Dokumentasjon av sykepleie i sykehjem

Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science
Dokumentasjon av sykepleie i sykehjem
En vurdering av innhold og kvalitet
på sykepleiedokumentasjonen og vurdering av
reliabiliteten til instrumentet N-Catch
Kjersti Frivoll Johnsen, RN, MSc, Anna Ehrenberg, RN, PhD, Professor, Mariann Fossum, RN, PhD
NURSING DOCUMENTATION IN NURSING HOMES: AUDITING OF THE CONTENT AND QUALITY OF RESIDENT RECORDS AND
ASSESSING THE RELIABILITY OF THE MEASUREMENT INSTRUMENT N-CATCH
ABSTRACT
Aim: The aim of the study was to describe the content and quality of the nursing documentation and to test the inter-rater and the test-retest
reliability of the N-Catch instrument on a sample of patient records from nursing home residents.
Background: Assessing nursing documentation with regular use of audit instruments may increase the quality of nursing documentation.
Methods: The study had a descriptive design. D-Catch was translated into Norwegian and named N-Catch. N-Catch was used to assess
200 resident records, collected from 4 nursing homes in 2009. An inter-rater reliability test and a test-retest were conducted.
Findings: The results showed that the assessed residents’ records contained personal data, admission notes, nursing care plans and progress
notes, but showed flaws in quality. The inter-rater reliability was rated between two independent raters and varied from 60 percent to 100
percent. The percentage agreement in the test-retest assessment of the items varied from 50 percent to 100 percent.
Conclusion: In conclusion, residents’ records contained personal data, admission notes, nursing care plans and progress notes, but showed
flaws in quality. The N-Catch instrument needs more testing to improve the reliability for assessing nursing documentation in patients’ records
from nursing homes.
KEY WORDS: clinical audits, D-Catch, nursing homes, nursing process
Introduksjon
Kvalitet og kontinuitet i helsetjenesten til pasientene avhenger av kvaliteten på sykepleiedokumentasjonen i pasientjournalen (1). Faglige
og juridiske krav til dokumentasjon av sykepleie er beskrevet i helsepersonelloven (2) og utdypet i de yrkesetiske retningslinjene for sykepleiere (3). Sykepleiedokumentasjonen inngår som en del av den helhetlige pasientjournalen, og alt helsepersonell som yter helsehjelp på
selvstendig grunnlag har plikt til å dokumentere (4). Sykepleiedokumentasjonen skal omhandle pasientperspektivet og inneholde opplysninger om planlagt og utført helsehjelp til den enkelte pasient (1). Systematisk gransking av kvaliteten på sykepleiedokumentasjonen har
vært gjennomført i nasjonale (5-7) og internasjonale (8-10) studier. I
studiene er det anvendt forskjellige instrumenter for gransking av kvaliteten på journalene (9, 11). Pasienter i sykehjem er spesielt sårbare
på grunn høy gjennomsnittsalder, funksjonssvikt, mental svikt, men
også høy forekomst av akutte sykdommer (12). Dokumentasjonen er
derfor en viktig informasjonskilde til kvalitetsvurdering og evaluering
av sykepleien til pasientene i sykehjem (10, 11, 13).
Bakgrunn
Gjennomgang av sykepleiedokumentasjonen har avdekket mangel på
innhold, sammenheng og relevans som kan medføre fare for pasientsikkerheten (8, 14). Ufullstendige innkomstintervju og unøyaktige
sykepleiediagnoser kan føre til upassende intervensjoner for pasientene (9, 15, 16). Det vises til manglende oppfølging av sykepleieplaner, og det er sjelden pasientens syn blir presentert i dokumentasjonen. Florin mfl. (17) avdekker mangel på samsvar mellom det pasientene og sykepleierne definerte som pasientenes problem. Studier viser
at sykepleiehandlinger er dokumentert, men svært ofte er de ikke
knyttet til noen systematisk plan for pasientene. Systematisk dokumentering skjer unntaksvis og er ikke en etablert praksis (5, 16, 18).
Forskning på pasientjournaler viser at sykepleiere i liten grad benytter
seg av en logisk struktur, slik som trinnene i sykepleieprosessen, men
derimot dokumenterer kronologisk langs en tidsakse (16). Systematisk journalgranskning kan gi ytterligere kunnskap om kvalitet og
kontinuitet i sykepleiedokumentasjonen (11, 19).
Ehrenberg mfl. (19) beskriver fire former for journalgransking. Den
første formen er en systematisk gjennomgang av innholdet i sykepleiedokumentasjonen. Ved mangel på informasjon om selve prosessen,
foreslås en gjennomgang av selve dokumentasjonsprosessen som form
nummer to. I den tredje formen kan man vurdere sykepleiedokumentasjonen ut fra et kvalitetsforbedringsperspektiv, hvor man vurderer dokumentasjonen opp mot relevant kunnskap. Den siste formen er ulik de tre
andre ved at den har til hensikt å beskrive forholdet mellom sykepleiedokumentasjon og pasientens faktiske situasjon. En kombinasjon av de
to første formene for journalgransking er brukt i denne studien (19).
