxna har valt
att fortsätta i längre terapi hos samma terapeut, två har uttryckt att de planerar
att återuppta terapin. De flesta har uttryckt tacksamhet över den låga avgiften,
som gjort det möjligt för dem att överhuvudtaget gå i terapi men en del har
önskat att avgiften var lägre; “sänk priserna, ni kan rädda liv”. Enstaka negativa
kommentarer omkring terapeuten som person förekommer. Man har fått hjälp
men tänker sig hur det kunde varit annorlunda om man träffat någon som var
mer lik en själv, yngre, mer modern. Någon beskriver också terapeuten som
stel, att det var segt i början, att han/hon var lite mesig men också alltför bestämd, kategorisk och svart-vit i sina kommentarer. De fyra Unga Vuxna som
uttryckt behov av mer konkret vägledning har fortsatt med kognitiv terapi
som passat bättre. Tre Unga Vuxna i vår studie hade djupa depressioner och
fick inte den hjälp de behövde. De sökte sedan behandling inom psykiatrin.
Modeller för psykodynamisk korttidsterapi betonar vikten av att i början vara
noggrann med att ringa in en problematik, formulera ett intrapsykiskt och
interpersonellt fokus och hjälpas åt att förstå materialet i det perspektivet
(Mann, 1981, Coughlin, 1996, Levenson, 2011). Resultatet av terapierna är
bl.a. beroende av hur väl terapeut och den Unge Vuxne lyckas komma överens
om hur man skall arbeta tillsammans. Detta behöver man tala om redan från
början, eftersom osäkerhet omkring vad man skall fokusera på blir ett hinder
för ett konstruktivt arbete (Philips, Wennberg, Werbart och Schubert, 2006,
2007). Behovet av att få prata fritt ställs i relation till behovet att bli utmanad
på ett sätt som kan fördjupa; “den kunde varit mer praktisk och resultatinriktad,
det var visserligen skönt att kunna gå dit och prata om vad som helst, men det var
också lätt att undvika kärnfrågorna”. En av de Unga Vuxna har skrivit att han
saknat att tala mer om andliga frågor; “saknade den andliga dimensionen, att inkludera hela människan med kropp, själ och ande och därmed Gud, men det hade
jag inte heller förväntat”.
Sammanfattande kommentar
Fokus för denna artikel har varit att lyfta fram vad de Unga Vuxna själva uttryckt varit till hjälp för att komma vidare i sin utveckling, den subjektiva
upplevelsen uttryckt med egna ord. Trovärdigheten kan sägas finnas i den personliga berättelsen. Ett generellt problem i kvalitativa studier är dock att orden
het att ställa följdfrågor för klargörande och fördjupning (Hill, 2009). Med
Matrix • 17
kan betyda olika saker för olika människor. Ett frågeformulär ger inte möjlig-
flera bedömare som tolkat svaren hade vi kunnat minska denna osäkerhet. I
stället presenterades resultaten i kollegiala team. Deltagarna i dessa hade inte
några invändningar utan bedömde resultaten som trovärdiga. Diskussionerna
i teamen validerade på så sätt resultaten (Hill, 2009).
22 Unga Vuxna (29 %) i vår undersökning svarade inte på några enkäter. I
studier där man mätt förändringar med skattningsinstrument har man funnit
att 35-40 % inte förbättras och 5-10 % försämras i terapi (Lambert, 2007). Även
om de Unga Vuxna i vår undersökning visste att terapeuterna inte tog del av
svaren, kan en del av bortfallen kanske ändå förklaras med att det är svårt att
skriva och berätta att man inte varit nöjd. Sju (11 %) Unga Vuxna har svarat att
de inte fått hjälp och tre deprimerade Unga Vuxna upplevde att de försämrats.
Mentalisering och hopp grundas i tillit i en relation där man tillsammans
arbetar för att finna begriplighet och mening i problem och symtom (Allen,
2011). Den terapeutiska relationen är således viktig men tycks ändå inte tillräcklig för förändring. Enligt Beutler och Johannsen (2009) kan resultatet av
terapin bero på såväl yttre faktorer som patient och terapeutvariabler och även
terapeutisk metod. Enligt vissa studier tycks relationen och terapeutvariabler
stå för 18 % av variansen medan variabler som har med patienten att göra står
för 25-30 % och metoden för 5-8 % (Norcross och Lambert 2009). I en studie
av Brown, Dreis och Nace (2006) är 5 % av variansen beroende av skillnad i
metod, diagnos eller längd på terapin. Shedler (2010), som har jämfört resultat
i psykodynamisk terapi och kognitiv terapi, menar att psykodynamiska interventioner förutsäger positiva resultat i såväl kognitiva som psykodynamiska
terapier (Shedler, 2010).
De flesta Unga Vuxna i vår undersökning har haft hjälp av terapin. Alla problem är inte genomarbetade på 15 sessioner men man har fått hopp om att
man skall klara att möta framtida utmaningar. Symtom och problem är kvar
för en del, även om de mår subjektivt bättre. När man förstår sig själv är det
lättare att bemästra ångest, oro och yttre omständigheter som inte kunnat påverkas. Lite mer än en tredjedel av de Unga Vuxna som deltog i projektet hade
eller hade tidigare haft självmordstankar och/eller ett självskadebeteende. De
flesta av dessa har haft hjälp av terapin men eftersom denna artikel inte har
fokuserat speciellt på denna grupp, vet vi inte i vilken utsträckning dessa tankar kvarstår. Ytterligare analys krävs för att få ökad klarhet i det.
Den subjektiva upplevelsen av vad som varit till hjälp för de Unga Vuxna i
vår undersökning kan sammanfattas dels i det Beck-Friis (2010) benämner
Matrix • 18
som upplevelsen av värdighet och inbjudan till självreflektion, dels i det som
är essensen i psykodynamisk terapi, att genom kontakt med genuina känslor
29. årgang nr. 1
länka Då till Nu och skapa begriplighet i livshistoriens betydelse för att man är
den man är. De Unga Vuxna anser att det har varit till hjälp att bli lyssnad till
på ett respektfullt och icke fördömande sätt av någon som på så sätt bekräftat
ens värde, att få ett reflekterande utrymme med utmanande frågor som manat
till reflektion och egen analys och därmed fördjupat förståelsen för sig själv
och sina symtoms meningsbärande funktion. När man möter vad man känner
i stället för att undvika det, stärks självkänslan och intresset för att förstå hur
känslor och tankar hänger ihop med tidigare erfarenheter, ökar. Den inre friheten, förståelsen och ömheten för en själv ökar också och en självkritisk och
självanklagande hållning kan vika. Även om sårbarheten blir djupare, när man
möter den smärta som man annars undviker, kan man så småningom acceptera och tåla sidor av sig själv, som man tidigare inte velat kännas vid. Det är
troligt att flertalet i vår grupp från början varit inställda på terapi enligt psykodynamiska principer eftersom de har valt att söka sig till S:t Lukas. Terapimetoden har motsvarat deras förväntningar. De, som upplevt att de inte fått hjälp
har haft andra förväntningar, önskat mera råd.
Den Unge Vuxne har flera utvecklingsuppgifter att genomföra för att hitta
balans mellan drivkrafterna relation och autonomi, dvs. att förverkliga sin potential, ta sin kapacitet i anspråk och samtidigt vara i relation (Blos, 1965, Erikson, 1968, Blatt och Luyten, 2009). Mötet med egna begränsningar innebär
att man får släppa taget om idealiserade självbilder för att hitta de unika resurserna. Dessa utvecklingsuppgifter kan formuleras som allmänmänskliga och
existentiella dilemman, som t.ex. handlar om hur vi skall kunna anpassa oss
till andra utan att svika oss själva, välja oss själva utan att förlora andra, hur vi
kan bevara det unika och samtidigt leva i samma värld som andra, hur vi kan
vara oss själva i närvaro av andra, hur vi kan ta plats utan att förlora eller skada andra och hur vi skall kunna leva meningsfullt när allt ändå skall ta slut.
Abbass, A. A., Hancock, J. T., Henderson, J., Kisely, S. R (2009). Short-term psychodynamic psychotherapies for common mental disorders (review). Cochrane Library, Issue 1, www.thecochranelibrary.com
Ainsworth, M. D. S. (1989). Attachment beyond infancy. American Psychologist, 44:
709-716.
Alexander, F. & French, T. (1946). Psychoanalytic psychotherapy. New York: Ronald
Press.
Allen, J. G. (2005). Coping with trauma: From selfunderstanding to hope. Washington
DC: American Psychiatric Publishing.
Allen, J. G. (2011). Preserving hope. Bulletin of the Menninger Clinic. Vol 75:2.
Matrix • 19
Referenser
Matrix • 20
Alin-Åkerman, B. & Ramberg, I. (2008). Rapport kring viktiga åtgärder för att stärka
Unga Vuxnas psykiska hälsa. NASP. Karolinska institutet.
Beck-Friis, J. (2010). Den nakna skammen. Grund för depression eller väg till ömsesidighet. Stockholm: Natur och Kultur.
Beutler, L. E. & Johannsen, B. E. (2009). Principles of Change in Norcross, J.C., Beutler,
L. E., Levant, R. F.(ed) (2009). Evidence-Based Practices in Mental Health. Washington
D. C: APA.
Binder, J. L. (2004). Key Competencies in Brief Dynamic Psychotherapy. Clinical Practice Beyond the Manual. London/ New York: Guilford Press.
Blatt, S. J. & Luyten, P. (2009). A structural-developmental psychodynamic approach to
psychopathology: Two polarities of experience across the life span. Development and
Psychopathology 21, 793-814. Cambridge: University Press.
Blos, P. (1965). On Adolescence. A psychoanalytical interpretation. New York: Free Press.
Broberg, A., Risholm Mothander, P., Granqvist, P., Ivarsson T. (2008). Anknytning i praktiken. Tillämpningar av anknytningsteorin. Stockholm: Natur och Kultur.
Brown, J., Dreis, S., Nace, D. K. (2006). What really makes a Difference in Psychotherapy
Outcome? Why Does Manage Care Want to Know? In Hubble, M. A., Duncan B. L.,
Miller, S. D. (2006). The Heart and Soul of Change. What Works in Therapy. Washington D C: APA.
Coughlin Della Selva, P. (1996). Intensive Short -Term Dynamic Psychotherapy. London:
Karnac.
Erikson, E. H. (1968). Ungdomens identitetskriser. Lund: Natur & Kultur.
Granenberg, U. H. & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research. Nurse education today. 24(2).
Hill, C. E. (2009). Qualitative Research in Norcross, J. C., Beutler, L. E., Levant, R. F. (ed.)
(2009). Evidence- Based Practice in Mental health. Washington DC: APA.
Hulthén, A. (2000). Suicidal Behavior in Children and Adolescents in Sweden and some
European Countries. Epidemiological Clinical Aspects. Stockholm: Karolinska Institutet.
Hsieh-Fang, H. & Shannon, S. E. (2005). Three Approaches to Qualitative Content Analysis Qualitative Health Research, Vol.15, no 9, s.1277-1288.
Lambert, M. J. (2007). What we have learned from a decade of research aimed at improving psychotherapy outcome in routine care. Psychotherapy Research, Vol 17:1.
Laufer, M. & Laufer, M. E (1984). Adolescence and developmental breakdown. A psychoanalytic view. New Haven & London: Yale University Press.
Levenson, H. (2010). Brief Dynamic Therapy. Washington DC: APA.
Leichsenring, F., Rabung, S., Leibing, E. (2004). The efficacy of short-term psychodynamic psychotherapy in specific psychiatric disorders: A meta-analysis. Archives of
General Psychiatry. 61, 1208-1216.
Leichsenring, F., Rabung, S. (2008). Effectiveness of long-term psychodynamic psychotherapy: A meta-analysis. Journal of the American Medical Association, 300, 15511565.
Lindelius, B., Björkenstam, E., Dahlgren, C., Ljung, R., Stefansson,G. (2010) Öppna jämförelser och utvärderingar. Psykiatrisk vård – ett steg på vägen. Socialstyrelsen.
Lilliengren, P. & Werbart, A. (2010). Therapists `view of therapeutic action in psychoanalytic psychotherapy with young adults. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, vol. 47, 4, 570- 585.
Lilliengren, P. & Werbart, A. (2005). A model of therapeutic action grounded in the pa-
29. årgang nr. 1
Matrix • 21
tient’s view of curative and hindering factors in psychoanalytic psychotherapy. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training,, 42, 3, 324-339.
Lyons-Ruth, K., Yellin, C., Melnick., S. & Atwood., G. (2005). Expanding the concept of
Unresolved Mental States: Hostile/ helpless States of Mind on the Adult Attachment
Interview are Associated with Disrupted Mother-Infant Communication and Infant
Disorganisation. Development and Psychopathology 17, 1-23.
Mann, J. (1981). The Core of time-limited psychotherapy: Time and The Central Issue.
Budman, S. H. (ed.) (1981). Forms of Brief Therapy. N.Y. London: Guilford Press.
Norcross, J. C., Lambert, M. J. (2009). The therapy Relationship in Norcross, J. C., Beutler, L. E., Levant, R. F. (2009). Evidence- Based Practice in Mental Health. Washington
DC: APA.
Olsson, A. (2007). Fler självmord trots ökad förskrivning av SSRI till unga kvinnor. Vårdfacket. 5 okt 2007.
Philips, B., Wennberg, P., Werbart, A. & Schubert, J. (2006). Young adults in psychoanalytic psychotherapy: patient characteristics and therapy outcome. Psychology and
Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 79(1), 89-106.
Philips, B., Werbart, A., Wennberg, P., Schubert, J. (2007). Young Adults Ideas of Cure
Prior to Psychoanalytic Psychotherapy. Journal of Clinical Psychology, vol. 63(3),
213-232.
Philips, B., Wennberg, P., Werbart, A. (2007.) Ideas of cure as a predictor of premature
termination, early alliance and outcome in psychoanalytic psychotherapy. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice,, 80, 229-245.
Rychlak, J. F. (1968). A philosophy of science for personality theory in Hill, C. E. (2009).
Qualitative Research in Norcross, J. C., Beutler, L. E., Levant, R. F. (ed) (2009). Evidence- Based Practice in Mental health. Washington DC: APA.
Shedler, J. (2010) The Efficacy of Psychodynamic Psychotherapy. American Psychologist, APA, Vol 65, 2, 98-109.
Stain, R. (red) (2010). Nyhetsbrev 2010:8. Mental ohälsa hos unga. Karolinska Institutet.
Target, M. (2010). The Interface Between Attachment and Intersubjectivity: another
contribution from K. Lyons- Ruth, Psychoanalytic Inquiry, 26(4), 617-621.
Wadman, C., Paulsson, K., Karlsson, A.-S. (2009, 2011) Nationella folkhälsoenkäten.
Statens folkhälsoinstitut.
Wasserman, D. (2001). Suicide – an unnecessary death. London: Martin Dunitz Ltd.
Wasserman, D., Geijer, T., Sokolonski, M., Rozanov, V., Wasserman, J. (2007). Nature and
nurture in suicidal behavior, the role of genetics: some novel findings concerning
personality traits and neural conduction. Physiology & Behavior, 92, 245-249.
Wennerberg, T. (2010). Vi är våra relationer. Om anknytning, trauma och dissociation.
Stockholm: Natur och Kultur.
Werbart, A. (2008). Föredrag vid Psykoterapimässan. Stockholm.
Werbart, A., Grunbaum, C., Jonasson, B., Kempe, H., Kusz, M., Linde, S., Lundén, K.,
Sjövall, P., Svenson, M., Theve, C., Ulin, L., Öhlin, A. (2011). Changes in the representations of mother and father among young adults in psychoanalytic psychotherapy.
Psychoanalytic Psychotherapy, vol. 28, 1, 95 – 116.
Winnicott, D. (1963). Från beroende till oberoende i individens utveckling. Ur Den skapande impulsen (1993). Stockholm: Natur och Kultur.
YAPP. Unga vuxna i psykoterapi – betydelsen av patientens och terapeutens subjektiva
förklaringssystem. (2007). http://www.slso.sll.se/ SLPOtemplates/SLPOPage.
Abstract
Seventy seven Young Adults in short-term psychodynamic psychotherapy (15 sessions)
were prerated and postrated after therapy on open questions about how they valued the
treatment and what they recognized as obstacles for further development. The psycho
therapists were all certified and very experienced in psychodynamic therapy. Content
analysis was used to analyze the answers. The results were validity scored by two independent teams of colleagues. Help with depression and unhappiness, losses and betrayals, difficulties in relations, feeling of inadequacy and identity problems, were recurrent
needs. Self reflection and the opportunity of expressing and exchanging feelings freely in
words were especially valued. Being able to identify destructive patterns and understand
how past experience affects the present problems and relationships were also important
to them. This corresponds with results from other studies, where psychodynamic interventions seem to be central for successful outcome in both cognitive and psychodynamic
treatments. Seven Young Adults said that they didn´t get help, wanted medication or
advice. Twenty two participants did not report any data for unknown reasons.
Matrix • 22
Key words: Short-term psychodynamic psychotherapy, young adults.
29. årgang nr. 1
(U)overensstemmelse mellem
behandlerog patientvurdering
af effekt af gruppeterapi
Matrix, 2012; 1, 23-38
Henriette Elkjaer, ph.d.-kandidat, cand.psych.
Erik Lykke Mortensen, professor, cand.psych.
Stig Poulsen, lektor, ph.d.
Ellids Kristensen, overlæge, klinisk lektor
Marianne Lau, overlæge, dr.med.
Marianne Lau. Region Hovedstadens Psykiatri, Psykoterapeutisk Center Stolpegård, Stolpegårdsvej 20, DK-2820 Gentofte, Danmark. E-mail: [email protected]
Henriette Elkjaer og Stig Poulsen. Københavns Universitet, Øster Farimagsgade 2 A, DK-1353 København K, Danmark. E-mail: [email protected] og [email protected]
Erik Lykke Mortensen. Institut for Folkesundhedsvidenskab, Øster Farimagsgade 5, DK-1353 København K, Danmark. E-mail: [email protected]
Ellids Kristensen. Region Hovedstadens Psykiatri, Sexologisk Klinik, Rigshospitalet, Blegdamsvej 9,
DK-2100 København Ø, Danmark. E-mail: [email protected]
Ellids Kristensen. Institut for Neuro- og Sansefag, Rigshospitalet, Blegdamsvej 9, DK-2100 København Ø, Danmark.
(U)overensstemmelse mellem behandlerog patientvurdering
Matrix • 23
Formålet med undersøgelsen er at belyse, om der er overensstemmelse mellem behandlerog patientevaluering af opnået ændring
under gruppeterapi. Der indgik 133 kvinder i en prospektiv multicenter-undersøgelse med præ-post-test design. Patienterne udfyldte
selvudfyldelsesskemaerne Registration Chart Questionnaire (RCQ)
og Symptom Check List 90R (SCL-90-R) før og efter behandling.
Behandlerne udfyldte ratingsscales modsvarende parametrene på
RCQ efter endt behandling. Der blev fundet en signifikant reduktion
i patienternes generelle psykopatologiske symptomniveau før og efter
terapi (p<0,000, GSI effect size: 0,78), samt en signifikant bedring i
selvrapporteret psykosocialt funktionsniveau på fire ud af seks områ-
der på RCQ. Der var til en vis grad overensstemmelse mellem behandlernes og patienternes vurdering af ændring på to overordnede områder af RCQ, samlet udbytte (r = 0.51) samt ændring i erhvervsevne
(r = 0.34), hvorimod varierende overensstemmelse blev fundet på de
andre områder (r = -0.04 – 0.22). Endvidere vurderede patienterne
oftere end behandlerne, at en negativ ændring havde fundet sted
på en parameter (162 gange versus 3 gange). Resultaterne viste
enighed om en generel bedring under terapiforløbet, men også, at
behandlerne var mere positive i deres evalueringer end patienterne,
og at de ofte overså den gruppe af patienter, som ifølge selvrapporteringen havde fået det værre. Resultatet kan ses som et argument
for anvendelse af selvrapporteringsskemaer som screening undervejs
i terapien for at identificere de patienter, der ikke har fået det bedre,
således at deres behandling kan blive optimeret.
Indledning
E
n udbredt metode til evaluering af psykoterapeutiske behandlingsforløb er
måling af effekt ud fra ændringer i psykiske symptomer. Der anvendes struk-
turerede interviews eller spørgeskemaer, udfyldt enten af patienten selv, og/
eller af andre (behandlere, trænede observatører, familie) (Hill & Lambert, 2004).
Selvudfyldelsesinstrumenterne administreres typisk ved behandlingens start,
og igen ved dens afslutning. Effekten af sådanne forløb på patienters selv-rapporterede symptomatologi er veldokumenteret (Jørgensen, Dam, & Bolwig,
2002; Smith, Glass, & Miller, 1980; Callahan, Price, & Hilsenroth, 2004; Martsolf
& Draucker, 2005).
Undersøgelser har vist, at det kan være vanskeligt for behandleren at vurdere patienten, når der er tale om vurdering af psykopatologiske og psykosociale
symptomer (Atkinson & Caldwell, 1997; Lewis, 1991; Skinner, Miller, Lincoln,
Lee, & Kazis, 2005; Zloklikovits et al., 2005). Tilsvarende er der påvist uoverensstemmelser mellem behandlerog patientperspektiv på områder hvor psykologiske og sociale faktorer har betydning for resultatet (Geest, Engberg, &
Lauritzen, 2004; Hollnagel & Malterud, 2001; Malterud & Hollnagel, 2004;
Skinner et al., 2005; Zloklikovits et al., 2005). Det betyder, at symptomer enten
kan over- eller undervurderes.
Specifikt inden for psykoterapi er der noget, der tyder på, at det kan være
Matrix • 24
særlig vanskeligt for behandlerne under terapien at identificere de patienter,
der aktuelt har fået det værre, og som dermed har potentiel risiko for et nega-
29. årgang nr. 1
tivt resultat af behandlingen. I en undersøgelse af Hannan og medarbejdere
(2005) blev behandlerne over en 3-ugers periode bedt om at identificere de
patienter, der aktuelt havde det værre, end da de startede, og som de forventede ville få et negativt udbytte af terapien. Resultatet viste, at 26 patienter ved
behandlingens afslutning havde fået det værre. Behandlerne havde under den
3-ugers undersøgelses-periode identificeret 1 (0,04 %) af disse, mens en screeningstest havde identificeret 20 (= 77 %).
I en undersøgelse af Piersma & Boes (1995) blev 200 psykiatriske patienter
vurderet af både behandleren og patienten selv, før og efter behandling. Patienten vurderede eget psykiske symptomniveau via selvudfyldelsesskemaet
Brief Symtom Inventory (BSI), og behandleren vurderede patientens psykologiske, sociale og erhvervsmæssige funktionsniveau på Global Assessment of
Functioning (GAF). Forfatterne fandt, på linje med andre undersøgelser inden
for området, at selvom både patient og behandler rapporterede om signifikant
bedring i patientens symptomniveau fra start til slut, blev der ikke fundet nogen signifikant korrelation mellem BSI og GAF-ændringsscores fra start til slut.
I en dansk undersøgelse om sammenhængen mellem behandleres retrospektive outcome evalueringer og patienters præ-post ændringer i psykodynamisk
gruppeterapi, fandt Jensen og medarbejdere (2008) en signifikant korrelation
mellem behandlerog patientvurderinger, men de fandt også, at behandlernes
vurdering var mere positiv end patienternes, idet behandlerne vurderede, at
en bedring havde fundet sted hos 88 % af patienterne, sammenlignet med 67
% af patienterne. Resultatet af undersøgelsen viste, at der både var en overordnet overensstemmelse, men også forskelle i behandleres og patienters fokus
ved evaluering. For patienterne var den primære prædiktor for deres evaluering, om der var sket en ændring i SCL-90-R’s depressions-skala. For behandlerne, derimod, var den primære prædiktor for evalueringen, om patienterne
havde opnået større indsigt i terapiforløbet.
Nærværende artikel præsenterer resultaterne fra en dansk multicenter-undersøgelse vedrørende effekt af specialiseret gruppeterapi. I undersøgelsen indgår både behandlerog patientevaluering af ændring. Formålet med undersøgelsen er at belyse, om der er overensstemmelse mellem behandlerog
patientvurdering af ændringer under terapi.
Materialer og metoder
test design. Forud for undersøgelsen blev alle psykiatriske centre i Danmark
Matrix • 25
Der er tale om en dansk prospektiv multicenter-undersøgelse med præ-post-
kontaktet med henblik på at afklare, om de tilbød specialiseret psykoterapeutisk behandling til voksne med langvarige symptomer relateret til incest i
barndommen. Otte centre tilbød specialiseret behandling til målgruppen, af
disse ønskede fem af centrene at deltage: Psykoterapeutisk Center Stolpegård,
Hillerød Sygehus, Psykiatrisk dagafsnit i Helsingør samt Bispebjerg Hospital,