Ehnfors og Smedby har utviklet et instrument som undersøker
sammenhengen i sykepleiedokumentasjonen (20), journalgranskingsinstrumentet Cat-ch-ing er utviklet av Bjørvell mfl. for å vurdere innhold i dokumentasjonen (21), Q-DIO er utviklet for å vurdere strukturert sykepleiedokumentasjon (22), og D-Catch er utviklet av Paans
mfl. (23) for å vurdere innhold og sammenheng i sykepleiedokumentasjonen. D-Catch har gjennomgått omfattende testing (14, 23, 24), og
er oversatt til norsk (25). Den norske oversettelsen av D-Catch-instrumentet har fått navnet N-Catch. Tidligere forskning trekker frem at det
er behov for validerte og reliabilitetstestede journalgranskingsinstrument for å undersøke kvaliteten på sykepleiedokumentasjonene som
et ledd i kvalitetsarbeid innen helsetjenesten (9).
Hensikt
Hensikten med studien har vært å undersøke innholdet i og kvaliteten
på sykepleiedokumentasjonen samt interbedømmer- og test-retestreliabiliteten ved bruk av journalgranskingsinstrumentet N-Catch på
et utvalg av pasientjournaler fra beboere i norske sykehjem.
KJERSTI FRIVOLL JOHNSEN, ANNA EHRENBERG OG MARIANN FOSSUM
Downloaded from njn.sagepub.com by guest on April 1, 2015
27
Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science
Metode
Design
Studien har en beskrivende design med test av interbedømmer- og
test-retest-reliabiliteten ved bruk av journalgranskingsinstrumentet NCatch.
Studiens forskningsfelt og utvalg
Studien er en del av en større intervensjonsstudie som ble gjennomført
i perioden 2007–2009 med totalt 15 sykehjem inkludert (26). De fire
sykehjemmene inkludert i denne studien utgjorde intervensjonsgruppen i studien til Fossum mfl. (26). Intervensjonen omfattet undervisning til helsepersonell for identifisering, forebygging og behandling
av trykksår og underernæring og bruk av elektronisk beslutningsstøtte
integrert i den elektroniske pasientjournalen (EPJ) i åtte måneder (26,
27). Dette kan ha påvirket kvaliteten på dokumentasjonen. I denne
studien ble dokumentasjonen fra intervensjonsgruppe 1. (etter intervensjonen) valgt for å sikre dokumentasjon av best mulig kvalitet. Det
ble foretatt et skjønnsmessig utvalg av totalt 200 pasientjournaler
(sykehjem 1, 54 journaler, sykehjem 2, 35 journaler, sykehjem 3, 67
journaler, sykehjem 4, 44 journaler). To av disse journalene hadde
mangelfull pleieplan og fortløpende vaktrapport, og derfor varierer
antall journaler fra 198-200. Sykehjemmene som er inkludert hadde
alle hatt EPJ i mer enn 3 år og sykepleiedokumentasjonen omfattet
både pleieplan og fortløpende vaktrapport. Pasientjournalene ble systematisk gjennomgått med instrumentet N-Catch. Utvalget består av
159 kvinner og 41 menn, og den gjennomsnittlige alderen var 84 år,
SD 9. Bakgrunnsopplysningene er presentert i tabell 1.
Tabell 1. Bakgrunnsopplysninger for pasientene
i journalgranskningsstudien (n=200)
28
Bakgrunnsvariabler
Studiegruppen
Kvinner, n (%)
Alder i år, m (SD)
Liggetid i måneder, md (Q1;Q3)
159 (80)
84 (9)
17 (8;30)
Journalgranskingsinstrumentet N-Catch
D-Catch er utviklet av Paans mfl. (23). Forkortelsen D står for Dutch
(Nederland) og Catch er hentet fra instrumentet Cat-ch-ing. D-Catch
er basert på journalgranskningsinstrumentet Cat-ch-ing (21). D-Catch
er oversatt til norsk og tilpasset norske forhold, og er videreutviklet
basert på ISO modellen for sykepleiediagnoser og sykepleietiltak
(28). Instrumentet har fått navnet N-Catch og det er utarbeidet en
detaljert guide for bruk med anbefalinger og forklaringer til spørsmålene i instrumentet (25).
N-Catch beskriver sykepleiedokumentasjonens innhold og kvalitet
når det gjelder de ulike elementene i sykepleieprosessen. Variablene i
instrumentet er 1) hvilke elementer av sykepleiejournalen som foreligger, 2) personopplysninger, 3) innkomstnotat, sykepleie, og kartleggingsnotat, 4) om pasientjournalen inneholder en pleieplan, 5) pleieplan: a) sykepleiediagnose, b) mål/forventet resultat, c) tiltak/forordning, 6) lesbarhet, 7) vaktrapport, 8) utskrivningsnotat sykepleie/sykepleiesammenfatning/overflytningsnotat (tabell 2). Innhold
og kvalitet på variablene presenteres på en poengskala fra 0 til 3, hvor
0 er laveste skår og 3 høyeste, med noen dikotome variabler, som
ja/nei eller finnes/finnes ikke. Instrumentet har både kvantitetsskår og
kvalitetsskår. Eks. for å få 3 poeng på kvantitet på sykepleiediagnose
må hver enkelt sykepleiediagnose (problem-eller risiko-eller ressursdiagnose) ha tilhørende mål og tiltak/forordninger. På skår av kvalitet
på sykepleiediagnose for 3 poeng må hver enkelt sykepleiediagnose
være entydig, relevant, korrekt formulert, og være datert og signert.
Sykepleiefokus, vurdering og lokalisering og hvem sykepleiediagnosen gjelder for skal være angitt. Det er også mulighet for journalgranskerne til å skrive inn eventuelle kommentarer i et kommentarfelt.