Psykiatrisk afdeling E fra Region Hovedstaden; Roskilde Amtssygehus Fjorden,
Region Sjælland; den tidligere neuroseklinik i Ørsted, Region Midtjylland (Kristensen & Lau, 2007).
Deltagere
I undersøgelsen indgik kvinder over 18 år, henvist til behandling i perioden
september 1998 til februar 2001, for langvarige psyko-sociale symptomer relateret til seksuelle overgreb i barndommen. I alt 236 kvinder blev visiteret til
behandling i en incestgruppe ved et af de deltagende centre i henvisningsperioden. 186 startede i gruppebehandling, hvoraf 173 gennemførte forløbet. Af
disse var der 133 (76 % af dem, der fuldførte), der udfyldte de afsluttende skemaer, og dermed kunne indgå i evalueringen. Patienterne der indgik i evalueringen var i alderen fra 19 til 57 år (gns. 33,1 år, SD 9,3). Detaljerede socio-demografiske data for populationen, der blev tilbudt behandling, er beskrevet i
Kristensen & Lau (2007). Gennemsnitsalder for start af overgreb var 6,4 år (SD
3,5) med en gennemsnitlig varighed på 6,6 år (SD 4,2).
Inklusionskriterier var mindst én klar erindring om moderat eller grov seksuel krænkelse inden det fyldte 16. år, langvarige psykiatriske symptomer relateret til overgrebsanamnesen, samt skriftligt informeret samtykke til deltagelse
i projektet. Kvinder, der ikke havde tydelig erindring om de seksuelle overgreb
eller som havde været udsat for milde seksuelle overgreb uden fysisk kontakt
blev ekskluderet. Kvinder med psykosesymptomer, organisk påvirkning, medicin- eller alkoholmisbrug, aktiv suicidalfare eller graviditet blev ligeledes ekskluderet fra undersøgelsen.
Behandling og dataindsamling
Der var to behandlere i hver gruppe og mellem seks og otte deltagere. De terapeutiske gruppeforløb varierede med hensyn til fremmødehyppighed og terapilængde, afhængig af referenceramme. Beskrivelse af den ydede gruppeterapi
Matrix • 26
fremgår af tabel 1.
29. årgang nr. 1
Patientskemaer
Alle patienter evaluerede sig selv ved terapiens start og ved terapiens afslutning via selvadministrerede spørgeskemaer. Patienterne besvarede Registration
Chart Questionnaire (RCQ) og Symptom Check List-90-R (SCL-90-R).
Registration Chart Questionnaire (RCQ) er et selvrapporteringsskema bestående
af 12 udsagn, der belyser otte parametre, hvoraf syv er medtaget i denne analyse. Skemaet er en modificeret version af tidligere anvendte skemaer (Husby,
Dahl, Heilberg, Olafsen, & Weisaeth, 1985; Valbak, 2001). Patienten skal for
hvert udsagn rate sig selv på en syv punkts Likert-skala fra 0 til 6, hvor 0 er
“meget dårligt” og 6 er “meget godt”. Det første udsagn i RCQ er et globalt mål
for patientens nuværende opfattelse af egen livskvalitet. Dette udsagn er ikke
medtaget i analysen, da der ikke er noget modsvarende udsagn i behandlerskemaet. De resterende 11 udsagn fra RCQ er medtaget i analysen og belyser følgende parametre: Symptomer/hovedklager belyses af ét udsagn; Interpersonelle relationer belyses af (gennemsnittet af) fem udsagn; Erhvervs-/studieevne belyses
af ét udsagn; Evne til problemløsning belyses af ét udsagn, Accept af andres følelser/ holdninger belyses af ét udsagn; Evne til at opleve og udtrykke følelser belyses
af ét udsagn; Overordnet udbytte af terapien belyses af ét udsagn.
Patientens ændring på de første seks parametre af RCQ blev beregnet ved at
subtrahere RCQ-post- og præscoren. Derved fremkom en skala fra -6 til +6. Til
frekvensopgørelse af ændring blev følgende niveauinddeling anvendt for
RCQ: Værre: -6 til -1; Uforandret: 0; Bedre: +1 til +6. For indeværende kliniske
sample var Cronbachs alpha for RCQ 0,64 ved terapistart.
Symptom Check List 90R (SCL-90-R) (Derogatis, 1994) er et velvalideret selvrapporteringsskema, der er udviklet til at måle den aktuelle psykiske symptombelastning. Det overordnede indeks for symptombelastning i SCL-90-R er Global
Severity Index (GSI); jo højere GSI-score, des sværere symptombelastning (Hill
& Lambert, 2004).
Patientens ændring på GSI blev beregnet ved at subtrahere GSI-postscore fra
præscoren. Derved fremkom en kontinuert skala fra -4 til +4. Cronbachs alpha
for GSI på den danske version af SCL-90-R ligger på 0,97 (Olsen, Mortensen, &
Bech, 2007). For indeværende kliniske sample lå Cronbachs alpha for GSI på
Matrix • 27
0,96 ved terapistart.
Behandlerskema
De to behandlere udfyldte ved terapiens afslutning i fællesskab et skema, Terapeutisk Effekt.
Terapeutisk Effekt er et skema til evaluering af patientens ændring efter terapi.
Behandlerne ratede i fællesskab patientens ændring på en 7-punkts skala: -1
(negativ ændring), 0 (ingen ændring), 1-5 (grad af positiv ændring). Skemaet
består af otte udsagn, der evaluerer ændring på otte områder, hvoraf de syv
nøje modsvarer parametrene i RCQ: Symptomer/ hovedklager; Interpersonelle relationer; Ervhervs-/ studieevne; Evne til problemløsning; Accept af andres følelser/
holdninger; Evne til at udtrykke følelser; Overordnet ændring. Ændring på området
Indsigt i egne handlemønstre er ikke medtaget i denne analyse, da der ikke er
noget modsvarende udsagn i patientskemaet, RCQ. Cronbachs alpha for Terapeutisk Effekt lå på 0,95 ved terapiens afslutning.
Til frekvensopgørelse af ændring blev følgende niveauinddeling anvendt for
Terapeutisk Effekt: Værre: -1; Uforandret: 0; Bedre: +1 til +5.
Områderne, der evalueres i patientskemaet, RCQ, modsvarer områderne i
behandlerskemaet, Terapeutisk Effekt. Det er disse to skemaer, der anvendes til
at belyse, om der er overensstemmelse mellem patient- og behandlervurderinger af effekt af terapi. Skemaet SCL-90-R, der udelukkende er udfyldt af patienterne, er medtaget som en form for “guldstandard”, da skemaet er meget udbredt og anerkendt såvel klinisk som forskningsmæssigt.
Statistik
De statistiske analyser blev udført ved hjælp af SPSS 15.0. Signifikansniveau
for ændring på GSI og RCQ blev beregnet ved hjælp af Wilcoxon Signed Ranks
Test. Til beregning af effect size (ES) blev anvendt følgende formel: ES = (meanpre – meanpost)/s, hvor s = samlet (pooled) standardafvigelse, √([SDpræ² +
SDpost²]/2) (Cohen, 1988). Sammenhæng mellem RCQ og Terapeutisk Effekt
blev beregnet ved hjælp af Pearson Produkt Moment korrelationer (r). Størrelse af effekt size og korrelationer blev vurderet ud fra Cohen’s kriterier (Cohen,
1988).
På GSI blev en ændring anset for statistisk signifikant, hvis Reliable Change
Index (RCI) blev overskredet: Xpre – Xpost > RCI, hvor RCI = 2 x √ 2 x SDpre x √ (1
– Cronbach’s α). Til beregning af cut-off (c) for klinisk signifikant ændring blev
Matrix • 28
anvendt formlen fra Jacobson og medarbejdere (Jacobson, Follette, & Revenstorf, 1984) med gennemsnit (M) og standardafvigelse (SD) fra både den dan-
29. årgang nr. 1
ske norm for kvinder (Olsen, Mortensen, & Bech, 2006) og fra den kliniske
population: Xpost < c.
Etik
Patienterne blev ved projektets start informeret mundtligt og skriftligt om projektet. De blev oplyst om, at deres tilsagn kunne trækkes tilbage når som helst.
Der var ingen risici forbundet med projektet, der ikke rummede nogen umiddelbare konflikter imellem undersøgelsens mulige resultater og samfundsøkonomiske interesser. Projektet er godkendt af Den Videnskabsetiske Komité og
anmeldt ved Datatilsynet. Regler nedfældet i Helsinki deklaration II er overholdt.
Resultater og effekt af psykoterapi
Som det ses af tabel 2, blev der fundet en signifikant reduktion i patienternes
generelle psykopatologiske symptomniveau (GSI) før og efter terapi. Baseret på
cut-off-scoren for RCI viste 72 patienter (54 %) en bedring på GSI, 53 patienter
(40 %) var uforandrede, mens 8 patienter (6 %) viste en forværring, heraf 2
både statistisk og klinisk. På RCQ blev der fundet en signifikant bedring i selvrapporteret psykosocialt funktionsniveau på fire ud af seks områder, hvilket
også afspejlede sig i effect size.
Overensstemmelse mellem behandlerog patientevalueringer
Global Severity Index (GSI). Der blev fundet en signifikant korrelation mellem
ændring i det generelle psykopatologiske symptomniveau, målt via GSI, og
henholdsvis behandlernes (r = 0,21, p < 0,05) og patientens rating (r = 0,53, p
< 0,001) af ændring i symptomer.
Registration Chart Questionnaire (RCQ) og Terapeutisk effekt. Tabel 2 viser overensstemmelse mellem patienternes og behandlernes vurdering af ændring via
henholdsvis RCQ og Terapeutisk Effekt. Der blev fundet en signifikant sammenhæng for fire ud af syv parametre.
Sammenligning af ændringsniveau, behandlerog patient-perspektiv. Der blev fundet en forskel i behandlernes og patienternes vurdering af opnået ændring,
ændring. Størst forskel blev fundet ved evaluering af negativ ændring, hvor
Matrix • 29
idet behandlerne oftere end patienterne vurderede, at der var sket en positiv
behandlerne kun sammenlagt tre gange vurderede, at en patients tilstand var
forværret, hvorimod patienterne sammenlagt 162 gange opnåede en negativ
ændringsscore på RCQ’en.
Diskussion
På linje med andre undersøgelser vedrørende effekt af psykoterapi (Peleikis &
Dahl A.A., 2005; Taylor & Harvey, 2010) blev der i denne undersøgelse overordnet set fundet en signifikant bedring i patienternes selvrapporterede psyko
patologiske symptomatologi. Dette blev bekræftet af effect size for både GSI og
RCQ, hvor der blev fundet moderat til stor effekt på fire ud af syv parametre, ligesom RCI viste en signifikant bedring på GSI for godt halvdelen af patienterne.
Som det fremgår af indledningen, er der i en del undersøgelser fundet uoverensstemmelse mellem patienters og behandleres vurdering af udbyttet af behandling, det gælder både på det somatiske plan (se (Geest et al., 2004; Malterud & Hollnagel, 2004; Skinner et al., 2005)) og på det psykoterapeutiske
plan (se (Piersma & Boes, 1995; Jensen et al., 2008)). Af særlig relevans er undersøgelsen af Jensen og medarbejdere ( 2008), hvor det ligesom i vores undersøgelse blev bekræftet, at behandlerne oftere end patienterne vurderer, at der
er sket en positiv ændring. Tilsvarende er der en mindre gruppe patienter, for
hvem præ-post-scoren er forværret, mens behandlerne sjældent vurderer, at
forværring har fundet sted. Dette blev også fundet i undersøgelsen af Hannan
og medarbejdere ( 2005), hvor behandlerne havde svært ved under terapien at
identificere den mindre gruppe af patienter, for hvem forværring havde fundet
sted, og som var i fare for et negativt resultat.
De fundne uoverensstemmelser kan skyldes faktorer ved både patienten og
behandleren. På behandlersiden kan en bias være, at behandleren i psykoterapi også selv er redskabet til ændring. Derved bliver vurdering af ændring hos
patienten tæt forbundet med vurdering af eget behandlingsarbejde. Dette
kunne tænkes at påvirke behandlerens evaluering, så patientens grad af positiv
ændring overvurderes.
En anden fejlkilde er, at behandlernes vurdering ikke foretages på baggrund
af et struktureret interview, men på baggrund af indtryk fra et terapeutisk forløb. I terapien er behandlerne (såvel som patienten) selektive i deres opmærksomhed over for behandlede problemer og symptomer. Det betyder også, at
behandlerne kan blive bedt om at evaluere områder, der ikke har været beMatrix • 30
nævnt eller arbejdet med i terapien. Baserer behandleren i disse tilfælde evalueringen af en parameter på et overordnet skøn, er der størst sandsynlighed for,
29. årgang nr. 1
at vurderingen vil falde positivt ud, eftersom de fleste patienter har opnået en
signifikant bedring overordnet set.
På patientsiden er det velkendt, at symptomer kan komme (midlertidig)
igen i forbindelse med afslutning af terapi (Tähkä, 1983) som følge af negativ
affekt over terapi-ophør. Dette vil afspejles i patientens post-score, men ikke
nødvendigvis i behandlerens vurdering af overordnet ændring. Dertil kommer
at patienten på nogle områder kan have været urealistisk omkring eget funktionsniveau ved terapistart. For nærværende patientgruppe vil der kunne have
været tale om en overvurdering på parametrene Accept af andres følelser/ holdninger og Interpersonelle relationer. På disse to områder kan behandlingsforløbet
have givet en større selvindsigt og mere realistisk opfattelse af egen adfærd og
formåen. Endelig kan et særligt forhold gøre sig gældende for parametrene Erhvervs-/studieevne og Accept af andres følelser/holdninger, hvor præscoren var høj.
Her kan der være tale om en såkaldt loft-effekt, det vil sige, at fordi patienterne
scorer tæt på den maksimale værdi fra starten, er der mindre mulighed for at
måle forbedring.
Ser man på de enkelte parametre, ser det ud til, at jo mere subjektiv en parameter er, jo mindre overensstemmelse er der mellem behandlerog patientvurdering. Bedst sammenhæng blev fundet på “Erhvervsevne”, som er meget
konkret, og så den helt overordnede parameter, “Samlet udbytte”. En vis sammenhæng blev fundet på “Symptomer/ Hovedklager” og “Evne til problemløsning”, mens der på de mest subjektive parametre, “Acceptere andres følelser”,
“Udtrykke sig emotionelt” og “Interpersonelle relationer” slet ingen sammenhæng blev fundet mellem patient- og behandlervurderinger.
Foruden patient- og behandlerratinger blev der i undersøgelsen også anvendt det psykometrisk velvaliderede selvudfyldelsesinstrument SCL-90-R,
hvorfra skalaen GSI anvendtes som mål for patientens aktuelle psykopatologiske symptomniveau. Tages der udgangspunkt i GSI som det mest objektive
mål for symptomniveau, tyder resultatet på, at behandlerne for sjældent har
øje for forværring.
En begrænsning i undersøgelsen er, at der er forskel i både administration og
udformning af patient- og behandlerskemaer. Patientskemaet administreres
præ- og post, og ændringen beregnes ud fra differencen mellem de to. Behandlerskemaet udfyldes kun post, og her rates patientens ændring direkte. Forskel
i skemaernes opbygning kan også tænkes at give utilsigtet bias: Patientskemaet, RCQ, er en 7-punkts Likert skala gående fra 0 (værst) til 6 (bedst). Behandnegativ ændring, 0 ingen ændring, mens punkterne 1-5 er udtryk for grad af
Matrix • 31
lerskemaet, Terapeutisk Effekt, har ligeledes syv punker, men her angiver -1
positiv ændring. Der foreligger derfor den mulighed, at skalaen i kraft af sin
opbygning, inviterer til at vægte positiv ændring.
Styrken i undersøgelsens design er, at det er de samme måleområder, der er
anvendt og sammenlignet for patienter og behandlere. Derudover sætter undersøgelsen fokus på en vigtig klinisk og forskningsmæssig problemstilling,
som kun i begrænset omfang er behandlet i tidligere undersøgelser, nemlig at
psykoterapeuten kan have svært ved at vurdere patientens tilstand og kan
have en tendens til at overse den gruppe af patienter, der får det værre.
Afsluttende kommentarer
Sammenfattende viste resultaterne, at patienterne overordnet opnåede en signifikant bedring i selvrapporteret psykopatologisk symptomatologi under behandlingen. Resultaterne viste imidlertid også uoverensstemmelse mellem behandlerog patientvurdering af effekt, idet behandlerne generelt er mere positive i forhold
til vurdering af behandlingens effekt. Behandlingseffekten for de patienter, der
angav at have fået det værre under behandlingsperioden, blev sjældent vurderet
negativt af behandlerne. Forskellen var så stor, at eventuel kortvarig øget symptomatologi som følge af ophør af terapi, sandsynligvis ikke vil kunne forklare hele
forskellen i, hvordan patient og behandler vurderer symptomniveauet.
Implikationerne af undervurdering af patienternes symptomer kan være, at
patienterne ikke får den rette behandling. En undersøgelse af Kopta og medarbejdere (1994) viste, at 53 % af patienterne havde opnået en bedring efter 8
ugers ugentlig terapisessioner. Haas og medarbejdere (2002) fandt en sammenhæng mellem tidlig positiv respons på behandling og bedring, både ved tidspunktet for terapiens ophør og follow-up; de patienter, der havde en tidlig,
meget positiv respons (dvs. inden for de første tre sessioner), udgjorde 80 % af
de patienter, der havde opnået klinisk signifikant bedring ved behandlingens
afslutning.
Resultatet af herværende undersøgelse kan ses som et argument for rutinemæssigt at indføje et screeningsinstrument enten løbende eller flere gange i
terapiforløbet til vurdering af behandlingsrespons, hvilket understøttes af andre undersøgelser (Hannan et al., 2005; Lewis, 1991; Whipple & Lambert,
2011). Formålet skulle være på et tidligere tidspunkt i forløbet at få øje på de
patienter, der ikke har fået det bedre, således at der kan ydes en indsats for at
optimere deres behandling.
Matrix • 32
Forskningsmæssigt er der brug for mere viden om effekten af anvendelse af
rutinemæssig feedback. Et voksende antal undersøgelser (Lambert, 2007;
29. årgang nr. 1
Whipple & Lambert, 2011) tyder på, at rutinemæssig feedback bidrager positivt til behandlingsresultatet, men forskningen på området er fortsat i sin vorden, og der mangler ikke mindst viden om, hvilken effekt forskellige feedbackmetoder har på patientudbyttet, både på kort og på lang sigt.
Taksigelser:
Tak til følgende fonde, der har støttet projektet økonomisk: Østdansk Sundhedsvidenskabeligt Forskningsforum, Aase og Ejnar Danielsens Fond, Forskningsrådet for Sundhed
og Sygdom, Slagtermester Wørzner og hustru Inger Wørzner´s mindelegat til fordel for
forskning af sindslidelser samt Sygekassernes Helsefond.
For hjælp til dataindsamling takker vi følgende personer: Psykoterapeutisk Center Stolpegård: Mogens Holme, Pia Rubin, Marianne Hemicke, Linda Kronstad, Rie Luxhoei,
Anne Treppendahl, Hanne Lønstrup, Kirsten Rosenkrantz og Dina Wildt. Psykiatrisk afsnit, Bispebjerg Hospital H:S: Eva Castberg og Jytte Lykkegaard. Roskilde Amtssygehus
Fjorden: Ellen Galatius og Pia Monsted. Ørsted Neuroseklinik: Torben Arngrim, Lene
Brønnum, Birgit Lund Jacobsen, Ulla Just og Ellen Marie Lauridsen. Helsingør Psykiatriske dagafsnit, Hillerød Hospital: Karin Borum og Dorrit Krogh.
Atkinson, M. J. & Caldwell, L. (1997). The differential effects of mood on patients’ ratings of life quality and satisfaction with their care. Journal of Affective Disorders, 44,
169-175.
Callahan, K. L., Price, J. L., & Hilsenroth, M. J. (2004). A review of interpersonal-psychodynamic group psychotherapy outcomes for adult survivors of childhood sexual
abuse. International Journal of Group Psychotherapy, 54, 491-519.
Cohen, J. (1988). Statistical power analysis for the behavioral sciences. (2nd ed.) Hillsdale,
N.J: L. Erlbaum Associates.
Derogatis, L. R. (1994). SCL-90-R. Symptom Checklist-90-R. Administration, Scoring and Procedures Manual. (3rd ed.) Minneapolis: National Computer Systems, Inc.
Geest, T. A., Engberg, M., & Lauritzen, T. (2004). Discordance between self-evaluated
health and doctor-evaluated health in relation to general health promotion. Scandinavian Journal of Primary Health Care, 22, 146-151.
Haas, E., Hill, R. D., Lambert, M. J., & Morrell, B. (2002). Do early responders to psychotherapy maintain treatment gains? Journal of Clinical Psychology, 58, 1157-1172.
Hannan, C., Lambert, M. J., Harmon, C., Nielsen, S. L., Smart, D. W., Shimokawa, K. et
al. (2005). A lab test and algorithms for identifying clients at risk for treatment failure.
Journal of Clinical Psychology, 61, 155-163.
Hill, C. E. & Lambert, M. J. (2004). Methodological Issues in Studying Psychotherapy
Processes and Outcomes. In M.J.Lambert (Ed.), Bergin and Garfield’s Handbook of Psychotherapy and Behavior Change. (5th ed., pp. 84-135).
Hollnagel, H. & Malterud, K. (2001). Patientens egen vurdering af sit generelle helbred
og sine stærke sider (The patient’s self-assessment of general health and strong sides).
Månedsskrift for Praktisk Lægegerning, 79, 985-992.
Husby, R., Dahl, A. A., Heilberg, A. N., Olafsen, O. M., & Weisaeth, L. (1985). Short-term
Matrix • 33
Referencer
Matrix • 34
dynamic psychotherapy.I. The Oslo group’s form to score outcome, the reliability
testing of this form and oberver characteristics. Psychotherapy and Psychosomatics, 43,
1-7.
Jacobson, N. S., Follette, W. C., & Revenstorf, D. (1984). Psychotherapy outcome research: Methods for reporting variablitiy and evaluating clinical significance. Behavior
Therapy, 15, 336-352.
Jensen, H. H., Mortensen, E. L., & Lotz, M. (2008). The association between retrospective
outcome evaluations and pre-post-treatment changes in psychodynamic group-psychotherapy. Scandinavian Journal of Psychology, 49, 339-343.
Jørgensen, M. B., Dam, O. H., & Bolwig, T. G. (2002). Effekten af psykoterapi på depression [The effect of psychotherapy on depression]. Ugeskrift for Laeger, 164, 3435-3439.
Kopta, S. M., Howard, K. I., Lowry, J. L., & Beutler, L. E. (1994). Patterns of symptomatic
recovery in psychotherapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62, 10091016.
Kristensen, E. & Lau, M. (2007). Women with a history of childhood sexual abuse. Longterm social and psychiatric aspects. Nordic Journal of Psychiatry, 61, 115-120.
Lambert, M. (2007). Presidential address: What we have learned from a decade of research aimed at improving psychotherapy outcome in routine care. Psychotherapy Research, 17, 1-14.
Lewis, G. (1991). Observer bias in the assessment of anxiety and depression. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 26, 265-272.
Malterud, K. & Hollnagel, H. (2004). Positive self-assessed general health in patients
with medical problems. A qualitative study from general practice. Scandinavian Journal of Primary Health Care, 22, 11-15.
Martsolf, D. S. & Draucker, C. B. (2005). Psychotherapy approaches for adult survivors of
childhood sexual abuse: an integrative review of outcomes research. Issues in Mental
Health Nursing, 26, 801-825.
Olsen, L. R., Mortensen, E. L., & Bech, P. (2006). Mental distress in the Danish general
population. Acta Psychiatrica Scandinavica, 113, 477-484.
Olsen, L. R., Mortensen, E. L., & Bech, P. (2007). Dokumentation for den danske udgave
af SCL-90-R, SCL-90 og SCL-92. In L.R.Derogatis (Ed.), SCL-90-R. Symptom Checklist90-R (pp. 51-73). Copenhagen: Psykologisk Forlag A/S.
Peleikis, D. E. & Dahl A.A. (2005). A systematic review of empirical studies of psychotherapy with women who were sexually abused as children. Psychotherapy Research,
15, 304-315.
Piersma, H. L. & Boes, J. L. (1995). Agreement between patient self-report and clinician
rating: concurrence between the BSI and the GAF among psychiatric inpatients. Journal of Clinical Psychology, 51, 153-157.
Skinner, K. M., Miller, D. R., Lincoln, E., Lee, A., & Kazis, L. E. (2005). Concordance between respondent self-reports and medical records for chronic conditions: experience
from the Veterans Health Study. Journal of Ambulatory Care Mangement, 28, 102-110.
Smith, M. L., Glass, G. V., & Miller, T. I. (1980). The Benefits of Psychotherapy. Baltimore:
John Hopkins University Press.
Tähkä, V. (1983). Psykoanalytisk psykoterapi. Centrum.
Taylor, J. E. & Harvey, S. T. (2010). A meta-analysis of the effects of psychotherapy with
adults sexually abused in childhood. Clinical Psychology Review, 30, 749-767.
Valbak, K. (2001). Good Outcome for Bulimic Patients in Long-term Group Analysis: a
Single-group Study. European Eating Disorders Review, 9, 19-32.
29. årgang nr. 1
Whipple, J. L. & Lambert, M. J. (2011). Outcome measures for practice. Annual Review of
Clinical Psychology, 7, 87-111.
Zloklikovits, S., Andritsch, E., Frohlich, B., Verebes, J., Dietmaier, G., & Samonigg, H.
(2005). Assessing symptoms of terminally-ill patients by different raters: a prospective
study. Palliative and Supportive Care, 3, 87-98.
Abstract
The aim of the study was to explore whether agreement exists between the therapists’
and the patients’ evaluation of change achieved during group therapy. A total of 133
women were included in a prospective multi-centre study with pre-post test design.
Patients filled in the Registration Chart Questionnaire (RCQ) and the Symptom Check
List 90R (SCL-90-R) at pre- and post-treatment. Therapists evaluated patients posttreatment on parameters that corresponded to the parameters of the RCQ. Significant
improvement was found before and after therapy in general symptomatic distress (SCL90-R) (p<0.000, Effect Size: 0.78), and in self-reported level of psycho-social functioning
in 4 out of 6 areas on the RCQ. There was a certain correspondence between therapist
and patient evaluation of change in two broad areas of RCQ, overall improvement (r =
0.51) and change in capacity for work (r = 0.34), while disagreement was found in other
areas (r = -0.04 – 0.22). Furthermore, patients more often than therapists evaluated
that a negative change had taken place on a parameter (162 times versus 3 times).
The results showed agreement on a general improvement during therapy, but also that
therapists were more positive in their evaluations than patients and often failed to notice
the group of patients who worsened according to the self-report. The result can be seen as
an argument for using self-report questionnaires as screening instruments during therapy
to identify those patients who have not improved in order to optimize their treatment.
Matrix • 35
Keywords: change, outcome, personality assessment, psychotherapy, therapist-patient
agreement.
Langsom
åben
Patientindtag
Struktureret
Struktureret
Psykoterapeutisk Center
Stolpegård (n = 44)
Roskilde Amtssygehus
Fjorden (n = 9)
Kognitiv
Systemisk
Analytisk
Ustruktureret
Langsom
åben
Langsom
åben
Langsom
åben
Lukket
Eklektisk, dog overvejende Langsom
psykodynamisk, kognitiv
åben
og kropsøvelser
Psykoterapeutisk Center
Stolpegård (n = 40)
Struktureret
Den tidligere
Neuroseklinik i Ørsted
(n = 12)
Overvejende psykodynamisk, enkelte kognitive
elementer
Kognitiv/systemisk,
enkelte dynamiske
elementer
Ustruktureret
Bispebjerg Hospital
(n = 12)
Behandlingsform
Hillerød Sygehus,
Struktureret
Psykiatrisk dagafsnit i Helsingør (n = 16)
Struktur
Behandlingssted
Tabel 1: Beskrivelse af den ydede gruppeterapi (N = 133)
Matrix • 36
1,5 t/uge (1 session), varighed ej
fastsat på forhånd (45,2 ± 36,4
uger og 67,8 ± 54,6 timer).
5 t/uge (2 sessioner) i 4 mdr.
(17,1 ± 5,4 uger og 85,3 ± 26,8
t).
2,25 t/uge (1 session) i 12 mdr.
(46,1 ± 15,1 uger og 103,8 ±
34,1 timer).
2,45 t/uger (1 session) i 5 mdr.
(20,5 ± 2,1 uger og 50,2 ± 5,8 t).
5,25 t/uge (3 sessioner) i 3-4
mdr. (24,7 ± 10,8 uger og 129,7
± 56,1 timer).
4,16 t/uge (2 sessioner) i 12 mdr.
(49,6 ± 12,7 uger og 206,8 ±
53,2 timer).
Pr uge
Appendiks
29. årgang nr. 1
–
4,51
4,00 (1,40)
4,52 (1,19)
3,60 (1,30)
4,14 (1,58)
3,43 (1,18)
3,41 (1,72)
1,07 (0,70)
Post-score
Gennemsnit (SD)
b
–
0,76
0,16
< 0,001
NS
0,70
d
0,12
0,45
1,00
0,78
ES
< 0,001
NSd
< 0,001
< 0,001
< 0,001
p-værdib
Patient-vurderingera
ª Bemærk: Behandlerskemaet (Terapeutisk Effekt) går fra -1 til +5; Patientskemaet (RCQ) går fra 0 til +6.
Wilcoxon Signed Rank Test.
c
GSI = Global Severity Index.
d
NS = Non Significant/ikke signifikant.
e
For denne parameter er N=78, da 64 er ude af erhverv.
2,65 (1,21)
Samlet udbytte/ændring
2,86 (1,61)
4,32 (1,31)
1,95 (1,45)
1,98 (1,44)
Accept af andres følelser/holdninger
2,67 (1,35)
2,45 (1,33)
Evne til problemløsning
Evne til at opleve/udtrykke følelser
2,92 (1,08)
3,95 (1,50)
2,50 (1,33)
1,82 (1,50)
1,81 (1,46)
Erhvervs-/studieevne e
2,76 (1,35)
Symptomer/problemer
1,59 (0,63)
Præ-score
Gennemsnit (SD)
Interpersonelle relationer
–
GSIc
Post-score
Gennemsnit
(SD)
Behandlervurderingera
Tabel 2. Effekt af psykoterapi, præ- og postscore, p-værdi og effect size (ES)
Matrix • 37
Tabel 3. Overensstemmelse mellem behandlernes og patientens vurdering af
ændringª
Korrelation (r)
Symptomer/hovedklager, ændring
,22*
Interpersonelle relationer, ændring
,12 (NS)b
Erhvervs-/studieevne, ændring
,34**
Evne til at løse problemer på konstruktiv måde, ændring i
,20*
Acceptere andres følelser, ændring
-,01 (NS)b
Udtrykke sig emotionelt, ændring
-,04 (NS)b
Samlet udbytte/ændring
,51***
Pearson Produkt Moment korrelationer.
NS = Non Significant/ ikkesignifikant.
* Signifikant på 0,05-niveau (2-halet).
** Signifikant på 0,01-niveau (2-halet).
*** Signifikant på 0,001-niveau (2-halet).
a
Matrix • 38
b
29. årgang nr. 1
En fænomenologisk beskrivelse af
et gruppeterapeutisk forløb i det
transkulturelle terapirum
Matrix, 2012; 1, 39-55
Marjan Shahmir
Formålet med artiklen er dels at beskrive de dilemmaer der er forbundet med behandlingsarbejde med patienter med flygtningebaggrund,
og vise hvilke muligheder som ligger i et gruppeterapeutisk tilbud for
denne patientgruppe. Det er beskrevet som et pilotprojekt med at
etablere gruppeterapi med ti arabisktalende kvinder over en periode
på ti måneder som alternativ til individuelle forløb, med markant
positive resultater til følge på trods af en række dilemmaer i dette
arbejdsfelt. Fremgangsmåden er baseret på mine egne refleksioner og
erfaringer som psykolog med mennesker med PTSD (posttraumatisk
stresssyndrom), og kliniske behandlingsformer omkring flygtninge
der tidligere har været udsat for tortur. Der beskrives en arbejdspraksis med en tværfaglig behandlingsform for denne målgruppe.
Behandlingen er en samlet indsats med elementer af psykoterapi, medicinsk indsats, kropsbehandling og socialrådgivning. Afslutningsvis
drøftes erfaringer fra dette gruppeterapeutiske forløb i forhold til de
eksisterende dilemmaer, der er belyst i artiklen.
Indledning
M
it indledende fokus i denne artikel er en forholdsvis bred fænomenologisk
beskrivelse af min flertydige og dilemmafyldte arbejdspraksis i NOOR
Marjan Shahmir. Klinisk privat praktiserende psykolog, Troels Lunds vej 4, 2000 Frederiksberg
En fænomenologisk beskrivelse af et gruppeterapeutisk forløb
Matrix • 39
som klinisk psykolog. NOOR er et etnisk behandlingscenter i Købehavns
Kommune, der tilbyder et tværfagligt kommunalt1 behandlingstilbud til traumatiserede flygtninge, med en overrepræsentation af etniske, muslimske minoriteter. Artiklen tager udgangspunkt i de refleksioner, jeg som klinisk psykolog med mellemøstlige rødder måtte gøre i forbindelse med at håndtere opgaver,
der involverede visitering, udredning og behandling af målgruppen. Artiklens
hovedpointe er først og fremmest at invitere læseren indenfor i dette arbejdsfelts
dilemmaer, efterfulgt af en fænomenologisk beskrivelse af et gruppeeksperiment
i arbejdsfeltet, hvorvidt kan man arbejde gruppeterapeutisk med en målgruppe,
der har svag tillid til hinandens og/eller behandlerens intentioner? Hvordan
kan man i det hele taget arbejde terapeutisk med en målgruppe, der har begrænsede økonomiske ressourcer og føler sig presset af jobcentret? Afslutningsvis
kommer jeg ind på gruppemedlemmernes oplevelse af forløbet. I denne sammenhæng har vægten været på logikken i deres udsagn, da det i sidste ende er
målgruppen, der afgør, om en terapi er vellykket. Det er således praksis og de
indsigter, som jeg har tilegnet mig, der står i centrum i denne artikel. Det betyder omvendt også, at den teoretiske belysning af området vil få tilsvarende
mindre plads. Mit valg af en række perspektiver indebærer samtidig, at der er
en række forhold, jeg fravælger.
Min erfaring er, at NOOR – ligesom formentlig en række andre tværfaglige
behandlingssteder – er en kompleks og dilemmafyldt arbejdspraksis, der især
udfordrer psykologer. Af hensyn til artiklens valgte fokus og omfang har jeg
prioriteret en række af disse dilemmaer, som jeg dermed løbende inddrager
under præsentationen af arbejdsfeltet. I denne artikel vil jeg opfordre læseren
til at betragte begrebet “dilemma” som “udfordring”, og helt bevidst anvendes
begge begreber i flæng. Årsagen er i denne kontekst, at dilemmaer ofte løses
som et klinisk skøn i de givne situationer, de nu opstår i.
Inden jeg kommer ind på beskrivelse af min arbejdspraksis, beskriver jeg for
overblikkets skyld, de respektive dilemmaer i overskrifter, som de efterfølgende bliver behandlet detaljeret i artiklen.
• Målgruppens manglende valg at gå i terapi, de bliver henvist fra jobcentrene til NOOR.
• Målgruppens manglende kendskab til systemet, begrænsede tillid til
NOOR’s intentioner og mistillid til hinanden på baggrund af deres histo-
Matrix • 40
rier.
1. Beskæftigelses og Integrationsforvaltningen (BIF). NOOR modtager henvisninger fra
de københavnske jobcentre.
29. årgang nr. 1
• I visse tilfælde er det vanskeligt at vurdere den rette behandling pga.
uklare skel mellem PTSD og anden psykisk sygdom.
• Anvendelse af tolke.
• Målgruppens forskellige forventninger til opfattelse af den “reelle hjælp”.
I hovedtræk kan målgruppens opfattelse af den rette hjælp ofte deles op,
enten som hjælp i form af økonomisk tilskud via socialrådgiver eller medicinsk hjælp via psykiater.
Præsentation af min arbejdsmæssige kontekst
Formålet med diverse behandlingsformer i NOOR er at forbedre den traumatiseredes fysiske, psykiske og sociale situation således, at den kan medvirke til en
opkvalificering af vedkommendes muligheder for enten en arbejdsmarkedstilknytning eller udslusning til uddannelse. NOOR, RCT og OASIS er blandt de
tværfaglige behandlingstilbud for henviste borgere. Det der adskiller NOOR fra
de øvrige behandlingssteder er, at NOOR udelukkende får henvisninger fra
jobcentrene, da NOOR i dag er blevet en del af Beskæftigelsesforvaltningen.
Behandling og rehabiliteringen af personer med PTSD, herunder traumatiserede flygtninge er en “Tværfaglig, specialiseret indsats”, dvs. en samlet indsats
med elementer af psykoterapi, farmakoterapi, kropsbehandling og socialrådgivning2 med fokus på udvidelse af viden og netværksdannelse samt handlemuligheder. Vurderingen af, hvornår der er tale om PTSD, og hvornår der er
tale om psykisk sygdom kan kompliceres yderligere, da PTSD i nogle tilfælde
først bryder igennem, når personen møder yderligere belastninger – eksempelvis i forbindelse med kulturelle tilpasninger til det nye land. I bred forstand
tilhører hovedparten af NOOR’S målgruppe til hyperarousal kategorien (MTV-
2. MTV (medicinsk teknologisk vurdering) er ikke en selvstændig undersøgelse/forskning, men er en rapport fra Region Syddanmark, der giver en opdateret oversigt over
forskning og praksis inden for området, både på det nationale og internationale niveau. En af de centrale konklusioner som MTV er kommet frem til er, at personer
med høje psykosociale ressourcer (i form af højere funktionsniveauer for objektrelationer) fik positiv udbytte af en traumefortolkning og traumeeksponerende behandling, hvorimod patienter med lave psykosociale ressourcer, har behov for en ressourceopbyggende og supportiv behandling.
Matrix • 41
rapporten, 2008).
Assessment og visitationssamtale
Visiterende samtale har dels til formål at informere den henviste om behandlingstilbuddet og har dels en afdækkende hensigt om personens behandlingsbehov eller -relevans. For at optimere den afklarende karakter, afvikles visiteringen derfor helst af to medarbejdere fra to forskellige faggrupper. I min optik
rummer denne samtale en række dilemmaer, manglende dokumenteret beskrivelse af målgruppen og forskellig faglig forståelse af de eksisterende visitationskriterier, og fører ofte til individuelle, kliniske skøn og en vurdering med
ofte forskellige resultater.
Den anden udfordring er, at på den ene side skal borgeren under trygge rammer informeres om de “frivillige” behandlingstilbud, og på en anden side er
borgeren blevet henvist til NOOR fra jobcentret og har med andre ord ikke
nødvendigvis selv valgt at starte i behandling.
Den ofte udtalte, begrænsede motivation fra borgerens side kan være et udtryk for utryghed pga. mangelfuldt kendskab til systemet og dermed dets hensigter og/eller pga. kronisk opgivenhed og følelsen af håbløshed igennem årene. I denne forståelse er det vigtigt, at borgerens mulige afvisning af hjælp
respekteres, samtidig med, at man som behandler skal være sine etiske forpligtelser bevidst. Dermed skal antydes, at der ikke eksisterer fejlfrihed i nogen arbejdspraksis, der arbejder med “problemfyldte klienter og problematiske forandringer i problematiske praksisstrukturer.” (Dreier, 1998).
Manglende kendskab til NOOR’s intentioner
De fleste af de mennesker, der bliver henvist til NOOR, virker meget utrygge ved
NOOR’s intentioner, ikke mindst pga. placeringen i kommunalt regi. Det er endvidere et faktum, at der er op til 1½ års ventetid på psykologbehandling. Så det
gælder om, at man som psykolog på ene side afdækker problemstillingerne bedst
muligt, og på den anden side sikrer, at borgeren ikke forveksler en visiterende
samtale med en terapeutisk samtale. Når tilstrækkeligt trygge rammer bliver etableret i samtalen, er der ofte en risiko for, at personen helt uopfordret går detaljeret
ind i de oplevede traumer. For at undgå skabelse af falske forventninger og for at
beskytte personen, skal man i givne situationer gribe ind og forsøge at lukke ned
for historien, indtil personen kommer til den egentlige psykologbehandling.
Men denne komplekse opgave kan være med til, at personen oplever det som
endnu en afvisning – afvisningen som et bevis på manglende interesse fra behandlerens side for at lytte til, hvad vedkommende er blevet udsat for i sin fortid.
Matrix • 42
Det skal dog understreges, at målgruppen ikke skal anses som en homogen
størrelse (Sørensen, 2004), da målgruppen som de fleste andre målgrupper har
29. årgang nr. 1
reageret og håndteret deres traumer på forskellige måder. I den forståelse fremhæver en række kritiske kilder, at udviklingen af PTSD er afhængig af en lang
række faktorer såsom alder, politisk/ideologisk tilhørsforhold, omgivelsernes
støtte og ikke mindst relationelle tilknytningstraumer kan være med til at forværre senere traumatisering og dermed håndteringen af dem.
Tværfagligt behandlingsforløb, herunder den centrale fokusering på psykologforløb
Målet med psykoterapeutisk behandling er at bearbejde de psykisk invaliderende følger efter torturen og de voldsomme tab, som ofte følger med. Man
prøver at begrænse følgevirkningerne og hjælpe personen til at engagere sig
aktivt i livet. Andre vigtige mål er at understøtte evnen til at kommunikere i
det sociale liv og at fungere bedre i forhold til familie og omgivelser (Olsen,
2003). Som psykolog har man metodefrihed i NOOR, hvilket giver gode muligheder for at anvende en eklektisk tilgang, hvor forskellige metoder kan anvendes effektivt i forskellige faser af terapiforløbet alt efter personens parathed
og egenthed.
I og med at målgruppen afspejler et komplekst symptombillede, er det vanskeligt at afgrænse de respektive problemstillinger til et bestemt område der
ofte er karakteriseret af både psykologiske, fysiologiske og sociale vanskeligheder. Derfor vil en tværfaglig tilgang i behandlingsregi være gavnlig. I forbindelse med tværfagligt samarbejde vil jeg nævne et af dilemmaerne, der opstår,
når der er flere faggrupper, der (sam)arbejder om en fælles klient. På den ene
side skal man som psykolog være meget bevidst og tydelig om sin rolle og opgave, og på den anden side vil man forsøge ikke at træde ind i sine kollegers
arbejdsfelter, velvidende, at det markante skel imellem faggrupperne nogle
gange opleves af borgerne som et svigt pga. den lange ventetid for at modtage
den rette hjælp.
Anvendelse af tolke
Det andet dilemma i et terapeutisk rum er anvendelse af tolke. Det skal understreges, at tolke anvendes i stort set alle behandlingssammenhænge pga. borgernes begrænsede danskkundskaber og evne til at udtrykke følelsesmæssige
problemstillinger, ligesom man skal være opmærksom på, at danskkundskaber
kan forringes yderligere ved psykisk sygdom/kriser. Eksempelvis kan én, der er
meget krisepræget, udtrykke noget med en anden mening, eller en dansk tapå dansk.
Matrix • 43
lende borger kan komme med kraftige vendinger, som får en anden betydning
Dette ekstra element – nemlig denne triadiske relation – kræver ofte en meget fin balance i forhold til grænsen for den (for)tolkede dialog mellem parterne. Dette sker især når klienten får lov til at tale i lang tid, gennem tolkens
verbale, overtolkede nonverbale gestikulationer til klienten, overinvolvering
eller stor distance til de emner, der nu bliver bragt op i samtalen. Desuden spiller klientens mistillid til tolkningsneutralitet, kvalitet, nationalitet, køn, kulturel og politisk baggrund en betydelig rolle for hvilken tillid, der kan skabes
mellem tolken og klienten (Arenas, 1997). Omvendt har jeg i visse tilfælde erfaret, at det er en fordel at anvende en tolk, når samtalen er ultra tvetydig og
tung, så pauserne kan bruges af terapeuten til yderligere refleksioner. Man kan
sige, at den tredje person skaber fundamentet for to nye relationer, nemlig relationen mellem klient-tolk og psykolog-tolk. (Sørensen, 2004). Det skal lige
siges, at når det lykkedes med at etablere et helt professionelt samarbejde mellem psykolog og tolk, kan uddannede tolke med en fin kulturel bevidsthed
også fungere som kulturformidler mellem parterne (Arenas, 1997, Sørensen,
2004, Jørgensen, 1991).
Baggrund for pilotprojektet
Inden jeg sætter fokus på gruppeforløbet, er målgruppen som førnævnt lige så
divers som alle andre målgrupper. Kultur kan nemlig ikke altid hverken undskyldes eller være relevant for en forståelse af alle udfordringer og dilemmaer i
behandlingen af målgruppen (Sørensen, 2004). Trods vigtigheden af, at man
ikke kan generalisere i forhold til etniske muslimske minoriteter, hersker en
række mere eller mindre uskrevne love i det kulturelle univers. Her vil jeg
fremhæve en række antagelser ud fra mine egne erfaringer med målgruppen,
herunder terapeuten, fremmøde og individfokuseret behandling. Dette ligger
til baggrund for mine faglige overvejelser for og imod etablering af et terapeutisk gruppeforløb for målgruppen.
Psykiater kontra psykolog
Medicinsk behandling opfattes af de fleste i målgruppen som en acceptabel
behandlingsform, dels fordi medicin kan indtages diskret og dels pga. dens
biologiske effekt og/eller evt. placeboeffekt på somatiske såvel som psykosomatiske tilstande. Omvendt er mange af den opfattelse, at psykologen er en
behandler, der tager sig af meget psykiske syge, og psykologbehandling er for
Matrix • 44
de færreste et kendt fænomen fra deres hjemland. Det er vanskeligt for mange
at skelne psykiaterens arbejdsområder fra psykologens, og dem, der er indstil-
29. årgang nr. 1
lede og umiddelbart egnede for at komme i individuel behandling, har en klar
forventning om, at terapi kun kan blive effektivt, såfremt terapeuten hele tiden er “aktiv, tager styring og helbreder hurtigt og effektivt” (Sørensen, 2004).
Forventningen om terapeutens styrende rolle i forhold til indhold og fokus
i terapirummet kan yderligere forstærkes især i forhold til kvindelige borgere,
der i kraft af den patriarkalske opvækst, har haft deres fædre og senere ægtefælle som familiens patriark. Det er endvidere vanskeligt for mange at overholde aftaler, da tidsperspektivet ofte har en anden betydning i andre kulturer.
Derfor må man som behandler sikre sig, at man forstår det samme ved en kontakt, tidspunkter og aftaler.
Individ kontra fællesskab som værende modsætninger, der ofte lever side om
side
Overordnet set kan idealer såsom selvstændighed og individualisering betragtes som værende positive værdier i den vestlige kultur. Men disse idealer kan
forekomme konfliktfyldte for mennesker fra ikke-vestlige kulturer. Der er en
ambivalens knyttet til eksempelvis individualisering – det at handle på egne
vegne med fokus på egne ønsker og behov i stedet for på fællesskabets vegne,
hvilket med andre ord kan være et udtryk for egoisme og manglende kollektiv
ansvarsfølelse.
Terapeutens konfrontation med forklaringsmodeller, som adskiller sig radikalt
fra de vestlige
At høre stemmer og se ånder, kan i visse kulturer ses som normalt og i nogle
tilfælde statusgivende. Et andet eksempel kan være at tolke hændelser, som en
af Gud valgt skæbne, eller Guds strategi for at prøve ens tålmodighed og smertetærskel ved at udsætte en person for hårde prøvelser i livet. Prøvelserne indgår som en integreret del af livet og udgør derfor fænomener i personens forståelsesunivers, man ikke sætter spørgsmålstegn ved. Derfor betragtes det
heller ikke altid som konstruktivt at sætte ord på problemer og følelser, der er
forbundet med de grundantagelser, som personen besidder.
Målgruppens generelle mistillid til systemet og hinanden
Grundlæggende er den basale tillid mere eller mindre skadet hos de fleste, dels
på baggrund af de grusomme belastninger, som de fleste er blevet ud sat for
både på individ, gruppe og/eller samfundsplan, dels pga. deres begrænsede
også gøre sig gældende i forbindelse med et gruppeterapeutisk forløb, hvor
Matrix • 45
kendskab til forskellige funktioner i det danske system. Denne mistillid kan
man er bange for sladder og angiveri, som er et velkendt fænomen fra deres
hjemland. Det er min erfaring, at det generelt tager rigtig lang tid at skabe tillid
og etablere kontakt til målgruppen. Der kan være forbehold over for behandleren, og være usikkerhed om, hvad det er, vi vil. Det kræver stor tillid i relationen, før personen åbner op for sine livshistorier, som torturoplevelser, ægteskabelige problemer, problemer i forhold til børnene etc. Trods disse omtalte
vanskeligheder forbundet med behandlingen af målgruppen – og ikke mindst
mit forbehold omkring gruppebehandling – valgte jeg at etablere et pilotprojekt, for at teste effekten af denne terapi form. I den forståelse ønskede jeg at
skabe et eksperiment for at se om visse transkulturelle borgeres fællestræk og
delbare erfaringer kunne bruges som brugbart materiale i det terapeutiske rum.
Præsentation af pilotprojektet
Da målgruppen trods visse homogene træk har forskellig etnisk oprindelse,
sprog, kultur etc., valgte jeg at afgrænse gruppen med hensyn til køn, sprog og
baggrund. Gruppen bestod af ti arabisktalende kvinder, som mødtes to timer
ugentligt over ti måneder med midtvejs- og slutevaluering i et fast lokale i
NOOR. Gruppen fik en fast kvindelig tolk, da tillid til tolken spiller en afgørende rolle for processens udfald. Min erfaring er, at de fleste af disse kvinder
oplever det mere trygt og legitimt, såfremt overskriften på en given gruppe
enten har et somatisk indhold eller ikke virker for “psykologiserende”. Derfor
valgte jeg at navngive gruppen “tabsgruppe”, hvilket virker mere overordnet,
omfatter forskellige former for tab og ikke mindst har en blivende eksistentialistisk karakter, som rammer os alle i en eller flere forskellige faser af livet. For
nogle er det Guds vilje, og for andre kaldes det skæbne.
Målgruppen
For at blive optaget i gruppepiloten, vurderede jeg, at den enkelte skulle besidde en vis velfungerende psykisk, fysisk og socialfunktion. Trods en traumatisk baggrund skal det enkelte gruppemedlem helt grundlæggende være i stand
til at møde op, være i stand til mere eller mindre at kunne sætte ord på sin
indre tilstand og udvise en vis reguleringsevne.
Visitation
Gruppen blev sammensat efter de respektive problemstillinger, både fra venteMatrix • 46