Datainnsamling
Innsamlingen av pasientjournalene ble gjort som et ledd i en kvasieksperimentell studie (26). Selve datainnsamlingen foregikk ved at det
først ble innhentet tillatelse fra institusjonens leder. Videre fikk beboerne og pårørende skriftlig informasjon om prosjektet og samtykket til
deltagelse. Selve innsamlingen av journalene er foretatt av kontaktpersoner i avdelingen. Ut fra en liste med nøyaktig beskrivelse av hva de
skulle ta ut av pasientjournalen, kopierte de ansatte i avdelingene opp
papirutgaver av dokumentene. Fortløpende vaktrapport er fra innsamlingstidspunktet våren 2009 og omfatter notater fra tre måneder tilbake i tid. Det er avidentifiserte personopplysninger, behandlingsplan,
fortløpende vaktrapport og eventuelt utskrivningsnotat sykepleie/sykepleiesammenfatning/overflytningsnotat som ble samlet inn
og gjennomgått og skåret med instrumentet N-Catch. De to granskerne (førsteforfatter og sisteforfatter) gjennomgikk først totalt ti
pasientjournaler sammen for å kalibrere instrumentet. Granskerne
hadde en felles gjennomgang av guiden før journalgranskningen
startet. Skåringene ble gjort separat. Granskerne kom så sammen og
diskuterte de to separate skåringene og kom frem til en konsensusskår.
Denne gjennomgangen ble gjort før 20 nye tilfeldige pasientjournaler
ble gjennomgått av begge granskerne separat. De to variablene som
var gjenstand for diskusjon var krav til sykepleiediagnoser og krav til
antall rapporter pr. døgn. Test-retesten ble gjennomført av førsteforfatteren etter at interbedømmerreliabilitetstesten var gjort, og skåringene
i test-retesten ble gjort med ni ukers mellomrom av en gransker.
Dataanalyse
N-Catch-skårene består av ordnede kategorier og i studien har statistiske metoder for ordinaldata vært anvendt. Interbedømmerreliabilitetstesten baserer seg på par av data fra de to granskerne på spørsmålene i instrumentet. Test-retesten består av par av data fra de to tidspunktene som den ene granskeren har gjennomført vurderingen av
spørsmålene i instrumentet. Ved analysering av dataparene fra interbedømmer- og test-retest-reliabilitetstesten ble Svenssons metode (2931) anvendt når det var flere enn to svaralternativer. Den statistiske
ikke-parametriske metoden er utviklet av Svensson (29-31). Med
metoden er det mulig å identifisere tilfeldig og systematisk uenighet
mellom granskerne (interbedømmerreliabilitetstesten) og granskeren
(test-retest). Den prosentvise enigheten, PA (Percentage Agreement),
mellom granskerne og mellom resultatene fra test-retesten beregnes.
PA er et basalt tegn på graden av reliabilitet mellom to skåringer på
den samme variabelen i et instrument (30). Forekomst av systematisk
uenighet mellom granskerne bestemmes av marginalene og beskrives
av det empiriske målet RP (Relative Position). Mulige verdier varierer
fra –1 til 1 og RP=0 betyr at en observert uenighet forklares av individuelle variasjoner (29-31).
Etiske overveielser
Hovedstudien var godkjent av Regional komité for medisinsk forskningsetikk Sør-Norge (REK Sør, referansenummer S-07212b) og
Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste (prosjektnummer 16822)
(26, 27). Ifølge fortrolighetsprinsippet skal ikke innsamlet datamateriale brukes til annet formål enn det som deltakeren har samtykket til
(32). Det ble derfor i forkant av denne journalgranskingsstudien rettet
en ny henvendelse til REK Sør for godkjenning av bruk av et mindre
utvalg av det innsamlede materialet, som et vedlegg til søknaden for
hovedprosjektet i september 2010. Journalgranskingen ble vurdert til
å kunne falle inn under hovedstudien.