listen hos psykologen og fra den gruppe, der allerede var i aktiv tværfaglig behandling i NOOR. Med henblik på vurderingen af de enkelte personers egnet-
29. årgang nr. 1
hed og motivation til gruppeterapi, blev der fortaget en individuel samtale af
undertegnede og en medvirkende kollega med en socialpædagogisk baggrund.
Som udgangspunkt valgte jeg at holde gruppen lukket for at bevare trygheden,
minimere risiko for sladder og optimere kvaliteten af kontakten mellem gruppemedlemmerne. Gruppen har fungeret som en lukket gruppe med de faste
oprindelige deltagere bortset fra to, der faldt fra relativ hurtigt efter etableringen af gruppeprojektet.
Tabsgruppen – formål og mål
Der blev gennemført to individuelle samtaler. Den første var den visiterende
samtale med hensyn til målsætning og egnethed for at indgå i en gruppesammenhæng. Den sidste samtale har været i det afsluttende forløb efter ti måneder, hvor gruppemedlemmerne enkeltvis har evalueret deres målsætninger sammen med undertegnede. Forløbet er også blevet evalueret midtvejs med hensyn
til eventuelle justeringer, med medlemmernes oplevelser og effekten af forløbet.
Formål
Formålet var at lære at lytte aktivt til hinandens livshistorier mht. at øge bevidstheden om egen historie samt opdage “genkendelsen” af, at andre kan
være lige så belastede af deres vanskeligheder som én selv. Dette kan være med
til at give kvinden en oplevelse af ikke at være alene, og at hun ikke er den
eneste med en hårdt belastet historie. Opløsning eller minimering af skamfølelse omkring egne, oplevede unormale og private tanker, følelser samt adfærd
kan afmystificeres, når andre gruppemedlemmers tanker, følelser eller erfaringer eksternaliseres i gruppen. Endnu et formål var at tilbyde en mangesidigt
erfaringsudveksling og støtte det enkelte medlem, at give en oplevelse af at
høre til, at være set og hørt, at være respekteret, støttet, accepteret og følelsesmæssigt mødt.
Mål for den enkelte
Mål for de enkelte deltagere var flersidige. Et centralt mål var at opnå øget
autonomi og udvidet forståelse af personlige muligheder samt forbedringen af
psykisk og social funktion. Et andet mål var at etablere en dybere relation til
deres familie og nærmeste. Yderligere var det vigtigt at fremme engagement og
handlinger rettet imod det liv, den enkelte værdsætter. Med andre ord er målet, at den enkelte kvinde lærer at acceptere og leve med sine uønskede tanker,
ansvar for at dirigere sit eget liv i den retning, hun finder værdifuldt.
Matrix • 47
kropslige fornemmelser, bekymringer og andre følelser, og derved påtager sig
Spilleregler og rammer
Strukturen blev sat fra starten for at begrænse angsten og usikkerheden i gruppen. Det blev forventet af gruppemedlemmerne, at de var til stede hver uge,
kom til tiden og slukkede deres telefoner under sessionerne. Oplysninger, historier og medlemmernes identiteter blev holdt fortroligt af alle gruppens
medlemmer, og de underskrev en “arbejdskontrakt”, en såkaldt “moralsk” forpligtelse over for hinanden. De blev omvendt ikke forpligtet til at afsløre intime og sårbare problemstillinger, når de ikke ønskede det, hvorimod psykologen, dvs. undertegnede stoppede en fortælling, såfremt det vurderedes af
undertegnede at være for tidligt eller for provokerende for gruppen som helhed. Det blev understreget, at gruppemedlemmerne ikke afbryder hinanden
og “holder” på det, de kommer i kontakt med, mens de lytter til hinanden.
Grundregler og struktur blev opridset hver gang gruppen mødtes inden påbegyndelse af sessionen. Gennem arbejdet med gruppen afdækkede jeg et stort
behov for at afsætte 10-15 minutter inden sessionsstart til at besvare praktiske
gøremål i form af bl.a. brevlæsning sendt fra diverse aktører i systemet. Her
lurede en konstant, implicit fare for at træde ind på andre faggrupper, men på
den anden side medførte opfyldningen af dette behov, at vi kunne undgå at
skabe yderligere støj og sikre at alle var nærværende i rummet. Desuden opleves en markeret og skarp linje mellem diverse faggrupper, som en stor personlig afvisning for målgruppen.
Tabsgruppen – indhold
Indholdet af gruppesessionerne bestod af faste elementer: et fokuseret fællestema, en feedback-runde med opsamling siden sidst, samt en teoridel om de
fysiske og psykiske følger af at blive traumatiseret. Fællestemaet er overordnet
“tab”, herunder forskellige former for tab. I den ti måneders periode som gruppen har eksisteret, er der også blevet arbejdet med nedenstående temaer: egen
omsorg, selvregulering, identitet, ressourcer, tryghed, angst, copingstrategier,
sorg og personlige grænser. Der er blevet arbejdet med begrebet “grænser”, og
hvordan de påvirkes af traumer og chok. Der har også været gennemgang af
andre typiske traumereaktioner, som viste sig i terapien og redskaber til at arbejde med disse.
Tabsgruppen og metodevalg
Det centrale fokus for de første tre sessioner var udelukkende implementering
Matrix • 48
af spillereglerne og rammesætningen mht. tillidsopbygning mellem gruppemedlemmerne. Min grundholdning er i denne arbejdskontekst ikke at arbejde
29. årgang nr. 1
direkte med symptomerne, hvilket er baseret på to aspekter. Det første stammer fra en bevægelse fra den traditionelle dualisme hen imod den bio-psykosociale forståelse og praksis, hvor psykofysiologiske og socioøkonomiske faktorer interaktivt påvirker hinanden i en given behandlingskontekst, og dermed
giver det mening at have fokus på alle disse elementer. Denne forståelse bygger på to grundlæggende principper; evidensbaseret viden og en tværfaglig
helbredsvurdering (Karterud, Wilberg og Urnes, 2010).
Den anden grund stammer fra min antagelse af, at ens sårbarhed, tidlige
tilknytningsmiljø og akuelle livsvilkår spiller en afgørende rolle for kvaliteten
af symptomdannelse. Desuden afspejler symptomerne hverken en bestemt
traumetype eller psykisk funktionsniveau (Fonagy, 2006). På den baggrund
blev det valgte fokus en integreret supportaktiv, relations- og mentaliseringsfokuseret terapiform med social støtte tæt på dagligdagen. Det primære fokus
har været på gruppemedlemmernes ressourcer, så det enkelte medlem har fået
mere styrke til at arbejde med det, som er, og har været traumatisk for dem.
Vedvarende fokus har ikke mindst været på affektsynkroni med relationelle
elementer. Med andre ord opreguleringen af positive og nedreguleringen af
negative følelser hos gruppemedlemmerne.
Fra det individuelle til det fælles
Der er blevet gennemført individuel terapi med gruppemedlemmerne, mens
de øvrige medlemmer har lyttet og bevidnet. Dette har ofte gjort indtryk på de
øvrige medlemmer, og det har resulteret i, at andre i gruppen har ønsket at tale
om egne oplevelser eller problemer, og en ny terapi er startet. Der har derfor
været tale om en “dominoeffekt”, den enes oplevelser giver anledning til at
andre sættes i “bevægelse”. Denne terapiform gav anledning til endnu mere
interaktiv gruppeterapi med fokus på medlemmernes samspil. De kom til at
arbejde direkte med hinanden og dermed med deres evne til at indgå i interpersonelle relationer.
Processen via de individuelle input skabte en fælles fortælling. Denne forestilling bygger på en præmis om, at mening skabes i dialog. Et udsagn bliver
først meningsfuldt set i en kontekst, dvs. henvendt til en modtager. Når en
historie fortælles til andre mennesker kommer den imidlertid i dialog med
andre historier. I denne dialog udfordres og forhandles meninger konstant.
En af psykologens opgaver er efter min mening at sørge for, at fortællingerne
i videst muligt omfang bliver åbnende, udviklende og sammenhængsskaben-
Matrix • 49
de.
Integration, differentiering
Som opsamlingsbegreb for erfaringer med forløbet vil jeg fremhæve integration
og differentiering af mere generel karakter og derefter refleksiv funktion og selvregulering (mentalisering) på det mere specifikke plan (Fonagy, 2006, Cheng,
2003). På det generelle niveau har det centrale fokus været på to fundamentale
processer – nemlig integration og differentiering i gruppesammenhængen, der
har sat gruppen bedre i stand til at se på sig selv som unikke individer samtidig
med, at det har skabt en tryg tilknytning indbyrdes imellem dem. På denne
baggrund kunne gruppen fungere som en “tryg base” for både sig selv og hinanden i gruppen. Denne funktion har været med til at udvikle deres interpersonelle relationer på sigt.
Ved integration har gruppen på det kollektive plan forenet deres fælles his
torier, der udsprang af deres fælles baggrund på en sammenhængende måde.
Integrationsprocessen har på den ene side givet et tilhørsforhold og anerkendende tilgang til gruppemedlemmerne, hvilket indeholder en terapeutisk kraft
i sig selv. På den anden side eksisterede en fare for at definere “os” ud fra “ikke
os”, hvilket man som terapeut skal være opmærksom på. Differentiering har
hjulpet gruppemedlemmerne til at få et bedre øje på deres forskelligheder og
respektere disse forskelligheder, der udspringer af deres unikke personlighedstræk og subjektive oplevelser.
Med andre ord kan udviklingen for gruppen beskrives som at være aktivt
nærværende; Hjælpe gruppen til at lytte aktivt til hinanden. At lære dem, at
man ikke kan bruge hinandens “briller” til at forstå egen historie, fordi der
ikke er to mennesker, der oplever tingene helt præcis på samme måde. At udvikle evnen til at være til stede, skaber bevidsthed om vores egne tanker og
følelser i øjeblikket, samtidig med, at det udvikler respekten for andres individuelle erfaringer.
Selvregulering og mentalisering
Et centralt fokus i gruppen har været på affektregulering herunder bevidstgørelse om egne affekter, opreguleringen af positive og nedreguleringen af negative følelser. I den forståelse er der blevet arbejdet både med identifikation
og modeleringen af affektudtryk – både udadtil (udtryk) og indadtil over for
én selv (indtryk). Det nyeste neurovidenskabelige fund har kastet lys over
det faktum, at hjernen bliver ved med at udvikle nye forbindelser og mulige
nye neuroner, der udgør hjernens fundamentale byggesten gennem hele en
Matrix • 50
persons liv. Vores hjerne reagerer på oplevelser ved at ændre på forbindelserne mellem neuronerne (Fonagy, 2006). Disse forbindelser skaber hjernens
29. årgang nr. 1
struktur, der er med til at bestemme, hvordan hjernen senere kan huske vores oplevelser. Trods genetiske forhold for hjernens anatomi, menes det, at
det er vores oplevelser, der skaber unikke forbindelser og former den grundlæggende struktur i den enkeltes hjerne og dermed former det sind, der definerer, hvem vi er, og hvem vi kan blive i fremtiden. I denne forståelse anses
hjernen som en konstant foranderlig størrelse, der ikke er statisk og udvikler
sig i de sociale sammenhænge i de udviklende relationer. Man kan sige, at så
længe éns implicitte erindringer om smertefulde traumer og/eller uforløste
tab overtager ens bevidsthed, så automatiske tilpasninger til disse tidligere
oplevelser konstruerer “hvem vi er”, bliver vores livshistorier skrevet for os og
ikke af os selv.
Erfaringer
I første omgang var tanken at lave et forløb på 12 gange, men jeg blev relativt
hurtigt meget mere optimistisk end hidtil og forlængede forløbet over ti måneder. Følgende er de positive observationer, der ligger til grund for projektets
forlængelse:
• Gruppens stabile fremmøde – i tilfælde af sygdom blev der altid ringet afbud,
hvilket ofte ikke var tilfældet i individuel psykologbehandling.
• Den såkaldte “moralske tavshedspligt” blev internaliseret på et dybt plan i
gruppen. Dette blev mere og mere tydeligt i deres måde at værne om gruppen.
• Fra støj til ro og afklaring; i starten skabte genkendeligheden en del støj i form
af panik, dissociation, irritation i gruppen, når de blev vidner til hinandens
historier. Denne støj blev betydeligt mindre, i takt med, at de fik en klarere forståelse for deres egen fortid.
De første mange måneder viste nogle af medlemmerne begrænset “modtagelsesplads,” når de fik omsorg og støtte fra de øvrige, fordi de blev mødt med
deres tab og oplevede traumer fra deres fortid. Til trods for denne begrænsning, udviklede gruppen relativt hurtigt en bedre evne til at erkende, acceptere
og respekter fornemmelsen af sårbarhed og hjælpeløshed både hos sig selv og
hinanden. Under det sidste interview efter ti måneder, gav alle grup
pe
medlemmerne udtryk for, at de havde fået et bedre forhold til især deres børn.
Jeg har som et vigtigt fund erfaret, at de har oplevet brugbare virkninger af
gruppeforummet. Deres personlige opfattelse af egne livshistorier er via perhar bidraget til en række fælles holdninger til tilværelsen, og de har igen ført
Matrix • 51
spektivering fra forskellige vinkler blevet mere nuanceret. Fælles fortællinger
til gensidig respekt og større fleksibilitet i gruppen. Eksempler på deltagernes
verbaliserede oplevelse under og efter behandlingsforløbet var:
• “Man bliver lettet” (..af at tale om tingene her)...“er blevet vant til bare at
have gemt og gemt”.
• “Når jeg lytter til de andre, tænker jeg, gud, jeg er ikke den eneste, der
har problemer. Jeg hører, hvad de gemmer i deres maver”.
• “Man kan tale om det, der gør ondt og om ens bekymringer, som man
ikke vil tale med sine nærmeste om” – “for andre stiller jo ikke sådan
nogle spørgsmål, og man er tryg her, det er et sted, hvor man kan lufte
ud, og tale om de ting, der presser”.
• “Vi er alle i samme båd”.
• “Jeg har ikke fået en løsning på mine problemer – men jeg har lært meget
i dag, tak”.
• “Jeg har kun fortalt lidt, jeg glemmer lidt mine egne problemer, når jeg
hører på x. Det letter trykket lidt at tale om det. Tak”.
• “Jeg tager mange ting med mig – jeg sammenligner mig med x, min søn
er også i fængsel”. “Godt at høre andres historie, min egen bliver lidt
mindre. Også godt at x og x kunne tale sammen og støtte hinanden”.
• “Det er godt at dele sin historie med andre og få gode råd. Det hjælper
ikke at sidde derhjemme alene. Tak, fordi I lyttede”.
Dog har jeg som psykolog oplevet, at gruppen ofte reagerede negativt undervejs, når psykologen ikke altid har påtaget sig ekspertrollen. Men paradoksalt
nok har gruppen vist et meget tydeligt fremskridt, når jeg fungerede som katalysator. Gruppen blev anbefalet af undertegnede, at fortsætte efterfølgende
som en selvhjælpsgruppe, dog med en praktisk funktion (sy, bage, lave havearbejde o. lign.), for at minimere risikoen for at der ville blive talt om følsomme
emner, uden mulighed for, at der var nogen til at styre, facilitere processen og
passe på den enkelte.
Afsluttende kommentarer
Resultaterne af gruppeforløbet er ikke knyttet til en teoriplan i en sådan grad,
at man kan postulere en egentlig generalisering. Men de peger i retning af, at
der her i den grad er tale om almene tendenser til trods for fleretydige opgaver
Matrix • 52
på en kompleks arbejdsplads. Et af de centrale dilemmaer var anvendelse af
tolke i det terapeutiske rum. Dette dilemma blev faktisk ofte vendt til en fordel
29. årgang nr. 1
i gruppen, da de nødvendige pauser hjalp medlemmerne i gruppen til at blive
meget bedre til at lytte til hinanden, og regulere sig bedre ved at holde på det,
der vaktes i dem, når de hørte på andres historier.
På baggrund af gruppeforløbet har jeg opdaget en stor værdi og terapeutisk
effekt i at sammensætte gruppemedlemmer, der kan støtte, udvikle sig selv og
hinanden under trygge, anerkendende og faciliterende rammer. Med al respekt for individuelle forløb har jeg erfaret, at målgruppen i de fleste tilfælde
profiterer bedst af gruppeforløb – ikke mindst pga. identifikation, “genkendelighed” og kollektiv ansvarsfølelse, som de har oplevet i det gruppeforløb. Omvendt kan der opstå tvivl om det meningsfulde i terapiudøvelse i det transkulturelle terapirum, men på den anden side når/hvis etableringen af den
terapeutiske alliance lykkedes, starter en terapeutisk proces trods alt ofte med
lave succes kriterier.
Terapirummet viste sig som det eneste rum, hvor målgruppen har haft oplevelsen af at blive lyttet til og respekteret, da mange har haft ubehagelige oplevelser i mødet med det danske samfund. Samtidig har jeg fundet, at især gruppeforløbet har givet en mulighed for vidnesbyrd for nogle af grup
pemedlemmerne. Selv oplevelsen af, at nogen har satset økonomisk og tidsmæssigt
på, at de skal få det bedre, har haft en gavnlig effekt i sig selv, selvom de blev
henvist fra jobcentrene, og de ikke selv havde valgt at komme i terapi. Derudover har forløbet vist, at gruppeterapien har haft et socialiserende element i
sig. Den har også givet dem en mulighed for at blive indført i den danske kultur i og med, at de er blevet bedre til at anse dialog som en grundværdi, og
indse vigtigheden at lytte bedre til sig selv, hinanden og rumme forskellighederne. I den proces er mit fokus som terapeut blevet yderligere skærpet mod at
fokusere mere på ligheder og fællestræk frem for forskelle i den terapeutiske
relation, da nøglen er etableringen af tillid og den nødvendige alliance i relationen, herunder hovedvægten på ligheder mellem parterne. Omvendt kan
det i bredere forstand antydes, at oplevelsen af, at ens interventionsmetoder
ofte kommer til kort, er ikke uvant i det transkulturelle terapirum. Situationen
bliver heller ikke nemmere af, at målgruppen i NOOR føler sig presset fra
jobcentre, og at deres økonomiske levestandard er på et minimum. Derfor er
en af største udfordringer i dette felt som psykolog at skabe den nødvendige
tillid og tryghed for at kunne arbejde terapeutisk med en målgruppe, hvis aktuelle sociale vilkår fylder og ofte skaber støj i det terapeutiske rum.
Min egen baggrund som psykolog med mellemøstlige rødder har endvidere
ret med til, at jeg i mange henseender er blevet betraget som mindre “frem-
Matrix • 53
sat mig over for en række udfordringer. På den ene side har min baggrund væ-
med” over for målgruppen, og på den anden side har der ofte været en urealistisk forventning til mig – det at blive taget som en selvfølgelighed, at jeg
“burde” kende til forskellige kulturelle koder, forestillinger og adfærdsmønstre, velvidende at målgruppen kommer fra forskellige arabiske lande. Det er
min personlige erfaring, at relationer til terapeuten såvel som ærlighed og tydelighed omkring egne evner og forventninger, er blandt de mest afgørende
faktorer i behandlingsarbejdet med denne målgruppe, såvel som de øvrige
målgrupper i samfundet. Med andre ord anser jeg dette konfliktfyldte felt,
trods en række situationspecifikke kendetegn, som værende almengyldigt for
den psykologiske profession.
Referencer
Matrix • 54
Arenas, J. G. (1997). Talens iscenesættelse – anvendelse af tolke i psykoterapi med flygtninge. I: Arenas, J. G. (1997) Interkulturel psykologi, Hans Reitzels Forlag, København.
Cheng, C. (2003). Cognitive and Motivational Processes Underlying Coping Flexibility:
A Dual-Process Model. Hong Kong University of Science and Technology. Journal of
Personality and Social Psychology, Vol. 84, No. 2, 425–438.
Dreier, O. (1998). Terapeutisk kompetence i en problematisk praksis. Psyke og Logos, 19,
nr.2, s.618-642). Dansk Psykologisk Forlag. København.
Fonagy, P. (2006). Tilknytningsteori og psykoanalyse. Akademisk Forlag.
Grand, S. (1987). Familierådgivning til flygtningefamilier i krise. Psykolog Nyt, 41, nr.
23, s. 736-739.
Karterud, S., Wilberg, T. & Urnes, Ø. (2010). Personlighetspsykiatri. Gyldendal Norsk
Forlag.
Olsen, D. R. (2006). Prevalent Pain in refugees previously Exposed to torture. Faculty of
Health Sciences. University og Aarhus.
Olsen F.V. (2003). Udfordringer i flygtningearbejdet. OASIS (http://www.oasis-rehab.dk/
Sider/Bibliotek/Artikler/Udfordringer.pdf).
Jørgensen U. (1991). Anvendelse af tolk i psykoterapi. I: Matrix, 1991, årgang 8;2. Region Syddanmark: Introduktion til MTV-rapporten (2008) – Behandling & rehabilitering af PTSD – Post Traumatisk Stress Disorder. Region Syddanmark.
Sørensen, J. H. (red.). Fonagy, Schore, Stern. Affektregulering i udvikling og psykoterapi.
Hans Reitzels Forlag, 2006.
Sørensen P.L. (2004). Kognitiv terapi og traumatiserede flygtninge. I: Psykologisk Studieskriftserie, vol7, no.2 (s. 5-37, 47-75, 78-113, 117-123). Psykologisk Institut, Aarhus
Universitet.
29. årgang nr. 1
Abstract
The purpose of the article is to describe the dilemmas associated with the treatment work
of refugees, and also describe possibilities in a group therapy offered these patients. The
pilot project consists of a construction of group therapy with 10 Arabic-speaking women
over a period of 10 months as an alternative to individual courses, with significantly
positive results despite a number of dilemmas in this work practice. The approach is based
on my own reflections and experiences as a psychologist with people with PTSD (post
traumatic stress syndrome), and clinical treatment of refugees who have previously been
exposed to torture. It describes a work practice with a multidisciplinary treatment for this
target group. Treatment is a joint effort with elements of psychotherapy, medical, physical therapy and social counseling. Finally discussed are lessons learned from the group
therapeutic sessions in relation to existing dilemmas which are highlighted in the article.
Matrix • 55
Keyword: Posttraumatic stress disorder, refugee, grouptherapy
Gruppepsykoterapeut i krise
Matrix, 2012, 1; 56-75
Kirstin Fjermestad
We are invited simply to become human
which means growing through our mistakes
learning by trial and error,
being redeemed over and over again,
becoming ourselves, scars and all.
It means embracing and transforming our shadow side
It means giving up pretending to be good
and instead becoming real
Walter Wink
Hvordan fortsette som gruppepsykoterapeut når ditt eget liv kjennes
svært smertefullt? Når bør man “gå av scenen«? Hva med overføringmotoverføringsfeltet når man som terapeut er i en svært belastende
og sårbar livssituasjon? Hvordan kan privatlivet til terapeuten virke
inn på terapiforløpet? Bør man fortelle gruppemedlemmene/pasientene hva som foregår privat? Disse, og flere andre spørsmål vil bli
drøftet og belyst gjennom teori og kliniske eksempler i artikkelen.
Innledning
A
rtikkelen har sitt opphav i at jeg under oppstart og gjennomføringen av
kvalifiserende kurs i gruppeanalyse gjennomgikk store livshendelser som
virket inn på alle områder i mitt liv. Også som kliniker og gruppepsykoterapeut.
Like før jeg var i ferd med å avslutte videregående kurs i gruppepsykoterapi,
mistet jeg min mor. Hun døde etter få ukers sykeleie, av kreft. Utpå høsten
samme år etablerte jeg min analytiske gruppe i forbindelse med gjennomføring
Matrix • 56
av kvalifiserende kurs i gruppeanalyse. Denne høsten ble jeg også, etter eget
Kristin Fjermestad. Diplomert gruppeanalytiker/spesialergoterapeut, og arbeider ved Voksenpsykiatrisk poliklinikk, Jæren Distrikt Psykiatrisk Senter.
[email protected], Musegt. 86, 4010 Stavanger
29. årgang nr. 1
ønske, gravid, og bar frem mitt første barn. Hun ble født 18 dager over termin.
Jeg hadde planlagt å ha vikar i gruppen i denne tiden, men jeg er tilbake som
gruppepsykoterapeut to uker senere enn først antatt. Kort tid etter at jeg er blitt
mor, får jeg en telefon om at det er mistanke om alvorlig sykdom hos min far,
tilbakefall på kreft. Mistanken blir bekreftet og min far dør fem uker etter påvist
diagnose. Det var da gått halvannet år siden tapet av min mor. Jeg fortsatte som
gruppepsykoterapeut i denne tiden.