Resultat
Personopplysninger og innkomstnotat i sykepleiejournalene
Tabell 2. gir en oversikt over hvilke elementer som foreligger, personopplysninger, innhold og kvalitet i sykepleiedokumentasjonen basert
på N-Catch vurderingene. En (1 prosent) av sykepleiejournalene inneholdt 1 av punktene (0 poeng), 22 (11 prosent) av journalene inneholdt
2 av punktene (1 poeng), 139 (70 prosent) av journalene inneholdt 3 av
punktene (2 poeng) og 36 (18 prosent) av journalene inneholdt alle 4
VÅRD I NORDEN 2/2014. PUBL. NO. 112 VOL. 34 PP 27–32
Downloaded from njn.sagepub.com by guest on April 1, 2015
29
Tabell 2. N-Catch skår av personopplysninger, innhold og kvalitet på sykepleiedokumentasjonen (n=200)
Spørsmål i N-Catch
Skala
Hvilke elementer av sykepleiejournalen foreligger?, n (%)
Personopplysninger, n (%)
Innkomst sykepleie
Kvantitet, n (%)
Kvalitet, n (%)
Pleieplan
Ja, n (%)
Nei, n (%)
Oppdatert
Ja, n (%)
Nei, n (%)
Delvis, n (%)
Individualisert
Ja, n (%)
Nei, n (%)
Pleieplan, Kvantitet, n (%)
Sykepleiediagnose
Kvalitet, n (%)
Mål/forventet resultat
Kvalitet, n (%)
Tiltak/forordning
Kvalitet, n (%)
Vaktrapport
Kvantitet, n (%)
Kvalitet, n (%)
Utskrivingsnotat sykepleie/sykepleiesammenfatning/overflytningsnotat
Ja, n (%)
Nei, n (%)
Utskrivingsnotat sykepleie, n (%)
Sykepleiesammenfatning, n (%)
Overflytningsnotat, n (%)
Kvalitet, n (%)
Dokumentasjon
Skår
0
Skår
1
Skår
2
Skår
3
n
0-3
1 (1)
22 (11)
139 (70)
36 (18)
198
0-2
16 (8)
1 (1)
181 (91)
0
198
0-3
0-3
156 (79)
118 (60)
23 (12)
42 (21)
11 (6)
32 (16)
8 (4)
5 (3)
198
197
198
194 (98)
4 (2)
194
17 (9)
31 (16)
146 (75)
194
185 (96)
8 (4)
0-3
14 (7)
28 (14)
73 (38)
79 (41)
0-3
143 (74)
47 (24)
4 (2)
0
0-3
31 (16)
146 (75)
17 (9)
0
0-3
15 (8)
132 (68)
47 (24)
0-3
0-3
3 (2)
12 (6)
69 (35)
165 (83)
117 (59)
21 (11)
194
194
194
194
198
9 (5)
0
195
12 (6)
183 (94)
3 (25)
5 (42)
4 (33)
1 (8)
7 (58)
4 (33)
0
12*
*Utvalget er de 12 journalene som hadde utskrivningsnotat, sykepleiesammenfatning eller overflyttingsnotat.
punktene (3 poeng). Totalt 16 (8 prosent) av sykepleiejournalene hadde
ikke personopplysninger, 1 (1 prosent) hadde personopplysningene
unøyaktig utfylt, og i 181 (91 prosent) av sykepleiejournalene forelå
personopplysningene nøyaktig utfylt. N-Catch-skår på kvalitet og
kvantitet ved innkomstnotat for sykepleie ble satt med en skala fra 0 til
3 poeng. I alt 156 (79 prosent) av innkomstnotatene for sykepleie inneholdt kun ett av de elementene som ble vurdert; disse var 1) anamnese,
2) årsak til innleggelse og 3) status. Totalt 23 (12 prosent) av notatene
inneholder 2 av elementene (1 poeng), 11 (6 prosent) av notatene inneholder 3 av elementene, men mangelfullt (2 poeng), og i 8 (4 prosent)
av notatene var anamnese, årsak til innleggelse og status fullstendig
nedtegnet (3 poeng). Ved vurdering av kvalitet på innkomstnotatene ble
det gitt poeng ut fra om notatet var tydelig og språklig korrekt, samt om
det inneholdt relevant informasjon og ikke hadde overflødig informasjon. Totalt 118 (60 prosent) av notatene var mangelfulle, utydelige,
ikke språklig korrekte, og relevant informasjon manglet (0 poeng), 42
(21 prosent) av notatene var tydelige, men ikke språklig korrekte og
inneholdt lite relevant informasjon (1 poeng), 32 (16 prosent) av notatene var tydelig og språklig korrekt, men inneholdt ikke all informasjon som er relevant (2 poeng), og 5 (3 prosent) av notatene var tyde-
lige og språklige korrekte, og inneholdt all informasjon som er relevant, og hadde ingen overflødig informasjon (3 poeng).
Pleieplan i sykepleiejournalene
Av totalt 200 journaler hadde 194 (98 prosent) en pleieplan, 17 (9 prosent) var oppdatert, 146 (75 prosent) var delvis oppdatert, og 31 (16
prosent) var ikke oppdatert. Det ble vurdert om pleieplanene var individualisert; 185 (96 prosent) ble vurdert til å være individualisert, og 8 (4
prosent) ble vurdert til ikke å være individualisert. Det ble også undersøkt om hver enkelt sykepleiediagnose (problem-, risiko- eller ressursdiagnose) hadde tilhørende mål og tiltak/forordninger, på en skala fra 0
til 3 poeng. Totalt 14 (7 prosent) journaler hadde ikke fullverdige pleieplaner (0 poeng), i 28 (14 prosent) av journalene imøtekom under 50
prosent krav som ved 3 poeng (1 poeng), i 73 (38 prosent) av journalene imøtekom minst 50 prosent krav som ved 3 poeng (2 poeng), og i
79 (41 prosent) av journalene hadde hver enkelt sykepleiediagnose tilhørende mål og tiltak/forordninger (3 poeng). Det ble også undersøkt
hvor hyppig vaktrapportene var skrevet. I totalt 3 (2 prosent) journaler
forelå vaktrapportene sporadisk (0 poeng), i 69 (35 prosent) av journalene var vaktrapportene skrevet ved færre enn 50 prosent av vaktene (1
KJERSTI FRIVOLL JOHNSEN, ANNA EHRENBERG OG MARIANN FOSSUM
Downloaded from njn.sagepub.com by guest on April 1, 2015
Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science
Figur 1. N-Catch skår av kvalitet på sykepleiediagnoser,
mål/forventet resultat, tiltak/forordning og vaktrapporter
(n=194-198).
poeng), i 117 (59 prosent) av journalene var vaktrapportene er skrevet
ved minst 50 prosent av vaktene (2 poeng), og i 9 (5 prosent) av journalene var vaktrapportene skrevet etter hver vakt (3 poeng). Figur 1. viser
vurderingen av kvalitet på sykepleiediagnosene, mål/forventet resultat,
tiltak/forordninger og vaktrapportene.
Tabell 2. viser N-Catch-skår av kvalitet på sykepleiediagnoser,
mål/forventet resultat, tiltak/forordning og vaktrapporter (n = 194198). I totalt 12 (6 prosent) av journalene forelå utskrivningsnotater
for sykepleie og/eller sykepleiesammenfatning og/eller overflyttingsnotat. Av de 12 var 3 (25 prosent) utskrivningsnotater for sykepleie, 5
(42 prosent) sykepleiesammenfatning og 4 (33 prosent) overflyttingsnotat. I 1 (8 prosent) journal var notatet uklart og språklig unøyaktig,
og ingen relevant informasjon som er nødvendig, knyttet til utskriving/overflytting forelå (0 poeng). I 7 (58 prosent) av journalene var
notatet uklart og språklig unøyaktig, informasjonen som er nødvendig
for å forstå pasientens helsestatus ved utskriving/overflytting var
mangelfull, og evaluering av resultat kom ikke tydelig frem (1 poeng).
I 4 (33 prosent) av journalene var notatet klart og språklig korrekt, og
informasjonen som er nødvendig for å forstå pasientens helsestatus
ved utskriving/overflytting, og/eller evaluering av resultat kommer
ikke tydelig frem (2 poeng). Ingen notat ble vurdert til; å være klart og
språklig korrekt, det inneholder relevant informasjon som er nødvendig for å forstå pasientens helsestatus ved utskriving/overflytting, og
evaluering av resultat kommer tydelig frem (3 poeng).
Interbedømmerreliabilitet
Den prosentvise enigheten mellom de to granskerne var mellom 60
prosent (vaktrapport, kvantitet) og 100 prosent. Evalueringen av enighet og uenighet i par av vurderinger viste 100 prosent enighet i totalt 9
av 15 spørsmål. Figur 2 viser en oversikt over enighet og uenighet
mellom de to granskerne på spørsmål om antall og kvalitet på vaktrapporter, RP = –0,34 og RC = 0,32. Den ene granskeren har gitt høyere
vurdering enn den andre granskeren, men uenigheten er liten mellom
de to granskerne. Spørsmålet kvantitet, pleieplan hadde 80 prosent
enighet. Spørsmålene kvalitet, innkomstnotat og hvilke element av
sykepleiejournalen foreligger hadde begge 85 prosent enighet.
30
Test-retest-reliabilitet
Den prosentvise enigheten i test-retesten var mellom 50 prosent og
100 prosent. Analysen av test-retest-skåringene viste liten systematisk
uenighet i totalt elleve spørsmål. Spørsmål 6 viser RP = –0,10, som
betyr at systematisk gir granskeren færre poeng andre gangen instrumentet brukes på de samme pasientjournalene. Spørsmål 9 viser RP =
0,44, som betyr at granskeren systematisk gir flere poeng andre
gangen instrumentet brukes på de samme pasientjournalene, og motsatt på spørsmål 12, RP = –0,36, der granskeren gir høyere poengsum
første gangen instrumentet brukes på de samme pasientjournalene.
Når det gjelder spørsmål 14 og 15, forelå det ingen utskrivningsnotat
for sykepleie og/eller sykepleiesammenfatning og/eller overflyttingsnotat, og spørsmålene var derfor ikke besvart.
Figur 2. Krysstabellen viser interbedømmer reliabilitet basert
på vurderinger gjennomført av to granskere på spørsmål om
antall og kvalitet av vaktrapporter. Poengskår; 0 poeng =
vaktrapportene foreligger sporadisk, 1 poeng = vaktrapport er
skrevet ved færre enn 50 % av vaktene, 2 poeng = vaktrapport
er skrevet ved minst 50 % av vaktene og 3 poeng =
vaktrapport er skrevet etter hver vakt (n=20).
Diskusjon
Omfanget og kvalitet av personopplysninger, innkomstnotat for sykepleie, sykepleiediagnoser, mål, tiltak og vaktrapporter varierte i sykepleiedokumentasjonen. Totalt 79 prosent av innkomstnotatene inneholdt kun ett av de elementene som ble vurdert. Personopplysninger
og innkomstnotat for sykepleie i sykepleiejournalen er elementer som
omfattes av juridiske bestemmelser i henhold til journalforskriften §
8, hvor det er formulert krav om journalens innhold og det vektlegges
at opplysningene er tilstrekkelige og nødvendige (33). Elementene er
av betydning for å organisere pasientopplysningene oversiktlig, og for
å skape kontinuitet og sammenheng i sykepleieprosessen (19). Manglende personopplysninger kan være til fare for pasienten. Studier viser
at ufullstendig og unøyaktig dokumentasjon kan føre til at uriktige
intervensjoner iverksettes overfor for pasienten (34, 35). Sykehjemspasientene er gjennomgående svært hjelpetrengende og har begrensede muligheter og forutsetninger for å utrykke sine behov (12). Ved
manglende informasjon vil det være utfordrende å gi en individuelt
tilpasset pleieplan. En EPJ som fremmer muligheten for å dokumentere tilstrekkelig og nødvendig informasjon vil være av stor betydning
både for pasientgruppen og personalet (13, 36-38).