Denne “listen” av gledelige og tragiske hendelser gir et kort bakgrunnsteppe
over hva jeg stod i, og nylig hadde stått i som menneske og gruppepsykoterapeut. Opplevelser som innebar livets ytterligheter, og som skulle integreres og
forsøksvis gjennomarbeides. Dette samtidig med at jeg forsøkte å passe mitt
arbeid som gruppepsykoterapeut. Jeg trengte etter hvert hjelp til å “gå av scenen”, før jeg var tilbake etter en tid med sykemelding. I artikkelen vil jeg forsøke å belyse med kliniske eksempler hvordan min livssituasjon påvirket gruppeterapien. Teoretisk belyses prosessen ved hjelp av litteratur som omhandler
fenomen spesielt i gruppeanalyse/ gruppepsykoterapi, selvavsløring, overførings-motoverføringsfeltet, terapeutens egne behov og hvordan livshendelser
hos terapeuten innvirker på terapien.
Teori
Spesielle psykodynamiske prosesser i gruppeanalyse
Karterud (1999) fremhever en viktig forskjell mellom individual- og gruppeterapi hva gjelder overføring. Gruppeanalyse tillater rendyrking av flere og samtidige overføringer. I individualterapi kan en pasient ha en morsoverføring i en
periode, for så å gå inn i en farsoverføring eller søskenoverføring. Disse prosessene forgår sannsynligvis parallelt i pasientens hode, men i gruppeanalyse får
disse parallelle prosessene gunstigere vekstbetingelser, fordi de kan knytte seg
til forskjellige personer i gruppen. Sammenlignet med individualterapi kan
overføringspresset også av den grunn være mindre på gruppeterapeuten, da
gruppemedlemmene eksempelvis i vanskelige perioder kan oppleve støtte
gjennom selvobjektsoverføringer fra medpasienter. Kriser og krenkelser blir
derfor ikke en like stor trussel mot terapien. Dette avhenger allikevel av terapeutens stil. En annen forskjell og styrke ved gruppeterapi er at forhold og
selvobjektssvikt som har utspilt seg i tidligere relasjoner, kommer mer til syne
i det interpersonlige feltet i gruppen, her og nå. Men for å orke å ta innover seg
selvobjektsoverføringer. Hva angår både overførings- og motoverføringsfeltet, er
Matrix • 57
svikene og jobbe med det, må pasienten(e) bli tilført nye ressurser – i form av
det viktig som terapeut, både gjennom veiledning og egenterapi, å få økt selvforståelse og innsikt i hva som faktisk er en overføring/ motoverføring og hva
som har mer rot i en realistisk opplevelse/ oppfatning.
Om selvavsløring
Kahn beskriver i sin artikkel fra 1987 fenomenet selvavsløring i gruppepsykoterapi og i individuell psykoterapeutisk tilnærming. Kahn (ibid) indikerer at
selvavsløringer kan være et kraftfullt verktøy i den terapeutiske kontekst og
fremhever det særlig passende i terapi som er interpersonlig orientert, inkludert gruppeterapi. Han fremhever at selvavsløringer er særlig viktig for å forsøke:
• å redusere angst knyttet til tvetydighet og usikkerhet i det interpersonlige feltet
• øke empatisk tilstedeværelse gjennom perioder med konfrontasjoner,
sårbarhet og smerte
• å være rollemodell i forhold til interaksjon og effektive måter å være personlig ansvarlig på
• å konfrontere forvrengte oppfatninger av virkeligheten, validere erfaringer og gi tilbakemeldinger
Foulkes omtalte (1964) gruppeterapeutrollen som en “deltakende observatør”.
Det vil si at terapeuten, gjennom sin deltakelse i gruppen, vil avsløre seg selv.
Men at vedkommende på samme tid må utrykke seg på en slik måte at det
tjener gruppens behov. Wolf og Schwartz (1964 i Kahn 1987) mener at den
modne gruppeterapeuten vil gjenkjenne farene “og må ikke nøle med å vise
passende følelser”. Slike demonstrasjoner opprettholder emosjonelle bånd og
oppmuntrer til å uttrykke seg fritt og stimulerer kontakten innad i gruppen.
Overføring/ motoverføring og selvavsløring
Jacobs (1999 i Zachrisson 2008) skiller mellom tre former for selvavsløring
med motoverføring som bakgrunnsteppe:
• ubevisste feilhandlinger, forglemmelser, forsnakkelser osv.
• tanker, følelser, fantasier som terapeuten velger å meddele pasienten
Matrix • 58
• spørsmål pasienten stiller, som terapeuten velger å besvare
29. årgang nr. 1
Zachrisson (2008) skriver at vi imidlertid kan regne med at pasientene fanger
opp betydelige deler av våre følelser direkte og indirekte. Diskusjonen i dag
dreier seg mer om hvordan fenomenet skal brukes snarere enn hvorvidt det skal
brukes. Det handler om å prøve å skille situasjoner der analytikeren utagerer
egne behov, fra situasjoner der det primært søkes formidlet noe meningsfylt
om pasientens indre verden eller om den relasjon som har oppstått.
Motoverføring når terapeuten er syk eller ute av stand til å arbeide
I en artikkel fra 1994 skriver Dewald om fenomener som oppstår når terapeuten blir syk eller ute av stand til å jobbe i lys av begrepet motoverføring. Han
sier at som hos alle mennesker, er terapeutens reaksjon på det spesielle som
skjer bare delvis part av det som faktisk skjer. Reaksjon henger sammen med
terapeutens grunnstruktur og organisering, og rest av indre psykisk konflikt.
Terapeutens tidligere erfaring i forhold til sykdom og hans eller hennes aktuelle livssituasjon vil også spille inn. Dewald fremhever at måten sykdom eller
arbeidsuførhet vokser frem på også har stor innvirkning på situasjonen. Dersom det oppstår akutt, har terapeuten ingen mulighet for å planlegge eller
være sammen med pasientene for å se på hvordan dette kan løses eller influerer på terapien. Hendelsen vil derfor være mer forstyrrende og skremmende
for både terapeut og pasient(er). Det vil kanskje også være usikkerhet rundt
hvorvidt terapeuten vil overleve eller grad av skade. Gitt terapeutens hjelpeløshet og regressive tendenser, vil han/hun være mindre i stand til å vurdere hva
pasientene trenger. Og dersom tilstanden er alvorlig nok, vil kanskje terapeuten være ute av stand til å informere pasientene selv. Når tilstanden er alvorlig,
vil den naturlig nok oppta mye av terapeutens tid og frembringe usikkerhet og
angst. Ens terapeutiske kapasitet og rolle kan trues, og en er kanskje usikker på
om man kan jobbe og komme tilbake som før. Disse aspektene ligger som en
byrde og i motoverføringsaspekt hos terapeuten, som også forsøker å ta imot
og balansere pasientenes usikkerhet. Effekten av usikkerhet rundt stort fravær
og avlysninger kan forstyrre terapeutens selvbilde som en man kan stole på og
som er tilgjengelig. Dette kan aktivere følelser som skyld, skam og narsissistisk
sårbarhet hos terapeuten. Videre vil det representere en belastning for pasientene, som ubevisst og bevisst vil observere terapeuten, og forsøke å regulere
følelsene i forhold til terapeutens helse, oppførsel og opptreden. Disse forholdene vil innvirke på pasienten i forhold til å stole på og ha tillit til terapeutens
kapasitet og behandlingsprosessen. Dersom sykdommen er en enkelt episode,
grenset. Som en positiv effekt, kan slike hendelser gi pasienten erfaring i at
Matrix • 59
vil naturlig nok innflytelsen og sjokket hos både terapeut og pasient være be-
terapeuten ikke er omnipotent og usårbar; det kan utvikle seg “modeller” for
mot, sinnslikevekt og håp, mens pasientene observerer terapeutens kamp for å
håndtere livssituasjonen. Dette kan oppmuntre pasienten (og terapeuten) til å
bearbeide konflikter i forhold til separasjon, tap og død. Sykdom kan også i
enkelte tilfeller forbedre terapeutens evne til empati hva angår hjelpeløshet og
regresjon, og verdsette fysisk og psykisk helse.
Terapeutiske prosesser ved sorg og/eller død
Mendelsohn (1996) beskriver hvordan datterens sykdom og død virket på ham
som menneske og terapeut. Han debatterer hvorvidt en som terapeut skal fortelle pasientene om livshendelser som har stor innflytelse på ens eksistens som
menneske, eller ikke. Mendelsohn valgte å dele med sine pasienter hva han
gjennomgikk. Han begrunner blant annet selvavsløringen med at det var avgjørende for ham for å kunne delta, og for å fasilitere sitt følelsesmessige engasjement i analysen av sine pasienter. Og han antok at hans privatliv, som
allerede hadde influert terapien, ville distrahere terapien mer dersom han ikke
fortalte hva han stod i, enn om han gjorde. Reaksjoner og innvirkning av hans
historie varierte selvfølgelig blant pasientene, og det belyses etter hvert som
han og pasientene jobber seg gjennom interaksjoner i overførings-motoverføringsfeltet. Analytikere som praktiserer mens de gjennomgår personlige kriser,
vil oppleve at deres eget liv konkurrerer om, og griper inn i, deres profesjonelle
liv og analytiske landskap i langt større grad enn “når livet går som normalt”.
Tema og valg i forhold til dynamisk administrering, opprettholdelse av viktig
tilknytning, selvavsløring og analytikerens skiftende selvopplevelse, vil unngåelig innvirke på praksis. En gjennomgang av den “vanlige”, kjente måten å
jobbe på må (re)vurderes, mener Mendelsohn. Teoretisk henviser han flere steder til Singer, som stiller spørsmål ved “myten om den analytiske anonymitet”. Han viser også til andre teoretikere – Singer, Levenson, Greenberg og
Aron – som mener at man uansett avslører noe av seg selv gjennom holdninger, verdier, klær og utseende, redsler og blinde flekker (Mendelsohn, 1996).
Han fremhever at når en overveier i hvilke situasjoner selvavsløring skal finne
sted, er det viktig å ta i betraktning både de følelsesmessige aspektene som
driver analytikeren til det og hvilke kjerneverdier man tror på i forhold til den
analytiske situasjonen. Selvavsløringer som står i sammenheng med ærlig analytisk arbeid, under kritiske omstendigheter, vil antakelig oppfattes veldig annerledes hos pasienten, enn avsløringer som er gitt på bakgrunn av hensikter
Matrix • 60
som har utnyttende eller narsissistisk karakter.
Morisson (1996) skriver i sin tekst om å være pårørende, menneske og tera-
29. årgang nr. 1
peut i prosess med seg selv, sin kone og pasientene, mens hans kone er døende. Faglig sett erfarte han at denne ekstreme situasjonen og selvavsløringene
som fulgte, gjorde at pasientene fikk erfaring i å håndtere vanskelige realiteter.
Det han ikke hadde “indre høyde” for, var sin egen sårbarhet og omfanget av
egen respons på pasientenes reaksjoner. Det er dette intersubjektive feltet Morrison forsøker å utforske. Han henviser til en viktig artikkel fra Bacal og Thomsen, som peker på viktige selvobjektsbehov hos terapeuten i samhandling med
pasientene (Bacal og Thomsen, 1994 i Morrison, 1996). Morrison legger til en
annen dimensjon og differensierer bidraget til Bascal og Thomsen ved å tilføye
kvaliteten eller tilstanden av terapeutens “self-state” under gitte omstendigheter. Med dette begrepet refererer han til analytikerens oppmerksomhet i forhold til egen stabilitet, forutsigbarhet og mentale balanse når han/hun involverer seg med pasienter. Denne sensibiliteten relaterer seg til kvaliteter rundt
evne til selv-representasjon, definert av Stolorow (1975 i Morrison 1996), som
for eksempel tilknytningsevne, stabilitet over tid og affektiv coloration. Han
stiller seg skeptisk til det “tradisjonelle analytiske instrument”, der terapien
søker å gjøre det ubevisste bevisst gjennom en tilbakelent terapeut som skal
dekode pasientens konflikter. Han synes denne modellen utelater de uunngåelige svingningene i oppmerksomhet, interesse, empati og perseptuell klarhet
som blir påvirket av menneskelig erfaring og som begge parter i en terapeutisk
relasjon blir påvirket av. Bevissthet rundt dette intersubjektive feltet gagner
den terapeutiske prosess og vil hjelpe analytikeren til å monitorere og bestemme når terapien skal avbrytes. Han mener at slik årvåkenhet vil optimalisere
den terapeutiske prosess og bidra til å gøre den autentisk, og kanskje føre til
fordypelse i tema som død, tap og sorg som slike forstyrrelser belyser.
Klinisk materiale
Som nevnt innledningsvis startet jeg opp terapigruppen i forbindelse med
kvalifiserende kurs i gruppeanalyse. Den første høsten går med til konsolidering; gruppemedlemmene synes å bli inneforstått med rammene for terapien.
De blir først og fremst kjent med hverandre gjennom historiedeling. Etter
hvert bruker de denne kunnskapen og interesserer seg for hverandre på bakgrunn av den. De undrer seg i fellesskap over spørsmål som: Hva skal man si til
familie og venner om sin psykiske lidelse? Hvordan har de det i relasjoner på
hjemmebane – er det slik overalt; at det er den ene i parforholdet som trenger
møtene; for mye alkohol, sjalusi, konflikter på jobb, vanskeligheter med barn
Matrix • 61
mest bekreftelse på å være elsket? De bringer inn livene sine mellom gruppe-
og stebarn. Når blir alkohol et problem? Etter tre måneder dukker den første
uttalte konflikten opp i gruppen. Den utfolder seg spesielt mellom to av gruppemedlemmene. Gjentatte ganger viser det seg at disse to trigger sårbare sider
hos hverandre. Dette mønsteret vedvarer med varierende intensitet. Etter et
halvår skal gruppen ta imot første mann, det jobbes med. Men det snakkes om
motstanden i forhold til å ta inn en mann. Kvinnene lurer på om de kan snakke om det samme på samme måte som før? Rundt denne tiden blir jeg gravid.
Det blir meddelt etter fire måneders svangerskap, det er da synlig. Det viser seg
at det kun er ett av gruppemedlemmene som har hatt fantasier om at jeg var
gravid. Jeg får tanker om at dette kan dreie seg om kollektiv benektning. Jeg
lander etter en tid frem og tilbake på at jeg ønsker å ta inn vikar for de seks
ukene jeg planlegger å være borte fra gruppen, i forbindelse med fødsel. Det
viser seg, som tidligere nevnt, at jeg er tilbake to uker seinere enn antatt. Gruppen får på forhånd hilse på terapeuten som skal være vikar, da han er med som
observatør på et gruppemøte like før jeg går ut i permisjon.
Fars sykdom og død
Cirka fire uker etter at jeg er tilbake som gruppepsykoterapeut etter fødselspermisjon, får jeg vite at far er syk. Jeg frykter at det er alvorlig, og antar før det er
konstatert at det er tilbakefall på kreft. Jeg fortsetter allikevel mitt virke. Vet at
dersom jeg dropper ut nå, så blir ikke kvalifiserende kurs i gruppeanalyse godkjent – et av mine viktigste livsprosjekter. I ettertid ser jeg at jeg ikke var godt
nok til stede i gruppen, var mer opptatt av å få nok gruppemøter, kjente meg
som en saltstøtte, fullstendig oppslukt av frykt rundt fars sykdom i kombinasjon med omsorg for mitt nyfødte barn. Det er ikke før møte i kollegial veiledningsgruppe at jeg rettledes til å tenke på meg og mitt liv. I denne tiden
hadde jeg ikke kontakt med hva det ville si for meg å gi opp utdannelsen ved
Institutt for gruppeanalyse, men jeg visste hva det tidligere hadde betydd å få
godkjent og gjennomført den. Jeg skjønte nå at det var nødvendig for meg å
ivareta meg selv. Det var svært viktig og avgjørende for meg at min tidligere
vikar sa seg villig til å gå inn som gruppeanalytiker nok en gang. Den andre
mannen startet nå opp i gruppen. Jeg hadde utredet ham og planlagt oppstart.
Jeg valgte å stå ved dato for oppstart, selv om jeg hadde vikar i denne tiden.
Det er i det følgende av klinisk materiale lagt vekt på to gruppemøter. Det
første kliniske utdraget er første møte etter fars død, gruppemøte 64. Andre
Matrix • 62
kliniske eksempel er når jeg selv kjenner at jeg igjen sitter på plass i stolen som
gruppepsykoterapeut, gruppemøte 83. For å gi leseren et innblikk i prosessen,
29. årgang nr. 1
vil det under diskusjonsdelen refereres enkelte sekvenser fra gruppemøtene
mellom seksjon 64 og 83. I denne perioden var det tre menn og fire kvinner i
gruppen.
Gruppemøte 64
Jeg skal ha mitt første møte med gruppen etter fars bortgang. Har etter mange tanker og vei
ledning bestemt meg for å meddele gruppen hvorfor jeg var borte. Hvordan har jeg det selv,
for tiden? Avflatet. Kjenner ikke meg selv igjen. Kan ikke helt svare på spørsmålet.
Gruppen er fulltallig. Det kjennes godt.
T: Hei. Smiler og nikker
Nils: Velkommen tilbake! Det er godt å se deg igjen.
T: Takk for det. Alle ser på meg.
Nils: Vi har lurt fælt på hvorfor du var vekke.
T: Mhm. Ja, hva tenker dere rundt det, da?
Gruppen kommer med fantasier. Noen trodde jeg var utsatt for en ulykke, da jeg ble så brått
borte. Andre lurer på om barnet mitt var alvorlig sykt eller at det ble for mye å jobbe og ha
et lite barn samtidig.
Nils: Men det er ikke noen mening i at vi sitter her og gjetter slik. Hun kommer ikke
til å fortelle det allikevel.
T: Det høres ut som om flere av dere har sittet med vanskelige fantasier rundt mitt
fravær. I forhold til det du, Nils, kommer inn på, så har jeg tenkt mye på det. Og jeg
har bestemt meg for å gjøre noe som jeg vanligvis ikke gjør, og dele noe privat. Jeg
har vært borte fordi min far ble akutt alvorlig syk, og døde som følge av det.
Cecilie: Det var trist å høre. Kondolerer.
T: Takk
Flere kondolerer.
Nils: Jeg synes det var godt at du delte med oss hvorfor du har vært borte. Det er som
om du er en større del av oss nå, gruppen.
Gruppen bruker resterende tid av møte til å snakke om hvordan tiden har vært mens jeg har
vært borte. I rapportform, som oppdatering. Jeg går inn i en fase fullstendig overmannet av
det jeg da tenker på som temaskiftet. Jeg kjenner intens angst, og lurer på hva i all verden jeg
gjør på jobb. Oppslukt av smerte og kaos, kjenner jeg en intens skyldfølelse fordi jeg hadde
behov for at gruppen holdt seg lenger i mitt. Jeg klarer etter hvert å samle meg noe, og kobler
meg på tema; gruppen snakker om tiden med vikar.
Matrix • 63
Jeg kjenner meg frynsete etter møtet, og stoler svært lite på det jeg har gjort. Under diskusjonsdelen er det dette som jeg refererer til som temaskiftet.
Gruppemøte 83
Nils` siste gruppemøte
Åse: Skal du fremdeles slutte, Nils?
Nils: Ja, det står ved lag det. Humrer. Så vi treffes vel på kjøpesenteret. Jeg føler jeg har
fått det jeg kan her. Kan sende dere noen rapporter.
Et av gruppemedlemmene vrir seg i stolen og rynker ansiktet. Flere har innsigelser. Jeg kjenner meg ukomfortabel. Vil ikke gruppa forholde seg til at han skal slutte? Jeg tenker at de
trenger hjelp til å holde fast i at dette er en avslutning og trekker også inn gruppens motstand mot mine to fravær.
T: Hva tenkte du med rapportene?
Nils: At dere kunne få en hilsen og vite hvordan det går.
T: Det høres ut som om du og resten av gruppa synes det er vanskelig å forholde seg
til at det er siste gangen din i dag.
Nils: Ja.
Nils forteller hva gruppen har betydd for ham: en familie. Cecilie uttrykker at hun ikke har
tro på gruppen, sier hun har gruet seg for å komme, føler ikke hun blir likt og at enkelte av
gruppemedlemmene blir irritert og ikke synes om det jeg sier. Doris vrir seg i stolen.
T: Hvem er det du snakker om Cecilie?
Cecilie: Det er spesielt Doris. Jeg tror hun er irritert og sint på meg, ofte, men hun
sier det ikke. Men jeg merker det. Man skal jo være så ærlig som mulig her, og det
forsøker jeg. Og når jeg kommer med noe av det som er mitt problem, nemlig usikkerhet over allting, som for eksempel om jeg skal fortsette i gruppa eller ei, så blir
hun sint.
Doris er foreløpig stille, virker som gruppa venter på henne. Både Doris og Cecilie uttrykker
noe av det som er vanskelig mellom dem: ambivalent tilknytning, subtile uttrykksformer og
tilhørende vanskelige følelser. Det er “trøkk” og temperatur i gruppen. Gruppen jobber og tar
virkelig i stoffet, holder ut ubehaget ved å stå i konflikten. Jeg sier også noe om begges sårbarhet.
T: Dette er bra jobbing, dette er terapi!
Latter
Nils: Men jeg forstår ikke, du sier dette er terapi, men dette har vi snakket om flere
ganger før – og det hjelper jo ikke.
Doris: Jo, men vi snakker jo om det på en helt annen måte enn før. Jeg får frem mitt
sinne, uten at det blir svart. Cecilie og jeg og dere snakker sammen. Og Cecilie klarer
å høre på det jeg sier uten at hun begynner å tute eller gå ut – for det har også hendt.
Cecilie: Det er riktig, det er lenge siden vi har snakket sammen på denne måten, det
har vært mye historier i det siste. Men du har også endret deg, T. Du snakker mer nå
enn i starten.
Ali: Ja, det gjør du.
Cecilie: Men du var jo i en utdannelse, så du har kanskje lært underveis. Du holder
vel på ennå?
T: Nei, jeg er ferdig.
Matrix • 64
Flere av gruppen utveksler følelser som at de har vært irriterte på hverandre, f. eks. fordi en
annen har vært stille, kommet for sent etc. Mot slutten bringes avslutninger til Nils inn og
gruppen tar farvel.
29. årgang nr. 1
Diskusjon
Hvor stod jeg som arbeidstaker og gruppeterapeut før jeg kom tilbake? Jeg hadde i forkant av første gruppemøte etter min fars død tenkt mye på når jeg
skulle begynne å jobbe igjen. Ennå var jeg forholdsvis nyansatt ved poliklinikken som gruppen var drevet i regi av. Jeg ble ansatt der rett etter min mors
død, og gikk under ett år etter ut i fødselspermisjon med alt hva som fulgte av
livshendelser. Derfor hadde jeg vært mindre til stede på jobb enn jeg ønsket,
og dette stemte dårlig med mitt selvbilde og tidligere arbeidsforhold. Mitt virke som terapeut bidrar til å fylle mine narsissistiske behov. Effekten av lange
fravær, avlysning og forskyving av avtaler forstyrret min selvfølelse. Og jeg
kom derfor i kontakt med, ubevisst og bevisst, følelser som skam og skyld. Som
også Dewald (1994) fremhever, så påvirket disse følelsene meg både i forhold
til kolleger og leder, så vel som pasientene i gruppen og meg selv. Men hva
hørte til hvem? Min egen terapiprosess hadde hjulpet meg i forhold til økt
selvinnsikt rundt egne sårbare tema. Jeg antar at det hjalp meg til å stå bedre
fast på hva jeg trengte, men siden jeg befant meg i en svært sårbar og regressiv
periode av mitt liv, vil jeg tro at mindre hensiktsmessige sider ved meg selv
også forkludret situasjonen. Når jeg nå tenker tilbake på det, tror jeg dette bidro til at jeg begynte å arbeide på gitte tidspunkt. Dette kan forstås som mine
motoverføringer til gruppen og arbeidsgiver. Jeg tror allikevel ikke at jeg kun
handlet på egen motoverføring. Arkaiske selvobjektsoverføringer for “den
gode mor” og overføringer som lå i gruppen vekket antakelig også disse følelsene – og jeg antar at det også var forsterket av at jeg hadde hatt et fravær tidligere, under min fødselspermisjon.
Et annet tema jeg brukte mye tid på var om jeg skulle fortelle gruppen hva
som hadde hendt meg, hvorfor jeg hadde vært borte. På et vis synes jeg gruppen visste nok og kanskje ubehagelig mye allerede! De hadde uunngåelig fått
med seg at jeg hadde vært gravid og derfor hadde et sexliv og sannsynligvis
også en partner. Det kjentes som, sammenlignbart med andre situasjoner når
folk spurte hvordan jeg hadde det, at jeg smurte livet mitt ut i gruppen og
tredde livets ytterligheter av hendelser over hodet på dem. Jeg fikk telefon fra
vikaren med spørsmål om jeg hadde tenkt å meddele hva som hadde hendt.
Gruppen lurte. Umiddelbart kjente jeg at å dele med gruppen årsaken til mitt
fravær sammenfalt med mine verdier, men hva ville min veileder ved Institutt
for gruppeanalyse si? Jeg svarte at jeg måtte tenke over det, og at jeg uansett
ikke samling ved Institutt for gruppeanalyse, men jeg brukte min kollegiale
Matrix • 65
ønsket å si det selv hvis de skulle få vite det. I tiden før gruppemøtet hadde vi
veiledningsgruppe, vikaren, samboer (som også er gruppeanalytiker) og kolleger som sparringspartnere. Jeg fikk ikke noe entydig svar fra den kollegiale
veiledningsgruppen. Men inntrykket var at flere var skeptisk til at jeg skulle
komme med en slik selvavsløring. Dette hadde muligens sammenheng med at
vi hadde en ekstern veileder som virket å være av en konservativ oppfatning