Totalt 75 prosent av sykepleiediagnosene ble vurdert til å være
upresise. Upresise i den grad at det er dokumentert for eksempel
«Demens» og «Parkinson» som sykepleiediagnoser. Konsekvensene
kan bli at viktig dokumentasjon utelates. Florin mfl. (17) viser at sykepleier og pasient har ulik opplevelse av hva som er et problem, og at
også alvorlighetsgraden vurderes ulikt.
Journalgransking ved bruk av N-Catch viste at 75 prosent av pleieplanene var delvis oppdaterte, og at dokumentasjon av pleie og
behandling stort sett var fortløpende i en kronologisk rekkefølge. I tidligere forskning er det påpekt at helsepersonell som utfører dokumentasjonen, i liten grad benytter trinnene i sykepleieprosessen (5). Dette
gir et inntrykk av at pleieplanen og den fortløpende vaktrapporten
«lever hver sitt liv». Pleieplanen og den forløpende vaktrapporten
anvendes i liten grad som et sammenhengende dokument. Dette kan
medføre en fragmentert arbeidsprosess, noe som også kan påvirke den
enkeltes helsearbeiders ansvarsfølelse for dokumentasjonen. En
nasjonal studie viser at sykepleiere i kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten har manglende tid til dokumentasjon og manglende
kultur for bruk av standardisert dokumentasjon på arbeidsplassen
(39). Standardisert dokumentasjon og bruk av EPJ kan gi bedre sykepleiedokumentasjon og medføre spart tid for sykepleierne (8, 9, 40) og
kan være et godt alternativ for å øke kvaliteten på sykepleiedokumentasjonen (37, 41, 42).
Et journalgranskingsinstrument av høy kvalitet må ha et høyt nivå
på samsvar mellom skåringene gjort av to granskere samt vise liten
variasjon i skåringen når én og samme gransker skårer de samme journalene med avstand i tid mellom de to skåringene. Det kalles en testretest (43). Det var noe ulik tolkning av kravene i guiden mellom de to
granskerne. Resultatene for spørsmålene om vaktrapport (kvantitet),
hvorvidt pleieplanen er oppdatert, pleieplan (kvantitet), sykepleiedi-
VÅRD I NORDEN 2/2014. PUBL. NO. 112 VOL. 34 PP 27–32
Downloaded from njn.sagepub.com by guest on April 1, 2015
agnose og tiltak/forordning vil kunne forbedres ved en videreutvikling
av guiden som er utviklet til N-Catch og systematisk opplæring og tilpasning til sykehjem.
Reliabiliteten ble vurdert med PA (Percentage Agreement) som er en
anbefalt analysemetode ved bruk av instrumenter som har variabler
med tilhørende verdier uten rangordningsstruktur (ordinalnivå) (2931), selv om tidligere studier med samme instrument har brukt parametrisk statistikk og behandlet resultatene som intervalldata (23). Dette
gjør det vanskelig å sammenligne resultatene fra tidligere studier
direkte. Spørsmålene i N-Catch er av typen «pasientjournalen inneholder/inneholder ikke». Gradering av og formen på spørsmålene i instrumentet kan være en del av årsaken til de positive resultatene. Den høye
PA kan forklares ved at opplæringen og guiden bidro til at det på
mange av spørsmålene ble skåret likt av de to uavhengige granskerne.
Overgangen fra å dokumentere sykepleie på papir til å dokumentere
elektronisk har for mange i helsetjenesten vært en utfordring. Sykepleiere som prioriterer dokumentasjon i løpet av arbeidsdagen og har
innarbeidet gode dokumentasjonsrutiner, opplever overgangen til EPJ
enklere (44). I hvilken grad EPJ-systemets oppbygging muliggjør
dokumentasjon av alle trinnene i sykepleieprosessen, kan også ha
påvirket resultatene av journalgranskingen.
Studiens begrensninger og metodekritikk
Utvalget av pasientjournaler var skjønnsmessig og fra fire sykehjem,
noe som medfører at resultatene bør tolkes med forsiktighet (43).
Størrelsen på utvalget er likevel slik at man kan diskutere sterke og
svake sider ved resultatene av journalgranskningen, interbedømmerog test-retest-reliabilitetstestene. Det er anbefalt at det alltid er to
granskere som gjennomfører journalgranskingen, selv om dette er et
ressursspørsmål (9). Omfanget av opplæring, erfaring med å gjøre
journalgransking og kontinuitet når det gjelder gjennomføringen av
granskingen, vil også kunne ha innvirkning på resultatene.
N-Catch er en ny norsk oversettelse av instrumentet D-Catch, og av
den grunn har instrumentet gjennomgått kun en mindre validitetstest
og ikke noen reliabilitetstest tidligere. D-Catch har gjennomgått mer
omfattende testing (14, 23).
Fremtidige studier bør undersøke forholdet mellom den pleien pasientene får og sykepleiedokumentasjonen. På den måten vil man kunne
få kunnskap om hvorvidt kvaliteten på sykepleiedokumentasjonen
kan sees på som et uttrykk for kvaliteten på sykepleien til pasientene
(9, 19, 34).