hva selvavsløring angikk. Fra min vikar og samboer fikk jeg støtte i min egen
måte å tenke på. I likhet med Mendelsohn (1996), tror jeg som terapeut og
person på verdien av kommunikasjon preget av autentisk, oppriktig og direkte
form, i betydningen ikke subtil, sammen med empatisk tilnærming – “å ville
den andre vel”. Jeg var nok også påvirket av erfaringen med hvordan min smågruppeterapeut gjennom utdannelsen håndterte at han mistet sønnen sin – og
måten han snakket om det på i gruppen. Kahn henviser i sin artikkel til Wolf
og Schwartz, som fremhever at den modne gruppeterapeut vil gjenkjenne farene med selvavsløring, når det er hensiktsmessig,“og må ikke nøle med å vise
passende følelser” (Wolf og Schwartz, 1964, i Kahn, 1987).
I gruppeanalyse har selvavsløring og terapeuten som deltakende observatør,
i den betydning at terapeuten vil komme til å avsløre seg selv, vært fremhevet
allerede av grunnleggeren Foulkes (1964). I psykoanalysen ble selvavsløring
som en mulig del av analytikerens motoverføring først skrevet om i 1950,
gjennom Heimanns artikkel (Zachrisson, 2008), som innebar et paradigmeskifte når det gjaldt motoverføringsfenomenet. Men det kan vel i denne sammenheng ikke utelukkes at Foulkes også var påvirket av endringene i psykoanalysen og at utsagnene hans må sees i en idéhistorisk perspektiv. Det er i
denne sammenheng mitt inntrykk at både psykoanalyse og gruppeanalyse tidligere i all hovedsak har fremholdt emosjonell nøytralitet som et ideal. Uansett vil det i gruppeanalyse, slik Karterud (1999) fremhever, være flere og samtidige overføringer/ motoverføringer, som gruppeterapeuten blir mer synlig og
selvavslørt gjennom. Tankene og lagene vedrørende selvavsløringen var ikke
like tydelige for meg i det jeg delte og i forkant, som de er nå. Men jeg kjente
tydelig i meg selv at jeg ikke hadde noe valg. Jeg tror også at gruppen ville
merket at det “var noe”, uansett. Livssituasjonen min og summen av alt det
jeg hadde opplevd var altoverskyggende. Jeg var av den oppfatning at gruppens fantasi ville være verre enn virkeligheten (som den viste seg å være), og at
dette kunne komme til å hemme den terapeutiske prosessen. Jeg trodde også
at en meddelelse ville fasilitere min egen emosjonelle tilstedeværelse og deltakelse bedre. Som Kahn (1987) påpeker gjennom sin artikkel: selvavsløringer
Matrix • 66
kan virke effektivt når hensikten er å redusere angst forbundet med tvetydighet og øke den empatiske kontakten mellom medlemmene, gjennom tider
29. årgang nr. 1
forbundet med sårbarhet og smerte. Som terapeut skal man være på vakt når
selvavsløringen(e) er med på eller tjener egne behov, selvobjektsbehov. Ikke
dermed sagt at det ikke skal finne sted, men det krever et skjerpet blikk hos
terapeuten. Jeg tror at jeg på et plan hadde behov for å fortelle gruppen hva
som hadde hendt. Det ville vært vanskelig for meg å arbeide videre med pasientene, menneskene, i gruppen som betydde så mye for meg, om jeg ikke
kunne dele hva som hadde hendt. Jeg forestilte meg at jeg ville føle at jeg
holdt på en svær hemmelighet, og at jeg ville bli mer distrahert hvis jeg ikke
anerkjente omstendighetene vi skulle jobbe i, enn om jeg gjorde det (Mendelsohn, 1996). Men, utagerte jeg mine selvobjektsbehov for å få trøst og oppmerksomhet? Kanskje jeg gjorde det også? Kunne min nesten uutholdelige
angstreaksjon etter meddelelsen under første møte etter min fars død kanskje
forstås slik? At jeg hadde et infantilt selvobjektsbehov som var vekket til live,
og at jeg hadde en opplevelse av at gruppen sviktet meg med temaskiftet under møtet da de begynner å snakke om tiden med vikar? Jeg tror kanskje at jeg
under mindre ladede omstendigheter, og nå i ettertid også kan forstå reaksjonen i sammenheng med at jeg hadde mistet fotfestet for en stund og dermed
ikke var “nøytral” nok til verken å forstå eller å få oversikt over projeksjoner,
motoverføringer og overføringer som florerte i feltet mellom oss. Disse dimensjonene som Morrison (1996) omtaler som terapeutens “self-state” i det
gitte øyeblikk. Jeg fortsatte å ha noen av de samme komplekse motoverføringene som jeg tidligere hadde hatt overfor de samme pasientene, og terapien i
forhold til de mindre komplekse relasjonene foregikk noenlunde på samme
måte som før, så jeg vil nok tro at min variable “self-state”, selvobjektsbehov
og sårbarhet bidro til mer subtile overføringer, og utvidede motoverføringer,
noe også Morrison (ibid) fremhever.
Min motoverføring vil vanligvis være irritasjon og/eller at jeg kjenner meg
utålmodig når jeg opplever at gruppen eller medlemmer ikke forholder seg til
det “egentlige” eller når de “redder” seg ved å skifte tema. Men her får jeg så
sterk angst at det setter meg ut av funksjon som terapeut! Kan det hende at
gruppen under dette første møtet synes informasjonen er så vanskelig å ta inn
over seg at de kollektivt benekter realitetene ved temaskiftet? At min motoverføring også kan forstås som at de har muligheten til og ikke vil forholde seg til
mine omstendigheter – noe jeg aldeles ikke har muligheten til?! Eller kan det
være at deres antenner, sensibilitet og overføringsreaksjon står i forhold til en
antakelse om at jeg ikke vil tåle min fars død som tema over tid? At det var for
dette tidspunktet til å ha temaet oppe over tid i denne sammenheng. Gruppen
Matrix • 67
tidlig? For det tror jeg i ettertid at det også handlet om, jeg var for skjør på
begynte som nevnt å snakke om tiden med vikar. Kanskje de ønsket ham tilbake som terapeut, blant annet fordi han ikke hadde alle disse selvobjektsbehovene som jeg hadde. De ville ikke være mammas mamma! Ønsket gruppen
å snakke om en tid som hadde vært god for dem, da båten var holdt stødig, og
at de med ved vikaren som tema kjempet for at gruppen skulle overleve? Det
er mer i denne retningen jeg forstår det såkalte temaskiftet, nå i ettertid.
Ville tiden med vikar og prosessen i ettertid vært annerledes dersom de hadde fått vite hvorfor jeg var borte på et tidligere tidspunkt? Det er mulig at dersom vikaren hadde fått meddelt det, så ville det fasilitert prosessen hans og
gruppen på en annen måte. Det er vanskelig å si hvordan, men i den grad
gruppemedlemmene ble forstyrret av fantasier rundt hva som eventuelt hadde
hendt, så kunne kanskje informasjon om det faktiske hatt den virkning at de
fikk jobbet mer med seg og sitt? Når det ikke ble sånn, så var det av ulike grunner. Med en gang var jeg usikker, slik jeg tidligere har nevnt, på om det i det
hele tatt skulle meddeles. Når jeg fra problemstillingen dukket opp var tydelig
på at jeg ønsket å si det selv, så var det fordi jeg ønsket å være til stede og være
med i den prosessen selv, som jeg antok ville være en spesiell situasjon, både
for gruppen og meg. Jeg var av den oppfatning at jeg skulle stå for det selv –
ikke sende ut budbringer for å fortelle “barna” om døden. Det kan hende at
denne oppfatningen også var forsterket av min skyldfølelse. Det var jeg som
hadde påført dem nok et brudd, og det var vel derfor jeg syntes jeg skulle stå til
ansvar selv. På den annen side, med en så god grunn, hva skulle de si? Et annet
viktig argument for meg, var at jeg ønsket å være rollemodell for åpenhet
rundt vanskelige tema.
Gruppen og jeg jobbet ikke gjennom gruppemøtene 64 til 83 direkte med
hva selvavsløringen betydde for dem. Den eneste direkte uttalelsen kommer
fra Nils, da han i gruppemøte 64 sier: “Jeg synes det var godt at du delte med
oss hvorfor du har vært borte. Det er som om du er en større del av oss nå, ...
gruppen”.
Kanskje han her setter ord på noe gruppen kjente på, også før jeg ble sykemeldt, at de hadde merket at det “var noe” med meg? Foruten det har jeg i
ettertid tenkt at gruppen og jeg jobbet med selvavsløringen, gjennom gjentatt
fokus på mitt fravær, som er en direkte parallell til fars død og andre livstema
som omhandler seperasjon, avvisning og død for gruppemedlemmene. Ut
over dette, er nok ikke jeg som terapeut kapabel til å ta mer i dette temaet, i
denne perioden.
Matrix • 68
Hva med den videre prosessen i gruppen? Hvordan kan jeg forstå hva som
foregikk i gruppen mellom første gruppemøte etter fars død til gruppemøte 83;
29. årgang nr. 1
når jeg kjenner at jeg sitter komfortabelt og stødig i terapeutstolen igjen?
Gruppen var generelt preget av en periode med mindre interaktiv jobbing,
sammenlignet med tidligere. Underliggende konflikter ble ikke tatt i på samme måte som før, verken fra min side eller pasientenes. Jeg var også betydelig
mindre tilbakelent som terapeut, en stil som for meg krever overskudd. Dette
hindret nok også den interaktive prosessen og at mindre spilte seg ut i gruppen. Hvis jeg forestiller meg gruppen som en familie; hva gjør barn og søsken
når mor ikke er så tilgjengelig, for eksempel når mor har en nyfødt baby eller
er i sorg? Søskenflokken søker og smelter sammen; cohesion i gruppen, “vi må
ta vare på og hånd om hverandre mens mor holder på med sitt”. Dette kan
også understøttes av gruppens vilje til å opprettholde seg selv, som Foulkes
(Foulkes, 1964, i Karterud, 1999) fremholdt. Gruppemedlemmene tok nok
vare på hverandre gjennom denne tiden, men sannsynligvis med høyere grad
av angst. Dette kan forklare “turntaking” som i sin natur forhindrer å forholde
seg til situasjonen her og nå; fravær av tema som for eksempel kunne vekke
konflikt. For å kunne jobbe med tema som utfordret gruppen ytterligere, hadde de trengt et idealiserende selvobjekt (Karterud og Monsen 1997). En de
kunne ha tillit til og lene seg mot, som de oppfattet som sterkere og visere enn
seg selv. Jeg gikk som tidligere beskrevet gjennom en periode med en vaklende
“self-state” (Morrison, 1996). Jeg kunne ikke svare på hvordan jeg hadde det,
og trodde på et tidspunkt at jeg var i ferd med å bli en annen. Dette påvirket
meg selvfølgelig som terapeut, jeg var i lang tid usikker på hvem jeg intervenerte som; terapeut eller privatperson? Jeg er overbevist om at pasientene merket dette på et nivå. Deres overføringer og inntoning i relasjon til meg reiste
nok både følelser og spørsmål som: “hvor mye tåler hun, kan jeg belaste henne
med mitt, kan vi kjenne etter og bringe henne det som er smertefullt?” Spørsmål som handler om realiteten i overførings – og motoverføringsfeltet og opplevelsen av dette.
Flere av gruppemedlemmene bringer frem sider ved seg selv under møte 64
som er beskrivende i forhold til deres historie, relasjon til meg og rolle i gruppen. En sier han har en fantasi om at det hadde skjedd noe med barnet mitt.
Det er Alis historie; foreldrene mister en datter, er det nærliggende at slike fantasier dukker opp hos ham? Når han får vite hva som har hendt, reagerer han
“korrekt”, er den første som sier kondolerer. Det samme gruppemedlemmet
har klare oppfatninger av hvordan man bør oppføre seg, hva som er rett og
hva som er galt. Under et senere gruppemøte bringer Ali inn et tema om hvorpå et vis også snakker om seg selv – hvordan få til å snakke her? Det synes van-
Matrix • 69
dan få menn til å snakke, som oppfattes som et temaskifte, kan det hende han
skelig for ham når et annet gruppemedlem tematiserer tiden da jeg var borte.
Kanskje Ali er i en overføring til meg, slik Foulkes (Karterud 1999) så på fenomenet – forsterkede overføringer i gruppe, at han lurer på hvordan han kan
snakke om dette uten at han i overføringen til meg skal være så plaget av en
redsel for å måtte ta seg av meg, slik han måtte med sin søster? Jeg har også
lurt på om min selvavsløring på et nivå kan være bidragsyter til at Ali i ettertid
endelig tør å snakke om sexlivet mellom ham og partneren, at det styrket den
terapeutiske alliansen?
Gruppemøte 71
Jeg har en tid kjent meg mekanisk, lite motivert og mindre “til stede i gruppen”. Er på denne
tiden usikker på hvordan det virker inn. Flere kommer for seint grunnet trafikkulykke. Ali
har glemt gruppa, kommer derfor 45 minutt for seint.
Ali: Jeg har lurt på hvor lenge og om jeg skal fortsette i gruppa. Men, så har jeg vært
plaget av noe jeg synes er vanskelig å snakke om her. Ja, og det er sexlivet til meg og
partneren min. Det er totalt fraværende.
Hadde min selvavsløring tjent gruppens behov, slik Foulkes (1964), fremhever
viktigheten av? Kan Alis tema handle om at gruppens tillit er økende, slik at
gruppemedlemmene tør å bringe inn potensielt skambelagte tema? Hadde jeg
ved min selvavsløring vært en rollemodell for dette (Dewald 1994)? Det er
også under dette gruppemøtet at den latente konflikten mellom Ali og Cecilie
blir berørt for første gang etter at jeg er tilbake. Merker gruppen at jeg tåler litt
mer og at tilliten deres til min kapasitet og behandlingsprosessen er økende?
Kan dette være et eksempel på det Karterud (1999) skriver om, at for at gruppen skal være et verksted for å jobbe med vanskelige tema og krenkelser, må
den bli tilført nye ressurser i form av selvobjektsoveføringer. I dette tilfellet en
idealisert annen, terapeuten som tåler deres sårbare sider? Privat kjenner jeg
meg fremdeles ganske herjet. Mine søsken og jeg har delt opp arven etter mor
og far. Jeg hadde i en tid vært spent på hvordan dette ville gå, og det påvirket
meg selvfølgelig også som terapeut. En annen viktig avgjørelse for meg var at
jeg gjennom egen rehabilitering og stor inspirasjon fra min kollegiale veiledningsgruppe hadde fått hjelp til å se muligheten for gjennomføring og få godkjent kvalifiserende kurs i gruppeanalyse. Jeg hadde hatt samtale med min
veileder ved Instituttet for gruppeanalyse og blitt veiledet på hvordan jeg kunne gå videre. Jeg øynet håp om en mulig løsning. Ved et gruppemøte er tiden
Matrix • 70
med vikar igjen tema – noe jeg ønsket det skulle forbli.
29. årgang nr. 1
Gruppemøte 73
Gruppen snakker om fravær som hindrer prosessen. En parallell til mitt fravær? Sannsynligvis. Jeg bruker enhver mulighet til å bringe inn hvordan fraværet mitt virket på dem.
Forsøker å tematisere denne perioden også for å være rollemodell for at denne perioden tåler
jeg å snakke om og det må snakkes om, selv om jeg ikke har det så bra.
T: Jeg var jo ikke her da du startet, Roar.
Roar: Nei, det var svært overraskende. Jeg trodde jo i det minste jeg skulle kjenne en
i rommet. Og da jeg kom inn og så vikaren, så trodde jeg han også var pasient. Humring her. Det var til han begynte å snakke. Jeg var for å være ærlig ganske skuffet.
T: Det skjønner jeg godt.
Roar: Jeg ventet liksom med å komme i gang, fordi jeg visste at det ikke var han som
skulle bli. Og når jeg var blitt vant til ham, så skulle vi skifte igjen.
Cecilie: Jeg synes det var godt å treffe ham. Men jeg sitter i om jeg også kunne trenge
individualterapi?
Jeg kjenner meg irritert. Oppfatter det som en avbrytelse av hva Roar var på vei inn i, og som
jeg tror gruppa trenger å snakke om; negative/vanskelige følelser rundt mitt fravær. Det kan
se ut til at de som tåler dårligst nyanser i gruppen er de som stopper samtalen om disse sidene ved mitt fravær.
T: Vi snakket om det tidligere, at den ene terapiformen ikke utelukker den andre.
Ali: Du, Åse, har jo også lurt på om du kunne trenge det?
Åse: Jeg følte ikke at jeg kom videre en stund.
T: Du hadde det temaet oppe forrige gang vi snakket om mitt fravær.
Åse: Ja, jeg følte ikke jeg kom videre. Og sånn er det ennå. Jeg er ennå ikke trygg på
hvem som sitter i terapeutstolen når jeg kommer.
Ali: Men grunnen til at T har vært borte, det skjer jo ikke hver uke.
Åse: Nei, jeg vet det. Det er ikke det jeg snakker om.
Når jeg i ettertid ser på min motoverføring – irritasjon når Cecilie bringer inn
spørsmålet om hun også kunne trenge individualterapi – kan jeg se at dette
muligens ikke var et nytt tema. Kanskje gruppen og jeg, i overført betydning
bringer inn at den ene terapeuten ikke utelukker den andre? Under dette møtet er Ali igjen konkret når gruppen snakker om mitt fravær: “Grunnen til at T
var borte, det skjer ikke hver uke”. Det er mulig at det for Ali også er vanskelig
å snakke om den tiden jeg var borte, fordi det kan minne ham om det endelige
bruddet i terapien, som en gang vil komme til å skje. Råbu (2008) skriver i sin
artikkel at for de fleste mennesker er forlatthet, fravær og atskillelse fra dem
man er følelsesmessig knyttet til, sentrale og kompliserte tema i livet, uavhenelle betingelser som det at vi skal dø. Når han i samme møte foreslår at indivi-
Matrix • 71
gig av årsak, og at dette i sin ytterste konsekvens er forbundet med eksistensi-
dualterapi kan være bra for Åse, kan det hende han også snakker om seg selv:
underforstått “Jeg klarer ikke å få sagt det jeg egentlig vil si”. Kanskje dette var
et preludie til gruppemøte 76, da Ali forteller at han har vært deprimert i flere
måneder.
Gruppemøte 76
Nils har på tampen av forrige gruppemøte annonsert at han ønsker å slutte.
Åse: Du sa du skulle slutte?
Nils: Ja, jeg trodde jeg skulle slippe unna med den, men det gjorde jeg altså ikke.
Han har ikke nevnt det i gruppen før avgjørelsen. Dette er den første avslutningen i gruppen
etter mine to fravær, og jeg går inn for å opprettholde rammene for gruppen, at tanker om
avslutning skal tas opp i gruppen før avgjørelsen er tatt.
T: Avskjed, avslutning og separasjon er vanskelige tema for de fleste av oss, og viktig
å bruke tid på. Forstod jeg deg rett forrige gang at du tenkte å avslutte nå til sommeren, slik at du har fire ganger igjen med denne?
Både Ali og Roar forteller at de har vært deprimert en tid, uten at det har kommet frem i
gruppen.
Ali: Jeg gråter omtrent ikke i begravelser engang. Men jeg har det ikke bra. Har følt
meg deprimert hele våren.
Ali snakker mer om sin depresjon, gråter. Innspill fra Åse at hun har lagt merke til at Ali
ikke har hatt det bra.
T: Jeg har også sittet en stund og lurt på hvordan du har det her i gruppen, Roar?
Roar: Det lurer jeg også på (begynner å gråte). Jeg har ikke hatt det bra de siste ukene,
jeg er mer deprimert. Jeg trenger å bli invitert inn. Gråter.
Jeg hadde ikke lagt merke til at både Ali og Roar hadde vært deprimert en tid!
Var det endelig plass for andres depresjon og sorg enn min? Min optimale
oppmerksomhet (Morrison, 1996) hadde vært svekket, kunne dette være et uttrykk for det? Hadde Ali hatt en realistisk oppfatning av at det ikke var plass til
hans depressive smerte. Selvobjektsvikt fra min side? Som Foulkes fremhever:
“Gruppebehandling ser ut til å kreve større grad av fleksibilitet hos terapeuten
samt et mer konstant behov for utøvelse av empati.” (Foulkes & Anthony,
1957, s. 143 i Karteud, 1999). Kan hende at døds- og fødselstemaet som var
brakt inn av meg hadde aktivert vanskelige sider ved historien til Ali som tap
og brudd i viktige relasjoner.
Det var spesielt et av gruppemedlemmene, Åse, som hadde tenkt at jeg hadde
Matrix • 72
vært utsatt for en ulykke da jeg var borte. Hvordan kan jeg forstå det hun prøver å formidle? Det er nærliggende å tenke at dette er en overføring. Åse har
29. årgang nr. 1
vokst opp under svært uforutsigbare forhold, med stadige kriser iscenesatt av
mor, disse erfaringene gjør nok at tanker om en ulykke raskt blir aktivert. Åse
snakker om selvobjektsvikten i mitt fravær allerede tre uker etter at jeg er tilbake. Hun sier hun ble borte da jeg ble borte, og tror det har en sammenheng
med at hun mener jeg vet “alt” om henne. Dette kan forstås som at hennes
behov for å ha en idealiserende annen å lene seg på i sin smerte, ble svekket i
mitt fravær. Dette understøttes også i gruppemøte 73 da hun sier at hun ennå
ikke stoler på hvem som sitter i terapeutstolen når hun kommer til gruppen. Jeg
antar også at jeg sviktet Åse i hennes behov for et tvillingsøkende selvobjekt.
Hun oversatte gjentatte ganger mine intervensjoner overfor gruppen, og jeg
forstår det som at gjennom identifisering med meg – det tvillingsøkende selvet,
så forankret hun viktige deler hos seg selv. Mellom gruppemøte 64 til 83, når
mitt fravær blir tematisert, tåler Åse (ved siden av Roar) å være lenger i det temaet enn de andre gruppemedlemmene. Det kan hende det er fordi hun trenger å få denne tiden bearbeidet, også som et ledd i å klare å stole på meg igjen.
Hun uttrykker i gruppemøte 83: “Jeg synes det var grusomt. Jeg synes ikke vi
hadde noe terapi i den tiden”. Her snakker hun nok mye for seg selv og selvobjektsvikten i mitt fravær og hennes sårbarhet i forhold til ustabilitet. Det er Åse
som i gruppemøte 76 og 83 løfter inn at Nils skal slutte. Det kan også være et
uttrykk for behov for forutsigbarhet hos henne. Fraværet mitt var ikke planlagt
sammen med gruppen. Dewald (1994) fremhever at dersom bruddet i terapien
skjer brått, vil det føre med seg større forstyrrelser og virke mer skremmende for
pasientene. Det kan se ut til at Åse representerer en stemme for dette.
Hva er det som skjer under gruppemøte 83? Hvorfor kjenner jeg meg endelig
komfortabel i terapeutstolen? Det er nok en sammenheng mellom hva som
skjer og har skjedd i gruppen, mine intervensjoner og mitt privatliv. Jeg holder
fast ved teamet Nils’ avslutning under hele møtet. Jeg tror at jeg gjennom det
bidrar til å trygge rammene for gruppen, som har vært rokket kraftig ved. Det
bryr meg at noen slutter, hvem som kommer og hvem som går. Jeg kjenner
også, gjennom avskjeden med mine foreldre, hvor dypt jeg selv har kjent
avskjedens virkning. Nils fremhever tydelig gruppens betydning som en overføring “Dere har vært som en familie for meg”. Men er det slik at gruppen har
tatt skade av min livssituasjon og mitt fravær? Dersom eventuelle drop-out og
deres fravær sees på som en biopsi på det, så er svaret nei – kanskje de ble ivaretatt godt nok? Jeg tror allikevel at det kunne vært plass til mer av den enkeltes
smerte og økt interaktiv jobbing. Cecilie uttrykker dette tydelig i gruppemøte
vært mye historier i det siste…”.
Matrix • 73
83: “… det er lenge siden vi har snakket sammen på denne måten, det har
Gruppemøte 83 er et av de første møtene etter sommerferien. Jeg har vært
delvis sykemeldt en stund, og kjenner at det har gjort godt. Jeg har i løpet av
ferien vært i min fødeby og tilbrakt mye tid på hytten som jeg har arvet etter
min mor og far. Denne ferden har vært restituerende. Jeg har også startet i individualterapi og har som en konsekvens av det kommet over en artikkel som
omhandler kliniske fenomen ved tap. Det var gjennom denne at jeg forstod at
jeg var i sorg, at jeg ikke holdt på å bli en annen. Det var en enorm lettelse, og
jeg visste at det skulle jeg komme meg igjennom. Jeg kjente meg ikke så fortvilet lenger. Det er å anta, ut ifra det som skjer under dette gruppemøtet, at gruppen tør stole på meg igjen, og igjen kan bruke meg som et idealiserende selvobjekt. For eksempel gjennom måten det jobbes med den latente konflikten
på; gruppen mestrer å stå i temaet som vi ikke har gjort på lenge. De har nok
som Dewald (1994) fremhever, i lengre tid vært bekymret for min reaksjon, og
om deres aktivitet skulle skade meg ytterligere og derfor har de redigert deltakelsen eller utelatt tema. Det finnes flere eksempler i teksten på at de i overføringen kan bringe meg det smertefulle og interagere. Her bekreftes det jeg
lenge har kjent på, og tidligere vært inne på. Cecilie sier: “Men du har også
endret deg, T… Men du var jo i utdannelse, så du har kanskje lært noe underveis. Du holder vel på ennå? T: Nei, jeg er ferdig”.
Dette utsagnet har, slik jeg kjenner Cecilie, flere betydninger. Men jeg forholder meg ikke til det eventuelt subtile innholdet her. På veiledning får jeg
tilbakemelding om at dette var en betydningsfull intervensjon. Min veileder