Siden vi brukte Svenssons metode for analyse av ordinaldataene
(29-31), ble muligheten for direkte å sammenligne resultatene fra
denne studien med studier hvor det er brukt samme instrument, redusert fordi mange av disse studiene behandler dataene som intervalldata (9, 14, 23). Da spørsmålene i N-Catch er ordinalskalaer, har vi
likevel valgt å bruke Svenssons metode for å vurdere instrumentets
reliabilitet.
Konklusjon
Sykepleiedokumentasjonen i sykehjem inneholder i høy grad pleieplaner, men sykepleiediagnosene er det elementet i pleieplanen som er
vurdert mangelfullt. Studien bekrefter at mye av den fortløpende vaktrapporten skrives i kronologisk rekkefølge. Kvaliteten på sykepleiedokumentasjonen fra denne studien og fra tidligere forskning viser at
det kan være vanskelig å basere seg på sykepleiedokumentasjonen
som en kilde til nødvendig og tilstrekkelig informasjon om sykepleien
til pasientene i sykehjem. Videre studier er viktige for å avdekke hvorfor sykepleiedokumentasjonen fortsatt er mangelfull på sentrale områder. Interbedømmer- og test-retest-reliabiliteten til instrumentet NCatch viser at man kan bruke instrumentet for å vurdere innhold og
sammenheng i sykepleiedokumentasjonen fra pasientjournaler hentet
fra sykehjem, men at instrumentet bør følges opp med noe validering
når det skal brukes i sykehjem.
Godkjent for publisering 17.02.2014
MSc1), Anna
Kjersti Frivoll Johnsen, RN,
Ehrenberg, RN, PhD,
Professor2), Mariann Fossum, RN, PhD1)
1) Institutt for helse- og sykepleievitenskap, Universitetet i Agder,
Norge.
2) Akademin Utbildning, hälsa och samhälle, Högskolan Dalarna,
Falun, Sverige.
Kontaktinformasjon: Kjersti Frivoll Johnsen, Fakultet for helse- og
idrettsvitenskap, Universitetet i Agder, Postboks 509, NO-4898
Grimstad, E-post: [email protected].
Tel.:+47 90 76 44 96
Referanser
1. Moen A, Hellesø R, Berge A, Mølstad K, Quivey M. Sykepleieres
journalføring: dokumentasjon og informasjonshåndtering. Oslo:
Akribe; 2008.
2. Helsepersonelloven. LOV 1999-07-02 nr 64: Lov om helsepersonell
m.v. 1999 [Nedlastet 02.11. 2013]; Tilgjengelig fra:
http://www.lovdata.no/all/hl-19990702-064.html.
3. Norsk sykepleierforbund. Yrkesetiske retningslinjer for sykepleiere:
ICNs etiske regler. Oslo: Norsk sykepleierforbund; 2011.
4. Helsedirektoratet. Helsepersonelloven med kommentarer Oslo2012.
5. Gjevjon ER, Hellesø R. The quality of home care nurses’ documentation
in new electronic patient records. J Clin Nurs. 2010;19(1/2):100-8.
6. Stokke TA, Kalfoss MH. Structure and content in Norwegian nursing care
documentation. Scand J Caring Sci. 1999;13(1):18-25.
7. Hellesø R. Information handling in the nursing discharge note. J Clin
Nurs. 2006;15(1):11-21.
8. Häyrinen K, Lammintakanen J, Saranto K. Evaluation of electronic
nursing documentation--nursing process model and standardized
terminologies as keys to visible and transparent nursing. Int J Med Inf.
2010;79(8):554-64.
9. Saranto K, Kinnunen U. Evaluating nursing documentation – research
designs and methods: systematic review. J Adv Nurs. 2009;65(3):464-76.
10. Voutilainen P, Isola A, Muurinen S. Nursing documentation in nursing
homes – state-of-the-art and implications for quality improvement.
Scand J Caring Sci. 2004;18(1):72-81.
11. Wang N, Hailey D, Yu P. Quality of nursing documentation and
approaches to its evaluation: a mixed-method systematic review. J Adv
Nurs. 2011;67(9):1858-75.
12. Ranhoff AH, Linnsund JM. Når skal sykehjemspasienter innlegges i
sykehus? Tidsskrift for den Norske Lægeforening. 2005;125:1844-7.
13. Munyisia EN, Yu P, Hailey D. The changes in caregivers' perceptions
about the quality of information and benefits of nursing documentation
associated with the introduction of an electronic documentation system in
a nursing home. Int J Med Inf. 2011;80(2):116-26.
14. Paans W, Sermeus W, Nieweg RM, Cp. Prevalence of accurate nursing
documentation in patient records. J Adv Nurs. 2010;66(11):2481-9.
15. Persenius MW, Hall-Lord M, Bååth C, Larsson BW. Assessment and
documentation of patients' nutritional status: perceptions of registered
nurses and their chief nurses. J Clin Nurs. 2008;17(16):2125-36.
16. Ehrenberg A, Ehnfors M, Ekman I. Clinical nursing related to
specific groups older patients with chronic heart failure within Swedish
community health care: a record review of nursing assessments and interventions. J Clin Nurs. 2004;13(1):90-6.
17. Florin J, Ehrenberg A, Ehnfors M. Patients' and nurses' perceptions of
nursing problems in an acute care setting. J Adv Nurs. 2005;51(2):140-9.
18. Tornvall E, Wilhelmsson S, Wahren LK. Electronic nursing documentation in primary health care. Scand J Caring Sci. 2004;18(3):310-7.