mener at det ligger i gruppens matrix at jeg kan svare slik på det. Både formelt
og i livets skole. Slik kjentes det også, jeg var tilbake i meg selv, og stolte på at
jeg igjen intervenerte som gruppepsykoterapeut! Pasientene mine viste gjennom gruppemøtet at de kunne stole på og ha tillit til min kapasitet og til behandlingsprosessen.
Konklusjon
Hva tenker jeg i ettertid? Med respekt for de valg jeg gjorde og min personlige
deltakelse, som fant sted i en særdeles smertefull tid i mitt liv, tenker jeg at jeg
burde vært lenger sykemeldt som gruppepsykoterapeut, både for min egen del
og kanskje også gruppens. På det tidspunktet jeg startet å arbeide var jeg ikke
oppmerksom nok på min egen sårbarhet og mentale ubalanse. Jeg har en antakelse om at dersom jeg hadde vært mer restituert, så ville min livssituasjon
Matrix • 74
virket mindre inn på prosessen i gruppen. Jeg hadde, med disse gruppemedlemmene, allikevel fortalt hva som var bakgrunnen for mitt fravær når jeg var
29. årgang nr. 1
tilbake. Foulkes (1964) og Mendelsohn (1996) fremhever mulighetene som ligger i denne prosessen og at det ser ut til å inneholde terapeutisk og analytisk
kapasitet. Mendelsohn støtter seg på Sullivan (1938, i Mendelsohn, 1996), og
omtaler disse spesielle mellommenneskelige møtene som “more human than
otherwise”.
Jeg har underveis blitt berørt av hvordan gruppen med sine overføringer og
realistiske oppfatninger har rommet meg i en vanskelig tid. Mine erfaringer,
gruppemedlemmene, familie, kolleger, samarbeid med Institutt for gruppeanalyse og mitt arbeidssted har gjort at jeg etter hvert i denne prosessen kjente
at når noe brister, er det allikevel noe som bærer.
Referanser
Dewald, P. A. (1994). Countertransference Issues When the Therapist Is Ill or Disabled.
American Journal of Psychotherapy, vol 48, s. 221 – 230
Foulkes, S. H. (1964). Therapeutic Group Analysis, Allen & Unwin, London
Kahn, M. E. (1987). The choise of therapist self-disclosure in psychoterapy groups: contextual consideration. Archives of Psychiatric Nursing, vol 1, s. 64-67
Karterud, S. og Monsen J. (1997). Selvpsykologi – Utvikling etter Kohut, Oslo, Ad Notam
Gyldendal
Karterud, S.(1999). Gruppeanalyse og psykodynamisk gruppepsykoterapi, Pax forlag, Oslo
Mendelsohn, E. M. (1996). More Human than otherwise: Working Through; a Time of
Preoccupation and Mourning. I Gerson, Barbara (Ed.): The Therapist as a Person, kapittel 2. The Analytic press, USA
Morrison, A. P. (1996). Trauma and Disruption in the Life of the Analyst, Enforced Disclosure and Disequilibrium in “The Analytic Instrument”. I Gerson, Barbara (Ed): The
Therapist as a Person, kapittel 3. The Analytic press, USA
Zachrisson, A. (2008). Motoverføringer og endringer i synet på den psykoanalytiske
relasjon, Tidsskrift for Norsk Psykologforening 8, s. 939-948
Råbu, M. (2008). “Ikke sånn at jeg har følt at nå går jeg under, men”: Når terapeuten plutselig blir borte – og kommer tilbake, Tidsskrift for Norsk Psykologforening 45, s. 141-150
Abstract
Matrix • 75
For how long should a groupsychotherapist continue working, when life itself is very painful and distressed? When are you disabled? What about self-disclosures, transferencecountertransference, empathic failure, therapist and patient needs when you are in a
very vulnerable state as a therapist? Shall you tell your patients what`s really going on
in your life? These and related topics are discussed through theory and clinical examples.
Keywords: Therapist, groupsychotherapist, ill, disabled, self-disclosures, transferencecountertransference
Bokanmeldelser
The Social Unconscious in Persons, Groups and
Societies. Volum 1: Mainly Theory
Redigert av Earl Hopper og Haim Weinberg
New International Library of Group Analysis
Karnac forlag. 344 sider , Utgitt 2011, pris: 22,99£
Matrix, 2012; 1, 76-85
Anmeldt av Svein Tjelta
D
enne boken er den første i en
nehar til sammen 13 kapitler skre-
planlagt serie på fire. Dersom
vet av gruppeanalytikere fra flere
vi begynner med å se på baksiden,
verdenshjørner. Denne disposisjo-
ser den allerede imponerende ut;
nen gir boken en pedagogisk god
“En bok som vil definere feltet for
struktur, og gjør den lett å finne
tiår fremover og som er essensiell
frem i. Boken har et godt stikkords-
lesning for oss alle”, sier P. Fonagy
register.
på skrytesiden. Superlativene fort-
Matrix • 76
setter fra R. Billow, S. Frosh, H. Kibel
Innledningen
med flere.
Redaktørene foretar i innledningen
Boken virker formidabel og er
en gjennomgang av utviklingen av
strukturert i seks deler. Den har for-
begrepet det sosialt ubevisste, som
ord av Hopper, og har en lengre
de fastslår hører til selve senteret av
innledning ved begge redaktørene.
det gruppeanalytiske prosjekt. De
I tillegg har hver del en innledende
sporer røttene tilbake til filosofer
kommentar av kjente størrelser in-
som Spinoza, Leibniz, Schopenhau-
nenfor gruppeanalysen. Boken in-
er, Nietzsche og frem til Freud. De
Svein Tjelta er avtalespesialist i klinisk psykologi, gruppeanalytiker og psykoanalytisk psykoterapeut. Lærer ved IGA Norge sitt treningsprogram. Kontaktdetaljer: Post; PB. 39, Bönes, 5849 Bergen, Norge. Telefon: 0047 92497127, 0047 55126014, e-post: [email protected]
29. årgang nr. 1
rene berører også naturligvis Bion
en av Freuds topografiske modell,
som er vesentlig med sin teori om
og deretter den strukturelle modell
grunnleggende antagelser og ar-
med innføringen av idet. De peker
beidsgruppen. Pichon-Rivier, Mead
på at utover 20-30-tallet ble det mer
og Moreno presenteres også som
fokus på de sosiale forhold, og det
viktige forløpere for utviklingen av
kom en kritikk mot å forstå indivi-
begrepet.
det isolert fra omgivelsene. Krefte-
Hopper publiserte den første bo-
ne som påvirker menneskene er i
ken med tittelen “The Social Un-
høy grad også eksterne og kan gjø-
conscious” i 2003. Han har stått
res til gjenstand for observasjoner.
sentralt for utviklingen av feltet, og
Grupper og samfunnet former i høy
har en fast hånd som redaktør i
grad det enkelte individ gjennom
NILGA (New International Library
oppveksten. De nevner Jungs be-
of Group Analysis) som utgir bøker
grep om det kollektive ubevisste,
om gruppeterapi og gruppeanalyse
som ikke må forveksles med det so-
på Karnac forlag. Hopper mener det
sialt ubevisste, og går så over til E.
sosialt ubevisste innbefatter det ik-
Fromm som først benyttet denne
ke-bevisste – som kan dreie seg om
termen i boken “Beyond the chains
hjernelokaliserte reaksjonsmekanis-
of illusion”fra 1962.
mer vi ikke har tilgang på, det dy-
Deretter gjennomgåes Foulkes,
namisk ubevisste – det som er
gruppeanalysens grunnlegger, som
fortrengt og avspaltet, og det før-
kun benyttet termen begrenset,
bevisste – det som inneholder re-
og mer implisitt, i relasjon til ut-
presentasjoner av den eksterne ver-
viklingen av sitt matrixbegrep. I
den. Han gjør et poeng i å skille den
Foulkes’ teori pekes det imidlertid
eksterne verden fra den sosiale ver-
på den kunstige distinksjonen som
den, der den siste er inkludert i den
er laget mellom individ, gruppe og
første, men ikke omvendt. Det er
samfunn/kultur. Han så på dette
dette som gjør at vi kan definere det
som sammenhengende størrelser,
sosialt ubevisste som refererende til
der det er lokalisering av fokus,
ubevisste hemninger og begrens-
kontekst og referanseramme som
ningsreguleringer, men også styring
er av betydning for hva som tilk-
av hva som er legitimt og ønskelig å
jennes interesse og verdi som stu-
oppnå i et samfunn etc.
dieobjekter i forskjellige teorier og
Redaktørene gir til kjenne sine
vitenskapsretninger. Gestaltprinsip-
meningsforskjeller imot slutten av
pet om figur og grunn er i denne
innledningen. Ifølge Hopper kan
sammenheng
man ikke tillegge et samfunn eller
Bokanmeldelser
viktig.
Redaktø-
Matrix • 77
tar for seg det ubevisste i utvikling-
en kultur en felles sosial sjel (mind).
for denne spesielle uttrykks- og op-
Her er redaktørene uenige om defi-
plevelsesformen finner Oklander i
nisjoner. Weinberg mener utveks-
det han kaller “process of mestizati-
ling av informasjon og energi
on”, eller den utbredte kultur og et-
mellom individer kan sees på som
nisitets blandingen som har funnet
den sosiale sjel (mind).
sted gjennom århundrene mellom
Første del
urbefolkninger i Sør-Amerika. Dette
Første kapittel i boken er ved D.
har ført til en generativ spenning
Nitzgen. Han tar for seg Foulkes
som har utviklet en både – og men-
sine skrifter om det sosialt ubevis-
talitet fremfor, som i mye empirisk
ste. Han peker på sammenhenger
vitenskap og formal logikk, en en-
med andre kontinentale teoretikere
ten – eller mentalitet. Enten er et
– både innen filosofi, psykoanalyse,
saksforhold sant eller det er falskt.
sosiologi og nevrovitenskap, der
Kan ikke være begge deler. Det går
Goldstein er sentral. Dette er et in-
ikke an å være og ikke være sam-
teressant kapittel der Nietzgen brin-
tidig. Definitiv status er imidlertid
ger frem i lyset nye sammenhenger
problematisk. Det går an å være
og forløpere for begrepet.
både afrikaner, indianer og euro-
I kapittel to er det psykodrama-
peer. Både drøm og realitet er vir-
perspektivet som fremmes av H.
kelig. Grensene for realitet sprenges
Junqueira og A. M. Knobel. De
stadig som man ser i fysikken. Dette
utvikler begrepet om det felles
finner man igjen også i sørameri-
ubevisste (co-unconscious). Dette
kansk filosofi som er kalt analog
handler om Morenos forståelse av,
hermeneutikk. Oklander finner der-
at i de fleste relasjoner som danner
med uttrykk for det sosialt ubevis-
fellesskap, forekommer det noe som
ste i kunsten og poesien. Dette tan-
kan kalles felles subjektivitet gjen-
gerer Lacan sitt perspektiv om det
nom noen felles referansepunkter
ubevisste som språk.
som gjerne er glemt.
T. Oklander presenterer i kapit-
Matrix • 78
europeiske, afrikanske folkeslag og
Andre del
tel tre det sosialt ubevisste i den
Denne delen dekker det organismi-
latinskamerikanske tradisjon repre
ske og nevrobiologiske perspekti-
sentert ved E. Pichon- Riviere.
vet, innledet av vår nestor i gruppe-
Denne tradisjonen er mer forankret
analysen, M. Pines. Det er T. Ormay
i den magiske realisme som også
som dekker kapittel fire og Y. Agaza-
gjennomsyrer mye av den latin-
rian og S. Gantt som står for kapit-
amerikanske litteratur. Bakgrunnen
tel fem.
29. årgang nr. 1
Ormay skriver om speilnevroner
en eksponent for en slik kritikk. Det
og sosiabilitet. Han vil utvide Fre-
biologiske, det psykologiske og det
uds strukturmodell med en sosial
sosiale er tre dimensjoner som nok
dimensjon, forankret nettopp i en
henger sammen og overlapper på et
biologisk basis med speilnevro-
vis, men den ene kan ikke reduseres
nene som spiller en vesentlig rolle
til de andre. Det blir kategoriforveks-
i å etablere et “nos”; latin for et vi
ling. Det vi kaller det sosialt ube-
som en egen enhet – viet. Nå er nok
visste har kanskje med punktene å
undertegnede litt usikker på om vi
gjøre. Ormays kapittel er da også
behøver en ytterliggere instans i
tankevekkende, og han har fokus
strukturmodellen, som forankres i
på det sosialt ubevisste.
biologien, kobles til det sosiale, og
Agazarian og Gantts kapittel er
representerer en tilbakevending til
for det første en republisering av
instinktet. Det vekker litt tvil om
en artikkel fra IJGP, der de gjør et
en tilføring av et “vi”, i tillegg til et
nummer av å plassere Agazarian sin
“jeg”, “overjeg” og et “det”, nød-
systemteori om funksjonelle sub
vendigvis vil bringe oss nærmere
– grupper i terapi, inn i en nevro
noen klarhet mht. det sosialt ube-
biologisk ramme som de kaller in-
visste, gjennom denne modellen.
terpersonlig nevrobiologi. Igjen et
Det må imidlertid understrekes
apropos til mote, virker det som. Det
at forsøket er interessant. At den
blir litt mye av nevro ditt og nevro
sosiale tendensen er pre- program-
datt, og kanskje litt hjernemytologi.
mert, at individets tilknytning i en
Kapittelet som sådan er godt, men
viss grad kan likestilles med preg-
de virker mer som en promovering
ning i Konrad Lorenz sin forstand,
av sin egen terapimodell enn som et
er ingen nyhet. Jeg føler imidlertid
kapittel om det sosialt ubevisste, og
et ubehag ved tendensene i tiden til
termen nevnes da heller overhodet
å skulle samle så mye i et biologisk
ikke. Det blir derfor ikke berørt mer
utgangspunkt. At vi er biologiske
her.
som det finnes et konkretistisk be-
Tredje del
gjær etter å forankre i, eller redusere
R. Friedman åpner del tre med å
ting til hjerneorganiske strukturer.
understreke at tenkningen omkring
Dette kan føre til kategorisammen-
det sosialt ubevisste er helt vesent-
blandinger, i iveren etter å gripe
lig for gruppeanalysen og at de in-
ting konkret, i et substrat eller i en
terpersonlige,
masse. Det kan føre til mer forvir-
relasjonelle perspektivene er uvur-
ring enn klarhet. Raimond Tallis er
derlige i så hensende.
Bokanmeldelser
intersubjektive
og
Matrix • 79
vesener er en tautologi. Det virker
M. Weegmann tar for seg det in-
her noen upubliserte og viktige ut-
tersubjektive perspektivet i kapittel
talelser fra Foulkes, for eksempel
seks. For øvrig igjen en republise-
der han sier at mye som ser ut som
ring av en tidligere trykt artikkel.
biologisk arv faktisk er kulturell arv
Weegmann skriver bra, men for
overført sosialt (kultur og det sosiale
dem som er noenlunde opplyst
betegner ikke det samme). Kapit-
med Freud, oppdatert med selv-
telet er en understrekning av grup-
psykologi og intersubjektiv psyko-
peanalysen som en teori, som ikke
analyse à la Stollorow og Atwood,
idealiserer gruppen og desavuerer
og selvsagt Foulkes sin gruppeana-
individet eller omvendt. Dette er en
lyse, er det ikke så mye nytt å hente
falsk dikotomi som vi har sett, og
her. Essensen for meg blir at han
ser stadig i oppstillingen av debat-
poengterer transpersonlige proses-
ter som natur vs. kultur, evolusjon
ser som et mer relevant fokus enn
vs. kulturell preging, osv. Et eksem-
intrapsykisk lokalisering når det
pel er hjernevaskserien som ble vist
gjelder det sosialt ubevisste. Men
på norsk fjernsyn for en tid tilbake,
at dette også gjennomstrømmer de
og som ble så populær nettopp på
forskjellige domener av individuelt
grunn av polariseringen. Foulkes og
ubevissthet. Kapittelet kan imidler-
Elias sin fortjeneste var og er under-
tid være opplysende for dem som
strekningen av at gruppen og indi-
strever med å differensiere de forsk-
videt er to sider av samme sak, som
jellige perspektiver på det ubevisste
psykologien og humanbiologien er
som begrep.
det. Man kan med Freud si at all
Kapittel syv er skrevet av J. Lavie
psykologi i grunnen er sosialpsyko-
og tar for seg det han mener er de
logi. Lavie gjør en god jobb i å un-
oversette røttene til Foulkes’ teori.
derstreke dette.
Nå viser det seg at det han utvikler
Matrix • 80
er Norbert Elias sine teorier om de
Fjerde del
simultane og gjensidig avhengige
Denne delen omhandler det falske
prosesser i sosialisering og indi-
kollektive selvet, skrevet av H. Kli-
viduering, og Foulkes’ forsøk på
mova’ fra Praha, og manifestasjoner
å beskrive sinnet (mind) som et
av psykisk tilbaketrekking i sosiale
transpersonlig fenomen. Dette har
systemer, skrevet av M. Mojovic´
blant annet Farhad Dalal tidligere
fra Beograd. F. de Mendelsohn inn-
utviklet. Lavie har imidlertid hatt
leder denne delen og supplerer og
tilgang til arkivet hvor Foulkes sin
tilkjennegir sine egne meninger
kone overleverte hans etterlatte
om temaet. Han problematiserer
skrifter etter hans død. Det finnes
begrepet om kollektiv subjektivitet
29. årgang nr. 1
som benyttes i kapittel åtte som en
av personlighetsutviklingen under
slags contradictio in adjecto, ut fra
kommunismen, med nødvendighe-
en implisitt forståelse av selv og det
ten av å utvikle et falsk selv tilpasset
engelske ordet “mind”, som gjerne
regimet. Vi får noen fine vignetter
oversettes med sinn eller sjel som
fra henne på dette der hun utvikler
uttrykk for det samme – en slags in-
den kollektive subjektiviteten.
dividuell psykisk instans i kroppen.
Mojovic´ bygger ved hjelp av
Følger en denne betydningen av
psykoanalytikerne Grotstein, Brit-
“mind” blir uttrykket kollektiv sub-
ton og særlig Steiner, en modell for
jektivitet forståelig nok forvirrende.
forståelse av hvordan et begrep som
Dersom man ser på de etymologis-
“psykisk retreat” kan benyttes til
ke røttene til “mind” går det imid-
å forstå bestemte manifestasjoner
lertid en tråd tilbake til det gam-
av tilbaketrekking i grupper under
melnordiske ordet “mynde” som
traumatiske betingelser. Ifølge Stei-
har dobbelt betydning som stemme
ner er psykiske retreats en indre pa-
og myndighet. Denne forståelsen av
tologisk organisering av forsvar og
“mind” er åpenbart lite kjent. Den-
objektrelasjoner tett sammenknyt-
ne forståelsen gir imidlertid mulig-
tet, som en slags sub – personlighe-
heten for en annen forståelse og
ter som forsyner beskyttelse fra re-
gjør det begripelig å snakke om kol-
lasjoner og realitet under vanskelige
lektiv subjektivitet som et uttrykk
og traumatiske betingelser. Disse
for begrepet folkevilje for eksem-
både innkapsler og beskytter indivi-
pel, som kommer til uttrykk ved
det. Ved å benytte prinsippene om
at personer avgir sin stemme, sin
ekvivalens, åpne system og Bions
myndighet, til et parti og lignende,
begrep om binokulært syn (visjon),
som de da med sin representative
fører hun perspektivet over til grup-
myndighet uttrykker og represente-
per og organisasjoner og gir mange
rer folks kollektive subjektivitet. En
gode kliniske vignetter for å belyse
kan slik tale om både ekstern og in-
modellen sin.
levd totalitære regimer, Klimova´
Femte del
fra det tidligere Tsjekkoslovakia og
Her handler det om det sosiale sys-
Mojovic´ fra det tidligere Serbia. Be-
tems matrix. Dette introduseres
gge skriver om gruppeerfaringer fra
av G. Wilke, som stiller opp spørs-
denne tiden.
målene om sammenhenger mellom
Winnicotts
samfunnet og individet og hvorvidt
begrep om det “falske selv” som
man kan tale om at sosiale systemer
M. Sebek benyttet i beskrivelsen
har egne “minds”. Dette dreier seg
Klimova´
benytter
Bokanmeldelser
Matrix • 81
tern representasjon. Begge har opp-
om spørsmålet om individet som
duelle mot det sosiale og motsatt,
monade, eller som knyttet sam-
slik at man ikke med begrepet det
men med noe utover individet, og
sosialt ubevisste drukner individet
hva denne tilknytningen består i og
i det sosiale, og motsatt behandler
formidles av. Det sosialt ubevisste
samfunnet som om det var et indi-
blir her et nøkkelbegrep for å forstå
vid. Hun kritiserer tidligere teorier
dette.
for å gjøre nettopp dette, uten å ne-
I kapittel ti er det F. Dalal som tid-
vne noen eksplisitt. En får inntrykk
ligere har fremhevet den “radikale
av at det gjelder psykoanalytiske
Foulkes”, som tar for seg makt, ide-
teorier når det gjelder samfunnet
ologi og det sosialt ubevisste. Dalal
som en organisme eller individ, og
kritiserer individualismen i psyko-
sosiologiske teorier når individet
analysen, positivismen, der verdifo-
drukner i det sosiale.
rankringen tilsløres i vitenskapen,
Matrix • 82
og sammenhengen med politikk,
Sjette del
ideologi og maktrelasjoner. Med
Denne delen heter det numiøse
bakgrunn i den indiske kulturs
(av latin; numen) og det ukjente.
multimodale kulturmangfoldighet
Det numiøse går på det opphøyde,
på den ene side, og koblet til vest-
uhåndgripelige og spirituelle. I in-
lig logisk reduksjonistisk tenkning
troduksjonen av A. Noack peker
på den annen, gjør han en meget
hun på sammenhengen hun ser
overbevisende fremstilling av oven-
mellom det sosialt ubevisste og det
nevnte sammenhenger. Han mener
uhåndgripelige. Denne mer spe-
gruppeanalysen er et godt instru-
kulative delen dekkes av S. Fariss,
ment til å gjennomskue og frigjøre
Kapittel 12, og G. Lawrence i siste
seg fra styrende ideologier. Han
kapittel 13. Det er ingen oppsum-
bygger på Foucaults maktkritikk
merende avslutning eller konklus-
som bakgrunn til å vise at makt-
jon på boken, noe som vel er en
konstellasjoner er innebygget i re-
indikasjon på at fortsettelse følger
lasjonelle tilknytninger og at det er
med de neste tre bind.
her en finner essensen i det sosialt
Fariss presenterer oss for det
ubevisste. Dalal har et radikalt per-
jungianske perspektivet og det kol-
spektiv som denne anmelder anser
lektivt ubevisste og trekker sam-
som vesentlig.
menlikninger med og avgrensinger
I kapittel elleve skriver R. Scholz
til det sosialt ubevisste. Hun gjør
om opprinnelses (foundation)ma-
også en viktig distinksjon mellom
trix og det sosialt ubevisste. Hun
det sosiale og det kulturelle som
er opptatt av å avgrense det indivi-
også Gerhard Wilke med flere un-
29. årgang nr. 1
religiøs antivestlig indoktrinering.
poengterer at termen det sosialt
Dette fremkommer under tittelen
ubevisste ikke finnes i jungiansk
kulturkomplekser. Hun påstår at
teori. Det er spennende å lese hvor-
opprinnelsen til disse koranskolene
dan hun anvender Jungs tenkning
kan sees på som en reaksjon på kris-
om individuering, komplekser og
tendommens angrep på islam (s.
det kollektivt ubevisste på det kul-
307) som førte til en avvisning av
turelle plan. Imidlertid gjør hun
vestlig kunnskap og vitenskap – så-
etter anmelders mening en over-
kalt moderne kunnskap. Dette kan
fortolkning av et sitat av Jung i ko-
synes som en gjentagelse av det eu-
blingen mellom disse begrep som
ropeiske selvpiskningsbehovet som
er forståelig, men likevel skurrer
bunner i forestillingen om impe-
litt. Hun skriver: “Jung saw the col-
rialismen som kulturødelegger. Når
lective unconscious as a container
det gjelder sunnimuslimsk Islam er
for the whole spiritual heritage of
dette kun en del av sannheten. Den
mankind´s evolution born anew
overser de sterke rivaliseringene
in the brain structure of every in-
mellom mutazilittene og asharitene
dividual” (s. 305). En kan ikke se at
om predestinasjon, kausalitet, fri-
dette går frem av sitatet fra Jung,
het, vilje og logos med mer, som
som hun forankrer setningen i:
startet under islams høykultur på
“To the extent that the archetypes
1000-tallet og tidligere. Dette endte
intervene in the shaping of consci-
med at asharitene som representer-
ous contents by regulating, mody-
te den strenge fortolkningen av is-
fying, and motivating them, they
lam vant frem. Det førte til at læren
act like instincts (min uthevning).
om predestinasjon ble opphøyet til
[At the same time,] archetypes have
udiskutabelt dogme, og koranen
…a distinctly numinous character”
som gudegitt ble opphøyet til tid-
(ibid). En mistenker forfatteren for
løs, universell lovbok. Tanker om
å ønske å skape litt nevro-Jung her.
frihet, vilje og kausalitet ble kjet-
Skulle en følge Fariss i dette, må i så
terske og straffet med døden. Dette
fall instinkt tolkes som en hjerneor-
skjedde gjennom århundrene på
ganisk utløser eller priming meka-
bekostning av filosofi og vitenskap.
nisme – et ubevisst pre – program.
Det endte som den muslimske ten-
Et annet punkt som behøver en
keren F. Rahman sier, at et folk som
kritisk kommentar er hennes kri-
blir berøvet filosofien nødvendigvis
tikk av kritikken av religiøse Islam-
blir sultefôret i mangel på nye ideer
skoler – Madrasahs, som er blitt be-
og faktisk derved begår et slags in-
skyldt for å drive ekstrem politisert
tellektuelt suicid. Den såkalte de –
Bokanmeldelser
Matrix • 83
derstreker tidligere i boken. Hun
Matrix • 84
helleniseringen av islam var det alt-