19. Ehrenberg A, Ehnfors M, Smedby B. Auditing nursing content in
patient records. Scand J Caring Sci. 2001;15(2):133-41.
20. Ehnfors M, Smedby B. Nursing care as documented in patient records.
Scand J Caring Sci. 1993;7(4):209-20.
21. Bjorvell C, Thorell-Ekstrand I, Wredling R. Development of an audit
instrument for nursing care plans in the patient record. Qual Health Care.
2000;9(1):6-13.
KJERSTI FRIVOLL JOHNSEN, ANNA EHRENBERG OG MARIANN FOSSUM
Downloaded from njn.sagepub.com by guest on April 1, 2015
31
Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science
22. Müller-Staub M, Lunney M, Odenbreit M, Needham I, Lavin MA, van
Achterberg T. Development of an instrument to measure the quality of
documented nursing diagnoses, interventions and outcomes: the Q-DIO.
J Clin Nurs. 2009;18(7):1027-37.
23. Paans W, Sermeus W, Nieweg RMB, Cp. D-Catch instrument: development and psychometric testing of a measurement instrument for nursing
documentation in hospitals. J Adv Nurs. 2010;66(6):1388-400.
24. Paans W, Sermeus W, Nieweg R. Determinants of the accuracy of
nursing diagnoses: influence of ready knowledge, knowledge sources,
disposition toward critical thinking, and reasoning skills. J Prof Nurs.
2010;26(4):232-41.
25. Haugan B, Oppheim AE, Tettum B, Woldstad K, Mikkelsen J,
Rotegård AK. N-Catch Instrument for gransking av dokumentasjon
av sykepleie i elektronisk pasientjournal (EPJ). [Upublisert instrument].
2010.
26. Fossum M, Alexander GL, Ehnfors M, Ehrenberg A. Effects of a
computerized decision support system on pressure ulcers and malnutrition in nursing homes for the elderly. Int J Med Inf. 2011;80(9):607-17.
27. Fossum M, Ehnfors M, Svensson E, Hansen LM, Ehrenberg A. Effects
of a computerized decision support system on care planning for pressure
ulcers and malnutrition in nursing homes: An intervention study. Int J
Med Inf. 2013;82(10):911-21.
28. International Standards Organization. International Standards
Organization Integration of a reference terminology model for nursingFDIS. Geneva, Switzerland. 2003.
29. Svensson E. A Coefficient of Agreement Adjusted for Bias in Paired
Ordered Categorical Data. Biom J. 1997;39(6):643-57.
30. Svensson E. Guidelines to statistical evaluation of data from rating scales
and questionnaires. J Rehabil Med. 2001;33(1):47-8.
31. Svensson E. Statistical methods for repeated qualitative assessments on
scales. Int J Audiol. 2003;42:S13-22.
32. Simonsen S, Nylenna M. Helseforskningsrett. Oslo: Gyldendal
akademisk; 2005.
33. Helse- og omsorgsdepartementet. Lov om helsepersonell Oslo1999
[Nedlastet 2011 5.desember]; Tilgjengelig fra:
http://www.lovdata.no/all/nl-19990702-064.html.
34. Ehrenberg A, Ehnfors M. The accuracy of patient records in Swedish
nursing homes: congruence of record content and nurses and patients
descriptions. Scand J Caring Sci. 2001;15(4):303-10.
35. Cheevakasemsook A, Chapman Y, Francis K, Davies C. The study of
nursing documentation complexities. Int J Nurs Pract. 2006;12(6):366-74.
36. Gunningberg L, Fogelberg-Dahm M, Ehrenberg A. Improved quality
and comprehensiveness in nursing documentation of pressure ulcers after
implementing an electronic health record in hospital care. J Clin Nurs.
2009;18(11):1557-64.
37. Munyisia EN, Yu P, Hailey D. The impact of an electronic nursing
documentation system on efficiency of documentation by caregivers in
a residential aged care facility. J Clin Nurs. 2012;21(19/20):2940-8.
38. Yu P, Hailey D, Li H. Caregivers' acceptance of electronic documentation
in nursing homes. J Telemed Telecare. 2008;14(5):261-5.
39. Naustdal A-G, Netteland G. Sjukepleiedokumentasjon i eit elektronisk
samhandlingsperspektiv. Sykepleien forskning. 2012;3(7):270-7.
40. Munyisia EN, Yu P, Hailey D. Does the introduction of an electronic
nursing documentation system in a nursing home reduce time on documentation for the nursing staff? Int J Med Inf. 2011;80(11):782-92.
41. Müller-Staub M, Needham I, Odenbreit M, Lavin MA, van Achterberg T.
Improved quality of nursing documentation: results of a nursing diagnoses, interventions, and outcomes implementation study. Int J Nurs
Terminol Classif. 2007;18(1):5-17.
42. von Krogh G, Nåden D. Implementation of a documentation model
comprising nursing terminologies – theoretical and methodological
issues. J Nurs Manag. 2008;16(3):275-83.
43. Altman DG. Practical statistics for medical research. London: Chapman
and Hall/CRC; 1991.
44. Whittaker AA, Aufdenkamp M, Tinley S. Barriers and facilitators to
electronic documentation in a rural hospital. J Nurs Scholarsh.
2009;41(3):293-300.
32
VÅRD I NORDEN 2/2014. PUBL. NO. 112 VOL. 34 PP 27–32
Downloaded from njn.sagepub.com by guest on April 1, 2015