oppfant modellen om sosial drøm-
så ikke kun europeisk imperialisme
ming, som er blitt en svært populær
som stod for. Det er heller ikke et
gruppetilnærming
historisk faktum at imperialismen
prosesser, særlig i konferansesam-
brakte med seg slavehandelen, som
menheng. En kan da også lese
hun påstår (s. 308). Den levde i be-
dette kapittelet mer som en pro-
ste velgående i det meste av Afrika
movering av sosial drømming som
og Midt-Østen før de hvite kom.
metode enn som en utlegning av
Det var den industrielle skala og
teoretiske ansatser om det sosialt
bestialske varekarakteren som eu-
ubevisste. Lawrence fremstår litt
ropeerne gjennomførte den med,
som en mystiker. Med disse siste
som de må ta ansvar for. Som et
kapitlene kan en si at åpenheten
degressivt kuriosum kan nevnes at
til utforskingen av det sosialt ube-
berberstatene
Algerie,
visste flyter ut i kosmos som kan
Tunis og Libya) fra 1600-tallet og
illustreres i punkt seks i Lawrence
fremover tok over én million euro-
sin utlegging av sosial drømming
peere som slaver. Den traumatiske
som teori: “Following on the pla-
distansering fra vestlig tenkning
nes crashing into the Twin Towers,
som Fariss viser til i mye av den
it might be that all the dreams of
muslimske verden er nok heller et
the universe are lodged in its social
uttrykk for ideologisk indoktrine-
unconscious mode, like dark matter
ring fra en del koranskoler og selek-
parallel to life, becoming available
terte historiske fakta. Vårløsningen
for social dreamers attuned to the
i 2011 i den muslimske verden,
numinous” (s. 333) I opptakten
med rop om demokrati, er nok også
til presentasjonen av sin teori om
mer uttrykk for opprør mot intern
sosial drømming kunne han, un-
undertrykkelse og tyranni enn dis-
der avsnittet om tenkning, tatt seg
tansering fra vesten. Denne kritikk
bryet med å sette inn en referanse
er ikke ment som et forsvar for hvi-
til I.Matte Blanco sin bok fra 1975
tes bestialske ugjerninger i Afrika
“The Uncounscious as Infinte Sets
og Asia, men en innvending mot
– An Essay in Bi-Logic., da fremstil-
å opphøye det kollektivt ubevisste
lingen av forskjellen mellom ube-
til forståelsesmodell for politiske og
visst (symmetrisk) og bevisst (asym-
ideologiske prosesser. Utover dette
metrisk) tenkning ser ut til å være
er det mange gode poeng i Fariss
hentet ut av dennes bok. Ellers er
sin fremstilling.
jo også Gordon Lawrence en kreativ
Siste kapittel i boken står G.
sjel med mange egne originale og
Lawrence for. Han er mannen som
vesentlige tanker.
(Marokko,
til
ubevisste
29. årgang nr. 1
mange vis en gullåre for dem som
Det sosialt ubevisste synes egentlig
er søkende og opptatt av å streve
mer som et felt for utforsking enn
med flere enn ett perspektiv på
et begrep som kan operasjonalise-
ting. Den har en bredde som går fra
res. For å belyse begrepet om det
de mer stringente erfaringsbaserte
sosialt ubevisste trekker mange av
modeller til de mer spekulative og
forfatterne på historiske fenomen
spirituelle. Det kan selvsagt frem-
som involverer traumatiske forhold
holdes som både en styrke og en
for store deler av en befolkning.
svakhet med boken. Den har også
Dette er viktig, men det overbeto-
bidrag som formidler ny kunnskap.
nes muligens på bekostning av an-
Noen av kapitlene er tilretteleggelse
dre forhold der en kan postulere so-
fra tidligere publikasjoner – de har
sialt ubevisste prosesser. Det finnes
vært publisert før. Dette er synd,
eksempler også på dette i boken.
for det trekker ned helhetsinntryk-
Innholdet er imidlertid variert og
ket av bokens originalitet, og det
gir mange perspektiver på fenome-
kan virke som at det i noen tilfel-
net den belyser, men ingen enhet-
ler er lagt mer vekt på kjendisfaktor
lig forståelse, og det er heller ikke
enn originale budskap. Det er ikke
meningen. Dette er en eksploreren-
uvanlig at bøker gjerne består av en
de og ikke en fastslående bok – den
forfatters samlede artikler, men i en
holder feltet åpent.
antologi skulle en tro det ville være
Nå er det ingen lett oppgave å gi
mulig å bestille upubliserte ma-
en perspektivisering av en bok som
nuskripter. Denne forfatter mener
dette. Det er vanskelig å yte rett-
imidlertid det er prisverdig å utgi en
ferdighet til alle bidragene, og det
antologi som er villig til å romme
sier seg selv at preferansene for de
så mye diversitet. Boken vil være
forskjellige kapitlene er ulik. Dette
verdifull både for de kunnskapsrike
skyldes at de gjerne er koblet sam-
som kjenner til diskursen omkring
men med leserens interessefelt.
det sosialt ubevisste, og for de som
Når noe blir utsatt for flere kritiske
strever for å sette seg inn i dette vik-
merknader enn andre, er det vel så
tige og vanskelige teoretiske feltet.
meget fordi de utløser debattlysten
Neste bind i serien imøteses med
hos denne anmelder. Boken er på
forventning.
Bokanmeldelser
Matrix • 85
Avrunding
Den psykologiske undersøgelse af børn
Af Rikke Schwartz
Hans Reitzels Forlag 2011, 253 sider. Pris 298 kr.
Matrix, 2012; 1, 86-88
Anmeldt af Hanne Larsson
Matrix • 86
R
ikke Schwartz er både en grun-
Tillige bruges begreberne “case” og
dig teoretiker og en erfaren
“caseformulering” om den hypote-
klinisk psykolog, hvilket med al
sedannende metode, hvor informa-
tydelighed fremgår, når man læser
tioner fra alle de fire områder sam-
hendes bog om psykologisk under-
menfattes til en forståelse af barnets
søgelse af børn. Det fremgår af ind-
udvikling. Men når det er sagt, skal
ledningen, at basis for bogen er et
det fremhæves, at Rikke Schwartz
undervisningsforløb for psykologer
derudover både henter sin viden fra
som led i specialistuddannelse, og
et meget bredt felt af psykologisk
at grundholdningen læner sig op af
teori, og fra sin egen store praksi-
Allan Carr med henvisning til hans
serfaring, og bogen bærer præg af
“Handbook of Clinical Child and
personlig integrering heraf.
Adolescent Psychology” fra 2006.
Bogen er opdelt i tre dele; ét om
Det sidste betyder, at der gennem-
almene aspekter ved den psykolo-
gående bygges på “modellen med
giske undersøgelse, ét om metoder
de fire P’er”, det vil på dansk sige,
og ét om praksis. I den første del
at psykisk udvikling og udviklings-
om det almene skrives om undersø-
forstyrrelse forstås som betinget af
gelsens opgave og om psykologens
udløsende, prædisponerende, vedli-
rolle, hvor der skelnes mellem af-
geholdende og beskyttende faktorer,
gørelsessager og behandlingssager.
altså en sårbarheds-/beskyttelses-
Dernæst omhandles udviklingspsy-
model, som kendes flere steder fra.
kologisk forståelse af psykopato-
Hanne Larsson. Psykolog i privat praksis og lærer ved IGA-København på såvel den organisatoriske som den gruppeanalytiske uddannelse. Derudover lærer ved DSPP’s supervisor uddannelse.
E-mail: [email protected]
29. årgang nr. 1
skal bidrage til løsning af opgaver,
beskrivelse af undersøgelsesresul-
hvor der er tale om stor sårbarhed
tatet (caseformulering) og endelig
hos både barn og forældre. Det
om formidling. Disse emner uddy-
drejer sig om sager, hvor der for-
bes i bogens anden og tredje del,
dres børnesagkyndig undersøgelse
og den første del fremstår da som
i forbindelse med retslig afgørelse i
en oversigt. Anden del om meto-
forældremyndigheds- og samværs-
der indeholder kapitler om klinisk
sager, og om sager, hvor de sociale
vurdering,
anvendelse
myndigheder skal træffe afgørelse
af klinikerens egne observationer
herunder
om foranstaltninger over for børn.
og reaktioner, og brug af observa-
Her kommer Rikke Schwartz’ grun-
tionsskemaer. Der er kapitler om
dighed og redelighed virkelig til sin
individuel undersøgelse af barnet,
ret. Man kan dårligt tænke sig for
herunder mulige psykologiske test-
meget om, når man arbejder med
ninger og om indsamling af infor-
den slags opgaver.
mation om barnet, herunder foræl-
Bogen er som helhed præget af
dresamtaler og oplysninger fra det
bred faglighed og stor detaljering.
professionelle netværk. Der er et ret
At så meget medtages betyder, at
grundigt kapitel om det relationelle
meget kun nævnes kort, hvilket
miljø byggende på tilknytningsteo-
for den erfarne læser bidrager til
retisk forskning og metode. Tredje
at forankre forståelsen, og for den
del om praksis handler om casefor-
mindre erfarne læser både kan
mulering og tilbagemelding til for-
komplicere forståelsen her og nu
ældre og professionelle. Hele den
og give et vink om, hvor der kan
store kompleksitet i forståelse af et
hentes uddybning. Med henblik
barns udvikling og vanskeligheder
på dette kunne man godt ønske sig
søges inddraget og sammenfattet.
en mere eksplicit anbefaling af vi-
Det fører til, hvad der kaldes en mi-
dere læsning. Bogen bevæger sig på
niteori, hvilket må forstås som den
mange niveauer. Der er metateore-
bedste hypotese, man kan opstille
tiske overvejelser, teoribeskrivelse,
på grundlag af de foreliggende op-
teorianvendelse og erfaringsformid-
lysninger.
ling via mange konkrete eksempler.
Bogen slutter med et kapitel om
Det er på én gang en oversigtsbog
socialretlige undersøgelser, og et
og en bog med konkrete anvisnin-
om formidling af fagkundskab.
ger. Man kan godt tabe pusten lidt
Denne sidste del er meget væsent-
over denne informationsrigdom og
lig. Det er nogle af de vanskeligste
have svært ved at bevare overblik-
opgaver. Psykologisk undersøgelse
ket, men der er en del gentagelser
Bokanmeldelser
Matrix • 87
logi, om undersøgelsesmetode, om
Matrix • 88
af hovedpointerne, og det gør, at
tænke over. Som psykolog kunne
bogen godt kan anvendes som op-
man godt ønske sig, at samarbejds-
slagsbog for den som sidder med en
parter og rekvirenter læste den, for
vanskelighed eller usikkerhed i en
på den måde at formidle forståelse
undersøgelsesopgave.
for, hvad psykologer kan bidrage
Sprogligt er den velformuleret og
med, og hvordan de tænker om
ligetil at læse. Der findes en ordli-
børn og unge og deres vanskelighe-
ste, et stikordsregister og en liste
der. Det vil dog nok kræve en særlig
over psykologiske tests, som næv-
interesse, men så kan man jo sige,
nes i bogen. Jeg vil mene, at bogen
at man behøver ikke altid læse det
først og fremmest henvender sig til
hele, man kan orientere sig udmær-
praktikeren; både den, der gerne vil
ket ved at læse første og sidste del.
orientere sig i, hvad det vil sige at
Det er dejligt, at en dansk bog med
lave en psykologisk undersøgelse
denne viden og disse betragtninger
af et barn eller en ung, og den, der
nu er på markedet, en både fag-
gerne vil fastholde sig selv på god
ligt velfunderet og samtidig meget
standard og etik, minde sig selv om,
personlig bog fra Rikke Schwartz’
hvad det nu er man skal huske at
hånd, som hermed anbefales.
29. årgang nr. 1
Mikroseparasjoner – tilknytning og behandling
Av Ida Brandtzæg, Lars Smith og Stig Torsteinson.
Fagbokforlaget 2011, 327 sider. Pris 429 kr.
Matrix, 2012; 1, 89-92
Anmeldt av Kirstin G. Furuholmen
M
ikroseparasjoner, bokens
utvikling av trygg, unnvikende og
tittel og ett av dens hoved-
ambivalent tilknytningsstrategi. Vi-
temaer, er inspirert av Dr. Allan
dere beskriver forfatterne hvordan
Shores tanker. Forfatterne viser til
arbeid med høyrisikofamilier gav
den negative virkning selv korte øy-
grunnlag for forståelsen av desor-
eblikk med psykisk og emosjonell
ganisert tilknytning. Den helsemes-
atskillelse fra omsorgspersoner kan
sige risiko knyttet til denne formen
få, dersom det over tid blir del av et
for tiknytning vies også plass. Den-
mønster med forstyrret følelseskom-
ne delen av boken går videre inn på
munikasjon. Boken tar leseren gjen-
indre arbeidsmodeller av tilknyt-
nom utredning av tilknytningskvali-
ning, og hvorledes foreldres men-
tet, behandlingsplaner og retnings-
tale representasjoner spiller en rolle
linjer for terapeutisk arbeid med
for omsorgsutøvelsen.
sikte på å fremme god tilknytning.
Det beskrives ulike typer utrednings-
Del to av boken tar for seg kli-
verktøy, bruk av psykoedukasjon, og
niske implikasjoner av den kunn-
mer dyptgående behandling.
skapsbase vi i dag har på området
ne utredning, tilknytning og men-
bakteppe for tilknytningstradisjo-
talisering, samt psykoedukativ me-
nen og et bilde av utviklingen fra
tode med hovedvekt på “Circle of
Bowlby og fram til i dag. Forfatterne
Security” som opplæringsverktøy.
går inn på forløpere for både trygg
Det gis videre et bilde av hva som
og utrygg tilknytning, og normativ
skjer når omsorgen bryter sammen,
Kristin G. Furuholmen. Psykologspesialist ved Aline Poliklinikk Oslo. E-postadresse: [email protected] Postadresse: Stockflethsgt 56 a. 0461 Oslo.
Bokanmeldelser
Matrix • 89
tilknytning. Her beskriver forfatterDel én av boken gir et historisk
og konsekvenser av kronisk stress
ser barns behov for utforsking, men
og desorganisert tilknytning – både
også trøst og støtte; “trygg base og
fysiologisk og psykologisk. Det bio-
sikker havn”. I tillegg er boken illus-
logiske fundamentet og hjerneorga-
trert gjennom fotografier av Heidi
niske konsekvenser belyses. Denne
W. Goksøyr. Omslagsbildet taler til
delen av boken avsluttes med en
mine følelser som leser. Forfatterne
innføring i tilknytningsbasert te-
av boken har en intensjon om å nå
rapi med hovedvekt på “Circle of
fram med sitt budskap gjennom fle-
Security”-behandling.
re modaliteter. Det gjør de gjennom
beskrivelse av ulike metoder for ut-
Del tre trekker opp et samfunns-
redning og behandling, men også
perspektiv. Hvordan kan den kunn-
gjennom bokens utforming. Bildet
skap vi i dag har om betydningen av
av et menneske i fosterstilling un-
tilknytning i nære relasjoner kom-
der vann, gir meg en opplevelse
me til anvendelse i vår forståelse av
av ensomhet, og uendelig avstand
foreldreskap, parkonflikt og familie-
til andre i tid og rom. Bokens tema
oppløsning? Gir kunnskapen holde-
beskrives på denne måten med en
punkter for god praksis på område-
ordløs parallell til innholdet. Inne
ne som er nevnt? Forfatterne mener
i boken er bilder i fotoserien “for-
det, men slår et slag for at dommere
bindelser” brukt av samme kunst-
og sakkyndige i rettsapparatet må
ner. To hender knyttes på ulike
tilegne seg inngående kjennskap
måter sammen i mer eller mindre
til
Hva
komplekse mønster. Jeg tolker dette
vi i dag vet om barnehagebruk og
tilknytningsperspektivet.
som en illustrasjon av behovet for å
tilknytning, samt tiknytningstan-
høre sammen med andre, og hvor
kegangens bidrag til hvordan bar-
godt og samtidig vanskelig dette er.
nehagetilbud kan organiseres på en
Dette handler boken også om. I til-
god måte, danner avslutningen av
legg er hender et viktig begrep innen
boken. Boken har en meget fyldig
moderne
litteraturliste, samt et stikkordregis-
(som for eksempel i COS). Det står
ter, som er til god hjelp om man vil
for både terapeuten og omsorgsper-
sette seg inn i en bestemt problem-
sonens ansvar for å være større, ster-
stilling eller studere et begrep.
kere og god, mot henholdsvis klien-
tilknytningsbehandling
ter, så vel som mot sine barn.
Matrix • 90
Boken inneholder mange plansjer fra “Circle of Security”- tradi-
Dette må ikke tas til inntekt
sjonen. Det er ulike illustrasjoner
for en “ovenfra og ned holdning.”
av trygghetssirkelen som enkelt vi-
Det er boken på ingen måte en ek-
29. årgang nr. 1
sponent for. Også motvillige klien-
er etter min mening preget av noe
ter fra barnevernet, som i mange
ujevnhet. Del én av boken opple-
tilfeller kommer til behandling
ves noe tyngre og mer omstende-
med “kniven på strupen”, omtales
lig i språket enn resten. Jeg tillater
med respekt. Boken peker på gode
meg å ønske at boken var noen sider
måter å møte disse klientene på,
lenger, og at tilknytningsbaserte in-
for å utvikle behandlingsmotiva-
tervjuer som WMCI (Working Mo-
sjon. Også foreldre med svært van-
del of the Child Interview), COSI
skelige liv ønsker det beste for sine
(Trygghetssirkelintervjuet) og AAI
barn. Forfatterne beskriver hvordan
(Adult Attachment Interview), kun-
deres innfallsvinkel kan benyttes i
ne bli viet noe mer oppmerksom-
forhold til foreldre med svært dårlig
het. Det sistnevnte intervjuet er
omsorgspraksis. De er også tydelige
“alle tilknytningsintervjuers mor”.
på at det ikke alltid er nok. I boken
Hadde disse metodene blitt viet noe
pekes det på at altfor mange barn
mer plass, ville nyanser i forhold til
lever med altfor dårlig omsorg over
skåring kommet tydeligere fram.
tid. Konsekvenser av vold, omsorgssvikt og overgrep for tilknytnings-
Boken beskriver tilknytnings-
kvalitet og helse beskrives. Blant
basert terapi, men nevner også
de minste barna som utsettes for
andre nyttige metoder, som “Mar-
kronisk og skadelig omsorgssvikt,
te- Meo”- behandling, og nytten
tas det til orde for at fosterhjem og
ved ulike metoder framheves. Det
adopsjon kan gi mulighet for en
tas imidlertid et oppgjør med “Hol-
bedre helsemessig utvikling. Hvor-
dingterapi” (Claesson og Idorn,
dan tilknytning hos fosterbarn kan
2005). Forfatterne kaller metoden
fremmes, omtales også.
skadelig. Jeg er glad for at forfatnoe om at tvang og fastholdelse av
ken i sin helhet. Forfatterne trek-
barn i lenger tid ikke kan forsvares
ker utviklingslinjer fra historie og
ut ifra et tilknytningsperspektiv.
fram til den kunnskap vi i dag besit-
Metoden har fått en urovekkende
ter. Det henvises flere steder i boken
popularitet i deler av barnevern og
både framover og bakover i teksten.
fosteromsorg i Norge. Dette er sær-
Det vanskeliggjør til en viss grad
lig bekymringsfullt med tanke på at
bruk av boken som “oppslagsverk”.
mange fosterbarn bærer på traumer
Boken tar da også sikte på en noe
knyttet til tvang og overgripende
mer inngående innføring i et kom-
adferd fra sin opprinnelsesfamilie.
plekst fagfelt. Språket som benyttes
Bokanmeldelser
Matrix • 91
terne tar bladet fra munnen, og sier
Jeg anbefaler at man leser bo-
Min totalopplevelse av budska-
dette, for eksempel ved samlivs-
pet i Mikroseparasjoner er positiv.
brudd. Alt dette har jeg funnet in-
Forfatterne demonstrerer impone-
teressant.
rende kunnskap og evne til å trekke
anbefa-
utviklingslinjer. Teksten understøt-
Mikroseparasjoner
tes av eksempler. Jeg bruker mange
les for de som har lyst å sette seg
av metodene fra boken i mitt dag-
nærmere inn i tilknytning, utred-
lige arbeid, og synes jeg lærte noe
ning og behandling, og de bredere
nytt gjennom å lese den. Kunnskap
samfunnsmessige
jeg har, er blitt utdypet, og satt inn
tilknytningstankegangen bør få. Vil
i en større sammenheng. Boken
du som leser begynne å sette deg
beskriver biologiske prosesser, hjer-
inn i “Circle of Security”-psykoe-
neorganisering og stresshåndtering
dukasjon eller behandling, er dette
på en imponerende lettfattelig og
viet god plass i boken. Jeg tror at
interessant
måte.
implikasjonene
Skadevirknin-
psykologer, leger/ barnepsykiatere
gene av mikroseparasjoner, man-
og terapeuter med ulik bakgrunn og
gelfull følelsesregulering og kro-
interesse for tilknytning vil finne
nisk stress hos barn blir løftet frem.
boken lærerik. Jeg håper at politike-
Hvorfor mentalisering er viktig, og
re, dommere og byråkrater vil lese
ikke minst hvordan det fremmes i
den og ta til seg essensen.
Matrix • 92
trygge tilknytningsrelasjoner, beskrives. I boken beskriver forfat-
Avslutningsvis: Forfatterne bru-
terne også hvordan oppdagelse av
ker mange steder i boken betegnel-
speilnevroner og deres funksjon
sen “den lille” om barnet. I tillegg
har fått betydning for forståelse av
til å gi en kjærkommen avveksling
vår innlevelse i andre og for moto-
rent språklig, opplever jeg at det ta-
verføringsbegrepet i terapi. Det har
ler til mitt hjerte, og mitt omsorgs-
vært spennende lesning. Samfunns-
system. Det skaper et følelsesmessig
delen tar blant annet opp fars rolle
akkompagnement til lesingen; Jeg
i det moderne samfunnet. Hva når
føler barnets behov for min beskyttelse
barnet har god tilknytning til begge
samtidig som jeg tar inn teksten om
foreldre? Hvordan skal vi tenke om
nettopp dette.
29. årgang nr. 1
DISPUK
Narrative og poststrukturalistiske perspektiver
sUpervisionskUrsUs:
Weekendforløb i berlin med
anette holmgren
seminar med todd may:
fænomenologi, merleaU-ponty
og narrativitet
På kurset introduceres de grundlæggende elementer i
narrativ supervisionspraksis, med et særligt fokus på
kulturelle normer.
Den lille holdstørrelse bevirker, at der vil blive rig lejlighed
til at træne supervisionsmetoderne og fordybe sig i
teoretiske og metodiske pointer. Alle deltagerne vil få
feed-back på egen supervisionsstil.
Det fænomenologiske grundlag for narrativ og
poststrukturalistisk teori og praksis
Merleau-Ponty var en af de filosoffer, der skabte
grundlaget for Foucaults og Deleuzes arbejder.
Todd May er en fantastisk formidler. Han vil levende
fortælle om en af det sidste århundreders mest
banebrydende filosoffer og vise forbindelserne til både
poststrukturalisme og narrativ teori og praksis på let
forståeligt engelsk.
Den 30. august - 1. september 2012 i Berlin
holdnr. 744-12
Den 11.-12. juni 2012 i Snekkersten
holdnr. 818-12
miChael White eftermiddage
narrative samtaler live
Workshop og seminar:
Allan Holmgren praktiserer narrativ terapi en række
eftermiddage i 2012, hvor man kan overvære
samtalen og drøftesessionen bagefter.
snekkersten: Allan Holmgren demonstrerer narrativ terapi
med inddragelse af “publikum” som eksterne vidner i alt 5 gange kl. 17-20. • holdnr. 848-12
Århus: Allan Holmgren står for den 5. november; Martin
Nevers, Sidsel Arnfred og Lone Kaae viser narrativ
samtalepraksis de øvrige tre eftermiddage; deltagerne
inddrages i bevidningen - i alt 4 gange kl. 16.30-19.30.
holdnr. 859-12
Workshops med John Winslade, Usa:
skoler, Uddannelsessteder & ssp
Introduktion til narrativ vejledning og rådgivning
på skoler og uddannelsessteder
Snekkersten den 7. juni 2012
holdnr. 822-12
konflikter og udveje:
den bedst mulige historie
Workshopen henvender sig til til personer,
som vil introduceres til narrativ konfliktforståelse
og konflikthåndtering.
Snekkersten den 8. juni 2012 • holdnr. 824-12
vold og traUmer
2 dage med fokus på hvordan man kan arbejde i
forhold til vold og traumer:
mandag den 25.juni:
Workshop med Alan Jenkins,
Adelaide, Australien
tirsdag den 26.juni:
Seminar med Alan Jenkins, Lars
Sørensen, Anette Holmgren,
Mette Melby ak og Brit Selvik
Den 25.-26. juni 2012 i Snekkersten
holdnr. 880-12
2-Årig klinisk
speCialistUddannelse:
narrativ psykoterapi
Specialistuddannelse for psykologer & læger/psykiatere
samt op til 25% med anden akademisk baggrund
Med udgangspunkt i de narrative metoder behandler
uddannelsen alle centrale aspekter i psykoterapeutisk
praksis med særligt fokus på magt, terapeutens egne
fortællinger og dominerende diskurser om terapi.
Med Anette Holmgren og Anne Romer
Start forår 2013 i Snekkersten
holdnr. 790-13
hverdagspoetisk praksis
Samtaler, terapi, coaching, supervision, workshops, kurser & efteruddannelser
www.dispuk.dk

Matrix_2012_1 - WordPress.com

Transcription

Similar documents

Bisco REVEAL™ Clear Matrix

Sanghefte for utskrift - Allsang med Raymond Johnsen

Indholdsfortegnelse Table of contents

Les pakningsvedlegget her

Torill Helene & Gøran Nordvik

tekst - Tove Kragset

2015-2016: «Vårres unga – Vårres framtid»: Kjøreplan for arbeidet

Velge sanger/salmer til seremonien

verden venter - Vapen och Dramatik

Husmannsminne

Matrix, 25(2), 2008

Matrix, Vol. 23, 2006, nr. 1 Indholdsfortegnelse

Program - Uddannelsesforbundet

Redaksjonelt - Matrix Tidsskrift

Det 3. Norske ISTDP fordypningsseminar med Dr. Allan - N

samlet beskrivelse